Сонная и позвоночная артерии,Транскраниальный цветной допплер

Содержание

Сонная и позвоночная артерии
ЗАБОЛЕВАНИЕ СОН И ИНСУЛЬТ
ECST и NASCET
ПОКАЗАНИЯ К КАРОТИДНОМУ УЗИ
Симптомы церебральной ишемии
Атипичные симптомы
Пациенты с риском периоперационного инсульта
Пациенты после эндартерэктомии
Последующее наблюдение за каротидными стентами
Пульсирующие массы
Диссекция сонной артерии
Эпидемиологические исследования и мониторинг терапии
АНАТОМИЯ И МЕТОДИКА СКАНИРОВАНИЯ
Идентификация внутренней и наружной сонных артерий
Стандартные измерения скорости
Измерение толщины интима-медиа
Позвоночные артерии
ОЦЕНКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Измерение степени стеноза
Последствия болезней в других местах
Окклюзия сонной артерии
Характеристика бляшки
Пульсирующие массы
Диссекция сонных артерий
Позвоночные артерии
Отчеты об ультразвуковом исследовании сонных артерий
ПРОБЛЕМЫ И ПОДВОДНЫЕ КАЧЕСТВА ПРИ УЛЬТРАЗВУКЕ СОН
Длинные и эксцентричные поражения
Извилистые сосуды
Стенозы высокой степени
Поражения в области бифуркации
Болезнь в другом месте сосудистого дерева
КАРОТИДНЫЕ СТЕНТЫ
ТОЧНОСТЬ ПО СВЯЗИ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ
Артериография
Магнитно-резонансная ангиография и компьютерная томографическая ангиография
Транскраниальная допплерография мозгового кровообращения
ТЕХНИКА
ПОКАЗАНИЯ
Выводы

Сонная и позвоночная артерии

ЗАБОЛЕВАНИЕ СОН И ИНСУЛЬТ

Инсульт является основной причиной заболеваемости и смертности. В Соединенном Королевстве ежегодно происходит около 150 000 первых инсультов и около 53 000 смертей в год в результате инсульта; в Соединенных Штатах эквивалентные цифры составляют 795 000 инсультов и 137 000 смертей ежегодно. Помимо воздействия на отдельных лиц и их семьи, общество несет значительные прямые и косвенные издержки.

Два крупных исследования показали, что эндартерэктомия у симптоматических пациентов со значительными стенозами дает значительное преимущество перед медикаментозным лечением с точки зрения снижения заболеваемости и смертности. Данные Европейского исследования каротидной хирургии (ECST) ² показали, что в течение периода наблюдения наблюдалось снижение риска ипсилатерального большого инсульта на 18,6% у хирургических пациентов со стенозами с уменьшением диаметра > 80%. Эквивалентный показатель Североамериканского исследования симптоматической каротидной эндартерэктомии (NASCET) ³ составил 17% снижение риска ипсилатерального инсульта, если операция проводилась у пациентов с уменьшением диаметра > 70%. Риск хирургической смерти или инсульта составлял 7% при ECST и 5,4% при NASCET, и из-за этого небольшого, но реального риска эндартерэктомию при меньших степенях стеноза или у бессимптомных пациентов со стенозом следует рассматривать более тщательно.

В двух крупных исследованиях использовались разные методы оценки степени стеноза сонных артерий на артериограммах ( рис. 3-1 ), в результате чего стеноз измерялся при уменьшении диаметра на 80% по ECST, что соответствует уменьшению диаметра на 50% по измерениям NASCET. Таким образом, данные ECST были рассмотрены с использованием критериев NASCET, и это показало аналогичное снижение риска на 18,7% у пациентов со стенозом с уменьшением диаметра на 70–99% с использованием критериев NASCET.

РИСУНОК 3-1. Методы оценки процентного диаметра стеноза при артериографии.

Для симптоматических пациентов с менее тяжелыми степенями стеноза эндартерэктомия дает незначительную пользу, обеспечивая абсолютное снижение риска на 4,6% для пациентов со стенозом 50–70% (NASCET), но не дает пользы при меньших степенях стеноза. Для пациентов с бессимптомными стенозами > 60% (NASCET) абсолютное снижение риска после эндартерэктомии составило всего 3% за 3 года.

Американская академия неврологии проанализировала данные различных исследований и предоставила рекомендации по ведению пациентов со стенозом сонных артерий

( Вставка 3-1 ).

ВСТАВКА 3-1 ПОКАЗАНИЯ К КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

• КЭ не следует рассматривать у симптоматических пациентов со стенозом < 50%.

• КЭ можно рассматривать у симптоматических пациентов со стенозом 50–69%, если ожидаемая продолжительность жизни > 5 лет и частота операционных осложнений < 6%.

• Женщины с симптоматическим стенозом 50–69% не демонстрируют явной пользы от CE.

• Пациенты с ТИА/инсультом полушария демонстрируют большую пользу от CE, чем пациенты с симптомами со стороны сетчатки.

• Контралатеральная окклюзия стирает небольшую пользу от КЭ у бессимптомных пациентов, но у пациентов с симптомами, несмотря на повышенный операционный риск, польза от КЭ сохраняется.

• Пациенты, у которых CE находится в пределах 2/52 от ТИА/легкого инсульта, получают больше преимуществ.

• Недостаточно доказательств в поддержку или опровержение ХЭ в пределах 4–6/52 случаев умеренного или тяжелого инсульта.

ПОКАЗАНИЯ К КАРОТИДНОМУ УЗИ

Ультразвук экстракраниального мозгового кровообращения используется преимущественно при обследовании пациентов с симптомами, которые могут возникнуть в результате заболевания сонных артерий, таких как амавроз фугакс и транзиторные ишемические атаки (ТИА), с целью выявления пациентов со значительным стенозом сонных артерий, которые будут пользу от операции. Существуют и другие показания, при которых УЗИ сосудов шеи имеет значение. Основные показания к УЗИ сонных артерий показаны во вставке 3-2 .

ВСТАВКА 3-2 ПОКАЗАНИЯ К КАРОТИДНОМУ УЗИ

• Транзиторные ишемические атаки

• Обратимый ишемический неврологический дефицит

• Легкий разрешающийся инсульт у молодых пациентов

• Атипичные, неочаговые симптомы, которые могут иметь сосудистую этиологию.

• Артериопаты/пациенты высокого риска перед операцией

• Постендартерэктомия

• Установка стента после сонной артерии

• Пульсирующие образования в шее.

• Травма или расслоение

• Скрининг заболеваний

Симптомы церебральной ишемии

Существует множество причин симптомов церебральной ишемии, помимо заболевания бифуркации сонной артерии. К ним относятся сердечные аритмии, эпизоды гипотонии, эмболии и атероматозные заболевания других участков кровообращения между сердцем и внутримозговыми артериолами. Многие из них можно лечить с помощью медикаментозной терапии, но хирургическому вмешательству поддается только экстракраниальный отдел сонной артерии, и именно по этой причине так много усилий уделяется оценке этой области. Основная цель – разделить пациентов на пять основных групп.

1. Те, у кого нет серьезных заболеваний.

2. Пациенты с легкой формой заболевания (уменьшение диаметра < 50%), которым будет полезна медикаментозная терапия, если у них есть симптомы.

3. Лица с более тяжелым заболеванием (стеноз в диаметре 50–70%), которые будут получать медикаментозное лечение и могут наблюдаться для оценки прогрессирования заболевания, особенно если они имеют симптомы.

4. Пациенты с тяжелым заболеванием (уменьшение диаметра > 70%), которым будет полезна операция, если у них есть симптомы.

5. Пациенты с полной окклюзией, которые поэтому не являются кандидатами на операцию.

Связь между наличием заболевания сонных артерий и развитием симптомов церебральной ишемии не однозначна, и подробное обсуждение этой темы выходит за рамки данной книги. Однако пациенты, перенесшие временные ишемические симптомы, такие как ТИА, обратимый ишемический неврологический дефицит или фугаксный амавроз, значительно чаще страдают от инсульта, чем бессимптомные субъекты: у 36% пациентов с ТИА в течение 5 лет развивается инфаркт. лет после ТИА, по сравнению с ежегодной частотой инсульта 1% у бессимптомных пожилых людей. Поэтому целесообразно обследовать пациентов с обратимыми ишемическими церебральными симптомами, чтобы выявить пациентов со стенозом 70% и более, которым будет полезна эндартерэктомия. Людей с меньшей степенью стеноза можно лечить медикаментозно и наблюдать; те, у кого стеноз достигает более 70% диаметра, могут быть рассмотрены для хирургического вмешательства.

Сложна также ситуация с обследованием больных с бессимптомными гематомами сонных артерий. Авторы, как и многие люди, хотели бы знать состояние своих артерий, если бы у них был обнаружен бессимптомный шум на сонных артериях. Однако Кокрейновский обзор хирургических операций при бессимптомном стенозе пришел к выводу, что «для большинства людей с сужением сонной артерии, не вызывающим никаких симптомов, хирургическая операция сопряжена с риском и приносит мало пользы». Обзор показал, что абсолютное снижение риска от хирургического вмешательства у пациентов со стенозом> 60% (NASCET) составляло всего 1% в год для центров с частотой хирургических осложнений <3%. Более поздние исследования пришли к выводу, что, поскольку «лучшая медицинская терапия» продолжает совершенствоваться, хирургическое вмешательство при бессимптомном стенозе сонной артерии больше не показано. Таким образом, УЗИ будет играть роль в выявлении тех пациентов, которым может быть назначена эндартерэктомия, в тех центрах, которые предлагают хирургическое вмешательство. Однако если существует политика не предлагать хирургическое вмешательство бессимптомным пациентам, то можно утверждать, что ультразвуковое исследование не является необходимым.

