Книга по УЗИ Кавамура - Клиника Молова М.Р

Профессия сонографа

Книга по УЗИ Кавамура

Профессия сонографа

Диана М. Кавамура

ЦЕЛИ

Определите значение слов «профессия», «профессионал» и «профессионализм».
Определите наследие сонографии, эволюцию профессии и создание профессии.
Сравните преимущества, предоставляемые членам каждой профессиональной организации по сонографии.
Предоставьте обоснование и функции для каждого типа аккредитации.
Различайте значения учетных данных, сертификации и лицензирования.
Укажите важность сохранения удостоверения.
Проанализируйте основы, заложенные в Сферу практики и клинические стандарты.
Обсудите, почему роль сонографа жизненно важна в здравоохранении.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

аккредитация

сертификация

учетные данные

лицензирование

профессия

Профессиональный

профессионализм

сфера практики

Глоссарий

Сонограмма графическая запись ультразвукового исследования

Сонограф высококвалифицированный специалист с академическим и клиническим образованием, который использует диагностическое ультразвуковое оборудование для оказания услуг пациентам, помогающих врачам в сборе сонографических данных, необходимых для принятия диагностического решения или составления списка результатов дифференциальной диагностики.

Сонография метод визуализации с использованием ультразвука для получения двумерной, трехмерной визуализации поперечного сечения или сосудистого русла для создания графического представления ткани; это более общий термин, чем ультразвуковое исследование

сонолог врач, который интерпретирует сонограммы

Ультразвук акустические колебания (звук), частота которых превышает максимальный частотный предел слышимого звука, который может слышать человек (который составляет около 20 кГц)

В этой главе рассказывается о профессии сонографа, в которую входят сонографы и сонологи. Сонографы — это медицинские работники, обученные использованию оборудования для визуализации, звуковых волн и эхо-сигналов для получения и оценки сонограмм, чтобы определить, когда было записано достаточное количество данных визуализации. Сонологи — это врачи, которые интерпретируют сонограммы. Сонограммы — это записанные изображения ультразвукового исследования.

ВАЖНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Профессия

Профессию можно описать как группу дисциплинированных людей, придерживающихся этических стандартов.^1,2 Когда сонография определяется как профессия, ее определение ограничено и относится только к деятельности, которую сонограф выполняет за зарплату, которую получает сонограф.² Хотя представители любой профессии могут быть связаны с денежной компенсацией, определение профессии и дефиниция профессии не являются синонимами. Профессия сонографа состоит из тех людей, которые прошли специализированные академические курсы и приобрели навыки клинического сканирования в образовательной, клинической и / или исследовательской среде. Чтобы обеспечить единообразие для каждого специалиста в данной профессии, дипломированный сонограф должен обладать компетенцией, соответствующей критериям профессии.¹, ² и ³

Профессиональный

Профессионал — это представитель профессии, который придерживается требуемых кодексов поведения, этики, стандартов и руководств и подотчетен тем, кому он служит, и обществу.^1,2 Обычно профессионалов считают компетентными, их знают и уважают за их специальные знания и за поддержание этих знаний в актуальном состоянии.⁴ Сонограф должен понимать, что профессиональное поведение определяется способностями, качествами и отношениями человека.⁵ В таблице 1-1 представлено краткое изложение определений и положительных примеров профессиональных склонностей, атрибутов, отношения и поведения.⁵, ⁶, ⁷, ⁸ и ⁹ Специалисты по сонографии могут определить, нуждаются ли их профессиональные стандарты в повышении, путем регулярной и тщательной оценки того, как их способности, атрибуты и отношение влияют на их профессиональное поведение и профессиональную компетентность. Рисунок 1-1 иллюстрирует взаимосвязь способностей, атрибутов и отношения к поведению.¹⁰ Можно судить о поведении человека, но не о его способностях, атрибутах и отношении.

РИСУНОК 1-1 Три буквы «А» и «Б» объединяются для развития жизненно важных характеристик профессионализма.

ТАБЛИЦА 1-1 Профессиональные склонности, атрибуты, отношение и поведение⁵, ⁶, ⁷, ⁸ и ⁹

	Определение	Положительные характеристики
Способности	Врожденные способности к обучению и работоспособности Компетентность для выполнения определенного вида работы на определенном уровне Способность к обучению Навыки соответствуют описаниям должностей	Возможность получения сонографического изображения диагностического качества Сертифицирован по одной или нескольким специальностям в области сонографии Навыки решения проблем Эмоциональная стабильность
Атрибуты	Все, из чего состоит человек Качество или характеристика, принадлежащие кому-либо Составляют основу личности человека Врожденный и приходит изнутри	Уверенность в себе Готовность помогать другим Умение следовать указаниям Эмпатия Честность, неподкупность Добросовестность Эмоциональный интеллект
Отношение	Что человек думает (нельзя судить об отношении) Набор чувств, воспоминаний, эмоций и убеждений Внутреннее и индивидуальное мышление Трудно изменить отношение В отличие от атрибутов, отношение создается	Альтруизм—бескорыстие Честь (порядочность) Уважение Заботливый, чуткий Ответственность, подотчетность Самосовершенствование Стипендия Лидерство Профессиональное поведение
Поведение	Что нужно делать О поведении можно судить Поведение — это то, как человек реагирует на отношение	Отличные коммуникативные навыки К пациенту относятся как к личности, а не как к экзамену Наилучшие интересы, права, достоинство и конфиденциальность пациентов превыше всего Принимает и учитывает отзывы супервайзеров Делает осознанный выбор Берет на себя ответственность за свои действия Обучает и помогает занятым сонографистам Вносит свой вклад в профессию и / или профессиональную организацию Избегает оправданий, принимает на себя ответственность, признает ошибки Придерживается профессиональных кодексов поведения Стремится к обучению на протяжении всей жизни и постоянно обновляет знания и навыки Одежда, внешний вид и поведение соответствуют манере поведения Выражает благодарность и говорит «Спасибо»

Профессионализм

Крышей профессионализма является профессия. Профессия — это когда дисциплинированные люди придерживаются профессиональных стандартов.⁸ Слово профессионализм основано на слове профессионал, которое описывает представителя профессии. Профессионализм относится не к выполнению сонографического исследования, а к тому, как сонограф выполнил сонографическое исследование. Как показано в таблице 1-1, продвижение профессионализма включает в себя согласование своих способностей, атрибутов и установок для улучшения профессионального поведения.⁵, ⁶ и ⁷ Если рассматривать профессионализм как компетенцию, он использует практические методы, признанные профессиональными. Эти практические методы включают соблюдение принципов и стандартов профессии.^1,^2,^4,^5,^8,¹¹

НАСЛЕДИЕ СОНОГРАФИИ

Многие историки считают, что для того, чтобы знать, куда мы идем, нам нужно знать, где мы были. Это убеждение дает основание для краткого обзора истории, чтобы оценить профессию сонографа и ее лидерство.

Эволюция профессионала

В 1969 году Джоан Бейкер, Мэрилин Болл, Маргарет Байм, Джеймс Деннон, Рэйлин Хусак и Л. Э. Шницер собрались и выдвинули предложение о создании Американского общества технических специалистов по ультразвуку (ASUTS).¹² Бейкер и Шницер представили предложение совету директоров Американского института ультразвука в медицине (AIUM) (BODs), объяснив, что цель состояла в том, чтобы охватить людей, выполняющих ультразвуковые процедуры.^12,13 Члены правления AIUM не возражали против просьбы о создании технического общества, но многие выразили мнение, что это было бы пустой тратой времени. ASUTS дебютировала в 1970 году на ежегодной конференции AIUM в Кливленде, штат Огайо. На конференции зарегистрировались 187 человек, в том числе 12 экспонентов и 13 технических специалистов. В соответствии с конституцией и подзаконными актами члены приступили к избранию Совета директоров ASUTS (BOD) в составе 11 человек на двухлетний срок, которые соответствуют критериям активного члена общества и работают в области сонографических технологий.¹² Джоан Бейкер стала первым президентом ASUTS вместе с остальными должностными лицами и шестью региональными директорами, каждый из которых представляет один из шести географических регионов североамериканского континента.¹³ В течение короткого периода времени между 1969 и 1974 годами члены этой группы использовали свое время, энергию и талант для определения целей и путей сотрудничества с другими организациями. Руководство ASUTS определило необходимость установления профессиональных стандартов и осознало, что термин “технический специалист” не очень хорошо принят в медицинском сообществе.^12,13 Родом из Великобритании, где рентгенография использовалась для описания рентгенотехников, Бейкер предложил термин “сонография” как логичный выбор для включения сонара для тех, кто создает изображение со звуком. История подтверждает, что формирование ASUTS было начато в 1969 году, что оно было создано в 1970 году и зарегистрировано в 1972 году. Название организации было официально изменено на Общество медицинских сонографистов-диагностов (SDMS) 16 сентября 1980 года. В связи с достижениями в области оборудования, диагностической визуализации и членства в 2016 году название было снова изменено на Общество диагностической медицинской сонографии. Замена слова “сонографисты” на “сонография» сделала название более всеобъемлющим, чтобы лучше отражать изменения в профессии в период с 1980 по 2016 год, сохранив при этом ту же аббревиатуру.

Создание профессии¹², ¹³ и ¹⁴

Лидеры ASUTS решили, что для того, чтобы общество добилось успеха, необходимо создать новую отдельную профессию. Смысл создания профессии заключался в том, чтобы избежать потери диагностического ультразвука в пользу любой другой профессии, которая потребовала бы от студентов прохождения академического и клинического предварительного образования в другой области, прежде чем получить доступ к ультразвуковому образованию.

Создание новой профессии сопряжено со многими трудностями. Кадровый отдел Американской медицинской ассоциации (AMA) готовился к расформированию, что создало бы неизвестную или отложенную процедуру создания новой профессии. Отдел кадров не хотел заниматься новой профессией. Управление образования США (USOE) опубликовало заявление, препятствующее распространению смежных медицинских профессий, и предложило включить новые профессии, такие как ультразвук, в существующие профессии. Джоан Бейкер обратилась за помощью к доктору Джилу Бауму, нынешнему президенту AIUM. Доктор Баум успешно убедил Отдел кадров откликнуться на запрос ASUTS. В 1973 году была создана профессия диагностической медицинской сонографии (DMS).¹⁴ ASUTS была очень признательна доктору Бауму за его своевременное влияние.^13,14

Следующей задачей в процессе была работа с Департаментом смежного здравоохранения AMA над составлением Основного документа, который должен был быть одобрен всеми сотрудничающими организациями. Джоан Бейкер, Джеки Эллис и Бетти Филлипс встретились с директором по смежным медицинским профессиям и услугам и двумя представителями организации Allied Medical Emerging Health Power AMA. Бейкер, Эллис и Филлипс рассказали о намерениях ASUTS. Результаты встречи потребовали от руководящей группы ASUTS разработать и выполнить конкретные задачи. Результатом стала разработка девяти заданий, которые включали в себя создание фонда для разработки основ программной аккредитации и фонда для разработки письменных и практических экзаменов для получения полномочий.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Профессиональная организация также может называться профессиональной ассоциацией. Слово ассоциация может быть неоднозначным и относиться к разным типам организаций.¹⁵ Необходимо проанализировать инфраструктуру ассоциации, чтобы определить, является ли она синонимом организации.

При использовании в качестве глагола ассоциация — это тип организации для людей, которые разделяют общие интересы и сосредотачивают внимание на продвижении области интересов, такой как искусство, история, наука, выпускники и т.д. При использовании в качестве существительного термин ассоциация имеет очень широкое значение, которое может включать различные типы союзов, лиг, кооперативов, конвенций, клубов, стипендий, союзов и т.д. Ассоциация также может представлять собой объединение людей, формирующих альянс для предоставления определенных услуг для определенной профессии, такой как юристы, бухгалтеры или инженеры. Может существовать ассоциация медицинских работников, состоящая из представителей определенной профессии в области визуализации, таких как сонологи и сонографисты.

Основная причина, по которой были созданы профессиональные организации, заключалась в предоставлении непрерывного образования (CE), поддержке продвижения конкретной профессии, защите интересов членов, занятых в этой профессии, и служении общественному благу.¹⁵, ¹⁶ и ¹⁷ Профессиональные организации могут быть на государственном, региональном, национальном и / или международном уровне.¹⁸ В большинстве случаев члены и окружающая среда контролируют законную практику любой профессиональной организации.¹⁷ Различные типы профессиональных организаций могут существенно влиять на требуемое образование студента, клинический опыт студента, учетные данные или сертификацию, аккредитацию программы, сферу практики, а также требования и доказательства для завершения непрерывного медицинского образования (CME).

Основная цель благотворительной организации — создавать ценность для своих членов.¹⁵ Размышляя об истории, группа из шести сонографов увидела необходимость создать организацию с целью охвата лиц, проводящих сонографические исследования.^12,13 Историческим значением членских пособий было создание профессиональной организации для сонографов, проводящих исследования во всех специализированных областях сонографии. Это привело к образованию нескольких организаций по сонографии, состоящих из студентов, сонографов, врачей, исследователей и других специалистов, связанных с сонографией.¹⁶ Преимущества, предоставляемые отдельным участникам, включают многочисленные ресурсы, такие как профессиональный журнал, образовательные конференции, виртуальные семинары или вебинары, параметры практики, исследовательские гранты и кодексы этики.¹⁸, ¹⁹ и ²⁰ Несколько организаций предоставляют как кредиты CME, так и систему отслеживания CME.

В дополнение к предоставлению текущих образовательных ресурсов, многочисленные профессиональные организации предоставляют своим членам возможности создавать, редактировать и представлять актуальную образовательную информацию. Студентам-членам часто предоставляются скидки на членские взносы, образовательные стипендии и исследовательские гранты.¹⁸

Профессиональные благотворительные организации часто признают отдельных членов, продемонстрировавших выдающиеся достижения, таких как выдающиеся педагоги, выдающиеся сонографы, мемориальные лекторы, коллеги-участники, пожизненные участники и участники-первопроходцы. Студенты-сонографы также могут быть отмечены за плакаты, эссе, исследования и т.д. В таблице 1-2 перечислены несколько организаций, занимающихся сонографией, и сокращения для тех, которые в основном расположены в Соединенных Штатах.^18,21 Членами организаций могут быть студенты, сонографы, практикующие врачи / сонологи, исследователи, преподаватели и т.д.¹⁸ Эти профессии обычно предоставляют своим членам актуальную информацию, возможности трудоустройства, опубликованные профессиональные журналы, возможности подачи рецензируемых рукописей, ежегодную национальную конференцию, стипендии, страхование профессиональной ответственности, личную медицинскую страховку, курсы виртуальных вебинаров и CME.^19,²⁰

ТАБЛИЦА 1-2 Профессиональные организации по сонографии^16,21

Американский институт ультразвука в медицине	AIUM
Американское общество эхокардиографии	ASE
Американское общество радиологических технологов	ASRT
Общество сосудистого ультразвука	SVU
Общество диагностической медицинской сонографии	SDMS
Общество детской эхокардиографии	SOPE
Сонография Канада	–
Всемирная федерация ультразвука в медицине и биологии	WFUMB

ПОСЛЕСРЕДНЯЯ АККРЕДИТАЦИЯ

Аккредитация — это добровольный процесс оценки с целью поддержания стандартов и качества образования. Хотя аккредитационные агентства могут различаться по категории аккредитации, есть сходства. Одно из сходств заключается в стремлении агентств способствовать совершенству путем разработки стандартов и руководств. Еще одним сходством получения аккредитации является обычный обязательный процесс периодической проверки, который включает как самооценку, так и экспертную оценку для постоянного анализа и документирования академического качества и подотчетности общественности.^22,23 Когда выдается аккредитация, это должно символизировать следующее: (1) Признание результатов, добросовестности и качества. (2) Стандарты и рекомендации были четко соблюдены. (3) Для оценки критериев были использованы соответствующие методы. (4) Стандарты аккредитации применяются последовательно и справедливо.^22,24,25 Двумя основными типами аккредитации образования являются институциональная и программная.^22,26

Институциональная Аккредитация

Аккредитация высшего образования в большинстве стран мира проводится государственной организацией. В Соединенных Штатах процесс аккредитации учреждений является добровольным, и для использования стандартов измерения качества при оценке учреждений и их программ используется неправительственный процесс.^22,26 Министерство образования США (USDE) не проводит аккредитацию, но осуществляет надзор за системой аккредитации высших учебных заведений, проверяя все федерально признанные аккредитующие агентства.^26,27 Совет по аккредитации высшего образования (CHEA) похож на правительственный USDE, за исключением того, что это неправительственная организация, которая контролирует систему аккредитации высших учебных заведений. процесс аккредитации путем проверки федерально признанных агентств, устанавливающих стандарты аккредитации.²⁸

Аккредитующие агентства несут ответственность за эффективное соблюдение своих стандартов аккредитации.²⁷ Министерство сельского хозяйства США также следит за тем, чтобы министр образования выполнял требования закона о публикации списка национально признанных аккредитующих агентств.²⁷ Управление послевузовского образования Министерства сельского хозяйства США (OPE) предоставляет базу данных высших учебных заведений и программ, аккредитованных аккредитующими агентствами и государственными агентствами по утверждению, признанными Министром образования США.^26,27 Аккредитация признанным аккредитующим агентством является одним из требований, предъявляемых к учреждениям для участия в федеральных программах помощи студентам.²⁷ Студенту, который хочет получить федеральные, а иногда и государственные гранты и займы, необходимо будет посещать университет, колледж или программу, аккредитованные утвержденным агентством.^28,²⁹

Институциональная аккредитация обычно распространяется на все учреждение в целом, указывая на то, что каждая институциональная часть вносит свой вклад в достижение целей учреждения, признавая при этом, что не каждая часть обязательно имеет одинаковый уровень качества.²⁶ Аккредитация распространяется на учреждение в целом, а не на отдельные программы или подразделения внутри учреждения.²² Два типа аккредитации учреждений в Соединенных Штатах — национальная и региональная. Национальные агентства по аккредитации аккредитовывают примерно 85% колледжей и университетов, специализирующихся на аккредитации торговых и профессионально-технических училищ, а также карьерных программ, которые предлагают сертификаты и степени.²⁸ Региональные агентства по аккредитации аккредитовывают примерно 15% колледжей и университетов, контролирующих учреждения, которые уделяют особое внимание академическим кругам и являются государственными или некоммерческими колледжами и университетами. В Соединенных Штатах существует шесть региональных аккредитующих агентств, которые осуществляют надзор за высшими учебными заведениями в пределах своей конкретной географической группы штатов.²⁸

Программная Аккредитация

Существует ряд программно аккредитованных организаций, каждая из которых представляет определенную профессиональную область, такую как сонография.²² Большинство организаций, аккредитовывающих программы, имеют различные определения соответствия требованиям, критериев аккредитации и операционных процедур.^22,26 Программная аккредитация специализированным аккредитующим агентством является приемлемым и признанным средством обеспечения качественной программы.^22,²⁶

В истории сонографии, после создания профессии DMS, следующей задачей для ASUTS было продолжить работу с AMA над задачей разработки основ аккредитации программ сонографии.¹⁴ Забота ASUTS о начальном образовании была связана с предоставлением возможностей для обучения лиц, заинтересованных в том, чтобы стать сонографами. Изначально, когда сонография впервые была представлена медицинскому сообществу, коммерческие ультразвуковые компании были основными сторонниками образовательных возможностей.¹⁴ Четыре основных производителя оборудования постоянно проводили семинары по всей стране для ознакомления с физическими принципами и методами сонографии. Эти краткосрочные курсы длились от 1 до 2 дней.¹⁴ Хотя количество этих краткосрочных курсов увеличилось, и участники оказались подготовленными и готовыми к трудоустройству, ASUTS осознали, что краткосрочные программы могут снизить качество результатов диагностических обследований, что будет способствовать снижению доверия к ценному инструменту диагностической визуализации. ASUTS взяли на себя ответственность за соблюдение высоких стандартов образования, необходимых для подготовки компетентных специалистов-практиков, и еще активнее продвигали создание образовательных программ.¹³ Программы сонографии начали формироваться, но выпускников-сонографов было недостаточно, чтобы справиться с острой нехваткой рабочей силы.

Пункты повестки дня ASUTS были направлены на стимулирование появления программ сонографии, сокращение количества краткосрочных курсов и начало сотрудничества с Департаментом смежных медицинских профессий и услуг AMA, который позже стал известен как Комитет по объединенному медицинскому образованию и аккредитации (CAHEA). Этот комитет работал с широким кругом представителей, что отражает междисциплинарный характер DMS.^12,14

Многие заинтересованные медицинские и смежные организации здравоохранения также сотрудничали в разработке “Основ аккредитованной образовательной программы для медицинского сонографа-диагноста” в период с 1974 по 1979 год,^12,14 которые были приняты в 1979 году восемью организациями. То, что для завершения процесса потребовалось 5 лет, можно объяснить огромным количеством вовлеченных организаций и продолжающимися баталиями за территорию. Споры о том, кто должен выполнять ультразвуковые процедуры, где следует использовать оборудование и ультразвуковые процедуры в условиях больницы, кто должен или не должен интерпретировать результаты сонографического исследования и т.д.¹³ Представители сотрудничающей организации и организаций инициировали формирование Объединенного обзорного комитета по образованию в области диагностической медицинской сонографии (JRC-DMS).^13,14 Первая аккредитация образовательных программ JRC-DMS произошла в январе 1982 года.^13,¹⁴

В 1992 году AMA представила предложение о создании нового независимого агентства, которое заменит CAHEA и его комитеты по проверке, а также спонсирующие организации, образовательные учреждения и сообщества, представляющие интерес, для изучения существующей системы аккредитации. Это предложение послужило толчком к созданию независимого органа по аккредитации смежного медицинского образования для удовлетворения потребностей смежных медицинских профессий, образовательных учреждений, студентов, обучающихся по смежным программам медицинского образования, и общественности. В результате работы целевой группы и вклада многих заинтересованных сообществ предложенное агентство—преемник CAHEA — Комиссия по аккредитации смежных программ медицинского образования (CAAHEP) — начало функционировать в середине 1994 года для предоставления аккредитации и связанных с ней координационных услуг. CAAHEP стремится упростить существующий процесс аккредитации; обеспечить более широкое участие смежных медицинских профессий, обеспечивающих образование начального уровня; и служить отправной точкой для будущих, более далеко идущих разработок.³⁰

Объединенный обзорный комитет по образованию в области сердечно-сосудистых технологий (JRC-CVT) и JRC-DMS выполняют схожие функции, и оба являются членами CAAHEP, и эти программные организации представлены в таблице 1-3. CAAHEP в настоящее время является крупнейшим программным аккредитатором в области медицинских наук.²³ CAAHEP обеспечивает надзор и надлежащую процедуру для всех программ, участвующих в ее системе аккредитации.²⁴

Роль JRC-CVT или JRC-DMS заключается в обеспечении качественного образования в области сонографии, которое служит интересам общества, путем прохождения оценки программы, чтобы определить, были ли выполнены основные требования.²⁴ Оценка является обширной и включает в себя оценку учебных материалов, академических курсов и клинических учреждений на месте. Отчет JRC направляется в CAAHEP, который установил образовательные стандарты и руководящие принципы предоставления или отказа в аккредитации на основе доказательств и рекомендаций JRC.²⁵ Совет директоров CAAHEP действует в соответствии с рекомендациями JRC-DMS, подтверждая, что были соблюдены соответствующие процедуры и что стандарты аккредитации применяются последовательно и справедливо при оценке образовательных программ кандидатов.²⁴

ТАБЛИЦА 1-3 Организации по программной аккредитации^18,30

Комиссия по аккредитации смежных программ медицинского образования	CAAHEP
Объединенный комитет по обзору образования в области сердечно-сосудистых технологий	JRC-CVT
Объединенный комитет по обзору образования в области диагностической медицинской сонографии	JRC-DMS

Аккредитация лаборатории

Процесс добровольной аккредитации лаборатории устанавливает стандарты практики, которые помогают обеспечить высокий уровень единообразия и повысить качество обслуживания пациентов.¹⁸ Аккредитация служб DMS помогает сонографам и врачам оценить сильные и слабые стороны для определения основных факторов, необходимых для улучшения результатов визуализации (таблица 1-4). Хотя аккредитация лаборатории является добровольной, аккредитация помогает учреждению соответствовать критериям, установленным государственными учреждениями и сторонними плательщиками.³¹

Американский колледж радиологии

С 1987 года Американский колледж радиологии (ACR) аккредитовал множество методов.

Программа аккредитации ACR по ультразвуковому исследованию включает оценку клинических изображений, соответствующие отчеты врачей, соответствующие клиническим изображениям, и документацию по контролю качества.³²

Американский институт ультразвука в медицине

AIUM начал развивать аккредитацию практики ультразвукового исследования в 1995 году. Целями были разработка метода оценки надлежащего образования и профессиональной подготовки, надлежащего опыта и надлежащего понимания технологии. Практика проведения ультразвуковых исследований для аккредитации заключается в оценке образования, профессиональной подготовки и опыта персонала, хранения документов и делопроизводства, политики и закупок, обеспечивающих безопасность пациентов, персонала и оборудования, инструментария, гарантии качества и тематических исследований.³¹

Межобщественная аккредитационная комиссия

В 1991 году Межобщественная комиссия по аккредитации сосудистых лабораторий (ICAVL) стала известна как Межобщественная комиссия по аккредитации (IAC). Ее первым подразделением по аккредитации было IAC Vascular Testing. В 1996 году было создано подразделение для аккредитации эхокардиографии. В 2008 году организация включила сосудистое тестирование, эхокардиографию, а также множество диагностических визуализаций и процедур, основанных на вмешательствах. В публикации Стандартов и руководств IAC описывается, как документировать минимальные стандарты аккредитации и процедуру подачи заявки на аккредитацию. Три раздела, специфичных для стандартов и руководств IAC по ультразвуковому исследованию, — это сосудистое тестирование, эхокардиография и детская эхокардиография.^33,³⁴

УЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ, СЕРТИФИКАЦИЯ, ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ

Учетные данные и сертификация

Понимание и использование правильной терминологии, политик и процедур для получения учетных данных, сертификации и лицензирования имеет значение для данной профессии. Получение удостоверения подтверждает, что специалист достиг базовых знаний, навыков и минимального уровня компетентности. Для медицинских работников существуют приемлемые области для получения статуса сертификации, который был получен после завершения определенного уровня образования и навыков клинической практики. Для этих уровней сертификация остается формальным процессом, используемым для признания и подтверждения квалификации человека.

ТАБЛИЦА 1-4 Организации по аккредитации лабораторий^18,31, ³², ³³ и ³⁴

Американский колледж радиологии		ACR
Американский институт ультразвука в медицине		AIUM
Межобщественная аккредитационная комиссия		IAC
	Сосудистое тестирование IAC Эхокардиография IAC Детская эхокардиография IAC

ТАБЛИЦА 1-5 Удостоверяющие организации и их веб-ссылки^21,35, ³⁶ и ³⁷

Организация по сертификации	Веб-ссылки
Американский регистр диагностической медицинской сонографии (ARDMS)21	https://www.ardms.org
Американский реестр радиологических технологов (ARRT)35	https://www.arrt.org/
Международная сертификация сердечно-сосудистых заболеваний (CCI)36	Home
Sonography Canada37	Home

Упрощенные определения следующие: Удостоверение выдается после сертификационного экзамена продвинутого уровня. Сертификационный экзамен обычно проводится в соответствии со строгими и точными протоколами, проходит психометрическую валидацию и обычно проводится через стороннюю службу тестирования. В таблице 1-5 представлены четыре организации, выдающие сертификаты, и их веб-ссылки.

Американский регистр диагностической медицинской сонографии

Еще одним наследием ASUTS стало создание основы для прохождения сонографистами сертификационного экзамена и получения удостоверения. После создания профессии DMS руководство ASUTS продолжило сотрудничество с представителями других организаций для разработки основ программной аккредитации. Одновременно руководство ASUTS разработало письменные и практические экзамены для получения полномочий.¹³ Из-за проблем, возникших с термином “технический специалист”, и невозможности запретить использование терминов “техник” и “технолог”, руководство ASUTS воспользовалось возможностью принять новое название для профессии.¹³ Первым названием, выбранным для сдачи экзаменов на получение дипломов, был Американский реестр диагностической медицинской сонографии (ARDMS).^12,¹³ Члены ASUTS в полночь 6 октября 1974 года или до нее были “дедушками”, что означает, что от них не требовалось сдавать письменный экзамен, но требовалось пройти тест на квалификацию, который мог быть практическим экзаменом.¹²

С момента своего создания в 1970-х годах ARDMS была первоначальной организацией по сертификации, предлагающей сертификационные экзамены по всем специальностям в области сонографии. Расширение сертификационных экзаменов ARDMS привело к появлению новых разработок в области оборудования и большему разнообразию сонографических исследований. Расширение ARDMS дало возможность специалистам по сонографии получить дипломы, акушеркам — сертификат, а врачам — сертификаты.¹²

Информация с веб-сайта ARDMS представлена в таблице 1-6 и служит руководством для получения удостоверения ARDMS.²¹ Кандидат должен соответствовать требованиям по образованию и клиническому опыту, соответствующим одному из конкретных предварительных условий.²¹ Следующим шагом является сдача специального экзамена ARDMS и экзамена по принципам сонографии и приборостроению (SPI). Экзамен SPI можно сдавать после завершения курса физики, и его необходимо сдавать только один раз в течение 5 лет после сдачи экзамена по специальности.²¹

ТАБЛИЦА 1-6 Получите учетные данные Американского реестра диагностической медицинской сонографии (ARDMS)^18,21

Учетные данные: Зарегистрированный в RDCS Диагностический кардиохирург
Выберите необходимое условие, соответствующее вашим требованиям
Принципы и инструментарий для сонографии (SPI)
Эхокардиографическое обследование взрослых (АЭ)	Обследование с помощью детской эхокардиографии (ПЭ)		Эхокардиографическое исследование плода (ФЭ)
Учетные данные: RDMS—Зарегистрированный Диагностический медицинский сонограф
Выберите необходимое условие, соответствующее вашим требованиям:
Принципы и инструментарий для сонографии (SPI)
Исследование брюшной полости (AB)	Обследование молочной железы (BR)	Эхокардиографическое исследование плода (ФЭ)	Обследование в области акушерства и генетики (OB / GYN)	Педиатрическое ультразвуковое исследование (PS)
Учетные данные: RVT—Зарегистрированный сосудистый технолог
Выберите необходимое условие, соответствующее вашим требованиям:
Принципы и инструментарий для сонографии (SPI)
Исследование сосудистых технологий (VT)
Учетные данные: RMSKS—Зарегистрированный сонограф опорно-двигательного аппарата
Выберите необходимое условие, соответствующее вашим требованиям:
Принципы и инструментарий для сонографии (SPI)
Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата (MSKS)

Американский реестр радиологических технологов

Американский реестр радиологических технологов (ARRT) предлагает сертификационные экзамены для сонографистов. Первичный и последипломный — это два условия для прохождения экзамена ARRT. Оба направления имеют одинаковые требования к этике и экзаменам, но имеют разные требования к образованию. Для получения основного права требуется завершение образовательной программы, одобренной ARRT.³⁵

Первичный путь используется большинством кандидатов для получения первого удостоверения ARRT. Есть два удостоверения, которые можно получить, используя первичный путь и пройдя либо ультразвуковое исследование, либо сонографию сосудов. При прохождении сонографического обследования выдается удостоверение RT (S). При прохождении сосудистого сонографического обследования выдается удостоверение RT (VS).³⁵

Последипломный путь предназначен для специалиста, который в настоящее время сертифицирован и зарегистрирован в ARRT и хотел бы получить дополнительные полномочия. Постпервичный путь также может быть использован теми, у кого есть удостоверение от ARDMS. Удостоверение о проведении сонографии молочной железы — RT (BS), его можно получить, используя вторичный путь и пройдя сонографическое обследование молочной железы. Удостоверение о проведении сосудистой сонографии [RT (VS)] можно получить, используя либо первичный, либо постпервичный путь. Таблица 1-5 и веб-сайт ARRT служат справочными пособиями для получения удостоверения ARRT.³⁵

Международная сертификация сердечно-сосудистой системы

Международная организация по сертификации сердечно-сосудистой системы (CCI) предлагает сертификационные экзамены для специалистов в области сердца и сосудистых заболеваний. На момент подготовки этой главы CCI предлагал девять экзаменов, призванных подтвердить знания и компетентность и помочь специалистам использовать свои полномочия для продвижения по карьерной лестнице на следующий, более высокий уровень.³⁶

Удостоверение продвинутого кардиохирурга (ACS) предназначено для карьерного роста сонографов, практикующих на продвинутом уровне. Сонограф, имеющий сертификат ACS, должен стремиться к повышению качества и эффективности, выполнять расширенные эхокардиографические исследования, готовить предварительные оценки эхокардиограммы, разрабатывать и реализовывать образовательные планы, способствовать постоянному повышению качества и координировать сонографические исследования сердца.³⁶

На веб-сайте представлена подробная информация по каждому из девяти экзаменов, касающаяся квалификационных требований, процесса подачи заявки, информации, помогающей кандидату подготовиться к экзамену, способов сохранения удостоверения, а также строгого этического кодекса с высокими стандартами для кандидатов. В отличие от ARDMS, CCI предоставляет одно обследование по каждой специальности в области сердца и сосудов, и это обследование включает как информацию по специальности, так и физику. Обратитесь к таблице 1-5 и веб-сайту CCI в качестве справочного руководства, чтобы узнать, как получить удостоверение CCI.³⁶

Сонография Канада

1 января 2014 года Sonography Canada была запущена в результате слияния национальной профессиональной организации (Канадское общество медицинских сонографов-диагностов [CSDMS]) и национальной организации по сертификации (Канадская ассоциация зарегистрированных специалистов по ультразвуковой диагностике [CARDUP]).³⁷ Запуск Sonography Canada предоставляет единый голос для продвижения профессии, образования, учетных данных, трудоустройства и непрерывного образования. Другие преимущества включают расширенную и целенаправленную профессиональную поддержку, предложение страхования профессиональной ответственности и обеспечение непрерывного образования, например, в рамках национальной конференции, а также публикацию профессионального медицинского журнала с текущими исследованиями и обзорами литературы.

Клиники и больницы обычно оговаривают работу, требующую, чтобы сонограф имел сертификаты Sonography Canada. Получение удостоверения Sonography Canada означает, что сонограф соответствует национальным требованиям к образованию и компетентности в данной профессии. Условия найма, требующие удостоверения, имеют национальное значение для повышения осведомленности о специалисте в области сонографии. Осознание важной роли сонографа в здравоохранении также повысило осведомленность общественности.

После получения сертификата и удостоверений сонограф несет профессиональную ответственность за соблюдение Руководящих принципов профессиональной практики Sonography Canada и политики члена.³⁷

На момент написания этой статьи Sonography Canada предоставляет сертификаты по трем специализированным областям: (1) канадский зарегистрированный сонограф общего профиля (CRGS) — обследование брюшной полости, мужского и женского таза, акушерства, периферических вен на предмет ТГВ и поверхностных структур, включая (но не ограничиваясь) щитовидную железу и мошонку³⁷; (2) канадский зарегистрированный кардиохирург (CRCS) — изучение анатомии, функции, физиологии, патологии и оценки врожденности сердца у взрослых³⁷; и (3) канадский зарегистрированный кардиохирург (CRCS) — изучение анатомии, физиологии, патологии и оценки врожденности у взрослых. Зарегистрированный сосудистый сонограф (CRVS) — обследование, посвященное ультразвуковой визуализации сосудов, включающее (но не ограничиваясь этим) сосуды брюшной полости, артериальные и венозные исследования верхних и нижних конечностей, головы и шеи, а также физиологическую оценку состояния артерий.³⁷

Сохранение учетных данных

После получения удостоверения следует сохранить его. Наиболее распространенные методы, которые организации, проводящие сертификацию, используют для сохранения удостоверения, включают определенный период времени для получения определенного количества часов CE и определенную финансовую выплату за продление удостоверения.¹⁷ Основанием для требования CE (т. Е. CME, непрерывного профессионального развития [CPD] и т.д.) Является наличие в быстро меняющихся условиях здравоохранения некоторых доказательств того, что специалист сохранил задокументированный опыт обучения, который служит для поддержания, развития или повышения знаний, навыков и профессиональной эффективности.

У сонографов есть множество ресурсов, чтобы заработать CE. Некоторые из них включают статьи в медицинских журналах и прохождение короткого теста, национальные конференции, виртуальные курсы и вебинары.

Лицензирование

Лицензирование предполагает получение законного права практиковать или выполнять определенную роль в области сонографии, утвержденную государственным законодательством. В настоящее время в Соединенных Штатах Нью-Гэмпшир, Нью-Мексико, Северная Дакота и Орегон — это четыре штата, которые утвердили законодательство, требующее лицензирования сонографистов. Требования к обязательной государственной лицензии различаются в каждом штате. Рекомендуется, чтобы сонографы оценивали требования к государственной лицензии, прежде чем соглашаться на трудоустройство в штате, требующем государственной лицензии.

ПОДГОТОВКА К ПРОФЕССИИ

Сфера применения и клинические стандарты³⁸

В декабре 1993 года ACR, Американское общество эхокардиографии (ASE) и SDMS одобрили первое издание «Сферы применения диагностического сонографа». В мае 2013 года представители 16 организаций начали процесс пересмотра, разработки и обновления нового документа. 15 апреля 2015 года сфера применения и клинические стандарты диагностического медицинского сонографа были одобрены семью организациями: ASE, CCI, JRC-DMS, Обществом диагностической медицинской сонографии (SDMS), Обществом медицины матери и плода (SMFM), Обществом сосудистой хирургии (SVS) и Обществом сосудистого ультразвука (SVU).

Документ, одобренный этими организациями, является единственным документом, описывающим сферу практики и клинические стандарты для DMS.³⁸ Поскольку информация имеет жизненно важное значение, сонографы и студенты, изучающие сонографию, должны периодически просматривать ее. Этот документ можно найти по адресу: Сфера применения (sdms.org).

Цель документа соответствует названию, которое заключается в описании сферы практики и клинических стандартов для DMS. Это помогает определить роль сонографов как членов медицинской команды, которые всегда должны действовать в наилучших интересах пациента.

Раздел, посвященный сфере практики, включает следующее: (1) ограничения и сфера применения; (2) определение профессии; и (3) сертификация DMS. Сфера практики ограничена тем, что разрешено законом при наличии определенного образования, опыта и продемонстрированной компетентности. Сонографы функционируют как делегированные агенты врача и практикуют не независимо, а с автономией и ответственностью за свои услуги и за принятие решений в рамках своей практики. Сонограф должен понимать, что в уходе за пациентами важно все, должен быть привержен улучшению ухода за пациентами, должен сосредоточиться на постоянном улучшении качества, которое расширяет знания, и должен приобрести навыки технической компетентности. Для безопасного выполнения диагностических сонографических процедур сонографист должен использовать независимые, профессиональные и этичные суждения и критическое мышление.³⁸

Раздел посвящен клиническим стандартам, включая следующее: (1) анализ информации о пациенте; (2) обучение и коммуникация пациентов; (3) анализ и определение протокола диагностического обследования; (4) внедрение протокола; (5) оценка результатов диагностического обследования; (6) документация; (7) реализация программ повышения качества; (8) качество медицинской помощи; (9) самооценка; (10) образование; (11) сотрудничество; и (12) этика. Клинические стандарты в этом разделе разработаны таким образом, чтобы отражать поведение сонографа и уровни производительности, ожидаемые в клинической практике. Стандарты отражают принципы, общие для всех специальностей в рамках сонографических профессий. Отдельные специальности или клинические области могут расширять или усиливать, но не ограничивать, эти общие принципы в соответствии с их конкретными практическими требованиями.³⁸

Рекомендуемая профессиональная терминология

Постоянное использование профессиональной терминологии повышает точность устного и письменного общения. На самых ранних этапах развития профессии ультразвук использовался для определения способа получения изображения, оборудования, обследования или процедуры получения изображения, полученных изображений и технического специалиста, который завершил обследование.

На лекции памяти Стивена М. Маклафлина в 2007 году Терри Дюбоз представил “Идентичность профессии — слова и действия имеют значение”. Дюбоз объяснил, почему существительное «сонография» является грамматически более правильным, чем «ультразвук», для описания изображения, полученного с использованием энергии ультразвука. Дюбоз пояснил, что называть изображение ультразвуком аналогично тому, чтобы называть фотографию светом, потому что она сделана с использованием отраженного света, описывая изображение, созданное с использованием энергии ультразвука.³⁹

Таблицы в этой главе представляют профессиональную терминологию. Сонограф имеет возможность определить наилучшую терминологию, необходимую для общения с пациентом. Возможно, есть пациенты, которые лучше понимают, что им назначена эхокардиография, чем то, что им назначена эхокардиография. Беременная пациентка попросит показать изображения ребенка и плода.

Вхождение в профессию

Чтобы получить профессию сонографа, необходимым условием является успешное прохождение программы сонографии со специализированными академическими курсами и опыт клинической работы под наблюдением. Выпускник сонографического отделения должен быть подготовлен в образовательном плане и клинически компетентен.³⁸ По мере того, как студенты изучают анатомию и приобретают клинический опыт, развиваются психомоторные навыки. Студенты перестают смотреть на свою руку и начинают сосредоточивать все свое внимание на мониторе, чтобы проанализировать анатомию и мысленно управлять сканирующей рукой.

Сонографы часто оказываются в независимом положении и поэтому должны понимать свою важную роль в здравоохранении. Чрезвычайно важно уметь распознавать и дифференцировать нормальную и аномальную анатомию и отклонять неоптимальное изображение. Сопоставление истории болезни пациента помогает сонографу выполнять более целенаправленную исследовательскую визуализацию.¹⁸ Интерпретация сонологов соотносит результаты сонографии с клиническими данными, что приводит к постановке диагноза и / или списку дифференциальных диагнозов.

После академической подготовки следующим шагом является получение одного или нескольких дипломов, перечисленных в таблице 1-5.

Краткие сведения

Профессия сонографа включает в себя сонографов и сонологов.
Сонографисты обучены пользоваться оборудованием для визуализации.
Сонологи интерпретируют сонограммы.
Сонограммы — это записанные изображения ультразвукового исследования.
Сонографы — это профессиональная группа дисциплинированных людей, придерживающихся этических стандартов.
Профессионалы — это представители профессии, придерживающиеся кодексов поведения, этики, стандартов и руководств.
Профессионализм основан на слове профессионал, которое описывает представителя данной профессии; профессионалы — это дисциплинированные люди, придерживающиеся профессиональных стандартов.
В 1969 году шесть сонографистов выступили с предложением о создании ASUTS.
ASUTS дебютировала в 1970 году на ежегодной конференции AIUM.
Сонография — это логичное название, выбранное для профессии, использующей сонар для получения изображения или графического представления анатомии.
Кадровый отдел AMA создал профессию DMS.
ASUTS была официально изменена на SDMS в сентябре 1980 года и переименована в Общество диагностической медиальной сонографии в 2016 году.
В 1973 году была создана профессия DMS.
Руководство ASUTS разрабатывает базовые критерии для аккредитации программ, а также письменные экзамены и практические экзамены для получения верительных грамот.
Были разработаны методы получения сертификатов CE для поддержания верительных грамот.
Четыре штата Соединенных Штатов утвердили законодательство, требующее лицензирования сонографистов.
В 2015 году объем практики и клинические стандарты для документа «Диагностический медицинский сонограф» были одобрены семью организациями.
Рекомендуется использовать согласованную профессиональную терминологию для повышения точности устного и письменного общения и соответствующего уровня терминологии для общения с пациентом.
Определите основные предпосылки, необходимые для получения квалификации в области сонографии.

Ориентация на сканирование

Диана М. Кавамура

ЦЕЛИ

Определите анатомические определения терминов направления, анатомического положения и анатомических плоскостей.
Продемонстрируйте сонографическое исследование, включающее положение пациента, ориентацию датчика, представление изображения и маркировку изображения.
Определите термины, используемые для описания качества изображения.
Опишите образцы эхо-сигналов, демонстрирующие, как можно определить нормальные и патологические состояния с помощью определений качества изображения.
Перечислите и распознайте сонографические критерии кистозных, солидных и сложных состояний.
Опишите соответствующую подготовку пациента к ультразвуковому исследованию.
Укажите, что должно и чего не должно быть включено в документацию сонографа о проведении сонографического исследования.
Рассчитайте чувствительность, специфичность и точность, используя четыре результата: истинно положительный, ложноположительный, истинно отрицательный и / или ложноотрицательный.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

точность

безэховый

плоскость короны

эхогенный

эхопенический

гетерогенный

однородный

гиперэхогенный

гипоэхогенный

изоэхогенный

сагиттальная плоскость

чувствительность

специфичность

поперечная плоскость

Глоссарий

безэховый описывает часть изображения, которая не содержит эха

эхогенный описывает орган или ткань, которые способны генерировать эхо-сигналы за счет отражения акустического луча

эхопеничность описывает структуру, которая менее эхогенна или имеет мало внутренних эхо-сигналов

гетерогенный описывает структуры тканей или органов, которые имеют несколько различных эхо-характеристик

однородный относится к отображаемым эхо-сигналам равной интенсивности

гиперэхогенное изображение отражает эхо-сигналы ярче, чем окружающие ткани, или ярче, чем обычно для данной ткани или органа

гипоэхогенность описывает участки изображения, которые не такие яркие, как окружающие ткани, или менее яркие, чем обычно

изоэхогенный описывает структуры с одинаковой плотностью эха

Эта глава посвящена сонографическому исследованию органов брюшной полости и поверхностных структур. Она была написана для того, чтобы помочь специалистам по сонографии усвоить, использовать и понять терминологию сонографической визуализации, используемую в остальной части этого учебника. Точная терминология обеспечивает эффективное общение между профессионалами.

Учебник разделен на пять разделов: введение в сонографию, сонография брюшной полости, сонография поверхностных структур, сонография новорожденных и педиатрических пациентов и сонография специального исследования.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Профессия приняла стандартную номенклатуру из терминологии анатомов, чтобы передать анатомическое направление. Таблица 2-1 и рисунок 2-1 иллюстрируют, как эти простые термины помогают избежать путаницы и предоставляют конкретную информацию. Человек в обычном анатомическом положении стоит прямо, ноги вместе, руки по бокам, ладони и лицо направлены вперед, лицом к наблюдателю. Когда специалисты по сонографии используют термины направления или описывают области или анатомические плоскости, предполагается, что тело находится в анатомическом положении.

Существуют три стандартные анатомические плоскости (сечения), которые представляют собой воображаемые плоские поверхности, проходящие через тело в стандартном анатомическом положении. Сагиттальная плоскость и корональная плоскость повторяют длинную ось тела, а поперечная плоскость повторяет короткую ось тела¹ (рис. 2-2).

Слово сагиттальный буквально означает “полет стрелы” и относится к плоскости, которая проходит вертикально через тело и разделяет его на правую и левую части. Плоскость, разделяющая тело на равные правую и левую половины, называется срединной сагиттальной или средне-сагиттальной плоскостью. Любая вертикальная плоскость по обе стороны от средне-сагиттальной плоскости является парасагиттальной плоскостью (para означает “вдоль”). В большинстве случаев при сонографии термин «сагиттальная» обычно подразумевает парасагиттальную плоскость, если только этот термин не указан как срединно-сагиттальная или средне-сагиттальная. Корональная плоскость проходит вертикально через тело справа налево или слева направо и делит тело на переднюю и заднюю части. Поперечная плоскость проходит через тело спереди назад и делит тело на верхнюю и нижнюю части и проходит параллельно поверхности земли.

ТАБЛИЦА 2-1 Термины направления

Термин	Определение	Пример
Верхний (черепной) отдел	В направлении головы, ближе к голове, верхней части тела, верхней части конструкции или конструкции, расположенной выше другой конструкции	Левый надпочечник расположен выше левой почки.
Нижний (каудальный)	К стопам, подальше от головы, нижней части тела, к нижней части конструкции или конструкции, расположенной ниже другой конструкции	Нижний полюс каждой почки находится ниже верхнего полюса.
Передний (вентральный)	Спереди или в передней части тела или конструкции перед другой конструкцией	Главная воротная вена находится спереди от нижней полой вены.
Задний (дорсальный)	В сторону спины или задней части тела или конструкции за другой конструкцией	Главная воротная вена находится кзади от общей печеночной артерии.
Медиальный	К середине или средней линии тела или к середине конструкции	Средняя вена проходит медиальнее правой печеночной вены.
Боковая	В стороне от середины тела или по средней линии тела или сбоку	Правая почка расположена латерально по отношению к нижней полой вене.
Ипсилатеральный	Расположен на той же стороне тела или воздействует на ту же сторону тела	Желчный пузырь и правая почка расположены ипсилатерально.
Контралатеральный	Расположена на противоположной стороне тела или воздействует на противоположную сторону тела	Хвост и головка поджелудочной железы расположены контралатерально.
Проксимальный	Ближе к месту прикрепления конечности к туловищу или к началу части тела	Брюшная аорта расположена проксимальнее места разветвления подвздошных артерий.
Дистальный	Дальше от места прикрепления конечности к туловищу или от начала части тела	Подвздошные артерии расположены дистальнее брюшной аорты.
Поверхностный	По направлению к поверхности тела или снаружи	Щитовидная железа и молочная железа считаются поверхностными структурами.
Глубокий	Вдали от поверхности тела или внутренних органов	Органы брюшины и магистральные сосуды являются глубокими структурами.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ СКАНИРОВАНИЯ

Положение пациента

Позиционные термины относятся к положению пациента относительно окружающего пространства. Для ультразвуковых исследований описывается положение пациента относительно сканирующего стола или кровати (таблица 2-2 и рис. 2-3). В клинической практике сканирование пациентов проводится в лежачем, полупрямом положении (обратное положению Тренделенбурга или Фаулера) или сидя. Иногда пациентов можно принимать другие положения, такие как положение Тренделенбурга (голова опущена) или стоя, чтобы получить незамутненные изображения интересующей области. Сонографисты часто передают информацию о положении пациента и расположении датчика одновременно. Эта терминология, скорее всего, была заимствована из рентгенографии, где она описывает путь прохождения рентгеновского луча через тело пациента (проекция), в результате чего получается рентгенографическое изображение (вид). В литературе нет доказательств того, что эта номенклатура была принята в качестве профессионального стандарта для сонографической визуализации. Следует избегать описания сонограмм с использованием терминов «проекция» или «вид«. Более точно описать сонографическое изображение, указав визуализируемую анатомическую плоскость, благодаря ориентации датчика (i.например, поперечный). Более конкретное описание изображения будет включать как анатомическую плоскость, так и положение пациента (т.е. поперечный, наклонный).

РИСУНОК 2-1 Термины направления. На рисунке изображено тело в анатомическом положении (стоя прямо, руки по бокам, лицо и ладони направлены вперед) с обозначениями направления. Термины, обозначающие направление, соответствуют терминам, приведенным в таблице 2-1.

РИСУНОК 2-2 Анатомические плоскости. Стандартное анатомическое положение используется для изображения трех воображаемых анатомических плоских плоскостей поверхности. Сагиттальная и корональная плоскости проходят через длинную ось, а поперечная плоскость — через короткую ось. (Перепечатано с разрешения Стивенсона С.Р., Дмитриевой Дж. Акушерство и гинекология. 4-е изд. Wolters Kluwer; 2018.)

ТАБЛИЦА 2-2 Положения пациентов

Термин	Описание
Пролежень или положение лежа	Акт лежания. Прилагательное перед словом описывает наиболее зависимую поверхность тела.
Положение лежа на спине	Лежа на спине
Лежа или вентрально	Лежа лицом вниз
RLD	Лежа на правом боку
LLD	Лежа на левом боку
Наклонный	Названа в честь стороны тела, ближайшей к столу сканирования.
RPO	Лежа на правой задней поверхности, левая задняя поверхность приподнята
LPO	Лежа на левой задней поверхности, правая задняя поверхность приподнята
RAO	Лежа на правой передней поверхности, левая передняя поверхность приподнята
ЛАОССКИЙ	Лежа на левой передней поверхности, правая передняя поверхность приподнята
LAO, левый передний косой пролежень; LLD, левый боковой пролежень; LPO, левый задний косой пролежень; RAO, правый передний косой пролежень; RLD, правый боковой пролежень; RPO, правый задний косой пролежень.

РИСУНОК 2-3 Положения пациента. Различные положения пациента, изображенные на иллюстрации, соответствуют описаниям в таблице 2-2. LAO, левый передний косой изгиб; LPO, левый задний косой изгиб; RAO, правый передний косой изгиб; RPO, правый задний косой изгиб.

Ориентация датчика

Ориентация преобразователя, видимая на мониторе, соответствует траектории излучающего звукового луча и траектории возвращающегося эхо-сигнала. Датчики изготавливаются с индикатором (насечкой, канавкой, лампочкой), который отображается на мониторе в виде точки, стрелки, буквы с эмблемой производителя или другого обозначения. Плоскость сканирования — это термин, используемый для описания ориентации датчика относительно анатомической плоскости или определенного органа или структуры. Сонографическое изображение отражает анатомию сечения. Термин «плоскость» в сочетании с прилагательными «сагиттальный», «парасагиттальный», «корональный» и «поперечный» описывает анатомический участок, представленный на изображении (например, «поперечная плоскость»).

