Допплеровское УЗИ полового члена

Введение

Обычными показаниями для визуализации полового члена являются оценка эректильной дисфункции, травмы, приапизма, рака полового члена и болезни Пейрони. Поскольку пенис представляет собой поверхностную структуру мягких тканей, он идеально подходит для ультразвуковой визуализации. Добавление цветного и спектрального допплера позволяет исследователю очертить анатомию сосудов, отобразить динамические изменения кровотока, измерить скорость артериальной крови и сделать вывод об адекватности венозного оттока. Преимущества допплера перед другими методами визуализации заключаются в простоте использования, приемлемости для пациентов, универсальности, воспроизводимости, доступности и относительно низкой стоимости. Комбинируя визуализацию с фармакологической индукцией эрекции, можно оценить как анатомические, так и физиологические отклонения в вялом и эрегированном состояниях.

Оценка эректильной дисфункции (ЭД) была доминирующим применением пенильной допплерографии, особенно у пожилых людей, поскольку распространенность и тяжесть заболевания увеличиваются с возрастом. 1 Хотя импотенция может быть результатом психогенных, нейрогенных или гормональных факторов, наиболее распространенной причиной ЭД являются сосудистые заболевания. 2 С появлением ингибиторов фосфодиэстеразы (в частности, силденафила цитрата (Виагра©), верденафила гидрохлорида (Левитры©) и тадалафила (Сиалиса©)] частота допплерографических исследований при ЭД значительно снизилась. 3 В настоящее время большинство центров назначают исследование ингибиторов фосфодиэстеразы в качестве первоначального диагностического/терапевтического теста на ЭД, при этом на визуализирующие исследования отправляют только пациентов, не ответивших на лечение.

Анатомия и физиология полового члена

Пенис содержит три продольных цилиндрических эректильных тела. Два кавернозных тела расположены в дорсальных двух третях стержня полового члена, а одно губчатое тело — в вентральной трети стержня полового члена. Пещеристые тела окружены белочной оболочкой — плотным, нерастяжимым фасциальным слоем. Перегородка, разделяющая кавернозные тела, содержит фенестрации, которые создают множество соединительных анастомотических каналов между синусоидальными пространствами, обеспечивая свободное сообщение по средней линии. Дорсальные артерии, вены и нервы расположены в центре спинки полового члена, поверхностно от белочной оболочки и глубоко от фасции Бака. Уретра находится внутри губчатого тела. 4

На УЗИ кавернозные тела имеют однородную гипоэхогенную эхотекстуру. Оболочку можно рассматривать как эхогенную оболочку вокруг тел. Эхогенные стенки кавернозных артерий можно увидеть в центре тел. Губчатое тело отличается более высокой эхогенностью ( рис. 12-1 ).

изображение
изображение
РИСУНОК 12-1 (А) Поперечное и (Б) продольное ультразвуковые изображения нормального полового члена. Кавернозные тела (С) имеют равномерную эхогенность на всем протяжении. Эхогенная оболочка (открытая стрелка) и эхогенные стенки кавернозной артерии (стрелки) легко идентифицируются.

АРТЕРИАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

Внутренняя срамная артерия и ее ветви являются основным источником артериального кровоснабжения полового члена. Первые три ветви — это поверхностная промежностная артерия, бульбарная артерия и малая уретральная артерия. Промежностная артерия — крупная и постоянная ветвь, имеющая в 80% случаев внутреннюю и наружную ветви. Бульбарная артерия, кровоснабжающая проксимальный отдел полового члена, обычно легко определяется во время ангиографии, поскольку на ранней артериальной фазе она связана с покраснением бульбарной паренхимы. Спереди от бульбарной артерии отходит уретральная артерия небольшого диаметра. После этих ветвей внутренняя срамная артерия продолжается в общую артерию полового члена. Затем она разделяется на левую и правую артерии полового члена, которые входят в основание полового члена и разветвляются на дорсальную артерию и кавернозную артерию. Дорсальная артерия проходит вдоль дорсальной стороны стержня полового члена по направлению к головке и заканчивается на уровне артериальной коронки головки; он снабжает кровью преимущественно кожу, подкожные ткани и головку полового члена. Коллатеральные сосуды дорсальной артерии часто сообщаются с кавернозной артерией. Кавернозная, или глубокая артерия полового члена, входит в белочную оболочку проксимально и простирается на всю длину пещеристого тела. Кавернозные артерии и их спиральные ветви являются основным источником притока крови к эректильной ткани полового члена. Так же, как кавернозная артерия снабжает кровью кавернозное тело, губчатая артерия снабжает кровью губчатое тело 4 ( рис. 12-2 ).

