Книга по УЗИ Кавамура

 Профессия сонографа

Книга по УЗИ Кавамура

Профессия сонографа

Диана М. Кавамура

ЦЕЛИ

• Определите значение слов «профессия», «профессионал» и «профессионализм».
• Определите наследие сонографии, эволюцию профессии и создание профессии.
• Сравните преимущества, предоставляемые членам каждой профессиональной организации по сонографии.
• Предоставьте обоснование и функции для каждого типа аккредитации.
• Различайте значения учетных данных, сертификации и лицензирования.
• Укажите важность сохранения удостоверения.
• Проанализируйте основы, заложенные в Сферу практики и клинические стандарты.
• Обсудите, почему роль сонографа жизненно важна в здравоохранении.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

аккредитация

сертификация

учетные данные

лицензирование

профессия

Профессиональный

профессионализм

сфера практики

Глоссарий

Сонограмма графическая запись ультразвукового исследования

Сонограф высококвалифицированный специалист с академическим и клиническим образованием, который использует диагностическое ультразвуковое оборудование для оказания услуг пациентам, помогающих врачам в сборе сонографических данных, необходимых для принятия диагностического решения или составления списка результатов дифференциальной диагностики.

Сонография метод визуализации с использованием ультразвука для получения двумерной, трехмерной визуализации поперечного сечения или сосудистого русла для создания графического представления ткани; это более общий термин, чем ультразвуковое исследование

сонолог врач, который интерпретирует сонограммы

Ультразвук акустические колебания (звук), частота которых превышает максимальный частотный предел слышимого звука, который может слышать человек (который составляет около 20 кГц)

В этой главе рассказывается о профессии сонографа, в которую входят сонографы и сонологи. Сонографы — это медицинские работники, обученные использованию оборудования для визуализации, звуковых волн и эхо-сигналов для получения и оценки сонограмм, чтобы определить, когда было записано достаточное количество данных визуализации. Сонологи — это врачи, которые интерпретируют сонограммы. Сонограммы — это записанные изображения ультразвукового исследования.

ВАЖНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Профессия

Профессию можно описать как группу дисциплинированных людей, придерживающихся этических стандартов.^1,2 Когда сонография определяется как профессия, ее определение ограничено и относится только к деятельности, которую сонограф выполняет за зарплату, которую получает сонограф.² Хотя представители любой профессии могут быть связаны с денежной компенсацией, определение профессии и дефиниция профессии не являются синонимами. Профессия сонографа состоит из тех людей, которые прошли специализированные академические курсы и приобрели навыки клинического сканирования в образовательной, клинической и / или исследовательской среде. Чтобы обеспечить единообразие для каждого специалиста в данной профессии, дипломированный сонограф должен обладать компетенцией, соответствующей критериям профессии.¹, ² и ³

Профессиональный

Профессионал — это представитель профессии, который придерживается требуемых кодексов поведения, этики, стандартов и руководств и подотчетен тем, кому он служит, и обществу.^1,2 Обычно профессионалов считают компетентными, их знают и уважают за их специальные знания и за поддержание этих знаний в актуальном состоянии.⁴ Сонограф должен понимать, что профессиональное поведение определяется способностями, качествами и отношениями человека.⁵ В таблице 1-1 представлено краткое изложение определений и положительных примеров профессиональных склонностей, атрибутов, отношения и поведения.⁵, ⁶, ⁷, ⁸ и ⁹ Специалисты по сонографии могут определить, нуждаются ли их профессиональные стандарты в повышении, путем регулярной и тщательной оценки того, как их способности, атрибуты и отношение влияют на их профессиональное поведение и профессиональную компетентность. Рисунок 1-1 иллюстрирует взаимосвязь способностей, атрибутов и отношения к поведению.¹⁰ Можно судить о поведении человека, но не о его способностях, атрибутах и отношении.

РИСУНОК 1-1 Три буквы «А» и «Б» объединяются для развития жизненно важных характеристик профессионализма.

ТАБЛИЦА 1-1 Профессиональные склонности, атрибуты, отношение и поведение5, 6, 7, 8 и 9

Определение Положительные характеристики Способности Врожденные способности к обучению и работоспособности Компетентность для выполнения определенного вида работы на определенном уровне Способность к обучению Навыки соответствуют описаниям должностей Возможность получения сонографического изображения диагностического качества Сертифицирован по одной или нескольким специальностям в области сонографии Навыки решения проблем Эмоциональная стабильность Атрибуты Все, из чего состоит человек Качество или характеристика, принадлежащие кому-либо Составляют основу личности человека Врожденный и приходит изнутри Уверенность в себе Готовность помогать другим Умение следовать указаниям Эмпатия Честность, неподкупность Добросовестность Эмоциональный интеллект Отношение Что человек думает (нельзя судить об отношении) Набор чувств, воспоминаний, эмоций и убеждений Внутреннее и индивидуальное мышление Трудно изменить отношение В отличие от атрибутов, отношение создается Альтруизм—бескорыстие Честь (порядочность) Уважение Заботливый, чуткий Ответственность, подотчетность Самосовершенствование Стипендия Лидерство Профессиональное поведение Поведение Что нужно делать О поведении можно судить Поведение — это то, как человек реагирует на отношение Отличные коммуникативные навыки К пациенту относятся как к личности, а не как к экзамену Наилучшие интересы, права, достоинство и конфиденциальность пациентов превыше всего Принимает и учитывает отзывы супервайзеров Делает осознанный выбор Берет на себя ответственность за свои действия Обучает и помогает занятым сонографистам Вносит свой вклад в профессию и / или профессиональную организацию Избегает оправданий, принимает на себя ответственность, признает ошибки Придерживается профессиональных кодексов поведения Стремится к обучению на протяжении всей жизни и постоянно обновляет знания и навыки Одежда, внешний вид и поведение соответствуют манере поведения Выражает благодарность и говорит «Спасибо»

Профессионализм

Крышей профессионализма является профессия. Профессия — это когда дисциплинированные люди придерживаются профессиональных стандартов.⁸ Слово профессионализм основано на слове профессионал, которое описывает представителя профессии. Профессионализм относится не к выполнению сонографического исследования, а к тому, как сонограф выполнил сонографическое исследование. Как показано в таблице 1-1, продвижение профессионализма включает в себя согласование своих способностей, атрибутов и установок для улучшения профессионального поведения.⁵, ⁶ и ⁷ Если рассматривать профессионализм как компетенцию, он использует практические методы, признанные профессиональными. Эти практические методы включают соблюдение принципов и стандартов профессии.^1,2,4,5,8,11

НАСЛЕДИЕ СОНОГРАФИИ

Многие историки считают, что для того, чтобы знать, куда мы идем, нам нужно знать, где мы были. Это убеждение дает основание для краткого обзора истории, чтобы оценить профессию сонографа и ее лидерство.

Эволюция профессионала

В 1969 году Джоан Бейкер, Мэрилин Болл, Маргарет Байм, Джеймс Деннон, Рэйлин Хусак и Л. Э. Шницер собрались и выдвинули предложение о создании Американского общества технических специалистов по ультразвуку (ASUTS).¹² Бейкер и Шницер представили предложение совету директоров Американского института ультразвука в медицине (AIUM) (BODs), объяснив, что цель состояла в том, чтобы охватить людей, выполняющих ультразвуковые процедуры.^12,13 Члены правления AIUM не возражали против просьбы о создании технического общества, но многие выразили мнение, что это было бы пустой тратой времени. ASUTS дебютировала в 1970 году на ежегодной конференции AIUM в Кливленде, штат Огайо. На конференции зарегистрировались 187 человек, в том числе 12 экспонентов и 13 технических специалистов. В соответствии с конституцией и подзаконными актами члены приступили к избранию Совета директоров ASUTS (BOD) в составе 11 человек на двухлетний срок, которые соответствуют критериям активного члена общества и работают в области сонографических технологий.¹² Джоан Бейкер стала первым президентом ASUTS вместе с остальными должностными лицами и шестью региональными директорами, каждый из которых представляет один из шести географических регионов североамериканского континента.¹³ В течение короткого периода времени между 1969 и 1974 годами члены этой группы использовали свое время, энергию и талант для определения целей и путей сотрудничества с другими организациями. Руководство ASUTS определило необходимость установления профессиональных стандартов и осознало, что термин “технический специалист” не очень хорошо принят в медицинском сообществе.^12,13 Родом из Великобритании, где рентгенография использовалась для описания рентгенотехников, Бейкер предложил термин “сонография” как логичный выбор для включения сонара для тех, кто создает изображение со звуком. История подтверждает, что формирование ASUTS было начато в 1969 году, что оно было создано в 1970 году и зарегистрировано в 1972 году. Название организации было официально изменено на Общество медицинских сонографистов-диагностов (SDMS) 16 сентября 1980 года. В связи с достижениями в области оборудования, диагностической визуализации и членства в 2016 году название было снова изменено на Общество диагностической медицинской сонографии. Замена слова “сонографисты” на “сонография» сделала название более всеобъемлющим, чтобы лучше отражать изменения в профессии в период с 1980 по 2016 год, сохранив при этом ту же аббревиатуру.

Создание профессии¹², ¹³ и ¹⁴

Лидеры ASUTS решили, что для того, чтобы общество добилось успеха, необходимо создать новую отдельную профессию. Смысл создания профессии заключался в том, чтобы избежать потери диагностического ультразвука в пользу любой другой профессии, которая потребовала бы от студентов прохождения академического и клинического предварительного образования в другой области, прежде чем получить доступ к ультразвуковому образованию.

Создание новой профессии сопряжено со многими трудностями. Кадровый отдел Американской медицинской ассоциации (AMA) готовился к расформированию, что создало бы неизвестную или отложенную процедуру создания новой профессии. Отдел кадров не хотел заниматься новой профессией. Управление образования США (USOE) опубликовало заявление, препятствующее распространению смежных медицинских профессий, и предложило включить новые профессии, такие как ультразвук, в существующие профессии. Джоан Бейкер обратилась за помощью к доктору Джилу Бауму, нынешнему президенту AIUM. Доктор Баум успешно убедил Отдел кадров откликнуться на запрос ASUTS. В 1973 году была создана профессия диагностической медицинской сонографии (DMS).¹⁴ ASUTS была очень признательна доктору Бауму за его своевременное влияние.^13,14

Следующей задачей в процессе была работа с Департаментом смежного здравоохранения AMA над составлением Основного документа, который должен был быть одобрен всеми сотрудничающими организациями. Джоан Бейкер, Джеки Эллис и Бетти Филлипс встретились с директором по смежным медицинским профессиям и услугам и двумя представителями организации Allied Medical Emerging Health Power AMA. Бейкер, Эллис и Филлипс рассказали о намерениях ASUTS. Результаты встречи потребовали от руководящей группы ASUTS разработать и выполнить конкретные задачи. Результатом стала разработка девяти заданий, которые включали в себя создание фонда для разработки основ программной аккредитации и фонда для разработки письменных и практических экзаменов для получения полномочий.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Профессиональная организация также может называться профессиональной ассоциацией. Слово ассоциация может быть неоднозначным и относиться к разным типам организаций.¹⁵ Необходимо проанализировать инфраструктуру ассоциации, чтобы определить, является ли она синонимом организации.

При использовании в качестве глагола ассоциация — это тип организации для людей, которые разделяют общие интересы и сосредотачивают внимание на продвижении области интересов, такой как искусство, история, наука, выпускники и т.д. При использовании в качестве существительного термин ассоциация имеет очень широкое значение, которое может включать различные типы союзов, лиг, кооперативов, конвенций, клубов, стипендий, союзов и т.д. Ассоциация также может представлять собой объединение людей, формирующих альянс для предоставления определенных услуг для определенной профессии, такой как юристы, бухгалтеры или инженеры. Может существовать ассоциация медицинских работников, состоящая из представителей определенной профессии в области визуализации, таких как сонологи и сонографисты.

Основная причина, по которой были созданы профессиональные организации, заключалась в предоставлении непрерывного образования (CE), поддержке продвижения конкретной профессии, защите интересов членов, занятых в этой профессии, и служении общественному благу.¹⁵, ¹⁶ и ¹⁷ Профессиональные организации могут быть на государственном, региональном, национальном и / или международном уровне.¹⁸ В большинстве случаев члены и окружающая среда контролируют законную практику любой профессиональной организации.¹⁷ Различные типы профессиональных организаций могут существенно влиять на требуемое образование студента, клинический опыт студента, учетные данные или сертификацию, аккредитацию программы, сферу практики, а также требования и доказательства для завершения непрерывного медицинского образования (CME).

Основная цель благотворительной организации — создавать ценность для своих членов.¹⁵ Размышляя об истории, группа из шести сонографов увидела необходимость создать организацию с целью охвата лиц, проводящих сонографические исследования.^12,13 Историческим значением членских пособий было создание профессиональной организации для сонографов, проводящих исследования во всех специализированных областях сонографии. Это привело к образованию нескольких организаций по сонографии, состоящих из студентов, сонографов, врачей, исследователей и других специалистов, связанных с сонографией.¹⁶ Преимущества, предоставляемые отдельным участникам, включают многочисленные ресурсы, такие как профессиональный журнал, образовательные конференции, виртуальные семинары или вебинары, параметры практики, исследовательские гранты и кодексы этики.¹⁸, ¹⁹ и ²⁰ Несколько организаций предоставляют как кредиты CME, так и систему отслеживания CME.

В дополнение к предоставлению текущих образовательных ресурсов, многочисленные профессиональные организации предоставляют своим членам возможности создавать, редактировать и представлять актуальную образовательную информацию. Студентам-членам часто предоставляются скидки на членские взносы, образовательные стипендии и исследовательские гранты.¹⁸

Профессиональные благотворительные организации часто признают отдельных членов, продемонстрировавших выдающиеся достижения, таких как выдающиеся педагоги, выдающиеся сонографы, мемориальные лекторы, коллеги-участники, пожизненные участники и участники-первопроходцы. Студенты-сонографы также могут быть отмечены за плакаты, эссе, исследования и т.д. В таблице 1-2 перечислены несколько организаций, занимающихся сонографией, и сокращения для тех, которые в основном расположены в Соединенных Штатах.^18,21 Членами организаций могут быть студенты, сонографы, практикующие врачи / сонологи, исследователи, преподаватели и т.д.¹⁸ Эти профессии обычно предоставляют своим членам актуальную информацию, возможности трудоустройства, опубликованные профессиональные журналы, возможности подачи рецензируемых рукописей, ежегодную национальную конференцию, стипендии, страхование профессиональной ответственности, личную медицинскую страховку, курсы виртуальных вебинаров и CME.^19, 20

ТАБЛИЦА 1-2 Профессиональные организации по сонографии16,21

Американский институт ультразвука в медицине AIUM Американское общество эхокардиографии ASE Американское общество радиологических технологов ASRT Общество сосудистого ультразвука SVU Общество диагностической медицинской сонографии SDMS Общество детской эхокардиографии SOPE Сонография Канада – Всемирная федерация ультразвука в медицине и биологии WFUMB

ПОСЛЕСРЕДНЯЯ АККРЕДИТАЦИЯ

Аккредитация — это добровольный процесс оценки с целью поддержания стандартов и качества образования. Хотя аккредитационные агентства могут различаться по категории аккредитации, есть сходства. Одно из сходств заключается в стремлении агентств способствовать совершенству путем разработки стандартов и руководств. Еще одним сходством получения аккредитации является обычный обязательный процесс периодической проверки, который включает как самооценку, так и экспертную оценку для постоянного анализа и документирования академического качества и подотчетности общественности.^22,23 Когда выдается аккредитация, это должно символизировать следующее: (1) Признание результатов, добросовестности и качества. (2) Стандарты и рекомендации были четко соблюдены. (3) Для оценки критериев были использованы соответствующие методы. (4) Стандарты аккредитации применяются последовательно и справедливо.^22,24,25 Двумя основными типами аккредитации образования являются институциональная и программная.^22,26

Институциональная Аккредитация

Аккредитация высшего образования в большинстве стран мира проводится государственной организацией. В Соединенных Штатах процесс аккредитации учреждений является добровольным, и для использования стандартов измерения качества при оценке учреждений и их программ используется неправительственный процесс.^22,26 Министерство образования США (USDE) не проводит аккредитацию, но осуществляет надзор за системой аккредитации высших учебных заведений, проверяя все федерально признанные аккредитующие агентства.^26,27 Совет по аккредитации высшего образования (CHEA) похож на правительственный USDE, за исключением того, что это неправительственная организация, которая контролирует систему аккредитации высших учебных заведений. процесс аккредитации путем проверки федерально признанных агентств, устанавливающих стандарты аккредитации.²⁸

Аккредитующие агентства несут ответственность за эффективное соблюдение своих стандартов аккредитации.²⁷ Министерство сельского хозяйства США также следит за тем, чтобы министр образования выполнял требования закона о публикации списка национально признанных аккредитующих агентств.²⁷ Управление послевузовского образования Министерства сельского хозяйства США (OPE) предоставляет базу данных высших учебных заведений и программ, аккредитованных аккредитующими агентствами и государственными агентствами по утверждению, признанными Министром образования США.^26,27 Аккредитация признанным аккредитующим агентством является одним из требований, предъявляемых к учреждениям для участия в федеральных программах помощи студентам.²⁷ Студенту, который хочет получить федеральные, а иногда и государственные гранты и займы, необходимо будет посещать университет, колледж или программу, аккредитованные утвержденным агентством.^28,29

Институциональная аккредитация обычно распространяется на все учреждение в целом, указывая на то, что каждая институциональная часть вносит свой вклад в достижение целей учреждения, признавая при этом, что не каждая часть обязательно имеет одинаковый уровень качества.²⁶ Аккредитация распространяется на учреждение в целом, а не на отдельные программы или подразделения внутри учреждения.²² Два типа аккредитации учреждений в Соединенных Штатах — национальная и региональная. Национальные агентства по аккредитации аккредитовывают примерно 85% колледжей и университетов, специализирующихся на аккредитации торговых и профессионально-технических училищ, а также карьерных программ, которые предлагают сертификаты и степени.²⁸ Региональные агентства по аккредитации аккредитовывают примерно 15% колледжей и университетов, контролирующих учреждения, которые уделяют особое внимание академическим кругам и являются государственными или некоммерческими колледжами и университетами. В Соединенных Штатах существует шесть региональных аккредитующих агентств, которые осуществляют надзор за высшими учебными заведениями в пределах своей конкретной географической группы штатов.²⁸

Программная Аккредитация

Существует ряд программно аккредитованных организаций, каждая из которых представляет определенную профессиональную область, такую как сонография.²² Большинство организаций, аккредитовывающих программы, имеют различные определения соответствия требованиям, критериев аккредитации и операционных процедур.^22,26 Программная аккредитация специализированным аккредитующим агентством является приемлемым и признанным средством обеспечения качественной программы.^22,26

В истории сонографии, после создания профессии DMS, следующей задачей для ASUTS было продолжить работу с AMA над задачей разработки основ аккредитации программ сонографии.¹⁴ Забота ASUTS о начальном образовании была связана с предоставлением возможностей для обучения лиц, заинтересованных в том, чтобы стать сонографами. Изначально, когда сонография впервые была представлена медицинскому сообществу, коммерческие ультразвуковые компании были основными сторонниками образовательных возможностей.¹⁴ Четыре основных производителя оборудования постоянно проводили семинары по всей стране для ознакомления с физическими принципами и методами сонографии. Эти краткосрочные курсы длились от 1 до 2 дней.¹⁴ Хотя количество этих краткосрочных курсов увеличилось, и участники оказались подготовленными и готовыми к трудоустройству, ASUTS осознали, что краткосрочные программы могут снизить качество результатов диагностических обследований, что будет способствовать снижению доверия к ценному инструменту диагностической визуализации. ASUTS взяли на себя ответственность за соблюдение высоких стандартов образования, необходимых для подготовки компетентных специалистов-практиков, и еще активнее продвигали создание образовательных программ.¹³ Программы сонографии начали формироваться, но выпускников-сонографов было недостаточно, чтобы справиться с острой нехваткой рабочей силы.

Пункты повестки дня ASUTS были направлены на стимулирование появления программ сонографии, сокращение количества краткосрочных курсов и начало сотрудничества с Департаментом смежных медицинских профессий и услуг AMA, который позже стал известен как Комитет по объединенному медицинскому образованию и аккредитации (CAHEA). Этот комитет работал с широким кругом представителей, что отражает междисциплинарный характер DMS.^12,14

Многие заинтересованные медицинские и смежные организации здравоохранения также сотрудничали в разработке “Основ аккредитованной образовательной программы для медицинского сонографа-диагноста” в период с 1974 по 1979 год,^12,14 которые были приняты в 1979 году восемью организациями. То, что для завершения процесса потребовалось 5 лет, можно объяснить огромным количеством вовлеченных организаций и продолжающимися баталиями за территорию. Споры о том, кто должен выполнять ультразвуковые процедуры, где следует использовать оборудование и ультразвуковые процедуры в условиях больницы, кто должен или не должен интерпретировать результаты сонографического исследования и т.д.¹³ Представители сотрудничающей организации и организаций инициировали формирование Объединенного обзорного комитета по образованию в области диагностической медицинской сонографии (JRC-DMS).^13,14 Первая аккредитация образовательных программ JRC-DMS произошла в январе 1982 года.^13,14

В 1992 году AMA представила предложение о создании нового независимого агентства, которое заменит CAHEA и его комитеты по проверке, а также спонсирующие организации, образовательные учреждения и сообщества, представляющие интерес, для изучения существующей системы аккредитации. Это предложение послужило толчком к созданию независимого органа по аккредитации смежного медицинского образования для удовлетворения потребностей смежных медицинских профессий, образовательных учреждений, студентов, обучающихся по смежным программам медицинского образования, и общественности. В результате работы целевой группы и вклада многих заинтересованных сообществ предложенное агентство—преемник CAHEA — Комиссия по аккредитации смежных программ медицинского образования (CAAHEP) — начало функционировать в середине 1994 года для предоставления аккредитации и связанных с ней координационных услуг. CAAHEP стремится упростить существующий процесс аккредитации; обеспечить более широкое участие смежных медицинских профессий, обеспечивающих образование начального уровня; и служить отправной точкой для будущих, более далеко идущих разработок.³⁰

Объединенный обзорный комитет по образованию в области сердечно-сосудистых технологий (JRC-CVT) и JRC-DMS выполняют схожие функции, и оба являются членами CAAHEP, и эти программные организации представлены в таблице 1-3. CAAHEP в настоящее время является крупнейшим программным аккредитатором в области медицинских наук.²³ CAAHEP обеспечивает надзор и надлежащую процедуру для всех программ, участвующих в ее системе аккредитации.²⁴

Роль JRC-CVT или JRC-DMS заключается в обеспечении качественного образования в области сонографии, которое служит интересам общества, путем прохождения оценки программы, чтобы определить, были ли выполнены основные требования.²⁴ Оценка является обширной и включает в себя оценку учебных материалов, академических курсов и клинических учреждений на месте. Отчет JRC направляется в CAAHEP, который установил образовательные стандарты и руководящие принципы предоставления или отказа в аккредитации на основе доказательств и рекомендаций JRC.²⁵ Совет директоров CAAHEP действует в соответствии с рекомендациями JRC-DMS, подтверждая, что были соблюдены соответствующие процедуры и что стандарты аккредитации применяются последовательно и справедливо при оценке образовательных программ кандидатов.²⁴

ТАБЛИЦА 1-3 Организации по программной аккредитации18,30

Комиссия по аккредитации смежных программ медицинского образования CAAHEP Объединенный комитет по обзору образования в области сердечно-сосудистых технологий JRC-CVT Объединенный комитет по обзору образования в области диагностической медицинской сонографии JRC-DMS

Аккредитация лаборатории

Процесс добровольной аккредитации лаборатории устанавливает стандарты практики, которые помогают обеспечить высокий уровень единообразия и повысить качество обслуживания пациентов.¹⁸ Аккредитация служб DMS помогает сонографам и врачам оценить сильные и слабые стороны для определения основных факторов, необходимых для улучшения результатов визуализации (таблица 1-4). Хотя аккредитация лаборатории является добровольной, аккредитация помогает учреждению соответствовать критериям, установленным государственными учреждениями и сторонними плательщиками.³¹

Американский колледж радиологии

С 1987 года Американский колледж радиологии (ACR) аккредитовал множество методов.

Программа аккредитации ACR по ультразвуковому исследованию включает оценку клинических изображений, соответствующие отчеты врачей, соответствующие клиническим изображениям, и документацию по контролю качества.³²

Американский институт ультразвука в медицине

AIUM начал развивать аккредитацию практики ультразвукового исследования в 1995 году. Целями были разработка метода оценки надлежащего образования и профессиональной подготовки, надлежащего опыта и надлежащего понимания технологии. Практика проведения ультразвуковых исследований для аккредитации заключается в оценке образования, профессиональной подготовки и опыта персонала, хранения документов и делопроизводства, политики и закупок, обеспечивающих безопасность пациентов, персонала и оборудования, инструментария, гарантии качества и тематических исследований.³¹

Межобщественная аккредитационная комиссия

В 1991 году Межобщественная комиссия по аккредитации сосудистых лабораторий (ICAVL) стала известна как Межобщественная комиссия по аккредитации (IAC). Ее первым подразделением по аккредитации было IAC Vascular Testing. В 1996 году было создано подразделение для аккредитации эхокардиографии. В 2008 году организация включила сосудистое тестирование, эхокардиографию, а также множество диагностических визуализаций и процедур, основанных на вмешательствах. В публикации Стандартов и руководств IAC описывается, как документировать минимальные стандарты аккредитации и процедуру подачи заявки на аккредитацию. Три раздела, специфичных для стандартов и руководств IAC по ультразвуковому исследованию, — это сосудистое тестирование, эхокардиография и детская эхокардиография.^33,34

УЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ, СЕРТИФИКАЦИЯ, ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ

Учетные данные и сертификация

Понимание и использование правильной терминологии, политик и процедур для получения учетных данных, сертификации и лицензирования имеет значение для данной профессии. Получение удостоверения подтверждает, что специалист достиг базовых знаний, навыков и минимального уровня компетентности. Для медицинских работников существуют приемлемые области для получения статуса сертификации, который был получен после завершения определенного уровня образования и навыков клинической практики. Для этих уровней сертификация остается формальным процессом, используемым для признания и подтверждения квалификации человека.

ТАБЛИЦА 1-4 Организации по аккредитации лабораторий18,31, 32, 33 и 34

Американский колледж радиологии ACR Американский институт ультразвука в медицине AIUM Межобщественная аккредитационная комиссия IAC Сосудистое тестирование IAC Эхокардиография IAC Детская эхокардиография IAC

ТАБЛИЦА 1-5 Удостоверяющие организации и их веб-ссылки21,35, 36 и 37

Организация по сертификации Веб-ссылки Американский регистр диагностической медицинской сонографии (ARDMS)21 https://www.ardms.org Американский реестр радиологических технологов (ARRT)35 https://www.arrt.org/ Международная сертификация сердечно-сосудистых заболеваний (CCI)36 Home Sonography Canada37 Home

Упрощенные определения следующие: Удостоверение выдается после сертификационного экзамена продвинутого уровня. Сертификационный экзамен обычно проводится в соответствии со строгими и точными протоколами, проходит психометрическую валидацию и обычно проводится через стороннюю службу тестирования. В таблице 1-5 представлены четыре организации, выдающие сертификаты, и их веб-ссылки.

Американский регистр диагностической медицинской сонографии

Еще одним наследием ASUTS стало создание основы для прохождения сонографистами сертификационного экзамена и получения удостоверения. После создания профессии DMS руководство ASUTS продолжило сотрудничество с представителями других организаций для разработки основ программной аккредитации. Одновременно руководство ASUTS разработало письменные и практические экзамены для получения полномочий.¹³ Из-за проблем, возникших с термином “технический специалист”, и невозможности запретить использование терминов “техник” и “технолог”, руководство ASUTS воспользовалось возможностью принять новое название для профессии.¹³ Первым названием, выбранным для сдачи экзаменов на получение дипломов, был Американский реестр диагностической медицинской сонографии (ARDMS).^12,13 Члены ASUTS в полночь 6 октября 1974 года или до нее были “дедушками”, что означает, что от них не требовалось сдавать письменный экзамен, но требовалось пройти тест на квалификацию, который мог быть практическим экзаменом.¹²

С момента своего создания в 1970-х годах ARDMS была первоначальной организацией по сертификации, предлагающей сертификационные экзамены по всем специальностям в области сонографии. Расширение сертификационных экзаменов ARDMS привело к появлению новых разработок в области оборудования и большему разнообразию сонографических исследований. Расширение ARDMS дало возможность специалистам по сонографии получить дипломы, акушеркам — сертификат, а врачам — сертификаты.¹²

Информация с веб-сайта ARDMS представлена в таблице 1-6 и служит руководством для получения удостоверения ARDMS.²¹ Кандидат должен соответствовать требованиям по образованию и клиническому опыту, соответствующим одному из конкретных предварительных условий.²¹ Следующим шагом является сдача специального экзамена ARDMS и экзамена по принципам сонографии и приборостроению (SPI). Экзамен SPI можно сдавать после завершения курса физики, и его необходимо сдавать только один раз в течение 5 лет после сдачи экзамена по специальности.²¹

ТАБЛИЦА 1-6 Получите учетные данные Американского реестра диагностической медицинской сонографии (ARDMS)18,21

Учетные данные: Зарегистрированный в RDCS Диагностический кардиохирург Выберите необходимое условие, соответствующее вашим требованиям Принципы и инструментарий для сонографии (SPI) Эхокардиографическое обследование взрослых (АЭ) Обследование с помощью детской эхокардиографии (ПЭ) Эхокардиографическое исследование плода (ФЭ) Учетные данные: RDMS—Зарегистрированный Диагностический медицинский сонограф Выберите необходимое условие, соответствующее вашим требованиям: Принципы и инструментарий для сонографии (SPI) Исследование брюшной полости (AB) Обследование молочной железы (BR) Эхокардиографическое исследование плода (ФЭ) Обследование в области акушерства и генетики (OB / GYN) Педиатрическое ультразвуковое исследование (PS) Учетные данные: RVT—Зарегистрированный сосудистый технолог Выберите необходимое условие, соответствующее вашим требованиям: Принципы и инструментарий для сонографии (SPI) Исследование сосудистых технологий (VT) Учетные данные: RMSKS—Зарегистрированный сонограф опорно-двигательного аппарата Выберите необходимое условие, соответствующее вашим требованиям: Принципы и инструментарий для сонографии (SPI) Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата (MSKS)

Американский реестр радиологических технологов

Американский реестр радиологических технологов (ARRT) предлагает сертификационные экзамены для сонографистов. Первичный и последипломный — это два условия для прохождения экзамена ARRT. Оба направления имеют одинаковые требования к этике и экзаменам, но имеют разные требования к образованию. Для получения основного права требуется завершение образовательной программы, одобренной ARRT.³⁵

Первичный путь используется большинством кандидатов для получения первого удостоверения ARRT. Есть два удостоверения, которые можно получить, используя первичный путь и пройдя либо ультразвуковое исследование, либо сонографию сосудов. При прохождении сонографического обследования выдается удостоверение RT (S). При прохождении сосудистого сонографического обследования выдается удостоверение RT (VS).³⁵

Последипломный путь предназначен для специалиста, который в настоящее время сертифицирован и зарегистрирован в ARRT и хотел бы получить дополнительные полномочия. Постпервичный путь также может быть использован теми, у кого есть удостоверение от ARDMS. Удостоверение о проведении сонографии молочной железы — RT (BS), его можно получить, используя вторичный путь и пройдя сонографическое обследование молочной железы. Удостоверение о проведении сосудистой сонографии [RT (VS)] можно получить, используя либо первичный, либо постпервичный путь. Таблица 1-5 и веб-сайт ARRT служат справочными пособиями для получения удостоверения ARRT.³⁵

Международная сертификация сердечно-сосудистой системы

Международная организация по сертификации сердечно-сосудистой системы (CCI) предлагает сертификационные экзамены для специалистов в области сердца и сосудистых заболеваний. На момент подготовки этой главы CCI предлагал девять экзаменов, призванных подтвердить знания и компетентность и помочь специалистам использовать свои полномочия для продвижения по карьерной лестнице на следующий, более высокий уровень.³⁶

Удостоверение продвинутого кардиохирурга (ACS) предназначено для карьерного роста сонографов, практикующих на продвинутом уровне. Сонограф, имеющий сертификат ACS, должен стремиться к повышению качества и эффективности, выполнять расширенные эхокардиографические исследования, готовить предварительные оценки эхокардиограммы, разрабатывать и реализовывать образовательные планы, способствовать постоянному повышению качества и координировать сонографические исследования сердца.³⁶

На веб-сайте представлена подробная информация по каждому из девяти экзаменов, касающаяся квалификационных требований, процесса подачи заявки, информации, помогающей кандидату подготовиться к экзамену, способов сохранения удостоверения, а также строгого этического кодекса с высокими стандартами для кандидатов. В отличие от ARDMS, CCI предоставляет одно обследование по каждой специальности в области сердца и сосудов, и это обследование включает как информацию по специальности, так и физику. Обратитесь к таблице 1-5 и веб-сайту CCI в качестве справочного руководства, чтобы узнать, как получить удостоверение CCI.³⁶

Сонография Канада

1 января 2014 года Sonography Canada была запущена в результате слияния национальной профессиональной организации (Канадское общество медицинских сонографов-диагностов [CSDMS]) и национальной организации по сертификации (Канадская ассоциация зарегистрированных специалистов по ультразвуковой диагностике [CARDUP]).³⁷ Запуск Sonography Canada предоставляет единый голос для продвижения профессии, образования, учетных данных, трудоустройства и непрерывного образования. Другие преимущества включают расширенную и целенаправленную профессиональную поддержку, предложение страхования профессиональной ответственности и обеспечение непрерывного образования, например, в рамках национальной конференции, а также публикацию профессионального медицинского журнала с текущими исследованиями и обзорами литературы.

Клиники и больницы обычно оговаривают работу, требующую, чтобы сонограф имел сертификаты Sonography Canada. Получение удостоверения Sonography Canada означает, что сонограф соответствует национальным требованиям к образованию и компетентности в данной профессии. Условия найма, требующие удостоверения, имеют национальное значение для повышения осведомленности о специалисте в области сонографии. Осознание важной роли сонографа в здравоохранении также повысило осведомленность общественности.

После получения сертификата и удостоверений сонограф несет профессиональную ответственность за соблюдение Руководящих принципов профессиональной практики Sonography Canada и политики члена.³⁷

На момент написания этой статьи Sonography Canada предоставляет сертификаты по трем специализированным областям: (1) канадский зарегистрированный сонограф общего профиля (CRGS) — обследование брюшной полости, мужского и женского таза, акушерства, периферических вен на предмет ТГВ и поверхностных структур, включая (но не ограничиваясь) щитовидную железу и мошонку³⁷; (2) канадский зарегистрированный кардиохирург (CRCS) — изучение анатомии, функции, физиологии, патологии и оценки врожденности сердца у взрослых³⁷; и (3) канадский зарегистрированный кардиохирург (CRCS) — изучение анатомии, физиологии, патологии и оценки врожденности у взрослых. Зарегистрированный сосудистый сонограф (CRVS) — обследование, посвященное ультразвуковой визуализации сосудов, включающее (но не ограничиваясь этим) сосуды брюшной полости, артериальные и венозные исследования верхних и нижних конечностей, головы и шеи, а также физиологическую оценку состояния артерий.³⁷

Сохранение учетных данных

После получения удостоверения следует сохранить его. Наиболее распространенные методы, которые организации, проводящие сертификацию, используют для сохранения удостоверения, включают определенный период времени для получения определенного количества часов CE и определенную финансовую выплату за продление удостоверения.¹⁷ Основанием для требования CE (т. Е. CME, непрерывного профессионального развития [CPD] и т.д.) Является наличие в быстро меняющихся условиях здравоохранения некоторых доказательств того, что специалист сохранил задокументированный опыт обучения, который служит для поддержания, развития или повышения знаний, навыков и профессиональной эффективности.

У сонографов есть множество ресурсов, чтобы заработать CE. Некоторые из них включают статьи в медицинских журналах и прохождение короткого теста, национальные конференции, виртуальные курсы и вебинары.

Лицензирование

Лицензирование предполагает получение законного права практиковать или выполнять определенную роль в области сонографии, утвержденную государственным законодательством. В настоящее время в Соединенных Штатах Нью-Гэмпшир, Нью-Мексико, Северная Дакота и Орегон — это четыре штата, которые утвердили законодательство, требующее лицензирования сонографистов. Требования к обязательной государственной лицензии различаются в каждом штате. Рекомендуется, чтобы сонографы оценивали требования к государственной лицензии, прежде чем соглашаться на трудоустройство в штате, требующем государственной лицензии.

ПОДГОТОВКА К ПРОФЕССИИ

Сфера применения и клинические стандарты³⁸

В декабре 1993 года ACR, Американское общество эхокардиографии (ASE) и SDMS одобрили первое издание «Сферы применения диагностического сонографа». В мае 2013 года представители 16 организаций начали процесс пересмотра, разработки и обновления нового документа. 15 апреля 2015 года сфера применения и клинические стандарты диагностического медицинского сонографа были одобрены семью организациями: ASE, CCI, JRC-DMS, Обществом диагностической медицинской сонографии (SDMS), Обществом медицины матери и плода (SMFM), Обществом сосудистой хирургии (SVS) и Обществом сосудистого ультразвука (SVU).

Документ, одобренный этими организациями, является единственным документом, описывающим сферу практики и клинические стандарты для DMS.³⁸ Поскольку информация имеет жизненно важное значение, сонографы и студенты, изучающие сонографию, должны периодически просматривать ее. Этот документ можно найти по адресу: Сфера применения (sdms.org).

Цель документа соответствует названию, которое заключается в описании сферы практики и клинических стандартов для DMS. Это помогает определить роль сонографов как членов медицинской команды, которые всегда должны действовать в наилучших интересах пациента.

Раздел, посвященный сфере практики, включает следующее: (1) ограничения и сфера применения; (2) определение профессии; и (3) сертификация DMS. Сфера практики ограничена тем, что разрешено законом при наличии определенного образования, опыта и продемонстрированной компетентности. Сонографы функционируют как делегированные агенты врача и практикуют не независимо, а с автономией и ответственностью за свои услуги и за принятие решений в рамках своей практики. Сонограф должен понимать, что в уходе за пациентами важно все, должен быть привержен улучшению ухода за пациентами, должен сосредоточиться на постоянном улучшении качества, которое расширяет знания, и должен приобрести навыки технической компетентности. Для безопасного выполнения диагностических сонографических процедур сонографист должен использовать независимые, профессиональные и этичные суждения и критическое мышление.³⁸

Раздел посвящен клиническим стандартам, включая следующее: (1) анализ информации о пациенте; (2) обучение и коммуникация пациентов; (3) анализ и определение протокола диагностического обследования; (4) внедрение протокола; (5) оценка результатов диагностического обследования; (6) документация; (7) реализация программ повышения качества; (8) качество медицинской помощи; (9) самооценка; (10) образование; (11) сотрудничество; и (12) этика. Клинические стандарты в этом разделе разработаны таким образом, чтобы отражать поведение сонографа и уровни производительности, ожидаемые в клинической практике. Стандарты отражают принципы, общие для всех специальностей в рамках сонографических профессий. Отдельные специальности или клинические области могут расширять или усиливать, но не ограничивать, эти общие принципы в соответствии с их конкретными практическими требованиями.³⁸

Рекомендуемая профессиональная терминология

Постоянное использование профессиональной терминологии повышает точность устного и письменного общения. На самых ранних этапах развития профессии ультразвук использовался для определения способа получения изображения, оборудования, обследования или процедуры получения изображения, полученных изображений и технического специалиста, который завершил обследование.

На лекции памяти Стивена М. Маклафлина в 2007 году Терри Дюбоз представил “Идентичность профессии — слова и действия имеют значение”. Дюбоз объяснил, почему существительное «сонография» является грамматически более правильным, чем «ультразвук», для описания изображения, полученного с использованием энергии ультразвука. Дюбоз пояснил, что называть изображение ультразвуком аналогично тому, чтобы называть фотографию светом, потому что она сделана с использованием отраженного света, описывая изображение, созданное с использованием энергии ультразвука.³⁹

Таблицы в этой главе представляют профессиональную терминологию. Сонограф имеет возможность определить наилучшую терминологию, необходимую для общения с пациентом. Возможно, есть пациенты, которые лучше понимают, что им назначена эхокардиография, чем то, что им назначена эхокардиография. Беременная пациентка попросит показать изображения ребенка и плода.

Вхождение в профессию

Чтобы получить профессию сонографа, необходимым условием является успешное прохождение программы сонографии со специализированными академическими курсами и опыт клинической работы под наблюдением. Выпускник сонографического отделения должен быть подготовлен в образовательном плане и клинически компетентен.³⁸ По мере того, как студенты изучают анатомию и приобретают клинический опыт, развиваются психомоторные навыки. Студенты перестают смотреть на свою руку и начинают сосредоточивать все свое внимание на мониторе, чтобы проанализировать анатомию и мысленно управлять сканирующей рукой.

Сонографы часто оказываются в независимом положении и поэтому должны понимать свою важную роль в здравоохранении. Чрезвычайно важно уметь распознавать и дифференцировать нормальную и аномальную анатомию и отклонять неоптимальное изображение. Сопоставление истории болезни пациента помогает сонографу выполнять более целенаправленную исследовательскую визуализацию.¹⁸ Интерпретация сонологов соотносит результаты сонографии с клиническими данными, что приводит к постановке диагноза и / или списку дифференциальных диагнозов.

После академической подготовки следующим шагом является получение одного или нескольких дипломов, перечисленных в таблице 1-5.

Краткие сведения

• Профессия сонографа включает в себя сонографов и сонологов.
• Сонографисты обучены пользоваться оборудованием для визуализации.
• Сонологи интерпретируют сонограммы.
• Сонограммы — это записанные изображения ультразвукового исследования.
• Сонографы — это профессиональная группа дисциплинированных людей, придерживающихся этических стандартов.
• Профессионалы — это представители профессии, придерживающиеся кодексов поведения, этики, стандартов и руководств.
• Профессионализм основан на слове профессионал, которое описывает представителя данной профессии; профессионалы — это дисциплинированные люди, придерживающиеся профессиональных стандартов.
• В 1969 году шесть сонографистов выступили с предложением о создании ASUTS.
• ASUTS дебютировала в 1970 году на ежегодной конференции AIUM.
• Сонография — это логичное название, выбранное для профессии, использующей сонар для получения изображения или графического представления анатомии.
• Кадровый отдел AMA создал профессию DMS.
• ASUTS была официально изменена на SDMS в сентябре 1980 года и переименована в Общество диагностической медиальной сонографии в 2016 году.
• В 1973 году была создана профессия DMS.
• Руководство ASUTS разрабатывает базовые критерии для аккредитации программ, а также письменные экзамены и практические экзамены для получения верительных грамот.
• Были разработаны методы получения сертификатов CE для поддержания верительных грамот.
• Четыре штата Соединенных Штатов утвердили законодательство, требующее лицензирования сонографистов.
• В 2015 году объем практики и клинические стандарты для документа «Диагностический медицинский сонограф» были одобрены семью организациями.
• Рекомендуется использовать согласованную профессиональную терминологию для повышения точности устного и письменного общения и соответствующего уровня терминологии для общения с пациентом.
• Определите основные предпосылки, необходимые для получения квалификации в области сонографии.

Ориентация на сканирование

Диана М. Кавамура

ЦЕЛИ

• Определите анатомические определения терминов направления, анатомического положения и анатомических плоскостей.
• Продемонстрируйте сонографическое исследование, включающее положение пациента, ориентацию датчика, представление изображения и маркировку изображения.
• Определите термины, используемые для описания качества изображения.
• Опишите образцы эхо-сигналов, демонстрирующие, как можно определить нормальные и патологические состояния с помощью определений качества изображения.
• Перечислите и распознайте сонографические критерии кистозных, солидных и сложных состояний.
• Опишите соответствующую подготовку пациента к ультразвуковому исследованию.
• Укажите, что должно и чего не должно быть включено в документацию сонографа о проведении сонографического исследования.
• Рассчитайте чувствительность, специфичность и точность, используя четыре результата: истинно положительный, ложноположительный, истинно отрицательный и / или ложноотрицательный.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

точность

безэховый

плоскость короны

эхогенный

эхопенический

гетерогенный

однородный

гиперэхогенный

гипоэхогенный

изоэхогенный

сагиттальная плоскость

чувствительность

специфичность

поперечная плоскость

Глоссарий

безэховый описывает часть изображения, которая не содержит эха

эхогенный описывает орган или ткань, которые способны генерировать эхо-сигналы за счет отражения акустического луча

эхопеничность описывает структуру, которая менее эхогенна или имеет мало внутренних эхо-сигналов

гетерогенный описывает структуры тканей или органов, которые имеют несколько различных эхо-характеристик

однородный относится к отображаемым эхо-сигналам равной интенсивности

гиперэхогенное изображение отражает эхо-сигналы ярче, чем окружающие ткани, или ярче, чем обычно для данной ткани или органа

гипоэхогенность описывает участки изображения, которые не такие яркие, как окружающие ткани, или менее яркие, чем обычно

изоэхогенный описывает структуры с одинаковой плотностью эха

Эта глава посвящена сонографическому исследованию органов брюшной полости и поверхностных структур. Она была написана для того, чтобы помочь специалистам по сонографии усвоить, использовать и понять терминологию сонографической визуализации, используемую в остальной части этого учебника. Точная терминология обеспечивает эффективное общение между профессионалами.

Учебник разделен на пять разделов: введение в сонографию, сонография брюшной полости, сонография поверхностных структур, сонография новорожденных и педиатрических пациентов и сонография специального исследования.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Профессия приняла стандартную номенклатуру из терминологии анатомов, чтобы передать анатомическое направление. Таблица 2-1 и рисунок 2-1 иллюстрируют, как эти простые термины помогают избежать путаницы и предоставляют конкретную информацию. Человек в обычном анатомическом положении стоит прямо, ноги вместе, руки по бокам, ладони и лицо направлены вперед, лицом к наблюдателю. Когда специалисты по сонографии используют термины направления или описывают области или анатомические плоскости, предполагается, что тело находится в анатомическом положении.

Существуют три стандартные анатомические плоскости (сечения), которые представляют собой воображаемые плоские поверхности, проходящие через тело в стандартном анатомическом положении. Сагиттальная плоскость и корональная плоскость повторяют длинную ось тела, а поперечная плоскость повторяет короткую ось тела¹ (рис. 2-2).

Слово сагиттальный буквально означает “полет стрелы” и относится к плоскости, которая проходит вертикально через тело и разделяет его на правую и левую части. Плоскость, разделяющая тело на равные правую и левую половины, называется срединной сагиттальной или средне-сагиттальной плоскостью. Любая вертикальная плоскость по обе стороны от средне-сагиттальной плоскости является парасагиттальной плоскостью (para означает “вдоль”). В большинстве случаев при сонографии термин «сагиттальная» обычно подразумевает парасагиттальную плоскость, если только этот термин не указан как срединно-сагиттальная или средне-сагиттальная. Корональная плоскость проходит вертикально через тело справа налево или слева направо и делит тело на переднюю и заднюю части. Поперечная плоскость проходит через тело спереди назад и делит тело на верхнюю и нижнюю части и проходит параллельно поверхности земли.

ТАБЛИЦА 2-1 Термины направления

Термин Определение Пример Верхний (черепной) отдел В направлении головы, ближе к голове, верхней части тела, верхней части конструкции или конструкции, расположенной выше другой конструкции Левый надпочечник расположен выше левой почки. Нижний (каудальный) К стопам, подальше от головы, нижней части тела, к нижней части конструкции или конструкции, расположенной ниже другой конструкции Нижний полюс каждой почки находится ниже верхнего полюса. Передний (вентральный) Спереди или в передней части тела или конструкции перед другой конструкцией Главная воротная вена находится спереди от нижней полой вены. Задний (дорсальный) В сторону спины или задней части тела или конструкции за другой конструкцией Главная воротная вена находится кзади от общей печеночной артерии. Медиальный К середине или средней линии тела или к середине конструкции Средняя вена проходит медиальнее правой печеночной вены. Боковая В стороне от середины тела или по средней линии тела или сбоку Правая почка расположена латерально по отношению к нижней полой вене. Ипсилатеральный Расположен на той же стороне тела или воздействует на ту же сторону тела Желчный пузырь и правая почка расположены ипсилатерально. Контралатеральный Расположена на противоположной стороне тела или воздействует на противоположную сторону тела Хвост и головка поджелудочной железы расположены контралатерально. Проксимальный Ближе к месту прикрепления конечности к туловищу или к началу части тела Брюшная аорта расположена проксимальнее места разветвления подвздошных артерий. Дистальный Дальше от места прикрепления конечности к туловищу или от начала части тела Подвздошные артерии расположены дистальнее брюшной аорты. Поверхностный По направлению к поверхности тела или снаружи Щитовидная железа и молочная железа считаются поверхностными структурами. Глубокий Вдали от поверхности тела или внутренних органов Органы брюшины и магистральные сосуды являются глубокими структурами.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ СКАНИРОВАНИЯ

Положение пациента

Позиционные термины относятся к положению пациента относительно окружающего пространства. Для ультразвуковых исследований описывается положение пациента относительно сканирующего стола или кровати (таблица 2-2 и рис. 2-3). В клинической практике сканирование пациентов проводится в лежачем, полупрямом положении (обратное положению Тренделенбурга или Фаулера) или сидя. Иногда пациентов можно принимать другие положения, такие как положение Тренделенбурга (голова опущена) или стоя, чтобы получить незамутненные изображения интересующей области. Сонографисты часто передают информацию о положении пациента и расположении датчика одновременно. Эта терминология, скорее всего, была заимствована из рентгенографии, где она описывает путь прохождения рентгеновского луча через тело пациента (проекция), в результате чего получается рентгенографическое изображение (вид). В литературе нет доказательств того, что эта номенклатура была принята в качестве профессионального стандарта для сонографической визуализации. Следует избегать описания сонограмм с использованием терминов «проекция» или «вид«. Более точно описать сонографическое изображение, указав визуализируемую анатомическую плоскость, благодаря ориентации датчика (i.например, поперечный). Более конкретное описание изображения будет включать как анатомическую плоскость, так и положение пациента (т.е. поперечный, наклонный).

РИСУНОК 2-1 Термины направления. На рисунке изображено тело в анатомическом положении (стоя прямо, руки по бокам, лицо и ладони направлены вперед) с обозначениями направления. Термины, обозначающие направление, соответствуют терминам, приведенным в таблице 2-1.

РИСУНОК 2-2 Анатомические плоскости. Стандартное анатомическое положение используется для изображения трех воображаемых анатомических плоских плоскостей поверхности. Сагиттальная и корональная плоскости проходят через длинную ось, а поперечная плоскость — через короткую ось. (Перепечатано с разрешения Стивенсона С.Р., Дмитриевой Дж. Акушерство и гинекология. 4-е изд. Wolters Kluwer; 2018.)

ТАБЛИЦА 2-2 Положения пациентов

Термин Описание Пролежень или положение лежа Акт лежания. Прилагательное перед словом описывает наиболее зависимую поверхность тела. Положение лежа на спине Лежа на спине Лежа или вентрально Лежа лицом вниз RLD Лежа на правом боку LLD Лежа на левом боку Наклонный Названа в честь стороны тела, ближайшей к столу сканирования. RPO Лежа на правой задней поверхности, левая задняя поверхность приподнята LPO Лежа на левой задней поверхности, правая задняя поверхность приподнята RAO Лежа на правой передней поверхности, левая передняя поверхность приподнята ЛАОССКИЙ Лежа на левой передней поверхности, правая передняя поверхность приподнята LAO, левый передний косой пролежень; LLD, левый боковой пролежень; LPO, левый задний косой пролежень; RAO, правый передний косой пролежень; RLD, правый боковой пролежень; RPO, правый задний косой пролежень.

РИСУНОК 2-3 Положения пациента. Различные положения пациента, изображенные на иллюстрации, соответствуют описаниям в таблице 2-2. LAO, левый передний косой изгиб; LPO, левый задний косой изгиб; RAO, правый передний косой изгиб; RPO, правый задний косой изгиб.

Ориентация датчика

Ориентация преобразователя, видимая на мониторе, соответствует траектории излучающего звукового луча и траектории возвращающегося эхо-сигнала. Датчики изготавливаются с индикатором (насечкой, канавкой, лампочкой), который отображается на мониторе в виде точки, стрелки, буквы с эмблемой производителя или другого обозначения. Плоскость сканирования — это термин, используемый для описания ориентации датчика относительно анатомической плоскости или определенного органа или структуры. Сонографическое изображение отражает анатомию сечения. Термин «плоскость» в сочетании с прилагательными «сагиттальный», «парасагиттальный», «корональный» и «поперечный» описывает анатомический участок, представленный на изображении (например, «поперечная плоскость»).

Поскольку многие органы и структуры расположены наклонно к воображаемым плоскостям поверхности тела, специалисты по сонографии должны точно определять анатомию сечения, чтобы использовать определенную ориентацию органов и структур для сканирования поверхностей. Оборудование для сонографической визуализации обеспечивает большую гибкость при раскачивании, перемещении и наклоне датчика для получения изображений разрезов органов, расположенных наклонно в теле. Например, для получения продольной оси органа, такого как почка, датчик размещается наклонно и отклоняется от стандартных анатомических положений: сагиттальной, парасагиттальной, корональной или поперечной плоскости. Специалисты по сонографии часто используют термины сагиттальный или парасагиттальный для обозначения продольного сечения при изображении анатомии в разрезе по длинной оси. Хотя некоторые изображения в этом тексте помечены как сагиттальные или парасагиттальные, на самом деле они представляют собой продольные плоскости, поскольку изображение специфично для конкретного органа. Для визуализации органа поперечные плоскости перпендикулярны продольной оси органа, а продольная и коронарная плоскости привязаны к поверхности. Все три плоскости основаны на положении пациента и сканирующей поверхности (рис. 2-4A-C).

Представление изображения

При описании представления изображения на дисплее монитора терминология тела, органа или структурной плоскости в сочетании с размещением датчика обеспечивает очень наглядное представление изображаемой анатомии сечения. В современных гибких методах сканирования от руки может отсутствовать автоматическая маркировка плоскости сканирования. При использовании метода сканирования от руки количественная маркировка может быть ограничена, что означает снижение воспроизводимости изображения от одного сонографа к другому. Сонографисты обычно могут выбирать из широкого спектра протоколов для аннотирования изображений или использовать аннотацию постобработки. Это чрезвычайно важно, когда изображение изолированной области не предоставляет других анатомических структур для определения местоположения. Для обеспечения единообразия практики сонографисты должны правильно маркировать все сонограммы. Благодаря современному оборудованию легко получить стандартное представление и маркировку наряду с дополнительной маркировкой конкретных структур и добавленными комментариями.

Переднюю, заднюю, правую или левую поверхность тела обычно сканируют в сагиттальной (парасагиттальной), корональной и поперечной плоскостях сканирования. Для визуализации органов или структур одни и те же поверхности тела сканируются с различными углами наклона датчика для получения продольной, корональной или поперечной плоскостей сканирования. За некоторыми исключениями, датчик на сканирующей поверхности представлен в верхней части изображения.^1,2 Изображения, полученные с помощью эндовагинального зонда, обычно переворачивают так, чтобы они были представлены в более традиционной ориентации трансабдоминального датчика, тогда как изображения, полученные с помощью эндоректального зонда, представлены в ориентации датчик-орган. При нейросонографии (нейросонология) верхняя сканирующая поверхность отображается в верхней части изображения, когда датчик помещен на голову.

РИСУНОК 2-4 Ориентация датчика. A: Парасагиттальная плоскость обеспечивает продольный разрез почки на сонограмме. B: На УЗИ в плоскости короны отображается разрез короны. C: На УЗИ в поперечной плоскости отображается поперечный разрез. Сонограмма — это изображение, которое сонограф наблюдает и оценивает на мониторе.

Эти шесть сканирующих поверхностей, передняя или задняя, правая или левая, внутриполостная (вагинальная или ректальная) и родничок черепа в сочетании с тремя анатомическими плоскостями (сагиттальной, корональной и поперечной), создают комбинацию из 14 различных изображений.

РИСУНОК 2-5 Изображения. А: Продольная, сагиттальная плоскость. При сканировании пациента с передней или задней поверхности с наклоном или без него изображение, видимое на мониторе, демонстрирует сканируемую поверхность (переднюю или заднюю), а также исследуемую верхнюю (головную) и нижнюю (каудальную) области. B: Продольная, корональная плоскость. При сканировании пациента с правой или левой поверхности с наклоном или без него изображение, видимое на мониторе, демонстрирует сканируемую поверхность (правую или левую), а также исследуемую верхнюю (головную) и нижнюю (каудальную) области. C: Поперечная плоскость, передняя или задняя поверхность. При сканировании пациента с передней или задней поверхности с наклоном или без него изображение, видимое на мониторе, демонстрирует сканируемую поверхность (переднюю или заднюю), а также исследуемые правую и левую области. D: поперечная плоскость, правая или левая поверхность. При сканировании пациента с правой или левой поверхности с наклоном или без него изображение, видимое на мониторе, демонстрирует сканируемую поверхность (правую или левую), а также исследуемые переднюю и заднюю области.

Продольная: Сагиттальные плоскости

При сканировании в продольной, сагиттальной плоскости датчик ориентации посылает и принимает звук либо с передней, либо с задней сканирующей поверхности. В продольной плоскости индикатор датчика находится в положении «12 часов» по отношению к органу или интересующей области. При этом на изображении всегда указывается верхнее (головное) положение. Сканирование пациента может проводиться как с передней, так и с задней поверхности тела в положении стоя, лежа на спине, ничком или наклонно. Изображение включает в себя переднюю или заднюю, верхнюю (головную) и нижнюю (каудальную) анатомические области, которые исследуются^1,2 (рис. 2-5A). Поскольку на продольном, сагиттальном изображении не видны правая и левая боковые области, смежные области могут быть оценены и задокументированы с помощью манипуляций с датчиком, путем изменения ориентации датчика или положения пациента.²

РИСУНОК 2-5 (продолжение) E: Эндовагинальные плоскости. Изображение слева иллюстрирует сагиттальную плоскость, а изображение справа — корональ-ную плоскость. В любом случае вершина изображения, видимая на мониторе, соответствует анатомической части, ближайшей к лицевой стороне датчика. F: эндоректальные плоскости. Изображение слева иллюстрирует сагиттальную плоскость, а изображение справа — поперечную или коронарную плоскость. На обоих изображениях вершина изображения, видимая в нижней части монитора, соответствует анатомической части, наиболее близкой к лицевой части датчика. G: Плоскости родничка черепа. При сканировании пациента с передней или задней поверхности с наклоном или без него изображение, видимое на мониторе, демонстрирует сканируемую поверхность (переднюю или заднюю), а также исследуемую верхнюю (головную) и нижнюю (каудальную) области.

Продольная: Корональные плоскости

При сканировании в продольной, корональной плоскости датчик ориентации посылает и принимает звук либо с правой, либо с левой сканирующей поверхности. Поскольку индикатор датчика находится в положении «12 часов» по отношению к органу или интересующей области, всегда отображается верхнее (головное) расположение. Сканирование пациента может проводиться с правой или левой поверхности тела в положении стоя, при пролежне или наклонно, и изображение включает в себя левую или правую, верхнюю (головную) и нижнюю (каудальную) анатомические области, которые исследуются^1,2 (рис. 2-5B). Поскольку продольное изображение коронарной артерии не демонстрирует переднюю или заднюю области, прилегающие области могут быть оценены и задокументированы с помощью манипуляций с датчиком, путем изменения ориентации датчика или положения пациента.²

Поперечная плоскость: передняя или задняя поверхность

При использовании передней или задней поверхности, ориентация датчика в поперечной плоскости устанавливает индикатор датчика в положение «9 часов» либо на передней, либо на задней поверхности органа или интересующей области. Всегда отображаются правая и левая локализации. Сканирование пациента может проводиться как с передней, так и с задней поверхностей в положении стоя, при пролежне или наклонно. Изображение включает переднюю или заднюю, а также правую и левую анатомические области, которые исследуются^1,2 (рис. 2-5С).

Поперечная плоскость: правая или левая поверхность

При использовании правой или левой поверхности ориентация датчика в поперечной плоскости позволяет установить индикатор датчика в положение «9 часов» либо на правой, либо на левой поверхности по отношению к органу или к интересующей области. Сканирование пациента может проводиться как с правой, так и с левой поверхности в положении стоя, в пролежневом состоянии или наклонно. Изображение включает правую или левую, а также переднюю и заднюю анатомические области, которые исследуются^1,2 (рис. 2-5D).

Эндовагинальные плоскости

Пациент находится в положении лежа на спине для эндовагинальной визуализации. Представление изображения не меняется, если в системе используется эндовагинальный датчик с концевым или угловым наведением. Для сагиттальной (продольной) плоскости датчик размещается на каудальном конце тела, при этом индикатор находится в положении «12 часов». Как эндовагинальная сагиттальная, так и транслабиальная ориентации датчика обеспечивают одинаковое представление изображения. Нижняя (каудальная) анатомия представлена в верхней части монитора с визуализацией передней и задней анатомических областей.

Плоскость короны определяется с помощью датчика на каудальном конце тела и индикатора в положении «9 часов». Верхняя часть изображения — это нижняя (каудальная) область, а на дисплее можно визуализировать правую и левую анатомические области. Плоскость короны иногда описывается с использованием более старого описания, ссылающегося на поперечную плоскость¹ (рис. 2-5E).

Эндоректальные плоскости

Пациент чаще всего находится в положении пролежня на левом боку для установки либо концевого датчика, либо бипланетного эндоректального датчика. При использовании для биопсии эндоректальных датчиков с концевым вводом и бипланетных эндоректальных датчиков проводник для биопсии располагается кпереди от предстательной железы. Как в сагиттальной, так и в поперечной или коронарной плоскости передняя стенка прямой кишки является сканирующей поверхностью и расположена в нижней части дисплея (рис. 2-5F).

Плоскости родничка черепа

При обследовании головного мозга новорожденных доступ к сагиттальной и корональной плоскостям чаще всего осуществляется через передний родничок. В сагиттальной плоскости индикатор датчика находится в положении «6 часов» и указывает на переднюю часть головного мозга. В плоскости короны индикатор датчика находится в положении «9 часов» и указывает на правую сторону головного мозга (рис. 2-5G).

ПОНИМАНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЙ КАЧЕСТВА ИЗОБРАЖЕНИЙ

Оценка качества сонографического изображения изучается и передается с помощью специальных определений. Структуры нормальных тканей и органов имеют характерный эхографический вид по сравнению с окружающими структурами. Понимание нормального внешнего вида обеспечивает основу для распознавания изменений и аномалий. Эти определения описывают и характеризуют сонографическое изображение.

Эхо — это зарегистрированный акустический сигнал. Это отражение звукового импульса, излучаемого преобразователем. Префиксы или суффиксы изменяют качество эхо-сигнала и используются для описания характеристик и узоров на изображении.

Эхогенность описывает орган или ткань, которые способны генерировать эхо-сигналы за счет отражения акустического луча. Этот термин не описывает качество изображения; он часто используется для описания относительной текстуры ткани (например, более или менее эхогенной, чем у другой ткани) (Рис. 2-6A, B). Отклонение от нормальных характеристик эхогенности может указывать на патологическое состояние или плохую технику обследования, такую как неправильная настройка усиления.

Безэховый описывает часть изображения, которая кажется свободной от эха. Мочевой пузырь, заполненный мочой, желчный пузырь, наполненный желчью, и прозрачная киста — все они выглядят безэховыми (рис. 2-6С). Сонопрозрачность — это свойство среды, обеспечивающее легкое прохождение звука (т.е. Низкое затухание). Звукопрозрачные и трансзвуковые — неправильные термины, которые часто заменяют безэховыми.³ Когда сонографический снимок безэховый, сонографисты часто используют термин кистозный. При описании внешнего вида эхо-сигнала предпочтителен термин «безэховый». При описании гистопатологической природы безэховой структуры предпочтителен термин кистозный или кистоподобный (см. “Уточняющие сонографические характеристики”).

Если амплитуда рассеяния изменяется от одной ткани к другой, это приводит к изменению яркости изображения. Эти изменения яркости требуют терминологии для описания нормальных и ненормальных сонографических проявлений. Гиперэхогенность описывает эхо-сигналы изображения, которые ярче окружающих тканей или ярче нормы для конкретной ткани или органа. Гиперэхогенные области возникают в результате повышенного рассеяния звука относительно окружающих тканей. Гипоэхогенный описывает участки изображения, которые не такие яркие, как окружающие ткани, или менее яркие, чем обычно. Гипоэхогенные области возникают в результате уменьшения рассеяния звука относительно окружающих тканей. Эхопеническая описывает структуру, которая менее эхогенна, чем другие, или имеет мало внутренних эхо-сигналов. Изоэхогенная описывает структуры с одинаковой плотностью эхо-сигналов. Эти термины можно использовать для сравнения текстур эхо-сигнала (рис. 2-6D).

Однородный относится к изображаемому ЭХО-сигналу равной интенсивности. Однородная часть изображения может быть безэховой, гипоэхогенной, гиперэхогенной или эхопеничной. Гетерогенный описывает структуры тканей или органов, которые имеют несколько различных эхо-характеристик. Нормальная печень, селезенка или яичко имеют однородную эхо-текстуру, тогда как нормальная почка неоднородна, с несколькими различными эхо-текстурами.

Усиление звука — это увеличенная амплитуда акустического сигнала, который возвращается из областей, лежащих за пределами объекта, который вызывает незначительное ослабление звукового луча или вообще не вызывает его, например, из структур, заполненных жидкостью. Противоположностью акустического усиления является акустическое затенение; оба типа сонографических артефактов. Акустическое затенение описывает уменьшенную амплитуду эхо-сигнала из областей, лежащих за пределами ослабляющего объекта. Примером является желчнокаменная болезнь, при которой наблюдается снижение амплитуд эхо-сигнала дистальнее сильно ослабляющей или отражающей структуры (рис. 2-6E). Пузырьки воздуха (газы кишечника) не пропускают звуковой луч, и большая часть звука отражается. Часто специалисты по сонографии называют затенение, вызванное низкой отражательной способностью, мягким или грязным затенением.

РИСУНОК 2-6: Текстуры тканей. Ответ: На этом продольном разрезе в положении лежа диафрагма (сплошная белая стрелка) описывается как более эхогенная, чем нормальная структура правой доли печени (RLL), которая более эхогенна, чем почечная паренхима (белая стрелка) (PV, воротная вена; сплошная белая стрелка, диафрагма). B: У этого пациента поперечный разрез демонстрирует, что структуры печени и поджелудочной железы имеют схожую эхогенность (изоэхогенность). (Ао, аорта; IVC, нижняя полая вена; PH, головка поджелудочной железы; PT, хвост поджелудочной железы; RRA, правая почечная артерия; SMV, верхняя брыжеечная вена.) C: На этом продольном разрезе, сделанном в положении лежа, заполненный желчью желчный пузырь (GB) выглядит безэхогенным. D: На продольном разрезе правой почки почечная капсула в норме является зеркальным отражателем и гиперэхогенна по сравнению с окружающими тканями. Корковое вещество почек однородно эхогенно, а пирамиды (P), видимые в продолговатом мозге, становятся более заметными и могут меняться с гипоэхогенного на безэхогенный при увеличении диуреза. Область, помеченная как затемнение, вызвана газами кишечника из-за низкой отражательной способности (обозначается как мягкая или грязная тень). E: Поперечный желчный пузырь (ГБ) получен от пациента с холециститом (утолщенная стенка) и желчнокаменной болезнью, создающей акустическую тень из-за ослабления звука. Сравните рисунок 2-6E с рисунком 2-6D, на котором видна тень из-за низкой отражательной способности. (Изображения предоставлены Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

УТОЧНЕНИЕ СОНОГРАФИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК

Есть три других определения, часто используемых для описания внутренних эхо-паттернов: кистозный, солидный и сложный.

Диагноз кисты ставится многим бессимптомным пациентам на основании конкретных сонографических характеристик и только в определенных ситуациях с учетом истории болезни пациента. Сонографические критерии кистозных структур или образований следующие: (1) Кисты сохраняют безэховой центр, что указывает на отсутствие внутреннего эхо-сигнала даже при высоких настройках усиления прибора. (2) Образование четко очерчено, с резко очерченной задней стенкой, указывающей на прочную границу раздела между жидкостью кисты и тканью или паренхимой. (3) Наблюдается повышенная амплитуда эхо-сигнала в ткани, начинающаяся у дальней стенки и распространяющаяся дистальнее по сравнению с окружающей тканью. Эта увеличенная амплитуда более известна как сквозная передача или артефакт акустического усиления. Это происходит потому, что ткани, расположенные по обе стороны от кистозной структуры, ослабляют звук сильнее, чем сама кистозная структура. Артефакты реверберации могут быть обнаружены вблизи стенки, если киста расположена близко к датчику.³ Артефакты затенения краев могут появляться в зависимости от угла падения (преломления) и толщины стенки кистозы на периферии структуры. Знак хвоста головастика появляется в виде комбинации тени края рядом с усилением эха (рис. 2-7 А).

РИСУНОК 2-7 Интерпретация. A: Кистозный. Продольный разрез правой почки демонстрирует кисту почки. Сонографические критерии кисты следующие: (1) безэховый центр, (2) четкое определение с резко очерченной задней стенкой, (3) усиление звука, (4) артефакты реверберации (белый наконечник стрелки) и (5) артефакт затенения краев. B: Сплошной. Поперечный разрез правой доли печени демонстрирует гемангиому. Доброкачественное твердое образование соответствует следующим сонографическим критериям для определения твердого образования: (1) внутреннее эхо, которое усиливается при увеличении настроек усиления, и (2) низкоамплитудное ЭХО (стрелка) или затенение позади образования. Когда твердая масса представляет собой конкремент или злокачественную опухоль, могут присутствовать неровные стенки. C: Сложный. Инкапсулированная масса представляет собой сложную структуру с перегородками между эхогенными и безэховыми участками. (Изображения предоставлены Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

Твердая структура может иметь гиперэхогенную, гипоэхогенную, эхопеничную или безэхогенную однородную эхо-текстуру, или она может быть неоднородной, поскольку содержит множество различных типов интерфейсов. Обычно твердые структуры обладают следующими характеристиками: (1) внутреннее эхо, которое усиливается при увеличении настроек усиления прибора; (2) нерегулярные, часто плохо очерченные стенки и границы; и (3) низкоамплитудное эхо или затенение позади образования из-за повышенного акустического ослабления мягкими тканями или камнями (рис. 2-7B).

Сложная структура обычно демонстрирует на изображении как безэхогенные, так и эхогенные области, происходящие как из жидкости, так и из компонентов мягких тканей в массе. Относительная эхогенность массы мягких тканей связана с различными составляющими, включая содержание коллагена, интерстициальные компоненты, сосудистость, а также степень и тип дегенерации ткани (рис. 2-7 В).

Амплитуда эхо-сигналов, удаленных от массы, структуры или органа, может быть использована для оценки свойств ослабления этой массы. Трансзвуковой или звукопрозрачный относится к массам, органам или тканям, которые незначительно ослабляют акустический луч и дают изображения с дистальным высокоинтенсивным эхо-сигналом.³ Примером может служить кистозная структура с соответствующим артефактом усиления звука. Образования, которые ослабляют большое количество звука, демонстрируют заметное снижение амплитуды дистального эхо-сигнала. Примером могут служить камни с соответствующим артефактом тени.

ПОДГОТОВКА К УЛЬТРАЗВУКОВОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ

Перед сканированием пациента УЗИ-оператору важно получить как можно больше информации. Сонографист должен быть осведомлен о показаниях к исследованию и о любой дополнительной клинической информации, такой как лабораторные показатели, результаты предыдущих обследований и сопутствующих визуализирующих обследований. Ультразвуковое исследование должно быть адаптировано для ответа на клинические вопросы, поставленные в ходе общей клинической оценки.

Опасения пациента уменьшаются, когда объясняется суть обследования. Опасения можно еще больше уменьшить, предоставив чистый, опрятный кабинет для осмотра, проявив обычную вежливость и улыбку, а также дав пациенту понять, что сонографисту нравится предоставлять эту диагностическую услугу. Важно, чтобы пациенты знали, что они находятся в центре внимания сонографа.

Область интереса визуализируется путем планирования сонографического исследования для получения изображения в нескольких плоскостях, две из которых перпендикулярны друг другу. Любая аномалия визуализируется с разной степенью наклона датчика и пациента для сбора дополнительной информации. Пациента отпускают только после того, как будет задокументирована достаточная информация, поскольку повторный вызов для повторного обследования усилит опасения пациента.

ДОКУМЕНТАЦИЯ К СОНОГРАФУ

Раздел о масштабах практики и клинических стандартах, представленный в главе 1, имеет отношение к важной роли и положению сонографа, связанным с документацией, необходимой для проведения сонографического исследования.⁴ В разделе, озаглавленном «Сфера применения и клинические стандарты», говорится, что диагностический медицинский сонограф функционирует как уполномоченный представитель врача и не практикует самостоятельно.⁴ В Клинических стандартах, документации стандарта 1.6 и параметре практики AIUM для документирования сонографического исследования разъясняется, что сонографист должен знать, что сонографическое исследование является юридическим документом, который становится постоянной частью истории болезни пациента.⁴, ⁵ и ⁶ Сонографические исследования должны регистрироваться для соответствующих диагностических целей и для возможности последующего анализа.⁵ Таблица 2-3 предоставляет список минимальной информации, которая должна быть задокументирована при обследовании.

В идеале у сонографа должна быть возможность обсудить эти результаты с сонологом. Сонограф и сонолог вместе определяют, когда документации будет достаточно для завершения сонографического исследования. Если результаты сонографии указывают на необходимость немедленных действий, а сонолог не может предоставить официальный интерпретирующий отчет, сонографист должен предоставить направляющему врачу как можно больше информации сразу после обследования.

В отчете должны описываться результаты сонографии только на основании того, что задокументировано, без заключения относительно патологии. Представленная ранее терминология очень полезна. Отчет должен включать плоскость сканирования, нормальную эхогенность тканей, аномальную текстуру тканей (безэховую, гиперэхогенную, гипоэхогенную, изоэхогенную, кистозную, солидную или комплексную, очаговую или диффузную, а также затенение или акустическое усиление), измерения (сосуды, протоки, органы, толщину стенок, массы), местоположение измерений и аномальные количества собранной жидкости. Например, обсуждение результатов сонографии будет включать описание эхогенного образования, которое, по-видимому, прикреплено к стенке желчного пузыря и не перемещается при изменении положения пациента, тогда как диагноз будет включать утверждение, что у пациента полип, расположенный в желчном пузыре.

Специалисты по сонографии должны быть компетентны, благодаря образованию и опыту, предоставлять изображения надлежащего качества и письменную документацию по результатам сонографии. Специалисты по сонографии не должны предоставлять какие-либо устные или письменные результаты сонографии пациенту или его семье.

Раскрывая свой опыт в проведении сонографической оценки, сонографисты всегда должны придерживаться сферы своей практики и кодексов медицинской этики и / или профессионального поведения, доступных от профессиональных ассоциаций. Сонограф не может выступать в роли диагноста.⁵

ТАБЛИЦА 2-3 Необходимая документация для проведения сонографического исследования4, 5 и 6

Имя пациента и другая идентифицирующая информация (день рождения, пол и т.д.) Идентификационная информация учреждения, где было завершено обследование Дата, время и продолжительность ультразвукового исследования Стандарты отображения выходных данных должны включать как тепловой, так и механический показатели Стандартное представление и маркировка изображений с указанием анатомического расположения сбоку (справа, слева, по средней линии), когда это уместно Ориентация изображения при необходимости Заполненное устное или письменное резюме результатов для наблюдающего переводчика или врача

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ, СПЕЦИФИЧНОСТЬ И ТОЧНОСТЬ⁷

Специалисты по сонографии должны быть осведомлены о нескольких статистических параметрах, разработанных для оценки эффективности сонографических исследований. Эти статистические данные часто приводятся в литературе. Знание этих статистических данных позволяет сонографу обосновать, почему следует или не следует выполнять диагностическую процедуру.

Существует четыре возможных результата для каждого сонографического исследования, соотносимого с независимым определением заболевания, таким как биопсия или хирургическая процедура. (1) Истинно положительный результат означает, что результаты сонографии были положительными и у пациента действительно есть заболевание или патология. (2) Истинно отрицательный результат означает, что результаты сонографии были отрицательными и у пациента нет заболевания или патологии. (3) Ложноположительный результат означает, что результаты сонографии были положительными, но у пациента нет заболевания или патологии. (4) Ложноотрицательный результат означает, что результаты сонографии были отрицательными, но у пациента действительно есть заболевание или патология. Специалисты по ультразвуковому исследованию должны стремиться к увеличению как истинно положительных, так и истинно отрицательных результатов.

Чувствительность исследования описывает, насколько хорошо сонографическое исследование документирует любое заболевание или патологию. Математически она определяется уравнением [истинно положительный результат ÷ (истинно положительный результат + ложноотрицательный результат) × 100]. Если количество ложноотрицательных результатов уменьшается, чувствительность исследования повышается.

Специфичность исследования описывает, насколько хорошо сонографическое исследование документирует нормальные результаты или исключает пациентов без заболеваний или патологии. Математически это определяется уравнением [истинно отрицательный результат ÷ (истинно отрицательный + ложноположительный результат) × 100]. Если количество ложноположительных результатов уменьшается, специфичность исследования возрастает.

Точность сонографического исследования заключается в его способности обнаружить заболевание или патологию, если они присутствуют, и не обнаружить заболевание или патологию, если их нет. Математически она определяется уравнением [истинно положительный результат + истинно отрицательный результат ÷ (все пациенты, получающие сонографическое исследование) × 100].

Есть еще две статистические данные, о которых должны знать сонографисты. Положительное прогностическое значение указывает на вероятность заболевания или патологии, если тест положительный. Математически она определяется уравнением [истинно положительный результат ÷ (истинно положительные результаты + ложноположительные результаты) × 100]. Отрицательное прогностическое значение указывает на вероятность отсутствия у пациента заболевания или патологии, если тест отрицательный. Математически она определяется уравнением [истинно негативные результаты ÷ (истинно негативные результаты + ложноположительные результаты) × 100].

Представленные математические формулы дают процентное соотношение. Если чувствительность, специфичность, точность, а также положительные и отрицательные прогностические значения выражены дробями от 0 до 1, а не процентами, то параметры не умножаются на 100.

Краткие сведения

• Изучение и понимание точной терминологии позволяет улучшить общение между профессионалами.
• Разработка стандартных протоколов, основанных на понимании положения пациента, ориентации датчиков и представления изображений, повышает точность ультразвуковых исследований.
• Специалисты по сонографии описывают результаты сонографии с помощью терминологии, которая определяет амплитуду эха, текстуру эха, структурные границы, характеристики органов и анатомические взаимоотношения, передачу звука и акустические артефакты, а также идентифицируют кистозные, твердые и сложные образования.
• Ультразвуковое исследование зависит от навыков, знаний и точности сонографиста, который должен обращать внимание на текстуру, очертания, размер и форму как нормальных, так и аномальных структур.
• Пациент получит наибольшую пользу, когда результаты сонографии будут соотнесены с анамнезом пациента, клинической картиной, лабораторными функциональными тестами и другими методами визуализации для составления клинически полезной картины.
• Истинно положительный, истинно отрицательный, ложноположительный, ложноотрицательный результат, чувствительность, специфичность и точность — это статистические параметры, используемые для оценки эффективности ультразвуковых исследований.

Брюшная стенка и диафрагма

Шарлетт Андерсон

ЗАДАЧИ

• Опишите эмбриональное развитие брюшной стенки.
• Найдите четыре квадранта брюшно-тазовой полости и девять областей брюшной полости.
• Опишите мышцы, прикрепления и слои соединительной ткани брюшной стенки и диафрагмы.
• Обсудите роль сонографии, сонографические протоколы и технику сканирования, а также нормальный сонографический вид брюшной стенки и диафрагмы.
• Опишите этиологию и сонографический вид воспалительных процессов, поражающих брюшную стенку.
• Опишите этиологию и сонографический вид травмы брюшной стенки и образования гематомы.
• Обсудите различные типы грыж брюшной стенки и их сонографический вид.
• Опишите новообразования брюшной стенки и их сонографический вид.
• Обсудите роль сонографии и методов сканирования в оценке патологии диафрагмы.
• Различают характеристики сонографического изображения при технически адекватном сонографическом исследовании брюшной стенки и диафрагмы.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

брюшно-тазовая полость

абсцесс

апоневроз

десмоидная опухоль

диафрагма

диафрагмальная грыжа

заворот диафрагмы

диафрагмальный паралич

эндометриома

эвентрация

фасция

гематома

паховый канал

паховая грыжа

липома

неврома

плевральный выпот

прямая мышца живота

рабдомиолиз

саркома

серома

Глоссарий

абсцесс полость, содержащая мертвые ткани и гной, которая образуется в результате инфекционного процесса

Асцит скопление серозной жидкости в брюшной полости

эритема покраснение кожи вследствие воспаления

белая линия волокнистая структура, которая проходит по средней линии живота от мечевидного отростка до лобкового сочленения, разделяя правую и левую прямые мышцы живота

Перистальтика ритмичное волнообразное сокращение желудочно-кишечного тракта, при котором пища проходит через него

Пневмоторакс коллапс легкого, возникающий при утечке воздуха в пространство между грудной стенкой и легким

Тело разделено на две основные полости: дорсальную и вентральную. Дорсальная, или задняя, полость полностью заключена в кость и подразделяется на полость черепа, в которой находится головной мозг, и полость позвоночника, в которой находится спинной мозг. Брюшная полость разделена диафрагмой на грудную полость вверху и брюшно-тазовую полость внизу. Брюшно-тазовая полость подразделяется на брюшную полость и таз, хотя их не разделяет никакой физический барьер. Брюшно-тазовая полость окружена брюшной стенкой. Эта глава посвящена брюшной стенке и диафрагме.

Сонография брюшной стенки — эффективный способ оценки целостности, структуры и функции брюшной стенки и диафрагмы. Визуализация в режиме реального времени облегчает оценку сокращения и расслабления мышц, а также движения содержимого брюшной полости. Возможность документирования движений помогает специалистам по сонографии продемонстрировать движение грыж через слои брюшной стенки, изменения в движении мышечных волокон, вторичные по отношению к травме или массе, и изменения в движении диафрагмы, связанные с параличом или воспалением.

Сонография — безопасный, экономичный и широко доступный метод визуализации для большинства пациентов. Ее портативность и отсутствие лучевого воздействия позволяют проводить последовательное обследование для мониторинга прогрессирования патологии и реакции на терапевтические мероприятия. Хотя передача любого типа энергии в организм потенциально может вызвать биоэффекты, преимущества сонографической оценки брюшной стенки и диафрагмы компетентным сонографом намного перевешивают риски, которые, согласно современной литературе, незначительны.^1,2

РИСУНОК 4-1 Эмбриология стенки тела и брюшно-тазовых полостей тела. Поперечные срезы эмбриона иллюстрируют складывание тела с образованием брюшной стенки тела, полостей эмбрионального тела и кишечной трубки на четвертой неделе развития. По мере того, как эмбрион сворачивается из плоского диска (A, B, C, D) в трубчатую структуру (E), амнион вытягивается вентрально, окружая эмбрион, а мезодерма боковой пластинки формирует висцеральный и париетальный слои плевры и брюшины (C). Мезодерма также формирует скелетные мышцы брюшной стенки. (Перепечатано с разрешения Sadler TW. Медицинская эмбриология Лангмана. 13-е изд. Wolters Kluwer; 2015.)

ЭМБРИОЛОГИЯ

На четвертой неделе развития эмбрион сворачивается из плоского диска в трубчатую структуру. Хвостовой конец эмбриона сгибается краниально, перемещая соединительный стержень из хвостовой области эмбриона к вентральной поверхности, формируя место будущего введения пуповины. В то же время боковые стороны диска складываются вентрально, загибая часть желточного мешка, образуя кишечную трубку. Этот процесс также формирует брюшную полость тела и стенки тела (рис. 4-1).

Развитие диафрагмы — это сложная координация мышц, соединительной ткани, сосудов и нервов. Первоначально развивается поперечная перегородка, образующая разделение между грудной и брюшной полостями. Он прикрепляется к передней стенке эмбриона между сердцем и печенью. Затем парные плевроперитонеальные складки проходят медиально от боковых участков мезодермы (среднего зародышевого слоя эмбриона) к поперечной перегородке, образуя каркас для мышечных волокон и соединительной ткани, образующих диафрагму и ее центральное сухожилие³ (рис. 4-2).

ОБЛАСТИ И КВАДРАНТЫ

Чтобы обеспечить более стандартизированный способ описания расположения органов, боли или патологии, брюшно-тазовая полость разделена на четыре квадранта средней вертикальной линией, проходящей от мечевидного отростка до лобкового сочленения, и горизонтальной линией, проходящей через пупок. Четыре квадранта следующие: (1) правый верхний квадрант (RUQ), (2) левый верхний квадрант (LUQ), (3) левый нижний квадрант (LLQ) и (4) правый нижний квадрант (RLQ). Для более подробного описания брюшную полость дополнительно делят на девять областей, разделяя ее двумя вертикальными линиями в правой и левой среднеключичных плоскостях и двумя горизонтальными линиями у нижнего реберного края и на уровне пятого поясничного позвонка и подвздошных бугров. Девять областей следующие: (1) правое подреберье, (2) эпигастрий, (3) левое подреберье, (4) правая поясничная область, (5) пупочная область, (6) левая поясничная область, (7) правая подвздошная ямка, (8) гипогастрий и (9) левая подвздошная ямка^4,5 (рис. 4-3).

АНАТОМИЯ

Физических разделений брюшной стенки нет; это непрерывная структура. Однако для наглядности она разделена на переднюю, правую и левую боковые, а также заднюю стенки. Граница между передней и боковыми стенками неопределенна, поэтому клиницисты часто рассматривают переднебоковую брюшную стенку как единое целое^4,5 (рис. 4-4).

Переднебоковая брюшная стенка

Переднебоковая стенка простирается от грудной клетки до таза. Выше она ограничена хрящами 7-10 ребер и мечевидным отростком. Снизу она ограничена паховой связкой и подвздошными гребнями, лобковыми гребнями и лобковым симфизом костей таза.^6,7

РИСУНОК 4-2 Эмбриология диафрагмы. Поперечные срезы эмбриона иллюстрируют поперечную перегородку и плевроперитонеальные мембраны, которые обеспечивают каркас для развития мышц диафрагмы, разделяющей грудную и брюшную полости. Ответ: Поперечная перегородка разделяет развивающиеся печень и сердце на брюшной стенке тела. B: Плевроперитонеальные мембраны растут от дорсолатеральной стенки тела к поперечной перегородке, образуя каркас для мышечной ткани по мере развития диафрагмы. C: Мышечная ткань (мезодерма) растет поверх каркаса, образованного плевроперитонеальными мембранами и поперечной перегородкой, образуя диафрагму, разделяющую грудную и брюшно-тазовую полости. (Перепечатано с разрешения Сэдлера TW. Медицинская эмбриология Лангмана. 13-е изд. Wolters Kluwer; 2015.)

Слои

При описании анатомии брюшной стенки важно различать фасции и апоневрозы. Фасция — это сеть волокнистых тканей, расположенная между кожей и нижележащими структурами. Она богато снабжена как кровеносными сосудами, так и нервами. Фасция состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Поверхностная фасция прикреплена к коже и состоит из соединительной ткани, содержащей различное количество жира. Глубокая фасция неплотно соединена с поверхностной фасцией волокнистыми тяжами. Глубокая фасция покрывает мышцы и разделяет их на группы. Хотя глубокая фасция тонкая, она более плотно упакована и прочна, чем поверхностная фасция; однако ни поверхностная, ни глубокая фасции не обладают сколько-нибудь заметной внутренней прочностью, поскольку они представляют собой скопление соединительной ткани, организованной в определенные однородные слои внутри тела.^7,8

Апоневрозы представляют собой слои плоских сухожильно-волокнистых пластинок, сросшихся с прочной соединительной тканью, которые прикрепляют мышцы к фиксированным точкам, функционируя подобно сухожилию, поэтому они довольно прочные. Апоневрозы имеют минимальную сосудистость и иннервацию. Апоневрозы брюшной стенки в основном расположены в вентральных отделах брюшной полости и выполняют основную функцию по соединению мышц с частями тела, на которые они воздействуют. Наиболее известным абдоминальным апоневрозом является влагалище прямой мышцы.^7,8

При осмотре в поперечном сечении брюшная стенка выглядит как слоистая структура.⁷ От поверхностного к глубокому слоям относятся следующие: (1) кожа, (2) подкожная клетчатка (поверхностная фасция), (3) мышцы и их апоневрозы, (4) глубокая фасция, (5) внебрюшинный жир и (6) париетальная брюшина.^4,6,7 Кожа неплотно прилегает к большей части подкожной клетчатки, за исключением пупка, где прикрепление прочное.^4 ,8

Подкожная клетчатка, расположенная перед мышечными слоями, образует поверхностную фасцию. Выше пупка, она соответствует таковой в большинстве областей. Напротив, ниже пупка самая глубокая часть подкожной клетчатки усилена эластическими и коллагеновыми волокнами и разделена на два слоя. Первая — это поверхностный жировой слой (фасция Кемпера), содержащий мелкие сосуды и нервы. Фасция кемпера придает стенке тела округлый вид. Второй слой представляет собой глубокий мембранозный слой (фасция Скарпа) и состоит из комбинации жира и волокнистой ткани, которая сливается с глубокой фасцией.^4,8 Мембранозный слой продолжается в область промежности в виде поверхностной фасции промежности (Colles fascia)⁴ (рис. 4-5).

РИСУНОК 4-3 Подразделения брюшно-тазовой полости. A: Области образованы двумя сагиттальными (вертикальными) и двумя поперечными (горизонтальными) плоскостями. B: Квадранты образованы средне-сагиттальной плоскостью и поперечной плоскостью, проходящей через пупок на гребне подвздошной кости или на уровне диска между 3-4 позвонками. (Перепечатано с разрешения Moore K.L., Agur AM. Основы клинической анатомии. 3-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007: 119.)

РИСУНОК 4-4 Подразделения брюшной стенки. Поперечный разрез иллюстрирует структурные взаимосвязи брюшной стенки. (Перепечатано с разрешения Мура К., Далли А., Агура А. Клинически ориентированная анатомия. 6-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010:186.)

Три переднебоковых мышечных слоя брюшной полости и их апоневрозы покрыты поверхностными, промежуточными и глубокими слоями чрезвычайно тонкой соединительной фасции.^4,8 Соединительный слой фасции расположен на внешних сторонах трех мышечных слоев и нелегко отделяется от внешнего мышечного слоя, эпимизия. Перепончатые и ареолярные пластинки эндоабдоминальной фасции различной толщины выстилают внутренние поверхности стенки. Хотя эндоабдоминальная фасция непрерывна, разные области называются в зависимости от того, какие мышцы или апоневроз она очерчивает. Например, участок, выстилающий глубокую поверхность поперечной мышцы живота и ее апоневроз, представляет собой поперечную фасцию. Внутри эндоабдоминальной фасции находится париетальная брюшина. Расстояние, отделяющее париетальную брюшину от эндоабдоминальной фасции, определяется различным количеством внебрюшинного жира в фасции.⁴ Париетальная брюшина — это внешний слой серозной оболочки, выстилающей брюшно-тазовую полость, образованный одним слоем эпителиальных клеток и поддерживающей соединительной тканью⁴ (см. рис. 4-5).

Мышцы

В переднебоковой брюшной стенке расположены пять парных мышц с обеих сторон и одна непарная мышца (Таблица 4-1). С двух сторон на передней брюшной стенке расположены прямые мышцы живота (см. Рис. 4-4). Прямая мышца живота — это длинная, широкая, вертикальная, похожая на ремень мышца, которая в основном заключена во влагалище прямой мышцы. Пирамидальная мышца также расположена на передней брюшной стенке в области влагалища прямой мышцы. Пирамидальная мышца, небольшая треугольная мышца, простирается от ее основания, беря начало на лобковой кости, до ее вершины, входя в срединную белую линию примерно на полпути между лобковым симфизом и пупком. Эта мышца находится глубоко в передней прямой фасции и поверхностно в прямой мышце живота. Пирамидальная мышца присутствует примерно у 80-90% людей, и при необходимости ее можно легко извлечь для использования в реконструктивной хирургии. Его функция плохо изучена, но он помогает поддерживать напряжение белой линии, поддерживая тонус передней брюшной стенки^4,6,9 (рис. 4-6).

РИСУНОК 4-5 Переднебоковая брюшная стенка. Участок переднебоковой брюшной стенки ниже пупка иллюстрирует многослойную, имеющую вид пластинки ткань и мышцы, расположенные перед брюшной полостью.

ТАБЛИЦА 4-1 Мышцы брюшно -боковой стенки1,2

Прямая мышца живота (рис. 4-4 и 4-6A) Двусторонняя парная вертикальная мышца Происхождение: возникает из передней части лобковой кости и лобкового сочленения Введение: вводится в пятый, шестой и седьмой реберные хрящи и мечевидный отросток. Действие: сгибает туловище, сжимает внутренние органы брюшной полости, стабилизирует и контролирует наклон таза. Пирамидальная (рис. 4-6А) Маленькая, незначительная треугольная мышца Происхождение: возникает на передней поверхности лобка Введение: вводится в белую линию; располагается кпереди от нижней части прямой мышцы живота. Действие: прорисовывает белую линию снизу. Наружный косой (рис. 4-4 и 4-6B, C) Двусторонняя парная плоская мышца Происхождение: возникает на внешней поверхности восьми нижних ребер Введение: вводится в белую линию через апоневроз и в гребень подвздошной кости и лобок через паховую связку. Действие: сжимает и поддерживает внутренние органы брюшной полости, сгибает и вращает туловище. Внутренняя косая (рис. 4-4 и 4-6B, C) Двусторонняя парная плоская мышца Происхождение: возникает из грудопоясничной фасции и передних двух третей гребня подвздошной кости Введение: вводится в нижние границы трех нижних ребер, белой линии и лобка через соединительное сухожилие. Действие: выполняет постуральную функцию всех мышц брюшного пресса. Поперечная мышца живота (Transversus abdominis; Рис. 4-4 и 4-6B, C) Двусторонняя парная плоская мышца Происхождение: возникает на внутренних поверхностях восьми нижних реберных хрящей (7-12), грудопоясничной фасции, передних двух третей гребня подвздошной кости и боковой трети паховой связки Введение: вводится в мечевидный отросток, белую линию с внутренним косым апоневрозом, лобковый гребень и лобковую кость через соединительное сухожилие. Действие: такое же, как наружное косое; сжимает и поддерживает внутренние органы брюшной полости

Есть три плоские, двусторонне парные мышцы переднебоковой группы. От поверхностного до глубокого они включают следующие слои: (1) наружный косой, (2) внутренний косой и (3) поперечные мышцы живота^4,6 (см. рис. 4-4 и таблицу 4-1). В сочетании с вертикальной ориентацией волокон прямых мышц живота волокна трех плоских мышц расположены таким образом, чтобы обеспечить максимальную силу за счет формирования поддерживающего мышечного пояса, который покрывает и поддерживает брюшно-тазовую полость. Во внешней косой области мышечные волокна имеют нижнюю и медиальную ориентацию по диагонали. Волокна внутренней косой мышцы, среднего мышечного слоя, имеют перпендикулярную ориентацию под прямым углом к волокнам наружной косой мышцы, идущие от латеральной-нижней к верхней-медиальной. Волокна самого внутреннего мышечного слоя, поперечной мышцы живота, ориентированы поперечно или горизонтально, подобно поясу, опоясывающему брюшную полость.^4,6

Структуры

Другие структуры в пределах переднебоковой брюшной стенки включают влагалище прямой мышцы, белую линию, пупочное кольцо и паховый канал.

Оболочка прямой мышцы — это прочная, плотная соединительнотканная фасция, которая охватывает прямую мышцу живота и пирамидальную мышцу, а также некоторые артерии, вены, лимфатические сосуды и нервы. Передний и задний слои влагалища прямой мышцы живота образуются в результате пересечения апоневрозов плоских мышц живота. Кроме того, каждая часть прямой мышцы живота разделена на четыре секции пересекающимися фасциями, образующими “шесть блоков”, которые видны у некоторых людей с сильно тонизированными мышцами живота . На боковой стороне влагалища прямой мышцы апоневрозы срастаются, образуя полулунную линию, которая разграничивает границу раздела прямых мышц живота с внутренними и наружными косыми и поперечными мышцами живота.^4,8 Задняя часть влагалища прямой мышцы заканчивается дугообразной линией, расположенной на полпути между пупком и лобковым сочленением. Нижняя, или дистальная, четверть прямой мышцы живота покрыта сзади поперечной фасцией, которая отделяет прямые мышцы от париетальной брюшины в области таза¹⁰ (Рис. 4-7А, Б).

РИСУНОК 4-6 Мышцы брюшно-боковой стенки. Ответ: Двусторонне парные, вертикально ориентированные прямые мышцы живота и малая треугольная пирамидальная мышца расположены на передней стенке. B-D: Три плоские, двусторонне парные мышцы, составляющие переднебоковую группу, включают наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Сила мышц может быть обусловлена совместной ориентацией волокон каждой мышцы. (Перепечатано с разрешения Moore KL, Agur AM. Основы клинической анатомии. 3-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007: 122.)

Белая линия (или белая линия) представляет собой срединную плотную соединительнотканную структуру, которая разделяет правую и левую части прямой мышцы живота. Это сращение апоневрозов, образующих влагалище прямой мышцы.^4,10

Белая линия простирается от мечевидного отростка до лобкового сочленения. К тому же белая линия шире и сужается ниже пупка до ширины лобкового сочленения. Белая линия передает мелкие сосуды и нервы к коже (фиг. 4-4, 4-6A и 4-7A, B). У худых, мускулистых людей на коже, покрывающей белую линию, видна борозда.

Пупок — это область, где срастаются все слои переднебоковой брюшной стенки.⁴ Пупочное кольцо — это дефект белой линии, расположенный глубоко от пупка.⁴ Это область, через которую сосуды пуповины плода проходят в пуповину для соединения с плацентой. Пуповина и пупочное кольцо являются остатками этой внутриутробной связи.

Нижняя граница наружного косого апоневроза проходит между передней верхней подвздошной острой частью и лобковым бугорком, образующим паховую связку.¹⁰ В паховой области, расположенной выше и параллельно медиальной половине паховой связки, находится паховый канал, проходящий через брюшную стенку, который формируется во время внутриутробного развития плода. Это важный канал, по которому структуры выходят и входят в брюшную полость, а пути выхода и входа являются потенциальными местами образования грыжи.^4,10,11 У взрослых паховый канал представляет собой косой проход длиной примерно 4-6 см. Функционально и с точки зрения развития различными структурами, расположенными внутри канала, являются семенной канатик у мужчин и круглая маточная связка у женщин. Другими структурами, входящими в канал у обоих полов, являются кровеносные и лимфатические сосуды, а также подвздошно-паховые и половые нервы.¹⁰ Вход в паховый канал образован глубоким паховым кольцом на верхнем конце. Поверхностное (наружное) паховое кольцо образует выход на нижнем конце. В норме паховый канал сдавливается кпереди относительно семенного канатика или круглой связки. Между двумя отверстиями (кольцами) паховый канал имеет две стенки (переднюю и заднюю), крышу и дно^10,11 (Таблица 4-2 и рис. 4-8A, B).

РИСУНОК 4-7 Структуры брюшной стенки. Поперечные разрезы передней брюшной стенки (А) выше пупка с задним слоем влагалища прямой мышцы. B: Влагалище прямой мышцы живота ниже пупка отделено от париетальной брюшины только поперечной фасцией. (Перепечатано с разрешения Moore K.L., Agur AM. Основы клинической анатомии. 3-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007: 123.)

Задняя брюшная стенка

Задняя брюшная стенка состоит из поясничного позвонка, мышц задней брюшной стенки, диафрагмы, фасции, поясничного сплетения, жира, нервов, кровеносных и лимфатических сосудов. На задней брюшной стенке грудопоясничная фасция представляет собой обширный комплекс. Медиально она прикрепляется к позвоночному столбу. В поясничной области грудопоясничная фасция состоит из заднего, среднего и переднего слоев с заключенными между ними мышцами. Фасция тонкая и прозрачная в грудном отделе, в то время как в поясничном отделе она толстая и прочная. Задний (самый поверхностный) и средний слои грудопоясничной фасции охватывают двусторонние выпрямляющие мышцы спины или вертикальные глубокие мышцы спины таким же образом, как влагалище прямой мышцы живота охватывает прямые мышцы живота.⁴ Грудопоясничная фасция прочнее, чем влагалище прямой мышцы, потому что она толще и имеет центральное прикрепление к поясничным позвонкам. Влагалище прямой мышцы не имеет костного прикрепления и срастается с белой линией. Поясничная часть заднего влагалища, проходящая между 12-м ребром и гребнем подвздошной кости, прикрепляется с боков к внутренним косым и поперечным мышцам живота. Грудной отдел прикрепляется к широчайшим мышцам спины⁴ (см. рис. 4-9).

Передний слой (который является самым глубоким слоем) грудопоясничной фасции — это фасция четырехглавой мышцы живота, покрывающая переднюю поверхность четырехглавой мышцы живота.⁴ Она тоньше, чем средний и задний слои грудопоясничной фасции. Передний слой прикрепляется к передним поверхностям поясничных поперечных отростков, к гребню подвздошной кости и к 12-му ребру. С боков передний слой продолжается апоневротическим началом поперечной мышцы живота. Вверху она утолщается, образуя боковую дугообразную связку, а внизу прикрепляется к подвздошно-поясничным связкам⁴ (см. Рис. 4-9).

Мышцы

Мышцы задней части живота подразделяются на поверхностные и промежуточные внешние мышцы спины и поверхностный слой, промежуточный слой и глубокий слой внутренних мышц спины⁴ (Таблица 4-3). Тремя основными, двусторонне парными мышцами, составляющими заднюю брюшную стенку, являются большая поясничная мышца, подвздошная кость и квадратная мышца поясницы (рис. 4-10).

РИСУНОК 4-8 Паховый канал. Показаны передняя и задняя стенки, потолок и дно пахового канала. Ответ: Слои брюшной стенки и оболочки семенного канатика и яичка видны на виде спереди. У женщин канал служит проходом для круглой связки. B: В плоскости, показанной на (A), сагиттальный разрез иллюстрирует строение канала. (Перепечатано с разрешения Мура К., Далли А., Агура А. Клинически ориентированная анатомия. 6-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010:204.)

ТАБЛИЦА 4-2 Границы пахового каналаa

Граница Глубокое кольцо / Латеральная треть Средняя треть Латеральное Третье / Поверхностное кольцо Задняя стенка Поперечная фасция Поперечная фасция Паховая кость (соединительное сухожилие) плюс отраженная паховая связка Передняя стенка Внутренняя косая кость плюс латеральная ножка апоневроза наружной косой Наружный косой апоневроз (латеральная голень и межкруст-ные волокна) Наружный косой апоневроз (межкрустковые волокна), при этом наружная косая фасция продолжается на спинной мозг в виде наружной семенной фасции Крыша Поперечная фасция Мышечно-апоневротические дуги внутренних косых и поперечных отделов брюшной полости Медиальная ножка наружного косого апоневроза Этаж Подвздошно-лочный тракт Паховая связка Лакунарная связка aСм. Рисунок 4-8. Перепечатано с разрешения Moore K., Dalley A., Agur A. Клинически ориентированная анатомия. 6-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010: 204.

РИСУНОК 4-9 Фасция задней брюшной стенки. Взаимосвязь поясничной фасции, трех слоев грудопоясничной фасции и четырехглавой поясничной фасции с мышцами и позвонками проиллюстрирована на этом поперечном разрезе задней брюшной стенки. (Перепечатано с разрешения Moore K.L., Agur AM. Основы клинической анатомии. 3-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007: 300.)

ТАБЛИЦА 4-3 Мышцы задней брюшной стенки1,2

Большая поясничная мышца (рис. 4-8 и 4-9) Двусторонне парные, длинные, толстые, веретенообразные мышцы Происхождение: возникает из тел и поперечных отростков поясничных позвонков Введение: вводится в малый вертел бедренной кости с подвздошной костью через подвздошно-поясничное сухожилие. Действие: сгибает бедро; сгибает и смещает в боковом направлении поясничный отдел позвоночника. Подвздошная кость (рис. 4-9) Двусторонняя парная треугольная мышца Происхождение: возникает из подвздошной ямки, гребня подвздошной кости и ala крестца. Введение: вводится в малый вертел бедренной кости. Действие: Сгибает бедро; если бедро зафиксировано, оно сгибает таз на бедре Квадратная поясница (рис. 4-8 и 4-9) Двусторонний парный толстый мышечный слой Происхождение: возникает из подвздошно-поясничной связки и гребня подвздошной кости Введение: вводится в 12-е ребро и поперечный отросток первых четырех поясничных позвонков. Действие: сгибает позвоночный столб в боковом направлении и давит на последнее ребро. Малая поясничная мышца (рис. 4-9) Двусторонне парная, длинная, тонкая мышца спереди от большой поясничной мышцы Происхождение: возникает из тел 12-го грудного и первого поясничного позвонков Введение: вводится в подвздошно-лобковое возвышение по линии соединения подвздошной кости и верхней лобковой ветви. Действие: сгибает поясничный отдел позвоночника в поперечном направлении. Подвздошно-поясничная Образованы поясничной и подвздошной мышцами Происхождение: возникает из подвздошной ямки, тел и поперечных отростков поясничных позвонков Введение: вводится в малый вертел бедренной кости. Действие: сгибает бедро, разгибает и сгибает в боковом направлении поясничный отдел позвоночника. Широчайшие мышцы спины (рис. 4-8) Двусторонняя пара, самая широкая мышца спины Происхождение: возникает из нижних шести грудных позвонков, поясничных позвонков, гребня подвздошной кости через грудопоясничную фасцию, крестец, нижние три или четыре ребра и нижний угол лопатки. Введение: вводится в межтуберцовый (бициципитальный) желобок на медиальной стороне плечевой кости. Действие: отводит, поворачивает в медиальном направлении и разгибает руку в плече. Выпрямляющие позвоночники (рис. 4-8) Локализация: группа из трех мышечных столбов, расположенных с каждой стороны позвоночного столба Действие: действует как главный разгибатель позвоночного столба Трансверсоспинальный (рис. 4-8) Локализация: косая группа из трех мышц, расположенная глубоко от выпрямляющих позвоночник Действие: в области живота они стабилизируют позвонки и помогают выполнять разгибательные и вращательные движения

РИСУНОК 4-10 Мышцы задней брюшной стенки. Передний и задний срезы иллюстрируют взаимосвязь основных мышц задней брюшной стенки с опорно-двигательным аппаратом. (Перепечатано с разрешения Мура К., Далли А., Агура А. Клинически ориентированная анатомия. 6-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010:311.)

Слои

Задняя брюшная стенка покрыта сплошным слоем эндоабдоминальной фасции, которая является непрерывной с поперечной фасцией.⁴ Фасция задней стенки расположена между париетальной брюшиной и мышцами. Пояснично-поясничная фасция (влагалище) прикреплена медиально к поясничным позвонкам и краю таза. Выше пояснично-поясничная фасция утолщена и образует медиальную дугообразную связку. С боков поясничная фасция срастается как с фасцией квадратной мышцы живота, так и с грудопоясничной фасцией. Ниже гребня подвздошной кости пояснично-поясничная фасция продолжается той частью подвздошной фасции, которая покрывает⁴ подвздошную кость (см. рис. 4-9).

Диафрагма

Диафрагма представляет собой фиброзно-мышечную куполообразную структуру, отделяющую грудную полость от брюшной полости.^4,12 Выпуклая верхняя поверхность образует дно грудной полости, а вогнутая нижняя поверхность образует свод брюшной полости. Вогнутые поверхности образуют правый и левый купола, причем правый купол немного выше из-за наличия печени, а центральная часть слегка вдавлена перикардом.^4,12 Начало диафрагмы расположено на ее периферии, которая прикрепляется к нижнему краю грудной клетки и верхним поясничным позвонкам.^4,12 Диафрагма является первичной мышцей для вдоха. Центральная часть опускается во время вдоха, чтобы расширить грудную полость, и поднимается во время выдоха, чтобы увеличить грудное давление. Диафрагма зависит от позы (лежа на спине или стоя) и высоты в зависимости от размера и степени внутреннего вздутия живота.^4,12

Мышечная часть диафрагмы расположена периферически с волокнами, которые сходятся радиально к центральному сухожилию. Центральное сухожилие не имеет костных прикреплений и выглядит неполностью разделенным на то, что напоминает три широких листа клевера. Хотя центральное сухожилие расположено недалеко от центра диафрагмы, оно ближе к передней части грудной клетки^4,12 (рис. 4-11).

Область вокруг полостного отверстия в центральном сухожилии диафрагмы окружена мышечной частью, которая образует непрерывный слой. Непрерывный лист разделен на три части в зависимости от области его прикрепления: грудинная часть, реберная часть и поясничная часть^4,12 (Таблица 4-4).

Голень диафрагмы — это мышечно-сухожильные полосы, которые отходят от передних поверхностей тел трех верхних поясничных позвонков, передней продольной связки и межпозвоночных дисков. Правая кость больше и длиннее левой и выглядит как треугольное образование перед аортой.⁴ Она начинается от первых трех поясничных позвонков и располагается кзади от хвостатой доли печени. Волокна от правой голени отходят кпереди, образуя пищеводное отверстие.^4,12 Левая голень начинается от первых двух поясничных позвонков.⁴

Диафрагмальные отверстия

Диафрагмальные отверстия позволяют нескольким структурам (пищеводу, кровеносным сосудам, нервам и лимфатическим сосудам) проходить между грудной клеткой и брюшной полостью.^4,12 Тремя отверстиями большего размера являются кавальное, пищеводное и аортальное, а также имеется ряд небольших отверстий.^12,13 Кавальное отверстие предназначено в первую очередь для нижней полой вены (НПВ), поскольку она поднимается в грудную полость.^4 ,13 IVC разделяет кавальное отверстие с терминальными ветвями правого диафрагмального нерва и несколькими лимфатическими сосудами, проходящими от печени к средним диафрагмальным и средостенным лимфатическим узлам.^4,13 Расположенное справа от средней линии, на стыке правого и среднего листков центрального сухожилия, кавальное отверстие является самым верхним и передним из трех больших диафрагмальных отверстий. Поскольку МПК прилегает к краю кавального отверстия, сокращение диафрагмы во время вдоха расширяет отверстие, что позволяет МПК расширяться и способствует притоку крови по этой крупной вене к сердцу.^4,12,13

Пищеводное отверстие представляет собой овальное отверстие, расположенное в мышце правой голени спереди и выше отверстия аорты.^4,12 У 70% людей оба края пищеводного отверстия образованы мышечными пучками правой голени. У 30% людей поверхностный мышечный пучок левой голени способствует формированию правого края пищеводного отверстия диафрагмы. Отверстие позволяет пищеводу проходить из грудной клетки в брюшную полость, а также служит проходом для правого и левого стволов блуждающего нерва, пищеводных ветвей левых желудочных сосудов и нескольких лимфатических сосудов.^4,12,13

РИСУНОК 4-11 Диафрагма. Вид вогнутой внутренней поверхности, образующей свод брюшно-тазовой полости, иллюстрирует мясистые грудинную, реберную и поясничную части диафрагмы (обозначены ломаными линиями). Определите взаимосвязь того, как каждая часть прикрепляется по центру к центральному сухожилию в форме трилистника, апоневротическому соединению волокон диафрагмальной мышцы. (Перепечатано с разрешения Мура К., Далли А., Агура А. Клинически ориентированная анатомия. 6-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010:306.)

ТАБЛИЦА 4-4 Периферийные крепления диафрагмы1,2

Часть грудины Две мышечные накладки прикрепляют диафрагму к задней части мечевидного отростка. Эта часть присутствует не всегда. Реберная часть Широкие мышечные накладки с двух сторон прикрепляют диафрагму к внутренним поверхностям шести нижних реберных хрящей и прилегающих к ним ребер. Реберные части образуют правый и левый купола. Поясничный отдел Медиальная и латеральная дугообразные связки (две апоневротические дуги) и три верхних поясничных позвонка образуют правую и левую мышечные голени, которые поднимаются и входят в центральное сухожилие.

Отверстие аорты проходит между голенью кзади и срединными дугообразными связками на нижней границе Т12 позвонка.^4,12 Это отверстие в задней диафрагме позволяет нисходящей аорте проходить из грудной полости в брюшную полость. Грудной проток; межреберная вена; и, иногда, гемиазиготные вены также проходят через отверстие аорты. Аорта не проходит через диафрагму и не прилегает к диафрагмальному отверстию, что означает, что движения диафрагмы во время дыхания не влияют на кровоток в аорте.^4,12 Грудино-реберный треугольник (отверстие Морганьи) представляет собой небольшое отверстие в рыхлой соединительной ткани между грудинным и реберным прикреплениями диафрагмы. Этот треугольник соединяет лимфатические сосуды с печеночно-диафрагмальной поверхностью и верхней эпигастральной ветвью внутренней грудной артерии. Симпатический ствол проходит глубоко к медиальной дугообразной связке и сопровождается наименьшими спинномозговыми нервами. В каждой голени есть два небольших отверстия: Правое малое отверстие пропускает правый большой и малый спланхнические нервы, а левое малое отверстие пропускает гемизиготную вену (обычно) и левый большой и малый спланхнические нервы.¹²

Варианты

Анатомические варианты складываются из индивидуальных различий в содержании жира и мышц. У более мускулистых людей каждый боковой мышечный слой, как правило, можно различить, тогда как у менее развитых людей группы мышц, как правило, неразличимы. Кроме того, некоторые мышечные компоненты, такие как малая поясничная и пирамидальная мышцы, частично или полностью отсутствуют у значительной части населения. Важно отметить, что у пациентов с ожирением изменение жирового слоя может быть значительным.

СОНОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ И МЕТОДЫ

Брюшная стенка

Сонография должна быть первым методом выбора для визуализации структур брюшной стенки, потому что она быстрая, широко доступная и обеспечивает ценный, недорогой и неинвазивный метод визуализации.^7,14,15 Возможность выполнять визуализацию в режиме реального времени, демонстрирующую изменения анатомии при изменении положения пациента и других маневрах, делает сонографию идеальной для оценки структур в движении. Визуализация нормальной брюшной стенки и выявление патологических процессов, таких как воспалительные поражения, кровоизлияния, грыжи или новообразования, делает сонографию брюшной стенки отличным методом диагностики патологии. На многие клинические вопросы можно ответить с помощью сонографии при обследовании посттравматических или послеоперационных пациентов. Чрезвычайно важно понимать нормальный сонографический вид брюшной стенки и соответствующие инструменты и методы сканирования, необходимые для достижения этого вида.

Поверхностный характер брюшной стенки и ее поражений требует отличной визуализации в ближнем поле. Новые высокочастотные преобразователи с короткофокусной зоной (линейные преобразователи с частотой 7,5 МГц или выше) являются оптимальными инструментами для сканирования этой области. ^7,14,15 Особенно важно расположение фокальной зоны в интересующей области. Сонография позволяет зрителю увидеть поверхностные слои брюшной полости.⁷ У пациентов с патологическим ожирением линейный зонд может не обеспечивать достаточного проникновения, что требует снижения разрешения изображения с помощью низкочастотного криволинейного зонда для визуализации желаемой анатомии.

В некоторых случаях при сканировании поверхностных слоев кожи может быть рекомендовано использование изолирующего устройства или другого метода сканирования, чтобы избежать артефакта датчика “основного удара”. Существуют превосходные устройства для удержания жидкости в виде флотационных прокладок, изготовленных из заполненных жидкостью микроэлементных губок, блоков из синтетического полимера и блоков из силиконового эластомера. Каждое из этих веществ достаточно плотное, чтобы выделяться отдельно, и обладает однородной консистенцией, что сводит к минимуму артефакты. В крайнем случае, можно использовать толстый слой ультразвукового геля, но пузырьки воздуха могут создавать артефакты. При необходимости сканирования операционной раны любая защитная повязка снимается, и непосредственно на рану можно наложить имеющуюся в продаже клейкую пластиковую пленку, чтобы обеспечить гладкую и безопасную поверхность для сканирования. Использование стерильного геля и стерильного чехла для зонда помогает защитить пациента от любого бактериального загрязнения.¹⁶ При сканировании сонографист должен использовать давление светового датчика, чтобы исключить искажение поверхностных слоев.

РИСУНОК 4-12 Панорамное изображение передней брюшной стенки выше пупка демонстрирует мышцы и фасции переднебоковой брюшной стенки. EO, наружная косая мышца; IO, внутренняя косая мышца; LA, белая линия; RA, прямая мышца живота; TA, поперечная мышца живота.

Демонстрация различных слоев нормальной брюшной стенки и прилегающей диафрагмы не должна ограничиваться пациентами с поверхностными поражениями. Это должно быть неотъемлемой частью каждого высококачественного сонографического исследования брюшной полости (рис. 4-12).

Диафрагма

При ультразвуковом исследовании диафрагма выглядит как тонкая криволинейная гиперэхогенная полоса у детей и взрослых. И наоборот, диафрагма плода имеет гипоэхогенный вид. На брюшной стороне диафрагмы образуется тонкая изогнутая линия, представляющая границу раздела диафрагмы и печени. Иногда на грудной стороне можно увидеть дополнительную тонкую гиперэхогенную линию, искусственное зеркальное отображение границы раздела диафрагма-печень (рис. 4-13). На границе раздела диафрагма-легкое видна еще одна толстая гиперэхогенная линия. Иногда артефакты реверберации воздуха в легких возникают в этой области. Ножка диафрагмы расположена кпереди от верхней части брюшной аорты и выглядит как тонкие гипоэхогенные полосы, которые утолщаются при глубоком вдохе. В ножке правой гемидиафрагмы имеются эхо-сигналы средней плотности. У некоторых пациентов смещения диафрагмы при поперечном разрезе проявляются в виде округлых, очаговых гиперэхогенных образований. Их не следует принимать за очаговые образования в печени или брюшине. Их можно уточнить, изменив поперечную ориентацию датчика и просканировав вдоль их длинной оси, отметив их изменение на удлиненный вид.

При сканировании в режиме реального времени следует тщательно оценить симметричность движений диафрагмы. Отсутствие нормальных движений при дыхании должно побудить к дальнейшему целенаправленному обследованию. Левая и правая гемидиафрагмы и плевральная полость должны быть задокументированы на каждой УЗИ брюшной полости.¹⁷

ПАТОЛОГИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Для полной оценки патологических изменений необходимо доскональное понимание анатомии и сонографического вида поверхностных слоев брюшной стенки, а также тканей и органов непосредственно под ней. Три основные категории заболеваний поражают брюшную стенку, брюшину и брюшные полости. Воспалительные, травматические и опухолевые изменения поражают как ткани брюшной стенки, так и мембраны, выстилающие ее полости.

РИСУНОК 4-13 Диафрагма. Продольный разрез правой доли печени показывает нормальный сонографический вид тонкой, криволинейной, гиперэхогенной диафрагмы (стрелки). Со стороны грудной клетки диафрагмы в плевральной полости можно идентифицировать артефакт зеркального отображения печени.

Воспалительная реакция: Абсцесс

Жизненно важно, чтобы сонографисты понимали медицинские аспекты воспаления, а также его сонографический вид. Воспаление может быть острым или хроническим. Острое воспаление часто возникает в результате порезов, царапин, раздавливающих повреждений или хирургической травмы, которая приводит к повреждению тканей, таких как сетки для грыжесечения.⁷ Глубокие органы брюшной полости также могут быть источником распространения инфекции на брюшную стенку.^7,15,18,19 Следовательно, воспалительная реакция может возникать всякий раз, когда бактериальная инфекция повреждает кожу и подлежащие ткани. Четырьмя основными признаками воспалительной реакции являются жар, покраснение, боль и отек.²⁰, ²¹ и ²²

У большинства пациентов с острым воспалением состояние организма возвращается к норме. Этот процесс разрешения можно ускорить с помощью противовоспалительных препаратов. Такие препараты блокируют естественные воспалительные реакции организма, позволяя удалять остатки и жидкий экссудат, связанные с воспалением, через кровеносную и лимфатическую системы.

Если рассасывание происходит медленно, могут возникнуть другие последствия. Разрастание фиброзной ткани захватывает участки с давним выделением клеток и жидкости, образуя рубцовую ткань. Этот процесс, называемый организацией, ответственен за развитие спаек после операции. Если происходит достаточный некроз пораженных тканей, рассасывания не происходит и образуется полость, содержащая мертвую ткань и гной. Жидкий гной в такой полости состоит из живых и мертвых микроорганизмов, некротической ткани, экссудата и гранулоцитов. Полость называется абсцессом.^21,22

Абсцессы представляют собой объемные поражения, которые могут принимать различные формы из-за содержания в них жидкости. Они обычно круглые или яйцевидные с неправильными границами (рис. 4-14A, B). Однако из-за их внутреннего давления они могут оказывать массовый эффект, вызывая сжатие и / или смещение окружающих структур. Абсцессы брюшной стенки часто возникают в результате послеоперационных послеоперационных инфекций или являются продолжением поверхностного внутрибрюшинного абсцесса. Реже туберкулезные параспинальные абсцессы могут также распространяться вдоль мышечно-фасциальной плоскости в боковую и заднюю брюшные стенки.¹⁸, ¹⁹, ²⁰, ²¹ и ²²

Где бы ни возникали абсцессы, обычное лечение включает антибактериальную терапию и иногда дренаж для облегчения заживления. Рассасывание абсцесса может привести к утолщению его содержимого в результате реабсорбции воды (вдыхания), и в конечном итоге развиваются кальцификации. Если причина острого воспаления не устранена, процессы повреждения и восстановления тканей будут продолжаться одновременно, вызывая хроническое воспаление.^21,22

Хроническое гнойное воспаление или пиогенное воспаление возникает, когда персистирующая инфекция приводит к образованию абсцесса. Гнойное воспаление описывает состояние, при котором гнойный экссудат сопровождается значительным разжижающим некрозом; это эквивалент гноя. Термин «гнойный» относится к этому образованию гноя. Защитные силы организма могут быть слабыми из-за ограниченного притока крови к этой области. В этом случае легко может возникнуть хроническое гнойное воспаление, требующее хирургического дренирования и применения специфических антибиотиков для излечения.^21,22

Поверхностные абсцессы брюшной стенки могут быть связаны с хирургической или внешней травмой и, гораздо реже, с разрывом глубоких органов, новообразованиями, туберкулезными или бактериальными абсцессами.^7,15 При оценке поверхностных абсцессов требуется точное сканирование для отображения поверхностных слоев кожи, подкожно-жировой клетчатки, плоскостей мышц и брюшины. Наиболее клинически важным аспектом лечения абсцессов является определение того, является ли абсцесс внутрибрюшинным или внебрюшинным. Это делается путем демонстрации линии брюшины.

Поверхностные раневые абсцессы обычно возникают в результате интраоперационного загрязнения. В таких случаях ультразвуковое исследование может иметь ограниченную диагностическую ценность, поскольку диагноз обычно легко ставится при физикальном осмотре. Однако для дренирования этих типов абсцессов часто используется сонографическое исследование или установка дренажной трубки в них для облегчения заживления. Большинство послеоперационных абсцессов располагаются поверхностно и проявляются клиническими признаками эритемы, болезненности, нагноения и уплотнения раны.²² Сообщалось о нескольких случаях образования абсцессов брюшной стенки вокруг желчных камней, которые выпали из желчного пузыря во время перфорации или удаления при лапароскопической холецистэктомии. Во время визуализации может наблюдаться кальцинозное затенение, если пациенту была выполнена холецистэктомия с помощью лапароскопии.¹⁸ Если абсцесс развивается ниже фасциальной плоскости, его обнаружение только при физикальном осмотре может быть затруднено. Было много случаев, когда абсцессы образовывались из-за рака, который перфорировал кишечник или другие структуры. Узиграфист должен искать скопления жидкости в подпеченочном пространстве и утолщение стенки кишечника.²³ Может быть показана аспирация абсцесса мягких тканей под контролем сонографии, чтобы образец можно было отправить в лабораторию для посева и тестирования чувствительности.²²

Дифференциальная диагностика поверхностных абсцессов включает гематомы влагалища прямой кишки и грыжи, а также скопления неинфицированной жидкости.^7,23 История болезни и симптомы пациента критически важны при попытке сузить дифференциальный диагноз, поскольку сонографический вид может быть весьма схожим при различных состояниях.

РИСУНОК 4-14 Абсцессы передней брюшной стенки. Поперечное изображение (А) подкожного абсцесса показывает неправильную форму и границы. Продольное изображение (B) показывает неровные границы и смешанную эхогенность, которые характеризуют образование абсцесса. Цветные допплеровские изображения (C, E) показывают повышенную васкуляризацию по периферии абсцессов, связанных с воспалением. Изображение в расширенном поле зрения (D) показывает распространение абсцесса на брюшину. (Изображения любезно предоставлены Тедом Уиттеном, специалистом по ультразвуковому исследованию, больница Эллиот, Манчестер, Нью-Йорк.)

Сонографически большинство абсцессов выглядят как гипоэхогенные массы жидкости с неровными границами и могут иметь внутренний рисунок, варьирующийся от однородного безэхогенного до слабо или даже высокоэхогенного.^7,15 Причиной повышенной эхогенности абсцесса обычно является наличие твердых частиц или микропузырьков, плавающих в полости абсцесса. Если твердые частицы равномерно распределены по всему абсцессу, это может привести к образованию скопления жидкости внутри абсцесса или может быть трудно распознать абсцесс и отличить его от окружающих структур. Однако, несмотря на различную внутреннюю структуру, большинство абсцессов демонстрируют расширение кзади, что свидетельствует об их жидкой природе^7,15,22 (рис. 4-14С-Е).

Абсцессы различаются по контуру от плоских до овальных или шляпкообразных. Иногда крупные абсцессы могут сдавливать соседние структуры и вызывать путаницу в различении экстраперитонеального и внутрибрюшинного расположения.⁷

Втаблице 4-5 описаны распространенные типы изменений тканей, связанных с абсцессами, и соответствующие им сонографические картины. Поскольку сонографическая диагностика во многом зависит от техники и оператора, важно понимать, как инструментарий и техника сканирования могут изменить эхо-изображение внутри абсцесса. Иногда внутри абсцессов могут быть видны перегородки.¹⁵ Такие находки требуют документирования, поскольку их наличие противопоказано для чрескожного дренирования. К счастью, септированные абсцессы в брюшной полости возникают нечасто.

Чтобы обеспечить возможность контактного сканирования, послеоперационные повязки с пациентов должны быть сняты. Текущие рекомендации рекомендуют использовать стерильные чехлы для зондов и стерильный гель для предотвращения загрязнения.¹⁶ Имеющиеся в продаже стерильные пластиковые прокладки можно использовать для покрытия раны, а не для покрытия зонда. Суть в том, чтобы между раной пациента и датчиком был стерильный барьер. После сканирования ран или интервенционных процедур датчик должен пройти тщательную дезинфекцию в соответствии с правилами сайта и рекомендациями производителя.^16,24

Поиск абсцесса необходимо проводить систематически, уделяя особое внимание участкам припухлости или болезненности. При наличии открытой раны, разреза, места дренажа или энтеростомы важно использовать стерильный гель и стерильную крышку датчика в качестве меры предосторожности против инфекционного заражения.^16,24 По возможности следует сканировать области вокруг таких участков, наклоняя датчик, чтобы увидеть область под ним.

Поскольку УЗИ выполняет сканирование для определения наличия абсцесса, могут потребоваться специальные методы для улучшения внешнего вида любых подозрительных поражений. Поскольку настройка усиления может повлиять на общий вид поражений, важно варьировать усиление. При чрезмерно высоких настройках усиления можно не заметить небольшие скопления жидкости, поскольку они искусственно заполнены эхо-сигналами, что придает им солидный вид. Напротив, при использовании чрезвычайно низких настроек усиления существует риск того, что однородно твердая масса будет казаться кистозной или при смешанном (комплексном) поражении не будут видны твердые компоненты. Умеренные настройки усиления полезны для демонстрации дальней стенки абсцесса, но также может потребоваться низкое усиление, чтобы избежать сильных артефактов реверберации, часто наблюдаемых на ближних стенках или затеняющих их. Для лучшей визуализации ближней стенки поверхностного абсцесса также можно использовать блокнот. Максимальную информацию об абсцессе лучше всего получить, создав несколько изображений с разными настройками усиления и параметрами аппарата.

ТАБЛИЦА 4-5 Сонографические данные

Коллекция Расположение Сонографические характеристики Акустическая передача Абсцесс Вблизи места операции или болезненной области, подпеченочных, параколокальных желобов, а также левых перигепатических, периспленовых желобов и таза Форма: двояковыпуклая или форма пространства Безэхогенные, с неровными или гладкими границами; могут иметь внутреннее эхо, перегородки, уровень жидкости; абсцессы, содержащие газ, эхогенны и могут затеняться. Обычно хорошо Гематома Вблизи раны или места операции Форма: двояковыпуклая или форма пространства Изменения в зависимости от стадии разрешения; свежая кровь гипоэхогенна, как и свернувшаяся кровь; фрагментация сгустка создает внутреннее эхо и анэхогенные области с некоторым рассеянным эхом; уровень жидкости может быть вызван холестерином при распаде эритроцитов; застарелые гематомы могут иметь утолщенные контуры. Совпадает со стадией; от хорошей до медленной или сниженной; может увеличиваться из-за выделения жидкости Асцит Наиболее зависимые области тела, тупик, мешок Моррисона, параколокальный желоб, параренальные области, перигепатический, среднеабдоминальный Безэхогенный, если доброкачественный, асцит, если экссудативный, внутреннее ЭХО-излучение, если злокачественный; кишечник и имплантаты в безэхогенной асцитической жидкости Увеличенный Уринома Прилегает к почкам Обычно безэховые, если не инфицированы Увеличенный Лимфоцеле Рядом с почечным трансплантатом Обычно безэховая, но могут быть перегородки Увеличенный Любезно предоставлено Мими Берман, доктором медицинских наук, RDMS.

Форма абсцесса и его взаимосвязь с окружающими структурами являются ценной информацией, если врач планирует чрескожную аспирацию иглой. Сонография помогает спланировать безопасный маршрут аспирации и контролировать процедуру, а также является средством оценки эффективности терапии.

Травма / Разрыв

Мышцы живота могут быть повреждены в результате проникающих ранений, ударов в живот или при гиперэкстензии. Подкожный отек или ушибы мышц обычно наблюдаются при тупой травме. Травматические грыжи, которые остаются незамеченными из-за более явного повреждения, могут быть пропущены.^14,25 Ушибленная мышца при наличии отека будет казаться более толстой и сильно гипоэхогенной. В случаях экстравазации крови и воспалительных реакций часто наблюдается неорганизованный грубый эхо-рисунок. Похожий вид может наблюдаться при рабдомиолизе (разрушении мышц, вызванном травмой).

При сильном перенапряжении прямая мышца может разорваться, что приведет к разрыву нижней эпигастральной артерии. У таких пациентов выявляется болезненное образование, сонографически напоминающее поверхностную гематому.^7,15

Гематомы

Гематомы обычно связаны с мышечной травмой, которая приводит к кровоизлиянию. Они также могут быть результатом инфекции, изнурительных заболеваний, нарушений выработки коллагена, беременности и родов. Напряжение, кашель, антикоагулянтная терапия и хирургическое вмешательство также могут быть провоцирующими факторами.^7,14,15,25 Среди наиболее распространенных поверхностных гематом брюшной стенки те, которые возникают в области влагалища прямой мышцы.

Сонография полезна при консервативном лечении даже больших гематом из-за ее способности контролировать их размер и разрешение по мере их рассасывания (гипоэхогенная фаза) и разжижения (безэхогенная фаза). Важной реальностью является то, что гематомы не ограничиваются передней брюшной стенкой, но могут также поражать латеральные или забрюшинные мышцы.⁷

Сонографические картины точно отражают патологическую эволюцию гематомы. Недавние анализы крови, как правило, не содержат эха, становясь более гиперэхогенными по мере их организации, хотя может происходить и обратное (см. Таблицу 4-5). Гематомы и тромбы ведут себя по-разному, в зависимости от их размера и локализации. Как правило, раневые гематомы, возникающие в организме, со временем рассасываются. Сонографические характеристики границ таких образований отличаются от их центров. Напротив, гематомы брюшной стенки или те, которые окружены капсулой, постепенно переходят в безэховое состояние.^4,15

Серома — это скопление сыворотки в ткани, образовавшееся в результате хирургического разреза или разжижения гематомы. Нормальное образование небольшой серомы в процессе заживления после послеоперационного вмешательства обычно проходит. Без разрешения серомы может потребоваться аспирационное дренирование для облегчения боли и / или видимого отека. Сонографический вид серомы варьируется от безэховой до гипоэхогенной⁷ (Рис. 4-15A-C).

Когда кровотечение является вторичным по отношению к антикоагулянтной терапии, возможен широкий спектр сонографических проявлений (рис. 4-15С). Хотя сканирование таких пациентов во время активного кровотечения является редкостью, относительное отсутствие коагуляции, вероятно, приведет к отсутствию эха или необычному слоистому виду. Появление слоев вызвано оседанием умеренно гиперэхогенных эритроцитов на дно очага поражения. Содержание фибрина в сгустке делает его гипоэхогенным по сравнению с эритроцитами. У таких пациентов иногда может быть вызвано движение крови при изменении положения тела. Последовательное обследование с помощью сонографии высокого разрешения, которая четко очерчивает мышечные слои брюшной стенки, является ценным способом изучения реакции таких поражений на лечение.²⁶

Грыжи

Существуют две основные категории грыж брюшной стенки: (1) вентральные (передняя или переднебоковая брюшная стенка) и (2) паховые (непрямые паховые, прямые паховые и бедренные).^10,11,27 Диафрагмальные грыжи встречаются реже и представлены ниже в этой главе. Если мышцы брюшной стенки чрезмерно ослаблены из-за приобретенного или врожденного дефекта стенки, внутренние органы, расположенные под ними, могут выпячиваться, что приводит к образованию грыжи. Было обнаружено, что слабости брюшной стенки способствуют три основных фактора. Это нарушение метаболизма коллагена; перегрузки давлением, такие как ожирение, поднятие тяжестей, кашель, курение, семейная склонность или перенапряжение, которые могут способствовать либо образованию грыжи, либо усиленному росту существующей грыжи; и недостаточное потребление белка.²⁸, ²⁹ и ³⁰ Естественные слабые места включают места, где сосуды проникают в брюшную стенку; где произошла миграция яичка, семенного канатика или круглой связки плода; и через апоневроз.^10,30

Вентральные грыжи

Первичные вентральные грыжи составляют 75% вправляемых вентральных грыж в Соединенных Штатах и являются одним из наиболее распространенных хирургических методов лечения во всем мире.^31,32 Лапароскопическое вмешательство стало предпочтительным методом лечения, когда это возможно, потому что при нем меньше повреждаются ткани и пациент быстрее выздоравливает.³¹ Грыжи брюшной стенки состоят из трех частей: мешка, содержимого мешка и оболочки мешка (рис. 4-16). Содержимое грыжи различно. Большинство грыж, диагностированных с помощью сонографии, содержат только жир, который может быть внутрибрюшинного (брыжеечный или сальниковый) или перитонеального происхождения.^15,30 Если грыжа действительно содержит внутрибрюшинный жир, позже в ней может оказаться кишечник. Когда к содержимому грыжи присоединяется кишечник, риск осложнений повышается по сравнению с кишечником, содержащим только внутрибрюшинный жир, из-за ущемления, которое может привести к ишемии, вызванной нарушением кровоснабжения.^15,30 Некоторые грыжи содержат свободную жидкость внутрибрюшинного происхождения.³⁰

Эпигастральные и гипогастральные грыжи возникают по белой линии и названы в честь областей брюшной полости, где они возникают. Эпигастральные грыжи возникают в самой широкой части белой линии на расстоянии от 3 см ниже мечевидного отростка и на 3 см выше пупка. Гипогастральные грыжи возникают в нижней части белой линии, где отсутствует глубокая фасция. Обычно такие грыжи начинаются с небольшого дефекта выступающей внебрюшинной жировой клетчатки. В течение месяцев или лет этот жир вытесняется через белую линию, затягивая за собой небольшой перитонеальный мешочек, который часто содержит небольшой кусочек сальника или кишечника.^33,34

Хотя клиническая картина шпигелевой грыжи встречается редко, чаще встречаются сонографически выявляемые шпигелевые грыжи.^30,35 Шпигелева грыжа может возникать в любом месте по ходу шпигелевой фасции, которая представляет собой сложное апоневротическое сухожилие, расположенное между плоскими переднебоковыми мышцами вдоль полулунной линии.^30,35 Шпигелевые грыжи трудно обнаружить клинически, потому что они лежат под наружной косой фасцией; фасция образует слой из мешковинных покрытий.³⁶ Почти все спигелиевы грыжи располагаются на нижнем конце полукруглой линии, ниже дугообразной линии, где отсутствует влагалище задней прямой мышцы.^30,35 Спигелиеву грыжу можно отнести к паховой грыже, поскольку она находится в пределах 2 см от внутренних паховых колец и ее симптомы схожи с непрямыми паховыми грыжами.³⁰ Следует отметить, что если грыжа у пациента детского возраста, то почти в 50% случаев она связана с неопущением яичка. При визуализации у педиатрического пациента крипторхизма сонограф может захотеть также проверить наличие грыжи³⁷ (Рис. 4-17A-C).

Два осложнения, которые могут возникнуть при срединных грыжах, — это ущемление (нарушение кровоснабжения, вызывающее ишемию) и ущемление, которое означает, что грыжа не поддается вправлению (несводимый мешок, содержимое которого не может быть вытеснено обратно в брюшную полость или через разорванные мышцы).³⁴ Ущемленную грыжу невозможно вручную вправить обратно в брюшную полость, но ее сосудистое обеспечение, как правило, не повреждено. Если кровоток нарушается, грыжа классифицируется как ущемленная. Это может быть вызвано внешним сдавливанием сосудов из-за отека или перекручиванием сосудов, ухудшающим перфузию содержимого грыжи. Как правило, показано хирургическое вмешательство, поскольку эти два состояния подвержены серьезным осложнениям. При ущемленной или ущемленной грыже осложняющими факторами могут быть отек выступающей структуры и сужение отверстия, через которое вышло внутрибрюшное содержимое, что приводит к нарушению кровотока, которое прогрессирует до некроза и потребует хирургического вмешательства³⁸ (Рис. 4-17D-F).

РИСУНОК 4-15 Гематома влагалища прямой мышцы. Неоднородная гематома линзовидной формы (стрелки) может быть идентифицирована дистальнее дугообразной линии на обеих (А) продольных и (Б) поперечных сонограммах. (Изображения предоставлены Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.) C. На поперечной сонограмме правой брюшной стенки, немного дистальнее пупка, визуализируется гипоэхогенная гомогенная серома размером 16,12 × 3,29 см. D. На продольной сонограмме, сделанной после аспирации, показано изменение размера серомы, которая теперь составляет 4,98 × 0,93 см. (Изображения любезно предоставлены Джилл Хансен, Смитфилд, ЮТА) E. Смешанная эхогенность гематомы влагалища прямой мышцы принадлежит 76-летней женщине. Пациент обратился с клиническим диагнозом: пальпируемое образование, низкий уровень гемоглобина, ему назначена антикоагулянтная терапия. Гематома характеризуется гетерогенной, сложной картиной безэховых, гипоэхогенных и гиперэхогенных эхо-характеристик. (Изображение любезно предоставлено доктором Тако Гиртсмой, Гелдерсе Валлей, Нидерланды.)

Послеоперационная грыжа возникает в месте хирургического разреза в области живота, где в результате хирургической процедуры образовалось слабое место в брюшной стенке. Это считается отсроченным хирургическим осложнением, которое может быть диагностировано через месяцы или даже годы после хирургической процедуры. Послеоперационные грыжи чаще возникают при вертикальных, а не при поперечных разрезах. Частота возникновения после абдоминальной операции может достигать 28%.³⁹ Подтипом послеоперационной грыжи является парастомальная грыжа. Парастомальная грыжа является распространенным осложнением, возникающим рядом со стомой примерно у половины пациентов, которым выполнена энтеростомия.⁴⁰ Пожилые пациенты, страдающие ожирением или недоеданием, более склонны к развитию послеоперационных грыж. Инфекция, которая ухудшает заживление ран, также является предрасполагающим фактором.

Паховые грыжи

Паховые грыжи довольно распространены (примерно у 2% взрослого населения) и состоят из трех компонентов — шейки, мешка и содержимого. Частота паховых грыж увеличивается с возрастом, с 0,25% в возрасте 18 лет до 4,2% в возрасте 75 лет, и в восемь раз чаще встречается при семейном анамнезе.^30,34 Вероятность развития паховой грыжи у мужчин составляет от 20% до 27%, а у женщин — от 3% до 6%. ⁴¹, ⁴² и ⁴³ Они возникают в подвздошно-паховой складке на стыке брюшной полости. а также бедро и прилегающие области непосредственно выше и ниже.³⁰ Хотя паховые грыжи почти всегда являются паховыми или бедренными, иногда в эту категорию включаются и спигелевидные грыжи.^30,37

РИСУНОК 4-16 Компоненты грыжи. Грыжи брюшной стенки состоят из трех частей: мешка, содержимого мешка и оболочки мешка. (Перепечатано с разрешения Snell RS. Клиническая анатомия. 7-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2003.)

Паховые грыжи, которые составляют 75% всех грыж, могут быть как прямыми, так и непрямыми, в зависимости от их направления в паховый канал. Бедренные грыжи находятся вне пахового канала; но из-за их расположения их часто рассматривают вместе с паховыми грыжами.^40,41 Как прямые, так и непрямые паховые грыжи находятся выше паховой связки и чаще встречаются с правой стороны. Непрямые паховые грыжи — одна из наиболее распространенных форм грыжи, встречающаяся в 10 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Непрямые грыжи встречаются в два раза чаще, чем прямые.⁴¹ Непрямые грыжи проходят через глубокое паховое кольцо и распространяются поверхностно и инферомедиально вниз по паховому каналу (рис. 4-18A-E). Непрямые грыжи выступают через дефект пахового кольца за счет расширения влагалища.^34,42 У мужчин они могут распространяться вниз, в мошонку, а у женщин — на большие половые губы. Почти треть паховых грыж являются двусторонними, но односторонние грыжи чаще всего локализуются с правой стороны. Мальчиков и молодых мужчин обычно наблюдают с непрямой паховой грыжей, при которой кишечник проходит по пути опускания яичек во время внутриутробного развития плода.

Прямые паховые грыжи вызываются слабостью или разрывом поперечной фасции, обычно возникают у пожилых мужчин со слабыми мышцами живота. Прямые паховые грыжи редко встречаются у женщин. Прямые паховые грыжи проникают через дно пахового канала, медиальнее глубокого пахового кольца и нижних эпигастральных артерий.^30,35,42

Бедренные грыжи встречаются реже, чем паховые; фактически, только от 5% до 15% паховых грыж являются бедренными. Бедренные грыжи располагаются медиальнее бедренной вены и ниже паховой связки, в пределах бедренного канала, обычно с правой стороны. Шейка и мешочек простираются ниже паха и лобкового бугорка, проявляясь в виде выпуклости в верхней части бедра. Бедренные грыжи не проникают в мошонку.³⁴ Частота бедренных грыж у женщин выше, чем у мужчин.³⁴

Другие грыжи

Существует множество других возникающих грыж, в том числе спортивная грыжа (паховая и лобковая область), поясничная грыжа (дефекты поясничных мышц или задней фасции ниже 12-го ребра и выше гребня подвздошной кости), тазовые грыжи, травматические грыжи, рецидивирующие грыжи и множественные грыжи.

Сонографическая оценка

Поскольку сонография является быстрым, безболезненным, недорогим и широко доступным методом визуализации, ее следует широко использовать для визуализации всех грыж брюшной стенки.^10,30,38 Использование силовой допплерографии во время визуализации упростило диагностику ущемленных грыж.³⁶ Использование 3D-сонографии обеспечивает высокую точность диагностики, а также лучшую визуализацию поражений и окружающих тканей.⁴⁴ У трети пациентов с паховыми грыжами нет симптомов; при наличии они обычно представляют собой пальпируемые образования и могут вызывать жжение или острую боль. Направление на диагностическую визуализацию часто требуется из-за ограничений только клинического обследования для значительной части пациентов с симптомами, указывающими на грыжу, но без шишки.⁴¹ В одном исследовании было установлено, что сонография является точной и обладает более высокой чувствительностью по сравнению с герниографией, которая одно время была предпочтительной процедурой визуализации для оценки состояния при грыже. Пациентов часто направляют на компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МР) для оценки наличия грыжи, особенно при неспецифических клинических результатах. Три основных преимущества сонографии перед другими методами визуализации — это возможность сканировать пациента как в вертикальном, так и в лежачем положении, возможность включать динамические маневры, такие как Вальсальва и компрессия, и возможность документировать движения в режиме реального времени. Динамическое сканирование брюшной полости может стать новым золотым стандартом.^30,39,45

Часто, когда пациент выполняет маневр Вальсальвы, содержимое грыжи смещается дистально и шейка грыжи расширяется. Когда пациент расслабляется, содержимое грыжи перемещается обратно в брюшную полость и мешок сужается, его отсутствие может указывать на другой тип образования^30,39,46 (рис. 4-18D, E). Использование датчика для компрессии может уменьшить грыжу и протолкнуть содержимое обратно в брюшную полость. Когда компрессия ослабнет, грыжа вернется в исходное положение.^30,46 В-третьих, необходимо использовать как лежачее, так и вертикальное положение пациента. В вертикальном положении большинство грыж увеличиваются; другие могут быть видны только в вертикальном положении^30,39,45 (Рис. 4-19A-C). Цветная допплерография также полезна для оценки наличия или отсутствия кровотока внутри грыжи (см. Рис. 4-17B).

Этот протокол сканирования позволяет документировать значительный объем информации, включая (1) демонстрацию дефекта брюшной стенки или паховой области; (2) определение наличия петель кишечника внутри очага поражения; (3) увеличение очага поражения при напряжении брюшной мускулатуры; (4) возможность уменьшения очага поражения при надавливании; и (5) сосудистость содержимого грыжи.

РИСУНОК 4-17 Вентральные грыжи: A: Поперечное изображение на уровне пупка показывает кишечник и жидкость, выступающие через пупочное кольцо. Шейка грыжи расположена между штангенциркулем. B: Цветная допплерография демонстрирует кровоток в содержимом грыжи, уменьшая опасения ущемления и ишемии. C: На этом сагиттальном изображении пупка с помощью маневра Вальсальвы видны два дефекта в пупочном кольце с двумя грыжевыми шейками (стрелки). D: На этом сагиттальном снимке левой боковой брюшной стенки показана поясничная грыжа, расположенная у бокового края левой брюшной полости. Шейка показана между штангенциркулем. E: На этом поперечном изображении показана срединная грыжа брюшной стенки в эпигастральной области. Они возникают в месте медиального прикрепления прямой мышцы живота к белой линии. F: Грыжа брюшной стенки, видимая на изображении (E), очерчена. (Изображения любезно предоставлены Тедом Уиттеном, специалистом по ультразвуковому исследованию, больница Эллиот, Манчестер, Нью-Йорк.)

РИСУНОК 4-18 Паховые грыжи. A: Прямая паховая грыжа видна медиальнее нижних эпигастральных артерий. B: Маленькими стрелками обозначены нижняя эпигастральная артерия и вена. Стрелки большего размера указывают на прямую паховую грыжу чуть кпереди и медиальнее сосудов. C: Продольное изображение прямой паховой грыжи показывает кишечник и жировую клетчатку, выступающие в паховый канал. (A-C: Любезно предоставлено Тедом Уиттеном, специалистом по ультразвуковому исследованию, больница Эллиот, Манчестер, Нью-Йорк.) D: Продольное изображение пациента с прямыми и непрямыми паховыми грыжами. Шейка прямой грыжи, входящая в паховый канал через разрыв в поперечной фасции, намного больше шейки непрямой грыжи, которая входит через глубокое паховое кольцо. E: Поперечное изображение сосуществующих прямых и непрямых грыж с Вальсальвой и без нее. Четко показана связь каждого типа грыжи с нижними эпигастральными сосудами, а также важность маневра Вальсальвы для облегчения визуализации грыж. (D, E: Любезно предоставлено Амандой Окленд.)

Сонография позволяет определить местоположение, размер и содержимое грыжи. В месте образования грыжи виден разрыв брюшной линии, разделяющей мышцы и содержимое брюшной полости. Сонография может продемонстрировать размер дефекта и определить, заполнен ли грыжевой мешок жидкостью или содержит перистальтику кишечника или брыжеечный жир. Помимо перистальтического движения, газы в кишечнике создают типичный эффект затенения. Брыжеечный жир, который также обладает высокой отражающей способностью, лишен как перистальтики, так и затенения. Асцит может осложнить появление грыжи, образуя наполненный жидкостью мешок. Иногда жидкость может быть эвакуирована из грыжевого мешка обратно в брюшную полость, когда датчик прикладывает давление к этой области.

Для оценки наличия грыжи следует использовать высокочастотный линейный матричный датчик, но пациентам с ожирением может потребоваться изогнутый матричный датчик низкой частоты. Большее поле зрения обеспечивает хорошую визуализацию ориентиров. Важно фиксировать динамические события на видеоклипах, чтобы задокументировать движение.

РИСУНОК 4-19 Изображения шпигелевой грыжи с пациентом в положении лежа (А) и стоя (Б) демонстрируют важность использования нескольких положений пациента и маневров для оптимизации визуализации грыж. C: Поперечное изображение бедренной грыжи, обозначенное стрелками на изображении Вальсальвы. Эти изображения показывают взаимосвязь бедренной грыжи с общими бедренными сосудами. Бедренный канал расположен ниже пахового канала. Они также демонстрируют важность использования маневра Вальсальвы для оптимизации визуализации грыж. (Изображение любезно предоставлено Амандой Окленд.)

Ключевым ориентиром для сонографического определения прямой паховой грыжи от непрямой является нижняя эпигастральная артерия и вена. На поперечном сонографическом изображении глубокое паховое кольцо расположено чуть латеральнее нижних эпигастральных сосудов. Если грыжа видна латеральнее этих сосудов, это непрямая паховая грыжа. Если дефект виден медиальнее нижних эпигастральных сосудов, грыжа входит в паховый канал через поперечную фасцию и является прямой паховой грыжей⁴⁷ (см. рис. 4-8).

Новообразования

Опухоли брюшной стенки включают (1) липомы, (2) десмоидные опухоли, (3) саркомы мягких тканей, (4) метастатическую карциному, (5) эндометриомы и (6) меланомы.⁴⁸ Есть несколько сообщений о злокачественной трансформации эндометриом, и, по-видимому, это происходит все чаще.^49,50 Злокачественная трансформация эндометриом чаще всего приводит к серозной цистаденокарциноме, саркоме или светлоклеточному раку.⁴⁹, ⁵⁰, ⁵¹ и ⁵² В настоящее время рак обнаруживают в результате длительного воспаления сетчатых абсцессов. С момента начала использования сетки для замены слоев брюшной стенки возникли осложнения в виде абсцессов и рака.^7,15,53 Большинство поражений легко диагностируется при физикальном осмотре и истории болезни. Однако сонография, КТ, МРТ и тонкоигольная биопсия являются ценными инструментами, помогающими сузить дифференциальную диагностику образований мягких тканей брюшной стенки.

Липома

Липомы являются доброкачественными жировыми опухолями и относятся к числу наиболее распространенных доброкачественных образований брюшной стенки и подкожных тканей. Их можно обнаружить везде, где присутствует жир.⁵⁴ Липомы часто удаляют хирургическим путем по косметическим причинам, потому что они могут вырасти до очень больших размеров. Липомы удаляются с помощью хирургического иссечения или липосакции, в зависимости от их размера.

Липомы обычно гиперэхогенны или изоэхогенны по отношению к подкожной клетчатке, и их может быть трудно отделить от жировой ткани, если они расположены поверхностно; большинство из них имеют тонкую фиброзную капсулу, определяющую массу.⁵⁴ В отличие от других твердых образований, липомы обычно хорошо проходят насквозь. Они, как правило, мягкие, поддающиеся сжатию и, в некоторых случаях, подвижные. Давление датчика должно быть умеренным и постоянным, чтобы предотвратить смещение массы во время сканирования (рис. 4-20). При подозрении на липому, имеющую нетипичный сонографический вид, рекомендуемое последующее наблюдение включает дальнейшее диагностическое тестирование и МРТ-визуализацию. Липомы чаще всего обнаруживаются в подкожных тканях, но иногда локализуются в брюшной полости, прорастая из брыжейки, сальника или, реже, париетальной брюшины. Иногда липома перекручивается вокруг своей ножки, вызывая сильную боль. В случаях острой боли в животе сонограф должен тщательно оценивать поверхностную область, а также более глубокие структуры, чтобы быть готовым к возможному развитию перекрученной липомы.^55,56

Десмоидные опухоли

Десмоидные опухоли также могут быть известны как агрессивный фиброматоз, фиброматоз десмоидного типа или глубокий мышечно-апоневротический фиброматоз.⁵⁷ Обычно это доброкачественные новообразования фиброзной ткани, которые возникают из мышц, фасций или апоневрозов и обычно обнаруживаются в передней брюшной стенке. Они также обнаруживаются во внутрибрюшном и экстрабрюшном отделах (конечности, шея, грудная клетка); однако, независимо от их локализации, патология одна и та же. Опухоль чаще всего обнаруживается у пациентов в возрасте от 25 до 40 лет.^57,58 Хотя эти опухоли могут встречаться у лиц обоего пола, они чаще встречаются у женщин и часто связаны с беременностью. Считается, что предрасполагающими факторами являются роды, травма или гормональные изменения во время беременности.⁵⁷ У пациентов с синдромом Гарднера (синдром семейного полипоза) также отмечается заметное увеличение количества десмоидальных опухолей. Они также часто связаны с предшествующими операциями на брюшной полости. Подавляющее большинство десмоидальных опухолей являются спорадическими, и только от 7,5% до 16% являются наследственными, связанными с синдромом Гарднера; однако наследственный тип чаще встречается в брюшной полости и брюшной стенке.^57,58

Десмоидные опухоли часто проявляются в виде нетяжелых доброкачественных образований, но могут инфильтрировать агрессивные опухоли, разрушающие соседние структуры.⁵⁸ Активное наблюдение с использованием различных методов визуализации стало предпочтительным методом лечения первой линии по сравнению с хирургическим вмешательством из-за частоты спонтанной регрессии и высокого количества рецидивов после хирургического вмешательства. Текущие рекомендации рекомендуют хирургическое вмешательство только тогда, когда это необходимо для устранения симптомов у пациента или когда опухоль агрессивна.^57,59 Лечение рецидива включает лучевую терапию, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), гормоны, интерферон и химиотерапию, каждая из которых сопряжена с осложнениями. Недавно для удаления рецидивирующих десмоидных опухолей с многообещающим успехом и меньшим количеством побочных эффектов, чем при системном лечении, использовался высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU).^57,60 Зарегистрирована спонтанная регрессия десмоидных опухолей; предполагаемая частота рецидивов составляет от 20% до 60% в зависимости от локализации, размера и удаления края опухоли.^54,58

Сонографически десмоидные опухоли представляют собой относительно однородные гипоэхогенные образования от гипоэхогенных до изоэхогенных с редкими внутренними гиперэхогенными характеристиками. Поскольку они часто увеличиваются КЗАДИ, сонографист должен использовать строгие критерии кистозного образования, чтобы не принять опухоль за кисту. Размер и края имеют решающее значение из-за возможности распространения в другие ткани. Опухоль следует оценивать с помощью цветной допплерографии, поскольку внутри опухоли может быть виден цветовой поток, который связан с более агрессивными формами десмоидальных опухолей.^57,58 Некоторые десмоидные опухоли, по-видимому, инкапсулированы сонографически, однако патологическое исследование не выявляет видимой капсулы (рис. 4-21а, Б).

РИСУНОК 4-20 Липома. На продольном изображении представлена поверхностно расположенная, четко очерченная и гиперэхогенная область относительно прилегающей мышечной липомы. Внутримышечную липому можно отличить от подкожного жира. (Изображение предоставлено Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

Невромы

Невриномы чаще всего обнаруживаются после травмы, обычно после операции, когда повреждается нерв и возникает отек. Невриномы возникают на конце поврежденного нерва и обнаруживаются у 37% пациентов, перенесших хирургическое вмешательство после грыжи. Наиболее распространенным симптомом является боль в области с пальпируемым узелком или без него.⁵⁴

Сонографически невринома обычно одиночная, гипоэхогенная и может усиливаться, а может и не усиливаться. Невринома не демонстрирует специфической картины кровотока. Важно обследовать пациентов, перенесших ранее абдоминальную операцию по поводу невриномы, когда невозможно обнаружить другую причину боли.^61,62

Эндометриома

Эндометриома брюшной стенки обычно обнаруживается после операции и обычно возникает после кесарева сечения, лапаротомии или лапароскопии. В редких случаях они возникают спонтанно и не связаны с предыдущей хирургической процедурой. Образование может быть болезненным, и боль может быть связана, а может и не быть, с менструальным циклом пациентки. Подкожный эндометриоз брюшной стенки приводит к образованию пальпируемой массы, тогда как поражения, расположенные в мышцах брюшной стенки, могут и не быть.^{7,51,54,63,64}

Эндометриома брюшной стенки чаще всего представляется сонографически в виде узловой гипоэхогенной или смешанной (сложной) массы, которая часто демонстрирует сосудистость при цветной или силовой допплерографии. Эндометриомы могут иметь остроконечный вид, указывающий на инфильтрацию окружающих тканей.^64,65 Крайне важно, чтобы сонограф провел тщательную оценку эндометриомы на предмет наличия инфильтрации в брюшную фасцию, задокументировал глубину поражения с поверхности кожи и измерил ее как можно точнее.^63,64 Недавно было показано, что эластография эндометриомы брюшной стенки дает ценную информацию, поскольку в ткани эндометрия также присутствует фиброзный компонент. как клетки, связанные с воспалительной реакцией функционального эндометрия в эктопических локализациях. Это может быть особенно полезно, когда эндометриома изоэхогенна по отношению к окружающим тканям.⁶⁴

Наибольший риск развития эндометриомы брюшной стенки связан с кесаревым сечением в анамнезе.⁶⁴ Заболевание было обнаружено у женщин, не имевших эндометриоза в анамнезе.⁶⁶ Эндометриозом страдают примерно от 7% до 10% женщин в общей популяции.⁶⁴ Связь между кесаревым сечением в анамнезе и эндометриомой брюшной стенки была постулирована как комбинация ятрогенного посева клеток эндометрия в рану и поступления клеток эндометрия в брюшную полость с околоплодными водами во время процедуры.^62,64,65

Саркома

Саркомы, возникающие в брюшной стенке, включают липосаркому, рабдомиосаркому и фибросаркому; также увеличивается частота эндометриом, трансформирующихся в саркомы.⁶⁷ Эти опухоли могут стать довольно большими, прежде чем проявятся симптомы. В результате их часто бывает трудно отличить от крупных опухолей поджелудочной железы, почек или спленомегалии.^48,67 Семейство сарком, состоящее из гистиоцитомы, остеосаркомы, ангиосаркомы, фибросаркомы и нескольких рабдомиосарком, наблюдается у 0,03-8% пациентов, получавших в анамнезе лучевую терапию. При саркомах наблюдается высокая частота рецидивов. Часто требуется лучевая терапия после операции, чтобы снизить риск рецидива.^7,68

A: РИСУНОК 4-21 Десмоидный фиброматоз, локализованный в брюшной стенке. B: Демонстрация цветового потока внутри десмоидальной опухоли, который может указывать на агрессивную природу опухоли. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гиртсмой, больница Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

Сонографически саркомы мягких тканей гипоэхогенны или изоэхогенны по сравнению с окружающей мышцей. Для локализации и идентификации образования можно использовать сонографию, но обычно выполняется МРТ-визуализация для определения его размера, формы и наличия поражения окружающих тканей (рис. 4-22A-C).

Метастатическая карцинома

Метастатическая карцинома в брюшную стенку часто связана с распространением близлежащей первичной карциномы. Например, в случаях первичной карциномы яичников высока частота клинически не предполагаемых метастазов в лимфатические узлы аорты и таза, диафрагму, брюшину и сальник. Брюшная стенка также может быть местом отдаленных метастазов в результате отслеживания во время лапароскопических процедур. Саркомы эндометрия были обнаружены в брюшной стенке, когда этот рак встречается редко без первичного рака матки. Рак был обнаружен у пациенток после гистерэктомии; по-видимому, рак является результатом злокачественной трансформации эндометриомы брюшной стенки.⁶⁷ Обратите внимание, что поверхностные кожные меланомы (скрытые или рецидивирующие) и пигментированные невусы, которые четко отграничены от нормальной кожи, редко встречаются на передней брюшной стенке. Довольно часто они обнаруживаются подкожно. Метастазирование может возникать как изолированная находка, но чаще оно наблюдается у пациентов с распространенным метастатическим заболеванием в других местах. Все агрессивные новообразования следует удалять с четкими границами, чтобы снизить частоту рецидивов.^69,70

Широкий спектр сонографических рисунков, наблюдаемых как при первичном, так и при метастатическом раке, требует от сонографистов уделять время наблюдению за границами образования и за тем, не проникает ли оно в соседние структуры. Узиграфист должен дополнить цветную или силовую допплерографию для оценки увеличения сосудистости. Эластография также может быть очень полезной при оценке солидных опухолей. Если это вообще возможно, сонографист должен попытаться соотнести массу брюшной стенки с ее первичным источником.

Некоторые злокачественные образования являются безэховыми, а их отложения или расширения, напротив, кажутся очень гиперэхогенными. Некоторые из них хорошо очерчены, тогда как другие имеют остроконечные очертания. При визуализации образования, кажущегося твердым, сонографист должен использовать цветную допплерографию, поскольку злокачественные новообразования демонстрируют повышенную сосудистость по периферии стенки и внутреннюю сосудистость образования.⁷¹ Эластография также может помочь отделить новообразование от нормальных окружающих тканей. Меланомы обычно кажутся гипоэхогенными и могут демонстрировать увеличение кзади. Другие образования, особенно рабдомиосаркомы, гиперэхогенны. При некрозе тканей внутри таких образований могут образовываться участки без эхо-излучения, придающие им сложный или смешанный вид. При сканировании сонографист должен изменять усиление, незначительно изменять угол наклона датчика и быть внимательным к малейшим изменениям (рис. 4-23A-C).

ПАТОЛОГИЯ ДИАФРАГМЫ

Диафрагма формируется примерно с 4 по 12 неделю беременности. Она образована мышечными волокнами и является разделением между грудной и брюшно-тазовой полостями. Именно в эти недели диафрагма может не прикрепляться должным образом, вызывая боль, паралич, грыжу, эвентрацию и аномалии перидиафрагмальной области.⁷² Часто плевральный выпот наблюдается рядом с диафрагмой. Сонография заменила рентгеноскопию в качестве метода выбора для изучения движения диафрагмы из-за ее способности обследовать пациентов без необходимости облучения и может быть легко выполнена у постели больного.

РИСУНОК 4-22 Саркома брюшной стенки. Форма, размер и состав саркомы оцениваются с помощью сонографии. A, B: У этого пациента была диагностирована саркома, которая визуализируется как неоднородная масса, расположенная в брюшной полости. Оба изображения демонстрируют хорошую сквозную передачу, но не демонстрируют инвазию опухоли. C: У этого пациента также была диагностирована саркома. Неоднородная масса показывает степень поражения окружающих тканей (стрелки) и хорошее сквозное проникновение. Дальнейшее обследование обоих пациентов должно проводиться с помощью магнитно-резонансной томографии и биопсии. (Изображения предоставлены Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

М-режим используется для демонстрации движения диафрагмы и может выполняться последовательно для оценки состояния паралича или дисфункции диафрагмы (рис. 4-24 А, Б). Информацию о продолжительности паралича диафрагмы также можно получить, оценив толщину межреберных мышц на стороне поражения по сравнению с незатронутой стороной. Хотя изначально сонографическое исследование диафрагмы использовалось в основном для обследования педиатрических пациентов с диафрагмальной дисфункцией, оно набирает обороты как ценный инструмент оценки диафрагмальной дисфункции у пациентов с искусственной вентиляцией легких, а также у пациентов с длительной одышкой после заражения COVID-19.^73,74 Оценка экскурсии диафрагмы с помощью M-mode и измерение толщины диафрагмы при максимальном выдохе предоставляют важную информацию, которая может быть использована для прогнозирования вероятности успешного отлучения пациентов от искусственной вентиляции легких и может быть использована для определения того, когда проводить COVID-диагностику. -19 пациентов на искусственной вентиляции легких. Он также используется для наблюдения за пациентами, которые испытывают длительную одышку и усталость по мере выздоровления от инфекции COVID-19.^73,74

При наличии жидкости, прилегающей к диафрагме (плевральный выпот или асцит), центральное диафрагмальное сухожилие заметно выделяется в виде тонкого линейного эхо-сигнала, покрывающего купол печени. Периферические мышечные вставки также могут быть видны сзади (сагиттальное сканирование) и заднебоково (поперечное сканирование) в виде толстых гипоэхогенных полос треугольной формы. Наличие газов в желудке и кишечнике может затруднить сканирование левой гемидиафрагмы по сравнению с правой. Однако исследование пациентом нескольких сонографических окон обычно может обеспечить доступ к изображениям диагностического качества.

Плевральный выпот

Плевральный выпот, также известный как гидроторакс, представляет собой скопление жидкости в плевральной полости. Ежегодно более миллиона человек страдают от плеврального выпота, и существует множество различных причин. Наиболее распространенными причинами являются рак, сердечная недостаточность, пневмония и тромбоэмболия легочной артерии.⁷⁵

Сонографическая визуализация плеврального выпота позволила увеличить выявляемость с 47% до 93%. Сонография позволяет визуализировать плевральную жидкость, когда в ней всего от 5 до 20 мл жидкости по сравнению с 200 куб. см, необходимыми для визуализации при рентгенографии грудной клетки. Ультразвуковое исследование при торацентезе также снизило частоту пневмоторакса до низких 3% по сравнению с 18% при выполнении только под клиническим руководством. Сонографию можно выполнять у постели больного и в отделении неотложной помощи без перевода пациента в другое отделение, экономя время и деньги. Сторонники торакальной сонографии считают, что патологию легко обнаружить и что плевральный выпот лучше поддается количественному определению, если пациент сканируется в сидячем положении.

A: Рисунок 4-23 Кистозное поражение, содержащее твердую массу в брюшной стенке, которое, как показала биопсия, является метастазом карциномы эндометрия. B: Цветная допплерография, демонстрирующая кровоток по периферии новообразования. C: Гипоэхогенное образование в брюшной стенке, которое при биопсии оказалось метастазом меланомы. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гиртсмой, больница Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

Торакальная сонография повысила выявляемость плеврального выпота, что значительно снижает недооценку, связанную с рентгенографией грудной клетки.⁷⁶, ⁷⁷, ⁷⁸ и ⁷⁹ Высокочастотный линейный зонд должен быть первым методом выбора при проведении торакальной сонографии, чтобы можно было лучше визуализировать подробные сонографические характеристики для определения того, простой это выпот или сложный, с перегородками или без них.^79,80 В условиях интенсивной терапии с использованием сонографии при патологии грудной клетки в результате травмы, сонографии сообщалось, что чувствительность и специфичность у него от 92% до 100% выше, чем у рентгенографии грудной клетки, которая имеет чувствительность и специфичность от 39% до 81%. Сонография признана лучшим методом выявления плеврального выпота.⁷⁷, ⁷⁸, ⁷⁹ и ⁸⁰

Сонографически плевральный выпот имеет четыре типичных вида: (1) свободные от эха или безэховые участки на одной или обеих сторонах грудной клетки выше диафрагмы, (2) сложная несептированная жидкость, (3) сложные перегородки, видимые при скоплении жидкости, и (4) гиперэхогенный.^77,80 Легкое, сдавленное жидкостью, не меняет формы, и диафрагма выглядит как гиперэхогенная полоса. В зависимости от степени выпота часто можно увидеть часть легкого, плавающую в выпоте (рис. 4-25A-C). Торацентез часто проводится под контролем сонографии из-за возможности визуализации анатомии в режиме реального времени; это также улучшает сбор жидкости и снижает частоту осложнений, таких как пневмоторакс или гемоторакс.^77,79,80 Торацентез под контролем сонографии стал золотым стандартом и считается лучшей практикой.⁷⁷

Паралич

Сонография имеет особое значение для исследования, когда на рентгенограмме грудной клетки обнаруживается приподнятая или затемненная гемидиафрагма. Паралич диафрагмы может быть односторонним или двусторонним, вызван повреждением диафрагмального нерва и может быть обнаружен по отсутствию или парадоксальному движению на пораженной стороне по сравнению с нормальным или преувеличенным движением на противоположной стороне.^30,81 Это может произойти у пациентов с артритом шеи вследствие внешнего сдавливания диафрагмального нерва. Восстановление после инфекционного или травматического паралича занимает длительное время и встречается у двух из трех пациентов. При параличе вследствие хирургической травмы время восстановления может быть короче. Паралич диафрагмы может быть продемонстрирован минимальным утолщением гемидиафрагмы во время вдоха или вообще без него, тогда как утолщение диафрагмы свидетельствует об укорочении диафрагмы. Нормальное смещение диафрагмы легко визуализируется с помощью сонографии и документируется с помощью M-режима. Измерение толщины диафрагмы в зоне прикрепления может показать паралич одной стороны диафрагмы. Это простой, неинвазивный метод оценки функции диафрагмы.⁸¹ В отличие от рентгеноскопии, сонография позволяет легко выявить диафрагму даже при наличии перидиафрагмальных образований или скоплений жидкости и может использоваться для мониторинга восстановления диафрагмы.⁷²

A-D: РИСУНОК 4-24 M-вид диафрагмы, изображающий паралич справа (A) при нормальных движениях слева (B). Последующее повторное обследование показало улучшение подвижности правой гемидиафрагмы (C). Внешний вид левой диафрагмы (D) показывает артефакт, возникающий в результате движения диафрагмы в области образца в М-режиме и из нее, при этом артефакт легкого заслоняет часть движения диафрагмы. (Изображения любезно предоставлены Мэдлин Содерстрем.)

Эвентрация

Врожденная эвентрация проявляется как аномальная выпуклость или мешочек в контуре диафрагмы, который нормально перемещается при дыхании. Визуализируется как аномальное возвышение гемидиафрагмы, обычно справа. Печень обычно сохраняет свою связь с поверхностью диафрагмы даже при наличии эвентрации, за исключением случаев асцита, и в этом случае можно увидеть жидкость, заполняющую мешочек, отделяющий печень от диафрагмы.

Эвентрация — это аномальное поднятие диафрагмы вследствие очагового истончения мышечных волокон, которые не развиваются должным образом во время беременности или приобретаются во взрослом возрасте как осложнение других проблем с диафрагмой, таких как паралич или мышечная атрофия.^81,82 При наличии эвентрации диафрагма может прогибаться, переходя в диафрагмальную грыжу, когда органы брюшной полости выступают через ослабленный участок. Левую диафрагмальную грыжу легче визуализировать, чем правую диафрагмальную из-за эхогенности печени по сравнению с заполненным жидкостью желудком.^72,81 Врожденная эвентрация возникает в результате неполной мускуляризации перепончатой диафрагмы. Приобретенная эвентрация связана с мышечной слабостью, которая чаще всего возникает в результате повреждения диафрагмального нерва, но также может быть вызвана очаговой ишемией или инфарктом. На это состояние приходится 5% всех дефектов диафрагмы.^72,81,82

РИСУНОК 4-25 Сложный плевральный выпот. A, B: Ультразвуковое исследование грудной клетки с правой задней поверхности выполнено пациенту детского возраста с пневмонией в анамнезе. На сонограмме обнаружен локализованный плевральный выпот с толстыми спайками (стрелки), видимый выше правой доли печени. Также просматривается правое легкое (RL). Спайки могут затруднить торацентез, но сонография может помочь в проведении процедуры. C: Сонографическое исследование венечной области правой грудной клетки у другого педиатрического пациента демонстрирует сложный плевральный выпот (ПЭ) выше правой доли печени. Также визуализируется правое легкое (RL).

Эвентрация диафрагмы может быть частичной (сегментарной) или полной (тотальной), односторонней или двусторонней. При сегментарной эвентрации чаще всего поражается передняя часть правой гемидиафрагмы. Врожденная эвентрация чаще всего относится к этому типу. Обширные эвентрации или грыжи диафрагмы связаны с неонатальной заболеваемостью и смертностью из-за нарушения развития легких из-за уменьшения пространства в грудной полости.^72,81,82 Врожденные эвентрации связаны со многими причинами, включая внутриутробные инфекции и родовые травмы. Приобретенная эвентрация может быть результатом хирургического вмешательства на грудной клетке, термических травм и таких синдромов, как Гийена-Барре.^81,82 Односторонняя эвентрация может быть связана с аномалиями ребер, тогда как двусторонняя эвентрация часто ассоциируется с трисомией 13-15 и 18 и с синдромом Беквита-Видеманна. Диафрагмальная эвентрация имеет тот же эффект, что и диафрагмальный паралич, поскольку ограничивает движение диафрагмы и препятствует вентиляции.^72,82

Грыжа

Диафрагмальные грыжи могут быть как врожденными, так и приобретенными. Врожденная диафрагмальная грыжа поражает 1 из 2500-5000 живорождений и является результатом недостаточности сращения диафрагмы, неправильного развития или локализованной слабости.^72,83,84 Примерно у 40% пораженных младенцев также имеются другие генетические или структурные аномалии, что приводит к смертности до 30%.^72,84,85 Приобретенные диафрагмальные грыжи также могут развиться после операции, другой травмы или повышения внутригрудного или внутрибрюшного давления. Приобретенные диафрагмальные грыжи часто небольшие, и их трудно обнаружить сонографически.⁸⁶ Диафрагмальные грыжи позволяют содержимому брюшной полости проникать в грудную клетку, и примерно 85% диафрагмальных грыж возникают через левую заднелатеральную диафрагму. Это позволяет желудку, тонкой кишке и даже селезенке проникать в грудную клетку, иногда смещая средостение и сердце.^72,83,84

РИСУНОК 4-26 Диафрагмальная грыжа. A: Ультразвуковое исследование у пациентки во время беременности выявило диафрагмальную грыжу. Печень видна с обеих сторон диафрагмы (стрелки). B: Желчный пузырь (ГБ) также виден выше диафрагмы. (Изображения любезно предоставлены доктором Накулом Джератом, Фоллс Черч, Вирджиния.)

Нормальная диафрагма плода выглядит как тонкая гипоэхогенная полоска, отделяющая грудную клетку от брюшной полости. При врожденной диафрагмальной грыже левой стороны сонография может показать наличие заполненного жидкостью желудка или кишечника в нижней части грудной клетки, что приводит к смещению сердца плода кпереди или вправо.⁷² Когда грыжа возникает справа, печень или кишечник будут видны в грудной полости, а желудок будет находиться ниже диафрагмы (рис. 4-26 А, Б). У взрослых пищевод и, возможно, часть желудка могут быть видны в грудной полости слева.⁸⁶

Сонографическая визуализация для определения выживаемости плода может использовать объемные измерения соотношения легких к голове с помощью 3D-сонографии. Измерения легких получены на изображениях головы в поперечном сечении и четырехкамерном виде сердца. Сосудистая сеть легких плода также была предложена в качестве оценки исходов для плода. При правосторонних диафрагмальных грыжах плода обычно исход хуже, чем при левосторонних диафрагмальных грыжах плода. До 25% врожденных диафрагмальных грыж не выявляются при пренатальной сонографии. Ультразвуковое исследование легких новорожденных имеет большое значение для оценки врожденной диафрагмальной грыжи.^72,83,84

Инверсия

Заворот диафрагмы, часто связанный с плевральным выпотом, проявляется в том, что диафрагма изгибается выпуклым образом по направлению к животу, при этом центр диафрагмы выпячивается книзу. Это часто сопровождается асинхронными движениями между правой и левой гемидиафрагмой. Заворот является результатом повышенного давления в плевральной полости, которое ухудшает движение диафрагмы.^87,88

Разрыв

Проникающие ранения или тупая травма могут привести к разрыву диафрагмы. При тупой торакоабдоминальной травме у 7% пациентов после травматического повреждения происходит разрыв диафрагмы и до 15% — при травме нижней части грудной клетки.⁸⁹ В редких случаях разрыв может возникнуть вследствие тяжелой инфекции (например, амебиаза), вагинальных родов, физических упражнений, дефекации или сильного кашля.⁹⁰

Посттравматический разрыв диафрагмы требует хирургического вмешательства. Трудно поставить предоперационный диагноз разрыва диафрагмы, когда одновременно имеются множественные травмы и другие опасные для жизни состояния. Сначала о его наличии можно догадаться с помощью визуализирующих исследований, таких как рентгенография грудной клетки, перитонеальный лаваж, сонография, сцинтиграфия, компьютерная томография и MR. Любая задержка в постановке диагноза увеличивает вероятность ущемления кишечника и экстренного хирургического вмешательства с дополнительной заболеваемостью и смертностью до 25%.^89,91

Нарушение диафрагмального эхо-сигнала и визуализация грыжи внутренних органов брюшной полости являются сонографическими признаками разрыва диафрагмы. Также сообщалось об обширных (<10 см в длину) разрывах.⁹¹

Новообразования

Наиболее распространенной доброкачественной опухолью диафрагмы является липома. Хотя опухоли диафрагмы встречаются редко, они могут быть как первичными, так и вторичными. Наиболее распространенным злокачественным первичным новообразованием является фибросаркома или недифференцированная саркома.^72,92 Вторичное поражение обычно проявляется локальной инвазией соседними злокачественными новообразованиями плевры, брюшины или грудной клетки и брюшной стенки.⁹²

Разрыв диафрагмы в месте метастатических имплантатов можно визуализировать сонографически. Образование обычно неоднородное, иногда с кистозными участками и возможным распространением на смежные органы.^93,94

Краткие сведения

• Передняя брюшная стенка простирается от мечевидного отростка до лобкового сочленения и состоит из слоя кожи, подкожного слоя и мышечно-фасциального слоя.
• Переднебоковая брюшная стенка состоит из прямых мышц живота, поперечных, внутренних косых и наружных косых мышц.
• Сонография должна быть первым методом выбора для визуализации брюшной стенки и диафрагмы, поскольку это быстрый, широко доступный, недорогой и неинвазивный метод визуализации.
• Брюшная стенка и слизистая оболочка подвержены воспалительным, травматическим и опухолевым изменениям.
• Воспалительная реакция может возникнуть всякий раз, когда бактериальная инфекция повреждает кожу и подлежащие ткани.
• Четырьмя основными признаками воспалительной реакции являются жар, покраснение, боль и отек.
• Сонографически абсцесс может казаться безэховым или иметь внутреннее эхо; может быть неправильной формы или с гладкими границами; и если абсцесс содержит газ, он может быть эхогенным с затенением.
• Гематомы могут быть послеоперационными или связанными с травмой.
• Гематомы передней брюшной стенки также могут поражать латеральные или забрюшинные мышцы.
• Сонографический вид гематомы меняется в зависимости от стадии рассасывания, но он варьируется от гипоэхогенного до эхогенного.
• Серома — это скопление сыворотки в ткани, образовавшееся в результате хирургического разреза или разжижения гематомы, и может варьироваться от безэховой до гипоэхогенной.
• Грыжа возникает, когда мышцы брюшной стенки ослаблены, а внутренние органы, лежащие под ними, выступают.
• Ущемление (нарушение кровоснабжения, вызывающее ишемию) и ущемление, которое означает, что грыжа не поддается вправлению, — это два типа осложнений, которые могут возникнуть при срединных грыжах.
• Грыжи обычно классифицируются как вентральные или паховые и включают пупочную, паховую, бедренную, эпигастральную и шпигелевую грыжи.
• Паховые грыжи составляют 75% всех грыж и могут быть как прямыми, так и непрямыми, в зависимости от пути проникновения в паховый канал.
• Сонографические критерии грыжи брюшной стенки включают демонстрацию дефекта брюшной стенки, наличие кишечника в очаге поражения, увеличение очага поражения при напряжении мышц живота и возможность уменьшения очага поражения при надавливании.
• Новообразования брюшной стенки включают липомы, десмоидные опухоли, саркомы и метастатические опухоли.
• Метастатическая карцинома в брюшную стенку часто связана с распространением близлежащей первичной карциномы.
• Первичные и метастатические карциномы представляют широкий спектр сонографических паттернов, что означает, что сонографисты должны позаботиться о (1) оценке границ образования и о том, не проникает ли оно в соседние структуры; (2) добавьте цветную или силовую допплерографию для оценки сосудистости; и (3) используйте эластографию при оценке солидных опухолей.
• Сонографию можно использовать для визуализации паралича диафрагмы, диафрагмальной грыжи, выворота или разрыва диафрагмы, новообразований диафрагмы и плеврального выпота.

Эргономические методы визуализации брюшной полости

Сьюзан Раатц Стивенсон

ЦЕЛИ

• Распознавайте факторы, как профессиональные, так и личные, которые повышают риск развития заболеваний опорно-двигательного аппарата (МСКД).
• Симптомы МСКД подразделяются на три категории.
• Адаптируйте среду для снижения МСКД.
• Обсудите правильные и неправильные позы.
• Продемонстрируйте упражнения и растяжки, которые помогают уменьшить повторяющиеся травмы от стресса.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

абдукция

эргономика

расширение

сгибание

гиперэкстензия

заболевания опорно-двигательного аппарата (MSKDs)

нейтральное положение

повторяющаяся стрессовая травма

рабочее место

Глоссарий

отведение от центра тела

эргономика создание безопасного рабочего места, включающего в себя размещение сонографа и ультразвуковой системы

разгибание положение, при котором увеличивается угол наклона сустава (например, при разгибании в локте, выпрямлении позвоночника)

сгибание уменьшение угла в суставе (например, сгибание в локте, изгиб позвоночника)

гиперэкстензия движение за пределы нормального диапазона сустава

нейтральное положение положение тела без сгибания или разгибания

осанка положение тела

повторение повторяющихся движений. В сочетании с усилием и неудобными положениями тела повторение увеличивает риск нарушений опорно-двигательного аппарата.

травма при повторяющемся стрессе совокупная травма из-за повторяющихся движений опорно-двигательного аппарата

фактор риска любое поведение, повышающее вероятность развития заболеваний опорно-двигательного аппарата

статическая поза фиксированное или неизменяемое положение

рабочее место, включающее оборудование (например, ультразвуковую систему, кровать пациента)

Заболевания опорно-двигательного аппарата (MSKDs) — повреждения мышц, нервов, связок и сухожилий — приводят к снижению способности участвовать как в повседневной, так и в рабочей деятельности. Хотя часто считается, что это результат выполнения рабочих задач, личные привычки и жизненные события меняют риск. К ним относятся изменения в жизни, такие как беременность,¹ результаты старения и лечения заболеваний (например, использование статинов),² и травмы, полученные в результате жизнедеятельности (например, софтбол).

Связанные с работой нарушения опорно-двигательного аппарата (WRMSKDs) встречаются более чем у половины работающих взрослых старше 18 лет, при этом расходы на медицинское обслуживание, потерю заработной платы и судебные издержки увеличиваются. Можно ожидать уменьшения сопутствующих симптомов после выхода на пенсию (старше 65 лет); однако в 40% случаев проблемы сохраняются.³ Большинство медицинских работников сообщают, что работа с болью из-за различных факторов риска, приводящих к развитию WRMSKDs.³, ⁴, ⁵, ⁶, ⁷, ⁸, ⁹ и ¹⁰ Сонографисты редко предполагают, что помощь в диагностике и облегчении страданий пациента может привести к их собственным. Клиницисты, использующие ультразвуковую систему, указали, что плечо является наиболее распространенным местом возникновения боли, за ним следуют поясница и запястье.^11,12 таблице 3-1 представлено сравнение показателей MSKD для различных медицинских профессий, а в таблице 3-2 приведены данные о рабочих днях, потерянных сонографистами из-за различных симптомов.

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА, СВЯЗАННЫХ С РАБОТОЙ

Причины развития WRMSKDs столь же разнообразны, как и сам человек с жалобами. Любое движение или задача, создающие дисбаланс между человеком и окружающей средой, являются фактором риска.¹³ Многие виды деятельности, обычно связанные с рабочей средой, также способствуют развитию МСКД, тем самым увеличивая количество травм.

Развитие WRMSKD зависит от множества факторов, но есть ключевые факторы, способствующие проблемам с опорно-двигательным аппаратом. В этой главе основное внимание уделяется рабочим задачам, которые повышают риск развития WRMSKD у сонографистов. Для начала внимание уделяется действиям, которые повышают риски:

• Усилие — это усилие, необходимое для захвата, подъема или перемещения предмета. Примеры включают жесткость захвата датчика или усилие, необходимое для удержания и использования иглы для биопсии.
• Вибрация относится к повторяющимся быстрым движениям в любом направлении. Системы визуализации вибрируют при нажатии (усилии) во время портативных обследований, а также вибрируют некоторые механические 3D-преобразователи.
• Устойчивые положения тела — это те, при которых происходит изменение нейтрального положения, что приводит к утомлению мышц и суставов. При сканировании пациента с рукой за туловищем или с головой, отведенной от центральной оси, положение тела ненейтральное.
• Контактное давление части тела на твердые или острые края — например, когда запястье кладут вентральной частью на стол во время осмотра пациента, повышается риск развития синдрома запястного канала.
• Частые повторяющиеся движения с использованием одних и тех же групп мышц или суставов описывают повторяющееся движение. Это часто происходит, когда для выполнения задач используется мышь.
• Температура является последним фактором, поскольку холодные мышцы могут выйти из строя раньше, чем те, которые задействованы после разминки.

ТАБЛИЦА 3-1 Процент медицинских работников, работающих с болью

Профессия Процент (%) Медсестры 88 Сонографисты 86 Акушеры и акушерки 85 Беременная без боли в анамнезе 70 Другие специалисты в области медицинской визуализации 45

ТАБЛИЦА 3-2 Несмертельные производственные травмы и заболевания, возникающие в результате нескольких дней отсутствия на работе, в разбивке по характеру травм, частная промышленность, 2011 г.

Характер травмы Номер Процент от общего числа Типичные пораженные части тела Всего 908,310 100.0 – Растяжения, растяжения и разрывы 340,870 37.5 – Растяжения связок 84,560 9.3 Голеностопный сустав, колено Деформации 209,740 23.1 Спина, плечо Серьезные повреждения мышц, сухожилий и связок 17,150 1.9 Плечо, колено Множественные растяжения, вывихи и разрывы 7,130 0.8 – Растяжения, растяжения и разрывы неуточненные 22,290 2.5 – От Бюро статистики труда США. Использование данных о безопасности и гигиене труда на рабочем месте для предотвращения травматизма. Дата обращения: 6 августа 2016 г. http://www.bls.gov/opub/mlr/2013/article/using-workplace-safety-data-for-prevention.htm

Основное внимание при WRMSKDs часто уделяется физическим факторам риска, взаимодействию стрессоров и социальному окружению. В рабочей среде невозможность изменить требования к задаче также увеличивает риски. К ним относятся следующие:

• Отсутствие контроля над рабочими задачами
• Повышенные производственные требования
• Сбои связи
• Отсутствие разнообразия задач приводит к скуке
• Отсутствие поддержки со стороны руководства
• Отсутствие безопасности при работе

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ КУМУЛЯТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

МСКД являются результатом накопленной травмы в течение длительного времени; однако организм человека подает предупреждающие сигналы, связанные с тяжестью травм. Многократное выполнение задания снижает способность организма к самовосстановлению. В результате травма часто не распознается или причину симптомов определить невозможно. Продолжительность, признаки и симптоматика дают представление о том, вызвана ли боль травмами ранней, промежуточной или поздней стадии.

Травма на ранней стадии проявляется болью, усталостью, скованностью или дискомфортом в мышце или суставе. Например, может болеть спина или рука; однако растяжка и отдых устранят симптомы. Способность выполнять работу или личные задачи не снизится. По сути, работа, которую выполняет тело, заключается в сбалансировании сокращающихся растяжек, упражнений и отдыха.

По мере прогрессирования травмы до промежуточной стадии, боль сопровождается ранними симптомами ломоты и усталости. В случае производственной травмы симптомы сохраняются вне рабочей среды и преимущества структурированного растяжения уменьшаются. На этом этапе травма MSK начинает ограничивать активность, выводя людей из “равновесия” даже при растяжении и отдыхе. Обычно боль нарушает сон, и повторяющиеся задачи, такие как шитье, набор текста и игра на инструменте, становятся трудными.

Хроническая травма добавляет еще один симптом — слабость или ронение предметов. На этом этапе становится трудно заснуть из-за постоянной боли. Баланс между работой и личной жизнью смещен в сторону симптомов боли, усталости, ломоты и слабости, при этом растяжка, отдых и физические упражнения оказывают незначительное влияние. На данном этапе работа и личная жизнь ограничены, и единственными методами облегчения являются хирургическое вмешательство, физиотерапия и медикаментозное лечение. Неспособность методов лечения помочь может привести к инвалидности.¹⁴ МСКД может прогрессировать на этих стадиях, и у каждого человека симптомы развиваются по-разному, что подчеркивает важность сообщения о симптомах.

A: РИСУНОК 3-1 Расположение пациента и кресла на расстоянии увеличивает угол наклона руки, тем самым увеличивая риск развития боли в плече. Такое положение также способствует наклону вправо по мере утомления руки, создавая нагрузку на правую сторону тела. B: Перемещение пациента к сонографу позволяет уменьшить угол наклона руки менее чем на 30 градусов, обеспечивая поддержание нейтрального, сбалансированного положения позвоночника.

A: Рисунок 3-2 Размещение ультразвуковой системы, и пациент переводит позвоночник и плечо в ненейтральное положение. B: Положение стоя во время сканирования также требует расположения позвоночника в нейтральном вентрально-спинном положении. Рука расположена близко к боку, параллельно телу, локоть согнут на 90 градусов. Примечание: Переместите панель управления системой вверх или вниз, чтобы обеспечить правильное положение тела.

ПОНИМАНИЕ НЕЙТРАЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА

Сохранение неудобного положения тела — один из самых серьезных факторов риска, с которым сталкиваются врачи-сканирующие врачи. Необходимость многократного статического сокращения мышц приводит к ранней усталости, нарушению целостности мышц, нарушению кровообращения и накоплению метаболических отходов. При подготовке к обследованиям следует обеспечить нейтральное положение позвоночника и рук, меньшую досягаемость и организацию рабочих инструментов (например, флакона с гелем и ультразвуковой системы) (рис. 3-1 и 3-2).

Нейтральное запястье

Лучезапястный сустав также является частью тела, на которую часто не обращают внимания при сканировании. Часто возникает необходимость вентрального сгибания, дорсального разгибания или использования лучевого и локтевого отклонения запястья для получения изображений (рис. 3-3 и 3-4).^12,15

Нет зоны ущемления

Одним из инструментов, используемых при ультразвуковом исследовании, является датчик, который передает и принимает ультразвуковые сигналы. При каждом обследовании следует обращать внимание на хват, поскольку величина применяемого усилия может определять развитие травм верхней конечности при MSK.^11,16 Глобальный рост ожирения у пациентов привел к увеличению осевого усилия для получения изображений.^11,16 Повторяющиеся стрессовые травмы при повторном использовании одних и тех же групп мышц, при этом нагрузка на запястье увеличивает риск развития синдрома запястного канала и синдрома де Кервена (рис. 3-5).¹⁷ таблице 3-3 перечислены Мышцы верхней части тела.

А: РИСУНОК 3-3 Тыльное сгибание запястья. Б: Нейтральное положение. C: Тыльное разгибание запястья.

A: РИСУНОК 3-4 Нейтральное положение запястья с расслабленным захватом. Боковые пальцы, соприкасающиеся с пациентом, помогают стабилизировать датчик. B: Радиальное отклонение запястья с захватом в щепотку большим, указательным и средним пальцами при визуализации зависимой стороны тела пациента. Этот тип захвата увеличивает усилие, необходимое для удержания датчика, что приводит к усталости кисти и предплечья.

УСТАНОВКА РАБОЧЕГО МЕСТА

Эволюция ультразвуковой системы позволила уменьшить размер и вес не только системы, но и датчиков. Даже при использовании более легкого оборудования неоптимальная конфигурация помещения снижает преимущества рабочего места. Перед началом обследования стоит потратить дополнительное время на настройку инструментов.

Нейтральные зоны досягаемости

Нейтральное положение тела напрямую связано с поддержанием равновесия позвоночника; эргономичное положение плеча, руки и запястья; и помогает снизить частоту WRMSKDs. Две зоны досягаемости, горизонтальная и вертикальная, позволяют двигать рукой без разгибания. Горизонтальная нейтральная зона расположена близко к телу, что позволяет примерно на 45 градусов поворачивать руку в медиальном и латеральном направлениях.¹⁸ Во время ультразвукового исследования эта область охватывает датчик и панель управления (фиг. 3-6 и 3-7).¹⁸

A: РИСУНОК 3-5 Расслабленный захват датчика обеспечивает стабильность и снижает утомляемость рук. B: Плотный захват датчика, сопровождающийся осевым давлением на пациента, увеличивает нагрузку на суставы и мышцы. Если после осмотра датчик трудно высвободить, пальцы замыкаются, значит, захват слишком тугой.

ТАБЛИЦА 3-3 Распространенные WRMSKDs верхней части тела

Нарушения Профессиональные факторы риска Симптомы Тендинит / тендосиновит Повторяющиеся движения запястья Повторяющиеся движения плечом Устойчивое гиперэкстензия рук Длительная нагрузка на плечи Боль, слабость, отек, ощущение жжения или тупая боль в пораженной области Эпикондилит (тендинит медиального или латерального локтевого сухожилия) Повторное или сильное вращение предплечья и одновременное сгибание запястья Те же симптомы, что и при тендините Синдром запястного канала Повторяющиеся движения запястья Боль, онемение, покалывание, жжение, истощение мышц у основания большого пальца, сухость ладони Болезнь де Кервена Повторяющиеся скручивания рук и сильный захват Боль в основании большого пальца Синдром выхода из грудной клетки Длительное сгибание плеча Вытягивание рук выше уровня плеч Перенос нагрузок на плечо Боль, онемение, отек рук Синдром напряжения шеи Длительная ограниченная поза Боль WRMSKDs, связанные с работой нарушения опорно-двигательного аппарата. Канадский центр гигиены труда и техники безопасности. Заболевания опорно-двигательного аппарата, связанные с работой (WMSD). Информационные бюллетени по охране труда. 12 сентября 2019 г. https://www.ccohs.ca/oshanswers/diseases/rmirsi.html. Воспроизведено с разрешения CCOHS, 2022.

РИСУНОК 3-6 Чтобы уменьшить разгибание руки, поместите часто используемые функции в нейтральную горизонтальную зону. Они включают перемещение не только пациента, но и таких элементов управления, как трекбол, кнопки замораживания и активации режима. Слегка поверните панель управления от центра в горизонтальной зоне, чтобы обеспечить выпрямление запястья и предплечья. Независимо от положения (сидя или стоя) следите за тем, чтобы сгибание в локте оставалось примерно на 90 градусов.

РИСУНОК 3-7 Вертикальная нейтральная зона включает системные функции над или под панелью управления. Сенсорный экран или цифровая клавиатура расположены в этой области, как и монитор. Правильное расположение монитора немного в сторону пациента позволяет поддерживать нейтральное положение позвоночника и головы при уменьшении нагрузки на плечи.

Вертикальная нейтральная зона, расположенная между 80 и 100 градусами сгибания локтя, включает сенсорный экран, цифровую клавиатуру и монитор. Временные условия, такие как травма или беременность, требуют корректировки, чтобы оставаться в пределах горизонтальной и вертикальной зон.¹⁹

Эргономика ультразвуковой системы

Современные ультразвуковые системы допускают множество регулировок, помогающих поддерживать нейтральное положение тела. Одной из первых регулировок является поднятие или опускание панели управления — не забудьте подобрать высоту кресла и смотрового стола. Еще одной полезной модификацией является поворот панели управления вправо или влево и изменение положения спереди назад.²⁰ Вокруг панели управления системы снабжены крючками для размещения кабелей датчика, что поддерживает вес и уменьшает скручивание или крутящий момент на запястье.

Большинство систем допускают независимое позиционирование монитора, его наклон, угол наклона и вращение, обеспечивая метод уменьшения сгибания и разгибания шеи.¹⁸ Системный монитор устанавливается так, чтобы верхняя часть находилась на уровне глаз и находилась непосредственно перед сонографом на расстоянии примерно 40 дюймов (50-100 см).¹⁸ В отделении, позволяющем пациенту видеть результаты обследования, или в случае проведения нескольких процедур под контролем ультразвука следует рассмотреть возможность использования дополнительного монитора. Другие настройки включают изменение яркости в соответствии с освещением помещения, увеличение размера ультразвукового изображения и перерывы для просмотра, при которых периодически в течение 20 секунд каждые 20 минут смотрят на удаленный объект.¹⁸

Пациентам в отделении интенсивной терапии — взрослым, педиатрам или новорожденным — часто требуется переносной осмотр. При транспортировке системы для перемещения по различным поверхностям пола и порогам требуется повышенное усилие. Портативная система меньшего размера или в виде ноутбука требует меньше усилий для перемещения к постели пациента. При перемещении системы убедитесь, что монитор сложен, ручки расположены в нижней части груди и кабели датчика хранятся надлежащим образом (рис. 3-8). Старайтесь сохранять нейтральное положение тела как для туловища, так и для рук.

РИСУНОК 3-8 В этом ультразвуковом аппарате датчик установлен в держателях, а кабели — в прилагаемых крючках под панелью управления. Сложенный монитор обеспечивает беспрепятственный обзор. Панель управления регулируется по высоте при низком уровне груди, что позволяет поддерживать соответствующий угол наклона локтя. Нажатие на систему требует меньших усилий, чем вытягивание системы.

ЭРГОНОМИЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Конструкция современных ультразвуковых систем позволяет создать эргономичное рабочее пространство. Регулировка мониторов и панелей управления и использование более легких кабелей датчиков помогают снизить факторы риска в сочетании с дополнительными инструментами, такими как регулируемые смотровые столы и стулья, а также опоры для рук и кабелей. Втаблице 3-4 представлена информация о дополнительных корректировках, помогающих снизить факторы риска развития WRMSKDs.

НАСТРОЙКА ДЛЯ КОНКРЕТНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

В зависимости от типа исследования (например, брюшной полости, щитовидной железы) для повышения эргономичности требуются различные настройки ультразвуковой системы и помещения. Изменения обстановки включают следующее:

• Планирование различных типов обследования для изменения групп мышц, используемых в течение дня

ТАБЛИЦА 3-4 Подробнее об использовании эргономичных инструментов

Инструмент Характеристики Помогает в Пример Кресло Регулируется по высоте Поясничная поддержка Вращающееся кресло и спинка Поддержание 90-градусного сгибания в локте и 30-градусного отведения руки Позволяет удерживать ступни на полу или на подставке для ног Таблица Узкий и регулируемый по высоте Съемные компоненты для облегчения установки датчика Уменьшает отведение руки Скрученные полотенца Блокирующие и угловые губкиa,b Поясничная поддержка со стулом Поддержка верхних конечностей Снижает утомляемость Коврик для пола против усталости Обеспечивает подушку для нижних конечностей Снижение нагрузки на суставы нижних конечностей Кабельная опораb,c Крепится либо к проксимальному, либо к дистальному отделу локтевого сустава Уменьшает крутящий момент на запястье Выдерживает вес кабеля Эргономичная рукоятка датчика Устанавливается поверх датчика Уменьшает усилие, необходимое для удержания датчика Правильно подобранные перчатки Помогает поддерживать захват Уменьшает усилие захвата, необходимое для захвата датчика а Спортивное оборудование, такое как блоки для йоги, обеспечивает экономичное решение.b Очищайте перед использованием пациентом или накрывайте непористым покрытием, например пластиковым пакетом, чтобы уменьшить передачу инфекции.c Коммерчески выгодный теннисный налокотник можно использовать в качестве замены специальных ультразвуковых опор. Из отраслевых стандартов по профилактике заболеваний опорно-двигательного аппарата при сонографии, связанных с работой. J Diagn Med Sonogr . 2017;33(5):370-391; OSHA. Позиционирование пациентов и оборудования. Сонография 2008. Дата обращения 6 февраля 2020 г. https://www.osha.gov/SLTC/etools/hospital/sonography/access_patient.html; Харрисон Г., Харрис А. Связанные с работой нарушения опорно-двигательного аппарата при ультразвуковом исследовании: можете ли вы снизить риск? Ультразвук . 2015;23(4):224-230; Гонсалвеш Дж.С., Синохара Моригучи С., Такекава К.С., Коури Х.Дж. К.Г., Сато ТО. Влияние поддержки предплечья и положения плеч на активность верхней трапециевидной мышцы и передней дельтовидной мышцы. Доктор медицинских наук . 2017;29(5):793-798.

• Изменение положения при сканировании: сидя для одних обследований и стоя для других
• Чередование сканирующих рук для изменения используемого захвата
• Ограничение переносных обследований, требующих статичного или неудобного положения и интенсивного обращения с датчиком

Абдоминальная

Обследование верхних и нижних отделов брюшной полости начинается с перемещения пациента как можно ближе к краю кровати, чтобы уменьшить приведение руки. Для поддержки рук используется свернутое полотенце или блок. Увеличение высоты кресла также помогает удерживать руку отведенной.

Во время визуализации любой почки переверните пациента на бок. Визуализация с боку при левостороннем или правостороннем пролежне устраняет необходимость вдавливать датчик в смотровой стол, тем самым уменьшая усилие, необходимое для получения изображений почек. Если для перевода пациента в положение лежа по-прежнему требуется приведение руки, рассмотрите вариант сидя или стоя, чтобы получить необходимые снимки. При визуализации желчного пузыря в положении пролежня на левом боку встаньте, чтобы расположить руку под оптимальным углом. Отрегулируйте монитор и панель управления при переходе из положения сидя в положение стоя.

Пациенты с ожирением сталкиваются с различными проблемами. Многие системы имеют настройку проникновения, и все системы допускают использование низкочастотного преобразователя. Оба метода могут помочь уменьшить потребность в чрезмерном осевом сжатии (усилии) для получения оптимальных изображений. При наличии паннуса попросите пациента поддержать область вне зоны сканирования, измените положение (например, по Тренделенбургу для нижней части живота) или воспользуйтесь имеющимися в продаже ретракционными устройствами.

Структуры шеи

Многие сонографисты визуализируют структуры шеи (например, сонную артерию, щитовидную железу и слюнные железы), когда пациент находится в том же положении, что и при обследовании брюшной полости. Это обеспечивает квазиэргономическое положение для визуализации левой части шеи; однако при использовании этого метода возникает ряд проблем. Во-первых, хотя предплечье лежит на груди пациента, отведение плеча часто оказывается сильнее, чем предполагается. Во-вторых, многие пациентки возражают против того, чтобы рука сонографа касалась их груди. Для перемещения на правый бок в этом положении без головы часто требуется отведение руки, поддержка кисти и предплечья и скручивание запястья.

Визуализация головы пациента устраняет многие из этих эргономических проблем. Это позволяет расположить пациента ближе к УЗИ-аппарату, уменьшает отведение руки и помогает поддерживать нейтральный позвоночник.²¹ При использовании этого метода для визуализации структур шеи используется опора для руки. Поддерживается параллельность предплечья и проницированной кисти, что помогает уменьшить сдавливание локтевого нерва и туннельных структур запястья (рис. 3-9). Пациенту, который не может лежать на спине на смотровом столе из-за травмы или проблем с дыханием, может потребоваться визуализация в сидячем положении. В этом случае спросите пациента, какое положение лучше всего подходит для обследования.

A: РИСУНОК 3-9 При визуализации правой стороны шеи положение головы пациента по направлению к УЗИ позволяет поддерживать руку. B: Для визуализации шеи с левой стороны требуется отклонение пациента от сонографа под углом. C: Для получения изображений центральной и левой части шеи рекомендуется встать.

ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ СТРЕССУ, СВЯЗАННОМУ С РАБОТОЙ

WRMSKDs — это совокупный процесс, включающий личное поведение и особенности работы. Отдых и растяжка помогают снизить факторы риска не только для уменьшения напряжения, но и для увеличения подвижности суставов и мышц.^14,15 Ежедневные упражнения сокращают и расслабляют мышцы, если выполнять простые движения в течение рабочего дня. Как и при любом занятии, разогрейте мышцы перед обследованием и потянитесь после него.¹⁵ Во время длительного обследования следует делать 30-60-секундный мини-перерыв каждые 20 минут.

В оставшейся части этой главы приведены простые упражнения для позвоночника и верхних конечностей, которые помогут в течение рабочего дня. Упражнения выполняются для обеих конечностей с заданным количеством повторений. Это небольшой набор доступных движений; как и при выполнении любых упражнений, перед началом проконсультируйтесь с врачом.

Упражнения для кистей и предплечий

Каждое сонографическое исследование требует хватания за датчик и дотягивания до него при использовании клавиатуры или сенсорной панели. В случае процедуры биопсии датчик следует удерживать в статическом положении, чтобы он следовал за иглой в анатомическую область мишени. Результат можно увидеть в виде усталости руки, фиксации большого пальца, а также боли как в кисти, так и в предплечье. Многие мышцы и сухожилия кисти берут начало в предплечье, таким образом, при выполнении упражнений для кисти также используются структуры, расположенные на лучевой и локтевой костях.²² Один из методов противодействия движениям и силе, используемым во время обследования, включает выполнение простых, но эффективных упражнений для рук.²³, ²⁴, ²⁵ и ²⁶ Примеры растяжек кистей и предплечий см. в Таблице 3-5.

Упражнения для запястий и предплечий

Запястье, расположенное между пальцами и предплечьем, является местом расположения множества нервов, сухожилий и мышц. Широкая поверхностная оболочка сухожилия анатомически прилегает к костям запястья. В случае чрезмерного использования возникает отек, сдавливающий нервы и сухожилия, что увеличивает риск развития синдрома запястного канала и синдрома де Кервена.

ТАБЛИЦА 3-5 Упражнения для кистей и предплечий

Упражнение Движение Пример Растягивание большого пальца Положите руку ровно на стойку, письменный стол или стену и расправьте ладонь, сохраняя запястье прямым. Сведите пальцы рук близко друг к другу. Отодвиньте большой палец от указательного как можно дальше, не двигая пальцами. Чтобы усложнить задачу, наденьте резинку на указательный и большой пальцы. Отведение большого пальца Положите руку в плоское положение с вытянутым большим пальцем. Прикоснитесь концом большого пальца к основанию мизинца, удерживайте 10-15 секунд, отпустите и повторите. Резиновая лента вокруг основания мизинца и большого пальца увеличивает сложность этого упражнения. Растяжение пальца Вытяните открытую руку перед собой ладонью внутрь. Коснитесь указательного и большого пальцев, удерживая в течение 10 секунд. Раскройте руку, соприкоснув второй и большой пальцы вместе, удерживая в течение 10 секунд. Выполните движение, прикасаясь каждым пальцем к большому пальцу. Сгибание / сжатие пальцев Пальцы можно укреплять и тренировать как с каким-либо предметом, так и без него. Эти упражнения помогают улучшить силу захвата, а последовательность сгибания / сжатия и отпускания расслабляет мышцы кисти и предплечья. Первое движение, сгибание пальцев, начинается с того, что кисть выпрямлена, пальцы сведены вместе, а большой палец вытянут. Медленно сгибайте пальцы, начиная с дистального сустава, пока не получится кулак. Сложите большой палец поверх пальцев, слегка сожмите в течение 5-10 секунд и отпустите. При наличии такого предмета, как теннисный мяч, лечебная замазка или даже свернутая тряпка для мытья посуды, предмет размером с кулак можно положить на ладонь для завершения цикла сжатия-разжатия. Растяжение сгибателей запястья Сгибатели запястья, расположенные на передней стороне сустава, позволяют сгибать запястье по направлению к предплечью. Чтобы начать эту растяжку, вытяните руку перед туловищем под углом 90 градусов, повернув ладонь к полу. Направьте пальцы к потолку, используя противоположную руку; держа локоть прямым, осторожно перемещайте пальцы к сердцевине. Растяжение можно ощутить в передней части предплечья. Удерживайте в течение 10-15 секунд, повторяя два или три раза. Растяжка разгибателей запястья Растяжка разгибателей начинается с того же положения тела, что и растяжка сгибателей. Противоположной рукой направьте пальцы к полу; удерживая локоть прямым, осторожно потяните пальцы к сердцевине. Растяжение будет ощущаться в задней части предплечья. Удерживайте в течение 10-15 секунд, повторяя два или три раза. Кристенсен В. Упражнения на растяжку, уменьшающие скелетно-мышечную боль и дискомфорт в руках и верхней части тела у эхокардиографов. J Diagn Med Sonogr. 2001; 17:123-140; Курсаро М., Рич Дж., Брэдли Дж., Ширазим М., Эдвардс С. Эргономика 2014: забота о себе. J Am Soc Echocardiogr. 2014; 27(3): A36-A37; Гасибат К, Симбак Н., Абд Азиз А. Упражнения на растяжку для предотвращения связанных с работой нарушений опорно-двигательного аппарата — обзорная статья. Am J Sports Sci Med. 2017; 5:27-37; Стоффер-Маркс М., Клингер М., Лущин С. и др. Функциональные консультации и упражнения улучшают силу захвата при остеоартрите кисти — рандомизированное контролируемое исследование. Артрит Повторно . 2018;20(1):253.

Упражнения для плеч и верхней части туловища

Боли в плечах и спине являются распространенными жалобами УЗИ-специалистов.¹² Даже при использовании эргономических приемов плечо и опорную мускулатуру необходимо расслабить из-за статических поз, необходимых для завершения обследования. При работе с этими мышцами они усваивают питательные вещества, образуя “отходы” в виде молочной кислоты, которые ощущаются как усталость, скованность и болезненность. Растяжка мышц способствует выведению молочной кислоты из мышц и перемещению гликогена, мышечного топлива, в клетки, тем самым помогая уменьшить симптомы чрезмерной нагрузки.^14,23 Примеры упражнений для плеч и верхней части туловища см. в Таблице 3-6.

ТАБЛИЦА 3-6 Упражнения для плеч и верхней части туловища

Упражнение Движение Пример Задняя часть плеча Чтобы выполнить эту растяжку, положите руку на грудь ладонью вверх или вниз. Подцепите противоположную руку под локоть. Осторожно потяните руку к туловищу, а плечо — к полу. Удерживайте в течение 10-20 секунд, повторяя с контралатеральной стороны. Это также растягивает трапециевидную мышцу, которая проходит вдоль позвоночника от затылочной кости до верхнего поясничного отдела позвоночника. Место введения — латеральная ключица, акромион и лопаточный отросток лопатки. Растяжение передней части плеча и грудной мышцы Эти движения растягивают передние структуры плеча и грудные мышцы. Сохраняйте положение плеч, поскольку это движение снижает эффективность растяжки. Растяжка 1: Положите переплетенные пальцы рук на основание черепа на уровне затылочной кости. Выпрямите позвоночник, отведите локти назад и глубоко вдохните, чтобы расширить грудную клетку. Задерживая дыхание на 5-10 секунд, не забудьте расслабить плечи. Переплетите пальцы за головой на уровне затылка. Отведите локти назад, выпрямите позвоночник и выпрямите грудную клетку. Растяжка 2: Эту растяжку также можно выполнять, используя дверной проем. Расположите обе руки так, чтобы оба локтя были согнуты под углом 90 градусов, а предплечья располагались параллельно полу. Осторожно надавливайте спереди, наклоняясь или надавливая на дверь. Растяжка 3: Заведите руки за спину, выпрямите руки, медленно поднимая кисти к потолку. Это можно делать как в положении стоя, так и сидя. Избегайте наклонений вперед для увеличения высоты вытянутой руки, цель — медленное щадящее растяжение. Растяжка верхних трицепсов Трехглавая мышца, расположенная на задней поверхности предплечья, способствует стабилизации плеча и разгибанию локтя. Чтобы растянуть трицепс, поднимите руку над головой перпендикулярно полу. Согните руку назад, поворачивая ладонь к телу. Мягко надавите на локоть сзади по направлению к центру. Кристенсен В. Упражнения на растяжку, уменьшающие скелетно-мышечную боль и дискомфорт в руках и верхней части тела у эхокардиографов. J Diagn Med Sonogr. 2001; 17:123-140; Курсаро М., Рич Дж., Брэдли Дж., Ширазим М., Эдвардс С. Эргономика 2014: забота о себе. J Am Soc Echocardiogr. 2014; 27(3): A36-A37; Гасибат К, Симбак Н., Абд Азиз А. Упражнения на растяжку для предотвращения связанных с работой нарушений опорно-двигательного аппарата — обзорная статья. Am J Sports Sci Med. 2017;5:27-37.

Шея, бока и спина

Ежедневные задачи, такие как подъем, сгибание и скручивание, повышают вероятность развития болей в спине в течение дня. Сонографисты сообщают о боли в шее так же часто, как и в плече,¹², что подчеркивает важность выполнения контрдвижения в соответствии с требованиями работы. Когда поддерживающие мышцы становятся напряженными и утомляются, они ослабевают и, таким образом, снижают стабильность позвоночника, увеличивая риск травм. Чтобы снизить вероятность развития болей в спине, во время работы следует поддерживать нейтральное положение позвоночника, делать перерывы на отдых и включить в распорядок дня растяжку. Многие из предложенных растяжек полезны для различных областей тела, таких как верхняя часть туловища и плечи. Примеры растяжек шеи, боков и спины приведены в Таблице 3-7.

ТАБЛИЦА 3-7 Упражнения для шеи, боков и спины

Упражнение Движение Пример Боковое растяжениеa,b Встаньте, ноги на ширине плеч, и возьмитесь за руки над головой ладонями вперед. Наклонитесь в одну сторону, удерживая 15 секунд. Повторите с другой стороны. Это движение также можно выполнять, держа руку перпендикулярно полу с зависимой стороны или положив руку на бедро. Косое растяжениеb Начните с нейтрального положения, скрестите руки на верхней части туловища. Сохраняя спину прямой, вращайте плечами из стороны в сторону. Повторите несколько раз. Находясь в полностью повернутом нейтральном положении, глубоко вдохните, чтобы увеличить растяжку верхней части спины. Разгибание поясницыa Встаньте в нейтральное положение, ноги примерно на ширине плеч. Расположите кулаки сбоку от нижней части поясницы и выше задней части таза. Мягко подайте бедра вперед, выгибая спину. Растяжение происходит в нижней части спины, животе, верхней части туловища и передней части плеч. Сгибание в поясницеc Чтобы сохранить мышечный баланс во время растяжки, наклонитесь вперед, держа колени слегка согнутыми, обхватите бедра, икры, дотроньтесь до пальцев ног или возьмитесь за локти. Позвольте верхней части тела принять вес для этой растяжки. Задняя часть шеиd Наклоните голову вперед, поворачивая подбородок на полпути к одному плечу. Удерживайте 10-15 секунд. Повторите с противоположной стороны. Боковое растяжение шеиd Сядьте или встаньте с нейтральным положением позвоночника. Наклоните голову в одну сторону, втягивая подбородок в грудь. Вернитесь в нейтральное положение и повторите с противоположной стороной. Чтобы увеличить растяжку плеча, потяните плечо к полу в направлении, противоположном направлению головы. a Эта растяжка также задействует плечи и мышцы живота.b Можно выполнять сидя.c В этом движении также задействованы плечи, трицепсы и мышцы верхней части спины.d Чтобы увеличить растяжку, осторожно потяните голову в нужную сторону. Кристенсен В. Упражнения на растяжку, уменьшающие скелетно-мышечную боль и дискомфорт в руках и верхней части тела у эхокардиографов. J Diagn Med Sonogr. 2001; 17:123-140; Курсаро М., Рич Дж., Брэдли Дж., Ширазим М., Эдвардс С. Эргономика 2014: забота о себе. J Am Soc Echocardiogr. 2014; 27(3): A36-A37; Гасибат К, Симбак Н., Абд Азиз А. Упражнения на растяжку для предотвращения связанных с работой нарушений опорно-двигательного аппарата — обзорная статья. Am J Sports Sci Med. 2017;5:27-37.

Краткие сведения

• Выровняйте тело в нейтральном положении для сканирования, чтобы избежать вращения, сгибания или разгибания позвоночника.
• Расположите руки по средней линии или перед туловищем.
• В положении сидя держите предплечья и бедра параллельно полу.
• Отрегулируйте высоту стула так, чтобы ноги не касались пола.
• Распределите рабочую зону (т.е. Ультразвуковую систему и пациента) по вертикальной и горизонтальной зонам.
• Обратитесь за помощью при перемещении пациентов.
• Продолжайте изучать растяжки и профилактические меры для снижения факторов риска WRMSKDs.
• Сообщайте и документируйте проблемы с эргономикой, продолжающуюся боль или травму, а при необходимости обращайтесь за медицинской консультацией и помощью.

Брюшная полость

Joie Burns

ЗАДАЧИ

• Определите потенциальные пространства брюшины и органов и / или связок, которые их разделяют, на диаграммах.
• Определите потенциальные пространства брюшины на сонограммах.
• Укажите органы, расположенные в брюшине.
• Опишите методы сканирования, используемые для визуализации потенциальных пространств и заболеваний брюшины.
• Объясните роль большого сальника и брыжейки в ограничении масштабов патологии.
• Распознать сонографический вид доброкачественных и злокачественных изменений, наблюдаемых в брюшине.
• Анализируйте сонографические изображения брюшины на предмет патологии.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

абсцесс

Асцит

билома

дивертикул

гематома

гемоперитонеум

ятрогенный

лимфоцеле

мезотелиома

слеживание сальника

перитонеальные имплантаты

потенциальное пространство

псевдомиксома брюшины

серома

уринома

Глоссарий

Абсцесс очаг инфекции, обычно содержащий гной, кровь и дегенерирующую ткань

Голая область площадь поверхности брюшинного органа, лишенного брюшины

билома скопление экстравазированной желчи, которое может возникнуть при травме или разрыве желчевыводящих путей

Дивертикул небольшой карман, сообщающийся с более крупной полостью или трубкой

свободная жидкость жидкость вне сосудов, кишечника и органов, видимая в потенциальных пространствах

гематома скопление крови, локализованное в пределах потенциального пространства или ткани

гемоперитонеум экстравазированная кровь в брюшной полости

рубец область органа, где входят и выходят кровеносные сосуды, лимфа и нервы

Вызванноеятрогенным лечением; может быть преднамеренным или непреднамеренным

лимфоцеле экстравазированное скопление лимфы

брыжейка — два слоя сросшейся брюшины, которые проводят нервы, лимфу и кровеносные сосуды между тонкой кишкой и задней стенкой брюшной полости.

Париетальная брюшина брюшина, выстилающая стенки брюшной полости

Органы брюшины твердые органы и некоторые участки кишечника в брюшной полости, покрытые висцеральной брюшиной

потенциальное пространство пустая складка, в которой слой брюшины отражается между двумя органами или органом и стенкой брюшины, которая может содержать жидкость и другие материалы при наличии заболевания

органы забрюшинного пространства органы, расположенные кзади от париетальной брюшины, которые обычно покрыты париетальной брюшиной на своей передней поверхности или жировой капсуле

сбор серозной жидкости, состоящий из препаратов крови, расположенных рядом с трансплантированными органами или окружающих их в ранний период трансплантации

висцеральная брюшина брюшина, окружающая органы брюшины

Сонография играет важную роль в выявлении патологических процессов в брюшной полости; следовательно, брюшная полость является важной областью тела, с которой должны быть знакомы сонографы. Существует множество патологических процессов органов брюшины, которые могут приводить к патологии брюшной полости, включая метастазирование и различные скопления жидкости. Благодаря своей способности различать кистозные и солидные поражения и скопления, сонография превосходно визуализирует потенциальные пространства внутри брюшно-тазовой полости. Возможности сонографии в режиме реального времени и использование звуковых волн вместо ионизирующего излучения делают ее отличной технологией для визуализации, а также для проведения биопсии или аспирации. Глубокое понимание анатомии брюшной полости, особенно ее отделов, поможет специалистам по сонографии определить наличие и распространенность патологических процессов.

БРЮШНО-ТАЗОВАЯ ПОЛОСТЬ

Брюшно-тазовая полость может быть описана двумя общепринятыми методами с использованием поверхностных ориентиров. Первая, линии Аддисона, разделяет брюшно-тазовую полость на девять областей путем проведения двух парасагиттальных (вертикальных) и двух аксиальных (горизонтальных) линий. Первая из осевых линий называется транспилорической линией и определяется путем проведения воображаемой линии на полпути между манубриальной выемкой и верхним лобковым симфизом. Вместо использования транспилорической линии некоторые предпочитают использовать подреберную линию, линию, проведенную по нижней границе последнего ребра, для простоты визуализации. Вторая из осевых линий называется транстуберкулезной линией и определяется путем проведения воображаемой линии на полпути между транспилорической линией и верхним лобковым симфизом. Эта линия также пересекает передние верхние подвздошные отростки таза. Парасагиттальные линии проводятся на полпути между манубриальной выемкой и акромиально-ключичным сочленением, называемые среднеключичной линией или линией молочной железы. Эти линии делят брюшную полость на правую и левую подреберные области; правую и левую поясничную и подвздошную области с двух сторон; и эпигастральную, пупочную и гипогастральную области в центре¹ (Рис. 5-1).

Брюшно-тазовая полость также может быть описана в квадрантах. Одна воображаемая линия проводится вертикально от кончика мечевидного отростка до верхнего лобкового сочленения по сагиттальной средней линии, а горизонтальная линия проводится на уровне пупка. Брюшно-тазовая полость разделена на правый верхний квадрант (RUQ), правый нижний квадрант (RLQ), левый верхний квадрант (LUQ) и левый нижний квадрант (LLQ). Этот более простой метод чаще всего используется в клинических условиях¹ (рис. 5-2). Сонографист должен хорошо разбираться в анатомии каждой из этих областей, чтобы соотнести клинические данные с результатами сонографического исследования.

АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Тонкий слой тканей, называемый перитонеальной мембраной, разделяет брюшную полость на перитонеальный и забрюшинный отсеки. Самой большой из полостей тела является брюшная полость, охватывающая брюшную полость и таз.

Брюшная полость формируется к четвертой эмбриональной неделе и происходит из мезодермы.² Брюшно-тазовая полость выстлана тонким непрерывным слоем брюшины. У мужчин полость полностью герметична, но у женщин сообщается с внешней средой через фаллопиевы трубы. Брюшина, которая обволакивает органы, называется висцеральной брюшиной, а брюшинный слой, который выстилает стенки брюшно-тазовой полости, называется париетальной брюшиной. Этот тонкий слой, покрывающий все поверхности брюшной полости и ее органов, выделяет небольшое количество серозной жидкости, примерно 50 мл, которая смазывает внутренние поверхности, позволяя им двигаться без трения.¹

Поскольку органы развиваются вдоль задней брюшной стенки и выступают в брюшную полость, они покрыты висцеральной брюшиной, за исключением бугорка, где кровеносные сосуды, нервы и лимфа входят в орган и выходят из него. Хила органов брюшины считаются оголенными участками, потому что у них отсутствует брюшинный покров. Эти оголенные участки являются частью забрюшинного пространства.

Отделы брюшной полости

Брюшная полость обычно разделена на два отделения: большой и малый мешки. Большой мешок — самый большой, вмещающий печень, селезенку, желудок, первую часть двенадцатиперстной кишки, тощую кишку, подвздошную кишку, слепую кишку, поперечно-ободочную кишку, сигмовидную кишку и верхние две трети прямой кишки.¹ Этот большой мешок содержит несколько потенциальных пространств, которые необходимо оценить на наличие свободной жидкости.

Малый мешок можно рассматривать как дивертикул большого мешка, а некоторые его также называют сальниковой сумкой. Малый мешок не содержит никаких органов. Это потенциальное пространство находится непосредственно кзади от желудка, простираясь выше левой надпеченочной впадины между задней левой долей печени и левой гемидиафрагмой.

РИСУНОК 5-1 Линии Аддисона. Девять областей брюшно-тазовой полости на основе линий Аддисона. Брюшная полость разделена на девять областей двумя сагиттальными срединно-ключичными линиями и двумя аксиальными линиями, транспилорической линией и транстуберкулезной линией.

РИСУНОК 5-2 Квадранты брюшно-тазовой полости. Брюшную полость можно разделить на четыре сектора: правый верхний квадрант, правый нижний квадрант, левый верхний квадрант и левый нижний квадрант.

Малый мешок проходит снизу в складку большого сальника. Это также может называться нижним углублением малого мешка или сальниковой сумкой. Обратите внимание, что эта складка характерна для младенцев и маленьких детей, но обычно срастается у взрослых, тем самым значительно ограничивая каудальную протяженность малого мешка (рис. 5-3А, Б). Передняя стенка малого мешка образована задней частью желудка, тогда как сверху она окружена малым сальником, также называемым гепатогастральной связкой. Спленоренальная и гастроспленовая связки образуют левую боковую стенку этого кармана (рис. 5-4). Сальниковое отверстие, также называемое отверстием Уинслоу, расположено в правой боковой части малого мешка и является единственным отверстием, сообщающимся с большим мешком. Это отверстие находится кзади от гепатодуоденальной связки, утолщенной правой границы малого сальника, которая ведет портальную тройчатку в печень (рис. 5-4).

Малый сальник, также называемый малым сальником, желудочно—печеночным сальником и желудочно-печеночной связкой, представляет собой сросшийся двойной слой брюшины, простирающийся между малой кривизной желудка и левой сагиттальной щелью для венозной связки (поперечная щель). Эта связка образует переднюю верхнюю границу малого мешка, отделяя его от супраколического отдела большого мешка (рис. 5-5).

Внутри большого мешка находится большой двухслойный лист брюшины, похожий на фартук, называемый большим сальником, который простирается книзу от большой кривизны желудка и поперечной ободочной кишки. Большой сальник простирается книзу, кпереди от кишечника, складывается внутрь и проходит сверху, прикрепляясь к поперечной ободочной кишке. Передний и задний смежные слои у младенцев раздельны, но обычно сросшиеся у взрослых и содержат различное количество жира³ (рис. 5-3). Функция большого сальника заключается в предотвращении прилипания париетальной брюшины передней брюшной стенки к висцеральной брюшине. Эта брыжеечная повязка очень подвижна и перемещается к очагам воспаления, окружая воспаленный участок за счет образования спаек, препятствующих проникновению инфекции (рис. 5-6A, B). Он также смягчает давление на органы брюшной полости, предотвращая травму, и предотвращает потерю тепла тела органами брюшной полости.

РИСУНОК 5-3 Малый мешок —схематические сагиттальные разрезы, вид сбоку. Обратите внимание на отчетливую нижнюю выемку малого мешка у младенца (А) и сросшийся характер того же пространства у взрослого (Б). Красная стрелка указывает на сальниковое отверстие.

РИСУНОК 5-4 Сальниковое отверстие. Черная стрелка проходит через сальниковое отверстие по ширине малого мешка. Отверстие расположено кзади от гепатодуоденальной связки. Меньшее пространство просматривается непосредственно кзади от желудка. P, брюшная полость.

Большой сальник подразделяет большой мешок на супраколический (над толстой кишкой) отсек и инфраколический (под толстой кишкой) отсек. Супраколический отдел расположен впереди большого сальника и желудка и ниже печени. Инфраколический отдел расположен кзади от большого сальника, окружая тонкую кишку и толстую кишку в пределах оставшейся части большого мешка (рис. 5-7). Это разделение важно, поскольку оно ограничивает распространение инфицированных материалов, гноя, асцитической жидкости и злокачественных клеток в брюшной полости. Сообщение между этими двумя отделами осуществляется через параколические желоба, боковые границы восходящей и нисходящей ободочной кишки.

РИСУНОК 5-5 Малый сальник. Малый сальник представляет собой двойной слой брюшины, который простирается между малой кривизной желудка и левой сагиттальной щелью для венозной связки.

РИСУНОК 5-6 Большой сальник. A: Продольное изображение у пациента с аппендицитом демонстрирует гиперэхогенный сальниковый жир (стрелки), окружающий воспаленный аппендикс. B: Поперечное изображение снова демонстрирует гиперэхогенный сальниковый жир (стрелки), окружающий воспаленный аппендикс. (Изображения любезно предоставлены Ultrasound-Cases.info, владельцем SonoSkills.)

Потенциальные пространства брюшины

По мере врастания органов в брюшную полость органами, их сосудистыми соединениями и удерживающими связками образуется несколько карманов и углублений, что создает сложный ландшафт, который сонографисты могут исследовать при обследовании органов брюшной полости и малого таза. Связки разделяют части брюшной полости. Специалистам по сонографии требуются практические знания об этих связках, чтобы понимать, где искать жидкость в брюшном мешке и как отобразить и описать ее местоположение. Описание связок брюшной полости приведено в таблице 5-1.

РИСУНОК 5-7 Деления брюшной полости. Зеленый обозначает супраколический отдел большого мешка; розовый обозначает инфраколический отдел большого мешка; и синий обозначает малый мешок.

ТАБЛИЦА 5-1 Связки брюшной полости

Желудочно-печеночная связка Также называемый малым сальником, меньшим сальником и желудочно-печеночным сальником, он соединяет малую кривизну желудка и левую сагиттальную щель для венозной связки (поперечная щель) печени. Гепатодуоденальная связка Утолщенный свободный край малого сальника, через который проходит портальная триада; он соединяет печень с двенадцатиперстной кишкой. Серповидная связка Двухслойная складка брюшины, которая поднимается от пупка к печени; внутри нее находится верхняя связка. Серповидная связка проходит по передней, а затем и верхней поверхности печени, прежде чем разделиться на два слоя. Правый слой образует верхний слой коронарной связки; левый слой образует верхний слой левой треугольной связки. Коронарная связка Раздвоение слоев серповидной связки, которые сливаются с париетальной брюшиной, образуя границы обнаженной области печени, подвешивая печень к диафрагме. Правая ветвь становится коронарной связкой, а левая ветвь становится левой треугольной связкой, ограничивая большой мешок на головном протяжении передним и задним отделами в правой подпочечниковой области. Левая треугольная связка Образованная левой ветвью серповидной связки и париетальной брюшиной, она образует левую оконечность обнаженной области печени. Спленоренальная связка Также называемая селезеночно-почечной связкой, она соединяет рубчик селезенки с задней брюшной стенкой, через которую проходят селезеночная вена и артерия. Гастроспленовая связка Он соединяет желудок с селезенкой и нижней частью диафрагмы. Широкая связка Подвесная связка, которая простирается от боковых стенок матки к боковым стенкам таза, разделяя таз на передний и задний отсеки у женщин. Сухожилия Остаток пупочной вены плода, который содержится внутри серповидной связки; он переходит в трещину на висцеральной поверхности печени и присоединяется к левой ветви воротной вены в воротах печени. Венозная связка Это проявляется в виде фиброзной полосы (остатка венозного протока), прикрепленной к левой ветви воротной вены. Она поднимается по трещине на висцеральной поверхности печени и прикрепляется над нижней полой веной. При внутриутробном кровообращении насыщенная кислородом кровь поступает в печень через пупочную вену (teres ligamentum). Большая часть крови проходит мимо печени по венозному протоку (венозная связка) и попадает в нижнюю полую вену.

Потенциальные пространства — это области, образованные слоем брюшины, отражающиеся между двумя органами или одним органом и стенкой брюшины (обычно задней). Потенциальное пространство — это пустая складка; однако при наличии заболевания в этом пространстве может скапливаться жидкость или другие материалы. Поскольку многие патологии сопровождаются выделениями (асцитическая жидкость, кровь, гной) в брюшную полость, сонографисты должны исследовать эти потенциальные пространства и охарактеризовать жидкость в рамках обследования органов брюшной полости и малого таза. Следующий текст включает анатомические описания каждого основного потенциального пространства брюшной полости.

Левое Переднее подпочечниковое пространство

Левое переднее подпочечное пространство, или надпеченочное пространство, является продолжением большого мешка между диафрагмой и передней верхней частью печени слева от серповидной связки.

Левое Заднее надпеченочное пространство

Левое заднее надпеченочное пространство также называется верхним углублением малого мешка; это пространство является продолжением малого мешка между диафрагмой и задней верхней частью печени. Смотрите Рисунки 5-3 и 5-7.

Правое подпочечниковое пространство

Правое подпеченочное пространство, или надпеченочное пространство, является продолжением большого мешка между правой гемидиафрагмой и передней верхней частью печени справа от серповидной связки (рис. 5-8).

РИСУНОК 5-8 Подпочечниковые пространства. А: Правое переднее подпочечниковое пространство и гепаторенальное пространство. Продольное изображение правого подреберья демонстрирует жидкость в правом переднем подпочечном пространстве (одинарная стрелка); асцит также виден в гепаторенальном пространстве (двойные стрелки). B: Правое переднее подбрюшинное пространство и левое переднее подбрюшинное пространство. Поперечное изображение эпигастрия демонстрирует жидкость в правом (*) и левом (**) передних подпочечных промежутках, разделенных серповидной связкой. LLL, левая латеральная доля печени; LML, левая медиальная доля печени; P, поджелудочная железа; SPL, селезенка. (Изображение A: Любезно предоставлено Philips Medical Systems, Ботель, Вашингтон.)

Печеночно-почечное пространство

Печеночно-почечное пространство также называют мешком Моррисона. Это потенциальное пространство для брюшины создается брюшиной, отражаясь от печени над правой почкой и правой задней стенкой брюшины. Когда пациент находится в положении лежа на спине, это пространство является наиболее зависящим от силы тяжести потенциальным пространством брюшной полости, собирающим жидкость из надколенной области и малого мешка. См. Рисунок 5-8.

Сальниковая сумка

Сальниковая сумка, или малый мешок, зажата между задней частью желудка и париетальной брюшиной, покрывающей переднюю часть поджелудочной железы (спереди назад), а также спленоренальную и гастроспленовую связки и сальниковое отверстие (сбоку). В случаях перфорации задней стенки желудка, воспаления или травмы поджелудочной железы в этом пространстве может быть обнаружена жидкость или псевдокиста (рис. 5-9).

РИСУНОК 5-9 Малый мешок. A: Поперечное изображение эпигастрия демонстрирует гематому (стрелки) внутри малого мешка у пациента с острым панкреатитом. Задняя стенка желудка (ST) граничит с гематомой спереди. Поджелудочная железа (PANC) образует заднюю границу. B: Компьютерная томография показывает большое скопление жидкости с остатками в сальниковой сумке у пациента с панкреатитом. (Изображения любезно предоставлены UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

Правый и левый Параколические желоба

Правый и левый параколоночные желоба — это потенциальные пространства или канавки, расположенные вдоль боковых восходящей и нисходящей толстых кишок, которые проводят жидкости между надколоночным отделением брюшной полости и инфраколоночным отделением нижней части брюшной полости и таза. Они важны для определения распространенности заболевания¹ (рис. 5-10).

Пузырно-прямокишечное пространство

Пузырно-прямокишечное пространство или тупиковый мешок у мужчины — это потенциальное пространство, создаваемое отражением брюшины от прямой кишки и задней стенки мочевого пузыря. Когда мужчина находится в положении лежа на спине, это пространство является наиболее зависящим от силы тяжести потенциальным пространством полости малого таза, отводящим жидкость из инфраколической области. Смотрите Рисунки 5-7 и 5-11.

РИСУНОК 5-10 Параколические желоба. На этой диаграмме показан поток жидкости и других материалов между инфраколическим и супраколическим отделениями.

Прямокишечно-маточное пространство

Прямокишечно-влагалищное пространство также называется ректовагинальным мешком, мешком Дугласа или задним тупиком у женщин. Это потенциальное пространство создается париетальной брюшиной, покрывающей переднюю прямую кишку, заднюю стенку влагалища и заднюю часть матки. Когда женщина находится в положении лежа на спине, это пространство является наиболее зависящим от силы тяжести потенциальным пространством полости малого таза, отводящим жидкость из инфраколической области. Смотрите Рисунки 5-11B и 5-12.

Маточно-пузырное пространство

Маточно-пузырное пространство также называется маточно-пузырным мешочком или передним тупиком у женщин и представляет собой потенциальное пространство, создаваемое отражением брюшины над дном матки, передней частью матки, широкой связкой и задним мочевым пузырем. Смотрите Рисунки 5-11B и 5-12.

РИСУНОК 5-12 Женский таз. Поперечное изображение женского таза демонстрирует гемоперитонеум в мешочке Дугласа (D) и маточно-пузырном мешочке (UV), очерчивающий матку (U) и широкие связки (стрелки) с двух сторон. (Изображение любезно предоставлено UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

РИСУНОК 5-11 Анатомия органов малого таза у мужчин и женщин. А: Вид мужчины справа сбоку. Б: Вид женщины справа сбоку.

Пространство Ретциуса

Пространство Ретциуса также называют предпузырным или ретропубическим пространством и представляет собой внебрюшинное потенциальное пространство, расположенное между передней стенкой мочевого пузыря и лобковым симфизом. Смотрите Рисунки 5-7 и 5-11A, B.

СОНОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Париетальную брюшину, выстилающую внутреннюю переднюю брюшную стенку, можно визуализировать с помощью высокочастотного линейного преобразователя с частотой от 5 до 12 МГц. Брюшина выглядит как тонкая гиперэхогенная непрерывная линия кзади от умеренно гипоэхогенных внутренних косых и прямых мышц брюшной стенки. Кишечник, заполненный газом, жидкостью и фекалиями, будет идентифицирован глубоко в передней париетальной брюшине и может наблюдаться при перистальтике. Специалисты по сонографии могут исследовать париетальную брюшину передней брюшной стенки при оценке наличия грыжи брюшной стенки или определении местоположения абсцесса или гематомы.

Висцеральная брюшина и париетальная брюшина задней стенки брюшины обычно не оцениваются из-за их глубины. Для адекватной визуализации этих более глубоких структур требуется низкочастотный криволинейный или секторный преобразователь с частотой 2-5 МГц.

Как правило, оценка состояния брюшной полости не является основным объектом диагностического обследования. Как правило, органы брюшины находятся в центре внимания при обследовании, при этом потенциальные пространства брюшной полости осматриваются вторично. Для оценки потенциальных пространств брюшины для свободной жидкости в ситуациях травмы может использоваться метод сканирования, который фокусируется конкретно на брюшной полости, называемый сфокусированной оценкой с помощью сонографии при травме (FAST) или расширенной сфокусированной оценкой с помощью сонографии при травме (E-FAST).⁴

БЫСТРОЕ обследование выполняется путем получения продольных и поперечных изображений, включающих сумку Моррисона (рис. 5-13), заднюю правую гемидиафрагму / границу раздела печени (рис. 5-14), селезенку / левую почку в левом подреберье (LUQ) (рис. 5-15) и сумку Дугласа⁴ (рис. 5-16 А, Б). Метод сортировочного сканирования доказал свою чувствительность при обнаружении всего 200 мл плевральной жидкости. Дополнительно, в зависимости от протокола учреждения, могут быть визуализированы параколический желоб и твердые внутрибрюшинные органы (рис. 5-17). FAST доказал свою эффективность у пациентов с гемодинамически нестабильной травмой живота, перенесших тупую травму живота. Компьютерная томография остается золотым стандартом для визуализации гемодинамически стабильных пациентов с возможной травмой брюшной полости, когда это возможно.^5,6

Более подробные методы сканирования, связанные с этими подходами FAST и E-FAST, подробно обсуждаются в главе 25 «Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи» этого учебника.

Когда в брюшной полости наблюдается свободная жидкость, сонограф должен оценить ее по конкретным характеристикам, сделав снимки, которые демонстрируют, простая это жидкость или сложная, и определить, локализована она или свободно перемещается (рис. 5-18 и 5-19). Для этого может потребоваться использование высокочастотного преобразователя, увеличение коэффициента усиления при сканировании выше того, который оптимально используется при сканировании, и визуализация под разными углами падения для обнаружения мелких перегородок или частиц в жидкости. Положение пациента также может быть изменено путем перекатывания пациента в положение пролежня на боку или Тренделенбурга, чтобы продемонстрировать движение жидкости.

РИСУНОК 5-13 карман Моррисона. Продольное изображение правого подреберья демонстрирует небольшое количество свободной жидкости (стрелки) в кармане Моррисона. L, печень; RK, правая почка. (Изображение любезно предоставлено UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

РИСУНОК 5-14 Плевральный выпот. Плевральный выпот (стрелка) виден выше правой гемидиафрагмы в грудной полости. Видна взвешенная в жидкости легочная ткань (L). Жидкость ниже диафрагмы в подпочечном пространстве не видна. (Изображение любезно предоставлено Philips Medical Systems, Ботель, Вашингтон.)

РИСУНОК 5-15 Левый верхний квадрант (LUQ). Поперечное изображение LUQ демонстрирует свободную жидкость (стрелки) и гематому селезенки (H) после травмы брюшной полости и разрыва селезенки. ЛК, левая почка. (Изображение любезно предоставлено UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

Необходимо отличать свободную жидкость от кистозных образований брюшины. При асците кишечник движется свободно внутри него. Свободная жидкость будет повторять контур органов брюшины, заполняя острые углы и границы углублений и потенциальных пространств. Кистозные образования могут оказывать массовое воздействие на окружающие ткани, имея тенденцию к круглой или овальной форме без острых углов (рис. 5-20 и 5-21).

РИСУНОК 5-16 Задний тупик (мешок Дугласа). A: Сагиттальное трансвагинальное изображение средней линии малого таза демонстрирует наличие свободной жидкости в заднем тупике (стрелка). B: Поперечное трансабдоминальное изображение женского таза демонстрирует наличие свободной жидкости в заднем тупике (стрелка). RO, правый яичник; U, матка.

РИСУНОК 5-17 Параколоночные желоба. Поперечное изображение левого параколоночного желоба демонстрирует нормальную мускулатуру и сосудистую сеть. Стрелки показывают, где может скапливаться свободная жидкость. CIA, общая подвздошная артерия; CIV, общая подвздошная вена; IP, подвздошно-поясничная мышца.

РИСУНОК 5-18 Простой асцит. Вид сагиттально демонстрирует простой асцит, очерчивающий тонкую кишку и брыжейку, свободно плавающие в жидкости. (Изображение любезно предоставлено Philips Medical Systems, Ботель, Вашингтон.)

РИСУНОК 5-19 Локализованный асцит. При сложном локализованном асците наблюдаются множественные перегородки с явными изолированными очагами жидкости. (Изображение любезно предоставлено Philips Medical Systems, Ботель, Вашингтон.)

При оценке параколических желобов и заднего прямокишечного / ректовезикального пространства на наличие жидкости может потребоваться уменьшить настройки усиления, чтобы выявить небольшие количества жидкости рядом с гиперэхогенной газонаполненной кишкой и приспособиться к увеличению объема кзади от заполненного мочой мочевого пузыря. Кроме того, цветная и / или силовая допплерография должна использоваться при максимально возможных настройках чувствительности, чтобы оценить наличие перегородок и других твердых образований в брюшной полости на предмет кровотока. Когда кровоток определяется с помощью цветной или силовой допплерографии, может быть полезно включить спектральную допплерографию с резистивными индексами.

РИСУНОК 5-20 Асцит. Продольное изображение правого подреберья демонстрирует простой асцит в сумке Моррисона и правом подпочечном пространстве. Обратите внимание на острые заполненные жидкостью углы, образующиеся на стыках органов, и на то, как органы выступают в жидкость, заполняющую доступные пространства. (Изображение предоставлено Philips Medical Systems, Ботель, Вашингтон.)

РИСУНОК 5-21 Туберкуломы. Структуры, заполненные жидкостью (стрелки), видимые по периферии печени, представляют собой туберкулемы. Обратите внимание, что эти скопления жидкости имеют сферическую форму и не соответствуют периферии органа или доступному пространству. (Изображение любезно предоставлено UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

ПАТОЛОГИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Хотя брюшина обычно выделяет небольшое количество серозной жидкости для смазывания поверхностей органов брюшины, это обычно не заметно при ультразвуковом исследовании. Небольшое количество жидкости, до 20 мл, обычно наблюдается в дугласовом мешочке после овуляции у менструирующих женщин. Жидкие и твердые или полутвердые материалы, обнаруженные в других потенциальных пространствах, могут указывать на патологический процесс и должны быть исследованы дополнительно. В остальной части этого раздела обсуждаются распространенные аномалии брюшины.

Асцит

Асцит — это асцитическая жидкость, обнаруживаемая в брюшной полости, которая может быть связана с различными причинами, включая печеночную недостаточность, травму брюшной полости или злокачественные новообразования.^7,8 Асцитическая жидкость обычно скапливается в мешке Моррисона, параколических желобках и мешке Дугласа, когда пациент находится в положении лежа на спине. Существует два типа асцита: транссудативный и экссудативный. Транссудативный асцит характеризуется отсутствием белка и клеточных материалов в жидкости.⁵ Транссудативный асцит обычно имеет простой внешний вид и часто связан с портальной гипертензией и застойными заболеваниями сердца⁹ (Рис. 5-20). Экссудативный асцит — это жидкость, которая вытекает из кровеносных сосудов и содержит большое количество белка и клеточного материала.⁸ Экссудативный асцит обычно приводит к более сложному и эхогенному виду жидкости и связан с почечной недостаточностью, воспалительным или ишемическим заболеванием кишечника, перитонитом и злокачественными новообразованиями⁹ (рис. 5-22).

Перитонеальный абсцесс

Перитонеальный абсцесс может быть выявлен в потенциальном пространстве или рядом с воспаленным или перфорированным органом — правое подпочечниковое пространство является наиболее распространенным из-за высокой частоты аппендицита и язв двенадцатиперстной кишки.¹⁰ Сонографически абсцесс обычно выглядит как скопление жидкости с толстыми стенками, которое может содержать ишемизированную ткань, гной и компоненты крови. Сонографический вид различен и может быть безэховым, с видимостью твердого вещества или с множественными перегородками, или содержать остатки или уровень жидкости-fluid (рис. 5-23). В пределах абсцессного кармана не должно визуализироваться кровотока, но может быть продемонстрирована гиперемия, окружающая толстую неровную стенку. Внутри абсцесса может присутствовать воздух, что свидетельствует о гиперэхогенной передней поверхности, зависящей от силы тяжести, с “грязной” тенью сзади. Сканирование с коронарного горизонтального доступа во избежание образования пузырьков может позволить улучшить визуализацию абсцесса, содержащего воздух. Первичные абсцессы могут возникать рядом с воспаленным органом, таким как кишечник при дивертикулите или аппендиците, или как хирургическое осложнение. Кроме того, в органах брюшины могут возникать паразитарные абсцессы. Они часто попадают внутрь и транспортируются через портальную систему в печень и селезенку. Наиболее распространенным является гранулезный эхинококк. Существующее скопление жидкости, такое как гематома или киста, может перерасти в абсцесс при вторичном инфицировании.

РИСУНОК 5-22 Экссудативный асцит. Виден экссудативный асцит, связанный с метастазами в брюшине. Обратите внимание на внешний вид жидкости в виде частиц и прилегание кишечника к задней стенке. (Изображение любезно предоставлено UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

Гемоперитонеум

Гемоперитонеум может быть виден при тупой травме живота, приводящей к кровотечению из внутренних органов брюшной полости или сосудистой сети в брюшную полость. Травма также может быть вызвана ятрогенией, например, после биопсии, ангиопластики или другого хирургического вмешательства. Как только кровь образуется, это обычно называют гематомой.

РИСУНОК 5-23 Абсцесс брюшины. Периспленальный абсцесс (стрелки) виден в левом подреберье. Обратите внимание на сложную эхогенность и закругленные края, которые демонстрируют, что это не свободная жидкость. (Изображение любезно предоставлено UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

РИСУНОК 5-24 Гематома. A: Сагиттальное изображение демонстрирует скопление гипоэхогенной жидкости (стрелки), что соответствует острой гематоме селезенки у пациента с недавней травмой брюшной полости. Б: Поперечное изображение у того же пациента несколькими неделями позже демонстрирует почти плотный вид (стрелки). (Изображения любезно предоставлены UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

Гематома

Гематома — это сгусток крови или очаг свертывания крови, возникающий как послеоперационное осложнение, после травмы, такой как автомобильная авария, или возникающий спонтанно у пациентов с гемофилией или другими заболеваниями системы свертывания крови, или у тех, кто принимает антикоагулянтные препараты.¹¹ Большие гематомы могут быть связаны со снижением гематокрита. Гематомы обычно обнаруживаются непосредственно рядом с поврежденной тканью или сосудом, на глубине хирургического разреза или в зависимом от него потенциальном пространстве брюшной полости (мешок Моррисона, параколические желоба или задний тупик).

Гематомы имеют различный внешний вид в зависимости от возраста (рис. 5-24 А, Б). Развитие процесса свертывания крови относительно предсказуемо, когда пациент не принимает разжижающие кровь или тромболитические препараты. Начальное кровотечение безэховое; однако в течение нескольких часов скопление становится несколько крупнее, более эхогенным и сложным по внешнему виду по мере отложения фибрина. В течение нескольких дней гематома станет полностью затвердевшей и будет иметь эхогенность, аналогичную эхогенности паренхимы нормальной селезенки или печени. Цветная или силовая допплерография может помочь УЗИ-оператору идентифицировать гематому, поскольку в ней не будет кровотока и может наблюдаться массовый эффект на окружающие ткани. В конечном итоге сгусток переходит в литическую фазу, втягиваясь, становясь все меньше в размере, приобретая все более сложный внешний вид и заканчивая полным или частичным рассасыванием организмом. Остаточная гематома может быть замещена рубцовой тканью, в результате чего образуется гиперэхогенная фиброзная втянутая область. При длительно существующих гематомах по периферии может образовываться тонкая кальцификация яичной скорлупы. Тщательный анамнез пациента поможет УЗИ-оператору распознать потенциальную рубцовую ткань у пациента с травмой в анамнезе.

Псевдомиксома брюшины

Псевдомиксома брюшины (ПМП) — редкий пограничный злокачественный процесс, возникающий при разрыве доброкачественного аппендикса или аденомы яичников, в результате чего эпителиальные клетки проникают в брюшину.¹², ¹³ и ¹⁴ Эти клетки развиваются в неинвазивные перитонеальные имплантаты, которые выделяют студенистую слизь в брюшную полость.^13,14 Клетки распространяются из аппендикса в правом параколическом желобе в правый поддиафрагмальное пространство и во внутрибрюшинные потенциальные пространства малого таза. Поскольку слизь скапливается в брюшно-тазовой полости, она занимает пространство вокруг кишечника и вызывает фиброз перитонеальных оболочек, создавая спайки.¹⁵ 10-летняя выживаемость пациентов с ПМП составляет 30% из-за осложнений, связанных с рецидивом и лечением.¹³ Симптомы и результаты визуализации включают боль и вздутие живота, слеживание сальника, заднюю фиксацию петель кишечника и брыжейки, непроходимость кишечника и тонкокишечный свищ.¹⁴ Методы лечения включают паллиативное хирургическое удаление видимых имплантатов, химиотерапию, циторедуктивную хирургию и периоперационную / послеоперационную химиотерапию.^13,14 Это заключительное лечение является наиболее агрессивной терапией и включает удаление париетальной брюшины из брюшно-тазовой полости и хирургическое удаление правой ободочной кишки, большого и малого сальников, селезенки, желчного пузыря, а также матки и яичников у женщин. К сожалению, терапия относительно неэффективна для полного удаления всех клеток, что приводит к периодическим рецидивам с течением времени.¹⁶

Сонографически ПМП чаще всего проявляется в виде простого или мультилокуляционного асцита. Он также может проявляться в виде нескольких тонкостенных кист разного размера, разбросанных по всей брюшине¹⁴ (рис. 5-25А, Б). ПМП редко может проявляться в виде гипоэхогенной твердой массы.¹⁴ Важно определить первичную аденому, а также сложность сопутствующего асцита.

Забор жидкости

Серома

Серома — это скопление жидкости, состоящее из продуктов крови, расположенных рядом с трансплантированными органами или вокруг них в раннем послеоперационном периоде. Обычно они безэховые, но могут содержать перегородки.⁵

РИСУНОК 5-25 Псевдомиксома брюшины. Ответ: В брюшной полости наблюдается многокистозная псевдомиксома брюшины (ПМП) (стрелка), вторичная по отношению к муцинозной карциноме червеобразного отростка. B: Сложный муцинозный асцит (стрелка) наблюдается у того же пациента. (Изображения любезно предоставлены UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

Лимфоцеле

Лимфоцеле — это скопление лимфатической жидкости за пределами лимфатической системы вследствие разрушения лимфатических сосудов или резекции лимфатических узлов. Эти скопления, как правило, простые, но могут содержать перегородки. Лимфоцеле развивается медленнее после операции и обычно проявляется через 4-8 недель после операции.¹⁷ Отсроченное начало может помочь установить диагноз лимфоцеле. В брюшной полости после простатэктомии и диссекции лимфатических узлов можно увидеть лимфоцеле. Организм может самопроизвольно рассасывать небольшие скопления, в то время как более крупные скопления могут потребовать более агрессивных вмешательств, начиная от чрескожной аспирации и заканчивая хирургическим вмешательством или склерозированием.^5,17

Билома

Билома — это безэховое скопление желчи, расположенное в брюшной полости за пределами желчного протока.¹¹ Обычно это связано с трансплантацией печени из-за утечки желчи или ишемии желчного дерева, но это также может быть последствием травмы, биопсии или холецистэктомии (рис. 5-26).

Уринома

Уринома связана с разрывом мочевыводящих путей. Обычно ее обнаруживают рядом с почкой в околопочечном пространстве забрюшинного пространства. Когда моча находится свободно в брюшной полости, это более уместно называть асцитом мочи. Моча будет выглядеть как простая безэховая жидкость. В случаях асцита мочи следует оценить стенку мочевого пузыря на предмет нарушения целостности.

Образования в брюшине

Кисты брыжейки

Брыжеечные кисты могут возникать в любом месте брыжейки, но большинство из них происходит из брыжейки тонкой кишки. Эти доброкачественные кисты, различающиеся по размеру, медленно растут с течением времени с выделением серозных выделений из брюшины. Эти одноочаговые кисты могут иметь ножку и могут перекручиваться, кровоточить или вызывать непроходимость кишечника из-за эффекта массы¹⁶ (Рис. 5-27 А, Б).

РИСУНОК 5-26 Билома. Перфорация стенки желчного пузыря (ГБ) (стрелка) с прилегающей биломой (B). (Изображение любезно предоставлено UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

Брыжеечная аденопатия

Брыжеечная аденопатия, также называемая лимфаденопатией, описывает увеличение лимфатических узлов вдоль брыжейки или в кишечнике. Аденопатия может быть связана с воспалительными заболеваниями кишечника, такими как колит и аппендицит, а также с вирусными инфекциями. Аденопатия также может быть связана с первичной злокачественной опухолью, такой как лимфома, или метастатической злокачественной опухолью, такой как рак толстой кишки. Вдоль брыжейки, прилегающей к воспаленному кишечнику, становятся видны множественные лимфатические узлы. Лимфатические узлы теряют свою овальную форму и становятся более округлыми по мере увеличения в размерах (рис. 5-28 А, Б).

РИСУНОК 5-27 Сальниковая киста. A: Поперечное изображение эпигастрия демонстрирует сальниковую кисту (O) перед поджелудочной железой (P). B: Сонограмма демонстрирует кисту сальника, почти заполненную сгустком. Цветное доплеровское изображение демонстрирует кровоток по периферии кисты. (Изображения любезно предоставлены UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

Мезотелиома брюшины

Мезотелиома брюшины является относительно редкой первичной злокачественной опухолью брюшины и связана с воздействием асбеста. Образования чаще всего возникают вдоль плевры и брюшины, метастазируя путем прямой инвазии в соседние органы. Опухоль может проявляться как генерализованное утолщение брюшины, брыжейки, сальника и кишечника или как отдельный узелок (рис. 5-29). Это часто связано с небольшим количеством асцита и может демонстрировать участки кальцификации.¹⁶

Перитонеальные имплантаты и слеживание сальника

Перитонеальные имплантаты связаны с метастазированием в брюшину, проявляющимся в виде множественных небольших полиповидных образований, выступающих из париетальной брюшины. Часто наблюдаются сопутствующие признаки сложного асцита и спаивания сальника.¹⁸ Перитонеальные имплантаты чаще всего ассоциируются с первичным раком яичников, желудка и толстой кишки^12,16,18 (Рис. 5-30A, B).

Спайка сальника — это утолщение большого сальника из-за злокачественной инфильтрации.³ Спекание сальника указывает на перитонеальное метастазирование, также называемое перитонеальным карциноматозом, и обычно ассоциируется с первичным раком яичников, желудка и толстой кишки.^12,16,18 Это часто связано со значительным количеством сложных форм асцита и перитонеальными имплантациями узловых метастатических образований вдоль париетальной брюшины.¹⁸ Сонографически сальниковая лепешка выглядит как умеренно эхогенный, гомогенный, толстый слой мягких тканей, расположенный глубоко в передней стенке (рис. 5-31А, Б).

РИСУНОК 5-28 Брыжеечная лимфаденопатия. A, B: Увеличение брыжеечного лимфатического узла (N) у двух пациентов с колитом. (Изображения любезно предоставлены UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

РИСУНОК 5-29 Мезотелиома брюшины. Мезотелиома брюшины, видимая как сплошное образование (стрелки) брюшины в передней части печени. (Изображение любезно предоставлено UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

РИСУНОК 5-30 Перитонеальные имплантаты. A: Видны дольчатые твердые образования (стрелка), выступающие из брюшины кпереди от печени. Также наблюдается небольшое количество асцита. B: Компьютерная томография демонстрирует твердые полиповидные образования (стрелки), которые, как видно, отходят от брюшины и соответствуют перитонеальным имплантатам. (Изображения любезно предоставлены UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Благодаря возможностям системы в режиме реального времени и способности демонстрировать сосудистую сеть, часто выполняются биопсия и аспирация брюшной полости и ее содержимого под контролем сонографии.

Парацентез

Парацентез — это аспирация асцитной жидкости из брюшной полости, которая может проводиться в диагностических или терапевтических целях.^7,8,17 Эта стерильная процедура обычно выполняется путем чрескожного введения катетера Yueh или другой иглы в брюшную полость, обычно в область правого параколокального желоба. При диагностическом парацентезе небольшое количество жидкости может быть набрано в шприц для отправки в лабораторию для тестирования. При наличии большего количества асцитической жидкости может быть выполнен терапевтический парацентез. До 6 л жидкости может быть удалено в паллиативных целях, когда пациент испытывает затруднение дыхания и / или сильное давление в брюшной полости из-за большого количества асцитов. Большое количество асцитической жидкости обычно ассоциируется с портальной гипертензией, требующей частого дренажа на более поздних стадиях заболевания.

РИСУНОК 5-31 Спекание сальника. A, B: Изображения сонограммы и компьютерной томографии демонстрируют сальниковую пластинку (стрелки) с некоторой сосудистостью, видимой на цветной допплерографии у пациентки с раком яичников. (Изображения любезно предоставлены UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

Чрескожное дренирование абсцесса

Чрескожное дренирование абсцесса (ПЭД) — еще одна стерильная процедура, которая может выполняться под контролем сонографии.¹⁷ В карман абсцесса вводится небольшой гибкий катетер, содержимое абсцесса набирается в шприц и отправляется в лабораторию для анализа.¹⁹ Врач может оставить дренажный катетер в абсцессе, чтобы обеспечить гравитационный дренаж и инстилляцию антибиотиков.

Краткие сведения

• Многие патологические процессы и скопление жидкости могут происходить в брюшной полости.
• Брюшно-тазовую полость можно разделить на девять областей с помощью линий Аддисона: правое и левое подреберье, правый и левый поясничный отдел, правая и левая подвздошные кости, эпигастральная область, пупочная область и гипогастральный отдел.
• Брюшно-тазовую полость также можно разделить на четыре сектора: правый верхний квадрант, правый нижний квадрант, левый верхний квадрант и левый нижний квадрант.
• Квадранты и области используются для описания расположения скоплений жидкости и патологических процессов.
• Брюшно-тазовая полость выстлана тонким непрерывным слоем брюшины.
• Брюшина, окружающая органы, называется висцеральной брюшиной.
• Брюшина, которая выстилает стенки брюшно-тазовой полости, называется париетальной брюшиной.
• Брюшина выделяет небольшое количество серозной жидкости, которая действует как смазка, позволяя органам двигаться без трения.
• Брюшная полость разделена на больший большой мешок, который содержит органы брюшины, и меньший малый мешок, который не содержит никаких органов.
• Большой сальник помогает предотвратить прилипание париетальной брюшины к висцеральной брюшине, а также перемещается к очагам воспаления, окружая эту область и ограждая ее от инфекции.
• Большой сальник разделяет большой мешок на супраколический и инфраколический отделы; это разделение помогает ограничить распространение инфекции и злокачественных новообразований.
• Связки также разделяют брюшную полость и образуют границы потенциальных пространств.
• Потенциальное пространство обычно представляет собой пустую складку, за исключением случаев заболевания, когда может скапливаться жидкость и другие материалы.
• Когда в брюшной полости визуализируется свободная жидкость, важно определить, является ли жидкость простой или сложной, свободно подвижной или локализованной.
• Асцит — это свободная жидкость в брюшной полости, которая может возникать при заболеваниях печени, портальной гипертензии, заболеваниях сердца, злокачественных новообразованиях или травмах брюшной полости.
• Мешочек Моррисона, параколические желоба и мешочек Дугласа являются наиболее распространенными местами скопления асцита, когда пациент лежит на спине.
• Транссудативный асцит — это простой асцит, при котором отсутствуют белковые и клеточные вещества, и он часто ассоциируется с портальной гипертензией и застойными заболеваниями сердца.
• Экссудативный асцит — это жидкость, которая просачивается из кровеносных сосудов, содержит большое количество белка и клеточного материала и имеет более эхогенный или сложный вид. Обычно это связано с почечной недостаточностью, перитонитом, воспалительными заболеваниями кишечника и злокачественными новообразованиями.
• Перитонеальный абсцесс представляет собой отгороженное скопление гноя, ишемизированной ткани и продуктов кроветворения. Сонографический вид различен.
• Гемоперитонеум относится к свободной крови в брюшной полости.
• Гематома — это сгусток крови или очаг скопления крови, часто возникающий после травмы или хирургических вмешательств или возникающий спонтанно у пациентов с нарушениями свертываемости крови.
• ПМП возникает после разрыва доброкачественного аппендикса или аденомы яичника. Эпителиальные клетки высвобождаются в брюшину и выделяют студенистую слизь в брюшную полость.
• Сонографически ПМП проявляется как простой или мультилокуляционный асцит или как несколько тонкостенных кист различных размеров.
• Серомы, лимфоцеле или биломы также могут возникать в брюшной полости после операции или травмы.
• Брыжеечная лимфаденопатия относится к увеличению лимфатических узлов вдоль брыжейки или кишечника и может быть связана с воспалительным заболеванием кишечника.
• Перитонеальные имплантаты, сложный асцит и спайка сальника наблюдаются при метастатическом раке яичников, желудка и толстой кишки.
• Парацентез — это диагностическая или терапевтическая процедура, выполняемая для удаления асцита из брюшной полости.
• Чрескожное дренирование абсцесса может быть выполнено под контролем УЗИ, чтобы лучше определить инфекцию и снизить инфекционную нагрузку.

Сосудистые структуры

Обри Дж . Рыбински

ЗАДАЧИ

• Определите роль диагностической медицинской сонографии в оценке сосудистых структур брюшной полости.
• Выполните сонографическую оценку сосудистой системы брюшной полости.
• Опишите подготовку пациента, особенности оборудования, методы сканирования и протоколы допплерографии нормальных и аномальных структур сосудов брюшной полости.
• Определите анатомию кровообращения, назовите слои кровеносных сосудов и определите разницу между артериями и венами.
• Распознайте сонографический вид и относительную анатомию сосудистой системы брюшной полости.
• Опишите патологию, этиологию, клинические признаки и симптомы, а также сонографический вид или патологию аорты, включая атеросклероз, аневризмы, расслоение, разрыв, воспалительные аневризмы, стеноз и сосудистую недостаточность.
• Обсудите осложнения при трансплантации аорты, включая псевдоаневризмы, аневризмы трансплантата, гематомы, абсцессы и окклюзии.
• Опишите патологию, этиологию, клинические признаки и симптомы, а также сонографический вид венозных аномалий, включая обструкцию полой вены, опухоли, расширение вен, тромбоз, аневризму, печеночные венозные аномалии (синдром Бадда-Киари) и аномалии воротной вены (портальный тромбоз и портальная венозная гипертензия).
• Составьте список дифференциальных диагнозов на основе сопоставления истории болезни пациента, лабораторных показателей, результатов соответствующих диагностических процедур и сонографических характеристик тканей.
• Определение технически удовлетворительных и неудовлетворительных сонографических исследований сосудистой системы.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

анастомоз

аневризма, псевдоаневризма

Синдром Бадда-Киари

эктазия

Синдром Марфана

феномен щелкунчика

parvus, pulsus tardus

постпрандиальный, предпрандиальный

спланхнические артерии

Советы

Глоссарий

анастомоз — соединение между двумя сосудами

артериовенозный свищ соединение, обеспечивающее связь между артерией и веной

эктазия — расширение или надрыв

эндотрансплантат — металлический стент, покрытый тканью и помещаемый внутрь аневризмы для предотвращения разрыва

трансплантат любой ткани или органа для имплантации или трансплантации

протез — искусственный заменитель части тела

псевдоаневризма, вызванная гематомой, которая образуется в результате негерметичного отверстия в артерии; эта пульсирующая ложная (псевдо) аневризма образуется за пределами артериальной стенки

тромбоз образование тромба (сгустка) в кровеносном сосуде

В этой главе подчеркивается важность изучения того, как идентифицировать нормальные и аномальные сосуды брюшной полости и как оценивать нормальный и аномальный кровоток. Многочисленные ветви артериального кровотока и места впадения венозного оттока обеспечивают всеобъемлющую дорожную карту для выявления нормальной и аномальной анатомии и анатомических взаимосвязей. Современное сонографическое оборудование позволяет точно визуализировать сосуды меньшего размера и выявлять внутрипросветные аномалии, такие как тромбы и опухоли.¹ Современное приборостроение обеспечивает возможность оценки кровотока, получения гемодинамической информации о многих факторах, влияющих на динамику кровотока, и гемодинамических последствиях сосудистых заболеваний.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Подготовка пациента

Всем пациентам рекомендуется голодать не менее 4 часов перед сканированием сосудов и воздерживаться от жевательной резинки или курения. Голодание имеет тенденцию уменьшать количество воздуха в брюшной полости, что может затенить интересующую анатомию. Однако в экстренных ситуациях сканирование может быть выполнено без какой-либо подготовки пациента.² Если требуется доплеровское исследование, исследования следует проводить последовательно, чтобы уменьшить вариабельность результатов. Многие факторы влияют на гемодинамику кровотока, включая прием пищи, изменения дыхания и позы. В некоторых случаях может быть полезно провести исследования перед приемом пищи и после приема пищи, чтобы помочь в диагностике аномальных состояний кровотока.

Рекомендации по оборудованию

Понимая взаимосвязь между разрешением и проникновением луча, сонографист может выбрать либо секторный, либо линейный преобразователь, работающий на самой высокой клинически приемлемой частоте. Для взрослых обычная частота сканирования в оттенках серого составляет 5 МГц и ниже. Допплерография необходима для исследования гемодинамики кровотока. Частота допплерографии может отличаться от частоты визуализации. Аппаратура Color-flow обеспечивает быструю оценку и визуализацию кровотока и может сократить время обследования.

Методы сканирования

Большую часть сосудистой сети брюшной полости можно идентифицировать, когда пациент лежит на спине. Стандартное сканирование аорты и нижней полой вены (НПВ) начинается с того, что датчик устанавливается в подксифоидном положении и ориентируется в поперечной плоскости. Из-за их близости аорта и МПК могут быть показаны в поперечной плоскости одновременно, и после их идентификации следует скорректировать настройки усиления, чтобы выявить их характерный просвет без эха. Некоторый артефакт реверберации может присутствовать вдоль передней поверхности каждого сосуда. Это считается нормальным из-за сильной отражающей поверхности стенок каждого сосуда. Сканирование продолжается снизу, пока не будет достигнута бифуркация аорты. Изображения регистрируются с интервалом от 1 до 2 см по ходу аорты и МПК, а дополнительные срезы регистрируются в любой области заболевания. После завершения поперечного сканирования аорта и МПК должны быть визуализированы в продольных разрезах. Изображения записываются сегментами, чтобы продемонстрировать всю длину каждого сосуда.