Поскольку многие органы и структуры расположены наклонно к воображаемым плоскостям поверхности тела, специалисты по сонографии должны точно определять анатомию сечения, чтобы использовать определенную ориентацию органов и структур для сканирования поверхностей. Оборудование для сонографической визуализации обеспечивает большую гибкость при раскачивании, перемещении и наклоне датчика для получения изображений разрезов органов, расположенных наклонно в теле. Например, для получения продольной оси органа, такого как почка, датчик размещается наклонно и отклоняется от стандартных анатомических положений: сагиттальной, парасагиттальной, корональной или поперечной плоскости. Специалисты по сонографии часто используют термины сагиттальный или парасагиттальный для обозначения продольного сечения при изображении анатомии в разрезе по длинной оси. Хотя некоторые изображения в этом тексте помечены как сагиттальные или парасагиттальные, на самом деле они представляют собой продольные плоскости, поскольку изображение специфично для конкретного органа. Для визуализации органа поперечные плоскости перпендикулярны продольной оси органа, а продольная и коронарная плоскости привязаны к поверхности. Все три плоскости основаны на положении пациента и сканирующей поверхности (рис. 2-4A-C).

Представление изображения

При описании представления изображения на дисплее монитора терминология тела, органа или структурной плоскости в сочетании с размещением датчика обеспечивает очень наглядное представление изображаемой анатомии сечения. В современных гибких методах сканирования от руки может отсутствовать автоматическая маркировка плоскости сканирования. При использовании метода сканирования от руки количественная маркировка может быть ограничена, что означает снижение воспроизводимости изображения от одного сонографа к другому. Сонографисты обычно могут выбирать из широкого спектра протоколов для аннотирования изображений или использовать аннотацию постобработки. Это чрезвычайно важно, когда изображение изолированной области не предоставляет других анатомических структур для определения местоположения. Для обеспечения единообразия практики сонографисты должны правильно маркировать все сонограммы. Благодаря современному оборудованию легко получить стандартное представление и маркировку наряду с дополнительной маркировкой конкретных структур и добавленными комментариями.

Переднюю, заднюю, правую или левую поверхность тела обычно сканируют в сагиттальной (парасагиттальной), корональной и поперечной плоскостях сканирования. Для визуализации органов или структур одни и те же поверхности тела сканируются с различными углами наклона датчика для получения продольной, корональной или поперечной плоскостей сканирования. За некоторыми исключениями, датчик на сканирующей поверхности представлен в верхней части изображения.^1,2 Изображения, полученные с помощью эндовагинального зонда, обычно переворачивают так, чтобы они были представлены в более традиционной ориентации трансабдоминального датчика, тогда как изображения, полученные с помощью эндоректального зонда, представлены в ориентации датчик-орган. При нейросонографии (нейросонология) верхняя сканирующая поверхность отображается в верхней части изображения, когда датчик помещен на голову.

РИСУНОК 2-4 Ориентация датчика. A: Парасагиттальная плоскость обеспечивает продольный разрез почки на сонограмме. B: На УЗИ в плоскости короны отображается разрез короны. C: На УЗИ в поперечной плоскости отображается поперечный разрез. Сонограмма — это изображение, которое сонограф наблюдает и оценивает на мониторе.

Эти шесть сканирующих поверхностей, передняя или задняя, правая или левая, внутриполостная (вагинальная или ректальная) и родничок черепа в сочетании с тремя анатомическими плоскостями (сагиттальной, корональной и поперечной), создают комбинацию из 14 различных изображений.

РИСУНОК 2-5 Изображения. А: Продольная, сагиттальная плоскость. При сканировании пациента с передней или задней поверхности с наклоном или без него изображение, видимое на мониторе, демонстрирует сканируемую поверхность (переднюю или заднюю), а также исследуемую верхнюю (головную) и нижнюю (каудальную) области. B: Продольная, корональная плоскость. При сканировании пациента с правой или левой поверхности с наклоном или без него изображение, видимое на мониторе, демонстрирует сканируемую поверхность (правую или левую), а также исследуемую верхнюю (головную) и нижнюю (каудальную) области. C: Поперечная плоскость, передняя или задняя поверхность. При сканировании пациента с передней или задней поверхности с наклоном или без него изображение, видимое на мониторе, демонстрирует сканируемую поверхность (переднюю или заднюю), а также исследуемые правую и левую области. D: поперечная плоскость, правая или левая поверхность. При сканировании пациента с правой или левой поверхности с наклоном или без него изображение, видимое на мониторе, демонстрирует сканируемую поверхность (правую или левую), а также исследуемые переднюю и заднюю области.

Продольная: Сагиттальные плоскости

При сканировании в продольной, сагиттальной плоскости датчик ориентации посылает и принимает звук либо с передней, либо с задней сканирующей поверхности. В продольной плоскости индикатор датчика находится в положении «12 часов» по отношению к органу или интересующей области. При этом на изображении всегда указывается верхнее (головное) положение. Сканирование пациента может проводиться как с передней, так и с задней поверхности тела в положении стоя, лежа на спине, ничком или наклонно. Изображение включает в себя переднюю или заднюю, верхнюю (головную) и нижнюю (каудальную) анатомические области, которые исследуются^1,2 (рис. 2-5A). Поскольку на продольном, сагиттальном изображении не видны правая и левая боковые области, смежные области могут быть оценены и задокументированы с помощью манипуляций с датчиком, путем изменения ориентации датчика или положения пациента.²

РИСУНОК 2-5 (продолжение) E: Эндовагинальные плоскости. Изображение слева иллюстрирует сагиттальную плоскость, а изображение справа — корональ-ную плоскость. В любом случае вершина изображения, видимая на мониторе, соответствует анатомической части, ближайшей к лицевой стороне датчика. F: эндоректальные плоскости. Изображение слева иллюстрирует сагиттальную плоскость, а изображение справа — поперечную или коронарную плоскость. На обоих изображениях вершина изображения, видимая в нижней части монитора, соответствует анатомической части, наиболее близкой к лицевой части датчика. G: Плоскости родничка черепа. При сканировании пациента с передней или задней поверхности с наклоном или без него изображение, видимое на мониторе, демонстрирует сканируемую поверхность (переднюю или заднюю), а также исследуемую верхнюю (головную) и нижнюю (каудальную) области.

Продольная: Корональные плоскости

При сканировании в продольной, корональной плоскости датчик ориентации посылает и принимает звук либо с правой, либо с левой сканирующей поверхности. Поскольку индикатор датчика находится в положении «12 часов» по отношению к органу или интересующей области, всегда отображается верхнее (головное) расположение. Сканирование пациента может проводиться с правой или левой поверхности тела в положении стоя, при пролежне или наклонно, и изображение включает в себя левую или правую, верхнюю (головную) и нижнюю (каудальную) анатомические области, которые исследуются^1,2 (рис. 2-5B). Поскольку продольное изображение коронарной артерии не демонстрирует переднюю или заднюю области, прилегающие области могут быть оценены и задокументированы с помощью манипуляций с датчиком, путем изменения ориентации датчика или положения пациента.²

Поперечная плоскость: передняя или задняя поверхность

При использовании передней или задней поверхности, ориентация датчика в поперечной плоскости устанавливает индикатор датчика в положение «9 часов» либо на передней, либо на задней поверхности органа или интересующей области. Всегда отображаются правая и левая локализации. Сканирование пациента может проводиться как с передней, так и с задней поверхностей в положении стоя, при пролежне или наклонно. Изображение включает переднюю или заднюю, а также правую и левую анатомические области, которые исследуются^1,2 (рис. 2-5С).

Поперечная плоскость: правая или левая поверхность

При использовании правой или левой поверхности ориентация датчика в поперечной плоскости позволяет установить индикатор датчика в положение «9 часов» либо на правой, либо на левой поверхности по отношению к органу или к интересующей области. Сканирование пациента может проводиться как с правой, так и с левой поверхности в положении стоя, в пролежневом состоянии или наклонно. Изображение включает правую или левую, а также переднюю и заднюю анатомические области, которые исследуются^1,² (рис. 2-5D).

Эндовагинальные плоскости

Пациент находится в положении лежа на спине для эндовагинальной визуализации. Представление изображения не меняется, если в системе используется эндовагинальный датчик с концевым или угловым наведением. Для сагиттальной (продольной) плоскости датчик размещается на каудальном конце тела, при этом индикатор находится в положении «12 часов». Как эндовагинальная сагиттальная, так и транслабиальная ориентации датчика обеспечивают одинаковое представление изображения. Нижняя (каудальная) анатомия представлена в верхней части монитора с визуализацией передней и задней анатомических областей.

Плоскость короны определяется с помощью датчика на каудальном конце тела и индикатора в положении «9 часов». Верхняя часть изображения — это нижняя (каудальная) область, а на дисплее можно визуализировать правую и левую анатомические области. Плоскость короны иногда описывается с использованием более старого описания, ссылающегося на поперечную плоскость¹ (рис. 2-5E).

Эндоректальные плоскости

Пациент чаще всего находится в положении пролежня на левом боку для установки либо концевого датчика, либо бипланетного эндоректального датчика. При использовании для биопсии эндоректальных датчиков с концевым вводом и бипланетных эндоректальных датчиков проводник для биопсии располагается кпереди от предстательной железы. Как в сагиттальной, так и в поперечной или коронарной плоскости передняя стенка прямой кишки является сканирующей поверхностью и расположена в нижней части дисплея (рис. 2-5F).

Плоскости родничка черепа

При обследовании головного мозга новорожденных доступ к сагиттальной и корональной плоскостям чаще всего осуществляется через передний родничок. В сагиттальной плоскости индикатор датчика находится в положении «6 часов» и указывает на переднюю часть головного мозга. В плоскости короны индикатор датчика находится в положении «9 часов» и указывает на правую сторону головного мозга (рис. 2-5G).

ПОНИМАНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЙ КАЧЕСТВА ИЗОБРАЖЕНИЙ

Оценка качества сонографического изображения изучается и передается с помощью специальных определений. Структуры нормальных тканей и органов имеют характерный эхографический вид по сравнению с окружающими структурами. Понимание нормального внешнего вида обеспечивает основу для распознавания изменений и аномалий. Эти определения описывают и характеризуют сонографическое изображение.

Эхо — это зарегистрированный акустический сигнал. Это отражение звукового импульса, излучаемого преобразователем. Префиксы или суффиксы изменяют качество эхо-сигнала и используются для описания характеристик и узоров на изображении.

Эхогенность описывает орган или ткань, которые способны генерировать эхо-сигналы за счет отражения акустического луча. Этот термин не описывает качество изображения; он часто используется для описания относительной текстуры ткани (например, более или менее эхогенной, чем у другой ткани) (Рис. 2-6A, B). Отклонение от нормальных характеристик эхогенности может указывать на патологическое состояние или плохую технику обследования, такую как неправильная настройка усиления.

Безэховый описывает часть изображения, которая кажется свободной от эха. Мочевой пузырь, заполненный мочой, желчный пузырь, наполненный желчью, и прозрачная киста — все они выглядят безэховыми (рис. 2-6С). Сонопрозрачность — это свойство среды, обеспечивающее легкое прохождение звука (т.е. Низкое затухание). Звукопрозрачные и трансзвуковые — неправильные термины, которые часто заменяют безэховыми.³ Когда сонографический снимок безэховый, сонографисты часто используют термин кистозный. При описании внешнего вида эхо-сигнала предпочтителен термин «безэховый». При описании гистопатологической природы безэховой структуры предпочтителен термин кистозный или кистоподобный (см. “Уточняющие сонографические характеристики”).

Если амплитуда рассеяния изменяется от одной ткани к другой, это приводит к изменению яркости изображения. Эти изменения яркости требуют терминологии для описания нормальных и ненормальных сонографических проявлений. Гиперэхогенность описывает эхо-сигналы изображения, которые ярче окружающих тканей или ярче нормы для конкретной ткани или органа. Гиперэхогенные области возникают в результате повышенного рассеяния звука относительно окружающих тканей. Гипоэхогенный описывает участки изображения, которые не такие яркие, как окружающие ткани, или менее яркие, чем обычно. Гипоэхогенные области возникают в результате уменьшения рассеяния звука относительно окружающих тканей. Эхопеническая описывает структуру, которая менее эхогенна, чем другие, или имеет мало внутренних эхо-сигналов. Изоэхогенная описывает структуры с одинаковой плотностью эхо-сигналов. Эти термины можно использовать для сравнения текстур эхо-сигнала (рис. 2-6D).

Однородный относится к изображаемому ЭХО-сигналу равной интенсивности. Однородная часть изображения может быть безэховой, гипоэхогенной, гиперэхогенной или эхопеничной. Гетерогенный описывает структуры тканей или органов, которые имеют несколько различных эхо-характеристик. Нормальная печень, селезенка или яичко имеют однородную эхо-текстуру, тогда как нормальная почка неоднородна, с несколькими различными эхо-текстурами.

Усиление звука — это увеличенная амплитуда акустического сигнала, который возвращается из областей, лежащих за пределами объекта, который вызывает незначительное ослабление звукового луча или вообще не вызывает его, например, из структур, заполненных жидкостью. Противоположностью акустического усиления является акустическое затенение; оба типа сонографических артефактов. Акустическое затенение описывает уменьшенную амплитуду эхо-сигнала из областей, лежащих за пределами ослабляющего объекта. Примером является желчнокаменная болезнь, при которой наблюдается снижение амплитуд эхо-сигнала дистальнее сильно ослабляющей или отражающей структуры (рис. 2-6E). Пузырьки воздуха (газы кишечника) не пропускают звуковой луч, и большая часть звука отражается. Часто специалисты по сонографии называют затенение, вызванное низкой отражательной способностью, мягким или грязным затенением.

РИСУНОК 2-6: Текстуры тканей. Ответ: На этом продольном разрезе в положении лежа диафрагма (сплошная белая стрелка) описывается как более эхогенная, чем нормальная структура правой доли печени (RLL), которая более эхогенна, чем почечная паренхима (белая стрелка) (PV, воротная вена; сплошная белая стрелка, диафрагма). B: У этого пациента поперечный разрез демонстрирует, что структуры печени и поджелудочной железы имеют схожую эхогенность (изоэхогенность). (Ао, аорта; IVC, нижняя полая вена; PH, головка поджелудочной железы; PT, хвост поджелудочной железы; RRA, правая почечная артерия; SMV, верхняя брыжеечная вена.) C: На этом продольном разрезе, сделанном в положении лежа, заполненный желчью желчный пузырь (GB) выглядит безэхогенным. D: На продольном разрезе правой почки почечная капсула в норме является зеркальным отражателем и гиперэхогенна по сравнению с окружающими тканями. Корковое вещество почек однородно эхогенно, а пирамиды (P), видимые в продолговатом мозге, становятся более заметными и могут меняться с гипоэхогенного на безэхогенный при увеличении диуреза. Область, помеченная как затемнение, вызвана газами кишечника из-за низкой отражательной способности (обозначается как мягкая или грязная тень). E: Поперечный желчный пузырь (ГБ) получен от пациента с холециститом (утолщенная стенка) и желчнокаменной болезнью, создающей акустическую тень из-за ослабления звука. Сравните рисунок 2-6E с рисунком 2-6D, на котором видна тень из-за низкой отражательной способности. (Изображения предоставлены Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

УТОЧНЕНИЕ СОНОГРАФИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК

Есть три других определения, часто используемых для описания внутренних эхо-паттернов: кистозный, солидный и сложный.

Диагноз кисты ставится многим бессимптомным пациентам на основании конкретных сонографических характеристик и только в определенных ситуациях с учетом истории болезни пациента. Сонографические критерии кистозных структур или образований следующие: (1) Кисты сохраняют безэховой центр, что указывает на отсутствие внутреннего эхо-сигнала даже при высоких настройках усиления прибора. (2) Образование четко очерчено, с резко очерченной задней стенкой, указывающей на прочную границу раздела между жидкостью кисты и тканью или паренхимой. (3) Наблюдается повышенная амплитуда эхо-сигнала в ткани, начинающаяся у дальней стенки и распространяющаяся дистальнее по сравнению с окружающей тканью. Эта увеличенная амплитуда более известна как сквозная передача или артефакт акустического усиления. Это происходит потому, что ткани, расположенные по обе стороны от кистозной структуры, ослабляют звук сильнее, чем сама кистозная структура. Артефакты реверберации могут быть обнаружены вблизи стенки, если киста расположена близко к датчику.³ Артефакты затенения краев могут появляться в зависимости от угла падения (преломления) и толщины стенки кистозы на периферии структуры. Знак хвоста головастика появляется в виде комбинации тени края рядом с усилением эха (рис. 2-7 А).

РИСУНОК 2-7 Интерпретация. A: Кистозный. Продольный разрез правой почки демонстрирует кисту почки. Сонографические критерии кисты следующие: (1) безэховый центр, (2) четкое определение с резко очерченной задней стенкой, (3) усиление звука, (4) артефакты реверберации (белый наконечник стрелки) и (5) артефакт затенения краев. B: Сплошной. Поперечный разрез правой доли печени демонстрирует гемангиому. Доброкачественное твердое образование соответствует следующим сонографическим критериям для определения твердого образования: (1) внутреннее эхо, которое усиливается при увеличении настроек усиления, и (2) низкоамплитудное ЭХО (стрелка) или затенение позади образования. Когда твердая масса представляет собой конкремент или злокачественную опухоль, могут присутствовать неровные стенки. C: Сложный. Инкапсулированная масса представляет собой сложную структуру с перегородками между эхогенными и безэховыми участками. (Изображения предоставлены Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

Твердая структура может иметь гиперэхогенную, гипоэхогенную, эхопеничную или безэхогенную однородную эхо-текстуру, или она может быть неоднородной, поскольку содержит множество различных типов интерфейсов. Обычно твердые структуры обладают следующими характеристиками: (1) внутреннее эхо, которое усиливается при увеличении настроек усиления прибора; (2) нерегулярные, часто плохо очерченные стенки и границы; и (3) низкоамплитудное эхо или затенение позади образования из-за повышенного акустического ослабления мягкими тканями или камнями (рис. 2-7B).

Сложная структура обычно демонстрирует на изображении как безэхогенные, так и эхогенные области, происходящие как из жидкости, так и из компонентов мягких тканей в массе. Относительная эхогенность массы мягких тканей связана с различными составляющими, включая содержание коллагена, интерстициальные компоненты, сосудистость, а также степень и тип дегенерации ткани (рис. 2-7 В).

Амплитуда эхо-сигналов, удаленных от массы, структуры или органа, может быть использована для оценки свойств ослабления этой массы. Трансзвуковой или звукопрозрачный относится к массам, органам или тканям, которые незначительно ослабляют акустический луч и дают изображения с дистальным высокоинтенсивным эхо-сигналом.³ Примером может служить кистозная структура с соответствующим артефактом усиления звука. Образования, которые ослабляют большое количество звука, демонстрируют заметное снижение амплитуды дистального эхо-сигнала. Примером могут служить камни с соответствующим артефактом тени.

ПОДГОТОВКА К УЛЬТРАЗВУКОВОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ

Перед сканированием пациента УЗИ-оператору важно получить как можно больше информации. Сонографист должен быть осведомлен о показаниях к исследованию и о любой дополнительной клинической информации, такой как лабораторные показатели, результаты предыдущих обследований и сопутствующих визуализирующих обследований. Ультразвуковое исследование должно быть адаптировано для ответа на клинические вопросы, поставленные в ходе общей клинической оценки.

Опасения пациента уменьшаются, когда объясняется суть обследования. Опасения можно еще больше уменьшить, предоставив чистый, опрятный кабинет для осмотра, проявив обычную вежливость и улыбку, а также дав пациенту понять, что сонографисту нравится предоставлять эту диагностическую услугу. Важно, чтобы пациенты знали, что они находятся в центре внимания сонографа.

Область интереса визуализируется путем планирования сонографического исследования для получения изображения в нескольких плоскостях, две из которых перпендикулярны друг другу. Любая аномалия визуализируется с разной степенью наклона датчика и пациента для сбора дополнительной информации. Пациента отпускают только после того, как будет задокументирована достаточная информация, поскольку повторный вызов для повторного обследования усилит опасения пациента.

ДОКУМЕНТАЦИЯ К СОНОГРАФУ

Раздел о масштабах практики и клинических стандартах, представленный в главе 1, имеет отношение к важной роли и положению сонографа, связанным с документацией, необходимой для проведения сонографического исследования.⁴ В разделе, озаглавленном «Сфера применения и клинические стандарты», говорится, что диагностический медицинский сонограф функционирует как уполномоченный представитель врача и не практикует самостоятельно.⁴ В Клинических стандартах, документации стандарта 1.6 и параметре практики AIUM для документирования сонографического исследования разъясняется, что сонографист должен знать, что сонографическое исследование является юридическим документом, который становится постоянной частью истории болезни пациента.⁴, ⁵ и ⁶ Сонографические исследования должны регистрироваться для соответствующих диагностических целей и для возможности последующего анализа.⁵ Таблица 2-3 предоставляет список минимальной информации, которая должна быть задокументирована при обследовании.

В идеале у сонографа должна быть возможность обсудить эти результаты с сонологом. Сонограф и сонолог вместе определяют, когда документации будет достаточно для завершения сонографического исследования. Если результаты сонографии указывают на необходимость немедленных действий, а сонолог не может предоставить официальный интерпретирующий отчет, сонографист должен предоставить направляющему врачу как можно больше информации сразу после обследования.

В отчете должны описываться результаты сонографии только на основании того, что задокументировано, без заключения относительно патологии. Представленная ранее терминология очень полезна. Отчет должен включать плоскость сканирования, нормальную эхогенность тканей, аномальную текстуру тканей (безэховую, гиперэхогенную, гипоэхогенную, изоэхогенную, кистозную, солидную или комплексную, очаговую или диффузную, а также затенение или акустическое усиление), измерения (сосуды, протоки, органы, толщину стенок, массы), местоположение измерений и аномальные количества собранной жидкости. Например, обсуждение результатов сонографии будет включать описание эхогенного образования, которое, по-видимому, прикреплено к стенке желчного пузыря и не перемещается при изменении положения пациента, тогда как диагноз будет включать утверждение, что у пациента полип, расположенный в желчном пузыре.

Специалисты по сонографии должны быть компетентны, благодаря образованию и опыту, предоставлять изображения надлежащего качества и письменную документацию по результатам сонографии. Специалисты по сонографии не должны предоставлять какие-либо устные или письменные результаты сонографии пациенту или его семье.

Раскрывая свой опыт в проведении сонографической оценки, сонографисты всегда должны придерживаться сферы своей практики и кодексов медицинской этики и / или профессионального поведения, доступных от профессиональных ассоциаций. Сонограф не может выступать в роли диагноста.⁵

ТАБЛИЦА 2-3 Необходимая документация для проведения сонографического исследования⁴, ⁵ и ⁶

Имя пациента и другая идентифицирующая информация (день рождения, пол и т.д.)

Идентификационная информация учреждения, где было завершено обследование

Дата, время и продолжительность ультразвукового исследования

Стандарты отображения выходных данных должны включать как тепловой, так и механический показатели

Стандартное представление и маркировка изображений с указанием анатомического расположения сбоку (справа, слева, по средней линии), когда это уместно

Ориентация изображения при необходимости

Заполненное устное или письменное резюме результатов для наблюдающего переводчика или врача

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ, СПЕЦИФИЧНОСТЬ И ТОЧНОСТЬ⁷

Специалисты по сонографии должны быть осведомлены о нескольких статистических параметрах, разработанных для оценки эффективности сонографических исследований. Эти статистические данные часто приводятся в литературе. Знание этих статистических данных позволяет сонографу обосновать, почему следует или не следует выполнять диагностическую процедуру.

Существует четыре возможных результата для каждого сонографического исследования, соотносимого с независимым определением заболевания, таким как биопсия или хирургическая процедура. (1) Истинно положительный результат означает, что результаты сонографии были положительными и у пациента действительно есть заболевание или патология. (2) Истинно отрицательный результат означает, что результаты сонографии были отрицательными и у пациента нет заболевания или патологии. (3) Ложноположительный результат означает, что результаты сонографии были положительными, но у пациента нет заболевания или патологии. (4) Ложноотрицательный результат означает, что результаты сонографии были отрицательными, но у пациента действительно есть заболевание или патология. Специалисты по ультразвуковому исследованию должны стремиться к увеличению как истинно положительных, так и истинно отрицательных результатов.

Чувствительность исследования описывает, насколько хорошо сонографическое исследование документирует любое заболевание или патологию. Математически она определяется уравнением [истинно положительный результат ÷ (истинно положительный результат + ложноотрицательный результат) × 100]. Если количество ложноотрицательных результатов уменьшается, чувствительность исследования повышается.

Специфичность исследования описывает, насколько хорошо сонографическое исследование документирует нормальные результаты или исключает пациентов без заболеваний или патологии. Математически это определяется уравнением [истинно отрицательный результат ÷ (истинно отрицательный + ложноположительный результат) × 100]. Если количество ложноположительных результатов уменьшается, специфичность исследования возрастает.

Точность сонографического исследования заключается в его способности обнаружить заболевание или патологию, если они присутствуют, и не обнаружить заболевание или патологию, если их нет. Математически она определяется уравнением [истинно положительный результат + истинно отрицательный результат ÷ (все пациенты, получающие сонографическое исследование) × 100].

Есть еще две статистические данные, о которых должны знать сонографисты. Положительное прогностическое значение указывает на вероятность заболевания или патологии, если тест положительный. Математически она определяется уравнением [истинно положительный результат ÷ (истинно положительные результаты + ложноположительные результаты) × 100]. Отрицательное прогностическое значение указывает на вероятность отсутствия у пациента заболевания или патологии, если тест отрицательный. Математически она определяется уравнением [истинно негативные результаты ÷ (истинно негативные результаты + ложноположительные результаты) × 100].

Представленные математические формулы дают процентное соотношение. Если чувствительность, специфичность, точность, а также положительные и отрицательные прогностические значения выражены дробями от 0 до 1, а не процентами, то параметры не умножаются на 100.

Краткие сведения

Изучение и понимание точной терминологии позволяет улучшить общение между профессионалами.
Разработка стандартных протоколов, основанных на понимании положения пациента, ориентации датчиков и представления изображений, повышает точность ультразвуковых исследований.
Специалисты по сонографии описывают результаты сонографии с помощью терминологии, которая определяет амплитуду эха, текстуру эха, структурные границы, характеристики органов и анатомические взаимоотношения, передачу звука и акустические артефакты, а также идентифицируют кистозные, твердые и сложные образования.
Ультразвуковое исследование зависит от навыков, знаний и точности сонографиста, который должен обращать внимание на текстуру, очертания, размер и форму как нормальных, так и аномальных структур.
Пациент получит наибольшую пользу, когда результаты сонографии будут соотнесены с анамнезом пациента, клинической картиной, лабораторными функциональными тестами и другими методами визуализации для составления клинически полезной картины.
Истинно положительный, истинно отрицательный, ложноположительный, ложноотрицательный результат, чувствительность, специфичность и точность — это статистические параметры, используемые для оценки эффективности ультразвуковых исследований.

Брюшная стенка и диафрагма

Шарлетт Андерсон

ЗАДАЧИ

Опишите эмбриональное развитие брюшной стенки.
Найдите четыре квадранта брюшно-тазовой полости и девять областей брюшной полости.
Опишите мышцы, прикрепления и слои соединительной ткани брюшной стенки и диафрагмы.
Обсудите роль сонографии, сонографические протоколы и технику сканирования, а также нормальный сонографический вид брюшной стенки и диафрагмы.
Опишите этиологию и сонографический вид воспалительных процессов, поражающих брюшную стенку.
Опишите этиологию и сонографический вид травмы брюшной стенки и образования гематомы.
Обсудите различные типы грыж брюшной стенки и их сонографический вид.
Опишите новообразования брюшной стенки и их сонографический вид.
Обсудите роль сонографии и методов сканирования в оценке патологии диафрагмы.
Различают характеристики сонографического изображения при технически адекватном сонографическом исследовании брюшной стенки и диафрагмы.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

брюшно-тазовая полость

абсцесс

апоневроз

десмоидная опухоль

диафрагма

диафрагмальная грыжа

заворот диафрагмы

диафрагмальный паралич

эндометриома

эвентрация

фасция

гематома

паховый канал

паховая грыжа

липома

неврома

плевральный выпот

прямая мышца живота

рабдомиолиз

саркома

серома

Глоссарий

абсцесс полость, содержащая мертвые ткани и гной, которая образуется в результате инфекционного процесса

Асцит скопление серозной жидкости в брюшной полости

эритема покраснение кожи вследствие воспаления

белая линия волокнистая структура, которая проходит по средней линии живота от мечевидного отростка до лобкового сочленения, разделяя правую и левую прямые мышцы живота

Перистальтика ритмичное волнообразное сокращение желудочно-кишечного тракта, при котором пища проходит через него

Пневмоторакс коллапс легкого, возникающий при утечке воздуха в пространство между грудной стенкой и легким

Тело разделено на две основные полости: дорсальную и вентральную. Дорсальная, или задняя, полость полностью заключена в кость и подразделяется на полость черепа, в которой находится головной мозг, и полость позвоночника, в которой находится спинной мозг. Брюшная полость разделена диафрагмой на грудную полость вверху и брюшно-тазовую полость внизу. Брюшно-тазовая полость подразделяется на брюшную полость и таз, хотя их не разделяет никакой физический барьер. Брюшно-тазовая полость окружена брюшной стенкой. Эта глава посвящена брюшной стенке и диафрагме.

Сонография брюшной стенки — эффективный способ оценки целостности, структуры и функции брюшной стенки и диафрагмы. Визуализация в режиме реального времени облегчает оценку сокращения и расслабления мышц, а также движения содержимого брюшной полости. Возможность документирования движений помогает специалистам по сонографии продемонстрировать движение грыж через слои брюшной стенки, изменения в движении мышечных волокон, вторичные по отношению к травме или массе, и изменения в движении диафрагмы, связанные с параличом или воспалением.

Сонография — безопасный, экономичный и широко доступный метод визуализации для большинства пациентов. Ее портативность и отсутствие лучевого воздействия позволяют проводить последовательное обследование для мониторинга прогрессирования патологии и реакции на терапевтические мероприятия. Хотя передача любого типа энергии в организм потенциально может вызвать биоэффекты, преимущества сонографической оценки брюшной стенки и диафрагмы компетентным сонографом намного перевешивают риски, которые, согласно современной литературе, незначительны.^1,²

РИСУНОК 4-1 Эмбриология стенки тела и брюшно-тазовых полостей тела. Поперечные срезы эмбриона иллюстрируют складывание тела с образованием брюшной стенки тела, полостей эмбрионального тела и кишечной трубки на четвертой неделе развития. По мере того, как эмбрион сворачивается из плоского диска (A, B, C, D) в трубчатую структуру (E), амнион вытягивается вентрально, окружая эмбрион, а мезодерма боковой пластинки формирует висцеральный и париетальный слои плевры и брюшины (C). Мезодерма также формирует скелетные мышцы брюшной стенки. (Перепечатано с разрешения Sadler TW. Медицинская эмбриология Лангмана. 13-е изд. Wolters Kluwer; 2015.)

ЭМБРИОЛОГИЯ

На четвертой неделе развития эмбрион сворачивается из плоского диска в трубчатую структуру. Хвостовой конец эмбриона сгибается краниально, перемещая соединительный стержень из хвостовой области эмбриона к вентральной поверхности, формируя место будущего введения пуповины. В то же время боковые стороны диска складываются вентрально, загибая часть желточного мешка, образуя кишечную трубку. Этот процесс также формирует брюшную полость тела и стенки тела (рис. 4-1).

Развитие диафрагмы — это сложная координация мышц, соединительной ткани, сосудов и нервов. Первоначально развивается поперечная перегородка, образующая разделение между грудной и брюшной полостями. Он прикрепляется к передней стенке эмбриона между сердцем и печенью. Затем парные плевроперитонеальные складки проходят медиально от боковых участков мезодермы (среднего зародышевого слоя эмбриона) к поперечной перегородке, образуя каркас для мышечных волокон и соединительной ткани, образующих диафрагму и ее центральное сухожилие³ (рис. 4-2).

ОБЛАСТИ И КВАДРАНТЫ

Чтобы обеспечить более стандартизированный способ описания расположения органов, боли или патологии, брюшно-тазовая полость разделена на четыре квадранта средней вертикальной линией, проходящей от мечевидного отростка до лобкового сочленения, и горизонтальной линией, проходящей через пупок. Четыре квадранта следующие: (1) правый верхний квадрант (RUQ), (2) левый верхний квадрант (LUQ), (3) левый нижний квадрант (LLQ) и (4) правый нижний квадрант (RLQ). Для более подробного описания брюшную полость дополнительно делят на девять областей, разделяя ее двумя вертикальными линиями в правой и левой среднеключичных плоскостях и двумя горизонтальными линиями у нижнего реберного края и на уровне пятого поясничного позвонка и подвздошных бугров. Девять областей следующие: (1) правое подреберье, (2) эпигастрий, (3) левое подреберье, (4) правая поясничная область, (5) пупочная область, (6) левая поясничная область, (7) правая подвздошная ямка, (8) гипогастрий и (9) левая подвздошная ямка^4,5 (рис. 4-3).

АНАТОМИЯ

Физических разделений брюшной стенки нет; это непрерывная структура. Однако для наглядности она разделена на переднюю, правую и левую боковые, а также заднюю стенки. Граница между передней и боковыми стенками неопределенна, поэтому клиницисты часто рассматривают переднебоковую брюшную стенку как единое целое^4,⁵ (рис. 4-4).

Переднебоковая брюшная стенка

Переднебоковая стенка простирается от грудной клетки до таза. Выше она ограничена хрящами 7-10 ребер и мечевидным отростком. Снизу она ограничена паховой связкой и подвздошными гребнями, лобковыми гребнями и лобковым симфизом костей таза.^6,7

РИСУНОК 4-2 Эмбриология диафрагмы. Поперечные срезы эмбриона иллюстрируют поперечную перегородку и плевроперитонеальные мембраны, которые обеспечивают каркас для развития мышц диафрагмы, разделяющей грудную и брюшную полости. Ответ: Поперечная перегородка разделяет развивающиеся печень и сердце на брюшной стенке тела. B: Плевроперитонеальные мембраны растут от дорсолатеральной стенки тела к поперечной перегородке, образуя каркас для мышечной ткани по мере развития диафрагмы. C: Мышечная ткань (мезодерма) растет поверх каркаса, образованного плевроперитонеальными мембранами и поперечной перегородкой, образуя диафрагму, разделяющую грудную и брюшно-тазовую полости. (Перепечатано с разрешения Сэдлера TW. Медицинская эмбриология Лангмана. 13-е изд. Wolters Kluwer; 2015.)

Слои

При описании анатомии брюшной стенки важно различать фасции и апоневрозы. Фасция — это сеть волокнистых тканей, расположенная между кожей и нижележащими структурами. Она богато снабжена как кровеносными сосудами, так и нервами. Фасция состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Поверхностная фасция прикреплена к коже и состоит из соединительной ткани, содержащей различное количество жира. Глубокая фасция неплотно соединена с поверхностной фасцией волокнистыми тяжами. Глубокая фасция покрывает мышцы и разделяет их на группы. Хотя глубокая фасция тонкая, она более плотно упакована и прочна, чем поверхностная фасция; однако ни поверхностная, ни глубокая фасции не обладают сколько-нибудь заметной внутренней прочностью, поскольку они представляют собой скопление соединительной ткани, организованной в определенные однородные слои внутри тела.^7,8

Апоневрозы представляют собой слои плоских сухожильно-волокнистых пластинок, сросшихся с прочной соединительной тканью, которые прикрепляют мышцы к фиксированным точкам, функционируя подобно сухожилию, поэтому они довольно прочные. Апоневрозы имеют минимальную сосудистость и иннервацию. Апоневрозы брюшной стенки в основном расположены в вентральных отделах брюшной полости и выполняют основную функцию по соединению мышц с частями тела, на которые они воздействуют. Наиболее известным абдоминальным апоневрозом является влагалище прямой мышцы.^7,8

При осмотре в поперечном сечении брюшная стенка выглядит как слоистая структура.⁷ От поверхностного к глубокому слоям относятся следующие: (1) кожа, (2) подкожная клетчатка (поверхностная фасция), (3) мышцы и их апоневрозы, (4) глубокая фасция, (5) внебрюшинный жир и (6) париетальная брюшина.^4,6,7 Кожа неплотно прилегает к большей части подкожной клетчатки, за исключением пупка, где прикрепление прочное.^4 ,8

Подкожная клетчатка, расположенная перед мышечными слоями, образует поверхностную фасцию. Выше пупка, она соответствует таковой в большинстве областей. Напротив, ниже пупка самая глубокая часть подкожной клетчатки усилена эластическими и коллагеновыми волокнами и разделена на два слоя. Первая — это поверхностный жировой слой (фасция Кемпера), содержащий мелкие сосуды и нервы. Фасция кемпера придает стенке тела округлый вид. Второй слой представляет собой глубокий мембранозный слой (фасция Скарпа) и состоит из комбинации жира и волокнистой ткани, которая сливается с глубокой фасцией.^4,8 Мембранозный слой продолжается в область промежности в виде поверхностной фасции промежности (Colles fascia)⁴ (рис. 4-5).

РИСУНОК 4-3 Подразделения брюшно-тазовой полости. A: Области образованы двумя сагиттальными (вертикальными) и двумя поперечными (горизонтальными) плоскостями. B: Квадранты образованы средне-сагиттальной плоскостью и поперечной плоскостью, проходящей через пупок на гребне подвздошной кости или на уровне диска между 3-4 позвонками. (Перепечатано с разрешения Moore K.L., Agur AM. Основы клинической анатомии. 3-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007: 119.)

РИСУНОК 4-4 Подразделения брюшной стенки. Поперечный разрез иллюстрирует структурные взаимосвязи брюшной стенки. (Перепечатано с разрешения Мура К., Далли А., Агура А. Клинически ориентированная анатомия. 6-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010:186.)

Три переднебоковых мышечных слоя брюшной полости и их апоневрозы покрыты поверхностными, промежуточными и глубокими слоями чрезвычайно тонкой соединительной фасции.^4,8 Соединительный слой фасции расположен на внешних сторонах трех мышечных слоев и нелегко отделяется от внешнего мышечного слоя, эпимизия. Перепончатые и ареолярные пластинки эндоабдоминальной фасции различной толщины выстилают внутренние поверхности стенки. Хотя эндоабдоминальная фасция непрерывна, разные области называются в зависимости от того, какие мышцы или апоневроз она очерчивает. Например, участок, выстилающий глубокую поверхность поперечной мышцы живота и ее апоневроз, представляет собой поперечную фасцию. Внутри эндоабдоминальной фасции находится париетальная брюшина. Расстояние, отделяющее париетальную брюшину от эндоабдоминальной фасции, определяется различным количеством внебрюшинного жира в фасции.⁴ Париетальная брюшина — это внешний слой серозной оболочки, выстилающей брюшно-тазовую полость, образованный одним слоем эпителиальных клеток и поддерживающей соединительной тканью⁴ (см. рис. 4-5).

Мышцы

В переднебоковой брюшной стенке расположены пять парных мышц с обеих сторон и одна непарная мышца (Таблица 4-1). С двух сторон на передней брюшной стенке расположены прямые мышцы живота (см. Рис. 4-4). Прямая мышца живота — это длинная, широкая, вертикальная, похожая на ремень мышца, которая в основном заключена во влагалище прямой мышцы. Пирамидальная мышца также расположена на передней брюшной стенке в области влагалища прямой мышцы. Пирамидальная мышца, небольшая треугольная мышца, простирается от ее основания, беря начало на лобковой кости, до ее вершины, входя в срединную белую линию примерно на полпути между лобковым симфизом и пупком. Эта мышца находится глубоко в передней прямой фасции и поверхностно в прямой мышце живота. Пирамидальная мышца присутствует примерно у 80-90% людей, и при необходимости ее можно легко извлечь для использования в реконструктивной хирургии. Его функция плохо изучена, но он помогает поддерживать напряжение белой линии, поддерживая тонус передней брюшной стенки^4,6,⁹ (рис. 4-6).

РИСУНОК 4-5 Переднебоковая брюшная стенка. Участок переднебоковой брюшной стенки ниже пупка иллюстрирует многослойную, имеющую вид пластинки ткань и мышцы, расположенные перед брюшной полостью.

ТАБЛИЦА 4-1 Мышцы брюшно -боковой стенки^1,2

Прямая мышца живота (рис. 4-4 и 4-6A)	Двусторонняя парная вертикальная мышца Происхождение: возникает из передней части лобковой кости и лобкового сочленения Введение: вводится в пятый, шестой и седьмой реберные хрящи и мечевидный отросток. Действие: сгибает туловище, сжимает внутренние органы брюшной полости, стабилизирует и контролирует наклон таза.
Пирамидальная (рис. 4-6А)	Маленькая, незначительная треугольная мышца Происхождение: возникает на передней поверхности лобка Введение: вводится в белую линию; располагается кпереди от нижней части прямой мышцы живота. Действие: прорисовывает белую линию снизу.
Наружный косой (рис. 4-4 и 4-6B, C)	Двусторонняя парная плоская мышца Происхождение: возникает на внешней поверхности восьми нижних ребер Введение: вводится в белую линию через апоневроз и в гребень подвздошной кости и лобок через паховую связку. Действие: сжимает и поддерживает внутренние органы брюшной полости, сгибает и вращает туловище.
Внутренняя косая (рис. 4-4 и 4-6B, C)	Двусторонняя парная плоская мышца Происхождение: возникает из грудопоясничной фасции и передних двух третей гребня подвздошной кости Введение: вводится в нижние границы трех нижних ребер, белой линии и лобка через соединительное сухожилие. Действие: выполняет постуральную функцию всех мышц брюшного пресса.
Поперечная мышца живота (Transversus abdominis; Рис. 4-4 и 4-6B, C)	Двусторонняя парная плоская мышца Происхождение: возникает на внутренних поверхностях восьми нижних реберных хрящей (7-12), грудопоясничной фасции, передних двух третей гребня подвздошной кости и боковой трети паховой связки Введение: вводится в мечевидный отросток, белую линию с внутренним косым апоневрозом, лобковый гребень и лобковую кость через соединительное сухожилие. Действие: такое же, как наружное косое; сжимает и поддерживает внутренние органы брюшной полости

Есть три плоские, двусторонне парные мышцы переднебоковой группы. От поверхностного до глубокого они включают следующие слои: (1) наружный косой, (2) внутренний косой и (3) поперечные мышцы живота^4,6 (см. рис. 4-4 и таблицу 4-1). В сочетании с вертикальной ориентацией волокон прямых мышц живота волокна трех плоских мышц расположены таким образом, чтобы обеспечить максимальную силу за счет формирования поддерживающего мышечного пояса, который покрывает и поддерживает брюшно-тазовую полость. Во внешней косой области мышечные волокна имеют нижнюю и медиальную ориентацию по диагонали. Волокна внутренней косой мышцы, среднего мышечного слоя, имеют перпендикулярную ориентацию под прямым углом к волокнам наружной косой мышцы, идущие от латеральной-нижней к верхней-медиальной. Волокна самого внутреннего мышечного слоя, поперечной мышцы живота, ориентированы поперечно или горизонтально, подобно поясу, опоясывающему брюшную полость.^4,⁶

Структуры

Другие структуры в пределах переднебоковой брюшной стенки включают влагалище прямой мышцы, белую линию, пупочное кольцо и паховый канал.

Оболочка прямой мышцы — это прочная, плотная соединительнотканная фасция, которая охватывает прямую мышцу живота и пирамидальную мышцу, а также некоторые артерии, вены, лимфатические сосуды и нервы. Передний и задний слои влагалища прямой мышцы живота образуются в результате пересечения апоневрозов плоских мышц живота. Кроме того, каждая часть прямой мышцы живота разделена на четыре секции пересекающимися фасциями, образующими “шесть блоков”, которые видны у некоторых людей с сильно тонизированными мышцами живота . На боковой стороне влагалища прямой мышцы апоневрозы срастаются, образуя полулунную линию, которая разграничивает границу раздела прямых мышц живота с внутренними и наружными косыми и поперечными мышцами живота.^4,⁸ Задняя часть влагалища прямой мышцы заканчивается дугообразной линией, расположенной на полпути между пупком и лобковым сочленением. Нижняя, или дистальная, четверть прямой мышцы живота покрыта сзади поперечной фасцией, которая отделяет прямые мышцы от париетальной брюшины в области таза¹⁰ (Рис. 4-7А, Б).

РИСУНОК 4-6 Мышцы брюшно-боковой стенки. Ответ: Двусторонне парные, вертикально ориентированные прямые мышцы живота и малая треугольная пирамидальная мышца расположены на передней стенке. B-D: Три плоские, двусторонне парные мышцы, составляющие переднебоковую группу, включают наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Сила мышц может быть обусловлена совместной ориентацией волокон каждой мышцы. (Перепечатано с разрешения Moore KL, Agur AM. Основы клинической анатомии. 3-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007: 122.)

Белая линия (или белая линия) представляет собой срединную плотную соединительнотканную структуру, которая разделяет правую и левую части прямой мышцы живота. Это сращение апоневрозов, образующих влагалище прямой мышцы.^4,10

Белая линия простирается от мечевидного отростка до лобкового сочленения. К тому же белая линия шире и сужается ниже пупка до ширины лобкового сочленения. Белая линия передает мелкие сосуды и нервы к коже (фиг. 4-4, 4-6A и 4-7A, B). У худых, мускулистых людей на коже, покрывающей белую линию, видна борозда.

Пупок — это область, где срастаются все слои переднебоковой брюшной стенки.⁴ Пупочное кольцо — это дефект белой линии, расположенный глубоко от пупка.⁴ Это область, через которую сосуды пуповины плода проходят в пуповину для соединения с плацентой. Пуповина и пупочное кольцо являются остатками этой внутриутробной связи.

Нижняя граница наружного косого апоневроза проходит между передней верхней подвздошной острой частью и лобковым бугорком, образующим паховую связку.¹⁰ В паховой области, расположенной выше и параллельно медиальной половине паховой связки, находится паховый канал, проходящий через брюшную стенку, который формируется во время внутриутробного развития плода. Это важный канал, по которому структуры выходят и входят в брюшную полость, а пути выхода и входа являются потенциальными местами образования грыжи.^4,10,11 У взрослых паховый канал представляет собой косой проход длиной примерно 4-6 см. Функционально и с точки зрения развития различными структурами, расположенными внутри канала, являются семенной канатик у мужчин и круглая маточная связка у женщин. Другими структурами, входящими в канал у обоих полов, являются кровеносные и лимфатические сосуды, а также подвздошно-паховые и половые нервы.¹⁰ Вход в паховый канал образован глубоким паховым кольцом на верхнем конце. Поверхностное (наружное) паховое кольцо образует выход на нижнем конце. В норме паховый канал сдавливается кпереди относительно семенного канатика или круглой связки. Между двумя отверстиями (кольцами) паховый канал имеет две стенки (переднюю и заднюю), крышу и дно^10,11 (Таблица 4-2 и рис. 4-8A, B).

РИСУНОК 4-7 Структуры брюшной стенки. Поперечные разрезы передней брюшной стенки (А) выше пупка с задним слоем влагалища прямой мышцы. B: Влагалище прямой мышцы живота ниже пупка отделено от париетальной брюшины только поперечной фасцией. (Перепечатано с разрешения Moore K.L., Agur AM. Основы клинической анатомии. 3-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007: 123.)

Задняя брюшная стенка

Задняя брюшная стенка состоит из поясничного позвонка, мышц задней брюшной стенки, диафрагмы, фасции, поясничного сплетения, жира, нервов, кровеносных и лимфатических сосудов. На задней брюшной стенке грудопоясничная фасция представляет собой обширный комплекс. Медиально она прикрепляется к позвоночному столбу. В поясничной области грудопоясничная фасция состоит из заднего, среднего и переднего слоев с заключенными между ними мышцами. Фасция тонкая и прозрачная в грудном отделе, в то время как в поясничном отделе она толстая и прочная. Задний (самый поверхностный) и средний слои грудопоясничной фасции охватывают двусторонние выпрямляющие мышцы спины или вертикальные глубокие мышцы спины таким же образом, как влагалище прямой мышцы живота охватывает прямые мышцы живота.⁴ Грудопоясничная фасция прочнее, чем влагалище прямой мышцы, потому что она толще и имеет центральное прикрепление к поясничным позвонкам. Влагалище прямой мышцы не имеет костного прикрепления и срастается с белой линией. Поясничная часть заднего влагалища, проходящая между 12-м ребром и гребнем подвздошной кости, прикрепляется с боков к внутренним косым и поперечным мышцам живота. Грудной отдел прикрепляется к широчайшим мышцам спины⁴ (см. рис. 4-9).

Передний слой (который является самым глубоким слоем) грудопоясничной фасции — это фасция четырехглавой мышцы живота, покрывающая переднюю поверхность четырехглавой мышцы живота.⁴ Она тоньше, чем средний и задний слои грудопоясничной фасции. Передний слой прикрепляется к передним поверхностям поясничных поперечных отростков, к гребню подвздошной кости и к 12-му ребру. С боков передний слой продолжается апоневротическим началом поперечной мышцы живота. Вверху она утолщается, образуя боковую дугообразную связку, а внизу прикрепляется к подвздошно-поясничным связкам⁴ (см. Рис. 4-9).

Мышцы

Мышцы задней части живота подразделяются на поверхностные и промежуточные внешние мышцы спины и поверхностный слой, промежуточный слой и глубокий слой внутренних мышц спины⁴ (Таблица 4-3). Тремя основными, двусторонне парными мышцами, составляющими заднюю брюшную стенку, являются большая поясничная мышца, подвздошная кость и квадратная мышца поясницы (рис. 4-10).

РИСУНОК 4-8 Паховый канал. Показаны передняя и задняя стенки, потолок и дно пахового канала. Ответ: Слои брюшной стенки и оболочки семенного канатика и яичка видны на виде спереди. У женщин канал служит проходом для круглой связки. B: В плоскости, показанной на (A), сагиттальный разрез иллюстрирует строение канала. (Перепечатано с разрешения Мура К., Далли А., Агура А. Клинически ориентированная анатомия. 6-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010:204.)

ТАБЛИЦА 4-2 Границы пахового каналаa

Граница	Глубокое кольцо / Латеральная треть	Средняя треть	Латеральное Третье / Поверхностное кольцо
Задняя стенка	Поперечная фасция	Поперечная фасция	Паховая кость (соединительное сухожилие) плюс отраженная паховая связка
Передняя стенка	Внутренняя косая кость плюс латеральная ножка апоневроза наружной косой	Наружный косой апоневроз (латеральная голень и межкруст-ные волокна)	Наружный косой апоневроз (межкрустковые волокна), при этом наружная косая фасция продолжается на спинной мозг в виде наружной семенной фасции
Крыша	Поперечная фасция	Мышечно-апоневротические дуги внутренних косых и поперечных отделов брюшной полости	Медиальная ножка наружного косого апоневроза
Этаж	Подвздошно-лочный тракт	Паховая связка	Лакунарная связка
aСм. Рисунок 4-8.
Перепечатано с разрешения Moore K., Dalley A., Agur A. Клинически ориентированная анатомия. 6-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010: 204.

РИСУНОК 4-9 Фасция задней брюшной стенки. Взаимосвязь поясничной фасции, трех слоев грудопоясничной фасции и четырехглавой поясничной фасции с мышцами и позвонками проиллюстрирована на этом поперечном разрезе задней брюшной стенки. (Перепечатано с разрешения Moore K.L., Agur AM. Основы клинической анатомии. 3-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007: 300.)