Атипичные симптомы

У некоторых пациентов наблюдаются необычные симптомы, которые могут быть связаны или не связаны с заболеванием сонных артерий. Атипичную мигрень, приступы гипервентиляции и височную эпилепсию иногда бывает трудно диагностировать, а у некоторых пациентов можно предположить возможность поражения сонных артерий. Ультразвук имеет важное значение для исключения заболеваний сонных артерий как причины симптомов у этой группы пациентов, хотя при отборе пациентов следует уделить определенную осторожность, чтобы предотвратить большое количество ненужных исследований.

Пациенты с риском периоперационного инсульта

Заболевание артерий обычно представляет собой генерализованный процесс, хотя в разной степени поражает разные артериальные территории. Следовательно, пациенты, перенесшие операцию по поводу таких состояний, как ишемическая болезнь сердца, заболевание периферических артерий и аневризмы аорты, также могут иметь серьезные заболевания сонных артерий; есть опасения, что периоперационная заболеваемость инсультом может увеличиться у этих пациентов в результате эмболии или недостаточной перфузии. Диабетики также могут страдать тяжелыми заболеваниями артерий и подвергаются риску периоперационных инсультов во время серьезной операции. Обзор заболеваний сонных артерий и инсульта во время операции аортокоронарного шунтирования показал, что у пациентов без заболеваний сонных артерий частота инсультов составляла < 2%, а у пациентов с бессимптомным стенозом > 50% этот показатель возрастал только до 3%; оно также привлекло внимание к роли заболевания дуги аорты в этиологии инсультов у пациентов с аортокоронарным шунтированием. Для пациентов с симптомами ультразвуковая оценка сонных артерий важна для принятия решения о модификации техники хирургического шунтирования или о необходимости рассмотреть возможность каротидной эндартерэктомии в дополнение к операции по поводу основного заболевания. Однако это решение будет зависеть от относительной срочности первичного заболевания, и многие центры, принимая во внимание заболевание сонных артерий, продолжат основную операцию и рассмотрят возможность последующей эндартерэктомии у симптоматических пациентов.

Пациенты после эндартерэктомии

Осложнения после эндартерэктомии можно разделить на три группы в зависимости от времени возникновения.

1. Ранняя окклюзия вследствие тромбоза, возникшая в течение первых 24–48 часов после операции.

2. Стеноз, развивающийся в течение 12–18 мес вследствие гиперплазии неоинтимы.

3. Рецидив атеромы в течение нескольких лет, приводящий к рестенозу.Цветная допплерография обеспечивает быстрый и простой метод диагностики этих осложнений.

Рутинное наблюдение за бессимптомными пациентами не оправдано частотой выявления серьезных рецидивирующих стенозов, но любой пациент, у которого наблюдаются симптомы, связанные с прооперированной стороной, должен быть в первую очередь обследован с помощью цветного допплера.

АНАТОМИЯ И МЕТОДИКА СКАНИРОВАНИЯ

Основные этапы обследования приведены во вставке 3-4 . Больной лежит на спине, немного вытянув шею, подложив под плечи подушку. Пациенту должно быть удобно, следует избегать чрезмерного разгибания шеи. Кроме того, у некоторых пациентов с заболеваниями сонных артерий или позвонков может наблюдаться, что разгибание шеи нарушает приток крови к мозговому кровообращению, поэтому, если кажется, что пациент спит, стоит проверить, не потерял ли он сознание. Некоторые пациенты могут быть не в состоянии лежать на спине; в этом случае их обычно можно адекватно обследовать в положении сидя.

ВСТАВКА 3-4 ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Поперечное сканирование от нижней части шеи до угла нижней челюсти для определения бифуркации.

2. Продольное цветное сканирование для выявления областей аномального кровотока и заболеваний.

3. Положительная идентификация наружной сонной артерии и внутренней сонной артерии.

4. Спектральный допплер

а) в нормальных сосудах снимают показания с общей сонной артерии, внутренней сонной артерии, наружной сонной артерии

(б) в аномальных сосудах в дополнение к стандартным показаниям из общей сонной артерии, внутренней сонной артерии, наружной сонной артерии снимают показания из зон заболевания

5. Осмотр позвоночных артерий.

Обследующий может сидеть рядом с грудной клеткой пациента и сканировать шею из этого положения или сидеть у головы пациента и сканировать шею из этого места; этому последнему варианту отдавалось предпочтение на заре ультразвукового исследования сонных артерий, поскольку было легче получить стандартизированное положение датчика, но при современном цветном допплеровском оборудовании в нем больше нет необходимости. Кроме того, использование этого положения у головы пациента для сканирования сонных артерий во время общего ультразвукового списка означает, что кушетку и аппарат необходимо перемещать в середине списка, что мешает работе и отнимает много времени.

Используется высокочастотный датчик (7–14 МГц) , и обследование начинается с поперечного сканирования сонной артерии от как можно ниже уровня шеи до как можно выше уровня шеи за углом нижней челюсти. Этот подход позволит определить глубину и ход сосудов, а также уровень бифуркации и ориентацию ее ветвей ( рис. 3-2 ). Кроме того, будут определены области основного заболевания, которые можно будет отметить для дальнейшей оценки.

РИСУНОК 3-2. Бифуркация левой сонной артерии при поперечном сканировании из латерального доступа с использованием энергетического допплера. Наружная сонная артерия (НСА) и малый сосуд-ветвь лежат спереди, внутренняя яремная вена (ВЯВ) — латерально, внутренняя сонная артерия (ВСА) — позади НСА.

Затем активируют цветную допплерографию и сосуды исследуют в продольной плоскости, снова от нижней части шеи вверх. Области аномального кровотока идентифицируются с помощью цветного допплера, проводится первоначальная оценка их значимости и рассматривается необходимость проведения спектрального исследования. Не менее важно, что области нормального кровотока видны, что позволяет быстро идентифицировать нормальные сегменты сосуда и исключить их из дальнейшего исследования. Возможно, потребуется попробовать различные плоскости сканирования, чтобы увидеть раздвоение у некоторых субъектов; нормальный доступ осуществляется в передне-латеральном или латеральном направлении, но может потребоваться больше задних плоскостей, а у некоторых людей доступ может осуществляться из-под сосцевидного отростка и позади грудино-сосцевидной мышцы. У пациентов, недавно перенесших операцию на сонных артериях, доступ может быть проблематичным из-за разреза кожи и отека мягких тканей, поэтому может потребоваться испробовать различные подходы или может оказаться успешным использование низкочастотного датчика; Обычно можно получить достаточную информацию для подтверждения потока в сосуде или его отсутствия. Бороды обычно не являются проблемой, но если они особенно обширны и пышны, они могут мешать доступу и передаче звука; Обильное нанесение геля для исключения воздуха между волосками обычно обеспечивает доступ к сонным артериям и другим структурам шейки матки, хотя при этом наблюдается некоторое ухудшение разрешения.

Идентификация внутренней и наружной сонных артерий

Общая сонная артерия справа отходит от плечеголовной артерии позади правого грудино-ключичного сустава ( рис. 3-3 ), где ее начало обычно можно увидеть на УЗИ. Слева он обычно начинается непосредственно из аорты, поэтому его начало слева невозможно увидеть при сканировании с шеи. Уровень бифуркации сонной артерии обычно находится примерно на уровне верхнего края гортанного хряща, но может значительно варьировать. Двумя ветвями общей сонной артерии являются внутренняя сонная артерия и наружная сонная артерия. Крайне важно, чтобы они были выявлены положительно, иначе существует вероятность того, что заболевание одного сосуда будет ошибочно отнесено к другому, что может привести к дальнейшим нецелесообразным исследованиям. Наружную сонную артерию обычно легче распознать из двух ветвей в области бифуркации, а критерии поиска перечислены в Блоке 3-5 .

ВСТАВКА 3-5 ИДЕНТИФИКАЦИЯ НАРУЖНЫХ И ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ

НАРУЖНАЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ

• Наличие филиалов

• Переднее положение

• Характеристики формы сигнала:

Модель высокого сопротивления с относительно небольшим диастолическим потоком

При цветном допплеровском картировании выглядит более пульсирующим.

Дихротическая выемка более выражена.

• Позитивное «временное касание»

ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ

• Другая ветвь бифуркации

• Луковица в начале

• Заднее положение и наклон назад.

• Менее пульсирующая форма волны при цветном допплеровском исследовании с относительно высоким диастолическим потоком

РИСУНОК 3-3. Сонная и позвоночная артерии.

Наружная сонная артерия имеет ветви чуть выше бифуркации ( рис. 3-4 ); Верхняя щитовидная, восходящая глоточная и язычная артерии могут отходить от наружной сонной артерии ниже или вокруг уровня угла нижней челюсти.

РИСУНОК 3-4. Наружная сонная артерия: ветвь, возникающая чуть выше бифуркации, и колебания спектра, вызванные постукиванием поверхностной височной артерии на уровне скуловой кости.

Наружная сонная артерия почти всегда является более передней из двух ветвей. В одном исследовании он располагался переднемедиально от внутренней сонной артерии в 48,5% изученных бифуркаций, спереди в 34,5% и переднелатерально в 13%; на другие позиции приходилось лишь 4% судов.

