Рисунок 14.1
Типы кистозных и смешанных узлов щитовидной железы: (a) одноочаговая, “чистая” киста щитовидной железы левой доли, которая выглядит безэхогенной (УЗИ в режиме В, вид поперек); (b) многоочаговая (в данном случае билокулярная) сложная киста щитовидной железы правой доли с внутренней перегородкой (УЗИ с силовой допплерометрией, вид поперек); (c) киста правой щитовидной железы с солидной и васкуляризованной стенки (цветное допплерографическое исследование, поперечный вид); (d) слева геморрагическая киста щитовидной железы (цветное допплерографическое исследование, поперечный вид слева, сагиттальный вид справа); (e) справа смешанный узел щитовидной железы, 50% солидный, 50% кистозный (УЗИ в режиме В, поперечный вид слева, сагиттальный вид справа); (f) справа преимущественно солидный смешанный узел щитовидной железы (УЗИ В режиме В, поперечный вид слева, сагиттальный вид справа справа); (g) левый, преимущественно кистозный, смешанный узел щитовидной железы (УЗИ В режиме В, поперечный вид слева, сагиттальный вид справа). Все эти типы узлов щитовидной железы, за исключением преимущественно солидного смешанного типа (f), являются хорошими кандидатами для ПЭИ
Рисунок 14.2
Сложная киста щитовидной железы (штангенциркули) до (a) и через 6 месяцев после (b) чрескожной инъекции этанола. cc, общая сонная артерия
Клинические исследования, направленные на ПЭИ лечение кистозных узлов щитовидной железы, последовательно демонстрируют, что алкогольная абляция позволяет добиться значительного уменьшения объема, в большинстве серий от 65% до 90%. Соответственно, ожидается, что процедура приведет к уменьшению объема кисты щитовидной железы на ≥50% у подавляющего большинства (70-95%) пациентов [14, 21, 22, 25–33]. Согласованность результатов ПЭИ подтверждается отчетами множества различных центров и авторов за последние два десятилетия, несмотря на незначительные вариации методики [14, 21, 22, 25–33] (Таблица 14.1). Преимущество алкоголя перед другими склерозирующими средствами, например, тетрациклином, полидеканолом, аргинина гидрохлоридом и тетрадецилсульфатом натрия [34–37], заключается в его безопасности и доступности: стоимость материала незначительна, и при необходимости процедуру можно повторить несколько раз. В дополнение к измерению объема кисты до и после инстилляции этанола, результаты ПЭИ могут оцениваться на клинической основе. Улучшение симптомов давления и косметических жалоб является правилом, которое регистрируется примерно у 75-95% пациентов, получающих ПЭИ [24]. Измерение объема поражения до и после лечения обеспечивает объективный параметр, в то время как клинический результат обычно зависит от субъективных оценок. В недавнем испанском исследовании пациентам был предложен комплексный опросник из десяти пунктов, исследующий симптомы зоба: каждый пункт оценивался по 1-5 баллам, и была рассчитана окончательная сумма [38]. В другом недавнем исследовании, проведенном в Корее, субъективные симптомы давления оценивались пациентами по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале, в то время как косметический балл 1-4 присваивался врачом [33].
