Блокада нервов

Блокада надлопаточного нерва

Надлопаточный нерв начинается из верхнего ствола плечевого сплетения и содержит вклады от вентральных ветвей С5 и С6. Нерв иннервирует надостную и подостную мышцы и содержит суставные ветви от плечевого сустава. Кожная иннервация надлопаточного нерва встречается нечасто и наблюдается примерно у 15% пациентов.  При наличии кожное распределение аналогично обычному распределению подмышечного нерва.

Надлопаточный нерв имеет диаметр от 2 до 3 мм.  Надлопаточный нерв расходится дистально на 2 см от места соединения С5 и С6 в верхний ствол (диапазон 0–2,5 см). Расстояние, измеряемое от начала надлопаточного нерва до ключицы, варьируется (диапазон 0,5-7,5 см).  Распознавание выхода надлопаточного нерва из плечевого сплетения важно при полной блокаде плечевого сплетения, выполняемой низко на шее. Блокада надлопаточного нерва может обеспечить некоторую аналгезию после операции на плече, но этот эффект невелик. Более дистальная блокада надлопаточного нерва вблизи спинно-гленоидной вырезки потенциально более селективна, но визуализация нерва и иглы для этой процедуры может быть сложной.

Клинические рекомендации

• Надлопаточный нерв отвечает за большую часть сенсорной иннервации плечевого сустава. 

• Надлопаточный нерв проходит параллельно и под нижним брюшком подъязычной мышцы в заднем треугольнике шеи. На этом пути надлопаточный нерв сопровождается надлопаточной артерией.

---

Блокада надключичного нерва

Надключичный нерв (СНН) — ветвь поверхностного шейного сплетения (см. рис. 60-1 ). Она начинается от третьей и четвертой шейных вентральных ветвей и разделяется на три ветви: медиальную, промежуточную и латеральную. Эти веточки имеют диаметр от 1 до 2 мм. Промежуточную ветвь в некоторых случаях можно пальпировать в средней части ключицы. Нерв имеет чувствительные волокна до ключицы и плеча, грудной стенки до уровня второго ребра, акромиально-ключичного и грудино-ключичного суставов. Надключичные ветви обычно проходят над ключицей, но в некоторых случаях могут проходить и через ключицу. Блокада SCN полезна для облегчения боли после операций на плече или ключице. 

Предлагаемая техника

Традиционная надключичная блокада плечевого сплетения не считается адекватной для операции на плече. Сенсорная блокада надключичных и подмышечных нервов при традиционной надключичной технике наступает медленнее, чем при межлестничной анестезии плечевого сплетения. Тем не менее, инфильтрация местного анестетика под ультразвуковым контролем при блокаде СХЯ может дополнять низкие межлестничные или надключичные блокады при операциях на плече. СХЯ обычно располагается над превертебральной фасцией и плечевым сплетением возле ключицы. Блокада SCN обычно выполняется после блокады плечевого сплетения.

Клинические рекомендации

• Частота проникновения ветвей SCN в ключицу составляет от 1% до 4%. В некоторых из этих случаев костные отверстия достаточно велики, чтобы их можно было увидеть на рентгенограммах грудной клетки.

• Межлестничные блокады часто приводят к блокаде СХЯ, поскольку местный анестетик направляется к С4 внутри межлестничной борозды. Это менее вероятно или имеет более медленное начало при надключичной блокаде плечевого сплетения. Блокаду СХЯ можно оценить вдоль поверхности кожи над ключицей.

• SCN продолжают делиться, прежде чем пробить платизму.

---

Визуализация диафрагмального нерва

Диафрагмальный нерв представляет собой небольшой (менее 1 мм в диаметре) монопучковый нерв, который начинается от третьей, четвертой и пятой шейных вентральных ветвей. Наиболее последовательный и наибольший вклад вносит четвертая вентральная ветвь шеи. На уровне перстневидного хряща диафрагмальный нерв по существу совпадает с вентральной ветвью С5. По мере того, как нерв спускается по шее, он проходит латерально к медиально по поверхности передней лестничной мышцы. Нерв обычно входит в грудную клетку между подключичной артерией и веной. Добавочные диафрагмальные нервы наблюдаются у 60% особей и часто происходят из пятой шейной вентральной ветви.