Наружная сонная артерия снабжает сосудистое русло мышц лица, глотки, языка и кожи головы с относительно высоким сопротивлением. Таким образом, наружная сонная артерия имеет относительно меньший диастолический поток, из-за чего она выглядит более пульсирующей на цветном допплеровском исследовании и имеет характерную форму волны на спектральной допплерографии с относительно низким диастолическим потоком ( рис. 3-5А ). Кроме того, дихротический провал пульсовой волны обычно более выражен в спектре наружной сонной артерии, чем в спектре внутренней сонной артерии.

РИСУНОК 3-5 (А) Наружная сонная артерия и характерный спектр нормальных сосудов. Отмечается относительно низкий диастолический кровоток и выраженная дихротическая вырезка по сравнению со спектром внутренней сонной артерии. (B) Внутренняя сонная артерия и ее характерный спектр с большим потоком во время диастолы. Хорошо видна нормальная зона обратного кровотока в луковице сонной артерии.

Поверхностная височная артерия является одной из конечных ветвей наружной сонной артерии, и если постучать по ней пальцем, когда она проходит над скуловой артерией, это вызовет быстрые и четкие колебания формы волны в наружной сонной артерии, тогда как обычно незначительный эффект или его отсутствие на ипсилатеральной общей сонной артерии или внутренней сонной артерии ( рис. 3-4 ).

Если наружная сонная артерия идентифицирована положительно, можно предположить, что другим крупным сосудом, выходящим из бифуркации сонной артерии, является внутренняя сонная артерия. Этот сосуд почти всегда располагается более задней из двух ветвей и имеет тенденцию идти глубже и назад. На этом уровне он не имеет видимых ветвей, но выпуклость луковицы сонной артерии обычно заметна у людей без тяжелого заболевания. Цветная допплерография покажет нормальную область обратного потока в луковице сонной артерии, иногда называемую зоной разделения пограничного слоя. Спектр внутренней сонной артерии менее пульсирующий и более продолжительный, чем спектр наружной сонной артерии, с относительно высоким диастолическим потоком ( рис. 3-5Б ).

Больные сосуды бывает труднее различить, поскольку бляшки могут скрывать визуальные детали; локальное и отдаленное заболевание может привести к изменениям в нормальном характере кровотока, так что различие по внешнему виду волны может оказаться невозможным; «Интернализация» кровотока в наружной сонной артерии может наблюдаться у пациентов с тяжелым стенозом или окклюзией, поражающей внутреннюю сонную артерию, и у которых наружно-внутренние коллатерали вокруг мозговых оболочек и мозгового кровообращения приводят к увеличению диастолического кровотока во внешней сонной артерии ( рис. 3-6 ). Кроме того, некоторые высокие развилки может быть очень трудно увидеть достаточно хорошо, чтобы можно было провести надежную оценку; в этой ситуации поперечное сканирование с включенным цветовым допплером может позволить локализовать внутренние и внешние сонные артерии, так что можно получить некоторую спектральную информацию.

РИСУНОК 3-6 «Интернализация» кровотока в наружной сонной артерии, показывающая пандиастолический поток в результате ипсилатеральной окклюзии или тяжелого стеноза.

Стандартные измерения скорости

После того как бифуркация и ее ветви идентифицированы и предполагается, что нет никаких областей значительного заболевания, рекомендуется провести измерения пиковой систолической скорости на общей сонной артерии, внутренней сонной артерии и наружной сонной артерии, чтобы иметь протокол обследования. Их получают с помощью спектральной допплерографии верхней общей сонной артерии на 2–3 см ниже бифуркации; внутренняя сонная артерия на 1–2 см выше луковицы или как можно выше, чтобы позволить нормальным бульбарным турбулентностям урегулироваться; и от нижней наружной сонной артерии. Для рутинных измерений объем образца устанавливается равным примерно одной трети общего диаметра и помещается в центр сосуда, чтобы избежать естественной турбулентности на краю просвета и «удара по стенке» из-за включения стенки сосуда в образец. объем выборки. Доплеровский угол поддерживают как можно меньшим, в идеале в диапазоне 45–60°; Рекомендуется стараться придерживаться определенного угла, например 55° или 60°, чтобы улучшить воспроизводимость результатов между исследованиями. В случае плотных стенозов лучше уменьшить размер образца, поскольку это позволяет лучше определить область пикового сигнала систолического потока. Цветная допплерография позволяет более точно оценить направление кровотока при стенозе, поскольку оно не всегда может быть параллельно стенкам сосуда ( рис. 3-7 ). Точное конечное местоположение объема образца выбирается с использованием комбинации слышимого доплеровского сигнала и спектра так, чтобы получить самый четкий звуковой сигнал самой высокой частоты и лучшую спектральную кривую; при стенозах объем образца следует перемещать по длине стенозированного сегмента, чтобы обнаружить пиковый сигнал. Усиление спектрального отображения настроено на использование полной шкалы серого без пере- или недонасыщенности.

РИСУНОК 3-7 (A) Коррекция угла была произведена путем выравнивания курсора по стенке сосуда, в результате чего оценка скорости составила примерно 2 м/с. (B) При использовании цветного допплера курсор располагается вдоль линии потока, что дает скорость примерно 3,5 м/с.

Измерение толщины интима-медиа

Это не всегда требуется, но если необходимо измерить, например, в рамках опроса населения, то это можно измерить на изображении дистальной стенки общей сонной артерии, где легче всего различить эхо от комплекса интима-медиа. Настройки аппарата должны быть настроены так, чтобы давать четкое, лаконичное изображение стенки сосуда, а положение датчика должно быть отрегулировано так, чтобы отображать характерную двойную линию стенки сосуда ( рис. 3-8 ). Изображение должно быть максимально увеличено, чтобы облегчить выполнение измерения. Интима-медиальная толщина (ИМТ) лучше всего выражена в верхней общей сонной артерии на задней стенке на 1–2 см ниже бифуркации, где сосуд обычно располагается под прямым углом к ультразвуковому лучу. Внутреннюю сонную артерию оценить труднее, поскольку во многих случаях сосуд наклоняется под углом от поверхности датчика. Проводят минимум три измерения на участке верхней ОСА длиной 1 см. В некоторых ультразвуковых системах имеются автоматизированные системы обнаружения границ, но при тщательном внимании к деталям можно измерить ТИМ вручную с удовлетворительной воспроизводимой точностью. Точная верхняя граница нормального диапазона является предметом дискуссий. Известно, что IMT варьируется в зависимости от возраста, пола и расы , но значения менее 0,8 мм хорошо коррелируют с отсутствием ишемической болезни сердца, тогда как увеличение толщины выше этого уровня связано с более тяжелой ишемической болезнью сердца, повышенным риском инфаркта миокарда. а еще и инсульт.

РИСУНОК 3-8 (А). Нормальная интима-медиальная толщина (ИМТ) 0,7 мм, измеренная в верхней общей сонной артерии. (B) Умеренное утолщение ТИМ на 1,2 мм. (C) Более выраженное утолщение интимы на 1,4 мм.

Позвоночные артерии

После исследования обеих сонных артерий оценивают позвоночные артерии. Позвоночная артерия с каждой стороны является первой ветвью подключичной артерии ( рис. 3-3 ). Она проходит кзади и вверх к позвоночному отверстию в поперечном отростке шестого шейного позвонка (сегмент V1) ( рис. 3-9 ), а оттуда проходит вверх по позвоночному каналу до уровня оси (С2) ( сегмент V2). Он выходит из позвоночного канала на уровне С2, проходит позади латеральной массы атланта (С1), входит в череп через большое затылочное отверстие (сегмент V3) и проходит кпереди от ствола мозга (сегмент V4), соединяясь с сосудом из позвоночного канала на уровне С2. другая сторона перед стволом мозга образует базилярную артерию.

РИСУНОК 3-9 (А). Позвоночная артерия проходит от своего начала (сегмент V1) до входа в позвоночный канал, а затем проходит краниально (сегмент V2) между поперечными отростками позвонков (стрелки). (B) Позвоночная артерия, огибающая атлант (сегмент V3).

Позвоночные артерии легче всего обнаружить, расположив датчик продольно над общей сонной артерией и повернув его под углом медиально, чтобы идентифицировать тела позвонков; Затем датчик поворачивают латерально так, чтобы визуализировать поперечные отростки позвонков и пространства между ними, в этих промежутках можно увидеть позвоночные артерию и вену. Если позвоночную артерию невозможно обнаружить в позвоночном канале, ее можно искать в нижней части шеи, где она проходит назад от подключичной артерии к С6; или в верхней части шеи позади сосцевидного отростка, когда он проходит вокруг атланта (С1) и попадает в большое затылочное отверстие.

Могут наблюдаться заметные различия в размерах позвоночных артерий и их относительном вкладе в кровоток в базилярных артериях; при несоответствии размеров левая артерия обычно больше из двух, и у 7–10% людей наблюдаются значительные сегменты гипоплазии, в результате чего артерия не видна. Четкая визуализация вены, но не артерии, позволяет предположить, что артерия либо тромбирована, либо отсутствует врожденно.

