Интервенционный и интраоперационный допплер.

Майкл Т. Корвин и Джон П. МакГахан

Введение

Ультразвук является предпочтительным методом выполнения интервенционных процедур под визуальным контролем. Преимущества по сравнению с другими методами, такими как КТ, включают руководство в реальном времени, позволяющее точно установить иглу, портативность, относительно низкую стоимость и отсутствие ионизирующего излучения.  Было показано, что добавление цветного допплера очень полезно во время интервенционных процедур. Основным преимуществом является улучшенная способность визуализировать кровеносные сосуды во время установки иглы. Другие преимущества включают улучшенную визуализацию иглы и своевременное выявление процедурных осложнений ( Вставка 16-1 ). Конкретные приложения допплера можно разделить на предпроцедурное планирование, внутрипроцедурное руководство и постпроцедурный мониторинг.

ВСТАВКА 16-1   ПРИМЕНЕНИЕ ДОППЛЕРА ПРИ ИНТЕРВЕНЦИОННОМ УЛЬТРАЗВУКЕ

Использование цветного допплера при интервенционном ультразвуковом исследовании.

Избегание кровеносных сосудов

Выявление сосудистых поражений (псевдоаневримы/АВ-фистулы)

Выбор васкуляризированной ткани для биопсии

Локализация иглы

Мониторинг аспирации или инъекций

Расположение и проходимость катетера

Выявление кровотечения после процедуры

Предварительное планирование

ИЗБЕЖАНИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

Наиболее важным применением цветного допплера при интервенционных процедурах является визуализация кровеносных сосудов по траектории иглы. Это позволяет избегать сосудов при продвижении иглы, тем самым сводя к минимуму риск кровотечения. Альтернативно, в некоторых ситуациях, таких как артериография или венография, цвет может быть полезен для локализации сосудов для пункции. В этой главе основное внимание будет уделено использованию цветного допплера для несосудистых интервенционных процедур.

Было показано, что добавление цветного допплера к визуализации снижает риск кровотечения как при чрескожной биопсии печени, так и при биопсии почки.4–6 Хорошая техника наведения обычно включает цветную допплеровскую визуализацию непосредственно перед размещением иглы в любом месте тела. Конкретные сосуды ( Таблица 16-1 ) следует идентифицировать во время некоторых распространенных интервенционных процедур ( Рис. 16-1 ).

ТАБЛИЦА 16-1

Конкретные сосудистые структуры, которые можно выявить с помощью допплерографии и избежать при выполнении биопсии, аспирации или дренирования в различных областях тела.

Место процедуры Суда для идентификации

Шея/щитовидная железа Сонные артерии/яремные вены

Средостение Внутренняя грудная артерия

Грудь/верхняя часть живота Межреберные сосуды

Левая печень/эпигастральная область Верхняя эпигастральная артерия

Живот/таз Варикозное расширение вен нижней эпигастральной артерии и брюшной стенки.

РИСУНОК 16-1. На толстом пластинчатом корональном MIP-изображении, полученном при КТА, показаны положения внутренней молочной железы (черные стрелки), верхней эпигастральной (белые стрелки) и нижней эпигастральной (блокированные стрелки) артерий. Их необходимо выявлять и избегать во время процедур, включающих передний доступ.

При тонкоигольной пункции узлов щитовидной железы и лимфатических узлов используется цветная допплерография, чтобы избежать внутренних яремных вен, сонных артерий и их основных ветвей ( рис. 16-2 ). Было показано, что в грудной клетке цветная допплерография улучшает визуализацию сосудов во время трансторакальной игольной аспирационной биопсии. Во время биопсии средостения необходимо не только визуализировать магистральные сосуды, но и провести специальный поиск внутренних молочных артерий и вен. Межреберные сосуды можно избежать, продвигая иглу непосредственно над ребрами, поскольку сосуды проходят вдоль нижнего края ребер. Тем не менее, поиск межреберных сосудов с помощью цветной допплерографии оправдан, особенно если игла должна быть направлена ​​близко к нижнему краю ребра, чтобы нацелиться на очаг поражения.