Таблица 14.1
ПЭИ-склеротерапия кистозных узлов щитовидной железы: клинический результат
| Пациенты | Среднее время наблюдения (месяцы) | Средний исходный объем (мЛ) | Количество сеансов ПЭИ | Среднее уменьшение объема (%) | Процент успеха (%)a |
|---|---|---|---|---|---|---|
Ясуда и др. [13] | 61 | 6 | н.р. | 1–3 | н.р. | 72.1 |
Монзани и др. [21] | 20 | 12 | ~12.0 | 1–2 | н.р. | 95 |
Verde et al. [14] | 32 | 12 | 14.5 (1.5–65.8) | н.р. | 71 | 75 |
Антонелли и др. [22] | 26 | 12 | 16.8 ± 9.9 | 1-5 (среднее значение 2,5) | н.р. | 77 |
Зингрилло и др. [30] | 43 | 37.0 ± 14.0 | 38.4 (4.8–166) | 1-4 (среднее значение 1,5) | 91.9 | 93 |
Чо и др. [40] | 22 (13/9) | 3.5 (1–10) | 13.0 (3.5–42.0) | 1–6 | 64.0 | 68.1 |
Del Prete et al. [27] | 98 | 120 ± 14 | 35.2 ± 20 | 1-4 (среднее значение 1,8) | 59.9 | 93.8 |
Ким и др. [29] | 20 | 4.4 (1–6) | 15.7 (12.0–48.6) | 1-3 (среднее значение 1,8) | 64.0 | 65.0 |
Беннедбек и др. [25] | 33 (26/7) | 6 | 8.0 (5.0–14.0) | 1–3 | 100b | 82.0 |
Валкави и др. [26] | 135 | 12 | 19.0 ± 19.0 | 1–3 | 85.6b | н.р. |
Guglielmi et al. [28] | 58 | 82 | 13.7 ± 14.0 | 2.2 ± 1.3 | 86.6 | 86.2 |
Ли и др. [31] | 432 | 36.5 ± 12.9 | 15.6 ± 12.6 | 1-7 (среднее значение 2,3) | 66.1 | 79.4 |
Канотра и др. [32] | 40 (24/16) | 13.8 ± 5 | 12.2 (5.8–18.5) | 1-3 (среднее значение 1,5) | 70.0 | 85.0 |
Сунг и др. [33] | 36 | 17.0 ± 7.46 | 13.8 ± 11.9 | 1-2 (среднее значение 1,2) | 93.0 | 94.4 |
Ким и др. [42, 43] | 217 | 6.0 ± 5.6 | 15.7 ± 18.1 | 1–3 | 85.2 | 90.3 |
В соавт. 2015 | 62 | 14.1 (12–24) | 7,2 мЛ (1,3–54,1) | 1–2 | н.р. | 81.3 |
Ревертер и др. [38] | 30 | 2.1 ± 1.4 | 18.2 ± 15.5 | 1–3 | 85.9 | 100 |
Suh et al. [44] | 107 | 17.1 ± 12.2 | 20.8 ± 31.1 | 1–2 | 61.6 | 61.7 |
aПоказатель успеха, определенный в большинстве исследований, — уменьшение объема на ≥50%
bУменьшение среднего объема
Известно, что три основных фактора отрицательно влияют на успех процедуры: (а) чрезвычайно большой объем (например, ≥40-50 мл) очага поражения; (б) смешанная, а не “чистая” безэхогенная кистозная структура; и (в) густое содержимое кисты, в отличие от водянистого. Первые два потенциальных ограничения, оба из которых, вероятно, препятствуют полному и однородному распространению алкоголя внутри очага поражения, легко предвидеть, в то время как третье, которое является основным препятствием на этапе дренирования, не всегда можно предвидеть до выполнения процедуры. Чтобы избежать этой последней проблемы, вязкость содержимого кистозных образований обычно оценивается во время диагностической аспирации тонкой иглой, которая предшествует процедуре ПЭИ. Эта информация используется для выбора оптимального калибра иглы для аспирации. Как правило, данные УЗИ об эхо-частицах, которые под легким давлением зонда плавают в безэховом пространстве подобно снежинкам под порывом ветра (эффект “снежного шара”), являются надежным показателем водянистого, достаточно жидкого содержимого очага поражения, что, вероятно, обеспечивает легкий и полный дренаж. Альтернативно, когда содержимое жидкости очень вязкое, может быть недостаточно выведения материала для обеспечения повторного введения достаточного объема этанола в очаг поражения [39].
Очень большие кистозные узлы могут представлять сложную задачу, поскольку процедура ПЭИ обычно оказывается более сложной с практической точки зрения: требуется больше времени для проведения дренажа, а также этапов инстилляции, и податливость пациента может быть поставлена под угрозу из-за большей продолжительности процедуры. Кроме того, равномерное и полное распределение этанола по внутренней поверхности кисты может быть достигнуто не оптимально. Тем не менее, согласно имеющимся данным, обратная корреляция между объемом кисты и частотой успеха процедуры ПЭИ не была окончательно продемонстрирована [25, 30–32, 40]. Гораздо более убедительными и согласованными среди различных исследований являются собранные данные о роли структуры узелков как основного фактора, определяющего конечный результат лечения ПЭИ. В то время как при “чистых” кистозных узлах может достигаться впечатляющее (>90%) уменьшение объема, аналогичные результаты обычно не достигаются при “смешанных” узлах [39, 41–44]; и последние также, скорее всего, потребуют нескольких сеансов ПЭИ. Для достижения успешного лечения этого вида поражения недавно был предложен двухэтапный подход, основанный на первоначальном сеансе ПЭИ, направленном на кистозный компонент, и второй процедуре ПЭИ, выполняемой через 1 месяц на солидной части узелка [45].