Цветная допплерография позволяет легко оценить направление кровотока в позвоночных артериях. Они должны иметь тот же цвет, что и общая сонная артерия перед ними. Необходимо соблюдать осторожность при диагностике обратного кровотока, особенно если спектральная допплерография была инвертирована во время исследования: при подозрении на подключичную обкраду стоит убедиться, что аппарат настроен правильно, чтобы избежать ошибки.

ОЦЕНКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Измерение степени стеноза

Для оценки степени стеноза можно использовать два типа информации: прямое измерение с помощью штангенциркуля на аппарате; и критерии скорости, полученные на основе спектрального допплера.

Прямая визуализация и измерение

Если стеноз и бляшка видны четко, можно измерить калибр остаточного просвета и первоначальный калибр сосуда. Коэффициенты уменьшения диаметра или коэффициенты уменьшения площади являются обычными методами описания уменьшения калибра сосуда; Также можно использовать процент остаточного люмена. Измерение диаметра обычно выполняется немного быстрее, но оно немного менее репрезентативно для стеноза, поскольку не учитывает изменения толщины бляшки по окружности сосуда и существует вероятность недооценки или переоценки степени стеноза. ( Рис. 3-10 ). Необходимо соблюдать осторожность при исследовании пораженного сегмента сосуда как в поперечном, так и в продольном разрезе, чтобы можно было четко оценить распределение бляшек и провести наиболее подходящее измерение диаметра; обычно это самый короткий диаметр. Измерение стенозов путем уменьшения площади, хотя и требует больше времени, решает эту проблему, поскольку при измерении площадей просвета и сосуда учитывается эксцентриситет бляшки.

РИСУНОК 3-10. Поперечный вид бляшки в общей сонной артерии с асимметрично расположенной бляшкой. Обратите внимание, что неподходящая плоскость продольного сканирования (x–x) может привести к значительной недооценке степени стеноза.

Важно, чтобы тип используемого измерения был четко определен как уменьшение диаметра или уменьшение площади, поскольку при интерпретации результатов могут возникнуть значительные недоразумения. Для данного стеноза уменьшение диаметра на 50% соответствует уменьшению площади на 70%, так что неправильная интерпретация стеноза на 70% как уменьшения диаметра приведет к значительному завышению оценки уменьшения калибра, что может привести к необоснованному хирургическому вмешательству ( Рис. 3-11 ). Эффективная практика всегда определяет величину стеноза как уменьшение площади или диаметра, и это важно, если измерение проводится в форме, отличной от той, которая обычно используется.

РИСУНОК 3-11 Стеноз, измеренный с помощью (A) расчета уменьшения площади (измеренного на 62%) и (B) расчета уменьшения диаметра (измеренного как 40%).

Большинство стенозов имеют относительно небольшую продольную протяженность, обычно не более сантиметра при максимальной степени сужения. Однако у некоторых пациентов наблюдаются более длинные сегменты редукции разного калибра, и важно помнить, что, хотя степень падения давления на стенозе связана, прежде всего, с уменьшением радиуса, она также связана с длиной стеноза. Однако длина имеет гораздо меньший эффект, поскольку сопротивление связано с первой степенью длины, а не с четвертой степенью радиуса (закон Пуазейля):

Если пациенту предстоит эндартерэктомия, помимо измерения степени стеноза важно оценить уровень бифуркации, длину стенозированного сегмента и диаметр внутренней сонной артерии над стенозом. Причиной этого являются высокие бифуркации (< 1,5 см от угла нижней челюсти), большая дистальная протяженность стенозированного сегмента (> 2 см выше бифуркации) и небольшая внутренняя сонная артерия (< 0,5 см) или перегиб. внутренней сонной артерии, может осложнить операцию, и предварительное предупреждение позволит использовать соответствующую хирургическую технику. Ультразвук может удовлетворительно предсказать эти особенности, и дополнительная артериография обычно не требуется.

Допплеровские критерии

Во многих случаях область стеноза не видна четко из-за сложной структуры бляшки и кальцификации. В этих случаях прямое измерение не может быть использовано для количественной оценки степени стеноза и необходимо использовать допплеровские критерии. За прошедшие годы была проделана большая работа по сопоставлению результатов допплерографии со степенью стеноза, обнаруженной при артериографии или хирургическом вмешательстве. Показано, что тщательно полученные допплеровские критерии хорошо соответствуют степени стеноза, и разработаны значения, позволяющие прогнозировать тяжесть стенозов внутренних сонных артерий. Тем не менее, литература может сбивать с толку, поскольку на первых порах дуплексного ультразвукового исследования для определенных уровней стеноза указываются, по-видимому, самые разные значения скорости: одно исследование показало, что пиковая систолическая скорость > 1,3 м/с подходит для диагностики диаметрального стеноза. 60% или выше; в то время как другое исследование предложило скорость 2,25 м/с при 70% стенозе. Это очевидное отсутствие консенсуса подчеркивает тот факт, что от одного отдела к другому были различия в зависимости от используемого оборудования и методов. Поэтому каждое отделение должно разработать и проверить критерии, которые они находят эффективными в своей среде и дополняют клинические критерии и практику, используемые в их учреждении.

Пиковая систолическая скорость, конечная диастолическая скорость и соотношение пиковых систолических скоростей во внутренней и общей сонных артериях (систолическое соотношение IC/CC) являются наиболее полезными измерениями в общей практике ( рис. 3-12 ). Спектральное уширение и заполнение окна под спектром субъективны, их трудно оценить количественно, и на них могут существенно влиять настройки регулировки усиления; однако, если они присутствуют, они указывают на аномальный поток. Диастолическое соотношение IC/CC также можно измерить, но это обычно не дополняет информацию, полученную по трем основным критериям. Основными уровнями, которые необходимо различать, являются уменьшение диаметра на 50%, при котором кровоток начинает снижаться, и уменьшение диаметра на 70%, что является уровнем, тесно связанным с клиническими симптомами и при котором будет рассмотрено хирургическое вмешательство. Значения критериев, которые авторы сочли полезными в своей практике для прогнозирования этих уровней стеноза внутренней сонной артерии, показаны в Таблице 3-1 и основаны на данных Grant et al. и Оутс и др. Важно помнить, что пиковые систолические и диастолические значения относятся только к внутренней сонной артерии, а не к общей сонной артерии или наружной сонной артерии. Кроме того, следует иметь в виду, что физиологические изменения, обусловленные частотой сердечных сокращений, сердечным выбросом и контралатеральной окклюзией, могут влиять на скорости в сосуде, потенциально приводя к ложному диагнозу патологически высокой скорости, хотя эти случаи должны быть уточнены путем использования соотношений скоростей. Следует также помнить, что пиковые скорости снижаются при очень высокой степени стеноза (стеноз > 90% диаметра) , как обсуждалось в Главе 2 .

ТАБЛИЦА 3-1

Диагностические критерии допплерографии стенозов 50% и 70%

ВСА — внутренняя сонная артерия; IC/CC, внутренняя сонная/общая сонная артерия.

Из Гранта и др. и Оутс и др.

РИСУНОК 3-12. Стеноз внутренней сонной артерии, при котором пиковая систолическая скорость превышает 3,4 м/с и конечная диастолическая скорость 1,5 м/с. Имеется алиасинг цветного допплеровского дисплея.

Были предприняты попытки использовать критерии цветового или энергетического допплера для оценки тяжести стенозов. Можно выполнить прямое измерение остаточного просвета на основе энергетического или цветового допплера, но важно соблюдать осторожность при настройках усиления, чтобы не было переоценки или недооценки остаточного просвета; этот тип прямого измерения всегда будет менее точным, чем измерения, выполненные на хорошем изображении в B-режиме, но при более тяжелых степенях стеноза (уменьшение диаметра > 50%) они могут предоставить дополнительную подтверждающую информацию. В случаях, когда необходимо поставить диагноз между «субтотальной» или «почти» окклюзией и полной окклюзией, для надежного различия необходима тщательная настройка режимов цветового и энергетического допплера (см. ниже).

В дополнение к прямому измерению остаточного люмена, демонстрируемому с помощью карты цветов, курсор с коррекцией угла можно поместить на карту цветов и использовать для оценки средней скорости в базовом пикселе. Это позволяет оценить средние скорости в стенозированном сегменте. Однако они хуже коррелируют со степенью стеноза, чем пиковые систолические или диастолические скорости. Хотя опытные операторы часто могут получить хорошее представление о тяжести стеноза по внешнему виду и изменениям цветовой карты, всегда лучше использовать цветовую карту для выявления областей аномального кровотока и использовать ее для позиционирования объема пробы для спектрального анализа. Допплеровский анализ, так как иногда бывает сложно оценить стенозы, используя только цветовые данные ( рис. 3-13 ).

РИСУНОК 3-13. Аналогичные проявления двух стенозов ВСА при цветном допплеровском исследовании, но в спектральном допплеровском режиме пиковая систолическая скорость составляет 1,8 м/с в (А), а пиковая систолическая скорость > 4 м/с в (Б).

Последствия болезней в других местах

Скорости и характеристики потока, наблюдаемые в любом участке сосуда, зависят не только от местных условий, но и от условий в других частях сосуда, в других сосудах, связанных с этой сосудистой территорией ( рис. 3-14А и Б ), а также от других факторов. такие как частота сердечных сокращений, сердечный выброс и артериальное давление ( Вставка 3-6 ). Лучшим примером этого является позвоночное или подключичное обкрадывание, при котором проксимальная окклюзия подключичной артерии приводит к обратному кровотоку в ипсилатеральной позвоночной артерии.

