Клиническое применение допплеровского ультразвука в акушерстве

Изменения кровообращения, возникающие во время беременности, включают модификацию сосудистой структуры матки (спиральные артерии), развитие неоциркуляции (плацента и плод), перераспределение кровотока и изменение объема циркулирующей крови, так что плацента в Третий триместр получает 20% общего кровообращения матери, и объем материнской крови увеличивается на аналогичную величину. Определенные болезненные процессы и некоторые осложнения беременности, по крайней мере частично, опосредованы микрососудистыми аномалиями. Так, например, нарушение миграции трофобласта спиральных артерий является основным компонентом преэклампсии. В результате допплеровские исследования теперь являются важным инструментом выявления осложнений беременности, выявления и характеристики определенных аномалий плода, а также выявления и лечения заболеваний матери.

Маточно-плацентарное кровообращение

Маточная артерия является ветвью переднего отдела внутренней подвздошной артерии и далее делится на четыре дугообразные артерии, каждая из которых делится более чем на 25 спиральных артерий. Таким образом, в межворсинчатое пространство входит от 100 до 200 спиральных артерий. На ранних сроках беременности клетки трофобласта проникают в это пространство и разрушают стенки спиральных артерий в рамках процесса формирования плаценты. Есть две отдельные волны вторжения. Между имплантацией и 10 неделями инвазия трофобласта ограничивается децидуальным слоем. Примерно с 14 по 22 неделю инвазия распространяется до спиральных артерий. Это вторжение в спиральные артерии влияет на сопротивление кровотоку внутри спиральных артерий и, следовательно, в дугообразных и главных маточных артериях ( рис. 15-1 ). 1

МЕТОД ОБСЛЕДОВАНИЯ

Сложность маточно-плацентарного кровообращения затрудняет точную идентификацию исследуемого сосуда с помощью непрерывно-волновой или дуплексной допплерографии. Первоначально кривые скорости потока получали с использованием этих методов путем наклона датчика к шейке матки по обе стороны нижнего квадранта матки. 2 , 3 Однако маточные артерии более точно идентифицируются с помощью цветного допплера, который в настоящее время является рекомендуемым методом исследования этой артерии. Осматривают область латеральнее нижнего отдела матки и определяют наружную подвздошную артерию и прилежащую вену. Маточная артерия пересекает наружную подвздошную артерию на пути от внутренней подвздошной артерии к телу матки. Важно расположить датчик под углом, чтобы улучшить угол зондирования, сохраняя при этом идентификацию сосудов при цветном допплеровском исследовании. Спектральные сигналы получаются путем размещения импульсного доплеровского строба внутри сосуда в этой точке ( рис. 15-2А ). 4 Спектральная форма волны нормальной маточно-плацентарной системы однонаправленная, с низкой пульсацией и демонстрирует частоты на протяжении всего сердечного цикла ( рис. 15-2Б ). Это результат трофобластической инвазии спиральных артерий; конечно-диастолическая частота увеличивается до максимума на 24–26 неделе беременности (см. рис. 15-7 ). 5

Для количественной оценки кровотока можно рассчитать несколько показателей; однако наиболее часто используемым в маточной артерии является индекс резистентности (РИ) (см. рис. 15-7А ). После 26 недель беременности нормальный диапазон индекса резистентности составляет от 0,45 до 0,58. Снижение конечно-диастолического кровотока с последующим повышением индекса сопротивления выше 0,58 считается ненормальным, как и выемка в ранней диастоле в любой маточной артерии, что указывает на недостаточность трофобластической инвазии в спиральные артерии ( рис. 15-3 ). 6 , 7

ПРОБЛЕМЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

Сравнительное гистологическое исследование биопсии плаценты в третьем триместре беременности при восьмом кесаревом сечении показало, что сопротивление кровотоку в маточной артерии отражает нарушение миграции трофобласта. Тем не менее, есть ряд причин для осторожности. Сопротивление кровотоку варьируется на протяжении всего маточно-плацентарного кровообращения: наименьшее значение наблюдается в дугообразных сосудах на плацентарной стороне матки, а самое высокое — в маточных артериях на неплацентарной стороне матки. 9 Физиологические вариации и анатомические сложности маточно-плацентарного сосудистого дерева затрудняют получение точных и воспроизводимых измерений с использованием непрерывно-волновой допплерографии, при этом различия между наблюдателями варьируются от 3,9 до 17%. 10 , 11 На более поздних сроках беременности, между 37 и 40 неделями, положение матери также может изменить характер кровотока, при этом сопротивление пупочной артерии выше в положении лежа на спине, чем в положении лежа. 12 Кроме того, изменения в активности матки ( рис. 15-4 ), частоте сердечных сокращений матери и физических нагрузках также значительно изменяют форму волны. 13 , 14 Поэтому обследование следует проводить в состоянии покоя матери и только в период бездействия матки. Эффект физических упражнений более выражен при осложненной беременности, но нет данных, оценивающих влияние физических упражнений на повышение чувствительности или специфичности допплерографии при прогнозировании исхода плода. Время суток или недавний прием пищи матерью, по-видимому, не влияют на кровоток в маточной артерии. 14 , 15 Большинство антигипертензивных препаратов, по-видимому, не оказывают влияния на кровоток плода и матери. 16 Однако нифедипин, по-видимому, снижает сопротивление пупочной артерии, и поэтому его было предложено как лучший препарат для использования во время беременности. 17 Влияние курения на кровоток было несколько противоречивым: исследователи сообщали либо об отсутствии эффекта, либо о значительном эффекте от курения сигарет. 18 , 19 Однако из-за споров и потенциальной возможности курения сигарет изменить структуру потока у хронических курильщиков, автор выступает за то, чтобы пациенты не курили в течение как минимум 1 часа до допплеровского исследования.

ПАТОЛОГИЯ

Хотя на первый взгляд использование допплера маточных артерий кажется привлекательным, даже у первородящих матерей, у которых риск гипертонических осложнений выше, оно не является ни чувствительным, ни специфичным для выявления преэклампсии или младенцев с малым весом для гестационного возраста. 20 Это типично для результатов, наблюдаемых при беременности с низким и умеренным риском. Рутинное использование допплеровских исследований маточных артерий для скрининга групп населения с низким риском на предмет последующего развития преэклампсии и задержки внутриутробного развития (ЗВУР) имеет плохую положительную прогностическую ценность. Более того, скрининг может быть полезен только в том случае, если существует вмешательство, которое улучшит результат, а варианты лечения обоих состояний ограничены, поскольку в настоящее время не существует доказанных вмешательств для предотвращения преэклампсии или ЗВУР. Таким образом, в группах низкого риска национальные органы власти, такие как Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (NICE) в Англии и Уэльсе, не рекомендуют использовать допплеровское исследование маточных артерий в качестве инструмента скрининга. 21

Однако в группе высокого риска наличие отклонений в исследованиях маточных артерий после 24 недель беременности может указывать на необходимость более интенсивного наблюдения за матерью и плодом, чтобы обеспечить раннее выявление ЗВУР или преэкламптической токсемии. Этот метод скрининга потенциально может быть использован для рационализации методов лечения пациентов в зависимости от их допплеровских исследований маточной артерии.

СОСУЩЕСТВУЮЩИЕ МАТЕРИНСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Допплерография маточных артерий, по-видимому, имеет значительно большую полезность при наличии уже существующих заболеваний у матери. Например, при хронической болезни почек аномальная форма волны в артериях позволяет предсказать преэклампсию и ЗВУР с высокой степенью точности. Только у 8% пациенток с отрицательными результатами допплерографии в одном исследовании развились осложнения беременности. 22 Напротив, хотя индекс резистентности повышен в маточных артериях диабетиков с морфологической васкулопатией, нет никакой связи с краткосрочным или долгосрочным контролем диабета, и он не является хорошим предиктором заболеваемости плода, связанной с диабетом; предположительно потому, что эти изменения отражают риск развития ацидоза в результате гипоксии, а не метаболического ацидоза. 23 , 24 У пациенток с ранее существовавшей эссенциальной гипертензией допплерография маточной артерии оказывается полезной для определения групп пациенток, которые подвержены риску развития осложнений. Если систолическое артериальное давление превышает 140 мм рт.ст., то показатели резистентности в обеих маточных артериях повышены. Если систолическое артериальное давление менее 140 мм рт. ст., можно выделить три отдельные группы: с (а) двусторонними или (б) односторонними аномалиями формы волны в маточных артериях; и (в) пациенты с совершенно нормальным кровотоком в маточной артерии. Прогноз, по-видимому, зависит от степени нарушения кровотока в маточной артерии. Одно исследование предполагает, что при системной красной волчанке аномальная допплерография маточной артерии позволяет выявить все беременности с неблагоприятным исходом. 25