ТАБЛИЦА 4-3 Мышцы задней брюшной стенки^1,2

Большая поясничная мышца (рис. 4-8 и 4-9)	Двусторонне парные, длинные, толстые, веретенообразные мышцы Происхождение: возникает из тел и поперечных отростков поясничных позвонков Введение: вводится в малый вертел бедренной кости с подвздошной костью через подвздошно-поясничное сухожилие. Действие: сгибает бедро; сгибает и смещает в боковом направлении поясничный отдел позвоночника.
Подвздошная кость (рис. 4-9)	Двусторонняя парная треугольная мышца Происхождение: возникает из подвздошной ямки, гребня подвздошной кости и ala крестца. Введение: вводится в малый вертел бедренной кости. Действие: Сгибает бедро; если бедро зафиксировано, оно сгибает таз на бедре
Квадратная поясница (рис. 4-8 и 4-9)	Двусторонний парный толстый мышечный слой Происхождение: возникает из подвздошно-поясничной связки и гребня подвздошной кости Введение: вводится в 12-е ребро и поперечный отросток первых четырех поясничных позвонков. Действие: сгибает позвоночный столб в боковом направлении и давит на последнее ребро.
Малая поясничная мышца (рис. 4-9)	Двусторонне парная, длинная, тонкая мышца спереди от большой поясничной мышцы Происхождение: возникает из тел 12-го грудного и первого поясничного позвонков Введение: вводится в подвздошно-лобковое возвышение по линии соединения подвздошной кости и верхней лобковой ветви. Действие: сгибает поясничный отдел позвоночника в поперечном направлении.
Подвздошно-поясничная	Образованы поясничной и подвздошной мышцами Происхождение: возникает из подвздошной ямки, тел и поперечных отростков поясничных позвонков Введение: вводится в малый вертел бедренной кости. Действие: сгибает бедро, разгибает и сгибает в боковом направлении поясничный отдел позвоночника.
Широчайшие мышцы спины (рис. 4-8)	Двусторонняя пара, самая широкая мышца спины Происхождение: возникает из нижних шести грудных позвонков, поясничных позвонков, гребня подвздошной кости через грудопоясничную фасцию, крестец, нижние три или четыре ребра и нижний угол лопатки. Введение: вводится в межтуберцовый (бициципитальный) желобок на медиальной стороне плечевой кости. Действие: отводит, поворачивает в медиальном направлении и разгибает руку в плече.
Выпрямляющие позвоночники (рис. 4-8)	Локализация: группа из трех мышечных столбов, расположенных с каждой стороны позвоночного столба Действие: действует как главный разгибатель позвоночного столба
Трансверсоспинальный (рис. 4-8)	Локализация: косая группа из трех мышц, расположенная глубоко от выпрямляющих позвоночник Действие: в области живота они стабилизируют позвонки и помогают выполнять разгибательные и вращательные движения

РИСУНОК 4-10 Мышцы задней брюшной стенки. Передний и задний срезы иллюстрируют взаимосвязь основных мышц задней брюшной стенки с опорно-двигательным аппаратом. (Перепечатано с разрешения Мура К., Далли А., Агура А. Клинически ориентированная анатомия. 6-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010:311.)

Слои

Задняя брюшная стенка покрыта сплошным слоем эндоабдоминальной фасции, которая является непрерывной с поперечной фасцией.⁴ Фасция задней стенки расположена между париетальной брюшиной и мышцами. Пояснично-поясничная фасция (влагалище) прикреплена медиально к поясничным позвонкам и краю таза. Выше пояснично-поясничная фасция утолщена и образует медиальную дугообразную связку. С боков поясничная фасция срастается как с фасцией квадратной мышцы живота, так и с грудопоясничной фасцией. Ниже гребня подвздошной кости пояснично-поясничная фасция продолжается той частью подвздошной фасции, которая покрывает⁴ подвздошную кость (см. рис. 4-9).

Диафрагма

Диафрагма представляет собой фиброзно-мышечную куполообразную структуру, отделяющую грудную полость от брюшной полости.^4,12 Выпуклая верхняя поверхность образует дно грудной полости, а вогнутая нижняя поверхность образует свод брюшной полости. Вогнутые поверхности образуют правый и левый купола, причем правый купол немного выше из-за наличия печени, а центральная часть слегка вдавлена перикардом.^4,12 Начало диафрагмы расположено на ее периферии, которая прикрепляется к нижнему краю грудной клетки и верхним поясничным позвонкам.^4,12 Диафрагма является первичной мышцей для вдоха. Центральная часть опускается во время вдоха, чтобы расширить грудную полость, и поднимается во время выдоха, чтобы увеличить грудное давление. Диафрагма зависит от позы (лежа на спине или стоя) и высоты в зависимости от размера и степени внутреннего вздутия живота.^4,12

Мышечная часть диафрагмы расположена периферически с волокнами, которые сходятся радиально к центральному сухожилию. Центральное сухожилие не имеет костных прикреплений и выглядит неполностью разделенным на то, что напоминает три широких листа клевера. Хотя центральное сухожилие расположено недалеко от центра диафрагмы, оно ближе к передней части грудной клетки^4,12 (рис. 4-11).

Область вокруг полостного отверстия в центральном сухожилии диафрагмы окружена мышечной частью, которая образует непрерывный слой. Непрерывный лист разделен на три части в зависимости от области его прикрепления: грудинная часть, реберная часть и поясничная часть^4,12 (Таблица 4-4).

Голень диафрагмы — это мышечно-сухожильные полосы, которые отходят от передних поверхностей тел трех верхних поясничных позвонков, передней продольной связки и межпозвоночных дисков. Правая кость больше и длиннее левой и выглядит как треугольное образование перед аортой.⁴ Она начинается от первых трех поясничных позвонков и располагается кзади от хвостатой доли печени. Волокна от правой голени отходят кпереди, образуя пищеводное отверстие.^4,12 Левая голень начинается от первых двух поясничных позвонков.⁴

Диафрагмальные отверстия

Диафрагмальные отверстия позволяют нескольким структурам (пищеводу, кровеносным сосудам, нервам и лимфатическим сосудам) проходить между грудной клеткой и брюшной полостью.^4,12 Тремя отверстиями большего размера являются кавальное, пищеводное и аортальное, а также имеется ряд небольших отверстий.^12,13 Кавальное отверстие предназначено в первую очередь для нижней полой вены (НПВ), поскольку она поднимается в грудную полость.^4 ,13 IVC разделяет кавальное отверстие с терминальными ветвями правого диафрагмального нерва и несколькими лимфатическими сосудами, проходящими от печени к средним диафрагмальным и средостенным лимфатическим узлам.^4,13 Расположенное справа от средней линии, на стыке правого и среднего листков центрального сухожилия, кавальное отверстие является самым верхним и передним из трех больших диафрагмальных отверстий. Поскольку МПК прилегает к краю кавального отверстия, сокращение диафрагмы во время вдоха расширяет отверстие, что позволяет МПК расширяться и способствует притоку крови по этой крупной вене к сердцу.^4,12,13

Пищеводное отверстие представляет собой овальное отверстие, расположенное в мышце правой голени спереди и выше отверстия аорты.^4,12 У 70% людей оба края пищеводного отверстия образованы мышечными пучками правой голени. У 30% людей поверхностный мышечный пучок левой голени способствует формированию правого края пищеводного отверстия диафрагмы. Отверстие позволяет пищеводу проходить из грудной клетки в брюшную полость, а также служит проходом для правого и левого стволов блуждающего нерва, пищеводных ветвей левых желудочных сосудов и нескольких лимфатических сосудов.^4,12,¹³

РИСУНОК 4-11 Диафрагма. Вид вогнутой внутренней поверхности, образующей свод брюшно-тазовой полости, иллюстрирует мясистые грудинную, реберную и поясничную части диафрагмы (обозначены ломаными линиями). Определите взаимосвязь того, как каждая часть прикрепляется по центру к центральному сухожилию в форме трилистника, апоневротическому соединению волокон диафрагмальной мышцы. (Перепечатано с разрешения Мура К., Далли А., Агура А. Клинически ориентированная анатомия. 6-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010:306.)

ТАБЛИЦА 4-4 Периферийные крепления диафрагмы^1,2

Часть грудины	Две мышечные накладки прикрепляют диафрагму к задней части мечевидного отростка. Эта часть присутствует не всегда.
Реберная часть	Широкие мышечные накладки с двух сторон прикрепляют диафрагму к внутренним поверхностям шести нижних реберных хрящей и прилегающих к ним ребер. Реберные части образуют правый и левый купола.
Поясничный отдел	Медиальная и латеральная дугообразные связки (две апоневротические дуги) и три верхних поясничных позвонка образуют правую и левую мышечные голени, которые поднимаются и входят в центральное сухожилие.

Отверстие аорты проходит между голенью кзади и срединными дугообразными связками на нижней границе Т12 позвонка.^4,12 Это отверстие в задней диафрагме позволяет нисходящей аорте проходить из грудной полости в брюшную полость. Грудной проток; межреберная вена; и, иногда, гемиазиготные вены также проходят через отверстие аорты. Аорта не проходит через диафрагму и не прилегает к диафрагмальному отверстию, что означает, что движения диафрагмы во время дыхания не влияют на кровоток в аорте.^4,12 Грудино-реберный треугольник (отверстие Морганьи) представляет собой небольшое отверстие в рыхлой соединительной ткани между грудинным и реберным прикреплениями диафрагмы. Этот треугольник соединяет лимфатические сосуды с печеночно-диафрагмальной поверхностью и верхней эпигастральной ветвью внутренней грудной артерии. Симпатический ствол проходит глубоко к медиальной дугообразной связке и сопровождается наименьшими спинномозговыми нервами. В каждой голени есть два небольших отверстия: Правое малое отверстие пропускает правый большой и малый спланхнические нервы, а левое малое отверстие пропускает гемизиготную вену (обычно) и левый большой и малый спланхнические нервы.¹²

Варианты

Анатомические варианты складываются из индивидуальных различий в содержании жира и мышц. У более мускулистых людей каждый боковой мышечный слой, как правило, можно различить, тогда как у менее развитых людей группы мышц, как правило, неразличимы. Кроме того, некоторые мышечные компоненты, такие как малая поясничная и пирамидальная мышцы, частично или полностью отсутствуют у значительной части населения. Важно отметить, что у пациентов с ожирением изменение жирового слоя может быть значительным.

СОНОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ И МЕТОДЫ

Брюшная стенка

Сонография должна быть первым методом выбора для визуализации структур брюшной стенки, потому что она быстрая, широко доступная и обеспечивает ценный, недорогой и неинвазивный метод визуализации.^7,14,15 Возможность выполнять визуализацию в режиме реального времени, демонстрирующую изменения анатомии при изменении положения пациента и других маневрах, делает сонографию идеальной для оценки структур в движении. Визуализация нормальной брюшной стенки и выявление патологических процессов, таких как воспалительные поражения, кровоизлияния, грыжи или новообразования, делает сонографию брюшной стенки отличным методом диагностики патологии. На многие клинические вопросы можно ответить с помощью сонографии при обследовании посттравматических или послеоперационных пациентов. Чрезвычайно важно понимать нормальный сонографический вид брюшной стенки и соответствующие инструменты и методы сканирования, необходимые для достижения этого вида.

Поверхностный характер брюшной стенки и ее поражений требует отличной визуализации в ближнем поле. Новые высокочастотные преобразователи с короткофокусной зоной (линейные преобразователи с частотой 7,5 МГц или выше) являются оптимальными инструментами для сканирования этой области. ^7,14,15 Особенно важно расположение фокальной зоны в интересующей области. Сонография позволяет зрителю увидеть поверхностные слои брюшной полости.⁷ У пациентов с патологическим ожирением линейный зонд может не обеспечивать достаточного проникновения, что требует снижения разрешения изображения с помощью низкочастотного криволинейного зонда для визуализации желаемой анатомии.

В некоторых случаях при сканировании поверхностных слоев кожи может быть рекомендовано использование изолирующего устройства или другого метода сканирования, чтобы избежать артефакта датчика “основного удара”. Существуют превосходные устройства для удержания жидкости в виде флотационных прокладок, изготовленных из заполненных жидкостью микроэлементных губок, блоков из синтетического полимера и блоков из силиконового эластомера. Каждое из этих веществ достаточно плотное, чтобы выделяться отдельно, и обладает однородной консистенцией, что сводит к минимуму артефакты. В крайнем случае, можно использовать толстый слой ультразвукового геля, но пузырьки воздуха могут создавать артефакты. При необходимости сканирования операционной раны любая защитная повязка снимается, и непосредственно на рану можно наложить имеющуюся в продаже клейкую пластиковую пленку, чтобы обеспечить гладкую и безопасную поверхность для сканирования. Использование стерильного геля и стерильного чехла для зонда помогает защитить пациента от любого бактериального загрязнения.¹⁶ При сканировании сонографист должен использовать давление светового датчика, чтобы исключить искажение поверхностных слоев.

РИСУНОК 4-12 Панорамное изображение передней брюшной стенки выше пупка демонстрирует мышцы и фасции переднебоковой брюшной стенки. EO, наружная косая мышца; IO, внутренняя косая мышца; LA, белая линия; RA, прямая мышца живота; TA, поперечная мышца живота.

Демонстрация различных слоев нормальной брюшной стенки и прилегающей диафрагмы не должна ограничиваться пациентами с поверхностными поражениями. Это должно быть неотъемлемой частью каждого высококачественного сонографического исследования брюшной полости (рис. 4-12).

Диафрагма

При ультразвуковом исследовании диафрагма выглядит как тонкая криволинейная гиперэхогенная полоса у детей и взрослых. И наоборот, диафрагма плода имеет гипоэхогенный вид. На брюшной стороне диафрагмы образуется тонкая изогнутая линия, представляющая границу раздела диафрагмы и печени. Иногда на грудной стороне можно увидеть дополнительную тонкую гиперэхогенную линию, искусственное зеркальное отображение границы раздела диафрагма-печень (рис. 4-13). На границе раздела диафрагма-легкое видна еще одна толстая гиперэхогенная линия. Иногда артефакты реверберации воздуха в легких возникают в этой области. Ножка диафрагмы расположена кпереди от верхней части брюшной аорты и выглядит как тонкие гипоэхогенные полосы, которые утолщаются при глубоком вдохе. В ножке правой гемидиафрагмы имеются эхо-сигналы средней плотности. У некоторых пациентов смещения диафрагмы при поперечном разрезе проявляются в виде округлых, очаговых гиперэхогенных образований. Их не следует принимать за очаговые образования в печени или брюшине. Их можно уточнить, изменив поперечную ориентацию датчика и просканировав вдоль их длинной оси, отметив их изменение на удлиненный вид.

При сканировании в режиме реального времени следует тщательно оценить симметричность движений диафрагмы. Отсутствие нормальных движений при дыхании должно побудить к дальнейшему целенаправленному обследованию. Левая и правая гемидиафрагмы и плевральная полость должны быть задокументированы на каждой УЗИ брюшной полости.¹⁷

ПАТОЛОГИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Для полной оценки патологических изменений необходимо доскональное понимание анатомии и сонографического вида поверхностных слоев брюшной стенки, а также тканей и органов непосредственно под ней. Три основные категории заболеваний поражают брюшную стенку, брюшину и брюшные полости. Воспалительные, травматические и опухолевые изменения поражают как ткани брюшной стенки, так и мембраны, выстилающие ее полости.

РИСУНОК 4-13 Диафрагма. Продольный разрез правой доли печени показывает нормальный сонографический вид тонкой, криволинейной, гиперэхогенной диафрагмы (стрелки). Со стороны грудной клетки диафрагмы в плевральной полости можно идентифицировать артефакт зеркального отображения печени.

Воспалительная реакция: Абсцесс

Жизненно важно, чтобы сонографисты понимали медицинские аспекты воспаления, а также его сонографический вид. Воспаление может быть острым или хроническим. Острое воспаление часто возникает в результате порезов, царапин, раздавливающих повреждений или хирургической травмы, которая приводит к повреждению тканей, таких как сетки для грыжесечения.⁷ Глубокие органы брюшной полости также могут быть источником распространения инфекции на брюшную стенку.^7,15,18,19 Следовательно, воспалительная реакция может возникать всякий раз, когда бактериальная инфекция повреждает кожу и подлежащие ткани. Четырьмя основными признаками воспалительной реакции являются жар, покраснение, боль и отек.²⁰, ²¹ и ²²

У большинства пациентов с острым воспалением состояние организма возвращается к норме. Этот процесс разрешения можно ускорить с помощью противовоспалительных препаратов. Такие препараты блокируют естественные воспалительные реакции организма, позволяя удалять остатки и жидкий экссудат, связанные с воспалением, через кровеносную и лимфатическую системы.

Если рассасывание происходит медленно, могут возникнуть другие последствия. Разрастание фиброзной ткани захватывает участки с давним выделением клеток и жидкости, образуя рубцовую ткань. Этот процесс, называемый организацией, ответственен за развитие спаек после операции. Если происходит достаточный некроз пораженных тканей, рассасывания не происходит и образуется полость, содержащая мертвую ткань и гной. Жидкий гной в такой полости состоит из живых и мертвых микроорганизмов, некротической ткани, экссудата и гранулоцитов. Полость называется абсцессом.^21,22

Абсцессы представляют собой объемные поражения, которые могут принимать различные формы из-за содержания в них жидкости. Они обычно круглые или яйцевидные с неправильными границами (рис. 4-14A, B). Однако из-за их внутреннего давления они могут оказывать массовый эффект, вызывая сжатие и / или смещение окружающих структур. Абсцессы брюшной стенки часто возникают в результате послеоперационных послеоперационных инфекций или являются продолжением поверхностного внутрибрюшинного абсцесса. Реже туберкулезные параспинальные абсцессы могут также распространяться вдоль мышечно-фасциальной плоскости в боковую и заднюю брюшные стенки.¹⁸, ¹⁹, ²⁰, ²¹ и ²²

Где бы ни возникали абсцессы, обычное лечение включает антибактериальную терапию и иногда дренаж для облегчения заживления. Рассасывание абсцесса может привести к утолщению его содержимого в результате реабсорбции воды (вдыхания), и в конечном итоге развиваются кальцификации. Если причина острого воспаления не устранена, процессы повреждения и восстановления тканей будут продолжаться одновременно, вызывая хроническое воспаление.^21,22

Хроническое гнойное воспаление или пиогенное воспаление возникает, когда персистирующая инфекция приводит к образованию абсцесса. Гнойное воспаление описывает состояние, при котором гнойный экссудат сопровождается значительным разжижающим некрозом; это эквивалент гноя. Термин «гнойный» относится к этому образованию гноя. Защитные силы организма могут быть слабыми из-за ограниченного притока крови к этой области. В этом случае легко может возникнуть хроническое гнойное воспаление, требующее хирургического дренирования и применения специфических антибиотиков для излечения.^21,22

Поверхностные абсцессы брюшной стенки могут быть связаны с хирургической или внешней травмой и, гораздо реже, с разрывом глубоких органов, новообразованиями, туберкулезными или бактериальными абсцессами.^7,15 При оценке поверхностных абсцессов требуется точное сканирование для отображения поверхностных слоев кожи, подкожно-жировой клетчатки, плоскостей мышц и брюшины. Наиболее клинически важным аспектом лечения абсцессов является определение того, является ли абсцесс внутрибрюшинным или внебрюшинным. Это делается путем демонстрации линии брюшины.

Поверхностные раневые абсцессы обычно возникают в результате интраоперационного загрязнения. В таких случаях ультразвуковое исследование может иметь ограниченную диагностическую ценность, поскольку диагноз обычно легко ставится при физикальном осмотре. Однако для дренирования этих типов абсцессов часто используется сонографическое исследование или установка дренажной трубки в них для облегчения заживления. Большинство послеоперационных абсцессов располагаются поверхностно и проявляются клиническими признаками эритемы, болезненности, нагноения и уплотнения раны.²² Сообщалось о нескольких случаях образования абсцессов брюшной стенки вокруг желчных камней, которые выпали из желчного пузыря во время перфорации или удаления при лапароскопической холецистэктомии. Во время визуализации может наблюдаться кальцинозное затенение, если пациенту была выполнена холецистэктомия с помощью лапароскопии.¹⁸ Если абсцесс развивается ниже фасциальной плоскости, его обнаружение только при физикальном осмотре может быть затруднено. Было много случаев, когда абсцессы образовывались из-за рака, который перфорировал кишечник или другие структуры. Узиграфист должен искать скопления жидкости в подпеченочном пространстве и утолщение стенки кишечника.²³ Может быть показана аспирация абсцесса мягких тканей под контролем сонографии, чтобы образец можно было отправить в лабораторию для посева и тестирования чувствительности.²²

Дифференциальная диагностика поверхностных абсцессов включает гематомы влагалища прямой кишки и грыжи, а также скопления неинфицированной жидкости.^7,²³ История болезни и симптомы пациента критически важны при попытке сузить дифференциальный диагноз, поскольку сонографический вид может быть весьма схожим при различных состояниях.

РИСУНОК 4-14 Абсцессы передней брюшной стенки. Поперечное изображение (А) подкожного абсцесса показывает неправильную форму и границы. Продольное изображение (B) показывает неровные границы и смешанную эхогенность, которые характеризуют образование абсцесса. Цветные допплеровские изображения (C, E) показывают повышенную васкуляризацию по периферии абсцессов, связанных с воспалением. Изображение в расширенном поле зрения (D) показывает распространение абсцесса на брюшину. (Изображения любезно предоставлены Тедом Уиттеном, специалистом по ультразвуковому исследованию, больница Эллиот, Манчестер, Нью-Йорк.)

Сонографически большинство абсцессов выглядят как гипоэхогенные массы жидкости с неровными границами и могут иметь внутренний рисунок, варьирующийся от однородного безэхогенного до слабо или даже высокоэхогенного.^7,15 Причиной повышенной эхогенности абсцесса обычно является наличие твердых частиц или микропузырьков, плавающих в полости абсцесса. Если твердые частицы равномерно распределены по всему абсцессу, это может привести к образованию скопления жидкости внутри абсцесса или может быть трудно распознать абсцесс и отличить его от окружающих структур. Однако, несмотря на различную внутреннюю структуру, большинство абсцессов демонстрируют расширение кзади, что свидетельствует об их жидкой природе^7,15,²² (рис. 4-14С-Е).

Абсцессы различаются по контуру от плоских до овальных или шляпкообразных. Иногда крупные абсцессы могут сдавливать соседние структуры и вызывать путаницу в различении экстраперитонеального и внутрибрюшинного расположения.⁷

Втаблице 4-5 описаны распространенные типы изменений тканей, связанных с абсцессами, и соответствующие им сонографические картины. Поскольку сонографическая диагностика во многом зависит от техники и оператора, важно понимать, как инструментарий и техника сканирования могут изменить эхо-изображение внутри абсцесса. Иногда внутри абсцессов могут быть видны перегородки.¹⁵ Такие находки требуют документирования, поскольку их наличие противопоказано для чрескожного дренирования. К счастью, септированные абсцессы в брюшной полости возникают нечасто.

Чтобы обеспечить возможность контактного сканирования, послеоперационные повязки с пациентов должны быть сняты. Текущие рекомендации рекомендуют использовать стерильные чехлы для зондов и стерильный гель для предотвращения загрязнения.¹⁶ Имеющиеся в продаже стерильные пластиковые прокладки можно использовать для покрытия раны, а не для покрытия зонда. Суть в том, чтобы между раной пациента и датчиком был стерильный барьер. После сканирования ран или интервенционных процедур датчик должен пройти тщательную дезинфекцию в соответствии с правилами сайта и рекомендациями производителя.^16,24

Поиск абсцесса необходимо проводить систематически, уделяя особое внимание участкам припухлости или болезненности. При наличии открытой раны, разреза, места дренажа или энтеростомы важно использовать стерильный гель и стерильную крышку датчика в качестве меры предосторожности против инфекционного заражения.^16,²⁴ По возможности следует сканировать области вокруг таких участков, наклоняя датчик, чтобы увидеть область под ним.

Поскольку УЗИ выполняет сканирование для определения наличия абсцесса, могут потребоваться специальные методы для улучшения внешнего вида любых подозрительных поражений. Поскольку настройка усиления может повлиять на общий вид поражений, важно варьировать усиление. При чрезмерно высоких настройках усиления можно не заметить небольшие скопления жидкости, поскольку они искусственно заполнены эхо-сигналами, что придает им солидный вид. Напротив, при использовании чрезвычайно низких настроек усиления существует риск того, что однородно твердая масса будет казаться кистозной или при смешанном (комплексном) поражении не будут видны твердые компоненты. Умеренные настройки усиления полезны для демонстрации дальней стенки абсцесса, но также может потребоваться низкое усиление, чтобы избежать сильных артефактов реверберации, часто наблюдаемых на ближних стенках или затеняющих их. Для лучшей визуализации ближней стенки поверхностного абсцесса также можно использовать блокнот. Максимальную информацию об абсцессе лучше всего получить, создав несколько изображений с разными настройками усиления и параметрами аппарата.

ТАБЛИЦА 4-5 Сонографические данные

Коллекция	Расположение	Сонографические характеристики	Акустическая передача
Абсцесс	Вблизи места операции или болезненной области, подпеченочных, параколокальных желобов, а также левых перигепатических, периспленовых желобов и таза	Форма: двояковыпуклая или форма пространства Безэхогенные, с неровными или гладкими границами; могут иметь внутреннее эхо, перегородки, уровень жидкости; абсцессы, содержащие газ, эхогенны и могут затеняться.	Обычно хорошо
Гематома	Вблизи раны или места операции	Форма: двояковыпуклая или форма пространства Изменения в зависимости от стадии разрешения; свежая кровь гипоэхогенна, как и свернувшаяся кровь; фрагментация сгустка создает внутреннее эхо и анэхогенные области с некоторым рассеянным эхом; уровень жидкости может быть вызван холестерином при распаде эритроцитов; застарелые гематомы могут иметь утолщенные контуры.	Совпадает со стадией; от хорошей до медленной или сниженной; может увеличиваться из-за выделения жидкости
Асцит	Наиболее зависимые области тела, тупик, мешок Моррисона, параколокальный желоб, параренальные области, перигепатический, среднеабдоминальный	Безэхогенный, если доброкачественный, асцит, если экссудативный, внутреннее ЭХО-излучение, если злокачественный; кишечник и имплантаты в безэхогенной асцитической жидкости	Увеличенный
Уринома	Прилегает к почкам	Обычно безэховые, если не инфицированы	Увеличенный
Лимфоцеле	Рядом с почечным трансплантатом	Обычно безэховая, но могут быть перегородки	Увеличенный
Любезно предоставлено Мими Берман, доктором медицинских наук, RDMS.

Форма абсцесса и его взаимосвязь с окружающими структурами являются ценной информацией, если врач планирует чрескожную аспирацию иглой. Сонография помогает спланировать безопасный маршрут аспирации и контролировать процедуру, а также является средством оценки эффективности терапии.

Травма / Разрыв

Мышцы живота могут быть повреждены в результате проникающих ранений, ударов в живот или при гиперэкстензии. Подкожный отек или ушибы мышц обычно наблюдаются при тупой травме. Травматические грыжи, которые остаются незамеченными из-за более явного повреждения, могут быть пропущены.^14,25 Ушибленная мышца при наличии отека будет казаться более толстой и сильно гипоэхогенной. В случаях экстравазации крови и воспалительных реакций часто наблюдается неорганизованный грубый эхо-рисунок. Похожий вид может наблюдаться при рабдомиолизе (разрушении мышц, вызванном травмой).

При сильном перенапряжении прямая мышца может разорваться, что приведет к разрыву нижней эпигастральной артерии. У таких пациентов выявляется болезненное образование, сонографически напоминающее поверхностную гематому.^7,15

Гематомы

Гематомы обычно связаны с мышечной травмой, которая приводит к кровоизлиянию. Они также могут быть результатом инфекции, изнурительных заболеваний, нарушений выработки коллагена, беременности и родов. Напряжение, кашель, антикоагулянтная терапия и хирургическое вмешательство также могут быть провоцирующими факторами.^7,^14,15,²⁵ Среди наиболее распространенных поверхностных гематом брюшной стенки те, которые возникают в области влагалища прямой мышцы.

Сонография полезна при консервативном лечении даже больших гематом из-за ее способности контролировать их размер и разрешение по мере их рассасывания (гипоэхогенная фаза) и разжижения (безэхогенная фаза). Важной реальностью является то, что гематомы не ограничиваются передней брюшной стенкой, но могут также поражать латеральные или забрюшинные мышцы.⁷

Сонографические картины точно отражают патологическую эволюцию гематомы. Недавние анализы крови, как правило, не содержат эха, становясь более гиперэхогенными по мере их организации, хотя может происходить и обратное (см. Таблицу 4-5). Гематомы и тромбы ведут себя по-разному, в зависимости от их размера и локализации. Как правило, раневые гематомы, возникающие в организме, со временем рассасываются. Сонографические характеристики границ таких образований отличаются от их центров. Напротив, гематомы брюшной стенки или те, которые окружены капсулой, постепенно переходят в безэховое состояние.^4,15

Серома — это скопление сыворотки в ткани, образовавшееся в результате хирургического разреза или разжижения гематомы. Нормальное образование небольшой серомы в процессе заживления после послеоперационного вмешательства обычно проходит. Без разрешения серомы может потребоваться аспирационное дренирование для облегчения боли и / или видимого отека. Сонографический вид серомы варьируется от безэховой до гипоэхогенной⁷ (Рис. 4-15A-C).

Когда кровотечение является вторичным по отношению к антикоагулянтной терапии, возможен широкий спектр сонографических проявлений (рис. 4-15С). Хотя сканирование таких пациентов во время активного кровотечения является редкостью, относительное отсутствие коагуляции, вероятно, приведет к отсутствию эха или необычному слоистому виду. Появление слоев вызвано оседанием умеренно гиперэхогенных эритроцитов на дно очага поражения. Содержание фибрина в сгустке делает его гипоэхогенным по сравнению с эритроцитами. У таких пациентов иногда может быть вызвано движение крови при изменении положения тела. Последовательное обследование с помощью сонографии высокого разрешения, которая четко очерчивает мышечные слои брюшной стенки, является ценным способом изучения реакции таких поражений на лечение.²⁶

Грыжи

Существуют две основные категории грыж брюшной стенки: (1) вентральные (передняя или переднебоковая брюшная стенка) и (2) паховые (непрямые паховые, прямые паховые и бедренные).^10,^11,²⁷ Диафрагмальные грыжи встречаются реже и представлены ниже в этой главе. Если мышцы брюшной стенки чрезмерно ослаблены из-за приобретенного или врожденного дефекта стенки, внутренние органы, расположенные под ними, могут выпячиваться, что приводит к образованию грыжи. Было обнаружено, что слабости брюшной стенки способствуют три основных фактора. Это нарушение метаболизма коллагена; перегрузки давлением, такие как ожирение, поднятие тяжестей, кашель, курение, семейная склонность или перенапряжение, которые могут способствовать либо образованию грыжи, либо усиленному росту существующей грыжи; и недостаточное потребление белка.²⁸, ²⁹ и ³⁰ Естественные слабые места включают места, где сосуды проникают в брюшную стенку; где произошла миграция яичка, семенного канатика или круглой связки плода; и через апоневроз.^10,30

Вентральные грыжи

Первичные вентральные грыжи составляют 75% вправляемых вентральных грыж в Соединенных Штатах и являются одним из наиболее распространенных хирургических методов лечения во всем мире.^31,³² Лапароскопическое вмешательство стало предпочтительным методом лечения, когда это возможно, потому что при нем меньше повреждаются ткани и пациент быстрее выздоравливает.³¹ Грыжи брюшной стенки состоят из трех частей: мешка, содержимого мешка и оболочки мешка (рис. 4-16). Содержимое грыжи различно. Большинство грыж, диагностированных с помощью сонографии, содержат только жир, который может быть внутрибрюшинного (брыжеечный или сальниковый) или перитонеального происхождения.^15,30 Если грыжа действительно содержит внутрибрюшинный жир, позже в ней может оказаться кишечник. Когда к содержимому грыжи присоединяется кишечник, риск осложнений повышается по сравнению с кишечником, содержащим только внутрибрюшинный жир, из-за ущемления, которое может привести к ишемии, вызванной нарушением кровоснабжения.^15,30 Некоторые грыжи содержат свободную жидкость внутрибрюшинного происхождения.³⁰

Эпигастральные и гипогастральные грыжи возникают по белой линии и названы в честь областей брюшной полости, где они возникают. Эпигастральные грыжи возникают в самой широкой части белой линии на расстоянии от 3 см ниже мечевидного отростка и на 3 см выше пупка. Гипогастральные грыжи возникают в нижней части белой линии, где отсутствует глубокая фасция. Обычно такие грыжи начинаются с небольшого дефекта выступающей внебрюшинной жировой клетчатки. В течение месяцев или лет этот жир вытесняется через белую линию, затягивая за собой небольшой перитонеальный мешочек, который часто содержит небольшой кусочек сальника или кишечника.^33,34

Хотя клиническая картина шпигелевой грыжи встречается редко, чаще встречаются сонографически выявляемые шпигелевые грыжи.^30,35 Шпигелева грыжа может возникать в любом месте по ходу шпигелевой фасции, которая представляет собой сложное апоневротическое сухожилие, расположенное между плоскими переднебоковыми мышцами вдоль полулунной линии.^30,35 Шпигелевые грыжи трудно обнаружить клинически, потому что они лежат под наружной косой фасцией; фасция образует слой из мешковинных покрытий.³⁶ Почти все спигелиевы грыжи располагаются на нижнем конце полукруглой линии, ниже дугообразной линии, где отсутствует влагалище задней прямой мышцы.^30,35 Спигелиеву грыжу можно отнести к паховой грыже, поскольку она находится в пределах 2 см от внутренних паховых колец и ее симптомы схожи с непрямыми паховыми грыжами.³⁰ Следует отметить, что если грыжа у пациента детского возраста, то почти в 50% случаев она связана с неопущением яичка. При визуализации у педиатрического пациента крипторхизма сонограф может захотеть также проверить наличие грыжи³⁷ (Рис. 4-17A-C).

Два осложнения, которые могут возникнуть при срединных грыжах, — это ущемление (нарушение кровоснабжения, вызывающее ишемию) и ущемление, которое означает, что грыжа не поддается вправлению (несводимый мешок, содержимое которого не может быть вытеснено обратно в брюшную полость или через разорванные мышцы).³⁴ Ущемленную грыжу невозможно вручную вправить обратно в брюшную полость, но ее сосудистое обеспечение, как правило, не повреждено. Если кровоток нарушается, грыжа классифицируется как ущемленная. Это может быть вызвано внешним сдавливанием сосудов из-за отека или перекручиванием сосудов, ухудшающим перфузию содержимого грыжи. Как правило, показано хирургическое вмешательство, поскольку эти два состояния подвержены серьезным осложнениям. При ущемленной или ущемленной грыже осложняющими факторами могут быть отек выступающей структуры и сужение отверстия, через которое вышло внутрибрюшное содержимое, что приводит к нарушению кровотока, которое прогрессирует до некроза и потребует хирургического вмешательства³⁸ (Рис. 4-17D-F).

РИСУНОК 4-15 Гематома влагалища прямой мышцы. Неоднородная гематома линзовидной формы (стрелки) может быть идентифицирована дистальнее дугообразной линии на обеих (А) продольных и (Б) поперечных сонограммах. (Изображения предоставлены Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.) C. На поперечной сонограмме правой брюшной стенки, немного дистальнее пупка, визуализируется гипоэхогенная гомогенная серома размером 16,12 × 3,29 см. D. На продольной сонограмме, сделанной после аспирации, показано изменение размера серомы, которая теперь составляет 4,98 × 0,93 см. (Изображения любезно предоставлены Джилл Хансен, Смитфилд, ЮТА) E. Смешанная эхогенность гематомы влагалища прямой мышцы принадлежит 76-летней женщине. Пациент обратился с клиническим диагнозом: пальпируемое образование, низкий уровень гемоглобина, ему назначена антикоагулянтная терапия. Гематома характеризуется гетерогенной, сложной картиной безэховых, гипоэхогенных и гиперэхогенных эхо-характеристик. (Изображение любезно предоставлено доктором Тако Гиртсмой, Гелдерсе Валлей, Нидерланды.)

Послеоперационная грыжа возникает в месте хирургического разреза в области живота, где в результате хирургической процедуры образовалось слабое место в брюшной стенке. Это считается отсроченным хирургическим осложнением, которое может быть диагностировано через месяцы или даже годы после хирургической процедуры. Послеоперационные грыжи чаще возникают при вертикальных, а не при поперечных разрезах. Частота возникновения после абдоминальной операции может достигать 28%.³⁹ Подтипом послеоперационной грыжи является парастомальная грыжа. Парастомальная грыжа является распространенным осложнением, возникающим рядом со стомой примерно у половины пациентов, которым выполнена энтеростомия.⁴⁰ Пожилые пациенты, страдающие ожирением или недоеданием, более склонны к развитию послеоперационных грыж. Инфекция, которая ухудшает заживление ран, также является предрасполагающим фактором.

Паховые грыжи

Паховые грыжи довольно распространены (примерно у 2% взрослого населения) и состоят из трех компонентов — шейки, мешка и содержимого. Частота паховых грыж увеличивается с возрастом, с 0,25% в возрасте 18 лет до 4,2% в возрасте 75 лет, и в восемь раз чаще встречается при семейном анамнезе.^30,34 Вероятность развития паховой грыжи у мужчин составляет от 20% до 27%, а у женщин — от 3% до 6%. ⁴¹, ⁴² и ⁴³ Они возникают в подвздошно-паховой складке на стыке брюшной полости. а также бедро и прилегающие области непосредственно выше и ниже.³⁰ Хотя паховые грыжи почти всегда являются паховыми или бедренными, иногда в эту категорию включаются и спигелевидные грыжи.^30,³⁷

РИСУНОК 4-16 Компоненты грыжи. Грыжи брюшной стенки состоят из трех частей: мешка, содержимого мешка и оболочки мешка. (Перепечатано с разрешения Snell RS. Клиническая анатомия. 7-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2003.)

Паховые грыжи, которые составляют 75% всех грыж, могут быть как прямыми, так и непрямыми, в зависимости от их направления в паховый канал. Бедренные грыжи находятся вне пахового канала; но из-за их расположения их часто рассматривают вместе с паховыми грыжами.^40,41 Как прямые, так и непрямые паховые грыжи находятся выше паховой связки и чаще встречаются с правой стороны. Непрямые паховые грыжи — одна из наиболее распространенных форм грыжи, встречающаяся в 10 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Непрямые грыжи встречаются в два раза чаще, чем прямые.⁴¹ Непрямые грыжи проходят через глубокое паховое кольцо и распространяются поверхностно и инферомедиально вниз по паховому каналу (рис. 4-18A-E). Непрямые грыжи выступают через дефект пахового кольца за счет расширения влагалища.^34,42 У мужчин они могут распространяться вниз, в мошонку, а у женщин — на большие половые губы. Почти треть паховых грыж являются двусторонними, но односторонние грыжи чаще всего локализуются с правой стороны. Мальчиков и молодых мужчин обычно наблюдают с непрямой паховой грыжей, при которой кишечник проходит по пути опускания яичек во время внутриутробного развития плода.

Прямые паховые грыжи вызываются слабостью или разрывом поперечной фасции, обычно возникают у пожилых мужчин со слабыми мышцами живота. Прямые паховые грыжи редко встречаются у женщин. Прямые паховые грыжи проникают через дно пахового канала, медиальнее глубокого пахового кольца и нижних эпигастральных артерий.^30,^35,⁴²

Бедренные грыжи встречаются реже, чем паховые; фактически, только от 5% до 15% паховых грыж являются бедренными. Бедренные грыжи располагаются медиальнее бедренной вены и ниже паховой связки, в пределах бедренного канала, обычно с правой стороны. Шейка и мешочек простираются ниже паха и лобкового бугорка, проявляясь в виде выпуклости в верхней части бедра. Бедренные грыжи не проникают в мошонку.³⁴ Частота бедренных грыж у женщин выше, чем у мужчин.³⁴

Другие грыжи

Существует множество других возникающих грыж, в том числе спортивная грыжа (паховая и лобковая область), поясничная грыжа (дефекты поясничных мышц или задней фасции ниже 12-го ребра и выше гребня подвздошной кости), тазовые грыжи, травматические грыжи, рецидивирующие грыжи и множественные грыжи.

Сонографическая оценка

Поскольку сонография является быстрым, безболезненным, недорогим и широко доступным методом визуализации, ее следует широко использовать для визуализации всех грыж брюшной стенки.^10,30,³⁸ Использование силовой допплерографии во время визуализации упростило диагностику ущемленных грыж.³⁶ Использование 3D-сонографии обеспечивает высокую точность диагностики, а также лучшую визуализацию поражений и окружающих тканей.⁴⁴ У трети пациентов с паховыми грыжами нет симптомов; при наличии они обычно представляют собой пальпируемые образования и могут вызывать жжение или острую боль. Направление на диагностическую визуализацию часто требуется из-за ограничений только клинического обследования для значительной части пациентов с симптомами, указывающими на грыжу, но без шишки.⁴¹ В одном исследовании было установлено, что сонография является точной и обладает более высокой чувствительностью по сравнению с герниографией, которая одно время была предпочтительной процедурой визуализации для оценки состояния при грыже. Пациентов часто направляют на компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МР) для оценки наличия грыжи, особенно при неспецифических клинических результатах. Три основных преимущества сонографии перед другими методами визуализации — это возможность сканировать пациента как в вертикальном, так и в лежачем положении, возможность включать динамические маневры, такие как Вальсальва и компрессия, и возможность документировать движения в режиме реального времени. Динамическое сканирование брюшной полости может стать новым золотым стандартом.^30,39,45

Часто, когда пациент выполняет маневр Вальсальвы, содержимое грыжи смещается дистально и шейка грыжи расширяется. Когда пациент расслабляется, содержимое грыжи перемещается обратно в брюшную полость и мешок сужается, его отсутствие может указывать на другой тип образования^30,39,46 (рис. 4-18D, E). Использование датчика для компрессии может уменьшить грыжу и протолкнуть содержимое обратно в брюшную полость. Когда компрессия ослабнет, грыжа вернется в исходное положение.^30,⁴⁶ В-третьих, необходимо использовать как лежачее, так и вертикальное положение пациента. В вертикальном положении большинство грыж увеличиваются; другие могут быть видны только в вертикальном положении^30,^39,⁴⁵ (Рис. 4-19A-C). Цветная допплерография также полезна для оценки наличия или отсутствия кровотока внутри грыжи (см. Рис. 4-17B).

Этот протокол сканирования позволяет документировать значительный объем информации, включая (1) демонстрацию дефекта брюшной стенки или паховой области; (2) определение наличия петель кишечника внутри очага поражения; (3) увеличение очага поражения при напряжении брюшной мускулатуры; (4) возможность уменьшения очага поражения при надавливании; и (5) сосудистость содержимого грыжи.

РИСУНОК 4-17 Вентральные грыжи: A: Поперечное изображение на уровне пупка показывает кишечник и жидкость, выступающие через пупочное кольцо. Шейка грыжи расположена между штангенциркулем. B: Цветная допплерография демонстрирует кровоток в содержимом грыжи, уменьшая опасения ущемления и ишемии. C: На этом сагиттальном изображении пупка с помощью маневра Вальсальвы видны два дефекта в пупочном кольце с двумя грыжевыми шейками (стрелки). D: На этом сагиттальном снимке левой боковой брюшной стенки показана поясничная грыжа, расположенная у бокового края левой брюшной полости. Шейка показана между штангенциркулем. E: На этом поперечном изображении показана срединная грыжа брюшной стенки в эпигастральной области. Они возникают в месте медиального прикрепления прямой мышцы живота к белой линии. F: Грыжа брюшной стенки, видимая на изображении (E), очерчена. (Изображения любезно предоставлены Тедом Уиттеном, специалистом по ультразвуковому исследованию, больница Эллиот, Манчестер, Нью-Йорк.)

РИСУНОК 4-18 Паховые грыжи. A: Прямая паховая грыжа видна медиальнее нижних эпигастральных артерий. B: Маленькими стрелками обозначены нижняя эпигастральная артерия и вена. Стрелки большего размера указывают на прямую паховую грыжу чуть кпереди и медиальнее сосудов. C: Продольное изображение прямой паховой грыжи показывает кишечник и жировую клетчатку, выступающие в паховый канал. (A-C: Любезно предоставлено Тедом Уиттеном, специалистом по ультразвуковому исследованию, больница Эллиот, Манчестер, Нью-Йорк.) D: Продольное изображение пациента с прямыми и непрямыми паховыми грыжами. Шейка прямой грыжи, входящая в паховый канал через разрыв в поперечной фасции, намного больше шейки непрямой грыжи, которая входит через глубокое паховое кольцо. E: Поперечное изображение сосуществующих прямых и непрямых грыж с Вальсальвой и без нее. Четко показана связь каждого типа грыжи с нижними эпигастральными сосудами, а также важность маневра Вальсальвы для облегчения визуализации грыж. (D, E: Любезно предоставлено Амандой Окленд.)

Сонография позволяет определить местоположение, размер и содержимое грыжи. В месте образования грыжи виден разрыв брюшной линии, разделяющей мышцы и содержимое брюшной полости. Сонография может продемонстрировать размер дефекта и определить, заполнен ли грыжевой мешок жидкостью или содержит перистальтику кишечника или брыжеечный жир. Помимо перистальтического движения, газы в кишечнике создают типичный эффект затенения. Брыжеечный жир, который также обладает высокой отражающей способностью, лишен как перистальтики, так и затенения. Асцит может осложнить появление грыжи, образуя наполненный жидкостью мешок. Иногда жидкость может быть эвакуирована из грыжевого мешка обратно в брюшную полость, когда датчик прикладывает давление к этой области.

Для оценки наличия грыжи следует использовать высокочастотный линейный матричный датчик, но пациентам с ожирением может потребоваться изогнутый матричный датчик низкой частоты. Большее поле зрения обеспечивает хорошую визуализацию ориентиров. Важно фиксировать динамические события на видеоклипах, чтобы задокументировать движение.

РИСУНОК 4-19 Изображения шпигелевой грыжи с пациентом в положении лежа (А) и стоя (Б) демонстрируют важность использования нескольких положений пациента и маневров для оптимизации визуализации грыж. C: Поперечное изображение бедренной грыжи, обозначенное стрелками на изображении Вальсальвы. Эти изображения показывают взаимосвязь бедренной грыжи с общими бедренными сосудами. Бедренный канал расположен ниже пахового канала. Они также демонстрируют важность использования маневра Вальсальвы для оптимизации визуализации грыж. (Изображение любезно предоставлено Амандой Окленд.)

Ключевым ориентиром для сонографического определения прямой паховой грыжи от непрямой является нижняя эпигастральная артерия и вена. На поперечном сонографическом изображении глубокое паховое кольцо расположено чуть латеральнее нижних эпигастральных сосудов. Если грыжа видна латеральнее этих сосудов, это непрямая паховая грыжа. Если дефект виден медиальнее нижних эпигастральных сосудов, грыжа входит в паховый канал через поперечную фасцию и является прямой паховой грыжей⁴⁷ (см. рис. 4-8).

Новообразования

Опухоли брюшной стенки включают (1) липомы, (2) десмоидные опухоли, (3) саркомы мягких тканей, (4) метастатическую карциному, (5) эндометриомы и (6) меланомы.⁴⁸ Есть несколько сообщений о злокачественной трансформации эндометриом, и, по-видимому, это происходит все чаще.^49,50 Злокачественная трансформация эндометриом чаще всего приводит к серозной цистаденокарциноме, саркоме или светлоклеточному раку.⁴⁹, ⁵⁰, ⁵¹ и ⁵² В настоящее время рак обнаруживают в результате длительного воспаления сетчатых абсцессов. С момента начала использования сетки для замены слоев брюшной стенки возникли осложнения в виде абсцессов и рака.^7,^15,⁵³ Большинство поражений легко диагностируется при физикальном осмотре и истории болезни. Однако сонография, КТ, МРТ и тонкоигольная биопсия являются ценными инструментами, помогающими сузить дифференциальную диагностику образований мягких тканей брюшной стенки.

Липома

Липомы являются доброкачественными жировыми опухолями и относятся к числу наиболее распространенных доброкачественных образований брюшной стенки и подкожных тканей. Их можно обнаружить везде, где присутствует жир.⁵⁴ Липомы часто удаляют хирургическим путем по косметическим причинам, потому что они могут вырасти до очень больших размеров. Липомы удаляются с помощью хирургического иссечения или липосакции, в зависимости от их размера.

Липомы обычно гиперэхогенны или изоэхогенны по отношению к подкожной клетчатке, и их может быть трудно отделить от жировой ткани, если они расположены поверхностно; большинство из них имеют тонкую фиброзную капсулу, определяющую массу.⁵⁴ В отличие от других твердых образований, липомы обычно хорошо проходят насквозь. Они, как правило, мягкие, поддающиеся сжатию и, в некоторых случаях, подвижные. Давление датчика должно быть умеренным и постоянным, чтобы предотвратить смещение массы во время сканирования (рис. 4-20). При подозрении на липому, имеющую нетипичный сонографический вид, рекомендуемое последующее наблюдение включает дальнейшее диагностическое тестирование и МРТ-визуализацию. Липомы чаще всего обнаруживаются в подкожных тканях, но иногда локализуются в брюшной полости, прорастая из брыжейки, сальника или, реже, париетальной брюшины. Иногда липома перекручивается вокруг своей ножки, вызывая сильную боль. В случаях острой боли в животе сонограф должен тщательно оценивать поверхностную область, а также более глубокие структуры, чтобы быть готовым к возможному развитию перекрученной липомы.^55,⁵⁶

Десмоидные опухоли

Десмоидные опухоли также могут быть известны как агрессивный фиброматоз, фиброматоз десмоидного типа или глубокий мышечно-апоневротический фиброматоз.⁵⁷ Обычно это доброкачественные новообразования фиброзной ткани, которые возникают из мышц, фасций или апоневрозов и обычно обнаруживаются в передней брюшной стенке. Они также обнаруживаются во внутрибрюшном и экстрабрюшном отделах (конечности, шея, грудная клетка); однако, независимо от их локализации, патология одна и та же. Опухоль чаще всего обнаруживается у пациентов в возрасте от 25 до 40 лет.^57,58 Хотя эти опухоли могут встречаться у лиц обоего пола, они чаще встречаются у женщин и часто связаны с беременностью. Считается, что предрасполагающими факторами являются роды, травма или гормональные изменения во время беременности.⁵⁷ У пациентов с синдромом Гарднера (синдром семейного полипоза) также отмечается заметное увеличение количества десмоидальных опухолей. Они также часто связаны с предшествующими операциями на брюшной полости. Подавляющее большинство десмоидальных опухолей являются спорадическими, и только от 7,5% до 16% являются наследственными, связанными с синдромом Гарднера; однако наследственный тип чаще встречается в брюшной полости и брюшной стенке.^57,58

Десмоидные опухоли часто проявляются в виде нетяжелых доброкачественных образований, но могут инфильтрировать агрессивные опухоли, разрушающие соседние структуры.⁵⁸ Активное наблюдение с использованием различных методов визуализации стало предпочтительным методом лечения первой линии по сравнению с хирургическим вмешательством из-за частоты спонтанной регрессии и высокого количества рецидивов после хирургического вмешательства. Текущие рекомендации рекомендуют хирургическое вмешательство только тогда, когда это необходимо для устранения симптомов у пациента или когда опухоль агрессивна.^57,⁵⁹ Лечение рецидива включает лучевую терапию, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), гормоны, интерферон и химиотерапию, каждая из которых сопряжена с осложнениями. Недавно для удаления рецидивирующих десмоидных опухолей с многообещающим успехом и меньшим количеством побочных эффектов, чем при системном лечении, использовался высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU).^57,⁶⁰ Зарегистрирована спонтанная регрессия десмоидных опухолей; предполагаемая частота рецидивов составляет от 20% до 60% в зависимости от локализации, размера и удаления края опухоли.^54,58

Сонографически десмоидные опухоли представляют собой относительно однородные гипоэхогенные образования от гипоэхогенных до изоэхогенных с редкими внутренними гиперэхогенными характеристиками. Поскольку они часто увеличиваются КЗАДИ, сонографист должен использовать строгие критерии кистозного образования, чтобы не принять опухоль за кисту. Размер и края имеют решающее значение из-за возможности распространения в другие ткани. Опухоль следует оценивать с помощью цветной допплерографии, поскольку внутри опухоли может быть виден цветовой поток, который связан с более агрессивными формами десмоидальных опухолей.^57,⁵⁸ Некоторые десмоидные опухоли, по-видимому, инкапсулированы сонографически, однако патологическое исследование не выявляет видимой капсулы (рис. 4-21а, Б).