Если исследуются конкретные артериальные ветви или венозные притоки, обследование следует начинать с датчика, расположенного вблизи начала сосуда. Затем выполняются манипуляции с датчиком, чтобы попытаться проследить за ходом сосуда. Изображения записываются для того, чтобы как можно четче продемонстрировать длину сосуда и любое заболевание, которое может присутствовать.

Сонограф, исследующий множество сосудистых ответвлений и путей в брюшной полости, должен обладать практическими знаниями общего курса на всем протяжении. Как только известно место происхождения каждого сосуда и изучен общий ход сосудистой сети брюшной полости, сонографическое исследование становится проще. Тщательный допплерографический анализ — наиболее надежный и точный метод сопоставления артерий с венами.

АНАТОМИЯ СОСУДОВ

Кровь распределяется по всему телу обширной сетью артерий и вен. В системе кровообращения артерии транспортируют кровь от сердца к мышцам и органам, а вены транспортируют кровь от мышц и органов обратно к сердцу. Как правило, кровеносные сосуды состоят из трех различных слоев: (1) внутренней оболочки, (2) средней оболочки и (3) адвентициальной оболочки. Внутренняя оболочка, самый внутренний участок стенки сосуда, состоит из эндотелиальной выстилки и эластичной ткани. Эластические волокна и гладкая мускулатура составляют второй слой, среднюю оболочку. Внешняя часть стенки сосуда, адвентициальная оболочка, состоит из эластических и коллагеновых волокон.³

Хотя артерии и вены гистологически схожи, существуют различия в распределении каждой ткани внутри стенок, которые отражают разницу давления между двумя системами. Например, стенки артерий толще и содержат больше эластичных и гладкомышечных волокон, чем вены. Это особенно верно для средней оболочки, которая является самым толстым слоем артерии и в значительной степени отвечает за ее очень эластичные и сократительные характеристики. Из-за толщины стенок артерий они, как правило, сохраняют постоянную форму и с трудом разрушаются в сочетании с низким кровяным давлением.^3,4

Поскольку в венах меньше гладкой мускулатуры и эластичной ткани, они не способны сокращаться, чтобы пропускать кровь. Венозный возврат к сердцу, таким образом, осуществляется за счет разницы градиентов давления между артериальной и венозной сетью, дыхания и сокращений скелетных мышц. Клапаны также являются важной частью вен, расположенных на конечностях. Внутри их стенок расположена сеть кровеносных сосудов, vasa vasorum.⁵

Брюшная аорта и ее ветви

Анатомия

Аорта — это главная артерия грудной клетки и брюшной полости, от которой отходят все остальные ответвления сосудов. Для справочных целей аорта разделена на сегменты вдоль своего пути (рис. 6-1).

Аорта берет начало из левого желудочка. Когда она выходит из сердца, начинается системное кровообращение. Аорта возникает из выходного тракта левого желудочка и затем проходит немного кзади, на небольшом расстоянии медиальнее, а затем выше, образуя восходящую аорту. Затем она изгибается вбок и кзади, образуя дугу аорты. Когда аорта завершает свой изгиб в дуге, она начинает опускаться снизу в грудную клетку. Эта часть, нисходящая аорта, вскоре дает начало грудной аорте. Как только аорта проходит через диафрагму, ее называют брюшной аортой, пока она не разветвляется на общие подвздошные артерии перед входом в полость малого таза. Именно брюшная аорта наиболее доступна для сонографического исследования (рис. 6-2).

РИСУНОК 6-1 Сегменты аорты. Общие контрольные сегменты: восходящий, дугообразный, нисходящий, грудной и брюшной отделы аорты можно идентифицировать на рисунке.

По мере прохождения через брюшную полость от брюшной аорты отходят несколько крупных сосудов. Первая ветвь — чревная ось (CA; также известна как чревный ствол). Он берет начало в передней части аорты и обычно обнаруживается в пределах первых 2 см. СА — короткий сосуд, примерно 1 см длиной. Он делится на три ветви: (1) печеночную артерию, (2) левую желудочную артерию и (3) селезеночную артерию.^3,4 Сосуд может иметь анатомические различия в количестве ветвей (рис. 6-3A-C).

Печеночная артерия выходит из СА примерно под углом 90 градусов, пересекает среднюю линию и направляется к правой стороне живота, следуя верхней границе головки поджелудочной железы. В двенадцатиперстной кишке печеночная артерия поворачивает кпереди, чтобы войти в рубчик печени, следуя по ходу главной воротной вены. Внутрипеченочно артерия затем разделяется на левую и правую ветви в воротной щели, чтобы снабжать левую и правую доли печени соответственно.^3,4,6,7 Левая желудочная артерия изначально имеет передний и верхний ход от СА. Затем она поворачивает вбок к левой стороне брюшной полости, чтобы снабжать желудок и пищевод кровью.^3,4,6,7 Селезеночная артерия берет горизонтальное направление от СА и проходит по верхнему краю тела поджелудочной железы кзади. По пути к селезенке он образует артериальные ответвления к желудку и поджелудочной железе.^3,4,6,7

РИСУНОК 6-2 Основные ветви. Иллюстрация брюшной аорты спереди, показывающая анатомическое расположение ее основных ветвей.

Вторая крупная ветвь сосуда, верхняя брыжеечная артерия (SMA), также берет начало от передней поверхности аорты примерно на 1-2, 5 см дистальнее СА (хотя это расстояние варьируется), и иногда она может отходить от СА. Когда он начинает двигаться снизу, он проходит кзади от тела поджелудочной железы и кпереди от беззубого отростка. Затем он продолжается снизу, параллельно аорте. Левая почечная вена, двенадцатиперстная кишка и беззубый отросток проходят между SMA спереди и аортой сзади. Феномен щелкунчика относится к сдавливанию левой почечной вены между аортой и SMA (подобно ореху в щелкунчике) (рис. 6-4А). По длине SMA возникает несколько ветвей, которые отвечают за снабжение тонкой и толстой кишки кровью (рис. 6-3A-C).

Почечные артерии расположены чуть ниже SMA. Правая почечная артерия имеет тенденцию отходить от правой боковой части аорты, тогда как левая почечная артерия имеет тенденцию отходить от левой боковой или заднебоковой части аорты. Затем оба проходят кзади, чтобы попасть в соответствующие почки.^3,4,6,7

Нижняя брыжеечная артерия (IMA) является последней крупной ветвью, отходящей от брюшной аорты перед ее раздвоением. Он берет начало в передней части аорты и проходит немного ниже и к левой стороне живота. Он отвечает за снабжение кровью дистальной части толстой кишки.

РИСУНОК 6-3 Взаимосвязи. Брюшная аорта и ее ветви показаны вместе с репрезентативными сонограммами. A: Уровень поперечного сечения проводится через чревный ствол. B: Уровень поперечного сечения проводится через поджелудочную железу. C: Уровень продольного разреза проводится через верхнюю часть аорты. (Перепечатано с разрешения Moore K.L., Agur AMR, Dalley A.F. II. Основы клинической анатомии. 5-е изд. Wolters Kluwer Health; 2015: 191. Смотрите страницу 191 справочного пособия.)

РИСУНОК 6-4 Продольная аорта. A: Продольная плоскость, проходящая через проксимальный отдел брюшной аорты (АО), демонстрирующая чревную ось (CA) и верхнюю брыжеечную артерию (SMA). Печень (L) расположена впереди аорты, а тела позвонков (VB) расположены кзади от аорты. Б: Когда пациент находится в положении пролежня на правом боку, продольная плоскость демонстрирует раздвоение аорты на правую общую (R) и левую общую (L) подвздошные артерии на уровне пупка.

Примерно на уровне пупка аорта разветвляется на левую и правую общие подвздошные артерии. Общие подвздошные артерии имеют длину около 5 см (правая несколько длиннее левой) и проходят снизу и кзади, пока не разветвляются на наружную и внутреннюю (гипогастральные) подвздошные артерии. Из-за их довольно глубокого расположения в малом тазу, подвздошные артерии может быть очень трудно визуализировать. Для их визуализации могут потребоваться методы полного мочевого пузыря, а также положение пролежня слева и справа на боку (рис. 6-4B).^3,4,6,7

Сонографический вид

При ультразвуковом исследовании просвет аорты и других сосудистых структур выглядит безэховым. Важно, чтобы сонограф оптимизировал настройки усиления, чтобы продемонстрировать нормальные сосуды как безэховые структуры. В продольной плоскости, немного левее средней линии, проксимальный отдел аорты виден как безэховая трубчатая структура, проходящая несколько спереди и ниже брюшной полости. Позвоночник находится непосредственно позади него, обеспечивая границу с высоким отражением эхо-сигнала. Поскольку аорта проходит снизу, она сужается и становится меньше в диаметре. В проксимальном отделе аорты можно увидеть как СА, так и СМА, поскольку они возникают кпереди. Продольный разрез обеспечивает наилучшую плоскость сканирования для получения изображения близости СА и СМА (см. Рис. 6-3С и 6-4).

В поперечных плоскостях сканирования аорта приобретает более округлый вид и снова может быть видна лежащей кпереди от позвоночника. Поскольку датчик перемещается снизу от мечевидного отростка, первой встречающейся ветвью аорты является СА. Он выглядит как безэховая трубчатая структура, которая делится на печеночную артерию и селезеночную артерию. При просмотре в соответствующей плоскости изображение может напоминать расправленные крылья чайки (см. Рис. 6-3А). Печеночная артерия ответвляется от правой стороны ЦА и может проходить поперечно и выше, когда она проходит до входа в рубчик печени. Селезеночная артерия ответвляется от левой стороны ЦА и направляется к левой стороне брюшной полости, чтобы войти в рубчик селезенки (рис. 6-5А). Селезеночная артерия может быть довольно извилистой, и ее трудно визуализировать полностью, особенно у пожилых пациентов.

Иногда можно увидеть левую желудочную артерию в ее проксимальном отделе. Однако этот сосуд обычно меньше по калибру, чем соседние печеночные и селезеночные артерии, и его сложнее визуализировать последовательно.

После перемещения датчика ниже можно увидеть SMA. Она выглядит округлой и окружена эхокардиографическим воротником, состоящим из брыжейки и жира (см. Рис. 6-3B).

Непосредственно ниже уровня возникновения SMA находятся истоки почечных артерий. Они лучше всего видны в поперечной плоскости из-за их расположения к акустическому лучу. Почечные артерии берут начало с боковой стороны аорты и продолжают свой путь, соответственно, вправо и влево, чтобы войти в почки. С правого бока в венечной плоскости показаны аорта и двусторонние почечные артерии, что придает им вид очищенного банана (рис. 6-5B, C). Поперечная плоскость на этом уровне может демонстрировать феномен щелкунчика, когда левая почечная вена сдавливается между аортой и SMA (рис. 6-5D).

IMA можно увидеть примерно на полпути между почечными артериями и бифуркацией аорты, отходящей кпереди от аорты, иногда имеющей вид ножки тыквы (рис. 6-5E). Вскоре после своего возникновения IMA совершает резкий поворот в задне-переднем направлении. Высокочастотные зонды и компрессия вышележащих петель кишечника значительно облегчают визуализацию этой артерии, как и цветовая допплерография.

На уровне пупка видны правая и левая общие подвздошные артерии, поскольку они отходят от конечной точки аорты в виде округлых и безэхогенных сосудов, выходящих из общего источника (дистальной части аорты). В продольной плоскости можно увидеть, как общая подвздошная артерия разветвляется на наружную и внутреннюю (гипогастральную) подвздошные артерии. Кроме того, более полная визуализация подвздошных артерий достигается путем размещения датчика в подвздошной ямке под медиальным углом, при этом плоскость сканирования ориентирована примерно на 45 градусов от средней линии. Таким образом достигается демонстрация длины подвздошных артерий. Иногда для успешной визуализации подвздошных артерий требуется наличие расширенного мочевого пузыря. В этом случае датчик размещается по средней линии таза и ориентирован под углом 45 градусов от средней линии. Боковой угол наклона приведет к визуализации подвздошных сосудов.

РИСУНОК 6-5 в поперечной и коронарной плоскостях через аорту (АО). Ответ: Поперечная плоскость на уровне чревной оси (CA) — это печеночная артерия (HA) и селезеночная артерия (SA). B: Видна поперечная плоскость на уровне разветвляющихся правой почечной артерии (RRA) и левой почечной артерии (LRA) от Ао, которая связана с верхней брыжеечной артерией (артериями). C: Плоскость короны, демонстрирующая происхождение почечной артерии. Этот сонографический вид называется “банановой кожурой”. D: Поперечное изображение, демонстрирующее, что левая почечная вена (LRV) сжимается (курсорами) между A и верхней брыжеечной артерией (SMA), что известно как “феномен щелкунчика”. E: Поперечное изображение Ао и нижней брыжеечной артерии (I). МПК, нижняя полая вена.

Брюшные Вены

Анатомия

НПВ — это крупный сосуд, который возвращает кровь в правое предсердие из нижних конечностей, таза и брюшной полости. Он образован соединением парных общих подвздошных вен немного кпереди и справа от тела пятого поясничного (L5) позвонка. IVC проходит сверху в брюшной полости, входит в грудную полость, а затем в правое предсердие на уровне тела восьмого грудного (T8) позвонка. По мере приближения к сердцу полая вена проходит несколько кпереди, образуя конфигурацию, подобную хоккейной клюшке, прежде чем упрется в правое предсердие (рис. 6-6А, Б).

Существует множество притоков к IVC, но большинство из них невозможно увидеть из-за их небольшого размера. Наиболее часто наблюдаемыми венами, входящими в НПВ, являются общие подвздошные вены при их формировании, почечные вены и печеночные вены. Правая почечная вена обычно короче левой почечной вены из-за близости правой почки к IVC. Левая почечная вена пересекает брюшную полость, проходит кпереди от аорты и кзади от SMA, чтобы, наконец, войти в латеральную часть IVC.

Печеночные вены также впадают непосредственно в IVC или правое предсердие. В норме имеется три печеночные вены: (1) левая, (2) правая и (3) средняя (рис. 6-7).

Сонографический вид

Сонографически МПК представляет собой безэховую структуру, расположенную немного правее средней линии. В отличие от аорты, которая имеет относительно постоянный диаметр и округлый вид в поперечной плоскости, НПВ имеет тенденцию иметь более овальную форму. Он также реагирует на изменения дыхания. Во время вдоха МПК разрушается из-за снижения давления в грудной полости, что обеспечивает быстрый приток крови из МПК в правое предсердие. Обратное верно для выдоха, при котором МПК расширяется во время этого маневра. При приостановленном вдохе МПК расширяется из-за повышения внутригрудного давления и уменьшения притока крови к сердцу. Во время маневра Вальсальвы IVC разрушается из-за повышенного давления в брюшной полости, связанного с этой техникой.^8,9

РИСУНОК 6-6 Нормальная нижняя полая вена (НПВ). Ответ: Продольная сонограмма через IVC, демонстрирующая конфигурацию хоккейной клюшки в качестве сосуда по мере приближения к правому предсердию (RA). B: Изображение, отображающее взаимосвязь впадения НПВ в РА. PV, воротная вена. (Ответ: Любезно предоставлен Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

РИСУНОК 6-7 Брюшные вены. Наиболее часто визуализируемые сонографически вены и их взаимоотношения изображены на иллюстрации нижней полой вены, ее притоков и формирования воротной венозной системы.

Печеночные вены лучше всего видны в поперечной плоскости, когда датчик находится чуть ниже мечевидного отростка и расположен под углом к голове. Идентифицировать правую, среднюю и левую печеночные вены относительно легко, поскольку они сходятся и впадают в НПВ (рис. 6-8 А). Частичная визуализация правой печеночной вены с одновременной визуализацией средней и левой печеночных вен приведет к появлению заячьего уха (знак Playboy Bunny).

Оптимальная визуализация почечных вен также достигается с помощью метода поперечного сканирования. Почечные вены должны визуализироваться примерно на том же уровне, что и почечные артерии (чуть ниже начала SMA) (Рис. 6-8B). Правую почечную вену лучше всего визуализировать с помощью датчика, расположенного в правой боковой части брюшной полости над правой почкой и под медиальным углом. Почечная вена идентифицируется как трубка без эхосигнала, выходящая из ворот почки. При попытке визуализировать левую почечную вену датчик помещают (в поперечном направлении) по средней линии живота, чуть ниже места возникновения SMA. Левая почечная вена рассматривается как безэхогенная трубчатая структура, проходящая между SMA и аортой и впадающая в латеральную часть IVC.

Анатомия воротной венозной системы

Воротная венозная система состоит из вен, которые отводят кровь от кишечника и селезенки, и отделена от НПВ.

Главная воротная вена формируется на стыке селезеночной вены и верхней брыжеечной вены, что у большинства пациентов можно идентифицировать с помощью сонографии (см. Рис. 6-7). Для получения изображения воротной венозной системы проще всего начать с размещения датчика по средней линии брюшной полости субстернально с поперечной ориентацией. Селезеночную вену можно использовать в качестве начальной точки отсчета, поскольку ее легко увидеть в этой плоскости. Селезеночная вена выходит из рубчика селезенки и проходит медиально и кверху брюшной полости, окаймляя заднюю поверхность тела и хвоста поджелудочной железы. Сонографически определяется как трубчатая структура с суперомедиальным ходом в брюшной полости, проходящая кпереди от SMA по мере приближения к средней линии. Видно, что селезеночная вена увеличивается в диаметре в месте ее окончания. Это точка, в которой селезеночная вена сливается с верхней брыжеечной веной, образуя главную воротную вену (рис. 6-9 А). Место соединения верхней брыжеечной вены и селезеночной вены известно как портальное впадение, и это впадение находится непосредственно кзади от шейки поджелудочной железы. Визуализация верхней брыжеечной вены достигается путем размещения датчика над портальным впадением (поперечная ориентация) и поворота датчика на 90 градусов. Будет показана длина верхней брыжеечной вены, проходящей в брюшной полости параллельно IVC кзади (рис. 6-9B).

РИСУНОК 6-8 Поперечные срезы. A: Поперечная плоскость, проходящая через печень, показывает правую печеночную вену (R), среднюю печеночную вену (M) и левую печеночную вену (L), и они впадают в нижнюю полую вену (IVC). Б: Поперечная плоскость, проходящая через правую почку (РК), демонстрирующая правую почечную вену (ПЖ), впадающую в НПВ.

Главная воротная вена проходит несколько наклонно и кпереди в брюшной полости, прежде чем впадает в рубчик печени (рис. 6-9 С). Размещение датчика над портальным впадением и последующее вращение по часовой стрелке в конечном итоге демонстрирует воротную вену по ее длинной оси. Затем по ней можно пройти в печень, где она вскоре разделяется на левую и правую ветви.

Другие сосуды, участвующие в воротном венозном кровообращении, включают нижнюю брыжеечную вену, коронарную вену, пилорическую вену, кистозную вену и параумбиликальные вены. Обычно они не видны при рутинных обследованиях органов брюшной полости, но могут быть выявлены при патологических состояниях и обсуждаются далее в этой главе.

РИСУНОК 6-9 Портальная система. A: Поперечная сонограмма верхней части живота, показывающая селезеночную вену (SV), поскольку она сходится с верхней брыжеечной веной, образуя портальное впадение (PC), начало воротной вены. B: Продольная сонограмма, демонстрирующая верхнюю брыжеечную вену (SMV), поскольку она проходит параллельно нижней полой вене (IVC), которая видна сзади. C: На косой плоскости, проходящей через правый верхний квадрант, визуализируется воротная вена (PV), которая входит в печень и разветвляется на правую воротную вену (RPV) и левую воротную вену (LPV). Ао, аорта; LRV, левая почечная вена. (C: Любезно предоставлено Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

Относительная анатомия артерий и Вен

Для выполнения сонографии клинически полезно знать взаимосвязь брюшных артерий и вен друг с другом, а также с протоками и органами.¹⁰ Рисунок 6-10 иллюстрирует информацию, обобщенную в таблице 6-1.

АРТЕРИАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ

Атеросклероз

Описание

Атеросклероз — это форма артериосклероза, при которой внутренняя оболочка артерий изменяется в результате присутствия любой комбинации очагового накопления липидов, сложных углеводов, крови и продуктов крови, фиброзной ткани и / или отложений кальция. Среда артериальной стенки также изменена (рис. 6-11).¹¹

Этиология

Причина неизвестна, но несколько факторов были связаны с прогрессированием атеросклероза, и они включают гиперлипидемию, гипертонию, курение сигарет и сахарный диабет.¹²

Клинические признаки и симптомы

Как правило, симптомов атеросклероза нет до тех пор, пока не разовьется значительный стеноз. Затем симптомы варьируются и связаны с конкретным стенозированным сосудом. Они обсуждаются позже. Атеросклеротическое заболевание также способствует развитию аневризм. Обычно симптомов нет, если не возникают осложнения, поскольку они часто диагностируются в результате скрининга или других визуализирующих исследований.

Сонографический вид

Сонографические данные об атеросклерозе включают нарушения просвета (характерные для различных изменений внутренней оболочки артерии), извитость и кальциноз стенки сосуда.

Неровности стенки, обнаруживаемые с помощью сонографии, можно рассматривать как низкоуровневое ЭХО вдоль внутренних стенок аорты с тенденцией к развитию в зонах бифуркации или ответвлений сосудов.^1,13 Сами по себе эти области образования бляшек не являются особо важными, если только они не вызывают гемодинамически значимый стеноз конкретной ответвления артерии. Выявление гемодинамически значимого стеноза подробно обсуждается далее в этой главе.

РИСУНОК 6-10 Взаимосвязи. Совокупная иллюстрация основных ветвей аорты, нижней полой вены и портальной системы помогает визуализировать взаимосвязь сосудов и органов брюшной полости.

ТАБЛИЦА 6-1 Анатомия отношений

Сосуды Анатомия отношенийa Аорта Перед позвоночником Слева от нижней полой вены Проксимально больше кзади, чем дистально Нижняя полая вена Перед позвоночником Справа от аорты Проходит кпереди для входа в правое предсердие Печеночная артерия Перед воротной веной Слева от общего желчного протока Выше головки поджелудочной железы Селезеночная артерия Выше тела и хвоста поджелудочной железы Верхняя брыжеечная артерия Кзади от тела поджелудочной железы и селезеночной вены Перед аортой Правая почечная артерия Кзади от нижней полой вены Селезеночная вена Кзади от тела и хвоста поджелудочной железы Нижняя селезеночная артерия Верхняя брыжеечная вена Справа от верхней брыжеечной артерии и параллельно ей Левая почечная вена Перед аортой Кзади от верхней брыжеечной артерии Передняя правая почечная артерия Воротная вена Перед нижней полой веной Общий желчный проток Перед воротной веной Справа от печеночной артерии a Термины «левое» и «правое направление» относятся к анатомии пациента.

У пожилых людей извитость аорты у пациента часто видна слева, но иногда может быть и с правой стороны.⁶ Визуализацию сосуда лучше всего проводить в поперечной плоскости, поскольку это дает более четкое представление о ходе извитой аорты.

Кальциноз стенки аорты легко обнаруживается как эхогенный очаг в стенке артерии, который иногда может создавать акустические тени.

РИСУНОК 6-11 Атеросклеротическая аорта. Диффузная бляшка (стрелки) с минимальным акустическим затенением видна на продольной сонограмме через дистальную часть аорты. (Изображение предоставлено Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

Аневризмы брюшной аорты

Описание

Аневризма — это очаговое аномальное расширение кровеносного сосуда, вызванное структурной слабостью его стенки. Истинные аневризмы затрагивают все три слоя артериальной стенки. Ложная аневризма (также называемая псевдоаневризмой) — это внесосудистая гематома, сообщающаяся с внутрисосудистым пространством. Мешковидная аневризма представляет собой мешковидное выпячивание аорты в ту или иную сторону, обычно больше окружного и соединяется с аортой каналом или отверстием разного размера. Большинство истинных аневризм веретенообразные и кольцевые. Веретенообразная аневризма — это постепенное расширение сосуда по всей окружности, диаметр и длина которого различаются. Расслаивающая аневризма — это когда продольный разрыв стенки артерии приводит к возникновению кровотечения в стенку. Мешковидные и кольцевые аневризмы чаще встречаются в брюшной аорте, тогда как расслаивающие аневризмы встречаются реже и чаще в грудной аорте (рис. 6-12). Большинство аневризм брюшной аорты возникают ниже уровня почечных артерий.¹²

Этиология

Курение является фактором риска развития аневризмы, а также атеросклероза. Сифилис и другие заболевания могут вызывать аневризмы, хотя это не очень распространенные причины.^2,12

Клинические признаки и симптомы

Как правило, пациенты с аневризмами протекают бессимптомно, и наличие аневризмы подозревается при пальпации пульсирующего образования в области пупка или по кальцификации, видимой на рентгенограмме брюшной полости. Пациенты с расширяющейся аневризмой могут испытывать неясные боли в пояснице или животе.²

Сонографический вид

На диафрагме нормальный диаметр аорты составляет примерно 2,5 см.⁶ По ходу течения аорта сужается к низу, достигая диаметра примерно 1,5-2,0 см на уровне подвздошных артерий.⁶ Эктазия аорты, наблюдаемая при атеросклерозе, проявляется небольшим увеличением нормального диаметра аорты до 3,0 см. Также имеются неровности стенки аорты из-за атеросклеротических изменений, которые происходят при этом заболевании. Истинная аневризма определяется сонографически как расширение аорты ≥3,0 см вблизи точки ее бифуркации, очаговое расширение по ходу аорты или отсутствие нормального сужения аорты.¹⁴, ¹⁵, ¹⁶ и ¹⁷

РИСУНОК 6-12 Аневризмы. На рисунке представлены три типа истинных аневризм: (А) мешковидные, (Б) веретенообразные, кольцевые и (В) расслаивающие.

Аневризмы различаются по размеру и могут варьироваться от 3 до 20 см в результате аномального кровотока внутри аневризмы. Если образуется тромб, его обычно можно обнаружить с помощью сонографических методов, и это распространенная находка. При ультразвуковом исследовании тромб обычно создает низкоуровневую эхо-картину и имеет тенденцию накапливаться вдоль передней и боковых стенок просвета аорты (рис. 6-13A-H).^14,15 Для адекватной демонстрации тромба может потребоваться увеличить настройки усиления по сравнению с первоначальными настройками для отображения низкоуровневых эхо-сигналов, связанных с тромбом. Также может потребоваться сканирование коронарной артерии или наискось через аорту для выявления тромба. Эти маневры могут помочь уменьшить путаницу между артефактами реверберации и реальным тромбом. Иногда внутри тромба может наблюдаться кальцификация. Интересным явлением, о котором сообщалось в связи с тромбом аневризмы аорты, является появление безэхового полумесяца (рис. 6-13С). В этих случаях во время операции было обнаружено, что в безэховой зоне в просвете аневризмы находится серозно-кровянистая жидкость или разжижающийся сгусток. При оценке состояния аорты на предмет образования аневризмы важно отличать это обнаружение от расслоения аорты, поскольку хирургические методы лечения различны.

Временами тромб в аорте может быть трудно визуализировать, особенно у пациентов с ожирением или газообразованием. Артефакты передней реверберации от кальцифицированной передней стенки аорты также могут скрывать тромб. Сообщалось о случаях, когда сонографически не обнаруживался тромб, закупоривающий аорту.¹⁸ Если по клиническим признакам подозревается закупоривающий тромб, допплерографическое исследование аорты может подтвердить наличие или отсутствие кровотока в ней, тем самым решая проблему (рис. 6-13D).

Если во время сонографического исследования обнаруживается аневризма, разумно попытаться определить происхождение почечных артерий, а также распространить обследование на подвздошные артерии, чтобы выявить аневризматическое поражение в этих областях.

Сообщалось, что аневризма почечной артерии в сочетании с аневризмой брюшной аорты встречается в 1% случаев или менее.¹⁹ Тем не менее, хирургу важно знать об этом сосуществовании из-за различий в процедурах лечения. Когда в аневризму вовлекаются почечные артерии, расширение почечной артерии обычно сосуществует с расширением аорты. Однако продемонстрировать это осложнение может быть довольно сложно, поскольку большие аневризмы имеют тенденцию смещать окружающую кишку выше и впоследствии перекрывают истоки почечных артерий.¹⁹ Следовательно, могут потребоваться тщательные методы сканирования, включающие различные положения пациента и многочисленные углы наклона датчика, прежде чем будет достигнута адекватная визуализация истоков почечной артерии. Цветовая допплерография также может помочь в визуализации почечных артерий у таких пациентов. Если попытки идентифицировать почечные артерии безуспешны, следует попытаться визуализировать SMA. Из-за близости почечных артерий к SMA любая аневризма, при которой показано, что SMA затрагивает также почечные артерии.

Аневризмы брюшной полости также могут распространяться на подвздошные артерии. Когда это происходит, подвздошные артерии будут ненормально расширены, и тромб может присутствовать, а может и не присутствовать в расширенных областях. Изолированные аневризмы подвздошной артерии встречаются нечасто.² Иногда тромбоз аневризмы может привести к периферической тромбоэмболии или острой ишемии конечности.

Точность сонографического выявления аневризм аорты в большинстве отчетов приближается к 100%.^5,20, ²¹ и ²² Поэтому сонография является очень хорошим инструментом скрининга в качестве первого шага в оценке подозрения на аневризму аорты и может использоваться для мониторинга роста аневризм с течением времени.²³ Однако следует учитывать некоторые важные соображения, чтобы избежать ошибочного диагноза аневризмы. Из-за извитости диаметр аорты может казаться больше, чем он есть на самом деле. Это происходит, когда плоскость изображения не является действительно перпендикулярной стенкам аорты. Поэтому в этих случаях следует проводить тщательные наблюдения за искривлением аорты, чтобы избежать неправильного представления извитого сегмента аорты как аневризмы аорты. Избыток воздуха в брюшной полости или ожирение могут затемнять дистальные отделы аорты и подвздошные сосуды и делать невидимыми некоторые аневризмы. Лимфаденопатия также может искажать картину.^21,22

РИСУНОК 6-13 Аневризмы. A: УЗИ в продольной плоскости, демонстрирующее аорту нормального калибра (АО). B: Продольный разрез, демонстрирующий аневризму брюшной аорты с муральным тромбом (МТ). C: У того же пациента датчик повернут на 90 градусов от продольной плоскости для получения поперечного изображения аневризмы. На фото тромб имеет вид полумесяца, потому что тромб начал разжижаться. D: Допплерометрия помогает определить кровоток, а также визуализировать тонкий стеночный тромб по сравнению с общим размером аневризмы. E: Продольное изображение, демонстрирующее аневризмы юкстаренальной и инфраренальной аорты. F: Сонограмма, полученная в плоскости короны, демонстрирующая происхождение почечной артерии, (стрелки) доказывает наличие инфраренальной аневризмы. G, H: На этих поперечных сонограммах обнаружена аневризма брюшной аорты. G: Поперечная сонограмма демонстрирует безэховый знак полумесяца (стрелки) из-за области внутри разжиженного тромба. H: Поперечная сонограмма с цветной допплерографией позволяет оценить кровоток, а также остаточный просвет в сравнении с общим размером аневризмы. Рефракция создает артефакты затенения с обеих сторон сосуда (стрелки). (G и H: Любезно предоставлено Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

В норме многочисленные лимфатические узлы, которые соединены друг с другом цепочкой вдоль передней и боковой сторон аорты, невидимы сонографически. Однако при увеличении их вид может быть драматичным — и поначалу сбивать с толку. При ультразвуковом исследовании увеличенные лимфатические узлы плохо отражают эхо-сигнал, но при увеличенных настройках усиления можно оценить прекрасное внутреннее эхо-изображение. Описано несколько паттернов увеличения лимфатических узлов: изолированные большие образования, которые имеют тенденцию развиваться вдоль цепи аорты; мантийноподобное распределение увеличенных узлов, расположенных поверх аорты и НПВ; симметричное увеличение узлов вдоль цепи аорты с обеих сторон; множественные веретенообразные узлы, рассеянные в брыжейке; и большие сливающиеся образования, окружающие аорту и НПВ.¹⁴ Возможно, что мантийноподобные конфигурации и эффект слияния масс могут быть перепутаны с аневризмой аорты с тромбом. . Тщательный осмотр области должен выявить линейные различия между массами лимфатических узлов. Кроме того, общий вид обширного увеличения лимфатических узлов кажется немного более неправильным, или “бугристым”, чем при аневризме аорты. Наиболее надежным и точным инструментом для определения соотношения артерии, вены и лимфатического узла является допплерография на наличие или отсутствие артериального или венозного кровотока.

Частота, с которой сонография позволяет точно выявить поражение почечной артерии и другие аномалии (разрыв аневризмы), к сожалению, не так высока, как при выявлении аневризмы. Поэтому могут потребоваться другие диагностические тесты для дальнейшей оценки этих осложнений, если есть подозрение на них.²⁴

Хотя другие процедуры визуализации могут быть основным инструментом, используемым для оценки степени различных патологий аорты, сонографическая оценка является чувствительным и специфичным методом визуализации, который является предпочтительным для скрининга пациентов с подозрением на аневризмы аорты. Сонографические измерения являются точными, воспроизводимыми и неинвазивными и не связаны с ионизирующим излучением.^20,25

Расслоение Аорты

Описание

При расслоении аорты происходит разделение слоев артериальной стенки кровью или кровоизлиянием, которое обычно начинается в проксимальной части аорты. Согласно модели Дебейки, существует три типа вскрытий (рис. 6-14). Тип I и тип II включают восходящую аорту и дугу аорты, а тип III включает нисходящую аорту на уровне ниже левой подключичной артерии. Существует высокая частота смертности при диссекциях I и II типов из-за склонности диссекции распространяться на перикард. После начала рассечения оно может распространяться на различные расстояния по длине аорты.²⁶ Классификация Стэнфорда используется для разделения расслоений аорты на те, которые требуют хирургического лечения, и те, которые обычно требуют только медицинского вмешательства. В Стэнфордской классификации диссекции делятся по наиболее проксимальному поражению. Тип A “aвызывает сканирование орты” и требует хирургического лечения. Тип B “bначинается с bрахиоцефальных сосудов b” и лечится медикаментозно с контролем артериального давления. Расслоения, затрагивающие дугу аорты, но не восходящую аорту, были рассмотрены в американском хирургическом консенсусе 2020 года.²⁷

РИСУНОК 6-14 Классификация аневризм. Три проиллюстрированных типа расслоений аорты были классифицированы ДеБейки.

Этиология

Этиология расслоения аорты неясна. Предположительно, расслоение является результатом разрыва внутренней оболочки аорты. Однако было продемонстрировано, что это не всегда так, и было выдвинуто предположение, что разрыв сосудистой оболочки может инициировать расслоение.^12,27 Гипертония тесно связана с расслоениями, и кистозный медиальный некроз сосуда также хорошо известен как основная причина. Другие факторы, способствующие расслоению аорты, включают синдром Марфана, беременность, порок аортального клапана, врожденные аномалии сердца (коарктация, гипоплазия аорты, двустворчатый аортальный клапан, персистирующий открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки и аномалии трехстворчатого клапана), синдром Кушинга, феохромоцитому и раны от катетерной иглы.^12,27, ²⁸ и ²⁹

Клинические признаки и симптомы

Интенсивная боль в груди — наиболее распространенный симптом расслоения аорты. В зависимости от степени расслоения могут возникать боли в животе, а также в пояснице, руке или ноге. Также могут наблюдаться рвота, паралич, временная слепота, кома, спутанность сознания, обморок, головная боль и одышка, а пульс в конечностях может отсутствовать.^26,27,29

Сонографический вид

Сонографически расслоение аорты выглядит как тонкий линейный лоскут в просвете артерии (рис. 6-15).³⁰ Из-за наличия кровотока по обе стороны от расслоения лоскут обычно перемещается с каждым сердечным циклом. Допплерографический опрос является дополнительным средством диагностики, обеспечивающим демонстрацию артериального кровотока с обеих сторон лоскута. При обследовании пациента на предмет расслоения аорты важно использовать как продольную, так и поперечную плоскости визуализации для тщательного осмотра аорты, поскольку лоскут интимы может быть не замечен, если он расположен латерально в артерии.²⁶

Разрыв Аорты

Описание

Аневризмы брюшной аорты любого размера могут разорваться, но риск возрастает при аневризмах более 7 см в диаметре.^21,31,32 Большинство аневризм прорываются в брюшинное пространство без предрасположенности к определенному участку. Они также могут прорваться в двенадцатиперстную кишку, левую почечную вену, НПВ или мочевыводящие пути. Разрыв аорты требует неотложной медицинской помощи, поскольку смертность при необработанном разрыве аорты составляет практически 100%; при хирургическом вмешательстве смертность колеблется от 40% до 60%.³³

РИСУНОК 6-15 Рассекающая аневризма. A: Поперечная сонограмма аорты, демонстрирующая линейный лоскут (стрелка) с просветом артерии, соответствующим рассечению. B: На продольной сонограмме через брюшную аорту отмечается тонкий линейный эхо-лоскут (carets), идущий параллельно передней стенке. C: Доплеровский опрос, показывающий сужение кровотока в аорте с увеличенной скоростью. (Ответ: Любезно предоставлено Джилл Лангер, доктором медицинских наук, Больница Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания. B и C: Любезно предоставлены Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

Клинические признаки и симптомы

Обычно разрыв аорты клинически проявляется в виде центральной боли в спине и артериальной гипотензии.^6,12

Сонографический вид

Из-за утечки крови за пределы сосуда разрыв аорты может быть диагностирован путем выявления гематомы в брюшной полости в сочетании с аневризматическим расширением аорты. Эти гематомы могут располагаться близко к аорте или в разной степени распространяться через забрюшинное пространство. Разрыв аорты может проявляться на различных стадиях, от полностью кистозного образования до сложной опухоли. При достаточно больших размерах гематомы могут также сместить окружающие органы и структуры.¹² Другие данные, указывающие на разрыв аневризмы аорты, включают нерегулярные скопления внутрибрюшной жидкости в сочетании с аневризмой аорты и диффузные нерегулярные гипоэхогенные зоны вблизи аневризмы аорты.

Трудно определить фактическое место разрыва с помощью сонографического исследования, хотя о нем можно судить по “географии” гематомы. Компьютерная томография (КТ), с другой стороны, хорошо подходит для выявления разрыва аорты и является диагностическим тестом выбора, поскольку позволяет четко определить протяженность и плотность гематомы, а также место разрыва.³⁴ Для пациентов высокого риска предпочтительным и точным исследованием является трехмерная магнитно-резонансная ангиография с контрастированием (МРА) с использованием йодсодержащего контрастного вещества или углекислых контрастных веществ.³⁵

Воспалительные Аневризмы

Описание

Воспалительные аневризмы окружены плотной фиброзной реакцией, обычно включающей множество воспалительных клеточных инфильтратов и жировой ткани. Эта фиброзная реакция также носит сосудистый характер и в разной степени затрагивает забрюшинное пространство. Воспалительная реакция вокруг аневризмы может перейти в двенадцатиперстную кишку, сигмовидную кишку, тонкую кишку, мочеточник, подвздошную вену и IVC.³⁶, ³⁷, ³⁸ и ³⁹

Воспалительные аневризмы встречаются редко, по сообщениям, от 5% до 20% всех аневризм аорты.³⁷ Они, как правило, возникают у относительно молодых людей, чем артериосклеротические аневризмы. Несмотря на то, что риск разрыва меньше, чем при “нормальной” аневризме, разрыв все же является возможным сценарием.

Этиология

Причина воспалительных аневризм неизвестна, но поскольку они всегда видны при наличии аневризмы, было постулировано, что сама аневризма может быть причиной воспалительной реакции.^36,38

Клинические признаки и симптомы

Клинически симптомы воспалительных аневризм сходны с симптомами аневризмы аорты. Другие симптомы могут развиваться в зависимости от степени воспалительного поражения соседних областей. Они могут включать отек ног, беспокоящую пульсацию в эпигастрии и запор. Гидронефроз с сопутствующей болью в боку может развиться при наличии обструкции мочеточника, а также могут наблюдаться анорексия, раннее чувство сытости и одышка, если кишечник прилипает к очагу воспаления аневризмы.^38,40

Сонографический вид

Как правило, сонографические признаки воспалительной аневризмы включают расширение аневризмы аорты с гипоэхогенной оболочкой, обычно видимой кпереди и латеральнее утолщенной стенки аорты.³⁶, ³⁷ и ³⁸ Компьютерная томография также может продемонстрировать это явление, и на самом деле она лучше способна отобразить распространение воспалительного процесса на окружающие структуры в забрюшинном пространстве.³⁷

Важно отличать воспалительные аневризмы от состояния, известного как забрюшинный фиброз.³⁶ В то время как воспалительные аневризмы всегда связаны с аневризмой аорты, забрюшинный фиброз — нет. Кроме того, структура двух фиброзных реакций несколько различается. Симптомы забрюшинного фиброза обычно не проявляются до тех пор, пока не произойдет повреждение сосудов или мочеточника. Сонографически это проявляется в виде свободной от эха области вокруг передней и боковой сторон аорты, аналогичной той, которая наблюдается при воспалительных аневризмах, хотя аневризмы нет.⁴¹

АНЕВРИЗМЫ СОСУДОВ ВЕТВИ АОРТЫ

Аневризмы плечевых артерий

Аневризмы селезеночной артерии

Описание

Аневризмы селезеночной артерии являются наиболее распространенным типом аневризмы селезеночной артерии. Обычно они возникают в средней или дистальной части селезеночной артерии. Очевидно, что преобладают женщины. Аневризмы селезеночной артерии, хотя и встречаются не очень часто, представляют угрозу для жизни (рис. 6-16A-C).^40,42

Этиология

Причины аневризмы селезеночной артерии включают фиброзно-мышечное заболевание почечных артерий, воспаление поджелудочной железы, язвенную болезнь, первичное повреждение артерий и грибковые поражения. У пациентов с портальной гипертензией и мультигравидиями также существует большая вероятность развития аневризм селезеночной артерии.^32,40,42,43

Клинические признаки и симптомы

Симптомы различны и могут варьироваться от отсутствия до неспецифической боли в левом подреберье, тошноты, рвоты и пальпируемого образования, если аневризма достаточно велика. Риск разрыва аневризмы селезеночной артерии в брюшную полость составляет около 10%, при меньшей частоте разрыва в желудочно-кишечный тракт, селезенку или поджелудочную железу.⁴⁰

Аневризмы печеночных артерий

Описание

Аневризмы печеночных артерий являются вторым по распространенности типом встречающихся аневризм спланхнических сосудов. Около 75% всех аневризм печени имеют внепеченочное происхождение. Оставшиеся 25% случаев возникают внутрипеченочно, правая ветвь печеночной артерии поражается чаще, чем левая.^44,45 Аневризмы печеночных артерий встречаются редко и, как правило, преобладают у мужчин (рис. 6-17).^40,42

Этиология

Наиболее распространенными причинами аневризм печеночных артерий, о которых сообщалось, являются системная инфекция, атеросклероз и тупая травма живота. Другие менее распространенные причины включают ятрогенную травму, васкулит в результате панкреатита, хронический холецистит, полиартериит и врожденные аномалии.⁴⁵, ⁴⁶, ⁴⁷, ⁴⁸ и ⁴⁹

Клинические признаки и симптомы

Как правило, аневризмы печеночных артерий протекают незаметно или бессимптомно до тех пор, пока аневризма не достигнет больших размеров или не сужится. Когда симптомы все же возникают, они часто расплывчаты и неясны и могут включать боль в эпигастрии (у двух третей пациентов), желудочно-кишечное кровотечение из-за разрыва аневризмы в желчевыводящих путях и возникающей в результате этого гемобилии или механической желтухи.^45,46 Из-за склонности аневризм печеночных артерий к разрыву важно раннее выявление, чтобы можно было получить своевременное лечение.

РИСУНОК 6-16 Аневризма селезеночной артерии. A: Сонограмма, демонстрирующая селезенку (Sp) и аневризму селезеночной артерии (стрелка) возле рубца. B: Цветное доплеровское изображение, демонстрирующее кровоток в аневризме селезеночной артерии (стрелка). C: На двух сонограммах можно идентифицировать кальцинированную аневризму селезеночной артерии (курсоры) с измерениями.

РИСУНОК 6-17 Аневризма печеночной артерии. Цветная допплерография демонстрирует аневризму печеночной артерии (стрелка).

Аневризмы Верхней брыжеечной артерии

Описание

Аневризмы SMA являются самыми редкими из аневризм спланхнических артерий (зарегистрированная частота примерно 1 на 12 000). Аневризмы ветвей SMA также встречаются довольно редко.^40,42

Этиология

Наиболее частой причиной, которая упоминается в патогенезе аневризм SMA, является кистозный медиальный некроз (микотическая аневризма), на долю которого приходится примерно 58% обнаруженных аневризм. Артериосклероз, медиальная дегенерация и травмы также были связаны с аневризмами SMA.⁴²

Клинические признаки и симптомы

В связи с аневризмой SMA могут возникать кишечная стенокардия и постпрандиальные боли в животе. Также могут присутствовать общая боль в животе и лихорадка (в сочетании с микотическими аневризмами).^40,42 Опять же, как и при других аневризмах спланхнических сосудов, симптомы обычно расплывчаты и неспецифичны.

Сонографический вид аневризм плечевых артерий

Сонографически аневризмы плечевой артерии выглядят похожими друг на друга. Отличительной особенностью является расположение в брюшной полости. Все спланхнические аневризмы могут проявляться как безэховые или сложные образования в брюшной полости. Артериальная пульсация или тромб могут быть различимы, а могут и не быть.⁵⁰ Демонстрируя непрерывность образования с одной из спланхнических артерий, аневризмы спланхнических артерий могут быть идентифицированы с большей степенью уверенности, но это сложная задача. Следовательно, чтобы подтвердить или опровергнуть сосудистую природу поражения, всегда следует использовать допплерографию для дальнейшего исследования безэхового или сложного образования в верхней части живота. В случае аневризмы плечевой артерии доплеровский сигнал демонстрирует пульсацию артерии. Технология цветной допплерографии также полезна при этом типе операций, поскольку характерные завихрения кровотока в этих аневризмах легко распознаются.

Аневризмы почечных артерий

Описание

Аневризмы почечных артерий встречаются все чаще, хотя общая частота остается относительно низкой.⁵¹ Большинство аневризм почечных артерий, как правило, экстраренальные, но есть сообщения и о внутрипочечных аневризмах. Как правило, хирургическое вмешательство требуется при наличии аневризм размером более 1,5 см и при сопутствующих болях, кровотечениях или гипертонии. Распространенность разрыва аневризмы почечной артерии составляет около 20%.²

Этиология

Аневризмы почечных артерий чаще всего являются результатом атеросклероза и полиартериита и представляют собой истинные аневризмы; врожденные аномалии составляют относительно меньшую их часть. Аневризмы, возникающие в результате ятрогенной травмы, тупой травмы или проникающей травмы, считаются ложными аневризмами и, как правило, относятся к наименее распространенным типам.²

РИСУНОК 6-18 Аневризма почечной артерии. A: Аневризма правой почечной артерии (штангенциркули) в начале сосуда (стрелка). B: У того же пациента начало левой почечной артерии (LRA) в норме.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы, встречающиеся при аневризме почечной артерии, могут включать пальпируемую массу, гипертонию и кровь в моче наряду с болью в боку.²

Сонографический вид

Аневризма почечной артерии проявляется в виде безэхового образования на протяжении почечной артерии или иногда внутрипочечно. Может присутствовать кальцификация стенки, а другие признаки могут включать или не включать образование тромба по периферии образования и пульсации. Демонстрация непрерывности образования с почечной артерией является полезным показателем аневризмы почечной артерии. Допплерометрия — отличный метод определения сосудистой природы подозрительного образования в этой области, поскольку аневризмы почечных артерий будут демонстрировать сигналы артериального кровотока. Цветовая допплерография также может быстро продемонстрировать кровоток внутри аневризмы (рис. 6-18 А, Б).

Необходимо соблюдать осторожность при оценке аневризм почечных артерий, поскольку нормальную левую почечную вену можно принять за аневризму левой почечной артерии, особенно у худых пациентов.² Это связано с тем фактом, что левая почечная вена выступает вперед, когда она выходит из ворот почки, но когда она проходит над аортой, чтобы войти в IVC, она сужается. На этом этапе часть стенки аорты может не визуализироваться из-за угла падающего звукового луча, и впоследствии может показаться, что почечная вена выходит из аорты. Чтобы прояснить эту ситуацию, может быть полезно изучить рассматриваемую область во время приостановленного вдоха. Если структура действительно венозная, весь венозный путь должен расширяться, обеспечивая лучшую визуализацию. Если сосуд артериальный, методы вдоха не повлияют на его размер. Допплерографическое исследование, вероятно, является методом выбора для определения характера рассматриваемой области. Если обнаружено, что “образование” имеет характерный непрерывный поток с низкой скоростью, это, скорее всего, почечная вена. Если удается обнаружить артериальную пульсацию, сосуд, скорее всего, почечная артерия.

Аневризмы подвздошной артерии

Описание

Аневризмы подвздошной артерии чаще всего ассоциируются с (продолжениями) аневризм брюшной аорты. Однако возможны изолированные аневризмы подвздошной кости, и когда они возникают, они, как правило, двусторонние. Изолированные внутренние аневризмы подвздошной кости встречаются редко. Половина всех нелеченных аневризм подвздошной кости разрывается, что делает это наиболее распространенным осложнением аневризм подвздошной кости.^2,52

Этиология

Большинство аневризм подвздошной кости имеют артериосклеротическое происхождение. Другие менее распространенные причины включают внешнюю или хирургическую травму, беременность, врожденные аномалии, сифилис и бактериальную инфекцию.^2,52

Клинические признаки и симптомы

Аневризмы подвздошной артерии обычно остаются клинически нераспознанными и часто обнаруживаются неожиданно. Из-за сдавливания окружающих структур большие аневризмы подвздошной кости могут вызывать урологические, желудочно-кишечные или неврологические симптомы. Также может присутствовать боль, и при физикальном осмотре может прощупываться образование.²

Сонографический вид

Аневризма подвздошной артерии проявляется в виде преимущественно безэхового образования в малом тазу. Аневризму меньшего размера может быть трудно идентифицировать при наличии обильных газов в кишечнике. Могут присутствовать пульсации. Тромб также может присутствовать по периферии образования, и внутри стенки могут визуализироваться кальцинозные изменения. Непрерывность с подвздошной артерией является сильным показателем аневризмы подвздошной артерии, а допплерографическое исследование выявляет турбулентный артериальный сигнал. Из-за сильной тенденции к билатеральности контралатеральная подвздошная артерия также должна быть тщательно обследована (рис. 6-19 А, Б).²

РИСУНОК 6-19 Аневризмы подвздошной артерии. A и B: У 65-летнего мужчины была диагностирована веретенообразная аневризма инфраренального отдела брюшной аорты, распространяющаяся как на правую, так и на левую общие подвздошные артерии. Ответ: Диаметр 1,6 см был измерен в правой общей подвздошной артерии (rcia). B: В rcia отмечается большое обызвествление. Узиграфист должен отметить размер остаточного просвета по сравнению с общим размером аневризмы. Штангенциркули на этих изображениях демонстрируют увеличенную ширину правой общей подвздошной артерии (rcia) из-за аневризмы.

ТРАНСПЛАНТАТЫ АОРТЫ И СВЯЗАННЫЕ С НИМИ ОСЛОЖНЕНИЯ

Диагностическая медицинская сонография полезна не только для выявления артериальных аномалий, таких как аневризмы, но и для оценки состояния аортальных трансплантатов и связанных с ними осложнений.

Описание

Аортальный трансплантат, эндотрансплантат или протез обычно представляют собой искусственную конструкцию, используемую для восстановления аневризмы аорты. Трансплантаты могут быть изготовлены из различных материалов, включая тефлон (DuPont, Wilmington, DE) и лавсан (INVISTA, Wichita, KS). Название трансплантата обычно относится к сосуду, к которому он прикреплен, и после удаления аневризмы прикрепление может быть наложено сквозным анастомозом на нормальную часть сосуда.⁵³ В некоторых случаях исходная аневризма может быть сохранена и фактически пришита к протезу в качестве стабилизатора.¹³ При аорто-бедренном шунтировании пораженный сегмент аорты остается неповрежденным и используется техника анастомоза конец в бок, в результате чего трансплантат размещается спереди и рядом с нативным сосудом.⁵³ Эндоваскулярное лечение аневризм брюшной аорты (EVAR) — это минимально инвазивная хирургическая процедура, которая включает установку стент-графта в аорту с последующим удалением аневризмы. По сути, аортальный стент-графт предназначен для предотвращения повторного кровотока в аневризматический мешок путем отклонения артериального кровотока через материал трансплантата. Ожидается, что со временем из-за потери динамического артериального кровотока мешок аневризмы будет сокращаться и, следовательно, разрыв маловероятен.⁵⁴

Сонографический вид

Сонографически замененные трансплантаты легко обнаружить по характерной яркости их стенок, а иногда также можно увидеть их ребристость. Стенки трансплантата также более прямые, чем стенки нативных сосудов. На уровне проксимального анастомоза обычно видно, что трансплантат погружается кзади и продолжает свой путь снизу с небольшим наклоном к передней брюшной стенке.² Затем трансплантат раздваивается, и должно быть продемонстрировано соединение на уровне подвздошной артерии или общей бедренной артерии, в зависимости от протяженности протеза. Сонографический вид трансплантатов EVAR характеризуется яркостью стенок внутри мешка аневризмы, и, подобно протезным трансплантатам, эндопротезы более прямые, чем стенки нативных сосудов (рис. 6-20 А, Б). Часто эндопротезы имеют раздвоенную конструкцию, при которой раздвоенные подвздошные лимбы визуализируются значительно проксимальнее аорты, а не у самой аорто-подвздошной бифуркации.

РИСУНОК 6-20 Аортальный трансплантат. A и B: На продольных изображениях, сделанных через сквозные анастомозы аорто-подвздошного трансплантата, видны его характерные ребристости (каретки). A: Сонограмма, демонстрирующая характерные ребристости, наблюдаемые на синтетических аортобифеморальных шунтах (каретках). B: Две ветви внутри мешка аневризмы видны при эндоваскулярном лечении.

Осложнения

Псевдоаневризмы

Из всех осложнений при трансплантации аорты псевдоаневризмы, пожалуй, наиболее распространены.^2,53,55 Они возникают в месте наложения анастомоза и являются результатом кровотечения в этом месте или травмы. По сути, имеется пульсирующая гематома, соединенная с просветом на границе раздела трансплантат-нативный сосуд. Наличие пульсирующего образования обычно является первым клиническим свидетельством того, что может формироваться псевдоаневризма. Это может быть продемонстрировано как трансплантат, резко заканчивающийся безэховой массой, но чаще наблюдается как пульсирующее скопление жидкости вблизи места наложения анастомоза. Допплеровское исследование образования выявляет турбулентные артериальные сигналы, а цветовая допплерография позволяет получить наглядное представление о закрученном кровотоке внутри псевдоаневризм, а также о месте их утечки.

Аневризмы трансплантатов

Аневризмы трансплантата возникают в результате дегенерации материала трансплантата и сонографически проявляются как очаговые расширения самого материала трансплантата. Это не обычные осложнения трансплантации аорты.

Гематомы

Гематомы являются нормальной частью процесса заживления после операции по замене трансплантата. Сонографически они могут проявляться в виде безэхового образования или сложной массы в области трансплантата.

Абсцесс

Абсцессы также могут иметь сонографический вид, соответствующий безэховому или комплексному образованию в области трансплантата. Следовательно, может оказаться невозможным провести различие между абсцессами и гематомами только по сонографическому изображению. В этих случаях клинические признаки, такие как болезненность в области, лихорадка в анамнезе, лейкоцитоз и локальная эритема, могут быть полезны для дифференциации инфекционного процесса от гематомы. Если возникнут какие-либо вопросы, аспирация жидкости под контролем УЗИ будет диагностической.

Окклюзия

Окклюзия трансплантата была труднодостижимым осложнением для сонографистов до появления технологии допплерографии. Теперь проверить кровоток через трансплантат относительно просто. Как только трансплантат обнаружен с помощью сканирования в режиме реального времени, курсор доплеровского объема образца перемещается в просвет трансплантата. Если кровоток присутствует, это регистрируется как пульсация артерии. Отсутствие кровотока указывает на окклюзию трансплантата. Часто, даже при наличии конкурирующей окклюзии, визуализация в режиме B в реальном времени не может продемонстрировать окклюзирующий сгусток.⁵³ Таким образом, дуплексная допплерография имеет важное значение в этой диагностике. Цветовая допплерография наглядно отражает кровоток внутри трансплантата и может использоваться в сочетании с обычной допплерографией для подтверждения проходимости трансплантата.

Endoleaks

Эндопротезирование связано с осложнениями, связанными с устройством, которые называются endoleaks и классифицируются от типа I до V. Эндопротезирование возникает в результате неполного уплотнения между эндотрансплантатом и нативной стенкой аорты (тип I) или потому, что IMA или поясничная артерия не были исключены устройством и продолжают обеспечивать источник артериального притока в аневризматический мешок (тип II). Тип II является наиболее распространенным. Также существуют редкие случаи, когда эндопротезирование происходит в результате отказа эндопротеза из-за отсоединения культи, разрушения ткани (тип III) или пористости трансплантата (тип IV). Увеличение остаточного мешка без визуализируемого внутреннего просвета называется эндотонией (тип V). Это малоизученное явление, и считается, что оно возникает, когда повышенная проницаемость трансплантата позволяет передавать давление через аневризматический мешок, воздействуя на нативную стенку аорты, но это только теория. Следствием эндопротезирования является продолжение кровотока вокруг трансплантата внутри аневризмы, что, в свою очередь, может привести к фатальным последствиям, обусловленным расширением аневризмы и возможным разрывом.⁵⁶ Иногда бывает трудно определить тип эндоскопа, и в этом случае может быть выполнена дополнительная визуализация, такая как компьютерная томография.

РИСУНОК 6-21 Endoleaks. A: Поперечное изображение, полученное во время дуплексной сонографии аорты у пациента, находящегося в состоянии после эндоваскулярного лечения аневризмы аорты (EVAR). Идентифицированы мешок (круг) и конечности (L). Показано допплеровское исследование кровотока внутри аневризмы и снаружи трансплантата (стрелка). B: Оптимизированные настройки допплерографии, демонстрирующие кровоток в аневризматическом мешке (стрелка), соответствующий endoleak. C: Спектральный допплерографический анализ области, подозреваемой в кровотоке внутри аневризматического мешка, демонстрирующий характерный паттерн «туда-сюда».

Эндопротезирование выявляется на дуплексе с помощью тщательной допплерографии и внимания к наличию или отсутствию цвета снаружи эндотрансплантата. Для определения наличия компрессии трансплантата, дефектов просвета и разделения модульных соединений крайне важно обратить внимание на эндопротез в оттенках серого. Цветовая допплерография используется для определения внепротяжного кровотока. Для определения утечек с низкой скоростью требуется использование наиболее чувствительных настроек цветовой доплеровской шкалы. Кровоток, связанный с эндолеаком, относительно однороден, сохраняется в диастолу и воспроизводим во всех плоскостях сканирования (рис. 6-21A-C). Для определения скорости и направления кровотока при любом подозрении на экстрастеноз следует использовать спектральную допплерографию. Эндопротез следует тщательно осмотреть в проксимальном и дистальном местах фиксации, чтобы задокументировать наличие или отсутствие эндопротезов. Узиграфист должен также получить осциллограммы скорости от каждого разгибателя подвздошной конечности, чтобы оценить наличие любого потенциального стеноза в результате компрессии трансплантатом.⁵⁷

СОСУДИСТЫЙ СТЕНОЗ

Обсуждение артериальных аномалий было бы неполным, если бы не был упомянут предмет стеноза. До недавнего времени ангиография, и никакой другой метод медицинской визуализации, не был очень успешным в реальном исследовании стеноза висцеральных артерий брюшной полости. Благодаря постоянному совершенствованию технологий дуплексной и цветной допплерографии возник большой интерес к разработке критериев оценки предполагаемых стенозов висцеральных артерий.⁵⁸

Несколько исследований показали, что объемы кровотока по висцеральным артериям можно оценить с помощью допплеровских методов с относительной степенью точности по сравнению с более инвазивными методами.⁵⁹, ⁶⁰, ⁶¹, ⁶², ⁶³, ⁶⁴ и ⁶⁵ Допплеровские исследования объема кровотока требуют много времени, а их точность ограничена несколькими неотъемлемыми проблемами метода, такими как недооценка диаметра сосуда и завышение средней скорости кровотока. Даже если бы методы допплерографии могли точно оценивать объемы кровотока, их рутинное применение в клинических условиях, по-видимому, было бы ограничено, о чем свидетельствуют предыдущие исследования серьезных заболеваний периферических окклюзионных артерий. Было установлено, что объемные кровотоки не особенно полезны при оценке стенотических поражений, поскольку коллатеральные пути “нормализуют” объем кровотока за пределами зон стеноза. Сонографисты выявляют значительный стеноз, распознавая физиологические изменения кровотока, связанные со значительно поврежденными артериями. Результаты допплерографии, связанные со стенозом сосудов, представлены в таблице 6-2. Поскольку визуализировать окклюзионную бляшку во внутренних артериях с помощью сонографии в оттенках серого может быть трудно, допплерографическое исследование становится очень важным при оценке состояния внутренних артерий. Прежде чем можно будет оценить аномальные доплеровские сигналы, важно ознакомиться с нормальными доплеровскими диаграммами направленности основных брюшных висцеральных артерий (рис. 6-22A-E).).

ТАБЛИЦА 6-2 Результаты допплерографии при стенозе сосудов

Просвет сосуда сужен атероматозной бляшкой или артериосклеротическими изменениями Постстенотическая дилатация Увеличение скорости в области стеноза Изменения ниже по течению: турбулентность (увеличивается по мере увеличения процента стеноза), снижение скоростей, замедление ускорения во время систолы и относительное повышение диастолических скоростей.

Несмотря на некоторую вариабельность данных различных исследователей, существуют общепринятые рекомендации, которым следует следовать при оценке потенциальных стенозов почечных артерий и брыжеечной артерии.^66,67

Стеноз почечной артерии

Описание

Стеноз почечной артерии является серьезной медицинской проблемой из-за его связи с неконтролируемой артериальной гипертензией. Другие последствия стеноза почечной артерии включают снижение скорости клубочковой фильтрации и ишемическое повреждение почек.^68,69 По оценкам, до 6% всех пациентов с артериальной гипертензией имеют значительный стеноз почечной артерии как основную причину их артериальной гипертензии. Идентификация этих лиц позволяет провести корректирующее вмешательство, которое уменьшит или сведет к минимуму прогрессирующие негативные последствия, связанные с реноваскулярной гипертензией.

Этиология

Стеноз почечной артерии вызывается атеросклеротической бляшкой, обычно расположенной у истоков аорты или в пределах первых 2 см. Он также может быть вызван фибромышечной дисплазией. Эти поражения обычно локализуются в дистальных двух третях почечной артерии.

Выбор пациента

Среди всех лиц с артериальной гипертензией было определено, что среди лиц с более чем 10% распространенностью значительного стеноза почечной артерии: дети, возраст начала заболевания моложе 30 лет (особенно женщины), возраст начала заболевания старше 50 лет (в основном курящие мужчины), плохо контролируемая артериальная гипертензия, быстро ухудшающаяся артериальная гипертензия, тяжелая артериальная гипертензия (диастолическое давление> 115 мм рт. ст.), заболевания периферических сосудов, цереброваскулярные заболевания, ишемическая болезнь сердца, аневризма брюшной аорты, расслоение аорты, стеноз почечной артерии, почечная недостаточность неизвестной причины, почечная недостаточность ухудшение функции ангиотензинпревращающего фермента, артериальное давление, которое хорошо реагирует на действие ангиотензинпревращающего фермента, повышенный уровень ренина в плазме крови, абдоминальные боли, гипертоническая ретинопатия 3-4 степени и односторонняя малая почка.^67,70,71

Методы и критерии диагностики

Ультразвуковое оборудование обеспечивает цветовую визуализацию кровотока для выявления нарушений кровотока и спектральные доплеровские измерения для получения количественных данных для определения тяжести стеноза.⁷¹ При сонографической оценке стеноза почечной артерии используются два метода, и комбинация этих двух методов улучшит результаты обследования. Прямой метод основан на выявлении изменений кровотока, которые происходят при гемодинамически значимом стенозе, тогда как косвенный метод основан на выявлении изменений кровотока, которые происходят дистальнее значительного стеноза. Оба метода требуют внимания к допплерометрии, которая имеет решающее значение для обследования.

Прямой метод

Прямой метод включает прямую визуализацию и доплеровское исследование аорты и почечных артерий по всей их длине. Обследование начинается с продольных изображений брюшной аорты. Допплерографический анализ центрального кровотока проводится на уровне истоков почечной артерии или немного выше (около уровня SMA) и регистрируется измерение максимальной систолической скорости с поправкой на угол. Все измерения скорости должны производиться с доплеровским углом менее 60 градусов. Затем визуализируются почечные артерии, и объем доплеровской пробы измеряется по всей их длине. Спектральная допплерография и пиковая систолическая скорость с поправкой на угол регистрируются у истоков сосудов и в их проксимальном, среднем и дистальном сегментах. Отмечается максимальная пиковая систолическая скорость с каждой стороны и используется для расчета отношения почечной артерии к аорте (RAR).^58,59,72, ⁷³, ⁷⁴ и ⁷⁵ Стеноз диагностируется при уменьшении диаметра просвета на 50-60%, что считается гемодинамически значимым (Таблица 6-3).^59,76, ⁷⁷, ⁷⁸ и ⁷⁹

Прямая визуализация и допплерометрия могут быть технически более сложными у лиц с ожирением, а также у лиц с избыточным газообразованием в кишечнике. Правостороннее и левостороннее положения пациента при пролежнях могут помочь в определении контуров почечных артерий, а также несколько положений датчика и различная степень давления зонда. Основные ограничения этого метода включают неполную визуализацию почечных артерий, потенциальную завышенную оценку скорости кровотока из-за неоптимальных доплеровских углов (>60%) и извитости сосудов, а также невозможность обнаружить дополнительные почечные артерии (рис. 6-23).

Могут быть случаи, когда угол допплерографии 60 градусов или меньше получить невозможно, несмотря на все усилия сонографа. Использование доплеровского угла более 60 градусов приведет к ложно завышенным скоростям. К аномальным скоростям, полученным при неоптимальных доплеровских углах, следует относиться с подозрением. В этих случаях следует выявить постстенотическую турбулентность, прежде чем предполагать значительный стеноз.

РИСУНОК 6-22 Нормальные доплеровские сигналы. A: Нормальная доплеровская форма сигнала для аорты зависит от местоположения. Состояние кровотока выше почечных артерий имеет узкий, четко очерченный систолический комплекс с прямым кровотоком во время диастолы. Кровь в диастолу представлена как часть формы волны, ближайшая к нулевой базовой линии. B: Основные ветви чревной артерии снабжают печень и селезенку органами, которые имеют артериальное русло с низким сопротивлением. На форму артериального сигнала влияют режим приема пищи и калорийный состав пищи. C: Верхняя брыжеечная артерия снабжает тонкую кишку и проксимальный отдел толстой кишки, которые также имеют артериальное русло с низким сопротивлением. Форма артериального сигнала зависит от состояния приема пищи. D: Артериальная система печени характеризуется низким сопротивлением кровотоку с большим объемом непрерывного прямого кровотока на протяжении диастолы. Когда у пациента натощак получают и сравнивают скорости движения печеночной артерии и воротной вены, считается нормальным, если скорость движения печеночной артерии равна скорости движения воротной вены или немного меньше. E: У этого пациента обследование показывает нормальную малопульсирующую правую почечную артерию. Доплеровский спектр виден при PSV 110 см / сек. Прямой поток, присутствующий в диастолу, обусловлен низким сопротивлением сосудистого русла почек. PSV, пиковая систолическая скорость.

ТАБЛИЦА 6-3 Критерии выявления по меньшей мере 50-60% стеноза почечной артерии70,76,79,80

ПРЯМАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ГЛАВНОЙ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ PSV > 180-200 см / сек RAR > 3.3-3.5 Постстенотическая турбулентность ВНУТРЕННЯЯ (ВНУТРИПОЧЕЧНАЯ) ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЕГМЕНТАРНЫХ / МЕЖДОЛЬКОВЫХ АРТЕРИЙ Отсутствие ESP ПРИ > 0,07 сек (увеличение времени до 0,10 увеличивает специфичность) Форма волны Тардуса-парвуса Разница RI между почками превышает -0,5 СТЕНОЗ В СТЕНТЕ PSV > 250 см / сек Постстенотическая турбулентность ДРУГИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ AI = измеряется по наклону начальной точки ускорения на передаваемой частоте AI — индекс ускорения; AT — время ускорения; ESP — пик конечного систолического давления; PSV — пиковая систолическая скорость; RAR — отношение почек к аорте; RI — индекс резистивности.

У значительного числа людей имеются дополнительные почечные артерии. Дуплексная допплерография и даже цветовая допплерография не доказали своей эффективности в выявлении дополнительных почечных артерий. Стеноз в нераспознанной добавочной почечной артерии приведет к ложноотрицательному результатам обследования.

Непрямой (внутрипочечный) метод

Непрямой метод включает допплерографическое исследование сегментарных или междольковых артерий в верхнем, среднем и нижнем полюсах почки. Обоснование оценки каждого полюса заключается в том, чтобы задокументировать, питает ли стенозирующая добавочная артерия один из полюсов почки. Аномальная форма волны, обнаруженная с помощью допплерографии в этом сегменте, компенсирует и добавляет информацию к прямому методу, когда возможно пропустить дополнительные почечные артерии.

РИСУНОК 6-23 Стеноз почечной артерии. Допплерографическое исследование демонстрирует повышенные скорости, расширение спектра и сглаживание, присутствующие в месте стеноза. Скорость, по расчетам, составляет 346 см / сек. (Изображение любезно предоставлено Джилл Лангер, доктором медицинских наук, больница Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания.)

Использование цветовой и / или силовой допплерографии имеет важное значение и помогает идентифицировать внутрипочечные сосуды и определить оптимальный угол падения. Если питающая артерия имеет стеноз высокой степени, это может вызвать изменения сигналов внутрипочечного артериального кровотока со стороны парвусовой и поздней артерий (пульс учащенный; тардус медленный; парвус небольшой). Сигнал тардуса-парвуса демонстрирует задержку во времени до максимальной систолы и увеличение индекса ускорения. Если внутрипочечные сегментарные и междольковые артерии в норме, форма сигнала будет отображать ранний систолический пик (ESP) или выемку в начале систолы. При стенозе почечной артерии более 60% ESP отсутствует.

Время систолического ускорения (AT) измеряется от начала систолического подъема до первого пика или ESP. Систолическое давление более 0,07 секунды соответствует стенозу главной почечной артерии, превышающему 60%.^69,70,77,81 Если в качестве порогового значения для значительного стеноза использовать 0,10-0,12 секунды, то специфичность возрастает.⁷⁰ Индекс резистентности (RI) определяется по обеим почкам. Разница в RI более -5 увеличивает вероятность стеноза в почке при более низком значении RI (рис. 6-24A-D).⁷⁰

Нельзя недооценивать тот факт, что прямые или косвенные методы получения точных гемодинамических допплеровских параметров требуют опыта. Специалист по ультразвуковому исследованию должен обращать внимание на технику выполнения. Когда пациент находится в пролежневом или наклонном положении, плоскость сканирования, проходящая по задней подмышечной линии, позволяет сократить доплеровское расстояние и получить лучший доплеровский угол для исследования внутрипочечных сосудов. Для визуализации пути прохождения сосуда следует использовать цветную доплерографию, чтобы определить угол падения Доплера. Поддержание доплеровского угла падения в диапазоне от 0 до 30 градусов помогает определить ESP. Угол, превышающий 30 градусов, может не позволить продемонстрировать ESP.⁸² Для распределения сердечного цикла для лучшей визуализации и измерения каждого компонента установите скорость доплеровской развертки так, чтобы она отображалась только 2-3 секунды за раз. Частота следования импульсов регулируется таким образом, чтобы форма сигнала заполняла все спектральное окно, а выбранная частота преобразователя обеспечивала большой сдвиг частоты и большую форму сигнала. Это повышает четкость ESP и улучшает размещение штангенциркуля для проведения измерений.

Ограничения, связанные с косвенной оценкой, включают ожирение, избыточное выделение газов из кишечника, неспособность дифференцировать тяжелый стеноз от окклюзии главной почечной артерии и невозможность выявить стеноз менее 60%.

Визуализация стента постренальной артерии

Визуализация дуплексного стентирования постренальных артерий выполняется по тому же протоколу, что и для нестентированных почечных артерий. Разница в том, что стент хорошо визуализируется и обладает яркой эхогенностью. После установки стентов почечной артерии диаметр стентируемого сосуда может быть немного увеличен по сравнению с диаметром нативной артерии дистальнее стента. Из-за этого на дистальном конце стента может присутствовать градиент кровотока из-за несоответствия диаметра стентируемого сегмента и нативной почечной артерии. В этом случае пиковая систолическая скорость может незначительно увеличиться, и будет заметен неупорядоченный кровоток, поскольку поток перемещается от сегмента со стентированием немного большего диаметра к сегменту нативной артерии меньшего диаметра. Необходимо уделять пристальное внимание этим схемам кровотока, чтобы различать, вызвано ли смещение кровотока несоответствием размеров или смещение кровотока вызвано стенозом, снижающим кровоток, либо в стенте, либо только дистальнее места стыковки стента.⁸³ Критерии скорости для классификации стеноза почечных артерий включают максимальную систолическую скорость более 250 см/ с и наличие постстенотической турбулентности (рис. 6-25).⁸³

РИСУНОК 6-24 Разница в индексе резистивности. A и B: 76-летней женщине с неконтролируемой артериальной гипертензией, гиперлипидемией, ишемической болезнью сердца и реноваскулярным заболеванием в анамнезе была выполнена операция аортокоронарного шунтирования и каротидная эндартерэктомия для последующего обследования почечной артерии. A: Поперечное изображение правой почечной артерии отображает пиковую систолическую скорость (PSV), равную 404 см/с, конечный диастолический объем (EDV), равный 58,5 см/с, и индекс резистивности (RI), равный 0,86. B: Левая почечная артерия отображает PSV, равный 167 см/с, EDV, равный 39,5 см/с, и RI, равный 0,76. Разница в RI между стенозом правой почечной артерии и левой почечной артерией составляет 0,10 см/ сек. C: У другого пациента наблюдается замедленный систолический толчок вверх дистальнее значительного стеноза. D: Это исследование нормальной картины внутрипочечного кровотока демонстрирует резкое повышение систолического давления. (C: Любезно предоставлено Джилл Лангер, доктором медицинских наук, Больница Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания.)

Стеноз брыжеечной артерии (брыжеечная недостаточность)

Описание

Хроническая брыжеечная недостаточность — сложная проблема, которую трудно распознать клинически, поскольку проявляющиеся симптомы расплывчаты и тесно связаны с другими заболеваниями органов брюшной полости. Один сосудистый хирург сообщает, что среднее время от первоначальной жалобы пациента до фактического установления диагноза составляет 18 месяцев.⁸⁴

Брыжеечная недостаточность возникает в результате отсутствия адекватного кровоснабжения кишечного тракта из-за лежащих в основе сосудистых нарушений: либо острой закупорки брыжеечных сосудов в результате эмболии, либо атеросклеротического заболевания с сопутствующим значительным стенозом и / или закупоркой брыжеечных сосудов.

К лицам с повышенным риском развития заболевания брыжеечных артерий относятся лица с курением в анамнезе, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, периферическим атеросклеротическим заболеванием, хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом.

Классические симптомы хронической брыжеечной ишемии включают прогрессирующую боль после приема пищи, потерю веса, изменение режима работы кишечника и боль в эпигастрии.⁸⁵ Другие симптомы, с которыми можно столкнуться, включают диарею, страх перед приемом пищи, тошноту / рвоту и запор.⁸⁶

Острая брыжеечная недостаточность — это катастрофическое событие, требующее немедленной диагностики и хирургического вмешательства. Таким образом, ангиография по-прежнему считается основным диагностическим инструментом для подтверждения подозрения на острую брыжеечную недостаточность.

Хроническая брыжеечная недостаточность возникает в результате гемодинамически значимого стеноза и/или окклюзии двух из трех артерий, обеспечивающих брыжеечное кровообращение.^85,87

РИСУНОК 6-25 Рецидивирующий стеноз почечной артерии / визуализация стента. 19-летняя студентка-первокурсница колледжа отметила внезапное появление головных болей каждые 5 или более дней. В медицинском центре колледжа обнаружили, что ее кровяное давление составляло 220/130 мм рт. ст. С головной болью у нее не было никаких неврологических симптомов. Компьютерная томографическая ангиография брюшной полости выявила стеноз правой почечной артерии (RRA). После чрескожной баллонной ангиопластики и стентирования ее RRA был выполнен этот дуплекс почечной артерии после вмешательства. Ответ: Поперечная цветная допплерография отображает широкую запатентованную RRA. B: На продольном изображении показана широкая запатентованная RRA с максимальной систолической скоростью в норме (PSV) 56,4 см / с и конечным диастолическим объемом (EDV) 21,7 см / с. C: Через шесть месяцев после RRA-стентирования дуплексное исследование RRA-стента показывает значительно повышенную скорость PSV — 558 см / с и EDV — 272 см / с. D: Пациенту была выполнена повторная эндоваскулярная баллонная дилатация и установлен стент RRA. Послеоперационные скорости RRA вернулись к PSV 214 см / с и EDV 91,4 см / с. Обратите внимание на индекс резистивности (RI) на каждом изображении.

Это гораздо менее угрожающее заболевание, и его можно исправить с помощью минимально инвазивных методов или обходных хирургических вмешательств.⁸⁸ Из-за неясных симптомов, проявляющихся у большинства пациентов, и сообщений о необычности хронической брыжеечной недостаточности врачи неохотно проводили ангиографию с присущими ей рисками для многих из этих пациентов. Дуплексная и цветопотоковая допплерография, по-видимому, является более приемлемым неинвазивным методом для первоначального обследования пациентов с подозрением на хроническую брыжеечную ишемию.

Обследование

Поскольку диагноз хронической брыжеечной ишемии зависит от выявления значительного стеноза и / или окклюзии в двух из трех брыжеечных артерий, протокол обследования должен включать сонографию и допплерографию CA, SMA и IMA. Также следует оценить общую печеночную и селезеночную артерии, поскольку аномальный характер кровотока в этих сосудах может подтвердить подозрение на окклюзию СА.

Пациенты проходят обследование после ночного голодания. Каждый сосуд следует сканировать по всей его длине в поисках очагового увеличения скорости и связанной с ним постстенотической турбулентности, уделяя особое внимание их проксимальным участкам, поскольку именно там находится большинство стенотических поражений. SMA обычно лучше всего оценить в продольной плоскости изображения, тогда как СА следует оценивать в различных плоскостях, чтобы лучше очертить ее ход. Часто аксиальное сканирование более четко выявляет иногда извилистое течение этой артерии. Измерения скорости производятся с доплеровскими углами от 40 до 60 градусов. Цветовая допплерография может использоваться в качестве вспомогательного средства для визуализации брыжеечных сосудов у сложных пациентов, а также полезна при наведении курсора допплеровского объема образца и допплеровского угла. Иногда может быть виден цветной кровоток, который помогает предположить значительный стеноз; однако всегда следует использовать дуплексную доплеровскую спектральную трассировку для подтверждения аномальных паттернов кровотока, продемонстрированных при цветовом исследовании кровотока, и распространенных аномалий, таких как SMA и CA, имеющих общий ствол.

Некоторые учреждения также проводят постпрандиальное сканирование, чтобы помочь определить нормальные реакции кровотока SMA. Убедитесь, что энергетический напиток, отпускаемый без рецепта, эффективно использовался в качестве “еды для снятия стресса” при постпрандиальных исследованиях.

Результаты допплерографии Верхней брыжеечной артерии

В состоянии перед приемом пищи (натощак) доплеровский спектральный анализ нормального SMA выявляет характерную картину, связанную с высокой резистентностью сосудистого русла. Наблюдается резкое увеличение кровотока во время систолы и быстрое снижение во время диастолы с обратным снижением кровотока ниже исходного уровня (см. Рис. 6-22с). В состоянии после приема пищи характеристики кровотока изменяются и проявляются снижением или отсутствием реверсирования кровотока в течение диастолической фазы сердечного цикла, что сопровождается увеличением пикового прямого диастолического кровотока.⁸⁹ Изменения скорости начинают происходить в течение 15 минут после приема пищи, при этом пиковая систолическая скорость увеличивается почти вдвое примерно через 45 минут. Через 90 минут скорость кровотока возвращается к исходному уровню.⁸⁵ Диастолический кровоток претерпевает аналогичные изменения, при этом максимальный диастолический кровоток примерно в три раза превышает исходные значения примерно через 45 минут после приема пищи.⁸⁵

РИСУНОК 6-26 Стеноз Верхней брыжеечной артерии (SMA). Ответ: У этого пациента была проведена допплерографическая оценка стеноза SMA с максимальной систолической скоростью (PSV), равной приблизительно 483 см / с, и конечным диастолическим объемом (EDV), равным приблизительно 162 см / с. B: Внутрипросветное сужение цветового доплеровского сигнала при этом стенозирующем SMA. RI, индекс резистивности.

При значительном стенозе SMA происходит потеря компонента обратного кровотока даже в предпрандиальном состоянии. Аномально высокие скорости с сопутствующей постстенотической турбулентностью также обнаруживаются в суженной области сосуда. Визуально могут быть видны постстенотическое расширение и артериосклеротическая бляшка. Пиковая скорость спланхнического кровотока > 275 см/ с считается весьма показательным признаком серьезного нарушения кровотока, а пиковая систолическая скорость CA > 200 см / с была связана со стенозом более чем на 70%.⁸⁹ Поскольку дыхание может оказывать периодическое воздействие на гемодинамику спланхнических артерий, что может привести к недооценке артериального стеноза, рекомендуется проводить мезентериальную допплерографию во время выдоха⁸⁹ (Рис. 6-26). Окклюзия SMA диагностируется при отсутствии доплеровского сигнала, обнаруживаемого в надежно визуализируемом сосуде.

Результаты допплерографии чревной артерии

В состоянии перед приемом пищи кровоток по СА напоминает кровоток по другим сосудам, снабжающим сосудистое русло с низкой резистентностью, с быстрым систолическим подъемом, за которым следует постепенное снижение скорости во время диастолы. Кровоток никогда не достигает нуля. В состоянии после приема пищи отмечается некоторое увеличение скоростей СА, но не до такой степени, как при СМА.

Результаты допплерографии, свидетельствующие о значительном стенозе чревной артерии, включают локализованную область высокой скорости, пиковую систолическую скорость > 200 см / с, постстенотическую турбулентность и притупление кровотока ниже по течению от стеноза высокой степени тяжести. Визуально также можно распознать постстенотическое расширение (рис. 6-27 А, Б).

Результаты допплерографии в Нижней брыжеечной артерии

Несмотря на то, что IMA является относительно важным сосудом, особенно в отношении коллатерального кровотока при наличии значительного стеноза и / или окклюзии как SMA, так и CA, он изучен недостаточно. Хотя сонографическое исследование затруднено из-за его размера и вышележащей тонкой кишки, у большинства пациентов, направляемых на исследование брыжеечной артерии, возможно продемонстрировать IMA с помощью высокочастотных зондов, методов компрессии кишечника и цветной визуализации кровотока.

РИСУНОК 6-27 Доплеровский анализ. А: Спектральная доплеровская трассировка чревной артерии с расчетной скоростью 250 см/сек. B: При наличии выраженной картины течения чревной артерии изменения будут присутствовать в ответвлениях сосудов, таких как печеночные и селезеночные артерии. На этом изображении показаны турбулентные течения в печеночной артерии.

Предпрандиальный кровоток в IMA напоминает кровоток в SMA. Однако с IMA связано более высокое удельное сопротивление. Когда IMA обеспечивает коллатеральный кровоток в кишечном тракте, он увеличивается, что облегчает его идентификацию.

Постпрандиальное сканирование

Протокол постпрандиального сканирования начинается с начальной оценки состояния брыжеечных артерий натощак для выявления стеноза. После этого назначается стрессовое питание, и пиковые систолические показатели SMA регистрируются с интервалом в 5-10 минут. Положительный результат сканирования при хронической брыжеечной ишемии заключается в выявлении значительного стеноза двух из трех брыжеечных артерий и отсутствии существенных изменений скорости SMA после приема пищи.

Подводные камни и ограничения

При проведении оценки брыжеечной недостаточности необходимо учитывать несколько подводных камней и ограничений. Компрессия СА может происходить со стороны срединной дугообразной связки. Этот синдром срединной дугообразной связки вызывает компрессию чревной артерии, вызывая сужение чревной артерии в конце глубокого выдоха или в состоянии покоя, а у некоторых пациентов — в конце вдоха. Синдром компрессии срединной дугообразной связки может стать патогенезом заболеваний печеночных и селезеночных артерий (Таблица 6-4; Рис. 6-28).

Хотя многое было изучено относительно мезентериального кровотока в норме и при патологических состояниях, многое еще предстоит изучить, чтобы помочь повысить точность и достоверность дуплексной и цветной допплерографии при оценке хронической ишемии брыжейки.

Печеночная артерия с трансплантатом печени

Описание

Область допплерометрии печеночных артерий важна при обследовании реципиентов трансплантата печени. Портативный характер метода делает его очень хорошим инструментом для выявления послеоперационных осложнений, таких как окклюзия печеночной артерии или портальной системы (которые обсуждаются в разделе “Венозные аномалии”).

ТАБЛИЦА 6-4 Подводные камни и ограничения при проведении оценки брыжеечной недостаточности

Из-за особенностей строения тела и скопления газов в вышележащем кишечнике может оказаться невозможным исследовать брыжеечные артерии. Неполный осмотр сосуда. Хотя в большинстве случаев стеноз возникает у истоков сосуда или в пределах первых 2-3 см, дистальное поражение было бы упущено из виду, если бы длина сосуда не была исследована полностью. Коллатеральный кровоток может снизить точность доплеровских параметров. Есть предположение, что адекватная коллатеральная перфузия через нормально открытый брыжеечный сосуд может вызвать снижение скоростей, определяемых при стенозировании. Также было продемонстрировано, что при изолированном однососудистом заболевании компенсаторное увеличение кровотока происходит в неповрежденном сосуде, и это явление также потенциально может отрицательно повлиять на точность доплеровских критериев. Извитость сосудов может приводить к искажению доплеровской информации. Может быть трудно провести различие между фактическим стенозом и извитостью сосуда. Синдром чревной компрессии может быть ошибочно принят за стеноз чревной оси. В чревной оси могут быть обнаружены повышенные скорости движения и постстенотическая турбулентность в результате сжатия срединной дугообразной связки диафрагмы. Во время вдоха и последующей доплеровской оценки высокие скорости и постстенотическая турбулентность исчезают.

Методика

Первоначально датчик устанавливается межреберно, чтобы идентифицировать воротную вену. После визуализации воротной вены датчик перемещается для идентификации печеночной артерии, обычно расположенной перед воротной веной. Объем доплеровской пробы электронным способом перемещается в интересующую область для определения кровотока. Цветная доплеровская аппаратура очень полезна для локализации печеночной артерии и последующего определения объема пробы. При обычном обследовании доплеровская картина кровотока является пульсирующей и имеет высокий диастолический компонент кровотока из-за низкого сопротивления кровеносного русла в печени. Отсутствие или сильно притупленный кровоток почти всегда указывает на обструкцию печеночных артерий и является наиболее критичным в ближайшем послеоперационном периоде. Если окклюзия печеночной артерии возникает в более поздний период восстановления трансплантата, ее значение не столь велико из-за коллатерального кровообращения, которое успело развиться.⁵⁹

РИСУНОК 6-28 Компрессия срединной дугообразной связки. У 32-летней женщины во время обычного медицинского осмотра обнаружен бессимптомный ушиб живота. За четыре месяца до этого ее последняя беременность осложнилась рассечением коронарной артерии левой передней нисходящей артерии и инфарктом миокарда примерно через 3 недели после родов. Первоначальным лечением была внутриаортальная баллонная помпа, и пациентке не потребовалось чрескожного коронарного вмешательства. После выписки пациентка находилась под медицинским наблюдением и успешно завершила кардиологическую реабилитацию. Аорта, чревная артерия и верхняя брыжеечная артерия (SMA) были получены с использованием доплеровской коррекции угла наклона курсоров параллельно потоку. Ответ: На этом продольном изображении в чревной артерии присутствовал цветной синяк. С помощью дыхательных маневров были получены доплеровские изображения чревной артерии (B) при задержке дыхания и (C) при глубоком вдохе. Также были получены изображения чревной оси в оттенках серого (CA) при задержке дыхания (D) и при глубоком вдохе (E). Пиковый систолический / диастолический кровоток в чревной артерии в состоянии покоя во время приостановленного дыхания соответствовал максимальной систолической скорости (PSV) скорость 318 см/с и конечный диастолический объем (EDV) 170 см/с. При глубоком вдохе кровоток в чревной артерии значительно снижался до PSV 200 см /с и EDV 70 см /с. F: Изменения цвета кровотока в чревной артерии продемонстрировали наличие значительной мозаичной турбулентности в состоянии покоя (G), которая возвращалась к ламинарному характеру кровотока при вдохе. Кроме того, при опросе в оттенках серого ствол чревной артерии продемонстрировал признаки сужения просвета, которое прошло при глубоком вдохе.

Хотя это менее распространенное осложнение трансплантации печени, стеноз печеночной артерии может быть идентифицирован с помощью допплерографии и распознается как очаговое повышение скорости движения печеночной артерии с сопутствующей постстенотической турбулентностью.⁹⁰

Изначально надеялись, что отторжение трансплантата печени можно будет надежно обнаружить и с помощью методов дуплексного сканирования печеночных артерий. В этих случаях ожидалось, что допплерографический сигнал печеночной артерии продемонстрирует повышенное сосудистое сопротивление, отображаемое в виде уменьшенного компонента диастолического кровотока при спектральной трассировке, но эти результаты оказались противоречивыми.^59,90,91

ВЕНОЗНЫЕ АНОМАЛИИ

Обструкция полой вены

Для оценки МПК на наличие обструкции важно помнить о влиянии нормального дыхания на МПК. Эти эффекты включают (1) уменьшение калибра НПВ во время начального вдоха; (2) после приостановки дыхания НПВ увеличивается до максимального диаметра; (3) увеличение калибра НПВ во время выдоха; и (4) во время маневра Вальсальвы калибр НПВ уменьшается, почти полностью перекрывая просвет из-за повышенного давления в брюшной полости, создаваемого этой техникой. Из-за различий в калибре МПК во время дыхания крайне важно, чтобы исследования МПК проводились последовательно. Обычно этого лучше всего достичь при обследовании, когда пациент приостанавливает вдох.⁸

Описание

Когда кровоток в НПВ затруднен, нормальной реакцией сосуда является увеличение калибра ниже точки закупорки. Из-за эластичности вен расширение IVC может быть довольно значительным.

Этиология

Наиболее частой причиной обструкции МПК является правосторонняя сердечная недостаточность, которая сама по себе имеет множество причин. Обструкция МПК также может быть вызвана увеличением печени, парааортальных лимфатических узлов, забрюшинных образований или опухолей, а также опухолей поджелудочной железы. Врожденный клапан МПК также может закупоривать просвет МПК.¹²

Клинические признаки и симптомы

Признаки и симптомы могут включать боль в животе, асцит или болезненную гепатомегалию. Отек нижних конечностей также может присутствовать при более тяжелых формах закупорки МПК.¹²

Сонографический вид

При наличии обструкции МПК имеет тенденцию к расширению ниже уровня обструкции. Дыхательные изменения ниже обструктированного сегмента снижены или отсутствуют.⁹²

При правосторонней сердечной недостаточности проксимальный отдел МПК и печеночные вены закупориваются, что приводит к одновременному увеличению диаметра. Дыхательные изменения заметно снижены или отсутствуют.

Можно увидеть, что солидные, сложные опухоли или опухоли с низким уровнем эхосигнала в забрюшинном пространстве или поджелудочной железе затрагивают НПВ. Если они достаточно большие, они могут закупорить сосуд, и будет распознано расширение ниже места удара. Внутривенные опухоли, первичные или метастатические, также препятствуют кровотоку в НПВ.^13,93 Опять же, будет выявлено расширение вены ниже опухолевого образования. Серьезная обструкция или сдавление МПК может привести к расширению восходящей поясничной вены, которая распознается как безэхогенная структура кзади от МПК и на полпути между ней в поперечных плоскостях визуализации.

При синдроме обструкции верхней полой вены может развиться образование и расширение коллатеральных вен с вовлечением эпигастральных вен, верхних связок и вен хвостатой доли.⁹⁰

Опухоли Нижней полой вены

Опухоли МПК могут быть первичными, метастатическими или являться продолжением опухоли.

Первичные опухоли

Первичные опухоли НПВ, большинство из которых представляют собой лейомиомы или лейомиосаркомы, как правило, встречаются редко (частота сосудистых заболеваний составляет всего 2%). Эти типы опухолей, как правило, развиваются у женщин, и средний возраст выявления составляет 61 год. При лейомиосаркомах метастазирование в печень и легкие регистрировалось в 40-50% случаев. Также сообщается о частоте рецидивов в 36%, прогноз неблагоприятный.^94,95

Метастазирование или распространение опухолей

Злокачественная инвазия НПВ может возникать в результате карциномы почки (наиболее часто регистрируемая частота составляет от 9% до 33%), секретирующих и несекретирующих опухолей надпочечников, забрюшинных сарком, гепатоцеллюлярных карцином, тератом и лимфом.⁹⁶

Клинические признаки и симптомы

Симптомы, как правило, ничем не примечательны, но это зависит от размера опухоли и степени обструкции, которую они представляют для НПВ. При опухолях больших размеров могут развиться отек ног, а также асцит и боль в животе.⁹² Это верно как для первичных опухолей НПВ, так и для тех, которые имеют метастазы.

Сонографический вид

Опухоли в пределах НПВ, как правило, проявляются в виде эхогенных очагов. Иногда они могут быть плотными от крови в просвете, и в этом случае их труднее визуализировать. Опухоли, особенно более крупные первичные типы, могут быть гетерогенными, с участками некроза.

В зависимости от размера опухоли и степени обструкции может быть нормальный или увеличенный калибр МПК, а также снижение дыхательных изменений. Из-за сходства эхографического вида сосудистых опухолевых образований дифференциальный диагноз является обширным и включает первичное сосудистое новообразование, злокачественную опухоль МПК, тромб (хронический) и большие первичные опухоли вне сосуда.⁹⁶ Последнее различие важно, поскольку большие опухоли искажают свое окружение, тем самым затрудняя идентификацию нормальной анатомии.

Допплерография и приборы с цветным потоком могут помочь в диагностике обструкции полой вены опухолями. В норме кровоток в среднем и дистальном отделах МПК имеет низкую скорость и изменяется в зависимости от дыхания. Скорость кровотока уменьшается при вдохе и увеличивается при выдохе. Вблизи сердца влияние гемодинамики правого предсердия становится очевидным в доплеровских спектрах, выявляя сложные трехфазные формы сигналов. При частичной закупорке полой полости могут быть распознаны отчетливые картины кровотока, но они будут зависеть от степени имеющейся обструкции. Более легкие формы обструкции не вызывают заметных изменений кровотока; однако при более тяжелых формах соударения и обструктивных поражениях изменения кровотока могут быть весьма существенными. Изменения дыхания дистальнее значительной обструкции будут значительно уменьшены или отсутствовать, тогда как скорость кровотока внутри суженного сегмента, вызванного обструктивным поражением, возрастет. При использовании метода дуплексной допплерографии необходимо перемещать объем образца по длине НПВ, чтобы определить повышенную скорость кровотока. Данные об аномальной скорости кровотока могут быть полезны для предположения о непроходимости полой вены, когда обструктивное поражение является эхопеничным. Цветовая допплерография может оказаться наиболее полезной в этих случаях, поскольку путь кровотока легче увидеть, чем при обычной сонографии в оттенках серого (рис. 6-29). Полная окклюзия НПВ приводит к отсутствию обнаруживаемого кровотока при допплеровском исследовании.

Когда во время сонографии выявляется опухолевое образование МПК, важно попытаться определить (1) наличие первичной опухоли и ее локализацию; (2) краниальную протяженность опухолевого образования (затрагивает ли оно печеночные вены или правое предсердие?); и (3) возможное вовлечение опухоли или инвазию стенки сосуда (компьютерная томография лучше способна показать этот тип поражения, чем сонография).⁹⁶ Чтобы локализовать поражение МПК, его следует поместить в один из трех (или комбинации) обозначенных сегментов. потому что хирургическое лечение зависит от протяженности поражения черепа. Верхняя часть МПК — это та часть сосуда, которая видна между правым предсердием и печеночными венами. Средний НПВ включает участок между печеночными и почечными венами, а нижний НПВ — это участок, который находится ниже почечных вен.⁹⁵

РИСУНОК 6-29 Непроходимость полой вены. Сагиттальное изображение нижней полой вены (НПВ) демонстрирует, что она расширена, с внутрипросветным эхо-сигналом и отсутствием цветового допплеровского сигнала, соответствующего тромбу. (Изображение использовано с разрешения Navix Diagnostix, Тонтон, Массачусетс.)

Увеличение почечных Вен

Обсуждение и этиология

Существует несколько причин, по которым расширяются почечные вены, включая увеличение кровотока из-за спленоренального или гастро-ренального шунтирования у пациентов с портальной гипертензией или портальным тромбозом, опухолевое поражение вследствие почечно-клеточного рака и увеличение кровотока из-за артериовенозной мальформации в почке.⁹⁷, ⁹⁸ и ⁹⁹

При портальной гипертензии по мере повышения давления в портальной системе склонны развиваться несколько коллатеральных путей. Следовательно, кровоток перенаправляется к коллатералям, которые, в свою очередь, могут образовывать фистулу в левой почечной вене в качестве средства снижения повышенного давления.¹ Тот же механизм может иметь место у пациента с тромбозом воротной вены.

Было определено, что распространенность поражения почечных вен при почечно-клеточном раке составляет примерно от 21% до 55%.¹⁰⁰ Когда происходит инвазия, обструкция почечной вены приводит к расширению. Расширение также может быть прямым результатом роста опухоли.

При артериовенозной мальформации существует аномальная связь между артериальными и венозными сосудами. Из-за более высокого давления в артериальной системе кровь направляется непосредственно из артерии в вену, тем самым увеличивая кровоток по венам. Естественной реакцией вены на увеличение объема крови является расширение. Артериовенозные свищи могут возникать по ряду причин, включая тупую или проникающую травму, осложнения при биопсии, вовлечение опухоли, нефрэктомию и идиопатические причины.⁹⁹

Клинические признаки и симптомы

Симптомы при наличии увеличенной почечной вены обычно связаны с основным заболеванием и не являются результатом расширения вен. При гипертензии портальной вены и гастро-почечном или спленоренальном шунтировании может не быть очевидных отличительных клинических признаков.

Опухолевое поражение почечных вен обычно не вызывает специфических симптомов, которые могли бы привести к подозрению на распространение опухоли. Такие выводы обычно делаются во время рутинного обследования пациентов с известной почечно-клеточной карциномой.

У пациентов с небольшими артериовенозными мальформациями, как правило, клинически значимых симптомов не распознается. Однако при более крупных пороках развития могут наблюдаться гематурия, боли в животе, резь в животе, застойная сердечная недостаточность и кардиомегалия с возможной систолической гипертензией, диастолической гипертензией и ишемией почек.^2,99

Сонографический вид

Оценка симметрии между почечными венами полезна для дифференциации типов патологических процессов, которые могут вызывать расширение вен.⁹⁸ Если расширение почечных вен двустороннее или симметричное, патологический процесс, скорее всего, затрагивает IVC на уровне выше впадения почечных вен. Это может включать застойную сердечную недостаточность и вовлечение опухоли или тромбоз НПВ.

Одностороннее расширение почечных вен может указывать на вовлечение опухоли, гипертензию портальной вены с наложением коллатерального анастомоза почечных вен или артериовенозную фистулу. При гипертензии портальной вены наблюдается изолированное поражение левой почечной вены, тогда как либо левая, либо правая почечная вена могут быть поражены в результате инвазии опухоли или артериовенозного свища.

Сонографически расширенная почечная вена определяется как вена диаметром более 1,5 см. Еще одно сонографическое обнаружение, указывающее на увеличение объема кровотока в почечной вене, — это резкое расширение НПВ на уровне точки введения в почку.⁹⁸

РИСУНОК 6-30 Тромб почечной вены. Исследование демонстрирует отсутствие цветной допплерографии в главной почечной вене с внутрипросветным ЭХО-сигналом, который соответствует наличию тромба (стрелка). Этот тромб образовался в результате массовой опухоли почки.

Паттерны кровотока могут быть определены с помощью допплеровских методов и могут быть полезны для дифференциации различных типов расширения почечных вен. Например, при наличии гастро-почечного или спленоренального шунта, связанного с портальной гипертензией, или при наличии артериовенозной мальформации в расширенной почечной вене проявляются сигналы нарушения или турбулентности венозного кровотока. Скорости также могут быть аномально высокими.

При поражении опухолью в просвете сосуда обычно присутствует эхогенный очаг (рис. 6-30). Если это обнаружено во время ультразвукового исследования, следует тщательно исследовать IVC, чтобы определить распространение опухоли за пределы почечных вен.

Подводные камни

В сосуде, свободном от опухоли, артефакт реверберации может имитировать опухоль или, возможно, тромб. Также возможно, что некоторые метастатические опухоли могут казаться изоэхогенными по отношению к окружающей крови, что очень затрудняет их идентификацию.

Левая почечная вена может казаться увеличенной в том месте, где она пересекает аорту перед входом в НПВ. Следует отметить, что это нормальное явление у многих людей. Дилатацию следует подозревать только в том случае, если увеличена по всей длине почечная вена, особенно в сочетании с любыми другими признаками, связанными с увеличением почечных вен.

Хотя дублирование IVC встречается нечасто, возможно, что дублированный IVC может быть ошибочно истолкован как расширение левой почечной вены. Чтобы избежать этой путаницы, разумно по возможности проследить за данным сосудом до его источника.⁹⁸

Тромбоз почечных Вен

Этиология

Тромбоз почечных вен может возникнуть при таких заболеваниях, как нефротический синдром, опухоли почек, трансплантация почки, травма, обезвоживание у младенцев и / или сдавление почечной вены вторично по отношению к внешней опухоли.⁹⁷

Клинические признаки и симптомы

Симптомы острого почечного венозного тромбоза могут включать боль в пояснице или боку, отек ног, протеинурию и гематурию.⁹⁷

Сонографический вид

При тромбозе почечной вены почечная вена расширена в точке, проксимальной к месту окклюзии. Во многих случаях тромб виден в просвете сосуда. Тромб обычно проявляется в виде эхогенного очага, особенно в давних случаях. Однако в более острой фазе тромб может казаться не эхогенным, а изоэхогенным по отношению к окружающей крови. В этих случаях может быть полезно допплеровское исследование (при наличии окклюзии почечной вены венозный сигнал не прослушивается). Острая фаза тромбоза почечных вен вызывает увеличение почки и потерю нормальной архитектуры почек.⁹⁷

Венозные аневризмы

Описание

Венозные аневризмы — это редкие сосудистые аномалии, которые могут быть обнаружены случайно. Как правило, они возникают в основном в венах шеи или нижних конечностей. Однако сообщалось, что они встречаются в большинстве крупных вен.⁶⁴ Аневризма воротной вены является наиболее распространенным типом висцеральной венозной аневризмы и регистрируется в главной воротной вене, месте слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен, а также в местах разветвления внутрипеченочных ветвей воротной вены.¹⁰¹ В последние годы наблюдается увеличение числа случаев венозной аневризмы в системе воротной вены.¹⁰²

Этиология

Было разработано несколько теорий для объяснения причин венозных аневризм. Они включают ослабление стенки сосуда в результате панкреатита, портальной гипертензии и эмбриональных пороков развития (врожденных аномалий). Чаще встречаются аневризмы у пациентов с хроническими заболеваниями печени, портальной гипертензией, панкреатитом, травмами и послеоперационными осложнениями.¹⁰¹

Клинические признаки и симптомы

Обычно с небольшими аневризмами воротной венозной системы не связано никаких симптомов. Когда аневризма увеличивается, это может вызвать такие распространенные симптомы, как сдавление двенадцатиперстной кишки, обструкция общего желчного протока, хроническая портальная гипертензия, желтуха, периодические спазматические боли в животе, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, закупорка воротной вены в результате тромба и разрыв аневризмы.¹²

Сонографический вид

Сонографически аневризмы воротной вены можно распознать как безэховые расширенные сосуды, которые могут содержать тромб, а могут и не содержать его. Методы допплерографии могут быть использованы для подтверждения венозной природы структуры без эха путем обнаружения турбулентного венозного сигнала в очаге поражения. Дифференциальный диагноз (особенно при отсутствии данных допплерографии) включает неопластические кисты и аневризмы висцеральных артерий.

После обнаружения импульсное и цветовое допплерографическое исследование может быть использовано при наблюдении за большинством пациентов. КТ и МРА являются более дорогостоящими и инвазивными исследованиями, которые используются для определения местоположения и взаимосвязи с соседними органами, а ангиография используется для планирования операции.¹⁰³ Использование допплерографии помогает определить патологию, поскольку позволяет обнаружить свищи воротной вены и печеночной вены, показывая их соединения и отмечая турбулентный венозный поток внутри аневризмы. Доплеровские спектры при несформированных аневризмах не показывают турбулентного течения.

Другие венозные аневризмы встречаются редко, но само собой разумеется, что они напоминают аневризму воротной вены, за исключением их расположения в брюшной полости. Следует использовать допплерографию, чтобы помочь определить сосудистую природу любого подозрительного безэхового поражения в брюшной полости.

Нарушения венозного кровообращения в печени

Синдром Бадда-Киари

Описание и этиология

Синдром Бадда-Киари определяется как закупорка некоторых или всех печеночных вен и / или окклюзия IVC. Различают два типа: первичный синдром Бадда-Киари — это результирующая окклюзия печеночных вен или МПК врожденной паутиной или фиброзным канатиком. При вторичном синдроме Бадда-Киари окклюзия печеночных вен и / или НПВ возникает в результате образования опухоли или тромба.

Сонографический вид

Цветовая допплерография превосходит сонографию в оттенках серого при оценке подозрения на синдром Бадда-Киари из-за ее способности обнаруживать кровоток в невидимых другим способом венах.^71,104,105 Признанные сонографические и допплерографические данные синдрома Бадда-Киари включают отсутствие или замедление кровотока в НПВ (часто при первичном типе), визуализацию обструктивной мембраны, отсутствие кровотока в некоторых или всех печеночных венах, обратный кровоток в участках с обструкцией. печеночные вены, затухающие доплеровские спектры с потерей нормальной трехфазной картины кровотока в закупоренных печеночных венах, идентификация внутрипеченочных венозных коллатералей и идентификация внепеченочных коллатералей. Внутрипеченочные коллатерали имеют либо изогнутую конфигурацию, напоминающую хоккейную клюшку, либо рисунок паутины.¹⁰⁴

Оценка при подозрении на Бадда-Киари также должна включать обследование воротной вены, поскольку у этих пациентов сообщалось о 20% случаев окклюзии воротной вены.^71,106

Аномалии воротной Вены

Тромбоз воротной вены

Описание и этиология

Тромбоз воротной вены может быть вызван различными патологическими состояниями, включая портальную гипертензию, воспалительные процессы брюшной полости (аппендицит, перитонит, панкреатит и дивертикул толстой кишки), травмы, послеоперационные осложнения, состояния гиперкоагуляции (оральные контрацептивы, беременность, мигрирующий тромбофлебит, дефицит антитромбина III, истинная полицитемия и тромбоцитоз), новообразования брюшной полости (гепатоцеллюлярные, толстой кишки и поджелудочной железы), трансплантацию почки и доброкачественную язвенную болезнь. ^1,44,107, ¹⁰⁸, ¹⁰⁹ и ¹¹⁰ Он также может быть идиопатическим. Потенциальным осложнением тромбоза воротной вены является ишемия и перфорация кишечника.

Клинические признаки и симптомы

У пациента с тромбозом воротной вены могут проявляться такие симптомы, как боль в животе, субфебрильная температура, лейкоцитоз, гиповолемия и шок. Шок маловероятен, если нет сопутствующего инфаркта кишечника. Также могут присутствовать ригидность брюшной полости, повышенные результаты тестов функции печени, тошнота и рвота. Могут возникать изменения в работе кишечника, кровоизлияния и мелена.^4,111

Сонографический вид

Тромбоз воротной вены проходит несколько стадий, и его сонографический вид различается на разных стадиях патологического процесса.¹⁰⁸ На первой стадии в просвете сосуда обнаруживается эхогенный тромб, а затем в непосредственной области видны тромб и более мелкие коллатерали. Наконец, более крупные коллатерали (каверноматозная трансформация воротной вены) наблюдаются при отсутствии идентифицируемой воротной вены. Последние две стадии обычно наблюдаются при доброкачественных процессах и обусловлены хроническим заболеванием.

Прямые признаки тромбоза портальной вены включают визуализацию сгустка в просвете воротной вены (рис. 6-31A-C). Сгусток крови часто выглядит более эхогенным, чем окружающая кровь; однако при остром процессе, когда тромб свежий, сгусток может казаться гипоэхогенным, и его трудно идентифицировать. Также можно распознать локализованную выпуклость вены на уровне сгустка крови. Поскольку неправильные настройки усиления и артефакт реверберации могут проявляться в виде сгустка в просвете воротной вены, крайне важно внимательно относиться к технике, чтобы избежать ошибочного диагноза тромбоза воротной вены.

Установлено, что нормальный калибр воротной вены меньше 13 мм.¹¹⁰ В случае острого тромботического эпизода калибр, вероятно, превышает 13 мм, но при более хроническом процессе он действительно может быть меньше 13 мм.¹⁰⁹

Косвенные признаки тромба воротной вены включают отсутствие нормальных ориентиров воротной вены, образование коллатеральных сосудов в области воротной вены и увеличение диаметра верхней брыжеечной и селезеночной вен.¹⁰⁸ Было продемонстрировано, что в некоторых случаях полной облитерации воротной вены тромбом тромб фактически оказывался плотным с паренхимой печени. Единственным признаком поражения портала были эхосигнальные поля, окружающие сгусток, которые образовались из стенок воротной вены.¹

При кавернозной трансформации воротной вены в области воротной вены можно увидеть множественные червеобразные, змеевидные сосуды. Этот конкретный процесс является результатом длительного образования тромба и последующего образования коллатеральных сосудов.¹¹²

Дуплексная и цветовая допплерография оказываются более полезными, чем обычная сонография в оттенках серого, для выявления тромбоза воротной вены.^100,113 С помощью допплерографии диагноз тромбоза воротной вены ставится на основании демонстрации отсутствия кровотока в вене. Несколько исследователей показали, что отрицательная прогностическая ценность тромба воротной вены выше, чем его положительная прогностическая ценность.¹¹³ Причины ложноположительного допплерографического сканирования включают неопределяемое замедление кровотока в воротной вене и технические факторы. Некоторые предлагали повторное сканирование воротной вены в сомнительных случаях после приема пищи для подтверждения отсутствия кровотока.⁹⁰ Недавно было высказано предположение, что значение RI печеночной артерии ≤0,50 может быть полезным для подтверждения подозрения на тромб воротной вены.¹¹³ Это открытие было признано более полезным при остром тромбе воротной вены, поскольку его обычно не наблюдали при хроническом тромбе воротной вены с образованием коллатералей.¹¹³

Сонографию также можно использовать для выявления редких тромбозов верхней брыжеечной вены и селезеночной вены.^107,108 Сонографически признаки тромбоза выглядят аналогично тем, которые наблюдаются при тромбозе воротной вены. Эхогенный материал может визуализироваться непосредственно в просвете сосуда, а калибр верхней брыжеечной и селезеночной вен может быть увеличен, особенно в острой фазе. Отсутствие кровотока определяется допплеровскими методами при наличии полной обструкции вены, тогда как характеристики кровотока могут быть нормальными или сниженными при частичной окклюзии тромбом.

РИСУНОК 6-31 Тромбоз воротной вены. A: Изображение в оттенках серого, демонстрирующее эхо-сигналы в главной воротной вене (MPV) при входе в печень. B: Цветное допплеровское изображение показывает дефект заполнения, соответствующий тромбозу воротной вены (стрелка). C: На поперечной сонограмме другого пациента обнаружен эхогенный сгусток в просвете воротной вены (стрелка). (A и B: Любезно предоставлены Шаной Хубер, RDMS, RVT, больница Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания; C любезно предоставлены Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

Цветовая допплерография позволяет легче визуализировать порто-печеночные коллатерали, связанные с кавернозной трансформацией воротной вены. Цветовая допплерография также может лучше подходить для выявления частичного тромбоза воротной вены. В таких случаях в местах образования тромбов могут быть видны окрашенные в цвет пустоты внутри воротной вены.⁹¹

Трудно отличить тромб от опухоли с помощью одной только сонографии. Другие результаты, такие как первичная опухоль или лимфаденопатия, могут быть полезны для постановки правильного диагноза. Однако некоторые недавние исследования продемонстрировали потенциальную полезность дуплексной и цветной допплерографии для дифференциации опухолевого тромба от сгустка тромба.^84,114,115 Во всех исследованиях большинство опухолевых тромбов демонстрировали васкуляризацию опухоли. Обычно цветовой поток определялся как неоднородный или пятнистый рисунок цвета внутри сгустка.^114,115 Доплеровские спектры выявили пульсирующий артериальный поток в двух исследованиях^84,114 и непрерывный венозный поток с почти постоянной амплитудой в другом.¹¹⁵ Оптимизация доплеровских параметров важна для документирования этого потока.

Портальная венозная гипертензия

Описание

Портальная гипертензия — это повышение давления в воротной вене. В норме давление в системе воротной вены поддерживается в диапазоне от 0 до 5 мм рт. ст. При патологическом состоянии портальной гипертензии оно увеличивается до 10-12 мм рт. ст. и более.¹²

Этиология

Портальная гипертензия может быть вызвана увеличением спланхнического кровотока или повышенным сосудистым сопротивлением печени.¹² Состояния, связанные с усилением спланхнического кровотока, включают селезеночные, печеночные и брыжеечные артериовенозные свищи, возникающие в результате травмы или разрыва аневризмы, приводящей к нарушению кровообращения в спланхнических сосудах. Эти конкретные механизмы не являются распространенными причинами в Соединенных Штатах.¹²

Состояния, связанные с повышенным сопротивлением печеночному сосудистому потоку, включают внепеченочную обструкцию воротной вены, такую как тромбоз, и пресинусоидальную обструкцию корешков воротной вены, при которой наблюдается фиброз портальных триад. Они могут быть идиопатическими или связанными с шистосомозом, хронической токсичностью мышьяка или винилхлорида, врожденным фиброзом печени, гранулематозным заболеванием или опухолевой инфильтрацией. Возможно, наиболее частой причиной портальной гипертензии в Соединенных Штатах является синусоидальная и постсинусоидальная непроходимость, что проявляется жировой инфильтрацией и воспалением печени у пациентов с острым алкогольным гепатитом и циррозом. Синдром Бадда-Киари или печеночная венозная обструкция также могут быть механизмом портальной гипертензии. В этих случаях венозная окклюзия печени является результатом врожденных перепонок, тромбоза или неоплазии.¹²

Клинические признаки и симптомы

В более запущенных случаях портальной гипертензии могут наблюдаться асцит и желудочно-кишечные кровотечения. Другие осложнения включают плохую функцию почек и нарушение свертываемости крови,^68,98,116 но эти симптомы неспецифичны, и общая клиническая картина должна быть сопоставлена с результатами физического обследования и сонографии для постановки правильного диагноза.

Сонографический вид

У здоровых людей диаметр воротной вены обычно составляет менее 13 мм. Предполагалось, что наличие более крупной воротной вены свидетельствует о гипертензии портальной вены, но это не является последовательным выводом. Интересно, что у лиц с известной портальной гипертензией калибр воротной вены часто считался нормальным или небольшим по сравнению с таковым у нормальных людей. Вероятно, это связано с развитием путей коллатерального кровообращения у пациентов с более тяжелой портальной гипертензией. Увеличение калибра воротной вены не считается надежным показателем гипертензии портальной вены.¹¹⁷ При измерении и диагностике гипертензии портальной вены следует учитывать физиологические факторы, влияющие на измерения воротной вены (прием пищи, дыхание и поза). Гоял и др.¹¹⁸ попытались определить различающие критерии измерения воротных вен, сохраняя физиологические факторы постоянными. Все измерения проводились у пациентов во время ночного голодания, в положении лежа на спине и при глубоком вдохе. Были зарегистрированы и проанализированы наибольшие диаметры воротной вены, селезеночной вены и верхней брыжеечной вены. Их результаты показывают, что верхние границы нормы для воротной вены, селезеночной вены и верхней брыжеечной вены составляют 16 мм, 12 мм и 11 мм соответственно. Измерения выше этих различающих значений были на 72% чувствительными, на 91% точными и на 100% специфичными для диагностики гипертензии воротной вены. Еще предстоит выяснить, соответствуют ли эти критерии более крупным исследуемым группам.

Для диагностики гипертензии портальной вены важно обращать внимание на вторичные эффекты повышения давления в портальной системе, включая развитие коллатеральных каналов и аномальные дыхательные реакции. Совсем недавно были исследованы методы допплерографии в надежде, что они позволят врачу более уверенно диагностировать гипертензию портальной вены, особенно при отсутствии видимых коллатеральных путей или других изменений, связанных с портальной гипертензией.

Коллатеральная сеть, связанная с портальной гипертензией, может быть обширной и включать многие области, такие как коронарная вена, гастроэзофагеальные вены, пупочная вена, вены поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, гастроренальные и спленоренальные вены.

Было отмечено, что у большинства пациентов с портальной гипертензией была обнаружена расширенная коронарная вена (вена желудка, расположенная в среднеэхогастральной области и визуализируемая как извилистая безэхогенная структура размером более 5 мм и следующая за малым сальником). Это, наряду с выявлением варикозно расширенных вен пищевода, является хорошим показателем портальной гипертензии. Поскольку варикозное расширение вен пищевода и расширение коронарных вен, по-видимому, довольно часто ассоциируются с портальной гипертензией (от 80% до 90%),¹¹⁹ было бы разумно тщательно исследовать срединно-эпигастральную область для выявления любого из этих побочных путей. Конечно, визуализация коллатералей зависит от их размера — более крупные коллатерали гораздо лучше видны, чем более мелкие. Варикозное расширение вен пищевода также является наиболее клинически значимым из коллатеральных путей из-за их склонности к кровотечениям, и установлена положительная корреляция между увеличением размера коронарной вены и риском варикозного кровотечения.¹²⁰ Видны другие коллатерали, но не до коронарных вен и варикозно расширенных вен пищевода.

Примерно у 10-20% пациентов с портальной гипертензией также может быть открытая пупочная вена. Эта структура видна в серповидной связке в виде трубчатого участка размером 3 мм или более.¹²¹

Также могут присутствовать коллатерали поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Они могут располагаться в области нисходящей двенадцатиперстной кишки, латерально от головки поджелудочной железы. В зависимости от количества воздуха в двенадцатиперстной кишке на момент исследования, а также размера коллатеральных сосудов, их может быть легко или трудно идентифицировать.¹¹⁶

Поражение спленоренальных и гастро-почечных вен выявляется в области рубчика селезенки, рубчика почки и большой кривизны желудка соответственно. Их близость может затруднить их различие друг от друга.¹⁰⁶ При этом конкретном типе коллатералей кровь также может самопроизвольно шунтироваться в левую почечную вену для снижения высокого давления в системе, и в этом случае калибр левой почечной вены также увеличивается. При одностороннем расширении левой почечной вены причиной может быть гипертензия портальной вены с гастро- или спленоренальным шунтированием.¹¹⁹ Другие причины могут включать артериовенозный свищ почки или поражение опухолью.

Могут быть обнаружены забрюшинные и паравертебральные коллатеральные сосуды, а также сальниковые коллатерали, хотя их расположение в брюшной полости затрудняет это.¹¹⁹ Исследователи сообщили о визуализации расширенных кистозных вен желчного пузыря у пациентов с портальной гипертензией. В методике используется высокочастотный преобразователь и импульсно-волновая допплерография.¹²²

Другие сопутствующие сонографические данные при наличии портальной гипертензии могут включать портальный ствол в форме запятой, повышенную перипортальную эхогенность, увеличенный калибр селезеночной и верхней брыжеечной вен, асцит и увеличенную селезенку.²⁸

Влияние дыхания на портальную систему было изучено в попытке диагностировать портальную гипертензию по аномальным результатам. Было заявлено, что калибр воротной вены не сильно изменяется при дыхании²⁸; следовательно, динамика дыхания верхней брыжеечной вены и селезеночной вены была исследована на предмет пригодности для выявления портальной венозной гипертензии.

У нормальных людей диаметр как верхней брыжеечной, так и селезеночной вен составляет менее 1 см. Во время приостановленного вдоха диаметры увеличивались от 14% до 100% у большинства нормальных людей. У лиц, у которых портальная гипертензия развилась в результате цирроза печени, диаметр сосудов обычно составлял 1 см или больше, а изменения калибра, вызванные вдохом, составляли менее 10%.^123,124

Роль допплерографии в выявлении гипертензии портальной вены постоянно исследуется.¹²⁵ Одним из наиболее полезных аспектов цветной допплерографии при оценке гипертензии портальной вены является ее превосходная способность выявлять коллатеральные сосуды, которые в противном случае “невидимы” при обычной сонографии в оттенках серого.^64,71

Хотя текущие исследования привели к выводу, что допплерография может надежно измерять портальный кровоток, существует большая вариабельность между нормальным и аномальным кровотоком, и не установлены конкретные критерии для диагностики гипертензии портальной вены.^{61,65,126,127} Однако более поздние исследования указывают на более активную роль дуплексных допплеровских оценок кровотока в определении эффективности медикаментозного лечения путем сравнения исходного кровотока у отдельных пациентов с потоками после вмешательства.¹²⁸

Из-за присущих доплеровским оценкам неточностей и более широкой вариабельности портального кровотока для облегчения диагностики гипертензии воротной вены ищут качественные доплеровские признаки.

Качественное допплерографическое исследование начинается с визуализации воротной вены и ее ветвей путем размещения датчика в правых межреберных промежутках, расположенных над печенью. Этот межреберный доступ обычно позволяет лучше определять доплеровские сигналы благодаря лучшим доплеровским углам. Затем проводится доплеровский опрос в правой, левой и главной воротной венах.¹²⁹ После завершения оценивают кровоток в верхней брыжеечной вене и вдоль селезеночной вены. Положение датчика для последнего исследования определяется положением сосудов и углом, необходимым для получения доплеровских данных.

У нормальных людей скорость кровотока по воротной вене составляет 16,0 ± 0,5 см /сек. У взрослых натощак скорость кровотока по воротной вене варьировала от 8 до 18 см/сек. После приема пищи скорость увеличивается на 50-100%. Характеристики кровотока у большинства нормальных пациентов имели волнообразный непрерывный рисунок (70%) и направлялись к печени (гепатопетально). Кровоток в верхней брыжеечной и селезеночной венах также был антеградным.¹²⁰

У пациентов с портальной гипертензией может быть обнаружено несколько нарушений кровотока, включая реверсивный (гепатофугальный) кровоток в воротных венах — в некоторых случаях этот реверсивный кровоток был обнаружен только тогда, когда пациента попросили приостановить вдох. Обратный кровоток в верхней брыжеечной вене наводил на мысль о брыжеечно-кавальном шунтировании и побуждал исследователя искать коллатерали в малом тазу. Обратный кровоток в селезеночной вене и связанное с этим увеличение калибра левой почечной вены наряду с высокоскоростным турбулентным кровотоком наводили на мысль о спленоренальном шунтировании. Это побудило исследователя внимательно изучить наличие коллатерального кровотока в селезеночной и подвздошной областях почек. Гепатофугальный кровоток также был обнаружен в левой желудочной (коронарной), парадуоденальной и параумбиликальной венах. Кровоток, наблюдаемый с помощью доплеровских методов в коллатеральных сосудах, имел тенденцию быть быстрым и турбулентным.¹²⁰

Также было отмечено, что характер венозного кровотока в портальной системе был непрерывным примерно у 72% лиц с портальной гипертензией и сопутствующим циррозом печени. Скорость кровотока, как правило, была медленнее, чем у нормальных контрольных субъектов.¹³⁰ Поскольку скорость кровотока в воротной вене широко варьирует и постоянна, полезных критериев для диагностики портальной венозной гипертензии не разработано.⁷¹

До сих пор четко не установлена роль допплерографии в оценке гипертензии портальной вены.^71,90 Вероятно, отчасти это связано со сложной природой портального венозного кровотока и, как следствие, с большими вариациями нормальных и аномальных моделей кровотока.

ОЦЕНКА ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Основные клинические осложнения портальной гипертензии включают варикозное кровотечение и асцит.⁷¹ У некоторых пациентов для контроля кровотечения из варикозно расширенных вен можно использовать склеротерапию, но если она неэффективна, для контроля кровотечения необходимы другие методы лечения. Создание хирургических портосистемных шунтов может быть использовано для снижения давления в воротной вене, тем самым снижая риск варикозного кровотечения. Могут быть созданы четыре типа шунтов, а именно портокавальный, мезокавальный, спленоренальный и, в последнее время, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный.

Портокавальные шунты

Наиболее часто использовались портокавальные шунты. Эти шунты изготавливаются путем анастомоза конец в бок или бок-в-бок от воротной вены к НПВ. Портокавальные шунты, как правило, поддаются ультразвуковому исследованию. Проходимость этих шунтов можно легко подтвердить с помощью дуплексной и цветной допплерографии, показав венозный поток через шунт из воротной вены в НПВ. Отсутствие кровотока указывает на недостаточность шунта. Косвенные признаки проходимости шунта в случаях невизуализации шунта включают гепатопетальный кровоток проксимальнее шунтирующего анастомоза и гепатофугальный кровоток дистальнее шунтирующего анастомоза. Постоянный гепатопеталический кровоток дистальнее шунтирующего анастомоза может свидетельствовать об окклюзии шунта или тяжелом стенозе.

Мезокавальные шунты

Мезокавальные шунты создаются с помощью синтетического трансплантата H-конфигурации, соединяющего срединно-верхнюю брыжеечную вену с IVC. Эти шунты сложнее оценить из-за их глубокого расположения в брюшной полости и вышележащих газов кишечника. Однако постоянное сканирование с помощью цветной допплерографии, как правило, приводит к адекватной оценке проходимости шунта. Если трансплантат визуализирован, можно использовать дуплексную и цветовую допплерографию для демонстрации кровотока через шунт. Если трансплантат невозможно визуализировать, о проходимости трансплантата можно судить по демонстрации кровотока, поступающего в НПВ на уровне ниже почечных вен.^71,90

Спленоренальные шунты

Спленоренальные шунты, или шунты Уоррена, выполняются путем соединения дистальной селезеночной вены с почечной веной, и это наиболее сложные типы шунтов для оценки с помощью сонографии. Цветовая допплерография представляется важной для оценки проходимости трансплантата, о чем можно судить по демонстрации четко очерченных селезеночных и почечных ветвей трансплантата при соответствующем направлении кровотока.^71,90,91,131 Селезеночную ветвь шунта обычно лучше всего идентифицировать при переднем доступе, тогда как почечную ветвь лучше всего визуализировать при коронарном или боковом доступе. Окклюзия трансплантата или компромисс предполагаются путем выявления коллатеральных сосудов в левом подреберье вместо четко очерченных ветвей шунта или окклюзии дистальной селезеночной вены на рубчике селезенки.^71,90

Трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты

Трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты (TIPSs) были разработаны, чтобы избежать хирургических рисков, связанных с созданием портокавальных, мезокавальных и спленоренальных шунтов. Процедуры TIPS включают установку металлического стента между печеночной веной и внутрипеченочной воротной веной транскатетерным путем через яремную вену. На сонографии кончики обычно легко видны как яркая трубчатая структура внутри печеночной паренхимы, соединяющая воротную вену с одной из печеночных вен (рис. 6-32). Осложнения этих шунтов включают стеноз анастомоза воротной или печеночной вены или окклюзию шунта. Поскольку идентификация дисфункции шунта зависит от демонстрации относительных изменений портального кровотока, важно выполнять как предварительные, так и базовые исследования после проведения TIPS.¹³²

РИСУНОК 6-32 Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (СОВЕТЫ). A: Обычное цветное допплеровское изображение, демонстрирующее a TIPS. B: В пределах шунта была получена значительно повышенная скорость — 218 см / сек. MPV, главная воротная вена. (Изображения любезно предоставлены M. Robert DeJong RDMS, RDCS, RVT, Медицинскими учреждениями Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд.)

ТАБЛИЦА 6-5 Протокол и критерии оценки TIPS

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВКЛЮЧАЕТ Измерение максимальной скорости кровотока и определение направления кровотока во внепеченочной воротной вене, верхней брыжеечной вене, селезеночной вене в месте слияния верхней брыжеечной вены и трех печеночных вен Определение коллатералей и направления кровотока при исследовании после TIPS ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВКЛЮЧАЕТ Повторное обследование до TIPS Оценка состояния шунта в трех местах: портальный анастомоз, срединный анастомоз и анастомоз печеночной вены ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ ПРИЗНАКИ СТЕНОЗА TIPS ВКЛЮЧАЮТ Снижение скорости движения воротной вены до уровня, предшествующего TIPS Очаговый высокоскоростной кровоток внутри шунта и связанная с ним постстенотическая турбулентность Изменение кровотока в печеночной вене, дренирующей наконечники (может также возникать при окклюзии наконечников) Снижение кровотока через стент более чем на 20% по данным исходных исследований, измеренных в середине стента Обнаружение увеличения или уменьшения скорости кровотока в срединном сегменте шунта, превышающей 50 см / сек ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ ПРИЗНАКИ ОККЛЮЗИИ TIPS ВКЛЮЧАЮТ Восстановление гепатопетрального кровотока в воротной вене (также может наблюдаться при тяжелом стенозе шунта) Отсутствие кровотока внутри стента TIPS СОВЕТЫ, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт.

Предлагаемый протокол оценки TIPS включает в себя выполнение всех сканирований после голодания пациента и измерения скорости с доплеровскими углами между 40 и 60 градусами (Таблица 6-5).¹³³, ¹³⁴, ¹³⁵ и ¹³⁶

Краткие сведения

• Современное оборудование обеспечивает возможность оценки кровотока, получения гемодинамической информации о многих факторах, влияющих на динамику кровотока, и гемодинамических последствиях сосудистых заболеваний.
• Кровеносные сосуды состоят из трех различных слоев: (1) внутренней оболочки (самый внутренний), (2) средней оболочки (средний) и (3) адвентициальной оболочки (самый внешний).
• Аорта — это главная артерия грудной клетки и брюшной полости, от которой отходят все остальные ответвления сосудов.
• Первая ветвь является чревной артерией (также известной как СА или ствол) и берет начало с передней стороны, обычно в пределах первых 2 см брюшной аорты.
• Длина СА составляет примерно 1 см, прежде чем она разделяется на (1) печеночную артерию, (2) левую желудочную артерию и (3) селезеночную артерию.
• Второй крупной ветвью брюшной аорты является SMA, которая также берет начало от передней поверхности аорты примерно на 1-2, 5 см дистальнее чревной артерии.
• Ниже SMA правая почечная артерия берет начало от правой боковой части аорты, тогда как левая почечная артерия берет начало от левой боковой или заднебоковой части аорты. Затем оба проходят кзади, чтобы попасть в соответствующие почки.
• IMA является последней крупной ветвью, отходящей от брюшной аорты перед ее раздвоением.
• В районе пупка аорта разветвляется на левую и правую общие подвздошные артерии, которые проходят снизу и кзади.
• НПВ — это крупный сосуд, который возвращает кровь в правое предсердие из нижних конечностей, таза и брюшной полости.
• IVC образован соединением парных общих подвздошных вен немного кпереди и справа от тела позвонка L5 и проходит выше в брюшной полости, входит в грудную полость и входит в правое предсердие на уровне тела позвонка T8.
• Наиболее часто наблюдаемыми венами, входящими в НПВ, являются общие подвздошные вены при их формировании, почечные вены и печеночные вены.
• Правая почечная вена обычно короче левой почечной вены из-за близости правой почки к IVC.
• Левая почечная вена пересекает брюшную полость, проходит кпереди от аорты и кзади от SMA, чтобы, наконец, войти в латеральную часть IVC.
• Три печеночные вены — (1) левая, (2) правая и (3) средняя — впадают непосредственно в IVC или правое предсердие.
• Влияние нормального дыхания на МПК включает (1) уменьшение диаметра МПК во время начального вдоха; (2) увеличение МПК во время выдоха и его максимальный диаметр после приостановки дыхания; и (3) во время маневра Вальсальвы калибр МПК уменьшается, почти полностью перекрывая просвет из-за повышенного давления в брюшной полости, создаваемого этой техникой.
• Главная воротная вена формируется на стыке селезеночной вены и верхней брыжеечной вены, что у большинства пациентов можно идентифицировать с помощью сонографии.
• Сонографические данные об атеросклерозе включают нарушения просвета (характерные для различных изменений внутренней оболочки артерии), извитость и кальциноз стенки сосуда.
• Истинная аневризма определяется сонографически как расширение аорты ≥3,0 см вблизи точки ее бифуркации, очаговое расширение по ходу аорты или отсутствие нормального сужения аорты.
• Тромб обычно создает низкоуровневую эхо-картину и имеет тенденцию накапливаться вдоль передней и боковых стенок просвета аорты.
• Расслоение аорты проявляется в виде тонкого линейного эхо-лоскута в просвете артерии.
• Разрыв аорты с утечкой крови за пределы сосудов может быть диагностирован путем выявления гематомы в брюшной полости в сочетании с аневризматическим расширением аорты.
• Воспалительные аневризмы проявляются расширением аорты с гипоэхогенной оболочкой, обычно видимой спереди и латерально от утолщенной стенки аорты.
• Наиболее распространенными аневризмами спланхнических артерий являются аневризмы селезенки, за которыми следуют аневризмы печени, причем аневризмы SMA являются самыми редкими.
• Аневризмы почечных артерий встречаются все чаще, хотя общая частота остается относительно низкой.
• Аневризмы подвздошной артерии чаще всего ассоциируются с (продолжениями) аневризм брюшной аорты.
• Аортальный трансплантат, эндотрансплантат или протез обычно представляют собой искусственную конструкцию, используемую для восстановления аневризмы аорты, и их легко обнаружить по характерной яркости стенок, а иногда и по их ребристости.
• Осложнения при трансплантации аорты включают псевдоаневризму, аневризмы трансплантата, гематомы, абсцессы, окклюзии и эндопротезирование.
• Стеноз почечной артерии, серьезная медицинская проблема, связанная с неконтролируемой артериальной гипертензией, может быть оценен с помощью двух методов, которые можно комбинировать для улучшения результатов обследования.
• Оба метода оценки требуют внимания к допплерометрии, которая имеет решающее значение для точности обследования.
• Прямой метод включает прямую визуализацию и допплерографическое исследование аорты и почечных артерий по всей их длине с учетом изменений кровотока, которые происходят при гемодинамически значимом стенозе.
• Непрямой или внутрипочечный метод включает допплерографическую оценку сегментарных или междольковых артерий в верхнем, среднем и нижнем полюсах почки и основан на выявлении изменений кровотока, которые происходят дистальнее значительного стеноза.
• Визуализация дуплексного стентирования постренальных артерий выполняется по тому же протоколу, поскольку нестентированные почечные артерии, с той разницей, что стент будет хорошо визуализироваться и ярко эхогенетичен.
• Брыжеечная недостаточность возникает в результате отсутствия адекватного кровоснабжения кишечного тракта из-за лежащего в основе сосудистого нарушения в результате острой окклюзии брыжеечных сосудов или атеросклеротического заболевания.
• В состоянии перед приемом пищи (натощак) доплеровский спектральный анализ нормального SMA выявляет характерную картину, связанную с высокой резистентностью сосудистого русла.
• В постпрандиальном состоянии (после приема пищи) характеристики кровотока SMA изменяются и проявляются снижением или отсутствием реверсирования кровотока во время диастолической фазы сердечного цикла, что сопровождается увеличением пикового прямого диастолического кровотока.
• При обструкции IVC имеет тенденцию расширяться ниже уровня обструкции, а дыхательные изменения ниже обструктированного сегмента снижены или отсутствуют.
• Опухоли МПК могут быть первичными, метастатическими или являться продолжением опухоли.
• Опухоли в пределах НПВ, как правило, проявляются в виде эхогенных очагов и иногда насыщены кровью в просвете.
• При артериовенозной мальформации существует аномальная связь между артериальными и венозными сосудами.
• Доплеровская оценка симметрии и характера кровотока между почечными венами полезна для дифференциации типов патологических процессов, которые могут вызывать расширение почечных вен.
• Увеличенная почечная вена имеет диаметр более 1,5 см.
• При тромбозе почечных вен почечная вена расширяется в точке, проксимальной к месту окклюзии.
• Венозные аневризмы — это редкие сосудистые аномалии, которые могут быть обнаружены случайно.
• Аневризмы воротной вены можно распознать как безэхогенные расширенные сосуды, которые могут содержать тромб, а могут и не содержать его.
• Допплерометрия аневризм воротной вены может быть использована для подтверждения венозной природы структуры без эха путем обнаружения турбулентного венозного сигнала в очаге поражения.
• Первичный синдром Бадда-Киари — это окклюзия печеночных вен или МПК врожденной паутиной или фиброзным канатиком, а вторичный синдром Бадда-Киари — это окклюзия печеночных вен и / или МПК опухолью или тромбообразованием.
• Тромбоз воротной вены может быть идиопатическим или быть вызван различными патологическими состояниями, и его сонографический вид варьируется на разных стадиях патологического процесса.
• Прямые признаки тромбоза воротной вены включают визуализацию сгустка в просвете воротной вены.
• Портальная гипертензия — это повышение давления в воротной вене.
• Коллатеральная сеть, связанная с портальной гипертензией, может быть обширной и включать многие области, такие как коронарная вена, гастроэзофагеальные вены, пупочная вена, вены поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, гастроренальные и спленоренальные вены.
• Создание хирургических портосистемных шунтов может быть использовано для снижения давления в воротной вене, что снижает риск варикозного кровотечения.
• Могут быть созданы четыре типа шунтов, а именно портокавальный, мезокавальный, спленоренальный и, в последнее время, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный.
• Оптимизируйте настройки аппаратуры, чтобы продемонстрировать нормальный просвет артерий и вен как безэховые структуры.
• Ультразвуковое исследование сосудистой системы зависит от навыков, знаний и точности сонографиста, который должен обращать внимание на текстуру, очертания, размер и форму как нормальных, так и аномальных структур.
• Пациент получит наибольшую пользу, когда результаты сонографии будут соотнесены с историей болезни пациента, клинической картиной, лабораторными функциональными тестами и другими методами визуализации для составления клинически полезной картины.

Селезенка

Таня Д. Нолан

ЗАДАЧИ

• Опишите нормальную анатомию и функцию селезенки.
• Опишите нормальную сосудистую сеть селезенки.
• Перечислите распространенные причины спленомегалии.
• Продемонстрируйте методы сканирования, используемые для получения изображения селезенки.
• Определите сонографический вид и этиологию доброкачественных очаговых поражений селезенки, включая кисту селезенки, абсцесс, инфаркт, гематому и гемангиому.
• Обсудите результаты сонографического исследования лимфомы, лейкоза и метастазов в селезенке.
• Определите технически удовлетворительные и неудовлетворительные сонографические исследования селезенки.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

абсцесс

вспомогательная селезенка

СПИД

ангиосаркома

аспления

гамартома

гемангиома

Лимфома Ходжкина

гипоплазия

лейкемия

метаболические заболевания

Неходжкинская лимфома

паразитарная киста

полиспления

красная пульпа

Серповидноклеточная анемия

разрыв селезенки

спленомегалия

блуждающая селезенка

белая пульпа

Глоссарий

Эритроцит красная кровяная клетка; содержит гемоглобин и отвечает за транспортировку кислорода

эритропоэз процесс производства красных кровяных телец; происходит в селезенке плода с пятого по шестой месяц жизни плода, после чего функцию принимает на себя костный мозг

Гематокрит лабораторное значение процентного содержания эритроцитов в объеме крови; может быть низким в случаях анемии, кровопотери и лейкемии

Инфаркт, смерть ткани, вызванная прекращением кровоснабжения

Лейкоциты белые кровяные тельца; основная функция — защита от инфекции в организме и борьба с ней

лейкоцитоз повышенное количество лейкоцитов в крови, обычно вследствие инфекции

лейкопения снижение количества лейкоцитов в крови; может быть результатом многих факторов, включая вирусную инфекцию и лейкемию

Тщательное сонографическое исследование левого подреберья (LUQ) включает селезенку. Из-за ее асимметричной формы и расположения за ребрами селезенку бывает трудно сориентировать, выровнять и удлинить надлежащим образом. Радионуклидная визуализация и компьютерная томография (КТ) часто используются для получения изображения селезенки; однако сонография эффективна для характеристики образований селезенки, оценки размера селезенки и эхотекстуры, выявления и характеристики пальпируемых образований в луковичной области, мониторинга течения травмы селезенки и определения местоположения внутрибрюшинных скоплений крови.

ЭМБРИОЛОГИЯ И НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

На пятой неделе эмбриологии селезенка развивается из мезенхимальных клеток, расположенных между слоями дорсальной брыжейки. Селезенка не считается энтодермальным производным примитивной кишки, хотя она имеет общее артериальное снабжение с органами передней кишки. Селезенка перемещается из своего первоначального срединного положения в сторону луковицы по мере вращения желудка и развития мезогастрия.¹ В конечном итоге мезенхимальные клетки селезенки дифференцируются, образуя пульпу селезенки, соединительные ткани и капсулу селезенки.

РИСУНОК 10-1 Селезенка в соотношении с окружающими органами и структурами. D, двенадцатиперстная кишка; LK, левая почка; LS, малый мешок; P, поджелудочная железа; S, желудок.

Селезенка — это внутрибрюшинный яйцевидный орган, полностью покрытый брюшиной, за исключением небольшого оголенного участка у рубца, через который проходят селезеночная артерия, селезеночная вена и выводящие лимфатические сосуды. Селезенка — нежный и уязвимый орган, и ее длинная ось проходит параллельно девятому-одиннадцатому ребрам² (рис. 10-1). Селезенка граничит спереди с желудком; медиально с левой почкой, селезеночным изгибом толстой кишки и хвостом поджелудочной железы; а сзади с диафрагмой, плеврой, левым легким и ребрами^1,3 (рис. 10-2). При визуализации селезенки соседние органы и структуры могут создавать углубления и оттиски на ее внутренней поверхности, которые могут имитировать образования.³ Следовательно, знание нормальных вариантов селезенки важно для предотвращения ошибочного диагноза.

РИСУНОК 10-2 Поперечный разрез брюшной полости на уровне холки селезенки.

Хотя селезенка обладает некоторой подвижностью, в норме орган не выходит книзу за пределы левой реберной дуги. В результате клиническая пальпация селезенки через переднюю боковую стенку затруднена без значительного увеличения органа.² Умеренные данные свидетельствуют о том, что пальпация может быть полезной для подтверждения диагноза спленомегалии, но это клиническое обследование не может точно исключить альтернативные состояния и должно быть сопоставлено с диагностической визуализацией.⁴

РИСУНОК 10-3 Схема клеточной структуры селезенки.

В области холки селезеночные артерии и вены покрыты брыжейкой селезеночно-почечной связки, в которой также находится хвост поджелудочной железы. Селезеночно-почечная и гастроспленочная связки прикрепляют селезенку к левой почке и большой кривизне желудка соответственно.^2,3 Диафрагмально-крестцовая связка не прикреплена непосредственно к селезенке; однако она поддерживает нижний конец органа. Селезеночно-почечная, гастроспленочная и диафрагмально-подвздошная связки работают вместе, стабилизируя селезенку и удерживая ее в свободном положении. Неплотное прилегание брюшины приводит к гипермобильности или блужданию селезенки.⁵

Средняя длина селезенки составляет 12 см, переднезадний размер — менее 8 см, поперечный — менее 4 см.^6,7 У детей длина селезенки увеличивается с возрастом и коррелирует с параметрами тела (ростом, весом и площадью поверхности тела). Формула, используемая для определения размера селезенки у детей, составляет 5,7 + 0,31 × возраст (лет). У младенцев в возрасте 3 месяцев и младше селезенка должна быть менее 6 см в длину. Размер селезенки взрослого человека обычно сравнивают с размером кулака человека, и она весит менее 150 г.^8,9 Размер и вес селезенки зависят от возраста, пола и состояния питания. Нормальная селезенка у женщин меньше, уменьшается в объеме с возрастом и увеличивается в размерах во время пищеварения.^2,9 Сообщалось, что 3D-сонографическая визуализация и измерение объема селезенки имеют среднее или высокое соответствие по сравнению с компьютерной томографией.¹⁰

В целом, селезенка содержит наибольшее количество лимфоидной ткани в организме человека.¹ Фиброзная капсула, состоящая из плотной фиброэластичной соединительной ткани, окружает селезенку и утолщена в области рубчика селезенки. Нити соединительной ткани выступают из капсулы селезенки и делят селезенку на несколько отсеков. Эти сообщающиеся отделения заполнены лимфоидной тканью селезенки, называемой пульпой селезенки, которая выполняет функцию фильтрации периферической крови^2,8 (рис. 10-3). Наличие белой и красной пульпы селезенки внутри селезенки делает ее текстуру мягкой и похожей на губку. Белая пульпа сосредоточена вокруг артериол селезенки и активирует иммунный ответ, когда антигены и антитела к ним присутствуют в крови.^1,7 Красная пульпа состоит из сети заполненных кровью венозных синусов и ретикулярных селезеночных тяжей, называемых тяжами Бильрота. Красная пульпа предназначена для захвата инородных частиц и старых, поврежденных или мутировавших эритроцитов.¹ Венозные синусы также служат для хранения более 300 мл крови в зависимости от системного артериального давления. Когда кровяное давление падает, венозные синусы сужаются и могут выбрасывать до 200 мл крови в венозный кровоток в попытке восстановить объем крови.^7,8

Высоковаскулярная селезенка получает артериальную кровь из селезеночной артерии, ответвления чревной оси (рис. 10-4). Эта артерия проходит вдоль верхней границы поджелудочной железы и делится на верхнюю и нижнюю терминальные ветви перед входом в рубчик селезенки. Внутри рубчика селезеночная артерия делится на шесть или более сегментарных ветвей, прежде чем разделиться на несколько второстепенных артериол внутри селезенки.^2,3,6 Эти артериолы могут быть видны в виде небольших эхогенных линий, проходящих через паренхиму селезенки.¹¹ Ветви интраспленочной артерии не анастомозируют и не сообщаются для создания коллатерального кровотока. Без коллатерального кровотока селезенка подвергается повышенному риску инфаркта. Небольшие ветви сегментарных артерий снабжают кровью белую пульпу, прежде чем впадают в венозные синусоиды. Затем эта кровь транспортируется пульпозными венами через селезеночные трабекулы в селезеночную вену.⁶ В конечном итоге к селезеночной вене присоединяется нижняя брыжеечная вена, и она проходит кзади к хвосту и телу поджелудочной железы. Затем селезеночная вена соединяется с верхней брыжеечной веной кзади от шейки поджелудочной железы, образуя воротную вену печени.^2,3,6

РИСУНОК 10-4 Кровообращение в селезенке, включая селезеночную вену и селезеночную артерию.

ВАРИАНТЫ НОРМАЛЬНОГО

Существует множество врожденных вариаций селезенки.¹ В нескольких исследованиях аномалии селезенки широкого спектра, связанные с синдромом гетеротаксии, подразделяются на асплению и полиспленю. Гетеротаксия связана с нарушением в нормальном эмбриологическом развитии левосторонней симметрии. Это состояние приводит к неправильному положению органов, situs и / или расположению.

Аспления — это врожденное отсутствие селезенки, также известное как синдром Ивемарка.^1,6 Аплазия селезенки может быть диагностирована в случаях врожденного отсутствия, хирургического удаления или атрофии в результате артериальной или венозной окклюзии.¹² Аспления связана с правосторонней морфологией сердца и легких. Часто легкие пациента трехлопастные, и оба главных бронха расположены над главными легочными артериями.¹³ Другие врожденные пороки развития, связанные с аспленезией, включают сердечно-сосудистые аномалии, комплексы неоднозначности положения и висцеральную гетеротаксию.^6,14 Основные причины смертности и заболеваемости среди пациентов с врожденной аспленезией связаны с пороками развития сердца.¹⁴

РИСУНОК 10-5 Дополнительная селезенка. A: Небольшая добавочная селезенка (стрелки) видна в рубчатой области селезенки. B: У другого пациента в рубчатой области селезенки визуализируется дополнительная селезенка (стрелка). (A: Любезно предоставлено GE Healthcare, Ваутоса, Висконсин; B: Любезно предоставлено Натали Браун, Огден, Ют.)

Гипоплазия селезенки характеризуется небольшой патологической селезенкой со сниженной функцией в результате аномального развития или инволюции паренхимы.¹⁴ Часто приобретенная гипоспления вызывается серповидноклеточной анемией. Некоторые предполагают, что функциональный гипоспленизм может недооцениваться как иммунодефицитное состояние у детей. Пациенты с гипоспленией подвергаются повышенному риску развития солидных опухолей и сосудистых, аутоиммунных и тромболитических заболеваний. Основной причиной смертности и заболеваемости среди пациентов с гипосплененией является пневмококковый сепсис.¹

Полиспления характеризуется наличием множества селезенок меньшего размера.^1,13 В случаях полиспении в морфологии легких и сердца преобладает левосторонняя локализация.⁶ Часто у пациентов с полиспленой выявляются двулопастные легкие с основными бронхами, расположенными ниже легочных артерий. Другие сопутствующие аномалии включают висцеральную гетеротаксию, неправильное вращение кишечника, короткую поджелудочную железу, аномалии нижней полой вены (НПВ), пороки сердца и атрезию желчевыводящих путей.¹³

Добавочная селезенка — распространенный анатомический вариант, наблюдаемый примерно у 10-30% населения. Дополнительная (нештатная) селезенка возникает, когда часть ткани селезенки отделяется от основного тела селезенки и обнаруживается в эктопическом положении.^1,15 Большинство дополнительных селезенок маленькие и имеют размер примерно 2,0 см.¹⁶ Примерно 75% дополнительных селезенок находятся вблизи рубчика селезенки или желудочно-селезеночной связки (рис. 10-5). Остальные 20% расположены в хвостовой части поджелудочной железы, где их можно ошибочно принять за гиперваскулярные опухоли поджелудочной железы. Только в 5% случаев локализуется вдоль селезеночной артерии и в желудочно-селезеночной, спленоколоидной или желудочно-кишечной связке.^1,15 Дифференцировать добавочную селезенку от масс поджелудочной железы или от подвздошных лимфатических узлов может быть сложно, если не удается проследить их кровоснабжение селезеночной артерией. Сонографически дополнительная селезенка округлая, слабо эхогенная и однородная с расширением кзади.¹⁷ После спленэктомии дополнительная селезенка может принять функцию и размер удаленного органа. В случаях гематологических нарушений остаточная ткань селезенки и добавочная селезенка, присутствующие после лапароскопической спленэктомии, могут привести к рецидиву.^1,18 Редко добавочная селезенка подвергается перекруту или инфаркту, клинически сопровождающемуся острой болью в пояснице. В большинстве случаев добавочная селезенка не имеет клинических последствий.^6,17

Блуждающая или внематочная селезенка встречается редко и представляет собой селезенку, которая мигрирует из своего нормального положения LUQ в другое место в брюшной полости или малом тазу. Блуждающая селезенка связана с потерей или ослаблением поддерживающих связок.^6,19 Слабость связок в процессе развития возникает при неполном сращении дорсальной брыжейки с задней брюшиной или вторична по отношению к гормональным изменениям и влиянию матери во время беременности. С возрастом вялость может быть связана со спленомегалией, травмами, резкой потерей веса, слабостью мышц живота и вздутием желудка. Поскольку блуждающая селезенка не имеет нормальных прикреплений к брюшине, этот вариант связан с высокой частотой перекрута селезенки и инфаркта.^1,20

Клинически пациенты с блуждающей селезенкой могут протекать бессимптомно или испытывать боли в животе различной степени тяжести. Специалисты по сонографии должны тщательно исследовать левую сторону тела пациента от грудной клетки до таза в тех случаях, когда нормальная селезенка не отображается в ее анатомическом положении. Компьютерная томография с контрастированием является методом выбора при диагностике блуждающей селезенки. Однако изменяющиеся эхо-паттерны при сонографии в сочетании с дуплексной допплерографией и цветной визуализацией кровотока чувствительны к демонстрации отсутствия кровотока, вторичного по отношению к перекруту селезеночной артерии.¹⁹, ²⁰ и ²¹ Предпочтительным методом лечения блуждающей селезенки является спленопексия, при которой хирург перемещает селезенку в LUQ, чтобы предотвратить перекрут сосудов селезенки и сохранить функцию селезенки.²¹

ФИЗИОЛОГИЯ

Селезенка — орган, представляющий загадку и замешательство для физиологов. Хотя селезенка редко является первичным очагом заболевания, она часто участвует в воспалительных, гемопоэтических и метаболических нарушениях, связанных с иммунными и гематологическими заболеваниями. Функции селезенки перекрывают функции других органов тела, что позволяет человеку жить без селезенки. Однако исследования, проведенные на людях с отсутствием селезенки, дали некоторые указания на важность ее функции. Например, пациенты, перенесшие спленэктомию, часто страдали лейкоцитозом, снижением уровня циркулирующего железа, снижением иммунного ответа и увеличением количества циркулирующих морфологически дефектных клеток крови.^8,9,22 Физиологически четыре основные функции селезенки включают резервирование, фильтрацию, выработку и защиту продуктов крови.^7,8 В селезенке красная пульпа отвечает за фильтрацию, белая пульпа — за адаптивный иммунитет, а перифолликулярная зона, расположенная в между красной и белой мякотью — действует для соединения обеих функций.²³

Функции селезенки

Резервуар и фильтр

Селезенка действует как резервуар для крови, потому что небольшой объем крови, поступающий в терминальные капилляры селезенки, продолжает циркулировать и поступает в сильно растянутые венозные синусы. Этот резервуар крови переполнен красными кровяными тельцами (эритроцитами) и тромбоцитами, которые могут быть использованы для обеспечения реакции трансфузионного типа, когда организм испытывает стресс из-за кровоизлияния.⁸ Однако большая часть циркулирующей крови проходит через сверхпроницаемые стенки капилляров в красную пульпу с целью фильтрации.^7,8

Разрушение красных кровяных телец и микроорганизмов

Селезенка фильтрует примерно 5% сердечного выброса каждую минуту.²³ Внутри красной пульпы резидентные макрофаги поглощают и уничтожают нежелательные частицы; микроорганизмы; и старые, поврежденные или мертвые клетки крови, особенно эритроциты. Фагоцитозированные эритроциты катаболизируются, а освобожденное железо сохраняется в цитоплазме макрофагов или выделяется обратно в плазму крови.^8,23,24 Ферритин, комплекс железа с белком, может попадать в костный мозг и использоваться для синтеза нового гемоглобина, тогда как расщепленные эритроциты помогают в образовании желчных пигментов.

Дефектные клетки, такие как сфероциты, серповидные клетки и талассемические клетки, удаляются из кровообращения по мере прохождения через стенки пазух. У этих клеток отсутствует двояковогнутая форма нормальных эритроцитов, и процесс удаления называется отбраковкой селезенки. Эритроциты, содержащие нежелательные гранулы или даже паразитов, не отбираются. Скорее, эти ядерные фрагменты или мембранные включения вымываются из эритроцитов, и очищенные эритроциты возвращаются в нормальную циркуляцию. Этот процесс называется изъязвлением селезенки.^23,25

Эритропоэз

Селезенка отвечает за эритропоэз примерно с пятого по шестой месяцы жизни плода. С возрастом костный мозг берет на себя эту основную функцию, но селезенка сохраняет свою способность вырабатывать эритроциты на протяжении всей жизни взрослого человека. Кроветворные функции селезенки могут быть восстановлены, если развивается хроническая анемия или теряется паренхима костного мозга.^8,24

Защита От болезней

Лимфоидные органы функционируют как центры пролиферации, дифференцировки или функции лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов.⁸ Белая пульпа внутри селезенки производит лимфоциты и плазматические клетки, необходимые для образования антител. Существует много различных типов лимфоцитов, включая Т-клетки, В-клетки и плазматические клетки.^8,25 В качестве вторичной защиты селезенка способна фагоцитозировать бактерии, минуя лимфатические узлы.

Лабораторные показатели

В норме на микролитр крови приходится примерно от 5000 до 10000 белых кровяных телец (лейкоцитов). Лейкоцитоз возникает, когда количество лейкоцитов превышает норму.^8,24 При наличии физиологического стрессора лейкоцитоз является нормальной реакцией и может указывать на наличие воспаления, инфекции, кровоизлияния, карциномы и / или острого лейкоза. Напротив, аномально низкий уровень лейкоцитов называется лейкопенией. Снижение количества лейкоцитов ниже 1000 на ³ мм увеличивает риск заболевания у пациента. Пациенты с показателями ниже 500 на миллиметр³ находятся в опасности из-за серьезных инфекций, угрожающих жизни. Лейкопения может быть результатом лучевой терапии, химиотерапевтических средств, системной красной волчанки, дефицита витамина В₁₂, лечения кортизолом и анафилактического шока. Лейкопения также была связана с гиперспленизмом, вирусными инфекциями, лейкемией, апластической анемией и сахарным диабетом.^8,24

Лабораторный гематокрит показывает процент объема крови, занимаемый эритроцитами. Объем эритроцитов, циркулирующих в организме, в значительной степени зависит от секвестрирующей и деструктивной функции селезенки. Аномальные показатели уровня гематокрита являются результатом измененного эритропоэза, анемии, кровоизлияний, болезни Ходжкина и / или лейкемии.^8,24

Аномальные лабораторные анализы, инфекционные заболевания в анамнезе, боль в пояснице и пальпируемое увеличение селезенки — все это клинические проявления и показания для ультразвукового исследования селезенки.^1,7

РИСУНОК 10-6 Нормальная селезенка. A и B: Продольное сканирование нормальной селезенки. Сосуды селезенки видны у холки (стрелки). C: Продольный разрез, расположенный сбоку от холки селезенки (S), очерчивает контур селезенки и показывает ее связь с левой почкой (K). D: Поперечное сканирование нормальной селезенки. Сосуды видны на холке (стрелки). (A: Любезно предоставлено Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон; B-D: Любезно предоставлено GE Healthcare, Ваутоса, Висконсин.)

НОРМАЛЬНЫЙ ВИД И ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ СОНОГРАФИИ

Нормальная эхогенность селезенки сравнима с эхогенностью печени и равна или слегка гиперэхогенна почке, когда ткани оцениваются на одинаковом расстоянии от датчика.⁶ Паренхима селезенки однородна, с эхо-сигналами низкого и среднего уровня, которые обычно нарушаются только артериями и венами в области холки (рис. 10-6). В пределах рубчика селезенки визуализируются селезеночная артерия и ее разветвления, а также конвергенция селезеночных вен. Дифференцировка между этими сосудами затруднена без оценки их доплеровских сигналов^6,9 (рис. 10-7).

РИСУНОК 10-7 Цветные и спектральные доплеровские изображения. А: Продольное изображение нормальной селезенки. Сосуды селезенки видны на рубчике селезенки (стрелки). B: Цветное доплеровское изображение, демонстрирующее сосуды селезенки на рубчике селезенки. C: Импульсный доплеровский сигнал указывает на наличие артериального кровотока в селезенке выше исходного уровня и венозного кровотока ниже исходного уровня. (Изображения предоставлены Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

Исследование селезенки требует творческого подхода к датчику и пациенту. Изображение селезенки может быть получено, когда пациент лежит на спине или в положении пролежня на правом боку. Обычно датчик помещается между левыми межреберьями в корональной плоскости. Однако визуализация подреберья также может быть эффективной среди некоторых групп пациентов.^9,26 Когда пациентов укладывают в положение пролежня на правом боку, их подводят ближе к сканирующему сонографу, а их левую руку можно поднять над головой, чтобы облегчить разделение ребер для лучшего доступа к датчику.^1,26 Перекатывание пациента к сонографу обеспечивает идеальное эргономичное положение. При сканировании сонографисты должны сохранять правильную осанку и отводить плечо не более чем на 30 градусов от тела.²⁷ Пациенты также могут помочь УЗИ-оператору в получении соответствующих изображений, изменяя свое дыхание для оптимизации окна изображения. Большой вдох давит на диафрагму и смещает селезенку книзу от костистой грудной клетки. С другой стороны, когда пациент умирает, изображение исключает основание левого легкого и может быть полезно для устранения акустического затенения.^9,26

Согласно практическим параметрам Американского института ультразвука в медицине (AIUM), должны быть получены изображения длинной оси и поперечных плоскостей селезенки. Ортогональные снимки используются для оценки границ, записи продольных измерений и демонстрации левой почки и плевральных полостей.²⁸ Для получения изображения селезенки обычно используется среднечастотный преобразователь с малой площадью захвата от 3,5 до 5 МГц. При необходимости для повышения детализации изображения можно использовать датчик с линейной матрицей, но при сканировании межреберного пространства с большим размером датчика есть небольшой недостаток. Меньшая головка датчика делает межреберное сканирование более выполнимым.^1,6,9

Продольные срезы селезенки должны включать рубчик с его кровеносными сосудами и несколько репрезентативных изображений паренхимы. Кроме того, должна быть хорошо видна левая гемидиафрагма и граница с левой почкой. При такой ориентации можно измерить самую длинную ось селезенки и переднезадние размеры. После оценки и получения изображений селезенки в продольных срезах датчик следует повернуть на 90 градусов для получения поперечного изображения. Если требуется объемный показатель, орган следует измерять в поперечном направлении в самом широком месте.²⁹ Настройки усиления, расположение фокальной зоны и глубина должны демонстрировать однородную селезенку. Для улучшения качества изображения и выявления тонких поражений можно использовать гармоническую и комплексную визуализацию. Распространенные ошибки при сканировании включают ошибочное принятие заполненного жидкостью желудка, образования надпочечников или поджелудочной железы за образование селезенки или левой доли печени за гематому. При наличии образования в луковице или при увеличении селезенки визуализация органа часто выполняется с переднего доступа. Селезенку, окруженную свободной внутрибрюшинной жидкостью или связанную с плевральным выпотом, лучше всего визуализировать при переднебоковом доступе.⁹

В связи с нормальными изменениями формы и размера селезенки, длина является показателем, который в первую очередь проверяется на предмет увеличения селезенки. У 95% взрослых нормальная длина селезенки составляет менее 12-13 см, ширина — менее 8 см, а толщина — менее 4 см. Длинная ось, превышающая 12 см, обычно считается признаком увеличения.^1,6,9,29 Увеличение селезенки может изменять эхогенность органа. Например, пониженная эхогенность может указывать на лимфому, тогда как повышенная эхогенность может свидетельствовать о наличии миелофиброза или инфекции.²⁹

Спектральная и цветовая допплерография

Спектральная и цветовая допплерография являются ценными инструментами при оценке состояния сосудистой сети селезенки и периспленки. Отклонения в направлении и кровотоке сосудов селезенки указывают на патологию. Распространенные патологии включают портальную гипертензию с коллатеральными сосудами или без них; тромбоз селезеночной вены; и аневризмы селезеночной артерии. Отсутствие кровотока в участках паренхимы селезенки связано с бессосудистыми поражениями, такими как кисты или некроз. Кроме того, цветная допплерография может выявить гипоэхогенные сосудистые поражения, которые легко не заметить при визуализации в серой шкале.²⁹

Ультразвуковое исследование с контрастированием

Ультразвуковое исследование с контрастированием (CEUS) зарекомендовало себя как экономичный, безопасный и точный метод выявления и характеристики травм селезенки, ушибов и солидных очаговых поражений селезенки. В CEUS используется внутривенное контрастное вещество, состоящее из микропузырьков, которые в режиме реального времени демонстрируют архитектуру сосудов и усиление контраста по сравнению с соседними тканями. Усиление контрастирования определяется с течением времени — контраст проникает в исследуемую область и вымывается из нее, и оно характеризуется изменениями, задокументированными в течение различных сосудистых фаз.³⁰ В случаях травмы селезенки активное селезеночное кровотечение характеризовалось фонтанирующими струями контрастного усиления или неровными участками, прилегающими к селезенке, которые сохранялись в поздней паренхиматозной фазе. Псевдоаневризму заподозрили, когда во время артериальной фазы была представлена круглая или овальная область контрастного усиления с четкими границами, а в отсроченной фазе была продемонстрирована изоэхогенность.³¹ Сравнивали дифференцировку контрастного усиления в пределах очаговых поражений селезенки, которая была эффективной при определении того, было ли поражение селезенки доброкачественным или злокачественным в 98% случаев.³²

Эластография сдвиговой волной

Эластография поперечными волнами измеряет эластичность тканей путем создания радиочастотного силового импульса, который распространяет поперечно ориентированные поперечные волны. Эти волны проходят через окружающие ткани и передают информацию об их биомеханическом качестве.³³ Эластография сдвиговой волной использовалась для измерения жесткости паренхимы селезенки. Ригидность селезенки чаще регистрируется среди пациентов со спленомегалией и может быть полезна при прогнозировании ее этиологии.³⁴ Однако ригидность селезенки в сочетании с ригидностью печени не добавила значения для прогнозирования варикозно расширенных вен пищевода, связанных с портальной гипертензией.³⁵

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Изменения размера, эхогенности, кровотока и морфологии селезенки используются в качестве доказательства патологических изменений, влияющих на селезенку.^1,6,9,26,29

Спленомегалия

Одной из наиболее распространенных аномалий селезенки, наблюдаемых при сонографии, является увеличение селезенки.⁶ Как правило, если нижний край селезенки пальпируется ниже левого реберного края в конце вдоха, селезенка увеличена примерно в три раза по сравнению с нормальным размером.² Спленомегалия может вызывать симптомы распирания луковицы или боли, связанные с растяжением капсулы селезенки и удерживающих связок, отеками нижних конечностей и повышенным давлением на соседние органы, особенно на желудок и кишечник. Кроме того, у пациента могут наблюдаться асцит, портальная гипертензия, желтуха, лимфаденопатия, лихорадка или кровотечение.^1,2,6

При визуализации хорошее эмпирическое правило заключается в том, что селезенка не должна простираться ниже левого края левой почки. Увеличенная селезенка заполняет брюшную полость, распространяется в малый таз и имеет повышенную сосудистость в области рубчика селезенки. Селезенка может достигать 20 см в длину с минимальным или умеренным увеличением. Сообщается, что сильно увеличенная селезенка составляет от 21 до 29 см в длину, а сильно увеличенная селезенка превышает 30 см в длину²⁹ (рис. 10-8). Хотя паренхима селезенки очень однородна, при увеличении ее эхогенность может измениться. Невозможно провести различие между патологическими причинами увеличения селезенки.⁹

Спленомегалия может быть вызвана широким спектром патологических процессов. Заболевания, относящиеся к классификации спленомегалии, в широком смысле подразделяются на воспалительные, инфекционные, застойные, инфильтративные, гематологические, метаболические и травматические^1,8,29 (Таблица 10-1). Причины включают, но не ограничиваются ими, сердечную недостаточность, цирроз печени, портальную гипертензию, аномалии эритроцитов, тромбоз селезенки, муковисцидоз, злокачественные новообразования и ВИЧ / СПИД.³⁶

Артериальная гипертензия

Частой причиной спленомегалии является портальная гиперемия, вторичная по отношению к циррозу печени. При циррозе регенерация узловой паренхимы и фиброз приводят к уменьшению кровотока и портальной непроходимости. Повышенное давление в системе воротной вены изменяет нормальный кровоток по воротной и селезеночной венам в направлении печени.³⁷ Изменение кровотока и затухание нормальных дыхательных колебаний венозных допплеровских сигналов являются распространенными показаниями к портальной гипертензии. По мере повышения давления воротная вена становится расширенной и извитой, и открываются коллатеральные сосуды между воротной веной и системными венами, где давление значительно ниже. Коллатеральные варикозные расширения вен появляются в пределах рубца селезенки, забрюшинного пространства и желудочно-печеночной связки (рис. 10-9). Наиболее распространенным варикозным расширением вен является спленоренальный коллатераль, который транспортирует кровь из селезеночной вены в левую почечную вену перед завершением в НПВ. Реканализированная пупочная вена в верхней связке печени также указывает на портальную гипертензию.^9,38 Сонографически небольшие эхогенные параллельные линии, называемые «отражающими каналами”, в паренхиме селезенки использовались в качестве диагностического критерия для дифференциации спленомегалии, вызванной острыми системными инфекциями, гемолитическими анемиями, инфильтративными процессами и портальной гипертензией. Цветные допплеровские изображения этих каналов доказывают, являются ли они сосудистыми по своей природе и присутствует ли кровоток. Эхогенные стенки обусловлены расширением синусоидальных вен с коллагеном в их стенках. Эти каналы следует дифференцировать от кальцинатов селезенки, вызванных туберкулезом, гистоплазмозом и кальцинированными инфарктами серповидно-клеточной анемии.^1,39

РИСУНОК 10-8 Спленомегалия. A: Увеличенная селезенка заполняет брюшную полость и распространяется в малый таз. B: Спленомегалия и связанная с ней левая почка. C: Увеличенная селезенка (Ы) видна вместе с дополнительной селезенкой (стрелки) рядом с рубчиком селезенки.

ТАБЛИЦА 10-1 Категория заболевания или патологический процесс, вызывающий спленомегалию

Категория заболевания Патологический процесс Застойный Портальная гипертензия Гематологический Талассемия, наследственный сфероцитоз, аутоиммунная гемолитическая анемия, серповидноклеточная анемия (на ранней стадии) Инфильтративный Лейкемия, лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома Метаболический Болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика Хронические воспалительные состояния Саркоидоз, туберкулез, малярия Злокачественные новообразования системы кроветворения Острый лимфоцитарный лейкоз, хронический миелолейкоз, ХЛЛ, агногенная миелоидная метаплазия Травма Паренхиматозная гематома, субкапсулярная гематома ХЛЛ, хронический лимфолейкоз.

РИСУНОК 10-9 Варикозное расширение вен селезенки. Расширенные извилистые варикозные расширения вен селезенки вторичны по отношению к портальной гипертензии. (Изображение любезно предоставлено Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

Заболевания крови

Аномалии эритроцитов, включая наследственный сфероцитоз и дефекты гемоглобина, также вызывают закупорку сосудов, что приводит к ретикулоэндотелиальной гиперплазии и спленомегалии. Истинная полицитемия — редкое заболевание крови, при котором в костном мозге образуется избыток эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Избыток препаратов крови увеличивает вязкость крови и уменьшает ее обильное выделение, что приводит к увеличению селезенки.⁴⁰

Гемолитическая анемия относится к заболеваниям, при которых эритроциты разрушаются быстрее, чем образуются. Внутренние гемолитические анемии часто передаются по наследству, такие как серповидноклеточная анемия и талассемия. Серповидно-клеточная анемия характеризуется наличием эритроцитов с измененной пластичностью и формой. Эти изменения, как и другие гематологические нарушения, повышают вязкость крови и риск закупорки сосудов и инфарктов селезенки. Проявление серповидно-клеточной анемии варьируется в зависимости от хроничности заболевания. Опасным для жизни осложнением серповидно-клеточной анемии является острая секвестрация селезенки, которая характеризуется быстро прогрессирующей анемией и нарушением кровообращения. Во время этого кризиса в печени и селезенке быстро скапливается большое количество крови, селезенка внезапно увеличивается, и сразу же наблюдается резкое снижение гематокрита пациента.^9,36 Поскольку селезенка может удерживать до пятой части кровоснабжения организма за один раз, смертность может возрасти до 50% из-за сердечно-сосудистого коллапса.⁸

Злокачественные Новообразования

Злокачественные новообразования, влияющие на размер селезенки, включают лейкемию, лимфому, гемангиосаркому и метастатическое распространение других первичных видов рака. Злокачественные новообразования вызывают увеличение селезенки, поскольку злокачественные клетки диффузно проникают в паренхиму селезенки, придавая селезенке узловатый или милиарный вид. Кроме того, пораженный костный мозг может не поддерживать свои кроветворные способности, что приводит к набуханию селезенки, поскольку она возобновляет свои кроветворные способности. Наконец, и лимфома, и лейкоз усиливают гранулематозное воспаление, приводящее к разрастанию белой пульпы.^6,8,40

Синдром приобретенного иммунодефицита

Инфекции, влияющие на размер селезенки, могут быть системными или очаговыми. Системные инфекции включают мононуклеоз, туберкулез, гистоплазмоз, шистосомоз, саркоидоз и кандидоз. Очаговые инфекции включают паразитарные инфекции и абсцесс.⁴⁰ ВИЧ часто сопровождается оппортунистическими инфекциями и лимфомой, которые поражают селезенку, а также другие органы брюшной полости и забрюшинное пространство. Чаще всего у ВИЧ-серопозитивных пациентов отмечается увеличение селезенки с сопутствующей аденопатией в пределах селезеночной оболочки или без нее.⁴¹ Туберкулез, лимфома и саркома Капоши проявляются в виде гиперплотных узловых имплантатов в паренхиме селезенки. Candida, Pneumocystis jirovecii, или Mycobacterium avium могут демонстрировать многочисленные точечные, не затеняющие кальцификации, типичные для гранулематозного заболевания, в селезенке, печени, почках и надпочечниках.⁹

Метаболические заболевания

Метаболические заболевания, влияющие на размер селезенки, включают болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика, амилоидоз, гистиоцитоз и гемохроматоз, а также сахарный диабет. У пациентов с метаболическими нарушениями селезенка может быть увеличена из-за присутствия макрофагов, сосудистых нарушений и избыточных метаболических элементов, характерных для каждого патологического процесса. Например, пациенты с болезнями Гоше или Ниманна-Пика не могут усваивать жиры. Липиды начинают накапливаться в органах, включая селезенку, и на сонографических изображениях видны диффузные узелки, представляющие очаги фиброза и инфаркта.^1,8 У пациентов с амилоидозом образуются и накапливаются аномальные белки. У пациентов с гистиоцитозом избыточное количество иммунных клеток, а у пациентов с гемохроматозом — слишком много железа. В случаях сахарного диабета у пациентов выявляются сосудистые инфаркты, вторичные по отношению к вызванному диабетом атеросклерозу мелких сосудов.⁴⁰

Поражения Селезенки

В селезенке обнаруживаются различные поражения. К ним относятся истинные или первичные кисты, вторичные или псевдокисты, инфаркты, гранулемы, абсцессы, первичные доброкачественные и злокачественные новообразования и метастазы (таблица 10-2).

Кисты

Кисты в селезенке могут быть врожденными или приобретенными. Кисты, возникающие из эпителиальной или эндотелиальной выстилки, считаются первичными или истинными кистами. Первичные кисты составляют около 10% всех доброкачественных непаразитарных кист селезенки и преимущественно встречаются у детей. Обычно первичные кисты протекают бессимптомно, если только они не большого размера и не сдавливают соседние органы.⁴² Истинные кисты часто бывают одиночными и одноочаговыми, но в 20% случаев истинные кисты могут быть множественными и мультиочаговыми.⁴⁰

Вторичные или приобретенные кисты могут развиться в связи с воспалением, травмой или паразитарными инвазиями. Вторичные кисты часто являются сложными и могут включать внутреннее эхо-излучение и кальцификацию стенок. Посттравматические или селезеночные псевдокисты составляют примерно 80% всех кист селезенки и часто являются последствиями гематом. При их развитии капсула из фиброзной ткани обволакивает субкапсулярную или интрапаренхимальную гематому, содержимое которой может разжижаться и рассасываться. Травматические псевдокисты требуют лечения, только если они становятся большими и проявляются симптомами. Однако важно контролировать геморрагические скопления, поскольку отсроченный разрыв селезенки может произойти в результате травмы примерно у 50% пациентов. Разрыв селезенки — это опасное для жизни событие, при котором капсула селезенки лопается и кровь изливается в брюшную полость. Кроме того, важно различать псевдокисты и другие доброкачественные или злокачественные кисты, поскольку варианты лечения различаются в зависимости от их этиологии.^6,26

ТАБЛИЦА 10-2 Сонографические характеристики категории заболевания или процесса, приводящего к очаговым или диффузным поражениям

Сонографический вид Категория заболевания или процесс ОЧАГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Кисты селезенки Безэховые, четко очерченные стенки, улучшенная передача звука Врожденный Резко очерченная стенка, мультиокулярная внутренняя структура, представляющая дочернюю кисту, кальцификации стенок Приобретенный эхинококковый (эхинококкоз) Большие кисты, плотные, четко очерченные стенки Эпидермоидный или эпителиальный Может не иметь четко очерченной стенки, кальцификации на фреске Посттравматические или поствоспалительные псевдокисты Одиночные или множественные простые кисты Лимфангиома при поликистозной болезни почек, расширение псевдокисты поджелудочной железы Абсцессы Обычно множественные, варьируются от безэховых с четко очерченными границами до заполненных эхом и перегородчатых, газ создает грязное затенение, может быть виден уровень воздух-жидкость или жидкость-флюид Бактериальный эндокардит, дивертикулит, остеомиелит, тазовые или другие инфекции Инфаркты Четко отграниченная, клиновидная или округлая, гипоэхогенная в острой фазе; более эхогенная на более поздней стадии; имеет размер 1-2 см и обычно располагается по периферии, вершина направлена медиально Бактериальный эндокардит, эмболизация опухоли, гемоглобинопатия, миелопролиферативные нарушения, лейкоз, лимфома, васкулит (СКВ, узловатый полиартериит) Гематома Изоэхогенная масса в паренхиме, которая может стать гипоэхогенной по мере рассасывания гематомы, может демонстрировать повышенный уровень жидкости, может вызывать спленомегалию Травма, нарушение свертываемости крови Перелом селезенки может проявляться только увеличением селезенки с нормальной эхогенностью; кровь может быть обнаружена в малом тазу, на боках, в мешочке Моррисона, малом и большом мешочках; субкапсулярная гематома может проявляться как нормальная селезенка, или гипоэхогенная, или эхогенная масса, прилегающая к четко очерченной капсуле; перикапсулярная гематома может стирать ровный контур капсулы селезенки. Разрыв селезенки вследствие травмы или увеличения Эхогенные поражения Иногда с гипоэхогенными участками и сопутствующей спленомегалией Первичные доброкачественные и злокачественные новообразования и метастазы, абсцессы, гематомы ДИФФУЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Кальцификации Эхогенные очаги с различной степенью акустического затенения Последствия гранулематозных заболеваний, таких как гистоплазмоз или туберкулез, предшествующих гематом или инфарктов, кист Гипоэхогенные узлы Нерегулярные, множественные гипоэхогенные образования в паренхиме; иногда гиперэхогенные поражения Лимфомы Ходжкина и неходжкинские, доброкачественные (т.е. гемангиома, гематома, изолированная лимфангиома) и злокачественные новообразования (метастазы) СКВ, системная красная волчанка.

Паразитарные кисты распространены среди доброкачественных кист, которые присутствуют во всем мире. Эти кисты в подавляющем большинстве случаев эхинококкового (гидатидного) происхождения, их можно отнести к Echinococcus multilocularis или Echinococcus granulosus.⁴³ У пациентов могут наблюдаться боли в пояснице, лихорадка и повышенный уровень лейкоцитов. При ультразвуковом исследовании эхинококковые кисты имеют различный внешний вид — от простых и центрально-безэховых до сложных, в зависимости от стадии заболевания. Некоторые изображенные сложности являются результатом эхинококкового песка, свернутых мембран и кальцификации яичной скорлупы. Большинство кист демонстрируют четко очерченные задние стенки и акустическое усиление⁹ (рис. 10-10).

Лимфангиомы — это редкие, доброкачественные, медленно растущие, заполненные белком сложные кистозные образования, возникающие в результате пороков развития лимфатической системы или обструкции. Эти кистозные образования чаще всего обнаруживаются у детей и могут поражать селезенку очагово или диффузно.^6,7 Многие пациенты страдают лимфангиоматозом кожи, легких, костей и внутренних органов. Важно различать лимфангиомы и гемангиомы, которые имеют схожий внешний вид. Сонографически лимфангиомы часто выглядят как многослойные кистозные образования с возможными эхогенными кальцификатами.^9,44

РИСУНОК 10-10 Киста селезенки. Продольное сканирование селезенки (Ов), демонстрирующее простую безэховую интрапаренхимальную кисту (стрелки). (Изображение любезно предоставлено Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

Абсцессы

Абсцессы часто возникают в результате гематологического распространения инфекции.⁶ Распространенными причинами абсцесса селезенки являются эндокардит, септицемия и травма.⁹ Диагностике абсцесса селезенки могут препятствовать клинические симптомы, которые часто отсутствуют или очень малозаметны. Несвоевременная диагностика увеличивает смертность у пациентов с абсцессом из-за повышенного риска разрыва селезенки. Неспецифические симптомы, связанные с абсцессом селезенки, включают боль в пояснице, высокую температуру, рвоту и отдающую боль в грудь или плечо.^6,45

РИСУНОК 10-11 Инфаркт селезенки. A: На продольной плоскости показана небольшая клиновидная область, расположенная по периферии и представляющая собой небольшой инфаркт (стрелки). B: У другого педиатрического пациента с болью в левом подреберье в анамнезе в этой поперечной плоскости показан большой клиновидный инфаркт селезенки (открытые стрелки). После обследования было обнаружено, что у нее лейкемия. (Изображения любезно предоставлены Робертом Деджонгом, Балтимор, доктор медицины.)

Как правило, абсцессы имеют сложный внешний вид со смешанными эхогенными свойствами, которые трудно отличить от метастатических поражений или гематом. Часто граница абсцесса нечетко очерчена, утолщена и неправильной формы. Когда в очаге поражения присутствует газ, часто наблюдаются характерные высокоуровневые эхо-сигналы, артефакт «кольцо вниз» и грязное затенение.⁹ Кроме того, при постановке датчика в заднее или заднебоковое положение помогает определить уровень воздуха и жидкости.

Пациенты с ослабленным иммунитетом наиболее восприимчивы к грибковым и микробактериальным микроабсцессам, которые проявляются в виде поражений-мишеней или небольших гипоэхогенных узелков. Благодаря передовой фармакологии спленэктомия редко используется для лечения абсцесса. Скорее, аспирация абсцесса тонкой иглой под контролем сонографии может использоваться совместно с внутривенным введением сильных антибиотиков широкого спектра действия в качестве лечения.^1,9,46

Инфаркты

Инфаркты селезенки вторичны по отношению к широкому спектру патологических причин, включая заболевания крови, атероматозные заболевания, диабет, врожденные аномалии и новообразования.⁶ Двумя наиболее распространенными факторами риска развития инфарктов селезенки являются гематологические и кардиоэмболические заболевания. Инфаркт селезенки возникает в результате закупорки сегмента селезеночной артерии. Некроз паренхимы возникает из-за того, что ветви интраспленочной артерии не могут анастомозировать и обеспечивать компенсаторный кровоток.⁴⁷

Инфаркт селезенки может протекать бессимптомно или сопровождаться острой болью в пояснице, усиливающейся при глубоком вдохе. Лабораторные показатели могут указывать на анемию, лейкоцитоз и повышение уровня лактатдегидрогеназы. Сонографически инфаркты селезенки проявляются в виде четко очерченных, гипоэхогенных, клиновидных или округлых участков по периферии селезенки с уменьшенным допплеровским потоком (рис. 10-11). Эхогенность инфаркта связана с возрастом инфаркта. Во время воспалительной фазы инфаркт является гипоэхогенным, что соответствует отеку, воспалению и некрозу. Позже развиваются фиброз и усадка, и паренхима становится гиперэхогенной.^6,47 Ключевым сонографическим признаком инфаркта является “яркая полоса”. Этот знак привлекает внимание к бессосудистому дефекту и рассматривается как два или более линейных зеркальных отражателя, ориентированных параллельно или почти параллельно друг другу. Эти параллельные отражатели будут показаны перпендикулярно звуковому лучу внутри паренхимы селезенки на нескольких сонографических изображениях.^47,48

Инфаркты являются редкой причиной разрыва селезенки; однако следует контролировать область на предмет прогрессирующего субкапсулярного кровоизлияния, свободной перитонеальной крови и / или расширяющихся участков разжижения. Несколько признаков, если они вообще есть, отличают инфаркт от других очаговых заболеваний селезенки, включая небольшие абсцессы, метастатические заболевания и лимфому.^6,9

Травма, гематома и разрыв

Селезенка является наиболее часто повреждаемым органом при тупой травме живота. Клинически у пациентов могут наблюдаться гиповолемический шок и боль в пояснице. Тупая травма живота связана с высоким уровнем смертности из-за быстрого обескровливания печени, селезенки и крупных кровеносных сосудов. Повреждения кишечника или поджелудочной железы часто приводят к абдоминальному сепсису. Спектр повреждений селезенки включает раздробленную селезенку, фрагментацию, разрыв внутригрудных сосудов, рваные раны паренхимы, разрывы капсул и ушибы.⁹ Решающее значение имеет окончательное исключение гематом селезенки после травмы живота, поскольку эти скопления крови могут прорваться через капсулу селезенки вскоре после травмы. В 50% случаев разрыв селезенки происходит в течение 1 недели после травмы, что приводит к образованию гемоперитонеума или геморетроперитонеума.⁴⁰

Поскольку сонография портативна, высокочувствительна к свободной перитонеальной жидкости и может быть выполнена быстро, этот метод хорошо подходит для визуализации на месте оказания медицинской помощи в условиях травмы. Тем не менее, компьютерная томография является окончательным методом, поскольку она может глобально отображать органы тела и его полости. Компьютерная томография также чувствительна при выявлении повреждения сосудов и распространенности поражений паренхимы.⁹ При использовании сонографии селезенка может казаться нормальной, если есть небольшая свежая гематома. С другой стороны, селезенка может представлять собой неоднородную массу при обширных повреждениях паренхимы. Внешний вид гематомы с помощью ультразвука варьируется в зависимости от возраста кровотечения. Изначально кровь может казаться изоэхогенной, что затрудняет идентификацию острой травмы. Со временем скопления крови изменяют свой внешний вид с эхогенного на безэхогенный, возможно, с образованием псевдокисты^6,36 (рис. 10-12).

РИСУНОК 10-12 Гематома. A: Продольное сканирование селезенки (Ов), демонстрирующее рассасывающуюся гематому селезенки (стрелки). Б: Продольное изображение селезенки у пациента через 6 месяцев после тупой травмы живота, демонстрирующее рассасывающуюся гематому (стрелки). (Ответ: Любезно предоставлено Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

Перед разрывом субкапсулярная гематома часто имеет двойные очертания, потому что скопившаяся кровь задерживается между капсулой и паренхимой селезенки.⁹ Когда селезенка увеличивается и неоднородна, эти динамические и сложные сонографические изменения указывают на разрыв селезенки (рис. 10-13). В случае разрыва сонограф должен осмотреть таз, сумку Моррисона и бока пациента на предмет внутрибрюшинного кровотечения. Гемоперитонеум часто обозначается как сложная жидкость, находящаяся внутри малого и большого мешочков по обе стороны от желудочно-селезеночной связки. Раннее выявление и регулярное наблюдение за пациентами с повреждением селезенки важны из-за возможного отсроченного разрыва. В настоящее время пациентов с травмой селезенки лечат консервативно, чтобы снизить риск инфекции, возникающей в результате спленэктомии.^1,9,26

В редких случаях селезенка может самопроизвольно разорваться. Аномалии, которые были связаны со спонтанным разрывом, включают болезнь Ходжкина, инфекционный мононуклеоз, пневмонию, ветряную оспу, грубую полицитемию и агногенную миелоидную метаплазию. Вследствие разрыва селезенки может возникнуть спленоз, при котором ткань селезенки пересаживается в брюшную полость. Отложения могут быть обнаружены вдоль тонкой кишки, сальника, париетальной брюшины, толстой кишки, брыжейки и диафрагмы. Эти имплантаты невозможно отличить от дополнительной селезенки. Большинство этих образований не вызывают симптомов и находятся в областях, труднодоступных для сонографии.⁶

РИСУНОК 10-13 Разрыв селезенки. A: Продольное изображение разрыва селезенки показывает гипоэхогенные гематомы внутри селезеночной паренхимы (стрелки). K, левая почка. B: Продольные изображения разорванной селезенки и связанной с ней левой почки (K). Обратите внимание на гипоэхогенные линейные разрывы в паренхиме селезенки (стрелки). Забор крови из брюшины визуализируется перед селезенкой (большая стрелка). C: Поперечное изображение того же пациента показывает рваные раны (стрелки) и скопление жидкости (большая стрелка). D: Цветное допплеровское исследование разрыва селезенки показывает отсутствие кровотока в гипоэхогенных областях, что представляет собой гематому. E: Разрыв селезенки, демонстрирующий сложную субкапсулярную гематому на верхушке селезенки (стрелка). (Изображения предоставлены Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

Кальцификация селезенки

Кальцификации селезенки, как правило, являются случайной находкой и могут возникать в сочетании с широким спектром гематологических, инфекционных, злокачественных и сосудистых заболеваний.⁴⁹ Кальцификации в селезенке кажутся эхогенными и могут демонстрировать различную степень акустического затенения. Множественные гиперэхогенные кальцификации выглядят как “звездное небо”.²⁶ Часто кальцификации являются последствиями гранулематозных заболеваний — чаще всего гистоплазмоза, туберкулеза или внелегочного P. jirovecii. Кальцификации также могут быть результатом перенесенного ранее инфаркта или гематомы. Кальцификация селезеночной артерии является распространенным явлением, и ее не следует путать с кальцификацией в очаге поражения. Если новообразования нет, кальцификации селезенки считаются доброкачественными^6,9 (рис. 10-14).

РИСУНОК 10-14 Образование в селезенке. Продольное изображение сложного образования в селезенке с кальцификатами (стрелка). (Изображение любезно предоставлено Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

А: РИСУНОК 10-15 Гипоэхогенная интрапаренхиматозная масса селезенки (стрелки) с сопутствующим асцитом (А). Левая почка (K) сдавлена вследствие спленомегалии. B: Цветная допплерография массы селезенки (M), демонстрирующая кровоток в пределах гипоэхогенного поражения. (Изображения предоставлены Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

Злокачественные Новообразования

Лимфома

Наиболее распространенным злокачественным заболеванием, поражающим селезенку, является лимфома, включая лимфому Ходжкина и неходжкинскую лимфому.⁶ Лимфома является первичной злокачественной опухолью лимфатической системы; однако как лимфома Ходжкина, так и неходжкинская лимфома являются первичными лимфомами селезенки. Клинически у пациентов могут наблюдаться увеличение узла, лихорадка, повышенная утомляемость, потеря веса, кашель, давление и застойные явления. Часто лабораторные результаты демонстрируют повышенный уровень лейкоцитов и анемию.^1,50 Сонографически лимфомы могут проявляться в виде изолированных гипоэхогенных образований с плохо очерченными краями или, в случаях диффузного поражения, во всей паренхиме селезенки может быть несколько опухолевидных узелков, придающих селезенке неоднородный вид^1,6,9,26 (рис. 10-15). В прошлом диффузно инфильтрированную селезенку не удавалось обнаружить, но скорость идентификации заметно возросла благодаря контрастным средам, усиливающим эхо, и гармонической визуализации.²⁹ Современные методы лечения лимфом включают лучевую терапию, химиотерапию и трансплантацию костного мозга.⁴⁰

Лейкемия

Лейкемия — это первичная злокачественная опухоль костного мозга, лимфатических узлов и селезенки. Среди взрослых в западном полушарии хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) является наиболее распространенной гематологической злокачественной опухолью.⁵¹ Пациенты с лейкозом — это в основном мужчины, у которых наблюдаются анемия, повышенный лейкоцитарный индекс, чрезмерные кровоподтеки, усталость, рецидивирующие инфекции и бледность.⁴⁰ Поражение селезенки может возникать на активных стадиях заболевания или во время ремиссии. Красная пульпа поражена в первую очередь и диффузно инфильтрирована низкоуровневыми узловыми неопластическими клетками; поэтому отдельные или фокальные узелки встречаются редко. Спленомегалия может быть единственным сонографическим обнаружением.^51,52

Ангиосаркома

Ангиосаркомы — редкое агрессивное первичное злокачественное сосудистое новообразование.^9,53 Этот тип злокачественного новообразования чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 50 до 60 лет. У пациентов могут наблюдаться увеличение массы тела, боль, недомогание, лихорадка, анемия и потеря веса.⁴⁰ Прогноз для пациента с диагнозом ангиосаркома очень плохой, смертность составляет 70% в течение 6 месяцев после постановки диагноза.^1,9,53 Сонографически ангиосаркомы проявляются неоднородной структурой селезенки, единичными или множественными комплексными образованиями и спленомегалией (рис. 10-16). Солидные компоненты этих опухолей также могут демонстрировать увеличение допплеровского кровотока.⁹

Метастатические поражения

Метастазирование определяется как перенос первичных раковых поражений в другой орган.⁴⁰ Несмотря на богатое кровоснабжение, метастазирование в селезенку встречается относительно редко. Метастатическое поражение селезенки карциномой обычно наблюдается в запущенных случаях заболевания, когда карцинома уже дала метастазы или непосредственно поразила другие внутренние органы. Распространение метастазов в селезенку наиболее часто встречается при меланоме, раке молочной железы, толстой кишки и яичников.⁵⁴ В целом, меланома является наиболее частым метастатическим поражением селезенки. Сонографически метастатические поражения могут различаться по внешнему виду, демонстрируя гипоэхогенные, гиперэхогенные, безэхогенные или гетерогенные свойства. Однако большинство метастатических поражений, обнаруженных в селезенке, имеют вид “яблочка” с гипоэхогенным ореолом^6,9 (рис. 10-17). Нет устойчивой корреляции между сонографическим видом поражений и гистологическим типом первичной опухоли. Тонкоигольная биопсия является безопасным и эффективным методом диагностики узлов селезенки и необходима для постановки окончательного диагноза.⁵⁵

РИСУНОК 10-16 Ангиосаркома. Диффузно аномальная селезенка, демонстрирующая смешанную эхогенность, соответствующую ангиосаркоме. (Изображение любезно предоставлено Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

РИСУНОК 10-17 Метастазы. Продольное изображение селезенки, демонстрирующее множественные твердые гипоэхогенные образования, характерные для метастазов. Многие образования имеют вид “яблочка” с гиперэхогенным центром и гипоэхогенным ободком (стрелки). (Изображение любезно предоставлено Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

Доброкачественные Новообразования

Гемангиома

Гемангиомы — наиболее распространенное доброкачественное сосудистое новообразование селезенки, чаще всего поражающее мужчин в возрасте от 20 до 50 лет.^1,6,9 Гемангиомы, как правило, являются изолированными явлениями, но они могут возникать в сочетании с синдромом Клиппеля-Треноне-Вебера или гемангиоматозом.^6,9 Сонографически гемангиомы селезенки выглядят похожими на гемангиомы печени. Эти новообразования имеют размер менее 4 см и различную эхогенность с кальцификатами. Из-за сложного внешнего вида дифференциальный диагноз может включать эхинококковую кисту, абсцесс и метастазы. Методы дуплексной допплерографии и цветной допплерографии могут быть полезны для демонстрации кровотока в гипоэхогенных областях паренхимы, помогая различать гемангиомы и инфаркты, которые обычно являются бессосудистыми (рис. 10-18). Симптомы часто вторичны по отношению к разрыву или компрессии прилегающих структур.^6,9 Осложнения гемангиом включают спонтанный разрыв селезенки, анемию, тромбоцитопению, портальную гипертензию и злокачественную дегенерацию.³⁶

Гамартома

Гамартомы, также называемые спленомами, представляют собой редкую сосудистую пролиферативную опухоль, состоящую из различной смеси опухолевой ткани и нормальной ткани селезенки.^1,6,56 Гамартомы часто связаны с такими синдромами, как синдром Вискотта-Олдрича, и могут увеличиваться в размерах у женщин, чем у мужчин.^6,56 Клинически у пациента могут наблюдаться панцитопения, анемия и тромбоцитопения.⁶ Однако большинство гамартом являются протекает бессимптомно.¹ Сонографически гамартомы однородны, плотны и четко очерчены с переменной эхогенностью.^1,6,9,56 Эти опухоли также могут демонстрировать гиперваскулярность при оценке с помощью допплерографии.^6,9

РИСУНОК 10-18 Гемангиома селезенки. A: Поперечное изображение селезенки демонстрирует очаговое эхогенное поражение, соответствующее гемангиоме селезенки (стрелки). B: Цветное допплеровское исследование гемангиомы селезенки. C: Изображение гемангиомы селезенки с использованием контрастного усиления и мощной допплерографии. (Изображения предоставлены Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

Краткие сведения

• Селезенка — это внутрибрюшинный орган, расположенный в нижней части брюшной полости.
• У взрослого человека селезенка достигает примерно 12-13 см в длину и окружена фиброзной капсулой.
• Селезенка функционирует как резервуар для крови, удаляет старые и аномальные эритроциты из кровообращения и играет важную роль в иммунитете организма.
• Небольшая добавочная селезенка — это нормальный вариант, который обычно обнаруживается в рубчатой части селезенки или вдоль желудочно-селезеночной связки.
• Птоз селезенки, или блуждающая селезенка, возникает из-за того, что поддерживающие ее связки ослаблены и позволяют селезенке мигрировать по левой стороне от грудной клетки к тазу, что делает ее восприимчивой к перекруту и инфаркту.
• Спленомегалия является наиболее распространенной патологией селезенки, наблюдаемой при ультразвуковом исследовании, и диагностируется, когда селезенка достигает более 13 см в длину.
• Спленомегалия возникает в результате нескольких причин, включая портальную гипертензию, инфекцию, метаболические и гематологические нарушения, травму и инфильтративные процессы, такие как лейкемия и лимфома.
• Кисты селезенки бывают врожденными или приобретенными. Приобретенные кисты могут быть паразитарными, поствоспалительными или травматическими.
• Абсцессы селезенки представляют собой сложные поражения со смешанной эхогенностью и часто являются результатом распространения инфекции через кровоток.
• Острые инфаркты селезенки представляют собой четко очерченные гипоэхогенные, клиновидные или круглые участки, видимые по периферии селезенки.
• Селезенка часто повреждается при тупой травме живота. Переломы капсулы селезенки, рваные раны паренхимы и гематомы селезенки являются обычным явлением.
• При травме увеличенная гетерогенная селезенка указывает на разрыв селезенки.
• При лимфомах Ходжкина и неходжкинских лимфомах поражение селезенки может казаться нормальным, иметь очаговые гипоэхогенные или гиперэхогенные образования или быть диффузно увеличенным.

Нижние Мочевыводящие пути

Кэти Шолл

ЦЕЛИ

• Опишите эмбриологическое развитие, нормальную анатомию и функцию нижних мочевыводящих путей.
• Обсудите различные сонографические методы, которые могут быть использованы для оценки состояния нижних мочевыводящих путей.
• Определите нормальный сонографический вид нижних мочевыводящих путей и распространенные анатомические варианты.
• Перечислите клинические показания, связанные с заболеваниями нижних мочевыводящих путей.
• Опишите сонографический вид врожденных аномалий нижних мочевыводящих путей, таких как экстрофия, дублирование, задние клапаны мочеиспускательного канала, внематочный мочеточник и уретероцеле.
• Перечислите распространенные причины и сонографические признаки цистита.
• Определите сонографические признаки рефлюкса, нейрогенного мочевого пузыря и аномалий стенки мочевого пузыря.
• Опишите общие механизмы травмы мочевого пузыря и возникновение патологий, связанных с травмой.
• Перечислите распространенные причины утолщения стенок мочевого пузыря.
• Опишите сонографический вид доброкачественных и злокачественных опухолей мочевого пузыря.
• Определите стрессовое недержание мочи и опишите сонографические методы, используемые при диагностике.
• Определите технически удовлетворительные и неудовлетворительные сонографические исследования нижних мочевыводящих путей.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

гематома лоскута мочевого пузыря

цистит

дивертикул

эктопический мочеточник

экстрофия

нейрогенный мочевой пузырь

задние клапаны мочеиспускательного канала

плоскоклеточный рак

стрессовое недержание мочи

переходноклеточный рак

Киста мочевого пузыря

уретероцеле

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Глоссарий

цистоскопияпроцедура, при которой используется оптический прицел для оценки состояния уретры, мочевого пузыря и тазовых мочеточников

гематурияналичие эритроцитов в моче; гематурия может быть микроскопической (не видимой невооруженным глазом) или макроскопической

трабекулированный мочевой пузырьутолщенная, неровная стенка мочевого пузыря часто наблюдается у пациентов с длительной непроходимостью или нейрогенным мочевым пузырем

цистоуретрограмма при мочеиспускании (VCUG)процедура, используемая для оценки рефлюкса мочи, при которой пациенту катетеризируют мочевой пузырь и заполняют контрастным веществом; мочевой пузырь исследуется под рентгеноскопией для оценки пузырно-мочеточникового рефлюкса как до, так и во время мочеиспускания пациента

Нижние мочевыводящие пути состоят из тазовых мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Всякий раз, когда речь заходит о мочевыделительной системе, на ум в первую очередь приходят почки. Мочеточник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал также являются частью мочевыделительной системы и играют важную роль в транспортировке, хранении и выведении мочи. Тазовый мочеточник и уретра являются каналами в процессе выведения мочи. Мочевой пузырь анатомически расположен между этими двумя структурами и функционирует как резервуар для хранения мочи. Основное внимание в этой главе уделяется мочевому пузырю. В норме тазовый мочеточник и уретра обычно не видны сонографически, но эти структуры можно визуализировать при сопутствующих патологических состояниях.

Наполненный мочой мочевой пузырь является одним из наиболее доступных органов брюшной полости и малого таза для ультразвуковых исследований. Распознавание нормальной анатомии мочевого пузыря, включая его положение, размер, форму и внешний вид, помогает сонографисту выявить врожденные аномалии мочевого пузыря, патологии и отклонения в окружающей анатомии.

АНАТОМИЯ И ОРГАНОГЕНЕЗ

На ранних этапах эмбриологии мочеполовой системы человека развиваются три пары почек — пронефрос (в начале 4—й эмбриологической недели), мезонефрос (в конце 4-й недели) и метанефрос (на 5-й неделе) — тремя последовательными волнами, от краниальной к каудальной, при этом третья, самая нижняя пара почек (метанефрос) становится постоянными почками.¹ На каудальном конце задней кишки имеется расширенная камера, клоака. Энтодерма клоаки находится в тесном контакте с поверхностной эктодермой, и вместе они образуют мембрану клоаки. Продолжение клоаки в пуповину — это аллантоис. Промежуточная мезодерма гаструлы переходит в дорсальную часть внутриэмбриональной целомы в виде урогенитального гребня с каждой стороны. Далее он развивается в два гребня: медиальный генитальный (гонадный) гребень и латеральный нефрогенный гребень (или канатик). Мезонефрический (вольффов) проток и парамезонефрический (мюллеровский) проток образуются в нефрогенном гребне или канатике.¹

Примерно на 7-й неделе беременности уроректальная перегородка между аллантоисом и задней кишкой срастается с мембраной клоаки, разделяя ее на вентральный (передний) урогенитальный синус и дорсальный (задний) отдел прямой кишки.² Верхняя часть урогенитального синуса представляет собой веретенообразный мочевой пузырь. Нижняя тазовая и фаллическая части урогенитального синуса образуют мочеиспускательный канал и связанные с ним железы и структуры у представителей каждого пола. Протоки Вольфа дают начало мочеточникам; они также образуют выводные канальцы, проток придатка яичка, семявыносящий проток, семенные пузырьки и семявыносящие протоки у мужчин и эпофорон, парофорон и проток Гартнера у женщин.

Концы мезонефрических протоков (вольфовых и мюллеровых) и энтодермальная клоака образуют мочевой пузырь.¹ Клоака — терминальная, каудальная, слепая часть задней кишки — является основной структурой, образующей нижнюю часть мочевыводящих и половых путей. Его основная функция — служить примитивным сосудом, в который опорожняются репродуктивные и выделительные пути.

Метанефрический проток (будущий мочеточник) развивается из почки мочеточника, растущей из каудального конца мезонефрического протока. За короткое время метанефрический проток смещается кпереди и самостоятельно соединяется с клоакой / урогенитальным синусом / мочевым пузырем.

На 8-й неделе беременности все эмбрионы имеют идентичные зачатки на индифферентной стадии урогенитального развития, с гонадами, способными развиться в семенники или яичники. У мужчин парамезонефрические (мюллеровы) протоки дегенерируют. Мезонефрические протоки превращаются в семявыносящий проток, семявыносящие протоки и семенные пузырьки. Урогенитальный синус развивается в мочевой пузырь, предстательную железу, бульбоуретральные железы (Куперова железа), парауретральные железы и предстательную железу, мембранозный мочеиспускательный канал и губчатый мочеиспускательный канал полового члена.¹ У женщин мезонефрические (вольфовы) протоки дегенерируют, а парамезонефрические протоки развиваются в маточные трубы, матку и верхнюю часть влагалища. Урогенитальный синус образует мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, большие вестибулярные и парауретральные железы, преддверие и нижнюю часть влагалища.¹

Первоначально мочевой пузырь соприкасается с аллантоисом, который со временем превращается в фиброзный канатик, урахус (известный у взрослых как срединная пупочная связка).³ Мочевой пузырь простирается от верхушки мочевого пузыря до пупка. У младенцев и детей мочевой пузырь является органом брюшной полости до наступления половой зрелости, когда он становится настоящей тазовой структурой.^3,4

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь превращается в полый, гладкий, мышечно-мембранозный, складывающийся мешок, который действует как резервуар для мочи. Мочевой пузырь находится в забрюшинном пространстве на тазовом дне сразу после лобкового сочленения.⁵ Его размер, положение и взаимосвязь с другими органами варьируются в зависимости от количества содержащейся в нем жидкости.² Мочевой пузырь выстлан слизистой оболочкой из переходного эпителия, которая допускает расширение. Эта слизистая оболочка содержит рубцы или складки. Когда мочевой пузырь пуст, мембрана выглядит складчатой или морщинистой.⁵ Слизистая оболочка неплотно прикреплена к подлежащей мышечной оболочке, за исключением области тригона, где она прочно прикреплена к мышечной оболочке, выглядит гладкой и не расширяется во время наполнения мочевого пузыря.

Мочевой пузырь способен к значительному растяжению из-за эластичности слизистой оболочки, ворсинок и стенки.⁵ Он уникально расположен в полости малого таза из-за своей функции хранения мочи. Емкость мочевого пузыря сильно варьируется и зависит от многих факторов, включая возраст и физическое состояние пациента. Нормальный мочевой пузырь взрослого человека обычно умеренно наполнен (500 мл (пинта) мочи), но при необходимости в нем может содержаться почти вдвое больше мочи.^3,5

В норме мочевой пузырь представляет собой четырехгранник с округлыми краями, имеющий верхнюю, заднюю и две нижние поверхности. Верхняя поверхность состоит из двух областей: глазного дна, расположенного кзади, и верхушки, расположенной кпереди. Два отверстия мочеточника расположены в теле в заднешейной части. Отверстие мочеиспускательного канала расположено в шейке мочевого пузыря и является наиболее нижней областью.¹

Когда мочевой пузырь пуст, передняя поверхность находится сразу за симфизом и, редко, выше его как у мужчин, так и у женщин.¹ Фиброзная медиальная пупочная связка (облитерированный мочевой пузырь) простирается от вершины вверх в виде тупого конуса с твердым тонким продолжением по средней линии брюшной стенки и прикрепляется к пупку.¹

Анатомия малого таза варьируется в зависимости от количества мочи и состояния прямой кишки, при растяжении прямая кишка выталкивается вверх и вперед.¹

При наполнении мочой мочевой пузырь может возвышаться примерно на 16 см над лобковым сочленением. Мочевой пузырь поднимается в брюшную полость и соприкасается с нижней передней брюшной стенкой. При полном растяжении его можно легко прощупать или перкуссировать. По мере увеличения мочевого пузыря он теряет свою яйцевидную или сферическую конфигурацию и становится более шаровидным. Извилины тонкой кишки прилегают к верхней поверхности мочевого пузыря и смещаются кзади по мере увеличения мочевого пузыря. При чрезмерном растяжении, таком как острая или хроническая задержка мочи, нижняя часть живота может заметно выпирать.

Когда мочевой пузырь у женщины относительно пуст, его фундальная область соприкасается с передней стенкой влагалища и шейкой матки (рис. 13-1А). Матка и влагалище расположены между мочевым пузырем и прямой кишкой.³ Когда мочевой пузырь пуст, матка опирается на верхнюю поверхность мочевого пузыря. Анатомия женской репродуктивной системы и мышц малого таза значительно улучшается при использовании традиционной методики полного мочевого пузыря.

У мужчин дно и тело мочевого пузыря связаны с прямой кишкой, разделены сверху ректовезикулярным мешочком брюшины, а по обе стороны от него — семявыносящим протоком и семенным пузырьком.³ Предстательная железа — это фибромышечный и железистый орган, расположенный чуть ниже мочевого пузыря.³ Основание предстательной железы прикладывается к каудальной поверхности мочевого пузыря. Большая часть этой поверхности непосредственно примыкает к стенке мочевого пузыря. Нормальная предстательная железа окружает предстательно-мочеиспускательный канал, и секрет предстательной железы поступает в предстательно-мочеиспускательный канал через несколько протоков. Семенные пузырьки расположены непосредственно к головке предстательной железы под основанием мочевого пузыря. Они примерно 6 см в длину и довольно мягкие. Каждый пузырь присоединяется к соответствующему семявыносящему протоку, образуя семявыносящий проток (рис. 13-1B, C).

Тригон

На дне мочевого пузыря треугольная область, тригон, не имеет выступов и прочно прикреплена к мышечной оболочке.⁶ Тригон очерчен тремя отверстиями в мочевом пузыре: двумя из мочеточников и одним в уретру (рис. 13-1С и 13-2). Отверстия мочеточников расположены сверху и латерально на концах межуреточкового гребня в форме полумесяца, который образует проксимальную границу треугольника.¹ Отверстие мочеиспускательного канала расположено в его переднем, по средней линии, нижнем углу у шейки мочевого пузыря.

Мочеточники

Мочеточники представляют собой тонкие трубки, по которым моча поступает из почек в мочевой пузырь.⁶ Каждый мочеточник является продолжением почечной лоханки. Оттуда они спускаются в забрюшинное пространство и проходят наискось через заднюю стенку мочевого пузыря. Средняя длина мочеточника составляет 30 см, а диаметр — 6 мм.⁶ Мочеточники сужены в трех местах: (1) в месте соединения мочеточника с лоханкой, (2) при пересечении подвздошных сосудов и (3) в месте соединения с мочевым пузырем.

Дистальный отдел мочеточника входит косо через стенку мочевого пузыря через щелевидные отверстия. Такое анатомическое расположение предотвращает обратный отток мочи. По мере наполнения мочевого пузыря давление увеличивается, в результате чего верхняя и нижняя стенки терминальных отделов мочеточника плотно прилегают друг к другу, действуя как клапаны для предотвращения регургитации мочи из мочевого пузыря. Когда мочевой пузырь растянут, отверстия мочеточников находятся примерно в 5 см друг от друга; однако расстояние между ними уменьшается вдвое, когда мочевой пузырь пуст и сокращен.

Мочеиспускательный канал

Мочеиспускательный канал представляет собой тонкостенную фибромышечную трубку, которая отводит мочу из мочевого пузыря и выводит ее за пределы организма. Мочеиспускательный канал представляет собой конечную часть мочевыводящих путей. В месте соединения мочевого пузыря с уретрой утолщение гладкой мышцы детрузора стенки мочевого пузыря образует внутренний сфинктер мочеиспускательного канала. Эта непроизвольная мышца удерживает мочеиспускательный канал закрытым и предотвращает утечку в промежутках между мочеиспусканиями. Сфинктер уникален тем, что при сокращении он открывается, а при расслаблении закрывается. Наружный сфинктер мочеиспускательного канала окружает мочеиспускательный канал, когда он проходит через мочеполовую диафрагму. Этот сфинктер сформирован из скелетных мышц и управляется добровольно.^5,6

Длина и функции мочеиспускательного канала различаются у мужчин и женщин. Женский мочеиспускательный канал имеет длину 3-4 см и функционирует только для вывода мочи из организма.⁵ Он расположен непосредственно кзади от лобкового сочленения и перед влагалищем. Наружное отверстие мочеиспускательного канала — наружное отверстие мочеиспускательного канала — расположено перед входом во влагалище и кзади от клитора. Выход мочеиспускательного канала наружу называется мочевым проходом.

Мужской мочеиспускательный канал выполняет двойную функцию: является каналом для выведения мочи, а также конечной частью репродуктивной системы, служащей каналом для эякулята (спермы). Мужской мочеиспускательный канал имеет длину около 20 см и состоит из трех областей. Простатический мочеиспускательный канал, длиной около 2,5 см, проходит внутри предстательной железы.⁵ Перепончатый мочеиспускательный канал, который проходит через урогенитальный синус, простирается примерно на 2 см от предстательной железы до начала полового члена. Губчатая уретра проходит через пенис и открывается на его кончике — наружном отверстии мочеиспускательного канала.

ФИЗИОЛОГИЯ

Механизм мочеиспускания начинается с непроизвольных и произвольных нервных импульсов.⁵ Несмотря на то, что мочевой пузырь обладает большей емкостью, когда объем мочи превышает 200-400 мл, рецепторы растяжения запускают передачу импульсов в нижнюю часть спинного мозга, инициируя сознательное желание выпустить мочу и подсознательный рефлекс, рефлекс мочеиспускания.⁷ Сочетание добровольного расслабления мышцы наружного сфинктера мочевого пузыря, рефлекторного сокращения линейных гладкомышечных волокон вдоль уретры, а затем сокращения мышц мочеиспускательного канала. мышца детрузора выдавливает мочу из мочевого пузыря.⁵ Парасимпатические волокна передают импульсы, которые вызывают сокращения мочевого пузыря и расслабление внутреннего сфинктера.^5,7,8

Поскольку внешний сфинктер находится под добровольным контролем, мы можем отложить опорожнение мочевого пузыря. Произвольное сокращение наружного сфинктера для предотвращения или прекращения мочеиспускания изучено и возможно только в том случае, если все нервы, питающие мочевой пузырь и уретру — проекционные пути спинного мозга — и двигательную область головного мозга, не повреждены.^7,8 Недержание мочи — непроизвольное опорожнение мочевого пузыря — является результатом старения или травмы любой из этих частей нервной системы в результате кровоизлияния в мозг или повреждения спинного мозга.⁵, ⁶ и ⁷

Задержка мочи — это неспособность опорожнить мочевой пузырь, даже если в нем содержится избыточное количество мочи.⁹ Катетеризация может быть использована для облегчения дискомфорта, сопровождающего задержку мочи. У 30% пациентов, которым регулярно проводят катетеризацию, в конечном итоге в результате травмы катетером образуется “выступ” кзади на шейке мочевого пузыря. Выступ затрудняет мочеиспускание и значительно усложняет процесс катетеризации.

РИСУНОК 13-1 Нормальная анатомия. Корональные плоскости таза (А) женщины и (Б) мужчины демонстрируют нормальную анатомическую взаимосвязь мочевого пузыря с окружающими структурами.

РИСУНОК 13-1 (продолжение) C: На этом рисунке показаны внутренние разрезы мужского мочевого пузыря и предстательной железы уретры, а также топографическая анатомия органов малого таза у мужчин.

РИСУНОК 13-2 Тригон. Трехмерное визуализированное изображение тригона мочевого пузыря, демонстрирующее отверстия мочеточника и уретры (стрелки). Трехмерное визуализированное изображение внутренней оболочки мочевого пузыря обеспечивает виртуальную цистограмму стенки мочевого пузыря. (Изображение любезно предоставлено Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

МЕТОДИКА СОНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Подготовка пациента

Для визуализации мочевого пузыря с помощью трансабдоминального доступа важно, чтобы пациент должным образом подготовился. Расширение мочевого пузыря необходимо для оптимальной визуализации мочевого пузыря, стенки мочевого пузыря и связанной с ним анатомии. Наполнение мочевого пузыря может быть выполнено тремя методами: (1) указание пациенту выпить 16 унций воды за 1 час до обследования и не опорожняться до завершения обследования; (2) указание пациенту не опорожняться до обследования; или (3) катетеризация пациента и введение жидкости в мочевой пузырь через катетер Фолея. Катетеры Фолея обычно не вводятся для наполнения мочевого пузыря, за исключением случаев неотложной медицинской помощи. Было проведено множество исследований, показывающих, что введение катетера может привести к попаданию инфекционных загрязнений в организм. Баллон с катетером Фолея будет выглядеть как круглая кистозная структура в наполненном мочевом пузыре и может отбрасывать тени в интересующих областях.

Полностью растянутый мочевой пузырь служит эталоном кистозности в анатомии органов брюшной полости и малого таза, выталкивает соседний кишечник и газы из поля зрения и обеспечивает сонографическое ”окно» для определения анатомии малого таза. Обычно у мужчин визуализируются мочевой пузырь, семенные пузырьки, предстательная железа и прямая кишка. Обычно у женщин визуализируются влагалище, мочевой пузырь, матка, яичники, придатки и прямая кишка. Полный мочевой пузырь также облегчает идентификацию расширенных мочеточников. Нет необходимости ограничивать диету или использовать катетеры или клизмы для уменьшения количества содержимого кишечника или воздуха. Патологические процессы в структурах малого таза могут включать другие тесно связанные анатомические процессы или имитировать их. Важно знание анатомии органов малого таза, включая мочеполовой тракт, желудочно-кишечный тракт, сосудистую сеть и мускулатуру малого таза.

На поверхность кожи наносится подходящий связующий агент, такой как ультразвуковой гель. При выборе датчика следует учитывать особенности организма и цели обследования. Для сканирования следует выбирать максимально высокочастотный преобразователь, убедившись, что проникновение достаточно для визуализации заднего аспекта интересующих областей.

Методы сканирования

Наиболее широко используемым подходом к сканированию мочевого пузыря является трансабдоминальный метод.³ Пациента обычно обследуют в положении лежа. Иногда необходимо расположить пациента наклонно или перевернуть пациента в положение пролежня на боку, чтобы лучше продемонстрировать аномалии стенки мочевого пузыря, перемещение осколков или камней к зависимой стенке мочевого пузыря или опухоли мочевого пузыря. Эндовагинальный, эндоректальный и трансперинеальный методы также могут использоваться в меньшей степени.

Нижние мочевыводящие пути должны сканироваться как в продольной, так и в поперечной плоскостях трансабдоминально и могут сканироваться в продольной и корональной плоскостях эндовагинально и трансперинеально.³ Используя эндоректальный доступ, можно визуализировать проксимальный отдел мочеиспускательного канала и идентифицировать дистальный отдел мочеиспускательного канала во время оценки артерии полового члена.⁴ В недавних исследованиях также использовались транслабиальный и трансперинеальный подходы для оценки женской уретры и урогенитальных расстройств, таких как стрессовое недержание мочи.

Нормальный растянутый мочевой пузырь выглядит как безэхогенная структура с видимым разграничением гладких эхогенных стенок мочевого пузыря.³ Стенка мочевого пузыря видна как гладкая эхогенная поверхность раздела и должна быть одинаковой толщины. Толщина стенки мочевого пузыря варьируется от менее 3 мм при полном вздутии до 5 мм при почти пустом.^3,4,10,11 Патологически утолщенная стенка мочевого пузыря лучше визуализируется при полном вздутии мочевого пузыря.⁴ Если размер мочевого пузыря превышает 6 мм при опорожнении или частичном вздутии, следует исследовать стенку мочевого пузыря на предмет патологического процесса. При трансабдоминальном сканировании мочевого пузыря реверберационное эхо часто видится спереди в ближнем поле изображения мочевого пузыря.^4,11 Часто такие артефакты, как реверберация, решетчатые лепестки и затенение, можно устранить с помощью управления системой сонографии и / или изменения положения датчика для изменения угла проходящей звуковой волны, чтобы избежать преломления от мышц брюшной полости⁴ (рис. 13-3А). Производители оборудования добавили гармоники, уменьшение спеклов, пространственное компаундирование и другие компьютеризированные методы , чтобы помочь в устранении артефактных эхо-сигналов. Хотя нормальные мочеточники и уретра обычно не визуализируются при трансабдоминальной сонографии, их расположение следует исследовать, поскольку их можно идентифицировать при некоторых аномалиях, заболеваниях и патологических процессах.

РИСУНОК 13-3 Поперечная плоскость нормальной анатомии. A: Артефакты реверберации видны в ближней области заполненного мочой мочевого пузыря (стрелка), а вагинальный канал идентифицируется кзади от мочевого пузыря. B: Отверстие мочеиспускательного канала можно определить на выходе из тригона (стрелка). C: Отверстия мочеточников видны как небольшие возвышения на слизистой оболочке (стрелки) при входе в мочевой пузырь. D и E: Продольная плоскость нормальной анатомии. D: Слева, около средней линии, видно входящее в тригон левое отверстие мочеточника. E: Видно, что правое отверстие мочеточника входит в тригон. BL, мочевой пузырь; OV, яичник; UT, матка. (E: Изображение любезно предоставлено Стивеном Д. Хэтчем, Logan, UT.)

У женщин тазовый сегмент мочеточников и уретры можно оценить с помощью трансвагинальной сонографии. Дистальный отдел мочеточника можно идентифицировать с помощью визуализации в продольной плоскости сканирования и смещения вбок к боковой стенке малого таза.¹² Мочеточники выглядят как длинные трубчатые гипоэхогенные структуры, простирающиеся от боковой поверхности основания мочевого пузыря к общим подвздошным сосудам.¹³

Если мочеточники плохо видны в сагиттальной плоскости сканирования, следует использовать поперечную плоскость для определения отверстия уретры. Затем зонд следует медленно перемещать вверх (кпереди), чтобы визуализировать отверстия мочеточников вблизи боковой части тригона.¹³ После определения отверстий датчик следует повернуть в продольной плоскости сканирования, чтобы удлинить дистальные отделы мочеточников.

Из-за близости тазовых сегментов мочеточников к общим подвздошным сосудам может потребоваться цветная допплерография для дифференциации структур. При использовании цветной допплерографии мочеточник не демонстрирует цветного кровотока, тогда как нормальные сосуды должны заполняться цветом.

Сонографист должен определить предсказуемые контуры наполненного мочой мочевого пузыря и гладкую эхогенную стенку мочевого пузыря. Если пациенту никогда не делали операций на мочевом пузыре или органах малого таза, любое отклонение от нормальной формы мочевого пузыря, особенно асимметрию, следует считать ненормальным и следует провести тщательное исследование места деформации, чтобы исключить образование образования. На поперечных срезах мочевой пузырь должен выглядеть симметричным. Вверху мочевой пузырь выглядит округлым, но при более низком сканировании он кажется квадратным из-за параллельности стенок вертлужной впадины (рис.13-3B, C). На продольных срезах мочевой пузырь выглядит почти треугольным, основание треугольника параллельно передней брюшной стенке. Как при продольном, так и при поперечном сканировании боковые стенки кажутся прямыми или слегка изрезанными выступающими подвздошно-поясничными мышцами (рис. 13-3D, E). Поскольку встречаются различные структуры таза, может потребоваться установить датчик под углом каудад и цефалад и медиально-латерально. Лобковый симфиз служит точкой отсчета на поверхности тела, где датчик можно перемещать сверху вниз при продольном сканировании, чтобы лучше видеть верхнюю и нижнюю части мочевого пузыря. Поперечная визуализация должна включать наклон или изображение в поперечной плоскости путем наклона датчика из стороны в сторону, продолжая использовать жидкость в мочевом пузыре в качестве окна. Это позволяет получить более четкое изображение стенки мочевого пузыря и дает полный обзор всего мочевого пузыря. Продольные и поперечные изображения легче интерпретировать, если они расположены в последовательном порядке: справа налево в продольной плоскости с выделением средней линии изображения и снизу вверх в поперечной плоскости. На всех сонографических изображениях должна присутствовать правильная маркировка с указанием местоположения сканирования, положения пациента и плоскости сканирования.

Часто бывает возможно визуализировать предстательную железу и семенные пузырьки у мужчин с помощью трансабдоминального доступа. Когда датчик расположен под углом каудад под лобковым сочленением, предстательная железа видна кзади от мочевого пузыря. При продольном сканировании предстательная железа выглядит как неоднородная структура в самой нижней части мочевого пузыря. На поперечном изображении она кажется округлой. Хотя новые датчики с лучшим проникновением и разрешением позволяют специалистам по сонографии определять простату трансабдоминально у взрослого мужчины, лучший способ визуализировать простату — это эндоректальный доступ (см. Главу 14). Семенные пузырьки видны как две маленькие овальные гипоэхогенные структуры, расположенные кзади от мочевого пузыря и выше предстательной железы (рис. 13-4А, Б).

У пациентов, которым катетеризирован, катетер имеет безэховой вид с эхогенными краями и центром. Если для фиксации положения катетера использовался воздух, это может вызвать появление теневого артефакта. Сонографически симметрия катетера определяется как эхогенная неполно-кольцевая структура в заполненном мочой мочевом пузыре (рис. 13-5).

Обычные вспышки эхо—сигналов — феномен струи мочеточника — наблюдаются при поступлении в мочевой пузырь из области тригона.^1,3 С интервалом от 5 до 20 секунд струя эхо-сигналов низкой интенсивности, которая длится несколько секунд, начинается в области отверстий мочеточника и течет к центру мочевого пузыря. Струи мочеточника могут возникать одновременно, но чаще они разделены (рис. 13-6). Струи можно идентифицировать по отдельности на продольных изображениях, но на поперечном изображении они могут быть видны одновременно. Такие струи простираются до 3 см и расширяются. Через несколько секунд низкоинтенсивные эхо-сигналы начинают распространяться в мочевом пузыре и теряют интенсивность до тех пор, пока их больше нельзя различить. Цветная допплерография более чувствительна и помогает выявить струи мочеточника.³ Хотя оценка струй мочеточника с помощью цветной допплерографии не позволяет предсказать рефлюкс, анализ струй мочеточника с помощью цветной допплерографии успешно использовался для определения степени обструкции мочеточника при односторонних камнях мочеточника, когда либо струи мочеточника не обнаруживаются, либо струи низкого уровня на стороне симптомов.⁴ В случае дивертикула мочевого пузыря имеются свидетельства обратного оттока мочи через сообщение между дивертикулом и мочевым пузырем при легком надавливании на нижнюю часть живота.

РИСУНОК 13-4 Нормальная анатомия мужчины. A: В поперечной плоскости сканирования предстательная железа расположена кзади от мочевого пузыря. B: В сагиттальной плоскости сканирования простата расположена ниже мочевого пузыря. (Изображения любезно предоставлены Сьюзан Р. Стивенсон.)

РИСУНОК 13-5 Катетер Фоули (FC). Продольное изображение мочевого пузыря; в просвете мочевого пузыря можно определить FC. Катетер выглядит безэховым, с эхогенной внешней поверхностью. Обратите внимание на утолщенную стенку мочевого пузыря (стрелки). (Изображение предоставлено Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

РИСУНОК 13-6 Поперечные плоскости нормальных струй мочеточника. A: Визуализируются одновременные потоки низкоинтенсивного эхо-сигнала (стрелки), поступающие в мочевой пузырь. B: Цветное допплеровское изображение демонстрирует как правую, так и левую струи мочеточника на поперечном изображении пациентки.

Если какой-либо из мочеточников расширен, расширенный мочеточник можно визуализировать как круглую безэховую структуру кзади от мочевого пузыря в поперечной плоскости. В продольной плоскости расширенный мочеточник можно визуализировать как длинную линейную структуру, обычно кзади и справа или слева от средней линии.

Объем мочевого пузыря можно рассчитать по формуле для эллипсоида (поперечный × переднезадний [AP] × длина × 0,52).³ Сканирующее оборудование обычно оснащено компьютерными методами расчета объемов. Системы рассчитают объем мочевого пузыря после ввода трех результатов измерений. Следует отметить емкость мочевого пузыря. Пропускная способность снижается в связи с большими массами органов малого таза, при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей и органов малого таза, гипертрофии предстательной железы, у пациентов, получающих лучевую терапию, на поздних стадиях опухолевой инфильтрации и после недавней операции.

Часто также указывается расчет остаточного объема послеоперационной мочи.³ Чтобы задокументировать наличие остаточной мочи и рассчитать ее объем, пациента следует попросить опорожнить мочевой пузырь. Повторяются продольные, АД и поперечные измерения, и для сравнения рассчитывается другой объем мочевого пузыря. Определение количества остаточной мочи у пациентов с подозрением на обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря позволило улучшить лечение этих пациентов. Остаточный объем увеличивается с возрастом, атонией мочевого пузыря, непроходимостью шейки мочевого пузыря, длительным циститом и прогрессирующей инвазией рака.

Сонографист должен обязательно перепроверить соответствующую анатомию органов малого таза на снимках послеоперационного периода. То, что могло показаться мочевым пузырем, может не измениться в размерах после выпячивания, что указывает на непроходимость или кистозную опухоль в области таза, не обязательно связанную с мочевыделительной системой.

Трехмерная (3D) и четырехмерная (4D) сонография открыла совершенно новое измерение в сонографической визуализации. Акушерская и гинекологическая 3D- и 4D-визуализация принята в качестве рутинной процедуры для оценки анатомии и патологий плода и гинекологии. В последние годы были изучены преимущества 3D / 4D-визуализации нижних мочевыводящих путей. 3D-сонография имеет некоторые преимущества перед двумерной (2D) визуализацией. Сохраняется весь объем данных, позволяющий манипулировать набором данных после того, как пациент покинет смотровую комнату, и реконструировать изображения во всех трех плоскостях сканирования. Визуализированное изображение внутренней стенки мочевого пузыря может обеспечить виртуальное сонографическое цистоскопическое исследование¹⁴ (рис. 13-7). 3D-измерения объема мочевого пузыря можно получить с помощью 3D-метода, называемого компьютерным анализом виртуальных органов, который также создает 3D-модель органа.¹⁵

Эндолюминальная сонография — это еще один метод визуализации, который исследуется и совершенствуется благодаря революционной технологии преобразователей. Первоначальные исследования с использованием эндолюминальной сонографии ограничены использованием высокочастотного преобразователя (20 МГц), который допускает проникновение всего на несколько сантиметров.¹⁶ Хотя для верхних мочевыводящих путей требуется большее проникновение, эндолюминальный датчик может быть идеальным для исследования уретры, мочевого пузыря и тазовых мочеточников, поскольку исследователи разрабатывают новые технологии изготовления датчиков и могут счесть интраоперационные методы более выгодными.

РИСУНОК 13-7 Трехмерное изображение. Мультипланарная реконструкция мочевого пузыря демонстрирует небольшую опухоль мочевого пузыря (стрелка), видимую одновременно в сагиттальной, поперечной и корональной плоскостях в дополнение к визуализированному изображению слизистой оболочки мочевого пузыря. Пересекающиеся линии на каждом изображении представляют одно и то же анатомическое расположение во всех трех плоскостях.

АНОМАЛИИ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Дублирование

Дублирование мочевого пузыря делится на три типа: брюшинная складка, которая может быть полной или неполноценной; перегородка, разделяющая мочевой пузырь сагиттально или коронарно; и поперечная мышечная полоса, разделяющая мочевой пузырь на две неравные полости.^1,4 Полное дублирование мочевого пузыря встречается редко. Необходимо знать, что вариации этой аномалии могут вызывать осложнения. Односторонний рефлюкс, обструкция или инфекция могут возникать вторично по отношению к стенозу или атрезии мочеиспускательного канала.

Дублирование мочеточников возникает, когда эмбриональная почка мочеточника преждевременно разветвляется и приводит к частичному разделению и отделению соответствующей бластемы.¹ Неполное дублирование включает разветвление мочеточника в почечной лоханке или вблизи нее, которое соединяется на различном расстоянии между почкой и мочевым пузырем и входит в мочевой пузырь как единый мочеточник в нормальном треугольнике мочевого пузыря.¹ Дублирование является полным, когда имеются две отдельные почечные коллекторные системы и два отдельных мочеточника. Мочеточник из нижней почечной лоханки мигрирует и входит в мочевой пузырь через нормальное отверстие мочеточника в тригоне мочевого пузыря. Мочеточник от верхнего полюса почки переходит в мочевой пузырь хвостом к мочеточнику от нижнего полюса. У женщин более хвостатый мочеточник может эктопически впадать в тригон, промежность, матку, влагалище или уретру; у мужчин дистальное введение может происходить в тригон, мочеиспускательный канал или семенные пузырьки.^1,4 Дублирования могут быть односторонними или двусторонними и чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.

Дополнительный или дублирующий мочеиспускательный канал является редким пороком развития, который встречается почти исключительно у мужчин. Истинное дублирование связано с дублированием мочевого пузыря и обычно гениталий.

Агенезия мочевого пузыря

Отсутствие мочевого пузыря — редкая аномалия. Большинство младенцев с агенезией мочевого пузыря рождаются мертвыми, и почти все выжившие младенцы — девочки.⁴ Во время акушерского сканирования важно дать мочевому пузырю достаточно времени для наполнения и опорожнения. В случаях агенезии почек — смертельной аномалии — мочевой пузырь не выявляется во время акушерского сканирования.

Дивертикул

Дивертикулы мочевого пузыря представляют собой мешкообразные вывороты стенки. Дивертикулы мочевого пузыря образуются в результате грыжи слизистой оболочки из-за дефектов мышечной стенки, возникающих как врожденные дефекты или приобретенные поражения, обычно связанные с заболеваниями, приводящими к обструкции выходного отверстия мочевого пузыря, или нейрогенными состояниями, приводящими к нарушениям функции мочевого пузыря с хронически повышенным внутрипузырным давлением.^3,17 Одной из частых форм является парауретральный дивертикул, который образуется из-за введения мочеточника в изначально слабое место стенки мочевого пузыря.¹⁷

Дивертикулы мочевого пузыря выявляются сонографически в виде выделений, заполненных мочой.^4,17 Тщательное сканирование может показать узкое сообщение между дивертикулом и мочевым пузырем, что приводит к постановке диагноза (рис. 13-8A-E). Также могут быть выявлены интрадивертикулярные опухоли или камни. Поскольку дивертикулы могут не опорожняться и, иногда, фактически увеличиваться в размерах при мочеиспускании, послеоперационное сканирование может продемонстрировать дивертикулы, заполненные мочой.⁴ Очень большой дивертикул может быть ошибочно принят за сам мочевой пузырь, дублирование мочевого пузыря или семенные пузырьки или кисты яичников.⁴ Цветная допплерография обеспечивает экономичное, быстрое и неинвазивное исследование для дифференциации дивертикула мочевого пузыря от других кистозных образований и скоплений жидкости путем оценки струй из мочеточника. При цветной допплерографии дивертикул демонстрируется в виде струи с чередующимся двунаправленным потоком между мочевым пузырем и безэхогенным кистозным дивертикулом (Таблица 13-1).

РИСУНОК 13-8 Дивертикул мочевого пузыря. A: Поперечное изображение мочевого пузыря (BL) демонстрирует две кистозные области кзади от мочевого пузыря (D). B: Небольшой поворот датчика выявляет связь между кистозными участками и мочевым пузырем, соответствующую дивертикулу мочевого пузыря. Обратите внимание на остатки внутри дивертикула, которые могут указывать на инфекцию. C: Продольное изображение мочевого пузыря показывает большой дивертикул. Обратите внимание на соединение между мочевым пузырем и дивертикулом (стрелка). D: Сагиттальное изображение мочевого пузыря демонстрирует множественные мелкие дивертикулы. E: Поперечное изображение того же мочевого пузыря с множественными небольшими дивертикулами. (D и E: Источник изображения: UltraSoundCases.info, авторское право принадлежит SonoSkills, Нидерланды.)

Самопроизвольный разрыв дивертикула мочевого пузыря встречается редко. Без немедленной диагностики состояние может быть ошибочно принято за острую почечную недостаточность. Неправильный диагноз и неправильное обращение могут привести к летальному исходу. Трансабдоминальная сонография после введения физиологического раствора и воздуха демонстрирует экстравазацию, определяет место повреждения и является более специфичной, чем компьютерная томография (КТ) или рентгенологическая цистография.

Трансперинеальное и трансвагинальное сканирование очень эффективно для выявления дивертикулов уретры у женщин. Нормальную уретру можно рутинно идентифицировать при трансвагинальном или трансперинеальном сканировании в виде гипоэхогенной линейной структуры, выходящей из основания мочевого пузыря и проходящей ниже лобкового сочленения.¹¹ Гипоэхогенный или безэхогенный вид мышц стенки мочеиспускательного канала обусловлен их параллельной ориентацией по отношению к ультразвуковому лучу при использовании этих методов. Переменная эхогенность, зависящая от относительной ориентации датчика и сканируемой структуры, называется анизотропией. Помните об этом при сканировании уретры с использованием этих методов, чтобы полученное изображение не было перепутано с безэховой мочой в уретре. Дивертикулы уретры выглядят как простые или сложные скопления жидкости, тесно связанные с мочеиспускательным каналом. Они могут затрагивать как боковые стороны мочеиспускательного канала, так и обвиваться вокруг мочеиспускательного канала. Они могут содержать камни или рак. Их можно отличить от периуретральных абсцессов с помощью мощной допплерографии. Абсцесс не сосудистый, но вокруг абсцесса имеется гиперваскуляризация. Клинический анамнез также важен для дифференциальной диагностики, если у пациента лихорадка.

Задние Клапаны мочеиспускательного канала

Наиболее распространенная закупорка выходного отверстия мочевого пузыря возникает в результате развития аномальных клапанов в задней части уретры. Предстательно-мочеиспускательный канал заметно расширен из-за обструкции на верхушке мочеиспускательного канала или чуть ниже нее (возвышение на дне простатической части мочеиспускательного канала, куда входят семенные протоки). Задний клапан мочеиспускательного канала обычно состоит из лоскута слизистой оболочки, берущего начало из верумонтана. Синдром заднего клапана мочеиспускательного канала является наиболее частой причиной обструкции мочевыводящих путей у младенцев мужского пола.⁴ Почти в 75% случаев он выявляется на первом году жизни. Они могут наблюдаться у детей старшего возраста, но редко встречаются у взрослых. Примерно у 40% пациентов наблюдается сопутствующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который обычно вызывается периуретеральным дивертикулом.¹⁴

Сонографическое распознавание расширенной и удлиненной предстательной части мочеиспускательного канала помогает дифференцировать задние клапаны мочеиспускательного канала от нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Кроме того, при задних клапанах мочеиспускательного канала стенка мочевого пузыря кажется утолщенной; могут быть видны гидроуретры с расширением верхних мочевых путей (Таблица 13-1).

Другие причины обструкции выходного отверстия мочевого пузыря включают агенезию мочеиспускательного канала, врожденные стриктуры мочеиспускательного канала, опухоли мочеиспускательного канала и передние клапаны мочеиспускательного канала, все из которых встречаются редко.^18,19 Утолщение стенки мочевого пузыря также может возникать при цистите.

Обструкция передней части уретры у мужчин встречается редко, но может быть вторичной по отношению к стриктурам, дивертикулам или дублированию уретры. Непроходимость уретры у женщин встречается редко, но может наблюдаться при аномалиях клоаки или женского интерсексуализма.¹⁹

Экстрофия

Экстрофия мочевого пузыря — это полный вентральный дефект урогенитального синуса и вышележащей костной системы. Это часто связано с другими врожденными аномалиями.²⁰ Классически экстрофия мочевого пузыря представляет собой выворот внутренних органов через дефект передней брюшной стенки, связанный с разделением лобкового симфиза.^19,20 Края слизистой оболочки мочевого пузыря и дистальные концы мочеточников срастаются с кожей, выступающей через нижнюю центральную брюшную стенку, которая не смогла сомкнуться. Моча попадает на брюшную стенку из отверстий мочеточников. Диагноз может быть поставлен пренатально, когда мочевой пузырь не визуализируется, обнаруживается выпуклость нижней части живота (представляющая мочевой пузырь) и определяется расширение гребней подвздошных костей.²⁰

ТАБЛИЦА 13-1 Патологии мочевого пузыря

Аномалия Сонографический вид Дивертикул Округлые, четко очерченные, тонкостенные, заполненные жидкостью образования с акустическим усилением; разного размера. Цветное допплеровское изображение демонстрирует двунаправленный поток между мочевым пузырем и кистозным дивертикулом. Задний клапан мочеиспускательного канала Расширенная, удлиненная предстательная часть мочеиспускательного канала (характерна для мужчин); впоследствии могут развиться утолщение стенки мочевого пузыря, гидроуретры или расширенные верхние мочевыводящие пути. Экстрофия Выворот через переднюю брюшную стенку; другие находки включают гидронефроз, вызванный обструкцией мочеточникового пузыря. Контрактура шейки мочевого пузыря Вторичные аномалии включают пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дивертикул мочевого пузыря и мочевой пузырь большой емкости. Эктопический мочеточник Чаще мочеточник возникает из верхней части двойной почки; 10% -20% возникает из одиночной почечной лоханки; может быть сильно расширен; может имитировать мультисептатные кистозные образования в брюшной полости. Эктопическое уретероцеле Безэховая, кистообразная, тонкостенная масса переменного размера и формы, выступающая в мочевой пузырь (иногда описывается как киста внутри кисты). Персистирующий мочевой пузырь Безэховое образование или дивертикулярное выпячивание между куполом мочевого пузыря и пупком; образование кисты происходит, если концы смыкаются; аденокарцинома или конкременты могут возникать в кисте мочевого пузыря.

Контрактура шейки мочевого пузыря

Сужение шейки мочевого пузыря является частой причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса, дивертикула мочевого пузыря, большой емкости мочевого пузыря и синдрома раздраженного мочевого пузыря, связанного с энурезом. Эта контрактура считается редким явлением. У женщин непроходимость вызвана спазмом периуретральной поперечно-полосатой мышцы, который развивается вторично по отношению к дистальному стенозу уретры.¹

Эктопический мочеточник

Почки мочеточника происходят из мезонефрического протока, а не из клоаки, и это часто является эмбриологической основой для внематочного внедрения дистального отдела мочеточника в органы малого таза. У обоих полов мезонефрический проток мигрирует в более низкое положение в урогенитальном синусе, прежде чем стать семявыносящим протоком у мужчин и исчезнуть у женщин. Мочеточники можно переносить с его помощью для вскрытия в эктопических местах. Эктопированный мочеточник не проходит вблизи заднебокового угла нормального треугольника. Большинство эктопированных мочеточников выходят из верхней лоханки (верхней части) двойной почки и обычно проходят ниже и медиальнее к основанию мочевого пузыря.¹¹ У мужчин внематочные мочеточники могут также входить в семенной пузырь, семявыносящий проток или семявыносящий проток. У женщин они могут вводиться в шейку мочевого пузыря, мочеиспускательный канал, преддверие, влагалище или матку^1,4 (таблица 13-1).

РИСУНОК 13-9 Уретероцеле. A: Продольное изображение лоханки демонстрирует расширенный мочеточник, содержащий два эхогенных камня (стрелки) и тонкостенное уретероцеле (U) в просвете мочевого пузыря (BL). B и C: Поперечное изображение мочевого пузыря показывает небольшое тонкостенное образование (стрелка), выступающее в просвет мочевого пузыря. Цветное допплеровское изображение демонстрирует наличие струи из мочеточника, подтверждая диагноз небольшого левого уретероцеле. (A: Изображение предоставлено Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

Уретероцеле

Уретероцеле представляет собой кистеобразное увеличение нижнего конца мочеточника¹⁷ (рис.13-9А). Проблемы возникают из-за того, что (1) отверстие мочеточника в стенке мешка является стенозированным и, следовательно, распространены гидроуретер, гидронефроз и инфекция проксимальнее уретероцеле и (2) сам мешок уретероцеле может закупоривать выход мочевого пузыря или даже выпадать через мочеиспускательный канал. Эктопическое уретероцеле образуется, когда эктопированный мочеточник закупоривается в области, где он впадает в мочевой пузырь, в результате чего его передняя стенка вдавливается в мочевой пузырь.

Сонографическая диагностика эктопических мочеточников и эктопического уретероцеле должна включать полное сканирование почек. При дуплексной почке могут быть обнаружены два мочеточника, отходящих изнутри, хотя часто их трудно различить. Эктопированный мочеточник может быть сильно расширен и извилист в дистальной части и слегка расширен проксимально. Сообщалось о многих вариациях.¹ Эти чрезвычайно большие мочеточники иногда имитируют мультисептатные кистозные образования в брюшной полости. Эктопическое уретероцеле — это динамические структуры, которые меняют форму и размер в зависимости от внутрипузырного давления. Иногда расширенный эктопический мочеточник может вдавливать нижнюю стенку мочевого пузыря, имитируя эктопическое уретероцеле на УЗИ.

Простое уретероцеле легко увидеть с помощью сонографии. У взрослых оно обычно является случайной находкой и локализуется в предполагаемом месте расположения дистального отверстия мочеточника. Сонографически они выглядят как круглые или овальные тонкостенные кистозные образования на задней стенке расширенного мочевого пузыря.^17,21 Сканирование в режиме реального времени показывает, что эти кистозные образования изменяются по размеру по мере их наполнения и опорожнения. Цветная допплерография струй мочеточника подтверждает диагноз (рис. 13-9b, C). Патологические процессы, такие как камни, опухоли или недавние манипуляции, могут вызывать псевдоуретероцеле. Новая технология датчиков делает возможной визуализацию псевдоуретероцеле, которое кажется более толстостенным.

Варианты мочевыводящих путей

У плода мочевой пузырь расположен у пупка и сообщается с аллантоисным каналом, продолжением клоаки / урогенитального синуса, переходящего в пуповину. Мочевой пузырь — это эмбриональный тракт, формирующийся, когда мочевой пузырь начинает свое опускание в истинный таз. При этом вершина мочевого пузыря удлиняется, образуя фиброзно-мышечный отросток длиной примерно 5 см, окружающий аллантоисный канал. Этот тракт обычно облитерируется к моменту рождения. Если мочевой пузырь не закрывается, это создает открытый канал между мочевым пузырем и пупком.

Существует четыре типа аномалий мочевыводящих путей⁴: (1) Открытый мочевой пузырь или фистула (полностью открытый просвет), встречается в 50% случаев. Мочевой пузырь не закрывается до рождения и обычно связан с непроходимостью уретры. При этом типе моча может постоянно вытекать из пупка. Это служит защитным механизмом, позволяющим избежать закупорки мочевого пузыря, которая может помешать нормальному росту плода. (2) В 30% случаев киста мочевого пузыря развивается, когда оба конца мочевого пузыря смыкаются, задерживая небольшое количество мочи в канале. Клинически у пациента наблюдается пальпируемое образование, возможна лихорадка и дизурия. Сонографически видна кистозная структура с возможными внутренними эхо-сигналами вблизи средней линии между мочевым пузырем и пупком. (3) В 15% случаев возникает мочеполовая пазуха, когда мочевой пузырь закрывается, но не пуповина. (4) Дивертикул мочевого пузыря возникает в 5% случаев, когда мочевой пузырь закрывается у пупка и остается открытым в мочевом пузыре.

Варианты мочевыводящих путей легко идентифицируются при сонографии по их характерному расположению рядом с куполом мочевого пузыря.⁴ Сонографически выявляется безэховое образование или дивертикулярное выпячивание между куполом мочевого пузыря и пупком.

Осложнения персистирующего мочеполового синуса включают инфекцию, тогда как осложнения кисты мочевого пузыря включают аденокарциному, образование камней или и то, и другое. При обнаружении их легко повторно исследовать благодаря легко определяемому расположению на брюшной стенке.

Остаток мочевого пузыря возле купола мочевого пузыря может образовываться из новообразований. Муцинозная аденокарцинома является ведущим предшественником, и остаток чаще всего встречается у мужчин в возрасте от 50 до 60 лет. При аденокарциномах могут образовываться камни (Таблица 13-1).

ПАТОЛОГИЯ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Цистит

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) чрезвычайно распространены, уступая по распространенности только респираторным инфекциям. ИМП является частой причиной госпитализации в Соединенных Штатах и является причиной значительной заболеваемости и смертности.²² Ежегодно инфицируются шесть миллионов американцев.⁹

Цистит, воспаление мочевого пузыря, всегда предполагает наличие предрасполагающих факторов риска, которые включают непроходимость уретры, распространенные ректальные или вагинальные свищи, катетеризацию, хирургические инструменты, камни в мочевом пузыре, новообразования мочевого пузыря, травмы, изнуряющие заболевания, беременность, половой акт, заболевания почек, обструктивные состояния, лучевую терапию, сахарный диабет и плохую гигиену.^9,22 Наиболее частой причиной всех ИМП являются грамотрицательные кишечные бактерии Escherichia coli. Примерно 85% всех ИМП вызываются кишечной палочкой.^9,22 Цистит чаще встречается у женщин из-за короткого женского мочеиспускательного канала и близости отверстия мочеиспускательного канала и влагалища к анальной области. Большинство инфекций являются восходящими, вызываются микроорганизмами в области промежности и распространяются по непрерывной слизистой мочевыводящих путей к мочевому пузырю или, возможно, даже дальше по мочеточнику к почкам, вызывая пиелонефрит (рис. 13-10A-D).⁹

Цистит обычно проявляется в виде утолщенной слизистой оболочки мочевого пузыря с гипоэхогенными или кистозными структурами вдоль стенки.³ Вставка патологии 13-1 содержит список типов цистита, наиболее распространенную этиологию и отличительный сонографический вид каждого типа на основе гистопатологии. Диагностика этиологии требует соотнесения результатов сонографии с клиническими признаками, симптомами и историей болезни пациента.

Камни

Камни в мочевом пузыре обычно единичны и могут протекать бессимптомно. Они могут вызывать воспалительные изменения или острую непроходимость шейки мочевого пузыря. Закупорка шейки мочевого пузыря камнями препятствует оттоку мочи из организма. Предрасполагающие факторы к камнеобразованию включают повышенную концентрацию солей в моче, инфекцию мочевыводящих путей и обструкцию или застой мочевыводящих путей.⁹ Камни обычно проявляются в виде эхогенных очагов в мочевом пузыре, имеют соответствующую акустическую тень и смещаются в зависимую часть мочевого пузыря при изменении положения пациента (рис. 13-11Е). Передняя часть заполненного жидкостью мочевого пузыря обеспечивает превосходное акустическое окно для идентификации камней в мочевом пузыре. Камни не обязательно должны быть кальцинированными для сонографической идентификации. Сонография позволяет отличить камни с мочевой кислотой, которые имеют акустическую тень и изменяют положение, от опухоли мочевого пузыря, которая выглядит как неподвижная масса без акустической тени. Интрадивертикулярные камни также можно идентифицировать сонографически. У пациентов с дивертикулами инфекция и камнеобразование являются распространенными симптомами из-за застоя остаточной мочи, остающейся послеоперационной.

Рефлюкс

В норме пузырно-мочеточниковое соединение позволяет моче поступать в мочевой пузырь, но предотвращает ее отрыгивание обратно в мочеточник, особенно во время мочеиспускания. Таким образом, почки защищены от высокого давления в мочевом пузыре и от загрязнения инфицированной пузырной мочой. При недостаточности этого клапана высока вероятность вторичного развития инфекции в верхних мочевыводящих путях.

РИСУНОК 13-10 Цистит. A: Эндовагинальное изображение мочевого пузыря показывает утолщение неправильной формы стенки мочевого пузыря (стрелки), что соответствует хроническому циститу. B: Продольное изображение пустого мочевого пузыря с установленным катетером Фолея (FC). Стенка мочевого пузыря чрезвычайно утолщена (между штангенциркулем) и сдавлена вокруг ФК. C: Поперечное изображение мочевого пузыря у пациента с геморрагическим циститом. Виден сгусток крови (стрелки), прилипший к утолщенной стенке мочевого пузыря. D: Компьютерная томография малого таза у пациента с эмфизематозным циститом показывает наличие воздуха в стенке мочевого пузыря (BL). (A-C: Изображения предоставлены Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

Рефлюкс может возникать в результате аномалии тригона и быть вторичным по отношению к таким аномалиям, как эктопия, задние клапаны мочеиспускательного канала, парауретеральная киста, синдром черносливового живота и нейрогенный мочевой пузырь.⁴

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается в двух различных группах: неонатальный рефлюкс, который чаще наблюдается у мужчин; и рефлюкс у детей старшего возраста, который чаще встречается у женщин. Гидронефроз, односторонний или двусторонний, можно увидеть при проведении пренатальной сонографии. Существует высокая частота контралатеральных почечных аномалий, включая непроходимость лоханочно-мочеточникового перехода и дуплексную почку.⁴ Рефлюкс высокого давления (с сопутствующей ИМП или без нее) может быть основной причиной хронической почечной недостаточности с выраженным рубцеванием и атрофическими изменениями в почках (см. Главу 12).

Ультразвуковое исследование имеет важное значение при ведении детей с рефлюксом, поскольку оно менее дорогостоящее, использует неионизирующее излучение и позволяет выявить специфические аномалии. В поперечной плоскости сонографист должен тщательно сканировать область, где мочеточники впадают в мочевой пузырь. Часто мочеточник расширяется мочой при прогрессирующем рефлюксе, и это можно визуализировать с помощью сонографии в реальном времени.

Обструкция дистального отдела мочеточника

Обструкция мочеточниково-пузырного перехода описывает обструкцию в месте соединения дистального отдела мочеточника, где он впадает в мочевой пузырь. Чтобы дифференцировать обструкцию мочепузырного перехода от необструктивных причин, таких как рефлюкс, может потребоваться мочеиспускательная цистоуретрограмма (VCUG). Причины обструкции дистального отдела мочеточника могут быть врожденными или приобретенными. Врожденные причины включают первичный мегауретер, первичный мегауретер с сопутствующим рефлюксом, первичный мегауретер с сопутствующим мешочком мочевого пузыря, простое уретероцеле, эктопию мочеточника и внематочное уретероцеле. Приобретенные причины включают процедуры реимплантации мочеточника, инфекцию и стриктуру после выхода камней. Сонографические данные включают мегауретер, гидронефроз и эктопию мочеточника, с эктопическим уретероцеле или без него.

БЛОК ПАТОЛОГИИ 13-1 Цистит

Тип Общая этиология Сонографические проявления Буллезный Инфекция Очаговое утолщение стенки мочевого пузыря на ранних, острых стадиях; маленький, сжатый мочевой пузырь на более поздних, хронических стадиях Candida albicans Гематогенная, лимфатическая или прямая инокуляция из заднего прохода Умеренное утолщение стенки мочевого пузыря; дискретные, плотные сдвиги поверхности жидкость-жидкость-обломки при изменении положения Индуцированный катетер Раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря Гладкая, утолщенная, гипоэхогенная слизистая оболочка на ранних стадиях; избыточная и полипоидная на более поздних стадиях Кистозный Неспецифическое воспаление; связано с хроническим циститом или хронической катетеризацией Ограничено тригоном; утолщенная слизистая неправильной формы с кистообразными возвышенностями; сопутствующее внутрипузырное образование Эмфизематозный Escherichia coli Эхогенное, “грязное” затемнение, возникающее при скоплении газа в стенке мочевого пузыря Покрытый коркой Соли с мочой осаждаются на поверхности мочевого пузыря Очаговое утолщение стенки мочевого пузыря на ранних, острых стадиях; маленький, сжатый мочевой пузырь на более поздних, хронических стадиях Железистый Липоматоз тазовых органов; хроническая инфекция Выражен в области соединения мочеточников с пузырем; диффузное утолщение слизистой оболочки; может иметь эхогенный жир, окружающий мочевой пузырь Геморрагический Длительная терапия циклофосфамидом Внутрипросветный эхогенный мусор, вызванный сгустками крови или утолщением стенки; возможна очаговая кальцификация Гнойный Нейрогенная дисфункция и застой мочи Гной- уровень жидкости в моче Радиационно-индуцированный Лучевая терапия Изъязвление, отслоение стенок мочевого пузыря, неровности слизистой оболочки и образование свищей на более поздних стадиях Шистосомоз Schistosoma haematobium Полипоидное утолщение стенки мочевого пузыря; кальцификации стенки мочевого пузыря с дискретным затемнением; фиброз и маленький, сжатый мочевой пузырь на поздних, хронических стадиях; пузырно-мочеточниковый

Нейрогенный мочевой пузырь

Пациент с нейрогенным мочевым пузырем потерял произвольный контроль над мочеиспусканием из-за нарушения в нервных путях. В зависимости от пораженных нервов и характера повреждения мочевой пузырь становится либо гиперактивным (спастическим или гиперрефлексивным), либо недостаточно активным (вялым или гипотоническим). Миелодисплазия (дефект нервной трубки, состоящий из неправильного развития части спинного мозга) является наиболее частой причиной нейрогенного мочевого пузыря у младенцев и детей. Другие причины включают: (1) неврологические заболевания (рассеянный склероз, сирингомиелия, болезнь Паркинсона), (2) врожденные аномалии (частичное или полное отсутствие крестца или менингомиелоцеле), (3) системные заболевания с неврологическими осложнениями (сахарный диабет, пернициозная анемия), (4) инфекции (опоясывающий герпес, полиомиелит, абсцесс спинного мозга), (5) травмы (переломы позвонков, оперативная травма, грыжа межпозвоночного диска), (6 ) новообразования головного и спинного мозга, (7) сосудистые заболевания центральной нервной системы и (8) отравление тяжелыми металлами. Нейрогенный мочевой пузырь часто встречается у пациентов с параличом нижних конечностей.⁷

Люди с гиперактивным мочевым пузырем практически не контролируют функцию мочеиспускания. Их мочевые пузыри выделяют мочу самопроизвольно и часто, хотя и не полностью. Их мочевой пузырь уменьшается, потому что он редко наполняется до отказа. Поскольку их мочевой пузырь, как правило, задерживает небольшое количество мочи, риск ИМП значительно повышается. Нейрогенные недостаточно активные мочевые пузыри обладают противоположными характеристиками. Из-за повреждения нервной системы, которая сообщает мозгу, что мочевой пузырь полон, мочевой пузырь продолжает наполняться и может увеличиться за пределы размера и вместимости нормального мочевого пузыря. В определенный момент давление мочи в мочевом пузыре превысит способность мышц сфинктера удерживать ее, и моча начнет вытекать. Как и гиперактивный мочевой пузырь, гиперактивный мочевой пузырь не опорожняется полностью и удерживает небольшое количество остаточной мочи.

У многих пациентов наблюдается трабекулированный мочевой пузырь и спазм наружного сфинктера, вызывающий относительную обструкцию и сужение мочеиспускательного канала, проходящего через мочеполовую диафрагму. Пациенту может оказаться чрезвычайно трудным или невозможным опорожнение кишечника. Из-за обструкции давление в мочевом пузыре остается постоянно высоким, что может привести к гипертрофии детрузора, образованию мешочков и дивертикулов и пузырно-мочеточниковому рефлюксу^7,23 (рис. 13-12A-C). Поскольку у таких пациентов моча хронически инфицирована, результатом может быть хронический рефлюкс-пиелонефрит, образование струвитных камней или отложений в мочевом пузыре.⁷

Пациентам с нейрогенным мочевым пузырем обычно проводят серийную экскреторную урографию и VCUGs. Сонография выполняется для помощи в диагностике трабекулированного мочевого пузыря, уретерэктазии, пузырно-мочеточникового рефлюкса, гидронефроза или камней в мочевом пузыре.

РИСУНОК 13-11 Камни в мочевом пузыре. A: Продольное изображение мочевого пузыря показывает четко выраженную гиперэхогенную плотность с акустической тенью вдоль задней стенки мочевого пузыря, что соответствует образованию камней в мочевом пузыре (стрелка). B: Поперечное изображение мочевого пузыря показывает множественные камни в мочевом пузыре (большие стрелки) и утолщенную стенку мочевого пузыря неправильной формы (маленькие стрелки). C: Поперечное изображение мочевого пузыря с небольшими гиперэхогенными камнями. D: Камни перемещаются при изменении положения пациента (правый боковой пролежень). E: Камни перемещаются при изменении положения пациента (левый боковой пролежень). (A и B: Изображения предоставлены Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон. C-E: UltraSoundCases.info, авторское право принадлежит SonoSkills, Нидерланды.)

Аномалии стенки мочевого пузыря

Одной из наиболее частых аномалий мочевого пузыря, наблюдаемых при ультразвуковом исследовании, является утолщение стенки мочевого пузыря. Обычно это вызвано обструкцией выходного отверстия. Другие причины включают нейрогенный мочевой пузырь, цистит, отек вследствие смежных воспалительных процессов, облучение и первичные или вторичные новообразования¹⁰ (Вставка патологии 13-2). У пациентов с воспалительной патологией мочевого пузыря могут наблюдаться признаки и симптомы, аналогичные таковым у пациентов с новообразованиями мочевого пузыря или почек.¹¹

РИСУНОК 13-12 Нейрогенный мочевой пузырь. Ответ: Продольные изображения мочевого пузыря показывают наличие мешочков мочевого пузыря (стрелки), признак того, что обструкция выходного отверстия мочевого пузыря начала оказывать неблагоприятное воздействие на мочевыводящие пути. B: На послеродовом снимке видно большое остаточное образование внутри мочевого пузыря. Вдоль боковой стенки видны мешочки мочевого пузыря (стрелки). C: Продольные изображения обеих почек показывают двусторонний гидронефроз.

Определенные патологические состояния проявляются внешним сдавливанием мочевого пузыря, инвазией мочевого пузыря или и тем, и другим. Эндометриоз может проявляться внутрипузырным поражением в результате прямого расширения или имплантации. Сообщалось о регионарном энтерите (болезнь Крона) в виде петли тонкой кишки с толстыми стенками и суженным просветом, прилегающей к куполу мочевого пузыря.⁵ При нейрофиброматозе может наблюдаться очаговое или диффузное утолщение стенки мочевого пузыря.⁴

ТРАВМА

Разрыв

Разрыв мочевого пузыря возникает в результате тяжелой тупой травмы нижней части живота или таза или проникающего повреждения брюшной полости или промежности. Если мочевой пузырь был полон в момент травмы тупым предметом, более вероятно возникновение разрыва с попаданием мочи в брюшину. Раздавливающие травмы органов малого таза приводят к разрыву мочевого пузыря в 1-5% случаев, в четырех пятых случаях — внеперитонеально. Уринома может возникнуть в результате временного закрытия небольшого разрыва. Сонографический вид уриномы представляет собой безэховую массу с усиленным сквозным проникновением. Образование может иметь неровные границы, содержать перегородки и может сдавливать окружающие ткани (рис. 13-13A, B). Лучшей диагностической процедурой для визуализации разрыва мочевого пузыря является цистография.

Сгустки крови

Сгустки крови, образовавшиеся в результате патологического процесса или травмы, могут прилипать к стенке мочевого пузыря, придавая сонографический вид, сходный с видом опухоли (рис. 13-14A-C). Они проявляются в виде неровностей на поверхности слизистой оболочки. Большинство сгустков крови подвижны и будут свободно перемещаться при изменении положения пациента и не продемонстрируют наличие сосудистой сети при цветной допплерографии.

Гематома лоскута мочевого пузыря

Во время кесарева сечения хирург разрезает пузырно-маточное отражение брюшины, чтобы получить доступ к нижнему сегменту матки, создавая потенциальное пространство между мочевым пузырем и маткой, обычно известное как лоскут мочевого пузыря.²⁴ Если гемостаз не достигается после закрытия разреза матки, гематома образуется между нижним сегментом матки и мочевым пузырем (лоскутом мочевого пузыря) или в любом месте, где хирургический скальпель сделал разрез (брюшная стенка, мышца).

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 13-2 Причины утолщения стенки мочевого пузыря

Очаговый Диффузный Новообразование Переходноклеточный рак Переходноклеточный рак Плоскоклеточный рак Плоскоклеточный рак Аденокарцинома Аденокарцинома Лимфома Инфекционные / Воспалительные Туберкулез (острый) Цистит Шистосомоз (острый); сосальщики, обитающие в легочной венозной системе и ее притоках или в венах, дренирующих мочевой пузырь; серьезное разрушение окружающих тканей; «зуд пловцов” Цистит Кистозный цистит Железистый цистит Свищ Туберкулез (хронический) Шистосомоз (хронический) Медицинские заболевания Эндометриоз Интерстициальный цистит Амилоидоз Амилоидоз Травма Нейрогенный мочевой пузырь Гематома Гиперрефлексия детрузора Разрыв мочевого пузыря Выходное отверстие мочевого пузыря Обструкция при мышечной дистрофии

РИСУНОК 13-13 Разрыв мочевого пузыря. А: Поперечное изображение таза у мужчины, недавно перенесшего тупую травму таза. Справа от мочевого пузыря (стрелки) видна сложная масса (BL). Эта масса соответствует гематоме. Внутри образования не видно цветного потока. B: Продольное изображение справа от мочевого пузыря показывает сложную гематому (стрелки).

У пациента с гематомой может повышаться температура, образовываться опухоль или снижаться гематокрит. Инфицированная гематома может проявляться теми же симптомами, но у пациента дополнительно может наблюдаться лейкоцитоз и усиливаться боль. Лихорадка может быть вызвана только инфицированной гематомой или послеоперационными осложнениями, такими как эндометрит, септический тромбофлебит, абсцесс, гематома или раневая инфекция.²⁴

Частота возникновения гематомы лоскута мочевого пузыря неизвестна. Сонографические изображения, описанные в литературе, значительно различаются и включают образование размером до 15 × 12 × 9 см (длина × ширина × высота).²² Большинство гематом лоскута мочевого пузыря представляют собой сложные образования с плохо очерченными границами, которые в основном безэховые, с внутренними перегородками или обломками.²⁴

Поскольку сонографически невозможно провести различие между гематомой, инфицированной гематомой и абсцессом, важна клиническая картина пациента.²⁴ Пациент с симптомами лейкоцитоза в анамнезе предполагает наличие абсцесса; снижение гематокрита — гематому; и снижение гематокрита с лейкоцитозом — инфицированную гематому.

При подозрении на гематому вблизи места разреза на брюшной стенке может потребоваться высокочастотный (5-10 МГц) датчик с линейной матрицей и ограничительная прокладка для осмотра поверхностной области. Если место послеоперационного шва не зажило, необходимо использовать стерильный гель и защитное покрытие для датчика, чтобы снизить риск заражения. Эту область может быть сложнее осмотреть из-за боли и болезненности при послеоперационном шоке. Чтобы отличить поверхностную рану от субфасциальной гематомы, необходимо идентифицировать прямую мышцу. Поверхностные гематомы расположены кпереди от прямой мышцы, а субфасциальные гематомы расположены кзади от нее.²⁵ Типичная локализация субфасциальной гематомы находится в предпузырном пространстве, вентральнее мочевого пузыря. Судя по сонографическому изображению, поверхностная гематома или субфасциальная гематома могут быть похожи на абсцесс или инфицированную гематому, что делает клиническую корреляцию чрезвычайно важной.

РИСУНОК 13-14 Сгусток крови. A: Продольное изображение мочевого пузыря показывает большое, неправильной формы, эхогенное образование (стрелки) вдоль задней брюшной стенки. Это образование было диагностировано как сгусток крови в мочевом пузыре. B: Поперечное изображение мочевого пузыря показывает большое эхогенное образование (стрелки) вдоль задней стенки мочевого пузыря. Был поставлен диагноз тромба, образовавшегося после биопсии почки. C: Продольное изображение мочевого пузыря показывает большое, неправильной формы, эхогенное образование (стрелки) вдоль задней брюшной стенки. Это образование также было диагностировано как сгусток крови в мочевом пузыре. (Изображения предоставлены Philips Medical, Ботелл, Вашингтон.)

НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Опухоли мочевого пузыря часто обнаруживаются при урогенитальной визуализации, часто у пациентов, которым делают сонографию почек для выявления безболезненной гематурии. Опухоли мочевого пузыря обычно эпителиального или уроэпителиального происхождения и являются одной из наиболее распространенных опухолей мочеполовых путей. Хотя безболезненная гематурия является наиболее распространенным симптомом, другие симптомы могут включать дизурию, учащенное мочеиспускание или срочность.^14,26 Инфильтрирующая опухоль нарушает равномерность нормальной толщины стенки мочевого пузыря от 3 до 5 мм (рис. 13-15 А). Гидронефроз часто возникает из-за затрудненного оттока мочи. Образование тромбов, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, цистит, грибковые образования, камни и трабекулы мочевого пузыря могут имитировать опухоли мочевого пузыря^3,26 (рис. 13-15B).