Допплеровское исследование фетоплацентарного кровообращения

Органом газообмена у плода является плацента, а не легкие. Две пупочные артерии переносят дезоксигенированную кровь от плода к плаценте, а одна пупочная вена возвращает оксигенированную кровь от плаценты в нижнюю полую вену плода. Пупочные артерии берут начало от внутренних подвздошных артерий плода, идущих вдоль боковых стенок мочевого пузыря в мочевом пузыре до места прикрепления пуповины. Пупочная вена проходит назад и краниально в серповидной связке, соединяясь с левой ветвью воротной вены. Обогащенная кислородом кровь затем перебрасывается через печень в нижнюю полую вену по венозному протоку. Цветная допплерография дает некоторые преимущества при оценке пупочной артерии по сравнению с дуплексной допплерографией. Идентификация свободной петли пуповины и пупочной артерии при цветном допплеровском исследовании позволяет однозначно провести выборку нужного сосуда под наиболее подходящим углом и получить наилучшую форму волны. Спектральные сигналы получаются путем размещения импульсного доплеровского диапазона внутри сосуда. Научные исследования, связывающие аномальные результаты допплерографии пупочной артерии с пренатальными исходами, связаны с отбором проб из свободной петли пуповины. Поэтому при клиническом использовании допплеровские сигналы необходимо записывать со свободной петли шнура. Однако в ситуациях, когда имеется маловодие, и особенно при беременности двойней с «застрявшей двойней», отбор проб кровотока из пупочных артерий в брюшной полости плода, проходящих вдоль мочевого пузыря, может быть единственным вариантом для достижения удовлетворительных допплеровских сигналов (рис. 15-). 5 ).

Формы допплеровских волн в пупочной артерии изменяются с гестационным возрастом так же, как и в маточной артерии ( рис. 15-6 ). Показатели резистентности и пульсации демонстрируют постепенное снижение с увеличением срока беременности. Нормальные значения индекса пульсации показаны на рисунке 15.7 .

ПРОБЛЕМЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

Вариации частоты сердечных сокращений плода 26 и наличие дыхательных движений плода 27 могут существенно изменить форму артериальных колебаний, хотя в пределах физиологического диапазона 120–160 ударов в минуту нет необходимости корректировать показатели частоты сердечных сокращений плода. 28 Тем не менее, важно исследовать форму волны пупочной артерии в период бездействия плода и при отсутствии дыхания плода; Дуплексное и цветное допплеровское ультразвуковое исследование имеют важное значение, поскольку позволяют быстро и точно получить образец формы волны. Измерение трех последовательных сердечных циклов снижает коэффициент вариации измерений до менее 5%. 29

Все допплеровские устройства имеют встроенную фильтрацию, которая удаляет низкочастотный шум и артефакты движения стенок сосудов. На большинстве современных аппаратов фильтр верхних частот можно изменять, но важно не устанавливать его выше 100 Гц, а предпочтительно ниже 50 Гц, чтобы не создать ложное впечатление об отсутствии диастолического потока.

ПАТОЛОГИЯ И ПРИМЕНЕНИЕ

(См. Таблицы 15-1 – 15-3 .)