изображение
изображение
РИСУНОК 12-2. Нормальная анатомия. (А) Кавернозные артерии расположены в центре каждого пещеристого тела. Уретра проходит через губчатое тело. Дорсальная артерия полового члена снабжает железы и не играет прямой роли в эректильной функции. (B) Цветная допплерография выявляет кровоток в кавернозной артерии и ее спиральных ветвях (H).

ВЕНОЗНАЯ АНАТОМИЯ

Венозный отток эректильной ткани полового члена (т.е. синусоидальных пространств) в основном происходит через эмиссарные (эфферентные) вены, которые дренируют кавернозное тело, проникают в белочную оболочку и впадают в огибающие вены; затем они впадают в глубокую дорсальную венозную систему полового члена. Эмиссарные вены могут также впадать непосредственно в глубокую дорсальную вену. Поверхностная дорсальная вена дренирует дистальную часть кавернозных тел, а также кожу и головку полового члена. Глубокие и поверхностные дорсальные вены можно обычно визуализировать с помощью цветного допплера по средней линии тела полового члена ( рис. 12-3 и 12-4 ). Наиболее проксимальные отделы кавернозных тел дренируются кавернозными венами непосредственно в перипростатическое венозное сплетение. 4

изображение
РИСУНОК 12-3. Цветная и спектральная допплерография нормальной дорсальной вены полового члена. Обратите внимание на равномерную относительно медленную скорость.
изображение
РИСУНОК 12-4. Ультразвуковая техника. Линейный датчик размещают в продольной плоскости вдоль вентральной поверхности полового члена. Поскольку кавернозные артерии проходят параллельно датчику, необходимо электронное управление допплеровским лучом для исследования потока под соответствующим углом.

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Когда половой член вялый, его гладкая мускулатура находится в тоническом состоянии, кавернозные синусоиды спалены, а кавернозные венулы открыты. 2 Эмиссарные вены дренируют синусоидальные пространства, и кровь циркулирует в спинные вены. В этом состоянии наблюдается относительно высокое сопротивление притоку крови в половой член. Эрекция начинается, когда вегетативный нейрогенный импульс расслабляет кавернозные артериолы и синусоидальные пространства. По мере возникновения эрекции наблюдается заметное увеличение объема артериального притока в половой член по мере расширения кавернозных артерий. Это сопровождается расслаблением гладкой мускулатуры кавернозных тел с расширением и удлинением кавернозных синусоидов по мере их наполнения кровью. Сдавление кавернозных венул между расширенными кавернозными синусоидами и неподатливой периферической белочной оболочкой уменьшает венозный отток. Этот веноокклюзионный механизм (который зависит от неврологических стимулов, достаточного снабжения артериальной кровью и нормальной функции белочной оболочки) поддерживает синусоидальное растяжение и ригидную эрекцию.

Выделено пять стадий эректильной физиологии: латентная, набухающая, полная эрекция, ригидная эрекция и детумесцентная. В латентной фазе диаметры кавернозных артерий достигают максимального значения, приток крови максимальный при минимальном сопротивлении. При набухании синусоидальные полости кавернозных тел наполняются кровью. При полной эрекции кровоток уменьшается, как и диаметр кавернозных артерий. При ригидной эрекции приток (и отток) крови прекращается и диаметры кавернозных артерий становятся наиболее узкими. Детумесценция возникает, когда трабекулы и артерии сокращаются в ответ на выброс норадреналина. На пяти стадиях эрекции при допплеровском исследовании обычно выявляются артерии разного диаметра и формы волн. 5

Ультразвуковая техника

Описаны различные методы сонографического исследования полового члена, которые со временем менялись, главным образом, благодаря достижениям ультразвуковой технологии. Следует использовать линейный преобразователь, работающий на частоте 7 МГц или выше. Чувствительность к медленному потоку должна быть оптимизирована. Фильтры устанавливаются на самые низкие уровни, а доплеровское усиление устанавливается чуть ниже порога шума; частота повторения импульсов устанавливается на минимально возможную скорость. Все эти настройки можно затем отрегулировать, если скорость, превышающая ожидаемую, искажает допплеровский дисплей.