РИСУНОК 16-2. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы. (A) УЗ-изображение в серой шкале показывает изоэхогенный узел задней правой щитовидной железы (стрелки). (B) Проксимальная игла (стрелки) визуализируется внутри гипоэхогенной мышцы, но ее кончик трудно идентифицировать, поскольку он проникает в более эхогенную ткань. (C) Цветное допплеровское изображение показывает поток цвета на кончике иглы (стрелка), когда она осторожно покачивается вперед и назад, а также демонстрирует внутреннюю яремную вену и сонную артерию. (D) После того, как кончик иглы и сосуды идентифицированы, цветной допплер выключается, и кончик иглы (стрелка) виден в узле, избегая сосудов.

Чрескожная биопсия печени под контролем УЗИ может быть выполнена с использованием субмечевидного доступа для доступа к левой доле или межреберного доступа к правой доле. Хотя оба метода приемлемы, некоторые авторы отдают предпочтение субмечевидному доступу, чтобы избежать повреждения межреберных структур и пересечения плевры. Однако в недавнем исследовании сообщалось о 0,8% (6/776) частоте значительных кровотечений при чрескожной биопсии печени под контролем УЗИ, все из левого долевого доступа. ¹⁰ Четыре из шести случаев были связаны с повреждением верхней эпигастральной артерии. Эти сосуды лежат примерно в 4 см от средней линии на уровне мечевидного отростка. Поэтому необходимо идентифицировать верхние эпигастральные артерии и избегать их проведения во время биопсии левой доли или любой другой процедуры в эпигастральной области. Если их невозможно визуализировать, предпочтительным является срединный подход, чтобы избежать появления этих сосудов. Аналогичным образом, нижние эпигастральные артерии должны быть идентифицированы во время любой пункции в нижней части живота или таза, такой как парацентез ( рис. 16-3 ). Кроме того, поскольку парацентез часто выполняется у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией, следует также использовать цветную допплерографию для выявления увеличенных варикозно расширенных вен брюшной стенки.

РИСУНОК 16-3. Массовая биопсия таза под контролем КТ и УЗИ. (А) КТ использовалась для первоначального поверхностного введения иглы во время чрескожной биопсии большого гетерогенного образования в области таза. (B) Затем была использована цветная допплерография, которая показала, что траектория иглы (черная стрелка) была направлена ​​к нижней эпигастральной артерии (белая стрелка). Небольшое изменение положения позволило продвинуть иглу, избегая попадания в артерию, как показано на (С). Также обратите внимание на сосуд опухоли (стрелка), который был идентифицирован и которого удалось избежать.

Цветная допплерография во время биопсии печени может снизить риск кровотечения за счет визуализации и исключения крупных внутрипеченочных сосудов. Тонкоигольная аспирационная биопсия под руководством США является признанным методом различения мягких и злокачественных тромбов воротной вены. Цветная допплерография улучшает визуализацию тромба, определяя кровоток вокруг него или внутри него, и может направлять иглу непосредственно в тромб, не пересекая открытые части воротной вены и помогая избежать попадания в соседнюю печеночную артерию.  Цветная допплерография полезна для отличия печеночных сосудов от желчных протоков при выполнении чреспеченочной холангиографии. Цветная и спектральная допплерография позволяет выявить неоваскуляризацию опухоли. Важно избегать таких сосудов, поскольку они не обладают нормальной коагуляционной реакцией и имеют более высокую склонность к кровотечениям ( рис. 16-4 ). Пункция этих сосудов может привести к аспирации большого количества крови во время ТНА, что приведет к ухудшению качества образца и снижению диагностической эффективности.

РИСУНОК 16-4. Биопсия гипоэхогенного поражения печени у пациентки с метастатическим раком молочной железы. (А) Цветное допплеровское изображение показывает опухолевый сосуд вдоль задней части образования печени. (B) Цветное допплеровское изображение, показывающее траекторию биопсии (стрелка) в передней части образования, чтобы избежать этого сосуда.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ СОСУДИСТЫХ ПОРАЖЕНИЙ

Менее распространенным, но очень важным применением цветного допплеровского ультразвукового исследования является выявление сосудистых поражений, таких как псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы (АВФ), перед выполнением вмешательства. При УЗИ по серой шкале псевдоаневризма может выглядеть как кистозное поражение или скопление жидкости, поэтому может потребоваться аспирация или дренирование. Прокол такого повреждения может привести к опасному для жизни кровотечению. С этим сценарием можно столкнуться при остром панкреатите, при котором часто встречаются псевдокисты. Однако псевдоаневризма артерии селезенки (или любой ветви чревной оси) может имитировать псевдокисту и ее необходимо исключить перед выполнением вмешательства. Цветное допплеровское исследование позволяет легко определить сосудистую природу этих поражений, демонстрируя характерное кружение крови по схеме «инь-ян» ( рис. 16-5 ). Использование цветного допплера при лечении псевдоаневризм обсуждается в других разделах этой книги.