РИСУНОК 4-20 Липома. На продольном изображении представлена поверхностно расположенная, четко очерченная и гиперэхогенная область относительно прилегающей мышечной липомы. Внутримышечную липому можно отличить от подкожного жира. (Изображение предоставлено Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

Невромы

Невриномы чаще всего обнаруживаются после травмы, обычно после операции, когда повреждается нерв и возникает отек. Невриномы возникают на конце поврежденного нерва и обнаруживаются у 37% пациентов, перенесших хирургическое вмешательство после грыжи. Наиболее распространенным симптомом является боль в области с пальпируемым узелком или без него.⁵⁴

Сонографически невринома обычно одиночная, гипоэхогенная и может усиливаться, а может и не усиливаться. Невринома не демонстрирует специфической картины кровотока. Важно обследовать пациентов, перенесших ранее абдоминальную операцию по поводу невриномы, когда невозможно обнаружить другую причину боли.^61,62

Эндометриома

Эндометриома брюшной стенки обычно обнаруживается после операции и обычно возникает после кесарева сечения, лапаротомии или лапароскопии. В редких случаях они возникают спонтанно и не связаны с предыдущей хирургической процедурой. Образование может быть болезненным, и боль может быть связана, а может и не быть, с менструальным циклом пациентки. Подкожный эндометриоз брюшной стенки приводит к образованию пальпируемой массы, тогда как поражения, расположенные в мышцах брюшной стенки, могут и не быть.^7,^51,^54,63,64

Эндометриома брюшной стенки чаще всего представляется сонографически в виде узловой гипоэхогенной или смешанной (сложной) массы, которая часто демонстрирует сосудистость при цветной или силовой допплерографии. Эндометриомы могут иметь остроконечный вид, указывающий на инфильтрацию окружающих тканей.^64,65 Крайне важно, чтобы сонограф провел тщательную оценку эндометриомы на предмет наличия инфильтрации в брюшную фасцию, задокументировал глубину поражения с поверхности кожи и измерил ее как можно точнее.^63,64 Недавно было показано, что эластография эндометриомы брюшной стенки дает ценную информацию, поскольку в ткани эндометрия также присутствует фиброзный компонент. как клетки, связанные с воспалительной реакцией функционального эндометрия в эктопических локализациях. Это может быть особенно полезно, когда эндометриома изоэхогенна по отношению к окружающим тканям.⁶⁴

Наибольший риск развития эндометриомы брюшной стенки связан с кесаревым сечением в анамнезе.⁶⁴ Заболевание было обнаружено у женщин, не имевших эндометриоза в анамнезе.⁶⁶ Эндометриозом страдают примерно от 7% до 10% женщин в общей популяции.⁶⁴ Связь между кесаревым сечением в анамнезе и эндометриомой брюшной стенки была постулирована как комбинация ятрогенного посева клеток эндометрия в рану и поступления клеток эндометрия в брюшную полость с околоплодными водами во время процедуры.^62,^64,⁶⁵

Саркома

Саркомы, возникающие в брюшной стенке, включают липосаркому, рабдомиосаркому и фибросаркому; также увеличивается частота эндометриом, трансформирующихся в саркомы.⁶⁷ Эти опухоли могут стать довольно большими, прежде чем проявятся симптомы. В результате их часто бывает трудно отличить от крупных опухолей поджелудочной железы, почек или спленомегалии.^48,67 Семейство сарком, состоящее из гистиоцитомы, остеосаркомы, ангиосаркомы, фибросаркомы и нескольких рабдомиосарком, наблюдается у 0,03-8% пациентов, получавших в анамнезе лучевую терапию. При саркомах наблюдается высокая частота рецидивов. Часто требуется лучевая терапия после операции, чтобы снизить риск рецидива.^7,⁶⁸

A: РИСУНОК 4-21 Десмоидный фиброматоз, локализованный в брюшной стенке. B: Демонстрация цветового потока внутри десмоидальной опухоли, который может указывать на агрессивную природу опухоли. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гиртсмой, больница Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

Сонографически саркомы мягких тканей гипоэхогенны или изоэхогенны по сравнению с окружающей мышцей. Для локализации и идентификации образования можно использовать сонографию, но обычно выполняется МРТ-визуализация для определения его размера, формы и наличия поражения окружающих тканей (рис. 4-22A-C).

Метастатическая карцинома

Метастатическая карцинома в брюшную стенку часто связана с распространением близлежащей первичной карциномы. Например, в случаях первичной карциномы яичников высока частота клинически не предполагаемых метастазов в лимфатические узлы аорты и таза, диафрагму, брюшину и сальник. Брюшная стенка также может быть местом отдаленных метастазов в результате отслеживания во время лапароскопических процедур. Саркомы эндометрия были обнаружены в брюшной стенке, когда этот рак встречается редко без первичного рака матки. Рак был обнаружен у пациенток после гистерэктомии; по-видимому, рак является результатом злокачественной трансформации эндометриомы брюшной стенки.⁶⁷ Обратите внимание, что поверхностные кожные меланомы (скрытые или рецидивирующие) и пигментированные невусы, которые четко отграничены от нормальной кожи, редко встречаются на передней брюшной стенке. Довольно часто они обнаруживаются подкожно. Метастазирование может возникать как изолированная находка, но чаще оно наблюдается у пациентов с распространенным метастатическим заболеванием в других местах. Все агрессивные новообразования следует удалять с четкими границами, чтобы снизить частоту рецидивов.^69,⁷⁰

Широкий спектр сонографических рисунков, наблюдаемых как при первичном, так и при метастатическом раке, требует от сонографистов уделять время наблюдению за границами образования и за тем, не проникает ли оно в соседние структуры. Узиграфист должен дополнить цветную или силовую допплерографию для оценки увеличения сосудистости. Эластография также может быть очень полезной при оценке солидных опухолей. Если это вообще возможно, сонографист должен попытаться соотнести массу брюшной стенки с ее первичным источником.

Некоторые злокачественные образования являются безэховыми, а их отложения или расширения, напротив, кажутся очень гиперэхогенными. Некоторые из них хорошо очерчены, тогда как другие имеют остроконечные очертания. При визуализации образования, кажущегося твердым, сонографист должен использовать цветную допплерографию, поскольку злокачественные новообразования демонстрируют повышенную сосудистость по периферии стенки и внутреннюю сосудистость образования.⁷¹ Эластография также может помочь отделить новообразование от нормальных окружающих тканей. Меланомы обычно кажутся гипоэхогенными и могут демонстрировать увеличение кзади. Другие образования, особенно рабдомиосаркомы, гиперэхогенны. При некрозе тканей внутри таких образований могут образовываться участки без эхо-излучения, придающие им сложный или смешанный вид. При сканировании сонографист должен изменять усиление, незначительно изменять угол наклона датчика и быть внимательным к малейшим изменениям (рис. 4-23A-C).

ПАТОЛОГИЯ ДИАФРАГМЫ

Диафрагма формируется примерно с 4 по 12 неделю беременности. Она образована мышечными волокнами и является разделением между грудной и брюшно-тазовой полостями. Именно в эти недели диафрагма может не прикрепляться должным образом, вызывая боль, паралич, грыжу, эвентрацию и аномалии перидиафрагмальной области.⁷² Часто плевральный выпот наблюдается рядом с диафрагмой. Сонография заменила рентгеноскопию в качестве метода выбора для изучения движения диафрагмы из-за ее способности обследовать пациентов без необходимости облучения и может быть легко выполнена у постели больного.

РИСУНОК 4-22 Саркома брюшной стенки. Форма, размер и состав саркомы оцениваются с помощью сонографии. A, B: У этого пациента была диагностирована саркома, которая визуализируется как неоднородная масса, расположенная в брюшной полости. Оба изображения демонстрируют хорошую сквозную передачу, но не демонстрируют инвазию опухоли. C: У этого пациента также была диагностирована саркома. Неоднородная масса показывает степень поражения окружающих тканей (стрелки) и хорошее сквозное проникновение. Дальнейшее обследование обоих пациентов должно проводиться с помощью магнитно-резонансной томографии и биопсии. (Изображения предоставлены Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

М-режим используется для демонстрации движения диафрагмы и может выполняться последовательно для оценки состояния паралича или дисфункции диафрагмы (рис. 4-24 А, Б). Информацию о продолжительности паралича диафрагмы также можно получить, оценив толщину межреберных мышц на стороне поражения по сравнению с незатронутой стороной. Хотя изначально сонографическое исследование диафрагмы использовалось в основном для обследования педиатрических пациентов с диафрагмальной дисфункцией, оно набирает обороты как ценный инструмент оценки диафрагмальной дисфункции у пациентов с искусственной вентиляцией легких, а также у пациентов с длительной одышкой после заражения COVID-19.^73,74 Оценка экскурсии диафрагмы с помощью M-mode и измерение толщины диафрагмы при максимальном выдохе предоставляют важную информацию, которая может быть использована для прогнозирования вероятности успешного отлучения пациентов от искусственной вентиляции легких и может быть использована для определения того, когда проводить COVID-диагностику. -19 пациентов на искусственной вентиляции легких. Он также используется для наблюдения за пациентами, которые испытывают длительную одышку и усталость по мере выздоровления от инфекции COVID-19.^73,⁷⁴

При наличии жидкости, прилегающей к диафрагме (плевральный выпот или асцит), центральное диафрагмальное сухожилие заметно выделяется в виде тонкого линейного эхо-сигнала, покрывающего купол печени. Периферические мышечные вставки также могут быть видны сзади (сагиттальное сканирование) и заднебоково (поперечное сканирование) в виде толстых гипоэхогенных полос треугольной формы. Наличие газов в желудке и кишечнике может затруднить сканирование левой гемидиафрагмы по сравнению с правой. Однако исследование пациентом нескольких сонографических окон обычно может обеспечить доступ к изображениям диагностического качества.

Плевральный выпот

Плевральный выпот, также известный как гидроторакс, представляет собой скопление жидкости в плевральной полости. Ежегодно более миллиона человек страдают от плеврального выпота, и существует множество различных причин. Наиболее распространенными причинами являются рак, сердечная недостаточность, пневмония и тромбоэмболия легочной артерии.⁷⁵

Сонографическая визуализация плеврального выпота позволила увеличить выявляемость с 47% до 93%. Сонография позволяет визуализировать плевральную жидкость, когда в ней всего от 5 до 20 мл жидкости по сравнению с 200 куб. см, необходимыми для визуализации при рентгенографии грудной клетки. Ультразвуковое исследование при торацентезе также снизило частоту пневмоторакса до низких 3% по сравнению с 18% при выполнении только под клиническим руководством. Сонографию можно выполнять у постели больного и в отделении неотложной помощи без перевода пациента в другое отделение, экономя время и деньги. Сторонники торакальной сонографии считают, что патологию легко обнаружить и что плевральный выпот лучше поддается количественному определению, если пациент сканируется в сидячем положении.

A: Рисунок 4-23 Кистозное поражение, содержащее твердую массу в брюшной стенке, которое, как показала биопсия, является метастазом карциномы эндометрия. B: Цветная допплерография, демонстрирующая кровоток по периферии новообразования. C: Гипоэхогенное образование в брюшной стенке, которое при биопсии оказалось метастазом меланомы. (Изображения любезно предоставлены доктором Тако Гиртсмой, больница Гелдерсе Валлей, Эде, Нидерланды.)

Торакальная сонография повысила выявляемость плеврального выпота, что значительно снижает недооценку, связанную с рентгенографией грудной клетки.⁷⁶, ⁷⁷, ⁷⁸ и ⁷⁹ Высокочастотный линейный зонд должен быть первым методом выбора при проведении торакальной сонографии, чтобы можно было лучше визуализировать подробные сонографические характеристики для определения того, простой это выпот или сложный, с перегородками или без них.^79,80 В условиях интенсивной терапии с использованием сонографии при патологии грудной клетки в результате травмы, сонографии сообщалось, что чувствительность и специфичность у него от 92% до 100% выше, чем у рентгенографии грудной клетки, которая имеет чувствительность и специфичность от 39% до 81%. Сонография признана лучшим методом выявления плеврального выпота.⁷⁷, ⁷⁸, ⁷⁹ и ⁸⁰

Сонографически плевральный выпот имеет четыре типичных вида: (1) свободные от эха или безэховые участки на одной или обеих сторонах грудной клетки выше диафрагмы, (2) сложная несептированная жидкость, (3) сложные перегородки, видимые при скоплении жидкости, и (4) гиперэхогенный.^77,80 Легкое, сдавленное жидкостью, не меняет формы, и диафрагма выглядит как гиперэхогенная полоса. В зависимости от степени выпота часто можно увидеть часть легкого, плавающую в выпоте (рис. 4-25A-C). Торацентез часто проводится под контролем сонографии из-за возможности визуализации анатомии в режиме реального времени; это также улучшает сбор жидкости и снижает частоту осложнений, таких как пневмоторакс или гемоторакс.^77,^79,⁸⁰ Торацентез под контролем сонографии стал золотым стандартом и считается лучшей практикой.⁷⁷

Паралич

Сонография имеет особое значение для исследования, когда на рентгенограмме грудной клетки обнаруживается приподнятая или затемненная гемидиафрагма. Паралич диафрагмы может быть односторонним или двусторонним, вызван повреждением диафрагмального нерва и может быть обнаружен по отсутствию или парадоксальному движению на пораженной стороне по сравнению с нормальным или преувеличенным движением на противоположной стороне.^30,81 Это может произойти у пациентов с артритом шеи вследствие внешнего сдавливания диафрагмального нерва. Восстановление после инфекционного или травматического паралича занимает длительное время и встречается у двух из трех пациентов. При параличе вследствие хирургической травмы время восстановления может быть короче. Паралич диафрагмы может быть продемонстрирован минимальным утолщением гемидиафрагмы во время вдоха или вообще без него, тогда как утолщение диафрагмы свидетельствует об укорочении диафрагмы. Нормальное смещение диафрагмы легко визуализируется с помощью сонографии и документируется с помощью M-режима. Измерение толщины диафрагмы в зоне прикрепления может показать паралич одной стороны диафрагмы. Это простой, неинвазивный метод оценки функции диафрагмы.⁸¹ В отличие от рентгеноскопии, сонография позволяет легко выявить диафрагму даже при наличии перидиафрагмальных образований или скоплений жидкости и может использоваться для мониторинга восстановления диафрагмы.⁷²

A-D: РИСУНОК 4-24 M-вид диафрагмы, изображающий паралич справа (A) при нормальных движениях слева (B). Последующее повторное обследование показало улучшение подвижности правой гемидиафрагмы (C). Внешний вид левой диафрагмы (D) показывает артефакт, возникающий в результате движения диафрагмы в области образца в М-режиме и из нее, при этом артефакт легкого заслоняет часть движения диафрагмы. (Изображения любезно предоставлены Мэдлин Содерстрем.)

Эвентрация

Врожденная эвентрация проявляется как аномальная выпуклость или мешочек в контуре диафрагмы, который нормально перемещается при дыхании. Визуализируется как аномальное возвышение гемидиафрагмы, обычно справа. Печень обычно сохраняет свою связь с поверхностью диафрагмы даже при наличии эвентрации, за исключением случаев асцита, и в этом случае можно увидеть жидкость, заполняющую мешочек, отделяющий печень от диафрагмы.

Эвентрация — это аномальное поднятие диафрагмы вследствие очагового истончения мышечных волокон, которые не развиваются должным образом во время беременности или приобретаются во взрослом возрасте как осложнение других проблем с диафрагмой, таких как паралич или мышечная атрофия.^81,82 При наличии эвентрации диафрагма может прогибаться, переходя в диафрагмальную грыжу, когда органы брюшной полости выступают через ослабленный участок. Левую диафрагмальную грыжу легче визуализировать, чем правую диафрагмальную из-за эхогенности печени по сравнению с заполненным жидкостью желудком.^72,81 Врожденная эвентрация возникает в результате неполной мускуляризации перепончатой диафрагмы. Приобретенная эвентрация связана с мышечной слабостью, которая чаще всего возникает в результате повреждения диафрагмального нерва, но также может быть вызвана очаговой ишемией или инфарктом. На это состояние приходится 5% всех дефектов диафрагмы.^72,81,82

РИСУНОК 4-25 Сложный плевральный выпот. A, B: Ультразвуковое исследование грудной клетки с правой задней поверхности выполнено пациенту детского возраста с пневмонией в анамнезе. На сонограмме обнаружен локализованный плевральный выпот с толстыми спайками (стрелки), видимый выше правой доли печени. Также просматривается правое легкое (RL). Спайки могут затруднить торацентез, но сонография может помочь в проведении процедуры. C: Сонографическое исследование венечной области правой грудной клетки у другого педиатрического пациента демонстрирует сложный плевральный выпот (ПЭ) выше правой доли печени. Также визуализируется правое легкое (RL).

Эвентрация диафрагмы может быть частичной (сегментарной) или полной (тотальной), односторонней или двусторонней. При сегментарной эвентрации чаще всего поражается передняя часть правой гемидиафрагмы. Врожденная эвентрация чаще всего относится к этому типу. Обширные эвентрации или грыжи диафрагмы связаны с неонатальной заболеваемостью и смертностью из-за нарушения развития легких из-за уменьшения пространства в грудной полости.^72,81,82 Врожденные эвентрации связаны со многими причинами, включая внутриутробные инфекции и родовые травмы. Приобретенная эвентрация может быть результатом хирургического вмешательства на грудной клетке, термических травм и таких синдромов, как Гийена-Барре.^81,82 Односторонняя эвентрация может быть связана с аномалиями ребер, тогда как двусторонняя эвентрация часто ассоциируется с трисомией 13-15 и 18 и с синдромом Беквита-Видеманна. Диафрагмальная эвентрация имеет тот же эффект, что и диафрагмальный паралич, поскольку ограничивает движение диафрагмы и препятствует вентиляции.^72,⁸²

Грыжа

Диафрагмальные грыжи могут быть как врожденными, так и приобретенными. Врожденная диафрагмальная грыжа поражает 1 из 2500-5000 живорождений и является результатом недостаточности сращения диафрагмы, неправильного развития или локализованной слабости.^72,83,84 Примерно у 40% пораженных младенцев также имеются другие генетические или структурные аномалии, что приводит к смертности до 30%.^72,84,⁸⁵ Приобретенные диафрагмальные грыжи также могут развиться после операции, другой травмы или повышения внутригрудного или внутрибрюшного давления. Приобретенные диафрагмальные грыжи часто небольшие, и их трудно обнаружить сонографически.⁸⁶ Диафрагмальные грыжи позволяют содержимому брюшной полости проникать в грудную клетку, и примерно 85% диафрагмальных грыж возникают через левую заднелатеральную диафрагму. Это позволяет желудку, тонкой кишке и даже селезенке проникать в грудную клетку, иногда смещая средостение и сердце.^72,83,84

РИСУНОК 4-26 Диафрагмальная грыжа. A: Ультразвуковое исследование у пациентки во время беременности выявило диафрагмальную грыжу. Печень видна с обеих сторон диафрагмы (стрелки). B: Желчный пузырь (ГБ) также виден выше диафрагмы. (Изображения любезно предоставлены доктором Накулом Джератом, Фоллс Черч, Вирджиния.)

Нормальная диафрагма плода выглядит как тонкая гипоэхогенная полоска, отделяющая грудную клетку от брюшной полости. При врожденной диафрагмальной грыже левой стороны сонография может показать наличие заполненного жидкостью желудка или кишечника в нижней части грудной клетки, что приводит к смещению сердца плода кпереди или вправо.⁷² Когда грыжа возникает справа, печень или кишечник будут видны в грудной полости, а желудок будет находиться ниже диафрагмы (рис. 4-26 А, Б). У взрослых пищевод и, возможно, часть желудка могут быть видны в грудной полости слева.⁸⁶

Сонографическая визуализация для определения выживаемости плода может использовать объемные измерения соотношения легких к голове с помощью 3D-сонографии. Измерения легких получены на изображениях головы в поперечном сечении и четырехкамерном виде сердца. Сосудистая сеть легких плода также была предложена в качестве оценки исходов для плода. При правосторонних диафрагмальных грыжах плода обычно исход хуже, чем при левосторонних диафрагмальных грыжах плода. До 25% врожденных диафрагмальных грыж не выявляются при пренатальной сонографии. Ультразвуковое исследование легких новорожденных имеет большое значение для оценки врожденной диафрагмальной грыжи.^72,^83,⁸⁴

Инверсия

Заворот диафрагмы, часто связанный с плевральным выпотом, проявляется в том, что диафрагма изгибается выпуклым образом по направлению к животу, при этом центр диафрагмы выпячивается книзу. Это часто сопровождается асинхронными движениями между правой и левой гемидиафрагмой. Заворот является результатом повышенного давления в плевральной полости, которое ухудшает движение диафрагмы.^87,⁸⁸

Разрыв

Проникающие ранения или тупая травма могут привести к разрыву диафрагмы. При тупой торакоабдоминальной травме у 7% пациентов после травматического повреждения происходит разрыв диафрагмы и до 15% — при травме нижней части грудной клетки.⁸⁹ В редких случаях разрыв может возникнуть вследствие тяжелой инфекции (например, амебиаза), вагинальных родов, физических упражнений, дефекации или сильного кашля.⁹⁰

Посттравматический разрыв диафрагмы требует хирургического вмешательства. Трудно поставить предоперационный диагноз разрыва диафрагмы, когда одновременно имеются множественные травмы и другие опасные для жизни состояния. Сначала о его наличии можно догадаться с помощью визуализирующих исследований, таких как рентгенография грудной клетки, перитонеальный лаваж, сонография, сцинтиграфия, компьютерная томография и MR. Любая задержка в постановке диагноза увеличивает вероятность ущемления кишечника и экстренного хирургического вмешательства с дополнительной заболеваемостью и смертностью до 25%.^89,91

Нарушение диафрагмального эхо-сигнала и визуализация грыжи внутренних органов брюшной полости являются сонографическими признаками разрыва диафрагмы. Также сообщалось об обширных (<10 см в длину) разрывах.⁹¹

Новообразования

Наиболее распространенной доброкачественной опухолью диафрагмы является липома. Хотя опухоли диафрагмы встречаются редко, они могут быть как первичными, так и вторичными. Наиболее распространенным злокачественным первичным новообразованием является фибросаркома или недифференцированная саркома.^72,92 Вторичное поражение обычно проявляется локальной инвазией соседними злокачественными новообразованиями плевры, брюшины или грудной клетки и брюшной стенки.⁹²

Разрыв диафрагмы в месте метастатических имплантатов можно визуализировать сонографически. Образование обычно неоднородное, иногда с кистозными участками и возможным распространением на смежные органы.^93,⁹⁴

Краткие сведения

Передняя брюшная стенка простирается от мечевидного отростка до лобкового сочленения и состоит из слоя кожи, подкожного слоя и мышечно-фасциального слоя.
Переднебоковая брюшная стенка состоит из прямых мышц живота, поперечных, внутренних косых и наружных косых мышц.
Сонография должна быть первым методом выбора для визуализации брюшной стенки и диафрагмы, поскольку это быстрый, широко доступный, недорогой и неинвазивный метод визуализации.
Брюшная стенка и слизистая оболочка подвержены воспалительным, травматическим и опухолевым изменениям.
Воспалительная реакция может возникнуть всякий раз, когда бактериальная инфекция повреждает кожу и подлежащие ткани.
Четырьмя основными признаками воспалительной реакции являются жар, покраснение, боль и отек.
Сонографически абсцесс может казаться безэховым или иметь внутреннее эхо; может быть неправильной формы или с гладкими границами; и если абсцесс содержит газ, он может быть эхогенным с затенением.
Гематомы могут быть послеоперационными или связанными с травмой.
Гематомы передней брюшной стенки также могут поражать латеральные или забрюшинные мышцы.
Сонографический вид гематомы меняется в зависимости от стадии рассасывания, но он варьируется от гипоэхогенного до эхогенного.
Серома — это скопление сыворотки в ткани, образовавшееся в результате хирургического разреза или разжижения гематомы, и может варьироваться от безэховой до гипоэхогенной.
Грыжа возникает, когда мышцы брюшной стенки ослаблены, а внутренние органы, лежащие под ними, выступают.
Ущемление (нарушение кровоснабжения, вызывающее ишемию) и ущемление, которое означает, что грыжа не поддается вправлению, — это два типа осложнений, которые могут возникнуть при срединных грыжах.
Грыжи обычно классифицируются как вентральные или паховые и включают пупочную, паховую, бедренную, эпигастральную и шпигелевую грыжи.
Паховые грыжи составляют 75% всех грыж и могут быть как прямыми, так и непрямыми, в зависимости от пути проникновения в паховый канал.
Сонографические критерии грыжи брюшной стенки включают демонстрацию дефекта брюшной стенки, наличие кишечника в очаге поражения, увеличение очага поражения при напряжении мышц живота и возможность уменьшения очага поражения при надавливании.
Новообразования брюшной стенки включают липомы, десмоидные опухоли, саркомы и метастатические опухоли.
Метастатическая карцинома в брюшную стенку часто связана с распространением близлежащей первичной карциномы.
Первичные и метастатические карциномы представляют широкий спектр сонографических паттернов, что означает, что сонографисты должны позаботиться о (1) оценке границ образования и о том, не проникает ли оно в соседние структуры; (2) добавьте цветную или силовую допплерографию для оценки сосудистости; и (3) используйте эластографию при оценке солидных опухолей.
Сонографию можно использовать для визуализации паралича диафрагмы, диафрагмальной грыжи, выворота или разрыва диафрагмы, новообразований диафрагмы и плеврального выпота.

Эргономические методы визуализации брюшной полости

Сьюзан Раатц Стивенсон

ЦЕЛИ

Распознавайте факторы, как профессиональные, так и личные, которые повышают риск развития заболеваний опорно-двигательного аппарата (МСКД).
Симптомы МСКД подразделяются на три категории.
Адаптируйте среду для снижения МСКД.
Обсудите правильные и неправильные позы.
Продемонстрируйте упражнения и растяжки, которые помогают уменьшить повторяющиеся травмы от стресса.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

абдукция

эргономика

расширение

сгибание

гиперэкстензия

заболевания опорно-двигательного аппарата (MSKDs)

нейтральное положение

повторяющаяся стрессовая травма

рабочее место

Глоссарий

отведение от центра тела

эргономика создание безопасного рабочего места, включающего в себя размещение сонографа и ультразвуковой системы

разгибание положение, при котором увеличивается угол наклона сустава (например, при разгибании в локте, выпрямлении позвоночника)

сгибание уменьшение угла в суставе (например, сгибание в локте, изгиб позвоночника)

гиперэкстензия движение за пределы нормального диапазона сустава

нейтральное положение положение тела без сгибания или разгибания

осанка положение тела

повторение повторяющихся движений. В сочетании с усилием и неудобными положениями тела повторение увеличивает риск нарушений опорно-двигательного аппарата.

травма при повторяющемся стрессе совокупная травма из-за повторяющихся движений опорно-двигательного аппарата

фактор риска любое поведение, повышающее вероятность развития заболеваний опорно-двигательного аппарата

статическая поза фиксированное или неизменяемое положение

рабочее место, включающее оборудование (например, ультразвуковую систему, кровать пациента)

Заболевания опорно-двигательного аппарата (MSKDs) — повреждения мышц, нервов, связок и сухожилий — приводят к снижению способности участвовать как в повседневной, так и в рабочей деятельности. Хотя часто считается, что это результат выполнения рабочих задач, личные привычки и жизненные события меняют риск. К ним относятся изменения в жизни, такие как беременность,¹ результаты старения и лечения заболеваний (например, использование статинов),² и травмы, полученные в результате жизнедеятельности (например, софтбол).

Связанные с работой нарушения опорно-двигательного аппарата (WRMSKDs) встречаются более чем у половины работающих взрослых старше 18 лет, при этом расходы на медицинское обслуживание, потерю заработной платы и судебные издержки увеличиваются. Можно ожидать уменьшения сопутствующих симптомов после выхода на пенсию (старше 65 лет); однако в 40% случаев проблемы сохраняются.³ Большинство медицинских работников сообщают, что работа с болью из-за различных факторов риска, приводящих к развитию WRMSKDs.³, ⁴, ⁵, ⁶, ⁷, ⁸, ⁹ и ¹⁰ Сонографисты редко предполагают, что помощь в диагностике и облегчении страданий пациента может привести к их собственным. Клиницисты, использующие ультразвуковую систему, указали, что плечо является наиболее распространенным местом возникновения боли, за ним следуют поясница и запястье.^11,12 таблице 3-1 представлено сравнение показателей MSKD для различных медицинских профессий, а в таблице 3-2 приведены данные о рабочих днях, потерянных сонографистами из-за различных симптомов.

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА, СВЯЗАННЫХ С РАБОТОЙ

Причины развития WRMSKDs столь же разнообразны, как и сам человек с жалобами. Любое движение или задача, создающие дисбаланс между человеком и окружающей средой, являются фактором риска.¹³ Многие виды деятельности, обычно связанные с рабочей средой, также способствуют развитию МСКД, тем самым увеличивая количество травм.

Развитие WRMSKD зависит от множества факторов, но есть ключевые факторы, способствующие проблемам с опорно-двигательным аппаратом. В этой главе основное внимание уделяется рабочим задачам, которые повышают риск развития WRMSKD у сонографистов. Для начала внимание уделяется действиям, которые повышают риски:

Усилие — это усилие, необходимое для захвата, подъема или перемещения предмета. Примеры включают жесткость захвата датчика или усилие, необходимое для удержания и использования иглы для биопсии.
Вибрация относится к повторяющимся быстрым движениям в любом направлении. Системы визуализации вибрируют при нажатии (усилии) во время портативных обследований, а также вибрируют некоторые механические 3D-преобразователи.
Устойчивые положения тела — это те, при которых происходит изменение нейтрального положения, что приводит к утомлению мышц и суставов. При сканировании пациента с рукой за туловищем или с головой, отведенной от центральной оси, положение тела ненейтральное.
Контактное давление части тела на твердые или острые края — например, когда запястье кладут вентральной частью на стол во время осмотра пациента, повышается риск развития синдрома запястного канала.
Частые повторяющиеся движения с использованием одних и тех же групп мышц или суставов описывают повторяющееся движение. Это часто происходит, когда для выполнения задач используется мышь.
Температура является последним фактором, поскольку холодные мышцы могут выйти из строя раньше, чем те, которые задействованы после разминки.

ТАБЛИЦА 3-1 Процент медицинских работников, работающих с болью

Профессия	Процент (%)
Медсестры	88
Сонографисты	86
Акушеры и акушерки	85
Беременная без боли в анамнезе	70
Другие специалисты в области медицинской визуализации	45

ТАБЛИЦА 3-2 Несмертельные производственные травмы и заболевания, возникающие в результате нескольких дней отсутствия на работе, в разбивке по характеру травм, частная промышленность, 2011 г.

Характер травмы	Номер	Процент от общего числа	Типичные пораженные части тела
Всего	908,310	100.0	–
Растяжения, растяжения и разрывы	340,870	37.5	–
Растяжения связок	84,560	9.3	Голеностопный сустав, колено
Деформации	209,740	23.1	Спина, плечо
Серьезные повреждения мышц, сухожилий и связок	17,150	1.9	Плечо, колено
Множественные растяжения, вывихи и разрывы	7,130	0.8	–
Растяжения, растяжения и разрывы неуточненные	22,290	2.5	–
От Бюро статистики труда США. Использование данных о безопасности и гигиене труда на рабочем месте для предотвращения травматизма. Дата обращения: 6 августа 2016 г. http://www.bls.gov/opub/mlr/2013/article/using-workplace-safety-data-for-prevention.htm

Основное внимание при WRMSKDs часто уделяется физическим факторам риска, взаимодействию стрессоров и социальному окружению. В рабочей среде невозможность изменить требования к задаче также увеличивает риски. К ним относятся следующие:

Отсутствие контроля над рабочими задачами
Повышенные производственные требования
Сбои связи
Отсутствие разнообразия задач приводит к скуке
Отсутствие поддержки со стороны руководства
Отсутствие безопасности при работе

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ КУМУЛЯТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

МСКД являются результатом накопленной травмы в течение длительного времени; однако организм человека подает предупреждающие сигналы, связанные с тяжестью травм. Многократное выполнение задания снижает способность организма к самовосстановлению. В результате травма часто не распознается или причину симптомов определить невозможно. Продолжительность, признаки и симптоматика дают представление о том, вызвана ли боль травмами ранней, промежуточной или поздней стадии.

Травма на ранней стадии проявляется болью, усталостью, скованностью или дискомфортом в мышце или суставе. Например, может болеть спина или рука; однако растяжка и отдых устранят симптомы. Способность выполнять работу или личные задачи не снизится. По сути, работа, которую выполняет тело, заключается в сбалансировании сокращающихся растяжек, упражнений и отдыха.

По мере прогрессирования травмы до промежуточной стадии, боль сопровождается ранними симптомами ломоты и усталости. В случае производственной травмы симптомы сохраняются вне рабочей среды и преимущества структурированного растяжения уменьшаются. На этом этапе травма MSK начинает ограничивать активность, выводя людей из “равновесия” даже при растяжении и отдыхе. Обычно боль нарушает сон, и повторяющиеся задачи, такие как шитье, набор текста и игра на инструменте, становятся трудными.

Хроническая травма добавляет еще один симптом — слабость или ронение предметов. На этом этапе становится трудно заснуть из-за постоянной боли. Баланс между работой и личной жизнью смещен в сторону симптомов боли, усталости, ломоты и слабости, при этом растяжка, отдых и физические упражнения оказывают незначительное влияние. На данном этапе работа и личная жизнь ограничены, и единственными методами облегчения являются хирургическое вмешательство, физиотерапия и медикаментозное лечение. Неспособность методов лечения помочь может привести к инвалидности.¹⁴ МСКД может прогрессировать на этих стадиях, и у каждого человека симптомы развиваются по-разному, что подчеркивает важность сообщения о симптомах.

A: РИСУНОК 3-1 Расположение пациента и кресла на расстоянии увеличивает угол наклона руки, тем самым увеличивая риск развития боли в плече. Такое положение также способствует наклону вправо по мере утомления руки, создавая нагрузку на правую сторону тела. B: Перемещение пациента к сонографу позволяет уменьшить угол наклона руки менее чем на 30 градусов, обеспечивая поддержание нейтрального, сбалансированного положения позвоночника.

A: Рисунок 3-2 Размещение ультразвуковой системы, и пациент переводит позвоночник и плечо в ненейтральное положение. B: Положение стоя во время сканирования также требует расположения позвоночника в нейтральном вентрально-спинном положении. Рука расположена близко к боку, параллельно телу, локоть согнут на 90 градусов. Примечание: Переместите панель управления системой вверх или вниз, чтобы обеспечить правильное положение тела.

ПОНИМАНИЕ НЕЙТРАЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА

Сохранение неудобного положения тела — один из самых серьезных факторов риска, с которым сталкиваются врачи-сканирующие врачи. Необходимость многократного статического сокращения мышц приводит к ранней усталости, нарушению целостности мышц, нарушению кровообращения и накоплению метаболических отходов. При подготовке к обследованиям следует обеспечить нейтральное положение позвоночника и рук, меньшую досягаемость и организацию рабочих инструментов (например, флакона с гелем и ультразвуковой системы) (рис. 3-1 и 3-2).

Нейтральное запястье

Лучезапястный сустав также является частью тела, на которую часто не обращают внимания при сканировании. Часто возникает необходимость вентрального сгибания, дорсального разгибания или использования лучевого и локтевого отклонения запястья для получения изображений (рис. 3-3 и 3-4).^12,15

Нет зоны ущемления

Одним из инструментов, используемых при ультразвуковом исследовании, является датчик, который передает и принимает ультразвуковые сигналы. При каждом обследовании следует обращать внимание на хват, поскольку величина применяемого усилия может определять развитие травм верхней конечности при MSK.^11,16 Глобальный рост ожирения у пациентов привел к увеличению осевого усилия для получения изображений.^11,¹⁶ Повторяющиеся стрессовые травмы при повторном использовании одних и тех же групп мышц, при этом нагрузка на запястье увеличивает риск развития синдрома запястного канала и синдрома де Кервена (рис. 3-5).¹⁷ таблице 3-3 перечислены Мышцы верхней части тела.

А: РИСУНОК 3-3 Тыльное сгибание запястья. Б: Нейтральное положение. C: Тыльное разгибание запястья.

A: РИСУНОК 3-4 Нейтральное положение запястья с расслабленным захватом. Боковые пальцы, соприкасающиеся с пациентом, помогают стабилизировать датчик. B: Радиальное отклонение запястья с захватом в щепотку большим, указательным и средним пальцами при визуализации зависимой стороны тела пациента. Этот тип захвата увеличивает усилие, необходимое для удержания датчика, что приводит к усталости кисти и предплечья.

УСТАНОВКА РАБОЧЕГО МЕСТА

Эволюция ультразвуковой системы позволила уменьшить размер и вес не только системы, но и датчиков. Даже при использовании более легкого оборудования неоптимальная конфигурация помещения снижает преимущества рабочего места. Перед началом обследования стоит потратить дополнительное время на настройку инструментов.

Нейтральные зоны досягаемости

Нейтральное положение тела напрямую связано с поддержанием равновесия позвоночника; эргономичное положение плеча, руки и запястья; и помогает снизить частоту WRMSKDs. Две зоны досягаемости, горизонтальная и вертикальная, позволяют двигать рукой без разгибания. Горизонтальная нейтральная зона расположена близко к телу, что позволяет примерно на 45 градусов поворачивать руку в медиальном и латеральном направлениях.¹⁸ Во время ультразвукового исследования эта область охватывает датчик и панель управления (фиг. 3-6 и 3-7).¹⁸

A: РИСУНОК 3-5 Расслабленный захват датчика обеспечивает стабильность и снижает утомляемость рук. B: Плотный захват датчика, сопровождающийся осевым давлением на пациента, увеличивает нагрузку на суставы и мышцы. Если после осмотра датчик трудно высвободить, пальцы замыкаются, значит, захват слишком тугой.

ТАБЛИЦА 3-3 Распространенные WRMSKDs верхней части тела

Нарушения	Профессиональные факторы риска	Симптомы
Тендинит / тендосиновит	Повторяющиеся движения запястья Повторяющиеся движения плечом Устойчивое гиперэкстензия рук Длительная нагрузка на плечи	Боль, слабость, отек, ощущение жжения или тупая боль в пораженной области
Эпикондилит (тендинит медиального или латерального локтевого сухожилия)	Повторное или сильное вращение предплечья и одновременное сгибание запястья	Те же симптомы, что и при тендините
Синдром запястного канала	Повторяющиеся движения запястья	Боль, онемение, покалывание, жжение, истощение мышц у основания большого пальца, сухость ладони
Болезнь де Кервена	Повторяющиеся скручивания рук и сильный захват	Боль в основании большого пальца
Синдром выхода из грудной клетки	Длительное сгибание плеча Вытягивание рук выше уровня плеч Перенос нагрузок на плечо	Боль, онемение, отек рук
Синдром напряжения шеи	Длительная ограниченная поза	Боль
WRMSKDs, связанные с работой нарушения опорно-двигательного аппарата. Канадский центр гигиены труда и техники безопасности. Заболевания опорно-двигательного аппарата, связанные с работой (WMSD). Информационные бюллетени по охране труда. 12 сентября 2019 г. https://www.ccohs.ca/oshanswers/diseases/rmirsi.html. Воспроизведено с разрешения CCOHS, 2022.

РИСУНОК 3-6 Чтобы уменьшить разгибание руки, поместите часто используемые функции в нейтральную горизонтальную зону. Они включают перемещение не только пациента, но и таких элементов управления, как трекбол, кнопки замораживания и активации режима. Слегка поверните панель управления от центра в горизонтальной зоне, чтобы обеспечить выпрямление запястья и предплечья. Независимо от положения (сидя или стоя) следите за тем, чтобы сгибание в локте оставалось примерно на 90 градусов.

РИСУНОК 3-7 Вертикальная нейтральная зона включает системные функции над или под панелью управления. Сенсорный экран или цифровая клавиатура расположены в этой области, как и монитор. Правильное расположение монитора немного в сторону пациента позволяет поддерживать нейтральное положение позвоночника и головы при уменьшении нагрузки на плечи.

Вертикальная нейтральная зона, расположенная между 80 и 100 градусами сгибания локтя, включает сенсорный экран, цифровую клавиатуру и монитор. Временные условия, такие как травма или беременность, требуют корректировки, чтобы оставаться в пределах горизонтальной и вертикальной зон.¹⁹

Эргономика ультразвуковой системы

Современные ультразвуковые системы допускают множество регулировок, помогающих поддерживать нейтральное положение тела. Одной из первых регулировок является поднятие или опускание панели управления — не забудьте подобрать высоту кресла и смотрового стола. Еще одной полезной модификацией является поворот панели управления вправо или влево и изменение положения спереди назад.²⁰ Вокруг панели управления системы снабжены крючками для размещения кабелей датчика, что поддерживает вес и уменьшает скручивание или крутящий момент на запястье.

Большинство систем допускают независимое позиционирование монитора, его наклон, угол наклона и вращение, обеспечивая метод уменьшения сгибания и разгибания шеи.¹⁸ Системный монитор устанавливается так, чтобы верхняя часть находилась на уровне глаз и находилась непосредственно перед сонографом на расстоянии примерно 40 дюймов (50-100 см).¹⁸ В отделении, позволяющем пациенту видеть результаты обследования, или в случае проведения нескольких процедур под контролем ультразвука следует рассмотреть возможность использования дополнительного монитора. Другие настройки включают изменение яркости в соответствии с освещением помещения, увеличение размера ультразвукового изображения и перерывы для просмотра, при которых периодически в течение 20 секунд каждые 20 минут смотрят на удаленный объект.¹⁸

Пациентам в отделении интенсивной терапии — взрослым, педиатрам или новорожденным — часто требуется переносной осмотр. При транспортировке системы для перемещения по различным поверхностям пола и порогам требуется повышенное усилие. Портативная система меньшего размера или в виде ноутбука требует меньше усилий для перемещения к постели пациента. При перемещении системы убедитесь, что монитор сложен, ручки расположены в нижней части груди и кабели датчика хранятся надлежащим образом (рис. 3-8). Старайтесь сохранять нейтральное положение тела как для туловища, так и для рук.

РИСУНОК 3-8 В этом ультразвуковом аппарате датчик установлен в держателях, а кабели — в прилагаемых крючках под панелью управления. Сложенный монитор обеспечивает беспрепятственный обзор. Панель управления регулируется по высоте при низком уровне груди, что позволяет поддерживать соответствующий угол наклона локтя. Нажатие на систему требует меньших усилий, чем вытягивание системы.

ЭРГОНОМИЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Конструкция современных ультразвуковых систем позволяет создать эргономичное рабочее пространство. Регулировка мониторов и панелей управления и использование более легких кабелей датчиков помогают снизить факторы риска в сочетании с дополнительными инструментами, такими как регулируемые смотровые столы и стулья, а также опоры для рук и кабелей. Втаблице 3-4 представлена информация о дополнительных корректировках, помогающих снизить факторы риска развития WRMSKDs.

НАСТРОЙКА ДЛЯ КОНКРЕТНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

В зависимости от типа исследования (например, брюшной полости, щитовидной железы) для повышения эргономичности требуются различные настройки ультразвуковой системы и помещения. Изменения обстановки включают следующее:

Планирование различных типов обследования для изменения групп мышц, используемых в течение дня

ТАБЛИЦА 3-4 Подробнее об использовании эргономичных инструментов

Инструмент	Характеристики	Помогает в	Пример
Кресло	Регулируется по высоте Поясничная поддержка Вращающееся кресло и спинка	Поддержание 90-градусного сгибания в локте и 30-градусного отведения руки Позволяет удерживать ступни на полу или на подставке для ног
Таблица	Узкий и регулируемый по высоте Съемные компоненты для облегчения установки датчика	Уменьшает отведение руки
Скрученные полотенца Блокирующие и угловые губкиa,b	Поясничная поддержка со стулом Поддержка верхних конечностей	Снижает утомляемость
Коврик для пола против усталости	Обеспечивает подушку для нижних конечностей	Снижение нагрузки на суставы нижних конечностей
Кабельная опораb,c	Крепится либо к проксимальному, либо к дистальному отделу локтевого сустава	Уменьшает крутящий момент на запястье Выдерживает вес кабеля
Эргономичная рукоятка датчика	Устанавливается поверх датчика	Уменьшает усилие, необходимое для удержания датчика
Правильно подобранные перчатки	Помогает поддерживать захват	Уменьшает усилие захвата, необходимое для захвата датчика
а Спортивное оборудование, такое как блоки для йоги, обеспечивает экономичное решение.b Очищайте перед использованием пациентом или накрывайте непористым покрытием, например пластиковым пакетом, чтобы уменьшить передачу инфекции.c Коммерчески выгодный теннисный налокотник можно использовать в качестве замены специальных ультразвуковых опор.
Из отраслевых стандартов по профилактике заболеваний опорно-двигательного аппарата при сонографии, связанных с работой. J Diagn Med Sonogr . 2017;33(5):370-391; OSHA. Позиционирование пациентов и оборудования. Сонография 2008. Дата обращения 6 февраля 2020 г. https://www.osha.gov/SLTC/etools/hospital/sonography/access_patient.html; Харрисон Г., Харрис А. Связанные с работой нарушения опорно-двигательного аппарата при ультразвуковом исследовании: можете ли вы снизить риск? Ультразвук . 2015;23(4):224-230; Гонсалвеш Дж.С., Синохара Моригучи С., Такекава К.С., Коури Х.Дж. К.Г., Сато ТО. Влияние поддержки предплечья и положения плеч на активность верхней трапециевидной мышцы и передней дельтовидной мышцы. Доктор медицинских наук . 2017;29(5):793-798.

Изменение положения при сканировании: сидя для одних обследований и стоя для других
Чередование сканирующих рук для изменения используемого захвата
Ограничение переносных обследований, требующих статичного или неудобного положения и интенсивного обращения с датчиком

Абдоминальная

Обследование верхних и нижних отделов брюшной полости начинается с перемещения пациента как можно ближе к краю кровати, чтобы уменьшить приведение руки. Для поддержки рук используется свернутое полотенце или блок. Увеличение высоты кресла также помогает удерживать руку отведенной.

Во время визуализации любой почки переверните пациента на бок. Визуализация с боку при левостороннем или правостороннем пролежне устраняет необходимость вдавливать датчик в смотровой стол, тем самым уменьшая усилие, необходимое для получения изображений почек. Если для перевода пациента в положение лежа по-прежнему требуется приведение руки, рассмотрите вариант сидя или стоя, чтобы получить необходимые снимки. При визуализации желчного пузыря в положении пролежня на левом боку встаньте, чтобы расположить руку под оптимальным углом. Отрегулируйте монитор и панель управления при переходе из положения сидя в положение стоя.

Пациенты с ожирением сталкиваются с различными проблемами. Многие системы имеют настройку проникновения, и все системы допускают использование низкочастотного преобразователя. Оба метода могут помочь уменьшить потребность в чрезмерном осевом сжатии (усилии) для получения оптимальных изображений. При наличии паннуса попросите пациента поддержать область вне зоны сканирования, измените положение (например, по Тренделенбургу для нижней части живота) или воспользуйтесь имеющимися в продаже ретракционными устройствами.

Структуры шеи

Многие сонографисты визуализируют структуры шеи (например, сонную артерию, щитовидную железу и слюнные железы), когда пациент находится в том же положении, что и при обследовании брюшной полости. Это обеспечивает квазиэргономическое положение для визуализации левой части шеи; однако при использовании этого метода возникает ряд проблем. Во-первых, хотя предплечье лежит на груди пациента, отведение плеча часто оказывается сильнее, чем предполагается. Во-вторых, многие пациентки возражают против того, чтобы рука сонографа касалась их груди. Для перемещения на правый бок в этом положении без головы часто требуется отведение руки, поддержка кисти и предплечья и скручивание запястья.

Визуализация головы пациента устраняет многие из этих эргономических проблем. Это позволяет расположить пациента ближе к УЗИ-аппарату, уменьшает отведение руки и помогает поддерживать нейтральный позвоночник.²¹ При использовании этого метода для визуализации структур шеи используется опора для руки. Поддерживается параллельность предплечья и проницированной кисти, что помогает уменьшить сдавливание локтевого нерва и туннельных структур запястья (рис. 3-9). Пациенту, который не может лежать на спине на смотровом столе из-за травмы или проблем с дыханием, может потребоваться визуализация в сидячем положении. В этом случае спросите пациента, какое положение лучше всего подходит для обследования.

A: РИСУНОК 3-9 При визуализации правой стороны шеи положение головы пациента по направлению к УЗИ позволяет поддерживать руку. B: Для визуализации шеи с левой стороны требуется отклонение пациента от сонографа под углом. C: Для получения изображений центральной и левой части шеи рекомендуется встать.

ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ СТРЕССУ, СВЯЗАННОМУ С РАБОТОЙ

WRMSKDs — это совокупный процесс, включающий личное поведение и особенности работы. Отдых и растяжка помогают снизить факторы риска не только для уменьшения напряжения, но и для увеличения подвижности суставов и мышц.^14,15 Ежедневные упражнения сокращают и расслабляют мышцы, если выполнять простые движения в течение рабочего дня. Как и при любом занятии, разогрейте мышцы перед обследованием и потянитесь после него.¹⁵ Во время длительного обследования следует делать 30-60-секундный мини-перерыв каждые 20 минут.

В оставшейся части этой главы приведены простые упражнения для позвоночника и верхних конечностей, которые помогут в течение рабочего дня. Упражнения выполняются для обеих конечностей с заданным количеством повторений. Это небольшой набор доступных движений; как и при выполнении любых упражнений, перед началом проконсультируйтесь с врачом.

Упражнения для кистей и предплечий

Каждое сонографическое исследование требует хватания за датчик и дотягивания до него при использовании клавиатуры или сенсорной панели. В случае процедуры биопсии датчик следует удерживать в статическом положении, чтобы он следовал за иглой в анатомическую область мишени. Результат можно увидеть в виде усталости руки, фиксации большого пальца, а также боли как в кисти, так и в предплечье. Многие мышцы и сухожилия кисти берут начало в предплечье, таким образом, при выполнении упражнений для кисти также используются структуры, расположенные на лучевой и локтевой костях.²² Один из методов противодействия движениям и силе, используемым во время обследования, включает выполнение простых, но эффективных упражнений для рук.²³, ²⁴, ²⁵ и ²⁶ Примеры растяжек кистей и предплечий см. в Таблице 3-5.

Упражнения для запястий и предплечий

Запястье, расположенное между пальцами и предплечьем, является местом расположения множества нервов, сухожилий и мышц. Широкая поверхностная оболочка сухожилия анатомически прилегает к костям запястья. В случае чрезмерного использования возникает отек, сдавливающий нервы и сухожилия, что увеличивает риск развития синдрома запястного канала и синдрома де Кервена.

ТАБЛИЦА 3-5 Упражнения для кистей и предплечий

Упражнение	Движение	Пример
Растягивание большого пальца	Положите руку ровно на стойку, письменный стол или стену и расправьте ладонь, сохраняя запястье прямым. Сведите пальцы рук близко друг к другу. Отодвиньте большой палец от указательного как можно дальше, не двигая пальцами. Чтобы усложнить задачу, наденьте резинку на указательный и большой пальцы.
Отведение большого пальца	Положите руку в плоское положение с вытянутым большим пальцем. Прикоснитесь концом большого пальца к основанию мизинца, удерживайте 10-15 секунд, отпустите и повторите. Резиновая лента вокруг основания мизинца и большого пальца увеличивает сложность этого упражнения.
Растяжение пальца	Вытяните открытую руку перед собой ладонью внутрь. Коснитесь указательного и большого пальцев, удерживая в течение 10 секунд. Раскройте руку, соприкоснув второй и большой пальцы вместе, удерживая в течение 10 секунд. Выполните движение, прикасаясь каждым пальцем к большому пальцу.
Сгибание / сжатие пальцев	Пальцы можно укреплять и тренировать как с каким-либо предметом, так и без него. Эти упражнения помогают улучшить силу захвата, а последовательность сгибания / сжатия и отпускания расслабляет мышцы кисти и предплечья. Первое движение, сгибание пальцев, начинается с того, что кисть выпрямлена, пальцы сведены вместе, а большой палец вытянут. Медленно сгибайте пальцы, начиная с дистального сустава, пока не получится кулак. Сложите большой палец поверх пальцев, слегка сожмите в течение 5-10 секунд и отпустите. При наличии такого предмета, как теннисный мяч, лечебная замазка или даже свернутая тряпка для мытья посуды, предмет размером с кулак можно положить на ладонь для завершения цикла сжатия-разжатия.
Растяжение сгибателей запястья	Сгибатели запястья, расположенные на передней стороне сустава, позволяют сгибать запястье по направлению к предплечью. Чтобы начать эту растяжку, вытяните руку перед туловищем под углом 90 градусов, повернув ладонь к полу. Направьте пальцы к потолку, используя противоположную руку; держа локоть прямым, осторожно перемещайте пальцы к сердцевине. Растяжение можно ощутить в передней части предплечья. Удерживайте в течение 10-15 секунд, повторяя два или три раза.
Растяжка разгибателей запястья	Растяжка разгибателей начинается с того же положения тела, что и растяжка сгибателей. Противоположной рукой направьте пальцы к полу; удерживая локоть прямым, осторожно потяните пальцы к сердцевине. Растяжение будет ощущаться в задней части предплечья. Удерживайте в течение 10-15 секунд, повторяя два или три раза.
Кристенсен В. Упражнения на растяжку, уменьшающие скелетно-мышечную боль и дискомфорт в руках и верхней части тела у эхокардиографов. J Diagn Med Sonogr. 2001; 17:123-140; Курсаро М., Рич Дж., Брэдли Дж., Ширазим М., Эдвардс С. Эргономика 2014: забота о себе. J Am Soc Echocardiogr. 2014; 27(3): A36-A37; Гасибат К, Симбак Н., Абд Азиз А. Упражнения на растяжку для предотвращения связанных с работой нарушений опорно-двигательного аппарата — обзорная статья. Am J Sports Sci Med. 2017; 5:27-37; Стоффер-Маркс М., Клингер М., Лущин С. и др. Функциональные консультации и упражнения улучшают силу захвата при остеоартрите кисти — рандомизированное контролируемое исследование. Артрит Повторно . 2018;20(1):253.

Упражнения для плеч и верхней части туловища

Боли в плечах и спине являются распространенными жалобами УЗИ-специалистов.¹² Даже при использовании эргономических приемов плечо и опорную мускулатуру необходимо расслабить из-за статических поз, необходимых для завершения обследования. При работе с этими мышцами они усваивают питательные вещества, образуя “отходы” в виде молочной кислоты, которые ощущаются как усталость, скованность и болезненность. Растяжка мышц способствует выведению молочной кислоты из мышц и перемещению гликогена, мышечного топлива, в клетки, тем самым помогая уменьшить симптомы чрезмерной нагрузки.^14,²³ Примеры упражнений для плеч и верхней части туловища см. в Таблице 3-6.