Для первоначального скрининга предполагаемой опухоли мочевого пузыря сонография является превосходным неинвазивным, экономичным и неионизирующим методом визуализации. Цистоскопия включает введение цистоскопа через уретру в мочевой пузырь. Цистоскопия с биопсией считается наиболее точным методом выявления и оценки опухолей мочевого пузыря, но она инвазивна и требует анестезии.^14,26 Опухоли, расположенные в шейке или своде мочевого пузыря, трудно обнаружить с помощью сонографии.^3,26 Способность сонографии выявлять наличие или отсутствие опухолей мочевого пузыря варьировалась от 33% для опухолей диаметром менее 0,5 см до 83% для опухолей 1-2 см и до 95% для опухолей размером более 2 см.^3,26 Помимо размера и локализации опухоли, степень вздутия мочевого пузыря или ожирения могут влиять на точность выявления опухоли.

Эндовагинальное продольное сканирование доказало свою эффективность в диагностике опухолей, расположенных в любой части мочевого пузыря. Эндовагинальный доступ обеспечивает хорошее качество изображения, позволяя детально изучить опухоль через переднюю стенку, шейку и верхушку мочевого пузыря. Опухоли мочевого пузыря, расположенные на боковой стенке, труднее выявить с помощью трансвагинальной сонографии.

Новые исследования показывают, что четырехмерное ультразвуковое исследование (4D-US) может обеспечить точную характеристику карцином мочевого пузыря с качеством изображения, сравнимым с цистоскопией в белом свете.²⁷

После постановки диагноза карциномы мочевого пузыря сонография также может быть полезна для определения стадии опухоли. Данные свидетельствуют о том, что стадия опухоли оказывает глубокое влияние на излечимость и продолжительность жизни.²⁸ Реакция опухоли на химиотерапию является основным фактором, определяющим, следует ли продолжать терапию. Сонография является полезным дополнением к цистоскопии при выполнении серийных сканирований опухолей мочевого пузыря. При совместном использовании сонографии и цистоскопии стадирование опухолей мочевого пузыря является более точным, чем при использовании обоих исследований по отдельности. Компьютерная томография является предпочтительным методом визуализации для выявления прилегающих новообразований мочевого пузыря и позволяет снизить количество ошибок при преувеличении и занижении размеров.^4,11,28

РИСУНОК 13-15 Опухоли мочевого пузыря. A: Поперечное изображение мужского таза показывает очаговое неправильной формы утолщение правой боковой стенки мочевого пузыря (стрелки), соответствующее раку мочевого пузыря. Предстательная железа (P) видна кзади от мочевого пузыря (BL). B: Поперечное изображение мужского таза показывает сильно увеличенную предстательную железу, выступающую за заднюю стенку мочевого пузыря. Увеличенную предстательную железу можно принять за опухоль мочевого пузыря. C и D: Продольные изображения мочевого пузыря демонстрируют неправильной формы эхогенное образование, выступающее в просвет мочевого пузыря (M). Обратите внимание на утолщение стенки мочевого пузыря вдоль стенки мочевого пузыря (стрелки). Реверберация видна вдоль передней стенки мочевого пузыря (R). Цветное допплеровское изображение показывает кровоток внутри образования, помогая отличить опухоль мочевого пузыря от сгустка крови. (C и D: Изображения любезно предоставлены Тимом С. Гиббсом, Анахайм, Калифорния)

Доброкачественные Новообразования

Папиллома, доброкачественная опухоль, является предшественницей переходно-клеточного рака (ТКК). Сонографически папилломы обычно имеют размер от 0,5 до 2 см и имеют тот же внешний вид, что и TCC. Наиболее распространенное расположение — вдоль боковой стенки мочевого пузыря; второе по распространенности расположение — тригон.

Злокачественные Новообразования

По данным Национального института рака, ежегодно диагностируется более 70 000 новых случаев рака мочевого пузыря и более 14 000 умирают от этого заболевания.²⁹ Карцинома мочевого пузыря — четвертый по распространенности тип рака у мужчин и восьмой по распространенности у женщин.^{29 У} мужчин, европеоидов и курильщиков риск развития рака мочевого пузыря в три раза выше, чем у населения в целом. При диагностике и лечении на локализованной стадии рак мочевого пузыря хорошо поддается лечению, при этом 5-летняя онкологическая выживаемость приближается к 95%.²⁹

Девяносто процентов — это ТСС, рак, который начинается в клетках, которые обычно составляют внутреннюю оболочку мочевого пузыря.²⁶ Курение, злоупотребление анальгетиками и воздействие промышленных канцерогенов предрасполагают пациентов к развитию рака ТСС. Пять процентов составляют плоскоклеточный рак, наиболее агрессивную из злокачественных опухолей.²⁴ Они связаны с хроническими воспалительными состояниями, нейрогенным мочевым пузырем, камнями и пациентами, страдающими шистосомозом мочевого пузыря.²⁸ Два процента опухолей мочевого пузыря составляют аденокарциномы, которые связаны с остатками мочевого пузыря и экстрофией мочевого пузыря.^11,26

Сонографически опухоли TCC визуализируются как нерегулярные эхогенные образования, полиповидные или сидячие, которые выступают в просвет мочевого пузыря; прикреплены к стенке мочевого пузыря; и могут иметь сопутствующее акустическое затенение.^3,28 Цветная допплерография показывает обнаруживаемый кровоток в злокачественной опухоли мочевого пузыря (рис. 13-15С, Г и 13-16А, Б).

Всякий раз, когда наблюдается очаговое утолщение стенки мочевого пузыря, следует подозревать злокачественную первичную опухоль мочевого пузыря. Сонографически злокачественные образования представлены в виде эхогенных структур, выступающих в просвет мочевого пузыря, свободный от эха. Инфильтрирующие опухоли нарушают нормальную однородность стенки мочевого пузыря. Опухоли мочевого пузыря могут непосредственно поражать окружающую анатомию (рис. 13-17A-D).

Метастатический

Метастатические опухоли мочевого пузыря чаще всего возникают путем прямого распространения из шейки матки, предстательной железы и прямой кишки, в таком порядке³ (рис. 13-18). Они также могут развиться в результате прямого распространения непосредственно из верхних мочевыводящих путей или через лимфатическую или сосудистую систему. (Более подробное обсуждение см. в Главах 7, 8 и 10, а также в томе «Акушерство и гинекология» этой серии.) Рак предстательной железы обычно метастазирует в семенные пузырьки и перивезикальную соединительную ткань.

РИСУНОК 13-16 Переходноклеточный рак. А: Продольное изображение мужского мочевого пузыря показывает большое образование. B: Цветное допплеровское изображение подтверждает наличие крупных сосудов. (A и B: Источник изображения: UltraSoundCases.info. Авторские права © SonoSkills, Нидерланды.)

СТРЕССОВОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Наиболее распространенной аномалией мочеиспускания является стрессовое недержание. Недержание мочи — наиболее распространенная дисфункция тазового дна у женщин.³⁰ Сорок процентов женщин в постменопаузе страдают недержанием мочи.³¹ Состояние вызвано подлинным стрессовым недержанием мочи, нестабильностью детрузора, затрудненным мочеиспусканием (переполнением), фистулами и функциональными или врожденными нарушениями. Это может быть временным состоянием из-за ИМП. Стрессовое недержание мочи — это утечка мочи из мочевого пузыря во время действий, повышающих внутрибрюшное и внутрипузырное давление, таких как маневры Вальсальвы, кашель или натуживание.³²

Недержанию уделяется повышенное внимание как со стороны общественности, так и медицинских работников. Многие женщины страдают стрессовым недержанием мочи и слишком смущены, чтобы признать это, обратиться за помощью или не знают о доступных методах лечения. С появлением хирургической специальности урогинекология возрос спрос на более подробное понимание нормальной анатомии тазового дна у женщин.³¹, ³² и ³³ Для диагностики и лечения недержания используется сонография.³², ³³ и ³⁴ Для сонографической оценки стрессового недержания требуется более детальная оценка состояния тазового дна. Эндовагинальный, эндоректальный, трансперинеальный и трансабдоминальный методы могут использоваться для непосредственного наблюдения за наполнением и опорожнением мочевого пузыря.³², ³³ и ³⁴ Трансвагинальная сонография чувствительна и специфична, но не может использоваться исключительно для определения стрессового недержания мочи у женщин. Подводные камни использования трансперинеального метода включают чрезмерно растянутый мочевой пузырь, плохое проникновение, чрезмерно маленькое поле зрения, газы в кишечнике, очаговые сокращения матки, мочевой пузырь ошибочно принимают за шейку матки, жидкость в своде влагалища ошибочно принимают за шейку матки, кисты шейки матки и перицервикальные вены.

Изображения, полученные с помощью 3D-сонографии, играют важную роль в урогинекологических исследованиях.^32,33 В недавнем исследовании для оценки состояния тазового дна использовалось 3D-трансперинеальное ультразвуковое исследование, которое продемонстрировало заднее вдавливание уретры в переднюю стенку влагалища, что косвенно указывает на отсутствие поддержки уретры.³⁵

Транслабиальное ультразвуковое исследование становится общепринятым подходом к оценке состояния уретры.³⁰ Этот метод может обеспечить динамическую оценку подвижности уретры.³⁶ Транслабиальное ультразвуковое исследование также позволяет получить лучший угол обзора комплекса сфинктера мочеточника (USC) по сравнению с трансвагинальной визуализацией.³⁷ Еще одним преимуществом является то, что УЗК не искажается при введении датчика во влагалищный канал.³⁷ Недавние исследования показали, что длина УЗК в состоянии покоя короче, а подвижность мочеиспускательного канала увеличивает Вальсальва у пациенток с недержанием мочи.³⁷

РИСУНОК 13-17 Прямая инвазия. А: Сагиттальное изображение образования мочевого пузыря, проникающего в переднюю часть матки. B: поперечное изображение того же образования. C: Поперечное изображение большого образования в мочевом пузыре у пациента мужского пола. D: Поперечное изображение того же образования, инфильтрирующего в предстательную железу. (A-D: Источник изображения: UltraSoundCases.info. Авторские права © SonoSkills, Нидерланды.)

РИСУНОК 13-18 Метастатическая инвазия. Трансректальное изображение простаты демонстрирует большую опухоль простаты, проникающую в мочевой пузырь. Метастатические опухоли мочевого пузыря могут возникать в результате прямого распространения рака предстательной железы.

Стрессовое недержание вызвано плохо поддерживаемой шейкой мочевого пузыря (участок между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом).³², ³³ и ³⁴ Кашель или надавливание приводит к смещению шейки мочевого пузыря книзу, раскрытию мочеиспускательного канала и выталкиванию мочи. В зависимости от объема полученных результатов, хирургическое вмешательство может быть одним из вариантов. Можно выполнить субуретральную перевязку и переднюю пластику, которые заключаются в наложении небольшого кусочка пластика на шейку мочевого пузыря, чтобы удерживать ее на месте, и в то же время поднимать провисший мочевой пузырь и стабилизировать его.^31,32

Краткие сведения

В этой главе обсуждались эмбриология, нормальная анатомия, физиология и сонографическая оценка нижних мочевыводящих путей. Аномалии мочевого пузыря, аномалии и патологии также обсуждались и были обобщены в соответствующих разделах патологии. Наконец, была описана тема стрессового недержания мочи, а также то, как сонографию можно использовать для диагностики и лечения недержания мочи.

Поджелудочная железа

Келли А. Шмидт

ЗАДАЧИ

• Опишите анатомию поверхности поджелудочной железы, сосудистое обеспечение и общие ориентиры взаимоотношений.
• Обсудите наиболее распространенные врожденные аномалии поджелудочной железы, включая отдел поджелудочной железы, кольцевидную поджелудочную железу и внематочную поджелудочную железу.
• Определите эндокринную и экзокринную функции поджелудочной железы.
• Сопоставьте лабораторные показатели и клинические показания, связанные с аномалиями, заболеваниями и патологией поджелудочной железы.
• Объясните сонографическую оценку поджелудочной железы, чтобы включить подготовку пациента и протокол, и продемонстрируйте завершение процедуры обследования.
• Отличайте норму от различных сонографических проявлений, связанных с заболеванием или патологией поджелудочной железы.
• Опишите патологию, этиологию, клинические признаки и симптомы, а также сонографический вид врожденных заболеваний, воспалительных заболеваний, опухолевых заболеваний и неопластических кистозных поражений.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

острый панкреатит

хронический панкреатит

карцинома поджелудочной железы

флегмона

псевдокиста

Глоссарий

ацинусные клетки клетки, выполняющие экзокринные функции, секретирующие пищеварительные ферменты

альфа-клетки клетки, выполняющие эндокринные функции, секретирующие глюкагон

амилаза — фермент, переваривающий углеводы

бета-клетки клетки, выполняющие эндокринные функции, секретирующие инсулин

дельта-клетки клетки, выполняющие эндокринную функцию, секретирующие соматостатин

Эндокринная секреция в кровь или ткани

Экзокринная секреция в проток

Гормонглюкагон, секретируемый альфа-клетками, который повышает активность фосфорилазы

инсулин — гормон, секретируемый бета-клетками, который увеличивает поглощение глюкозы и аминокислот большинством клеток организма

Островки Лангерганса эндокринная часть поджелудочной железы, состоящая из альфа-клеток и бета-клеток, которая является источником инсулина и глюкагона; также называется островком поджелудочной железы

липаза — фермент, расщепляющий жир

Флегмона диффузная воспалительная реакция на инфекцию, распространяющуюся по фасциальным путям, вызывая отек

псевдокиста аномальная или расширенная полость, напоминающая настоящую кисту, но не выстланная эпителием

соматостатин гормон, секретируемый дельта-клетками, который регулирует выработку инсулина и глюкагона

Сонографическая визуализация поджелудочной железы часто сопряжена с техническими ограничениями, в частности, из-за газов, выходящих из кишечника. Хотя сонография может выявить некоторые поражения поджелудочной железы, ее основное применение часто заключается в выявлении аномалий других органов, связанных с заболеванием поджелудочной железы.

АНАТОМИЯ

Поджелудочная железа представляет собой неинкапсулированную структуру, которая расположена наклонно в передней части забрюшинного пространства. Она состоит из трех основных частей: головки, тела и хвоста. Головка расположена справа и ниже тела и хвоста. Она имеет самый большой переднезадний размер железы и ограничена С-петлей двенадцатиперстной кишки¹ (рис. 9-1).

Кзади и медиальнее от головки простирается изогнутый выступ ткани поджелудочной железы — беззубый отросток. Беззубчатый отросток находится кпереди от нижней полой вены и кзади от верхней брыжеечной вены (SMV). Тело и хвост поджелудочной железы ограничены спереди и выше частями желудка, двенадцатиперстной кишки и левой доли печени.

Тело поджелудочной железы расположено кпереди от аорты, верхней брыжеечной артерии (SMA) и левой почечной вены. Между этими сосудами и телом поджелудочной железы можно идентифицировать селезеночную вену, идущую от селезенки к ее слиянию с SMV.

Шейка поджелудочной железы находится непосредственно перед этим слиянием, где SMV и селезеночная вена сливаются, образуя воротную вену. У многих пациентов левая доля печени находится между телом и передней брюшной стенкой. Ветви чревной оси, а именно печеночная, левая желудочная и селезеночная артерии, проходят вдоль верхней границы тела.

Хвост поджелудочной железы проходит от тела в левое переднее параренальное пространство. Ограниченный сзади селезеночной веной, он часто простирается до рубчика селезенки. Хвост поджелудочной железы ограничен спереди желудком, а сбоку левой почкой. Из-за близости к желудку хвост поджелудочной железы часто затемняется газом при УЗИ.

РИСУНОК 9-1 Диаграмма, показывающая нормальное соотношение поджелудочной железы с превертебральными сосудами и окружающими органами верхней части брюшной полости. ca, чревная ось; duo, двенадцатиперстная кишка; gb, желчный пузырь; ha, собственная печеночная артерия; hd, общий печеночный проток; lga, левая желудочная артерия; LK, левая почка; pv, главная воротная вена; sa, селезеночная артерия; sma, верхняя брыжеечная артерия; spl, селезенка.

Паренхима поджелудочной железы состоит из небольших групп ацинусов, которые выделяют пищеварительные ферменты, сгруппированных во множество долек, каждая из которых окружает приточный проток. Меньшие протоки сливаются во все более крупные протоки, впоследствии впадая в главный проток поджелудочной железы, проток Вирсунга. Ферменты, секретируемые поджелудочной железой, переносятся по главному панкреатическому протоку в пищеварительный тракт через ампулу Фатера. Вблизи ампулы главный проток поджелудочной железы сливается с дистальным общим желчным протоком, образуя единый перфоративный канал, ведущий в двенадцатиперстную кишку (рис. 9-2). Меньший вспомогательный проток, проток Санторини, ответвляется от главного протока поджелудочной железы и проникает в двенадцатиперстную кишку отдельно от ампулы.²

Внутри ацинарных долек расположены группы эндокринных клеток, известные как островки Лангерганса. Эти скопления содержат различные типы клеток, которые выделяют гормоны непосредственно в кровоток и лимфатическую систему. Это позволяет им распределяться по всему телу, где они стимулируют другие органы или функциональные ткани.

Кровоснабжение поджелудочной железы обеспечивается ветвями селезеночной артерии и панкреатодуоденальных артерий. Верхняя панкреатодуоденальная артерия отходит от гастродуоденальной артерии и перфузирует головку поджелудочной железы. Гастродуоденальная артерия выходит из общей печеночной артерии и перфорирует паренхиму поджелудочной железы вдоль верхней части головки.³ Тело и хвостовые отделы поджелудочной железы перфузируются нижней панкреатодуоденальной артерией, которая берет начало от SMA. Ветви этой и селезеночной артерий входят в поджелудочную железу в многочисленных точках вдоль тела и хвоста.⁴

Врожденные аномалии

Врожденные аномалии поджелудочной железы редки, но действительно существуют. Отдел поджелудочной железы — наиболее распространенная врожденная аномалия, встречающаяся примерно у 4-14% населения.⁵ Это происходит в результате неудачи слияния дорсальной и вентральной почек поджелудочной железы во время эмбриологического развития (рис. 9-3). Этот вариант приводит к аномальному оттоку протоков поджелудочной железы, но обычно это не связано с какими-либо значительными последствиями.⁵

Кольцевидная поджелудочная железа — еще одна врожденная аномалия, при которой головка поджелудочной железы окружает вторую часть двенадцатиперстной кишки (рис. 9-4). Это чаще встречается у мужчин и связано с полной или частичной атрезией двенадцатиперстной кишки. Кольцевидная поджелудочная железа связана с другими врожденными аномалиями у 70% пораженных младенцев.⁶ Сюда входят стеноз или атрезия двенадцатиперстной кишки, синдром Дауна, трахеопищеводный свищ, аномалии желудочно-кишечного тракта и врожденные пороки сердца.^6,7

Также может возникнуть эктопия ткани поджелудочной железы. Зарегистрированная частота колеблется от 0,5% до 13,7%.⁸ В этом случае ткань поджелудочной железы разрастается в других органах. Обычно это происходит в стенках желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой или тонкой кишки и редко в желчном пузыре, селезенке или печени. Эктопические структуры поджелудочной железы могут состоять из ацинарных и протоковых элементов. Поскольку они являются функциональными отложениями ткани поджелудочной железы, они подвержены развитию острого панкреатита или опухоли.

РИСУНОК 9-2 Диаграмма, показывающая взаимосвязь общего желчного протока и главного протока поджелудочной железы, когда они сливаются и входят в ампулу Фатера. (Материал предоставлен Anatomical Chart Co.)

Рисунок 9-3 Схема, показывающая отдел поджелудочной железы. Меньший вентральный проток (стрелка) дренирует головку и беззубый отросток поджелудочной железы, тогда как больший дорсальный проток дренирует остальную часть поджелудочной железы. (Перепечатано с разрешения Blackbourne L.H.). Расширенный хирургический обзор. 2-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004.)

РИСУНОК 9-4 Схема кольцеобразной поджелудочной железы. Головка поджелудочной железы обволакивает двенадцатиперстную кишку и блокирует или ухудшает поступление пищевых продуктов в остальную часть кишечника.

ФИЗИОЛОГИЯ

Поджелудочная железа отвечает как за эндокринные, так и за экзокринные функции.

Эндокринная функция

Эндокринная функция поджелудочной железы заключается в выработке гормонов, которая происходит в островках Лангерганса. Специализированные клетки, называемые альфа-, бета- и дельта-клетками, содержатся в островках Лангерганса. Каждый из них отвечает за выработку определенных гормонов. Большинство этих клеток — бета-клетки, которые вырабатывают инсулин. Инсулин участвует в метаболизме углеводов. Облегчая транспорт глюкозы через клеточные мембраны, инсулин увеличивает количество энергии, доступной для нормальных физиологических функций. Он также влияет на метаболизм белков и жиров. Инсулин вырабатывается поджелудочной железой по механизму отрицательной обратной связи. Когда уровень глюкозы в крови поднимается выше определенного уровня, предположительно равного 100 мг / дл, бета-клетки немедленно выделяют инсулин.⁹ Когда уровень глюкозы в крови падает, снижается секреция инсулина. Другие факторы, влияющие на секрецию инсулина, включают реакции вегетативной нервной системы, высвобождение других гормонов эндокринной системы и определенные лекарства.¹⁰ Нарушения секреции инсулина приводят к нарушению метаболических функций во всем организме. Диабет возникает в результате дисбаланса между секрецией инсулина и метаболическими потребностями организма.

Глюкагон, секретируемый альфа-клетками островков Лангерганса, является еще одним важным гормоном. Он функционирует главным образом в печени и способствует превращению гликогена в глюкозу, или полезную энергию. Как и в случае с инсулином, уровень глюкозы в крови инициирует высвобождение глюкагона.

Дельта-клетки составляют наименьший компонент и отвечают за выработку соматостатина, гормона, участвующего в регуляции выработки инсулина и глюкагонов.

Экзокринная функция

Экзокринная функция поджелудочной железы заключается в выделении ферментов, обычно называемых панкреатическим соком, которые помогают расщеплению пищи и перевариванию. Эти выделения накапливаются в небольших межклеточных пространствах и ацинусных клетках и в конечном итоге транспортируются в двенадцатиперстную кишку через выводные протоки. Химический анализ панкреатического сока показывает, что помимо пищеварительных ферментов, он состоит из воды и неорганических солей, таких как калий, натрий и кальций.

Ферментами, выделяемыми поджелудочной железой, являются амилаза, липаза, трипсиноген и химотрипсиноген — все они необходимы для переваривания и всасывания основных питательных веществ. Амилаза расщепляет сложные углеводы до пригодных для использования сахаров; липаза — это фермент, расщепляющий жиры; а трипсиноген и химотрипсиноген — это препротеолитические ферменты, которые расщепляют белки до составляющих их аминокислот. Кроме того, некоторые из этих веществ играют важную роль в патогенезе заболеваний поджелудочной железы, особенно при панкреатите. Препротеолитические ферменты в нормальной поджелудочной железе инертны. Постулируется, что ингибирующий фактор секретируется теми же клетками, которые секретируют экзокринные ферменты. Этот ингибирующий фактор препятствует самоусвоению трипсиногеном и химотрипсином белка в клеточных стенках поджелудочной железы. При травме или заболевании ингибирующий фактор не в состоянии предотвратить активацию протеолитических ферментов, которые проникают в окружающую паренхиму. Как только процесс начинается, он может быстро прогрессировать, каждая разрывающаяся клетка выделяет еще больше пищеварительного сока, превращая нормальную ткань в аморфную жидкость.¹¹ Другим компонентом панкреатического сока является щелочное вещество бикарбонат, которое нейтрализует кислые желудочные ферменты и запускает действие инертных в остальном панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке. Поджелудочная железа способна выделять около 1500 мл панкреатической жидкости в день.¹²

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Амилаза

Амилаза — это фермент, необходимый для переваривания углеводов. Уровень амилазы в крови является полезным лабораторным тестом при диагностике заболеваний поджелудочной железы. В больной поджелудочной железе распадающиеся ацинарные клетки высвобождают свои пищеварительные ферменты в паренхиму органа и, в конечном счете, в капилляры, которые снабжают пораженный участок. Уровень амилазы можно определить с помощью анализа сыворотки или мочи. Нормальные значения варьируются от лаборатории к лаборатории.

Сывороточная амилаза считается повышенной, когда ее значение в три или более раз превышает нормальный контрольный диапазон.¹³ Уровни обычно начинают повышаться в течение 5-8 часов после появления первых клинических симптомов.¹⁴ Обычно они достигают максимального уровня в течение первых 1-2 дней от начала заболевания и часто сохраняются до тех пор, пока не будет устранена основная причина.¹⁵ Повышение уровня амилазы также связано с обструкцией протоков поджелудочной железы, злокачественными новообразованиями поджелудочной железы и заболеваниями желчевыводящих путей. Другие процессы, не связанные с поджелудочной железой, также могут вызывать повышение уровня амилазы, такие как перфоративные язвы, непроходимость кишечника и некоторые виды рака, но это обычно не используется для мониторинга этих образований. При хроническом панкреатите нередко уровень амилазы бывает нормальным или лишь слегка повышенным.

Повышенный уровень амилазы в моче может отставать от начала повышения уровня амилазы в сыворотке крови. Кроме того, при панкреатите уровень амилазы мочи может оставаться повышенным в течение 7 дней после того, как показатели в сыворотке крови вернутся к норме. Повышение уровня сывороточной амилазы без одновременного повышения уровня амилазы мочи может представлять собой патологический процесс, не связанный с заболеванием поджелудочной железы, такой как снижение функции почек.¹⁶ Такие лекарства, как аспирин, диуретики, алкоголь и оральные контрацептивы, также могут вызывать повышение уровня амилазы.

Снижение уровня амилазы связано с необратимым повреждением поджелудочной железы, а также с гепатитом и циррозом печени.^17,18 Диагноз острого панкреатита часто основывается на клинических симптомах, а не на лабораторных показателях.¹⁹

Липаза

Липаза — это расщепляющий жир фермент, выделяемый поджелудочной железой. Он выделяется в кровоток в повышенных количествах при воспалительных, а иногда и опухолевых заболеваниях поджелудочной железы. При остром панкреатите уровни липазы могут в 5-10 раз превышать нормальный контрольный диапазон. Уровни липазы быстро повышаются в течение 3-6 часов после начала заболевания, достигают максимума через 24 часа и остаются повышенными в течение 1-2 недель.¹⁹ Повышение уровня липазы также происходит у пациентов с обструкцией протока поджелудочной железы, карциномой поджелудочной железы, острым холециститом, циррозом печени и тяжелыми заболеваниями почек.²⁰ Препараты, связанные с повышением уровня липазы, включают кодеин, индометацин и морфин.

Выведение жира

Показатели экскреции фекального жира отражают количество непереваренных молекул жира, проходящих через пищеварительный тракт. Увеличение содержания фекального жира (стеаторея) является симптомом панкреатита. Другие аномалии также могут приводить к повышенному выделению жира с калом, включая целиакию, воспалительные заболевания кишечника или синдром короткой толстой кишки. Однако выделение жира значительно увеличивается при заболеваниях поджелудочной железы.²¹ Потеря веса и жирный стул часто связаны со стеатореей поджелудочной железы.

Тесты на билирубин и функцию печени

Повышение уровня билирубина и других показателей функции печени также может наблюдаться при заболеваниях поджелудочной железы.²² Это связано с тесной анатомической взаимосвязью печени и желчевыводящей системы с поджелудочной железой. Патологические процессы в одной структуре могут вызвать заболевание в другой. Неоплазия или воспалительное увеличение головки поджелудочной железы часто вызывает стеноз или полную непроходимость дистального общего желчного протока. В таких случаях повышаются показатели общего сывороточного билирубина. И наоборот, заболевания желчевыводящих путей, такие как камни и последующее воспаление, могут распространиться на поджелудочную железу. Измененные показатели функции желчевыводящих путей и печени могут указывать на лежащий в основе процесс в поджелудочной железе.

СОНОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Показания

Сонографическая оценка поджелудочной железы обычно проводится в рамках полного УЗИ брюшной полости. Общие показания включают боль в эпигастрии, в животе, вздутие живота или желтуху. Пациенты с аномальными лабораторными показателями или с острым или хроническим панкреатитом в анамнезе также могут быть направлены на ультразвуковое исследование. Сонография не считается лучшим визуализирующим тестом для оценки заболевания или новообразования поджелудочной железы, но она может быть очень полезна при выявлении вторичных признаков процесса в поджелудочной железе, таких как расширение желчных протоков, скопление жидкости и камни в желчном пузыре.

Подготовка

Подготовка к сонографии поджелудочной железы направлена на то, чтобы свести к минимуму количество газов в желудке и двенадцатиперстной кишке, заставляя пациента воздерживаться от еды и питья в течение 8-12 часов до обследования. Сонография поджелудочной железы противопоказана пациентам, которые прошли гастроскопическое исследование в течение 6 часов, поскольку во время этой процедуры в желудок поступает большое количество воздуха. Головка поджелудочной железы тесно связана с двенадцатиперстной кишкой. Газ, присутствующий здесь, а также в вышележащей поперечной ободочной кишке, может легко затруднить визуализацию.

Также рекомендуется, чтобы поджелудочная железа была первым органом, который оценивается при выполнении полной сонографической оценки брюшной полости. Это связано с тем, что пациентов часто просят выполнить глубокий вдох в ходе обследования. Это часто улучшает визуализацию органов брюшной полости за счет их каудального смещения. Однако это также увеличивает количество воздуха в кишечнике, что, в свою очередь, затрудняет визуализацию поджелудочной железы.

Поперечная визуализация

В поперечной плоскости поджелудочная железа идентифицируется как структура в форме полумесяца, покрывающая превертебральные сосуды (фиг. 9-5 и 9-6). Ее по-разному описывали как подковообразную, гантелеобразную или запятую.²³ В норме ее эхогенность равна или превышает эхогенность печени, в зависимости от возраста пациента и особенностей телосложения.²⁴ Отложение жира в междольковых областях обусловливает различную степень эхогенности и в некоторых случаях может вызывать изменения контура.²⁵ У детей жира в поджелудочной железе обычно меньше, чем у взрослых, поэтому гипоэхогенная поджелудочная железа у педиатрического пациента является нормальной находкой.²⁶ У взрослого населения гипоэхогенная поджелудочная железа является аномальной находкой.¹

РИСУНОК 9-5 Поперечное изображение нормальной поджелудочной железы, покрывающее превертебральные сосуды. АО, аорта; IVC, нижняя полая вена; PH, головка поджелудочной железы; PT, хвост поджелудочной железы; RRA, правая почечная артерия; SMV, верхняя брыжеечная вена; SV, селезеночная вена; U, беззубчатый отросток. (Изображение предоставлено Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

РИСУНОК 9-6 Поперечное изображение нормальной поджелудочной железы с полностью визуализированным хвостом поджелудочной железы. АО, аорта; LK, левая почка; LRV, левая почечная вена; PT, хвост поджелудочной железы; SMA, верхняя брыжеечная артерия; SV, селезеночная вена.

Главный проток поджелудочной железы, проток Вирсунга, часто визуализируется сонографически у нормальных пациентов.^27,28 Он проявляется в виде эхогенной прозрачности, окаймленной двумя параллельными линейными эхо-сигналами, пересекающими тело поджелудочной железы²⁹ (рис. 9-7). В нормальной популяции диаметр протока поджелудочной железы обычно составляет 3 мм или меньше.⁴ Было обнаружено, что средний диаметр нормального протока поджелудочной железы составляет 3 мм в головке, 2,1 мм в теле и 1,6 мм в хвосте.⁴ Контур стенок протока должен быть ровным, без каких-либо участков очагового расширения.³⁰ Цветная допплерография полезна для того, чтобы отличить проток поджелудочной железы от окружающих сосудистых структур.

Дополнительный проток поджелудочной железы, проток Санторини, обычно не виден. Проток Санторини дренирует головку поджелудочной железы.

Размеры поджелудочной железы лучше всего оценивать, используя истинную поперечную плоскость сечения. Важно выровнять датчик так, чтобы падающий луч пересекал поджелудочную железу перпендикулярно ее поперечной оси. Обычно это небольшой наклон, при котором головка поджелудочной железы находится немного ниже хвоста.

РИСУНОК 9-7 Поперечное изображение поджелудочной железы, показывающее нормальный главный проток поджелудочной железы (наконечник стрелки). Проток Вирсунга.

Размер поджелудочной железы может значительно варьироваться у разных людей.⁴ Головка поджелудочной железы — это самая широкая часть железы, нормальный размер АД составляет от 2 до 3,5 см³ (рис. 9-8). Тело поджелудочной железы более узкое и в норме имеет размеры от 2 до 3 см²³ (рис. 9-9). Изображение хвоста может быть затруднено на проекции, обеспечивающей истинное измерение АД; но в нормальной железе его размер составляет 1-2 см³¹ (рис. 9-10). Поджелудочная железа ребенка меньше, чем у взрослого, но по сравнению с другими органами верхней части брюшной полости, такими как печень и почки, она может казаться больше. Размер, текстура и контур — все это важные факторы при выявлении заболевания поджелудочной железы.

РИСУНОК 9-8 Поперечное изображение поджелудочной железы, показывающее нормальное расположение штангенциркуля для измерения головки поджелудочной железы.

РИСУНОК 9-9 Поперечное изображение поджелудочной железы, показывающее нормальное расположение штангенциркуля для измерения тела поджелудочной железы.

В поперечной плоскости должен быть виден общий желчный проток в поперечном разрезе, входящий в головку поджелудочной железы.

Продольная визуализация

На продольном срезе поджелудочная железа идентифицируется как яйцевидная или круглая структура, лежащая перед позвоночными сосудами (рис. 9-11). На слегка наклонном продольном разрезе можно увидеть общий желчный проток, входящий в головку поджелудочной железы (рис. 9-12). Перед желчным протоком визуализируется гастродуоденальная артерия. Шейка поджелудочной железы выглядит как узкая структура непосредственно перед местом слияния SMV и селезеночной вены. Тело можно увидеть перед SMA и кзади от левой доли печени. При истинном продольном разрезе через левое переднее параренальное пространство хвостовик кажется толще других участков, потому что его рассекают с загибом кзади.

РИСУНОК 9-10 Поперечное изображение поджелудочной железы, показывающее нормальное расположение штангенциркуля для измерения хвостовой части поджелудочной железы.

РИСУНОК 9-11 Продольное изображение нормальной поджелудочной железы (P), лежащей перед позвоночными сосудами. A, аорта; a, верхняя брыжеечная артерия; c, чревная ось; s, селезеночная вена.

Методика обследования

Сонографическое исследование обычно начинается, когда пациент лежит на спине. Используя левую долю печени в качестве окна, датчик устанавливается в поперечном положении, чуть ниже мечевидного отростка. Применяется небольшой угол наклона хвоста, и положение датчика регулируется таким образом, чтобы были идентифицированы превертебральные сосуды. Указание пациенту сделать глубокий вдох обычно повышает полезность печени в качестве акустического окна. Во время глубокого вдоха печень и диафрагма перемещаются ниже и над поджелудочной железой. Поскольку головка поджелудочной железы обычно располагается ниже тела и хвоста, поворот зонда против часовой стрелки на несколько градусов может позволить визуализировать весь орган на одном изображении; однако для получения изображения различных частей поджелудочной железы могут потребоваться дополнительные акустические окна. У большинства пациентов при адекватной подготовке головка и тело поджелудочной железы визуализируются в 70-77% случаев.¹⁰

РИСУНОК 9-12 Продольное изображение, показывающее общий желчный проток (CBD), входящий в головку поджелудочной железы (P). IVC, нижняя полая вена; PV, воротная вена.

Хвост поджелудочной железы часто трудно разглядеть. Гранича спереди с желудком и селезеночным изгибом толстой кишки, она часто закрыта воздухом, скопившимся в просвете одного или обоих этих органов. Хвост поджелудочной железы визуализируется только у 37% пациентов при рутинном ультразвуковом исследовании.¹⁰ Существуют альтернативные подходы к визуализации хвоста с использованием различных акустических окон. Поворачивая пациента в правостороннее пролежневое или лежачее положение, исследователь может попытаться сделать снимок через левостороннее или заднее межреберье. При использовании латерального доступа следует помнить, что плоскость разреза теперь коронарная, ближнее поле представляет латеральное, а дальнее поле — медиальное.³² Когда пациент лежит ничком, можно увидеть хвост поджелудочной железы впереди левой почки. Хотя этот подход дает ограниченные результаты, он может быть полезен, когда другие подходы не помогли.³³

Другой метод предполагает, что пациент выпивает примерно 200-300 мл воды.³⁴ Затем пациента обследуют либо в вертикальном положении, либо в положении пролежня на левом боку, в зависимости от того, какое положение обеспечивает наилучшее акустическое окно. Большинство обследователей предпочитают начинать с вертикального положения, потому что воздух в желудке поднимается над водой и оседает на дне.

ПАТОЛОГИЯ

Врожденные заболевания

Муковисцидоз

Муковисцидоз — наиболее распространенный смертельный генетический дефект в европеоидном населении.³⁵ Она характеризуется дисфункцией эпителиального транспорта хлоридов, которая поражает множество органов, включая легкие, печень, кишечник, репродуктивный тракт и поджелудочную железу. Муковисцидоз является основной причиной экзокринной недостаточности поджелудочной железы у детей. Это приводит к снижению выработки ферментов, что, в свою очередь, приводит к неправильному перевариванию пищи и жидкостей. Примерно от 85% до 90% детей с муковисцидозом страдают недостаточностью поджелудочной железы.^35,36 В этой популяции могут возникать рецидивы острого и хронического панкреатита, которые могут даже предшествовать постановке диагноза муковисцидоза на несколько лет. Стеаторея также наблюдается у пораженных пациентов.³⁵ На УЗИ пораженная поджелудочная железа будет казаться гиперэхогенной и маленькой. Могут быть видны гипоэхогенные участки, представляющие фиброз поджелудочной железы. Также могут присутствовать небольшие кисты и кальцификации. Камни в желчном пузыре и заболевания печени также распространены.

Воспалительные заболевания

Острый Панкреатит

При остром панкреатите воспаляется вся поджелудочная железа или ее часть. Заболевания желчевыводящих путей и чрезмерное употребление алкоголя — две наиболее распространенные причины. Камни в желчном пузыре обнаруживаются примерно у 40-70% пациентов с острым панкреатитом.¹ Панкреатит может быть отнесен к другим различным заболеваниям (таблица 9-1).

Острый панкреатит характеризуется отечной, увеличенной железой; впоследствии происходит нарушение архитектуры поджелудочной железы (рис. 9-13). Считается, что закупорка протоков поджелудочной железы приводит к высвобождению пищеварительных ферментов, которые лизируют клеточные стенки.¹⁰ Непроходимость протоков может быть вызвана рефлюксом желчевыводящих путей, дуоденальным рефлюксом или гиперсекрецией ферментов поджелудочной железы. По мере разрушения клеточных стенок протеолитическими пищеварительными ферментами в интерстициальные пространства высвобождается больше ферментов, ускоряющих дальнейшее разрушение. Липолитические ферменты, расщепляющие жир, также влияют на изменения внутренней морфологии поджелудочной железы. Некроз стенок кровеносных сосудов может вызвать кровоизлияние в поджелудочную железу или вокруг нее. В 30% случаев могут наблюдаться увеличение поджелудочной железы и снижение эхогенности паренхимы вследствие интерстициального отека наряду с плохо очерченными гипоэхогенными / гиперэхогенными участками, представляющими собой отек или кровоизлияние.³⁷ Хотя алкоголь и патология желчевыводящих путей, особенно камни в желчном пузыре, являются наиболее распространенными предрасполагающими факторами, существуют травмы брюшной полости, наркотики, вирусные инфекции и многие другие причины.³⁸

ТАБЛИЦА 9-1 Причины панкреатита

Абдоминальная хирургия Алкоголизм Некоторые лекарства Муковисцидоз Камни в желчном пузыре Высокий уровень кальция в крови Высокий уровень триглицеридов в крови Инфекция Повреждение брюшной полости Метаболические нарушения Ожирение Рак поджелудочной железы

РИСУНОК 9-13 Поперечное изображение поджелудочной железы у пациента с острым панкреатитом. Поджелудочная железа отечная и увеличенная. SMA, верхняя брыжеечная артерия; SV, селезеночная вена.

Острый панкреатит часто является самоограничивающимся заболеванием, часто длящимся менее одной недели; однако может возникнуть ряд осложнений. Абсцесс поджелудочной железы может возникнуть в результате локализованного гнойного процесса, который приводит к скоплению гноя в железе или вокруг нее. Скопление жидкости в паренхиме поджелудочной железы прорывается через тонкостенный слой соединительной ткани, окружающий орган, и разливается по прилегающим участкам. Чаще всего эта жидкость скапливается в переднем параренальном пространстве, хотя может распространяться кзади до потенциального пространства за почечной фасцией.³⁹, ⁴⁰ и ⁴¹ Абсцесс поджелудочной железы часто связан с левосторонним плевральным выпотом и спленомегалией, возникающей в результате тромбоза селезеночной вены.⁴² При флегмонозном панкреатите воспалительная реакция распространяется на мягкие ткани, окружающие поджелудочную железу. Флегмона — это воспалительный процесс, который распространяется по фасциальным путям, вызывая отек. Другие осложнения острого панкреатита включают обезвоживание в результате потери жидкости, последующую почечную недостаточность, отек легких и развитие хронического панкреатита. Смерть может наступить у небольшого процента пациентов от сопутствующего сепсиса.⁴³ Осложнения острого панкреатита разнообразны. Течение и прогноз заболевания зависят от тяжести осложнений и основной причины.

Клинически пациент жалуется на внезапное появление сильной боли в животе, обычно локализующейся в эпигастрии или верхних квадрантах, часто иррадиирующей в спину. Боль достигает максимума в течение нескольких минут или часов после начала заболевания и сохраняется до тех пор, пока воспаление не спадет. Характерной чертой боли, связанной с панкреатитом, является облегчение, получаемое при сидении или сгибании в пояснице. Часто присутствуют тошнота и рвота, и в течение первых нескольких дней может развиться легкая лихорадка. Концентрация амилазы в сыворотке крови увеличивается до максимального значения в течение 24 часов после начала заболевания и постепенно возвращается к норме в течение 3-10 дней. Возможно повышенное количество лейкоцитов в крови (лейкоцитоз), протеинурия и повышенный уровень билирубина. Концентрация сывороточной липазы также увеличивается и остается повышенной дольше, чем концентрация сывороточной амилазы.

Сонографически воспаленная поджелудочная железа выглядит увеличенной и гипоэхогенной, хотя в некоторых случаях она может казаться нормальной.⁴ Кроме того, увеличение может быть очаговым или диффузным. Проток поджелудочной железы может казаться увеличенным вследствие непроходимости.⁴⁴

Эхоструктура поджелудочной железы может быть гипоэхогенной из-за отека, а границы железы могут казаться неровными. Молодым пациентам, у которых поджелудочная железа в норме может казаться менее эхогенной, необходимо соблюдать осторожность, чтобы отличить ее от больного органа. У детей острый панкреатит протекает так же, как и у взрослых, со сниженной эхогенностью и увеличенным диаметром диафрагмы.²⁶ У детей диффузное или очаговое увеличение поджелудочной железы, как правило, является более надежным показателем заболевания, чем измененная эхогенность.²⁶ На ультразвуковом исследовании более показательным признаком острого панкреатита у детей является расширение протока поджелудочной железы.²⁶

Иногда, когда камни в желчных протоках являются провоцирующим фактором острого панкреатита, мелкие камни могут проникать через протоковую систему в проток поджелудочной железы. Их можно увидеть сонографически как высокоэхогенные очаги внутри расширенного протока (рис. 9-14).

Псевдокисты поджелудочной железы, инкапсулированные скопления побочных продуктов разрушения тканей, являются распространенной находкой при тяжелом заболевании. Частота возникновения псевдокист при остром панкреатите колеблется от 5% до 16%.⁴⁵ Частота возникновения псевдокист при хроническом панкреатите колеблется от 20% до 40%.⁴⁵ Псевдокисты возникают примерно у половины пациентов с тяжелым течением заболевания и формируют более 75% кистозных поражений поджелудочной железы.⁴⁶ Сонография может быть использована для отслеживания созревания псевдокисты и, при необходимости, для направления дренажа. Хотя псевдокисты могут возникать в любом месте брюшной полости, чаще всего они обнаруживаются в самой поджелудочной железе или вокруг нее, особенно в области хвоста (рис. 9-15). Кровоизлияние из псевдокисты может произойти в результате некроза ткани (рис. 9-16), и, если кровопотеря значительна, может быть показано экстренное хирургическое вмешательство. Вторичная инфекция псевдокисты может потребовать дренажа.⁴⁵ Псевдокисты могут содержать панкреатический сок, кровь, гной и / или побочные продукты воспаления.³⁹

РИСУНОК 9-14 Поперечное изображение поджелудочной железы у пациента с острым панкреатитом, возникшим в результате образования камня в протоке поджелудочной железы (суппорты). Проток поджелудочной железы (PD) расширен вследствие обструкции. АО, аорта; IVC, нижняя полая вена; SMA, верхняя брыжеечная артерия; SMV, верхняя брыжеечная вена.

Поскольку псевдокисты являются частым осложнением острого панкреатита, любые кистозно выглядящие структуры в области поджелудочной железы должны быть тщательно обследованы. Они могут иметь различный сонографический вид. Варианты включают гладко окаймленные и полностью кистозные образования до слабо очерченных, кажущихся твердыми образований без усиления звука сзади.⁴⁷ Внутри могут быть видны перегородки или обломки, а в забрюшинных отделениях может быть обнаружена свободная жидкость.⁴⁰ Стенки могут быть тонкими и гладкими или толстыми и неправильной формы. Сонография — отличный метод выявления псевдокист. Заявленная точность составляет 96% из-за смещения массы кишечника, содержащего газы.³¹

Эндоскопическая сонография может быть полезна при ранней диагностике острого панкреатита. Процедура, которая может быть выполнена у постели больного неинвазивно, часто позволяет провести более точную диагностическую оценку поджелудочной железы, поскольку обструкция газом не является фактором. Увеличенная поджелудочная железа с нормальной эхогенностью обычно визуализируется у пациентов с отечным панкреатитом. При наличии некротического панкреатита могут быть видны очаговые гипоэхогенные зоны, представляющие скопления внутрипанкреатической жидкости. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография также используются для постановки окончательного диагноза и определения степени заболевания.

Хронический Панкреатит

Хронический панкреатит возникает в результате повторяющихся приступов острого панкреатита. Результатом является прогрессирующий междольковый фиброз, деструкция и атрофия функционирующих тканей. На ранних стадиях грубые анатомические изменения могут отсутствовать. По мере прогрессирования заболевания железа становится маленькой и атрофичной. В системе протоков поджелудочной железы могут быть обнаружены камни, и кистозные образования являются обычным явлением. Часто наблюдаются скопления внутрипаренхиматозной жидкости.¹⁰

РИСУНОК 9-15 Поперечное изображение большой псевдокисты поджелудочной железы.

РИСУНОК 9-16 Псевдокиста поджелудочной железы (P), содержащая внутренний мусор, характерный для кровоизлияния. (Изображение любезно предоставлено Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

Прогноз при хроническом панкреатите наилучший, когда возбудитель может быть удален, как при хроническом холецистите или заболевании, вызванном алкоголем. Хронический панкреатит также может возникать у пациентов с гиперкальциемией или гиперлипидемией. Хронический панкреатит связан с повышенным риском развития рака поджелудочной железы. Риск развития рака поджелудочной железы при хроническом панкреатите в анамнезе составляет 1,8% через 10 лет и 4,0% через 20 лет.⁴⁸

При хроническом панкреатите клинические симптомы включают постоянную боль в эпигастрии, отдающую в левую поясничную область, тошноту, рвоту, метеоризм и потерю веса. Паралитическая непроходимость кишечника, нарушение работы нервов и мышц в кишечнике, является распространенным осложнением. Также может присутствовать желтуха. Во время обострения острого воспалительного заболевания, которое часто возникает при хроническом рецидивирующем панкреатите, уровни сывороточной амилазы и билирубина могут быть повышены.

Результаты сонографии при хроническом панкреатите разнообразны. Поскольку при этом заболевании могут не возникать грубых анатомических изменений, сонография может не выявить аномалий. Однако в случаях, когда произошли анатомические изменения, сонографическое исследование чаще всего выявляет гетерогенную повышенную эхогенность, вторичную по отношению к фиброзным и жировым изменениям (рис. 9-17). Поджелудочная железа может быть увеличена с неровными границами, а проток поджелудочной железы может быть расширен (рис. 9-18). Сонографическим признаком хронического панкреатита является наличие кальцификатов в паренхиме, которые проявляются сонографически в виде ярких отражений, которые могут отбрасывать, а могут и не отбрасывать заднюю акустическую тень⁴⁹ (Рис. 9-19 и 9-20). Сообщалось об осложнениях, связанных с хроническим рецидивирующим панкреатитом, включая изменения структуры паренхимы, железистую атрофию, увеличение желез, очаговые образования, расширение протока поджелудочной железы (часто с внутрипротоковой кальцификацией), венозный тромбоз и псевдокисты.⁴

Опухолевое заболевание

Злокачественные опухоли поджелудочной железы занимают четвертое место среди ведущих причин смертности от рака в Соединенных Штатах.⁵⁰ Ранняя диагностика связана с несколько лучшим прогнозом, но поскольку многие злокачественные новообразования поджелудочной железы не проявляют симптомов на поздних стадиях заболевания, раннее выявление встречается редко. Опухоли чаще всего встречаются у мужчин старше 30 лет и примерно на 50-90% чаще встречаются у чернокожих мужчин.⁵¹ Факторы риска включают семейный анамнез рака поджелудочной железы, курение, диету с высоким содержанием жиров, хронический панкреатит, диабет и цирроз печени.

Из-за своей двойной роли как экзокринной и эндокринной железы, поджелудочная железа уникальна по клеточной структуре и физиологической функции. Опухоли могут быть классифицированы в зависимости от клетки происхождения.^52,53 Новообразования экзокринного происхождения составляют самую большую группу опухолей поджелудочной железы и включают единственное наиболее распространенное злокачественное поражение: аденокарциному.⁵⁴ Аденокарциномы составляют 85% всех злокачественных новообразований поджелудочной железы.⁵⁴ Частота этих поражений составляет от 60% до 70% в голове, 15% в теле и 15% в хвосте.⁵¹ Аденокарцинома — одно из самых смертельных злокачественных новообразований из всех, с общей 5-летней выживаемостью 9%.⁵⁴ Анатомически эти поражения различаются по размеру и грубому внешнему виду. Некоторые из них представляют собой хорошо очерченные твердые яйцевидные образования, тогда как другие инфильтрируют окружающую паренхиму поджелудочной железы настолько диффузно, что поджелудочная железа выглядит как спутанная опухолевая масса. Некоторые небольшие карциномы, возникающие в ампуле Фатера, может быть очень трудно обнаружить сонографически. Опухоли в головке поджелудочной железы обычно распространяются в двенадцатиперстную кишку и сдавливают общий желчный проток и ампулу Фатера. Механическая обструкция желчевыводящих путей вызывает расширение протоков и часто желчного пузыря. Заметно вздутый и клинически пальпируемый желчный пузырь, обычно называемый желчным пузырем Курвуазье, легко визуализируется сонографически и является надежным показателем поражения головки поджелудочной железы.⁵⁵

Другие экзокринные поражения поджелудочной железы встречаются редко. Эти различные типы экзокринных новообразований составляют более 75% всех случаев рака поджелудочной железы (Вставка патологии 9-1).

Опухоли эндокринного происхождения называются нейроэндокринными опухолями или опухолями островковых клеток. Они встречаются гораздо реже, чем экзокринные новообразования, и составляют от 1% до 5% всех случаев рака поджелудочной железы. Инсулиномы и гастриномы являются наиболее распространенными типами эндокринных опухолей (80%).⁴ Нейроэндокринные новообразования могут вырабатывать гормоны, которые могут вызывать у человека симптомы. Инсулиномы вырабатывают большое количество инсулина, а гастриномы — гастрин. Большинство эндокринных опухолей солидные и часто очень маленькие, что затрудняет их обнаружение с помощью сонографии. Эти опухоли могут быть единичными или множественными и чаще встречаются в теле или хвостовой части поджелудочной железы.

РИСУНОК 9-17 Поперечное изображение поджелудочной железы у пациента с хроническим панкреатитом. Паренхима поджелудочной железы неоднородна из-за фиброзных и жировых изменений. Общий желчный проток (CBD) и проток поджелудочной железы (PD^) расширены. АО, аорта; IVC, нижняя полая вена.

РИСУНОК 9-18 Поперечное изображение поджелудочной железы у пациента с хроническим панкреатитом. В поджелудочной железе видны кальцификации. Проток поджелудочной железы (PD) расширен. АО, аорта; PH, головка поджелудочной железы; SMA, верхняя брыжеечная артерия; SMV, верхняя брыжеечная вена; SV, селезеночная вена.

РИСУНОК 9-19 Поперечное изображение поджелудочной железы у пациента с хроническим панкреатитом. Кальцификации видны по всей паренхиме поджелудочной железы. Кроме того, имеется сопутствующая псевдокиста (P). SV, селезеночная вена.

Солидные опухолевые поражения

Сонографически солидные опухоли поджелудочной железы, как правило, гипоэхогенны, но они могут различаться по эхогенности и эхот-структуре.¹ Границы могут быть четко очерченными (рис. 9-21), но чаще они проявляются в виде плохо очерченных сложных образований, чаще всего поражающих головку поджелудочной железы⁵⁶, ⁵⁷ и ⁵⁸ (рис. 9-22). Цветная допплерография часто показывает повышенную сосудистость в областях опухоли (рис. 9-23). Поскольку карциному поджелудочной железы редко обнаруживают на ранних стадиях заболевания, к моменту направления пациента на диагностические процедуры визуализации новообразование обычно распространилось. Увеличенные лимфатические узлы в воротах печени и в парааортальной области указывают на узловое метастазирование. Воспаление поджелудочной железы является распространенным последствием карциноматоза, а остальная часть органа может казаться увеличенной и гипоэхогенной.⁵⁹ Пациент с карциномой поджелудочной железы обычно жалуется на неясную, рассеянную боль, локализующуюся в эпигастрии и отдающую в спину. Как и при остром панкреатите, наклоны вперед или сидение прямо могут облегчить боль. Желтуха возникает, если поражение вызывает непроходимость желчевыводящих путей, и часто наблюдается потеря веса. Симптомы обычно проявляются на поздних стадиях заболевания. Лабораторные результаты, как правило, неспецифичны для заболевания поджелудочной железы. Уровни сывороточной амилазы и липазы иногда повышаются, стеаторея не возникает при отсутствии желтухи, и скрытая кровь может быть обнаружена в кале, когда опухоль поражает ампулу Фатера.⁵⁹

РИСУНОК 9-20 Поперечное изображение поджелудочной железы у пациента с хроническим панкреатитом. Кальцификации видны по всему телу и хвостовой части поджелудочной железы. АО, аорта; D, проток поджелудочной железы; IVC, нижняя полая вена; PH, головка поджелудочной железы; SMA, верхняя брыжеечная артерия; SV, селезеночная вена. (Изображение предоставлено Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 9-1

Экзокринные и эндокринные новообразования поджелудочной железы

Экзокринные опухоли Аденокарцинома Ацинарно-клеточный рак Аденосквамозная карцинома Коллоидная карцинома Гепатоидная карцинома Внутрипротоковое сосочковое муцинозное новообразование (IPMN) Муцинозно-кистозное новообразование Интраэпителиальная неоплазия поджелудочной железы Панкреатобластома Серозная цистаденома Перстневидноклеточный рак Псевдопапиллярное новообразование Недифференцированная карцинома Эндокринные опухоли Нейроэндокринная опухоль (опухоль островковых клеток) Инсулинома Глюкагонома Соматостатинома Гастринома ВИПома ГРФома Актома

Кроме того, опухоли в головке поджелудочной железы могут вызывать механическую желтуху, и в этом случае общие желчные и внутрипеченочные протоки могут казаться расширенными (рис. 9-24). Если новообразование очень маленькое, единственным сонографическим показателем интрапанкреатической аномалии может быть тупое окончание расширенного общего желчного протока в головке поджелудочной железы (рис. 9-25).

Эндоскопическое ультразвуковое исследование считается лучшим методом визуализации для выявления образований поджелудочной железы малого диаметра с чувствительностью от 92% до 100%, специфичностью от 89% до 100% и точностью от 86% до 99%.⁶⁰ Было показано, что эндоскопическое ультразвуковое исследование обеспечивает лучшую точность диагностики опухолей поджелудочной железы, чем обычная компьютерная томография, и его следует выполнять при подозрении на рак поджелудочной железы без определенного образования, видимого на компьютерной томографии. Эндоскопическая аспирация тонкой иглой под ультразвуковым контролем стала эффективным методом диагностики солидных поражений поджелудочной железы. Эта версия визуализации также является наиболее чувствительным средством для выявления венозной инвазии и инвазии желудка.^61,62 В дополнение к улучшенной визуализации разрабатываются и исследуются новые противоопухолевые методы лечения, такие как противоопухолевые препараты, брахитерапия и абляции.⁶³

Кистозно-опухолевые поражения

Большинство опухолей поджелудочной железы солидные, и кистозные опухоли составляют примерно от 2% до 10% всех новообразований поджелудочной железы.⁶⁴ Злокачественные кистозные опухоли составляют 1% злокачественных новообразований поджелудочной железы.⁴ Когда внутри или вокруг поджелудочной железы видна структура, заполненная жидкостью, наиболее вероятным диагнозом является псевдокиста. Дифференцировка от опухоли может быть произведена путем анализа лабораторных результатов, которые, скорее всего, продемонстрируют воспалительное заболевание. При отсутствии клинических подозрений на острый или хронический панкреатит необходимо рассматривать кистозно-неопластическое заболевание.⁶⁵ Кистозно-неопластические поражения состоят из серозных цистаденом, муцинозных кистозных новообразований, внутрипротоковых сосочковых муцинозных новообразований (IPMN) и солидных псевдопапиллярных новообразований.

РИСУНОК 9-21 Поперечное изображение поджелудочной железы с четко очерченным новообразованием (стрелка) в головке поджелудочной железы. АО, аорта; IVC, нижняя полая вена; SV, селезеночная вена.

РИСУНОК 9-22 Поперечное изображение поджелудочной железы, показывающее сложную массу (M) внутри поджелудочной железы, соответствующую новообразованию. Проток поджелудочной железы (PD) расширен. АО, аорта; SMA, верхняя брыжеечная артерия; SV, селезеночная вена.

РИСУНОК 9-23 Цветное и спектральное допплеровское изображение, показывающее кровоток внутри новообразования поджелудочной железы.

РИСУНОК 9-24 Большое злокачественное образование (M) в головке поджелудочной железы, вызывающее обструкцию общего желчного протока (CBD).

Серозная цистаденома, ранее известная как микрокистозная аденома, обычно является доброкачественной опухолью и чаще встречается у женщин.⁶⁶ Эти поражения составляют около трети всех кистозных новообразований поджелудочной железы.⁶⁶ Чаще они возникают в головке поджелудочной железы. При ультразвуковом исследовании эти поражения кажутся четко очерченными и локализованными и могут содержать кальцинаты. Морфологически эти опухоли имеют тонкие, четко очерченные фиброзные капсулы, содержащие множественные кисты разного размера.⁶⁶ При поражениях, где кисты имеют размер всего пару миллиметров (микроцисты), опухоль кажется солидной из-за бесчисленных границ раздела.⁶⁶

РИСУНОК 9-25 Продольное изображение, показывающее расширенный общий желчный проток (CBD), заканчивающийся тупо в головке поджелудочной железы (P) пациента с раком поджелудочной железы. Паренхима поджелудочной железы была неоднородной, хотя отдельных образований выявлено не было. АО, аорта; IVC, нижняя полая вена; MVP, главная воротная вена.

Муцинозно-кистозные аденомы являются доброкачественной опухолью, но могут прогрессировать в раковое поражение. Резекция при этих опухолях рекомендуется и обычно дает отличный прогноз выживаемости, при котором пациентам часто не требуется никакого наблюдения.⁶⁷ Муцинозные цистаденомы локализуются в теле и хвостовой части поджелудочной железы.⁶⁷ Практически все эти поражения встречаются у женщин.⁶⁷ Сонографически они выглядят как одиночные, одноочаговые, четко очерченные круглые или дольчатые кисты (около 80%), размеры которых могут варьироваться от1 до 36 см.⁶⁸

IPMN возникает из протоков поджелудочной железы, обычно в головке поджелудочной железы, и вырабатывает муцин. Эти опухоли потенциально могут стать злокачественными, причем злокачественная трансформация происходит в 25-70% случаев, из которых от 15% до 43% являются инвазивными.⁶⁹ Эта опухоль чаще встречается у пожилых мужчин.⁶⁸ Расширение протоков является отличительным признаком IPMN при ультразвуковом исследовании. Результаты включают дольчатое расширение ветвящихся протоков, диффузное расширение ветвящихся протоков, диффузное расширение главного протока поджелудочной железы и внутрипротоковые папиллярные опухоли.⁴ IPMNs могут быть одиночными или множественными и могут сильно различаться по внешнему виду (виноградовидные многокистозные, одноочаговые или пальцевидные).⁶⁸

Солидные псевдопапиллярные новообразования встречаются редко, имеют низкий злокачественный потенциал и отличный прогноз.⁷⁰ Эти опухоли чаще встречаются у молодых женщин и часто возникают в головке и хвосте поджелудочной железы.⁶⁸ Они представляют собой четко очерченные образования, которые демонстрируют различную степень внутреннего кровоизлияния, кистозную дегенерацию и могут сопровождаться кальцификатами.⁷⁰ Более крупные поражения часто характеризуются сочетанием структуры солидной, кистозной и псевдопапиллярной ткани.⁶⁸

Первичные кистозные новообразования имеют различную сонографическую видимость. Опять же, от 85% до 90% кистозных образований в ложе поджелудочной железы связаны с воспалительным заболеванием.⁷¹ Другие невоспалительные кистозные поражения поджелудочной железы включают поликистоз и муковисцидоз.

Неопластические кистозные поражения

Поликистоз

Поликистоз — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием множественных небольших кист в почках; печени; и, реже (10%), поджелудочной железе.⁷² Пациента имеют поликистоз в семейном анамнезе или проходят обследование по поводу артериальной гипертензии, почечной недостаточности или пиелонефрита. Медленно размножающиеся и увеличивающиеся кистозные образования в конечном итоге разрушают нормальную ткань поджелудочной железы. Однако у подавляющего большинства пациентов с поликистозом развивается почечная недостаточность задолго до того, как поджелудочная железа подвергается физиологическому поражению. Обнаружение четко выраженных кистозных поражений в поджелудочной железе должно предупредить сонографиста о возможности поликистоза. В таких случаях печень и почки следует обследовать на наличие множественных кист. При отсутствии кист почек или печени диагноз поликистоза не может быть поставлен; вместо этого следует рассматривать одно из вышеупомянутых воспалительных или опухолевых поражений.

Болезнь фон Гиппеля-Линдау

Болезнь фон Гиппеля-Линдау — аутосомно-доминантное заболевание, поражающее центральную нервную систему. Поражения поджелудочной железы могут развиться у 35-77% пациентов с синдромом фон Гиппеля-Линдау, и большинство из них проявляются доброкачественными кистами.⁷³ Сообщалось, что нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы встречаются у 17% пациентов с этим заболеванием⁷³ (рис. 9-26). Также сообщалось о раке поджелудочной железы.⁷³ Периферические кальцификации также могут возникать в поджелудочной железе.

Дополнительная патологическая оценка

Другие способы сонографической оценки могут оказаться полезными при характеристике опухолей поджелудочной железы. Первым из этих методов визуализации является эластография. Эластография — это оценка жесткости поджелудочной железы. Существует два типа эластографии — это эластография деформацией и эластография поперечной волной. Тензоэластография — это качественный метод, при котором проводится сравнение и различия в относительной жесткости ткани поджелудочной железы отображаются цветами.⁷⁴ Поперечная волна измеряет скорость распространения волн, распространяющихся внутри ткани, давая количественное значение.⁷⁴ Эластография — полезный метод для характеристики небольших солидных поражений поджелудочной железы, а также для оценки степени заболевания поджелудочной железы. Ограничения эластографии включают различия в методах получения данных и неоптимальную визуализацию всей поджелудочной железы.

РИСУНОК 9-26 Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы у пациента с болезнью фон Гиппеля-Линдау. Кровоток в опухоли оценивается с помощью цветного допплеровского изображения. (Изображение предоставлено Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

Вторым инструментом оценки состояния поджелудочной железы является ультразвуковое исследование с контрастированием. Ультразвуковое исследование с контрастированием включает внутривенное введение микропузырьков, наполненных воздухом, в системный кровоток.⁷⁵ Визуализация в режиме реального времени используется для наблюдения за фазами с повышенным контрастированием (артериальная, портально-венозная и поздняя фазы).⁷⁶ Это обеспечивает точность перфузионных исследований, позволяя визуализировать микроциркуляторное русло поражения поджелудочной железы.⁷⁶ При ультразвуковом исследовании с контрастным усилением опухоли поджелудочной железы и заболевания поджелудочной железы имеют разный характер васкуляризации.

Краткие сведения

• Поджелудочная железа представляет собой неинкапсулированную структуру с косым расположением в передней части забрюшинного пространства и состоит из трех основных частей (головки, тела и хвоста).
• Врожденные аномалии поджелудочной железы встречаются редко, при этом отдел поджелудочной железы является наиболее распространенным.
• Поджелудочная железа отвечает как за эндокринные (выделение в кровь или ткани), так и за экзокринные функции (выделение в проток).
• Сывороточная амилаза — один из наиболее полезных лабораторных показателей для диагностики заболеваний поджелудочной железы.
• Другие показатели, которые необходимо контролировать, включают анализы липазы, экскреции жира, билирубина и функции печени.
• Подготовка пациента — это попытка свести к минимуму количество газов в желудке и двенадцатиперстной кишке путем отказа пациента от еды или питья за 8-12 часов до обследования.
• Обследование поджелудочной железы включает оценку состояния поджелудочной железы путем получения изображений и измерений как в поперечном, так и в продольном разрезах.
• Муковисцидоз — наиболее распространенный летальный генетический дефект, приводящий к множественным патологиям поджелудочной железы.
• Воспалительные заболевания поджелудочной железы включают как острый, так и хронический панкреатит.
• Псевдокисты поджелудочной железы являются частыми осложнениями острого панкреатита.
• Опухолевые заболевания поджелудочной железы включают как солидные, так и кистозные опухолевые поражения.
• Поликистоз и болезни фон Гиппеля-Линдау являются аутосомно-доминантными.
• Хотя сонографию нельзя рассматривать в качестве основного метода визуализации при оценке состояния поджелудочной железы, она полезна для выявления некоторых поражений, особенно у ничего не подозревающих людей.
• Сонография может помочь в диагностике причин заболеваний поджелудочной железы, включая патологии желчевыводящих путей и печени.

Тазобедренные суставы младенца

Шарлотта Хеннингсен

ЗАДАЧИ

• Опишите эмбриологическое развитие тазобедренного сустава.
• Проиллюстрируйте кости и суставы тазобедренного сустава.
• Перечислите факторы риска, связанные с развивающейся дисплазией тазобедренного сустава.
• Определите процесс сонографической оценки тазобедренного сустава.
• Опишите этиологию выпота из тазобедренного сустава.
• Определите сонографический вид выпота в тазобедренном суставе.
• Определяют очаговую недостаточность проксимального отдела бедренной кости.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

дисплазия развития тазобедренного сустава

выпот в тазобедренном суставе

очаговая недостаточность проксимального отдела бедренной кости

септический артрит

преходящий синовит

Глоссарий

отведите, чтобы отойти от средней линии

Аддуктдля перемещения к средней линии

Артроцентездля удаления жидкости из сустава с помощью иглы

Эндопротезированиесуставов

скорость оседания эритроцитовнеспецифический показатель воспаления; измерение времени, необходимого для оседания красных кровяных телец в пробирке с несвернувшейся кровью

Мезодермасредний слой зародышевых клеток, который способствует эмбриологическому развитию соединительной ткани, костей, крови, мышц, сосудов и лимфы

Остеомиелит, инфекция костного мозга и костей

Кривошеяголова, которая удерживается набок из-за сокращения мышц

Дисплазия развития тазобедренного сустава (DDH) описывает ряд дисплазий, которые включают нестабильность, подвывих и открытый вывих. DDH ранее был известен как врожденная дисплазия тазобедренного сустава, но большинство вывихов возникают после рождения. Общая частота ДДГ составляет 20 на 1000 живорождений, при этом вывихи возникают у 1-2 из 1000 родов, и многие из более легких проявлений проходят спонтанно вскоре после рождения.¹ Ранняя диагностика и лечение важны для предотвращения значительной и необратимой инвалидности. Клиническое обследование и сонография — два наиболее распространенных метода, используемых для выявления DDH.² В этой главе дается обзор развития и анатомии тазобедренного сустава и исследуются факторы риска, связанные с DDH. В дополнение к другим заболеваниям, которые могут поражать тазобедренный сустав, объясняется сонографическая оценка DDH, включая тазобедренный выпот и очаговую недостаточность бедренной кости.

ЭМБРИОЛОГИЯ

Существует три зародышевых слоя, из которых формируются все системы организма: эктодерма, мезодерма и энтодерма. Кости, соединительные ткани и мышцы происходят из мезодермы. Начальное развитие мезодермы происходит во второй половине третьей недели после зачатия, что знаменует начало формирования кости. Из мезодермы возникают мезенхимальные клетки, которые сосредоточены в головном конце тела и, наряду с клетками, происходящими из нервного гребня, способствуют развитию лица и головы. Окостенение костей рук и ног начинается в конце третьей недели, что знаменует окончание эмбрионального периода, хотя развитие костей продолжается и во взрослой жизни. Первоначально конечности возникают в виде почек, дистальные концы которых развиваются в лопатообразные структуры, из которых продолжают развиваться кости и возникают пальцы рук и ног. Миобласты дифференцируются и развиваются в мышцы длинных костей. Суставы тела начинают развиваться на шестой неделе, а на седьмой неделе развития верхние и нижние конечности будут вращаться вокруг своих продольных осей.³

АНАТОМИЯ

Кости тазобедренного сустава состоят из тазового пояса и бедренной кости. Тазовая кость или тазобедренная кость состоит из подвздошной, седалищной кости и лобковой кости (рис. 23-1). Вертлужная впадина расположена с боковой стороны этих костей и соединена пластинкой роста, трехлучевым хрящом. Это создает точку сочленения бедренной кости. Проксимальная часть бедренной кости, головка бедренной кости, округлая и находится в вертлужной впадине. На краю вертлужной впадины находится выступ из хряща, называемый вертлужной губой (рис. 23-2). Головка бедренной кости соприкасается с шейкой, которая соприкасается с диафизом или стержнем бедренной кости. Головка бедренной кости при рождении хрящевая, а вертлужная впадина состоит из хряща и кости. Головка бедренной кости начинает окостеневать от центра наружу в возрасте 2-8 месяцев (рис. 23-3).⁴ Характеристики хряща позволяют проводить сонографическую оценку тазобедренного сустава у младенцев. Также из-за большого хрящевого компонента бедра оно подвержено формированию, при этом нормальное развитие зависит от хорошего контакта бедренной кости с вертлужной впадиной. Кроме того, во время внутриутробного развития гормональные воздействия матери способствуют ослаблению связок плода, что, в свою очередь, может создать уязвимую среду для подвывиха или вывиха бедра.

РИСУНОК 23-1 Анатомия тазобедренного сустава. На рисунке переднего отдела тазобедренного сустава показаны подвздошная, седалищная и лобковая кости, образующие тазовую кость. Вертлужная впадина расположена сбоку и имеет трехлучевой хрящ (пластинку роста), которая создает точку сочленения головки бедренной кости.

ДИСПЛАЗИЯ РАЗВИТИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

ДДГ чаще всего возникает при рождении, но может проявляться и в младенчестве. Причина может быть механической в результате позиционных воздействий внутриутробно и после рождения, или причина может быть физиологической — в результате реакции на материнские гормоны внутриутробно или физического состояния после рождения.

Факторы риска

Было выявлено несколько факторов риска развития ДДГ, включая тазовое предлежание и положительный семейный анамнез, особенно если поражен родитель или брат или сестра.⁵ Высокий вес при рождении, многоплодие, вывихи коленного сустава, ограниченное отведение и увеличенные сроки беременности при рождении также являются факторами риска. Также были выявлены кривошея и косолапость. Тугое пеленание младенцев с вытянутыми и сведенными ногами также может быть вовлечено в качестве причинного фактора.⁶ Установлено, что левое бедро поражается чаще, чем правое.⁷ И наоборот, существуют защитные факторы, предохраняющие от ДДГ, включая снижение веса при рождении и преждевременные роды.⁶ Обучение соответствующим методам пеленания также значительно снизило риск ДДГ в этих группах населения.

Клиническая оценка

Обычный неонатальный скрининг обычно включает клиническую оценку обоих бедер. Оценка должна проводиться опытными руками, когда младенец расслаблен. Даже в опытных руках сонографическое исследование может выявить нестабильность, которая не выявляется при клиническом обследовании; однако исследования показали, что многие из этих дисплазий станут нормальными без лечения.² Более серьезные дисплазии могут привести к остеоартриту, болям в пояснице, инвалидности и снижению качества жизни и потребовать хирургического лечения, включая эндопротезирование тазобедренного сустава во взрослой жизни.¹ Правильная диагностика, которая приводит к составлению наилучшего плана лечения, зависит от опыта человека, осматривающего младенца.

Маневры Барлоу и Ортолани

Тесты Барлоу и Ортолани — это два метода оценки стабильности тазобедренного сустава. С помощью маневра Барлоу врач пытается выдвинуть головку бедренной кости из суставной впадины кзади, а с помощью маневра Ортолани врач пытается вправить недавно вывихнутое бедро.

Тест провокационного маневра Барлоу проводится на младенце, лежащем на спине, с согнутыми под углом 90 градусов ногами. Врач одной рукой захватывает лобковый сочлен и крестец, в то время как другая рука помещается на область колена и приводит ногу. Затем на колено и дистальную часть бедра оказывается небольшое наружное давление в попытке вывихнуть бедро. Ощутимое ощущение движения, называемое клацаньем, ощущается, когда головка бедренной кости выходит из вертлужной впадины кзади.^5,8,9

РИСУНОК 23-2 Коронарные срезы. A: На коронарном срезе бедра с ножкой в нейтральном положении видны головка бедренной кости (H), подвздошная линия выше (i), верхняя губа (стрелка) и вертлужная впадина (A). B: Этот коронарный разрез в согнутом положении демонстрирует аналогичную анатомию; однако шейка бедренной кости не видна.

Маневр Ортолани выполняется на младенце, лежащем на спине, указательный и средний пальцы исследователя располагаются вдоль большого вертела, а большой палец — вдоль внутренней поверхности бедра. Бедро сгибается на 90 градусов и удерживается в нейтральном положении, при этом бедро мягко отводится, одновременно поднимая ногу кпереди. Ощущается ощутимое физическое движение, называемое щелчком, когда вывихнутая головка бедренной кости опускается в вертлужную впадину.^8,9

РИСУНОК 23-3 Окостенение. Окостенение головки бедренной кости видно у 5-месячной девочки.

Ощутимые, а иногда и слышимые щелчки являются сильными положительными признаками Барлоу и Ортолани.^5,8,9

Визуальная оценка

Другие признаки, вызывающие подозрение, включают асимметрию складок бедра, положительный признак Аллиса или Галеацци и несоответствие длины ног. Эти результаты осмотра предупреждают обследуемого о том, что могут присутствовать аномалии расположения головки бедренной кости к вертлужной впадине (вывих и подвывих).

Следует провести визуальную оценку для выявления признаков, которые могли бы вызвать подозрение на DDH. Вывих можно выявить с помощью признака относительной короткости бедренной кости Аллиса или Галеацци, отметив, что при согнутых коленях одно колено будет казаться ниже другого. При односторонней дисплазии тазобедренного сустава признак Аллиса или Галеацци можно оценить, когда пациент находится в положении лежа на спине с согнутыми коленями, отмечая несоответствие длины конечностей. Другие визуальные признаки включают укорочение бедра, избыточные и асимметричные кожные складки на бедре пораженной ноги и асимметрию ягодичных складок.^2,8,9 Также может быть отмечен женский профиль с увеличенной шириной таза и появлением талии. Положительное клиническое обследование может побудить к повторному сонографическому исследованию. Чтобы снизить вероятность ложноположительного результата обследования из-за дряблости мышц в ответ на материнские гормоны, сонографическое исследование тазобедренного сустава следует проводить в возрасте от 4 до 6 недель.¹⁰ У малыша ДДГ может проявляться в виде неправильной походки.²

Сонографическая оценка

Подготовка

В литературе описаны различные методы обследования младенцев на ДДГ с помощью сонографии. Большинство авторов согласны с тем, что для получения наилучших результатов важно, чтобы младенец был расслаблен и сотрудничал. Лучшее время для осмотра младенца — сразу после кормления или во время него. Кроме того, может быть полезно иметь под рукой отвлекающие факторы, такие как игрушки, доступные во время обследования. Полезно располагать валики из пенопласта или свернутое постельное белье с обеих сторон тела, чтобы стабилизировать младенца при сканировании в положении лежа; также допустимо сканирование в положении лежа. Родители могут быть полезны во время обследования, помогая держать младенца на руках и успокаивая его успокаивающими разговорами.

Подготовка к обследованию включает снятие одежды ниже талии, которая может препятствовать контакту с бедром младенца. Не следует снимать одежду выше талии и соблюдать осторожность, чтобы сохранить тепло ребенка. Рекомендуется оставлять подгузник на месте, открывая каждую сторону при осмотре. Для максимально эффективного взаимодействия необходимы теплая комната и теплый гель.

Линейный датчик предпочтительнее секторного из-за большей занимаемой площади и лучшего разрешения в ближней зоне. Для достижения наилучшего возможного разрешения всегда следует использовать самую высокую частоту, обеспечивающую адекватное проникновение.⁵ Сонографию тазобедренного сустава лучше всего проводить до 6-месячного возраста, тогда как в возрасте от 6 месяцев до 1 года рентгенография более надежна из-за нарастающего костного окостенения, которое в конечном итоге исключает адекватную сонографическую визуализацию из-за затенения.

Методика

В 1980-х годах австрийский хирург-ортопед Граф ввел сонографию тазобедренного сустава. Граф использовал статические изображения с коронарным доступом, измеряя глубину вертлужной впадины. Затем Харкке и другие разработали динамическую методику, которая оценивала охват головки бедренной кости.¹¹ Текущие рекомендации рекомендуют проводить визуализацию с нагрузкой и без нее, используя либо методику измерения, либо оценивая охват головки бедренной кости. Плоскости визуализации включают венечную плоскость без напряжения и поперечную плоскость с маневрами напряжения и без них. Для оценки асимметрии в протокол должны быть включены оба бедра.⁵ Младенец может быть изображен в положении лежа или пролежня. Проще всего оценить, если сонографист держит датчик в одной руке, а ножку младенца — в другой.

Воспроизводимость и точность являются важными аспектами сонографического исследования. Для сонографиста существует график обучения, в течение которого он должен приобрести опыт работы с нормальными и патологическими тазобедренными суставами.

Плоскость коронального сканирования

Плоскость коронарного сканирования может быть получена, когда бедро находится в нейтральном или согнутом положении, а младенец может находиться либо в пролежневом, либо в лежачем положении (рис. 23-2). Датчик размещается на боковой поверхности бедра, обеспечивая продольное изображение бедра в плоскости короны. ^4,5 В этой плоскости сканирования можно определить головку бедра, расположенную в вертлужной впадине. Подвздошная линия будет идентифицирована сверху, а костный стержень шейки бедренной кости — снизу. Линия подвздошной кости должна выглядеть как прямая линия, что важно для проведения точной оценки. Если подвздошная кость выглядит вогнутой, датчик следует расположить немного кпереди, а если линия подвздошной кости имеет наклон вбок, то датчик следует расположить немного кзади. В корональной / нейтральной плоскости сканирования нога может быть либо вытянута, либо оставаться в нейтральном положении. Следует соблюдать осторожность, чтобы не вывернуть ногу за пределы естественного разгибания. У младенца физиологически нейтральное состояние поддерживает приблизительно от 15 до 20 градусов сгибания.

Как альфа, так и бета-углы могут быть получены с использованием плоскости сканирования корональной области; однако альфа-угол измеряется наиболее часто. Для получения углов можно использовать пакет прикладных программ для сонографии тазобедренного сустава или провести линии на изображении. Первая линия совмещена с подвздошной костью и проходит через головку бедренной кости. Вторая линия проходит от подвздошной кости вдоль верхней губы. Третья линия проходит от костного края вертлужной впадины у трехлучевого хряща до самой нижней точки подвздошной кости. Угол альфа — это угол, образованный между первой и второй линиями (рис. 23-4). Угол бета — это угол, образованный между первой и третьей линиями. Угол альфа определяется как костная крыша вертлужной впадины, а угол бета определяется как хрящевая крыша вертлужной впадины. Углы можно использовать для измерения глубины вертлужной впадины и положения вертлужной губы. Альфа-угол использовался в качестве основного показателя дисплазии тазобедренного сустава. Когда альфа-угол составляет не менее 60 градусов, это считается нормальным.⁵ Кроме того, используя классификацию Graf, ¹² бедро можно классифицировать с использованием критериев, представленных в (Таблица 23-1).

Следует отметить, что как у недоношенных, так и у новорожденных детей могут быть тазобедренные суставы II типа, и им может потребоваться только последующее наблюдение для определения необходимости лечения, поскольку многие из этих тазобедренных суставов могут выглядеть нормальными в возрасте 4-6 недель без медицинского вмешательства.

РИСУНОК 23-4 Угол Альфа. На продольном изображении, полученном с помощью плоскости сканирования корональной области, у сканированной 2-недельной девочки альфа-угол составляет 47 градусов из-за повышенных факторов риска положительного семейного анамнеза и тазовых родов.

ТАБЛИЦА 23-1 Классификация Graf

Классификация Критерии Тазобедренный сустав I типа Нормальный, альфа-угол > 60 градусов Тазобедренный сустав II типа Нормальное состояние у новорожденных в возрасте до 3 месяцев; указывает на замедленное развитие, альфа-угол 44-60 градусов Тазобедренный сустав III типа Вывих бедра, альфа-угол <43 градусов Тазобедренный сустав IV типа Грубый вывих, угол альфа не поддается измерению

Плоскость коронарного сканирования также позволяет оценить охват головки бедренной кости в отношении того, насколько хорошо она содержится в вертлужной впадине и соприкасается ли головка бедренной кости с дном вертлужной впадины. По крайней мере, 50% головки бедренной кости в норме находится в вертлужной впадине (рис. 23-5А).⁴ Вывихнутое бедро полностью выходит за пределы вертлужной впадины. Хотя для количественной оценки процента охвата были разработаны индексы и прикладное программное обеспечение, обычно считается, что достаточно качественной оценки, которая может быть классифицирована как поверхностная, промежуточная или глубокая (рис. 23-5B).

Изображение коронарной области / сгибания делается в плоскости коронарного сканирования при удержании бедра под углом 90 градусов. Датчик должен располагаться на боковой поверхности бедра и в коронарной плоскости по отношению к вертлужной впадине аналогично коронарному/нейтральному сканированию / положению. При просмотре УЗИ коронарного отдела / сгибания в нормальном тазобедренном суставе будет видна головка бедренной кости, прижатая к вертлужной впадине, и прямая, эхогенная линия подвздошной кости. При подвывихе бедра выявляется заднее, верхнее и латеральное смещение головки бедренной кости. При вывихе бедра головка бедренной кости полностью выходит из вертлужной впадины (рис. 23-6).

В согнутом положении бедро младенца может подвергаться нагрузке при сканировании путем оказания давления вниз и одновременного легкого приведения и отведения бедра. Маневр с нагрузкой, использующий двухтактный метод, также может быть использован для проверки на нестабильность. Кроме того, использование маневра отведения, аналогичного маневру Ортолани, может продемонстрировать, вправим ли подвывих или вывих бедра.^4,5 Затем получаются изображения, отмечающие любое движение головки бедренной кости (рис. 23-7). На сонограмме должна быть указана плоскость сканирования, согнутое положение и то, напряжено или нет бедро.

РИСУНОК 23-5 Покрытие головки бедренной кости. Ответ: На коронарном изображении правого бедра при нейтральном положении пациента охват головки бедра на 60% соответствует нормальному обследованию. B: На коронарном снимке левого бедра у 2-месячного ребенка в нейтральном положении виден охват головки бедренной кости на 29%, при физикальном осмотре наблюдается положительный щелчок. В отчете об интерпретации указано на наличие неглубокого охвата головки бедренной кости.

РИСУНОК 23-6 Вывих бедра. Головка бедренной кости полностью выходит из вертлужной впадины, что соответствует вывиху у этой 10-недельной девочки.

Поперечная плоскость сканирования

В поперечной плоскости сканирования датчик повернут на 90 градусов относительно коронарной ориентации. Поперечное изображение также может быть получено в нейтральном или согнутом положении; однако текущие рекомендации предполагают, что положение при сгибании является адекватным.⁵ При поперечном / сгибании изображение создается в поперечной плоскости сканирования, когда бедренная кость согнута на 90 градусов. Возможно, потребуется немного сместить датчик кзади на бедре младенца, чтобы получить плоскость изображения стержня бедренной кости и седалищной кости, поскольку они образуют U- или V-образную конфигурацию вокруг головки бедра (рис. 23-8А).⁴ Затем следует наблюдать за положением головки бедра к вертлужной впадине, выполняя маневры с нагрузкой, которые могут включать маневр поршня и / или отведение и приведение. Если тазобедренный сустав имеет аномалии, головка бедренной кости будет расположена в стороне от седалищной кости, а между ними будут выявлены эхо-сигналы мягких тканей. Если бедро вывихнуто, U-образная конфигурация не будет идентифицирована (рис. 23-8B). Кроме того, сонограф может наблюдать вправление вывиха путем отведения бедра. Должны быть сделаны снимки каждой плоскости сканирования с надлежащим обозначением каждого маневра натяжения. Измерения проводятся не в этой плоскости изображения.

РИСУНОК 23-7 Подвывих. Стрессовые маневры демонстрируют подвывих у этого 3-месячного ребенка с двусторонней дисплазией развития тазобедренного сустава (DDH). Сравните изображение, сделанное (А) без напряжения, с изображением, сделанным (Б) с напряжением, и обратите внимание на движение головки бедренной кости.

РИСУНОК 23-8 Поперечное изображение / положение при сгибании. Ответ: На поперечном изображении, сделанном с пациентом в бедре, согнутом на 90 градусов, можно идентифицировать U-образную конфигурацию, образованную стержнем бедра и седалищной костью, при этом головка бедра расположена глубоко в центре на этом нормальном изображении. B: У другого пациента можно определить, что головка бедренной кости приподнята над вертлужной впадиной.

ВЫПОТ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ

Когда у маленьких детей возникает боль в тазобедренном суставе, диагноз может варьироваться по степени тяжести от безобидного до по-настоящему экстренного. Клинически пациенты могут испытывать локализованную боль, хромать или отказываться нести вес, ограниченные движения, раздражительное поведение и лихорадку.¹³ Сонография позволяет оценить наличие выпота из тазобедренного сустава, а оценка аспирата этого выпота позволяет провести различие между транзиторным синовитом и септическим артритом. В географически эндемичных районах также может наблюдаться артрит Лайма, хотя и редко. Хотя артрит Лайма обычно поражает колено, он также может поражать тазобедренное сустав и имеет сходную клиническую картину.¹⁴

Преходящий синовит является частой причиной боли в тазобедренном суставе у детей в возрасте от 3 до 8 лет.¹³ Это самоограничивающееся заболевание, которое можно лечить с помощью противовоспалительных препаратов и отдыха.¹⁵ Хотя симптомы могут быть схожи с симптомами пациентов с септическим артритом, они могут проявляться в более легкой форме. У пациентов в анамнезе могут быть недавние инфекции верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей, хотя большинство пациентов на момент появления боли в тазобедренном суставе будут лихорадочными.¹³ Как только симптомы уменьшаются, долгосрочных последствий не наблюдается.

РИСУНОК 23-9 Капсула тазобедренного сустава. A: Продольное изображение демонстрирует нормальную капсулу тазобедренного сустава. B: На этом продольном снимке 4-летнего мальчика с лихорадкой и правосторонней болью в тазобедренном суставе видна капсула правого сустава с выпотом диаметром 10,1 мм. Капсула левого тазобедренного сустава пациента была в норме.

Септический артрит — серьезная бактериальная инфекция, которая может проявляться более тяжелыми клиническими симптомами, чем преходящий синовит, но клиническая дифференциация может быть затруднена, хотя у детей обычно наблюдается лихорадка. Кроме того, у пациента может наблюдаться повышенная скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка и количество лейкоцитов в сыворотке крови.¹³ Септический артрит считается неотложной медицинской помощью, требующей быстрого лечения, чтобы избежать долгосрочных последствий, включая бессосудистый некроз головки бедренной кости, остеомиелит, системный сепсис, несоответствие длины конечностей и остеоартрит тазобедренного сустава.¹⁶ Артроцентез под контролем сонографии используется для аспирации жидкости для лабораторного анализа. Когда подтверждается септический артрит, это обычно приводит к госпитализации для внутривенного введения антибиотиков; однако в более тяжелых случаях также может потребоваться хирургическое вмешательство. Артроцентез также может иметь дополнительное преимущество в виде некоторого облегчения боли у ребенка.

Сонографический метод

Пациенты, обратившиеся за артроцентезом под контролем сонографии, могут находиться под общим наркозом или под местной анестезией с седативными средствами. Пациента укладывают на спину, ноги располагают в нейтральном положении. Следует использовать линейный датчик с максимально возможной частотой. Визуализация выполняется с передней стороны голени, датчик ориентирован косо, параллельно длинной оси шейки бедра. Нормальная капсула бедра обычно имеет вогнутый вид, а при наличии выпота она выпячивается наружу (рис. 23-9). Капсула бедра обычно имеет толщину от 2 до 5 мм и должна быть симметричной, поэтому для сравнения следует сделать снимок обоих бедер. Аномальный внешний вид определяется как толщина капсулы более 5 мм или разница в 2 мм между обоими бедрами, при условии, что это не двусторонний процесс.¹⁷ После выявления выпота может быть выполнено сонографическое исследование для аспирации.

ОЧАГОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Фокальная недостаточность проксимального отдела бедренной кости (ПФФД) — редкая врожденная аномалия, затрагивающая проксимальный отдел бедренной кости и вертлужную впадину. Диапазон тяжести ПФФД сильно варьируется от уменьшения окостенения до отсутствия тазобедренного сустава со значительным укорочением или отсутствием бедренной кости. ПФФД приписывается внутриутробному сосудистому заболеванию, а также ассоциируется с многочисленными синдромами.^12,18 Другие внутриутробные факторы, которые могут быть связаны с ПФФД, включают диабет, лекарства, вирусные инфекции, облучение и травмы.¹⁸ Клинически у этих младенцев может наблюдаться укорочение нижней конечности. При оценке ПФФД могут использоваться рентгенография, сонография и магнитно-резонансная томография (МРТ).¹⁹ Сонографическая оценка не является окончательной, но может быть способна определить наличие или отсутствие головки бедра или недостаточное соединение головки бедра со стволом.¹²

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Скрининг

Сонография стала отличным методом скрининга для выявления дисплазии тазобедренного сустава и другой патологии тазобедренного сустава у младенцев. Однако существуют разногласия относительно того, когда следует проводить скрининг младенцев и какие младенцы должны проходить скрининг. Клинический скрининг доступен большинству новорожденных, но он не позволяет выявить все аномалии. Программа ультразвукового скрининга, по-видимому, выявляет ряд аномалий, которые могут быть пропущены при клиническом обследовании; однако экономическая эффективность программы ультразвукового скрининга ставится под сомнение. Текущая рекомендация заключается в том, чтобы проводить физикальный осмотр всех новорожденных и использовать сонографическую оценку для тех младенцев, у которых клиническое обследование не соответствует норме, и для тех, у кого есть убедительный фактор риска, который подвергает младенца повышенному риску развития аномалий тазобедренного сустава.¹ Если ультразвуковое исследование назначено в возрасте 6 недель, то по прошествии определенного времени появляется возможность устранить физиологическую слабость, что уменьшает потребность в последующем лечении; однако, если новорожденный проходит обследование раньше из-за неправильного физического обследования, может потребоваться последующее наблюдение, прежде чем определять, необходимо ли лечение.⁵

Последующее наблюдение

После того, как у младенца была диагностирована аномалия тазобедренного сустава в виде легкой нестабильности, подвывиха, вывиха бедра или открытого вывиха, могут быть использованы различные методы лечения в зависимости от тяжести аномалии. Сонография тазобедренного сустава может быть использована для определения пограничного состояния тазобедренного сустава, которое обычно приходит в норму в течение нескольких недель без лечения. Планы лечения могут включать установку на ребенка ремня безопасности Pavlik, фиксацию нижних конечностей, наложение гипса или хирургическое вправление. Жгут Pavlik считается золотым стандартом лечения DDH, с частотой успеха до 95%. Жгут Pavlik предназначен для фиксации бедра при отведении и сгибании; таким образом, вертлужная впадина будет реконструироваться по мере того, как головка бедренной кости будет располагаться в покое с центром в вертлужной впадине. Другие преимущества ремня безопасности включают в себя доступность по цене, возможность адекватного ультразвукового мониторинга состояния тазобедренного сустава и возможность менять подгузники, не снимая ремня безопасности. Сонографическую оценку хода лечения можно проводить, когда младенец находится в ремне безопасности; это может помочь определить, когда ремень безопасности можно снять, и в качестве последующего наблюдения после прекращения использования ремня безопасности. Жгут обычно снимают через 6 недель, если оценка состояния тазобедренного сустава показывает правильное положение головки бедренной кости.^1,2 Важно помнить, что не следует выполнять стрессовые маневры, пока младенец находится в жгуте Павлика, и его не следует снимать, если этого не требует хирург-ортопед.⁵

Если лечение ремнем безопасности Pavlik не помогает или у ребенка старшего возраста поздно появляется DDH, может быть выполнено шинирование, фиксация или наложение гипса. Также может потребоваться закрытое или открытое вправление вывихов под наркозом. Сонографическое наблюдение на этом этапе может быть неадекватным, и для контроля положения головки бедренной кости могут быть использованы рентгенография, МРТ и / или компьютерная томография (КТ).¹

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

В прошлом широко использовалась рентгенография тазобедренного сустава новорожденных. Поскольку тазобедренный сустав новорожденных в основном состоит из хряща, на рентгенограмме может не быть выявлено краевых аномалий. Рентгенологическое исследование менее затратно в выполнении и может быть более эффективным в возрасте 6 месяцев и старше, когда очаги окостенения более заметны. Использование компьютерной томографии для визуализации тазобедренного сустава у младенцев в первую очередь показано для последующего наблюдения, а не для скрининга. Как отмечалось ранее, это особенно полезно при визуализации пациентов, которым наложили гипсовую повязку, и когда сонографическая оценка неоптимальна. Преимущества использования МРТ для скрининга и последующего наблюдения включают тот факт, что это отличный метод выявления аномалий опорно-двигательного аппарата и, подобно сонографии, не использует ионизирующее излучение. Основными недостатками МРТ для скрининга являются дороговизна и длительное время обследования, требующее седативных препаратов.

Краткие сведения

• Кости тазобедренного сустава состоят из тазового пояса (подвздошной кости, седалищной кости и лобка), вертлужной впадины, трехлучевого хряща (пластинки роста) и головки бедренной кости.
• DDH, ранее известная как врожденная дисплазия тазобедренного сустава, описывает ряд дисплазий, которые включают нестабильность, подвывих и открытый вывих.
• Факторы риска DDH включают положение тазового сустава, положительный семейный анамнез и пеленание с отведенными и фиксированными ногами.
• Частота ДДГ выше у первенцев, женщин, младенцев с высоким весом при рождении и при многоплодной беременности.
• Тест Барлоу, тест Ортолани и визуальная оценка используются для скрининга ДДГ.
• Процедура сонографии должна включать оценку обоих бедер в корональной и поперечной плоскостях сканирования при нейтральном и согнутом положении пациента.
• Угол альфа может быть получен в плоскости коронального сканирования.
• Существует четыре типа классификаций тазобедренных суставов с использованием критериев, разработанных Graf.
• Ультразвуковую оценку состояния тазобедренного сустава лучше всего проводить до 6-месячного возраста, после чего рентгенография более надежна из-за увеличения костного окостенения.
• Оценка обоих тазобедренных суставов включена в протокол.
• Воспроизводимость и точность сонографического исследования зависят от навыков, знаний и опыта сонографа, который провел множество обследований как нормальных, так и патологических тазобедренных суставов.
• Жгут Pavlik считается золотым стандартом лечения DDH.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Автор хотел бы поблагодарить Тару Сиелму, BS, RDMS, RDC, RVT, RT (S), Детскую национальную больницу, Вашингтон, Округ Колумбия, за ее ценную помощь в сборе изображений для этой главы.

Трансплантация органов

Кевин Д. Эванс

ЦЕЛИ

• Опишите каждую часть подробного анамнеза пациента, включая лабораторные показатели и лекарства, и их важность для оценки состояния пациента с трансплантацией органа.
• Опишите клинические проявления, патологии и последствия, приводящие к необходимости трансплантации органов.
• Проводите различие между органами, полученными от живого донора, и органами, взятыми из трупа.
• Проиллюстрируйте наиболее распространенные хирургические операции по удалению аллотрансплантатов почки, поджелудочной железы и печени с обоснованием каждого местоположения.
• Сопоставьте результаты сонографии пациента, перенесшего трансплантацию, с эхогенностью паренхимы в оттенках серого, данными допплерографии и медицинскими осложнениями, связанными с патологией или отторжением.
• Продемонстрируйте выполнение диагностического ультразвукового исследования у пациентов с трансплантацией почек, поджелудочной железы и / или печени.
• Обсудите другие процедуры, используемые для оценки состояния пациентов с трансплантацией органов.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

аллотрансплантат

Допплерография

гетеротопически

гистосовместимость

перфузия

Глоссарий

аллотрансплантаттрансплантат, пересаживаемый между генетически неидентичными особями одного и того же вида

гистосовместимостьсостояние донора и реципиента, совместно использующих достаточное количество антигенов гистосовместимости, чтобы аллотрансплантат был принят и оставался функциональным.

иммуносупрессивные препаратыфармацевтические средства, назначаемые для предотвращения или уменьшения иммунного ответа

Сонографическая оценка пересаженных органов — это рутинное обследование, проводимое в большинстве отделений общей сонографии. Однако истинное понимание сонографической информации и ее диагностической ценности продолжает развиваться. Как и при многих сонографических исследованиях, необходим целостный подход для обеспечения того, чтобы полученные данные были помещены в контекст со многими другими фрагментами диагностической информации, полученной об этих пациентах.

ПОДРОБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА

Перед проведением сонографического обследования пациента с пересаженным органом крайне важно получить полный анамнез пациента. Для выполнения этой задачи потребуется доступ к электронной медицинской карте пациента, чтобы можно было провести тщательный поиск для сбора информации, такой как происхождение врожденного заболевания органа, место трансплантации, ранее существовавшие злокачественные новообразования или инфекции, а также любые другие медицинские проблемы, которые могут повлиять на активность органа.¹ Эта информация собирается каждый раз, когда пациент, перенесший трансплантацию, возвращается в больницу с изменением состояния своего здоровья после процедуры трансплантации или выписки из больницы. Как правило, эти пациенты предоставляют обширный устный анамнез, который необходимо сверить с их медицинской картой на предмет точности.

Дополнительным этапом, необходимым для постановки диагноза, является анализ текущих клинических лабораторных показателей пациента с акцентом на обычно наиболее чувствительные тесты² (Таблица 24-1). Также рекомендуется ознакомиться с историей болезни для получения информации об иммунном статусе пациента и любом отчете о патологии, который может быть доступен. Скрининг пациентов на наличие инфекционного заболевания также имеет первостепенное значение.

Как и при проведении любого сонографического исследования, крайне важно потратить время на оценку предыдущих визуализирующих исследований, чтобы сформировать диагностическую базу для текущего исследования, которое будет выполнено. Часто доплеровская информация и размеры трансплантируемого органа в оттенках серого могут предоставить важную формирующую информацию при сборе новой информации. Интерпретирующие отчеты врача, послеоперационные заметки и диаграммы хирурга-трансплантолога в совокупности предоставляют справочный материал, который может оказаться бесценным во время сонографического исследования, поскольку они сократят время, затраченное на обследование.

Пациенты обычно хорошо сообщают о своих лекарствах самостоятельно, и, хотя эта информация ценна для переводящего врача, ее необходимо сверять с их медицинской картой. Большинство пациентов будут принимать определенное количество иммуносупрессивных препаратов, наиболее распространенными из которых являются циклоспорин А (CsA), сиролимус (рапамицин) или такролимус (Програф), и пациенты часто принимают некоторые сопутствующие дозы стероидов.² Эти препараты необходимо тщательно контролировать, чтобы убедиться, что они обеспечивают надлежащую защиту, поскольку более низкие уровни приводят к отторжению, а более высокие уровни могут способствовать токсичности. Жидкостная хроматография под высоким давлением считается современным золотым стандартом для получения количественной информации об уровнях лекарственных средств.² Безусловно, эти значения могут быть важны для направляющего врача, который должен собрать всю диагностическую информацию для корректировки плана лечения пациента.

Подробный анамнез пациента может помочь сонографу в получении и оценке изображений и данных допплерографии. Ультразвуковое исследование пересаженного органа является ключевой частью диагностического обследования и жизненно важной частью целостного плана действий при определении надлежащего медицинского курса действий.

ТАБЛИЦА 24-1 Чувствительные клинические лабораторные тесты2

Сущность Лабораторный тест Почка Креатинин Печень Гамма-глутамилтрансфераза Аланинаминотрансфераза аспартатаминотрансфераза Поджелудочная железа Амилаза Липаза Уровень глюкозы в крови Воспаление Цитокины Хемокины

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациент с диагнозом хроническая почечная недостаточность, вероятно, подвергается той или иной форме диализа для уменьшения количества азотсодержащих отходов, скопившихся в кровотоке. Неспособность вывести азотсодержащие отходы из организма приводит к повышению уровня мочевины и креатинина в крови. Это состояние называется уремией. Уремия оказывает токсическое воздействие на различные системы организма, такие как желудочно-кишечная и нервная системы, заставляет кожу приобретать желтый цвет, а также вызывает зуд. Эти физические проявления представляют собой комбинацию уремии и развивающейся у пациента анемии. Неспособность синтезировать эритропоэтин, который регулирует выработку красных кровяных телец, приводит к развитию анемии.³ Либо гемодиализ три раза в неделю, либо перитонеальный диализ, который часто проводится дома ночью, должен помочь пациенту уменьшить уремию и анемию. Однако этот процесс очень тяжело воздействует на сердечно-сосудистую систему.⁴

Цирроз печени у пациента и его неблагоприятный прогноз являются одним из состояний, которое приводит к трансплантации печени.⁵ Пациент считается кандидатом на трансплантацию печени, когда основное заболевание пациента становится настолько угрожающим, что риск хирургического вмешательства меньше, чем ожидаемая продолжительность жизни с нативной печенью. 1-летняя выживаемость пациента с трансплантацией печени составляет 87%, а 1-летняя выживаемость трансплантата — 80,3%.¹ Причинами печеночной недостаточности и конечной трансплантации являются гепатит С, алкогольная болезнь печени и криптогенный цирроз.¹ Пациенты с метастатическим раком, злоупотреблением активными веществами, сепсисом и нарушенной сердечной функцией не являются типичными кандидатами на аллотрансплантацию печени.¹ Пациенты с тромбозом воротной вены относятся к группе высокого риска, поскольку это усложняет хирургическую процедуру и приводит к снижению выживаемости.

Неконтролируемый диабет проявляется в различных патологиях, и многие больные сахарным диабетом I типа с большей вероятностью прибегают к аллотрансплантации поджелудочной железы. Поскольку диабетики подвержены риску хронической почечной недостаточности, существует тенденция выступать за двойную трансплантацию почки и поджелудочной железы. Сообщается, что одновременная трансплантация поджелудочной железы и почки (SPK) успешна на 85%, в то время как эффективность поджелудочной железы после трансплантации почки (PAK) составляет только 78%, а одна трансплантация поджелудочной железы (PTA) эффективна только на 77%.²

Успешная трансплантация солидных органов значительно улучшилась в краткосрочной перспективе, при этом частота отторжения в течение первого года снизилась; однако показатели долгосрочной выживаемости трансплантатов остались неизменными — поэтому необходимо больше данных о долгосрочной выживаемости пересаженных органов. Наименьший объем данных о выживаемости существует для ЗПТ.⁶

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Анатомическая ориентация пересаживаемого органа или аллотрансплантата очень часто определяется состоянием здоровья пациента на момент хирургической имплантации. Термин «аллотрансплантат» определяется как трансплантат, пересаженный между генетически неидентичными особями одного и того же вида.⁷ Состояние здоровья реципиента аллотрансплантата может варьироваться в зависимости от тяжести основного заболевания реципиента.

Существует два типа донорства органов: пожертвование от живого донора или от трупа. Преимущества подбора донора и реципиента заключаются в том, что могут быть подавлены как клеточные, так и гуморальные пути отторжения. Использование иммуносупрессивных препаратов необходимо для предотвращения этих клеточных путей; однако они не защищают реципиента от грибковых, вирусных и других инфекций.² Послеоперационные риски инфицирования сопряжены с необходимостью регулирования приема иммуносупрессивных препаратов для достижения оптимального баланса для пациента.

Аллотрансплантат почки

Почечные аллотрансплантаты имплантируются хирургическим путем поверхностно либо в правую, либо в левую нижнюю часть живота.⁴ Хотя почечный аллотрансплантат может быть размещен трансперитонеально или внутрибрюшинно, хирургическое предпочтение отдается внебрюшинному размещению, которое обычно проводится в правой подвздошной ямке.⁸ По сравнению с левой подвздошной ямкой правая подвздошная ямка расположена ближе к крупным сосудам и мочевому пузырю. Если пересаженная почка размещается гетеротопически, правая почка пересаживается в левую подвздошную ямку или левая почка пересаживается в правую подвздошную ямку.⁸

En block — это вид забора, при котором сохраняются трупные мочеточники, главные почечные артерии и вены, сегменты надпочечных и инфраренальных артерий и вен, а также сегменты аорты и нижней полой вены (НПВ).¹ В случае трупного трансплантата с донорской почечной артерией и частью аорты множественные донорские артерии анастомозируются впритык к наружной подвздошной артерии с помощью пластыря Карреля.^1,8,9 В случае трансплантата от живого донора, полученного только с главной почечной артерией, артерию анастомозируют впритык к внутренней подвздошной артерии или впритык к наружной подвздошной артерии реципиента⁸ (рис. 24-1 ). Подкожный жир и адвентиция, окружающие мочеточник, забираются для максимального притока крови к этим участкам.¹ Мочеточник имплантируется непосредственно в верхнебоковую стенку мочевого пузыря посредством уретеронеоцистостомы.¹ Мочеточник также может быть присоединен к нативному ипсилатеральному мочеточнику, иначе известному как уретероуретеростомия.⁹ Хотя здоровье реципиента имеет первостепенное значение, также важно знать о любой внутренней патологии, которая может быть передана от донора и донорской ткани.

Аллотрансплантат поджелудочной железы

Аллотрансплантат поджелудочной железы имплантируется как цельный орган и помещается либо в таз, либо в верхнюю часть брюшной полости. В малом тазу аллотрансплантат поджелудочной железы ориентируют вертикально и накладывают артериальный анастомоз с подвздошной артерией. Воротная вена донора вшивается во внешнюю подвздошную вену, а культя двенадцатиперстной кишки донора вводится таким образом, чтобы она опорожнялась в мочевой пузырь реципиента.¹ В верхней части брюшной полости аллотрансплантат поджелудочной железы ориентирован по диагонали, и при таком расположении воротная вена донора соединяется с верхней брыжеечной веной реципиента (SMV). Культя двенадцатиперстной кишки донора вшивается в тощую кишку реципиента, что во многом напоминает процедуру желудочного шунтирования по методу Ру-ани.¹

РИСУНОК 24-1 Трансплантация почки. На рисунке показана больная почка, которая может быть удалена с перевязкой почечной артерии и вены. Пересаженная почка помещается в подвздошную ямку. Донорскую почечную артерию подшивают к подвздошной артерии, донорскую почечную вену подшивают к подвздошной вене, а донорский мочеточник подшивают к надбровной стенке мочевого пузыря реципиента.

Альтернативной процедурой, популярность которой растет, является аллотрансплантация островков поджелудочной железы. Эта альтернативная процедура основана на извлечении островков поджелудочной железы, также называемых островками Лангерганса. Эти крошечные скопления клеток разбросаны по всей поджелудочной железе, и процедура трансплантации начинается с взятия островков из поджелудочной железы умершего донора органов, а затем их очистки, обработки и пересадки живому донору. Процедура трансплантации требует, чтобы врач (обычный интервенционный радиолог) ввел катетер в воротную вену реципиента для введения островковых клеток поджелудочной железы. Клетки медленно вводятся в печень через катетер. Обычно пациент получает местную анестезию и седативное средство. В некоторых случаях хирург выполняет трансплантацию под общим наркозом. Цель состоит в том, чтобы засеять нативную поджелудочную железу клетками, которые заставят орган функционировать должным образом и избавят пациента от инъекций инсулина.¹⁰

Аллотрансплантат печени

Операция по удалению аллотрансплантата печени довольно сложна, поскольку требует наложения четырех сосудистых соединений, а также билиарного анастомоза для надлежащей перфузии и дренажа. Печеночная артерия обычно анастомозируется либо путем наложения швов в чревной артерии донора на разделенные правую и левую печеночные артерии реципиента, либо в месте разветвления гастродуоденальной и собственной печеночных артерий.¹ В некоторых случаях необходимо использовать трансплантат для подсоединения донорской чревной оси непосредственно к аорте реципиента.

Донорская воротная вена анастомозируется конец в конец с воротной веной реципиента. В ситуации тромбоза воротной вены может потребоваться трансплантат для соединения сосудов вокруг области тромбоза.

МПК пересекается выше и ниже донорской печени, чтобы эти сосудистые соединения можно было создать сквозным анастомозом с нативным МПК. Дополнительные хирургические методы, такие как соединение «бок-в-бок» или «конец-в-бок» между МПК донора и МПК реципиента, — это соединения, которые, вероятно, устанавливаются между МПК донора и культей печеночных вен реципиента.

Желчный проток донора может быть соединен с желчевыводящей системой реципиента сквозным анастомозом после удаления желчного пузыря. Т-образную трубку можно оставить на месте тем пациентам, у которых поражено желчное дерево. Пациентам с запущенным заболеванием желчевыводящих путей может потребоваться холедохоеюностомия.

Этот тип аллотрансплантата обычно получают в результате пожертвования трупа; однако иногда делаются пожертвования живыми. Это частичное донорство включает в себя правую гепатэктомию сегментов V, VI, VII и VIII вместе с правой печеночной веной.¹ Но, независимо от источника донорства, необходимо тщательно исследовать соединения анастомозов, чтобы убедиться, что сосудистые соединения не являются стенозированными и обеспечивают адекватную перфузию аллотрансплантата.

ФИЗИОЛОГИЯ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА

Средняя продолжительность жизни почечного аллотрансплантата составляет от 7 до 10 лет; однако у тех, кто получает живой донорский орган, она увеличивается до 15-20 лет.^1,9 После трансплантации почечный аллотрансплантат имеет предел гипертрофии до 15% в размере в течение первых 2 недель после операции. Также ожидается, что опухоль увеличится в объеме на 40% и сохранит свой окончательный размер и форму примерно через 6 месяцев после операции.¹

Сообщается, что выживаемость аллотрансплантатов поджелудочной железы составляет 95% в течение 1 года и снижается частота острого отторжения (AR). До 80% реципиентов трансплантата поджелудочной железы освобождаются от инъекций инсулина через 1 год после операции.¹ Необходим послеоперационный мониторинг активного отторжения наряду с усилением иммуносупрессивной терапии для предотвращения ишемии аллотрансплантата.¹¹

Аллотрансплантаты печени должны начать функционировать немедленно, и ожидаемый нормальный кровоток в печеночной артерии быстро ускоряется менее чем на 100 мс. Кровоток должен быть непрерывным на протяжении диастолы с индексом резистивности (RI) от 0,5 до 0,7.¹² Из воротной вены в печень поступает гепатопетальный ток, который может казаться турбулентным. Кроме того, печеночные вены должны демонстрировать ожидаемый фазовый кровоток, который пересекает доплеровский базовый уровень из-за изменений в сердечном цикле. Оценка перфузии и определение проходимости НПВ являются важными факторами в прогнозировании успеха процедуры трансплантации печени.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ

Мониторинг почечных аллотрансплантатов можно проводить в сочетании с визуализацией путем анализа биомаркеров. Двумя наиболее часто отслеживаемыми факторами во время АР являются повышенные уровни азота мочевины в крови (BUN) и креатинина. Наряду с этими лабораторными анализами необходимо внимательно следить за изменениями электролитов у пациента. Если эпизод отторжения прогрессирует, лабораторные показатели BUN и креатинина также будут продолжать расти.¹³ Для трансплантации почки может быть рассчитана расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), и необходима тщательная оценка, когда значения падают ниже 10 мкл / мкин.¹² Для успешного проведения аллотрансплантации почки среднее значение рСКФ должно составлять от 50 до 60 мл/ час.¹⁴ Одним из наиболее популярных методов определения рСКФ у реципиентов почечного трансплантата является изменение рациона питания при заболевании почек (MDRD). Эта формула учитывает несколько факторов для расчета средней СКФ (mGFR).¹⁵ Исследования показали, что снижение рСКФ на 30% в течение первого и третьего лет после трансплантации связано с негативным исходом в отношении выживаемости трансплантата.¹⁶

Аллотрансплантат поджелудочной железы обеспечивает экзокринную секрецию амилазы, липазы и анодного трипсиногена в мочевой пузырь, которые помогают определять биомаркеры острого ацинарного повреждения клеток. Повышенные уровни амилазы и липазы указывают на воспаление.¹³ Увеличение содержания воды в паренхиме связано с отторжением и, как полагают, связано с увеличением общего размера аллотрансплантата.¹⁷ Уровень глюкозы в крови также является показателем эндокринной функции.

Функция аллотрансплантата печени должна контролироваться с помощью биомаркеров, которые обычно используются для нативной печени. Ожидается, что аллотрансплантат будет функционировать на оптимальном уровне, и любое снижение функции может быть показателем ишемии ткани. Сонографическая оценка сосудистой проходимости аллотрансплантата печени показана из-за биомаркеров аномальной функции печени.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ

Аллотрансплантат почки

Аллотрансплантат почки необходимо оценить сонографически на предмет его размера и общей эхогенности. Изображения в оттенках серого, выбранные для включения в историю болезни пациента, должны демонстрировать эхогенность коры головного мозга, а также почечного синуса. Нормальный сонографический вид коркового вещества почки гипоэхогенный, с выступающими безэхогенными пирамидами мозгового вещества. Толщина и качественная оценка кортекса почечного аллотрансплантата будут иметь большое значение для определения вероятности отторжения и возможной ишемии ткани. Поскольку кора головного мозга является основным местом выработки мочи, необходимо уделять пристальное внимание этой области аллотрансплантата. Синус почечного аллотрансплантата в норме гиперэхогенный и содержит рубчик для введения сосудов, а также лоханку для выведения мочи. В зависимости от стадии трансплантации в почечной лоханке можно визуализировать небольшое количество жидкости, особенно сразу после послеоперационного периода. Если возникает путаница при определении сосудов в сравнении с лоханочно-мочеточниковым соединением, хорошим диагностическим инструментом для уточнения анатомических различий является силовая допплерография. Цветовая и силовая допплерография являются основными диагностическими инструментами для оценки состояния почечных трансплантатов и способствуют быстрой оценке общей перфузии почечных артерий и венозной проходимости.¹² Современная технология позволяет точно визуализировать главный, передний и задний отделы почечной артерии и вены. Кроме того, в пределах почечного синуса и коры головного мозга допплерография позволяет оценить состояние сегментарных, междольковых и дугообразных артерий с соответствующими венами (рис. 24-2).

Нормальный почечный аллотрансплантат имеет сосудистое русло с низким сопротивлением, которое характеризуется упорядоченным систолическим кровотоком и непрерывным поступательным кровотоком во время диастолы. В норме скорость главной почечной артерии колеблется от 80 до 118 см/сек.¹² Как упоминалось ранее, ожидается, что почечный аллотрансплантат увеличится в размерах в послеоперационный период. Разрешение любых скоплений жидкости, прилегающих к почечному аллотрансплантату, должно быть тщательно задокументировано, поскольку они потенциально могут привести к ограничению жизненно важного артериального притока к аллотрансплантату или венозного оттока из аллотрансплантата.

РИСУНОК 24-2 Оценка состояния сосудов. Допплерографическая оценка почечного аллотрансплантата включает почечный синус и корковое вещество почки, а также сегментарные, междольковые и дугообразные артерии с соответствующими венами.

РИСУНОК 24-3 А: Оценка в оттенках серого. Продольное изображение трансплантата нормальной поджелудочной железы, (P) расположенной в малом тазу, показывает нормальную эхогенность, аналогичную нативной поджелудочной железе. B: Цветная допплерография. Продольный разрез поджелудочной железы демонстрирует проходимость сосудов и перфузию аллотрансплантата. C, D: спектральная доплеровская оценка. Изображения сонограмм трансплантированной поджелудочной железы документируют как (C) наличие артериального кровотока, так и (D) венозную проходимость.

Аллотрансплантат поджелудочной железы

Сонографический вид аллотрансплантата поджелудочной железы по эхогенности очень похож на таковой нативной поджелудочной железы (рис. 24-3А). Трансплантат хирургическим путем помещается либо вертикально в правом нижнем квадранте, либо по диагонали в верхней части брюшной полости для кишечного дренажа в воротную вену. Независимо от места его расположения, проходимость сосудистой сети, связанной с пересаженной поджелудочной железой, важна для обеспечения надлежащей перфузии ткани (рис. 24-3B). Артериальный и венозный кровоток должен быть тщательно задокументирован для определения потенциального сопротивления. Спектральная допплерография должна документировать монофазный венозный поток и низкорезистентные артериальные сигналы (рис. 24-3С, Г). Также следует визуализировать проток поджелудочной железы, чтобы убедиться, что пищеварительные ферменты и соки поджелудочной железы вырабатываются и вытекают из аллотрансплантата. Следует тщательно контролировать забор дополнительной жидкости из поджелудочной железы. Опять же, документация о скоплениях жидкости рядом с аллотрансплантатом поджелудочной железы может привести к сжатию сосудистого потока, направленного в орган и из него. Наличие газов в брюшной полости или малом тазу ограничивает оценку области вокруг аллотрансплантата поджелудочной железы.

Аллотрансплантат печени

Пересаженная печень во многом схожа по эхогенности с нормальной здоровой печенью (рис. 24-4А, Б). Портальная триада воротной вены, печеночной артерии и желчного протока должна быть тщательно задокументирована, чтобы гарантировать, что хирургический анастомоз между аллотрансплантатом и нативной сосудистой сетью является надежным (рис. 24-4C-F). Кроме того, необходимо также оценить печеночные вены, чтобы убедиться, что они свободны, текут в правильном направлении и впадают в НПВ (рис. 24-4 г, Н). Следует регистрировать доплеровские сигналы в пределах печеночной артерии, воротной вены и печеночных вен, чтобы гарантировать надлежащую перфузию аллотрансплантата. Коррекция угла наклона доплеровского курсора не более чем на 60 градусов необходима для получения точных и воспроизводимых спектральных сигналов кровотока в исследуемых сегментах сосудов. Сонографическая оценка аллотрансплантата печени в значительной степени зависит от документирования кровотока во внутрипеченочных и внепеченочных сосудах. Часто, если проходимость и правильное направление кровотока не продемонстрированы, пациенту проводят более инвазивные сосудистые исследования и / или возвращают в хирургический кабинет. Поскольку сужение или закупорка сосудистой сети представляют риск, необходимо провести тщательный опрос в точках как внутри, так и снаружи аллотрансплантата печени. Забор крови из воротной вены следует проводить в главной, правой и левой ветвях, чтобы обеспечить кровоток в гепатопетали. В связи с важностью этих измерений требуется тщательное использование сонографического оборудования для получения быстрых и точных результатов.

РИСУНОК 24-4 A, B: аллотрансплантат печени в оттенках серого. Эхогенность пересаженной печени аналогична нативной. Ответ: Продольное изображение получено на аллотрансплантате печени, пересаженном 8 днями ранее. B: Поперечное изображение аллотрансплантата печени демонстрирует нормальную эхогенность у пациента с сопутствующим выпотом в правой плевральной полости (ПЭ). C-F: Оценка состояния сосудов портальной тройчатки. C: Цветные доплеровские изображения турбулентной главной воротной вены аллотрансплантата печени. D: Спектральное допплеровское отслеживание прямого кровотока в правую ветвь воротной вены. E: Спектральная допплерография главной печеночной артерии, перфузирующей аллотрансплантат печени. F: Спектральная допплерография левой воротной вены с прямым кровотоком в левую долю аллотрансплантата. Оценка состояния печеночных вен. G: Цветная допплерография печеночных вен внутри аллотрансплантата печени. H: Спектральное отслеживание турбулентного потока в левой печеночной вене в аллотрансплантате печени.

СОНОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД И ОЦЕНКА

Поскольку аллотрансплантат почки / поджелудочной железы размещается в подвздошной ямке нижнего квадранта брюшной полости, криволинейный преобразователь с частотой от 3 до 6 МГц с регулируемой полосой пропускания обеспечит получение изображений с высоким разрешением. Трансплантацию печени гораздо сложнее исследовать у пациентов, перенесших свежий трансплантат, в послеоперационном периоде. Эти пациенты сильно перевязаны, и часто единственная область для контактного сканирования датчиком находится ниже грудной клетки. В некоторых случаях повязки можно отрегулировать таким образом, чтобы обеспечить межреберное пространство для сонографического исследования печени и связанных с ней сосудов.

Для всех трех первично пересаженных органов (почки, поджелудочная железа и печень) потребуется использование допплерографии для получения как количественной, так и качественной информации о перфузии аллотрансплантата. Опять же, преобразователь с частотой от 3 до 6 МГц, который может обеспечивать дуплексное изображение, облегчит исследование сосудов в определенных местах по всей пересаженной ткани. Все доплеровские исследования должны быть скорректированы под углом не более 60 градусов, чтобы можно было сравнить и воспроизвести количественные значения. Требуется внимание к деталям для каждого изображения в оттенках серого и доплеровских сигналов, поэтому оптимизация изображения должна быть первоочередной задачей. По окончании визуализации большинство сонографического оборудования позволяет сонографисту завершить постобработку изображений, что может гарантировать получение качественного изображения или объемного клипа. Часто спектральные формы сигналов настраиваются для автоматического расчета, и это требует тщательной проверки, чтобы убедиться, что программное обеспечение выбрало правильные формы сигналов для анализа. Рекомендуется использовать ручной расчет для тех сигналов, которые, по-видимому, были проигнорированы программным обеспечением при автоматическом расчете. Точность, требуемая при проведении этих исследований, требует, чтобы сонограф и сонолог тщательно просматривали все изображения и данные, полученные для каждого пациента в лаборатории.

Каждое выбранное сонографическое изображение должно быть тщательно маркировано с учетом анатомии и визуализируемого сосуда, а также ориентации датчика. Использование доплеровских измерений, выполненных в различных сегментах сосудистой сети, потребует надлежащей аннотации, чтобы сонолог и последующие сонографисты могли быть уверены, что данные были взяты из отдельных участков аллотрансплантата и поддерживающих сосудов. Опять же, ключевым компонентом этих исследований является точность и воспроизводимость, и это включает в себя надлежащее аннотирование изображений, выбранных УЗИ-исследователем. В конечном счете, эти изображения и доплеровские сигналы будут использоваться в качестве руководства для последующих последующих обследований на протяжении всего срока службы аллотрансплантата.

Аллотрансплантат почки

Сонографическая визуализация в оттенках серого

Оценка состояния почечного аллотрансплантата в значительной степени зависит от репрезентативных изображений, представленных сонологу для интерпретации. Требуются высококачественные изображения, тщательно оптимизированные для сонографической техники. Рекомендуется, чтобы сонограф использовал ширину полосы частот для обеспечения надлежащего проникновения аллотрансплантата и окружающей анатомии органов малого таза. Поскольку почечный аллотрансплантат расположен более поверхностно в нижней части живота / таза, он обладает более отражающими свойствами, чем те, которые обычно наблюдаются у нативной почки. Для получения подходящего изображения может потребоваться постобработка. Аллотрансплантаты, как правило, имеют вид, очень похожий на результаты исследования почек у детей, с выраженными пирамидами почек в корковом веществе. Это может привести к ошибочному, ложноположительному появлению расширенной коллекторной системы (рис. 24-5A, B). Сонографически подтвержденные аномалии в почечном аллотрансплантате диагностически связаны с тремя основными причинами: патологией паренхимы, преренальной патологией и постренальными осложнениями.^1,9

Трудно выявить ранние стадии патологии паренхимы в корковом веществе аллотрансплантата, поскольку сонографически и острое ускоренное отторжение (AAR), и острый канальцевый некроз (ATN) выглядят одинаково. Как AAR, так и ATN вызывают незначительные изменения размеров аллотрансплантата. Цветная допплерография также не очень помогает на ранних стадиях этих двух патологий.¹ На ранней стадии в паренхиме можно заметить очаги гипоэхогенных пространств коры головного мозга, которые указывают на отек и возможный некроз ткани.¹² Пирамиды могут казаться выпуклыми, но это довольно неспецифично, и некоторое набухание коры увеличивает ее толщину. Важным сонографическим признаком заболевания является потеря дифференцировки между корой головного мозга и мозговым синусом. Такое смешение эхогенности этих тканей также рассматривалось как результат нефротоксичности CsA. Хроническое отторжение связано с потерей функции почечного аллотрансплантата через 3 месяца. Почка начинает атрофироваться, и интерстициальный фиброз становится заметным сонографически. Считается, что эта атрофия ткани является результатом повторяющихся эпизодов АР. Состояние аллотрансплантата можно измерить с помощью сонограммы и сравнить с предыдущими исследованиями; однако для подтверждения диагноза необходима биопсия.⁹

Преренальные патологии чаще всего связаны с скоплением жидкости или другими образованиями, которые вызывают компрессию сосудистого русла почечного аллотрансплантата. На ранних стадиях после операции по трансплантации скопления лимфы, гематомы или даже уриномы могут создавать массовый эффект, препятствующий притоку крови к органу и от него. Скопления жидкости могут рассасываться естественным путем или быть слиты, чтобы снизить давление и помочь восстановить перфузию сосудов (рис. 24-5С). Более подробная информация об этих образованиях представлена в разделе о патологии и отторжении аллотрансплантата в этой главе.

РИСУНОК 24-5 Оценка в оттенках серого. При сонографической оценке аллотрансплантата почки используется (А) поперечная ориентация датчика для получения продольного изображения и (Б) продольная ориентация датчика для получения поперечного изображения. Поверхностное хирургическое размещение почечного аллотрансплантата позволяет визуализировать выступающие почечные пирамиды в корковом веществе. C: Лимфоцеле. Большое лимфоцеле создает обструкцию сосудистой сети и мочеточника почечного аллотрансплантата. Белая стрелка указывает на ”эффект массы», сдавливающий почечную артерию, вену и мочеточник. (Изображение любезно предоставлено General Electric HealthCare, Inc., Милуоки, Висконсин.)

Постренальные осложнения — это внутренние или внешние поражения, которые приводят к закупорке мочеточника и препятствуют оттоку мочи из аллотрансплантата. Некоторые из ранее представленных скоплений жидкости также могут вызывать сдавление мочеточника и гидронефроз в пределах трансплантата. Опять же, необходимо устранить mass effect, чтобы восстановить нормальный приток мочи в мочевой пузырь.

Допплерография

Цветовая и энергетическая допплерография очень полезна для идентификации артерий и вен внутри почечного аллотрансплантата, а также общей перфузии в корковом веществе¹⁸ (рис. 24-6А). Аналогичным образом, цветная или силовая допплерография чрезвычайно полезна для выявления областей, в которых отсутствует перфузия, и может указывать на области ранней ишемии.¹

Спектральное исследование почечного аллотрансплантата является развивающимся диагностическим инструментом, и продолжающиеся опубликованные исследования укрепляют контрольные точки спектральных данных. Спектральные трассировки междольковых артерий следует получать из верхней, средней и нижней части аллотрансплантата с настройкой фильтра низкого уровня, максимальным усилением и небольшой шкалой скоростей для профилирования спектрального пика. RI не более 0,8 и/или индекс пульсации (PI) не более 1,5 были предложены в качестве нормальных параметров для диагностических целей¹² (Рис. 24-6B, C). Опубликованное исследование предоставило морфологические показатели для спектральной допплерографии для документирования эпизода отторжения¹² (Вставка патологии 24-1, рис. 24-6D, E). Количественно данные спектральной допплерографии можно сравнить с опубликованными клиническими рекомендациями, которые могут помочь предположить, что аллотрансплантат подвергается эпизоду отторжения. Значения RI не менее 0,9 и/ или PI не менее 1,8 считаются аномальными результатами.^10,19

Американский колледж радиологии (ACR) публикует рекомендации относительно наиболее эффективных методов визуализации при конкретных состояниях. Эти критерии основаны на систематических обзорах опубликованных фактических данных относительно диагностической чувствительности рекомендуемых визуализирующих исследований (уместность ACR). При рассмотрении пациента с дисфункцией почечного трансплантата Критерии соответствия ACR рекомендуют проводить ультразвуковое исследование почечного трансплантата с оценкой 9. Оценка соответствует “обычно подходит” и делает его выбором с наивысшим рейтингом для проведения данной диагностической оценки.¹⁹ Эти критерии обновляются на регулярной основе, и данная конкретная рекомендация основана на исследованиях, проведенных до 2012 года. Интересно, что в этих критериях также упоминается, что ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS) продемонстрировало диагностическую информацию относительно диагноза хронической аллотрансплантационной нефропатии.¹⁹ Любая контрастная визуализация нативного или трансплантированного органа должна быть тщательно спланирована и реализована для обеспечения надлежащей защиты пациента и аллографа. В ACR также есть важное руководство и критерии, с которыми следует ознакомиться, прежде чем пытаться проводить контрастную визуализацию у взрослых или детей.²⁰

Недавнее исследование, проведенное в Европе с использованием импульсно-инверсионной визуализации (PII) и контрастной визуализации, было проведено для оценки функции кортикальной перфузии аллотрансплантата с подозрением на AR.^21,22 В этих исследованиях общая мощность была скорректирована до низких диагностических уровней, а затем после болюсной инъекции оценивали кору головного мозга по увеличению общей мощности и разрушению микропузырьков при контрастировании. Это позволило получить подробную информацию о клеточной активности аллотрансплантата. Динамическая возможность определения скорости, с которой было получено разрешение от контрастирования, предоставила функциональную информацию о пересаженном органе. Уровни доказательств, предоставленные этими исследованиями, указывают на прогресс в использовании сонографии для документирования патологии на уровне клубочков. Есть надежда, что эти методы когда-нибудь будут одобрены для использования в Соединенных Штатах.

РИСУНОК 24-6 A-C: Цветная допплерография. A: Сонограмма показывает нормальную сосудистую сеть и кортикальную перфузию в почечном аллотрансплантате. B: Видна спектральная трассировка средней части долевой артерии в почечном аллотрансплантате со значением индекса резистивности (RI) не более 0,80 (стрелка). C: Спектральная трассировка у этого пациента в нижней части долевой артерии в почечном аллотрансплантате со значением RI не более 0,80 (стрелка). D, E: Количественная документация отторжения. D: Спектральная допплерография выявляет высокоустойчивую почечную артерию в рубце аллотрансплантата. E: У этого пациента спектральная доплеровская трассировка показывает крутой спектральный пик и спектральное расширение.

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 24-1 Морфологические показатели для спектральной доплерографии эпизода отторжения¹²

Высокоомные сигналы Резкие, узкие спектральные пики Второй спектральный пик выше первого спектрального пика. Минимальный или отсутствующий диастолический кровоток Изменение кровотока в диастолу

Аллотрансплантат поджелудочной железы

Поджелудочную железу трудно оценить из-за ее расположения в организме и количества газов, выделяемых из кишечника при сканировании. Цветовая и силовая допплерография может быть очень полезна для идентификации сосудистой сети и получения спектральных данных. Как и в случае с любым пересаженным органом, важно определить, происходит ли обратное кровообращение и достаточна ли перфузия всех тканей. Сонографическая информация должна сочетаться с медицинскими лабораторными исследованиями, чтобы представить полную картину состояния аллотрансплантата. В качестве клинического руководства был опубликован показатель RI, равный 0,7, позволяющий предположить возможное острое отторжение аллотрансплантата поджелудочной железы.¹² Интересно, что в исследовании, проведенном Wong et al., ¹¹ использовались образцы биопсии для подтверждения того, что AR в выбранных аллотрансплантатах поджелудочной железы лучше всего предполагался с использованием изображений в оттенках серого, которые демонстрировали неоднородную эхот-текстуру и общее увеличение размера трансплантата.¹¹ Несмотря на тщательность, исследование ограничено количеством обследованных пациентов; таким образом, результаты биопсии большего числа аллотрансплантатов поджелудочной железы помогли бы установить эти сонографические особенности в качестве клинического ориентира.

Американский институт ультразвука в медицине (AIUM) предоставляет рекомендации по использованию сонографии для оценки состояния пересаженной поджелудочной железы. Эти рекомендации поощряют использование сонографии для скрининга трансплантированной поджелудочной железы и установления исходных данных после операции. Это также рекомендуется в качестве дополнения к аномальным результатам сонограммы, полученной при предыдущей трансплантации. Также считается очень полезным для оценки дисфункции трансплантата у пациентов с аномальными лабораторными показателями или клиническими проявлениями.²³

Аллотрансплантат печени

При ультразвуковом исследовании аллотрансплантат печени должен иметь вид естественной печени с минимальными скоплениями жидкости вокруг органа. Эти скопления жидкости должны рассосаться в течение 7-10 дней после операции. Желчевыводящая система должна иметь нормальный внешний вид, а измерения должны соответствовать рекомендациям, установленным для пациентов после холецистэктомии. Анастомоз общего желчного протока должен быть тщательно исследован, чтобы убедиться, что не развилась стриктура и не возникнет обструкция желчевыводящих путей. Оценка калибра общего желчного протока и толщины стенки в оттенках серого может быть важными диагностическими показателями.

Американская ассоциация по изучению заболеваний печени и Американское общество трансплантологов совместно опубликовали клинические рекомендации по тестированию аллотрансплантата печени и настоятельно рекомендуют магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и сонографию в качестве соответствующих методов.²⁴ Они также заявляют, что отторжение может быть надежно диагностировано только на основании гистологии биопсии печени.²⁴

ПАТОЛОГИЯ И ОТТОРЖЕНИЕ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА

Лимфоцитарные антигены человека (HLA) подразделяются на три класса, каждый из которых расположен на хромосоме 6, которые должны быть подобраны у донора и реципиента, чтобы продлить выживаемость аллотрансплантата.¹ Этот процесс позволяет измерить гистосовместимость. Сроки операции также важны, поскольку это позволяет донорской ткани оставаться теплой и функциональной, в идеале через 24-48 часов после забора. После холодной трансплантации почечной ткани часто требуется диализ для поддержания функции недавно имплантированного аллотрансплантата.¹²

Аллотрансплантат почки

Патология паренхимы

Острое ускоренное, острое и хроническое отторжение являются общими терминами, и их следует считать неточными, поскольку эти термины плохо подходят для классификации пациентов для постановки диагноза и лечения. Эти термины лучше всего использовать для обозначения целого ряда нарушений, влияющих на паренхиму и долговечность почечного аллотрансплантата.

Состояние, известное как AAR, или сверхострое, не должно возникать, если были предприняты надлежащие шаги для обеспечения высокой гистосовместимости (MHC) между донором и реципиентом.²⁵ Циркулирующие антитела перед трансплантацией доступны и могут вызвать немедленное отторжение на сосудистом уровне. Отторжение трансплантата во время операции у пациента с повышенной чувствительностью вызывает серию сосудистых реакций, которые широко распространены. ОАР начинается с острого артериита и артериолита и приводит к массивному тромбозу сосудов и ишемическому некрозу вследствие связывания гуморальных антител. Во всех артериях и артериолах наблюдается острый некроз в результате связывания с гуморальными антителами. Чтобы свести к минимуму вероятность развития AAR, жизненно важно придерживаться строгого предварительного тестирования, перекрестного сопоставления и типирования HLA, тем самым избегая образования антител, которые могут вырабатываться против лимфоцитов донора. AAR стал вызывать меньше беспокойства из-за тестирования на гистосовместимость, и в результате он встречается менее чем у 0,4% трансплантатов.^1,5 Трансплантации сердца и печени становятся доступными в очень срочном порядке, не требуя предварительного уведомления пациента или медицинской бригады. Таким образом, тестирование на гистосовместимость того же уровня не может быть выполнено, что приводит к более высокому проценту отторжения HLA при этих новых типах трансплантатов.

Ранний некроз системы кортикальной фильтрации, называемый острым канальцевым некрозом, чаще всего выявляется в течение первых нескольких дней после трансплантации аллотрансплантата. ATN можно снизить, позволив пациенту пройти диализ, чтобы помочь аллотрансплантату достичь максимальной функции. АТН отмечается у 10-30% трансплантированных пациентов и часто объясняется трансплантацией тканей, сохраненных холодом.¹⁴ Процесс “замедленная функция трансплантата”, который включает ATN, описывает снижение активности и множество клинических проблем.²⁵ Отличить эпизод AR от ATN клинически сложно, поскольку симптомы и признаки AR редки, тогда как ATN обычно отмечается при трансплантации трупов¹ (Рис. 24-7A-C).

Следующая фаза, вызывающая беспокойство, получила название острого отторжения, и обычно она возникает у 40% пациентов с первой по третью неделю после трансплантации (рис. 24-7D-F). Считается, что AR проявляется активностью клеточных и гуморальных путей / антител.^1,14 Клеточный путь AR включает отторжение, которое связано с канальцево-интерстициальным отторжением, эндартериитом трансплантата и гломерулитом трансплантата. Считается, что гуморальный путь AR / антителный путь AR вызывает фибриноидный некроз стенок артерий и редкие формы AAR.²⁵ Показана биопсия трансплантата для гистологической классификации причины предполагаемого эпизода отторжения. Лечение с целью обратить вспять АР достигается путем применения высоких доз стероидов или терапии антителами. Гриппоподобные симптомы, лихорадка и недомогание, наряду с болезненностью трансплантата, являются некоторыми из симптомов, о которых сообщают пациенты, перенесшие эпизод АР.¹ В этих случаях симптомы пациента недостаточно специфичны, чтобы указывать на АР как потенциальное заболевание почек, и могут проявляться из-за «предыдущей жизни” аллотрансплантата.

РИСУНОК 24-7 А-В: Третий день после операции. Ответ: Цветное допплеровское изображение в продольном и поперечно-медиальном направлениях используется для оценки перфузии аллотрансплантата. B: Для получения исходных измерений используется визуализация в оттенках серого. На этой сонограмме показано продольное изображение правой почки длиной 119,5 мм. C: На продольной сонограмме видны выступающие пирамиды внутри паренхимы поверхностно расположенного почечного аллотрансплантата. D-F: Острое отторжение (AR). Сонографическое исследование на второй день после операции дает основания подозревать AR аллотрансплантата правой почки. На трех изображениях аллотрансплантат почки хирургически перемещен в правом нижнем квадранте. D: Цветная допплерография подтверждает отсутствие перфузии в паренхиме аллотрансплантата. E: Сонограмма в оттенках серого документирует отек паренхимы. F: Спектральная допплерография подтверждает снижение кровотока в долевых артериях верхнего полюса почечного аллотрансплантата. G, H: Хроническое отторжение. G: Изображение аллотрансплантата правой почки в оттенках серого видно на продольном разрезе с использованием ориентации датчика латерально-медиально. На сонограмме зафиксирован эпизод хронического отторжения с заметным истончением коры головного мозга по сравнению с синусом. H: Цветная допплерография, сделанная через рубчик правой почки, показывает документальное подтверждение эпизода хронического отторжения почечного аллотрансплантата со сниженным кровотоком в коре головного мозга.

Эти два пути, способствующие развитию АР, не разделены резко и работают вместе, отвергая донорство пересаженного органа. Клеточный путь основан на активности, которая проявляется в течение периода от 10 до 14 дней. В течение этого времени происходит инфильтрация мононуклеарных клеток, вызывающих отек и повреждение паренхимы. Эти мононуклеарные клетки вызывают дальнейшее повреждение на клеточном уровне, которое в дальнейшем проникает в клубочек и перитубулярные капилляры, что начинает вызывать очаговый канальцевый некроз. Антителный путь также активно задействован и способствует отторжению в большей степени, чем считалось ранее. Гуморальные антитела вступают в реакцию и вызывают сужение артериол, что приводит к инфаркту или атрофии коры почек. Эти возникающие повреждения напоминают артериосклеротическое утолщение.^1,2 Специфические антитела идентифицированы как провокаторы отторжения тканей. CD4 и CD8 — это два специфических антитела, которые работают в тандеме, активируя отдельные процессы, приводящие к отторжению аллотрансплантата.² Иммунный комплекс активируется, требуя активации Т-клеток, и это вызывается как CD4, так и CD8. Прямое распознавание чужеродной ткани осуществляется CD8, который объединяется с Т-клетками для лизиса клеток аллотрансплантата через сосудистую мембрану. Это позволяет напрямую воздействовать на почечную паренхиму и считается процессом, относящимся к классу антигенов I.² Косвенное распознавание донорской ткани осуществляется с помощью CD4, который объединяется с В-лимфоцитами и атакует аллотрансплантат агрессивными макрофагами. Этот процесс увеличивает проницаемость сосудов и позволяет накапливаться большему количеству мононуклеарных клеток, что приводит к клеточной гибели. Это непрямое воздействие через проницаемость мононуклеарных клеток классифицируется как процесс II класса антигена.²

Жизнь аллотрансплантата подвергается опасности из-за эпизодов отторжения, и эти приступы концептуализируются как непрерывная инфильтрация, которая переходит от АР к более хроническому состоянию, приводящему к склерозированию кортикальной ткани почки. Склерозирование кортикальной ткани почки заканчивается диагнозом хронического отторжения аллотрансплантата (КР). Теоретически, ЧР завершается потерей функции почечной паренхимы вследствие вышеупомянутой мононуклеарной инфильтрации (рис. 24-7G, H). Эта потеря функции внутри аллотрансплантата завершается длительным артериитом и называется интерстициальным фиброзом. Эта фиброзная почечная ткань, вероятно, вызвана заживлением и образованием рубцов, возникших в результате более ранних эпизодов воспаления. CR диагностируется с помощью сонографии из-за уменьшения размера пересаженного органа. Можно отметить изменение эхогенности аллотрансплантата, а также изменение сосудистой перфузии. Интересным моментом для рассмотрения является то, что нефротоксичность CsA может иметь сонографический вид, очень похожий на отторжение.^12,26

Критическим поражением паренхимы почечного аллотрансплантата является стеноз анастомозируемой почечной артерии.¹⁴ Стеноз почечной артерии (РАС) быстро ограничивает артериальный приток к аллотрансплантату и ставит под угрозу его паренхиматозную функцию. РАН встречается в 10% случаев и в течение 1-3 лет после хирургической имплантации.¹⁴ Оценка этой патологии в оттенках серого приведет к уменьшению размера аллотрансплантата и, в долгосрочной перспективе, продемонстрирует ишемию ткани. Спектральная допплерография использовалась для документирования надлежащего артериального кровотока в объединенной почечной артерии. Стенозированные участки внутри трансплантированной почечной артерии демонстрируют пиковую систолическую скорость более 200 см / с с отдаленной турбулентностью.¹² Исследование сосудов внутри аллотрансплантата продемонстрировало бы уменьшение кровотока и приглушенные формы сигналов.

Тромбоз в вене или артерии аллотрансплантата считается редким явлением.^12,14 Венозный тромбоз в аллотрансплантате демонстрирует обратное течение в диастолу до образования тромба и отсутствие венозного оттока за пределами обструкции. Артериальный тромбоз, хотя и редкий, возникает в течение первого месяца, и его часто трудно отличить от ОАР или АР.

Преренальная патология

Инфекция может возникнуть после операции, и это может негативно повлиять на функцию недавно пересаженной почки. Одной из наиболее сложных для лечения инфекций является полиома-BK вирусная нефропатия (PVN), которая считается причиной до 10% отказов аллотрансплантата.²⁵ К сожалению, не существует сильнодействующих препаратов для лечения ПВН.²⁵ Инфекции могут быть локализованными и возникать при заборе стерильной жидкости. Абсцесс выявляется у пациента с лихорадкой, лейкоцитозом и болью.

Подобно заболеванию родной почки, пиелонефрит может поражать на клеточном уровне и, как полагают, является результатом проникновения бактерий из мочевого пузыря. Эта инфекция почечной паренхимы может быть вызвана обструкцией, застоем, рефлюксом или распространением кишечной палочки.¹³ Почечный аллотрансплантат, переживший эпизод гидронефроза, может быть восприимчив к атаке бактерий, которые распространились вверх и загрязнили кору головного мозга. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются еще одним фактором распространения E. coli на аллотрансплантат.¹³ Сонографический анализ показывает эхогенную кору головного мозга, потерю кортикомедуллярного соединения и воспалительные изменения, окружающие аллотрансплантат. Альтернативной формой этой инфекции является эмфизематозный пиелонефрит, который приводит к скоплению воздуха в коллекторной системе. Сонографический вид включает яркие эхогенные очаги с дистальным грязным затенением.

Абсцесс может возникнуть через недели или месяцы после операции по пересадке и сонографически проявляется в виде четко очерченного скопления содержимого, которое по внешнему виду варьируется от безэхового до эхогенного. Эти скопления инфекций могут вызывать сдавление сосудистой сети как преренальную патологию.

Преренальная патология, которая может привести к сдавливанию сосудистых структур аллотрансплантата, — это скопление околопочечной жидкости.¹⁴ Обычным скоплением жидкости, которое можно отметить при трансплантации почки, является локализованная гематома. Гематома протекает бессимптомно и часто обнаруживается сонографически сразу после операции. Гематома может быть безэховой на ранней стадии и прогрессировать до более смешанной эхогенности. Гематомы обычно рассасываются и со временем должны уменьшаться в размерах.

Другим бессимптомным скоплением жидкости, связанным с почечным аллотрансплантатом, является лимфоцеле. У пациента с лимфоцеле протекает бессимптомно, и из-за этого постренального осложнения у него снова может быть закупорка мочеточника (рис. 24-5С). Лимфоцеле обычно обнаруживается после операции между первым и вторым месяцами. Считается, что оно вызвано нарушением лимфообращения, произошедшим во время операции. Сонографически эти скопления жидкости могут быть многоокулярными с тонкими перегородками и безэховой жидкостью. Обычно они располагаются между нижним полюсом трансплантата и мочевым пузырем.

Подтекание мочи или уринома — еще одна преренальная патология, которую можно обнаружить сонографически. Уриномы четко очерчены; кажутся безэховыми; в редких случаях они также могут вызывать сдавление мочеточника. Сообщалось о уриноме в сочетании с 6% почечных аллотрансплантатов, и обычно ее обнаруживают в первый месяц после операции.¹

Обнаружение артериовенозной мальформации (АВМ) может быть произведено с помощью цветной или силовой допплерографии, и они часто возникают в результате травмы при биопсии.^12,14

Постренальные осложнения

Гидронефроз — наиболее распространенное постренальное осложнение; однако после операции часто наблюдается незначительное расширение собирательной системы.¹² Сдавление мочеточника или стриктура в месте анастомоза мочеточника с мочевым пузырем могут привести к повышению давления в коллекторной системе. Тщательное наблюдение за аллотрансплантатом почки для выявления расширения собирательной системы имеет первостепенное значение (рис. 24-8).

Аллотрансплантат поджелудочной железы

Аллотрансплантат поджелудочной железы подвержен многим из тех же рисков раннего отторжения, что и аллотрансплантат почки. Сочетание иммуносупрессивных препаратов и тестирования на гистосовместимость помогает снизить частоту АР у этих пациентов. АР обычно подозревают при падении уровня амилазы в моче на 50%.¹ Это указывает на снижение функции аллотрансплантата, которое, вероятно, вызвано гуморальной / клеточной атакой и повреждением ткани. Хвост поджелудочной железы обычно фиксируется при имплантации в левом нижнем квадранте, потому что нисходящая ободочная кишка может физически удерживать его на месте.¹ Хвост поджелудочной железы прикрепляется к боковой париетальной брюшине. Расположение в нижнем квадранте делает хвост аллотрансплантата поджелудочной железы идеальным местом для проведения биопсии для определения истинного эпизода отторжения.

РИСУНОК 24-8 Гидронефроз. Ответ: Продольная сонограмма в оттенках серого показывает документацию по поводу гидронефротического почечного аллотрансплантата и исходные измерения. B: Цветная допплеровская продольная сонограмма показывает документацию гидронефротического почечного аллотрансплантата и продолжающуюся перфузию ткани. C: Сонограмма в оттенках серого и цветная допплерография показывают наличие гидроуретера, что подтверждает постренальное осложнение.

Второй причиной потери аллотрансплантата поджелудочной железы является тромбоз сосудов, частота которого составляет от 2% до 19%.¹ Тромбоз может вызвать АР аллотрансплантата до первого месяца после операции и иметь хронический характер после нее. Это происходит из-за более низкой скорости перфузии в аллотрансплантате поджелудочной железы. Скорость кровотока намного ниже по сравнению с трансплантатом почки. Тромбоз может вызвать ишемию поджелудочной железы и тромбоэмболию легочной артерии, а также панкреатит. Артериальная мальформация считается редким заболеванием и поэтому обычно не рассматривается как причина отторжения.

Аллотрансплантат печени

Наиболее значимой патологией аллотрансплантата печени являются стриктуры желчевыводящих путей, которые могут развиться и привести к осложнениям у 25% пациентов.²⁷ Возникновение стриктуры желчных путей осложняется тем фактом, что нервная система, подводимая к аллотрансплантату печени, минимальна, и пациенты не ощущают надвигающейся обструкции. Часто они проявляются безболезненной желтухой и нарушениями функциональных тестов печени. Это требует тщательного обследования для определения локализации стриктуры, которая может быть внутрипеченочной или внепеченочной. Процесс трансплантации может быть причиной послеоперационного рубцевания, которое приводит к сужению желчевыводящей системы. УЗИ может продемонстрировать очаг расширения проксимальнее области стриктуры. Стриктуру необходимо скорректировать хирургическим путем, чтобы избежать обструкции желчевыводящих путей и последующего развития бактерий, которые могут развиться из-за стаза. Восходящий холангит развивается из-за чрезмерного роста бактерий, которые перемещаются по желчному протоку.¹ Эти патологические состояния обычно изучаются и лечатся с помощью ЭРХПГ.

Рецидивирующий склерозирующий холангит может развиться через 350 дней после трансплантации и сонографически может быть очень похож на острый склерозирующий холангит.¹ Это состояние позволяет таким бактериям, как кишечная флора, цитомегаловирус и криптоспоридии, проникать в аллотрансплантат печени. Сонографически это можно отметить как утолщение протоков и выпячивания общего желчного протока, похожие на дивертикулы.¹

Дополнительной проблемой является образование осадка в желчном протоке, который наблюдается у 29% пациентов с аллотрансплантатом печени уже через 8,5 лет после операции.¹ Развитие сладжа четко не изучено; однако оно было связано с бактериальной инфекцией, отторжением, обструкцией желчевыводящих путей и утечкой желчи. Поскольку наличие сладжа в желчном протоке способно способствовать развитию склерозирующего холангита, важно задокументировать сонографическую патологию и скорректировать медикаментозное лечение, чтобы предотвратить ишемию аллотрансплантата. Важно также убедиться, что желчь не вытекает из места наложения билиарного анастомоза.

Сфинктер Одди также должен быть тщательно обследован, чтобы убедиться, что он не является дисфункциональным и не является источником застоя желчи. Хотя это более редкая патология, связанная с пациентом, перенесшим трансплантацию печени, ЭРХПГ является подходящей процедурой для оценки внедрения общего желчного протока в ампулу Фатера. ЭРХПГ может помочь разгрузить желчевыводящую систему и обеспечить беспрепятственное поступление пищеварительных соков в двенадцатиперстную кишку.¹

Вероятность тромбоза печеночной артерии является серьезной клинической проблемой и должна находиться под пристальным наблюдением, поскольку желчевыводящая система в значительной степени зависит от печеночной артерии в плане ее артериального кровоснабжения, а также для общей перфузии органов. Получение спектральной допплерометрии, которая документирует прямой кровоток в печеночной артерии, часто затруднительно, но может избавить пациента от дополнительных визуализирующих исследований, таких как ангиография. Сообщается, что использование допплерографии для выявления тромбоза печеночной артерии достигает 92%.²⁸ Поскольку по всей печени начинают формироваться коллатеральные сосуды, можно ожидать уменьшения кровотока по мере формирования этих новых сосудистых соединений.

Стеноз печеночной артерии также является второстепенной проблемой из-за сужения, которое может возникнуть в месте наложения анастомоза. Частота возникновения стеноза печеночной артерии может быть вызвана хирургической техникой, катетерами, используемыми во время операции, или эпизодом отторжения. У пациента будут выявлены нарушения функции печени и ишемия желчевыводящих путей.¹ Дуплексная сонография может быть использована для непосредственного исследования хода печеночной артерии и выявления участков с высоким кровотоком или турбулентностью. Также могут быть полезны спектральные сигналы, а сигнал tardus parvus указывает на стеноз проксимально.¹ Поскольку печеночную артерию трудно исследовать непосредственно на всем ее протяжении, ангиография может быть лучшим методом визуализации при подозрении на стеноз. Также необходимо завершить обследование воротной вены, чтобы убедиться в восстановлении и поддержании кровотока в гепатопетали. Если отмечаются реканализации варикозно расширенных вен, то следует заподозрить тромбоз или стеноз воротной вены. Изображения воротной вены в оттенках серого помогут определить, развился ли тромбоз воротной вены; однако острый тромбоз может быть безэховым, и его легко пропустить. Это делает необходимым использование дуплекса для записи спектральной трассировки и документирования направления потока в нескольких точках печени.

Последствия SARS-CoV-2

Поскольку пациенты переживают одну из самых смертоносных пандемий в современной истории, неизвестные последствия могут повлиять на их общее состояние здоровья. Пациенты, нуждающиеся в трансплантации органов или получившие аллографию, вероятно, очень восприимчивы к заражению вирусом коронавируса 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2). Те, кто пережил острую фазу инфекции, теперь сообщают о долгосрочных последствиях коронавирусной инфекции (COVID-19). Эти пациенты, вероятно, испытали скрытые эффекты вируса, распространяющегося по сосудистой системе и поражающего печень, почки, поджелудочную железу или соответствующие им аллографы. Эволюция медицинской помощи выжившим после COVID-19 находится в зачаточном состоянии; однако Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предоставляет различные инструменты для оценки, ведения и текущего ухода за этими пациентами.²⁹ ВОЗ уже предоставила глобальную рекомендацию о том, что у пациентов, заразившихся тяжелой и / или критической формой SARS-CoV-2, может развиться синдром после интенсивной терапии (PICS).³⁰ У этих пациентов могут наблюдаться различные нарушения, такие как физическая дезадаптация, респираторные, глотательные, когнитивные и психические расстройства.³⁰ Использование сонографии является важным диагностическим инструментом для обеспечения наблюдения за этими пациентами с помощью PICS, а также за теми, кто выздоравливал дома. Те пациенты, перенесшие трансплантацию, которые пережили COVID-19 с легким течением инфекции, все еще могут сообщать о той или иной форме этих симптомов и возможной дисфункции органов. На момент написания этой статьи научные данные все еще находятся в стадии сбора; однако когортные исследования пациентов с трансплантацией почки демонстрируют высокую частоту смертности, и состояние иммуносупрессии, вероятно, является фактором, способствующим этому.³¹ Понятно, что пациенты с плохой функцией аллографа, старше 60 лет и с патологией сердца были наименее способны пережить острую инфекцию SARA-CoV-2.³²

Пациентов, переживших COVID-19, называют “долгожителями COVID”, и это указывает на их продолжающуюся борьбу со многими из описанных ранее дефицитов. Пациенты, перенесшие трансплантацию, нуждаются в еще более тщательном диагностическом обследовании из-за их предрасположенности и потенциальной органной недостаточности. Сонография в оттенках серого и дуплексная сонография обеспечивают недорогой, очень портативный и неионизирующий метод оценки функции аллографа у дальнобойщиков с COVID. По мере сбора научных данных этим пациентам необходимо сделать снимок с использованием протокола, который будет использоваться для определения эпизода отторжения. На этом раннем этапе оценки выживших после трансплантации COVID важно отметить одну патологию — распространенность артериального стеноза, наблюдаемого при трансплантации почек. При исследовании пересаженных почек у детей использование сонографии сыграло ключевую роль в выявлении стеноза, вероятно, вызванного остаточным воспалением вируса SARS-CoV-19.³³ См . рисунок 24-9.

РИСУНОК 24-9 УЗИ правой почки 35-летнего мужчины, перенесшего COVID-19, у которого была пограничная толщина коры головного мозга, в рамках оценки визуализации. Эта поперечная цветная допплерография иллюстрирует высококачественный сосудистый поток в почечной артерии и перфузию нативной почки. Эта же методология оценки состояния сосудов может быть применена к пациенту, перенесшему трансплантацию COVID-19.

ДРУГИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Биопсия аллотрансплантата почки

Золотым стандартом диагностики является оценка сердцевинной ткани аллотрансплантата. Биопсия более точна, когда процедура проводится под ультразвуковым контролем. Сообщалось, что использование сонографии для проведения процедуры биопсии увеличивает вероятность получения коркового вещества почки у 75-90% пациентов.³⁴ Процент увеличивается, когда образцы керна можно сразу оценить с помощью электронного микроскопа, а точность приближается к 100%.

РИСУНОК 24-10 Аллотрансплантат почки 17-летней давности. Ответ: Продольная сонограмма аллотрансплантата почки в оттенках серого документирует эхогенность паренхимы, что помогает подобрать лечение для пациентов с нарушением здоровья вследствие отторжения. B: Цветовая и спектральная допплерография показывает перфузию в корковом веществе почечного аллотрансплантата.

ТАБЛИЦА 24-2 Критерии биопсии аллотрансплантата почки22

Получите по крайней мере два образца биопсии для стандартной светомикроскопической оценки. Образец для биопсии должен содержать более 12 клубочков (расположенных в глубине коры головного мозга). Образец для биопсии должен содержать более двух крупных междольковых артерий / ветвей дугообразных артерий (по крайней мере, с двумя-тремя слоями медиальных гладкомышечных клеток). Образец должен содержать часть продолговатого мозга.

Помимо определения диагноза отторжения, биопсия оказывает значительное влияние на лечение пациента. Результаты биопсии помогли изменить лечение от 27% до 46% случаев пациентов, скорректировать терапию в от 42% до 83% случаев пациентов и помогли избежать применения дополнительной иммуносупрессивной терапии в от 19% до 30% случаев пациентов.²⁵ Для обеспечения того, чтобы патолог мог предоставить эти важные диагностические результаты, необходим надлежащий образец аллотрансплантата. Гистология может точно определить причину отторжения в результате широкого спектра заболеваний, которые могут накладываться на эпизод отторжения.²⁵ Также важно получить ткань из аллотрансплантата во время эпизода отторжения, чтобы можно было диагностировать морфологический эпизод. Ожидание завершения эпизода сделает диагноз менее окончательным и только подтвердит наличие склероза.²⁵ Биопсийный пистолет является важным инструментом, и рекомендуется использовать сонографические рекомендации; таким образом, можно придерживаться критериев для получения достаточного количества ткани и обеспечения получения диагностического образца из почечного аллотрансплантата²⁵ (Таблица 24-2).

Исследование, проведенное Бартлеттом и соавторами.¹⁷, подтверждает полезность взятия биопсийного образца как почечного, так и панкреатического аллотрансплантата для определения степени эпизода отторжения.¹⁷ Получение результатов биопсии обоих аллотрансплантатов помогает гарантировать применение соответствующей медикаментозной терапии и соблюдение общих дозировок. Руководство по сонографии имеет жизненно важное значение и помогает при постановке соответствующего диагноза для подбора лечения пациентам с нарушением здоровья вследствие отторжения (рис. 24-10).

Компьютерная Томография

Компьютерная томография была описана как центральный метод визуализации, и другие варианты визуализации используются, когда компьютерная томография считается безрезультатной. Из-за использования ионизирующего излучения и дозы облучения пациента компьютерная томография не является основным инструментом визуализации для пациентов, перенесших трансплантацию, поскольку за этими пациентами обычно наблюдают на протяжении всего их клинического течения на предмет изменений в их медицинском статусе после операции. Компьютерная томография очень полезна как часть обследования потенциальных доноров при скрининге на совместимость.³⁵ Трехмерные (3D) КТ и КТ-ангиография (CTA) обеспечивают предоперационную оценку состояния доноров почек и предоставляют хирургу важную информацию о мочеточниках, количестве сосудов и расположении почечных артерий.³⁶ Это позволяет заранее спланировать хирургическую процедуру с использованием живого аллотрансплантата и связанные с этим осложнения, которые могут возникнуть.

Компьютерная томография может сыграть важную роль в оценке состояния аллотрансплантата поджелудочной железы, поскольку он обычно хирургическим путем помещается в нижнюю часть таза и часто частично скрыт газами кишечника и других органов малого таза. Компьютерная томография может помочь определить все границы аллотрансплантата поджелудочной железы, а также обнаружить соответствующие скопления жидкости. Компьютерная томография также может предоставить дополнительную информацию для пациентов с аллотрансплантатом печени при стриктурах внепеченочных желчных протоков. Исследование 38 пациентов продемонстрировало, что спиральная компьютерная томография дает объемное изображение, которое предсказывает объем донорской правой доли печени, составляющий 92% от фактического объема трансплантата.³⁷ Подробные компьютерные изображения срезов двенадцатиперстной кишки и ампулы Фатера позволили бы определить место непроходимости и, возможно, избежать необходимости проведения ЭРХПГ.

Ядерная медицина

Исследование аллотрансплантата в ядерной медицине требует введения радиоизотопа в венозную систему реципиента трансплантата. Это позволяет радионуклидам циркулировать обратно по артериальной системе и отслеживает перфузию аллотрансплантата, подозреваемого в отторжении. Использование камеры для сбора излучения, испускаемого пациентом над участком аллотрансплантата, позволяет получить информацию о функции органа. Отсутствие сосудистой перфузии внутри аллотрансплантата может свидетельствовать о том, что артериальное кровоснабжение нарушается и находится в состоянии расширения сосудов, даже если объем кровотока недостаточен. Исследование функции аллотрансплантата очень полезно для определения того, имела ли место острая или хроническая ишемия. Было показано, что позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в сочетании с компьютерной томографией помогают контролировать перфузию у пациентов после трансплантации, а также могут помочь в регулировании медикаментозной терапии.³⁸

Краткие сведения

• Ультразвуковое исследование пациентов с трансплантацией органов требует целостного подхода для обеспечения соответствия полученных данных всей диагностической информации.
• Полный анамнез пациента включает тщательную проверку электронной медицинской карты пациента с оценкой текущих клинических лабораторных показателей, иммуносупрессивных препаратов, других медикаментов, хирургического расположения органа, иммунного статуса, отчетов о патологии и визуализирующих обследований.
• Пациенты с клиническими проявлениями, включающими хроническую почечную недостаточность, гепатит С, алкогольную болезнь печени, криптогенный цирроз и / или сахарный диабет I типа, являются наиболее вероятными кандидатами на трансплантацию органов.
• Существует два типа донорства органов: от живого донора и от трупа.
• Почечные аллотрансплантаты могут быть размещены трансперитонеально или внутрибрюшинно, но хирургическое предпочтение отдается внебрюшинному размещению, обычно в правой подвздошной ямке.
• Аллотрансплантат поджелудочной железы ориентируется вертикально в малом тазу или по диагонали в верхней части живота.
• Аллотрансплантат печени хирургическим путем помещается в правом подреберье и включает сложный анастомоз сосудистой сети и желчных протоков.
• Средняя продолжительность жизни почечного аллотрансплантата составляет от 7 до 10 лет для органа, взятого из трупа, и от 15 до 20 лет для органа, полученного от живого донора.
• Через год после трансплантации успешные аллотрансплантаты поджелудочной железы освобождают 80% реципиентов от инъекций инсулина.
• При аллотрансплантации печени кровоток должен быть непрерывным в течение диастолы с RI от 0,5 до 0,7.
• После операции трансплантаты почек, поджелудочной железы и печени следует оценивать как в оттенках серого для определения эхогенности паренхимы, так и с помощью допплерографии для получения как количественной, так и качественной информации о перфузии аллотрансплантата.
• Острое ускоренное отторжение почечного аллотрансплантата может быть значительно снижено с помощью тщательного предварительного тестирования, перекрестного сопоставления и типирования HLA, чтобы избежать образования антител против лимфоцитов донора.
• Патологии почечного аллотрансплантата, которые увеличивают частоту отторжения, классифицируются как патология паренхимы, преренальная патология и постренальные осложнения.
• Основными причинами потери аллотрансплантата поджелудочной железы являются снижение функции, вероятно, вызванное гуморальным / клеточным присоединением и повреждением ткани или тромбозом сосудов.
• Стриктуры желчевыводящих путей являются наиболее значимой патологией аллотрансплантата печени, а тромбоз сосудов, стеноз и направление потока также представляют серьезную клиническую проблему.
• Пациенты, выжившие после CoV-19, нуждаются в тщательном обследовании на наличие признаков хронического заболевания и сопутствующих осложнений при трансплантации органов.
• Другие процедуры для оценки состояния аллотрансплантата включают биопсию, компьютерную томографию и ядерную медицину.
• Точность и воспроизводимость последующего обследования возможны, когда каждое исследование включает надлежащую аннотацию изображений, которая включает маркировку анатомии, сосудов и ориентации датчика.

Забрюшинное пространство

Джо Бернс

ЗАДАЧИ

• Определите участки забрюшинного пространства и фасции, которые их разделяют.
• Перечислите мышцы, органы и сосуды, которые обычно находятся в каждом забрюшинном отделе.
• Различают расположение и функцию глубоких абдоминальных (париетальных) узлов и поверхностных (висцеральных) узлов.
• Перечислите показания к сонографическому исследованию забрюшинного пространства.
• Продемонстрируйте методы сканирования, используемые для получения изображения забрюшинного пространства.
• Осознайте роль, которую забрюшинная фасция играет в выявлении и ограничении степени патологии.
• Опишите шесть целей сканирования, которые должен использовать сонограф при выявлении патологии забрюшинного пространства.
• Различайте сонографические признаки воспалительной и злокачественной аденопатии.
• Опишите патологию, этиологию, клинические признаки и симптомы, а также сонографический вид твердых поражений и скоплений жидкости, обнаруженных в забрюшинном пространстве.
• Анализируйте сонографические изображения забрюшинного пространства на предмет патологии.
• Определите технически удовлетворительные и неудовлетворительные сонографические исследования забрюшинного пространства.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

абсцесс

аденопатия

СПИД

фиброма

фибросаркома

гематома

ВИЧ

лейомиома

лейомиосаркома

липома

липосаркома

лимфоцеле

забрюшинный фиброз

рабдомиома

рабдомиосаркома

Глоссарий

Абсцессочаг инфекции, обычно содержащий гной, кровь и дегенерирующую ткань

Аденопатия, также называемая лимфаденопатией; увеличение лимфатических узлов вследствие воспаления, первичной неоплазии или метастазирования

Экстравазатнаяжидкость, такая как кровь, желчь или моча, которая вытесняется или вытекает из нормального сосуда в окружающие ткани или потенциальные пространства

Фасция — тонкая листовидная ткань, разделяющая мышцы

Магистральные сосудытермин, используемый для совместного описания аорты и нижней полой вены

Гематомаскопление крови, локализованное в пределах потенциального пространства или тканей

ВИЧвирус иммунодефицита человека; вирус, переносимый через кровь, который поражает Т-лимфоциты, приводя к их разрушению или повреждению, что в конечном итоге приводит к СПИДу

Эффект массыискажение или смещение нормальной анатомии вследствие скопления массы, новообразования или жидкости

метастазированиераспространение рака из места, где он впервые возник, в отдаленное место

ортогональныеплоскости, расположенные перпендикулярно или под углом 90 градусов друг к другу

первичное новообразованиеновообразование доброкачественного или злокачественного происхождения

Уринома— экстравазированное скопление мочи вследствие разрыва системы сбора мочи

Сонография играет важную роль в исследовании забрюшинного пространства, а также органов и сосудов, расположенных внутри полости. Хотя компьютерная томография (КТ) является предпочтительным методом визуализации забрюшинных новообразований и аденопатии, необходимо учитывать дозу облучения, полученную пациентом при многократных обследованиях. Сонография позволяет получать высококачественные изображения без ионизирующего излучения, она может обеспечить контроль биопсии в режиме реального времени и обеспечивает безопасную визуализацию для наблюдения за прогрессированием заболевания или его разрешением. Мастерство и креативность сонографа часто определяют качество производимого исследования. Для проведения сонографического исследования высочайшего качества требуются доскональные знания анатомии, патофизиологии, физики и инструментария сонографии. В этой главе особое внимание уделяется нормальной анатомии и патологиям, обнаруживаемым в забрюшинном пространстве.

АНАТОМИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Париетальная брюшина является самой внешней из двух оболочек, которые окружают большую часть внутрибрюшного содержимого, включая кишечник, печень, головку поджелудочной железы, селезенку и органы малого таза. Другая мембрана, висцеральная брюшина, находится в непосредственном прилегании к париетальной мембране, образуя, таким образом, потенциальное пространство. Область, лежащая за брюшинной оболочкой, называется забрюшинным пространством. Забрюшинное пространство представляет собой сложное брюшное пространство, расположенное между париетальной брюшиной и передней частью поперечной фасции.^1,2 Оно простирается от диафрагмы сверху до края таза снизу.³, ⁴ и ⁵

Забрюшинные отделения

Забрюшинное пространство разделено на три основных компартмента или пространства передней и задней околопочечной фасцией.⁶ Этими забрюшинными компартментами являются переднее параренальное пространство, околопочечное пространство и заднее околопочечное пространство.^1,6,7 Фасциальные плоскости срослись сверху, но остаются несращенными каудально. В литературе фасцию Герота часто называют как передней, так и задней, хотя правильнее называть переднюю почечную фасцию фасцией Герота, а заднюю почечную фасцию фасцией Цукеркандля.⁸ Передняя почечная фасция проходит кпереди от магистральных сосудов, почек и надпочечников и проходит по средней линии, срастаясь с задней почечной фасцией сбоку. Задняя почечная фасция срастается с передней почечной фасцией латерально и проходит кзади от почки, сливаясь с передним слоем грудопоясничной фасции и пояснично-фасциальной оболочкой медиально.

Понимание забрюшинной фасции важно для определения забрюшинных отделов (рис. 16-1A, B).

РИСУНОК 16-1 Забрюшинное пространство. Ответ: Иллюстрация поперечного сечения забрюшинного пространства на уровне почечной канатки демонстрирует взаимосвязь фасциальных плоскостей и мускулатуры. B: На поперечном рисунке показаны три основных отделения: переднее параренальное пространство (APR), околопочечное пространство (PR) и заднее параренальное пространство (PPR). K, почка; P, поджелудочная железа; RF, фасция почки.

Переднее Параренальное пространство

Переднее параренальное пространство ограничено спереди задней париетальной брюшиной, а сзади — передней околопочечной фасцией.⁶ Пространство сообщается с противоположной стороной вокруг поджелудочной железы.¹ Снизу это пространство сообщается с внебрюшинным пространством малого таза и задним параренальным пространством.⁹ Коммуникация важна, потому что она позволяет клеткам и жидкости перемещаться между двумя пространствами. Наряду с различным количеством жира в этом слое находятся некоторые части органов пищеварения, включая поджелудочную железу; дистальный отдел общего желчного протока; вторую, третью и четвертую части двенадцатиперстной кишки; а также восходящую и нисходящую ободочную кишку.¹⁰

Околопочечное пространство

Околопочечное пространство ограничено спереди передней почечной фасцией, а сзади — задней почечной фасцией. Выше фасции срастаются и прикрепляются к голени диафрагмы с двух сторон, непосредственно над надпочечниками. Внизу околопочечное пространство открыто на уровне края таза, поскольку фасциальные околопочечные оболочки остаются несращенными. Околопочечное пространство охватывает почки, надпочечники, околопочечную жировую клетчатку, а также превертебральную аорту и нижнюю полую вену (НПВ).^1,10

Заднее Параренальное пространство

Заднее параренальное пространство находится между задней почечной фасцией и поперечной фасцией. В этом пространстве нет органов, только жир.¹⁰ Ретрофасциальное пространство расположено непосредственно кзади от заднего параренального пространства и содержит поясничную мышцу кзади и квадратную поясничную мышцу кзади. Ретрофасциальное пространство технически не является частью забрюшинного пространства, но его мышцы часто упоминаются при обсуждении забрюшинного пространства.

Втаблице 16-1 перечислены органы и сосуды, находящиеся в забрюшинном пространстве.

АНАТОМИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

Лимфатическая система распространяется по всему телу, лимфатические сосуды находятся непосредственно рядом с нормальными артериями и венами.^7,11 В отличие от сосудистой системы, лимфатические сосуды заканчиваются слепым сплетением трубок на уровне сосудистых капилляров. Лимфатическая система действует как система восстановления жидкости, собирая около 3 л плазменной жидкости, которая просачивается из нормальных сосудистых капилляров во внеклеточное пространство. Лимфатическая система также собирает остатки клеток и бактерии во внеклеточной жидкости, а также поглощает и транспортирует диетический жир. Поскольку лимфатическая система возвращает избыток жидкости в кровоток, поддерживается гомеостаз (баланс внутренней жидкости).

ТАБЛИЦА 16-1 Органы и структуры забрюшинного пространства

Диафрагмальная кора Аорта Поджелудочная железа Нижняя полая вена Дистальный отдел общего желчного протока Верхняя брыжеечная артерия Вторая, третья и четвертая части двенадцатиперстной кишки Верхняя брыжеечная вена Почки Печеночная артерия Надпочечники Селезеночная артерия Лимфатические сосуды и узлы Селезеночная вена

Жидкость, которая попадает в лимфатическое сплетение, называется лимфа. Эта жидкая, бесцветная или слегка желтоватая жидкость имеет клеточный состав, сходный с плазмой крови. Лимфа течет от лимфатического капиллярного сплетения к крупным сосудам брюшной полости, в конечном итоге к правой и левой подключичным венам в грудной клетке. Правый лимфатический проток отводит лимфу, собранную от правой головы, шеи, руки и грудной клетки, обратно в венозную систему в месте слияния правой внутренней яремной и правой подключичной вен. Грудной проток отводит лимфу, собранную с остальной части тела, обратно в венозную систему в месте слияния левой внутренней яремной вены и левой подключичной вены. Хилезная цистерна — это расширенная область сбора, расположенная в средней части брюшины, которая собирает лимфу от нижних конечностей и таза, прежде чем она поднимется к грудному протоку^7,11 (рис. 16-2А, Б).

Лимфа движется по лимфатическим сосудам, по пути проходя через лимфатические узлы. Каждый лимфатический узел представляет собой небольшой участок лимфатической ткани, который фильтрует лимфатическую жидкость, фагоцитирует чужеродные белки и инфекционный мусор, а также генерирует и отправляет лимфоциты в инфицированные ткани. Описание лимфатических узлов основано на их местоположении. См. Таблицу 16-2 для получения списка наиболее часто поражаемых групп брюшно-тазовых лимфатических узлов и измерений, которые указывают на аномальный размер.

В забрюшинном пространстве лимфатические узлы обычно делятся на глубокие брюшные или париетальные лимфатические узлы и поверхностные брюшные или висцеральные лимфатические узлы. Париетальные узлы — это лимфатические узлы, расположенные в забрюшинном пространстве, окружающие основные кровеносные сосуды. Они сгруппированы в соответствии с артериальным сосудом, с которым они связаны. В верхнем забрюшинном пространстве скопления можно обнаружить вокруг трех непарных сосудистых ветвей: нижней брыжеечной, верхней брыжеечной и чревной. Группы, обнаруживаемые в нижнем отделе забрюшинного пространства, включают наружное, общее, внутреннее подвздошное и эпигастральное.

Узлы расположены на 360 градусов вокруг аорты и МПК. Лимфатические узлы, расположенные кзади от магистральных сосудов (аорта и МПК), являются наиболее надежным индикатором лимфаденопатии, поскольку они часто смещают аорту или МПК кпереди (рис. 16-3).

Висцеральные узлы расположены в брюшной полости и обычно обнаруживаются на границе органов. Наиболее распространенными группами являются желудочные, печеночные, панкреатические, селезеночные и различные группы, связанные с ветвями коликовой артерии.

Особый тип лимфатических узлов, расположенных вдоль тонкой кишки и брыжейки, называется молочными железами. Молочные железы приобретают молочно-белый вид, потому что они также поглощают жир, поступающий с пищей.

ТЕХНИКА СКАНИРОВАНИЯ И НОРМАЛЬНЫЙ СОНОГРАФИЧЕСКИЙ ВИД

В идеале пациенты должны голодать в течение 6-8 часов перед обследованием. Это уменьшит количество газов и жидкости в кишечнике, которые могут быть спутаны с патологией; однако, при необходимости, может быть проведено обследование забрюшинного пространства без какой-либо подготовки пациента. Из-за глубокого расположения забрюшинного пространства секторный или криволинейный преобразователь с частотой 3-6 МГц должен обеспечивать адекватное проникновение и широкое поле зрения при большинстве забрюшинных обследований у взрослых. Высокочастотные датчики следует использовать у детей младшего возраста, в то время как низкочастотные датчики обеспечивают лучшее проникновение у пациентов с ожирением.

РИСУНОК 16-2 Лимфатическая система. На этом рисунке показаны группы теменных узлов брюшно-тазовой полости и их связь с кровеносными сосудами. (Перепечатано из Moore K., Dalley A., Agur A. Клинически ориентированная анатомия. 6-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010: 316, с разрешения автора.)

ТАБЛИЦА 16-2 Группы брюшно-тазовых лимфатических узлов4,5,7,11

Расположение Аномальный размер (мм) Забрюшинное пространство Ретрокруральный Кзади от голени диафрагмы >6 Забрюшинное пространство Окружение аорты (периаортальной) или нижней полой вены (перикавальной) или обеих (интераортокавальной) >10 Брыжеечная и чревная Перед брюшной аортой, окружающей истоки чревной оси и брыжеечных артерий >10 Органы малого таза Вдоль общих, наружных и внутренних подвздошных (гипогастральных) артерий и вен; также называется подвздошной цепью >15 Внутрибрюшинное Желудочно-печеночный В верхней части малого сальника, которая отделяет желудок от печени >8 Периспленовый На рубчике селезенки >10 Парапанкреатический Между двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы кпереди от нижней полой вены >10 Рубец печени Вокруг ворот гепатита >6

Забрюшинное пространство может сканироваться с использованием переднего, коронарного или заднего доступа. Передний доступ часто включает направление звукового луча через левую долю печени в эпигастральной области или через заполненный жидкостью желудок, когда газы из вышележащего кишечника препятствуют визуализации более глубокой анатомии. Часто используются плоскости коронарного сканирования, при которых луч направляется через печень справа и селезенку слева, для оценки почек, надпочечников и срединных структур забрюшинного пространства, которые плохо видны при переднем доступе. Можно использовать задний или боковой сканирующий доступ, направляя ультразвуковой луч через глубокие мышцы спины (см. Рис. 16-1), когда передний и коронарный доступ дают менее желаемую визуализацию. Перекатывание пациента в наклонное, пролежневое и лежачее положения с использованием вышеуказанных методов сканирования изменит положение воздуха и органов и потенциально улучшит визуализацию.

РИСУНОК 16-3 Забрюшинные лимфатические узлы. На этом рисунке показаны глубокие лимфатические сосуды брюшной полости, следующие по ходу основных кровеносных сосудов. Хилезная цистерна — это расширенная собирательная область, расположенная в средней части брюшины, собирающая лимфу из нижних конечностей и таза, прежде чем она поднимется к грудному протоку. Грудной проток принимает лимфу, собранную с остальной части тела, и возвращает ее обратно в венозную систему в месте слияния левой внутренней яремной и левой подключичной вен. (Перепечатано из Moore K., Dalley A., Agur A. Клинически ориентированная анатомия. 6-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010: 316, с разрешения автора.)

Забрюшинное обследование должно включать оценку почек, поджелудочной железы и сосудистой сети на предмет размера, взаимосвязи, новообразования, сбора жидкости и масс-эффекта. Нормальные лимфатические узлы в забрюшинном пространстве не видны. Нормальные поверхностные лимфатические узлы могут быть идентифицированы как гипоэхогенные структуры миндалевидной формы со светлой жировосодержащей рубочкой (рис. 16-4). Нормальные надпочечники у взрослых выявляются редко, за исключением крайне худых пациентов.

В забрюшинных отделах определяется различное количество жира в зависимости от жирового состава тела пациента. Как правило, у более тучных пациентов наблюдается более выраженное количество жира в каждом отделе. Как правило, в околопочечном пространстве содержится большее количество жира, чем в других забрюшинных отделах. Переднее и заднее околопочечное пространство может быть неотличимо от околопочечного пространства у пациентов среднего и худощавого телосложения. Околопочечные фасциальные плоскости могут быть идентифицированы лишь изредка. При осмотре они выглядят как очень тонкие эхогенные линии, окруженные жиром. Жир обычно выглядит умеренно эхогенным и однородным в этих пространствах. У некоторых пациентов с ожирением околопочечный жир может казаться безэховым, и его не следует принимать за жидкость (рис. 16-5А, Б).

Голень диафрагмы может быть идентифицирована довольно рутинно. Как мышечная структура, диафрагмальная кора выглядит как гипоэхогенная линейная структура, окруженная гиперэхогенной тканью, проходящей наискось между аортой и НПВ в поперечной эпигастральной плоскости и кпереди от продольного проксимального отдела аорты. Мышцы, выявленные при исследовании забрюшинного пространства, включают квадратную поясничную мышцу и поясничную поясницу. Обе мышцы выглядят гипоэхогенными, с яркими линейными волокнами, идущими по всей длине мышцы. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не принять эти мышцы за воспаление или скопление жидкости, когда они хорошо развиты у очень мускулистых пациентов. Когда возникает вопрос, пациента можно попросить согнуть и разгибать бедро. Видно, что мышца растягивается и сокращается при движении ноги.

РИСУНОК 16-4 Лимфатический узел. На продольном изображении показан нормальный гипоэхогенный лимфатический узел яйцевидной формы. Обратите внимание на эхогенную центральную жировую рубчик. Стрелками показаны медиальный и латеральный края лимфатического узла. (Изображение любезно предоставлено Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

РИСУНОК 16-5 Забрюшинный жир. Околопочечное пространство содержит больше жира, чем другие забрюшинные отделения. A: Продольное изображение правой почки (РК) и печени с эхогенным жиром (стрелки), окружающим почку. B: На поперечном изображении правой почки также отображается эхогенный жир (стрелки).

ПАТОЛОГИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

При выявлении образования в забрюшинном пространстве УЗИ-врач должен продемонстрировать следующее:

• Аномалия в ортогональных плоскостях
• Измерение массы в трех измерениях
• Характеристики массы (кистозная / жидкая, твердая ткань, воздух, кальцификация, границы, толщина стенки, перегородки и т.д.)
• Взаимосвязь массы с анатомией окружающей среды /mass effect
• Орган или область локализации образования
• Характеристики кровотока и питающих сосудов с использованием цветной, мощной и спектральной допплерографии

Солидные поражения

Твердые образования, обнаруживаемые в забрюшинном пространстве, обычно являются метастатическими и чаще всего поражают лимфатические узлы. Хотя первичные опухоли действительно встречаются в забрюшинном пространстве, они встречаются редко. Роль сонографии в оценке забрюшинной аденопатии ограничена. Сонография может выявить наличие твердых образований и, в случаях, когда кишечный газ или вышележащие костные структуры не затрудняют визуализацию забрюшинного пространства, может продемонстрировать связь этих образований с нормальными структурами. Однако точная гистологическая природа твердых образований не может быть окончательно установлена только с помощью сонографии. При обнаружении солидных поражений пациента следует направить на дополнительное диагностическое обследование, такое как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ) и, возможно, тонкоигольная биопсия твердого образования.¹²

Лимфаденопатия

Лимфаденопатия, также называемая аденопатией, описывает увеличение лимфатических узлов, вызванное воспалением, первичной неоплазией или метастазированием. Характер увеличения лимфатических узлов может дать важные подсказки о происхождении и типе патологии. Сонографически увеличенные лимфатические узлы выглядят как образования овальной или круглой формы с эхо-картиной низкого или среднего уровня по сравнению с более гиперэхогенным жиром в забрюшинном пространстве. Лимфаденит — это увеличение лимфатических узлов вследствие воспалительного процесса. Хотя лимфатические узлы увеличиваются при лимфадените, они обычно сохраняют яйцевидную форму и жировую складку. На цветных или силовых допплеровских изображениях лимфаденит демонстрирует гиперемию внутри узла (рис. 16-6А, Б). Первичные злокачественные узлы, как и те, которые наблюдаются при лимфоме, имеют тенденцию становиться от гипоэхогенных к безэхогенным и округлой формы, с отношением длины к ширине менее двух⁵ (Рис. 16-7А, Б). Дополнительные характеристики узла, которые повышают вероятность злокачественного новообразования, включают асимметричное расширение коры и потерю нормальной жировой складки, при этом цветные допплеровские изображения демонстрируют бессосудистые участки внутри узла или массовый эффект на нормальное сосудистое древо внутри узла.⁵ Метастатическая аденопатия имеет тенденцию казаться более эхогенной и гетерогенной⁵ (Рис. 16-8А, Б). При оценке лимфатических узлов необходимо соблюдать осторожность при настройке параметров цветовой и силовой допплерографии на уровни, чувствительные к низким уровням кровотока.

РИСУНОК 16-6 Лимфаденит. Продольные (A) и поперечные (B) изображения инфицированного лимфатического узла демонстрируют гиперемию с помощью мощной допплерографии.

Увеличенные узлы в забрюшинном пространстве также могут срастаться, образуя дольчатую массу мягких тканей, похожую на мантию, перед аортой и МПК. Аденопатия может полностью закупоривать магистральные сосуды брюшной полости, удаляя их от позвоночного столба. Оно также может оказывать массовое воздействие на артериальные ветви, смещая их из их нормального положения и одновременно сдавливая окружающие вены (рис. 16-9a, B).

Лимфаденопатия — очень распространенное заболевание у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека, передаваемым через кровь (ВИЧ), испытывают угнетение своей иммунной системы из’за разрушительного действия этого вируса на Т-лимфоциты. Без ретровирусной медикаментозной терапии иммунная система пациента дает сбой, и заболевание перерастает в СПИД. У больных СПИДом развиваются множественные оппортунистические инфекции и новообразования. К наиболее распространенным условно-патогенным грибковым, вирусным и бактериальным инфекциям относятся Mycobacterium avium комплексная инфекция, туберкулез, кандидоз, цитомегаловирус и герпес. Эти инфекции часто поражают желудочно-кишечный тракт и проявляются на УЗИ в виде гипоэхогенной лимфаденопатии и утолщения стенок кишечника. При туберкулезе могут наблюдаться очень низкие ослабленные, безэхогенные лимфатические узлы вследствие некроза и точечная эхогенность почек. Распространенные новообразования, связанные со СПИДом, включают саркому Капоши и лимфому. Саркома Капоши связана с новообразованиями грудной клетки, кожи и аденопатией. Лимфомы, связанные со СПИДом, имеют В-клеточное происхождение и включают в первую очередь неходжкинскую лимфому. Лимфомы, связанные со СПИДом, имеют тенденцию поражать центральную нервную систему, желудочно-кишечный тракт, печень и легкие. В брюшной полости часто наблюдается гипоэхогенная забрюшинная аденопатия.⁵ С текущими улучшениями в области ретровирусных и профилактических препаратов СПИД встречается редко.

РИСУНОК 16-7 Лимфаденопатия. A: Видны забрюшинные лимфатические узлы (N), окружающие аорту (АО) и нижнюю полую вену (IVC). Лимфатические узлы имеют более округлую форму, и нормальной жировой складки не видно. B: Округлые лимфатические узлы (стрелки) видны на рубчике селезенки. (A: Изображение предоставлено Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон. B: Изображение любезно предоставлено доктором Тако Гиртсмой, Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

РИСУНОК 16-8 Брыжеечный узел. Продольные изображения, полученные с помощью силовой допплерографии (A) и с помощью измерений (B) в области слева от аорты у пациента с гепатоцеллюлярной карциномой, демонстрируют метастатические изменения кровотока, внешнего вида и размера.

РИСУНОК 16-9 Аденопатия средней линии. A: Продольное изображение брюшной полости демонстрирует сдавление нижней полой вены (IVC; стрелки) вследствие лимфаденопатии, видимой спереди и сзади от сосуда. B: Изображение поперечной средней линии демонстрирует эхогенное образование, охватывающее и сдавливающее аорту (A) и IVC (I). Образование соответствует лимфаденопатии. ГБ, желчный пузырь; N, забрюшинные лимфатические узлы; PV, воротная вена. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гиртсмой, Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

Компьютерная томография является предпочтительным методом визуализации для оценки забрюшинной аденопатии из-за ее способности создавать стандартные и воспроизводимые изображения патологических узлов без вмешательства газов в кишечник.⁵ Сонографию можно использовать для проведения биопсии и оценки воздействия лимфаденопатии на сосудистые и мочевыводящие структуры забрюшинного пространства во время терапии без дополнительного облучения пациента. Методы лечения, связанные с увеличением лимфатических узлов, зависят от причины, но могут включать медикаментозную терапию для лечения инфекции, химиотерапию, лучевую терапию или хирургическое удаление злокачественных новообразований.¹²

Забрюшинный фиброз

Забрюшинный фиброз, также называемый болезнью Ормонда или хроническим периаортитом, представляет собой хронический воспалительный процесс, который приводит к разрастанию фиброзной ткани, поражающей магистральные сосуды, мочеточники и лимфатические узлы забрюшинного пространства.¹³, ¹⁴, ¹⁵ и ¹⁶ Мужчины среднего возраста страдают этим заболеванием в два раза чаще, чем женщины.⁵ Большинство случаев забрюшинного фиброза являются идиопатическими, некоторые считают, что они имеют аутоиммунную природу.¹⁶ Другие причины включают инфильтрирующую неоплазию желудка, легких, молочной железы, толстой кишки, предстательной железы и почек; использование метизергида (лекарства, назначаемого для лечения мигреней); и реже болезнь Крона, склерозирующий холангит, лучевую терапию, хирургическое вмешательство при аневризме или подтекании, забрюшинные инфекции и утечку мочи в забрюшинное пространство.^5,16

Мочеточники часто поражаются с характерным отклонением от медиалы или полным стенозом, что приводит к одностороннему или двустороннему гидронефрозу.^9,15,16 Дополнительные симптомы включают непреднамеренную потерю веса, тошноту, недомогание, гипертонию и почечную недостаточность.⁹

Хотя компьютерная томография является предпочтительным методом визуализации для первичной диагностики, для наблюдения за процессом этого заболевания часто используется сонография. Сонографически фиброз забрюшинного пространства проявляется в виде гипоэхогенного сгустка или слоя с гладкими границами в парааортальной области околопочечного пространства и может быть ошибочно принят за бляшку, окружающую дистальный отдел аорты (рис. 16-10A-H). Лечение включает терапию кортикостероидами со стентированием мочеточника в случаях стеноза мочеточника и медикаментозную терапию при сопутствующей почечной недостаточности.

Первичные Новообразования

Солидные опухоли забрюшинного пространства встречаются редко. Первичные злокачественные новообразования включают липосаркому, лейомиосаркому, рабдомиосаркому, миксосаркому и фибросаркому. Доброкачественные опухоли забрюшинного пространства включают липому, лейомиому, рабдомиому, миксому и фиброму. Злокачественные опухоли, как правило, кажутся крупнее и сложнее, чем их доброкачественные аналоги. Эти новообразования, как правило, оказывают массовое воздействие на сосудистую сеть забрюшинного пространства, сдавливая НПВ, мочеточники, мочевой пузырь и внепеченочные желчные протоки. Роль сонографии помимо характеристики новообразования, оценки размера и демонстрации характеристик кровотока в нем заключается в том, чтобы продемонстрировать, проникла ли опухоль в соседние органы, поскольку полная хирургическая резекция определяет прогноз.⁵

Липосаркома — наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль забрюшинного пространства, составляющая 95% всех жировых опухолей забрюшинного пространства.⁵ Это медленно растущее новообразование чаще поражает мужчин среднего возраста, чем женщин. Жалобы пациента включают боль в животе, непреднамеренную потерю веса, анемию и пальпируемую массу.¹⁷ КТ остается предпочтительным методом визуализации; однако на начальном этапе может быть использована сонография из-за ее неинвазивного характера. Сонографически липосаркома демонстрирует плохо очерченную, дольчатую, сложную массу, которая скорее смещает прилегающую анатомию, чем инфильтрирует ее. Одной из примечательных характеристик забрюшинных липосарком является огромный размер, которого некоторые из них достигают до постановки диагноза.¹⁷ Опухоли весом 20 фунтов и более не редкость. Липосаркомы чаще возникают перед позвоночником и поясничными мышцами⁵ (Рис. 16-11A-D).

Лейомиосаркома является второй по распространенности первичной злокачественной опухолью забрюшинного пространства. Эта гладкомышечная опухоль может возникать в матке, желудочно-кишечном тракте или в забрюшинной полости и может зарождаться в стенке МПК.¹⁸, ¹⁹ и ²⁰ Лейомиосаркома обычно поражает женщин среднего возраста.¹⁸ Пациенты жалуются на образование в брюшной полости, боль, непреднамеренную потерю веса, тошноту, рвоту и вздутие живота. Лейомиосаркома часто демонстрирует метастазы, переносимые кровью, в печень, легкие, головной мозг и брюшину. Примерно у 40% пациентов метастазы выявляются на момент постановки диагноза. При ультразвуковом исследовании эти повреждения имеют смешанную эхо-структуру. При внутреннем некрозе и кровоизлиянии образуются заполненные жидкостью участки внутри четко очерченной массы. Эрозия прилегающих внутренних стенок может привести к присутствию газа внутри образования. Эта сложная солидная опухоль неотличима от других забрюшинных новообразований, таких как липосаркома, лимфома и злокачественные новообразования надпочечников. Лечение состоит из полной хирургической резекции, химиотерапии и лучевой терапии^5,20 (рис. 16-12).

Поскольку твердые образования не могут сместить опорно-двигательные структуры спины, клиническое выявление может быть отложено. Часто опухоль должна вырасти достаточно большой, чтобы вытеснить внутрибрюшинное содержимое, прежде чем ее можно будет пальпировать кпереди. Когда образование наконец обнаруживается, оно довольно большое и, возможно, присутствовало в течение 20 и более лет. Как правило, пациент жалуется на большой, выступающий живот или на увеличение обхвата живота, потерю веса или боли в животе. Если опухоль распространилась на желудочно-кишечный тракт, могут развиться такие симптомы, как тошнота, рвота, анорексия, диарея и изменение режима работы кишечника. Поражение почек или мочеточников либо в результате прямой инвазии, либо механической компрессии может привести к гидронефрозу и последующему пиелонефриту и уремии.

РИСУНОК 16-10 Фиброз забрюшинного пространства. Корональные (A), сагиттальные (B) и компьютерные томографические (C) изображения демонстрируют забрюшинный фиброз (стрелки), окружающий аорту (A). Двусторонние мочеточниковые стенты (наконечники стрел) видны на корональных и аксиальных изображениях. Продольные (D) и поперечные (E) ультразвуковые изображения одного и того же пациента демонстрируют гипоэхогенный фиброз, наблюдаемый вокруг безэхогенной аорты (АО). F: Продольное изображение правой почки (РК) демонстрирует умеренный гидронефроз, вторичный по отношению к сдавлению мочеточника опухолью. G: Поперечное изображение мочевого пузыря (BL) демонстрирует двусторонние эхогенные мочеточниковые стенты (стрелки), выступающие в просвет мочевого пузыря. H: На рентгенограмме брюшной полости видны двусторонние мочеточниковые стенты. (H: Изображение любезно предоставлено доктором Тако Гиртсмой, Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

РИСУНОК 16-11 Липосаркома. A и B: Большое неоднородное образование, видимое КЗАДИ от печени как на сонографии, так и на компьютерной томографии. Был поставлен диагноз забрюшинная липосаркома. У этого пациента поперечные (C) и продольные (D) изображения правого верхнего квадранта демонстрируют большое неоднородное образование кзади от правой доли печени. Опухоль была диагностирована как липосаркома. L — печень; S — селезенка. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гиртсмой, Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

РИСУНОК 16-12 Лейомиосаркома. Это большое, неоднородное, четко очерченное образование, обнаруженное в забрюшинном пространстве, было диагностировано как лейомиосаркома. (Изображение любезно предоставлено доктором Тако Гиртсмой, Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

Забор забрюшинной жидкости

Скопления жидкости в забрюшинном пространстве относительно распространены и включают абсцессы, гематомы, уриномы и лимфоцеле. Поскольку все они могут иметь одинаковый сонографический вид, дифференцировать патологический процесс на основании только сонографии невозможно; однако корреляция результатов сонографии с историей болезни пациента часто может обеспечить предположительный диагноз. Тонкоигольная аспирация подозрительных участков позволяет получить более конкретную информацию о природе образования. Определение отделения, в котором локализован сбор, может помочь сузить диагностические возможности. Скопления жидкости будут соответствовать пространству, в котором они образуются, часто демонстрируя острые углы на стыках органов. Эти знания также могут быть полезны при определении причины и характера скопления жидкости.

Переднее околопочечное пространство является наиболее распространенным местом забрюшинных инфекций. Поскольку аппендикс часто занимает ретроцекальное положение и находится вне брюшной полости, а также потому, что участки двенадцатиперстной кишки и толстой кишки также граничат с передним околопочечным пространством, перфорация в результате травмы, воспаления или как последствие заболевания кишечника может привести к забрюшинной инфекции. В случаях панкреатита пищеварительные ферменты экстравазируются и вызывают воспалительную реакцию в переднем околопочечном пространстве.^13,21,22 Как правило, это перерастает в псевдокисту. Поскольку протеолитические пищеварительные ферменты разрушают клеточные стенки поджелудочной железы, дополнительные ферменты высвобождаются в интерстициальные пространства, ускоряя дальнейшее разрушение паренхимы поджелудочной железы. Некроз стенок кровеносных сосудов также может вызвать кровоизлияние в переднее околопочечное пространство, увеличивая содержание жидкости²² (Рис. 16-13А, Б). В некоторых случаях способность ферментов поджелудочной железы растворять ткани вызывает дальнейшее распространение жидкости в заднее околопочечное пространство.^21,22

Скопление жидкости в околопочечном пространстве или в фасции Герота обычно связано с нарушениями функции почек.⁹ Нефрит с последующим образованием абсцесса, разрыв аневризмы почечной артерии или кровотечение из новообразования почки — все это может привести к скоплению околопочечной жидкости. Сонографически скопление жидкости находится в пределах почечной фасции и не демонстрирует значительных движений с изменением положения пациента.

Заднее параренальное пространство ограничено спереди задней почечной фасцией, а сзади поперечной фасцией. Поскольку оно не содержит каких-либо конкретных органов, изменения анатомического вида обусловлены исключительно процессами, происходящими за пределами этого пространства. Кровоизлияние из-за травмы или разрыва сосудов может распространяться вдоль заднего параренального пространства. Послеоперационные инфекции из аортальных трансплантатов могут приводить к образованию абсцессов, а негерметичные анастомозы могут способствовать скоплению в них крови. Наиболее частой причиной скопления жидкости в задних парааренальных отделах является заболевание аорты.

Гематома

Кровотечение в забрюшинное пространство может быть результатом травмы, гемофилии, злокачественной инвазии, хирургического вмешательства или антикоагулянтной терапии. Оно также может возникнуть спонтанно.

РИСУНОК 16-13 Псевдокиста поджелудочной железы. Сагиттальные (A) и поперечные (B) компьютерные томографические изображения псевдокисты поджелудочной железы (PC), демонстрирующие фасцию Герота (курсор, стрелка). Фасция не была видна на УЗИ. Поперечные (C) и (D) ультразвуковые изображения псевдокисты поджелудочной железы (PC), прилегающей к хвостовой части поджелудочной железы (PT) и левой части печени (LL). ЛК, левая почка; ЛП, селезенка.

РИСУНОК 16-14 Продольные изображения (A и B) правой почки с гематомой, сдавливающей верхний передний полюс (стрелка). Обратите внимание на отсутствие цветопередачи в гематоме (B). (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гиртсмой, Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

Спонтанное забрюшинное кровотечение связано с первичными злокачественными опухолями почек (30%), доброкачественными новообразованиями почек (30%), сосудистыми заболеваниями, такими как разрыв аневризмы и артериовенозная мальформация (25%), воспалением и инфекцией (10%), антикоагулянтной терапией, гемодиализом и реже с первичными новообразованиями надпочечников. Классической жалобой пациента является внезапное появление боли в боку.⁵ Компьютерная томография является предпочтительным методом визуализации; однако может быть запрошена сонография в качестве начального метода визуализации или для наблюдения за известной гематомой для разрешения. Свертывающаяся кровь имеет различный внешний вид в зависимости от возраста кровотечения. Начальное кровотечение кажется безэхогенным, становясь более эхогенным из-за организации тромбина, приобретая эхогенность паренхимы селезенки. По мере старения гематомы она начинает втягиваться и лизироваться, становясь более гиперэхогенной и сложной по внешнему виду. В конечном итоге гематома полностью рассасывается или в месте кровоизлияния может образоваться кальциноз. Лечение зависит от причины кровоизлияния. Тромб не содержит сосудов, и его не следует принимать за новообразование (рис. 16-14A, B и 16-15A, B).

РИСУНОК 16-15 Гематома поясничной мышцы. A: Продольное изображение левого забрюшинного пространства демонстрирует яйцевидную комплексную массу (стрелки), соответствующую гематоме поясничной мышцы. B: Компьютерная томография того же пациента демонстрирует образование слева (стрелка), прилегающее к позвоночнику. Опухоль была диагностирована как гематома поясничной мышцы. A, аорта; I, нижняя полая вена; RK, правая почка. (Изображения любезно предоставлены UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

Лимфоцеле

Лимфоцеле — это экстравазированное скопление лимфатической жидкости в забрюшинном пространстве. Обычно они возникают ятрогенно после диссекции узла для определения стадии рака или после операции или пересадки почки, когда нарушены лимфатические сосуды. Они также могут возникнуть после травмы. Лимфоцеле обычно развивается в течение 10-21 дня после операции, но оно может развиваться до 8 недель после трансплантации почки.^5,9 Как правило, скопления жидкости небольшие и рассасываются сами по себе. Однако, если они становятся большими, вызывая гидронефроз или вызывая отек, их лечат с помощью чрескожного дренирования, хирургического вмешательства или склерозирующих средств.⁵ Лимфоцеле выглядит похожим на простую кисту, но может казаться более сложным из-за тонких перегородок, видимых на УЗИ.

Уринома

Забрюшинная уринома представляет собой экстравазацию мочи вследствие разрыва собирательной системы мочевыводящих путей и продолжающейся функции почек. Уринома может возникнуть вследствие неинструктивных причин, таких как тупая или проникающая травма, хирургическое вмешательство, или инфекция. Причины обструкции встречаются чаще и включают непроходимость мочеточника или выходного отверстия мочевого пузыря вследствие новообразования, камней или врожденной аномалии. Распространенные жалобы пациентов включают лихорадку, тошноту, недомогание, гематурию и сжимаемую болезненную массу. Лечение включает аспирацию уриномы и устранение основной причины. При сонографии этот простой сбор жидкости обычно ограничивается околопочечным пространством (рис. 16-16). Сонографическое исследование также должно включать поиск первичной причины. Следует исследовать забрюшинное пространство на наличие признаков забрюшинного фиброза, стриктур мочеточника и конкрементов, а также дисплазии почек.⁵

Забрюшинный абсцесс

Забрюшинный абсцесс может развиться в результате распространения инфекции из соседнего органа, такой как почечная инфекция, дивертикулит и болезнь Крона, или вследствие скопления забрюшинной жидкости, в которую попала инфекция. Кроме того, пациенты с ослабленным иммунитетом и сахарным диабетом, непроходимостью мочеточника, недавней травмой или хирургическим вмешательством подвергаются повышенному риску развития забрюшинного абсцесса.⁵ Клинически абсцесс проявляется повышенным количеством лейкоцитов в крови, недомоганием и лихорадкой. Сонографический вид абсцесса очень неспецифичен, начиная от инфильтрированной твердой ткани и заканчивая сложным скоплением жидкости с толстыми ободками и, возможно, воздухом (рис. 16-17). УЗИ не позволяет отличить сложный сбор жидкости от абсцесса. Для постановки окончательного диагноза требуется аспирация, которая может быть основным методом лечения.²² Перед проведением аспирации следует использовать цветную и спектральную допплерографию, чтобы убедиться, что сложный забор жидкости не является аневризмой.

РИСУНОК 16-16 Уринома. Продольные (А) и поперечные (Б) изображения почки демонстрируют скопление безэховой жидкости (звездочка, *), сдавливающей почку сзади и снизу внутри почечной капсулы после чрескожной нефролитотрипсии. Скопление жидкости было диагностировано как уринома. (Изображение любезно предоставлено UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

РИСУНОК 16-17 Абсцесс поясничной мышцы. Продольные (А) и поперечные (Б) снимки правого забрюшинного пространства демонстрируют большое гипоэхогенное образование (стрелки) в области поясничной мышцы. C: Компьютерная томография того же пациента демонстрирует абсцесс правой поясничной мышцы. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гиртсмой, Гелдерсе-Валлей, Нидерланды.)

Краткие сведения

• Компьютерная томография является основным методом оценки состояния забрюшинной полости, но сонография может быть использована для оценки состояния забрюшинного пространства, проведения биопсии или дренирующих процедур, а также для последующей оценки лимфаденопатии, сбора жидкости или твердых образований.
• Забрюшинное пространство расположено позади париетальной брюшины, простирается от верхней части диафрагмы к нижнему краю таза и разделено на три основных отсека двумя фасциальными плоскостями и передней и задней почечной фасцией.
• В переднем околопочечном пространстве находятся части пищеварительного тракта, поджелудочная железа и дистальный общий желчный проток.
• В околопочечном пространстве находятся почки, надпочечники, околопочечная жировая клетчатка, аорта и нижняя полая вена.
• Заднее параренальное пространство находится между задней почечной фасцией и поперечной фасцией и не содержит органов, только жир.
• Лимфатическая система, состоящая из лимфатических узлов и лимфатических сосудов, функционирует для возврата избыточной жидкости из интерстициальных пространств в кровоток, удаляет клеточный мусор и бактерии и отправляет лимфоциты в инфицированные ткани, чтобы помочь бороться с инфекцией.
• Париетальные лимфатические узлы находятся вокруг основных кровеносных сосудов брюшной полости и группируются в соответствии с артерией, с которой они связаны, тогда как висцеральные узлы расположены в области расположения органов брюшной полости.
• При оценке забрюшинного образования аномалию следует визуализировать в ортогональных плоскостях; измерения должны проводиться в трех измерениях, связь образования с окружающей анатомией, происхождение образования, характеристики массы и кровотока должны быть задокументированы.
• Лимфаденопатия описывает увеличение лимфатических узлов, вызванное воспалением, первичной неоплазией или метастазированием.
• Сонографически увеличенные лимфатические узлы обычно выглядят как образования овальной или круглой формы с эхо-картиной низкого или среднего уровня.
• Первичные злокачественные узлы, как правило, от гипоэхогенных до безэхогенных, имеют скорее округлую, чем овальную форму, асимметричное расширение коры и потерю нормальной жировой складки.
• Увеличенные забрюшинные лимфатические узлы могут срастаться друг с другом, образуя дольчатую массу мягких тканей, похожую на мантию, перед крупными сосудами, или могут полностью закрывать сосуды, отделяя их от позвоночного столба.
• Забрюшинный фиброз, как правило, идиопатический и может поражать мочеточники, приводя к одностороннему или двустороннему гидронефрозу.
• Хотя солидные опухоли забрюшинного пространства встречаются редко, первичные злокачественные новообразования включают липосаркому, лейомиосаркому, рабдомиосаркому, миксосаркому и фибросаркому.
• Липосаркома — наиболее распространенное первичное злокачественное образование забрюшинного пространства.
• Лейомиосаркома — это опухоль гладкой мускулатуры, вторая по распространенности первичная злокачественная опухоль забрюшинного пространства, сонографически проявляющаяся в виде большого сложного образования.
• Доброкачественные опухоли забрюшинного пространства включают липому, лейомиому, рабдомиому, миксому и фиброму.
• Забрюшинные скопления жидкости включают абсцесс, гематому, уриному и лимфоцеле.
• Забрюшинные инфекции чаще всего возникают в переднем околопочечном пространстве в результате аппендицита, воспаления кишечника, травмы или панкреатита.
• Скопление жидкости в околопочечном пространстве обычно связано с почечными аномалиями, такими как нефрит, разрыв аневризмы почечной артерии или кровотечение из новообразования почки.
• Скопление жидкости в заднем параренальном пространстве чаще всего связано с заболеванием аорты и может включать кровотечение в результате разрыва или инфекцию в результате хирургических вмешательств.
• Образование гематомы в забрюшинном пространстве может возникнуть в результате травмы, гемофилии, злокачественной инвазии, хирургического вмешательства, применения антикоагулянтной терапии или может возникнуть спонтанно.
• Лимфоцеле обычно возникает после диссекции узла для определения стадии рака или после операции, такой как пересадка почки, при которой повреждаются лимфатические сосуды.
• Уринома возникает в результате разрыва системы сбора мочи, который может возникнуть в результате травмы, хирургического вмешательства, инфекции или других обструктивных причин.
• Забрюшинный абсцесс может развиться в результате распространения инфекции из соседнего органа, такой как почечная инфекция, дивертикулит и болезнь Крона, или вследствие скопления забрюшинной жидкости, в которую попала инфекция.

Надпочечники

Эмбер Вутен

ЗАДАЧИ

• Определите роль сонографии в оценке состояния надпочечников.
• Опишите эмбриологическое развитие надпочечников.
• Обсудите анатомию и физиологию коры надпочечников и продолговатого мозга.
• Перечислите гормоны, выделяемые корой надпочечников и продолговатым мозгом.
• Определите состояния, вызванные гипосекрецией и гиперсекрецией гормонов надпочечников.
• Определите нормальный сонографический вид надпочечников.
• Опишите технику сканирования надпочечников, положение пациента и подводные камни при сканировании.
• Обсудите дифференциальную диагностику солидных образований надпочечников.
• Обсудите альтернативные методы визуализации, используемые для оценки состояния надпочечников.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

Болезнь Аддисона

аденокарцинома

аденома надпочечников

киста надпочечника

кровоизлияние в надпочечники

Синдром Конна

Синдром Кушинга

гиперадренализм

гипоадренализм

миелолипома

феохромоцитома

Синдром Уотерхауза-Фридрихсена

Глоссарий

кора надпочечниковвнешняя паренхима надпочечника, которая составляет 90% веса органа и выделяет кортикоиды, включая кортизол и альдостерон

Мозговое вещество надпочечниковвнутренняя часть надпочечника, которая выделяет катехоламины адреналин и норадреналин

адренокортикотропный гормон (АКТГ)гормон, секретируемый гипофизом, который заставляет надпочечники вырабатывать и высвобождать кортикостероиды

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС)ультразвуковой преобразователь на тонком гибком эндоскопе вводится в рот или задний проход для визуализации стенок верхнего или нижнего отделов пищеварительного тракта и окружающих органов

синдром множественной эндокринной неоплазии (У МУЖЧИН)группа аутосомно-доминантных заболеваний, характеризующихся доброкачественными и злокачественными опухолями желез внутренней секреции

В отличие от других исследований органов брюшной полости, трансабдоминальная сонография не является методом визуализации первого выбора для скрининга надпочечников или выявления патологии надпочечников. Исследование надпочечников требует навыков как начинающих, так и опытных сонографистов и требует практических знаний о точном анатомическом расположении надпочечников и ориентирах. Однако сочетание плоскостной гибкости и улучшенных возможностей разрешения луча современного ультразвукового оборудования с возможностью перемещения пациента в различных положениях повышает вероятность получения качественных сонографических изображений надпочечников.¹, ² и ³ Кроме того, с середины 1990-х годов эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) и интраоперационное ультразвуковое исследование (IOUS) стали использоваться в качестве инструментов для сонографической оценки надпочечниковых и забрюшинных образований с высоким разрешением. Используя датчик с частотой 7,5 МГц, расположенный на расстоянии 1-2 см от надпочечника, EUS и долговые расписки особенно полезны для выявления метастазов в надпочечниках и определения стадии рака.^4,5 По мере внедрения новых технологий трансабдоминальной визуализации, таких как трехмерная / четырехмерная (3D / 4D) визуализация и эластография, эти инструменты также становятся доступными для применения в EUS и IOUS.^6,7

В этой главе представлен обзор соответствующей анатомии, эмбриологии, методов сканирования, функциональной и морфологической патологии надпочечников, а также сонографического вида нормальной железы, а также патологии надпочечников. Для сонографа важно развивать критическое мышление и навыки решения проблем для определения происхождения и протяженности образований в брюшной полости, в том числе надпочечного и забрюшинного происхождения. Обсуждаются соответствующие методы. Кроме того, EUS, долговые расписки, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и связанные с ней процедуры визуализации в ядерной медицине представлены как относящиеся к визуализации надпочечников. Благодаря техническим усовершенствованиям во всех методах диагностической визуализации и более широкому использованию этих методов выявляется больше клинически незаметных или неожиданных образований. Общий термин для неожиданного образования, обнаруженного во время процедуры визуализации, выполняемой по поводу несвязанного заболевания, — “инциденталома”. Этот термин может применяться к любому неожиданному образованию, возникающему в любом месте тела. Инциденталома надпочечников (ИИ) стала обычным термином в медицинской литературе и представляет собой диагностическую проблему, которая включает обнаружение образований, которые варьируются от доброкачественных нефункциональных поражений до злокачественных опухолей, таких как феохромоцитомы, карциномы коры надпочечников или метастазы других первичных видов рака.⁸ Сонографисты играют важную роль как в первоначальном выявлении АИ, так и в сборе диагностической информации о вновь обнаруженных АИ.

АНАТОМИЯ

Эмбриология

Надпочечники состоят из двух отдельных частей: коры головного мозга и продолговатого вещества. Каждый развивается из разных эмбриональных тканей, образует разные анатомические и функциональные структуры и объединяется в общей капсуле.^9,10 В результате получается две эндокринные железы в одном органе. Большинство желез организма развиваются из эпителиальной ткани. Напротив, кора надпочечников происходит из мезодермы той же области, которая дает начало ткани гонад.^9,10 Центральная ткань или мозговое вещество надпочечников функционально является частью симпатической нервной системы, развившейся из клеток нервного гребня, которые также дают начало постганглионарным симпатическим нейронам.⁹, ¹⁰ и ¹¹ В результате некоторая патология мозгового вещества надпочечников может проявляться эктопически вдоль путей этих симпатических нейронов, обычно вблизи чревного канала. ось, тогда как эктопическая ткань коры надпочечников может располагаться ниже по пути миграции ткани гонад.⁹, ¹⁰ и ¹¹ Кроме того, внепочечниковые хромаффинные клетки также обычно откладываются вблизи бифуркации аорты с образованием органа Цукеркандля.¹⁰, ¹¹ и ¹²

Кора головного мозга

На 5-й и 6-й неделях беременности кора головного мозга плода впервые распознается с двух сторон как углубление между развивающейся дорсальной брыжейкой и гонадой.^9,10 На 7-й и 8-й неделях клетки располагаются в виде тяжей с расширенными кровеносными сосудами, образуя тонкую капсулу из соединительной ткани, которая окружает железу^9,10 и устанавливает тесную связь с верхним полюсом почки. Если почка развивается неправильно, форма надпочечника будет иметь дисковидное искажение.^9,10 Первоначально надпочечник плода больше почки и в 10-20 раз превышает относительный размер надпочечника взрослого человека.^9,10 В течение оставшейся части жизни плода кортикальная ткань состоит из двух зон, составляющих от 75% до 80% объема железы.^10,11 К 8 неделе кора головного мозга вырабатывает предшественники андрогенов, эстриола и кортикостероидов.^9,10 После рождения внутренняя зона подвергается инволюции, тогда как более тонкая внешняя зона продолжает развиваться во взрослую кору надпочечников, которая приобретает желтый цвет.⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹² и ¹³ К 3 годам кора дифференцируется на три зоны: (1) клубочковидную зону, (2) пучковидную зону и (3) сетчатую зону. Каждая зона развивает различные клеточные структуры и становится функционально специализированной, вырабатывая минералокортикоиды, глюкокортикоиды и гонадокортикоиды, соответственно⁹, ¹⁰, ¹¹ и ^12,14 (рис. 15-1).

Продолговатый мозг

Специфические эктодермальные клетки поднимаются от нервного гребня, мигрируют от места своего происхождения и дифференцируются в симпатические нейроны автономной нервной системы.⁹, ¹⁰ и ¹¹ Некоторые из этих примитивных вегетативных ганглиев дифференцируются еще дальше в эндокринные клетки, называемые хромаффинными клетками, и мигрируют с образованием массы на медиальной поверхности коры надпочечников плода.⁹, ¹⁰ и ¹¹ Вскоре эти хромаффины, или феохромные клетки, проникают в развивающуюся кору, установление начального уровня мозгового вещества надпочечников.^9,10 На разрезе мозговое вещество имеет красный, коричневый или серый цвет в зависимости от уровня перфузии крови.¹⁵ Как упоминалось ранее, хромаффинные клетки также образуют орган Цукеркандля.¹⁰, ¹¹ и ¹²

Анатомия взаимоотношений

Как и почки, надпочечники расположены забрюшинно. Обычно они расположены спереди, медиальнее и выше почек.^9,10,13,15 Кора и продолговатый мозг заключены в толстый внутренний слой жировой соединительной ткани.^12,13 Тонкая волокнистая наружная капсула прикрепляется к железе множеством волокнистых тяжей, обеспечивая надпочечникам собственную фасциальную поддержку, чтобы они не опускались, если почки смещены или отсутствуют.^9,12 Железы прикреплены к переднемедиальной части внутри почечной фасции (также называемой фасцией Герота), и обильная жировая ткань (околопочечный жир) окружает каждую железу, отделяя ее от почек^11,12,16 (рис. 15-2).

Правый надпочечник

Правый надпочечник расположен кзади и латерально от нижней полой вены (НПВ), медиальнее правой доли печени и латеральнее ножки диафрагмы.^{9,10,13,15,16} Правый надпочечник описан как расположенный в виде треугольной шапочки на передней, медиальной и верхней сторонах верхнего полюса правой почки.

РИСУНОК 15-1 Надпочечник. Анатомический разрез надпочечника демонстрирует продолговатый мозг, окруженный тремя дифференцированными зонами коры.

РИСУНОК 15-2 Анатомия взаимоотношений. Иллюстрация демонстрирует переднемедиальное расположение надпочечников к почкам. МПК, нижняя полая вена.

Передняя поверхность правого надпочечника имеет форму пирамиды. Две области составляют переднюю поверхность: медиальная область узкая и расположена кзади от IVC, а латеральная, несколько треугольная, часть соприкасается с печенью.^{9,10,13,15,16} Верхний конец латеральной области лишен брюшины, поскольку он соприкасается с оголенным участком печени, а нижняя часть покрыта отраженной брюшиной от нижнего слоя коронарной артерии. связки^12,13,15 (рис. 15-3).

Изогнутый гребень разделяет заднюю поверхность спины на верхнюю и нижнюю части. Верхняя выпуклая часть опирается на диафрагму, а нижняя вогнутая часть соприкасается с верхне-передней поверхностью правой почки¹⁵ (рис. 15-3).

РИСУНОК 15-3 Топографическая анатомия. Существует разница в анатомии поверхности правого и левого надпочечников. IVC, нижняя полая вена.

Левый надпочечник

Левый надпочечник имеет вытянутую, серповидную или полулунную форму с медиальной стороны верхнего полюса левой почки.⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹² и ^13,15,16 Левая железа больше правой, и расширение до левой почечной косточки является нормальным вариантом.

Передняя часть может быть разделена на верхнюю и нижнюю части. Верхняя область расположена кзади от брюшной стенки малого мешка и покрыта брюшиной сальниковой сумки, которая отделяет железу от сердечной части желудка.¹⁵ Нижняя область не покрыта брюшиной и расположена кзади и латерально от поджелудочной железы^{9,10,12,13,15,16} (рис. 15-3). Ход селезеночной артерии и вены между поджелудочной железой и левым надпочечником.

Задняя поверхность находится в непосредственной близости от плечевых нервов.^6,15 Она разделена на медиальную и латеральную области вертикальным гребнем. Большая латеральная область находится на почке, а медиальная задняя область — на ножке диафрагмы^12,13,15 (рис. 15-3).

Системные и лимфатические сосуды

Подобно другим железам внутренней секреции, надпочечники относятся к числу наиболее сосудистых органов тела.^13,15,16 Сосудистая сеть надпочечников отличается от других органов тем, что артерии и вены на самом деле не проходят вместе. Обильное артериальное кровоснабжение может содержать от 50 до 60 мелких терминальных артериол, в то время как венозная кровь почти полностью направляется через единственный крупный венозный ствол.^12,13,15,16

Артерии

Каждую железу снабжают три артерии: расположенная выше надпочечниковая ветвь нижней диафрагмальной артерии, расположенная выше и медиальнее ветви аорты и расположенная ниже надпочечниковая ветвь почечной артерии^12,13,15,16 (рис. 15-4).

Эти артерии четко подразделяются на три типа: короткие капсульные артериолы, промежуточные кортикальные артерии (длинные ответвления, которые проходят через кору головного мозга к продолговатому веществу) и продолговатые синусоиды.¹⁵

Вены

В каждом надпочечнике центральная вена проходит по всей длине железы и выходит у бугорка.¹² Правая надпочечниковая вена впадает непосредственно в заднюю часть НПВ в виде короткого (4-5 мм) сосуда, который выходит из железы на средне-переднемедиальной поверхности.^12,15 Левая надпочечниковая вена впадает непосредственно снизу и медиально в левую почечную вену.^12,15 Часто левая нижняя диафрагмальная вена и левая надпочечниковая вена соединяются перед впадением в левую почечную вену^12, 15 (рис. 15-4).

Лимфатическая система

Лимфатические каналы стекают из коры надпочечников и продолговатого мозга в область подвздошной кости.¹⁵ Следуя по артериальным путям, более крупные лимфатические сосуды впадают в парааортальные и поясничные лимфатические узлы, которые впадают в желчную цистерну, грудной проток и, в конечном итоге, в подключичную вену, тогда как несколько лимфатических сосудов впадают в лимфатические узлы заднего средостения.^12,17

РИСУНОК 15-4 Сосудистая анатомия надпочечников. На иллюстрации показаны три артерии, снабжающие кровью, и венозный дренаж для правого и левого надпочечников. МПК, нижняя полая вена.

ФИЗИОЛОГИЯ

Точно так же, как их происхождение и структура уникальны, функция и контроль гормонов различаются для этих двух разных желез в одном органе. Патология надпочечников и некоторые лекарственные препараты потенциально могут нарушать уровень секреции гормонов надпочечниками и связанные с ними регуляторные механизмы.^11,14,18, ¹⁹ и ²⁰ Гормоны, вырабатываемые корой надпочечников, такие как кортизол, необходимы для жизни и должны быть заменены, если удалены оба надпочечника.^11,14,18, ¹⁹ и ²⁰

Кора головного мозга

Кора головного мозга составляет 90% надпочечников. К 3 годам кора головного мозга превращается в три эпителиальных слоя, каждый из которых функционально превращается в очень специализированные зоны, вырабатывающие стероидные гормоны, соответствующие их мезодермальному источнику. Клубочковая зона, внешний слой непосредственно под соединительнотканным покровом, составляет 15% коры и вырабатывает альдостерон, минералокортикоид.^{9,10,13,14,16} Пучковая зона, средний слой, составляет 75% коры, а сетчатая зона, внутренний слой, составляет оставшиеся 10% коры⁹, ¹⁰ и ^11,13,16 (рис. 15-1). Кортизол, глюкокортикоид, и два гонадокортикоида, эстроген и андроген, вырабатываются пучковой и ретикулярной зонами.^{9,10,13,14,16}

Секреция гормонов часто контролируется механизмами отрицательной обратной связи.¹⁴ Низкие концентрации гормона в крови заставляют гипоталамус выделять основной регулирующий фактор, кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH), который запускает выработку передней долей гипофиза адренокортикотропного гормона (АКТГ).¹⁴ По мере увеличения концентрации АКТГ в крови увеличивается активность гормонов надпочечников, вызывая более высокую концентрацию гормонов, таких как кортизол, в кровотоке. Эта повышенная концентрация гормона надпочечников подавляет CRH и ACTH и, в конечном счете, синтез гормонов. Когда концентрация в крови одного или нескольких гормонов надпочечников падает до низких уровней, цикл повторяется.^14,18 Секреция, функция и регуляция гормонов коры надпочечников кратко представлены в таблице 15-1.

Продолговатый мозг

Мозговое вещество, происходящее из эктодермальных клеток, выделяет гормоны-катехоламины, аналогичные задней доле гипофиза и щитовидной железе. Хромаффинные (феохромные) клетки продуцирующего гормон участка мозгового вещества окружают большие, наполненные кровью синусы.^9,10,13,16

Эпинефрин (adrenalin) и норадреналин (noradrenalin) — два основных гормона, синтезируемых мозговым веществом. Адреналин составляет около 80% от общей секреции, и его действие более важно, чем норадреналин. Высвобождение обоих гормонов обычно стимулируется симпатической нервной системой.^11,14

Стимуляция нервов надпочечников приводит к быстрому выделению мозговых гормонов без существенного влияния на секрецию коры.^11,14 Секреция гормонов контролируется непосредственно автономной нервной системой, а иннервация преганглионарными волокнами позволяет железе реагировать на нервный стимул.¹⁴ Ожидание или присутствие стресса или боли заставляет гипоталамус подавать сигнал симпатическим преганглионарным нейронам, стимулируя хромаффинные клетки увеличивать выработку адреналина и норадреналина.^11,14 Функционально продолговатый мозг представляет собой крупный симпатический ганглий, который запускает действие через выброс гормонов, а не через аксоны.^11,14 Организм реагирует (1) ускорением сердечного ритма и сужением сосудов, вызывая повышение кровяного давления; (2) ускорение частоты дыхания и расширение дыхательных путей; (3) снижение скорости пищеварения, чтобы сделать доступным больше крови для мышц, повышая эффективность мышечных сокращений; и (4) повышение уровня сахара в крови для обеспечения энергией, тем самым стимулируя клеточный метаболизм.^11,14 Эта физиологическая реакция на стресс более известна как реакция борьбы или бегства.^11,14,18 Гипогликемия, гипотензия, гипоксия, гиповолемия и воздействие экстремальных температур также могут стимулировать мозговую секрецию адреналина и норадреналина.^11,14 Подобно глюкокортикоидам коры надпочечников, эти гормоны помогают организму противостоять стрессу; однако, в отличие от гормонов коры, мозговые гормоны не необходимы для жизни.^11,14

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ

Существует множество различных видов лабораторных тестов для оценки функции коры надпочечников. Их можно разделить на два типа: тесты, которые определяют абсолютные значения в сыворотке крови и моче, и тесты, которые проверяют взаимозависимость различных гормонов. Втаблице 15-2 обобщена значимость повышенных и пониженных отклонений от нормальных лабораторных показателей для различных анализов сыворотки и мочи.

ТАБЛИЦА 15-1 Секреция, функция и регуляция гормонов надпочечников7,11,21

Слой Гормон Функция Регулирование Клубочковая зона Альдостерон отвечает за 95% активности минералокортикоидного гормона Регулирует уровни натрия и калия, которые влияют на водный и электролитный гомеостаз, включая объемы внеклеточной жидкости; первичная активация осуществляется через ренин-ангиотензиновую систему Сложный процесс; высвобождение, вызванное обезвоживание, дефицит натрия, кровоизлияние или повышенный уровень калия АКТГ играет незначительную роль в стимулирующей секреции. Пучковая зона Глюкокортикоиды, включая кортизол или гидрокортизон (наиболее распространенные), кортизон и кортикостерон Оказывает существенное влияние на метаболизм липидов, белков и углеводов; способствует накоплению жира; когда требуется больше энергии, способствует глюконеогенезу, который помогает противостоять как умственному, так и физическому стрессу; гормоны вызывают противовоспалительные и иммуносупрессивные реакции Высокий стресс или низкая концентрация в крови (механизм отрицательной обратной связи) Сетчатая зона Независимо от пола выделяет как мужские, так и женские гонадокортикоиды (эстрогены и андрогены). Способствует нормальному развитию костей и репродуктивных органов; влияет на вторичные половые признаки, но не так сильно, как гормоны яичников и семенников Низкая концентрация в крови (механизм отрицательной обратной связи) АКТГ, адренокортикотропный гормон.

ТАБЛИЦА 15-2 Тесты функции надпочечников7,11,21

Источник образца Стероид Вариации Клинические последствия и сопутствующие состояния Сыворотка Адренокортикотропный гормон (АКТГ, кортикотропин) Увеличение Болезнь Аддисона, эктопический синдром АКТГ, аденома гипофиза, синдром Иценко-Кушинга, первичная надпочечниковая недостаточность и стресс; препараты, вызывающие повышение уровня: амфетамина сульфат, глюконат кальция, кортикостероиды, эстрогены, этанол, карбонат лития, метирапон и спиронолактон. Снижение Первичная гиперфункция коры надпочечников (вследствие опухоли или гиперплазии) и вторичный гипоадренализм; препараты, вызывающие подавление: дексаметазон Сыворотка / моча Альдостерон Увеличение Опухоль надпочечников (аденома), альдостеронизм (первичный, вторичный), двусторонняя гиперплазия надпочечников, цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, синдром Конна (со снижением уровня ренина), стресс, кровоизлияния, гипонатриемия, гиповолемия, идиопатический циклический отек, недостаточная перфузия почек, вызывающая постоянную активность ренин-ангиотензиновой системы (уровень ренина также высок), нефроз (нижний нефрон), нефротический синдром, реноваскулярная гипертензия (при гипокалиемии), диета с низким содержанием натрия и чрезмерное употребление лакрицы; препараты, вызывающие повышение температуры тела: кортикотропин, диуретики, способствующие выведению натрия, флудрокортизон и калий Снижение Болезнь Аддисона, первичный гипоальдостеронизм, синдром истощения из-за соли (диета с высоким содержанием натрия), септицемия, стресс, сахарный диабет и токсикоз, вызванный беременностью; препараты, вызывающие подавление: флудрокортизон и метилдопа Сыворотка / моча Кортизол Увеличение Опухоль гипофиза, вызывающая АКТГ-зависимое повышение (болезнь Кушинга), синдром Кушинга, вызывающий АКТГ-независимое повышение, гиперплазия надпочечников, гипертензия, вызванная беременностью, физические нагрузки, тяжелое заболевание печени, гиперпитуитаризм, гипертония, гипертиреоз, инфекционные заболевания, ожирение, острый панкреатит, беременность, тяжелое заболевание почек, ожоги, шок, стресс (сильная жара, холод, психологическая травма), хирургическое вмешательство и аменорея (выделение мочи); препараты, вызывающие повышение: длительная терапия кортикостероидами ( вирилизм), кортикотропин, эстрогены, оральные контрацептивы и вазопрессин Снижение Болезнь Аддисона вследствие первичной гипофункции коры головного мозга или вторичной по отношению к гипофункции гипофиза, ятрогенная надпочечниковая недостаточность, адреногенитальный синдром, СПИД, хромофобная аденома, краниофарингиома, гиперкалиемия, гипогликемия, гипонатриемия, гипофизэктомия, некроз гипофиза, почечно-клубочковая дисфункция (мочеиспускание) и синдром Уотерхауза-Фридрихсена; препараты, вызывающие подавление: отмена кортикостероидов после длительного приема, дексаметазон, дексаметазона ацетат и дексаметазона натрия фосфат Моча 17-Кетогенные стероиды (17-КС) Увеличение Адреногенитальный синдром, синдром Кушинга, карцинома надпочечников, ожоги, гирсутизм, гиперадренализм, инфекционные заболевания, ожирение, беременность, хирургическое вмешательство и вирилизация; препараты, вызывающие повышение уровня: цефалотин, кортикостероиды, дигоксин, мепробамат, оральные контрацептивы, пенициллин, фенотиазин и спиронолактон Снижение Болезнь Аддисона, кретинизм, гипоадренализм, гипопитуитаризм, болезнь Симмондса, удаление яичек после яичников и болезни истощения в целом; прием лекарств включает ампициллин, дексаметазон, эстрогены, глюкозу, морфин, фенитоин, преднизолон и преднизолон

Из ограниченного количества тестов, доступных для проверки функции головного мозга, 24-часовые образцы мочи обычно используются для определения катехоламинов.^11,14,18,20 Метанефрины измеряются в моче, тогда как дофамин может быть определен с помощью образцов мочи или крови.^18,20 При гипертонии, феохромоцитоме или нейробластоме уровни катехоламина, ванилилманделиновой кислоты (VMA), или оба могут быть повышены.^11,14,18,20

Для определения истинных функций и взаимозависимости гипоталамуса, гипофиза, почек и надпочечников разработаны многочисленные тесты, включая тесты на стимуляцию и подавление АКТГ, альдостерона и кортизола.^11,14,18,19

МЕТОД СОНОГРАФИЧЕСКОГО СКАНИРОВАНИЯ

Подготовка

Обычно пациенты не получают предварительных инструкций по проведению сонографии надпочечников, но при подозрении на образование опухоли или метастазов или необходимости сонографического изображения любой анатомии забрюшинного пространства пациенту рекомендуется поститься примерно за 6-8 часов до обследования.

Протокол сканирования

К оценке состояния надпочечников можно подходить, когда пациент находится в положении лежа или пролежня. Обычные протоколы обычно начинаются с поперечного сканирования, за которым следует продольное и / или коронарное обследование. Для получения желаемых изображений используются незначительные маневры сканирования. Одна из целей сонографии надпочечников — документировать одностороннее или двустороннее патологическое поражение. Как и при большинстве сонографических исследований, требуются измерения ширины и переднезаднего отдела позвоночника на поперечных срезах и измерения длины на продольных / коронарных срезах. Для оптимизации визуализации обоих надпочечников могут использоваться различные дыхательные экскурсии и приостановленный вдох.

Узиист должен выбрать высокочастотный датчик, который обеспечит адекватное проникновение, учитывая диапазон глубины проникновения в надпочечники от 4 до 12 см, в зависимости от размера пациента.²¹ Выбор датчика с небольшим размером также облегчит сканирование межреберных промежутков.^1,3 Увеличение размера поля может улучшить визуализацию небольших структур. Сканирование пациента в положении лежа на животе встречается редко, хотя этот метод полезен для демонстрации пространственной взаимосвязи между большой массой надпочечника и соседней почкой.

Правый надпочечник

Для визуализации правого надпочечника, печени и иногда правой почки полезны акустические окна (рис. 15-5). Успешное использование печени в качестве акустического окна зависит от размера печени и характеристик ослабления (рис. 15-6). Начиная с поперечного сканирования с использованием межреберного доступа, следует найти участок МПК, расположенный медиальнее и кпереди от верхнего полюса почки.^1,2 Плоскость должна быть направлена к боковой и задней сторонам этой части МПК, при этом луч ультразвука также должен оставаться перпендикулярным позвоночнику. Надпочечник должен быть виден в этом месте перед голенью диафрагмы. Весь правый надпочечник оценивается путем сканирования в поперечном направлении от почечного бугорка и выше (рис. 15-5).

РИСУНОК 15-5 Методика сканирования правого надпочечника. Когда пациент находится в положении лежа на спине, получают серию поперечных изображений через межреберные промежутки правого надпочечника, используя печень и почки в качестве акустических окон. LK, левая почка; RK, правая почка.

Продольное или коронарное сканирование правой железы может быть выполнено с помощью нескольких подходов^1,3 (рис. 15-6). Сообщалось о более высоком проценте успеха при использовании печени в качестве акустического окна и сканировании пациента в положении пролежня на левом боку.^6,22,23 Из межреберного окна датчик наклоняют кпереди к НПВ и кзади к правой почке, пока не будет визуализирована вся железа в продольной или корональной плоскости (рис. 15-7).

Левый надпочечник

Левый надпочечник сложнее обнаружить и задокументировать. Обычно изображение левого надпочечника получают у пациента в правильном положении лежа, используя селезенку или левую почку в качестве акустического окна^21,22,24 (рис. 15-8). Определение левого надпочечника и его выравнивание сначала проводится в поперечной плоскости. Левый надпочечник должен располагаться между левой почкой и аортой, а хвост поджелудочной железы и селезеночная вена обозначают верхний край железы.²⁵

Продольное или коронарное сканирование может быть проще получить, когда пациент находится в правом переднем наклонном положении, используя левую заднюю наклонную плоскость сканирования. Сначала в поперечной плоскости следует расположить аорту медиальнее и кпереди от верхнего полюса левой почки или селезенки, пока не будут определены ось левой почки и положение аорты и левый надпочечник не будет идентифицирован между этими структурами^22,23 (рис. 15-9А). Когда пациент находится в том же положении, датчик следует повернуть в продольной / корональной плоскости. При визуализации левого надпочечника датчик, возможно, придется ориентировать наклонно (рис. 15-9b).

В середине 1980-х годов Кребс и его коллеги^21,24 представили альтернативный подход для улучшения локализации и определения контуров левого надпочечника. Пациента укладывают в положение, расположенное под углом 45 градусов влево кзади, называемое положением кава-надпочечниковой линии.^21,24,26 Датчик помещают на правый бок пациента, позволяя акустическому лучу проходить через двойное сосудистое акустическое окно, IVC и аорту²¹ (рис. 15-10). Протокол начинается с поперечного сканирования, пока не будет обнаружен левый надпочечник; затем следуют продольные снимки. При таком положении вероятность успеха составляет 90% по сравнению с 60% в той же популяции пациентов при использовании традиционного подхода.^21,24

РИСУНОК 15-6 Плоскости поперечного сечения правого надпочечника. Иллюстрация поперечного сечения демонстрирует взаимосвязь надпочечников с другими анатомическими структурами. Продольные изображения правого надпочечника, полученные у пациента в положении лежа на спине, с использованием печени в качестве акустического окна. (A) и (B) могут быть получены у большинства пациентов, тогда как (C) требуется наличие выступающей левой доли печени.

РИСУНОК 15-7 Методика лечения пролежней на левой стороне. Когда пациент находится в положении пролежня на левом боку, правый надпочечник может быть легче визуализирован, поскольку нижняя полая вена (IVC) продвигается вперед, а аорта (Ао) проходит над ножкой диафрагмы. LK, левая почка; RK, правая почка.

РИСУНОК 15-8 Методика лечения правостороннего пролежня. Используя селезенку или левую почку (LK) в качестве акустического окна, можно получить поперечные изображения левого надпочечника, когда пациент находится в положении пролежня на правом боку. Ао, аорта; IVC, нижняя полая вена; РК, правая почка.

РИСУНОК 15-9 Техника выполнения правой передней косой операции. A: Когда пациент лежит в правом переднем наклонном положении, левая почка (LK) и аорта (Ао) выравниваются в поперечной плоскости до тех пор, пока не будет расположен левый надпочечник. B: После того, как левый надпочечник идентифицирован в поперечной плоскости, легче получить продольные изображения всей железы. МПК, нижняя полая вена.

РИСУНОК 15-10 Расположение линии Кава-надпочечников. При расположении кава-надпочечниковой линии нижняя полая вена (IVC) и аорта (Ао) используются в качестве двойного сосудистого акустического окна для визуализации левого надпочечника.35, 36 и 37 LK, левая почка; РК, правая почка.

Подводные камни

Размер, расположение и патология надпочечников и окружающих структур накладывают значительные ограничения на сонографическую визуализацию. Цирроз с жировой инфильтрацией печени и ожирение препятствуют адекватному проникновению. Затенение от ребер и узкие межреберные промежутки также затрудняют этот подход.

Правый надпочечник может быть затемнен газами и пищей во второй части двенадцатиперстной кишки. Важно дифференцировать ножку диафрагмы как трубчатую структуру, расположенную медиальнее правого надпочечника, потому что ее можно принять за нормальную железу.²⁷ Правый надпочечник обычно смещается кзади, когда забрюшинная жировая прослойка смещается из-за заболевания печени.^27,28

Структуры, сходящиеся в области левого надпочечника, могут имитировать эту железу: пищеводно-желудочный переход, желудок, дивертикулы желудка, сосуды селезенки, портосистемные коллатеральные сосуды, хвост поджелудочной железы, выступающие доли печени, медиальные дольки селезенки, верхние дольки почки или соседние опухоли.^1,3,27,29, ³⁰, ³¹ и ³² Более заднелатеральный для правильной визуализации левого надпочечника может быть показан подход или положение кава-надпочечниковой линии.^21,24

НОРМАЛЬНАЯ СОНОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Надпочечники плода довольно крупные, и в 90% случаев по крайней мере один удается визуализировать после 26-27 недель беременности.³³ У взрослых надпочечники намного меньше. Железы обычно расположены спереди, медиальнее и выше почек и различаются по форме и конфигурации.^11,32 Их размер варьируется от 3 до 6 см в длину, от 2 до 4 см в ширину и от 3 до 10 мм в толщину; взрослые надпочечники весят от 4 до 14 г.^{1,3,22,23,32,34} Трансабдоминально кора и продолговатый мозг обычно определяются сонографически. неразличимо, потому что нормальная внутренняя текстура кажется однородной и гипоэхогенной.³² Железы обычно окружены высокоэхогенным жиром, а у некоторых пациентов можно идентифицировать только эхогенный жир в отличие от безэхогенного надпочечника.³² Преобразователи с более высоким разрешением, такие как те, которые используются для эндоскопического и интраоперационного применения, способны регулярно обнаруживать гиперэхогенные медуллярные эхо-сигналы на фоне гипоэхогенных кортикальных эхо-сигналов и гиперэхогенного ореола жировой ткани.^4,17

Правый надпочечник

Правый надпочечник идентифицирован выше почки и латеральнее правой ножки диафрагмы.^23,32 На поперечных срезах железа описывается как имеющая треугольную, трапециевидную или перевернутую Y или V-образную форму, с хвостиком, отходящим от переднемедиальной части правой почки^3,30,32,35 (рис. 15-11А). При сканировании медиальной части железы в продольной плоскости переднемедиальный гребень выглядит как криволинейная или S-образная структура и визуализируется кзади от IVC, немного выше или на уровне воротной вены.^{1,22,23,32,35} При движении вбок в продольных плоскостях через правый надпочечник переднее и заднее крылышки раскрываются, и железа принимает перевернутую Y или V форму. форма³⁵ (рис. 15-11B, C). Переднебоковая часть расположена медиальнее и кзади от правой доли печени и кзади от двенадцатиперстной кишки.³² Следует соблюдать осторожность, чтобы дифференцировать правый надпочечник от более медиального гипоэхогенного / безэхогенного канальца правой ножки диафрагмы.

Левый надпочечник

Слева от левой ножки диафрагмы и латеральнее или немного заднебоковато от аорты визуализируется левый надпочечник, расположенный выше и медиальнее почки.^22,32,35 Эта железа описывается как имеющая треугольный или полулунный вид (рис. 15-12 А). Поскольку желудок расположен кзади от малого сальникового мешка (потенциальное пространство, которое обычно спущено), верхняя часть надпочечника может располагаться непосредственно за желудком.^1,35 Нижняя часть железы расположена кзади от поджелудочной железы. Можно определить селезеночную артерию и вену, проходящие между левым надпочечником и более передней частью поджелудочной железы.^32,35 На продольных срезах кзади от поджелудочной железы левый надпочечник имеет сонографическую конфигурацию, аналогичную конфигурации правой железы³⁵ (рис. 15-12B-D).

ПАТОЛОГИЯ

В большинстве случаев при подозрении на заболевание надпочечников КТ является методом выбора.²⁹, ³⁰ и ^31,36,37 КТ позволяет лучше визуализировать области надпочечников, особенно у пациентов с достаточным количеством забрюшинной клетчатки.³⁷ Кроме того, для уточнения диагноза патологий надпочечников используются МРТ, сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), а также анализ крови и мочи. Сонография предоставляет альтернативу для скрининга детей из семей с синдромами множественной эндокринной неоплазии (MEN), беременных женщин и плохих кандидатов на КТ, у которых мало забрюшинной жировой клетчатки.³⁷ Показания для проведения сонографии надпочечников и забрюшинного пространства включают оценку на наличие местных или регионарных метастазов; локализованную инвазию опухоли; происхождение забрюшинных образований; характеристику кровоизлияния в надпочечники, кисты или опухоли на кистозный и солидный компоненты; проходимость местных вен и МПК; гипертрофию железы; и последующее наблюдение за неизрезанными образованиями надпочечников.

РИСУНОК 15-11 Сонографический вид правого надпочечника. Ответ: Этот поперечный разрез нормального правого надпочечника (стрелка) демонстрирует его связь с печенью, нижней полой веной (IVC) и диафрагмой. B: Этот поперечный разрез нормального правого надпочечника (стрелка) демонстрирует его связь с печенью и правой почкой (RK). C: На продольных срезах, двигающихся от латерального к медиальному, виден нормальный правый надпочечник V- или Y-образной формы (стрелка) по отношению к РК, печени и диафрагме (Diaph). (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гиртсмой, Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

Поскольку образование может быть обнаружено случайно во время рутинного сканирования органов брюшной полости или почек, важно понимать патологию надпочечников и ее клинические проявления, сопоставлять лабораторные показатели и определять нормальные и ненормальные сонографические проявления. Изменение нормального внешнего вида железы, ее размера и конфигурации является ключевым показателем аномалий надпочечников. Увеличение размера может вызвать сдавление или смещение окружающих структур. При заболевании правого надпочечника забрюшинно-жировая линия, МПК и правая почечная вена могут быть смещены кпереди, тогда как правая почка смещена книзу или кзади²⁸ (Рис. 15-13А, Б). Увеличенный левый надпочечник может смещать селезеночную вену кпереди, а левую почку — снизу или кзади.²⁸ Образование надпочечников следует отличать от образования почек путем идентификации эхо-границы раздела, отделяющей образование от верхнего полюса почки^32,35 (рис. 15-13B, C). В редких случаях опухоль надпочечников может поражать соседнюю почку (рис. 15-13D-G). Как и при другой абдоминальной патологии, образования надпочечников могут иметь неровные внешние края и могут вдавливать соседние органы и сосудистые структуры. Независимо от патологического происхождения, большие массы надпочечников имеют тенденцию к перерастяжению сосудов, что потенциально приводит к образованию нерегулярных внутренних гипоэхогенных и гиперэхогенных зон, представляющих центральный некроз, разжижение или кровоизлияние³² (Рис. 15-14A-F и вставка патологии 15-1).

РИСУНОК 15-12 Сонографический вид левого надпочечника. A: Поперечный разрез демонстрирует треугольную форму нормального левого надпочечника. B: На продольном разрезе, когда пациент находится в правом заднем наклонном положении, можно определить нормальную V-или Y-образную форму левого надпочечника и его взаимосвязь с левой почкой, селезенкой и аортой. C и D: Нормальный левый надпочечник (стрелки) виден на коронарном разрезе (медиально-латерально) с использованием положения кава-надпочечниковой линии. Пациент наклонен на 45 градусов, и луч проходит через печень, нижнюю полую вену (IVC) и аорту.

Аномалии развития

См. Вставку патологии 15-1.

Агенезия

Наиболее важными врожденными нарушениями являются гиперплазии коры надпочечников, которые вызывают изменения и увеличение синтеза стероидов. Они обсуждаются далее в главе, посвященной гиперадренализму.

Врожденная гипоплазия

Существует два типа врожденной гипоплазии надпочечников: анэнцефалическая и цитомегалическая. При обоих типах нарушается выработка необходимых гормонов.

РИСУНОК 15-13 Метастазы в надпочечниках. A: На продольном срезе метастазирующее образование в правом надпочечнике (наконечники стрел) размером в среднем 4 см в диаметре видно кзади от правой доли печени (RL), вдавливающее и смещающее нижнюю полую вену (IVC). Первичной локализацией был рак кости. B: На поперечном срезе пациента с метастазами рака легкого в правый надпочечник масса надпочечника (M, стрелки) смещает печень кпереди и правую почку (RK) вбок. C: Продольный разрез того же пациента, показывающий надпочечниковую массу (M, кончики стрелок), искажающую надпочечниковое пространство. Образование надпочечников следует отличать от образования почек путем идентификации эхо-интерфейса, отделяющего образование от верхнего полюса РК. D-G: Эти сонограммы демонстрируют двусторонние преимущественно гипоэхогенные твердые образования (наконечники стрел), представляющие собой метастазы в правый и левый надпочечники от карциномы легкого. D: На поперечном срезе правого надпочечника идентифицирован участок кзади от RL. E: На поперечном сечении обнаружен массив левого надпочечника медиальнее селезенки (Sp). F: Продольный разрез демонстрирует массу левого надпочечника, превосходящую левую почку и инфильтрирующую ее (LK). G: На изображении компьютерной томографии показано расположение и относительная анатомия двусторонних образований надпочечников (стрелки). Вид образования в левом надпочечнике на компьютерной томографии создает впечатление образования в почке. A, аорта; LL, левая доля печени; M, масса; RK, правая почка, RL, правая доля печени; Sp, селезенка. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гиртсмой, Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

РИСУНОК 15-14 Твердые образования надпочечников. A-D: На этих сонограммах видны твердые образования (M, кончики стрелок), представляющие двусторонние метастазы меланомы в правый и левый надпочечники. Продольные (A) и поперечные (B) участки массы правого надпочечника идентифицированы кзади от правой доли печени, выше правой почки (RK). Изображения демонстрируют переднее и верхнее смещение фасции Героты и жировой клетчатки между надпочечником и правой долей печени (стрелки). Продольный (C) и поперечный (D) аспекты массы левого надпочечника идентифицированы медиальнее селезенки (Sp) и суперомедиальнее левой почки (LK). Передний край образования слабо выражен на поперечном изображении (D). E и F: У этого пациента одностороннее метастазирование в правый надпочечник. На ультразвуковых снимках и компьютерной томографии было обнаружено твердое образование в правом надпочечнике. Левый надпочечник ничем не примечателен. E: На поперечном сечении масса надпочечников (M, стрелки) различается по эхо-интерфейсу, отделяющему массу от верхнего полюса РК. F: На снимке компьютерной томографии показано расположение и относительная анатомия правого надпочечника (стрелки). A, аорта; RL, правая доля печени. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гиртсмой, Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

БЛОК ПАТОЛОГИИ 15-1 Патология надпочечников: общие положения

Патология Этиология Сонографический вид Метастатическое заболевание Развивается из плоскоклеточного рака легких, молочной железы, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, поджелудочной железы, почек, лимфомы, меланомы Небольшие образования (4-5 см); обычно двусторонние, плотные, хорошо очерченные, заключены в надпочечнике; расположены кпереди; могут иметь неровные края и могут вдавливать МПК и смещать почку; внутри образования может возникнуть некроз (гипоэхогенный) или участки кровоизлияния (гипоэхогенный) Аномалии развития Агенезия — гиперплазия коры надпочечников; врожденная гипоплазия: анэнцефально-церебральная, гипофизарная или гипоталамическая; цитомегалическая неизвестна; эктопическая неизвестна Расположение и размер обычно не определяются сонографически Киста Развивается в результате кровоизлияния, травмы или идиопатических причин Округлая, заполненная жидкостью масса с тонкой гладкой стенкой, одноочаговая или многоочаговая; могут присутствовать кальцификации с акустическим затенением, влияющим на сквозную передачу; кольцевая кальцификация чаще бывает злокачественной; кровоизлияние с плотным сгустком представляет собой толстую гиперэхогенную область типа псевдокисты Кровоизлияние Родовая травма или кислородное голодание, системное заболевание, антикоагулянтная терапия, метастазы, травма надпочечников Эхокардиограмма варьируется в зависимости от возраста кровоизлияния; сложная масса, расположенная перед почкой, может сместить ее; может уменьшаться; кальцификации, если они присутствуют, проявляются в виде очаговых гиперэхогенных областей, со звуковым затенением или без него Абсцесс и инфекция Оппортунистические инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом Оба надпочечника кажутся увеличенными и гипоэхогенными; гепатоспленомегалия обычно сопровождается лимфаденопатией у пациентов с ВИЧ / СПИДом МПК, нижняя полая вена.

У плода с анэнцефалией, обычно мертворожденного, надпочечник состоит только из временной коры без зоны зародыша.³⁸ Причиной нарушения является либо церебральный, либо гипофизарный, либо гипоталамический.

Причина цитомегалического типа неизвестна. Необычная кора надпочечников гистологически состоит из крупных эозинофильных клеток. Обычно железа весит менее 1 г и не определяется с помощью ультразвука. При ранней диагностике ранняя заместительная стероидная терапия способствует долгосрочной выживаемости.³⁸

Эктопия

Эктопические надпочечники состоят в основном из дополнительного кортикального материала и могут возникать в любом месте от диафрагмы до малого таза⁹, ¹⁰, ¹¹ и ^12,38: в почках, печени, забрюшинных тканях, яичниках, семенном канатике и в тканях, окружающих семенной канатик. Эктопия может иметь либо кортикальный, либо кортикальный и медуллярный клеточный компоненты. При хирургической резекции эктопическая ткань коры надпочечников идентифицируется по ее ярко-желтому цвету. Из-за их расположения и размера эктопические надпочечники обычно не выявляются с помощью сонографии.

Кисты

Относительно редкие и обычно бессимптомные кисты надпочечников могут быть случайными находками. Эндотелиальный тип может быть подразделен на лимфангиоматозный (41%) и ангиоматозный (3%), псевдокисты (40%) являются вторичными по отношению к кровоизлиянию в железу или вокруг нее, а эпителиальные кисты (6%) являются результатом кистозной дегенерации аденом и паразитарных кист.^3,32

Кисты надпочечников демонстрируют характерный для сонографии кистозный вид с выраженным сквозным распространением и расширением кзади.^1,39 Они выглядят как округлые, заполненные жидкостью образования с тонкими гладкими стенками.¹ Они могут быть одноокулярными или мультиокулярными, маленькими или крупными³² (Рис. 15-15A, B). Кальцификации обнаруживаются в 15% случаев, и может сохраняться плотное втягивание сгустка крови, образуя толстую гиперэхогенную область при псевдокистозной разновидности^32,35 (рис. 15-15С). Большинство кист надпочечников доброкачественные, но кисты надпочечников с “кольцевым” кальцинозом чаще злокачественные.³⁵ Кальцинированная стенка кисты (она же яичная скорлупа) образует толстое гиперэхогенное кольцо, которое может отбрасывать, а может и не отбрасывать акустическую тень^3,35,37 (Вставка патологии 15-1). При чисто кистозных образованиях может быть показана чрескожная аспирация тонкой иглой для исследования содержимого или облегчения симптомов, связанных с давлением.³²

Кровоизлияние

Кровоизлияние в надпочечники чаще всего наблюдается у новорожденных, особенно после тяжелых родов, при которых поступление кислорода к плоду уменьшается или на некоторое время прекращается (см. Главу 20). Кровоизлияние также может быть спровоцировано травмой надпочечников, хирургическим вмешательством, стрессом, антикоагулянтной терапией, тромбозом надпочечниковых вен, новообразованиями надпочечников, метастазами или септицемией.^1,3,40,41 В геморрагический процесс чаще вовлекается правая сторона, что, вероятно, связано с венозным оттоком правого надпочечника непосредственно из НПВ. Гематомы, вызванные травмой, обычно проходят без клинических осложнений, если только травма не двусторонняя, поскольку аддисонов криз представляет собой риск, связанный с двусторонним кровотечением.^1,40

В зависимости от стадии организации эхо-картина кровоизлияния в надпочечники варьируется. Внешний вид может варьироваться от острого гиперэхогенного образования надпочечников до гипоэхогенной или безэхогенной картины рассасывающейся хронической гематомы^3,32,39,42 (рис. 15-16A-C). С возрастом масса обычно уменьшается, и кальцификации могут проявляться в виде очаговых гиперэхогенных областей с сопутствующим акустическим затенением^3,39,40,42 (Вставка патологии 15-1).

РИСУНОК 15-15 Кисты надпочечников. Ответ: На этом продольном / коронарном разрезе можно идентифицировать одноочаговую кисту правого надпочечника (наконечники стрел) кзади от правой доли печени (RL). Это было случайное открытие. Б: У этого пациента появились боли в правом подреберье. При ультразвуковом исследовании было обнаружено двулопастное, в основном безэховое образование (наконечники стрелок и курсоры) размером 4 см в переднезаднем измерении. На продольном срезе определяется двулопастное образование, расположенное выше нормально выглядящей правой почки (RK) и кзади от RL. C: Кальцинированная киста (наконечники стрел). Поперечные аспекты кисты правого надпочечника идентифицируются кзади от правой доли печени и выше правой почки. У этого пациента рентгенограмма показала кальцификацию стенки кисты по окружности. (C: Изображение любезно предоставлено доктором Тако Гиртсмой, Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

Воспаление / Инфекция

Абсцесс и инфекция

Абсцесс надпочечников крайне редко встречается у взрослых, хотя реже встречается у новорожденных после травматических родов или септицемии (см. Главу 20). Образование абсцесса надпочечников у взрослых было связано с оппортунистическими инфекциями (т.е. бактероидами, кишечной палочкой, гистоплазмозом, астероидной нокардией, Протеем, сальмонеллой и туберкулезом) у пациентов с ослабленным иммунитетом (т.е. ВИЧ / СПИДом, гемофилией или малой талассемией), с прямым заражением в результате инвазивной процедуры или травмы, как осложнением кровотечения, а также с региональным заражением в результате аппендицита.^11 ,43,44 При чрескожном дренировании или аспирации и надлежащем приеме антибиотиков пациенты могут полностью выздороветь.^43,44

У пациентов с ВИЧ/СПИДом очаговые поражения надпочечников связаны с опухолевыми изменениями (лимфома и/или саркома Капоши) и инфекциями (кандидоз, криптококк, цитомегаловирус [ЦМВ], герпес, микобактерии, токсоплазмоз и/или туберкулез).^1,45 Осложнения системных инфекций, включая туберкулез, грибковые источники и вирусы, также могут приводить к первичной надпочечниковой недостаточности или гипоадренализму.^11,14 ,18 Появление симптомов болезни Аддисона может проявляться постепенно, поскольку надпочечники разрушаются в результате этих необузданных инфекционных процессов и возникает дефицит выработки гормонов коры головного мозга.^11,14,18 Однако адреналит, связанный с ЦМВ, редко поражает более половины железистой ткани, поэтому аддисоновские кризы редко поражают пациентов с изолированными ЦМВ-инфекциями.⁴⁵ Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном лечении ЦМВ-инфицированных пациентов с ВИЧ / СПИДом стероидами, поскольку эти препараты могут временно маскировать надвигающуюся надпочечниковую недостаточность.⁴⁵

Гистоплазмоз, который распространяется по многочисленным системам организма, требует лечения; в противном случае он может привести к летальному исходу.⁴⁶ Диссеминированный гистоплазмоз встречается редко, но чаще встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом. Оба надпочечника кажутся увеличенными и гипоэхогенными.⁴⁶ Гепатоспленомегалия обычно присутствует наряду с лимфаденопатией у пациентов с ВИЧ /СПИДом (Вставка патологии 15-1). Этот внешний вид также соответствует туберкулезу и более подробно обсуждается ниже.

ПАТОЛОГИЯ КОРЫ ГОЛОВНОГО мозга

Патологию коры надпочечников можно разделить на три категории: нарушения, снижающие выработку стероидов, нарушения, повышающие выработку стероидов, и поражения, которые не оказывают функционального эффекта. Представление категорий заболеваний коры способствует пониманию диапазона сонографических проявлений заболеваний надпочечников.

Гипоадренализм (гипокортицизм)

Гипоадренализм или гипофункция коры надпочечников могут быть вызваны первичными нарушениями коры головного мозга или вторичным сбоем в выработке АКТГ (Вставка патологии 15-2). Клиническое проявление, атрофическое или некротическое разрушение коры головного мозга, обычно не выявляется с помощью ультразвука, но могут быть выявлены такие осложнения, как кровоизлияние.

РИСУНОК 15-16 Кровоизлияние в надпочечники. Этот случай демонстрирует кровоизлияние в надпочечники с септированной кистозной массой с внутренними эхо-сигналами. В подпеченочном пространстве было обнаружено сложное, преимущественно гипоэхогенное образование, достигающее максимального диаметра 9 см. На сонограммах отмечено увеличение КЗАДИ. A: На продольном разрезе показана масса (M, кончики стрел) выше правой почки (RK) и ниже и кзади от правой доли печени (RL). B: На поперечном сечении кзади и латерально от RL идентифицируется преимущественно гипоэхогенная сложная масса (M, наконечники стрел). C: На изображении компьютерной томографии показано расположение и относительная анатомия кровоизлияния в правый надпочечник (M, стрелки). A, аорта; LK, левая почка; LL, левая доля печени; Sp, селезенка. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гиртсмой, Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

БЛОК ПАТОЛОГИИ 15-2 Нарушения коры надпочечников

Расстройство Этиология Сонографический вид Гипоадренализм Болезнь Аддисона, вызванная идиопатической атрофией коры надпочечников Не удалось идентифицировать Болезнь Аддисона, вызванная туберкулезом Твердые, увеличенные и узловатые, с гиперэхогенной капсулой; могут казаться сложными, с участками некроза Синдром Уотерхауза-Фридрихсена Может произойти кровоизлияние (см. Вставку патологии 15-1) Альдостеронома Болезнь Конна Гипоэхогенные, небольшие (1-2 см), округлые образования Гиперплазия Болезнь Кушинга или Конна, адреногенитальное заболевание Нормальные или диффузно увеличенные; солидные, кистозные или сложные, с очаговыми зонами некроза внутри железы или без них

Хронический первичный гипоадренализм (болезнь Аддисона)

Хроническая форма гипоадренализма (болезнь Аддисона) является наиболее распространенной.^11,18 Недостаточная секреция гормонов коры надпочечников является результатом скрытой и глубокой атрофии надпочечников. Болезнь Аддисона встречается редко (4 случая на 100 000 населения); она становится очевидной только тогда, когда разрушено 90% функционирующих клеток коры надпочечников.^11,18 Двумя основными причинами разрушения надпочечников являются идиопатическая атрофия (80%) и разрушение желез, связанное с аутоиммунным заболеванием, инфекцией или туберкулезом (20%).^11,18 Идиопатический атрофический тип чаще поражает женщин, а тип туберкулеза — мужчин.⁴⁷

Клинические симптомы зависят от степени гормонального дефицита. Из-за атрофии надпочечников стероидный ответ снижен или отсутствует, что приводит к увеличению выработки гипофизом АКТГ.^10,11,14,18 Поскольку АКТГ обладает меланиностимулирующими свойствами, примерно у 98% пострадавших людей наблюдается изменение цвета кожи.^11,14,47 Другие клинические проявления включают задержку натрия и калия; нарушение функции почек; и снижение объема крови, уровня сахара и липидов.^11 ,14,18 Симптомы могут включать лихорадку; усталость; мышечную слабость; гипотензию; и желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, потеря веса и диарея.^11,14,18 Заболевание можно купировать приемом стероидов, но пациенты уязвимы ко всем формам стресса, которые могут вызвать гипоадреналовый криз и шок.^11,14,18

Как упоминалось ранее, системные инфекции, включая туберкулез, грибковые источники, такие как гистоплазмоз, и вирусы, такие как ЦМВ и СПИД, могут приводить к первичной надпочечниковой недостаточности или гипоадренализму.^11,14,18,45 Поскольку эти инфекции разрушают надпочечники, выявляется гормональный дефицит коры головного мозга.^11,14,18 Результаты сонографии различаются в зависимости от степени разрушения железы и некроза тканей. На острых стадиях наблюдается диффузное увеличение желез, тогда как хроническая инфекция обычно приводит к атрофии и кальцификации.⁴⁵

Когда болезнь Аддисона вызвана туберкулезом, железы увеличены, плотны и имеют узловатую форму с толстой капсулой. Сонографический вид может варьироваться от нормального эхогенного до гиперэхогенного с участками некроза. Небольшие, неправильной формы и суженные надпочечники, которые обычно не выявляются при ультразвуковом исследовании, возникают при идиопатической болезни Аддисона.