РИСУНОК 16-5 . 65-летний мужчина с меланомой в анамнезе и образованием на шее. (А) КТ шеи без контрастирования выявляет уплотнение мягких тканей в верхнем средостении, смещающее трахею. Была запрошена биопсия под контролем КТ, однако сначала поражение было изучено с помощью УЗИ. (B) УЗИ по шкале серого показывает гипоэхогенное образование, однако цветное допплеровское картирование (C) показывает классический паттерн «инь-ян» псевдоаневризмы, и биопсия была отложена.

Сообщалось, что артериовенозные фистулы являются осложнением биопсии почек в 3–18%.  Хотя они часто протекают бессимптомно, они имеют особое значение у реципиентов почечного трансплантата, которым часто проводят множественную биопсию. Эти поражения необходимо выявить и избегать до повторной биопсии, чтобы свести к минимуму риск серьезного кровотечения. Артериовенозные фистулы редко выявляются при УЗИ по серой шкале, но их легко идентифицировать при цветном допплеровском исследовании. Ткани, окружающие фистулу, вибрируют из-за высокоскоростного кровотока и могут проявлять вспышку цветового шума – эквивалент ощутимого волнения или слышимого шума. Питающая артерия будет демонстрировать наложение импульсов, если частота повторения импульсов не будет увеличена. Спектральная допплерография показывает высокоскоростную форму волны с низким сопротивлением в питающей артерии и высокоскоростной артериализованный поток в дренирующей вене (см. главу 10 , рис. 10-19 ).

ОЦЕНКА ТКАНЕВОЙ ПЕРФУЗИИ

Хотя важно избегать макроскопических кровеносных сосудов при выполнении интервенционной процедуры, чтобы минимизировать риск кровотечения, может быть полезно выявить перфузию внутри очагов поражения, чтобы нацелить эти области на биопсию. Распространенной ошибкой при чрескожной биопсии под визуальным контролем является отбор проб нежизнеспособной или некротической ткани, что приводит к недиагностическим результатам. Цветное допплеровское исследование может использоваться для направления биопсии на васкуляризированные части поражений с целью повышения диагностической эффективности. Кроме того, если целевое поражение трудно визуализировать на УЗИ в оттенках серого, цветная допплерография может выявить неоваскуляризацию, что может помочь локализовать поражение. Это особенно полезно при гиперваскулярных опухолях, таких как гепатоцеллюлярная карцинома, а также в случаях местного рецидива после резекции опухоли или радиочастотной абляции, поскольку может быть трудно отличить постхирургические изменения или изменения после РЧА от рецидивирующей опухоли.

Внутрипроцедурные применения

УЛУЧШЕННАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ИГЛЫ

Визуализация кончика иглы в реальном времени является преимуществом вмешательства под контролем США. Как правило, иглу следует продвигать только тогда, когда кончик виден, чтобы обеспечить успешный доступ к целевому поражению и избежать непреднамеренного прокола соседних структур. К сожалению, может быть сложно четко очертить кончик иглы, и это является частым источником разочарования при проведении вмешательств под руководством США. Визуализация иглы особенно затруднена при прохождении ею тканей, имеющих высокую эхогенность, аналогичную эхогенности иглы (жировая печень), когда игла продвигается параллельно озонирующему лучу, а также при использовании игл малого калибра. Описано множество методов улучшения визуализации кончика иглы, таких как придание шероховатости поверхности кончика иглы, тефлоновое покрытие и так называемый «маневр насоса», при котором стилет иглы осторожно перемещается вперед и назад внутри иглы. Добавление цветной допплерографии США является полезным дополнением для улучшения визуализации иглы. Цветная допплерография обнаруживает любое движение, поэтому движение иглы или внутреннего стилета легче обнаружить и локализовать иглу ( рис. 16-2 ).

