Показания
Наиболее важным применением цветной допплерографии предстательной железы остается помощь в выявлении рака. Это особенно актуально для пациентов, у которых рак подозревается на основании повышения уровня простатического специфического антигена (ПСА) без очевидной опухоли при визуализации в серой шкале. Другие применения допплеровской визуализации в основном ограничиваются обнаружением простатита и воспалительных состояний. Споры вокруг диагностики и лечения рака простаты продолжаются. Во многом это объясняется широким спектром биологического поведения, обнаруженного при этом заболевании. До 30% 80-летних мужчин будут иметь гистологические признаки рака простаты, однако большинство из них умрет от других причин. К сожалению, более агрессивная группа остается важной причиной смертности среди мужчин: в 2011 году в США ожидается 33 720 смертей1 .
Анатомия
Простата расположена непосредственно перед прямой кишкой и ниже мочевого пузыря. Зональная анатомия предстательной железы была подробно описана МакНилом. 2 Таким образом, простата состоит из трех основных зональных областей; периферийная зона, центральная зона и переходная зона ( рис. 11-1 ).
Периферическая зона является самой задней, а центральная зона является продолжением периферической зоны краниально. Переходная зона является самой центральной областью простаты и окружает уретру, проходящую через простату. Передняя фиброзно-мышечная строма выстилает простату спереди.
СОСУДИСТАЯ АНАТОМИЯ ПРОСТАТЫ
Кровоснабжение простаты осуществляется из двух артериальных источников: артерий предстательной железы и нижних пузырных артерий, которые отходят от внутренней подвздошной системы. Простатические артерии входят в простату из передне-боковых мест с каждой стороны и отдают капсульные ветви, а также уретральные ветви. Капсулярные артерии проходят вдоль латерального края простаты и отдают многочисленные перфорирующие ветви, которые проникают в капсулу и снабжают примерно две трети всей железистой ткани. Места проникновения в капсулу принято называть сосудисто-нервными пучками ( рис. 11-2 ).
Нижние пузырные артерии проходят вдоль нижней поверхности мочевого пузыря и также дают ветви уретры. Помимо кровоснабжения центральной части простаты, нижние пузырные артерии также отдают ветви, кровоснабжающие основание мочевого пузыря, семенные пузырьки и дистальные отделы мочеточников ( рис. 11-3 ). 3 , 4
С помощью цветного допплера можно визуализировать как капсульную, так и уретральную ветви. При отсутствии воспаления, новообразования или гипертрофии в нормальной простате ожидается низкий уровень периуретрального и перикапсулярного кровотока и лишь низкий уровень кровотока в паренхиме предстательной железы. 5
Оборудование и техника
Для ультразвукового исследования простаты требуется высокочастотный (5–7,5 МГц) трансректальный датчик с концевым или биплановым датчиком. Для целей этой главы традиционный цветной допплер и энергетический допплер рассматриваются одновременно. Для большинства общих применений предпочтительным является датчик с торцевым пламенем из-за простоты переключения между аксиальной (корональной) и продольной плоскостями визуализации, а также более благоприятного угла для трансректальной биопсии простаты. Для специализированных применений, таких как имплантация семян I 131 и криоабляция, необходим настоящий биплановый датчик.
Никакой специальной подготовки пациента не требуется, хотя в некоторых центрах пациенту перед обследованием ставят клизму и просят опорожнить мочевой пузырь. Пациента обычно укладывают в положение лежа на левом боку, колени подтягивают к груди. Перед введением зонда рекомендуется провести пальцевое ректальное исследование, чтобы исключить любую обструктивную патологию, а также дать возможность врачу оценить простату с помощью пальцевого исследования. Зонд накрывают презервативом, в который помещен связующий гель, зонд смазывают и осторожно вводят в ректальный канал. Сначала проводят исследование простаты с помощью изображений в оттенках серого и измеряют длину, ширину и высоту железы. Объем предстательной железы рассчитывают по формуле вытянутого эллипсоида (длина × ширина × высота × 0,523); это позволяет коррелировать измеренный ПСА с прогнозируемым ПСА на основе объема железы. Нормальная ткань предстательной железы вырабатывает примерно 0,3 нг/см3 ПСА, тогда как раковая ткань производит примерно 3,0 нг/см3 ПСА. Нормальные уровни для поликлональных анализов обычно определяются как <4,0 нг/мл; к сожалению, до 20% случаев рака предстательной железы наблюдаются у пациентов с «нормальным» уровнем ПСА. «Прогнозируемый» уровень ПСА можно получить на основе объема железы пациента × 0,2 для поликлональных анализов (или объёма железы × 0,1 для моноклональных анализов). Уровень измеренного ПСА, превышающий прогнозируемый, увеличивает подозрение на рак и увеличивает положительную прогностическую ценность биопсии простаты. 6
Большинство случаев рака простаты (70%) возникает в периферической зоне, меньшинство — в центральной (10–15%) и переходной зонах (10–15%). По этой причине очень важно, чтобы специалист по УЗИ тщательно исследовал периферическую зону на наличие признаков опухоли. Практически все виды рака предстательной железы будут гипоэхогенными по отношению к нормальным тканям периферической зоны ( рис. 11-4 ), хотя в небольшом количестве крибриформных карцином могут наблюдаться точечные кальцификации.