ТАБЛИЦА 15-1

Показания к проведению допплерографии при беременности

Маточная артерия	Пупочная артерия	Средняя мозговая артерия
Скрининг высокого риска	Задержка внутриутробного развития	Задержка внутриутробного развития
Существующее ранее заболевание, например заболевание почек, системная красная волчанка	Даты публикаций	Фетальная анемия
Предыдущий ЗВУР	Аномалии плода
Трофобластическая болезнь

---

ТАБЛИЦА 15-2

Особенности аномалии

Маточная артерия	Пупочная артерия	Средняя мозговая артерия
Повышенные индексы	Повышенные индексы	Снижение показателей
Нотч	Отсутствие конечно-диастолического кровотока	Увеличены максимальные скорости
	Обратный конечно-диастолический поток

ТАБЛИЦА 15-3

Факторы, способствующие аномальному потоку

Маточная артерия	Пупочная артерия	Средняя мозговая артерия
Ранее существовавшее заболевание	Активность плода	Прямая компрессия головного мозга
Упражнение	Дыхание
Маточная деятельность	Сжатие шнура
Антигипертензивные средства?Сигареты	?Сигареты

Задержка внутриутробного развития

Нормальные сигналы от пупочной артерии являются однонаправленными и демонстрируют прямой поток на протяжении всего сердечного цикла. Снижение конечно-диастолического кровотока ( рис. 15-8 ) и, как следствие, повышение показателей Допплера считается ненормальным и, как полагают, отражает повышенное плацентарное сопротивление, вызванное повреждением третичных ворсинок плаценты. 30 В более крайних случаях конечно-диастолический кровоток может отсутствовать ( рис. 15-9 ) или даже быть обратным ( рис. 15-10 ).

Считается, что снижение конечно-диастолической скорости кровотока в форме волны пупочной артерии происходит в результате уменьшения образования третичных ворсинок и, следовательно, может быть индикатором плацентарной дисфункции, ЗВУР и дистресса плода. Несмотря на привлекательность гипотезы о том, что допплерография может служить ранним индикатором поражения третичных ворсинок, она не оказалась ценной в качестве основного инструмента скрининга при беременности с низким риском ЗВУР. Однако при беременностях высокого риска, особенно при наличии гипертензии, вызванной беременностью, или при наличии других клинических или сонографических признаков задержки роста плода, форма волны на артерии пуповины является хорошим индикатором риска для плода. Прогрессирующее снижение диастолического компонента кровотока в пупочной артерии отражает риск и тяжесть потенциального поражения плода. 31 , 32 Более того, не только плоды с повышенным риском можно выявлять и лечить более интенсивно, но и беременности с высоким риском, например, с установленной ЗВУР или гипертензией, вызванной беременностью, но с нормальными формами волн пупочной артерии, по-видимому, не несут большего риска заболеваемости плода. или потери плода, чем при нормальной беременности. Скорректированный уровень перинатальной смертности снижается, когда результаты допплерографии пупочной артерии становятся доступными клиницистам, которые затем могут действовать более адекватно и своевременно. 33 Обнаружение отсутствия или обратного конечно-диастолического кровотока при беременности с установленной ЗВУР является показанием для серьезного рассмотрения возможности досрочных родов. 34 Однако в конце третьего триместра, когда индекс пульсации пупочной артерии обычно снижается ( рис. 15-7B ), использование отсутствующего или обратного конечного диастолического кровотока в пупочной артерии не является чувствительным для прогнозирования плохого результата. Это связано с тем, что кровоток в пупочных сосудах ближе к сроку беременности становится настолько большим, что патология плаценты очень трудно привести к отсутствию или обратному потоку, и специалист по УЗИ может быть ошибочно уверен в положительных потоках, хотя может иметь место прогрессирующая плацентарная патология. Плоды с признаками церебрального перераспределения и неблагоприятными неврологическими последствиями могут иметь значения PI пупочной артерии, все еще находящиеся в пределах нормы. 35

Даты публикации беременности

Ведение беременности после свидания чрезвычайно сложно. Не установлено ни одного параметра, который позволил бы с уверенностью прогнозировать результат, и, хотя существует некоторый энтузиазм по поводу роли допплера в оценке беременности после даты, не существует универсального согласия относительно его ценности. 36 Таким образом, по мнению автора, допплерографию пупочной артерии следует рассматривать как один из факторов, которые могут способствовать мониторингу беременности после родов. Отсутствие или изменение диастолического кровотока является показанием к немедленному родоразрешению, и в этой ситуации может потребоваться рассмотреть возможность оперативного родоразрешения.