Обследование следует проводить в тихой, уединенной обстановке, в комфортной теплой и затемненной комнате, чтобы пациент чувствовал себя расслабленным и не испытывал дискомфорта. Сканирование проводится в положении пациента лежа на спине, половой член находится в анатомическом положении (лежат вверху по отношению к передней брюшной стенке). Во время обследования пациента могут попросить помочь удерживать половой член в неподвижном состоянии, осторожно удерживая коронку прямо под головкой полового члена, а затем растягивая стержень вдоль передней брюшной стенки. Сканирование обычно проводят на вентральной поверхности полового члена, но при необходимости датчик можно разместить на дорсальной или латеральной поверхности ( рис. 12-4 ). Визуализация выполняется как в продольной, так и в поперечной плоскостях от основания полового члена до головки для визуализации анатомических деталей кавернозных тел, кавернозных артерий и окружающих структур, а также для демонстрации любых аномалий, таких как фиброз, рубцевание, бляшки, кальцификация, гематома или опухоль. Датчик следует накладывать осторожно, с минимальной компрессией полового члена. Сильное давление, вызывающее компрессию сосудов, может препятствовать притоку и влиять на точность измерения скорости, особенно во время диастолы. Измеряют диаметр артерий и скорость кровотока. Цветной допплер повышает точность угловой коррекции, которая необходима для определения скорости потока. Кроме того, с помощью цветной допплерографии можно оценить направление кровотока и обнаружить наличие каких-либо сообщений между кавернозными, дорсальными и губчатыми артериями. 6

Эректильная дисфункция

Первоначальный отчет о применении допплерографии в сочетании с фармакологической индукцией эрекции для оценки васкулогенной импотенции был сделан Lue и соавт.7 в середине 1980-х годов. Использование этого исследования достигло пика до введения ингибиторов фосфодиэстеразы и в настоящее время значительно снизилось. Внутрикавернозный выброс простагландина Е1 в дозе 10 мкг в основание кавернозного тела иглой 27 калибра приведет к эрекции даже без сексуальной стимуляции. Если ответ неоптимален, первоначальную инъекцию можно дополнить еще 10 мкг через 15 минут. Если у пациента появляется соответствующая эрекция, можно предположить, что причиной эректильной дисфункции пациента являются нейрогенные, психогенные или гормональные проблемы.

Допплеровское исследование профиля кровотока в кавернозной артерии следует начинать в течение двух минут после инъекции. Затем повторная оценка проводится каждые 2–5 минут в зависимости от временной реакции на препарат, которая может значительно варьироваться от пациента к пациенту. Большинство экзаменов заканчиваются через 20 минут. Иногда требуется оценка до 30 минут, чтобы убедиться в достижении максимального фармакологического эффекта. Допплеровские измерения наиболее надежны и легче всего воспроизводятся, когда они проводятся у основания полового члена, где сосуды полового члена наклонены назад к промежности. Диаметр артерии и форма волны каждой кавернозной артерии оцениваются индивидуально. Пиковую систолическую и конечную диастолическую скорость измеряют и записывают. Асимметричная реакция кавернозных артерий во время эрекции или отсутствие артериальной дилатации может указывать на наличие значительной обструкции притока сосудов. Исследователь также должен тщательно искать анатомические варианты артерий полового члена, поскольку они также могут способствовать васкулогенной импотенции. 8

НОРМАЛЬНЫЕ ДОППЛЕРОВСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

До инъекции, во время вялого состояния, форма систолического сигнала затухает и имеет монофазный профиль потока с относительно небольшим диастолическим компонентом потока ( рис. 12-5 А). После фармакологической индукции эрекции нормальное развитие гемодинамических явлений и связанные с ними допплеровские формы волн кавернозной артерии можно разделить на несколько гемодинамических стадий. Появление спектральной формы волны должно коррелировать со статусом эрекции (т.е. вялая, латентная, припухшая, полная и ригидная).