Хронический вторичный гипоадренализм

Любое нарушение гипофизарно-таламической оси, которое снижает выработку АКТГ, вызывает атрофию коры надпочечников и снижает секрецию кортизола и андрогенов.^11,18 Наиболее частой причиной является резкое прекращение терапии экзогенными стероидами.^11,18 Другие причины включают метастатический рак, инфекцию, инфаркт миокарда, двустороннее кровоизлияние, двустороннюю адреналэктомию и облучение.^1,11,18 Синдром гипоадренализм, сходный с болезнью Аддисона, за исключением того, что гиперпигментация отсутствует при снижении уровня АКТГ.^11,18 Надпочечники могут быть умеренно или заметно сморщенными, могут выглядеть листовидными, и их трудно идентифицировать в периадренальной жировой клетчатке.³⁸

Острый гипоадренализм (синдром Уотерхауза-Фридрихсена)

Массивное разрушение надпочечников может произойти в любом возрасте и в различных условиях, вызывая острую надпочечниковую недостаточность (аддисонианский или надпочечниковый криз).³⁸ Геморрагическое разрушение надпочечников, возникающее вследствие широко распространенной пневмококковой, менингококковой или грамотрицательной септицемии, известно как синдром Уотерхауза-Фридрихсена.¹¹ Необходимо немедленное вмешательство, такое как назначение глюкокортикоидной терапии и лечение основной инфекции, в противном случае быстро наступит смерть.¹¹ Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать слишком быстрого лечения гипонатриемии во избежание дополнительных осложнений.^11,18

Гиперадренализм (гиперкортицизм)

При гиперадренализме три типа кортикостероидов, вырабатываемых корой надпочечников, приводят к трем отличительным, но иногда перекрывающимся клиническим проявлениям: синдрому Кушинга, синдрому Конна или альдостеронизму и адреногенитальному синдрому или врожденной гиперплазии надпочечников (ХАГ).^11,18

Синдром Кушинга

При синдроме Кушинга избыточная выработка глюкозы является результатом гиперсекреции кортизола корой надпочечников.^11,14 Наиболее частой причиной является лечение неэндокринных заболеваний длительными курсами сильнодействующих глюкокортикоидных препаратов, таких как преднизолон и дексаметазон.^11,18 Три клинически сходные формы синдрома Кушинга являются результатом перепроизводства глюкокортикоидов.^11,48 Гиперсекреция АКТГ кортикостероидами. передняя доля гипофиза (болезнь Кушинга, от 68% до 80% случаев) и эктопический синдром АКТГ вследствие аденокарциномы, овсяно-клеточного рака легкого или других злокачественных новообразований (от 8% до 12%) являются двумя зависимыми от АКТГ формами.^11,48 Большинство пациентов с АКТГ-зависимыми формами синдрома Кушинга имеют симметрично увеличенные железы, тогда как у 30% железы нормального размера.⁴⁸, ⁴⁹ и ⁵⁰ Третья форма включает АКТГ-независимые процессы, на долю которых приходится 15% до 20% случаев синдрома Кушинга и всегда являются новообразованиями коры надпочечников, обычно гиперфункционирующими аденомами, карциномами или несколькими другими редкими образованиями.^48,49 Псевдосиндром Кушинга редко (<2%) встречается при алкоголизме или глубокой депрессии. У детей опухоли являются наиболее частой причиной, и рост ребенка прекращается, если лечение не начать до того, как эпифизы костей ребенка уплотнились.¹¹

Синдром Кушинга характеризуется повышением секреции кортизола, что запускает усиление глюконеогенеза и приводит к повышению уровня глюкозы в сыворотке крови.^11,18 В конечном итоге островковые клетки поджелудочной железы больше не способны вырабатывать достаточное количество инсулина, что приводит к сахарному диабету.¹¹ Потеря белка происходит почти везде, за исключением печени.⁴⁷ Это поражение приводит к ослаблению мышц и эластичных тканей, образованию выпуклого брюшка и плохому заживлению ран.^11,14 Нарушается гуморальный иммунитет, что снижает порог заражения.¹⁸ При потере коллагена в коже ткани становятся очень тонкими и восприимчивыми к разрывам и кровоподтекам. Видны красные рубцы и стрии, в основном на животе и бедрах.¹¹ Из-за меланинстимулирующих свойств АКТГ может наблюдаться гиперпигментация.^11,14 Результатом может стать остеопороз, вызывающий слабость и переломы.^11,18 Гипертония также проявляется в большинстве случаев.^11,18

Гиперальдостеронизм (синдром Конна)

Первичный гиперальдостеронизм, или синдром Конна, является результатом избыточной и неконтролируемой секреции минералокортикоидного альдостерона.^11,14,18 Встречается редко, и у 80-90% пациентов является результатом доброкачественной аденомы надпочечников, продуцирующей альдостерон.^8,37,49 На оставшиеся 10-20% случаев приходится двусторонняя гиперплазия коры и редкие карциномы. Обе категории опухолей известны как альдостерономы.⁴⁹ Эти поражения трудно обнаружить, поскольку более 20% имеют размер менее 1 см.⁴⁹

Вторичный гиперальдостеронизм не является болезненным процессом, а является результатом гиперсекреции альдостерона в ответ на стимуляцию ренин-ангиотензиновой системы.^11,18 Это происходит, когда практически любой фактор уменьшает кровоснабжение почек, повышая уровень ренина в плазме и увеличивая последующую избыточную секрецию альдостерона.^11,18

Клинические особенности этого заболевания являются прямым результатом функций альдостерона по сохранению натрия и потере калия почками.^11,14,18 Гипернатриемия (избыток натрия в крови) и гипокалиемия (крайнее истощение калия в крови) являются основными клиническими проявлениями.^11,14,18 Это состояние подозревается всякий раз, когда у пациента с артериальной гипертензией наблюдается сопутствующая гипокалиемия.^11,18 Избыток натрия приводит к задержке воды. , увеличивая объем во внеклеточном и сосудистом отделах, вызывая артериальную гипертензию.^11,14,18 Потеря калия чаще всего приводит к мышечным судорогам и слабости.¹¹ Поскольку почки являются основным местом накопления натрия, происходят функциональные изменения почек.^11,14,18 Сонографический вид альдостерономы представлен во вставке Патология 15-2 и обсуждается в разделе, посвященном опухолям коры головного мозга.

Врожденная гиперплазия надпочечников (адреногенитальный синдром)

ХАГ включает по меньшей мере шесть отличительных аутосомно-рецессивных синдромов, каждый из которых характеризуется врожденным дефицитом определенного фермента, участвующего в биосинтезе стероидов надпочечников.^11,18 Ультразвуковое исследование плода или новорожденного с ХАГ продемонстрирует увеличенные надпочечники с характерным мозговидным рисунком (напоминающим внешний вид извилин головного мозга) (рис. 15-17). При двусторонней гиперплазии дефицит ферментов также может быть результатом постпубертатной гиперплазии надпочечников, аденомы надпочечников или рака надпочечников.¹¹ Эффект дефицита снижает синтез кортизола и искажает другие аспекты стероидогенеза.³⁸ В большинстве случаев это приводит к повышению уровня АКТГ, что приводит к гиперплазии надпочечников и последующей чрезмерной стимуляции путей выработки стероидных гормонов, особенно тех, которые связаны с выработкой надпочечниками андрогенов.^11,14 Все эти синдромы являются адреногенитальными и представляют собой аномальную экспрессию избытка андрогенов — конечный результат в большинстве случаев один и тот же: вирилизация.^11,18

РИСУНОК 15-17 Врожденная гиперплазия надпочечников. A: Новорожденный, родившийся с неоднозначными гениталиями. Кариотип подтвердил наличие хромосомы женского пола.46 Надпочечники (стрелки) были увеличены и демонстрировали церебриформный рисунок. Проведенное УЗИ органов малого таза подтвердило нормальные матку и яичники. B: Нормальный надпочечник (стрелки) у новорожденного. C: Нормальная надпочечниковая железа (стрелки) у плода. ЛК, левая почка. (A: Изображение предоставлено Линдой С. Вулперт, Гранд-Рапидс, Мичиган; B и C: Изображения предоставлены Сьюзан Раатц Стивенсон, Солт-Лейк-Сити, ЮТА.)

Новорожденные девочки с ХАГ имеют неоднозначные внешние половые органы, напоминающие таковые у мальчиков.^11,18 Реконструктивная операция, при наличии показаний, может быть выполнена в течение первых 2 лет жизни для уменьшения размера клитора, отделения половых губ и экстериоризации влагалища.^11,18 Внутренние женские половые органы в норме. Мальчикам редко ставят диагноз при рождении, если только у них не увеличены гениталии, не снижается содержание соли или не проявляется надпочечниковый криз.^11,18

Возраст и пол пострадавшего человека определяют характер и тяжесть нарушения, когда адреногенитальные синдромы вызваны доброкачественными или злокачественными опухолями. Преждевременное половое развитие и повышенный уровень 17-гидроксипрогестерона в плазме крови помогают в постановке диагноза.^11,18 Ранняя диагностика важна, потому что дефицит часто можно контролировать, обеспечивая нормальное половое и физическое развитие.^11,18

Гиперфункционирующие надпочечники могут казаться нормальными или диффузно увеличенными, но иметь нормальную форму.³⁸ При узловой гиперплазии в надпочечнике может присутствовать твердая, кистозная или комплексная масса с очаговыми зонами некроза или без них²⁹ (рис. 15-18). Поскольку сонографический вид используется для описания и характеристики, а не для постановки тканеспецифичных диагнозов, корреляция с клиническими данными пациента и лабораторными показателями ускоряет интерпретацию сонографического исследования (Вставка патологии 15-2).

РИСУНОК 15-18 Гиперадренализм. Правый надпочечник выглядит как твердая масса (в пределах стрелок) на поперечном разрезе, сделанном у 4-месячной девочки с клиническими признаками гиперадренализма. RL, правая доля печени. (Изображение любезно предоставлено Хелен Джонсон, Солт-Лейк-Сити, ЮТА.)

Инциденталома

Общий термин для неожиданного образования, обнаруженного во время процедуры визуализации, выполняемой по поводу несвязанного заболевания, — “инциденталома”. Этот термин может применяться к любому неожиданному образованию, возникающему в любом месте тела. ИИ стал обычным термином в медицинской литературе и представляет собой диагностическую задачу, которая включает обнаружение образований, которые варьируются от доброкачественных нефункциональных поражений до злокачественных опухолей, таких как феохромоцитомы, карциномы коры надпочечников или метастазы других первичных видов рака.⁸ Эти случайные образования обнаруживаются при 4-5% компьютерных исследований.^51,52

Диагнозы и методы лечения инциденталом различаются в зависимости от двух важных клинических критериев: наличия рака в анамнезе пациента и гиперфункции органа.^8,11,53,54 Многочисленные исследования показали, что у пациентов с внепочечниковыми злокачественными новообразованиями в анамнезе от 45до 73% инциденталом являются метастазами.^34,51,55 Это неудивительно, поскольку рак легких обычно метастазирует в надпочечники .

Напротив, в недавних исследованиях общей популяции пациентов без рака в анамнезе большинство инциденталом (от 60% до 94%) были негиперсекретирующими аденомами, от 1% до 22% — кистами, от 6% до 15% — миелолипомами, от 0% до 11% — феохромоцитомами, тогда как от 0% до 4% были карциномами коры надпочечников и от 0% до 2% — метастазами.^11,34,51 , ⁵² и ^53,56 Субклинический синдром Кушинга присутствовал у 5-20% пациентов с инциденталомами, что должно объяснять гиперсекрецию аденом.¹¹

Односторонние гиперфункционирующие поражения (аденомы, альдостерономы, феохромоцитомы и гиперплазии надпочечников) обычно лечатся хирургическим путем.^8,11,53,54 Лапароскопия применяется при небольших опухолях (1-2 см).¹¹ Адреналэктомия также показана при нефункционирующих образованиях размером более 4-6 см и поражениях, которые потенциально злокачественны.^11,54,57 Двусторонние образования требуют альтернативного или комбинированного лечения, чтобы избежать надпочечниковой недостаточности. Увеличение железы, изменение внешнего вида при последующем наблюдении или атипичный вид при КТ и / или МРТ также оправдывают удаление железы.^11,58

Опухоли коры головного мозга

Аденомы

Узелки надпочечников размером менее 3 см обнаруживаются примерно у 2-9% пациентов при вскрытии; большинство из них представляют собой нефункционирующие, медленно растущие аденомы коры головного мозга.^31,38,59 Аденома также может быть частью синдромов у МУЖЧИН.³⁸ Большинство из них представляют собой доброкачественные, плохо инкапсулированные опухоли, от 1 до 5 см в диаметре, и состоят из заполненных липидами клеток, которые не выделяют гормоны.³⁸ Как правило, однояйцевидный узелок размером более 1 см считается аденом; множественные или двусторонние узелки, расположенные внутри или снаружи капсулы, считаются проявлениями узловой гиперплазии.³⁸ Аденомы размером более 2 см с большей вероятностью являются функциональными и могут вызывать синдром Кушинга (гиперкортицизм).⁴⁹ Введение АКТГ вызывает рост аденом надпочечников таким же образом, как оно стимулирует гиперплазию надпочечников. Однако аденокарцинома не зависит от влияния гипофиза и не реагирует на введение АКТГ.⁴⁷

Аденому трудно обнаружить сонографически из-за ее анатомического расположения и наличия окружающей забрюшинной клетчатки. Критерии, используемые для подтверждения диагноза случайной аденомы надпочечников, включают небольшое (<5 см) округлое или овальное образование, четкое отделение краев от соседних структур и отсутствие признаков роста при серийных обследованиях³⁷ (рис. 15-19A-E и вставка патологии 15-3). Такие образования часто имеют диаметр всего 1,5-2 см, без кальцификата или центрального некроза.^48,49,53 Их гомогенный гипоэхогенный вид при сонографии аналогичен виду альдостероном, которые вызывают синдром Конна и обычно проявляются при сонографии в виде небольших, округлых, относительно безэхогенных образований.¹

Миелолипомы

Миелолипома надпочечников — редкая доброкачественная опухоль коры надпочечников. Неясной этиологии, состоит из зрелой, богатой липидами макросомной жировой ткани с различной долей кроветворных элементов, напоминающих костный мозг.^1,3,48,60,61 Поражение обнаруживается между четвертым и шестым десятилетиями жизни с одинаковой частотой у мужчин и женщин.^26,31 Как правило, миелолипомы односторонние, размером менее 5 см, гормонально неактивные, и, следовательно, протекает бессимптомно.¹ Крупные или двусторонние поражения могут стать симптоматическими, вызывая боль или эндокринную дисфункцию вследствие кровоизлияния, некроза или давления на соседние структуры.^60,61

Комбинация сонографии, компьютерной томографии и ангиографии может привести к довольно конкретному предоперационному диагнозу миелолипомы надпочечников.^60,61 Сонографически опухоль обычно представляет собой четко очерченную, заметно гиперэхогенную массу, демонстрирующую прерывистую, смещенную кзади гемидиафрагму, возникающую в результате нарушения скорости, вызванного липоматозным содержимым^3,60,62 (рис. 15-20 А-В и вставка патологии 15-3). Сонографическое исследование полезно для определения анатомического происхождения этих аномалий верхнего квадранта, особенно с правой стороны.⁶⁰ При обнаружении сонографически дифференциальный диагноз включает забрюшинную липому, забрюшинную липосаркому, ангиомиолипому почки, лимфангиому, повышенное отложение жира в брюшной полости и забрюшинную тератому.^3,32,60,61 Более сложный вид возникает, когда возникает забрюшинная липома. аденома внедряется в миелолипому, или масса представляет собой преимущественно миелоидную ткань.^1,48

После обнаружения липоматозного поражения с помощью сонографии следует компьютерная томография, поскольку компьютерная томография способна выявить жировую природу образования.⁶¹ На компьютерной томографии миелолипома проявляется в виде четко очерченной жировой надпочечниковой массы с отрицательными или низкими значениями ослабления по сравнению с тканью надпочечников с высокой степенью ослабления, другими типами тканей или кровоизлияниями.^48,60 Эти образования также кажутся гиперинтенсивными на Т1-взвешенной синфазной МРТ и гипоинтенсивными на жировой ткани надпочечников. насыщенная МРТ.⁴⁸ липосаркомы, если они присутствуют, неоднородны, плохо очерчены и инфильтративны.⁶³ При ангиографии миелолипома надпочечников проявляется как бессосудистое образование в надпочечнике, а не в почке или печени.⁶⁰ Венография демонстрирует смещение вен вокруг опухоли.

РИСУНОК 15-19 Аденомы надпочечников. A: На поперечном срезе небольшая аденома правого надпочечника проявляется в виде изоэхогенного образования (кронциркуля) размером 1,9 × 1,3 см. B: На компьютерной томографии (КТ) того же пациента показано расположение и относительная анатомия аденомы правого надпочечника (наконечник стрелы). Образование расположено кзади от правой доли печени и суперомедиально от правой почки. Дифференциальный диагноз включает нефункционирующую аденому надпочечников. Нефункционирующие аденомы надпочечников не требуют специального лечения, но пациент должен находиться под наблюдением на предмет роста опухоли или развития гиперсекреторной функции. Надпочечниковая недостаточность наблюдается редко, если не задействованы обе железы. Левая железа в норме (стрелка). C-E: У другого пациента эта аденома левого надпочечника проявляется в виде гипоэхогенной массы размером не более 4 см в диаметре, обнаруженной в субспленовом пространстве. C: На продольном разрезе показана масса (кронциркули), расположенная выше левой почки (LK) и ниже и медиальнее селезенки (Sp). D: На поперечном разрезе кзади от селезенки (Sp) выявляется преимущественно гипоэхогенное образование (кронциркули). E: На коронарной магнитно-резонансной томографии (МРТ) продемонстрировано расположение и относительная анатомия массы левого надпочечника (M). В области правого надпочечника образование не обнаружено. Плоскости тканей между забрюшинными органами четко очерчены и показывают аденому, вдающуюся в верхний полюс левой почки на МРТ (стрелка). A, аорта; RL, правая доля печени; RK, правая почка. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гиртсмой, Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

БЛОК ПАТОЛОГИИ 15-3 Опухоли коры надпочечников

Опухоль Сонографический вид Аденомы Гипоэхогенная, небольшая (1,5-2 см), круглая, инкапсулированная масса; четко отделена по краям от соседних структур; могут быть кальцификации Миелолипомы Гиперэхогенная, четко очерченная масса с прерывистой задней гемидиафрагмой; если она небольшая, может сливаться с околопочечным жиром Рак Гиперэхогенные, твердые, увеличенные образования; эхо-картина меняется в зависимости от некроза или кровоизлияния; может поражать сосудистую сеть и смещать окружающие органы

Рак

Рак коры головного мозга, такой как аденокарцинома, часто вырабатывает стероиды (от 36% до 90%) и обычно связан с одним из гиперадренальных синдромов — нефункционирующие являются высокозлокачественными.^3,11,32,38 Карциномы надпочечников встречаются редко, составляя всего 2% случаев рака в мире.^7,11 Они могут казаться инкапсулированными и многие из них превышают 20 см в диаметре, производя пальпируемые образования в брюшной полости.^11,38 В этих опухолях могут быть зоны кровоизлияния и некроза.³⁸ Рак коры головного мозга имеет тенденцию поражать надпочечниковую вену, IVC и лимфатические узлы и обычно дает метастазы в регионарные и периаортальные узлы с гематогенным распространением в легкие, печень, кости и другие внутренние органы.^1,3,11,32,38 Рак коры головного мозга представляет собой солидные образования размером больше большинства надпочечников: от 3 до 6 см для гиперфункционирующих опухолей и более 6 см для нефункционирующих поражения.³ Эхогенный вид зависит от наличия и степени кровоизлияния и некроза, при этом нефункционирующие новообразования кажутся более сложными и гиперэхогенными, тогда как гиперфункционирующие образования, скорее всего, будут равномерно гипоэхогенными.³ Кальцификации наблюдаются в 19% случаев.³¹ Проникновение образования в окружающую сосудистую сеть и смещение контура нормальной ткани и локализации помогают идентифицировать образование (рис. 15-21a-F и вставка патологии 15-3).

РИСУНОК 15-20 Миелолипома надпочечников. Эта миелолипома правого надпочечника проявляется в виде гиперэхогенной массы в подпеченочном пространстве и достигает 4 см в максимальном диаметре. A: На продольном разрезе видно образование (наконечники стрел) кзади от правой доли печени (RL) и выше правой почки (RK). B: На другом, более боковом продольном разрезе, кзади от RL идентифицируется преимущественно гиперэхогенная масса (наконечники стрел). Обратите внимание на смещение диафрагмы кзади под опухолью (стрелка). Скорость прохождения звука через липоматозную ткань ниже 1540 м / с; следовательно, эхо-сигналы, проходящие через эту массу, возвращаются к датчику немного позже, чем эхо-сигналы, проходящие через соседнюю ткань печени. Это называется скоростью распространения или артефактом скорости. C: На поперечном разрезе правого надпочечника у другого пациента видно четко очерченную сложную массу, содержащую заметно гиперэхогенную область. Это соответствует миелолипоме (наконечникам стрел), расположенной кзади от RL. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гиртсмой, Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

МЕДУЛЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Феохромоцитома

У пациентов с феохромоцитомами обычно наблюдается гипертензия от легкой до выраженной (90%), головная боль (80%), потливость (65%) и тахикардия (50%).^11,14,18 Дополнительные признаки и симптомы также связаны с избыточной и / или прерывистой секрецией катехоламинов этими опухолями. Правило 10 описывает частоту многих признаков: 10% злокачественных, 10% двусторонних или множественных, 10% наследственных синдромов, 10% педиатрических, 10% внепочечниковых локализаций (параганглиомы) и 10% являются нормотензивными нефункционирующими опухолями.^11,50,64 Феохромоцитомы встречаются редко (от 2 до 8 на миллион), но встречаются с большей частотой у пациентов с артериальной гипертензией (1%), наследственными эндокринными опухолевыми синдромами; У МУЖЧИН типа 2A и 2B, фон Гиппеля-Линдау и нейрофиброматоз (NF-1), а также синдромы нейроэктодермальной дисплазии; и нейрофиброматоз фон Реклингхаузена, туберозный склероз и синдром Стерджа-Вебера.^11,20 Эти пациенты регулярно проходят скрининг, поэтому при первоначальном выявлении массы обычно меньше.⁵⁰ У некоторых пациентов частота феохромоцитом резко возрастает и составляет от 50% до 70% у МУЖЧИН 2A и 90% у МУЖЧИН 2B и двусторонняя. .⁶⁵ Пациентов с мужскими синдромами часто лечат профилактическими кортикально-щадящими или полными двусторонними адреналэктомиями с заместительной гормональной терапией.^20,36 В дополнение к этим наследственным синдромам, которые демонстрируют генетические мутации, повышающие риск развития феохромоцитом, существуют спорадические генетические мутации, которые могут передаваться носителями. Родственники первой степени должны проходить обследование при обнаружении новых случаев.^20,64

РИСУНОК 15-21 Карцинома надпочечников. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография (МРТ) выявили очень большое образование в субспленовой области, соответствующее карциноме коры надпочечников. Сонографические характеристики образования включают довольно четко очерченные края с очаговыми зонами повышенной и пониженной эхогенности, вероятно, вследствие кровоизлияния и некроза. Размеры образования приблизительно 11 × 14 см. МРТ не продемонстрировала распространения метастазов или поражения правого надпочечника. Ответ: На поперечном сечении видны кортикальные образования (кронциркули) медиальнее селезенки (Sp). B: На продольном разрезе рак коры (суппорты) смещает Sp кпереди. C: На поперечной МРТ показано расположение и относительная анатомия образования левого надпочечника (стрелки). В области правого надпочечника образование не обнаружено. D: На МРТ продольного среза опухоль, селезенка и левая почка (LK) кажутся сжатыми в левом подреберье. Изменения тканей на МРТ согласуются с нерегулярной эхогенностью, наблюдаемой при ультразвуковом исследовании. Большие размеры и анатомическое соотношение массы левого надпочечника (стрелки) к ЛК и диафрагма. E и F: Ультразвуковое исследование и компьютерная томография (КТ) зафиксировали большое образование в подпеченочной области, соответствующее карциноме коры надпочечников. Сонографические характеристики преимущественно гипоэхогенного образования включают довольно четко очерченные края с очаговыми зонами повышенной и пониженной эхогенности, вероятно, вследствие кровоизлияния и некроза. Размер образования составлял приблизительно 10 см. Снимки компьютерной томографии не демонстрируют распространения метастазов или поражения левого надпочечника. E: На поперечном срезе преимущественно гипоэхогенная масса (кронциркули) идентифицируется кзади от правой доли печени (RL) и латерально от желчного пузыря (GB). F: На поперечном КТ-изображении показано расположение и относительная анатомия правого надпочечника (стрелки). В области левого надпочечника новообразования не обнаружены. Изменения ткани на КТ соответствуют нерегулярной эхогенности, наблюдаемой при ультразвуковом исследовании. РК, правая почка. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гиртсмой, Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

Доброкачественные и злокачественные феохромоцитомы имеют схожие биохимические характеристики, такие как повышенный уровень катехоламинов в моче, метанефрина, не содержащегося в плазме, и других метаболитов, таких как VMA.^{11,14,20,32,37,47} Установить диагноз злокачественного новообразования помогают клинические проявления, лабораторные показатели и метастазы в печень, лимфатические узлы, легкие или кости. Длительное повышение секреции катехоламинов может привести к кардиомегалии, левожелудочковой недостаточности, кардиомиопатии и, в конечном итоге, к смерти вследствие сердечной недостаточности.⁴⁷ Как правило, лечение состоит из хирургического удаления железы и заместительной терапии адреналином и норадреналином.

РИСУНОК 15-22 Феохромоцитома. В правом надпочечнике феохромоцитома (стрелки) размером не более 4 см. A: На продольном срезе идентифицировано преимущественно изоэхогенное округлое образование с резко очерченными стенками (стрелка) кзади от правой доли печени (RL) и латеральнее желчного пузыря (GB). B: На поперечном сечении виден правый надпочечник (стрелка) медиальнее правой почки (RK) и кзади от правой доли печени (RL). (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гиртсмой, больница Гелдерсе Валлей, Нидерланды.)

БЛОК ПАТОЛОГИИ 15-4 Опухоли мозгового вещества надпочечников

Опухоль Сонографический вид Феохромоцитома Широкий спектр (гиперэхогенный, гипоэхогенный, эхогенный, сложный, кистозный), маргинальный или инкапсулированный; твердые компоненты гомогенных или гетерогенных ЭХО-сигналов могут представлять кровоизлияние или некроз; большие массы смещают окружающие органы или нарушают сосудистую сеть; могут быть двусторонними или внешними по отношению к надпочечнику. Нейробластома Обычно поражают детей (см. Главу 20); гиперэхогенные, плохо очерченные границы; могут присутствовать очаговые эхогенные области из-за кальцификации; гипоэхогенные области могут присутствовать из-за некроза; смещение почки снизу и латерально

Эти опухоли обычно хорошо инкапсулированы, имеют яйцевидную или округлую форму и могут пальпироваться.^39,50 Они представляют собой сосудистые образования с высоким содержанием сосудов, и в случае разрыва массивное кровоизлияние может привести к летальному исходу.⁴⁷ Эта опухоль встречается у обоих полов, обычно в возрасте от 25 до 50 лет.³⁸ Феохромоцитомы обычно превышают 2 см в размере при обнаружении и в среднем составляют 5-6 см.³⁹ Сонографический анализ включает широкий спектр (1) гиперэхогенных, гипоэхогенных или изоэхогенных солидных опухолей; (2) гомогенных или гетерогенных эхогенных солидных опухолей; (3) сложные образования; и (4) кистозные образования.^65,66 Это разнообразие объясняется спектром их грубых морфологических проявлений.^65,66 Хорошо распределенная масса может казаться довольно крупной, с чисто твердыми гомогенными компонентами или со сложными гетерогенными эхо-сигналами, представляющими кровоизлияние и/или некроз^32,39,65 (рис. 15-22a, B). Кальцификация также может присутствовать в виде яичной скорлупы вдоль внешнего края опухоли.³⁹ Большие массы могут сместить окружающие органы и / или нарушить сосудистую сеть (Вставка 15-4 патологии).

КТ является методом визуализации, который выбирают для первоначального обнаружения и локализации, на что указывают наличие образования мягких тканей, потенциальные крапчатые кальцификации и интенсивное усиление контраста неионными контрастными веществами.⁵⁰ При наличии центрального некроза периферический край опухоли сохраняет интенсивное усиление на КТ.⁵⁰ МРТ также может быть использована для характеристики этих опухолей, которые являются изоинтенсивными или гипоинтенсивными по отношению к печени на изображениях с Т1-взвешиванием.⁶⁵ Взвешивание по Т2 выявляет высокую интенсивность в областях кровоизлияния.^50 ,65 К сожалению, появление феохромоцитом на МРТ также совпадает с метастазами и липоматозными аденомами.⁵⁰ Несомненным преимуществом КТ и МРТ является одновременное выявление дополнительных опухолей, связанных с мужскими синдромами.⁵⁰ Сцинтиграфия обеспечивает визуализацию всего тела и возможность одновременного выявления внепочечниковых поражений и метастазов.⁵⁰ Конкретные радионуклиды, используемые для выявления феохромоцитом, обсуждаются далее в этой главе.

Нейробластома

Нейробластома — это высокозлокачественная опухоль мозгового вещества надпочечников, которая обычно встречается у детей (Вставка патологии 15-4; см. Главу 20).

Метастатическое заболевание

У пациентов с онкологическими заболеваниями в анамнезе используются различные методы визуализации для выявления новых очагов, определения стадии заболевания и планирования лечения. Надпочечники являются четвертым по распространенности местом метастазирования после легких, печени и костей.^32,37 Метастазы в надпочечники возникают при плоскоклеточном раке легкого (33%); раке молочной железы (30%); лимфоме, лейкозе и меланоме; и раке желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, поджелудочной железы и почек (37%), и они, как правило, двусторонние.^{3,32,37,39,55,59} При неходжкинской лимфоме поражение надпочечников встречается в 25% случаев³² (см. вставку патологии 15-1).

РИСУНОК 15-23 Эти сонограммы демонстрируют преимущественно твердую массу (М, кончики стрел), представляющую собой метастазы в правую железу от карциномы легкого. Продольный (A) и поперечный (B) участки массы правого надпочечника идентифицированы кзади от правой доли печени (RL) и выше правой почки (RK). Поперечная сонограмма также демонстрирует прямую инвазию опухоли (стрелка) в нижнюю полую вену (IVC). C: На изображении компьютерной томографии показано расположение и относительная анатомия правого надпочечника (M, кончики стрелок). В области левого надпочечника образования обнаружено не было. A — аорта; LL — левая доля печени; LK — левая почка. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гиртсмой, Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

Небольшие метастазы в надпочечниках, как правило, гипоэхогенные, круглые или овальные, и они расположены кпереди от верхнего полюса почки^32,35 (рис. 15-14E, F). Более крупные метастазы (> 4 см), как правило, имеют неправильную форму, неоднородны по текстуре и могут демонстрировать центральный некроз. Эти образования также могут вдавливать заднюю стенку НПВ и смещать почки книзу^32,37 (рис. 15-3A, 15-14A-D и 15-23A-C). Гипоэхогенные и гиперэхогенные участки внутри этих образований могут представлять собой некроз и/или кровоизлияние³² (рис. 15-13A-G и 15-14A-F и вставка патологии 15-4). Распространение опухоли в IVC специфично для карциномы коры надпочечников.

При нерасширенной компьютерной томографии некротический край ткани может демонстрировать сильное ослабление. При отсроченной КТ с контрастированием метастазы быстро увеличиваются, но вымывание контраста происходит медленно.^29,49,53 Хотя метастазы в надпочечники и лимфомы часто бывают двусторонними (50%); это характерно не только для проявления рака^29,53 (рис. 15-13D-G). Гипер- и гипофункциональные заболевания, которые обычно возникают на двусторонней основе, включают гиперплазию, инфекции и кровоизлияния.⁵³ Реже, феохромоцитомы, миелолипомы и образования, замещающие нормальную ткань коры надпочечников (аденомы и карциномы коры надпочечников), возникают на двусторонней основе.⁵³ Неспособность идентифицировать сопутствующую недостаточность надпочечников опасна для жизни.^11,18

При биопсии только около половины надпочечников у пациентов с известными первичными опухолями оказываются злокачественными.³⁷ Таким образом, одиночную нефункционирующую опухоль надпочечников не следует считать метастатическим заболеванием без корреляции с другими результатами.³⁷ Чрескожная аспирационная биопсия позволяет отличить метастазы от доброкачественной аденомы или первичной карциномы надпочечников.³⁷ Коллизионная опухоль описывает существующую аденому надпочечников, которая вторично инфильтрируется метастазами.^49,67 Эта опухоль дает МРТ со смешанным сигналом, анатомически соответствующий компонентам аденомы и метастазирования.

ДРУГИЕ ПРОЦЕДУРЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Рентгенография

С развитием технологий томографии и объемной визуализации традиционные рентгенологические исследования надпочечников больше не являются процедурой выбора; однако случайные рентгенологические данные могут указывать на патологию надпочечников. Кальцификации могут быть визуализированы на рентгенограмме почек, мочеточников и мочевого пузыря в брюшной полости, которая является “скаутским исследованием” перед экскреторной урографией, внутривенной пиелографией (IVP) или нефротомографией (томография устраняет затемнение вышележащих структур). Наличие кальцинатов не является специфичным, поскольку они встречаются в 10% опухолей надпочечников и в 15% кист надпочечников. При кистах надпочечников кальцинаты обычно располагаются по периферии и кажутся более криволинейными, похожими на яичную скорлупу.^35,37 Приблизительно от 70% до 80% образований надпочечников можно обнаружить с помощью комбинированной ИВП и томографии, основываясь как на очертаниях образования, так и на демонстрации степени его поражения почек. Небольшие образования надпочечников, такие как альдостерономы и внепочечниковые феохромоцитомы, трудно продемонстрировать с помощью этих методов.³⁷

Ангиографическое исследование позволяет выявить сосудистые образования надпочечников⁶⁰ и кровоснабжение опухолей сосудами и предоставляет полезную информацию для хирургической бригады. Однако ангиография может быть неспецифичной для дифференциации новообразований от гиперплазии или определения гиповаскулярных поражений. Венография демонстрирует смещение вен вокруг опухоли. Венография с отбором проб венозной крови на циркулирующие гормоны позволяет на 100% точно дифференцировать одностороннюю аденому от двусторонней гиперплазии надпочечников.^40,49 Риски ангиографии, венографии и венозного забора включают внутри надпочечниковое кровоизлияние с болью, инфаркт миокарда и, возможно, болезнь Аддисона.⁴⁰

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография

Тонкоколлимационная компьютерная томография является методом визуализации первого выбора для оценки большинства случаев подозрения на заболевание надпочечников.³⁰ По сравнению с сонографией КТ лучше выявляет нормальные надпочечники, особенно у пациентов с ожирением.^29,49,55,65 Некоторые поражения надпочечников имеют характерные особенности тканей, обнаруживаемые при КТ, которые позволяют поставить уверенный диагноз только на основе этих изображений.^29,49,53 Использование других методов визуализации (МРТ, сцинтиграфии и ПЭТ) в дополнение к анализу крови и мочи способствует уточнению диагноза в большинстве случаев .^34,49,65 МРТ предлагает множество методов оценки массы надпочечников.⁵⁸ Для постановки диагноза могут использоваться как Т1-, так и Т2-взвешенные изображения, при этом аденомы дают слабые сигналы, феохромоцитомы — сильные, а карциномы — промежуточные сигналы.^37,58,65

Были разработаны и продолжают совершенствоваться диагностические протоколы относительно использования КТ и МРТ для выявления, характеристики и лечения поражений надпочечников. МРТ так же чувствительна, как и КТ, при выявлении различных аномалий надпочечников. Диагноз обычно основывается на нескольких критериях, и даже после обширной визуализации может потребоваться биопсия, чтобы исключить злокачественное новообразование.²⁹ Например, у онкологических пациентов неконтрастная компьютерная томография является первым шагом в процессе диагностической визуализации. Если степень уменьшения площади опухоли составляет менее 10 единиц Хаунсфилда (HU), она классифицируется как доброкачественная аденома.^29,49,53 Если опухоль не соответствует этим критериям, то следующим шагом является отсроченная компьютерная томография с контрастированием (10 минут) или МРТ с химическим сдвигом. Компьютерная томография с отсроченным контрастированием предоставляет информацию о перфузии очага поражения и скорости вымывания контрастного вещества. Значения ослабления поражения менее 30 HU и вымывания контрастного вещества более чем на 50% через 10 минут идентифицируют другую группу доброкачественных аденом.^29,49 Опухоли, которые не соответствуют этим критериям, предназначены для биопсии или дальнейшей оценки с помощью МРТ. Подобно компьютерной томографии, при более дорогостоящей контрастной МРТ аденомы быстро увеличиваются и быстро вымываются контрастным веществом. На МРТ с химическим сдвигом аденомы демонстрируют снижение сигнала, чего не наблюдается при злокачественных поражениях.

Преимущества МРТ заключаются в нескольких плоскостях сбора и реконструкции данных и использовании неионизирующего излучения, в то время как ограничения включают стоимость и доступность.^31,58 МРТ с химическим сдвигом или МРТ с Т2-взвешиванием используется для выявления феохромоцитом. Феохромоцитомы часто, но не всегда, характеризуются гиперинтензией Т2.⁶⁵ МРТ полезна для выявления рецидивов и эктопических феохромоцитом (также известных как параганглиомы).⁴⁹

МРТ и компьютерная томография продолжают совершенствоваться, и возникают различия в технологиях и методологиях. Например, однорядные и многорядные спиральные компьютерные томографы дают несколько иные характеристики изображения некоторых образований надпочечников.⁵³ Необходимо будет собрать данные дальнейших исследований, чтобы определить, как эти изменения в технологии и методологии влияют на характеристики изображения, которые в конечном итоге могут стать уникальной диагностикой для различных поражений, оцениваемых с помощью КТ и МРТ. Когда лабораторные анализы и процедуры визуализации не являются окончательными, становится необходимой биопсия. Компьютерная томография остается предпочтительным методом наведения иглы, хотя эти чрескожные процедуры не обходятся без осложнений.^40,49,68

Радионуклидные исследования

Радиофармпрепараты используются для локализации и дифференциации определенных типов образований надпочечников. Основные преимущества процедур ядерной медицины заключаются в том, что изображения основаны на активных физиологических функциях тканей и могут быть получены с точки зрения всего тела, что особенно полезно для выявления эктопических образований и метастазов.^65,69 Визуализация слияния в форме ОФЭКТ / КТ и ПЭТ / КТ, вероятно, будет продолжать расширяться, поскольку она обеспечивает интеграцию анатомических и функциональных данных для диагностики и лечения заболеваний коры и медуллярного отдела надпочечников.⁵⁵

Мета-йодобензилгуанидин (¹³¹I-MIGB или ¹²³I-MIGB) и ¹¹¹индий-октреотид (аналог сомастатина) являются радиофармпрепаратами, используемыми для локализации адреномедуллярных опухолей, таких как нейробластомы и феохромоцитомы.^49,65,69 Феохромоцитомы визуализируются с помощью обоих радионуклидов в 50% случаев, в 25% случаев — с помощью только с MIGB, а в остальных 25% случаев только с In¹¹¹.⁴⁹ Следовательно, использование второго радионуклида при отсутствии визуализации с помощью первого обеспечивает локализацию всех надпочечниковых и внепочечниковых феохромоцитом и параганглиом аналогичного эмбрионального происхождения при сканировании всего тела.

Исследуемый, но очень успешный радионуклид, ¹³¹Йод 6-бета-йодметил-19-норхолестерин (NP-59), используется для выявления и дифференциации альдостеромы от гиперплазии коры надпочечников. У пациентов с АКТГ-независимым синдромом Кушинга двустороннее повышенное поглощение NP-59 указывает на узловую гиперплазию коры надпочечников, тогда как одностороннее повышенное поглощение указывает на аденому коры надпочечников. Отсутствие или слабое поглощение считается нормальным, если нет других признаков или симптомов заболевания надпочечников.^55,69 В настоящее время NP-59 не одобрен Управлением по САНИТАРНОМУ НАДЗОРУ за КАЧЕСТВОМ пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и доступен в ограниченном количестве.^49,55,59

Используя метод ПЭТ для визуализации всего тела, радиофармпрепарат фтор-18-фтордезоксиглюкоза (ПЭТ / ФДГ) очень хорошо распознает доброкачественные образования надпочечников от злокачественных опухолей надпочечников и метастатических заболеваний.^49,55,65,69 Ограничениями для ПЭТ / ФДГ являются повышенная стоимость и ограниченная доступность.⁷⁰

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЭУС — полезный инструмент для оценки состояния надпочечников, когда эта инвазивная процедура уже запланирована. Существует значительный потенциал для сбора дополнительной информации о наличии новообразований в надпочечниках, прилегающей лимфаденопатии и для определения стадии рака легких, который обычно дает метастазы в надпочечники.^5,68 Окна желудка и двенадцатиперстной кишки используются для получения изображений с помощью радиальных, линейных и / или криволинейных датчиков с частотой от 5 до 7,5 МГц.^5,68 Этот метод позволяет размещать датчик на расстоянии 1-2 см от железы. В результате акустический вид нормального надпочечника представляет собой гиперэхогенное медуллярное эхо в форме чайки на фоне гипоэхогенного кортикального эхо-сигнала и гиперэхогенного ореола жировой ткани.^17,68

С помощью этого эндоскопического подхода (EUS-FNA) также может быть выполнена тонкоигольная аспирация пораженных надпочечников.^68,71 EUS-FNA используется для дифференциации доброкачественных образований надпочечников от метастазов или первичных злокачественных новообразований надпочечников. Это особенно важно для предоперационного обследования пациентов с известными злокачественными новообразованиями, поскольку надпочечники являются распространенными местами метастазирования.^5,68,71 Визуализация левого надпочечника при трансжелудочковом доступе достигает 98%, тогда как сообщалось, что визуализация правого надпочечника при трансдуоденальном доступе с помощью механического радиального датчика успешна только в 30% случаев.⁷² Другие исследователи добились большего успеха в визуализации и проведении ЭУС-ФНК на правом надпочечнике, вместо этого используя криволинейный датчик.^68,73

ЭУС минимально инвазивен и имеет минимальные осложнения для пациента.^{5,68,71,73,74} Ограничения ЭУС для визуализации надпочечников зависят от опыта и мотивации специалистов, использующих эту технологию.^{5,17,68,71,73}

Интраоперационное ультразвуковое исследование

Высокочастотные долговые расписки также используются при различных лапароскопических (LIOUS) и открытых операциях.^4,74,75 Преимущества LIOUS при лапароскопической адреналэктомии многочисленны. К ним относятся улучшенная локализация и руководство при полной и частичной адреналэктомии, снижение кровопотери благодаря улучшенной визуализации сосудов, выявление инфильтрации соседней опухоли, метастазов и лимфаденопатии, меньшее количество осложнений и сокращение времени до выздоровления.^4,57,74,75 Некоторыми недостатками лапароскопической адреналэктомии с использованием LIOUS являются увеличение продолжительности процедуры, сложная кривая обучения для врачей и увеличение затрат пациента на добавление LIOUS.^4, 57,75

Краткие сведения

• Кора и продолговатый мозг надпочечников развиваются из разных эмбриональных тканей и, следовательно, являются двумя функционально различными эндокринными железами в пределах одного органа.
• Кора надпочечников составляет 90% железы и вырабатывает кортикоиды, включая кортизол, альдостерон, эстроген и андроген.
• Продолговатый мозг вырабатывает катехоламины адреналин и норадреналин, ответственные за реакцию организма «дерись или убегай» на стресс.
• Надпочечники расположены забрюшинно и расположены спереди, медиальнее и выше почек.
• Правый надпочечник имеет треугольную форму и расположен кзади и латерально от нижней полой вены, медиальнее правой доли печени и латеральнее голени диафрагмы; левый надпочечник крупнее правого и имеет более серповидную или полулунную форму.
• Кисты надпочечников встречаются нечасто и обычно протекают бессимптомно, тогда как большинство кист надпочечников доброкачественные, а кисты надпочечников с ”кольцевым» кальцинозом чаще злокачественные.
• Кровоизлияние в надпочечник чаще всего наблюдается у новорожденных, особенно после тяжелых родов, но также может быть спровоцировано травмой надпочечников, хирургическим вмешательством, стрессом, антикоагулянтной терапией, тромбозом надпочечниковых вен, новообразованиями надпочечников, метастазами или септицемией. Правая сторона поражается чаще, чем левая.
• Болезнь Аддисона — это состояние, вызванное гипосекрецией гормонов коры надпочечников, которое характеризуется лихорадкой, усталостью, мышечной слабостью, гипотензией и желудочно-кишечными расстройствами, такими как тошнота, рвота, потеря веса и диарея.
• Синдром Кушинга вызывается гиперсекрецией гормона коры надпочечников кортизола, который запускает усиление глюконеогенеза и приводит к повышению уровня глюкозы в сыворотке крови, потере белка и гипертонии.
• Синдром Конна вызван гиперальдостеронизмом и у 80-90% пациентов является результатом доброкачественной аденомы надпочечников, продуцирующей альдостерон.
• Аденомы надпочечников, как правило, доброкачественные, плохо инкапсулированные опухоли диаметром от 1 до 5 см, состоящие из клеток, наполненных липидами, которые не выделяют гормоны. Аденомы размером более 2 см с большей вероятностью будут функциональными и могут вызывать синдром Кушинга.
• Миелолипома надпочечников — редкая доброкачественная опухоль коры надпочечников, состоящая из жировой ткани, которая сонографически проявляется в виде четко очерченной и заметно гиперэхогенной массы.
• Аденокарциномы надпочечников возникают в коре надпочечников, часто вырабатывают стероиды и обычно связаны с одним из гиперадренальных синдромов; нефункционирующие являются высокозлокачественными.
• Аденокарциномы представляют собой твердые образования, превышающие размеры большинства надпочечников, от 3 до 6 см для гиперфункционирующих опухолей и более 6 см для нефункционирующих поражений с переменной эхогенностью в зависимости от степени кровоизлияния и некроза. Нефункционирующие новообразования кажутся более сложными и гиперэхогенными, в то время как гиперфункционирующие образования, скорее всего, будут равномерно гипоэхогенными.
• Доброкачественные и злокачественные феохромоцитомы возникают в мозговом веществе надпочечников и имеют сходные сонографические и биохимические характеристики. У пациентов с феохромоцитомами обычно наблюдается гипертензия от легкой до выраженной, головная боль, потливость и тахикардия, и у большинства из них в анамнезе имеется наследственный эндокринный опухолевый синдром, такой как МУЖСКОЙ или фон Гиппель-Линдау.
• Феохромоцитомы обычно хорошо инкапсулированы, от яйцевидной до округлой формы и могут прощупываться. Они представляют собой скопления с высоким содержанием сосудов, и в случае разрыва массивное кровоизлияние может привести к летальному исходу. Их эхогенность сильно варьируется от кистозной или комплексной до эхогенной с кальцификатами.
• Метастазы в надпочечники возникают при плоскоклеточном раке легких, раке молочной железы, лимфоме, лейкозе, меланоме, а также при раке желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, поджелудочной железы и почек, и они, как правило, двусторонние.
• КТ является методом выбора для оценки состояния надпочечников, но также используются МРТ, радионуклидные исследования, эндоскопическое ультразвуковое исследование и долговые расписки.

Позвоночник Младенца

Тара К. Сьелма

Анджум Н . Бандаркар

ЗАДАЧИ

• Опишите эмбриологическое развитие позвоночника.
• Определите процесс сонографической оценки состояния позвоночника.
• Перечислите клинические показания к сонографическому исследованию позвоночника.
• Изображают нормальный сонографический вид позвоночного канала и спинного мозга новорожденного.
• Проиллюстрируйте нормальные варианты, которые могут имитировать патологию.
• Опишите открытый и закрытый дисрафизм позвоночника.
• Определите сонографический вид врожденных аномалий позвоночника.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

мозговой конус

диастематомиелия

дорсальная кожная пазуха

филярная киста

липомиелоцеле

липомиеломенингоцеле

миелоцеле

миеломенингоцеле

Пилонидальный синус

Крестцовая ямочка

липома позвоночника

терминальное миелоцистоцеле

привязанный шнур

конечный желудочек

Глоссарий

конский хвостсовокупность нервных корешков в конце позвоночного столба; включает нижние поясничные и крестцовые нервные корешки; По-латыни означает «конский хвост» из-за его внешнего вида

центральный эхо-комплексэхогенный интерфейс спинного мозга

Медуллярный конуссамая каудальная (терминальная) часть спинного мозга

твердая оболочка, самый внешний слой оболочки спинного мозга

эпидуральное пространствопространство между самым внешним слоем спинного мозга, твердой мозговой оболочкой и позвоночным столбом

конечная нить, сужающаяся к концу спинного мозга, каудальнее продолговатого конуса

Гидромиелиярасширение центрального канала спинного мозга

низко расположенный конус пуповины, заканчивающийся ниже дискового пространства L2-L3

миеломаляцияразмягчение спинного мозга, часто вызываемое недостатком кровоснабжения

простая крестцовая ямочкакожное углубление, расположенное по средней линии, рядом с ягодичной расщелиной, без дополнительных стигматов

сиринксзаполненная жидкостью полость в спинном мозге

конечный желудочекзаполненная спинномозговой жидкостью, выстланная эпендимой полость внутри мозгового конуса

Сонография является полезным инструментом визуализации первой линии при оценке позвоночного канала и пуповины у младенцев с подозрением на аномалии позвоночника. Она целесообразна и экономична, не имеет известных побочных эффектов или вредного воздействия радиации. Однако из-за очевидной костной природы позвоночника применение сонографии, как правило, ограничено младенцами в возрасте до 6 месяцев. Другие возможные области применения включают руководство во время межоперационных процедур, интервенционную радиологию и установки, в которых у детей старшего возраста есть акустическое окно.

УЗИ возможно у младенцев, потому что задние остистые отростки еще не окостенели, обеспечивая таким образом акустическое окно. УЗИ позвоночника становится все более затруднительным по мере того, как эти кости начинают окостеневать. Его диагностическая ценность снижается к 3 месяцам, а через 6 месяцев он практически недиагностичен, если только не наблюдается замедленного окостенения или заднего дефекта тел позвонков.¹ Сонографию можно использовать в хирургических условиях через хирургически созданное акустическое окно. Известные дефекты позвоночника, при которых отсутствуют задние элементы позвоночника, также могут быть использованы в качестве акустического окна для визуализации позвоночного канала.

Клинические показания к проведению сонографии позвоночника включают оценку дисрафии позвоночника и любых связанных с ней образований, включая менингоцеле, миеломенингоцеле (MMCs), липомиеломенингоцеле и липомы.² Пациенты с кожными стигматами пояснично-крестцового отдела, включая пигментные пятна, волосистый невус, придаточные пазухи, ямочки и гемангиомы, могут быть обследованы на наличие сопутствующего ущемления спинного мозга.³, ⁴ и ⁵ При ультразвуковом исследовании легко выявляются опухоли позвоночника, образования, кисты и синуситы. Приобретенные повреждения, такие как родовая травма пуповины, субарахноидальное и эпидуральное кровотечение, а также эпидуральный абсцесс, также могут быть обнаружены у младенца.⁶ Интраоперационное использование сонографии позвоночника полезно для локализации интрамедуллярных поражений, включая опухоли, кисты, гидросиринкс и сосудистые мальформации, которые в противном случае может быть трудно обнаружить при прямой визуализации спинного мозга.

СОНОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД

Высокочастотные линейные преобразователи обеспечивают детальную оценку состояния спинного мозга и нервных корешков. Обычно используются линейные или секторные датчики с частотами от 8 до 15 МГц. ^1,7 Для оценки ямочек на щеках могут использоваться зонды с хоккейной клюшкой высокого разрешения. Секторные датчики могут быть полезны пожилым пациентам, у которых слуховое окно меньше из-за прогрессирующего окостенения. Изображения с двумя экранами могут расширить поле зрения для получения изображения более длинных участков позвоночника. Панорамные изображения, которые сейчас легко доступны на многих аппаратах, обеспечивают расширенное поле зрения, охватывающее всю длину позвоночника.⁷ Панорамная визуализация особенно полезна при определении уровня конуса (рис. 22-1) и его соотношения с пояснично-крестцовым соединением.

Для оценки состояния позвоночника пациента следует поместить в положение, обеспечивающее оптимальное акустическое окно. Пациента грудного возраста можно уложить ничком поверх полотенца или подушки. Это округлит спину, создавая небольшой кифоз.⁷ Положение лежа также может быть полезным, потому что ноги можно подтянуть к туловищу, увеличивая растяжение остистых отростков.⁷ Теплое одеяло, бутылочка или пустышка могут быть полезны во время этого обследования, поскольку они помогут пациенту сохранять неподвижность.

РИСУНОК 22-1 Изображение в расширенном поле зрения. Эта функция позволяет сонографу отображать всю длину позвоночника на одном изображении. На этом изображении показан грудной отдел позвоночника до крестца.

Обследование должно включать продольные и аксиальные изображения от краниоцервикального перехода до копчика. Закругленная поверхность криволинейного датчика оптимизирует визуализацию краниоцервикального перехода.⁷ На оставшуюся часть обследования линейный датчик устанавливается по средней линии, непосредственно над позвоночником. Исключение делается для детей старшего возраста, когда парасагиттальный доступ может уменьшить затенение от окостеневшего остистого отростка.⁷ Уровень мозгового конуса, а также положение спинного мозга в позвоночном канале документируются. Во время обследования следует выявлять и отмечать движение спинного мозга и нервных корешков. Любое кожное поражение должно быть задокументировано и оценено на наличие сопутствующих участков или образований.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

Позвоночный канал и пуповина просматриваются от основания черепа до кончика копчика. При сканировании с заднего доступа в сагиттальной плоскости канал будет безэховым. Эхогенные тела позвонков и гипоэхогенные межпозвоночные диски граничат по длине со спинномозговым каналом кпереди.⁷ Сзади канал ограничен гипоэхогенными остистыми отростками и узким эхогенным эпидуральным пространством. Интенсивное линейное эхо, представляющее арахноидально-дуральный слой, видно, что он выстилает канал как спереди, так и сзади. Между эхогенной твердой мозговой оболочкой гипоэхогенный спинной мозг расположен центрально и немного кпереди и окружен безэхогенной спинномозговой жидкостью (ликвор) субарахноидального пространства⁸ (Рис. 22-2А, Б). Субарахноидальное пространство или грудной мешок простирается в крестцовую область.

В сагиттальной плоскости спинной мозг представляет собой гипоэхогенную трубчатую структуру, ограниченную двумя эхогенными, почти параллельными линиями спереди и сзади и линейным эхогенным центральным каналом⁸ (рис. 22-3А). В возрасте от 1 до 3 месяцев шейный, грудной и поясничный сегменты позвоночника составляют 5,3 ± 0,29, 4,4 ± 0,42 и 5,8 ± 0,66 соответственно.⁸ Позвоночник больше в шейном и поясничном отделах из-за количества нервов в этих областях. Спинной мозг сужается к точке и заканчивается в мозговом конусе между L1 и L2. Конус переходит в конечную нить, которая окружена эхогенными тяжами конского хвоста⁸ (рис. 22-3B). Конечная нить может быть немного более эхогенной и более толстой (≤2 мм), чем окружающие нервные корешки.^8,9 Корешки конского хвоста образуют совокупность менее эхогенных линейных тяжей, которые свободно перемещаются при изменении положения пациента и при плаче. Конечная нить и нервные корешки проходят в дистальную часть грудного мешка. Ниже фекального мешка отмечаются эхогенные тела крестцовых позвонков, идущие кзади по направлению к поверхности кожи (рис. 22-3С). Каудально от крестца расположены два-три гипоэхогенных копчиковых сегмента. Копчик гипоэхогенен из-за своей хрящевой природы (рис. 22-3D).

РИСУНОК 22-2 Позвоночный канал. A: Это изображение снабжено комментариями. Канал ограничен спереди эхогенными телами позвонков (vb) с гипоэхогенными межпозвоночными дисками (d), а сзади гипоэхогенными остистыми отростками (p). Канал окружен тонким, ярко эхогенным слоем, который представляет собой паутинно-дуральный слой (наконечники стрел). Сразу за арахноидальным / дуральным слоем и перед остистым отростком находится эпидуральное пространство (e). Безэховая спинномозговая жидкость (звездочка) охватывает гипоэхогенный спинной мозг (sc) и занимает субарахноидальное пространство. B: Сравните это изображение с аннотированным.

В осевой плоскости спинной мозг выглядит как гипоэхогенная структура от овальной до круглой формы, расположенная внутри позвоночного канала, с эхогенной границей по окружности и эхогенной точкой в центре. Спинной мозг окружен ликвором, который содержится в эхогенной твердой оболочке, окружающей канал (рис. 22-4А). Кзади остистый отросток отмечается в центре в виде небольшого гипоэхогенного круга. Эхогенные дуги позвонков видны кзади и латерально по обе стороны канала. Диаметр пуповины больше в шейном отделе, сужается в грудном сегменте, а затем снова увеличивается около конуса. По мере сужения спинного мозга к конусу диаметр спинного мозга уменьшается до небольшого гипоэхогенного круга. Конечная нить выглядит как немного более толстая, круглая, эхогенная, центрально расположенная нервная ветвь, отходящая от кончика конуса (рис. 22-4B). Нервы конского хвоста выглядят как меньшие эхогенные точки, окружающие конусовидную кость и нитевидную оболочку (рис. 22-4С). Из-за этих окружающих нервов может быть трудно отличить нитевидную оболочку от конского хвоста.⁸ Поскольку фекальный мешок сужается дистально, тела крестцовых позвонков выглядят как эхогенные круглые структуры в дальнем поле зрения, которые уступают место гипоэхогенным круглым хрящевым костям копчика чуть ниже поверхности кожи.

РИСУНОК 22-3 Нормальный продольный отдел спинного мозга. Ответ: Гипоэхогенный канатик определяется двумя параллельными эхогенными линиями спереди и сзади (стрелки) с эхогенным центральным каналом. Спинной мозг сужается к мозговому конусу (c), и наблюдаются эхогенные корешки нервов, отходящие дистально (наконечники стрел). B: Конечная эхогенная нить (суппорты) выходит из конуса и плавает среди эхогенных нервных корешков в безэховой спинномозговой жидкости. C: Гипоэхогенный фекальный мешок (S) доходит до точки (стрелка) и заканчивается на S2. Эхогенные тела крестцовых позвонков проходят кзади по направлению к коже. D: Гипоэхогенный копчик содержит два-три хрящевых сегмента, один из которых частично кальцинирован (стрелка). Заполненная воздухом прямая кишка (R) видна кпереди от копчика.

Определение точного уровня позвоночного столба позволяет определить нормальный или ненормальный уровень положения мозгового конуса и точную локализацию внутриостных аномалий. Как указывалось ранее, спинной мозг должен заканчиваться между L1 и L2. Определение, однако, может быть затруднено.¹⁰ В более ранних отчетах об использовании сонографии в позвоночнике методы, использовавшиеся для определения точного уровня в спинном мозге, включали пальпацию концов нижних ребер (говорят, для определения уровня L2). Другой метод включает определение надкристаллитной линии путем соединения верхней части пальпируемого гребня подвздошной кости (предполагается, что он пересекает пространство от L3 до L4). Более объективным методом определения уровня конуса является подсчет позвонков вверх от крестца или вниз от грудопоясничного сочленения. Как правило, имеется пять крестцовых и пять поясничных позвонков. Начиная с S5 (последняя эхогенная структура в крестце), отсчитайте пять позвонков от головы до пояснично-крестцового перехода (LSJ) (S1/ L5), а затем еще пять позвонков до грудопоясничного перехода (T12/ L1) (рис. 22-5). Подсчет можно подтвердить, определив местоположение Т12, следуя за последним ребром до соединения с позвоночником и считая поясничные позвонки каудально. Еще один способ подтвердить уровень конуса — визуально определить LSJ и посчитать в сторону увеличения.⁷ LSJ определяется по переходу от относительно прямой линии тел поясничных позвонков к мягкому кифозу крестца.¹⁰ Поскольку анатомия костей может быть различной, если уровень конуса не определен, может потребоваться рентген для подтверждения уровня. С помощью сонографии можно нанести рентгеноконтрастный маркер на кожу над кончиком конуса и получить рентгеновский снимок позвоночника.¹¹ Рентген подтвердит любой вариант анатомии кости и уровень конуса.

РИСУНОК 22-4 Нормальный поперечный отдел спинного мозга. A: Гипоэхогенный спинной мозг (c) окружен эхогенными нервными корешками конского хвоста (стрелки). Спинномозговая жидкость окружает спинной мозг, который содержится в эхогенной твердой мозговой оболочке (наконечниках стрел), окружающей канал. Эхогенные дуги позвонков (звездочка) отмечаются сзади и латерально, соединяясь с гипоэхогенным остистым отростком (p) кзади. B: Среди эхогенных нервных корешков (стрелок) плавает немного более заметная эхогенная круглая концевая нить (стрелка). C: Нервные корешки могут выглядеть как маленькие эхогенные точки (наконечники стрел) или слипаться, иногда скрывая концевую нить.

Нормальные варианты

Есть несколько нормальных вариантов, которые можно обнаружить во время сонографии позвоночника. Эти варианты являются случайными находками и не имеют существенных клинических последствий. Они должны быть идентифицированы и задокументированы, чтобы предотвратить дальнейшее ненужное тестирование.¹¹

Конечный желудочек

Конечный желудочек представляет собой небольшое расширение дистального центрального канала. Расширенная область от линейной до слегка неправильной формы и безэховая. Считается, что расширение вызвано неполным рассасыванием конечного желудочка эмбриона и иногда называется пятым желудочком.^11,12 Как правило, оно исчезает после первых нескольких месяцев жизни⁷ (рис. 22-6).

РИСУНОК 22-5 Подсчет позвонков. Используя изображение с расширенным полем зрения, начиная с пятого крестцового позвонка, подсчитайте головную часть и пять позвонков назад, заканчивающихся на первом крестцовом позвонке. Продолжайте считать еще пять поясничных позвонков, заканчивающихся на первом поясничном позвонке. Обратите внимание на плавный изгиб тел крестцовых позвонков, когда они переходят в более прямые поясничные позвонки в месте пояснично-крестцового сочленения.

Филярная киста

Филярная киста представляет собой яйцевидную безэховую структуру средней линии, расположенную чуть ниже кончика мозгового конуса. Считается, что это киста, выстланная эпендимой, которая развивается в процессе эмбриогенеза. Некоторые считают это конечным желудочком, тогда как другие определяют его как пятый желудочек. Эта структура имеет длину от 8 до 10 мм и поперечный диаметр от 2 до 4 мм^7,8,11 (рис. 22-7).

РИСУНОК 22-6 Конечный желудочек. Продольное изображение показывает, что эхогенные стенки центрального канала слегка разделены безэховой жидкостью около конуса (курсоры). Обратите внимание, что расширение центрального канала ограничено дистальным отделом спинного мозга и не распространяется краниально в грудной отдел спинного мозга.

РИСУНОК 22-7 Филярная киста. Продольный вид конуса и нервных корешков демонстрирует небольшое скопление безэховой жидкости (стрелка) среди нервных корешков, расположенных чуть ниже мозгового конуса (c).

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ

Дизрафизм позвоночника относится к ряду аномалий позвоночника, вызванных неадекватным или неправильным сращиванием нервной трубки (НТ) на ранних сроках жизни плода.¹³ Частота спинальной дизрафии составляет 0,5-0,8 случая на 1000 родов.¹³ Чаще всего дефект возникает в нижней части позвоночника, хотя может быть затронута любая часть позвоночника. Спектр спинальных дисрафий можно разделить на две основные группы. Открытый спинальный дисрафизм (OSD) характеризуется обнажением нервной ткани без кожного покрова. Закрытый спинальный дизрафизм (CSD) — это аномалия позвоночника, покрытая кожей. Из-за очевидного дефекта открытые дисрафизмы, такие как миелоцеле и MMCs, легко классифицируются.

Вторая группа, закрытые дисрафизмы, могут проявляться в виде покрытых кожей подкожных образований или различных кожных маркеров. КД с подкожным образованием относятся липомиелоцеле / lipomyelomeningocele и миелоцистоцеле. Закрытые дисрафизмы без подкожных образований, такие как перевязанный канатик, липома позвоночника, диастематомиелия или дорсальный кожный синус (DDS), могут сопровождаться различными кожными маркерами, которые могут указывать на лежащую в основе патологию. Эти кожные маркеры обычно располагаются в пояснично-крестцовой области по средней линии и включают пучки волос, крестцовые ямочки или ямки, пигментные изменения, гемангиомы и кожные метки.¹⁴, ¹⁵, ¹⁶ и ¹⁷ Почти все ранее упомянутые аномалии связаны с перетяжкой пуповины (рис. 22-8A-C).

Эмбриология

Краткое описание эмбриогенеза может дать некоторое представление о том, почему возникают эти аномалии. Развитие NT начинается на ранних этапах жизни плода и завершается примерно на восьмой неделе беременности.^1,7 NT (который становится спинным мозгом) начинается как плоская пластинка, состоящая из одного слоя эктодермальных клеток.^7,18 Кожа и нервная ткань будут отличаться от единственного эктодермального слоя.¹⁸ Нервная пластинка начинает складываться в центре, образуя два противоположных выступа. По мере углубления складки гребни сближаются и срастаются, образуя трубку, начинающуюся посередине и простирающуюся сверху и снизу.⁷ Во время сращения эктодерма отделяется от NT. Мезенхимальные клетки отделяются от эктодермы, образуя костный отдел позвоночника, мозговые оболочки и мышцы.¹ Поскольку слияние NT и отделение эктодермального и мезенхимального слоев происходят одновременно, любое нарушение процесса может привести к аномалиям позвоночника.⁷

Открытый спинномозговой дисрафизм

Миелоцеле /Myelomeningocele

Миелоцеле и MMCs представляют собой две формы спинномозгового дисрафизма, при которых спинной мозг не может свернуться в NT с грыжей лептоменингеальных оболочек из-за дефекта твердой мозговой оболочки. NT сохраняется в виде плоской пластины. Это происходит у 2 из каждых 1000 родов.⁸ Миелоцеле представляет собой плоскую пластинку нервной ткани, прилегающую к поверхности кожи (рис. 22-9А). Нервная пластинка при более распространенном MMC приподнята над поверхностью кожи из-за увеличенного подлежащего субарахноидального пространства¹⁶ (рис. 22-9b). Процесс развития остановился в области дефекта, потому что NT не сросся.⁸ Эктодерме не удалось отделиться от NT, и мезенхимальные клетки не мигрировали для формирования костей. Кожа, параспинальная мускулатура и костные дуги позвонков, перекрывающие дефект, прикреплены и смещены латерально к дефекту. Спинной мозг прикреплен на уровне аномалии. Поскольку патология видна и высок риск инфицирования, предоперационная оценка не требуется.¹⁶ Некоторые из проблем, с которыми столкнутся эти пациенты, включают снижение функции нижних конечностей до паралича, дисфункцию мочевого пузыря и кишечника и гидроцефалию.¹⁶

РИСУНОК 22-8 Закрытые дисрафии позвоночника проявляются различными кожными маркерами. А: Клиническое проявление подкожного образования, покрытого кожей. B: Изображена ямка по средней линии над поясничным отделом позвоночника и кожная метка. C: Изображена глубокая крестцовая ямка.

У пациентов с ММК и миелоцеле сонография показывает отсутствие остистых отростков по средней линии, пластинки вывернуты кпереди, а параспинальная мускулатура вращается кпереди вместе с пластинками.¹⁹ Миелоцеле или MMC представляет собой безэховую массу, содержащую жидкость, которая проходит через позвоночный канал через дефект в позвоночнике (рис. 22-9С). Спинной мозг расположен низко и может простираться по всей длине канала, никогда не сужаясь к конусу, и заканчиваться дорсальной пластинкой нервной ткани. Наполненный жидкостью мешок может содержать фиброзные перегородки, которые может быть трудно отличить от нервных корешков. Оценка в режиме реального времени поможет определить, что нервные корешки демонстрируют пульсацию, подобную артериальной, при условии, что натяжение привязанного пуповины не настолько велико, чтобы полностью ослабить эту пульсацию. После операции часто наблюдается мешковидное расширение субарахноидального пространства (рис. 22-9d). Из-за костного дефекта сонографическое исследование может быть полезно для диагностики любых сопутствующих аномалий, таких как липома, гидромиелия и рететерингия. Связанные липомы будут проявляться в виде эхогенных образований, которые могут располагаться между пуповиной и задним дефектом или в которые может входить пуповина. Сопутствующая гидромиелия будет проявляться расположенным в центре безэховым скоплением в спинном мозге, которое будет смещать спинной мозг периферически. Гидромиелия может быть очаговой или распространяться по всей длине пуповины.

Закрытый спинальный дисрафизм

Привязанный шнур

Перевязанный пуповина — это низко расположенный пуповинный материал с утолщенной концевой нитью. Это почти всегда связано с дизрафическими аномалиями позвоночника. Физически перетянутый пуповиной, а также дизрафические состояния могут сопровождаться широким спектром симптомов. OSD и CSD могут вызывать снижение функции нижних конечностей, кишечника и мочевыделения.^20,21 Симптомы перетяжки пуповины похожи, но могут проявиться позже, по мере роста ребенка, когда спинной мозг туго натягивается, вызывая неврологические симптомы.^8,20 По этой причине раннее выявление может уменьшить повреждение нерва, поскольку пуповину освобождают хирургическим путем до того, как она туго натянута и повреждена. Клинически, помимо явных масс в поясничном отделе, любые аномальные отметины по средней линии позвоночника должны быть исследованы на предмет возможных аномалий позвоночника. Как упоминалось ранее, пучки волос, пороки развития сосудов, глубокие ямочки, кожные пятнышки и глубокие расщелины, особенно в поясничной области или выше, вызывают серьезные подозрения на аномалию позвоночника. Кроме того, пациенты с аномалиями заднего прохода или мочеполовой системы или синдромом VACTERL (дефекты позвонков, атрезия заднего прохода или двенадцатиперстной кишки, пороки сердца, трахеопищеводный свищ, аномалии почек и пороки развития конечностей) чаще ассоциируются с перевязью пуповиной.^17,20,21

РИСУНОК 22-9 Открытый спинномозговой дисрафизм. Ответ: Клиническое изображение миелоцеле демонстрирует открытую по средней линии плоскую нервную пластинку и ткани, прилегающие к коже. B: Клиническое изображение миеломенингоцеле демонстрирует приподнятую над поверхностью кожи нервную пластинку из-за увеличенного подлежащего субарахноидального пространства. C: Большое многодольчатое кистозное образование с толстыми перегородками и сообщением с центральным каналом, что соответствует миеломенингоцеле (m). D: Большое миеломенингоцеле (m) на уровне S2. Спинной мозг заканчивается нервной плакодой вдоль дорсальной поверхности MMC.

РИСУНОК 22-10 Перетянутый пуповиной. A: Сагиттальное изображение поясничного отдела спинного мозга указывает на перетянутый пуповиной. Конус низкий, удлиненный и отведен кзади. Нервные корешки также отведены кзади (стрелка). B: Расширенное изображение пояснично-крестцового отдела позвоночника в поле зрения демонстрирует чрезвычайно низкий конус и смещенный в дорзальную сторону спинной мозг. Конус (c) заканчивается на S1. C: Продольное изображение жировой пленки (стрелки) с конусом, заканчивающимся на L2-L3.

Сонографически спинной мозг расположен низко (рис. 22-10А). Конус считается аномально низким на уровне или ниже L3 позвонка.^5,11 Спинной мозг будет оттянут в дорсальном направлении. Конусовидный конус будет ненормально удлинен и может не иметь нормального сужения (рис. 22-10B).^1,11 Подвижность спинного мозга и нервных корешков также будет снижена. Вместо того, чтобы свободно плавать в ликворе, нервные корешки будут плавать более дорсально и не будут иметь нормального движения. Конечная нить, если она не связана с дисрафическим образованием, может быть аномально толстой (>2 мм) или жирной⁵ (рис. 22-10С). Жировая пленка также может быть случайной находкой и известна как синдром тугой конечной нити. Аномально толстая пленка фиксируется в дистальном канале, что может вызывать, а может и не вызывать симптомы.⁹

Диастомиелия

Диастомиелия — это разделение спинного мозга на два полушария.^4,16 Расщепленный спинной мозг может быть разделен костной или фиброзной перегородкой, что может затруднить визуализацию.¹⁶ Этот дефект чаще всего возникает в грудопоясничной области и обычно связан с кожным маркером в области дефекта.^4,9 В большинстве случаев два полушарий соединяются, образуя единый дистальный отдел спинного мозга. Это связано с перетяжкой пуповины, сколиозом, косолапостью, аномалиями позвоночника и расширением центрального канала (гидромелия).^4,8,9

Сонографическая диагностика проводится в аксиальной плоскости с демонстрацией двух полушарий, каждая со своим центральным эхо-комплексом^4,8 (рис. 22-11A-D). При обследовании в сагиттальной плоскости не удастся обнаружить его наличие, поскольку полушарие не будут видны одновременно. Перегородка, разделяющая полушарие, может создавать акустический барьер, затрудняющий диагностику. Связанный с этим тяжелый сколиоз также может ограничивать сонографическое окно.

Дорсальная кожная пазуха

DDS представляет собой тонкий, выстланный эпителием тракт, который проходит от кожи к позвоночному каналу.^16,19,22 Кожные синусы представляют собой очаговое нарушение развития или сращения позвоночного канала. Они чаще всего встречаются в пояснично-крестцовой области; однако они могут возникать в любой области позвоночника. Клинически они проявляются в виде глубоких ямочек по средней линии. Их не следует путать с крестцовой ямочкой, расположенной в ягодичной складке.¹⁶ Пациенты подвержены риску развития менингита из-за открытого доступа к позвоночному каналу.^14,23

Сонографически кожная пазуха выглядит как отверстие / дефект по средней линии, который ведет к глубокому проходу пазухи. Внешний вид может варьироваться в зависимости от ширины просвета. Синусовый тракт может выглядеть как единственная эхогенная полоса, если просвет очень узкий, или как тройной тракт с двумя параллельными линиями эхогенности с центральным гипоэхогенным пространством, если просвет достаточно велик для визуализации (рис. 22-12 А, Б). Часто бывает трудно, если не невозможно, проследить за пазухой до самого канала. Если спинной мозг расположен низко, можно заподозрить натяжение из-за интраспинального расширения пазухи. Кроме того, аномальный очаг эхогенности внутри канала предполагает наличие сопутствующего дермоида.

РИСУНОК 22-11 Диастематомиелия. A: Поперечное изображение спинного мозга при ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансной томографии (МРТ) (B) демонстрирует два полушария (h), каждое со своим центральным эхо-комплексом, разделенным фиброзной перегородкой (стрелка). C: Одно полушарие заканчивается менингоцеле (стрелки) на сонограмме и МРТ-изображении (D).

Крестцовая ямочка / Пилонидальный синус

Крестцовая ямочка или ямка — наиболее распространенная причина, по которой младенца направляют на сонографию позвоночника. Эта кожная аномалия, которая, вполне возможно, является нормальным вариантом, расположена в ягодичной складке менее чем в 2,5 мм от заднего прохода.^5,7,14 Ямочка может заканчиваться слепо или быть связана с пилонидальным синусом / трактом, который простирается до копчика. Сонографически крестцовые ямочки выглядят как углубление или ямка на коже, которая ведет к гиперэхогенному или гипоэхогенному тракту (рис. 22-13). При наличии сопутствующей пилонидальной кисты синусовая пазуха расширяется вглубь, образуя скопление жидкости. Опять же, пилонидальную пазуху не следует путать с DDS, потому что она не имеет никакого отношения к нормальному позвоночнику. Пилонидальные пазухи сообщаются с внешней средой и часто содержат жидкость и частицы волос. Волоски, образующиеся вокруг ягодичной щели, могут отламываться и служить инородными телами. Проникновение в кожу может вызвать кисту или абсцесс вокруг родовой щели.

РИСУНОК 22-12 Дорсальный кожный синус. A: На продольном расширенном изображении в поле зрения виден гипоэхогенный тракт (наконечники стрел), простирающийся от кожи к позвоночному каналу и заканчивающийся диффузно эхогенной тканью, окружающей нижний конус (c). B: В аксиальной плоскости в грудном отделе позвоночника отмечается гипоэхогенный тракт (наконечники стрел) с эхогенным компонентом, представляющим собой дермоид.

РИСУНОК 22-13 Пилонидальный синус. У пациента была простая крестцовая ямочка. Продольное изображение над ямочкой (звездочка) показывает гипоэхогенный тракт (наконечник стрелки), идущий к копчику (c) на этом продольном изображении.

РИСУНОК 22-14 Липомиеломенингоцеле. Ответ: Клинический маркер у этого пациента показывает ямочку слева от средней линии, а красные отметины расположены немного выше и соответствуют средней линии. B: У этого младенца было обнаружено образование в поясничном отделе, покрытое кожей. На этом продольном изображении спинной мозг (sc) расположен низко и ограничен диффузным эхогенным образованием. Дистальный отдел спинного мозга смещен кпереди и исчезает в эхогенной массе.

Липома позвоночника

Липомы позвоночника представляют собой скопления жира и соединительной ткани, которые кажутся по крайней мере частично инкапсулированными и имеют определенную связь со спинным мозгом.¹⁹ Существует три основных типа: (1) липомиелоцеле / lipomyelomeningoceles (наиболее распространенные), (2) интрадуральные липомы и (3) липомы конечной нити. Эти дефекты составляют от 20% до 50% закрытых дефектов позвоночника⁹ (рис. 22-14). Липомы возникают, когда мезенхимальные клетки отделяются и мигрируют слишком рано и оказываются в еще не закрытом NT. Клетки превращаются в жир, тем самым вызывая жировые образования.⁸ Они будут казаться гиперэхогенными или смешанными по эхогенности.

Наиболее распространенный из трех, липомиелоцеле / lipomyelomeningocele, проявляется образованием на спине, покрытым кожей, которое обычно располагается в поясничной области.⁸ Обе аномалии связаны со срединным костным дефектом и эхогенной жировой массой, которая деформирует и сдавливает спинной мозг.²² Разница между липомиелоцеле и липомиеломенингоцеле аналогична разнице между миелоцеле и MMC. Липомиелоцеле остается в пределах позвоночного канала, тогда как липомиеломенингоцеле имеет увеличенное субарахноидальное пространство, а жировая масса простирается через задний костный дефект¹⁶ (рис. 22-14B).

Две последние липомы позвоночника, интрадуральная липома и липома конечной нити, отличаются от липомиелоцеле / липомиеломенингоцеле, потому что они не связаны с подкожным образованием. Они также отличаются тем, что могут быть связаны с привязанным пуповиной, а могут и не быть.¹⁹ Интрадуральная липома находится внутри спинного мозга и полностью ограничена твердой оболочкой. Эхогенное образование может располагаться в пояснично-крестцовой области, а иногда и выше, в шейно-грудной области.¹⁶ Липомы конечной нити могут проявляться в виде утолщенной нити (>2 мм) или небольшой эхогенной жировой массы, связанной с нитью (рис. 22-15 А, Б). Жировая пленка может быть случайной находкой (рис. 22-16A, B).

Терминальное Миелоцистоцеле

Терминальное миелоцистоцеле — это покрытое кожей, заполненное жидкостью образование в поясничном отделе, выступающее через дизрафический дефект.⁹ Киста, заполненная жидкостью, представляет собой аномальное расширение конечного желудочка, который сообщается с центральным каналом спинного мозга. Киста не сообщается с субарахноидальным пространством.¹⁶ Хотя этиология неясна, предполагается, что нарушение циркуляции ликвора приводит к значительному расширению терминального желудочка.⁸

РИСУНОК 22-15 Нитевидная липома. A: На продольном изображении показана конечная нитевидная ткань (стрелка), расширенная очаговым эхогенным образованием (звездочка). Липома локализована в пленке. B: В поперечном направлении очевидна эхогенная липома (курсоры), окруженная спинномозговой жидкостью и расположенная кзади от эхогенных нервных корешков.

РИСУНОК 22-16 Жировая пленка. A: Поперечное изображение поясничного отдела позвоночника документирует случайную выступающую жировую пленку при обычном обследовании. B: Выступающая нитевидная оболочка (стрелка) располагается кзади от более передней группы нервных корешков (наконечники стрел).

Сонографически в поясничной области определяется большое, покрытое кожей, заполненное жидкостью образование. Центральный канал расширяется и напрямую сообщается с заполненным жидкостью мешком. Большая мешковидная грыжа возникает из-за дисрафического дефекта, создавая большую массу в поясничном отделе⁹ (рис. 22-17). В некоторых случаях можно увидеть, что гидромелия (расширенный центральный канал) распространяется выше.

Миелоцистоцеле связано с омфалоцеле, экстрофией мочевого пузыря и неперфорированным задним проходом. Как и при других спинальных дисрафизмах, пациенты страдают от ослабления нижних конечностей и плохой функции мочевого пузыря / кишечника.¹⁶

Различные аномалии позвоночника

Аномалии позвоночника

Определение положения мозгового конуса может быть затруднено у пациентов с аномалиями тел позвонков. Позвонки-бабочки, позвонки-блоки и полупозвоночные позвонки могут быть обнаружены во время рутинного сонографического исследования позвоночника. Позвонки-бабочки — это расщелина позвонка или нарушение сращения из-за стойкой ткани хорды между боковыми половинами тела позвонка. Блок позвонков возникает, когда два соседних тела позвонков не могут отделиться друг от друга (рис. 22-18). Полупозвоночный синдром — врожденное нарушение развития тела позвонка. В случаях с переменной оссификацией использование рентгеноконтрастного ВВ и маркировка предполагаемого местоположения могут помочь в определении соответствующего местоположения.

РИСУНОК 22-17 Миелоцистоцеле. Продольное изображение спинного мозга показывает расщепление спинного мозга (наконечники стрел) и центральный канал, расширяющийся в большую поясничную кистозную массу (c).

Крестцово-копчиковая Тератома

Крестцово-копчиковая тератома — наиболее распространенный тип опухоли из зародышевых клеток, возникающий в неонатальном периоде.^24,25 Большинство этих поражений доброкачественные; риск злокачественного развития увеличивается с возрастом. Альтман предложил классификацию четырех основных типов, которая помогает охарактеризовать компоненты и описать их расположение до хирургического вмешательства. Постнатальная диагностика может проводиться во время обследования мягких тканей и позвоночника у младенцев с колебаниями ягодичных мышц или массой крестца (рис. 22-19A-H).

Травмы спинного мозга

Сонография может быть полезна при оценке родовой травмы спинного мозга, особенно потому, что она портативна. Хотя в большинстве случаев проводится магнитно-резонансная томография (МРТ), может быть использована сонография из-за проблем с седативным эффектом, а также портативности. Сонографию также можно использовать после неудачной люмбальной пункции (ЛП) для оценки наличия эпидуральной гематомы.

РИСУНОК 22-18 Аномалии сегментации позвонков. На этом расширенном изображении в поле зрения показан полупозвонок в точке T5, тогда как от L1 до L2 и от S4 до S5 изображены позвонки блока. Кроме того, имеется низко расположенный спинной мозг, заканчивающийся на уровне L3, и жирная и утолщенная концевая нить.

Как правило, повреждение спинного мозга в результате родовой травмы происходит во время трудных тазовых родов. Тяжелое повреждение спинного мозга встречается нечасто, но может проявляться сонографически в виде отека пуповины, гематомиелии и кровоизлияния за пределы пуповины. Подострое или последовательное последующее обследование может помочь выявить очаг сужения пуповины вследствие миеломаляции, которое проявляется в виде очагового повышения эхогенности пуповины с облитерацией центрального эхо-комплекса. Экстрамедуллярные гематомы, возникающие в результате травмы, смещают и сдавливают спинной мозг. Они могут казаться эхогенными или безэхогенными в зависимости от их хроничности. Чем старше гематома, тем более безэховой она становится. Острое кровотечение более эхогенное.

ЛПС младенцам с сепсисом проводят рутинно для получения ликвора для посева.²⁶ К сожалению, примерно в 50% случаев ЛПС у новорожденных оказываются безуспешными.²⁶ Поскольку в эпидуральном пространстве и фекальном мешке имеется сеть сосудов, после неудачной или травматичной ЛП может возникнуть значительная гематома.²⁷ После неудачной ЛП проводится сонография для подтверждения наличия ликвора, чтобы избежать повторной неудачной попытки.²⁶

После неудачной ЛП следует исследовать поясничную область эпидурального пространства и фекальный мешок на наличие препаратов крови. Сонографически, как упоминалось ранее, эхогенность гематом различается в зависимости от возраста. В остром периоде эпидуральное пространство увеличивается и заполняется эхогенной кровью, сдавливающей фекальный мешок. По мере сжатия фекального мешка ликвор смещается к головному мозгу на²⁷ (рис. 22-20A, B). По мере рассасывания гематомы она будет становиться более безэховой (рис. 22-20С). Компрессия станет менее сильной, и ликвор будет медленно восстанавливаться. Кровь в фекальном мешке выглядит как заполненная обломками ЛИКВОР. Как только будет подтверждено повторное накопление ликвора, можно будет выполнить ЛП под контролем сонографии, чтобы гарантировать успешный результат.²⁸

Опухоль / Интраоперационная сонография

Использование сонографии для оценки опухолей спинного мозга не является обычным при первичной оценке и постановке диагноза, но оно используется в операционной и после терапии. Обследование может проводиться через дефект ламинэктомии для локализации опухоли, наблюдения за послеоперационными осложнениями (образование сиринкса или кисты, рецидив заболевания или миеломаляция) или для оценки ответа на терапию (фиг. 22-21 и 22-22).

Сонографические характеристики интрамедуллярных опухолей включают расширение спинного мозга, при этом сама опухоль обычно демонстрирует гомогенную или гетерогенную повышенную эхогенность. Однако некоторые опухоли могут иметь эхо-текстуру, неотличимую от нормального пуповины, и заметны только из-за изменения калибра или краев самой пуповины. Центральный эхо-комплекс частично или полностью уничтожен опухолью. Могут присутствовать или не присутствовать сопутствующие кистозные структуры. Экстрамедуллярные опухоли наиболее часто эхогенны по отношению к спинному мозгу и смещают спинной мозг. В то время как центральный эхо-комплекс по крайней мере частично уничтожен интрамедуллярными опухолями, он обычно сохраняется при наличии экстрамедуллярных опухолей.

РИСУНОК 22-19 А: Крестцово-копчиковая тератома (тип II), диагностированная пренатально. B: Послеродовое ультразвуковое исследование демонстрирует большую сложную гетерогенную гипо- / гиперэхогенную массу, расположенную чуть выше крестца. C: Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает тазовые и интраспинальные компоненты, соответствующие крестцово-копчиковой тератоме (стрелки). D: Крестцово-копчиковая тератома III типа. Мультикистозное образование (стрелки) с пресакральным компонентом, видимым на УЗИ (E) и МРТ (F) (наконечник стрелки). G и H: Крестцово-копчиковая тератома IV типа у 1-недельной девочки со стенозом заднего прохода. Низко расположенный спинной мозг, аномалии позвонков и пресакральное образование, видимое кпереди от копчика (наконечник стрелы), напоминающее прямую кишку. МРТ (H) демонстрирует множественные кистозные образования, которые не видны на сонограмме.

РИСУНОК 22-20 Кровотечение после люмбальной пункции. A: Продольные и аксиальные (B) изображения поясничного отдела позвоночника после неудачной люмбальной пункции демонстрируют смешанную эхогенную кровь в эпидуральном пространстве. Увеличенное эпидуральное пространство сдавливает фекальный мешок (наконечники стрел). Эхогенные нервные корешки сдавлены вместе. Спинномозговая жидкость не идентифицирована. C: Гематома начинает рассасываться (звездочка), становится менее эхогенной, с меньшим количеством сдавленных нервных корешков и видимой спинномозговой жидкостью.

РИСУНОК 22-21 Интраоперационная сонография. Интраоперационная сонограмма в продольном разрезе через дефект ламинэктомии у 9-летнего мальчика, перенесшего резекцию опухоли головного мозга 3 годами ранее. Спинной мозг (стрелка) расширен неоднородной эхогенной массой (изогнутая стрелка), которая была метастатической пилоцитарной астроцитомой спинного мозга при патологии (v, позвонки).

Интраоперационная сонография во время нейрохирургических процедур позволяет определить локализацию интрамедуллярной опухоли, ^29,30 ^{отличает кистозные компоненты от солидных,}31 и т. Д. Выявляет и локализует артериовенозные мальформации позвоночника и дает рекомендации по установке шунтов при лечении сиринкса.

Методика, используемая для интраоперационной сонографической оценки, включает сканирование в положении пациента лежа через дефект ламинэктомии. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки для заполнения дефекта используется стерильный физиологический раствор. Гель следует нанести на высокочастотный преобразователь и поместить в стерильный чехол для зонда. Нейрохирург или рентгенолог выполнит сканирование, пока технолог работает с аппаратом.

РИСУНОК 22-22 Дренирование под контролем сонографии. Интраоперационная сонография была выполнена для руководства при дренировании шейного отдела спинного мозга у 7-летнего мальчика. Как продольный разрез (A), так и аксиальный разрез (B) были получены через дефект ламинэктомии. Спинной мозг (стрелка) смещается периферически из-за скопления безэховой жидкости, которое представляет собой синус (s) в центре спинного мозга.

Краткие сведения

• Сонографическая оценка позвоночника может проводиться у младенцев в возрасте до 6 месяцев, а также у пациентов с врожденным или послеоперационным дефектом задней дуги позвонков.
• Низко расположенный спинной мозг с утолщенной концевой нитью почти всегда ассоциируется с дизрафическими аномалиями позвоночника.
• Конус считается аномально низким на уровне или ниже L3 позвонка.
• При привязанном пуповине движение пуповины и нервных корешков будет снижено.
• Диастематомиелия — это разделение спинного мозга на два полушария.
• DDS — это тонкий, выстланный эпителием канал, который проходит от кожи к спинномозговому каналу в результате очагового нарушения сращения позвоночного канала.
• СДСС проявляются в виде глубоких ямочек по средней линии, но их не следует путать с крестцовой ямочкой, расположенной в ягодичной складке.
• Крестцовая ямочка или ямка — наиболее распространенная причина, по которой младенца направляют на сонографию позвоночника.
• Крестцовая ямочка может иметь слепое окончание или быть связана с пилонидальной кистой, которая распространяется на копчик; однако пилонидальный синус не имеет связи с нормальным позвоночником.
• Липомы позвоночника, которые составляют от 20% до 50% закрытых дефектов позвоночника, представляют собой скопления жира и соединительной ткани, которые кажутся по крайней мере частично инкапсулированными и имеют определенную связь со спинным мозгом.
• Травма спинного мозга во время родов может проявляться сонографически в виде отека пуповины, гематомиелии и кровоизлияния за пределы пуповины.
• Наиболее частое применение будет у младенцев с крестцовой ямочкой или другими кожными аномалиями средней линии, при которых желательно оценить состояние пуповины и уровень мозгового конуса, чтобы исключить наличие перетянутого пуповиной.
• Интраоперационное применение в сотрудничестве с нейрохирургом для локализации опухолей, кист и других поражений, а также при травмах получило широкое распространение.
• Клинические показания для сонографического исследования позвоночника новорожденных включают пациентов с кожными аномалиями пояснично-крестцового отдела, такими как пигментные пятна, волосистый невус, кожные синусы, ямочки и гемангиомы.
• Высокочастотный (от 8 до 15 МГц) линейный преобразователь обычно используется для оценки состояния позвоночника новорожденного.
• Младенца следует укладывать ничком на полотенце или подушку, чтобы обеспечить оптимальное акустическое окно.
• Уровень мозгового конуса, а также положение спинного мозга в позвоночном канале документируются наряду с визуализацией нормального движения спинного мозга и нервных корешков.
• Между эхогенной твердой мозговой оболочкой гипоэхогенный спинной мозг расположен центрально и немного кпереди и окружен безэхогенным ликвором.
• Спинной мозг сужается к точке и заканчивается мозговым конусом между L1 и L2.
• Конус переходит в конечную нить, которая окружена эхогенными тяжами конского хвоста.
• Корни конского хвоста образуют совокупность менее эхогенных линейных отростков, которые свободно перемещаются при изменении положения пациента и при плаче.
• Спинальный дисрафизм относится к ряду аномалий позвоночника, вызванных неадекватным или неправильным сращением NT на ранних этапах жизни плода.
• Большинство дефектов возникает в нижней части позвоночника, хотя может быть затронута любая часть позвоночника.
• Дисрафии позвоночника классифицируются как открытые или закрытые в зависимости от того, покрыты ли повреждения кожей.
• Миелоцеле и более распространенный MMC — это две формы дисрафии позвоночника, при которых возникает грыжа лептоменингеальных оболочек из-за дефекта твердой мозговой оболочки.
• При миелоцеле и MMC кожа, параспинальная мускулатура и костные дуги позвонков, перекрывающие дефект, прикрепляются и смещаются латерально к дефекту, а спинной мозг фиксируется на уровне аномалии.
• Миелоцеле, или MMC, представляет собой безэховую массу, содержащую жидкость, которая соединяется со спинномозговым каналом через дефект в позвоночнике.

Интервенционные процедуры

Обри Дж. Рыбински

ЦЕЛИ

• Опишите преимущества интервенционных процедур под руководством сонографии.
• Обсудите показания и противопоказания к интервенционным процедурам под руководством сонографии.
• Объясните роль сонографа во время интервенционных процедур под руководством сонографа.
• Обсудите разницу между аспирацией тонкой иглой и сердцевинной биопсией и преимущества каждой процедуры.
• Перечислите распространенные интервенционные процедуры под руководством сонографии и возможные осложнения, связанные с каждой из них.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

дренирование абсцесса

биопсия надпочечников

биопсия молочной железы

биопсия печени

биопсия легкого

биопсия лимфатических узлов

биопсия опорно-двигательного аппарата

биопсия поджелудочной железы

парацентез

биопсия предстательной железы

лечение псевдоаневризмы

биопсия почки

процедура под руководством сонографии

торацентез

биопсия щитовидной железы

Глоссарий

коагулопатия — дефект в механизме свертывания крови в организме

биопсия сердцевиныпроцедура, при которой для биопсии используется полая сердцевинная игла, часто для взятия образца ткани с помощью биопсийного пистолета

аспирация тонкой иглойпроцедура, при которой используется маленькая игла, присоединенная к шприцу, в которой создается вакуум и отсасываются образцы клеток для оценки

свежезамороженная плазмаформа плазмы крови, содержащая все факторы свертывания, за исключением тромбоцитов, которая используется для лечения пациентов с коагулопатией перед интервенционными процедурами

международное нормализованное отношение (МНО)значение, используемое для стандартизации результатов протромбинового времени в разных учреждениях, поскольку оно учитывает различия в обработке; оно выражается в виде числа

частичное тромбопластиновое время (PTT)лабораторный тест, используемый для оценки нарушений свертываемости крови

пневмотораксскопление воздуха или газа в плевральной полости грудной клетки между легким и грудной стенкой, которое создает давление на легкое

простатспецифический антиген (ПСА)лабораторное исследование, которое измеряет уровень ПСА, белка, вырабатываемого предстательной железой, в крови; повышенный уровень может указывать на наличие заболеваний предстательной железы, таких как рак предстательной железы, доброкачественная гипертрофия предстательной железы и простатит

протромбиновое время (PT)лабораторный тест, используемый для оценки нарушений свертываемости крови; регистрируется время, необходимое крови для свертывания после добавления в образец тромбопластина и кальция

псевдоаневризмаосложнение, которое может возникнуть после катетеризации сердца или ангиопластики, при котором гематома образуется в результате утечки крови из небольшого отверстия в бедренной артерии

Использование сонографического сопровождения оказалось бесценным преимуществом для врачей и пациентов при проведении диагностических и терапевтических процедур. Методы сонографического сопровождения продолжают совершенствоваться благодаря достижениям в области датчиков и оборудования, а также увеличению опыта оператора. Ультразвуковое исследование часто используется для определения местоположения органов, образований и скоплений жидкости в брюшной полости, грудной клетке, шее, малом тазу и забрюшинном пространстве. При проведении наиболее успешных процедур под руководством сонографа весь задействованный персонал работает как одна команда, включая сонографа, врача, медсестру, цитолога и пациента. Эта глава посвящена руководящим процедурам, выполняемым в отделении сонографии.

БИОПСИЯ Под КОНТРОЛЕМ СОНОГРАФИИ

Чрескожная биопсия стала широко признанным методом для подтверждения предполагаемых злокачественных образований и характеристики многих доброкачественных поражений в различных местах по всему телу. Многие из этих образований находятся в местах, которые когда-то требовали компьютерной томографии (КТ) или открытой операции, но теперь оборудование и процедуры позволяют успешно проводить биопсию под контролем сонографии. Популярность руководства по сонографии неуклонно растет, поскольку оно является минимально инвазивным, точным и относительно безопасным. Минимально инвазивные процедуры экономически эффективны, поскольку пациентам могут не потребоваться сложные хирургические вмешательства, длительное пребывание в больнице или чрезмерное время восстановления. Во многих случаях пациенты выписываются на следующий же день после процедуры и быстро возвращаются к своей обычной деятельности. Возможность точной характеристики заболевания сокращает количество дополнительных обследований для подтверждения диагноза, потенциально уменьшая степень облучения.

В отличие от других методов визуализации, сонография легкодоступна, недорога и воспроизводима и может служить руководством в нескольких плоскостях визуализации, позволяя рассматривать различные положения пациента и подходы. Однако самым большим преимуществом является то, что это позволяет визуализировать кончик иглы в режиме реального времени, поскольку он проходит через плоскости тканей в целевую область. Это позволяет точно установить иглу и избежать повреждения важных структур. Исследования показали, что точный диагноз может быть поставлен в 95% случаев независимо от размера выборки. Кроме того, цветная допплерография может помочь предотвратить осложнения, выявляя сосудистые структуры, которые могут находиться на пути иглы, и помогая врачу избегать их.

Традиционно сонография использовалась для направленной биопсии крупных, поверхностных или кистозных образований. Благодаря усовершенствованию технологий и методов биопсии небольшие, глубоко расположенные и твердые образования также могут подвергаться успешной и точной биопсии. Биопсия глубоких образований и новообразований у пациентов с ожирением может быть затруднена при проведении сонографии из-за сложности визуализации поражения из-за ослабления звука в мягких тканях. Аналогичным образом, не все повреждения можно визуализировать с помощью сонографии, поскольку они могут быть изоэхогенными по отношению к окружающим тканям. Повреждения, расположенные внутри или позади кости или заполненного газом кишечника, невозможно визуализировать из-за почти полного отражения звука от поверхности раздела кости и воздуха. Часто легко выполняются биопсии молочной железы, печени, почек, предстательной железы, щитовидной железы, паращитовидных желез и шейных узлов. Однако биопсии могут быть подвергнуты и другие участки тела, если поражение визуализировано надлежащим образом. Хорошее эмпирическое правило заключается в том, что любая опухоль, которая хорошо визуализируется при ультразвуковом исследовании, должна быть скорректирована с помощью биопсии под контролем сонографии. Основным фактором успеха биопсии под контролем сонографии является опыт и уровень комфорта сонографа и рентгенолога.¹

Показания и противопоказания

Биопсия проводится для окончательной диагностики характера поражения. Основным показанием к биопсии является подозрение либо на первичную злокачественность, либо на метастатическое заболевание. В качестве диагностического инструмента для оценки потенциально злокачественных состояний биопсия показана для первичной оценки как перед хирургическими, так и нехирургическими вмешательствами, такими как химиотерапия или облучение. Например, биопсия может быть выполнена для дифференциации метастатического образования от второй первичной злокачественной опухоли у пациента с известной первичной злокачественной опухолью. Часто биопсия проводится для оценки характера неопределенного поражения, такого как одиночное твердое образование в печени у пациента без злокачественных новообразований в анамнезе. Нечасто проводится биопсия для подтверждения образования, которое предположительно является доброкачественным.^2,3

Три противопоказания к пункционной биопсии включают неисправимую коагулопатию, небезопасный маршрут биопсии и нежелание пациента сотрудничать. Хотя существуют исследования, в которых утверждается, что скомпрометированная коагулопатия не является противопоказанием для аспирации жидкости и поверхностной биопсии или биопсии с низким риском, они представлены для получения общих знаний.⁴ Если в медицинской карте пациента отсутствует информация о коагулопатии, пациенту следует пройти обычные лабораторные анализы, известные как исследование свертываемости крови. Три теста — протромбиновое время (PT), частичное тромбопластиновое время (PTT) и международное нормализованное отношение (INR) — измеряют время, необходимое крови для образования сгустка. Эти тесты просты, и результаты обычно доступны в течение 2-3 часов. Из-за различий в значениях PT и PTT в разных учреждениях Всемирная организация здравоохранения внедрила INR. Это значение стандартизирует результаты между учреждениями, поскольку оно учитывает различия в обработке и выражается в виде числа.

Легкие коагулопатии могут возникать вторично после применения препаратов, разжижающих кровь, таких как Плавикс, аспирин и варфарин, а также некоторых антибиотиков.⁵ При наличии коагулопатии процедуру можно отложить, а прием препарата-возбудителя прекратить до тех пор, пока лабораторные показатели не вернутся к норме. Пациентам, которые не могут дождаться нормализации показателей, можно вводить свежезамороженную плазму или витамин К. Важное внимание уделяется пациентам, у которых необходимость биопсии перевешивает любой риск.

Выбор маршрута биопсии имеет решающее значение для успеха, и должен быть выбран безопасный маршрут. Путь биопсии, проходящий через крупные сосуды или высоковаскулярные структуры, увеличивает риск кровотечения. Также следует избегать биопсии кишечника, трахеи и других прилегающих органов. Пациенту, отказывающемуся от сотрудничества, также противопоказана пункционная биопсия. Для успеха необходимо сотрудничество с пациентом, поскольку неконтролируемые движения во время биопсии увеличивают вероятность рваных ран и кровотечения. Может потребоваться введение определенного вида седативных средств потенциально несговорчивым пациентам детского возраста, пожилого возраста, страдающим слабоумием, или пациентам с психическими отклонениями.⁶

Типы процедур под руководством сонографии

Сонографию можно использовать для проведения биопсии, биопсии сердцевины, введения иглы для оттока жидкости или локализации образования (включая контрольный маркер или установку зажима после биопсии), введения нефростомической трубки в закупоренную почку и сбора жидкости из абсцесса. Чаще всего биопсия используется для подтверждения того, является ли поражение доброкачественным, злокачественным или инфицированным, чтобы помочь определить соответствующий план лечения. Эти методы менее инвазивны, чем открытые и закрытые хирургические вмешательства, поскольку разрезы при последних намного больше и требуют определенного уровня местной или общей анестезии.

Тонкоигольная аспирация

Тонкоигольная аспирация (FNA) под сонографическим контролем является широко распространенным методом для подтверждения предполагаемых злокачественных образований и характеристики многих доброкачественных поражений в различных локализациях. Даже при пальпируемом, дискретном поражении ультразвук позволяет проводить контролируемый отбор проб в различных областях поражения. Для этого типа биопсии используется “тонкая” игла, чаще всего от 20 до 27 г, которая присоединяется к шприцу (рис. 26-1). Эти иглы позволяют выполнять несколько проходов и считаются малотоннажными из-за относительной толщины иглы. Как следует из названия, этот метод использует аспирацию для взятия образцов клеток или жидкости из массы и оптимален для поражений, расположенных поверхностно или на умеренной глубине.² Образцы также могут быть получены с использованием метода капиллярного воздействия, включающего движение иглы вверх-вниз внутри массы. Этот метод уменьшает травматичность клеток, что, в свою очередь, уменьшает количество фоновой крови при цитологическом исследовании. FNA — надежный и безопасный метод получения образцов тканей, позволяющий проводить клеточную оценку для цитологического исследования. Успех FNA измеряется с точки зрения аспирации достаточного количества клеток и поддержания комфорта пациента. Общая точность повышается, когда цитопатолог оценивает образцы во время процедуры, чтобы определить, требуется ли дополнительная аспирация ткани для постановки диагноза.⁷ При использовании FNA клетки дезорганизуются и больше не сохраняют то пространственное расположение, которое они изначально имели в очаге поражения. Чтобы сохранить пространственное расположение клеток, необходимо взять образец биопсии ядра.⁸ ФНО выполняется преимущественно при узлах щитовидной железы, паращитовидных железах и лимфатических узлах. Важно убедиться, что выбран соответствующий датчик. Датчик должен обеспечивать самую высокую частоту при сохранении визуализации области, подлежащей отбору образца.

Биопсия Ядра

Биопсия стержневой иглой — это процедура, которая включает в себя извлечение небольших образцов ткани с помощью автоматической иглы с полым стержнем, обычно называемой “биопсийным пистолетом” (рис. 26-2). Биопсийный пистолет издает громкий звук при активации. Важно информировать пациента о шуме, чтобы свести к минимуму тревогу пациента и движения пациента во время процедуры. Как следует из названия, стержневая биопсийная игла облегчает извлечение образца ткани из керна и имеет больший калибр, чем игла, используемая для ФНО. Стержневые иглы для биопсии чаще всего имеют массу от 14 до 19 г, различную длину хода и наконечник для разрезания тканей. Устройство взводится и затем вводится в массу. Затем нажимается кнопка, выталкивающая иглу вперед, которая берет и сохраняет образец в прорези на внутренней игле. При биопсии сердцевины большая игла позволяет взять образец ткани “сердцевины” для анализа. Образец большего размера можно разрезать на образцы меньшего размера, которые можно использовать для дальнейшего анализа, обеспечивающего более точную гистологическую оценку.⁹ Увеличенный образец может помочь в диагностике заболеваний паренхимы, включая молочную железу, почки, печень, предстательную железу и пересаженные органы.

РИСУНОК 26-1 Процедурный лоток. Имеющиеся в продаже расфасованные процедурные лотки содержат раствор антисептика и иглы, прикрепленные к шприцам. Этот процедурный лоток предназначен для аспирации щитовидной железы тонкой иглой.

РИСУНОК 26-2 Биопсийный пистолет. Образцы керна по всему телу можно получить с помощью коммерчески доступного биопсийного пистолета. Стерильные, расфасованные устройства выпускаются в различных калибрах с различным стержнем и длиной образца.

Выбор иглы

Каждый метод биопсии имеет свои преимущества и недостатки, как и каждый тип иглы. В продаже имеется большое разнообразие игл, которые различаются по толщине, длине и конфигурации наконечника. Важным фактором при выборе подходящей иглы является количество ткани, необходимое для точной патологической диагностики.¹⁰ Размер отверстия иглы обратно пропорционален ее диаметру. Например, игла 16G позволяет получить образец большего размера, чем игла 27G. Выбор иглы следует производить с учетом области, на которую берется образец, и рисков, которые могут быть повышены из-за осложнений, связанных с иглой большего диаметра.

Хотя визуализация иглы в режиме реального времени является одним из самых сильных сторон сонографии, она часто является наиболее сложной с технической точки зрения. Сонографический вид иглы представляет собой либо гиперэхогенную линию, либо точку, в зависимости от того, какая плоскость изображения используется (рис. 26-2 и 26-3). Иглы большего калибра с большей отражающей поверхностью легче визуализируются, чем иглы меньшего калибра. Если игла сначала не визуализируется из-за несоосности, обычно для визуализации необходимо маневрировать датчиком. Игла и датчик должны находиться в одной плоскости, чтобы обеспечить наилучшую визуализацию. Возможность видеть кончик иглы улучшится по мере того, как игла будет перпендикулярна датчику. Иглы, изготовленные специально для процедур под контролем сонографии, имеются в продаже и предназначены для облегчения визуализации, хотя любую иглу, используемую для биопсии, при правильном расположении можно визуализировать сонографически. Опыт позволяет улучшить как выравнивание иглы, так и ее визуализацию.

РИСУНОК 26-3 Визуализация иглы. A: Изображение иглы, проходящей через область молочной железы перпендикулярно датчику. В этой плоскости кончик иглы и стержень визуализируются в виде эхогенной линии. B: В узле щитовидной железы виден только кончик иглы, представленный в виде эхогенной точки, когда кончик иглы пересекает звуковой луч. C, сонная артерия, I, внутренняя яремная вена; M, образование; N, игла; No, узелок.

ПРОЦЕДУРА

Роль сонографа

Сонограф играет важную роль в интервенционных процедурах. Важно уметь определять интересующую патологию и предлагать рекомендации по наилучшему и безопасному подходу. Специалисты по интервенционным сонографиям должны не только обладать базовыми знаниями в области сонографии, но и уметь оптимизировать изображения для обнаружения тонких образований и использовать такие функции, как цветная допплерография, чтобы найти путь биопсии, который не проходит через кровеносный сосуд. Сонографист также должен быть знаком с приборными технологиями для включения гармоник и получения сложных изображений и учитывать выбор датчика в зависимости от области интереса, местоположения, размера зоны воздействия и частоты передачи. Во время процедуры сонограф использует различные техники позиционирования пациента, которые помогают подобрать наилучший подход, и осознает, как дыхание влияет на движение опухоли. Сонограф — один из первых, с кем взаимодействует пациент, и он может успокоить пациента простой улыбкой и знакомством с процедурой. Установление положительного взаимопонимания с самого начала имеет неоценимое значение. Сонограф может обучить и поддержать пациента во время процедуры, чтобы успокоить его и облегчить процедуру для всех участников.

Предварительная процедура

После того, как медицинская карта пациента будет изучена на предмет соответствующего анамнеза, лабораторных показателей и других визуализирующих исследований, необходимо получить информированное согласие. Письменное информированное согласие содержит подробное объяснение основных осложнений и должно обсуждаться на родном языке пациента. Пациент должен быть проинформирован о показаниях и альтернативных вариантах, а также уметь понимать инструкции и выполнять их до и во время процедуры.¹¹ После получения информированного согласия все находящиеся в процедурном кабинете должны взять перерыв. Перерыв позволяет персоналу убедиться, что присутствует правильный пациент, и подтвердить процедуру и место проведения процедуры. Сонограф может зафиксировать время ожидания на изображении (рис. 26-4). До, во время и после процедуры медсестра-радиолог контролирует жизненно важные показатели с помощью электрокардиограммы (ЭКГ) и пульсоксиметрии.

Одна из подводных камней биопсии связана с проведением процедуры на неправильном участке. Лучший способ избежать этого — иметь снимки, полученные при предыдущем обследовании, в процедурном кабинете для немедленного и прямого сравнения. Для подтверждения результатов предыдущего обследования и определения наилучшего подхода к биопсии необходимо провести ограниченное ультразвуковое исследование. В зависимости от отделения, назначенное оборудование для интервенционного ультразвукового исследования может быть самым старым. Если вы не в состоянии воспроизвести интересующую область на предварительном изображении, попробуйте использовать более новое оборудование, поскольку оно должно иметь улучшенное разрешение.

РИСУНОК 26-4 Тайм-аут. Тип процедуры, место и время документируются, когда во время процедуры берется “тайм-аут”. Стрелка показывает глубину проникновения в капсулу печени (L) как вероятный путь для биопсии.

РИСУНОК 26-5 Предварительная обработка. Эти изображения были получены во время предварительной подготовки к биопсии левой доли печени. Ответ: Крестик проставлен над лучшим местом для взятия пробы. B: Затем область очищается антисептическим раствором и накрывается стерильными салфетками. C: Биопсийный пистолет выстраивается в линию перед введением в него образца.

Возможные подходы будут обсуждены с лечащим врачом, и на участке, где игла пересекет линию кожи, следует поставить крестик (рис. 26-5). Измерение расстояния от кожи до исследуемой области поможет определить необходимую длину иглы для процедуры (рис. 26-6). Во время процедуры сонографисту предпочтительнее стоять с противоположной от врача стороны носилок, но с той же стороны, что и визуализирующее оборудование, для удобства использования. В случае, когда требуется расположить сонограф сбоку от оборудования для сонографии или позади врача, вспомогательный персонал может быть направлен для регулировки управления приборами. Всегда важно использовать оптимальную эргономику сканирования.

Большинство биопсий под контролем сонографии выполняются в амбулаторных условиях, и пациент может выписаться после завершения или после нескольких часов наблюдения. Как правило, перед биопсией нет диетических ограничений; однако некоторые учреждения рекомендуют ничего не принимать внутрь (NPO) или только легкий завтрак перед биопсией печени, чтобы сократить объем желчного пузыря. Пациенты могут испытывать некоторый уровень беспокойства перед процедурой и назначением лекарств в каждом конкретном случае. Многие биопсии проводятся с использованием только 1% лидокаина в качестве местного анестетика для облегчения боли. Инъекцию лидокаина пациент может охарактеризовать как “укус пчелы”. Повышение рН 1% лидокаина путем добавления 1 части 1 мэкв / мл бикарбоната натрия к 9 или 10 частям лидокаина может уменьшить дискомфорт и улучшить рассеивание анестетика в тканях. При более глубоких или болезненных поражениях используется сознательная седация с помощью внутривенного введения Верседа (мидазолама) или валиума (диазепама) и обезболивание дилаудидом (гидроморфона гидрохлорид) или сублимазой (фентанил).¹⁰ Следует тщательно контролировать уровень седации, чтобы пациенты все еще могли выполнять запросы на вдох и выдох. Для введения лекарств во время или после процедуры может быть установлен внутривенный доступ.

РИСУНОК 26-6 Направляющая иглы. Используя режим направляющей иглы на сонографическом оборудовании, сонографист может определить минимальную длину иглы и прокола в интересующей области. Обратите внимание на параллельные белые точки, которые указывают направление движения иглы во время биопсии под контролем зонда.

Во время процедуры

Все пациенты уязвимы к инфекции; поэтому во время процедуры необходимо соблюдать асептику или стерильность. Стерильная техника предотвращает заражение пациента и полученного образца путем удаления микроорганизмов. Те, кто участвует непосредственно в процедуре, должны носить стерильные перчатки, а ультразвуковой преобразователь может быть покрыт стерильной пластиковой оболочкой (рис. 26-7). Место биопсии будет очищено антисептическим раствором и забинтовано. Крышка датчика может ухудшать качество ультразвукового изображения, и в таких случаях раствор повидон-йода (бетадина) или стерильный акустический гель могут сохранять стерильность и действовать как акустическая среда.

Поскольку одним из величайших преимуществ является визуализация в режиме реального времени, в большинстве интервенционных исследований под контролем сонографии используется эта процедура. Биопсия проводится с помощью зонда или свободной рукой. В методе наведения зонда используется направляющая иглы, прикрепленная к ультразвуковому преобразователю. Основное преимущество этого метода заключается в том, что игла остается в плоскости сонографического изображения по мере продвижения к цели биопсии. Недостатком, однако, является фиксированное соотношение между иглой и зондом, что ограничивает свободу оператора в выборе траектории введения иглы.¹² При использовании направляющей насадки датчика режим направления иглы на ультразвуковом оборудовании может отображать путь, по которому пройдет игла (рис. 26-8). Для врачей, предпочитающих подход “свободной руки” во время биопсии, игла свободно вводится в пациента без использования направляющего устройства для иглы. Техника «свободной руки» требует, чтобы оператор манипулировал сонографическим зондом одной рукой, а биопсийной иглой — другой (рис. 26-9). Главным преимуществом является его универсальность. Зонд и иглу можно устанавливать независимо друг от друга для получения наилучшего изображения очага поражения и прохождения иглы без промежуточных структур. Чтобы следить за движением кончика иглы к цели, оператор должен удерживать иглу в плоскости ультразвукового луча.¹²

РИСУНОК 26-7 Стерильная техника. A: Стерильные перчатки и (B) датчик, покрытый стерильной оболочкой, помогают поддерживать асептическую среду. Стерильный гель обычно находится внутри крышки датчика. Имеющиеся в продаже расфасованные стерильные перчатки и чехлы для датчиков помогают поддерживать стерильность методики и снижают риск инфицирования.

Постпроцедура

Независимо от метода, используемого для биопсии, репрезентативные изображения должны быть сделаны во время и после процедуры. Стандартизированного постпроцедурного ухода за биопсией или FNA не существует. Постпроцедурные снимки позволяют оценить наличие осложнений, таких как гематомы. После поверхностной биопсии пациенту могут дать пакет со льдом, чтобы он прикладывал его к месту разреза. Холодный лед вызывает сужение капилляров и способствует свертыванию крови. Обычно за пациентом наблюдают в течение 2-4 часов после биопсии печени. После процедуры и до выписки пациента будут измерены жизненно важные показатели.

Осложнения и риски

Осложнения биопсии под контролем сонографии встречаются редко, но те, кто участвует в процедуре, а также пациент, проходящий биопсию, должны знать о них. Большинство этих процедур просты, безопасны и выполняются в амбулаторных условиях. Выполнение минимально инвазивной биопсии может предотвратить ненужное хирургическое вмешательство. Локализованная боль, вазовагальная реакция и образование гематом являются наиболее часто встречающимися осложнениями, но осложнения могут быть такими серьезными, как смерть. Частота возникновения гематом зависит от количества проходов и калибра иглы, необходимого для получения адекватного образца. Боль может быть более частой при глубоких поражениях или образованиях. Другие осложнения включают отек, панкреатит, утечку желчи, перитонит и пневмоторакс. Каждый раз, когда происходит прокол кожи, существует риск кровотечения и инфекции, который снижается при соблюдении стерильной техники. Нечасто игла может проходить через непреднамеренную мишень, такую как сосуд, петля кишечника или прилегающая структура (рис. 26-10). Частота осложнений часто зависит от сосудистости органа и его локализации, а также от калибра иглы, выбранной для процедуры.

РИСУНОК 26-8 Процедура под контролем зонда. A: Руководство по биопсии предлагает репрезентативный путь прохождения иглы во время процедуры. Для этой биопсии почки изображение было перевернуто вправо-влево. Инвертирование изображения и датчика облегчает многие процедуры биопсии. R — почка; S — тень ребра. B: Датчик (T) подготовлен к процедуре. Многоразовая стерильная биопсийная скоба (G) надевается на датчик поверх стерильного чехла. Одноразовые направляющие для стерильных игл (A) выпускаются различных калибров и крепятся к скобе для биопсии. Стерильный гель (St) наносится на стерильную салфетку для использования во время процедуры. C: Игла вводится через игловодитель.

РИСУНОК 26-9 Техника «От руки». Аспирация тонкой иглой левой щитовидной железы выполняется с использованием техники «От руки». Игла свободно вводится в тело пациента без использования направляющего датчика с использованием визуализации в реальном времени для определения положения иглы.

ОБЩИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Чрескожное дренирование

Показания к чрескожному дренированию обширны, но целью является удаление инфицированной жидкости, такой как гной, из организма. Абсцесс может образоваться после операции или такой инфекции, как аппендицит. Дренирование абсцесса обычно проводится, если пациент принимал антибиотики без изменения симптомов. Отсасываемая жидкость проходит лабораторное тестирование, чтобы определить, какие антибиотики могут успешно лечить данное заболевание, если таковые имеются. Абсцесс может образоваться в любом месте тела, и дренаж может включать введение трубки или аспирацию жидкости в шприц (рис. 26-11).

РИСУНОК 26-10 Гематома после биопсии. A: Изображение твердого образования молочной железы (M), полученное во время предварительного сканирования. Ретроспективный обзор imagine не показал, что с помощью цветной допплерографии было получено изображение, позволяющее продемонстрировать какой-либо сосуд на пути биопсии. B: Изображение после биопсии, показывающее гематому (стрелка). (Изображение любезно предоставлено Jeanine Rybyinski RDMS, RvT, Сеть здравоохранения Inspira, Вайнленд, Нью-Джерси.)

Биопсия надпочечников

Биопсия надпочечников в органах, расположенных выше каждой почки, может быть выполнена при наличии одностороннего или двустороннего образования надпочечников. Благодаря анатомическому расположению правый надпочечник легче поддается биопсии под контролем сонографии с помощью чреспеченочного доступа. Решающее значение для успеха имеет точное позиционирование пациента. Для проведения процедуры может потребоваться положение наискосок, при пролежне или даже лежа.

РИСУНОК 26-11 Дренаж жидкости. Пациент направляется на процедуру дренирования правой части печени под контролем сонографии. Ответ: Продольная визуализация правой доли печени показывает сложную область в печени, и у пациента также имеется плевральный выпот. B: Цветное доплеровское изображение демонстрирует отсутствие кровотока в сложной области. C: Эхогенный круг — это конец дренажного катетера. C, сложная область; D, дренажный катетер; L, печень; Pl, плевральный выпот.

Парацентез

Процедура парацентеза используется для устранения асцита. Парацентез может выполняться по диагностическим или терапевтическим показаниям. Диагностические показания включают новое начало асцита и асцит неизвестной этиологии. Собранную жидкость можно отправить на лабораторное исследование, чтобы диагностировать причину заболевания и определить, инфицирована ли она. Наиболее распространенными причинами асцита являются цирроз печени и злокачественные новообразования. Другие причины включают сердечную недостаточность, туберкулез, диализ и заболевания поджелудочной железы. Терапевтический парацентез выполняется, когда причина уже известна, и жидкость удаляется для удобства пациента. Перед парацентезом проводится осмотр всей брюшной полости для определения самого большого или глубокого кармана (рис. 26-12). Как правило, лучше всего использовать область в левом нижнем квадранте, поскольку брюшная стенка относительно тоньше, а глубина скопления жидкости обычно больше.¹³ При оценке брюшной полости на предмет наличия наибольшего скопления жидкости важно не применять избыточное давление зондом, поскольку это искажает и уменьшает фактический объем жидкости (рис. 26-13).

РИСУНОК 26-12 Планирование парацентеза. Перед парацентезом делаются снимки из всех четырех секторов брюшной полости. A-D: При сравнении этих продольных срезов из четырех анатомических локализаций у одного и того же пациента обнаруживается асцит по всей брюшной полости. Для этого пациента наилучшей областью для установки катетера является левый нижний квадрант (LLQ), в котором содержится больше всего жидкости.

Биопсия молочной железы

Пациентки с подозрительными обнаружениями в молочной железе направляются на биопсию ядра, биопсию FNA или определение локализации образования иглой. Использование сонографии рекомендуется только в том случае, если подозреваемое образование хорошо визуализируется. При пальпируемых поражениях FNA способна быстро поставить диагноз. При биопсии FNA используется тонкая игла для получения клеток для цитологического исследования. Основными недостатками биопсии молочной железы FNA являются (1) невозможность отличить рак in situ от инвазивного и (2) значительная частота недиагностических проб и ложноотрицательных результатов, которые в первую очередь объясняются неопытностью человека, берущего биопсию.¹⁴ Биопсия с использованием основной иглы обеспечивает более точный гистологический диагноз, позволяет избежать неадекватных проб и может позволить провести различие между инвазивным раком и раком in situ (рис. 26-14). При непальпируемых аномалиях сердцевинная биопсия заменяет локализацию спицами и иссечение.¹⁴ В область образца керна помещается зажим для идентификации области при последующих обследованиях или последующей локализации и иссечении проволокой (рис. 26-15). Проводниковая локализация, выполняемая под контролем ультразвука, выполняется быстрее и лучше переносится, чем сопоставимая маммографическая локализация. У женщин с непальпируемыми микрокальцификатами локализация и иссечение спицами подбирается индивидуально для каждого случая после сотрудничества рентгенолога и хирурга. Проводниковая локализация становится все менее популярной из-за использования безрадиоактивной хирургической технологии наведения. В этой технологии используется зажим, размещаемый в мягких тканях, лимфатических узлах или молочных железах. Затем в операционной с помощью радарной системы определяется интересующий участок, и хирург иссекает его. Симптоматические кисты могут подвергаться аспирации под контролем сонографии (рис. 26-16).

РИСУНОК 26-13 Давление зонда. Две сонограммы правого подреберья показывают, как давление зонда влияет на количество визуализируемого асцита. A: Изображение, полученное с помощью легкого давления зондом. B: Изображение сделано при умеренном давлении зонда, из-за чего количество асцита кажется меньшим, чем на (A).

РИСУНОК 26-14 Биопсия сердцевины. Ответ: На сонограмме, сделанной перед процедурой биопсии, показано расположение твердого образования в молочной железе (M). B: Во время сердцевинной биопсии на сонограмме видны как твердые образования молочной железы (M), так и эхогенная линия иглы (стрелки) внутри образования. (Изображения любезно предоставлены Джанин Рыбински, RDMS, RvT, Сеть здравоохранения Inspira в Вайнленде, Нью-Джерси.)

РИСУНОК 26-15 Размещение клипсы. УЗИ отображает гиперэхогенные линии, представляющие собой зажим (С), который был вставлен в подозрительное поражение молочной железы, который встречается в выборке (м). Расположение клипа показывает, какая область или очаг поражения были взяты ранее. (Изображения любезно предоставлены Джанин Рыбински, RDMS, RvT, сеть здравоохранения Inspira в Вайнленде, Нью-Джерси.)

Биопсия печени

Биопсия печени проводится после тщательного клинического обследования пациентов с отклонениями в биохимических тестах или поражениями печени. Биопсия печени под контролем сонографии может быть выполнена либо с помощью FNA, либо путем получения образца керна. Показания включают диагностику, градацию и стадию заболеваний паренхимы печени, аномальные печеночные тесты неизвестной этиологии, лихорадку неизвестного происхождения, диагностику массы тела и разработку планов лечения на основе гистологического анализа.¹⁵ Надлежащая подготовка пациента важна, поскольку это может уменьшить количество осложнений. Исследования свертываемости крови проводятся потому, что при некоторых заболеваниях печени увеличивается время кровотечения. Пациентов просят соблюдать осторожность или употреблять легкую жирную пищу, чтобы усилить сокращение желчного пузыря и снизить вероятность его повреждения. Успех лечения очаговых поражений печени под контролем сонографии во многом зависит от получения достаточного количества ткани для анализа, и хотя исследования доказали, что метод под контролем ультразвука эффективен при поражениях размером всего 1,3 см, он рекомендуется для поверхностных образований диаметром более 3 см.¹⁵ Для взятия подозрительных образований используется FNA печени, тогда как образец керна позволяет оценить заболевание паренхимы (рис. 26-17). Биопсию левой доли легко провести с помощью подксифоидного доступа. Этот подход, как правило, лучше переносится пациентами и является более точным, чем слепая биопсия правой доли.¹⁶ Осложнения включают утечку желчи, пневмоторакс и образование гематомы. После завершения биопсии следует получить постпроцедурные изображения для оценки потенциальных осложнений.

РИСУНОК 26-16 Аспирация кисты молочной железы. Ответ: Перед процедурой аспирации УЗИ показывает сложную кисту (C). B: Во время процедуры кончик иглы (N) виден внутри кисты (C). C: По ходу процедуры сонограмма показывает, что киста почти удалена, а игла (N) все еще видна на месте. (Изображения любезно предоставлены Джанин Рыбински, RDMS, RvT, Сеть здравоохранения Inspira в Вайнленде, Нью-Джерси.)

Биопсия легкого

Сонография становится все более распространенной и предлагает более безопасную альтернативу компьютерной томографии для проведения биопсии плеврального пространства, легких и образований средостения. Показания включают оценку ранее обнаруженной аномалии, образования или плеврального выпота. Биопсия легких под контролем сонографии обычно проводится при обнаружении образований вблизи ребра или диафрагмы. Из-за изменения расположения легких во время дыхания процедуру следует выполнять на одном дыхании, чтобы свести к минимуму осложнения. В зависимости от локализации образования могут потребоваться различные положения пациента для определения наиболее безопасного подхода. Осложнения включают пневмоторакс, кровотечение из легкого и инфекцию.

РИСУНОК 26-17 Биопсия печени. Поперечная сонограмма, сделанная во время сердцевинной биопсии гипоэхогенного образования печени (кружок), показывает иглу (N) внутри печени (L). (Изображение любезно предоставлено. Бриана Рейс, RDMS, RvT, Navix Diagnostix, Тонтон, Массачусетс.)

Биопсия лимфатических узлов

Лимфатические узлы являются частью иммунной системы и находятся на шее, за ушами, в подмышечной впадине, а также в грудной клетке, животе, паховой области и паху. Нормальные лимфатические узлы обычно трудно прощупать и визуализировать сонографически. Лимфатические узлы могут увеличиваться и становиться болезненными, как правило, из-за какого-либо типа инфекции. Опухоль также может быть вызвана порезом, царапиной, укусом насекомого, татуировкой, лекарственной реакцией или злокачественным новообразованием. Большинство лимфатических узлов поверхностны и поддаются биопсии под контролем сонографии. Сонографист может использовать изогнутый или линейный датчик и оказывать умеренное давление, чтобы уменьшить расстояние, которое должна пройти игла, и убрать с пути соседний отдел кишечника. Цветная допплерография используется для исключения кровеносных сосудов, проходящих по пути иглы. Лимфатические узлы могут быть взяты с помощью FNA или биопсии ядра.

Биопсия Опорно-двигательного аппарата

Сонография используется для локализации образований, обнаруженных по всему телу, для проведения биопсии. Сонографические рекомендации могут быть использованы для эффективного получения образцов из различных опухолей мягких тканей и патологических процессов. Если проводится биопсия злокачественного новообразования мягких тканей, необходима консультация с хирургом, чтобы убедиться, что биопсийный тракт удален во время хирургической процедуры. Можно получить образцы для биопсии как тонкоигольной, так и стержневой иглой. Сонографию также можно использовать для локализации пораженных групп мышц и биопсии костных поражений при наличии деструкции коры головного мозга и для облегчения прохождения иглы в костномозговую полость.¹⁰ Осложнения включают перелом кости в месте биопсии, неврологическое повреждение, вторичное по отношению к анестезии крупных двигательных нервов, которое может вызвать парез или паралич, а также кровотечение или инфекцию.

Биопсия поджелудочной железы

Биопсия поджелудочной железы показана при наличии новообразований в поджелудочной железе или панкреатита неизвестной этиологии. Сонографически поджелудочную железу бывает трудно визуализировать из-за ее анатомического расположения, а во время биопсии кишечные газы могут затемнять изображение. Во время процедуры умеренное давление зонда может сместить петли кишечника и отдалить их, а также сократить путь прохождения иглы. Цветная допплерография используется для поиска кровеносных сосудов и определения наиболее безопасного маршрута биопсии (рис. 26-18). Несмотря на локализацию и относительную анатомию, осложнения во время биопсии поджелудочной железы редки.

РИСУНОК 26-18 Масса поджелудочной железы. A: Поперечное изображение поджелудочной железы в оттенках серого (P) демонстрирует образование (M) в головке поджелудочной железы. Желчный пузырь (G) виден сбоку от головки поджелудочной железы. Нижняя полая вена (I) видна кзади от поджелудочной железы. B: Цветное доплеровское изображение демонстрирует окружающие сосуды. (Изображения любезно предоставлены Патрисией Перес, RDMS, RvT, Сеть здравоохранения Inspira в Вайнленде, Нью-Джерси.)

Торацентез

Торацентез — это удаление плевральной жидкости, и процедура может выполняться в диагностических или терапевтических целях. Диагностические показания включают односторонний выпот, двусторонние выпоты разного размера, плеврит, лихорадку, ЭКГ и лабораторные показатели, несоответствующие сердечной недостаточности, а также выпот, который не проходит при лечении сердечной недостаточности. УЗИ для оценки плевральной жидкости следует выполнять, когда пациент находится в том же положении, что и во время торацентеза, предпочтительно в вертикальном положении, склонившись над столом. Сонография используется для локализации скоплений жидкости, особенно локализованных выпотов¹⁷ (Рис. 26-19). Место пункции должно быть на одно-два ребра ниже уровня, на котором звуки дыхания уменьшаются или исчезают при аускультации, выше девятого ребра, чтобы избежать поддиафрагмальной пункции, и посередине между позвоночником и задней подмышечной линией, где ребра легко пальпируются. Терапевтический парацентез выполняется, когда причина уже известна, и жидкость удаляется для удобства пациента. Осложнения включают боль, кровотечение, пневмоторакс, инфекцию, пункцию селезенки или печени и вазовагальные явления.

Биопсия предстательной железы

Биопсия предстательной железы проводится для подтверждения злокачественности. Показаниями к биопсии являются повышенный уровень простатспецифического антигена (ПСА), аномальное пальцевое ректальное исследование или пальпируемые узелки. Перед процедурой пациенту ставят клизму для удаления фекалий из прямой кишки, которые могут затруднить визуализацию. Пациент чаще всего находится в положении пролежня на левом боку. Высокочастотный внутриполостной датчик вводится в прямую кишку для оценки состояния предстательной железы. Простату следует осмотреть в сагиттальной и коронарной плоскостях и зарегистрировать измерение объема. Рак предстательной железы чаще всего возникает в периферической зоне; следовательно, из этой области необходимо взять адекватный образец. Разработано множество методик, но наиболее распространенная методика использует плоскость короны, и берутся две репрезентативные пробы из верхушечного, базового и среднего сегментов, справа и слева, а также проба из центральной зоны. Дополнительные образцы следует взять из подозрительных или гипоэхогенных областей¹⁸ (рис. 26-20). При получении образцов биопсии с левой стороны пункция мочеиспускательного канала является осложнением, которого можно избежать, перевернув датчик справа налево при повороте датчика на 180 градусов. Другие осложнения включают вазовагальные эпизоды, ректальные кровотечения и гематурию.

РИСУНОК 26-19 Плевральный выпот. Сонограмма правой плевральной полости перед торацентезом. Ультразвук полезен для определения наилучшего места разреза и подтверждения того, что легкое (L) не находится рядом с местом разреза. (Изображение предоставлено Briana Reis RDMS, RvT, Navix Diagnostix, Тонтон, Массачусетс.)

Лечение Псевдоаневризмы

Псевдоаневризма образуется, когда место прокола артерии не герметизируется, что позволяет артериальной крови распространяться в окружающие ткани и формировать пульсирующую гематому. Обычно они возникают в бедренной артерии и являются ятрогенными. Количество псевдоаневризм значительно увеличилось из-за экспоненциального роста интервенционной кардиологии (рис. 26-21). Для лечения этого осложнения было разработано несколько терапевтических стратегий. Они включают компрессионную пластику под контролем сонографии, хирургическое вмешательство и минимально инвазивные чрескожные методы лечения, такие как инъекция тромбина. Важно отметить, что компрессионная пластика под контролем сонографии имеет значительные недостатки, включая длительное время процедуры, дискомфорт пациента и относительно высокую частоту рецидивов у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Было показано, что компрессионная пластика менее успешна у пациентов с псевдоаневризмами более 3-4 см в диаметре и у тех, кто не может переносить связанный с этим дискомфорт. Осложнения включают острое псевдоаневризматическое расширение, разрыв, вазовагальные реакции, тромбоз глубоких вен, фибрилляцию предсердий и стенокардию. Кроме того, компрессионная пластика под контролем сонографии требует наличия ультразвукового устройства и присутствия квалифицированного персонала во время процедуры. Методика включает в себя сдавливание шейки псевдоаневризмы ультразвуковым датчиком до тех пор, пока кровоток в шейке не прекратится. Давление прикладывается в течение 1 минуты, при этом процедура повторяется 10 раз. В конце каждого периода компрессия ненадолго ослабляется для оценки проходимости псевдоаневризмы и изменения положения датчика. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не нарушить кровоток в нижележащей бедренной артерии. После успешного тромбоза пациентов следует держать в лежачем положении в течение нескольких часов, с вытянутой пораженной ногой.

РИСУНОК 26-20 Биопсия предстательной железы. A: Перед биопсией предстательную железу (P) оценивают на наличие узлов. На этом цветном изображении потока показан узелок (N), из которого будет взят образец. B: Во время биопсии сонограмма предстательной железы демонстрирует иглу в виде эхогенной линии (N) вдоль направляющей иглы (пунктирная линия).

Чрескожная инъекция тромбина приобрела популярность, несмотря на осложнения, связанные с первоначальным применением высоких доз тромбина (средняя доза 1100 МЕ). Методика была усовершенствована, когда были изучены инъекции низких доз тромбина, и было доказано, что они обладают такой же эффективностью и неизменно высокими показателями успеха. По сравнению с хирургическим вмешательством лечение псевдоаневризм с помощью инъекций тромбина имеет много преимуществ. Вероятность успеха инъекции тромбина составляет 97% даже у пациентов, получающих антикоагулянты терапевтического уровня.¹⁹ Лечение обычно может быть завершено в течение нескольких минут. Распространенные осложнения инъекции тромбина включают дистальную миграцию тромбина. Также возможно, что при инъекции тромбина в разбавленной концентрации он может не оставаться в полости достаточно долго, чтобы образовался сгусток.

РИСУНОК 26-21 Псевдоаневризма. Ответ: Поперечная сонограмма пациента после посткардиальной катетеризации демонстрирует псевдоаневризму в общей бедренной артерии. Шейка отмечена штангенциркулем и достаточно мала для вмешательства с введением тромбина. B: Цветная допплерография демонстрирует турбулентный поток внутри псевдоаневризмы.

Биопсия почки

Биопсия почки обычно проводится на основании истории болезни или лабораторных показателей. Показания включают изолированную клубочковую гематурию, изолированную нефротическую протеинурию, почечный синдром, острый почечный синдром, подозрение на лимфому почки, очаговое поражение почек, ухудшение функции почек и необъяснимую острую почечную недостаточность. Как правило, эти процедуры выполняются для получения образца ткани ядра для оценки заболевания паренхимы и клубочков, а не для взятия образца массы, и поэтому биопсии подвергается почка с наименьшим связанным риском.²⁰ Биопсия почечного трансплантата также может быть выполнена для оценки отторжения трансплантата. Место биопсии нижнего полюса является оптимальным из-за снижения риска пункции крупных сосудов. Биопсия почки проводится с помощью зонда, а не свободной рукой, чтобы минимизировать риск и улучшить успех. Почка берется в сагиттальной плоскости, когда пациент находится в положении лежа. Переворачивание изображения справа налево и поворот датчика так, чтобы насечка была направлена в сторону стоп пациента, может облегчить доступ к биопсии (рис. 26-22). Распространенные осложнения включают боль, инфекцию, образование гематомы и, в редких случаях, пункцию соседних органов. Риск осложнений выше у пациентов с прогрессирующей почечной недостаточностью, а также гипертонией и амилоидозом.^4,21

Биопсия щитовидной железы и шеи

Щитовидная железа, паращитовидные железы и другие образования на шее могут быть безопасно взяты с помощью FNA. Успех FNA зависит от размера поражения и степени кистозного поражения.²² В недавней литературе не рекомендуется использовать FNA для узелков размером менее 10 мм, поскольку эти микрокарциномы редко дают метастазы и сопряжены с небольшим риском рецидива и смертности после хирургического удаления. Сонография обеспечивает визуализацию в режиме реального времени; однако точное отсасывание клеток из узелков размером менее 10 мм затруднено и может привести к ложноотрицательным результатам. Руководство Общества радиологов по ультразвуковому исследованию рекомендует FNA узелков размером 10 мм или более только при наличии микрокальцинатов, 15 мм или более при наличии полностью или преимущественно твердых или при наличии грубых кальцинатов и 20 мм или более при наличии преимущественно кистозных узелков с твердым компонентом^23,24 (рис. 26-23). Кистозные узлы представляют собой проблему для цитологической диагностики, поскольку отрицательные результаты ненадежны, но обнаружение злокачественности является надежным. При сложных узелках кистозный отдел может быть аспирирован с последующим взятием образца остаточного твердого компонента.²⁵ Если большая кистозная масса вызывает боль или дискомфорт, кисту можно аспирировать, чтобы облегчить симптомы (рис. 26-24). Ультразвуковая допплерография используется для оценки любого сосуда, который может находиться на пути иглы. Другой метод, используемый для получения клеток, — это тонкоигольный капиллярный метод (FNC). Преимущества FNC включают минимальную травматичность, давление на ткани и капиллярообразование. Этот метод удаляет поршень шприца и использует только движение иглы взад-вперед для получения клеток. Этот метод позволяет отсасывать образец меньшего размера, но более концентрированный. FNC не позволяет получить столько клеток, сколько FNA, и наличие цитопатолога, оценивающего образцы во время процедуры, значительно повышает общую точность, поскольку он может определить, требуются ли дополнительные ткани для постановки диагноза. Для выполнения этих процедур пациента укладывают на спину и разводят обе руки в стороны. Под затылок можно подложить свернутое полотенце. Это снимает стресс и делает переднюю часть шеи более доступной. Распространенные осложнения включают боль, кровотечение, инфекцию и пункцию соседних сосудов, таких как внутренняя яремная вена или сонная артерия.

РИСУНОК 26-22 Биопсия почки. Сонограмма левой почки перевернута вправо-влево, что облегчает размещение как датчика, так и иглы для биопсии. Эхогенная линия представляет иглу (N), когда она получает образец. R — ткань левой почки; S — тень ребра.

РИСУНОК 26-23 Опухоли на шее. A: Цветное доплеровское изображение демонстрирует опухоль в околоушной артерии. B: Во время тонкоигольной аспирационной биопсии (FNA) образования в околоушной артерии игла хорошо видна внутри образования (N). Это образование было диагностировано как ранняя злокачественная опухоль. C, D: На сонограммах виден крупный узел щитовидной железы (No), которому успешно проведена FNA. Игла (N) видна внутри узелка. T, щитовидная железа. E, F: Продольные сонограммы щитовидной железы (T) демонстрируют приток сосудов к гетерогенному узлу (No) с микрокальцификатами в нижнем полюсе железы. Микрокальцификации повышают риск злокачественных новообразований.

РИСУНОК 26-24 Поражения щитовидной железы. Во время тонкоигольной аспирации узла щитовидной железы (N)была сделана эта сонограмма, на которой показан кончик иглы (стрелка) внутри узла.

Краткие сведения

• Интервенционные процедуры под руководством сонографии включают дренирование жидкости, установку трубок, биопсию, FNA и биопсию ядра.
• Преимущества интервенционных процедур под руководством сонографии заключаются в следующем: отсутствие ионизирующего излучения, менее инвазивность, чем хирургическое вмешательство, меньшая стоимость, чем альтернативные процедуры, может выполняться пациентом в различных положениях, позволяет визуализировать процедуру в режиме реального времени, а цветная допплерография может помочь в визуализации сосудов.
• Противопоказаниями к процедурам под руководством сонографии являются коагулопатия, небезопасный маршрут биопсии и нежелание пациента сотрудничать.
• ФНО проводится тонкой иглой весом от 20 до 27 г, присоединенной к шприцу, для удаления клеток для анализа.
• Биопсия сердцевины проводится с помощью биопсийного пистолета большего калибра, от 14 до 19 г, и используется для удаления более крупного образца ткани.
• Размер и тип выбранной иглы зависят от типа процедуры, области интереса, количества ткани, необходимой для исследования, и связанного с этим риска. Размер иглы обратно пропорционален диаметру иглы.
• Направляющая иглы удерживает иглу в плоскости с датчиком для облегчения визуализации, но ограничивает путь, который может пройти игла; процедуры «от руки» обеспечивают большую универсальность, поскольку иглой и датчиком можно управлять независимо, но визуализация иглы может быть сложной задачей. Иглу лучше всего видно, когда она находится в той же плоскости, что и ультразвуковой луч, и более перпендикулярна датчику.
• Возможные осложнения интервенционных процедур включают локализованную боль, вазовагальную реакцию, образование гематомы и инфекцию.
• Распространенные интервенционные процедуры под руководством сонографии включают дренирование абсцесса, биопсию надпочечников, диагностический и терапевтический парацентез, биопсию молочной железы, биопсию печени, биопсию легких, биопсию лимфатических узлов, биопсию опорно-двигательного аппарата, биопсию поджелудочной железы, диагностический и терапевтический торацентез, биопсию предстательной железы, пластику псевдоаневризмы, биопсию почек и биопсию щитовидной железы.

Щитовидная железа, паращитовидные железы и шея

Амбри Пенрод

ЗАДАЧИ

• Опишите эмбриологию щитовидной железы, анатомию поверхности, анатомические варианты и общие ориентиры взаимоотношений.
• Обсудите физиологию щитовидной железы, включая то, как каждый из трех тиреоидных гормонов обеспечивает функцию щитовидной железы.
• Сопоставьте лабораторные показатели и клинические показания, связанные с гипертиреозом и гипотиреозом.
• Объясните сонографическую оценку щитовидной железы, чтобы включить подготовку пациента и протокол, а также продемонстрируйте процедуру обследования.
• Различайте нормальные и патологические сонографические проявления, связанные с заболеванием или патологией щитовидной железы.
• Опишите патологию, этиологию, клинические признаки и симптомы, а также сонографический вид кист щитовидной железы, узловых образований, аденом, зоба, тиреотоксикоза / гипертиреоза, гипотиреоза, тиреоидита, заболевания щитовидной железы при беременности и карциномы щитовидной железы.
• Объясните показания и рекомендации по проведению тонкоигольной аспирации.
• Опишите эмбриологию паращитовидных желез, анатомию поверхности, анатомические варианты и общие ориентиры взаимоотношений.
• Обсудите физиологию паращитовидных желез, включая важность паратиреоидного гормона, регулирующего концентрацию кальция и фосфора во внеклеточной жидкости.
• Коррелируют лабораторные показатели и клинические показания, связанные с гиперкальциемией и гипокальциемией.
• Объясните сонографическую оценку паращитовидных желез, чтобы включить подготовку пациента и протокол, а также продемонстрируйте процедуру обследования.
• Различайте нормальные и патологические сонографические проявления, связанные с заболеванием или патологией паращитовидных желез.
• Опишите патологию, этиологию, клинические признаки и симптомы, а также сонографический вид первичного гиперпаратиреоза, включая аденомы, гиперплазию и карциному.
• Различайте различные сонографические проявления, связанные с нормальной анатомией и заболеванием или патологией шеи.
• Опишите этиологию, клинические признаки и симптомы, а также сонографический вид развивающихся кист при кисте щитовидно-язычного протока, кисте жаберной щели и кистозной гигроме.
• Определите полезность диагностической визуализации для различения гематомы и инфекций глубокого шейного пространства.
• Опишите патологию, этиологию и важные сонографические данные, а также критерии для дифференциации нормальных и патологических шейных лимфатических узлов.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

анапластическая карцинома

кальцитонин (thyrocalcitonin)

эластография

Эутиреоидная железа

фолликулярная карцинома

Болезнь Грейвса

Тиреоидит Хашимото

Клеточный рак Гюртле

гиперкальциемия

гиперпаратиреоз

гиперплазия

гипокальциемия

гипотиреоз

медуллярная карцинома

папиллярная карцинома

подострый тиреоидит (болезнь де Кервена или гранулематозный тиреоидит)

тиреоидит

тиреотоксикоз / гипертиреоз

тироксин (T₄)

трийодтиронин (T₃)

Глоссарий

аденомапаращитовидной железы аденома, доброкачественная солидная опухоль паращитовидной железы, которая выделяет паратиреоидный гормон, что приводит к повышению уровня кальция в сыворотке крови аденома щитовидной железы, доброкачественная солидная опухоль щитовидной железы

Аденопатияувеличение желез

анаплазияпотеря дифференцировки клеток, которая является характеристикой опухолевой ткани и встречается при большинстве злокачественных опухолей

цервикальная аденопатияувеличение лимфатических узлов

Узелок холода (область с дефицитом фотонов)виден при исследовании ядерной медицины как область щитовидной железы, в которую не был введен радиоизотоп; область может соответствовать пальпируемому образованию

Эутиреоидноесостояние , при котором щитовидная железа вырабатывает нужное количество тиреоидных гормонов

тонкоигольная аспирация (FNA)инвазивная процедура с использованием иглы небольшого калибра для получения образца ткани из определенного очага поражения

Зобочаговое или диффузное увеличение щитовидной железы, часто из-за дефицита йода; могут присутствовать множественные узлы

Болезнь Грейвсааутоиммунный гипертиреоз, вызываемый антителами, которые непрерывно активируют рецепторы тиреотропного гормона; характеризуется увеличением щитовидной железы, выпячиванием глазных яблок (экзофтальм), учащенным сердцебиением, нервной возбудимостью

Тиреоидит Хашимото (хронический лимфоцитарный тиреоидит или болезнь Хашимото)наиболее распространенное воспалительное заболевание щитовидной железы; обычно возникает у генетически предрасположенных лиц, часто проявляется у пациентов с другими аутоиммунными нарушениями, которые могут быть связаны с образованием антител против нормальной ткани щитовидной железы и часто сопровождается выраженной гиперемией.

Гетеротопия, возникающая в ненормальном месте или на неправильной части тела

гиперпаратиреоззаболевание, связанное с повышенным уровнем кальция в сыворотке крови; обычно вызывается доброкачественной аденомой паращитовидной железы

Гипертиреозизбыточная секреция гормонов щитовидной железы

гипотиреознедостаточная активность гормонов щитовидной железы

вялый,вызывающий незначительную боль (вялотекущая опухоль) или медленно растущий (вялотекущее поражение или опухоль)

перешеектонкая полоска ткани щитовидной железы , соединяющая правую и левую доли

Длинные связочные мышцыклиновидная мышца , расположенная кзади от долей щитовидной железы

микрокальцификациикрошечные гиперэхогенные очаги , которые могут затеняться, а могут и не затеняться; иногда присутствуют внутри узла щитовидной железы

Папиллярная карциноманаиболее распространенная форма рака щитовидной железы

Паратиреоидный гормонгормон , вырабатываемый паращитовидными железами , который регулирует уровень кальция и фосфора в сыворотке крови

грудино — ключично — сосцевидные мышцыкрупные мышцы , расположенные кпереди от щитовидной железы

Поясничные мышцыгрудино -подъязычной и грудинотиреоидных мышц , расположенных спереди от щитовидной железы

киста щитовидно-язычного протокапространство, заполненное жидкостью при развитии; врожденная аномалия, расположенная кпереди от трахеи, простирающаяся от основания языка до перешейка щитовидной железы

ад щитовидной железыувеличение цветового допплеровского кровотока в щитовидной железе

Тиреоидитвоспаление щитовидной железы

Тиреотропный гормонгормон, выделяемый передней долей гипофиза, который стимулирует щитовидную железу выделять тироксин (T₄) и трийодтиронин (T₃)

Ультразвуковое исследование шеи обеспечивает важную диагностическую процедуру скрининга для оценки состояния как щитовидной железы, так и паращитовидных желез, а также мягких тканей шеи. Используя высокочастотный преобразователь высокого разрешения, неинвазивное исследование обеспечивает быструю и точную оценку анатомии без подготовки пациента. Сонографическое сопровождение важно во время таких интервенционных процедур, как тонкоигольная аспирация (FNA) и спиртовая абляция аденом паращитовидных желез.¹

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

Щитовидная железа является местом синтеза, хранения и контролируемой секреции тиреоидных гормонов.² Это самая крупная эндокринная железа в организме человека, которая контролирует скорость основного обмена веществ (BMR).³ С разработкой высокочастотных зондов высокого разрешения, предназначенных для сканирования небольших участков, сонография зарекомендовала себя как превосходный метод визуализации щитовидной железы.⁴ Наибольшая клиническая ценность метода заключается в подтверждении локализации образования, различении кистозных и солидных поражений и визуализации иглы для биопсии во время ФНА. Щитовидная железа подвержена множеству нарушений адаптации, которые представлены вместе с их сонографическим видом в этой главе.

Эмбриология

Появляясь между третьей и четвертой неделями беременности, щитовидная железа является самой ранней эндокринной железистой структурой, появляющейся у эмбриона человека.⁵ Железа развивается из инвагинации в дно примитивной глотки на уровне первой и второй жаберных дуг, точки у взрослого человека, соответствующей основанию языка. Эта инвагинация выстлана цилиндрическими эпителиальными клетками и может быть обнаружена на 16-17-й день беременности. Эти клетки отделяются, образуя глоточные соединения к пятой неделе беременности, и мигрируют вниз, к примитивной глотке и развивающейся подъязычной кости. В течение этого периода роста везикула превращается в сплошную массу эпителиальных клеток и разрывает свою связь с полостью глотки. Это путешествие оставляет после себя следы эпителиальных клеток, известных как щитовидно-язычковый тракт (проток), которые в норме затвердевают и в конечном итоге атрофируются.⁶ Разделяясь на две доли, соединенные перешейком, на 7 неделе щитовидная железа образует щит над передней частью трахеи и щитовидным хрящом, становясь полностью развитой к концу первого триместра.⁶

Анатомия

Щитовидная железа расположена в передней части шеи и окружена фиброзной капсулой. Она состоит в основном из правой и левой долей с относительно тонким перешейком, который объединяет доли обычно над вторым и третьим хрящевыми кольцами трахеи.⁷ Верхняя граница боковых долей начинается примерно у щитовидного хряща (помум Адами или Адамово яблоко) и простирается книзу (рис. 17-1А, Б).

У взрослого человека щитовидная железа весит примерно 30 г.^3,8 Размер и форма долей щитовидной железы зависят от возраста, площади поверхности тела и пола, у женщин они немного больше.⁹ На продольных срезах доли кажутся удлиненными у высоких особей и более овальными у низкорослых.¹⁰ Средняя длина составляет от 40 до 60 мм, средний переднезадний диаметр (AP) составляет от 13 до 18 мм, а средняя толщина перешейка — от 4 до 6 мм.¹¹ Сонография очень точна для расчета объема щитовидной железы, когда это необходимо для определения лечения или оценки реакции на лечение. Объем может быть определен линейными измерениями или математическими формулами для каждой доли, ¹⁰ и зависит от пола: у женщин объем составляет от 10 до 15 мл, у мужчин — от 12 до 18 мл.³

РИСУНОК 17-1 Анатомия щитовидной железы. A: Иллюстрация демонстрирует соотношение нормальной щитовидной железы при взгляде спереди и (B) при взгляде спереди, который включает три слоя внутренних органов шейки матки. (Перепечатано с разрешения Moore K.L., Agur AMR, Dalley A.F. II. Основы клинической анатомии. 5-е изд. Wolters Kluwer Health; 2015:604.)

РИСУНОК 17-2 Сосудистость щитовидной железы. A: Иллюстрация вида спереди демонстрирует артериальное снабжение щитовидной железы и (B) иллюстрирует вид спереди венозного оттока щитовидной железы. (Перепечатано с разрешения Moore K.L., Agur AMR, Dalley A.F. II. Основы клинической анатомии. 5-е изд. Wolters Kluwer Health; 2015:607.)

Четыре артерии обеспечивают обильное кровоснабжение щитовидной железы. Верхние полюса железы получают кровь из парных верхних щитовидных артерий, которые отходят от наружных сонных артерий. Две нижние щитовидные артерии берут начало в щитовидно-цервикальном стволе подключичной артерии и питают нижние полюса щитовидной железы¹² (рис. 17-2А). Нормальная пиковая скорость от крупных артерий щитовидной железы составляет от 20 до 40 см / сек, а нормальная пиковая скорость от интрапаренхиматозных артерий составляет от 15 до 30 см / сек.¹⁰ На передней поверхности три пары вен обычно дренируют щитовидное сплетение.¹² Верхние щитовидные вены соответствуют верхней щитовидной артерии и дренируют верхние доли. Средние щитовидные вены дренируют средние доли, а нижние щитовидные вены — нижние полюса. Верхняя и средняя щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену, а нижние щитовидные вены впадают в брахиоцефальные вены¹² (рис. 17-2B).

Анатомические варианты

Отклонения на любой стадии развития могут привести к аномальным конфигурациям или гетеротопическому расположению щитовидной железы. Если щитовидно-язычный проток не может полностью эвольвентироваться, он представляет собой кистозный остаток размером 1-3 см, заполненный жидкостью, расположенный в любом месте прохождения протока.⁶ Киста щитовидно-язычного протока — наиболее распространенная врожденная киста, обнаруживаемая на шее.¹³

Наиболее критической аномалией является отсутствие щитовидной железы (атироз). Это редкое заболевание связано с кретинизмом или врожденным гипотиреозом. Раннее выявление и вмешательство с заменой гормонов может предотвратить физические и умственные недостатки, связанные с врожденным гипотиреозом.

Чаще всего железа может дифференцироваться в конфигурации, отличные от перешейка и двух боковых долей. Наиболее часто встречающимся изменением является пирамидальная доля, которая в той или иной степени выявлена примерно у 50% нормальных пациентов.⁵ С точки зрения развития пирамидальная доля возникает из каудальной части щитовидно-язычного тракта. Обычно эта доля небольшая, простирающаяся по средней линии вверх от перешейка, но она может возникать из любой доли, чаще из левой, чем из правой¹² (рис. 17-3).

Другие анатомические вариации включают отсутствие перешейка, при котором железа выглядит как две независимые доли, отсутствие одной доли с увеличением оставшейся доли или переход от одной доли к другой, эффективно облитерирующий перешеек.⁵

Развитие щитовидной железы может происходить эктопически в любой точке пути спуска.¹² Нормальная железа также может полностью располагаться выше (надъязычная или предглоточная) или ниже подъязычной кости. Язычная щитовидная железа, хотя и встречается относительно редко (1 на 100 000 случаев заболевания щитовидной железы), является наиболее распространенным местом функциональной эктопии тканей.¹³ Это место обычно определяется по случайному обнаружению образования на задней стенке языка.¹⁴

Другие внематочные локализации включают под языком (подъязычные), средостение (субстернальные) и редко стенку трахеи или пищевода (рис. 17-4). Небольшие количества гистологически функционирующих тканей также могут быть обнаружены вдоль внутренней сонной артерии, надключичной ямки, рядом с дугой аорты или между аортой и легочным стволом, в верхней части перикарда или средостения и даже внутри межжелудочковой перегородки.^5,6,15

РИСУНОК 17-3 Анатомические вариации. Иллюстрация, видимая спереди, демонстрирует анатомические вариации, которые включают добавочную ткань щитовидной железы, пирамидальную долю и неполный перешеек. (Перепечатано с разрешения Moore K.L., Agur AMR, Dalley A.F. II. Основы клинической анатомии. 5-е изд. Wolters Kluwer Health; 2015:607.)

РИСУНОК 17-4 Расположение эктопической щитовидной железы. На рисунке сбоку показаны общие места расположения эктопической щитовидной железы.

Анатомические ориентиры

Многие анатомические ориентиры помогают определить щитовидную железу на сонограмме (рис. 17-5А). На поперечных изображениях общая сонная артерия и внутренняя яремная вена образуют заднебоковую границу железы. Артерия расположена медиальнее вены. Эти структуры отличаются от щитовидной железы эхогенными стенками и безэховыми центрами, также доступна цветная или импульсно-волновая допплерография, которая помогает прояснить анатомию. Длинная мозговая мышца выглядит как низкоуровневая эхогенная структура, определяющая заднюю границу железы. Заполненная воздухом трахея образует медиальную границу и выглядит гиперэхогенной с затенением кзади. Грудинощитовидные, грудино-подъязычные и омогиоидные мышцы, в совокупности называемые поясными мышцами, образуют переднебоковую границу железы. Грудинощитовидная мышца находится непосредственно поверхностно к щитовидной железе и ограничена грудино-подъязычной мышцей спереди и подъязычной мышцей сбоку. Грудино-ключично-сосцевидный отросток расположен латерально и поверхностно от подъязычной кости. Очень тонкая мышца платизмы окружает шею, но ее поверхностное расположение и нечеткая плотность затрудняют получение изображения с помощью сонографии. Щитовидная железа выглядит как округлая структура из эхо-сигналов низкого и среднего уровня, однородная по текстуре (рис. 17-5B).

При изображении в продольной (парасагиттальной) плоскости яремная вена и сонная артерия выглядят как длинные трубчатые безэховые структуры, расположенные латеральнее щитовидной железы. При движении медиально от этих ориентиров длинная ключичная мышца, расположенная кзади, становится видимой как низкоуровневая эхогенная структура (рис. 17-5С, D). Щитовидная железа опять же отличается своим низко- или среднеуровневым однородным эхо-рисунком.

Физиология

Нормальный физический и умственный рост зависит от здоровой, функционирующей щитовидной железы. Основная ответственность щитовидной железы заключается в поддержании обмена веществ в организме.² Белковый, углеводный, липидный и витаминный обмены зависят от действия гормонов щитовидной железы. Кроме того, гормоны щитовидной железы регулируют потребление кислорода и повышают скорость усвоения глюкозы жировой тканью. Липолиз и мобилизация жирных кислот из жировых запасов усиливаются в присутствии гормонов щитовидной железы, а уровень холестерина в сыворотке крови, как правило, снижается.³

Щитовидная железа выделяет три гормона: трийодтиронин (Т₃), тироксин (Т₄) и кальцитонин, также называемый тиреокальцитонином.² Парафолликулярные клетки щитовидной железы, или С-клетки, секретируют кальцитонин, который снижает уровень кальция в плазме крови, препятствуя мобилизации кальция из костей. Фолликулярные клетки щитовидной железы химически перерабатывают йод, выделяя Т₃ и Т₄.⁸ Синтез этих гормонов зависит от доступности йода и способности железы перерабатывать его должным образом.³ При сравнении секреции щитовидная железа вырабатывает 90% менее мощного T₄ и только 10% более мощного T₃; однако T₄ преобразуется в более мощный T₃, который оказывает наибольшее метаболическое действие и более эффективно связывается с ядерными рецепторами в клетках-мишенях.²

Поддержание циркулирующих концентраций Т₃ и Т₄ достигается динамической системой регулирования, включающей гипоталамус, гипофиз и щитовидную железу.² Тиреотропин, секретируемый тиреотропными клетками передней доли гипофиза (аденогипофиза), регулирует выработку гормонов щитовидной железы. Секреция тиреотропного гормона (ТТГ) модулируется как гормонами Т₃ и Т₄, так и тиреотропин-рилизинг-гормоном (ТРГ) гипоталамуса.² Используя классическую систему отрицательной обратной связи, снижение уровня циркулирующих гормонов щитовидной железы снижает BMR. Падение BMR стимулирует выработку ТТГ, что, в свою очередь, провоцирует выделение ТТГ. Таким образом, щитовидная железа высвобождает необходимые T₃ и T₄, тем самым возвращая BMR к норме и завершая цикл. Поскольку воздействие гормонов щитовидной железы представляет собой сложную интеграцию событий как на клеточном, так и на целостном уровнях, болезненные состояния, влияющие на эту систему, могут иметь серьезные последствия.²

Лабораторные анализы

Гормоны щитовидной железы циркулируют в крови как свободные, так и связанные с тироксин-связывающим глобулином (ТБГ).⁶ Щитовидная железа с нормальными лабораторными показателями называется эутиреоидом, что означает, что железа вырабатывает нужное количество тиреоидных гормонов. Существует несколько тестов для диагностики заболеваний щитовидной железы, пример которых приведен в (Таблица 17-1). Диапазон этих значений может несколько различаться в разных лабораториях и в разных географических точках, и при различных обстоятельствах в этот список могут быть добавлены дополнительные лаборатории. Например, лабораторные тесты на кальцитонин проводятся только в известных или предполагаемых случаях медуллярной карциномы щитовидной железы.

Ранняя диагностика заболеваний щитовидной железы важна, поскольку большинство из них поддаются медикаментозному или хирургическому лечению.⁶ К ним относятся состояния, связанные с избыточным выделением гормонов щитовидной железы (гипертиреоз), состояния, связанные с дефицитом гормонов щитовидной железы (гипотиреоз), и массовые поражения щитовидной железы.⁶

РИСУНОК 17-5 Анатомия взаимоотношений. A: Иллюстрация в разрезе демонстрирует взаимосвязь щитовидной железы, сосудистой сети и мускулатуры шеи. (Перепечатано с разрешения Tank PW, Gest TR. Анатомический атлас Липпинкотта Уильямса и Уилкинса. Wolters Kluwer Health/Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2009: 305.) Б: Поперечное изображение нормальной щитовидной железы. Обратите внимание на однородную текстуру. C: Продольный разрез правой или левой доли покажет связь щитовидной железы с дистально расположенной длинной ключичной мышцей. D: Продольная сонограмма выполняется с возможностью панорамного изображения и демонстрирует нормальную правую долю (курсоры) щитовидной железы и плечевые мышцы (стрелки). ОСО, общая сонная артерия.

ТАБЛИЦА 17-1 Лабораторные показатели щитовидной железы

T4 бесплатно 0,8-2,4 нг / дл Всего 4 4-11 нг / мл Тироксин-связывающий глобулин (ТБГ) 12-30 мг / л Всего 3 75-220 нг / дл ТТГ 0,3-3,04 Ед / мЛ Т3, трийодтиронин; Т4, тироксин; ТТГ, тиреотропный гормон.

Методика сонографического исследования

Сонография оказывается полезной в различных ситуациях при обследовании шеи. Сонографическое исследование может надежно отличить кистозные образования от солидных, дать рекомендации по взятию ФНО или лечению поражений,¹⁶ и установить патологию в щитовидной железе или шее после обычного клинического обследования с непальпируемыми поражениями, как это может быть в случае с пациентами, в анамнезе которых проводилось терапевтическое облучение головы и шеи. Серийные сонографические исследования также используются для определения размера предполагаемых доброкачественных узлов у пациентов, получающих супрессивную терапию, или у тех пациентов, которым требуется постоянное наблюдение за ростом узлов. Ультразвуковое исследование помогает определить, когда может потребоваться дальнейшее обследование с помощью биопсии или хирургического вмешательства, как в случае, когда узловые образования не уменьшаются в размерах или продолжают расти в течение определенного периода времени. Кроме того, сонография облегчает лечение ряда доброкачественных и злокачественных состояний за счет использования чрескожной инъекции этанола под контролем сонографа, которая использовалась в качестве альтернативы хирургическому вмешательству у пациентов, не подходящих для хирургического вмешательства, или у пациентов с рецидивирующими кистами после ВНЧС.¹⁶

Перед началом обследования лечащий врач должен ознакомиться с историей болезни и получить соответствующую информацию от пациента. Информация о симптомах, продолжительности, текущем лечении, истории терапевтического облучения и местоположении любых пальпируемых образований необходима при интерпретации окончательных изображений. Если пациенту проводилось радиоизотопное сканирование или какие-либо предыдущие визуализирующие обследования, специалисты по сонографии должны попытаться получить доступ к изображениям и связанным с ними отчетам и просмотреть их, поскольку это позволит им адаптировать свое обследование к попыткам ответить на любые вопросы, поднятые предыдущими тестами, или продолжить работу в указанных проблемных областях. Если у пациента обнаруживается новообразование, следует либо помочь пациенту определить его местоположение, либо, если новообразование пальпируется только направляющим врачом, следует получить описание области, представляющей интерес.

Подготовка пациента к УЗИ щитовидной железы не требуется, хотя некоторые учреждения рекомендуют ограничить прием пищи и питья за 1 час до обследования, чтобы уменьшить желудочный рефлюкс у пациентов, подверженных этой проблеме. Когда пациент находится в положении лежа, плечи и верхнюю часть спины следует приподнять с помощью подушки или свернутого полотенца, чрезмерно растягивая шею.¹⁷ Это облегчит доступ к щитовидной железе. Узиист должен быть осторожен с пациентами пожилого возраста и другими пациентами, у которых это положение может вызвать головокружение или напряжение шеи, и не должен чрезмерно растягивать шею ни у одного пациента. Если это положение неприемлемо, следует попросить пациента поднять подбородок вверх и назад как можно дальше, и, при необходимости, голову пациента следует отвернуть от исследуемой стороны, чтобы увеличить площадь поверхности для сканирования.

Следует выбирать доступный высокочастотный преобразователь, помня о том, что щитовидная железа является поверхностной структурой и что разрешение в ближней зоне будет иметь важное значение. Большинство современных сонографических устройств оснащены короткофокусными линейными преобразователями с частотой от 7,5 до 15 МГц, специально разработанными для сканирования мелких деталей. Подвижную фокальную зону (если применимо) следует отрегулировать в соответствии с интересующей областью железы. У пациентов с толстой шеей или иногда у тех, кто проходил лучевую терапию, для проникновения может потребоваться датчик с более низкой частотой. При такой низкой частоте снижается разрешение, что снижает структурную четкость, но может быть необходимо в подобных ситуациях.

Протокол сканирования включает несколько поперечных, продольных и косых снимков. Ультразвуковое исследование следует начинать сверху на уровне нижней челюсти, а затем двигаться снизу в поперечной плоскости до тех пор, пока не будет выявлен характерный рисунок щитовидной железы. Однородная эхогенная картина обусловлена наличием многочисленных фолликулов и окружающих поддерживающих тканей, составляющих щитовидную железу. При ультразвуковом исследовании она похожа по внешнему виду на нормальную паренхиму печени и яичек и гиперэхогенна по отношению к прилегающей мускулатуре.⁷ Узиграфист должен быть внимателен к дополнительным образованиям щитовидной железы, таким как увеличенные лимфатические узлы или паращитовидные железы, и медленно продвигаться по железе и за ее пределы, обращая особое внимание на тонкие текстурные или структурные изменения. Процедуру следует повторить для противоположной доли. Следует попытаться получить изображение обеих долей и перешейка на одном изображении с использованием настроек широкого экрана или без них. Когда невозможно получить одно изображение, большинство устройств позволяют использовать двухэкранную визуализацию, при которой два изображения отображаются рядом. Эта функция обеспечивает метод одновременного представления обеих долей щитовидной железы и соединительного перешейка, когда невозможно разместить всю железу на одном изображении. Панорамное изображение полезно при сканировании увеличенных желез и, в некоторых случаях, может быть единственным способом продемонстрировать щитовидную железу целиком. Сонографист должен записать столько изображений, сколько необходимо для документирования нормальных или аномальных структур, и, по крайней мере, получить репрезентативные изображения верхней, средней и нижней частей обеих долей, включая перешеек. Каждую долю следует измерять как в прямой, так и в поперечной плоскостях, а перешеек следует измерять в прямой плоскости. Визуализацию нижних полюсов можно улучшить, попросив пациента сглотнуть, что на мгновение поднимет щитовидную железу в области шеи.¹⁰

Для сканирования в продольной плоскости сонографист должен начать с латеральной области щитовидной железы, визуализируя сонную артерию или яремную вену, и переместить датчик медиально, снова отмечая как архитектуру железы, так и любые внегландулярные структуры. Железу следует измерять в ее самой длинной проекции, при необходимости используя двухэкранную, широкоэкранную или панорамную функцию. Обследование также следует расширить в боковом направлении, включив область сонной артерии и яремной вены, чтобы выявить увеличенные шейные лимфатические узлы, вверху, чтобы визуализировать подчелюстную аденопатию, и внизу, чтобы определить любые патологические надключичные узлы.¹⁰ Цветная допплерография и импульсно-волновая допплерография способствуют ультразвуковому исследованию щитовидной железы, выявляя детали внутренних сосудов. Возможно, они наиболее полезны при исследовании неоднозначных изоэхогенных или сложных образований. Наличие или отсутствие допплерометрии может помочь дифференцировать твердые сосудистые образования, простые серозные кисты с эхогенной жидкостью, некротические твердые образования и геморрагические кисты. При выявлении узловых образований во время обследования их размер следует измерять так же, как измерялась щитовидная железа, в трех измерениях, в продольной, передне-задней и поперечной плоскостях, и их расположение внутри железы должно быть задокументировано вместе с любыми идентифицирующими характеристиками узла. При обнаружении множественных узловых образований они должны быть пронумерованы вместе с документацией об их локализации, чтобы при необходимости можно было провести последующее наблюдение.

Патология щитовидной железы

Щитовидная железа является источником доброкачественных, злокачественных, аутоиммунных и метастатических состояний, все из которых имеют разнообразные и часто накладывающиеся друг на друга сонографические проявления. Сонография наиболее полезна для дифференциации солидных образований от кистозных, а также у пациентов, у которых нет уверенности в происхождении образования на шее. Ультразвуковое исследование при заболевании щитовидной железы должно служить дополнению и уточнению клинических, лабораторных, ядерных медицинских и цитопатологических данных, полученных для пациента.

Кисты

Кисты щитовидной железы распространены у людей, но этот термин часто используется в широком смысле для определения заболевания щитовидной железы.¹⁸ Истинные кисты, выстланные эпителием, в области щитовидной железы встречаются редко и почти всегда доброкачественны.¹³ Две истинные кисты — это киста щитовидно-язычного протока и киста жаберной щели, которые можно отличить друг от друга по их расположению. Кисты щитовидно-язычного протока, как правило, располагаются по средней линии, а кисты жаберной щели, как правило, расположены латерально от сонных артерий. Дополнительная информация об этих двух кистах представлена в разделе, посвященном кистам развития.

Доброкачественное узловое заболевание щитовидной железы распространено среди взрослых, и распространенность увеличивается с возрастом.¹⁹ Сонографическая оценка показывает , что от 15% до 25% этих одиночных узлов щитовидной железы являются кистозными или преимущественно кистозными и сонографически описываются либо как смешанное, либо как комплексное поражение.^18,19 Этиологией кистозной части узла щитовидной железы обычно является кровоизлияние или последующая дегенерация ранее существовавших узлов.²⁰ Цитология FNA позволяет диагностировать доброкачественные и злокачественные, кистозные и солидные поражения.¹⁸ Чрескожная инъекция этанола используется для первоначального лечения доброкачественных кистозных узлов или в качестве последующего лечения рецидивирующих кист щитовидной железы.^19,20 Частота ответа на инъекцию этанола колеблется от 72,1% до 93,9%.¹⁸ Злокачественные кистозные узлы удаляются хирургическим путем.¹⁸

Сонографически простая киста будет круглой или овальной формы с дискретными краями; не содержит внутренних эхо-сигналов; и имеет увеличение кзади (рис. 17-6А). Артефакты хвоста кометы часто можно встретить при сложных кистозных узлах щитовидной железы, и они, вероятно, связаны с присутствием коллоидных веществ в кисте²¹ (Рис. 17-6B). Геморрагическая киста может содержать кровь и обломки и может выглядеть как сложная масса с неправильными границами и внутренними перегородками (рис. 17-6С). Когда более плотная эхогенная жидкость гравитационно наслаивается в задней части кистозной полости, вероятность геморрагического мусора очень высока (рис. 17-6D). Сонографически папиллярные карциномы могут проявляться различной степенью кистозных изменений, могут казаться почти неотличимыми от доброкачественных кистозных узлов или могут проявляться в виде неровных кистозных структур с пальцевидными ножковидными образованиями размером более 2 см, выступающими в просвет¹⁸ (рис. 17-6E). FNA важна для того, чтобы отличить их друг от друга и поставить диагноз.

Узел щитовидной железы

В Соединенных Штатах предполагаемая распространенность узловых образований щитовидной железы, обнаруживаемых только при пальпации, колеблется от 4% до 7%, а сонография выявляет узловые образования у 20-76% взрослого населения.²² Они чаще встречаются у женщин и увеличиваются с возрастом и снижением потребления йода.²² На основании радиойодсцинтиграфии на технеции-99m (Tc-99m) они классифицируются либо как “горячие” (гиперфункционирующие / автономные), либо как “холодные” (нефункционирующие).²³ Холодный узелок — это узелок, который не поглощает радиофармпрепарат, используемый для оценки состояния железы, и поэтому отображается как область пониженной или отсутствующей активности на результирующем ядерном изображении. Напротив, горячий узелок задерживает избыточное количество изотопа и представляет собой плотное скопление активности.

Пациентов с узлами щитовидной железы, пальпируемыми при физикальном осмотре, которые впоследствии проявляются как холодные узелки при исследовании ядерной медицины, часто направляют на УЗИ для дальнейшего обследования. Примерно от 80% до 85% узлов щитовидной железы являются холодными, и от 10% до 15% из них злокачественные.²⁴ От 5% до 10% одиночных узловых образований щитовидной железы являются горячими узлами, что обычно указывает на доброкачественность.²³ В настоящее время нет единого сонографического критерия, который с полной достоверностью отличал бы доброкачественные узлы щитовидной железы от злокачественных.¹⁰ Можно сделать точный прогноз злокачественности и рекомендовать FNA, когда подозрительные сонографические признаки наблюдаются в сочетании с множественными признаками злокачественности щитовидной железы.

Аденомы

Аденома щитовидной железы — это доброкачественное опухолевое разрастание железистого эпителия щитовидной железы, обычно содержащееся в фиброзной капсуле.⁶ Большинство аденом являются одиночными, но они также могут развиваться как часть многоузлового процесса.¹⁰ Хотя термины аденома и узелок используются взаимозаменяемо, аденома представляет собой специфический новый рост ткани (неопластический), и узелок может включать карциному, нормальную дольку железы или любое другое очаговое поражение. Доброкачественные аденомы составляют 5-10% узлов щитовидной железы и в семь раз чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.¹⁰ Большинство аденом происходит из фолликулярного эпителия, и небольшое меньшинство из них токсичны и вызывают гипертиреоз из-за автономной функции.¹³ В зависимости от степени образования фолликулов и коллоидного содержимого фолликулов редкие аденомы подразделяются на следующие гистологические классификации подтипов: макрофолликулярные (простые коллоидные), микрофолликулярные (фетальные), эмбриональные (трабекулярные), клеточные (оксифильные, онкоцитарные) аденомы Гюртле, атипичные аденомы и аденомы с сосочками.⁸ Аденомы растут медленно, годами остаются в состоянии покоя и чаще встречаются на пятом и шестом десятилетиях жизни.⁶ Для пальпации при физикальном осмотре аденома должна достигать размера от 0,5 до 1 см. Это объясняет, почему при ультразвуковом исследовании на щитовидной железе обнаружены небольшие узелки, которые не были обнаружены при пальпации. Когда гиперфункционирующая аденома подавляет нормальную ткань щитовидной железы, нормальная ткань атрофируется, и аденома выглядит как горячий узелок на фоне минимального поглощения радионуклидов при исследовании.⁶ Токсическая гиперфункционирующая аденома может спровоцировать тиреотоксикоз. Различие между токсическими и нетоксичными аденомами невозможно провести с помощью сонографии. Аденомы обычно протекают бессимптомно, но могут увеличиваться в размерах, оказывать давление или вызывать кровотечение, что создает проблемы.

На сонографические характеристики аденом влияет степень структурной дегенерации и они широко варьируются, от кистозных до сложных или солидных. Еще одним сонографическим признаком, который, как считалось ранее, указывает на доброкачественный узел, часто связанный с аденом, является кальцификация по краю, но злокачественные узлы также могут иметь такой вид¹⁰ (Рис. 17-7А, Б). Наиболее распространенный вид — это одиночное, хорошо очерченное, овальное или круглое образование переменного размера и эхогенности. Небольшие солидные аденомы с равномерно низкой эхогенностью могут быть ошибочно приняты за кисты. Различие проводится путем указания на отсутствие сквозной передачи звука за солидным поражением. Периферический гипоэхогенный ореол, который полностью или неполностью окружает аденому, является относительно распространенной находкой. Ореол, однако, не может использоваться в качестве единственного критерия, и для установления специфичности ореола необходима дополнительная статистическая информация.⁹ Ореол по периферии узелка может быть виден при доброкачественных или злокачественных состояниях и предполагает наличие акустического интерфейса, который не отражает ультразвук при двух различных типах гистологии в области доброкачественного или злокачественного узелка и окружающей щитовидной железы.²⁵ Считается, что в случае аденомы этот ореол представляет фиброзную капсулу и перинодальные кровеносные сосуды, которые можно увидеть с помощью цветной допплерографии, а также легкий отек или сжатие нормальной паренхимы щитовидной железы (рис. 17-7С). Цветная допплерография, выполняемая при аденоме, может иметь вид “спицы и колеса” с периферическими кровеносными сосудами, простирающимися к центру поражения¹⁰ (Рис. 17-7D, E). Аденомы размером более 2,5-3 см обычно имеют сонографические характеристики сложной кисты. Эти аденоматозные кисты, как правило, имеют неправильную форму и границы с утолщенными стенками, неполную капсулу и менее четко отграничены от окружающих тканей. Хотя визуализирующие исследования повышают статистическую вероятность различения доброкачественных и злокачественных узлов, процедуры визуализации не могут использоваться в качестве единственного надежного критерия для отличия аденом от других доброкачественных или злокачественных узлов²¹ (Рис. 17-7F-I).

РИСУНОК 17-6 Кисты щитовидной железы. Ответ: На поперечном снимке в области средней доли правой щитовидной железы видна четко очерченная безэховая структура с хорошей сквозной передачей звука и обломками вдоль задней стенки, представляющими коллоидные элементы внутри кисты. B: На поперечном снимке через правую долю щитовидной железы видна небольшая центральная коллоидная киста (стрелка) с артефактом ”хвост кометы» под небольшой эхогенной структурой внутри коллоидной кисты. C: На этом поперечном изображении в правой доле обнаружена небольшая сложная киста щитовидной железы. (Любезно предоставлено Siemens Medical Solutions, США, Inc.) D: На этом поперечном изображении через правую долю щитовидной железы показано сложное образование в щитовидной железе, которое при биопсии было идентифицировано как дегенерирующая киста. E: На этом поперечном изображении области правой щитовидной железы / перешейка сонографический вид аналогичен рисунку D; однако цитологический отчет биопсии под контролем сонографии у этой 32-летней женщины выявил папиллярную карциному.

РИСУНОК 17-7 Сонографический вид аденомы. Ответ: На снимке левой доли щитовидной железы 71-летней женщины показаны три различных вида аденоматозных узлов. Открытая сплошная стрелка указывает на кальцинированный узелок. Обратите внимание на высокую эхогенность передней изогнутой стенки и плотное затемнение. B: На сонограмме показано эхогенное кальцинозирование передней периферии (яичная скорлупа) с затенением. Сонографический вид периферической изогнутой кальцификации ранее был характерен только для доброкачественных узелков, но в гораздо меньшей степени наблюдался при злокачественных узлах. (Любезно предоставлено Siemens Medical Solutions, США, Inc.) C: На этом продольном снимке левой доли щитовидной железы у 41-летней женщины показан гипоэхогенный ореол, окружающий узелок. Тонкоигольная аспирация области, отмеченной курсорами, поставила диагноз доброкачественного гиперпластического узла, соответствующего узловому зобу. D, E: На этих двух снимках пациентки 41 года результаты аспирации тонкой иглой описывали аденому. На продольном изображении (D) левой щитовидной железы виден одиночный узелок. На цветном доплеровском изображении (E) цветной круг находится на периферии узелка, а линейные цветовые сигналы направляются к центру. E-H: Эти четыре изображения представляют доброкачественные аденоматозные кисты, подтвержденные биопсией, или дегенерирующие аденомы. Хотя существуют некоторые повторяющиеся сонографические проявления, связанные с доброкачественностью, сама по себе визуализация не может окончательно предсказать доброкачественные или злокачественные результаты биопсии. F: На продольном и поперечном изображении правой доли щитовидной железы видно гипоэхогенное образование округло-овальной формы, окруженное тонким ореолом.

РИСУНОК 17-7 (продолжение) G: Поперечное сканирование, выполненное через правую долю щитовидной железы, показывает сложную массу размером 1,22 см (курсоры). H: На поперечном снимке через левую долю щитовидной железы видно овальное образование. I: На продольном снимке левой доли щитовидной железы видна дегенерирующая аденома в виде овального образования с внутренними кистозными компонентами (стрелки).

Зоб

Нетоксичный зоб также называют простым, коллоидным или многоузловым и относится к увеличению, охватывающему всю железу без образования узелков и без признаков функционального нарушения.⁶ Увеличенные фолликулы заполнены коллоидом.⁸ Нетоксический зоб встречается как в эндемическом распространении с поражением более 10% населения, так и в спорадическом распространении.⁸ Эндемический зоб встречается в географических районах, где почва, вода и продукты питания содержат низкий уровень йода. Уменьшение или недостаток йода приводит к снижению синтеза гормона щитовидной железы и компенсаторному повышению уровня ТТГ. Повышенный уровень ТТГ приводит к гипертрофии фолликулярных клеток, гиперплазии и увеличению зоба.⁸ Спорадический зоб определяется как доброкачественное увеличение щитовидной железы у эутиреоидных субъектов, проживающих в районе с достаточным содержанием йода. Спорадический зоб может быть диффузным, одноузловым или многоузловой.²⁶ Причина спорадического зоба обычно неочевидна и может быть связана с приемом внутрь веществ или наследственными ферментативными дефектами, которые нарушают синтез гормонов щитовидной железы.⁸ Максимальный возраст пациентов со спорадическим зобом составляет от 35 до 60 лет, и вероятность заболевания у женщин в три раза выше, чем у мужчин.¹⁰

Из-за повторяющихся эпизодов гиперплазии и инволюции простой зоб может трансформироваться в многоузловой. Узловатость щитовидной железы может быть конечной стадией диффузного нетоксического зоба. По мере развития новых фолликулов и увеличения их кровоснабжения возникает геморрагический некроз всего узла или его части. При рубцевании образуется неэластичная сеть, в которую вдавливаются новые фолликулы, что приводит к образованию узелков.¹⁴ Кальцификации, фиброз, дегенеративные кисты и кровоизлияния приводят к неоднородному сонографическому виду. Многоузловой зоб может быть многолобым с асимметрично увеличенной железой. Характер и локализация увеличения непредсказуемы и могут затрагивать только одну долю или распространяться за грудину и ключицы с образованием внутригрудного или углубленного зоба.⁸ Многоузловой зоб может быть нетоксичным или вызывать тиреотоксикоз (токсический многоузловой зоб). Как и в случае простого зоба, частота многоузлового зоба выше у женщин, чем у мужчин.

Размер нетоксичного зоба варьируется от увеличения в два раза (40 г) до массивного увеличения, при котором щитовидная железа весит от нескольких сотен граммов до более чем 2000 г.^6,8 Симптомы, вызванные большим зобом, обычно связаны со сдавливанием пищевода (дисфазия), трахеи (стридор при вдохе), вен шеи (венозный застой) или гортанного нерва (охриплость голоса).⁶

Сонографический вид может быть неспецифичным и зависит от патогенеза зоба. Визуализация доминирующего узелка, болезненного пятна или области очаговой твердости может дать патологические подсказки²⁵ (Рис. 17-8А, Б). Можно предположить второй тип патологии, если в одной области зоба наблюдается эхо-картина, отличная от остальной части зоба. Важно отметить, есть ли в пределах зоба область, которая демонстрирует сонографические признаки, связанные с повышенным риском злокачественного новообразования, которые включают гипоэхогенность, плотность, микрокальцификацию, неровные края и форму выше ширины²⁷ (Рис. 17-8C-F). При зобе были обнаружены новообразования и лимфомы.^{25 В} таблице 17-2 перечислена дополнительная полезность сонографических исследований у пациентов с зобом.

РИСУНОК 17-8 Зоб. Ответ: Эту 79-летнюю женщину направили на УЗИ после компьютерно-томографического диагноза многоузлового зоба. Продольное изображение правой доли щитовидной железы демонстрирует диффузное увеличение и общую неоднородность. B: Поперечная сонограмма этого пациента показывает диффузно увеличенную, неоднородную щитовидную железу. Наблюдается увеличение переднезаднего (AP) диаметра перешейка по сравнению с нормальным средним диаметром от 4 до 6 мм (стрелка). Перешеек размером более 1 см является надежным маркером диффузного увеличения щитовидной железы. У этого пациента был диагностирован многоузловой зоб. C, D: Поперечная сонограмма (C) правого нижнего полюса щитовидной железы у 30-летней женщины показывает сложную массу, которая при ядерной визуализации выглядит как холодный узелок. На сцинтиграмме (D) видны неровные границы и сниженная активность в правом нижнем полюсе (стрелка). В отчете о цитологической биопсии был выявлен некрозирующий коллоидный узелок с сопутствующей кистой. E, F: На этих поперечных изображениях правой доли щитовидной железы, полученных у того же пациента, видно диффузное неоднородное образование как с внутренними кистозными компонентами, так и с кальцификацией. Хотя наличие кальцинатов вызывает опасения по поводу злокачественного процесса, при биопсии оказалось, что это доброкачественный аденоматоидный многоузловой зоб. ОСО, общая сонная артерия.

ТАБЛИЦА 17-2 Значение сонографического исследования для пациентов с зобом25

Отличает увеличение щитовидной железы от жировой ткани или мышц. Выявляет большие односторонние образования в отличие от асимметричного зоба Подтверждает характер и локализацию увеличения и отростков (субстернальных, внутригрудных, погружающихся) Обеспечивает правильную интерпретацию для сопоставления различных клинических впечатлений у нескольких обследователей Объективно документируются изменения объема в ответ на супрессивную терапию гормонами щитовидной железы Наблюдение за пациентами, проходящими длительное лечение литием по поводу психических заболеваний (биполярное расстройство, депрессия, шизофрения)

Тиреотоксикоз / Гипертиреоз

Тиреотоксикоз — это гиперметаболическое состояние, вызываемое повышенными уровнями свободных Т₃ и Т₄.²⁸ Термины тиреотоксикоз и гипертиреоз часто используются как взаимозаменяемые, поскольку это состояние чаще всего вызывается гиперфункцией щитовидной железы.⁸ При гипертиреозе правильно использовать, если повышенный уровень является результатом гиперфункции, как это происходит при болезни Грейвса; при тиреотоксикозе правильно использовать, если повышенный уровень гормона отражает чрезмерную утечку гормона из негиперактивной железы.⁸ Первичный гипертиреоз — это форма тиреотоксикоза, при которой щитовидными железами синтезируется и секретируется избыток тиреоидных гормонов.⁸ Вторичный гипертиреоз встречается редко и вызывается аденомами гипофиза, секретирующими ТТГ²⁸ (Вставка патологии 17-1).

Патогенез тиреотоксикоза или гипертиреоза приводит к общим клиническим проявлениям (Вставка патологии 17-2). У детей с болезнью Грейвса часто наблюдаются ускоренные скачки роста и преклонный костный возраст, симптомы эмоциональной лабильности, гиперактивности, трудности с концентрацией внимания, а иногда и неуспеваемость.

Основной причиной гипертиреоза в 50-80% случаев является болезнь Грейвса.²⁸ Болезнь Грейвса является аутоиммунным заболеванием, и около 75% аутоиммунных заболеваний возникают у женщин, чаще всего в детородный период.²⁹ Болезнь Грейвса может возникнуть в любом возрасте и у любого пола, но чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста.³⁰ Исследования указывают на многофакторную этиологию, при которой болезнь Грейвса вызывают различные факторы, такие как наследственность, иммунная система организма, возраст, пол и, возможно, стресс.²⁹

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 17-1 Причины первичного и вторичного гипертиреоза^8,28

Причины первичного гипертиреоза

• Болезнь Грейвса
• Токсический многоузловой зоб
• Одиночные гиперфункционирующие узлы
• Фолликулярная карцинома щитовидной железы (редко)
• Тиреоидит
• Прием внутрь экзогенного гормона щитовидной железы , назначаемого при гипотиреозе

Причины вторичного гипертиреоза

• Секреция избыточного количества тиреоидных гормонов эктопической щитовидной железой, возникающей при тератомах яичников (struma ovarii)

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 17-2 Клинические проявления гипертиреоза^6,8,28

Сердечно-сосудистая система: увеличение сердечного выброса и снижение периферического сопротивления; тахикардия в покое; громкие сердечные тоны

Эндокринная система: увеличенная щитовидная железа (зоб); гиперкальциемия и снижение секреции паращитовидных гормонов

Желудочно-кишечная система: потеря веса; усиленная перистальтика, приводящая к диарее, тошноте, рвоте, анорексии, болям в животе

Покровная система: повышенное потоотделение, покраснение и повышение температуры кожи; непереносимость высокой температуры; временное выпадение волос; ладонная эритема.

Опорно-двигательный аппарат: мышечная слабость; у детей наблюдаются ускоренные скачки роста и преклонный костный возраст

Нервная система: нервозность; беспокойство; недостаточная концентрация внимания; утомляемость; мелкий тремор рук (особенно вытянутых); бессонница; повышенный аппетит; эмоциональная нестабильность

Легочная система: одышка; снижение жизненной емкости

Репродуктивная система: олигоменорея или аменорея; эректильная дисфункция и снижение либидо

Сенсорная система (глаза): приподнятое верхнее веко (снижение функции моргания и пристального взгляда); мелкий тремор век; вариабельные изменения в глазах.

Болезнь Грейвса характеризуется как мультисистемный синдром, состоящий из одного или нескольких из следующих симптомов: (1) гипертиреоза, (2) диффузного увеличения щитовидной железы (зоб), (3) офтальмопатии (выпячивание глобуса вследствие накопления жира и воспаления с отеком) и (4) дермопатии Грейвса (претибиальная микседема, характеризующаяся подкожным отеком на передних отделах ног и уплотнением и эритематозом кожи).²⁸

Тиреотоксикоз имеет множество причин, и определение причины важно, потому что лечение и ожидаемые результаты будут соответственно различаться, хотя обычно оно направлено на контроль избыточной выработки гормонов щитовидной железы.²⁸ Диагноз ставится на основании симптомов избытка гормонов щитовидной железы и оценки повышенных значений T₄ и T₃ без содержания в сыворотке крови. Уровень ТТГ повышен при первичном гипертиреозе и снижен при вторичном гипертиреозе. Поглощение радиоактивного йода является хорошим диагностическим инструментом для определения этиологии тиреотоксикоза.

Ультразвуковое исследование при тиреотоксикозе и гипертиреозе позволяет оценить размер щитовидной железы и облегчить принятие решения о лечении.²⁵ Болезнь Грейвса может проявляться либо железой нормального размера, либо увеличенной железой. Когда железа увеличена, текстура эхо-сигнала обычно более неоднородна по сравнению с диффузным зобом, который имеет многочисленные крупные внутрипаренхиматозные сосуды.¹⁰ Железы нормального размера будут иметь более однородный рисунок. Гиперваскулярность наблюдается у большинства пациентов с болезнью Грейвса и была количественно оценена по количеству сосудов на квадратный сантиметр, измеренному при наибольшем продольном разрезе.³¹ Термин “ад щитовидной железы”, демонстрирующий множество крошечных участков кровотока в железистой ткани, часто используется для описания гиперваскулярной картины, наблюдаемой на цветных доплеровских изображениях (рис. 17-9a-E). Часто над железой можно услышать шум или дрожь. Спектральные доплеровские изображения могут демонстрировать пиковые скорости, превышающие 70 см / сек.¹⁰

РИСУНОК 17-9 Гипертиреоз/тиреотоксикоз. A, B: У этого 48-летнего мужчины в анамнезе был тиреотоксикоз. Поперечные (А) и продольные (Б) сонограммы, сделанные с помощью цветной допплерографии, демонстрируют повышенную сосудистость по всей щитовидной железе с наличием некоторой неоднородности. Размер правой доли щитовидной железы составлял 28,4 × 14,8 мм. Размер левой доли щитовидной железы составлял 27,2 × 16,2 мм. (Дополняют изображения щитовидной железы. http://www.ultrasound-images.com/thyroid.htm / http://www.ultrasound-images.com. Доктор Джо Антон, доктор медицинских наук, Индия.) Болезнь Грейвса. C-E: У этой 19-летней женщины было увеличение щитовидной железы и болезнь Грейвса в анамнезе. Поперечные (C) и продольные сонограммы правой доли (D) и левой доли (E), сделанные с помощью цветной допплерографии, показывают заметно повышенную сосудистость и более гетерогенную щитовидную железу. (Изображения любезно предоставлены Ланой Холман, Аламоса, Колорадо.)

Гипотиреоз

Гипотиреоз является наиболее часто встречающимся нарушением функции щитовидной железы и поражает от 0,1% до 2% людей в Соединенных Штатах.²⁸ Это клинический синдром, вызванный недостаточной выработкой гормонов щитовидной железы, что приводит к снижению действия гормонов щитовидной железы в периферических тканях. Гипотиреоз может быть первичным или вторичным. Повышается частота возникновения первичного гипотиреоза и увеличивается число причин, связанных с врожденной аномалией в щитовидной железе (Вставка патологии 17-3). Вторичный (центральный) гипотиреоз встречается реже, чем первичный гипотиреоз, и включает те состояния, которые вызывают заболевания или повреждения гипофиза или гипоталамуса, приводящие к неспособности стимулировать нормальную функцию щитовидной железы.²⁸ Состояния, способствующие вторичному гипотиреозу, включают аденому гипофиза; опухоли, поражающие гипоталамус; облучение; медикаментозное лечение (дофамин, литий); врожденные нарушения; и, в редких случаях, синдром Шихана.

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 17-3 Причины первичного гипотиреоза^8,28

Дефектный синтез гормонов

Аутоиммунные заболевания (наиболее распространенный тиреоидит Хашимото); послеродовой тиреоидит

Эндемический дефицит йода

Избыток йода

Йодсодержащие контрастные вещества, используемые при визуализации; амиодарон; общеукрепляющие средства

Ятрогенная потеря ткани щитовидной железы

Лечение болезни Грейвса радиоактивным йодом; внешнее облучение шеи (новообразования головы / шеи, рак молочной железы, болезнь Ходжкина); тиреоидэктомия

Воспалительные состояния, вирусные синдромы или инфильтративные нарушения

Неоплазия; лейкоз; саркоидоз; гемохроматоз; амилоидоз; микобактериальная туберкулезная инфекция; Pneumocystis carinii инфекция; цистиноз

Врожденный дефект

Редкие врожденные нарушения синтеза гормонов щитовидной железы

Наиболее распространенной причиной первичного гипотиреоза в регионах мира, где уровень йода достаточен, является хронический аутоиммунный тиреоидит. В литературе это заболевание также упоминается как хронический лимфоцитарный тиреоидит, болезнь Хашимото и чаще всего, как показано в этой главе, как тиреоидит Хашимото. Название заболевания взято из отчета 1912 года, в котором Хасимото описал пациентов с зобом и интенсивной лимфоцитарной инфильтрацией щитовидной железы.⁸ По оценкам, три четверти случаев гипотиреоза возникают из-за тиреоидита Хашимото,⁶ который встречается у генетически предрасположенных лиц и связан с высоким потреблением йода, дефицитом селена, курением и хроническим гепатитом С.²⁸ Это заболевание наиболее распространено в возрасте от 45 до 65 лет, преобладают женщины от 10: 1 до 20: 1 и образуются кластеры в семьях с частотой совпадения у монозиготных близнецов от 30% до 60%. ⁸ Пациенты с тиреоидитом Хашимото могут также иметь другие аутоиммунные заболевания, такие как синдром Шегрена, волчанка, ревматоидный артрит, фиброзирующий медиастинит, склерозирующий холангит и пернициозная анемия, и подвергаются повышенному риску развития В-клеточной лимфомы (неходжкинской).¹³ Аутоиммунное заболевание также может встречаться у детей в гораздо меньшей степени и является основной причиной неэндемического зоба у детей.

Клинические проявления гипотиреоза различаются в зависимости от его причины, продолжительности и тяжести. Спектр простирается от субклинического гипотиреоза до явного гипотиреоза и микседемической комы.²⁸ Общие признаки и симптомы включают слабость и переутомление, сухость кожи, непереносимость холода, охриплость голоса, увеличение веса, запоры, нарушения менструального цикла и снижение потоотделения (Вставка патологии 17-4). Диагноз обычно ставится серологически.

Сонографический вид тиреоидита Хашимото меняется с течением заболевания. Со временем нормальная однородная текстура эхо-сигнала заменяется грубой и более неоднородной текстурой с множеством плохо очерченных гипоэхогенных участков, разделенных утолщенными волокнистыми тяжами.¹³ Щитовидная железа обычно имеет диффузную патологию, и нормальную паренхиму определить невозможно (рис. 17-10A-C). Лучший ключ к визуализации — умеренно увеличенная долевая щитовидная железа без кальцификата или некроза. Признаки диффузного увеличения щитовидной железы часто лучше всего выявлять, определяя, превышает ли размер перешейка более 1 см кпереди. Часто цветная допплерография демонстрирует гиперваскуляризацию на ранних стадиях тиреоидита Хашимото (рис. 17-10D, E). Сонографические характеристики аутоиммунных заболеваний, наблюдаемые при болезни Грейвса, также наблюдаются при тиреоидите Хашимото и включают увеличение щитовидной железы со сниженной эхогенностью, гетерогенностью и гиперваскуляризацией. Эти сонографические признаки более выражены при болезни Грейвса; однако сонографический вид без учета клинического анамнеза, серологических отчетов и, в некоторых случаях, FNA неспецифичны, поскольку такой же сонографический вид также наблюдается при диффузно инфильтративном папиллярном или фолликулярном раке щитовидной железы.³² Тиреоидит Хашимото также может вызывать образование узлов, а другие доброкачественные и злокачественные узлы могут сосуществовать с тиреоидитом Хашимото,¹³, что затрудняет дифференцировку этих состояний на основе сонографических данных. только внешний вид. Наличие нормальной на вид паренхимы щитовидной железы среди узловых образований свидетельствует о многоузловом зобе, но информация о наличии антитироглобулиновых антител, обнаруживаемых при тиреоидите Хашимото, необходима для постановки окончательного диагноза. У пациентов, у которых прогрессирует тиреоидит Хашимото в терминальной стадии, щитовидная железа становится фиброзной, нечетко очерченной и гетерогенной и начинает атрофироваться.¹³

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 17-4 Клинические проявления гипотиреоза^6,8,28

Сердечно-сосудистая система: снижение ударного объема и частоты сердечных сокращений приводит к снижению сердечного выброса; повышенное периферическое сосудистое сопротивление для поддержания систолического артериального давления; прохладная кожа и непереносимость холода; увеличенное сердце; уменьшенная интенсивность сердечных тонов; изменения на электрокардиограмме (ЭКГ)

Эндокринная система: повышенная выработка тиреотропного гормона (ТТГ) при первичном гипотиреозе; увеличенные тиреотропы гипофиза, повышенный уровень сывороточного пролактина при галакторее; сниженная скорость обмена кортизола, но при нормальном уровне кортизола

Желудочно-кишечная система: запор, увеличение массы тела и задержка жидкости; снижение всасывания большинства питательных веществ; снижение белкового обмена; отеки; снижение всасывания глюкозы и задержка ее усвоения; повышение уровня липидов в сыворотке крови.

Покровная система: сухая, шелушащаяся кожа; сухие, ломкие волосы на голове и теле; снижение роста ногтей и волос; медленное заживление ран; микседема; холодная кожа

Гематологическая система: снижение массы эритроцитов, приводящее к нормоцитарной, нормохромной анемии; макроцитарная анемия, связанная с дефицитом витамина B₁₂ и недостаточной абсорбцией фолиевой кислоты или железа в желудочно-кишечном тракте

Опорно-двигательный аппарат: мышечная боль и скованность; медленные движения и замедленные рефлексы сухожильных подергиваний; снижение костеобразования и резорбции, увеличение плотности костной ткани; боль и скованность в суставах

Нервная система: спутанность сознания, обморок, замедленная речь и мышление, потеря памяти; вялость, головные боли, потеря слуха, куриная слепота; медленные неуклюжие движения.

Легочная система: одышка; микседематозные изменения дыхательных мышц, приводящие к гиповентиляции и задержке углекислого газа , способствуют развитию микседематозной комы

Репродуктивная система: у мужчин снижена секреция андрогенов; эректильная дисфункция, снижение либидо и олигоспермия; у женщин повышено образование эстриола; низкие общие показатели гормонов, но с повышенным количеством несвязанного гормона; ановуляция, снижение либидо и высокая частота самопроизвольных абортов

Мочевыделительная система: снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации; увеличение общего объема воды в организме и гипонатриемия при разведении; снижение выработки эритропоэтина

РИСУНОК 17-10 Гипотиреоз / тиреоидит Хашимото. Ответ: У этой 71-летней женщины была обнаружена увеличенная железа. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы показывает большие участки, разделенные утолщенными волокнистыми тяжами, и нормальной паренхимы не обнаружено. Результаты биопсии описывают результаты, соответствующие тиреоидиту Хашимото. Б: У этой 53-летней женщины диагностирован известный тиреоидит Хашимото. У пациента с одиночными или множественными узловыми образованиями трудно провести различие между тиреоидитом Хашимото и многоузловым зобом только на основании характеристик визуализации. На этом репрезентативном продольном изображении правой доли щитовидной железы видно эхогенное овальное образование. Результаты аспирации тонкой иглой соответствовали первоначальному диагнозу пациента. C: У этой 45-летней женщины был обнаружен пальпируемый узел щитовидной железы. На продольном снимке правой доли щитовидной железы видны множественные мелкие узелки, которые создают видимость многоузлового зоба. По результатам тонкоигольной аспирации диагностирован тиреоидит Хашимото. D, E: Изображения левой доли щитовидной железы были сделаны без (C) и с (D) цветной допплерографией. У этого пациента с тиреоидитом Хашимото изображение демонстрирует гиперваскуляризацию, наблюдаемую на ранних стадиях заболевания.

Тиреоидит

Тиреоидит охватывает разнообразную группу заболеваний, характеризующихся той или иной формой воспаления щитовидной железы. Как правило, клинические проявления и симптомы для этой группы заболеваний различны, но чаще всего они проявляются гипотиреозом или тиреотоксикозом с последующим развитием гипотиреоза (Вставка патологии 17-5).

Подострый тиреоидит (болезнь де Кервена или гранулематозный тиреоидит), наряду с болезнью Грейвса и тиреоидитом Хашимото, является одним из наиболее распространенных заболеваний паренхимы щитовидной железы.¹³ Заболевание чаще всего встречается в возрасте от 30 до 50 лет, а соотношение женщин к мужчинам составляет от 3: 1 до 5:1.⁸ Хотя это небактериальное воспаление щитовидной железы, ему часто предшествует вирусная инфекция, поскольку у большинства пациентов в анамнезе были инфекции верхних дыхательных путей непосредственно перед началом подострого тиреоидита.^8,28 Сообщалось о кластерах, связанных с вирусом коксаки, эпидемическим паротитом, корь, аденовирус и другие вирусные заболевания, а пик заболеваемости сезонно приходится на лето.⁸

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 17-5 Типы тиреоидита^6,8,28

Острый тиреоидит (гнойный тиреоидит; инфекционный тиреоидит)

Редкое воспалительное заболевание , обычно поражающее детей

Вызывается в основном бактериями , но может быть вызван любым инфекционным организмом

Устраняется после лечения причины

Тиреоидит Хашимото

Аутоиммунный с антитиреоидными антителами

Гипотиреоз является постоянным

Ятрогенный гипотиреоз

Вызвано радиойодной абляцией щитовидной железы (радиационно-индуцированной), отпускаемыми по рецепту лекарствами, такими как амиодарон, литий, интерфероны, цитокины (медикаментозно-индуцированной) или тиреоидэктомией

В зависимости от причины гипотиреоз может быть временным или постоянным

Послеродовой тиреоидит

Аутоиммунный с антитиреоидными антителами

Встречается до 7% всех женщин

Самопроизвольное выздоровление у большинства женщин

Стойкий гипотиреоз действительно имеет место

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена, гранулематозный тиреоидит)

Возможная вирусная причина

Воспаление проходит обычно через 2-8 недель с последующим самопроизвольным восстановлением функции щитовидной железы обычно через 6-8 недель

Подострый тиреоидит (лимфоцитарный тиреоидит, безболезненный тиреоидит или тихий тиреоидит)

Возможно , наследственная предрасположенность

Частота от 1% до 10% всех случаев тиреоидита

Течение похоже на подострый тиреоидит , но патологически идентично тиреоидиту Хашимото

Тиреотоксикоз с последующим гипотиреозом

Железа может быть увеличена в одностороннем или двустороннем порядке и плотной, с неповрежденной капсулой, и она может быть слегка спаянна с окружающими структурами.⁸ Внезапное или постепенное начало подострого тиреоидита характеризуется болью в шее, которая может отдавать в верхнюю челюсть, горло или уши и которая может усиливаться при глотании. Клиническое подозрение возникает, когда пациент жалуется на лихорадку, болезненность, усталость, недомогание, анорексию и миалгию, сопутствующие воспалению щитовидной железы.⁸ Воспаление щитовидной железы и гипертиреоз обычно носят временный характер и проходят через 2-6 недель, а самопроизвольное восстановление функции щитовидной железы обычно происходит в течение 6-8 недель.⁸ За исключением небольшого фиброза, выздоровление почти всегда полное.

Сонографический признак острого или подострого тиреоидита чаще всего представляет собой диффузно увеличенную гипоэхогенную щитовидную железу с нормальной или сниженной сосудистостью из-за наличия диффузного отека, сдавливающего сосуды.¹³ Наличие гипоэхогенных и гиперэхогенных узлов является обычным явлением, и это значительно снижает специфичность сонографического изображения (рис. 17-11).

Заболевания щитовидной железы при беременности

Заболевания щитовидной железы являются второй по распространенности эндокринопатией и поражают женщин репродуктивного возраста и вызывают хорошо описанные осложнения при репродуктивной дисфункции, беременности и послеродовом периоде (42 дня после родов).³³ Спектр заболеваний щитовидной железы во время беременности аналогичен заболеваниям у негравидных женщин. Во время беременности ряд физиологических адаптаций и гормональных изменений изменяют функцию щитовидной железы матери, плода и новорожденного. Физиологические изменения матери на ранних сроках беременности включают повышение уровня тиреоидсвязывающего глобулина (ТБГ), а по мере повышения уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) происходит частичное угнетение гипофиза, что приводит к временному снижению уровня ТТГ между 8 и 14 неделями беременности.³³ Другой физиологической адаптацией, влияющей на функцию щитовидной железы матери, является снижение содержания йода в плазме крови вследствие потребления йода внутриутробно и повышенный почечный клиренс йода у матери. Снижение уровня йодида в плазме связано с заметным увеличением размеров щитовидной железы примерно у 15% женщин³³; однако увеличение размеров не коррелирует с нарушениями функциональных тестов щитовидной железы. Сонографическое измерение щитовидной железы у более чем 600 женщин, у которых не было заболеваний щитовидной железы, подтвердило среднее увеличение в размере на 18%, при этом железа вернулась к нормальным размерам в послеродовой период.³³

РИСУНОК 17-11 Острый тиреоидит. У 29-летней женщины в анамнезе были боли в горле, затрудненное глотание и болезненность щитовидной железы. Лабораторные данные включали заметное повышение уровня тиреотропного гормона и снижение уровня свободного Т4. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы показывает диффузно увеличенный сложный эхо-рисунок с овальным узлом. Диагноз острого тиреоидита был основан на симптомах пациента, клинических данных, физикальном обследовании и сложной эхо-картине, видимой на сонографических изображениях.

Наиболее распространенной дисфункцией щитовидной железы у матерей, возникающей после аборта, выкидыша или родов, является послеродовой тиреоидит (РРТ). Это заболевание встречается у 7-10% женщин в послеродовом периоде, хотя оно варьируется в зависимости от потребления йода и генетических факторов.³⁴ Классическое описание включает тиреотоксикоз, за которым следует гипотиреоз, и лечение будет зависеть от фазы тиреоидита и степени симптомов.

Сонографически в этих случаях выявляются неспецифическое снижение эхогенности и диффузное увеличение щитовидной железы, аналогичные тем, которые наблюдаются при других аномалиях щитовидной железы. Окончательный диагноз ставится на основании клинических данных.

Рак щитовидной железы

Узлы щитовидной железы очень распространены и обнаруживаются при пальпации у 4-7% бессимптомной популяции, при сонографии в 13-67% случаев и при вскрытии в 50% случаев.²⁴ Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные, и примерно от 5% до 15% — злокачественные.³⁵ Из них папиллярная карцинома составляет подавляющее большинство случаев рака щитовидной железы, за ней по частоте следуют фолликулярный, медуллярный, анапластический рак и рак Гюртле (подтип фолликулярно-клеточного рака)¹³ (Таблица 17-3). Клинические критерии, указывающие на злокачественный неопластический узел щитовидной железы, включают одиночные узлы по сравнению с множественными узлами, узлы у молодых пациентов по сравнению с пожилыми пациентами и узлы у мужчин по сравнению с женщинами. Частота злокачественных новообразований щитовидной железы увеличивается у пациентов с лучевым облучением головы или шеи в анамнезе. Хотя эти общие тенденции могут свидетельствовать в пользу злокачественного диагноза, они не имеют большого значения без морфологической оценки биопсии FNA и гистологического исследования хирургически удаленной паренхимы щитовидной железы.⁸ Не существует простого критерия неинвазивной визуализации, позволяющего диагностировать меньшинство пациентов, у которых обнаружатся злокачественные узлы щитовидной железы, и в то же время успокаивающего большинство пациентов с доброкачественным заболеванием.³⁶ Существуют определенные сонографические характеристики, связанные либо с повышенным, либо с низким риском рака щитовидной железы (таблица 17-4). Сонографист должен уметь идентифицировать эти сонографические характеристики и должен понимать, что они имеют ограниченное значение при независимой оценке; однако можно сделать точный прогноз, когда несколько признаков злокачественного новообразования щитовидной железы проявляются в сочетании.^24,32,37,38

ТАБЛИЦА 17-3 Относительные частоты злокачественных образований щитовидной железы6,8,47,49

Тип % случаев Папиллярная карцинома 75-85 Фолликулярная карцинома 10-20 Медуллярная карцинома 5 Анапластическая карцинома <5 Клеточная карцинома Гюртле (подтип фолликулярной карциномы) от 3 до <10 Лимфома <5

ТАБЛИЦА 17-4 Сонографические характеристики13,25,33,36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44 и 45

Связано с повышенным риском развития рака щитовидной железы Ассоциировано с низким риском развития рака щитовидной железы Гипоэхогенность Полностью солидный Микрокальцификации Внутренняя гиперваскуляризация (центральная часть) Неполный или отсутствующий ореол Плохо очерченный край Форма: высокая > широкая Локальная инвазия и лимфаденопатия Эластичность указывает на повышенную жесткость тканей по сравнению с нормальной тканью Гиперэхогенный или изоэхогенный Кистозные элементы Крупные, грубые кальцификации (за исключением медуллярного рака щитовидной железы) Кальцификации яичной скорлупы (за редким исключением) Перинодулярная гиперваскулярность (периферическая, по окружности) или бессосудистый узел Уплотненный коллоид; затенение хвоста кометы

Злокачественные узлы обычно выглядят солидными и гипоэхогенными по сравнению с нормальной паренхимой щитовидной железы. Это открытие само по себе не особенно полезно, поскольку большинство узлов доброкачественные, и гипоэхогенный вид также отмечается примерно в 55% доброкачественных узлов.³² Выраженные гиперэхогенные узлы, вероятно, доброкачественные,²⁵ тогда как выраженные гипоэхогенные узлы указывают на злокачественность.³²

Наличие кальцинатов внутри узелка может наблюдаться как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях и может быть классифицировано как микрокальцификации (<2 мм) или макрокальцификации (> 2 мм).^38,39 Микрокальцинации проявляются сонографически в виде точечных гиперэхогенных очагов без акустического затенения и могут иметь мерцающий рисунок. Наличие микрокальцинатов является одним из наиболее специфических признаков злокачественной опухоли щитовидной железы и может представлять собой соли кальция в телах псаммомы, связанные с первичными опухолями и метастазами в шейные лимфатические узлы.¹⁰ Микрокальцификации обычно обнаруживаются при папиллярном раке щитовидной железы (ПТК), но были описаны при фолликулярном и анапластическом раке щитовидной железы , а также при доброкачественных состояниях , таких как фолликулярная аденома и триоидит Хашимото.³² Ким и др.³⁹ классифицировали эти три сонографических паттерна макрокальцинаций: (1) солитарные кальцификации, которые представляют собой линейные или круглые гиперэхогенные структуры размером более 2 мм, сонографически проявляющиеся со звуковым затенением или без него, расположенные в середине узелка или по краю узелка. охватывающие менее 120 градусов окружности; (2) кальцификации яичной скорлупы, которые представляют собой криволинейные гиперэхогенные структуры, параллельные краю узелка, охватывающие 120 градусов или более окружности; и (3) все другие грубые, но не указанные иным образом кальцификации. Наличие одиночных макрокальцинатов и периферических кальцинатов или яичной скорлупы в узле щитовидной железы является показателем доброкачественности, особенно при отсутствии других подозрительных результатов сонографии.⁴⁰ Клиническое подозрение на злокачественность возрастает при наличии по крайней мере одной или нескольких других сонографических характеристик, связанных с повышенным риском развития рака щитовидной железы, таких как выраженная гипоэхогенность, нерегулярные или микроглобулистые края и форма больше, чем ширина.^39,40 Макрокальцификации являются наиболее распространенным типом кальцификаций, обнаруживаемых при медуллярном раке щитовидной железы, и могут сосуществовать с микрокальцификациями при папиллярном раке. У человека 40 лет и моложе кальцификации в одиночном узелке вызывают подозрение на злокачественность, поскольку относительный риск развития рака выше, чем у человека старше 40 лет.²⁵

Для оценки сосудистого кровотока в узле щитовидной железы следует использовать цветную или силовую допплерографию. Внутренняя гиперваскулярность определяется как кровоток в центральной части опухоли, который больше, чем в окружающей щитовидную железу паренхиме, а перинодулярный кровоток определяется как наличие сосудистой сети по крайней мере на 25% окружности или периферии узелка. Выраженная внутренняя гиперваскуляризация с дезорганизованными сосудами, в основном в хорошо инкапсулированных формах, наблюдается в 69-74% случаев ПТК.³² Внутренняя гиперваскулярность сама по себе не является специфичной и также может наблюдаться более чем в 50% доброкачественных, солидных узловых образований щитовидной железы.⁴¹ Перинодулярный, окружной или периферический кровоток более характерен для доброкачественных поражений щитовидной железы, но также обнаруживается в 22% злокачественных новообразований щитовидной железы.^32,37 Полностью бессосудистый узел, вероятно, доброкачественный.³⁷

Ореол или гипоэхогенный ободок, наблюдаемый при некоторых узлах щитовидной железы, образуется псевдокапсулой из волокнистой соединительной ткани, сдавленной паренхимой щитовидной железы и хроническими воспалительными инфильтратами.³² Хотя полный однородный ореол вокруг узелка в значительной степени указывает на доброкачественность, отсутствие ореола не связано ни с наличием, ни с отсутствием рака щитовидной железы, поскольку он не выявляется сонографически более чем в половине всех доброкачественных узлов щитовидной железы.³⁸ Примерно от 10% до 24% папиллярных карцином щитовидной железы имеют либо полный, либо неполный ореол.^32,37

Четко очерченный край типичен для доброкачественных узлов щитовидной железы, но имеет место перекрытие со злокачественными узлами.¹³ Плохо очерченный край узла щитовидной железы — это край, при котором более 50% края четко не разграничено. Сонографически некоторые папиллярные карциномы щитовидной железы имеют обманчиво четко очерченный край, но при гистологическом исследовании инкапсулируются.³² Сонографический вид минимально инвазивной фолликулярной карциномы может иметь некоторые общие черты с фолликулярной аденомой. Без сонографической демонстрации инвазии за пределы капсулы появление четко очерченного или плохо очерченного края без других критериев является ненадежной основой для определения злокачественности или доброкачественности.^32,38,39

Потенциально полезной может быть ультразвуковая оценка узла щитовидной железы, чтобы определить, имеет ли он форму больше высоты, чем ширины (больший диаметр щитовидной железы, чем поперечный размер). Считается, что форма выше, чем в ширину, обусловлена центробежной тенденцией роста опухоли, которая не обязательно происходит с одинаковой скоростью во всех измерениях.³² Ким и др.³⁹ сообщили о тройных критериях злокачественных сонографических признаков, которые включали (1) солидные узлы щитовидной железы более высокой, чем широкой формы, (2) выраженную гипоэхогенность (сниженная эхогенность по сравнению с окружающей их мышцей ремня) и (3) нерегулярные или микролобулированные края.

Высокоспецифичные признаки злокачественного новообразования щитовидной железы включают инвазию опухоли или метастазирование в лимфатические узлы. Прямую инвазию опухоли сонографически можно идентифицировать при незначительном распространении опухоли за пределы контуров щитовидной железы или при откровенной инвазии в соседние структуры. Подозрение на метастазы в лимфатические узлы должно быть повышено при ультразвуковом исследовании округлой выпуклой формы, увеличенного размера, замещенной жировой рубчатой ткани, неправильных краев, неоднородной текстуры, кальцификации, кистозных участков и васкуляризации по всему лимфатическому узлу вместо нормальных центральных подкожных сосудов с помощью допплерографии.³² Клинические проявления сдавления и инвазии включают кашель, одышку при инвазии трахеи, охриплость при инвазии гортани и дисфагию при инвазии гортанного нерва или пищевода.⁸ Патогенез анапластической карциномы щитовидной железы, лимфомы и саркомы заключается в агрессивной местной инвазии.³²

Эластичность описывает механическую характеристику ткани, которая предотвращает смещение более жесткой ткани при надавливании, например, при сдавливании ультразвуковым зондом.^42,43 Эластография — это метод визуализации, используемый для оценки жесткости мягких тканей и отображения новой информации о внутренней структуре ткани.⁴⁴ При дальнейших клинических корреляциях эластография может стать важным диагностическим методом, помогающим дифференцировать злокачественный узелок, который, как правило, тверже нормальной ткани или доброкачественного узелка. Тремя основными типами визуализации эластичности являются (1) визуализация деформации, (2) цветовая эластичность и (3) визуализация сдвиговой волны. При визуализации деформации используется программное обеспечение с обычным оборудованием для сонографии и ультразвуковым зондом, чтобы сначала получить эхо-сигнал от ткани; во-вторых, слегка сжать ткань ультразвуковым зондом вдоль оси инсонации, чтобы вызвать некоторое смещение; и, в-третьих, получить второе, оцифрованное после сжатия эхо-сигнал от той же ткани.⁴³ Color elasticity продолжает использовать технику выталкивания и смещения тракта при изображении деформации, но добавляет цветовую гамму, присвоенную различным уровням эластичности.⁴⁴ Эластография сдвиговой волной основана на автоматической генерации и анализе переходных сдвиговых волн, которые являются количественными и воспроизводимыми в зависимости от жесткости узла щитовидной железы, что отличает ее от других режимов визуализации эластичности⁴² (рис. 17-12). Предварительные исследования корреляции между гистологической картиной узлов щитовидной железы и эластографией поперечной волной, а также возможность количественного измерения жесткости мягких тканей являются важными шагами в дифференциации патологии. Zhang et al.⁴² завершили метаанализ, в котором было выявлено 568 доброкачественных и 130 злокачественных узлов, в общей сложности 698 узлов щитовидной железы у 469 пациентов. Выводы исследования показали, что эластография поперечной волной обладает высокой чувствительностью и специфичностью и потенциально может снижать FNA.⁴² По мере развития технологий оборудования сравнение чувствительности, специфичности, положительной прогностической ценности и отрицательной прогностической ценности эластографии поперечной волной, обычной сонографии и биопсии FNA может уменьшить количество выполняемых биопсий FNA. Однако следует учитывать, что на эластографию поперечной волной могут влиять трахея, сонная артерия и другие окружающие структуры.⁴²

РИСУНОК 17-12 Визуализация эластичности. Сравнение механических характеристик ткани, предотвращающих смещение (А) более жесткой ткани в твердой массе щитовидной железы с (Б) кистой щитовидной железы. (Любезно предоставлено Siemens Medical Solutions USA, Inc.)

Папиллярная карцинома

Папиллярная карцинома — наиболее распространенная злокачественная опухоль щитовидной железы, на долю которой приходится от 75% до 85% всех случаев рака щитовидной железы. Заболевание развивается у пациентов любого возраста и чаще всего встречается в возрасте от 20 до 50 лет. У взрослых соотношение женщин и мужчин составляет 3: 1.⁶ Большинство папиллярных карцином представляют собой (1) безболезненный, пальпируемый узелок в нормальной железе; (2) узелок с увеличенными шейными лимфатическими узлами; или (3) шейную лимфаденопатию при отсутствии пальпируемого узла щитовидной железы. Как и большинство доброкачественных узловых образований, папиллярная карцинома имеет тенденцию свободно перемещаться при глотании.⁸ При появлении у пациента охриплости голоса, дисфагии, кашля или одышки можно заподозрить более запущенное заболевание.

Существует ряд различных форм папиллярного рака щитовидной железы. Наиболее распространенным вариантом является чисто папиллярная карцинома, на долю которой приходится от 55% до 66% всех высокодифференцированных карцином щитовидной железы.⁴⁵ Вторым по распространенности является фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы, на долю которого приходится от 9% до 22,5% всех папиллярных карцином щитовидной железы.⁴⁵ Инкапсулированный вариант встречается примерно в 10% всех папиллярных карцином щитовидной железы. Высококлеточный вариант, как правило, встречается у пожилых людей, имеет наихудший прогноз и может быть ошибочно диагностирован как опухоль из клеток Гюртле.⁸

Для отделения доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы использовались различные диагностические тесты. Цитологический тест при биопсии FNA обладает более высокой диагностической точностью, чем радионуклидное сканирование, сонография или эластография. Лечение различно и может включать частичную лобэктомию, радикальное рассечение шеи или и то, и другое вместе с последующей подавляющей терапией.

Как правило, папиллярная карцинома считается наименее агрессивной из опухолей щитовидной железы. Прогноз отличный, и ожидаемая продолжительность жизни пациентов моложе 50 лет практически не отличается от общей популяции. Общая выживаемость составляет 98%.⁸ У детей перспективы выздоровления хорошие даже при метастазах в легкие.⁶ Прогноз более серьезный у пациентов старше 50 лет, а папиллярная карцинома более агрессивна у мужчин, чем у женщин.⁶ Прогноз также хуже в случаях, когда первичное новообразование крупнее, более агрессивно и имеет прямое распространение в прилегающие мягкие ткани.⁶ Соотношение папиллярных и фолликулярных элементов мало влияет на прогноз, но менее дифференцированные папиллярные карциномы, как правило, более агрессивны. Наличие метастазов в шейные узлы на момент операции не меняет прогноза, и менее 10% этих пациентов погибают от опухоли. В смертельных случаях папиллярной карциномы смерть наступает в основном из-за метастазов в легкие или головной мозг или из-за обструкции трахеи или пищевода.⁶

Сонографический вид может включать одно или несколько из следующих признаков: гипоэхогенность (в 90% случаев) из-за плотно упакованного клеточного содержимого и минимального количества коллоидных веществ; микрокальцификации из-за отложения солей кальция в телах псаммомы, которые выглядят как крошечные точечные гиперэхогенные очаги, гиперваскулярность с дезорганизованными сосудами, а при наличии метастазов в лимфатические узлы в пораженных лимфатических узлах могут появляться крошечные точечные кальцификации¹⁰ (фиг . 17-13A-F).

Фолликулярная карцинома

Вторым по распространенности раком щитовидной железы является фолликулярная карцинома, на ее долю приходится от 10% до 20% диагностированных случаев.⁸ Соотношение женщин и мужчин составляет 3: 1, и большинство случаев поражают лиц на четвертом и пятом десятилетиях жизни.^6,8 В географических районах эндемического зоба наблюдается повышенная заболеваемость, где наблюдается дефицит йода в рационе питания,⁶ тогда как папиллярные карциномы чаще встречаются в районах с достаточным или избыточным потреблением йода. Патология привлекает внимание врачей в виде медленно растущего, увеличивающегося в размерах безболезненного узелка.

Фолликулярные карциномы щитовидной железы подразделяются на минимально инвазивные и широкоинвазивные варианты, которые различаются гистологией и клиническим течением.¹⁰ Точный диагноз может быть поставлен только гистологически.²⁴ Минимально инвазивная фолликулярная карцинома представляет собой четко очерченную инкапсулированную опухоль. Обычно диагностируется, когда опухоль распространяется внутрь капсулы, но не полностью через нее.⁶ Широкоинвазивные фолликулярные карциномы плохо инкапсулированы, и легче продемонстрировать инвазию сосудов и прилегающей щитовидной железы.¹⁰ В отличие от папиллярной карциномы, которая имеет склонность к поражению лимфатических путей, оба типа фолликулярной карциномы отличаются тем, что метастазы распространяются гематогенно, особенно в кости, легкие, печень и другие места.¹ Метастазы в шейные узлы при фолликулярном раке встречаются крайне редко.¹³ Отдаленные метастазы присутствуют в 5-20% случаев при минимально инвазивном варианте и в 20-40% случаев при широкоинвазивном варианте.¹³ Прогноз зависит от размера первичной опухоли и наличия или отсутствия капсульной и сосудистой инвазии и, в меньшей степени, от уровня анаплазии в очаге поражения.⁸ Частота излечения при минимально инвазивных фолликулярных опухолях составляет не менее 95% по сравнению с выживаемостью около 50% при широкоинвазивной форме.⁶ 20-летняя смертность всех пациентов с фолликулярным раком составляет примерно 25%.¹³

РИСУНОК 17-13 Папиллярная карцинома у разных пациентов, диагностированная с помощью тонкоигольной аспирационной цитологии. Обратите внимание на различия по внешнему виду, размеру и текстуре. A: Поперечное изображение левой доли щитовидной железы демонстрирует гипоэхогенное, слегка дольчатое поражение с крошечными гиперэхогенными точечными кальцификатами. B: На продольном изображении правой доли щитовидной железы видна неоднородная, но изоэхогенная масса (стрелки), содержащая микрокальцинаты. C: На продольном снимке левой доли щитовидной железы видна гипоэхогенная однородная овальная масса с микрокальцификатами и неправильной формы толстым ореолом. D: Поперечное изображение левой доли демонстрирует удлиненную гипоэхогенную и неоднородную массу. Изображения E и F представляют собой сонограммы, полученные от одного и того же пациента. E: На поперечном изображении показано сложное образование в правой доле. F: На поперечном изображении видна гипоэхогенная масса с неровными краями. В послеоперационном отчете подтверждена папиллярная карцинома с одним очагом в правой доле размером 0,7 мм и двумя очагами в левой доле размером 0,2 мм и 0,1 мм с расширением лимфатических узлов. ОСО, общая сонная артерия. (Любезно предоставлено Сьюзан Раатц Стивенсон, Солт-Лейк-Сити, ЮТА.)

РИСУНОК 17-14 Фолликулярная карцинома. Ответ: Компьютерная томография (КТ) с контрастным изображением демонстрирует анатомию шеи в разрезе и неоднородную область, начинающуюся в перешейке и простирающуюся по всей левой доле щитовидной железы стрелка. B: У того же пациента при компьютерной томографии на поперечной сонограмме образования левой щитовидной железы видны диагональные белые линии, стрелки, входящие в изображение справа, которые представляют собой биопсийную иглу, используемую при аспирационной биопсии тонкой иглой под контролем сонографии. Ткань была описана как имеющая гладкий кальцинированный ободок с затрудненным проникновением песчинок. В отчете цитологии диагностирована фолликулярная карцинома. C: У 42-летней женщины в этом случае обнаружилась опухоль на шее. Продольное изображение левой доли щитовидной железы показывает гипоэхогенную дольчатую массу неправильной формы, демонстрирующую некоторую сосудистую сеть, которая рассматривается как безэхогенные сосуды. В результате тонкоигольной аспирационной цитологии была диагностирована фолликулярная карцинома.

Фолликулярные карциномы лечатся лобэктомией или субтотальной тиреоидэктомией. Широкоинвазивные опухоли лечат с помощью тотальной тиреоидэктомии, за которой обычно следует введение радиоактивного йода.⁸

Сонографические особенности фолликулярной карциномы перекрывают внешний вид фолликулярных аденом, что объясняется цитологическим и гистологическим сходством двух образований.¹⁰ Эти два поражения невозможно различить при сонографии или с помощью FNA.¹³ Сонографические признаки, указывающие на фолликулярную карциному, наблюдаются редко, но включают неровные края опухоли, толстый неправильный ореол и извилистое или хаотичное расположение внутренних кровеносных сосудов на цветных допплеровских изображениях¹⁰ (рис. 17-14A-C).

Медуллярная карцинома

Медуллярная карцинома щитовидной железы составляет не более 5% всех случаев рака щитовидной железы.⁶ Это нейроэндокринное новообразование, происходящее из парафолликулярных клеток щитовидной железы, которые похожи на нормальные клетки, но секретируют кальцитонин (С-клетки).⁸ Сывороточный кальцитонин может быть использован в качестве опухолевого маркера.¹³ Заболевание встречается в спорадических формах примерно в 80% случаев и в семейных формах примерно в 20% случаев.⁶ Средний возраст составляет 50 лет для спорадических случаев и 20 лет для семейных случаев.⁸ Соотношение женщин к мужчинам в спорадических случаях составляет 1,5:1 с небольшим женским преобладанием, но в семейных случаях наследование является аутосомно-доминантным с почти равным распределением по полу.⁶ Спорадические случаи медуллярной карциномы чаще всего обращаются к врачу в виде образования на шее, иногда связанного с местными эффектами, такими как дисфагия или охриплость голоса. Пациенты часто страдают от ряда симптомов, связанных с эндокринной секрецией, которые включают карциноидный синдром (серотонин) и синдром Кушинга, при этом у трети пациентов наблюдается водянистая диарея из-за вазоактивных выделений кишечника.^6,8 Пациенты с семейной формой медуллярной карциномы часто страдают множественной эндокринной неоплазией (У МУЖЧИН) 2-го типа, которая включает гиперпаратиреоз, эпизодическую гипертензию и другие симптомы, связанные с секрецией феохромоцитомой катехоламинов.⁸ Спорадические медуллярные карциномы и те, которые возникают у пациентов с МУЖСКИМ типом 2, представляют собой агрессивные поражения со склонностью к гематогенному метастазированию и имеют 5-летнюю выживаемость. частота 50%.⁸ Они обладают более агрессивным поведением, чем дифференцированные карциномы, и не реагируют ни на химиотерапию, ни на лучевую терапию.¹³ Напротив, семейные медуллярные карциномы, не связанные с МУЖЧИНАМИ, часто являются довольно вялыми поражениями.⁸

Сонографический вид медуллярной карциномы обычно похож на папиллярную карциному, хотя локальная инвазия и метастазирование в шейные узлы чаще встречаются у пациентов с медуллярной карциномой.¹³ Признаки включают гипоэхогенную твердую массу, и микрокальцификации являются обычным явлением.^10,13 Часто грубые кальцификации наблюдаются при первичной опухоли, лимфатических узловых метастазах и даже при метастазах в печень.¹⁰

Анапластическая карцинома

Анапластические карциномы щитовидной железы представляют собой недифференцированные опухоли фолликулярного эпителия щитовидной железы.⁸ Этот рак щитовидной железы составляет менее 5% злокачественных новообразований щитовидной железы. Соотношение женщин и мужчин составляет 4: 1, и обычно это заболевание встречается у людей старше 60 лет со средним возрастом 65 лет.⁶ Заболеваемость зобом выше в эндемичных районах. Из пациентов с диагнозом анапластическая карцинома более 50% имеют в анамнезе многоузловой зоб; примерно у 20% в анамнезе дифференцированная карцинома; и еще от 20% до 30% имеют сопутствующую дифференцированную опухоль щитовидной железы, которая часто является папиллярной карциномой.^6,8 Полученные данные позволяют некоторым предположить, что анапластическая карцинома развивается из более дифференцированных опухолей в результате одного или нескольких генетических изменений.⁸

В отличие от дифференцированных карцином щитовидной железы, анапластические карциномы представляют собой агрессивные опухоли с распространенными метастазами и мрачным прогнозом: менее 10% пациентов выживают в течение 5 лет.^6,8,13 Клиническим течением этих высокозлокачественных опухолей является быстро увеличивающееся объемное образование на шее, которое сдавливает и разрушает местные структуры. Симптомы сдавливания и инвазии, такие как одышка, дисфагия, охриплость и кашель, являются обычным явлением.^6,8 Во многих случаях заболевание уже распространилось за пределы капсулы щитовидной железы на соседние структуры шеи или уже дало метастазы в легкие, когда пациент обратился на первичное обследование. Эффективной терапии анапластической карциномы не существует, и смерть наступает в результате агрессивного роста и повреждения жизненно важных структур шеи.⁸

Сонография может оказаться неспособной адекватно оценить большой размер опухоли или степень ее инвазии и вовлечения. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются лучшими методами визуализации, позволяющими точно продемонстрировать степень заболевания. Сонографически анапластическая карцинома обычно выглядит как большая, твердая гипоэхогенная масса с демонстрацией окружения или инвазии кровеносных сосудов и, при наличии, инвазии мышц шеи.^10,13

Клеточный рак Гюртле

Клеточный рак Гюртле часто группируют с фолликулярным раком щитовидной железы, потому что они имеют некоторое сходство. Микроскопически клетки Гюртле действительно выглядят иначе, чем фолликулярные клетки. Клетки также называются оксифильными клетками, а рак называется оксифильноклеточным раком. Клетки Гюртле представляют собой крупные эпителиальные клетки, продуцирующие тиреоглобулин, и обнаруживаются как при неопластических, так и при неопластических поражениях щитовидной железы.⁴⁶ Новообразование из клеток Гюртле классифицируется либо как доброкачественная аденома из клеток Гюртле, либо как злокачественная карцинома из клеток Гюртле, обе из которых состоят по меньшей мере на 75% из клеток Гюртле и небольшого количества коллоидных клеток.^46,47 Диагностика карциномы из клеток Гюртле, как и фолликулярной карциномы, требует гистологической идентификации капсульной или сосудистой инвазии, либо узловых и / или отдаленных метастазов.⁴⁷ Клеточные карциномы Гюртле составляют примерно 3%, но менее 10% дифференцированных злокачественных новообразований щитовидной железы. Хотя они встречаются редко и существуют некоторые разногласия относительно клинического поведения клеточного рака Гюртле, они более агрессивны, чем папиллярно- или фолликулярно-клеточный рак, что делает их своевременную диагностику важной для прогноза рака и терапии.⁴⁶ Большинство исследований показывают, что пожилой возраст, мужской пол, большой размер первичной опухоли, степень инвазии и рецидива являются плохими прогностическими показателями.⁴⁷ Тотальная тиреоидэктомия обычно является методом выбора с другой последующей терапией.

Сонография является важным инструментом оценки состояния щитовидной железы; однако в настоящее время имеется ограниченное количество публикаций, касающихся появления доброкачественных или злокачественных новообразований из клеток Гюртле, и они представляют собой клинические описания одного образования.⁴⁶ В ретроспективных исследованиях исследователи пришли к выводу, что существует широкий спектр сонографических проявлений.^46,47 В настоящее время с помощью сонографии можно определить размер и форму опухоли, но точный диагноз возможен только при патологической оценке удаленной опухоли.

Лимфома

Лимфома, возникающая в щитовидной железе, встречается крайне редко, на ее долю приходится менее 5% всех злокачественных новообразований щитовидной железы. Это может происходить либо как проявление генерализованной лимфомы, либо как первичная аномалия, и обычно это неходжкинская разновидность.¹³ Большинство случаев возникает в клинических условиях хронического тиреоидита (тиреоидит Хашимото) с субклиническим или явным гипотиреозом и наиболее распространено в регионах, где это заболевание встречается часто. Как и хронический тиреоидит, он чаще встречается у женщин с соотношением женщин и мужчин 4: 1.⁶ Средний возраст на момент обращения — седьмое десятилетие жизни. Клиническая картина обычно включает быстро растущую массу и симптомы обструкции дыхательных путей при длительном тиреоидите в анамнезе. Методами лечения выбора обычно являются лучевая терапия и химиотерапия. Для диагностики первичной лимфомы щитовидной железы часто проводится хирургическое вмешательство. Продолжаются исследования точности биопсии FNA для постановки диагноза при подклассификации лимфомы.⁴⁸ 5-летняя выживаемость колеблется от почти 90% при ранней стадии до менее 5% при распространенном диссеминированном заболевании.¹⁰

Сонографически лимфома обычно выглядит как большая, твердая гипоэхогенная масса, которая сдавливает соседнюю паренхиму щитовидной железы или инфильтрирует паренхиму щитовидной железы.¹³ Образование может казаться дольчатым и иметь большие участки кистозного некроза, а также окружение соседних сосудов шеи.¹⁰ Цветная допплерография, скорее всего, продемонстрирует преимущественно гиповаскулярное или хаотичное распределение кровеносных сосудов и артериовенозные шунты. Если у пациента хронический лимфоцитарный тиреоидит, прилежащая паренхима щитовидной железы может быть неоднородной.¹⁰

Метастазы

Метастазы в щитовидную железу встречаются нечасто и возникают на поздних стадиях опухолевого заболевания; они распространяются чаще всего гематогенным путем и реже лимфатическим.¹⁰ Когда это происходит, метастазы возникают из меланомы, молочной железы, легкого и почечно-клеточного рака. Ни одно из этих поражений не имеет характерного сонографического вида; однако следует рассматривать метастатическое заболевание при выявлении солидного узла щитовидной железы у пациента с известной экстратиреоидной злокачественностью¹³ (рис. 17-15).

Тонкоигольная аспирация

Несмотря на значительный прогресс и перспективы эластографии сдвиговой волной, обычные визуализирующие исследования не могут окончательно отличить доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы и аденопатию. Биопсия ВНЧС — это первичный метод оценки пальпируемого узла щитовидной железы.¹ Фактический диагноз рака щитовидной железы ставится на основании цитологического исследования фолликулярных эпителиоцитов щитовидной железы и мельчайших фрагментов ткани, полученных либо в результате биопсии FNA, либо хирургической резекции.

РИСУНОК 17-15 Метастазы. 56-летний мужчина проходит курс лучевой терапии по поводу рака горла. Поперечное изображение левой шейки, прилегающей к щитовидной железе, демонстрирует смешанный эхо-паттерн в большой массе (стрелки), сдавливающей ткань щитовидной железы (стрелка). В отчете по результатам тонкоигольной аспирации диагностирован метастатический плоскоклеточный рак. ОСО, общая сонная артерия.

Показания и рекомендации

Биопсия FNA узлов щитовидной железы и аденопатии — это диагностический инструмент, используемый для дифференциации и ведения пациентов. FNA важна для принятия решений и способна предоставить высокоточную информацию путем подтверждения доброкачественности или предполагаемых злокачественных новообразований до начала нехирургического лечения, такого как химиотерапия или лучевая терапия, или путем определения природы неопределенного узелкового образования.^10,24 Биопсия FNA с помощью сонографии — это минимально инвазивная и безопасная процедура, которая может выполняться амбулаторно.⁴⁹ Как Общество радиологов в области ультразвука (SRU), так и Американская ассоциация щитовидной железы (ATA), а также Американский колледж радиологии (ACR) предоставляют полезные рекомендации по лечению узлов щитовидной железы.^50,51 Среди врачей, пишущих рекомендации ATA и SRU, есть эндокринологи и эндокринные хирурги, а среди тех, кто пишет рекомендации SRU, также есть радиологи. Они рекомендуют настоятельно использовать FNA, когда узелок имеет микрокальцификации размером 1 см или более, когда узелок твердый или почти полностью твердый, когда узелок имеет грубые кальцификации и когда размер узелка составляет 1,5 см или более. Руководство, разработанное ACR, называется Системой визуализации щитовидной железы и данных отчетности (TI-RADS).⁵⁰ Эта система присваивает балльные значения составу, эхогенности, форме, краю и эхогенным очагам и дает рекомендации по FNA или последующему наблюдению в соответствии с полученными баллами. Затем суммируются моменты, связанные с этими признаками, что приводит к классификации риска в диапазоне от доброкачественного до крайне подозрительного. Возможные исходы, используя этот словарь: TR1 — доброкачественный, TR2 — не вызывающий подозрений, TR3 — слегка подозрительный, TR4 — умеренно подозрительный и TR5 — очень подозрительный. Рекомендации по проведению ФНО даются в соответствии с их оценкой по шкале TI-RADS и в зависимости от размера изображенных узлов. FNA рекомендуется назначать пациентам размером более 1 см в трех категориях более высокого риска, а в категориях более низкого риска — только в том случае, если размер узелка превышает 2,5 см.⁵⁰ Ссылка на эти рекомендации дает хороший инструмент для принятия решений при направлении врачей и сонологов для определения, каким пациентам следует рекомендовать процедуру биопсии FNA. Преимуществом для большинства пациентов является уверенность в доброкачественности заболевания, а для меньшинства пациентов — диагноз злокачественного заболевания. Побочные эффекты процедуры биопсии FNA встречаются редко, но могут включать кровотечение, что особенно актуально для пациентов, принимающих антикоагулянты, антитромбоцитарные средства, или тех, у кого кровоточащий диатез.²⁵ Эффект кровотечения может быть уменьшен у некоторых пациентов, если их состояние позволяет прекратить прием антикоагулянтов или антитромбоцитарных препаратов перед процедурой. Другие эффекты могут включать охриплость голоса, инфекции и отдаленный вариант введения иглы при раке щитовидной железы.²⁵ В случаях, когда биопсия FNA проводится при двусторонних образованиях, мерой предосторожности является запись на отдельные приемы. Несмотря на редкость, развитие гематомы после процедуры может привести к сдавливанию трахеи, что, при наличии двусторонней гематомы, может иметь катастрофические последствия для пациента.

Протокол

Амбулаторная процедура проводится в кабинете сонографии с использованием стандартной стерильной техники. Когда пациент впервые входит в палату, прикладывание льда к шее пациента помогает обезболить кожу, а также уменьшить приток крови к этой области. Пациента следует уложить в то же положение, которое используется для стандартного обследования щитовидной железы: пациент лежит на спине, а плечи и верхнюю часть спины следует приподнять с помощью подушки или свернутого полотенца, чрезмерно растягивая шею.¹⁷ Это облегчит доступ к щитовидной железе. К пациентам пожилого возраста и другим пациентам, у которых это положение может вызвать головокружение или напряжение шеи, требуется осторожный подход, и ни у одного пациента не следует чрезмерно растягивать шею. Если это положение неприемлемо, исследователь должен попросить пациента поднять подбородок вверх и назад как можно дальше и, при необходимости, повернуть голову пациента в сторону от исследуемой стороны, чтобы увеличить площадь поверхности для доступа к требуемому участку FNA. Специалисту следует пересмотреть все предыдущие сонографические исследования и повторно осмотреть область, подлежащую биопсии. Перед подготовкой шеи пациента следует продемонстрировать наилучший подход и обсудить его с врачом, выполняющим процедуру. Обычно используется игла 25-го калибра, и, поскольку она маленькая, ее лучше всего визуализировать сонографически, когда она параллельна поверхности датчика (перпендикулярна лучу). Преимуществом выполнения биопсии FNA под ультразвуковым контролем является визуализация иглы в режиме реального времени, поскольку она лучше проникает в опухоль и позволяет врачу точно выбрать предполагаемое место. Попав в массу, врач слегка оттягивает шприц назад, создавая мягкое всасывание при заборе ткани, перемещая иглу в пределах интересующей области. Некоторые врачи предпочитают использовать для этого процесса только естественное капиллярное действие иглы. Взятые пробы клеток переносят на лабораторные предметные стекла и отправляют на анализ (рис. 17-16). Протокол сонографии также предоставляет врачу рекомендации по чрескожному лечению патологии шеи, такой как алкогольная абляция аденом паращитовидных желез или инъекция этанола при доброкачественных кистозных поражениях щитовидной железы.

РИСУНОК 17-16 Тонкоигольная аспирационная биопсия (FNA). Аспирационную иглу (стрелки) можно идентифицировать при ФНО сложного узла правой щитовидной железы. Обратите внимание на артефакт реверберации от иглы. Эта игла расположена перпендикулярно звуковому лучу, который параллелен датчику, что обеспечивает лучшую визуализацию и ориентирование во время процедуры.

Ограничения

По данным Американского онкологического общества, частота повторений составляет 2 из каждых 10 биопсий, доброкачественный диагноз ставится в 7 из 10 биопсий, а рак — в 1 из каждых 20 биопсий.⁵² Высокая частота повторений обусловлена аспирацией жидкости из кистозных образований, и она чаще ассоциируется с процедурой биопсии FNA, выполняемой пальпацией, чем с помощью сонографии.¹⁰ Факторов, которые помогут снизить частоту неадекватности образца, включают опытного сонографа для определения локализации поражения, уровень опыта человека, выполняющего биопсию и забирающего аспират, и немедленное цитологическое исследование на месте.⁴⁹ При достаточном объеме аспирата цитологическое исследование более эффективно для диагностики папиллярной, медуллярной и анапластической карциномы⁵³, но недостаточно специфично для диагностики фолликулярной карциномы, клеточной карциномы Гюртле и лимфом. Эти случаи и другие подозрительные биопсийные аспираты требуют хирургического удаления.

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Эмбриология

Эмбриональное развитие паращитовидных желез представляет собой сложный процесс дифференцировки клеток и миграции желез из мест их происхождения в глотке и глоточных мешочках в обычное анатомическое расположение рядом со щитовидной железой. Глоточные мешочки (или жаберные мешочки) образуются на энтодермальной стороне между дугами. На боковой эктодермальной поверхности области шеи образуются глоточные бороздки (или расщелины), разделяющие дуги.⁵⁴ Парные верхние и парные нижние паращитовидные железы имеют разное эмбриологическое происхождение.^5,55 Между пятой и шестой неделями беременности паращитовидные железы образуются из энтодермы третьего и четвертого глоточных мешочков.⁵⁵

Верхние паращитовидные железы возникают из дорсального крыла четвертого глоточного мешка.^5,56 На седьмой неделе беременности верхние паращитовидные железы теряют связь с глоткой и перемещаются каудально, прикрепляясь к задней поверхности средней и верхней части щитовидной железы.⁵ При вскрытии конечное положение 80% верхних паращитовидных желез находится в пределах 2 см от поверхности щитовидной железы. расположен немного выше возвратного гортанного нерва и немного ниже щитовидной артерии.⁵⁵

Нижние паращитовидные железы возникают из дорсального крыла третьего глоточного мешка вместе с тимусом. Вентральное крыло становится тимусом.⁵ Во время внутриутробного развития “околощитовидные железы” мигрируют каудально.⁵⁵ Нижняя паращитовидная железа теряет свои связи с тимусом, и миграция обычно прекращается на дорсальной поверхности щитовидной железы, за пределами фиброзной капсулы.⁵ Конечное положение нижних паращитовидных желез различно. Обычно более 60% случаев располагаются на уровне нижнего полюса щитовидной железы или чуть ниже его кзади.⁵⁵

Когда миграция завершена, нормальное анатомическое расположение верхней и нижней паращитовидных желез у взрослого человека, которые развились соответственно из четвертого и третьего глоточного мешочка, теперь противоположно порядку рострокаудального отдела глотки.

Анатомия

У большинства взрослых имеется четыре паращитовидные железы: две верхние железы, расположенные кзади от средней доли щитовидной железы, и две нижние железы, расположенные в несколько более изменчивом положении. Нижние паращитовидные железы расположены сзади или чуть ниже нижнего полюса щитовидной железы примерно у 60% взрослых и расположены в пределах 4 см от нижнего полюса щитовидной железы примерно у 20% взрослых¹³ (Рис. 17-17). При микроскопическом исследовании около трех четвертей паращитовидных желез состоят из главных клеток и оксифильных клеток, а остальная часть состоит из жировой ткани, разбросанной по всей паренхиме.⁶ Нормальные паращитовидные железы имеют цвет от желтого до красновато-коричневого в зависимости от количества желтого паренхиматозного жира и содержания основных клеток.⁵⁵ Паращитовидные железы обычно представляют собой несколько уплощенные, овальные, миндалевидные структуры размером 1 × 3 × 5 мм.¹³ Хотя увеличенные, больные или кистозные паращитовидные железы можно отличить от нормальной анатомии окружающей среды, визуализация нормальных паращитовидных желез является сложной задачей из-за их различного расположения, небольшого размера и изоэхогенной текстуры по сравнению с нормальной щитовидной железой.

Анатомические варианты

Дополнительные или нештатные “пятые” паращитовидные железы обнаруживаются примерно у 13% людей при вскрытии.⁵⁵ В одном исследовании в двух третях нештатных случаев была выявлена пятая паращитовидная железа, расположенная ниже нижнего полюса щитовидной железы, связанная с тиреотоксической связкой или тимусом, а у одной трети нештатная паращитовидная железа располагалась поблизости от щитовидной железы между ортотопическими верхней и нижней паращитовидные железы.⁵⁶ Отсутствие паращитовидных желез, определяемое как менее четырех, отмечается примерно у 3% пациентов при вскрытии.⁵ Примерно в 25% случаев нижние паращитовидные железы не отделяются от тимуса и продолжают мигрировать ниже по шее или в средостение.⁵⁵

Эктопия паращитовидных желез встречается у 15-20% пациентов.⁵ Из-за длительного спуска во время эмбриологического развития эктопические расположения нижних паращитовидных желез варьируются от уровня нижнечелюстного угла до перикарда.⁵⁶ Наиболее распространенная эктопическая локализация нижних паращитовидных желез находится в переднем средостении и встречается примерно в 5% эктопических случаев.⁵⁶ Другие распространенные эктопические локализации включают заднее средостение, ретропищеводную и превертебральную области.^5,55 Интересно отметить, что даже при эктопическом расположении паращитовидные железы симметричны из стороны в сторону при сравнении правой и левой на 80% для верхней и 70% для нижней желез.⁵⁶ Также было обнаружено, что паращитовидные железы проникают в капсулу щитовидной железы и внедряются в щитовидную железу, в результате чего образуются внутрижелудочковые паращитовидные железы.⁵

РИСУНОК 17-17 Анатомическое расположение паращитовидных желез. Верхняя и нижняя щитовидные железы обычно расположены на задней поверхности поверхности щитовидной железы. При оценке паращитовидных желез область сканирования должна быть достаточно большой, чтобы включать исследование боковой и нижней части щитовидной железы.

Физиология

Основные клетки паращитовидных желез являются основным источником выработки паратиреоидного гормона (ПТГ). ПТГ является наиболее важным эндокринным регулятором концентрации кальция и фосфора во внеклеточной жидкости, при этом основными клетками-мишенями являются кости и почки. Метаболические функции ПТГ по поддержанию уровней кальция и фосфора в сыворотке крови включают активацию остеокластов, что влияет на высвобождение кальция костями; усиление всасывания кальция в кишечном тракте; усиление реабсорбции кальция в почечных канальцах, что сохраняет свободный кальций; усиление превращения витамина D в его активную дигидроксиформу в почках; и увеличение экскреции фосфата с мочой, что снижает уровень фосфата в сыворотке крови.⁸ Эти нормальные метаболические процессы действуют по классической схеме обратной связи следующими способами: (1) Повышение уровня свободного кальция подавляет дальнейшую секрецию ПТГ. (2) При низком уровне кальция в сыворотке крови увеличивается секреция ПТГ, который воздействует на органы-мишени (скелет, почки и кишечник) и улучшает всасывание кальция.

Лабораторные анализы

Тест на уровень ПТГ в крови натощак обычно проводится вместе с кальциевым тестом для наблюдения за пациентами с заболеваниями паращитовидных желез или для помощи в диагностике причины изменения уровня кальция (гиперкальциемия или гипокальциемия).⁵⁷ Нормальные значения ПТГ составляют от 10 до 55 пг / мл и могут незначительно отличаться в разных лабораториях. Повышенные значения могут возникать при хронической почечной недостаточности, гиперпаратиреозе, дефиците витамина D, а также при других заболеваниях. Снижение показателей может произойти при случайном удалении или аутоиммунном разрушении паращитовидных желез, гипопаратиреозе и метастатических опухолях костей, а также других образованиях.

Методика сонографического исследования

Подготовка и протокол ультразвукового исследования паращитовидных желез такие же, как и при обследовании щитовидной железы. Для сонографической оценки исследователь должен сосредоточиться на области между заднемедиальной щитовидной железой и длинной ключичной мышцей.⁷ Верхние паращитовидные железы расположены немного медиальнее, чем нижние паращитовидные железы. Также можно оценить распространенное внематочное расположение паращитовидных желез. При поперечном сечении особое внимание следует уделять области, расположенной медиальнее сонной артерии, кзади от боковой доли щитовидной железы и перед длинной связочной мышцей. Паращитовидные железы обычно имеют размер 1,0 × 3,0 × 5,0 мм и схожи по эхогенности с соседней щитовидной железой и окружающими тканями, что затрудняет их ультразвуковое исследование.¹ При визуализации паращитовидных желез их расположение, размер и количество должны быть задокументированы, а измерения должны проводиться в трех измерениях.¹⁷ Небольшие пучки (содержащие возвратный гортанный нерв и нижнюю щитовидную артерию) могут быть ошибочно приняты за аденому паращитовидной железы. Эти пучки расположены сзади и немного медиальнее боковых долей щитовидной железы. Также можно визуализировать пищевод, который часто находится между левой боковой долей щитовидной железы и трахеей. Расположенную сзади длинную мозговую мышцу также можно ошибочно принять за заболевание паращитовидных желез. Важно, чтобы любая предполагаемая патология могла быть идентифицирована как таковая как в продольной, так и в поперечной плоскостях.

Патология паращитовидных желез

Доказательства заболевания паращитовидных желез часто ищут у пациентов с признаками гиперпаратиреоза, особенно у пациентов с гиперкальциемией. Гиперкальциемия возникает при избыточном уровне кальция, который может быть вызван рядом заболеваний. Наиболее распространенные причины включают гиперпаратиреоз; резорбцию кальция с метастазами в кости из рака молочной железы, простаты или шейки матки или гематологических злокачественных новообразований; саркоидоз; и избыток витамина D.⁵⁸ Клинические проявления могут включать потерю веса, анорексию, диспепсию, язвенную болезнь желудка, панкреатит и тошноту. Почечная колика, гематурия, полиурия и никтурия являются результатом дисфункции почечных канальцев и снижения способности почек концентрировать мочу. Также могут присутствовать нефролитиаз и мочекаменная болезнь, боли в костях и суставах, артрит и подагра. Другие проявления в истории болезни пациента могут включать кратковременную потерю памяти, недостаток энергии и энтузиазма, а также бессонницу.

Гипокальциемия возникает при низком уровне кальция в сыворотке крови и может протекать либо бессимптомно, либо угрожать жизни. Незначительное снижение уровня кальция может вызвать парестезии вокруг рта и в пальцах, мышечные спазмы в кистях и стопах (карпопедальный спазм) и гиперрефлексию.⁵⁸ Повышенная возбудимость, усталость и беспокойство являются общими симптомами. Сильно сниженный уровень может вызвать слабоумие, депрессию, психоз и локальные или генерализованные судороги. Серьезные симптомы могут включать мышечный спазм, который может затруднить дыхание и привести к смерти.⁵⁸ Хроническая гипокальциемия может поражать эктодерму, вызывая сухость кожи, жесткие волосы и ломкость ногтей. У пациентов, перенесших частичную или полную тиреоидэктомию, возможно, было непреднамеренное удаление всех паращитовидных желез, и они подвергаются более высокому риску развития гипопаратиреоза и, следовательно, гипокальциемии.

Помимо непреднамеренного удаления всех паращитовидных желез, существует ряд основных причин недостаточной секреции ПТГ, приводящих к гипопаратиреозу.⁸ Другие основные причины включают врожденное отсутствие всех желез, первичную (идиопатическую) атрофию и семейный гипопаратиреоз.

Гиперпаратиреоз характеризуется повышенной, чем обычно, секрецией ПТГ. Существуют две основные классификации гиперпаратиреоза: первичный и вторичный и менее распространенный третичный.⁸ Патофизиологические механизмы для каждой классификации несколько различаются.²⁸ Первичный гиперпаратиреоз представляет собой автономное, спонтанное перепроизводство ПТГ. Вторичный гиперпаратиреоз обычно возникает в результате вторичного компенсаторного увеличения и гиперсекреции, которые обычно поражают все паращитовидные железы у пациентов с хронической почечной недостаточностью или дефицитом витамина D.¹ Третичный гиперпаратиреоз — это развитие автономной гиперплазии паращитовидных желез, и он часто является результатом основного заболевания, такого как гиперплазия паращитовидных желез, после длительной гиперплазии, вторичной по отношению к почечной недостаточности.⁶

Первичный гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний и характеризуется неадекватной избыточной секрецией ПТГ одной или несколькими паращитовидными железами.^8,58 Большинство случаев выявляются с помощью обычных лабораторных тестов, указывающих на повышенный уровень кальция в сыворотке крови и неадекватно высокий уровень ПТГ по сравнению с уровнем кальция.¹³ Первичный гиперпаратиреоз обычно вызывается единственной аденомой паращитовидной железы в 80-85% случаев, путем гиперплазией паращитовидной железы в 10-15% случаев и карциномой паращитовидной железы примерно в 1% случаев.⁵⁸ Обычно это заболевание взрослых и, как правило, поражает пациентов в возрасте от 40 до 60 лет.¹³ Более половины пациентов с первичным гиперпаратиреозом старше 50 лет, и случаи заболевания редки в возрасте до 20 лет.⁵⁵ Соотношение женщин к мужчинам составляет 2,5: 1 с повышенной частотой у женщин после менопаузы.^13,55 Хотя некоторые случаи первичного гиперпаратиреоза связаны с предшествующим внешним облучением шеи, длительной терапией литием или наследственным синдромом, обычно присущим МУЖЧИНАМ 1-го типа (MEN 1), большинство случаев первичного гиперпаратиреоза являются спорадическими и связаны с аденомами или гиперплазией.⁵⁵

Хирургическое вмешательство, считающееся окончательным методом лечения первичного гиперпаратиреоза, обычно назначается лицам с документально подтвержденными осложнениями (остеопороз, нефролитиаз, желудочно-кишечные или нервно-психические осложнения), сильно повышенным уровнем кальция в сыворотке крови, выраженной гиперкальциурией или лицам моложе 50 лет.²⁸

Аденома

Одиночная аденома является доброкачественным поражением и может с одинаковой частотой поражать любую из четырех паращитовидных желез.⁵⁵ Большинство аденом локализуются либо в верхних, либо в нижних паращитовидных железах и прилегают к щитовидной железе.¹ Примерно в 3% случаев обнаруживаются в тех же эктопических локализациях, что и паращитовидные железы, которые включают нижнюю часть шеи, средостение, ретротрахеальную /ретропищеводную, неопущенную / сонную оболочку и внутрищитовидную железу.^1,13

Сонографически аденомы паращитовидных желез выглядят как гипоэхогенные, однородные твердые массы. Эхогенность обычно ниже, чем у щитовидной железы, и может быть настолько гипоэхогенной, что имитирует кисту.¹³ Подавляющее большинство из них однородно твердые, и около 2% имеют внутренние кистозные компоненты, чаще всего из-за кистозной дегенерации, или реже это настоящие простые кисты.⁵⁵ Аденомы обычно овальные и реже проявляются в виде каплевидных или круглых поражений. По мере увеличения паращитовидных желез аденома рассекается между тканевыми плоскостями, ориентированными в продольном направлении, на шее и приобретает характерную продолговатую форму в краниокаудальном направлении.⁵⁵ Размер большинства аденом варьируется от 0,8 до 1,5 см и обычно составляет менее 3 см, но может достигать 5 см.^9,55 Было обнаружено, что аденомы меньшего размера, удаленные хирургическим путем в минимально увеличенных, выглядящих нормально паращитовидных железах, являются гиперцеллюлярными при патологических обследование⁵⁵ (рис. 17-18A-E). Исследование увеличенных паращитовидных желез с помощью цветной допплерографии может продемонстрировать гиперваскулярный рисунок с выраженным диастолическим кровотоком или периферическую сосудистую дугу, которая может позволить дифференцировать ее от гиперпластических регионарных лимфатических узлов, которые имеют центральный узелковый рисунок кровотока.¹ При ультразвуковом исследовании можно обнаружить увеличенную экстращитовидную артерию, питающую аденому, которая часто происходит из ветвей нижней щитовидной артерии.⁵⁵

Гиперплазия

Первичная гиперплазия — это увеличение всех четырех паращитовидных желез; однако увеличение часто неравномерное и асимметричное с очевидным сохранением одной или двух желез.⁸ Гиперплазия может возникать спорадически или быть связана с МУЖСКИМИ синдромами (МУЖСКИЕ типы 1 и 2А).⁶ Примерно 75% спорадических случаев встречаются у женщин и связаны с внешним облучением и приемом лития.⁶ В трети спорадических случаев наблюдается моноклональность, что предполагает опухолевую основу для пролиферации главных клеток.⁶ В этих единичных случаях выявляются как гиперплазия главных клеток, так и множественные небольшие аденомы в одной и той же железе.

РИСУНОК 17-18 Аденома паращитовидной железы (A, B) и масса (C-E). A, B: У 66-летней женщины был выявлен повышенный уровень кальция в сыворотке крови. A: Изображения, полученные в результате исследования радионуклидов паращитовидной железы, демонстрируют повышенное фокальное поглощение ниже левой нижней части щитовидной железы. B: У того же пациента, проходившего обследование в области ядерной медицины, на продольной сонограмме левой нижнемедиальной области щитовидной железы показано образование со смешанными гиперэхогенными, гипоэхогенными и кистозными участками в той же области левой паращитовидной железы. Курсорами отмечена область, соответствующая очаговому повышенному поглощению, наблюдаемому при исследовании радионуклида технеций-99м. На основании результатов визуализации и истории болезни пациентки был поставлен диагноз «аденома паращитовидной железы».

Поскольку гиперплазия обычно поражает более одной железы, ее следует заподозрить при выявлении множественных узелков; в то время как при выявлении одиночного узелка следует заподозрить сонографически сходные аденомы паращитовидных желез. Сонографические проявления гиперплазии таят в себе следующие потенциальные подводные камни: (1) неправильная интерпретация гиперплазии как одиночной аденомы; (2) отсутствие гиперплазии при минимальном увеличении желез; (3) трудность отличить гиперплазию от аденомы при сохранении одной или двух желез; и (4) неправильная интерпретация нормальных структур шейки матки, таких как вены, прилегающие к щитовидной железе, пищеводу или длинным мышцам шеи, которые могут сонографически имитировать одиночную аденому. аденома паращитовидной железы.^1,55

Карцинома

Карцинома паращитовидной железы — это функционирующая опухоль, обнаруживаемая у 1% пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Эти опухоли в равной степени встречаются у обоих полов, в основном в возрасте от 30 до 60 лет.⁸ Они должны быть включены в качестве диагностического исследования для пациентов с первичным гиперпаратиреозом, особенно если у пациента очень высокий уровень кальция в сыворотке крови, была удалена патологическая железа или имеется пальпируемое образование на шее, твердое и неподвижное. Карциномы паращитовидной железы часто представляют собой медленно растущие, вялые образования с дольчатым контуром размером более 2 см по сравнению со средним значением 1 см для аденом. Масса часто прилипает к окружающим мягким тканям.⁶ Сонографически карциномы часто имеют дольчатый контур с неоднородной внутренней архитектурой и внутренними кистозными компонентами.⁵⁵ Внешний вид может быть похож на большую доброкачественную аденому. Карцинома паращитовидной железы может демонстрировать большее ослабление, чем обычно наблюдается при аденомах или гиперплазии паращитовидных желез, но дифференцировка в перспективе затруднена. Существует общее мнение, что диагноз карциномы, основанный на цитологических деталях и внешнем виде, ненадежен, если нет доказательств серьезной инвазии в соседние структуры, такие как сосуды или мышцы.⁸ При обширной инвазии это необычное обнаружение является единственным надежным предоперационным сонографическим критерием для диагностики злокачественного новообразования.⁵⁵ Несмотря на хирургическое удаление опухоли, местный рецидив возникает в трети случаев, и примерно в трети случаев развиваются метастазы в регионарные лимфатические узлы, легкие, печень и кости.⁸ В смертельных случаях смерть чаще всего вызывается гиперпаратиреозом, а не карциноматозом.⁶

РИСУНОК 17-18 (продолжение) C-E: Образование правой нижней паращитовидной железы (стрелки) было случайным обнаружением у бессимптомной женщины с нормальными лабораторными показателями. Опухоль не вызывает никаких симптомов, биопсия и диагноз не ставились. ОСО, общая сонная артерия. E: На сонограмме с продольной силовой допплерографией показан полярный питающий сосуд. (D, E: Любезно предоставлено Дарлой Мэтью, Лас-Крусес, Нью-Йорк.)

ШЕЯ

Сонография отлично подходит для оценки анатомии шеи и может отличить внутрижитовидную патологию от экстращитовидной, различая твердые и кистозные образования и, при необходимости, предоставляя рекомендации по биопсии.

Кисты развития

Наиболее распространенные кисты развития, которые выявляются сонографически на шее, включают кисты щитовидно-язычного протока, кисты жаберной щели и кистозные гигромы.

Киста щитовидно — язычного протока

Киста щитовидно-язычного протока — врожденная аномалия, развивающаяся в остатке щитовидно-язычного протока, который проходит от задней трети языка до щитовидного хряща.⁵⁹ Более половины всех случаев приходится на первое десятилетие жизни, частота снижается от детей к взрослым и редко встречается у пожилых пациентов, и они в равной степени поражают представителей обоих полов.⁶⁰ Кисты могут образовываться в любом месте по ходу протока; однако 65% кист могут образовываться в любом месте по ходу протока. возникают на инфраподъязычном уровне.⁵⁹ Для большинства пациентов с кистой щитовидно-язычного протока хирургическое удаление является лечебным.⁶ Ультразвуковое исследование может предоставить хирургу предоперационную оценку размера кисты щитовидно-язычного протока, локализации и вовлечения, при наличии, окружающей мускулатуры и может исключить необходимость в КТ или МРТ.⁶⁰

Киста жаберной щели

На ранних этапах развития эмбриона шея имеет форму полой трубки с четырьмя кольцевыми выступами, называемыми дугами, которые развиваются в костно-мышечные и сосудистые компоненты головы и шеи. Во время эмбрионального созревания более тонкие участки между дугами, называемые расщелинами, располагаются на боковой или кожной стороне, а мешочки — на медиальной или глотковой стороне.⁶¹ Мешочки развиваются в среднее ухо, миндалины, тимус и паращитовидные железы. Первая жаберная щель переходит в наружный слуховой проход. Вторая, третья и четвертая жаберные щели сливаются, образуя синус, который в норме становится инволютивным. Наиболее широко распространенным мнением, объясняющим аномалии развития в пределах жаберной щели, является неполная облитерация шейного синуса, хотя существуют и другие теории, включая неполную облитерацию щитовидноглоточного протока, кистозную дегенерацию шейных лимфатических узлов, захваченный эпителий из околоушной железы, глоточного мешка и жаберной щели.⁶² При отсутствии связи с внутренней слизистой оболочкой или внешней кожей шеи захваченные остатки дуги образуют жаберную щель киста (также известная как боковая киста шейки матки).⁶² В редких случаях жаберная щель не инволютируется и между глоткой и кожей образуется полноценный свищ как с наружным, так и с внутренним отверстиями⁶¹ (рис. 17-19).

Кисты первой жаберной расщелины обычно выявляются при аксиальной компьютерной томографии с контрастным усилением и локализуются либо в слуховом проходе (тип I), либо в подчелюстной области (тип II).⁶¹ Кисты второй жаберной расщелины составляют 95% аномалий развития жабра и выявляются с помощью сонографии вдоль передней границы верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы и прилегают к мышце. Кисты третьей жаберной щели встречаются редко и начинаются в том же месте кожи, что и вторая жаберная фистула, но проникают глубоко в грудино-ключично — сосцевидную мышцу и простираются дальше медиально между внутренней и наружной сонными артериями в месте разветвления сонной артерии.^61,63 Кисты четвертой жаберной щели встречаются редко и возникают в различных местах шеи, включая щитовидную железу и средостение.⁶¹

Ахуджа и коллеги определили четыре различных сонографических вида кист второй жаберной щели, обнаруженных у 17 взрослых пациентов: безэховые (41%), гомогенно-гипоэхогенные с внутренним обломком (23,5%), псевдотвердые (12%) и гетерогенные (23,5%).⁶² В 70% случаев было выявлено заднее расширение, и во всех случаях кисты располагались в их классическом расположении кзади от подчелюстной железы , поверхностный по отношению к сонной артерии и внутренней яремной вене и тесно связанный с медиальным и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.⁶² Существуют и другие доброкачественные кистозные образования на боковой поверхности шеи, которые могут имитировать кисты жаберной щели и абсцессы, а некротическую аденопатию бывает трудно отличить от кисты жаберной щели, особенно если она ранее была инфицирована.⁶³

РИСУНОК 17-19 Свищ с жаберной расщелиной. У этого 1-месячного мальчика обнаружено отверстие в боковой / передней части шеи. На продольном изображении видна однородная гипоэхогенная структура с небольшим количеством внутренних отложений (стрелки). Свищ образуется, когда расщелина не может эвольвентироваться; тогда как, если бы сообщения не было, захваченные остатки дуги образовали бы кисту жаберной щели.