ТАБЛИЦА 3-6 Упражнения для плеч и верхней части туловища

Упражнение	Движение	Пример
Задняя часть плеча	Чтобы выполнить эту растяжку, положите руку на грудь ладонью вверх или вниз. Подцепите противоположную руку под локоть. Осторожно потяните руку к туловищу, а плечо — к полу. Удерживайте в течение 10-20 секунд, повторяя с контралатеральной стороны. Это также растягивает трапециевидную мышцу, которая проходит вдоль позвоночника от затылочной кости до верхнего поясничного отдела позвоночника. Место введения — латеральная ключица, акромион и лопаточный отросток лопатки.
Растяжение передней части плеча и грудной мышцы	Эти движения растягивают передние структуры плеча и грудные мышцы. Сохраняйте положение плеч, поскольку это движение снижает эффективность растяжки.
	Растяжка 1: Положите переплетенные пальцы рук на основание черепа на уровне затылочной кости. Выпрямите позвоночник, отведите локти назад и глубоко вдохните, чтобы расширить грудную клетку. Задерживая дыхание на 5-10 секунд, не забудьте расслабить плечи. Переплетите пальцы за головой на уровне затылка. Отведите локти назад, выпрямите позвоночник и выпрямите грудную клетку.
	Растяжка 2: Эту растяжку также можно выполнять, используя дверной проем. Расположите обе руки так, чтобы оба локтя были согнуты под углом 90 градусов, а предплечья располагались параллельно полу. Осторожно надавливайте спереди, наклоняясь или надавливая на дверь.
	Растяжка 3: Заведите руки за спину, выпрямите руки, медленно поднимая кисти к потолку. Это можно делать как в положении стоя, так и сидя. Избегайте наклонений вперед для увеличения высоты вытянутой руки, цель — медленное щадящее растяжение.
Растяжка верхних трицепсов	Трехглавая мышца, расположенная на задней поверхности предплечья, способствует стабилизации плеча и разгибанию локтя. Чтобы растянуть трицепс, поднимите руку над головой перпендикулярно полу. Согните руку назад, поворачивая ладонь к телу. Мягко надавите на локоть сзади по направлению к центру.
Кристенсен В. Упражнения на растяжку, уменьшающие скелетно-мышечную боль и дискомфорт в руках и верхней части тела у эхокардиографов. J Diagn Med Sonogr. 2001; 17:123-140; Курсаро М., Рич Дж., Брэдли Дж., Ширазим М., Эдвардс С. Эргономика 2014: забота о себе. J Am Soc Echocardiogr. 2014; 27(3): A36-A37; Гасибат К, Симбак Н., Абд Азиз А. Упражнения на растяжку для предотвращения связанных с работой нарушений опорно-двигательного аппарата — обзорная статья. Am J Sports Sci Med. 2017;5:27-37.

Шея, бока и спина

Ежедневные задачи, такие как подъем, сгибание и скручивание, повышают вероятность развития болей в спине в течение дня. Сонографисты сообщают о боли в шее так же часто, как и в плече,¹², что подчеркивает важность выполнения контрдвижения в соответствии с требованиями работы. Когда поддерживающие мышцы становятся напряженными и утомляются, они ослабевают и, таким образом, снижают стабильность позвоночника, увеличивая риск травм. Чтобы снизить вероятность развития болей в спине, во время работы следует поддерживать нейтральное положение позвоночника, делать перерывы на отдых и включить в распорядок дня растяжку. Многие из предложенных растяжек полезны для различных областей тела, таких как верхняя часть туловища и плечи. Примеры растяжек шеи, боков и спины приведены в Таблице 3-7.

ТАБЛИЦА 3-7 Упражнения для шеи, боков и спины

Упражнение	Движение	Пример
Боковое растяжениеa,b	Встаньте, ноги на ширине плеч, и возьмитесь за руки над головой ладонями вперед. Наклонитесь в одну сторону, удерживая 15 секунд. Повторите с другой стороны. Это движение также можно выполнять, держа руку перпендикулярно полу с зависимой стороны или положив руку на бедро.
Косое растяжениеb	Начните с нейтрального положения, скрестите руки на верхней части туловища. Сохраняя спину прямой, вращайте плечами из стороны в сторону. Повторите несколько раз. Находясь в полностью повернутом нейтральном положении, глубоко вдохните, чтобы увеличить растяжку верхней части спины.
Разгибание поясницыa	Встаньте в нейтральное положение, ноги примерно на ширине плеч. Расположите кулаки сбоку от нижней части поясницы и выше задней части таза. Мягко подайте бедра вперед, выгибая спину. Растяжение происходит в нижней части спины, животе, верхней части туловища и передней части плеч.
Сгибание в поясницеc	Чтобы сохранить мышечный баланс во время растяжки, наклонитесь вперед, держа колени слегка согнутыми, обхватите бедра, икры, дотроньтесь до пальцев ног или возьмитесь за локти. Позвольте верхней части тела принять вес для этой растяжки.
Задняя часть шеиd	Наклоните голову вперед, поворачивая подбородок на полпути к одному плечу. Удерживайте 10-15 секунд. Повторите с противоположной стороны.
Боковое растяжение шеиd	Сядьте или встаньте с нейтральным положением позвоночника. Наклоните голову в одну сторону, втягивая подбородок в грудь. Вернитесь в нейтральное положение и повторите с противоположной стороной.
	Чтобы увеличить растяжку плеча, потяните плечо к полу в направлении, противоположном направлению головы.
a Эта растяжка также задействует плечи и мышцы живота.b Можно выполнять сидя.c В этом движении также задействованы плечи, трицепсы и мышцы верхней части спины.d Чтобы увеличить растяжку, осторожно потяните голову в нужную сторону.
Кристенсен В. Упражнения на растяжку, уменьшающие скелетно-мышечную боль и дискомфорт в руках и верхней части тела у эхокардиографов. J Diagn Med Sonogr. 2001; 17:123-140; Курсаро М., Рич Дж., Брэдли Дж., Ширазим М., Эдвардс С. Эргономика 2014: забота о себе. J Am Soc Echocardiogr. 2014; 27(3): A36-A37; Гасибат К, Симбак Н., Абд Азиз А. Упражнения на растяжку для предотвращения связанных с работой нарушений опорно-двигательного аппарата — обзорная статья. Am J Sports Sci Med. 2017;5:27-37.

Краткие сведения

Выровняйте тело в нейтральном положении для сканирования, чтобы избежать вращения, сгибания или разгибания позвоночника.
Расположите руки по средней линии или перед туловищем.
В положении сидя держите предплечья и бедра параллельно полу.
Отрегулируйте высоту стула так, чтобы ноги не касались пола.
Распределите рабочую зону (т.е. Ультразвуковую систему и пациента) по вертикальной и горизонтальной зонам.
Обратитесь за помощью при перемещении пациентов.
Продолжайте изучать растяжки и профилактические меры для снижения факторов риска WRMSKDs.
Сообщайте и документируйте проблемы с эргономикой, продолжающуюся боль или травму, а при необходимости обращайтесь за медицинской консультацией и помощью.

Брюшная полость

Joie Burns

ЗАДАЧИ

Определите потенциальные пространства брюшины и органов и / или связок, которые их разделяют, на диаграммах.
Определите потенциальные пространства брюшины на сонограммах.
Укажите органы, расположенные в брюшине.
Опишите методы сканирования, используемые для визуализации потенциальных пространств и заболеваний брюшины.
Объясните роль большого сальника и брыжейки в ограничении масштабов патологии.
Распознать сонографический вид доброкачественных и злокачественных изменений, наблюдаемых в брюшине.
Анализируйте сонографические изображения брюшины на предмет патологии.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

абсцесс

Асцит

билома

дивертикул

гематома

гемоперитонеум

ятрогенный

лимфоцеле

мезотелиома

слеживание сальника

перитонеальные имплантаты

потенциальное пространство

псевдомиксома брюшины

серома

уринома

Глоссарий

Абсцесс очаг инфекции, обычно содержащий гной, кровь и дегенерирующую ткань

Голая область площадь поверхности брюшинного органа, лишенного брюшины

билома скопление экстравазированной желчи, которое может возникнуть при травме или разрыве желчевыводящих путей

Дивертикул небольшой карман, сообщающийся с более крупной полостью или трубкой

свободная жидкость жидкость вне сосудов, кишечника и органов, видимая в потенциальных пространствах

гематома скопление крови, локализованное в пределах потенциального пространства или ткани

гемоперитонеум экстравазированная кровь в брюшной полости

рубец область органа, где входят и выходят кровеносные сосуды, лимфа и нервы

Вызванноеятрогенным лечением; может быть преднамеренным или непреднамеренным

лимфоцеле экстравазированное скопление лимфы

брыжейка — два слоя сросшейся брюшины, которые проводят нервы, лимфу и кровеносные сосуды между тонкой кишкой и задней стенкой брюшной полости.

Париетальная брюшина брюшина, выстилающая стенки брюшной полости

Органы брюшины твердые органы и некоторые участки кишечника в брюшной полости, покрытые висцеральной брюшиной

потенциальное пространство пустая складка, в которой слой брюшины отражается между двумя органами или органом и стенкой брюшины, которая может содержать жидкость и другие материалы при наличии заболевания

органы забрюшинного пространства органы, расположенные кзади от париетальной брюшины, которые обычно покрыты париетальной брюшиной на своей передней поверхности или жировой капсуле

сбор серозной жидкости, состоящий из препаратов крови, расположенных рядом с трансплантированными органами или окружающих их в ранний период трансплантации

висцеральная брюшина брюшина, окружающая органы брюшины

Сонография играет важную роль в выявлении патологических процессов в брюшной полости; следовательно, брюшная полость является важной областью тела, с которой должны быть знакомы сонографы. Существует множество патологических процессов органов брюшины, которые могут приводить к патологии брюшной полости, включая метастазирование и различные скопления жидкости. Благодаря своей способности различать кистозные и солидные поражения и скопления, сонография превосходно визуализирует потенциальные пространства внутри брюшно-тазовой полости. Возможности сонографии в режиме реального времени и использование звуковых волн вместо ионизирующего излучения делают ее отличной технологией для визуализации, а также для проведения биопсии или аспирации. Глубокое понимание анатомии брюшной полости, особенно ее отделов, поможет специалистам по сонографии определить наличие и распространенность патологических процессов.

БРЮШНО-ТАЗОВАЯ ПОЛОСТЬ

Брюшно-тазовая полость может быть описана двумя общепринятыми методами с использованием поверхностных ориентиров. Первая, линии Аддисона, разделяет брюшно-тазовую полость на девять областей путем проведения двух парасагиттальных (вертикальных) и двух аксиальных (горизонтальных) линий. Первая из осевых линий называется транспилорической линией и определяется путем проведения воображаемой линии на полпути между манубриальной выемкой и верхним лобковым симфизом. Вместо использования транспилорической линии некоторые предпочитают использовать подреберную линию, линию, проведенную по нижней границе последнего ребра, для простоты визуализации. Вторая из осевых линий называется транстуберкулезной линией и определяется путем проведения воображаемой линии на полпути между транспилорической линией и верхним лобковым симфизом. Эта линия также пересекает передние верхние подвздошные отростки таза. Парасагиттальные линии проводятся на полпути между манубриальной выемкой и акромиально-ключичным сочленением, называемые среднеключичной линией или линией молочной железы. Эти линии делят брюшную полость на правую и левую подреберные области; правую и левую поясничную и подвздошную области с двух сторон; и эпигастральную, пупочную и гипогастральную области в центре¹ (Рис. 5-1).

Брюшно-тазовая полость также может быть описана в квадрантах. Одна воображаемая линия проводится вертикально от кончика мечевидного отростка до верхнего лобкового сочленения по сагиттальной средней линии, а горизонтальная линия проводится на уровне пупка. Брюшно-тазовая полость разделена на правый верхний квадрант (RUQ), правый нижний квадрант (RLQ), левый верхний квадрант (LUQ) и левый нижний квадрант (LLQ). Этот более простой метод чаще всего используется в клинических условиях¹ (рис. 5-2). Сонографист должен хорошо разбираться в анатомии каждой из этих областей, чтобы соотнести клинические данные с результатами сонографического исследования.

АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Тонкий слой тканей, называемый перитонеальной мембраной, разделяет брюшную полость на перитонеальный и забрюшинный отсеки. Самой большой из полостей тела является брюшная полость, охватывающая брюшную полость и таз.

Брюшная полость формируется к четвертой эмбриональной неделе и происходит из мезодермы.² Брюшно-тазовая полость выстлана тонким непрерывным слоем брюшины. У мужчин полость полностью герметична, но у женщин сообщается с внешней средой через фаллопиевы трубы. Брюшина, которая обволакивает органы, называется висцеральной брюшиной, а брюшинный слой, который выстилает стенки брюшно-тазовой полости, называется париетальной брюшиной. Этот тонкий слой, покрывающий все поверхности брюшной полости и ее органов, выделяет небольшое количество серозной жидкости, примерно 50 мл, которая смазывает внутренние поверхности, позволяя им двигаться без трения.¹

Поскольку органы развиваются вдоль задней брюшной стенки и выступают в брюшную полость, они покрыты висцеральной брюшиной, за исключением бугорка, где кровеносные сосуды, нервы и лимфа входят в орган и выходят из него. Хила органов брюшины считаются оголенными участками, потому что у них отсутствует брюшинный покров. Эти оголенные участки являются частью забрюшинного пространства.

Отделы брюшной полости

Брюшная полость обычно разделена на два отделения: большой и малый мешки. Большой мешок — самый большой, вмещающий печень, селезенку, желудок, первую часть двенадцатиперстной кишки, тощую кишку, подвздошную кишку, слепую кишку, поперечно-ободочную кишку, сигмовидную кишку и верхние две трети прямой кишки.¹ Этот большой мешок содержит несколько потенциальных пространств, которые необходимо оценить на наличие свободной жидкости.

Малый мешок можно рассматривать как дивертикул большого мешка, а некоторые его также называют сальниковой сумкой. Малый мешок не содержит никаких органов. Это потенциальное пространство находится непосредственно кзади от желудка, простираясь выше левой надпеченочной впадины между задней левой долей печени и левой гемидиафрагмой.

РИСУНОК 5-1 Линии Аддисона. Девять областей брюшно-тазовой полости на основе линий Аддисона. Брюшная полость разделена на девять областей двумя сагиттальными срединно-ключичными линиями и двумя аксиальными линиями, транспилорической линией и транстуберкулезной линией.

РИСУНОК 5-2 Квадранты брюшно-тазовой полости. Брюшную полость можно разделить на четыре сектора: правый верхний квадрант, правый нижний квадрант, левый верхний квадрант и левый нижний квадрант.

Малый мешок проходит снизу в складку большого сальника. Это также может называться нижним углублением малого мешка или сальниковой сумкой. Обратите внимание, что эта складка характерна для младенцев и маленьких детей, но обычно срастается у взрослых, тем самым значительно ограничивая каудальную протяженность малого мешка (рис. 5-3А, Б). Передняя стенка малого мешка образована задней частью желудка, тогда как сверху она окружена малым сальником, также называемым гепатогастральной связкой. Спленоренальная и гастроспленовая связки образуют левую боковую стенку этого кармана (рис. 5-4). Сальниковое отверстие, также называемое отверстием Уинслоу, расположено в правой боковой части малого мешка и является единственным отверстием, сообщающимся с большим мешком. Это отверстие находится кзади от гепатодуоденальной связки, утолщенной правой границы малого сальника, которая ведет портальную тройчатку в печень (рис. 5-4).

Малый сальник, также называемый малым сальником, желудочно—печеночным сальником и желудочно-печеночной связкой, представляет собой сросшийся двойной слой брюшины, простирающийся между малой кривизной желудка и левой сагиттальной щелью для венозной связки (поперечная щель). Эта связка образует переднюю верхнюю границу малого мешка, отделяя его от супраколического отдела большого мешка (рис. 5-5).

Внутри большого мешка находится большой двухслойный лист брюшины, похожий на фартук, называемый большим сальником, который простирается книзу от большой кривизны желудка и поперечной ободочной кишки. Большой сальник простирается книзу, кпереди от кишечника, складывается внутрь и проходит сверху, прикрепляясь к поперечной ободочной кишке. Передний и задний смежные слои у младенцев раздельны, но обычно сросшиеся у взрослых и содержат различное количество жира³ (рис. 5-3). Функция большого сальника заключается в предотвращении прилипания париетальной брюшины передней брюшной стенки к висцеральной брюшине. Эта брыжеечная повязка очень подвижна и перемещается к очагам воспаления, окружая воспаленный участок за счет образования спаек, препятствующих проникновению инфекции (рис. 5-6A, B). Он также смягчает давление на органы брюшной полости, предотвращая травму, и предотвращает потерю тепла тела органами брюшной полости.

РИСУНОК 5-3 Малый мешок —схематические сагиттальные разрезы, вид сбоку. Обратите внимание на отчетливую нижнюю выемку малого мешка у младенца (А) и сросшийся характер того же пространства у взрослого (Б). Красная стрелка указывает на сальниковое отверстие.

РИСУНОК 5-4 Сальниковое отверстие. Черная стрелка проходит через сальниковое отверстие по ширине малого мешка. Отверстие расположено кзади от гепатодуоденальной связки. Меньшее пространство просматривается непосредственно кзади от желудка. P, брюшная полость.

Большой сальник подразделяет большой мешок на супраколический (над толстой кишкой) отсек и инфраколический (под толстой кишкой) отсек. Супраколический отдел расположен впереди большого сальника и желудка и ниже печени. Инфраколический отдел расположен кзади от большого сальника, окружая тонкую кишку и толстую кишку в пределах оставшейся части большого мешка (рис. 5-7). Это разделение важно, поскольку оно ограничивает распространение инфицированных материалов, гноя, асцитической жидкости и злокачественных клеток в брюшной полости. Сообщение между этими двумя отделами осуществляется через параколические желоба, боковые границы восходящей и нисходящей ободочной кишки.

РИСУНОК 5-5 Малый сальник. Малый сальник представляет собой двойной слой брюшины, который простирается между малой кривизной желудка и левой сагиттальной щелью для венозной связки.

РИСУНОК 5-6 Большой сальник. A: Продольное изображение у пациента с аппендицитом демонстрирует гиперэхогенный сальниковый жир (стрелки), окружающий воспаленный аппендикс. B: Поперечное изображение снова демонстрирует гиперэхогенный сальниковый жир (стрелки), окружающий воспаленный аппендикс. (Изображения любезно предоставлены Ultrasound-Cases.info, владельцем SonoSkills.)

Потенциальные пространства брюшины

По мере врастания органов в брюшную полость органами, их сосудистыми соединениями и удерживающими связками образуется несколько карманов и углублений, что создает сложный ландшафт, который сонографисты могут исследовать при обследовании органов брюшной полости и малого таза. Связки разделяют части брюшной полости. Специалистам по сонографии требуются практические знания об этих связках, чтобы понимать, где искать жидкость в брюшном мешке и как отобразить и описать ее местоположение. Описание связок брюшной полости приведено в таблице 5-1.

РИСУНОК 5-7 Деления брюшной полости. Зеленый обозначает супраколический отдел большого мешка; розовый обозначает инфраколический отдел большого мешка; и синий обозначает малый мешок.

ТАБЛИЦА 5-1 Связки брюшной полости

Желудочно-печеночная связка	Также называемый малым сальником, меньшим сальником и желудочно-печеночным сальником, он соединяет малую кривизну желудка и левую сагиттальную щель для венозной связки (поперечная щель) печени.
Гепатодуоденальная связка	Утолщенный свободный край малого сальника, через который проходит портальная триада; он соединяет печень с двенадцатиперстной кишкой.
Серповидная связка	Двухслойная складка брюшины, которая поднимается от пупка к печени; внутри нее находится верхняя связка. Серповидная связка проходит по передней, а затем и верхней поверхности печени, прежде чем разделиться на два слоя. Правый слой образует верхний слой коронарной связки; левый слой образует верхний слой левой треугольной связки.
Коронарная связка	Раздвоение слоев серповидной связки, которые сливаются с париетальной брюшиной, образуя границы обнаженной области печени, подвешивая печень к диафрагме. Правая ветвь становится коронарной связкой, а левая ветвь становится левой треугольной связкой, ограничивая большой мешок на головном протяжении передним и задним отделами в правой подпочечниковой области.
Левая треугольная связка	Образованная левой ветвью серповидной связки и париетальной брюшиной, она образует левую оконечность обнаженной области печени.
Спленоренальная связка	Также называемая селезеночно-почечной связкой, она соединяет рубчик селезенки с задней брюшной стенкой, через которую проходят селезеночная вена и артерия.
Гастроспленовая связка	Он соединяет желудок с селезенкой и нижней частью диафрагмы.
Широкая связка	Подвесная связка, которая простирается от боковых стенок матки к боковым стенкам таза, разделяя таз на передний и задний отсеки у женщин.
Сухожилия	Остаток пупочной вены плода, который содержится внутри серповидной связки; он переходит в трещину на висцеральной поверхности печени и присоединяется к левой ветви воротной вены в воротах печени.
Венозная связка	Это проявляется в виде фиброзной полосы (остатка венозного протока), прикрепленной к левой ветви воротной вены. Она поднимается по трещине на висцеральной поверхности печени и прикрепляется над нижней полой веной. При внутриутробном кровообращении насыщенная кислородом кровь поступает в печень через пупочную вену (teres ligamentum). Большая часть крови проходит мимо печени по венозному протоку (венозная связка) и попадает в нижнюю полую вену.

Потенциальные пространства — это области, образованные слоем брюшины, отражающиеся между двумя органами или одним органом и стенкой брюшины (обычно задней). Потенциальное пространство — это пустая складка; однако при наличии заболевания в этом пространстве может скапливаться жидкость или другие материалы. Поскольку многие патологии сопровождаются выделениями (асцитическая жидкость, кровь, гной) в брюшную полость, сонографисты должны исследовать эти потенциальные пространства и охарактеризовать жидкость в рамках обследования органов брюшной полости и малого таза. Следующий текст включает анатомические описания каждого основного потенциального пространства брюшной полости.

Левое Переднее подпочечниковое пространство

Левое переднее подпочечное пространство, или надпеченочное пространство, является продолжением большого мешка между диафрагмой и передней верхней частью печени слева от серповидной связки.

Левое Заднее надпеченочное пространство

Левое заднее надпеченочное пространство также называется верхним углублением малого мешка; это пространство является продолжением малого мешка между диафрагмой и задней верхней частью печени. Смотрите Рисунки 5-3 и 5-7.

Правое подпочечниковое пространство

Правое подпеченочное пространство, или надпеченочное пространство, является продолжением большого мешка между правой гемидиафрагмой и передней верхней частью печени справа от серповидной связки (рис. 5-8).

РИСУНОК 5-8 Подпочечниковые пространства. А: Правое переднее подпочечниковое пространство и гепаторенальное пространство. Продольное изображение правого подреберья демонстрирует жидкость в правом переднем подпочечном пространстве (одинарная стрелка); асцит также виден в гепаторенальном пространстве (двойные стрелки). B: Правое переднее подбрюшинное пространство и левое переднее подбрюшинное пространство. Поперечное изображение эпигастрия демонстрирует жидкость в правом (*) и левом (**) передних подпочечных промежутках, разделенных серповидной связкой. LLL, левая латеральная доля печени; LML, левая медиальная доля печени; P, поджелудочная железа; SPL, селезенка. (Изображение A: Любезно предоставлено Philips Medical Systems, Ботель, Вашингтон.)

Печеночно-почечное пространство

Печеночно-почечное пространство также называют мешком Моррисона. Это потенциальное пространство для брюшины создается брюшиной, отражаясь от печени над правой почкой и правой задней стенкой брюшины. Когда пациент находится в положении лежа на спине, это пространство является наиболее зависящим от силы тяжести потенциальным пространством брюшной полости, собирающим жидкость из надколенной области и малого мешка. См. Рисунок 5-8.

Сальниковая сумка

Сальниковая сумка, или малый мешок, зажата между задней частью желудка и париетальной брюшиной, покрывающей переднюю часть поджелудочной железы (спереди назад), а также спленоренальную и гастроспленовую связки и сальниковое отверстие (сбоку). В случаях перфорации задней стенки желудка, воспаления или травмы поджелудочной железы в этом пространстве может быть обнаружена жидкость или псевдокиста (рис. 5-9).

РИСУНОК 5-9 Малый мешок. A: Поперечное изображение эпигастрия демонстрирует гематому (стрелки) внутри малого мешка у пациента с острым панкреатитом. Задняя стенка желудка (ST) граничит с гематомой спереди. Поджелудочная железа (PANC) образует заднюю границу. B: Компьютерная томография показывает большое скопление жидкости с остатками в сальниковой сумке у пациента с панкреатитом. (Изображения любезно предоставлены UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

Правый и левый Параколические желоба

Правый и левый параколоночные желоба — это потенциальные пространства или канавки, расположенные вдоль боковых восходящей и нисходящей толстых кишок, которые проводят жидкости между надколоночным отделением брюшной полости и инфраколоночным отделением нижней части брюшной полости и таза. Они важны для определения распространенности заболевания¹ (рис. 5-10).

Пузырно-прямокишечное пространство

Пузырно-прямокишечное пространство или тупиковый мешок у мужчины — это потенциальное пространство, создаваемое отражением брюшины от прямой кишки и задней стенки мочевого пузыря. Когда мужчина находится в положении лежа на спине, это пространство является наиболее зависящим от силы тяжести потенциальным пространством полости малого таза, отводящим жидкость из инфраколической области. Смотрите Рисунки 5-7 и 5-11.

РИСУНОК 5-10 Параколические желоба. На этой диаграмме показан поток жидкости и других материалов между инфраколическим и супраколическим отделениями.

Прямокишечно-маточное пространство

Прямокишечно-влагалищное пространство также называется ректовагинальным мешком, мешком Дугласа или задним тупиком у женщин. Это потенциальное пространство создается париетальной брюшиной, покрывающей переднюю прямую кишку, заднюю стенку влагалища и заднюю часть матки. Когда женщина находится в положении лежа на спине, это пространство является наиболее зависящим от силы тяжести потенциальным пространством полости малого таза, отводящим жидкость из инфраколической области. Смотрите Рисунки 5-11B и 5-12.

Маточно-пузырное пространство

Маточно-пузырное пространство также называется маточно-пузырным мешочком или передним тупиком у женщин и представляет собой потенциальное пространство, создаваемое отражением брюшины над дном матки, передней частью матки, широкой связкой и задним мочевым пузырем. Смотрите Рисунки 5-11B и 5-12.

РИСУНОК 5-12 Женский таз. Поперечное изображение женского таза демонстрирует гемоперитонеум в мешочке Дугласа (D) и маточно-пузырном мешочке (UV), очерчивающий матку (U) и широкие связки (стрелки) с двух сторон. (Изображение любезно предоставлено UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

РИСУНОК 5-11 Анатомия органов малого таза у мужчин и женщин. А: Вид мужчины справа сбоку. Б: Вид женщины справа сбоку.

Пространство Ретциуса

Пространство Ретциуса также называют предпузырным или ретропубическим пространством и представляет собой внебрюшинное потенциальное пространство, расположенное между передней стенкой мочевого пузыря и лобковым симфизом. Смотрите Рисунки 5-7 и 5-11A, B.

СОНОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Париетальную брюшину, выстилающую внутреннюю переднюю брюшную стенку, можно визуализировать с помощью высокочастотного линейного преобразователя с частотой от 5 до 12 МГц. Брюшина выглядит как тонкая гиперэхогенная непрерывная линия кзади от умеренно гипоэхогенных внутренних косых и прямых мышц брюшной стенки. Кишечник, заполненный газом, жидкостью и фекалиями, будет идентифицирован глубоко в передней париетальной брюшине и может наблюдаться при перистальтике. Специалисты по сонографии могут исследовать париетальную брюшину передней брюшной стенки при оценке наличия грыжи брюшной стенки или определении местоположения абсцесса или гематомы.

Висцеральная брюшина и париетальная брюшина задней стенки брюшины обычно не оцениваются из-за их глубины. Для адекватной визуализации этих более глубоких структур требуется низкочастотный криволинейный или секторный преобразователь с частотой 2-5 МГц.

Как правило, оценка состояния брюшной полости не является основным объектом диагностического обследования. Как правило, органы брюшины находятся в центре внимания при обследовании, при этом потенциальные пространства брюшной полости осматриваются вторично. Для оценки потенциальных пространств брюшины для свободной жидкости в ситуациях травмы может использоваться метод сканирования, который фокусируется конкретно на брюшной полости, называемый сфокусированной оценкой с помощью сонографии при травме (FAST) или расширенной сфокусированной оценкой с помощью сонографии при травме (E-FAST).⁴

БЫСТРОЕ обследование выполняется путем получения продольных и поперечных изображений, включающих сумку Моррисона (рис. 5-13), заднюю правую гемидиафрагму / границу раздела печени (рис. 5-14), селезенку / левую почку в левом подреберье (LUQ) (рис. 5-15) и сумку Дугласа⁴ (рис. 5-16 А, Б). Метод сортировочного сканирования доказал свою чувствительность при обнаружении всего 200 мл плевральной жидкости. Дополнительно, в зависимости от протокола учреждения, могут быть визуализированы параколический желоб и твердые внутрибрюшинные органы (рис. 5-17). FAST доказал свою эффективность у пациентов с гемодинамически нестабильной травмой живота, перенесших тупую травму живота. Компьютерная томография остается золотым стандартом для визуализации гемодинамически стабильных пациентов с возможной травмой брюшной полости, когда это возможно.^5,⁶

Более подробные методы сканирования, связанные с этими подходами FAST и E-FAST, подробно обсуждаются в главе 25 «Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи» этого учебника.

Когда в брюшной полости наблюдается свободная жидкость, сонограф должен оценить ее по конкретным характеристикам, сделав снимки, которые демонстрируют, простая это жидкость или сложная, и определить, локализована она или свободно перемещается (рис. 5-18 и 5-19). Для этого может потребоваться использование высокочастотного преобразователя, увеличение коэффициента усиления при сканировании выше того, который оптимально используется при сканировании, и визуализация под разными углами падения для обнаружения мелких перегородок или частиц в жидкости. Положение пациента также может быть изменено путем перекатывания пациента в положение пролежня на боку или Тренделенбурга, чтобы продемонстрировать движение жидкости.

РИСУНОК 5-13 карман Моррисона. Продольное изображение правого подреберья демонстрирует небольшое количество свободной жидкости (стрелки) в кармане Моррисона. L, печень; RK, правая почка. (Изображение любезно предоставлено UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

РИСУНОК 5-14 Плевральный выпот. Плевральный выпот (стрелка) виден выше правой гемидиафрагмы в грудной полости. Видна взвешенная в жидкости легочная ткань (L). Жидкость ниже диафрагмы в подпочечном пространстве не видна. (Изображение любезно предоставлено Philips Medical Systems, Ботель, Вашингтон.)

РИСУНОК 5-15 Левый верхний квадрант (LUQ). Поперечное изображение LUQ демонстрирует свободную жидкость (стрелки) и гематому селезенки (H) после травмы брюшной полости и разрыва селезенки. ЛК, левая почка. (Изображение любезно предоставлено UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

Необходимо отличать свободную жидкость от кистозных образований брюшины. При асците кишечник движется свободно внутри него. Свободная жидкость будет повторять контур органов брюшины, заполняя острые углы и границы углублений и потенциальных пространств. Кистозные образования могут оказывать массовое воздействие на окружающие ткани, имея тенденцию к круглой или овальной форме без острых углов (рис. 5-20 и 5-21).

РИСУНОК 5-16 Задний тупик (мешок Дугласа). A: Сагиттальное трансвагинальное изображение средней линии малого таза демонстрирует наличие свободной жидкости в заднем тупике (стрелка). B: Поперечное трансабдоминальное изображение женского таза демонстрирует наличие свободной жидкости в заднем тупике (стрелка). RO, правый яичник; U, матка.

РИСУНОК 5-17 Параколоночные желоба. Поперечное изображение левого параколоночного желоба демонстрирует нормальную мускулатуру и сосудистую сеть. Стрелки показывают, где может скапливаться свободная жидкость. CIA, общая подвздошная артерия; CIV, общая подвздошная вена; IP, подвздошно-поясничная мышца.

РИСУНОК 5-18 Простой асцит. Вид сагиттально демонстрирует простой асцит, очерчивающий тонкую кишку и брыжейку, свободно плавающие в жидкости. (Изображение любезно предоставлено Philips Medical Systems, Ботель, Вашингтон.)

РИСУНОК 5-19 Локализованный асцит. При сложном локализованном асците наблюдаются множественные перегородки с явными изолированными очагами жидкости. (Изображение любезно предоставлено Philips Medical Systems, Ботель, Вашингтон.)

При оценке параколических желобов и заднего прямокишечного / ректовезикального пространства на наличие жидкости может потребоваться уменьшить настройки усиления, чтобы выявить небольшие количества жидкости рядом с гиперэхогенной газонаполненной кишкой и приспособиться к увеличению объема кзади от заполненного мочой мочевого пузыря. Кроме того, цветная и / или силовая допплерография должна использоваться при максимально возможных настройках чувствительности, чтобы оценить наличие перегородок и других твердых образований в брюшной полости на предмет кровотока. Когда кровоток определяется с помощью цветной или силовой допплерографии, может быть полезно включить спектральную допплерографию с резистивными индексами.

РИСУНОК 5-20 Асцит. Продольное изображение правого подреберья демонстрирует простой асцит в сумке Моррисона и правом подпочечном пространстве. Обратите внимание на острые заполненные жидкостью углы, образующиеся на стыках органов, и на то, как органы выступают в жидкость, заполняющую доступные пространства. (Изображение предоставлено Philips Medical Systems, Ботель, Вашингтон.)

РИСУНОК 5-21 Туберкуломы. Структуры, заполненные жидкостью (стрелки), видимые по периферии печени, представляют собой туберкулемы. Обратите внимание, что эти скопления жидкости имеют сферическую форму и не соответствуют периферии органа или доступному пространству. (Изображение любезно предоставлено UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

ПАТОЛОГИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Хотя брюшина обычно выделяет небольшое количество серозной жидкости для смазывания поверхностей органов брюшины, это обычно не заметно при ультразвуковом исследовании. Небольшое количество жидкости, до 20 мл, обычно наблюдается в дугласовом мешочке после овуляции у менструирующих женщин. Жидкие и твердые или полутвердые материалы, обнаруженные в других потенциальных пространствах, могут указывать на патологический процесс и должны быть исследованы дополнительно. В остальной части этого раздела обсуждаются распространенные аномалии брюшины.

Асцит

Асцит — это асцитическая жидкость, обнаруживаемая в брюшной полости, которая может быть связана с различными причинами, включая печеночную недостаточность, травму брюшной полости или злокачественные новообразования.^7,8 Асцитическая жидкость обычно скапливается в мешке Моррисона, параколических желобках и мешке Дугласа, когда пациент находится в положении лежа на спине. Существует два типа асцита: транссудативный и экссудативный. Транссудативный асцит характеризуется отсутствием белка и клеточных материалов в жидкости.⁵ Транссудативный асцит обычно имеет простой внешний вид и часто связан с портальной гипертензией и застойными заболеваниями сердца⁹ (Рис. 5-20). Экссудативный асцит — это жидкость, которая вытекает из кровеносных сосудов и содержит большое количество белка и клеточного материала.⁸ Экссудативный асцит обычно приводит к более сложному и эхогенному виду жидкости и связан с почечной недостаточностью, воспалительным или ишемическим заболеванием кишечника, перитонитом и злокачественными новообразованиями⁹ (рис. 5-22).

Перитонеальный абсцесс

Перитонеальный абсцесс может быть выявлен в потенциальном пространстве или рядом с воспаленным или перфорированным органом — правое подпочечниковое пространство является наиболее распространенным из-за высокой частоты аппендицита и язв двенадцатиперстной кишки.¹⁰ Сонографически абсцесс обычно выглядит как скопление жидкости с толстыми стенками, которое может содержать ишемизированную ткань, гной и компоненты крови. Сонографический вид различен и может быть безэховым, с видимостью твердого вещества или с множественными перегородками, или содержать остатки или уровень жидкости-fluid (рис. 5-23). В пределах абсцессного кармана не должно визуализироваться кровотока, но может быть продемонстрирована гиперемия, окружающая толстую неровную стенку. Внутри абсцесса может присутствовать воздух, что свидетельствует о гиперэхогенной передней поверхности, зависящей от силы тяжести, с “грязной” тенью сзади. Сканирование с коронарного горизонтального доступа во избежание образования пузырьков может позволить улучшить визуализацию абсцесса, содержащего воздух. Первичные абсцессы могут возникать рядом с воспаленным органом, таким как кишечник при дивертикулите или аппендиците, или как хирургическое осложнение. Кроме того, в органах брюшины могут возникать паразитарные абсцессы. Они часто попадают внутрь и транспортируются через портальную систему в печень и селезенку. Наиболее распространенным является гранулезный эхинококк. Существующее скопление жидкости, такое как гематома или киста, может перерасти в абсцесс при вторичном инфицировании.

РИСУНОК 5-22 Экссудативный асцит. Виден экссудативный асцит, связанный с метастазами в брюшине. Обратите внимание на внешний вид жидкости в виде частиц и прилегание кишечника к задней стенке. (Изображение любезно предоставлено UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

Гемоперитонеум

Гемоперитонеум может быть виден при тупой травме живота, приводящей к кровотечению из внутренних органов брюшной полости или сосудистой сети в брюшную полость. Травма также может быть вызвана ятрогенией, например, после биопсии, ангиопластики или другого хирургического вмешательства. Как только кровь образуется, это обычно называют гематомой.

РИСУНОК 5-23 Абсцесс брюшины. Периспленальный абсцесс (стрелки) виден в левом подреберье. Обратите внимание на сложную эхогенность и закругленные края, которые демонстрируют, что это не свободная жидкость. (Изображение любезно предоставлено UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

РИСУНОК 5-24 Гематома. A: Сагиттальное изображение демонстрирует скопление гипоэхогенной жидкости (стрелки), что соответствует острой гематоме селезенки у пациента с недавней травмой брюшной полости. Б: Поперечное изображение у того же пациента несколькими неделями позже демонстрирует почти плотный вид (стрелки). (Изображения любезно предоставлены UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

Гематома

Гематома — это сгусток крови или очаг свертывания крови, возникающий как послеоперационное осложнение, после травмы, такой как автомобильная авария, или возникающий спонтанно у пациентов с гемофилией или другими заболеваниями системы свертывания крови, или у тех, кто принимает антикоагулянтные препараты.¹¹ Большие гематомы могут быть связаны со снижением гематокрита. Гематомы обычно обнаруживаются непосредственно рядом с поврежденной тканью или сосудом, на глубине хирургического разреза или в зависимом от него потенциальном пространстве брюшной полости (мешок Моррисона, параколические желоба или задний тупик).

Гематомы имеют различный внешний вид в зависимости от возраста (рис. 5-24 А, Б). Развитие процесса свертывания крови относительно предсказуемо, когда пациент не принимает разжижающие кровь или тромболитические препараты. Начальное кровотечение безэховое; однако в течение нескольких часов скопление становится несколько крупнее, более эхогенным и сложным по внешнему виду по мере отложения фибрина. В течение нескольких дней гематома станет полностью затвердевшей и будет иметь эхогенность, аналогичную эхогенности паренхимы нормальной селезенки или печени. Цветная или силовая допплерография может помочь УЗИ-оператору идентифицировать гематому, поскольку в ней не будет кровотока и может наблюдаться массовый эффект на окружающие ткани. В конечном итоге сгусток переходит в литическую фазу, втягиваясь, становясь все меньше в размере, приобретая все более сложный внешний вид и заканчивая полным или частичным рассасыванием организмом. Остаточная гематома может быть замещена рубцовой тканью, в результате чего образуется гиперэхогенная фиброзная втянутая область. При длительно существующих гематомах по периферии может образовываться тонкая кальцификация яичной скорлупы. Тщательный анамнез пациента поможет УЗИ-оператору распознать потенциальную рубцовую ткань у пациента с травмой в анамнезе.

Псевдомиксома брюшины

Псевдомиксома брюшины (ПМП) — редкий пограничный злокачественный процесс, возникающий при разрыве доброкачественного аппендикса или аденомы яичников, в результате чего эпителиальные клетки проникают в брюшину.¹², ¹³ и ¹⁴ Эти клетки развиваются в неинвазивные перитонеальные имплантаты, которые выделяют студенистую слизь в брюшную полость.^13,14 Клетки распространяются из аппендикса в правом параколическом желобе в правый поддиафрагмальное пространство и во внутрибрюшинные потенциальные пространства малого таза. Поскольку слизь скапливается в брюшно-тазовой полости, она занимает пространство вокруг кишечника и вызывает фиброз перитонеальных оболочек, создавая спайки.¹⁵ 10-летняя выживаемость пациентов с ПМП составляет 30% из-за осложнений, связанных с рецидивом и лечением.¹³ Симптомы и результаты визуализации включают боль и вздутие живота, слеживание сальника, заднюю фиксацию петель кишечника и брыжейки, непроходимость кишечника и тонкокишечный свищ.¹⁴ Методы лечения включают паллиативное хирургическое удаление видимых имплантатов, химиотерапию, циторедуктивную хирургию и периоперационную / послеоперационную химиотерапию.^13,14 Это заключительное лечение является наиболее агрессивной терапией и включает удаление париетальной брюшины из брюшно-тазовой полости и хирургическое удаление правой ободочной кишки, большого и малого сальников, селезенки, желчного пузыря, а также матки и яичников у женщин. К сожалению, терапия относительно неэффективна для полного удаления всех клеток, что приводит к периодическим рецидивам с течением времени.¹⁶

Сонографически ПМП чаще всего проявляется в виде простого или мультилокуляционного асцита. Он также может проявляться в виде нескольких тонкостенных кист разного размера, разбросанных по всей брюшине¹⁴ (рис. 5-25А, Б). ПМП редко может проявляться в виде гипоэхогенной твердой массы.¹⁴ Важно определить первичную аденому, а также сложность сопутствующего асцита.

Забор жидкости

Серома

Серома — это скопление жидкости, состоящее из продуктов крови, расположенных рядом с трансплантированными органами или вокруг них в раннем послеоперационном периоде. Обычно они безэховые, но могут содержать перегородки.⁵

РИСУНОК 5-25 Псевдомиксома брюшины. Ответ: В брюшной полости наблюдается многокистозная псевдомиксома брюшины (ПМП) (стрелка), вторичная по отношению к муцинозной карциноме червеобразного отростка. B: Сложный муцинозный асцит (стрелка) наблюдается у того же пациента. (Изображения любезно предоставлены UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

Лимфоцеле

Лимфоцеле — это скопление лимфатической жидкости за пределами лимфатической системы вследствие разрушения лимфатических сосудов или резекции лимфатических узлов. Эти скопления, как правило, простые, но могут содержать перегородки. Лимфоцеле развивается медленнее после операции и обычно проявляется через 4-8 недель после операции.¹⁷ Отсроченное начало может помочь установить диагноз лимфоцеле. В брюшной полости после простатэктомии и диссекции лимфатических узлов можно увидеть лимфоцеле. Организм может самопроизвольно рассасывать небольшие скопления, в то время как более крупные скопления могут потребовать более агрессивных вмешательств, начиная от чрескожной аспирации и заканчивая хирургическим вмешательством или склерозированием.^5,17

Билома

Билома — это безэховое скопление желчи, расположенное в брюшной полости за пределами желчного протока.¹¹ Обычно это связано с трансплантацией печени из-за утечки желчи или ишемии желчного дерева, но это также может быть последствием травмы, биопсии или холецистэктомии (рис. 5-26).

Уринома

Уринома связана с разрывом мочевыводящих путей. Обычно ее обнаруживают рядом с почкой в околопочечном пространстве забрюшинного пространства. Когда моча находится свободно в брюшной полости, это более уместно называть асцитом мочи. Моча будет выглядеть как простая безэховая жидкость. В случаях асцита мочи следует оценить стенку мочевого пузыря на предмет нарушения целостности.

Образования в брюшине

Кисты брыжейки

Брыжеечные кисты могут возникать в любом месте брыжейки, но большинство из них происходит из брыжейки тонкой кишки. Эти доброкачественные кисты, различающиеся по размеру, медленно растут с течением времени с выделением серозных выделений из брюшины. Эти одноочаговые кисты могут иметь ножку и могут перекручиваться, кровоточить или вызывать непроходимость кишечника из-за эффекта массы¹⁶ (Рис. 5-27 А, Б).

РИСУНОК 5-26 Билома. Перфорация стенки желчного пузыря (ГБ) (стрелка) с прилегающей биломой (B). (Изображение любезно предоставлено UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

Брыжеечная аденопатия

Брыжеечная аденопатия, также называемая лимфаденопатией, описывает увеличение лимфатических узлов вдоль брыжейки или в кишечнике. Аденопатия может быть связана с воспалительными заболеваниями кишечника, такими как колит и аппендицит, а также с вирусными инфекциями. Аденопатия также может быть связана с первичной злокачественной опухолью, такой как лимфома, или метастатической злокачественной опухолью, такой как рак толстой кишки. Вдоль брыжейки, прилегающей к воспаленному кишечнику, становятся видны множественные лимфатические узлы. Лимфатические узлы теряют свою овальную форму и становятся более округлыми по мере увеличения в размерах (рис. 5-28 А, Б).

РИСУНОК 5-27 Сальниковая киста. A: Поперечное изображение эпигастрия демонстрирует сальниковую кисту (O) перед поджелудочной железой (P). B: Сонограмма демонстрирует кисту сальника, почти заполненную сгустком. Цветное доплеровское изображение демонстрирует кровоток по периферии кисты. (Изображения любезно предоставлены UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

Мезотелиома брюшины

Мезотелиома брюшины является относительно редкой первичной злокачественной опухолью брюшины и связана с воздействием асбеста. Образования чаще всего возникают вдоль плевры и брюшины, метастазируя путем прямой инвазии в соседние органы. Опухоль может проявляться как генерализованное утолщение брюшины, брыжейки, сальника и кишечника или как отдельный узелок (рис. 5-29). Это часто связано с небольшим количеством асцита и может демонстрировать участки кальцификации.¹⁶

Перитонеальные имплантаты и слеживание сальника

Перитонеальные имплантаты связаны с метастазированием в брюшину, проявляющимся в виде множественных небольших полиповидных образований, выступающих из париетальной брюшины. Часто наблюдаются сопутствующие признаки сложного асцита и спаивания сальника.¹⁸ Перитонеальные имплантаты чаще всего ассоциируются с первичным раком яичников, желудка и толстой кишки^12,16,18 (Рис. 5-30A, B).

Спайка сальника — это утолщение большого сальника из-за злокачественной инфильтрации.³ Спекание сальника указывает на перитонеальное метастазирование, также называемое перитонеальным карциноматозом, и обычно ассоциируется с первичным раком яичников, желудка и толстой кишки.^12,^16,18 Это часто связано со значительным количеством сложных форм асцита и перитонеальными имплантациями узловых метастатических образований вдоль париетальной брюшины.¹⁸ Сонографически сальниковая лепешка выглядит как умеренно эхогенный, гомогенный, толстый слой мягких тканей, расположенный глубоко в передней стенке (рис. 5-31А, Б).

РИСУНОК 5-28 Брыжеечная лимфаденопатия. A, B: Увеличение брыжеечного лимфатического узла (N) у двух пациентов с колитом. (Изображения любезно предоставлены UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

РИСУНОК 5-29 Мезотелиома брюшины. Мезотелиома брюшины, видимая как сплошное образование (стрелки) брюшины в передней части печени. (Изображение любезно предоставлено UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

РИСУНОК 5-30 Перитонеальные имплантаты. A: Видны дольчатые твердые образования (стрелка), выступающие из брюшины кпереди от печени. Также наблюдается небольшое количество асцита. B: Компьютерная томография демонстрирует твердые полиповидные образования (стрелки), которые, как видно, отходят от брюшины и соответствуют перитонеальным имплантатам. (Изображения любезно предоставлены UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Благодаря возможностям системы в режиме реального времени и способности демонстрировать сосудистую сеть, часто выполняются биопсия и аспирация брюшной полости и ее содержимого под контролем сонографии.

Парацентез

Парацентез — это аспирация асцитной жидкости из брюшной полости, которая может проводиться в диагностических или терапевтических целях.^7,^8,17 Эта стерильная процедура обычно выполняется путем чрескожного введения катетера Yueh или другой иглы в брюшную полость, обычно в область правого параколокального желоба. При диагностическом парацентезе небольшое количество жидкости может быть набрано в шприц для отправки в лабораторию для тестирования. При наличии большего количества асцитической жидкости может быть выполнен терапевтический парацентез. До 6 л жидкости может быть удалено в паллиативных целях, когда пациент испытывает затруднение дыхания и / или сильное давление в брюшной полости из-за большого количества асцитов. Большое количество асцитической жидкости обычно ассоциируется с портальной гипертензией, требующей частого дренажа на более поздних стадиях заболевания.

РИСУНОК 5-31 Спекание сальника. A, B: Изображения сонограммы и компьютерной томографии демонстрируют сальниковую пластинку (стрелки) с некоторой сосудистостью, видимой на цветной допплерографии у пациентки с раком яичников. (Изображения любезно предоставлены UltrasoundCases.info, владельцем SonoSkills.)

Чрескожное дренирование абсцесса

Чрескожное дренирование абсцесса (ПЭД) — еще одна стерильная процедура, которая может выполняться под контролем сонографии.¹⁷ В карман абсцесса вводится небольшой гибкий катетер, содержимое абсцесса набирается в шприц и отправляется в лабораторию для анализа.¹⁹ Врач может оставить дренажный катетер в абсцессе, чтобы обеспечить гравитационный дренаж и инстилляцию антибиотиков.

Краткие сведения

Многие патологические процессы и скопление жидкости могут происходить в брюшной полости.
Брюшно-тазовую полость можно разделить на девять областей с помощью линий Аддисона: правое и левое подреберье, правый и левый поясничный отдел, правая и левая подвздошные кости, эпигастральная область, пупочная область и гипогастральный отдел.
Брюшно-тазовую полость также можно разделить на четыре сектора: правый верхний квадрант, правый нижний квадрант, левый верхний квадрант и левый нижний квадрант.
Квадранты и области используются для описания расположения скоплений жидкости и патологических процессов.
Брюшно-тазовая полость выстлана тонким непрерывным слоем брюшины.
Брюшина, окружающая органы, называется висцеральной брюшиной.
Брюшина, которая выстилает стенки брюшно-тазовой полости, называется париетальной брюшиной.
Брюшина выделяет небольшое количество серозной жидкости, которая действует как смазка, позволяя органам двигаться без трения.
Брюшная полость разделена на больший большой мешок, который содержит органы брюшины, и меньший малый мешок, который не содержит никаких органов.
Большой сальник помогает предотвратить прилипание париетальной брюшины к висцеральной брюшине, а также перемещается к очагам воспаления, окружая эту область и ограждая ее от инфекции.
Большой сальник разделяет большой мешок на супраколический и инфраколический отделы; это разделение помогает ограничить распространение инфекции и злокачественных новообразований.
Связки также разделяют брюшную полость и образуют границы потенциальных пространств.
Потенциальное пространство обычно представляет собой пустую складку, за исключением случаев заболевания, когда может скапливаться жидкость и другие материалы.
Когда в брюшной полости визуализируется свободная жидкость, важно определить, является ли жидкость простой или сложной, свободно подвижной или локализованной.
Асцит — это свободная жидкость в брюшной полости, которая может возникать при заболеваниях печени, портальной гипертензии, заболеваниях сердца, злокачественных новообразованиях или травмах брюшной полости.
Мешочек Моррисона, параколические желоба и мешочек Дугласа являются наиболее распространенными местами скопления асцита, когда пациент лежит на спине.
Транссудативный асцит — это простой асцит, при котором отсутствуют белковые и клеточные вещества, и он часто ассоциируется с портальной гипертензией и застойными заболеваниями сердца.
Экссудативный асцит — это жидкость, которая просачивается из кровеносных сосудов, содержит большое количество белка и клеточного материала и имеет более эхогенный или сложный вид. Обычно это связано с почечной недостаточностью, перитонитом, воспалительными заболеваниями кишечника и злокачественными новообразованиями.
Перитонеальный абсцесс представляет собой отгороженное скопление гноя, ишемизированной ткани и продуктов кроветворения. Сонографический вид различен.
Гемоперитонеум относится к свободной крови в брюшной полости.
Гематома — это сгусток крови или очаг скопления крови, часто возникающий после травмы или хирургических вмешательств или возникающий спонтанно у пациентов с нарушениями свертываемости крови.
ПМП возникает после разрыва доброкачественного аппендикса или аденомы яичника. Эпителиальные клетки высвобождаются в брюшину и выделяют студенистую слизь в брюшную полость.
Сонографически ПМП проявляется как простой или мультилокуляционный асцит или как несколько тонкостенных кист различных размеров.
Серомы, лимфоцеле или биломы также могут возникать в брюшной полости после операции или травмы.
Брыжеечная лимфаденопатия относится к увеличению лимфатических узлов вдоль брыжейки или кишечника и может быть связана с воспалительным заболеванием кишечника.
Перитонеальные имплантаты, сложный асцит и спайка сальника наблюдаются при метастатическом раке яичников, желудка и толстой кишки.
Парацентез — это диагностическая или терапевтическая процедура, выполняемая для удаления асцита из брюшной полости.
Чрескожное дренирование абсцесса может быть выполнено под контролем УЗИ, чтобы лучше определить инфекцию и снизить инфекционную нагрузку.

