Внутриневральные и внутрисосудистые инъекции

Внутриневральные инъекции

Вопросы безопасности ультразвука в практике регионарной анестезии поднимались несколькими авторами. 1, 2 Огромные споры и дебаты окружают эту область, особенно в отношении темы внутринейронных инъекций.

Сообщалось о большом количестве, казалось бы, безобидных интраневральных инъекций, визуализированных с помощью ультразвука. 1, 3, 4 В этих случаях, хотя сообщалось о расширении нерва в результате инъекции, потери целостности границ нерва не было обнаружено. Считалось, что все эти внутринейральные инъекции производятся под низким давлением. Большинство этих безвредных интраневральных инъекций были обнаружены при ретроспективном просмотре ультразвуковых записей блоков и не распознавались онлайн в режиме реального времени. Все эти интраневральные инъекции проводились в нервы с высоким содержанием коллагена и полифасцикулярной архитектурой. Случаев интраневральных инъекций в монофасцикулярные нервы, которые с большей вероятностью могли бы привести к функциональному повреждению, не зарегистрировано.

Периферические нервы обычно обладают значительной регенеративной способностью. Однако в ряде клинических состояний эта способность ограничена (например, нейропатия на фоне диабета, алкоголизма).

Нам еще предстоит установить сонографические признаки интраневральных инъекций, вызывающих функциональные повреждения. На сегодняшний день опубликован только один отчет об ультразвуковой визуализации нерва после повреждения нерва в результате инъекции иглы. 5 Сонография не позволяет различить субэпиневральное и субпериневральное расположение кончика иглы. Субпериневральная инъекция считается более вредной.

Внутриневральные инъекции подразделяются на типы высокого и низкого давления. 7, 8 Тип низкого давления не связан с травмами и может часто встречаться в клинической практике. Побочное повреждение может быть механизмом повреждения соседних волокон после инъекции под высоким давлением (взрывная травма нерва в результате взрыва с повреждением окружающих нервных пучков).

Ультразвук может выявить некоторые факторы, влияющие на вероятность повреждения нервов во время регионарной анестезии. Эхотекстура нерва может играть важную роль при периоперационных повреждениях нервов. Полифасцикулярные нервы содержат больше защитной соединительной ткани, чем монофасцикулярные нервы. Исходы после монофасцикулярных повреждений нервов, вероятно, хуже, чем после полифасцикулярных повреждений. 9

Нервы обычно представляют собой подвижные и растяжимые структуры. Однако если нервные пучки застревают по обе стороны продвигающейся иглы, часто возникает парестезия, когда игла проходит в нерв или даже сквозь него. Сложная архитектура периферических нервов в отношении соматотопической ориентации двигательных и сенсорных волокон может объяснять вариабельность механически и электрически вызванных реакций. Ультразвук также может определить близость к нижележащим структурам, которые представляют собой неподатливую поверхность. Блокада нервов, выполняемая вблизи кости, связана с высокой частотой нервной дисфункции. 10

Форма нерва также может играть роль в повреждении нерва. Круглые нервы с меньшей вероятностью будут проколоты, поскольку во время продвижения игла перемещается в сторону. Инъекция в нерв может быть аналогична надуванию сдутого воздушного шара; нерв становится более круглым после инъекции. Любое изменение формы нерва или увеличение площади поперечного сечения во время инъекции следует расценивать как серьезное. Инъекцию следует прекратить, поскольку дальнейшая инъекция внутрь нерва не приносит никакой пользы, но существует потенциальный вред. Сами нервные пучки всегда круглые, поэтому монопучковые нервы в норме круглые.

Определяя ультразвуковые характеристики повреждения нерва, вызванного иглой, мы потенциально можем снизить частоту неврологических осложнений после регионарной блокады. Могут быть разработаны новые стратегии ультразвуковой блокады, которые минимизируют будущие риски.

Клинические рекомендации

• Травматические поражения нервов характеризуются увеличением нервов, их гиперемией, потерей различения пучков, отеком проксимальнее поврежденного сегмента и изменением калибра нерва.

• Интраневральное расположение кончика иглы часто распознается только после инъекции (и даже тогда, путем ретроспективного просмотра записанных изображений, а не онлайн).

• Факторы, влияющие на регенеративную способность периферических нервов, включают диабет, ранее существовавшую нейропатию, возраст и другие.

• Сообщалось о нежелательных симптомах после преднамеренного внутриневрального введения местных анестетиков. 11

• Сообщалось о неблагоприятных неврологических последствиях, связанных с инъекциями иглы, без сонографических подтверждений интраневральной инъекции. 12

изображение
РИСУНОК 64-1. Вид по короткой оси: интраневральная инъекция во время блокады кожно-мышечного нерва в подмышечной впадине. До инъекции (А) и после инъекции (Б). Это событие было впоследствии отмечено ретроспективным анализом блочной записи.
изображение
РИСУНОК 64-2. Имитация интраневральной инъекции в вырезанном образце ex vivo до (А) и после (Б) инъекции. Длинноосевой вид периферического нерва, демонстрирующий веретенообразное увеличение после интраневральной инъекции при плоскостном подходе иглы. Изменение калибра нерва происходит в области инъекции.

Внутрисосудистые инъекции

Ультразвуковой контроль при регионарной блокаде снижает, но не устраняет риск сосудистой пункции. Это похоже на то, что сообщалось об ультразвуковом наведении при других вмешательствах. 1

Тестовые инъекции небольшого объема (0,5–1 мл) полезны для выявления внутрисосудистых инъекций. 2 Если инъекция не визуализируется, ее следует немедленно прекратить. Лучше всего предположить внутрисосудистую инъекцию или какое-либо другое нежелательное явление.

Системная токсичность местных анестетиков, вероятно, снижается при использовании ультразвукового контроля по нескольким причинам. Во-первых, данные свидетельствуют о том, что регионарные блокады можно выполнять с меньшими объемами местного анестетика. Во-вторых, снижается вероятность прокола сосуда кончиком иглы. В-третьих, можно распознать внутрисосудистую инъекцию. Это обнаружение происходит динамически в режиме онлайн (фактически в реальном времени при частоте кадров >30 кадров в секунду).

Несмотря на этот благоприятный профиль безопасности, сообщалось о внутрисосудистых инъекциях с системной токсичностью под ультразвуковым контролем. 3, 4 Другая проблема заключается в том, что сжатие зонда может помешать обнаружению внутривенной инъекции из-за коллапса вены после пункции. Трудно оценить частоту возникновения этих проблем на основании отчетов о случаях, но эти явления, вероятно, редки и в первую очередь связаны с ограничениями видимости кончика иглы. Частота сосудистых пункций, полученная в результате клинических исследований регионарных блокад под ультразвуковым контролем, указана в Таблице 63-1 .

изображение
Таблица 63-1. Частота сосудистых пункций, полученная в ходе клинических исследований регионарных блокад под ультразвуковым контролем
изображение
РИСУНОК 63-1. Ультразвуковое обнаружение внутриартериальной инъекции местного анестетика. Подмышечная артерия показана по короткой оси до (А) и после (Б) инъекции местного анестетика при внеплоскостной подмышечной блокаде.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р