Кистозная гигрома

Кистозная гигрома — это врожденное изменение лимфатической системы шейки матки. Более 60% случаев связаны с хромосомными аномалиями, такими как синдром Тернера, но распространены и другие анеуплоидии, такие как трисомия 21 и трисомия 18.¹³ Эти доброкачественные врожденные образования встречаются во многих местах, но чаще всего появляются в задней затылочной области и чаще всего визуализируются сонографически в виде больших кистозных образований на боковой стороне шеи. Кистозная гигрома обычно имеет тонкие стенки и может быть многоочаговой и мультисептированной.

Патология

Сонография — отличный диагностический инструмент, используемый для оценки образований в слюнной железе, гематом, инфекций глубокого шейного пространства и патологии шейных лимфатических узлов.

Гематома

Гематомы шеи после травмы или хирургического вмешательства будут выглядеть как кистозные, твердые или смешанные образования, в зависимости от степени коагуляции. Поскольку абсцесс может иметь сходный сонографический вид, для дифференциации необходим точный клинический анамнез. У пациентов с гематомой в анамнезе могут быть недавние хирургические вмешательства или другие повреждения мягких тканей, в то время как у пациентов с абсцессом клинически наблюдается повышенная температура, повышенное количество лейкоцитов и болезненность.

Инфекции глубокого шейного пространства

Как только начинается инфекция глубокого шейного отдела, она может прогрессировать либо до воспаления и флегмоны, либо до молниеносного абсцесса со скоплением гнойной жидкости. Различие важно, поскольку лечение этих двух заболеваний различно.⁶⁴ Инфекции глубокого шейного пространства относительно редки, но представляют собой серьезную проблему для здоровья со значительным риском заболеваемости и смертности.⁶⁴ Хотя заболеваемость и смертность были снижены благодаря достижениям в области антибиотикотерапии, диагностика и лечение инфекций в этой области затруднены, и могут возникнуть потенциально смертельные осложнения. Инфекции глубоких отделов шейного отдела чаще всего имеют одонтогенное происхождение у взрослых, а тонзиллит — наиболее распространенная этиология у детей.⁶⁴ Инфекция может быть вызвана другими инфекциями, аспирацией, употреблением лекарств, постбиопсией или хирургическими процедурами, а также травмой. Этиология неизвестна в 20-50% случаев.⁶⁴ У пациента наблюдаются признаки и симптомы боли, недавних стоматологических процедур, инфекций верхних дыхательных путей, травм шеи или полости рта, включая хирургическое вмешательство или биопсию, затрудненного дыхания, иммуносупрессии или ослабленного иммунитета или дисфагии. Инфекционный процесс может возникнуть или распространиться на любое потенциальное пространство, расположенное между слоями фасции шеи. Наиболее распространенными областями, в которых, вероятно, находится абсцесс, являются подчелюстное пространство, заглоточное пространство и парафарингеальные области.

Полезность диагностической визуализации варьируется и зависит от возраста пациента и локализации инфекции. Сонография помогает отличить флегмону от абсцесса, дает информацию о состоянии окружающих сосудов, ориентирует на процедуры FNA и служит ориентиром при необходимости дальнейшей визуализации с помощью КТ или МРТ. Компьютерная томография считается золотым стандартом в оценке инфекций глубоких отделов шеи и позволяет визуализировать инфекции, распространяющиеся на грудную клетку.⁶⁵ МРТ увеличивает время и затраты, но обеспечивает превосходное разрешение мягких тканей, помогая локализовать региональное поражение.

Сонографический вид абсцесса, хотя и непостоянный, чаще всего представляет собой частично или полностью заполненную жидкостью толстостенную массу. В присутствии газообразующих организмов в пробирке можно увидеть небольшие скопления гиперэхогенного воздуха.⁶⁶ Вокруг абсцесса могут быть выявлены увеличенные гипоэхогенные лимфатические узлы.⁶⁶

Патология шейных лимфатических узлов

Шейные лимфатические узлы расположены вдоль лимфатических каналов шеи и были классифицированы по стадии рака и реклассифицированы для сонографической оценки, что позволяет принять систематический протокол обследования.⁶⁷ Эти узлы также являются распространенными местами патологического поражения с метастазами, лимфомой, лимфаденитом, туберкулезом, реактивной гиперплазией и другими состояниями доброкачественного лимфаденита.^67,68 Оценка лимфатических узлов шейки матки является важным наблюдением за пациентами с карциномой головы и шеи.^69,70 Для оценки лимфатических узлов шейки матки могут использоваться КТ и МРТ; однако КТ менее чувствительна, чем сонография, при выявлении небольших узлов, и МРТ является более эффективным методом диагностики. менее чувствителен, чем сонография, при обнаружении кальцификации в лимфатических узлах, которые могут быть идентифицированы сонографически.⁶⁷ Сонография чувствительна при выявлении лимфатических узлов размером до 2 мм и интранодальных кальцинатов, которые являются полезными признаками для выявления метастатических узлов папиллярной и медуллярной карциномы щитовидной железы.^67,68

Нормальные шейные лимфатические узлы обычно обнаруживаются в подчелюстной, околоушной, верхней шейной областях и заднем треугольнике, тогда как распределение шейных лимфатических узлов отличается у пациентов с метастатическими карциномами головы и шеи, неходжкинской лимфомой и туберкулезом.^67,69

Нормальные узлы кажутся гипоэхогенными по сравнению с прилегающими мягкими тканями с эхогенным бугорком.⁶⁹ Эхогенный бугорок представляет собой гиперэхогенную линейную структуру, которая продолжается прилегающими мягкими тканями и обычно рассматривается как признак доброкачественности⁶⁷ (рис. 17-20 А). Форма нормального лимфатического узла преимущественно овальная, удлиненная или эллиптическая, за исключением подчелюстной и околоушной областей, где узлы кажутся круглыми.^67,69 Нормальные лимфатические узлы размером менее 5 мм обычно кажутся бессосудистыми, потому что кровеносные сосуды слишком малы, чтобы их можно было обнаружить, тогда как примерно у 90% нормальных лимфатических узлов с максимальным диаметром более 5 мм наблюдается повышенная васкулярность.^67,69 Использование размера узла и сосудистое сопротивление не дало четкого критерия для дифференциации нормальных узлов от аномальных.^67,70 Определение значения в качестве точки отсечения с использованием измерения по короткой оси в 5 мм, 8 мм и 10 мм повышает чувствительность по мере увеличения размера узла, но снижает специфичность по мере уменьшения размера узла. Размер узла бесполезен в качестве единственного критерия в дифференциальной диагностике; однако он клинически очень полезен, когда размер лимфатических узлов у пациента с известной карциномой увеличивается при последовательном ультразвуковом исследовании, когда есть серьезные подозрения на метастазирование и когда требуется оценка прогрессирующего изменения размера узла при мониторинге реакции пациента на лечение⁶⁹ (рис. 17-20B).

Сонографический вид, помогающий дифференцировать метастатические узлы, включает гипоэхогенный узелок, за исключением гиперэхогенного, когда метастазирование происходит от рака ПТК, поскольку при этом заболевании часто встречается интранодальная кальцификация.^67,70 Метастатические узлы, как правило, округлой формы, эхогенный бугорок отсутствует, наблюдается интранодальный кистозный некроз, увеличение в размерах при серийных обследованиях и периферическая или смешанная васкулярность.^67, 69 метастазирование также может происходить из легких, молочной железы, желудочно-кишечного тракта или поджелудочной железы, а также из локальной карциномы головы и шеи (рис. 17-20 С). Дифференцировать нормальные и патологические шейные лимфатические узлы не всегда возможно на основе сонографических характеристик, и диагноз по-прежнему ставится на основании гистологии.⁶⁸

РИСУНОК 17-20 Шейные лимфатические узлы. A: На сонограмме показан пример лимфатического узла с выступающей жировой складкой. Обычно виден приток крови к рубцу, который подтверждает идентификацию рубца. B: Курсорами отмечены нормальные лимфатические узлы, видимые на сонограммах, сделанных в левой боковой части шеи у пациента после тиреоидэктомии. C: На этом поперечном изображении правой нижней щитовидной железы между общей сонной артерией (ОСО) и трахеей виден увеличенный гипоэхогенный лимфатический узел без типичной жировой складки (стрелки). Ультразвуковое исследование проведено 25-летней женщине с известной папиллярной карциномой щитовидной железы. Биопсия подтвердила местное метастазирование рака щитовидной железы у пациентки. Сравните этот лимфатический узел с теми , что изображены на изображениях A и B.

Краткие сведения

• Щитовидная железа расположена в передней части шеи, обычно над вторым и третьим хрящевыми кольцами трахеи.
• Щитовидная железа окружена фиброзной капсулой и состоит в основном из правой и левой долей, которые объединены относительно тонким перешейком.
• Щитовидная железа отвечает за поддержание обмена веществ в организме и выделяет три гормона: трийодтиронин (Т₃), тироксин (Т₄) и кальцитонин (тиреокальцитонин).
• Сонографически нормальная паренхима щитовидной железы выглядит как однородная железа с эхо-сигналами среднего и высокого уровня.
• Наиболее распространенной причиной заболеваний щитовидной железы во всем мире является дефицит йода, который может привести к образованию зоба и гипотиреозу.
• Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные и примерно 5-6, 5% — злокачественные.
• У большинства взрослых четыре паращитовидные железы, две верхние и две нижние, расположены на задней поверхности щитовидной железы.
• Паращитовидные железы регулируют концентрацию кальция и фосфора во внеклеточной жидкости и выделяют ПТГ.
• Если визуализируются нормальные паращитовидные железы, исследователь должен задокументировать их расположение, размер и количество и произвести измерения в трех измерениях.
• Первичный гиперпаратиреоз — наиболее распространенное эндокринное заболевание.
• Кист развития шеи включают кисту щитовидно-язычного протока, кисту жаберной щели и кистозную гигрому.
• Патология шеи включает гематомы, инфекции глубокого шейного пространства и цервикальную лимфаденопатию.
• Сонография шеи, щитовидной железы и паращитовидных желез является отличным диагностическим тестом для определения внутренней архитектуры и точного расположения инвазивной патологии.
• Ультразвуковое исследование зависит от навыков, знаний и точности сонографиста, который должен обращать внимание на текстуру, очертания, размер и форму как нормальных, так и аномальных структур.
• Наибольшую пользу пациент получит, когда результаты сонографии будут соотнесены с анамнезом пациента, клинической картиной, лабораторными функциональными тестами и другими методами визуализации для составления клинически полезной картины.

Щитовидная железа, паращитовидные железы и шея

Амбри Пенрод

ЗАДАЧИ

• Опишите эмбриологию щитовидной железы, анатомию поверхности, анатомические варианты и общие ориентиры взаимоотношений.
• Обсудите физиологию щитовидной железы, включая то, как каждый из трех тиреоидных гормонов обеспечивает функцию щитовидной железы.
• Сопоставьте лабораторные показатели и клинические показания, связанные с гипертиреозом и гипотиреозом.
• Объясните сонографическую оценку щитовидной железы, чтобы включить подготовку пациента и протокол, а также продемонстрируйте процедуру обследования.
• Различайте нормальные и патологические сонографические проявления, связанные с заболеванием или патологией щитовидной железы.
• Опишите патологию, этиологию, клинические признаки и симптомы, а также сонографический вид кист щитовидной железы, узловых образований, аденом, зоба, тиреотоксикоза / гипертиреоза, гипотиреоза, тиреоидита, заболевания щитовидной железы при беременности и карциномы щитовидной железы.
• Объясните показания и рекомендации по проведению тонкоигольной аспирации.
• Опишите эмбриологию паращитовидных желез, анатомию поверхности, анатомические варианты и общие ориентиры взаимоотношений.
• Обсудите физиологию паращитовидных желез, включая важность паратиреоидного гормона, регулирующего концентрацию кальция и фосфора во внеклеточной жидкости.
• Коррелируют лабораторные показатели и клинические показания, связанные с гиперкальциемией и гипокальциемией.
• Объясните сонографическую оценку паращитовидных желез, чтобы включить подготовку пациента и протокол, а также продемонстрируйте процедуру обследования.
• Различайте нормальные и патологические сонографические проявления, связанные с заболеванием или патологией паращитовидных желез.
• Опишите патологию, этиологию, клинические признаки и симптомы, а также сонографический вид первичного гиперпаратиреоза, включая аденомы, гиперплазию и карциному.
• Различайте различные сонографические проявления, связанные с нормальной анатомией и заболеванием или патологией шеи.
• Опишите этиологию, клинические признаки и симптомы, а также сонографический вид развивающихся кист при кисте щитовидно-язычного протока, кисте жаберной щели и кистозной гигроме.
• Определите полезность диагностической визуализации для различения гематомы и инфекций глубокого шейного пространства.
• Опишите патологию, этиологию и важные сонографические данные, а также критерии для дифференциации нормальных и патологических шейных лимфатических узлов.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

анапластическая карцинома

кальцитонин (thyrocalcitonin)

эластография

Эутиреоидная железа

фолликулярная карцинома

Болезнь Грейвса

Тиреоидит Хашимото

Клеточный рак Гюртле

гиперкальциемия

гиперпаратиреоз

гиперплазия

гипокальциемия

гипотиреоз

медуллярная карцинома

папиллярная карцинома

подострый тиреоидит (болезнь де Кервена или гранулематозный тиреоидит)

тиреоидит

тиреотоксикоз / гипертиреоз

тироксин (T₄)

трийодтиронин (T₃)

Глоссарий

аденомапаращитовидной железы аденома, доброкачественная солидная опухоль паращитовидной железы, которая выделяет паратиреоидный гормон, что приводит к повышению уровня кальция в сыворотке крови аденома щитовидной железы, доброкачественная солидная опухоль щитовидной железы

Аденопатияувеличение желез

анаплазияпотеря дифференцировки клеток, которая является характеристикой опухолевой ткани и встречается при большинстве злокачественных опухолей

цервикальная аденопатияувеличение лимфатических узлов

Узелок холода (область с дефицитом фотонов)виден при исследовании ядерной медицины как область щитовидной железы, в которую не был введен радиоизотоп; область может соответствовать пальпируемому образованию

Эутиреоидноесостояние , при котором щитовидная железа вырабатывает нужное количество тиреоидных гормонов

тонкоигольная аспирация (FNA)инвазивная процедура с использованием иглы небольшого калибра для получения образца ткани из определенного очага поражения

Зобочаговое или диффузное увеличение щитовидной железы, часто из-за дефицита йода; могут присутствовать множественные узлы

Болезнь Грейвсааутоиммунный гипертиреоз, вызываемый антителами, которые непрерывно активируют рецепторы тиреотропного гормона; характеризуется увеличением щитовидной железы, выпячиванием глазных яблок (экзофтальм), учащенным сердцебиением, нервной возбудимостью

Тиреоидит Хашимото (хронический лимфоцитарный тиреоидит или болезнь Хашимото)наиболее распространенное воспалительное заболевание щитовидной железы; обычно возникает у генетически предрасположенных лиц, часто проявляется у пациентов с другими аутоиммунными нарушениями, которые могут быть связаны с образованием антител против нормальной ткани щитовидной железы и часто сопровождается выраженной гиперемией.

Гетеротопия, возникающая в ненормальном месте или на неправильной части тела

гиперпаратиреоззаболевание, связанное с повышенным уровнем кальция в сыворотке крови; обычно вызывается доброкачественной аденомой паращитовидной железы

Гипертиреозизбыточная секреция гормонов щитовидной железы

гипотиреознедостаточная активность гормонов щитовидной железы

вялый,вызывающий незначительную боль (вялотекущая опухоль) или медленно растущий (вялотекущее поражение или опухоль)

перешеектонкая полоска ткани щитовидной железы , соединяющая правую и левую доли

Длинные связочные мышцыклиновидная мышца , расположенная кзади от долей щитовидной железы

микрокальцификациикрошечные гиперэхогенные очаги , которые могут затеняться, а могут и не затеняться; иногда присутствуют внутри узла щитовидной железы

Папиллярная карциноманаиболее распространенная форма рака щитовидной железы

Паратиреоидный гормонгормон , вырабатываемый паращитовидными железами , который регулирует уровень кальция и фосфора в сыворотке крови

грудино — ключично — сосцевидные мышцыкрупные мышцы , расположенные кпереди от щитовидной железы

Поясничные мышцыгрудино -подъязычной и грудинотиреоидных мышц , расположенных спереди от щитовидной железы

киста щитовидно-язычного протокапространство, заполненное жидкостью при развитии; врожденная аномалия, расположенная кпереди от трахеи, простирающаяся от основания языка до перешейка щитовидной железы

ад щитовидной железыувеличение цветового допплеровского кровотока в щитовидной железе

Тиреоидитвоспаление щитовидной железы

Тиреотропный гормонгормон, выделяемый передней долей гипофиза, который стимулирует щитовидную железу выделять тироксин (T₄) и трийодтиронин (T₃)

Ультразвуковое исследование шеи обеспечивает важную диагностическую процедуру скрининга для оценки состояния как щитовидной железы, так и паращитовидных желез, а также мягких тканей шеи. Используя высокочастотный преобразователь высокого разрешения, неинвазивное исследование обеспечивает быструю и точную оценку анатомии без подготовки пациента. Сонографическое сопровождение важно во время таких интервенционных процедур, как тонкоигольная аспирация (FNA) и спиртовая абляция аденом паращитовидных желез.¹

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

Щитовидная железа является местом синтеза, хранения и контролируемой секреции тиреоидных гормонов.² Это самая крупная эндокринная железа в организме человека, которая контролирует скорость основного обмена веществ (BMR).³ С разработкой высокочастотных зондов высокого разрешения, предназначенных для сканирования небольших участков, сонография зарекомендовала себя как превосходный метод визуализации щитовидной железы.⁴ Наибольшая клиническая ценность метода заключается в подтверждении локализации образования, различении кистозных и солидных поражений и визуализации иглы для биопсии во время ФНА. Щитовидная железа подвержена множеству нарушений адаптации, которые представлены вместе с их сонографическим видом в этой главе.

Эмбриология

Появляясь между третьей и четвертой неделями беременности, щитовидная железа является самой ранней эндокринной железистой структурой, появляющейся у эмбриона человека.⁵ Железа развивается из инвагинации в дно примитивной глотки на уровне первой и второй жаберных дуг, точки у взрослого человека, соответствующей основанию языка. Эта инвагинация выстлана цилиндрическими эпителиальными клетками и может быть обнаружена на 16-17-й день беременности. Эти клетки отделяются, образуя глоточные соединения к пятой неделе беременности, и мигрируют вниз, к примитивной глотке и развивающейся подъязычной кости. В течение этого периода роста везикула превращается в сплошную массу эпителиальных клеток и разрывает свою связь с полостью глотки. Это путешествие оставляет после себя следы эпителиальных клеток, известных как щитовидно-язычковый тракт (проток), которые в норме затвердевают и в конечном итоге атрофируются.⁶ Разделяясь на две доли, соединенные перешейком, на 7 неделе щитовидная железа образует щит над передней частью трахеи и щитовидным хрящом, становясь полностью развитой к концу первого триместра.⁶

Анатомия

Щитовидная железа расположена в передней части шеи и окружена фиброзной капсулой. Она состоит в основном из правой и левой долей с относительно тонким перешейком, который объединяет доли обычно над вторым и третьим хрящевыми кольцами трахеи.⁷ Верхняя граница боковых долей начинается примерно у щитовидного хряща (помум Адами или Адамово яблоко) и простирается книзу (рис. 17-1А, Б).

У взрослого человека щитовидная железа весит примерно 30 г.^3,8 Размер и форма долей щитовидной железы зависят от возраста, площади поверхности тела и пола, у женщин они немного больше.⁹ На продольных срезах доли кажутся удлиненными у высоких особей и более овальными у низкорослых.¹⁰ Средняя длина составляет от 40 до 60 мм, средний переднезадний диаметр (AP) составляет от 13 до 18 мм, а средняя толщина перешейка — от 4 до 6 мм.¹¹ Сонография очень точна для расчета объема щитовидной железы, когда это необходимо для определения лечения или оценки реакции на лечение. Объем может быть определен линейными измерениями или математическими формулами для каждой доли, ¹⁰ и зависит от пола: у женщин объем составляет от 10 до 15 мл, у мужчин — от 12 до 18 мл.³

РИСУНОК 17-1 Анатомия щитовидной железы. A: Иллюстрация демонстрирует соотношение нормальной щитовидной железы при взгляде спереди и (B) при взгляде спереди, который включает три слоя внутренних органов шейки матки. (Перепечатано с разрешения Moore K.L., Agur AMR, Dalley A.F. II. Основы клинической анатомии. 5-е изд. Wolters Kluwer Health; 2015:604.)

РИСУНОК 17-2 Сосудистость щитовидной железы. A: Иллюстрация вида спереди демонстрирует артериальное снабжение щитовидной железы и (B) иллюстрирует вид спереди венозного оттока щитовидной железы. (Перепечатано с разрешения Moore K.L., Agur AMR, Dalley A.F. II. Основы клинической анатомии. 5-е изд. Wolters Kluwer Health; 2015:607.)

Четыре артерии обеспечивают обильное кровоснабжение щитовидной железы. Верхние полюса железы получают кровь из парных верхних щитовидных артерий, которые отходят от наружных сонных артерий. Две нижние щитовидные артерии берут начало в щитовидно-цервикальном стволе подключичной артерии и питают нижние полюса щитовидной железы¹² (рис. 17-2А). Нормальная пиковая скорость от крупных артерий щитовидной железы составляет от 20 до 40 см / сек, а нормальная пиковая скорость от интрапаренхиматозных артерий составляет от 15 до 30 см / сек.¹⁰ На передней поверхности три пары вен обычно дренируют щитовидное сплетение.¹² Верхние щитовидные вены соответствуют верхней щитовидной артерии и дренируют верхние доли. Средние щитовидные вены дренируют средние доли, а нижние щитовидные вены — нижние полюса. Верхняя и средняя щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену, а нижние щитовидные вены впадают в брахиоцефальные вены¹² (рис. 17-2B).

Анатомические варианты

Отклонения на любой стадии развития могут привести к аномальным конфигурациям или гетеротопическому расположению щитовидной железы. Если щитовидно-язычный проток не может полностью эвольвентироваться, он представляет собой кистозный остаток размером 1-3 см, заполненный жидкостью, расположенный в любом месте прохождения протока.⁶ Киста щитовидно-язычного протока — наиболее распространенная врожденная киста, обнаруживаемая на шее.¹³

Наиболее критической аномалией является отсутствие щитовидной железы (атироз). Это редкое заболевание связано с кретинизмом или врожденным гипотиреозом. Раннее выявление и вмешательство с заменой гормонов может предотвратить физические и умственные недостатки, связанные с врожденным гипотиреозом.

Чаще всего железа может дифференцироваться в конфигурации, отличные от перешейка и двух боковых долей. Наиболее часто встречающимся изменением является пирамидальная доля, которая в той или иной степени выявлена примерно у 50% нормальных пациентов.⁵ С точки зрения развития пирамидальная доля возникает из каудальной части щитовидно-язычного тракта. Обычно эта доля небольшая, простирающаяся по средней линии вверх от перешейка, но она может возникать из любой доли, чаще из левой, чем из правой¹² (рис. 17-3).

Другие анатомические вариации включают отсутствие перешейка, при котором железа выглядит как две независимые доли, отсутствие одной доли с увеличением оставшейся доли или переход от одной доли к другой, эффективно облитерирующий перешеек.⁵

Развитие щитовидной железы может происходить эктопически в любой точке пути спуска.¹² Нормальная железа также может полностью располагаться выше (надъязычная или предглоточная) или ниже подъязычной кости. Язычная щитовидная железа, хотя и встречается относительно редко (1 на 100 000 случаев заболевания щитовидной железы), является наиболее распространенным местом функциональной эктопии тканей.¹³ Это место обычно определяется по случайному обнаружению образования на задней стенке языка.¹⁴

Другие внематочные локализации включают под языком (подъязычные), средостение (субстернальные) и редко стенку трахеи или пищевода (рис. 17-4). Небольшие количества гистологически функционирующих тканей также могут быть обнаружены вдоль внутренней сонной артерии, надключичной ямки, рядом с дугой аорты или между аортой и легочным стволом, в верхней части перикарда или средостения и даже внутри межжелудочковой перегородки.^5,6,15

РИСУНОК 17-3 Анатомические вариации. Иллюстрация, видимая спереди, демонстрирует анатомические вариации, которые включают добавочную ткань щитовидной железы, пирамидальную долю и неполный перешеек. (Перепечатано с разрешения Moore K.L., Agur AMR, Dalley A.F. II. Основы клинической анатомии. 5-е изд. Wolters Kluwer Health; 2015:607.)

РИСУНОК 17-4 Расположение эктопической щитовидной железы. На рисунке сбоку показаны общие места расположения эктопической щитовидной железы.

Анатомические ориентиры

Многие анатомические ориентиры помогают определить щитовидную железу на сонограмме (рис. 17-5А). На поперечных изображениях общая сонная артерия и внутренняя яремная вена образуют заднебоковую границу железы. Артерия расположена медиальнее вены. Эти структуры отличаются от щитовидной железы эхогенными стенками и безэховыми центрами, также доступна цветная или импульсно-волновая допплерография, которая помогает прояснить анатомию. Длинная мозговая мышца выглядит как низкоуровневая эхогенная структура, определяющая заднюю границу железы. Заполненная воздухом трахея образует медиальную границу и выглядит гиперэхогенной с затенением кзади. Грудинощитовидные, грудино-подъязычные и омогиоидные мышцы, в совокупности называемые поясными мышцами, образуют переднебоковую границу железы. Грудинощитовидная мышца находится непосредственно поверхностно к щитовидной железе и ограничена грудино-подъязычной мышцей спереди и подъязычной мышцей сбоку. Грудино-ключично-сосцевидный отросток расположен латерально и поверхностно от подъязычной кости. Очень тонкая мышца платизмы окружает шею, но ее поверхностное расположение и нечеткая плотность затрудняют получение изображения с помощью сонографии. Щитовидная железа выглядит как округлая структура из эхо-сигналов низкого и среднего уровня, однородная по текстуре (рис. 17-5B).

При изображении в продольной (парасагиттальной) плоскости яремная вена и сонная артерия выглядят как длинные трубчатые безэховые структуры, расположенные латеральнее щитовидной железы. При движении медиально от этих ориентиров длинная ключичная мышца, расположенная кзади, становится видимой как низкоуровневая эхогенная структура (рис. 17-5С, D). Щитовидная железа опять же отличается своим низко- или среднеуровневым однородным эхо-рисунком.

Физиология

Нормальный физический и умственный рост зависит от здоровой, функционирующей щитовидной железы. Основная ответственность щитовидной железы заключается в поддержании обмена веществ в организме.² Белковый, углеводный, липидный и витаминный обмены зависят от действия гормонов щитовидной железы. Кроме того, гормоны щитовидной железы регулируют потребление кислорода и повышают скорость усвоения глюкозы жировой тканью. Липолиз и мобилизация жирных кислот из жировых запасов усиливаются в присутствии гормонов щитовидной железы, а уровень холестерина в сыворотке крови, как правило, снижается.³

Щитовидная железа выделяет три гормона: трийодтиронин (Т₃), тироксин (Т₄) и кальцитонин, также называемый тиреокальцитонином.² Парафолликулярные клетки щитовидной железы, или С-клетки, секретируют кальцитонин, который снижает уровень кальция в плазме крови, препятствуя мобилизации кальция из костей. Фолликулярные клетки щитовидной железы химически перерабатывают йод, выделяя Т₃ и Т₄.⁸ Синтез этих гормонов зависит от доступности йода и способности железы перерабатывать его должным образом.³ При сравнении секреции щитовидная железа вырабатывает 90% менее мощного T₄ и только 10% более мощного T₃; однако T₄ преобразуется в более мощный T₃, который оказывает наибольшее метаболическое действие и более эффективно связывается с ядерными рецепторами в клетках-мишенях.²

Поддержание циркулирующих концентраций Т₃ и Т₄ достигается динамической системой регулирования, включающей гипоталамус, гипофиз и щитовидную железу.² Тиреотропин, секретируемый тиреотропными клетками передней доли гипофиза (аденогипофиза), регулирует выработку гормонов щитовидной железы. Секреция тиреотропного гормона (ТТГ) модулируется как гормонами Т₃ и Т₄, так и тиреотропин-рилизинг-гормоном (ТРГ) гипоталамуса.² Используя классическую систему отрицательной обратной связи, снижение уровня циркулирующих гормонов щитовидной железы снижает BMR. Падение BMR стимулирует выработку ТТГ, что, в свою очередь, провоцирует выделение ТТГ. Таким образом, щитовидная железа высвобождает необходимые T₃ и T₄, тем самым возвращая BMR к норме и завершая цикл. Поскольку воздействие гормонов щитовидной железы представляет собой сложную интеграцию событий как на клеточном, так и на целостном уровнях, болезненные состояния, влияющие на эту систему, могут иметь серьезные последствия.²

Лабораторные анализы

Гормоны щитовидной железы циркулируют в крови как свободные, так и связанные с тироксин-связывающим глобулином (ТБГ).⁶ Щитовидная железа с нормальными лабораторными показателями называется эутиреоидом, что означает, что железа вырабатывает нужное количество тиреоидных гормонов. Существует несколько тестов для диагностики заболеваний щитовидной железы, пример которых приведен в (Таблица 17-1). Диапазон этих значений может несколько различаться в разных лабораториях и в разных географических точках, и при различных обстоятельствах в этот список могут быть добавлены дополнительные лаборатории. Например, лабораторные тесты на кальцитонин проводятся только в известных или предполагаемых случаях медуллярной карциномы щитовидной железы.

Ранняя диагностика заболеваний щитовидной железы важна, поскольку большинство из них поддаются медикаментозному или хирургическому лечению.⁶ К ним относятся состояния, связанные с избыточным выделением гормонов щитовидной железы (гипертиреоз), состояния, связанные с дефицитом гормонов щитовидной железы (гипотиреоз), и массовые поражения щитовидной железы.⁶

РИСУНОК 17-5 Анатомия взаимоотношений. A: Иллюстрация в разрезе демонстрирует взаимосвязь щитовидной железы, сосудистой сети и мускулатуры шеи. (Перепечатано с разрешения Tank PW, Gest TR. Анатомический атлас Липпинкотта Уильямса и Уилкинса. Wolters Kluwer Health/Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2009: 305.) Б: Поперечное изображение нормальной щитовидной железы. Обратите внимание на однородную текстуру. C: Продольный разрез правой или левой доли покажет связь щитовидной железы с дистально расположенной длинной ключичной мышцей. D: Продольная сонограмма выполняется с возможностью панорамного изображения и демонстрирует нормальную правую долю (курсоры) щитовидной железы и плечевые мышцы (стрелки). ОСО, общая сонная артерия.

ТАБЛИЦА 17-1 Лабораторные показатели щитовидной железы

T4 бесплатно 0,8-2,4 нг / дл Всего 4 4-11 нг / мл Тироксин-связывающий глобулин (ТБГ) 12-30 мг / л Всего 3 75-220 нг / дл ТТГ 0,3-3,04 Ед / мЛ Т3, трийодтиронин; Т4, тироксин; ТТГ, тиреотропный гормон.

Методика сонографического исследования

Сонография оказывается полезной в различных ситуациях при обследовании шеи. Сонографическое исследование может надежно отличить кистозные образования от солидных, дать рекомендации по взятию ФНО или лечению поражений,¹⁶ и установить патологию в щитовидной железе или шее после обычного клинического обследования с непальпируемыми поражениями, как это может быть в случае с пациентами, в анамнезе которых проводилось терапевтическое облучение головы и шеи. Серийные сонографические исследования также используются для определения размера предполагаемых доброкачественных узлов у пациентов, получающих супрессивную терапию, или у тех пациентов, которым требуется постоянное наблюдение за ростом узлов. Ультразвуковое исследование помогает определить, когда может потребоваться дальнейшее обследование с помощью биопсии или хирургического вмешательства, как в случае, когда узловые образования не уменьшаются в размерах или продолжают расти в течение определенного периода времени. Кроме того, сонография облегчает лечение ряда доброкачественных и злокачественных состояний за счет использования чрескожной инъекции этанола под контролем сонографа, которая использовалась в качестве альтернативы хирургическому вмешательству у пациентов, не подходящих для хирургического вмешательства, или у пациентов с рецидивирующими кистами после ВНЧС.¹⁶

Перед началом обследования лечащий врач должен ознакомиться с историей болезни и получить соответствующую информацию от пациента. Информация о симптомах, продолжительности, текущем лечении, истории терапевтического облучения и местоположении любых пальпируемых образований необходима при интерпретации окончательных изображений. Если пациенту проводилось радиоизотопное сканирование или какие-либо предыдущие визуализирующие обследования, специалисты по сонографии должны попытаться получить доступ к изображениям и связанным с ними отчетам и просмотреть их, поскольку это позволит им адаптировать свое обследование к попыткам ответить на любые вопросы, поднятые предыдущими тестами, или продолжить работу в указанных проблемных областях. Если у пациента обнаруживается новообразование, следует либо помочь пациенту определить его местоположение, либо, если новообразование пальпируется только направляющим врачом, следует получить описание области, представляющей интерес.

Подготовка пациента к УЗИ щитовидной железы не требуется, хотя некоторые учреждения рекомендуют ограничить прием пищи и питья за 1 час до обследования, чтобы уменьшить желудочный рефлюкс у пациентов, подверженных этой проблеме. Когда пациент находится в положении лежа, плечи и верхнюю часть спины следует приподнять с помощью подушки или свернутого полотенца, чрезмерно растягивая шею.¹⁷ Это облегчит доступ к щитовидной железе. Узиист должен быть осторожен с пациентами пожилого возраста и другими пациентами, у которых это положение может вызвать головокружение или напряжение шеи, и не должен чрезмерно растягивать шею ни у одного пациента. Если это положение неприемлемо, следует попросить пациента поднять подбородок вверх и назад как можно дальше, и, при необходимости, голову пациента следует отвернуть от исследуемой стороны, чтобы увеличить площадь поверхности для сканирования.

Следует выбирать доступный высокочастотный преобразователь, помня о том, что щитовидная железа является поверхностной структурой и что разрешение в ближней зоне будет иметь важное значение. Большинство современных сонографических устройств оснащены короткофокусными линейными преобразователями с частотой от 7,5 до 15 МГц, специально разработанными для сканирования мелких деталей. Подвижную фокальную зону (если применимо) следует отрегулировать в соответствии с интересующей областью железы. У пациентов с толстой шеей или иногда у тех, кто проходил лучевую терапию, для проникновения может потребоваться датчик с более низкой частотой. При такой низкой частоте снижается разрешение, что снижает структурную четкость, но может быть необходимо в подобных ситуациях.

Протокол сканирования включает несколько поперечных, продольных и косых снимков. Ультразвуковое исследование следует начинать сверху на уровне нижней челюсти, а затем двигаться снизу в поперечной плоскости до тех пор, пока не будет выявлен характерный рисунок щитовидной железы. Однородная эхогенная картина обусловлена наличием многочисленных фолликулов и окружающих поддерживающих тканей, составляющих щитовидную железу. При ультразвуковом исследовании она похожа по внешнему виду на нормальную паренхиму печени и яичек и гиперэхогенна по отношению к прилегающей мускулатуре.⁷ Узиграфист должен быть внимателен к дополнительным образованиям щитовидной железы, таким как увеличенные лимфатические узлы или паращитовидные железы, и медленно продвигаться по железе и за ее пределы, обращая особое внимание на тонкие текстурные или структурные изменения. Процедуру следует повторить для противоположной доли. Следует попытаться получить изображение обеих долей и перешейка на одном изображении с использованием настроек широкого экрана или без них. Когда невозможно получить одно изображение, большинство устройств позволяют использовать двухэкранную визуализацию, при которой два изображения отображаются рядом. Эта функция обеспечивает метод одновременного представления обеих долей щитовидной железы и соединительного перешейка, когда невозможно разместить всю железу на одном изображении. Панорамное изображение полезно при сканировании увеличенных желез и, в некоторых случаях, может быть единственным способом продемонстрировать щитовидную железу целиком. Сонографист должен записать столько изображений, сколько необходимо для документирования нормальных или аномальных структур, и, по крайней мере, получить репрезентативные изображения верхней, средней и нижней частей обеих долей, включая перешеек. Каждую долю следует измерять как в прямой, так и в поперечной плоскостях, а перешеек следует измерять в прямой плоскости. Визуализацию нижних полюсов можно улучшить, попросив пациента сглотнуть, что на мгновение поднимет щитовидную железу в области шеи.¹⁰

Для сканирования в продольной плоскости сонографист должен начать с латеральной области щитовидной железы, визуализируя сонную артерию или яремную вену, и переместить датчик медиально, снова отмечая как архитектуру железы, так и любые внегландулярные структуры. Железу следует измерять в ее самой длинной проекции, при необходимости используя двухэкранную, широкоэкранную или панорамную функцию. Обследование также следует расширить в боковом направлении, включив область сонной артерии и яремной вены, чтобы выявить увеличенные шейные лимфатические узлы, вверху, чтобы визуализировать подчелюстную аденопатию, и внизу, чтобы определить любые патологические надключичные узлы.¹⁰ Цветная допплерография и импульсно-волновая допплерография способствуют ультразвуковому исследованию щитовидной железы, выявляя детали внутренних сосудов. Возможно, они наиболее полезны при исследовании неоднозначных изоэхогенных или сложных образований. Наличие или отсутствие допплерометрии может помочь дифференцировать твердые сосудистые образования, простые серозные кисты с эхогенной жидкостью, некротические твердые образования и геморрагические кисты. При выявлении узловых образований во время обследования их размер следует измерять так же, как измерялась щитовидная железа, в трех измерениях, в продольной, передне-задней и поперечной плоскостях, и их расположение внутри железы должно быть задокументировано вместе с любыми идентифицирующими характеристиками узла. При обнаружении множественных узловых образований они должны быть пронумерованы вместе с документацией об их локализации, чтобы при необходимости можно было провести последующее наблюдение.

Патология щитовидной железы

Щитовидная железа является источником доброкачественных, злокачественных, аутоиммунных и метастатических состояний, все из которых имеют разнообразные и часто накладывающиеся друг на друга сонографические проявления. Сонография наиболее полезна для дифференциации солидных образований от кистозных, а также у пациентов, у которых нет уверенности в происхождении образования на шее. Ультразвуковое исследование при заболевании щитовидной железы должно служить дополнению и уточнению клинических, лабораторных, ядерных медицинских и цитопатологических данных, полученных для пациента.

Кисты

Кисты щитовидной железы распространены у людей, но этот термин часто используется в широком смысле для определения заболевания щитовидной железы.¹⁸ Истинные кисты, выстланные эпителием, в области щитовидной железы встречаются редко и почти всегда доброкачественны.¹³ Две истинные кисты — это киста щитовидно-язычного протока и киста жаберной щели, которые можно отличить друг от друга по их расположению. Кисты щитовидно-язычного протока, как правило, располагаются по средней линии, а кисты жаберной щели, как правило, расположены латерально от сонных артерий. Дополнительная информация об этих двух кистах представлена в разделе, посвященном кистам развития.

Доброкачественное узловое заболевание щитовидной железы распространено среди взрослых, и распространенность увеличивается с возрастом.¹⁹ Сонографическая оценка показывает , что от 15% до 25% этих одиночных узлов щитовидной железы являются кистозными или преимущественно кистозными и сонографически описываются либо как смешанное, либо как комплексное поражение.^18,19 Этиологией кистозной части узла щитовидной железы обычно является кровоизлияние или последующая дегенерация ранее существовавших узлов.²⁰ Цитология FNA позволяет диагностировать доброкачественные и злокачественные, кистозные и солидные поражения.¹⁸ Чрескожная инъекция этанола используется для первоначального лечения доброкачественных кистозных узлов или в качестве последующего лечения рецидивирующих кист щитовидной железы.^19,20 Частота ответа на инъекцию этанола колеблется от 72,1% до 93,9%.¹⁸ Злокачественные кистозные узлы удаляются хирургическим путем.¹⁸

Сонографически простая киста будет круглой или овальной формы с дискретными краями; не содержит внутренних эхо-сигналов; и имеет увеличение кзади (рис. 17-6А). Артефакты хвоста кометы часто можно встретить при сложных кистозных узлах щитовидной железы, и они, вероятно, связаны с присутствием коллоидных веществ в кисте²¹ (Рис. 17-6B). Геморрагическая киста может содержать кровь и обломки и может выглядеть как сложная масса с неправильными границами и внутренними перегородками (рис. 17-6С). Когда более плотная эхогенная жидкость гравитационно наслаивается в задней части кистозной полости, вероятность геморрагического мусора очень высока (рис. 17-6D). Сонографически папиллярные карциномы могут проявляться различной степенью кистозных изменений, могут казаться почти неотличимыми от доброкачественных кистозных узлов или могут проявляться в виде неровных кистозных структур с пальцевидными ножковидными образованиями размером более 2 см, выступающими в просвет¹⁸ (рис. 17-6E). FNA важна для того, чтобы отличить их друг от друга и поставить диагноз.

Узел щитовидной железы

В Соединенных Штатах предполагаемая распространенность узловых образований щитовидной железы, обнаруживаемых только при пальпации, колеблется от 4% до 7%, а сонография выявляет узловые образования у 20-76% взрослого населения.²² Они чаще встречаются у женщин и увеличиваются с возрастом и снижением потребления йода.²² На основании радиойодсцинтиграфии на технеции-99m (Tc-99m) они классифицируются либо как “горячие” (гиперфункционирующие / автономные), либо как “холодные” (нефункционирующие).²³ Холодный узелок — это узелок, который не поглощает радиофармпрепарат, используемый для оценки состояния железы, и поэтому отображается как область пониженной или отсутствующей активности на результирующем ядерном изображении. Напротив, горячий узелок задерживает избыточное количество изотопа и представляет собой плотное скопление активности.

Пациентов с узлами щитовидной железы, пальпируемыми при физикальном осмотре, которые впоследствии проявляются как холодные узелки при исследовании ядерной медицины, часто направляют на УЗИ для дальнейшего обследования. Примерно от 80% до 85% узлов щитовидной железы являются холодными, и от 10% до 15% из них злокачественные.²⁴ От 5% до 10% одиночных узловых образований щитовидной железы являются горячими узлами, что обычно указывает на доброкачественность.²³ В настоящее время нет единого сонографического критерия, который с полной достоверностью отличал бы доброкачественные узлы щитовидной железы от злокачественных.¹⁰ Можно сделать точный прогноз злокачественности и рекомендовать FNA, когда подозрительные сонографические признаки наблюдаются в сочетании с множественными признаками злокачественности щитовидной железы.

Аденомы

Аденома щитовидной железы — это доброкачественное опухолевое разрастание железистого эпителия щитовидной железы, обычно содержащееся в фиброзной капсуле.⁶ Большинство аденом являются одиночными, но они также могут развиваться как часть многоузлового процесса.¹⁰ Хотя термины аденома и узелок используются взаимозаменяемо, аденома представляет собой специфический новый рост ткани (неопластический), и узелок может включать карциному, нормальную дольку железы или любое другое очаговое поражение. Доброкачественные аденомы составляют 5-10% узлов щитовидной железы и в семь раз чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.¹⁰ Большинство аденом происходит из фолликулярного эпителия, и небольшое меньшинство из них токсичны и вызывают гипертиреоз из-за автономной функции.¹³ В зависимости от степени образования фолликулов и коллоидного содержимого фолликулов редкие аденомы подразделяются на следующие гистологические классификации подтипов: макрофолликулярные (простые коллоидные), микрофолликулярные (фетальные), эмбриональные (трабекулярные), клеточные (оксифильные, онкоцитарные) аденомы Гюртле, атипичные аденомы и аденомы с сосочками.⁸ Аденомы растут медленно, годами остаются в состоянии покоя и чаще встречаются на пятом и шестом десятилетиях жизни.⁶ Для пальпации при физикальном осмотре аденома должна достигать размера от 0,5 до 1 см. Это объясняет, почему при ультразвуковом исследовании на щитовидной железе обнаружены небольшие узелки, которые не были обнаружены при пальпации. Когда гиперфункционирующая аденома подавляет нормальную ткань щитовидной железы, нормальная ткань атрофируется, и аденома выглядит как горячий узелок на фоне минимального поглощения радионуклидов при исследовании.⁶ Токсическая гиперфункционирующая аденома может спровоцировать тиреотоксикоз. Различие между токсическими и нетоксичными аденомами невозможно провести с помощью сонографии. Аденомы обычно протекают бессимптомно, но могут увеличиваться в размерах, оказывать давление или вызывать кровотечение, что создает проблемы.

На сонографические характеристики аденом влияет степень структурной дегенерации и они широко варьируются, от кистозных до сложных или солидных. Еще одним сонографическим признаком, который, как считалось ранее, указывает на доброкачественный узел, часто связанный с аденом, является кальцификация по краю, но злокачественные узлы также могут иметь такой вид¹⁰ (Рис. 17-7А, Б). Наиболее распространенный вид — это одиночное, хорошо очерченное, овальное или круглое образование переменного размера и эхогенности. Небольшие солидные аденомы с равномерно низкой эхогенностью могут быть ошибочно приняты за кисты. Различие проводится путем указания на отсутствие сквозной передачи звука за солидным поражением. Периферический гипоэхогенный ореол, который полностью или неполностью окружает аденому, является относительно распространенной находкой. Ореол, однако, не может использоваться в качестве единственного критерия, и для установления специфичности ореола необходима дополнительная статистическая информация.⁹ Ореол по периферии узелка может быть виден при доброкачественных или злокачественных состояниях и предполагает наличие акустического интерфейса, который не отражает ультразвук при двух различных типах гистологии в области доброкачественного или злокачественного узелка и окружающей щитовидной железы.²⁵ Считается, что в случае аденомы этот ореол представляет фиброзную капсулу и перинодальные кровеносные сосуды, которые можно увидеть с помощью цветной допплерографии, а также легкий отек или сжатие нормальной паренхимы щитовидной железы (рис. 17-7С). Цветная допплерография, выполняемая при аденоме, может иметь вид “спицы и колеса” с периферическими кровеносными сосудами, простирающимися к центру поражения¹⁰ (Рис. 17-7D, E). Аденомы размером более 2,5-3 см обычно имеют сонографические характеристики сложной кисты. Эти аденоматозные кисты, как правило, имеют неправильную форму и границы с утолщенными стенками, неполную капсулу и менее четко отграничены от окружающих тканей. Хотя визуализирующие исследования повышают статистическую вероятность различения доброкачественных и злокачественных узлов, процедуры визуализации не могут использоваться в качестве единственного надежного критерия для отличия аденом от других доброкачественных или злокачественных узлов²¹ (Рис. 17-7F-I).

РИСУНОК 17-6 Кисты щитовидной железы. Ответ: На поперечном снимке в области средней доли правой щитовидной железы видна четко очерченная безэховая структура с хорошей сквозной передачей звука и обломками вдоль задней стенки, представляющими коллоидные элементы внутри кисты. B: На поперечном снимке через правую долю щитовидной железы видна небольшая центральная коллоидная киста (стрелка) с артефактом ”хвост кометы» под небольшой эхогенной структурой внутри коллоидной кисты. C: На этом поперечном изображении в правой доле обнаружена небольшая сложная киста щитовидной железы. (Любезно предоставлено Siemens Medical Solutions, США, Inc.) D: На этом поперечном изображении через правую долю щитовидной железы показано сложное образование в щитовидной железе, которое при биопсии было идентифицировано как дегенерирующая киста. E: На этом поперечном изображении области правой щитовидной железы / перешейка сонографический вид аналогичен рисунку D; однако цитологический отчет биопсии под контролем сонографии у этой 32-летней женщины выявил папиллярную карциному.

РИСУНОК 17-7 Сонографический вид аденомы. Ответ: На снимке левой доли щитовидной железы 71-летней женщины показаны три различных вида аденоматозных узлов. Открытая сплошная стрелка указывает на кальцинированный узелок. Обратите внимание на высокую эхогенность передней изогнутой стенки и плотное затемнение. B: На сонограмме показано эхогенное кальцинозирование передней периферии (яичная скорлупа) с затенением. Сонографический вид периферической изогнутой кальцификации ранее был характерен только для доброкачественных узелков, но в гораздо меньшей степени наблюдался при злокачественных узлах. (Любезно предоставлено Siemens Medical Solutions, США, Inc.) C: На этом продольном снимке левой доли щитовидной железы у 41-летней женщины показан гипоэхогенный ореол, окружающий узелок. Тонкоигольная аспирация области, отмеченной курсорами, поставила диагноз доброкачественного гиперпластического узла, соответствующего узловому зобу. D, E: На этих двух снимках пациентки 41 года результаты аспирации тонкой иглой описывали аденому. На продольном изображении (D) левой щитовидной железы виден одиночный узелок. На цветном доплеровском изображении (E) цветной круг находится на периферии узелка, а линейные цветовые сигналы направляются к центру. E-H: Эти четыре изображения представляют доброкачественные аденоматозные кисты, подтвержденные биопсией, или дегенерирующие аденомы. Хотя существуют некоторые повторяющиеся сонографические проявления, связанные с доброкачественностью, сама по себе визуализация не может окончательно предсказать доброкачественные или злокачественные результаты биопсии. F: На продольном и поперечном изображении правой доли щитовидной железы видно гипоэхогенное образование округло-овальной формы, окруженное тонким ореолом.

РИСУНОК 17-7 (продолжение) G: Поперечное сканирование, выполненное через правую долю щитовидной железы, показывает сложную массу размером 1,22 см (курсоры). H: На поперечном снимке через левую долю щитовидной железы видно овальное образование. I: На продольном снимке левой доли щитовидной железы видна дегенерирующая аденома в виде овального образования с внутренними кистозными компонентами (стрелки).

Зоб

Нетоксичный зоб также называют простым, коллоидным или многоузловым и относится к увеличению, охватывающему всю железу без образования узелков и без признаков функционального нарушения.⁶ Увеличенные фолликулы заполнены коллоидом.⁸ Нетоксический зоб встречается как в эндемическом распространении с поражением более 10% населения, так и в спорадическом распространении.⁸ Эндемический зоб встречается в географических районах, где почва, вода и продукты питания содержат низкий уровень йода. Уменьшение или недостаток йода приводит к снижению синтеза гормона щитовидной железы и компенсаторному повышению уровня ТТГ. Повышенный уровень ТТГ приводит к гипертрофии фолликулярных клеток, гиперплазии и увеличению зоба.⁸ Спорадический зоб определяется как доброкачественное увеличение щитовидной железы у эутиреоидных субъектов, проживающих в районе с достаточным содержанием йода. Спорадический зоб может быть диффузным, одноузловым или многоузловой.²⁶ Причина спорадического зоба обычно неочевидна и может быть связана с приемом внутрь веществ или наследственными ферментативными дефектами, которые нарушают синтез гормонов щитовидной железы.⁸ Максимальный возраст пациентов со спорадическим зобом составляет от 35 до 60 лет, и вероятность заболевания у женщин в три раза выше, чем у мужчин.¹⁰

Из-за повторяющихся эпизодов гиперплазии и инволюции простой зоб может трансформироваться в многоузловой. Узловатость щитовидной железы может быть конечной стадией диффузного нетоксического зоба. По мере развития новых фолликулов и увеличения их кровоснабжения возникает геморрагический некроз всего узла или его части. При рубцевании образуется неэластичная сеть, в которую вдавливаются новые фолликулы, что приводит к образованию узелков.¹⁴ Кальцификации, фиброз, дегенеративные кисты и кровоизлияния приводят к неоднородному сонографическому виду. Многоузловой зоб может быть многолобым с асимметрично увеличенной железой. Характер и локализация увеличения непредсказуемы и могут затрагивать только одну долю или распространяться за грудину и ключицы с образованием внутригрудного или углубленного зоба.⁸ Многоузловой зоб может быть нетоксичным или вызывать тиреотоксикоз (токсический многоузловой зоб). Как и в случае простого зоба, частота многоузлового зоба выше у женщин, чем у мужчин.

Размер нетоксичного зоба варьируется от увеличения в два раза (40 г) до массивного увеличения, при котором щитовидная железа весит от нескольких сотен граммов до более чем 2000 г.^6,8 Симптомы, вызванные большим зобом, обычно связаны со сдавливанием пищевода (дисфазия), трахеи (стридор при вдохе), вен шеи (венозный застой) или гортанного нерва (охриплость голоса).⁶

Сонографический вид может быть неспецифичным и зависит от патогенеза зоба. Визуализация доминирующего узелка, болезненного пятна или области очаговой твердости может дать патологические подсказки²⁵ (Рис. 17-8А, Б). Можно предположить второй тип патологии, если в одной области зоба наблюдается эхо-картина, отличная от остальной части зоба. Важно отметить, есть ли в пределах зоба область, которая демонстрирует сонографические признаки, связанные с повышенным риском злокачественного новообразования, которые включают гипоэхогенность, плотность, микрокальцификацию, неровные края и форму выше ширины²⁷ (Рис. 17-8C-F). При зобе были обнаружены новообразования и лимфомы.^{25 В} таблице 17-2 перечислена дополнительная полезность сонографических исследований у пациентов с зобом.

РИСУНОК 17-8 Зоб. Ответ: Эту 79-летнюю женщину направили на УЗИ после компьютерно-томографического диагноза многоузлового зоба. Продольное изображение правой доли щитовидной железы демонстрирует диффузное увеличение и общую неоднородность. B: Поперечная сонограмма этого пациента показывает диффузно увеличенную, неоднородную щитовидную железу. Наблюдается увеличение переднезаднего (AP) диаметра перешейка по сравнению с нормальным средним диаметром от 4 до 6 мм (стрелка). Перешеек размером более 1 см является надежным маркером диффузного увеличения щитовидной железы. У этого пациента был диагностирован многоузловой зоб. C, D: Поперечная сонограмма (C) правого нижнего полюса щитовидной железы у 30-летней женщины показывает сложную массу, которая при ядерной визуализации выглядит как холодный узелок. На сцинтиграмме (D) видны неровные границы и сниженная активность в правом нижнем полюсе (стрелка). В отчете о цитологической биопсии был выявлен некрозирующий коллоидный узелок с сопутствующей кистой. E, F: На этих поперечных изображениях правой доли щитовидной железы, полученных у того же пациента, видно диффузное неоднородное образование как с внутренними кистозными компонентами, так и с кальцификацией. Хотя наличие кальцинатов вызывает опасения по поводу злокачественного процесса, при биопсии оказалось, что это доброкачественный аденоматоидный многоузловой зоб. ОСО, общая сонная артерия.

ТАБЛИЦА 17-2 Значение сонографического исследования для пациентов с зобом25

Отличает увеличение щитовидной железы от жировой ткани или мышц. Выявляет большие односторонние образования в отличие от асимметричного зоба Подтверждает характер и локализацию увеличения и отростков (субстернальных, внутригрудных, погружающихся) Обеспечивает правильную интерпретацию для сопоставления различных клинических впечатлений у нескольких обследователей Объективно документируются изменения объема в ответ на супрессивную терапию гормонами щитовидной железы Наблюдение за пациентами, проходящими длительное лечение литием по поводу психических заболеваний (биполярное расстройство, депрессия, шизофрения)

Тиреотоксикоз / Гипертиреоз

Тиреотоксикоз — это гиперметаболическое состояние, вызываемое повышенными уровнями свободных Т₃ и Т₄.²⁸ Термины тиреотоксикоз и гипертиреоз часто используются как взаимозаменяемые, поскольку это состояние чаще всего вызывается гиперфункцией щитовидной железы.⁸ При гипертиреозе правильно использовать, если повышенный уровень является результатом гиперфункции, как это происходит при болезни Грейвса; при тиреотоксикозе правильно использовать, если повышенный уровень гормона отражает чрезмерную утечку гормона из негиперактивной железы.⁸ Первичный гипертиреоз — это форма тиреотоксикоза, при которой щитовидными железами синтезируется и секретируется избыток тиреоидных гормонов.⁸ Вторичный гипертиреоз встречается редко и вызывается аденомами гипофиза, секретирующими ТТГ²⁸ (Вставка патологии 17-1).

Патогенез тиреотоксикоза или гипертиреоза приводит к общим клиническим проявлениям (Вставка патологии 17-2). У детей с болезнью Грейвса часто наблюдаются ускоренные скачки роста и преклонный костный возраст, симптомы эмоциональной лабильности, гиперактивности, трудности с концентрацией внимания, а иногда и неуспеваемость.

Основной причиной гипертиреоза в 50-80% случаев является болезнь Грейвса.²⁸ Болезнь Грейвса является аутоиммунным заболеванием, и около 75% аутоиммунных заболеваний возникают у женщин, чаще всего в детородный период.²⁹ Болезнь Грейвса может возникнуть в любом возрасте и у любого пола, но чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста.³⁰ Исследования указывают на многофакторную этиологию, при которой болезнь Грейвса вызывают различные факторы, такие как наследственность, иммунная система организма, возраст, пол и, возможно, стресс.²⁹

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 17-1 Причины первичного и вторичного гипертиреоза^8,28

Причины первичного гипертиреоза

• Болезнь Грейвса
• Токсический многоузловой зоб
• Одиночные гиперфункционирующие узлы
• Фолликулярная карцинома щитовидной железы (редко)
• Тиреоидит
• Прием внутрь экзогенного гормона щитовидной железы , назначаемого при гипотиреозе

Причины вторичного гипертиреоза

• Секреция избыточного количества тиреоидных гормонов эктопической щитовидной железой, возникающей при тератомах яичников (struma ovarii)

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 17-2 Клинические проявления гипертиреоза^6,8,28

Сердечно-сосудистая система: увеличение сердечного выброса и снижение периферического сопротивления; тахикардия в покое; громкие сердечные тоны

Эндокринная система: увеличенная щитовидная железа (зоб); гиперкальциемия и снижение секреции паращитовидных гормонов

Желудочно-кишечная система: потеря веса; усиленная перистальтика, приводящая к диарее, тошноте, рвоте, анорексии, болям в животе

Покровная система: повышенное потоотделение, покраснение и повышение температуры кожи; непереносимость высокой температуры; временное выпадение волос; ладонная эритема.

Опорно-двигательный аппарат: мышечная слабость; у детей наблюдаются ускоренные скачки роста и преклонный костный возраст

Нервная система: нервозность; беспокойство; недостаточная концентрация внимания; утомляемость; мелкий тремор рук (особенно вытянутых); бессонница; повышенный аппетит; эмоциональная нестабильность

Легочная система: одышка; снижение жизненной емкости

Репродуктивная система: олигоменорея или аменорея; эректильная дисфункция и снижение либидо

Сенсорная система (глаза): приподнятое верхнее веко (снижение функции моргания и пристального взгляда); мелкий тремор век; вариабельные изменения в глазах.

Болезнь Грейвса характеризуется как мультисистемный синдром, состоящий из одного или нескольких из следующих симптомов: (1) гипертиреоза, (2) диффузного увеличения щитовидной железы (зоб), (3) офтальмопатии (выпячивание глобуса вследствие накопления жира и воспаления с отеком) и (4) дермопатии Грейвса (претибиальная микседема, характеризующаяся подкожным отеком на передних отделах ног и уплотнением и эритематозом кожи).²⁸

Тиреотоксикоз имеет множество причин, и определение причины важно, потому что лечение и ожидаемые результаты будут соответственно различаться, хотя обычно оно направлено на контроль избыточной выработки гормонов щитовидной железы.²⁸ Диагноз ставится на основании симптомов избытка гормонов щитовидной железы и оценки повышенных значений T₄ и T₃ без содержания в сыворотке крови. Уровень ТТГ повышен при первичном гипертиреозе и снижен при вторичном гипертиреозе. Поглощение радиоактивного йода является хорошим диагностическим инструментом для определения этиологии тиреотоксикоза.

Ультразвуковое исследование при тиреотоксикозе и гипертиреозе позволяет оценить размер щитовидной железы и облегчить принятие решения о лечении.²⁵ Болезнь Грейвса может проявляться либо железой нормального размера, либо увеличенной железой. Когда железа увеличена, текстура эхо-сигнала обычно более неоднородна по сравнению с диффузным зобом, который имеет многочисленные крупные внутрипаренхиматозные сосуды.¹⁰ Железы нормального размера будут иметь более однородный рисунок. Гиперваскулярность наблюдается у большинства пациентов с болезнью Грейвса и была количественно оценена по количеству сосудов на квадратный сантиметр, измеренному при наибольшем продольном разрезе.³¹ Термин “ад щитовидной железы”, демонстрирующий множество крошечных участков кровотока в железистой ткани, часто используется для описания гиперваскулярной картины, наблюдаемой на цветных доплеровских изображениях (рис. 17-9a-E). Часто над железой можно услышать шум или дрожь. Спектральные доплеровские изображения могут демонстрировать пиковые скорости, превышающие 70 см / сек.¹⁰

РИСУНОК 17-9 Гипертиреоз/тиреотоксикоз. A, B: У этого 48-летнего мужчины в анамнезе был тиреотоксикоз. Поперечные (А) и продольные (Б) сонограммы, сделанные с помощью цветной допплерографии, демонстрируют повышенную сосудистость по всей щитовидной железе с наличием некоторой неоднородности. Размер правой доли щитовидной железы составлял 28,4 × 14,8 мм. Размер левой доли щитовидной железы составлял 27,2 × 16,2 мм. (Дополняют изображения щитовидной железы. http://www.ultrasound-images.com/thyroid.htm / http://www.ultrasound-images.com. Доктор Джо Антон, доктор медицинских наук, Индия.) Болезнь Грейвса. C-E: У этой 19-летней женщины было увеличение щитовидной железы и болезнь Грейвса в анамнезе. Поперечные (C) и продольные сонограммы правой доли (D) и левой доли (E), сделанные с помощью цветной допплерографии, показывают заметно повышенную сосудистость и более гетерогенную щитовидную железу. (Изображения любезно предоставлены Ланой Холман, Аламоса, Колорадо.)

Гипотиреоз

Гипотиреоз является наиболее часто встречающимся нарушением функции щитовидной железы и поражает от 0,1% до 2% людей в Соединенных Штатах.²⁸ Это клинический синдром, вызванный недостаточной выработкой гормонов щитовидной железы, что приводит к снижению действия гормонов щитовидной железы в периферических тканях. Гипотиреоз может быть первичным или вторичным. Повышается частота возникновения первичного гипотиреоза и увеличивается число причин, связанных с врожденной аномалией в щитовидной железе (Вставка патологии 17-3). Вторичный (центральный) гипотиреоз встречается реже, чем первичный гипотиреоз, и включает те состояния, которые вызывают заболевания или повреждения гипофиза или гипоталамуса, приводящие к неспособности стимулировать нормальную функцию щитовидной железы.²⁸ Состояния, способствующие вторичному гипотиреозу, включают аденому гипофиза; опухоли, поражающие гипоталамус; облучение; медикаментозное лечение (дофамин, литий); врожденные нарушения; и, в редких случаях, синдром Шихана.

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 17-3 Причины первичного гипотиреоза^8,28

Дефектный синтез гормонов

Аутоиммунные заболевания (наиболее распространенный тиреоидит Хашимото); послеродовой тиреоидит

Эндемический дефицит йода

Избыток йода

Йодсодержащие контрастные вещества, используемые при визуализации; амиодарон; общеукрепляющие средства

Ятрогенная потеря ткани щитовидной железы

Лечение болезни Грейвса радиоактивным йодом; внешнее облучение шеи (новообразования головы / шеи, рак молочной железы, болезнь Ходжкина); тиреоидэктомия

Воспалительные состояния, вирусные синдромы или инфильтративные нарушения

Неоплазия; лейкоз; саркоидоз; гемохроматоз; амилоидоз; микобактериальная туберкулезная инфекция; Pneumocystis carinii инфекция; цистиноз

Врожденный дефект

Редкие врожденные нарушения синтеза гормонов щитовидной железы

Наиболее распространенной причиной первичного гипотиреоза в регионах мира, где уровень йода достаточен, является хронический аутоиммунный тиреоидит. В литературе это заболевание также упоминается как хронический лимфоцитарный тиреоидит, болезнь Хашимото и чаще всего, как показано в этой главе, как тиреоидит Хашимото. Название заболевания взято из отчета 1912 года, в котором Хасимото описал пациентов с зобом и интенсивной лимфоцитарной инфильтрацией щитовидной железы.⁸ По оценкам, три четверти случаев гипотиреоза возникают из-за тиреоидита Хашимото,⁶ который встречается у генетически предрасположенных лиц и связан с высоким потреблением йода, дефицитом селена, курением и хроническим гепатитом С.²⁸ Это заболевание наиболее распространено в возрасте от 45 до 65 лет, преобладают женщины от 10: 1 до 20: 1 и образуются кластеры в семьях с частотой совпадения у монозиготных близнецов от 30% до 60%. ⁸ Пациенты с тиреоидитом Хашимото могут также иметь другие аутоиммунные заболевания, такие как синдром Шегрена, волчанка, ревматоидный артрит, фиброзирующий медиастинит, склерозирующий холангит и пернициозная анемия, и подвергаются повышенному риску развития В-клеточной лимфомы (неходжкинской).¹³ Аутоиммунное заболевание также может встречаться у детей в гораздо меньшей степени и является основной причиной неэндемического зоба у детей.

Клинические проявления гипотиреоза различаются в зависимости от его причины, продолжительности и тяжести. Спектр простирается от субклинического гипотиреоза до явного гипотиреоза и микседемической комы.²⁸ Общие признаки и симптомы включают слабость и переутомление, сухость кожи, непереносимость холода, охриплость голоса, увеличение веса, запоры, нарушения менструального цикла и снижение потоотделения (Вставка патологии 17-4). Диагноз обычно ставится серологически.

Сонографический вид тиреоидита Хашимото меняется с течением заболевания. Со временем нормальная однородная текстура эхо-сигнала заменяется грубой и более неоднородной текстурой с множеством плохо очерченных гипоэхогенных участков, разделенных утолщенными волокнистыми тяжами.¹³ Щитовидная железа обычно имеет диффузную патологию, и нормальную паренхиму определить невозможно (рис. 17-10A-C). Лучший ключ к визуализации — умеренно увеличенная долевая щитовидная железа без кальцификата или некроза. Признаки диффузного увеличения щитовидной железы часто лучше всего выявлять, определяя, превышает ли размер перешейка более 1 см кпереди. Часто цветная допплерография демонстрирует гиперваскуляризацию на ранних стадиях тиреоидита Хашимото (рис. 17-10D, E). Сонографические характеристики аутоиммунных заболеваний, наблюдаемые при болезни Грейвса, также наблюдаются при тиреоидите Хашимото и включают увеличение щитовидной железы со сниженной эхогенностью, гетерогенностью и гиперваскуляризацией. Эти сонографические признаки более выражены при болезни Грейвса; однако сонографический вид без учета клинического анамнеза, серологических отчетов и, в некоторых случаях, FNA неспецифичны, поскольку такой же сонографический вид также наблюдается при диффузно инфильтративном папиллярном или фолликулярном раке щитовидной железы.³² Тиреоидит Хашимото также может вызывать образование узлов, а другие доброкачественные и злокачественные узлы могут сосуществовать с тиреоидитом Хашимото,¹³, что затрудняет дифференцировку этих состояний на основе сонографических данных. только внешний вид. Наличие нормальной на вид паренхимы щитовидной железы среди узловых образований свидетельствует о многоузловом зобе, но информация о наличии антитироглобулиновых антител, обнаруживаемых при тиреоидите Хашимото, необходима для постановки окончательного диагноза. У пациентов, у которых прогрессирует тиреоидит Хашимото в терминальной стадии, щитовидная железа становится фиброзной, нечетко очерченной и гетерогенной и начинает атрофироваться.¹³

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 17-4 Клинические проявления гипотиреоза^6,8,28

Сердечно-сосудистая система: снижение ударного объема и частоты сердечных сокращений приводит к снижению сердечного выброса; повышенное периферическое сосудистое сопротивление для поддержания систолического артериального давления; прохладная кожа и непереносимость холода; увеличенное сердце; уменьшенная интенсивность сердечных тонов; изменения на электрокардиограмме (ЭКГ)

Эндокринная система: повышенная выработка тиреотропного гормона (ТТГ) при первичном гипотиреозе; увеличенные тиреотропы гипофиза, повышенный уровень сывороточного пролактина при галакторее; сниженная скорость обмена кортизола, но при нормальном уровне кортизола

Желудочно-кишечная система: запор, увеличение массы тела и задержка жидкости; снижение всасывания большинства питательных веществ; снижение белкового обмена; отеки; снижение всасывания глюкозы и задержка ее усвоения; повышение уровня липидов в сыворотке крови.

Покровная система: сухая, шелушащаяся кожа; сухие, ломкие волосы на голове и теле; снижение роста ногтей и волос; медленное заживление ран; микседема; холодная кожа

Гематологическая система: снижение массы эритроцитов, приводящее к нормоцитарной, нормохромной анемии; макроцитарная анемия, связанная с дефицитом витамина B₁₂ и недостаточной абсорбцией фолиевой кислоты или железа в желудочно-кишечном тракте

Опорно-двигательный аппарат: мышечная боль и скованность; медленные движения и замедленные рефлексы сухожильных подергиваний; снижение костеобразования и резорбции, увеличение плотности костной ткани; боль и скованность в суставах

Нервная система: спутанность сознания, обморок, замедленная речь и мышление, потеря памяти; вялость, головные боли, потеря слуха, куриная слепота; медленные неуклюжие движения.

Легочная система: одышка; микседематозные изменения дыхательных мышц, приводящие к гиповентиляции и задержке углекислого газа , способствуют развитию микседематозной комы

Репродуктивная система: у мужчин снижена секреция андрогенов; эректильная дисфункция, снижение либидо и олигоспермия; у женщин повышено образование эстриола; низкие общие показатели гормонов, но с повышенным количеством несвязанного гормона; ановуляция, снижение либидо и высокая частота самопроизвольных абортов

Мочевыделительная система: снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации; увеличение общего объема воды в организме и гипонатриемия при разведении; снижение выработки эритропоэтина

РИСУНОК 17-10 Гипотиреоз / тиреоидит Хашимото. Ответ: У этой 71-летней женщины была обнаружена увеличенная железа. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы показывает большие участки, разделенные утолщенными волокнистыми тяжами, и нормальной паренхимы не обнаружено. Результаты биопсии описывают результаты, соответствующие тиреоидиту Хашимото. Б: У этой 53-летней женщины диагностирован известный тиреоидит Хашимото. У пациента с одиночными или множественными узловыми образованиями трудно провести различие между тиреоидитом Хашимото и многоузловым зобом только на основании характеристик визуализации. На этом репрезентативном продольном изображении правой доли щитовидной железы видно эхогенное овальное образование. Результаты аспирации тонкой иглой соответствовали первоначальному диагнозу пациента. C: У этой 45-летней женщины был обнаружен пальпируемый узел щитовидной железы. На продольном снимке правой доли щитовидной железы видны множественные мелкие узелки, которые создают видимость многоузлового зоба. По результатам тонкоигольной аспирации диагностирован тиреоидит Хашимото. D, E: Изображения левой доли щитовидной железы были сделаны без (C) и с (D) цветной допплерографией. У этого пациента с тиреоидитом Хашимото изображение демонстрирует гиперваскуляризацию, наблюдаемую на ранних стадиях заболевания.

Тиреоидит

Тиреоидит охватывает разнообразную группу заболеваний, характеризующихся той или иной формой воспаления щитовидной железы. Как правило, клинические проявления и симптомы для этой группы заболеваний различны, но чаще всего они проявляются гипотиреозом или тиреотоксикозом с последующим развитием гипотиреоза (Вставка патологии 17-5).

Подострый тиреоидит (болезнь де Кервена или гранулематозный тиреоидит), наряду с болезнью Грейвса и тиреоидитом Хашимото, является одним из наиболее распространенных заболеваний паренхимы щитовидной железы.¹³ Заболевание чаще всего встречается в возрасте от 30 до 50 лет, а соотношение женщин к мужчинам составляет от 3: 1 до 5:1.⁸ Хотя это небактериальное воспаление щитовидной железы, ему часто предшествует вирусная инфекция, поскольку у большинства пациентов в анамнезе были инфекции верхних дыхательных путей непосредственно перед началом подострого тиреоидита.^8,28 Сообщалось о кластерах, связанных с вирусом коксаки, эпидемическим паротитом, корь, аденовирус и другие вирусные заболевания, а пик заболеваемости сезонно приходится на лето.⁸

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 17-5 Типы тиреоидита^6,8,28

Острый тиреоидит (гнойный тиреоидит; инфекционный тиреоидит)

Редкое воспалительное заболевание , обычно поражающее детей

Вызывается в основном бактериями , но может быть вызван любым инфекционным организмом

Устраняется после лечения причины

Тиреоидит Хашимото

Аутоиммунный с антитиреоидными антителами

Гипотиреоз является постоянным

Ятрогенный гипотиреоз

Вызвано радиойодной абляцией щитовидной железы (радиационно-индуцированной), отпускаемыми по рецепту лекарствами, такими как амиодарон, литий, интерфероны, цитокины (медикаментозно-индуцированной) или тиреоидэктомией

В зависимости от причины гипотиреоз может быть временным или постоянным

Послеродовой тиреоидит

Аутоиммунный с антитиреоидными антителами

Встречается до 7% всех женщин

Самопроизвольное выздоровление у большинства женщин

Стойкий гипотиреоз действительно имеет место

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена, гранулематозный тиреоидит)

Возможная вирусная причина

Воспаление проходит обычно через 2-8 недель с последующим самопроизвольным восстановлением функции щитовидной железы обычно через 6-8 недель

Подострый тиреоидит (лимфоцитарный тиреоидит, безболезненный тиреоидит или тихий тиреоидит)

Возможно , наследственная предрасположенность

Частота от 1% до 10% всех случаев тиреоидита

Течение похоже на подострый тиреоидит , но патологически идентично тиреоидиту Хашимото

Тиреотоксикоз с последующим гипотиреозом

Железа может быть увеличена в одностороннем или двустороннем порядке и плотной, с неповрежденной капсулой, и она может быть слегка спаянна с окружающими структурами.⁸ Внезапное или постепенное начало подострого тиреоидита характеризуется болью в шее, которая может отдавать в верхнюю челюсть, горло или уши и которая может усиливаться при глотании. Клиническое подозрение возникает, когда пациент жалуется на лихорадку, болезненность, усталость, недомогание, анорексию и миалгию, сопутствующие воспалению щитовидной железы.⁸ Воспаление щитовидной железы и гипертиреоз обычно носят временный характер и проходят через 2-6 недель, а самопроизвольное восстановление функции щитовидной железы обычно происходит в течение 6-8 недель.⁸ За исключением небольшого фиброза, выздоровление почти всегда полное.

Сонографический признак острого или подострого тиреоидита чаще всего представляет собой диффузно увеличенную гипоэхогенную щитовидную железу с нормальной или сниженной сосудистостью из-за наличия диффузного отека, сдавливающего сосуды.¹³ Наличие гипоэхогенных и гиперэхогенных узлов является обычным явлением, и это значительно снижает специфичность сонографического изображения (рис. 17-11).

Заболевания щитовидной железы при беременности

Заболевания щитовидной железы являются второй по распространенности эндокринопатией и поражают женщин репродуктивного возраста и вызывают хорошо описанные осложнения при репродуктивной дисфункции, беременности и послеродовом периоде (42 дня после родов).³³ Спектр заболеваний щитовидной железы во время беременности аналогичен заболеваниям у негравидных женщин. Во время беременности ряд физиологических адаптаций и гормональных изменений изменяют функцию щитовидной железы матери, плода и новорожденного. Физиологические изменения матери на ранних сроках беременности включают повышение уровня тиреоидсвязывающего глобулина (ТБГ), а по мере повышения уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) происходит частичное угнетение гипофиза, что приводит к временному снижению уровня ТТГ между 8 и 14 неделями беременности.³³ Другой физиологической адаптацией, влияющей на функцию щитовидной железы матери, является снижение содержания йода в плазме крови вследствие потребления йода внутриутробно и повышенный почечный клиренс йода у матери. Снижение уровня йодида в плазме связано с заметным увеличением размеров щитовидной железы примерно у 15% женщин³³; однако увеличение размеров не коррелирует с нарушениями функциональных тестов щитовидной железы. Сонографическое измерение щитовидной железы у более чем 600 женщин, у которых не было заболеваний щитовидной железы, подтвердило среднее увеличение в размере на 18%, при этом железа вернулась к нормальным размерам в послеродовой период.³³

РИСУНОК 17-11 Острый тиреоидит. У 29-летней женщины в анамнезе были боли в горле, затрудненное глотание и болезненность щитовидной железы. Лабораторные данные включали заметное повышение уровня тиреотропного гормона и снижение уровня свободного Т4. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы показывает диффузно увеличенный сложный эхо-рисунок с овальным узлом. Диагноз острого тиреоидита был основан на симптомах пациента, клинических данных, физикальном обследовании и сложной эхо-картине, видимой на сонографических изображениях.

Наиболее распространенной дисфункцией щитовидной железы у матерей, возникающей после аборта, выкидыша или родов, является послеродовой тиреоидит (РРТ). Это заболевание встречается у 7-10% женщин в послеродовом периоде, хотя оно варьируется в зависимости от потребления йода и генетических факторов.³⁴ Классическое описание включает тиреотоксикоз, за которым следует гипотиреоз, и лечение будет зависеть от фазы тиреоидита и степени симптомов.

Сонографически в этих случаях выявляются неспецифическое снижение эхогенности и диффузное увеличение щитовидной железы, аналогичные тем, которые наблюдаются при других аномалиях щитовидной железы. Окончательный диагноз ставится на основании клинических данных.

Рак щитовидной железы

Узлы щитовидной железы очень распространены и обнаруживаются при пальпации у 4-7% бессимптомной популяции, при сонографии в 13-67% случаев и при вскрытии в 50% случаев.²⁴ Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные, и примерно от 5% до 15% — злокачественные.³⁵ Из них папиллярная карцинома составляет подавляющее большинство случаев рака щитовидной железы, за ней по частоте следуют фолликулярный, медуллярный, анапластический рак и рак Гюртле (подтип фолликулярно-клеточного рака)¹³ (Таблица 17-3). Клинические критерии, указывающие на злокачественный неопластический узел щитовидной железы, включают одиночные узлы по сравнению с множественными узлами, узлы у молодых пациентов по сравнению с пожилыми пациентами и узлы у мужчин по сравнению с женщинами. Частота злокачественных новообразований щитовидной железы увеличивается у пациентов с лучевым облучением головы или шеи в анамнезе. Хотя эти общие тенденции могут свидетельствовать в пользу злокачественного диагноза, они не имеют большого значения без морфологической оценки биопсии FNA и гистологического исследования хирургически удаленной паренхимы щитовидной железы.⁸ Не существует простого критерия неинвазивной визуализации, позволяющего диагностировать меньшинство пациентов, у которых обнаружатся злокачественные узлы щитовидной железы, и в то же время успокаивающего большинство пациентов с доброкачественным заболеванием.³⁶ Существуют определенные сонографические характеристики, связанные либо с повышенным, либо с низким риском рака щитовидной железы (таблица 17-4). Сонографист должен уметь идентифицировать эти сонографические характеристики и должен понимать, что они имеют ограниченное значение при независимой оценке; однако можно сделать точный прогноз, когда несколько признаков злокачественного новообразования щитовидной железы проявляются в сочетании.^24,32,37,38

ТАБЛИЦА 17-3 Относительные частоты злокачественных образований щитовидной железы6,8,47,49

Тип % случаев Папиллярная карцинома 75-85 Фолликулярная карцинома 10-20 Медуллярная карцинома 5 Анапластическая карцинома <5 Клеточная карцинома Гюртле (подтип фолликулярной карциномы) от 3 до <10 Лимфома <5

ТАБЛИЦА 17-4 Сонографические характеристики13,25,33,36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44 и 45

Связано с повышенным риском развития рака щитовидной железы Ассоциировано с низким риском развития рака щитовидной железы Гипоэхогенность Полностью солидный Микрокальцификации Внутренняя гиперваскуляризация (центральная часть) Неполный или отсутствующий ореол Плохо очерченный край Форма: высокая > широкая Локальная инвазия и лимфаденопатия Эластичность указывает на повышенную жесткость тканей по сравнению с нормальной тканью Гиперэхогенный или изоэхогенный Кистозные элементы Крупные, грубые кальцификации (за исключением медуллярного рака щитовидной железы) Кальцификации яичной скорлупы (за редким исключением) Перинодулярная гиперваскулярность (периферическая, по окружности) или бессосудистый узел Уплотненный коллоид; затенение хвоста кометы

Злокачественные узлы обычно выглядят солидными и гипоэхогенными по сравнению с нормальной паренхимой щитовидной железы. Это открытие само по себе не особенно полезно, поскольку большинство узлов доброкачественные, и гипоэхогенный вид также отмечается примерно в 55% доброкачественных узлов.³² Выраженные гиперэхогенные узлы, вероятно, доброкачественные,²⁵ тогда как выраженные гипоэхогенные узлы указывают на злокачественность.³²

Наличие кальцинатов внутри узелка может наблюдаться как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях и может быть классифицировано как микрокальцификации (<2 мм) или макрокальцификации (> 2 мм).^38,39 Микрокальцинации проявляются сонографически в виде точечных гиперэхогенных очагов без акустического затенения и могут иметь мерцающий рисунок. Наличие микрокальцинатов является одним из наиболее специфических признаков злокачественной опухоли щитовидной железы и может представлять собой соли кальция в телах псаммомы, связанные с первичными опухолями и метастазами в шейные лимфатические узлы.¹⁰ Микрокальцификации обычно обнаруживаются при папиллярном раке щитовидной железы (ПТК), но были описаны при фолликулярном и анапластическом раке щитовидной железы , а также при доброкачественных состояниях , таких как фолликулярная аденома и триоидит Хашимото.³² Ким и др.³⁹ классифицировали эти три сонографических паттерна макрокальцинаций: (1) солитарные кальцификации, которые представляют собой линейные или круглые гиперэхогенные структуры размером более 2 мм, сонографически проявляющиеся со звуковым затенением или без него, расположенные в середине узелка или по краю узелка. охватывающие менее 120 градусов окружности; (2) кальцификации яичной скорлупы, которые представляют собой криволинейные гиперэхогенные структуры, параллельные краю узелка, охватывающие 120 градусов или более окружности; и (3) все другие грубые, но не указанные иным образом кальцификации. Наличие одиночных макрокальцинатов и периферических кальцинатов или яичной скорлупы в узле щитовидной железы является показателем доброкачественности, особенно при отсутствии других подозрительных результатов сонографии.⁴⁰ Клиническое подозрение на злокачественность возрастает при наличии по крайней мере одной или нескольких других сонографических характеристик, связанных с повышенным риском развития рака щитовидной железы, таких как выраженная гипоэхогенность, нерегулярные или микроглобулистые края и форма больше, чем ширина.^39,40 Макрокальцификации являются наиболее распространенным типом кальцификаций, обнаруживаемых при медуллярном раке щитовидной железы, и могут сосуществовать с микрокальцификациями при папиллярном раке. У человека 40 лет и моложе кальцификации в одиночном узелке вызывают подозрение на злокачественность, поскольку относительный риск развития рака выше, чем у человека старше 40 лет.²⁵

Для оценки сосудистого кровотока в узле щитовидной железы следует использовать цветную или силовую допплерографию. Внутренняя гиперваскулярность определяется как кровоток в центральной части опухоли, который больше, чем в окружающей щитовидную железу паренхиме, а перинодулярный кровоток определяется как наличие сосудистой сети по крайней мере на 25% окружности или периферии узелка. Выраженная внутренняя гиперваскуляризация с дезорганизованными сосудами, в основном в хорошо инкапсулированных формах, наблюдается в 69-74% случаев ПТК.³² Внутренняя гиперваскулярность сама по себе не является специфичной и также может наблюдаться более чем в 50% доброкачественных, солидных узловых образований щитовидной железы.⁴¹ Перинодулярный, окружной или периферический кровоток более характерен для доброкачественных поражений щитовидной железы, но также обнаруживается в 22% злокачественных новообразований щитовидной железы.^32,37 Полностью бессосудистый узел, вероятно, доброкачественный.³⁷

Ореол или гипоэхогенный ободок, наблюдаемый при некоторых узлах щитовидной железы, образуется псевдокапсулой из волокнистой соединительной ткани, сдавленной паренхимой щитовидной железы и хроническими воспалительными инфильтратами.³² Хотя полный однородный ореол вокруг узелка в значительной степени указывает на доброкачественность, отсутствие ореола не связано ни с наличием, ни с отсутствием рака щитовидной железы, поскольку он не выявляется сонографически более чем в половине всех доброкачественных узлов щитовидной железы.³⁸ Примерно от 10% до 24% папиллярных карцином щитовидной железы имеют либо полный, либо неполный ореол.^32,37

Четко очерченный край типичен для доброкачественных узлов щитовидной железы, но имеет место перекрытие со злокачественными узлами.¹³ Плохо очерченный край узла щитовидной железы — это край, при котором более 50% края четко не разграничено. Сонографически некоторые папиллярные карциномы щитовидной железы имеют обманчиво четко очерченный край, но при гистологическом исследовании инкапсулируются.³² Сонографический вид минимально инвазивной фолликулярной карциномы может иметь некоторые общие черты с фолликулярной аденомой. Без сонографической демонстрации инвазии за пределы капсулы появление четко очерченного или плохо очерченного края без других критериев является ненадежной основой для определения злокачественности или доброкачественности.^32,38,39

Потенциально полезной может быть ультразвуковая оценка узла щитовидной железы, чтобы определить, имеет ли он форму больше высоты, чем ширины (больший диаметр щитовидной железы, чем поперечный размер). Считается, что форма выше, чем в ширину, обусловлена центробежной тенденцией роста опухоли, которая не обязательно происходит с одинаковой скоростью во всех измерениях.³² Ким и др.³⁹ сообщили о тройных критериях злокачественных сонографических признаков, которые включали (1) солидные узлы щитовидной железы более высокой, чем широкой формы, (2) выраженную гипоэхогенность (сниженная эхогенность по сравнению с окружающей их мышцей ремня) и (3) нерегулярные или микролобулированные края.

Высокоспецифичные признаки злокачественного новообразования щитовидной железы включают инвазию опухоли или метастазирование в лимфатические узлы. Прямую инвазию опухоли сонографически можно идентифицировать при незначительном распространении опухоли за пределы контуров щитовидной железы или при откровенной инвазии в соседние структуры. Подозрение на метастазы в лимфатические узлы должно быть повышено при ультразвуковом исследовании округлой выпуклой формы, увеличенного размера, замещенной жировой рубчатой ткани, неправильных краев, неоднородной текстуры, кальцификации, кистозных участков и васкуляризации по всему лимфатическому узлу вместо нормальных центральных подкожных сосудов с помощью допплерографии.³² Клинические проявления сдавления и инвазии включают кашель, одышку при инвазии трахеи, охриплость при инвазии гортани и дисфагию при инвазии гортанного нерва или пищевода.⁸ Патогенез анапластической карциномы щитовидной железы, лимфомы и саркомы заключается в агрессивной местной инвазии.³²

Эластичность описывает механическую характеристику ткани, которая предотвращает смещение более жесткой ткани при надавливании, например, при сдавливании ультразвуковым зондом.^42,43 Эластография — это метод визуализации, используемый для оценки жесткости мягких тканей и отображения новой информации о внутренней структуре ткани.⁴⁴ При дальнейших клинических корреляциях эластография может стать важным диагностическим методом, помогающим дифференцировать злокачественный узелок, который, как правило, тверже нормальной ткани или доброкачественного узелка. Тремя основными типами визуализации эластичности являются (1) визуализация деформации, (2) цветовая эластичность и (3) визуализация сдвиговой волны. При визуализации деформации используется программное обеспечение с обычным оборудованием для сонографии и ультразвуковым зондом, чтобы сначала получить эхо-сигнал от ткани; во-вторых, слегка сжать ткань ультразвуковым зондом вдоль оси инсонации, чтобы вызвать некоторое смещение; и, в-третьих, получить второе, оцифрованное после сжатия эхо-сигнал от той же ткани.⁴³ Color elasticity продолжает использовать технику выталкивания и смещения тракта при изображении деформации, но добавляет цветовую гамму, присвоенную различным уровням эластичности.⁴⁴ Эластография сдвиговой волной основана на автоматической генерации и анализе переходных сдвиговых волн, которые являются количественными и воспроизводимыми в зависимости от жесткости узла щитовидной железы, что отличает ее от других режимов визуализации эластичности⁴² (рис. 17-12). Предварительные исследования корреляции между гистологической картиной узлов щитовидной железы и эластографией поперечной волной, а также возможность количественного измерения жесткости мягких тканей являются важными шагами в дифференциации патологии. Zhang et al.⁴² завершили метаанализ, в котором было выявлено 568 доброкачественных и 130 злокачественных узлов, в общей сложности 698 узлов щитовидной железы у 469 пациентов. Выводы исследования показали, что эластография поперечной волной обладает высокой чувствительностью и специфичностью и потенциально может снижать FNA.⁴² По мере развития технологий оборудования сравнение чувствительности, специфичности, положительной прогностической ценности и отрицательной прогностической ценности эластографии поперечной волной, обычной сонографии и биопсии FNA может уменьшить количество выполняемых биопсий FNA. Однако следует учитывать, что на эластографию поперечной волной могут влиять трахея, сонная артерия и другие окружающие структуры.⁴²

РИСУНОК 17-12 Визуализация эластичности. Сравнение механических характеристик ткани, предотвращающих смещение (А) более жесткой ткани в твердой массе щитовидной железы с (Б) кистой щитовидной железы. (Любезно предоставлено Siemens Medical Solutions USA, Inc.)

Папиллярная карцинома

Папиллярная карцинома — наиболее распространенная злокачественная опухоль щитовидной железы, на долю которой приходится от 75% до 85% всех случаев рака щитовидной железы. Заболевание развивается у пациентов любого возраста и чаще всего встречается в возрасте от 20 до 50 лет. У взрослых соотношение женщин и мужчин составляет 3: 1.⁶ Большинство папиллярных карцином представляют собой (1) безболезненный, пальпируемый узелок в нормальной железе; (2) узелок с увеличенными шейными лимфатическими узлами; или (3) шейную лимфаденопатию при отсутствии пальпируемого узла щитовидной железы. Как и большинство доброкачественных узловых образований, папиллярная карцинома имеет тенденцию свободно перемещаться при глотании.⁸ При появлении у пациента охриплости голоса, дисфагии, кашля или одышки можно заподозрить более запущенное заболевание.

Существует ряд различных форм папиллярного рака щитовидной железы. Наиболее распространенным вариантом является чисто папиллярная карцинома, на долю которой приходится от 55% до 66% всех высокодифференцированных карцином щитовидной железы.⁴⁵ Вторым по распространенности является фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы, на долю которого приходится от 9% до 22,5% всех папиллярных карцином щитовидной железы.⁴⁵ Инкапсулированный вариант встречается примерно в 10% всех папиллярных карцином щитовидной железы. Высококлеточный вариант, как правило, встречается у пожилых людей, имеет наихудший прогноз и может быть ошибочно диагностирован как опухоль из клеток Гюртле.⁸

Для отделения доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы использовались различные диагностические тесты. Цитологический тест при биопсии FNA обладает более высокой диагностической точностью, чем радионуклидное сканирование, сонография или эластография. Лечение различно и может включать частичную лобэктомию, радикальное рассечение шеи или и то, и другое вместе с последующей подавляющей терапией.

Как правило, папиллярная карцинома считается наименее агрессивной из опухолей щитовидной железы. Прогноз отличный, и ожидаемая продолжительность жизни пациентов моложе 50 лет практически не отличается от общей популяции. Общая выживаемость составляет 98%.⁸ У детей перспективы выздоровления хорошие даже при метастазах в легкие.⁶ Прогноз более серьезный у пациентов старше 50 лет, а папиллярная карцинома более агрессивна у мужчин, чем у женщин.⁶ Прогноз также хуже в случаях, когда первичное новообразование крупнее, более агрессивно и имеет прямое распространение в прилегающие мягкие ткани.⁶ Соотношение папиллярных и фолликулярных элементов мало влияет на прогноз, но менее дифференцированные папиллярные карциномы, как правило, более агрессивны. Наличие метастазов в шейные узлы на момент операции не меняет прогноза, и менее 10% этих пациентов погибают от опухоли. В смертельных случаях папиллярной карциномы смерть наступает в основном из-за метастазов в легкие или головной мозг или из-за обструкции трахеи или пищевода.⁶

Сонографический вид может включать одно или несколько из следующих признаков: гипоэхогенность (в 90% случаев) из-за плотно упакованного клеточного содержимого и минимального количества коллоидных веществ; микрокальцификации из-за отложения солей кальция в телах псаммомы, которые выглядят как крошечные точечные гиперэхогенные очаги, гиперваскулярность с дезорганизованными сосудами, а при наличии метастазов в лимфатические узлы в пораженных лимфатических узлах могут появляться крошечные точечные кальцификации¹⁰ (фиг . 17-13A-F).

Фолликулярная карцинома

Вторым по распространенности раком щитовидной железы является фолликулярная карцинома, на ее долю приходится от 10% до 20% диагностированных случаев.⁸ Соотношение женщин и мужчин составляет 3: 1, и большинство случаев поражают лиц на четвертом и пятом десятилетиях жизни.^6,8 В географических районах эндемического зоба наблюдается повышенная заболеваемость, где наблюдается дефицит йода в рационе питания,⁶ тогда как папиллярные карциномы чаще встречаются в районах с достаточным или избыточным потреблением йода. Патология привлекает внимание врачей в виде медленно растущего, увеличивающегося в размерах безболезненного узелка.

Фолликулярные карциномы щитовидной железы подразделяются на минимально инвазивные и широкоинвазивные варианты, которые различаются гистологией и клиническим течением.¹⁰ Точный диагноз может быть поставлен только гистологически.²⁴ Минимально инвазивная фолликулярная карцинома представляет собой четко очерченную инкапсулированную опухоль. Обычно диагностируется, когда опухоль распространяется внутрь капсулы, но не полностью через нее.⁶ Широкоинвазивные фолликулярные карциномы плохо инкапсулированы, и легче продемонстрировать инвазию сосудов и прилегающей щитовидной железы.¹⁰ В отличие от папиллярной карциномы, которая имеет склонность к поражению лимфатических путей, оба типа фолликулярной карциномы отличаются тем, что метастазы распространяются гематогенно, особенно в кости, легкие, печень и другие места.¹ Метастазы в шейные узлы при фолликулярном раке встречаются крайне редко.¹³ Отдаленные метастазы присутствуют в 5-20% случаев при минимально инвазивном варианте и в 20-40% случаев при широкоинвазивном варианте.¹³ Прогноз зависит от размера первичной опухоли и наличия или отсутствия капсульной и сосудистой инвазии и, в меньшей степени, от уровня анаплазии в очаге поражения.⁸ Частота излечения при минимально инвазивных фолликулярных опухолях составляет не менее 95% по сравнению с выживаемостью около 50% при широкоинвазивной форме.⁶ 20-летняя смертность всех пациентов с фолликулярным раком составляет примерно 25%.¹³

РИСУНОК 17-13 Папиллярная карцинома у разных пациентов, диагностированная с помощью тонкоигольной аспирационной цитологии. Обратите внимание на различия по внешнему виду, размеру и текстуре. A: Поперечное изображение левой доли щитовидной железы демонстрирует гипоэхогенное, слегка дольчатое поражение с крошечными гиперэхогенными точечными кальцификатами. B: На продольном изображении правой доли щитовидной железы видна неоднородная, но изоэхогенная масса (стрелки), содержащая микрокальцинаты. C: На продольном снимке левой доли щитовидной железы видна гипоэхогенная однородная овальная масса с микрокальцификатами и неправильной формы толстым ореолом. D: Поперечное изображение левой доли демонстрирует удлиненную гипоэхогенную и неоднородную массу. Изображения E и F представляют собой сонограммы, полученные от одного и того же пациента. E: На поперечном изображении показано сложное образование в правой доле. F: На поперечном изображении видна гипоэхогенная масса с неровными краями. В послеоперационном отчете подтверждена папиллярная карцинома с одним очагом в правой доле размером 0,7 мм и двумя очагами в левой доле размером 0,2 мм и 0,1 мм с расширением лимфатических узлов. ОСО, общая сонная артерия. (Любезно предоставлено Сьюзан Раатц Стивенсон, Солт-Лейк-Сити, ЮТА.)

РИСУНОК 17-14 Фолликулярная карцинома. Ответ: Компьютерная томография (КТ) с контрастным изображением демонстрирует анатомию шеи в разрезе и неоднородную область, начинающуюся в перешейке и простирающуюся по всей левой доле щитовидной железы стрелка. B: У того же пациента при компьютерной томографии на поперечной сонограмме образования левой щитовидной железы видны диагональные белые линии, стрелки, входящие в изображение справа, которые представляют собой биопсийную иглу, используемую при аспирационной биопсии тонкой иглой под контролем сонографии. Ткань была описана как имеющая гладкий кальцинированный ободок с затрудненным проникновением песчинок. В отчете цитологии диагностирована фолликулярная карцинома. C: У 42-летней женщины в этом случае обнаружилась опухоль на шее. Продольное изображение левой доли щитовидной железы показывает гипоэхогенную дольчатую массу неправильной формы, демонстрирующую некоторую сосудистую сеть, которая рассматривается как безэхогенные сосуды. В результате тонкоигольной аспирационной цитологии была диагностирована фолликулярная карцинома.

Фолликулярные карциномы лечатся лобэктомией или субтотальной тиреоидэктомией. Широкоинвазивные опухоли лечат с помощью тотальной тиреоидэктомии, за которой обычно следует введение радиоактивного йода.⁸

Сонографические особенности фолликулярной карциномы перекрывают внешний вид фолликулярных аденом, что объясняется цитологическим и гистологическим сходством двух образований.¹⁰ Эти два поражения невозможно различить при сонографии или с помощью FNA.¹³ Сонографические признаки, указывающие на фолликулярную карциному, наблюдаются редко, но включают неровные края опухоли, толстый неправильный ореол и извилистое или хаотичное расположение внутренних кровеносных сосудов на цветных допплеровских изображениях¹⁰ (рис. 17-14A-C).

Медуллярная карцинома

Медуллярная карцинома щитовидной железы составляет не более 5% всех случаев рака щитовидной железы.⁶ Это нейроэндокринное новообразование, происходящее из парафолликулярных клеток щитовидной железы, которые похожи на нормальные клетки, но секретируют кальцитонин (С-клетки).⁸ Сывороточный кальцитонин может быть использован в качестве опухолевого маркера.¹³ Заболевание встречается в спорадических формах примерно в 80% случаев и в семейных формах примерно в 20% случаев.⁶ Средний возраст составляет 50 лет для спорадических случаев и 20 лет для семейных случаев.⁸ Соотношение женщин к мужчинам в спорадических случаях составляет 1,5:1 с небольшим женским преобладанием, но в семейных случаях наследование является аутосомно-доминантным с почти равным распределением по полу.⁶ Спорадические случаи медуллярной карциномы чаще всего обращаются к врачу в виде образования на шее, иногда связанного с местными эффектами, такими как дисфагия или охриплость голоса. Пациенты часто страдают от ряда симптомов, связанных с эндокринной секрецией, которые включают карциноидный синдром (серотонин) и синдром Кушинга, при этом у трети пациентов наблюдается водянистая диарея из-за вазоактивных выделений кишечника.^6,8 Пациенты с семейной формой медуллярной карциномы часто страдают множественной эндокринной неоплазией (У МУЖЧИН) 2-го типа, которая включает гиперпаратиреоз, эпизодическую гипертензию и другие симптомы, связанные с секрецией феохромоцитомой катехоламинов.⁸ Спорадические медуллярные карциномы и те, которые возникают у пациентов с МУЖСКИМ типом 2, представляют собой агрессивные поражения со склонностью к гематогенному метастазированию и имеют 5-летнюю выживаемость. частота 50%.⁸ Они обладают более агрессивным поведением, чем дифференцированные карциномы, и не реагируют ни на химиотерапию, ни на лучевую терапию.¹³ Напротив, семейные медуллярные карциномы, не связанные с МУЖЧИНАМИ, часто являются довольно вялыми поражениями.⁸

Сонографический вид медуллярной карциномы обычно похож на папиллярную карциному, хотя локальная инвазия и метастазирование в шейные узлы чаще встречаются у пациентов с медуллярной карциномой.¹³ Признаки включают гипоэхогенную твердую массу, и микрокальцификации являются обычным явлением.^10,13 Часто грубые кальцификации наблюдаются при первичной опухоли, лимфатических узловых метастазах и даже при метастазах в печень.¹⁰

Анапластическая карцинома

Анапластические карциномы щитовидной железы представляют собой недифференцированные опухоли фолликулярного эпителия щитовидной железы.⁸ Этот рак щитовидной железы составляет менее 5% злокачественных новообразований щитовидной железы. Соотношение женщин и мужчин составляет 4: 1, и обычно это заболевание встречается у людей старше 60 лет со средним возрастом 65 лет.⁶ Заболеваемость зобом выше в эндемичных районах. Из пациентов с диагнозом анапластическая карцинома более 50% имеют в анамнезе многоузловой зоб; примерно у 20% в анамнезе дифференцированная карцинома; и еще от 20% до 30% имеют сопутствующую дифференцированную опухоль щитовидной железы, которая часто является папиллярной карциномой.^6,8 Полученные данные позволяют некоторым предположить, что анапластическая карцинома развивается из более дифференцированных опухолей в результате одного или нескольких генетических изменений.⁸

В отличие от дифференцированных карцином щитовидной железы, анапластические карциномы представляют собой агрессивные опухоли с распространенными метастазами и мрачным прогнозом: менее 10% пациентов выживают в течение 5 лет.^6,8,13 Клиническим течением этих высокозлокачественных опухолей является быстро увеличивающееся объемное образование на шее, которое сдавливает и разрушает местные структуры. Симптомы сдавливания и инвазии, такие как одышка, дисфагия, охриплость и кашель, являются обычным явлением.^6,8 Во многих случаях заболевание уже распространилось за пределы капсулы щитовидной железы на соседние структуры шеи или уже дало метастазы в легкие, когда пациент обратился на первичное обследование. Эффективной терапии анапластической карциномы не существует, и смерть наступает в результате агрессивного роста и повреждения жизненно важных структур шеи.⁸

Сонография может оказаться неспособной адекватно оценить большой размер опухоли или степень ее инвазии и вовлечения. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются лучшими методами визуализации, позволяющими точно продемонстрировать степень заболевания. Сонографически анапластическая карцинома обычно выглядит как большая, твердая гипоэхогенная масса с демонстрацией окружения или инвазии кровеносных сосудов и, при наличии, инвазии мышц шеи.^10,13

Клеточный рак Гюртле

Клеточный рак Гюртле часто группируют с фолликулярным раком щитовидной железы, потому что они имеют некоторое сходство. Микроскопически клетки Гюртле действительно выглядят иначе, чем фолликулярные клетки. Клетки также называются оксифильными клетками, а рак называется оксифильноклеточным раком. Клетки Гюртле представляют собой крупные эпителиальные клетки, продуцирующие тиреоглобулин, и обнаруживаются как при неопластических, так и при неопластических поражениях щитовидной железы.⁴⁶ Новообразование из клеток Гюртле классифицируется либо как доброкачественная аденома из клеток Гюртле, либо как злокачественная карцинома из клеток Гюртле, обе из которых состоят по меньшей мере на 75% из клеток Гюртле и небольшого количества коллоидных клеток.^46,47 Диагностика карциномы из клеток Гюртле, как и фолликулярной карциномы, требует гистологической идентификации капсульной или сосудистой инвазии, либо узловых и / или отдаленных метастазов.⁴⁷ Клеточные карциномы Гюртле составляют примерно 3%, но менее 10% дифференцированных злокачественных новообразований щитовидной железы. Хотя они встречаются редко и существуют некоторые разногласия относительно клинического поведения клеточного рака Гюртле, они более агрессивны, чем папиллярно- или фолликулярно-клеточный рак, что делает их своевременную диагностику важной для прогноза рака и терапии.⁴⁶ Большинство исследований показывают, что пожилой возраст, мужской пол, большой размер первичной опухоли, степень инвазии и рецидива являются плохими прогностическими показателями.⁴⁷ Тотальная тиреоидэктомия обычно является методом выбора с другой последующей терапией.

Сонография является важным инструментом оценки состояния щитовидной железы; однако в настоящее время имеется ограниченное количество публикаций, касающихся появления доброкачественных или злокачественных новообразований из клеток Гюртле, и они представляют собой клинические описания одного образования.⁴⁶ В ретроспективных исследованиях исследователи пришли к выводу, что существует широкий спектр сонографических проявлений.^46,47 В настоящее время с помощью сонографии можно определить размер и форму опухоли, но точный диагноз возможен только при патологической оценке удаленной опухоли.

Лимфома

Лимфома, возникающая в щитовидной железе, встречается крайне редко, на ее долю приходится менее 5% всех злокачественных новообразований щитовидной железы. Это может происходить либо как проявление генерализованной лимфомы, либо как первичная аномалия, и обычно это неходжкинская разновидность.¹³ Большинство случаев возникает в клинических условиях хронического тиреоидита (тиреоидит Хашимото) с субклиническим или явным гипотиреозом и наиболее распространено в регионах, где это заболевание встречается часто. Как и хронический тиреоидит, он чаще встречается у женщин с соотношением женщин и мужчин 4: 1.⁶ Средний возраст на момент обращения — седьмое десятилетие жизни. Клиническая картина обычно включает быстро растущую массу и симптомы обструкции дыхательных путей при длительном тиреоидите в анамнезе. Методами лечения выбора обычно являются лучевая терапия и химиотерапия. Для диагностики первичной лимфомы щитовидной железы часто проводится хирургическое вмешательство. Продолжаются исследования точности биопсии FNA для постановки диагноза при подклассификации лимфомы.⁴⁸ 5-летняя выживаемость колеблется от почти 90% при ранней стадии до менее 5% при распространенном диссеминированном заболевании.¹⁰

Сонографически лимфома обычно выглядит как большая, твердая гипоэхогенная масса, которая сдавливает соседнюю паренхиму щитовидной железы или инфильтрирует паренхиму щитовидной железы.¹³ Образование может казаться дольчатым и иметь большие участки кистозного некроза, а также окружение соседних сосудов шеи.¹⁰ Цветная допплерография, скорее всего, продемонстрирует преимущественно гиповаскулярное или хаотичное распределение кровеносных сосудов и артериовенозные шунты. Если у пациента хронический лимфоцитарный тиреоидит, прилежащая паренхима щитовидной железы может быть неоднородной.¹⁰

Метастазы

Метастазы в щитовидную железу встречаются нечасто и возникают на поздних стадиях опухолевого заболевания; они распространяются чаще всего гематогенным путем и реже лимфатическим.¹⁰ Когда это происходит, метастазы возникают из меланомы, молочной железы, легкого и почечно-клеточного рака. Ни одно из этих поражений не имеет характерного сонографического вида; однако следует рассматривать метастатическое заболевание при выявлении солидного узла щитовидной железы у пациента с известной экстратиреоидной злокачественностью¹³ (рис. 17-15).

Тонкоигольная аспирация

Несмотря на значительный прогресс и перспективы эластографии сдвиговой волной, обычные визуализирующие исследования не могут окончательно отличить доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы и аденопатию. Биопсия ВНЧС — это первичный метод оценки пальпируемого узла щитовидной железы.¹ Фактический диагноз рака щитовидной железы ставится на основании цитологического исследования фолликулярных эпителиоцитов щитовидной железы и мельчайших фрагментов ткани, полученных либо в результате биопсии FNA, либо хирургической резекции.

РИСУНОК 17-15 Метастазы. 56-летний мужчина проходит курс лучевой терапии по поводу рака горла. Поперечное изображение левой шейки, прилегающей к щитовидной железе, демонстрирует смешанный эхо-паттерн в большой массе (стрелки), сдавливающей ткань щитовидной железы (стрелка). В отчете по результатам тонкоигольной аспирации диагностирован метастатический плоскоклеточный рак. ОСО, общая сонная артерия.

Показания и рекомендации

Биопсия FNA узлов щитовидной железы и аденопатии — это диагностический инструмент, используемый для дифференциации и ведения пациентов. FNA важна для принятия решений и способна предоставить высокоточную информацию путем подтверждения доброкачественности или предполагаемых злокачественных новообразований до начала нехирургического лечения, такого как химиотерапия или лучевая терапия, или путем определения природы неопределенного узелкового образования.^10,24 Биопсия FNA с помощью сонографии — это минимально инвазивная и безопасная процедура, которая может выполняться амбулаторно.⁴⁹ Как Общество радиологов в области ультразвука (SRU), так и Американская ассоциация щитовидной железы (ATA), а также Американский колледж радиологии (ACR) предоставляют полезные рекомендации по лечению узлов щитовидной железы.^50,51 Среди врачей, пишущих рекомендации ATA и SRU, есть эндокринологи и эндокринные хирурги, а среди тех, кто пишет рекомендации SRU, также есть радиологи. Они рекомендуют настоятельно использовать FNA, когда узелок имеет микрокальцификации размером 1 см или более, когда узелок твердый или почти полностью твердый, когда узелок имеет грубые кальцификации и когда размер узелка составляет 1,5 см или более. Руководство, разработанное ACR, называется Системой визуализации щитовидной железы и данных отчетности (TI-RADS).⁵⁰ Эта система присваивает балльные значения составу, эхогенности, форме, краю и эхогенным очагам и дает рекомендации по FNA или последующему наблюдению в соответствии с полученными баллами. Затем суммируются моменты, связанные с этими признаками, что приводит к классификации риска в диапазоне от доброкачественного до крайне подозрительного. Возможные исходы, используя этот словарь: TR1 — доброкачественный, TR2 — не вызывающий подозрений, TR3 — слегка подозрительный, TR4 — умеренно подозрительный и TR5 — очень подозрительный. Рекомендации по проведению ФНО даются в соответствии с их оценкой по шкале TI-RADS и в зависимости от размера изображенных узлов. FNA рекомендуется назначать пациентам размером более 1 см в трех категориях более высокого риска, а в категориях более низкого риска — только в том случае, если размер узелка превышает 2,5 см.⁵⁰ Ссылка на эти рекомендации дает хороший инструмент для принятия решений при направлении врачей и сонологов для определения, каким пациентам следует рекомендовать процедуру биопсии FNA. Преимуществом для большинства пациентов является уверенность в доброкачественности заболевания, а для меньшинства пациентов — диагноз злокачественного заболевания. Побочные эффекты процедуры биопсии FNA встречаются редко, но могут включать кровотечение, что особенно актуально для пациентов, принимающих антикоагулянты, антитромбоцитарные средства, или тех, у кого кровоточащий диатез.²⁵ Эффект кровотечения может быть уменьшен у некоторых пациентов, если их состояние позволяет прекратить прием антикоагулянтов или антитромбоцитарных препаратов перед процедурой. Другие эффекты могут включать охриплость голоса, инфекции и отдаленный вариант введения иглы при раке щитовидной железы.²⁵ В случаях, когда биопсия FNA проводится при двусторонних образованиях, мерой предосторожности является запись на отдельные приемы. Несмотря на редкость, развитие гематомы после процедуры может привести к сдавливанию трахеи, что, при наличии двусторонней гематомы, может иметь катастрофические последствия для пациента.

Протокол

Амбулаторная процедура проводится в кабинете сонографии с использованием стандартной стерильной техники. Когда пациент впервые входит в палату, прикладывание льда к шее пациента помогает обезболить кожу, а также уменьшить приток крови к этой области. Пациента следует уложить в то же положение, которое используется для стандартного обследования щитовидной железы: пациент лежит на спине, а плечи и верхнюю часть спины следует приподнять с помощью подушки или свернутого полотенца, чрезмерно растягивая шею.¹⁷ Это облегчит доступ к щитовидной железе. К пациентам пожилого возраста и другим пациентам, у которых это положение может вызвать головокружение или напряжение шеи, требуется осторожный подход, и ни у одного пациента не следует чрезмерно растягивать шею. Если это положение неприемлемо, исследователь должен попросить пациента поднять подбородок вверх и назад как можно дальше и, при необходимости, повернуть голову пациента в сторону от исследуемой стороны, чтобы увеличить площадь поверхности для доступа к требуемому участку FNA. Специалисту следует пересмотреть все предыдущие сонографические исследования и повторно осмотреть область, подлежащую биопсии. Перед подготовкой шеи пациента следует продемонстрировать наилучший подход и обсудить его с врачом, выполняющим процедуру. Обычно используется игла 25-го калибра, и, поскольку она маленькая, ее лучше всего визуализировать сонографически, когда она параллельна поверхности датчика (перпендикулярна лучу). Преимуществом выполнения биопсии FNA под ультразвуковым контролем является визуализация иглы в режиме реального времени, поскольку она лучше проникает в опухоль и позволяет врачу точно выбрать предполагаемое место. Попав в массу, врач слегка оттягивает шприц назад, создавая мягкое всасывание при заборе ткани, перемещая иглу в пределах интересующей области. Некоторые врачи предпочитают использовать для этого процесса только естественное капиллярное действие иглы. Взятые пробы клеток переносят на лабораторные предметные стекла и отправляют на анализ (рис. 17-16). Протокол сонографии также предоставляет врачу рекомендации по чрескожному лечению патологии шеи, такой как алкогольная абляция аденом паращитовидных желез или инъекция этанола при доброкачественных кистозных поражениях щитовидной железы.

РИСУНОК 17-16 Тонкоигольная аспирационная биопсия (FNA). Аспирационную иглу (стрелки) можно идентифицировать при ФНО сложного узла правой щитовидной железы. Обратите внимание на артефакт реверберации от иглы. Эта игла расположена перпендикулярно звуковому лучу, который параллелен датчику, что обеспечивает лучшую визуализацию и ориентирование во время процедуры.

Ограничения

По данным Американского онкологического общества, частота повторений составляет 2 из каждых 10 биопсий, доброкачественный диагноз ставится в 7 из 10 биопсий, а рак — в 1 из каждых 20 биопсий.⁵² Высокая частота повторений обусловлена аспирацией жидкости из кистозных образований, и она чаще ассоциируется с процедурой биопсии FNA, выполняемой пальпацией, чем с помощью сонографии.¹⁰ Факторов, которые помогут снизить частоту неадекватности образца, включают опытного сонографа для определения локализации поражения, уровень опыта человека, выполняющего биопсию и забирающего аспират, и немедленное цитологическое исследование на месте.⁴⁹ При достаточном объеме аспирата цитологическое исследование более эффективно для диагностики папиллярной, медуллярной и анапластической карциномы⁵³, но недостаточно специфично для диагностики фолликулярной карциномы, клеточной карциномы Гюртле и лимфом. Эти случаи и другие подозрительные биопсийные аспираты требуют хирургического удаления.

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Эмбриология

Эмбриональное развитие паращитовидных желез представляет собой сложный процесс дифференцировки клеток и миграции желез из мест их происхождения в глотке и глоточных мешочках в обычное анатомическое расположение рядом со щитовидной железой. Глоточные мешочки (или жаберные мешочки) образуются на энтодермальной стороне между дугами. На боковой эктодермальной поверхности области шеи образуются глоточные бороздки (или расщелины), разделяющие дуги.⁵⁴ Парные верхние и парные нижние паращитовидные железы имеют разное эмбриологическое происхождение.^5,55 Между пятой и шестой неделями беременности паращитовидные железы образуются из энтодермы третьего и четвертого глоточных мешочков.⁵⁵

Верхние паращитовидные железы возникают из дорсального крыла четвертого глоточного мешка.^5,56 На седьмой неделе беременности верхние паращитовидные железы теряют связь с глоткой и перемещаются каудально, прикрепляясь к задней поверхности средней и верхней части щитовидной железы.⁵ При вскрытии конечное положение 80% верхних паращитовидных желез находится в пределах 2 см от поверхности щитовидной железы. расположен немного выше возвратного гортанного нерва и немного ниже щитовидной артерии.⁵⁵

Нижние паращитовидные железы возникают из дорсального крыла третьего глоточного мешка вместе с тимусом. Вентральное крыло становится тимусом.⁵ Во время внутриутробного развития “околощитовидные железы” мигрируют каудально.⁵⁵ Нижняя паращитовидная железа теряет свои связи с тимусом, и миграция обычно прекращается на дорсальной поверхности щитовидной железы, за пределами фиброзной капсулы.⁵ Конечное положение нижних паращитовидных желез различно. Обычно более 60% случаев располагаются на уровне нижнего полюса щитовидной железы или чуть ниже его кзади.⁵⁵

Когда миграция завершена, нормальное анатомическое расположение верхней и нижней паращитовидных желез у взрослого человека, которые развились соответственно из четвертого и третьего глоточного мешочка, теперь противоположно порядку рострокаудального отдела глотки.

Анатомия

У большинства взрослых имеется четыре паращитовидные железы: две верхние железы, расположенные кзади от средней доли щитовидной железы, и две нижние железы, расположенные в несколько более изменчивом положении. Нижние паращитовидные железы расположены сзади или чуть ниже нижнего полюса щитовидной железы примерно у 60% взрослых и расположены в пределах 4 см от нижнего полюса щитовидной железы примерно у 20% взрослых¹³ (Рис. 17-17). При микроскопическом исследовании около трех четвертей паращитовидных желез состоят из главных клеток и оксифильных клеток, а остальная часть состоит из жировой ткани, разбросанной по всей паренхиме.⁶ Нормальные паращитовидные железы имеют цвет от желтого до красновато-коричневого в зависимости от количества желтого паренхиматозного жира и содержания основных клеток.⁵⁵ Паращитовидные железы обычно представляют собой несколько уплощенные, овальные, миндалевидные структуры размером 1 × 3 × 5 мм.¹³ Хотя увеличенные, больные или кистозные паращитовидные железы можно отличить от нормальной анатомии окружающей среды, визуализация нормальных паращитовидных желез является сложной задачей из-за их различного расположения, небольшого размера и изоэхогенной текстуры по сравнению с нормальной щитовидной железой.

Анатомические варианты

Дополнительные или нештатные “пятые” паращитовидные железы обнаруживаются примерно у 13% людей при вскрытии.⁵⁵ В одном исследовании в двух третях нештатных случаев была выявлена пятая паращитовидная железа, расположенная ниже нижнего полюса щитовидной железы, связанная с тиреотоксической связкой или тимусом, а у одной трети нештатная паращитовидная железа располагалась поблизости от щитовидной железы между ортотопическими верхней и нижней паращитовидные железы.⁵⁶ Отсутствие паращитовидных желез, определяемое как менее четырех, отмечается примерно у 3% пациентов при вскрытии.⁵ Примерно в 25% случаев нижние паращитовидные железы не отделяются от тимуса и продолжают мигрировать ниже по шее или в средостение.⁵⁵

Эктопия паращитовидных желез встречается у 15-20% пациентов.⁵ Из-за длительного спуска во время эмбриологического развития эктопические расположения нижних паращитовидных желез варьируются от уровня нижнечелюстного угла до перикарда.⁵⁶ Наиболее распространенная эктопическая локализация нижних паращитовидных желез находится в переднем средостении и встречается примерно в 5% эктопических случаев.⁵⁶ Другие распространенные эктопические локализации включают заднее средостение, ретропищеводную и превертебральную области.^5,55 Интересно отметить, что даже при эктопическом расположении паращитовидные железы симметричны из стороны в сторону при сравнении правой и левой на 80% для верхней и 70% для нижней желез.⁵⁶ Также было обнаружено, что паращитовидные железы проникают в капсулу щитовидной железы и внедряются в щитовидную железу, в результате чего образуются внутрижелудочковые паращитовидные железы.⁵

РИСУНОК 17-17 Анатомическое расположение паращитовидных желез. Верхняя и нижняя щитовидные железы обычно расположены на задней поверхности поверхности щитовидной железы. При оценке паращитовидных желез область сканирования должна быть достаточно большой, чтобы включать исследование боковой и нижней части щитовидной железы.

Физиология

Основные клетки паращитовидных желез являются основным источником выработки паратиреоидного гормона (ПТГ). ПТГ является наиболее важным эндокринным регулятором концентрации кальция и фосфора во внеклеточной жидкости, при этом основными клетками-мишенями являются кости и почки. Метаболические функции ПТГ по поддержанию уровней кальция и фосфора в сыворотке крови включают активацию остеокластов, что влияет на высвобождение кальция костями; усиление всасывания кальция в кишечном тракте; усиление реабсорбции кальция в почечных канальцах, что сохраняет свободный кальций; усиление превращения витамина D в его активную дигидроксиформу в почках; и увеличение экскреции фосфата с мочой, что снижает уровень фосфата в сыворотке крови.⁸ Эти нормальные метаболические процессы действуют по классической схеме обратной связи следующими способами: (1) Повышение уровня свободного кальция подавляет дальнейшую секрецию ПТГ. (2) При низком уровне кальция в сыворотке крови увеличивается секреция ПТГ, который воздействует на органы-мишени (скелет, почки и кишечник) и улучшает всасывание кальция.

Лабораторные анализы

Тест на уровень ПТГ в крови натощак обычно проводится вместе с кальциевым тестом для наблюдения за пациентами с заболеваниями паращитовидных желез или для помощи в диагностике причины изменения уровня кальция (гиперкальциемия или гипокальциемия).⁵⁷ Нормальные значения ПТГ составляют от 10 до 55 пг / мл и могут незначительно отличаться в разных лабораториях. Повышенные значения могут возникать при хронической почечной недостаточности, гиперпаратиреозе, дефиците витамина D, а также при других заболеваниях. Снижение показателей может произойти при случайном удалении или аутоиммунном разрушении паращитовидных желез, гипопаратиреозе и метастатических опухолях костей, а также других образованиях.

Методика сонографического исследования

Подготовка и протокол ультразвукового исследования паращитовидных желез такие же, как и при обследовании щитовидной железы. Для сонографической оценки исследователь должен сосредоточиться на области между заднемедиальной щитовидной железой и длинной ключичной мышцей.⁷ Верхние паращитовидные железы расположены немного медиальнее, чем нижние паращитовидные железы. Также можно оценить распространенное внематочное расположение паращитовидных желез. При поперечном сечении особое внимание следует уделять области, расположенной медиальнее сонной артерии, кзади от боковой доли щитовидной железы и перед длинной связочной мышцей. Паращитовидные железы обычно имеют размер 1,0 × 3,0 × 5,0 мм и схожи по эхогенности с соседней щитовидной железой и окружающими тканями, что затрудняет их ультразвуковое исследование.¹ При визуализации паращитовидных желез их расположение, размер и количество должны быть задокументированы, а измерения должны проводиться в трех измерениях.¹⁷ Небольшие пучки (содержащие возвратный гортанный нерв и нижнюю щитовидную артерию) могут быть ошибочно приняты за аденому паращитовидной железы. Эти пучки расположены сзади и немного медиальнее боковых долей щитовидной железы. Также можно визуализировать пищевод, который часто находится между левой боковой долей щитовидной железы и трахеей. Расположенную сзади длинную мозговую мышцу также можно ошибочно принять за заболевание паращитовидных желез. Важно, чтобы любая предполагаемая патология могла быть идентифицирована как таковая как в продольной, так и в поперечной плоскостях.

Патология паращитовидных желез

Доказательства заболевания паращитовидных желез часто ищут у пациентов с признаками гиперпаратиреоза, особенно у пациентов с гиперкальциемией. Гиперкальциемия возникает при избыточном уровне кальция, который может быть вызван рядом заболеваний. Наиболее распространенные причины включают гиперпаратиреоз; резорбцию кальция с метастазами в кости из рака молочной железы, простаты или шейки матки или гематологических злокачественных новообразований; саркоидоз; и избыток витамина D.⁵⁸ Клинические проявления могут включать потерю веса, анорексию, диспепсию, язвенную болезнь желудка, панкреатит и тошноту. Почечная колика, гематурия, полиурия и никтурия являются результатом дисфункции почечных канальцев и снижения способности почек концентрировать мочу. Также могут присутствовать нефролитиаз и мочекаменная болезнь, боли в костях и суставах, артрит и подагра. Другие проявления в истории болезни пациента могут включать кратковременную потерю памяти, недостаток энергии и энтузиазма, а также бессонницу.

Гипокальциемия возникает при низком уровне кальция в сыворотке крови и может протекать либо бессимптомно, либо угрожать жизни. Незначительное снижение уровня кальция может вызвать парестезии вокруг рта и в пальцах, мышечные спазмы в кистях и стопах (карпопедальный спазм) и гиперрефлексию.⁵⁸ Повышенная возбудимость, усталость и беспокойство являются общими симптомами. Сильно сниженный уровень может вызвать слабоумие, депрессию, психоз и локальные или генерализованные судороги. Серьезные симптомы могут включать мышечный спазм, который может затруднить дыхание и привести к смерти.⁵⁸ Хроническая гипокальциемия может поражать эктодерму, вызывая сухость кожи, жесткие волосы и ломкость ногтей. У пациентов, перенесших частичную или полную тиреоидэктомию, возможно, было непреднамеренное удаление всех паращитовидных желез, и они подвергаются более высокому риску развития гипопаратиреоза и, следовательно, гипокальциемии.

Помимо непреднамеренного удаления всех паращитовидных желез, существует ряд основных причин недостаточной секреции ПТГ, приводящих к гипопаратиреозу.⁸ Другие основные причины включают врожденное отсутствие всех желез, первичную (идиопатическую) атрофию и семейный гипопаратиреоз.

Гиперпаратиреоз характеризуется повышенной, чем обычно, секрецией ПТГ. Существуют две основные классификации гиперпаратиреоза: первичный и вторичный и менее распространенный третичный.⁸ Патофизиологические механизмы для каждой классификации несколько различаются.²⁸ Первичный гиперпаратиреоз представляет собой автономное, спонтанное перепроизводство ПТГ. Вторичный гиперпаратиреоз обычно возникает в результате вторичного компенсаторного увеличения и гиперсекреции, которые обычно поражают все паращитовидные железы у пациентов с хронической почечной недостаточностью или дефицитом витамина D.¹ Третичный гиперпаратиреоз — это развитие автономной гиперплазии паращитовидных желез, и он часто является результатом основного заболевания, такого как гиперплазия паращитовидных желез, после длительной гиперплазии, вторичной по отношению к почечной недостаточности.⁶

Первичный гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний и характеризуется неадекватной избыточной секрецией ПТГ одной или несколькими паращитовидными железами.^8,58 Большинство случаев выявляются с помощью обычных лабораторных тестов, указывающих на повышенный уровень кальция в сыворотке крови и неадекватно высокий уровень ПТГ по сравнению с уровнем кальция.¹³ Первичный гиперпаратиреоз обычно вызывается единственной аденомой паращитовидной железы в 80-85% случаев, путем гиперплазией паращитовидной железы в 10-15% случаев и карциномой паращитовидной железы примерно в 1% случаев.⁵⁸ Обычно это заболевание взрослых и, как правило, поражает пациентов в возрасте от 40 до 60 лет.¹³ Более половины пациентов с первичным гиперпаратиреозом старше 50 лет, и случаи заболевания редки в возрасте до 20 лет.⁵⁵ Соотношение женщин к мужчинам составляет 2,5: 1 с повышенной частотой у женщин после менопаузы.^13,55 Хотя некоторые случаи первичного гиперпаратиреоза связаны с предшествующим внешним облучением шеи, длительной терапией литием или наследственным синдромом, обычно присущим МУЖЧИНАМ 1-го типа (MEN 1), большинство случаев первичного гиперпаратиреоза являются спорадическими и связаны с аденомами или гиперплазией.⁵⁵

Хирургическое вмешательство, считающееся окончательным методом лечения первичного гиперпаратиреоза, обычно назначается лицам с документально подтвержденными осложнениями (остеопороз, нефролитиаз, желудочно-кишечные или нервно-психические осложнения), сильно повышенным уровнем кальция в сыворотке крови, выраженной гиперкальциурией или лицам моложе 50 лет.²⁸

Аденома

Одиночная аденома является доброкачественным поражением и может с одинаковой частотой поражать любую из четырех паращитовидных желез.⁵⁵ Большинство аденом локализуются либо в верхних, либо в нижних паращитовидных железах и прилегают к щитовидной железе.¹ Примерно в 3% случаев обнаруживаются в тех же эктопических локализациях, что и паращитовидные железы, которые включают нижнюю часть шеи, средостение, ретротрахеальную /ретропищеводную, неопущенную / сонную оболочку и внутрищитовидную железу.^1,13

Сонографически аденомы паращитовидных желез выглядят как гипоэхогенные, однородные твердые массы. Эхогенность обычно ниже, чем у щитовидной железы, и может быть настолько гипоэхогенной, что имитирует кисту.¹³ Подавляющее большинство из них однородно твердые, и около 2% имеют внутренние кистозные компоненты, чаще всего из-за кистозной дегенерации, или реже это настоящие простые кисты.⁵⁵ Аденомы обычно овальные и реже проявляются в виде каплевидных или круглых поражений. По мере увеличения паращитовидных желез аденома рассекается между тканевыми плоскостями, ориентированными в продольном направлении, на шее и приобретает характерную продолговатую форму в краниокаудальном направлении.⁵⁵ Размер большинства аденом варьируется от 0,8 до 1,5 см и обычно составляет менее 3 см, но может достигать 5 см.^9,55 Было обнаружено, что аденомы меньшего размера, удаленные хирургическим путем в минимально увеличенных, выглядящих нормально паращитовидных железах, являются гиперцеллюлярными при патологических обследование⁵⁵ (рис. 17-18A-E). Исследование увеличенных паращитовидных желез с помощью цветной допплерографии может продемонстрировать гиперваскулярный рисунок с выраженным диастолическим кровотоком или периферическую сосудистую дугу, которая может позволить дифференцировать ее от гиперпластических регионарных лимфатических узлов, которые имеют центральный узелковый рисунок кровотока.¹ При ультразвуковом исследовании можно обнаружить увеличенную экстращитовидную артерию, питающую аденому, которая часто происходит из ветвей нижней щитовидной артерии.⁵⁵

Гиперплазия

Первичная гиперплазия — это увеличение всех четырех паращитовидных желез; однако увеличение часто неравномерное и асимметричное с очевидным сохранением одной или двух желез.⁸ Гиперплазия может возникать спорадически или быть связана с МУЖСКИМИ синдромами (МУЖСКИЕ типы 1 и 2А).⁶ Примерно 75% спорадических случаев встречаются у женщин и связаны с внешним облучением и приемом лития.⁶ В трети спорадических случаев наблюдается моноклональность, что предполагает опухолевую основу для пролиферации главных клеток.⁶ В этих единичных случаях выявляются как гиперплазия главных клеток, так и множественные небольшие аденомы в одной и той же железе.

РИСУНОК 17-18 Аденома паращитовидной железы (A, B) и масса (C-E). A, B: У 66-летней женщины был выявлен повышенный уровень кальция в сыворотке крови. A: Изображения, полученные в результате исследования радионуклидов паращитовидной железы, демонстрируют повышенное фокальное поглощение ниже левой нижней части щитовидной железы. B: У того же пациента, проходившего обследование в области ядерной медицины, на продольной сонограмме левой нижнемедиальной области щитовидной железы показано образование со смешанными гиперэхогенными, гипоэхогенными и кистозными участками в той же области левой паращитовидной железы. Курсорами отмечена область, соответствующая очаговому повышенному поглощению, наблюдаемому при исследовании радионуклида технеций-99м. На основании результатов визуализации и истории болезни пациентки был поставлен диагноз «аденома паращитовидной железы».

Поскольку гиперплазия обычно поражает более одной железы, ее следует заподозрить при выявлении множественных узелков; в то время как при выявлении одиночного узелка следует заподозрить сонографически сходные аденомы паращитовидных желез. Сонографические проявления гиперплазии таят в себе следующие потенциальные подводные камни: (1) неправильная интерпретация гиперплазии как одиночной аденомы; (2) отсутствие гиперплазии при минимальном увеличении желез; (3) трудность отличить гиперплазию от аденомы при сохранении одной или двух желез; и (4) неправильная интерпретация нормальных структур шейки матки, таких как вены, прилегающие к щитовидной железе, пищеводу или длинным мышцам шеи, которые могут сонографически имитировать одиночную аденому. аденома паращитовидной железы.^1,55

Карцинома

Карцинома паращитовидной железы — это функционирующая опухоль, обнаруживаемая у 1% пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Эти опухоли в равной степени встречаются у обоих полов, в основном в возрасте от 30 до 60 лет.⁸ Они должны быть включены в качестве диагностического исследования для пациентов с первичным гиперпаратиреозом, особенно если у пациента очень высокий уровень кальция в сыворотке крови, была удалена патологическая железа или имеется пальпируемое образование на шее, твердое и неподвижное. Карциномы паращитовидной железы часто представляют собой медленно растущие, вялые образования с дольчатым контуром размером более 2 см по сравнению со средним значением 1 см для аденом. Масса часто прилипает к окружающим мягким тканям.⁶ Сонографически карциномы часто имеют дольчатый контур с неоднородной внутренней архитектурой и внутренними кистозными компонентами.⁵⁵ Внешний вид может быть похож на большую доброкачественную аденому. Карцинома паращитовидной железы может демонстрировать большее ослабление, чем обычно наблюдается при аденомах или гиперплазии паращитовидных желез, но дифференцировка в перспективе затруднена. Существует общее мнение, что диагноз карциномы, основанный на цитологических деталях и внешнем виде, ненадежен, если нет доказательств серьезной инвазии в соседние структуры, такие как сосуды или мышцы.⁸ При обширной инвазии это необычное обнаружение является единственным надежным предоперационным сонографическим критерием для диагностики злокачественного новообразования.⁵⁵ Несмотря на хирургическое удаление опухоли, местный рецидив возникает в трети случаев, и примерно в трети случаев развиваются метастазы в регионарные лимфатические узлы, легкие, печень и кости.⁸ В смертельных случаях смерть чаще всего вызывается гиперпаратиреозом, а не карциноматозом.⁶

РИСУНОК 17-18 (продолжение) C-E: Образование правой нижней паращитовидной железы (стрелки) было случайным обнаружением у бессимптомной женщины с нормальными лабораторными показателями. Опухоль не вызывает никаких симптомов, биопсия и диагноз не ставились. ОСО, общая сонная артерия. E: На сонограмме с продольной силовой допплерографией показан полярный питающий сосуд. (D, E: Любезно предоставлено Дарлой Мэтью, Лас-Крусес, Нью-Йорк.)

ШЕЯ

Сонография отлично подходит для оценки анатомии шеи и может отличить внутрижитовидную патологию от экстращитовидной, различая твердые и кистозные образования и, при необходимости, предоставляя рекомендации по биопсии.

Кисты развития

Наиболее распространенные кисты развития, которые выявляются сонографически на шее, включают кисты щитовидно-язычного протока, кисты жаберной щели и кистозные гигромы.

Киста щитовидно — язычного протока

Киста щитовидно-язычного протока — врожденная аномалия, развивающаяся в остатке щитовидно-язычного протока, который проходит от задней трети языка до щитовидного хряща.⁵⁹ Более половины всех случаев приходится на первое десятилетие жизни, частота снижается от детей к взрослым и редко встречается у пожилых пациентов, и они в равной степени поражают представителей обоих полов.⁶⁰ Кисты могут образовываться в любом месте по ходу протока; однако 65% кист могут образовываться в любом месте по ходу протока. возникают на инфраподъязычном уровне.⁵⁹ Для большинства пациентов с кистой щитовидно-язычного протока хирургическое удаление является лечебным.⁶ Ультразвуковое исследование может предоставить хирургу предоперационную оценку размера кисты щитовидно-язычного протока, локализации и вовлечения, при наличии, окружающей мускулатуры и может исключить необходимость в КТ или МРТ.⁶⁰

Киста жаберной щели

На ранних этапах развития эмбриона шея имеет форму полой трубки с четырьмя кольцевыми выступами, называемыми дугами, которые развиваются в костно-мышечные и сосудистые компоненты головы и шеи. Во время эмбрионального созревания более тонкие участки между дугами, называемые расщелинами, располагаются на боковой или кожной стороне, а мешочки — на медиальной или глотковой стороне.⁶¹ Мешочки развиваются в среднее ухо, миндалины, тимус и паращитовидные железы. Первая жаберная щель переходит в наружный слуховой проход. Вторая, третья и четвертая жаберные щели сливаются, образуя синус, который в норме становится инволютивным. Наиболее широко распространенным мнением, объясняющим аномалии развития в пределах жаберной щели, является неполная облитерация шейного синуса, хотя существуют и другие теории, включая неполную облитерацию щитовидноглоточного протока, кистозную дегенерацию шейных лимфатических узлов, захваченный эпителий из околоушной железы, глоточного мешка и жаберной щели.⁶² При отсутствии связи с внутренней слизистой оболочкой или внешней кожей шеи захваченные остатки дуги образуют жаберную щель киста (также известная как боковая киста шейки матки).⁶² В редких случаях жаберная щель не инволютируется и между глоткой и кожей образуется полноценный свищ как с наружным, так и с внутренним отверстиями⁶¹ (рис. 17-19).

Кисты первой жаберной расщелины обычно выявляются при аксиальной компьютерной томографии с контрастным усилением и локализуются либо в слуховом проходе (тип I), либо в подчелюстной области (тип II).⁶¹ Кисты второй жаберной расщелины составляют 95% аномалий развития жабра и выявляются с помощью сонографии вдоль передней границы верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы и прилегают к мышце. Кисты третьей жаберной щели встречаются редко и начинаются в том же месте кожи, что и вторая жаберная фистула, но проникают глубоко в грудино-ключично — сосцевидную мышцу и простираются дальше медиально между внутренней и наружной сонными артериями в месте разветвления сонной артерии.^61,63 Кисты четвертой жаберной щели встречаются редко и возникают в различных местах шеи, включая щитовидную железу и средостение.⁶¹

Ахуджа и коллеги определили четыре различных сонографических вида кист второй жаберной щели, обнаруженных у 17 взрослых пациентов: безэховые (41%), гомогенно-гипоэхогенные с внутренним обломком (23,5%), псевдотвердые (12%) и гетерогенные (23,5%).⁶² В 70% случаев было выявлено заднее расширение, и во всех случаях кисты располагались в их классическом расположении кзади от подчелюстной железы , поверхностный по отношению к сонной артерии и внутренней яремной вене и тесно связанный с медиальным и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.⁶² Существуют и другие доброкачественные кистозные образования на боковой поверхности шеи, которые могут имитировать кисты жаберной щели и абсцессы, а некротическую аденопатию бывает трудно отличить от кисты жаберной щели, особенно если она ранее была инфицирована.⁶³

РИСУНОК 17-19 Свищ с жаберной расщелиной. У этого 1-месячного мальчика обнаружено отверстие в боковой / передней части шеи. На продольном изображении видна однородная гипоэхогенная структура с небольшим количеством внутренних отложений (стрелки). Свищ образуется, когда расщелина не может эвольвентироваться; тогда как, если бы сообщения не было, захваченные остатки дуги образовали бы кисту жаберной щели.

Кистозная гигрома

Кистозная гигрома — это врожденное изменение лимфатической системы шейки матки. Более 60% случаев связаны с хромосомными аномалиями, такими как синдром Тернера, но распространены и другие анеуплоидии, такие как трисомия 21 и трисомия 18.¹³ Эти доброкачественные врожденные образования встречаются во многих местах, но чаще всего появляются в задней затылочной области и чаще всего визуализируются сонографически в виде больших кистозных образований на боковой стороне шеи. Кистозная гигрома обычно имеет тонкие стенки и может быть многоочаговой и мультисептированной.

Патология

Сонография — отличный диагностический инструмент, используемый для оценки образований в слюнной железе, гематом, инфекций глубокого шейного пространства и патологии шейных лимфатических узлов.

Гематома

Гематомы шеи после травмы или хирургического вмешательства будут выглядеть как кистозные, твердые или смешанные образования, в зависимости от степени коагуляции. Поскольку абсцесс может иметь сходный сонографический вид, для дифференциации необходим точный клинический анамнез. У пациентов с гематомой в анамнезе могут быть недавние хирургические вмешательства или другие повреждения мягких тканей, в то время как у пациентов с абсцессом клинически наблюдается повышенная температура, повышенное количество лейкоцитов и болезненность.

Инфекции глубокого шейного пространства

Как только начинается инфекция глубокого шейного отдела, она может прогрессировать либо до воспаления и флегмоны, либо до молниеносного абсцесса со скоплением гнойной жидкости. Различие важно, поскольку лечение этих двух заболеваний различно.⁶⁴ Инфекции глубокого шейного пространства относительно редки, но представляют собой серьезную проблему для здоровья со значительным риском заболеваемости и смертности.⁶⁴ Хотя заболеваемость и смертность были снижены благодаря достижениям в области антибиотикотерапии, диагностика и лечение инфекций в этой области затруднены, и могут возникнуть потенциально смертельные осложнения. Инфекции глубоких отделов шейного отдела чаще всего имеют одонтогенное происхождение у взрослых, а тонзиллит — наиболее распространенная этиология у детей.⁶⁴ Инфекция может быть вызвана другими инфекциями, аспирацией, употреблением лекарств, постбиопсией или хирургическими процедурами, а также травмой. Этиология неизвестна в 20-50% случаев.⁶⁴ У пациента наблюдаются признаки и симптомы боли, недавних стоматологических процедур, инфекций верхних дыхательных путей, травм шеи или полости рта, включая хирургическое вмешательство или биопсию, затрудненного дыхания, иммуносупрессии или ослабленного иммунитета или дисфагии. Инфекционный процесс может возникнуть или распространиться на любое потенциальное пространство, расположенное между слоями фасции шеи. Наиболее распространенными областями, в которых, вероятно, находится абсцесс, являются подчелюстное пространство, заглоточное пространство и парафарингеальные области.

Полезность диагностической визуализации варьируется и зависит от возраста пациента и локализации инфекции. Сонография помогает отличить флегмону от абсцесса, дает информацию о состоянии окружающих сосудов, ориентирует на процедуры FNA и служит ориентиром при необходимости дальнейшей визуализации с помощью КТ или МРТ. Компьютерная томография считается золотым стандартом в оценке инфекций глубоких отделов шеи и позволяет визуализировать инфекции, распространяющиеся на грудную клетку.⁶⁵ МРТ увеличивает время и затраты, но обеспечивает превосходное разрешение мягких тканей, помогая локализовать региональное поражение.

Сонографический вид абсцесса, хотя и непостоянный, чаще всего представляет собой частично или полностью заполненную жидкостью толстостенную массу. В присутствии газообразующих организмов в пробирке можно увидеть небольшие скопления гиперэхогенного воздуха.⁶⁶ Вокруг абсцесса могут быть выявлены увеличенные гипоэхогенные лимфатические узлы.⁶⁶

Патология шейных лимфатических узлов

Шейные лимфатические узлы расположены вдоль лимфатических каналов шеи и были классифицированы по стадии рака и реклассифицированы для сонографической оценки, что позволяет принять систематический протокол обследования.⁶⁷ Эти узлы также являются распространенными местами патологического поражения с метастазами, лимфомой, лимфаденитом, туберкулезом, реактивной гиперплазией и другими состояниями доброкачественного лимфаденита.^67,68 Оценка лимфатических узлов шейки матки является важным наблюдением за пациентами с карциномой головы и шеи.^69,70 Для оценки лимфатических узлов шейки матки могут использоваться КТ и МРТ; однако КТ менее чувствительна, чем сонография, при выявлении небольших узлов, и МРТ является более эффективным методом диагностики. менее чувствителен, чем сонография, при обнаружении кальцификации в лимфатических узлах, которые могут быть идентифицированы сонографически.⁶⁷ Сонография чувствительна при выявлении лимфатических узлов размером до 2 мм и интранодальных кальцинатов, которые являются полезными признаками для выявления метастатических узлов папиллярной и медуллярной карциномы щитовидной железы.^67,68

Нормальные шейные лимфатические узлы обычно обнаруживаются в подчелюстной, околоушной, верхней шейной областях и заднем треугольнике, тогда как распределение шейных лимфатических узлов отличается у пациентов с метастатическими карциномами головы и шеи, неходжкинской лимфомой и туберкулезом.^67,69

Нормальные узлы кажутся гипоэхогенными по сравнению с прилегающими мягкими тканями с эхогенным бугорком.⁶⁹ Эхогенный бугорок представляет собой гиперэхогенную линейную структуру, которая продолжается прилегающими мягкими тканями и обычно рассматривается как признак доброкачественности⁶⁷ (рис. 17-20 А). Форма нормального лимфатического узла преимущественно овальная, удлиненная или эллиптическая, за исключением подчелюстной и околоушной областей, где узлы кажутся круглыми.^67,69 Нормальные лимфатические узлы размером менее 5 мм обычно кажутся бессосудистыми, потому что кровеносные сосуды слишком малы, чтобы их можно было обнаружить, тогда как примерно у 90% нормальных лимфатических узлов с максимальным диаметром более 5 мм наблюдается повышенная васкулярность.^67,69 Использование размера узла и сосудистое сопротивление не дало четкого критерия для дифференциации нормальных узлов от аномальных.^67,70 Определение значения в качестве точки отсечения с использованием измерения по короткой оси в 5 мм, 8 мм и 10 мм повышает чувствительность по мере увеличения размера узла, но снижает специфичность по мере уменьшения размера узла. Размер узла бесполезен в качестве единственного критерия в дифференциальной диагностике; однако он клинически очень полезен, когда размер лимфатических узлов у пациента с известной карциномой увеличивается при последовательном ультразвуковом исследовании, когда есть серьезные подозрения на метастазирование и когда требуется оценка прогрессирующего изменения размера узла при мониторинге реакции пациента на лечение⁶⁹ (рис. 17-20B).

Сонографический вид, помогающий дифференцировать метастатические узлы, включает гипоэхогенный узелок, за исключением гиперэхогенного, когда метастазирование происходит от рака ПТК, поскольку при этом заболевании часто встречается интранодальная кальцификация.^67,70 Метастатические узлы, как правило, округлой формы, эхогенный бугорок отсутствует, наблюдается интранодальный кистозный некроз, увеличение в размерах при серийных обследованиях и периферическая или смешанная васкулярность.^67, 69 метастазирование также может происходить из легких, молочной железы, желудочно-кишечного тракта или поджелудочной железы, а также из локальной карциномы головы и шеи (рис. 17-20 С). Дифференцировать нормальные и патологические шейные лимфатические узлы не всегда возможно на основе сонографических характеристик, и диагноз по-прежнему ставится на основании гистологии.⁶⁸

РИСУНОК 17-20 Шейные лимфатические узлы. A: На сонограмме показан пример лимфатического узла с выступающей жировой складкой. Обычно виден приток крови к рубцу, который подтверждает идентификацию рубца. B: Курсорами отмечены нормальные лимфатические узлы, видимые на сонограммах, сделанных в левой боковой части шеи у пациента после тиреоидэктомии. C: На этом поперечном изображении правой нижней щитовидной железы между общей сонной артерией (ОСО) и трахеей виден увеличенный гипоэхогенный лимфатический узел без типичной жировой складки (стрелки). Ультразвуковое исследование проведено 25-летней женщине с известной папиллярной карциномой щитовидной железы. Биопсия подтвердила местное метастазирование рака щитовидной железы у пациентки. Сравните этот лимфатический узел с теми , что изображены на изображениях A и B.

Краткие сведения

• Щитовидная железа расположена в передней части шеи, обычно над вторым и третьим хрящевыми кольцами трахеи.
• Щитовидная железа окружена фиброзной капсулой и состоит в основном из правой и левой долей, которые объединены относительно тонким перешейком.
• Щитовидная железа отвечает за поддержание обмена веществ в организме и выделяет три гормона: трийодтиронин (Т₃), тироксин (Т₄) и кальцитонин (тиреокальцитонин).
• Сонографически нормальная паренхима щитовидной железы выглядит как однородная железа с эхо-сигналами среднего и высокого уровня.
• Наиболее распространенной причиной заболеваний щитовидной железы во всем мире является дефицит йода, который может привести к образованию зоба и гипотиреозу.
• Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные и примерно 5-6, 5% — злокачественные.
• У большинства взрослых четыре паращитовидные железы, две верхние и две нижние, расположены на задней поверхности щитовидной железы.
• Паращитовидные железы регулируют концентрацию кальция и фосфора во внеклеточной жидкости и выделяют ПТГ.
• Если визуализируются нормальные паращитовидные железы, исследователь должен задокументировать их расположение, размер и количество и произвести измерения в трех измерениях.
• Первичный гиперпаратиреоз — наиболее распространенное эндокринное заболевание.
• Кист развития шеи включают кисту щитовидно-язычного протока, кисту жаберной щели и кистозную гигрому.
• Патология шеи включает гематомы, инфекции глубокого шейного пространства и цервикальную лимфаденопатию.
• Сонография шеи, щитовидной железы и паращитовидных желез является отличным диагностическим тестом для определения внутренней архитектуры и точного расположения инвазивной патологии.
• Ультразвуковое исследование зависит от навыков, знаний и точности сонографиста, который должен обращать внимание на текстуру, очертания, размер и форму как нормальных, так и аномальных структур.
• Наибольшую пользу пациент получит, когда результаты сонографии будут соотнесены с анамнезом пациента, клинической картиной, лабораторными функциональными тестами и другими методами визуализации для составления клинически полезной картины.

Инородные тела

Тим С. Гиббс

ЦЕЛИ

• Определите и приведите примеры различных типов инородных тел в мягких тканях (STFB) в зависимости от состава.
• Объясните чувствительность и специфичность.
• Перечислите важную информацию, которую сонограф должен получить из опроса пациента и карты пациента, прежде чем проводить всестороннюю сонографическую оценку.
• Различайте различные сонографические проявления STFBS в зависимости от состава, местоположения, возраста и артефактов.
• Опишите роль сонографа до, во время и после удаления инородного тела под контролем сонографии.
• Объясните ограничения сонографии и преимущества других методов визуализации, используемых для получения изображения STFBS.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

инородные тела

гранулема

гипоэхогенный ореол

неорганические

органическая реверберация

rim

чувствительность

затенение

мягкие ткани

специфика

Глоссарий

гранулемаопухолевидное образование, которое обычно содержит макрофаги и фибробласты и образуется в результате хронического воспаления и выделения инфицированного участка

гиперемияувеличение количества притока крови к какой-либо части тела; повышенный кровоток, как при воспалительной реакции

in vitroкогда речь идет о биологическом процессе, предполагается, что он происходит в лабораторном сосуде или в контролируемой экспериментальной среде, но не происходит внутри живого организма или в естественных условиях

in vivoкогда речь идет о биологическом процессе, он происходит или должен происходить внутри живого организма или в естественных условиях

оккультныйприменительно к инородным телам (FBS) этот термин относится к чему-то скрытому от посторонних глаз

радиопрозрачнаяткань или материал, который пропускает рентгеновские лучи и кажется более плотным (темным) на рентгенограмме; также известен как нерадиоконтрастный; при FB материал часто сливается и его невозможно отличить от окружающих мягких тканей

рентгеноконтрастнаяткань, контраст или материал, которые ослабляют или блокируют излучение; ткань, контраст или материал будут казаться яркими на рентгенограмме

Традиционная рентгенография, рентгеноскопия, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ядерная медицина и сонография использовались для демонстрации наличия инородных тел (FBS). Цель этой главы — представить методику сонографического сканирования для распознавания, локализации и оказания помощи в удалении различных типов инородных тел мягких тканей (STFB) в поверхностных структурах. Повышение осведомленности сонографов и врачей-клиницистов и уверенности в выборе сонографии для выявления, локализации и удаления STFB может привести к повышению точности диагностики и снижению затрат на диагностику.

СОСТАВ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

FBS можно разделить на три отдельные категории в зависимости от их состава (таблица 27-1). Органический материал относится к биологическому растительному материалу и продуктам животного происхождения. Неорганические материалы обычно представляют собой искусственные продукты, состоящие из минералов или изготовленные из минералов, но не животного или растительного происхождения. Металлические материалы — это изделия из металлического сплава.

Чувствительность и специфичность

Рентгенографическая визуализация для FBS используется в течение многих лет с определенным успехом. Поскольку рентгенография зависит от плотности FB, она обладает различной чувствительностью для визуализации различных типов FBS. Рентгенография обнаруживает 98% рентгеноконтрастных объектов, таких как гравий, большую часть стекла и металла¹; однако рентгенография обнаруживает только 15% или менее рентгенопрозрачных FB, таких как дерево, пластик, немного стекла и корешок кактуса.² Несмотря на низкую чувствительность рентгенографии для выявления многих органических и некоторых неорганических объектов, традиционная рентгенография остается наиболее часто используемым визуализирующим исследованием для оценки ФБС в отделении неотложной помощи.³ Следовательно, многие FBS пропускаются при первоначальном обследовании. Фактически, пропущенные FBS являются второй по значимости причиной судебных исков о халатности против врачей скорой медицинской помощи.^4,5 Судебные иски по уходу за ранами составляют от 5% до 20% судебных исков против врачей скорой медицинской помощи и приносят от 3% до 11% денежных вознаграждений.^6,7

ТАБЛИЦА 27-1 Состав инородных тел

Органические Растительный материал (колючка, древесина и т.д.) Продукты животного происхождения (пчелиное жало, колючка и т.д.) Неорганические Стекло, гравий, пластик (акрил), грифель карандаша, графит и так далее Металлический Проволока, игла, рыболовный крючок и так далее

РИСУНОК 27-1 Водяная баня. A: На фотографии показано использование водяной бани для сканирования пальца. B: На сонограмме видно гиперэхогенное инородное тело, которое представляло собой сломанную зубочистку, расположенную в пальце. C: Представляет собой сломанный кончик зубочистки внутри пальца вместе с первоначальным контуром при погружении в водяную баню. (Фото и изображения A и B: Предоставлены и разрешены Робертом Тиллотсоном DO, RDMS, FACEP, FAAEM, Стивенс-Пойнт, Висконсин.)

Сонография хорошо демонстрирует FBS, традиционно считающуюся наиболее сложной для визуализации при рентгенологических исследованиях. В ретроспективном исследовании, где рентгенография не выявила STFB, сонография имела чувствительность 95% и специфичность 89%.^8,9 В проспективном исследовании с использованием стоп трупа и деревянных FBS Джейкобсон и др.¹⁰ сообщили, что сонография может выявить деревянные FBS длиной всего 2,5 мм с чувствительностью 86,7% и специфичностью 96,7%. На момент проведения этого исследования разрешающая способность оборудования для сонографии либо затрудняет визуализацию FBS размером менее 2,5 мм, либо ограничивает адекватную визуализацию. Используемое сегодня оборудование способно разрешать объекты с точностью до ± 1 мм. Совсем недавно Мекадо и Хайре¹¹ сравнили прямую цифровую рентгенографию (DDR) с сонографией и пришли к выводу, что сонография по-прежнему превосходит сонографию в выявлении небольших FBS.

Оборудование Для Сонографии

По возможности для получения изображений следует использовать линейный матричный преобразователь с высоким разрешением от 7 до 18 МГц.¹² Датчик большого размера, как правило, предпочтительнее для первичной визуализации FB и локализации, но при необходимости можно использовать датчик небольшого размера. Увеличение размера изображения за счет использования большого монитора с высоким разрешением также облегчает идентификацию FB. Может быть трудно идентифицировать небольшие FB на мониторах меньшего размера, которые можно увидеть на некоторых портативных устройствах. Визуализацию поверхностных FBS может облегчить использование водяной бани (рис. 27-1). Когда необходимо увеличить длину ближнего поля для лучшей визуализации поверхности кожи и разместить поверхностный FB в фокальной зоне, сонографист может использовать гелевую прокладку¹³, ¹⁴ и ¹⁵ или что-то столь же простое, как более толстый слой сканирующего геля¹⁰ (рис. 27-2).

РИСУНОК 27-2 Увеличения длины ближнего поля можно добиться с помощью специальной гелевой прокладки или более толстого слоя сканирующего геля, что может помочь выявить поверхностные инородные тела. Ответ: На сонограмме стопы в пунктате гиперэхогенный материал был диагностирован как гравий. B: Поперечная сонограмма изображения левой подошвы демонстрирует стекло в виде гиперэхогенного эха в этой стопе годовалого ребенка. C: Расстояние между датчиком и поверхностью кожи от гелевой прокладки видно на этом поперечном изображении, которое демонстрирует гиперэхогенное стекло, расположенное на правом лбу.

Технология визуализации

Артефакты затенения и реверберации полезны как для идентификации, так и для определения местоположения FB. Новые технологии не обеспечивают каких-либо видимых улучшений при визуализации FB и фактически могут затруднить обнаружение. Два из этих выбранных инструментов — это визуализация тканевых гармоник (THI) и приборы, которые используют управление передающим лучом для создания нескольких ракурсов изображения, а затем объединяют эти микроизображения с разных углов обзора в единое комплексное изображение. Использование нескольких ракурсов изображения уменьшает артефакт тени, который является важным вторичным признаком при обнаружении FBS (рис. 27-3). То же самое верно и для THI, где затенение уменьшается или устраняется полностью. Только функция визуализации с уменьшением спеклов (SRI) помогла улучшить качество изображения по сравнению с обычными параметрами визуализации (рис. 27-4).

РИСУНОК 27-3 A: Сравните затенение краев (стрелка) и разрешение стеклянного инородного тела на изображении слева, сделанном с помощью обычных приборов, и сонограмме справа, сделанной с помощью приборов crossbeam. B: После удаления осколка стекла инородное тело видно на сантиметровой линейке.

РИСУНОК 27-4 На этих двух изображениях видна зубочистка в подошвенной поверхности стопы. Сравните изображение инородного тела без уменьшения спеклов (WO SRI) с изображением с уменьшением спеклов (W SRI).

Цветная и силовая допплерография может дополнительно повысить чувствительность, поскольку нормальная воспалительная реакция проявляется в гипоэхогенном кольце вокруг FB в результате гиперемированного кровотока.¹⁶ Параметры цветовой допплерографии должны быть настроены для визуализации медленного кровотока (низкой скорости), чтобы помочь определить, присутствует ли реактивная гиперемия.¹⁶ Изменение угла наклона датчика по отношению к FB гарантирует получение наилучшего цветного изображения кровотока с наибольшим допплеровским сдвигом.

РИСУНОК 27-5 Металл и большинство видов стекла представляют собой рентгеноконтрастные инородные тела, которые можно увидеть и локализовать на рентгенограммах, тогда как другие невидимы. Металлическая швейная игла (стрелки) видна в голени в этой (А) переднезадней проекции и (Б) боковой проекции большеберцовой и малоберцовой костей. C: В боковой проекции подошвенной поверхности стопы видно стеклянное инородное тело. D: В задне-передней проекции кисти возле проксимального конца пятой пястной кости (кружок) видно стеклянное инородное тело (кружок). E: Ультразвуковое исследование силиконового фрагмента при повреждении аквариума.

ОЦЕНКА СОСТАВА, ЛОКАЛИЗАЦИИ, ВОЗРАСТА И ВНЕШНЕГО ВИДА

Перед началом визуализирующего обследования следует провести собеседование с пациентом и просмотреть карту пациента. Если рентгенологическая процедура уже была выполнена, следует просмотреть рентгенограммы. Информация, которая полезна перед сканированием, включает определение типа материала, механизма повреждения, включая точку попадания, и продолжительность симптомов.

Состав

Органическую опухоль труднее всего обнаружить, и она редко демонстрируется на рентгенографии; однако органические опухоли легче обнаружить и продемонстрировать на сонографии. Эхогенный рисунок органического фибриллятора меняется в зависимости от возраста его пребывания. Некоторые неорганические фибрилляторы трудно визуализировать с помощью рентгенографии, но они не представляют особых трудностей для сонографии. Металлические фибрилляции предсердий можно увидеть на рентгенографии и УЗИ. Металлы и большинство стекол рентгеноконтрастны (причем металлы более рентгеноконтрастны, чем стекло) и относительно легко различимы при рентгенографии (рис. 27-5).

Расположение

При обнаружении очага поражения следует использовать рентгенограммы, если таковые имеются, для получения дополнительной информации о местоположении, глубине и составе очага поражения. При использовании рентгенограммы следует получать в двух перпендикулярных проекциях (плоскостях изображения) для триангуляции местоположения. FB будет визуализироваться рентгенологически, только если его плотность больше, чем у окружающих мягких тканей.

Рентгенограммы могут помочь определить местоположение для первоначальной интонации. Это особенно полезно, когда отсутствуют внешние признаки, такие как отек или покраснение. Практическое знание нормальных структур мягких тканей может помочь отделить нормальные структуры от FB (рис. 27-6A). Документируя эти анатомические структуры и их связь с FB (вены, артерии, сухожилия и т.д.), врач может спланировать наилучший подход к их удалению, чтобы уменьшить послеоперационные осложнения¹⁴ (Рис. 27-6B).

Чем меньше FB, тем сложнее его визуализировать.¹⁷ Глубина FB определяет оптимальную частоту датчика. В идеале следует использовать максимально возможную частоту, обеспечивающую достаточную глубину проникновения. Следует приложить все усилия для визуализации FB перпендикулярно датчику, чтобы свести к минимуму возможные ошибки в расположении внутри мягких тканей¹⁴ (рис. 27-7). При визуализации опухоли следует отметить ее местоположение на вышележащей коже, чтобы врач мог использовать его при удалении опухоли под контролем сонографии.

РИСУНОК 27-6 Знание структур мягких тканей и анатомических взаимосвязей важно для того, чтобы можно было отличить анатомию от инородного тела и определить местоположение инородного тела. Ответ: Поперечная сонограмма демонстрирует три линейные эхогенные структуры (стрелки). Структуры представляют собой три правые кости запястья, но были ошибочно приняты за инородные тела. B: Сонограмма правой руки показывает связь инородного тела (стрелки) с артерией (A). C: Сломанная игла, кончик которой все еще находится в вене. D: осколок стекла все еще присутствует под верхним веком после обильного орошения.

Возраст

В зависимости от продолжительности симптомов до визуализации, FB может быть отнесен к одной из трех возрастных категорий: острый, средний или хронический¹⁸ лет (таблица 27-2). Сонографический вид STFB будет коррелировать с типом и возрастом удерживаемого материала.

В острой фазе опухоль будет представлять собой яркую эхогенную структуру с затенением из-за сильного отражения воздуха в органической опухоли, материального состава неорганической опухоли или сплава в металлической опухоли. Термин «грязное затенение» используется, когда отражение вызвано преломляющими свойствами небольших пузырьков газа и высоким импедансом газа.³ Термин «чистое затенение» используется, когда оно вызвано ослабляющими свойствами (рис. 27-8). Потенциальная ловушка обычно возникает при попадании снаряда FB, когда внутри раны находится воздух, который может затруднить визуализацию FB. Это можно уменьшить или избежать, используя несколько ракурсов визуализации после оценки FB перпендикулярным лучом. Через 24 часа от начала острой фазы вокруг очага воспаления образуется гипоэхогенное кольцо, представляющее собой воспалительную реакцию на очаг.^19,20 Гипоэхогенный ореол помогает обнаружить очаг, поскольку подчеркивает его местоположение¹⁶ (рис. 27-9).

РИСУНОК 27-7 Эта пациентка с 26-граммовыми иглами для подкожных инъекций, воткнутыми в верхнюю часть предплечья, представляла собой сложную задачу. Ответ: Визуализация, проведенная перпендикулярно проксимальному отделу предплечья, лучше всего демонстрирует наличие игл (стрелки). B: Четыре поверхностные иглы были легко продемонстрированы и удалены. C: На боковом снимке правого локтя, сделанном с помощью рентгеноскопии во время удаления, видны шесть рентгеноконтрастных игл, которые не были видны сонографически.

На промежуточной стадии повреждения при органическом FB воздух медленно замещается жидкостью. Звук проникает через FB без артефакта затенения от воздуха, который присутствовал в острой фазе. На этом этапе воспалительная реакция на FB проявляется более выраженным гипоэхогенным ореолом, видимым вокруг каждого типа FB. Гипоэхогенное кольцо может использоваться как для повышения чувствительности, так и специфичности ультразвукового исследования.¹⁷ К концу этой фазы воспалительная реакция усиливается, и гипоэхогенный ореол, окружающий опухоль, становится еще более выраженным (рис. 27-10). Эта воспалительная реакция может демонстрировать повышенную перфузию сосудов при цветной или силовой допплерографии.¹⁶

ТАБЛИЦА 27-2 Возраст инородного тела

Острая фаза Травма менее 3 дней Промежуточная фаза Повреждение в течение 3-10 дней Хроническая фаза Травма более 10 дней

В хронической фазе появление органического FB аналогично острой фазе, в которой воздух заменяется жидкостью организма (рис. 27-11). По мере прогрессирования хронической стадии образуется плотный гранулированный материал, инкапсулирующий все три типа FBS. Это реакция организма на отгораживание инородного материала.²⁰ Воспалительная реакция может привести к появлению чистой тени, подобной тени кости (рис. 27-12). Если гранулированный материал ослабляет звук, FB на этой стадии может быть легче обнаружить и продемонстрировать с помощью сонографии. При поверхностном расположении опухоль и связанная с ней гранулема могут быть легко прощупаны, что помогает документировать ее местоположение.

Внешний вид

Изменяющийся сонографический вид сохраненных ФБ может помочь в их обнаружении и может быть использован для привлечения внимания к самому ФБ (таблица 27-3). Большинство ФБ эхогенны. Артефакты, созданные FBS, могут помочь определить их местоположение. Артефакты хвоста кометы можно увидеть как на металлических, так и на стеклянных FBS^9,21 (рис. 27-13). Чистое или грязное затенение сзади также можно увидеть при FB или фрагментах FB различной толщины и формы. Потенциальная ошибка использования затенения заключается в том, что воздух внутри мягких тканей может имитировать появление очага воспаления (рис. 27-14).

РИСУНОК 27-8 Затемнение. A: Линейное эхогенное инородное тело видно при дистальном акустическом затенении. B: На сонограмме острого повреждения подошвенной поверхности видна линейная эхогенная зубочистка (стрелки) с дистальным затенением. C: На сонограмме наклонного эхогенного инородного тела (стрелки) видно чистое затенение дистального отдела (AS).

РИСУНОК 27-9 Гипоэхогенный ободок. Ответ: На поперечной сонограмме виден большой фрагмент сломанного зуба, застрявший в нижней губе, с окружающей экссудацией. Имеется акустическое затенение дистальнее линейного эхогенного фрагмента зуба (стрелка). B: На поперечной сонограмме того же пациента видны множественные фрагменты мелких зубов, которые кажутся эхогенными и расположены на нижней губе с окружающим воспалительным процессом. C: На поперечной сонограмме этого пациента видно стеклянное инородное тело во лбу с ранним формированием гипоэхогенного ободка.

РИСУНОК 27-10 A: На этой сонограмме обнаружен линейный эхогенный деревянный осколок в пальце с некоторым дистальным акустическим затенением. Вокруг деревянного инородного тела образуется гипоэхогенный ореол (стрелки), представляющий воспалительную реакцию на инородное тело. B: Кончик растения испанского штыка с гипоэхогенным ореолом.

РИСУНОК 27-11 А: Продольная сонограмма пальца показывает линейное эхогенное инородное тело в древесине (стрелки). Воздух, который обычно виден в древесине, заменяется жидкостью, что приводит к потере акустической тени. B: У этого пациента УЗИ было сделано на деревянной занозе (стрелки) на поздней промежуточно-ранней хронической стадии. Осколок теряет акустическую тень в виде воздуха из-за замены жидкости. C: После удаления виден осколок длиной 2 см.

РИСУНОК 27-12 А: Поперечная сонограмма подошвенной поверхности показывает образование гранулемы из стеклянного инородного тела 3-месячной давности. B: На этой поперечной сонограмме видна гранулема размером 5,6 мм от сохранившегося пчелиного жала. У этого пациента затухание гранулированного материала создает чистую тень дистальнее гранулемы и инородного тела.

ТАБЛИЦА 27-3 Внешний вид оставшихся инородных тел

Эхогенный с четким затенением Эхогенный с грязным затемнением Эхогенный с удалением дистального кольца вниз Эхогенный с окружающим его гипоэхогенным кольцом

РИСУНОК 27-13 У этого пациента в анамнезе были травмы проволокой. Ответ: На сонограмме виден провод (стрелка), расположенный на глубине 2 см кзади и латеральнее пяточной кости. Короткими стрелками дистальнее провода отмечен артефакт «Хвост кометы», вызванный близко расположенным реверберационным эхом. B: Рентгеноконтрастный провод можно увидеть на боковой рентгенограмме пяточной кости. C: После удаления измеряется длина 1,5-сантиметрового провода.

РИСУНОК 27-14 A: На продольной сонограмме правого локтя видно, что стекло (стрелка) проникло в мягкие ткани рядом с воздухом (наконечник стрелы), что может имитировать инородное тело. B: Воздух (стрелки), видимый на этой сонограмме через мягкие ткани, может имитировать инородные тела. C: На этой сонограмме видно затенение от инородного тела (маленькая стрелка) и от воздуха (большая стрелка), который был введен с помощью инъекции лидокаина.

УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ Под КОНТРОЛЕМ СОНОГРАФИИ

После локализации следует определить глубину, размер, форму и ориентацию или положение FB и задокументировать сонографически. Трехмерная локализация должна быть произведена путем сканирования исследуемой области как в продольной, так и в поперечной ориентации, с уделением особого внимания обнаружению FB и визуализации любых связанных с этим задних акустических затенений или реверберационных эхо-сигналов.^13,19,20 Важно отметить поверхность кожи несмываемым маркером непосредственно над FB. Для облегчения этого между пациентом и датчиком можно вставить скрепку для бумаги, чтобы создать тень на FB. Затем датчик удаляют и на поверхности кожи оставляют отметку. Если FB представляет собой небольшой квадратный или круглый объект размером с BB, достаточно точки, чтобы отметить его местоположение. Если FB представляет собой линейный предмет, такой как игла или зубочистка, оба конца FB должны быть отмечены и соединены пунктирной линией. Это дает врачу информацию о том, в каком направлении извлекать материал (рис. 27-15).

Расположение и расстояние FB от острой входной раны может помочь врачу определить, возможно ли удаление FB по первоначальному пути или требуется более прямой подход. Травматичность окружающих мягких тканей уменьшается, когда FB может быть удален через исходный повреждающий канал. Врачу может потребоваться лишь немного увеличить канал, чтобы обеспечить доступ для щипцов. Использование сонографических рекомендаций для удаления FB может привести к уменьшению размера разреза при менее травматичном вскрытии для поиска и удаления материала.¹⁴ При использовании прямой сонографии для направления щипцов может потребоваться использование небольшого секторного преобразователя вместо линейного (рис. 27-16).

При наличии открытой раны врачу необходимо определить, может ли FB быть удален через тот тракт, по которому он попал. Для определения наилучшего подхода и минимизации послеоперационных осложнений следует определить угол и характеристики тракта, а также окружающие структуры и их взаимосвязь с FB. Для дальнейшего облегчения удаления небольших FBS можно ввести иглу или направляющую проволоку так, чтобы наконечник располагался в FB. Это обеспечивает путь рассечения, через который FB может быть удален¹⁴ (рис. 27-17). Область, прилегающая к FB, обезболивается, к месту извлечения прикладываются небольшие щипцы, и FB удаляется. Некоторые врачи используют гидравлическую диссекцию перед извлечением FB, чтобы минимизировать повреждение тканей . Это достигается путем введения жидкости по пути удаления, а также в месте расположения самого FB. Этот метод отделяет материал от мягких тканей, позволяя врачу захватить и удалить материал с минимальным повреждением мягких тканей (Вставка патологии 27-1).

РИСУНОК 27-15, документирующий местоположение инородного тела. Ответ: Сонографист должен снабдить изображение комментариями, чтобы врач мог видеть соответствующую анатомию и угол расположения инородного тела по отношению к поверхности кожи. B: В аннотации должна быть указана длина инородного тела. C: Отмечена глубина проникновения инородного тела в мягкие ткани и поверхность кожи.

Если участок старый и исходная дорожка закрылась, определение положения FB может привести к уменьшению размера разреза и уменьшению количества диссекций для его удаления. Это приводит к снижению риска осложнений, а также к более быстрому периоду восстановления. Необработанный или сохраненный FBS может привести к воспалению, инфекции, повреждению сухожилия или нерва и аллергической реакции^15,19,22 (рис. 27-18). Инфекция является наиболее распространенным осложнением при отдаленном повреждении нерва.^2,19 Если у пациента в анамнезе имеются рецидивы локализованных инфекций, пациента следует расспросить о недавней или отдаленной травме, которая может привести к необходимости поиска сохраненного FB.⁶

РИСУНОК 27-16 Во время удаления с помощью сонографии на этой сонограмме видны щипцы (стрелки), удерживающие осколок стекла перед удалением.

РИСУНОК 27-17 На сонограмме показано расположение кончика иглы (стрелка) рядом с осколком стекла.

БЛОК ПАТОЛОГИИ 27-1 Гидравлическая диссекция

Во время обезболивания места извлечения под контролем ультразвука врач вводит лидокаин в мягкие ткани по ходу извлечения. Это приводит к менее травматичному разделению тканей перед удалением FB пинцетом. Еще одним преимуществом является меньшее проникновение воздуха в тракт, что обеспечивает беспрепятственную ультразвуковую визуализацию во время их удаления.

РИСУНОК 27-18 На продольных сонограммах показано гипоэхогенное воспаление (стрелки), окружающее сухожилие.

Как только начальный этап обучения пройден, сонографическое руководство приводит к сокращению времени на локализацию и удаление опухоли, уменьшению размеров разрезов и уменьшению травматичности вскрытий.¹⁴ Врач потратил 20 минут на безуспешную попытку извлечь стекло FB, видимое на рентгенограмме на рисунке 27-5D. У того же пациента опухоль была удалена менее чем за 1 минуту с помощью сонографического изображения, показанного на рисунке 27-3A, чтобы выявить расположение опухоли и соответствующий путь рассечения.

РИСУНОК 27-19 Извлечение стекла из предплечья. Ответ: После удаления под контролем сонографии трех небольших осколков стекла повторное сканирование области показало, что инородные тела (стрелки) все еще присутствовали. B: В конечном итоге были удалены еще семь осколков стекла.

После удаления следует повторно осмотреть место, чтобы оценить, было ли удаление полностью успешным. Меры предосторожности при проведении сонографии после извлечения помогут предотвратить сохранение FBS, которое может привести к воспалению, инфекции, повреждению тканей и аллергической реакции^15,19,22 (рис. 27-19).

ОГРАНИЧЕНИЯ СОНОГРАФИИ

Хотя сонография эффективна для локализации FBS, существуют ограничения для ее успешного использования. Основное ограничение заключается в том, что обследование зависит от навыков, знаний, опыта и точности сонографиста. Несмотря на то, что сонография показала поверхностные ФБ размером менее 2 мм, визуализация объектов, которые меньше и / или расположены не поверхностно, может быть сложной задачей. FBS также могут быть скрыты костными структурами и воздухом внутри раны. Изменяя углы изображения, можно уменьшить затемнение от кости. Визуализация перед исследованием раны или орошением может уменьшить попадание пузырьков воздуха в поле зрения. Воздух внутри открытой полости или в месте удаления создает трудности для сонографической визуализации, поскольку он может имитировать внешний вид очага воспаления или скрывать очаг воспаления. Воздух вводится с помощью инъекции обезболивающего средства, такого как лидокаин, и может привести к почти полной облитерации очага на сонографическом изображении (рис. 27-20).

Ложноположительные результаты могут быть получены в результате кальцификации, рубцовой ткани, свежей гематомы или попадания воздуха в мягкие ткани.¹⁹ Воздух в тракте, создаваемый FB, редко является проблемой для сонографии, если визуализация выполняется перед каким-либо хирургическим вмешательством. Мелкие осколки стекла могут имитировать появление воздуха, когда рана все еще открыта. При хорошем понимании нормальных анатомических структур этот потенциальный риск при открытой ране может быть сведен к минимуму (рис. 27-20). Предыдущие безуспешные попытки удаления FB могут привести к образованию рубцовой ткани, которая может исказить нормальные анатомические структуры, затрудняя точную идентификацию.

РИСУНОК 27-20 На сонограмме слева (A) стеклянное инородное тело представлено в виде линейной эхогенной структуры в ткани с некоторым ослаблением в дистальном отделе. После инъекции лидокаина на сонограмме справа (B) видны пузырьки воздуха, мешающие визуализации стеклянного инородного тела. Обратите внимание на дистальное акустическое затенение.

СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Обычная рентгенография способна визуализировать металл, стекло и камень в костях, мышцах и воздухе, но ограничивается демонстрацией графита только в мышцах.²³ Большинство органических и неорганических FB являются радиопрозрачными и не могут быть визуализированы на рентгенографии в костях, мышцах или воздухе.

РИСУНОК 27-21 Сравнение компьютерной томографии (КТ) и сонографии, демонстрирующее один и тот же обломок дерева в шейке профессионального триммера. A: Компьютерная томография осколка (стрелка), расположенного в шее пациента ниже ветви правой нижней челюсти. B: УЗИ того же осколка.

На КТ-изображении древесина плохо видна, и ее трудно отобразить в мышцах, но ее можно увидеть в присутствии воздуха²³ (Рис. 27-21А, Б). Компьютерная томография действительно обнаруживает металл, стекло, камень и графит в костях и мышцах. Самым большим преимуществом компьютерной томографии перед обычной рентгенографией или сонографией является ее способность демонстрировать FBS в воздухе.²³ Компьютерная томография является более дорогостоящей процедурой визуализации, использует ионизирующее излучение и может потребовать седативных средств при использовании с педиатрическими пациентами.¹⁹

МРТ имеет ограниченное применение для раннего выявления ФБС, поскольку этот метод более дорогой и его доступность более ограничена. По соображениям безопасности МРТ не следует использовать при металлических ФБ и других неизвестных типах ФБ. Полезность МРТ при оценке ФБ заключается в предоставлении подробной информации о тканевых воспалительных реакциях, остеобластических или остеолитических изменениях и вторичных тканевых реакциях, которые могут помочь в определении наличия и локализации скрытого ФБ.²⁴

Доказано, что сонография более эффективна и менее дорогостояща, чем компьютерная томография, что устраняет проблему радиационного облучения.⁹ Широкая доступность и низкая стоимость сонографии делают ее лучшим выбором для определения наличия FBS. Сонографическая визуализация может не использоваться из-за недостатка знаний, опыта и уверенности в результатах сонографии, что побуждает врачей назначать процедуры визуализации.¹⁸ Американский колледж врачей неотложной помощи опубликовал рекомендации, в которых обнаружение и удаление инородных тел признается уникальным и развивающимся методом экстренной сонографии.²⁵ Сонография должна стать основным инструментом визуализации, используемым для обнаружения и локализации STFBS, из-за ее чувствительности по сравнению с недостаточной чувствительностью других методов визуализации, потому что она неинвазивна по сравнению с ионизирующим излучением или магнитной безопасностью, наблюдаемыми в других методах, и потому что она обеспечивает оценку с высоким разрешением в режиме реального времени.^10,14,26

Краткие сведения

• Осведомленность сонографа и клинициста об использовании сонографии для распознавания, локализации и удаления STFB может привести к снижению затрат на диагностику и повышению точности диагностики.
• При использовании высокочастотных преобразователей для получения изображений с высоким разрешением сонография является чувствительной и специфичной для обнаружения STFBs, что было продемонстрировано in vivo^11,12 и in vitro.^5,24
• Сонографические исследования зависят от навыков, знаний и точности сонографиста, который обращает внимание на состав, локализацию, возраст и артефакты, связанные с FBS.
• Опытный сонограф играет важную роль до, во время и после удаления FB под контролем сонографии.
• Распознавание и удаление FB — это уникальное и развивающееся применение экстренной сонографии.
• Сонография должна стать основным инструментом визуализации, используемым для выявления и локализации STFBS, из-за ее чувствительности, неинвазивности и высокого разрешения в режиме реального времени.

Предстательная железа

Джордж М. Кеннеди-Антиллон

ЗАДАЧИ

• Обсудите эмбриологическое развитие, дифференцировку структур и гормоны, влияющие на созревание предстательной железы.
• Определите поверхностную, относительную и внутреннюю анатомию предстательной железы, чтобы дифференцировать четыре зоны предстательной железы.
• Продемонстрируйте рутинные процедуры сканирования, включающие подготовку пациента; инструкции для пациента; положение пациента; трансректальное и трансабдоминальное сканирование, методы биопсии; технические соображения; и распространенные ошибки сканирования.
• Опишите патологию, этиологию, клинические признаки, симптомы и сонографический вид кист в малом тазу у мужчин, включая кисты мюллерова протока и маточной трубы, кисты семенных пузырьков, кисты предстательной железы (абсцесс предстательной железы) и дивертикулы семявыносящих протоков и семявыносящего протока.
• Объясните патологию, этиологию, клинические признаки и симптомы, а также сонографический вид доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
• Определите патологию, этиологию, клинические признаки и симптомы, а также сонографический вид кальцификации предстательной железы.
• Классифицируйте патологию, этиологию, клинические признаки и симптомы, а также сонографический вид простатита, включив в него острый бактериальный простатит, хронический бактериальный простатит, синдром хронической тазовой боли и бессимптомный воспалительный простатит.
• Распознавать сонографические характеристики доброкачественных и злокачественных состояний предстательной железы.
• Кратко обсудим многопараметрический ультразвуковой подход (mp-US), включающий сочетание B-режима и доплеровского ультразвукового исследования (УЗИ) с объемной визуализацией (3D), УЗИ с контрастированием (CEUS) и эластографией поперечной волны (SWE) для улучшения диагностических показателей при выявлении рака предстательной железы (РПЖ).
• Обсудите роль сонографии в обеспечении руководства при проведении процедур биопсии.
• Обсудите роль сонографии в оценке предполагаемого мужского бесплодия.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)

Пальцевое ректальное исследование (DRE)

бесплодие

многопараметрическое ультразвуковое исследование (mp-US)

сосудисто-нервный пучок

биопсия предстательной железы

рак предстательной железы (РПЖ)

простатспецифический антиген (ПСА)

простатит

трансректальное ультразвуковое исследование (TRUS)

трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП)

Глоссарий

Верхушканижней части предстательной железы, расположенная выше мочеполовой диафрагмы

основаниеверхней части предстательной железы, расположенной ниже нижнего края мочевого пузыря

амилоцитарные телакальцификации, обычно наблюдаемые во внутренней части предстательной железы

Знак Эйфелевой башни,затемняющий артефакт, созданный в области мочеиспускательного канала и верумонтана

Семявыносящий протокпроток, который проходит через центральную зону и впадает в мочеиспускательный канал; берет начало в месте слияния семявыносящего протока и семенного пузырька

эндогенные камниобразование камней в веществе предстательной железы

экзогенные конкрементыконкременты обнаружены в мочеиспускательном канале

Семенные пузырькипарные простые трубчатые железы, отходящие от семявыносящего протока; расположены выше и кзади от предстательной железы, между мочевым пузырем и прямой кишкой

хирургическая капсулаграница между внутренней железой (центральная и переходная зоны) и внешней железой (периферическая зона), которая в норме гипоэхогенна, но может быть эхогенной при наличии амилацеа тел или кальцификата

Семявыносящий протокрепродуктивного протока, который простирается от придатка яичка к семявыносящему протоку; также известен как семявыносящий проток

верумонтанумпродольное возвышение или гребень ткани на задней протезированной стенке уретры, где расположены отверстия семявыносящих протоков

Трансректальное ультразвуковое исследование (TRUS) предстательной железы заметно улучшилось за последние несколько десятилетий. Технология оборудования прошла путь от одного из самых ранних устройств, аппарата типа кресла с механическим зондом, установленным в центре,¹ до современных фазированных антенных решеток, трехмерных (3D) микро-ультразвуковых преобразователей с высоким разрешением (рис. 14-1). TRUS используется для оценки состояния предстательной железы при злокачественных новообразованиях, бесплодии, синдроме хронической тазовой боли (CPPS) и врожденных аномалиях. Это также играет важную роль в биопсии и руководстве по лечению.¹ Роль контрастных веществ и эластографии в оценке опухоли предстательной железы также исследуется и показала многообещающие результаты.¹, ², ³ и ⁴ Кроме того, исследования показывают, что TRUS с контрастированием обладает высокой чувствительностью при выявлении диффузного рака предстательной железы, который может быть пропущен при базовом обследовании. Однако современные данные показывают, что одной TRUS с контрастным усилением недостаточно для подтверждения или исключения наличия рака. Объединение данных, полученных с помощью отдельных методов УЗИ, в подход mp-US может улучшить диагностические показатели при диагностике РПЖ.^4,5 Необходимы более масштабные исследования для получения более точных оценок чувствительности и специфичности отдельных методов ультразвукового исследования.⁵

Сонографическое исследование предстательной железы требует досконального понимания анатомии предстательной железы, сонографических характеристик патологических процессов и уникальной ориентации изображения трансректального датчика.

РИСУНОК 14-1 Сонограмма представляет собой трехмерную реконструкцию предстательной железы. (Изображение любезно предоставлено Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

АНАТОМИЯ И ОРГАНОГЕНЕЗ

Во время эмбриогенеза все эмбрионы начинаются с двух парных половых протоков: мезонефрического, или вольфиева, протока и парамезонефрического, или мюллерова, протока. Каждый мюллеровский проток расположен латерально к соответствующему вольфову протоку.⁶ Это называется индифферентной стадией.⁶ Мезонефрические протоки отвечают за развитие мужской репродуктивной системы, тогда как парамезонефрические протоки формируют женскую репродуктивную систему. У мужчин часть каждого мезонефрического протока позже разовьется в семявыносящий проток, семявыносящий проток и семенной пузырь. На 11-й неделе беременности из урогенитального синуса, энтодермального производного, начинает формироваться предстательная железа. Она начинается с множественных твердых разрастаний простатической части мочеиспускательного канала, которые формируются на задней стороне урогенитального синуса.⁶ По мере продолжения развития они проникают в окружающую мезенхиму, образуя пять долей предстательной железы.⁷ Созревание железы продолжается, пока уровень тестостерона высок. Как только эти уровни начинают снижаться, железа переходит в состояние покоя до наступления половой зрелости, когда уровень тестостерона снова повышается.

Общая Анатомия

Предстательная железа взрослого человека представляет собой воронкообразную экзокринную железу, окруженную фибромышечной капсулой. Это не настоящая капсула, а скорее тонкая, неразделимая соединительная ткань. У молодого взрослого человека она весит приблизительно 20 ± 6 г и имеет размеры в среднем 4 × 3 × 2 см. Предстательная железа состоит из железистой и фибромышечной ткани и окружает проксимальный отдел мужской уретры. Головная часть железы называется основанием, а каудальный конец — вершиной. Основание непрерывно с шейкой мочевого пузыря, а вершина прикреплена к мочеполовой диафрагме (рис. 14-2А). Три просветные структуры пересекают предстательную железу: правый и левый семявыносящие протоки и мочеиспускательный канал. Простатическая уретра пересекает центральную часть железы. Проток семенного пузырька соединяется с ампулами семявыносящего протока, образуя семявыносящий проток у основания предстательной железы. Затем семявыносящий проток проходит в центральной зоне железы до средней линии, где он соединяется с мочеиспускательным каналом у верумонтана, продольного выступа на задней стенке простатической части мочеиспускательного канала.^1,8 Эта структура расположена в средней точке простатического мочеиспускательного канала около верхушки и с боков окружена отверстиями семявыносящих протоков (рис. 14-2B). Мочевой пузырь, небольшой дивертикул, выстланный эпителием, на вершине верхушки верхушки матки, является эмбриональным остатком урогенитального синуса и гомологичен женской матке^6,8,9 (рис. 14-2С). На этом уровне могут возникать аномальные расширения, кисты или кальцификации, и они обычно связаны с симптомами мочевыводящих путей. Эта структура объясняет появление “Эйфелевой башни” на поперечных изображениях предстательной железы, полученных на этом уровне^1,10 (рис. 14-3).

РИСУНОК 14-2 Мужские мочеполовые органы. А: Вид мочевого пузыря и мужских придаточных органов сзади. B: Вид предстательной железы со средней сагиттальной области, показывающий семявыносящий проток и мочеиспускательный канал, соединяющиеся в верхнечелюстной кишке. C: Поперечный разрез предстательной железы у мочевого пузыря, показывающий доли и внутренние структуры предстательной железы. (Перепечатано с разрешения Halliday N.L., Chung H.M.) Общая анатомия БРС. 9-е изд. Wolters Kluwer; 2018:187.)

Сосудистая сеть

Предстательная железа снабжается кровью из внутренних подвздошных артерий через простато-пузырные артерии.^1,11 Подвздошные артерии проходят вдоль медиальной и нижней поверхности мочевого пузыря к предстательной железе вдоль сосудисто-нервного пучка.¹² Они разветвляются на простатическую артерию и нижнюю пузырную артерию, которые далее разветвляются на уретральную и капсульную артерии (рис. 14-4). Капсульные сосуды расположены на поверхности железы в пяти переднебоковых и заднебоковых группах. Эти капсульные сосуды снабжают примерно две трети железистой ткани.^11,12 Артерии мочеиспускательного канала направлены внутрь и проходят по ходу простатической уретры, снабжая другую треть железистой ткани.^11,12

РИСУНОК 14-3 Верумонтан. Корональная сонограмма нормальной предстательной железы. Знак “Эйфелева башня” (стрелка) виден на уровне предстательной железы.

Венозный дренаж состоит из венозного сплетения предстательной железы, расположенного между лицевым слоем и капсулой (рис. 14-5). Эти маленькие вены отводят венозную кровь от предстательной железы. Эти сосуды соединяются с венами мочевого пузыря и полового члена, чтобы в конечном итоге впасть во внутренние подвздошные вены. Затем внутренние подвздошные вены соединяются с позвоночным венозным сплетением, которое, как считается, является путем метастазирования в кости при РПЖ.

Зоны предстательной железы

Мочеиспускательный канал является первичной анатомической точкой отсчета в предстательной железе, разделяющей железу на переднюю фибромышечную часть и заднюю железистую часть¹³ (Рис. 14-6). Железистая ткань составляет две трети простаты и состоит из четырех зон. Три из этих зон — периферическая зона, переходная зона и периуретральная зона — имеют сходное эмбриологическое происхождение от урогенитального синуса, тогда как четвертая зона, центральная зона, эмбриологически происходит от мезонефрических протоков.^1,7,14 Фибромышечные структуры составляют одну треть простаты.

РИСУНОК 14-4 Рисунок органов малого таза у мужчин, иллюстрирующий артериальное снабжение. Показана артерия предстательной железы, разветвляющаяся на капсульную и уретральную артерии. (Перепечатано с разрешения Dalley A.F. II, Agur AMR. Клинически ориентированная анатомия Мура. 9-е изд. Wolters Kluwer; 2022:612.)

Периферическая зона составляет около 70% железистой ткани предстательной железы (Таблица 14-1). Она расположена вдоль задней, латеральной и апикальной сторон железы, а ее протоки впадают в дистальный сегмент мочеиспускательного канала между верхушкой и верхушкой. Ацинусы периферической зоны маленькие, круглые и простые.¹⁴ Периферическая зона является наиболее распространенным местом локализации карцином^1,15 и простатита, при этом примерно 70% случаев рака предстательной железы (РПЖ) возникают в этой области. Сонографически нормальная ткань периферической зоны имеет однородную изоэхогенную эхот-структуру. Ее можно отделить от центральной зоны тонкой гиперэхогенной полосой, разделяющей две зоны. Эта полоса, называемая хирургической капсулой, имеет форму полукруга и граничит с центральной железой сбоку и сзади.

Центральная зона составляет около 25% железистой ткани и расположена у основания предстательной железы. Она расположена в периферической зоне воронкообразной формы (рис. 14-7). Эта зона сужается к вершине у верумонтана. Она окружает семявыносящие протоки и расположена между периферической зоной и переходной зоной.^1,2 Микроскопически ацинусы центральной зоны разительно контрастируют по внешнему виду с ацинусами периферической зоны. Они большие, имеют неправильные контуры, со значительными внутрипросветными складками и гребнями.^1,14 Именно эти морфологические различия отделяют центральную зону от остальной железистой ткани¹⁶ и, предположительно, делают ее невосприимчивой к большинству заболеваний.¹⁷ Строма состоит из длинных, плотно расположенных мышечных волокон, которые окружают ацинус. Только около 5% карцином предстательной железы возникают в центральной зоне. При ультразвуковом исследовании эхогенность центральной зоны обычно ярче, чем периферической.

РИСУНОК 14-5 Парасагиттальный вид венозного сплетения предстательной железы и сосудисто-нервного пучка. (Перепечатано из Ohori M., Scardino PT. Локализованный рак предстательной железы. Curr Probl Surg . 2002;39(9):843-957. Авторское право © 2002 Elsevier. С разрешения.)

РИСУНОК 14-6 На рисунке показана взаимосвязь зон предстательной железы с мочеиспускательным каналом.

ТАБЛИЦА 14-1 Зоны предстательной железы

Зональная Анатомия % железистой ткани Периферическая зона 70 Центральная зона 25 Переходная зона 5 Периуретральная зона <1

Переходная зона составляет около 5% предстательной железы у молодого мужчины. Она состоит из двух маленьких долек, расположенных латерально к проксимальному сегменту уретры, и отделена латерально и кзади от внешней железы хирургической капсулой (рис. 14-8). Она следует за длинной осью мочеиспускательного канала по направлению к шейке мочевого пузыря.¹⁷ Самая каудальная часть этой зоны находится у верумонтана. Ацинусы, составляющие переходную зону, по внешнему виду похожи на периферическую зону; однако строма гораздо более компактна.¹ Являясь наиболее распространенным местом поражения доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), с возрастом на переходную зону может приходиться гораздо больший процент железистой ткани. Кроме того, поскольку переходная зона является распространенным местом для ДГПЖ, сонографически она становится более неоднородной и видимой. Примерно 20% карцином возникают в этой области.¹⁸

РИСУНОК 14-7 Рисунок воронкообразной центральной зоны иллюстрирует вход семявыносящих протоков в предстательную железу.

РИСУНОК 14-8 На этом рисунке изображена переходная зона в форме седельной сумки и ее связь с мочеиспускательным каналом.

Периуретральная железистая ткань составляет менее 1% всей железистой ткани предстательной железы и встроена в гладкомышечную стенку мочеиспускательного канала. Эта область проходит вдоль большей части простатико-уретрального сегмента.¹ Протоки этой ткани открываются непосредственно в просвет уретры. В этой области часто образуются конкременты, которые, как считается, являются вторичными по отношению к забросу мочи в эти протоки.

Передняя фибромышечная строма представляет собой негландулярную область, состоящую в основном из гладкой мускулатуры. Она непрерывна с волокнами стенки мочевого пузыря и образует переднюю часть предстательной железы.^7,19

Окружающие Структуры

Семенные пузырьки представляют собой парные мешковидные структуры, которые расположены наклонно и каудально к предстательной железе. Семенные пузырьки являются резервуарами семенной жидкости, размер и форма которых изменяются в зависимости от уровня сексуальной активности. При отсутствии семенной жидкости они выглядят как криволинейные гипоэхогенные структуры, расширяющиеся в боковом направлении. Когда эти структуры заполняются семенной жидкостью, они превращаются в большие кистозные образования яйцевидной формы. Сонографически в безэховой жидкости часто обнаруживаются низкоуровневые эхо-сигналы.^16,20

Ампулы семявыносящего канала расположены рядом и медиально с семенными пузырьками. В поперечном сечении они выглядят как толстостенные трубчатые структуры. Семявыносящие протоки образуются на стыке ампулы семявыносящего канала и семенных пузырьков. Задняя поверхность предстательной железы находится впереди прямой кишки и отделена соединительной тканью, называемой ректовезикальной перегородкой. Передняя поверхность соединена с обеих сторон с лобковой костью лобковопростатическими связками и разделена сплетением вен и жировой клетчатки. Передние отделы поднимающих мышц ani покрывают боковые поверхности предстательной железы.

СОНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Показания и противопоказания

Показания для проведения сонографического исследования предстательной железы многочисленны и постоянно расширяются (таблица 14-2). TRUS широко используется для анатомического руководства при систематической биопсии предстательной железы. Однако одна только сонография не является эффективным инструментом скрининга из-за сообщений о чувствительности и специфичности от 40% до 59% при выявлении РПЖ.^5,21

TRUS часто используется при обследовании пациентов с аномальным пальцевым ректальным исследованием (DRE). Когда железа ощущается неправильной формы, сонография полезна для выявления образований, кистозных участков или кальцинатов. Сонографические характеристики патологического процесса могут включать изменения эхогенности, асимметрию или деформацию капсулы.^22,23 Сонография также может помочь в выявлении непальпируемых поражений. Сообщалось, что новые технологии, такие как эластография, микроузвук высокого разрешения и ультразвук с контрастированием (CEU), улучшают локализацию и выявление клинически значимого РПЖ.^4,5,21,24 Эти методы широко доступны и желательны из-за относительно низкой стоимости, производительности в режиме реального времени и отсутствия ионизирующего излучения. Эта концепция mp-US, аналогичная многопараметрической МРТ, вызывает все больший интерес как многообещающий подход к визуализации РПЖ.^4,5

ТАБЛИЦА 14-2 Клиническая роль оценки состояния предстательной железы

Преимущества Визуализация с высоким разрешением Дополняет пальцевое ректальное исследование Отсутствие ионизирующего излучения Экономически выгодно по сравнению с другими методами визуализации Динамическая визуализация кровотока Применение Руководство по биопсии Дополняет пальцевое ректальное исследование Показания Дифференциация кистозных и солидных пальпируемых поражений Анализ крови на аномальный простатспецифический антиген Оценка воспалительного процесса Оценка мужского бесплодия Рекомендации при проведении биопсии или других инвазивных процедур Обследование пациентов с различными клиническими симптомами, связанными с мочеиспусканием и / или эякуляцией

Другие важные области применения сонографии включают руководство во время биопсии и количественную оценку размера предстательной железы. Ультразвуковое исследование помогает обеспечить безопасный и точный метод получения ткани из очаговой области железы.^25,26 Это также позволяет точно разместить устройство для биопсии в определенной зоне предстательной железы.⁷

Пациенту с аномальными лабораторными показателями и отрицательным DRE также может быть проведено сонографическое исследование. Простатспецифический антиген (PSA) — это белок, специфичный для эпителия предстательной железы.²⁷ Чем выше значение ПСА, тем более вероятно наличие злокачественного новообразования, хотя оно может быть повышено и при доброкачественных процессах.^27,28 ПСА — наиболее распространенный анализ крови, используемый для выявления мужчин с повышенным риском развития рака предстательной железы. Однако использование только ПСА в качестве скрининга не рекомендуется и остается спорным.²⁸, ²⁹ и ³⁰

Клинические жалобы на гематоспермию, болезненную эякуляцию, дизурию и боль в промежности также могут потребовать проведения сонографии простаты.

Простатит — одна из наиболее распространенных причин этих симптомов. Ультразвуковая, цветная или силовая допплерография покажет увеличение сосудистости, вторичное по отношению к гиперемии при наличии простатита. Железа также может казаться увеличенной и менее эхогенной, чем обычно. Простатит может проявляться как очаговый или диффузный процесс. Ультразвук также используется для выявления аденомы простаты, конкрементов, кист семявыносящих протоков, врожденных кист или абсцессов. Сонографически аденома простаты выглядит как увеличенная узловатая внутренняя железа. Эхотекстура неоднородна и может содержать кистозные участки. Камни могут визуализироваться в виде эхогенных структур, которые могут создавать артефакт тени. Кисты и абсцессы имеют широкий спектр сонографических проявлений — от простых и безэховых до более сложных скоплений жидкости и остатков.

Бесплодие — еще одно показание к TRUS. Мужское бесплодие может быть связано с врожденными аномалиями, такими как агенезия или атрезия семенных пузырьков, или непроходимость семявыносящих протоков, вторичная по отношению к кисте, новообразованию или кальцификации.²³

Существует несколько противопоказаний к TRUS. Значительные поражения прямой кишки, такие как трещины, закупорки, тромбированный геморрой или простатит, могут препятствовать введению ректального зонда из-за дискомфорта пациента.³¹ Кроме того, пациенты с этими симптомами подвергаются повышенному риску кровотечения или инфекции.

Методы сканирования

В начале 1970-х годов использовался трансабдоминальный подход для визуализации предстательной железы через полный мочевой пузырь (рис. 14-9). Это дало ограниченную информацию из-за ограниченного разрешения низкочастотных преобразователей, необходимых для проникновения достаточно глубоко, чтобы визуализировать предстательную железу, и из-за неполной визуализации всей железы. Эндоректальный доступ обеспечивает анатомическую близость к органам малого таза с использованием высокочастотного преобразователя, что приводит к улучшению разрешения и визуализации.

Перед началом TRUS следует получить соответствующую информацию, включая результаты DRE и PSA или клинические симптомы, связанные с инфекцией или аденомой простаты.

РИСУНОК 14-9 Трансабдоминальная поперечная сонограмма предстательной железы (стрелка). Мочевой пузырь (Bl) использовался в качестве акустического окна для оценки железы. С помощью этого метода были диагностированы только грубые аномалии.

TRUS следует выполнять при пустом мочевом пузыре пациента, чтобы уменьшить дискомфорт. Пациента укладывают в положение пролежня на левом боку, колени согнуты к груди, аналогично положению плода. Затем датчик должным образом подготавливается путем помещения ультразвукового геля в оболочку зонда, которая затем надевается на зонд. Зонды TRUS могут быть концевыми или боковыми, и обычно они используют частоты от 9 до 12 МГц или выше.^21,32 Датчик вводится в полость прямой кишки (рис. 14-10). При выполнении биопсии инъекция 2% лидокаина непосредственно сбоку от места соединения основания предстательной железы и семенных пузырьков, в сосудисто-нервном пучке, значительно уменьшит боль.

РИСУНОК 14-10 Техника эндоректального сканирования, используемая в настоящее время для оценки состояния предстательной железы. Эндоректальный датчик конечного действия используется для получения поперечных и сагиттальных изображений предстательной железы.

По общему правилу, ориентация эндоректального сканирования немного отличается от ориентации трансабдоминального сканирования, и это важно понимать. Изображение сонографии инвертировано таким образом, что ближнее поле находится в нижней части изображения, а дальнее поле — в верхней части изображения. В поперечной плоскости правая доля железы находится на левой стороне изображения, а левая доля железы — на правой стороне изображения. В сагиттальной плоскости основание железы находится на левой стороне изображения, а вершина железы — на правой стороне изображения. Стенка прямой кишки находится в ближней области, а мочевой пузырь — в дальней, причем предстательная железа находится между этими двумя структурами.

Сонографически нормальная предстательная железа выглядит как структура в форме полумесяца под основанием мочевого пузыря с неповрежденной капсулой. Она симметрична и окружает мочеиспускательный канал. Следует тщательно оценить как форму, так и эхот-структуру предстательной железы.

Капсула предстательной железы должна быть гладкой и без повреждений, а центральная железа должна находиться внутри этой капсулы предстательной железы. Любое повреждение этой капсулы заслуживает дальнейшего изучения на предмет патологии. Внутренняя эхо-картина оценивается путем медленного сканирования железы, начинающегося в поперечной плоскости у основания предстательной железы и продвигающегося снизу к вершине. Если в железе обнаружено поражение, важно определить, где оно расположено.

Изображения получаются в поперечной плоскости основания, средней и апикальной областей предстательной железы. Основание предстательной железы расположено выше верумонтана и имеет форму полумесяца (рис. 14-11А). Она имеет однородную эхот-структуру и должна быть изоэхогенной по отношению к окружающим тканям. Основание предстательной железы преимущественно состоит из центральной зоны. Гипоэхогенная дугообразная линия видна в центральной части основания, которая представляет хирургическую капсулу. Она отделяет центральную железу от периферической.

Затем датчик перемещают немного ниже уровня верумонтана, который виден сонографически в виде тени, расположенной в центре (рис. 14-11B). На этом уровне мочеиспускательный канал проходит через предстательную железу, и можно увидеть большую часть центральной железы. Центральная железа кажется немного более гиперэхогенной, чем окружающая периферическая железа. Это уровень, на котором следует измерять простату как в поперечном, так и в переднезаднем измерениях. У пациентов старше 40 лет центральная железа может выпячиваться кпереди из-за аденомы простаты, которая может изменять форму простаты до яйцевидной структуры.

Ниже верумонтана расположена верхушка предстательной железы (рис. 14-11С). Этот участок обычно более округлый и преимущественно состоит из периферической зоны. Он выглядит немного более неоднородным, чем однородное основание. Поскольку 70% всех случаев рака предстательной железы возникает в периферической зоне, это распространенное место злокачественных поражений.

Затем датчик поворачивается на 90 градусов в сагиттальной плоскости. На срединном сагиттальном снимке можно проследить за мочеиспускательным каналом, идущим от шейки мочевого пузыря, через предстательную железу и к вершине (рис. 14-12А). При перемещении датчика влево или вправо видна большая часть центральной железы. На этом уровне могут быть визуализированы семявыводящие протоки. По мере дальнейшего наклона датчика становится видна периферическая зона (рис. 14-12B).

РИСУНОК 14-11 Поперечная сонограмма нормальной предстательной железы. A: Основание нормальной предстательной железы имеет форму полумесяца. B: Верхнечелюстная железа (стрелка) визуализируется на уровне средней полосы. C: Верхушка — самая нижняя часть предстательной железы.

РИСУНОК 14-12 Сагиттальная сонограмма нормальной предстательной железы. A: На разрезе по средней линии показана уретра (стрелка), проходящая через железу. B: Можно идентифицировать правую долю предстательной железы.

Семенные пузырьки и семявыносящий проток должны быть визуализированы при любом полном обследовании предстательной железы. Эти структуры оцениваются как в поперечной, так и в сагиттальной плоскостях. Семенные пузырьки расположены сбоку и выше основания предстательной железы. Они должны выглядеть гипоэхогенными (рис. 14-13). Если семенные пузырьки кажутся увеличенными, требуется дальнейшее исследование, чтобы исключить обструктивный процесс (рис. 14-14A, B). Семявыносящие сосуды визуализируются между семенными пузырьками. Они толстостенные и входят в основание предстательной железы (рис. 14-15 А, Б). В поперечной плоскости они выглядят как две структуры в форме пончика, а в сагиттальной плоскости — как длинные трубчатые структуры. В семявыносящем протоке при нормальных условиях не должно быть жидкости.

РИСУНОК 14-13 Поперечный разрез демонстрирует нормальные семенные пузырьки.

При визуализации предстательной железы в поперечной плоскости следует визуализировать две группы кровеносных сосудов: периуретральные и капсульные сосуды. Периуретральные сосуды будут видны в центре предстательной железы на уровне верумонтана (рис. 14-16). На уровне мочеиспускательного канала будут видны крупные сосуды, идущие от верхушки предстательной железы по уретре вверх к шейке мочевого пузыря. Нет ничего необычного в том, что в этой области наблюдается повышенный кровоток. Цветная или силовая допплерография покажет капсульные сосуды, проникающие в паренхиму железы (рис. 14-17 А, Б). Сосуды внутри железы движутся в линейной прогрессии к центру железы.

Цветная или силовая допплерография также должна использоваться для выявления признаков диффузной или очаговой гиперемии в предстательной железе или повышенной сосудистости в выявленном очаге поражения (рис. 14-18 А, Б). Для оптимальной техники сканирования следует использовать низкие настройки потока и небольшое давление зонда. Более продвинутые технологии, такие как визуализация микротоков (MFI), полезны для визуализации мелких сосудов и сигналов замедленного кровотока без использования контрастных веществ.⁵

A: РИСУНОК 14-14 На поперечной сонограмме показан расширенный семенной пузырь. У этого пациента не было эякуляции в течение 72 часов. Мешочки (наконечники стрел) семенного пузырька легко различимы, когда он расширен. Расстояние + = 22,0 мм; расстояние × = 8,9 мм. B: На этой поперечной сонограмме через основание предстательной железы виден расширенный сосудистый проток (стрелки). (Изображения любезно предоставлены Diasonics, Санта-Клара, Калифорния)

КИСТЫ МУЖСКОГО ТАЗА

Кисты, возникающие в малом тазу у мужчин, встречаются крайне редко.³³ У пациентов могут наблюдаться сложные и озадачивающие клинические симптомы, начиная от задержки мочи и заканчивая болью в промежности. Существуют разногласия в классификации и происхождении этих кист из-за непосредственной близости семявыносящего канала, семенных пузырьков, семявыносящих протоков и предстательной железы, а также их сложного эмбриологического развития.³⁴

Сонография полезна для определения местоположения кисты и ее связи с предстательной железой. Она также предоставляет информацию о внутренних характеристиках самой кисты. В предстательной железе, семенных пузырьках и семявыносящем протоке может встречаться несколько различных кистозных образований, включая кисты мюллеровых протоков, кисты маточных протоков, кисты семенных пузырьков, кисты предстательной железы или кисты семявыносящих протоков или семявыносящих протоков³⁴ (рис. 14-19).

Кисты Мюллерова протока и маточной трубы

Кисты Мюллерова протока и маточного канала являются наиболее распространенным типом кист органов малого таза. Эти два кистозных поражения часто обсуждают вместе из-за их почти идентичного расположения. Однако существуют эмбриологические различия и клинические данные, которые предполагают, что эти поражения следует рассматривать отдельно.^17,35

Кисты Мюллерова протока имеют мезодермальное происхождение и возникают из остатков эмбриона. Они возникают из-за недостаточности регрессии структур мюллерова протока.^34,35 В отличие от кист матки, аномалии гениталий не связаны с истинными кистами мюллерова протока. Однако может иметь место односторонняя агенезия почек. Эти кисты расположены в основном по средней линии, но могут распространяться вбок над основанием предстательной железы и обнаруживаться между мочевым пузырем и прямой кишкой. Они прикреплены к предстательной железе с помощью стержнеобразной структуры, уходящей в предстательную железу. У пациентов с кистами мюллерова протока обычно наблюдаются частичная непроходимость мочевыводящих путей, гематоспермия, низкий объем эякулята, бесплодие, болезненная эякуляция и ректальный дискомфорт.³⁴ Сонографически эти кисты выглядят немного сбоку от средней линии и выше основания предстательной железы (рис. 14-20 А, Б). Киста мюллерова протока не соединяется с уретрой или семенным пузырьком. Она безэховая и может содержать обломки или кальцинаты. Они могут быть очень большими и обычно имеют гладкие, правильные границы. При аспирации жидкость может быть коричневато-красной и не содержать сперматозоидов. Это связано с тем, что мюллерова система не сообщается с вольфовым протоком; следовательно, нет контакта между этими кистами и семявыносящим протоком или семенными пузырьками.³⁴

РИСУНОК 14-15 Поперечная сонограмма, показывающая нормальную и аномальную вазодилатацию. A: Нормальный семенной пузырь (наконечник стрелки) и расположенный медиально семявыносящий проток (стрелка). B: На этой поперечной сонограмме через основание предстательной железы видны расширенные сосудистые протоки (стрелки).

РИСУНОК 14-16 На сагиттальной сонограмме предстательной железы по средней линии показаны периуретральные сосуды, отображаемые с помощью мощного доплеровского изображения. Сосуды проходят по ходу уретры через переходную зону от мочевого пузыря (Bl) к верхушке (стрелка). (Изображение предоставлено Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

A: РИСУНОК 14-17 Поперечная сонограмма демонстрирует капсульные сосуды, выделенные красным цветом (стрелки), как показано на цветном доплеровском изображении. Эти сосуды проходят по всей капсуле железы. B: На этой поперечной сонограмме предстательной железы периуретральный сосуд (стрелка) показан с помощью мощного доплеровского изображения. (Изображения предоставлены Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

Киста матки имеет энтодермальное происхождение и обычно связана с гипоспадией, неопущением яичек и почечными заболеваниями в анамнезе.³⁶ Эти кисты возникают, когда мочевой пузырь предстательной железы расширен. Они расположены прямо по средней линии и близко к верхушке матки.³⁵ Эти кисты обычно меньше по размеру, чем кисты мюллерова протока. Сонографически кисты мочевыводящих путей появляются по средней линии и видны на уровне верумонтана (Рис. 14-21А, Б). Кисты мочевыводящих путей могут содержать кальцинаты. Белая или коричневая жидкость обычно отсасывается и может содержать сперматозоиды.

A: Рисунок 14-18 Сагиттальная сонограмма левой предстательной железы, показывающая повышенную сосудистость в области подозрительного поражения. B: Поперечное изображение, демонстрирующее аномальную васкуляризацию периферической зоны, отображаемое цветным доплеровским изображением (стрелки). (Изображения предоставлены Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

РИСУНОК 14-19 На иллюстрации сагиттального поперечного сечения предстательной железы показаны типичные расположения различных кистозных поражений предстательной железы, семенного пузырька и семявыносящего протока.

A: РИСУНОК 14-20 Трансабдоминальная сагиттальная сонограмма предстательной железы по средней линии демонстрирует кисту мюллерова протока в виде крупной кистозной структуры по средней линии (звездочка), расположенной выше основания предстательной железы. Б: Это другой пациент с кистой мюллерова протока (С). Аспирированная жидкость из этой кисты была коричневато-красной, но не содержала сперматозоидов.

Киста семенного пузырька

Кисты семенных пузырьков встречаются редко, менее чем у 0,005% мужского населения.^37,38 Более двух третей зарегистрированных случаев связаны с ипсилатеральной агенезией почек.³⁴ Эмбриологически это объясняется непосредственной близостью аномально развивающегося пузырька и почек мочеточника к мезонефрическому протоку.³⁹ Если на сонограмме обнаружена киста семенного пузырька, следует сделать снимок обеих почек. Сонографически эти кисты обычно выглядят как парамедиальные безэховые структуры (рис. 14-22). Они меньше, чем кисты мюллерова протока, и расположены более латерально. Иногда функционирующий контралатеральный семенной пузырь может быть увеличен.⁴⁰ При аспирации кисты семенного пузырька обычно обнаруживаются сперматозоиды, что помогает отличить ее от других типов кист.

A: РИСУНОК 14-21 Поперечная сонограмма предстательной железы на уровне верхнечелюстной кишки показывает кисту маточника по средней линии (стрелка) с кальцификатами в стенке очага поражения. Пациентка обратилась с характерным послеродовым кровотечением. B: На этой поперечной УЗИ предстательной железы видна другая киста матки (стрелка). Это изображение демонстрирует характерное расположение этой кисты.

РИСУНОК 14-22 Поперечная сонограмма, показывающая множественные кисты семенных пузырьков в виде парамедиальных, безэховых структур (стрелка).

Киста предстательной железы

Существует несколько различных типов кист в предстательной железе, которые подпадают под эту категорию. Эти кисты могут быть врожденными или приобретенными. Ретенционная или инклюзионная киста — это приобретенная киста предстательной железы. Это происходит в результате закупорки протока предстательной железы, вызывающей расширение железистых ацинусов.³⁴ Эти кисты небольшого размера, обычно от 1 до 2 см, и обычно не имеют клинического значения. Они могут возникать в любой из трех железистых зон. Сонографически ретенционные кисты простые, с гладкими стенками и кажутся полностью безэховыми (рис. 14-23A, B). При аспирации они не содержат сперматозоидов.³⁴

A: РИСУНОК 14-23 На поперечной сонограмме предстательной железы видны множественные небольшие ретенционные кисты в основании железы (стрелка). B: На сагиттальной сонограмме по средней линии видны ретенционные кисты (стрелка) в переднем отделе у бессимптомного пациента. Это характерно для ретенционной кисты.

Кистозные изменения можно увидеть в переходной зоне вследствие ДГПЖ. Эти кисты, безусловно, наиболее распространены, потому что ДГПЖ является распространенным заболеванием среди мужчин старшего возраста. Они возникают внутри гиперпластических узлов и обычно очень маленькие (рис. 14-24). Эти кисты протекают бессимптомно, хотя состояния, при которых они наблюдаются, могут вызывать множество проблем, обсуждаемых далее в этой главе.

Существуют и другие кистозные поражения предстательной железы, которые встречаются крайне редко. Паразитарные кисты, например, возникают в результате вторичного распространения эхинококка, или бильгарзии, и обычно наблюдаются у мужчин, живущих в регионе, где эти паразиты эндемичны. Кисты также могут наблюдаться в сочетании с карциномой вследствие дегенеративного процесса.³⁴

Абсцесс предстательной железы

Абсцесс предстательной железы связан с острым бактериальным простатитом, но его также можно наблюдать у пациентов мужского пола, страдающих сахарным диабетом. Раннее распознавание важно, хотя клинически отличить острый простатит от абсцесса может быть трудно. Симптомы схожи, включая лихорадку, озноб, учащенное мочеиспускание, срочность, боли в промежности / пояснице, дизурию и гематурию. Результаты сонографии включают очаговые или диффузные сложные участки, возникающие в любой части предстательной железы.² Эти результаты у пациента с соответствующими клиническими проявлениями подозрительны на абсцесс. Как упоминалось ранее, цветная или силовая допплерография может показать гиперемированный кровоток. Диагноз подтверждается аспирацией и микроскопическим исследованием жидкости, и проводится лечение антибиотиками.

РИСУНОК 14-24 На поперечной сонограмме видны кистозные изменения (стрелки) внутри гиперпластических узлов у пациента с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. (Изображение предоставлено Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

Дивертикул семявыносящего протока семявыносящего протока

Дивертикул или киста семявыносящего протока или семявыносящего протока могут возникнуть вследствие дистальной обструкции семенных протоков в результате врожденной аномалии или воспаления.³⁴ Эти поражения могут быть ошибочно приняты за кисты семенных пузырьков; однако сонографическая визуализация нормальных семенных пузырьков позволяет отличить их друг от друга. Дивертикулы большого семявыносящего протока связаны с болью в промежности, дизурией, гематоспермией и болью при эякуляции.²⁰ Эти кистозные образования обычно видны между основанием предстательной железы и семенными пузырьками, и они могут располагаться по ходу семявыносящего протока. Если они большие, их можно спутать с кистой мюллерова протока или маточной трубы. Кисты семявыносящих протоков могут содержать камни, которые могут привести к расширению семенного пузырька на пораженной стороне.²⁰ При аспирации этих кист образуются сперматозоиды, что доказывает, что они действительно сообщаются с семенной системой, чего обычно нет при кисте маточного или мюллерова протока.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ДГПЖ — наиболее распространенное симптоматическое опухолевидное заболевание среди мужского населения. Это диффузное узловатое увеличение в переходной зоне предстательной железы. Причина до конца не изучена, но считается, что она связана с гормональными изменениями, вызванными процессом старения. Это состояние редко наблюдается у мужчин моложе 30 лет, но обычно наблюдается у мужчин старше 40 лет и достигает максимума примерно в возрасте 60 лет.² Аденома простаты — это исключительно заболевание препростатической области.¹⁷ Узелки обычно возникают в переходной зоне, некоторые из них возникают в периуретральной зоне. Поскольку мочеиспускательный канал проходит через эту зону, у таких пациентов обычно наблюдаются симптомы мочеиспускания (рис. 14-25). Аденома простаты действует как процесс, препятствующий оттоку мочи. Симптомы включают учащенное дыхание, никтурию, выделение слюны и трудности с запуском потока. При ректальном исследовании простата кажется мягкой, болотистой и узловатой. Сонографически при ДГПЖ показано увеличение центральной железы в переднезаднем направлении⁷ (Рис. 14-26). По внешнему виду она может быть как симметричной, так и асимметричной, причем последнее больше касается злокачественных изменений. В отличие от нормальной железы, предстательная железа больше не имеет формы полумесяца, а выглядит более округлой и может быть в четыре раза больше своего первоначального размера (рис. 14-27А, Б). Существует три основных типа аденомы простаты:

• гомогенная гиперплазия стромы, которая сонографически является гипоэхогенной;
• железистая гиперплазия, которая может выглядеть гипоэхогенной или гиперэхогенной, в зависимости от кистозных изменений и размера железы; и
• сочетание обоих типов, приводящее к стромальной и железистой гиперплазии; эта форма является наиболее распространенной и неоднородной по внешнему виду.⁴¹

РИСУНОК 14-25 На этом рисунке показано прохождение мочеиспускательного канала через предстательную железу и то, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы искажает этот путь. (Материал предоставлен компанией Anatomical Chart Co., Филадельфия, Пенсильвания)

РИСУНОК 14-26 Поперечная сонограмма 57-летней пациентки с частотой и никтурией вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы показала, что центральная железа значительно увеличена и вдавливается в мочевой пузырь (Bl).

РИСУНОК 14-27 Два изображения демонстрируют контраст между молодой, здоровой простатой и простатой, пораженной доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Обе сонограммы относятся к средней полосе. Ответ: 22-летний пациент с нормальной железой в форме полумесяца. Б: 52-летний пациент с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Обратите внимание, что железа по сравнению с этим более округлая.

По мере развития аденомы простаты периферическая железа сдавливается, что затрудняет оценку состояния. При наличии аденомы простаты центральную железу часто легче визуализировать с помощью сонографии, потому что по мере развития заболевания железистая ткань становится все более гетерогенной, что отличает ее от однородной периферической зоны.²³ Этот гетерогенный рисунок является результатом множественных взаимодействий между стромальной и железистой тканями гиперпластической центральной железы. В этом случае повышенную жесткость железы можно оценить при эластографии поперечной волной (SWE).⁷ ДГПЖ обычно обнаруживается при выполнении TRUS у мужчин старше 40 лет.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) проводится для облегчения симптомов, вызванных сдавливанием предстательно-уретры. С помощью цистоскопа хирург удаляет излишки ткани, создавая таким образом большой дефект на уровне мочевого пузыря. Дефект ТУРП при ультразвуковом исследовании может быть значительным (рис. 14-28).

КАЛЬЦИФИКАЦИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ железы

Камни предстательной железы часто встречаются в урологической практике, и об их наличии обычно сообщают как о случайной находке. Точная частота возникновения этих камней неизвестна, поскольку большинство из них небольшие, протекают бессимптомно и их трудно обнаружить с помощью DRE.⁴² Они чрезвычайно распространены, но редко вызывают симптомы. Однако состояния, с которыми они связаны, могут вызывать симптомы. Камни в предстательной железе можно разделить на две группы: эндогенные и экзогенные. Эндогенные камни находятся в веществе предстательной железы и образуются из простатической жидкости. Экзогенные камни находятся в мочеиспускательном канале и образуются в основном с мочой.⁴³

РИСУНОК 14-28 У этого 65-летнего пациента обнаружен дефект трансуретральной резекции. Центральная железа была удалена (стрелка), что исказило типичный внешний вид средней железы. (Изображение любезно предоставлено Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

Эндогенные конкременты являются настоящими камнями предстательной железы. Одной из наиболее распространенных причин эндогенных конкрементов является уплотнение и кальцификация амилоцитарных тел, что обычно происходит с возрастом. Амилацеа — это результат прогрессирования ацинусов предстательной железы в ходе цикла клеточной атрофии, дегенерации и гибели. Чаще всего это происходит в заднем сегменте и вдоль хирургической капсулы.

Любой патологический процесс, такой как аденома простаты или простатит, может вызвать образование эндогенных камней. Воспаление железы может вызвать дисбаланс уровней рН в секрете предстательной железы.⁴⁴ Это нарушает кислотно-цитратный баланс кальция и вызывает конденсацию солей кальция на уже сформированных мелких камнях и амилацеальных телах. По мере того, как эти камни становятся больше, они блокируют протоки, вызывая застой секрета внутри протоков. Этот застой приводит к дополнительному образованию камней, что приводит к множественным конкрементам, наблюдаемым у пациентов с хроническим простатитом.⁴⁴ Связь камней с аденомой простаты также может быть объяснена этим процессом.⁴² По мере развития узловой гиперплазии ацинусы предстательной железы могут закупориваться, что приводит к застою секрета.

Сонографически камни легко распознать (рис. 14-29). Они возникают в паренхиме железы и варьируются по размеру от очень маленьких до очень больших, некоторые достигают 3 см и более.⁴⁴ Они часто связаны с дистальным акустическим затенением и артефактом цветовой допплерографии. Кроме того, они могут появляться группами или поодиночке. Эти камни отличаются по расположению и сонографическому виду от тех, которые встречаются в семявыносящих протоках или мочеиспускательном канале.

Кальцификации семявыносящих протоков часто наблюдаются во время операции TRUS (рис. 14-30). Они могут быть случайной находкой или вызывать такие симптомы, как гематоспермия или болезненная эякуляция. Они развиваются по причинам, сходным с камнями в предстательной железе. Если кистозное поражение или воспаление закупоривает семявыносящие протоки, может возникнуть застой, приводящий к конкременту и кальцификации жидкости. Гематоспермия и болезненные эякуляции возникают из-за прохождения этих камней. На сонограмме можно увидеть эти кальцификации, выстилающие семявыносящий проток. Они лучше всего видны в сагиттальной плоскости и могут помочь визуализировать иногда трудно поддающиеся изображению семявыносящие протоки. Они могут вызывать, а могут и не вызывать акустическую тень.

РИСУНОК 14-29 На поперечной сонограмме вдоль хирургической капсулы видны многочисленные эндогенные камни предстательной железы (стрелки) на этой сонограмме Мидленда. Присутствует характерное акустическое затенение (наконечник стрелы).

РИСУНОК 14-30 На сагиттальной сонограмме обнаружены камни (наконечник стрелки), выстилающие семявыносящий проток. Эти камни обеспечивают отличный обзор хода семявыносящего протока.

Периуретральные кальцификации затрагивают мочеиспускательный канал, который проходит через предстательную железу. Они являются экзогенными камнями и образуются в основном с мочой. Периуретральные камни очерчивают ход мочеиспускательного канала и особенно хорошо видны на снимках средней линии.

ПРОСТАТИТ

Простатит — это плохо изученное состояние, которое трудно диагностировать как клинически, так и сонографически. Это широкий термин, используемый для описания воспаления предстательной железы, а иногда и окружающих областей.^45,46 Многим мужчинам часто неправильно ставят диагноз этого состояния из-за путаницы в литературе относительно его патогенеза, диагностики и лечения. Большая часть путаницы заключается в разнообразии организмов, которые могут поражать предстательную железу, и неясных симптомах, которые могут проявляться у пациента. Клинический диагноз простатита ставится путем оценки экспрессии секрета предстательной железы (ЭПС) либо для положительных бактериальных культур, либо для клеток воспаления. Национальный институт здравоохранения (NIH) перечисляет четыре категории простатита: острый бактериальный, хронический бактериальный, хронический абактериальный / CPPS (включая воспалительные и невоспалительные заболевания) и бессимптомный простатит.⁴⁷ Эта система классификации основана на комплексной клинической и патологической оценке⁴⁵, ⁴⁶, ⁴⁷ и ⁴⁸ (Вставка патологии 14-1).

Острый бактериальный Простатит

Проявление острого бактериального простатита уникально, и диагноз обычно прост. Пациенты, как правило, больны остро, с лихорадкой и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП). Заболевание связано с присутствием в моче большого количества грамотрицательных бактерий, которые извергаются в интрапростатические протоки.^45,49 Эту форму простатита легко диагностировать с помощью анализа мочи. Во время DRE простата будет ощущаться твердой и опухшей и часто очень болезненной. Как правило, тщательное обследование противопоказано, поскольку оно может спровоцировать бактериемию.⁵⁰ Терапия обычно состоит из серии бактерицидных антибиотиков и паллиативной помощи.

Хронический бактериальный Простатит

Хронический бактериальный простатит может быть трудно диагностировать и лечить из-за широкого разнообразия клинических проявлений. Острую форму вызывают одни и те же микроорганизмы, однако у этих пациентов не обязательно был эпизод острого бактериального простатита. Распространенные жалобы включают дискомфорт в половом члене, мошонке и промежности с раздражающими симптомами мочеиспускания, такими как дизурия, срочность и частота. Это заболевание характеризуется рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей даже после соответствующего лечения.^45,51 Довольно часто физикальное обследование не выявляет никаких результатов.

Хронический Абактериальный простатит / Синдром хронической тазовой боли

Хронический абактериальный простатит / синдром хронической тазовой боли (ХПБ/ ХППББ) — это воспаление предстательной железы неизвестной этиологии, частота которого в восемь раз выше, чем у бактериального простатита.⁵⁰ Исследований предполагают, что причинами могут быть следующие: нанобактерии, не обнаруживаемые обычными культурами, повышенное давление в предстательной железе и нарушение мочеиспускания.^45,50 Клинические симптомы аналогичны тем, которые наблюдаются у пациентов с бактериальным простатитом. Пациентов, страдающих ХП / ХППП, трудно лечить, поскольку инфекционный процесс нелегко обнаружить, и обычно в анамнезе нет инфекций мочевыводящих путей. Воспалительные и невоспалительные подтипы различаются по наличию или отсутствию воспалительных клеток в ЭПС.

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 14-1 Классификация простатита

Боль в промежности EPS Лейкоциты (моча) Острый бактериальный + + + Хронический бактериальный ± + + Хронический абактериальный /CPPS Воспалительный ± + ± Невоспалительный ± 0 0 Протекает Бессимптомно 0 + 0 CPPS, синдром хронической тазовой боли; EPS, выраженная секреция предстательной железы.

Невоспалительный ХППП обычно наблюдается у мужчин молодого и среднего возраста, которые испытывают ненормальный или раздражающий отток мочи, а также боли в пояснице и промежности. Было продемонстрировано, что спазмы и сужение предстательно-уретры вследствие нервно-мышечной дисфункции ответственны за эти симптомы.^49,52 Также считается, что стресс играет первостепенную роль в этиологии невоспалительных ХПП.

Бессимптомный Простатит

У пациентов с бессимптомным воспалительным простатитом, как следует из названия, простатит протекает бессимптомно. Однако клинически у них, по-видимому, имеется воспалительное заболевание. В ЭПС нет признаков бактериальной инфекции или лейкоцитов, и DRE в норме. Инфекция обычно обнаруживается в клетках, полученных при биопсии предстательной железы, или при обследовании на наличие других заболеваний.^45,49 Поскольку у пациента нет симптомов, терапия оправдана только при наличии основной проблемы.⁵⁰ С другой стороны, растет интерес к теории о том, что воспаление может быть предшественником рака, и показано, что лечение снижает риск развития РПЖ.⁴⁵

Сонографические данные о простатите

Роль сонографии заключается в том, чтобы отличать пациентов с подлинным воспалением железы от пациентов с симптомами, но без признаков воспаления. Понимание патогенеза этого заболевания помогает в постановке сонографического диагноза. Простата инфицируется в результате проникновения микроорганизмов из нижнего отдела мочеиспускательного канала. Как только микроорганизмы получают доступ к нижнему отделу простатического отдела мочеиспускательного канала, появляется легкий доступ к протокам периферической зоны. Любое повышение внутриуретрального давления будет способствовать забросу мочи и микроорганизмов в эти протоки. Как правило, протоки центральной зоны не поражаются, потому что их косой вход в мочеиспускательный канал действует как клапан.⁵¹ Этим объясняется большая частота простатита в периферической зоне.

Сонографическое обследование пациентов с симптомами простатита должно включать томографию в оттенках серого и цветную допплерографию. Результаты в оттенках серого иногда полезны, но не всегда окончательны. Одной из наиболее распространенных находок является гипоэхогенный ореол в периуретральной области.⁵² Его не следует путать с цилиндрической гладкой мускулатурой препростатического сфинктера, находящейся у основания предстательной железы. Другой частой находкой является неоднородная эхо-картина периферической железы с капсулярным утолщением и/ или неравномерностью (рис. 14-31А, Б). Эта картина чаще всего наблюдается в хронических случаях простатита. Она вызвана участками рубцевания и некроза, вызванными предыдущими эпизодами воспаления. Также важно при обследовании этих пациентов исключить наличие абсцесса, поскольку это потребует более немедленного лечения. К счастью, эти поражения редки, но могут возникать во время острого эпизода или у пациентов с сахарным диабетом.^45,49 Сонографические данные абсцесса включают очаговые гипоэхогенные или безэхогенные поражения с утолщенной стенкой и / или перегородками. Ультразвуковое исследование часто вызывает у пациента сильный дискомфорт, особенно при сканировании области, содержащей абсцесс.

У пациента с хроническим простатитом в железе могут быть визуализированы конкременты. Эти камни могут быть результатом воспалительной реакции или частью патогенеза заболевания, которое включает заброс мочи, а также микроорганизмов в протоки предстательной железы. В литературе было высказано предположение, что наличие камней в предстательной железе может быть причиной повторяющихся приступов простатита.⁵³ В камнях могут находиться бактерии, вызывающие простатит, что делает невозможным эффективность антибактериальной терапии.

Цветная или силовая допплерография может быть полезна для выявления гиперемированного кровотока, часто связанного с инфекцией и абсцессом. Гиперемия может быть диффузной или очаговой (рис. 14-32A, B). Однако следует иметь в виду, что повышенный кровоток не является специфичным для воспалительных поражений.

РИСУНОК 14-31 Были получены сонограммы средней полосы у пациентов с острым простатитом. A: Поперечное изображение, показывающее неоднородную эхо-структуру периферической железы. B: Сагиттальное изображение левой предстательной железы у пациента с известным простатитом.

РИСУНОК 14-32 Поперечные сонограммы средней полосы были получены у 32-летнего пациента с острым простатитом. Ответ: На периферии железы видны множественные сосуды, что видно при цветной допплерографии. B: Крупные паренхиматозные сосуды видны с помощью мощной допплерографии.

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ железы

РПЖ является вторым по распространенности и пятым по агрессивности новообразованием среди мужчин во всем мире.^10,12,14,54 По оценкам, у каждого седьмого мужчины при жизни будет диагностирован РПЖ.⁵⁴ Было выявлено несколько факторов риска, в том числе африканское происхождение, которое является наиболее распространенным, а также генетика и ожирение.^10,12,54 В одном исследовании, проведенном Carter et al.,⁵⁶ оценивали данные аутопсии предстательной железы, обнаружено, что у 20% мужчин на шестом десятилетии жизни и у 50% мужчин на восьмом десятилетии жизни были гистологические признаки рака предстательной железы.⁵⁷ Согласно исследованию NIH по надзору, эпидемиологии и конечным результатам, примерно в 75% всех случаев рака предстательной железы выявляется аномальный уровень ПСА.⁵⁸ Из-за высокого уровня ложноположительных результатов, гипердиагностики и чрезмерного лечения рекомендации по тестированию на ПСА стали более консервативными.^59,60 Целевая группа США по профилактике (USPSTF) рекомендовала в 2012 году отказаться от рутинного Скрининг ПСА на РПЖ у всех мужчин.^28,29 Теперь рекомендуется индивидуальный скрининг в целевых группах населения с высоким риском развития РПЖ и мужчинам старше 50 лет, желающим пройти скрининг.⁶¹ Показатель ПСА может быть представлен в нескольких различных формах: общий, с поправкой на возраст, плотность, скорость и свободный с соответствующими таблицами и рекомендациями для каждого теста. Обычно значение, превышающее 4-10 нг/мл, считается пограничным с 25% риском развития РПЖ, а значение, превышающее 10 нг / мл, связано с риском, превышающим 50%.⁵⁴ В настоящее время изучаются более сложные системы скрининга.

Полезность ранней диагностики РПЖ и достижение существенного улучшения показателей заболеваемости и смертности пациентов еще предстоит продемонстрировать. Вот почему в литературе существуют разногласия относительно полезности скрининга, раннего выявления и избыточного лечения этого рака.^28,54,55 Диагностика РПЖ на ранней стадии может причинить меньше вреда, чем в прошлом, потому что в настоящее время эти виды рака обычно лечат с помощью активного наблюдения, и считается, что немедленное лечение им не поможет.

У большинства пациентов, направленных на TRUS по поводу РПЖ, имеется либо обструкция выходного отверстия мочевого пузыря, либо ненормальный уровень ПСА, либо ненормальный DRE. Другие симптомы включают боль в костях, слабость, потерю веса, анемию и азотемию.⁶²

Ранее DRE считался золотым стандартом скрининга рака предстательной железы, но оказалось, что он очень субъективен и не выявляет от 44% до 59% случаев рака.⁶³ ПСА стал основным тестом для выявления пациентов с повышенным риском развития рака предстательной железы. Однако он может быть повышен и при ДГПЖ, и при простатите.^27,63,64 Следовательно, окончательный диагноз ставится на основе систематической биопсии под контролем сонографии, нынешнего золотого стандарта.⁵⁵ В сочетании с клиническими данными TRUS может быть ценным инструментом и служить важным дополнением к лечению рака предстательной железы.⁶³, ⁶⁴ и ⁶⁵

Сонографическое исследование

TRUS предлагает оценку зональной анатомии и участков, через которые может происходить экстракапсулярное расширение (ECE).⁶⁶ Восемьдесят процентов случаев рака возникают во внешней железе (периферическая и центральная зоны) и 20% — во внутренней железе (периуретральная и переходная зоны).³¹ Хирургическая капсула определяет плоскость между внутренней и внешней железами. PCA ведет себя по-разному в каждой анатомической зоне и, как полагают, связана с ее эмбриологическим происхождением.¹⁴ Хотя рак предстательной железы может иметь различные проявления, классически он проявляется как гипоэхогенное поражение.^23,31 Аденокарцинома является наиболее часто диагностируемым РПЖ, подавляющее большинство которого возникает в периферической зоне.⁶⁷ Примерно 85% аденокарцином предстательной железы мультифокальны по происхождению, в отличие от одиночных дискретных образований.⁶⁷ При ультразвуковом исследовании нередко аденокарцинома выглядит изоэхогенной по отношению к окружающей ткани предстательной железы. Таким образом, только TRUS имеет прогностическую ценность всего в 6% для диагностики РПЖ.

Существует несколько анатомических недостатков этой железы, которые приводят к ее повреждению.⁶⁷ Первый находится в капсуле предстательной железы периферической зоны. Большинство опухолей имеют тенденцию к продолговатому росту вдоль капсулы предстательной железы.⁶⁸ Эти опухоли могут легко распространяться в субкапсулярное пространство. Другой областью является трапециевидная область, которая расположена ниже вершины предстательной железы, кзади от мочеиспускательного канала и перед сфинктером прямой кишки. Капсула верхушки может быть очень тонкой или отсутствовать и обеспечивает отличный выход из периферической зоны в трапециевидную область. Семьдесят пять процентов всех опухолей возникают в пределах 3-6 мм от верхушки, что делает это место распространенной локализацией опухоли. Признак “клюва” семенного пузырька может быть визуализирован, когда в центральной зоне возникает анатомическая слабость (рис. 14-33). Это дефект капсулы предстательной железы, возникающий там, где семявыносящий проток и семенной пузырь входят в центральную зону, образуя семявыносящий проток. Этот дефект обеспечивает еще один потенциальный путь распространения опухоли. На сагиттальном сонографическом изображении этот дефект выглядит как птичий клюв. Инвагинированное экстрапростатическое пространство — еще одно слабое место центральной зоны. Это место, где сосудисто-лимфатические каналы инвагинируют капсулу и следуют по семявыносящему протоку к верхнечелюстной кишке (рис. 14-34). Это пространство находится в непосредственном контакте с железистой тканью центральной железы, предлагая еще один путь распространения опухоли. Последним анатомическим недостатком центральной зоны является дефект капсулы предстательной железы в шейке мочевого пузыря. Опухоль может выходить из места соединения шейки мочевого пузыря с центральной зоной.

Биопсия под контролем сонографии рекомендуется, если поражение обнаружено вблизи любого из вышеупомянутых анатомических дефектов. SWE обладает высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с TRUS в характеристике опухоли и хирургических границ. Этот метод отображает значения эластичности, взятые из интересующей области (ROI) и отображаемые в кПа или в м / сек. PCA обычно выглядит более жесткой, чем окружающие ткани, и может быть нацелена во время биопсии. Капсула имеет мягкий ободок, который может быть утерян с помощью ЕСЕ.^21,60

Происхождение и характеристики

Периферическая зона является местом возникновения 70% случаев рака предстательной железы³¹ (рис. 14-35). Они могут быть мультифокальными и, как правило, находятся в прямом контакте или близко к капсуле. Большинство этих видов рака поражают верхушку предстательной железы, потому что здесь расположена наибольшая часть периферической железистой ткани. Опухоли в периферической зоне могут легко распространиться в центральную зону из-за слабой границы раздела, разделяющей эти две зоны. Центральная зона является местом возникновения 1-5% случаев рака предстательной железы, вероятно, из-за ее происхождения из протока Вольфа. Рак может распространиться на семявыносящие протоки через инвагинированное экстрапростатическое пространство. Когда вовлекаются семявыносящие протоки, на поперечных изображениях можно увидеть знак “ореола”, вызванный окружающей опухолью. Опухоль также может вызывать частичную закупорку протока, что приводит к расширению семенного пузырька. Остальные 20% случаев рака возникают в переходной зоне. Рак переходной зоны обычно возникает по окружности вблизи передней фибромышечной стромы и чаще всего обнаруживается во время ТУРП.⁴¹ Они могут возникать либо в железистых ацинусах, либо внутри гиперпластического узла. Опухоли, возникающие в железистых ацинусах, возникают медиально, часто вторгаясь в переднюю фибромышечную строму. Эти опухоли, как правило, остаются во внутренней части предстательной железы, пока не станут достаточно большими. Опухоли, возникающие из гиперпластического узла, как правило, остаются инкапсулированными. Локализованная асимметрия и гипоэхогенное поражение в переходной зоне вызывают большие подозрения.⁴¹

РИСУНОК 14-33 На сагиттальной сонограмме нормальной предстательной железы виден “клюв” (стрелка), где семенной пузырь и семявыносящий проток входят в центральную зону. (Перепечатано с разрешения Ширходы А. Варианты и подводные камни при визуализации тела: визуализация грудной клетки, брюшной полости и у женщин. 2-е изд. Здоровье Уолтерса Клювера/Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010: 615.)

РИСУНОК 14-34 Рак предстательной железы является второй по распространенности злокачественной опухолью у мужчин. Это заболевание осложняется переносом раковых клеток непосредственно в другие части тела через сплетение вен. (Перепечатано с разрешения компании Anatomical Chart Company.)

РИСУНОК 14-35 Рак предстательной железы. На этом изображении предстательной железы видно небольшое гипоэхогенное образование (между стрелками) в периферической зоне, которое в конечном итоге было диагностировано как рак предстательной железы. (Перепечатано с разрешения Sanders RC, Hall-Terracciano B. Клиническая сонография: практическое руководство. 5-е изд. Wolters Kluwer; 2015: Figure 55-8.)

Были предприняты попытки классифицировать РПЖ по специфическим сонографическим характеристикам. Большинство (рис. 14-36A-C) злокачественных образований содержат меньше сонографически выявляемых границ раздела и, следовательно, кажутся гипоэхогенными, но их внешний вид может варьироваться.^10,68 Большинство видов рака претерпевают морфологические изменения, такие как повышенная плотность клеток, повышенная микроциркуляторность и потеря железистой архитектуры, что делает их более жесткими, чем окружающие нормальные ткани.^21,60 Однако не все виды рака являются жесткими, и не все жесткие образования не являются раковыми.⁶⁰ Если повреждение если он небольшой, то может казаться изоэхогенным по отношению к окружающей ткани. SWE и CEU могут использоваться для выявления аномальных очагов, не видимых при визуализации в оттенках серого или допплерографии, и представляют собой многообещающий подход к визуализации РПЖ.^4,59,60 С другой стороны, большие диффузные опухоли могут остаться незамеченными сонографически из-за полной замены железы. Сложность оценки диффузного поражения заключается в том, что нет нормальной ткани для сравнения.

Важно иметь в виду, что гипоэхогенное поражение не всегда специфично для рака. Фактически, большинство подозрительных гипоэхогенных участков в периферической зоне возникают по доброкачественным причинам.^31,67,68 К ним относятся воспаление, фиброз, инфаркт, гладкая мускулатура, окружающая семявыносящие протоки, аденома простаты, атрофия и лимфома. Другие факторы также снижают специфичность сонографии, включая локализацию опухоли, наличие или отсутствие границы раздела с окружающей доброкачественной тканью и аденому простаты. Таким образом, хотя сонография полезна в определенных случаях, она не позволяет выявить большинство случаев рака предстательной железы. Используя подход mp-US, начиная с TRUS в режиме B и цветной допплерографии, затем добавляя такие методы, как микротоковая визуализация (MFI), SWE и CEUS, можно увеличить частоту выявления клинически значимого РПЖ по сравнению с использованием только одного метода УЗИ.⁴ Если подозрительное поражение видно сонографически, требуется дальнейшее обследование с помощью биопсии (рис. 14-37).

A: РИСУНОК 14-36 Поперечная сонограмма предстательной железы получена на уровне верумонтана. Гипоэхогенное поражение (стрелка) наблюдается в периферической зоне с левой стороны железы. B: На этой сонограмме показано гипоэхогенное злокачественное поражение (стрелка) в предстательной железе. C: На этой сонограмме видно классическое гипоэхогенное злокачественное поражение (стрелка). Это был гистологически подтвержденный рак. (A и B: Изображения предоставлены Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

РЕКОМЕНДАЦИИ По ПРОВЕДЕНИЮ БИОПСИИ

Сонография используется почти повсеместно для руководства во время биопсии предстательной железы²³ (Рис. 14-38 А, Б). Ультразвуковое исследование обеспечивает безопасное и точное размещение иглы для биопсии для получения образца ткани из предстательной железы, будь то систематическая биопсия или биопсия, связанная с конкретным поражением.

Биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем была впервые описана в начале 1980-х годов с использованием трансперинеального доступа. В настоящее время эндоректальный доступ является методом выбора и выполняется амбулаторно. Оба метода безопасны, точны и доставляют лишь незначительные неудобства при соблюдении определенных мер предосторожности для правильного проведения обследования. Перипростатическая блокада нерва является наиболее распространенным и популярным методом анестезии, так же как и использование геля лидокаина.⁶⁹ Существует риск загрязнения простаты фекалиями при использовании эндоректального доступа. По этой причине перед биопсией часто ставят очистительную клизму и профилактически вводят антибиотики, чтобы свести к минимуму риск сепсиса. Сообщалось о других незначительных побочных эффектах — крови в моче, кале или сперме. Этот метод может оказаться неподходящим при подозрении на абсцесс из-за риска заражения фекалиями. Трансперинеальный доступ не требует очистительной клизмы или применения антибиотиков, и он все чаще используется при биопсии под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТ). Однако это требует широкого применения местного анестетика непосредственно в промежности.

РИСУНОК 14-37 Гипоэхогенная область, непосредственно прилегающая к прямой кишке (стрелки), представляет собой рак предстательной железы. (Перепечатано с разрешения Даффнера Р.Х., Хартмана М.С. Клиническая радиология: основы. 4-е изд. Здоровье Уолтерса Клювера/Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2013: 304.)

Сонографические рекомендации могут быть использованы для локализации непальпируемого, подозрительного с точки зрения сонографии поражения,^66,70 или в качестве рекомендаций для систематических биопсий известных участков анатомической слабости, включая следующие: (1) клюв семенного пузырька, (2) инвагинированное экстрапростатическое пространство, которое следует за семявыводящими протоками к верхнечелюстной кишке, и (3) область трапеции.⁴¹ Сонографические рекомендации также помогают в постановке диагноза РПЖ путем получения ткани из областей, где микроскопические изменения эрекции отсутствуют. скорее всего, будет присутствовать. Другие области применения включают слив жидкости или забор образцов подозрительной ткани в пределах досягаемости датчика и иглы.

A: РИСУНОК 14-38 При эндоректальной биопсии под сонографическим контролем эхогенная игла может служить маркером расстояния до цели. B: Игла видна как эхогенная линейная структура (наконечник стрелы), проходящая через предстательную железу. (Изображения предоставлены Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

БЕСПЛОДИЕ

Использование сонографии для оценки мужского бесплодия ограничено, но часто дает ценную информацию. Существует несколько заболеваний предстательной железы, влияющих на фертильность, включая врожденные аномалии и простатит. Вазография, исследование для определения проходимости репродуктивных путей, является инвазивным и может вызвать образование рубцов на сосудистом протоке.⁶⁰ Эндоректальная сонография — недорогое и менее инвазивное исследование, способное выявить многие аномалии, связанные с бесплодием.

У десяти процентов пациентов с мужским бесплодием наблюдается азооспермия или отсутствие сперматозоидов в эякуляте.⁷¹ У меньшинства этих пациентов с этим заболеванием будет обструктивное поражение предстательной железы или эндокринное расстройство. У остальных неизлечимый дефект яичек. Клиническое обследование включает DRE, чтобы исключить наличие образования и подтвердить наличие вспомогательных органов (семенных пузырьков и семявыносящего протока). Если вырабатываются зрелые сперматозоиды, должно быть, происходит закупорка, препятствующая прохождению сперматозоидов через семявыносящие протоки, что приводит к отсутствию сперматозоидов в эякуляте. Структурные аномалии мужского таза, вызывающие азооспермию, включают врожденные или приобретенные кисты предстательной железы или отсутствие или атрезию сосудистого протока.

Низкий объем эякулята отличается от азооспермии. В этом случае сперма может присутствовать, но общее количество эякулята снижено. Клинически низкий объем эякулята является значительным и, как правило, поддается лечению. Это встречается примерно у 7% пациентов с мужским бесплодием. Это состояние может быть результатом закупорки или врожденной аномалии семенных пузырьков. Семенные пузырьки накапливают семенную жидкость, которая составляет часть эякулята.⁷² Может присутствовать частичная непроходимость семявыносящего протока, из-за чего в эякуляте остается некоторое количество сперматозоидов, но в целом количество жидкости уменьшается. Наконец, секреторная дисфункция железы вследствие перенесенных инфекций может привести к снижению объема эякулята.

В последнее время возрос интерес к возможной связи инфекций предстательной железы и мужской бесплодности. Лейкоцитоспермия обычно рассматривается как клинический признак инфекции половых путей и связана с неблагоприятным воздействием на количество сперматозоидов, их подвижность и скорость сперматозоидов.⁷³ Повышенное количество лейкоцитов в секрете предстательной железы типично для острого и хронического бактериального и небактериального простатита.⁷⁴ Острые воспалительные состояния предстательной железы часто связаны с временными нарушениями ее секреторной функции и с изменениями качества спермы.

Сонография наиболее полезна при мужском бесплодии для оценки состояния семенных пузырьков и ампул семявыносящего протока. В нормальных условиях как семенные пузырьки, так и ампулы должны присутствовать и не иметь отклонений. Отсутствие семявыносящего протока и ампулы является частой причиной обструктивной азооспермии. Отсутствие семенного пузырька может привести к низкому объему эякулята, хотя сперматозоиды все еще будут присутствовать в эякуляте.⁷⁴ При подозрении на отсутствие семенного пузырька или семявыносящего протока следует обследовать почки на предмет сопутствующих патологий или атрезии.³⁷

Увеличение этих структур также может указывать на непроходимость. Однако, если семенные пузырьки не сильно увеличены, увеличение также может быть результатом сексуального воздержания или возраста. Однако, если семенные пузырьки кажутся сильно увеличенными, а вышеуказанные условия не соблюдаются, следует заподозрить дистальную непроходимость семявыносящего протока. Важно исключить кистозные образования или конкременты, которые могут закупоривать эти протоки.⁷⁵ Эти поражения становятся значимыми при наличии проблем с фертильностью, таких как низкий объем эякулята и азооспермия.

Краткие сведения

• Предстательная железа расположена забрюшинно, перед прямой кишкой и ниже мочевого пузыря.
• Нормальная предстательная железа должна выглядеть симметричной, большая часть паренхимы — однородной, с эхо-сигналами среднего уровня.
• Центральная и переходная зоны обычно не различимы сонографически.
• Периферическая зона выглядит однородной и слегка гиперэхогенной по сравнению с прилегающей паренхимой.
• Семенные пузырьки должны представлять собой яйцевидные структуры, симметричные по размеру, форме и гипоэхогенности по сравнению с простатой.
• При ультразвуковом исследовании семявыносящий проток находится медиальнее семенных пузырьков с аналогичной текстурой эха, а семявыносящие протоки будут выглядеть в виде ярких двойных линий.
• TRUS — это метод сканирования, который является предпочтительным.
• В целом, сонография является полезным механизмом оценки состояния предстательной железы на предмет различных аномалий, а также для проведения биопсии и рекомендаций по лечению.
• Его полезность в качестве инструмента скрининга злокачественных поражений ограничена.
• Показано, что Mp-US увеличивает частоту выявления РПЖ, при этом необходимы дополнительные исследования.

Печень

М. Роберт Деджонг

Джанин Рыбински

ЦЕЛИ

• Определите нормальную анатомию печени, включая доли печени, сегменты, трещины, связки и сосудистую сеть печени.
• Опишите различные долевые отделы печени, включая анатомические, функциональные и сегментарные отделы Куино.
• Перечислите некоторые из различных функций печени.
• Обсудите лабораторные показатели, связанные с функцией печени.
• Объясните подготовку пациента, технику сканирования и сонографический вид нормальной печени.
• Обсудите патофизиологию и сонографические проявления диффузных заболеваний печени, включая жировую инфильтрацию, гепатит и цирроз.
• Опишите дифференциальные диагнозы, клинические признаки, симптоматику и сонографический вид кистозных и солидных поражений печени.
• Обсудите ультразвуковое контрастное увеличение печени, когда его использовать и как оно помогает в диагностике твердых образований.
• Обсудите преимущества эластографии печени.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

аденома

Синдром Бадда-Киари

Кандидоз

кавернозная гемангиома

цирроз печени

ультразвуковое исследование с контрастированием

диффузное гепатоцеллюлярное заболевание

эхинококковая киста

эластография

жировая инфильтрация

очаговая узловая гиперплазия

гепатит

гепатоцеллюлярная карцинома

липома

абсцесс печени

гематома

метастазы в печени

Пневмоцистная инфекция

поликистоз печени

Глоссарий

АФП (альфа-фетопротеин) — опухолевый маркер, часто повышаемый в случаях гепатоцеллюлярной карциномы и некоторых видов рака яичек

ALP (щелочная фосфатаза) — фермент, обнаруженный в ткани печени, уровень которого может быть повышен при обструкции желчевыводящих путей

АЛТ (аланинаминотрансфераза) — фермент печени, наиболее специфичный к гепатоцеллюлярному повреждению

АСТ (аспартатаминотрансфераза) — фермент, обнаруживаемый во всех тканях, но в наибольших количествах в печени; повышение может указывать на гепатоцеллюлярное повреждение

Серповидная связка складка в париетальной брюшине, которая простирается от пупка до диафрагмы и содержит верхнюю связку

Капсула Глиссона — фиброэластичный слой соединительной ткани, который окружает печень и портальные триады

Гепатофугальный отток крови от печени; нормальный кровоток в печеночных венах — гепатофугальный

гепатомегалия увеличенная печень

Гепатопетальный кровоток по направлению к печени; нормальный кровоток в воротной вене — гепатопетальный

Желтуха желтоватая пигментация кожи и белков глаз, вызванная повышенным уровнем билирубина в крови

Сухожильная связка остаток стертой левой пупочной вены, видимый как треугольный эхогенный очаг, разделяющий медиальный и латеральный сегменты левой доли печени в поперечной плоскости

Венозная связка остаток венозного протока, видимый как эхогенная линия, отделяющая хвостатую долю от левой доли

Главная долевая трещина разделяет правую и левую доли печени; видна в сагиттальной плоскости как эхогенная линия между шейкой желчного пузыря и главной воротной веной

ворота гепатита, известные как ворота в печень, представляют собой трещину, через которую воротная вена и печеночная артерия входят в печень и выходит общий печеночный проток

Доля Риделя анатомический вариант, при котором правая доля увеличена и простирается книзу в виде язычкообразного выступа

Печень — это орган, необходимый для жизни. Это самая большая железа и твердый орган в организме, который считается вспомогательным органом пищеварения. Для сонографиста важно понимать анатомию, физиологию и различные патологии печени. Печень можно легко оценить с помощью ультразвука, а использование новых технологий, таких как контрастирование и эластография, может помочь предоставить врачу много информации о печени. При подозрении на патологический процесс в печени сонографическое исследование обычно является первым назначенным визуализирующим тестом, поскольку оно может быть быстро назначено, имеет высокую приемлемость для пациентов и не использует нефротоксичные контрастные вещества. Ультразвук может использоваться для измерения размера печени, оценки ее на наличие различных образований и кист, оценки и определения стадии заболевания паренхимы, а также для проведения биопсии. В этой главе не будет рассматриваться патология желчевыводящих путей, поскольку она рассматривается в другой главе. Пересадка печени рассматривается в другой главе, а также в другой книге этой серии.

АНАТОМИЯ

Эмбриология

В начале четвертой недели внутриутробного развития печень, желчный пузырь и система желчных протоков развиваются из энтодермы. Дивертикул печени, также называемый печеночной почкой, развивается из вентральной части передней кишки энтодермы и дает начало паренхиме печени, а также желчному пузырю и желчным протокам. На 5 неделе дивертикул дифференцируется в начало пузырного протока и желчного пузыря в каудальной части, а две энтодермальные клеточные почки начинают формировать правую и левую доли печени.¹, ² и ³ Эти твердые клеточные почки вырастают в столбики или цилиндры, которые разветвляются и образуют сети, которые будут огибать желточную и пупочную вены и станут синусоидами печени. Столбцы энтодермальных клеток в паренхиме печени врастают в окружающую мезодерму. Мезодерма обеспечивает кроветворную ткань, которая формирует клетки крови, пока костный мозг и селезенка не возьмут на себя управление процессом на поздних сроках внутриутробной жизни, а также соединительную ткань для портальных путей и фиброзную капсулу печени, которая становится капсулой Глиссона.^1,3 По мере канализации терминальных ветвей правой и левой долей печени формируется система желчных протоков. Развитие клеток Купфера начинается в желточном мешке, и в конечном итоге они мигрируют в печень плода.

Обе доли равны по размеру до начала шестой недели, после чего правая доля (RL) становится больше, а из RL развиваются хвостатая и квадратная доли. Левая доля действительно подвергается некоторой дегенерации. На 6 неделе печень заполняет большую часть брюшной полости и, по сравнению с развитием других органов, печень становится менее активной.^1,2

Гемопоэз происходит в печени на 6 неделе, достигает максимума на 12-24 неделе и прекращается при рождении.^1,4 На 10 неделе в печени происходит образование лимфоцитов, которое также прекращается при рождении. Факторы свертывания крови вырабатываются на сроке от 10 до 12 недель, а желчь — на сроке от 13 до 16 недель,¹ но печень плода не принимает участия в пищеварении до рождения.⁵

Насыщенная кислородом кровь и питательные вещества доставляются плоду через пупочную вену, которая поднимается и делится на две ветви.^6,7 Левая ветвь присоединяется к воротной вене и попадает в печень, а правая ветвь, венозный проток, впадает непосредственно в нижнюю полую вену (НПВ), минуя печень^5,8 (рис. 7-1). Обычно оба этих сосуда превращаются в фиброзные тяжи через некоторое время после рождения. Левая пупочная вена становится ligamentum teres, или круглой связкой, а венозный проток становится ligamentum venosum. Как верхняя, так и венозная связки могут быть реканализованы как коллатеральные сосуды у пациентов с портальной гипертензией.⁸

Расположение и размер

Печень заполняет правое подреберье, эпигастральную область и левое подреберье до маммиллярной линии. Большая часть левого желудочка и обычно вся левая доля защищены ребрами; поэтому для визуализации всей печени может потребоваться межреберное сканирование. Печень может обеспечивать слуховое окно, через которое можно визуализировать верхнюю часть брюшной полости и забрюшинное пространство (рис. 7-2А, Б). Печень имеет клиновидную или треугольную форму с основанием справа и вершиной слева. Сонографически печень демонстрирует однородный эхо-рисунок среднего уровня из-за неспецифических отражений от гепатоцитов. Внутри паренхимы расположены трубчатые, заполненные жидкостью структуры, представляющие собой ветви воротной и печеночной вен. Печень обычно более эхогенна, или она также может казаться изоэхогенной по сравнению с нормальной почечной коркой (рис. 7-3А, Б). Печень менее эхогенна, чем нормальная поджелудочная железа и селезенка. Патологические процессы могут изменять эти взаимосвязи. Примером может служить случай, когда нормальная правая почка кажется более эхогенной, чем печень, у пациента с гепатитом, воспаленная печень которого аномально гипоэхогенна.

РИСУНОК 7-1 Кровообращение плода. Пупочная вена переносит насыщенную кислородом кровь от плаценты к плоду, поднимается по брюшной полости плода и направляется к печени. Часть кровотока проходит в обход печени плода по венозному протоку. После рождения обе вены закрываются и существуют в виде связок; пупочная вена становится верхней связкой, а венозный проток становится венозной связкой.

Форма и размер печени несколько различаются в зависимости от типа телосложения пациента, размера левой доли и длины RL. Вес нормальной печени варьируется, но обычно колеблется от примерно 1200 г у взрослой женщины до примерно 1600 г у взрослого мужчины.⁷ Вес печени составляет примерно 1/36 от общей массы тела взрослого человека по сравнению с примерно 1/18 от общей массы тела младенца.⁹ Нормальный поперечный размер печени может составлять от 20 до 22,5 см, переднезадний (AP) — от 10 до 12,5 см, а длина от 13 до 15,5 см, хотя в некоторых справочниках высота достигает 17 см.¹¹ Измерение AP при необходимости может быть получено на том же изображении, что и длина. Длина печени определяется путем измерения печени от диафрагмы до кончика RL на уровне правой средней ключицы, которая представляет собой воображаемую вертикальную линию, проходящую через середину ключицы.^10,11 Размер печени может увеличиваться с увеличением роста и площади поверхности тела и уменьшаться с возрастом.¹⁰ Длина печени необходима для определения наличия гепатомегалии.

РИСУНОК 7-2 Расположение печени. Ответ: Печень занимает правое подреберье, большую часть эпигастральной области, и распространяется в разной степени в левое подреберье до линии молочной железы.3 Боковой сегмент левой доли и длина правой доли определяют контур и форму печени. В целом печень можно описать как неправильную, полусферическую, 2 или клиновидную.3 B: Взаимосвязь печени с окружающей анатомией показана на боковом, сагиттальном разрезе.

РИСУНОК 7-3 Нормальная сонографическая анатомия. A: сагиттальное изображение правой доли (RL) печени, демонстрирующее нормальную взаимосвязь повышенной эхогенности между нормальной печенью и нормальной правой почкой (RK). B: Поперечное изображение, демонстрирующее нормальную однородную эхо-картину печени и трех основных печеночных вен: правой печеночной вены (RHV), средней печеночной вены (MHV), левой печеночной вены (LHV) и нижней полой вены (IVC).

Кратцер и его коллеги провели обширное сонографическое исследование печени у 2080 человек. Они обнаружили, что средняя длина печени по среднеключичной линии составила 14,0 ± 1,7 см. Средняя длина у мужчин составила 14,5 ± 1,6 см, а у женщин — 13,5 ± 1,7 см.¹² Их методика позволяет легко оценить состояние и провести точные последующие обследования. Они также продемонстрировали, что индекс массы тела, рост, пол, возраст и частое употребление алкоголя у мужчин влияют на размер печени.¹²

Перигепатические взаимосвязи

Печень — это внутрибрюшинный орган, покрытый капсулой, состоящей из двух сросшихся слоев. Один слой представляет собой наружный серозный слой, который образуется из висцеральной брюшины и покрывает печень, за исключением обнаженной области около диафрагмы, ворот печени и области, где желчный пузырь прикрепляется к печени. Внутренний слой представляет собой плотную фиброэластичную соединительную ткань, называемую капсулой Глиссона, которая названа в честь британского врача и анатома Фрэнсиса Глиссона, который был первым человеком, описавшим слой соединительной ткани, покрывающий всю печень и каждую дольку. Капсула Глиссона содержит кровеносные, лимфатические сосуды и нервы и обладает высокой эхогенностью при ультразвуковом исследовании.^10,13,14 Растяжение капсулы из-за заболевания печени или отека может вызвать боль, а жидкость из лимфатических узлов может просачиваться в брюшное пространство.¹³ Капсула Глиссона также покрывает портальную триаду, которая состоит из ответвления печеночной артерии, воротной вены и желчного протока, что объясняет, почему портальная триада имеет эхогенные границы.

РИСУНОК 7-4 Нормальная анатомия. А: Передняя поверхность. Верхняя связка начинается у пупка и проходит внутри серповидной связки до глубокой выемки, называемой пупочной выемкой, которая расположена на передней поверхности печени. Серповидная связка разделяет печень на правую и левую анатомические доли и становится коронарными связками. Напротив хряща девятого ребра находится ямка для дна желчного пузыря.9 B: Задняя поверхность. Задняя часть печени круглая и широкая справа и узкая слева.3 Хвостатая доля находится между нижней полой веной (IVC) и венозной связкой, которая не отмечена на этом изображении.3,9 Задняя поверхность находится в непосредственном контакте с диафрагмой и прикреплена рыхлой соединительной тканью. Большая часть печени покрыта брюшиной, за исключением ложа желчного пузыря, гепатитных ворот и места, где печень находится в непосредственном контакте с диафрагмой, называемого оголенной областью. Оголенная область ограничена верхним и нижним отражениями коронарной связки, которые соединяют печень с диафрагмой.9 C: Вид висцеральной области сзади снизу: Между правой долей печени и нижней поверхностью диафрагмы видно правое подпочечное пространство. Между диафрагмой и селезенкой просматривается левое подпочечниковое пространство. От латеральной к медиальной части правой доли имеются три оттиска: оттиск от колики, представляющий собой уплощенный или неглубокий участок для изгиба печени; кзади находится более крупный и глубокий оттиск для правой почки; и расположенный вдоль шейки желчного пузыря оттиск от двенадцатиперстной кишки представляет собой узкую, плохо выраженную область.3 Слева желудочный слепок на вентральной поверхности желудка представляет собой большую полую область, простирающуюся до края печени. D: Внутренняя поверхность. Внутренняя поверхность вогнутая и обращена кзади, каудально и влево.3,9 Хвостатый отросток находится чуть впереди IVC и соединяет хвостатую долю с правой долей.9 На этом изображении видна венозная связка с хвостатой долей, расположенной между венозной связкой и IVC. Проиллюстрирована портальная триада, когда она попадает в печень через porta hepatis.

Внешние поверхности печени описываются как диафрагмальная и висцеральная поверхности. Диафрагмальная поверхность — это передне-верхняя поверхность печени, она гладкая и выпуклая, соответствует изгибу диафрагмы. Задняя часть поверхности диафрагмы не покрыта висцеральной брюшиной и называется оголенной областью. Оголенная область — это небольшая треугольная область, где печень соединяется с диафрагмой, и хотя она не покрыта висцеральной брюшиной, она покрыта капсулой Глиссона. Обнаженная область находится между передней и задней складками коронарной связки и клинически важна, поскольку представляет собой область, где заболевание, такое как абсцесс или опухоль, может распространиться из брюшной полости в грудную, поскольку барьер в виде висцеральной брюшины отсутствует^9,15 (рис. 7-4 А-Г).

Висцеральная поверхность печени обращена снизу и кзади, ее форма определяется окружающими органами. Она неровная и вогнутая и покрыта брюшиной, за исключением ямки желчного пузыря, ворот гепатита и желобка IVC. Он соприкасается с пищеводом, желудком, включая привратник, первой частью двенадцатиперстной кишки, правым изгибом печени, поперечной ободочной кишкой, малым сальником, желчным пузырем, правой почкой и правым надпочечником.

Связки

Печень прикреплена к нижней поверхности диафрагмы, передней стенке брюшной полости, малой кривизне желудка и забрюшинному пространству восемью связками, семь из которых представляют собой париетальные или висцеральные складки брюшины, а одна из них представляет собой круглый волокнистый тяж. Эти связки следующие: коронарная, серповидная, терезная (круглая связка), венозная связка, правая и левая треугольные, желудочно-печеночная и гепатодуоденальная связки.¹⁵ Самой крупной из этих связок является коронарная связка. Они описаны в таблице 7-1 и могут быть идентифицированы на рисунках 7-4 и 7-5. Понимание расположения этих различных связок может помочь в определении локализации различных патологий и скоплений жидкости.

Анатомия долевых органов

Доли печени могут быть описаны на основе их анатомических или внешних ориентиров или их функциональной анатомии, которая основана на воротной и печеночной венах. Поскольку автор может не указать, какой метод используется, литература может ввести в заблуждение и показаться противоречивой. В следующем разделе представлен каждый метод отдельно. Сонографические изображения представлены в сегментарном разделе, потому что сонографисты оценивают и документируют печень, используя внутренние ориентиры.