изображение
изображение
изображение
изображение
изображение
РИСУНОК 12-5. Последовательность спектральных допплеровских изображений, иллюстрирующая изменения в динамике артериального кровотока до и после фармакологической индукции эрекции. (А) Спектральная допплерография вялого полового члена перед инъекцией. Поток слабый; скорости гасятся. (Б) Во время начальной латентной фазы эректильного процесса развивается оживленное течение с систолической скоростью, приближающейся к 30 см/с. На этом относительно раннем этапе после фармакологического усиления диастолический поток все еще сохраняется в антеградном направлении (открытые стрелки). (C) Через несколько минут, в ранней фазе набухания, систолический поток остается оживленным, но диастолическая скорость снизилась. Обратите внимание, что в начале диастолы теперь имеется дикротическая вырезка (открытая стрелка). (D) Спектральная допплерография, приближающаяся к жесткой эрекции. Систолический пик сузился, но скорость остается высокой. Диастолический поток теперь изменился, поскольку внутрикавернозное давление теперь превышает диастолическое давление (открытая стрелка). (E) Спектральная допплерография при полной жесткой эрекции. Систолическая скорость притока теперь снизилась, поскольку внутрикавернозное давление теперь приближается к систолическому давлению. Во время диастолы кровоток не наблюдается (по сравнению с D).

В начальном латентном состоянии наблюдается резкое увеличение как систолического, так и диастолического кровотока в кавернозной артерии и наблюдается округлый систолический пик. Ток крови антиградный как во время систолы, так и в диастолу, с выраженным передним диастолическим компонентом ( рис. 12-5 Б). Эта спектральная форма сигнала отражает низкое сопротивление потоку в синусоидальных пространствах. Эту стадию обычно сопровождает минимальная припухлость. С увеличением притока крови к кавернозным телам внутрикавернозное давление повышается. По мере повышения внутрикавернозного давления в конце систолы появляется дихротическая вырезка и диастолический поток уменьшается ( рис. 12-5 В). Когда внутрикавернозное и диастолическое давление одинаковы, диастолический кровоток прекращается и остается только систолический кровоток. Систолическая оболочка сужается, и систолическая скорость может колебаться. На этом этапе обычно происходит усиление припухлости.

Во время полной эрекции внутрикавернозное давление становится выше артериального давления во время диастолы из-за веноокклюзионного механизма. Реверс кровотока обычно наблюдается во время диастолы, и систолическая форма волны сужается. На этой стадии у здорового пациента наблюдается максимальная систолическая скорость и обычно наблюдается сильная пульсация ( рис. 12-5 D). В ригидной фазе эрекции внутрикавернозное давление приближается к артериальному систолическому давлению с дальнейшим сужением систолической оболочки и снижением пиковой систолической скорости ( рис. 12-5 Е). Как систолический, так и диастолический кровоток могут полностью прекратиться, когда давление в корпоральных телах приближается к систолическому артериальному давлению. 5, 9 – 11

ДИАМЕТР КАВЕРНОЗАЛЬНОЙ АРТЕРИИ

Диаметр кавернозной артерии должен увеличиваться в ответ на фармакологический стимул, обеспечивая увеличение кровотока. Выявление такого расширения после инъекции считается показателем соответствующей податливости сосуда. Различные авторы предполагают, что минимальное увеличение диаметра артерий должно составлять не менее 60–75%. 7, 12 Однако определение диаметра кавернозных артерий требует много времени, а точность измерения зависит от навыков исследователя. Сообщалось о плохой корреляции между степенью дилатации диаметра кавернозных артерий и артериографическим подтверждением целостности артерий, поэтому изменения диаметра кавернозных артерий больше не считаются показателем или диагностикой артериального заболевания. 13

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ

Вариантную анатомию артерий полового члена можно увидеть у большого процента пациентов с подозрением на артериогенную причину их импотенции. Сообщения между кавернозными, дорсальными и губчатыми артериями часто обнаруживаются вдоль тела полового члена ( рис. 12-6 ). Возможно удвоение кавернозной артерии или перекрестное сообщение между левой и правой кавернозными артериями. Редко также можно увидеть коллатерали от уретральных артерий. Сообщается о случаях сообщения между дорсальными и кавернозными артериями (дорсально-кавернозные перфораторы) у 90% мужчин. Еще одним распространенным вариантом являются «спонгиозно-кавернозные сообщения», или «шунтирующие» сосуды, идущие от губчатого тела к кавернозному телу. Любой из этих побочных путей может существенно влиять на профили артериального допплеровского кровотока во время эрекции. Хотя эти анатомические изменения не обязательно приводят к артериальной недостаточности, они могут привести к неточной интерпретации, если их не оценить. Например, пиковая систолическая скорость кавернозной артерии может быть значительно ниже у мужчин с полной эректильной реакцией, если присутствуют артериальные коллатеральные коммуникации. Тщательное сканирование всего полового члена от ножек до головки с помощью цветного допплера имеет важное значение для выявления этих аномалий. 13 , 14

изображение
РИСУНОК 12-6. Продольное цветное допплеровское картирование. Обратите внимание на наличие двух дорсально-кавернозных перфорантных артерий (открытые стрелки).