Алкогольная абляция кистозных поражений щитовидной железы: Методика
Пациента просят лечь на спину, подложив под плечи подушку, чтобы обеспечить адекватное гиперэкстензия шеи. Область шеи обрабатывается антибактериальным / стерилизующим раствором; на грудь пациента накладывается стерильное одеяло; операторы надевают стерильные перчатки; во время процедур под руководством УЗИ используются стерильный гель и чехлы для зондов. Глаза пациента могут быть защищены от риска случайного контакта с алкоголем парой защитных очков. Местная анестезия необязательна и может быть полезна, когда требуются иглы большего размера (например, 16-18 калибров). Выбор размера иглы является важным шагом для обеспечения быстрого и полного оттока жидкости; как правило, большинство кистозных поражений можно удалить с помощью игл 20-23 калибра, а иглы большего размера следует использовать для очень вязких поражений. В нашей больнице мы обычно изначально используем спинномозговую иглу 22-го калибра и переходим на иглу-стилус большего калибра, когда это невозможно в силу обстоятельств (рис. 14.3).
Рисунок 14.3
Оборудование для этанольной абляции кисты щитовидной железы: (1) спинномозговая игла 20-го калибра со стилетом, (2) спинномозговая игла 22-го калибра со стилетом, (3) 2% лидокаин для местной анестезии (редко требуется), (4) 95% стерильный спирт, (5) физиологический раствор для промывания иглы в конце процедуры, (6) шприц для спирта объемом 20 мл. инъекции, (7) шприц объемом 5 мл для введения лидокаина в случае местной анестезии, (8) пистолетный шприц-держатель для приложения отрицательного давления аспирации и (9) гибкая удлинительная трубка для соединения втулки иглы с кончиком шприца
В дидактических целях ПЭИ обычно описывается как последовательность четырех фаз: (а) введение иглы, (б) дренирование содержимого кисты, (в) введение этанола в очаг поражения и (г) извлечение иглы. Все перечисленные выше этапы следует выполнять под руководством врача с постоянным вниманием к расположению кончика иглы (рис. 14.4а, б). Иногда перед ПЭИ проводят перикапсулярную анестезию лидокаином ne (рис. 14.4c).
Рисунок 14.4
ПЭИ кисты щитовидной железы под руководством УЗИ. (a) Базальное УЗИ-изображение кисты щитовидной железы в правой доле (режим B, вид поперек). (b) Базальное УЗИ кисты правой доли щитовидной железы (режим B, продольный вид). (c) Перикапсулярная анестезия с помощью иглы 27-го калибра (стрелка). (d) Введение иглы в кисту. (e) Аспирация жидкого содержимого кисты (вид продольно). (f) Аспирация продолжается, и киста сокращается —кончик иглы (стрелка) — (вид поперек). (g) Киста щитовидной железы непосредственно перед инъекцией этанола —кончик иглы (стрелка) — (вид поперек). (h) Введение этанола llation —этанол виден как гиперэхогенный материал (стрелки). (i) Киста щитовидной железы заполняется количеством этанола, равным 50% от объема аспирируемой жидкости. (j) Киста щитовидной железы в конце процедуры
Введение иглы
По аналогии с различными техниками введения иглы, предлагаемыми для FNA (см. Главу 12), эта фаза может быть выполнена в соответствии с двумя принципиально разными подходами: либо игла вводится через направляющее устройство, установленное на ультразвуковом датчике, либо ее направляют “свободной рукой” в очаг поражения в соответствии с перпендикулярным или параллельным подходом. Иглу всегда следует держать под визуальным контролем, осторожно регулируя датчик (рис. 14.4d), который также может держать первый оператор или ассистент. Согласно сообщениям о результатах, ни одна из процедур не может быть заявлена как явно превосходящая другую: использование направляющего устройства обычно делает оператора более уверенным и быстрым на протяжении фазы инъекции, в то время как техника свободной руки позволяет непрерывно изменять положение иглы по разным пространственным осям. Следует также учитывать, что после введения иглы направляющее устройство можно снять, что гарантирует движение иглы по всему диапазону.