ТАБЛИЦА 7-1 Прикрепление связок к печени

Связка Описание Коронарный Коронарная связка прикрепляет верхнюю поверхность печени к нижней поверхности диафрагмы. Коронарная связка состоит из переднего и заднего слоев, которые создают треугольную область, лишенную брюшины, которая называется оголенной областью печени. Передний слой образован отражением париетальной брюшины и является непрерывным с правым слоем серповидной связки. Задний слой отражается от каудального края обнаженной области на правый надпочечник и правую почку и иногда называется печеночно-почечной связкой.15 Передняя и задняя складки соединяются, образуя треугольные связки.15,16 Серповидная форма Термин «серповидная связка» происходит от латинского, что означает «серповидная форма». Это широкая и тонкая складка брюшины, которая прикрепляет переднюю поверхность печени к передней брюшной стенке. Она используется для анатомического разделения правой и левой долей печени. Она простирается от печени до брюшной стенки между диафрагмой и пупком.9,15,16 У ее основания или свободного края верхняя связка выходит из-под своих слоев.15 Сухожилия Верхняя связка, или круглая связка, представляет собой волокнистый канатик, являющийся остатком левой пупочной вены.9,15 Круглая связка делит левую долю на медиальную и латеральную части. Она поднимается от пупка по свободному краю серповидной связки в пупочную щель, где переходит в венозную связку и присоединяется к левой ветви воротной вены.9 Венозная связка Венозная связка представляет собой облитерированный венозный проток и обычно прикрепляется к левой ветви воротной вены и может быть продолжением верхней связки в пределах левой межсегментарной щели. Венозная связка находится в брюшинных складках малого сальника внутри щели между хвостатой и левой долей. Треугольный Правая и левая треугольные связки названы так из-за их треугольной формы. Они образуются путем соединения верхнего и нижнего концов коронарной связки и отходят от диафрагмы печени.9 Правая треугольная связка прикрепляет правую долю печени к диафрагме.15 Левая треугольная связка — более крупная из двух. Она расположена спереди от пищевода и соединяет заднюю часть верхней поверхности левой доли с диафрагмой.9 Желудочно-печеночный Желудочно-печеночная связка соединяет печень с малой кривизной желудка. Она состоит из двух складок висцеральной брюшины и берет начало на нижней поверхности печени. Она простирается от трещины венозной связки и ворот печени; проходит каудально, прикрепляясь к малой кривизне желудка и первой части двенадцатиперстной кишки; и вместе с гепатодуоденальной связкой образует малый сальник.5,15 Гепатодуоденальный Гепатодуоденальная связка представляет собой толстую анатомическую структуру, обернутую брюшиной, которая составляет часть малого сальника. Она проходит между воротами гепатита и верхней частью двенадцатиперстной кишки. Отверстие за свободным краем гепатодуоденальной связки представляет собой сальниковое отверстие или отверстие Уинслоу, которое является единственным сообщением между малым мешком и брюшной полостью.9 Гепатодуоденальная связка окружает портальную триаду, защищая ее, поскольку она обеспечивает кровоснабжение печени и отводит желчь в двенадцатиперстную кишку.

Анатомическое деление

Анатомическое деление печени основано на внешних отметинах, которые делят печень на правую, левую, хвостатую и квадратную доли. Этот метод использует серповидную связку на передней поверхности для разделения печени на левую и правую доли и рассматривает хвостатую и квадратную доли как часть RL. Смоделированная конфигурация “H” на висцеральной поверхности имеет венозную связку и нижнюю связку, отделяющую хвостатую и квадратную доли от левой доли, гепатитные ворота отделяют хвостатую и квадратную доли от RL, а главная долевая трещина (MLF) отделяет хвостатую и квадратную доли от RL (рис. 7-6).

Правая доля

При этом методе RL занимает правое подреберье и в шесть раз больше левой доли.⁵ Она отделена от левой доли серповидной связкой на ее передней поверхности и левой межсегментарной щелью на ее внутренней поверхности.¹⁶ Она несколько четырехугольная. Задняя поверхность отмечена тремя ямками: воротами печени, желчным пузырем и IVC.¹⁷

РИСУНОК 7-5 Связки. Ответ: Желудочно-печеночная связка берет начало на нижней поверхности печени и проходит каудально, прикрепляясь к малой кривизне желудка и первой части двенадцатиперстной кишки. Гепатодуоденальная связка расположена на правом свободном краю желудочно-печеночной связки, окружает портальную триаду и образует переднюю границу сальникового отверстия или отверстия Уинслоу. B: Увеличенный вид на гепатодуоденальную связку, показывающий портальную тройчатку.

РИСУНОК 7-6 Анатомическое деление. Конфигурация “Н” на висцеральной поверхности печени выглядит следующим образом: воображаемая линия от ямки желчного пузыря до ямки нижней полой вены (IVC) образует правый вертикальный выступ. Это отделяет правую долю от хвостатой и квадратной долей. Левый вертикальный выступ представляет собой линию, образованную серповидной связкой и венозной связкой и отделяющую левую долю от хвостатой и квадратной долей.9. Поперечная ветвь является воротами печени и разделяет хвостатую и квадратную доли. Ямка желчного пузыря неглубокая и продолговатая, простирается от нижнего края до правой границы ворот печени.9 Ямка IVC представляет собой короткое глубокое углубление между хвостатой долей и правой долей.

Хвостатая доля

Хвостатая доля (CL) анатомически отличается от левой и правой долей и расположена на задне-верхней поверхности RL напротив 10-го и 11-го грудных позвонков. Она расположена между IVC сзади и венозной связкой спереди.^18,19 Венозная связка отделяет хвостатую часть от левой доли. Левый край хвостатой кости образует печеночную границу верхнего углубления малого мешка. Хвостатый отросток представляет собой небольшое возвышение печеночной ткани, которое простирается косо и латерально, от нижней части CL до нижней поверхности RL. Он расположен за воротами гепатита и отделяет ямку желчного пузыря от начала ямки для IVC. Папиллярный отросток представляет собой переднемедиальное продолжение ХЛ, которое может казаться отдельным от ХЛ и имитировать лимфатические узлы.^10,15 Физиологически ХЛ считается независимым от сосудистой сети печени, поскольку имеет собственное артериальное снабжение и венозный дренаж. Кровь стекает из ЛП непосредственно в полую вену через маленькие хвостатые вены.⁹

Квадратная доля

Анатомы описывают квадратную долю как отдельную долю, но физиологически и сонографически она такая же, как медиальный сегмент левой доли. Квадратная доля расположена на нижней поверхности печени между средней и левой печеночной веной. Расположенная на внутренней поверхности, она ограничена сзади воротами печени, спереди нижним краем печени и с боков ямкой желчного пузыря справа и трещиной для связок слева.¹⁵

Левая доля

Левая доля расположена в эпигастральной и левой подреберной областях. Анатомически она отделена от RL серповидной связкой на ее передней поверхности. На внутренней поверхности щель для верхней связки отделяет ее от квадратной доли, а щель для венозной связки отделяет ее от кл.¹⁵ Левая доля более плоская и меньше правой и может различаться по размеру. Ее верхняя поверхность слегка выпуклая, прилегает к диафрагме и сужается влево примерно по линии левой молочной железы.^9,15

Сонографическое Сегментарное разделение

С помощью ультразвука можно легко разделить печень на три доли и четыре сегмента, используя главную долевую щель, печеночные вены, венозную связку и нижнюю связку (рис. 7-7А). Доли и сегменты — это RL с передним и задним сегментами, левая доля с медиальным и латеральным сегментами и CL.¹⁵ Комбинация плоскостей сканирования, включающая поперечную, косую и парасагиттальную, необходима для определения ориентиров для идентификации долей и сегментов.

Правая и левая доли

MLF — это линия, соединяющая желчный пузырь и IVC и содержащая среднюю печеночную вену (MHV). Он используется для разделения печени на правую и левую доли (рис. 7-7B). Сонографически это видно как эхогенная линия, которая проходит наискось между шейкой желчного пузыря и правой воротной веной (RPV) (рис. 7-7С).

Правая межсегментарная трещина разделяет RL на передний и задний сегменты. Сонографическим ориентиром для правой межсегментарной трещины является правая печеночная вена (RHV) (рис. 7-7D-F).

Левая межсегментарная трещина делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Сонографическими ориентирами, используемыми для определения этой трещины, являются левая печеночная вена (LHV); восходящая ветвь левой воротной вены (LPV); и, более низко, верхняя гиперэхогенная связка (рис. 7-7G-J). У пациентов с асцитом расположенная снаружи серповидная связка может быть видимым ориентиром для разделения медиального и латерального сегментов левой доли (рис. 7-7К).

Сонографист должен понимать, что печеночные вены межсегментарны, то есть проходят между сегментами, а воротные вены интрасегментарны, потому что они будут проходить внутри сегментов, за исключением восходящей части LPV, которая проходит в левой межсегментарной щели (рис. 7—7L). RPV делится на переднюю сегментарную ветвь и заднюю сегментарную ветвь, снабжающую кровью каждый соответствующий сегмент (рис. 7-7М). LPV делится на медиальную и латеральную ветви сегмента, снабжающие кровью соответствующие сегменты (рис. 7-7N). Как воротные, так и печеночные вены имеют отличительные признаки при сонографии, которые позволяют дифференцировать их (таблица 7-2).^10,17,26

Хвостатая доля

CL расположен в задней части печени и соответствует анатомическому CL. Сонографически три анатомических ориентира идентифицируют CL. Передняя граница CL — это трещина венозной связки, которая выглядит как гиперэхогенная линия, отделяющая CL от левой доли, IVC проходит вдоль задней поверхности CL, а главная воротная вена (MPV) расположена в нижней части CL, отделяя ее от головки поджелудочной железы (рис. 7-7О, Р).^15,16,19

CL функционально отличается от правой и левой долей, поскольку имеет собственные желчные протоки и получает кровоснабжение как из правой, так и из левой воротной и печеночной артериальных ветвей.^10,19 Он дренируется короткими венозными каналами, которые отходят от его задней части и впадают непосредственно в IVC (рис. 7-7Q).¹⁹ Это независимое кровоснабжение имеет значительные клинические последствия, которые приведут к изменению размера доли при определенных патологиях.^20,21 Размер доли воротные вены и печеночные артерии CL имеют короткий внутрипеченочный ход, который не так легко поражается фиброзом печени. Увеличение CL и уменьшение RL наблюдаются у пациентов с циррозом печени и могут быть связаны с несоответствием перфузии крови в двух долях.^{Увеличение 22} CL также наблюдается у пациентов с синдромом Бадда-Киари, который представляет собой тромбоз печеночных вен, кавернозную трансформацию воротной вены и терминальную стадию первичного склерозирующего холангита, представляющего собой длительное воспаление и рубцевание желчных протоков.

Классификация печеночных сегментов Куино

В 1957 году французский хирург Клод Куино (произносится kwee-NO) подробно описал метод сегментации печени, который стал универсальной терминологией для определения локализации поражения печени.¹⁰ В настоящее время это наиболее широко используемая система для описания функциональной анатомии печени. Система классификации Куино создает восемь функционально отдельных сегментов печени, отсчитываемых по часовой стрелке. Традиционно сегменты печени нумеровались римскими цифрами с I по VIII, но теперь предпочтение отдается арабским цифрам с 1 по 8 (Рис. 7-8A-F). CL — это сегмент 1, левая доля составляет сегменты 2-4, а RL — сегменты 5-8 (Таблица 7-3).^10,23,24 Разделение основано на ветвях печеночной и воротной вен. Каждый из восьми сегментов имеет свою собственную ветвь воротной вены, печеночную артерию, печеночную вену и желчный проток. Это позволяет хирургу резецировать сегмент доли печени, позволяя сохранить сосудистое снабжение остальных долей. Печеночные вены обеспечивают границы каждого сегмента. В сегментарной анатомии Куино три плоскости правой, средней и левой печеночных вен делят печень по вертикали. MHV находится в MLF и делит печень на правую и левую доли. Эта вертикальная плоскость проходит от IVC до ямки желчного пузыря и также известна как линия Кантли. Портальная плоскость — это горизонтальная плоскость, в которой воротная вена раздваивается и далее разделяет печень на верхний и нижний сегменты. Эти три вертикальные плоскости и одна горизонтальная плоскость делят печень на восемь сегментов, как показано в таблице 7-3.^10,23,24 Эти сегментарные подразделения не полностью совпадают с анатомическими подразделениями долей, потому что квадратная доля теперь является медиальным сегментом левой доли, анатомическая левая доля теперь является латеральным сегментом левой доли, а CL считается отдельной долей.

Система классификации Куино, состоящая из восьми независимых функциональных сегментов, важна для понимания сонографистом, поскольку компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) сообщают о расположении образований печени на основе этих восьми сегментов. Если в отчете КТ указано, что опухоль находится в сегменте V, сонограф должен знать, что ему следует сосредоточиться на RL между RHV и MHV и позади RPV. Если в отчете КТ указано, что опухоль находится в III сегменте, узиграфист будет знать, что нужно осмотреть левую долю латеральнее LHV. При первоначальном обнаружении образования в печени при ультразвуковом исследовании сонограф должен попытаться определить, в каком сегменте находится образование.^10,23 При ультразвуковом исследовании это может быть затруднительно, и сонограф может сузить локализацию только до левой медиальной или латеральной доли, используя LHV или ligamentum teres, правого переднего или заднего сегмента, используя RHV или CL.

Анатомические вариации

Вариации печени включают вариации формы, вариации размера доли, истончение левой доли, врожденное отсутствие левой доли, диафрагмальные углубления, называемые псевдофиссурами, высокое заднее гепатодиафрагмальное расположение толстой кишки и положение наоборот (рис. 7-9a-C).^9,20,25 Распространенный вариант, который может имитировать гепатомегалию, называется долей Риделя, которая представляет собой проекцию толстой кишки вниз. в RL. (Обратите внимание, что собственное название — доля Риделя, а не Riedel lobe.) Это чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Сонографически доля Риделя идентифицируется как пальцевидный или язычковидный выступ RL, который простирается за ребра и может доходить до гребня подвздошной кости²⁵ (Рис. 7-10 А, Б). Доля Риделя может прощупываться клинически, и пациента могут направить на УЗИ печени, чтобы исключить образование опухоли или гепатомегалию. Чтобы отличить ее от образования, узиграфист должен наблюдать за согласованностью эхостекстуры между долей Риделя и остальной частью печени. Чтобы отличить это от гепатомегалии, сонографист должен отметить, что остальные размеры печени кажутся нормальными, и что долька имеет заостренный край, тогда как при гепатомегалии долька имеет более закругленный край (также см. Рис. 7-16F, G). При гепатомегалии RL печени может смещать правую почку вниз и вверх по направлению к диафрагме, в то время как доля Риделя “скользит” по верхней части почки.

РИСУНОК 7-7 Сегментарное деление. A: “Прозрачный” профиль спереди-сзади. Пунктирные линии будут указаны на последующих иллюстрациях и сонограммах. Анатомия сегментов. B: Иллюстрация в вертикальной плоскости B (рис. 7-7A), которая представляет главную долевую трещину, которая видна сонографически между шейкой желчного пузыря и RPV и используется для разделения печени на правую и левую доли. C: При парасагиттальном сканировании отображается часть MLF, видимая как линейная эхогенная линия, проходящая от RPV до GB, отделяющая RL от LL. D: Иллюстрация в вертикальной плоскости C (рис. 7-7A), правая межсегментарная щель, где RHV проходит между правой передней и правой задней ветвями воротной вены. E: Парасагиттальное сканирование через RHV, который является сонографическим ориентиром, разделяющим правую долю печени на передний и задний сегменты. F: Поперечное сканирование через RHV, разделяющее печень на ASRL и PSRL.

РИСУНОК 7-7 (продолжение) G: Иллюстрация в вертикальной плоскости A (рис. 7-7A), левая межсегментарная щель, где LHV разделяет левую долю на латеральный и медиальный сегменты. H: Парасагиттальное сканирование через LHV и IVC. Между IVC и LV видна хвостатая доля. I: Поперечное сканирование через LHV, разделяющее левую долю печени на медиальный и латеральный сегменты. J: LT (маленькие стрелки) виден в левой доле печени в поперечной плоскости в виде округлой эхогенной структуры со звуковой тенью. Он служит ориентиром, разделяющим MSLL и LSLL левую долю. LT не следует принимать за поражение печени. K: На этом поперечном изображении пациента с циррозом печени и асцитом можно определить серповидную связку (стрелка), проходящую между передней брюшной стенкой и LLL, которая имеет очень узловатую форму. L: Поперечное сканирование демонстрирует печеночные вены и сегменты печени. MHV разделяет правую и левую доли печени. LHV отделяет MSLL от LSLL. RHV отделяет ASRL от PSRL.

РИСУНОК 7-7 (продолжение) M: Поперечное изображение демонстрирует разделение RPV на переднюю (ANT) и заднюю (POST) ветви. Примечание: Поперечное изображение демонстрирует разделение LPV на медиальную и латеральную ветви. О: Сагиттальное сканирование демонстрирует LSLL, который отделен от CL линейной эхогенной линией, представляющей ЛЖ (стрелка). P: Анатомия, выявленная при этом поперечном сканировании, включает LSLL, который отделен от CL ЛЖ (стрелка). Вопрос: Парасагиттальное изображение демонстрирует небольшую вену (стрелки), впадающую непосредственно из CL в IVC. ASRL, передний сегмент правой доли; CL, хвостатая доля; GB, желчный пузырь; IVC, нижняя полая вена; LHV, левая печеночная вена; LL, левая доля; LLL, левая доля печени; LPV, левая воротная вена; LSLL, латеральный сегмент левой доли; LV, венозная связка; LT, верхняя связка; MHV, средняя печеночная вена; MLF, основная долевая трещина; MPV, главная воротная вена; MSLL, медиальный сегмент левой доли; PSRL, задний сегмент правой доли; RAPV, правая передняя воротная вена; RL, правая доля; RHV, правая печеночная вена; RPV, правая воротная вена.

ТАБЛИЦА 7-2 Сонографические критерии для дифференциации воротной и печеночной вен10,17,26

Происхождение и дренаж Обратите внимание на точку происхождения и дренаж сосудов. Ветви воротной вены можно проследить до главной воротной вены, отличая их от печеночных вен, впадающих в НПВ. Эхогенные стенки Воротная вена соединяется с ветвями печеночной артерии и желчного протока и известна как портальная триада. Портальная вена покрыта капсулой Глиссона, которая обладает высокой отражающей способностью, из-за чего стенки воротной вены кажутся гиперэхогенными в отличие от паренхимы печени. Напротив, печеночные вены окружены паренхиматозной тканью и имеют довольно незаметные края. Зеркальное отражение может возникнуть, если звуковой луч попадает на стенку главной печеночной вены перпендикулярно, что приводит к высокоамплитудному эхогенному краю, который исчезнет, когда угол инсонирования составит <90 градусов. Паттерны ветвления Угол образуется при раздвоении сосудов. Что касается воротной вены, то ее сосуды разветвляются таким образом, что вершина угла указывает на ворота печени. Для печеночных вен разветвление происходит таким образом, что вершина угла указывает на IVC и сердце. Изменения калибра и доплеровский сигнал Направление кровотока также определяет калибр венозных корешков. Калибр печеночных вен увеличивается по мере их продвижения к НПВ и диафрагме. Калибр воротных вен еще больше уменьшается по сравнению с точкой их происхождения, воротами печени. Печеночные вены имеют пульсирующую форму волны, тогда как воротная вена имеет непрерывную форму волны. Сегментарное расположение Печеночные вены бывают междольными и межсегментарными, проходят между долями и сегментами. Воротные вены интрасегментарные, проходят внутри долевых сегментов. МПК, нижняя полая вена.

Сосудистая система

Печень — уникальный орган в том смысле, что она получает кровоснабжение из двух разных источников. Печеночная артерия обеспечивает примерно 20-30% кровоснабжения печени и 40-50% насыщенной кислородом крови. Оставшиеся 70-80% поступает из воротной вены, которая богата питательными веществами и содержит насыщенную кислородом кровь, обеспечивая от 50 до 60% насыщенной кислородом крови из-за ее большего объема. Воротная вена и печеночная артерия смешивают свою кровь в синусоидах печени, которые дренируются центральной печеночной веной (рис. 7-11A-C).

Печеночные артерии

Общая печеночная артерия поставляет насыщенную кислородом кровь в печень, привратник желудка, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу и желчный пузырь. Это самая крупная ветвь чревной оси или ствола и единственная ветвь, которая проходит вправо через эпигастральную область живота. Общая печеночная артерия проходит спереди от поджелудочной железы, а затем снизу вправо к первой части двенадцатиперстной кишки. От нее отходит правая желудочная артерия, которая будет анастомозировать с левой желудочной артерией. Затем общая печеночная артерия проходит вверх, лежа слева от общего желчного протока и кпереди от воротной вены. Направляясь к воротам печени, она выходит из гастродуоденальной артерии, а затем становится собственно печеночной артерией, впадая в правую и левую печеночные артерии, которые будут снабжать кровью правую и левую доли соответственно. Пузырная артерия начинается от правой ветви, а средняя печеночная артерия обычно начинается от левой ветви (рис. 7-11 D-H).

Воротные вены

MPV имеет длину около 8 см и максимальный диаметр 13 мм. Она берет начало справа от средней линии на стыке селезеночной вены и верхней брыжеечной вены (SMV) перед IVC и кзади от шейки поджелудочной железы. Она переносит кровь, содержащую питательные вещества и токсины, из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), за исключением нижнего отдела прямой кишки, поджелудочной железы, желчного пузыря и селезенки. MPV проходит вверх и к воротам печени в пределах гепатодуоденальной связки и находится кзади от печеночной артерии и общего желчного протока. Перед входом в печень MPV делится на меньшую LPV и на большую RPV, при этом каждая ветвь входит в печень отдельно (рис. 7-11I).^10,26 LPV расположена кпереди и выше RPV. LPV может быть разделен на поперечную и пуповинную части. LPV до своего раздвоения выделяет ветвь, которая снабжает медиальный сегмент левой доли¹⁰, и ветвь для латерального сегмента левой доли (рис. 7-11J). Оба метода являются интрасегментарными по своему течению.²⁶ Перед бифуркацией находится пупочная часть LPV, названная так потому, что внутриутробно пупочная вена прикрепляется в этой точке.⁹ Пуповинная часть LPV снабжает кровью CL через небольшие ответвления, которые не визуализируются сонографически. Размер LPV и угол его раздвоения с MPV различаются, в значительной степени завися от размера и конфигурации левой доли.¹⁷ Основные ветви LPV берут начало в пупочной части и снабжают сегменты печени 2, 3 и 4. RPV раздваивается на различных расстояниях от MPV, чтобы снабжать правый передний и правый задний внутрипеченочные долевые сегменты (рис. 7-11K-N).⁹ RPV делится на переднюю ветвь, которая снабжает кровью сегменты 5 и 8, и заднюю ветвь, которая снабжает кровью сегменты 6 и 7. Сегмент 1, CL, не считается частью ни правой, ни левой доли и получает кровь из множества ветвей как от левой, так и от правой портальной части. вены. Печеночная артерия, воротная вена и внутрипеченочный проток проходят параллельно друг другу, при этом печеночная и портальная кровь поступает в печень, а желчь вытекает из печени в противоположном направлении (рис. 7-11 О). Внутрипеченочные протоки обычно не визуализируются. Если билиарные корешки и корешки воротной вены визуализируются одновременно бок о бок, внешний вид, называемый признаком параллельного канала, используется для диагностики обструкции желчевыводящих путей (рис. 7-11Р). Цветная или силовая допплерография позволяет отличить сосуд от желчного протока. Более подробно билиарная система обсуждается в следующей главе.

РИСУНОК 7-8 Анатомия Куино. A: Иллюстрация восьми сегментов и того, как они обозначаются по часовой стрелке. Печеночные вены делят печень по вертикали на четыре сегмента, а воротные вены делят печень по горизонтали, образуя восемь сегментов. Хвостатая доля представляет собой сегмент 1 и видна с задней стороны печени, при виде спереди она не видна. B: На рисунке поперечного сечения высоко в печени на уровне печеночных вен обозначены четыре верхних сегмента в анатомии Куино (PS = сегмент 7, AS = сегмент 8, MS = сегмент 4a и LS = сегмент 2). C: На рисунке поперечного сечения на среднем уровне печени обозначены правая и левая ветви воротной вены, которые соответствуют горизонтальной границе. D: На рисунке поперечного сечения в нижней части печени на уровне желчного пузыря и верхней связки идентифицируются четыре нижних сегмента в анатомии Куино (PS = сегмент 6, AS = сегмент 5, MS = сегмент 4b и LS = сегмент 3). E: Поперечное сканирование на уровне печеночных вен демонстрирует верхние сегменты. F: Поперечное сканирование желчного пузыря и верхней связки демонстрирует нижние сегменты.

ТАБЛИЦА 7-3 Сегментарная анатомия Куино10,23,24

Хвостатая доля Сегмент I Хвостатая доля расположена сзади и находится кпереди от НПВ и отделена от левой доли венозной связкой. Левая доля Сегмент II Латеральный сегмент левой доли, расположенный выше портальной плоскости и латеральнее LHV Сегмент III Латеральный сегмент левой доли, расположенный ниже портальной плоскости и латеральнее LHV Сегмент IVa Медиальный сегмент левой доли, расположенный выше портальной плоскости и между MHV и LHV Сегмент IVb Медиальный сегмент левой доли, расположенный ниже портальной плоскости и между MHV и LHV; включает квадратную долю Правая доля Сегмент V Передний сегмент правой доли, расположенный ниже портальной плоскости и между MHV и RHV Сегмент VI Задний сегмент правой доли, расположенный ниже портальной плоскости и латеральнее RHV Сегмент VII Задний сегмент правой доли, расположенный выше портальной плоскости и латеральнее RHV Сегмент VIII Передний сегмент RL, расположенный выше портальной плоскости между MHV и RHV IVC, нижняя полая вена; LHV, левая печеночная вена; MHV, средняя печеночная вена; RHV, правая печеночная вена; RL, правая доля.

РИСУНОК 7-9 Положение наоборот. A: Поперечное сканирование новорожденного по средней линии, демонстрирующее печень в левом подреберье. B: Цветное допплеровское изображение, показывающее нижнюю полую вену (IVC) с левой стороны живота и аорту (Ао) с правой стороны. C: Парасагиттальное сканирование с левой стороны, показывающее правую долю печени и правую почку.

A: Рисунок 7-10 Изображение доли Риделя у 36-летней женщины, демонстрирующее этот нормальный вариант как продолжение ткани печени за пределами правой почки. B: Другой пример пациента с долей Риделя и размером печени 21,5 см.

РИСУНОК 7-11 Сосудистая анатомия печени. A: Внутрипеченочное распределение печеночных артерий, печеночных вен, воротных вен и желчных протоков. Показана дополнительная или нижняя правая печеночная вена, впадающая непосредственно в IVC, и это вариант, выявленный у некоторых пациентов. B: Сосуды и протоки верхней части живота. C: Вид взаимосвязи между сосудами и протоками верхней части живота в положении лежа.

РИСУНОК 7-11 (продолжение) D: Сагиттальное сканирование брюшной аорты (Ао), чревной оси (CA) и SMA. Чревная артерия будет изгибаться обратно к печени, в то время как SMA будет проходить параллельно аорте. E: При сканировании по поперечной средней линии видны CHA и SA, когда они отходят от CA. Это появление CA, CHA и SA называется признаком хвоста кита. Третья ветвь CA, LGA, не видна. F: Цветное доплеровское изображение CA, CHA и SA. Из-за искривления сосудов временами поток отклоняется от датчика, синие сигналы, а затем направляется к датчику, красные сигналы. G: Трехмерное доплеровское изображение с уменьшением мощности в оттенках серого отображает CA, разветвляющийся на SA, CHA и наименее часто обнаруживаемую третью ветвь, LGA. H: Боковой обзор того же набора 3D-данных, обеспечивающий лучшую визуализацию LGA.

РИСУНОК 7-11 (продолжение) I: На этом поперечном изображении можно увидеть, как MPV проникает в печень. J: Это поперечное сканирование демонстрирует, что LPV делится на медиальную и латеральную ветви. K: Поперечное цветное допплеровское изображение показывает, что RPV разделяется на переднюю (ANT) и заднюю (POST) ветви. Задняя ветвь будет отходить от датчика к задней части печени, и синий цвет является правильным. L: Вид сбоку с цветной допплерографией RPV и LPV, когда они раздваиваются, демонстрируя отток от датчика (синий) в ответвлении RPV и поток к датчику (красный) в ответвлении LPV. МПК, нижняя полая вена. M: Трехмерная реконструкция сосудов ворот гепатита с вычитанием оттенков серого позволяет выявить MPV, RPV, LPV, HA и HV.

РИСУНОК 7-11 (продолжение) N: Изображение воротной вены бок о бок с цветным доплеровским изображением слева и изображением микротока справа, демонстрирующим ответвления, отходящие от воротной вены, которые не видны при обычном допплерографическом исследовании. С помощью визуализации микропотока можно обнаружить замедление кровотока и сосуды меньшего размера с лучшим пространственным разрешением и повышенной чувствительностью. O: Изображение, показывающее взаимосвязь CBD с PV и HA. Как CBD, так и HA должны располагаться перед PV. P: На изображении в оттенках серого слева показаны множественные трубчатые структуры, называемые знаком параллельных каналов. На цветном допплеровском изображении справа видно, что знак параллельного канала представляет расширенные желчные протоки, структуры, лишенные цвета, и нормальные воротные вены, сосуды с цветом. Вопрос: На этом поперечном сканировании видны RHV, MHV и LHV, которые впадают в IVC. Датчик устанавливается на грудине под углом к голове пациента. R: На этом поперечном цветном допплеровском изображении видны все три печеночные вены с гепатофугальным оттоком, который представляет поток, выходящий из печени по мере впадения в IVC. S: Поперечное наклонное изображение через правую долю, демонстрирующее ARHV и RHV, стекающий в IVC. Средняя и левая печеночные вены не видны на этом изображении. Ао, аорта; ARHV, добавочная или нижняя правая печеночная вена; CA, чревная артерия; CBD, общий желчный проток; CHA, общая печеночная артерия; GB, желчный пузырь; GDA, гастродуоденальная артерия; HA, печеночная артерия; HV, печеночная вена; IMV, нижняя брыжеечная вена; IRHV, нижняя правая печеночная вена; IVC, нижняя полая вена; LGA, левая желудочная артерия; LHV, левая печеночная вена; LPV, левая воротная вена; LRA, левая почечная артерия; LRV, левая почечная вена; MHV, средняя печеночная вена; MPV, главная воротная вена; PHA, собственная печеночная артерия; PV, воротная вена; RHV, правая печеночная вена; RPV, правая воротная вена; RRA, правая почечная артерия; RRV , правая почечная вена; SA, селезеночная артерия; SMA, верхняя брыжеечная артерия; SMV, верхняя брыжеечная вена; SV, селезеночная вена.

Печеночные вены

Печеночные вены лучше всего визуализировать при поперечном сканировании, направляя датчик к голове пациента с подреберного доступа. Для их оценки также может быть полезен межреберный доступ справа. Печеночные вены впадают непосредственно в верхнюю часть НПВ, и следует регулярно демонстрировать, что все три вены, правая, средняя и левая, впадают в НПВ (рис. 7-11Q-S).²⁷

RHV — самая крупная из трех печеночных вен, расположена в правой межсегментарной щели и используется для разделения правой доли печени на передние сегменты 5 и 8 и задние сегменты 6 и 7. RHV дренирует сегменты 5, 6, 7 и 8. Распространенным анатомическим вариантом является добавочная нижняя правая печеночная вена (IRHV). Существуют разногласия относительно частоты, основанной на аутопсиях, варьирующей от 61,4% до 88%,²⁸ и основанной на сонографии, цветной допплерографии и компьютерной томографии; сообщалось о частоте от 10% до 28,33%.²⁸ При идентификации IRHV визуализируется на поперечном сечении ниже RHV (рис. 7-11 А и С).^10,29 Попытка идентифицировать вариант IRHV может быть клинически важной по нескольким причинам: (1) вся основная RHV удаляется во время гепатэктомии, и RL может быть сохранен вместе с гипертрофированным IRHV. (2) Тромб был идентифицирован в IRHV у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). (3) Наконец, главная дренажная вена RL становится IRHV у пациентов с синдромом Бадда-Киари.^28,29 MHV расположена в MLF, разделяет правую и левую доли и дренирует сегменты 4 левой доли и сегменты 5 и 8 RL.¹⁰ Меньший LHV расположен в головной части левой межсегментарной щели и делит левую долю на латеральный и медиальный сегменты²⁷ и дренирует сегменты 2, 3 и 4. Распространенный вариант заключается в том, что MHV и LHV соединяются и становятся общей магистралью перед опорожнением в IVC.

Сонографическое различие между воротной и печеночной венами

Важно уметь различать воротную и печеночную вены сонографически. Пять критериев, используемых для различения печеночных и воротных вен, описаны в таблице 7-2. Самый простой способ провести различие между двумя сосудами — это спектральная допплерография, потому что каждый сосуд имеет свою собственную форму волны.

Porta Hepatis

Ворота гепатита (печени) — это трещина, где воротная вена и печеночная артерия входят в печень, а желчный проток выходит из печени.⁹ При нормальном соотношении этих трех структур внутри гепатодуоденальной связки желчный проток бывает вентральным и латеральным, печеночная артерия — вентральной и медиальной, а воротная вена — дорсальной (см. Рис. 7-11 Б, В).¹⁵

Важно оценить эти структуры и измерить желчный проток в поперечном или продольном разрезе. Для этого селезеночную вену следует расположить на поперечном разрезе и следовать вправо, где она соединяется с SMV и становится портально-селезеночным слиянием (рис. 7-12 А). От места слияния MPV будет направляться к печени и казаться округлой. Датчик следует располагать под косым углом, примерно 45 градусов (от правого плеча до левого бедра), до тех пор, пока не будут идентифицированы длинная ось MPV, желчный проток и печеночная артерия. Измерение желчного протока следует производить, располагая штангенциркуль вдоль внутренней стенки к противоположной внутренней стенке протока. Опубликованные значения нормального внутреннего диаметра желчного протока варьируются от 4 до 8 мм. Поперечный разрез через портальную триаду создает то, что называется знаком Микки Мауса (рис. 7-12 Б). Это всего лишь краткий обзор, а более глубокие знания о желчевыводящей системе можно получить из главы 8.

Желчный проток и печеночная артерия могут быть перепутаны из-за их близости, схожего внутреннего диаметра и общих анатомических вариаций этих структур. Цветная допплерография может помочь отличить желчный проток от печеночной артерии благодаря наличию кровотока в артерии и отсутствию кровотока в желчном протоке (рис. 7-12 С). Кроме того, Берланд и его коллеги²⁹ обнаружили несколько надежных сонографических признаков, позволяющих отличить желчный проток от печеночной артерии, включая оценку ворот печени с помощью доплеровских методов:

• В артерии или вене должна быть видна только пульсация.
• Артерия может вдавливать стенку протока или вены, но обратное неверно. Вероятно, это связано с более низким венозным и протоковым давлением и более толстой, менее легко деформируемой стенкой артерии.
• Во время исследования диаметр протока может иногда уменьшаться на несколько миллиметров и может иметь различный калибр по своему ходу, в то время как артерии одинакового калибра.
• Артерия может не проходить параллельно воротной вене или проходить так только на небольшом расстоянии, тогда как проток проходит близко параллельно воротной вене.
• Артерии могут быть извилистыми и петлять в плоскости сканирования и выходить из нее.
• Артерии производят пульсирующие доплеровские сигналы, вены производят непрерывные доплеровские сигналы, а протоки не производят сигнала.

A: РИСУНОК 7-12 Поперечный разрез, демонстрирующий селезеночную вену (SV) и портально-селезеночное впадение (PSC). Определение места впадения на уровне поджелудочной железы помогает определить происхождение главной воротной вены (MPV). B: Изображение портальной триады, показывающее скрытый знак “Микки Маус”. MPV представляет лицо; желчный проток (BD) — правое ухо; и печеночная артерия (HA) — левое ухо. C: Цветное доплеровское изображение скрытого знака “Микки Маус”, показывающее кровоток в MPV и HA и отсутствие кровотока в BD. Ао, аорта; SMA, верхняя брыжеечная артерия.

Микроскопические структуры

Доли печени состоят из основной функциональной единицы печени, которой является печеночная долька.^5,6 Паренхима печени состоит из 50 000-100 000 отдельных долек (рис. 7-13 А, Б).⁴ Внутри каждой дольки маленькие желчные канальцы прилегают к клеточным пластинкам и принимают желчь, вырабатываемую гепатоцитами, для переноса ее к ответвлениям желчных протоков в областях триады (рис. 7-13 В). ^4,6,13 Эти ответвления открываются в междольковые желчные протоки, сопровождающие печеночную артерию и воротную вену, за исключением того, что желчь течет в направлении, противоположном направлению крови в этих сосудах.^4,6 Желчные протоки присоединяются к другим желчным протокам и в конечном итоге образуют два основных ствола, правый и левый печеночные протоки, которые в конечном итоге соединяются, образуя общий печеночный проток.^6,7

РИСУНОК 7-13 Микроскопическая анатомия. A: Увеличенный срез печени показывает шестиугольную форму ее долек. Каждая долька имеет длину несколько миллиметров и диаметр от 0,8 до 2 мм.4,9 Б: Стрелки указывают направление кровотока на этом изображении одной дольки печени. Каждая долька построена вокруг центральной печеночной вены и состоит в основном из множества клеточных пластинок, или гепатоцитов, функциональных клеток печени. Клеточные пластинки расходятся центробежно от центральной печеночной вены подобно колесным спицам.4 Гепатоциты способны к регенерации, что позволяет поврежденной или резецированной ткани печени расти заново.13 Долька имеет шесть углов. В каждом углу находится портальная триада, названная так потому, что всегда присутствуют три основные структуры: ветвь печеночной артерии, ветвь воротной вены и желчный проток.6,7 С: Увеличенный схематический вид небольшой части одной дольки печени иллюстрирует синусоиды и портальную триаду. Синусоиды — это маленькие капилляры, которые имеют высокопроницаемую эндотелиальную оболочку, расположенную между клеточными пластинками. В синусоиды поступает смесь воротной венозной и печеночно-артериальной крови.4,13 Кровь стекает в центральную печеночную вену в середине каждой дольки и поступает в междольковые печеночные вены.4,13 В отличие от других капилляров, синусоиды также выстланы фагоцитарными клетками, известными как клетки Купфера.5,6,13 Клетки Купфера принадлежат к ретикулоэндотелиальной системе и функционируют для удаления чужеродных веществ, таких как бактерии и истощенные лейкоциты и эритроциты, из печени. кровь.5,6 Пространство Диссе, расположенное между эндотелиальной выстилкой и гепатоцитами, отводит интерстициальную жидкость в лимфатическую систему печени.4,13 Маленькие желчные канальцы примыкают к клеточным пластинкам и принимают желчь, вырабатываемую гепатоцитами.4,13

ФИЗИОЛОГИЯ

Печень — орган, необходимый для жизни, и выполняет более 500 отдельных функций.^4,13 Одна клетка печени настолько разнообразна в своей деятельности, что является аналогом фабрики по производству многих химических соединений, склада с возможностями краткосрочного и долгосрочного хранения, электростанции, вырабатывающей тепло, мусороперерабатывающего завода, выводящего отходы, и химической лаборатории, восстанавливающей ткани, которые не были слишком сильно повреждены. Эти функции выполняются тремя типами клеток в паренхиме: гепатоцитами, которые выполняют большинство метаболических функций; клетками билиарного эпителия, которые выстилают желчевыводящую систему, желчные протоки, канальцы и желчный пузырь; и клетками Купфера, которые являются фагоцитарными и принадлежат к ретикулоэндотелиальной системе.⁴

Для получения качественных сонограмм необязательно знать эти функции печени в мельчайших деталях; однако, поскольку заболевания печени изменяют эти функции и вызывают идентифицируемые клинические проявления, важно иметь базовое представление о некоторых нормальных функциях (Таблица 7-4).^2,4, ⁵, ⁶, ⁷, ⁸ и ^9,13

ТАБЛИЦА 7-4 Функция печени2,4, 5, 6, 7, 8 и 9,13

Образование и секреция желчи Билирубин, или желчный пигмент, является основным конечным продуктом, образующимся в результате расщепления гемоглобина клетками Купфера и другими ретикулоэндотелиальными клетками. Билирубин, связанный с белками плазмы, попадает с кровотоком в печень, где он конъюгируется (то есть становится водорастворимым) и выводится с желчью. Печеночные клетки непрерывно вырабатывают желчь со скоростью 700-1200 мл в день. Соли желчных кислот образуются из холестерина в клетках печени, они превращают жиры в эмульсию и способствуют всасыванию жирных кислот из кишечного тракта. Образование камней происходит, если содержание солей в желчных путях аномально высокое из-за осаждения холестерина. Углеводный обмен Печень действует как буфер глюкозы. Она удаляет избыток глюкозы из крови, сохраняет ее и возвращает в кровь, когда концентрация глюкозы начинает падать. Функции углеводного обмена включают (1) гликогенез, превращение глюкозы в гликоген для хранения; (2) гликогенолиз, восстановление гликогена до глюкозы; и (3) глюконеогенез, образование гликогена из неуглеводородов, таких как белок, аминокислоты и жирные кислоты, которые поддерживают относительно нормальную концентрацию глюкозы в крови. Метаболизм жиров Жирные кислоты являются источником метаболической энергии. Примерно 60% всего предварительного расщепления жирных кислот происходит в печени. Функции жирового обмена включают (1) бета-окисление жирных кислот и образование ацетоуксусной кислоты, растворимой кислоты, которая переходит из клеток печени во внеклеточную жидкость; (2) образование липопротеина путем синтеза жира из глюкозы и аминокислот; (3) образование холестерина, который образует соли желчных кислот и фосфолипиды; и (4) превращение белков и углеводов в жир, который транспортируется в виде липопротеина для хранения во жировой ткани. Белковый метаболизм Функции белкового обмена включают (1) дезаминирование аминокислот, которое необходимо до того, как они могут быть использованы для получения энергии или преобразованы в углеводы или жиры; (2) образование мочевины печенью, удаляющей аммиак из жидкости организма; (3) образование примерно 85% белков плазмы (за исключением примерно 45% гамма-глобулинов) с максимальной скоростью 50-100 г / день; и (4) взаимопревращения или синтез аминокислот и других соединений, жизненно важных для метаболизма организма. Ретикулоэндотелиальная ткань играет важную роль в анаболизме белков, синтезируя различные белки крови (протромбин, билиноген, альбумины, ускоряющий глобулин, фактор VII) и другие менее важные факторы свертывания. Белки крови необходимы для нормального кровообращения, поскольку они поддерживают водный баланс, способствуя повышению вязкости крови. Активность ретикулоэндотелиальной ткани Активность ретикулоэндотелиальной ткани в печени начинается еще до рождения с производства клеток крови, процесса, называемого гемопоэзом. При рождении эту функцию выполняет костный мозг. Плазма содержит три основных типа белков: альбумин, глобулин и фибриноген. Весь альбумин и фибриноген и 50% или более глобулинов образуются в печени. Остальные глобулины образуются лимфатической и другими ретикулоэндотелиальными системами. Функция альбуминов заключается в обеспечении коллоидно-осмотического давления, которое предотвращает потерю плазмы из капилляров. Фибриноген полимеризуется в длинные нити фибрина во время свертывания крови, образуя сгустки крови, которые помогают устранить утечки в системе кровообращения. Глобулины выполняют ряд ферментативных функций в плазме. Основная функция глобулинов — обеспечивать естественный и приобретенный иммунитет против вторгшихся организмов. После периода циркуляции, составляющего примерно 120 дней, эритроциты умирают. Предполагается, что эти клетки просто изнашиваются с возрастом и разрываются при прохождении через узкое место в системе кровообращения. Ретикулоэндотелиальная ткань селезенки и печени переваривает гемоглобин, высвобождающийся из разрушенных красных кровяных телец. В ходе этого процесса железо из разрушенных эритроцитов высвобождается обратно в кровь, костный мозг или в другие ткани. Большое количество бактерий проникает в организм через кишечный тракт, попадая через слизистую оболочку в портальную кровь. Синусы печени, по которым проходит кровь, выстланы клетками Купфера, которые являются тканевыми макрофагами. Клетки Купфера образуют эффективную систему фильтрации твердых частиц. Почти все бактерии из желудочно-кишечного тракта подвергаются фагоцитозу. Хранилище Печень способна накапливать достаточное количество витамина А для предотвращения дефицита в течение 1-2 лет4 и достаточное количество витамина D и витамина В12 для предотвращения дефицита в течение 1-4 месяцев. Печень также накапливает гликоген, жиры и аминокислоты и может перерабатывать их в глюкозу или наоборот, в зависимости от потребностей организма. Помимо железа, содержащегося в гемоглобине, безусловно, наибольшая доля железа хранится в печени в форме ферритина. Когда в организме возникает дефицит железа, ферритин высвобождает железо. Печень также является хранилищем меди и некоторых ядов, которые не поддаются расщеплению, детоксикации и выведению из организма, таких как дихлордифенилтрихлорэтан. Резервуар крови Примерно 1000-1100 мл крови вытекает из воротной вены через синусоиды печени каждую минуту, и еще 350-400 мл протекает через печеночную артерию. Как резервуар крови, печень способна увеличиваться и накапливать 200-400 мл крови при повышении венозного давления в печени всего на 4-8 мм рт. ст. При кровоизлиянии и потере большого количества крови в системе кровообращения печень высвобождает свою кровь из той, что хранится в синусоидах, чтобы помочь компенсировать эту потерю объема крови. Выработка тепла Печень, важный метаболизатор, вырабатывает тепло в результате своих химических реакций. В среднем 55% энергии потребляемой пищи превращается в тепло при образовании АТФ. Еще больше тепла вырабатывается в процессе образования АТФ-клеток. Детоксикация В значительной степени печень является детоксикантом, преобразующим химические вещества, чужеродные молекулы и гормоны в соединения, которые не столь токсичны или биологически активны. Когда аминокислоты сжигаются для получения энергии, они оставляют после себя токсичные азотистые отходы, которые клетки печени преобразуют в мочевину. Эти умеренные количества мочевины затем легко удаляются почками или потовыми железами. Образование лимфы В условиях покоя печень вырабатывает от трети до половины всей лимфы организма. АТФ, аденозинтрифосфат; Желудочно-кишечный тракт.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ПЕЧЕНИ

Функциональные тесты печени, обычно называемые LFT, представляют собой группу анализов крови, которые могут рассказать врачу о том, как работает печень в нормальных условиях и при заболевании. Эта группа тестов также называется печеночной панелью и включает общий билирубин, аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), соотношение АСТ / АЛТ, щелочную фосфатазу (АЛФ), гамма-глутамилфосфатазу (ГГТ) и альбумин. AST также может обозначаться как аспартаттрансаминаза или более старая сывороточная глутамино-оксалоуксусная трансаминаза (SGOT), которая больше не используется. АЛТ также может обозначаться как аланиновая трансаминаза или более старая сывороточная глутамино-пировиноградная трансаминаза (SGPT), которая также больше не используется. У пациентов, подвергающихся определенным инвазивным процедурам или хирургическим вмешательствам, будет оцениваться время кровотечения, особенно если у них есть заболевания печени, поскольку одной из функций печени является выработка факторов свертывания крови. Эти тесты включают протромбиновое время (PT) и частичное тромбопластиновое время (PTT). Оценка наличия расширенных желчных протоков является основной причиной назначения УЗИ пациенту с повышенным уровнем LFT. Наличие расширенных протоков будет означать, что пациенту потребуется хирургическое лечение для устранения непроходимости. Если протоки в норме, то причиной повышенных значений может быть заболевание, такое как гепатит, жировая болезнь печени, чрезмерное употребление лекарств, отпускаемых без рецепта, таких как ацетаминофен, отпускаемых по рецепту лекарств, таких как статины, злоупотребление алкоголем и первичное или метастатическое заболевание. (Наиболее частой причиной острой печеночной недостаточности в Соединенных Штатах является передозировка ацетаминофена, обычно при попытке самоубийства.) Наиболее распространенные лабораторные тесты перечислены в таблице 7-5.^26,31, ³² и ³³ Нормальные референтные диапазоны не приведены, поскольку они могут варьироваться в зависимости от пола и возраста, и значения могут периодически обновляться. Диапазон используемых нормальных значений будет указан в отчете пациента рядом с их текущим значением, с указанием аномальных значений, которые четко обозначены как высокие или низкие.

ТАБЛИЦА 7-5 Функциональные тесты печени26,31,33

Тест Объяснение Результат Клинические показания Билирубин Она образуется в значительной степени из гема разрушенных эритроцитов. Гем превращается в биливердин, а затем другой фермент превращает его в билирубин (неконъюгированный). Неконъюгированный или непрямой билирубин связывается с альбумином и транспортируется в клетки печени. Печень конъюгирует билирубин с глюкуроновой кислотой, делая его растворимым в воде. Большая часть этого конъюгированного билирубина поступает в желчь. Косвенные показатели увеличены. Организм вырабатывает слишком много билирубина, обычно из-за увеличения распада красных кровяных телец, таких как гемолитическая анемия и гемолиз, или заболеваний, которые влияют на способность печени к конъюгации, таких как синдром Жильбера или Криглера-Наджара. Как правило, причины повышенных косвенных показателей не могут быть диагностированы с помощью ультразвука. Конъюгированный или прямой билирубин не выводится, а остается в крови. Билирубин конъюгируется ферментами печени, становится водорастворимым и выводится с калом и мочой. Прямые значения увеличены. Клинические показания включают гепатоцеллюлярную желтуху вследствие гепатита или цирроза; обструктивные заболевания печени; внутрипеченочный холестаз, алкогольный гепатит, первичный билиарный цирроз или постпеченочную желтуху вследствие обструкции нижних отделов желчевыводящих путей, камни в желчных протоках, патологию головки поджелудочной железы, особенно рак. Как правило, причины повышенных прямых показателей можно диагностировать с помощью ультразвука. Большинство лабораторий сообщают общее значение и прямое (сопряженное) значение. Косвенное (неконъюгированное) значение рассчитывается путем вычитания прямого значения из общего. АЛТ Это необходимый фермент в цикле Кребса для производства тканевой энергии, с наибольшим количеством в печени, меньшими количествами в почках, сердце и скелетных мышцах. При повреждении этих тканей уровень АЛТ повышается. АЛТ — довольно специфический показатель гепатоцеллюлярного повреждения. Он используется в сочетании с АСТ, чтобы помочь различить поражение сердца и печени. Уровни АСТ очень высоки, а уровни АЛТ лишь незначительно повышены при поражении сердца. АЛТ позволяет дифференцировать гемолитическую желтуху, когда нет повышения АЛТ, и желтуху вследствие заболевания печени с высоким уровнем АЛТ. Гепатит, цирроз печени, синдром Рейе и токсическое медикаментозное лечение можно контролировать с помощью АЛТ. Значения увеличены. Клинические показания включают повреждение клеток печени вследствие гепатита, цирроза или опухолей печени; синдром Рейе или обструкцию желчевыводящих путей; другие заболевания печени, сердечную недостаточность, злоупотребление алкоголем или наркотиками; его уровни повышаются при некоторых заболеваниях почек, некоторых заболеваниях опорно-двигательного аппарата, системной красной волчанке, других состояниях, вызывающих травму или гипоксию, и гемолизе. Соотношение АСТ и АЛТ может иметь значение. Уровни АСТ выше при циррозе и метастатической карциноме печени. Уровни АЛТ обычно выше при остром гепатите, алкогольной болезни печени и незлокачественной печеночной непроходимости. АСТ Фермент содержится во всех тканях, но наибольшее количество присутствует в клетках, которые потребляют больше всего энергии, таких как печень, сердце и скелетные мышцы. АСТ высвобождается при повреждении клеток. Значения увеличены. При гепатите она повышается до появления желтухи; цирроз, шок или травма могут вызвать меньшее повышение; другие состояния включают синдром Рейе и инфаркт легкого. Поврежденные клетки сердца подвергаются другим коррелирующим исследованиям. Соотношение АСТ и АЛТ является значительным (см. Клинические показания для определения АЛТ). ALP Этот фермент обнаружен в тканях печени, костей, кишечника, почек, плаценты; более высокие уровни являются нормальными при формировании новой кости у детей и при беременности; в норме он выводится с желчью. Значения увеличены. Клинические показания включают обструкцию желчевыводящих путей из-за опухолей или объемных поражений, гепатита, метастатической карциномы печени, карциномы головки поджелудочной железы, желчнокаменной болезни или атрезии желчевыводящих путей; повышение температуры также может быть вызвано костным или почечным генезом и застойной сердечной недостаточностью из-за обструкции печеночного кровотока. LDH Фермент, присутствующий во всех тканях, LDH обычно не используется для оценки печени, поскольку другие показатели фермента более специфичны. ЛДГ4 и ЛДГ5 обнаруживаются в печени, скелетах, почках, плаценте и поперечно-полосатой мышечной ткани. Значения ЛДГ повышены для4 и ЛДГ5. Повреждение печени вследствие цирроза, хронического вирусного гепатита и т.д. GGTP или GGT Ответственный за транспорт аминокислот и пептидов через клеточные мембраны, он обнаруживается в основном в печени, почках и поджелудочной железе, в меньших количествах в других тканях. Тест является наиболее чувствительным индикатором алкоголизма, а также чувствителен к другим заболеваниям печени. Значения увеличены. Клинические показания включают выраженное повышение при заболеваниях печени и постпеченочной непроходимости; умеренное повышение при повреждении печени в результате употребления алкоголя, наркотиков, химиотерапии; повышение также может быть связано с заболеваниями поджелудочной железы, почек, простаты, сердца, легких или селезенки. PT Тест, используемый для определения патологического дефицита факторов свертывания крови, обусловленного либо дисфункцией печени, либо отсутствием витамина К. Значения увеличены. Нарушение свертываемости крови, коррелирующее с обструктивным заболеванием, ПТ можно скорректировать с помощью парентерального введения витамина К; при корреляции с поражением паренхимы поврежденная нефункционирующая ткань печени не вырабатывает протромбин. Альбумин Самая маленькая белковая молекула, она составляет наибольшую долю общего сывороточного белка. Он почти полностью синтезируется печенью. Альбумин играет важную роль в общем распределении воды или осмотическом давлении из-за своей высокой молекулярной массы. При обезвоживании уровень альбумина повышается. Недостаток альбумина в сыворотке крови позволяет жидкости просачиваться в интерстициальные пространства и в брюшную полость, вызывая асцит. Значения снижены. Хронические заболевания печени, особенно цирроз; асцит вследствие цирроза, правосторонняя сердечная недостаточность, рак или перитонит; другие состояния, связанные с желудочно-кишечным трактом, воспалением, беременностью и старением. Значения увеличены. Клинические показания включают гемолиз, другие состояния, связанные с обезвоживанием, физическими нагрузками, тревогой, депрессией. Соотношение А/Г Альбумин, разделенный на глобулины, равен соотношению. При оценке заболевания печени сывороточный глобулин вырабатывается клетками Купфера, а альбумин синтезируется в печени. При хронических заболеваниях печени соотношение A / G обратное, когда альбумин снижен, а глобулин повышен. Снижение общего белка при снижении уровня альбумина и повышении уровня глобулина (обратное соотношение А / Г) Хронические заболевания печени, особенно цирроз, асцит вследствие цирроза; правосторонняя сердечная недостаточность, рак или перитонит и другие состояния, связанные с желудочно-кишечным трактом; а также воспаление, беременность и старение АФП Глобулин, образующийся в желточном мешке и печени плода, обычно присутствует только в следовых количествах после рождения; вырабатывается при первичной карциноме печени и некоторых типах рака яичек. Значения увеличены. У небеременных взрослых — карцинома печени, как и при гепатоцеллюлярной карциноме; у педиатрической пациентки — гепатобластома AFP, альфа-фетопротеин; A / G, альбумин / глобулин; ALP, щелочная фосфатаза; ALT, аланинаминотрансфераза; AST, аспартатаминотрансфераза; GGTP или GGT, гамма-глутамилтранспептидаза; GI, желудочно-кишечный тракт; LDH, молочнокислая дегидрогеназа; PT, протромбиновое время.

МЕТОД СОНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Показания к обследованию

Два наиболее распространенных показания к сонографическому исследованию печени включают боль в правом подреберье (RUQ) или животе и аномальные LFT. Другие причины включают желтуху, аномальные результаты КТ или МРТ, опасения по поводу метастазирования в печень и обследование печени на наличие абсцесса или гематомы.²⁴ Ультразвук также может использоваться в качестве руководства при инвазивных процедурах на печени и обсуждается в другой главе.

Подготовка пациента

Саму печень можно визуализировать без какой-либо подготовки пациента; однако, поскольку часто одновременно проводится оценка состояния желчевыводящей системы, пациенту дается указание ничего не принимать внутрь (NPO) после полуночи или за 6-8 часов до исследования. Пациенты должны принимать необходимые лекарства, запивая их водой, и воздерживаться от курения или жевательной резинки, поскольку эти действия увеличивают количество газов в желудке и кишечнике. Сонографист должен быть осведомлен о любом пациенте с инсулинозависимым диабетом и постараться назначить ему прием первым делом с утра или назначить альтернативную подготовку, чтобы у пациента не было эпизода гипогликемии.

Инструкции для пациентов

Инструкции по дыханию

Поскольку печень движется вместе с дыханием, сонограф должен определить, как пациент должен дышать во время обследования, которое обычно представляет собой комбинацию задержки дыхания и нормального дыхания. Нормальное, также известное как спокойное дыхание, может использоваться при межреберном сканировании, в то время как техника глубокого вдоха с задержкой дыхания обычно используется для изображений подреберья. Сканирование пациента на глубоком вдохе позволит печени опуститься ниже ребер, вытеснить газы из кишечника снизу и обеспечить лучшую визуализацию. Просьба к пациенту прекратить дыхание в определенный момент во время сканирования, называемая приостановкой дыхания, или сканирование на выдохе, часто лучше всего подходит для межреберного сканирования. Полезный маневр называется техникой выпячивания живота, при котором пациента просят сделать вдох и задержать его, одновременно выпячивая живот.

Позиционирование пациента

При сканировании печени обычно используется метод визуализации подреберья и / или межреберья, начиная с положения пациента на спине. Расширению реберных промежутков может способствовать то, что пациент поднимает правую руку и кладет ее над или под голову. Исследование начинается с того, что пациент находится в положении лежа на спине для первичной документальной оценки размера печени и паренхимы. Дополнительные плоскости сканирования включают поворот пациента в левостороннее наклонное положение (LPO) и / или в положение пролежня на левом боку (LLD), также известное как положение правой стороной вверх (RSU). По мере того, как пациент постепенно переходит из положения LPO слева в положение LLD, RL печени обычно опускается книзу и вращается медиально, чтобы обнажить большую часть верхней части печени. При размещении межреберного зонда наклонное или пролежневое положение может обеспечить лучшую визуализацию воротной вены и общего печеночного протока. Если МПК сдавлен из-за увеличения печени, перевод пациента в положение RPO или LPO может уменьшить давление со стороны печени и обеспечить лучшую визуализацию МПК. Нижний сегмент печени лучше всего визуализировать, когда пациент находится в правом заднем косом положении (RPO), поскольку это позволяет печени смещать двенадцатиперстную кишку и поперечно-ободочную кишку книзу.¹⁷ Купол печени лучше всего виден, когда пациент задерживает дыхание на глубоком вдохе, размещая датчик параллельно ребрам и наклоняя его к диафрагме из подреберного положения. Из-за воздействия силы тяжести прямое или полупрямое положение может обнажить еще больше ткани печени. Хороший сонограф использует различные положения пациента и техники для получения полного исследования печени.

Методика сканирования

Печень систематически оценивается как в сагиттальной, так и в поперечной плоскостях с использованием косых плоскостей сканирования по мере необходимости, пока не будет проведена адекватная оценка всей паренхимы печени. Внимание уделяется размеру и эхот-структуре печени, внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, кровеносных сосудов и любой патологии печени или патологии, влияющей на гепатобилиарную систему. Следует использовать высокочастотный преобразователь, который позволяет хорошо визуализировать самую глубокую часть печени. Специалисты по сонографии должны использовать свои навыки критического мышления, чтобы выбрать наилучшее положение пациента и датчика для получения наилучшего изображения. Даже у пациента, перенесшего холецистэктомию, поворот пациента в положение LLD может улучшить визуализацию печени.

Протоколы

Все протоколы визуализации должны основываться на стандартах руководящих обществ и их аккредитационных организаций. С текущими протоколами сканирования и руководствами можно ознакомиться на веб-сайтах Американского колледжа радиологии (ACR), www.acr.org или Американского института ультразвука в медицине (AIUM), www.aium.org, и они бесплатны. Обратите внимание, что эти две организации, наряду с другими организациями, занимающимися ультразвуковым исследованием, работали вместе, чтобы все протоколы были идентичны в различных организациях. Протоколы могут различаться или могут нуждаться в изменении в зависимости от результатов сонографии, состояния пациента и его готовности сотрудничать. Более важно ответить на клинический вопрос, чем получить “полный” протокол, когда пациенту трудно сотрудничать или у него неотложное состояние, такое как травма в автомобильной аварии.

Сагиттальные изображения

Сагиттальное сканирование обычно начинается со средне-сагиттальной плоскости, чуть ниже грудины и мечевидного отростка. Затем сонографист оценит левую долю, а затем RL, хотя сонографист может начать с любой доли. Диафрагма и купол печени визуализируются при наклоне датчика выше. Чтобы оценить нижний край RL печени, сонографист может либо сдвинуть датчик вниз по направлению к этой области, либо направить датчик под углом к ногам пациента. Таким образом, полная сагиттальная оценка требует, чтобы сонограф перемещал зонд сверху и снизу на протяжении всего процесса сагиттального сканирования. У среднестатистического взрослого пациента RL печени обычно больше, чем поле зрения при визуализации. Это может представлять проблему для сонографиста при измерении длины печени, поскольку вся доля не может поместиться на изображении. При наличии возможности сонографист может использовать расширенное поле зрения для получения точного измерения. Сонографисты должны быть осторожны, чтобы получить изображение всех частей печени от латерального края левой доли до латерального края RL. Документированные сагиттальные и парасагиттальные изображения должны включать сегменты левой доли, проксимальный отдел аорты и МПК, Левый желудочек и венозную связку, гепатитные ворота, желчный пузырь, если таковой имеется, сегменты RL и правую почку (рис. 7-14A-F). В некоторых отделениях теперь требуется видеозапись по каждой доле. Долю Риделя, если она присутствует, лучше всего документировать в сагиттальной плоскости.

Поперечные изображения

В поперечной плоскости изображения датчик перемещается сверху от купола печени к нижнему краю печени. Опять же, размер печени взрослого человека в поперечном измерении запрещает размещать всю печень в каждой поперечной плоскости изображения. Таким образом, сонограф обычно начинает оценку со средне-сагиттального, подксифоидного отдела, чтобы получить изображение левой доли при поперечном подходе от верхней к нижней, а затем переходит к подреберному и / или межреберному зондированию, чтобы получить изображение RL от верхней к нижней. Участки сердца видны чуть выше диафрагмы левой доли, и их можно ошибочно принять за скопление жидкости на неподвижном изображении. Обычно видеозапись или документирование сердечных клапанов на другом изображении позволяет рентгенологу понять, что эта жидкостная структура и есть сердце. Визуализация купола печени достигается путем направления датчика выше по направлению к правому уху пациента. Задокументированные поперечные изображения должны включать левую долю от верхней до нижней, включая LHV и LPV, CL и венозную связку, а также аорту. Будут задокументированы изображения RL от купола до правой почки, RHV, MHV и RPV, желчного пузыря, если он присутствует, и правой почки (рис. 7-15A-F).

Технические соображения

Частоты преобразователя в диапазоне от 1 до 9 МГц используются при сонографической оценке печени взрослого человека, и более высокие частоты могут использоваться у педиатрических пациентов, особенно новорожденных. Для достижения наилучшего возможного разрешения без ущерба для проникновения следует использовать высокочастотный преобразователь. Если в дальнем поле много шума, значит, частота преобразователя слишком высока. Датчики с изогнутой линейной матрицей, предпочтительно с широким секторным изображением, лучше всего подходят для оценки состояния печени. Датчик с линейной матрицей полезен для оценки состояния передней капсулы печени, особенно у пациентов с циррозом. Секторные или векторные датчики могут использоваться для межреберных доступов, особенно если есть проблемы с артефактами ребер.²² Для оценки состояния всей печени фокальную точку следует размещать на интересующей области или ниже нее, или на уровне диафрагмы. Современные ультразвуковые аппараты имеют встроенные методы фокусировки; следовательно, фокальная зона больше не отображается на изображении, и сонографист не имеет возможности регулировать расположение фокальной зоны. Компенсация временного усиления (TGC) и общие настройки усиления должны быть скорректированы, чтобы обеспечить равномерный вид печеночной паренхимы от переднего до заднего краев печени. Нормальная печень должна демонстрировать относительно однородную текстуру эхо-сигналов среднего уровня, которые являются изоэхогенными или немного более эхогенными, чем нормальная почечная кора.

Гармоническая визуализация полезна для улучшения разрешения, но может иметь проблемы с проникновением. Поскольку гармоническая визуализация уменьшает артефакт ближнего поля, УЗИ-оператору может потребоваться отрегулировать регулятор ближнего TGC, чтобы увеличить яркость эхо-сигналов прямо под капсулой Глиссона. Следует уделять внимание дальнему полю, чтобы убедиться, что паренхима в дальнем поле видна надлежащим образом (рис. 7-16А). Если в дальнем поле много шума или при использовании гармоник возникает проблема с проникновением, сонографисту может потребоваться отключить гармоники или использовать режим проникновения гармоник для получения изображений дальнего поля, а затем снова включить его для остальной части исследования. В этом сценарии увеличение усиления эхо-сигналов в дальнем поле приведет к появлению шума на изображении, который может скрыть патологию. Другим вариантом является сканирование в низкочастотном диапазоне преобразователя, который можно настроить на ультразвуковом аппарате, уменьшив частоту, или в других устройствах, переведя регулятор в режим проникновения. Если дальнее поле неясно из-за жировой дистрофии печени, лучшим вариантом является использование низкочастотного преобразователя, поскольку режим проникновения все равно может не визуализировать дальнее поле. Комбинированная визуализация помогает уменьшить артефакты, улучшить визуализацию границ и улучшить качество изображения . Новые технологии преобразователей, такие как преобразователи высокой четкости и матричные преобразователи, также помогают улучшить разрешение изображения. Аномальные участки следует оценивать путем оптимизации рассматриваемой области. Как правило, контрольные настройки в начале обследования могут не подходить для других частей печени. Сонографист должен оптимизировать каждое изображение перед его записью или отправить в системы архивирования изображений и связи (PACSs).

РИСУНОК 7-14 Сагиттальный протокол. A: Сагиттальный разрез через латеральную левую долю печени с желудочно-пищеводным соединением (GEJ). У этого пациента видны селезенка и левая почка. Б: Сагиттальный разрез через левую долю на уровне аорты. C: Сагиттальный разрез через левую долю и хвостатые доли печени на уровне нижней полой вены (IVC) и венозной связки. D: Сагиттальный разрез печени на уровне главной долевой щели (MLF) и желчного пузыря. E: Сагиттальный разрез через RLL и правую почку, демонстрирующий нормальное соотношение эхогенности между двумя органами. На этом изображении длина печени составляет 16,9 см. F: Сагиттальный разрез через самую латеральную часть правой доли печени. HA, печеночная артерия; LLL, левая доля печени; MPV, главная воротная вена; RLL, правая доля печени.

РИСУНОК 7-15 Поперечный протокол. A: Поперечный разрез через верхнюю часть левой доли печени. B: Поперечный разрез левой доли (LL), хвостатой доли (CL) и венозной связки (LV). C: Поперечный разрез верхней части правой доли печени у купола. D: Поперечный разрез печени на уровне печеночных вен. E: Поперечный разрез через правую долю (RL) и правую воротную вену (RPV). F: Поперечный разрез нижней части правой доли печени (RL), желчного пузыря, правой почки (RK) и нижней полой вены (IVC). ARSV, добавочная правая печеночная вена; ASRL, передний сегмент правой доли; LHV, левая печеночная вена; LSLL, латеральный сегмент левой доли; MSLL, медиальный сегмент левой доли; MHV, средняя печеночная вена; PSRL, задний сегмент правой доли; RHV, правая печеночная вена.

РИСУНОК 7-16 Подводные камни сканирования. Ответ: Хотя разрешение улучшается с помощью гармоник, сонографисту необходимо уделять внимание всему изображению. Гармоники помогают уменьшить артефакты, а одиночная стрелка показывает потерю эхо-сигналов в ближнем поле из-за устранения артефакта реверберации. Двуглавая стрелка демонстрирует проблемы с проникновением в дальнюю область у этого нормального пациента. B: Стрелка указывает на верхнюю связку, которая имитирует поражение “яблочко” и отбрасывает слабую акустическую тень, видимую между двумя стрелками. Следует признать, что это не образование из-за его расположения в левой доле. C: При межреберном сканировании с помощью датчика с изогнутой линейной матрицей нередко наблюдается акустическая тень от ребра. Узиграфист должен сделать снимок, показывающий, что ткань под акустической тенью в норме, чтобы эту область не приняли за патологию или чтобы не пропустить небольшую патологию под ребром. При необходимости можно использовать датчик секторного типа, поскольку он позволяет легко сканировать пространство между ребрами из-за их небольшого размера. D: Гастроэзофагеальный переход (GEJ) расположен между аортой и краем печени. Узиграфист не должен ошибочно принимать эту нормальную структуру за опухоль печени или лимфатический узел.

При использовании допплерографии важно оптимизировать настройки оборудования для раздельной импульсной, цветовой и силовой допплерографии. Неправильная настройка шкалы скоростей, пристеночных фильтров и доплеровских регуляторов усиления может повлиять на качество доплеровского изображения и вызвать ошибки в определении направления потока, вызвать доплеровские артефакты и, возможно, привести к ошибочному диагнозу. Настенные фильтры для цветной и спектральной допплерографии должны быть установлены на самом низком уровне для начала и при необходимости увеличиваться. Шкалу цветовой скорости необходимо будет отрегулировать для каждой артерии и вены с настройкой, обеспечивающей хорошее цветовое заполнение практически без сглаживания. Настройка для оптимизации работы печеночной артерии может привести к незначительному кровотоку в воротной вене или вообще к его отсутствию, создавая видимость тромбоза воротной вены. После оценки состояния печеночной артерии необходимо оптимизировать цветовую шкалу скоростей для воротной вены, что может привести к искажению изображения печеночной артерии. На любом сосуде установка очень низкого значения цветовой скорости приведет к искажению изображения, что затруднит оценку направления потока внутри сосуда. Цветовое и спектральное доплеровское усиление следует регулировать до появления эхо-сигналов на заднем плане, а затем уменьшать, пока не исчезнут крапинки. Это гарантирует правильную настройку регулировки усиления. Когда необходимо измерить скорость, необходимо использовать коррекцию угла и правильно установить курсор, который обычно параллелен стенкам сосуда под углом менее 60 градусов. Неправильное использование коррекции угла приведет к ошибкам в показаниях скорости. Некоторые сосуды могут располагаться под углом от 0 до 30 градусов, например, печеночная и воротная вены, что вполне допустимо. Строгие углы в 60 градусов не требуются при абдоминальной допплерографии, и угол инсонирования должен быть правильно установлен под углом менее 60 градусов. Ранее строгий угол в 60 градусов требовался только для дистального отдела общей сонной артерии и проксимальной внутренней артерии, но даже это изменилось. Все наши общества по ультразвуковому исследованию и аккредитующие органы заявляют, что все доплеровские углы должны быть меньше 60 градусов. Специалист по ультразвуковому исследованию должен быть в курсе рекомендаций по коррекции угла.

РИСУНОК 7-16 (продолжение) E: Стрелка указывает на небольшой перипортальный лимфатический узел у этого пациента с лимфомой. Обратите внимание на эхогенную границу между печенью и узлом, которая помогает подтвердить, что образование не печеночного происхождения. F: Сагиттальное изображение пациента с долей Риделя. Печень имеет размеры 17,3 см. G: Сагиттальное изображение пациента с гепатомегалией с использованием расширенного поля зрения для визуализации всей длины печени, которая составляет 25,9 см. Обратите внимание на закругленный нижний край печени, который ассоциируется с гепатомегалией.

Подводные камни

Нормальную анатомию иногда можно ошибочно принять за патологию, потому что анатомические варианты и артефакты могут имитировать патологические состояния. Нормальные связки, жир перед печенью или между печенью и правой почкой, акустическое затенение от сосудистых и желчных структур и воздух в желчном канале — все это указывалось в качестве причин псевдолиний или скопления жидкости. Нормальная структура связок может быть задокументирована в поперечной плоскости в левой доле печени. Эта волокнистая структура окружена жиром и может выглядеть как гиперэхогенное поражение или очаг воспаления в левой доле, имитирующий гемангиому или образование в печени (рис. 7-16 Б).³⁴ На поперечном срезе или при осмотре правого края ребра (RCM) околопочечный жир может казаться эхопеничным, имитируя асцит. (Вид RCM получается при размещении датчика параллельно ребрам в подреберном доступе и под большим углом.) Тщательная оценка как в сагиттальной, так и в поперечной плоскостях и регулировка усиления или гармонических регуляторов могут помочь продемонстрировать, что это околопочечный жир. Кроме того, асцит редко ограничивается мешочком Морисона; поэтому, отмечая недостаток жидкости вокруг печени или в других частях тела, можно подтвердить, что это не асцит. Ребра могут вызывать затенение на протяжении всего обследования, особенно при использовании межреберного сканирования с помощью изогнутого линейного матричного датчика. Для этого может потребоваться расположить датчик под углом к ребрам, чтобы тень от ребер не скрывала и не имитировала какую-либо патологию (рис. 7-16С). Когда в паренхиме печени наблюдается истинное акустическое затенение, следует рассматривать внутрипротоковые камни. Другие причины включают кальцифицированную гематому, гранулематозные отложения или хирургические металлические зажимы. Распространенная ошибка при сканировании — ошибочно принимать структуры желудочно-кишечного тракта или газы кишечника за патологию. Газы отражают звук и всегда являются проблемой, поскольку мешают передаче звукового луча. Таким образом, визуализация паренхимы печени может быть особенно затруднена, если в желудке много воздуха, кишечник перенасыщен газами или он находится высоко в брюшной полости, или в брюшине есть воздух, называемый пневмоперитонеумом. Гастроэзофагеальный переход (GEJ) может имитировать очаг поражения печени (рис. 7-16 D). Однако, если пациент проглотит, можно убедиться, что это ГЭЖ. Образования у границы печени иногда могут сбивать с толку при определении их местоположения, особенно большие образования, такие как образование в верхнем полюсе почки. Узиграфист должен увидеть, есть ли яркая граница от капсулы Глиссона между печенью и новообразованием, подтверждающая, что оно внепеченочное. Сонографические признаки, наиболее часто наблюдаемые при внепеченочных образованиях, включают смещение капсулы печени внутрь и разрыв капсулы. Наблюдаемыми сонографическими признаками внутрипеченочного образования являются смещение печеночных сосудов, внешнее выпячивание капсулы печени и расширение протоков. Распространенная ошибка — ошибочно принимать долю Риделя за гепатомегалию. Доля Риделя будет длинной, но будет иметь нормальные размеры точки доступа. При гепатомегалии также наблюдается тенденция к смещению почки кзади и выше по направлению к диафрагме, при этом она увеличивается в размерах и распространяется ниже переднего края почки (рис. 7-16F, G).

ГЕПАТОМЕГАЛИЯ

Увеличенная печень называется гепатомегалией и является неспецифическим признаком, который может быть вызван различными заболеваниями. Это определяется как печень, увеличенная сверх своего нормального размера. В большинстве рекомендаций по ультразвуковому исследованию указано, что печень размером более 15,5-16 см считается увеличенной. Некоторые из причин гепатомегалии включают гепатит, опухоли печени, алкогольную болезнь печени, неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП), застойную сердечную недостаточность, аутоиммунные заболевания и ожирение. Врачи запросят ультразвуковое исследование при подозрении на гепатомегалию и для того, чтобы убедиться, что увеличение не вызвано новообразованием. Некоторые распространенные причины, которые можно диагностировать с помощью ультразвука, включают образования, кисты, включая поликистоз печени, НАЖБП и наличие доли Риделя.^17,21

ДИФФУЗНОЕ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Гепатоцеллюлярное заболевание вызывает дисфункцию гепатоцитов и нарушает нормальную функцию печени,³¹ обычно влияя на LFT пациента,³² что может быть показанием к ультразвуковому исследованию. Примеры диффузного гепатоцеллюлярного заболевания включают жировую инфильтрацию, гепатит и цирроз. Заболевание паренхимы может влиять на эхогенность печени, вызывая ее снижение при гепатите или повышение эхогенности при жировой инфильтрации и циррозе. Это также влияет на размер печени; она может не только увеличиваться в размерах, но и уменьшаться. Сонография может выявить эти диффузные гепатоцеллюлярные изменения, и теперь с помощью эластографии можно измерить количественную оценку тяжести повреждения паренхимы при определенных патологиях. Эластография будет описана позже в этой главе.

Жировая Инфильтрация

Жировая инфильтрация, или стеатоз, печени сама по себе обычно не приводит к значительному нарушению функций печени. Однако со временем накопление триглицеридов жирной кислоты в клетках печени может привести к разделению долек печени и увеличению веса органа.³⁵ Злоупотребление алкоголем и ожирение являются ведущими причинами развития жировой инфильтрации.^25,35 Некоторые другие факторы, влияющие на отложение жира, включают диабет, тяжелый гепатит, прием кортикостероидов, химиотерапию, гиперкалиментацию парентерально, белковую недостаточность, нарушения обмена веществ, беременность, муковисцидоз, гиперлипидемию и болезнь накопления гликогена.^35,36 Два термина, используемые для обозначения того, что заболевание печени пациента не связано с алкоголем, — это НАЖБП и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ ). НАСГ — это прогрессирование НАЖБП с воспалением и повреждением клеток печени, которое может прогрессировать до цирроза у 15-20% пациентов.³⁷ Устранение причины жировой инфильтрации может обратить процесс вспять у пациентов с НАЖБП и некоторых пациентов с НАСГ.

Сонографические характеристики зависят от тяжести заболевания. Ключевыми сонографическими маркерами жировой инфильтрации являются диффузная повышенная эхогенность паренхимы печени и снижение проникновения звука вследствие повышенного ослабления звукового луча жиром.²² Может присутствовать гепатомегалия. Обычно светлые стенки портальной триады уменьшаются по мере того, как окружающая ткань печени становится более гиперэхогенной, что приводит к ухудшению очертаний внутрипеченочной архитектуры. Кора правой почки будет казаться необычно гипоэхогенной в отличие от аномально светлой паренхимы печени. Повышенное затухание звука затрудняет проникновение в заднюю часть печени и визуализацию диафрагмы (рис. 7-17 А, Б). Чтобы увидеть заднюю часть печени, УЗИ-оператору потребуется уменьшить частоту либо путем настройки регулятора на более низкую частоту, либо в режим проникновения, либо, возможно, путем отключения гармоник.

Хотя процесс обычно носит диффузный характер, жировая инфильтрация может быть очаговой, напоминающей гиперэхогенную массу. Хотя этот очаговый жировой рисунок может имитировать образование, края обычно более угловатые, а сосуды не смещены (рис. 7-17 С).^10,38 Другой сонографический признак — это очаговое жировое отложение, при котором нормальная ткань выглядит как гипоэхогенная область, окруженная гиперэхогенной тканью печени. Очаговое жировое отложение обычно обнаруживается в медиальном сегменте левой доли, рядом с воротами печени, кпереди от желчного пузыря или кпереди от воротной вены. Они могут быть одиночными или множественными участками (рис. 7-17D).¹⁷

Болезнь накопления гликогена

Аутосомно-рецессивное заболевание, признаки которого можно выявить при сонографии, — это болезнь накопления гликогена. Наиболее распространенный тип классифицируется как болезнь фон Гирке 1-го типа. Это заболевание является результатом дефекта фермента глюкозо-6-фосфатазы, позволяющего накапливать избыточное количество гликогена в печени, кишечном тракте и почках.^10,39 Гликоген, в норме расщепляемый до глюкозы, накапливается в тканях, но организм не способен его синтезировать. Это может вызвать тяжелую гипогликемию, вздутие живота, усталость и раздражительность.³⁶ болезнь фон Гирке начинается в младенчестве, но при раннем лечении выживаемость может сохраняться и во взрослом возрасте.^36,39,40

РИСУНОК 7-17 Жировая инфильтрация. Ответ: Сагиттальное сканирование правой доли и почки с использованием датчика с изогнутой линейной матрицей, демонстрирующее классические признаки жировой дистрофии печени: неоднородность, отсутствие визуализации внутренних сосудов, заметная разница в эхогенности между печенью и почкой и снижение проникновения звука, ограничивающее визуализацию диафрагмы. Это изображение было сделано с включенными гармониками. B: Тот же пациент, что и на рисунке A, с отключенными гармониками, показывающими лучшее проникновение в печень вплоть до диафрагмы, и с эхо-сигналами, которые лучше видны в почечной паренхиме. Использование гармоник улучшит разрешение, но это также может повлиять на проникновение, как показано здесь. Сонографистам необходимо оценить изображение и решить, как они могут улучшить его при необходимости. Постоянное включение гармоник может быть не лучшим решением для каждого изображения. C: Локальная увеличенная эхогенная зона в правой доле печени, совместимая с очаговой жировой инфильтрацией (стрелки). Обратите внимание, что она не смещает сосуды, предполагая, что эта область не является новообразованием. D: Две области с очаговым сохранением жировой ткани (Стрелки) видны в классических местах в виде гипоэхогенных участков неправильной формы перед желчным пузырем и воротной веной. Поскольку печень теперь гиперэхогенна из-за жировой инфильтрации, нормальная ткань печени будет выглядеть как гипоэхогенные участки.

Сонографические признаки болезни накопления гликогена 1-го типа включают выраженное диффузное повышение эхогенности паренхимы и снижение пенетрации, что указывает на жировую дистрофию печени, гепатомегалию и возможное присутствие твердых образований печени.⁴¹ Обычно эти образования представляют собой аденомы печени, которые могут встречаться до 40% пациентов с болезнью фон Гирке (рис. 7-18).¹⁰ Болезнь накопления гликогена 3-го и 4-го типов чаще ассоциируется с циррозом и, возможно, с ГЦК.⁴²

Следует отметить, что, по данным литературы, пациенты со сниженными запасами гликогена имеют противоположный сонографический вид печени по сравнению с пациентами с жировой инфильтрацией. Казье и Спонаугл⁴² предполагают, что существует взаимосвязь между гликогенфосфатом и свойствами печени по ослаблению. У людей с недостаточным питанием или у тех, кто голодал в течение нескольких дней, истощились запасы гликогена. Результатом сонографии является заметное уменьшение размеров печени и, как следствие, очевидное увеличение эхогенности или очерченности перипортальных сосудов. Рисунок печени напоминает “звездное небо”.⁴² В некоторых случаях нормальная кора почки может казаться более эхогенной, чем печень. Нормализация структуры печени по отношению к почкам достигается при адекватном приеме пищи, если нет других сопутствующих процессов. Необходима клиническая корреляция, поскольку снижение эхогенности печени можно наблюдать при остром гепатите, некоторых диффузных инфильтративных процессах, лейкемии и некоторых лимфомах.

РИСУНОК 7-18 Болезнь накопления гликогена с аденомой клеток печени. Поперечное изображение у мужчины с известной болезнью накопления гликогена демонстрирует жировую инфильтрацию печени и гипоэхогенные поражения печени, соответствующие печеночно-клеточным аденомам (курсоры).

ТАБЛИЦА 7-6 Патофизиология гепатита5,10,35

Тип гепатита Путь передачи инфекции Инкубационный период (Дни) Молниеносный гепатит Хронический / Носительство Общие проявления Сонографический вид HAV Парентеральный, фекально-оральный, употребление инфицированной пищи или воды, особенно воды и моллюсков 15-50 Редкий НЕТ Инкубационный период: головная боль, тошнота, рвота Продромальная фаза (начинается через 2 недели после облучения, длится 3-12 дней, заканчивается желтухой): усталость, анорексия, недомогание, тошнота от запахов пищи; изменения вкуса подавляют желание курить или употреблять алкоголь; рвота, головная боль, гипералгезия, кашель и субфебрильная температура; повышение АСТ, АЛТ, ЛДГ1 и ЛДГ2 Желтушная фаза (желтуха, длится 2-6 недель): боль и болезненность в животе; повышенный общий билирубин, темная моча, стул глинистого цвета; ПТ может быть длительным; при выраженном зуде Фаза восстановления (исчезновение желтухи через 6-8 недель после облучения): Симптомы уменьшаются, но гепатомегалия может сохраняться; LFT возвращается к норме в течение 2-12 недель. Сначала все в норме Острая фаза: гиперэхогенные стенки воротной вены; гипоэхогенная паренхима вследствие отека печени Хроническая фаза: Увеличенное количество фиброзной ткани и воспалительных клеток, окружающих печеночные дольки, создает грубую эхо-картину. HBV Сексуальный контакт матери с младенцем через грудное молоко, контакт с загрязненными иглами, кровью, жидкостями организма или инструментами для нанесения татуировок 14-180 Необычный Распространенный (5%-10%) ВГС Сексуальный контакт, контакт с загрязненными иглами, кровью, жидкостями организма или инструментами для нанесения татуировок 60-180 Необычный Обычный Вирус гепатита D Контакт с инфицированной кровью, незащищенный секс и инфицированные иглы с гепатитом В уже 28-180 Обычный Обычный Гепатит Е Пить загрязненную воду 14-56 Часто встречается в третьем триместре; редко в других случаях НЕТ ALT, аланинаминотрансфераза; AST, аспартатаминотрансфераза; HAV, вирус гепатита A; HBV, вирус гепатита B; HCV, вирус гепатита C; LDH, молочнокислая дегидрогеназа; LFT, функциональный тест печени; PT, протромбиновое время.

Гепатит

Гепатит — это воспаление печени, вызванное реакциями на вирусы или токсины, такие как наркотики или алкоголь.^25,35 Типы A, B, C, D и E составляют 95% всех случаев острого гепатита,³⁵ остальные вызываются негепатотропными вирусами, такими как цитомегаловирус (таблица 7-6).^5,10,35 Общими патологическими признаками вирусного гепатита являются повреждение и отек клеток печени, различная клеточная дегенерация и возможный некроз, а также реакция иммунной системы и регенерация.³⁵ Вирус гепатита А (HAV) передается фекально-оральным путем, и симптомы обычно полностью проходят менее чем за 6 недель.^10,35 Вирус гепатита В (HBV) чаще всего возникает при половом контакте, переливании крови или совместном использовании зараженной иглы и сохраняется дольше. Специалистам по ультразвуковому исследованию, а также всем медицинским работникам рекомендуется сделать прививку от гепатита В. Вирус гепатита С (HCV) обычно передается при непосредственном контакте с кровью или жидкостями организма человека, у которого это заболевание, как правило, в результате совместного использования игл или незащищенного секса. Вирус гепатита С также может передаваться при переливании крови и ненадлежащем продезинфицировании медицинского оборудования. Если иглы для татуировок не продезинфицированы должным образом, существует риск заражения HBV или ВГС. Почти половина всех случаев ВГС перерастает в хронический гепатит, и у многих хронических алкоголиков с заболеваниями печени обнаруживаются антитела к ВГС.³⁵ На вирусный гепатит приходится от 50% до 65% всех случаев молниеносного гепатита, хотя существуют и другие возбудители, такие как вирусные инфекции и передозировка лекарств.³⁵ При молниеносном гепатите симптомы проявляются более внезапно и тяжело, что приводит к шоку, коме и, возможно, быстрой смерти от выраженного некроза печени. Трансплантация печени может спасти жизнь, поскольку массивный некроз печени необратим.³⁵

Степень проявления симптомов гепатита различна. К этим симптомам относятся лихорадка, озноб, тошнота и рвота, боль в области рук, гепатомегалия и желтуха. Гепатит является необструктивной гепатоцеллюлярной причиной желтухи и является наиболее частой причиной утолщения стенки желчного пузыря.

Лабораторные показатели обычно включают повышенные уровни АЛТ и АСТ. Во время желтушной фазы повышены как конъюгированные, так и неконъюгированные фракции сывороточного билирубина, а ПТ увеличивается с тяжестью заболевания (Таблица 7-6). Медицинские работники должны избегать контакта с вирусным гепатитом, надевая перчатки и вымывая руки после обследования пациентов с гепатитом А.³⁵ При гепатитах В и С. Необходимо избегать прямого контакта с кровью и жидкостями организма^35,36 При любом случайном уколе иглой следует следовать этим рекомендациям Центров по контролю заболеваний (CDC)⁴³:

• Иглы и порезы следует промыть водой с мылом.
• Попадание брызг в нос, рот или на кожу следует промыть водой.
• Глаза следует промыть чистой водой, физиологическим раствором или стерильными ирригантами.
• Об инциденте следует сообщить руководителю.
• Следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Роль сонографии при гепатите заключается в оценке изменений паренхимы, документировании размеров печени и исключении обструкции желчевыводящих путей как источника желтухи. В острой фазе структура паренхимы варьируется от нормальной до гипоэхогенной, вторичной по отношению к диффузному набуханию клеток печени, вызванному воспалением.²⁸ Стенки воротной вены выглядят гораздо более гиперэхогенными на гипоэхогенном фоне отечной паренхимы и называются признаком “звездного неба” (рис. 7-19 А, Б). Легко видны перипортальные коллагеновые метки, распространяющиеся по периферии печени.²⁵ Может отмечаться утолщение стенки желчного пузыря (рис. 7-19С).^10,25 Напротив, фиброз, возникающий в результате хронического гепатита, наряду с вторичными жировыми изменениями приводит к более грубой и гиперэхогенной текстуре. Стенки воротной вены менее дискретны по сравнению с более отражающей паренхимой. Хронический активный гепатит имеет более серьезные последствия, чем хронический персистирующий гепатит, потому что у большего числа пациентов развивается цирроз печени или печеночная недостаточность.¹⁰ Эластография может помочь в наблюдении за этими пациентами.

Цирроз печени

В 2017 году цирроз стал причиной более 1,32 миллиона смертей во всем мире по сравнению с 899 000 смертей в 1990 году.^44,45 В Соединенных Штатах смертность от цирроза увеличилась на 65% с примерно 20 600 человек в 1999 году до почти 34 200 в 2016 году.⁴⁶ Цирроз является девятой по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах, причем основными причинами являются злоупотребление алкоголем, гепатит В или С и НАСГ.^44,45

Цирроз печени — это общий термин, обозначающий диффузный процесс, который разрушает нормальную архитектуру долек печени. Этот процесс является конечным результатом хронического, серьезного повреждения клеток печени, которое приводит к воспалению и последующему некрозу.¹⁰ После воспаления образуются перегородки из плотной фиброзной ткани, которые разделяют доли печени и вызывают дегенерацию паренхиматозных клеток, за которой может последовать образование регенеративных узелков.^10,35 Печень — единственный орган в организме, который может регенерировать новую здоровую ткань. Начальные изменения вызывают увеличение печени, но продолжающееся повреждение приводит к ее атрофии. Деформация паренхимы может изменять или сдавливать желчные и сосудистые протоки, приводя к желтухе и портальной гипертензии.^8,21 Возникающая в результате желтуха развивается скорее из-за нарушения желчевыделения вследствие первичного повреждения клеток печени, чем из-за обструкции желчевыводящих путей.⁹ При портальной гипертензии могут образовываться новые сосудистые каналы, называемые коллатералями, в результате чего кровь из воротной вены поступает в обход печени (рис. 7-20 А).²¹

Частота НАЖБП и НАСГ продолжает расти, и они являются быстро растущими причинами заболеваний печени. Цирроз печени может развиться в результате других заболеваний, таких как вирусный гепатит, токсические лекарственные и химические реакции, непроходимость желчевыводящих путей и болезни сердца. Цирроз печени также связан с нарушениями обмена веществ, такими как болезнь накопления гликогена, при которой гликоген не выделяется печенью, а накапливается, и болезни накопления, которые вызывают отложение минералов в печени, такие как гемохроматоз (железа) и болезнь Вильсона (меди).³⁵ Независимо от этиологии, цирроз печени может принимать одну из четырех форм: алкогольную (хроническую, портальную или жировую), билиарную (первичную или вторичную), постнекротическую вследствие гепатита или метаболическую (Таблица 7-7).^35,45,46

Нарушения ЛФТ зависят от стадии и степени заболевания. Повышены показатели АСТ, АЛТ, лактатдегидрогеназы (ЛДГ4 и ЛДГ5), а также конъюгированного билирубина в сыворотке крови и моче. Уровни ALP в сыворотке крови также могут быть повышены, тогда как уровень сывороточного альбумина снижен, а уровень белка альфа-глобулина повышен. В течение длительного времени симптомы могут не проявляться. При появлении клинических симптомов у пациентов могут наблюдаться повышенная утомляемость, потеря веса, диарея, гепатомегалия, желтуха и возможный асцит. Гепатомегалия вызывает растяжение капсулы Глиссона, и пациенты могут жаловаться на тупую, ноющую боль в эпигастральной области или предплечье. По мере прогрессирования заболевания печень возвращается к нормальным размерам, и RL начинает атрофироваться. CL обычно сохраняется или гипертрофируется, вероятно, из-за его уникального кровоснабжения.⁹ Хронические последствия цирроза, такие как нарушения нормальной функции печени, портальная гипертензия и печеночная недостаточность, подробно описаны в таблице 7-8.^10,35,46

Сонографические признаки цирроза печени меняются в процессе прогрессирования заболевания. Ранние признаки включают гепатомегалию и возможные изменения структуры, указывающие на диффузное гепатоцеллюлярное заболевание. Эти особенности визуализации сами по себе неспецифичны и ненадежны для выявления ранних гистологических изменений цирроза. При наложенной жировой инфильтрации и фиброзе рисунок паренхимы будет демонстрировать повышенную эхогенность по сравнению с нормальной корой почки и сниженную акустическую проницаемость. Более специфические сонографические признаки цирроза печени наблюдаются на поздних стадиях заболевания и могут включать атрофию печени, особенно RL, гипертрофию CL, узловатость поверхности, потерю очертаний внутрипеченочных сосудов, асцит и признаки, связанные с портальной гипертензией (рис. 7-20B-E). Структура паренхимы может быть неоднородной из-за фиброза, гипоэхогенных регенеративных узелков и наложенных жировых изменений.^22,25,47 Частота ГЦК значительно увеличивается при макроузловом циррозе, но гепатомы может быть трудно отличить от регенерирующих узелков, потому что и те, и другие будут выглядеть как гипоэхогенные участки, окруженные гиперэхогенной паренхимой. Повышенный уровень альфа-фетопротеина (AFP), биопсия очага поражения или ультразвуковое исследование с контрастированием (CEUS) могут помочь провести различие между ними (рис. 7-20F-H).⁴⁷ Узловатость поверхности является диагностическим признаком цирроза, и переднюю капсулу печени можно оценить с помощью высокочастотного линейного датчика или высокочастотного изогнутого линейного датчика, если присутствует много асцитов (рис. 7-20I-K).²² Для компенсации областей повышенного ослабления может потребоваться низкочастотный преобразователь. В некоторых отделениях могут определять соотношение CL / RL, чтобы установить наличие хвостатой гипертрофии. Это достигается путем деления ширины CL на ширину RL, измеренную на поперечном срезе, с использованием MPV в качестве контрольной точки. Отношение C / RL выше 0,65 считается показателем цирроза.

РИСУНОК 7-19 Гепатит. Ответ: Сагиттальное изображение печени и правой почки, демонстрирующее снижение эхогенности печени и увеличение очертаний портальной триады, является вторичным по отношению к отечным изменениям, вызванным острым гепатитом. Это знак “звездной ночи» или “звездного неба». Обратите внимание, что почки более эхогенны, чем печень. B: Это тот же пациент, что и на рисунке A, с общим увеличением, увеличенным для заполнения паренхимы печени. Правая почка более эхогенна, чем печень, из-за сниженной эхогенности печени. Почка в норме, и повышенная эхогенность почки не вызвана медицинским заболеванием почек. C: Поперечное изображение пациента с острым гепатитом, демонстрирующее утолщение стенки желчного пузыря. Гепатит — наиболее распространенная причина нетяжелого утолщения стенки желчного пузыря. Обратите внимание, насколько ярким кажется эхо-сигнал портальной триады из-за сниженной эхогенности печени.

Любое вторичное обнаружение цирроза печени должно быть задокументировано и может включать портальную гипертензию, спленомегалию, варикозное расширение вен, коллатерали и асцит. Проходимость и направление кровотока воротной вены должны быть задокументированы с помощью цветной и спектральной допплерографии. Доплеровские сигналы также должны быть получены из печеночной артерии, селезеночной вены и любых коллатералей или варикозно расширенных вен. Распространенные коллатерали или варикозные расширения вен включают реканализацию параумбиликальной вены от LPV, варикозные расширения вен пищевода, селезенки и спленоренальный шунт.^10,21 Скорость воротной вены часто снижается и становится гепатофугальной или направленной от печени, а печеночная артерия расширяется, также называемая гипертрофией, с повышенной скоростью для поддержания печеночной перфузии (рис. 7-20L-O).⁸ Селезенка может увеличиваться из-за заложенности портальных артерий (рис. 7-20Р). Нередко обнаруживают варикозное расширение вен пищевода или селезенки (рис. 7-20Q). Еще одна находка — восстановленная пупочная вена, вытекающая из LPV и текущая к поверхности кожи. Сосуд можно проследить прямо под кожей, пока он не упрется в пупок.

РИСУНОК 7-20 Цирроз печени. A: Рисунок, иллюстрирующий различные коллатеральные сосуды и пути, которые могут открываться у пациентов с портальной гипертензией. B: Поперечное сканирование демонстрирует цирроз печени с повышенной эхогенностью. При асците можно визуализировать серповидную связку (стрелка). C: У этого пациента с циррозом печени и асцитом (A) видна узловатость поверхности печени. Узловатость обычно можно лучше оценить при сканировании с помощью высокочастотной линейной матрицы. D: Поперечное сканирование пациента с терминальной стадией алкогольной болезни печени. Асцит очерчивает края печени, на которых видны значительные дольки. Печень также уменьшена в размерах.

РИСУНОК 7-20 (продолжение) E: При сагиттальном сканировании печени на уровне IVC виден увеличенный CL, связанный с прогрессирующим циррозом. Считается, что это увеличение вызвано изменениями портального кровотока в печени, вторичными по отношению к венозной компрессии из-за фиброза и регенеративных узлов. Асцит (A). F: Сагиттальное изображение цирротической печени демонстрирует множественные гипоэхогенные области (стрелки), которые совместимы с регенерирующими узловыми образованиями. При наличии клинических показаний могут потребоваться лабораторные исследования, последующее ультразвуковое исследование или компьютерная томография или, возможно, биопсия, чтобы доказать, что эти узлы не являются ГЦК. Биопсия показала, что это регенерирующие узелки. G: У этого пациента было повышенное AFP и цирроз печени в анамнезе. Стрелка указывает на ГЦК, подтвержденный биопсией. Обратите внимание на внешнее сходство с поражениями на рисунке F. H: На сонограмме другого пациента с подтвержденным биопсией ГЦК (двойные стрелки) также был обнаружен подтвержденный биопсией регенерирующий узелок (одиночная стрелка).

РИСУНОК 7-20 (продолжение) I: Высокочастотное линейное матричное изображение нормальной капсулы печени (стрелка). Обратите внимание, какой гладкой она выглядит. J: Высокочастотное линейное матричное изображение пациента с легким циррозом печени. Обратите внимание на узловатость паренхимы и небольшую неровность капсулы (стрелка). У этого пациента не было асцита. K: Изображение, полученное высокочастотным линейным матричным преобразователем у пациента с циррозом печени и асцитом. Обратите внимание на увеличенную неровность капсулы печени (стрелки) в отличие от изображения на рисунке J, и неоднородность паренхимы печени. L: Цветное допплеровское изображение демонстрирует штопорную форму ГК, которая может возникать из-за снижения кровотока в воротной вене, что вызывает увеличение артериального кровотока. Печеночная и воротная вены имеют хорошую цветовую заливку без сглаживания, в то время как HA показывает сглаживание.

РИСУНОК 7-20 (продолжение) M: Увеличение цветовой шкалы скоростей уменьшает искажение внутри артерии и приводит к тому, что кровоток в воротной вене не отображается (стрелка), что может привести к ложному представлению о тромбозе воротной вены. Примечание: Это цветное допплеровское изображение демонстрирует обратный кровоток, гепатофугальный (стрелка), в главной воротной вене и гепатопетальный кровоток (стрелка) в печеночной артерии у этого пациента с циррозом печени. О: Спектральная доплеровская форма сигнала от главной воротной вены на рисунке М демонстрирует гепатофугальный кровоток. P: Поперечное изображение селезенки у того же пациента, что и на рисунках M и N, демонстрирующее спленомегалию вследствие портальной гипертензии. Некоторые формы асцита (стрелка) видны вокруг селезенки.

РИСУНОК 7-20 (продолжение) Вопрос: Сагиттальное изображение, демонстрирующее множественные кистозные области (стрелки) выше аорты и кзади от печени, совместимые с варикозно расширенными сосудами пищевода. Варикозное расширение вен заполнено и подтверждено цветной допплерографией. Показано, что асцит выше печени (стрелка). R: Сагиттальное изображение левого подреберья, показывающее реканализированную пупочную вену (стрелки). S: Цветное доплеровское изображение сосуда на рисунке Q (стрелки), показывающее поток крови к поверхности кожи. T: Спектральный доплеровский сигнал сосуда на рисунке R, показывающий, что кровоток венозный.

РИСУНОК 7-20 (продолжение) U: Цветное допплеровское изображение после реканализации пупочной вены от рисунков Q до S, показывающее продолжение сосуда под кожей, которое заканчивается в области пупка. V: Пример сигнала уплощенной печеночной вены, который больше похож на воротную вену, чем на печеночную вену. AFP, альфа-фетопротеин; AWV, вена брюшной стенки; CL, хвостатая доля; КТ, компьютерная томография; GB, желчный пузырь; GEV, гастроэзофагеальная вена; HA, печеночная артерия; HCC, гепатоцеллюлярная карцинома; HV, печеночная вена; IMV, нижняя брыжеечная вена; IVC, нижняя полая вена; LGV, левый желудок вена; LPV, левая воротная вена; LRV, левая почечная вена; MPV, главная воротная вена; MV, брыжеечные вены; PDV, панкреатодуоденальная вена; PEV, параэзофагеальная вена; PV, воротная вена; RPPV, забрюшинно-паравертебральная вена; SMV, верхняя брыжеечная вена; SRV, спленоренальная вена; SV, селезеночная вена; UV, пупочная вена.

ТАБЛИЦА 7-7 Цирроз35,45

Тип Этиология Патофизиология Сонографический вид Алкоголик Токсические эффекты хронического чрезмерного употребления алкоголя (алкоголь — это гепатотоксин, который вызывает метаболические изменения, повреждающие гепатоциты) Накопление жира, воспаление (алкогольный гепатит) и нарушение архитектуры долек вследствие некроза и фиброза (цирроз) На ранних стадиях гепатомегалия; печень может казаться гиперэхогенной по сравнению с нормальной почечной паренхимой; диффузные изменения паренхимы приводят к диагнозу гепатоцеллюлярного заболевания. По мере прогрессирования цирроза печеночная ткань начинает атрофироваться и ухудшает звук; фиброз выглядит более грубым; сосудистые структуры визуализируются не так хорошо и могут иметь неровный контур из-за узловой регенерации. При портальной гипертензии могут наблюдаться спленомегалия и асцит. Желчевыводящие пути Первичный: неизвестный, возможный аутоиммунный механизм; вторичный: обструкция из-за желчнокаменной болезни, стриктуры или новообразования Первичный: дольковые желчные протоки воспаляются и рубцуются; вторичный: желчные протоки воспаляются и рубцуются проксимальнее обструкции. Постнекротический Вирусный гепатит, лекарства, токсины, аутоиммунное разрушение Некротическая ткань замещается цирротической тканью, в частности фиброзной, узловатой рубцовой тканью. Метаболический Метаболические дефекты и болезнь накопления (болезнь накопления гликогена), болезнь Вильсона, гемохроматоз, галактоземия Морфологические изменения, приводящие к воспалению и образованию рубцов

ТАБЛИЦА 7-8 Хронические последствия цирроза10,35,45

Изменение функции Симптомы и признаки ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Развитие коллатеральных сосудов Варикозное расширение вен пищевода часто приводит к желудочно-кишечному кровотечению и возможному кровоизлиянию, варикозное расширение вен селезенки, геморрой, медузийная крышка (расходящееся сплетение расширенных периумбиликальных подкожных вен), спленопочечный шунт. Повышенное давление в воротной вене Реканализация верхней связки (пупочной вены) Повышенное давление в воротной вене и сниженный уровень сывороточного альбумина Асцит, периферический отек Спленомегалия Нарушения со стороны системы кроветворения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения Гепаторенальный синдром Повышенный уровень креатинина в сыворотке крови, азотемия, олигурия; предвестник печеночной комы Постсистемное шунтирование крови Системная печеночная энцефалопатия (предвестник спутанности сознания, комы и судорог) ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ ДИСФУНКЦИЯ Неспособность удалить конъюгированный билирубин Желтуха Нарушение синтеза желчи Нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов Нарушение синтеза белка в плазме крови Снижение уровня альбумина (предвестник отека и асцита) Снижение синтеза факторов свертывания крови Склонность к кровотечениям Нарушение метаболизма лекарств Лекарственные реакции и токсичность Нарушение глюконеогенеза Непереносимость глюкозы Застойные явления в капиллярах Паутинные ангиомы и ладонная эритема Сниженная способность превращать аммиак в мочевину Повышенный уровень аммиака в крови Подавленный метаболизм половых гормонов Женщины: нарушения менструального цикла; мужчины: атрофия яичек, гинекомастия, снижение вторичных половых признаков ЖЕЛУДОЧНО-кишечный тракт.

Поскольку плода нет, крови больше некуда поступать, и это увеличивает параумбиликальные вены, создавая то, что называется caput medusae (голова Медузы), потому что маленькие расширенные вены похожи на змейки волос Медузы, а пупок — это ее голова из греческой мифологии (рис. 7-20 R-U). Доплеровские сигналы, записанные из печеночных вен, могут демонстрировать непрерывный кровоток, описываемый как “портированный” печеночный кровоток, поскольку они теряют свой нормальный многофазный вид. Это вызвано несоответствием окружающей фиброзной паренхимы, из-за чего давление в печени всегда превышает давление в правом предсердии, в результате чего кровь постоянно вытекает из печени в сердце (рис. 7-20 В).^8,21,22

СОСУДИСТЫЕ АНОМАЛИИ

Различные состояния могут изменять характер кровотока в печени. Гемодинамические изменения могут варьироваться от простого сосудистого застоя до тромбоза и инфаркта с потенциальным некрозом печени. Допплерография — ценный инструмент для оценки изменений в печеночной артерии, портальной системе и печеночных венах. Важно помнить, что и печеночная артерия, и воротная вена обеспечивают приток крови к печени, называемой гепатопетальной, и обе должны течь в одном направлении (рис. 7-21А). Артериальный приток характеризуется низкоомной доплеровской формой сигнала, указывающей на прямой поток на протяжении всего сердечного цикла (рис. 7-21b). Нормальный приток крови из воротной вены характеризуется непрерывным монофазным кровотоком с небольшой пульсацией⁸ и нормальной скоростью от 15 до 18 см/сек (рис. 7-21С).⁴⁸ Скорость кровотока из воротной вены может увеличиваться после еды.⁸ Отток печеночных вен происходит от печени, называемой гепатофугальной, к IVC и сердцу.¹⁰ У здоровых людей импульсные спектральные исследования печеночных вен показывают пульсацию относительно наполнения, сокращения и расслабления правого предсердия.^8,49 Этот фазный венозный рисунок печени чувствителен к изменениям дыхания (рис. 7-21d).⁸

Важным заболеванием, влияющим на гемодинамику печени, является портальная гипертензия. Сонографическое исследование при гипертензии портальной вены и тромбозе воротной вены более подробно описано в главе «Сосудистая сеть брюшной полости» и в учебниках по сосудистым структурам из этой серии.

Обструкция печеночного венозного оттока

Синдром Бадда-Киари — это необычное состояние, при котором обструкция печеночного венозного оттока может возникать на любом уровне, от мелких печеночных вен до главных печеночных вен, включая место соединения НПВ и правого предсердия. Синдром Бадда-Киари обычно требует, чтобы окклюзия по крайней мере двух печеночных вен была клинически значимой. Клинические признаки включают боль в животе, желтуху, асцит, гепатомегалию и спленомегалию. Классическим проявлением острой стадии является клиническая триада асцита, гепатомегалии и боли в животе, хотя эти признаки неспецифичны. Возможные причины разнообразны, хотя в большинстве случаев этиология никогда не определяется и называется идиопатической.¹⁰ Тромбоз печеночных вен был связан с несколькими состояниями, такими как использование оральных контрацептивов, инвазия опухоли из ГЦК, карцинома почек или надпочечников, тяжелое метастатическое заболевание печени, опухоль Вильмса в педиатрии и облучение печени с облитерацией мелких печеночных вен.²¹

РИСУНОК 7-21 Нормальный сосудистый поток в печени. A: Цветное допплеровское изображение нормальной главной воротной вены (MPV), темно-оранжевого цвета, и нормальной печеночной артерии (HA), более яркого оранжевого цвета. Печеночная артерия должна проходить перед воротной веной. B: Спектральная доплеровская трассировка, демонстрирующая нормальную форму волны печеночной артерии с низким сопротивлением. Иногда использование масштабирования области записи может помочь лучше разглядеть малую печеночную артерию. C: Спектральная доплеровская форма сигнала главной воротной вены, показывающая непрерывный гепатопетальный кровоток. D: Спектральная допплерография средней печеночной вены, показывающая нормальный многофазный кровоток. Кровоток в печеночных венах отражает изменение давления между правой стороной сердца и печенью.

РИСУНОК 7-22 Гиперемия печени. Ответ: Поперечное сканирование нижней полой вены (IVC) и печеночных вен, показывающее расширение из-за правожелудочковой недостаточности. На этом изображении изображен знак канадского лося. B: Допплерография средней печеночной вены (MHV), демонстрирующая пульсирующую форму волны W-типа у этого пациента с застойной сердечной недостаточностью. При сравнении с формой волны на рисунке 21D обратите внимание на увеличенный поток выше базовой линии, который является обратным потоком в печень. C: осциллограмма воротной вены от того же пациента, что и на рисунке B. Изображение было заморожено с помощью цветной допплерографии в воротной вене, что создавало видимость гепатофугального кровотока. Пульсирующий доплеровский сигнал показывает, что кровоток как выше, так и ниже базовой линии, причем большая часть кровотока приходится на гепатопет. Чтобы избежать путаницы, было бы лучше заморозить изображение, когда кровоток в воротной вене был красным. LHV, левая печеночная вена; RHV, правая печеночная вена.

Результаты сонографии при синдроме Бадда-Киари зависят от степени венозной обструкции и основной причины. Печеночные вены могут быть невидимыми, узкими или иметь обратный отток. Визуализация в оттенках серого может показать гипертрофию CL⁵⁰ из-за прямого венозного оттока из нее в IVC,¹⁰ поскольку кровь из других долей стекает в CL. Цветная допплерография может иногда демонстрировать расширенные хвостатые вены, впадающие в НПВ. Другие симптомы включают портальную гипертензию, внутрипеченочные венозные коллатерали, асцит, спленомегалию, нарушения кровотока в НПВ и распространение тромба в НПВ.⁵⁰ Поскольку кровь поступает в беспрепятственные сосуды, кровоток может быть в междольковые печеночные вены, субкапсулярные аркады, или он может быть ретроградным, гепатофугальным, через ветви воротных вен. Допплерография полезна для демонстрации измененной гемодинамики в НПВ, печеночных и воротных венах, а также, возможно, для определения локализации или уровня обструкции.

Пассивная гиперемия печени

Пассивный отек печени, вторичный по отношению к сосудистому застою, является осложнением, связанным с сердечной недостаточностью.⁴⁹ Большой объем крови, выходящей из печени, должен пройти по печеночным венам к IVC и попасть в правую часть сердца. Сопротивление кровотоку в правой части сердца из-за сердечных или легочных заболеваний вызовет вторичное расширение этих сосудов. В более острой фазе печень увеличивается, вызывая дискомфорт в области РУК. Сонографически печень легко оценить, и хорошо видны расширенные вены. IVC расширен и может незначительно изменяться в размерах при дыхательных маневрах (рис. 7-22A). Импульсные допплеровские сигналы печеночной вены могут демонстрировать сильно пульсирующий паттерн W-типа⁴⁹, показывающий реверсирование кровотока во время систолы, вторичное по отношению к трикуспидальной регургитации (рис. 7-22b).⁸ Показатели объема образца в воротной вене также пульсирующие, при этом виден реверсирование кровотока в сторону от печени (рис. 7-22с). При хронических заболеваниях печень сокращается и становится более фиброзной, но печеночные вены остаются расширенными.⁹ Следует отметить, что все вены в организме будут расширяться и иметь пульсирующую форму.

КИСТЫ ПЕЧЕНИ

Кисты печени обычно обнаруживаются случайно при ультразвуковом исследовании брюшной полости или компьютерной томографии и обычно не имеют клинического значения. Они встречаются редко, поражают около 5% населения, и обычно регистрируются у женщин. Кисты печени могут различаться по размеру, и большинство из них имеют размер менее 3 см. У большинства пациентов нет симптомов, хотя большие кисты могут вызывать боль или другие симптомы. Считается, что кисты печени имеют врожденное происхождение и являются результатом порока развития желчных протоков, хотя точная причина этого порока неизвестна. Кисты могут быть связаны с наследственными заболеваниями, такими как поликистоз печени (PLD). Другие причины образования кистозных образований включают эхинококкоз, гематомы, абсцессы и некротические опухоли.

Врожденные кисты

Врожденные кисты часто описывают как врожденные, потому что их распространенность увеличивается с возрастом.²⁵ Они обнаруживаются случайно при визуализации и наблюдаются менее чем у 1% пациентов моложе 60 лет, но увеличиваются до 3-7% у пожилых пациентов.²⁵ Солитарные кисты встречаются чаще, чем множественные, и правая печень поражается в два раза чаще, чем левая.^10,38 Кисты могут быть крошечными или занимать большие площади. У некоторых пациентов множественные или крупные кисты могут вызывать гепатомегалию, пальпируемые узлы, дискомфорт в животе или, в редких случаях, локальное сдавливание желчных протоков, вызывающее желтуху.³⁸

Предпочтительным методом визуализации кист печени является сонография. Поражения обычно круглые или овальные (рис. 7-23A, B). Критерии сонографической визуализации для диагностики простой кисты печени такие же, как и любой другой кисты, и включают следующее:

• Четко очерченная тонкостенная кистозная масса с острой задней стенкой
• Отсутствие внутренних эхо-сигналов (безэховый)
• Дистальное акустическое усиление
• Затемнение рефракционного края боковой стенки

Точность сонографической диагностики кисты печени составляет от 95% до 100%. Может быть полезна корреляция с анамнезом пациента, включая возраст пациента. Сложные кисты могут быть вызваны кровоизлиянием или инфекцией. Дифференциальная диагностика сложных кист включает биломы, некротические опухоли, цистаденому печени, паразитарные образования и внутрипеченочную гематому или абсцесс.^10,38 CEU может помочь при сложных кистах, помогая отличить их от злокачественного процесса.

Существует две формы PLD. PLD вызывается аутосомно-доминантным типом и характеризуется наличием кист разного размера, разбросанных по всей печени, без кист, наблюдаемых в почках (рис. 7-23С). Более распространенной причиной, составляющей от 80% до 90% всех случаев PLD, является аутосомно-доминантный поликистоз почек (ADPKD), при котором у пациентов обнаруживаются кисты как в печени, так и в почках (рис. 7-23d). Большинство пациентов протекают бессимптомно, но иногда у пациентов могут возникать боли в животе. Другие симптомы связаны с давлением со стороны увеличенной печени и могут включать вздутие живота, раннее чувство сытости, тошноту, дискомфорт в животе, спине и одышку при лежании на спине. Гистологически кисты выстланы кубовидным эпителием и беспорядочно разбросаны по всей печени, что нарушает нормальный вид эхо-сигнала. Кисты многочисленны и могут обнаруживаться на третьем или четвертом десятилетии жизни, причем женщины поражаются ими чаще, чем мужчины. Дифференциальные диагнозы включают болезнь Кароли, множественные абсцессы, кисты печени с туберозным склерозом или дегенеративными метастазами. ADPKD будет подробно обсуждаться в главе 12.

Приобретенные кисты

Приобретенные кистозные образования могут быть классифицированы как травматические (гематома, билома), паразитарные (эхинококк) или воспалительные (абсцесс).³⁸ Их часто подозревают до сканирования, потому что у пациентов обычно наблюдаются симптомы. Сонографический вид варьируется от классических кистозных признаков до сложных образований. В дополнение к локализации и измерению этих поражений, важно охарактеризовать внешний вид приобретенных кист и соотнести сонографическую картину с клиническими данными.

Эхинококковая болезнь

Наиболее частой причиной эхинококкоза у людей является Echinococcus granulosus, который является паразитическим ленточным червем.¹⁰ Когда собака ест зараженные органы животного, ленточные черви созревают в кишечнике собаки, и яйцеклетки попадают в ее фекалии, которые загрязняют почву. Крупный рогатый скот, овцы и свиньи служат промежуточными хозяевами. Люди заражаются, когда они проглатывают яйца паразитов, употребляя зараженную пищу или воду, загрязненную испражнениями инфицированных собак. Человек также может заразиться, поглаживая инфицированное животное.

РИСУНОК 7-23 Врожденные кисты печени. Ответ: Врожденные кисты печени (стрелки) у бессимптомного пациента, случайно обнаруженные при обследовании на наличие камней в желчном пузыре. Видны классические признаки простой кисты, включая тонкие стенки, безэховое и акустическое усиление. B: Простая киста в левой доле, проявляющаяся усилением и артефактом реверберации (стрелка). C: Изображение с расширенным полем зрения в сагиттальной плоскости, демонстрирующее поликистоз печени. У этого пациента почки были в норме. D: Сагиттальное изображение правой доли печени, на котором видны множественные кисты, совместимые с поликистозом печени. У этого пациента также были кисты в почках, совместимые с поликистозом почек, который обозначен стрелками. Иногда бывает трудно определить, где заканчивается печень и начинаются почки. Изолированная поликистозная болезнь печени, при которой у пациентов обнаруживаются кисты только в печени, встречается реже, чем аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек, при которой у пациентов кисты имеются как в печени, так и в почках.

Когда-то паразиты были ограничены определенными географическими районами, но международные поездки и рынки пищевых продуктов, которые были удобрены зараженным навозом, усилили их передачу. Санитарные меры могут помочь снизить частоту возникновения этой кисты.⁹ Личинки, проглоченные человеком, вылупляются в кишечнике и попадают в кровоток через стенку кишечника. Попав в кровь, они могут мигрировать и чаще всего попадают в печень из портального кровотока. Хотя и реже, они также могут попадать в легкие, мозг или другие органы.⁹ Кисты могут деформировать орган, приводя к необычным результатам при пальпации. Клинические симптомы варьируются от боли до анафилактического шока при разрыве кисты, что вызывает тяжелые аллергические реакции, которые могут привести к смерти. Другие симптомы включают небольшое повышение ALP, возможно, желтуху, если киста закупоривает какие-либо желчные протоки, и портальную гипертензию.⁹ Если личинки инвагинируют и развиваются, они инцистируются и развиваются дочерние кисты.¹⁰ Исходная одноокулярная киста со временем заполняется множественными кистами разного размера. Дочерние кисты плавают в лишенной белка, сильно раздражающей гидратной жидкости, которая также содержит гидратный песок.⁹ Для появления симптомов после заражения могут пройти годы. У пациентов с эхинококковыми кистами редко бывает бессимптомное течение.

Сонографический вид эхинококковых кист зависит от хода созревания личинок. Возможные варианты включают одиночную кисту с возможным настенным или раковинным кальцинозом, материнскую кисту, содержащую внутренние дочерние кисты, расположенные по периферии, скопления жидкости с перегородками, напоминающими пчелиные соты, и кисты твердого вида, с кальцификацией или без нее (рис. 7-24 А-В).^17,26 Кисты большего размера могут сдавливать соседние сосуды или желчные протоки.³⁹ На стадии относительной неактивности или гибели паразита зародышевый слой может отпасть от перицисты и свернуться внутри полости. Этот узор получил название знака застывшей водяной лилии.²⁶ По мере уменьшения размера очага поражения складки зародышевого слоя прилегают более плотно и приобретают более плотный вид.¹⁰

Шистосомоз

Шистосомоз — распространенная паразитарная инфекция, вызываемая Schistosoma mansoni, S. japonicum, S. mekongi, и S. intercalatum. Он распространен в определенных частях мира, таких как Африка, Азия, Индонезия, Китай, Япония, Южная Америка, Египет и Средиземноморье.^9,39 В местах с загрязненной водой незрелые черви могут проникнуть в кожу при ходьбе или плавании в зараженной воде. Он может попасть в брыжеечные вены по лимфатическим путям и кровотоку.⁵¹ Яйцеклетки могут попасть в кишечник или мигрировать из воротной вены в печень.^9,51 Затем яйцеклетки проникают через стенки воротной вены и оседают в окружающей ткани печени. Возникает гранулематозная реакция, вызывающая перипортальный фиброз. Конечные ветви воротной вены могут закупориваться, вызывая портальную гипертензию и, возможно, цирроз печени.⁵¹ Клинически у этих пациентов будут наблюдаться признаки портальной гипертензии, спленомегалия, варикозное расширение вен желудочно-пищевода, кровоизлияния и асцит. Функция печени обычно сохраняется до поздних стадий заболевания.

A: РИСУНОК 7-24 Пациент из Кении обратился с жалобами на боль в правом подреберье и гепатомегалию. Сонография показала большую кисту с дочерними кистами, совместимыми с эхинококковой кистой. Б: Еще один пациент с эхинококковой кистой, которая имеет солидный вид с кальцификатами по краям, которые обычно наблюдаются при неактивных кистах. C: Поражение смешанной эхогенности с множественными гипоэхогенными криволинейными эхо-сигналами, что соответствует неактивной эхинококковой кисте.

Сонографические признаки включают гиперэхогенное утолщение стенок воротных венул, которые проявляются в виде “глинистого стержня трубки” (рис. 7-25 А, Б). Перипортальный фиброз дополнительно характеризуется неровной поверхностью печени и спленомегалией с расширением воротной и селезеночной вен. На ранних стадиях как портальная, так и селезеночная вены поддерживают непрерывный гепато-фетальный кровоток с нормальной скоростью; однако. Портальная гипертензия в конечном итоге разовьется.

РИСУНОК 7-25 Шистосомоз. A: Эта 30-летняя женщина обратилась с жалобами на боли в правой части спины. На рентгенограмме брюшной полости было отмечено обызвествление, и пациент был направлен на ультразвуковое исследование почек. Как на сагиттальном (A), так и на поперечном (B) срезах печени прогрессирующий перипортальный фиброз создает сонографический вид “спины черепахи” (стрелки). (Любезно предоставлено Шарлоттой Хеннингсен, Колледж медицинских наук Флоридской больницы, Орландо, Флорида)

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

Поскольку печень получает кровь из портального отдела кровообращения, может показаться, что печень будет более подвержена инфекциям при повышенном воздействии бактерий. Однако клетки Купфера удаляют бактерии настолько эффективно, что инфекция возникает редко. Причиной абсцесса печени обычно является бактериальная, амебная или паразитарная инфекция. С помощью сонографического исследования можно неинвазивно обнаружить, измерить и охарактеризовать абсцессы печени, которые могут располагаться во внутрипеченочной, подпеченочной или субфренологической областях.¹⁷ Пациенты с абсцессом будут испытывать боль, лихорадку и лейкоцитоз, который представляет собой повышенное содержание белых кровяных телец. Ультразвук также может быть использован для проведения аспирации жидкости для посева, чтобы можно было определить подходящий антибиотик или лечение.

Пиогенный абсцесс

Пиогенный абсцесс чаще всего является полимикробным и составляет почти 80% всех абсцессов печени в Соединенных Штатах, при этом Escherichia coli, обычно называемая Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, являются двумя наиболее часто выделяемыми патогенами. Недавние исследования показывают, что количество Klebsiella pneumoniae увеличивается как наиболее заметной бактерии, вызывающей абсцесс. Абсцесс развивается, когда ретикулоэндотелиальная система подвергается риску из-за изменения иммунной функции или при тяжелом сепсисе.

В настоящее время заболевание желчевыводящих путей является наиболее распространенным источником гнойного абсцесса, заменяя аппендицит в качестве основной причины. Препятствие оттоку желчи позволяет бактериям расти и размножаться и обычно приводит к образованию множественных абсцессов (рис. 7-26 А). Гноеродные бактерии попадают в печень прямым путем (рис. 7-26b) из соседних органов или попадают с кровью через воротную вену или печеночную артерию. Распространенные состояния, которые могли бы привести к посеву из воротной вены, включают аппендицит, острый дивертикулит и воспалительные заболевания кишечника. Посев из печеночной артерии может происходить при системной бактериемии в результате бактериального эндокардита, сепсиса мочевыводящих путей или при злоупотреблении наркотиками внутривенно. Гнойный абсцесс в подпеченочной области может возникнуть в результате холецистэктомии и обнаруживается в ложе желчного пузыря или в мешочке Морисона. В подпочечниковой области абсцесс образуется в результате попадания бактерий в брюшину в результате хирургического вмешательства, разрыва кишечника, перфоративной язвенной болезни или травмы.¹⁷ При отсутствии лечения уровень смертности может достигать 100%. Пиогенные абсцессы вызывают различные симптомы, в зависимости от тяжести и распространенности процесса. Клинические симптомы могут включать лихорадку, лейкоцитоз, повышенный уровень LFT, боль в области РУК, плевритную боль и гепатомегалию.

Было описано несколько сонографических признаков, включая наличие одного или нескольких участков размером 1 см или больше, причем 80% из них расположены в RL. Форма абсцесса различна, но пиогенный абсцесс может быть круглым или яйцевидным со стенками, которые обычно неправильной формы и плохо очерчены. Вокруг образования может наблюдаться повышенный кровоток из-за гиперваскуляризации периферических сосудов (рис. 7-26С). Внутренняя эхо-картина обычно неоднородна и зависит от наличия обломков, перегородок или газа (рис. 7-26d), но обычно она менее эхогенна, чем печеночная паренхима. Некоторые абсцессы будут иметь более однородный рисунок с усилением звука из-за жидкости в абсцессе.¹⁰ Усиление звука поможет отличить их от твердой массы печени. Клинические особенности и усиление эхо-сигнала являются важными факторами при дифференциальной диагностике, которая включает кисту, гематому, билому, некротическую опухоль, эхинококковую кисту и первичную или метастатическую цистаденокарциному.³⁸

РИСУНОК 7-26 Пиогенные абсцессы. A: Сагиттальное сканирование пациента с двумя пиогенными абсцессами печени, заполненными обломками (A), с акустическим усилением (стрелка) показало, что это помогло отличить их от твердого образования. Считалось, что причина абсцессов билиарного происхождения. Б: Большой абсцесс печени у пациента с холециститом. Абсцесс присутствовал до операции. C: Пациент обратился с жалобами на боль, лихорадку и дивертикулит в анамнезе. Сонография показывает сложную картину с акустическим усилением в левой доле печени, совместимую с абсцессом. Силовая допплерография показала увеличение кровотока вокруг абсцесса. D: Множественные газообразующие пиогенные абсцессы печени у этого пациента с сахарным диабетом в анамнезе и обструкцией желчевыводящих путей. Обратите внимание на яркие белые отражатели (стрелки), совместимые с газом. Газообразующие абсцессы чаще встречаются у пациентов с сахарным диабетом и связаны с высоким уровнем смертности.

Амебный абсцесс

Амебный абсцесс возникает, когда пациент заражен паразитом Entamoeba histolytica в результате употребления загрязненной пищи или питьевой воды. Этот паразит вызывает амебиаз, который представляет собой кишечную инфекцию, которую также можно назвать амебной дизентерией. После того, как в желудочно-кишечном тракте произошла инфекция, кровь из кишечника через воротную вену может занести паразита в печень. Когда-то амебная болезнь распространялась только в тропических районах с перенаселенными условиями жизни и плохими санитарными условиями, а теперь встречается во многих развитых странах. Люди служат промежуточным хозяином и обычно протекают бессимптомно, когда организм локализован в желудочно-кишечном тракте.¹⁰ Когда развивается абсцесс печени, у пациентов появляются симптомы, включая боль в области РУК, гепатомегалию, диарею, лихорадку, озноб, желтуху и черный дегтеобразный стул.¹⁰ Реактивная гепатомегалия встречается довольно часто. Лабораторные тесты могут выявить умеренный лейкоцитоз,⁵² умеренную анемию, повышенный уровень LFT и положительные серологические тесты.⁵² Жидкость из абсцесса можно аспирировать и культивировать. Жидкость может быть густой и шоколадного цвета, а с возрастом может разжижаться.⁹ RL печени поражается чаще, чем левая доля, и это объясняется тем фактом, что портальный кровоток RL обеспечивается преимущественно SMV, тогда как портальный кровоток левой доли обеспечивается в основном селезеночной веной. До разжижения эхогенное образование может коррелировать с наличием нового амебного абсцесса.⁵² По мере созревания образование становится более гипоэхогенным, содержит меньше эхо-сигналов, у него более гладкие стенки и наблюдается усиление звука (рис. 7-27). Цветная допплерография продемонстрирует отсутствие внутреннего кровотока. Без лечения абсцесс может разорваться и распространиться в брюшную полость, плевру, легкие, перикард и головной мозг. У нелеченных пациентов также высокая заболеваемость, приближающаяся к 100%. Пациенты, получающие лечение, имеют высокие шансы на излечение.

ДРУГИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ПРОЦЕССЫ

ВИЧ / СПИД

Оппортунистические инфекции — это заболевания, которые встречаются чаще и протекают тяжелее у людей с поврежденной иммунной системой, таких как пациенты с ВИЧ и СПИДом. При современном эффективном лечении ВИЧ оппортунистические инфекции прошлого реже встречались у людей с ВИЧ, включая то, что раньше было наиболее распространенной инфекцией, — пневмоцистоз (рис. 7-28). ВИЧ / СПИД может влиять на печень по-разному, но благодаря антиретровирусной терапии количество этих осложнений резко сократилось. Пациенты с ВИЧ / СПИДом могут иметь сопутствующие заболевания, включая HBV, ВГС, НАСГ и цирроз печени, и эти состояния будут выявляться при ультразвуковом исследовании их печени.

Грибковая инфекция

Возможным осложнением со стороны печени у пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно у тех, кто получает химиотерапию по поводу злокачественных новообразований крови, является кандидоз печени. Грибок Candida albicans распространяется через кровоток. Пациенты могут испытывать некоторую боль в области РУК и повышение температуры. Эта микотическая инфекция может вызывать гепатомегалию, которая выявляется с помощью сонографии, а также микроабсцессы. Эти абсцессы имеют вид “колеса в колесе” (рис. 7-29).¹⁰ Внешнее гипоэхогенное колесо представляет собой фиброз, окружающий внутреннее эхогенное колесо воспалительных клеток, и центральную гипоэхогенную область некроза.¹⁰

РИСУНОК 7-27 Амебный абсцесс. В правой доле (RLL) у женщины, которая некоторое время жила в Индонезии, обнаружено сложное кистозное образование (M) размером 4,5 см.

РИСУНОК 7-28 Заболевание печени, связанное с ВИЧ / СПИДом. При сагиттальном сканировании правой доли печени выявляются множественные крошечные очаговые кальцификации (звездное небо). Эта картина в значительной степени указывает на диссеминированную пневмоцистную инфекцию, которая действительно была у этого пациента, но не является окончательной.

РИСУНОК 7-29 Кандидоз: микроабсцессы. Множественные небольшие гипоэхогенные образования “колеса внутри колес” (два отмечены стрелками) наблюдаются у пациента с ослабленным иммунитетом, получающего высокодозную химиотерапию. Пациент обратился на ультразвуковое исследование с лихорадкой. Хотя метастатическое заболевание может иметь сходный внешний вид, быстрое появление множественных образований между сеансами краткосрочной визуализации и клинической картиной пациента больше указывало на грибковую инфекцию.

ГЕМАТОМА

Обильное кровоснабжение печени делает ее очень восприимчивой к кровоизлияниям при травме брюшной полости тупым предметом или разрыве ткани печени. Печень и селезенка являются наиболее часто повреждаемыми органами при тупой травме живота, при этом травма селезенки является наиболее частой причиной внутреннего кровотечения. Помимо травмы, гематомы могут образовываться вторично после интервенционных процедур, таких как биопсия печени, в результате разрыва сосудистой опухоли или аневризмы, или могут быть связаны с гипертензией, вызванной беременностью.^9,53 Симптоматически печень чувствительна. При значительном кровотечении пациент может физически упасть в обморок и проявить признаки шока, поскольку кровяное давление, частота пульса и уровень гематокрита падают.

Травмы печени классифицируются в зависимости от тяжести и локализации. Классификации включают ушиб, субкапсулярную гематому, центральную рваную рану и транскапсулярную рваную рану с разрывом капсулы Глиссона.⁵³ При разрыве капсулы в брюшную полость могут просачиваться как кровь, так и желчь. Хотя компьютерная томография является методом визуализации выбора, особенно при тупой травме живота, сонография способна выявлять нарушения в паренхиме печени, связанные с рваными ранами, локализовывать и измерять очаговое образование гематомы и документировать гемоперитонеум. Сонографический вид гематомы зависит от давности кровотечения. Свежие гематомы эхогенны в течение первых суток после травмы, поскольку для остановки кровотечения откладываются фибрин и эритроциты, которые являются эхогенными (рис. 7-30 А).⁵³ Кровь может быть безэховой, но на ранних стадиях развития гематомы усиление звука может не проявляться. Постепенно, по мере того как гематома формируется и образует сгусток, она представляет собой сложное скопление жидкости, состоящее как из кистозных, так и из твердых частей. В конечном итоге она подвергается полному разжижению и превращается в серому с безэхогенно-кистозным рисунком. Хроническая гематома может кальцифицироваться и создавать акустическую тень. Часто капсула печени содержит печеночную гематому, хотя при разрыве капсулы может быть видна свободная жидкость в брюшной полости и малом тазу (рис. 7-30B-D). Субкапсулярная гематома имеет поразительный внешний вид, поскольку она смещает печень медиально и может иметь форму полумесяца (рис. 7-30E).

A: РИСУНОК 7-30 Поперечное сканирование печени у пациента через 1 час после биопсии ядра печени. Пациент пожаловался на боль в животе, и сонография показала свежую гематому в месте биопсии, которая видна между штангенциркулем. Свежие гематомы обычно эхогенны. Б: Поперечное сканирование пациента в положении пролежня на левом боку через 4 часа после слепой биопсии печени через ребра, у которого обнаружился очень внезапный отек мошонки. Сканирование печени пациента выявило субкапсулярную гематому, видимую между штангенциркулем. Стрелка указывает на ярко-белую линию капсулы Глиссона, а перед ней видна жидкость.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ

У новорожденных и младенцев доброкачественные опухоли печени встречаются чаще, чем злокачественные, тогда как у детей старшего возраста и взрослых они встречаются реже, чем злокачественные.⁵⁰ Первичные опухоли печени могут возникать из паренхиматозных клеток или эпителия желчных протоков или могут представлять собой смесь того и другого. Сонография — отличный метод визуализации опухолей печени, и теперь с помощью CEUS пациент может уйти с диагнозом, вместо того чтобы ждать, пока ему назначат другие визуализирующие тесты или биопсию.

Кавернозная гемангиома

Кавернозная гемангиома — наиболее распространенная доброкачественная опухоль печени, встречающаяся до 4% населения в целом.^38,54,55 Эти поражения не являются настоящими новообразованиями, поскольку гистологически они состоят из обширной сети заполненных кровью сосудистых пространств, выстланных эндотелием.⁵⁵ Промежутки разделены фиброзными перегородками, которые обычно пролиферируют в центре и распространяются по периферии. Гемангиомы в пять раз чаще встречаются у женщин.¹⁰ Поражения могут возникать в любом возрасте, но с возрастом их частота увеличивается.⁵⁵ Большинство гемангиом обнаруживается случайно, потому что они не вызывают симптомов.^54,55 Большинство из них одиночные, но от 10% до 20% пациентов могут иметь множественные гемангиомы. Типичные гемангиомы имеют размер менее 3 см, но возможны поражения большего размера, которые называются гигантскими гемангиомами.¹⁰ Их локализация обычно находится в заднем сегменте RL и в субкапсулярных местах по периферии печени.¹⁰

Сообщается, что сонография более надежна, чем КТ, в обнаружении кавернозных гемангиом, особенно тех, которые меньше 1 см.⁵¹ Классическим сонографическим видом является однородная (от 58% до 73% образований), гиперэхогенная (от 67% до 79% образований) масса с четкими, четко очерченными краями и возможным усилением звука сзади (таблица 7-9; Рис. 7-31A-C).^10,54 Когда гемангиомы меньше 2,5 см, усиление звука усиливается. может быть, его и не увидят. Цветная допплерография и силовая допплерография не продемонстрируют какого-либо кровотока внутри гемангиомы, потому что кровоток внутри них слишком медленный, чтобы его можно было визуализировать с помощью цветной допплерографии (рис. 7-31D, E).²⁵ Более крупные поражения имеют более неоднородный эхо-рисунок³⁸ (рис. 7-31F-H). Если после УЗИ подозревается кавернозная гемангиома, общепринятой практикой является краткосрочное последующее ультразвуковое исследование для мониторинга любых изменений, или может быть выполнено CEUS. CEU покажет расширение сосудов по периферии поражения, а затем полностью заполнит отложенные снимки. Применение контрастирования будет обсуждаться позже в этой главе.

РИСУНОК 7-30 (продолжение) C: У того же пациента, что и на рисунке B, при сканировании вдоль правого бока обнаруживается свободная жидкость. D: Тот же пациент, что и в B и C. Поперечное сканирование яичек пациента показывает наличие эхогенной жидкости в правой части мошонки, что соответствует гематоцеле. Левая сторона мошонки и левое яичко были в норме. У этого пациента была утечка крови из биопсии ядра печени вниз по боку и в мошонку. Он был доставлен в интервенционную радиологию, чтобы остановить кровотечение из печени. Повторное обследование через 2 недели показало рассасывание гематоцеле. E: Поперечное изображение субкапсулярной гематомы, очерченной штангенциркулем у пациента, попавшего в автомобильную аварию. Стрелка указывает на плевральный выпот.

ТАБЛИЦА 7-9 Доброкачественные новообразования печени

Новообразование Гистологический вид Клинические признаки Сонографический вид Кавернозная гемангиома Обширная сеть выстланных эндотелием сосудов пространств с эритроцитами Симптомов нет; в 70-95% случаев встречается у женщин; его частота увеличивается с возрастом. Обычно однородная гиперэхогенная масса с четкими краями; может иметь усиление звука сзади, обычно в заднем правом сегменте Очаговая узловая гиперплазия Гепатоциты, клетки Купфера, элементы желчных протоков и волокнистая соединительная ткань; центральная волокнистая полоса с расходящимися перегородками разделяет массу на узелки; злокачественный потенциал неизвестен. Обычно протекает бессимптомно, как правило, это случайная находка Может быть гипоэхогенной, гиперэхогенной или изоэхогенной с нормальной тканью; хорошо очерченная масса от 0,5 до 20 см. Клеточная аденома печени Инкапсулированные, слегка атипичные гепатоциты, часто с участками застоя желчи, очаговыми кровоизлияниями и некрозом; злокачественный потенциал гепатомы; восприимчивость к кровоизлияниям Обычно протекает симптоматически; частота увеличивается у женщин детородного возраста и связана с использованием оральных контрацептивов Обычно гиперэхогенная по сравнению с нормальной тканью; хорошо очерченная масса; с внутренним кровоизлиянием от безэхогенного до гиперэхогенного в зависимости от возраста кровотечения

РИСУНОК 7-31 Кавернозная гемангиома. Ответ: Типичный вид и расположение гемангиомы (стрелка) в печени, видимой под капсулой. Это было обнаружено случайно при ультразвуковом исследовании желчного пузыря. Рентгенологи могут использовать термин инциденталома при их обнаружении. B: У этого пациента случайно были обнаружены три гемангиомы (стрелки), более крупная из которых совместима с гигантской гемангиомой. C: На этом изображении видна небольшая гемангиома (стрелка). D: Тот же пациент, что и в C; обратите внимание на отсутствие кровотока, видимого на цветном доплеровском изображении. E: Мощное доплеровское изображение того же пациента, что и на C, с увеличенным изображением, по-прежнему демонстрирующее отсутствие кровотока. F: Гигантская гемангиома (стрелка) обнаружена глубоко в печени, рядом с диафрагмой. G: Тот же пациент, что и в F, с использованием цветной допплерографии, которая не показывает никакого кровотока внутри опухоли. H: Гигантская гемангиома (стрелка), демонстрирующая более неоднородную эхо-структуру. Этот внешний вид может быть признаком злокачественного образования, и для подтверждения того, что это гемангиома, может быть использовано ультразвуковое исследование с контрастированием.

Очаговая узловая Гиперплазия

Фокально-узловая гиперплазия (ФНГ) является вторым по распространенности доброкачественным образованием печени.¹⁰ Узелок FNH содержит все клеточные элементы нормальной ткани печени, включая гепатоциты, клетки Купфера, элементы желчных протоков и волокнистую соединительную ткань, но ему не хватает нормальной архитектуры печени.⁵⁰ Он чаще встречается у женщин, возможно, из-за гормонального влияния, при соотношении мужчин и женщин 1: 8. Около 80% FNH являются одиночными, обычно менее 5 см в диаметре и часто локализуются в RL или латеральном сегменте левой доли. Обычно они обнаруживаются случайно при визуализации. Поражения печени при ФНХ обычно протекают бессимптомно, они редко разрастаются или кровоточат и не становятся злокачественными. При обследовании в области ядерной медицины, поскольку эти образования содержат клетки Купфера, они будут накапливать введенную серу технеция-99m (^99mTc) и будут отображаться на снимке в виде горячей точки.

Сонографически классическим проявлением ФНГ является тонкое изоэхогенное поражение, которое трудно идентифицировать в пределах нормальной паренхимы печени (рис. 7-32А, Б) и называется скрытым поражением.⁵⁵ Поражение обычно выглядит как однородная масса с переменной эхогенностью, включая гипоэхогенную, изоэхогенную или, реже, гиперэхогенную.^39,54 Может наблюдаться смещение сосудистых структур, что указывает на возможность того, что эта масса является FNH. Несмотря на то, что опухоль не инкапсулирована, она хорошо очерчена характерным вдавленным центральным или эксцентрическим звездчатым рубцом, состоящим из плотной волокнистой соединительной ткани, пролиферирующих желчных протоков и тонкостенных кровеносных сосудов.^38,54 Эхогенность как ФНХ, так и рубца от него различна, и их может быть трудно увидеть с помощью ультразвука. Образования FNH характерно демонстрируют центральный рубец, и при цветной допплерографии видны периферические и центральные кровеносные сосуды, и можно увидеть кровоток в центре поражения из питающего сосуда. Ультразвуковое контрастирование может помочь устранить необходимость в дальнейшей визуализации с помощью КТ или МРТ. CEU демонстрирует типичную картину «колесо-спица», за которой следует полное усиление артериальной фазы, и масса будет оставаться гиперэхогенной в портальной и поздней фазах.

РИСУНОК 7-32 Фокальная узловая гиперплазия (FNH). Ответ: Случайная находка у этой пациентки, которую направили на УЗИ для определения наличия камней в желчном пузыре. Масса FNH (стрелка) слегка сдавливает нижнюю полую вену пациента (IVC). Обратите внимание на центральный рубец в середине образования. Б: Этого пациента направили на предмет возможного пальпируемого образования. Этот FNH был более изоэхогенным, и его труднее было очертить. Границы отмечены крестиками, а стрелка указывает на центральный рубец.

Аденома печени

С расширением использования визуализации органов брюшной полости, включая ультразвуковое исследование, доброкачественные опухоли печени все чаще выявляются как случайные находки. Важно уметь отличать ФНГ от аденомы печени (HCA). Оба являются доброкачественными образованиями, которые встречаются преимущественно у женщин; однако важно дифференцировать ФНГ от ГКА, поскольку ГКА потенциально может вызвать опасные для жизни осложнения, включая риск спонтанного кровотечения и возможность злокачественной трансформации. HCA имеет связь с использованием оральных контрацептивов и встречается реже, чем FNH.⁵⁶

В отличие от масс FNH, HCA не содержит желчных протоков или клеток Купфера и может быть обнаружен холодным при визуализации серой технеций-99m (^99mTc) в результате отсутствия клеток Купфера. Это инкапсулированные образования, состоящие из атипичных гепатоцитов. Обычно это единичные образования с четко очерченными краями, которые чаще встречаются у женщин, особенно детородного возраста. Его связь с длительным применением оральных контрацептивов у женщин хорошо документирована. Иногда эти образования возникают у мужчин, принимающих анаболические стероиды, и они могут уменьшиться или исчезнуть после прекращения приема гормонов. У пациентов с болезнью накопления гликогена I типа или болезнью фон Гирке могут быть множественные аденомы. ГКА не вызывает существенных изменений лабораторных показателей и обычно является случайной находкой при визуализации. Клинические симптомы аденом печени варьируются от бессимптомного течения у пациента до острой РУК или боли в эпигастрии. ГКА может разорваться, вызывая сильную боль в животе и внезапное внутрибрюшинное кровотечение. Из-за возможности разрыва или перехода в злокачественную форму аденомы печени обычно удаляют хирургическим путем.

РИСУНОК 7-33 Печеночно-клеточная аденома. Ответ: Стрелка указывает на аденому у этого пациента, который жаловался на неопределенный дискомфорт в правом подреберье (RUQ). B: Цветное допплеровское изображение того же пациента, что и у A, показывающее сосудистость образования. Сосуды придавали массе эффект ореола в оттенках серого. C: У этого пациента были сильные боли в области, и экстренное ультразвуковое исследование показало образование в печени, совместимое с аденомой. В правом боку была обнаружена сложная жидкость, соответствующая разрыву аденомы (стрелка).

Сонографический вид ГКА представляет собой инкапсулированную, хорошо очерченную гиперэхогенную массу с гипоэхогенным ореолом. Однако они также могут проявляться в виде гипоэхогенных или изоэхогенных образований по сравнению с нормальной паренхимой печени (рис. 7-33А). На цветных допплеровских изображениях ГКА имеет ярко выраженный сосудистый характер, демонстрируя кровоток в центре поражения, а также по периферии (рис. 7-33B). Если опухоль кровоточит, сонографический вид меняется в зависимости от возраста и степени кровотечения от безэхового до гиперэхогенного (рис. 7-33С). Исследование CEU может помочь дифференцировать HCA от других типов образований.

Втаблице 7-9 приведены ключевые особенности этих трех доброкачественных новообразований печени.

Липома

Внутрипеченочные липомы встречаются очень редко и не подвергаются злокачественной трансформации.³⁹ Пораженные люди обычно протекают бессимптомно.⁵⁵ Эти образования также могут быть обнаружены у детей. Сонографическая картина липомы представляет собой высокоэхогенное поражение, которое может быть трудно отличить от гемангиомы. Липомы вызывают артефакты с ошибкой скорости, потому что скорость прохождения звука через жир ниже, чем через нормальную ткань печени, в результате чего эхо-сигналы, расположенные дистальнее массы, смещаются немного глубже в организме, также вызывая разрыв сплошной линии диафрагмы.³⁹ Гемангиома не вызывает изменения скорости звука. Компьютерная томография может подтвердить жировую природу этих поражений.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Первичные злокачественные опухоли

Наиболее распространенной злокачественной опухолью печени является печеночно-клеточный рак, ГЦК, на долю которого приходится почти 90% первичных опухолей печени. Второй по распространенности первичной является холангиокарцинома, которая развивается в желчных протоках и будет подробно рассмотрена в главе 8.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА

ГЦК, также известный как гепатома, представляет собой рак, который начинается в гепатоцитах. Рак печени чаще встречается в странах Африки к югу от Сахары и Юго-Восточной Азии, чем в Соединенных Штатах, и является четвертым по распространенности видом рака в мире, ⁵⁷ на его долю приходится более 700 000 смертей ежегодно.³⁵ ГЦК чаще встречается у мужчин, чем у женщин, примерно в соотношении 3: 1. В Соединенных Штатах рак печени является наиболее быстро распространяющимся видом рака как у мужчин, так и у женщин. Американское онкологическое общество прогнозирует, что в 2021 году будет зарегистрировано более 42 000 новых случаев, и более 30 000 человек умрут от рака печени.⁵⁸, ⁵⁹ и ⁶⁰

Основные факторы риска развития ГЦК включают гепатит, вирус гепатита В или HCV, чрезмерное употребление алкоголя, прием афлатоксинов и НАЖБП, вызванную ожирением и резистентностью к инсулину.³⁵ Установлено, что частота ГЦК увеличивается у пациентов с НАЖБП и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). Пациенты с циррозом печени вследствие ВГС и чрезмерного употребления алкоголя подвергаются значительно более высокому риску развития ГЦК, чем пациенты с циррозом печени вследствие употребления только алкоголя. Афлатоксин является хорошо зарекомендовавшим себя канцерогеном для печени и представляет собой грибок, вырабатываемый плесневыми грибами вида Aspergillus, который может заражать кукурузу, пшеницу, соевые бобы, арахис, лесные орехи и рис. Хранение этих продуктов во влажной и теплой среде может привести к росту этого грибка. Регионы мира с самым высоким уровнем воздействия афлатоксина находятся в Африке к югу от Сахары, Юго-Восточной Азии и Китае. В Соединенных Штатах было обнаружено, что большинство ГХК развивается у пациентов с циррозом печени.^10,53,55 У людей с наследственным гемохроматозом наблюдается состояние, при котором организм усваивает и запасает больше железа, чем ему необходимо. Поскольку железо накапливается в печени, это может привести к циррозу и, в конечном итоге, к раку печени.³³ Развитие ГЦК является необычным явлением в возрасте до 40 лет и чаще встречается на шестом десятилетии жизни и далее.³⁵ Согласно последней информации с веб-сайта Американского онкологического общества на момент публикации, 5-летняя выживаемость составляет от 3% до 34% в зависимости от стадии рака.⁶⁰

ГЦК может быть очаговым и ограниченным одной областью, множественным и возникать во многих областях или диффузным и проникать по всей печени.^35,55 Физиологически ГЦК нарушает нормальную функцию гепатоцитов, вызывая обструкцию желчевыводящих путей, желтуху, портальную гипертензию, асцит, тромбоз воротной вены и различные метаболические нарушения. ГЦК обычно дает метастазы в легкие, воротную вену, внутрибрюшные лимфатические узлы, кости. а также в брыжейку и / или сальник.³⁹

Клинические симптомы ГЦК включают потерю веса, тошноту и рвоту, боль в области РУК, зуд, спленомегалию, пальпируемое образование, гепатомегалию, желтуху и асцит. LFT демонстрируют повышенные уровни ALP, AST и АЛТ. Наиболее значимым лабораторным показателем является AFP, который будет повышен примерно у 70% пациентов.³⁹ АФП обычно не обнаруживается у здорового человека. Диагноз ГЦК основывается на истории болезни пациента, клинических симптомах, повышенном уровне АФП, результатах визуализирующих исследований и биопсии опухоли. CEU может помочь поставить диагноз, возможно, избавив от необходимости проведения биопсии.

Сонографически ГЦК имеет различные проявления (рис. 7-34 А, Б). При циррозе печени образования обычно гипоэхогенные, потому что ткань печени теперь очень эхогенная (рис. 7-34С). Типичным проявлением ГЦК является большая доминирующая масса с более мелкими рассеянными сопутствующими поражениями. Массы могут быть гипоэхогенными или гиперэхогенными, гомогенными или гетерогенными, локализованными или диффузными. Цветные допплеровские изображения покажут хаотичную внутреннюю сосудистую сеть (рис. 7-34D). Кистозные участки и кальцификации внутри образования встречаются редко. ГЦК имеет тенденцию поражать воротную вену у 60% пациентов и печеночные вены у 15% пациентов. Опухолевый тромб имеет тенденцию расширять вену сильнее, чем обычный тромб, и спектральные допплеровские изображения будут показывать артериальные сигналы внутри вены, которые отражают артериальное снабжение опухоли (рис. 7-34e).⁴⁹

Сонография позволяет локализовать и измерить любую массу и охарактеризовать проявление ГЦК, например, при множественных образованиях или диффузном проявлении. Лечение и возможность хирургической резекции зависят от локализации образований и степени поражения печени, наличия сосудистой инвазии и степени распространения метастазов. Обнаруженные опухоли следует классифицировать как очаговые, множественные или диффузные, и следует приложить усилия для определения их локализации на основе сегментов печени. Следует обращать внимание на смещение или инвазию опухолью внутрипеченочных сосудов, НПВ и внепеченочной воротной венозной системы. Опухоли могут сдавливать желчные протоки, вызывая локальное расширение желчевыводящих путей. Если ГЦК обнаружен случайно, следует просканировать оставшуюся часть брюшной полости, чтобы оценить и задокументировать наличие асцита или регионарной лимфаденопатии.

Варианты лечения ГЦК включают резекцию печени, ⁶¹ трансартериальную эмболизацию или химиоэмболизацию, ^57,62 ^{чрескожную инъекцию этанола,} 62 ^{радиочастотную абляцию,} 62 ^{криоабляцию,}62,, химиотерапию и таргетную лекарственную терапию.

РИСУНОК 7-34 Гепатоцеллюлярная карцинома. Ответ: У 61-летнего мужчины были выявлены нарушения в тестах функции печени (LFT). При ультразвуковом исследовании было обнаружено гиперэхогенное образование, которое позже было взято биопсией и был подтвержден ГЦК. У этой пациентки был нормальный уровень альфа-фетопротеина (АФП). B: У этой 62-летней женщины были обнаружены аномальные LFT. Гипоэхогенное образование (между суппортами) было обнаружено с помощью ультразвука. Затем ей измерили АФП, и он снова оказался повышенным. Биопсия под ультразвуковым контролем подтвердила, что это был ГЦК. C: Этот 48-летний мужчина со злоупотреблением алкоголем в анамнезе и циррозом печени был направлен на ультразвуковое исследование для выявления ГЦК. В правой задней доле печени было обнаружено 6-сантиметровое неоднородное образование (штангенциркули) с другим образованием (стрелка), вдавливающимся в нижнюю полую вену (IVC), что создает видимость необструктивного тромба. Его АФП было повышено. Биопсия под ультразвуковым контролем подтвердила, что это был ГЦК. D: В цветной рамке обозначен большой инфильтративный ГЦК. На допплеровском изображении видны мелкие извитые сосуды внутри образования. E: Тромб был замечен в главной воротной вене у пациента с подтвержденным биопсией ГЦК. Цветная допплерография показала кровоток, а спектральная допплерография продемонстрировала форму артериального сигнала внутри главной воротной вены (MPV). Эти результаты совместимы с опухолевым тромбом из ГЦК.

Методы абляции более успешны при опухолях размером менее 3 см. Методы эмболизации блокируют ответвление печеночной артерии, питающей опухоль, что помогает уничтожить раковые клетки, поскольку их кровоснабжение осуществляется исключительно из печеночной артерии. Здоровые клетки печени остаются невредимыми, потому что они могут получать кровоснабжение из воротной вены. Эмболизацию можно использовать при опухолях размером более 5 см. Пересадка печени — это вариант, но, к сожалению, доноров мало, и существует вероятность рецидива опухоли. Ультразвук может использоваться в качестве ориентира для начальной диагностики при биопсии, а затем для чрескожных методов лечения ГЦК, таких как криоабляция и радиочастотная абляция.

Метастазы

Печень является вторым по распространенности местом распространения метастазов после лимфатических узлов. Метастатическое заболевание печени встречается в 18-20 раз чаще, чем первичный ГЦК.¹⁰ Наличие метастатического заболевания изменит прогноз пациента и тактику ведения. У большинства пациентов с метастатическим заболеванием будут множественные образования, которые часто будут затрагивать обе доли. Почти любой рак может распространиться на печень. Наиболее распространенные метастазы возникают при колоректальном раке, за ними следуют поджелудочная железа и молочная железа. Другие локализации включают желчный пузырь, желудок, почки, яичники и легкие.¹⁰ Раковые клетки отделяются от первичной опухоли и путешествуют по кровотоку, пока не отложатся в какой-либо ткани в другом месте организма. Печень очень уязвима к метастатическому поражению из-за большого объема крови, которую она получает как из печеночной артерии, так и из воротной вены. Воротная вена доставит раковые клетки из толстой и прямой кишки, тогда как печеночная артерия доставит раковые клетки из остальных частей тела, таких как грудь, почки и легкие. Лимфатическое распространение рака может происходить из таких источников, как поджелудочная железа и яичники. Рак желчного пузыря распространяется на печень путем прямой инвазии.

Симптомы метастатического заболевания печени могут включать гепатомегалию, желтуху, потерю веса, вздутие живота и RUQ или боль в животе; иногда у пациента может даже быть бессимптомное течение. Значения LFT могут быть нормальными, хотя AST и АЛТ могут быть повышены, а ALP и билирубин могут быть повышены при обструкции желчевыводящих путей. AFP обычно не повышается при метастатическом поражении печени. Множественные метастазы приводят к образованию множественных образований в печени, что позволяет предположить, что распространение опухоли происходило эпизодами.⁵⁰ Гепатэктомия является рекомендуемым вариантом лечения для пациентов с резектабельными метастазами в печени. Интраоперационное ультразвуковое исследование может быть использовано для подтверждения степени метастатического поражения и для помощи в планировании операции. К сожалению, во время операции интраоперационное ультразвуковое исследование может показать, что метастатическое заболевание распространилось сильнее, чем показала предоперационная визуализация, и операция может быть отменена. Есть надежда, что CEUS поможет выявить эти ситуации до операции.

Сонографически метастазы имеют широкий спектр проявлений, включая гипоэхогенные, гиперэхогенные, изоэхогенные, безэхогенные, смешанные участки как гиперэхогенных, так и гипоэхогенных образований, а также вид «яблочка» или мишени, или диффузный (рис. 7-35a-D).^10,50 При сонографических исследованиях отсутствует специфичность для соотнесения сонографического вида метастазов в печени с первичным раком.^10,38 В литературе сообщается, что может существовать некоторая корреляция между появлением метастатического очага при ультразвуковом исследовании и его первичной опухолью. Гиперэхогенные образования связаны с первичным раком желудочно-кишечного тракта,⁵⁴ почечно-клеточным раком, ¹⁰ нейроэндокринными опухолями и хориокарциномой. Гипоэхогенные образования можно увидеть при лимфоме⁵⁰, а также при раке молочной железы, легких и поджелудочной железы. Поражения, похожие на мишень, или “яблочко”, представляют собой образования с эхогенным центром, окруженным гипоэхогенным кольцом, и их можно увидеть при раке легких.¹⁰ У некоторых пациентов могут проявляться множественные паттерны. Поскольку в печени обычно поражений больше, чем видно при ультразвуковом исследовании, использование CEU поможет определить степень заболевания, поскольку оно покажет повреждения, которые не видны на изображениях в оттенках серого.

Слишком часто именно сонограф обнаруживает у пациента неожиданный рак с обнаружением метастатического поражения печени. Когда это происходит, сонографист должен попытаться локализовать первичную опухоль, включив изображения поджелудочной железы, оценив лимфатическую аденопатию верхних отделов брюшной полости и включив изображения органов малого таза у пациентки, ищущей большие образования в области малого таза.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ

CEUS доказал свою полезность при оценке очаговых поражений печени. 1 апреля 2016 года Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами США (FDA) одобрило применение Люмазона (гексафторида серы с фосфолипидной оболочкой) как для лечения печени у взрослых, так и у детей. Набор содержит все необходимое для выполнения двух инъекций (рис. 7-36А). Lumason, всемирно известный как SonoVue, был впервые представлен в 2001 году.⁶³ Подобно компьютерной томографии с контрастированием или МРТ, CEUS позволяет оценивать поражения на основе расширения сосудов и характеристик кровотока.^55,64

Сонография поражений печени в оттенках серого имеет ограничения, поскольку повреждения могут быть трудно различимы при жировой или циррозной форме печени, а сонографические проявления многих доброкачественных и злокачественных поражений накладываются друг на друга. Некоторые поражения являются изоэхогенными и не могут быть оценены на изображении в оттенках серого.^64,65 Исследования показали, что без контрастирования сонография способна правильно охарактеризовать очаговые поражения печени в 60-65% случаев, но с контрастированием поражения правильно характеризуются в 86-95% случаев.⁶⁵ Обычная сонография в оттенках серого позволила провести различие между доброкачественными и злокачественными поражениями только в 23-68% случаев, в то время как CEUS смог правильно провести различие у 92-95% пациентов.⁶⁵ CEUS используется для оценки васкулярности и характера расширения очагов поражения, обнаруживаемых при сонографии в оттенках серого. Доброкачественные и злокачественные поражения печени по-разному проявляются при CEU, что часто позволяет установить более точный диагноз без дальнейшего тестирования. Большинство образований имеют характерное увеличение и структуру кровотока, которые могут помочь различить различные типы доброкачественных и злокачественных опухолей, хотя есть некоторые образования, которые остаются неопределимыми и для определения типа их клеток потребуется биопсия.

Ультразвуковые контрастные вещества представляют собой микропузырьки газа, стабилизированные липидной или белковой оболочкой. Эти оболочки гибкие, что позволяет микропузырькам легко изменять размер и форму по мере необходимости. Тип используемого газа и оболочка зависят от производителей различных ультразвуковых контрастных веществ.^63,66,67 На момент публикации существовало только одно ультразвуковое контрастное вещество, одобренное FDA для ультразвукового исследования печени; однако существуют и другие препараты, используемые в кардиологии, а также в других странах мира. Каждый 1 мл контраста содержит от 100 до 500 миллионов микропузырьков газа, которые меньше эритроцитов со средним диаметром 1,5-2,5 мкм.^63,66,68 Эти микропузырьки могут перемещаться внутри капилляров и достаточно велики, чтобы оставаться в сосудистой системе, что делает ультразвуковое контрастирование настоящим внутрисосудистым средством, в отличие от контрастных веществ КТ и МРТ, которые проникают в интерстициальные ткани. Газ из микропузырька выдыхается через легкие, и все микропузырьки должны выйти из организма пациента через 6-10 минут. Организм метаболизирует компоненты оболочки.^66,67 CEUS имеет другие преимущества перед КТ или МРТ с контрастированием, включая оценку сосудистости в режиме реального времени с более высокой частотой кадров, отсутствие воздействия ионизирующего излучения, портативность результатов и последовательное обследование пациентов без облучения или доз контрастных веществ, которые могут быть нефротоксичными. Поскольку ультразвуковое контрастирование не является нефротоксичным, нет необходимости проводить лабораторные тесты для оценки функции почек перед введением контрастного вещества. Еще одним преимуществом является узкий ультразвуковой луч, который позволяет улучшить визуализацию сосудистости в небольших структурах, таких как перегородки или узелковые образования в кистозной массе. CEU может применяться у пациентов с аллергией на контрастные вещества для КТ и МРТ или с почечной недостаточностью. Возможно, потребуется объяснить разницу между контрастными веществами, используемыми при КТ, МРТ и УЗИ, потому что пациентам сказали, что они не могут использовать контраст и откажутся от исследования. Потенциальным преимуществом CEUS является проведение исследования одновременно с первоначальным обнаружением поражения печени при обычном ультразвуковом исследовании. Это приведет к большому удовлетворению пациентов, а также поможет снизить расходы на здравоохранение, поскольку потенциально МРТ или компьютерная томография не понадобятся. CEU также может использоваться для проведения биопсии массы печени, особенно при изоэхогенных поражениях, поскольку биопсию можно проводить с контрастированием.^69,70

РИСУНОК 7-35 Метастазы в печени. A: У этого пациента с первичным поражением поджелудочной железы обнаружены множественные гиперэхогенные метастатические поражения печени. Этот 58-летний мужчина был направлен на УЗИ по поводу боли в правом подреберье (RUQ). Диагноз рака головки поджелудочной железы с метастазами в печень был неожиданным. B: У этого пациента также были неожиданно обнаружены метастазы в печени. На этой сонограмме показаны поражения типа “яблочко”, эхогенный центр с гипоэхогенным ободком. У этого пациента был первичный рак легкого. C: Гипоэхогенные поражения наблюдаются у этого пациента с лимфомой. D: У этого пациента была желтуха, и его направили на ультразвуковое исследование желчевыводящих путей. Ультразвуковое исследование показало неожиданные результаты инфильтративных метастазов в печени. У этого пациента был обнаружен левоклеточный рак почки.

РИСУНОК 7-36 Ультразвуковое исследование с контрастированием. A: Набор Lumason и его компоненты. B: При нажатии кнопки контрастирования оборудование автоматически выполняет следующее: переходит в режим «Бок о бок», уменьшает механический индекс (MI) и помещает фокальную зону в нижней части изображения. Узиграфист должен запустить таймер во время инъекции. C: изображение перед инъекцией. Контрастная сторона не отображает эхо-сигналы, пока не начнут появляться контрастные эхо-сигналы. Могут быть видны сильные зеркальные эхо-сигналы, например, диафрагмы. Сторона в оттенках серого будет иметь пониженное разрешение, и иногда может быть трудно разглядеть рассматриваемую массу. D: Контраст сначала начинает поступать в печень из печеночной артерии. Самые яркие эхо-сигналы отражают артериальный поток. Обратите внимание на питающий сосуд, который разделяется на ветви вокруг образования. Это называется признаком корзины и типично для ГЦК. E: Тот же пациент, что и на D, показывает фазу воротной вены. Теперь ГЦК лишь немного светлее, чем паренхима печени. F: У пациента с атипичной гемангиомой ультразвуковое исследование с контрастированием (CEUS) демонстрирует типичный вид увеличения периферических узлов в артериальной фазе. G: Тот же пациент, что и в F, демонстрирует продолжающееся улучшение на поздней стадии.

РИСУНОК 7-36 (продолжение) H: Этот CEUS пациента с фокальной узловой гиперплазией (FNH) демонстрирует типичный сосудистый рисунок в виде спицеобразного колеса. В режиме реального времени было видно характерное быстрое заполнение от центра наружу. Я: Этот ГЦК демонстрирует гиперускорение через 9 секунд после инъекции. Также видна питающая артерия. J: Фаза воротной вены у этого пациента с метастазами в печени показывает, что повреждения гипоускоряются. Обратите внимание, как контраст очерчивает печеночные вены. К: В артериальной фазе у этого пациента с метастазами в печени повреждения видны как гиперускоряющиеся. L: Поражения пациента с метастазами в печени усиливаются во время фазы воротной вены. (Изображение A: предоставлено Bracco Imaging. Изображения F и G: Любезно предоставлены GE Healthcare, Ваутоса, Висконсин. Изображения I и J: любезно предоставлены Philips Ultrasound, Ботелл, Вашингтон.)

Необходимо поставить капельницу, и требования к тому, кто может ставить капельницу, различаются в зависимости от штата и учреждений. Может потребоваться обучение только для того, чтобы иметь законные права вводить контрастное вещество и удалять капельницу. Для проведения исследования требуются два человека, потому что одному человеку, УЗИ-оператору, необходимо выполнить сканирование, в то время как другому человеку, обычно рентгенологу, необходимо выполнить инъекцию. Типичное исследование CEUS требует не менее 3 минут непрерывной документации, что приводит к созданию больших видеоклипов. В некоторых PACSS может быть установлено ограничение по размеру клипов, которые можно сохранять или извлекать для просмотра на мониторе рабочей станции PACS. Сонографист должен поговорить с администратором PACS, чтобы предупредить его об этих больших клипсах и о том, возникнут ли какие-либо проблемы с хранением или извлечением клипсов. Текущие PACS обычно не имеют проблем с хранением и извлечением.

Побочные эффекты при введении контрастного вещества незначительны и преходящи, наиболее распространенными являются головная боль и тошнота. Обычно они проходят спонтанно. Эти реакции обычно возникают в течение первых 30 минут после инъекции, и пациент остается в этой области в течение 30 минут, включая время визуализации. Хотя тяжелые реакции возникают очень редко, рекомендуется иметь под рукой оборудование для сердечно-легочной реанимации. В крупном исследовании, проведенном в Европе, включавшем примерно 24 000 обследований, частота серьезных нежелательных явлений составила 0,0086%, что ниже, чем реакции на контрастирование при МРТ и КТ.^65,69 Требования к получению информированного согласия пациента в зависимости от больницы различаются. Для обеспечения согласованности большинство отделений УЗИ будут следовать политике, используемой при введении контраста КТ и МРТ.⁶⁶

Для проведения CEUS используются обычные сканирующие датчики; однако в ультразвуковом аппарате должно быть установлено программное обеспечение для контрастирования. Режим контрастирования отменяет линейные ультразвуковые сигналы, поступающие от ткани и процесса, и отображает нелинейные реакции микропузырьков для формирования контрастного изображения. Это позволяет получать изображение только для сосудов за счет подавления линейного отклика тканей и усиления нелинейного отклика микропузырьков. Производители разрабатывают запатентованные методы обработки и получения контрастной информации. Контрастные изображения получаются при низкой акустической мощности, определяемой механическим индексом (MI). Низкий ИМ необходим для непрерывной визуализации в режиме реального времени, поскольку это сводит к минимуму разрушение микропузырьков и позволяет проводить динамическую оценку трех сосудистых фаз, которые необходимы для классификации типа опухоли печени. Эти сосудистые фазы будут рассмотрены позже в этом разделе. Фокальная зона также будет размещена внизу изображения, чтобы помочь сохранить микропузырьки, поскольку акустическое давление в фокальной зоне самое высокое. Программное обеспечение для контрастирования уменьшит ИМ и автоматически расположит фокальную зону внизу (рис. 7-36b). После того, как поражение было идентифицировано с помощью обычной визуализации, можно приступать к контрастному аспекту исследования. Узиграфист должен получить изображение поражения в наилучшей плоскости изображения. Главное требование — увидеть нормальную паренхиму печени, окружающую новообразование. Повреждения глубже 8 см может быть трудно оценить, и пациента следует расположить так, чтобы попытаться приблизить очаг поражения к датчику. Плоскость визуализации не имеет значения и может быть сагиттальной, поперечной или даже косой плоскостью визуализации. Настройка контрастности позволяет создать изображение рядом друг с другом, где одна сторона предназначена для контрастного изображения, а другая — для изображения в оттенках серого. Узиграфиста не должна беспокоить контрастная сторона экрана, потому что она будет черной до тех пор, пока не начнет проявляться контраст и не сформируются контрастные изображения, хотя сильные отражатели, такие как диафрагма, могут оставаться едва различимыми. Сторона изображения в оттенках серого также может казаться искаженной и не похожей на изображения, полученные до трансплантации (рис. 7-36С). До тех пор, пока можно идентифицировать очаг поражения, изображение является приемлемым, поскольку диагноз ставится не с помощью изображения в оттенках серого, а с помощью контрастных изображений. Большинство устройств имеют возможность настраивать органы управления отдельно для каждой стороны. Сонографист будет удерживать датчик неподвижно в одном положении по крайней мере первые 3 минуты, чтобы можно было точно оценить все фазы. Артериальная фаза является важным аспектом исследования CEUS, и на этом этапе необходима хорошая визуализация поражения. Обычно нормальное или спокойное дыхание позволяет хорошо визуализировать новообразование, и пациента следует проинструктировать не делать глубоких вдохов во время обследования. Если рентгенолог хочет снова увидеть артериальную фазу, узиграфист может временно увеличить ИМ, либо включив цветную допплерографию, либо нажав кнопку, которая быстро увеличит ИМ. Это делается для уничтожения микропузырьков в поле зрения в этот момент. Некоторые устройства называют этот элемент управления “вспышкой”, потому что он генерирует звуковой луч на высоких частотах и создает видимость яркой вспышки, которая быстро включается и гаснет. Также уникальным для настройки контрастности является управление по таймеру. Таймер должен быть запущен во время инъекции и показан на изображении. Используется для определения времени фаз.^63,66,67 После первоначального обследования узиграфист может сканировать другие участки печени по мере необходимости, пока контраст не исчезнет. Если есть вопросы по поводу первой инъекции или если необходимо оценить другие повреждения, может быть введена вторая доза. Текущие рекомендации заключаются в том, чтобы ограничить введение контраста двумя инъекциями в течение одного обследования. Обычно в каждом флаконе содержится достаточно контраста, чтобы хватило на две инъекции. Перед введением второй дозы контраста на изображении быть не должно. Это достигается путем временного увеличения ИМ, чтобы помочь уничтожить все оставшиеся микропузырьки, либо с помощью цветной допплерографии в течение примерно 30 секунд, либо многократным нажатием кнопки вспышки, пока на изображении не исчезнет контраст.

Из-за двойного кровоснабжения печени из печеночной артерии и воротной вены в исследовании CEUS есть три перекрывающиеся сосудистые фазы. Наблюдение за паттернами артериальной, портальной венозной и поздней фаз поможет определить природу поражения печени. Артериальная фаза обеспечивает степень и характер артериального кровоснабжения очага поражения (рис. 7-36d). Появление поражения в печени следует описывать с точки зрения степени и сроков усиления. Степень усиления относится к интенсивности сигнала относительно сигнала соседней нормальной паренхимы. Его следует описывать как изоусиление, когда оно равно, гиперусиление, когда оно больше, и гипоусиление, когда оно меньше, чем нормальная паренхима печени. Термин «устойчивое улучшение» относится к продолжающемуся увеличению поражения с течением времени. Полное отсутствие улучшения описывается как отсутствие улучшения. Схема улучшения должна быть описана для каждой фазы. Фаза вымывания относится к периоду постепенного усиления от появления микропузырьков до максимального усиления. Фаза вымывания относится к уменьшению усиления после максимального усиления. Что касается печени, то эти фазы следующие: (1) Артериальная фаза начинается примерно через 10-20 секунд после инъекции и заканчивается через 30-45 секунд. (2) Фаза воротной вены начинается примерно через 30-45 секунд после инъекции и заканчивается примерно через 120 секунд (рис. 7-36e). (3) Поздняя фаза начинается примерно через 120 секунд после инъекции и заканчивается исчезновением микропузырьков примерно через 4-6 минут.^63,66,68

Доброкачественные поражения

Типичные признаки гемангиомы CEU включают увеличение периферических узлов в артериальной фазе, которое прогрессирует в центростремительном направлении с частичным или полным заполнением очага поражения (рис. 7-36f). На поздней стадии поражение остается гиперускоряющимся (рис. 7-36g).^63,66,68,70

FNH проявляется как гиперускоряющееся гомогенное поражение во всех фазах. Гиперускорение обычно отмечается в артериальной фазе с быстрым заполнением от центра наружу, центробежным заполнением к периферии. Наличие звездчатых сосудов и извилистой питающей артерии являются характеристиками ФНХ (рис. 7-36 Ч). Во время портальной венозной и поздней фаз она будет оставаться гиперфункционирующей или может стать изофункционирующей. Рубец, расположенный в центре, можно рассматривать как незаживающий рубец как в артериальной, так и в портальной фазах.^66,71,72

При CEUS аденома печени будет демонстрировать гиперускорение артерий первоначально на периферии с последующим быстрым центростремительным заполнением. Это направление, противоположное тому, которое наблюдается при FNH. Вымывания в фазе воротной вены не будет или оно будет слабым.^66,71,72 Этот паттерн расширения артерий также можно наблюдать при ГЦК и гиперускоряющихся метастазах.

Злокачественные поражения

ГЦК является наиболее распространенным первичным злокачественным образованием печени и встречается у пациентов с хроническими заболеваниями печени в анамнезе. Ультразвук часто используется в качестве метода скрининга; к сожалению, ультразвуковое исследование ГЦК неспецифично и требует дальнейшей оценки. В прошлом это означало, что пациенту делали либо биопсию, либо компьютерную томографию или МРТ с контрастированием, но с появлением CEU эти поражения можно дополнительно оценить с помощью ультразвука. ГЦК будет показывать гиперускорение в артериальной фазе и дисморфные сосуды и может иметь участки без усиления, представляющие некроз (рис. 7-36I). Структура дезорганизованных центростремительных сосудов, называемая структурой плетения корзинок, была описана при ГЦК и считается специфической характеристикой ГЦК. В портальной венозной и поздней фазах ГЦК обычно проявляется вымыванием с гипоускорением.^66,71,73

ТАБЛИЦА 7-10 Результаты CEU в сосудистых фазах опухолей печени62,65,70, 71 и 72

Поражение Артериальная фаза Фаза воротной вены Поздняя фаза Гемангиома Увеличение периферических узлов; центростремительное прогрессирование улучшения Полное или частичное заполнение Неполное или полное улучшение; области, не требующие улучшения FNH Усиленная схема улучшения по типу спицевого колеса с наполнением изнутри наружу или центробежной схемой наполнения; питающая артерия Повышенное финансирование Устойчивое улучшение; изо-гиперфинансирование Незаживающий центральный рубец Незаживающий центральный рубец Аденома Диффузное или центростремительное гиперваскулярное усиление; дисморфия артерий Область с изофункцией, гиперфанкцией, безфанкции Устойчивое улучшение; изоусиление; слегка гипоусиление; неусиленные области Метастазирование Увеличение края; полное увеличение; диффузное гиперускорение; неускоряющиеся области Быстрое вымывание Вымывание ГЦК Гиперчувствительные дисморфические сосуды От Iso до отказа от финансирования Легкое, замедленное вымывание CEU, ультразвуковое исследование с контрастированием; FNH, фокальная узловая гиперплазия; HCC, гепатоцеллюлярная карцинома.

Метастазы в печень можно достоверно охарактеризовать как гипоускоряющиеся поражения во время портальной венозной и поздней фаз (рис. 7-36j). При метастатическом заболевании артериальная фаза изменчива, и в очагах поражения может наблюдаться временное гиперускорение (рис. 7-36 К) или усиление контрастирования, которое часто носит хаотичный характер с возможным увеличением края. За этим следует быстрое вымывание, которое часто начинается в артериальной фазе. В фазе воротной вены метастазирование будет иметь тенденцию к полному и быстрому вымыванию. Метастазы будут проявляться в виде черных пятен или отверстий на фоне равномерно увеличенной нормальной печени. Эти области были описаны как черные перфорированные участки (рис. 7-36l). Неудивительно, что при КЭУ наблюдается гораздо больше поражений, чем на обычном изображении в оттенках серого.^66,71, ⁷² и ⁷³ Гипоускорение поражений на поздней стадии характеризует злокачественные новообразования, и почти все метастазы демонстрируют эту особенность независимо от характера их усиления в артериальной фазе. Вымывание в фазе воротной вены или поздней фазе является наиболее важным признаком, отличающим злокачественные поражения от доброкачественных (Таблица 7-10).^62,65,70, ⁷¹ и ⁷²

Читателю рекомендуется прочитать об ограничениях КЭУ; о том, как цирроз печени может повлиять на фазу воротной вены; и о появлении КЭУ в виде немассивных образований, таких как абсцессы, гематомы и кисты.^62,69 Читателю следует быть в курсе новых методов, диагностических критериев и различных способов применения КЭУ вне печени.

СИСТЕМА ОТЧЕТОВ И ДАННЫХ О ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПЕЧЕНИ

В 2014 году ACR создала рабочую группу для разработки алгоритма, который будет использоваться на печени для оценки массы печени под названием LI-RADS, система отчетов и данных о визуализации печени, очень похожая на BI-RADS для молочной железы и TI-RADS для щитовидной железы. В июне 2016 года алгоритм был опубликован. Это система классификации образований печени, которая должна использоваться у пациентов с циррозом печени или хроническим гепатитом В без цирроза, поскольку эти пациенты подвергаются повышенному риску развития ГЦК. В 2017 году ACR выпустила LI-RADS США, предоставляющий стандартизированную терминологию, технические рекомендации и систему отчетности для обследований в США пациентов с риском развития ГЦК. Подходящей группой пациентов для скрининга и наблюдения являются пациенты, которые подвержены риску развития ГЦК, но не имеют известной массы. В настоящее время существует две группы для проведения УЗИ. Первый предназначен для ультразвукового исследования, УЗИ LI-RADS, а второй — для CEUS, CEUS LI-RADS. Американский LI-RADS используется для оценки массы печени у пациентов с циррозом или HBV, чтобы помочь определить вероятность того, что любая масса, по-видимому, является ГЦК. Диаграмма CEUS LI-RADS помогает определить, является ли образование ГЦК, на основе его ультразвуковых характеристик и ультразвукового контраста. Существует также КТ / МРТ LI-RADS. Читателю рекомендуется посещать веб-сайт ACR по адресу www.acr.org чтобы быть в курсе изменений в рекомендациях и диаграммах LI-RADS.

ЭЛАСТОГРАФИЯ

Эластография — это метод, который использует ультразвук для оценки жесткости паренхимы печени и позволяет неинвазивно оценить диффузный фиброз печени. Поскольку скорость звука будет выше при прохождении через более жесткий материал, а также из-за того, что ткань печени становится более жесткой из-за фиброза, скорость звукового луча увеличится и будет выше, чем в нормальной ткани печени. Скорость звукового луча будет коррелировать со степенью фиброза печени.

Хроническое заболевание печени приводит к отложению фиброзной ткани внутри печени. Фиброз печени — это аномальное увеличение отложения коллагена и других компонентов внеклеточного матрикса в ответ на хроническое повреждение. По мере прогрессирования фиброза происходит нарастающая потеря функции печени, усиление портальной гипертензии и повышенный риск развития ГЦК. Цирроз печени — это диффузный процесс, который характеризуется фиброзом и превращением нормальной структуры печени в аномальные узлы. Стадирование фиброза печени важно для определения прогноза и в качестве инструмента наблюдения для оценки прогрессирования или регресса заболевания. Для пациентов с тяжелым фиброзом или циррозом печени, которые протекают бессимптомно, был предложен термин “компенсированное прогрессирующее хроническое заболевание печени” (cACLD).⁷⁶ Для клинициста наиболее важным вопросом у пациента с хроническим заболеванием печени является наличие у него цирроза. До появления эластографии единственным методом определения степени фиброза была биопсия печени. Однако биопсия печени является инвазивной и чревата потенциальными осложнениями, которые могут быть серьезными до 1% пациентов. Ткань, полученная в результате биопсии печени, подвержена ошибкам при отборе проб, а также существует значительная межнаблюдательная вариабельность в интерпретации. Одним из наиболее распространенных методов определения стадии фиброза печени является использование балльной системы METAVIR (Метаанализ гистологических данных при вирусном гепатите), которая используется для оценки воспаления и фиброза путем гистопатологической оценки биопсии печени. Хотя он был разработан в первую очередь для диагностики вирусного гепатита, он был адаптирован для лечения других заболеваний печени. Стадия фиброза определяется путем оценки локализации и степени портального и перипортального фиброза, мостовидного фиброза, который представляет собой фиброз, действующий как мост между соседними центральными венами, и степени узловатости. Фиброз оценивается по 5-балльной шкале от 0 до 4, а стадия отражает степень фиброза печени (Таблица 7-11).⁷³, ⁷⁴ и ⁷⁵

ТАБЛИЦА 7-11 Стадия фиброза73,75

F0—Фиброза нет F1—Портальный фиброз без перегородок F2—Портальный фиброз с небольшим количеством перегородок F3—Многочисленные перегородки без цирроза F4—Цирроз печени

Диагностические критерии

Рекомендации Общества радиологов по ультразвуковому исследованию (SRU) больше не рекомендуют использовать предельные значения METAVIR и теперь рекомендуют низкое предельное значение, ниже которого высока вероятность отсутствия фиброза или легкой степени тяжести, и высокое предельное значение, выше которого высока вероятность cACLD, поскольку эти пациенты подвержены риску развития осложнений, таких как асцит, варикозное кровотечение, портальная гипертензия и ГЦК.⁷⁶ Обратите внимание, что в таблице указано «рекомендация», а не «диагноз». SRU рекомендует включать в отчет название поставщика системы, используемую технику, эластографию сдвиговой волной (pSWE) или 2D эластографию сдвиговой волной (SWE), используемый зонд, количество достоверных результатов и значение IQR / M.⁷⁶ В таблице 7-12 приведены значения жесткости печени, используемые для определения стадии фиброза печени на момент публикации.⁷⁶ Эта таблица универсальна, то есть ее можно использовать для всех поставщиков, в отличие от предыдущих таблиц, которые были привязаны к конкретному поставщику.

Клинические показания

Основным клиническим показанием к проведению эластографии печени является определение степени фиброза у пациентов с хроническими заболеваниями печени. У этих пациентов может быть хронический вирусный гепатит или НАЖБП, что является основным заболеванием номер один, приводящим к НАСГ. Следует отметить, что на жесткость печени и, следовательно, скорость прохождения через печень может влиять тяжелое воспаление, о чем свидетельствуют показатели АЛТ и АСТ, значения которых в пять раз превышают норму, обструкция желчевыводящих путей, острый гепатит и застойные явления при правосторонней сердечной недостаточности. В таких ситуациях скорость будет иметь ложно завышенные значения. Важно определить наличие цирроза, поскольку это вызовет необходимость наблюдения за пациентом или начала лечения. Другие показания к эластографии печени включают наблюдение за пациентами с фиброзом, обследование пациентов с известным циррозом печени, обследование пациентов с необъяснимой портальной гипертензией и наблюдение за реакцией пациентов на терапию, которая может помочь в лечении их фиброза.

Технологии эластографии

Существуют две основные технологии измерения степени фиброза с помощью ультразвука. Будут обсуждаться только основы физики этих технологий, и читателю рекомендуется подробнее ознакомиться с этими технологиями, прочитав статьи в журналах или посетив семинары или просмотрев их. Помимо измерения жесткости печени, эластография используется на других органах, таких как грудь, щитовидная железа и простата. При МРТ также используется метод выполнения эластографии печени, и читателю рекомендуется ознакомиться с этим методом, поскольку в этом разделе будут обсуждаться только ультразвуковые методы. Временная эластография (ТЭ) — это метод, основанный на сонографии, который не имеет ориентира по изображению и, как сообщалось, имеет проблемы с точностью у пациентов с индексом массы тела более 30-35 кг / м², даже при использовании зонда XL.^75,77 Датчик излучает ультразвуковой импульс, который вибрирует кожу с помощью двигателя, создавая проходящее искажение в ткани для создания поперечных волн. Датчик измеряет скорость поперечных волн. Затем скорость поперечных волн может быть преобразована в жесткость печени и выражена в килопаскалях (кПа). TE нельзя использовать у пациентов с асцитом, поскольку жидкость препятствует распространению вибрационной волны и, следовательно, часто приводит к невозможности получения показаний. Соответствующий датчик выбирается в зависимости от размера пациента, и поскольку нет системы наведения изображения, датчик обычно устанавливается в 9-11-м межреберье.^75,77 Это устройство такого типа, которое в несонографическом отделении используют для эластографии печени, обычно гепатологи, и результаты могут быть выражены только в кПа. Наиболее распространенным аппаратом является ФиброСкан, и пациенты или клиницисты могут спросить, предлагает ли отделение ФиброСкан. На этом этапе сонографист должен проинформировать пациента или клинициста о том, что отделение предлагает эластографию печени сдвиговой волной, которая также позволяет визуализировать печень, чтобы помочь определить наилучшее местоположение для получения результатов, и что обе технологии обеспечивают одинаковые результаты.

ТАБЛИЦА 7-12 Значения жесткости печени, полученные с помощью методов импульсного акустического излучения у пациентов с вирусным гепатитом и неалкогольной жировой болезнью печени73,75

Значение жесткости печени Рекомендация <1,3 м/с или 5 кПа Высокая вероятность быть в норме <1,7 м/с или 9 кПа При отсутствии других известных клинических признаков cACLD исключается. При наличии известных клинических признаков может потребоваться дополнительное обследование для подтверждения. 1,7-2,1 м / с или 9-13 кПа Наводит на мысль о cACLD, но требуется дополнительное обследование для подтверждения > 2,1 м / с или 13 кПа Правила cACLD > 2,4 м / с или 17 кПа Наводит на мысль о CSPH cACLD, компенсированное прогрессирующее хроническое заболевание печени; CSPH, клинически значимая портальная гипертензия.

SWE основана на визуализации и использует стандартный ультразвуковой преобразователь на ультразвуковом аппарате, в котором установлено программное обеспечение для эластографии. В отличие от TE, SWE также позволяет оценить паренхиму печени, диагностировать любую случайную патологию и оценить любые осложнения цирроза. SWE использует метод, называемый силовым импульсом акустического излучения (ARFI) (произносится arf-e). Помните, что термин «излучение» не всегда относится к ионизирующему излучению. В физике излучение — это передача энергии в форме волн через среду. С помощью этого метода в ткань посылается толкающий импульс высокой интенсивности и короткой продолжительности, примерно 0,3 секунды. Создаваемое возмущение распространяется перпендикулярно импульсу ARFI через ткань в виде поперечной волны. Реакция ткани на силу излучения определяется с помощью обычных импульсов визуализации В режиме B. Затем либо вычисляется модуль деформации, который определяет количественную скорость сдвиговой волны, выраженную в м/ с, либо вычисляется модуль Юнга и выражается в кПа, что позволяет выразить результаты либо в кПа, либо в м/с. Поскольку скорость поперечной волны зависит от жесткости ткани, более жесткие участки смещаются меньше, а более мягкие — больше. Наилучшее место для генерации максимальной поперечной волны находится на расстоянии 4-4, 5 см от датчика и является оптимальным местом для получения результатов измерений. Толкающий импульс ARFI ослабевает и достигает точки, при которой не генерируются сдвиговые волны, достаточные для точного измерения. В большинстве систем это происходит на глубине от 6 до 8 см. Пульс ARFI также ослаблен у пациентов с большим количеством подкожной клетчатки.⁷⁷ В отличие от ТЕ, эта технология не ограничивается асцитом, потому что ультразвуковой луч, который генерирует поперечные волны, распространяется через жидкости. Некоторые исследователи предполагают, что методы ARFI могут быть более точными, чем TE. Поскольку изначально использовался фиброскан, который измерялся только в кПа, во многих ранних статьях используется кПа, чтобы можно было сравнивать две технологии. Некоторые авторы начали переходить и сообщают о своих результатах в м / сек. Существует формула для преобразования между м / сек и кПа, если это необходимо. Первоначальное одобрение point SWE, pSWE, FDA допускало только единицы измерения м / с. В настоящее время измерения могут быть выражены в любой единице.

В настоящее время SWE использует два метода: pSWE и 2D SWE. pSWE аналогичен импульсной допплерографии, потому что при этом используется небольшая ячейка, похожая на объем образца, называемая областью интереса (ROI), для получения единичного измерения. Этот метод вычисляет скорость поперечной волны, генерируемой ARFI, в пределах этого ROI для получения количественной оценки жесткости, которая затем может быть выражена либо в м / с, либо в кПа (рис. 7-37A).⁷⁷ Из-за энергии, необходимой для излучения луча ARFI, преобразователю необходимо “остыть” между измерениями. В течение этого времени, которое длится всего несколько секунд, аппарат не позволит отправить еще один импульс. Как только предупреждающее сообщение исчезнет, сонографист сможет выполнить следующее измерение. Среднее время получения 10 измерений, необходимых для полного исследования, составляет от 5 до 10 минут.

2D SWE аналогичен цветной доплеровской рамке, где используется рамка с увеличенной рентабельностью инвестиций, а цветная карта показывает области нормальной и повышенной жесткости (рис. 7-37b, C). Этот метод вычисляет скорость поперечной волны, генерируемой в поле зрения, и каждый пиксель имеет цветовую маркировку на основе оценки его скорости поперечной волны. Меньший ROI помещается в поле зрения для отображения средней оценки жесткости, которая затем может быть выражена либо в м / с, либо в кПа (рис. 7-37D).⁷⁷ Метод 2D SWE также может быть использован для оценки нескольких областей печени внутри большого ROI.

РИСУНОК 7-37 Эластография. A: Точечная эластография сдвиговой волной нормальной печени с правильным размещением ROI. B: 2D SWE использует увеличенную рамку и цветную карту для отображения участков нормальной или аномальной ткани. Это нормальный пациент, потому что виден только синий цвет. C: У этого пациента есть участки красного цвета в ROI, которые совместимы с жесткими тканями. Красные и желтые области представляют собой участки жесткой ткани. У этого пациента был цирроз печени. D: Тот же пациент, что и в, получающий значение в м / с. E: Изображение демонстрирует правильное расположение ROI перпендикулярно капсуле печени и на глубине около 2,5 см от капсулы Глиссона. F: Поскольку этот прибор не отображает глубину ROI, узиграфист измерил глубину на 3 см, чтобы точнее определить ROI, поместив середину ячейки ROI на 3 см. G: На этом изображении показано неправильное расположение ROI, потому что он слишком глубокий и не перпендикулярен капсуле печени. H: На этом изображении показано неправильное расположение ROI, поскольку он расположен слишком близко к капсуле Глиссона и не перпендикулярен капсуле печени. Я: Этот ROI слишком глубокий и находится на сосуде.

РИСУНОК 7-37 (продолжение) J: Этот ROI находится на ребре и не перпендикулярен капсуле печени. K: Это изображение сделано пациентом, демонстрирующим правильное размещение ROI со значением 4,17 м / с, что указывает на CSPH. L: Это изображение показывает правильное размещение ROI у пациента со значениями, выраженными в кПа, и имеет измерение 6,02 кПа. Согласно таблице: При отсутствии других известных клинических признаков, cACLD исключается. При наличии известных клинических признаков пациенту может потребоваться дополнительное обследование для подтверждения. M: Правильное размещение ROI у пациента с асцитом. Примечание: Изображение 2D SWE, верхняя часть которого помещена в артефакт реверберации (стрелки). В левой части изображения находится карта качества, которая предупреждает не проводить измерения в верхней части поля. O: Тот же пациент, что и на N, измеряется в артефакте реверберации. Значение увеличено до 1,97 м / сек. Это наводит на мысль о cACLD, но для подтверждения необходимо дальнейшее тестирование.

Выполнение эластографии печени

На момент публикации ниже был предложен протокол проведения эластографии печени и подготовки пациента к ней, основанный на обновленной версии 2020 года для Консенсусной группы Общества радиологов по ультразвуковой эластографии печени от 2015 года.⁷⁶ Читателю рекомендуется загрузить эту бесплатную статью и прочитать ее; ее можно найти по адресу https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2020192437 или просто найдите SRU 2020 elastography.

Подготовка пациента

Пациенту следует соблюдать пост в течение 4-6 часов, потому что прием пищи увеличивает приток крови к печени, что приводит к увеличению жесткости печени. Поскольку прием пищи может вызвать только увеличение жесткости печени, у пациента с нормальными показателями после недавнего приема пищи фиброза нет или он слабо выражен, и нет причин переносить прием пациента. Фиброзная печень у пациента, не выздоравливающего, будет иметь ложно повышенные показатели эластографии, что может перевести его заболевание в более высокую категорию. Таким пациентам следует перенести встречу и напомнить о том, что они должны быть на NPO после полуночи.

Положение пациента

Пациенты должны находиться в положении лежа на спине или слегка под углом 30 градусов к поверхности тела, максимально подняв правую руку над головой, чтобы открыть реберную полость для межреберного доступа.

Положение датчика

Датчик устанавливается в межреберье и определяется местоположение, свободное от кровеносных сосудов, тени ребер, диафрагмы, границы раздела печени и почек, капсулы печени и каких-либо связок. Хотя фиброз печени является гетерогенным процессом, точность конечного значения наилучшая, когда оно получено на основе нескольких измерений в одном и том же месте.

Область, представляющая интерес для размещения

ROI будет размещен в сегменте 7 или 8. Величина смещения ткани печени оптимизируется, когда импульс ARFI направлен перпендикулярно капсуле печени, чтобы ограничить величину преломления импульса. Поскольку коробка помещается в печень, она должна выглядеть перпендикулярно, как объем образца в сосуде. Датчик должен располагаться не под углом, а перпендикулярно коже только при межреберном подходе. Верхняя часть блока ROI должна располагаться примерно на 1,5-2 см ниже капсулы Глиссона, не от поверхности кожи, но так, чтобы капсула печени была параллельна поверхности датчика, а также верхней части блока ROI (рис. 7-37e). Современные единицы измерения не позволяют измерить расстояние до ROI, и узиграфист должен измерить его с помощью штангенциркуля, чтобы определить надлежащую глубину (рис. 7-37F). К сожалению, специалистам по сонографии необходимо будет зафиксировать это местоположение в своем сознании, потому что не существует метода, позволяющего отметить это место. Узиграфист должен убедиться, что ROI не слишком глубокая или слишком мелкая и не включает в себя какие-либо сосуды, связки или артефакты (рис. 73-7G-J). Узиист должен дважды проверить, правильно ли установлен бокс и что верхняя часть бокса параллельна капсуле печени и датчику. Измерения могут быть получены либо в м/с (рис. 7-37K), либо в кПа (рис. 7-37L) в зависимости от лаборатории. В отличие от TE, SWE может применяться у пациентов с асцитом (рис. 7-37 М). Артефакт реверберации возникает в капсуле печени, и артефакт не должен учитываться при каких-либо измерениях. Этот артефакт не виден при pSWE, но заметен при 2D SWE.

2D SWE ROI помещается на расстоянии 1,5-2 см от капсулы, при условии, что при измерении не будет никаких артефактов реверберации. При использовании pSWE артефакт не виден; следовательно, важно проводить измерения по крайней мере на 1,5 см ниже капсулы печени, чтобы избежать включения этого артефакта в измерение. При 2D SWE артефакт проявляется в виде жесткой ткани прямо под верхней границей ROI, и его следует избегать при проведении измерений (рис. 7-37N-P). ROI для измерения, который обычно представляет собой небольшой кружок, должен располагаться на 1,5-2 см ниже капсулы, а результаты измерений должны быть получены там, где карта качества выделена зеленым цветом.

РИСУНОК 7-37 (продолжение) P: Тот же пациент, что и в N и O, измерение в нужном месте со скоростью 1,46 м/ с. Исходя из рекомендаций, отсутствие других известных клинических признаков исключает cACLD. Вопрос: Это страница с кратким описанием результатов измерений, которая содержит медиану, среднее значение, стандартное отклонение и IQR значения как для кПа, так и для м / с. Соотношение IQR / M в норме составляет 14% для кПа и 7% для м / с, что указывает на достоверность данного набора измерений. Квадрат указывает, где находится IQR / Med. EQI зависит от поставщика. Стрелки указывают на значение Med, оба из которых помещают эту печень в рекомендацию “Указывает на cACLD, но требует дальнейшего тестирования для подтверждения”. (Изображение предоставлено Эми Лекс.) cACLD, компенсированное прогрессирующее хроническое заболевание печени; CSPH, клинически значимая портальная гипертензия; EQI, визуализация ElastQ (эластография); EQI / Med, значение гарантии качества, исключающее отклонения; IQR / Med, межквартильный интервал, деленный на медианное значение; Med, медиана; ROI, область интереса; SWE, эластография сдвиговой волной.

Дыхание пациента

Измерение выполняется с нейтральной задержкой дыхания и длится всего несколько секунд. Перед каждым измерением следует попросить пациентов приостановить дыхание в нейтральном, расслабленном состоянии. Они не должны делать глубокий вдох или полный выдох, а просто прекращать дыхание. Глубокий вдох или использование маневра Вальсальвы изменяет давление в печеночных венах, что может повлиять на показатели жесткости.

Измерения

В настоящее время с помощью pSWE рекомендуется получать 10 измерений из 10 независимых изображений из одного и того же места, то есть сохранять ROI в одном и том же месте печени и не перемещать его в разные места. Измерения, которые отображаются как xxx или 000, не следует сохранять или использовать для расчета окончательного значения, поскольку эти измерения содержат технические ошибки и прибор не может получить точное значение. Пять измерений могут быть подходящими для 2D SWE, когда используется параметр оценки качества, обычно называемый картой качества. Большинство систем теперь будут сообщать о межквартильном соотношении (IQR), которое используется для оценки качества данных. IQR — это измерение статистической дисперсии, равное разнице между верхним и нижним квартилями данных. Рекомендуемые критерии качества включают количество полученных данных и отношение IQR к M. IQR / M должен быть меньше 0,3, когда значения выражены в кПа, и меньше 0,15 для значений, выраженных в м / с, чтобы доказать, что это точный набор данных. Если IQR / M превышает эти значения, следует оценить каждое из чисел и удалить любые отклонения. Затем необходимо провести новые измерения, используя ту же область печени, пока не будет выполнено необходимое количество измерений. Может показаться, что цифры не согласуются и что они “повсюду”, вот почему IQR/ M так важен (рис. 7-37Q).

Эластография печени и ее роль в уходе за пациентами продолжают развиваться, и сонограф должен быть в курсе достижений новых методов сканирования, которые включают сравнение результатов эластографии от селезенки и почек до печени, а также новых технологий, которые в настоящее время исследуются, таких как дисперсионное сканирование.

С развитием CEUS и эластографии ультразвуковое исследование будет продолжать играть важную роль в оценке состояния печени. Сонограф, выполняющий сонографию печени, должен понимать анатомию, физиологию и различные заболевания, которые могут поражать печень, и использовать эти новые ультразвуковые технологии и технологии, которые еще только появятся, чтобы помочь нашим пациентам поставить диагноз, мы надеемся, избавив их от необходимости проведения биопсии или других визуализирующих тестов.

Краткие сведения

• Печень является внутрибрюшинным органом и является самым большим внутренним органом в организме, ее размеры составляют от 13 до 15 см в сагиттальной плоскости вдоль RL.
• Печень разделена на правую, левую и CLs и покрыта слоем соединительной ткани, называемым капсулой Глиссона.
• Долевые отделы печени описываются как анатомические, исходя из внешних ориентиров, таких как трещины и связки, или сегментарные, исходя из функции печени.
• Печень получает уникальное двойное кровоснабжение: печеночная артерия подает богатую кислородом кровь, а воротная вена — богатую питательными веществами кровь из желудочно-кишечного тракта. Видны оба сосуда, входящие в печень через ворота гепатита.
• Правая, средняя и левая печеночные вены впадают непосредственно в НПВ и лучше всего визуализируются в поперечной плоскости, когда датчик направлен под углом к головной части печени.
• Печень выполняет более 500 функций, включая образование и секрецию желчи; метаболизм углеводов, жиров и белков; выработку факторов свертывания крови; хранение витаминов; действует как резервуар крови; детоксикацию крови; и образование лимфы.
• Функциональные тесты печени включают АЛТ, который наиболее специфичен для гепатоцеллюлярного заболевания, АСТ, АЛП, лактатдегидрогеназу, билирубин, ГГТ, протромбиновое время и альбумин.
• Диффузное гепатоцеллюлярное заболевание, которое поражает печень в целом и может нарушать нормальную функцию печени, включает жировую инфильтрацию, болезнь накопления гликогена, гепатит и цирроз.
• Жировая инфильтрация печени может варьироваться от легкой до тяжелой и иметь множество причин, но наиболее распространенными причинами являются злоупотребление алкоголем и ожирение. Сонографические признаки включают диффузное повышение эхогенности паренхимы печени при снижении проникновения звука.
• Гепатит — это воспаление печени, которое может быть вызвано вирусом или токсинами, такими как наркотики или алкоголь. В острой фазе паренхима печени может казаться нормальной или гипоэхогенной из-за диффузного набухания клеток печени, тогда как стенки воротной вены кажутся более гиперэхогенными в отличие от гипоэхогенной паренхимы. В хронической фазе паренхима может казаться гиперэхогенной, аналогичной жировой инфильтрации.
• Цирроз печени — хроническое прогрессирующее заболевание, которое разрушает нормальную архитектуру долек печени и чаще всего вызывается злоупотреблением алкоголем. Другие причины включают непроходимость желчевыводящих путей, нарушения обмена веществ и гепатит.
• Сонографические признаки цирроза печени зависят от стадии заболевания и на ранних стадиях могут включать гепатомегалию и диффузное повышение эхогенности. По мере прогрессирования заболевания сонографические признаки могут включать сморщенный RL, гипертрофированный CL, узловатость поверхности, гиперэхогенную паренхиму, потерю очертаний сосудистой сети печени, возможную портальную гипертензию и асцит.
• Синдром Бадда-Киари — это закупорка печеночных венозных путей оттока опухолью или тромбом в печеночных венах.
• Кисты печени чаще встречаются с возрастом, обычно протекают бессимптомно, обнаруживаются случайно и должны соответствовать диагностическим критериям простой кисты.
• Поликистоз печени становится выявляемым на третьем или четвертом десятилетии жизни и является наследственным заболеванием, обычно связанным с аутосомно-доминантным поликистозом почек.
• Приобретенные кисты печени могут быть классифицированы как травматические (гематома, билома), паразитарные (эхинококк) или воспалительные (абсцесс) и варьироваться по сонографическому виду от кистозных до сложных образований.
• Кандидоз — это грибковая инфекция, распространяющаяся через кровь у пациентов с ВИЧ и другими заболеваниями с ослабленным иммунитетом, которая вызывает гепатомегалию, жировую инфильтрацию и очаговые образования в печени, которые могут иметь вид “колеса в колесе» или ”яблочко в яблочко“.
• Доброкачественные солидные новообразования печени включают кавернозные гемангиомы, FNH, липомы и печеночно-клеточные аденомы.
• ГЦК — наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль печени в Соединенных Штатах, при этом наиболее распространенным предрасполагающим фактором является цирроз.
• ГЦК или гепатома нарушает нормальную функцию гепатоцитов и может проявляться в виде очагового узелка или множества узелков или может диффузно инфильтрировать печень. LFT являются аномальными, и АФП повышено в 70% случаев.
• Сонографический вид гепатом варьируется от гипоэхогенных до гиперэхогенных, распространена инвазия воротной вены и возможна компрессия желчных протоков с последующим расширением.
• Из-за большого объема крови, поступающей в печень, метастатические опухоли печени встречаются в 18-20 раз чаще, чем первичные злокачественные новообразования печени, и могут возникать при многих первичных видах рака, включая рак желудочно-кишечного тракта, молочной железы, поджелудочной железы или легких.
• Сонографически метастазы в печени могут казаться гипоэхогенными, гиперэхогенными, изоэхогенными, безэхогенными, сложными или иметь вид «яблочка» или мишени.
• Ультразвуковое исследование с контрастированием используется для характеристики очаговых поражений печени, когда результаты в оттенках серого неопределенны.
• Эластография печени позволяет оценить жесткость печени путем измерения скорости поперечной волны, создаваемой печенью. Повышенная жесткость печени приведет к более быстрому распространению звуковой волны по печени.
• Компьютерная томография полезна для оценки травм и пациентов с желтухой, демонстрации массы печени, оценки наличия метастазов и отображения глобальной взаимосвязи анатомии брюшной полости.
• ПЭТ / КТ отображает как анатомическую, так и функциональную информацию и используется для оценки отдаленных метастазов.⁷⁷
• МРТ может охарактеризовать массы печени, оценить наличие метастазов и оценить жесткость печени.⁷⁸

Желчный пузырь и билиарная система

Тереза М. Бикер

ЗАДАЧИ

• Иллюстрируйте поверхностную, относительную и внутреннюю анатомию нормального желчного пузыря и билиарной системы.
• Обсудите эмбриологическое развитие, распространенные анатомические варианты и врожденные аномалии желчного пузыря и желчного дерева.
• Опишите физиологию желчного пузыря и желчного дерева и включите лабораторные показатели, связанные с нормальной и ненормальной функцией.
• Объясните сонографическую оценку желчного пузыря и желчевыводящих путей, чтобы включить подготовку пациента, протокол и продемонстрировать завершение процедуры обследования.
• Опишите эмбриологическое развитие, клинические признаки и симптомы, а также сонографический вид для каждой из следующих врожденных аномалий: перегородчатый желчный пузырь, промежуточное положение желчного пузыря, атрезия желчевыводящих путей и киста холедоха.
• Определите патологию желчного пузыря с точки зрения этиологии, клинических признаков и симптомов и сонографического изображения приобретенных заболеваний, включая сладж желчных путей, желчнокаменную болезнь, острый холецистит, острый бескаменный холецистит, осложненный холецистит, хронический холецистит, утолщение стенки, холестаз, новообразования, гиперпластические холецистозы и другую патологию.
• Определить патологию желчевыводящей системы с точки зрения этиологии, клинических признаков и симптомов и сонографического изображения приобретенных заболеваний, включая постхолецистэктомию, обструкцию желчных протоков, холангит, другую патологию и СПИД-холецистопатию.
• Различайте преимущества и недостатки использования других процедур визуализации желчного пузыря и билиарной системы, включая рентгенографию, ядерную медицину, компьютерную томографию и магнитный резонанс.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

приобретенные заболевания

аланинаминотрансфераза (АЛТ)

аспартатаминотрансфераза (AST)

билирубин

холецистокинин (CCK)

врожденные аномалии

внепеченочная билиарная система

желчный пузырь

Глоссарий

Холангит воспаление желчных протоков

холецистэктомия хирургическое удаление желчного пузыря

Холецистит острое или хроническое воспаление желчного пузыря

Холецистокинин гормон, выделяемый в кровь тонким кишечником, который стимулирует сокращение желчного пузыря

Холедохолитиаз камни в желчных протоках

Желчнокаменная болезнь образование или присутствие конкрементов или желчных камней внутри желчного пузыря

Общий желчный проток проток, который переносит желчь из пузырного и печеночного протоков в двенадцатиперстную кишку

пузырный проток проток желчного пузыря, который соединяется с печеночным протоком, образуя общий желчный проток

Желчный пузырь грушевидный мешок, расположенный на нижней поверхности печени; желчный пузырь удерживает желчь из печени до тех пор, пока она не выйдет через пузырный проток

соединительная складка складка внутри шейки или тела желчного пузыря

Фригийская шапочка складка на дне желчного пузыря

пневмомобилия воздух в желчных протоках

Осадок твердой, полутвердой или сгущенной желчи в желчном пузыре или желчных протоках

Сонографический признак Мерфи боль над желчным пузырем при использовании ультразвукового датчика для сжатия правого подреберья

Сонография играет ключевую роль в оценке предполагаемых заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей. Поскольку качество сонографических исследований в значительной степени зависит от оператора, крайне важно понимать анатомию, физиологию, патологию, методы и подводные камни сканирования этих структур. Качество образования и опыт сонографа напрямую связаны с точностью результатов.¹ Это особенно верно для желчного пузыря и желчевыводящих путей, поскольку сканирование может потребовать терпения, навыков и соответствующей техники. Сонография считается методом выбора для оценки патологии желчного пузыря и протоков.

АНАТОМИЯ

Нормальный вздутый желчный пузырь представляет собой грушевидный или каплевидный мешок размером примерно 8 см в длину и 4-5 см в переднезаднем (AP) и поперечном диаметре. Толщина нормальной стенки составляет менее 3 мм.^1,2 Желчный пузырь расположен в основной долевой щели между правой и левой долями печени (рис. 8-1). Он находится под висцеральной поверхностью печени, латеральнее второй части двенадцатиперстной кишки и кпереди от правой почки и поперечной ободочной кишки³ (Рис. 8-2А, Б).

Желчный пузырь делится на шейку, тело и дно (рис. 8-2B и 8-3A, B). Самая узкая часть — это шейка, которая находится справа от ворот печени. Тело является центральной или основной частью. Положение глазного дна значительно различается. В норме глазное дно является наиболее нижнебоковой частью желчного пузыря и простирается каудально и кпереди ниже нижнего края правой доли печени; однако оно может простираться до правого нижнего квадранта (RLQ) или до левой передней подмышечной линии.³

РИСУНОК 8-1 Продольное изображение нормального желчного пузыря (ГБ). Обратите внимание на анатомические ориентиры: главную долевую трещину (стрелка, MLF) и правую воротную вену (RPV).

Гистологически желчный пузырь состоит из внутренней эпителиальной слизистой оболочки со складками, мышечного слоя, субсерозного слоя и наружной серозной поверхности. Слизистые железы находятся только в шейке желчного пузыря. Аберрантные рудиментарные желчные протоки печени могут входить в адвентицию (самую внешнюю оболочку) желчного пузыря и служить путем заражения из печени.⁴

Пузырный проток возникает в верхней части шейки желчного пузыря и впадает в общий желчный проток (CBD) (рис. 8-4).^2,3 Он имеет длину 2-6 см, а в его просвете находится ряд складок слизистой оболочки, спиральных клапанов Хейстера, которые предотвращают коллапс или чрезмерное растяжение при резких изменениях положения.³

Внутрипеченочные желчные протоки проходят рядом с воротными венами и печеночными артериями. Вместе эти три структуры образуют портальные триады. Портальные триады окружены соединительной тканью и проходят через доли и сегменты печени. Эта волокнистая соединительная ткань выстилает стенки воротной вены, создавая эхогенный вид на сонографии. Внутрипеченочные протоки соединяются, образуя правый и левый главные печеночные протоки. Правый и левый главные протоки соединяются у ворот печени, образуя общий печеночный проток (ВПП). Пузырный проток присоединяется к ВПС, образуя CBD. CBD проходит ниже гепатодуоденальной связки и кпереди от воротной вены к первой части двенадцатиперстной кишки и головке поджелудочной железы. В некоторых случаях КБД окружен тканью поджелудочной железы (рис. 8-5A-D). Проток заканчивается в ампуле Фатера, которую трудно визуализировать сонографически. Протоки могут различаться по своему ходу, длине и месту наложения анастомоза. Например, CBD может быть прямым, изогнутым или под углом.^2,3 Также могут быть дополнительные печеночные протоки.^3,4 Анатомически проксимальный проток расположен в печени, тогда как дистальный проток расположен в кишечнике. Центральный относится к воротам, а периферический — к разветвлениям в печени.²

При ультразвуковом исследовании проток измеряется от внутренней стенки до внутренней стенки. Нормальное внутрипросветное измерение внутрипеченочного протока составляет 2 мм, или не более 40% от площади воротной вены.² Измерения КБД и ВПС противоречивы; однако КБД обычно не превышает 6 мм, а КБД должен составлять менее 7-8 мм (рис. 8-6A-D).^5,6 Также существуют разногласия по поводу того, увеличивается ли размер протока с возрастом или после холецистэктомии. Сообщалось о нормальном диаметре до 10 мм в бессимптомных популяциях.²

A: РИСУНОК 8-2 Иллюстрация демонстрирует взаимосвязь нормального расположения желчного пузыря с печенью, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой. B: На этом рисунке обозначены внутренние области шеи, тела, глазного дна и протоков. (A: Перепечатано с разрешения Neil Hardy Collection 2008-05, Lippincott Williams & Wilkins; B: Перепечатано с разрешения Tank PW, Gest TR. Анатомический атлас Липпинкотта Уильямса и Уилкинса. Здоровье Wolters Kluwer/Lippincott & Wilkins; 2009: 236.)

РИСУНОК 8-3 Сонографические изображения нормального желчного пузыря. А: Продольный желчный пузырь. Дистальный отдел глазного дна более выпуклый, тогда как шейка — самая узкая часть. B: Поперечная середина желчного пузыря в теле с нормальной стенкой.

ВИДЫ В РАЗРЕЗЕ

Анатомические структуры определяются сонографически по расположению и взаимосвязи с другими структурами. Схематические изображения с соответствующими сонографическими изображениями срезов желчного пузыря и внепеченочного желчного дерева демонстрируют эту взаимосвязь (фиг. 8-7A-C, 8-8A, B, 8-9A-C и 8-10A, B).

ФИЗИОЛОГИЯ

Желчевыводящая система транспортирует желчь, которая постоянно вырабатывается печеночными паренхиматозными клетками, в двенадцатиперстную кишку, где она способствует пищеварению. Желчь содержит желчные пигменты (главным образом билирубин), желчные кислоты, холестерин, лецитин, муцин и другие органические и неорганические вещества. Желчь способствует эмульгированию и усвоению жиров, а также способствует действию липазы, фермента поджелудочной железы. Желчный пузырь концентрирует и хранит желчь до необходимости и регулирует давление в желчевыводящих путях.^3,4

РИСУНОК 8-4 Сонографическое изображение ворот печени. Видно, что пузырный проток входит в расширенный общий желчный проток (CBD) по заднему краю. CD, пузырный проток; HA, печеночная артерия; MPV, главная воротная вена.

Когда пища, особенно жиры, попадает в тонкий кишечник, холецистокинин (CCK) секретируется проксимальным отделом тонкой кишки, вызывая сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Затем желчь выделяется в пузырный проток, проходит через CBD и попадает в двенадцатиперстную кишку.⁴ Сокращение желчного пузыря также может быть вызвано коммерчески доступной “жирной пищей” или внутривенными инъекциями CCK, хотя эти методы обычно не используются. У некоторых пациенток с желчнокаменной болезнью опорожнение желчного пузыря может быть затруднено. Известно, что остаточный объем желчного пузыря увеличивается во время беременности. Сонография может отслеживать такую кинетику желчного пузыря путем измерения объема желчного пузыря при различных состояниях натощак и после приема пищи.⁷

Несколько лабораторных тестов могут быть полезны для оценки патофизиологии желчевыводящих путей. Повышенный уровень лейкоцитов указывает на инфекцию. аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) — ферменты, вырабатываемые тканями с высокой метаболической активностью, включая печень. Оба показателя, но особенно последний, могут быть слегка или умеренно повышены при обструкции желчевыводящих путей. Фермент молочнокислая дегидрогеназа (ЛДГ) может быть слегка повышен при механической желтухе. Щелочная фосфатаза, другой фермент печени, заметно повышается при механической желтухе. Билирубин образуется в результате распада гемоглобина в красных кровяных тельцах. Прямой, или конъюгированный, уровень билирубина, как правило, повышается при механической (хирургической) желтухе, тогда как непрямой, или неконъюгированный, уровень билирубина повышается при гепатоцеллюлярных заболеваниях и гемолитических анемиях.^3,8 Результаты функциональных тестов печени могут быть неспецифичными и должны учитываться с учетом клинической картины и результатов диагностической визуализации. Это может помочь выявить тенденции; поэтому важно оценивать результаты лабораторных исследований с течением времени, чтобы определить, улучшается или ухудшается функция.

РИСУНОК 8-5 Сонографические изображения внепеченочного желчного дерева. A: Короткая ось общего желчного протока (CBD) на уровне головки поджелудочной железы. B: Вид КБД по длинной оси, идущий от печени к головке поджелудочной железы. C: Портальная триада у ворот печени. D: Иногда можно увидеть замененную печеночную артерию. Артерия расположена впереди протока, а не между протоком и воротной веной. ВПС, общий печеночный проток; GDA, гастродуоденальная артерия; HA, печеночная артерия; IVC, нижняя полая вена; PANC, поджелудочная железа; PV, воротная вена; SMA, верхняя брыжеечная артерия; SV, селезеночная вена.

СОНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, ПОДГОТОВКА, ПРОТОКОЛ И ПРОЦЕДУРА

В идеале, пациенты не должны принимать ничего внутрь в течение 6-8 часов до обследования желчного пузыря и желчевыводящих путей. Допускаются прозрачные жидкости. Голодание расширяет желчный пузырь и уменьшает количество газов в кишечнике для оптимальной визуализации. Диагностика различных патологий желчного пузыря и протоков может быть поставлена при частично сокращенном нефастирующем желчном пузыре в экстренных ситуациях, когда пациент не голодает.

Основная жалоба и соответствующий медицинский или хирургический анамнез должны быть уточнены у пациента. Сюда входят тип, частота и продолжительность симптомов; локализация боли; факторы, усугубляющие или облегчающие симптомы; предшествующие аналогичные эпизоды; и предшествующие операции или медицинские заболевания. Также полезна дополнительная информация, такая как предыдущие исследования изображений, лабораторные работы или заметки клиники. Пациента также следует обследовать физически. Следует отметить такие состояния, как желтуха и / или хирургические рубцы.

Нормальный желчный пузырь имеет тонкие эхогенные стенки, безэхогенный просвет и расширение кзади. Просвет желчных протоков также должен казаться безэховым; поэтому важна правильная техника, чтобы избежать наличия артефактов, заполняющих эти структуры. Желчный пузырь расположен в главной долевой щели справа от верхней связки, кпереди от правой почки и латерально от головки поджелудочной железы. Хотя его положение может варьироваться, шейка имеет постоянную связь с областью ворот печени (рис. 8-3А). CBD обычно выявляется перед воротной веной и печеночной артерией у ворот печени, и его следует проводить на протяжении всего пути к головке поджелудочной железы. Также следует оценить ВПС и правую и левую внутрипротоковые ветви. Вдоль ветвей внутрипеченочной воротной вены можно выявить расширенные внутрипеченочные желчные протоки. Желчный пузырь и протоки тщательно оцениваются на размер, толщину стенок, содержимое, ход, и калибр. Наличие или отсутствие патологии в желчном пузыре, воротах печени, внутрипеченочной и внепеченочной билиарной системе должно быть задокументировано.

РИСУНОК 8-6 Нормальные показатели протоковой системы. A: Внутрипеченочный проток размером менее 2 мм в левой доле. B: Общий желчный проток (CBD), менее 8 мм. C: Общий печеночный проток (ВПС), менее 6 мм у ворот печени. Протоки измеряются от внутренней стенки до внутренней стенки. D: Еще один пример нормальных измерений протока у входа. HA, печеночная артерия; PV, воротная вена.

Тщательное обследование желчного пузыря и желчных протоков в режиме реального времени должно выполняться во всех плоскостях сканирования. Следует использовать зонд с частотой 3,5 МГц или более высокочастотный зонд. У более худых пациентов для достижения оптимального разрешения можно использовать зонд с частотой от 7,5 до 9 МГц. Правильная настройка общего усиления, компенсация временного усиления, сжатия, пространственного компаундирования и динамического диапазона должны быть оптимизированы для адекватной и точной визуализации желчного пузыря. Использование гармоник также полезно для уменьшения артефактов внутри желчного пузыря, а также для выявления мелких камней (рис. 8-11 А, Б).^5,9 Очаговую зону следует подбирать для каждой области, представляющей интерес. Фокальная зона — это самый узкий сегмент луча, и предполагаемые конкременты (или другая патология) должны находиться в пределах этой зоны, чтобы продемонстрировать затенение. Даже в этом случае многие мелкие конкременты могут не затеняться. Может потребоваться изменение частоты или угла наклона датчика, чтобы приблизить желчный пузырь к фокальной зоне. Кроме того, удаление сложных изображений может помочь визуализировать тень позади небольшого камня (рис. 8-12).

Пациента следует обследовать в двух положениях — обычно лежа на спине и в левом боковом пролежне (LLD) или заднем косом. Может потребоваться правосторонний пролежень (RLD) в вертикальном (сидячем или стоячем) или даже лежачем положении. В положении лежа небольшие изменения угла наклона пациента, от 45 до 90 градусов, могут улучшить видимость. Положение в вертикальном положении демонстрирует зависимость от силы тяжести. Положение лежа может показать подвижность камней и позволяет печени опускаться кпереди, тем самым обеспечивая слуховое окно и вытесняя кишечник. Поскольку положение для сканирования лежа может быть неудобным, технику можно изменить, повернув пациента ничком на 10-15 секунд, а затем быстро вернув пациента в исходное положение и повторно просканировав область.

В зависимости от особенностей организма пациента и его способности сотрудничать дыхательные техники также могут быть полезны. Часто лучше всего делать полный вдох с остановкой, но иногда может помочь и различная степень вдоха или выдоха. Дыхательные техники полезны при перемещении органов снизу для улучшения доступа к подреберью.

Другой метод заключается в разнообразии подходов к сканированию. Когда пациент находится в положении LLD, сканирование следует проводить подреберно, слегка повернув датчик к правому плечу пациента, чтобы удлинить воротную вену и желчный проток у ворот печени. Если этот метод не является оптимальным, может потребоваться межреберное сканирование. Структуры следует оценивать с помощью сканирования через множество различных окон для достижения наилучшего угла и разрешения. Мягкое давление датчика часто полезно для удаления кишечника из поля зрения.

A: РИСУНОК 8-7 На сонограмме плоскости A показана аксиальная плоскость вблизи шейки (ГБ) желчного пузыря. B: Более дистальное поперечное изображение дна желчного пузыря (GB) визуализируется в плоскости сканирования B. C: На рисунке показаны плоскости сканирования A и B на разных уровнях через желчный пузырь. CBD, общий желчный проток; ИБС, общий печеночный проток; LIV, печень; PANC, поджелудочная железа; РК, правая почка.

РИСУНОК 8-8 На сонограмме (А) и иллюстрации (Б) показано продольное изображение тела и глазного дна (ГБ) желчного пузыря. Воротная вена находится сразу за желчным пузырем.

A: Рисунок 8-9 Поперечное изображение в плоскости сканирования A демонстрирует взаимосвязь желчного пузыря (ГБ), проксимального общего желчного протока (CBD) и воротной вены (PV). B: Поперечное изображение в плоскости сканирования B дистального отдела CBD демонстрирует взаимосвязь поджелудочной железы (PANC) с гастродуоденальной артерией (GDA), нижней полой веной (IVC) и портальным впадением (PC). C: На рисунке показана поперечная плоскость сканирования на разных уровнях.

РИСУНОК 8-10 На сонограмме (A) и иллюстрации (B) показаны продольные плоскости сканирования, проходящие через общий желчный проток (CBD). ВПС, общий печеночный проток; HA, печеночная артерия; PV, воротная вена.

Благодаря абсорбции камни в желчном пузыре должны давать четкую тень. Если в желчном пузыре видны эхогенные очаги, которые не затеняются, следует попробовать несколько методов. Во-первых, следует уменьшить усиление дистальнее очага. Во-вторых, следует увеличить частоту датчика. В-третьих, следует изменить угол сканирования, чтобы уменьшить расстояние между ультразвуковым лучом и камнем. При использовании фокальной зоны фокус следует размещать на камне или чуть ниже него. Однако новые технологии позволяют получать многофокальные изображения. Удаление сложной визуализации также может быть полезно для визуализации тени позади небольшого камня.

Во время сканирования также важно определить, есть ли сонографический признак Мерфи. Для оценки давления датчика следует прикладывать непосредственно к желчному пузырю. При положительном результате у пациента будет наблюдаться точечная болезненность. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы обеспечить надавливание непосредственно на желчный пузырь, а не на эпигастрий или печень. Если пациент получал обезболивающие препараты или не реагирует, сонографический признак Мерфи будет неточным.⁵

РИСУНОК 8-11 Сонографические изображения желчного пузыря (А, слева) без гармоник и (Б, справа) с гармониками у одного и того же пациента. Обратите внимание на уменьшение артефакта в просвете желчного пузыря.

РИСУНОК 8-12 Сонографические изображения желчного пузыря (А, слева) с комбинированной визуализацией и (Б, справа) без комбинированной визуализации. Обратите внимание на заднюю тень после обновления комплексной визуализации.

Также полезно исследовать желчный пузырь и структуры желчевыводящих путей с помощью цветной допплерографии. Это может быть полезно для оценки гиперемии при воспалительных состояниях, для отличия твердых образований от аваскулярной патологии и для дифференциации внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков от кровеносных сосудов.²

Тщательный метод сканирования имеет решающее значение и может уменьшить или исключить необходимость в других диагностических тестах.

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ И НОРМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ

Существует множество распространенных вариаций желчного пузыря, включая различную форму (например, песочные часы), расположение, складки и/ или перегородки (рис. 8-13A, B). Иногда желчный пузырь может содержать небольшую воронку на шейке, мешочек Хартмана, где могут скапливаться камни. Фригийский колпачок — распространенный вариант, который образуется, когда дно прогибается или загибается назад (рис. 8-14). Желчный пузырь может быть чрезмерно подвижным, эктопическим (слева, по средней линии и поперечно) или с низким RLQ. Он также может располагаться частично или полностью в паренхиме печени, полностью окружен брюшиной, в брюшной стенке или серповидной связке, находится в забрюшинном пространстве или над печенью.², ³ и ⁴

Эмбриональное развитие печени, желчного пузыря и системы желчевыводящих протоков происходит из дивертикула печени передней кишки на четвертой неделе беременности. Этот дивертикул делится на две части: большую краниальную часть, которая дает начало печени, и меньшую каудальную часть, которая развивается в желчный пузырь и пузырный проток. В начале пятой недели печеночные протоки, система внепеченочных протоков, желчный пузырь, пузырный проток и проток поджелудочной железы разграничены в виде сплошного пучка клеток. Просветы протоков начинают формироваться на шестой неделе в общем протоке и медленно продвигаются дистально. Просвет расширяется до пузырного протока к 7-й неделе, но желчный пузырь остается твердым до 12-й недели. Таким образом, большинство аномалий желчного пузыря, вероятно, возникают между 4-й и 12-й неделями.^10,11

Агенезия желчного пузыря встречается редко. Часто это случается случайно, но при агенезе желчного пузыря можно наблюдать расширение протоков и холедохолитиаз. Дублирование желчного пузыря может быть диагностировано внутриутробно и часто включает дублирование пузырного протока.² Аномалии желчного пузыря сами по себе, как правило, не вызывают каких-либо характерных симптомов. Хотя некоторые дефекты предрасполагают к застою желчи и приступам холецистита, сами приступы имеют обычные аспекты. Симптомы лишь привлекают внимание к аномалии.¹⁰

Перегородчатый желчный пузырь

Перегородка желчного пузыря может быть результатом врожденной патологии слизистой оболочки диафрагмы, аденомиоматоза или сочетания того и другого. Хотя перегородка желчного пузыря может быть случайной находкой при обычном обследовании, застой желчи в дистальном сегменте предрасполагает к образованию камней.¹² Единственная перегородка выглядит как тонкое линейное эхо, разделяющее желчный пузырь на отсеки. Простые соединительные складки могут имитировать перегородку.

РИСУНОК 8-13 Поперечные (А) и продольные (Б) изображения соединительной складки.

Многослойный желчный пузырь — один из самых редких врожденных пороков развития желчного пузыря. Эта аномалия может быть связана с желчной коликой или желчнокаменной болезнью или может протекать совершенно бессимптомно без сопутствующей желчнокаменной болезни.¹³

Многосептационный желчный пузырь может иметь различные сонографические проявления. Могут быть тонкие линейные перегородки или ячеистый рисунок из сгруппированных перегородок, что приводит к образованию множества сообщающихся кистообразных отсеков. Перегородки могут скапливаться в области шейки и тела желчного пузыря. Дифференциальные диагнозы включают шелушение слизистой оболочки желчного пузыря (необычная находка при остром холецистите) и гиперпластические холецистозы (такие как полипоидный холестеролез или аденомиоматоз). Шелушение слизистой оболочки желчного пузыря проявляется в виде множественных, беспорядочно расположенных, линейных, не затеняющих плотностей в просвете желчного пузыря, которые не всегда возникают из стенки желчного пузыря, поскольку они возникают в многослойном желчном пузыре. Полиповидный холестеролез чаще может напоминать многосептационный желчный пузырь, хотя полиповидные образования, не затеняющие его, имеют более выпуклую форму, и просвет не перекрыт перегородками, как в многосептационном желчном пузыре. При аденомиоматозе синусы Рокитанского-Ашоффа можно спутать с ячеистым рисунком, но кистоподобные синусы Рокитанского-Ашоффа меньше и фактически находятся внутри утолщенной стенки желчного пузыря; сам просвет не перекрывается для образования кистоподобных отсеков.^13,14

Расположение желчного пузыря

Детская желтуха — обычное явление. Хотя взаиморасположение желчного пузыря (отсутствие ВПС и пузырного протока) является редкой аномалией, ее диагностика важна, поскольку она поддается хирургической коррекции. В норме правый и левый главные печеночные протоки соединяются, образуя ВПС, в которые входит пузырный проток, образуя CBD. При взаиморасположении главные печеночные протоки впадают, отдельно или вместе, непосредственно в желчный пузырь. Затем желчный пузырь дренируется непосредственно в ЦБР, хотя также могут встречаться варианты (рис. 8-15). Причина смещения желчного пузыря неизвестна.¹¹

У пациента с интерпозицией желчного пузыря наблюдается желтуха, которая может быть периодической, боль в животе , а иногда и увеличение желчного пузыря. Сонография может показать увеличенные внутрипеченочные протоки с нормальным КБД, имитирующие болезнь Кароли, или может показаться, что протоки входят в кистозную массу в воротах печени, имитируя кисту холедоха. Хотя сонографию может быть трудно интерпретировать в данной ситуации, это все же хороший начальный шаг, указывающий на то, что желтуха вызвана анатомической аномалией желчевыводящих путей.¹¹

РИСУНОК 8-14 Продольная сонограмма фригийского колпачка, расположенного на дне желчного пузыря.

Атрезия желчевыводящих путей

Атрезия желчевыводящих путей — наиболее распространенный тип обструктивного заболевания желчевыводящих путей у младенцев и детей раннего возраста.¹⁵ Разрушение внепеченочной билиарной системы происходит из-за воспаления и склерозирующей холангиопатии.¹⁶ Имеет место прогрессирующая облитерация внепеченочных протоков и, во многих случаях, желчного пузыря. Эта облитерация распространяется на систему проксимальных внутрипеченочных протоков, которая обычно остается открытой в первые несколько недель жизни. Тяжесть зависит от продолжительности поражения. Фиброз и облитерация желчного дерева прогрессируют от дистального к проксимальному.¹⁷

Более чем у 50% новорожденных наблюдается транзиторная желтуха, характеризующаяся умеренным повышением уровня сывороточного билирубина, которая проходит спонтанно. Стойкая или внезапно возникающая желтуха после 1-й и 2-й недели жизни может указывать на более серьезную патологию, чаще всего на атрезию желчевыводящих путей или неонатальный гепатит. Менее распространенные причины включают кисты холедоха, синдром сжатой желчи, дефицит ферментов, метаболические нарушения, гемолиз, гипералиментацию и другие врожденные аномалии желчевыводящих путей.^11,17

РИСУНОК 8-15 Принципиальная схема течения желчи (стрелки) при расположении желчного пузыря. При ультразвуковом исследовании выявляются расширенные внутрипеченочные протоки, прилегающие к нормальному или увеличенному желчному пузырю, без расширения общего желчного протока (CBD). Дифференциальный диагноз включает кисту холедоха, водянку желчного пузыря и болезнь Кароли.27 HD, печеночный проток.

Атрезия желчевыводящих путей в два раза чаще встречается у мужчин, тогда как неонатальный гепатит в четыре раза чаще встречается у женщин. Важно отличать атрезию желчевыводящих путей от неонатального гепатита, потому что атрезию можно лечить хирургическим путем с помощью пересадки печени или процедуры Касаи. Результат лучше при раннем хирургическом вмешательстве. Если хирургическая коррекция невозможна, смерть обычно наступает в течение нескольких месяцев; однако некоторые дети доживают до нескольких лет.^4,17 Осложнениями нелеченной атрезии желчевыводящих путей являются цирроз печени, холангит, портальная гипертензия, мальабсорбция и недостаточность дренажа желчевыводящих путей.^16,17

У нормальных новорожденных ВПС обычно виден сонографически и имеет размеры не более 1 мм. Расширение внутрипеченочных протоков в сочетании с невозможностью визуализировать ВПС указывает на атрезию желчевыводящих путей.¹⁷ Если закупорен только пузырный проток, может развиться отек желчного пузыря.⁴ Обнаружение как внутрипеченочных, так и внепеченочных дилатаций исключает атрезию и указывает на непроходимость (киста холедоха, скопление желчи и камни в желчных протоках).¹⁷

Кисты холедоха

Существует пять типов кист холедоха, наиболее распространенным является тип I, веретенообразное расширение КБД. Наряду с типом IV, тип I имеет аномально длинный канал между желчным протоком и протоком поджелудочной железы. Менее распространенный тип II рассматривается как истинный дивертикул, отходящий от КБД. Тип III — двенадцатиперстное холедохоцеле, а тип IV характеризуется множественными кистозными расширениями внутрипеченочных и внепеченочных протоков. Болезнь Кароли V типа (сообщающаяся кавернозная эктазия) представляет собой необструктивное мешковидное расширение сообщающихся внутрипеченочных протоков.² Были указаны различные причины кист холедоха, включая врожденную слабость стенки протока, что приводит к образованию кистозной структуры, и изгиб КБД, вызывающий частичную обструкцию, ведущую к расширению и образованию кисты.⁴

Клинические признаки и симптомы включают перемежающуюся желтуху, сопровождающуюся коликообразными болями, недостаточностью кровообращения, а иногда и пальпируемое подпеченочное образование, смещающее желудок и двенадцатиперстную кишку.^4,18 Кисты холедоха в три-четыре раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и часто проявляются в раннем возрасте. Рекомендуется хирургическое лечение из-за повышенной частоты злокачественной трансформации, которая может произойти в более позднем возрасте.²

Сонографически кисты холедоха проявляются в виде локализованного кистозного образования, отдельного от желчного пузыря, в области ворот печени или внутрипеченочно, в зависимости от типа (рис. 8-16). Чтобы не принять заполненную жидкостью петлю кишечника за кисту холедоха, обследователю следует проверить перистальтику.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Билиарный сладж

Осадок представляет собой осадки, образующиеся в желчи. Он состоит из скопления билирубината кальция, слизи и меньшего количества кристаллов холестерина в вязкой желчи, которая содержит высокие концентрации слизи и других белков.¹⁹

РИСУНОК 8-16 Продольное изображение пациента после холецистэктомии. У гепатитных ворот видна киста холедоха (стрелки). PV, воротная вена.

РИСУНОК 8-17 Различные сонографические проявления сладжа. A: Слоистый осадок (стрелки), изоэхогенный для печени. B: Осадок с прилегающей перихолецистозной жидкостью. C: Более сложный осадок в желчном пузыре с соединительной складкой. D: Отслеживание осадка в шейке желчного пузыря.

Патогенез, клиническое значение и окончательный прогноз сладжа остаются неопределенными. Сладж сам по себе может вызывать билиарные симптомы, такие как классическая боль при желчнокаменной болезни, а также может быть связан с другими осложнениями. Таким образом, сладж, связанный с болью в желчных путях, может быть важным открытием. Наличие сладжа подразумевает образование осадка и не должно рассматриваться как нормальное явление. Сладж иногда является предшественником желчнокаменной болезни.^2,19

Сладж может быть вызван такими состояниями, как длительное голодание, полное парентеральное питание (TPN), застой желчи, беременность, быстрая потеря веса и недавняя операция, а также у пациентов в критическом состоянии.^2,19

При ультразвуковом исследовании осадок создает однородную, низкоамплитудную, не затеняющую эхо-картину, которая имеет тенденцию наслаиваться зависимо (рис. 8-17A-D и 8-18A, B). Истинный осадок часто образует жидкость — уровень жидкости остается постоянным на продольных и поперечных изображениях. Осадок медленно перемещается при изменении положения пациента. Осадок может исчезать и появляться снова с течением времени. Рассеянное яркое эхо-излучение в осадке может представлять собой более крупные кристаллы холестерина. Если желчный пузырь полностью заполнен илом (полное слипание желчи или гепатизация желчи), может быть трудно отличить заполненный желчный пузырь от соседней паренхимы печени (рис. 8-19). Осадок также может привести к образованию камней в желчном пузыре.^2,19

РИСУНОК 8-18 Осадок имеет аналогичный вид в желчных протоках. A: Однородный, слоистый осадок (стрелки) внутри желчного протока. Циркулем обозначен желчный проток. B: Осадок (стрелки), заполняющий проксимальную часть желчного протока.

Опухолевый осадок от длительной обструкции желчевыводящих путей часто не наслаивается, а напоминает полиповидную массу, которая может имитировать новообразование желчного пузыря (рис. 8-20 А, Б). Цветная допплерография может быть полезна при определении опухолевого ила в новообразовании.²⁰ Иногда в желчном пузыре видны подвижные, круглые, эхогенные, не затемняющие образования, известные как шарики ила.¹⁹ Кроме того, осадок может быть обнаружен в сочетании с желчными камнями (рис. 8-21).

РИСУНОК 8-19 Гепатизация желчи. Осадок в желчном пузыре имеет ту же текстуру, что и в печени. ГБ, желчный пузырь; ЛИВ, печень.

Использование настроек чрезмерно высокого усиления заполняет желчный пузырь искусственным эхо-сигналом, создавая ложное впечатление осадка. Этот артефактный рисунок имеет вид снежинки, в то время как истинный сладж имеет определенный низкоуровневый рисунок. Повышенная эхогенность окружающих органов — еще один признак чрезмерного усиления. Также важно отличать осадок от эхо-паттерна “ложного мусора”, проявляющегося артефактами толщины среза.

Желчнокаменная болезнь (камни в желчном пузыре)

Камни в желчном пузыре могут быть большими или маленькими, одиночными или множественными, симптоматическими или скрытыми. Камни в желчном пузыре распространены во всем мире, ими страдают от 2% до 10% населения, при этом в Северной Америке этот показатель близок к отметке 10%. Распространенность камней в желчном пузыре выше у женщин, чем у мужчин.² Камни в желчном пузыре иногда наблюдаются у плодов и детей (рис. 8-22 А, Б).^15,21

Большинство камней содержат смесь холестерина, билирубина и кальция. Примерно 75% камней в желчном пузыре в Соединенных Штатах состоят в основном из холестерина, при этом от 25% до 30% составляют черные или коричневые пигментные камни (рис. 8-23). С образованием камней в желчном пузыре связано множество факторов. Перенасыщение желчи холестерином, нарушение опорожнения желчного пузыря и нарушение всасывания способствуют образованию холестериновых камней.^22,23

Наиболее распространенными факторами риска развития желчнокаменной болезни являются женский пол, ожирение, возраст, беременность и сахарный диабет.² Другие сопутствующие риски включают этническую принадлежность, генетику, диету, ТПС, цирроз печени, быструю потерю веса, заболевания подвздошной кишки (Крона) и различные лекарственные препараты.²¹

У большинства пациентов камни в желчном пузыре протекают бессимптомно, большинство из них обнаруживается при рутинном сканировании брюшной полости. Однако у пациентов с симптомами обычно наблюдается постоянная боль в правом подреберье (RUQ), возникающая после еды или иррадиирующая в верхнюю часть спины, плечо или эпигастральную область. У пациента также может наблюдаться тошнота или рвота.²⁴ Соответствующие лабораторные показатели могут включать повышенную щелочную фосфатазу и слегка повышенные уровни АСТ и АЛТ при закупорке пузырного протока или CBD.⁸

РИСУНОК 8-20 На сонограмме показан опухолевый осадок в желчном пузыре. A: Шарики ила переместились из шейки желчного пузыря в тело, когда пациент изменил положение. B: Большее скопление опухолеактивного ила.

Прогноз и лечение желчнокаменной болезни могут варьироваться в зависимости от частоты и тяжести приступов, а также размера камней. Мелкие камни, как правило, доставляют больше хлопот, поскольку могут выходить из желчного пузыря и вызывать протоковую непроходимость.²⁴ Желчнокаменная болезнь может протекать мягко, и в некоторых случаях диета с низким содержанием жиров может быть достаточным средством лечения. Сохраняющиеся симптомы могут потребовать хирургического вмешательства, либо лапароскопической, либо открытой холецистэктомии, для окончательного лечения камней в желчном пузыре.²¹ Чрескожная холецистостомия может выполнять ограниченную роль у пожилых пациентов и пациентов высокого риска. Была выполнена хирургическая холецистостомия для удаления камней, но впоследствии часто требуется холецистэктомия из-за высокой частоты рецидивов.²⁵ Сонография является методом выбора для мониторинга образования камней у этих пациентов.²

РИСУНОК 8-21 Поперечное изображение желчного пузыря с осадком и желчными камнями.

Классический сонографический вид желчного камня представляет собой подвижный, зависящий от силы тяжести, эхогенный очаг в просвете желчного пузыря, который отбрасывает заднюю акустическую тень (рис. 8-24A-F).⁵ При использовании надлежащей техники и датчика можно точно диагностировать практически все камни диаметром более 5 мм. Если камни меньше 2-3 мм, их труднее визуализировать. Однако мелких камней обычно много и их описывают как “гравий”, что облегчает обнаружение (рис. 8-25 А, Б).¹⁹ Небольшие камни в желчном пузыре, расположенные в пузырном протоке или в шейке желчного пузыря, визуализировать сложнее.⁵ Большинство камней в желчном пузыре отбрасывают “чистые” тени с четкими краями, поскольку они обладают высокой отражающей способностью. Визуализация чистой тени зависит от настроек усиления, положения и частоты датчика, гармоник, фокусировки и сложной визуализации.² Холестериновые камни или полипы могут демонстрировать реверберации и артефакты типа «хвост кометы» из-за жесткости и физических характеристик холестерина. Другие причины эхогенных очагов с реверберацией и артефактами хвоста кометы в пределах RUQ включают воздух в желчном протоке, хирургические зажимы в ложе желчного пузыря, газ при внутрипеченочном абсцессе, дренажные катетеры, эмфизематозный холецистит, свинцовые гранулы, очаговые кальцификации печени и рубцы.

Когда пациент меняет положение, камни в желчном пузыре должны перекатываться в наиболее зависимую часть желчного пузыря (рис. 8-26 А, Б). Камни, которые не демонстрируют подвижности, могут быть полипами, камнями, попавшими в шейку желчного пузыря, или камнями, прилипшими к стенке желчного пузыря (рис. 8-27 А, Б).

Существует множество возможных технических, анатомических и диагностических подводных камней при желчнокаменной болезни (таблица 8-1). Опять же, тщательное сканирование в нескольких плоскостях с использованием различных методик, положений пациента и частот датчиков имеет решающее значение для точной диагностики и надлежащего ведения пациента.

РИСУНОК 8-22 Камни в желчном пузыре плода и новорожденного. A: Камни в желчном пузыре плода в третьем триместре. Камни в желчном пузыре плода (стрелка) не всегда создают тень. B: Камни с затенением (стрелка) в шейке желчного пузыря у этого новорожденного. Sp, позвоночник.

При тщательном выполнении техники можно увидеть триаду стенка-эхо-тень (WES) или знак тени в виде двойной дуги (рис. 8-28a, B). Первая дуга или изогнутая эхогенная линия представляет утолщенную стенку желчного пузыря. Вторая дуга проходит от поверхности камня, за которой следует заднее акустическое затенение.^1,2 При хроническом заболевании желчный пузырь может быть настолько сужен, что его трудно визуализировать сонографически. Заполненные воздухом петли кишечника в RUQ могут создавать затенение, которое можно ошибочно принять за сжатый желчный пузырь с камнями. Дифференциальным диагнозом хронического холецистита является аденомиоматоз и карцинома желчного пузыря.²⁶

РИСУНОК 8-23 Патогенез холестериновых камней в желчном пузыре — многофакторный процесс. (Перепечатано с разрешения Rubin E, Рубин Р. Печень и билиарная система. В: Рубин Э., Горштейн Ф., Рубин Р. и др., ред. Патология Рубина: клинико-патологические основы медицины. 4-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005:804.)

Острый холецистит

До 95% случаев острый холецистит или воспаление желчного пузыря возникает в результате попадания камней в шейку желчного пузыря или пузырный проток.^5,19,20,27 Это наиболее распространенное воспалительное заболевание желчного пузыря.²⁷ Воспаление может привести к некрозу, изъязвлению, набуханию и отеку.⁵ При остром холецистите возникает бактериальная инфекция различной степени тяжести, приводящая к потенциальным осложнениям.⁸

Клинически признаки и симптомы холецистита неразличимы и в некоторой степени неспецифичны. Пациенты жалуются на боль в области РУК, положительный признак Мерфи, тошноту, рвоту, вздутие живота, лихорадку, пальпируемое образование в области РУК и / или желтуху.^8,20,28 Эти симптомы можно спутать с острым панкреатитом, перфоративной пептической язвой, абсцессом печени или острым алкогольным гепатитом.⁸ Лабораторные результаты также могут быть неспецифическими, возможно, показывая сывороточную печеночную трансаминазу, лейкоцитоз, гипербилирубинемию или повышенную щелочную фосфатазу.²⁹ Примерно у 20% пациентов с желчнокаменной болезнью развивается острый холецистит; однако только у 20-35% пациентов с RUQ pain будет острый холецистит.^5,20

На сонограмме положительный сонографический признак Мерфи, утолщение стенки и камни в желчном пузыре являются признаками острого холецистита. Также можно увидеть перихолецистозную жидкость и, иногда, отек желчного пузыря.^5,20 Вместе взятые признаки желчнокаменной болезни и положительный сонографический признак Мерфи наводят на мысль об острой желчнокаменной болезни. Утолщение стенки желчного пузыря и перихолецистозная жидкость считаются вторичными признаками.²⁷ Цветная или силовая допплерография также может быть полезна при диагностике острого холецистита путем выявления гиперемии и увеличения пузырной артерии (рис. 8-29A-F).²

РИСУНОК 8-24 Различные проявления камней в желчном пузыре. A: Классический сонографический вид камня в желчном пузыре на глазном дне. B: Смесь скрытых камней с осадком. C: Одиночный крупный камень. D: Множественные, затемненные, зависимые камни внутри желчного пузыря. E: Камни, расположенные слоями, неправильной формы. F: Одиночный, небольшой, затеняющий камень.

РИСУНОК 8-25 Гравий. Ответ: Тонкий слой многочисленных мелких камней (стрелки) на этом продольном изображении желчного пузыря можно было ошибочно принять за кишечные газы с затенением сразу за желчным пузырем, но было замечено, что мелкие камни перемещаются в просвете желчного пузыря. B: Продольное изображение, показывающее наличие гравия у другого пациента.

A: РИСУНОК 8-26 Когда пациент лежал на спине, вдоль задней стенки желчного пузыря был виден отчетливый камень. B: Когда пациент перекатился в левостороннее положение при пролежне, камень перекатился на глазное дно.

Одна из идей заключается в медицинском лечении пациента, потому что 60% острых случаев разрешаются спонтанно, и хирургическое вмешательство следует отложить до тех пор, пока острый приступ не утихнет. Предпочтительным подходом является выполнение холецистэктомии в течение первых нескольких дней после появления симптомов, поскольку раннее хирургическое вмешательство приводит к меньшему количеству осложнений и снижению затрат.^20,30 Альтернативой пациентам с тяжелым острым холециститом, которые плохо подходят для хирургического вмешательства, тяжело больны или пожилого возраста, является аспирация под контролем сонографии и чрескожное дренирование желчного пузыря или антибактериальная терапия.²⁹ Патофизиологические явления острого холецистита представляют собой динамический процесс. Для возникновения этих изменений необходимо время. В результате клиническое начало может предшествовать появлению сонографических признаков на целых 12-24 часа.³¹

Основные осложнения острого холецистита включают эмфизематозный холецистит, гангренозный холецистит, эмпиему и перфорацию желчного пузыря.¹⁹ Дифференциальный диагноз острого холецистита широк и включает пневмонию, панкреатит, холедохолитиаз, гепатит, абсцесс или новообразование печени, язвенную болезнь желудка и порок сердца.²⁰

Острый бескаменный холецистит

Примерно в 5-14% случаев острого холецистита камней в желчном пузыре нет. Это называется острым бескаменным холециститом (АКХ).⁵ Причиной АКХ может быть сочетание застоя желчи и прямых сосудистых изменений. Высокие концентрации застоявшейся желчи могут быть непосредственно токсичными и вызывать чрезмерное растяжение желчного пузыря, что приводит к нарушению работы сосудов. Вязкая застоявшаяся желчь также может действовать как функциональное препятствие оттоку из желчного пузыря, обеспечивая отличный путь для вторичной бактериальной инвазии. Прямые сосудистые изменения, такие как свертывание крови, возникают при тяжелых ожогах и травмах. Это приводит к избирательному тромбозу сосудов, питающих желчный пузырь, с последующей ишемией, некрозом, вторичным бактериальным поражением, инфекцией и, возможно, перфорацией стенки желчного пузыря.^28,32,33

A: РИСУНОК 8-27 Продольное изображение камня, застрявшего на дне желчного пузыря. Несмотря на перемещение пациента в дополнительные положения, (А) пациент с правосторонним пролежнем. Б: Пациент сидел, камень не был подвижным. Пациентка также была помещена в положение лежа на спине и в левосторонний пролежень.

ТАБЛИЦА 8-1 Подводные камни при выявлении желчнокаменной болезни

Ложноположительный результат Газы в кишечнике или связки Соединительные складки или клапаны Хейстера Затемнение краев или другие артефакты Рубцевание или хирургические зажимы Ложноотрицательный результат Использование неподходящей техники, частоты датчика, фокальной зоны или настроек усиления Камни во фригийском колпачке или мешке Хартмана Ошибочно принимают тонкий слой камней за газы в кишечнике Мелкие камни

A: РИСУНОК 8-28 Продольное изображение триады стенка-эхо-тень (WES). B: При хроническом заболевании стенку может быть трудно визуализировать, но она была идентифицирована после тщательного обследования. Стрелка, стенка желчного пузыря; E, эхо от камня; S, тень.

РИСУНОК 8-29 Острый холецистит. А: Продольное изображение у пациента с положительным признаком Мерфи. Обратите внимание на камни в желчном пузыре, осадок, утолщенную, отечную стенку и перихолецистозную жидкость (стрелка). Б: Поперечное изображение другого пациента с острым холециститом и утолщенной стенкой (штангенциркули). C: Отек желчного пузыря и увеличение цветового допплеровского кровотока у пациента с положительным признаком Мерфи, сладжем и острым холециститом. D: Продольное изображение острого холецистита, камней, сладжа и увеличенного допплеровского кровотока. E: Острый холецистит, вызывающий расширение пузырного протока (CD). F: Острый холецистит с застрявшим камнем в шейке желчного пузыря. ГБ, желчный пузырь.

Большинство случаев бескаменного холецистита возникает у пациентов в отделении интенсивной терапии. Существует множество других причин ААС, включая травмы, хирургические вмешательства, тяжелые ожоги, сепсис, длительную ТПС, длительное голодание, диабет и ВИЧ.^2,5,19,20,29

РИСУНОК 8-30 Острый бескаменный холецистит. A: На этом продольном изображении видны утолщенная стенка желчного пузыря, слизь и перихолецистозная жидкость (стрелка). У пациента были боли в правом подреберье, тошнота и рвота. Б: Поперечное изображение, показывающее утолщение стенки желчного пузыря у этого пациента с острым бескаменным холециститом. C: Продольное изображение у пациента с положительным признаком Мерфи и лихорадкой. Стенка желчного пузыря утолщена и отечна. D: Продольное изображение пациента отделения интенсивной терапии. Визуализируется утолщенная стенка и большое количество ила.

Клинически признаки и симптоматика бескаменного холецистита неразличимы и несколько неспецифичны. Пациенты часто жалуются на боль в области РУК и положительный признак Мерфи. Другие симптомы включают тошноту, рвоту, вздутие живота, лихорадку и пальпируемую опухоль в области РУК.^8,28 Симптомы AAC могут проявляться от 24 часов до 50 дней после первоначального события, но обычно проявляются в течение 2 недель.³² Из-за сложности диагностики бескаменный холецистит характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью.²⁰

При ультразвуковом исследовании желчный пузырь часто вздут, с утолщенной стенкой и внутренним мусором или илом.⁵ Также можно увидеть утолщение стенки с гипоэхогенными участками внутри стенки и перихолецистозную жидкость.^19,29 Однако диагностика часто затруднена из-за отсутствия камней в желчном пузыре. Кроме того, психическое состояние пациента (т. е. Пациент находится под действием седативных средств) препятствует оценке положительного признака Мерфи (рис. 8-30A-D).⁵

Существуют две точки зрения относительно лечения острого холецистита. Показатели смертности от ОАК намного превышают показатели смертности от острого калькулезного холецистита. Это может быть связано с несколькими факторами, такими как отсутствие клинической и лабораторной специфичности в диагностике ААК.^28,34 Гангрена желчного пузыря также может возникать у пациентов с ААК. Повторюсь, ранняя диагностика и лечение — лучший способ избежать или минимизировать осложнения.⁵

Осложненный холецистит

Пациенты с острым холециститом подвержены риску развития эмпиемы, перфорации желчного пузыря, гангренозного холецистита или эмфизематозного холецистита.^5,19

Эмпиема

Эмпиема или гнойный холецистит, скопление гноя в желчном пузыре, обычно возникает у пациентов с сахарным диабетом. Заполненный гноем желчный пузырь напоминает слизь на УЗИ. У пациентов наблюдаются симптомы, сравнимые с холециститом, включая лихорадку, озноб и боль в пояснице. Могут присутствовать признаки сепсиса. Магнитно-резонансная томография (МРТ) или чрескожная пункционная аспирация желчного пузыря помогает отличить гной от налета.^19,29 Пациентам с эмпиемой проводят холецистэктомию и внутривенную антимикробную терапию.²⁹

Перфорация желчного пузыря

От двух до 11% пациентов с острым холециститом имеют перфорацию желчного пузыря.³⁵ Обычно перфорации возникают на глазном дне из-за хронического воспаления и низкого притока крови к этой области.^2,5 При острой перфорации утечка желчи вызывает перитонит; однако острые перфорации встречаются редко. Подострые перфорации, которые встречаются чаще, приводят к образованию абсцесса. Абсцессы могут возникать внутри или вокруг желчного пузыря, печени или в брюшной полости.⁵ Перфорация желчного пузыря — опасное для жизни состояние с высоким уровнем смертности (от 12% до 42%), которое не улучшается, несмотря на достижения медицины. Возраст, задержка в лечении и сепсис являются основными факторами, способствующими высокому уровню смертности.³⁵

Клинически пациенты жалуются на боль в области РУК, тошноту, рвоту и лихорадку. Лабораторное исследование может выявить повышенный уровень лейкоцитов и нарушения функциональных тестов печени.³⁶ На сонограмме также можно увидеть сложное скопление жидкости (абсцесс), неправильную форму стенки желчного пузыря, камни в желчном пузыре, воспалительные изменения в желчной ямке и очаговый дефект стенки желчного пузыря.^5,19,37,38 Дефекты обычно очаговые и небольшие; однако они могут быть большими и затрагивать значительную часть стенки (рис. 8-31 А, Б). Компьютерная томография (КТ) может быть полезна при определении дефектов стенки.³⁸ Во избежание сепсиса следует выполнить раннюю холецистэктомию.³⁷ Несмотря на достижения в области визуализации, ранняя идентификация с помощью ультразвука или компьютерной томографии затруднена и обладает лишь достаточной чувствительностью.³⁵

РИСУНОК 8-31 Продольное (А) и поперечное (Б) изображения у пациента с перфорацией желчного пузыря. Дефект, видимый на передней стенке (стрелки), лучше виден на поперечном разрезе. Осколки также расположены в просвете желчного пузыря.

Гангренозный холецистит

Гангренозный холецистит вызывается отсутствием кровоснабжения или инфекцией. Стенка желчного пузыря становится ишемичной и в конечном итоге некротической.^5,20 Примерно от 2% до 38% случаев острого холецистита перерастают в гангренозный холецистит.²⁰ Клинически пациенты находятся в остром состоянии, и положительный сонографический признак Мерфи присутствует у трети пациентов; однако положительный признак может отсутствовать из-за повреждения нерва, и, следовательно, пациент испытывает диффузную, а не локализованную боль.^5,29 Лабораторное исследование может выявить повышенный уровень лейкоцитов.²⁹

Сонография часто неспецифична в диагностике гангренозного холецистита. Утолщенная стенка желчного пузыря неправильной формы с гиперэхогенными и гипоэхогенными бороздками также указывает на гангренозный холецистит.⁵ На УЗИ можно визуализировать внутрипросветные мембраны от отслаивания стенок и фиброзные тяжи. Также может быть виден газ в стенке или просвете желчного пузыря, отсутствие стенки желчного пузыря или абсцесс.²⁰ Перфорация желчного пузыря возникает рано или поздно при остром холецистите (рис. 8-32A-D).³⁹

Из-за повышенных показателей смертности и заболеваемости при подозрении на гангренозный холецистит рекомендуется ранняя холецистэктомия и внутривенная антимикробная терапия.^19,20,29

Эмфизематозный холецистит

Эмфизематозный холецистит, редкая форма острого холецистита, представляет собой состояние, при котором газообразующие бактерии проникают в стенку желчного пузыря, просвет, перихолецистозные пространства, а иногда и в желчные протоки. Это заболевание чаще встречается у мужчин, и до 40% случаев связано с сахарным диабетом. Во многих случаях камни в желчном пузыре отсутствуют; однако они чаще встречаются в острых случаях. Пациенты жалуются на внезапную прогрессирующую боль в области РУК, лихорадку, тошноту и рвоту. У пациентов с эмфизематозным холециститом, вероятно, развивается гангренозный желчный пузырь или абсцесс. Также может произойти перфорация желчного пузыря.^2,5,29,40 Эмфизематозный холецистит приводит к летальному исходу примерно в 15% случаев.²

РИСУНОК 8-32 Гангренозный холецистит. Поперечные (А) и продольные (Б) снимки у пациента с острой болезнью с болью в правом подреберье и лихорадкой. Стенка нерегулярно утолщена. C: Продольное изображение на последних стадиях гангренозного холецистита. На дне сжатого желчного пузыря виден воздух (стрелка). Стенка также утолщена и отечна. D: Стент (стрелка) был установлен внутри желчного пузыря у этого пациента с гангренозным холециститом. Пациент был тяжело болен и не мог выполнить холецистэктомию. Обратите внимание на толстую стенку желчного пузыря и асцит.

Сонографически пузырьки газа заметны, не зависят от силы тяжести и меняются в зависимости от положения пациента. Воздух появляется в виде эхогенных очагов в стенке или просвете желчного пузыря, в результате чего стенка желчного пузыря кажется эхогенной. Также видны артефакты в виде кольца или хвоста кометы.^2,20 Это может затруднить ультразвуковую визуализацию желчного пузыря при эмфизематозном холецистите. Общие признаки, которые помогают отличить гангренозный холецистит от фарфорового желчного пузыря, заключаются в том, что фарфоровый желчный пузырь находится в стенке, гладкий и имеет однородную тень. При эмфизематозном холецистите эхо-сигналы ближнего поля, как правило, имеют ямочки и не являются гладкими, как в фарфоровом желчном пузыре (рис. 8-33A-D). Может быть выполнена компьютерная томография или неконтрастная рентгенография, чтобы отличить воздух от кальцификации.^29,40

У критических пациентов в качестве временного лечения могут быть использованы чрескожная холецистостомия и внутривенная антимикробная терапия. Эмфизематозный холецистит считается неотложным хирургическим вмешательством, и его следует лечить холецистэктомией.^20,29

РИСУНОК 8-33 Эмфизематозный холецистит. A: Поперечное изображение желчного пузыря, показывающее небольшое количество воздуха (стрелка) внутри стенки желчного пузыря у пациента с сахарным диабетом. Б: Продольное изображение у другого пациента с большим количеством воздуха (стрелки) в стенке. При эмфизематозном холецистите воздух виден как в стенке, так и в просвете желчного пузыря. C: Когда пациент лежит на спине, воздух внутри желчного пузыря виден на шее. D: Когда пациент переворачивается в левостороннее положение при пролежне, воздух выходит из шеи и закручивается в просвете желчного пузыря.

Хронический холецистит и сопутствующие заболевания

Хронический холецистит, распространенная форма симптоматического заболевания желчного пузыря, практически всегда связан с камнями.²⁹ По определению, существует хроническое воспаление стенки желчного пузыря, и его часто случайно обнаруживают при сонографии.^5,26 Повторяющиеся острые приступы вызывают серию воспалительных изменений, которые приводят к утолщению и фиброзу стенки желчного пузыря, а также к сокращению желчного пузыря.^5,29

Хронический холецистит чаще поражает женщин, чем мужчин, и чаще всего встречается у пожилых людей.²⁶ Пациент, как правило, страдает непереносимостью жирной или жареной пищи, что, возможно, связано с периодической тошнотой и рвотой. Часто наблюдается умеренная боль в РУЖЬЕ и эпигастрии, которая может иррадиировать в лопатку. Эти приступы могут быть частыми или с интервалом в несколько лет. Однако у пациента также может быть бессимптомное течение. Уровни ^2,3,8 щелочных фосфатов, АСТ и АЛТ могут быть повышены. При наличии желтухи также повышается уровень прямого билирубина. Приступ острого холецистита может наложиться на основное хроническое заболевание, и в этом случае могут присутствовать некоторые клинические и сонографические признаки обоих образований.^3,8

Без холецистэктомии иногда возникают осложнения из-за нелеченного хронического холецистита. Синдром Бувере, или желчнокаменная непроходимость кишечника, представляет собой осложнение, возникающее при образовании желчно-кишечного свища между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. Крупные камни могут проникать через стенку желчного пузыря в луковицу двенадцатиперстной кишки, где они закупоривают просвет двенадцатиперстной кишки. Там камень может вызвать закупорку выходного отверстия желудка (расширение желудка) или дистальную кишечную непроходимость в подвздошной, толстой или прямой кишке, или он может выйти самопроизвольно. Это состояние следует учитывать, особенно у женщин старше 60 лет с симптомами непроходимости верхних отделов кишечника, а также с заболеваниями желчного пузыря.^41,42 Другим возможным осложнением нелеченного холецистита является синдром Мириззи, при котором желчный камень попадает в шейку желчного пузыря или пузырный проток, оказывая давление на соседний общий проток.²⁹

Сонографическими признаками хронического холецистита являются небольшой, сжатый желчный пузырь с камнями и равномерно утолщенная фиброзная эхогенная стенка. Камень часто находится в шейке (рис. 8-34A-D).²⁶

Фарфоровый желчный пузырь возникает, когда вся стенка желчного пузыря или ее часть кальцинируется (рис. 8-35 А, Б). Это относительно редкое проявление хронического холецистита, и оно чаще встречается у мужчин.^5,19 Это связано с высокой частотой развития рака желчного пузыря.^2,19 Сонографически видна единственная эхогенная линия, представляющая кальцинированную стенку. Может быть кальцинирована вся стенка или ее часть. Если стенка сильно кальцинирована, также видна задняя тень, которая может скрывать желчный пузырь. Дифференциальный диагноз заключается в наличии камней в желчном пузыре или эмфизематозном холецистите.^2,5 КТ или неконтрастная рентгенография могут помочь в диагностике фарфорового желчного пузыря.¹⁹

Утолщение стенки желчного пузыря

Стенка желчного пузыря утолщена, когда ее размер превышает 3 мм.^2,24 Примерно у 50% пациентов с острым холециститом наблюдается утолщение стенки желчного пузыря. У пациента, не переходящего на постоянный режим, также будет утолщена стенка желчного пузыря.¹⁹ Существует несколько других причин утолщения стенок желчного пузыря, включая аденомиоматоз, карциному желчного пузыря, застойные явления в печени, застойную сердечную недостаточность, гипоальбуминемию, гипертонию и инфекции, включая гепатит, панкреатит и ВИЧ (Вставка патологии 8-1).^5,19,20 Само по себе утолщение стенок по-прежнему является неспецифической находкой, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, поможет ли анализ конкретных морфологических признаков дифференцировать острые холецистит (рис. 8-36A-E).²⁷

РИСУНОК 8-34 Хронический холецистит. А: Продольное изображение пациента с продолжающейся болью в правом подреберье. В шейке сжатого желчного пузыря виден камень. Камень не смещался, хотя пациент менял несколько положений. B: Продольные и (C) поперечные снимки демонстрируют утолщение стенки желчного пузыря, камни и асцит. D: У пациента с хроническим холециститом, циррозом печени и асцитом на УЗИ виден сжатый желчный пузырь.

Холестаз и беременность

Внутрипеченочный холестаз возникает во втором и третьем триместрах беременности и проходит вскоре после родов. У пациентки наблюдается кожный зуд. Лабораторные показатели показывают повышенный уровень щелочной фосфатазы, сывороточной трансаминазы и желчных кислот. Даже при том, что это доброкачественное заболевание для матери, плод подвержен риску недоношенности, аритмии, дистресса или внутриутробной смерти. При ультразвуковом исследовании могут быть обнаружены камни в желчном пузыре; однако расширения протоков нет.^16,43,44

Новообразования желчного пузыря

Доброкачественный

Полипы желчного пузыря представляют собой образования, которые отходят от желчного пузыря. Они присутствуют у 0,3 -12% здоровых людей. Из-за использования ультразвукового исследования брюшной полости по различным несвязанным показаниям полипы желчного пузыря обнаруживаются у 0,3-12% здоровых людей. Полипы часто протекают бессимптомно и случайно обнаруживаются при визуализации.⁴⁵ В отличие от желчнокаменной болезни, полипы никак не связаны с полом, возрастом или ожирением.⁴⁶

РИСУНОК 8-35 Фарфоровый желчный пузырь. A: Поперечное изображение, показывающее кальцинированную переднюю и заднюю стенки. B: У одного и того же пациента временами передняя кальцинированная стенка сильно кальцинирована, а задняя стенка не видна.