Васкулогенная импотенция

ДОППЛЕРОВСКИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Пиковая систолическая скорость в кавернозных артериях после фармакологической инъекции считается одним из наиболее важных параметров при выявлении случаев импотенции вследствие нарушения артериального притока, очагового стеноза, окклюзии или коллатерального обкрадывания между артериями ( рис. 12-7 ). Пиковая систолическая скорость кавернозной артерии менее 25 см/с считается аномальной. Асимметричные скорости при параллельном сравнении пиковой систолической скорости между кавернозными артериями считаются аномальными, если разница между правой и левой кавернозными артериями превышает 10 см/с.

изображение
РИСУНОК 12-7. Спектральная допплерография у пациента с артериальной недостаточностью. Несмотря на соответствующую фармацевтическую дозу, эректильная реакция была субоптимальной. Пиковая систолическая скорость в кавернозной артерии составляет всего лишь около 15 см/с. Это значительно ниже принятой нормальной реакции.

Предполагается, что в основе артериального заболевания лежит артерия с более низкой пиковой систолической скоростью. 15

Другие индикаторы, используемые для повышения чувствительности обнаружения потенциального нарушения артериального притока, включают изменение направления кровотока во время систолы, индекс кровотока в половом члене и ускорение кровотока (или кавернозной артерии). Во время жесткой эрекции изменение диастолического кровотока является нормальным явлением; однако изменение направления артериального кровотока во время систолы всегда считается ненормальным и может указывать на основную сосудистую аномалию. Реверс систолического кровотока после фармакологической индукции эрекции наблюдался у пациентов со значительным стенозом или окклюзией проксимальной части полового члена или кавернозной артерии с заполнением дистальной кавернозной артерии коллатеральным потоком.15 , 16

ВЕНОЗНАЯ НЕКОМПЕТЕНТНОСТЬ

У некоторых мужчин основной причиной васкулогенной импотенции может быть венозная недостаточность или нарушение веноокклюзионного механизма. Пациенты с нормальными параметрами артериального притока (например, пиковая систолическая скорость > 25 см/с), но со слабой эрекцией, скорее всего, будут иметь некоторую степень венозной утечки. 2 Поскольку первичная венозная утечка является потенциально излечимой причиной эректильной дисфункции, допплеровское исследование венозной системы полового члена может быть полезным в выявлении таких пациентов, которым могут быть полезны дополнительные инвазивные исследования. Если пациенту рассматривается хирургическое или эндоваскулярное лечение, то кавернозография, как правило, все равно требуется.

Однако у пациентов с проблемами артериального притока (пиковая систолическая скорость < 25 см/с) веноокклюзивный механизм не будет полностью задействован, можно ожидать постоянного конечно-диастолического кровотока и невозможно оценить венозную утечку.

Показана корреляция между конечно-диастолической скоростью кровотока в кавернозных артериях и наличием венозной утечки. При нормальной эректильной реакции кровоток в кавернозных артериях должен быть минимальным, если таковой вообще имеется, во время диастолической фазы через 15–20 минут после инъекции. Как отмечалось ранее, во время жесткой эрекции должно наблюдаться снижение и, в конечном итоге, отсутствие или обращение диастолического потока в нормальную спектральную допплеровскую форму волны. Если имеется веноокклюзионная дисфункция (венозная утечка), то такого уменьшения или изменения диастолического кровотока не произойдет. Постоянно высокий диастолический кровоток в кавернозных артериях указывает на венозную утечку из корпоральной ткани даже после достижения максимальной пиковой систолической скорости ( рис. 12-8 ). Однако, так же, как существуют различия во мнениях относительно нормальных и аномальных значений пиковой систолической скорости, существуют различные критерии относительно того, что представляет собой аномальную диастолическую скорость. В сочетании с нормальным артериальным притоком постоянно высокая конечная диастолическая скорость > 5 см/с считается признаком венозной утечки. 17

изображение
РИСУНОК 12-8. Спектральная допплерография венозной недостаточности. Во время диастолы наблюдается относительно высокоскоростной постоянный прямой поток (около 6 см/с). И это несмотря на соответствующую скорость артериального притока.