Как упоминалось выше, визуализация иглы может быть особенно затруднена, когда игла продвигается параллельно озонирующему лучу, поскольку малый угол озонирования приводит к отражению УЗ-волн от преобразователя. Визуализация иглы является наилучшей, когда она расположена как можно ближе к перпендикуляру (90° к лучу УЗИ) на изображениях в оттенках серого. И наоборот, доплеровский сдвиг является наибольшим, когда движущаяся конструкция параллельна (0 °) УЗ-лучу. Поэтому цветная допплерография особенно полезна, когда требуется параллельная траектория иглы.

Если размещение иглы выполняется с использованием цветного допплера в реальном времени, важно правильно настроить чувствительность цветного допплера, чтобы избежать «снежной бури» цветового сигнала при незначительном движении прилегающих тканей или пациента. Кроме того, временное разрешение (частота кадров) будет уменьшено, когда включен цветной допплер, и поэтому его следует отключить после идентификации кровеносных сосудов и подтверждения положения иглы.

МОНИТОРИНГ АСПИРАЦИИ, ИНЪЕКЦИИ И РАЗМЕЩЕНИЯ КАТЕТЕРА

Одним из основных интервенционных применений УЗИ является руководство по аспирации или дренажу сбора жидкости. Примеры включают аспирацию кисты почки или печени, аспирацию или дренирование псевдокист поджелудочной железы и дренирование абсцесса по всей брюшной полости и тазу. Кроме того, чрескожный склероз кист под контролем УЗИ является полезным методом лечения симптоматических доброкачественных кист. При склерозе применялись самые разнообразные средства, включая алкоголь и доксициклин, а кистозный склероз был описан практически в каждом органе организма. Цветная допплерография может помочь визуализировать движущуюся жидкость во время аспирации или инъекции, а также определить положение и проходимость катетера.

Во время аспирации скоплений жидкости жидкость, движущаяся через иглу, образует цветную линию на цветном допплеровском изображении, что может помочь в локализации иглы. Аналогично, цветная линия будет видна при введении жидкости во время склеротерапии кисты. Также было показано, что цветная допплерография полезна для оценки положения и проходимости дренажного катетера после его установки. Катетеры «косички» на удивление трудно визуализировать с помощью УЗИ в серой шкале. Улучшения обнаружения можно добиться путем аспирации катетера или инъекции стерильного физиологического раствора, что приведет к появлению цветового сигнала при допплеровском исследовании ( рис. 16-6 ). Визуализация цветового сигнала на боковых портах при введении физиологического раствора или аспирации также подтвердит проходимость катетера. Физиологический раствор следует вводить медленно, чтобы избежать образования снежной бури, которая закроет катетер.

РИСУНОК 16-6. Чрескожная холецистостомия. (А) На изображении в оттенках серого показан внутренний стилет внутри катетера (стрелка) и катетер (наконечник стрелки), продвигающийся по стилету в желчный пузырь, хотя кончик трудно увидеть среди ила и камней. (B) Цветное допплеровское изображение, полученное при осторожной аспирации катетера, четко очерчивает ход катетера внутри желчного пузыря.

Постпроцедурный мониторинг

КРОВОТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ПРОЦЕДУРЫ

Чрескожная биопсия печени и почек под контролем США — широко распространенный метод диагностики как диффузных паренхиматозных заболеваний, так и очаговых поражений. Сообщается, что частота серьезных кровотечений составляет 0,5% при биопсии печени и 0,7% при биопсии почек. ¹⁵ Однако риск может быть повышен у пациентов с аномальными параметрами свертывания крови, такими как низкий уровень тромбоцитов, длительное время кровотечения или повышенное МНО. Фактически, многие пациенты, направленные на эти процедуры, имеют такие коагулопатии из-за основного заболевания печени или почек. Хотя соответствующая коррекция таких недостатков снизит риск: кровотечение в результате этих процедур может быть опасным для жизни. Поэтому быстрое выявление постбиопсионного кровотечения имеет первостепенное значение.