ВСТАВКА 3-6 ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФОРМУ ВОЛНЫ

Местный-Атерома и бляшки

Проксимальный-Распространенное заболевание сонной артерии, заболевание аортального клапана.

Дистальный-Заболевание каротидного сифона Заболевание внутричерепных сосудов

Удаленный-Контралатеральная окклюзия сонной артерии

Физиологический-Состояния высокого сердечного выброса

РИСУНОК 3-14 Общие кривые сонных артерий (А) у пациента с недостаточностью аортального клапана, демонстрирующие обратный диастолический поток как на цветном, так и на спектральном допплеровском исследовании; (B) у пациента со стенозом аортального клапана с задержкой систолического ускорения.

Окклюзия сонной артерии может привести к увеличению объема крови, протекающей в контралатеральной сонной артерии. Это достигается в первую очередь за счет более быстрого тока крови, поэтому существует вероятность ошибочного предположения, что измерение увеличенной скорости совместимо со степенью стеноза, но просмотр цветного допплеровского изображения должен опровергнуть это впечатление в здоровой сонной артерии. Использование соотношений, главным образом пикового систолического отношения IC/CC, помогает выявить характер повышенных скоростей как в нормальных сосудах, так и в сосудах с незначительной атеромой, поскольку в этих условиях скорость увеличивается как в общей сонной артерии, так и во внутренней сонной артерии. и соотношение не меняется; тогда как при наличии значительного местного заболевания, поражающего внутреннюю сонную артерию, скорость в этом сосуде увеличивается, но скорость в общей сонной артерии остается неизменной, так что соотношение также увеличивается.

У пациентов с двусторонними тяжелыми стенозами сонных артерий, когда одна сторона стентирована или прооперирована, улучшение кровотока вверх по оперированному сосуду будет уменьшать поток вверх по контралатеральной сонной артерии, что может привести к снижению пиковых скоростей на необработанной стороне, что может привести к степень тяжести этого стеноза снижается. В одной серии пациентов с двусторонними значимыми стенозами при дуплексном сканировании стеноз на неоперированной стороне был реклассифицирован как гемодинамически незначимый в 20% случаев. Поэтому необходимо, чтобы эти пациенты прошли повторное обследование, прежде чем принимать какие-либо решения по лечению, касающиеся необработанной артерии.

Окклюзия сонной артерии

Окклюзия может поражать внутреннюю сонную артерию ( рис. 3-15 ) или общую сонную артерию по отдельности или вместе. Окклюзия общей сонной артерии не всегда приводит к окклюзии внутренней сонной артерии, поскольку достаточный кровоток может быть обеспечен за счет ретроградного тока по ипсилатеральной наружной сонной артерии для поддержания проходимости внутренней сонной артерии. Эта картина аномального кровотока может сбивать с толку, если ее не распознать, но она имеет клиническое значение, поскольку у этих пациентов все еще могут наблюдаться ишемические явления в соответствующем регионе внутренней сонной артерии. Противоположную картину кровотока можно наблюдать у небольшого числа пациентов с окклюзией общей сонной артерии с обратным потоком во внутренней сонной артерии на стороне окклюзии общей сонной артерии (феномен обкрадывания сонной артерии) и антеградным кровотоком в ипсилатеральной наружной сонной артерии. сонная артерия. Если нижний край окклюзированного сегмента находится выше уровня бифуркации, то в открытом остаточном просвете внутренней сонной артерии наблюдается характерный паттерн прямого и обратного кровотока («стук культи») ( рис. 3-15Б ).

РИСУНОК 3-15 (А) Окклюзированная внутренняя сонная артерия, окклюзированный просвет указан стрелками. (B) характерный низкоскоростной прямой и обратный поток в ВСА чуть ниже окклюзии («стук культи»)

Если есть подозрение на окклюзию внутренней сонной артерии, важно позаботиться о том, чтобы настройки доплеровского режима аппарата подходили для обнаружения любого низкоскоростного потока небольшого объема, который может присутствовать в узком остаточном просвете артерии. сегмент, находящийся под следствием. Цветовую и энергетическую допплеровскую оценку сосуда следует проводить с системой, настроенной на максимальную чувствительность, чтобы идентифицировать любой небольшой остаточный просвет («струнный знак» или псевдоокклюзия) ( рис. 3-16 ) или соседние сосуды, которые могут сбить с толку. ситуация. Спектральную допплерографию также следует проводить осторожно и с максимальной чувствительностью, хотя необходимо позаботиться о том, чтобы идентифицировать и исключить любые формы сигналов, исходящие от соседних сосудов. И наоборот, цветная допплерография или энергетическая допплерография могут показать расположение остаточного канала в сосуде, который в противном случае считался окклюзированным; агенты, усиливающие эхо, имеют ценность, если существует какая-либо сохраняющаяся неопределенность.

РИСУНОК 3-16. Тонкий остаточный канал цветного допплера (А) и энергетического допплера (Б), который более чувствителен к более слабым и медленным сигналам и более четко показывает извилистый остаточный просвет.

Окклюзия внутренней сонной артерии приводит к уменьшению диастолического кровотока в ипсилатеральной общей сонной артерии, в результате чего форма волны общей сонной артерии становится более похожей на форму волны, наблюдаемой в наружной сонной артерии. Таким образом, снижение конечно-диастолического кровотока в общей сонной артерии может быть первым признаком наличия окклюзии внутренней сонной артерии или очень тяжелого стеноза. Однако следует соблюдать осторожность, поскольку развитие коллатеральных каналов между кровообращением из наружной сонной артерии и внутренней сонной артерии в глазнице и мозговых оболочках может привести к «интернализации» кровотока из наружной сонной артерии с относительно высоким диастолическим потоком в наружной сонной артерии. артерия; это приводит к ошибочному впечатлению о открытой внутренней сонной артерии, если она не распознается. Маневр «временного постукивания» обычно может прояснить ситуацию. Окклюзия сонной артерии с одной стороны может привести к увеличению кровотока через контрлатеральные сонные сосуды, как обсуждалось ранее.

Реканализация окклюзированной сонной артерии не так редка, как можно было бы представить.

В одной серии наблюдались восемь пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии с периодическими ультразвуковыми исследованиями каждые 6 месяцев в течение периода до 8 лет, у всех восьми пациентов были обнаружены признаки спонтанной реканализации, происходящей в период от 6 до 96 месяцев.

Если имеется окклюзия как внутренней, так и наружной сонной артерии, то обычно окклюзируется ипсилатеральная общая сонная артерия. Однако до того, как произойдет тромбоз, в общей сонной артерии можно увидеть возвратно-поступательный характер кровотока, что означает отсутствие чистого прямого тока крови вверх по сосуду.

Характеристика бляшки

Много усилий было затрачено на попытки классифицировать атеромы и бляшки с помощью ультразвука, особенно в сонных артериях, где ультразвук высокого разрешения дает хорошие изображения многих бляшек. Штеффен и др. предложили классификацию бляшек, учитывающую различные типы бляшек и их компоненты ( рис. 3-17 ). Типы 1 и 2 преобладали в симптоматических артериях, тогда как типы 3 и 4 чаще встречались у бессимптомных пациентов; эти выводы были поддержаны другими группами. ^Эти исследования показывают, что более рыхлые, содержащие липиды и мягкие бляшки с большей вероятностью приведут к разрушению бляшек и возникновению симптомов, чем более твердые, более волокнистые и связные бляшки ^.

РИСУНОК 3-17. Различные типы бляшек, видимые на УЗИ. (А) Тип 1, преимущественно эхогенный с тонкой эхогенной шапочкой. (B) Тип 2, преимущественно эхогенные поражения с небольшими участками эхогенности. (C) Тип 3, преимущественно эхогенные поражения с небольшими участками эхогенности <25%. (D) Тип 4, равномерно эхогенные поражения.

Значение ультразвука в прогнозировании осложнений, связанных с бляшками, определить сложнее. Эти осложнения включают внутрибляшковые кровоизлияния, поверхностные изъязвления и прилипшие тромбы. О наличии внутрибляшечного кровоизлияния можно судить по наличию гипоэхогенных участков внутри бляшки. Однако также возможно, что многие из этих участков представляют собой скопления липидов или некроза, а не участки кровоизлияний. Иногда язву в бляшке можно четко увидеть ( рис. 3-18 ), но многие бляшки имеют неправильную форму, не изъязвлены и, наоборот, изъязвленную бляшку можно не выявить на УЗИ. Тромб, приросший к поверхности, можно предположить по анэхогенной или гипоэхогенной области, прилегающей к поверхности бляшки при цветном или энергетическом допплеровском исследовании. Важно, чтобы система была настроена правильно, иначе отсутствие цвета на изображении может быть связано с техническими факторами, а не с наличием тромба.

РИСУНОК 3-18. Изъязвленная бляшка. На изображении B-скана виден тонкий ободок (А), но цветной допплеровский метод (В) показывает поток внутри бляшки.