Визуализация диафрагмального нерва важна по двум причинам. Во-первых, с помощью ультразвука можно снизить частоту преходящих легочных осложнений, связанных с блокадой диафрагмального нерва. Малые объемы местного анестетика (5 мл), вводимые при межлестничной блокаде под ультразвуковым контролем, по-видимому, снижают частоту сопутствующей блокады диафрагмального нерва. Ультразвуковой контроль позволяет использовать более каудальные подходы к блокаде плечевого сплетения с еще меньшей вероятностью блокады диафрагмального нерва. Во-вторых, потенциально можно избежать прямой травмы нерва во время регионарной анестезии в шейном отделе.

---

Блокада межреберного нерва

Двенадцать пар межреберных нервов лежат внутри или вблизи нижней борозды каждого соответствующего ребра. Эти нервы снабжают кожу и скелетные мышцы грудной клетки. Межреберные артерия и вена сопровождают каждый нерв и лежат выше него. Межреберные нервы трудно визуализировать с помощью ультразвука, поскольку они маленькие и часто закрыты каудальным краем соответствующего ребра. Проксимальные межреберные нервы обнаруживаются в классической подреберной позиции в 17%, в средней зоне — в 73% и в нижней надреберной позиции — в 10% анатомических препаратов. Межреберные нервы мигрируют от ребер вблизи среднеподмышечной линии. Ультразвуковая допплерография использовалась для обнаружения межреберных артерий при межреберной блокаде. Межреберные артерии имеют диаметр от 3 до 4 мм и могут быть обнаружены в акустическом окне на расстоянии 4 см от средней линии. Допплеровские измерения межреберных артерий возможны от Т4 и ниже. Блокада межреберного нерва под ультразвуковым контролем используется для лечения острой и хронической боли. Блокаду межреберных нервов можно использовать при операции на груди, и для этой процедуры ее лучше всего проводить на Т3, Т4 и Т5. Другое распространенное применение — травма грудной клетки и установка плевральной дренажной трубки.

Подреберный нерв является передней ветвью спинномозгового нерва Т12. Этот нерв иннервирует нижнюю часть брюшной стенки и не связан тесно с 12-м ребром. Подреберный нерв имеет диаметр около 3 мм и проходит над гребнем подвздошной кости.

Предлагаемая техника

Визуализацию межреберных нервов можно проводить в положении сидя, на боку или лежа. Руки выдвинуты вперед, отводя лопатки в стороны. Это особенно важно при визуализации межреберных нервов над пятым ребром из-за расположения над ними лопатки и околоостистых мышц. Когда межреберные блокады выполняются в положении сидя, оператор-правша встает и поворачивается вправо от пациента, чтобы просмотреть изображение, независимо от стороны блокады.

Датчик располагают слегка медиальнее заднего угла ребер. В этом месте нервы неглубоки и расположены относительно центра до разветвления. Это также дает блокирующей игле пространство для освобождения нижнего ребра для доступа в плоскости. Из-за каудального угла ребер датчик имеет слегка наклонную ориентацию, при этом датчик и блокирующая игла направлены немного в сторону от средней линии. Подход «рука на игле» обеспечивает оптимальный контроль иглы при межреберных блокадах.

Сонограммы иногда могут демонстрировать три слоя межреберных мышц (наружный, внутренний и самый внутренний), покрывающих плевральную линию. Сосудисто-нервный пучок лежит между внутренними и внутренними межреберными мышцами. Межреберные промежутки на сагиттальном УЗИ имеют вид летучей мыши из-за акустического затенения ребер.

При межреберной блокаде кончик иглы помещают возле каудального края ребра так, чтобы кончик иглы можно было идентифицировать между акустическими тенями от кости. Если кончик иглы расположен в правильном слое, местный анестетик распределится под ребром. Для этого продвиньте кончик иглы к краю мышцы и делайте инъекцию при вытягивании иглы (аналогично блокаде влагалища прямой мышцы). Для этой процедуры важна видимость кончика иглы.

При блокаде межреберных нервов ожидаются быстрые и высокие пиковые уровни местного анестетика в плазме. Поэтому необходимо уделять пристальное внимание дозировке препарата. Одним из потенциальных преимуществ ультразвукового контроля является снижение риска пневмоторакса. Вероятность развития пневмоторакса зависит от количества аэрированной легочной ткани, через которую проходит игла. Легкие особенно уязвимы у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и эмфиземой. Наличие постинтервенционного скольжения легких и артефакта кометного хвоста из плевры исключают пневмоторакс. Это исследование лучше всего проводить на независимой части легкого (передняя часть грудной клетки в положении лежа на спине).