Недавно было показано, что цветная допплерография УЗИ полезна для выявления кровотечений как после биопсии печени под контролем УЗИ, так и после РЧА. После извлечения иглы цветная допплерография хода иглы может выявить линию цветового сигнала («патентная дорожка» или «знак цветной линии»), указывающую на кровотечение через путь иглы  ( рис. 16-7 – 16-9 ). . Было показано, что этот признак указывает на значительно более высокий риск клинически значимого кровотечения после процедуры, если он сохраняется в течение пяти минут после извлечения иглы после биопсии печени. Отсутствие этого признака было прогностическим фактором отсутствия значительного кровотечения с отрицательной прогностической ценностью 99%.  Поскольку этот метод можно выполнить быстро и легко, мы рекомендуем использовать цветную допплерографию после всех чрескожных биопсий паренхиматозных органов для оценки наличия линейного признака. Если имеется, к месту биопсии можно немедленно приложить давление, чтобы тампонировать кровотечение. Пациента можно расположить местом биопсии вниз, прижимая биопсийный орган к стенке тела в течение пяти минут. Затем УЗИ можно использовать для повторной проверки отсутствия или устойчивости линейного знака, и на этом этапе могут быть приняты дальнейшие управленческие решения.

РИСУНОК 16-7. «Знак цветной линии» после РЧА печени. (А) УЗ-изображение в серой шкале показывает очаговое поражение печени (черная стрелка), соответствующее гепатоцеллюлярной карциноме у этого пациента с циррозом печени. (B) Была проведена РЧА под контролем США. (C) Цветное допплеровское изображение после удаления зонда показывает «цветную линию» вдоль дорожки (белая стрелка), соответствующую «знаку цветной линии». Это сохранялось в течение 15 минут, и поэтому пациента направили на ангиографию (D), которая выявила активную артериальную экстравазацию в месте абляции (белый наконечник стрелки). Это было успешно проведено спиральной эмболизации.

РИСУНОК 16-8. «Знак цветной линии» после РЧА почки. (А) КТ с контрастным усилением выявляет твердую массу левой почки с периферическим усилением (стрелка). (B) УЗ-изображение в оттенках серого показывает кончик иглы (белая стрелка) внутри образования (стрелки). (C) Цветное допплеровское изображение после абляции показывает «знак цветной линии», который сохраняется более 5 минут. (D) КТ без контрастирования после процедуры выявляет большую субкапсулярную гематому слева.

РИСУНОК 16-9. «Знак цветной линии» после РЧА печени без значительного кровотечения. (A) УЗ-изображение в оттенках серого показывает зонд РЧА (стрелка) внутри очагового поражения печени (наконечники стрелок). (B) На цветном допплеровском изображении после РЧА виден «знак цветной линии». Однако это продолжалось менее 5 минут, и КТ с контрастным усилением (С) после процедуры показывает зону абляции (стрелка), но не обнаруживает значительного кровотечения.

СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Артериовенозные фистулы являются известным осложнением чрескожной биопсии почки. Истинная заболеваемость неизвестна, оценки варьируются от 3 до 18%. Хотя большинство из них протекает бессимптомно, некоторые из них могут вызывать такие осложнения, как гипертония или гематурия. Хотя эти поражения являются скрытыми на изображениях в оттенках серого, цветная допплерография УЗИ легко идентифицирует эти поражения, как описано выше. В одном исследовании были обнаружены небольшие локализованные нарушения кровотока, соответствующие АВФ, у 12 из 77 пациентов с использованием цветной допплерографии сразу после биопсии почки. ¹² Важно отметить, что большинство этих поражений разрешились в течение 24 часов, и ни одно из них не было симптоматическим, поэтому рутинное лечение не показано. Однако знание об их присутствии важно для тех редких пациентов, у которых действительно появляются симптомы.

Интраоперационные процедуры цветного допплера

ОБОРУДОВАНИЕ

Хотя стандартные ультразвуковые датчики идеально подходят для ежедневного использования в отделении УЗИ, они обычно не подходят для интраоперационного использования. Специальные зонды предназначены как для лапароскопического, так и для интраоперационного применения. Эти зонды обычно небольшие и предназначены для доступа к узким анатомическим областям во время операции. Они сконфигурированы как датчики с торцевым или боковым пламенем, которые обычно являются многочастотными (в диапазоне 5–9 МГц в зависимости от их конкретного использования и производителя). Интраоперационные датчики брюшной полости обычно представляют собой небольшие линейные датчики, некоторые из которых имеют новую конструкцию, в том числе те, которые можно разместить на кончике пальца пользователя. Эти датчики могут иметь более высокие частоты для увеличения разрешения. Однако для других хирургических процедур, включая интраоперационную хирургию спинного мозга и/или головного мозга, частоты датчиков обычно находятся в диапазоне 7–12 МГц. Лапароскопические ультразвуковые датчики предназначены для прохождения через лапароскопические порты разного размера, обычно диаметром около 1 см. Кроме того, стержень лапароскопических зондов довольно длинный (обычно 25–30 см), поэтому он может достигать органа-мишени, такого как печень, от лапароскопического порта.