Некоторые исследования показали хорошую корреляцию между результатами ультразвукового исследования и результатами, обнаруженными во время операции, , но результаты других были менее удовлетворительными, с плохим прогнозом изъязвления или кровотечения. Другое исследование группы из Сиэтла показало, что не было существенных различий в составе бляшек между образцами эндартерэктомии, удаленными у симптоматических и бессимптомных пациентов со стенозами высокой степени. Визуализация типа бляшек при стенозах высокой степени (> 60% уменьшения диаметра) обычно недостаточна для надежного определения характеристик бляшек, и исследование в Сиэтле предполагает, что степень стеноза является более важным фактором в этой группе пациентов. Однако при хорошем обзоре пораженного сегмента бляшку можно описать по ее типу (1–4), распространенности (очаговая, диффузная, окружная) и любым очевидным сопутствующим осложнениям (изъязвление, тромб, кровотечение). Если визуализация умеренная или плохая, то необходимо соблюдать осмотрительность и отмечать только те особенности, которые ясно видны. Например, может быть трудно отличить язву бляшки от разрыва между двумя соседними бляшками или решить, действительно ли цветная полость, связанная с поверхностью бляшки, вызвана прилипшим тромбом или техническими факторами. Изъязвление следует диагностировать только в том случае, если бляшка и язва четко видны, в противном случае бляшки следует описывать как гладкие или неравномерные. Следует помнить, что многие пораженные сегменты не видны четко из-за наличия кальцификации, что делает любую попытку определения характеристик бляшек очень трудной или невозможной.

С практической точки зрения гладкая, гомогенная, преимущественно эхогенная бляшка с меньшей вероятностью будет ассоциироваться с симптомами, тогда как неравномерное, гетерогенное или гипоэхогенное поражение вызывает большее беспокойство. Стеноз только 50% (уменьшение диаметра), но с нестабильным типом бляшки у пациента с симптомами вполне может стать поводом для клинического беспокойства и поводом для хирургического вмешательства.

Артериит Такаясу — это заболевание неизвестной этиологии, которое может поражать, помимо других сосудов, сонные артерии. Клеточно-опосредованная аутоиммунная реакция в значительной степени связана с гранулематозной инфильтрацией стенки сосуда, приводящей к фиброзу и рубцеванию, иногда можно наблюдать эктазию или образование аневризмы. Ультразвуковые проявления отражают эти изменения в виде диффузного однородного утолщения пристеночной стенки ( рис. 3-19 ) со значительным стенозом, дилатацией или образованием аневризмы или без него.

РИСУНОК 3-19. Артериит Такаясу, поражающий общую сонную артерию и демонстрирующий диффузное утолщение интимы и более очаговый стеноз.

Пульсирующие массы

Основные причины пульсирующих образований шеи приведены в Блоке 3-3 . Нормальные, но выступающие сонные артерии, а также эктатические сонные или подключичные артерии легко идентифицируются с помощью цветного допплера и обычно не требуют дальнейшего исследования.

Аневризмы сонных артерий также можно идентифицировать, поскольку они являются продолжением артерии. Большинство из них возникают после хирургического вмешательства, но они также могут возникать после травм, включая хлыстовую травму шеи и биопсию образований шейки матки. Также могут наблюдаться псевдоаневризмы. Течение в аневризме можно увидеть с помощью цветного допплера, если только нет тромбоза просвета расширенного сегмента. В некоторых случаях аневризмы общей сонной артерии может быть трудно идентифицировать внутреннюю сонную артерию выше дилатации, и необходимо позаботиться о том, чтобы установить, проходима она или нет; кровоток в ипсилатеральной глазной артерии не обязательно является свидетельством проходимости, поскольку он может быть следствием коллатерального наполнения через виллизиев круг. Аневризмы верхней внутренней сонной артерии может быть трудно точно идентифицировать, или результаты могут быть ошибочно истолкованы как простой стеноз или расслоение.

Лимфатические узлы и другие образования, прилегающие к сонным артериям, будут передавать пульсацию и их необходимо отличать от внутренних сосудистых поражений. Обычно это не является проблемой, но иногда отложения окружают сонную артерию, и, если в анамнезе не было злокачественных новообразований, диагностика может быть затруднена. Прилегание к влагалищу сонной артерии можно оценить путем осторожной пальпации и заставить пациента сглотнуть, чтобы можно было оценить относительное движение между образованием и сонной артерией. Цветное допплеровское исследование также играет важную роль в определении твердости образования на шее перед биопсией и исключении сосудистого поражения, такого как аневризма.

Опухоли сонных тел встречаются редко, но их легко диагностировать с помощью ультразвука. Характерно, что между двумя ветвями в области бифуркации имеется гипоэхогенная масса, раздвигающая их в сторону, образуя деформацию «бокала» ( рис. 3-20 ). Цветная допплерография показывает сильно васкуляризированное поражение, а наружная сонная артерия обычно показывает образец потока с низким сопротивлением в спектральной допплерографии.

РИСУНОК 3-20. Опухоль каротидного тела, разделяющая внутреннюю сонную артерию и наружную сонную артерию. Цветная допплерография показывает аномальное кровообращение в опухоли.

Диссекция сонных артерий

Результаты УЗИ в этом состоянии могут значительно различаться. Сосуд может быть полностью закупорен; иметь плавный сужающийся стеноз с видимой гематомой/тромбированным ложным просветом или без него ( рис. 3-21 ); или мембрану с двойным просветом можно увидеть с переменным характером потока в двух каналах с каждой стороны. Реканализация окклюзированного сосуда является общепризнанным явлением и происходит в 60% случаев. Также может произойти расслоение позвоночных артерий, которое обычно проявляется отсутствием кровотока в пораженной артерии.

РИСУНОК 3-21. Рассечение общей сонной артерии, идущей вверх от рассечения дуги аорты (А). Цветная допплерография (B) показывает периферический канал, по которому кровь течет к голове (красный), и внутренний канал, по которому кровь течет в противоположном направлении (синий).

Позвоночные артерии

Часто позвоночным артериям уделяется лишь поверхностное внимание, за исключением случаев, когда имеются специфические признаки и симптомы, указывающие на проблему задней черепной ямки, когда требуется более детальное обследование сосудов. Как отмечалось ранее, существует несколько вариантов анатомии и размера позвоночных артерий, которые могут влиять на результаты УЗИ; Еще один вопрос, который следует учитывать, заключается в том, что заболевание, поражающее одну артерию, может быть компенсировано другой стороной или коллатералями из виллизиева круга, так что приток крови к кровообращению задней ямки сохраняется, а местное, одностороннее поражение позвоночной артерии имеет мало клинического значения. значение. Тем не менее, можно выделить некоторые основные закономерности потока:

1. Отсутствие кровотока в области соответствующей позвоночной артерии означает, что артерия гипоплазирована, отсутствует или тромбирована. Визуализация артерии в B-режиме без видимого кровотока в ней с помощью цветного/энергетического и спектрального допплера с системой, настроенной на максимальную чувствительность, позволяет предположить, что она тромбирована или рассечена.

2. Демонстрация очага повышенной скорости в начале позвоночной артерии ( рис. 3-22А ) или в какой-то точке ее хода между подключичной артерией и большим затылочным отверстием соответствует очаговому стенозу, значение из которых будет зависеть от клинической ситуации и состояния контрлатеральной позвоночной артерии. Визуализация позвоночной артерии обычно недостаточна для надежного измерения прямого уменьшения диаметра.

РИСУНОК 3-22 (А) Стеноз в начале позвоночной артерии с выраженной турбулентностью, показанный в цветном допплеровском режиме. (B) Спектральная допплерография в сегменте V2 показывает форму сигнала «тардус-парвус» с задержкой систолического ускорения.

3. Форма волны «тардус-парвус» предполагает проксимальный стеноз; этого следует добиваться путем тщательного исследования артерии от подключичной артерии до большого затылочного отверстия ( рис. 3-22Б ).

4. Форма волны проксимальной позвоночной артерии показывает снижение или отсутствие диастолического кровотока, что указывает на дистальный стеноз/окклюзию ( рис. 3-23 ).

РИСУНОК 3-23. Отсутствие диастолического кровотока в позвоночной артерии предполагает тяжелый дистальный стеноз.

5. Обратный кровоток соответствует синдрому подключичного обкрадывания. Это происходит, когда имеется окклюзия или плотный стеноз проксимальной подключичной артерии в ее начале и кровоснабжение руки поддерживается за счет изменения направления тока крови по ипсилатеральной позвоночной артерии ( рис. 3-24 ).

РИСУНОК 3-24. Обратный кровоток в позвоночной артерии у пациента со стенозом проксимального отдела левой подключичной артерии. Позвоночная артерия имеет цвет, противоположный (синий) цвету общей сонной артерии.

6. Двухфазная форма волны позвоночной артерии может наблюдаться у пациентов с развивающейся ситуацией обкрадывания из-за несколько менее тяжелого стеноза подключичной артерии ( рис. 3-25 ), а у некоторых пациентов обратный кровоток может возникать только при нахождении руки в определенных положениях или после период тренировок; поэтому при подозрении на синдром кражи следует рассмотреть возможность сканирования после определенного периода упражнений на руки, например, сгибания локтей с книгой или каким-либо другим относительно тяжелым предметом. В качестве альтернативы можно надуть манжету, чтобы перекрыть приток крови к руке, а затем отпустить ее через 2–3 минуты. Возникающая в результате реактивная гиперемия в руке вызывает повышенную потребность в крови и изменение кровотока в соответствующей позвоночной артерии.

РИСУНОК 3-25. Двухфазный кровоток в позвоночной артерии у пациента с синдромом подключичного обкрадывания.