Опухоли периферической зоны имеют свободный доступ к участкам анатомической слабости, включая сосудисто-нервные пучки, семявыбрасывающие протоки и верхушку железы. Это приводит к более агрессивному клиническому поведению опухолей периферической зоны по сравнению с опухолями других локализаций. Опухоли переходной зоны, как правило, ведут себя клинически более доброкачественно, поскольку они удалены от мест анатомической слабости и, следовательно, должны вырасти достаточно большими, прежде чем распространиться за пределы железы. Основной проблемой диагностики опухолей переходной зоны является неоднородная эхотекстура нормальной переходной зоны. Поскольку нормальная ткань переходной зоны может быть гипоэхогенной, гиперэхогенной или содержать кальцификаты или кисты, чрезвычайно сложно диагностировать тонкие изменения эхогенности, которые могут быть связаны с неоплазией. Таким образом, цветная допплерография может сыграть решающую роль в диагностике опухолей переходной зоны, выявляя области аномального кровотока.
Цветная допплерография рака простаты
Рак предстательной железы возникает как в наружной (периферическая зона), так и в центральной железе (переходная зона). Рак в этих двух местах имеет разные характеристики визуализации и биологическое поведение 7 и поэтому будет рассматриваться отдельно.
Рак наружной железы (периферической зоны): Опухоли, возникающие в периферической зоне, имеют тенденцию быть изоэхогенными при визуализации в серой шкале на фоне нормальной простаты ( рис. 11-4 ). По мере увеличения опухоли они становятся все более гипоэхогенными и, таким образом, становятся более заметными при УЗИ ( рис. 11-5 ).
Крупные опухоли обычно более дедифференцированы и имеют более высокий показатель Глисона. В участках некроза могут развиваться очаговые участки кальцификации. По мере дальнейшего увеличения размеров опухоли также увеличивается риск экстракапсулярного распространения. Следует тщательно обследовать области анатомической слабости диаметром более 1,5 см, включая семенные пузырьки, сосудисто-нервные пучки и апикальную капсулу. Прицельная биопсия этих областей может повысить специфичность диагностики экстракапсулярного распространения опухоли. 8 По мере увеличения опухолей периферической зоны увеличивается и степень плотности микрососудов. В целом, эти более крупные опухоли более васкуляризированы и демонстрируют повышенный сигнал цветного допплера.
Рак внутренней железы (переходной зоны): рак переходной зоны биологически отличается от опухолей периферической зоны. В целом они связаны с благоприятными патологическими особенностями и с меньшей вероятностью проявляются ранним экстракапсулярным распространением. Рак переходной зоны большого объема часто связан с низкими показателями Глисона. 7 Рак, возникающий в переходной зоне, труднее обнаружить с помощью ультразвука из-за гетерогенной природы фоновой ткани. «Нормальная» ткань переходной зоны имеет смешанную эхогенность и может содержать кисты и кальцинированные очаги. Подобно опухолям периферической зоны, рак переходной зоны обычно гипоэхогенен и демонстрирует повышенную васкуляризацию при цветной допплеровской визуализации ( рис. 11-6 ), 7 но из-за гетерогенного фона переходной зоны центральный рак может быть трудно обнаружить с помощью серой шкалы. только визуализация.
Пациентам высокого риска (по ПСА), у которых не обнаружена периферическая опухоль, следует провести тщательное обследование переходной зоны. Было показано, что для этих пациентов наиболее полезен цветной допплер. 9 Области с повышенным сигналом цветного допплера могут быть выбраны для биопсии с увеличением частоты положительных результатов биопсии, но остается спорным вопрос о том, может ли целевая биопсия под контролем цветной допплерографии заменить секстантную биопсию. 10–12 Биопсия областей повышенного цветового сигнала, когда не обнаружено других участков рака, может быть особенно полезной у чернокожих мужчин, у которых положительная прогностическая ценность биопсии , основанной на результатах допплерографии , оказалась в два раза выше, чем у белых мужчин (32,2 % против 13,5% соответственно). 13 В настоящее время нет единого мнения относительно использования контрастных веществ для ультразвукового исследования простаты. 14 , 15 Аналогично, спектральная допплерография имеет ограниченное применение в диагностике рака простаты. Хотя большинство опухолей демонстрируют форму волны с низким сопротивлением (высокий диастолический поток), это не является специфическим признаком и не позволяет отличить рак от воспаления.
Цветная допплерография воспалительных заболеваний предстательной железы
Простатит – тяжелое заболевание для диагностики и лечения. Существует несколько этиологий простатита: от бактериальных до небактериальных. В случае бактериального простатита возбудителем обычно является Escherichia coli или другие возбудители мочевыводящих путей. Признаки серой шкалы острого простатита включают гипоэхогенный ободок вокруг простаты или периуретральных областей, а также области низкого уровня эхогенности внутри простаты. 16 Цветная допплерография полезна в случаях диффузного бактериального простатита. О выраженности воспалительной реакции свидетельствует очаговое или диффузное усиление цветового сигнала в паренхиме предстательной железы. 17 , 18 Когда в случаях простатита наблюдается очаговое усиление цветовых сигналов, не существует надежного неинвазивного метода дифференциации воспаления от опухоли. 17 Однако случаи значительного увеличения кровотока, диффузно распространяющегося по всей железе, в соответствующих клинических условиях следует расценивать как простатит ( рис. 11-7 ). Когда воспалительный процесс продолжает нагнояться, может развиться абсцесс предстательной железы. На УЗИ это выглядит как полость, заполненная низкоуровневыми эхо-сигналами от мусора ( рис. 11-8 ). 19 Цветная допплерография может обнаружить усиление кровотока по краю полости, хотя это открытие не является необходимым для постановки диагноза. Случаи бактериального простатита лечат антибиотиками, тогда как абсцесс предстательной железы требует трансректального катетера или трансуретрального дренирования с вскрытием полости абсцесса.
Выводы
Ультразвуковая допплерография простаты вносит значительный вклад в диагностическую ценность сонографии при оценке заболеваний предстательной железы. Цветовая и энергетическая допплерография выявляет области аномального кровотока, которые затем можно более тщательно изучить с помощью изображений в серой шкале или выполнить биопсию под контролем ультразвука.