Стерилизация зонда для интраоперационного использования включает наложение стерильного покрытия на датчик и кабель. В операционной обязательно соблюдение тщательной стерильности. Перед интраоперационным использованием зонды обычно замачивают в стерилизующем растворе, чтобы свести к минимуму значительное загрязнение в случае разрыва стерильного покрытия.

Интраоперационное УЗИ обеспечивает более высокое разрешение по сравнению с чрескожной сонографией, поскольку устраняется деградация сигнала от вышележащего жира, мышц и костей. Например, при увеличении разрешения интраоперационного УЗИ печени часто выявляются дополнительные мелкие солидные узелки, которые не выявляются при чрескожном УЗИ. Было подсчитано, что интраоперационное УЗИ выявляет больше очаговых поражений печени по сравнению с предоперационным УЗИ, КТ или даже МРТ. 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ЦВЕТНОГО ДОППЛЕРОВСКОГО УЛЬТРАЗВУКА

Хотя это обсуждение не будет вдаваться в подробности конкретных параметров, используемых для допплерографии в целевой области, оно даст обзор интраоперационного цветного и/или допплеровского ультразвукового исследования. Точные параметры, такие как прогнозирование стеноза с помощью допплера в определенных целевых областях, см. в других соответствующих главах. Использование цветного допплера во время хирургических процедур можно разделить на пять различных применений. К ним относятся следующие:

(а)  Планирование операции.

(б)  Использование цветного допплера во время операции.

(c)  Прогнозирование интраоперационного результата.

(г)  Подтверждение успеха операции.

(e)  Выявление любых потенциальных хирургических осложнений.Во многих случаях интраоперационная допплерография используется более одного раза в ходе хирургической процедуры.

ПЛАНИРОВАНИЕ ХИРУРГИИ

Интраоперационная допплерография очень полезна при планировании операции. В брюшной полости для хирургического планирования печени, поджелудочной железы и почек можно использовать лапароскопическую или открытую ультразвуковую визуализацию и допплерографию. Ультразвук используется для определения плоскостей тканей, выявления аномальных сосудов или демонстрации опухолевой инвазии. ^19 , 20 Например, при хирургической резекции печени идентификации долевой и сегментарной анатомии помогает использование цветного допплера. Цветное допплеровское исследование важно для определения плоскости резекции. Таким образом, цветная допплерография может выявить крупные сосуды, что позволит провести диссекцию в наиболее аваскулярной плоскости печени или почек. Средняя печеночная вена является важным ориентиром, разграничивающим плоскость между правой и левой долями печени ( рис. 16-10 ). Аномальную сосудистую сеть легко выявить с помощью цветной допплерографии. Например, в печени часто выявляется добавочное артериальное кровоснабжение, например, замена правой печеночной артерии, исходящей из СМА, или замена левой печеночной артерии из левой желудочной артерии. Интраоперационная цветная допплерография также чрезвычайно полезна для прогнозирования степени заболевания. Например, хотя предоперационное УЗИ или КТ не могут выявить инвазию опухоли в сосуды, ее можно точно локализовать с помощью цветного допплеровского ультразвукового исследования во время операции. Дальнейшие исследования показали дополнительную ценность использования интраоперационного ультразвукового исследования с контрастным усилением для выявления повышенного количества колоректальных метастазов в печени по сравнению с предоперационной визуализацией или интраоперационным ультразвуковым исследованием. 

РИСУНОК 16-10. Метастатический рак толстой кишки, правая доля печени с правосторонней гепатэктомией и использованием интраоперационного ультразвука. (А) КТ, демонстрирующая один из множественных метастазов в печень (стрелка), обнаруженных в правой доле печени. (B) Интраоперационное УЗИ демонстрирует среднюю печеночную вену (стрелки), используемую для определения плоскости между правой и левой долями печени. Инвазии опухоли в среднюю печеночную вену не наблюдалось. (C) Во время операции наблюдалось акустическое затенение по краю резекции (стрелка), но проходимость средней печеночной вены (изогнутая стрелка). (D) Послеоперационная КТ демонстрирует правостороннюю гепатэктомию с сохранением средней печеночной вены (стрелка), видимой в двух разных областях печени.