Беременность близнецов и двойняшек

При неосложненной многоплодной беременности наблюдается такое же прогрессивное снижение резистентности плаценты, как и при одноплодной беременности, с последующим падением показателей с увеличением срока беременности. Допплерография, по-видимому, не имеет значения для прогнозирования неблагоприятных исходов при невыбранной беременности. 37 Однако при беременности с дискордантным характером роста допплеровский анализ артерий пуповины оказывается полезным дополнением к серийным измерениям роста, позволяя распознавать беременности двойней высокого риска, которые требуют более интенсивного наблюдения 38 ( рис. 15-11 ).

При синдроме переливания крови от близнеца к близнецу общее кровообращение приводит к тому, что формы доплеровских волн в пупочных артериях обоих близнецов схожи. Допплеровское исследование этих сосудов, по-видимому, не имеет прогностической или управленческой ценности в этом состоянии, хотя цветная и энергетическая допплерография может позволить документировать плацентарные анастомозы и последующее руководство лазерной абляцией.

При тройной беременности и беременности более высокого порядка допплеровское исследование сосудов пуповины полезно для последовательного наблюдения за состоянием плода. Дискордантный рост с ранней плацентарной недостаточностью становится более распространенным по мере увеличения общего числа плодов данной беременности. Клинические проблемы возникают при ведении тяжелого преждевременного поражения плода у одного или нескольких плодов, когда показаны преждевременные роды этого плода, но это может поставить под угрозу хорошо развитые плоды, которые могут быть ятрогенно повреждены в результате преждевременного вмешательства. Использование цветной допплерографии для идентификации внутрибрюшных сегментов или введение пуповинной артерии в брюшную стенку иногда необходимо, чтобы быть уверенным в правильности взятия пробы пуповины при многоплодной беременности.

Диабет

У матерей с диабетом часто наблюдаются как ранее существовавшие сосудистые заболевания, так и гипертонические расстройства во время беременности. В этих случаях значение аномального допплеровского сигнала пупочной артерии имеет такое же значение для выявления маточно-плацентарной недостаточности, как и в популяции без диабета. Тем не менее, диабетическая беременность также подвергается риску метаболических осложнений, и допплерография не выявляет эти осложнения, поэтому очень важно, чтобы нормальный кровоток в пупочной артерии не давал ложной уверенности ни врачу, ни матери. 22

Фетальная анемия

Проведение допплеровских исследований средней мозговой артерии ( рис. 15-12 ) при подозрении на анемию плода произвело революцию в лечении этого состояния. Хроническая анемия плода обычно является вторичной по отношению к материнской инфекции, такой как парвовирус или аллоиммунизация. Физиологической реакцией на хроническую анемию является развитие гипердинамического кровообращения плода. Повышенные пиковые скорости в средней мозговой артерии связаны с анемией плода 39 , 40 ( рис. 15-12C ). Использование этого метода позволяет точно предсказать анемию плода, позволяя назначить время любого инвазивного тестирования на тот момент, когда клинически необходимо переливание крови плоду. Пиковые скорости допплерографии средней мозговой артерии увеличиваются с гестационным возрастом. 40 В случаях острой анемии плода, вызванной фетоматеринским кровотечением, допплеровское исследование бесполезно, и показаны срочные роды, чтобы можно было провести реанимацию новорожденного.

НАРУШЕНИЯ ПЛОДА

Плоды с аутосомной трисомией также могут иметь аномальную плацентацию со сниженным образованием третичных ворсинок. 41 Поэтому аномальная форма волны в пупочной артерии должна побудить к детальному изучению структурной анатомии плода и оценке объема околоплодных вод; Кариотипирование также следует учитывать. 34 Это особенно важно при наличии ранней задержки роста (как симметричной, так и асимметричной), которая до 20% связана с аномальным кариотипом.

Цветная допплерография имеет значение для демонстрации аномалий пуповины, включая истинные узлы и единственную пупочную артерию ( рис. 15-13 ). Аналогичным образом, использование цветной допплерографии поможет в диагностике аномалий брюшной стенки, таких как омфалоцеле и пузырная эктопия ( рис. 15-14 ).