Вероятность ложноположительного диагноза венозной утечки существует, особенно у молодых мужчин. Тревога во время ультразвукового исследования полового члена увеличивает симпатическую активность, что приводит к неадекватному расслаблению синусоидальных гладких мышц и, как следствие, к нарушению веноокклюзии. Следует рассмотреть возможность дополнительного интракавернозного введения альфа-адренергических антагонистов, таких как фентоламин в дозе 2 мг. Фентоламин блокирует повышенную симпатическую активность и помогает избежать ложноположительного диагноза венозной утечки. 18

Приапизм

Приапизм определяется как стойкая эрекция, не связанная с сексуальной стимуляцией, продолжающаяся более четырех часов. Его классифицируют как ишемический или неишемический. Ишемический приапизм может быть вызван приемом антигипертензивных препаратов, кокаина или психотропных препаратов; особенно в сочетании с ингибиторами фосфодиэстеразы. Ишемический приапизм болезнен и требует немедленной медицинской помощи. Первоначально выполняется корпоральная игольная аспирация для декомпрессии синусоидов и устранения обструкции венозного оттока. Если это не помогает, проводят операцию по корпоральной декомпрессии путем кавернозного шунтирования ( рис. 12-9 ). При отсутствии надлежащего лечения ишемизированные тела становятся тяжелыми ацидотическими. В конечном итоге происходит дегенерация ткани, повреждение клеток и даже обширный некроз. Если не лечить, это приведет к необратимой эректильной дисфункции и образованию рубцов. 19 Допплерографическая сонографическая оценка приапизма используется для выявления наличия кровотока по всей длине кавернозных тел. У пациентов с ишемическим приапизмом кровоток в кавернозных артериях отсутствует, тогда как у пациентов с неишемическим приапизмом кровоток аномально высок. Неишемический приапизм встречается редко и чаще всего возникает в результате травмы, приводящей к состоянию высокого потока. 20

изображение
РИСУНОК 12-9. Поперечное цветное допплеровское изображение средней части полового члена после хирургического кавернозного венозного шунтирования. Между ветвями кавернозной системы и дорсальной половой веной создавали хирургический анастомоз. Оживленный цветной поток (открытая стрелка) подтверждает проходимость шунта.

Травма

Травма полового члена может быть результатом тупой или проникающей травмы; или от резкого изгиба эрегированного члена, обычно во время полового акта. В зависимости от тяжести повреждения могут возникнуть подкожная или интракорпоральная гематома, разрыв оболочки или разрыв уретры. Основная роль сонографии заключается в исключении разрыва белковой оболочки, поскольку внеоболочечные и кавернозные гематомы можно лечить консервативно. Однако при подозрении на разрыв белочной оболочки требуется хирургическое вмешательство, особенно если пациент сообщает о немедленной детумесценции, сопровождающейся хлопающим звуком. Хирургическое восстановление разрыва белковой оболочки снижает риск посттравматического искривления и снижает частоту эректильной дисфункции. Цветную допплерографию можно использовать для локализации небольших разрывов белковой оболочки. Сжимая стержень полового члена, можно вытеснить кровь из кавернозных тел через разрыв. 21

После травмы таза ультразвуковая допплерография полезна для выявления наличия повреждения сосудистой сети полового члена. 15 Большинство неорганических причин эректильной дисфункции у молодых мужчин являются вторичными по отношению к повреждению артерий с переломом таза. Приток артерий полового члена может быть нарушен развитием посттравматического стеноза. Ультразвуковую допплерографию можно использовать для поиска формы сигнала tardus parvus пораженной артерии. Для пациентов, страдающих посттравматической импотенцией, Broderick et al. 22 обнаружили, что систолическая скорость менее 25 см/с и асимметричная скорость > 10 см/с являются полезными параметрами для установления компромисса с артериальным притоком полового члена. В некоторых центрах выполняется сосудистая микрохирургия на внутренней срамной артерии в обход очагового стеноза.