Цветное допплеровское исследование находит применение во многих других хирургических применениях. Например, интраоперационную допплерографию можно использовать для точной локализации артериально-венозной мальформации головного мозга, определяя наименее разрушительный хирургический подход. Допплерография в настоящее время заменила интраоперационную ангиографию для подтверждения успешной резекции, не только демонстрируя отсутствие цветового потока АВМ после резекции; но и путем выявления нормализации индекса резистентности в питающих артериях ( рис. 16-11 ). Аналогичным образом, нейрохирургическую резекцию крупных интракавернозных параклиноидных аневризм можно оценить для оценки кровотока в родительском и ответвленном сосуде с помощью микроваскулярной допплерографии.  Ультразвуковая допплерография может использоваться как при предоперационном, так и при интраоперационном планировании и принятии решений в хирургии головы и шеи. 

РИСУНОК 16-11. Ультразвуковая допплерография для направления резекции АВМ. Цветовая и спектральная допплерография позволяет выявить очаг артериовенозной мальформации (АВМ) и питающую его артерию. Направление потока в питающей артерии направлено в сторону от датчика. Спектральная допплерография, полученная на этой артерии, показывает поток с низким сопротивлением (RI 0,35), как и следовало ожидать при АВМ.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Интраоперационная допплерография очень полезна для демонстрации успеха операции путем повторной оценки проходимости сосудов во время сложной хирургической диссекции ( рис. 16-10 ). Также интраоперационный кровоток к паренхиматозным органам можно оценить с помощью интраоперационной сонографии.  Он может продемонстрировать дополнительные данные, включая стеноз критического сосуда во время операции ( рис. 16-12 ).

РИСУНОК 16-12. Интраоперационное ультразвуковое исследование стеноза левой почечной артерии и окклюзии аорты. (А) Сагиттальное КТ-изображение брюшной полости демонстрирует полную окклюзию аорты (стрелка). (B) Корональная КТ демонстрирует сужение левой почечной артерии (стрелка). (C) После аортальной тромбэктомии интраоперационное цветное допплеровское исследование подтверждает проходимость аорты, но выявляет турбулентность в левой почечной артерии (стрелка). (D) Интраоперационная спектральная допплерография продемонстрировала пиковую систолическую скорость в левой почечной артерии более 600 см в секунду, что указывает на стойкий стеноз левой почечной артерии высокой степени, который стал проявляться после восстановления кровотока после тромбэктомии. (АО = аорта).

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Микроэмболии могут быть потенциальной проблемой при любой сосудистой хирургической процедуре. Например, небольшие отложения мусора могут образоваться в месте хирургического вмешательства во время каротидной эндартерэктомии или торакальной эндоваскулярной пластики аорты (TEVAR) и могут привести к эмболии в мозг. Интраоперационное выявление этих микроэмболий имеет решающее значение для исхода хирургического вмешательства, поскольку микроэмболия во время операции увеличивает риск периоперационного инсульта. Интраоперационная допплерография используется для мониторинга сигнала из средней мозговой артерии во время сосудистой хирургии. Транскраниальный допплеровский датчик помещают на самый тонкий участок свода черепа в области височной кости. Выявление повышенного спектрального отражения от микроэмболий, имитирующего турбулентность, помогает принимать интраоперационные решения, в частности, увеличить использование антагонистов тромбоцитов или антикоагулянтов.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ УСПЕХА ХИРУРГИИ

Интраоперационная допплерография может использоваться в ряде различных обстоятельств для подтверждения соответствующего хирургического результата. Например, после клипирования церебральной аневризмы оценка аневризмы и связанного с ней сосуда после установки клипсы становится возможной с помощью допплеровской сонографии. Однако допплеровская сонография в некоторых случаях ограничена, особенно при размещении нескольких клипов из-за акустического затенения от них. Интраоперационная допплерография применялась для хирургического лечения синдрома срединной дугообразной связки. Его можно использовать для демонстрации стеноза чревной артерии и постстенотической дилатации перед освобождением срединной дугообразной связки; и впоследствии его можно использовать для подтверждения декомпрессии чревной артерии. Он используется для прогнозирования успеха сосудистой хирургии, такой как шунтирование, которое может соединяться с сосудами за пределами области стеноза. Интраоперационное подтверждение соответствующих профилей кровотока и отсутствия ограничения кровотока в шунтирующем трансплантате имеет решающее значение для успешной операции ( рис. 16-13 ).