Кровообращение плода

Появление цветной и энергетической допплерографии привело к тому, что теперь стало возможным визуализировать кровоток во многих сосудах плода. К ним относятся аорта, нижняя полая вена, сонная, внутримозговая и почечная артерии. Кроме того, можно изучать сердечную и сердечно-легочную гемодинамику. Однако детальное изучение врожденных пороков сердца и роли допплеровских методов выходит за рамки этой главы.

Происходит перераспределение кровотока плода в ответ на гипоксию с избирательным увеличением притока крови к мозгу, сердцу и надпочечникам за счет внутренних органов. Это перераспределение отражает морфологические данные при ЗВУР: голова продолжает расти за счет относительно меньшего живота. Аналогичным образом, при хроническом поражении плода снижается перфузия почек, что приводит к снижению продукции мочи плода и, следовательно, к уменьшению объема околоплодных вод. Считается, что исход для плода зависит как от тяжести и продолжительности гипоксии, так и от гестационного возраста на момент родов.

Мозговое кровообращение плода

Хотя можно исследовать сонную артерию плода, среди внутримозговых сосудов чаще всего обследуют среднюю мозговую артерию. Череп сканируется так, как будто проводится измерение бипариетального диаметра. Затем проводится цветное допплеровское исследование в плоскости, немного ближе к основанию черепа, где средняя мозговая артерия будет идентифицирована как сосуд, идущий к датчику из виллизиева круга в сильвиевой щели ( рис. 15-12А ). .

Индекс пульсации средней мозговой артерии повышается до 32-й недели беременности, а затем резко падает ( рис. 15-7 ). 42

Гемодинамика плода позволяет предположить мозгосберегающий эффект при ЗВУР, а свидетельства церебрального перераспределения по снижению индекса пульсации в средней мозговой артерии при наличии установившейся задержки роста обычно считают индикатором родов 43 , 44 ( рис. 15-15). ). Наличие отклонений от нормы при допплеровском исследовании может также помочь в послеродовом ведении новорожденных с задержкой роста, которые подвергаются большему риску ишемических осложнений, таких как некротизирующий энтероколит, в результате их внутриутробной адаптации к субоптимальной среде. 45 , 46 Клиницисты по-разному оценивают стадию развития задержки роста на каждом конкретном сроке беременности, когда они принимают решение о необходимости родоразрешения; нет никаких доказательств того, что раннее вмешательство улучшает перинатальный исход. 47

ПОЧЕЧНЫЕ АРТЕРИИ

Маловодие, возникающее вследствие плохой перфузии почек, является кардинальным признаком ЗВУР. Хотя допплерография почечных артерий не используется в клинической практике, цветная допплерография почечных сосудов ( рис. 15-16 ) полезна для оценки врожденных аномалий почек, таких как агенезия почек, при которых артерия также отсутствует, хотя следует соблюдать осторожность. Гипоплазированные артерии могут быть трудно обнаружить на УЗИ, а увеличенные надпочечники, снабжаемые крупными надпочечниковыми сосудами, могут быть ошибочно приняты за почки.

изображение

ВЕНОЗНЫЙ ПРОТОК

Венозный проток — это эмбриологический канал, который соединяет пупочную вену плода с нижней полой веной и, следовательно, с правыми отделами сердца. У плода большая часть крови переносится из пупочной вены в правое предсердие.

Венозный проток идентифицируется внутри печени путем прохождения пупочной вены в сагиттальной плоскости в печень плода с помощью цветного допплера. Венозный проток начинается в месте соединения пупочной вены и левой ветви воротной вены, наклоняясь назад и краниально к нижней полой вене, с которой он образует угол от 45 до 60°. Цветовой поток будет демонстрировать высокоскоростной рисунок с наложением спектров при низкой частоте повторения импульсов ( рис. 15-17 ).