Дренаж содержимого жидкости
Как только стилет (если он используется) извлекается, жидкость быстро достигает втулки иглы, готовая к вытеканию. Шприц объемом 20 мл, подсоединенный через катетер (длина 20-25 см), обеспечивает плавный и не требующий усилий отток жидкости и предохраняет иглу от риска смещения под действием сил растяжения, вызванных вытяжением, а также деформацией кисты на этапе дренирования (рис. 14.4, например,). Использование двух устройств может весьма эффективно облегчить этот этап: пистолетного держателя для шприца и катетера, соединяющего иглу и шприц. Оба устройства способствуют облегчению оттока жидкости, а также последующей инъекции спирта; в то же время соединительная трубка предотвращает передачу резких движений при растяжении на иглу.
Следует иметь в виду, что для удаления объемных кист может потребоваться более 1-2 шприцев, и все потенциально необходимые материалы и устройства всегда должны быть в полном распоряжении операторов. В случае больших поражений, а также плотного, вязкого содержимого кисты и большей продолжительности процедуры может привести к закупорке иглы. Этого неудобства можно избежать, расширив иглу стилетом. Хотя внимание менее опытных операторов, как правило, максимально сосредоточено на введении иглы, в то время как этап дренирования обычно воспринимается как менее хлопотный, это довольно деликатный этап, который, вероятно, повлияет на полный успех процедуры. В идеале жидкость следует аспирировать с постоянной, медленной скоростью, при этом кончик иглы должен находиться под визуальным контролем: прогрессирующее уменьшение объема полости часто может привести к закупорке кончика иглы стенками кисты, что потребует его осторожной репозиции. Кроме того, чрезмерная энергия, прилагаемая для отсасывания, может привести к капиллярному кровоизлиянию, вызывающему повторное заполнение кисты в режиме реального времени. Операторам, находящимся на восходящем этапе своего обучения, следует воздерживаться от слива жидкости до последней капли, поскольку визуализация кончика иглы облегчается, если остается небольшой безэхогенный остаток кисты.
Когда содержимое кисты состоит из вязкого коллоида, плохо поддающегося дренажу, традиционно рекомендуется двухэтапный подход: вводится небольшой (например, 1-2 мл) объем этанола с целью изменения физико-химических свойств материала, и аспирация откладывается (на 1-4 недели) [46, 47]. Согласно нашему опыту, эта стратегия почти всегда приносит пользу. Другой, гораздо более громоздкий подход основан на использовании иглы 16-го калибра, подсоединенной к всасывающему насосу, работающему при давлении 10-100 мм рт. ст. В случае, если дренаж по-прежнему неэффективен, иглу 16-го калибра можно заменить катетером с французской косичкой длиной 8,5 мм. После успешного откачивания жидкости этанол вводится через то же устройство и через 10 мин полностью удаляется [48]. Совсем недавно для лечения наиболее вязких кист была предложена игла с открытым окном, которая, вероятно, отводит довольно плотный материал [49].