Еще одним потенциальным преимуществом ультразвукового контроля при межреберной блокаде является отсутствие артериальной пункции. Это осложнение может привести к гемотораксу. Это особенно примечательно, поскольку отслеживание между нижней границей ребер и сосудисто-нервным пучком не всегда является точным. Имеется вариабельность взаимоотношений каудального края ребер с сосудисто-нервным пучком, особенно на нижних уровнях ребер и дальше от паравертебральной области.

Клинические рекомендации

• Самое простое положение пациента для выполнения блокады — лежа, но возможно также положение на боку или сидя.

• Межреберные блокады лучше всего выполнять вблизи заднего угла ребер. В этом месте нервы неглубоки и расположены относительно центра до разветвления.

• Как поперечный, так и продольный подходы к межреберной инъекции приводят к одинаковому распределению в паравертебральном пространстве.

• При блокаде межреберных нервов ожидается быстрый и высокий пиковый уровень местного анестетика в плазме. Поэтому необходимо уделять пристальное внимание дозировке препарата .

• Даже при игольной пункции плевры вероятность пневмоторакса составляет около 50%. Этот шанс зависит от количества аэрированной легочной ткани, через которую проходит игла. Легкие особенно уязвимы у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и эмфиземой.

• Соседство между нижней границей ребер и сосудисто-нервным пучком не всегда идеально. Иногда по ходу ребра наблюдаются расхождения.

• Одним из преимуществ ультразвукового контроля при межреберной блокаде является отсутствие артериальной пункции. Это осложнение может привести к гемотораксу.

---

Блокада переднего седалищного нерва

Передний доступ к проксимальной блокаде седалищного нерва можно использовать у пациентов, которым трудно расположить латерально или лежа на животе. Этот подход на спине является более глубоким, чем другие доступы, поскольку седалищный нерв лежит далеко от передней поверхности бедра и поэтому в основном используется у худых пациентов.

Предлагаемая техника

Сначала получите вид бедренной кости по длинной оси с датчиком, расположенным на передней поверхности бедра. Бедренную кость легко узнать по яркой кортикальной поверхности и акустическому затенению. Затем сдвиньте датчик медиально, чтобы получить вид по длинной оси седалищного нерва примерно на двойной глубине бедренной кости. Седалищный нерв широкий и прямой и поэтому выглядит как эхогенная линейная структура, лежащая глубоко в большой приводящей мышце. Если бедренная артерия видна, значит, датчик сместился слишком далеко медиально.

На этой проекции по длинной оси игла для блокады приближается к седалищному нерву в плоскости. Доступ может быть от проксимального к дистальному или от дистального к проксимальному, в зависимости от стороны блока и руки оператора. При приближении иглы для блокады седалищный нерв изгибается, как струна. Когда местный анестетик попадает в правильную плоскость ткани, инъекцию следует проводить по проксимально-дистальному ходу нерва и в идеале как по передней, так и по задней стороне нерва. Некоторые практикующие врачи предпочитают сочетать ультразвуковую визуализацию со стимуляцией нерва, чтобы подтвердить идентичность нерва при этом блоке. Несмотря на то, что седалищный нерв имеет большой диаметр и относительно прямой ход, все равно может быть сложно одновременно сохранять вид нерва по длинной оси, когда игла находится в плоскости.

У многих пациентов седалищный нерв легко идентифицировать, поскольку он выглядит как гиперэхогенная линейная (кабельная) структура глубоко до четко очерченного края большой приводящей мышцы, образованного межмышечной перегородкой. Поскольку эта блокада выполняется дистальнее малого вертела бедренной кости, наружная ротация ноги облегчает доступ к седалищному нерву.

Длинноосевой подход в плоскости ограничивает траекторию иглы, которая потенциально может проколоть нерв. Стимуляцию нерва можно использовать, чтобы исключить интраневральное размещение кончика иглы, проверив, что вызванные двигательные реакции устраняются при низких токах стимуляции (например, ≤0,2 мА при катодной стимуляции).

Клинические рекомендации

• Седалищный нерв находится примерно на расстоянии 6–10 см от передней поверхности бедра. Несмотря на то, что нерв расположен глубоко, его видимость улучшается при проекции по длинной оси до четко выраженной границы большой приводящей мышцы.