Отчеты об ультразвуковом исследовании сонных артерий

В отличие от артериограммы или магнитно-резонансной ангиографии (МРА), при допплеровском исследовании нет легко интерпретируемых изображений, поскольку результат представляет собой смесь оценки изображений, параметров допплера и клинического заключения. Поэтому разумно стандартизировать информацию, представленную в отчете о допплеровском исследовании, чтобы обеспечить запись всех необходимых данных. Самый простой способ сделать это — записать данные в стандартизированную форму, которую затем можно использовать для принятия управленческих решений в отношении пациента или для сравнения допплеровского исследования с любой связанной с ним МРА, компьютерной томографической ангиографией (КТА) или артериограммой. Точные детали будут варьироваться от центра к центру, в зависимости от местных предпочтений. Форма, используемая в нашем учреждении, показана на рисунке 3-26 . Основная информация, на которую следует обратить внимание, приведена в Блоке 3-7 .

ВСТАВКА 3-7 ИНФОРМАЦИЯ ОТЧЕТА ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ КАРОТИДЫ

• Демографические данные пациентов и т. д.

• Проходимость ОСА, МСА, ЭКА

• Любые вариации стандартной анатомии.

• PSV, EDV для каждого CCA, ICA и ECA.

• Пиковое систолическое соотношение IC/CC для каждой стороны

• Оценка степени стеноза

• Описание любой четко видимой бляшки

– Тип бляшки: просветленный/эхогенный/кальцинированный

– Поверхность бляшки: гладкая/неровная/изъязвленная/тромбированная

• Продолжительность любого стеноза

• Диаметр ВСА выше любого стеноза

• Схема любого стеноза, дающая оценку расположения бляшек.

• Уровень бифуркации относительно угла нижней челюсти с каждой стороны.

• Позвоночные артерии

– Визуализировано/не визуализировано

– Направление потока

– Любые специфические аномалии, выявленные в отношении позвоночных артерий.

ОСА, общая сонная артерия; ЭКА, наружная сонная артерия; ВСА — внутренняя сонная артерия; IC/CC, внутренняя сонная/общая сонная артерия.

РИСУНОК 3-26. Образец отчета об исследовании сонной артерии. Для этой цели также были разработаны шаблоны цифровых отчетов. (С разрешения С. Дж. Кармайкла.)

ПРОБЛЕМЫ И ПОДВОДНЫЕ КАЧЕСТВА ПРИ УЛЬТРАЗВУКЕ СОН

Проблемы и подводные камни могут возникнуть из самых разных источников. Их можно разделить на те, которые возникают в результате плохой или ошибочной техники, и те, которые возникают по патологическим или физиологическим причинам ( Вставка 3-8 ). Технические аспекты настройки системы обсуждаются в другом месте (см. Приложение), но следует учитывать и другие аспекты, которые могут привести к проблемам.

ВСТАВКА 3-8 ПРОБЛЕМЫ И Ловушки

СВЯЗАННЫЕ С ТЕХНИКОЙ

• Неправильное положение или размер допплеровского объема образца.

• Слишком большой угол допплера (> 60–65°)

• Слишком высокие настройки доплеровского режима для потока с низкой скоростью и малым объемом.

• Хорошие углы допплера дают плохие изображения и наоборот.

СВЯЗАННЫЕ С БОЛЕЗНЯМИ

• Длительные поражения

• Эксцентрические поражения

• Извилистые сосуды

• Стеноз высокой степени

• Поражения в области бифуркации

• Заболевание других частей сосудистого дерева.

Длинные и эксцентричные поражения

Степень снижения давления при стенозе связана в первую очередь с четвертой степенью лучевой кости; однако, как отмечалось ранее, это также связано с длиной стеноза. Это не актуально для многих стенозов, поскольку они относительно короткие, но некоторые стенозы, особенно в общей сонной артерии, могут быть длиннее. Таким образом, хотя стеноз диаметром 40%, простирающийся на длину более 5–8 мм, не является гемодинамически значимым, стеноз диаметром 40%, простирающийся на длину более 5–8 см, вполне может привести к некоторому снижению давления и уменьшению кровотока, что приводит к проблемам церебральной перфузии. в некоторых обстоятельствах, и это следует учитывать при обследовании пациента.

Эксцентричные поражения могут вызвать проблемы, если не оценить точное расположение бляшек по окружности сосуда ( рис. 3-10 ). Следует позаботиться о том, чтобы исследовать области заболевания как в поперечном, так и в продольном направлении, как обсуждалось ранее. Другая проблема с эксцентрическими поражениями заключается в том, что высокоскоростная струя может выходить из стеноза под необычным углом, который не параллелен стенке сосуда, как предполагают многие люди; Цветной допплер помогает идентифицировать эти наклонные струи и позволяет добиться более точной коррекции угла ( рис. 3-7 ).

Извилистые сосуды

Резкие извивы по ходу сосуда приводят к изменению характера кровотока в просвете: кровь по наружному краю течет быстрее, чем кровь по внутреннему изгибу ( рис. 2-5 ); кроме того, создается турбулентность, даже если бляшек нет. Кроме того, оценка угла потока для расчета скорости может быть затруднена, поэтому трудно определить точные, репрезентативные скорости, особенно если имеется сопутствующее заболевание. По возможности, характеристики потока следует оценивать как можно дальше от изогнутого сегмента, но если измерение необходимо проводить в изогнутом сегменте, то поправку на угол следует выровнять так, чтобы она была параллельна стене в этой точке.

Стенозы высокой степени

При критических стенозах (уменьшение диаметра > 85%; см. главу 2 ) скорость снижается; кроме того, через узкий остаточный просвет протекает лишь небольшой объем крови. Поэтому мощность сигнала низкая, а доплеровский сдвиг ниже, чем можно было бы ожидать. Важно убедиться, что аппарат настроен соответствующим образом для обнаружения этих более слабых и нижних доплеровских сдвигов, если их нельзя пропустить и поставить ложный диагноз окклюзии ( рис. 3-16 ). Низкий кровоток дистальнее очень тяжелого стеноза приводит к относительному сужению просвета внутренней сонной артерии над стенозом, и это следует иметь в виду при сообщении об этих случаях до каротидной эндартерэктомии. Более высокая чувствительность энергетического допплера и увеличение силы сигнала, получаемое с помощью агентов, усиливающих эхо, — это две разработки, которые как по отдельности, так и вместе улучшают успех ультразвука в различении окклюзии и небольшого остаточного просвета.

Поражения в области бифуркации

Это может вызвать проблемы, поскольку в луковице может присутствовать значительное количество бляшек, но из-за относительного расширения просвета, которое обычно здесь присутствует, это не приводит к какому-либо сужению проточного канала между общей сонной артерией и внутренняя сонная артерия. Хотя это не окажет никакого влияния на общий кровоток в сосуде, это заболевание может стать источником эмболии и может быть не распознано, если для идентификации стенотических сегментов используются только спектральные критерии, поскольку не будет значительного увеличения скорости. ²⁶

Болезнь в другом месте сосудистого дерева

Сосудистое УЗИ позволяет напрямую оценить большую часть экстракраниального мозгового кровообращения от ключичной области до верхней шейной области, и заболевание в этих сегментах можно измерить напрямую. Однако изменения в сосудах, удаленных от обследуемых, могут повлиять на результаты в любой момент. Как обсуждалось ранее, контралатеральная окклюзия приводит к увеличению потока через открытую сонную артерию с более высокой, чем обычно, скоростью в результате этого увеличения потока. У пациентов с двусторонними стенозами высокой степени улучшение кровотока после операции или стентирования на одной стороне приведет к снижению кровотока в оставшемся стенозированном сосуде, что снизит пиковую систолическую скорость и может привести к реклассификации степени стеноза. Заболевание аортального клапана ( рис. 3-14 ) или стеноз отхождения общей сонной артерии слева не визуализируются непосредственно при исследовании сонной артерии; о наличии заболевания в этих областях можно судить только по затуханию формы волны с турбулентностью или без нее. Аналогичным образом, заболевание, более дистальное в области сифона сонной артерии, не будет обнаружено при исследовании сонных артерий шейного отдела.

КАРОТИДНЫЕ СТЕНТЫ

Установка стентов в стенозированные сегменты общей и внутренней сонной артерии становится все более признанной альтернативой эндартерэктомии при лечении тяжелых экстракраниальных заболеваний сонных артерий. Установка стента влияет на биомеханические свойства артериальной стенки, что приводит, прежде всего, к увеличению ее жесткости; это означает, что измерения скорости на нестенозированном стентированном сегменте будут выше, чем на эквивалентной нестентированной артерии. Лал и др. предположили, что нормальная скорость через стентированный сегмент может достигать 1,5 м/с; в 50% случаев рестеноза стента указывают скорости ≥ 2,2 м/с; и 80% при рестенозе стента при скорости ≥ 3,4 м/с. У пациентов с двусторонними тяжелыми стенозами стентирование или операция на одной стороне должны привести к изменению кровотока в неоперированной артерии, поэтому, как обсуждалось ранее, это означает, что перед тем, как делать какие-либо выводы, необходимо провести тщательный анализ текущей ситуации. или решения, принятые в отношении другой стороны.