Инстилляция этанола
Инъекцию этанола в кисту всегда следует выполнять с особой осторожностью: ключевым моментом, которым следует руководствоваться в этой части процедуры ПЭИ, является то, что маневр следует прервать, как только оператор, ответственный за введение алкоголя, почувствует сопротивление против дальнейшего введения, или пациент начнет жаловаться на внезапную жгучую боль. Доступ этанола в безэховую структуру кисты на УЗИ легко оценить как гиперэхогенный плотный материал, заполняющий безэховое пространство кисты (рис. 14.4h). Отсутствие резистентности к инъекции и прогрессирующее увеличение объема кисты указывают на то, что этанол правильно вводится внутрь очага поражения. Аналогично этапу дренирования, продление инстилляции этанола может вызвать закупорку иглы, что потребует ее расширения. Центральный вопрос этапа инстилляции связан с расчетом правильного количества этанола для инъекции. Что касается этого вопроса, то здесь нет абсолютных правил, которым нужно следовать, или точных формул для применения: в целом, необходимое количество этанола примерно соответствует в большинстве процедур 50% от общего объема сливаемой жидкости (рис. 14.4i). Принимая этот принцип за стандартное руководство, операторы должны быть готовы адаптироваться к различным обстоятельствам и факторам, которые могут ограничить или, альтернативно, увеличить объем вводимого этанола. Другими словами, появление значительного сопротивления дальнейшей инъекции, которое невозможно нейтрализовать изменением положения кончика иглы, может потребовать прекращения маневра, независимо от того факта, что идеальное количество этанола еще не введено. Напротив, если процедура ПЭИ проходит гладко, пациент полностью послушен и кончик иглы находится под оптимальным визуальным контролем, количество алкоголя может превысить теоретическую норму. Хотя максимальное количество этанола, обычно необходимое для склеротерапии большинства кист щитовидной железы, составляет <10-15 мл, иногда могут использоваться большие объемы (например,г., до 30 мл). По окончании фазы инстилляции доступны два различных метода: (а) оставить весь введенный этанол внутри очага поражения, чтобы дать возможность склерозирующим свойствам препарата проявиться в течение последующих дней, и (б) слить весь введенный алкоголь через короткое время (например, через 3-10 мин). По-видимому, эти два альтернативных подхода имеют схожие результаты и идентичный профиль безопасности [50]. Теоретическое преимущество последней стратегии, которая, вероятно, несколько усложняет процедуру и отнимает много времени, заключается в снижении подверженности тканей воздействию этанола. Кроме того, при работе с большой кистой, заполненной заметным количеством этанола, реабсорбция препарата может быть неполной, что препятствует полностью удовлетворительному уменьшению размера поражения. Опять же, мы бы рекомендовали избегать догматической позиции в пользу или против каждого из вышеописанных методов, а скорее попробовать и проверить оба из них в клинической практике, чтобы определить наиболее подходящий и эффективный подход для каждого отдельного случая.
Извлечение иглой
По окончании фазы инъекции иглу следует быстро извлечь, чтобы свести к минимуму контакт подкожных тканей с участком иглы, погруженной в спирт (рис. 14.4j). Эта часть процедуры обычно наиболее болезненна для пациента, но, к счастью, кратковременна и длится обычно менее 30, а иногда и до 60 секунд: промывание кончика иглы небольшим количеством физиологического раствора перед извлечением может ослабить последующую кратковременную, но интенсивную боль. Систематическое прикладывание пакета со льдом может снизить риск незначительных кровотечений.
Побочные эффекты
ПЭИ при кистозных узлах щитовидной железы — безопасная процедура: обычно не наблюдается серьезных побочных эффектов , и эти доказательства, последовательно сообщаемые во всех сериях публикаций [24], хорошо подтверждаются распространением этой методики по всему миру. Тем не менее, относительная безопасность процедуры не должна вызывать чрезмерной уверенности у операторов: хотя риск повторного повреждения гортанного нерва (РЛН) чрезвычайно низок, на различных этапах лечения следует всегда соблюдать максимальную бдительность и избегать опасного поведения, такого как длительное введение этанола при прогрессирующем сопротивлении к инъекции. В норме целостность фиброзной капсулы кисты гарантирует, что этанол полностью содержится в очаге поражения, что делает маловероятным его попадание в околоузловые ткани. Тем не менее, даже если все детали, касающиеся положения иглы, а также давления, передаваемого обратно на шприц, в порядке, внезапное появление сильной боли, о которой сигнализирует пациент, должно побудить оператора немедленно прекратить процедуру. Доступно лишь немного данных о факторах, которые, возможно, связаны с более высоким риском паралича гортанного нерва: согласно двум исследованиям, чем больше используемая доза этанола, тем выше вероятность дисфонии [25]. Как упоминалось ранее, за извлечением иглы следует легкая или умеренная боль, которая обычно длится минуту, а иногда и дольше. Боль обычно описывается как иррадиирующая в угол нижней челюсти или в ухо, реже в плечо, грудную клетку или область спины. Чтобы облегчить болезненность, связанную с извлечением иглы, мы рекомендуем промыть иглу физиологическим раствором перед извлечением. Эмпирически этот простой метод кажется в некоторой степени эффективным в уменьшении, хотя и не в полном предотвращении возникновения боли.