• Передний доступ к блокаде седалищного нерва обычно выполняется на 2–5 см дистальнее малого вертела бедренной кости. Малый вертел — это костный выступ на переднемедиальной стороне бедренной кости, к которому прикрепляется сухожилие подвздошно-поясничной мышцы.

---

Блокада радиального нерва

Лучевой нерв является ветвью заднего канатика плечевого сплетения. Обеспечивает двигательную иннервацию группы мышц-разгибателей-супинаторов. Из трех нервов, окружающих подмышечную артерию в подмышечной впадине (срединный, лучевой и локтевой), лучевой нерв труднее всего визуализировать и получить к нему блокирующую иглу. 

Лучевой нерв имеет ветви на всем протяжении своего пути, включая заднюю кожную ветвь предплечья (сенсорную), глубокий лучевой нерв (двигательный) и поверхностный лучевой нерв (сенсорный).

Задняя кожная ветвь предплечья отходит от лучевого нерва примерно на 16 см проксимальнее латерального надмыщелка плечевой кости. Эта ветвь обеспечивает чувствительность как локтевого сустава, так и задней части предплечья.

В локтевой ямке над латеральным надмыщелком плечевой кости лучевой нерв разделяется на поверхностную и глубокую ветви. До этого разделения лучевой нерв часто имеет вид змеиного глаза. Поверхностный лучевой нерв в этом месте располагается немного медиальнее глубокого лучевого нерва в фасциальной плоскости. Прохождение глубокого лучевого нерва через мышцу-супинатор можно легко увидеть, перемещая датчик вперед и назад дистальнее латерального надмыщелка при пронированной руке. Это полезная отправная точка, помогающая найти общий лучевой нерв и его поверхностную ветвь, визуализировать которую бывает сложнее.

Поверхностный лучевой нерв присоединяется к латеральной стороне лучевой артерии в средней трети предплечья. Поверхностный лучевой нерв проходит по латеральной поверхности предплечья на глубину до плечелучевой мышцы. У большинства пациентов наблюдается преобладание радиальной чувствительности тыльной стороны кисти, которая в основном обеспечивается поверхностной ветвью лучевого нерва. 

Предлагаемая техника

Поверхностный лучевой нерв может быть заблокирован в проксимальной трети предплечья до того, как он присоединится к латеральной стороне лучевой артерии и разделится на более мелкие ветви. В этом месте поверхностный лучевой нерв покрыт плечелучевой мышцей, проходя через мышцу-супинатор. Плоский доступ с латеральной стороны предплечья хорошо работает, когда кончик блокирующей иглы помещается под нерв. Рука пронирована для облегчения введения иглы. Аналогичным образом, лучевой нерв может быть заблокирован несколько проксимальнее в локтевой ямке до того, как нерв разделится на поверхностную (сенсорную) и глубокую (моторную) ветви.

Лучевой нерв также может быть заблокирован в дистальной части руки после выхода нерва из спиральной борозды плечевой кости. Лучевой нерв лежит внутри фасции, которая отделяет плечелучевую мышцу от подлежащей плечевой мышцы. Рука пронирована и приподнята, чтобы облегчить визуализацию нерва в заднелатеральной руке для процедуры блокады. Лучевой нерв в этом месте имеет круглую или овальную форму. Инъекция нацелена на фасциальную плоскость между плечевой (глубокой) и плечелучевой (поверхностной) мышцей. Задний кожный нерв предплечья лежит поверхностно и кзади от лучевого нерва над локтем, поэтому рекомендуется делать инъекцию при отведении иглы назад, чтобы обеспечить полную блокаду.

Лучевой нерв выходит из спиральной борозды, где прикрепляется латеральная межмышечная перегородка к плечевой кости. Это прикрепление создает латеральный надмыщелковый гребень вдоль кости. Поскольку латеральная межмышечная перегородка отделяет плечелучевую мышцу от трехглавой мышцы, гребень будет указывать сзади на лучевой нерв. Лучевой нерв проходит вперед после выхода из спиральной борозды плечевой кости. Нерв проходит внутри фасции между плечевой и плечелучевой мышцами.

Неврологическое обследование

Сенсорную блокаду лучевого нерва можно проверить на тыльной перепонке между указательным и большим пальцами. Двигательная блокада глубокого лучевого нерва приводит к опущению запястья.