РИСУНОК 16-13. ШУНТИРОВАНИЕ поверхностной бедренной артерии (ПБА) и задней большеберцовой артерии (ПТА), интраоперационная оценка. (A) Дооперационное ультразвуковое допплеровское исследование демонстрирует допплеровский курсор, расположенный на проксимальном отделе задней большеберцовой артерии (стрелка) с пиковой систолической скоростью 229 см в секунду. Ближе к этому скорость находилась в пределах 80–90 см в секунду. (B) После хирургического анастомоза SFA с PTA цветная допплерография поверхностной бедренной артерии (SFA) демонстрирует скорость в диапазоне 53 см в секунду. (В) В месте анастомоза (стрелка) поверхностной бедренной артерии с задней большеберцовой артерией скорость составляет 98 см в секунду. (D) Ниже по ходу задней большеберцовой артерии скорость составляет 83 см в секунду. Таким образом, интраоперационное УЗИ подтвердило успешный анастомоз без стеноза.

ВЫЯВЛЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ХИРУРГИИ

Вероятно, наиболее важной ролью интраоперационной цветной допплерографии является своевременное выявление потенциальных осложнений или неадекватных результатов. Выявление критического артериального стеноза, внутреннего лоскута или продолжающегося участка сужения, позволяющего немедленную хирургическую коррекцию, важно для успеха каротидной эндартерэктомии ( рис. 16-14 ). Это исключает необходимость повторной операции. В одной серии 11% случаев каротидной эндартерэктомии были немедленно пересмотрены из-за стойкого стеноза, выявленного при интраоперационной дуплексной сонографии.

РИСУНОК 16-14. Интраоперационное ультразвуковое исследование для оценки успешной внутренней каротидной эндартерэктомии. (А) Предоперационное цветное УЗИ показывает очаговый стеноз внутренней сонной артерии (стрелка). (B) Спектральная допплерография подтверждает стеноз высокой степени с пиковой систолической скоростью 535 см в секунду и конечной диастолической скоростью 183 см в секунду. (C) Интраоперационная постэндартерэктомическая оценка внутренней сонной артерии вдоль ранее стенозированной области демонстрирует хороший хирургический результат с пиковой систолической скоростью 45 см в секунду и без остаточного стеноза или лоскута.

Другая важная роль интраоперационной допплерографии заключается в выявлении артериального или венозного тромбоза непосредственно перед оперативным закрытием. Это особенно важно в области трансплантологии. Например, интраоперационная допплерография позволяет обнаружить тромбоз печеночной артерии, что позволяет немедленно ревизировать анастомоз. Аналогично, при трансплантации почки интраоперационное цветное дуплексное сканирование может выявить сосудистые осложнения, такие как тромбоз почечных вен, расслоение артерии, вазоспазм или артериальную окклюзию ( рис. 16-15 ).

РИСУНОК 16-15. Интраоперационная оценка окклюзии почечной артерии трансплантированной почки. (А) Интраоперационная допплерография главной почечной артерии до почечного трансплантата не выявила кровотока (стрелки). Окклюзированную артерию немедленно вскрыли и удалили тромб. (B) После этого почечная артерия проходима с хорошим допплеровским кровотоком, но с повышением пиковой систолической скорости. (ПВ = почечная вена). (C) Интраоперационная допплерография главной почечной вены демонстрирует нормальный венозный кровоток. (D) Интраоперационный допплеровский курсор (стрелка), помещенный на междолевой артерии трансплантированной почки, демонстрирует хороший систолический и диастолический кровоток с соответствующим сопротивлением. Обратите внимание на резкий подъем вверх во время систолы. У этого пациента послеоперационный период протекал нормально.

Выводы

Цветное допплеровское исследование является ценным инструментом при выполнении вмешательств под контролем УЗИ. Его использование может минимизировать риск осложнений, таких как кровотечение, за счет улучшения визуализации кровеносных сосудов, выявления сосудистых поражений, таких как псевдоаневризмы, улучшения визуализации иглы и обеспечения быстрой оценки послеоперационного кровотечения. Интраоперационная допплерография полезна при планировании операции и подтверждении успеха или выявлении субоптимальных результатов, которые можно пересмотреть перед закрытием.