Твердые “Горячие” и “Холодные” доброкачественные узлы щитовидной железы
ПЭИ впервые была предложена для лечения пациентов с автономно функционирующими узлами щитовидной железы (AFTNs) в начале 1990–х годов [8—11, 51]. Как сообщается во многих опубликованных исследованиях, в основном итальянских, первоначальные результаты были весьма обнадеживающими. Успешные результаты как с точки зрения восстановления нормальной функции щитовидной железы, так и с точки зрения уменьшения объема (примерно на 60-90%) поражения [8, 9, 11, 52–54] наблюдались примерно у девяти из десяти пролеченных субъектов, при этом наилучшие результаты были достигнуты у пациентов с субклиническим по сравнению с явным гипертиреозом [54] узелки меньшего размера (например, объемом <20-40 мл) и при сложных узелки по сравнению с большим количеством сообщений о неоптимальных результатах при лечении твердых “горячих” узелков [28, 55–57]. К сожалению, эффекты ПЭИ при АФТН оказались лишь временными, и гипертиреоз рецидивировал примерно у 15-35% пациентов [58, 59]. Эти данные согласуются с наблюдением о том, что исследования, основанные на сцинтиграфии щитовидной железы, показали сохраняющееся усиленное поглощение узловой тканью значительной части (35-50%) автономно функционирующих узлов, обработанных ПЭИ [60, 61].
В дополнение к разочаровывающим результатам, полученным в исследованиях, основанных на длительных периодах наблюдения, также выявились два других основных ограничения, которые привели к общей потере энтузиазма по поводу полезности ПЭИ при AFTNs. Во-первых, лечение отнимало много времени, и подавляющему большинству пациентов требовалось несколько сеансов (часто до 5-10 сеансов) лечения. Во-вторых, несмотря на значительные расхождения с результатами ПЭИ, применяемой при кистозных узлах, ПЭИ-лечение AFTNs не было лишено важных побочных эффектов. Паралич гортанного нерва был зарегистрирован в большинстве серий, варьируя от 0,7 до примерно 4,0% [53, 56, 59]. Кроме того, сообщалось также о ряде эпизодических серьезных нежелательных явлений (например, ипсилатеральная лицевая дизестезия, транзиторный синдром Хорнера, септические осложнения, тромбоз яремной вены и тяжелый тиреотоксикоз) [62, 63]. В последние годы пациентам с большими АФТНс были предложены мультимодальные терапевтические стратегии, основанные на комбинации ПЭИ и радиоактивного йода 131I и / или других интервенционных методах с целью ограничения терапевтической дозы 131I, с многообещающими результатами [60].
ПЭИ может достигать значительного уменьшения объема также при нефункционирующих солидных узлах щитовидной железы, как показали ретроспективные исследования и проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее инъекцию этанола и введение l-тироксина (LT4) [31, 64, 65]. Что касается AFTNs , необходимы многократные сеансы ПЭИ, и уменьшение объема достигается за счет немалой частоты нежелательных явлений [6, 29, 66]. По этим причинам, а также в свете расширяющегося использования других интервенционных методов (например, лазерной термоабляции или радиочастотного облучения), которые, вероятно, обеспечат более стабильные результаты, роль ПЭИ в лечении твердых холодовых узлов должна быть ограничена единичными ситуациями, не поддающимися другому, более эффективному лечению [17, 18, 24, 67, 68].