Ключевые моменты

---

Блокада локтевого нерва

Локтевой нерв является ветвью медиального канатика плечевого сплетения. Локтевой нерв обеспечивает чувствительность тыльной и ладонной сторон локтевой стороны руки. Он покидает сосудисто-нервный пучок в подмышечной впадине и проходит через кубитальный туннель. На предплечье на медиальной стороне он присоединяется к локтевой артерии. Локтевой нерв обычно лежит между локтевой артерией и сухожилием локтевого сгибателя запястья (FCU) на предплечье. Дорсальная кожная ветвь отходит от локтевого нерва на предплечье проксимальнее запястья. На уровне крючковидной кости локтевой нерв разделяется на поверхностную чувствительную ветвь и глубокую двигательную ветвь.

Предлагаемая техника

Локтевой нерв обычно блокируется непосредственно проксимальнее места его соединения с локтевой артерией на предплечье. В этом месте нерв имеет овальную или треугольную форму. Блокада выполняется в положении больного на спине с супинацией руки. Кончик иглы помещают в фасциальную плоскость, соединяющую локтевой нерв и локтевую артерию, используя плоскостной доступ с латеральной стороны предплечья. Чтобы получить доступ к этой плоскости с помощью блокирующей иглы, лучше всего проколоть фасцию и медленно вводить препарат, пока игла отводится назад.

Относительно распространенным (3–10%) анатомическим вариантом является поверхностная локтевая артерия, при которой локтевая артерия лежит поверхностно по отношению к мышцам-сгибателям.

Неврологическое обследование

Неврологическая оценка блокады локтевого нерва включает тестирование чувствительности локтевой стороны руки. Оценку моторного блока можно провести путем тестирования функций дорсальных и ладонных межкостных суставов. Эти мышцы отводят и приводят пальцы соответственно.

Ключевые моменты

Блокада локтевого нерва	Основы
Анатомия	ООН лежит между сухожилием UA и FCU.
	ООН имеет диаметр около 3 мм.
Ориентация изображения	ООН лежит на локтевой (медиальной) стороне UA на предплечье.
Позиционирование	Рука супинирована
Оператор	Стоя на боковой (головной) стороне подлокотника.
Отображать	Через подлокотник
Преобразователь	Высокочастотный линейный, занимаемая площадь от 23 до 38 мм
Начальная настройка глубины	25 мм
Иголка	Калибр 25, длина 38 мм.
Анатомическое расположение	Середина предплечья, ближе к месту соединения ООН и UA.
Подход	SAX-вид ООН, в плоскости от латеральной к медиальной части
	Поместите кончик иглы между ООН и UA в месте их соединения.
Сонографическая оценка	Инъекцию следует проводить дистально вдоль UN до DCUN.
Анатомическая вариация	Поверхностная локтевая артерия (3-10%; когда МА лежит поверхностно к мышцам-сгибателям)

---

Блокада срединного нерва

Срединный нерв является ветвью медиальной и латеральной пучков плечевого сплетения. Срединный нерв обеспечивает большую часть сенсорной иннервации ладони. Она является частью сосудисто-нервного пучка в подмышечной впадине и продолжается на медиальной стороне плечевой артерии проксимальнее локтя.

На предплечье срединный нерв лежит между глубоким сгибателем пальцев и поверхностным сгибателем пальцев. Именно здесь срединный нерв обычно ярче всего виден на УЗИ.

Двумя крупнейшими ветвями срединного нерва являются передний межкостный нерв и ладонная кожная ветвь. Примерно на 5–8 см дистальнее латерального надмыщелка передний межкостный нерв (чисто двигательный нерв) ответвляется от срединного нерва. Он проходит глубоко к срединному нерву между длинным сгибателем большого пальца и глубоким сгибателем пальцев (оба они иннервируются). Ладонная кожная ветвь срединного нерва начинается на 5 см проксимальнее запястной складки на лучевой стороне нерва.

Предлагаемая техника

При ультразвуковом исследовании срединный нерв обычно блокируется в середине предплечья, поскольку он эхогенен и не имеет прилегающих сухожилий. Это место выбрано также потому, что оно находится вдали от запястного канала, проксимальнее места отхождения ладонной кожной ветви, но дистальнее места отхождения передней межкостной двигательной ветви. В середине предплечья срединный нерв лежит в фасциальной плоскости между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев, что обеспечивает возможность точечной инъекции препарата без контакта с нервом. Блок выполняется на ладонной стороне предплечья при супинации руки. Для этих блоков можно использовать как плоскостной, так и внеплоскостной подходы. Крутой плоскостной подход к срединному нерву с латеральной стороны предплечья позволяет избежать попадания лучевой артерии и поверхностного лучевого нерва.