Нормальные допплеровские исследования венозного протока показывают трехфазный цикл прямого течения, отражающий систолу желудочков, диастолу желудочков и систолу предсердий ( рис. 15-18 ). Таким образом, спектральный анализ можно использовать для отражения функции желудочков плода и сердечной постнагрузки ( рис. 15-19 ). При терминальной стадии гипоксемии с гипоксической кардиомиопатией наблюдается снижение функции сердца и, следовательно, повышение центрального венозного давления. Это можно определить по отсутствию конечно-диастолического или обратного кровотока в венозном протоке. Наличие обратного потока связано со снижением плодно-материнской перфузии и гибелью плода. 48 , 49 У плодов с серьезной задержкой роста, у которых гестационный возраст близок к жизнеспособному, использование этого метода может помочь клиницисту определить точный момент, когда необходимы роды.

ПЛАЦЕНТНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Диагностика предлежания плаценты в основном осуществляется с помощью ультразвукового исследования. Регистрация расположения плаценты при рутинном трансабдоминальном УЗИ во втором триместре выявила случаи низколежащей плаценты, превышающие 40%, 50 поэтому рутинный скрининг предлежания плаценты во втором триместре в настоящее время широко не используется. Напротив, при дородовом кровотечении ультразвук используется для установления связи плаценты с внутренним зевом. Чаще всего это делается с помощью трансвагинального УЗИ. Добавление цветного допплера позволяет продемонстрировать редкое, но потенциально серьезное васа-превиа. В этой ситуации можно увидеть сосуд или сосуды, идущие от края плаценты в непосредственной близости от внутреннего зева или закрывающие его. Аналогичным образом могут быть документированы и другие аномалии плаценты: бархатистое прикрепление канатика можно идентифицировать с помощью цветной допплерографии, а хориоангиому можно отличить от плацентарной гематомы по обнаружению богатого кровоснабжения. 51

Послеродовой

Небольшое послеродовое кровотечение является нормальным явлением, но если кровотечение продолжительное или обильное, необходимо учитывать возможность задержки продуктов зачатия. Трансвагинальное УЗИ часто выявляет аномалии в полости матки. Как правило, ярко отражающие структуры принимают за сохранившиеся фрагменты плаценты и/или мембраны; в то время как считается, что содержимое с плохим эхом представляет собой свежую или свернувшуюся кровь. Однако часто бывает трудно отличить остаточные продукты зачатия от неосложненного тромба.

Имеются изменения в характеристиках кровотока маточной артерии при сохранении продуктов зачатия: у больных с остаточным трофобластом индекс резистентности в сосудах миометрия составляет 0,35±0,1; тогда как у лиц без остаточного трофобласта показатели резистентности в сосудах миометрия составляют 0,54 ± 0,15. Однако сочетание низкоомного потока и внутриматочного материала часто встречается после аборта и не обязательно подразумевает сохранение продуктов зачатия. Это может просто отражать физиологическую инволюцию; временной ход возвращения к небеременным характеристикам кровотока в сосудах матки не был зарегистрирован 52 ( рис. 15-20 ).

Трофобластическая болезнь

Трансвагинальное УЗИ позволит выявить аномалии матки при персистирующей гестационной трофобластической опухоли. Однако чувствительность ультразвуковой визуализации составляет всего 70%, хотя аномальные формы волн в маточной артерии наблюдаются в 90% случаев с персистирующей гестационной трофобластической опухолью и повышенным сопротивлением маточной артерии, что может предсказать устойчивость к химиотерапии. 53 , 54 Однако магнитно-резонансная томография (МРТ), по-видимому, более чувствительна при обнаружении трофобластической опухоли, поскольку она более точна при выявлении инвазии миометрия и, следовательно, при постановке диагноза хориокарциномы.

Материнская гемодинамика

Беременность связана с выраженными изменениями материнской гемодинамики. Происходит увеличение объема циркулирующей крови с соответствующим увеличением сердечного выброса. Можно было бы ожидать, что это окажет влияние на приток крови к ряду органов брюшной полости в дополнение к влиянию на маточный кровоток.