ПЭИ при кистозных и солидных поражениях паращитовидных желез
ПЭИ уже давно используется для склеротерапии гиперплазии щитовидной железы у пациентов с хронической почечной недостаточностью и вторичным (или третичным) гиперпаратиреозом (ГПТ) , первые опубликованные исследования были проведены в 1980-х годах [6, 7]. Хотя лечение ГПТ у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности теперь может быть эффективным при медикаментозном лечении, многие пациенты по-прежнему становятся невосприимчивыми к медикаментозной терапии, что требует хирургического вмешательства или альтернативных вариантов. Послеоперационный рецидив ГПТ также может довольно часто возникать у этих пациентов [69, 70]. Было показано, что ПЭИ эффективна в контроле ГПТ в данной клинической ситуации: после ПЭИ уровень ПТГ заметно снижается параллельно с уменьшением гиперкальциемии без серьезных осложнений, хотя сообщалось о случаях преходящей легкой дисфонии или “охриплости голоса” [69–72]. Таким образом, лечение ПЭИ у пациентов со вторичным или третичным ГПТ еще не устарело [73]. Предпочтительными кандидатами на ПЭИ являются пациенты высокого хирургического риска с откровенно повышенным уровнем ПТГ (300-1500 пг / мл) и менее чем всеми четырьмя (например, 1-2) сильно увеличенными, гиперпластичными ПТГ-железами [73]. При первичном гиперпаратиреозе ПЭИ была опробована у пациентов с противопоказаниями к операции, при этом сообщалось о 30%-ном излечении, которое необходимо сопоставлять с редкими случаями транзиторной дисфонии [74, 75]. Таким образом, по аналогии с тем, что было сказано при ПЭИ при AFTNs , сегодня ПЭИ не является методом первой линии при спорадической первичной ГПТ. Интересно, что ПЭИ недавно была восстановлена у пациента с множественной эндокринной неоплазией 1-го типа и рецидивирующей ГПТ [76].
Склеротерапия этанолом ”солидных» поражений щитовидной железы обычно проводится несколькими (например, 3-5) сеансами с использованием игл 23-25 калибра, при этом небольшие количества этанола, соответствующие 50-85% объема щитовидной железы, вводятся при каждой отдельной процедуре под контролем УЗИ в режиме реального времени. Этанол следует вводить медленно, с особой осторожностью, из-за высокого риска его попадания в окружающие ткани с потенциальным химическим повреждением возвратного гортанного нерва. Процедура обычно считается успешной, если типично гипоэхогенная структура паращитовидной железы меняется на гиперэхогенную после инъекции этанола.
Кистозные поражения ПТ-генеза обычно соответствуют “функционально молчащим” кистам паращитовидной железы, которые происходят из эмбриологических остатков [77, 78] (рис. 14.5). Тем не менее, всегда следует исключать вероятность возникновения большой гиперфункционирующей аденомы щитовидной железы с доминирующей кистозной частью. Как правило, при более тщательном УЗИ аденомы ПТ обнаруживают солидный, сильно васкуляризованный компонент, в то время как кисты ПТ имеют чисто безэховой вид из–за содержания бесцветной жидкости типа “чистая вода”, которое было [79—81].. Из-за их глубокого расположения, ниже долей щитовидной железы и частично включенного в верхнее средостение, кисты щитовидной железы обычно обнаруживаются случайно во время УЗИ шеи или компьютерной томографии, и их часто изначально ошибочно диагностируют как объемные кистозные узлы щитовидной железы [81, 82]. Хотя у большинства пациентов нет симптомов, могут возникать симптомы давления (например, дисфагия, кашель, икота). Правильный диагноз ставится с помощью ФНО под контролем УЗИ в сочетании с анализом паратиреоидного гормона (ПТГ) в смыве иглы [82, 83]. После дренирования с помощью FNA кисты щитовидной железы имеют тенденцию к рецидивированию; и в этом случае ПЭИ может предложить альтернативный хирургическому вмешательству вариант [69, 84–86]. Методика ПЭИ при кистах паращитовидных желез идентична описанной выше при кистах щитовидной железы, при этом необходимо уделять пристальное внимание и проявлять повышенную бдительность, чтобы избежать утечки алкоголя из-за прилегания к гортанному нерву.