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 8-1

Причины утолщения стенок желчного пузыря

Внутренние причины

Острый холецистит

Хронический холецистит

Гангренозный холецистит

Эмфизематозный холецистит

Аденомиоматоз

Полип

Карцинома желчного пузыря: первичная или метастатическая

Перекрут желчного пузыря

Внешние причины

Правосторонняя сердечная недостаточность

Алкогольная болезнь печени

Гепатит

СПИД

Сепсис

Гипоальбуминемия

Почечная недостаточность

Асцит (доброкачественный)

Множественная миелома

Лимфатическая непроходимость портального узла

Системная венозная гипертензия

Варикозное расширение вен стенки желчного пузыря

Физиологические причины

Сокращение желчного пузыря после еды

Большинство полипов желчного пузыря состоят из холестерина и считаются доброкачественными; однако рак желчного пузыря на ранней стадии может проявляться в виде полипов. Полипы, хотя и встречаются редко, могут быть классифицированы как аденомы.^45,46 Аденомы представляют собой ножкообразные, четко очерченные поражения внутри желчного пузыря, которые обычно имеют размер менее 2 см.^45,47 При больших размерах аденомы могут становиться более гетерогенными. Полипы размером более 1 см указывают на злокачественность.⁴⁷ Злокачественный потенциал полипа может достигать 27%.⁴⁵

Большинство полипов вызвано хроническим воспалением, гиперплазией стенки желчного пузыря или отложениями липидов.⁴⁸ Полипы — это фиксированные, неподвижные образования, на которых не видно задней тени. Они могут быть одиночными или множественными (рис. 8-37A-D).⁴⁷ Следует соблюдать осторожность, чтобы не ошибочно диагностировать полип как осадок, камни в желчном пузыре или злокачественное образование.^36,45 Лечение включает удаление полипов размером более 1 см, если пациенту старше 50 лет. Любой растущий полип, даже размером менее 1 см, должен быть удален из-за повышенного риска злокачественного новообразования.^5,48,49 Более того, желчный пузырь следует удалять при полипах и первичном склерозирующем холангите (ПСК).^49,50

Злокачественные новообразования

Подавляющее большинство злокачественных новообразований желчного пузыря представляют собой аденокарциномы и поражают преимущественно женщин со средним возрастом 72 года.^50,51 Оставшийся небольшой процент составляют опухоли стенки, метастазы и лимфома. Несмотря на то, что рак желчного пузыря встречается редко, он является пятой по распространенности злокачественной опухолью пищеварительной системы. Основными факторами риска являются хронический холецистит и желчнокаменная болезнь; однако быстрорастущие полипы и фарфоровый желчный пузырь также являются хорошо документированными факторами риска развития рака желчного пузыря.^5,24,52,53 Другие факторы риска включают ПСХ, аномалии протоков и кисты холедоха.⁵ Камни в желчном пузыре присутствуют в 95% случаев, а фарфоровый желчный пузырь наблюдается примерно в 25% случаев рака желчного пузыря. ^51,54

РИСУНОК 8-36 Различные проявления утолщения стенки желчного пузыря. Толстая стенка у пациента с (A) гепатитом, (B) застойной сердечной недостаточностью, (C) холециститом, (D) панкреатитом и (E) терминальной стадией заболевания печени и асцитом.

Карцинома желчного пузыря может давать метастазы в печень, лимфатические узлы, ИБС и другие окружающие органы.⁵³ Внутрипротоковое распространение встречается по меньшей мере в 4% случаев и может клинически имитировать опухоли поджелудочной железы или желчных протоков. Рак желчного пузыря часто трудно обнаружить на ранних стадиях, поскольку у пациентов может протекать бессимптомно или присутствовать признаки желчнокаменной болезни или холецистита. Кроме того, не существует лабораторных альтернатив для ранней диагностики. На поздних стадиях рака желчного пузыря у пациентов наблюдаются желтуха, недомогание или потеря веса.^51,53 Большинство карцином желчного пузыря обнаруживаются случайно во время рутинной холецистэктомии. Несмотря на достижения в области визуализации, только 50% карцином желчного пузыря диагностируются до операции.⁵⁵ Следует выполнить холецистэктомию, если метастазирование еще не произошло. 5-летняя выживаемость при первичной карциноме желчного пузыря составляет менее 5%.⁴⁹

РИСУНОК 8-37 Полипы могут быть маленькими, крупными, одиночными или множественными (A-D). Необходима тщательная оценка, чтобы убедиться, что полипы не ошибочно приняты за складки желчного пузыря или шарики слизи.

Если карцинома желчного пузыря диагностируется с помощью сонографии, она обычно находится на поздней стадии. На этом этапе желчный пузырь замещает неоднородная масса неправильной формы. Опухолевый ил или шарики ила могут имитировать злокачественную опухоль желчного пузыря.^5,9,53 Также может наблюдаться прямая инвазия в печень, неправильное утолщение стенки или плохо очерченная полиповидная масса (рис. 8-38 А, Б). Кроме того, масса желчного пузыря более 1 см, утолщение стенки более 1 см или нарушение стенки желчного пузыря должны повышать подозрение на злокачественность.^5,53 Камни в желчном пузыре, заключенные в опухоль, также являются признаком рака желчного пузыря.⁵³ Цветная допплерография может быть полезна для установления внутренней сосудистости, которая часто присутствует при злокачественных новообразованиях.⁵⁶ Ультразвуковое исследование с контрастированием также может быть полезным для дифференциации доброкачественных образований от злокачественных.⁹ Дифференциальный диагноз рака желчного пузыря включает гепатокарциному, холангиокарциному и метастазы. С другой стороны, дифференциальный диагноз доброкачественных заболеваний включает холецистит, полипы, воспалительные и невоспалительные заболевания. При подозрении на злокачественное новообразование желчного пузыря необходимо обыскать всю брюшную полость на предмет других признаков злокачественного новообразования, таких как метастазы в печень, сосудистая инвазия, расширение желчевыводящих путей, воротные гепатитные узлы, забрюшинная аденопатия или асцит.⁵³

РИСУНОК 8-38 Карцинома желчного пузыря. A: ЭХО-сигналы полностью заполняют просвет желчного пузыря. В задней части желчного пузыря был замечен камень (стрелка). Обратите внимание на неравномерно утолщенную, неоднородную стенку желчного пузыря. B: Неоднородная масса, выступающая из стенки желчного пузыря, представляет собой карциному желчного пузыря.

Меланома — наиболее распространенная опухоль, метастазирующая в желчный пузырь. Даже при проведении терапии метастазирование меланомы в желчный пузырь имеет неблагоприятный прогноз; однако иногда наблюдается долгосрочная выживаемость.^57,58 Метастазирование меланомы в желчный пузырь не связано с желчнокаменной болезнью, которая отличается от рака желчного пузыря. Результаты сонографии, однако, схожи с асимметричным утолщением стенки и одиночными или множественными образованиями внутри желчного пузыря. Лечение метастатической меланомы в желчный пузырь — холецистэктомия.⁵⁹

Другие метастазы в желчный пузырь, переносимые кровью, могут возникать из легких, почек и пищевода. Метастазы из желудка, поджелудочной железы и желчных протоков могут достигать желчного пузыря путем прямой инвазии. Злокачественные новообразования печени, яичников и толстой кишки также могут давать метастазы в желчный пузырь. Первичный рак желчного пузыря тесно связан с камнями и воспалительными заболеваниями желчного пузыря; однако метастатическое заболевание полностью не зависит от желчнокаменной болезни и холецистита.^27,55

Гиперпластические холецистозы

Гиперпластические холецистозы представляют собой группу доброкачественных, невоспалительных состояний, которые являются как дегенеративными, так и пролиферативными. Они включают аденомиоматоз, холестеролез, нейроматоз, фиброматоз и липоматоз.³

Аденомиоматоз — распространенное заболевание, характеризующееся чрезмерной пролиферацией поверхностного эпителия с железоподобными образованиями и выступами слизистой оболочки в утолщенный мышечный слой или через него. Эти мешочки, или дивертикулы, называются синусами Рокитанского-Ашоффа.^60,61 Существует три формы аденомиоматоза: (1) диффузный, поражающий весь желчный пузырь; (2) сегментарный, при котором поражается проксимальная, средняя или дистальная треть по окружности; и (3) локализованный, наиболее распространенный тип, ограниченный почти исключительно глазным дном.¹⁹ Чаще встречается у женщин, и пациенты, как правило, жалуются на боль в области РУК. Сонографический вид включает очаговое или диффузное утолщение стенки; небольшие, круглые, безэховые пространства в стенке желчного пузыря представляют собой синусы Рокитанского-Ашоффа и эхогенные очаги, расположенные с различными интервалами в стенке желчного пузыря. Эти эхогенные очаги демонстрируют акустическое затенение или артефакты реверберации хвоста кометы с артефактом мерцания на цветной допплерографии.^19,60,61 Камни в желчном пузыре также распространены (рис. 8-39A-D).⁶⁰ Диагноз часто ставится с помощью сонографии; однако аденомиоматоз может быть ошибочно диагностирован как карцинома желчного пузыря, эмфизематозный холецистит или хронический холецистит.^60,61

Холестероз характеризуется наличием насыщенных липидами макрофагов, которые откладываются в стенке желчного пузыря. Холестериновые полипы составляют примерно 20% этих отложений; однако они составляют 50% всех полипов желчного пузыря.⁵ Это чаще встречается у женщин, чем у мужчин.⁴ Поражения могут быть диффузными, без нарушения функции желчного пузыря, или локализованными одиночными или множественными полиповидными поражениями, которые могут иметь ножковидную форму и нарушать функцию.³ Диффузная форма холестеролеза известна как “клубничный желчный пузырь” (рис. 8-40). При поверхностном осмотре слизистая ярко-красная с участками желтого жира. Злокачественной связи с этим процессом нет.⁴⁶

Нейроматоз и фиброматоз — редкие проявления разрастания нервной и фиброзной ткани соответственно. Липоматоз — это чрезмерное накопление жировых слоев в стенке желчного пузыря. Эти три процесса могут влиять на функцию желчного пузыря, а могут и не влиять, и часто не визуализируются сонографически.³

Гиперпластические холецистозы часто протекают бессимптомно, но когда симптомы все же возникают, они часто имитируют симптомы желчнокаменной болезни. Камни могут присутствовать, а могут и не присутствовать. Лабораторные показатели обычно в норме, если не нарушена функция. Риск злокачественного новообразования невелик. У пациентов с симптомами следует рассмотреть возможность холецистэктомии.³

Эти повреждения могут не обнаруживаться сонографически, но при осмотре внешний вид может варьироваться. Могут быть видны фиксированные полиповидные поражения или небольшой деформированный желчный пузырь.³

Различные патологии желчного пузыря

Увеличенный, растянутый, пальпируемый и нетяжелый желчный пузырь у пациента с желтухой называется желчным пузырем Курвуазье. Это происходит при обструкции КБД, как правило, из-за злокачественного новообразования в головке поджелудочной железы.⁶² При любом дистальном образовании расширение начинается с желчного пузыря, затем следует общий проток и, наконец, внутрипеченочное дерево. После удаления закупоривающей массы желчный пузырь активно сокращается (из-за его сократительной мускулатуры), тогда как протоки пассивно возвращаются в нормальное состояние в обратном порядке.⁶³

РИСУНОК 8-39 Аденомиоматоз. А: Утолщенная стенка с эхогенными очагами и артефактом «хвост кометы» возле шейки желчного пузыря. B: аденомиоматоз на большей части передней стенки желчного пузыря. Также был замечен осадок. C, D: В теле желчного пузыря видны артефакты хвоста кометы, представляющие собой аденомиоматоз.

РИСУНОК 8-40 Желчный пузырь клубники. Продольное изображение желчного пузыря, демонстрирующее множественные мелкие, не затемняющие очаги, соответствующие холестеролезу.

Отечный желчный пузырь ненормально раздут и заполнен густой желчью, слизью или гноем. Наиболее частой причиной отека желчного пузыря является камень, закупоривающий шейку желчного пузыря или пузырный проток. Существует множество других причин, включая гипералиментацию, различные инфекции и любую непроходимость КБД или пузырного протока. Непроходимость приводит к постепенному реабсорбции желчи, несмотря на продолжающееся накопление секрета из стенки желчного пузыря. У пациента может быть бессимптомное течение или присутствовать боль в области РУК, тошнота и рвота; пальпируемое образование; и симптомы основной патологии. Сонографически желчный пузырь округлый, вздутый, имеет диаметр более 4 см и, возможно, содержит камни (рис. 8-41 А, Б).⁶⁴

Эхинококковые кисты желчного пузыря встречаются редко. Паразитоз, вызываемый Echinococcus granulosus, проникает в желчный пузырь через пузырный проток через печень. Желчный пузырь также может быть поражен при внутрибилиарном разрыве кисты или при прямом проникновении кисты в желчный пузырь. Первичная эхинококковая киста желчного пузыря встречается редко. На сонографии внешний вид описывается как “киста внутри кисты”.⁶⁵

РИСУНОК 8-41 Отечный желчный пузырь. Продольные (А) и поперечные (Б) снимки у пациента с болью в правом подреберье, тошнотой, рвотой и пальпируемым образованием. Переднезадний диаметр желчного пузыря превышал 4 см. Также были отмечены осадок, камни и утолщение стенки желчного пузыря.

Перекрут, или заворот, желчного пузыря встречается редко, но его частота может увеличиваться, возможно, из-за увеличения продолжительности жизни. Это может произойти в любом возрасте, но чаще встречается у пожилых пациентов. Это заболевание встречается у женщин в три раза чаще, чем у мужчин. Причина неизвестна, но считается, что это удлинение брыжейки желчного пузыря в пожилом возрасте, что позволяет желчному пузырю свободно перемещаться на ножке. Интенсивная перистальтика кишечника, подвижное дно желчного пузыря, камни в желчном пузыре, атеросклероз пузырной артерии и кифоз — все это рассматривалось как предрасполагающие или способствующие факторы. Патологически стенки искривленного желчного пузыря становятся утолщенными, отечными и геморрагическими. Может присутствовать гангрена или пальпируемое образование. Сонографические признаки включают значительное утолщение стенки и растянутый болезненный желчный пузырь.^20,66,67 Цветная допплерография может быть полезна для визуализации пузырной артерии. Камни в желчном пузыре встречаются редко. Внешний вид и лабораторные показатели часто неспецифичны. Методом выбора является сонография; однако могут быть полезны компьютерная томография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) и сканирование гепатоиминодиуксусной кислотой (HIDA). Диагноз перекрута редко ставится до операции. Лечение — немедленная холецистэктомия.⁶⁷

Пациент после холецистэктомии

У пациентов после холецистэктомии ямка желчного пузыря обычно заполнена петлями кишечника, хотя при более тщательном осмотре могут быть обнаружены эхогенные очаги с отражениями и / или тенями, представляющими хирургические зажимы. Иногда при послеоперационном обследовании ямки желчного пузыря могут обнаруживаться скопления жидкости. Они варьируются от бессимптомных, простых безэховых скоплений до сложных абсцессов с соответствующей клинической картиной (Вставка патологии 8-2).

Существуют разногласия по поводу того, должен ли увеличиваться размер общего протока после удаления желчного пузыря. Некоторые указывают на то, что проток может увеличиться в размерах, потому что он становится гибкой пассивной трубкой из-за предыдущих эпизодов воспаления или в результате хирургического исследования протока во время холецистэктомии. Другая теория заключается в том, что проток может действовать как резервуар для желчи в отсутствие желчного пузыря.⁶⁸ Хотя в некоторых исследованиях утверждается, что нормальный общий проток после холецистэктомии может достигать 11 мм, другие считают его расширенным, если максимальный диаметр внутрипросветного отверстия превышает 6 мм. Еще одно исследование предполагает, что внепеченочный желчный проток может быть на 1 мм больше, чем ожидалось, после холецистэктомии.⁶⁹ Повторное сканирование через 30-45 минут после приема жирной пищи может помочь определить, действительно ли существует непроходимость. Жирная пища стимулирует отток желчи и расслабляет сфинктер Одди. Если нормальный или слегка расширенный проток увеличивается после жирной пищи или если аномально большой проток не сокращается, настоятельно указывается на обструкцию CBD. После жирной пищи здоровые, нерасширенные, открытые протоки должны немного уменьшиться в размерах, если они вообще изменяются. Небольшое уменьшение диаметра практически исключает непроходимость.^68,70 Жирная пища особенно полезна для подтверждения того, что у бессимптомного пациента с неоднозначными или слабо выступающими протоками нормальная функция.⁷⁰

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 8-2

Причины невизуализированного желчного пузыря

Пациент нездоров

Постхолецистэктомия

Сжатие желчного пузыря камнями (хронический холецистит)

Врожденно отсутствующий желчный пузырь

Фарфоровый желчный пузырь

Гепатизация желчного пузыря

Синдром Мириззи или желчнокаменная непроходимость кишечника

Новообразования желчного пузыря, полностью заполняющие просвет

Внематочный желчный пузырь

Эмфизематозный желчный пузырь

Вышележащий кишечник

Остаточный барий в близлежащем кишечнике

Синдром после холецистэктомии не является истинным синдромом; однако он относится к повторению предоперационных симптомов, особенно желчной колики. Неполное облегчение может быть вызвано ошибкой в первоначальном диагнозе заболевания желчного пузыря. Наиболее частыми причинами являются камни в общих протоках, стриктуры желчевыводящих путей и хронический панкреатит. Другие включают чрезмерную культю пузырного протока, спазмы сфинктера Одди, карциномы желчных путей, ампутационную невриному и спайки, сужающие КБД.⁶²

Непроходимость желчных протоков

Обструкция желчных протоков, внутрипеченочная или внепеченочная, вызывает прямое нарушение оттока желчи (рис. 8-42A-E). Непроходимость может быть вызвана внутренней или внешней причиной, такой как камни, доброкачественные или злокачественные опухоли и стриктуры.⁵ Причины непроходимости желчевыводящих путей зависят от локализации. Внутрипеченочная обструкция желчевыводящих путей может быть вызвана ПСХ или любым объемным образованием в печени. Обструкция ворот печени может быть вызвана холангиокарциномой, PSC, раком желчного пузыря или метастатическими опухолями. Непроходимость желчевыводящих путей поджелудочной железы может быть вызвана такими причинами, как рак поджелудочной железы, панкреатит, холедохолитиаз или холангиокарцинома.⁶ Предыдущий эпизод непроходимости или воспаления с потерей эластичности или ампулярной дисфункцией также может вызвать расширение протока.⁶⁸

Клинически пациент будет испытывать боль в области РУК, желтуху и лихорадку. У пациента с обструкцией может быть повышен уровень билирубина или щелочной фосфатазы.⁵ Проток также может казаться нормальным, несмотря на аномальные лабораторные показатели. Это более вероятно у пациентов с фиброзированной или инфильтрированной печенью, поскольку затвердевшая, неподатливая печень препятствует расширению протоков. И наоборот, проток может быть ненормальным, даже если лабораторные показатели в норме.⁷⁰ Размер протока также может изменяться спорадически, поскольку он является частью динамической системы, которая реагирует по мере возникновения и устранения препятствий.⁶⁹

РИСУНОК 8-42 Типы внепеченочной обструкции желчевыводящих путей. A-C: полная обструкция общего желчного протока и (D, E) неполная обструкция. A: Внешний рак, фиксирующий и сдавливающий проток, (B) внутренний рак, (C) пораженный камень с отеком протока, (D) камень в клапане, вызывающий периодическую непроходимость, и (E) стриктура протока.

С помощью сонографии желчные протоки должны измеряться от внутренней стенки до внутренней стенки (рис. 8-6).⁵ Использование цветной допплерографии важно для отличия желчных протоков от мелких сосудов печени.^2,53 ВПС считается расширенным, если внутренний диаметр превышает 6 мм или КБД превышает 8 мм.⁶⁹ Опять же, в настоящее время ведутся споры о том, увеличивается ли желчный проток с возрастом или после холецистэктомии. Внутрипеченочные протоки диаметром более 2 мм или более 40% прилегающей воротной вены считаются расширенными.^2,5 Дополнительные сонографические критерии внутрипеченочной дилатации включают (1) знак параллельного канала (двуствольный знак), представляющий расширенный проток, проходящий перед сопутствующей ему воротной веной или печеночной артерией; (2) неправильные, неровные стенки и разветвления протоков (по сравнению с гладкими стенками и плавными бифуркациями воротной венозной системы); и (3) звездчатое слияние расширенных протоков, сходящихся к воротам печени ( Рис. 8-43A-D).^1,56,71

Сонография также является важным инструментом для определения уровня и причины обструкции (рис. 8-44A, B). Результаты зависят от типа и локализации обструкции (расширение может быть внутрипеченочным, внепеченочным или обоими).¹ При любом типе закупорки проток расширяется проксимальнее места обструкции.⁶ Например, если обструкция находится в воротах печени, внутрипеченочные протоки будут расширены, но проток между воротами печени и поджелудочной железой будет в норме.² При сканировании в режиме реального времени легче отследить степень расширения протоков. Также важно отметить, является ли обструкция очаговой или диффузной. Необходимо исследовать весь ход и калибр протока на предмет расширения (таблица 8-2). Также важно отметить проток при непроходимости. Если проток сужается в месте обструкции, это, как правило, доброкачественный процесс. Однако, если проток внезапно заканчивается, повышается вероятность злокачественности. Также важно оценить состояние стенки протока. Диффузное утолщение стенки связано с холангитом, тогда как очаговое утолщение наблюдается при камнях, панкреатите и карциноме поджелудочной железы.⁶

Другими состояниями, которые могут имитировать расширение внутрипеченочных желчных протоков, являются болезнь Кароли (сообщающаяся кавернозная эктазия внутрипеченочных протоков), расширенные печеночные артерии, кавернозная трансформация воротной вены и внутрипеченочные артериовенозные мальформации.^56,71

Холедохолитиаз

Камни в желчных протоках являются наиболее распространенной патологией желчевыводящих путей.^5,6 Камни в желчных протоках обычно образуются в желчном пузыре, а затем переходят в желчный проток, где они могут вызвать обструкцию (рис. 8-45). После холецистэктомии камни могут задерживаться в протоке или образовываться спонтанно. Холедохолитиаз может привести к холангиту.⁷²

У пациентов с холедохолитиазом может протекать бессимптомно, если не возникает непроходимость. Мелкие камни могут оставаться в протоке, не закупоривая его, или могут незаметно выходить в кишечник. Клинические симптомы протоковых камней могут включать боль в области РУК, перемежающуюся или персистирующую механическую желтуху и холангит. При обструкции повышаются показатели билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз.⁷⁰ У пациента может наблюдаться временное облегчение симптомов, если камень попадает в двенадцатиперстную кишку или возвращается в желчный пузырь.²⁴

РИСУНОК 8-43 Расширенные внутрипеченочные протоки. A, B: Признак параллельного канала расширенных внутрипеченочных протоков. Один канал представляет собой расширенный проток, а другой — сопровождающую его воротную вену. C, D: Звездчатое слияние каналов неправильной формы представляет собой расширенные внутрипеченочные протоки.

Камни в общих протоках обнаруживаются у 8-20% пациентов, перенесших холецистэктомию, и у 2-4% пациентов после холецистэктомии.⁶ Сонографически камни можно визуализировать в расширенных или недилатированных протоках, хотя камни, как правило, легче идентифицировать в расширенных протоках. Камни в желчных протоках могут создавать тень, быть одиночными или множественными, большими или маленькими, подвижными или стационарными (рис. 8-46a-D).^5,6 Небольшие камни может быть трудно обнаружить из-за их расположения и газов в кишечнике.²⁴ Проток также может быть забит камнями, создавая широкую акустическую тень, что затрудняет дифференциацию протока от окружающей кишки. Если визуализация протока не является оптимальной, для вытеснения газа и улучшения визуализации можно использовать компрессию датчика, приостановку дыхания или полный вдох.² Другие полезные методы включают гармоники, давление датчика и изменение положения пациента.⁵ При визуализации камней для удаления и лечения используется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).²⁰ Если непроходимость или камни не выявляются сонографически, может быть полезно проведение MRCP или ЭРХПГ (рис. 8-47 и 8-48).⁵

РИСУНОК 8-44 Расширенный общий печеночный проток (ВПС) и общий желчный проток (CBD). Ответ: Расширение КБД до уровня поджелудочной железы. При обструкции поджелудочной железы будет расширена вся протоковая система. B: Расширенная ВПС у ворот печени. При обструкции ВПС правый (RT) и левый (LT) внутрипеченочные протоки будут расширены, но КБД останется в норме. ГБ, желчный пузырь; ГК, печеночная артерия; PANC, поджелудочная железа; PV, воротная вена.

ТАБЛИЦА 8-2, определяющая уровень и причину внутрипеченочного расширения желчевыводящих путей

Причины внутрипеченочной дилатации при нормальном КБД Опухоли проксимальных желчных протоков (доброкачественные и злокачественные) Опухоль Клацкина Холангит (PSC) Опухоли ворот печени (аденопатия и метастазы) Синдром Мириззи Новообразования печени, сдавливающие внутрипеченочные протоки Доброкачественные стриктуры Причины внутрипеченочной дилатации при расширенном КБР Холедохолитиаз Карцинома головки поджелудочной железы Псевдокиста, обструктивная CBD Острый панкреатит Хронический панкреатит Киста холедоха Лимфаденопатия Доброкачественные стриктуры Ампулярные опухоли CBD, общий желчный проток; PSC, первичный склерозирующий холангит.

Холангиокарцинома

Холангиокарцинома — это первичная злокачественная опухоль желчного протока. Большинство этих опухолей представляют собой аденокарциномы, которые растут медленно и могут распространяться по всей длине ВПС и КБД.⁶² Холангиокарциномы могут возникать по всему желчному дереву; однако они чаще встречаются в воротах печени (опухоли Клацкина).^5,6 Ампулярные карциномы могут также включать дистальную часть КБД.^8,73

Холангиокарцинома встречается в равной степени у мужчин и женщин, обычно в возрасте от 50 до 70 лет.⁸ Факторы риска развития холангиокарциномы включают склерозирующий холангит, кисты холедоха и паразитарные инфекции.⁵ При раннем выявлении холангиокарциномы основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Однако у большинства пациентов выявляются поздние стадии. На данном этапе целью является паллиативное лечение для продления жизни.⁷⁴

РИСУНОК 8-45 Холедохолитиаз. Желчь, окружающая камень (циркуль), облегчает визуализацию. CBD, общий желчный проток; PV, воротная вена.

Признаки и симптомы включают выраженную желтуху и пальпируемый желчный пузырь, если непроходимость находится дистальнее пузырного протока. Могут присутствовать боли в животе, анорексия, усталость, потеря веса, гепатомегалия и асцит.⁶⁸ Лабораторное обследование часто выявляет повышенный уровень сывороточного билирубина и щелочной фосфатазы.^8,62

На сонограмме можно увидеть неровности стенки протока.^5,6 Опухоли обычно небольшие и редко выявляются при сонографии; однако сонография помогает определить уровень обструкции протока.⁶ Холангиокарциномы различаются по эхогенности от гипоэхогенных до гиперэхогенных. Следует оценить воротную вену на предмет вовлечения опухоли.⁵ Следует также искать другие признаки злокачественного новообразования, такие как метастазы в печень, асцит и аденопатию (рис. 8-49A-D).

РИСУНОК 8-46 Холедохолитиаз. A: Крупный камень (стрелка) в дистальной части расширенного общего желчного протока (CBD). B: Камень (стрелка) в дистальном отделе ЦБД. C: Камень (штангенциркули) в дистальном отделе ЦБД на уровне поджелудочной железы. Все камни имеют дистальную тень и вызывают расширение проксимальнее закупорки. D: Множественные затеняющие камни и внутри CBD в головке поджелудочной железы. DUO, двенадцатиперстная кишка; IVC, нижняя полая вена; PANC, поджелудочная железа; PV, воротная вена.

РИСУНОК 8-47 При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии было доказано, что более неоднородная масса (стрелки) в протоке представляет собой осадок. CBD, общий желчный проток; PV, воротная вена.

РИСУНОК 8-48 Образование внутри протока также может вызвать обструкцию. Это гетерогенное образование (кронциркули) внутри общего желчного протока (CBD) было аденокарциномой.

РИСУНОК 8-49 Холангиокарцинома. Ответ: Образование (стрелки) замещает общий желчный проток (CBD), вызывая расширение общего печеночного протока (CHD). Внутрипеченочные протоки также расширены (наконечник стрелки). B: У другого пациента холангиокарцинома (стрелки) сдавливает проток у ворот печени. C: Метастазирование холангиокарциномы в печень. Печень неоднородна и представляет собой множественные образования. Желчный пузырь также хорошо заметен. D: В этом случае некая масса (стрелки) сдавливает желчный пузырь. Также присутствует комок слизи. ГБ, желчный пузырь; LIV, печень; PV, воротная вена.

Список дифференциальных диагнозов холангиокарциномы обширен. Другие возможные злокачественные внутрипросветные опухоли включают гепатоцеллюлярную карциному, проникающую в желчный проток, цистаденокарциному, метастазы меланомы в желчные протоки, лимфому или другие метастазы в воротах печени, имитирующие опухоли Клацкина, и рабдомиосаркомы.^73,75,76 Доброкачественные внутрипросветные опухоли очень редки, но включают цистаденомы, папилломы, аденомы, гранулярно-клеточные миобластомы, фибромы, невриномы, лейомиомы, гамартомы и липомы.^73,76,77 Другие причины образования непроницаемых твердых внутрипротоковых образований включают материал из разорвавшейся эхинококковой кисты, желчный осадок, сгустки крови и непроницаемые камни.^73,76 Внешние образования также могут сдавливать проток снаружи и вызывать обструкцию. К таким образованиям относятся псевдокисты, аденопатия, лимфома или метастазы в области ворот печени, а также образования или воспаление поджелудочной железы.

Холангит

Холангит — редкое, хроническое, воспалительное и фиброзирующее заболевание внутрипеченочной и внепеченочной билиарной системы. Первичный склерозирующий холангит (PSC) является идиопатическим, хроническим и иногда семейным, тогда как вторичный склерозирующий холангит (SSC) обусловлен предшествующей инфекцией желчевыводящих путей.^5,50,78

У пациентов с холангитом может протекать бессимптомно или отмечаться боль в эпигастрии или предплечье, усталость, зуд и желтуха. На хронических стадиях у пациента может развиться цирроз и печеночная недостаточность. Пациенты также подвержены риску развития холангиокарциномы.⁵ Существует также повышенный риск развития других карцином, включая гепатобилиарный, гепатоцеллюлярный, желчного пузыря и поджелудочной железы.⁵⁰ Лабораторные тесты могут выявить повышенное значение щелочной фосфатазы, повышенные уровни АСТ и АЛТ, повышенный лейкоцитарный барьер и повышенное значение прямого билирубина (при наличии желтухи).

Сонографические данные при холангите могут включать утолщение и отек стенок протоков, которые сужают просвет, тем самым расширяя протоки проксимально; однако сонографический диагноз затруднен (рис. 8-50a-C). Основная роль сонографии у пациентов с холангитом заключается в выявлении холангиокарциномы. Холангиография обычно является методом выбора для диагностики холангита, в то время как для лечения острого холангита устанавливается дренаж желчевыводящих путей (рис. 8-51).^6,79 Единственным известным методом лечения PSC является трансплантация печени.⁷⁸

РИСУНОК 8-50 Первичный склерозирующий холангит. Ответ: У этого пациента с первичным склерозирующим холангитом утолщены стенки общего желчного протока (CBD) (суппорты). B: Утолщение стенок вызвало расширение (звездчатый рисунок) внутрипеченочных протоков. C: У этого пациента с холангитом обнаружены расширенные общий желчный и левый печеночный протоки (LT HD). Обратите внимание на эхогенные, неровные стенки желчных протоков.

РИСУНОК 8-51 Эхогенные параллельные линии (стрелки) внутри общего желчного протока представляют желчный стент.

Другие патологии желчевыводящих путей

Пневмобилия, скопление воздуха в желчном дереве, возникает в результате расширенного сообщения желчных протоков с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). Это может произойти после операции, пересадки печени, установки стента, фистулы, ЭРХПГ, инфекции, эмфизематозного холецистита или некроза желчевыводящих путей. При ультразвуковом исследовании воздуха образуются подвижные яркие эхо-сигналы с грязным затемнением, которые следуют за разветвлением портального венозного дерева⁵ (рис. 8-52A-D). Важно определить, находится ли воздух в протоке или в воротной вене. Воздух из воротной вены присутствует при некротизации кишечника.

Доброкачественные стриктуры внепеченочных желчных протоков чаще всего являются результатом хирургической травмы. Остальные случаи вызваны тупой травмой живота или эрозией стенки протока желчным камнем, которая известна как синдром Мириззи. Синдром Мириззи возникает, когда камень закупоривает пузырный проток, вызывая воспаление и непроходимость общего протока.⁵ В зависимости от степени обструкции у пациента может быть бессимптомное течение, желтуха или симптомы, сходные с холангитом. Сонографически стриктуры могут имитировать холангит с расширением протоков, если присутствует значительная окклюзия.⁸

РИСУНОК 8-52 Пневмомобилия. A: Эхогенный воздух (стрелки) и грязное затенение сзади видны в правой доле печени. B, C: Диффузный, обильный воздух внутри внутрипеченочных протоков повторяет схему разветвления протоков и портального венозного дерева. Движение воздуха наблюдалось в режиме реального времени. D: Воздух (стрелки) был замечен в пределах общего желчного протока после трансплантации печени. HA, печеночная артерия; PV, воротная вена.

Биломы, скопления желчи, могут возникать при разрыве желчных путей и проявляться скоплениями жидкости в верхних отделах брюшной полости. После трансплантации печени биломы представляют собой кистозные участки, которые можно увидеть вдоль серповидной или венозной связки. Они могут быть связаны с тромбозом печеночной артерии (рис. 8-53).⁸⁰

В некоторых регионах мира личинки (печеночные двуустки) могут поражать печень, желчный пузырь и желчевыводящее дерево и вызывать непроходимость. При ультразвуковом исследовании внешний вид будет зависеть от стадии. Это может варьироваться от неспецифических находок, таких как гепатомегалия, до линейных структур (червей) в желчных протоках или желчном пузыре. Также может быть замечено движение.²

СПИД-Холецистопатия

Холецистопатия при СПИДе была впервые описана в 1986 году. С использованием высокоактивных антиретровирусных препаратов она стала редкостью в западном мире. Однако это все еще может наблюдаться у пациентов с выраженной иммуносупрессией или у пациентов, живущих в развивающихся странах.⁸¹ Цитомегаловирус или криптоспоридиоз являются причиной патологий желчевыводящих путей и могут привести к бескаменному холециститу.²⁷

РИСУНОК 8-53 Множественные биломы (стрелки) были обнаружены у этого пациента после трансплантации печени. Также был выявлен тромбоз печеночной артерии.

РИСУНОК 8-54 Продольное изображение у пациента с повышенными показателями функции печени демонстрирует заметно утолщенную стенку желчного пузыря, что является частой находкой при холецистопатиях, вызванных СПИДом.

Пациенты могут жаловаться на боль в области РУК, лихорадку, диарею, потерю веса и гепатомегалию. ALP также в пять-семь раз превышает норму.⁸¹

Ультразвук является ключевым методом скрининга патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей у ВИЧ-инфицированных пациентов. Могут быть видны утолщение стенки желчного пузыря и расширение или стриктуры панкреатических, внепеченочных и внутрипеченочных протоков (рис. 8-54).^2,27,81 ВИЧ-холангит указан как вторичная форма склерозирующего холангита.⁸¹

ВЗАИМОСВЯЗЬ ДРУГИХ СООТВЕТСТВУЮЩИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Простые, не контрастирующие рентгенограммы брюшной полости могут выявить кальцинированные камни в желчном пузыре (но только 15% содержат достаточное количество кальция для визуализации), воздух в желчном протоке, фарфоровый желчный пузырь, газосодержащие камни (характерный звездчатый вид скоплений газов) и массовые эффекты, искажающие органы брюшной полости.^8,34

Оральная холецистография (ОКГ) — это редко используемое рентгенологическое исследование, которое требует от пациента приема йодсодержащего контрастного вещества. Обследование использовалось для документирования функции желчного пузыря, утолщения стенки или стриктур.⁶¹

Рентгенографические исследования с контрастированием барием, такие как серия исследований желудочно-кишечного тракта, могут подтвердить наличие желчно-кишечных свищей (т.е. желчнокаменной непроходимости кишечника), поскольку барий возвращается в желчный проток.⁴²

Чрескожная чреспеченочная холангиография и дренирование (PTCD) — инвазивная процедура, выполняемая под рентгенологическим контролем. Она используется для диагностики и лечения злокачественных и доброкачественных заболеваний желчевыводящих путей. Однако это может привести к значительному облучению пациента и бригады вмешательства. Перед чрескожной чреспеченочной холангиографией (ЧТК) можно выполнить прямую визуализацию желчных протоков. Использование PTCD и PTC в настоящее время сокращается из-за достижений в эндоскопическом ретроградном дренировании желчевыводящих путей и МР-холангиографии.⁸²

Сцинтиграфические исследования, такие как сканирование HIDA, используются для оценки проходимости протоков, хронического и острого холецистита. Это функциональный тест, позволяющий определить, свободен ли пузырный проток, что исключает острый холецистит. Также будут показаны основные желчные протоки и выделение индикатора в двенадцатиперстную кишку. Следовательно, также может быть диагностирован обструктивный холедохолитиаз. Сцинтиграфия используется для оценки острой патологии желчного пузыря; однако в большинстве клиник сцинтиграфию заменила сонография.²⁰ При исследовании желчного пузыря и желчного дерева ядерная медицина дает точность примерно на 85%, но она может давать ложноположительные результаты. Однако это дает лишь изолированное представление при обследовании острой боли в руке.^8,20,83,84 Кроме того, это длительное обследование, часто занимающее до 4 часов.²⁰

ЭРХПГ — это тест для оценки расширения желчевыводящих путей.⁴⁸ Для проведения ЭРХПГ требуется введение эндоскопа через пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку. На этом этапе рентгеноконтрастное вещество можно вводить ретроградно через ампулу Фатера, чтобы затемнить поджелудочную железу и желчные протоки для рентгенологической визуализации. ЭРХПГ может быть как терапевтическим, так и диагностическим, поскольку камни общего протока могут быть эффективно удалены эндоскопически с помощью сфинктеротомии или установки стента. Хотя ЭРХПГ является эффективной процедурой визуализации заболеваний желчевыводящих путей, она сопряжена с определенными рисками, противопоказаниями и осложнениями.^8,85,86 Из-за потенциальных рисков ЭРХПГ следует назначать только тем, у кого высокий риск рецидива холедохолитиаза или на фоне диагностированного заболевания желчевыводящих путей.⁸⁵

MRCP приобретает все большую роль в выявлении холедохолитиаза и других острых заболеваний желчевыводящих путей.^20,24,48 Камни в желчном пузыре и холедохолитиаз лучше всего визуализируются на изображениях, взвешенных по Т2, тогда как воспаление желчного пузыря видно на изображениях, взвешенных по Т1.¹⁹ Также можно увидеть утолщение стенок, перихолецистозную жидкость и воспалительные изменения.²⁹

Компьютерная томография может предоставить информацию о желчевыводящей системе, если после ультразвукового исследования требуется дополнительная визуализация.²⁰ Расширение желчных протоков, внутрипеченочные и внепеченочные образования, холедохолитиаз, крупные камни в желчном пузыре, утолщение стенки желчного пузыря, перихолецистозная жидкость и фарфоровый желчный пузырь могут быть обнаружены с помощью компьютерной томографии.^19,48 Компьютерная томография также помогает диагностировать перфорацию желчного пузыря и абсцесс.¹⁰ Компьютерная томография может дать глобальный обзор, однако она уступает сонографии в диагностике камней в желчном пузыре и другой патологии желчевыводящих путей.^19,20,30

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) играет важную роль в диагностике злокачественных состояний желчного пузыря и желчевыводящих путей, таких как холангиокарцинома. ПЭТ обычно используется наряду с МРТ, КТ и УЗИ. ПЭТ может быть полезна для выявления метастатического или рецидивирующего заболевания.⁸⁷

Внутрипротоковое ультразвуковое исследование (IDUS) также используется для сонографической оценки патологии протоков. При ПИН используется высокочастотный зонд, который вводится в проток во время ЭРХПГ.⁴⁸ Его можно использовать для оценки злокачественных структур желчевыводящих путей и холангиокарциномы.⁷³

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) обычно используется для сонографической оценки патологии протоков. К эндоскопу присоединяется небольшой датчик, который вводится в двенадцатиперстную кишку. На этом уровне можно визуализировать желчный проток.⁷⁹ При ЭУС с большей вероятностью обнаруживаются мелкие камни, чем при обычной абдоминальной сонографии.²⁴ ЭУЗ безопасна и позволяет получить превосходные изображения желчных протоков. Поскольку трудно определить доброкачественную или злокачественную патологию желчевыводящих путей, во время ЭУЗ также может быть выполнена аспирация тонкой иглой. Несмотря на то, что обычная сонография или компьютерная томография позволяет оценить большинство образований желчного пузыря, ЭУС является новым ресурсом, который будет использоваться и впредь.⁴⁸

Краткие сведения

• Нормальный, растянутый грушевидный или каплевидный желчный пузырь расположен в главной долевой щели между правой и левой долями печени.
• Лабораторные тесты, полезные для оценки патофизиологии желчевыводящих путей, включают лейкоциты, АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочную фосфатазу и билирубин.
• Сонография является основным методом выбора для оценки наличия боли по RUQ или положительного сонографического признака Мерфи, указывающего на боль.
• Ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей является точным, быстрым, безболезненным, неинвазивным, недорогим и не несет риска воздействия ионизирующего излучения.
• Для точной диагностики боли в области РУК необходима сонография, а также клинические и лабораторные показатели.
• Поскольку технологии визуализации продолжают развиваться, сонография будет продолжать играть важную роль в диагностической оценке и лечении заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Желудочно-кишечный тракт

Барбара Холл-Терраччано

ЗАДАЧИ

• Понимать анатомию желудочно-кишечного тракта, включая пять сонографических слоев стенки кишечника.
• Определите процесс сонографической оценки желудочно-кишечного тракта, включая подготовку к исследованию и технику его проведения.
• Знайте, что трансабдоминальный и эндолюминальный подходы включают эндовагинальный и эндоректальный ультразвуковые подходы, а также выбор датчика для исследования.
• Опишите пищевод, желудок, тонкую кишку, аппендикс и толстую кишку.
• Обсудите заболевания пищевода, желудка, тонкой кишки, аппендикса и толстой кишки, которые можно визуализировать сонографически.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

аденокарцинома

абсцесс аппендикса

аппендицит

карциноидная опухоль

Болезнь Крона

дивертикулез

язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

карцинома желудка

расширение желудка

язвенная болезнь желудка

гастрит

стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта

гематома

инвагинация кишечника

лейомиома

лейомиосаркома

лимфома

мукоцеле

язвенная болезнь желудка

отек тонкой кишки

непроходимость тонкой кишки

плоскоклеточный рак

язвенный колит

заворот кишечника

Глоссарий

аппендиколит, феколит или кальциноз, обнаруженный в просвете аппендикса

атонический без мышечного тонуса

Болезнь Крона воспалительное заболевание кишечника, вызывающее хроническое воспаление желудочно-кишечного тракта

Стенка двенадцатиперстной кишки полная или неполная непроходимость двенадцатиперстной кишки из-за перепончатой стенки или внутрипросветного дивертикула

дисфагия затрудненное глотание

эластография метод выявления изменений эластичности мягких тканей, возникающих в результате патологических процессов

эндолюминальный в просвете трубчатого органа, такого как желудочно-кишечный тракт

Эндоскоп (соноэндоскоп) гибкая трубка с подсветкой и высокочастотными звуковыми волнами, которые создают изображения стенок пищеварительного тракта и слизистой оболочки в дополнение к прилегающим структурам, таким как лимфатические узлы, крупные кровеносные сосуды, поджелудочная железа, печень и грудная клетка

эндосонография УЗИ проводится с помощью ультразвукового датчика, присоединенного к эндоскопу

эзофагогастродуоденоскопия (ЭГД) эндоскопическая процедура для визуализации пищевода, желудка и первой части двенадцатиперстной кишки

глюкагон средство, используемое для достижения перистальтики кишечника

Метод постепенной компрессии, при котором датчик медленно и сильно прижимается к брюшной стенке для смещения нижележащих структур, обычно петель кишечника

кишечник пищеварительный тракт

H. pylori (Хеликобактер пилори) бактерии, которые живут в пищеварительном тракте и вызывают язвы, которые могут перерасти в рак

гематохезия выделение свежей (ярко-красной) крови через задний проход

Непроходимость кишечника неспособность кишечника продвигать свое содержимое из-за снижения моторики

связка Трейтца подвесная связка на уровне перехода двенадцатиперстной кишки

Точка Макберни точка над правой стороной живота, которая составляет одну треть расстояния от передней верхней подвздошной ости до пупка

Болезнь Менетрие редкое заболевание желудка, при котором чрезмерный рост клеток слизистой оболочки приводит к образованию больших желудочных складок, что приводит к снижению или отсутствию выработки кислоты

Срединно-челюстная линия вертикальная линия от средней челюсти к гребню подвздошной кости

оптическая эндоскопия жесткая или гибкая трубка с волоконно-оптическим источником света, предназначенная для исследования внутренней части кишечника, органов и структур легких

Перистальтика, ритмичное расширение и сокращение, которое продвигает содержимое желудочно-кишечного тракта

перитонит воспаление оболочки брюшины, которая покрывает и поддерживает органы брюшной полости

Ростполипа на ножке, выступающей из слизистых оболочек

язва — эрозия в слизистом слое стенки желудочно-кишечного тракта; часто локализуется в желудке или двенадцатиперстной кишке

Заворот аномальное скручивание кишечника, которое может привести к непроходимости, гангрене, перфорации и перитониту

Синдром Золлингера-Эллисона редкое состояние, при котором секретирующие опухоли (гастриномы) образуются в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке, вызывая аномально повышенное содержание желудочной кислоты

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), также известный как пищеварительный канал, включает губы, ротовую полость, глотку, пищевод, желудок, тонкую кишку, аппендикс и толстую кишку до заднего прохода. Сонографическое исследование желудочно-кишечного тракта началось в 1980-х годах с использованием эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУС) и трансабдоминального доступа. Сорок лет спустя эти методы, а также эндоректальный и эндовагинальный подходы все еще используются. Все методы продолжают приобретать диагностическое значение из-за совершенствования технического оборудования и увеличения воздействия УЗИ на желудочно-кишечный тракт, что привело к приобретению необходимого опыта и точности диагностики. На начальном этапе ультразвуковое исследование желудочно-кишечного тракта не часто выполнялось сонографистами из-за сложности оценки структур желудочно-кишечного тракта неопытным оператором; однако продолжающееся воздействие сонографа на исследования желудочно-кишечного тракта способствовало расширению использования этого метода. Технические достижения в области ультразвуковых систем включают такие опции, как гармоническая визуализация, управление лучом и уменьшение спеклов, в дополнение к датчикам высокого разрешения, которые также улучшают визуализацию структуры желудочно-кишечного тракта и повышают точность диагностики. Сонография желудочно-кишечного тракта чрезвычайно полезна и ценится в странах, где ограничен доступ к дорогостоящим исследованиям, таким как эндоскопия, компьютерная томография (КТ), магнитно—резонансная томография (МРТ) и позитронно—эмиссионная томография (ПЭТ), а также в областях, где обычно проводятся контрастные исследования.

СОНОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Датчики в режиме реального времени обеспечивают сонографический эквивалент рентгеноскопии. Перистальтическую активность, видимую при обследовании в режиме реального времени, невозможно зафиксировать на неподвижных изображениях, но ее можно получить с помощью видеозаписей. Движение желудочно-кишечного тракта имеет неоценимое значение для сонографа, который оценивает его функцию и исключает аномалию. Ожидается перистальтика кишечника, и при осмотре опытным сонографом это может помочь в постановке диагноза.

Хотя желудочно-кишечный тракт обычно не является основным объектом УЗИ брюшной полости, клиницисты ценят информацию о желудочно-кишечном тракте при обнаружении аномалий, которые могут быть причиной абдоминальных симптомов. Дополнительная информация, такая как чрезмерная перистальтическая активность или ее отсутствие, повышенное содержание внутрипросветной жидкости, подозрение на расширение кишечника и воспаление, имеет решающее значение для постановки точного диагноза. Целенаправленное ультразвуковое исследование желудочно-кишечного тракта может предоставить информацию о желудочно-кишечном тракте, во многих случаях аналогичную компьютерной томографии и МРТ.

Три класса сонографических исследований, выполняемых на желудочно-кишечном тракте, — это трансабдоминальное, трансвагинальное / трансректальное и эндолюминальное сонографическое / эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС). Трансабдоминальная сонография — традиционный метод, часто используемый в качестве скрининговой процедуры для оценки боли в животе или области малого таза и причины лихорадки, болезненности при отскоке и пальпируемой массы брюшной полости путем оценки толщины стенки кишечника (BWT) и картины эхогенности, сосудистости и подвижности. Другие причины для проведения УЗИ желудочно-кишечного тракта включают последующее ультразвуковое исследование желудочно-кишечного тракта; аномальные лабораторные данные; или результаты рентгенографии, КТ, МРТ и / или ПЭТ.

Эндолюминальная сонография не получила широкого распространения среди УЗИ-специалистов общего профиля. Ее выполняют эндосонографы и гастроэнтерологи с использованием специализированных эндоскопов. Эндоскоп или линейный эндоскоп специально разработан с сонографическим датчиком на конце, который создает сонографические изображения изнутри просвета и непосредственно рядом со стенкой желудочно-кишечного тракта. Оптический эндоскоп оценивает просвет с помощью света. Эндолюминальное сонографическое исследование направлено конкретно на кишечник или окружающие структуры. Сочетание сонографии и эндоскопии позволило врачам лучше визуализировать и выявлять стадии рака в желудочно-кишечном тракте или рядом с ним, а также оценить глубину поражений в стенке кишечника. Чреспищеводная, трансдуоденальная и трансгастральная сонография позволяет выявить нарушения в панкреатобилиарной системе, парапросветные и интрамуральные поражения, включая лимфаденопатии, асцит и поражения левой доли печени; а также причины ректального кровотечения, диареи, гематохезии, непроходимости кишечника и изменения привычек кишечника. Линейные эндоскопы открыли новые возможности для EUS благодаря их способности отслеживать движение иглы в реальном времени через плоскость изображения к целевому поражению. Это известно как эндолюминальное ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирацией (EUS-FNA). Электронные приборы также позволяют использовать доплеровскую технологию для оценки сосудистого кровотока.¹ Эндосонография проводилась в основном на верхних отделах желудочно-кишечного тракта: пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Метод обследования аналогичен обычной эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. После обычной премедикации соноэндоскоп вводится в пищевод, при этом пациент находится в положении пролежня на левом боку. Когда поражение идентифицировано визуально, его можно исследовать с помощью прилагаемого сонографического датчика. EUS-FNA теперь стала частью алгоритма диагностики и постановки диагноза для оценки доброкачественных и злокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта и граничащих с ним органов.¹ Его применение в желудочно-кишечном тракте включает пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, толстую и прямую кишку. Лимфатические узлы, связанные с раком легких, могут быть взяты биопсией через пищевод. Биопсии могут подвергаться структуры, расположенные ниже пищевода и прилегающие к кишечнику, такие как поджелудочная железа, надпочечники, желчный пузырь, желчные протоки, печень, почки и легкие. Мышцы нижней прямой кишки и анального канала могут быть обследованы на предмет недержания кала.

Эндовагинальная сонография (EVS), используемая для оценки состояния предстательной железы, также подходит для оценки состояния стенки прямой кишки и периректальной области и может использоваться для определения стадии опухолей прямой кишки. Эндовагинальные датчики могут определять местонахождение и документировать аппендикс у женщин и особенно полезны в случае крупного телосложения.² Тот же датчик визуализирует участки нижнего отдела тонкой кишки и ободочной кишки.

Подготовка пациента

Подготовка пациента к трансабдоминальной сонографии зависит от назначения врача. Если в заявке на ультразвуковое исследование желудочно-кишечного тракта указаны органы брюшной полости, такие как печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, желчные протоки, почки и аорта, пациенту следует порекомендовать голодать в течение 8 часов перед обследованием, чтобы обеспечить вздутие желчного пузыря и свести к минимуму газообразование в желудке. Утренние исследования рекомендуются для уменьшения количества поступающего в просвет воздуха, перистальтических движений и чувства голода у пациента. Сначала должны быть задокументированы органы, а затем желудочно-кишечный тракт. Перед исследованием желудка и двенадцатиперстной кишки пациент может выпить от 10 до 40 унций воды через соломинку для улучшения визуализации. Употребление пациентом жидкости также помогает оценить состояние слизистой оболочки и перистальтику тощей и подвздошной кишки. Ротовая жидкость противопоказана, если у пациента непроходимость желудочно-кишечного тракта или кишечная непроходимость, или ему назначено исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта на барий. Обратите внимание, что в экстренных случаях обследования могут проводиться без подготовки.

Для трансабдоминального исследования толстой кишки не требуется специальной подготовки, за исключением редких случаев во время УЗИ органов малого таза, когда требуется постановка водной клизмы для определения положения ректосигмоидной кишки. Перед ультразвуковым исследованием желудочно-кишечного тракта следует избегать приема слабительных. Осмотические слабительные вызывают задержку воды в толстой кишке. Стимулирующие слабительные усиливают процессы пищеварения. И то, и другое может способствовать аномальным результатам сонографии.

Перед эндоректальной сонографией может быть полезна очистительная клизма, чтобы фекальный материал не перепутали с поражениями слизистой оболочки. При ЭВС обычно не требуется очищение кишечника, хотя, если исследуемая область скрыта внутрипросветным воздухом или твердым содержимым, рекомендуется очистительная клизма.

Ограничения

Сонографическое исследование желудочно-кишечного тракта может быть затруднено, поскольку газ в тракте может скрывать детали стенки и просвета кишечника, а также структуры глубоко в кишечнике, такие как поджелудочная железа и периаортальная область забрюшинного пространства или новообразования. Жидкость или кал в просвете кишечника могут быть восприняты как заболевание. На выбор датчика может повлиять крупное телосложение пациента. Для получения изображений с высоким разрешением, когда это возможно, следует использовать высокочастотный датчик. Пациентам с ожирением часто требуется низкочастотный преобразователь для более глубокого проникновения, который обеспечивает изображение с более низким разрешением. Другие ограничения включают невозможность непрерывного просмотра всей тонкой кишки и, как при любом сонографическом исследовании, зависимость от оператора.

Выбор датчика

Ультразвуковое исследование желудочно-кишечного тракта обычно проводится с использованием по крайней мере двух разных датчиков. Низкочастотный выпуклый преобразователь в диапазоне от 1 до 6 МГц используется для получения начальных изображений желудочно-кишечного тракта и у пациентов с крупным телосложением. Высокочастотный линейный зонд в диапазоне от 5 до 17 МГц исследует стенку кишечника и оценивает поверхностные изменения, обнаруженные с помощью низкочастотного датчика. Сначала с помощью выпуклого низкочастотного датчика сканируется брюшная полость, чтобы визуализировать более глубокие структуры и обнаружить крайне аномальные патологии, такие как значительное утолщение стенки кишечника, расширение кишечника и наличие свищей или абсцессов. Далее следует линейный высокочастотный преобразователь для детальной оценки стенки кишечника, что требует дополнительного времени и терпения оператора ультразвукового исследования.³ Эндовагинальная и эндоректальная сонография используются, среди прочего, для просмотра слоев прямой кишки и определения стадии опухолей прямой кишки, опухолей стромы желудочно-кишечного тракта, воспалительных заболеваний кишечника, эндометриоза кишечника, дивертикулита, аппендицита, образования в кишечнике и болезни Крона (БК).

Положение пациента

Обследование желудочно-кишечного тракта начинается с того, что пациент удобно расслаблен в положении лежа на спине, чтобы не напрягать брюшную стенку.⁴ Сгибание левого колена, особенно когда колено поддерживается медицинским фиксатором конечности, уменьшает дискомфорт в спине. Датчик удерживается в контакте с кожей пациента для измерения давления, в то время как левая рука свободна для оптимизации характеристик изображения в ультразвуковой системе. Рекомендуется системный подход к исследованию всего кишечника.⁴

АНАТОМИЯ СТЕНКИ КИШЕЧНИКА

Желудочно-кишечный тракт представляет собой примерно 30-футовую мышечную трубку различного диаметра, берущую начало у губ и заканчивающуюся в заднем проходе (рис. 11-1). Слои стенки кишечника одинаковы во всем желудочно-кишечном тракте, при этом пищевод состоит из четырех слоев, а остальная часть желудочно-кишечного тракта состоит из пяти слоев.

Анатомически самым внутренним слоем является эхогенный эпителий (поверхность слизистой оболочки). Внутри пищевода самый внутренний слой состоит из многослойных плоских клеток. В желудке и кишечнике этот слой состоит из простых и столбчатых клеток. Некоторые из этих клеток модифицированы для пищеварительной деятельности. Плазматическая мембрана клеток приспособлена для выполнения определенных функций: микроворсинки увеличивают площадь всасывания, бокаловидные клетки выделяют слизь, а клетки с ресничками колеблются, помогая пищеварению. Глубоко в эпителии находится гипоэхогенный слой слизистой оболочки, состоящий из собственной пластинки, которая в пищеводе представляет собой рыхлую ареолярную ткань, а в других местах — железистую ткань, и мышечной слизистой оболочки, которая находится непосредственно под собственной пластинкой и очень тонкая и гладкая. Чуть выше и ниже мышечной слизистой оболочки расположены участки лимфоидной ткани. Под мышечной слизистой оболочкой находится более рыхлая ареолярная ткань, называемая подслизистой оболочкой. Это самый толстый слой, который обладает эхогенностью. Еще глубже залегает гипоэхогенная собственная мышца, также известная как наружная мышца. Эта структура состоит из внутреннего окружного слоя и внешнего продольного слоя гладкой мускулатуры. Последним слоем стенки является эхогенная серозная оболочка, тонкий эпителиальный слой на периферии кишечника.

При использовании ультразвуковых частот в диапазоне от 5 до 17 МГц хорошо видна стенка кишечника с пятью различными слоями, которые хорошо соответствуют гистологическим слоям (рис. 11-2А). Структура многослойных стенок изменяется при заболевании.⁴ Ниже приведены пять слоев от внутренних до наружных:

• внутренний гиперэхогенный слой — обычно он представляет собой границу между пищеварительной жидкостью и слизистой оболочкой;
• гипоэхогенный слой — обычно тонкий, представляет собой слизистую оболочку, собственную и мышечную пластинки;
• гиперэхогенный слой — подслизистая оболочка;
• гипоэхогенный слой — мышечный слой; его толщина зависит от сегмента пищеварительного тракта; и
• внешний гиперэхогенный слой — серозный слой, граница с перидигестивным жиром.⁵

Таким образом, сонографическая структура кишечника обычно описывается пятью слоями: тремя эхогенными слоями, разделенными двумя гипоэхогенными (рис. 11-2B-D).⁵ С помощью высокочастотных преобразователей также можно рассмотреть слизистую оболочку мускулатуры и два слоя собственной мускулатуры. Визуализация слоев стенки кишечника полезна для выявления некоторых последующих патологических состояний. Трансабдоминальный подход демонстрирует слои стенки кишечника с меньшей четкостью, чем эндолюминальная сонография.

Исследование кишечника

УЗИ желудочно-кишечного тракта должно исследовать ЖКТ, изменения стенки, сосудистые аномалии, подвижность и симметричность толщины. ЖКТ — это измерение, о котором наиболее часто сообщают в диагностических исследованиях и исследованиях активности.⁴ Измерение должно включать внешний гиперэхогенный слой и внутренний гиперэхогенный слой и выполняться с умеренным сжатием. Сдавливание стенки кишечника датчиком приводит к уменьшению толщины и может затруднить различение слоев стенки. Некоторое утолщение стенки неспецифично, что может затруднить или сделать невозможным диагностику патологических процессов, хотя обнаружение должно быть оценено. Очаговое, неправильное и асимметричное утолщение стенки кишечника предполагает злокачественное новообразование.⁶

ПИЩЕВОД И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОЕ СОЕДИНЕНИЕ

Нормальная анатомия пищевода

Пищевод представляет собой фиброзно-мышечную полую трубку, расположенную между глоткой и кардией желудка в грудной клетке.

РИСУНОК 11-1 Желудочно-кишечный тракт. Анатомический вид желудочно-кишечного тракта спереди от губ / ротовой полости до заднего прохода. (Перепечатано с разрешения Агура Амра, Далли А.Ф. II. Анатомический атлас Гранта. 14-е изд. Wolters Kluwer; 2017.)

РИСУНОК 11-2 Стенка кишечника. А: Рисунок слоев стенки желудка. Соответствующие сонографические слои пронумерованы: поверхность слизистой оболочки (1); слизистая оболочка (собственная пластинка и мышечная оболочка) (2); подслизистая оболочка (3); собственная мышца, которая анатомически имеет продольный мышечный слой и кольцевой мышечный слой (4); и серозная оболочка (5). B: Изображение внутренней полости пяти слоев кишечника (стрелки). (Изображение любезно предоставлено Барбарой Холл-Терраччано.) C: Сонографическое изображение заполненного жидкостью желудка демонстрирует пять сонографически видимых слоев стенки кишечника (стрелки): три эхогенных и два гипоэхогенных слоя. (Изображения любезно предоставлены программой диагностической медицинской сонографии общественного колледжа Доньи Аны, Лас-Крусес, Нью-Йорк) D: Пять слоев стенки кишечника, изображающих нормальную анатомию стенки. Стрелка должна располагаться на расстоянии 2 мм от передней поверхности. Наружный и внутренний эхогенные слои не показаны по сравнению с эндоскопической сонографией. (Изображение любезно предоставлено Барбарой Холл-Терраччано)

Длина трубки составляет примерно 10 дюймов. Максимальная ширина трубки составляет 1,4 см, а ширина в дистальном отделе достигает 2 см. В отличие от желудочно-кишечного тракта, расположенного дистальнее пищевода, он состоит из четырех слоев: внутренней слизистой оболочки, подслизистой оболочки, собственной мускулатуры и наружной адвентиции. У него нет серозного слоя. Слизистая оболочка представляет собой многослойный плоский эпителий, покрывающий весь просвет. Подслизистая оболочка представляет собой толстый слой, соединяющий слизистую оболочку с мышечным слоем. Мышечная часть состоит из продольных и кольцевых мышечных волокон. Самый внешний слой — адвентиция, состоящая из волокнистой ткани, которая соединяется с глоткой вверху и с желудком дистально.

Сонографический метод

Для оценки состояния пищевода часто используется соноэндоскоп, поскольку этот метод визуализации позволяет просматривать весь просвет. Трансабдоминальная сонография может отобразить большую часть трубчатой структуры у пациента, лежащего на спине, используя щитовидную железу в качестве акустического окна для верхней части и сердце в качестве акустического окна с датчиком, расположенным рядом с левой грудиной для средней части. Нижнюю часть, пищеводно-желудочное соединение и желудок можно визуализировать трансабдоминально при использовании левой доли печени в качестве слухового окна (рис. 11-3А, Б). Пищеводно-желудочное соединение находится в верхней части живота (эпигастральная область) кзади от левой доли печени и кпереди от аорты. Абдоминальный датчик должен располагаться ниже мечевидного отростка и под углом кверху, чтобы определить местоположение соединения. Если дать пациенту выпить воды в вертикальном положении, можно обеспечить трансабдоминальный обзор всего пищевода. Слои стенки пищевода и окружающие структуры средостения лучше всего видны внутрипросветно. ЭУС обеспечивает точную оценку глубины инвазии опухоли и степени поражения лимфатических узлов. ПЭТ используется для выявления рака пищевода на ранних стадиях. МРТ позволяет выявлять ранние поражения пищевода, а также выявлять и локализовывать инвазию стенки. Компьютерная томография выявляет поражения, а также может выявлять распространение инвазивного заболевания. Исследования при проглатывании бария показывают аномалии слизистой оболочки пищевода, но не позволяют определить глубину инвазии стенки.

Ультразвуковые размеры стенки пищевода

В норме толщина одной стенки пищевода и эзофагогастрального перехода у взрослого человека составляет от 2 до 5 мм. Толщина стенки пищевода может отличаться в зависимости от сокращения и расширения. Острые состояния, такие как спазм пищевода, эзофагит, гематома и перфорация, могут вызывать аномальные отклонения в измерении толщины стенки пищевода. Нерегулярные измерения могут быть вызваны преходящим или острым состоянием. Основные причины утолщения стенки включают опухоль, грыжу, варикозное расширение вен и мукоцеле и, скорее всего, имеют длительный характер.

Заболевания пищевода

Карцинома

Рак пищевода встречается редко и составляет около 1% в Соединенных Штатах.^7,8 Наиболее распространенными видами рака пищевода являются плоскоклеточный рак или, реже, аденокарцинома по данным клиники Кливленда, Мемориального онкологического центра Слоан Кеттеринг и клиники Майо, среди прочих. Плоскоклеточный рак часто поражает верхнюю и среднюю части пищевода, тогда как аденокарцинома в основном поражает дистальную часть. Оба типа поражают мужчин чаще, чем женщин, обычно в возрасте старше 25 лет (в основном старше 65 лет).^7,8 Поражения начинаются в виде приподнятых продольных бляшкообразных или полипоидных участков, которые быстро увеличиваются по окружности; впоследствии формируются стриктуры и развивается дисфагия. Поскольку в пищеводе отсутствует серозная оболочка, распространение в окружающее средостение происходит беспрепятственно. В настоящее время около 20% пациентов выживают через 5 лет после постановки диагноза в среднем на локализованных, региональных и отдаленных стадиях.⁷ Показатели выживаемости в течение 5 лет объясняются ранним выявлением.

Другие опухоли пищевода

Редкие злокачественные опухоли пищевода:

• карциносаркома, мукоэпидермоидная карцинома, аденоидно-кистозная карцинома
• лимфома
• гломангиомы

РИСУНОК 11-3 Пищеводно-желудочное соединение. A: На этом сагиттальном снимке пищеводно-желудочное соединение расположено кзади от левой доли печени (стрелки). B: прицельный вид желудка виден рядом с левой долей печени (стрелка). (Изображения любезно предоставлены программой диагностической медицинской сонографии Общественного колледжа Доньи Аны, Лас-Крусес, Нью-Йорк.)

Доброкачественные опухоли пищевода:

• полип, зернистоклеточная опухоль
• аденома
• папиллома (злокачественный потенциал)
• лейомиома

Результаты УЗИ опухоли:

• отклонения и разрушения стенок
• утолщение стенки
• поражения полипоидной, гладкостенной, сосудистой или дольчатой природы
• образование изоэхогенного, кистозного, частично кистозного или гетерогенного вида

Нарушения пищеводно-желудочного перехода

Эзофагогастральное соединение можно оценить с помощью эндосонографии или, если левая доля печени достаточно велика, с помощью трансабдоминальной сонографии. Пищеводно-желудочное соединение можно увидеть кзади от левой доли и кпереди от брюшной аорты.⁵ Могут быть продемонстрированы различные аномалии, включая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, варикозное расширение вен пищевода, аномальную моторику и опухоли, аналогичные опухолям пищевода.

РИСУНОК 11-4 Желудок. A: Изображение желудка спереди с обозначенными областями: пищевод, кардия, дно, антральный отдел тела, привратник и двенадцатиперстная кишка. (Перепечатано с разрешения Агура Амра, Далли А.Ф. II. Анатомический атлас Гранта. 14-е изд. Wolters Kluwer; 2017.) B: Поперечный вид желудка, демонстрирующий вид мишени. Короткая стрелка показывает гиперэхогенную слизистую оболочку. Длинная стрелка показывает гипоэхогенное содержимое. (Изображение любезно предоставлено программой диагностической медицинской сонографии Общественного колледжа Доньи Аны, Лас-Крусес, Нью-Йорк) C: Желудок с циркулирующим жидким (гипоэхогенным) и твердым (эхогенным) содержимым. (Изображение любезно предоставлено Барбарой Холл-Терраччано.) D: В желудке виден воздух с затенением. Обратите внимание, что стрелка расположена на передней стенке желудка в правильном месте для получения точного измерения. (Изображение любезно предоставлено программой диагностической медицинской сонографии Общественного колледжа Доньи Аны, Лас-Крусес, Нью-Йорк.)

ЖЕЛУДОК

Нормальная анатомия желудка

Желудок является расширенной частью пищеварительного тракта и обычно находится в левом верхнем квадранте брюшной полости. Дно расположено медиальнее селезенки и перед левой почкой. Тело и передняя часть желудка расположены кзади или ниже левой доли печени, перед поджелудочной железой и медиальнее желчного пузыря и ворот печени.⁵ На продольных УЗИ передняя часть и тело желудка часто выглядят как структура, похожая на мишень, расположенная ниже левой доли. Можно увидеть как гипо-, так и гиперэхогенное содержимое, а также воздушные тени (рис. 11-4A-D). Если левая доля печени достаточно велика, гастроэзофагеальный переход также можно визуализировать как структуру, похожую на мишень, чуть ниже диафрагмы и чуть левее позвоночника. Газ, слизь или жидкость могут заполнять центр желудка (рис. 11-5). Часто, когда в желудке присутствует жидкость, можно увидеть рубцовые складки и структуру задней стенки.

Сонографический метод

В желудочно-кишечном тракте желудок обладает наибольшим потенциалом для сонографической диагностики. Слои стенки желудочно-кишечного тракта здесь толще, чем где-либо еще, и у нормального пациента почти всегда можно визуализировать трансабдоминально. Иногда помогают несколько специальных методик. Если существует неопределенность, соответствует ли кистозная структура в левом подреберье желудку, если дать пациенту несколько глотков воды через соломинку, в желудке образуется искрящийся или завихряющийся узор при прохождении воды. Рекомендация по осмотру желудка также включает в себя введение пациенту 500-800 мл (примерно 20-30 унций) простой воды для заполнения полости с последующим сонографическим исследованием через 10-15 минут после приема воды.⁵ Это позволяет пузырькам воздуха диффундировать из воды, что устраняет артефакты, которые могут свидетельствовать о заболевании. Обычно в желудке остается немного воздуха, когда пациент лежит на спине. Следуйте предложенным положениям датчиков на рисунке 11-6 для исследования желудка.

При размещении пациента в положении пролежня на правом боку жидкость перемещается в антральную и пилорическую области желудка, а также в двенадцатиперстную кишку, что обеспечивает лучшую визуализацию. Некоторые исследования показывают, что антральный отдел и тело лучше всего просматриваются у пациента в полустоячем положении. Поворот пациента в левостороннее положение при пролежне часто улучшает визуализацию глазного дна.

Если предполагается, что в желудке находится твердая масса, или когда требуется детальная оценка слизистой оболочки желудка, пациента следует сначала осмотреть с минимальным содержанием желудочного содержимого и повторно после приема воды в положении стоя, при пролежнях на левом боку, на спине и при пролежнях на правом боку, чтобы продемонстрировать большую часть слизистой оболочки желудка. Некоторые исследователи рекомендуют вводить 1 мг глюкагона внутривенно перед тем, как пациент выпьет воду, чтобы обеспечить задержку жидкости в желудке — это должно вызвать вздутие желудка на 30-60 минут.

РИСУНОК 11-5 Гастроэзофагеальное соединение. Стрелка указывает на кольцевое соединение пищевода и желудка. (Изображение любезно предоставлено программой диагностической медицинской сонографии Общественного колледжа Доньи Аны, Лас-Крусес, Нью-Йорк.)

РИСУНОК 11-6 На иллюстрации показано рекомендуемое положение датчика для получения наилучшей сонографической визуализации желудка.

Исследование желудка может быть выполнено с помощью датчика 3,5 или 5 МГц. Стенку желудка следует исследовать с помощью датчика 5 или 7,5 МГц. Обследование следует начинать с дистального отдела пищеводно-желудочного перехода на уровне кардии желудка, переходя на дно, тело, антральный отдел (наиболее последовательно идентифицируемый участок), привратник, а затем двенадцатиперстную кишку. Используйте левую долю печени, чтобы определить пищеводно-желудочное соединение, затем двигайтесь к селезенке межреберно, чтобы определить кардию и глазное дно. Второй вариант — сканировать сагиттально вблизи верхней или нижней линии средней челюсти. Обратите внимание, что кардия и глазное дно расположены глубоко и что воздух обычно находится в этой области, а также в теле желудка, что вызывает ограничения. Тело желудка визуализируется ниже левых передних ребер. Обычно видна передняя стенка, хотя задняя стенка может быть скрыта воздухом. Осмотрите антральный отдел, когда пациент лежит на спине. Он хорошо просматривается в сагиттальном направлении рядом с левой долей печени и поджелудочной железой. Опять же, когда пациент находится в положении лежа на спине, привратник находится путем нахождения желчного пузыря, затем датчик наклоняют в продольном направлении. Привратник расположен медиальнее и кзади от желчного пузыря.

Рентгенографические исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта и ЭУС обычно выполняются для поиска аномалий стенок желудка и его функции. Ультразвуковое исследование желудка абдоминальным методом выявляет различия в зависимости от голодания и приема жидкости по сравнению с твердыми веществами. У голодающего пациента антральный отдел может иметь плоскую или овальную форму. При проглатывании жидкости можно заметить блестящий вид, поскольку жидкость и воздух вращаются в просвете желудка. Как только жидкость отделится от воздуха, будет видна гипоэхогенная граница раздела с воздухом (ярче), и граница раздела изменится, когда пациент переместится в другое положение. При движении воздуха в желудке будут визуализироваться артефакты замедления. Пища в просвете желудка выглядит подобно белой метели. КТ, МРТ и ПЭТ не являются стандартно используемыми методами визуализации для оценки состояния желудка.

Ультразвуковые размеры стенки желудка

Если желудок не растянут, толщина его стенки должна составлять примерно 3-6 мм. Когда желудок растянут до диаметра 8 см или более, толщина стенки должна составлять 2-4 мм. Аномалии и утолщение кишечника вызваны инфильтративными и воспалительными процессами, инфекцией, отеком, ишемией или опухолевой инвазией. В общем, критерием аномального утолщения стенки желудка является толщина, превышающая 5 мм.⁶ Стенка также считается аномальной, если визуализируется нормально выглядящий участок, примыкающий к значительно более толстому участку.

Заболевания желудка

Расширение желудка

Многие заболевания могут вызывать расширение желудка (см. Рис. 11-5). Обструкция выходного отверстия желудка (дилатация) — это клинический синдром, который может проявляться различными симптомами, включая боль в животе, рвоту после приема пищи, раннее чувство насыщения и потерю веса. Это вызвано доброкачественной или злокачественной механической обструкцией или нарушением моторики, препятствующим опорожнению желудка. Анатомически механическая непроходимость может находиться в дистальном отделе желудка, пилорическом канале или двенадцатиперстной кишке и может быть внутренней или внешней по отношению к желудку.⁹ Острое расширение может возникнуть после операции из-за спаек, блокирующих тонкую кишку, опухоли, язвы, гипертрофии пилорических мышц или после наложения гипсовой повязки. Неясно, вызвано ли это расширение рефлекторным параличом моторики желудка или закупоркой двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, впадающей в нее. Опухоль или язвы могут закупоривать выходное отверстие желудка. Гипертрофия пилорических мышц редко встречается у взрослых, но когда она все же возникает, она обычно связана с гастритом или язвенной болезнью. Другими факторами, способствующими расширению желудка, являются сахарный диабет, склеродермия или хирургическая ваготомия, которые могут вызвать расширение желудка как осложнение невропатии. Наблюдение за перистальтикой желудка может быть произведено с использованием метода визуализации брюшной полости, чтобы отличить атоническую дилатацию от обструктивной, но во многих случаях это различие может быть невозможно из-за ригидности стенки желудка, часто наблюдаемой при опухолевой инфильтрации и язвенной болезни желудка, а также нескоординированных волн перистальтики, наблюдаемых при невропатических состояниях. Заворот кишечника — еще одна редкая причина расширения желудка.

Гастрит

Гастрит — это воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное несколькими состояниями, включая инфекцию, прием лекарств, стресс и аутоиммунные явления.¹⁰ Он может быть классифицирован в зависимости от места поражения как острый или хронический. Хронический гастрит вызывается несколькими факторами и может проявляться в виде увеличенных рубцовых складок с общим утолщением слизистого слоя стенки (рис. 11-7А, Б). Это утолщение может сопровождать либо повышенную выработку кислоты, как при синдроме Золлингера-Эллисона, либо пониженную выработку кислоты, как при болезни Менетрие. Хронический гастрит также может сопровождаться гиперпластическими и воспалительными полипами. Другой разновидностью является атрофический гастрит, при котором слизистая истончена. Это может быть трудно увидеть сонографически, но считается предвестником рака желудка.

РИСУНОК 11-7 Гастрит. А: Продольный вид дистальной стенки желудка с утолщением (стрелки). B: Поперечное изображение той же воспаленной стенки желудка, демонстрирующее утолщенную гипоэхогенную слизистую оболочку и подслизистый слой (стрелки). (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь желудка (ЯББ) характеризуется разрушением внутренней оболочки желудочно-кишечного тракта из-за секреции желудочной кислоты или пепсина. Он распространяется на собственный мышечный слой желудочного эпителия. Обычно возникает в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. Это может затрагивать нижнюю часть пищевода, дистальный отдел двенадцатиперстной кишки или тощую кишку.¹¹ Язвы в основном появляются вдоль антральной части малой кривизны. Сонографически может наблюдаться значительное утолщение стенки, обычно вызванное выраженным отеком подслизистой оболочки, при более умеренном утолщении слизистой оболочки желудка (рис. 11-8А, Б). Как правило, слизистая оболочка подрезана по краю доброкачественной язвы. Злокачественная язва, напротив, должна демонстрировать большее “нагромождение” края язвы. Слои кишечника, прилегающие к язве, могут быть стерты как при доброкачественных, так и при злокачественных язвах. Язвы можно обнаружить сонографически, особенно если они большие, но часто о них можно догадаться только по очаговому или генерализованному отеку стенки. EUS может обнаруживать дефекты, такие как изъязвления, в стенке желудка, необходимые для диагностики поверхностных изъязвлений слизистой оболочки, а также за основанием дефекта. Это помогает дифференцировать доброкачественные и злокачественные язвы желудка. Компьютерная томография брюшной полости с контрастированием имеет ограниченное значение для диагностики самого ПЖП, но полезна при диагностике его осложнений, таких как перфорация и закупорка выходного отверстия желудка.¹¹

Осложнения ПУД, желудочной или дуоденальной, включают переднюю или заднюю перфорацию. Обычно передняя перфорация приводит к выходу свободного внутрибрюшинного воздуха и, часто, последующему перитониту, который может проявляться сонографически как асцит, локализованный асцит или плотный мусор в брюшинном пространстве. В некоторых отчетах появление свободного воздуха в области брюшины описывается как увеличение эхогенности полосы на брюшине с множественными отражающими артефактами и появлением хвоста кометы. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы отличить это от кишечных газов. Может наблюдаться утолщение серозной оболочки кишечника из-за раздражения брюшины и реактивного отека. Также может развиться генерализованная перитонеальная инфекция или локализованный абсцесс. Основным осложнением перфорации задней части двенадцатиперстной кишки является кровотечение. Кровотечение из язвы может быть медленным и оставаться незамеченным или может вызвать опасное для жизни кровотечение. Язвы, которые медленно кровоточат, могут не вызывать симптомов до тех пор, пока у человека не возникнет анемия. Кровотечение, которое возникает быстрее, может проявляться в виде мелены, угольно-черного, очень липкого стула или даже большого количества темно-красной или бордовой крови в стуле. У людей с кровоточащими язвами также может быть рвота. Эта рвота может выглядеть как красная кровь или “кофейная гуща”.¹² Другие симптомы могут включать ”обморок» или головокружение. Задняя перфорация желудка может привести к панкреатиту.

РИСУНОК 11-8 Язвенная болезнь желудка. A, B: Продольные изображения демонстрируют антральный отдел желудка у пациента с доброкачественной язвой желудка, заполненной воздухом (стрелка). (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

Гастродуоденальная болезнь Крона

CD — это идиопатическое воспаление, которое начинается в подслизистой оболочке и распространяется на все слои стенки кишечника. Это хроническое заболевание, которое обычно возникает у молодых людей. Хотя это заболевание может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта, терминальная часть подвздошной кишки является наиболее распространенным местом.¹³ Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки встречается редко; примерно у 2-8% пациентов поражение желудка или двенадцатиперстной кишки. Поскольку при постановке диагноза поражается вся стенка, сонографический вид соответствует неспецифическому гипоэхогенному поражению-мишени, если смотреть на просвет поперечно (рис. 11-9A-E). Хроническое воспаление проявляется в виде гиперваскулярного эхо-сигнала в стенке. Пациентам с диагнозом БК часто назначают последующее ультразвуковое исследование. Во время и после лечения заболевания необходимо продолжить исследование стенок желудочно-кишечного тракта на предмет абсцесса и их толщины. Распространенные карциномы, лимфомы, гематомы, абсцессы, колиты и туберкулез могут проявляться аналогично БК (рис. 11-10A-D).

РИСУНОК 11-9 Болезнь Крона. А, Б: Продольный отдел кишечника, демонстрирующий утолщение слоев из-за воспаления, связанного с болезнью Крона. B: Сосудистая активность, связанная с воспалением. C, D: Поперечная кишка с утолщенными слоями слизистой оболочки, вызванными хроническим воспалением. D: Сосудистая активность, соответствующая болезни Крона. (Изображения A-D: Любезно предоставлено Джо Бернс, Бойсе, ID.) E: Аномально утолщенный кишечник из-за болезни Крона. (Изображение E: Любезно предоставлено Тедом Уиттеном, специалистом по ультразвуковому исследованию, больница Эллиот, Манчестер, Нью-Йорк.)

Другие воспалительные состояния

Инфекция желудка может проявляться заметным утолщением стенки желудка и набуханием слизистой оболочки желудка — состояние, называемое флегмонозным гастритом. Большинство случаев вызвано бактериями, такими как α-гемолитические стрептококки; также были обнаружены виды Staphylococcus, Escherichia coli, Clostridium welchii, H. pylori и Proteus. Перитонит возникает в 70% случаев. Когда причиной являются газообразующие организмы, такие как E. coli или C. welchii, в стенке желудка могут образовываться небольшие пузырьки газа — это разновидность эмфизематозного гастрита. Проглатывание едких веществ является более частой причиной эмфизематозного гастрита.

РИСУНОК 11-10 Кишечник с заболеванием, похожим на болезнь Крона. A: Рак желудка. B: Лимфома кишечника. C: абсцесс кишечника. D: Колит. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

Рак желудка

Рак желудка — это общий термин для обозначения распространенных видов рака, поражающих желудок. Заболеваемость раком желудка в Соединенных Штатах снизилась и составляет примерно 1,5% от всех новых случаев рака, выявляемых ежегодно в США.¹⁴ 5-летняя выживаемость при локализованном раке желудка (рак не распространяется за пределы желудка) составляет 69%, а 5-летняя выживаемость при регионарном раке желудка (рак распространяется на близлежащие структуры / лимфатические узлы) в Соединенных Штатах составляет 31%.¹⁵ Рак желудка гораздо чаще встречается в других частях мира, особенно в менее развитых странах. Это пятое по распространенности новообразование и третье по смертности в мире.

Аденокарцинома

Аденокарцинома — наиболее распространенный тип рака желудка. На ее долю приходится от 90 до 95% случаев рака желудка.¹⁶ Этот тип рака возникает в железистой ткани, известной как эпителиальная ткань. Желудок выстлан слизистой оболочкой, состоящей из цилиндрических эпителиальных клеток и желез. Карцинома желудка поражает подслизистую оболочку и собственные мышечные ткани (рис. 11-11A, B). Эти клетки склонны к воспалению, известному как гастрит, которое может привести к пептической язве и, в конечном счете, к раку желудка. Ожидается, что сонографический снимок продемонстрирует гипоэхогенное локализованное или диффузное утолщение стенок из-за инвазии раковыми или полиповидными поражениями.

Аденокарциномы желудка в первую очередь классифицируются как кардия и некардия в зависимости от их анатомического расположения; они возникают в области, прилегающей к соединению пищевода и желудка, и, таким образом, имеют общие эпидемиологические характеристики с аденокарциномой пищевода. Некардиальный рак, также известный как дистальный рак желудка, встречается чаще и возникает в нижней части желудка.¹⁶ Большинство видов рака желудка распространяются преимущественно на серозную оболочку стенки желудка. Некоторые опухоли желудка возникают на границе давней доброкачественной пептической язвы.

Стадия рака желудка

Процедуры постановки диагноза рака желудка могут включать рентгенологическую визуализацию, лапароскопию, лабораторные исследования, УЗИ, КТ, ПЭТ, МРТ и УЗИ брюшной полости. Эти процедуры помогают диагностировать и определить степень заболевания. Стадирование опухоли, узлов и метастазов (TNM) является распространенным способом определения инвазивности рака желудка. Существуют различные, хотя и очень похожие методы классификации. Ниже приведен один из примеров вариантов стадирования рака желудка:

• Опухоль (T)
  • TX: невозможно оценить
  • T0 или стадия 0: высокая степень, сильно аномальные клетки во внутренней оболочке желудка, определенного поражения не видно.

A: РИСУНОК 11-11 Аденокарцинома малой кривизны желудка с неправильной утолщенной стенкой (стрелка). (Изображение любезно предоставлено доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.) Б: Как показано, существует пять стадий инвазии при прогрессировании рака желудка.

• • T1 или стадия 1: опухолевое поражение собственной пластинки, мышечной или подслизистой оболочки (внутренних слоев).
  • Т2 или стадия 2: опухолевое поражение собственной мускулатуры (мышечного слоя)
  • Т3 или стадия 3: продвижение опухоли через слои мышц в соединительную ткань (внешний слой)
  • Т4 или стадия 4: опухоль распространилась через слои желудка в окружающие структуры
• Узлы (N)
  • ПРИМЕЧАНИЕ: лимфатические узлы оценить невозможно
  • N0: рак не распространился на соседние лимфатические узлы
  • N1: рак распространился на один-два соседних лимфатических узла
  • N2: рак распространился на три-шесть соседних лимфатических узлов
  • N3: рак распространился на семь или более лимфатических узлов
• Метастазирование (М)
  • МХ: невозможно оценить метастазирование
  • M0: распространения рака нет
  • M1: рак распространился на другие области тела

Лимфома

Лимфома — это рак, который обычно начинается в лимфе и структурах узлов. Первичная лимфома желудка (ПГЛ) является наиболее распространенной экстранодальной неходжкинской лимфомой и представляет широкий спектр заболеваний, начиная от вялотекущей лимфомы маргинальной зоны низкой степени злокачественности или лимфомы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой, до агрессивной диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы.¹⁷ Уровень заболеваемости этим типом лимфомы низкий, на его долю приходится менее 5% злокачественных новообразований желудка.¹⁸ Исходными клетками являются лимфоциты, расположенные чуть выше и ниже мышечной слизистой оболочки, обычно в антральном отделе и теле желудка. Эндосонография характерно выявляет это поражение, а также тенденцию опухоли распространяться латерально вслед за мышечной слизистой оболочкой, а не вертикально через слои стенки, как при раке желудка (рис. 11-12 А, Б). Эндоскопические признаки ПГЛ — это изъязвленные поражения, полиповидные поражения, утолщенные складки желудка и эрозии.¹⁸ С помощью трансабдоминальной сонографии могут быть выявлены утолщенная гипоэхогенная стенка желудка и выраженное утолщение слизистой оболочки. Сонографически карцинома желудка иногда более эхогенна, чем лимфома, а при инфильтративных поражениях все слои поражены в большей степени, чем при лимфоме.

РИСУНОК 11-12 Инвазия опухоли желудка. Характер роста (А) лимфомы и (Б) карциномы желудка.

Стадия Лимфомы желудка

Процедуры диагностики лимфомы могут включать рентгенологическую визуализацию, компьютерную томографию, ПЭТ, МРТ, а также УЗИ брюшной полости. При поражении первичной лимфомой желудочно-кишечного тракта часто требуются КТ, МРТ, ПЭТ, лабораторные исследования, аспирация костного мозга и биопсия или ЭУС для определения стадии. Процедуры направляют клиницистов к постановке диагноза и помогают определить степень заболевания. Среди многих авторитетных специалистов существует согласие относительно стадии первичной лимфомы.

• Стадия 1: локализация в желудочно-кишечном тракте
• Стадия 2: распространение в брюшной полости от первичного участка желудочно-кишечного тракта
• Стадия 2E: проникновение серозной оболочки с вовлечением соседних органов или тканей.
• Стадия 4: диссеминированное экстранодальное поражение или сопутствующее поражение супрадиафрагмального узла (17)

Стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта

Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (GIST) относятся к категории мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта, которые могут иметь доброкачественные свойства или злокачественный потенциал. Они начинаются с интерстициальных клеток Кахаля и способствуют моторике пищеварения. Несмотря на то, что это редкая опухоль желудка, это наиболее распространенное место для GIST. Примерно 60% случаев локализуются в желудке, а вторым по распространенности местом является тонкая кишка, встречающаяся примерно в 30% случаев. Аноректальная кишка, толстая кишка и пищевод могут быть поражены образованием GIST, но эти локализации встречаются гораздо реже. Эта гладкомышечная опухоль возникает из собственной мышечной ткани и, следовательно, является преимущественно экзофитной, обычно с внешним видом, похожим на знакомую сонографически миому матки. GISTS в основном выглядят как однородная гипоэхогенная масса, но их бывает трудно отличить сонографически или гистологически от их доброкачественного аналога, лейомиомы, поскольку они также могут иметь неоднородный вид (рис. 11-13A-C).¹⁹ Опухоль размером менее 2 см обычно не является злокачественной, хотя ее следует удалить из-за ее потенциальной возможности стать злокачественной. Исследователи утверждают, что все GIST станут злокачественными, если оставить их развиваться. При этом типе опухоли могут возникать кровоизлияния и кистозная дегенерация.

РИСУНОК 11-13 Стромально-клеточные опухоли желудочно-кишечного тракта (GISTs) и сравнительное изображение лейомиомы желудка. Обратите внимание на схожую неоднородную текстуру и плавный контур. A: Злокачественная желудочно-кишечная стромальная опухоль дна желудка (стрелка). B: Исследование задней антральной стенки желудка и передней части поджелудочной железы (стрелка). (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.) C: лейомиома антрального отдела желудка (стрелка). (Изображение любезно предоставлено Сьюзан Р. Стивенсон, Солт-Лейк-Сити, ЮТА)

GIST выявляются с помощью рентгенологического тестирования, аналогичного тестам, которые диагностируют рак желудка и лимфому желудка. Для точного диагноза этих опухолей требуется биопсия и патологоанатомические исследования.

Другие Злокачественные поражения желудка

• карциноид
• гемангиоэндотелиома
• гемангиоперицитома
• Саркома Капоши
• липосаркома, миксосаркома
• фибросаркома
• вторичные опухоли

Результаты сонографии:

• инвазия стенки, изъязвляющее поражение
• утолщение стенки
• Полипоидное поражение
• гипоэхогенное поражение
• сосудистое поражение
• дефект гладкостенного внутрипросветного наполнения

Доброкачественные опухоли желудка

Доброкачественные опухоли желудка встречаются редко и в большинстве случаев протекают бессимптомно. Гиперпластические полипы и аденомы желудка представляют собой полиповидные образования, возникающие из слизистой оболочки желудка; аденомы, по-видимому, обладают некоторым злокачественным потенциалом. Другие типы опухолей возникают из подслизистого или мышечного слоя и щадят слизистую оболочку, если не развивается поверхностное изъязвление. Липомы, как правило, эхогенны. Опухоли гладкой мускулатуры могут иметь типичную закрученную структуру, если они достаточно велики.

ТОНКАЯ КИШКА

Нормальная Анатомия

Тонкая кишка представляет собой трубчатую структуру примерно 20 футов в длину и примерно 1 дюйм в диаметре. Она разделена на три отдела: проксимальный, средний уровень тощей кишки и дистальный отдел подвздошной кишки. Эти отделы кишечника начинаются у пилорического сфинктера и заканчиваются у илеоцекального клапана и имеют те же пять слоев стенки кишечника, что и описанные ранее. Внутренний слой слизистой оболочки является абсорбирующей поверхностью. Доктор Керкринг (1640-1693) получил признание за открытие и описание внутреннего слоя слизистой оболочки тонкой кишки, известного как складки слизистой оболочки, соединительные клапаны, складки / клапаны Керкринга или круглые складки. Ворсинки и микроворсинки, выступающие из этих складок, увеличивают площадь поверхности, обеспечивая повышенное всасывание и секрецию. Если тонкая кишка переполнена жидкостью, соединительные клапаны слизистой оболочки и другие слои стенки кишечника обычно видны трансабдоминально.⁴

Луковица двенадцатиперстной кишки, первая часть двенадцатиперстной кишки, обычно находится справа от антрального отдела желудка, переднезаднее головки поджелудочной железы и медиальнее желчного пузыря. Это самая короткая часть, начинающаяся у привратника и заканчивающаяся на медиальной стороне шейки желчного пузыря. Вторая часть двенадцатиперстной кишки, нисходящая двенадцатиперстная кишка, загибается книзу справа от головки поджелудочной железы и продолжается параллельно позвоночнику и справа от него. Затем он изгибается влево, проходя ниже поджелудочной железы и проходя между верхней брыжеечной артерией спереди и аортой сзади, образуя третью часть, называемую поперечной двенадцатиперстной кишкой. Четвертый отдел, восходящая двенадцатиперстная кишка, простирается выше и левее, кзади от желудка. Тощая кишка начинается у двенадцатиперстно-тощего изгиба, который часто называют связкой Трейтца (рис. 11-14).

Тощая кишка, средний отдел, подвздошная кишка и дистальная часть тонкой кишки расположены в центральной части брюшной полости, ниже печени и желудка и выше мочевого пузыря. Между двумя отделами кишечника нет четких границ. Эти два отдела подвешены брыжейкой, которая обеспечивает подвижность трубчатого отдела кишечника. Тощая кишка составляет 40% этой части кишечника. У нее более толстая стенка и более широкий просвет, чем у подвздошной кишки. Подвздошная кишка является самым длинным отделом и расположена в правой нижней части живота.

Сонографический метод

Петли тонкой кишки следует исследовать, когда пациент лежит на спине в расслабленном положении. Необходим методический подход для тщательного обследования всей кишки, начиная с правой нижней части живота возле илеоцекального клапана. Расположите датчик в поперечном положении и перемещайте сверху вдоль восходящей ободочной кишки до тех пор, пока не достигнете верхней части кишки, затем переместитесь прямо и немного влево, сканируя снизу до дистального отдела кишки. Продолжайте выполнять эту процедуру “вверх-вниз” до тех пор, пока не будет обследована вся тонкая кишка, соблюдая осторожность, чтобы движения накладывались друг на друга (рис. 11-15).

РИСУНОК 11-14 На иллюстрации представлен вид тонкой кишки спереди. Тощая кишка начинается у дуоденально-тощего изгиба, а подвздошная кишка заканчивается у слепой кишки. Четкой внешней демаркационной линии между тощей кишкой и подвздошной кишкой нет, и часто используется термин тощеино-подвздошная кишка. LUQ, левый верхний квадрант; RLQ, правый нижний квадрант. (Перепечатано с разрешения Moore K.L., Dalley A.F. II, Agur AMR. Клинически ориентированная анатомия. 7-е изд. Wolters Kluwer; 2014.)

Двенадцатиперстная кишка требует дополнительной визуализации в С-образной форме, при этом датчик удерживается в поперечном положении по длине кишечника. Начните с привратника и продолжайте через конечную восходящую двенадцатиперстную кишку. См. Рисунок 11-14.

Тонкую кишку лучше всего визуализировать при обследовании как до, так и после приема воды (рис. 11-16А, Б). Употребление жидкости может улучшить визуализацию слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и подвздошной кишки и продемонстрировать перистальтику кишечника. Наилучшее время для осмотра тонкой кишки зависит от времени прохождения жидкости по кишечнику. Иногда можно продемонстрировать соединительные клапаны, складки на внутренней стенке кишечника, из которых выступают микроскопические ворсинки (рис. 11-17A-D). Однако при наличии кишечной непроходимости или непроходимости не рекомендуется принимать жидкость через рот.

РИСУНОК 11-15 Иллюстрация рекомендуемой методики сканирования тощей и подвздошной кишки. Поместите датчик поперечно в правый нижний квадрант / таз и переместите сверху в область печеночного изгиба толстой кишки. Слегка сдвиньте датчик влево и проведите сканирование дистально до нижней части тонкой кишки. Продолжайте метод “вверх-вниз”, при каждом проходе слегка сдвигаясь влево, пока не будет виден весь кишечник.

РИСУНОК 11-16 Двенадцатиперстная кишка. A: Стрелки указывают на двенадцатиперстную кишку, в которой в настоящее время нет содержимого. B: Двенадцатиперстная кишка в норме, демонстрирующая наполнение. Гиперэхогенный “яркий” центральный канал двенадцатиперстной кишки демонстрирует перистальтику воды через верхнюю часть (стрелка). (Изображения любезно предоставлены Барбарой Холл-Терраччано.)

МРТ и КТ-энтерография отображают подробные изображения тонкой кишки. Эти два метода также выявляют стадии раковых процессов. ПЭТ используется для диагностики, определения стадии и оценки реакции пациента на лечение рака.

Ультразвуковые размеры стенок тонкой кишки

Нормальная толщина просвета тонкой кишки составляет 1-2 мм, хотя толщина 3-5 мм считается нормальной при коллапсе толстой кишки, если стенка симметрична (рис. 11-18А, Б). Как и при исследовании всего желудочно-кишечного тракта, оцените толщину стенки, симметрию стенки, прилегающие структуры, такие как лимфатические узлы или новообразования, подвижность, изменения стенки, просвета и сосудистого рисунка.

РИСУНОК 11-17 Тонкая кишка демонстрирует сочленение стенок. A: Продольное изображение нормальной, нерасширенной тонкой кишки (стрелки). (Изображение любезно предоставлено Барбарой Холл-Терраччано.) Б: Продольное изображение отечной тонкой кишки. Обратите внимание на наличие заполненных жидкостью “карманов” в области соединительных путей (стрелка). (Изображение любезно предоставлено доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.) C, D: Поперечные изображения нормальной, нерасширенной тонкой кишки, демонстрирующие соединительные клапаны (стрелки). (Изображения любезно предоставлены Барбарой Холл-Терраччано.)

РИСУНОК 11-18 Тонкая кишка. Ответ: Продольный анализ тонкой кишки показывает как переднюю, так и заднюю стенку в идеальном положении для измерения толщины стенки, см. стрелки и штангенциркули. B: Поперечный вид тонкой кишки (стрелки) отображает калибры, измеряющие нормальную толщину стенки. (Изображения любезно предоставлены Барбарой Холл-Терраччано.)

Заболевания Тонкой кишки

Двенадцатиперстная кишка

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

PUD относится к клинической картине и болезненному состоянию, которое возникает при нарушении работы слизистой оболочки на уровне желудка или первой части тонкой кишки, двенадцатиперстной кишки. Язвы двенадцатиперстной кишки являются частью более широкого патологического состояния, классифицируемого как ПУД. Изъязвление возникает в результате повреждения поверхности слизистой оболочки, которое выходит за пределы поверхностного слоя.²⁰ Язвы двенадцатиперстной кишки возникают чаще, чем другие язвы, вызывая периодические боли в эпигастральной области, обычно через 2-3 часа после приема пищи. Согласно многочисленным исследованиям, в которых оценивалась распространенность язв двенадцатиперстной кишки, они встречаются примерно у 5-15% населения Запада.²⁰

Язвы двенадцатиперстной кишки возникают в первой части двенадцатиперстной кишки в 95% случаев, и большинство из них находятся в пределах 3 см от привратника. Обычно они меньше или равны 1 см в диаметре и выводят воздух (рис. 11-19).²⁰ Осложнения включают кровотечение, перфорацию, при которой в брюшную полость поступает воздух, а также сужение и непроходимость двенадцатиперстной кишки или выходного отверстия желудка. Перфорация объясняет обнаружение свободного внутрибрюшинного газа (пневмоперитонеума), расположенного ниже передней брюшной стенки, вблизи двенадцатиперстной кишки и в перигепатических пространствах. Возле места перфорации видна свободная жидкость.

Ультразвук может обнаружить заметное утолщение стенок и гиперэхогенные участки, представляющие воздух внутри баллона. Он также может локализовать скопление газов, что позволяет поставить точный диагноз. Визуализация с помощью cine loop обнаруживает и регистрирует выделение жидкости и пузырьков воздуха в месте перфорации. Исторически для определения аномалий, таких как повреждения стенок, выполнялись исследования желудка и двенадцатиперстной кишки с двойным контрастированием барием. Хотя компьютерная томография может обнаруживать или не обнаруживать небольшие или ранние перфорации, из-за своей незаметной природы она легко обнаружит избыточное количество свободного воздуха в брюшной полости и перитонит, что предполагает перфоративное изъязвление. Рентгенография грудной клетки в вертикальном положении может помочь обнаружить свободный внутрибрюшинный воздух ниже диафрагмы, что указывает на перфорацию кишечника. Некоторым пациентам потребуется эзофагогастродуоденоскопия, которая позволит провести детальное исследование эпителия кишечника.

РИСУНОК 11-19 Пептическая язва. Хотя это изображение демонстрирует язвенную болезнь антрального отдела, на нем изображен типичный вид язвенного кратера, заполненного воздухом, который обнаруживается в пораженной стенке кишечника, включая двенадцатиперстную кишку. Стрелка направлена на заполненный воздухом кратер в стенке язвы. (Изображение любезно предоставлено доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

Другие заболевания двенадцатиперстной кишки

• Дуоденит
• аденокарцинома и карцинома
• СУТЬ (аналогична СУТИ желудка)
• дивертикул
• стриктура
• Паутина двенадцатиперстной кишки

Результаты сонографии:

• отклонения стенок
• эрозии стенок²¹
• утолщение складок²¹
• узелки или узловые складки²¹
• деформация луковицы²¹
• солидные поражения полиповидной, гладкостенной, сосудистой или дольчатой природы
• образование изоэхогенного, кистозного, частично кистозного или гетерогенного вида
• расширенный желудок или проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки
• расширен проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки
• гиперэхогенные линейные эхо-сигналы в двенадцатиперстной кишке.

РИСУНОК 11-20 Кишечная непроходимость. A-C: Продольные изображения демонстрируют расширенные, заполненные жидкостью петли кишечника у пациента с кишечной непроходимостью. D: Рентгенограмма брюшной полости демонстрирует расширенные петли кишечника, соответствующие непроходимости кишечника. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

Тощая и подвздошная кишка

Сначала следует обследовать этот отдел кишечника без приема пищи или жидкости, а затем, если это допустимо, принимать воду. Трансабдоминальные датчики высокого разрешения визуализируют петли тонкой кишки с выделениями жидкости и газов или без них. Эта область кишечника должна быть меньше 3 см в диаметре и быть податливой при пальпации. Если в петлях присутствует жидкость, должны быть видны соединительные клапаны. Петли кишечника легко визуализируются при наличии асцита. В нормальном кишечнике должны быть видны перистальтические движения.⁵

Кишечная непроходимость

Непроходимость кишечника также называется острой кишечной псевдопроходимостью и характеризуется неспособностью кишечника продвигать свое содержимое из-за снижения моторики. Причины, приводящие к патологии кишечной непроходимости, многочисленны и включают перитонит, перелом позвоночника, почечную колику, острый панкреатит, ишемию кишечника, инфаркт миокарда, хирургическое вмешательство, медикаментозное лечение, гипокалиемию и инфекцию. Патологическим проявлением на сонограмме является вздутие тонкой кишки либо воздухом, либо жидкостью (рис. 11-20A-D). Перистальтика кишечника заторможена. Нормальный кишечник обычно менее растянут, чем при закупорке.

Непроходимость

Непроходимость тощей кишки и подвздошной кишки имеет множество причин. Спайки, воспаление, опухолевые поражения, заворот кишечника, инвагинация и непроходимость просвета (например, закупорка калом) являются обычным явлением (рис. 11-21A-D). Как правило, петли кишечника идеально круглые в поперечном сечении, а перистальтика может варьироваться от отсутствия до заметно усиленной. Часто видны соединительные клапаны, как показано на рисунке 11-17A-D.

При завороте скрученная расширенная петля имеет С-образную форму при продольном осмотре и часто содержит только жидкость, без воздуха. Инвагинация кишечника — это выдвижение проксимального сегмента желудочно-кишечного тракта в соседний дистальный сегмент. Эта редкая форма непроходимости кишечника нечасто встречается у взрослых (рис. 11-22A, B).²² Большинство случаев у детей являются идиопатическими, и ведущие патологические точки выявляются только в 25% случаев с участием детей. Инвагинация кишечника у взрослых необычна, и диагноз обычно упускается из виду. В большинстве случаев у взрослых выявляется патологическая причина.²³ При осмотре в поперечной плоскости кишечник выглядит в виде концентрических кругов, что приводит к выявлению поражения кишечника примерно у трех четвертей взрослых с этим заболеванием. На продольном снимке брыжейка видна как слой, насыщенный эхом, между двумя многослойными структурами, известными как сэндвич-знак.⁴

РИСУНОК 11-21 Непроходимость. (A, B) Продольные и (C) поперечные изображения закупоренных петель тонкой кишки из-за скопления фекалий. Обратите внимание, что петли заполнены жидкостью и на поперечном изображении идеально круглые. Соединительные клапаны хорошо видны на (A) и (B). D: Множественные петли тонкой кишки демонстрируют неоднородную задержку содержимого, вызванную обструктивной опухолью толстой кишки. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

Гематома

Гематома кишечника может возникнуть в результате травмы, ишемии, приема лекарств или гематологических нарушений, таких как гемофилия, пурпура Хеноха-Шенлейна, анафилактоидная пурпура или тромбоцитопеническая пурпура (рис. 11-23). Травматическая гематома чаще всего возникает в двенадцатиперстной кишке, поскольку она зафиксирована в нужном положении и менее способна перемещаться в сторону от причинения вреда. У взрослых частой причиной гематомы кишечника является терапия антикоагулянтами. Наиболее частой причиной ишемии кишечника является артериальная непроходимость. Сонографически гематома кишечника рассматривается как неспецифическое утолщение стенки с переменной эхогенностью. Утолщение может быть эксцентрическим, и может быть затронута брыжейка. Часто наблюдается утолщение складок слизистой оболочки и расширение петель кишечника.⁴

Отек

Отек соединительных клапанов может быть вызван гипопротеинемией, которая может быть вызвана циррозом печени, заболеванием почек или потерей белка из желудочно-кишечного тракта, как это может происходить при болезни Менетрие, болезни Уиппла, лимфангиоматозе кишечника, воспалительных заболеваниях кишечника и опухолях желудочно-кишечного тракта. Закупорка брыжеечных лимфатических каналов, ангионевротический отек и абеталипопротеинемия также могут вызывать утолщение складок слизистой оболочки тонкой кишки (рис. 11-24). Отек визуализируется по утолщению и гиперемии стенок.

РИСУНОК 11-22 Инвагинация кишечника. A, B: Поперечные изображения тонкой кишки демонстрируют множественные концентрические слои, (стрелки) переходящие в следующий сегмент, что соответствует инвагинации. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

РИСУНОК 11-23 Утолщение стенки кишечника с гиперваскуляризацией и наличием свободной абдоминальной жидкости у пациента с пурпурой Хеноха-Шенлейна связано с гематомой стенки. (Изображение любезно предоставлено доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

Болезнь Крона Тонкой кишки

Поражение тонкой кишки, также известное как регионарный энтерит или энтерит Крона, представляет собой форму воспалительного заболевания кишечника, проявляющегося хронической диареей (возможно с кровью) и болью в животе. Это распространенная причина проведения сонографии тонкой кишки и является распространенной неспецифической причиной воспаления тонкой кишки. Воспаление начинается в подслизистой оболочке и становится трансмуральным, часто с гранулематозными признаками. Частота поражения отделов кишечника варьируется в зависимости от того, что тонкая кишка, особенно подвздошная, поражается в 70-80% случаев, тонкая и толстая кишки поражаются в 50% случаев, и только толстая кишка поражается в 15-20% случаев.²⁴

РИСУНОК 11-24 Отек тонкой кишки. Ангионевротический отек у пациента с утолщением стенки тонкой кишки и асцитом. (Изображение любезно предоставлено доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

КДО является важным показателем заболевания; БК обычно имеет значительное утолщение стенки кишечника, от 5 до 15 мм.²⁵ Признак “мишени”, соответствующий выраженному КДО, виден как сильный эхогенный центр, окруженный гипоэхогенной границей.²⁶ Другими патологическими обнаружениями кишечника, специфичными для ультразвукового исследования, являются измененная эхогенность, гиперваскулярность, потеря нормальной видимой стратификации, расширение и стеноз (см. Рис. 11-9a-E). Осложнения включают стеноз, абсцесс, перфорацию, межклеточный абсцесс, выпот, инфильтрацию, изъязвление, расширение и фистуляцию (рис. 11-25A-D).

Рак тонкой кишки

Наиболее распространенными первичными опухолевыми поражениями тонкой кишки в порядке возникновения являются опухоли гладкой мускулатуры (саркома), аденокарциномы, карциноидные опухоли, лимфома и GIST. Кишечник также может быть вовлечен как часть мультисистемной лимфомы. При сочетании первичного и мультисистемного лимфоматозных поражений желудочно-кишечного тракта лимфома является наиболее распространенной неоплазией тонкой кишки.

Саркома

Лейомиосаркома — это распространенная саркома, или рак гладкой мышечной ткани, тонкой кишки. Чаще всего она возникает в подвздошной кишке. Поражение гипоэхогенное и может иметь гомогенный или гетерогенный вид, часто с затенением краев.

Аденокарцинома

Первичная аденокарцинома тонкой кишки может присутствовать либо в виде сужающего периферического поражения, либо в виде полиповидного гетерогенного поражения. Поражения могут варьироваться от 1 до 10 см в диаметре.

Карциноид

Первичная опухоль при карциноиде тонкой кишки обычно достигает всего 3,5 см в размере и медленно растет (рис. 11-26A-D). Метастазы, обычно в брыжейку, печень и лимфатические узлы, часто превышают размер первичной опухоли. На сонографическом снимке видна ограниченная гипоэхогенная васкуляризированная масса.

РИСУНОК 11-25 Болезнь Крона. Ответ: При сагиттальном осмотре тонкой кишки видны утолщение стенки кишки и выпот (стрелки). B: Стрелка направлена на стеноз, вызванный утолщением стенки или внешним давлением. C: При поперечном осмотре кишечника виден знак “мишень” (наконечник стрелки) с утолщением стенки (маленькая стрелка). D: Тонкая кишка расширена (стрелка) и демонстрирует стеноз (стрелка). (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

РИСУНОК 11-26 Карциноид тонкой кишки. A: Карциноид с гипоэхогенной васкуляризированной массой в продолжение метастазов в тонком кишечнике, печени и лимфатических узлах. B: Карциноид с гипоэхогенной массой, продолжающейся стенкой кишечника, с неровными границами и затемнением сзади. C: Тонкая кишка, подвздошная кишка с инвазивным раковым поражением (стрелки). D: Раковое поражение изображения C в формате 3D (стрелка). (Изображения A и B: Любезно предоставлены доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info. Снимки C и D: Любезно предоставлены Барбарой Холл-Терраччано.)

Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта

GIST — наиболее распространенная опухоль желудочно-кишечного тракта, обычно обнаруживаемая в желудке и средне-дистальном отделе тонкой кишки. Как упоминалось ранее, они гомогенны, гипоэхогенны и экзофитны по отношению к структуре, с которой они связаны (см. Рис. 11-13А, Б).

Лимфома

Лимфома тонкой кишки обычно является частью системного поражения, чаще всего неходжкинской лимфомой (включая Беркитта, недифференцированную и гистиоцитарную лимфому). Однако у пятидесяти процентов пациентов с болезнью Ходжкина в конечном итоге также выявляется поражение желудочно-кишечного тракта. Сонографически стенка кишечника имеет неправильную форму, утолщена и гипоэхогенна (см. Рис. 11-10B). Массовое вовлечение может проявляться как очаг поражения. Брыжеечные узлы также могут быть поражены без вовлечения стенки кишечника (рис. 11-27A, B).

Доброкачественные опухоли тонкой кишки

Лейомиома

Лейомиома — наиболее распространенная доброкачественная опухоль тонкой кишки — она похожа на лейомиомы в других местах, в том числе в матке. Опухоль возникает из собственной мышечной ткани и обычно располагается эксцентрично в стенке. Лейомиосаркомы могут выглядеть идентично более крупным лейомиомам, но более крупные опухоли и опухоли с центральным некрозом с большей вероятностью являются злокачественными (рис. 11-28).

РИСУНОК 11-27 Лимфома тонкой кишки. A: Неходжкинское заболевание в илеоцекальной области кишечника с гипоэхогенным, васкуляризованным, четко очерченным образованием. B: В-клеточная лимфома с нерегулярным гипоэхогенным утолщением стенки кишечника и гиперваскуляризацией. C: В-клеточная лимфома с опухолевым утолщением стенки кишечника. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

Другие доброкачественные опухоли тонкой кишки

Аденомы, липомы, гемангиомы и нейрофибромы — это другие доброкачественные опухоли, которые могут возникать в тонком кишечнике. Метастатические злокачественные новообразования, особенно меланома и карциномы легких, почек и молочной железы, возникают в виде единичных или множественных интрамуральных или внутрипросветных образований. Эти метастазы могут быть похожи на опухоли гладкой мускулатуры или лимфому. Карциноидные опухоли обсуждаются в следующем разделе.

Другие заболевания тощей кишки и подвздошной кишки

• Атрезия тощей кишки и подвздошной кишки
• ишемия
• лимфома
• аденокарцинома
• карциноидная опухоль
• ангионевротический отек
• липома
• энтерит
• дивертикулез
• ишемия
• инвагинация кишечника
• лейомиосаркома

Результаты сонографии следующие:

• гиперваскуляризованная опухоль или стенка кишечника
• гиперэхогенные, яйцевидные, гладко очерченные поражения
• утолщение стенки

РИСУНОК 11-28 Лейомиосаркома тонкой кишки. Эта опухоль по контуру и текстуре похожа на лейомиому матки. (Изображение любезно предоставлено доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

• увеличенные соседние лимфатические узлы
• внутри- или экстрапросветное поражение
• перфорация
• асцит
• Локализующиеся вовнутрь поражения с толстыми гиперэхогенными стенками, гиперэхогенными центрами, затемнением сзади
• расширение кишечника
• сужение окружности кишечника

ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК

Нормальная анатомия аппендикса

Червеобразный отросток представляет собой сжимаемую трубчатую структуру, прикрепленную к слепой кишке закрытым тупым дистальным концом, который не проявляет перистальтики (рис. 11-29а, Б). Его диаметр не должен превышать 6 мм, а толщина гипоэхогенного участка стенки не должна превышать 2 мм (рис. 11-18А, Б). Хотя нормальный аппендикс может быть трудно визуализировать, при наличии асцита, гангрены, перфорации, абсцесса, гиперемии или воспаления его можно легко увидеть.

Сонографический метод

Сонографическое исследование правого нижнего квадранта (RLQ) начинается с определения верхнего правого отдела толстой кишки, который затем следует вниз к слепой кишке. Оказывая постоянное давление на датчик (постепенное сжатие), можно сместить заполненные газом петли кишечника для поиска аппендикса рядом со слепой кишкой и терминальной частью подвздошной кишки. У некоторых людей может быть идентифицирован нормальный червеобразный отросток, тогда как пораженный червеобразный отросток можно визуализировать последовательно, используя один или несколько из следующих методов:

• Найдите точку Макберни (рис. 11-30).
• Поместите зонд в правый верхний квадрант над восходящей ободочной кишкой так, чтобы индикатор зонда был направлен справа от пациента. Скольжение снизу вниз к RLQ покажет слепую кишку / терминальную подвздошную кишку и, в конечном счете, аппендикс.²⁷
• Поместите датчик непосредственно над точкой максимальной чувствительности, как указано пациентом.²⁷
• Для получения изображения правой ободочной кишки применяется постепенная компрессия; прикладывается сильное давление, чтобы брюшная стенка соприкасалась с поясничной мышцей через каждые 1 см. ²⁷ Петель кишечника, закрывающих ее, смещаются, позволяя увидеть слепую кишку, терминальную часть подвздошной кишки и аппендикс.
• Эндовагинальный подход может сочетаться с трансабдоминальным подходом для повышения вероятности успешной диагностики у пациенток женского пола.²
• Изменение положения пациента, начиная с визуализации в положении лежа, переходя к левой задней косой области с последующей визуализацией, затем возвращаясь в положение лежа и снова визуализируя, может увеличить частоту обнаружения червеобразного отростка.²⁸

РИСУНОК 11-29 Нормальное приложение. A: Продольный нормальный аппендикс (наконечник стрелки). B: Тот же продольный нормальный аппендикс (наконечник стрелки) с цветным доплеровским исследованием. C: Нормальный трубчатый аппендикс (стрелка). (Изображения A и B: Любезно предоставлены программой диагностической медицинской сонографии Общественного колледжа Доньи Аны, Лас-Крусес, Нью-Йорк. Изображение C: Любезно предоставлено доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

РИСУНОК 11-30 точка Макберни. Область над правой стороной живота, которая составляет одну треть расстояния от передней верхней подвздошной ости до пупка, называется точкой Макберни. В этой области аппендикс прикрепляется к слепой кишке.

Сонографическое исследование брюшной полости выполняется с помощью датчика с частотой от 5 до 12 МГц, который сначала ищет область боли без сдавливания, а затем применяет метод постепенного сжатия. Этот метод может помочь сонографу определить область максимальной болезненности.

В EVS датчик размещается в непосредственной близости от аппендикса, что улучшает видимость и четкость структуры и, следовательно, повышает диагностический эффект исследования. Дополнительным преимуществом этого исследования является возможность изучить другие органы женского таза и, возможно, диагностировать причины симптомов у пациентки.²

Цветовая и силовая допплерография могут предоставить ценную информацию при диагностике аппендицита. Увеличение кровотока в червеобразном отростке может быть неоднородным или затрагивать весь червеобразный отросток. Визуализация кровотока особенно полезна в сомнительных случаях, когда аппендикс визуализируется, но в норме или почти в норме; в этой ситуации отсутствие кровотока при силовой допплерографии указывает на то, что аппендикс в норме, тогда как увеличение кровотока указывает на легкий аппендицит. В случаях аппендицита, которые явно ненормальны при сонографии в оттенках серого, слабый доплеровский поток или его отсутствие указывает на ишемию стенки и надвигающийся разрыв. Ретроцекальный аппендицит может быть легче выявить с помощью визуализации кровотока.

Хотя изначально считалось, что любой аппендикс, визуализируемый сонографически, является ненормальным, теперь ясно, что можно идентифицировать нормальный аппендикс. Также становится ясно, что некоторые случаи аппендицита могут разрешиться без хирургического вмешательства, возможно, с повторением позже.

Размеры стенки аппендикса при Ультразвуковом исследовании

Визуализации несжимаемого червеобразного отростка диаметром более 6 мм со слизью в просвете червеобразного отростка и сопутствующей очаговой болью над червеобразным отростком достаточно для постановки диагноза неразрывного аппендицита (рис. 11-31А, Б). Просвет аппендикса часто расширен и заполнен слизью, но в некоторых случаях аппендицита просвет не расширен, и первичным признаком является утолщение стенки аппендикса. Но в некоторых случаях аппендицита просвет не расширен, и первичным признаком является утолщение стенки аппендикса. Всегда осматривайте всю структуру, проксимальнее дистального кончика, поскольку она может быть воспалена без изменений в проксимальной части. Потеря определенных внутренних слоев просвета указывает на воспалительную, гангренозную или язвенную трансформацию. Ретроцекальные отростки особенно трудно визуализировать сонографически; поэтому, по возможности, показаны дополнительные методы, такие как изменение положения пациента или эндовагинальный доступ. Кальцинированный аппендиколит является явным признаком аппендицита, даже если не видно расширенного просвета аппендикса (рис. 11-31С, Г). Гиперемия часто отмечается из-за воспаления стенки аппендикса. Обратите внимание, что увеличение аппендикса может быть вызвано другими заболеваниями, такими как пептическая язва с перфорацией или CD.

РИСУНОК 11-31 Аппендицит. A, B: Продольное утолщение несжимаемого червеобразного отростка при остром аппендиците видно стрелкой в A и штангенциркулем в B. C: Продольное изображение утолщенной стенки аппендикса (стрелка) и аппендиколита (наконечник стрелки). D: Поперечное изображение утолщенного, заполненного гноем аппендикса и феколита (наконечник стрелы). (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

Заболевания Аппендикса

Аппендицит

Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка, обычно вызываемое закупоркой отверстия. Это распространенная неотложная хирургическая операция на брюшной полости, которая чаще всего возникает в возрасте от 5 до 45 лет, средний возраст — 28 лет. Мужчины имеют несколько более высокую предрасположенность к развитию острого аппендицита по сравнению с женщинами: пожизненная частота составляет 8,6% у мужчин и 6,7% у женщин.²⁹ Аппендицит обычно считается клиническим диагнозом, первоначально характеризующимся общей околопупочной болью, сопровождающейся лейкоцитозом, лихорадкой и иногда тошнотой. Распространенным симптомом является локализованная боль в RLQ с точечной болезненностью над аппендиксом и признаками раздражения брюшины, такими как болезненность при отскоке. Болезненность и отскок, локализованные над точкой Макберни, считаются положительным признаком Макберни и являются клиническим показателем аппендицита (см. Рис. 11-30).

Клиническая картина аппендицита различна; во многих случаях не наблюдается классического симптома RLQ. Другие показания включают вздутие живота, потерю аппетита, запор и боль при ходьбе или кашле. Точность диагностики аппендицита с помощью компьютерной томографии считается более высокой, чем при сонографии, но сонография очень эффективна при оценке острого аппендицита. Ультразвук дешевле и позволяет избежать ионизирующего излучения. Методы цветовой и энергетической допплерографии повышают диагностическую достоверность при ультразвуковом исследовании. МРТ используется для поиска и оценки червеобразного отростка, особенно при ультразвуковых исследованиях беременных женщин и неопределенного отростка.

Основным осложнением аппендицита является образование абсцесса или генерализованный перитонит. Для возникновения этих осложнений не требуется разрыва аппендикса, поскольку патогенные микроорганизмы могут проникать через неповрежденную стенку. Когда аппендикс разорвался, его гораздо труднее визуализировать, потому что просвет больше не расширен, а анатомия искажена окружающим воспалением и прилегающим абсцессом. Абсцессы аппендикса могут быть эхогенными, поскольку микроорганизмы в толстой кишке могут образовывать в них газ. Газ при тубоовариальном абсцессе может имитировать это явление, но встречается реже. Характерно, что абсцессы аппендикса находятся на верхушке слепой кишки или в периколевом желобе, но иногда они возникают между петлями тонкой кишки медиально, где их гораздо труднее обнаружить сонографически. Петли тонкой кишки могут быть утолщены из-за воспаления соседнего абсцесса.

Мощная допплерография может помочь дифференцировать утолщение стенки кишечника из-за абсцесса и бактериального илеоколита; в случае абсцесса повышенный кровоток будет наибольшим на серозной поверхности кишечника, прилегающей к абсцессу, тогда как при илеоколите кровоток будет наибольшим в слизистой оболочке. Скопления жидкости возле аппендикса можно исследовать аналогичным образом; если в сальнике и брюшине вокруг жидкости обнаруживается повышенный кровоток, следует заподозрить абсцесс.

Результаты сонографии, подтверждающие диагноз аппендицита, включают следующее:

• аперистальтический, несжимаемый, расширенный аппендикс (наружный диаметр > 6 мм)
• при сдавливании выглядит круглым
• гиперэхогенный аппендиколит с задним акустическим затенением
• отдельные слои стенки аппендикса
  • подразумевает некротическую (катаральную или флегмонную) стадию
  • потеря расслоения стенок при некротических (гангренозных) стадиях
• эхогенный выступающий перицекальный и периаппендикулярный жир
• периаппендикулярная гиперэхогенная структура: аморфная гиперэхогенная структура (обычно > 10 мм), окружающая несжимаемый червеобразный отросток диаметром более 6 мм
• забор периаппендикулярной жидкости
• внешний вид мишени (аксиальный разрез)
• периаппендикулярный реактивный узловой выступ / увеличение
• утолщение стенки (3 мм или выше)
  • гиперемия стенок с помощью цветной допплерографии повышает специфичность
  • кровоток в сосудах может нарушаться на стадиях некроза
• изменение спектральной доплеровской оболочки на фреске
  • может помочь в постановке диагноза в сомнительных случаях
  • пиковая систолическая скорость, превышающая 10 см / с, предлагается в качестве порогового значения
  • индекс резистивности (RI), измеренный выше 0,65, может быть более специфичным²⁸

Аппендиколит (Fecolith)

Аппендиколит представляет собой кальцифицированное отложение в просвете червеобразного отростка и может быть вызван кальцифицированными фекалиями, известными как феколит. Феколиты — это каменистые кусочки кала, закупоривающие просвет аппендикса. Как аппендиколит, так и феколит обычно меньше 1 см и могут вызывать воспаление, абсцесс и гиперемию. Эта препятствующая структура имеет затенение сзади (см. Рис. 11-31D).

Мукоцеле

Мукоцеле, растяжение червеобразного отростка слизью, является редким поражением, обнаруживаемым в 0,25% случаев аппендэктомии (рис. 11-32А, Б). Это несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Боль при RLQ, напоминающая аппендицит, является наиболее распространенным симптомом, хотя у некоторых пациентов может протекать бессимптомно. Мукоцеле подразделяют на три группы: очаговая или диффузная гиперплазия, муцинозная цистаденома и муцинозная цистаденокарцинома. Считается, что только последний имеет злокачественный потенциал. Разрыв мукоцеле может вызвать массивное накопление студенистого асцита, называемого псевдомиксомой брюшины. Если мукоцеле представляет собой разновидность муцинозной цистаденокарциномы, асцит является злокачественным и прогноз у пациента хуже. Была отмечена связь между мукоцеле и наличием одной или нескольких опухолей толстой кишки.

Сонографически мукоцеле выглядит как чисто кистозное или комплексное образование диаметром до 7 см, просвечивающееся кзади и расположенное в RLQ. Это поражение может быть трудно отличить от кист яичников, брыжеечных кист, сальниковых кист, дублирующих кист, кист почек или даже абсцесса брюшной полости.

Нейроэндокринные опухоли

Нейроэндокринные опухоли (NETs) аппендикса, ранее известные как карциноидные опухоли, необычны, но являются наиболее распространенной первичной опухолью верхушки аппендикса из субэпителиальных нейроэндокринных клеток.³⁰ Они в основном протекают бессимптомно и обычно выявляются только при обнаружении аппендицита. Сети возникают из субэпителиальных нейроэндокринных клеток, расположенных на собственной пластинке слизистой оболочки и подслизистом слое стенки аппендикса. Эта опухоль обычно доброкачественная, если ее размер меньше 1 см, но она может иметь гистологические признаки злокачественности, особенно если размеры превышают 1 см. Местная инвазивность является хорошим показателем степени злокачественности. Большинство аппендикулярных сеток доброкачественные.

РИСУНОК 11-32 Мукоцеле аппендикса. A: Продольное утолщение аппендикса (стрелка) без признаков острого аппендицита, который оказался заполненным слизью аппендиксом с хроническим воспалением. B: Поперечное изображение аппендикса, демонстрирующее утолщенную, заполненную слизью структуру, соответствующую мукоцеле (стрелка). (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

Сонографически эти опухоли выглядят как резко очерченные гипоэхогенные небольшие образования без усиления звука. Карциноиды аппендикса — это сетки, которые классически возникают на верхушке аппендикса. Они протекают более мягко, чем другие карциноиды желудочно-кишечного тракта, редко дают метастазы, с 5-летней выживаемостью более 90%.²⁹

Другие заболевания аппендикса

Сообщалось о выявлении аденокарциномы червеобразного отростка при ультразвуковом исследовании (рис. 11-33). Клиническая картина может быть аналогична таковой при остром аппендиците. Поражение червеобразного отростка может возникать как изолированное заболевание или чаще при поражении толстой или подвздошной кишки. Сонографический вид этих состояний неспецифичен.

Бактериальный илеоколит и брыжеечный аденит

Когда патологический аппендикс не визуализируется сонографически, поиск других сонографических аномалий в RLQ иногда показывает другие результаты со стороны желудочно-кишечного тракта. Могут наблюдаться увеличенные лимфатические узлы, прилегающие к слепой кишке. Лимфаденопатия RLQ без сопутствующего аппендицита называется брыжеечным аденитом и является наиболее распространенным диагнозом при хирургическом вмешательстве, если аппендикс в норме. Аномальные лимфатические узлы имеют более округлые очертания, чем нормальные узлы, и их переднезадний диаметр должен превышать 4 мм, чтобы считаться аномальным (рис. 11-34A, B).

В некоторых случаях в подвздошной, слепой или обеих кишках может наблюдаться умеренное утолщение стенок, а также лимфаденопатия. У некоторых из этих пациентов из кала могут выделяться бактерииYersinia, Campylobacter или Salmonella. Бактериальный илеоколит обычно является самоограничивающимся заболеванием, которое не требует хирургического вмешательства.

ТОЛСТАЯ И ПРЯМАЯ КИШКА

Нормальная анатомия толстой и прямой кишки

Толстая кишка обычно располагается по периферии брюшной полости, латерально справа и слева и выше по краю печени в верхней части брюшной полости (см. Рис. 11-1). Поскольку в толстой кишке находятся бактерии, продуцирующие газы, она чаще наполняется газами, чем остальная часть кишечника. Его обычное положение, больший диаметр и характерные хаустральные складки, которые лучше всего видны в восходящей и поперечной ободочной кишке, которые находятся на расстоянии 3-5 см друг от друга, часто помогают идентифицировать толстую кишку (рис. 11-35A-D).

РИСУНОК 11-33 Аденокарцинома аппендикса. Муцинозная карцинома аппендикса, демонстрирующая большую сложную массу. (Изображение любезно предоставлено доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

Сонографический метод

Для оценки состояния толстой кишки не существует специальных методов. У нормального человека в толстой кишке обычно больше воздуха, чем в тонкой кишке, и часто можно определить больший диаметр толстой кишки и выступающие углубления в гаустрале. Заполненная жидкостью толстая кишка является необычным явлением, обычно указывающим на диарею или непроходимость. Иногда обследователю может быть трудно отличить твердое образование в толстой кишке от поражения тонкой кишки. Полезно знать, где обычно находится толстая кишка, и обращать внимание на большее количество воздуха в толстой кишке. Рисунок 11-36 демонстрирует рекомендуемую схему сканирования и положение датчика при исследовании толстой кишки.

Эндолюминальные исследования прямой кишки и заднего прохода следует проводить, по возможности, как в аксиальном, так и в продольном направлениях, поскольку это позволяет лучше оценить пораженные слои стенки кишечника, степень инвазии любой опухоли, которая может присутствовать, и признаки местной лимфаденопатии.

РИСУНОК 11-34 Илеоколит. Брыжеечные лимфатические узлы. A: Утолщение илеоцекального клапана (стрелка) связано с илеоколитом с реактивными брыжеечными лимфатическими узлами (стрелка). B: Гиперваскулярность стенки илеоцекальной области. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

Размеры стенок толстой кишки, прямой кишки и заднего прохода при ультразвуковом исследовании

Толщина стенки толстой кишки должна составлять от 4 до 9 мм, когда она не растянута, и от 2 до 4 мм, когда толстая кишка растянута до диаметра 5 см и более. Толщина стенок прямой кишки и анального отверстия аналогична размерам стенок толстой кишки.

Заболевания толстой кишки

Непроходимость

Толстая кишка обычно частично заполнена газом, и при возникновении обструкции толстой кишки, вероятно, газ заполняет закупоренную петлю. Это упрощает диагностику обструкции толстой кишки рентгенологически и затрудняет сонографическую диагностику, хотя могут быть выявлены расширенные петли кишечника. Хотя конкретный диагноз не всегда возможен, расположение расширенной петли может дать некоторые подсказки. Заворот слепой кишки проявляется расширением только правой части толстой кишки. Заворот сигмовидной кишки показывает максимальное расширение в центральной части живота. Дивертикулит с непроходимостью обычно вызывает расширение левой, а возможно, и всей толстой кишки, и обструктивная карцинома прямой кишки выглядит аналогично.

Болезнь Крона толстой кишки (Форма воспалительного заболевания кишечника)

БК толстой кишки, также известный как регионарный или гранулематозный колит, вызывает признаки, идентичные БК тонкой кишки (рис. 11-37 А, Б). Это, как правило, трансмуральное воспаление с возможным развитием фистул и периколоновых абсцессов. Могут быть поражены несколько отдельных участков толстой кишки; правая ободочная кишка является частым участком, и связанное с ней поражение подвздошной кишки является обычным явлением. Первоначально заболевание распространяется только на слизистую оболочку; по мере прогрессирования заболевания поражается вся стенка кишечника с образованием линейных продольных и кольцевых язв, проникающих глубоко в стенку кишечника, что предрасполагает к образованию свищей. Воспаление распространяется также на брыжейку и со временем приводит к хроническим фиброзным изменениям и образованию стриктур.²⁴ Обычно слои стенки толстой кишки не видны. Воспалительная активность, отражающаяся в избыточном кровотоке в стенке кишечника, показана на цветной допплерографии (см. Изображения на рис. 11-25). Распространенные осложнения включают образование абсцесса, фистулы, стеноз просвета, утолщение стенки, интрамуральный отек, изъязвление, снижение перистальтики, непроходимость и спайки.

РИСУНОК 11-35 Толстая кишка. A: Нормальная восходящая ободочная кишка (стрелки). B: Нормальная поперечная ободочная кишка (стрелки). C: Нормальная толстая кишка с указанием гаустральной разметки (стрелка). D: Нормальная слепая кишка (стрелка). (Изображения любезно предоставлены программой диагностической медицинской сонографии Общественного колледжа Доньи Аны, Лас-Крусес, Нью-Йорк.)

РИСУНОК 11-36 На рисунке толстой кишки показана анатомия и рекомендуемое положение датчика для получения наилучшей сонографической визуализации толстой кишки.

Язвенный колит (форма воспалительного заболевания кишечника)

Язвенный колит — это хроническое воспалительное заболевание, которое вызывает изъязвление слизистой оболочки толстой кишки, обычно начинающееся в прямой кишке, а затем распространяющееся на сигмовидную кишку и выше. Причина неизвестна, но подозревается гиперчувствительность или аутоиммунный механизм. В отличие от колита Крона, язвенный колит не затрагивает некоторые области, оставляя их незатронутыми, а распространяется непрерывно (таблица 11-1). Пациенты с язвенным колитом подвергаются высокому риску развития особо опасной формы рака толстой кишки. Стенка кишечника кажется утолщенной и обычно гипоэхогенной, хотя иногда слои стенки кишечника видны сонографически (рис. 11-38A-C).

РИСУНОК 11-37 Толстая кишка с болезнью Крона. А: Утолщение стенки восходящей ободочной кишки при продольном осмотре. B: Утолщение стенки поперечно-восходящей ободочной кишки. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

ТАБЛИЦА 11-1 Различия между болезнью Крона и язвенным колитом

Болезнь Крона Язвенный колит Воспаление всего желудочно-кишечного тракта Поражает все слои стенки кишечника Поражает участки (участки) желудочно-кишечного тракта, чаще всего дистальные отделы тонкой кишки Воспаление прямой кишки, возможно, распространяющееся выше Поражение слизистой оболочки Может распространяться по всему кишечнику Желудочно-кишечный тракт.

Дивертикулярная болезнь

Дивертикулез — это приобретенное заболевание, при котором через мышечный слой толстой кишки образуются небольшие грыжи слизистой оболочки (дивертикулы). Чаще всего поражается ректосигмоидная ободочная кишка. Это заболевание, связанное с низкокалорийным питанием, поражает более 50% людей старше 50 лет в западных странах. Дивертикулез обычно протекает бессимптомно и может быть визуализирован с помощью ультразвука, если выпяченный дивертикул заполнен воздухом, особенно если привычки пациента допускают использование линейного матричного зонда. Пораженные дивертикулы характеризуются как яркие выделения из кишечника (также называемые яркими “ушами” кишечника), демонстрирующие некоторую степень акустического затенения из-за присутствия газа или сжатого кала.³¹ Если один или несколько дивертикулов заполняются уплотненным калом, а затем воспаляются, возникает дивертикулит (рис. 11-39A-C). Часто также наблюдается воспалительное утолщение стенки кишечника и отек. Другие аномальные находки включают участки эхогенного и несжимаемого жира в области дивертикула и организованные скопления, предполагающие абсцесс.³¹ Периколичные абсцессы могут образовываться из-за дивертикулярного разрыва или трансмурального распространения инфекции. Сонографически эти абсцессы выглядят как образования, прилегающие к толстой кишке. Они могут быть гипоэхогенными или содержать газ.

РИСУНОК 11-38 Язвенный колит. А: Продольная ободочная кишка с толстой гиперваскулярной стенкой. У этого пациента был диагностирован панколит, тяжелая форма колита, которая поражает всю толстую кишку (стрелки). B: Гиперваскуляризированная утолщенная стенка толстой кишки с диагнозом «язвенный колит» у девочки-подростка. C: Толстостенная толстая кишка из-за язвенной болезни. Обратите внимание, что хаустра может быть выраженной или отсутствовать. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

Колоректальный рак

Колоректальный рак был третьим по распространенности видом рака с 1,8 миллионами новых случаев в 2018 году.³² Это вторая по значимости причина смерти от рака среди мужчин и женщин в Соединенных Штатах.³³ Рак легких и молочной железы были наиболее распространенными видами рака во всем мире, на долю каждого из них приходилось 12,3% от общего числа новых случаев, диагностированных в 2018 году.³² Большинство случаев рака толстой кишки развивается в прямой кишке, за которой с той же частотой следуют сигмовидная область и остальная часть толстой кишки. Трансабдоминальная сонография демонстрирует рак толстой кишки как неспецифическое гипоэхогенное гетерогенное поражение-мишень (рис. 11-40A-E). Более мелкие полиповидные поражения гораздо труднее идентифицировать из-за наличия газов или фекалий в толстой кишке.

С помощью высокочастотных эндоректальных зондов прямую кишку можно визуализировать в поперечной и продольной плоскостях и демонстрировать слои стенки прямой кишки. Эндоректальное ультразвуковое исследование может быть использовано для определения того, выходит ли опухоль за пределы стенки прямой кишки на стадии определения (рис. 11-41 А, Б). Стадию колоректальной карциномы можно определить по характеристикам, включая глубину проникновения опухоли через стенку прямой кишки , поражение лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов.

РИСУНОК 11-39 Дивертикулит. A: Стрелки указывают на гипоэхогенный дивертикул сигмовидной кишки. B: Поперечное изображение толстой кишки с дивертикулом (стрелка). C: Виден абсцесс дивертикула (стрелка). (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

Стадия колоректального рака (Объединенный комитет США по раку: упрощенный)

• Опухоль (T)
• TX: невозможно оценить
• T0: нет признаков первичной опухоли
• Стадия 0: ранняя стадия с поражением только слизистой оболочки
• Стадия 1: опухолевое поражение подслизистой оболочки и, возможно, собственной мускулатуры
• Стадия 2: продвижение опухоли через наружные слои толстой кишки и, возможно, прикрепление к соседним тканям или органам. Поражение лимфатических узлов отсутствует и они не распространяются на отдаленные участки.
• Стадия 3: опухоль такая же, как и стадия 2. Поражены лимфатические узлы. Отдаленной ассоциации нет.
• Стадия 4: рак может проникнуть или не проникнуть в стенку кишечника. Он может распространиться на лимфатические узлы, а может и не распространиться. Наблюдается распространение на отдаленный орган, отдаленные лимфатические узлы или брюшину.

Предоперационное обследование используется для определения поражения стенки кишечника, а также для выбора между методами иссечения и послеоперационным лечением. Методы постановки включают эндоректальное ультразвуковое исследование, при необходимости, КТ-энтерографию, ПЭТ и МРТ-энтерографию. Эндоректальное ультразвуковое исследование является экономически эффективным, но ограничено нижней частью толстой кишки, тогда как ранее упомянутые методы не имеют таких ограничений.

Лимфома

Лимфома — редкая опухоль толстой кишки. Это похоже на лимфому тонкой кишки; может наблюдаться гипоэхогенное поражение — кольцевидное, эксцентрическое или диффузно поражающее стенку кишечника.

Другие расстройства

Воспалительные заболевания

Другие воспалительные заболевания толстой кишки, которые могут привести к утолщению стенки толстой кишки, включают ишемию, амебиаз, шигеллез, туберкулез, псевдомембранозный колит, лучевой колит, эндометриоз и панкреатит. При ишемическом колите с помощью мощной допплерографии выявляется незначительный кровоток или его отсутствие (рис. 11-42).

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — хроническое болезненное состояние, вызывающее повторяющуюся диарею с выделением слизи и чередующиеся запоры. Пострадавшие страдают от тошноты, некардиальных болей в груди, спорадической изжоги и вздутия живота. Отсутствие характерных признаков визуализации и диагностических биомаркеров затрудняет распознавание СРК. Это часто диагностируется только на основании симптомов. Рисунок 11-43A-C демонстрирует участок толстой кишки, пораженный СРК.

РИСУНОК 11-40 Карцинома толстой кишки. A: Восходящая ободочная кишка с раковым образованием (стрелки). B: Рак нисходящей ободочной кишки. Обратите внимание на утолщенные гипоэхогенные стенки неправильных очертаний (стрелки). C: Поперечная масса, видимая у стрелкиs, диагностирована как умеренно- или высокодифференцированная инвазивная аденокарцинома сигмовидной кишки у женщины 36 лет. D, E: Воздушно-контрастная бариевая клизма, показывающая то же поражение сигмовидной кишки, что и на изображении (стрелки), что и на изображении C. F: Хирургическое изображение ракового поражения. (Кстати, диагноз рака сигмовидной кишки у этого пациента привел к обследованию членов семьи. У одного члена семьи был диагностирован рак прямой кишки, у другого — рак толстой кишки, а у третьего — предраковые полипы. Пациенту и трем членам семьи проводилось лечение с использованием нескольких методов, включая химиотерапию и хирургическое вмешательство.) (Изображения A и B: Любезно предоставлены доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info. Изображения C-F: Любезно предоставлены Шерил Вэнс, Сан-Антонио, Техас.)

РИСУНОК 11-41 Масса прямой кишки. Крупная карцинома прямой кишки (стрелка) продемонстрирована (А) без кровотока и (Б) с кровотоком. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

Муковисцидоз

Муковисцидоз поражает кишечник, в основном терминальную подвздошную кишку или проксимальный отдел толстой кишки путем закупорки, что может привести к разрыву и сепсису. У младенца это называется мекониевой непроходимостью кишечника; у взрослого это известно как дистальный кишечный обструктивный синдром. Снижение перистальтики приводит к образованию мекония нормальной толщины у младенца или комбинации мекония и фекалий у взрослого, что лишает возможности перемещаться по кишечнику. Ультразвуковое исследование демонстрирует утолщение стенки, дилатацию, гиперваскуляризацию стенки, инвагинацию, загущение внутрипросветного содержимого и увеличение лимфатических узлов.

РИСУНОК 11-42 Ишемизированный кишечник. Пораженная стенка кишечника имеет утолщение и повышенную эхогенность. (Изображение любезно предоставлено доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

РИСУНОК 11-43 Раздраженный кишечник. A: Продольно расширенная толстая кишка с сужением (стрелки), указывает на раздраженный кишечник. B: Продольно расширенная толстая кишка с неоднородным содержимым, аналогично (A). C: Поперечно расширенная толстая кишка с признаками раздраженного кишечника. (Изображения любезно предоставлены Барбарой Холл-Терраччано.)

Доброкачественные опухоли

Те же поражения, которые наблюдаются в тонкой кишке, могут поражать и толстую кишку: лейомиомы, полипы, липомы, фибромы и гемангиомы. Полипы начинаются как доброкачественные разрастания слизистой оболочки (рис. 11-44). Они могут прогрессировать до карциномы.

СОНОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Хотя сонография вряд ли заменит исследования бария в желудочно-кишечном тракте, КТ—энтерографию, МРТ-энтерографию, эндоскопию или колоноскопию желудочно-кишечного тракта — и вряд ли она заменит КТ, МРТ или эндоскопию при постановке злокачественных новообразований в желудочно—кишечном тракте — ее роль в оценке заболеваний брюшной полости продолжает возрастать. Сонографические признаки поражения желудочно-кишечного тракта обобщены в таблице 11-2. Сонография обладает уникальной способностью визуализировать слои стенки кишечника с помощью трансабдоминального, эндоректального, эндовагинального или эндоскопического ультразвука, что часто бывает полезно при диагностике или стадировании поражений желудочно-кишечного тракта.

РИСУНОК 11-44 Доброкачественный полип толстой кишки. Полип толстой кишки на ножке (стрелки). (Изображение любезно предоставлено доктором Тако Гирцмой, UltrasoundCases.info.)

Кроме того, использование сонографической эндоскопии для прямой биопсии и пункционной аспирации поражений желудочно-кишечного тракта развивается как ценный диагностический инструмент.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Контрастные вещества изучались и в настоящее время изучаются для использования и для сонографической визуализации желудочно-кишечного тракта в европейских странах в большей степени, чем в Соединенных Штатах. Эндолюминальная сонография с контрастированием используется, среди прочего, для дифференциации злокачественных образований от доброкачественных, оценки глубины раковой инвазии стенок желудочно-кишечного тракта, исследования фистул и определения сосудистого кровотока для дифференциации фиброзных стриктур от воспалительных и изучения воспалительных заболеваний кишечника. Контрастные вещества первоначально использовались в качестве усилителей доплеровского сигнала, в том числе при проведении ЭУС-исследований с контрастированием.

Можно использовать как цветную, так и силовую доплеровскую визуализацию, особенно в регионах с очень низкими объемами кровотока, где нерегулируемый сигнал очень слаб или отношение сигнал / шум очень низкое. Высокая васкуляризация стенки кишечника и поражения могут быть определены с помощью допплерографии на основе интенсивности сигнала. Это помогает определить воспаленные и невоспаленные участки кишечника, а также помогает определить доброкачественные или злокачественные поражения.

ТАБЛИЦА 11-2 Сонографический вид поражения желудочно-кишечного тракта

Внешний вид Поражение Признак мишени или псевдокидни (периферическое гипоэхогенное утолщение стенки кишечника) Лимфома, инвагинация кишечника, неспецифическое воспаление, хронический язвенный колит, регионарный энтерит, гематома, метастатическая опухоль Очаговые гипоэхогенные поражения подслизистой оболочки желудка Невринома, фиброма, кисты желудка, варикозное расширение вен, внематочная поджелудочная железа Очаговые гиперэхогенные поражения подслизистой оболочки желудка Внематочная поджелудочная железа, липома Очаговый дефект слизистой оболочки желудка с сохранением слизистого слоя до края язвы Доброкачественная язва желудка Дефект слизистой оболочки желудка с нечетким слоем слизистой оболочки по краю язвы Доброкачественная или злокачественная язва Очаговые гипоэхогенные поражения собственной мускулатуры (экзофитные) Лейомиома, лейомиосаркома, метастатическая опухоль Крупные кистозные поражения Непроходимость кишечника, заворот кишечника, мукоцеле Утолщение клапанов тонкой кишки Цирроз печени, заболевания почек, болезнь Менетрие, болезнь Уиппла, лимфангиоматоз, абеталипопротеинемия, воспалительные заболевания Умеренное утолщение стенки толстой кишки (<1 см) Хронический язвенный колит, регионарный энтерит, дивертикулит, псевдомембранозный колит, амебиаз, шигеллез, лучевой колит Множественные концентрические кольца стенки кишечника при поперечном осмотре, складчатые слои при продольном осмотре Инвагинация кишечника

Эластография используется для выявления поражений стенки кишечника. Способность отличать фиброз, связанный с кишечником, от воспаления с помощью эластографии также помогает в диагностике воспалительных заболеваний кишечника.

Краткие сведения

• Желудочно-кишечный тракт — это, по сути, 30-футовая мышечная трубка, берущая начало во рту и заканчивающаяся в заднем проходе.
• Сонография желудочно-кишечного тракта может выполняться либо трансабдоминально, либо эндолюминально.
• Сонография в режиме реального времени позволяет визуализировать перистальтическую активность, что полезно при идентификации желудочно-кишечного тракта и оценке его функции.
• При исследовании брюшной полости пациенту не следует ничего принимать внутрь в течение примерно 8 часов, по возможности; однако, если необходимо дальнейшее исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, пациент может выпить от 10 до 40 унций воды через соломинку для улучшения визуализации.
• Питье жидкости пациенту также помогает в исследовании слизистой оболочки желудка, тощей кишки и подвздошной кишки и перистальтики.
• Перед эндоректальной сонографией может быть полезна очистительная клизма, чтобы фекальный материал не был перепутан с поражениями слизистой оболочки.
• Слои пищевода следующие: слизистая оболочка, покрывающая просвет, подслизистая оболочка, собственная мышца и крайняя адвентиция.
• Слои стенки кишечника от желудка до заднего прохода одинаковы: (1) гиперэхогенный внутренний слой — граница между пищеварительной жидкостью и слизистой оболочкой; (2) гипоэхогенный слой — обычно тонкий, представляет слизистую оболочку, собственную пластинку, мышечную пластинку; (3) гиперэхогенный слой — подслизистую оболочку; (4) гипоэхогенный слой — мышечный слой, и его толщина зависит от сегмента пищеварительного тракта; и (5) наружный гиперэхогенный слой. слой — серозный слой, граница с перидигестивным жиром.
• Сонографическая структура кишечника обычно описывается пятью слоями: тремя эхогенными слоями, разделенными двумя гипоэхогенными.
• Ультразвуковая эндоскопия продемонстрировала отличную чувствительность и специфичность при определении стадии рака пищевода, особенно на поздних стадиях.
• Желудок обычно находится в левом верхнем квадранте брюшной полости с дном медиальнее селезенки и кпереди от левой почки и тела и антральным отделением кзади или ниже левой доли печени, кпереди от поджелудочной железы и медиальнее желчного пузыря и ворот печени.
• На продольных сонограммах антральный отдел и тело желудка часто выглядят как структура, похожая на мишень, расположенная ниже левой доли.
• Если желудок не растянут, толщина стенки кишечника должна составлять 2-6 мм; однако, когда желудок растянут до диаметра 8 см или более, толщина стенки должна составлять 2-4 мм.
• Хронический гастрит может проявляться в виде увеличенных рубцовых складок с общим утолщением слизистого слоя стенки.
• Пептические язвы чаще всего возникают в антральном отделе малой кривизны и могут проявляться сонографически как очаговый или генерализованный отек стенки.
• Рак желудка возникает на слизистой оболочке желудка, поражая подслизистую оболочку и собственную мышцу.
• Кишечная непроходимость характеризуется неспособностью кишечника продвигать свое содержимое из-за снижения моторики и может быть вызвана перитонитом, переломом позвоночника, почечной коликой, острым панкреатитом, ишемией кишечника, инфарктом миокарда, хирургическим вмешательством, лекарственными препаратами, гипокалиемией, муковисцидозом и инфекцией.
• Сонографически кишечная непроходимость проявляется как вздутие кишечника воздухом или жидкостью, хотя обычно она менее вздута, чем при непроходимости, с нормальной или усиленной перистальтикой.
• Непроходимость тонкой кишки также имеет множество причин, таких как спайки, воспалительные образования, опухолевые поражения, заворот кишечника, инвагинация и непроходимость просвета (например, уплотнение калом).
• Сонографически при непроходимости тонкой кишки петли кишечника обычно идеально круглые в поперечном сечении, а перистальтика может варьироваться от отсутствия до заметно усиленной.
• При завороте скрученная расширенная петля имеет С-образную форму при продольном осмотре и часто содержит только жидкость, без воздуха.
• Инвагинация — это втягивание кишечника внутрь самого себя, и у взрослых это чаще всего связано с идентифицируемым поражением кишечника. Сонографически инвагинация предстает как неспецифическое поражение-мишень или как образование с множеством концентрических колец при поперечном осмотре.
• БК является наиболее распространенным неспецифическим воспалением тонкой кишки, воспаление начинается в подслизистой оболочке и переходит в трансмуральное; чаще всего поражается подвздошная кишка, но также могут быть затронуты толстая кишка, тощая кишка и желудок.
• Сонографически наиболее очевидным обнаружением при БК является гипоэхогенное утолщение стенки кишечника и брыжейки.
• Нормальный аппендикс представляет собой длинную трубчатую структуру, которая, как видно, выходит из слепой кишки и должна иметь диаметр не более 6 мм, а гипоэхогенная часть стенки должна быть толщиной не более 2 мм.
• Аппендицит обычно связан с закупоркой просвета аппендикса; хотя он может возникнуть в любой возрастной группе, чаще всего поражаются молодые люди.
• Клинически аппендицит проявляется в виде периумбиликальной боли, которая переходит в RLQ с возвращающейся болезненностью, лейкоцитозом, лихорадкой и иногда тошнотой.
• Сонографически аппендицит проявляется в виде несжимаемого отростка размером более 6 мм со слизью и возможным аппендиколитом в просвете аппендикса.
• Осложнения аппендицита включают перфорацию и абсцесс.
• Разрыв мукоцеле может вызвать массивное накопление студенистого асцита, называемого псевдомиксомой брюшины.
• Толстая кишка обычно располагается по периферии брюшной полости, латерально справа и слева и выше по краю печени.
• Толщина стенки толстой кишки должна составлять от 4 до 9 мм, когда она не растянута, и от 2 до 4 мм, когда толстая кишка растянута до диаметра 5 см и более.
• Язвенный колит — это воспалительное заболевание, локализующееся в слизистой оболочке и подслизистом слое толстой кишки, которое начинается в области прямой кишки и по мере прогрессирования заболевания распространяется вверх по левой ободочной кишке и в конечном итоге может охватить всю толстую кишку. В отличие от Крона, язвенный колит не затрагивает некоторые области, оставляя их незатронутыми, а распространяется непрерывно.
• Карцинома толстой кишки является третьей по значимости причиной смерти от рака — после карциномы легкого и молочной железы — и проявляется сонографически как гипоэхогенное поражение-мишень.
• Точность ультразвукового исследования кишечника ограничена квалификацией оператора.

Пункт оказания медицинской помощи

Javier Rosario

ЦЕЛИ

• Определите, что включает в себя сонография на месте оказания медицинской помощи (POCUS) и как она используется.
• Перечислите некоторые основные области применения POCUS.
• Объясните общие акустические окна, расположение зондов и анатомию, наблюдаемые при определенных типах обследований.
• Обсудите важность оценки определенных анатомических перспектив на предмет возможных патологий.
• Продемонстрируйте клиническое применение и сонографическую дифференциацию для определенных типов ограниченных обследований.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

сонография у постели больного

расширенное целенаправленное обследование с помощью сонографии при травмах (eFast)

экстренная сонография

целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме (БЫСТРО)

УЗИ на месте оказания медицинской помощи (POCUS)

Глоссарий

тампонада сердцамеханическая компрессия сердца, возникающая в результате скопления большого количества жидкости в пространстве перикарда и ограничения нормального диапазона движений сердца

коаптацияотносится к соприкосновению нормальных стенок вен при сжатии

тромбоз глубоких вен (ТГВ)образование или присутствие тромба в вене

диагностический перитонеальный лаваж (DPL)хирургическая процедура, используемая для введения катетера через брюшную стенку и фасцию; к катетеру присоединяется шприц для аспирации жидкости; кровотечение подтверждается при аспирации большого количества крови; физиологический раствор вводится в катетер, затем он сливается и анализируется

гемотораксскопление крови в плевральной полости (пространстве между легкими и стенками грудной клетки)

травма полой вязкостьюповреждение тупым предметом, характерное для системы желудочно-кишечного тракта, иногда приводящее к перфорации и вытеканию кишечного содержимого

лапаротомияделается разрез в брюшной полости для введения камеры (лапароскопа) в брюшную полость для визуализации и исследования брюшной полости, структур и пространств малого таза

просветвнутри трубчатой или ячеистой структуры

париетальная плевраплевра, выстилающая внутренние стенки грудной клетки и покрывающая диафрагму

перикардиальный выпотналичие жидкости внутри перикарда

пневмотораксаномальное присутствие воздуха между легким и стенкой грудной клетки (плевральной полостью), приводящее к коллапсу легкого

сонолог — клиницист, способный выполнять и интерпретировать ультразвуковое исследование у постели больного

подкожная эмфиземаналичие аномального количества воздуха в подкожной клетчатке

висцеральная плевраплевра, покрывающая легкие

Сонографию на месте оказания медицинской помощи (POC) — или, чаще, УЗИ на месте оказания медицинской помощи (POCUS) — можно разделить на пять основных клинических категорий: диагностика, мониторинг, процедурное руководство, реанимация и изучение симптомов. Использование POCUS для диагностической визуализации позволяет клиницисту сосредоточиться на отличительных патологиях органов на основе имеющихся у пациента признаков и симптомов. Способность быстро отличать нормальные анатомические находки от аномалий позволяет упростить дифференциальную диагностику и определить наилучшие стратегии ведения, находясь у постели больного или в непосредственных клинических условиях. Узконаправленное ультразвуковое исследование может проводиться на любом органе или полости, в чем в настоящее время превосходит полную диагностическую сонографию. Мониторинг определенных состояний с помощью POCUS позволяет проводить конкретные последовательные сонографические оценки известного состояния пациента или наблюдать за последствиями текущего вмешательства. Давно доказано, что использование ультразвука для процедурного руководства снижает количество осложнений и повышает вероятность успеха благодаря его способности динамически и в режиме реального времени визуализировать и отслеживать процедурный процесс. Применение POCUS в травматологических учреждениях, особенно во время реанимации и оценки травматических повреждений во время остановки сердца, получило широкое признание и уже является хорошо зарекомендовавшим себя применением в рамках рекомендаций по травматологической оценке. Возможность немедленной оценки и направления неотложных вмешательств путем быстрой диагностики напряженного пневмоторакса, тампонады сердца и обилия внутрибрюшинной жидкости высоко ценится в литературе.¹, ² и ³ Квалифицированные клиницисты могут определить остановку сердца, образование тромбов в камерах желудочков и предсердий или визуализацию едва заметных сокращений или фибрилляции во время остановки сердца и соответствующим образом руководить лечением. Оценка на основе симптомов имеет много преимуществ из-за ее способности быстро оценивать пациентов по их данным признакам и симптоматике и может помочь еще больше повысить диагностическую точность дифференциального диагноза, а также позволяет избежать воздействия ионизирующего излучения. Сегодня многие узкие специалисты используют POCUS в качестве основного инструмента в своей повседневной практике. Термин «сонолог» может быть взаимозаменяемым или использоваться, когда клиницисты, проводящие эти исследования, делают прямые клинические выводы на основе своих результатов.

На протяжении последнего десятилетия ультразвуковые системы визуализации и информационные системы продолжали уменьшаться в размерах, в то же время становясь более сложными и повышая их удобство использования. Эти достижения повысили универсальность, мобильность и интеграцию широкого спектра клинических приложений, в которых они могут быть использованы. По этой причине сонография далеко не ограничивается традиционными радиологическими или кардиологическими установками. Сонография продолжает зарекомендовать себя как незаменимый инструмент при обследовании острых пациентов во многих областях на догоспитальном этапе, в стационаре и на местах / в офисе. Технологические достижения в области приборостроения позволяют упростить пользовательский интерфейс, что упрощает управление оборудованием и позволяет применять его в различных медицинских учреждениях.

ТАБЛИЦА 25-1 Медицинские специальности, использующие в настоящее время ультразвуковое исследование в пунктах оказания медицинской помощи11

Анестезия Кардиология Медицина интенсивной терапии Дерматология Неотложная медицинская помощь Эндокринология и эндокринная хирургия Общая хирургия Гинекология Акушерство и медицина матери и плода Неонатология Нефрология Неврология Офтальмология Ортопедическая хирургия Отоларингология Педиатрия Пульмонология Радиология и интервенционная радиология Ревматология Травматологическая хирургия Урология Сосудистая хирургия

POCUS был описан как сонографическое изображение, используемое для улучшения ухода за пациентом во время конкретной встречи или процедуры. Сегодня POCUS охватывает широкий спектр медицинских специальностей в самых разных условиях, поскольку было доказано, что он повышает безопасность и эффективность ухода за пациентами.⁴, ⁵ и ⁶ Большинство клинических применений предполагают ответ на конкретный вопрос или набор вопросов посредством целенаправленного сонографического исследования, чтобы лучше оценить наличие состояния или патологии или причину симптомов у пациента.

За несколько десятилетий использование ультразвуковых исследований для оказания помощи пациентам стало неотъемлемой частью таких специальностей, как неотложная медицинская помощь (ЭМ) и неотложная и реанимационная помощь. В последнее время растет интерес к использованию POCUS для ухода за пациентами практически во всех медицинских и хирургических специальностях.⁷ В настоящее время POCUS с высокой эффективностью используется для оценки большинства систем организма и практически каждого патологического процесса (Таблица 25-1).

В этой главе основное внимание уделяется некоторым основным показаниям для проведения сонографического исследования в условиях POC и обсуждается, как сонографию легче использовать как у острых, так и у стабильных пациентов в различных областях клинической практики.

СТАНДАРТЫ РАБОТЫ

Сонография — это хорошо зарекомендовавший себя, надежный и неинвазивный диагностический инструмент. Эта концепция быстрой и ограниченной сонографической визуализации начала распространяться в Японии и Европе в 1970-х годах.² Однако только в 1980-х и 1990-х годах врачи в Соединенных Штатах начали публиковать исследования, посвященные изображению свободной жидкости или крови в брюшине и перикарде, чтобы помочь при критических травмах. С тех пор использование целенаправленных сонографических исследований эволюционировало и стало использоваться во многих медицинских специальностях. По мере того, как медики продолжают накапливать опыт в области сонографии, а технология продолжает совершенствоваться, ее разнообразное применение во все большем количестве клинических применений и в более широком спектре дисциплин также постоянно растет.⁸, ⁹ и ¹⁰

Рост числа применений этих сонографических методов оценки привел к развитию стандарта медицинской помощи, разработанного от того, что начиналось как передовая практика для травматологической помощи в отделениях неотложной помощи, до того, что в настоящее время применяется в стационарных отделениях и амбулаторных условиях.^11,12 Как и при любом росте, сохраняются проблемы с обеспечением полного раскрытия потенциала и диагностических возможностей. Они включают, но не ограничиваются ими, надлежащее обучение, надлежащую документацию и архивирование изображений, которых должен придерживаться каждый, соответствие стандартным компетенциям и надлежащее управление или надзор. Как только эти важные критерии будут установлены и выполнены, должны быть выполнены надлежащие требования к непрерывному образованию и постоянно совершенствоваться необходимые наборы навыков. Еще одним важным фактором успешной адаптации POCUS является использование надлежащего оборудования. Отсутствие надлежащего оборудования может ограничивать тип доступных приложений для ухода за пациентами и тщательность их применения.

ТАБЛИЦА 25-2 Краткое изложение практических рекомендаций по проведению экстренной сонографии13, 14 и 15

Как правило, экстренная сонография — это целенаправленное обследование, которое дает ответы на краткие и важные клинические вопросы о системе органов или о клинических симптомах или признаках, затрагивающих несколько систем органов. Экстренная сонография дополняет физикальное обследование, но ее следует рассматривать как отдельный процесс, который добавляет анатомическую, функциональную и физиологическую информацию для оказания неотложной помощи пациенту. Экстренная сонография выполняется, интерпретируется и интегрируется немедленным и быстрым способом, продиктованным клиническим сценарием. Он может быть применен при любой неотложной медицинской помощи в любых условиях с учетом временных ограничений, состояния пациента, возможностей оператора и технологических ограничений. Информация, полученная в результате экстренного ультразвукового исследования, является основой для принятия немедленных решений о дальнейшей оценке, клиническом ведении и терапевтических вмешательствах. Экстренная сонография требует, чтобы врачи неотложной помощи были осведомлены о показаниях к применению сонографии, компетентны в получении и интерпретации изображений и могли надлежащим образом интегрировать полученные данные в клиническое ведение каждого пациента.

Профессиональные ассоциации разработали признанные руководства, рекомендации и стандартизацию для сонографических исследований у постели больного, поскольку POCUS расширился и стал дополнительным набором навыков, которые могут улучшить традиционное клиническое обследование. Две известные ассоциации, которые продемонстрировали решительную поддержку использованию POCUS с веб-сайтами, содержащими ценную клиническую информацию, включают Американский колледж врачей неотложной помощи и Американский институт ультразвука в медицине.^13,14 Краткое изложение практических рекомендаций по экстренной сонографии, опубликованных этими организациями, приведено в таблице 25-2. Каждая публикация включает стандарты для персонала, обучения, протоколов, управления рисками, контроля качества, повышения качества, а также сканирующего оборудования и технического обслуживания.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Неотложная медицинская помощь

За несколько десятилетий специализация EM зарекомендовала себя как лидер в обучении и продвижении POCUS в клинических условиях. Врачи неотложной помощи проходят обучение по POCUS с момента их первого обучения в ординатуре и разработали надежные рекомендации по его использованию в клинических условиях (таблица 25-3).¹³ Для продвинутых и расширенных применений существует более 120 программ стипендий, ориентированных на ЭМ, которые обеспечивают углубленное клиническое ультразвуковое обучение в соответствии со стандартными учебными планами и руководящими указаниями.¹⁵ В то время как большинство этих рекомендаций относятся к ЭМ, другие медицинские работники проявили интерес к применению POCUS и используют их для разработки своих собственных индивидуальных рекомендаций, специфичных для конкретной специальности. В следующих разделах будет более подробно рассмотрено основное применение POCUS. Однако для получения более подробной оценки конкретных систем органов могут быть рекомендованы другие главы этой книги.

ТАБЛИЦА 25-3 Краткое описание 12 основных направлений неотложной медицинской помощи

Травма Беременность Оценка состояния сердца / гемодинамики Брюшная аорта Дыхательные пути / грудная клетка Билиарный Мочевыводящие пути Тромбоз глубоких вен Мягкие ткани / опорно -двигательный аппарат Окулярный Кишечник Процедурное руководство

Травма и расширенная целенаправленная оценка с помощью сонографии при обследовании травматологов

Целенаправленная оценка с помощью сонографии при травматологическом (БЫСТРОМ) обследовании возникла в Соединенных Штатах в начале 1990-х годов и, вероятно, была первоначальным экспресс-сонографическим исследованием POC.^16,17 Быстрое обследование и расширенное БЫСТРОЕ обследование (eFast) — это два протокола, используемые для выявления последствий травмы при экстренной сонографии. Внедрение eFast для экстренной сонографии предоставляет инструмент быстрой оценки для повседневной практики оказания травматологической и / или неотложной помощи пациентам, который может значительно улучшить уход и сортировку пациентов и сбалансировать различия между неотложными медицинскими и хирургическими операциями. В соответствии с рекомендациями по усовершенствованному обеспечению жизнедеятельности при травмах (ATLS), он может использоваться как у стабильных, так и у нестабильных пациентов в сочетании с физическим осмотром, реанимацией и стабилизацией. Концепция БЫСТРОГО обследования основана на том факте, что многие опасные для жизни травмы вызывают кровотечение в перикарде, грудной клетке, брюшной полости и тазовых областях. Основная цель ЭКСПРЕСС-обследования — методический поиск безэховой жидкости (т.е. Крови в соответствующих условиях) в зависимых областях перикарда, плевральных полостях, внутрибрюшинных пространствах и забрюшинном пространстве. Основная цель обследования eFast — расширить поиск пневмоторакса в этом же сценарии.

Исследование eFast может с точностью до 96% выявлять любое количество внутрибрюшинной свободной жидкости¹⁸ и практически идеально подходит для выявления внутрибрюшинного кровотечения, достаточно значительного, чтобы вызвать шок и экстренную лапаротомию.¹⁹, ²⁰, ²¹, ²² и ²³ Использование исследования eFast сделало использование диагностического перитонеального лаважа (DPL) устаревшим при острой оценке травматических повреждений. Важно понимать, что обследование eFast не обеспечивает всестороннего изучения основной патологии. Однако выполнение этого неинвазивного обследования у постели больного, которое может проводиться беременным женщинам и детям, имеет существенные преимущества без риска воздействия ионизирующего излучения или нефротоксичных контрастных веществ.

Обследование eFast помогает пациентам с травматическими повреждениями, гемодинамически стабильными или нестабильными, пациентам с ухудшением клинического состояния при первоначальном обращении и пациентам с проникающей травмой с множественными ранами или неясной траекторией. Ограничения этого обследования включают невозможность отличить кровь от других жидкостей (асцит, моча), сложность идентификации поврежденного органа (ов) брюшной полости, возможности просмотра, которые могут быть ограничены у пациентов с подкожной эмфиземой или у пациентов с полостным вязким повреждением (свободный воздух в брюшной полости), и трудности при обследовании пациентов с ожирением.

Обучение выполнению и интерпретации обследования eFast включает понимание того, как наилучшим образом визуализировать зависимые части брюшной полости и структуры малого таза, включая диафрагму с каждой стороны, печень, легкие, селезенку, почки и мочевой пузырь. Обследование, как и все другие сонографические исследования, зависит от оператора. В следующих разделах будут описаны эти протоколы более подробно.

Травма: подготовка

Протокол обследования eFast выполняется, когда пациент находится в положении лежа. Хотя это не используется регулярно, пациентов также можно обследовать в позе Тренделенбурга, чтобы помочь свободному движению жидкости в брюшной полости к наиболее зависимым участкам.²² Обычно для оптимального определения и оценки состояния всей системы органов при данном обследовании используется криволинейный преобразователь с частотой от 3,0 до 5,0 МГц. В качестве альтернативы можно использовать датчик с фазированной антенной решеткой аналогичной частоты. Обычные сонографические данные для этой области включают отсутствие внутрибрюшинной жидкости наряду с нормальной эхогенностью, обычно демонстрируемой в брюшной полости и малом тазу. Анатомические области брюшной полости и таза, общие акустические окна и плоскости сканирования для БЫСТРОГО обследования и общей оценки неотложной помощи представлены ниже. Здесь выделены основные вопросы, на которые дает ответ это исследование POCUS.

Основные вопросы, на которые нужно ответить при срочном обследовании:

• Есть ли свободная жидкость в брюшной полости?
• Есть ли свободная жидкость в грудной клетке?
• Есть ли повышенное количество жидкости в перикарде?
• Есть ли признаки пневмоторакса?
• Вызывает ли это симптомы у пациента?

Рекомендуемый порядок проведения экспресс-оценки (рис. 25-1)

• 1. Вид в правом подреберье (RUQ)
• 2. Вид в левом подреберье (LUQ)
• 3. Вид органов малого таза / мочевого пузыря
• 4. Вид сердца (парастернальная длинная ось или подксифоидная)
• 5. Легкие (правое и левое)

Травма: Правое подреберье

Зонд помещается по срединно-подмышечной линии между 8-м и 12-м ребрами. При этом осмотре печень используется как слуховое окно, чтобы избежать попадания в соседний кишечник, заполненный воздухом. Используются сагиттальная наклонная и корональная плоскости сканирования, при этом выемка зонда (также известная как маркер зонда) располагается по направлению к голове пациента. Это отличная сканирующая плоскость для визуализации гепаторенального пространства, расположенного между капсулой печени и жировой фасцией правой почки. При заполнении жидкостью это потенциальное пространство также известно как мешок Морисона (рис. 25-2A). Небольшое скольжение зонда или наклон под углом позволяют оценить состояние правой плевральной полости. С помощью смещения или наклона нижнего зонда можно осмотреть нижний полюс правой почки и правый параколокальный желоб. Для просмотра границы раздела между печенью и правой почкой можно получить данные как в продольной, так и в коронарной плоскостях. Важно следовать за нижним краем печени каудально, пока не будет получен достаточный обзор верхушки печени (рис. 25-2B), поскольку это может быть область раннего скопления жидкости при травме²⁴ (рис. 25-2С).

РИСУНОК 25-1 Расположение коронарной артерии на зонде в правом подреберье между 8-м и 12-м межреберьями при положении пациента на спине.

Травма: Левое подреберье

Ориентация сканирования для этого вида такая же, как для правого подреберья, при этом зонд размещается с левой стороны по срединно-подмышечной линии, но теперь между 7-м и 10-м ребрами из-за меньшего размера селезенки. Это может быть сложным исследованием из-за меньшего размера селезенки, и часто для правильной визуализации требуется располагать зонд ближе к задней подмышечной линии. Эта плоскость изображения продемонстрирует взаимосвязь селезенки и левой почки (рис. 25-3). Для просмотра границы раздела между селезенкой и левой почкой необходимо получить как продольную косую, так и коронарную плоскости. При больших углах наклона зонда можно визуализировать левую плевральную полость. Зонд следует поворачивать под таким углом, чтобы он соответствовал анатомической плоскости почки, чтобы визуализировать жидкость, если она присутствует, над левой почкой или в левом параколокальном желобе.

Травма: Полость малого таза

Когда пациент находится в положении лежа на спине, таз является наиболее зависимой частью брюшной полости. Заполненный жидкостью мочевой пузырь обычно обеспечивает надлежащее акустическое окно для исследования жидкости перед мочевым пузырем, в прямокишечно-маточном пространстве у женщин и за мочевым пузырем, в ректовезикальном мешочке у мужчин или в прямокишечно-маточном мешке у женщин (рис. 25-4А). Положение Тренделенбурга может быть использовано, если при лежачем пациенте не получены удовлетворительные изображения. Следует выполнять оценку полости малого таза как в продольной, так и в поперечной плоскостях.

РИСУНОК 25-2 А: Корональная плоскость правого подреберья (RUQ). На сонограмме видна безэховая жидкость в мешке Морисона (Mp). Печень (L) расположена впереди правой почки (K). B: Продольное изображение правого подреберья. Отображается полная протяженность печени. Печеночный наконечник (t) обозначает нижнюю часть печени. C: Корональная плоскость правого подреберья, свидетельствующая о наличии свободной жидкости в верхушке печени.

РИСУНОК 25-3 Изображение короны левого подреберья. Сонограмма демонстрирует взаимосвязь между селезенкой (Ами) и левой почкой (K). Безэховая кровь или жидкость не обнаружены.

Если присутствует свободная жидкость, то чаще всего она располагается выше и кзади от мочевого пузыря и матки.²² Помните о возможности того, что раздутый или чрезмерно раздутый мочевой пузырь может быть ошибочно принят за свободную жидкость в малом тазу (рис. 25-4B).

Травма: Перикардиальный выпот

Сонография перикардиального пространства для оценки наличия скоплений жидкости — это хорошо документированная практика, выполняемая в различных клинических условиях, особенно при травмах.²⁵, ²⁶, ²⁷ и ²⁸ При этом обследовании врач может продолжить использование криволинейного зонда. При необходимости можно использовать фазированную решетку (обычно известную как кардиальный зонд). При отсутствии сбора жидкости париетальный и висцеральный перикардии обычно неотличимы друг от друга и визуализируются в виде комбинированной гиперэхогенной линии. Подксифоидное окно является наиболее часто используемым и удобным методом сонографической визуализации структур сердца, включая перикардиальную сумку. Благодаря тому, что датчик ориентирован поперечно и расположен сверху в подксифоидной области / окне, можно распознать изображение четырехкамерного сердца. Печень служит акустическим окном, и часто в ближнем поле можно визуализировать небольшой сегмент печени. Основание сердца, включая оба предсердия, должно располагаться справа от пациента и немного кзади. Верхушка сердца расположена слева от пациента и расположена более кпереди и ниже. Если какая-либо из четырех камер не полностью визуализируется в этом акустическом окне, следует попытаться отрегулировать ориентацию датчика таким образом, чтобы он был почти параллелен коже передней части туловища. У некоторых пациентов, особенно со вздутием живота или болью, подксифоидное окно может быть неоптимальным; поэтому знакомство со всеми плоскостями сканирования сердца, описанными ниже, поможет исключить любую патологию перикарда или сердца.²⁹

РИСУНОК 25-4 А: Поперечная плоскость, средняя линия таза. Скопление безэховой жидкости (FF) отмечено сбоку от мочевого пузыря (B) и выше матки (Ut). B: Поперечная плоскость, средняя линия таза. Мочевой пузырь (B) растянут. Следует соблюдать осторожность, чтобы не принять анатомию за большое скопление свободной жидкости.

Рисунок из двух гипоэхогенных ребер, прерываемых центральной гиперэхогенной линией плевры, называется знаком летучей мыши (два ребра, образующие крылья вверху, и линия плевры, образующая тело внизу) (рис. 25-5А). Часто отмечаемый сонографический результат, который можно увидеть при визуализации сердца, заключается в наличии до 10 мл нормальной серозной физиологической жидкости и иногда небольшого количества перикардиального жира.³⁰

Обнаружение перикардиальной жидкости очевидно по ее гипоэхогенному присутствию вокруг сердца (расположенному внутри перикардиального мешка) (рис. 25-5B, C). Небольшие выпоты размером менее 1 см, умеренные выпоты размером от 1 до 2 см и большие выпоты размером более 2 см.³¹ В условиях острой травмы гипоэхогенность может соответствовать крови, например, той, что находится в камерах сердца. При наличии взятия крови чаще всего отмечается в подксифоидном окне между печенью и правой стороной сердца. В парастерналь-ном окне кровь чаще всего будет отмечаться выше правого желудочка или даже кзади, поскольку она очерчивает свободную стенку левого предсердия и желудочка (рис. 25-5D). Нисходящая аорта может использоваться в качестве ориентира для определения задней части перикардиального мешка и часто является еще одним местом сбора перикардиальной жидкости. Кровоизлияние обладает способностью быстро скапливаться между висцеральным и теменным пространством, что вызывает гипотензию из-за каскада повышения внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, вызывает уменьшение наполнения правых отделов сердца, что затем вызывает уменьшение ударного объема левого желудочка. Даже небольшие выделения из перикарда могут привести в движение этот каскад, вызывая тампонаду (см. Раздел об обследовании сердца ниже). В случае выпота из перикарда крайне важно, чтобы пациенты получили немедленное лечение, чтобы избежать опасного для жизни клинического течения с началом физиологии тампонады.

Травма: Пневмоторакс

Сонография более чувствительна, чем рентгенография грудной клетки или физикальное обследование, для оценки пневмоторакса.³², ³³, ³⁴, ³⁵ и ³⁶ С обследованием eFast легко справиться, правильно определив нормальную анатомию и ее внешний вид при нормальном дыхании. Для этого исследования можно использовать криволинейный зонд, уменьшив глубину проникновения для обеспечения лучшего разрешения. В качестве альтернативы можно использовать высокочастотный линейный зонд для еще лучшей визуализации плевры и ребер (рис. 25-6А). Париетальную плевру можно визуализировать в ближнем поле, дистальнее эхогенных ребер, с дистальным затенением, которое служит сонографическим ориентиром. Воздух обладает высоким акустическим сопротивлением; следовательно, наполненное воздухом легкое, покрытое висцеральной плеврой, является мощным отражателем ультразвукового луча, блокируя проникновение звука глубже в грудную клетку и создавая яркую линейную границу раздела, которая перемещается при дыхании.

Когда датчик направлен на голову пациента в межреберье, можно определить одно или два ребра, а между тенями ребер можно визуализировать подкожную клетчатку и мышцы. Наконец, сама плевра расположена на глубине 1 см от реберной впадины, а париетальная плевра находится непосредственно дистальнее грудной мышцы. Плевру можно идентифицировать по выраженной поверхностной эхогенной линии.

Существует два метода, которые можно использовать для срочного обследования париетальной и висцеральной плевры, чтобы исключить пневмоторакс. Первый заключается в определении нормального возвратно-поступательного движения слоев плевры, соответствующего дыханию пациента. Это известно как “скользящий признак”. Второй способ заключается в выявлении артефактов хвоста кометы на границе раздела плевры.^32,34 Скольжение должно быть легко оценено, как только будут видны эхогенные отражатели (париетальная и висцеральная плевры) дистальнее ребер в режиме реального времени, когда висцеральная плевра скользит взад-вперед под париетальной плеврой при дыхании пациента (рис. 25-6B). Скользящий знак и артефакты движущегося хвоста кометы синхронизированы с дыхательными движениями. Отсутствие скользящего знака указывает на возможный пневмоторакс. Обнаружение скользящего признака может немедленно исключить пневмоторакс в этом конкретном месте; однако следует оценить несколько областей, особенно при отсутствии скользящего признака. Хотя этот результат визуализации может присутствовать вдоль любых слуховых окон в верхней части грудной клетки, когда пациент находится в положении лежа на спине, более высокое расположение является обычным местом для пневмоторакса.

РИСУНОК 25-5 А: Парастернальная длинная ось. Сонограмма демонстрирует близкое расположение теменного и висцерального перикарда (стрелка). B, C: четыре камеры подксифоидной области. Сонограммы демонстрируют перикардиальный выпот (стрелка). D: Парастернальная длинная ось (PLAX), показывающая перикардиальный выпот (PE). Ао, корень аорты; LA, левое предсердие; LV, левый желудочек; PE, перикардиальный выпот; RA, правое предсердие; RV, правый желудочек. (Ответ: Любезно предоставлено Zonare Medical Systems, Маунтин-Вью, Калифорния)

Второй сонографический метод, используемый для выявления пневмоторакса, заключается в применении M-режима (motion mode), который используется для обнаружения движения вдоль выбранной линии опроса (line of locate). В этой технике движение создает волны или изгибы, а неподвижность — прямые горизонтальные линии. Трассировка отображается при наведении курсора M-mode на плевру между ребрами. В М-режиме будут видны параллельные линии над линией плевры, соответствующие неподвижной париетальной ткани грудной стенки. При наличии скольжения ниже линии плевры виден однородный зернистый (песчаный) рисунок из-за соответствующего постоянного движения нижележащего легкого. Это нормальное скользящее движение легких имеет вид песчаного пляжа, пересекающегося с накатывающимися волнами, и известно как “знак морского берега” (рис. 25-6С, D).^33,34 В случае пневмоторакса с отсутствием нормального скольжения М-режим показывает серию параллельных горизонтальных линий, предполагающих полное отсутствие движения как над, так и под линией плевры. Этот шаблон известен как “знак штрих-кода” или “знак стратосферы”.³³, ³⁴ и ³⁵ Хотя отсутствие скольжения легких указывает на пневмоторакс, он может возникнуть при наличии многих других состояний, таких как интубация главного ствола, острый респираторный дистресс-синдром или плевральные спайки.³⁷

При подозрении на пневмоторакс следует попытаться задокументировать размер или протяженность пневмоторакса, локализовав точку на грудной стенке, где можно увидеть нормальный рисунок легких. Знак “точка легкого” определяет, где висцеральная плевра начинает отделяться от грудной стенки на границе пневмоторакса. На этом этапе можно продемонстрировать как отсутствие , так и нормальное скольжение легких между пневмотораксом и нормальным легким.²⁷ В положении точки легкого во время выдоха скольжения не наблюдается; но при вдохе легкое раздувается, а висцеральная плевра перемещается вверх в соприкосновении с париетальной плеврой под зондом, и скольжение снова наблюдается.³⁵ Возможность продемонстрировать попеременное скольжение легких и отсутствие скольжения легких в пределах одной области является диагностическим методом пневмоторакса с чувствительностью 66% и специфичностью 100%.²⁶, ²⁷ и ²⁸

РИСУНОК 25-6 А: Поперечная плоскость верхней части грудной клетки. Эхогенные ребра (R) видны при нормальном затенении дистального отдела. Межреберные мышцы (M) видны между ребрами. Дистальнее ребер видна париетальная плевра (P), выстилающая грудную стенку, а дистальнее нее — висцеральная плевра (V). Следует визуализировать, как париетальная и висцеральная плевры скользят друг по другу при дыхании (стрелки). B: Продольная плоскость верхней части грудной клетки. Эхогенное ребро (RIB) можно увидеть с его нормальным затемнением в дистальном отделе. Париетальная и висцеральная плевры отмечены в непосредственной близости (красные стрелки). У нормальных людей в режиме реального времени можно наблюдать скользящее движение, вызванное перемещением подвижной висцеральной плевры во время дыхания вдоль неподвижной париетальной плевры, которые скользят друг по другу при дыхании пациента. C и D: отслеживание верхней части грудной клетки в режиме M (режим движения). Изображение в оттенках серого анатомически соответствует трассировке в М-режиме. Неподвижные поверхностные структуры грудной клетки, ребер и мышц выше линии плевры соответствуют изображению “океанских волн” на дисплее M-mode. Движущаяся париетальная и висцеральная плевра отмечена в области “берега океана”, при этом в легких нормальный воздух, соответствующий неоднородной М-моде, показанной ниже. E: Плоскость короны. На сонограмме виден гемоторакс в реберно-диафрагмальном углу и в плевральной полости, поскольку диафрагма расположена снизу. (B-D: Любезно предоставлено Zonare Medical Systems, Маунтин-Вью, Калифорния. D: Любезно предоставлено Мэтью Ахерном, Солт-Лейк-Сити, ЮТА)

Частота возникновения гемоторакса после тупой или проникающей травмы грудной клетки может быть отмечена сонографически как скопление безэховой или гипоэхогенной жидкости, локализованное в реберно-диафрагмальном углу.^36,37 Визуализация неповрежденной диафрагмы снизу позволит с уверенностью утверждать, что скопление жидкости находится в плевральной полости (рис. 25-6E). При скоплении жидкости в плевральной полости легкое иногда может быть идентифицировано как треугольная структура, расположенная выше диафрагмы, и должно демонстрировать ритмичные движения, соответствующие дыханию пациента.

Грудная клетка

Сонография легких эффективна для определения различий между острым отеком легких и острой дыхательной недостаточностью. Сонографические исследования помогают практикующим врачам различать пневмонию, гемоторакс, ушибы легких и пневмоторакс, а также лучше определять оптимальное место для проведения трубчатой торакостомии или торацентеза. Во время пандемии COVID-19 сонография легких доказала свою полезность в диагностике и ведении пациентов от пункта сортировки до интенсивной терапии.

Исследование желчевыводящих путей

Основные вопросы, на которые необходимо ответить при обследовании желчевыводящих путей

• Есть ли признаки образования камней в желчном пузыре?
• Есть ли утолщение стенки желчевыводящих путей?
• Есть ли жидкость, окружающая стенку желчевыводящих путей / перихолецистозная жидкость?
• Есть ли сонографический знак Мерфи?

РИСУНОК 25-7 А: Продольная плоскость желчного пузыря (ГБ), демонстрирующая желчный камень (камни) внутри. B: Продольная плоскость ГБ, демонстрирующая его связь с печенью (L) и воротной веной (P).

POCUS — надежный и ценный инструмент для выявления заболевания желчного пузыря у пациента в острой стадии.⁴⁰ Использование сонографии позволяет избежать ионизирующего излучения, позволяет быстро оценить состояние, а также является высокочувствительным и специфичным для заболевания желчного пузыря.⁴⁰ Оценка всего желчного дерева позволяет оценить желчнокаменную болезнь, наличие желчного сладжа в просвете желчного пузыря, утолщение стенки желчного пузыря, перихолецистозную жидкость, более точный сонографический признак Мерфи и / или расширение желчных протоков.

Отсутствие или присутствие камней в желчном пузыре часто является основной целью использования POCUS для оценки состояния желчевыводящих путей при остром холецистите. Тем не менее, бескаменный холецистит следует рассматривать при соответствующей клинической картине, включая сонографические данные об утолщении стенки желчного пузыря, перихолецистозной жидкости и сонографический признак Мерфи. Желчный пузырь следует оценивать как в продольной, так и в поперечной плоскостях, проводя от шейки снизу к глазному дну сверху. Следует измерить стенку желчного пузыря и осмотреть ямку желчного пузыря на предмет скопления жидкости и отека.

Подготовка к исследованию желчевыводящих путей

Как и в случае с большинством обследований органов брюшной полости, для оптимальной оценки состояния всего органа используется криволинейный датчик с частотой от 3,0 до 5,0 МГц. В качестве альтернативы можно использовать датчик с фазированной антенной решеткой аналогичной частоты. В идеале пациент должен голодать за 6-8 часов до проведения сонографического исследования, поскольку обычно это предотвращает сокращение желчного пузыря. Однако в условиях POC это не всегда может быть приемлемым вариантом, поскольку в этом случае желчный пузырь будет казаться сжатым и его будет труднее обнаружить.

Поскольку желчный пузырь не прикреплен к стенкам тела, как другие органы желудочно-кишечного тракта, он может иметь различные положения в правом подреберье, и пациента можно перевести из положения лежа на спине в положение пролежня на левом боку, чтобы обеспечить лучшую визуализацию желчного пузыря, переместив его ближе к средней линии. Такое изменение положения также может помочь визуализировать подвижные камни или осадок, поскольку они меняют местоположение при движении пациента (рис. 25-7А). Если возможно, пациента можно попросить поднять правую руку над головой, чтобы расширить межреберные промежутки. Если ребра по-прежнему загораживают обзор, пациента можно попросить задержать глубокий вдох, чтобы еще больше расширить межреберные промежутки. Кроме того, зонд можно слегка повернуть под углом, чтобы выровнять с межреберными промежутками.

Визуализация желчевыводящих путей

Чтобы определить местоположение желчного пузыря, зонд можно расположить справа от пациента по передне-подмышечной линии на уровне 10-11 межреберных промежутков или примерно в середине эпигастральной области так, чтобы индикатор был направлен на голову пациента. Шейка желчного пузыря прикреплена к главной долевой щели (MLF), таким образом, эта структура может быть использована в качестве ориентира для поиска желчного пузыря. После определения MLF вы можете медленно наклонять (или веером) кончик зонда в любом направлении, чтобы найти желчный пузырь (рис. 25-7B).

Идентификация общего желчного протока (CBD) и внутрипеченочных протоков может быть сложной задачей, часто требующей значительной практики и обучения POCUS. Как показано на рисунке 25-8, при обнаружении желчного пузыря на переднем крае экрана будет видна воротная вена, которую часто называют “восклицательным знаком”. Портальная триада (CBD, печеночная артерия и воротная вена) видна по короткой оси. Этот вид также известен как “Знак Микки Мауса”, где ЦБР и печеночная артерия являются “ушами”, а воротная вена — “головкой”, образующей структуру (рис. 25-8).

КБР расположена впереди главной воротной вены в воротах печени. Следует измерить внутренний диаметр КБР и оценить наличие холедохолитиаза или любых новообразований. Для расшифровки разницы между любой аналогично проявляющейся сосудистой структурой и CBD следует использовать цветную допплерографию. Дополнительную информацию о результатах ультразвукового исследования желчевыводящих путей, изображениях и его результатах можно найти в главе 8.

Обследование почек

Пациентов с недифференцированной болью в боку можно быстро оценить с помощью POCUS с хорошей точностью и без облучения или введения контрастного вещества.⁴⁰, ⁴¹ и ⁴² УЗИ почек часто используется для выявления гидронефроза и оценки степени его выраженности, а также может использоваться для оценки наличия камней в почках с обструкцией кровотока или без нее.

РИСУНОК 25-8 Оценка портальной триады по короткой оси, которая включает общий желчный проток (CBD), печеночную артерию (HA) и воротную вену (P). L, печень.

Основные вопросы, на которые необходимо ответить при обследовании почек

• Есть ли признаки гидронефроза?
• Есть ли признаки внутрипочечных камней?
• Есть ли признаки обструкции струями из мочеточникового пузыря?

Подготовка к обследованию почек

Для этого обследования пациент изначально может находиться в положении лежа на спине. Однако может возникнуть необходимость перевернуть пациента на левый или правый бок, чтобы расположить зонд непосредственно над почками. Как и в случае с другими исследованиями брюшины и забрюшинного пространства, для оптимальной оценки состояния почечной системы следует использовать криволинейный преобразователь частоты 3,0-5,0 МГц или аналогичный частотный преобразователь с фазированной антенной решеткой. Иногда пациента может потребоваться попросить поддерживать определенный режим дыхания (задержки дыхания или выдоха для обеспечения лучшей визуализации почек). На рисунке 25-9 показано несколько важных структур, которые необходимо выявить при проведении ультразвукового исследования почек.

Визуализация почек

Обследование начинается с того, что пациент лежит на спине, а зонд направлен в сторону головы пациента по правой срединно-подмышечной линии в районе 10-11 межреберья и осматривается с латерально-медиальной перспективы. Иногда может потребоваться повернуть датчик на 10-20 градусов против часовой стрелки, чтобы проникнуть между ребрами и улучшить обзор. После завершения продольного обзора почка должна находиться в центре экрана, а датчик следует повернуть на 90 градусов против часовой стрелки, при этом индикатор зонда должен быть направлен кзади и перемещен от верхнего полюса к нижнему, чтобы получить вид по короткой оси . В большинстве случаев печень может использоваться в качестве слухового окна в правом подреберье, при этом иногда требуется поворачивать пациентов в положение пролежня на левом боку для получения изображения через правый бок.

РИСУНОК 25-9 Продольная плоскость левой почки, указывающая расположение важных анатомических структур. C — кора головного мозга; Gf — фасция Герота; H — рубчик почки; M — медуллярные пирамиды.

Техника сканирования левой почки очень похожа на технику сканирования правой почки. Однако левая почка расположена немного выше и кзади по сравнению с правой почкой из-за меньшего размера селезенки. Зонд аналогичным образом размещается индикатором зонда по направлению к голове пациента между 8-м и 10-м межреберьями левой задней подмышечной линии. Для визуализации промежутков между ребрами могут потребоваться те же методы вращения против часовой стрелки и наклона зонда. Позже, когда почка находится в центре, зонд поворачивают на 90 градусов против часовой стрелки для получения обзора по короткой оси. Как и в случае с правой стороной, где печень используется в качестве акустического окна, с левой стороны селезенка часто используется в качестве сонографического окна.

Следует отметить, что правая почка часто немного больше, расположена ниже и кпереди по сравнению с левой почкой. Фасция герота и околопочечная жировая клетчатка кажутся гиперэхогенными, тогда как нормальная почечная кора должна казаться гомогенной и гипоэхогенной по сравнению с паренхимой печени и селезенки. Почечный синус обычно выглядит гиперэхогенным из-за своей жировой консистенции. Проксимальный мочеточник, расположенный в почечной борозде, обычно плохо виден сонографически, если только он не растянут.

РИСУНОК 25-10 В продольных плоскостях почек показаны различные степени гидронефроза А: гидронефроз легкой степени тяжести. B: гидронефроз средней степени тяжести. C: тяжелый гидронефроз.

Увеличенная, заполненная жидкостью или безэховая область в почечном синусе указывает на гидронефроз, и можно увидеть, как он прогрессирует вверх и проникает в почечные чашечки. Гидронефроз подразделяется на легкий, умеренный и тяжелый (рис. 25-10A-C). Почечные камни можно увидеть с помощью сонографии; однако ее чувствительность для обнаружения иногда может быть сложной. Почечные камни, как правило, гиперэхогенны и должны иметь заднее акустическое затенение из-за их высокой плотности.

Мочевой пузырь

Как и в случае с остальной частью обследования почек, для оценки состояния мочевого пузыря используется криволинейный преобразователь с частотой от 3,0 до 5,0 МГц. Как правило, целенаправленные исследования мочевого пузыря выполняются для оценки общего объема мочевого пузыря или послеоперационной полости; наличия конкрементов; установки мочевого катетера; и, при подозрении на обструктивную уропатию, наличия или отсутствия струй из мочеточника. Если подозревается, что камень в почке застрял в мочеточнике или мочеточниково-пузырном соединении, при сканировании мочевого пузыря может быть обнаружено отсутствие струй мочеточника на стороне закупорки. Правый и левый мочеточники входят в мочевой пузырь с нижней и задней сторон на уровне тригона. Когда мочевой пузырь растянут и заполнен безэховой жидкостью, его содержимое служит отличным окном для детального обследования внутрипросветного содержимого мочевого пузыря.

Мочевой пузырь можно визуализировать через надлобковое окно в сагиттальной плоскости. Начиная со средней линии, датчик может быть направлен вправо или влево от пациента, чтобы продемонстрировать как срединную, так и парасагиттальную стороны мочевого пузыря. Когда пациент находится в том же положении лежа на спине, датчик можно повернуть на 90 градусов против часовой стрелки, чтобы получить поперечную плоскость у верхнего края лобкового сочленения, а ультразвуковой луч можно направить КЗАДИ и охватить сверху.

РИСУНОК 25-11 Поперечная плоскость мочевого пузыря с указанием струи из левого мочеточника (J), указывающей на отсутствие обструкции.

Для правильной оценки струи из мочеточника зонд должен находиться в поперечной плоскости мочевого пузыря, а цветная доплеровская шкала должна быть установлена примерно на 10-20 см / сек. В качестве альтернативы можно использовать функцию power Doppler. Выделение мочи в мочевой пузырь происходит не непрерывно, а через регулярные промежутки времени. Таким образом, может потребоваться от 5 до 10 минут, чтобы увидеть, есть ли какие-либо струи из мочеточника (рис. 25-11).

Объем мочевого пузыря можно легко определить, измерив расстояние от стены до стены в трех ортогональных плоскостях. Объем мочевого пузыря = (0,75 × ширина × длина × высота). Иногда установку мочевого катетера можно наблюдать при растяжении мочевого пузыря, поскольку более эхогенные внутрипросветные эхо-сигналы мочевого пузыря видны в безэховой жидкости в мочевом пузыре, что помогает подтвердить правильность установки катетера (рис. 25-12). Дополнительную информацию об ультразвуковом исследовании почек можно найти в главе 12.

РИСУНОК 25-12 Поперечная плоскость мочевого пузыря, подтверждающая установку катетера Фолея.

Кардиологическое обследование

Основные вопросы, на которые необходимо ответить при обследовании сердца

• Есть ли признаки аномальной фракции выброса?
• Есть ли признаки наличия перикардиальной жидкости / тампонады?
• Есть ли признаки перегрузки жидкостью?
• Есть ли признаки аномалий размера камеры?
• Есть ли признаки увеличения корня аорты? (необязательно)

Эхокардиография у постели больного в условиях неотложной помощи — это быстрый и динамичный метод оценки состояния пациентов с подозрением на ту или иную форму угрожающего жизни нарушения сердечной деятельности, вызванного жалобами пациента. Его основное применение направлено на обнаружение по крайней мере пяти прямых наблюдений или аномалий. К ним относятся возможность обнаружения перикардиального выпота, получение качественной фракции выброса левого желудочка, равенство размеров желудочков, исследование диаметра корня аорты и диаметра нижней полой вены (НПВ) с изменением дыхания.³⁷ Кроме того, они также включают обнаружение движения сердца у пациентов с бессимптомной электрической активностью или желудочковыми нарушениями ритма во время остановки сердца.^30,43, ⁴⁴, ⁴⁵ и ⁴⁶ В условиях травмы сонография сердца является обязательным компонентом ЭКСПРЕСС-обследования.

Подготовка к кардиологическому обследованию

Эхокардиография у постели больного обычно проводится с использованием низкочастотного зонда с фазированной антенной решеткой, также известного как кардиальный зонд. Пациент, как правило, может находиться в положении лежа на спине или на левом боку для лучшей визуализации каждой части сердца во время обследования. Подксифоидная, парастернальная и апикальная области обеспечивают три распространенных акустических окна, используемых при экстренной эхокардиографии (Таблица 25-4).

Визуализация сердца

При эхокардиографии POCUS можно получить пять основных изображений: парастернальная длинная ось (PLAX), парастернальная короткая ось (PSAX), апикальная четырехкамерная (A4C), подреберная длинная ось (SCLA или IVC) и подреберная четырехкамерная (SC4C или субксифоидная). Как и при большинстве традиционных сонографических исследований, соответствующие результаты должны быть оптимально подтверждены по крайней мере в двух плоскостях. Однако временные ограничения, острота зрения пациента, мобильность пациента и привычки пациента могут ограничивать некоторые виды наблюдения.^37,47 В случае изображений, полученных при экстренной эхокардиографии POCUS, использование индикатора зонда может отличаться. Некоторые специалисты POCUS используют ЭМ-протокол для визуализации сердца, при этом маркер зонда ориентирован справа от пациента, что позволяет видеть анатомическую часть справа от экрана-слева, как и при других ультразвуковых (УЗИ) изображениях.⁴⁸ Это отличается от ориентации изображения и зонда, используемых при традиционном ультразвуковом исследовании, проводимом в кардиологии, но признано общепринятой модификацией и может быть концептуально проще, особенно при выполнении этих кардиологических обследований в рамках комплексного обследования, такого как FAST или экспресс-УЗИ на шок и гипотензию (RUSH).⁴⁹ Для простоты изображения, показанные в этом разделе, будут ориентированы на ультразвуковое исследование в кардиологии.

Сердечный выпот и тампонада

Тампонада перикарда является общепризнанной находкой, часто возникающей при определенных медицинских или травматических состояниях, и ее можно быстро распознать сонографически. Классически это демонстрируется визуализацией безэхового пространства, окружающего сердце (перикардиальный выпот), при коллапсе правого желудочка (ПЖ) или во время диастолы. Обнаружение выпота должно побудить клинициста обратиться к физиологии тампонады. По мере повышения давления внутри перикарда прикроватная визуализация покажет прогрессирование симптомов, начиная с коллапса правого предсердия (ПП) в систолу, коллапса ПЖ в диастолу и, наконец, коллапса левого желудочка (ЛЖ).⁵⁰ При несколько более продвинутой визуализации физиологию тампонады также можно продемонстрировать на эхокардиографии по преувеличенным колебаниям скорости притока крови к желудочку при дыхании. Еще одним признаком тампонады является потеря дыхательных функций в IVC. Это сонографически отмечается по отсутствию коллапса в переднезадней плоскости МПК при сильном вдохе или “нюхательном” тесте, выполняемом пациентом (рис. 25-13).

ТАБЛИЦА 25-4 Общие акустические окна при экстренной эхокардиографии

Акустическое окно Положение зонда Размещение зонда Анатомия Сонографическое изображение Подксифоидный Чуть ниже мечевидного отростка грудины; датчик расположен под большим углом к левому плечу Парастернальная длинная ось Третье — пятое межреберье, левая сторона грудины, непосредственно над сердцем Парастернальная короткая ось То же положение, что и парастернальная длинная ось; поверните датчик на 180 градусов по часовой стрелке Апикальный Пациент в положении пролежня на левой стороне; датчик установлен в точке максимального импульса на боковой стенке грудной клетки (часто чуть ниже соска).

Фракция сердечного выброса

Врачи неотложной помощи и должным образом обученные специалисты по эхокардиографии POCUS могут точно провести качественную оценку общей фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), которая обычно классифицируется как “гипердинамическая” (ФВЛЖ > 65%), “нормальная” (ФВЛЖ от 50% до 65%), “умеренно сниженная” (ФВЛЖ от 30% до 50%) или “сильно сниженная” (ФВЛЖ <30%).^51,52 Сонография явно превосходит рентгенографию грудной клетки в оценке нормальной или сниженной функции ЛЖ по сравнению с рентгенографией грудной клетки , физикальный осмотр, электрокардиограмма и химический анализ крови.⁴³ Например, у пациентов с одышкой плохая функция ЛЖ, часто сочетающаяся с расширенным или полнокровным МПК, и линии B на снимках грудной клетки могут указывать на перегрузку жидкостью и застойную сердечную недостаточность.

Оценку POCUS и визуальное определение ФВЛЖ можно получить, используя PLAX в качестве начального окна. Этот снимок включает значительную часть ЛЖ, включая перегородку, верхушку и заднюю стенку ЛЖ, и обеспечивает хорошую визуализацию передней створки митрального клапана (МК), позволяя оценить межпозвоночное расхождение в точке E (EPSS), которое может быть использовано для определения фракции выброса (EF). Переднее перемещение МВ к перегородке можно использовать для визуальной оценки или измерить количественно с помощью M-mode для измерения наименьшего расстояния от кончика клапана до стенки перегородки во время наполнения диастолы (рис. 25-14). Это суррогатное измерение EF. Это показатель заполнения желудочка, который, если он не поврежден, будет подталкивать створку к стенке перегородки. Как правило, измерения выше 7 мм коррелируют с пониженным EF, а измерения выше 10 мм указывают на серьезное снижение EF. Можно оценить общую сократимость сердца, качественно наблюдая относительный процент изменения движения эндокардиальных стенок желудочков от расслабления во время диастолы до сокращения во время систолы. Равномерное сокращение эндокарда по окружности свидетельствует о хорошей функции. Могут быть получены дополнительные снимки для дальнейшей глобальной оценки EF.

РИСУНОК 25-13 Продольная плоскость верхней части живота. Нормальные изменения дыхания видны при сравнении двух продольных сонограмм верхней части живота. На левом изображении показана нижняя полая вена (НПВ) при выдохе, а на правом изображении показано нормальное 50%-ное сокращение НПВ при вдохе. L, печень.

Сердечная деятельность

Дополнительные первичные области применения экстренной сонографии сердца включают оценку общей сердечной деятельности в условиях сердечно-легочной реанимации. Хотя вид SC4C обычно используется при остановке сердца, практически любой из описанных видов может быть использован при определении сердечной деятельности. Клиницистам рекомендуется выбирать вид или положение, которые не будут мешать текущим усилиям по реанимации.⁵³ Иногда использование эхокардиографии во время остановки сердца может помочь с адекватным расположением рук, сжимающих грудную клетку, во избежание закупорки выводящих путей и сдавливания желудочков. Совсем недавно некоторые отделения неотложной помощи включили использование чреспищеводной эхокардиографии (TEE) для оценки остановки сердца. TEE может быть вариантом для должным образом обученного и сертифицированного врача для изучения нескольких аспектов сердечно-легочной реанимации.

РИСУНОК 25-14 Парастернальная плоскость с длинной осью используется для измерения отклонения митрального клапана по направлению к стенке перегородки. Это известно как межпозвоночное разделение по электронной точке (EPSS).

В условиях пациента без пульса отсутствие сердечной деятельности является серьезным прогнозом. Наличие электрической активности без пальпируемого пульса может быть обусловлено множеством возможностей, связанных с состояниями низкого кровотока. Сонографическая оценка структур сердца может обеспечить быструю динамическую визуализацию сокращений сердечной стенки, поскольку они могут происходить незаметно. Некоторые исследования показали, что ультразвук может помочь в выявлении скрытой фибрилляции желудочков (Vfib), также известной как тонкая Vfib, в очевидных случаях остановки сердца при асистолии. Наличие этого инструмента немедленной диагностики позволяет оперативно корректировать принятие решений, что может потенциально спасти жизнь.⁵⁴

Состояние нижней полой вены и объем

В последнее время существуют некоторые разногласия по поводу корреляции измерений МПК с другими количественными показателями артериального давления; однако качественная оценка МПК может быть клинически полезной, особенно при полнокровии или полном коллапсе.⁵⁵ Оценка МПК может быть важна для ведения пациентов в состоянии шока и в настоящее время является рутинной частью кардиологических обследований. Обследование МПК с помощью сонографии обеспечивает быструю неинвазивную оценку и может помочь непосредственно оценить состояние объема и, возможно, чувствительность объема.

Используя субксифоидное окно, IVC в продольном виде можно использовать для корреляции давления в правом предсердии и повышенного центрального венозного давления на основе растяжения и сжимаемости при каждом дыхании.^56,57 Используя печень в качестве акустического окна, этот вид идеально подходит для оценки печеночных вен, впадающих в IVC, и IVC, впадающего в правое предсердие. При наличии низкого внутрисосудистого объема процент коллапса сосуда будет пропорционально выше, чем при состояниях с перегрузкой внутрисосудистым объемом. Это явление можно измерить количественно с помощью формулы индекса кавала (рис. 25-15). Чем ближе процентное значение индекса caval к 100, тем ближе IVC к полному разрушению, что указывает на истощение объема. При том же мыслительном процессе, чем ближе индекс кавала к 0, тем меньше коллапс при вдохе, что наводит на мысль о перегрузке объемом. При подозрении на тампонаду сердца этот опрос позволит провести точную оценку того, превышает ли внутриперикардиальное давление правое предсердие и центральное венозное давление. При минимальном коллапсе при вдохе или его отсутствии после глубокого вдоха следует рассмотреть возможность тампонады сердца.

РИСУНОК 25-15 Нижняя полая вена (НПВ) формула, используемая для расчета объемной перегрузки.

Пациент должен находиться в положении лежа на спине, датчик должен находиться в подксифоидном слуховом окне, а маркер датчика направлен в сторону головы пациента; это позволит получить продольную плоскость сечения НПВ при входе в правое предсердие. В этом представлении правильные расчеты можно произвести в 2 см от того места, где IVC входит в правое предсердие. Это измерение также можно получить, используя режим движения или М-режим во время вдоха и выдоха. Возможность динамического определения клинического состояния пациента и того, когда следует усилить, прекратить или продолжить терапию диуретиками, имеет первостепенное значение.⁵⁸, ⁵⁹ и ⁶⁰

Камеры сердца

У здоровых пациентов ПЖ представляет собой камеру низкого давления с тонкими стенками и будет относительно меньше, чем ЛЖ. По мере повышения давления в легочных артериях из-за острой или хронической обструкции ПЖ может начать увеличиваться в размерах из-за его высокой податливости. Если соотношение приближается к 1: 1 по сравнению с ЛЖ, можно поставить диагноз дилатации ПЖ (рис. 25-16). У пациентов с недифференцированной болью в груди, одышкой, гипотензией или обмороком наличие любого расширения ПЖ должно вызывать диагностическое подозрение на острую тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).⁵⁶ Эта оценка обычно проводится в режиме A4C, что позволяет проводить прямое сравнение обеих камер желудочка.

Другой структурой, по которой обычно оценивается размер камеры, является выводной тракт аорты или корень аорты. Эту структуру лучше всего визуализировать в режиме PLAX. Аневризматическое заболевание грудного отдела аорты предрасполагает к расслоению аорты.⁵⁶ Корень аорты следует измерить от внешней стенки до внутренней стенки в самом широком видимом месте во время диастолы (рис. 25-17). Корень грудной аорты длиной более 4,5 см считается аневризматическим, а корень длиной менее 4,0 см считается нормальным.

РИСУНОК 25-16 Четырехкамерный снимок сердца с апикальной стороны, показывающий признаки увеличения правого желудочка (ПЖ) по сравнению с левым желудочком (ЛЖ). РА, правое предсердие.

РИСУНОК 25-17 Парастернальная плоскость с длинной осью используется для измерения диаметра корня аорты (АО) от внешней стенки до внутренней. LA, левое предсердие; RV, правый желудочек.

Обследование аорты

Расположенная медиально, брюшная аорта представляет собой забрюшинную сосудистую структуру с безэховым просветом. При клиническом подозрении POCUS может быть использован для оценки наличия аневризмы брюшной аорты (AAA) или расслоения. Существует несколько катастрофических патологий аорты, которые следует распознать, таких как аневризмы, тромбоз, разрыв сосуда или даже расслоение слоя интимы.⁶¹ Аорту можно оценить с помощью POCUS от корня, дуги и нисходящих отделов при осмотре сердца до мечевидного отростка и пупка при осмотре брюшной полости. Брюшная аорта обычно содержит небольшие внутрипросветные кальцификации, имеет пульсирующий отток, окружена забрюшинной жировой клетчаткой и расположена медиальнее МПК в брюшной полости. Крайне важно с уверенностью распознать разницу между брюшной аортой и НПВ (рис. 25-18).

РИСУНОК 25-18 Сравнение характеристик аорты и нижней полой вены (НПВ).

Препарирование аорты

С низкочастотным криволинейным зондом в руке пациент может начать обследование в положении лежа. Чтобы начать это обследование, необходимо определить, вызывает беспокойство грудная или брюшная часть аорты. При определенных обстоятельствах рекомендуется оценить всю аорту, например, в случае с расслоением.

Визуализация Аорты

Для оценки состояния брюшной аорты пациент должен находиться в положении лежа на спине, датчик должен находиться в подксифоидном слуховом окне (по средней линии), а маркер датчика направлен вправо от пациента. Для идентификации брюшной аорты в качестве начального анатомического ориентира можно использовать позвоночный столб. Аорта расположена спереди и слева от пациента по отношению к позвоночнику, при этом МПК находится анатомически справа. В этой поперечной плоскости аорту можно проследить от проксимального отдела, расположенного выше в брюшной полости, до бифуркации подвздошных артерий, расположенной ниже. Максимальный диаметр должен быть получен по крайней мере в трех положениях брюшной полости (проксимальном, среднем, дистальном) для идентификации AAAs. Отличным ориентиром для проксимальной части аорты является чревная ось. Однако получить такое изображение может быть технически сложно, и некоторые клиницисты выбирают самую высокую точку, в которой можно измерить аорту в эпигастральной области живота. Середина аорты обычно находится прямо под почечными артериями, в наиболее распространенной области, где возникает ААА. Наконец, дистальный отдел аорты можно наблюдать на уровне нижней брыжеечной артерии (IMA) (рис. 25-19A-C). Дополнительный вид, который необходимо получить, — это разветвление дистального отдела аорты до подвздошных артерий. Затем можно провести дополнительное исследование, повернув зонд на 90 градусов индикатором в сторону головы пациента. На этом снимке аорта может быть визуализирована как единая трубчатая структура, когда зонд скользит снизу (рис. 25-19D). Как правило, аневризма аорты диагностируется, когда диаметр от наружной стенки до наружной стенки превышает 3,0 см. Расширение всех трех слоев аорты (интимы, медиума и адвентиции) по определению описывает истинную аневризму⁶² (рис. 25-20). Также следует отметить наличие любого скопления жидкости вблизи этой структуры.

РИСУНОК 25-19 A: Поперечная плоскость проксимального отдела аорты (АО), показывающая его связь с чревной артерией (CA) с позвоночным столбом (V) в качестве анатомического ориентира. B: Поперечная плоскость средней части аорты (Ао) с позвоночником (V), показанным в качестве анатомического ориентира. C: Вид дистального отдела аорты (АО) с его тенью от позвонка (V) и анатомическим расположением нижней брыжеечной артерии (IMA). Обратите внимание на разницу в расположении, размере и форме нижней полой вены (НПВ). D: Продольная плоскость аорты (АО) с прилегающими проксимальными артериями, чревной артерией (CA) и верхней брыжеечной артерией (SMA).

Если проблема связана с грудной аортой, исследование можно начать с измерения корня аорты, как показано на виде сердечной ПЛАКСЫ (рис. 25-17). Дополнительный, более продвинутый вид — это супрастеральный вид, при котором зонд помещается в верхнюю выемку грудины. Этот вид позволяет визуализировать дугу аорты (рис. 25-21). Это может потребовать гиперэкстензии и бокового поворота шеи пациента для обеспечения манипуляций с зондом и оптимальной визуализации.

РИСУНОК 25-20 Вид средней части аорты в поперечной плоскости (АО) с признаками большой (8,37 см) аневризмы брюшной аорты. V, тело позвонка.

При подозрении на расслоение аорта может быть исследована полностью для определения наличия лоскута интимы. Этот лоскут можно рассматривать как дополнительную пульсирующую гиперэхогенную линию в безэховом просвете аорты. Визуализация этого лоскута интимы иногда может быть более отчетливой в продольной плоскости (рис. 25-22).

Сосудистый доступ

Сонография — эффективный инструмент, помогающий определить направление введения сосудистых катетеров как в артериальные, так и в венозные структуры. Отслеживание иглы в режиме реального времени помогает уменьшить механические осложнения, присущие установке катетера, приводящие к осложнениям, таким как пневмоторакс или пункция артерии. Высокочастотные линейные преобразователи помогают обеспечить превосходное разрешение сосудистой анатомии и дифференцировать проксимальные структуры. Профиль безопасности использования ультразвука для венозного доступа по сравнению с анатомическим доступом хорошо известен в литературе.⁶³, ⁶⁴, ⁶⁵ и ⁶⁶ Артерии и вены имеют четко выраженные сонографические характеристики, которые отличают их от других анатомических структур и между собой. Например, артерии менее сжимаемы под давлением, пульсируют и округляются, тогда как вены не такие круглые, легко сжимаются под давлением и могут меняться в размерах при вдохе и выдохе (рис. 25-23A, B). Б)

РИСУНОК 25-21 Вид в поперечной плоскости, надрастерна или дуга (Ао) аорты и связанные с ней сосуды. Desc Ao, нисходящая аорта; L Com CA, левая общая сонная артерия; L главный бронх, левый главный бронх; L Sub A, левая подключичная артерия.

РИСУНОК 25-22 Вид проксимального отдела и средней части аорты в продольной плоскости (АО), показывающий яркую эхогенную линию внутри сосуда, указывающую на классический “рассеченный лоскут” или разрыв интимы.

Подготовка сосудистого доступа

Перед введением иглы сначала следует просканировать область, чтобы определить наиболее проксимальные и поверхностные места введения и определить жизненно важные структуры, окружающие интересующую сосудистую структуру. Сосудистый доступ можно дополнительно разделить на три вида: периферический, центральный или артериальный. Определение того, какой вид необходим, будет зависеть от потребностей пациента. При многочисленных неудачных попытках пальпации, предпринятых соответствующим образом обученным персоналом, обычно проводится периферическое введение под контролем ультразвука. Существует множество показаний для центрального доступа, но обычно он подходит для тяжелобольных пациентов, которым требуются частые заборы крови, применение вазоактивных средств (например, вазопрессоров или вазодилататоров), капельницы с лекарствами или когда необходимо точно контролировать центральное венозное давление. Артериальные линии обычно подходят для постоянного мониторинга системного артериального давления, введения интервенционного катетера и / или анализа газов артериальной крови.

Сосудистые процедуры и визуализация

Для доступа к периферическим венам и артериям верхних конечностей пациента можно расположить в положении лежа или сидя с желаемым поворотом руки наружу. Обычно для ультразвуковой оценки используется дистальный отдел плеча и проксимальный отдел предплечья, а выбор вены основывается на размере сосуда, окружающих структурах и глубине.

Хотя наилучшая детализация будет получена в продольной плоскости для отслеживания хода иглы, часто используется поперечная плоскость, чтобы предотвратить соскальзывание зонда с желаемого сосуда в нежелательный соседний (например, при проколе артерии вместо вены). Интересующий сосуд должен располагаться по центру экрана в поперечном направлении, чтобы обеспечить восприятие глубины и идентификацию соседних структур. Следует использовать наименьшую настройку глубины, которая позволяет хорошо визуализировать сосуд. При выборе глубины проникновения в сосуд также следует учитывать длину используемой иглы. После идентификации иглу можно вводить под углом от 45 до 60 градусов, а кончик иглы следует определить на экране, медленно перемещая и слегка наклоняя датчик. Иглу следует продвигать всего на несколько миллиметров за раз, постоянно перемещая датчик проксимально к пациенту, при этом всегда визуализируя кончик иглы. Когда кончик иглы соприкасается с интересующим сосудом, будет видно, что более передняя часть сосуда “шатается” или смещает переднюю стенку книзу по направлению к просвету, после чего сосуд прокалывается и игла вводится в просвет. На этом этапе угол введения можно уменьшить, чтобы обеспечить дальнейшее размещение иглы в просвете. Правильность установки должна подтверждаться как “вспышкой” крови внутри катетера, так и плавным введением катетера (рис. 25-24). Любое сопротивление проходу должно быть вызвано неправильным или неполным размещением.

РИСУНОК 25-23 А: Поперечная плоскость сосудов предплечья. Обратите внимание на различный внешний вид стенок между артерией и веной. B: Поперечная плоскость тех же сосудов предплечья с применением умеренной компрессии. Обратите внимание на способность вены к сжатию по сравнению с артерией.

Доступ к центральным венам осуществляется после аналогичной подготовки и манипуляций с зондом. Однако эта процедура считается стерильной, и перед попыткой проведения этой процедуры следует принять надлежащие меры безопасности. Три наиболее распространенных места для доступа — это внутренняя яремная вена, подключичная вена и бедренная вена.

Тромбоз глубоких вен

Клинической диагностике тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) часто препятствуют его изменчивые и непредсказуемые проявления, а также тот факт, что многие нетромботические состояния вызывают признаки и симптомы, указывающие на ТГВ.^67,68 Однако относительно поверхностное расположение и отсутствие вышележащих структур скелета или газов кишечника позволяют провести, казалось бы, упрощенную сонографическую оценку периферических вен.^69,70 Протокол экстренной ограниченной венозной компрессии применяется в областях, в которых турбулентность представляет наибольший риск развития тромбоза. Эта поэтапная оценка компрессии включает сонографическое изображение общей бедренной вены, подкожного перехода, проксимальных отделов глубокой и поверхностной бедренной вены и подколенной вены. Важно отметить, что поверхностная бедренная вена является частью глубокой венозной системы, но во избежание путаницы ее следует называть просто бедренной веной.

Подготовка к тромбозу глубоких Вен

Чтобы начать обследование, установите нижние конечности в зависимое положение. Это можно сделать, когда пациент лежит на спине и изголовье кровати приподнято примерно на 15-40 градусов (в обратном направлении по Тренделенбургу). Рассматриваемая нога должна быть отведена и повернута наружу с небольшим сгибанием колена, также известным как положение лягушачьей лапки. Следует использовать линейный матричный преобразователь высокого разрешения с частотой от 5,0 до 9,0 МГц.

РИСУНОК 25-24 Продольная оценка сосуда после успешной установки катетера. Этот вид можно использовать для подтверждения адекватного введения в сосудистую систему.

Обследование на тромбоз глубоких Вен

Целенаправленная оценка состояния глубокой венозной системы состоит из двух компонентов: первичного и вторичного. Основной компонент использует изображение в оттенках серого и поперечную плоскость для визуализации вены и использования датчика для систематического прерывистого сжатия. Для коллапса вен требуется очень небольшое давление, поскольку их стенки тонкие, а венозное давление низкое. Проходимость вен подтверждается снижением давления, и при наличии тромба коаптации не происходит, поскольку вена обычно не разрушается.

Вторичным компонентом является интеграция методов допплерографии в обследование, оценка характеристик кровотока и подтверждение проходимости вен при подозрении на образование тромба. В нормальных венах цветной поток должен заполнять просвет сосуда от стенки до стенки (рис. 25-25А). При наличии сгустка можно увидеть участки нарушения кровотока в просвете вены, поскольку кровь обтекает препятствие, что не позволяет просвету вены наполниться цветом.^71,72

РИСУНОК 25-25 А: Продольная плоскость общей бедренной вены (CFV). На изображении слева показано изображение в оттенках серого. Изображение справа отображает нормальное внутрипросветное наполнение вены с помощью цветной допплерографии (стрелка). B: Поперечная верхняя бедренная артерия (A) и вена (v). На изображении слева показаны сосуды без компрессии. На изображении справа показано положение верхних бедренных сосудов, но с компрессией, при этом происходит изменение формы и вена полностью спадает (стрелка). C: Продольная плоскость верхней бедренной вены (FV) и глубокой вены (Prof). На сонограмме виден эхогенный внутрипросветной сгусток (стрелка) в бедренной вене. D: поперечная срединная бедренная вена. Изображение слева соответствует несжатой вене с эхогенным сгустком в ее просвете (стрелка). Изображение справа демонстрирует неспособность стенок просвета срастаться при сжатии (стрелка). E: Цветная допплерография через верхнюю бедренную вену (V) и артерию (A). Артерия отображает хороший сосудистый поток (пиксели синего цвета). В бедренной вене отсутствует доплеровский сдвиг; следовательно, в ней отсутствует цветовой поток (стрелка).

При наведении датчика перпендикулярно поверхности кожи, на уровне чуть ниже пахового канала, следует отметить общую бедренную вену и бедренную артерию в поперечной плоскости. При слабом надавливании на датчик на поверхности ноги нормальный венозный просвет должен полностью разрушиться с немедленным коаптацией его стенок (рис. 25-25B). Необходимая степень давления варьируется и будет зависеть от глубины и расположения вены. Артерия часто деформируется, но не должна легко разрушаться.

После определения общей бедренной вены и артерии следует выполнять поперечную, систематическую и прерывистую компрессию через каждые 1-2 см на уровне верхней бедренной вены, минуя место соединения общих бедренных, глубоких бедренных и поверхностных бедренных сосудов.⁷³ Затем поперечная компрессия должна продолжаться до подколенной ямки, на уровне подколенной вены и через подколенную трифуркацию.

При наличии сгустка часто наблюдается внутрипросветная гиперэхогенность, что позволяет заподозрить тромб (рис. 25-25С). Поскольку острый тромб часто бывает безэхогенным или гипоэхогенным, а старый или хронический тромб более эхогенный, истинный диагноз ТГВ заключается в неспособности полностью сжать просвет вены (рис. 25-25D).^69,70 В продольной плоскости цветную допплерографию следует проводить на любом венозном сегменте, при условии успешной компрессии или при наличии внутренних эхо-сигналов. Если обструктивный процесс локализован в вене, цвет не будет постоянно заполнять весь просвет (рис. 25-25E).

Акушерство

Оценка в первом триместре беременности

Пациентки женского пола часто обращаются в отделение неотложной помощи с болью и кровотечением. Вагинальные кровотечения в течение первого триместра встречаются примерно в 25% всех беременностей.⁷⁴, ⁷⁵ и ⁷⁶ Именно в этих условиях POCUS стал ценным методом оценки беременности в первом триместре. Основная полезность POCUS в этих условиях заключается в эффективном определении жизнеспособной внутриутробной беременности (IUP). Panebianco et al. обнаружено, что при эндовагинальном (EV) или трансвагинальном (TV) подходе к пациенткам, обратившимся в отделение неотложной помощи с осложнениями беременности на ранних сроках первого триместра, продолжительность пребывания в отделении неотложной помощи значительно сокращалась. Когда обследование в отделении неотложной помощи было неопределенным и пациенты затем осматривались в радиологическом отделении, продолжительность пребывания пациентов была не больше, чем если бы они отказались от телевизионного обследования в отделении неотложной помощи и ждали завершения своего исследования в радиологии.⁷⁷ В этом разделе будут описаны некоторые основы обследования POCUS в первом триместре беременности, но для адекватной диагностики и оценки рекомендуется более подробное чтение и практика.

Подготовка к первому триместру беременности

Использование POCUS в этом триместре с сывороточным бета-хорионическим гонадотропином человека (β-ХГЧ) помогает различать многие дифференциальные диагнозы патологии первого триместра, как указано в Таблице 25-5.⁷⁸ Визуализацию можно выполнять с помощью трансабдоминальной (ТА) или телевизионной сонографии для повышения разрешения. Для получения изображений на более ранних сроках первого триместра беременности используется телевизионный зонд, когда пациент находится в положении для литотомии. Существуют некоторые ограничения на использование телевизионных зондов в определенных условиях, которые зависят от национальных рекомендаций по очистке и дезинфекции зонда. Понятно, что разрешение и детализация, полученные с помощью ТВ-зондов, могут превосходить ТА-зонды на ранних стадиях беременности. Важно признать, что, несмотря на преимущества POCUS в выявлении некоторых из этих ключевых отклонений, неправильное толкование результатов этих исследований может привести к вмешательствам, которые повредят беременностям, которые могли бы иметь нормальные исходы.⁷⁹ Цель этого раздела — описать некоторые основные выводы, но его не следует использовать в качестве всеобъемлющего руководства по ведению симптомов беременности в первом триместре.

ТАБЛИЦА 25-5 Терминология , используемая в первом триместре беременности

Жизнеспособная беременность Результаты соответствуют потенциальному результату — рождению живого ребенка. Нежизнеспособная беременность Результаты не подтверждают результат живорождения, включая внематочную беременность и неудачную ВМС. Внутриутробная беременность с неопределенной жизнеспособностью Результаты показывают наличие внутриматочной гестационной сумки без сердцебиения или явных признаков неудачной беременности. Беременность неизвестной локализации Результаты положительного теста на беременность без окончательных результатов ВМС или внематочной беременности при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. ВМС, внутриутробная беременность.

Визуализация в первом триместре беременности

Перед использованием датчик следует закрыть оболочкой и ввести во влагалищный канал до тех пор, пока по средней линии не будет отмечена продольная плоскость матки. Перемещение датчика из плоскости средней линии в правую латеральную и левую латеральную части полости малого таза позволит визуализировать всю матку и придатковые структуры. Наклон датчика кзади и более низко позволяет визуализировать цервикальный канал и мешок Дугласа. Эти структуры должны быть тщательно обследованы на предмет возможности внематочной беременности на шейке матки, замершей беременности или самопроизвольного выкидыша, а также на наличие свободной жидкости в заднем тупике. Вращая датчик против часовой стрелки в плоскости 90 градусов, матку и придатки можно исследовать в ортогональной поперечной плоскости, от нижнего к верхнему их аспекту, с высоким разрешением.

Утолщение эндометрия по средней линии матки на первой стадии беременности обычно можно отметить на четвертой неделе беременности. Однако утолщенный эндометрий (> 17 мм) не гарантирует внутриутробной беременности и не исключает каких-либо патологий, связанных с беременностью, которые могут присутствовать.⁷⁷, ⁷⁸, ⁷⁹ и ⁸⁰ Примерно на 5-й неделе беременности сканирование показывает небольшое скопление жидкости, похожее на кисту, с хорошо закругленными краями и без видимого содержимого внутри, расположенное в центральной эхогенной части матки.⁷⁸ Желточный мешок, округлая структура, видимая внутри гестационного мешка диаметром 3-5 мм, обычно появляется примерно на 5½ неделе беременности (рис. 25-26). Эмбрион полюса плода впервые появляется рядом с желточным мешком примерно на 6 неделе, и в это время сердцебиение проявляется в виде мерцающих движений.⁷⁸ На этом этапе беременности сердечная активность должна составлять от 110 до 175 ударов в минуту.

РИСУНОК 25-26 Желточный мешок внутри мешка ранней беременности. На самом деле это вторичный желточный мешок (вторичный пупочный пузырь). (Изображение и легенда любезно предоставлены Паулой Волец из Стивенсон, Массачусетс. Диагностическая медицинская сонография, акушерство и гинекология. 3-е изд. Липпинкотт; 2012.)

Уровни β-ХГЧ при жизнеспособной внутриутробной беременности, нежизнеспособной внутриутробной беременности и внематочной беременности в значительной степени совпадают; следовательно, однократное измерение β-ХГЧ не позволяет провести надежное различие между ними.⁸¹ Учитывая все эти ограничения, гемодинамически стабильную женщину с предполагаемым диагнозом внематочной беременности, вероятно, не следует лечить абортивными препаратами или хирургическим вмешательством при таком ограниченном объеме данных и известных вариациях.⁷⁸

РИСУНОК 25-27 А: Трансабдоминальное изображение поврежденной яйцеклетки. Б: Эндовагинальное изображение того же пустого мешка. Обратите внимание на начало отделения мешка от стенки матки. C: Предстоящий аборт. Низкое положение гестационного мешка и открытая шейка матки указывают на неизбежное изгнание содержимого матки. (Изображение и легенда любезно предоставлены Паулой Волец из Стивенсон, Массачусетс. Диагностическая медицинская сонография, акушерство и гинекология. 3-е изд. Липпинкотт; 2012.)

У пациенток с симптомами, поступающих в отделение неотложной помощи, внематочная беременность является реальной проблемой, которую следует исключить “вне” или “внутри”. На пятой неделе беременности при положительном показателе β-ХГЧ и отсутствии сонографических признаков внутриутробной беременности следует рассматривать возможность внематочной беременности.⁸² Визуализация заполненной жидкостью структуры в эндометриальном канале не исключает внематочной беременности, поскольку это также могут быть признаки внутриматочного псевдосумка, что часто отмечается при внематочной беременности. Диагноз внутриутробной беременности необходимо ставить только тогда, когда в этом скоплении жидкости, предположительно являющемся гестационным мешком, отмечается желточный мешок. Даже при наличии уверенности в наличии гестационного мешка, содержащего желточный мешок, возможно наличие гетеротопической беременности.^83,84 Средний диаметр гестационного мешка 25 мм или более без эмбриона является ненормальным, что свидетельствует о неудачной беременности. Видимое сердцебиение можно увидеть примерно к 6 неделям и обычно его можно четко изобразить к 7 неделям. Если это наблюдается, вероятность продолжения беременности превышает 95%.⁸⁵ Если ранее отмеченный гестационный мешок был задокументирован, и у пациентки наблюдается кровотечение через 8-9 недель, и сердечная деятельность плода не может быть визуализирована, это вызывает беспокойство при замершем аборте (рис. 25-27A, B). Замершая беременность или поврежденная плодная яйцеклетка обычно выявляется сонографически в виде деформированного гестационного мешка с отсутствием полюса плода или сердечной деятельности (рис. 25-27С).

РИСУНОК 25-28 Предстоящий аборт. Ответ: Положение гестационного мешка, нижнего сегмента матки и открытой шейки матки (стрелка) может указывать на неизбежное изгнание содержимого матки или на то, что шейка матки и нижний сегмент матки сдавлены переполненным мочевым пузырем. Bl, мочевой пузырь. B: надлежащим образом заполненный мочевой пузырь. Штангенциркули указывают измерение длины шейки матки между внутренним и внешним зевом. Изображение гестационного мешка отображается выше внутреннего зева, а шейка матки демонстрирует небольшое раскрытие. (Изображение и легенда любезно предоставлены Малкой Стромер из университета Стивенсона, Массачусетс. Диагностическая медицинская сонография, акушерство и гинекология. 3-е изд. Липпинкотт; 2012.)

POCUS также может выявить другие патологии, которые могут объяснить симптомы пациента, такие как перекрут яичников или кисты, гестационная трофобластическая болезнь или ранние нарушения в работе плаценты.

Оценка в третьем триместре

Оценки в третьем триместре беременности и неотложные состояния могут быть критичными по времени. Оперативная оценка безопасности как плода, так и матери часто включает быструю оценку жизнеспособности плода, частоты сердечных сокращений плода, положения плода в положении лежа, параметров плаценты и околоплодных вод, особенно при травме. POCUS позволяет быстро оценить все эти параметры без травматизма для плода или радиационного воздействия. Размещая датчик в продольной плоскости, немного выше лобкового сочленения, следует визуализировать нижний сегмент матки по средней линии, демонстрирующей цервикальный канал (рис. 25-28), длина которого должна превышать 3 см.^81,86,87 Следует оценить состояние цервикального канала на предмет отсутствия воронкообразного отхождения внутреннего зева, а также его длину (рис. 25-29).

РИСУНОК 25-29 Шейка матки с короткой воронкой. A: Трансабдоминальный снимок демонстрирует расширенную шейку матки размером 20,2 мм (+ 1 штангенциркуль) с внутренней стороны зева. Длина остаточно закрытой шейки матки составляет 23,4 мм (+ 2 штангенциркуля). B: Эндовагинальный осмотр шейки матки (в другом случае) демонстрирует расширенную шейку матки размером 10,7 мм (+ 2 штангенциркуля) с внутренней стороны зева. Остаточная закрытая шейка матки имеет размеры 8,0 мм (+ 1 штангенциркуль). (Изображение и легенда любезно предоставлены Малкой Стромер из Stephenson MA. Диагностическая медицинская сонография акушерства и гинекологии. 3-е изд. Липпинкотт; 2012.)

РИСУНОК 25-30 Трассировка в обычном М-режиме, полученная через корень аорты. (Изображение и легенда любезно предоставлены Мариум Холланд и Джоан М. Мастробаттиста из Стивенсона, Массачусетс. Диагностическая медицинская сонография, акушерство и гинекология. 3-е изд. Липпинкотт; 2012.)

Ложь плода можно подтвердить, определив местоположение головки плода и пройдя вдоль позвоночника вниз к тазу плода. Определив местоположение грудной клетки плода, можно быстро определить сердечную деятельность по ее постоянным сокращениям в диапазоне от 120 до 160 ударов в минуту. Используя методику M-mode (сонография отображает амплитуду эхо-сигнала и показывает положение движущихся отражателей), можно точно определить частоту сердечных сокращений, наведя курсор на грудную клетку и структуры сердца и подсчитав удары в минуту (рис. 25-30).

Амниотическая жидкость должна быть обнаружена во всех четырех квадрантах матки, с карманами глубже 2 см при измерении в переднезадней плоскости. Следует идентифицировать плаценту и оценить ее на предмет любых сонографических признаков отделения или ретроплацентарного сгустка, или интраплацентарных безэховых участков, представляющих возможную субхорионическую гематому (рис. 25-31).⁸⁸

Поверхностные и мягкие ткани

Кожа и многие структуры мягких тканей относительно поверхностны, что делает их идеальными кандидатами для сонографического исследования.^89,90 Травмы, связанные с инородным телом, могут быть трудноразличимы с помощью других методов визуализации, в зависимости от их состава. Эхо-паттерны или сонографические характеристики инородных тел будут зависеть от размера, характера, площади имплантата и, что важно, от продолжительности пребывания в организме, что способствует развитию различных воспалительных процессов и появлению сонографических артефактов. Целлюлит обычно наблюдается клинически, потому что это наиболее часто встречающийся тип инфекции мягких тканей, и он имеет хорошо известный сонографический вид.^91,92 Характерным признаком воспаленной ткани является гиперемированный рисунок воспаленной подкожно-жировой клетчатки, окруженной безэховой жидкостью вдоль плоскостей соединительной ткани. Учитывая клиническую картину, при которой целлюлит часто проявляется наряду с сонографическими характеристиками целлюлита, POCUS может быть дополнительно использован для исключения образования абсцессов в этих областях. Сонография также может обеспечить динамическую эвакуацию и дренирование абсцесса или помочь в динамическом руководстве по удалению инородного тела.

РИСУНОК 25-31 Отслойка плаценты. A: Имеется гипоэхогенная ретроплацентарная гематома (длинная стрелка и штангенциркули), приподнимающая край плаценты (короткая стрелка). B: Гипоэхогенная гематома (HE) приподнимает край плаценты (стрелка) под хорионической оболочкой (наконечники стрелок). (Изображение и легенда любезно предоставлены Малкой Стромер из университета Стивенсона, Массачусетс. Диагностическая медицинская сонография, акушерство и гинекология. 3-е изд. Липпинкотт; 2012.)

Линейный матричный датчик обычно используется для поверхностной визуализации из-за его большей разрешающей способности на меньших глубинах. Если исследуется открытая рана, ее следует покрыть перед нанесением геля или датчика. Поскольку большинство поверхностных структур визуализируется в ближнем поле, может быть полезно использовать большое количество геля или ограничивающую прокладку, чтобы можно было визуализировать интересующую область в наиболее оптимально сфокусированной зоне датчика.

Визуализация мягких тканей

Поскольку сонография способна предоставить трехмерное описание размера, формы и локализации подкожных поражений, она стала неотъемлемым инструментом оценки состояния кожи и подкожной клетчатки у постели больного. Используя высокочастотный преобразователь с высоким разрешением, можно быстро получить сонографические характеристики о качестве поражения (солидное, кистозное, сложное) и внутренней структуре (неоднородное, кальцифицированное, заполненное жидкостью, некротическое, гипоэхогенное, гиперэхогенное, гомогенное) (рис. 25-32). Цветовая и силовая допплерография обычно используется для оценки уровня воспаления, ангиогенеза, который часто связан с доброкачественными и злокачественными поражениями, и для различения кистозных и солидных поражений.^93,94 Подводя итог основным клиническим применениям в дерматологии, можно сказать, что они включают, но не ограничиваются ими, доброкачественные опухоли, рак кожи, сосудистые аномалии, косметическую область, заболевания ногтей и воспалительные заболевания (рис. 25-33).⁹⁵ Читателю рекомендуется обратиться к главе 27 для получения дополнительной информации и примеры изображений.

РИСУНОК 25-32 Вид в поперечном направлении поверхностного поражения сразу за дермой в левой боковой шейке. При грубом вскрытии образца было обнаружено, что это образование является шванномой (ами).

Визуализация лимфатических узлов

Сонография позволяет оценить размер, форму, эхогенность, границы и сосудистость как внутри многих цепочек лимфатических узлов, так и проксимальнее них, а также внутри самих лимфатических узлов. Нормальные лимфатические узлы расположены по ходу лимфатических сосудов и могут быть разделены на продолговатый мозг и кору головного мозга, внутри, как правило, фиброзной капсулы. Центральное продолговатое вещество гиперэхогенно из-за лимфатических канатиков и синусов, тогда как наружная кора гипоэхогенна из-за лимфоидных фолликулов. Кровоснабжение обеспечивается через центральную жировую зону, известную как рубчик, который легко можно оценить в нормальном лимфатическом узле с помощью цветной и силовой допплерографии.

РИСУНОК 25-33 Розацеа. Изображения левой и правой щек демонстрируют это хроническое заболевание кожи. Розацеа характеризуется поверхностными расширенными кровеносными сосудами, выделяемыми с помощью мощной допплерографии.

Для наилучшего разрешения поверхностных структур следует использовать высокочастотный преобразователь, если только интересующий лимфатический узел не расположен слишком глубоко, и в этом случае более предпочтительным может быть датчик с изогнутой матрицей. POCUS не только позволяет провести тщательную оценку состояния лимфатической системы, но также легко используется для проведения тонкоигольной аспирации или биопсии стержневой иглой.⁹¹ Читателю рекомендуется обратиться к главе 27 для получения дополнительной информации и примеров изображений.

Региональная анестезия

Как и в случае с другими специализациями в медицине, анестезиологи начали осознавать потенциал POCUS десятилетия назад. Возможность оценивать сложную и разнообразную анатомию, а также динамически оценивать место инъекции значительно улучшила уход за пациентами в этой области.⁹⁶ Сегодня POCUS используется анестезиологами для предоставления рекомендаций при затрудненном венозном доступе, идентификации эпидурального пространства, особенно в случаях сложной анатомии, для лучшего определения нервных сплетений при регионарной анестезии и в кардиологических случаях с помощью чреспищеводной эхокардиографии. Возможность динамической визуализации в разрезе интересующих анатомических структур во время инвазивных процедур может улучшить процесс как при нормальной, так и при вариабельной анатомии. Недостаточность блокады нерва также может быть уменьшена за счет использования динамической визуализации при проведении местной анестезии. Фактическое наблюдение за контактом местного анестетика с нервом дает больше уверенности в том, что анестезируется правильный нерв, и позволяет избежать случайного прокола сосудов. Область применения блокады региональных нервов также была принята в учреждениях неотложной помощи, таких как отделение неотложной помощи, где блокада нерва может потенциально принести пользу и улучшить уход за пациентом, когда нет немедленного доступа к анестезиологу для этой процедуры (рис. 25-34).

РИСУНОК 25-34 Процедура обезболивания при блокаде нерва плеча. Рекомендации по введению обезболивающего средства для обезболивания нерва являются распространенным методом УЗИ в пункте оказания медицинской помощи.

Обезболивание

Специалисты по обезболиванию убедились в преимуществах анестезии под контролем сонографии для лечения хронической боли. Применение ультразвука для обезболивания расширилось с невероятной скоростью как на терапевтическом, так и на диагностическом уровне благодаря использованию для интраоперационной анальгезии и контроля послеоперационной боли.⁹⁷ Хотя магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) и рентгеноскопия имеют свое место в передовых методах обезболивания, POCUS был признан за его способность повышать эффективность благодаря динамическому управлению, повышая терапевтическую эффективность. Кроме того, сонографические технологии и процедуры продолжают развиваться и совершенствоваться, расширяя диагностические возможности POCUS в рамках обезболивания. Учитывая, что заболевания опорно-двигательного аппарата являются частой находкой для врачей, занимающихся обезболиванием, клинический диагноз, основанный на физикальном осмотре пациента, анамнезе, признаках и симптомах, может быть более точно поставлен с помощью сонографии. Сонографическая визуализация у постели больного позволяет реализовать переходные состояния с помощью манипуляций и корректировок, которые недоступны при статической визуализации.⁹⁸ Поскольку сонография продолжает разрабатывать новые методы и становится все более доступной и простой в использовании, она открывает гораздо больше возможностей для лечения и диагностики боли.

Опорно -двигательный аппарат

Ревматология и спортивная медицина

Целенаправленная сонография опорно-двигательного аппарата все чаще используется в качестве прикроватного инструмента для диагностики патологий в структурах опорно-двигательного аппарата, таких как повреждения мышц, сухожилий, связок, сумки, костных структур, хрящей, суставов и подкожной клетчатки. Еще одним большим преимуществом использования сонографии у пациентов с симптомами опорно-двигательного аппарата является руководство процедурами в режиме реального времени, которое может быть значительно улучшено благодаря динамическим возможностям ультразвука.⁹⁸

Сонография может придать изображению иное и дополняющее измерение по сравнению с традиционными методами обычной рентгенографии, КТ и МРТ. Преимуществом POCUS является то, что он не требует облучения, является финансово осуществимым, часто легкодоступным и является вариантом для пациентов с противопоказаниями к МРТ, в том числе с кардиостимулятором или другим хирургическим оборудованием. Например, некоторые невромы можно визуализировать и подтвердить в клинических условиях с помощью сонографии с той же эффективностью, что и МРТ.⁹⁹

Одним из наиболее привлекательных преимуществ использования сонографии по сравнению с другими методами визуализации при заболеваниях опорно-двигательного аппарата является ее способность динамически оценивать структуры по желанию (см. Рис. 18-15). Это может легко улучшить интерпретацию патологии в сочетании с клинической значимостью при ответе на целевые вопросы по уходу за пациентом при манипулировании рассматриваемой структурой. Динамическая оценка суставов также может позволить получить более полное представление о движениях и стабильности суставов и сухожилий, структурных аномалиях, повреждении связок и механическом ударе.

Опухшие и болезненные суставы являются распространенным клиническим симптомом в практике опорно-двигательного аппарата. В последние годы УЗИ опорно-двигательного аппарата играет ключевую роль в выявлении, диагностике и мониторинге часто встречающихся ревматических заболеваний с точки зрения раннего выявления, классификации и лечения синовита. Многие исследования подтвердили его превосходство над традиционным физическим обследованием при таких состояниях, как синовит коленного сустава, гипертрофия синовиальной оболочки, выпот и связанные с ними патологии (рис. 25-35).¹⁰⁰, ¹⁰¹ и ¹⁰² В случае синовита это в значительной степени связано с тем фактом, что сонография позволяет визуализировать минимально утолщенную синовиальную оболочку, которая еще не обнаруживается при клинической пальпации, а также отображать множество различных типов артрита и повреждений вокруг суставов и внутри них.

Использование мощной допплерографии в ревматологических кабинетах для оценки артрита позволяет исследовать структуры и воспаление на микрососудистом уровне. Большинство обследований опорно-двигательного аппарата являются довольно поверхностными, что позволяет линейному матричному датчику обеспечивать хорошее разрешение. Однако для некоторых исследований, таких как обследование тазобедренного сустава, может потребоваться не только более широкое поле зрения, но и более низкая частота для проникновения в более глубокие структуры, что обеспечивает криволинейный датчик.

РИСУНОК 25-35 Продольное изображение средней линии колена. Перед надколенником отмечается большое скопление жидкости с внутренними перегородками (F) (P).

Область интереса должна сканироваться аналогично другим частям человеческого тела с датчиком, ориентированным в продольном направлении структуры, являющейся “продольной плоскостью”, и под углом 90 градусов к ней, являющимся ортогональной ”поперечной плоскостью». Многие виды сонографического оборудования способны получать изображения в панорамном режиме, увеличивая поле зрения на мониторе. Это часто используется для получения изображений структур, которые имеют больший размер, что позволяет полностью визуализировать интересующую область. Например, удлиненная мышца может быть более ценной, если ее рассматривать целиком, особенно когда патологию можно оценить с точки зрения взаимосвязи.

Сонография опорно-двигательного аппарата также имеет некоторые ограничения, которые должны быть признаны и оценены теми, кто полагается на нее. Артефакты, такие как анизотропия, и высокая зависимость оператора как от солидной базы знаний, так и от опыта работы с методами сонографической визуализации, являются требованием для получения полных и точных результатов, лишенных артефактов. При визуализации любой части человеческого тела важно иметь правильный тип оборудования для сбора максимального объема информации, и это становится очень важным также при визуализации динамических и поверхностных структур.

ВЫВОДЫ

POCUS продолжает предоставлять возможность принимать своевременные важные решения и руководить многими процедурами. Имеются убедительные доказательства того, как POCUS может улучшить традиционные методы диагностики и ведения пациентов с острым недомоганием. Нет сомнений в том, что POCUS изменил практику оказания помощи пациентам в условиях острой и неотложной помощи. Практика POCUS вышла за рамки радиологии и ЭМ, и многие другие специальности находят применение в своей практике. Поскольку сонография остается менее вредной, неинвазивной и недорогой по сравнению с другими методами визуализации, нет никаких сомнений в том, что адаптация POCUS будет продолжать расти на протяжении десятилетий.

Именно возможность динамического наблюдения за состоянием человеческого организма в режиме реального времени помогает клиницистам сузить дифференциальные диагнозы на ранних стадиях обследования пациента и помогает принимать решения относительно дальнейшего тестирования или лечения, тем самым улучшая уход за пациентами за счет быстрых ответов, методов лечения и ориентированного ухода.

Краткие сведения

• POCUS в отделении неотложной помощи расширился за пределы обследования пациентов с травмами.
• Emergency POCUS включает в себя возможность быстрого и точного выполнения целевых неотложных исследований и протоколов обследования, которые могут помочь в выявлении заболевания и руководстве по его лечению.
• Использование ультразвука в ЭМ позволяет оказывать более тщательную и целесообразную помощь критическим пациентам и обладает потенциалом немедленного получения данных для управления экстренными ситуациями.
• Экстренная сонография — отличный метод визуализации для оценки наличия опасных для жизни травм и использования клинического опыта с течением времени для оценки состояния пациентов или немедленной консультации хирурга.
• Благодаря своим многочисленным преимуществам POCUS выходит за рамки практики радиологии и ЭМ и распространяется на другие специальности.
• Использование POCUS в любых условиях должно быть стандартизировано в соответствии с методиками обучения и дополнительно подкреплено руководящими принципами для конкретной специальности.

Головка Новорожденного

Тара К. Сьелма

Анджум Н . Бандаркар

ЗАДАЧИ

• Обзор анатомии развития головного мозга и внутричерепных сосудистых структур.
• Определите сонографический вид нормального головного мозга у новорожденных и младенцев.
• Опишите систематическую оценку состояния головного мозга новорожденного.
• Обсудите допплеровскую оценку внутричерепных сосудов.
• Опишите физиологические различия и различия в процессе созревания при ультразвуковом исследовании головного мозга недоношенных и доношенных новорожденных.
• Иллюстрируют ишемическое повреждение недоношенных и доношенных младенцев.
• Определите факторы риска развития внутричерепного кровоизлияния (ВЧК) и проиллюстрируйте сонографический вид ВЧК.
• Опишите механизм, этиологию и сонографический вид гидроцефалии.
• Определите типы травматического кровоизлияния, включая родовую травму и неслучайную травму.
• Определение результатов ультразвукового исследования при врожденных инфекциях.
• Перечислите распространенные патологии, включая врожденные пороки развития головного мозга, которые можно визуализировать сонографически.
• Опишите оценку черепных швов для определения краниосиностоза.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

агенезия мозолистого тела

передняя мозговая артерия

кровоизлияние в мозжечок

Порок развития Киари

коарктация бокового желудочка

цитомегаловирус

Комплекс Денди-Уокера

кровоизлияние в зародышевый матрикс

голопрозэнцефалия

гидроцефалия

гипоксически-ишемическая энцефалопатия

повышенное внутричерепное давление

внутричерепное кровоизлияние

макроцефалия

средняя мозговая артерия

перивентрикулярная лейкомаляция

порэнцефалия

выраженный перивентрикулярный румянец

Резистивный индекс

субарахноидальное пространство

Комплекс TORCH

вена порока развития по Галену

Глоссарий

Мозжечокзадняя часть головного мозга, состоящая из двух полушарий; находится ниже тенториума

Спинномозговая жидкость (ликвор)окружает головной и спинной мозг, защищая головной и спинномозговой мозг от повреждений

головной мозг — самый большой отдел головного мозга; разделен на два полушария, соединенных мозолистым телом

Сосудистое сплетениеэхогенное скопление клеток, расположенных в боковых желудочках, ответственных за выработку ликвора

Мозолистое телосамая крупная структура белого вещества в головном мозге; содержит нервные пути, которые обеспечивают связь между правым и левым полушариями головного мозга

falx cerebriскладка твердой мозговой оболочки, разделяющая два полушария головного мозга

Родничокмягкое место между костями черепа; передний, задний и сосцевидный роднички используются в качестве акустических окон при сонографическом исследовании головного мозга новорожденного

извилиныразличные участки коры головного мозга, окруженные бороздками

гипоксиянедостаток кислорода

младенецчеловеческий младенец в возрасте от 1 месяца до 1 года

мозговые оболочкимембранозные покрытия головного мозга и позвоночника

новорожденныйчеловеческий ребенок в возрасте до 1 месяца

Порэнцефалиякиста или полость в головном мозге, обычно возникающая в результате деструктивного поражения

Бороздылинейных структур, разделяющих извилины

Наложитеволокнистые неподвижные швы, соединяющие кости черепа

Таламус— парные яйцевидные структуры в центральном мозге, ответственные за передачу нервных импульсов и передачу сенсорной информации в кору головного мозга

Краниальная сонография превратилась в жизненно важный клинический инструмент и является основным методом скрининга, мониторинга и последующего наблюдения за внутричерепными кровоизлияниями (ВЧК), гидроцефалией, ишемическими поражениями и врожденными пороками развития головного мозга новорожденных и младенцев. Его широкое использование обусловлено доказанной диагностической ценностью, повышенной чувствительностью и специфичностью, доступностью у постели больного, неионизирующей природой и экономичностью по сравнению с другими методами визуализации.

Общая цель этой главы — дать представление о краниальной сонографии для сонографов всех уровней квалификации. В главе обсуждаются показания к обследованию, протоколы сканирования, сонографическая анатомия, нормальные варианты и распространенная внутричерепная патология и аномалии. Для более всестороннего изучения внутричерепных аномалий читателю следует обратиться к нескольким текстам.^1,2

ТЕХНИКА

Передний родничок является основным слуховым окном для получения изображения головного мозга. Закрытие переднего родничка начинается примерно в 9-месячном возрасте и обычно завершается примерно к 15-месячному возрасту. Однако родничок может оставаться видимым у пациентов с крайней степенью недоношенности и при таких состояниях, как несовершенный остеогенез и гипофосфатазия. Обычные изображения получаются в коронарной и сагиттальной плоскостях. Задний родничок (PF), сосцевидный (заднебоковой) родничок (MF) и клиновидный родничок продемонстрировали значительную диагностическую ценность в качестве дополнительных методов визуализации по сравнению с обычным доступом к переднему родничку. Плоскоклеточная часть височной кости позволяет исследовать Виллизиев круг. Большое затылочное отверстие обеспечивает визуализацию верхнего позвоночного канала у пациентов с мальформацией Киари. Иллюстрация их клинического применения будет рассмотрена далее в этой главе.

Для получения изображения головного мозга новорожденного обычно используется небольшая высокочастотная матрица с фазированной кривой частотой от 7 до 10 МГц или секторный преобразователь. Младенцам старшего возраста с закрывающимися родничками или младенцам с большим количеством волос может потребоваться преобразователь более низкой частоты (5-7 МГц). Некоторым младенцам может потребоваться более низкая частота, например, 4 МГц, для проникновения в височную кость для трансаксиальной допплерографии. Высокочастотный линейный преобразователь небольшого размера (от 9 до 18 МГц) полезен для визуализации поверхностных структур, таких как верхний сагиттальный синус (SSS), поверхностная кора или экстракраниальное пространство вокруг выпуклости головного мозга.³ Для достижения оптимального контакта кожи с датчиком для характеристики структур в ближнем поле можно использовать соединительный гель и ограничительные прокладки. Цветовая и спектральная допплерография используются для оценки внутричерепной гемодинамики.

Недоношенные младенцы (определяемые как роды до 36 недель беременности) в отделениях интенсивной терапии подвергаются высокому риску инфицирования из-за их незрелой иммунной системы. Датчики и кабели должны быть тщательно очищены каждым пациентом. Правильная техника мытья рук, соблюдение протоколов изоляции и использование одноразовых пакетов с гелем помогут свести к минимуму распространение инфекции. Прежде чем приступить к сканированию, обследующему необходимо связаться с медсестрой, ухаживающей за младенцем, чтобы обсудить любые потенциальные осложнения, которые могут возникнуть во время сканирования, и попросить помощи с трубками искусственной вентиляции легких или другим оборудованием, которое, возможно, потребуется переставить, чтобы получить доступ к родничкам. Существуют также некоторые процедурные меры предосторожности, которые необходимо соблюдать, чтобы предотвратить дополнительную нагрузку на недоношенного ребенка. Эти меры предосторожности включают ограничение движений головы и шеи, чтобы свести к минимуму риск нарушения жизненно важной поддержки дыхательных путей; минимизацию давления на передний родничок, чтобы избежать брадикардии; и поддержание терморегуляции для предотвращения потери тепла. По возможности следует избегать открывания дверей isolette. Сканирование через иллюминаторы isolette и использование предварительно подогретого геля могут помочь младенцу сохранить термостабильность во время ультразвукового исследования.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ МОЗГА

Головной и спинной мозг составляют центральную нервную систему (ЦНС). Три защитные мембраны, называемые мозговыми оболочками, покрывают головной и спинной мозг и защищают их от повреждений, обеспечивая прохождение ликвора и поддерживая сосудистые структуры. Они состоят из твердой мозговой оболочки, паутинной оболочки и мягкой мозговой оболочки. Твердая мозговая оболочка является наружным слоем и наиболее эластичным из трех. Она прикрепляется к внутренней части свода черепа и разделяет внутричерепное пространство через складки на отдельные отсеки. Паутинное пространство образует средний слой, образуя мостик вокруг кортикальной борозды. Мягкая оболочка окружает самую внутреннюю поверхность коры головного мозга и точно повторяет контуры извилин и борозд.

Спинномозговая жидкость

Ликвор окружает головной и спинной мозг. Эта жидкость, вырабатываемая в основном сосудистым сплетением (ХС), действует как буфер, защищающий головной и спинной мозг от повреждений, выводит продукты жизнедеятельности и служит для регулирования внутричерепного давления. Мозг поддерживает баланс между количеством вырабатываемой ликвора и количеством всасываемой жидкости.

Роднички

Передний родничок (также известный как брегма) формируется на стыке венечного, сагиттального и фронтального швов. Закрытие происходит примерно в возрасте от 9 до 15 месяцев. ПФ образуется в месте соединения лямбдовидного и сагиттального швов и может пальпироваться выше уровня затылочного бугра. Закрытие происходит примерно в возрасте от 2 до 6 месяцев. Сосцевидный родничок (MF) (также известный как заднебоковой) расположен на стыке плоскоклеточного, лямбдовидного и затылочного швов. Закрытие происходит примерно в возрасте от 6 до 18 месяцев. Клиновидный родничок (также известный как переднебоковой) расположен на пересечении клиновидной, теменной, височной и лобной костей. Закрытие происходит примерно в возрасте 6 месяцев (рис. 21-1).

Отделы головного мозга

Головной мозг можно разделить на головной мозг, мозжечок и ствол головного мозга. Головной мозг — это самый большой отдел, он разделен на правое и левое полушария головного мозга и разделен трещиной или желобком, называемой межполушарной (продольной) щелью. Falx cerebri — это участок твердой мозговой оболочки, который находится внутри этой трещины. Головной мозг состоит как из серого, так и из белого вещества. Внешняя часть, называемая корой головного мозга, состоит из серого вещества, тогда как белое вещество находится глубже в головном мозге.

Кора головного мозга разделена на четыре доли: лобную, теменную, затылочную и височную. Ствол головного мозга представляет собой стеблеобразную структуру, соединяющую полушария головного мозга со спинным мозгом. Она состоит из трех частей: среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Мозжечок расположен в задней части мозга под затылочными долями и отделен от головного мозга тенториумом (складкой твердой мозговой оболочки). Мозжечок состоит из двух полушарий со срединной структурой, называемой червеобразным отростком, которая соединяет два полушария. Полость, содержащая мозжечок, четвертый желудочек, ствол мозга и черепные нервы, называется задней ямкой.³

РИСУНОК 21-1 Плоскости сканирования короны (1-8). Плоскости визуализации короны с помощью переднего доступа к родничку.

Желудочки

Назначение желудочковой системы — обеспечивать путь для циркуляции ликвора. Желудочковая система состоит из четырех желудочков: парных боковых желудочков и третьего и четвертого желудочков по средней линии. Парные боковые желудочки являются самыми крупными из желудочков и расположены по обе стороны от головного мозга. Они разделены на четыре сегмента: лобный (передний) рог, тело, височный и затылочный (задний) рог. Тригон (предсердие) бокового желудочка — это область, где сходятся передний, затылочный и височный рога.

Парные боковые желудочки впадают в третий желудочек через отверстие Монро, а третий желудочек впадает в четвертый через акведук Сильвиуса. Четвертый желудочек впадает в субарахноидальное пространство через отверстия Люшки и Маженди, а затем в базальную цистерну. ЛИКВОР течет вверх вокруг головного мозга к макушке, где он рассасывается арахноидальными грануляциями в верхние пазухи. ЛИКВОР также циркулирует вокруг субарахноидального пространства позвоночника и вниз по нему.³

Сосудистое сплетение

ЦП отвечает за выработку и регулирование ликвора. Самая большая часть ЦП, известная как клубочек, рассматривается как эхогенная структура внутри боковых желудочков на уровне тригона. Она сужается по ходу кпереди и заканчивается в каудоталамической бороздке. ЦП никогда не распространяется кпереди от отверстия Монро в лобные рога или кзади в затылочные рога. ЦП также присутствует в крыше третьего и четвертого желудочков.

Мозолистое тело

Две стороны головного мозга соединены мозолистым телом. Мозолистое тело является самой крупной структурой белого вещества в головном мозге и содержит нервные пути, которые обеспечивают связь между правым и левым полушариями головного мозга. Она делится на рострум, гену, тело и селезенку (заднюю часть) и образует крышу бокового и третьего желудочков.

Хвостатое ядро

Хвостатое ядро, расположенное в каждом полушарии головного мозга, является наиболее медиальным из четырех базальных ганглиев. Это удлиненная, изогнутая масса серого вещества, состоящая из головы, тела и хвоста. Голова и туловище образуют часть дна переднего рога бокового желудочка, а хвост загибается назад к передней части, образуя крышу нижнего рога бокового желудочка.

Таламус

Таламусы — это парные структуры серого вещества, расположенные между корой головного мозга и средним мозгом. Они расположены в центре мозга, по одному под каждым полушарием головного мозга, рядом с третьим желудочком. Таламусы можно рассматривать как ретрансляционные станции нервных импульсов, передающих сенсорную информацию в кору головного мозга.

Трещины

Существует пять основных трещин, разделяющих полушария головного мозга: межполушарная трещина, сильвиева трещина, теменно-затылочная трещина, поперечная трещина и центральная трещина. Межполушарная трещина (также известная как ложная или продольная трещина) разделяет головной мозг на правое и левое полушария. Сильвиева трещина (также известная как боковая трещина) разделяет лобную и теменную доли от височной доли. Теменно-затылочная щель отделяет затылочную долю от теменной доли. Поперечная щель отделяет головной мозг от мозжечка. Центральная трещина (также известная как трещина Роландо) разделяет лобную и теменную доли.

Cisterna Magna

Большая цистерна (CM) представляет собой заполненную жидкостью структуру, которая сообщается с четвертым желудочком. Она расположена между мозжечком и дорсальной поверхностью продолговатого мозга.

ПРОТОКОЛ СКАНИРОВАНИЯ

Нейросонография должна выполняться стандартизированным способом с определенной последовательностью изображений и ключевыми анатомическими структурами, идентифицируемыми при каждом сканировании. Большинству недоношенных детей будут проводиться серийные сканирования в течение их пребывания в больнице, и стандартный подход обеспечит соблюдение последовательности от врача к врачу. Обследующий также должен знать приблизительный гестационный возраст младенца. Это поможет отличить возрастные особенности от патологии.

Протокол коронального сканирования

Сканирование в корональной плоскости через передний родничок должно включать как минимум шесть-восемь изображений. Следует использовать увеличенные плоскости изображения, чтобы привлечь внимание к подозрительным участкам или улучшить визуализацию аномальных зон. Поддержание симметрии из стороны в сторону при сканировании в плоскости короны — это метод, который потребует некоторой практики; однако выполнение этого необходимо для получения хорошего исследования. Репрезентативные срезы короны получают путем систематического наведения датчика от лобной доли головного мозга младенца к затылочной коре, перед орбитальным гребнем, мимо затылочных долей. Плоскости сканирования показаны на рисунке 21-1. В плоскости короны, согласно соглашению, при нанесении изображений правая сторона мозга должна проецироваться на левую сторону изображения.

Изображение передней корональной области получают через лобные доли коры головного мозга на уровне орбитального гребня и межполушарной щели (рис. 21-2). Это сканирование проводится спереди от лобных рогов. Следующее сканирование должно включать заполненные жидкостью лобные рога треугольной формы и головку хвостатых ядер, прилегающих к боковым стенкам желудочков. Между передними рогами боковых желудочков видна заполненная жидкостью прозрачная полость. Перед полостью находится мозолистое тело (рис. 21-3). Следующее сканирование проводится немного сзади и проводится на уровне отверстия Монро. Именно здесь сообщаются боковые желудочки и третий желудочек. Нормальный щелевидный третий желудочек часто трудно визуализировать из-за усреднения объема; его поперечный диаметр часто находится в пределах ширины луча. Небольшое смещение от оси компенсирует эффект толщины луча и часто позволяет визуализировать нормальный третий желудочек. При расширении ее можно довольно легко визуализировать. При дальнейшем заднем углу наклона эхогенный CP можно увидеть на дне бокового желудочка и на крыше третьего желудочка. Это сканирование проводится немного кзади от третьего желудочка. На этом снимке можно увидеть эхогенный V-образный тенториум перед мозжечком. Кзади от червеобразного отростка мозжечка находится СМ. В этой плоскости также видна Y-образная сильвиева трещина (рис. 21-4). При большем заднем угле следующее сканирование демонстрирует эхогенную звездообразную четырехголовную цистерну кзади от таламуса. Кзади от тенториума находится задняя ямка, содержащая эхогенный мозжечок (рис. 21-5).

РИСУНОК 21-2 Лобные доли. Корональное изображение на уровне лобных долей показывает межполушарную щель (стрелка), нормальную эхогенность лобных долей (звездочки) и орбитальные гребни (О). Это изображение сделано спереди от лобных рогов и боковых желудочков.

РИСУНОК 21-3 Передние рога. На этом коронарном изображении лобные рога (fh) выглядят как заполненные жидкостью пространства треугольной формы, разделенные прозрачной полостью (звездочка). Головка хвостатого ядра (N) прилегает к боковым стенкам желудочков. Гипоэхогенное мозолистое тело (cc) образует крышу полости. Также можно увидеть третий желудочек (3v). Эхогенные Y-образные сильвиевы трещины (стрелки) видны сбоку. F — лобная доля; T — височная доля.

РИСУНОК 21-4 Вид короны кзади от третьего желудочка. Эхогенный CP виден на дне бокового желудочка (стрелки) и крыше третьего желудочка (каретка). Y-образные сильвиевы трещины (SF) видны сбоку. Также видны эхогенный тенториум (звездочки), полушария мозжечка (CB) и большая цистерна (CM).