Сосудистые структуры

Обри Дж . Рыбински

ЗАДАЧИ

Определите роль диагностической медицинской сонографии в оценке сосудистых структур брюшной полости.
Выполните сонографическую оценку сосудистой системы брюшной полости.
Опишите подготовку пациента, особенности оборудования, методы сканирования и протоколы допплерографии нормальных и аномальных структур сосудов брюшной полости.
Определите анатомию кровообращения, назовите слои кровеносных сосудов и определите разницу между артериями и венами.
Распознайте сонографический вид и относительную анатомию сосудистой системы брюшной полости.
Опишите патологию, этиологию, клинические признаки и симптомы, а также сонографический вид или патологию аорты, включая атеросклероз, аневризмы, расслоение, разрыв, воспалительные аневризмы, стеноз и сосудистую недостаточность.
Обсудите осложнения при трансплантации аорты, включая псевдоаневризмы, аневризмы трансплантата, гематомы, абсцессы и окклюзии.
Опишите патологию, этиологию, клинические признаки и симптомы, а также сонографический вид венозных аномалий, включая обструкцию полой вены, опухоли, расширение вен, тромбоз, аневризму, печеночные венозные аномалии (синдром Бадда-Киари) и аномалии воротной вены (портальный тромбоз и портальная венозная гипертензия).
Составьте список дифференциальных диагнозов на основе сопоставления истории болезни пациента, лабораторных показателей, результатов соответствующих диагностических процедур и сонографических характеристик тканей.
Определение технически удовлетворительных и неудовлетворительных сонографических исследований сосудистой системы.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

анастомоз

аневризма, псевдоаневризма

Синдром Бадда-Киари

эктазия

Синдром Марфана

феномен щелкунчика

parvus, pulsus tardus

постпрандиальный, предпрандиальный

спланхнические артерии

Советы

Глоссарий

анастомоз — соединение между двумя сосудами

артериовенозный свищ соединение, обеспечивающее связь между артерией и веной

эктазия — расширение или надрыв

эндотрансплантат — металлический стент, покрытый тканью и помещаемый внутрь аневризмы для предотвращения разрыва

трансплантат любой ткани или органа для имплантации или трансплантации

протез — искусственный заменитель части тела

псевдоаневризма, вызванная гематомой, которая образуется в результате негерметичного отверстия в артерии; эта пульсирующая ложная (псевдо) аневризма образуется за пределами артериальной стенки

тромбоз образование тромба (сгустка) в кровеносном сосуде

В этой главе подчеркивается важность изучения того, как идентифицировать нормальные и аномальные сосуды брюшной полости и как оценивать нормальный и аномальный кровоток. Многочисленные ветви артериального кровотока и места впадения венозного оттока обеспечивают всеобъемлющую дорожную карту для выявления нормальной и аномальной анатомии и анатомических взаимосвязей. Современное сонографическое оборудование позволяет точно визуализировать сосуды меньшего размера и выявлять внутрипросветные аномалии, такие как тромбы и опухоли.¹ Современное приборостроение обеспечивает возможность оценки кровотока, получения гемодинамической информации о многих факторах, влияющих на динамику кровотока, и гемодинамических последствиях сосудистых заболеваний.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Подготовка пациента

Всем пациентам рекомендуется голодать не менее 4 часов перед сканированием сосудов и воздерживаться от жевательной резинки или курения. Голодание имеет тенденцию уменьшать количество воздуха в брюшной полости, что может затенить интересующую анатомию. Однако в экстренных ситуациях сканирование может быть выполнено без какой-либо подготовки пациента.² Если требуется доплеровское исследование, исследования следует проводить последовательно, чтобы уменьшить вариабельность результатов. Многие факторы влияют на гемодинамику кровотока, включая прием пищи, изменения дыхания и позы. В некоторых случаях может быть полезно провести исследования перед приемом пищи и после приема пищи, чтобы помочь в диагностике аномальных состояний кровотока.

Рекомендации по оборудованию

Понимая взаимосвязь между разрешением и проникновением луча, сонографист может выбрать либо секторный, либо линейный преобразователь, работающий на самой высокой клинически приемлемой частоте. Для взрослых обычная частота сканирования в оттенках серого составляет 5 МГц и ниже. Допплерография необходима для исследования гемодинамики кровотока. Частота допплерографии может отличаться от частоты визуализации. Аппаратура Color-flow обеспечивает быструю оценку и визуализацию кровотока и может сократить время обследования.

Методы сканирования

Большую часть сосудистой сети брюшной полости можно идентифицировать, когда пациент лежит на спине. Стандартное сканирование аорты и нижней полой вены (НПВ) начинается с того, что датчик устанавливается в подксифоидном положении и ориентируется в поперечной плоскости. Из-за их близости аорта и МПК могут быть показаны в поперечной плоскости одновременно, и после их идентификации следует скорректировать настройки усиления, чтобы выявить их характерный просвет без эха. Некоторый артефакт реверберации может присутствовать вдоль передней поверхности каждого сосуда. Это считается нормальным из-за сильной отражающей поверхности стенок каждого сосуда. Сканирование продолжается снизу, пока не будет достигнута бифуркация аорты. Изображения регистрируются с интервалом от 1 до 2 см по ходу аорты и МПК, а дополнительные срезы регистрируются в любой области заболевания. После завершения поперечного сканирования аорта и МПК должны быть визуализированы в продольных разрезах. Изображения записываются сегментами, чтобы продемонстрировать всю длину каждого сосуда.

Если исследуются конкретные артериальные ветви или венозные притоки, обследование следует начинать с датчика, расположенного вблизи начала сосуда. Затем выполняются манипуляции с датчиком, чтобы попытаться проследить за ходом сосуда. Изображения записываются для того, чтобы как можно четче продемонстрировать длину сосуда и любое заболевание, которое может присутствовать.

Сонограф, исследующий множество сосудистых ответвлений и путей в брюшной полости, должен обладать практическими знаниями общего курса на всем протяжении. Как только известно место происхождения каждого сосуда и изучен общий ход сосудистой сети брюшной полости, сонографическое исследование становится проще. Тщательный допплерографический анализ — наиболее надежный и точный метод сопоставления артерий с венами.

АНАТОМИЯ СОСУДОВ

Кровь распределяется по всему телу обширной сетью артерий и вен. В системе кровообращения артерии транспортируют кровь от сердца к мышцам и органам, а вены транспортируют кровь от мышц и органов обратно к сердцу. Как правило, кровеносные сосуды состоят из трех различных слоев: (1) внутренней оболочки, (2) средней оболочки и (3) адвентициальной оболочки. Внутренняя оболочка, самый внутренний участок стенки сосуда, состоит из эндотелиальной выстилки и эластичной ткани. Эластические волокна и гладкая мускулатура составляют второй слой, среднюю оболочку. Внешняя часть стенки сосуда, адвентициальная оболочка, состоит из эластических и коллагеновых волокон.³

Хотя артерии и вены гистологически схожи, существуют различия в распределении каждой ткани внутри стенок, которые отражают разницу давления между двумя системами. Например, стенки артерий толще и содержат больше эластичных и гладкомышечных волокон, чем вены. Это особенно верно для средней оболочки, которая является самым толстым слоем артерии и в значительной степени отвечает за ее очень эластичные и сократительные характеристики. Из-за толщины стенок артерий они, как правило, сохраняют постоянную форму и с трудом разрушаются в сочетании с низким кровяным давлением.^3,4

Поскольку в венах меньше гладкой мускулатуры и эластичной ткани, они не способны сокращаться, чтобы пропускать кровь. Венозный возврат к сердцу, таким образом, осуществляется за счет разницы градиентов давления между артериальной и венозной сетью, дыхания и сокращений скелетных мышц. Клапаны также являются важной частью вен, расположенных на конечностях. Внутри их стенок расположена сеть кровеносных сосудов, vasa vasorum.⁵

Брюшная аорта и ее ветви

Анатомия

Аорта — это главная артерия грудной клетки и брюшной полости, от которой отходят все остальные ответвления сосудов. Для справочных целей аорта разделена на сегменты вдоль своего пути (рис. 6-1).

Аорта берет начало из левого желудочка. Когда она выходит из сердца, начинается системное кровообращение. Аорта возникает из выходного тракта левого желудочка и затем проходит немного кзади, на небольшом расстоянии медиальнее, а затем выше, образуя восходящую аорту. Затем она изгибается вбок и кзади, образуя дугу аорты. Когда аорта завершает свой изгиб в дуге, она начинает опускаться снизу в грудную клетку. Эта часть, нисходящая аорта, вскоре дает начало грудной аорте. Как только аорта проходит через диафрагму, ее называют брюшной аортой, пока она не разветвляется на общие подвздошные артерии перед входом в полость малого таза. Именно брюшная аорта наиболее доступна для сонографического исследования (рис. 6-2).

РИСУНОК 6-1 Сегменты аорты. Общие контрольные сегменты: восходящий, дугообразный, нисходящий, грудной и брюшной отделы аорты можно идентифицировать на рисунке.

По мере прохождения через брюшную полость от брюшной аорты отходят несколько крупных сосудов. Первая ветвь — чревная ось (CA; также известна как чревный ствол). Он берет начало в передней части аорты и обычно обнаруживается в пределах первых 2 см. СА — короткий сосуд, примерно 1 см длиной. Он делится на три ветви: (1) печеночную артерию, (2) левую желудочную артерию и (3) селезеночную артерию.^3,4 Сосуд может иметь анатомические различия в количестве ветвей (рис. 6-3A-C).

Печеночная артерия выходит из СА примерно под углом 90 градусов, пересекает среднюю линию и направляется к правой стороне живота, следуя верхней границе головки поджелудочной железы. В двенадцатиперстной кишке печеночная артерия поворачивает кпереди, чтобы войти в рубчик печени, следуя по ходу главной воротной вены. Внутрипеченочно артерия затем разделяется на левую и правую ветви в воротной щели, чтобы снабжать левую и правую доли печени соответственно.^3,4,6,7 Левая желудочная артерия изначально имеет передний и верхний ход от СА. Затем она поворачивает вбок к левой стороне брюшной полости, чтобы снабжать желудок и пищевод кровью.^3,4,6,7 Селезеночная артерия берет горизонтальное направление от СА и проходит по верхнему краю тела поджелудочной железы кзади. По пути к селезенке он образует артериальные ответвления к желудку и поджелудочной железе.^3,4,6,7

РИСУНОК 6-2 Основные ветви. Иллюстрация брюшной аорты спереди, показывающая анатомическое расположение ее основных ветвей.

Вторая крупная ветвь сосуда, верхняя брыжеечная артерия (SMA), также берет начало от передней поверхности аорты примерно на 1-2, 5 см дистальнее СА (хотя это расстояние варьируется), и иногда она может отходить от СА. Когда он начинает двигаться снизу, он проходит кзади от тела поджелудочной железы и кпереди от беззубого отростка. Затем он продолжается снизу, параллельно аорте. Левая почечная вена, двенадцатиперстная кишка и беззубый отросток проходят между SMA спереди и аортой сзади. Феномен щелкунчика относится к сдавливанию левой почечной вены между аортой и SMA (подобно ореху в щелкунчике) (рис. 6-4А). По длине SMA возникает несколько ветвей, которые отвечают за снабжение тонкой и толстой кишки кровью (рис. 6-3A-C).

Почечные артерии расположены чуть ниже SMA. Правая почечная артерия имеет тенденцию отходить от правой боковой части аорты, тогда как левая почечная артерия имеет тенденцию отходить от левой боковой или заднебоковой части аорты. Затем оба проходят кзади, чтобы попасть в соответствующие почки.^3,4,6,7

Нижняя брыжеечная артерия (IMA) является последней крупной ветвью, отходящей от брюшной аорты перед ее раздвоением. Он берет начало в передней части аорты и проходит немного ниже и к левой стороне живота. Он отвечает за снабжение кровью дистальной части толстой кишки.

РИСУНОК 6-3 Взаимосвязи. Брюшная аорта и ее ветви показаны вместе с репрезентативными сонограммами. A: Уровень поперечного сечения проводится через чревный ствол. B: Уровень поперечного сечения проводится через поджелудочную железу. C: Уровень продольного разреза проводится через верхнюю часть аорты. (Перепечатано с разрешения Moore K.L., Agur AMR, Dalley A.F. II. Основы клинической анатомии. 5-е изд. Wolters Kluwer Health; 2015: 191. Смотрите страницу 191 справочного пособия.)

РИСУНОК 6-4 Продольная аорта. A: Продольная плоскость, проходящая через проксимальный отдел брюшной аорты (АО), демонстрирующая чревную ось (CA) и верхнюю брыжеечную артерию (SMA). Печень (L) расположена впереди аорты, а тела позвонков (VB) расположены кзади от аорты. Б: Когда пациент находится в положении пролежня на правом боку, продольная плоскость демонстрирует раздвоение аорты на правую общую (R) и левую общую (L) подвздошные артерии на уровне пупка.

Примерно на уровне пупка аорта разветвляется на левую и правую общие подвздошные артерии. Общие подвздошные артерии имеют длину около 5 см (правая несколько длиннее левой) и проходят снизу и кзади, пока не разветвляются на наружную и внутреннюю (гипогастральные) подвздошные артерии. Из-за их довольно глубокого расположения в малом тазу, подвздошные артерии может быть очень трудно визуализировать. Для их визуализации могут потребоваться методы полного мочевого пузыря, а также положение пролежня слева и справа на боку (рис. 6-4B).^3,4,6,⁷

Сонографический вид

При ультразвуковом исследовании просвет аорты и других сосудистых структур выглядит безэховым. Важно, чтобы сонограф оптимизировал настройки усиления, чтобы продемонстрировать нормальные сосуды как безэховые структуры. В продольной плоскости, немного левее средней линии, проксимальный отдел аорты виден как безэховая трубчатая структура, проходящая несколько спереди и ниже брюшной полости. Позвоночник находится непосредственно позади него, обеспечивая границу с высоким отражением эхо-сигнала. Поскольку аорта проходит снизу, она сужается и становится меньше в диаметре. В проксимальном отделе аорты можно увидеть как СА, так и СМА, поскольку они возникают кпереди. Продольный разрез обеспечивает наилучшую плоскость сканирования для получения изображения близости СА и СМА (см. Рис. 6-3С и 6-4).

В поперечных плоскостях сканирования аорта приобретает более округлый вид и снова может быть видна лежащей кпереди от позвоночника. Поскольку датчик перемещается снизу от мечевидного отростка, первой встречающейся ветвью аорты является СА. Он выглядит как безэховая трубчатая структура, которая делится на печеночную артерию и селезеночную артерию. При просмотре в соответствующей плоскости изображение может напоминать расправленные крылья чайки (см. Рис. 6-3А). Печеночная артерия ответвляется от правой стороны ЦА и может проходить поперечно и выше, когда она проходит до входа в рубчик печени. Селезеночная артерия ответвляется от левой стороны ЦА и направляется к левой стороне брюшной полости, чтобы войти в рубчик селезенки (рис. 6-5А). Селезеночная артерия может быть довольно извилистой, и ее трудно визуализировать полностью, особенно у пожилых пациентов.

Иногда можно увидеть левую желудочную артерию в ее проксимальном отделе. Однако этот сосуд обычно меньше по калибру, чем соседние печеночные и селезеночные артерии, и его сложнее визуализировать последовательно.

После перемещения датчика ниже можно увидеть SMA. Она выглядит округлой и окружена эхокардиографическим воротником, состоящим из брыжейки и жира (см. Рис. 6-3B).

Непосредственно ниже уровня возникновения SMA находятся истоки почечных артерий. Они лучше всего видны в поперечной плоскости из-за их расположения к акустическому лучу. Почечные артерии берут начало с боковой стороны аорты и продолжают свой путь, соответственно, вправо и влево, чтобы войти в почки. С правого бока в венечной плоскости показаны аорта и двусторонние почечные артерии, что придает им вид очищенного банана (рис. 6-5B, C). Поперечная плоскость на этом уровне может демонстрировать феномен щелкунчика, когда левая почечная вена сдавливается между аортой и SMA (рис. 6-5D).

IMA можно увидеть примерно на полпути между почечными артериями и бифуркацией аорты, отходящей кпереди от аорты, иногда имеющей вид ножки тыквы (рис. 6-5E). Вскоре после своего возникновения IMA совершает резкий поворот в задне-переднем направлении. Высокочастотные зонды и компрессия вышележащих петель кишечника значительно облегчают визуализацию этой артерии, как и цветовая допплерография.

На уровне пупка видны правая и левая общие подвздошные артерии, поскольку они отходят от конечной точки аорты в виде округлых и безэхогенных сосудов, выходящих из общего источника (дистальной части аорты). В продольной плоскости можно увидеть, как общая подвздошная артерия разветвляется на наружную и внутреннюю (гипогастральную) подвздошные артерии. Кроме того, более полная визуализация подвздошных артерий достигается путем размещения датчика в подвздошной ямке под медиальным углом, при этом плоскость сканирования ориентирована примерно на 45 градусов от средней линии. Таким образом достигается демонстрация длины подвздошных артерий. Иногда для успешной визуализации подвздошных артерий требуется наличие расширенного мочевого пузыря. В этом случае датчик размещается по средней линии таза и ориентирован под углом 45 градусов от средней линии. Боковой угол наклона приведет к визуализации подвздошных сосудов.

РИСУНОК 6-5 в поперечной и коронарной плоскостях через аорту (АО). Ответ: Поперечная плоскость на уровне чревной оси (CA) — это печеночная артерия (HA) и селезеночная артерия (SA). B: Видна поперечная плоскость на уровне разветвляющихся правой почечной артерии (RRA) и левой почечной артерии (LRA) от Ао, которая связана с верхней брыжеечной артерией (артериями). C: Плоскость короны, демонстрирующая происхождение почечной артерии. Этот сонографический вид называется “банановой кожурой”. D: Поперечное изображение, демонстрирующее, что левая почечная вена (LRV) сжимается (курсорами) между A и верхней брыжеечной артерией (SMA), что известно как “феномен щелкунчика”. E: Поперечное изображение Ао и нижней брыжеечной артерии (I). МПК, нижняя полая вена.

Брюшные Вены

Анатомия

НПВ — это крупный сосуд, который возвращает кровь в правое предсердие из нижних конечностей, таза и брюшной полости. Он образован соединением парных общих подвздошных вен немного кпереди и справа от тела пятого поясничного (L5) позвонка. IVC проходит сверху в брюшной полости, входит в грудную полость, а затем в правое предсердие на уровне тела восьмого грудного (T8) позвонка. По мере приближения к сердцу полая вена проходит несколько кпереди, образуя конфигурацию, подобную хоккейной клюшке, прежде чем упрется в правое предсердие (рис. 6-6А, Б).

Существует множество притоков к IVC, но большинство из них невозможно увидеть из-за их небольшого размера. Наиболее часто наблюдаемыми венами, входящими в НПВ, являются общие подвздошные вены при их формировании, почечные вены и печеночные вены. Правая почечная вена обычно короче левой почечной вены из-за близости правой почки к IVC. Левая почечная вена пересекает брюшную полость, проходит кпереди от аорты и кзади от SMA, чтобы, наконец, войти в латеральную часть IVC.

Печеночные вены также впадают непосредственно в IVC или правое предсердие. В норме имеется три печеночные вены: (1) левая, (2) правая и (3) средняя (рис. 6-7).

Сонографический вид

Сонографически МПК представляет собой безэховую структуру, расположенную немного правее средней линии. В отличие от аорты, которая имеет относительно постоянный диаметр и округлый вид в поперечной плоскости, НПВ имеет тенденцию иметь более овальную форму. Он также реагирует на изменения дыхания. Во время вдоха МПК разрушается из-за снижения давления в грудной полости, что обеспечивает быстрый приток крови из МПК в правое предсердие. Обратное верно для выдоха, при котором МПК расширяется во время этого маневра. При приостановленном вдохе МПК расширяется из-за повышения внутригрудного давления и уменьшения притока крови к сердцу. Во время маневра Вальсальвы IVC разрушается из-за повышенного давления в брюшной полости, связанного с этой техникой.^8,⁹

РИСУНОК 6-6 Нормальная нижняя полая вена (НПВ). Ответ: Продольная сонограмма через IVC, демонстрирующая конфигурацию хоккейной клюшки в качестве сосуда по мере приближения к правому предсердию (RA). B: Изображение, отображающее взаимосвязь впадения НПВ в РА. PV, воротная вена. (Ответ: Любезно предоставлен Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

РИСУНОК 6-7 Брюшные вены. Наиболее часто визуализируемые сонографически вены и их взаимоотношения изображены на иллюстрации нижней полой вены, ее притоков и формирования воротной венозной системы.

Печеночные вены лучше всего видны в поперечной плоскости, когда датчик находится чуть ниже мечевидного отростка и расположен под углом к голове. Идентифицировать правую, среднюю и левую печеночные вены относительно легко, поскольку они сходятся и впадают в НПВ (рис. 6-8 А). Частичная визуализация правой печеночной вены с одновременной визуализацией средней и левой печеночных вен приведет к появлению заячьего уха (знак Playboy Bunny).

Оптимальная визуализация почечных вен также достигается с помощью метода поперечного сканирования. Почечные вены должны визуализироваться примерно на том же уровне, что и почечные артерии (чуть ниже начала SMA) (Рис. 6-8B). Правую почечную вену лучше всего визуализировать с помощью датчика, расположенного в правой боковой части брюшной полости над правой почкой и под медиальным углом. Почечная вена идентифицируется как трубка без эхосигнала, выходящая из ворот почки. При попытке визуализировать левую почечную вену датчик помещают (в поперечном направлении) по средней линии живота, чуть ниже места возникновения SMA. Левая почечная вена рассматривается как безэхогенная трубчатая структура, проходящая между SMA и аортой и впадающая в латеральную часть IVC.

Анатомия воротной венозной системы

Воротная венозная система состоит из вен, которые отводят кровь от кишечника и селезенки, и отделена от НПВ.

Главная воротная вена формируется на стыке селезеночной вены и верхней брыжеечной вены, что у большинства пациентов можно идентифицировать с помощью сонографии (см. Рис. 6-7). Для получения изображения воротной венозной системы проще всего начать с размещения датчика по средней линии брюшной полости субстернально с поперечной ориентацией. Селезеночную вену можно использовать в качестве начальной точки отсчета, поскольку ее легко увидеть в этой плоскости. Селезеночная вена выходит из рубчика селезенки и проходит медиально и кверху брюшной полости, окаймляя заднюю поверхность тела и хвоста поджелудочной железы. Сонографически определяется как трубчатая структура с суперомедиальным ходом в брюшной полости, проходящая кпереди от SMA по мере приближения к средней линии. Видно, что селезеночная вена увеличивается в диаметре в месте ее окончания. Это точка, в которой селезеночная вена сливается с верхней брыжеечной веной, образуя главную воротную вену (рис. 6-9 А). Место соединения верхней брыжеечной вены и селезеночной вены известно как портальное впадение, и это впадение находится непосредственно кзади от шейки поджелудочной железы. Визуализация верхней брыжеечной вены достигается путем размещения датчика над портальным впадением (поперечная ориентация) и поворота датчика на 90 градусов. Будет показана длина верхней брыжеечной вены, проходящей в брюшной полости параллельно IVC кзади (рис. 6-9B).

РИСУНОК 6-8 Поперечные срезы. A: Поперечная плоскость, проходящая через печень, показывает правую печеночную вену (R), среднюю печеночную вену (M) и левую печеночную вену (L), и они впадают в нижнюю полую вену (IVC). Б: Поперечная плоскость, проходящая через правую почку (РК), демонстрирующая правую почечную вену (ПЖ), впадающую в НПВ.

Главная воротная вена проходит несколько наклонно и кпереди в брюшной полости, прежде чем впадает в рубчик печени (рис. 6-9 С). Размещение датчика над портальным впадением и последующее вращение по часовой стрелке в конечном итоге демонстрирует воротную вену по ее длинной оси. Затем по ней можно пройти в печень, где она вскоре разделяется на левую и правую ветви.

Другие сосуды, участвующие в воротном венозном кровообращении, включают нижнюю брыжеечную вену, коронарную вену, пилорическую вену, кистозную вену и параумбиликальные вены. Обычно они не видны при рутинных обследованиях органов брюшной полости, но могут быть выявлены при патологических состояниях и обсуждаются далее в этой главе.

РИСУНОК 6-9 Портальная система. A: Поперечная сонограмма верхней части живота, показывающая селезеночную вену (SV), поскольку она сходится с верхней брыжеечной веной, образуя портальное впадение (PC), начало воротной вены. B: Продольная сонограмма, демонстрирующая верхнюю брыжеечную вену (SMV), поскольку она проходит параллельно нижней полой вене (IVC), которая видна сзади. C: На косой плоскости, проходящей через правый верхний квадрант, визуализируется воротная вена (PV), которая входит в печень и разветвляется на правую воротную вену (RPV) и левую воротную вену (LPV). Ао, аорта; LRV, левая почечная вена. (C: Любезно предоставлено Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

Относительная анатомия артерий и Вен

Для выполнения сонографии клинически полезно знать взаимосвязь брюшных артерий и вен друг с другом, а также с протоками и органами.¹⁰ Рисунок 6-10 иллюстрирует информацию, обобщенную в таблице 6-1.

АРТЕРИАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ

Атеросклероз

Описание

Атеросклероз — это форма артериосклероза, при которой внутренняя оболочка артерий изменяется в результате присутствия любой комбинации очагового накопления липидов, сложных углеводов, крови и продуктов крови, фиброзной ткани и / или отложений кальция. Среда артериальной стенки также изменена (рис. 6-11).¹¹

Этиология

Причина неизвестна, но несколько факторов были связаны с прогрессированием атеросклероза, и они включают гиперлипидемию, гипертонию, курение сигарет и сахарный диабет.¹²

Клинические признаки и симптомы

Как правило, симптомов атеросклероза нет до тех пор, пока не разовьется значительный стеноз. Затем симптомы варьируются и связаны с конкретным стенозированным сосудом. Они обсуждаются позже. Атеросклеротическое заболевание также способствует развитию аневризм. Обычно симптомов нет, если не возникают осложнения, поскольку они часто диагностируются в результате скрининга или других визуализирующих исследований.

Сонографический вид

Сонографические данные об атеросклерозе включают нарушения просвета (характерные для различных изменений внутренней оболочки артерии), извитость и кальциноз стенки сосуда.

Неровности стенки, обнаруживаемые с помощью сонографии, можно рассматривать как низкоуровневое ЭХО вдоль внутренних стенок аорты с тенденцией к развитию в зонах бифуркации или ответвлений сосудов.^1,13 Сами по себе эти области образования бляшек не являются особо важными, если только они не вызывают гемодинамически значимый стеноз конкретной ответвления артерии. Выявление гемодинамически значимого стеноза подробно обсуждается далее в этой главе.

РИСУНОК 6-10 Взаимосвязи. Совокупная иллюстрация основных ветвей аорты, нижней полой вены и портальной системы помогает визуализировать взаимосвязь сосудов и органов брюшной полости.

ТАБЛИЦА 6-1 Анатомия отношений

Сосуды	Анатомия отношенийa
Аорта	Перед позвоночником Слева от нижней полой вены Проксимально больше кзади, чем дистально
Нижняя полая вена	Перед позвоночником Справа от аорты Проходит кпереди для входа в правое предсердие
Печеночная артерия	Перед воротной веной Слева от общего желчного протока Выше головки поджелудочной железы
Селезеночная артерия	Выше тела и хвоста поджелудочной железы
Верхняя брыжеечная артерия	Кзади от тела поджелудочной железы и селезеночной вены Перед аортой
Правая почечная артерия	Кзади от нижней полой вены
Селезеночная вена	Кзади от тела и хвоста поджелудочной железы Нижняя селезеночная артерия
Верхняя брыжеечная вена	Справа от верхней брыжеечной артерии и параллельно ей
Левая почечная вена	Перед аортой Кзади от верхней брыжеечной артерии Передняя правая почечная артерия
Воротная вена	Перед нижней полой веной
Общий желчный проток	Перед воротной веной Справа от печеночной артерии
a Термины «левое» и «правое направление» относятся к анатомии пациента.

У пожилых людей извитость аорты у пациента часто видна слева, но иногда может быть и с правой стороны.⁶ Визуализацию сосуда лучше всего проводить в поперечной плоскости, поскольку это дает более четкое представление о ходе извитой аорты.

Кальциноз стенки аорты легко обнаруживается как эхогенный очаг в стенке артерии, который иногда может создавать акустические тени.

РИСУНОК 6-11 Атеросклеротическая аорта. Диффузная бляшка (стрелки) с минимальным акустическим затенением видна на продольной сонограмме через дистальную часть аорты. (Изображение предоставлено Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

Аневризмы брюшной аорты

Описание

Аневризма — это очаговое аномальное расширение кровеносного сосуда, вызванное структурной слабостью его стенки. Истинные аневризмы затрагивают все три слоя артериальной стенки. Ложная аневризма (также называемая псевдоаневризмой) — это внесосудистая гематома, сообщающаяся с внутрисосудистым пространством. Мешковидная аневризма представляет собой мешковидное выпячивание аорты в ту или иную сторону, обычно больше окружного и соединяется с аортой каналом или отверстием разного размера. Большинство истинных аневризм веретенообразные и кольцевые. Веретенообразная аневризма — это постепенное расширение сосуда по всей окружности, диаметр и длина которого различаются. Расслаивающая аневризма — это когда продольный разрыв стенки артерии приводит к возникновению кровотечения в стенку. Мешковидные и кольцевые аневризмы чаще встречаются в брюшной аорте, тогда как расслаивающие аневризмы встречаются реже и чаще в грудной аорте (рис. 6-12). Большинство аневризм брюшной аорты возникают ниже уровня почечных артерий.¹²

Этиология

Курение является фактором риска развития аневризмы, а также атеросклероза. Сифилис и другие заболевания могут вызывать аневризмы, хотя это не очень распространенные причины.^2,12

Клинические признаки и симптомы

Как правило, пациенты с аневризмами протекают бессимптомно, и наличие аневризмы подозревается при пальпации пульсирующего образования в области пупка или по кальцификации, видимой на рентгенограмме брюшной полости. Пациенты с расширяющейся аневризмой могут испытывать неясные боли в пояснице или животе.²

Сонографический вид

На диафрагме нормальный диаметр аорты составляет примерно 2,5 см.⁶ По ходу течения аорта сужается к низу, достигая диаметра примерно 1,5-2,0 см на уровне подвздошных артерий.⁶ Эктазия аорты, наблюдаемая при атеросклерозе, проявляется небольшим увеличением нормального диаметра аорты до 3,0 см. Также имеются неровности стенки аорты из-за атеросклеротических изменений, которые происходят при этом заболевании. Истинная аневризма определяется сонографически как расширение аорты ≥3,0 см вблизи точки ее бифуркации, очаговое расширение по ходу аорты или отсутствие нормального сужения аорты.¹⁴, ¹⁵, ¹⁶ и ¹⁷

РИСУНОК 6-12 Аневризмы. На рисунке представлены три типа истинных аневризм: (А) мешковидные, (Б) веретенообразные, кольцевые и (В) расслаивающие.

Аневризмы различаются по размеру и могут варьироваться от 3 до 20 см в результате аномального кровотока внутри аневризмы. Если образуется тромб, его обычно можно обнаружить с помощью сонографических методов, и это распространенная находка. При ультразвуковом исследовании тромб обычно создает низкоуровневую эхо-картину и имеет тенденцию накапливаться вдоль передней и боковых стенок просвета аорты (рис. 6-13A-H).^14,¹⁵ Для адекватной демонстрации тромба может потребоваться увеличить настройки усиления по сравнению с первоначальными настройками для отображения низкоуровневых эхо-сигналов, связанных с тромбом. Также может потребоваться сканирование коронарной артерии или наискось через аорту для выявления тромба. Эти маневры могут помочь уменьшить путаницу между артефактами реверберации и реальным тромбом. Иногда внутри тромба может наблюдаться кальцификация. Интересным явлением, о котором сообщалось в связи с тромбом аневризмы аорты, является появление безэхового полумесяца (рис. 6-13С). В этих случаях во время операции было обнаружено, что в безэховой зоне в просвете аневризмы находится серозно-кровянистая жидкость или разжижающийся сгусток. При оценке состояния аорты на предмет образования аневризмы важно отличать это обнаружение от расслоения аорты, поскольку хирургические методы лечения различны.

Временами тромб в аорте может быть трудно визуализировать, особенно у пациентов с ожирением или газообразованием. Артефакты передней реверберации от кальцифицированной передней стенки аорты также могут скрывать тромб. Сообщалось о случаях, когда сонографически не обнаруживался тромб, закупоривающий аорту.¹⁸ Если по клиническим признакам подозревается закупоривающий тромб, допплерографическое исследование аорты может подтвердить наличие или отсутствие кровотока в ней, тем самым решая проблему (рис. 6-13D).

Если во время сонографического исследования обнаруживается аневризма, разумно попытаться определить происхождение почечных артерий, а также распространить обследование на подвздошные артерии, чтобы выявить аневризматическое поражение в этих областях.

Сообщалось, что аневризма почечной артерии в сочетании с аневризмой брюшной аорты встречается в 1% случаев или менее.¹⁹ Тем не менее, хирургу важно знать об этом сосуществовании из-за различий в процедурах лечения. Когда в аневризму вовлекаются почечные артерии, расширение почечной артерии обычно сосуществует с расширением аорты. Однако продемонстрировать это осложнение может быть довольно сложно, поскольку большие аневризмы имеют тенденцию смещать окружающую кишку выше и впоследствии перекрывают истоки почечных артерий.¹⁹ Следовательно, могут потребоваться тщательные методы сканирования, включающие различные положения пациента и многочисленные углы наклона датчика, прежде чем будет достигнута адекватная визуализация истоков почечной артерии. Цветовая допплерография также может помочь в визуализации почечных артерий у таких пациентов. Если попытки идентифицировать почечные артерии безуспешны, следует попытаться визуализировать SMA. Из-за близости почечных артерий к SMA любая аневризма, при которой показано, что SMA затрагивает также почечные артерии.

Аневризмы брюшной полости также могут распространяться на подвздошные артерии. Когда это происходит, подвздошные артерии будут ненормально расширены, и тромб может присутствовать, а может и не присутствовать в расширенных областях. Изолированные аневризмы подвздошной артерии встречаются нечасто.² Иногда тромбоз аневризмы может привести к периферической тромбоэмболии или острой ишемии конечности.

Точность сонографического выявления аневризм аорты в большинстве отчетов приближается к 100%.^5,20, ²¹ и ²² Поэтому сонография является очень хорошим инструментом скрининга в качестве первого шага в оценке подозрения на аневризму аорты и может использоваться для мониторинга роста аневризм с течением времени.²³ Однако следует учитывать некоторые важные соображения, чтобы избежать ошибочного диагноза аневризмы. Из-за извитости диаметр аорты может казаться больше, чем он есть на самом деле. Это происходит, когда плоскость изображения не является действительно перпендикулярной стенкам аорты. Поэтому в этих случаях следует проводить тщательные наблюдения за искривлением аорты, чтобы избежать неправильного представления извитого сегмента аорты как аневризмы аорты. Избыток воздуха в брюшной полости или ожирение могут затемнять дистальные отделы аорты и подвздошные сосуды и делать невидимыми некоторые аневризмы. Лимфаденопатия также может искажать картину.^21,²²

РИСУНОК 6-13 Аневризмы. A: УЗИ в продольной плоскости, демонстрирующее аорту нормального калибра (АО). B: Продольный разрез, демонстрирующий аневризму брюшной аорты с муральным тромбом (МТ). C: У того же пациента датчик повернут на 90 градусов от продольной плоскости для получения поперечного изображения аневризмы. На фото тромб имеет вид полумесяца, потому что тромб начал разжижаться. D: Допплерометрия помогает определить кровоток, а также визуализировать тонкий стеночный тромб по сравнению с общим размером аневризмы. E: Продольное изображение, демонстрирующее аневризмы юкстаренальной и инфраренальной аорты. F: Сонограмма, полученная в плоскости короны, демонстрирующая происхождение почечной артерии, (стрелки) доказывает наличие инфраренальной аневризмы. G, H: На этих поперечных сонограммах обнаружена аневризма брюшной аорты. G: Поперечная сонограмма демонстрирует безэховый знак полумесяца (стрелки) из-за области внутри разжиженного тромба. H: Поперечная сонограмма с цветной допплерографией позволяет оценить кровоток, а также остаточный просвет в сравнении с общим размером аневризмы. Рефракция создает артефакты затенения с обеих сторон сосуда (стрелки). (G и H: Любезно предоставлено Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

В норме многочисленные лимфатические узлы, которые соединены друг с другом цепочкой вдоль передней и боковой сторон аорты, невидимы сонографически. Однако при увеличении их вид может быть драматичным — и поначалу сбивать с толку. При ультразвуковом исследовании увеличенные лимфатические узлы плохо отражают эхо-сигнал, но при увеличенных настройках усиления можно оценить прекрасное внутреннее эхо-изображение. Описано несколько паттернов увеличения лимфатических узлов: изолированные большие образования, которые имеют тенденцию развиваться вдоль цепи аорты; мантийноподобное распределение увеличенных узлов, расположенных поверх аорты и НПВ; симметричное увеличение узлов вдоль цепи аорты с обеих сторон; множественные веретенообразные узлы, рассеянные в брыжейке; и большие сливающиеся образования, окружающие аорту и НПВ.¹⁴ Возможно, что мантийноподобные конфигурации и эффект слияния масс могут быть перепутаны с аневризмой аорты с тромбом. . Тщательный осмотр области должен выявить линейные различия между массами лимфатических узлов. Кроме того, общий вид обширного увеличения лимфатических узлов кажется немного более неправильным, или “бугристым”, чем при аневризме аорты. Наиболее надежным и точным инструментом для определения соотношения артерии, вены и лимфатического узла является допплерография на наличие или отсутствие артериального или венозного кровотока.

Частота, с которой сонография позволяет точно выявить поражение почечной артерии и другие аномалии (разрыв аневризмы), к сожалению, не так высока, как при выявлении аневризмы. Поэтому могут потребоваться другие диагностические тесты для дальнейшей оценки этих осложнений, если есть подозрение на них.²⁴

Хотя другие процедуры визуализации могут быть основным инструментом, используемым для оценки степени различных патологий аорты, сонографическая оценка является чувствительным и специфичным методом визуализации, который является предпочтительным для скрининга пациентов с подозрением на аневризмы аорты. Сонографические измерения являются точными, воспроизводимыми и неинвазивными и не связаны с ионизирующим излучением.^20,²⁵

Расслоение Аорты

Описание

При расслоении аорты происходит разделение слоев артериальной стенки кровью или кровоизлиянием, которое обычно начинается в проксимальной части аорты. Согласно модели Дебейки, существует три типа вскрытий (рис. 6-14). Тип I и тип II включают восходящую аорту и дугу аорты, а тип III включает нисходящую аорту на уровне ниже левой подключичной артерии. Существует высокая частота смертности при диссекциях I и II типов из-за склонности диссекции распространяться на перикард. После начала рассечения оно может распространяться на различные расстояния по длине аорты.²⁶ Классификация Стэнфорда используется для разделения расслоений аорты на те, которые требуют хирургического лечения, и те, которые обычно требуют только медицинского вмешательства. В Стэнфордской классификации диссекции делятся по наиболее проксимальному поражению. Тип A “aвызывает сканирование орты” и требует хирургического лечения. Тип B “bначинается с bрахиоцефальных сосудов b” и лечится медикаментозно с контролем артериального давления. Расслоения, затрагивающие дугу аорты, но не восходящую аорту, были рассмотрены в американском хирургическом консенсусе 2020 года.²⁷

РИСУНОК 6-14 Классификация аневризм. Три проиллюстрированных типа расслоений аорты были классифицированы ДеБейки.

Этиология

Этиология расслоения аорты неясна. Предположительно, расслоение является результатом разрыва внутренней оболочки аорты. Однако было продемонстрировано, что это не всегда так, и было выдвинуто предположение, что разрыв сосудистой оболочки может инициировать расслоение.^12,27 Гипертония тесно связана с расслоениями, и кистозный медиальный некроз сосуда также хорошо известен как основная причина. Другие факторы, способствующие расслоению аорты, включают синдром Марфана, беременность, порок аортального клапана, врожденные аномалии сердца (коарктация, гипоплазия аорты, двустворчатый аортальный клапан, персистирующий открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки и аномалии трехстворчатого клапана), синдром Кушинга, феохромоцитому и раны от катетерной иглы.^12,27, ²⁸ и ²⁹

Клинические признаки и симптомы

Интенсивная боль в груди — наиболее распространенный симптом расслоения аорты. В зависимости от степени расслоения могут возникать боли в животе, а также в пояснице, руке или ноге. Также могут наблюдаться рвота, паралич, временная слепота, кома, спутанность сознания, обморок, головная боль и одышка, а пульс в конечностях может отсутствовать.^26,^27,²⁹

Сонографический вид

Сонографически расслоение аорты выглядит как тонкий линейный лоскут в просвете артерии (рис. 6-15).³⁰ Из-за наличия кровотока по обе стороны от расслоения лоскут обычно перемещается с каждым сердечным циклом. Допплерографический опрос является дополнительным средством диагностики, обеспечивающим демонстрацию артериального кровотока с обеих сторон лоскута. При обследовании пациента на предмет расслоения аорты важно использовать как продольную, так и поперечную плоскости визуализации для тщательного осмотра аорты, поскольку лоскут интимы может быть не замечен, если он расположен латерально в артерии.²⁶

Разрыв Аорты

Описание

Аневризмы брюшной аорты любого размера могут разорваться, но риск возрастает при аневризмах более 7 см в диаметре.^21,^31,32 Большинство аневризм прорываются в брюшинное пространство без предрасположенности к определенному участку. Они также могут прорваться в двенадцатиперстную кишку, левую почечную вену, НПВ или мочевыводящие пути. Разрыв аорты требует неотложной медицинской помощи, поскольку смертность при необработанном разрыве аорты составляет практически 100%; при хирургическом вмешательстве смертность колеблется от 40% до 60%.³³

РИСУНОК 6-15 Рассекающая аневризма. A: Поперечная сонограмма аорты, демонстрирующая линейный лоскут (стрелка) с просветом артерии, соответствующим рассечению. B: На продольной сонограмме через брюшную аорту отмечается тонкий линейный эхо-лоскут (carets), идущий параллельно передней стенке. C: Доплеровский опрос, показывающий сужение кровотока в аорте с увеличенной скоростью. (Ответ: Любезно предоставлено Джилл Лангер, доктором медицинских наук, Больница Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания. B и C: Любезно предоставлены Philips Medical System, Ботелл, Вашингтон.)

Клинические признаки и симптомы

Обычно разрыв аорты клинически проявляется в виде центральной боли в спине и артериальной гипотензии.^6,12

Сонографический вид

Из-за утечки крови за пределы сосуда разрыв аорты может быть диагностирован путем выявления гематомы в брюшной полости в сочетании с аневризматическим расширением аорты. Эти гематомы могут располагаться близко к аорте или в разной степени распространяться через забрюшинное пространство. Разрыв аорты может проявляться на различных стадиях, от полностью кистозного образования до сложной опухоли. При достаточно больших размерах гематомы могут также сместить окружающие органы и структуры.¹² Другие данные, указывающие на разрыв аневризмы аорты, включают нерегулярные скопления внутрибрюшной жидкости в сочетании с аневризмой аорты и диффузные нерегулярные гипоэхогенные зоны вблизи аневризмы аорты.

Трудно определить фактическое место разрыва с помощью сонографического исследования, хотя о нем можно судить по “географии” гематомы. Компьютерная томография (КТ), с другой стороны, хорошо подходит для выявления разрыва аорты и является диагностическим тестом выбора, поскольку позволяет четко определить протяженность и плотность гематомы, а также место разрыва.³⁴ Для пациентов высокого риска предпочтительным и точным исследованием является трехмерная магнитно-резонансная ангиография с контрастированием (МРА) с использованием йодсодержащего контрастного вещества или углекислых контрастных веществ.³⁵

Воспалительные Аневризмы

Описание

Воспалительные аневризмы окружены плотной фиброзной реакцией, обычно включающей множество воспалительных клеточных инфильтратов и жировой ткани. Эта фиброзная реакция также носит сосудистый характер и в разной степени затрагивает забрюшинное пространство. Воспалительная реакция вокруг аневризмы может перейти в двенадцатиперстную кишку, сигмовидную кишку, тонкую кишку, мочеточник, подвздошную вену и IVC.³⁶, ³⁷, ³⁸ и ³⁹

Воспалительные аневризмы встречаются редко, по сообщениям, от 5% до 20% всех аневризм аорты.³⁷ Они, как правило, возникают у относительно молодых людей, чем артериосклеротические аневризмы. Несмотря на то, что риск разрыва меньше, чем при “нормальной” аневризме, разрыв все же является возможным сценарием.

Этиология

Причина воспалительных аневризм неизвестна, но поскольку они всегда видны при наличии аневризмы, было постулировано, что сама аневризма может быть причиной воспалительной реакции.^36,38

Клинические признаки и симптомы

Клинически симптомы воспалительных аневризм сходны с симптомами аневризмы аорты. Другие симптомы могут развиваться в зависимости от степени воспалительного поражения соседних областей. Они могут включать отек ног, беспокоящую пульсацию в эпигастрии и запор. Гидронефроз с сопутствующей болью в боку может развиться при наличии обструкции мочеточника, а также могут наблюдаться анорексия, раннее чувство сытости и одышка, если кишечник прилипает к очагу воспаления аневризмы.^38,40

Сонографический вид

Как правило, сонографические признаки воспалительной аневризмы включают расширение аневризмы аорты с гипоэхогенной оболочкой, обычно видимой кпереди и латеральнее утолщенной стенки аорты.³⁶, ³⁷ и ³⁸ Компьютерная томография также может продемонстрировать это явление, и на самом деле она лучше способна отобразить распространение воспалительного процесса на окружающие структуры в забрюшинном пространстве.³⁷

Важно отличать воспалительные аневризмы от состояния, известного как забрюшинный фиброз.³⁶ В то время как воспалительные аневризмы всегда связаны с аневризмой аорты, забрюшинный фиброз — нет. Кроме того, структура двух фиброзных реакций несколько различается. Симптомы забрюшинного фиброза обычно не проявляются до тех пор, пока не произойдет повреждение сосудов или мочеточника. Сонографически это проявляется в виде свободной от эха области вокруг передней и боковой сторон аорты, аналогичной той, которая наблюдается при воспалительных аневризмах, хотя аневризмы нет.⁴¹

АНЕВРИЗМЫ СОСУДОВ ВЕТВИ АОРТЫ

Аневризмы плечевых артерий

Аневризмы селезеночной артерии

Описание

Аневризмы селезеночной артерии являются наиболее распространенным типом аневризмы селезеночной артерии. Обычно они возникают в средней или дистальной части селезеночной артерии. Очевидно, что преобладают женщины. Аневризмы селезеночной артерии, хотя и встречаются не очень часто, представляют угрозу для жизни (рис. 6-16A-C).^40,42

Этиология

Причины аневризмы селезеночной артерии включают фиброзно-мышечное заболевание почечных артерий, воспаление поджелудочной железы, язвенную болезнь, первичное повреждение артерий и грибковые поражения. У пациентов с портальной гипертензией и мультигравидиями также существует большая вероятность развития аневризм селезеночной артерии.^32,40,42,⁴³

Клинические признаки и симптомы

Симптомы различны и могут варьироваться от отсутствия до неспецифической боли в левом подреберье, тошноты, рвоты и пальпируемого образования, если аневризма достаточно велика. Риск разрыва аневризмы селезеночной артерии в брюшную полость составляет около 10%, при меньшей частоте разрыва в желудочно-кишечный тракт, селезенку или поджелудочную железу.⁴⁰

Аневризмы печеночных артерий

Описание

Аневризмы печеночных артерий являются вторым по распространенности типом встречающихся аневризм спланхнических сосудов. Около 75% всех аневризм печени имеют внепеченочное происхождение. Оставшиеся 25% случаев возникают внутрипеченочно, правая ветвь печеночной артерии поражается чаще, чем левая.^44,45 Аневризмы печеночных артерий встречаются редко и, как правило, преобладают у мужчин (рис. 6-17).^40,42

Этиология

Наиболее распространенными причинами аневризм печеночных артерий, о которых сообщалось, являются системная инфекция, атеросклероз и тупая травма живота. Другие менее распространенные причины включают ятрогенную травму, васкулит в результате панкреатита, хронический холецистит, полиартериит и врожденные аномалии.⁴⁵, ⁴⁶, ⁴⁷, ⁴⁸ и ⁴⁹

Клинические признаки и симптомы

Как правило, аневризмы печеночных артерий протекают незаметно или бессимптомно до тех пор, пока аневризма не достигнет больших размеров или не сужится. Когда симптомы все же возникают, они часто расплывчаты и неясны и могут включать боль в эпигастрии (у двух третей пациентов), желудочно-кишечное кровотечение из-за разрыва аневризмы в желчевыводящих путях и возникающей в результате этого гемобилии или механической желтухи.^45,⁴⁶ Из-за склонности аневризм печеночных артерий к разрыву важно раннее выявление, чтобы можно было получить своевременное лечение.

РИСУНОК 6-16 Аневризма селезеночной артерии. A: Сонограмма, демонстрирующая селезенку (Sp) и аневризму селезеночной артерии (стрелка) возле рубца. B: Цветное доплеровское изображение, демонстрирующее кровоток в аневризме селезеночной артерии (стрелка). C: На двух сонограммах можно идентифицировать кальцинированную аневризму селезеночной артерии (курсоры) с измерениями.

РИСУНОК 6-17 Аневризма печеночной артерии. Цветная допплерография демонстрирует аневризму печеночной артерии (стрелка).

Аневризмы Верхней брыжеечной артерии

Описание

Аневризмы SMA являются самыми редкими из аневризм спланхнических артерий (зарегистрированная частота примерно 1 на 12 000). Аневризмы ветвей SMA также встречаются довольно редко.^40,42

Этиология

Наиболее частой причиной, которая упоминается в патогенезе аневризм SMA, является кистозный медиальный некроз (микотическая аневризма), на долю которого приходится примерно 58% обнаруженных аневризм. Артериосклероз, медиальная дегенерация и травмы также были связаны с аневризмами SMA.⁴²

Клинические признаки и симптомы

В связи с аневризмой SMA могут возникать кишечная стенокардия и постпрандиальные боли в животе. Также могут присутствовать общая боль в животе и лихорадка (в сочетании с микотическими аневризмами).^40,⁴² Опять же, как и при других аневризмах спланхнических сосудов, симптомы обычно расплывчаты и неспецифичны.

Сонографический вид аневризм плечевых артерий

Сонографически аневризмы плечевой артерии выглядят похожими друг на друга. Отличительной особенностью является расположение в брюшной полости. Все спланхнические аневризмы могут проявляться как безэховые или сложные образования в брюшной полости. Артериальная пульсация или тромб могут быть различимы, а могут и не быть.⁵⁰ Демонстрируя непрерывность образования с одной из спланхнических артерий, аневризмы спланхнических артерий могут быть идентифицированы с большей степенью уверенности, но это сложная задача. Следовательно, чтобы подтвердить или опровергнуть сосудистую природу поражения, всегда следует использовать допплерографию для дальнейшего исследования безэхового или сложного образования в верхней части живота. В случае аневризмы плечевой артерии доплеровский сигнал демонстрирует пульсацию артерии. Технология цветной допплерографии также полезна при этом типе операций, поскольку характерные завихрения кровотока в этих аневризмах легко распознаются.

Аневризмы почечных артерий

Описание

Аневризмы почечных артерий встречаются все чаще, хотя общая частота остается относительно низкой.⁵¹ Большинство аневризм почечных артерий, как правило, экстраренальные, но есть сообщения и о внутрипочечных аневризмах. Как правило, хирургическое вмешательство требуется при наличии аневризм размером более 1,5 см и при сопутствующих болях, кровотечениях или гипертонии. Распространенность разрыва аневризмы почечной артерии составляет около 20%.²

Этиология

Аневризмы почечных артерий чаще всего являются результатом атеросклероза и полиартериита и представляют собой истинные аневризмы; врожденные аномалии составляют относительно меньшую их часть. Аневризмы, возникающие в результате ятрогенной травмы, тупой травмы или проникающей травмы, считаются ложными аневризмами и, как правило, относятся к наименее распространенным типам.²

РИСУНОК 6-18 Аневризма почечной артерии. A: Аневризма правой почечной артерии (штангенциркули) в начале сосуда (стрелка). B: У того же пациента начало левой почечной артерии (LRA) в норме.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы, встречающиеся при аневризме почечной артерии, могут включать пальпируемую массу, гипертонию и кровь в моче наряду с болью в боку.²

Сонографический вид

Аневризма почечной артерии проявляется в виде безэхового образования на протяжении почечной артерии или иногда внутрипочечно. Может присутствовать кальцификация стенки, а другие признаки могут включать или не включать образование тромба по периферии образования и пульсации. Демонстрация непрерывности образования с почечной артерией является полезным показателем аневризмы почечной артерии. Допплерометрия — отличный метод определения сосудистой природы подозрительного образования в этой области, поскольку аневризмы почечных артерий будут демонстрировать сигналы артериального кровотока. Цветовая допплерография также может быстро продемонстрировать кровоток внутри аневризмы (рис. 6-18 А, Б).