При тяжелой травме кавернозная артерия может разорваться. Это приводит к неограниченному притоку крови в кавернозное пространство, создавая артериосинусоидальную, артериолакунарную или артериовенозную фистулу. Поскольку венозный отток сохраняется из кавернозного пространства, у пациента развивается лишь частичная эрекция, не вызывающая острых болей. Стойкий венозный отток препятствует полной эрекции, стазу и гипоксии. Это состояние известно как приапизм с высоким потоком, и цветная допплерография очень эффективна для его выявления ( рис. 12-10 ). На нем наблюдается характерный румянец артериального цвета, соответствующий экстравазации крови из разорванной артерии. Спектральный допплер отображает турбулентный высокоскоростной поток. 15 , 19 , 23 При длительном приапизме эта область может выглядеть более ограниченной, имитируя псевдоаневризму. Ангиографическая эмболизация разорванной артерии в настоящее время считается методом выбора. Это может быть выполнено с использованием аутологичного тромба. 24 Цветное допплеровское исследование позволяет подтвердить успешную эмболизацию, демонстрируя исчезновение или уменьшение размера свища. В случае неудачи в питающих сосудах будет наблюдаться постоянный высокоскоростной поток. 25

изображение
изображение
изображение
РИСУНОК 12-10. Этот пациент получил травму полового члена во время езды на быке за 15 дней до госпитализации. У пациента наблюдалась стойкая безболезненная эрекция. (А) Продольное цветное допплеровское изображение средней части полового члена. Область совмещения цветового потока в левом кавернозном теле является очагом артериальной лакунарной фистулы (стрелка). (B) Соответствующие спектральные допплеровские записи. В этом месте наблюдается выраженный турбулентный поток, как и следовало ожидать при артериально-лакунарной фистуле. (C) Предэмболизационная артериография. Ранний румянец (стрелки) соответствует месту свища. Впоследствии это было успешно эмболизировано. Этот случай любезно предоставлен доктором Викрамом Догрой из Медицинского центра Рочестерского университета.

Болезнь Пейрони

Болезнь Пейрони (пластическая индурация полового члена) — идиопатическое заболевание соединительной ткани, при котором в белочной оболочке образуются фиброзные бляшки с уплотнением кавернозных тел полового члена или фиброзным кавернозитом. Заболеваемость увеличивается с возрастом, составляя менее 2% в 40 лет и увеличиваясь до более 6% в 70 лет. Заболевание вызывает отклонение полового члена, и больные пациенты обычно жалуются на боль во время эрекции. 15 Ультразвуковая визуализация позволяет оценить размер и глубину бляшек, которые могут быть гипо- или гиперэхогенными и, если существуют давно, часто содержат кальцификацию.

Допплеровское исследование сосудистой сети полового члена имеет значение для определения того, вызваны ли какие-либо сосудистые аномалии фиброзными бляшками.26 , 27 Допплерография позволяет дифференцировать веноокклюзионную дисфункцию (считающуюся первичной сосудистой причиной импотенции, связанной с болезнью Пейрони) и артериальную недостаточность. 28 Таким образом, допплер помогает подобрать правильный вариант лечения для пациента. Если допплерография выявляет соответствующий артериальный приток и соответствующую реакцию на инъекцию, то удаление бляшек с пересадкой перикарда крупного рогатого скота является предпочтительным. Однако, если помимо обезображивания при допплерографии выявляются аномальные профили кровотока или неадекватная реакция на инъекцию, следует рассмотреть возможность имплантации протеза. 29 После хирургического вмешательства допплерографию можно легко использовать для подтверждения успеха или выявления сосудистых осложнений. 30

Опухоли полового члена

Пенильные образования встречаются редко. Диагностические соображения включают гематому, кавернозную грыжу, бляшки Пейрони, карциному полового члена, метастазы или инородное тело. Допплерография может показать некоторые интересные профили потока, но не имеет особой ценности для исследования.

Другие визуальные тесты

Хотя артериография считается «золотым стандартом» для оценки артерий полового члена, в отличие от допплерографии, она предоставляет только анатомическую, а не функциональную информацию. Если допплеровское исследование предполагает наличие хирургически корректируемого поражения, многие исследователи по-прежнему считают, что перед хирургическим вмешательством следует выполнить подтверждающую артериограмму (компьютерную томографическую ангиографию или магнитно-резонансную ангиографию).

Цветная допплерография также оказалась полезной при обследовании пациентов с подозрением на венозную недостаточность. Однако для пациентов, у которых рассматривается венозная операция для коррекции их состояния, необходима динамическая инфузионная кавернозография, поскольку она обеспечивает более полную предоперационную картину сосудистой сети полового члена. Во многих учреждениях для определения наличия веноокклюзионной дисфункции и количественной оценки степени венозной утечки используются как кавернозография, так и кавернозометрия.

Оцените статью
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Клиника Молова М.Р