Наклоненные немного больше кзади, треугольники боковых желудочков доминируют в этом отделе. Гломи ЦП заполняют большую часть боковых желудочков на этом уровне. Следует тщательно оценить перивентрикулярную паренхиму латеральнее желудочков. Эти области представляют собой перивентрикулярное белое вещество, и эхогенность этой области не должна быть ярче, чем CP (см. Раздел о выраженном перивентрикулярном румянце). Преимущество корональной плоскости заключается в том, что она позволяет контралатерально сравнивать эхогенность между ЦП и перивентрикулярной паренхимой. Повышенная эхогенность этой области должна вызывать подозрение на кровоизлияние/инфаркт и требует последующего обследования (рис. 21-6). На последнем и самом заднем сканировании преимущественно визуализируются извилины и борозды затылочной доли, перивентрикулярное белое вещество и задняя межполушарная щель (рис. 21-7).³

Протокол сагиттального / Парасагиттального сканирования

Датчик поворачивается на 90 градусов от плоскости короны и, начиная со средней линии, перемещается под углом медиально-латерально последовательно через каждое полушарие головного мозга через передний родничок. Плоскости сканирования показаны на рисунке 21-8. Условно при обозначении изображения передняя часть головного мозга располагается в левой части изображения. Необходимо указать среднюю линию, правую и левую стороны соответственно. По средней линии визуализируется серповидное гипоэхогенное мозолистое тело, расположенное чуть выше прозрачной перегородки полости и позвонков (наблюдается только у недоношенных детей). Выше мозолистое тело окружено гиперэхогенной перикаллозальной бороздой, в которой находится перикаллозальная артерия. Пульсацию этих сосудов можно оценить на изображении в режиме реального времени. Ниже мозолистого тела находится третий желудочек. Перед эхогенной червеобразной оболочкой мозжечка находится четвертый желудочек треугольной формы. Умеренно эхогенный средний мозг находится впереди четвертого желудочка, а эхогенная червеобразная оболочка мозжечка — кзади от четвертого желудочка (рис. 21-9). СМ видна ниже червеобразного отростка и ее всегда следует визуализировать. Отсутствие СМ указывает на патологию. Парасагиттальные изображения получаются путем направления датчика от средней линии через правое и левое полушария головного мозга от медиального к латеральному (или от латерального к медиальному). Основным анатомическим ориентиром на следующем изображении является каудоталамическая борозда. Передняя часть ЦП сужается до точки в этой бороздке, которая образована головкой хвостатого ядра спереди и таламусом сзади. Головка хвостатого ядра немного более эхогенна, чем таламус. У недоношенного новорожденного хрупкий зародышевый матрикс (ГМ) расположен в этих областях и является обычным местом кровоизлияния (см. Дальнейшее обсуждение в разделе о внутричерепном кровоизлиянии). Это область, для которой рекомендуется использовать увеличенную плоскость изображения (рис. 21-10). При продолжающемся угловом смещении в боковом направлении следующее изображение проходит через боковой желудочек. Передний рог бокового желудочка расположен более медиально, чем затылочный рог; таким образом, чтобы визуализировать весь желудочек, передняя часть датчика должна быть наклонена наклонно, при этом передний конец датчика должен быть наклонен медиально, а задняя часть — немного более латерально. Этот парасагиттальный разрез позволяет визуализировать значительную часть лобного рога и тела бокового желудочка. Таламус виден ниже головки хвостатого ядра, и CP должен сужаться к каудоталамической бороздке (рис. 21-11). При более боковом наклоне виден высокоэхогенный клубочек ЦП, заполняющий треугольник бокового желудочка и имеющий конфигурацию в форме запятой, поскольку он проходит кзади по направлению к височному рогу (рис. 21-12). Не должно быть ЦП, простирающегося кпереди третьего желудочка или в затылочный рог. Для получения изображения всей желудочковой системы может потребоваться несколько снимков. Изображение височного или затылочного рога необходимо будет делать отдельно, потому что не всегда возможно расположить всю желудочковую систему в одной плоскости. При недилатированной желудочковой системе височный и затылочный рога могут быть трудно визуализированы. Как и на коронарном срезе, перивентрикулярное белое вещество латеральнее и кзади от треугольников боковых желудочков требует тщательной оценки. Эта область не должна быть ярче, чем CP. При более латеральном расположении к желудочку следующее сканирование демонстрирует дальнебоковые перивентрикулярные участки белого вещества и эхогенную сильвиеву щель. При сканировании в режиме реального времени можно увидеть пульсирующие ветви средней мозговой артерии (СМА) внутри этой щели (рис. 21-13).³

РИСУНОК 21-5 Четырехголовная цистерна. Изображение короны, сделанное на уровне четырехголовной цистерны. Эхогенная четырехголовная цистерна в форме звезды (Q) видна ниже таламуса (T). Также визуализируются мозжечок (CB) и эхогенное сосудистое сплетение (CP, carets) в дне боковых желудочков.

РИСУНОК 21-6 Сосудистое сплетение (ХС). Корональное сканирование на уровне тригонов боковых желудочков. Можно увидеть самую большую часть ЦП, занимающую большую часть боковых желудочков. Перивентрикулярное белое вещество (также известное как оптическое излучение) расположено сбоку от желудочков (стрелки).

РИСУНОК 21-7 Затылочные доли. Изображение короны, сделанное кзади от затылочных рогов боковых желудочков, показывает нормальное эхогенное перивентрикулярное белое вещество (стрелки) и затылочную кору.

РИСУНОК 21-8 Плоскости сагиттального сканирования. Плоскости сагиттального / парасагиттального сканирования с использованием переднего доступа к родничку.

РИСУНОК 21-9 Сагиттальная средняя линия. Нормальное сагиттальное изображение средней линии доношенного ребенка. Гипоэхогенное мозолистое тело (CC) просматривается кпереди от прозрачной перегородки полости. В этой плоскости видны третий (3) и четвертый (*) желудочки. Кзади от четвертого желудочка находится эхогенная червеобразная оболочка мозжечка (V) и большая цистерна (CM, caret). Перед четвертым желудочком находится мост (p) и продолговатый мозг (m). MI, massa intermedia.

РИСУНОК 21-10 Каудоталамическая борозда. Парасагиттальное сканирование на уровне каудоталамической борозды. Головка хвостатого ядра (C) видна кпереди от таламуса (T). Между этими двумя структурами находится каудоталамическая борозда (стрелка), которая содержит переднюю часть сосудистого сплетения (CP).

РИСУНОК 21-11 Боковой желудочек. Парасагиттально через боковой желудочек. Высокоэхогенное сосудистое сплетение (CP) просматривается в теле бокового желудочка и сужается к каудоталамической бороздке (стрелка). Снова отмечается хвостатое ядро (C), переднее таламуса (T). Это расположение зародышевого матрикса (GM) у недоношенных детей.

РИСУНОК 21-12 Парасагиттальное сосудистое сплетение. Парасагиттальное сканирование тела (B) бокового желудочка. Эхогенное сосудистое сплетение (ХС) просматривается в тригоне желудочка. FH, лобный рог; OH, затылочный рог; TH, височный рог.

Дополнительные виды

Существуют дополнительные окна для повышения диагностической точности нейросонограммы. Эти альтернативные акустические окна обеспечивают улучшенный доступ для визуализации и выявления патологических состояний и структурных пороков развития в стволе головного мозга, мозжечке и субарахноидальных цистернах. PF обеспечивает улучшенное изображение клубочка ЦП, его продолжения в тело и височный рог желудочка. Это позволяет лучше визуализировать затылочный рог, облегчая обнаружение внутрижелудочкового сгустка крови в нормальных структурах, таких как пяточная кость (рис. 21-14). МФ позволяет получить превосходный вид на ножки головного мозга, таламус, четырехглавую цистерну, полушария мозжечка, червеобразный отросток и КМ, избегая эхогенного тенториума (рис. 21-15).

РИСУНОК 21-13 Сильвиева щель (латеральная щель). Парасагиттальное сканирование сбоку от желудочка. На этом изображении видна Сильвиева трещина (стрелка). Пульсации от ветвей средней мозговой артерии (MCA) можно увидеть при сканировании в режиме реального времени. Нормальное перивентрикулярное белое вещество (звездочки) латеральнее желудочка.

РИСУНОК 21-14 Задний родничок (PF). A: Изображение, полученное из PF, демонстрирует желудочковую систему. Лобный рог (f), тело (b), височный рог (t) и затылочный рог (o). Сравните затылочный рог на изображениях (A) и (B). B: Обратите внимание на наличие гипоэхогенной ткани с центральной эхогенной бороздой, выступающей в медиальную стенку затылочного рога. Это опухолевидная опухоль (стрелка). Допплерография полезна для различения нормальной анатомии и кровоизлияния. ДЦП, сосудистое сплетение.

РИСУНОК 21-15 Задняя ямка. Нормальные структуры задней ямки, полученные с помощью сосцевидного родничка (MF), изображающие нормальный четвертый желудочек (4), полушария мозжечка (CBS), червеобразный отросток по средней линии (v), большую цистерну (CM, *), кавум (C), ножки головного мозга (P).

Спектральная и цветная допплерография головного мозга

Ценную информацию о цереброваскулярной гемодинамике можно получить, добавив к обследованию цветовую допплерографию, B-поток, мощность и спектральную допплерографию. Дуплексная визуализация позволяет оценить внутричерепную анатомию (рис. 21-16), проходимость артериальных и венозных структур (рис. 21-17), динамику кровотока и измерения скорости.⁴ Это важно при постановке такого диагноза, как повышенное внутричерепное давление, асфиксия, черепно-мозговая травма и смерть мозга. Допплерография может проводиться через передний родничок или транстемпорально, через клиновидный родничок (рис. 21-18). Размещение зонда на 1 см кпереди и выше козелка ушной раковины обеспечивает доступ к Виллизиеву кругу, кольцу сосудов, расположенных у основания головного мозга. Она образована спереди внутренней мозговой артерией (ВСА), поскольку заканчивается СМА, передней мозговой артерией (ПСА) и задней сообщающейся артерией (рис. 21-19) и соединяется с вертебробазилярной системой, состоящей из позвоночных и базилярных артерий. Роль круга Виллиса заключается в обеспечении коллатерального кровообращения и снижении артериального давления за счет уравновешивания давления в головном мозге. MCA обеспечивает примерно 80% кровоснабжения больших полушарий головного мозга. ПКА и перикаллозальная артерия хорошо видны через передний родничок, тогда как СМА лучше всего оценивается через транстемпоральное слуховое окно (из-за параллельного угла инсонирования). На индекс резистивности (RI) (определяется как PSV – EDV / PSV) влияют несколько факторов, включая периферическое сосудистое сопротивление, объем крови и скорость кровотока. Увеличение диастолы приведет к снижению RI, тогда как уменьшение диастолы приведет к увеличению RI. Показатели резистентности снижаются у доношенных и недоношенных новорожденных вследствие созревания ауторегуляции мозгового кровообращения (Таблица 21-1). У большинства новорожденных показатели крупных артериальных сосудов головного мозга обычно составляют от 0,71 до 0,80; на показатели резистентности также могут влиять различные состояния, связанные с гемодинамикой (Таблица 21-2).² Венозный дренаж головного мозга можно оценить с помощью визуализации вен и дуральных венозных синусов. Поверхностные вены впадают в SSS и лежат на поверхности полушарий головного мозга. Глубокие вены, включая внутреннюю мозговую вену и вену Галена (VoG), впадают в прямую пазуху. Оптимизация метода допплерографии является ключевой для получения диагностической информации.

РИСУНОК 21-16 Цветная допплерография. Изображение средней линии цветного потока в нормальном сагиттальном направлении, изображающее переднюю мозговую артерию (ACA), внутреннюю сонную артерию (ICA), базилярную артерию (BA) и перикаллозальную артерию (стрелка), проходящую над мозолистым телом.

A: РИСУНОК 21-17 B-изображение кровотока в венах и (B) дуральных венозных синусов. Синусы твердой мозговой оболочки отводят венозную кровь через внутреннюю яремную вену. Верхний сагиттальный синус (SSS) также способствует выработке спинномозговой жидкости (ликвора). CVs, кортикальные вены; EDV, конечная диастолическая скорость; ICV, внутренняя мозговая вена; ISS, нижний сагиттальный синус; PSV, пиковая систолическая скорость; SS, прямой синус; TS, поперечный синус; VoG, вена Галена.

РИСУНОК 21-18 Спектральная доплеровская картина нормального артериального кровотока в передней мозговой артерии (ACA) (A) и средней мозговой артерии (MCA) (B).

РИСУНОК 21-19 Транстемпоральный вид круга Уиллиса. A: Передняя мозговая артерия (ACA—сегмент A1), средняя мозговая артерия (MCA—сегментM1), задняя мозговая артерия (PCA). B: МР-(магнитно-резонансная) ангиограмма с изображением круга Уиллиса.

ТАБЛИЦА 21-1 Нормальная артериальная допплеровская гемодинамика у новорожденного (ACA)

Недоношенный младенец RI 0,5-1,0 (среднее значение 0,78) Доношенный младенец RI 0,6-0,8 (среднее значение 0,71) 1-24 месяца RI 0.6 >24 месяцев RI 0.43-0.58 ACA — передняя мозговая артерия; RI — индекс резистивности.

ТАБЛИЦА 21-2 Условия, влияющие на индекс резистентности

Повышенный RI Снижение RI Гидроцефалия Роскошная перфузия из-за асфиксии при рождении Отек Доношенный младенец Субдуральная гематома Открытый артериальный проток Врожденный порок сердца RI, индекс резистивности.

Трехмерная сонография

Трехмерная (3D) сонография получила признание в качестве компонента клинической визуализации. Хотя раннее применение 3D-сонографии было сосредоточено на акушерских, гинекологических и кардиологических приложениях, этот метод является многообещающим как новый метод визуализации головного мозга.^5,28 Последние достижения в области компьютерных технологий и усовершенствования программного обеспечения для реконструкции и технологии преобразователей способствовали расширению. Возможности 3D-визуализации доступны в большинстве систем сонографии.

Некоторые преимущества 3D перед двумерным (2D) сканированием заключаются в сокращении времени обследования, меньшей вариабельности действий операторов и возможности просмотра анатомии и патологии в бесконечном количестве плоскостей сканирования, недостижимых при 2D сканировании. 3D-сонография также предоставляет дополнительные преимущества для обучения, поскольку данные можно виртуально повторно сканировать и манипулировать ими на рабочем месте еще долгое время после завершения обследования. Обычное 2D-сканирование головы новорожденного занимает примерно 10-15 минут. Время, необходимое для получения 3D-изображения, составляет всего несколько минут. Быстрый сбор данных сокращает продолжительность стимуляции младенца и может потенциально способствовать уменьшению некоторых травм опорно-двигательного аппарата, получаемых сонографистами. Наборы цифровых данных сохраняются и вызываются для реконструкции и интерпретации на автономном компьютере. Последние достижения в области объемной сонографии позволили просматривать объемные данные в томографических срезах (рис. 21-20) и в мультипланарном режиме (рис. 21-21), при котором реконструированная осевая плоскость сопоставима с другими методами, такими как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). С помощью этого метода объемный датчик перемещается по головному мозгу, получая объемные изображения. После получения набора объемных данных изображения разрезаются в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях.⁴

РИСУНОК 21-20 Ультразвуковое томографическое изображение (TUI). TUI демонстрирует крупное паренхиматозное кровоизлияние у бывшего 24-недельного младенца с недостаточностью вентрикулоперитонеального (VP) шунтирования.

НОРМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ

Сонографические особенности зрелого и незрелого мозга

Сонографически определенные особенности являются признаками недоношенности и не должны быть неверно истолкованы как ненормальные. У недоношенных внешний вид мозга значительно меняется с 26 недель до срока, включая образование борозд. Знание приблизительного гестационного возраста младенца поможет отличить возрастные особенности от патологии.

Cavum Septi Pellucidi, Cavum Vergae, and Cavum Veli Interpositi

Прозрачная полость — это заполненное ликвором пространство, лежащее между передними рогами боковых желудочков. У очень недоношенных детей часто наблюдается заднее расширение прозрачной полости, называемое верхней полостью. На коронарном сканировании видно, что она находится между телами боковых желудочков, а на срединном сагиттальном сканировании ее можно увидеть кзади от мозолистого тела (рис. 21-22). Закрытие этого пространства начинается примерно на 6 месяце беременности и прогрессирует от задней части к передней. Межкостная полость (рис. 21-23) — это еще одна субкаллозная полость, заполненная ликвором, которую необходимо дифференцировать от аневризмы ВоГ. У детей на поздних сроках беременности можно оценить только переднюю прозрачную полость. Эта структура плода обычно закрывается к 3-6 месяцам после рождения, но примерно у 15% пациентов она может оставаться открытой во взрослом возрасте.

Паренхима головного мозга

У очень недоношенного ребенка борозды и извилины развиты не полностью, и мозг кажется довольно гладким и невыразительным (рис. 21-24). Борозды начинают появляться на пятом месяце беременности. Как правило, борозды не видны сонографически примерно до 26 недели беременности. В возрасте от 24 до 26 недель беременности обнажается область островка, и сильвиева щель широко открыта. Сонографический вид широко разделенных сильвиевых трещин на венечном / парасагиттальном срезе является признаком крайней недоношенности. По мере того, как мозг продолжает созревать, становятся видны специфические борозды. Борозды разветвляются и изгибаются еще больше на восьмом и девятом месяцах с развитием вторичных и третичных борозд.⁴ Гладкая поверхность коры головного мозга с отсутствием борозд может быть вызвана пороком миграции нейронов, называемым лиссэнцефалией.

Выраженный Перивентрикулярный Румянец

Почти у всех недоношенных и у некоторых доношенных детей наблюдается повышенная эхогенность в паренхиматозной области вокруг перитригональной области желудочков. Это явление получило название “перитригональный румянец”⁷ или “перивентрикулярный ореол”.⁸ При сканировании через передний родничок ориентация путей нормальных волокон, расположенных выше и кзади от перитригональной области, перпендикулярна исследующему звуковому лучу, что приводит к повышению эхогенности. При сканировании с помощью PF (рис. 21-25) эти волоконные пути располагаются более параллельно лучу, и в большинстве случаев румянец исчезает (рис. 21-26). Изменение эхогенности этой области при переходе от переднего доступа к родничку к ПФ-доступу связано с анизотропным эффектом сканирования. Анизотропия относится к различию в эхогенности органа, основанному на его ориентации по отношению к звуковому лучу. Это нормальное состояние следует отличать от аномальной повышенной эхогенности, вызванной перивентрикулярной лейкомаляцией (ПВЛ). Если повышенная перитригональная эхогенность сохраняется на участке ПФ, необходимы последующие сканирования для проверки развития ПВЛ.

РИСУНОК 21-21 На многоплоскостном изображении показаны обширные области перивентрикулярного геморрагического инфаркта IV степени, затрагивающие двусторонние височную и заднюю теменную области.

РИСУНОК 21-22 Верхняя полость и межпозвоночные промежутки. Сагиттальное сканирование новорожденного по средней линии (на 23 неделе беременности). У этого недоношенного ребенка хорошо заметны кистозная перегородка по средней линии (csp), верхняя полость (cv) и межпозвоночная полость (cvi). Выше полости находится гипоэхогенное мозолистое тело (звездочка). Третий (3) и четвертый (4) желудочки видны в этой плоскости, причем четвертый желудочек виден в виде треугольного просвета, вдающегося в червеобразный отросток (V). Большая цистерна (CM, caret) видна кзади от червеобразного отростка, а средний мозг виден перед четвертым желудочком.

FIGURE 21-23 Cavum veli interpositi (cvi). Видно, что внутренние мозговые вены (ICV) проходят ниже этой структуры, что отличает ее от других кистозных поражений, таких как киста пинеальной железы.

РИСУНОК 21-24 Закономерности созревания. Сагиттальное (A) и парасагиттальное (B) сканирование бывшего 23-недельного недоношенного ребенка. Паренхима головного мозга гладкая из-за недоразвитых извилин и борозд. Корональное сканирование за отверстием Монро на островковом уровне

Размер желудочка

Размер желудочков также меняется в зависимости от зрелости. Желудочки недоношенного ребенка кажутся относительно большими, чем у доношенного ребенка. Узкие щелевидные желудочки, особенно в лобном роге, можно увидеть у большинства нормальных доношенных младенцев. Щелевидные желудочки также можно увидеть у младенцев с отеком головного мозга; однако часто встречаются и другие сопутствующие находки. Некоторую степень желудочковой асимметрии можно наблюдать у 20% — 40% младенцев, при этом левый желудочек часто больше правого⁹ (рис. 21-27).

РИСУНОК 21-24 (продолжение) (C) показывает широко открытое треугольное пространство сильвиевых борозд (стрелки) у бывшего 22-недельного новорожденного, признак крайней недоношенности (продолжение). Сагиттальное (D) изображение доношенного младенца. Обратите внимание на формирование и разветвление извилин и борозд. Парасагиттальная плоскость (E) и корональная плоскость (F) изображают закрытие треугольной области сильвиевой щели и островка.

РИСУНОК 21-25 Задний доступ. Сагиттальная плоскость визуализации через задний родничок (PF). Плоскость короны получается при повороте датчика на 90 градусов.

Коарктация бокового желудочка (соединительная киста)

На сонограммах черепа иногда можно увидеть кистозные участки, прилегающие к надбровным углам боковых желудочков. Коарктация бокового желудочка — необычный вариант, который заключается в фокальном приближении стенки желудочка к внешнему углу бокового желудочка на уровне отверстия Монро. Они также известны как соединительные кисты. Односторонние или двусторонние кистозные образования, расположенные рядом с надбровными краями у внешнего угла бокового желудочка, являются нормальным вариантом, и их не следует путать с кровоизлиянием или ишемией (рис. 21-28). Расположение этих кистозных участков по отношению к внешнему углу переднего рога бокового желудочка является ключом к их отличию от других кистозных поражений. Поражения, такие как кистозный PVL, расположены выше внешнего угла, а GM-кисты расположены ниже.⁹

РИСУНОК 21-26 Выраженный перивентрикулярный румянец. A: Парасагиттальная развертка и (B) корональная развертка показывают выраженную эхогенность в перивентрикулярной области (стрелки). Сагиттальное сканирование, выполненное через задний родничок (PF) (C), демонстрирует разрешение румянца.

РИСУНОК 21-27 Желудочковая асимметрия (имеется разница в 2 мм по диагоналям правого и левого лобных рогов на уровне отверстия Монро). Корональное сканирование показывает, что левый боковой желудочек больше правого. Это считается нормальным вариантом.

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ПАТОЛОГИИ

Внутричерепное Кровоизлияние

Одним из основных показаний к краниальной сонографии является оценка состояния недоношенного новорожденного на предмет ВЧН. ВЧН является основной причиной неонатальной заболеваемости и смертности у недоношенных детей. Прогноз зависит от объема и тяжести кровоизлияния.

Кровоизлияние В зародышевый матрикс

Кровоизлияние в матку — это осложнение, возникающее в первые недели жизни недоношенных детей. Большая часть ВЧН обычно возникает в течение первых 3 дней жизни, примерно 50% приходится на 1-й день, 25% — на 2-й и 15% — на 3-4-й дни. К 72-96 часам происходит от 80% до 90% ВЧН.^2,10

Недоношенные новорожденные с массой тела при рождении менее 1500 г и гестационным возрастом менее 32 недель подвергаются наибольшему риску развития церебральных осложнений, таких как ВЧН. В этой группе необходимы скрининг и серийная сонография черепа, поскольку ВЧН может протекать без клинических признаков. Большинство кровотечений возникает в GM, который представляет собой структуру плода, расположенную в субэпендимальной области боковых желудочков. Наиболее выступающая часть находится между головкой хвостатого ядра и таламусом в каудоталамической бороздке. ГМ не виден сонографически как отдельная структура; однако важно понимать его локализацию, развитие и воздействие определенных физиологических стрессоров, которые делают его предрасположенным к кровоизлиянию.

РИСУНОК 21-28 Коарктация боковых желудочков (соединительная киста). A: Корональный отдел. B: Сагиттальное сканирование показывает двусторонние кисты (стрелки) под внешним углом передних рогов боковых желудочков.

ГМ представляет собой метаболически активную, высоковаскулярную сеть, состоящую из незрелых хрупких кровеносных сосудов с плохими поддерживающими их соединительными тканями. Между 8 и 28 неделями беременности ГМ вырабатывает нейроны и глиальные клетки, которые мигрируют и заселяют кору головного мозга в процессе эмбриологического развития. ГМ достигает наибольшего размера примерно на 23-24 неделе беременности. Она продолжает регрессировать, и инволюция обычно завершается к 36-й неделе беременности; следовательно, частота ГМ у доношенных детей низкая. Гипоксия (снижение уровня кислорода) предрасполагает недоношенных детей к потере ауторегуляции мозгового кровообращения. Потеря ауторегуляции позволяет колебаниям кровяного давления передаваться в систему мозгового кровообращения, что приводит к гипотензии и расширению сосудов. Эти факторы, наряду со структурной хрупкостью сосудистой сети ГМ, предрасполагают к кровоизлиянию.^3,10

Классификация внутричерепного кровоизлияния

Наиболее широко используемой классификацией для оценки тяжести ВЧН является классификация Папиле и его коллег.¹² ICH подразделяется на четыре степени (см. Вставку патологии 21-1).

Кровоизлияние I степени

Область каудоталамической бороздки является основным местом кровоизлияния у недоношенных детей. При парасагиттальном сканировании КП должен сужаться к точке в каудоталамической бороздке. ЦП не распространяется кпереди от третьего желудочка в передние рога боковых желудочков. Кровоизлияние GM, субэпендимальное кровоизлияние (SEH) или кровоизлияние I степени проявляется в виде выпуклого очага повышенной эхогенности в нижнебоковой области дна лобного рога на венечном срезе и кпереди от каудоталамической борозды на парасагиттальном срезе. Кровоизлияние может быть односторонним или двусторонним. Со временем сгусток развивается и разжижается, образуя кистозный очаг (рис. 21-29). Эта степень кровоизлияния является наиболее легкой формой ВЧН и не влечет за собой долгосрочных неврологических последствий.^3,13

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 21-1 Внутричерепное кровоизлияние¹¹

Степень I ГМ (субэпендимальное кровоизлияние) Степень II Внутрижелудочковое кровоизлияние без расширения желудочков Класс III Внутрижелудочковое кровоизлияние с расширением желудочков Степень IV ИФН с расширением желудочков или без него GM, зародышевый матрикс; IPH, интрапаренхиматозное кровоизлияние.

Кровоизлияние II степени

Когда кровоизлияние в ГМ прорывается через эпендимную оболочку и попадает в полость желудочка, это классифицируется как ICH II степени. Расширение желудочков отсутствует при кровоизлиянии II степени. Отличить кровоизлияние от нормального эхогенного КП может быть довольно сложно в недилатированном желудочке. Сгусток может прилипать к нормальной сосудистой оболочке, делая ее неровной и утолщенной. Допплерография может помочь отличить кровоток при нормальном ЦП от несосудистого сгустка. Чаще всего кровь скапливается и мигрирует в наиболее зависимую часть желудочка, затылочный рог. Внутрижелудочковая эхогенность перед отверстием Монро или в затылочном роге может быть единственным признаком кровоизлияния II степени. Сканирование с помощью ПФ может помочь определить наличие или отсутствие крови в затылочных рогах.^14,15 Эхогенный материал в затылочных рогах с использованием ПФ-среза должен вызывать подозрение на кровоизлияние II степени (рис. 21-30).^3,12

РИСУНОК 21-29 Зародышевый матрикс (GM) кровоизлияние (субэпендимальное кровоизлияние), степень I. Парасагиттальное сканирование (A) и коронарное сканирование (B) в области каудоталамической бороздки показывает очаг повышенной эхогенности (стрелка). C: Разрешение кровоизлияния 1 степени. Парасагиттальное изображение, сделанное несколькими неделями позже, показывает эволюцию сгустка в результате разжижения (стрелка).

Кровоизлияние III степени

ICH III степени состоит из внутрижелудочкового кровоизлияния с расширением желудочков. Первоначально кровоизлияние может полностью заполнить полость бокового желудочка, образуя слепок желудочка, при этом контур желудочков становится округлым (рис. 21-31). В течение нескольких недель сгусток начинает рассасываться и становится менее эхогенным из-за внутреннего разжижения. Сгусток постепенно втягивается, и может произойти фрагментация, в результате чего небольшие сегменты сгустка свободно перемещаются внутри желудочка. При сканировании в режиме реального времени можно оценить движение этих низкоуровневых эхо-сигналов.

Когда третий желудочек расширен, можно увидеть структуру, называемую промежуточной массой (MI). Она соединяет два таламуса и пересекает третий желудочек, и ее не следует принимать за сгусток крови. Часто слизистая оболочка желудочков становится утолщенной и эхогенной после кровотечения из-за раздражения в результате распада продуктов крови. Постгеморрагическая гидроцефалия (ПГГ) часто является осложнением.^3,13 (См. Раздел о гидроцефалии.)

РИСУНОК 21-30 Класс II. Корональное (A) сканирование через передний родничок позволяет предположить наличие тромба в височных и затылочных рогах. Сканирование сосцевидного отростка (B) и заднего родничка (PF) (C) подтверждает наличие тромба в затылочном роге (стрелка).

РИСУНОК 21-31 Класс III. Корональное сканирование (A) показывает сгусток крови в обоих боковых желудочках с гидроцефалией (стрелка). Парасагиттальное сканирование (B) демонстрирует заполненный кровью боковой желудочек со сгустком, заполняющим весь желудочек и формирующим эхогенный слепок желудочка (стрелка). MI, massa intermedia.

Кровоизлияние IV степени

ВЧД IV степени характеризуется поражением паренхимы с расширением желудочков или без него. Традиционно считалось, что это происходит из-за расширения в результате желудочкового кровотечения; однако в настоящее время считается, что это результат венозного инфаркта, вторичного по отношению к закупорке терминальных вен кровоизлиянием GM.^9,16 Когда дренирующие вены становятся закупоренными, область, которую они дренируют, становится перегруженной, и это приводит к венозному инфаркту и последующему геморрагическому некрозу перивентрикулярного белого вещества. Внутрибрюшинное кровоизлияние (ИПХ) чаще всего встречается в лобных и теменных долях (рис. 21-32). Со временем тромб демонстрирует характерную эволюцию с ретракцией из окружающей паренхимы головного мозга. Может развиться область порэнцефалии, которая представляет собой рассасывание пораженной инфарктом области паренхимы головного мозга. Порэнцефалия определяется как заполненные жидкостью пространства, которые заменили нормальную паренхиму головного мозга в результате деструктивного процесса. Эти области могут сообщаться с желудочковой системой, а могут и не сообщаться. Эти кисты редко рассасываются. Долгосрочные неврологические последствия включают нарушения, такие как церебральный паралич, задержки в развитии и судороги.^3,13

РИСУНОК 21-32 IV степень. Переднее (A) и заднее (B) коронарные сканы показывают двустороннее кровоизлияние с внутрижелудочковой кровью и распространение кровоизлияния в лобно-теменную область. Парасагиттальное сканирование (C) показывает латеральное расширение паренхиматозного кровоизлияния. Вид через сосцевидный отросток (D) изображает кровь, проходящую через канал спинномозговой жидкости (стрелки). E: Тот же младенец 4 недели спустя —снимки показывают большую область порэнцефалии в области мозга, пораженной геморрагическим инфарктом (стрелки). Эта кистозная полость сообщается с соседними желудочками.

Гидроцефалия

Гидроцефалия — это прогрессирующее расширение желудочковой системы, которое является результатом нарушения динамики ликвора или потери паренхимы головного мозга. ПГН является распространенным осложнением внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) и может первоначально возникать в результате острого увеличения размера желудочков из-за кровоизлияния, позже — из-за закупорки путей оттока желудочков или окклюзии паутинных грануляций кровью. Когда эти мембраны набухают, обычно небольшие каналы (например, отверстия Монро и акведук Сильвиуса) закупориваются.³

Если обструкция возникает внутри желудочковой системы, ее называют необщающейся гидроцефалией, тогда как если она возникает вне желудочковой системы (вневентрикулярная), применяется термин сообщающаяся гидроцефалия.¹⁷ Тригоны и затылочные рога боковых желудочков изначально являются первыми частями желудочковой системы, которые расширяются. Химический вентрикулит, возникающий в результате попадания продуктов крови в ликвор, вызывает утолщение и повышенную эхогенность эпендимальной выстилки желудочковой системы (рис. 21-33).

Классические клинические признаки гидроцефалии; увеличение размера головы; выпячивание переднего родничка; расхождение черепных швов, брадикардия, апноэ и повышенное внутричерепное давление (ВЧД) часто отстают от начала расширения желудочков на дни или недели. По этой причине часто требуются серийные сонограммы для мониторинга прогрессирования гидроцефалии.

Младенцам с прогрессирующей гидроцефалией и повышенным ВЧД может потребоваться установка шунта или желудочкового резервуара. Изменения гемодинамики в ответ на сдавливание родничка во время допплерографии могут быть полезным методом при выявлении младенцев с повышенным ВЧД и при определении оптимального времени установки шунта. Этот метод включает сдавливание переднего родничка датчиком с одновременным получением спектральной доплеровской трассировки перикаллозальных ветвей ACA, легко локализуемых в сагиттальном разрезе по средней линии. Доплеровский затвор располагается в артерии, и спектральная трассировка получается без какого-либо сжатия родничка. Затем родничок осторожно сжимается датчиком, пока не будет получена другая спектральная доплеровская трассировка. Продолжительность надавливания не должна превышать 3-5 секунд. Следует избегать длительного или непрерывного сдавливания и прекратить надавливание, если частота сердечных сокращений младенца снижается. RI получается на основе обоих спектральных доплеровских анализов. Увеличение RI более чем на 0,1 по сравнению с исходным измерением или изменение кровотока в диастолу является признаком повышенного ВЧД (рис. 21-34). Если наблюдается реверсирование кровотока без компрессии, это указывает на увеличение ВЧД, и компрессия родничка не рекомендуется.¹⁸

РИСУНОК 21-33 Постгеморрагическая гидроцефалия. Корональное (A) и сагиттальное (B) сканирование показывают кровоизлияние, гидроцефалию и область порэнцефалии (стрелка) с остаточным сгустком в боковых желудочках. Эхогенность эпендимы повышена, что соответствует эпендимиту (химическому вентрикулиту).

Шунтирующие трубки обладают высокой эхогенностью на сонограмме и могут быть видны в виде ярких параллельных линий, если их визуализировать перпендикулярно их длинной оси (рис. 21-35). В противном случае они будут выглядеть как эхогенные очаги с дистальным затенением. Сонография полезна для мониторинга размера желудочка после установки шунта.

Кровоизлияние в Мозжечок

Обнаружение кровоизлияния в мозжечке трудно визуализировать при традиционном подходе к передней части родничка. Это происходит в первую очередь из-за плохого выделения структур задней ямки из переднего доступа к родничку. Недавнее использование МФ в качестве альтернативного акустического окна улучшило визуализацию инфратенториальных структур задней ямки, особенно мозжечка, и его следует регулярно включать в протокол при выполнении сонографии головного мозга новорожденного. При подходе к переднему родничку структуры задней ямки находятся в дальнем поле луча преобразователя, и многие из этих структур расположены параллельно звуковому лучу. Использование MF позволяет разместить эти структуры в более оптимальной фокальной зоне преобразователя и с более перпендикулярной ориентацией к звуковому лучу. Кроме того, при использовании МФ-подхода можно избежать высокоэхогенного тенториума, что улучшает визуализацию мозжечка.^14,19,20

РИСУНОК 21-34 Спектральная допплерография с кратковременным сдавливанием переднего родничка. Сагиттальная средняя линия (A) нормального спектрального доплеровского сигнала от ветви перикаллозальной артерии, демонстрирующая нормальный индекс резистивности (RI). Сагиттальная срединная линия у новорожденного с постгеморрагической гидроцефалией (B) без компрессии показывает повышенный RI, но с сохраненной диастолой. При кратковременном сжатии родничка (C) форма волны демонстрирует изменение кровотока в диастолу более чем на 17%, что указывает на повышенное внутричерепное давление.

Сканирование сосцевидного отростка лучше всего проводить, когда голова ребенка находится сбоку. Следует использовать наиболее доступную сторону, при этом следует внимательно следить за тем, чтобы на изображениях было указано, какая сторона мозга находится ближе всего к датчику. В зависимости от желаемой анатомической информации может быть выполнено аксиальное и коронарное сканирование. Для коронального разреза датчик помещают над МФ сразу за ушной раковиной и поворачивают до тех пор, пока не будут видны желаемые структуры задней ямки. При ориентации датчика вырез направлен к верхней части черепа для проведения коронального разреза (рис. 21-36). В этой плоскости получают от четырех до пяти изображений под углом от верхнего к нижнему. Изображения получены от тенториума мозжечка выше четвертого желудочка, полушарий мозжечка, червеобразного отростка и СМ ниже. При аксиальном разрезе датчик располагается над козелком уха так, чтобы выемка датчика была направлена к лицу младенца.

РИСУНОК 21-35 Трансмастоидное сканирование (А) показывает яркие параллельные линии от шунта (стрелка) в расширенном желудочке. Трехмерный мультипланарный вид (B) показывает расположение шунта.

РИСУНОК 21-36 Сосцевидный родничок (MF). На изображении показано расположение датчика над MF.

Кровоизлияние в мозжечок может клинически не проявляться и обнаруживаться только при обычной УЗИ черепа. Кровоизлияния в мозжечок могут быть связаны с супратенториальным кровоизлиянием, а могут и не быть связаны (рис. 21-37). Кровоизлияния в заднюю ямку также были связаны с травматичными родами и у младенцев, получавших экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО).^21,22 Метод MF позволяет провести более комплексную оценку состояния третьего и четвертого желудочков при наличии гидроцефалии.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия

Гипоксия — это недостаток достаточного количества кислорода, а ишемия — это отсутствие адекватного притока крови к определенной области. Энцефалопатия с гипоксическим повреждением возникает в основном у доношенных младенцев в неонатальный период из-за недостатка снабжения мозга кислородом. Это одна из наиболее распространенных причин черепно-мозговых травм и неврологической дисфункции у новорожденных, создающая значительный риск заболеваемости и смертности. Степень повреждения зависит от продолжительности травмы, степени гипоксии и возраста новорожденного. Допплерография является важнейшим компонентом оценки перфузии головного мозга. Легкая гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИ) приводит к снижению RI из-за значительной диастолической гиперемии, тогда как тяжелая ГИ повышает мозговую резистивность, эффективно снижая RI.²⁴

РИСУНОК 21-37 Кровоизлияние в мозжечок. A: Изображение коронарной артерии показывает большое эхогенное острое кровоизлияние в каждом полушарии мозжечка (стрелки) и сгусток (звездочка) в расширенном четвертом желудочке. B: Увеличенный снимок одностороннего развивающегося подострого кровоизлияния в мозжечок у недоношенного новорожденного (стрелки).

Перивентрикулярная Лейкомаляция

ПВЛ является наиболее распространенным гипоксически-ишемическим повреждением головного мозга у недоношенных детей. Наиболее пораженной является паренхима белого вещества, прилегающая к области перитригональной области задних боковых желудочков, и белое вещество лобного мозга, расположенное непосредственно кпереди от лобных рогов. У недоношенных детей зона водораздела кровотока расположена в перивентрикулярной области и представляет собой зону конечных артерий, в которых отсутствует коллатеральное кровообращение. Когда кровоснабжение этой области уменьшается, возникает ишемия и возникает лейкомаляция (размягчение белого вещества).^13,17

Сонографически острый ПВЛ первоначально проявляется в виде увеличения эхогенности в этих областях. ПВЛ почти всегда двусторонняя и симметричная. Эхогенность этих областей не должна быть выше, чем у ЦП (рис. 21-38). Сонография имеет ограниченную чувствительность при выявлении острой ПВЛ из-за трудности дифференцировать ее от нормального перивентрикулярного покраснения, которое наблюдается у большинства недоношенных детей. (См. Раздел о нормальных вариантах.) Более поздними изменениями PVL являются образование кист в перивентрикулярной области. Эти результаты могут стать очевидными только через несколько недель после первоначального инсульта. Кистозные пространства представляют собой области некроза и кавитации (рис. 21-39). Неврологические последствия, связанные с ПВЛ, включают церебральный паралич, аномалии развития, интеллектуальные нарушения и нарушения зрения.

Черепно-мозговая травма, смерть мозга

Хотя диагноз смерти головного мозга является клиническим, допплерография может служить вспомогательным компонентом для измерения систолической, диастолической и средней скорости кровотока, а также для расчета пульсации и RI цереброваскулярной системы. Транскраниальная допплерография используется для оценки внутричерепной ауторегуляции и выявления спазма сосудов, а также полезна для оценки сосудисто-нервного ответа на терапию и прогнозирования неврологических исходов у пациентов с черепно-мозговой травмой (рис. 21-40, 21-41, 21-42, 21-43).

РИСУНОК 21-38 Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) у недоношенного ребенка. A: Сканирование задней коронарной артерии показывает симметрично повышенную эхогенность (стрелки) в перивентрикулярных областях с обеих сторон. B: Парасагиттальное сканирование показывает повышенную эхогенность в боковых углах желудочка (стрелки).

РИСУНОК 21-39 Перивентрикулярная лейкомаляция (PVL). Корональное (A) и трехмерное ультразвуковое томографическое изображение (TUI) (B) изображение показывает обширные кистозные изменения в теменно-затылочном перивентрикулярном и подкорковом белом веществе, совместимые с развивающейся PVL.

Внутричерепные экстрааксиальные исследования

Скопления экстрааксиальной жидкости являются относительно распространенной находкой на сонограммах черепа и легко демонстрируются в виде безэховых областей на изображении в серой шкале. Эта жидкость обычно видна внутри межполушарной щели и над выпуклостями головного мозга.

РИСУНОК 21-40 Доношенная женщина с аспирацией мекония. Диффузно неоднородный, пятнистый вид паренхимы головного мозга с повышенной эхогенностью подкоркового белого и перивентрикулярного вещества, относительно темный гипоэхогенный вид парасагиттального серого вещества и повышенная серо-белая дифференцировка — все результаты свидетельствуют в пользу гипоксически-ишемической энцефалопатии (HIE).

РИСУНОК 21-41 Изображение коронарной артерии (А) ребенка на 42 неделе, родившегося с помощью статического кесарева сечения после неудачных домашних родов с щелевидным оформлением боковых желудочков, облитерацией экстрааксиальных пространств и диффузным повышением эхогенности в перивентрикулярной паренхиме и визуализируемыми бороздками, что соответствует отеку головного мозга. Спектральная допплерография демонстрирует снижение резистивных показателей, связанных с расширением артериальных сосудов (B) у этого пациента с длительной асфиксией.

РИСУНОК 21-42 Аномальная спектральная доплеровская картина кровотока. Выраженные аномальные внутричерепные сигналы в передней мозговой артерии (ACA) (A) и внутренней мозговой артерии (B) с затухающими артериальными пиками, отсутствие сигнала обратного кровотока в диастолу. Результаты, подтверждающие устойчивость паренхимы головного мозга к кровотоку у младенца с черепно-мозговой травмой при столкновении с автомобилем.

РИСУНОК 21-43 Бескислородное повреждение головного мозга. Отсутствие внутричерепного кровотока в средней мозговой артерии (MCA) (A) на ультразвуковом исследовании. Ядерная медицина (B) демонстрирует неизмененное и необратимое прекращение функции мозга и ствола головного мозга, что соответствует смерти мозга.

Цветовая потоковая или силовая допплерография и высокочастотный линейный матричный датчик используются для дифференциации субарахноидальных скоплений жидкости от субдуральных. Жидкость в субарахноидальном пространстве создает признак кортикальной вены (CV), тогда как субдуральная жидкость — нет. Поверхностные кровеносные сосуды коры расположены между мягкой оболочкой и паутинной оболочкой. Жидкость в субарахноидальном пространстве смещает сосуды коры от поверхности мозга к своду черепа. Видно, что CVS перекрывает канал для сбора жидкости (рис. 21-44). Жидкость в субдуральном пространстве смещает сосуды коры к поверхности мозга и не содержит пересекающихся сосудов.²²

РИСУНОК 21-44 Экстрааксиальная жидкость от умеренной до большой в объеме, покрывающая двусторонние полушария головного мозга, с массовым поражением левой лобной выпуклости (А). Проходящие сосуды соответствуют расположению в субарахноидальном пространстве (B).

Субарахноидальная жидкость обычно наблюдается при доброкачественной макрокрании в младенчестве (рис. 21-45) и у бывших недоношенных детей (рис. 21-46). Измерение следует проводить в венечной плоскости в отверстии Монро через передний родничок.²⁵ Используя высокочастотный преобразователь, измерьте ширину краниокортикальной, синокортикальной и межполушарной областей (таблица 21-3). Ширина краниокортикального отдела — это расстояние между корой головного мозга и голенью. Синокортикальная ширина — это диагональное расстояние между корой головного мозга и боковой стенкой SSS. Межполушарная ширина измеряется на самом широком расстоянии между полушариями. Субдуральная жидкость обычно представляет собой кровь; связана с инфекцией, травматическими родами (рис. 21-47); и должна учитываться в случаях жестокого обращения с детьми в соответствующих условиях (рис. 21-48).

РИСУНОК 21-45 Увеличенные бифронтальные экстрааксиальные пространства (A и B), наиболее характерные для доброкачественного увеличения субарахноидальных пространств в младенчестве (BESSI).

РИСУНОК 21-46 На многоплоскостных трехмерных изображениях (A и B) видны увеличенные экстрааксиальные промежутки (стрелки) у этого крайне недоношенного новорожденного.

ТАБЛИЦА 21-3 Измерения внеосевого пространства26

Ширина черепно-мозговой оболочки 0,3-6,3 мм Ширина Синокортикального отдела 0,4-3,3. мм Межполушарная ширина 0,5-8,2 мм

РИСУНОК 21-47 Субдуральное кровоизлияние на ультразвуковом исследовании (УЗИ) (А) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) (Б). Большое гипоэхогенное экстрааксиальное скопление жидкости, соответствующее субдуральному кровоизлиянию с вовлечением правого полушария (стрелки) со значительным смещением средней линии (звездочки), стиранием системы боковых желудочков справа (каретка) и умеренным увеличением системы желудочков слева.

РИСУНОК 21-48 Неслучайная травма (NAI). Двусторонние развивающиеся субдуральные гематомы (стрелки) на ультразвуковом исследовании (A), с эффектом масс-эффекта на компьютерной томографии (КТ) (B), и перелом правой теменной части черепа, изображенный на трехмерном КТ-переформатировании (C) и ультразвуковом исследовании (D). Увеличенное субарахноидальное пространство обозначено звездочками.

Экстракраниальный забор экстрааксиальной жидкости (родовая травма)

Родовая травма может иметь несколько этиологий, начиная от малого таза матери, крупного для гестационного возраста младенца, затяжных родов, аномального предлежания плода или родоразрешения с помощью инструмента. К основным повреждениям относятся кефалогематома, головка черепа и субгалеальная гематома. Кефалогематомы возникают поднадкостнично и возникают постепенно, через часы или дни после рождения. Они ограничены границами кости и не пересекают линии швов (рис. 21-49). Кефалогематомы начинают периферически кальцинировать в течение первого месяца и обычно рассасываются к 2-3-месячному возрасту. Caput succedaneum представляет собой подкожное скопление серозно-кровяной жидкости и рассасывается самопроизвольно. Подлопаточное кровоизлияние представляет собой скопление крови в подапоневротическом пространстве, которое находится между эпикраниальным апоневрозом и надкостницей, и не ограничивается линиями наложения швов (рис. 21-50). В случае прогрессирования эти флюктуирующие образования могут вызвать серьезные осложнения, такие как гиповолемический шок и смерть.

Агенезия мозолистого тела

Мозолистое тело формируется на третьем и четвертом месяцах жизни плода. Возможна полная или частичная агенезия, которая зависит от стадии развития мозоли, на которой происходит внутриутробный инсульт. Полное агенезирование обычно происходит до 12 недель беременности. Направление эмбрионального развития — от переднего к заднему; следовательно, при частичном агенезировании задняя часть отсутствует. Агенезия мозолистого тела может возникать как изолированное заболевание или в сочетании с другими церебральными аномалиями, включая мальформацию Киари II, синдром Дэнди-Уокера, голопрозэнцефалию и септооптическую дисплазию (также известную как синдром де Морсье)² (Таблица 21-4).

РИСУНОК 21-49 Кефалогематома. Большие двусторонние затылочные кефалогематомы (стрелки), не пересекающие линию шва (каретка), с внутренней неоднородностью, указывающей на резорбцию продуктов крови

РИСУНОК 21-50 Субгалеальная гематома. Забор бипариетальной гиподенальной субгалеальной жидкости на (А) ультразвуковом исследовании и (Б) магнитно-резонансной томографии (МРТ). Обратите внимание на жидкость, перекрывающую шов (каретку).

ТАБЛИЦА 21-4 Особенности агенезии мозолистого тела

Широко разнесенные боковые желудочки Расширенная межполушарная щель Кольпоцефалия Расширенный и приподнятый третий желудочек Признак “Солнечных лучей” на бороздах и извилинах, перпендикулярных третьему желудочку Дорсальная межполушарная киста (может присутствовать, а может и не присутствовать)

Сонографически агенезия мозолистого тела проявляется в виде полного или частичного отсутствия гипоэхогенной полосы, обычно видимой по средней линии выше третьего желудочка. Третий желудочек может быть смещен вверх между разделенными лобными рогами. На корональ-ном сканировании лобные рога боковых желудочков широко разделены и расположены под острым углом в боковом направлении, а затылочные рога имеют параллельную ориентацию и каплевидную форму. Наблюдается относительное увеличение задних рогов (кольпоцефалия). На срединном сагиттальном изображении лучше всего видно радиальное расположение медиальной борозды и извилин над третьим желудочком, также известное как “знак солнечных лучей”, а не нормальную параллельную ориентацию при наличии мозолистого тела (рис. 21-51).

Комплекс Денди-Уокера

Комплекс Денди-Уокера — это термин, используемый для обозначения спектра аномалий задней ямки, которые включают порок развития Денди-Уокера и вариант Денди-Уокера. Классический порок развития Денди-Уокера характеризуется кистозным расширением четвертого желудочка, большим возвышением тенториума, частичным или полным отсутствием червеобразного отростка и малых полушарий мозжечка (рис. 21-52). Гидроцефалия присутствует в 80% случаев.^2,27,28

РИСУНОК 21-51 Агенезия мозолистого тела. Корональная (A), сагиттальная (B) и трехмерная (C) визуализация показывают отсутствие мозолистого тела с широко разделенными лобными рогами (каре), знак солнечного ожога (стрелки), сопутствующую диффузную вентрикуломегалию и кольпоцефалию (звездочка).

РИСУНОК 21-52 Продольное (А) и трансмастоидное (Б) сканирование показывают гипопластию мозжечка, возвышение тенториума и выступающие экстрааксиальные пространства задней ямки (звездочка), соответствующие пороку развития Денди-Уокера.

РИСУНОК 21-53 Большая цистерна (СМ) видна как выступающая ретроцеребеллярная спинномозговая жидкость (ЛИКВОР), содержащая пространство с нормальным четвертым желудочком и нормальным мозжечком.

Порок развития Денди-Уокера часто ассоциируется с другими внутричерепными аномалиями. К ним относятся частичная или полная агенезия мозолистого тела, голопрозэнцефалия и затылочное энцефалоцеле. Экстракраниальные аномалии включают кистозную болезнь почек, а также хромосомные и сердечные аномалии. Вариант Денди-Уокера относится к более легкой форме порока развития Денди-Уокера. Четвертый желудочек слегка или умеренно увеличен, полушария мозжечка в норме, и имеется вариабельная гипоплазия червеобразного отростка мозжечка. Гидроцефалия обычно отсутствует.²

Мега-СМ, арахноидальную кисту и кисту мешка Блейка можно спутать с кистой Денди-Уокера. Арахноидальные кисты не сообщаются с четвертым желудочком. Мегасм (рис. 21-53) — это нормальный вариант, который обычно проявляется в виде выступающего ретроцеребеллярного ликворного пространства с нормальной червеобразной оболочкой, нормальным четвертым желудочком и нормальными полушариями мозжечка. Киста мешка Блейка — это доброкачественная кистозная мальформация задней ямки, характеризующаяся выпячиванием верхней мозговой оболочки по средней линии в СМ, что является результатом неспособности рудиментарного четвертого желудочка tela choroidea регрессировать во время эмбриогенеза (Таблица 21-5).

ТАБЛИЦА 21-5 Особенности порока развития Денди-Уокера

Увеличенная задняя ямка Расширенный четвертый желудочек Повышенный тенториум Малые полушария мозжечка Дисгенезия червеобразного отростка

Порок развития Киари

Мальформация Киари — это сложный врожденный порок развития головного мозга, затрагивающий задний мозг, который был классифицирован на три основных типа. Тип I — это смещение миндалин мозжечка вниз без смещения четвертого желудочка. Порок развития Киари II является наиболее распространенным типом, наблюдаемым у младенцев и новорожденных, и почти всегда связан с миеломенингоцеле. Он характеризуется относительно небольшой задней ямкой; смещением мозжечка, продолговатого мозга и четвертого желудочка вниз в верхний спинномозговой канал; и удлинением моста и четвертого желудочка. Гидроцефалия присутствует в различной степени и имеет тенденцию к ухудшению после устранения миеломенингоцеле, поскольку ликвор больше не может проникать в дефект позвоночника. Этим пациентам проводится лечение с установкой вентрикулоперитонеального шунта, при котором проксимальный конец помещается в боковые желудочки, а дистальный — в брюшную полость. Порок развития Киари III встречается редко и характеризуется высоким шейным энцефаломенингоцеле, включающим продолговатый мозг, четвертый желудочек и мозжечок.^1,2,29

Сонографические данные при мальформации Киари II включают гидроцефалию с выраженным ИМ; нижнее заострение лобных рогов боковых желудочков, известное как появление “крыльев летучей мыши”; и смещение вниз и удлинение мозжечка и четвертого желудочка с потерей визуализации КМ. Задняя ямка маленькая, а тенториум выглядит низким и диспластичным (рис. 21-54). Затылочные рога боковых желудочков больше лобных (кольпоцефалия), и обычно наблюдается частичное или полное отсутствие мозолистого тела.

Сосудистая мальформация

Мальформация вены Галена (VGM) — наиболее распространенная внутричерепная сосудистая аномалия, возникающая в неонатальном периоде. VGM — это артериовенозная мальформация средней линии головного мозга, которая вызывает расширение VoG. Крупные артерии, идущие от передней и задней мозговых артерий (PCA), питают порок развития. Эти аномальные питающие сосуды впадают в ВОГ, вызывая его заметное увеличение. Большинство VGM присутствуют в течение неонатального периода.

У новорожденных классически наблюдается застойная сердечная недостаточность и ушиб черепа. Из-за шунтирования крови в нижнюю резистивную систему головного мозга перфузия крови к периферии мозга может быть снижена, что вызывает атрофию мозга и кальцификацию.

Сонографические признаки включают четко очерченное безэховое или гипоэхогенное образование по средней линии кзади от третьего желудочка. Может присутствовать гидроцефалия. Цветная допплерография определяет питающие и дренирующие сосуды и помогает продемонстрировать турбулентное течение в ВоГ. Спектральная допплерография показывает повышенную систолическую и диастолическую скорости кровотока и сниженную пластичность (рис. 21-55).

Хотя сонография может выявить сосудистые мальформации, для идентификации питающих артерий и дренирующих вен требуется МРТ (рис. 21-56). Ангиография остается окончательным исследованием для более точного определения анатомии сосудов перед проведением эмболизационной терапии.

РИСУНОК 21-54 Порок развития Киари. A: Корональная сонограмма через передний родничок показывает, что передние рога боковых желудочков имеют вид “крыльев летучей мыши” (V) и направлены вниз передние рога (стрелки). B: при сагиттальном сканировании видны выступающие промежуточные массы (ИМ); задняя ямка маленькая и расположена низко, а большая цистерна (СМ) стерта. Четвертый желудочек уплощен и смещен каудально (стрелка). Также имеется желудочковый шунтирующий катетер (пунктирная стрелка).

РИСУНОК 21-55 Порок развития вены Галена (VGM). A: При сагиттальном сканировании по средней линии обнаруживается крупная кистозная структура, представляющая расширенную вену Галена (ВоГ). B: Цветная визуализация этого образования показывает турбулентный поток в расширенном ВоГ. C: Корональное сканирование со спектральной допплерографией демонстрирует повышенную систолическую и диастолическую скорости кровотока.

РИСУНОК 21-56 Артериовенозная мальформация. Правосторонний затылочно-височный артериовенозный свищ с варикозным расширением вен, видимый на сагиттальном (A), коронарном (B), парасагиттальном (C) ультразвуковом исследовании и коронарной МРТ-венограмме (D).

Перикраниальный синус — это необычная сосудистая аномалия, при которой внутричерепные синусы твердой мозговой оболочки сообщаются с эпикраниальными венозными структурами через чрескостные венозные каналы (рис. 21-57).

Голопрозэнцефалия

Голопрозэнцефалия представляет собой спектр врожденных пороков развития, возникающих в результате нарушения дивертикуляции, при котором примитивный передний мозг (prosencephalon) не может разделиться на два отдельных полушария головного мозга. В зависимости от степени дивертикуляции различают три различные формы голопрозэнцефалии: алобарную, полулобарную и долевую. С этими пороками развития связано большое разнообразие черепно-лицевых аномалий средней линии.³⁰

Алобарная голопрозэнцефалия — наиболее тяжелая форма. Примитивный головной мозг, похожий на тонкий блин, покрывает подковообразный моновентрикул по средней линии. Мозолистое тело, третий желудочек и межполушарные щели отсутствуют, а таламусы срослись (рис. 21-58). Зрительные пути и обонятельные луковицы также отсутствуют. Младенцы, рожденные с этой формой, обычно рождаются мертвыми или умирают вскоре после рождения. Аномалии лица являются серьезными и могут включать близко посаженные глаза (гипотелоризм), заячью губу и / или небо, единственный центральный глаз (циклопия), нос, расположенный на лбу (хоботок), или отсутствующие черты лица.²

РИСУНОК 21-57 Пульсирующая масса мягких тканей на задней средней линии волосистой части головы содержит экстракраниальные сосуды, сообщающиеся с внутричерепным верхним сагиттальным синусом (SSS) поперек дефекта черепа, совместимые с sinus pericranii, как видно на ультразвуковом исследовании (A) и магнитно-резонансной томографии (MRI) (B).

Полулобарная голопрозэнцефалия или неполное разделение переднего мозга приводит к частичному разделению полушарий головного мозга кзади; однако сохраняется единственный желудочек (рис. 21-59). Могут сформироваться затылочный и височный рога. Может присутствовать небольшая часть сошника, а также различная степень слияния таламуса. Третий желудочек маленький или отсутствует.

Наименее тяжелой формой является лобарная голопрозэнцефалия. Лицевые аномалии протекают гораздо мягче, и наблюдается почти полное разделение полушарий с формированием седалищного нерва, межполушарной щели, третьего желудочка и нормальной задней ямки (Таблица 21-6).

Внутричерепная инфекция

Наиболее распространенными врожденными инфекциями новорожденных являются те, которые называются TORCH-комплексом (токсоплазмоз, другие, краснуха, цитомегаловирус [CMV] и простой герпес). ЦМВ является наиболее распространенным, на втором месте по распространенности — токсоплазмоз. Передача врожденных инфекций происходит через плаценту, за исключением вируса простого герпеса, который обычно передается во время родов в результате контакта с поражениями во влагалище.

Диагностика инфекций ЦНС проводится клинически, и роль сонографии заключается в диагностике осложнений, возникающих в результате инфекций. Кальцификации паренхимы и лентикулостриатная васкулопатия — это сонографические данные, которые можно увидеть при неонатальных инфекциях. Кальцификации паренхимы являются классической сонографической находкой, их можно увидеть с дистальным акустическим затенением или без него, они могут различаться по количеству и локализации (рис. 21-60). Другие осложнения включают абсцесс (рис. 21-61), инфаркт, энцефаломаляцию и гидроцефалию.³

Лентикулостриатная васкулопатия характеризуется линейным разветвлением эхогенных очагов в базальных ганглиях и таламусе. Эти эхогенные очаги могут быть односторонними или двусторонними и повторяют распределение лентикулостриальных сосудов (рис. 21-62). Однако это открытие не является специфичным для TORCH-инфекций и может наблюдаться при широком спектре неспецифических клинических состояний: алкогольном синдроме плода, внутриутробном воздействии кокаина, гипоксических / ишемических состояниях, заболеваниях сердца и хромосомных аномалиях.^24,31

РИСУНОК 21-58 Корональное (А), сагиттальное (Б) и трансмастоидальное (В) ультразвуковые изображения демонстрируют алобарную голопрозэнцефалию с большой дорсальной кистой (звездочка) и гидроцефалию, вторичную по отношению к обструкции водопровода. Корональная (D) и сагиттальная (E) МРТ включены для корреляции.

РИСУНОК 21-59 Полулобарная голопрозэнцефалия. Тяжелая боковая вентрикуломегалия с отсутствием прозрачной перегородки и мозолистого тела на УЗИ коронарной артерии (А) и компьютерной томографии (КТ) (Б), со слиянием лобных долей, отражающим полулобарную голопрозэнцефалию.

ТАБЛИЦА 21-6 Характеристики голопрозэнцефалии31

Поиск Alobar (Полный) Полулобарный Долевая (неполная) Желудочки Голососфера Фронтальная сегментация Сращение лобных рогов Мозолистое тело Отсутствует Отсутствует гену Частичный Cavum Septi Pellucidi Отсутствует Отсутствует Отсутствует Falx Отсутствует Частичный Сформирована Thalami Сросшаяся Частичное отделение Отделен Черепно-лицевая аномалия Тяжелая Переменная Отсутствует или выражен слабо

РИСУНОК 21-60 ФОНАРИК. Парасагиттальное (А) изображение показывает линейные гиперэхогенные очаги (стрелка) васкулопатии вдоль теменной и затылочной долей. Выраженные герминолитические кисты (звездочка) в каудоталамической бороздке (B) со смесью кистозных компонентов и послойных препаратов крови с уровнем жидкости. Результаты соответствуют представленному анамнезу с повышением уровня специфических антител к цитомегаловирусу (ЦМВ).

РИСУНОК 21-61 Пример 27-недельного новорожденного с менингитом и стафилококковым абсцессом головного мозга. Большой паренхиматозный абсцесс (стрелки) с центром в задней части левой височной доли на парасагиттальном ультразвуковом исследовании (А). Обширный отек, окружающий абсцесс, затрагивающий левую височную, теменную и затылочную доли (звездочки) на корреляционной магнитно-резонансной томографии (МРТ) (Б). При аспирации под ультразвуковым контролем через левый лямбдовидный шов (C) удалено 20 куб. см гнойной жидкости.

РИСУНОК 21-62 Лентикулостриатная васкулопатия. Парасагиттальный разрез показывает двустороннее разветвление эхогенных очагов в базальных ганглиях, представляющих собой минерализованные отложения вдоль чечевицеобразных сосудов (стрелки).

Новообразования

Большинство перинатальных опухолей головного мозга возникают в супратенториальном отделе. Наиболее распространенным новообразованием является тератома, за ней следуют глиома, астроцитома и папиллома CP (рис. 21-63). Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль, хотя и встречается редко, также может встречаться у пациентов с генетическими синдромами (рис. 21-64). У младенцев может наблюдаться увеличение окружности головы, судороги, локальный дефицит и напряженный или выпуклый родничок. Ультразвук служит отличным инструментом первой линии при обследовании младенцев с макроцефалией или напряженным родничком.

РИСУНОК 21-63 6-месячный младенец с макроцефалией. Новообразование сосудистого сплетения (звездочка) с центром в предсердии правого бокового желудочка на коронарном (A) и сагиттальном (B) ультразвуковом исследовании, а также на аксиальном (C) и сагиттальном (D) магнитно-резонансной томографии (МРТ). Выступающие экстрааксиальные пространства (E). Патология подтвердила папиллому сосудистого сплетения.

РИСУНОК 21-64 Сагиттальный (А) и коронарный (Б) скрининговый снимок 2-месячного младенца с макроцефалией. Ультразвуковое исследование (УЗИ) выявляет гидроцефалию и большое сложное образование в задней ямке. Сагиттальная (C) и корональная (D) МРТ-корреляция. Патология подтверждает наличие атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли (IV степень по ВОЗ).

Краниосиностоз

Швы представляют собой неподвижные волокнистые полосы ткани, соединяющие кости черепа. Когда эти суставы срастаются преждевременно, нарушается нормальное развитие мозга и черепа и происходят патологические изменения. Деформация черепа зависит от того, какой шов был наложен преждевременно. Сагиттальный синостоз приводит к удлинению и сужению головки, называемой скафоцефалией. Метопический синостоз, известный как тригоноцефалия, приводит к образованию лба треугольной формы и гипотелоризму. Бикорональный синостоз известен как брахицефалия и приводит к широкой и плоской голове. Лямбдовидный синостоз, называемый задней плагиоцефалией, приводит к уплощению затылочного бугра. Роднички служат ориентирами для исследования. Зонд помещают вертикально на линию наложения швов между соседними родничками и сканируют на наличие выступов (рис. 21-65). Сонография — надежный инструмент скрининга для оценки проходимости швов у пациентов с аномальной формой головы.

РИСУНОК 21-65 Краниосиностоз. Сагиттальный шов демонстрирует ребристость (стрелка) на ультразвуковом исследовании (A) и компьютерной томографии (КТ) (B).

Краткие сведения

• Жидкость в субарахноидальном пространстве сместит сосуды коры от поверхности мозга к своду черепа, и будут видны вены коры, соединяющие скопление жидкости.
• Жидкость в субдуральном пространстве смещает сосуды коры к поверхности мозга и содержит пересекающиеся сосуды, которые не видны.
• Агенезия мозолистого тела проявляется сонографически как отсутствие гипоэхогенной полосы, видимой по средней линии выше третьего желудочка, которая может быть смещена вверх между разделенными лобными рогами.
• При агенезе мозолистого тела наблюдается радиальное расположение медиальной борозды и извилин над третьим желудочком, которое называется “признаком солнечного ожога”.
• Комплекс Денди-Уокера — это термин, используемый для обозначения спектра аномалий задней ямки, которые включают порок развития Денди-Уокера и менее тяжелый вариант Денди-Уокера.
• Мальформация Киари — это сложный врожденный порок развития головного мозга, затрагивающий задний мозг.
• VGM — это артериовенозная мальформация средней линии головного мозга, которая вызывает расширение вены Галена.
• Голопрозэнцефалия представляет собой спектр врожденных пороков развития, при которых примитивный передний мозг (prosencephalon) не может разделиться на два отдельных полушария головного мозга.
• В зависимости от степени дивертикуляции голопрозэнцефалию подразделяют на алобарную, полулобарную и долевую разновидности.
• Комплекс TORCH (токсоплазмоз, другие, краснуха, ЦМВ и простой герпес) являются наиболее распространенными врожденными инфекциями новорожденных и проявляются сонографически в виде кальцификации паренхимы.
• Трехмерная сонография продолжает развиваться и может сократить время обследования, улучшить согласованность действий сонографистов и обеспечить бесконечное количество плоскостей сканирования из одного объемного набора данных.
• С увеличением выживаемости новорожденных с очень низкой массой тела при рождении сонография будет продолжать играть важную роль в диагностике, последующем наблюдении и лечении внутричерепных проблем у больных новорожденных.
• Передний родничок — это основное акустическое окно, используемое для получения изображения головного мозга новорожденного; также могут быть использованы PF и MF.
• Закрытие переднего родничка начинается примерно в 9 месяцев, что затрудняет визуализацию после этого срока.
• Для получения изображения головного мозга новорожденного используется небольшая высокочастотная фазированная изогнутая матрица с частотой от 7 до 10 МГц или секторный преобразователь; линейный преобразователь может использоваться для получения изображения субарахноидального и субдурального пространств.
• Головной мозг делится на головной мозг, мозжечок и ствол головного мозга.
• Желудочковая система обеспечивает путь для циркуляции ликвора и состоит из парных боковых желудочков и третьего и четвертого желудочков по средней линии.
• Мозолистое тело находится по средней линии и содержит нервные пути, которые обеспечивают связь между правым и левым полушариями головного мозга.
• При оценке состояния головного мозга новорожденного следует использовать стандартизированный протокол, включающий корональные и сагиттальные изображения.
• Корональная оценка должна включать изображения от лобной доли головного мозга до затылочной коры, при этом правая сторона мозга отображается в левой части изображения.
• Сагиттальная оценка должна включать изображения правого и левого полушарий и срединную линию с передней частью мозга в левой части изображения.
• Сонографический вид мозга недоношенных отличается от такового мозга зрелых, и эти различия не следует ошибочно принимать за патологию.
• Борозды не видны сонографически до 26 недель беременности; следовательно, у очень недоношенных мозг кажется гладким.
• У большинства недоношенных детей в паренхиматозной области вокруг перитригональной области желудочков наблюдается повышенная область эхогенности, называемая перитригональным румянцем.
• Сканирование через PF должно привести к исчезновению румянца; однако, если он сохраняется, необходимы последующие сканирования для проверки развития PVL.
• ICHS классифицируются как I-IV степени в зависимости от их тяжести.
• ГМ-ишемическая болезнь сердца обычно возникает в течение первых 3 дней жизни недоношенного ребенка, и наибольшему риску подвергаются новорожденные с массой тела при рождении менее 1500 г и гестационным возрастом менее 32 недель.
• ICHS I степени включают GM или SEH.
• ИХС II степени — это внутрижелудочковые кровоизлияния, которые возникают без расширения желудочков.
• ИХС III степени — это внутрижелудочковые кровоизлияния с расширением желудочков.
• IV степень является наиболее тяжелой и включает в себя ИПХ с расширением желудочков или без него.
• Гидроцефалия представляет собой расширение желудочковой системы и может быть классифицирована как сообщающаяся или некоммуникабельная.
• ПВЛ является наиболее распространенным гипоксически-ишемическим повреждением головного мозга у недоношенных детей и поражает паренхиму, прилегающую к области перитригональной области задних боковых желудочков, и лобное белое вещество головного мозга, расположенное непосредственно кпереди от лобных рогов.
• Первоначально PVL проявляется сонографически как увеличенная область эхогенности; со временем в результате некроза образуются кистозные пространства.

Педиатрическая брюшная полость

Тара К. Сьелма

Анджум Н . Бандаркар

ЦЕЛИ

• Продемонстрируйте методы сонографического сканирования, технические соображения и рутинное обследование брюшной полости новорожденных и детей, включающее оценку состояния позвоночных сосудов (аорты и нижней полой вены), печени, желчного пузыря и желчевыводящей системы, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта и забрюшинного пространства.
• Опишите патологию, этиологию и клинические признаки и симптомы аномалий и патологии аорты и нижней полой вены, печени, желчного пузыря и желчевыводящей системы, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта и забрюшинного пространства у новорожденных и педиатрических пациентов.
• Различайте сонографический вид нормальной превертебральной сосудистой сети и сонографический вид врожденных аномалий и приобретенной патологии превертебральных сосудов, печени, желчного пузыря и билиарной системы, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта и забрюшинного пространства у новорожденных и педиатрических пациентов.
• Определите технически удовлетворительные и неудовлетворительные сонографические исследования брюшной полости у новорожденных и педиатрических пациентов.
• Перечислите показания для сонографического исследования мочевыделительной системы и надпочечников у педиатрического пациента.
• Объясните процесс протокола сонографической оценки мочевыделительной системы и надпочечников у педиатрического пациента.
• Определите нормальный сонографический вид мочевыделительной системы и надпочечников у педиатрического пациента.
• Опишите патологию, этиологию, клинические признаки и симптомы, а также сонографический вид распространенных врожденных аномалий, опухолей и приобретенной патологии верхних и нижних отделов мочевыделительной системы у педиатрического пациента.
• Обсудите три критерия для сонографического документирования опухолей у педиатрических пациентов, которые включают (1) происхождение образования, (2) степень образования и (3) метастазы.
• Опишите патологию, этиологию, клинические признаки и симптомы, а также сонографический вид врожденных аномалий, опухолей, кровоизлияний, кист и абсцессов надпочечников у педиатрического пациента.
• Выявляйте технически удовлетворительные и неудовлетворительные сонографические исследования мочевыделительной системы и надпочечников у новорожденных и педиатрических пациентов.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

кровоизлияние в надпочечники

карцинома коры надпочечников

ангиомиолипома

аппендицит

атрезия желчевыводящих путей

Синдром Бадда-Киари

Болезнь Кароли

кавернозная гемангиома

холецистит

киста холедоха

желчнокаменная болезнь

цирроз печени

врожденная гиперплазия надпочечников

Болезнь Крона

муковисцидоз

цистит

дублированная система сбора данных

эхинококковая киста

клубочково-кистозная болезнь

гемангиоэндотелиома

фиброз печени

гепатит

гепатобластома

гепатоцеллюлярная карцинома

гепатома

гидронефроз

инвагинация кишечника

ювенильный нефронофтизис

медуллярная губчатая почка

мезенхимальная гамартома

мезенхимальная саркома

мезобластная нефрома

мультикистозная диспластическая почка

мультиокулярная кистозная нефрома

нефробластоматоз

нефрокальциноз

нейробластома

карцинома поджелудочной железы

панкреатит

феохромоцитома

поликистоз почек

задние клапаны мочеиспускательного канала

портальная гипертензия

псевдокиста

пилорический стеноз

агенезия почек

киста почки

дисплазия почек

гипоплазия почек

рабдомиосаркома

крестцово-копчиковая тератома

склерозирующий холангит

Киста мочевого пузыря

уретероцеле

Опухоль Вильмса

Глоссарий

AFPальфа-фетопротеин; опухолевый маркер, часто повышаемый в случаях гепатоцеллюлярной карциномы, гепатобластомы и некоторых видов рака яичек

билома— это изолированное скопление желчи, вызванное нарушением работы желчного протока, часто вызванное травмой или хирургическими вмешательствами

коарктациясужение или констрикция

Энурезнепроизвольное выделение мочи

гемобилиякровотечение или кровь в желчи, вызванные кровотечением в желчевыводящее русло

гемоперитонеумкровь в брюшной полости

гипералиментациявведение питательных веществ посредством внутривенного кормления

гипонатриемиянарушение электролитного баланса; низкий уровень натрия в крови

непроходимость кишечниканарушение нормальной работы пищеварительного тракта

Желтухажелтоватая пигментация кожи и белков глаз, вызванная повышенным уровнем билирубина в крови

Рефлюксвозникает, когда клапаны на стыке мочеточника и мочевого пузыря работают неправильно и позволяют моче из мочевого пузыря возвращаться обратно в мочеточник и почку

Лоханочно-мочеточниковый переходобласть, где почечная лоханка соединяется с мочеточником

Сонография является неинвазивным методом выбора для оценки состояния брюшной полости новорожденных и педиатров из-за отсутствия ионизирующего излучения, портативности оборудования и отличной визуализации анатомии брюшной полости в этой возрастной группе. Тяжелобольных пациентов, чувствительных к стрессу (например, транспортировке, перепадам температуры), можно легко и безопасно обследовать у постели больного. Детская сонография предоставляет множество возможностей, а также проблем. Детское ожирение является серьезной проблемой здравоохранения, и сонографическое обследование детей с ожирением может быть таким же сложным, как и взрослых. У детей с ожирением также могут наблюдаться некоторые патологические процессы, ранее наблюдавшиеся только у взрослых, поэтому сонограф должен обладать глубокими знаниями как детской, так и взрослой патологии.

МЕТОДЫ СОНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ¹, ² и ³

Для сканирования детской возрастной группы потребуется сонографическое оборудование с широким диапазоном частот зондирования. В зависимости от области или органа, представляющего интерес, используется высокочастотный (от 7 до 10 МГц) изогнутый или (от 8 до 11 МГц) микровыпуклый или (от 8 до 15 МГц) линейно-матричный преобразователь. Сканирование младенцев и маленьких детей требует от сонографиста умения оценивать анатомию и быстро получать изображения. Для этой возрастной группы используются методы отвлечения внимания, а не седативные препараты. Дети с высоким уровнем боли, тревоги или расстройства аутистического спектра с сопутствующей задержкой развития могут быть или не быть в состоянии полностью сотрудничать во время УЗИ, поэтому можно использовать отвлекающие средства, такие как наушники, фильмы, подходящие для развития, или другие ресурсы, чтобы сонограф мог точно и своевременно завершить обследование. Во многих медицинских учреждениях в настоящее время работают сертифицированные специалисты по уходу за детьми; эти специалисты могут быть задействованы для проведения терапевтических игр и овладения навыками преодоления стрессовых ситуаций.

Родитель или законный опекун, скорее всего, будет присутствовать при обследовании. Сонограф должен быть готов к профессиональному взаимодействию с родителем и, при необходимости, заручиться его помощью при обследовании. Сонограф всегда должен объяснять пациенту суть обследования, используя термины, соответствующие возрасту, излагать реалистичные ожидания и отвечать на вопросы родителей об обследовании в соответствии с политикой и процедурами отделения. Следует соблюдать особые меры предосторожности, чтобы держать младенцев в тепле, накрывая одеялами все, кроме поверхности сканирования. Детям всегда следует использовать теплый гель. Для контроля инфекции новорожденным и пациентам в реанимации следует использовать отдельные упаковки геля. Стерильные пакеты с гелем следует использовать всякий раз, когда необходимо поддерживать стерильность области или в случаях, когда инфекция вызывает серьезную озабоченность. Сонограф всегда должен соблюдать стандарты инфекционного контроля при сканировании, и это может быть еще более важно при обследовании педиатрических пациентов.

Детская УЗИ брюшной полости должна включать оценку всех органов, структур и сосудов брюшной полости. В этой главе рассматриваются сосуды брюшной полости, а также печень, желчный пузырь / желчевыводящая система, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), забрюшинное пространство, мочевыделительная система и надпочечники. Сонограф должен располагать как можно большим количеством информации о причине проведения сонограммы, включать предварительную диагностическую визуализацию и быть готовым адаптировать обследование к состоянию пациента и любым результатам сонографии.

Подготовка пациента

Подготовка пациента зависит от возраста пациента и области или органа, представляющего интерес. В идеале, печень и желчевыводящее русло лучше всего осматривать, когда пациент находится натощак. Поскольку младенцев кормят каждые 3-4 часа, обследование следует проводить непосредственно перед кормлением. Детей в возрасте от 1 до 3 лет лучше всего обследовать через 4 часа после голодания, а детей постарше — через 6 часов после голодания. Детям с гастрономическими (G) или гастрономически-тощеуностомическими трубками (GJ) обычно дают натощак за 4-6 часов до процедуры. Пациентам с сахарным диабетом может потребоваться определение приоритетов в соответствии с их графиком приема инсулина, и им могут быть разрешены прозрачные жидкости.

ОЦЕНКА ПРЕВЕРТЕБРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Метод сонографического исследования

Подготовка пациента

Хотя анатомически они похожи на взрослых, новорожденным и детям требуется другой подход к сканированию. Используя несколько плоскостей на новорожденном, можно легко оценить всю длину магистральных сосудов от уровня диафрагмы до бифуркации без какой-либо специальной подготовки пациента.

В зависимости от того, какой магистральный сосуд подлежит обследованию, может потребоваться повернуть пациента на соответствующую сторону. Пациентам в отделении интенсивной терапии новорожденных часто проводят интубацию, поэтому при необходимости перевернуть пациента на тот или иной бок желательно обратиться за помощью к медсестре у постели больного.

Техника сканирования

У новорожденных коронарное сканирование часто наиболее эффективно для выявления аорты и нижней полой вены (НПВ). Сканирование с правой коронарной области более оптимально для оценки МПК, поскольку сосуд находится ближе к датчику, расположенному на правой боковой стороне живота. Аналогично, левый коронарный доступ на левой боковой стороне живота используется для визуализации аорты.

Сонографическое исследование сосудов брюшной полости должно включать оценку состояния сосудов в нескольких плоскостях сканирования и использование цветовой и спектральной допплерографии для оценки кровотока. Сонограф должен получить документальные изображения, которые четко демонстрируют аорту и МПК от проксимального отдела к дистальному (бифуркация), включая видимые сонографически ветви и притоки. Цветная допплерография с разделенным экраном и визуализация в оттенках серого могут использоваться для демонстрации сосудов, когда одних оттенков серого недостаточно или присутствует патология. Цветовая и спектральная допплерография также должна использоваться для оценки кровотока в аорте, МПК, правой и левой подвздошных артериях и венах, а также правой и левой почечных артериях и венах. Правильное расположение брюшной аорты и МПК должно быть задокументировано, чтобы подтвердить правильное расположение и ход этих сосудов.

При наличии у новорожденного постоянного катетера в аорте следует продемонстрировать его связь с почечными артериями. Хотя на рентгенограмме виден пупочный артериальный катетер (UAC), местоположение относительно начала почечных артерий достоверно определить невозможно. Правильное расположение наконечника ОАК находится в аорте значительно выше уровня почечных артерий. Пупочный венозный катетер (UVC) также может находиться в пупке рядом с UAC (или сам по себе). UVC должен проходить через печень через пупочную вену и левую печеночную вену. Наконечник должен находиться в проксимальном отделе IVC возле соединения с правым предсердием. Сонографически ОАК и УВК визуализируются в виде гиперэхогенных параллельных линий с безэхогенным центром. Затенение от стенок линии может быть замечено, когда луч направлен перпендикулярно катетеру. Важно не путать это с внутрипеченочными кальцификатами, которые могут возникнуть как осложнение из-за неправильного размещения UVC.

Нормальная Анатомия

Сонографический вид сосудов брюшной полости у пациента детского возраста такой же, как и у взрослого (рис. 20-1A, B). Сосуды должны иметь безэховые просветы с гиперэхогенными стенками. Стенки брюшной аорты могут казаться более эхогенными, чем стенки НПВ. Обычная спектральная допплерография аорты показывает пульсирующий сосуд с картиной потока с высоким сопротивлением (быстрый ход вверх, резкий систолический пик и низкая скорость потока с небольшим количеством обратного потока, возможного во время диастолы). Нормальная спектральная доплеровская картина кровотока в IVC монофазная.

Врожденные аномалии

Коарктация брюшной аорты^4,5

Гипоплазия или коарктация брюшной аорты — редкий врожденный дефект. Проксимальный нисходящий отдел грудной аорты поражается в 98% случаев коарктации, только 2% из них фактически затрагивают брюшную аорту (рис. 20-2А, Б). Стеноз почечной артерии встречается более чем в половине случаев коарктации брюшной полости. Врожденная коарктация брюшной полости может возникнуть на любом этапе эмбрионального развития. Чем раньше это происходит, тем более очевидны проявления. Приобретенная коарктация брюшной аорты была связана с гиперкальциемией, нейрофиброматозом, туберозным склерозом, краснухой и синдромом Тернера. У детей наблюдается тяжелая гипертония, головные боли и повышенная утомляемость, в то время как у младенцев наблюдается недостаточное развитие. Разрыв брюшной аорты приводит к нарушению кровообращения с такими симптомами, как цианотичность, пятнистость и изменение цвета конечностей со снижением пульса в бедрах. Тяжелые последствия нелеченной тяжелой артериальной гипертензии могут привести к летальному исходу в возрасте до 30 лет.

РИСУНОК 20-1 Сосуды брюшной полости. На этом продольном изображении в венечных оттенках серого и B-flow (B) видны аорта (Ао), правая и левая почечные артерии (RRA и LRA), правая и левая подвздошные артерии (RIA и LIA) и нижняя полая вена (IVC). (Изображение A: Любезно предоставлено GE Healthcare, Ваутоса, WI.)

РИСУНОК 20-2 Коарктация брюшной аорты. A: На этом продольном разрезе показана коарктация брюшной аорты (Ао) с разрывом брюшной аорты и коллатеральным кровообращением верхней брыжеечной артерии (SMA) и почечной артерии (RA). B: Имеется гипоплазия нижней брюшной аорты с гипертрофированной коллатеральной артерией, которая проходит кпереди от средней линии.

Нижняя полая вена

При сканировании НПВ и аорты специалист по ультразвуковому исследованию должен отметить как положение, так и взаимосвязь двух сосудов. В норме IVC расположен с правой стороны, принимая печеночные вены, когда они входят в правое предсердие. IVC на левой стороне пациента диагностирует положение наоборот. Помимо аномального расположения НПВ и аорты, НПВ также может быть прерван, и в этом случае он отходит через азиготное продолжение, которое может располагаться слева или справа от позвоночника. Гемиазиготное продолжение находится кзади от аорты (рис. 20-3А, Б). Другой аномальный сосуд, который может быть визуализирован в продольной плоскости, — это аномальное венозное соединение, связанное с общим аномальным легочным венозным возвратом, которое соединяется с венозным протоком. Она пересекает аорту и IVC. Смещение или деформация IVC или аорты должны предупредить сонографиста о том, что могут присутствовать другие аномалии. Специалисты по сонографии должны осознавать тот факт, что необычное расположение аорты или МПК и аномальные сосуды в нижней части живота могут указывать на сложный врожденный порок сердца.

Приобретенные патологии^6,7

Тромбоз брюшной аорты у новорожденного

Наиболее частой причиной обследования аорты у новорожденного является наличие тромба в аорте, хорошо известного осложнения постоянного ОАК. Клинические признаки тромба аорты включают отсутствие пульса на бедре, гематурию, цианоз, гипертензию, побледнение нижних конечностей и некротизирующий энтероколит (НЭК). Чрезмерно раздутый мочевой пузырь может вызывать некоторые из вышеупомянутых симптомов.

Подозрение на тромб аорты следует оценить путем тщательного сканирования всей аорты и обеих почек в нескольких плоскостях. Тромб обычно проявляется сонографически в виде эхогенного материала в просвете аорты, который может полностью или частично заполнять сосуд. Сгусток может быть длинным и толстым и называется обширным, если он заполняет 40% аорты в плоскости сечения, доходит до уровня почечной или подвздошной артерии или вызывает проксимальное расширение. Поскольку сонографический вид тромба меняется с течением времени, может показаться, что сосуд содержит тонкие линейные структуры. Следует использовать цветную допплерографию, чтобы продемонстрировать любой кровоток вокруг тромба, нормальное изменение кровотока и наличие любых коллатеральных сосудов. Для отслеживания прогрессирования и/или разрешения тромба следует использовать допплерографию в оттенках серого и цветную (рис. 20-4A-D).

РИСУНОК 20-3 Разрыв нижней полой вены. A: На этом поперечном сканировании в нижней части живота справа от дренирующей венозной структуры видна аорта (Ао). Прерванная нижняя полая вена не видна, но дренируется через гемиазиготную вену (azy) с продолжением, видимым кзади от Ао. B: Импульсная доплеровская спонтанная форма волны задней азиготной вены продемонстрирована кзади от проксимального Ао. (Изображение B: Любезно предоставлено Первичной детской больницей, Солт-Лейк-Сити, ЮТА.)

РИСУНОК 20-4 Катетер для пупочной артерии (UAC). A: Постоянный ОАК визуализируется в виде двух параллельных линий (стрелка) с безэховым центром, представляющим просвет катетера на этом продольном участке брюшной аорты (A). B: Приветствуется наличие открытой сосудистой сети. C: Линейная эхогенная структура (наконечники стрел), простирающаяся от средней части аорты через бифуркацию аорты в правую общую подвздошную артерию, совместимая с необструктивным тромбом у новорожденного на 31 неделе беременности с синдромом Диджорджа при экстракорпоральной мембранозной оксигенации, вторичной по отношению к сложному заболеванию сердца. D: Последующее ультразвуковое исследование демонстрирует продолжающееся рассасывание неокклюзирующего тромба в инфраренальном отделе аорты, видимое на B-потоке.

A: РИСУНОК 20-5 Стрелки указывают правильное положение пупочного венозного катетера (UVC). B: Потеря кровотока (стрелки) локализована во внутрипеченочной нижней полой вене (IVC), окружающей UVC, что отражает тромб перикатетера. C: Эхогенный сгусток (стрелка) визуализируется в просвете НПВ на этом продольном разрезе, видимом кзади от печени. D: Размер эхогенного сгустка (стрелка) дополнительно определяется, когда не удается продемонстрировать кровоток во время исследования с помощью цветной допплерографии, при распространении сгустка на проксимальную правую печеночную вену. E: Это изображение иллюстрирует аорту (АО) и взаимосвязь других сосудов. (Изображения C и D: Любезно предоставлены Первичной детской больницей, Солт-Лейк-Сити, ЮТА.)

Тромбоз нижней полой вены⁸

IVC может быть местом образования тромба или кальцинатов у новорожденных. Тромбоз НПВ также может возникать вторично по отношению к постоянным катетерам (таким как UVC), нарушениям свертываемости крови, обезвоживанию, сепсису, нефротическому синдрому и распространению тромбоза почечных и/ или тазовых вен (рис. 20-5A, B).B).

Инвазия опухолью Нижней полой вены⁸

У детей может быть инвазия опухоли в IVC из-за опухоли Вильмса (рис. 20-5C-E). Распространение опухоли может происходить из почек, надпочечников (нейробластома), забрюшинного пространства (саркома), а также из гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), тератомы и лимфомы. Важно оценить распространение опухоли в печеночные вены или правое предсердие и искать доказательства инвазии опухоли в стенку НПВ. Расширение опухоли похоже на твердую структуру самой опухоли. Дифференциальный диагноз включает простой тромб. Компьютерная томография (КТ) является методом выбора для оценки инвазии стенки МПК; однако сонография является лучшим методом для оценки распространения опухолевой инвазии МПК на головную полость.

ПЕЧЕНЬ⁹

При визуализации печени новорожденных или детей у детей важно получить изображение тех же ориентиров, что и при обследовании взрослых. Особое внимание следует уделять паренхиме печени, положению и размеру желчного пузыря, воротной вене, бифуркации воротной вены, печеночной артерии, общему желчному протоку и печеночным венам.

Сонографическое исследование и техника

Техника сканирования

Разработка протокола в продольной, корональной и поперечной плоскостях важна для обеспечения согласованности от одного пациента к другому; однако особое внимание необходимо уделять различиям, таким как анатомическое положение, патология и размер. Сонографическое исследование печени у детей должно включать оценку паренхимы печени, сосудов и связок в нескольких плоскостях сканирования, а также использование цветной и / или спектральной допплерографии для оценки кровотока. Сканирование пациентов чаще всего проводится в положении лежа на спине, но у детей старшего возраста и / или с более крупными формами тела полезно использовать левостороннее наклонное положение (LPO). После осмотра всей печени узиграфист должен получить репрезентативные изображения, которые четко демонстрируют доли и сегменты печени, включая ориентиры сосудов и связок. Сонографист должен быть осторожен при оценке и документировании периферии печени, а также основной массы печени; продольные и поперечные исследования должны проходить за боковые, верхние и нижние границы печени. Сообщалось о нормальных параметрах измерения печени, которые демонстрируют корреляцию с возрастом, ростом и весом. Могут быть полезны продольные снимки, демонстрирующие нижний полюс правой почки по отношению к нижнему краю печени.

РИСУНОК 20-6 Печень новорожденного. A: Поперечное изображение печени у новорожденного пациента демонстрирует нормальную однородную эхо-структуру печени и безэховую сосудистую сеть. (Изображение предоставлено Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.) Б: Поперечное изображение печени у новорожденного пациента, демонстрирующее кровоток в воротной вене и печеночных венах. (Изображение любезно предоставлено GE Healthcare, Ваутоса, Висконсин) C: Для получения изображения пациента используется высокочастотный линейный преобразователь.

Нормальная Анатомия

Нормальная печень выглядит как гладко очерченный, однородный орган, обычно расположенный в правом верхнем квадранте брюшной полости (рис. 20-6А). Печень новорожденного может казаться слегка гиперэхогенной. Печень разделена на большую правую долю в правой части живота, меньшую левую долю, проходящую по средней линии, хвостатую долю, расположенную на задней верхней поверхности правой доли, и квадратную долю на задне-нижней поверхности правой доли. Серповидная связка разделяет правую и левую доли. Печень получает двойное кровоснабжение. Печень получает насыщенную кислородом кровь из печеночной артерии, ответвления чревной артерии. Дополнительная кровь из пищеварительной системы поступает в печень по воротной вене, образованной слиянием верхней брыжеечной вены (SMV) и селезеночной вены. Воротная вена входит в печень через ворота гепатита, где она быстро разветвляется на правую и левую воротные вены. Печеночная артерия также входит в печень через ворота гепатита (рис. 20-6B). Основные сосуды печени обеспечивают важные визуальные и анатомические ориентиры (рис. 20-6С).

Применимые лабораторные тесты включают стандартные тесты функции печени и альфа-фетопротеин (АФП), уровень которого в случае повышения может указывать на наличие гепатобластомы или другой злокачественной опухоли.

Врожденные аномалии и доброкачественные опухоли

Гемангиомы

Атрезия желчевыводящих путей — это врожденная аномалия, которая сложным образом затрагивает печень и обсуждается в разделе “Желчный пузырь и билиарная система”. Другие врожденные аномалии печени в основном состоят из доброкачественных опухолей.

Гемангиомы печени — это врожденные аномалии, возникающие в результате артериовенозной мальформации, образующей заполненные кровью пространства. Это наиболее распространенная сосудистая опухоль печени в младенчестве, представляющая собой либо кавернозные (заполненные кровью пространства, выстланные одним слоем эндотелиальных клеток), либо гемангиоэндотелиомы (выстилка или эндотелий многослойный или гипертрофированный, с примитивными или инфантильными клетками).

Детская гемангиома печени¹⁰, ¹¹ и ¹²

Инфантильные гемангиомы печени обычно поражают младенцев в возрасте до 6 месяцев, как правило, множественные и связаны с кожными гемангиомами. У пациентов обычно наблюдаются симптомы, клинически проявляющиеся гепатомегалией, застойной сердечной недостаточностью и гемоперитонеумом в результате разрыва. Сонографически поражения могут казаться гипоэхогенными, изоэхогенными или гиперэхогенными по отношению к прилегающей ткани печени, гомогенными или сложными и могут содержать эхогенные очаги (рис. 20-7A-F).

В зависимости от состава может присутствовать различное акустическое усиление.

Кавернозная гемангиома^10,13

Гемангиомы в три раза чаще встречаются у девочек, чем у мальчиков. Они могут присутствовать при рождении, а могут и не присутствовать, но обычно становятся заметными примерно в возрасте 2 месяцев, или их можно обнаружить случайно. Большие гемангиомы могут вызывать гепатомегалию, сопровождающуюся вздутием живота или без него. Гемангиомы перестают расти, а затем подвергаются спонтанной инволюции.

После увеличения опухоли, но до регресса, у младенца может возникнуть ряд осложнений, включая фатальный разрыв гемангиомы, синдром Касабаха-Мерритта из-за захвата тромбоцитов, печеночную дисфункцию из-за портальной гипертензии, внутрисосудистое свертывание, кишечное кровотечение, непроходимость кишечника, механическую желтуху и необратимую застойную сердечную недостаточность, а также дыхательную недостаточность, вызванную эффектом массы.

Типичные результаты сонографии — четко очерченная гиперэхогенная область внутри печени (рис. 20-8А). Гиперэхогенный вид гемангиомы возникает в результате множественных стыков между стенками наполненных кровью пазух. Реже образование гипоэхогенное и может имитировать скопление простых кист. Она также может казаться сложной, с неровными стенками и гипоэхогенными или безэхогенными участками, возможно, из-за некроза (рис. 20-8B, C). Ультразвук с контрастированием может быть использован для определения картины перфузии (рис. 20-8D).

Наличие кальцификата или фиброзных изменений в массе создает гиперэхогенный рисунок с затенением заднего слухового прохода. Допплерографическое исследование может выявить интенсивный кровоток в очаге поражения. Также можно увидеть увеличенную печеночную артерию, а также небольшую дистальную часть аорты из-за увеличенного печеночного кровотока.

Пункционная биопсия для подтверждения гемангиом — опасная процедура, которая может привести к смертельному кровотечению, поэтому ее обычно используют в качестве последнего средства, когда диагноз не может быть поставлен другими способами. Цитологические диагностические критерии включают наличие доброкачественных эпителиальных клеток, свежую кровь из опухоли и отсутствие злокачественных клеток.

Лечение гемангиомы зависит от размера образования. Большинство гемангиом подвергаются спонтанной инволюции и регрессии, но когда большая гемангиома угрожает здоровью пациента, прибегают к агрессивным процедурам. Иногда выполняется лобэктомия или резекция опухоли, но если у пациента наблюдается застойная сердечная недостаточность, может быть выполнена перевязка печеночной артерии или эмболизация. Во многих случаях очаг поражения реагирует на стероидную терапию и лучевую терапию.

Дифференциальный диагноз включает ангиоматозные опухоли, гепатобластому, гепатому и метастатическую нейробластому, кисты, абсцессы и фокальную узловую гиперплазию.

Мезенхимальная гамартома^10,14

Мезенхимальная или фиброзная гамартома — редкая врожденная аномалия, возникающая из соединительной ткани или мезенхимы портальных путей. Считается вторым по распространенности доброкачественным образованием в печени, наблюдаемым у детей, и чаще встречается у мужчин.

Поражение обычно проявляется в течение первых 2 лет жизни, с безболезненным вздутием живота и анорексией в качестве первых клинических симптомов. Застойная сердечная недостаточность также отмечалась у пациентов с мезенхимальной гамартомой из-за артериовенозного шунтирования внутри опухоли. Пациенты могут испытывать респираторную недостаточность из-за большого, заполненного жидкостью очага поражения, если накопление жидкости было быстрым. Функциональные тесты печени обычно в норме.

Сонографически мезенхимальную гамартому иногда ошибочно принимают за гемангиому; однако, хотя при ней часто выявляются внутренние перегородки, демонстрирующие сложный внешний вид, она является бессосудистой. Эти перегородки представляют собой нити гепатоцитов, элементы желчных протоков или мезенхиму, разделяющие множественные кисты. Гамартома обычно располагается в правой доле.

Прогноз мезенхимальной гамартомы отличный. Обычно требуется только резекция, хотя у пациентов с дыхательной недостаточностью перед операцией выполняется чрескожное дренирование образования.

Дифференциальный диагноз мезенхимальной гамартомы включает мезенхимому, гемангиому, паразитарную или врожденную кисту, тератому, билиарную цистаденому и кисту холедоха.

РИСУНОК 20-7 Детская гемангиома печени. 29-летняя первородящая женщина была направлена на 37 неделе беременности для оценки большой массы брюшной полости. A: На аксиальном и коронарном (B) ультразвуковом исследовании в нижней части правой доли печени спереди, отдельно от почки и надпочечника, обнаружено неоднородное кистозное и твердое образование. C: На периферии имеется сосудистая сеть с большой воротной веной, печеночной артерией и дренирующей правой печеночной веной (HV). D: Магнитно-резонансная томография плода с Т2- и Т1-взвешенными последовательностями позволяет охарактеризовать ткани. Т2-взвешенное сагиттальное изображение гигантской гемангиомы печени. E: Послеродовая визуализация демонстрирует четко очерченное поражение со смешанной эхотекстурой при первичном осмотре после рождения с интервальным уменьшением размеров и развитием скрытого кальциноза через 1 год наблюдения (F), что соответствует детской гемангиоме печени.

РИСУНОК 20-8 Гемангиома. A: Эхогенное поражение в правой доле печени, соответствующее кавернозной гемангиоме (стрелка). B: У этого 1-дневного мальчика наблюдается вздутие живота (стрелки). В левой доле 3-го сегмента печени имеется хорошо очерченное твердое образование, возникающее экзофитно с нижней стороны. Образование имеет гипоэхогенную или изоэхогенную окраску, по периферии кажется твердым, с очень плотным эхогенным, по-видимому, кальцифицированным кольцевидным образованием внутри, при этом центральную часть трудно охарактеризовать из-за затенения кальцификацией заднего слухового прохода. C: При цветной допплерографии отмечается интенсивная сосудистость с крупными каналами. D: Ультразвуковое исследование атипичной гемангиомы у 8-летней девочки с усилением контрастности на двух экранах. После введения контраста происходит быстрое увеличение периферических узлов на ранней артериальной фазе, которые прогрессируют от периферических к центральным по схеме «колесо-спица». Увеличение прогрессирует на поздней артериальной и портальной венозной фазах и становится однородным, за исключением отсутствия увеличения центрального рубца и центральных грубых кальцинатов. Во время отсроченной фазы увеличение очага поражения постоянно превышает фоновую печень, что соответствует гемангиоме.

Редкие доброкачественные поражения включают фокальную узловую гиперплазию, аденому печени, узловую регенеративную гиперплазию и жировые опухоли; все эти опухоли имеют одинаковую клиническую картину, сонографический вид и осложнения у взрослых и детей.

Кисты¹⁵

Врожденные кисты печени встречаются относительно редко. Их размеры варьируются от маленьких до больших. Поликистоз печени наблюдается при поликистозной болезни почек и болезни фон Гиппеля-Линдау. Приобретенные кисты включают эхинококковые кисты и травматические кисты, вызванные тупой травмой. Гемобилию можно обнаружить при наличии сообщения с желчным протоком. У пациента, как правило, нет симптомов, если только поражение не является достаточно большим, чтобы нарушать функцию и вызывать вздутие живота. Киста может пальпироваться при физикальном осмотре или обнаруживаться случайно при визуализации.

Сонографически простые врожденные кисты печени выглядят как гладкостенные безэховые образования, демонстрирующие хорошее расширение кзади. Они могут быть полностью внутрипеченочными, частично внутрипеченочными или полностью внепеченочными и прикрепляться ножкой.

Эхинококковые кисты или паразитарные кисты обычно связаны с контактом с домашним скотом, фермерскими хозяйствами и собаками. После проглатывания яйцеклеток желудочный сок растворяет оболочку эмбриона, позволяя организму самопроизвольно двигаться и прикрепляться к стенке кишечника. Оттуда он проходит через портальную систему в печень, где оседает и образует кисту. Сонографические признаки включают простую кисту, сложные кисты (дочерние кисты, эхогенные перегородки, эхогенный мусор или плавающие мембраны), а также простые или сложные кисты с кальцификатами (рис. 20-9a-D). Пик заболеваемости приходится на пациентов в возрасте от 5 до 15 лет. В этой популяции у 25% пациентов нет симптомов, а у 60% присутствуют симптомы, включая крапивницу, боль в правом подреберье и вздутие живота из-за гепатомегалии. Поскольку легкое является вторым по частоте поражением, правое чаще, чем левое, пациенты с эхинококковой кистой легкого жалуются на боль на пораженной стороне, кашель, высокую температуру и одышку. У сорока процентов развиваются осложнения, включая разрыв брюшины и плевральной полости, что приводит к анафилактическому шоку и пневмонии. Иногда организм проходит через печень и оседает в легких, головном мозге, почках или где-либо еще. В зависимости от размера и локализации поражений у пациента может возникнуть инфекция, нарушение функции печени из-за обструкции желчевыводящих путей или другие осложнения, вызванные обструкцией или сдавливанием сосудистой сети брюшной полости.

Лечение обычно состоит из аспирации, капитонажа, оментопексии или комбинации двух или более хирургических процедур.

Дифференциальный диагноз внепеченочных кист включает кисты яичников или брыжеек, тогда как дифференциальный диагноз внутрипеченочной кисты включает тератому, мезенхимому и туберкулиновую гранулему печени. Важно отличать внутрипеченочную кисту от кисты холедоха, которая поражает желчный проток и обсуждается в разделе “Желчный пузырь и билиарная система”.

РИСУНОК 20-9 14-летняя девочка с сильными болями в животе каждые 2 недели и эозинофилией. Недавняя поездка за границу, во время которой она употребляла сырое мясо неизвестного животного происхождения и частое употребление сырого / недоваренного мяса. A: Два доминирующих кистозных поражения в паренхиме печени, представляющие эхинококковые кисты на ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансной томографии (B). C: Второе поражение напоминает водяную лилию или плавающую мембрану с расщепленной стенкой (стрелка). D: парная процедура s / p (этот терапевтический чрескожной метод включает пункцию, аспирацию, инстилляцию и повторное введение сколицидного средства). В правой доле печени снова отмечены два кистозных поражения, кисты немного уменьшились в размерах и стали более сложными по внешнему виду (стрелки). Внешний вид соответствует инволюции дочерних кист и уменьшению количества кистозной жидкости.

Травма печени¹⁵

Наиболее часто повреждаемым органом брюшной полости при тупой травме живота у детей является печень, при этом правая доля поражается чаще, чем левая. Типы повреждений печени включают субкапсулярные и паренхиматозные гематомы, рваные раны и переломы. Гемоперитонеум часто отмечается при травмах печени (рис. 20-10A-D).

Гематомы печени демонстрируют изменение эхогенности с течением времени, прогрессируя от безэхогенной к сложной и далее к безэхогенной с возможным развитием кальцификации. Могут отмечаться газы или воздух, вторичные по отношению к ишемии и некрозу тканей. Билома (изолированные скопления желчи) и псевдоаневризмы могут быть поздними осложнениями травмы печени.

Инфекционные и воспалительные заболевания

Гепатит¹⁶

Гепатит — это диффузная инфекция печени, характеризующаяся воспалением и некрозом печеночных клеток. Почти все случаи имеют вирусное происхождение (гепатит A, B, C, D или E; цитомегаловирус, герпес и Эпштейн-Барр). Неинфекционные причины включают воздействие токсинов, лекарств, склерозирующий холангит и аутоиммунные заболевания. Тип А передается фекально-оральным путем с загрязненным материалом. Дети и молодые взрослые чаще всего инфицируются вирусом гепатита А. Степень поражения печени варьируется от легкого поражения до широко распространенного некроза и печеночной недостаточности.

Клинические симптомы варьируются в зависимости от стадии заболевания. У пациента может наблюдаться вздутие живота (гепатомегалия) с болью, тошнотой, лихорадкой, ознобом, желтухой, усталостью или потерей аппетита.

В зависимости от стадии заболевания, сонографический вид печени может варьироваться от гипоэхогенного до все более гиперэхогенного. При остром гепатите может присутствовать гепатомегалия со сниженной эхогенностью паренхимы и повышенной эхогенностью стенок портала. По мере выздоровления пациента размер и эхогенность печени возвращаются к норме; однако при хроническом гепатите размер печени может уменьшаться, но эхогенность и ослабление увеличиваются, потому что нормальная ткань печени разрушается и замещается фиброзом и узловой регенерацией. Хронический гепатит может привести к циррозу, повреждению печени и раку. Поэтому таким пациентам рекомендуется рутинная скрининговая сонограмма. Для контроля жесткости печени может использоваться сонография с использованием эластографии поперечной волны. Утолщение стенки желчного пузыря, небольшой желчный пузырь, заполненный илом, и увеличенные узлы в воротах желудка могут быть обнаружены в случаях тяжелого гепатита (рис. 20-11A-C).

РИСУНОК 20-10 Травма печени. Тупая травма живота у 11-летней девочки, которую лягнула лошадь. Ответ: УЗИ показывает очень большое скопление неоднородной сложной жидкости с центром в правом подреберье, что соответствует известной большой гематоме печени. B: Корональная и аксиальная (C) компьютерная томография демонстрирует разрыв печени 4 степени с большой субкапсулярной гематомой и интрапаренхиматозной гематомой. D: Ультразвуковое исследование с контрастированием, проведенное 2 года спустя, демонстрирует хронические изменения в печени с полостью разрыва, занятой в основном хронической гематомой (наконечник стрелы).

Абсцесс^17,18

Этиология абсцесса связана с источником инфекции и может быть занесена в печень различными путями, включая травму, прямое проникновение в соседние структуры, печеночную артерию, воротную вену, пупочную вену или желчные протоки.

Лабораторные показатели различаются. Уровни печеночных ферментов могут быть нормальными или повышенными. У пациентов обычно нет желтухи. Посевы крови, как правило, отрицательные. Лейкоцитоз встречается часто, но варьируется у разных пациентов. При неонатальных абсцессах организм обычно грамотрицательный, а не грамположительный.

Внутрипеченочные абсцессы у младенцев сонографически проявляются так же, как и у пожилых пациентов, и варьируют от дискретно очерченных гипоэхогенных структур с хорошей передачей звука до сложных гиперэхогенных образований с плохо очерченными краями. Поражения, содержащие газ (воздух), являются гиперэхогенными с акустическим затенением и артефактами реверберации. Образование также может иметь вид «яблочко» (центральная гиперэхогенная область, окруженная более безэхогенной). При трансплацентарной инфекции с кальцификатами можно увидеть яркое гиперэхогенное поражение с затенением сзади (рис. 20-12A-C).

Гнойный абсцесс печени^17,18

Пиогенный абсцесс печени (ПЛА) редко встречается у детей и может привести к летальному исходу. Пиогенный абсцесс у детей является вторичным по отношению к генерализованным инфекциям из кишечника (аппендицит или воспалительное заболевание кишечника), травме или хирургическому вмешательству. Иммуносупрессия является важным предрасполагающим состоянием. Наиболее распространенными возбудителями являются Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae. PLA также может наблюдаться при болезни Крона, хронической гранулематозной болезни, кишечной инфекции или бактериемии любого происхождения, холецистите, атрезии желчевыводящих путей, полицитемии, перфорации внутренних органов, микроорганизмах Candida и злокачественных новообразованиях кроветворной системы.

РИСУНОК 20-11 Гепатит. У 9-летнего мальчика лихорадка и окоченение. A: Увеличенная и диффузно гипоэхогенная печень с эхогенными перипортальными триадами и утолщенная стенка желчного пузыря (B, C) совместима с острым гепатитом у этого пациента с диагнозом Plasmodium falciparum малярия.

РИСУНОК 20-12 Абсцесс печени. 9-месячная девочка с мультифокальной пневмонией и чувствительной к метициллину бактериемией, вызванной золотистым стафилококком, с болезненным, вздутым животом. A: Мультилокуляционный септированный абсцесс печени в правой доле печени, размером до 6,5 см, со смешанными внутренними эхо-сигналами. B: Цветная допплерография не показывает внутреннего кровотока, за исключением пары внутренних перегородок (наконечник стрелки). Наблюдается гиперемия окружающих тканей. C: Аспирация гноя из печеночных абсцессов под визуальным контролем (наконечник стрелы).

Грибковый абсцесс^17,18

Грибковый абсцесс чаще всего возникает у пациентов с ослабленным иммунитетом и обычно вызван Candida albicans. Этот тип абсцесса чаще всего проявляется в виде множественных небольших поражений с неровными стенками по всей печени, а также может наблюдаться в селезенке и почках. Сонографически поражения могут казаться округлыми и гипоэхогенными или гиперэхогенными, иметь форму мишени или колеса в колесе (рис. 20-13).

РИСУНОК 20-13 Грибковый абсцесс. 2-летняя девочка с острым миелоидным лейкозом с бактериемией бета-лактамаз расширенного спектра действия и нейтропенией. A: Поперечное изображение печени показывает поражение округлой формы размером 1,3 × 1,5 см, которое представляет собой слегка неправильной формы гипоэхогенное кольцо и гиперэхогенный центр. B: После введения контраста в очаге поражения на ранней стадии наблюдалось увеличение края гипоэхогенного кольца без увеличения центра, что также было продемонстрировано на отсроченных изображениях (C).

Амебный абсцесс^17,18

Амебный абсцесс печени, хотя и является заболеванием взрослых, также поражает детей в районах, где загрязнена питьевая вода и плохие санитарные условия. Абсцесс печени является основным осложнением организма Entamoeba histolytica, образующимся у 1% инфицированного населения.

E. histolytica проникает в печень из толстой кишки через портальную систему и образует полость, которая становится абсцессом. Организм находится в стенке абсцесса, и чаще поражается правая доля. Сонографически абсцесс можно легко идентифицировать как гипоэхогенное сферическое поражение. После лечения может быть проведена последовательная сонография.

Диффузное заболевание печени

Диффузные заболевания паренхимы включают жировую инфильтрацию, фиброз печени, цирроз, гемосидероз и метаболические заболевания.

Жировая инфильтрация¹⁹, ²⁰, ²¹ и ²²

Жировая инфильтрация печени вызвана хроническим повреждением печени и является результатом накопления аномального количества триглицеридов и липидов в гепатоцитах. Жировая инфильтрация может быть диффузной или очаговой, и у детей она может быть связана с различными состояниями, включая злокачественные новообразования, нарушения обмена веществ, муковисцидоз и воздействие токсинов печени. Однако, поскольку детское ожирение стало серьезной проблемой здравоохранения во всем мире, распространенность жировой инфильтрации печени у детей возросла. Жировая инфильтрация наблюдается в более молодом возрасте и без наличия других основных факторов риска.

Диффузная жировая инфильтрация приводит к гепатомегалии, а сонографические данные свидетельствуют о повышенной эхогенности паренхимы и ослаблении звукового луча. Результирующий сонографический вид аналогичен таковому у пожилых пациентов, включая большую эхогенную печень с ухудшенной визуализацией внутрипеченочных сосудов, задних отделов печени и диафрагмы. Менее распространенные формы отложения жира включают фокальное, мультифокальное, периваскулярное и субкапсулярное отложение.

Метаболическое заболевание печени

Метаболические заболевания печени — это группа заболеваний, поражающих печень. Врожденные нарушения обмена веществ обычно возникают из-за дефекта фермента или транспортного белка, который вызывает нарушения в синтезе или катаболизме белков, углеводов или жиров. Это не то же самое, что метаболическое заболевание (или синдром) у взрослого.

Эти заболевания могут непосредственно поражать печень, приводя к циррозу или печеночной недостаточности. Или они могут быть вызваны нарушением обмена веществ в печени, вызывающим повреждение других систем органов. Метаболические нарушения печени включают болезнь накопления гликогена (наиболее распространенная болезнь фон Гирке I типа), липодистрофию, муковисцидоз, болезнь Гоше и болезнь Вильсона, все из которых имеют сонографический вид жировой инфильтрации печени (рис. 20-14A-C).

Цирроз печени^19,21

Цирроз печени — это разрушение паренхимы, образование рубцов, фиброз и узловая регенерация печени (рис. 20-15A-C). У младенцев и детей это связано с атрезией желчевыводящих путей, муковисцидозом, хроническим гепатитом, метаболическими заболеваниями (болезнь Вильсона, болезнь накопления гликогена, тирозинемия, галактоземия и дефицит альфа₁-антитрипсина), длительным парентеральным питанием, синдромом Бадда-Киари и лекарственными препаратами. Клиническая, лабораторная и сонографическая картина такая же, как у взрослых. Могут присутствовать вторичные признаки асцита, спленомегалии и портальной гипертензии.

РИСУНОК 20-14 Метаболические заболевания печени и жировая инфильтрация. A: Это поперечное изображение печени 10-летнего пациента с муковисцидозом. Печень эхогенна и имеет узловатый, неоднородный вид с ухудшенной визуализацией сосудистых структур. Эти находки вторичны по отношению к стеатозу и / или фиброзу, а также признакам цирроза и портальной гипертензии. B: Жировая инфильтрация, проявляющаяся повышенной эхогенностью, связанной с некоторыми метаболическими заболеваниями печени. C: Замещение перипортальной жировой ткани, иллюстрируемое эхогенным утолщением вокруг воротных вен (PV), представляющим собой жировой ореол, окружающий эти сосуды. (Изображения B и C: Любезно предоставлены Первичной детской больницей, Солт-Лейк-Сити, ЮТА.)

Фиброз печени²³

Фиброз печени возникает при отсутствии цирроза и связан с метаболическими нарушениями, муковисцидозом, атрезией желчевыводящих путей, трансплантацией печени, тяжелыми врожденными пороками сердца, трансплантацией сердца и аутосомно-рецессивным поликистозом. Гепатомегалия и портальная гипертензия являются распространенными симптомами. Сонографически печень демонстрирует повышенную эхогенность и расширение желчевыводящих путей из-за наличия плотных фиброзных полос, окружающих доли печени.

Также может быть отмечена повышенная эхогенность почек.

Гемохроматоз^9,24

Гемохроматоз возникает, когда в печени накапливается избыточное количество железа. Гемохроматоз может быть генетическим, вторичным или трансфузионным. Гемосидероз — это накопление железа в печени в результате повторных переливаний крови. Печень может демонстрировать снижение эхогенности (рис. 20-16). Магнитно-резонансная томография (МРТ) — лучший визуализирующий тест для выявления гемосидероза.

Злокачественные новообразования^10,11,25

Первичные злокачественные опухоли печени чаще встречаются у детей, чем у взрослых, и две трети всех детских опухолей печени являются злокачественными. Эти опухоли включают гепатобластому, ГЦК (гепатому), мезенхимальную (эмбриональную) саркому и врожденную нейробластому. Другие редкие опухоли печени включают рабдомиосаркому, ангиосаркому, опухоли зародышевых клеток и недифференцированные саркомы. Первичные опухоли печени составляют 2-5% всех злокачественных опухолей у детей. Уровень АФП обычно повышен при наличии злокачественных опухолей печени, и обычно отмечается инвазия окружающих сосудов. Поскольку сосудистая инвазия может повлиять на решения о лечении злокачественных новообразований печени, сонография имеет жизненно важное значение для выявления распространения опухоли на крупные кровеносные сосуды и дифференцировать это от образования тромба.

Сонографически злокачественные новообразования обычно проявляются в виде одиночной, твердой, гомогенной гиперэхогенной массы и реже в виде множественных гиперэхогенных поражений. В некоторых случаях может быть виден гипоэхогенный ореол или ободок, и в редких случаях злокачественное новообразование может быть изоэхогенным по отношению к нормальной ткани печени.

Гепатобластома^10,11,25,26

Гепатобластома — наиболее распространенное образование печени у детей, чаще всего встречающееся у мальчиков младше 5 лет. Гепатобластома связана с синдромом Беквита-Видеманна (гемигипертрофия, макроглоссия, гипогликемия, органомегалия и омфалоцеле), алкогольным синдромом плода, развитием опухоли Вильмса, диспластической почкой и дивертикулом Меккеля.

РИСУНОК 20-15 Фиброз печени. 17-летняя женщина с гипопластией левых отделов сердца s / p Фонтана в анамнезе. A: Небольшая эхогенная печень с узловатым контуром печени, (B) и гиперэхогенная паренхима с повышенной жесткостью при эластографии сдвиговой волной, (C) соответствует циррозу печени.

РИСУНОК 20-16 Гемохроматоз. Поперечное изображение печени у пациента с диагнозом «гемохроматоз», демонстрирующее диффузные неровности поверхности, повышенную эхогенность паренхимы и наличие свободной жидкости (стрелки). (Изображение любезно предоставлено Первичной детской больницей, Солт-Лейк-Сити, ЮТА)

Опухоль следует считать резектабельной, если она не занимает более одной доли, не имеет внепеченочного распространения и не проникает в воротную вену. Хотя гепатобластомы часто обнаруживаются на поздних стадиях, неоперабельные опухоли могут быть взяты биопсией и преобразованы в резектабельные опухоли с помощью химиотерапии. Химиотерапия применяется перед операцией для уменьшения размера опухоли, что приводит к улучшению операбельности.

Клинически у пациентов обычно наблюдается гепатомегалия или безболезненное, пальпируемое образование в брюшной полости в 90% случаев. В запущенных случаях могут наблюдаться лихорадка, потеря веса, боль, тошнота, рвота, желтуха, анемия, лейкоцитоз, аденопатия и переломы из-за метастазов в кости. Лабораторные показатели включают повышение АФП в 84-91% случаев с уменьшением после резекции. Также может наблюдаться повышение уровня трансаминаз, а также анемия и тромбоцитоз.

Сонографически гепатобластома выглядит как одиночное многоузловое образование с гетерогенным гиперэхогенным рисунком и нечеткими границами (рис. 20-17A-C).

Также могут присутствовать безэховые очаги, представляющие собой некроз или кровоизлияние. Также распространены плотные или грубые кальцификации с затенением сзади. Дифференциальный диагноз включает ГЦК, детскую гемангиоэндотелиому и мезенхимальную гамартому.

Гепатоцеллюлярная карцинома^10,11,25

ГЦК, который также известен как гепатома, поражает детей старше 3 лет и связан с хроническими заболеваниями печени, такими как болезнь накопления гликогена I типа, болезнь Вильсона, атрезия желчевыводящих путей и гепатит. Патологически эти поражения имеют характеристики, которые отличают их от других поражений печени: дочерние узлы, тромбоз печени или портальной опухоли, септы и псевдокапсулы. Эта опухоль может быть как хорошо инкапсулированной, так и неинкапсулированной и обычно является мультицентрической.

РИСУНОК 20-17 Гепатобластома. Мужчина, которому было 23 недели, сейчас 3 месяца. A: Большое 4 см × 4,7 см × 2,9 см неоднородное образование (звездочка) в правой доле печени (сегменты 7 и 8) с мультифокальным поражением во всех долях печени (B), соответствующее поражениям (стрелки), показанным на магнитно-резонансной томографии (C), классифицированным как гепатобластома III стадии.

Клинически у пациента наблюдается внезапная печеночная недостаточность из-за инвазии опухоли или тромбоза воротной или печеночной вен, гепатомегалия, боль, желудочно-кишечное кровотечение, асцит, анорексия, гипогликемия, анемия, слабость и лихорадка. Лабораторные показатели включают повышенное АФП в 60-80% случаев.

Сонографически опухоль может казаться похожей на гепатобластому. Обычно она представляет собой твердую гиперэхогенную массу и обычно поражает всю печень. У нее могут быть четко очерченные границы. Внутри образования могут быть безэховые участки, представляющие собой некроз или кровоизлияние. Также может быть видно безэховое или гипоэхогенное гало или ободок. Опухолевые тромбы часто наблюдаются в воротных венах, печеночных венах и IVC, и их наличие должно быть задокументировано.

Результаты у пациентов с циррозом печени, у которых развивается ГЦК, неудовлетворительные. Дифференциальный диагноз включает гепатобластому, абсцесс, фокально-узловую гиперплазию, аденому, гемангиосаркому, гемангиоэндотелиому и рабдомиосаркому желчных путей.

Фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома¹⁰

Фиброламеллярный ГЦК — это гистологический подтип ГЦК, который чаще всего поражает подростков и молодых взрослых. Клинические проявления включают боль в животе, увеличение массы тела, лихорадку, потерю веса, диарею и рвоту. Уровни AFP обычно нормальные или слегка повышенные. Опухоль обычно одиночная, с четкими границами и переменной эхогенностью. Некоторые опухоли демонстрируют рубец в центре и / или очаговые кальцификации. Сонографический вид настолько похож на другие солидные новообразования печени, что для дифференциации этих опухолей необходима биопсия.

Мезенхимальная саркома^10,11

Мезенхимальная (эмбриональная) саркома — редкая злокачественная опухоль печени, которая обычно проявляется у пациентов в возрасте от 5 до 10 лет в виде большой быстрорастущей округлой единичной массы с четко очерченными границами и толстой фиброзной псевдокапсулой, обычно в правой доле. Она может содержать множественные кистозные образования, кровоизлияния, некроз и коричневый вязкий материал, а также фиброзные полосы. Рак может легко распространиться в брюшную полость или диафрагму с метастазами в легкие. Мезенхимальная саркома является четвертой по распространенности первичной опухолью печени у детей после гепатобластомы, детской гемангиоэндотелиомы и ГЦК. Подтипы мезенхимальной саркомы включают эмбриональную саркому, рабдомиосаркому, ангиосаркому и злокачественную мезенхимому.

Клинические проявления включают боль в животе и припухлость с ощутимой массой. Желтухи обычно нет, и уровень АФП не повышен.

Сонографически мезенхимальная саркома обычно представляет собой одиночную гиперэхогенную массу, содержащую безэхогенные участки, которые представляют собой кистозные пространства. Она также может казаться однородной и гиперэхогенной или представлять собой комплексное поражение с безэхогенными участками, а также кальцификатами, вызывающими затенение сзади.

Метастазы¹⁰

Наиболее частой причиной метастатических новообразований печени у детей является нейробластома. Метастазы в печень часто связаны с опухолью Вильмса, нейробластомой, лейкемией и лимфомой. Как и у взрослых, эхогенность и эхот-структура метастазов различна: гипоэхогенные, изоэхогенные, гиперэхогенные и гомогенные, а также гетерогенные или сложные. Могут отмечаться кальцификации. Метастазы у детей редко бывают диффузными, при этом диффузное заболевание чаще всего ассоциируется с нейробластомой IV-S стадии.

Лимфопролиферативное заболевание может быть осложнением трансплантации солидного органа. Сонографически могут быть отмечены единичные или множественные гипоэхогенные образования в печени; иногда обнаруживается диффузно инфильтрирующее заболевание (рис. 20-18А, Б).

Лимфома печени чаще вторична по отношению к неходжкинской лимфоме. Сонографически отмечаются отдельные гипоэхогенные узлы; может присутствовать гепатоспленомегалия.

Сосудистые нарушения печени

Сосудистые заболевания печени включают портальную гипертензию, синдром Бадда-Киари, тромбоз воротной вены, инфаркт печени, гепатит пелиоза и газообразование в воротной вене.

Портальная гипертензия^19,27,28

Портальная гипертензия возникает из-за повышенного сопротивления нормальному оттоку портальной вены. Клиническая картина включает спленомегалию, асцит, медузийную шапочку и, в тяжелых случаях, кровотечение, печеночную энцефалопатию и гиперспленизм. Препятствие кровотоку может быть предпеченочным (тромбоз воротной или селезеночной вены), внутрипеченочным (вторичным по отношению к циррозу и, реже, обструкции печеночных вен) или постпеченочным (вторичным по отношению к застойной сердечной недостаточности или констриктивному перикардиту).

РИСУНОК 20-18 Метастазирование в печень. A: Продольные и поперечные (B) изображения печени демонстрируют множественные образования по всей паренхиме печени. Результаты соответствуют обширному метастатическому поражению печени, особенно нижних отделов и периферии, со значительной гепатомегалией.

Результаты сонографии включают двунаправленный кровоток из воротной вены или гепатофугального канала, развитие варикозных вен, спленомегалию, утолщение малого сальника, асцит и признаки цирроза печени. Воротная вена может быть расширена, но размер и количество варикозно расширенных вен или коллатералей, которые развиваются по мере прогрессирования заболевания, могут уменьшить диаметр главной воротной вены. Дыхательные изменения в кровотоке воротной вены могут отсутствовать или снижаться. Кровоток в печеночной артерии может увеличиваться, чтобы компенсировать уменьшение притока крови к печени по главной воротной вене. В печеночных венах может наблюдаться потеря пульсации и монофазный характер кровотока.

Тромбоз воротной вены^19,27,28

Тромбоз воротной вены может быть вызван тромбом или инвазией опухоли. Гепатобластома и ГЦК могут включать инвазию опухоли в воротную вену. Незлокачественный тромбоз связан с неправильным размещением UVC, дегидратацией, шоком, сепсисом, гиперкоагуляционными состояниями и портальной гипертензией. Клиническая картина включает острую боль в животе и, в некоторых случаях, спленомегалию. Тромбоз воротной вены может быть острым (увеличенная, эхогенная вена, отсутствие кровотока при цветной допплерографии или, в случаях инвазии опухоли, кровоток внутри тромба) или хроническим (кавернозная трансформация воротной вены, которая описывается как множественные извитые сосуды в воротах печени и отсутствие визуализации воротной вены).

Острый тромбоз воротной вены может быть безэховым и имитировать открытую воротную вену на изображении в оттенках серого; однако цветная допплерография подтвердит обнаружение тромбоза. Дополнительные сонографические данные при хроническом тромбозе воротной вены включают развитие коллатералей с добавлением в некоторых случаях перихолецистных коллатералей (рис. 20-19A-D).).

Синдром Бадда-Киари^19,27,28

Синдром Бадда-Киари может быть вызван идиопатической окклюзией или опухолевой инвазией печеночных вен, обычно вторичной по отношению к гепатобластоме, ГЦК, опухоли Вильмса или тромбозу. Идиопатические причины окклюзии включают состояния с гиперкоагуляцией, травмы, болезнь Гоше и цирроз печени. Первичные сонографические данные включают гепатомегалию, эхогенный внутрипросветной тромб и отсутствие кровотока в печеночных венах с помощью цветной и пульсовой допплерографии (рис. 20-20A, B).

РИСУНОК 20-19 Тромбоз воротной вены. A: Обширный, гетерогенный, гипоэхогенный материал внутри главной воротной вены (MPV) (стрелка). B: Отсутствие заполнения MPV по мощности и цвету (C) Допплерография из-за кавернозной трансформации. D: Главная печеночная артерия (MHA) эктатична и гипертрофирована, что демонстрирует турбулентный кровоток при допплеровской оценке.

Вторичные признаки включают асцит, плевральный выпот и отек стенок желчного пузыря (рис. 20-20С).

Невизуализация печеночных вен не является специфическим свидетельством окклюзии печеночных вен, поскольку открытые вены бывает трудно идентифицировать при наличии гепатомегалии или цирроза печени. На хронических стадиях могут развиваться дополнительные коллатеральные пути кровотока по печеночным венам.

Окклюзия полой вены может быть вызвана врожденной мембраной внутри МПК (отмечаемой сонографически в виде тонкой гиперэхогенной полосы внутри МПК), опухолевой инвазией, компрессией внешней опухоли, увеличением хвостатой доли и тромбозом. Обструкция IVC может вызвать венозный застой в печени и развитие тромба в печеночных венах. Цветовая и пульсовая допплерография подтверждают отсутствие кровотока в закупоренной части НПВ и аномальный кровоток в печеночных венах. НПВ может быть расширен ниже места закупорки.

Газ воротной вены

Попадание воздуха в воротную вену и ее ветви может быть связано с катетеризацией пупочной вены, операцией на кишечнике и гастроэнтеритом новорожденных. Однако особенно важно распознавать это заболевание у новорожденных, поскольку оно может быть результатом брыжеечной ишемии из-за непроходимости тонкой кишки или НЭК, которая встречается преимущественно у недоношенных детей с низкой массой тела при рождении и приводит к значительной заболеваемости и смертности. Можно увидеть множественные эхогенные очаги, движущиеся внутри сосудов в направлении кровотока, но акустическое затенение и реверберация обычно не отмечаются (рис. 20-21А, Б).

РИСУНОК 20-20 Синдром Бадда-Киари. A: Сосуды печени неправильной формы, суженные и извилистые. B: Невизуализированная правая печеночная вена и кажущиеся уменьшенными левая и средняя печеночные вены в анамнезе с синдромом Бадда-Киари. C: У другого пациента присутствует значительный асцит.

РИСУНОК 20-21 Газ воротной вены. A: Поперечное изображение печени демонстрирует множественные эхогенные очаги без акустического затенения или реверберации, связанные с ветвями воротной вены. (Изображение любезно предоставлено Первичной детской больницей, Солт-Лейк-Сити, ЮТА) Б: Увеличенный вид воротной вены (стрелки) показал подвижные очаги, совместимые с газом портальной вены в режиме реального времени.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА²⁹

Хотя заболевания желчного пузыря у детей встречаются редко, они все же встречаются. Нормальный сонографический вид желчного пузыря такой же, как у взрослого пациента: тонкостенный, четко очерченной структуры, с безэхогенным просветом и эхогенными стенками.

Метод сонографического исследования

Техника сканирования

Чаще всего сканирование проводится пациентам в положении лежа на спине и в положении ПОЛ. Могут быть полезны дополнительные положения пациента, такие как положение лежа (особенно у детей с ожирением), полустоячее, прямостоячее и правостороннее заднее наклонное положение (RPO).

Сонограф должен получать документальные изображения, которые четко демонстрируют желчный пузырь и желчные протоки в продольной и поперечной плоскостях. Оценка состояния и документация должны включать периферию желчного пузыря; продольные и поперечные осмотры, проходящие за медиальную, латеральную, верхнюю и нижнюю границы желчного пузыря; и следует оценить общую длину желчного протока. Нормальный максимальный диаметр общего желчного протока у детей рассчитывается в зависимости от возраста.

Врожденные аномалии^8,30,31

Врожденные аномалии желчевыводящих путей включают атрезию желчевыводящих путей, кисту холедоха и, в редких случаях, эктопию, агенезию или дублирование желчного пузыря (рис. 20-22).

Атрезия желчевыводящих путей^16,19,30,32, ³³, ³⁴ и ³⁵

Повышенные лабораторные показатели конъюгированного билирубина (иногда называемого прямым билирубином) у новорожденного имеют две основные причины: заболевания печени, такие как гепатит, и аномалии желчевыводящих путей, такие как атрезия. Признаки и симптомы неонатального холестаза и неонатального гепатита сходны с признаками атрезии желчевыводящих путей. При этих состояниях у пациентов желтуха проявляется примерно в возрасте 3-4 недель. Когда инфекционные причины исключены, следует заподозрить атрезию желчевыводящих путей.

РИСУНОК 20-22 Дублированный желчный пузырь (ГБ). 32-летняя женщина была направлена на 21 неделе беременности для оценки атипичной двулопастной структуры, заполненной жидкостью, присутствующей в ямке желчного пузыря. A: На пренатальном ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансном изображении (B) в ямке желчного пузыря присутствуют две тонкие структуры яйцевидно-кистозного типа, параллельные и прилегающие друг к другу (стрелки). Наиболее вероятной этиологией этих находок является дублированный ГБ. C: Через 1 год наблюдения: в ямке желчного пузыря имеются две удлиненные трубчатые безэховые полости, которые проходят параллельно друг другу и имеют общую стенку, обе полости сужаются по мере приближения к общему желчному протоку у входа. Максимальная длина достигает 4 см, диаметр каждой отдельной полости желчного пузыря достигает 9 мм в ширину. Стенки желчного пузыря имеют правильную форму по всей длине и имеют толщину 1,5 мм. Общая стенка между двумя СГБ толще и составляет 2 мм в толщину.

Чрезвычайно важно определить, присутствует ли атрезия желчевыводящих путей, поскольку раннее выявление значительно улучшает клинический исход пациента. Атрезия желчевыводящих путей требует хирургического вмешательства, тогда как неонатальный гепатит лечится медикаментозно. При атрезии желчевыводящих путей проводится два хирургических вмешательства. Первоначально процедура Касаи проводится для установления связи между печенью и двенадцатиперстной кишкой, чтобы способствовать оттоку желчи и предотвратить печеночную недостаточность. Вероятность успеха этой процедуры наиболее высока, когда вмешательство проводится в возрасте до 8 недель. Другим методом лечения атрезии желчевыводящих путей является трансплантация печени.

Важно убедиться, что пациент соблюдает надлежащее голодание, чтобы обеспечить визуализацию нормально расширенного желчного пузыря. Проявления атрезии желчевыводящих путей варьируются от полного отсутствия желчного дерева до отчетливо видимых желчного пузыря, пузырного протока и общего желчного протока. Сонографически могут быть видны желчный пузырь, пузырный проток, общие желчные протоки и внутрипеченочные желчные протоки, а могут и не быть видны, в зависимости от степени атрезии. Чаще всего внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки рядом с воротами печени отсутствуют. Если обнаружен небольшой атретический желчный пузырь, его можно повторно оценить с помощью длительного голодания (до 5 часов), чтобы с уверенностью продемонстрировать отсутствие нормального вздутия. Если виден рудиментарный желчный пузырь, измерение натощак менее 1,5 см указывает на атрезию. Его также можно проверить после приема пищи, чтобы увидеть, изменился ли размер. Если она не связана с желчевыводящей системой, ее размер не должен изменяться.

Признак треугольного канатика является важной сонографической находкой при атрезии желчевыводящих путей и рассматривается как эхогенный тубулярный очаг вблизи передней ветви правой воротной вены толщиной более 4 мм. Печень увеличена и диффузно гиперэхогенна. Могут отмечаться микроцисты в воротах гепатита. Увеличение диаметра печеночной артерии (>2 мм), спленомегалия (>6 мм) и полиспления также связаны с атрезией желчевыводящих путей (рис. 20-23 А-В). Может присутствовать асцит. Эластография поперечной волной является перспективным методом дифференциации атрезии желчевыводящих путей от других патологий печени.

РИСУНОК 20-23 Атрезия желчных путей. А: Продольное изображение атретического желчного пузыря у пациента с атрезией желчных путей. Признак псевдожелчного пузыря определяется как заполненная жидкостью структура в ямке желчного пузыря размером менее 15 мм в длину без выраженной стенки желчного пузыря (PsGB). B: Общий желчный проток не виден. У входа идентифицированы только две структуры — главная воротная вена и печеночная артерия. C: Перед воротной веной находится эхогенный очаг, который может представлять собой признак атрезии желчевыводящих путей в виде треугольного канатика.

У некоторых пациентов с атрезией желчевыводящих путей также есть другие врожденные аномалии, такие как аномальное происхождение печеночной артерии, азиготное продолжение НПВ, двусторонние двустворчатые легкие, преддуоденальные воротные вены, мальротация брюшной полости и аномалии висцеральной локализации.

Необходимо соблюдать осторожность, чтобы кисту холедоха не приняли за нормальный желчный пузырь. Отсутствие желчного пузыря может быть единственным сонографическим признаком атрезии желчевыводящих путей.

Киста холедоха^{11,16,19,30,31,36}

Киста холедоха — это врожденное расширение общего желчного протока, которое проявляется болью в животе, образованием массы и желтухой. Для установления диагноза этого заболевания используются как сонография, так и гепатобилиарная сцинтиграфия, а КТ и МРТ предоставляют дополнительную информацию.

Существует пять основных типов кисты холедоха. Тип I — это веретенообразное расширение общего желчного протока, наиболее распространенная форма, встречающаяся у младенцев и детей (рис. 20-24 А, Б).

Тип II проявляется в виде дивертикула общего желчного протока и является вторым по распространенности (рис. 20-25А).

РИСУНОК 20-24 Киста холедоха. A: Тип I: концентрическое расширение. B: Тип IV: веретенообразная дилатация, концентрическая дилатация с внутрипеченочным поражением.

РИСУНОК 20-25 Киста холедоха. A: Тип II: эксцентрический дивертикул общего желчного протока. B: Тип IV: дивертикул общего желчного протока четок.

РИСУНОК 20-26 Киста холедоха. Тип III: врожденное холедохоцеле.

Тип III — врожденное холедохоцеле, представляющее собой кистозное расширение интрадуоденальной части общего желчного протока. Кисты холедоха IV типа представляют собой концентрические расширения общего желчного протока с расширением внутрипеченочного протока (рис. 20-24B и 20-25B). Тип V — это болезнь Кароли, при которой периферические внутрипеченочные протоки поражаются диффузно или очагово (рис. 20-26).

Сонографически киста холедоха I типа проявляется в виде заполненной жидкостью, четко очерченной массы в воротах печени, прилегающих к желчному пузырю (рис. 20-27A-C). Можно увидеть, как правый, левый и общий желчные протоки входят в кисту, а желчный пузырь представлен как отдельная кистозная структура. Если киста большая, в ней может содержаться осадок. Киста холедоха II типа демонстрирует один или несколько дивертикулов или заполненных жидкостью структур вблизи общего желчного протока или отходящих от него. При наличии внутрипеченочной дилатации протоков следует рассматривать IV тип, а при выявлении дилатации периферических протоков нельзя исключать болезнь Кароли (V тип). При III и IV типах отмечается расширение внутрипеченочных протоков.

Атрезия желчевыводящих путей может быть сопутствующей, и в этом случае киста холедоха будет меньше, а расширение внутрипеченочного протока отсутствует.

Осложнения нелеченной кисты холедоха включают камнеобразование внутри кисты, желчного пузыря или протока поджелудочной железы, хроническую обструкцию желчевыводящих путей, хронический холангит, цирроз печени, разрыв желчевыводящих путей с последующим билиарным перитонитом, неоплазию (риск аденокарциномы увеличивается с возрастом) и панкреатит.

Ненормальный размер желчного пузыря

Если пациент не голодает, желчный пузырь должен быть сокращен (не растянут). У пациента натощак (4-6 часов) небольшой или нерасширенный желчный пузырь может указывать на атрезию желчевыводящих путей, врожденную гипоплазию, острый вирусный гепатит (AVH), муковисцидоз или хронический холецистит (редко у детей). Большой желчный пузырь может указывать на длительное голодание, водянку или непроходимость кистозных или общих желчных протоков. Прием жирной пищи может быть использован в случаях увеличения желчного пузыря, чтобы определить, свободен ли пузырный проток. Сканирование желчного пузыря проводится перед приемом жирной пищи и должно показывать опорожнение от 45 минут до 1 часа после приема жирной пищи, если пузырный проток свободен.

Отсутствие визуализации желчного пузыря чаще всего связано с атрезией желчевыводящих путей или вирусным гепатитом. Менее распространенные этиологии включают агенезию, эктопию, нормальное сокращение после еды и наличие сладжа. Заполненный илом желчный пузырь может быть изоэхогенным по отношению к печени, что затрудняет сонографическое обнаружение.

Утолщение стенки желчного пузыря^16,18

Диффузное утолщение стенки желчного пузыря — неспецифическая находка, связанная с многочисленными воспалительными и невоспалительными причинами. У детей, как и у взрослых, толщина стенки желчного пузыря от 2 до 5 мм свидетельствует о заболевании, а толщина 5 мм и более считается признаком заболевания. Воспалительные причины включают острый и хронический холецистит. Невоспалительные причины включают вирусный гепатит, печеночную дисфункцию, цирроз печени, гипоальбуминемию, панкреатит, застойную сердечную недостаточность, заболевания почек, трансплантацию костного мозга, сепсис и СПИД. Диффузное утолщение стенки может иметь несколько сонографических проявлений, включая равномерно эхогенную, гипоэхогенную или полосатую (гипоэхогенные и гиперэхогенные слои). У пациентов, которые не голодают, стенка желчного пузыря будет демонстрировать утолщение из-за отсутствия вздутия желчного пузыря. Очаговое утолщение стенки связано с холециститом или аденомиоматозом.

РИСУНОК 20-27 Киста холедоха. Ответ: У 3-дневного младенца обнаружена желтуха и кистозное образование в правом подреберье, видимое на пренатальной УЗИ. Продольное сканирование правого подреберья показывает веретенообразное расширение общего желчного протока (между электронными штангенциркулями). Это совместимо с кистой холедоха I типа. B: Изображение кисты холедоха кзади от головки поджелудочной железы в поперечной плоскости сканирования. C: Киста холедоха, визуализированная кзади от желчного пузыря (ГБ) во время поперечного сканирования печени. (Изображение A: Любезно предоставлено Речел Нгуен, Колумбус, Огайо; Изображения B и C: Любезно предоставлены Первичной детской больницей, Солт-Лейк-Сити, ЮТА.)

Желчнокаменная болезнь^16,19,37, ³⁸ и ³⁹

Желчнокаменная болезнь — это наличие одного или нескольких конкрементов в желчном пузыре, пузырном протоке или общем желчном протоке. Непроходимость желчевыводящих путей возникает, если камни расположены в пузырных или общих желчных протоках. Поскольку секреция солей желчи у младенцев составляет 50% от секреции у взрослых, предполагается, что любое лечение, подавляющее образование желчных кислот, значительно увеличивает риск образования камней в желчном пузыре. Частота образования камней в желчном пузыре у детей растет из-за увеличения детского ожирения, и пигментные камни чаще встречаются у детей, чем холестериновые камни. У детей с серповидноклеточной анемией частота желчнокаменной болезни увеличивается почти вдвое по сравнению с общей популяцией.

Желчнокаменная болезнь новорожденных связана с врожденными аномалиями желчевыводящей системы, общим парентеральным питанием (TPN), обезвоживанием, инфекцией, гемолитической анемией, экстракорпоральной мембранозной оксигенацией (ЭКМО) и синдромом короткой кишки. Распространенные причины образования камней в желчном пузыре у детей старшего возраста и подростков включают муковисцидоз, мальабсорбцию, ТПС, заболевания печени, болезнь Крона, резекцию кишечника, серповидно-клеточную анемию, прием педиатрическими пациентами лекарств от врожденных пороков сердца и гемолитическую анемию. Большинство детей с желчнокаменной болезнью предрасположены из-за наличия основного патологического процесса; однако некоторые камни в желчном пузыре являются идиопатическими.

Клиническая картина у детей младшего возраста с желчнокаменной болезнью включает неспецифические симптомы (желтуху, раздражительность), в то время как у детей старшего возраста и подростков наблюдаются более классические симптомы боли в правом подреберье, непереносимости жирной пищи, тошноты и рвоты. Наиболее распространенным осложнением желчнокаменной болезни у детей является панкреатит. Часто камни в желчном пузыре рассасываются без лечения.

Камни в желчном пузыре и заполненный илом желчный пузырь выявляются сонографически, как у пожилых пациентов.

Новорожденный может быть обследован, поскольку на УЗИ плода были обнаружены камни в желчном пузыре; большинство из них самопроизвольно рассасываются в течение первого года жизни. Образование осадка в желчном пузыре связано с длительным голоданием, гиперкалиментацией и обструкцией внепеченочных желчных протоков. Пациенты с серповидно-клеточной анемией и муковисцидозом предрасположены к образованию сладжа.

Камни в пузырном протоке очень трудно обнаружить, если проток не расширен. Пораженный камнем пузырный проток может сдавливать соседний общий желчный проток (синдром Мириззи), вызывая расширение внешнего желчного протока и механическую желтуху. Камни в обычных желчных протоках могут привести к дальнейшим осложнениям, таким как непроходимость желчевыводящих путей, холангит или панкреатит.

Холецистит³⁹, ⁴⁰ и ⁴¹

Острый или хронический холецистит у детей имеет ряд причин: гипоальбуминемия, АВГ, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, карцинома желчного пузыря, асцит, множественная миелома, врожденная непроходимость пузырного протока или обструкция извне, застой желчевыводящих путей и лимфатическая обструкция портального узла.

Клинически пациент может жаловаться на боль в правом подреберье, лихорадку, рвоту и пальпируемую опухоль в правом подреберье. Дифференциальный диагноз включает холецистит, абдоминальные абсцессы правого подреберья, панкреатит, аппендицит, язвенную болезнь и перекрут желчного пузыря.

При болезненном состоянии стенка желчного пузыря сонографически выглядит утолщенной, неправильной формы и с высокой отражающей способностью. Гипоэхогенный или безэхогенный ореол, наблюдаемый вокруг стенки желчного пузыря, обычно обусловлен либо инфекцией самой стенки, либо патологическим процессом в окружающей ткани печени (рис. 20-28 А, Б). Иногда в желчном пузыре можно увидеть осадок из-за застоя.

Отечный желчный пузырь⁴²

Водянка желчного пузыря развивается у остро больных детей, получающих ТПС или гипералиментационную терапию, и в сочетании со стрептококковым сепсисом группы В, застойной сердечной недостаточностью, шоком, хронической обструкцией желчевыводящих путей, инфекцией верхних дыхательных путей, гастроэнтеритом и инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр. Такие заболевания, как синдром Кавасаки (кожно-слизистых лимфатических узлов), лептоспироз, брюшной тиф, аскаридоз, сальмонелла или синегнойная палочка, также могут сопровождаться водянкой желчного пузыря. Клинически пациенты жалуются на боль в правом подреберье, лихорадку, обезвоживание и вздутие живота. Причины отека желчного пузыря неясны. В большинстве случаев водянка желчного пузыря рассасывается спонтанно.

Сонографически желчный пузырь резко увеличен и полностью безэховый, с тонкими стенками. Могут присутствовать камни в желчном пузыре или осадок. Такой желчный пузырь обычно плохо сокращается после жирной пищи (рис. 20-29).

РИСУНОК 20-28 Холецистит. Продольные (A) и поперечные (B) снимки желчного пузыря получены у 14-летнего пациента с положительным признаком Мерфи и бескаменным холециститом. Обратите внимание на заметно утолщенную стенку желчного пузыря неправильной формы.

Обструкция желчевыводящих путей^16,43,44

Обструкция внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков может быть вызвана наличием новообразования (наиболее распространенной является рабдомиосаркома), увеличенными лимфатическими узлами в воротах печени, сдавливающими желчный проток, острым панкреатитом, желчными камнями и стриктурой желчных путей (редко). У пациентов с обструкцией желчевыводящих путей наблюдается желтуха. Сонографически расширенные внутрипеченочные желчные протоки проявляются в виде множественных безэховых структур с неправильным ответвлением, которые больше у ворот печени. Внепеченочные желчные протоки проявляются в виде круглых или трубчатых безэховых структур вблизи ворот печени и / или головки поджелудочной железы. Узиграфист должен найти точку непроходимости и продемонстрировать наличие образования или камня, вызывающего непроходимость. Панкреатит обычно приводит к значительному сужению протока у головки поджелудочной железы, в то время как образование конкрементов или стриктура проявляются резким изменением от расширенного протока к суженному или отсутствующему.

РИСУНОК 20-29 Отечный желчный пузырь. Продольное сканирование желчного пузыря демонстрирует резко увеличенный желчный пузырь (размером более 12 см) с тонкими стенками. Некоторые эхогенные очаги видны перед задней стенкой желчного пузыря, что, возможно, указывает на сладж. (Изображение любезно предоставлено Первичной детской больницей, Солт-Лейк-Сити, ЮТА.)

Расширенные желчные протоки могут самопроизвольно разрываться, вызывая неонатальную желтуху, асцит желчи или билому. Наиболее распространенным местом перфорации является место соединения пузырного и общего желчных протоков. У пораженных пациентов в первые 3 месяца жизни обычно наблюдаются асцит, легкая желтуха, недостаточность роста и вздутие живота. Показатели билирубина повышены, но все остальные функциональные тесты печени в норме; это отличает обструкцию желчевыводящих путей от синдрома неонатального гепатита и атрезии желчевыводящих путей.

Синдром желчной пробки (синдром расширенной желчи) может вызывать закупорку желчных протоков. Патологии печени отсутствуют при этом синдроме, который в первую очередь поражает доношенных младенцев. Факторы риска включают массивный гемолиз, ТПС, болезнь Гиршпрунга, муковисцидоз и атрезии кишечника. В расширенных протоках может быть обнаружен эхогенный материал, а в желчном пузыре — осадок. Кровотечение в протоки в результате травмы, операции или биопсии может имитировать сонографический вид синдрома желчной пробки.

Склерозирующий холангит^16,19,30

Склерозирующий холангит — это хроническое заболевание, при котором наблюдается воспалительный фиброз, который облитерирует внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки. Это приводит к развитию билиарного цирроза, портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Примерно от 70% до 80% детей со склерозирующим холангитом имеют сопутствующее воспалительное заболевание кишечника. Клинической картиной склерозирующего холангита являются боли в правом подреберье и желтуха с нарушениями функциональных тестов печени и повышенным уровнем билирубина.

Сонографические данные включают утолщение стенок желчных протоков, холедохолитиаз (внутрипеченочный и внепеченочный), желчнокаменную болезнь и стриктуры протоков (рис. 20-30A-E).

Новообразование желчевыводящих путей

Рабдомиосаркома^30,45,46

Рабдомиосаркома желчных путей — редкая опухоль мягких тканей, встречающаяся у детей, обычно в возрасте от 1 до 5 лет. Это вторая по частоте причина механической желтухи у детей старшего возраста после кисты холедоха и у новорожденных после атрезии желчевыводящих путей.

Клиническими признаками являются увеличение объема живота, рвота, боль и потеря веса. Обычно диагноз ставится с опозданием, потому что эти клинические симптомы путают с симптомами инфекционного гепатита. Лабораторные показатели могут включать повышенный общий билирубин в сыворотке крови, заметное повышение щелочной фосфатазы и нормальное или слегка повышенное содержание аспартаттрансаминазы (AST). Также может наблюдаться умеренное увеличение количества лейкоцитов в крови вследствие последующего холангита. В отличие от гепатобластомы или ГЦК, рабдомиосаркома желчных путей может не вызывать повышения уровня АФП. Биопсия и гистологическое исследование являются окончательными для постановки диагноза.

Сонографически рабдомиосаркома преимущественно солидная, с гиперэхогенными образованиями и без заднего затемнения, как это обычно наблюдается при камнях. Опухоль выглядит дольчатой и обычно располагается в рубчатой области печени. Могут быть кистозные пространства, представляющие внутрипеченочные корешки желчных протоков. В новообразовании также могут быть очаги некроза и кровоизлияния. Обычно новообразование окружают расширенные желчные протоки. Часто это ошибочно диагностируется как киста холедоха.

Предпочтительным методом лечения является хирургическое вмешательство с адъювантной химиотерапией и лучевой терапией.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

В настоящее время сонография является диагностической процедурой выбора при обследовании детей с симптомами заболевания поджелудочной железы. Сонография поджелудочной железы у младенцев и детей в режиме реального времени выполняется легко. По сравнению со взрослыми поджелудочную железу легче увидеть у детей, потому что большинство из них худощавы и имеют большую левую долю печени, которая служит отличным окном для визуализации поджелудочной железы. К недостаткам сонографии поджелудочной железы относятся технически неудовлетворительные исследования из-за ожирения или избыточного количества газов в кишечнике, а также ограниченные поверхности сканирования при наличии хирургических повязок или мест стомы.

Метод сонографического исследования

Техника сканирования

Стандартное обследование поджелудочной железы включает поперечное и продольное сканирование пациента, лежащего на спине. При поперечном сканировании может потребоваться некоторое начальное обследование для определения точного положения железы, поскольку она обычно расположена наклонно в средней части тела, при этом головка находится ниже туловища и хвоста. Продольное сканирование должно быть ориентировано на истинную продольную ось поджелудочной железы, как определено при поперечном сканировании. Обычно пациента обследуют в различных положениях (например, в вертикальном положении, при пролежне), чтобы адекватно визуализировать поджелудочную железу. Это особенно важно при наличии заболевания, поскольку сканирование должно продемонстрировать взаимосвязь поражения с окружающей структурой поджелудочной железы и соседними органами. Большую часть тела и хвоста поджелудочной железы можно визуализировать с помощью коронарного доступа, используя селезенку в качестве сонографического окна. Другой полезный метод — использовать заполненную водой двенадцатиперстную кишку, чтобы очертить поджелудочную железу. Пациенту дают примерно 16 унций воды, и продвижение воды в двенадцатиперстную кишку периодически проверяется УЗИ. Когда двенадцатиперстная кишка надлежащим образом растянута, пациенту изменяют положение до тех пор, пока заполненная водой двенадцатиперстная кишка не очертит область поджелудочной железы, представляющую интерес. Заполненный жидкостью желудок также может быть полезен для определения контуров хвостовой части поджелудочной железы. Однако этот метод имеет несколько недостатков: (1) многие пациенты страдают от сильной тошноты, а большое количество воды может вызвать рвоту; (2) внутривенное введение жидкости противопоказано пациентам натощак; и (3) метод может отнимать много времени.

Технические соображения

Во время сонографии поджелудочной железы регулировка усиления обычно осуществляется на настройках, сопоставимых с теми, которые используются для сканирования печени. Определение нормальной сонографической картины поджелудочной железы основано на сравнении с картиной паренхимы печени. У детей нормальная паренхима поджелудочной железы относительно однородна, с равномерным распределением эхо-сигналов высокого и среднего уровня. Это контрастирует с нерегулярной текстурой эха, или “булыжным” видом, который считается нормальным для взрослых. Нормальная поджелудочная железа похожа на паренхиму печени или более эхогенна, чем она. Сосудистые структуры в изобилии расположены в этой области и должны иметь четкую картину без эха и не заполняться слишком высоким коэффициентом усиления. Выбор частоты преобразователя должен быть сделан для получения наивысшего разрешения с адекватным проникновением.

РИСУНОК 20-30 Склерозирующий холангит. A: Цветное допплеровское изображение ворот печени показывает общий желчный проток (CBD) с утолщенными, неправильной формы стенками (стрелки). B: Продольное изображение желчного пузыря у того же пациента демонстрирует умеренное утолщение стенки (стрелки). C: Неравномерное утолщение стенки, характерное для известного первичного склерозирующего холангита. D и E: В желчном протоке отмечена умеренная неравномерность с несколькими участками явного стеноза и несколько выпуклым внешним видом (стрелки).

Нормальная Анатомия

Во время сонографического исследования поджелудочной железы сонографист должен обращать особое внимание на окружающие сосудистые ориентиры, форму и размер железы, а также на очертания протока поджелудочной железы.

Для идентификации этой довольно небольшой структуры может потребоваться внимание к окружающим сосудистым ориентирам. При сонографических исследованиях также следует уделять особое внимание размеру поджелудочной железы. Максимальные переднезадние диаметры головы, тела и хвоста измеряются на поперечных изображениях, полученных путем наклона датчика для визуализации большего количества паренхимы. Всю железу обычно можно увидеть на одном изображении, если она ориентирована поперек живота, но часто она находится в некоторой степени наклонно, при этом хвост более головной, чем голова и туловище, и в этом случае может потребоваться получить несколько изображений, чтобы продемонстрировать всю железу. Проток поджелудочной железы не всегда виден у нормальных пациентов. Обычно он проявляется в виде одиночной эхогенной линии размером менее 1 мм, но может располагаться в теле поджелудочной железы в плоскости от головы до селезеночной вены.

Аномалии развития и врожденные пороки развития

Очень маленькая поджелудочная железа (только головка) обусловлена агенезией дорсальной части поджелудочной железы на эмбриональной стадии и связана с полиспленой. Кольцевидная поджелудочная железа является результатом раздвоения головки поджелудочной железы, которая окружает двенадцатиперстную кишку. Эта аномалия связана с атрезией или стенозом двенадцатиперстной кишки.

Муковисцидоз⁴⁷, ⁴⁸ и ⁴⁹

Муковисцидоз — это заболевание, наследуемое рецессивно, с распространенностью 1 на 3500 у европеоидов и 1 на 17 000 у афроамериканцев в Соединенных Штатах. Муковисцидоз поражает экзокринные железы в легких и желудочно-кишечном тракте, которые вырабатывают аномально вязкую слизь. У пациентов с муковисцидозом наблюдается экзокринная дисфункция поджелудочной железы из-за закупорки мелких протоков слизистым секретом. Закупорка мелких протоков приводит к последующему разрушению тканей и атрофии и, в конечном итоге, замещению ткани поджелудочной железы фиброзом и жиром. В конечном итоге нормальная функция нарушается, и возникает недостаточность поджелудочной железы.

У пациентов с муковисцидозом поджелудочная железа довольно гиперэхогенная из-за замещения нормальной ткани поджелудочной железы фиброзной и жировой тканью. Сонографически могут быть обнаружены явные кисты. Внутрипросветные кальцификации могут быть обнаружены, но воспалительные изменения встречаются нечасто. Панкреатит может возникать, но встречается нечасто, и, что примечательно, на сонографический вид это не влияет.

Другие причины гиперэхогенной поджелудочной железы в детском возрасте включают стероидную терапию, хронический панкреатит, обструкцию главного протока поджелудочной железы и синдром Кушинга. Клинические и биохимические тесты позволяют отличить эти заболевания от муковисцидоза.

Врожденные кисты⁴⁸

болезнь фон Гиппеля-Линдау и аутосомно-поликистозные заболевания являются аутосомно-доминантными заболеваниями, которые могут вызывать кисты в поджелудочной железе, а также в других органах (печени, почках, надпочечниках и селезенке). У пациентов с болезнью фон Гиппеля-Линдау также имеются мозжечковые, медуллярные и спинальные гемангиобластомы и феохромоцитомы.

Новообразования поджелудочной железы⁴⁹, ⁵⁰ и ⁵¹

Новообразования поджелудочной железы встречаются редко в детском возрасте, но их клинический вид аналогичен таковому у взрослых.

Карцинома поджелудочной железы

Карцинома поджелудочной железы — нефункционирующая опухоль. Ранняя диагностика затруднена из-за разнообразия и неспецифичности ранних признаков и симптомов. Из-за этого опухоль часто бывает большой к моменту обнаружения, и метастазы в печень, лимфатические узлы и легкие уже появились.

Сонографически карцинома поджелудочной железы обычно выглядит как локализованное гипоэхогенное образование по сравнению с однородной текстурой нормальной поджелудочной железы. Очаговое увеличение также является важным сонографическим признаком. Повреждения менее 2 см часто трудно обнаружить, особенно если они вызывают лишь незначительные акустические изменения.

Опухоли Из островковых клеток

Примерно две трети опухолей из островковых клеток являются функциональными, вырабатывая гормон, который вызывает клиническое подозрение на опухоль на ранних стадиях заболевания. Из-за этого большинство опухолей из островковых клеток при первом обнаружении невелики. Диагноз обычно ставится путем анализа уровня гормонов в сыворотке крови. Следовательно, в этих случаях диагностическая визуализация используется для локализации, а не для постановки диагноза.

Оставшаяся треть опухолей из островковых клеток нефункциональна. Из-за отсутствия секреции гормонов они остаются неподвижными до тех пор, пока не вырастут достаточно большими, чтобы образовать пальпируемую массу, которая закупоривает желчевыводящую систему или желудочно-кишечный тракт.

Сонографически опухоль из островковых клеток представляет собой хорошо очерченную безэховую массу. Важно искать метастатическое заболевание, которое может быть единственным надежным признаком злокачественности. Сонография может быть уникальной помощью в выявлении опухолей островковых клеток в операционной, когда все другие методы не помогли. Прямое сканирование поджелудочной железы может помочь в локализации опухоли.

Инсулинома

Инсулинома, еще одна опухоль, возникающая в детском возрасте, круглая, плотная и инкапсулированная, и в 75% случаев локализуется в теле или хвосте поджелудочной железы. Клинически у пациентов наблюдается гипогликемия, которая часто проявляется у детей неустойчивым поведением и судорогами. Внематочные аденомы встречаются редко, и большинство из них доброкачественные.

Сонографически инсулиномы выглядят как относительно небольшие, гипоэхогенные, четко очерченные образования. Инсулиномы иногда трудно точно идентифицировать и изолировать до операции. Во время операции пальпация используется для облегчения диагностики, но не всегда надежна. Интраоперационная сонография — более точный метод выявления. Это обеспечивает лучшее разрешение, поле зрения такое, что улучшается доступ к поджелудочной железе, и вся область интереса может быть визуализирована и исследована, не закрытая газами кишечника и вышележащими структурами.

Лимфома

Лимфома поджелудочной железы — редкое новообразование. Вовлечение поджелудочной железы в лимфатический процесс обычно вторично по отношению к первичному заболеванию лимфатических узлов. Новообразование может располагаться в любом месте поджелудочной железы, и симптомы зависят от анатомического расположения.

Диагноз лимфомы поджелудочной железы следует рассматривать в нескольких клинических ситуациях: когда образование опухоли поджелудочной железы развивается у пациента, у которого, как известно, диссеминированная лимфома, когда тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли поджелудочной железы выявляет лимфоциты без признаков карциномы, и когда образование опухоли поджелудочной железы связано с хилезным асцитом.

Очаговая инфильтрация поджелудочной железы при лимфоме сонографически проявляется как крупное одиночное гипоэхогенное поражение. Дифференциальная диагностика облегчается наличием парааортальных лимфом и тем фактом, что основное заболевание обычно очевидно в момент выявления поражения поджелудочной железы.

Панкреатит^8,47, ⁴⁸ и ^49,52

Панкреатит значительно реже встречается у детей, чем у взрослых, но не так уж редок. Детский панкреатит может иметь множество причин: (1) травма (тупая травма живота, вторичная по отношению к несчастному случаю в детстве, автомобильным авариям и жестокому обращению с детьми); (2) инфекция (обычно вирусная, такая как свинка или мононуклеоз); (3) токсичность (вторичная по отношению к таким лекарствам, как преднизолон и L-аспарагиназа); (4) наследственность (аутосомно-доминантное заболевание, начинающееся в детстве); и (5) идиопатический. Наиболее распространенной из них является тупая травма живота. Чтобы различать возможные причины панкреатита, важно получить подробную историю болезни пациента.

РИСУНОК 20-31 Острый панкреатит. A: Поджелудочная железа увеличена в размерах и неоднородна по эхоструктуре, что соответствует острому панкреатиту. B: У другого пациента заметно расширен проток поджелудочной железы на 0,9 см.

Острый панкреатит^19,48,49,52

Острое воспаление поджелудочной железы вызывает выделение ферментов поджелудочной железы из ацинарных клеток в окружающие ткани. Острый панкреатит обычно можно диагностировать с помощью комбинированной клинической и лабораторной информации, не требуя визуализации поджелудочной железы. Однако диагностическая визуализация может быть необходима, когда широкий спектр клинических симптомов, возможных причин и осложнений приводит к путанице. Тошнота и рвота являются общими и могут предшествовать возникновению боли в животе или следовать за ней. Другие частые физические данные включают лихорадку, тахикардию, вздутие живота из-за кишечной непроходимости и болезненность живота. Использование сонографии позволяет раньше диагностировать острый панкреатит у детей с острой или хронической болью. Диагностическая визуализация также полезна для определения степени заболевания у пациента с подозрением на осложнения, такие как некротический панкреатит, геморрагический панкреатит, образование псевдокисты и наложенная инфекция.

Первичным сонографическим признаком острого панкреатита является увеличенная, отечная железа, которая менее эхогенна, чем паренхима печени (рис. 20-31А). Эти характеристики наиболее очевидны в первые часы после острого приступа. Расширенный проток поджелудочной железы является еще одним признаком панкреатита (рис. 20-31B). Диаметр протоков поджелудочной железы 1,5 мм следует считать ненормальным. Размер поджелудочной железы и эхокардиограмма обычно возвращаются к норме по мере разрешения заболевания. Обычно поражается вся поджелудочная железа, но иногда поражаются только части, особенно при панкреатите в результате травмы. Последующие обследования могут помочь установить диагноз панкреатита, показав уменьшение размера поджелудочной железы. Сонография также полезна для раннего выявления осложнений и выявления сопутствующих заболеваний желчевыводящих путей.

Осложнения острого панкреатита

После эпизода острого панкреатита в железе и перипанкреатической области может развиться ряд патологических изменений.

Псевдокисты¹¹

Наиболее известным осложнением панкреатита является образование псевдокист. Псевдокисты могут вызывать боль в кишечнике или непроходимость желчевыводящих путей и могут инфицироваться. Псевдокисты обычно локализуются в поджелудочной железе или рядом с ней, но могут возникать в любом месте брюшной полости или малого таза. Иногда псевдокисты могут даже распространяться в средостение. Серийные обследования полезны для мониторинга увеличения и регрессии псевдокист. Большинство псевдокист самопроизвольно рассасываются в течение 4-12 недель, но те, в которых развиваются зрелые фиброзные капсулы, вряд ли самопроизвольно рассасываются. Повторяющиеся боли в животе, повышение уровня сывороточной амилазы и периодическая тошнота и рвота являются общими клиническими симптомами, характерными для этого осложнения. При показаниях к чрескожному дренированию псевдокисты может быть использовано ультразвуковое исследование.

РИСУНОК 20-32 Псевдокиста поджелудочной железы (PC). У 17-летнего мужчины с сахарным диабетом 2 типа, жировой дистрофией печени, гиперлипидемией и панкреатитом × 2 боли в животе продолжаются 3 дня. A: Большая левосторонняя ЛПЖ, медиальнее селезенки (S). B: Разделенный ПКЖ поджелудочной железы заменяет дистальный отдел тела и хвостовой части поджелудочной железы, размеры которого на компьютерной томографии составляют приблизительно 11 × 8 × 10 см.

Поскольку псевдокисты у детей часто имеют другой патогенез, они могут рассасываться быстрее, чем более распространенный у взрослых панкреатит желчного или алкогольного происхождения. Псевдокисты у детей с меньшей вероятностью рецидивируют после дренирования.

Псевдокисты обычно представляют собой безэховые образования с острой задней стенкой и увеличиваются при передаче инфекции. Они могут быть одиночными или множественными. Псевдокисты иногда содержат внутренние эхо-сигналы, исходящие от гноя и клеточного мусора (рис. 20-32A, B).

Кровоизлияние

Внутрибрюшное кровоизлияние при остром панкреатите возникает в результате повреждения одного или нескольких кровеносных сосудов поджелудочной железы. Это редкое, но потенциально смертельное осложнение, которое может привести к образованию обширной гематомы поджелудочной железы.

Сонографически геморрагический панкреатит проявляется в виде неоднородной массы. Первоначально острое кровоизлияние в поджелудочную железу может казаться безэховым, но по мере организации оно становится умеренно эхогенным.

Флегмона

Флегмона — это твердое воспалительное образование, которое может развиться после острого панкреатита. Состоящая из некротизированной ткани, смешанной с воспалительным экссудатом и отеком тканей, флегмона может рассасываться спонтанно, когда некротический процесс не прогрессирует. При более тяжелых эпизодах острого панкреатита может преобладать некротический процесс, который может спровоцировать дальнейшие осложнения (рис. 20-33A-C). Пациент также подвержен риску развития абсцесса поджелудочной железы из-за попадания бактерий в некротическую ткань. Флегмона проявляется в виде безэхового образования в ложе поджелудочной железы. История болезни плюс результаты сонографии обычно приводят к правильному диагнозу.

Абсцесс

Образование абсцесса более вероятно в тяжелых случаях панкреатита с обширным некрозом. Отмечается повышение температуры тела, озноб и повторение болей в животе через 10-14 дней после начального эпизода, дренаж требуется во всех случаях, поскольку при отсутствии лечения смертность обычно составляет 100%.

Абсцесс поджелудочной железы может возникнуть из разных источников. Флегмона поджелудочной железы может перерасти в абсцесс, когда инфекция поражает некротические ткани поджелудочной железы и перипанкреатические ткани. Абсцесс может возникнуть и в псевдокисте почти таким же образом. Терминология здесь может сбивать с толку, потому что инфицированную псевдокисту иногда считают другим образованием и не называют абсцессом.

Абсцесс поджелудочной железы обычно проявляется в виде большого безэхового образования в ложе поджелудочной железы. Сонографический вид зависит от количества гнойного материала и остатков. Стенки абсцесса обычно толстые, неправильной формы и эхогенные. При наличии пузырьков воздуха область поджелудочной железы выглядит очень эхогенной с периодическим затемнением. Воздух может затруднять визуализацию на сонограммах.

Хронический панкреатит⁴⁷, ⁴⁸ и ⁴⁹

Хронический панкреатит, или хронический рецидивирующий панкреатит, — это клиническое состояние, вызванное повторяющимися приступами острого панкреатита, который вызывает фиброз и разрушение клеток поджелудочной железы.

Большинство случаев хронического рецидивирующего панкреатита в детском возрасте имеют определенную семейную кластеризацию и представляют собой примеры заболевания, называемого наследственным панкреатитом. Вероятность того, что у пациентов с “наследственным панкреатитом” разовьется карцинома поджелудочной железы, повышена, особенно у пациентов с кальцификатами поджелудочной железы.

РИСУНОК 20-33 Флегмона поджелудочной железы с аневризмой/псевдоаневризмой селезеночной артерии. A: Обширная флегмона в левом подреберье, распространяющаяся на рубчик селезенки, что соответствует некротизирующему панкреатиту дистального отдела тела и хвоста с окружающей флегмоной (суппорты). B: Имеется очаговое расширение селезеночной артерии размером 1,4 × 1,7 см (стрелка) в верхней части флегмоны с пульсирующими циркулирующими продуктами кровообращения (C).

Сонографически на ранних стадиях хронического панкреатита поджелудочная железа менее эхогенна, чем нормальная паренхима печени. Этот внешний вид аналогичен таковому при остром панкреатите. Возможно расширение главного протока поджелудочной железы или общего желчного протока, вызванное хроническим панкреатитом. На поздних стадиях поджелудочная железа сокращается, имеет неправильные границы и более эхогенна, чем обычно. Также могут присутствовать кальцификации и расширенные протоки. Кальцификации могут быть настолько выраженными и вызывать такое затенение звука, что идентификация поджелудочной железы затруднена.

СЕЛЕЗЕНКА^53,54

Нормальный сонографический вид селезенки и техника сканирования у педиатрических пациентов такие же, как и у пациентов старшего возраста. В обеих популяциях протекают одни и те же патологические процессы. Однако есть несколько состояний, характерных только для детей. Наиболее распространенными показаниями для визуализации детской селезенки являются травмы и оценка врожденных аномалий, таких как полиспления или аспления. Размер селезенки чаще всего определяют путем измерения длины в продольной венечной плоскости от купола до нижнего края. Нормальный размер селезенки (основанный на длине) определяется возрастом и весом. В качестве общего руководства, нижний край селезенки не должен выходить за нижний полюс левой почки. В таких случаях следует заподозрить спленомегалию (Таблица 20-1).

Аномалии развития и врожденные пороки развития

Аспления и полиспления связаны с многочисленными синдромами и состояниями. Однако существуют случаи изолированной врожденной асплении, при которых отсутствие селезенки не связано с другими дефектами развития. Важно проводить различие между аспленией и полиспленой, поскольку они связаны со значительными различиями в аномальных системных венозных соединениях и трахеобронхиальных аномалиях. Например, аномальное слияние почечных вен, хотя и относительно редкое, часто наблюдается при асплении. Кроме того, врожденный порок сердца, как правило, более сложен, когда связан с аспленией, чем полиспления.

Аспления

При обследовании на предмет подозрения на аспленезию полезно определить сосудистую стенку селезенки, чтобы отличить ее от левой доли печени. Визуализация селезенки, прилегающей к левой доле печени, в поперечной плоскости может повысить диагностическую достоверность исключения асплении. Важно оценить всю брюшную полость на наличие селезеночной ткани, поскольку “блуждающая селезенка” может привести к нетрадиционному расположению селезенки. Также стоит отметить, что экстралобарная секвестрация легких ниже диафрагмы чаще возникает слева, чем справа. Это образование может быть схожим по эхогенности и эхот-структуре с селезенкой и связано с врожденными аномалиями.

ТАБЛИЦА 20-1 Нормальная длина селезенки54

Возраст Длина (пол) 0-3 месяца 4.4 (F) 4.6 (М) 3-6 месяцев 5.2 (F) 5.8 (М) 6-12 месяцев 6.3 (F) 6.4 (М) 1-2 года 6.3 (F) 6.8 (М) 2-4 года 7.5 (F) 7.6 (М) 4-6 лет 8.0 (F) 8.1 (M) 6-8 лет 8.2 (F) 9.0 (M) 8-10 лет 8.7 (F) 9.0 (M) 10-12 лет 9.1 (F) 9.8 (М) 12-14 лет 9.8 (F) 10.2 (M) 14-17 лет 10.3 (F) 10.7 (М) F, женщина; M, мужчина.

РИСУНОК 20-34 Киста селезенки. A: Кистозное образование размером 18 см в селезенке (S) у 14-летнего мужчины. B: Разрыв ранее существовавшего очень крупного кистозного образования селезенки на фоне тупой травмы живота у того же пациента. Сонография теперь демонстрирует большую мультилокуляционную кисту внутри S.

Полиспления

Полиспления определяется как множественные селезенки без родительской селезенки, обычно расположенные с левой стороны, хотя они могут быть двусторонними. Наиболее распространенной аномалией, связанной с полисплененией, является прерванный IVC с азиготным или гемиазиготным продолжением.

Спленомегалия

Спленомегалия относится к увеличению селезенки. У педиатрических пациентов это связано с серповидноклеточной анемией, портальной гипертензией, лимфомой, инфекционным мононуклеозом, заболеваниями сердца, инфекцией, абсцессом, грибковой микроабсцессией, ЭКМО и сепсисом. Кисты селезенки могут быть причиной спленомегалии или пальпируемого образования в левом верхнем квадранте живота и являются наиболее распространенным образованием в педиатрической популяции. Их внешний вид сравним с таковым у взрослых. Врожденные кисты считаются “первичными” и имеют эпителиальную выстилку, тогда как приобретенные или “вторичные” кисты этого не делают. Приобретенные кисты также известны как псевдокисты и у детей обычно являются результатом предшествующей травмы или связаны с тяжелым панкреатитом (рис. 20-34 А, Б).

Инфекция

Инфекция селезенки, приводящая к абсцессам, связана с различными процессами, включая травму, серповидноклеточную анемию, бактериальные и грибковые микроорганизмы, инфаркт миокарда и панкреатит. Абсцессы селезенки гораздо чаще встречаются у детей с ослабленным иммунитетом, чем у тех, кто в остальном здоров. Грибковые микроабсцессы следует подозревать у детей с нейтропенией, лихорадкой, болями в животе и увеличенной селезенкой. Наиболее распространенным типом грибковой инфекции является кандидоз, который может поражать печень и селезенку. Внешний вид типичен для грибковой инфекции у взрослого населения в виде множественных поражений ”в яблочко“ или ”колесо в колесе». Для визуализации этих микроабсцессов, которые могут быть менее 2 см в диаметре, следует использовать высокочастотный линейный преобразователь. У детей без ослабления иммунитета следует рассматривать заболевание кошачьими царапинами. Заражение Bartonella henselae может произойти в результате царапин, нанесенных кошкой или котенком. У небольшого процента этих пациентов может развиться системная инфекция. На ультразвуковом исследовании эти микроабсцессы характеризуются как гипоэхогенные, могут кальцифицироваться, и на их рассасывание часто уходят месяцы.

Инфаркт селезенки, гематома и разрыв у детей имеют ту же этиологию, патологическое прогрессирование (которое может включать инфекцию) и сонографический вид, что и в общей популяции.

Опухоли

Лимфома — наиболее распространенное злокачественное образование селезенки в детском возрасте. При ультразвуковом исследовании эти образования, как правило, гипоэхогенные, солитарные или множественные и могут сопровождаться или не сопровождаться спленомегалией. Увеличение забрюшинных лимфатических узлов может помочь отличить это заболевание от других состояний. За исключением лейкемии и лимфомы, опухоли селезенки у детей встречаются редко. У пациентов с лейкемией может наблюдаться диффузная спленомегалия, но очаговые поражения встречаются редко.

Гамартомы — наиболее распространенное первичное новообразование селезенки у детей, хотя и редкое и доброкачественное. Сонографически они гипоэхогенные, бессосудистые и солидные, но могут иметь кистозный компонент.

Гемангиомы селезенки у детей имеют различную видимость при ультразвуковом исследовании, как и у взрослого населения. Они могут возникать в виде одиночных поражений или в сочетании с синдромом, таким как Беквита-Видеманна или Клиппеля-Треноне-Вебера.

Лимфангиома, лейомиома и ангиосаркома очень редки у детей и имеют сонографическое изображение, аналогичное таковому у взрослого населения.

РИСУНОК 20-35 Серповидноклеточная анемия. A: Острый секвестр селезенки. Селезенка умеренно увеличена в размерах и демонстрирует диффузно неоднородную эхот-структуру. Размеры селезенки составляют 16,3 см в максимальную длину и 7,6 см в максимальную ширину. Паренхима селезенки диффузно неоднородна и имеет пятнистый вид, характеризующийся бесчисленными крошечными гипоэхогенными участками, вкрапленными в паренхиму. В межполярной области имеется относительно более гипоэхогенная и расположенная периферически область размером до 4 × 3,5 × 3 см, без каких-либо внутренних сосудов (стрелки). B: Атрофическая эхогенная селезенка у 14-летней женщины с серповидно-клеточной анемией.

Метастатическое поражение селезенки, хотя и редко встречается в детском возрасте, чаще всего связано с нейробластомой.

Серповидноклеточная анемия

У маленьких детей с серповидно-клеточной анемией или серповидно-клеточным признаком может развиться острая спленомегалия, вторичная по отношению к скоплению красной пульпы, вызывающая сильную боль. Острая секвестрация селезенки может быть опасной для жизни, поскольку у этих пациентов может наблюдаться быстрое падение гематокрита и наступление гипотензии. Сонографически селезенка очень большая с гиперэхогенными и гипоэхогенными участками в результате аутоинфаркта (рис. 20-35А). У детей старшего возраста с серповидно-клеточной анемией селезенка становится маленькой и фиброзной из-за хронического аутоинфаркта и может кальцифицироваться (рис. 20-35 Б).

Болезнь Гоше

Болезнь Гоше является наиболее распространенным лизосомальным нарушением накопления и поражает преимущественно лиц с еврейским наследием ашкенази. Гепатоспленомегалия и поражение костного мозга являются признаками наиболее распространенной (не невропатической) формы этого заболевания и способствуют развитию анемии и тромбоцитопении. Селезенка заметно увеличена по сравнению с печенью и эхогенна, но может иметь небольшие участки гипоэхогенности или гиперэхогенные очаги. Степень фиброза селезенки и инфаркта лучше всего показать на МРТ.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ^55,56

Хотя сонография обычно не является методом выбора для оценки состояния желудочно-кишечного тракта у взрослых, сонографию желудочно-кишечного тракта у младенцев и детей легко выполнить с помощью высокочастотного линейного преобразователя. Постепенная компрессия используется для вытеснения газов из кишечника и позволяет визуализировать нижележащие структуры. Гипертрофический стеноз привратника (ГПС), инвагинация кишечника и острый аппендицит в первую очередь оцениваются с помощью сонографии.

Желудок

Нормальная стенка желудка, включая слизистую оболочку и мышечный слой, имеет размеры от 2,5 до 3,5 мм. Толщину стенки желудка можно оценить, когда пациент лежит на спине и RLO до и после приема жидкости. Для такого исследования ребенок должен голодать (рис. 20-36А). При аномалиях, связанных с утолщением стенки желудка, размеры и конфигурация остаются неизменными при приеме воды. В желудке хорошо просматривается эхогенная подслизистая оболочка с заполненным жидкостью желудком и внешним гипоэхогенным ободком мышц. Сообщалось, что различные патологии (например, эозинофильный гастрит, язвенная болезнь желудка, лимфоидная гиперплазия, гамартома желудка) вызывают утолщение стенки желудка от 5 до 15 мм. Болезнь Менетрие или транзиторная гастропатия с потерей белка проявляется гипертрофией слизистой оболочки. Слизистая оболочка утолщена и эхогенна, особенно на дне и в антральном отделе. Лимфома, пурпура Хеноха-Шенлейна и лимфангиэктазии могут выглядеть сходно. У детей с язвенной болезнью желудка утолщение происходит в слизистой оболочке антопилории. Умеренное или генерализованное утолщение до 5 мм присутствовало при лимфоидной гиперплазии, вариолиформном гастрите и болезни Крона, поражающей желудок. Наибольшее утолщение (до 10 мм) наблюдается у детей с хроническим гранулематозным заболеванием (рис. 20-36b, C).

РИСУНОК 20-36 Желудок. Ответ: На этом изображении нормального желудка новорожденного, заполненного жидкостью, отчетливо видна гиперэхогенная подслизистая оболочка, окруженная гипоэхогенным мышечным слоем. B: На этом изображении желудка видны утолщенные подслизистый и мышечный слои. C: Это поперечное изображение желудка демонстрирует заметно утолщенный гипоэхогенный мышечный слой. (Изображения любезно предоставлены Phillip Medical Systems. Ботелл, Вашингтон.)

Пилорический стеноз^55,57, ⁵⁸, ⁵⁹, ⁶⁰, ⁶¹, ⁶² и ⁶³

HPS чаще всего поражает первенцев мужского пола в возрасте от 2 до 10 недель, причем у большинства пациентов это происходит в возрасте от 1 до 2 месяцев. Это идиопатическое заболевание вызвано аномальным утолщением антропилорической области желудка. У пациентов наблюдается обезвоживание и частые эпизоды безудержной рвоты; также может отмечаться отсутствие аппетита. Сонография высокочувствительна и специфична для диагностики этого состояния, обеспечивая прямую визуализацию пилорической мышцы и прохождения жидкости через привратник (рис. 20-37a, B). При пилорическом стенозе желудок часто не бывает пустым, даже если пациент голодал.

Пациента следует обследовать в положении лежа на спине и в положении RPO; изменение положения особенно полезно, когда вышележащий кишечник закрывает обзор. По возможности, пациенту следует голодать в течение 2 часов перед обследованием. Поперечная плоскость демонстрирует длинную ось привратника, а продольная плоскость демонстрирует его поперечную ось. Для выявления привратника необходимо проводить сканирование в поперечной плоскости, спускаясь вдоль малой кривизны желудка через левую долю печени, чуть правее средней линии. Антральная часть желудка расположена чуть медиальнее желчного пузыря в поперечной плоскости, а привратник является непрерывным с желудком. Если привратник плохо визуализируется, пациенту можно дать воду или немедикаментозную жидкость перорально или через кишечный зонд, чтобы лучше отобразить просвет желудка. При этом следует периодически осматривать привратник, поскольку чрезмерно растянутый желудок может смещать привратник кзади, затрудняя оценку. Изображения или видеоклипы, документирующие прохождение жидкости через пилорический канал в луковицу двенадцатиперстной кишки, являются отличным способом исключить ГПС.

Образование имеет форму “бублика”: от безэховой до гипоэхогенной мышечной массы с центральным просветом повышенной эхогенности (рис. 20-37С). Измерения следует проводить от антрального отдела желудка до наиболее дистальной части идентифицируемого канала (рис. 20-37D). Диагноз пилорического стеноза может быть поставлен, когда длина от антрального отдела до дистального конца канала превышает 1,6 см, а толщина мышц составляет 3 мм или больше (рис. 20-37e, F). Числовое значение удлиненного канала может быть менее важным, чем общая морфология пилорического канала и наблюдения за содержимым желудка в режиме реального времени. Чтобы дифференцировать от гайморита, у пациентов со стенозом привратника стенка желудка всегда в норме. Увеличенная пилорическая мышца резко отличается от нормальной стенки желудка.

Безоар

Непереваренный материал, вызывающий желудочную или кишечную непроходимость, известен как безоар. Симптомы включают раннее чувство сытости, недостаточную прибавку в весе, рвоту, анорексию и вздутие живота. Наиболее распространенным типом у младенцев является лактобезоар, который состоит из сгущенного молока или детской смеси. Фитобезоар обычно состоит из плохо усваиваемых растительных волокон и может применяться у пациентов с гастропарезом или другими причинами плохой моторики желудка. Дети с задержкой развития или психологическими расстройствами, которые жуют волосы или другие материалы, подвержены риску развития трихобезоара. Сонографически безоар может проявляться в виде твердой или пятнистой массы в желудке, которая может имитировать внешний вид пищи. Он может переместиться в другое место в желудке, когда ребенка укладывают в пролежневое положение. В желудке образуется безоар, который затем задерживается в тонкой кишке, вызывая непроходимость или перфорацию. Рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта или компьютерная томография могут помочь подтвердить или исключить этот диагноз.

Заболевания кишечника у младенцев^8,52, ⁵³, ⁵⁴, ⁵⁵, ⁵⁶, ⁵⁷, ⁵⁸ и ^59,64, ⁶⁵ и ⁶⁶

Аномалии кишечника, которые обычно диагностируются в течение первого года жизни, включают непроходимость тонкой кишки, врожденные аномалии, такие как мальротация средней кишки, атрезия кишечника или мекониевая непроходимость кишечника.

Признаки непроходимости тонкой кишки включают гиперактивность, расширение петель кишечника с утолщением стенки кишечника в некоторых случаях. При сонографической оценке тонкой кишки может использоваться градуированная компрессия. Сонография полезна при вздутии живота без газа. Нормальная толщина стенки тонкой кишки составляет 2 мм или менее.

НЭК — серьезное заболевание недоношенных младенцев с высоким уровнем смертности, требующее срочной диагностики и вмешательства. Предварительные исследования с использованием сонографии показывают перспективность ее использования в качестве метода визуализации, который может иметь большее прогностическое значение, чем рентгенография брюшной полости. Однако необходимы дополнительные исследования.

Атрезии

Атрезия двенадцатиперстной кишки, стеноз двенадцатиперстной кишки являются внутренними причинами расширения двенадцатиперстной кишки и желудка; большинство обструкций на этом уровне являются внутренними. (Внешние причины обструкции на этом уровне включают мальротизацию, дуоденальную дублирующую кисту, кисту холедоха и кольцевидную поджелудочную железу.) Сонографически двенадцатиперстная кишка и желудок видны как крупные безэховые структуры; пищевод также может быть расширен. Атрезия двенадцатиперстной кишки часто встречается у пациентов с трисомией 21, от 30% до 40% пациентов с атрезией двенадцатиперстной кишки имеют трисомию 21. Паутина двенадцатиперстной кишки может проявляться в виде эхогенной полосы в проксимальной части расширенной двенадцатиперстной кишки.

Атрезии тощей кишки и подвздошной кишки являются наиболее частыми причинами непроходимости тонкой кишки. У новорожденных пациентов наблюдается рвота желчью, вздутие живота и неспособность вывести меконий. У некоторых из этих пациентов могут быть сопутствующие аномалии мальротации средней кишки, гастрошизис, атрезия двенадцатиперстной кишки или трахеопищеводный свищ. На сонографии видны множественные расширенные петли кишечника, в которых видна активная перистальтика.

Кишечная непроходимость с меконием

Мекониевая непроходимость кишечника у новорожденных из-за аномально толстого мекония в дистальных отделах тонкой кишки и обычно ассоциируется с наличием муковисцидоза. Сонографический вид включает эхогенное содержимое кишечника, расширенные петли кишечника и сниженную перистальтику.

Распространенным осложнением мекониевой непроходимости кишечника является антенатальный мекониевый перитонит и псевдокиста. Это также осложнение атрезии кишечника и заворота кишечника внутриутробно. В течение 12 часов после перфорации в брюшной полости плода могут развиться кальцификации и может отмечаться эхогенный асцит. Эти кальцификации легко выявляются в брюшной полости плода и новорожденного. Псевдокиста мекония представляет собой изолированное скопление мекония, которое обычно содержит кальцинаты (отмечается акустическое затенение), а также может содержать воздух (может отмечаться затенение или артефакт кольцевания).

Неправильное питание

Мальротация средней кишки брыжейки тонкой кишки является результатом задержки развития кишечника плода и обычно диагностируется в течение первого года жизни. Брыжейка может содержать остатки брюшинных складок или укороченную брыжейку. Другие аномалии, такие как омфалоцеле, гастрошизис, диафрагмальная грыжа и атрезия или перепонка двенадцатиперстной кишки, могут сосуществовать. У большинства пациентов желчная рвота возникает в течение первого месяца; сонография брюшной полости полезна для исключения других причин рвоты.

РИСУНОК 20-37 Гипертрофический пилорический стеноз (HPS). A и B: Продольные и поперечные изображения демонстрируют нормальный привратник. Содержимое желудка просматривается в антральном отделе (an) и луковице двенадцатиперстной кишки (bulb). C: Это поперечное изображение привратника демонстрирует форму бублика с утолщенным гипоэхогенным мышечным слоем. D: Продольное изображение привратника демонстрирует удлиненный канал с измерением от антрального отдела желудка до дистального конца канала. Измерение более 1,8 см считается ненормальным. На изображениях привратника по оси E: Продольной и поперечной (F) показаны мышечная толщина 0,56 см и удлиненный пилорический канал (C) с заполненным жидкостью желудком у 5-недельного мальчика с 3-дневной рвотой и потерей веса в анамнезе. Желчный пузырь (ГБ) виден справа от привратника и поджелудочной железы (panc) сзади, с верхней брыжеечной веной и артерией медиальнее (SMV, SMA). Треугольная луковица двенадцатиперстной кишки чуть дистальнее антрального отдела желудка (луковица). Наблюдается легкое прохождение жидкости из антрального отдела желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки, когда пилорический канал в норме. Во время этого обследования не было визуализировано прохождения жидкости через удлиненный канал, что соответствует HPS.

Сонографист должен продемонстрировать взаимное расположение SMV и верхней брыжеечной артерии (SMA), поэтому тщательное сканирование по поперечным осям этих сосудов имеет решающее значение и должно проходить как можно ниже в брюшной полости. У пациентов с неправильным развитием средней кишки нормальные положения SMV и SMA меняются местами, при этом в некоторых случаях SMV находится непосредственно перед SMA (рис. 20-38a). SMA, которая обычно проходит ниже тела поджелудочной железы, смещена в правую сторону и располагается кпереди от IVC или справа от аорты (рис. 20-38b, C). Заворот возникает, когда кишечник скручивается сам на себя и вызывает кишечную непроходимость. При наличии заворота кишок было показано, что признак водоворота в оттенках серого и цветная допплерография имеют чувствительность от 83% до 92% и 100% специфичность (рис. 20-38d). Появление водоворота является результатом того, что брыжейка и SMV обернуты вокруг SMA.

РИСУНОК 20-38 Неправильный рост. Ответ: В нормальной анатомии верхняя брыжеечная вена (SMV) находится справа от верхней брыжеечной артерии (SMA). Нарушение нормального эмбриологического формирования кишечника меняет эту взаимосвязь на противоположную. Хотя изменение этой взаимосвязи может свидетельствовать о неправильном ротации, обратите внимание, что расположение сосудов существует в широком спектре. Отклоняющееся от нормы положение сосудов не всегда означает наличие мальротации. Важно сопоставить результаты сонографии с дополнительными исследованиями, включая верхние отделы желудочно-кишечного тракта. B: У 3-месячного мальчика с рвотой наблюдается аномальное завихрение брыжеечных сосудов по средней линии живота по часовой стрелке наряду с утолщением петли тонкой кишки и ее брыжейки (C), образуя знак водоворота (D). Ао, аорта.

Болезнь Гиршпрунга^55,67

Болезнь Гиршпрунга (аганглионарный мегаколон) — врожденное заболевание, которое гораздо чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и часто связано с другими аномалиями, такими как синдром Дауна. Обычно это проявляется в раннем младенчестве и диагностируется внутриутробно. Болезнь Гиршпрунга вызвана врожденным отсутствием парасимпатических ганглиозных клеток в подслизистых и внутримышечных сплетениях; кишечник становится чрезвычайно расширенным, и в аганглионарной области отсутствует перистальтика. Аганглионарный сегмент остается сокращенным без взаимного расслабления и создает функциональную непроходимость. Наиболее часто поражается ректосигмоидная область.

РИСУНОК 20-39 Дивертикул Меккеля. У 2-летнего мальчика наблюдается рвота и периодические коликообразные боли в животе. A: УЗИ выявляет остро воспаленный тубулярный мешок, заполненный жидкостью, с характерными признаками кишечника в левой нижней части живота, с гиперемией (стрелки) (B) подозрительно на дивертикул Меккеля. C: Ядерная медицина полезна для выявления аномально расположенной слизистой оболочки Меккеля и подтвердила это открытие (стрелка).

Клинические проявления зависят от продолжительности аганглионоза или вздутия кишечника. Когда заболевание проявляется в раннем младенчестве, пациент испытывает вздутие живота, запор и рвоту и часто выглядит истощенным и анемичным. Болезнь Гиршпрунга может быть диагностирована с помощью сонографии, если переходная зона видна высоко в сигмовидной кишке. Обнаружениями дистальной ободочной непроходимости являются расширенные дистальные отделы тонкой кишки и проксимальные отделы толстой кишки, которые могут быть довольно эхогенными из-за мекония. Наличие неперфорированного заднего прохода и атрезии толстой кишки невозможно диагностировать с помощью сонографии, но при осмотре пациента с поверхности промежности можно измерить расстояние от заднего прохода до просвета толстой кишки.

Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля — наиболее распространенная врожденная аномалия тонкой кишки. Это происходит при неполной облитерации желточного (омфаломезентериального) протока, и поставить диагноз может быть непросто. Это слепой выход подвздошной кишки, в которую может попасть инфекция (рис. 20-39A-C). Одним из осложнений является непроходимость кишечника. У большинства пациентов в возрасте до 2 лет возникает безболезненное ректальное кровотечение. Дивертикул Меккеля также может выступать в качестве ведущей точки для инвагинации кишечника. Большинство необструктивных случаев можно решить с помощью лапароскопической дивертикулэктомии.

Инвагинация^{8,11,52,58,62}

Инвагинация — это когда кишечник расширяется сам по себе и является наиболее распространенным обструктивным заболеванием кишечника в раннем детском возрасте, чаще встречающимся у мужчин в возрасте от 1 до 3 лет. Инвагинация происходит, когда сегмент кишечника пролапсирует в более дистальный сегмент (рис. 20-40A-C). В случае илеоколоидной инвагинации подвздошная кишка пролапсирует в восходящую ободочную кишку. Если диагноз поставлен на ранней стадии, инвагинацию кишечника можно легко уменьшить с помощью гидростатического давления до возникновения таких осложнений, как непроходимость кишечника, перфорация, перитонит и повреждение сосудов (что, в свою очередь, приводит к отеку стенки кишечника и гангрене).

Наиболее распространенным типом является илеокололический, за ним следуют илеоилеальный и колокололический. Девяносто процентов инвагинаций у детей являются илеоколическими и обычно возникают в возрасте от 3 месяцев до 3 лет. В анамнезе у ребенка периодические коликообразные боли в животе, стул с примесью крови, вздутие живота и рвота, также может прощупываться образование в брюшной полости. Инвагинация кишечника в первый месяц жизни встречается редко. Большинство случаев являются идиопатическими, но у детей старше 3 лет более вероятно наличие ведущей точки для инвагинации, такой как сопутствующий дивертикул Меккеля, кишечная дублирующая киста, кишечные полипы, интрамуральная гематома или новообразование тонкой кишки или опухоль, такая как лимфома. Заболеваемость выше у детей, перенесших операцию, и у тех, у кого муковисцидоз, аппендицит или пурпура Хеноха-Шенлейна.

Поскольку сонография в настоящее время используется в качестве процедуры скрининга пациентов с опухолями в брюшной полости, а также детей с рвотой, и поскольку проявление инвагинации часто нетипично, существуют сонографические признаки инвагинации, которые следует распознавать. Это так называемый паттерн мишени (множественные концентрические безэховые кольца, окружающие плотный эхогенный центр) или знак пончика (безэховое кольцо, окружающее эхогенный центр), или появление псевдокидней на длинной оси (сложное образование почковидной формы) (рис. 20-40E-G). Инвагинация кишечника (дистальный отдел кишечника, в который проникает инвагинация или грыжа проксимального отдела кишечника) обычно не страдает от сосудистых нарушений и поэтому не является отечной, но обычно тонкой. По мере того, как инвагинация становится отечной, она сдавливает просвет кишечника, создавая гипоэхогенное кольцо с повышенной центральной эхогенностью. В зависимости от плоскости визуализации жидкость может присутствовать в центре закупоренного просвета кишечника. Крайне важно оценить все квадранты брюшной полости и малого таза, поскольку инвагинация может распространяться вплоть до сигмовидной кишки.

Во многих педиатрических больницах инвагинацию кишечника уменьшают либо с помощью гидростатического давления под сонографическим или рентгеноскопическим контролем, либо ретроградным потоком воздуха или бария (рис. 20-40 Ч). Инвагинация тонкой кишки и безуспешное вправление илеоколоидной инвагинации может потребовать хирургического вмешательства. Частота инвагинации высока в течение первых 24 часов после удаления, и эти пациенты должны находиться под тщательным наблюдением и повторно обследоваться, если симптомы инвагинации повторяются.

Болезнь Крона^50,58,68

Болезнь Крона — наиболее распространенное воспалительное заболевание тонкой кишки. Примерно в 25% случаев диагноз ставится до совершеннолетия, и его частота среди детского населения растет. Наиболее часто поражаются конечные отделы подвздошной кишки и проксимальный отдел толстой кишки. У ребенка с болезнью Крона обычно возникает в возрасте 10 лет и старше, и наиболее распространенными клиническими проявлениями являются боли в животе, диарея, лихорадка и потеря веса. Хотя контрастная рентгенография и эндоскопия с биопсией были основными инструментами диагностики этого состояния, технологические достижения в области сонографии обеспечивают улучшенную визуализацию воспалительных заболеваний кишечника.

При сонографической оценке болезни Крона используется метод постепенной компрессии. Сонографические данные включают концентрическое или эксцентрическое утолщение стенок кишечника, при этом подслизистый слой обычно самый толстый. Измерение стенки кишечника от 2,5 до 3 мм или более является ненормальным. Кишечник может быть частично сжимаемым или несжимаемым с постепенным сжатием, и может отмечаться снижение перистальтики. Цветная допплерография используется для демонстрации того, что сосудистость пораженного сегмента кишечника и активно воспаленного кишечника будет показывать повышенную сосудистость. Однако этот результат неспецифичен для болезни Крона, поскольку другие воспаления кишечника могут иметь тот же внешний вид. Может отмечаться увеличение кровотока в SMA.

Области повышенной эхогенности (разрастание фиброзно-жировой ткани в брыжейке), по-видимому, создают барьер вокруг воспаленных петель кишечника, и могут быть видны увеличенные лимфатические узлы. Может присутствовать реактивная внутрибрюшинная жидкость, свободная. Аппендикс может утолщаться вторично по отношению к распространению воспаления, при этом симптомы такие же, как при остром аппендиците. Гипоэхогенные или сложные образования в правом нижнем квадранте могут быть связаны с наличием абсцесса или флегмоны. Могут отмечаться синусовые ходы или свищи в других структурах.

Другие воспалительные состояния, вызывающие утолщение стенки тонкой кишки, включают муковисцидоз, синдромы мальабсорбции, острый энтерит (который может имитировать острый аппендицит), туберкулез, гистоплазмоз, Campylobacter jejuni инфекцию и Salmonella typhosa инфекцию.

Дублирующие кисты⁵²

Дупликационные кисты кишечника доброкачественны и расположены вдоль брыжеечной границы кишечника, но не сообщаются с кишечником. Большинство этих кист находится в подвздошной кишке. Клинические проявления включают боль и вздутие живота, рвоту и ректальное кровотечение. Эти кисты могут быть ведущей точкой инвагинации и могут вызвать панкреатит, если расположены вблизи ампулы Фатера.

Сонографически кишечные дублирующие кисты проявляются в виде четко очерченной округлой массы, заполненной жидкостью, от безэховой до гипоэхогенной с усилением звука. Дублирующие кисты имеют гипоэхогенный внешний или мышечный обод и гиперэхогенный внутренний обод слизистой оболочки. Эти слои позволяют дифференцировать их от других кистозных образований, таких как киста брыжейки или сальника, киста холедоха, киста яичника, псевдокиста поджелудочной железы и абсцесс, у которых отсутствует слизистая оболочка (рис. 20-41A-C). В некоторых случаях киста может казаться сложной из-за кровоизлияния или осколков.

РИСУНОК 20-40 Инвагинация кишечника. A: Иллюстрация инвагинации, вызванной выдвижением проксимальной петли кишечника в просвет прилегающей дистальной части. B: Сонографическая корреляция инвагинации и непроходимости кишечника. C: Иллюстрация инвагинации в поперечном разрезе. D: Сонографическая корреляция инвагинации в поперечном сечении. У 20-месячной женщины кровавый стул и рвота. E: Панорамное изображение правого верхнего квадранта в оттенках серого, показывающее крупную структуру (наконечник стрелки) с концентрическими гипоэхогенными и гиперэхогенными кольцами. F: Продольная плоскость, типичная для инвагинации. G: Сильное кровообращение, видимое на цветном доплеровском поперечном изображении, указывает на жизнеспособность кишечника. H: Уменьшение инвагинации под контролем ультразвука. Под постоянным контролем сонографии в толстую кишку самотеком вводился разбавленный раствор контраста до тех пор, пока не была обнаружена инвагинация. Дальнейшее введение контраста привело к успешному уменьшению илеоколоидной инвагинации с наблюдением заполнения жидкостью дистальных отделов петель тонкой кишки.

РИСУНОК 20-41 Дублирующая киста. У пациента 1 месяца от роду в анамнезе лихорадка и стул с примесью крови. На сонограммах (A, B) правого нижнего квадранта выявляется кистозная структура с толстой стенкой. C: На компьютерной томографии того же пациента показана толстостенная кистозная структура, заполненная простой жидкостью. Диагноз дублирующей кисты брыжейки был поставлен с дивертикулом Меккеля в качестве дифференциального диагноза. РК, правая почка. (Изображения любезно предоставлены доктором Накулом Джератом, Фоллс Черч, Вирджиния)

Лимфома⁵²

Наиболее распространенным злокачественным образованием тонкой кишки является лимфома. Большинство случаев лимфомы кишечника неходжкинские, проявляющиеся пальпируемым образованием в брюшной полости или болью в животе и рвотой (из-за непроходимости). Подвздошная кишка является наиболее распространенным участком в тонкой кишке для поражения лимфомой, но могут быть затронуты несколько областей внутри кишечника. Сонографически лимфома тонкой кишки проявляется в виде гипоэхогенного утолщения стенки кишки или очагового гипоэхогенного образования с участками некроза. Просвет кишечника может быть сужен, и может возникнуть инвагинация. Другие сопутствующие симптомы могут включать спленомегалию и увеличение забрюшинных и брыжеечных лимфатических узлов.

Аппендицит^{8,52,58,62,66}

Наиболее распространенным заболеванием, требующим экстренного хирургического вмешательства у детей, является острый аппендицит. Заболеваемость в Соединенных Штатах составляет 1 на 4000 детей в возрасте до 14 лет. Это почти всегда связано с непроходимостью просвета аппендикса. Наиболее распространенной клинической картиной является околопупочная боль в животе, которая распространяется в правый нижний квадрант, болезненность живота, лихорадка и лейкоцитоз, но картина может быть различной, и другие состояния, такие как гинекологические заболевания, могут имитировать аппендицит.

Сонография является основным методом визуализации аппендицита у детей, поскольку можно оценить патологию аппендикса и окружающих тканей и выявить другие состояния, которые могут имитировать аппендицит. Метод постепенного сжатия используется для вытеснения газов из кишечника и демонстрирует сжимаемость червеобразного отростка (рис. 20-42А). Обследование начинается с поперечного сканирования правой средней части живота примерно на уровне пупка, продолжающегося каудально, с постепенно увеличивающимся сжатием, за которым следует уменьшение, а затем увеличение давления датчика. Это действие позволяет оценить сжимаемость нормального отдела кишечника. Нормальная слепая кишка и терминальная часть подвздошной кишки легко сжимаются при умеренном давлении. Воспаленный аппендикс чаще всего визуализируется у основания верхушки слепой кишки во время максимального постепенного сжатия (рис. 20-42b). Полезно проводить сканирование в точке максимальной чувствительности. Аномальный аппендикс представляет собой трубчатую, несжимаемую структуру с глухим концом и обычно имеет целевой вид наружной гипоэхогенной мышечной стенки с эхогенным подслизистым слоем, окружающим заполненный жидкостью центр. Нормальный аппендикс не должен превышать 6 мм в диаметре (рис. 20-42С, Г).

РИСУНОК 20-42 Аппендицит. A: На сонограмме виден нормальный тонкостенный аппендикс, видимый непосредственно перед подвздошными сосудами. B: Панорамное изображение острого аппендицита. C: Продольное сканирование правого нижнего квадранта показывает расширенную трубчатую структуру с глухим концом размером 1,15 см, представляющую собой воспаленный аппендикс. D: Продольное изображение расширенного, заполненного жидкостью аппендикса видно в правом нижнем квадранте с брыжеечным отеком (стрелки). E: Сонограмма показывает расширенный аппендикс с потерей нормальной структуры стенки и прилегающий к нему неровный жидкостный карман, предполагающий перфорацию и локализованный абсцесс. F: Эхогенный аппендиколит (курсоры) виден внутри аппендикса (A). Обратите внимание на акустическое затенение от ослабления дистальнее аппендиколита. G: Гиперемия из-за воспаленного аппендикса (A). H: Сложное образование (A), видимое в правом нижнем квадранте, представляет собой большой отгороженный абсцесс у пациента с разрывом аппендикса. I: Была назначена компьютерная томография, которая подтвердила данные о перфоративном аппендиците с аппендиколитом и большим абсцессом, размером примерно 9,6 × 6,3 × 8,7 см в правом подреберье.

В некоторых случаях аппендицита может присутствовать аппендиколит (эхогенный очаг с акустическим затенением) (рис. 20-42e, F). Однако важно отметить, что аппендиколит может присутствовать и в нормальном аппендиксе. Увеличенные брыжеечные лимфатические узлы, повышенная эхогенность перицекальной области и периаппендикулярный абсцесс могут быть отмечены как осложнения перфорации червеобразного отростка (рис. 20-42 Г).

Перфорация, которая встречается у 80-100% детей в возрасте до 3 лет и у 10-20% в возрасте от 10 до 17 лет, затрудняет диагностику аппендицита, поскольку аппендикс может быть больше не расширен или не визуализирован. Эхогенная слизистая оболочка, повышенная эхогенность периаппендикулярной брыжейки и сложное или заполненное жидкостью очаговое скопление (периаппендикулярный абсцесс) являются наиболее распространенными признаками перфорации. Основные осложнения перфорации включают образование абсцесса или флегмоны и перитонит (рис. 20-41Н, I).

Ложноотрицательный диагноз аппендицита может быть вызван очаговым аппендицитом (инфицированный кончик и нормальное происхождение и тело аппендикса) или отсутствием визуализации аппендикса, что может произойти при перфорации или ретроцекальном расположении. Ложноположительные диагнозы обычно связаны с распространением воспаления на окружающие ткани, что может наблюдаться при болезни Крона, тубоовариальном абсцессе или воспаленном дивертикуле Меккеля.

РИСУНОК 20-43 Лимфаденопатия. Поперечные (A) и продольные (B) изображения демонстрируют множественные гипоэхогенные лимфатические узлы (N), видимые перед аортой (Ао), рядом с головкой поджелудочной железы (P) и воротами печени. МПК, нижняя полая вена. (Изображения предоставлены Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО⁶⁹, ⁷⁰ и ⁷¹

Сонографическая оценка забрюшинного пространства выполняется в первую очередь для исследования почек, мочеточников и мочевого пузыря и обсуждается в следующей главе. Забрюшинное пространство также включает мышцы (поясничную, квадратную поясничную мышцу), голень диафрагмы и лимфатические узлы. Забрюшинное кровотечение, забрюшинный фиброз (редко встречается у детей) и пресакральные опухоли можно оценить с помощью сонографии.

Мышцы

Забрюшинные мышцы могут быть задействованы при заболеваниях, которые возникают в лимфатических узлах, почках, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке, толстой кишке и позвоночнике. Абсцесс может возникнуть в результате бактериемии или сопутствующих воспалительных состояний; распространения лимфомы, опухоли Вильмса, саркомы Юинга; и рабдомиосаркомы, возникающей в мышце. Пояснично-поясничная мышца является распространенным местом для абсцесса или изменений, связанных с новообразованием, а также гематомы у пациентов с гемофилией. Важна корреляция с клиническим анамнезом.

Лимфатические узлы

Когда во время УЗИ брюшной полости у младенца или ребенка обнаруживаются множественные или крупные забрюшинные лимфатические узлы, они являются аномальными и обычно располагаются вблизи аорты и МПК. Увеличение лимфатических узлов в забрюшинном пространстве чаще всего связано с лимфомой, опухолью Вильмса и нейробластомой, но может быть обнаружено в сочетании с другими злокачественными новообразованиями брюшной полости и таза. На сонографическом снимке видна одна или несколько гипоэхогенных однородных структур, которые могут объединяться в одну большую массу. Увеличенные узлы могут смещать сосуды и кишечник кпереди и смещать почки вбок (рис. 20-43A, B).

Новообразования

Первичные опухоли забрюшинного пространства могут возникать из лимфатических каналов, нервов и соединительных тканей. Доброкачественные опухоли включают зрелую тератому, гемангиомы, липоматоз, лимфангиому и опухоли нервной системы. Злокачественные опухоли включают рабдомиосаркому, фибросаркому, нейробластому, лейомиосаркому, злокачественную опухоль зародышевых клеток, злокачественную шванному и саркому Юинга. Доброкачественные опухоли, скорее всего, гиперэхогенны, а зрелые тератомы имеют сложный внешний вид из-за содержания жира, жидкости и костей (рис. 20-44A-C). Злокачественные опухоли обычно солидные, с переменной эхогенностью и сложным внешним видом из-за кровоизлияния или некроза.

Пресакральные образования у детей включают крестцово-копчиковую тератому (наиболее распространенную), нейробластому, саркомы мягких тканей, лимфому, липому, переднее менингоцеле, опухоли крестцовой кости, абсцесс и дублирование прямой кишки.

РИСУНОК 20-44 Опухоль забрюшинного пространства у мужчины, родившегося после FT, с большой массой грудопоясничного отдела. A: Ультразвуковое исследование демонстрирует сложную гиперваскулярную (B) структуру справа от средней линии. C: Большая правосторонняя параспинальная опухоль мягких тканей, проникающая в спинномозговой канал от нижнего T9 до S1, с сильным сдавливанием спинного мозга. Диагноз фибросаркомы был поставлен с помощью биопсии.

Существует четыре типа крестцово-копчиковой тератомы: тип I, преимущественно наружный, тип II, который является наружным со значительными внутренними компонентами, тип III, который является преимущественно внутренним, и тип IV, который полностью пресакральный, без внешнего компонента или расширения. Эти опухоли чаще всего встречаются у женщин, преимущественно доброкачественные и могут быть обнаружены внутриутробно. Сонографический вид доброкачественной тератомы имеет преимущественно кистозную структуру с различным количеством твердых компонентов (жира, кальцификации, костей или зубов). Злокачественные тератомы в основном солидные, но могут содержать кистозные участки. Могут быть обнаружены гидронефроз или асцит мочи в результате разрыва мочевого пузыря. В большинстве случаев КТ и / или МРТ необходимы для более точной предоперационной оценки.

Травма

Забрюшинное кровотечение у детей связано с тупой травмой живота, хотя оно может быть осложнением биопсии почки или антикоагулянтной терапии. Кровоизлияние, связанное с травмой почки, сначала окружает почку, а затем распространяется в забрюшинное пространство. Сонография позволяет обнаружить наличие свежего кровоизлияния (безэхового) и проследить за развитием кровоизлияния по мере его старения и изменения эхогенности.

Sонография стала одним из важнейших методов визуализации, используемых для оценки состояния мочевыводящих путей и надпочечников у детей. На это есть несколько причин. В отличие от экскреторной урографии и компьютерной томографии, сонография не подвергает ребенка воздействию ионизирующего излучения и не несет риска развития опасной для жизни анафилактической контрастной реакции.⁷² Сонографию можно выполнять портативно, без седативных препаратов, и ее можно использовать для последовательных последующих обследований. Стоимость обследования обычно ниже, чем при использовании вышеупомянутых методов, а ультразвуковое исследование обычно хорошо переносится педиатрическими пациентами.

Одним из наиболее распространенных ультразвуковых исследований, назначаемых пациентам детского возраста, является УЗИ почек. Обычно это связано с подозрением на аномалию почек, которая может быть связана с аномалиями, обнаруживаемыми в других системах организма. Результаты пренатальной сонографии также могут поднимать вопрос об аномалиях почек.^11,73 У младенцев старшего и младшего возраста наиболее частыми причинами направления на ультразвуковое исследование являются обследование на инфекцию мочевыводящих путей, энурез, ургентность, дизурия и рефлюкс мочи. Менее распространенные клинические показания к этому обследованию включают подозрение на образование опухоли при пальпации, необъяснимую артериальную гипертензию, туберозный склероз, гемигиперплазию, оценку преренального или постренального трансплантата, многокистозные почки, синдром «Сливового живота» и необходимость проведения биопсии почки.

ПОЧКИ

Сонографический метод

Для оценки состояния почек подготовка не требуется, хотя предпочтительна адекватная гидратация. Педиатрическим пациентам не нужно голодать, поскольку изображение почек будет получено либо с задней поверхности (в плоскостях продольного или поперечного сканирования), либо сбоку от пациента (в плоскостях коронарной артерии).

Большинство педиатрических пациентов обследуются в положении лежа, но сканирование детей требует определенной гибкости. При необходимости детей можно сканировать в положении сидя, в положении пролежня, на руках или коленях у родителей или поперек груди родителей. Поскольку дети могут не уметь или не желать задерживать дыхание или выполнять простые инструкции, сонографист должен быть готов к сканированию в различных плоскостях и положениях, чтобы визуализировать все участки почки. В рамках обследования почек важно визуализировать любую часть расширенного мочеточника. Мочевой пузырь также регулярно исследуется в рамках сонографической оценки мочевыводящих путей.

При обследовании новорожденных высокочастотный датчик с частотой 10 МГц обеспечивает превосходное разрешение и детализацию почки. Поскольку у маленьких и недоношенных детей почка расположена близко к задней поверхности кожи (от 0,5 до 3 см), датчик с частотой 15 МГц может обеспечивать отличную детализацию при достаточном проникновении. Датчик с частотой 7,5 МГц полезен для сканирования маленьких детей и худых детей старшего возраста, обеспечивая отличную детализацию почек. Можно использовать датчик с изогнутой или линейной матрицей.

Нормальный вид на УЗИ

Сонографически пирамиды почек или мозговое вещество нормального новорожденного или грудного младенца могут быть идентифицированы как гипоэхогенные, треугольные или прямоугольные структуры.⁷⁴ Сонографисты, незнакомые с детской визуализацией, ошибочно принимают эти структуры за кисты почек (особенно если используется неоптимальный датчик или частота датчика). Пирамиды почек демонстрируют симметричное расположение внутри кортикальной паренхимы почек. В 70% почек сложная почечная пирамида или нормальная гипоэхогенная мозговая область встречается в верхнем полюсе (50%), нижнем полюсе (30%) или средней области (20%). Составные чашечки представляют собой конгломерат чашечек, которые соединяются в одну лунку и связаны с составными пирамидами. Эти сросшиеся мозговые пирамиды выглядят как неправильная гипоэхогенная область. Они не связаны с признаками расширения почек, лоханки, нижней челюсти или чашечки (рис. 20-45A-D). При наличии непроходимости или других аномалий почек пирамиды почек могут быть сдавлены и плохо визуализироваться.

Почечные дольки ответственны за неправильные очертания почек, наблюдаемые у младенцев. Дольки становятся менее выраженными с возрастом и исчезают примерно к 6 годам, хотя нормальные дефекты соединения (треугольные эхогенные углубления в корковом веществе) на передней верхней поверхности и нижней задней поверхности почки могут сохраняться. Дефект соединительной паренхимы (также называемый межжелудочковым дефектом), эхогенная линия от коркового вещества почки к центральному синусу, разделяет верхний и нижний полюсы почки и является нормальной находкой (рис. 20-46).

Столбики Бертена представляют собой противоположные складки кортекса, которые не разделены сосочками. Кора головного мозга тонкая по сравнению с продолговатым мозгом, а почечный синус у младенцев и детей раннего возраста заполнен меньшим количеством жира. В младенчестве почечная лоханка находится внутри почечного синуса. В детском возрасте половина почечной лоханки находится за пределами почечного синуса. В положении лежа на животе почечная лоханка должна быть меньше 10 мм.⁷⁴ Стенка почечной лоханки не должна быть видна. Стенка может быть утолщена в случаях хронической инфекции, рефлюкса и хронической непроходимости и называется уротелиальным утолщением (рис. 20-47). Утолщение уротелия, наблюдаемое в почечной лоханке и мочеточниках, было бы ненормальным сонографическим обнаружением.

Таблица 20-2 суммирует нормальные эхо-характеристики почек у младенцев и педиатров. Эхогенность коры головного мозга у новорожденных и младенцев выше, чем у детей старшего возраста, особенно у недоношенных младенцев.⁷⁴, ⁷⁵ и ⁷⁶ Однако у детей старшего возраста повышенная эхогенность в коре, хотя и неспецифическая, может указывать на заболевание паренхимы. Причины повышенной эхогенности те же, что и у взрослых. Специфические заболевания у детей включают лейкемию, прогрессирующий гломерулонефрит, нефротический синдром, стеноз почечной артерии и хроническую инфекцию.⁷⁶

Стандартные измерения размера почки были опубликованы⁷⁷ и связаны с длиной почки в зависимости от возраста, а также с весом ребенка и площадью поверхности тела.^78,79 Эти измерения особенно полезны при обследовании детей, у которых может быть диффузный процесс, такой как инфекция или лейкемия.

Необходимо провести сравнительные измерения для определения соответствующего роста у детей с хронической инфекцией. Кроме того, у детей почечная вена может быть необычно выпуклой, включая внутриглазную и синусовую части. Почечную вену можно отличить от структур коллекторной системы с помощью цветной и / или импульсной допплерографии. Дольки плода присутствуют у большинства недоношенных детей и у многих новорожденных и грудничков.⁷⁵ Примерно к 1 году жизни дольки плода должны быть не такими заметными, хотя у некоторых детей они сохраняются как нормальный вариант. Дольки плода можно спутать с рубцеванием, но рубец от пиелонефрита обычно находится напротив раздвоенной чашечки, тогда как дольки плода обычно видны между пирамидами почек или чашечками.

РИСУНОК 20-45 Нормальные почки. А: Продольная правая почка у недоношенного новорожденного демонстрирует нормальный сонографический вид. Пирамиды гипоэхогенны, и эхогенность коркового вещества почек выше, чем эхогенности прилегающей печени. B: Нормальная почка новорожденного видна на продольном разрезе с гипоэхогенными и безэхогенными пирамидами, равномерно расположенными по всей почке. Обратите внимание на нормальную легкую дольку плода (наконечники стрел) и отсутствие жира в почечных пазухах. C: Нормальный сонографический вид правой почки у младенца. Кора головного мозга изоэхогенна или слегка гипоэхогенна по сравнению с прилегающей печенью. D: Продольный вид почки новорожденного демонстрирует нормальную почечную сосудистую сеть с междольковыми сосудами, проходящими между пирамидами почек (p). (Изображения A и C: Любезно предоставлены Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон; Изображение B: любезно предоставлено GE Healthcare, Ваутоса, Висконсин; Изображение D: Любезно предоставлено Джиллиан Платт, Фоллс Черч, Вирджиния.)

РИСУНОК 20-46 Дефект соединительной паренхимы (также называемый межжелудочковым дефектом). Продольная сонограмма 9-летней девочки с энурезом показывает нормальную почку. Обратите внимание на треугольный дефект в верхнем полюсе (стрелка).

РИСУНОК 20-47 Утолщенная стенка почечной лоханки. Эта продольная сонограмма почки показывает расширенную собирательную систему с толстой эхогенной стенкой (стрелки) у младенца с поражением задних клапанов уретры в анамнезе и инфекцией мочевыводящих путей. (Изображение любезно предоставлено доктором Накулом Джератом, Фоллс Черч, Вирджиния)

ТАБЛИЦА 20-2 Нормальная эхо-картина почек у детей

Возраст Структура почек Эхо-паттерн Новорожденный Кора головного мозга Более эхогенный, чем печень и селезенка Синус Плохо выражена из-за недостатка жира у младенцев 6-8 недель Кора головного мозга Изоэхогенный для печени и селезенки 2-6 месяцев Кора головного мозга Гипоэхогенное поражение печени и селезенки > 6 месяцев Кора головного мозга Гипоэхогенность почечного синуса

Размеры почек у детей сильно различаются. Большие почки, по определению, на 2 стандартных отклонения (SD) больше среднего значения. Маленькие почки на 2 SD меньше среднего значения. Аномалия может быть двусторонней или односторонней, симметричной или асимметричной. Существует множество причин увеличения или уменьшения размеров почек (Вставка патологии 20-1). Компенсаторное увеличение единственной функционирующей почки обычно происходит в течение 6-12 месяцев после хирургического удаления почки.

Дуплексная допплерография почечных артерий у детей демонстрирует резкий систолический пик с непрерывным прямым диастолическим потоком (рис. 20-48A-D). С помощью цветной допплерографии легко определить кровоток в междольковых и дугообразных артериях. Индексы резистивности (RIS), полученные в междольковых и дугообразных артериях, должны быть меньше 0,70. У ⁸⁰, ⁸¹ и ⁸² У нормального новорожденного RI может превышать 0,70, но к 6-недельному возрасту должен быть меньше 0,70. RI полезны, помогая определить, является ли дилатационная система закупоренной. RI повышен при интерстициальных заболеваниях канальцев и сосудистых заболеваниях, тогда как при клубочковых заболеваниях часто нормален.

Врожденные аномалии

Агенезия

Двусторонняя агенезия почек связана с маловодием, необычно малым количеством околоплодных вод. Агенезия почек связана с синдромом Поттера, признаки которого включают аномальное выражение лица с маленькой нижней челюстью и низко посаженными ушами. У пораженных младенцев также наблюдается гипоплазия легких, и они часто рождаются мертвыми или выживают очень короткое время. При гемодиализе они могут жить дольше, но в конечном итоге умирают из-за почечной недостаточности. В случаях агенезии почек надпочечники обычно хорошо развиты и могут достигать 3 см в длину (рис. 20-49 А, Б). Важно использовать датчик самого высокого разрешения, доступный для получения хорошего изображения надпочечников и почек. При полной агенезе почек мочевой пузырь также отсутствует. Односторонняя агенезия почек встречается чаще и может протекать бессимптомно, и в этом случае она может быть обнаружена лишь случайно. Гипоплазия почек, вероятно, вызвана инфарктом почки, возможно, возникшим внутриутробно, но более вероятно, после родов. Гипоплазия может быть результатом неожиданного хронического атрофического пиелонефрита, неожиданного рефлюкс-нефрита, гипоксического явления или снижения кровотока из-за сосудистых проблем. Агенезия почек — это находка, связанная с многочисленными дополнительными врожденными и / или генетическими аномалиями (Вставка патологии 20-2).

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 20-1 Причины изменения размера почек

Увеличенная почка

Двусторонний

Врожденные: Дублирование, кистозная болезнь, накопительная болезнь, генерализованная висцеромегалия, системная инфекция

Острые: Пиелонефрит, гломерулярный нефрит

Неопластические: нефробластоматоз, двусторонняя опухоль Вильмса, лейкоз, лимфома, туберозный склероз или гамартома

Сосудистые: Тромбоз почечных вен, острый канальцевый некроз, гемолитическая уремия, серповидноклеточная анемия

Обструктивные заболевания: врожденные или приобретенные

Односторонний

Врожденные: Дублирование, кистозная болезнь, перекрестно-сросшаяся эктопия, подковообразная почка

Инфекционные: Острый пиелонефрит, абсцесс

Неопластические: мезобластная нефрома, опухоль Вильмса, ангиомиолипома или гамартома, саркома, лимфома

Сосудистые: тромбоз почечных вен, осложнения при трансплантации (отторжение или некроз канальцев)

Травматично: Ушиб, гематома

Обструктивные заболевания: Врожденные, приобретенные

Маленькие почки

Двусторонний

Врожденные: Аплазия, гипоплазия

Острые: Пиелонефрит, гломерулярный нефрит

Инфекционные: Хронический пиелонефрит, рефлюкс-нефропатия с инфарктом миокарда

Сосудистые: Тромбоз почечных вен, артериальная окклюзия (внутренняя или внешняя)

Атрофическая: хроническая непроходимость, хронический рецидивирующий инфаркт, хроническая недостаточность, дисплазия

Обструктивные заболевания: врожденные или приобретенные

Односторонний

Врожденные: Агенезия, гипоплазия

Инфекционный: хронический, хронический рефлюкс с инфекцией

Сосудистые: Венозный тромбоз, артериальная непроходимость (приобретенная или врожденная)

Атрофическая: хроническая непроходимость, хроническая инфекция и инфаркт, дисплазия

РИСУНОК 20-48 Допплерография почечной артерии (RA). A: Импульсно-доплеровская форма правой почечной артерии (RRA) у новорожденного демонстрирует нормальный кровоток с резким систолическим пиком и непрерывным прямым диастолическим кровотоком. B: Импульсная допплерография у новорожденного с острым канальцевым некрозом демонстрирует аномальную форму волны с обратным диастолическим потоком. C: B-изображение потока, изображающее течение RRA от истока до рубца почки. D: Изображение В-потока, демонстрирующее дублированный RAS у 3-дневной женщины с артериальной гипертензией. LRA, левая почечная артерия.

Гидронефроз¹¹

Гидронефроз — это расширение собирательной системы почек, в частности почечных чашечек и почечной лоханки. Сонографически гидроуретры могут быть видны в сочетании с гидронефрозом (рис. 20-50A-C). Врожденный гидронефроз возникает в результате механических или функциональных причин. Если выявлена расширенная собирающая система, цистоуретрограмма мочеиспускания (VCUG) является исследованием выбора для определения того, является ли причиной рефлюкс или обструкция выходного отверстия.^11,83 Расширение не обязательно означает обструкцию. Рефлюкс составляет до 14% случаев гидронефроза. Рефлюкс может возникать при различных обструктивных поражениях мочевого пузыря, таких как синдром черносливового живота, задние клапаны мочеиспускательного канала или нейрогенный мочевой пузырь со спазмом сфинктера.¹ Врожденный гидронефроз — наиболее распространенная аномалия почек, диагностируемая среди младенцев и детей, часто выявляемая внутриутробно.^75,84 У пациенток с врожденным гидронефрозом может наблюдаться пальпируемая масса в животе, боль в боку, гематурия и / или инфекции мочевыводящих путей.

РИСУНОК 20-49 Агенезия почек. Женщина 32 лет была направлена по поводу агенезии почек на 25 неделе беременности. Ответ: На пренатальном УЗИ ткань правой почки не обнаружена. Правый надпочечник удлинен, что соответствует отсутствию правой почки (стрелка). B: Послеродовое обследование, проведенное на 3-й день жизни, демонстрирует пустую правую почечную ямку, что соответствует пренатальному диагнозу агенезии правой почки (стрелка).

ВСТАВКА ПАТОЛОГИИ 20-2 Ассоциированные аномалии агенезии и гипоплазии почек

Сердечно-сосудистая система — ЖКТ Неперфорированный задний проход Атрезия пищевода Скелетная Аномалии шейного и грудного отделов позвоночника Синдром Клиппеля-Фейля Гениталии Дублированная матка Дублированное влагалище Гипоспадия Неопущенные яички Киста семенного пузырька Отсутствует семявыносящий проток

Обструкция лоханочно-мочеточникового перехода

У младенцев наиболее частым местом обструкции является тазово-мочеточниковое соединение (UPJ) (44%).^11,75,84, ⁸⁵, ⁸⁶ и ⁸⁷ При гидронефрозе должна быть узнаваемая почечная паренхима, окружающая расширенную собирательную систему. Когда гидронефроз прогрессирует, можно увидеть заполненные жидкостью чашечки, сообщающиеся с расширенной почечной лоханкой. В некоторых случаях тяжелое прогрессирующее истончение паренхимы приводит к тому, что почечная ткань становится неузнаваемой и выглядит полностью отсутствующей (рис. 20-51 А, Б).

Дистальные обструкции мочеточника

Обструкция дистального отдела мочеточника является следующей по распространенности причиной детского гидронефроза (21%). Мегауретер — это необычное заболевание, определяемое как непрорезанный, не рефлюксирующий мочеточник, вызванный идиопатической дилатацией. Обычно имеет место дистальный стеноз или стриктура, или самый дистальный мочеточник не способен проводить перистальтическую волну.¹¹ В случаях двустороннего гидронефроза непроходимость может располагаться дистально, в мочевом пузыре или мочеиспускательном канале. Необходимо исследовать мочевой пузырь на наличие закупоривающих образований, таких как расширенные дистальные отделы мочеточников, которые препятствуют выходу мочевого пузыря, как это часто бывает при уретероцеле. Толстостенный маленький мочевой пузырь с растяжением задней части мочеиспускательного канала, подобный тому, который был описан при задних клапанах мочеиспускательного канала, может вызвать обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря. Толстостенный мочевой пузырь обычно указывает на хроническую дистальную непроходимость. У детей с дистальной непроходимостью мочевыводящих путей часто наблюдаются рецидивы инфекций мочевыводящих путей.

Дублирующие системы сбора данных

Третьей по распространенности причиной гидронефроза является дублирование собирательной системы (12%) (Рис. 20-52A-C). Эти поражения распознаются по расширению верхнего полюса чашечки и отдельного расширенного мочеточника, который часто может доходить до уровня мочевого пузыря. Верхний полюс может быть диспластическим или гипопластическим. Верхний полюсный мочеточник расширен из-за аномального внематочного введения в мочевой пузырь со стенозом дистального отдела мочеточника.^11,88 Это также может быть связано с внутрипузырной непроходимостью дистального отдела мочеточника. Когда мочеточник закупорен в области, где он впадает в мочевой пузырь, передняя стенка мочеточника может выпячиваться в просвет мочевого пузыря, образуя уретероцеле (рис. 20-52D, E). Может наблюдаться расширение, в меньшей степени, в нижнем полюсе, либо из-за рефлюкса, либо из-за обструкции эктопированного мочеточника. У детей, не склонных к сотрудничеству, может быть трудно визуализировать свободные дублированные почки. Обнаружение складчатости кортикальной ткани в мозговом веществе почки и двух почечных синусах, а также небольшое расхождение в длине почек должно указывать на существование дублирования. Дублирование почек часто бывает двусторонним.

РИСУНОК 20-50 Гидронефроз. A и B: Умеренное повышение эхогенности почечной паренхимы с сохраненной кортикально-медуллярной дифференцировкой и умеренный гидроуретеронефроз (звездочка) у 1-дневного мужчины с пренатальным диагнозом гидронефроз. C: Двухэкранное продольное изображение правой почки (RK) в оттенках серого и цветная допплерография у ребенка старшего возраста демонстрируют расширение чашечек и почечной лоханки.

РИСУНОК 20-51 Непроходимость лоханочно-мочеточникового перехода (UPJ). A: Продольная сонограмма почки новорожденного с диагностированной пренатально обструкцией UPJ. Почечная лоханка и чашечки сильно расширены. Видна почечная паренхима (стрелки), окружающая расширенную собирательную систему. B: Продольное изображение 2-месячного мужчины с UPJ-непроходимостью левой почки (LK). Это изображение демонстрирует расширенную почечную лоханку (p) и увеличенное измерение длины почки.

РИСУНОК 20-52 Дублирующие системы сбора данных. A: Продольная сонограмма правой почки (RK) у младенца с инфекцией мочевыводящих путей в анамнезе демонстрирует дублированную собирательную систему с расширенным верхним (ВВЕРХ) и нижним (LP) полюсами. B: Сканирование РК показывает двойную почку с расширенной собирательной системой (наконечник стрелы) и нормальной паренхимой ЛП. C: Двойная левая почка с выраженным гидроуретеронефрозом верхних и нижних отделов. Остатки в расширенных собирательных системах левой почки и мочеточниках, совместимые с инфекцией. D: Поперечное изображение детского мочевого пузыря (BL) демонстрирует уретероцеле, представляющее собой кисту с эхогенной стенкой (U), переходящей в основание мочевого пузыря. E: Проиллюстрирована дублированная коллекторная система с эктопированным мочеточником СВЕРХУ, заканчивающимся уретероцеле в BL. (Изображение A: Любезно предоставлено доктором Накулом Джератом, Фоллс Черч, Вирджиния; Изображение B: Любезно предоставлено Речел Нгуен, Колумбус, Огайо)

Задние клапаны мочеиспускательного канала

Задние клапаны уретры составляют 10% случаев гидронефроза и являются наиболее частой причиной непроходимости уретры у мальчиков, встречаясь у 1 из 8000 мальчиков.¹¹ Лоскут слизистой оболочки, складки или ткань уретры ответственны за непроходимость. У этих пациенток внутриутробно может быть выявлен гидронефроз или присутствовать инфекция, нарушения мочеиспускания или задержка мочи.⁸⁹ Сонография демонстрирует двусторонний гидроуретеронефроз с истончением паренхимы (рис. 20-53). Почки могут быть диспластическими с повышенной эхогенностью паренхимы и кистами. Они могут быть маленькими и диспластичными. Мочеточники расширены и извиты. Стенка мочевого пузыря утолщена, и может быть видна расширенная задняя часть мочеиспускательного канала.⁸⁹ Может присутствовать асцит, и может быть обнаружена околопочечная или субкапсулярная жидкость.⁹⁰ У пациента, у которого развивается утечка, как правило, через верхний полюс чашечки, меньше диспластичных почек и улучшается функция почек из-за декомпрессии почки.

РИСУНОК 20-53 Задние клапаны мочеиспускательного канала. A-E: Сонографическое исследование новорожденного мужского пола с двусторонним гидронефрозом, диагностированным на пренатальной сонограмме. У пациента была задержка мочи. Был поставлен диагноз «задние клапаны мочеиспускательного канала». A: Продольное изображение правой почки (РК) демонстрирует гидронефроз и эхогенную почечную паренхиму. Кзади от почки виден расширенный мочеточник (U). B: Поперечное изображение РК снова демонстрирует гидронефроз и эхогенную паренхиму. Видна свободная жидкость (стрелки), что соответствует уриноме. C: Стенка мочевого пузыря была заметно утолщена (между штангенциркулем). D: Изображение левой стороны демонстрирует большое скопление жидкости, смещающее левую почку (LK) книзу. Скопление жидкости соответствует уриноме, возникшей в результате разрыва чашечки. Гидронефроз также присутствует в ЛК, а почечная паренхима эхогенна. Мочевой пузырь (BL) виден ниже почки и снова демонстрирует утолщенную стенку. E: На этом продольном изображении уринома снова видна в левом верхнем квадранте и смещает LK. F-H: Сонограммы другого младенца мужского пола с инфекциями мочевыводящих путей в анамнезе. Продольные изображения РК (F) и LK

РИСУНОК 20-53 (продолжение) (G) демонстрирует двусторонний гидронефроз. Стенки коллекторной системы утолщены и эхогенны (маленькие стрелки), что указывает на хроническую непроходимость или инфекцию. Перед ЛК видно скопление жидкости (большая стрелка). H: Поперечное изображение ЛК снова демонстрирует скопление жидкости (большие стрелки), что соответствует небольшой уриноме. Пациенту был поставлен диагноз «задние клапаны уретры». (Изображения любезно предоставлены доктором Накулом Джератом, Фоллс Черч, Вирджиния.)

Синдром «обрезанного живота» (Игл-Барретта)

Синдром «сливового живота» проявляется отсутствием мышц живота, аномалиями мочевыводящих путей и крипторхизмом.^73,91,92 Он встречается у 1 из 50 000 живорождений и редко встречается у женщин.⁹² У многих младенцев с синдромом «Сливового живота» маленькие кистозные диспластические почки, но у некоторых — гидронефротические. У них также могут быть задние клапаны мочеиспускательного канала, а также аномальная мускулатура и недостаточная сократительная способность мочевого пузыря и стенок мочеточника. Вялый, расширенный мочевой пузырь отличает это заболевание от задних клапанов мочеиспускательного канала, а также клиническое наблюдение аномалий брюшной стенки.

Непроходимость почек, независимо от причины, является важным показанием для радионуклидного сканирования. Даже при серьезных нарушениях функции в непроходимой почке можно обнаружить активность радионуклидов. Примечательно, что мультикистозные, диспластические почки не функционируют при радионуклидном сканировании, и это важный вывод. Радионуклидное сканирование с добавлением диуретиков может в некоторых случаях отличить значительную непроходимость от незначительной из-за плохо функционирующих непростроенных гидронефротических систем.

Кистозно-диспластические почки^93,94

Существует несколько классификаций кистозной почечной недостаточности, основанных на патологических или рентгенографических данных. Сонографически может быть трудно дифференцировать многие кистозные заболевания без семейного анамнеза. Диспластические почки могут быть маленькими или большими без кист, или иметь маленькие кисты или очень большие. Кисты могут поражать только часть одной почки или обе почки.

Мультикистозная диспластическая почка^11,75

Мультикистозную диспластическую почку, вероятно, наиболее распространенную кистозную дисплазию, трудно отличить от гидронефроза, но различие важно, потому что мультикистозная дисплазия является нехирургическим образованием, тогда как для спасения гидронефротической почки может быть проведена хирургическая коррекция непроходимости. Многокистозная почка развивается из-за полной непроходимости мочеточника внутриутробно. Концевые канальцы превращаются в кисты, и по мере развития этих кист они не сообщаются и в конечном итоге соединяются друг с другом небольшими соединительнотканными тяжами. Могут быть множественные кисты разного размера или доминантная или одиночная киста²¹ (Рис. 20-54A-E). Мультикистоз почек может быть двусторонним, но это состояние несовместимо с жизнью, и у пораженных младенцев картина аналогична пациентам с аплазией почек, синдромом Поттера и затрудненным дыханием.

Многокистозная почка может проявляться в виде очень большой массы при рождении, прогрессирующей или уменьшающейся кистозной массы в боковых отделах матки или в виде неопознанной почки в более позднем возрасте. Многокистозные почки могут увеличиваться после рождения в течение 3 лет. Сонография была полезна для документирования прогрессирующего уменьшения размера и количества кист. Дистальный отдел мочеточника присутствует при поликистозе, тогда как при агенезе мочеточника нет. Дезорганизованные кисты не сообщаются со слепым мочеточником, который присутствует в других случаях. Может возникнуть рефлюкс в слепой мочеточник. Односторонняя многокистозная болезнь почек может быть связана с обструкцией UPJ в противоположной почке¹¹ (Таблица 20-3).

Гипоплазия и дисплазия

Гипоплазия, небольшая, но в остальном нормальная почка, чаще всего возникает в результате атрофии, вторичной по отношению к инфекции, или в результате закупорки сосудов при инфаркте. Однако диспластические почки могут быть большими или маленькими, и все они анатомически ненормальны. Дисплазия связана с пороками развития мочевыводящих путей в 90% случаев, обычно непроходимостью. Дисплазия возникает при других пороках развития, таких как закупорка мочеточника, уретероцеле с гидроуретером, задние клапаны мочеиспускательного канала и синдром черносливового живота. Внематочные почки часто являются диспластическими. У пациента может быть асцит мочевыводящих путей. Почки часто маленькие и без кортикомедуллярного соединения и пирамид, которые наблюдаются у нормальных новорожденных. У них могут быть видимые кисты, а могут и не быть. Почечная лоханка может быть маленькой или расширенной, а мочеточник может быть расширен на некоторое расстояние. Калиэктазия (расширение почечной чашечки) часто отсутствует. Врожденный мегакалиций и инфундибулярный стеноз могут быть одним и тем же заболеванием. У пораженных младенцев гидрокалиэктазы протекают бессимптомно без непроходимости, что является радионуклидным признаком. Чашечки расширены, но почечная лоханка нормального размера, и почки могут казаться маленькими и гиперэхогенными.

РИСУНОК 20-54 Многокистозная диспластическая почка. A: Новорожденный с кистой правой почки, видимой на пренатальном сканировании. Продольное сканирование правого подреберья показывает множественные кисты почек различных размеров, которые не сообщаются друг с другом. Паренхима почки диспластическая. B: Новорожденный с пальпируемым образованием в левом подреберье. Продольное изображение левого подреберья показывает увеличенную поликистозно-диспластическую левую почку (LK) с кистами различных размеров (C). C: Инволюция левой многокистозно-диспластической почки у 4-летнего ребенка (обратите внимание на небольшой размер и аномальную паренхиму). Правая почка была нормальной, с компенсаторной гипертрофией. D и E: Дуплексная собирательная система с многокистозной частью верхнего полюса (ВВЕРХ), с инволюцией и атрофией почечной ткани при последующем обследовании (E).

ТАБЛИЦА 20-3 Сонографическая дифференциация гидронефроза и мультикистоза

Характеристики Многокистозная почка Гидронефротический признак Почки Почковидная форма 2 4 Дольчатый 4 1 Присутствует Паренхима 1 3 Непрерывность между кистами 1 1 Отделенная пазуха 1 4 Интерфейсы 4 1 Самая большая киста медиальной 1 4 Самая крупная периферическая киста 4 0 Одиночная киста 2 1 Достоверность результатов колеблется от 1 (наименьшая) до 4 (наибольшая).

Детская поликистозная болезнь почек

Детская поликистозная болезнь почек или аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек (ARPKD) обычно проявляется при рождении в виде симметрично увеличенных почек.⁹³ Хотя это состояние описывается как кистозная болезнь, кисты возникают в результате расширения канальцев и имеют микроскопические размеры.^11,75 Из-за этих кист пирамиды или мозговое вещество почки отражают множественные яркие эхо-сигналы. При рождении крупные почки диффузно эхогенны с плохой дифференцировкой почечного синуса, мозгового вещества и коры.⁷⁵ Эхогенность коры повышена, но со временем тонкая кора становится безэхогенной. Именно медуллярная часть почки увеличивается и вызывает растяжение чашечек и почечной лоханки (рис. 20-55A-F).

Врожденный фиброз печени связан с ARPKD.^11,75 У всех пациентов, выживших с рецессивным поликистозом почек, в конечном итоге развивается врожденный фиброз печени, хотя не у всех пациентов с врожденным фиброзом печени ARPKD^93,94 (рис. 20-11D). Поликистоз почек у взрослых и диспластические заболевания почек также связаны с фиброзом печени. У детей с менее обширным поражением почек может наблюдаться заболевание печени или портальная гипертензия.¹¹ Кисты печени можно визуализировать без микроскопа. В пределах одной семьи их проявление может варьироваться, у некоторых членов развилась печеночная недостаточность, а у других — почечная недостаточность.

Поликистоз почек у взрослых

Поликистоз почек у взрослых или аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПБП) может развиться в неонатальном периоде.⁹⁴ АДПБП может поражать одну или обе почки. Кисты, описанные в печени, поджелудочной железе и легких у взрослых, в настоящее время не были описаны у новорожденных. Размеры кист у новорожденных могут составлять от 0,1 до 5 мм, и их трудно визуализировать с помощью сонографии. Наиболее распространенной сонографической находкой у новорожденных является увеличение почек.⁹³ Из случаев, описанных в литературе, только в 50% были обнаружены кисты при предлежании. При осмотре кисты кажутся более кортикальными. Вероятно, лучший способ отделить ADPKD от ARPKD — это собрать семейный анамнез или провести скрининг остальных членов семьи.⁹⁴ Вероятность того, что у других членов семьи есть это заболевание, составляет 75% (таблица 20-4).

Клубочково-кистозная болезнь

Кистозный клубочковый синдром — редкое заболевание. Его трудно отделить от ADPKD, ARPKD и гамартом при туберозном склерозе. При рождении почки могут быть большими и гиперэхогенными. С возрастом они становятся относительно меньшими, и их эхогенность может снижаться. Кисты коры присутствуют и обычно имеют микроскопические размеры, но некоторые могут быть макроскопическими. Хотя эхогенность коры, по-видимому, улучшается, кортикомедуллярное соединение постоянно утрачивается. У пациентов не развивается почечная недостаточность, но может развиться значительный фиброз печени и портальная гипертензия.

Медуллярно-кистозная болезнь

Медуллярно-кистозная болезнь обычно проявляется метаболической дисфункцией у молодых людей.⁹⁵ Существует два типа.

Медуллярная губчатая почка или эктазия собирательных канальцев почки обычно диагностируется у людей в возрасте от 10 до 30 лет и на основании лабораторных и рентгенологических данных. Случаи медуллярной губчатой почки у новорожденных наблюдаются редко.

Сонографически медуллярная губчатая почка демонстрирует нормальную сонографическую картину, за исключением эхогенных пирамид, вызванных отложениями кальция. Результаты аналогичны ацидозу почечных канальцев.⁹⁵

Ювенильный нефронофтизис, или уремическое медуллярное заболевание почек, является семейным и может быть аутосомно-доминантным или рецессивным.⁹³ Пациента присутствуют в подростковом возрасте. Почки могут быть нормальными или небольшими, с повышенной эхогенностью паренхимы и потерей кортикомедуллярного соединения. В кортикомедуллярном соединении могут быть видны сонографически кисты (рис. 20-56A, B).

Кисты почек

Кистозная болезнь может быть связана с такими синдромами, как церебральный гепаторенальный синдром или синдром Зеллвегера, туберозный склероз, полидактилия ⁹⁶ коротких ребер, орофациальный пальцевой синдром, почечно-ретинальная дисплазия, болезнь Конради, синдром Тернера, болезнь фон Гиппеля-Линдау, трисомия D или E и женская асфикси-рующая грудная дистрофия. Туберозный склероз может первоначально проявляться двусторонним кистозным поражением почек. У пациентов, находящихся на гемодиализе, описаны приобретенные кисты, особенно после 3 лет. Простые кисты у детей встречаются редко. Их частота составляет менее 1%. Встречаются воспалительные кисты, вызванные туберкулезом или другими абсцессами.

РИСУНОК 20-55 Детская поликистозная болезнь почек. 1-дневная бывшая 36-недельная женщина с пренатальным маловодием в анамнезе и сильно вздутым животом. A и B: Продольные изображения почек. Обе почки увеличены и содержат бесчисленные крошечные кисты и эхогенные очаги по всей поверхности почек. Нормальные пирамиды почек не видны. C: 3D-изображение правой почки (RK) в среднем полюсе демонстрирует увеличенную эхогенную почку, содержащую многочисленные эхогенные очаги, и умеренное расширение собирательной системы. D: Датчик с высоким разрешением отображает эхогенные границы раздела и аномальную почечную ткань. E: Продольное изображение печени демонстрирует неоднородную структуру печени и кистозные поражения, соответствующие диагнозу поликистозной болезни почек.

ТАБЛИЦА 20-4 Сонографическое сравнение ARPKD, ADPKD и GKD

Заболевание Двусторонний Размер почки Кисты Наследование ARPKD + Очень большая Редкий Аутосомно-рецессивный ADPKD + Переменная Редкий Аутосомно-доминантный GKD + От нормальной до огромной Переменная Спорадический ADPKD, аутосомно-доминантный поликистоз почек; ARPKD, аутосомно-рецессивный поликистоз почек; GKD, гломерулокистоз почек.

РИСУНОК 20-56 Продольные изображения правой (А) и левой (Б) почек демонстрируют аномально медуллярные лучи у 3-летнего ребенка с медуллярными губчатыми почками.

Опухоли¹¹

При ультразвуковом исследовании любого младенца или ребенка с опухолью в брюшной полости необходимо определить три важные вещи.

• По возможности укажите происхождение образования. Может ли образование быть отделено от печени, почки или другого органа? Образование внутрибрюшинное или забрюшинное? Это может быть сложно, но у детей с небольшим количеством жировых отложений сонография может быть более точной, чем компьютерная томография.
• Степень образования. Выходит ли образование за пределы исходного органа? Имеются ли рядом увеличенные лимфатические узлы? Смещены или инвазированы соседние структуры, такие как сосуды (НПВ или воротная вена)?
• Метастазы. Есть ли метастазы в печень? Что важно для опухолей почек, есть ли поражение контралатеральной почки?

Опухоль Вильмса

Опухоль Вильмса — наиболее распространенная злокачественная опухоль почек в педиатрической популяции.⁷⁴ Могут возникать и другие злокачественные опухоли почек, такие как светлоклеточная саркома и злокачественная рабдоидная опухоль. Многие из этих опухолей не могут быть дифференцированы с помощью какого-либо визуализирующего исследования и зависят от цитологического и / или гистологического исследования. Важно определить, поддается ли опухоль удалению или имеется двустороннее поражение, чтобы исключить хирургическое вмешательство.

Опухоль Вильмса — наиболее распространенная солидная опухоль брюшной полости у детей, за ней следует нейробластома. Чаще всего это проявляется в виде пальпируемого образования, но может вызывать неспецифические симптомы, такие как боль, лихорадка, недомогание и потеря веса. У пациента также может наблюдаться гематурия или гипертония. Максимальный возраст составляет 3-4 года, но были выявлены случаи у взрослых и младенцев. Описана неонатальная опухоль Вильмса. Это может быть связано со злокачественной дегенерацией нефрогенных остатков внутриутробно.⁹⁷ Опухоль Вильмса может поражать забрюшинные узлы и часто поражает почечную вену и IVC и может распространяться в сердце.^74,98 Отдаленные метастазы могут возникать в печени и легких. Следовательно, эти структуры должны быть тщательно исследованы в рамках оценки опухолей почек. Опухоль Вильмса может быть двусторонней.

Существуют врожденные пороки развития, связанные с опухолями Вильмса, такие как аниридия (отсутствие радужки), синдром Беквита-Видеманна (омфалоцеле, макроглоссия и гипогликемия), синдром Драша (мужской псевдогермафродитизм, прогрессирующий нефрит и опухоль Вильмса) и гемигипертрофия. Детям, подверженным риску развития опухоли Вильмса, следует проводить скрининговую сонографию с интервалом в 3 месяца как минимум до 6-летнего возраста.

Опухоли Вильмса представляют собой большие, хорошо очерченные, гладкие образования с однородной эхот-структурой, немного превышающей печень (рис. 20-57A-C). Опухоль имеет псевдокапсулу, которая отделяет ее от нормальной почечной паренхимы.³ Образование может содержать гипоэхогенные или кистозные участки и может возникать из почечного синуса, смещая и деформируя почку. Они могут заполнять тазово-лоханочную систему и закупоривать почку. Есть обычно часть нормальной почки, которая простирается над опухолью. Опухоль может возникнуть на ножке из одной части почечной паренхимы. Безэховые или кистозные пространства, видимые внутри образования, вероятно, представляют собой некроз или кровоизлияние, но могут быть остатками функционирующей чашечки или воронки, застрявшей в массе. Рабдоидные опухоли почек с большей вероятностью имеют кальциноз, очерчивающий дольки (лучше всего визуализируется на КТ) и субкапсулярную гематому (рис. 20-57 D, E).

РИСУНОК 20-57 Злокачественные опухоли почек. У 4-летнего мальчика обнаружено пальпируемое образование в брюшной полости. Ответ: Поперечное сканирование левого подреберья демонстрирует большую однородную твердую массу (m), возникающую из медиальной части левой почки (LT K), диагностированную как опухоль Вильмса III стадии. B: Наибольший размер опухоли Вильмса (M) составлял 14,9 см. C: Опухоль демонстрирует неоднородное увеличение с множественными кистозно-некротическими очагами, как видно на магнитно-резонансной томографии. D-F: Продольные изображения правой почки (РК) у младенца с светлоклеточным раком. Из среднего полюса РК видна большая твердая, четко очерченная масса с безэховыми пространствами.

Нефробластоматоз⁷⁵

Нефробластоматоз является предшественником опухоли Вильмса и может быть спутан с ней при гистологическом исследовании. Нефробластоматоз был обнаружен у 25% пациентов с опухолью Вильмса и у 100% пациентов с двусторонними опухолями Вильмса.¹¹ Это также было обнаружено в случаях синдрома Беквита-Видеманна, аниридии, синдрома Дениса-Драша и гемигипертрофии. Существуют две модели. Диффузная форма делится на панкортикальный и поверхностный типы. Первый заменяет почечную паренхиму, а поверхностный имеет субкапсулярную оболочку примитивной ткани, окружающую нормальную кору и продолговатый мозг. Это образование можно идентифицировать на УЗИ как толстый ободок гипоэхогенной или безэхогенной субкапсулярной ткани с неправильными центральными контурами и гладкими внешними краями (рис. 20-58A-D). Почки большие. Результаты сонографии и КТ очень специфичны.

РИСУНОК 20-58 Нефробластоматоз. A: Ультразвуковое исследование демонстрирует нечетко очерченную, массивно увеличенную почку с многочисленными округлыми дольчатыми экзофитными сосудистыми образованиями (B) по периферии правой почки у 2-летнего мужчины с нефробластоматозом, что также видно на корональной компьютерной томографии (C) и сагиттальной магнитно-резонансной томографии (D).

При мультифокальном нефробластоматозе наблюдается персистенция примитивной ткани вдоль столбиков Бертена. Размеры тканей варьируются от микроскопических остатков до крупных образований в коре головного мозга.¹¹ Образования могут быть гипоэхогенными, безэхогенными или изоэхогенными и обнаруживаются только тогда, когда они изменяют контур почек или деформируют собирательную систему.

Мультиокулярная кистозная нефрома

Также известная как доброкачественная кистозная нефрома, кистозная гамартома, кистозная опухоль Вильмса, кистозная лимфангиома и мультикистозная нефробластома, мультиокулярная кистозная нефрома представляет собой массу с множественными тонкостенными кистами или в виде перегородок внутри кист. Нормальная почечная паренхима может присутствовать в других местах и резко отграничена от массы. Наличие множественных кист помогает в диагностике поликистозной нефробластомы. Это может произойти в любом возрасте, и дифференцировка от кистозной опухоли Вильмса может быть затруднена без тщательного гистологического исследования.

Мезобластная нефрома

Врожденная мезобластная нефрома является наиболее распространенным новообразованием брюшной полости, наблюдаемым у новорожденных, и иногда диагностируется внутриутробно.^11,74,99,100 Солидные опухоли почек у младенцев младше 3 месяцев могут представлять собой врожденную мезобластную нефрому.^11,74 Мезобластная нефрома — односторонняя или двусторонняя доброкачественная опухоль, состоящая из соединительной ткани, которая может замещать большую часть почечной паренхимы. Другие названия — фетальная гамартома почек, мезенхимальная гамартома младенчества и доброкачественная опухоль Вильмса.^75,100 Они встречаются у новорожденных, тогда как опухоли Вильмса чаще всего встречаются у детей старше 2 лет.¹⁰⁰ Хотя опухоль считается доброкачественной, существует злокачественный потенциал; следовательно, если опухоль односторонняя, ее можно удалить, как и опухоль Вильмса; если двусторонняя, могут быть назначены лучевая и химиотерапия.¹ Сонографически они напоминают опухоль Вильмса, представляя собой однородную массу со слегка повышенной эхогенностью. Они могут представлять собой неоднородные образования с некрозом или кровоизлиянием в центре (рис. 20-59A-E).

Почечно-клеточный рак

О почечно-клеточном раке у детей сообщалось редко.⁷⁴ Эти опухоли были обнаружены в связи с туберозным склерозом и болезнью фон Гиппеля-Линдау. Опухоли изоэхогенные или слегка гипоэхогенные по сравнению с остальной почкой. На КТ отмечается заметное усиление. Почечно-клеточный рак у детей является высокозлокачественным.

Ангиомиолипома

Ангиомиолипомы представляют собой гамартоматозные образования, часто ассоциирующиеся с туберозным склерозом.⁹⁶ У пациентов с туберозным склерозом наблюдаются судороги из-за кортикальных гамартом, красная папулезная сыпь, обычно на носу и щеках, сердечная недостаточность из-за рабдомиомы сердца, а также ангиомиолипомы и кисты почек. Кисты почек и ангиомиолипомы могут помочь подтвердить диагноз туберозного склероза. Ангиомиолипомы локализуются в корковом веществе почек и являются гомогенными, заметно гиперэхогенными, а в случаях туберозного склероза обычно двусторонними и множественными^74,96 (рис. 20-60). Наблюдается повышенная частота почечно-клеточного рака, связанного с туберозным склерозом.⁹⁶

Приобретенная патология

Сонография может быть использована для оценки пиелонефрита или инфекции верхних мочевыводящих путей. Дети в возрасте до 5 лет с инфекцией мочевыводящих путей обычно проходят сонографическое исследование мочевыводящих путей для выявления врожденных аномалий.^88,101 Наиболее распространенным сонографическим обнаружением при пиелонефрите является увеличение почек. У детей с пиелонефритом были описаны области повышенной кортикальной эхогенности и, реже, области пониженной эхогенности (рис. 20-61A-D). Дополнительные сонографические показания включают потерю кортикомедуллярной дифференцировки и утолщение стенок почечной лоханки или мочеточника (рис. 20-62A, B).

Абсцессы почек были описаны на УЗИ как гипоэхогенные образования с толстыми, неправильной формы стенками и усилением звука в дистальном отделе. Часто абсцессы включают перегородки и подвижный мусор, содержащий газообразующие организмы. Небольшие абсцессы можно лечить антибиотикотерапией, в то время как крупные абсцессы, возможно, потребуется дренировать с помощью чрескожного или хирургического дренажа. Легкое рубцевание почки из-за хронической инфекции является сложной сонографической диагностикой, поскольку рубцы могут быть небольшими и их трудно визуализировать, а чашечки не расширены. Сонография не чувствительна для выявления острых воспалительных изменений в корковом веществе почек.¹⁰¹ Значительные рубцы на корковом веществе, особенно диффузные, могут быть легко идентифицированы из-за уменьшения общего размера почки. Поскольку острый пиелонефрит сопровождается увеличением почек, исходные показатели для последующего роста почек следует получать по крайней мере через 2 недели после лечения.¹⁰² У детей с продолжающимися инфекциями нижних мочевыводящих путей измерения показателей почек могут быть важны для наблюдения в течение определенного периода времени, чтобы убедиться, что почки растут должным образом. Сонография также является полезным инструментом скрининга для поиска анатомических причин инфекции, в частности непроходимости.

Нефрокальциноз

Нефрокальциноз — это отложение кальция в почках. Он связан с повышением содержания кальция в моче по целому ряду причин. Обычно поражаются обе почки с очаговой эхогенностью, с акустическим затенением или без него. Нефрокальциноз может проявляться повышенной эхогенностью пирамид почек (рис. 20-63 А-В). У детей может наблюдаться диффузный кортикальный нефрокальциноз. В этой ситуации почки нормального размера, но очень эхогенные с потерей нормального кортикомедуллярного соединения. Нефрокальциноз может возникать у детей с ацидозом почечных канальцев или дефектом канальцевой реабсорбции, таким как первичная гипероксалурия, цистиноз и тирозинемия.⁹⁵ У детей с гиперкальциемией — и особенно у тех младенцев, которые длительное время получают фуросемид по поводу хронических заболеваний легких или сердца, гиперпаратиреоза, мозговой губки и синдрома Бартера — могут наблюдаться гиперэхогенные мозговые пирамиды. УЗИ у детей с риском развития нефрокальциноза может выявить гиперэхогенные пирамиды. Это также может свидетельствовать о шелушении сосочка, сгустках крови, грибковых шариках, клеточном дебрисе или протеинурии. Гиперэхогенные пирамиды с нормальным содержанием кальция в моче наблюдались в младенчестве и были связаны с транзиторной олигурией. У детей, подверженных риску развития мочекаменной болезни из-за застоя мочи или инфекции, могут быть эхогенные камни в мочеточнике или мочевом пузыре.

Почечно-сосудистые заболевания

Проблемы с почечными сосудами у детей обычно являются результатом травмы или других сопутствующих состояний, таких как нефротический синдром, который предрасполагает пациента к тромбозу почечных вен. Образование тромбов и эмболов может возникать в почечных артериях как осложнение катетеризации артерии пуповины и может привести к гипоплазии почек. У маленьких детей может быть трудно обнаружить настоящий тромбоз почечных вен, потому что он часто возникает в мелких венах, но можно увидеть диффузное расширение и повышенную эхогенность почек.

РИСУНОК 20-59 Мезобластная нефрома. Мужчина на 37 неделе, сейчас 1-й день жизни, с увеличенной правой почкой (РК) в пренатальном анамнезе с пальпируемым образованием в брюшной полости при осмотре. Ответ: Имеется хорошо очерченное, твердое, неоднородно эхогенное образование, возникающее из РК и почти заменяющее ее, размером 6,2 × 5,2 × 5 см. B: Идентифицирован только небольшой участок паренхимы нижнего полюса, прилегающий к опухоли. Края образования не различимы отдельно от паренхимы нижнего полюса. Образование также распространяется на рубчик почки. На ультразвуковом исследовании в оттенках серого виден концентрический рисунок гиперэхогенных и гипоэхогенных колец, придающий ему вид мутовки. Кортикомедуллярная дифференцировка утрачена. C: B-flow демонстрирует внутреннюю неоваскулярность. D и E: корреляция компьютерной томографии, демонстрирующая массу, наиболее совместимую с врожденной мезобластной нефромой.

РИСУНОК 20-60 Ангиомиолипома. A: Продольное изображение правой почки (РК) у педиатрического пациента с диагнозом туберозный склероз. Множественные гиперэхогенные, гомогенные, твердые образования (стрелки) видны в корковом веществе почки, что соответствует ангиомиолипомам. B: Поперечное и наклонное (C) изображение РК демонстрирует множественные эхогенные очаги, видимые по всей коре почки. Эхогенные очаги представляют собой ангиомиолипомы. Более крупная ангиомиолипома (стрелки) видна на периферии коры головного мозга. D: У другого пациента на продольном снимке левой почки видны множественные эхогенные очаги по всей коре головного мозга, а также простая киста (стрелка) в нижнем полюсе. E: В селезенке (spl) имеется большое, хорошо очерченное образование (стрелка), соответствующее гамартоме селезенки на фоне туберозного склероза. Гамартомы селезенки, кисты почек и ангиомиолипомы являются частыми проявлениями брюшной полости, наблюдаемыми у пациентов с туберозным склерозом. Пациенты с туберозным склерозом должны регулярно проходить обследование, поскольку они подвергаются более высокому риску развития почечно-клеточного рака.

РИСУНОК 20-61 Пиелонефрит. У 11-летнего мальчика 5 дней сохраняется лихорадка, боли в животе и рвота. Ответ: В верхнем полюсе правой почки имеется эхогенный клиновидный сегмент с уротелиальным утолщением собирательной системы. B: Увеличенный снимок, показывающий увеличенную эхот-структуру верхнего полюса. C: Изображение на двух экранах сравнивает верхний полюс правой и левой почки с помощью силовой допплерографии и демонстрирует гиповаскулярность при цветной и силовой допплерографии. D: Присутствует околопочечная жидкость (стрелки). E: Продольный и поперечный (F) вид правой почки с хорошо очерченным толстостенным гипоэхогенным поражением размером до 7,2 см. При аспирации было получено 65 см 3 гноя.

Травма

Травма почек у младенцев встречается редко, но может быть связана с родовой травмой. Причиной образования образования в боку у новорожденного чаще является кровоизлияние в надпочечники, чем в почечную паренхиму. Сонографически вид кровоизлияния меняется со временем и может быть от безэхового до сложного. Кровоизлияние может быть субкапсулярным или околопочечным. Для визуализации травмы почек у ребенка методом выбора является компьютерная томография.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

У младенцев мочевой пузырь является органом брюшной полости, а не малого таза, и часто его трудно оценить, потому что простое давление датчика на брюшную полость вызывает опорожнение мочевого пузыря. Когда необходимо, чтобы мочевой пузырь младенца был наполнен, для его наполнения можно использовать катетер Фолея, а для поддержания наполненности — надувной баллон. Необычно видеть сильно раздутый мочевой пузырь у нормального новорожденного, если только мать не получала лекарства во время родов, которые могут повлиять на нервную систему ребенка в течение нескольких часов, или младенец не получает лекарства, препятствующие мочеиспусканию. Вздутие мочевого пузыря может быть вызвано нейрогенным заболеванием или новообразованием в области таза. Кистозные образования в области таза можно спутать с мочевым пузырем, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы четко идентифицировать мочевой пузырь.

РИСУНОК 20-62 Утолщение уротелия. У 7-летней женщины, которой недавно был трансплантирован почечный трансплантат, отмечаются гематурия и повышение креатинина. Продольные панорамные (A) и поперечные (B) изображения демонстрируют диффузно утолщенные стенки (стрелки) почечной лоханки и мочеточника.

РИСУНОК 20-63 Нефрокальциноз. Пациент 3 лет с синдромом Уильяма и гиперкальциемией в анамнезе. A: Продольное изображение правой почки, сделанное наклонно, показывает повышенную эхогенность почечных пирамид (стрелки). (B) Поперечное изображение правой почки демонстрирует гиперэхогенные почечные пирамиды. C: Продольное изображение левой почки (LK) в положении лежа также демонстрирует гиперэхогенные почечные пирамиды, соответствующие двустороннему нефрокальцинозу. SPL, селезенка.

Врожденные аномалии

Аномалии мочеполовой системы⁸³

Мочевой пузырь представляет собой трубчатую структуру, продолжающуюся с передней частью купола мочевого пузыря и выходящую за пределы брюшины к пупку выше. Обычно на четвертом и пятом месяцах беременности мочевой пузырь сужается до трубки небольшого калибра. Нормальный мочевой пузырь полностью стерт и фиброзирован при рождении или до него, или он уплотняется в период новорожденности. Иногда мочевой пузырь сохраняется. Он может сохраняться в виде канатика от пупка до верхней части мочевого пузыря, образуя передний верхний пузырный дивертикул, который обычно является непрерывным с мочевым пузырем. Между пупком и мочевым пузырем может оставаться открытая структура (патентованный урахус), но обычно только в случаях обструкции выходного отверстия мочевого пузыря, когда урахус сжимает закупоренный в противном случае мочевой пузырь. У таких пациентов может наблюдаться образование массы в брюшной полости после пережатия пуповины при рождении. Иногда мочевой пузырь остается непрерывным с пупком, но не с мочевым пузырем; иногда он продолжается с мочевым пузырем, но не с пупком. Кисты мочевого пузыря могут проявляться в виде пальпируемых образований по средней линии живота, но чаще у пациента проявляются симптомы инфекции.

РИСУНОК 20-64 Аномалии мочевыводящих путей. A: Имеется канал, простирающийся от купола мочевого пузыря до уровня пупка (наконечник стрелки), внутри которого видно небольшое количество жидкости (B) (стрелки), что соответствует явному урахусу, хорошо продемонстрированному на цистоуретрограмме мочеиспускания. C и D: Продольное сканирование таза демонстрирует гипоэхогенный тракт (стрелки), идущий от купола мочевого пузыря к пупку. D: Гипоэхогенная масса (стрелки) видна сразу после пупка, что указывает на инфицированный мочевой пузырь пациента. Было обнаружено, что мочевой пузырь открыт и прилегает к пупку, что приводит к образованию кисты. LK, левая почка; SPL, селезенка. (Изображения C и D: Любезно предоставлены доктором Накулом Джератом, Фоллс Черч, Вирджиния.)

Сонография полезна для оценки кисты мочевого пузыря. Мочевой пузырь перевязан спереди. Образования непрерывны с мочевым пузырем, а эхо-картина кистозная или, в случае инфицирования, сложная (рис. 20-64A-D).

Синдром заднего клапана уретры — еще одна врожденная аномалия мочеиспускательного канала. Клапан представляет собой тонкую мембрану, расположенную поперек перепончатой части уретры полового члена у мальчиков. При вторичных изменениях в мочевом пузыре, мочеточниках или почках это может препятствовать мочеиспусканию, как описано ранее. Сонографически стенка мочевого пузыря может быть утолщена и может быть выявлено расширение задней части мочеиспускательного канала. Мочеточники извилистые и расширенные, а почки имеют различную степень дисплазии. У детей с синдромом «Сливового живота» могут быть задние клапаны мочеиспускательного канала с гидроуретеронефрозом и дисплазией почек, но мочевой пузырь обычно очень большой и вялый.

Опухоли мочевого пузыря

Рабдомиосаркома

Рабдомиосаркомы часто поражают мочевой пузырь, предстательную железу, матку и