Необходимо соблюдать осторожность при оценке аневризм почечных артерий, поскольку нормальную левую почечную вену можно принять за аневризму левой почечной артерии, особенно у худых пациентов.² Это связано с тем фактом, что левая почечная вена выступает вперед, когда она выходит из ворот почки, но когда она проходит над аортой, чтобы войти в IVC, она сужается. На этом этапе часть стенки аорты может не визуализироваться из-за угла падающего звукового луча, и впоследствии может показаться, что почечная вена выходит из аорты. Чтобы прояснить эту ситуацию, может быть полезно изучить рассматриваемую область во время приостановленного вдоха. Если структура действительно венозная, весь венозный путь должен расширяться, обеспечивая лучшую визуализацию. Если сосуд артериальный, методы вдоха не повлияют на его размер. Допплерографическое исследование, вероятно, является методом выбора для определения характера рассматриваемой области. Если обнаружено, что “образование” имеет характерный непрерывный поток с низкой скоростью, это, скорее всего, почечная вена. Если удается обнаружить артериальную пульсацию, сосуд, скорее всего, почечная артерия.

Аневризмы подвздошной артерии

Описание

Аневризмы подвздошной артерии чаще всего ассоциируются с (продолжениями) аневризм брюшной аорты. Однако возможны изолированные аневризмы подвздошной кости, и когда они возникают, они, как правило, двусторонние. Изолированные внутренние аневризмы подвздошной кости встречаются редко. Половина всех нелеченных аневризм подвздошной кости разрывается, что делает это наиболее распространенным осложнением аневризм подвздошной кости.^2,52

Этиология

Большинство аневризм подвздошной кости имеют артериосклеротическое происхождение. Другие менее распространенные причины включают внешнюю или хирургическую травму, беременность, врожденные аномалии, сифилис и бактериальную инфекцию.^2,⁵²

Клинические признаки и симптомы

Аневризмы подвздошной артерии обычно остаются клинически нераспознанными и часто обнаруживаются неожиданно. Из-за сдавливания окружающих структур большие аневризмы подвздошной кости могут вызывать урологические, желудочно-кишечные или неврологические симптомы. Также может присутствовать боль, и при физикальном осмотре может прощупываться образование.²

Сонографический вид

Аневризма подвздошной артерии проявляется в виде преимущественно безэхового образования в малом тазу. Аневризму меньшего размера может быть трудно идентифицировать при наличии обильных газов в кишечнике. Могут присутствовать пульсации. Тромб также может присутствовать по периферии образования, и внутри стенки могут визуализироваться кальцинозные изменения. Непрерывность с подвздошной артерией является сильным показателем аневризмы подвздошной артерии, а допплерографическое исследование выявляет турбулентный артериальный сигнал. Из-за сильной тенденции к билатеральности контралатеральная подвздошная артерия также должна быть тщательно обследована (рис. 6-19 А, Б).²

РИСУНОК 6-19 Аневризмы подвздошной артерии. A и B: У 65-летнего мужчины была диагностирована веретенообразная аневризма инфраренального отдела брюшной аорты, распространяющаяся как на правую, так и на левую общие подвздошные артерии. Ответ: Диаметр 1,6 см был измерен в правой общей подвздошной артерии (rcia). B: В rcia отмечается большое обызвествление. Узиграфист должен отметить размер остаточного просвета по сравнению с общим размером аневризмы. Штангенциркули на этих изображениях демонстрируют увеличенную ширину правой общей подвздошной артерии (rcia) из-за аневризмы.

ТРАНСПЛАНТАТЫ АОРТЫ И СВЯЗАННЫЕ С НИМИ ОСЛОЖНЕНИЯ

Диагностическая медицинская сонография полезна не только для выявления артериальных аномалий, таких как аневризмы, но и для оценки состояния аортальных трансплантатов и связанных с ними осложнений.

Описание

Аортальный трансплантат, эндотрансплантат или протез обычно представляют собой искусственную конструкцию, используемую для восстановления аневризмы аорты. Трансплантаты могут быть изготовлены из различных материалов, включая тефлон (DuPont, Wilmington, DE) и лавсан (INVISTA, Wichita, KS). Название трансплантата обычно относится к сосуду, к которому он прикреплен, и после удаления аневризмы прикрепление может быть наложено сквозным анастомозом на нормальную часть сосуда.⁵³ В некоторых случаях исходная аневризма может быть сохранена и фактически пришита к протезу в качестве стабилизатора.¹³ При аорто-бедренном шунтировании пораженный сегмент аорты остается неповрежденным и используется техника анастомоза конец в бок, в результате чего трансплантат размещается спереди и рядом с нативным сосудом.⁵³ Эндоваскулярное лечение аневризм брюшной аорты (EVAR) — это минимально инвазивная хирургическая процедура, которая включает установку стент-графта в аорту с последующим удалением аневризмы. По сути, аортальный стент-графт предназначен для предотвращения повторного кровотока в аневризматический мешок путем отклонения артериального кровотока через материал трансплантата. Ожидается, что со временем из-за потери динамического артериального кровотока мешок аневризмы будет сокращаться и, следовательно, разрыв маловероятен.⁵⁴

Сонографический вид

Сонографически замененные трансплантаты легко обнаружить по характерной яркости их стенок, а иногда также можно увидеть их ребристость. Стенки трансплантата также более прямые, чем стенки нативных сосудов. На уровне проксимального анастомоза обычно видно, что трансплантат погружается кзади и продолжает свой путь снизу с небольшим наклоном к передней брюшной стенке.² Затем трансплантат раздваивается, и должно быть продемонстрировано соединение на уровне подвздошной артерии или общей бедренной артерии, в зависимости от протяженности протеза. Сонографический вид трансплантатов EVAR характеризуется яркостью стенок внутри мешка аневризмы, и, подобно протезным трансплантатам, эндопротезы более прямые, чем стенки нативных сосудов (рис. 6-20 А, Б). Часто эндопротезы имеют раздвоенную конструкцию, при которой раздвоенные подвздошные лимбы визуализируются значительно проксимальнее аорты, а не у самой аорто-подвздошной бифуркации.

РИСУНОК 6-20 Аортальный трансплантат. A и B: На продольных изображениях, сделанных через сквозные анастомозы аорто-подвздошного трансплантата, видны его характерные ребристости (каретки). A: Сонограмма, демонстрирующая характерные ребристости, наблюдаемые на синтетических аортобифеморальных шунтах (каретках). B: Две ветви внутри мешка аневризмы видны при эндоваскулярном лечении.

Осложнения

Псевдоаневризмы

Из всех осложнений при трансплантации аорты псевдоаневризмы, пожалуй, наиболее распространены.^2,53,⁵⁵ Они возникают в месте наложения анастомоза и являются результатом кровотечения в этом месте или травмы. По сути, имеется пульсирующая гематома, соединенная с просветом на границе раздела трансплантат-нативный сосуд. Наличие пульсирующего образования обычно является первым клиническим свидетельством того, что может формироваться псевдоаневризма. Это может быть продемонстрировано как трансплантат, резко заканчивающийся безэховой массой, но чаще наблюдается как пульсирующее скопление жидкости вблизи места наложения анастомоза. Допплеровское исследование образования выявляет турбулентные артериальные сигналы, а цветовая допплерография позволяет получить наглядное представление о закрученном кровотоке внутри псевдоаневризм, а также о месте их утечки.

Аневризмы трансплантатов

Аневризмы трансплантата возникают в результате дегенерации материала трансплантата и сонографически проявляются как очаговые расширения самого материала трансплантата. Это не обычные осложнения трансплантации аорты.

Гематомы

Гематомы являются нормальной частью процесса заживления после операции по замене трансплантата. Сонографически они могут проявляться в виде безэхового образования или сложной массы в области трансплантата.

Абсцесс

Абсцессы также могут иметь сонографический вид, соответствующий безэховому или комплексному образованию в области трансплантата. Следовательно, может оказаться невозможным провести различие между абсцессами и гематомами только по сонографическому изображению. В этих случаях клинические признаки, такие как болезненность в области, лихорадка в анамнезе, лейкоцитоз и локальная эритема, могут быть полезны для дифференциации инфекционного процесса от гематомы. Если возникнут какие-либо вопросы, аспирация жидкости под контролем УЗИ будет диагностической.

Окклюзия

Окклюзия трансплантата была труднодостижимым осложнением для сонографистов до появления технологии допплерографии. Теперь проверить кровоток через трансплантат относительно просто. Как только трансплантат обнаружен с помощью сканирования в режиме реального времени, курсор доплеровского объема образца перемещается в просвет трансплантата. Если кровоток присутствует, это регистрируется как пульсация артерии. Отсутствие кровотока указывает на окклюзию трансплантата. Часто, даже при наличии конкурирующей окклюзии, визуализация в режиме B в реальном времени не может продемонстрировать окклюзирующий сгусток.⁵³ Таким образом, дуплексная допплерография имеет важное значение в этой диагностике. Цветовая допплерография наглядно отражает кровоток внутри трансплантата и может использоваться в сочетании с обычной допплерографией для подтверждения проходимости трансплантата.

Endoleaks

Эндопротезирование связано с осложнениями, связанными с устройством, которые называются endoleaks и классифицируются от типа I до V. Эндопротезирование возникает в результате неполного уплотнения между эндотрансплантатом и нативной стенкой аорты (тип I) или потому, что IMA или поясничная артерия не были исключены устройством и продолжают обеспечивать источник артериального притока в аневризматический мешок (тип II). Тип II является наиболее распространенным. Также существуют редкие случаи, когда эндопротезирование происходит в результате отказа эндопротеза из-за отсоединения культи, разрушения ткани (тип III) или пористости трансплантата (тип IV). Увеличение остаточного мешка без визуализируемого внутреннего просвета называется эндотонией (тип V). Это малоизученное явление, и считается, что оно возникает, когда повышенная проницаемость трансплантата позволяет передавать давление через аневризматический мешок, воздействуя на нативную стенку аорты, но это только теория. Следствием эндопротезирования является продолжение кровотока вокруг трансплантата внутри аневризмы, что, в свою очередь, может привести к фатальным последствиям, обусловленным расширением аневризмы и возможным разрывом.⁵⁶ Иногда бывает трудно определить тип эндоскопа, и в этом случае может быть выполнена дополнительная визуализация, такая как компьютерная томография.

РИСУНОК 6-21 Endoleaks. A: Поперечное изображение, полученное во время дуплексной сонографии аорты у пациента, находящегося в состоянии после эндоваскулярного лечения аневризмы аорты (EVAR). Идентифицированы мешок (круг) и конечности (L). Показано допплеровское исследование кровотока внутри аневризмы и снаружи трансплантата (стрелка). B: Оптимизированные настройки допплерографии, демонстрирующие кровоток в аневризматическом мешке (стрелка), соответствующий endoleak. C: Спектральный допплерографический анализ области, подозреваемой в кровотоке внутри аневризматического мешка, демонстрирующий характерный паттерн «туда-сюда».

Эндопротезирование выявляется на дуплексе с помощью тщательной допплерографии и внимания к наличию или отсутствию цвета снаружи эндотрансплантата. Для определения наличия компрессии трансплантата, дефектов просвета и разделения модульных соединений крайне важно обратить внимание на эндопротез в оттенках серого. Цветовая допплерография используется для определения внепротяжного кровотока. Для определения утечек с низкой скоростью требуется использование наиболее чувствительных настроек цветовой доплеровской шкалы. Кровоток, связанный с эндолеаком, относительно однороден, сохраняется в диастолу и воспроизводим во всех плоскостях сканирования (рис. 6-21A-C). Для определения скорости и направления кровотока при любом подозрении на экстрастеноз следует использовать спектральную допплерографию. Эндопротез следует тщательно осмотреть в проксимальном и дистальном местах фиксации, чтобы задокументировать наличие или отсутствие эндопротезов. Узиграфист должен также получить осциллограммы скорости от каждого разгибателя подвздошной конечности, чтобы оценить наличие любого потенциального стеноза в результате компрессии трансплантатом.⁵⁷

СОСУДИСТЫЙ СТЕНОЗ

Обсуждение артериальных аномалий было бы неполным, если бы не был упомянут предмет стеноза. До недавнего времени ангиография, и никакой другой метод медицинской визуализации, не был очень успешным в реальном исследовании стеноза висцеральных артерий брюшной полости. Благодаря постоянному совершенствованию технологий дуплексной и цветной допплерографии возник большой интерес к разработке критериев оценки предполагаемых стенозов висцеральных артерий.⁵⁸

Несколько исследований показали, что объемы кровотока по висцеральным артериям можно оценить с помощью допплеровских методов с относительной степенью точности по сравнению с более инвазивными методами.⁵⁹, ⁶⁰, ⁶¹, ⁶², ⁶³, ⁶⁴ и ⁶⁵ Допплеровские исследования объема кровотока требуют много времени, а их точность ограничена несколькими неотъемлемыми проблемами метода, такими как недооценка диаметра сосуда и завышение средней скорости кровотока. Даже если бы методы допплерографии могли точно оценивать объемы кровотока, их рутинное применение в клинических условиях, по-видимому, было бы ограничено, о чем свидетельствуют предыдущие исследования серьезных заболеваний периферических окклюзионных артерий. Было установлено, что объемные кровотоки не особенно полезны при оценке стенотических поражений, поскольку коллатеральные пути “нормализуют” объем кровотока за пределами зон стеноза. Сонографисты выявляют значительный стеноз, распознавая физиологические изменения кровотока, связанные со значительно поврежденными артериями. Результаты допплерографии, связанные со стенозом сосудов, представлены в таблице 6-2. Поскольку визуализировать окклюзионную бляшку во внутренних артериях с помощью сонографии в оттенках серого может быть трудно, допплерографическое исследование становится очень важным при оценке состояния внутренних артерий. Прежде чем можно будет оценить аномальные доплеровские сигналы, важно ознакомиться с нормальными доплеровскими диаграммами направленности основных брюшных висцеральных артерий (рис. 6-22A-E).).

ТАБЛИЦА 6-2 Результаты допплерографии при стенозе сосудов

Просвет сосуда сужен атероматозной бляшкой или артериосклеротическими изменениями
Постстенотическая дилатация
Увеличение скорости в области стеноза
Изменения ниже по течению: турбулентность (увеличивается по мере увеличения процента стеноза), снижение скоростей, замедление ускорения во время систолы и относительное повышение диастолических скоростей.

Несмотря на некоторую вариабельность данных различных исследователей, существуют общепринятые рекомендации, которым следует следовать при оценке потенциальных стенозов почечных артерий и брыжеечной артерии.^66,67

Стеноз почечной артерии

Описание

Стеноз почечной артерии является серьезной медицинской проблемой из-за его связи с неконтролируемой артериальной гипертензией. Другие последствия стеноза почечной артерии включают снижение скорости клубочковой фильтрации и ишемическое повреждение почек.^68,69 По оценкам, до 6% всех пациентов с артериальной гипертензией имеют значительный стеноз почечной артерии как основную причину их артериальной гипертензии. Идентификация этих лиц позволяет провести корректирующее вмешательство, которое уменьшит или сведет к минимуму прогрессирующие негативные последствия, связанные с реноваскулярной гипертензией.

Этиология

Стеноз почечной артерии вызывается атеросклеротической бляшкой, обычно расположенной у истоков аорты или в пределах первых 2 см. Он также может быть вызван фибромышечной дисплазией. Эти поражения обычно локализуются в дистальных двух третях почечной артерии.

Выбор пациента

Среди всех лиц с артериальной гипертензией было определено, что среди лиц с более чем 10% распространенностью значительного стеноза почечной артерии: дети, возраст начала заболевания моложе 30 лет (особенно женщины), возраст начала заболевания старше 50 лет (в основном курящие мужчины), плохо контролируемая артериальная гипертензия, быстро ухудшающаяся артериальная гипертензия, тяжелая артериальная гипертензия (диастолическое давление> 115 мм рт. ст.), заболевания периферических сосудов, цереброваскулярные заболевания, ишемическая болезнь сердца, аневризма брюшной аорты, расслоение аорты, стеноз почечной артерии, почечная недостаточность неизвестной причины, почечная недостаточность ухудшение функции ангиотензинпревращающего фермента, артериальное давление, которое хорошо реагирует на действие ангиотензинпревращающего фермента, повышенный уровень ренина в плазме крови, абдоминальные боли, гипертоническая ретинопатия 3-4 степени и односторонняя малая почка.^67,70,71

Методы и критерии диагностики

Ультразвуковое оборудование обеспечивает цветовую визуализацию кровотока для выявления нарушений кровотока и спектральные доплеровские измерения для получения количественных данных для определения тяжести стеноза.⁷¹ При сонографической оценке стеноза почечной артерии используются два метода, и комбинация этих двух методов улучшит результаты обследования. Прямой метод основан на выявлении изменений кровотока, которые происходят при гемодинамически значимом стенозе, тогда как косвенный метод основан на выявлении изменений кровотока, которые происходят дистальнее значительного стеноза. Оба метода требуют внимания к допплерометрии, которая имеет решающее значение для обследования.

Прямой метод

Прямой метод включает прямую визуализацию и доплеровское исследование аорты и почечных артерий по всей их длине. Обследование начинается с продольных изображений брюшной аорты. Допплерографический анализ центрального кровотока проводится на уровне истоков почечной артерии или немного выше (около уровня SMA) и регистрируется измерение максимальной систолической скорости с поправкой на угол. Все измерения скорости должны производиться с доплеровским углом менее 60 градусов. Затем визуализируются почечные артерии, и объем доплеровской пробы измеряется по всей их длине. Спектральная допплерография и пиковая систолическая скорость с поправкой на угол регистрируются у истоков сосудов и в их проксимальном, среднем и дистальном сегментах. Отмечается максимальная пиковая систолическая скорость с каждой стороны и используется для расчета отношения почечной артерии к аорте (RAR).^58,59,⁷², ⁷³, ⁷⁴ и ⁷⁵ Стеноз диагностируется при уменьшении диаметра просвета на 50-60%, что считается гемодинамически значимым (Таблица 6-3).^59,⁷⁶, ⁷⁷, ⁷⁸ и ⁷⁹

Прямая визуализация и допплерометрия могут быть технически более сложными у лиц с ожирением, а также у лиц с избыточным газообразованием в кишечнике. Правостороннее и левостороннее положения пациента при пролежнях могут помочь в определении контуров почечных артерий, а также несколько положений датчика и различная степень давления зонда. Основные ограничения этого метода включают неполную визуализацию почечных артерий, потенциальную завышенную оценку скорости кровотока из-за неоптимальных доплеровских углов (>60%) и извитости сосудов, а также невозможность обнаружить дополнительные почечные артерии (рис. 6-23).

Могут быть случаи, когда угол допплерографии 60 градусов или меньше получить невозможно, несмотря на все усилия сонографа. Использование доплеровского угла более 60 градусов приведет к ложно завышенным скоростям. К аномальным скоростям, полученным при неоптимальных доплеровских углах, следует относиться с подозрением. В этих случаях следует выявить постстенотическую турбулентность, прежде чем предполагать значительный стеноз.

РИСУНОК 6-22 Нормальные доплеровские сигналы. A: Нормальная доплеровская форма сигнала для аорты зависит от местоположения. Состояние кровотока выше почечных артерий имеет узкий, четко очерченный систолический комплекс с прямым кровотоком во время диастолы. Кровь в диастолу представлена как часть формы волны, ближайшая к нулевой базовой линии. B: Основные ветви чревной артерии снабжают печень и селезенку органами, которые имеют артериальное русло с низким сопротивлением. На форму артериального сигнала влияют режим приема пищи и калорийный состав пищи. C: Верхняя брыжеечная артерия снабжает тонкую кишку и проксимальный отдел толстой кишки, которые также имеют артериальное русло с низким сопротивлением. Форма артериального сигнала зависит от состояния приема пищи. D: Артериальная система печени характеризуется низким сопротивлением кровотоку с большим объемом непрерывного прямого кровотока на протяжении диастолы. Когда у пациента натощак получают и сравнивают скорости движения печеночной артерии и воротной вены, считается нормальным, если скорость движения печеночной артерии равна скорости движения воротной вены или немного меньше. E: У этого пациента обследование показывает нормальную малопульсирующую правую почечную артерию. Доплеровский спектр виден при PSV 110 см / сек. Прямой поток, присутствующий в диастолу, обусловлен низким сопротивлением сосудистого русла почек. PSV, пиковая систолическая скорость.

ТАБЛИЦА 6-3 Критерии выявления по меньшей мере 50-60% стеноза почечной артерии^70,76,79,⁸⁰

ПРЯМАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ГЛАВНОЙ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ

PSV > 180-200 см / сек

RAR > 3.3-3.5

Постстенотическая турбулентность

ВНУТРЕННЯЯ (ВНУТРИПОЧЕЧНАЯ) ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЕГМЕНТАРНЫХ / МЕЖДОЛЬКОВЫХ АРТЕРИЙ

Отсутствие ESP

ПРИ > 0,07 сек (увеличение времени до 0,10 увеличивает специфичность)

Форма волны Тардуса-парвуса

Разница RI между почками превышает -0,5

СТЕНОЗ В СТЕНТЕ

PSV > 250 см / сек

Постстенотическая турбулентность

ДРУГИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ

AI = измеряется по наклону начальной точки ускорения на передаваемой частоте

AI — индекс ускорения; AT — время ускорения; ESP — пик конечного систолического давления; PSV — пиковая систолическая скорость; RAR — отношение почек к аорте; RI — индекс резистивности.

У значительного числа людей имеются дополнительные почечные артерии. Дуплексная допплерография и даже цветовая допплерография не доказали своей эффективности в выявлении дополнительных почечных артерий. Стеноз в нераспознанной добавочной почечной артерии приведет к ложноотрицательному результатам обследования.

Непрямой (внутрипочечный) метод

Непрямой метод включает допплерографическое исследование сегментарных или междольковых артерий в верхнем, среднем и нижнем полюсах почки. Обоснование оценки каждого полюса заключается в том, чтобы задокументировать, питает ли стенозирующая добавочная артерия один из полюсов почки. Аномальная форма волны, обнаруженная с помощью допплерографии в этом сегменте, компенсирует и добавляет информацию к прямому методу, когда возможно пропустить дополнительные почечные артерии.

РИСУНОК 6-23 Стеноз почечной артерии. Допплерографическое исследование демонстрирует повышенные скорости, расширение спектра и сглаживание, присутствующие в месте стеноза. Скорость, по расчетам, составляет 346 см / сек. (Изображение любезно предоставлено Джилл Лангер, доктором медицинских наук, больница Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания.)

Использование цветовой и / или силовой допплерографии имеет важное значение и помогает идентифицировать внутрипочечные сосуды и определить оптимальный угол падения. Если питающая артерия имеет стеноз высокой степени, это может вызвать изменения сигналов внутрипочечного артериального кровотока со стороны парвусовой и поздней артерий (пульс учащенный; тардус медленный; парвус небольшой). Сигнал тардуса-парвуса демонстрирует задержку во времени до максимальной систолы и увеличение индекса ускорения. Если внутрипочечные сегментарные и междольковые артерии в норме, форма сигнала будет отображать ранний систолический пик (ESP) или выемку в начале систолы. При стенозе почечной артерии более 60% ESP отсутствует.

Время систолического ускорения (AT) измеряется от начала систолического подъема до первого пика или ESP. Систолическое давление более 0,07 секунды соответствует стенозу главной почечной артерии, превышающему 60%.^69,70,^77,⁸¹ Если в качестве порогового значения для значительного стеноза использовать 0,10-0,12 секунды, то специфичность возрастает.⁷⁰ Индекс резистентности (RI) определяется по обеим почкам. Разница в RI более -5 увеличивает вероятность стеноза в почке при более низком значении RI (рис. 6-24A-D).⁷⁰

Нельзя недооценивать тот факт, что прямые или косвенные методы получения точных гемодинамических допплеровских параметров требуют опыта. Специалист по ультразвуковому исследованию должен обращать внимание на технику выполнения. Когда пациент находится в пролежневом или наклонном положении, плоскость сканирования, проходящая по задней подмышечной линии, позволяет сократить доплеровское расстояние и получить лучший доплеровский угол для исследования внутрипочечных сосудов. Для визуализации пути прохождения сосуда следует использовать цветную доплерографию, чтобы определить угол падения Доплера. Поддержание доплеровского угла падения в диапазоне от 0 до 30 градусов помогает определить ESP. Угол, превышающий 30 градусов, может не позволить продемонстрировать ESP.⁸² Для распределения сердечного цикла для лучшей визуализации и измерения каждого компонента установите скорость доплеровской развертки так, чтобы она отображалась только 2-3 секунды за раз. Частота следования импульсов регулируется таким образом, чтобы форма сигнала заполняла все спектральное окно, а выбранная частота преобразователя обеспечивала большой сдвиг частоты и большую форму сигнала. Это повышает четкость ESP и улучшает размещение штангенциркуля для проведения измерений.

Ограничения, связанные с косвенной оценкой, включают ожирение, избыточное выделение газов из кишечника, неспособность дифференцировать тяжелый стеноз от окклюзии главной почечной артерии и невозможность выявить стеноз менее 60%.

Визуализация стента постренальной артерии

Визуализация дуплексного стентирования постренальных артерий выполняется по тому же протоколу, что и для нестентированных почечных артерий. Разница в том, что стент хорошо визуализируется и обладает яркой эхогенностью. После установки стентов почечной артерии диаметр стентируемого сосуда может быть немного увеличен по сравнению с диаметром нативной артерии дистальнее стента. Из-за этого на дистальном конце стента может присутствовать градиент кровотока из-за несоответствия диаметра стентируемого сегмента и нативной почечной артерии. В этом случае пиковая систолическая скорость может незначительно увеличиться, и будет заметен неупорядоченный кровоток, поскольку поток перемещается от сегмента со стентированием немного большего диаметра к сегменту нативной артерии меньшего диаметра. Необходимо уделять пристальное внимание этим схемам кровотока, чтобы различать, вызвано ли смещение кровотока несоответствием размеров или смещение кровотока вызвано стенозом, снижающим кровоток, либо в стенте, либо только дистальнее места стыковки стента.⁸³ Критерии скорости для классификации стеноза почечных артерий включают максимальную систолическую скорость более 250 см/ с и наличие постстенотической турбулентности (рис. 6-25).⁸³

РИСУНОК 6-24 Разница в индексе резистивности. A и B: 76-летней женщине с неконтролируемой артериальной гипертензией, гиперлипидемией, ишемической болезнью сердца и реноваскулярным заболеванием в анамнезе была выполнена операция аортокоронарного шунтирования и каротидная эндартерэктомия для последующего обследования почечной артерии. A: Поперечное изображение правой почечной артерии отображает пиковую систолическую скорость (PSV), равную 404 см/с, конечный диастолический объем (EDV), равный 58,5 см/с, и индекс резистивности (RI), равный 0,86. B: Левая почечная артерия отображает PSV, равный 167 см/с, EDV, равный 39,5 см/с, и RI, равный 0,76. Разница в RI между стенозом правой почечной артерии и левой почечной артерией составляет 0,10 см/ сек. C: У другого пациента наблюдается замедленный систолический толчок вверх дистальнее значительного стеноза. D: Это исследование нормальной картины внутрипочечного кровотока демонстрирует резкое повышение систолического давления. (C: Любезно предоставлено Джилл Лангер, доктором медицинских наук, Больница Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания.)

Стеноз брыжеечной артерии (брыжеечная недостаточность)

Описание

Хроническая брыжеечная недостаточность — сложная проблема, которую трудно распознать клинически, поскольку проявляющиеся симптомы расплывчаты и тесно связаны с другими заболеваниями органов брюшной полости. Один сосудистый хирург сообщает, что среднее время от первоначальной жалобы пациента до фактического установления диагноза составляет 18 месяцев.⁸⁴

Брыжеечная недостаточность возникает в результате отсутствия адекватного кровоснабжения кишечного тракта из-за лежащих в основе сосудистых нарушений: либо острой закупорки брыжеечных сосудов в результате эмболии, либо атеросклеротического заболевания с сопутствующим значительным стенозом и / или закупоркой брыжеечных сосудов.

К лицам с повышенным риском развития заболевания брыжеечных артерий относятся лица с курением в анамнезе, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, периферическим атеросклеротическим заболеванием, хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом.

Классические симптомы хронической брыжеечной ишемии включают прогрессирующую боль после приема пищи, потерю веса, изменение режима работы кишечника и боль в эпигастрии.⁸⁵ Другие симптомы, с которыми можно столкнуться, включают диарею, страх перед приемом пищи, тошноту / рвоту и запор.⁸⁶

Острая брыжеечная недостаточность — это катастрофическое событие, требующее немедленной диагностики и хирургического вмешательства. Таким образом, ангиография по-прежнему считается основным диагностическим инструментом для подтверждения подозрения на острую брыжеечную недостаточность.

Хроническая брыжеечная недостаточность возникает в результате гемодинамически значимого стеноза и/или окклюзии двух из трех артерий, обеспечивающих брыжеечное кровообращение.^85,⁸⁷

РИСУНОК 6-25 Рецидивирующий стеноз почечной артерии / визуализация стента. 19-летняя студентка-первокурсница колледжа отметила внезапное появление головных болей каждые 5 или более дней. В медицинском центре колледжа обнаружили, что ее кровяное давление составляло 220/130 мм рт. ст. С головной болью у нее не было никаких неврологических симптомов. Компьютерная томографическая ангиография брюшной полости выявила стеноз правой почечной артерии (RRA). После чрескожной баллонной ангиопластики и стентирования ее RRA был выполнен этот дуплекс почечной артерии после вмешательства. Ответ: Поперечная цветная допплерография отображает широкую запатентованную RRA. B: На продольном изображении показана широкая запатентованная RRA с максимальной систолической скоростью в норме (PSV) 56,4 см / с и конечным диастолическим объемом (EDV) 21,7 см / с. C: Через шесть месяцев после RRA-стентирования дуплексное исследование RRA-стента показывает значительно повышенную скорость PSV — 558 см / с и EDV — 272 см / с. D: Пациенту была выполнена повторная эндоваскулярная баллонная дилатация и установлен стент RRA. Послеоперационные скорости RRA вернулись к PSV 214 см / с и EDV 91,4 см / с. Обратите внимание на индекс резистивности (RI) на каждом изображении.

Это гораздо менее угрожающее заболевание, и его можно исправить с помощью минимально инвазивных методов или обходных хирургических вмешательств.⁸⁸ Из-за неясных симптомов, проявляющихся у большинства пациентов, и сообщений о необычности хронической брыжеечной недостаточности врачи неохотно проводили ангиографию с присущими ей рисками для многих из этих пациентов. Дуплексная и цветопотоковая допплерография, по-видимому, является более приемлемым неинвазивным методом для первоначального обследования пациентов с подозрением на хроническую брыжеечную ишемию.

Обследование

Поскольку диагноз хронической брыжеечной ишемии зависит от выявления значительного стеноза и / или окклюзии в двух из трех брыжеечных артерий, протокол обследования должен включать сонографию и допплерографию CA, SMA и IMA. Также следует оценить общую печеночную и селезеночную артерии, поскольку аномальный характер кровотока в этих сосудах может подтвердить подозрение на окклюзию СА.

Пациенты проходят обследование после ночного голодания. Каждый сосуд следует сканировать по всей его длине в поисках очагового увеличения скорости и связанной с ним постстенотической турбулентности, уделяя особое внимание их проксимальным участкам, поскольку именно там находится большинство стенотических поражений. SMA обычно лучше всего оценить в продольной плоскости изображения, тогда как СА следует оценивать в различных плоскостях, чтобы лучше очертить ее ход. Часто аксиальное сканирование более четко выявляет иногда извилистое течение этой артерии. Измерения скорости производятся с доплеровскими углами от 40 до 60 градусов. Цветовая допплерография может использоваться в качестве вспомогательного средства для визуализации брыжеечных сосудов у сложных пациентов, а также полезна при наведении курсора допплеровского объема образца и допплеровского угла. Иногда может быть виден цветной кровоток, который помогает предположить значительный стеноз; однако всегда следует использовать дуплексную доплеровскую спектральную трассировку для подтверждения аномальных паттернов кровотока, продемонстрированных при цветовом исследовании кровотока, и распространенных аномалий, таких как SMA и CA, имеющих общий ствол.

Некоторые учреждения также проводят постпрандиальное сканирование, чтобы помочь определить нормальные реакции кровотока SMA. Убедитесь, что энергетический напиток, отпускаемый без рецепта, эффективно использовался в качестве “еды для снятия стресса” при постпрандиальных исследованиях.

Результаты допплерографии Верхней брыжеечной артерии

В состоянии перед приемом пищи (натощак) доплеровский спектральный анализ нормального SMA выявляет характерную картину, связанную с высокой резистентностью сосудистого русла. Наблюдается резкое увеличение кровотока во время систолы и быстрое снижение во время диастолы с обратным снижением кровотока ниже исходного уровня (см. Рис. 6-22с). В состоянии после приема пищи характеристики кровотока изменяются и проявляются снижением или отсутствием реверсирования кровотока в течение диастолической фазы сердечного цикла, что сопровождается увеличением пикового прямого диастолического кровотока.⁸⁹ Изменения скорости начинают происходить в течение 15 минут после приема пищи, при этом пиковая систолическая скорость увеличивается почти вдвое примерно через 45 минут. Через 90 минут скорость кровотока возвращается к исходному уровню.⁸⁵ Диастолический кровоток претерпевает аналогичные изменения, при этом максимальный диастолический кровоток примерно в три раза превышает исходные значения примерно через 45 минут после приема пищи.⁸⁵

РИСУНОК 6-26 Стеноз Верхней брыжеечной артерии (SMA). Ответ: У этого пациента была проведена допплерографическая оценка стеноза SMA с максимальной систолической скоростью (PSV), равной приблизительно 483 см / с, и конечным диастолическим объемом (EDV), равным приблизительно 162 см / с. B: Внутрипросветное сужение цветового доплеровского сигнала при этом стенозирующем SMA. RI, индекс резистивности.

При значительном стенозе SMA происходит потеря компонента обратного кровотока даже в предпрандиальном состоянии. Аномально высокие скорости с сопутствующей постстенотической турбулентностью также обнаруживаются в суженной области сосуда. Визуально могут быть видны постстенотическое расширение и артериосклеротическая бляшка. Пиковая скорость спланхнического кровотока > 275 см/ с считается весьма показательным признаком серьезного нарушения кровотока, а пиковая систолическая скорость CA > 200 см / с была связана со стенозом более чем на 70%.⁸⁹ Поскольку дыхание может оказывать периодическое воздействие на гемодинамику спланхнических артерий, что может привести к недооценке артериального стеноза, рекомендуется проводить мезентериальную допплерографию во время выдоха⁸⁹ (Рис. 6-26). Окклюзия SMA диагностируется при отсутствии доплеровского сигнала, обнаруживаемого в надежно визуализируемом сосуде.

Результаты допплерографии чревной артерии

В состоянии перед приемом пищи кровоток по СА напоминает кровоток по другим сосудам, снабжающим сосудистое русло с низкой резистентностью, с быстрым систолическим подъемом, за которым следует постепенное снижение скорости во время диастолы. Кровоток никогда не достигает нуля. В состоянии после приема пищи отмечается некоторое увеличение скоростей СА, но не до такой степени, как при СМА.

Результаты допплерографии, свидетельствующие о значительном стенозе чревной артерии, включают локализованную область высокой скорости, пиковую систолическую скорость > 200 см / с, постстенотическую турбулентность и притупление кровотока ниже по течению от стеноза высокой степени тяжести. Визуально также можно распознать постстенотическое расширение (рис. 6-27 А, Б).

Результаты допплерографии в Нижней брыжеечной артерии

Несмотря на то, что IMA является относительно важным сосудом, особенно в отношении коллатерального кровотока при наличии значительного стеноза и / или окклюзии как SMA, так и CA, он изучен недостаточно. Хотя сонографическое исследование затруднено из-за его размера и вышележащей тонкой кишки, у большинства пациентов, направляемых на исследование брыжеечной артерии, возможно продемонстрировать IMA с помощью высокочастотных зондов, методов компрессии кишечника и цветной визуализации кровотока.

РИСУНОК 6-27 Доплеровский анализ. А: Спектральная доплеровская трассировка чревной артерии с расчетной скоростью 250 см/сек. B: При наличии выраженной картины течения чревной артерии изменения будут присутствовать в ответвлениях сосудов, таких как печеночные и селезеночные артерии. На этом изображении показаны турбулентные течения в печеночной артерии.

Предпрандиальный кровоток в IMA напоминает кровоток в SMA. Однако с IMA связано более высокое удельное сопротивление. Когда IMA обеспечивает коллатеральный кровоток в кишечном тракте, он увеличивается, что облегчает его идентификацию.

Постпрандиальное сканирование

Протокол постпрандиального сканирования начинается с начальной оценки состояния брыжеечных артерий натощак для выявления стеноза. После этого назначается стрессовое питание, и пиковые систолические показатели SMA регистрируются с интервалом в 5-10 минут. Положительный результат сканирования при хронической брыжеечной ишемии заключается в выявлении значительного стеноза двух из трех брыжеечных артерий и отсутствии существенных изменений скорости SMA после приема пищи.

Подводные камни и ограничения

При проведении оценки брыжеечной недостаточности необходимо учитывать несколько подводных камней и ограничений. Компрессия СА может происходить со стороны срединной дугообразной связки. Этот синдром срединной дугообразной связки вызывает компрессию чревной артерии, вызывая сужение чревной артерии в конце глубокого выдоха или в состоянии покоя, а у некоторых пациентов — в конце вдоха. Синдром компрессии срединной дугообразной связки может стать патогенезом заболеваний печеночных и селезеночных артерий (Таблица 6-4; Рис. 6-28).

Хотя многое было изучено относительно мезентериального кровотока в норме и при патологических состояниях, многое еще предстоит изучить, чтобы помочь повысить точность и достоверность дуплексной и цветной допплерографии при оценке хронической ишемии брыжейки.

Печеночная артерия с трансплантатом печени

Описание

Область допплерометрии печеночных артерий важна при обследовании реципиентов трансплантата печени. Портативный характер метода делает его очень хорошим инструментом для выявления послеоперационных осложнений, таких как окклюзия печеночной артерии или портальной системы (которые обсуждаются в разделе “Венозные аномалии”).

ТАБЛИЦА 6-4 Подводные камни и ограничения при проведении оценки брыжеечной недостаточности

Из-за особенностей строения тела и скопления газов в вышележащем кишечнике может оказаться невозможным исследовать брыжеечные артерии.
Неполный осмотр сосуда. Хотя в большинстве случаев стеноз возникает у истоков сосуда или в пределах первых 2-3 см, дистальное поражение было бы упущено из виду, если бы длина сосуда не была исследована полностью.
Коллатеральный кровоток может снизить точность доплеровских параметров. Есть предположение, что адекватная коллатеральная перфузия через нормально открытый брыжеечный сосуд может вызвать снижение скоростей, определяемых при стенозировании. Также было продемонстрировано, что при изолированном однососудистом заболевании компенсаторное увеличение кровотока происходит в неповрежденном сосуде, и это явление также потенциально может отрицательно повлиять на точность доплеровских критериев.
Извитость сосудов может приводить к искажению доплеровской информации. Может быть трудно провести различие между фактическим стенозом и извитостью сосуда.
Синдром чревной компрессии может быть ошибочно принят за стеноз чревной оси. В чревной оси могут быть обнаружены повышенные скорости движения и постстенотическая турбулентность в результате сжатия срединной дугообразной связки диафрагмы. Во время вдоха и последующей доплеровской оценки высокие скорости и постстенотическая турбулентность исчезают.

Методика

Первоначально датчик устанавливается межреберно, чтобы идентифицировать воротную вену. После визуализации воротной вены датчик перемещается для идентификации печеночной артерии, обычно расположенной перед воротной веной. Объем доплеровской пробы электронным способом перемещается в интересующую область для определения кровотока. Цветная доплеровская аппаратура очень полезна для локализации печеночной артерии и последующего определения объема пробы. При обычном обследовании доплеровская картина кровотока является пульсирующей и имеет высокий диастолический компонент кровотока из-за низкого сопротивления кровеносного русла в печени. Отсутствие или сильно притупленный кровоток почти всегда указывает на обструкцию печеночных артерий и является наиболее критичным в ближайшем послеоперационном периоде. Если окклюзия печеночной артерии возникает в более поздний период восстановления трансплантата, ее значение не столь велико из-за коллатерального кровообращения, которое успело развиться.⁵⁹

РИСУНОК 6-28 Компрессия срединной дугообразной связки. У 32-летней женщины во время обычного медицинского осмотра обнаружен бессимптомный ушиб живота. За четыре месяца до этого ее последняя беременность осложнилась рассечением коронарной артерии левой передней нисходящей артерии и инфарктом миокарда примерно через 3 недели после родов. Первоначальным лечением была внутриаортальная баллонная помпа, и пациентке не потребовалось чрескожного коронарного вмешательства. После выписки пациентка находилась под медицинским наблюдением и успешно завершила кардиологическую реабилитацию. Аорта, чревная артерия и верхняя брыжеечная артерия (SMA) были получены с использованием доплеровской коррекции угла наклона курсоров параллельно потоку. Ответ: На этом продольном изображении в чревной артерии присутствовал цветной синяк. С помощью дыхательных маневров были получены доплеровские изображения чревной артерии (B) при задержке дыхания и (C) при глубоком вдохе. Также были получены изображения чревной оси в оттенках серого (CA) при задержке дыхания (D) и при глубоком вдохе (E). Пиковый систолический / диастолический кровоток в чревной артерии в состоянии покоя во время приостановленного дыхания соответствовал максимальной систолической скорости (PSV) скорость 318 см/с и конечный диастолический объем (EDV) 170 см/с. При глубоком вдохе кровоток в чревной артерии значительно снижался до PSV 200 см /с и EDV 70 см /с. F: Изменения цвета кровотока в чревной артерии продемонстрировали наличие значительной мозаичной турбулентности в состоянии покоя (G), которая возвращалась к ламинарному характеру кровотока при вдохе. Кроме того, при опросе в оттенках серого ствол чревной артерии продемонстрировал признаки сужения просвета, которое прошло при глубоком вдохе.

Хотя это менее распространенное осложнение трансплантации печени, стеноз печеночной артерии может быть идентифицирован с помощью допплерографии и распознается как очаговое повышение скорости движения печеночной артерии с сопутствующей постстенотической турбулентностью.⁹⁰

Изначально надеялись, что отторжение трансплантата печени можно будет надежно обнаружить и с помощью методов дуплексного сканирования печеночных артерий. В этих случаях ожидалось, что допплерографический сигнал печеночной артерии продемонстрирует повышенное сосудистое сопротивление, отображаемое в виде уменьшенного компонента диастолического кровотока при спектральной трассировке, но эти результаты оказались противоречивыми.^59,90,91

ВЕНОЗНЫЕ АНОМАЛИИ

Обструкция полой вены

Для оценки МПК на наличие обструкции важно помнить о влиянии нормального дыхания на МПК. Эти эффекты включают (1) уменьшение калибра НПВ во время начального вдоха; (2) после приостановки дыхания НПВ увеличивается до максимального диаметра; (3) увеличение калибра НПВ во время выдоха; и (4) во время маневра Вальсальвы калибр НПВ уменьшается, почти полностью перекрывая просвет из-за повышенного давления в брюшной полости, создаваемого этой техникой. Из-за различий в калибре МПК во время дыхания крайне важно, чтобы исследования МПК проводились последовательно. Обычно этого лучше всего достичь при обследовании, когда пациент приостанавливает вдох.⁸

Описание

Когда кровоток в НПВ затруднен, нормальной реакцией сосуда является увеличение калибра ниже точки закупорки. Из-за эластичности вен расширение IVC может быть довольно значительным.

Этиология

Наиболее частой причиной обструкции МПК является правосторонняя сердечная недостаточность, которая сама по себе имеет множество причин. Обструкция МПК также может быть вызвана увеличением печени, парааортальных лимфатических узлов, забрюшинных образований или опухолей, а также опухолей поджелудочной железы. Врожденный клапан МПК также может закупоривать просвет МПК.¹²

Клинические признаки и симптомы

Признаки и симптомы могут включать боль в животе, асцит или болезненную гепатомегалию. Отек нижних конечностей также может присутствовать при более тяжелых формах закупорки МПК.¹²

Сонографический вид

При наличии обструкции МПК имеет тенденцию к расширению ниже уровня обструкции. Дыхательные изменения ниже обструктированного сегмента снижены или отсутствуют.⁹²

При правосторонней сердечной недостаточности проксимальный отдел МПК и печеночные вены закупориваются, что приводит к одновременному увеличению диаметра. Дыхательные изменения заметно снижены или отсутствуют.

Можно увидеть, что солидные, сложные опухоли или опухоли с низким уровнем эхосигнала в забрюшинном пространстве или поджелудочной железе затрагивают НПВ. Если они достаточно большие, они могут закупорить сосуд, и будет распознано расширение ниже места удара. Внутривенные опухоли, первичные или метастатические, также препятствуют кровотоку в НПВ.^13,⁹³ Опять же, будет выявлено расширение вены ниже опухолевого образования. Серьезная обструкция или сдавление МПК может привести к расширению восходящей поясничной вены, которая распознается как безэхогенная структура кзади от МПК и на полпути между ней в поперечных плоскостях визуализации.

При синдроме обструкции верхней полой вены может развиться образование и расширение коллатеральных вен с вовлечением эпигастральных вен, верхних связок и вен хвостатой доли.⁹⁰

Опухоли Нижней полой вены

Опухоли МПК могут быть первичными, метастатическими или являться продолжением опухоли.

Первичные опухоли

Первичные опухоли НПВ, большинство из которых представляют собой лейомиомы или лейомиосаркомы, как правило, встречаются редко (частота сосудистых заболеваний составляет всего 2%). Эти типы опухолей, как правило, развиваются у женщин, и средний возраст выявления составляет 61 год. При лейомиосаркомах метастазирование в печень и легкие регистрировалось в 40-50% случаев. Также сообщается о частоте рецидивов в 36%, прогноз неблагоприятный.^94,95

Метастазирование или распространение опухолей

Злокачественная инвазия НПВ может возникать в результате карциномы почки (наиболее часто регистрируемая частота составляет от 9% до 33%), секретирующих и несекретирующих опухолей надпочечников, забрюшинных сарком, гепатоцеллюлярных карцином, тератом и лимфом.⁹⁶

Клинические признаки и симптомы

Симптомы, как правило, ничем не примечательны, но это зависит от размера опухоли и степени обструкции, которую они представляют для НПВ. При опухолях больших размеров могут развиться отек ног, а также асцит и боль в животе.⁹² Это верно как для первичных опухолей НПВ, так и для тех, которые имеют метастазы.

Сонографический вид

Опухоли в пределах НПВ, как правило, проявляются в виде эхогенных очагов. Иногда они могут быть плотными от крови в просвете, и в этом случае их труднее визуализировать. Опухоли, особенно более крупные первичные типы, могут быть гетерогенными, с участками некроза.

В зависимости от размера опухоли и степени обструкции может быть нормальный или увеличенный калибр МПК, а также снижение дыхательных изменений. Из-за сходства эхографического вида сосудистых опухолевых образований дифференциальный диагноз является обширным и включает первичное сосудистое новообразование, злокачественную опухоль МПК, тромб (хронический) и большие первичные опухоли вне сосуда.⁹⁶ Последнее различие важно, поскольку большие опухоли искажают свое окружение, тем самым затрудняя идентификацию нормальной анатомии.

Допплерография и приборы с цветным потоком могут помочь в диагностике обструкции полой вены опухолями. В норме кровоток в среднем и дистальном отделах МПК имеет низкую скорость и изменяется в зависимости от дыхания. Скорость кровотока уменьшается при вдохе и увеличивается при выдохе. Вблизи сердца влияние гемодинамики правого предсердия становится очевидным в доплеровских спектрах, выявляя сложные трехфазные формы сигналов. При частичной закупорке полой полости могут быть распознаны отчетливые картины кровотока, но они будут зависеть от степени имеющейся обструкции. Более легкие формы обструкции не вызывают заметных изменений кровотока; однако при более тяжелых формах соударения и обструктивных поражениях изменения кровотока могут быть весьма существенными. Изменения дыхания дистальнее значительной обструкции будут значительно уменьшены или отсутствовать, тогда как скорость кровотока внутри суженного сегмента, вызванного обструктивным поражением, возрастет. При использовании метода дуплексной допплерографии необходимо перемещать объем образца по длине НПВ, чтобы определить повышенную скорость кровотока. Данные об аномальной скорости кровотока могут быть полезны для предположения о непроходимости полой вены, когда обструктивное поражение является эхопеничным. Цветовая допплерография может оказаться наиболее полезной в этих случаях, поскольку путь кровотока легче увидеть, чем при обычной сонографии в оттенках серого (рис. 6-29). Полная окклюзия НПВ приводит к отсутствию обнаруживаемого кровотока при допплеровском исследовании.

Когда во время сонографии выявляется опухолевое образование МПК, важно попытаться определить (1) наличие первичной опухоли и ее локализацию; (2) краниальную протяженность опухолевого образования (затрагивает ли оно печеночные вены или правое предсердие?); и (3) возможное вовлечение опухоли или инвазию стенки сосуда (компьютерная томография лучше способна показать этот тип поражения, чем сонография).⁹⁶ Чтобы локализовать поражение МПК, его следует поместить в один из трех (или комбинации) обозначенных сегментов. потому что хирургическое лечение зависит от протяженности поражения черепа. Верхняя часть МПК — это та часть сосуда, которая видна между правым предсердием и печеночными венами. Средний НПВ включает участок между печеночными и почечными венами, а нижний НПВ — это участок, который находится ниже почечных вен.⁹⁵

РИСУНОК 6-29 Непроходимость полой вены. Сагиттальное изображение нижней полой вены (НПВ) демонстрирует, что она расширена, с внутрипросветным эхо-сигналом и отсутствием цветового допплеровского сигнала, соответствующего тромбу. (Изображение использовано с разрешения Navix Diagnostix, Тонтон, Массачусетс.)

Увеличение почечных Вен

Обсуждение и этиология

Существует несколько причин, по которым расширяются почечные вены, включая увеличение кровотока из-за спленоренального или гастро-ренального шунтирования у пациентов с портальной гипертензией или портальным тромбозом, опухолевое поражение вследствие почечно-клеточного рака и увеличение кровотока из-за артериовенозной мальформации в почке.⁹⁷, ⁹⁸ и ⁹⁹

При портальной гипертензии по мере повышения давления в портальной системе склонны развиваться несколько коллатеральных путей. Следовательно, кровоток перенаправляется к коллатералям, которые, в свою очередь, могут образовывать фистулу в левой почечной вене в качестве средства снижения повышенного давления.¹ Тот же механизм может иметь место у пациента с тромбозом воротной вены.

Было определено, что распространенность поражения почечных вен при почечно-клеточном раке составляет примерно от 21% до 55%.¹⁰⁰ Когда происходит инвазия, обструкция почечной вены приводит к расширению. Расширение также может быть прямым результатом роста опухоли.

При артериовенозной мальформации существует аномальная связь между артериальными и венозными сосудами. Из-за более высокого давления в артериальной системе кровь направляется непосредственно из артерии в вену, тем самым увеличивая кровоток по венам. Естественной реакцией вены на увеличение объема крови является расширение. Артериовенозные свищи могут возникать по ряду причин, включая тупую или проникающую травму, осложнения при биопсии, вовлечение опухоли, нефрэктомию и идиопатические причины.⁹⁹

Клинические признаки и симптомы

Симптомы при наличии увеличенной почечной вены обычно связаны с основным заболеванием и не являются результатом расширения вен. При гипертензии портальной вены и гастро-почечном или спленоренальном шунтировании может не быть очевидных отличительных клинических признаков.

Опухолевое поражение почечных вен обычно не вызывает специфических симптомов, которые могли бы привести к подозрению на распространение опухоли. Такие выводы обычно делаются во время рутинного обследования пациентов с известной почечно-клеточной карциномой.

У пациентов с небольшими артериовенозными мальформациями, как правило, клинически значимых симптомов не распознается. Однако при более крупных пороках развития могут наблюдаться гематурия, боли в животе, резь в животе, застойная сердечная недостаточность и кардиомегалия с возможной систолической гипертензией, диастолической гипертензией и ишемией почек.^2,⁹⁹

Сонографический вид

Оценка симметрии между почечными венами полезна для дифференциации типов патологических процессов, которые могут вызывать расширение вен.⁹⁸ Если расширение почечных вен двустороннее или симметричное, патологический процесс, скорее всего, затрагивает IVC на уровне выше впадения почечных вен. Это может включать застойную сердечную недостаточность и вовлечение опухоли или тромбоз НПВ.