ДОППЛЕР-УЗИ МАТЕРИНСКОЙ ПОЧКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Характеристики допплеровского кровотока в материнской почке мало изменяются во время беременности. Хотя некоторые авторы сообщают о небольшом снижении среднего индекса резистентности при исследовании почечных артерий, это не является статистически значимым. Нет сомнений в том, что объемный кровоток увеличивается во время беременности, но, по-видимому, это в основном опосредовано расширением крупных питающих сосудов, хотя абсолютные изменения скорости кровотока не исследовались. У больных эссенциальной гипертензией изменений показателей пульсации и резистентности не происходит. 55 Не было зарегистрировано никаких изменений в этих показателях при гипертонии, вызванной беременностью. Однако наблюдается значительное увеличение времени ускорения во внутрипочечных сосудах. Это позволяет предположить, что проксимальный вазоспазм, по крайней мере, частично ответственен за патогенез гипертонии, вызванной беременностью. 56 , 57

У пациенток с прогрессирующей физиологической дилатацией собирательной системы почек во время беременности изменений показателей Допплера не происходит. В прошлом это объяснялось сочетанием гормональных эффектов и некоторой механической обструкцией мочеточника увеличивающейся маткой. Корреляции между степенью дилатации собирательной системы и любым изменением индекса резистентности в неосложненных случаях нет, но она может быть клинически полезна в случаях подозрения на обструкцию, когда ультразвуковая допплерография может показать значительную разницу между пораженной и непораженной почкой. Обтурированная почка обычно имеет индекс резистентности, отличающийся на 0,04 или более от индекса свободной почки. Индексы резистентности могут использоваться в качестве дискриминатора при принятии решения о том, каким пациентам с болью в пояснице, связанной с беременностью, следует перейти к внутривенной урограмме. 58

Выводы

Роль допплера в акушерстве является важной технологией. Появление цветной допплерографии позволило более точно исследовать маточно-плацентарное и фетоплацентарное кровообращение, а также более сложное исследование сосудистой сети плода. Однако фетоматеринская гемодинамика сложна и демонстрирует различия в ответе на многие физиологические и патологические состояния матери и плода. В настоящее время допплеровские методы способны выявить лишь грубые изменения плаценты и грубые изменения состояния плода. Например, форма волны пупочной артерии может быть нормальной в морфологически нормальной, но маленькой плаценте. Однако при экспериментально вызванной острой гипоксии не происходит никаких изменений в фетоматеринском кровотоке, что обнаруживается с помощью допплеровских методов. 59

Точно так же роль допплера маточной артерии в ведении беременности не ясна. Несмотря на то, что его результаты, очевидно, имеют ценность для пациентов с ранее существовавшими заболеваниями у матери, их результаты недостаточно чувствительны и специфичны, а использование скрининговой допплерографии не влияет на перинатальную заболеваемость и исход. 60 Ультразвуковая допплерография не может быть рекомендована в качестве скрининговой процедуры для выявления осложнений беременности при беременности низкого риска. Допплеровское исследование матки и пупочных артерий на сроке от 18 до 26 недель беременности при беременности высокого риска может быть предиктором серьезных осложнений беременности, но в настоящее время нет достаточных доказательств, позволяющих предположить, что уровень наблюдения в группе с отрицательным допплерометрическим исследованием может быть прогностическим. расслаблен.

Допплерография имеет наибольший потенциал в ведении беременностей высокого риска, например, с уже существующими заболеваниями у матери, ранее выявленными заболеваниями плаценты и с высоким риском ЗВУР у плода или при уже установленной ЗВУР. Исследования пупочной артерии помогают выявить плоды с риском гипоксии и ацидемии; когда результаты применяются клинически, они способствуют снижению перинатальной смертности. Ультразвуковая допплерография кровообращения плода может выявить хроническую гипоксию, и есть доказательства того, что документирование перераспределения кровотока важно для выявления нарушений плода ( таблицы 15-2 и 15-3 ). Ультразвуковая допплерография существенно повлияла на лечение тяжелой анемии плода.

Вероятно, будущее лежит за сравнительным исследованием маточно-плацентарных, пупочных и одного или нескольких сосудов плода, а также за разработкой более сложных параметров динамики кровотока.

Однако важно подчеркнуть, что фетоматеринская гемодинамика не является единственным индикатором заболевания матери или плаценты или благополучия плода. Ультразвуковая допплерография может способствовать, но не заменять другие методы наблюдения за плодом и матерью.