Рисунок 14.5
Большая киста паращитовидной железы слева, снизу, сложная, на УЗИ В режиме В, поперечный вид (a) и на цветном допплерографическом УЗИ, продольный вид (b)
ПЭИ при метастазировании рака щитовидной железы в шею
ПЭИ при цервикальной лимфаденопатии была первоначально введена в 1993 году в клинике Майо, Рочестер, Миннесота, в качестве паллиативной терапии для пациентов с распространенным раком щитовидной железы, которые уже перенесли несколько хирургических вмешательств и / или сеансов приема радиоактивного йода [87, 88]. ПЭИ метастатических лимфатических узлов недавно была признана в качестве лечебного метода у пациентов с рецидивами рака шеи, со средним показателем успеха около 90%, зарегистрированным в различных учреждениях. Частота полной регрессии поражения составляет 16,5–66,0% и очень низкий (1,2%) риск серьезных осложнений [88–96] (таблица 14.2). В свете этих данных ПЭИ можно считать ценным терапевтическим вариантом для пациентов, не поддающихся повторной операции и / или радиойодтерапии. Лечение проводится путем введения небольшого (0,1-3 мл) количества этанола, вводимого за различное количество сеансов. Поскольку большинство обработанных лимфатических узлов имеют плотную структуру, следует уделять максимальное внимание предотвращению утечки этанола в окружающие ткани, особенно когда очаг поражения расположен в центральном отделе шеи. Ультразвуковое допплерографическое исследование используется для оценки краткосрочного ответа на лечение с уменьшением васкуляризации, в то время как измерение уровней тиреоглобулина (Тг) в сыворотке крови с течением времени обеспечивает надежный показатель клинического исхода [88—96]. Несмотря на сообщенные отличные результаты, ПЭИ-терапию не следует рассматривать как всегда лечебную: даже в случае заметного уменьшения обработанного поражения невозможно быть уверенным в полной и окончательной эрадикации опухолевых клеток. Хотя было показано, что в патологических образцах после ПЭИ отсутствуют жизнеспособные раковые клетки [97 Также сообщалось о микроскопическом обнаружении остаточных раковых клеток между фиброзными тканями во время наблюдения после лечения [90]. Ожидаются дополнительные исследования, чтобы определить окончательную роль ПЭИ по сравнению с другими интервенционными методами у пациентов с рецидивами рака щитовидной железы на шее [98–100].
Таблица 14.2
ПЭИ-склеротерапия при рецидивах рака щитовидной железы на шее (НР): клинический результат
| NR (pts) | Среднее время наблюдения (месяцы) | Расположение (центральное или боковое) | Средний базальный объем | Среднее уменьшение объема (%) | Полный регресс (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
Льюис и др. [88] | 29 (14) | 18 (2–77) | н.р. | 492 мм3 | 95.9 | 31.0 |
Мончик и др. [89] | 11 (6) | 18.7 | 1 против 10 | н.р. | н.р. | н.р. |
Лин и др. [90] | 24 (16) | 24 (13–43) | 11 против 13 | 9,9 мм (средний Диаметр) | 37.5–43.5 | 16.5 |
Ким и др. [91] | 47 (27) | 26 (10–38) | 7 против 40 | 678,8 мм3 | 93.6 ± 12.6 | 44.7 |
Хайло и др. [92] | 109 (63) | 32 (3–72) | 49 против 60 | 340 мм3 | н.р. | 66.0 |
Хэй и др. [93] | 37 (25) | 65.0 | 16 против 21 | 223 мм3 | 95.0% | 46.0 |
Генетт и др. [94] | 21 (14) | 38.5 | 5 против 16 | 10 мм (средний Диаметр) | н.р. | 69.0° |
Выводы
В настоящее время основное применение ПЭИ при заболеваниях щитовидной железы относится к склеротерапии чистых кист щитовидной железы, а также смешанных, преимущественно кистозных узлов щитовидной железы. В этих клинических условиях было однозначно показано, что ПЭИ позволяет достичь превосходных результатов как с точки зрения уменьшения объема пораженной области, так и с точки зрения постоянства результатов. И это за счет минимальных побочных эффектов. Вместо этого от использования ПЭИ для лечения солидных гиперфункционирующих узлов щитовидной железы почти полностью отказались, отведя второстепенную роль в рамках мультимодальных стратегий, основанных на комбинированном применении радиоактивного йода, ПЭИ и интервенционных методов абляции (например, RF, LTA) при очень больших узлах у пациентов с высоким хирургическим риском или у пациентов, отказывающихся от операции.
Кроме того, ПЭИ также давно используется с хорошими результатами для лечения поражений щитовидной железы у пациентов с хронической почечной недостаточностью и вторичной (третичной) гиперплазией паращитовидных желез и у пациентов с первичным гиперпаратиреозом, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство на паращитовидных железах. Тем не менее, выбор метода абляции паращитовидных желез этанолом всегда следует тщательно взвешивать в свете повышенного риска повреждения возвратного гортанного нерва. В последние годы все больший интерес вызывает использование ПЭИ при метастазировании в шейные узлы дифференцированной карциномы щитовидной железы; хотя количество опубликованных серий все еще ограничено, постоянно сообщается об удовлетворительных результатах.