Одностороннее расширение почечных вен может указывать на вовлечение опухоли, гипертензию портальной вены с наложением коллатерального анастомоза почечных вен или артериовенозную фистулу. При гипертензии портальной вены наблюдается изолированное поражение левой почечной вены, тогда как либо левая, либо правая почечная вена могут быть поражены в результате инвазии опухоли или артериовенозного свища.

Сонографически расширенная почечная вена определяется как вена диаметром более 1,5 см. Еще одно сонографическое обнаружение, указывающее на увеличение объема кровотока в почечной вене, — это резкое расширение НПВ на уровне точки введения в почку.⁹⁸

РИСУНОК 6-30 Тромб почечной вены. Исследование демонстрирует отсутствие цветной допплерографии в главной почечной вене с внутрипросветным ЭХО-сигналом, который соответствует наличию тромба (стрелка). Этот тромб образовался в результате массовой опухоли почки.

Паттерны кровотока могут быть определены с помощью допплеровских методов и могут быть полезны для дифференциации различных типов расширения почечных вен. Например, при наличии гастро-почечного или спленоренального шунта, связанного с портальной гипертензией, или при наличии артериовенозной мальформации в расширенной почечной вене проявляются сигналы нарушения или турбулентности венозного кровотока. Скорости также могут быть аномально высокими.

При поражении опухолью в просвете сосуда обычно присутствует эхогенный очаг (рис. 6-30). Если это обнаружено во время ультразвукового исследования, следует тщательно исследовать IVC, чтобы определить распространение опухоли за пределы почечных вен.

Подводные камни

В сосуде, свободном от опухоли, артефакт реверберации может имитировать опухоль или, возможно, тромб. Также возможно, что некоторые метастатические опухоли могут казаться изоэхогенными по отношению к окружающей крови, что очень затрудняет их идентификацию.

Левая почечная вена может казаться увеличенной в том месте, где она пересекает аорту перед входом в НПВ. Следует отметить, что это нормальное явление у многих людей. Дилатацию следует подозревать только в том случае, если увеличена по всей длине почечная вена, особенно в сочетании с любыми другими признаками, связанными с увеличением почечных вен.

Хотя дублирование IVC встречается нечасто, возможно, что дублированный IVC может быть ошибочно истолкован как расширение левой почечной вены. Чтобы избежать этой путаницы, разумно по возможности проследить за данным сосудом до его источника.⁹⁸

Тромбоз почечных Вен

Этиология

Тромбоз почечных вен может возникнуть при таких заболеваниях, как нефротический синдром, опухоли почек, трансплантация почки, травма, обезвоживание у младенцев и / или сдавление почечной вены вторично по отношению к внешней опухоли.⁹⁷

Клинические признаки и симптомы

Симптомы острого почечного венозного тромбоза могут включать боль в пояснице или боку, отек ног, протеинурию и гематурию.⁹⁷

Сонографический вид

При тромбозе почечной вены почечная вена расширена в точке, проксимальной к месту окклюзии. Во многих случаях тромб виден в просвете сосуда. Тромб обычно проявляется в виде эхогенного очага, особенно в давних случаях. Однако в более острой фазе тромб может казаться не эхогенным, а изоэхогенным по отношению к окружающей крови. В этих случаях может быть полезно допплеровское исследование (при наличии окклюзии почечной вены венозный сигнал не прослушивается). Острая фаза тромбоза почечных вен вызывает увеличение почки и потерю нормальной архитектуры почек.⁹⁷

Венозные аневризмы

Описание

Венозные аневризмы — это редкие сосудистые аномалии, которые могут быть обнаружены случайно. Как правило, они возникают в основном в венах шеи или нижних конечностей. Однако сообщалось, что они встречаются в большинстве крупных вен.⁶⁴ Аневризма воротной вены является наиболее распространенным типом висцеральной венозной аневризмы и регистрируется в главной воротной вене, месте слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен, а также в местах разветвления внутрипеченочных ветвей воротной вены.¹⁰¹ В последние годы наблюдается увеличение числа случаев венозной аневризмы в системе воротной вены.¹⁰²

Этиология

Было разработано несколько теорий для объяснения причин венозных аневризм. Они включают ослабление стенки сосуда в результате панкреатита, портальной гипертензии и эмбриональных пороков развития (врожденных аномалий). Чаще встречаются аневризмы у пациентов с хроническими заболеваниями печени, портальной гипертензией, панкреатитом, травмами и послеоперационными осложнениями.¹⁰¹

Клинические признаки и симптомы

Обычно с небольшими аневризмами воротной венозной системы не связано никаких симптомов. Когда аневризма увеличивается, это может вызвать такие распространенные симптомы, как сдавление двенадцатиперстной кишки, обструкция общего желчного протока, хроническая портальная гипертензия, желтуха, периодические спазматические боли в животе, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, закупорка воротной вены в результате тромба и разрыв аневризмы.¹²

Сонографический вид

Сонографически аневризмы воротной вены можно распознать как безэховые расширенные сосуды, которые могут содержать тромб, а могут и не содержать его. Методы допплерографии могут быть использованы для подтверждения венозной природы структуры без эха путем обнаружения турбулентного венозного сигнала в очаге поражения. Дифференциальный диагноз (особенно при отсутствии данных допплерографии) включает неопластические кисты и аневризмы висцеральных артерий.

После обнаружения импульсное и цветовое допплерографическое исследование может быть использовано при наблюдении за большинством пациентов. КТ и МРА являются более дорогостоящими и инвазивными исследованиями, которые используются для определения местоположения и взаимосвязи с соседними органами, а ангиография используется для планирования операции.¹⁰³ Использование допплерографии помогает определить патологию, поскольку позволяет обнаружить свищи воротной вены и печеночной вены, показывая их соединения и отмечая турбулентный венозный поток внутри аневризмы. Доплеровские спектры при несформированных аневризмах не показывают турбулентного течения.

Другие венозные аневризмы встречаются редко, но само собой разумеется, что они напоминают аневризму воротной вены, за исключением их расположения в брюшной полости. Следует использовать допплерографию, чтобы помочь определить сосудистую природу любого подозрительного безэхового поражения в брюшной полости.

Нарушения венозного кровообращения в печени

Синдром Бадда-Киари

Описание и этиология

Синдром Бадда-Киари определяется как закупорка некоторых или всех печеночных вен и / или окклюзия IVC. Различают два типа: первичный синдром Бадда-Киари — это результирующая окклюзия печеночных вен или МПК врожденной паутиной или фиброзным канатиком. При вторичном синдроме Бадда-Киари окклюзия печеночных вен и / или НПВ возникает в результате образования опухоли или тромба.

Сонографический вид

Цветовая допплерография превосходит сонографию в оттенках серого при оценке подозрения на синдром Бадда-Киари из-за ее способности обнаруживать кровоток в невидимых другим способом венах.^71,104,¹⁰⁵ Признанные сонографические и допплерографические данные синдрома Бадда-Киари включают отсутствие или замедление кровотока в НПВ (часто при первичном типе), визуализацию обструктивной мембраны, отсутствие кровотока в некоторых или всех печеночных венах, обратный кровоток в участках с обструкцией. печеночные вены, затухающие доплеровские спектры с потерей нормальной трехфазной картины кровотока в закупоренных печеночных венах, идентификация внутрипеченочных венозных коллатералей и идентификация внепеченочных коллатералей. Внутрипеченочные коллатерали имеют либо изогнутую конфигурацию, напоминающую хоккейную клюшку, либо рисунок паутины.¹⁰⁴

Оценка при подозрении на Бадда-Киари также должна включать обследование воротной вены, поскольку у этих пациентов сообщалось о 20% случаев окклюзии воротной вены.^71,106

Аномалии воротной Вены

Тромбоз воротной вены

Описание и этиология

Тромбоз воротной вены может быть вызван различными патологическими состояниями, включая портальную гипертензию, воспалительные процессы брюшной полости (аппендицит, перитонит, панкреатит и дивертикул толстой кишки), травмы, послеоперационные осложнения, состояния гиперкоагуляции (оральные контрацептивы, беременность, мигрирующий тромбофлебит, дефицит антитромбина III, истинная полицитемия и тромбоцитоз), новообразования брюшной полости (гепатоцеллюлярные, толстой кишки и поджелудочной железы), трансплантацию почки и доброкачественную язвенную болезнь. ^1,^44,107, ¹⁰⁸, ¹⁰⁹ и ¹¹⁰ Он также может быть идиопатическим. Потенциальным осложнением тромбоза воротной вены является ишемия и перфорация кишечника.

Клинические признаки и симптомы

У пациента с тромбозом воротной вены могут проявляться такие симптомы, как боль в животе, субфебрильная температура, лейкоцитоз, гиповолемия и шок. Шок маловероятен, если нет сопутствующего инфаркта кишечника. Также могут присутствовать ригидность брюшной полости, повышенные результаты тестов функции печени, тошнота и рвота. Могут возникать изменения в работе кишечника, кровоизлияния и мелена.^4,¹¹¹

Сонографический вид

Тромбоз воротной вены проходит несколько стадий, и его сонографический вид различается на разных стадиях патологического процесса.¹⁰⁸ На первой стадии в просвете сосуда обнаруживается эхогенный тромб, а затем в непосредственной области видны тромб и более мелкие коллатерали. Наконец, более крупные коллатерали (каверноматозная трансформация воротной вены) наблюдаются при отсутствии идентифицируемой воротной вены. Последние две стадии обычно наблюдаются при доброкачественных процессах и обусловлены хроническим заболеванием.

Прямые признаки тромбоза портальной вены включают визуализацию сгустка в просвете воротной вены (рис. 6-31A-C). Сгусток крови часто выглядит более эхогенным, чем окружающая кровь; однако при остром процессе, когда тромб свежий, сгусток может казаться гипоэхогенным, и его трудно идентифицировать. Также можно распознать локализованную выпуклость вены на уровне сгустка крови. Поскольку неправильные настройки усиления и артефакт реверберации могут проявляться в виде сгустка в просвете воротной вены, крайне важно внимательно относиться к технике, чтобы избежать ошибочного диагноза тромбоза воротной вены.

Установлено, что нормальный калибр воротной вены меньше 13 мм.¹¹⁰ В случае острого тромботического эпизода калибр, вероятно, превышает 13 мм, но при более хроническом процессе он действительно может быть меньше 13 мм.¹⁰⁹

Косвенные признаки тромба воротной вены включают отсутствие нормальных ориентиров воротной вены, образование коллатеральных сосудов в области воротной вены и увеличение диаметра верхней брыжеечной и селезеночной вен.¹⁰⁸ Было продемонстрировано, что в некоторых случаях полной облитерации воротной вены тромбом тромб фактически оказывался плотным с паренхимой печени. Единственным признаком поражения портала были эхосигнальные поля, окружающие сгусток, которые образовались из стенок воротной вены.¹

При кавернозной трансформации воротной вены в области воротной вены можно увидеть множественные червеобразные, змеевидные сосуды. Этот конкретный процесс является результатом длительного образования тромба и последующего образования коллатеральных сосудов.¹¹²

Дуплексная и цветовая допплерография оказываются более полезными, чем обычная сонография в оттенках серого, для выявления тромбоза воротной вены.^100,113 С помощью допплерографии диагноз тромбоза воротной вены ставится на основании демонстрации отсутствия кровотока в вене. Несколько исследователей показали, что отрицательная прогностическая ценность тромба воротной вены выше, чем его положительная прогностическая ценность.¹¹³ Причины ложноположительного допплерографического сканирования включают неопределяемое замедление кровотока в воротной вене и технические факторы. Некоторые предлагали повторное сканирование воротной вены в сомнительных случаях после приема пищи для подтверждения отсутствия кровотока.⁹⁰ Недавно было высказано предположение, что значение RI печеночной артерии ≤0,50 может быть полезным для подтверждения подозрения на тромб воротной вены.¹¹³ Это открытие было признано более полезным при остром тромбе воротной вены, поскольку его обычно не наблюдали при хроническом тромбе воротной вены с образованием коллатералей.¹¹³

Сонографию также можно использовать для выявления редких тромбозов верхней брыжеечной вены и селезеночной вены.^107,¹⁰⁸ Сонографически признаки тромбоза выглядят аналогично тем, которые наблюдаются при тромбозе воротной вены. Эхогенный материал может визуализироваться непосредственно в просвете сосуда, а калибр верхней брыжеечной и селезеночной вен может быть увеличен, особенно в острой фазе. Отсутствие кровотока определяется допплеровскими методами при наличии полной обструкции вены, тогда как характеристики кровотока могут быть нормальными или сниженными при частичной окклюзии тромбом.

РИСУНОК 6-31 Тромбоз воротной вены. A: Изображение в оттенках серого, демонстрирующее эхо-сигналы в главной воротной вене (MPV) при входе в печень. B: Цветное допплеровское изображение показывает дефект заполнения, соответствующий тромбозу воротной вены (стрелка). C: На поперечной сонограмме другого пациента обнаружен эхогенный сгусток в просвете воротной вены (стрелка). (A и B: Любезно предоставлены Шаной Хубер, RDMS, RVT, больница Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания; C любезно предоставлены Philips Medical Systems, Ботелл, Вашингтон.)

Цветовая допплерография позволяет легче визуализировать порто-печеночные коллатерали, связанные с кавернозной трансформацией воротной вены. Цветовая допплерография также может лучше подходить для выявления частичного тромбоза воротной вены. В таких случаях в местах образования тромбов могут быть видны окрашенные в цвет пустоты внутри воротной вены.⁹¹

Трудно отличить тромб от опухоли с помощью одной только сонографии. Другие результаты, такие как первичная опухоль или лимфаденопатия, могут быть полезны для постановки правильного диагноза. Однако некоторые недавние исследования продемонстрировали потенциальную полезность дуплексной и цветной допплерографии для дифференциации опухолевого тромба от сгустка тромба.^84,114,115 Во всех исследованиях большинство опухолевых тромбов демонстрировали васкуляризацию опухоли. Обычно цветовой поток определялся как неоднородный или пятнистый рисунок цвета внутри сгустка.^114,115 Доплеровские спектры выявили пульсирующий артериальный поток в двух исследованиях^84,¹¹⁴ и непрерывный венозный поток с почти постоянной амплитудой в другом.¹¹⁵ Оптимизация доплеровских параметров важна для документирования этого потока.

Портальная венозная гипертензия

Описание

Портальная гипертензия — это повышение давления в воротной вене. В норме давление в системе воротной вены поддерживается в диапазоне от 0 до 5 мм рт. ст. При патологическом состоянии портальной гипертензии оно увеличивается до 10-12 мм рт. ст. и более.¹²

Этиология

Портальная гипертензия может быть вызвана увеличением спланхнического кровотока или повышенным сосудистым сопротивлением печени.¹² Состояния, связанные с усилением спланхнического кровотока, включают селезеночные, печеночные и брыжеечные артериовенозные свищи, возникающие в результате травмы или разрыва аневризмы, приводящей к нарушению кровообращения в спланхнических сосудах. Эти конкретные механизмы не являются распространенными причинами в Соединенных Штатах.¹²

Состояния, связанные с повышенным сопротивлением печеночному сосудистому потоку, включают внепеченочную обструкцию воротной вены, такую как тромбоз, и пресинусоидальную обструкцию корешков воротной вены, при которой наблюдается фиброз портальных триад. Они могут быть идиопатическими или связанными с шистосомозом, хронической токсичностью мышьяка или винилхлорида, врожденным фиброзом печени, гранулематозным заболеванием или опухолевой инфильтрацией. Возможно, наиболее частой причиной портальной гипертензии в Соединенных Штатах является синусоидальная и постсинусоидальная непроходимость, что проявляется жировой инфильтрацией и воспалением печени у пациентов с острым алкогольным гепатитом и циррозом. Синдром Бадда-Киари или печеночная венозная обструкция также могут быть механизмом портальной гипертензии. В этих случаях венозная окклюзия печени является результатом врожденных перепонок, тромбоза или неоплазии.¹²

Клинические признаки и симптомы

В более запущенных случаях портальной гипертензии могут наблюдаться асцит и желудочно-кишечные кровотечения. Другие осложнения включают плохую функцию почек и нарушение свертываемости крови,^68,^98,116 но эти симптомы неспецифичны, и общая клиническая картина должна быть сопоставлена с результатами физического обследования и сонографии для постановки правильного диагноза.

Сонографический вид

У здоровых людей диаметр воротной вены обычно составляет менее 13 мм. Предполагалось, что наличие более крупной воротной вены свидетельствует о гипертензии портальной вены, но это не является последовательным выводом. Интересно, что у лиц с известной портальной гипертензией калибр воротной вены часто считался нормальным или небольшим по сравнению с таковым у нормальных людей. Вероятно, это связано с развитием путей коллатерального кровообращения у пациентов с более тяжелой портальной гипертензией. Увеличение калибра воротной вены не считается надежным показателем гипертензии портальной вены.¹¹⁷ При измерении и диагностике гипертензии портальной вены следует учитывать физиологические факторы, влияющие на измерения воротной вены (прием пищи, дыхание и поза). Гоял и др.¹¹⁸ попытались определить различающие критерии измерения воротных вен, сохраняя физиологические факторы постоянными. Все измерения проводились у пациентов во время ночного голодания, в положении лежа на спине и при глубоком вдохе. Были зарегистрированы и проанализированы наибольшие диаметры воротной вены, селезеночной вены и верхней брыжеечной вены. Их результаты показывают, что верхние границы нормы для воротной вены, селезеночной вены и верхней брыжеечной вены составляют 16 мм, 12 мм и 11 мм соответственно. Измерения выше этих различающих значений были на 72% чувствительными, на 91% точными и на 100% специфичными для диагностики гипертензии воротной вены. Еще предстоит выяснить, соответствуют ли эти критерии более крупным исследуемым группам.

Для диагностики гипертензии портальной вены важно обращать внимание на вторичные эффекты повышения давления в портальной системе, включая развитие коллатеральных каналов и аномальные дыхательные реакции. Совсем недавно были исследованы методы допплерографии в надежде, что они позволят врачу более уверенно диагностировать гипертензию портальной вены, особенно при отсутствии видимых коллатеральных путей или других изменений, связанных с портальной гипертензией.

Коллатеральная сеть, связанная с портальной гипертензией, может быть обширной и включать многие области, такие как коронарная вена, гастроэзофагеальные вены, пупочная вена, вены поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, гастроренальные и спленоренальные вены.

Было отмечено, что у большинства пациентов с портальной гипертензией была обнаружена расширенная коронарная вена (вена желудка, расположенная в среднеэхогастральной области и визуализируемая как извилистая безэхогенная структура размером более 5 мм и следующая за малым сальником). Это, наряду с выявлением варикозно расширенных вен пищевода, является хорошим показателем портальной гипертензии. Поскольку варикозное расширение вен пищевода и расширение коронарных вен, по-видимому, довольно часто ассоциируются с портальной гипертензией (от 80% до 90%),¹¹⁹ было бы разумно тщательно исследовать срединно-эпигастральную область для выявления любого из этих побочных путей. Конечно, визуализация коллатералей зависит от их размера — более крупные коллатерали гораздо лучше видны, чем более мелкие. Варикозное расширение вен пищевода также является наиболее клинически значимым из коллатеральных путей из-за их склонности к кровотечениям, и установлена положительная корреляция между увеличением размера коронарной вены и риском варикозного кровотечения.¹²⁰ Видны другие коллатерали, но не до коронарных вен и варикозно расширенных вен пищевода.

Примерно у 10-20% пациентов с портальной гипертензией также может быть открытая пупочная вена. Эта структура видна в серповидной связке в виде трубчатого участка размером 3 мм или более.¹²¹

Также могут присутствовать коллатерали поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Они могут располагаться в области нисходящей двенадцатиперстной кишки, латерально от головки поджелудочной железы. В зависимости от количества воздуха в двенадцатиперстной кишке на момент исследования, а также размера коллатеральных сосудов, их может быть легко или трудно идентифицировать.¹¹⁶

Поражение спленоренальных и гастро-почечных вен выявляется в области рубчика селезенки, рубчика почки и большой кривизны желудка соответственно. Их близость может затруднить их различие друг от друга.¹⁰⁶ При этом конкретном типе коллатералей кровь также может самопроизвольно шунтироваться в левую почечную вену для снижения высокого давления в системе, и в этом случае калибр левой почечной вены также увеличивается. При одностороннем расширении левой почечной вены причиной может быть гипертензия портальной вены с гастро- или спленоренальным шунтированием.¹¹⁹ Другие причины могут включать артериовенозный свищ почки или поражение опухолью.

Могут быть обнаружены забрюшинные и паравертебральные коллатеральные сосуды, а также сальниковые коллатерали, хотя их расположение в брюшной полости затрудняет это.¹¹⁹ Исследователи сообщили о визуализации расширенных кистозных вен желчного пузыря у пациентов с портальной гипертензией. В методике используется высокочастотный преобразователь и импульсно-волновая допплерография.¹²²

Другие сопутствующие сонографические данные при наличии портальной гипертензии могут включать портальный ствол в форме запятой, повышенную перипортальную эхогенность, увеличенный калибр селезеночной и верхней брыжеечной вен, асцит и увеличенную селезенку.²⁸

Влияние дыхания на портальную систему было изучено в попытке диагностировать портальную гипертензию по аномальным результатам. Было заявлено, что калибр воротной вены не сильно изменяется при дыхании²⁸; следовательно, динамика дыхания верхней брыжеечной вены и селезеночной вены была исследована на предмет пригодности для выявления портальной венозной гипертензии.

У нормальных людей диаметр как верхней брыжеечной, так и селезеночной вен составляет менее 1 см. Во время приостановленного вдоха диаметры увеличивались от 14% до 100% у большинства нормальных людей. У лиц, у которых портальная гипертензия развилась в результате цирроза печени, диаметр сосудов обычно составлял 1 см или больше, а изменения калибра, вызванные вдохом, составляли менее 10%.^123,¹²⁴

Роль допплерографии в выявлении гипертензии портальной вены постоянно исследуется.¹²⁵ Одним из наиболее полезных аспектов цветной допплерографии при оценке гипертензии портальной вены является ее превосходная способность выявлять коллатеральные сосуды, которые в противном случае “невидимы” при обычной сонографии в оттенках серого.^64,71

Хотя текущие исследования привели к выводу, что допплерография может надежно измерять портальный кровоток, существует большая вариабельность между нормальным и аномальным кровотоком, и не установлены конкретные критерии для диагностики гипертензии портальной вены.^61,^65,^126,¹²⁷ Однако более поздние исследования указывают на более активную роль дуплексных допплеровских оценок кровотока в определении эффективности медикаментозного лечения путем сравнения исходного кровотока у отдельных пациентов с потоками после вмешательства.¹²⁸

Из-за присущих доплеровским оценкам неточностей и более широкой вариабельности портального кровотока для облегчения диагностики гипертензии воротной вены ищут качественные доплеровские признаки.

Качественное допплерографическое исследование начинается с визуализации воротной вены и ее ветвей путем размещения датчика в правых межреберных промежутках, расположенных над печенью. Этот межреберный доступ обычно позволяет лучше определять доплеровские сигналы благодаря лучшим доплеровским углам. Затем проводится доплеровский опрос в правой, левой и главной воротной венах.¹²⁹ После завершения оценивают кровоток в верхней брыжеечной вене и вдоль селезеночной вены. Положение датчика для последнего исследования определяется положением сосудов и углом, необходимым для получения доплеровских данных.

У нормальных людей скорость кровотока по воротной вене составляет 16,0 ± 0,5 см /сек. У взрослых натощак скорость кровотока по воротной вене варьировала от 8 до 18 см/сек. После приема пищи скорость увеличивается на 50-100%. Характеристики кровотока у большинства нормальных пациентов имели волнообразный непрерывный рисунок (70%) и направлялись к печени (гепатопетально). Кровоток в верхней брыжеечной и селезеночной венах также был антеградным.¹²⁰

У пациентов с портальной гипертензией может быть обнаружено несколько нарушений кровотока, включая реверсивный (гепатофугальный) кровоток в воротных венах — в некоторых случаях этот реверсивный кровоток был обнаружен только тогда, когда пациента попросили приостановить вдох. Обратный кровоток в верхней брыжеечной вене наводил на мысль о брыжеечно-кавальном шунтировании и побуждал исследователя искать коллатерали в малом тазу. Обратный кровоток в селезеночной вене и связанное с этим увеличение калибра левой почечной вены наряду с высокоскоростным турбулентным кровотоком наводили на мысль о спленоренальном шунтировании. Это побудило исследователя внимательно изучить наличие коллатерального кровотока в селезеночной и подвздошной областях почек. Гепатофугальный кровоток также был обнаружен в левой желудочной (коронарной), парадуоденальной и параумбиликальной венах. Кровоток, наблюдаемый с помощью доплеровских методов в коллатеральных сосудах, имел тенденцию быть быстрым и турбулентным.¹²⁰

Также было отмечено, что характер венозного кровотока в портальной системе был непрерывным примерно у 72% лиц с портальной гипертензией и сопутствующим циррозом печени. Скорость кровотока, как правило, была медленнее, чем у нормальных контрольных субъектов.¹³⁰ Поскольку скорость кровотока в воротной вене широко варьирует и постоянна, полезных критериев для диагностики портальной венозной гипертензии не разработано.⁷¹

До сих пор четко не установлена роль допплерографии в оценке гипертензии портальной вены.^71,90 Вероятно, отчасти это связано со сложной природой портального венозного кровотока и, как следствие, с большими вариациями нормальных и аномальных моделей кровотока.

ОЦЕНКА ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Основные клинические осложнения портальной гипертензии включают варикозное кровотечение и асцит.⁷¹ У некоторых пациентов для контроля кровотечения из варикозно расширенных вен можно использовать склеротерапию, но если она неэффективна, для контроля кровотечения необходимы другие методы лечения. Создание хирургических портосистемных шунтов может быть использовано для снижения давления в воротной вене, тем самым снижая риск варикозного кровотечения. Могут быть созданы четыре типа шунтов, а именно портокавальный, мезокавальный, спленоренальный и, в последнее время, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный.

Портокавальные шунты

Наиболее часто использовались портокавальные шунты. Эти шунты изготавливаются путем анастомоза конец в бок или бок-в-бок от воротной вены к НПВ. Портокавальные шунты, как правило, поддаются ультразвуковому исследованию. Проходимость этих шунтов можно легко подтвердить с помощью дуплексной и цветной допплерографии, показав венозный поток через шунт из воротной вены в НПВ. Отсутствие кровотока указывает на недостаточность шунта. Косвенные признаки проходимости шунта в случаях невизуализации шунта включают гепатопетальный кровоток проксимальнее шунтирующего анастомоза и гепатофугальный кровоток дистальнее шунтирующего анастомоза. Постоянный гепатопеталический кровоток дистальнее шунтирующего анастомоза может свидетельствовать об окклюзии шунта или тяжелом стенозе.

Мезокавальные шунты

Мезокавальные шунты создаются с помощью синтетического трансплантата H-конфигурации, соединяющего срединно-верхнюю брыжеечную вену с IVC. Эти шунты сложнее оценить из-за их глубокого расположения в брюшной полости и вышележащих газов кишечника. Однако постоянное сканирование с помощью цветной допплерографии, как правило, приводит к адекватной оценке проходимости шунта. Если трансплантат визуализирован, можно использовать дуплексную и цветовую допплерографию для демонстрации кровотока через шунт. Если трансплантат невозможно визуализировать, о проходимости трансплантата можно судить по демонстрации кровотока, поступающего в НПВ на уровне ниже почечных вен.^71,90

Спленоренальные шунты

Спленоренальные шунты, или шунты Уоррена, выполняются путем соединения дистальной селезеночной вены с почечной веной, и это наиболее сложные типы шунтов для оценки с помощью сонографии. Цветовая допплерография представляется важной для оценки проходимости трансплантата, о чем можно судить по демонстрации четко очерченных селезеночных и почечных ветвей трансплантата при соответствующем направлении кровотока.^71,90,^91,¹³¹ Селезеночную ветвь шунта обычно лучше всего идентифицировать при переднем доступе, тогда как почечную ветвь лучше всего визуализировать при коронарном или боковом доступе. Окклюзия трансплантата или компромисс предполагаются путем выявления коллатеральных сосудов в левом подреберье вместо четко очерченных ветвей шунта или окклюзии дистальной селезеночной вены на рубчике селезенки.^71,⁹⁰

Трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты

Трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты (TIPSs) были разработаны, чтобы избежать хирургических рисков, связанных с созданием портокавальных, мезокавальных и спленоренальных шунтов. Процедуры TIPS включают установку металлического стента между печеночной веной и внутрипеченочной воротной веной транскатетерным путем через яремную вену. На сонографии кончики обычно легко видны как яркая трубчатая структура внутри печеночной паренхимы, соединяющая воротную вену с одной из печеночных вен (рис. 6-32). Осложнения этих шунтов включают стеноз анастомоза воротной или печеночной вены или окклюзию шунта. Поскольку идентификация дисфункции шунта зависит от демонстрации относительных изменений портального кровотока, важно выполнять как предварительные, так и базовые исследования после проведения TIPS.¹³²

РИСУНОК 6-32 Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (СОВЕТЫ). A: Обычное цветное допплеровское изображение, демонстрирующее a TIPS. B: В пределах шунта была получена значительно повышенная скорость — 218 см / сек. MPV, главная воротная вена. (Изображения любезно предоставлены M. Robert DeJong RDMS, RDCS, RVT, Медицинскими учреждениями Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд.)

ТАБЛИЦА 6-5 Протокол и критерии оценки TIPS

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВКЛЮЧАЕТ

Измерение максимальной скорости кровотока и определение направления кровотока во внепеченочной воротной вене, верхней брыжеечной вене, селезеночной вене в месте слияния верхней брыжеечной вены и трех печеночных вен
Определение коллатералей и направления кровотока при исследовании после TIPS

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВКЛЮЧАЕТ

Повторное обследование до TIPS
Оценка состояния шунта в трех местах: портальный анастомоз, срединный анастомоз и анастомоз печеночной вены

ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ ПРИЗНАКИ СТЕНОЗА TIPS ВКЛЮЧАЮТ

Снижение скорости движения воротной вены до уровня, предшествующего TIPS
Очаговый высокоскоростной кровоток внутри шунта и связанная с ним постстенотическая турбулентность
Изменение кровотока в печеночной вене, дренирующей наконечники (может также возникать при окклюзии наконечников)
Снижение кровотока через стент более чем на 20% по данным исходных исследований, измеренных в середине стента
Обнаружение увеличения или уменьшения скорости кровотока в срединном сегменте шунта, превышающей 50 см / сек

ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ ПРИЗНАКИ ОККЛЮЗИИ TIPS ВКЛЮЧАЮТ

Восстановление гепатопетрального кровотока в воротной вене (также может наблюдаться при тяжелом стенозе шунта)
Отсутствие кровотока внутри стента TIPS

СОВЕТЫ, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт.

Предлагаемый протокол оценки TIPS включает в себя выполнение всех сканирований после голодания пациента и измерения скорости с доплеровскими углами между 40 и 60 градусами (Таблица 6-5).¹³³, ¹³⁴, ¹³⁵ и ¹³⁶

Краткие сведения

Современное оборудование обеспечивает возможность оценки кровотока, получения гемодинамической информации о многих факторах, влияющих на динамику кровотока, и гемодинамических последствиях сосудистых заболеваний.
Кровеносные сосуды состоят из трех различных слоев: (1) внутренней оболочки (самый внутренний), (2) средней оболочки (средний) и (3) адвентициальной оболочки (самый внешний).
Аорта — это главная артерия грудной клетки и брюшной полости, от которой отходят все остальные ответвления сосудов.
Первая ветвь является чревной артерией (также известной как СА или ствол) и берет начало с передней стороны, обычно в пределах первых 2 см брюшной аорты.
Длина СА составляет примерно 1 см, прежде чем она разделяется на (1) печеночную артерию, (2) левую желудочную артерию и (3) селезеночную артерию.
Второй крупной ветвью брюшной аорты является SMA, которая также берет начало от передней поверхности аорты примерно на 1-2, 5 см дистальнее чревной артерии.
Ниже SMA правая почечная артерия берет начало от правой боковой части аорты, тогда как левая почечная артерия берет начало от левой боковой или заднебоковой части аорты. Затем оба проходят кзади, чтобы попасть в соответствующие почки.
IMA является последней крупной ветвью, отходящей от брюшной аорты перед ее раздвоением.
В районе пупка аорта разветвляется на левую и правую общие подвздошные артерии, которые проходят снизу и кзади.
НПВ — это крупный сосуд, который возвращает кровь в правое предсердие из нижних конечностей, таза и брюшной полости.
IVC образован соединением парных общих подвздошных вен немного кпереди и справа от тела позвонка L5 и проходит выше в брюшной полости, входит в грудную полость и входит в правое предсердие на уровне тела позвонка T8.
Наиболее часто наблюдаемыми венами, входящими в НПВ, являются общие подвздошные вены при их формировании, почечные вены и печеночные вены.
Правая почечная вена обычно короче левой почечной вены из-за близости правой почки к IVC.
Левая почечная вена пересекает брюшную полость, проходит кпереди от аорты и кзади от SMA, чтобы, наконец, войти в латеральную часть IVC.
Три печеночные вены — (1) левая, (2) правая и (3) средняя — впадают непосредственно в IVC или правое предсердие.
Влияние нормального дыхания на МПК включает (1) уменьшение диаметра МПК во время начального вдоха; (2) увеличение МПК во время выдоха и его максимальный диаметр после приостановки дыхания; и (3) во время маневра Вальсальвы калибр МПК уменьшается, почти полностью перекрывая просвет из-за повышенного давления в брюшной полости, создаваемого этой техникой.
Главная воротная вена формируется на стыке селезеночной вены и верхней брыжеечной вены, что у большинства пациентов можно идентифицировать с помощью сонографии.
Сонографические данные об атеросклерозе включают нарушения просвета (характерные для различных изменений внутренней оболочки артерии), извитость и кальциноз стенки сосуда.
Истинная аневризма определяется сонографически как расширение аорты ≥3,0 см вблизи точки ее бифуркации, очаговое расширение по ходу аорты или отсутствие нормального сужения аорты.
Тромб обычно создает низкоуровневую эхо-картину и имеет тенденцию накапливаться вдоль передней и боковых стенок просвета аорты.
Расслоение аорты проявляется в виде тонкого линейного эхо-лоскута в просвете артерии.
Разрыв аорты с утечкой крови за пределы сосудов может быть диагностирован путем выявления гематомы в брюшной полости в сочетании с аневризматическим расширением аорты.
Воспалительные аневризмы проявляются расширением аорты с гипоэхогенной оболочкой, обычно видимой спереди и латерально от утолщенной стенки аорты.
Наиболее распространенными аневризмами спланхнических артерий являются аневризмы селезенки, за которыми следуют аневризмы печени, причем аневризмы SMA являются самыми редкими.
Аневризмы почечных артерий встречаются все чаще, хотя общая частота остается относительно низкой.
Аневризмы подвздошной артерии чаще всего ассоциируются с (продолжениями) аневризм брюшной аорты.
Аортальный трансплантат, эндотрансплантат или протез обычно представляют собой искусственную конструкцию, используемую для восстановления аневризмы аорты, и их легко обнаружить по характерной яркости стенок, а иногда и по их ребристости.
Осложнения при трансплантации аорты включают псевдоаневризму, аневризмы трансплантата, гематомы, абсцессы, окклюзии и эндопротезирование.
Стеноз почечной артерии, серьезная медицинская проблема, связанная с неконтролируемой артериальной гипертензией, может быть оценен с помощью двух методов, которые можно комбинировать для улучшения результатов обследования.
Оба метода оценки требуют внимания к допплерометрии, которая имеет решающее значение для точности обследования.
Прямой метод включает прямую визуализацию и допплерографическое исследование аорты и почечных артерий по всей их длине с учетом изменений кровотока, которые происходят при гемодинамически значимом стенозе.
Непрямой или внутрипочечный метод включает допплерографическую оценку сегментарных или междольковых артерий в верхнем, среднем и нижнем полюсах почки и основан на выявлении изменений кровотока, которые происходят дистальнее значительного стеноза.
Визуализация дуплексного стентирования постренальных артерий выполняется по тому же протоколу, поскольку нестентированные почечные артерии, с той разницей, что стент будет хорошо визуализироваться и ярко эхогенетичен.
Брыжеечная недостаточность возникает в результате отсутствия адекватного кровоснабжения кишечного тракта из-за лежащего в основе сосудистого нарушения в результате острой окклюзии брыжеечных сосудов или атеросклеротического заболевания.
В состоянии перед приемом пищи (натощак) доплеровский спектральный анализ нормального SMA выявляет характерную картину, связанную с высокой резистентностью сосудистого русла.
В постпрандиальном состоянии (после приема пищи) характеристики кровотока SMA изменяются и проявляются снижением или отсутствием реверсирования кровотока во время диастолической фазы сердечного цикла, что сопровождается увеличением пикового прямого диастолического кровотока.
При обструкции IVC имеет тенденцию расширяться ниже уровня обструкции, а дыхательные изменения ниже обструктированного сегмента снижены или отсутствуют.
Опухоли МПК могут быть первичными, метастатическими или являться продолжением опухоли.
Опухоли в пределах НПВ, как правило, проявляются в виде эхогенных очагов и иногда насыщены кровью в просвете.
При артериовенозной мальформации существует аномальная связь между артериальными и венозными сосудами.
Доплеровская оценка симметрии и характера кровотока между почечными венами полезна для дифференциации типов патологических процессов, которые могут вызывать расширение почечных вен.
Увеличенная почечная вена имеет диаметр более 1,5 см.
При тромбозе почечных вен почечная вена расширяется в точке, проксимальной к месту окклюзии.
Венозные аневризмы — это редкие сосудистые аномалии, которые могут быть обнаружены случайно.
Аневризмы воротной вены можно распознать как безэхогенные расширенные сосуды, которые могут содержать тромб, а могут и не содержать его.
Допплерометрия аневризм воротной вены может быть использована для подтверждения венозной природы структуры без эха путем обнаружения турбулентного венозного сигнала в очаге поражения.
Первичный синдром Бадда-Киари — это окклюзия печеночных вен или МПК врожденной паутиной или фиброзным канатиком, а вторичный синдром Бадда-Киари — это окклюзия печеночных вен и / или МПК опухолью или тромбообразованием.
Тромбоз воротной вены может быть идиопатическим или быть вызван различными патологическими состояниями, и его сонографический вид варьируется на разных стадиях патологического процесса.
Прямые признаки тромбоза воротной вены включают визуализацию сгустка в просвете воротной вены.
Портальная гипертензия — это повышение давления в воротной вене.
Коллатеральная сеть, связанная с портальной гипертензией, может быть обширной и включать многие области, такие как коронарная вена, гастроэзофагеальные вены, пупочная вена, вены поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, гастроренальные и спленоренальные вены.
Создание хирургических портосистемных шунтов может быть использовано для снижения давления в воротной вене, что снижает риск варикозного кровотечения.
Могут быть созданы четыре типа шунтов, а именно портокавальный, мезокавальный, спленоренальный и, в последнее время, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный.
Оптимизируйте настройки аппаратуры, чтобы продемонстрировать нормальный просвет артерий и вен как безэховые структуры.
Ультразвуковое исследование сосудистой системы зависит от навыков, знаний и точности сонографиста, который должен обращать внимание на текстуру, очертания, размер и форму как нормальных, так и аномальных структур.
Пациент получит наибольшую пользу, когда результаты сонографии будут соотнесены с историей болезни пациента, клинической картиной, лабораторными функциональными тестами и другими методами визуализации для составления клинически полезной картины.

Селезенка

Таня Д. Нолан

ЗАДАЧИ

Опишите нормальную анатомию и функцию селезенки.
Опишите нормальную сосудистую сеть селезенки.
Перечислите распространенные причины спленомегалии.
Продемонстрируйте методы сканирования, используемые для получения изображения селезенки.
Определите сонографический вид и этиологию доброкачественных очаговых поражений селезенки, включая кисту селезенки, абсцесс, инфаркт, гематому и гемангиому.
Обсудите результаты сонографического исследования лимфомы, лейкоза и метастазов в селезенке.
Определите технически удовлетворительные и неудовлетворительные сонографические исследования селезенки.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

абсцесс

вспомогательная селезенка

СПИД

ангиосаркома

аспления

гамартома

гемангиома

Лимфома Ходжкина

гипоплазия

лейкемия

метаболические заболевания

Неходжкинская лимфома

паразитарная киста

полиспления

красная пульпа

Серповидноклеточная анемия

разрыв селезенки

спленомегалия

блуждающая селезенка

белая пульпа

Глоссарий

Эритроцит красная кровяная клетка; содержит гемоглобин и отвечает за транспортировку кислорода

эритропоэз процесс производства красных кровяных телец; происходит в селезенке плода с пятого по шестой месяц жизни плода, после чего функцию принимает на себя костный мозг

Гематокрит лабораторное значение процентного содержания эритроцитов в объеме крови; может быть низким в случаях анемии, кровопотери и лейкемии

Инфаркт, смерть ткани, вызванная прекращением кровоснабжения

Лейкоциты белые кровяные тельца; основная функция — защита от инфекции в организме и борьба с ней

лейкоцитоз повышенное количество лейкоцитов в крови, обычно вследствие инфекции

лейкопения снижение количества лейкоцитов в крови; может быть результатом многих факторов, включая вирусную инфекцию и лейкемию

Тщательное сонографическое исследование левого подреберья (LUQ) включает селезенку. Из-за ее асимметричной формы и расположения за ребрами селезенку бывает трудно сориентировать, выровнять и удлинить надлежащим образом. Радионуклидная визуализация и компьютерная томография (КТ) часто используются для получения изображения селезенки; однако сонография эффективна для характеристики образований селезенки, оценки размера селезенки и эхотекстуры, выявления и характеристики пальпируемых образований в луковичной области, мониторинга течения травмы селезенки и определения местоположения внутрибрюшинных скоплений крови.

ЭМБРИОЛОГИЯ И НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

На пятой неделе эмбриологии селезенка развивается из мезенхимальных клеток, расположенных между слоями дорсальной брыжейки. Селезенка не считается энтодермальным производным примитивной кишки, хотя она имеет общее артериальное снабжение с органами передней кишки. Селезенка перемещается из своего первоначального срединного положения в сторону луковицы по мере вращения желудка и развития мезогастрия.¹ В конечном итоге мезенхимальные клетки селезенки дифференцируются, образуя пульпу селезенки, соединительные ткани и капсулу селезенки.

РИСУНОК 10-1 Селезенка в соотношении с окружающими органами и структурами. D, двенадцатиперстная кишка; LK, левая почка; LS, малый мешок; P, поджелудочная железа; S, желудок.

Селезенка — это внутрибрюшинный яйцевидный орган, полностью покрытый брюшиной, за исключением небольшого оголенного участка у рубца, через который проходят селезеночная артерия, селезеночная вена и выводящие лимфатические сосуды. Селезенка — нежный и уязвимый орган, и ее длинная ось проходит параллельно девятому-одиннадцатому ребрам² (рис. 10-1). Селезенка граничит спереди с желудком; медиально с левой почкой, селезеночным изгибом толстой кишки и хвостом поджелудочной железы; а сзади с диафрагмой, плеврой, левым легким и ребрами^1,3 (рис. 10-2). При визуализации селезенки соседние органы и структуры могут создавать углубления и оттиски на ее внутренней поверхности, которые могут имитировать образования.³ Следовательно, знание нормальных вариантов селезенки важно для предотвращения ошибочного диагноза.

РИСУНОК 10-2 Поперечный разрез брюшной полости на уровне холки селезенки.

Хотя селезенка обладает некоторой подвижностью, в норме орган не выходит книзу за пределы левой реберной дуги. В результате клиническая пальпация селезенки через переднюю боковую стенку затруднена без значительного увеличения органа.² Умеренные данные свидетельствуют о том, что пальпация может быть полезной для подтверждения диагноза спленомегалии, но это клиническое обследование не может точно исключить альтернативные состояния и должно быть сопоставлено с диагностической визуализацией.⁴

РИСУНОК 10-3 Схема клеточной структуры селезенки.

В области холки селезеночные артерии и вены покрыты брыжейкой селезеночно-почечной связки, в которой также находится хвост поджелудочной железы. Селезеночно-почечная и гастроспленочная связки прикрепляют селезенку к левой почке и большой кривизне желудка соответственно.^2,3 Диафрагмально-крестцовая связка не прикреплена непосредственно к селезенке; однако она поддерживает нижний конец органа. Селезеночно-почечная, гастроспленочная и диафрагмально-подвздошная связки работают вместе, стабилизируя селезенку и удерживая ее в свободном положении. Неплотное прилегание брюшины приводит к гипермобильности или блужданию селезенки.⁵

Средняя длина селезенки составляет 12 см, переднезадний размер — менее 8 см, поперечный — менее 4 см.^6,7 У детей длина селезенки увеличивается с возрастом и коррелирует с параметрами тела (ростом, весом и площадью поверхности тела). Формула, используемая для определения размера селезенки у детей, составляет 5,7 + 0,31 × возраст (лет). У младенцев в возрасте 3 месяцев и младше селезенка должна быть менее 6 см в длину. Размер селезенки взрослого человека обычно сравнивают с размером кулака человека, и она весит менее 150 г.^8,9 Размер и вес селезенки зависят от возраста, пола и состояния питания. Нормальная селезенка у женщин меньше, уменьшается в объеме с возрастом и увеличивается в размерах во время пищеварения.^2,9 Сообщалось, что 3D-сонографическая визуализация и измерение объема селезенки имеют среднее или высокое соответствие по сравнению с компьютерной томографией.¹⁰

В целом, селезенка содержит наибольшее количество лимфоидной ткани в организме человека.¹ Фиброзная капсула, состоящая из плотной фиброэластичной соединительной ткани, окружает селезенку и утолщена в области рубчика селезенки. Нити соединительной ткани выступают из капсулы селезенки и делят селезенку на несколько отсеков. Эти сообщающиеся отделения заполнены лимфоидной тканью селезенки, называемой пульпой селезенки, которая выполняет функцию фильтрации периферической крови^2,8 (рис. 10-3). Наличие белой и красной пульпы селезенки внутри селезенки делает ее текстуру мягкой и похожей на губку. Белая пульпа сосредоточена вокруг артериол селезенки и активирует иммунный ответ, когда антигены и антитела к ним присутствуют в крови.^1,7 Красная пульпа состоит из сети заполненных кровью венозных синусов и ретикулярных селезеночных тяжей, называемых тяжами Бильрота. Красная пульпа предназначена для захвата инородных частиц и старых, поврежденных или мутировавших эритроцитов.¹ Венозные синусы также служат для хранения более 300 мл крови в зависимости от системного артериального давления. Когда кровяное давление падает, венозные синусы сужаются и могут выбрасывать до 200 мл крови в венозный кровоток в попытке восстановить объем крови.^7,8

Высоковаскулярная селезенка получает артериальную кровь из селезеночной артерии, ответвления чревной оси (рис. 10-4). Эта артерия проходит вдоль верхней границы поджелудочной железы и делится на верхнюю и нижнюю терминальные ветви перед входом в рубчик селезенки. Внутри рубчика селезеночная артерия делится на шесть или более сегментарных ветвей, прежде чем разделиться на несколько второстепенных артериол внутри селезенки.^2,3,6 Эти артериолы могут быть видны в виде небольших эхогенных линий, проходящих через паренхиму селезенки.¹¹ Ветви интраспленочной артерии не анастомозируют и не сообщаются для создания коллатерального кровотока. Без коллатерального кровотока селезенка подвергается повышенному риску инфаркта. Небольшие ветви сегментарных артерий снабжают кровью белую пульпу, прежде чем впадают в венозные синусоиды. Затем эта кровь транспортируется пульпозными венами через селезеночные трабекулы в селезеночную вену.⁶ В конечном итоге к селезеночной вене присоединяется нижняя брыжеечная вена, и она проходит кзади к хвосту и телу поджелудочной железы. Затем селезеночная вена соединяется с верхней брыжеечной веной кзади от шейки поджелудочной железы, образуя воротную вену печени.^2,3,6

РИСУНОК 10-4 Кровообращение в селезенке, включая селезеночную вену и селезеночную артерию.

ВАРИАНТЫ НОРМАЛЬНОГО

Существует множество врожденных вариаций селезенки.¹ В нескольких исследованиях аномалии селезенки широкого спектра, связанные с синдромом гетеротаксии, подразделяются на асплению и полиспленю. Гетеротаксия связана с нарушением в нормальном эмбриологическом развитии левосторонней симметрии. Это состояние приводит к неправильному положению органов, situs и / или расположению.

Аспления — это врожденное отсутствие селезенки, также известное как синдром Ивемарка.^1,6 Аплазия селезенки может быть диагностирована в случаях врожденного отсутствия, хирургического удаления или атрофии в результате артериальной или венозной окклюзии.¹² Аспления связана с правосторонней морфологией сердца и легких. Часто легкие пациента трехлопастные, и оба главных бронха расположены над главными легочными артериями.¹³ Другие врожденные пороки развития, связанные с аспленезией, включают сердечно-сосудистые аномалии, комплексы неоднозначности положения и висцеральную гетеротаксию.^6,14 Основные причины смертности и заболеваемости среди пациентов с врожденной аспленезией связаны с пороками развития сердца.¹⁴

РИСУНОК 10-5 Дополнительная селезенка. A: Небольшая добавочная селезенка (стрелки) видна в рубчатой области селезенки. B: У другого пациента в рубчатой области селезенки визуализируется дополнительная селезенка (стрелка). (A: Любезно предоставлено GE Healthcare, Ваутоса, Висконсин; B: Любезно предоставлено Натали Браун, Огден, Ют.)

Гипоплазия селезенки характеризуется небольшой патологической селезенкой со сниженной функцией в результате аномального развития или инволюции паренхимы.¹⁴ Часто приобретенная гипоспления вызывается серповидноклеточной анемией. Некоторые предполагают, что функциональный гипоспленизм может недооцениваться как иммунодефицитное состояние у детей. Пациенты с гипоспленией подвергаются повышенному риску развития солидных опухолей и сосудистых, аутоиммунных и тромболитических заболеваний. Основной причиной смертности и заболеваемости среди пациентов с гипосплененией является пневмококковый сепсис.¹

Полиспления характеризуется наличием множества селезенок меньшего размера.^1,13 В случаях полиспении в морфологии легких и сердца преобладает левосторонняя локализация.⁶ Часто у пациентов с полиспленой выявляются двулопастные легкие с основными бронхами, расположенными ниже легочных артерий. Другие сопутствующие аномалии включают висцеральную гетеротаксию, неправильное вращение кишечника, короткую поджелудочную железу, аномалии нижней полой вены (НПВ), пороки сердца и атрезию желчевыводящих путей.¹³

Добавочная селезенка — распространенный анатомический вариант, наблюдаемый примерно у 10-30% населения. Дополнительная (нештатная) селезенка возникает, когда часть ткани селезенки отделяется от основного тела селезенки и обнаруживается в эктопическом положении.^1,15 Большинство дополнительных селезенок маленькие и имеют размер примерно 2,0 см.¹⁶ Примерно 75% дополнительных селезенок находятся вблизи рубчика селезенки или желудочно-селезеночной связки (рис. 10-5). Остальные 20% расположены в хвостовой части поджелудочной железы, где их можно ошибочно принять за гиперваскулярные опухоли поджелудочной железы. Только в 5% случаев локализуется вдоль селезеночной артерии и в желудочно-селезеночной, спленоколоидной или желудочно-кишечной связке.^1,¹⁵ Дифференцировать добавочную селезенку от масс поджелудочной железы или от подвздошных лимфатических узлов может быть сложно, если не удается проследить их кровоснабжение селезеночной артерией. Сонографически дополнительная селезенка округлая, слабо эхогенная и однородная с расширением кзади.¹⁷ После спленэктомии дополнительная селезенка может принять функцию и размер удаленного органа. В случаях гематологических нарушений остаточная ткань селезенки и добавочная селезенка, присутствующие после лапароскопической спленэктомии, могут привести к рецидиву.^1,¹⁸ Редко добавочная селезенка подвергается перекруту или инфаркту, клинически сопровождающемуся острой болью в пояснице. В большинстве случаев добавочная селезенка не имеет клинических последствий.^6,¹⁷

Блуждающая или внематочная селезенка встречается редко и представляет собой селезенку, которая мигрирует из своего нормального положения LUQ в другое место в брюшной полости или малом тазу. Блуждающая селезенка связана с потерей или ослаблением поддерживающих связок.^6,19 Слабость связок в процессе развития возникает при неполном сращении дорсальной брыжейки с задней брюшиной или вторична по отношению к гормональным изменениям и влиянию матери во время беременности. С возрастом вялость может быть связана со спленомегалией, травмами, резкой потерей веса, слабостью мышц живота и вздутием желудка. Поскольку блуждающая селезенка не имеет нормальных прикреплений к брюшине, этот вариант связан с высок