ТОЧНОСТЬ ПО СВЯЗИ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ

Артериография

Многие исследования показали, что спектральная допплерография и цветная допплерография имеют удовлетворительную точность диагностики и оценки заболеваний по сравнению с артериографией. Необходимо проявлять определенную осторожность при рассмотрении исследований, сравнивающих эти два метода, поскольку в качестве золотого стандарта используются различные типы ангиографии: прямая инъекция в сонные артерии, инъекция в дугу, цифровая субтракционная артериография (DSA) и венозная DSA. Используются также разные методы измерения степени стеноза ( рис. 3-1 ). ⁵⁴ Это приведет к различным оценкам степени стеноза бифуркационного поражения в зависимости от того, сравнивается ли диаметр остаточного просвета с диаметром общей сонной артерии, диаметром внутренней сонной артерии, предполагаемым диаметром луковицы рассчитывается по кальцинозу стенки или по расположению сосудов. Существует также степень различий между разными наблюдателями в оценке стеноза при артериографии, которая может достигать 20%. Кроме того, ангиография имеет некоторые внутренние процедурные риски, возникающие из-за катетеризации и воздействия контраста и радиации. Сообщалось, что риск малого инсульта по данным каротидной артериографии колеблется от 1,3 до 4,5%, а в ACAS комбинированная неврологическая заболеваемость/смертность по данным артериографии у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами составила 1,2%. Обзор методов, используемых при обследовании пациентов с инсультом, показал, что смертность от внутриартериальной ангиографии составляет 1% и частота инсульта, приводящего к инвалидности, составляет 4%. Во многих центрах артериография в настоящее время используется для дальнейшей оценки сложных случаев, а не является основным диагностическим инструментом.

Общие показатели допплерографии по сравнению с артериографией хорошие. Кардулло и др. ⁵проанализировали 16 исследований спектральной допплерографии с 2146 сравнениями допплерографии и артериограмм; бесцветная дуплексная допплерография имела общую чувствительность 96%, специфичность 86%, положительную прогностическую ценность 89%, отрицательную прогностическую ценность 94% и точность 91% для диагностики диаметрального стеноза более 50%. Впоследствии дальнейшие исследования подтвердили ценность цветного допплера с аналогичным или более высоким уровнем точности, а также его ценность для повышения достоверности диагностики, прояснения сложных ситуаций и сокращения времени обследования. В частности, трудное различие между критическим стенозом и полной окклюзией можно достичь почти во всех случаях с помощью цветного допплера. ⁵⁹

Магнитно-резонансная ангиография и компьютерная томографическая ангиография

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) и компьютерная томографическая ангиография (КТА) являются альтернативными методами оценки экстракраниального и внутричерепного мозгового кровообращения. Эти два метода имеют преимущество перед ультразвуком в том, что они предоставляют информацию о заболеваниях в местах отхождения сонных артерий, а также о внутричерепном кровообращении. Однако они имеют и существенные недостатки. СТА требует инъекции йодсодержащего контрастного вещества, что сопряжено с соответствующими рисками и подвергает пациента воздействию ионизирующей радиации. Кроме того, кальцинированные бляшки могут ухудшить оценку пораженных сегментов, если не соблюдать осторожность с алгоритмами обработки изображений.

Двумя основными методами МРА являются «времяпролетная» (TOF) и МРА с контрастным усилением (CEMRA): они оба «изображают» кровь и делают выводы о характеристиках стенок по форме крови, текущей в сосуде, тогда как цветная допплерография обеспечивает информация о стенке сосуда и любых бляшках, а также о вытекающей крови. CEMRA разработан совсем недавно и, по-видимому, имеет преимущества с точки зрения чувствительности и специфичности по сравнению с другими «неинвазивными» методами оценки сонных артерий ( таблица 3-2 ). MRA по-прежнему в некоторой степени ограничена отсутствием сигнала на относительно высоких скоростях, и при движениях пациента, таких как глотание, могут возникать артефакты. Более ранние проблемы, связанные с сигналами, возникающими в результате кровоизлияний в бляшках и липидных отложениях, менее опасны благодаря современному оборудованию, последовательностям и алгоритмам обработки. Еще одним недостатком КТА и МРА, помимо воздействия на пациента контрастных веществ и радиации (КТА), является значительный объем постобработки и манипуляций с изображениями, необходимых для точной оценки обследования. Хотя общие возможности и скорости обработки данных возросли с появлением современных компьютеров, по-прежнему существует необходимость просмотра нескольких последовательностей МРТ или проведения дополнительной проверки на рабочей станции исследований КТА и МРА, чтобы получить четкое представление о сосудах, что усложняет задачу. обследования и времени, необходимого для постановки диагноза.

ТАБЛИЦА 3-2

Чувствительность и особенности неинвазивных визуализирующих тестов при различных степенях стеноза

Из Wardlaw et al.

Некоторые авторы предположили, что допплерография является удовлетворительной для первоначального скрининга пациентов на заболевания сонных артерий и для выявления пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве в большинстве случаев, но что КТА или МРА являются полезными дополнительными тестами, которые можно использовать вместо ангиографии, если ультразвуковое исследование неадекватно или неопределенно. или если сохраняется клиническая неопределенность.

По сравнению с артериографией, КТА и МРА, допплерография является относительно дешевым, быстрым, неинвазивным и точным методом диагностики экстракраниальных заболеваний сонных артерий. Хотя он не дает информации о сифонной болезни или заболевании дуги аорты, для большинства пациентов это обычно не является серьезной проблемой при принятии решения о выполнении эндартерэктомии. Если пациенты рассматриваются на предмет стентирования, им потребуется оценка дуги аорты и отхождения сонных артерий, обычно с помощью МРА или КТА. Если необходимо применять только ультразвуковое исследование, то рекомендуется, чтобы второй оператор сканировал пациента для подтверждения оценки степени стеноза , а отделение/лаборатория должно обеспечить постоянный пересмотр протоколов сканирования и результатов. , проверено и подтверждено с вниманием к выявлению пациентов, которым будет полезна дальнейшая визуализация.

Транскраниальная допплерография мозгового кровообращения

Использование ультразвука для оценки внутричерепных структур не является новым явлением. Одним из первых клинических применений ультразвука в качестве диагностического метода была оценка срединных внутричерепных структур с помощью оборудования A-сканирования. Совсем недавно высококачественные изображения и допплеровские исследования были получены у новорожденных через открытые роднички или через относительно тонкую кость черепа новорожденного. Транскраниальная допплерография была впервые описана Аслидом в 1982 году , а техника импульсной транскраниальной допплерографии впоследствии была разработана во многих центрах. Этот метод дает полезную информацию о направлении и скорости кровотока и об изменениях, которые могут произойти в нем при различных физиологических, фармакологических или патологических состояниях; его также можно использовать для мониторинга внутричерепного кровообращения во время каротидных и других сосудистых хирургических вмешательств. Тем не менее, эту технику сложно освоить и надежно выполнять, поскольку сосуды необходимо определять без какой-либо визуализационной информации.

Современное ультразвуковое оборудование теперь можно настроить так, чтобы во многих случаях получать некоторые детали изображения и информацию о цветном допплеровском исследовании изнутри черепа взрослого человека; наилучшие результаты достигаются при использовании специальных датчиков и программного обеспечения. Это позволяет локализовать и точно идентифицировать основные артерии и отдельные их сегменты. Основной проблемой является кость свода черепа, где, по оценкам, затухание может варьироваться от 15–25 дБ до 40–60 дБ в зависимости от типа и толщины кости за один проход через свод черепа. Поскольку звуковому импульсу приходится проходить через череп как на внутреннем, так и на внешнем участках своего прохождения, происходит значительная потеря энергии. Энергетическая допплерография имеет важное значение для определения местоположения сосудов, а появление контрастных веществ для внутрисосудистого ультразвукового исследования значительно улучшило соотношение сигнал/шум; это также упрощает расположение внутричерепных сосудов.

ТЕХНИКА

Существует три потенциальных места доступа для транскраниального исследования у взрослых: транстемпоральное окно, субокципитальный доступ и трансорбитальный доступ. Транстемпоральное окно используется для оценки внутренних сонных артерий, средних, передних и задних мозговых артерий. Окно определяют путем нанесения обильного количества акустического связующего геля на волосы и кожу височной области впереди и над наружным слуховым проходом. Медленное перемещение датчика позволит определить точку наилучшей передачи. Примерно у 10% пациентов получить достоверные изображения и допплеровские сигналы может оказаться невозможным; ⁶⁸ наблюдается тенденция к более сильному затуханию у пожилых пациентов, женщин и пациентов афро-карибского происхождения.

Гипофизарная ямка и супраселлярная цистерна являются наиболее узнаваемыми структурами в поперечной плоскости. Как только они будут идентифицированы, можно использовать цветную допплерографию для определения местоположения основных артерий и направления кровотока в этих сосудах ( рис. 3-27 ). Видна ипсилатеральная средняя мозговая артерия, проходящая по периферии от конца внутренней сонной артерии. Его часто невозможно увидеть целиком в одной плоскости сканирования, и положение датчика необходимо изменять, чтобы проследить его до сильвиевой щели, где он поворачивается кзади. Отхождение контрлатеральной средней мозговой артерии также обычно можно определить. Проксимальные сегменты передних мозговых артерий видны также из транстемпорального доступа. Направление кровотока в ипсилатеральной передней мозговой артерии обычно направлено от датчика, а поток — к датчику в контрлатеральном сосуде. Это расположение будет изменено, если имеется окклюзия ипсилатеральной внутренней сонной артерии и присутствует коллатеральный кровоток через переднюю соединительную артерию. В этой ситуации поток в передней мозговой артерии на стороне окклюзированной сонной артерии будет направлен в сторону датчика. Видны задние мозговые артерии, отходящие от основной артерии и огибающие ножки мозга.