Рука должна быть расслаблена, чтобы срединный нерв был подвижен и не находился под напряжением. Переразгибание запястья растягивает срединный нерв и при длительной нагрузке может привести к ухудшению функции нерва. Поэтому блокаду срединного нерва следует выполнять в нейтральном положении запястья.

Около локтя срединный нерв лежит медиальнее плечевой артерии. Блокада срединного нерва проксимальнее локтя часто используется в послеоперационной палате из-за наличия хирургических повязок, закрывающих предплечье. При использовании этого подхода необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить плечевую артерию, поскольку это может привести к срединной эпиневральной гематоме.

Хотя срединная артерия обычно эволюционирует во время развития, персистенцию срединной артерии можно обнаружить с помощью УЗИ высокого разрешения примерно у 25% бессимптомных лиц. Персистирующая срединная артерия иногда связана с высоким отделом или раздвоенным срединным нервом, и в этом случае артерия часто находится в середине разделенного нерва. Когда персистирующая срединная артерия расположена эксцентрично по отношению к нерву, блокировку следует нацеливать на неартериальную сторону нерва, чтобы избежать интраневральной гематомы.

Неврологическое обследование

Сенсорную блокаду срединного нерва можно проверить на ладонной перепонке возле основания указательного пальца. Моторную блокаду оппоненса большого пальца можно проверить, попросив пациента коснуться основания мизинца большим пальцем, преодолевая сопротивление. Альтернативно можно проверить короткую мышцу, отводящую большой палец.

Ключевые моменты

Блокада срединного нерва	Основы
Анатомия	MN лежит между FDS и FDP на середине предплечья.
	МН имеет диаметр около 3 мм.
Позиционирование	Рука супинирована
Оператор	Стоя на боковой (головной) стороне подлокотника.
Отображать	Через подлокотник
Преобразователь	Высокочастотный линейный, занимаемая площадь от 23 до 38 мм
Начальная настройка глубины	25 мм
Иголка	Калибр 25, длина 38 мм.
Анатомическое расположение	Середина предплечья на ладонной поверхности
Подход	SAX-изображение МН, в плоскости от латеральной к медиальной поверхности
	Поместите кончик иглы между FDS и FDP в латеральном углу MN.
Сонографическая оценка	Инъекцию следует проводить дистально вдоль МН до его ладонной кожной ветви.
Анатомическая вариация	Персистирующая срединная артерия (ПМА, 25%)
	Раздвоенный срединный нерв (5%)
	Эти две аномалии связаны друг с другом.
	PMA может разделить раздвоенный срединный нерв.

---

Блокада подбородочного нерва

Подбородочный нерв является ветвью нижнего альвеолярного нерва третьей ветви тройничного нерва. Нижний альвеолярный нерв входит в нижнечелюстное отверстие, проходит внутри нижнечелюстного канала и образует подбородочный нерв. На выходе из подбородочного отверстия подбородочный нерв разделяется на несколько ветвей. Подбородочный нерв выходит из подбородочного отверстия и иннервирует подбородок, нижнюю губу и зубы. Подбородочный нерв может обеспечивать иннервацию нижних резцов.

Подбородочное отверстие расположено примерно на полпути между верхним и нижним краями нижней челюсти, хотя положение отверстия относительно нижней челюсти меняется с возрастом. У пожилых пациентов с адентией наблюдается распад альвеолярного отростка. Это приближает подбородочное отверстие к верхнему краю нижней челюсти. Сильная резорбция альвеолярного гребня может затруднить идентификацию подбородочного отверстия.

Предлагаемая техника

Ультразвуковая визуализация может определить расположение и морфологию отверстия для оптимального доступа. При правильном расположении иглы в канале может возникнуть более обширная блокада.

Подбородочное отверстие обычно имеет наклон назад или под прямым углом. Когда нерв выходит под прямым углом, он имеет воронкообразную форму. Наибольший диаметр подбородочного отверстия составляет около 3 мм. Наличие множественных подбородочных отверстий встречается редко и наблюдается примерно в 2% случаев.

В этом блоке оператор стоит у изголовья кровати лицом к ногам пациента. Игла для блокады глубоко продвигается в подбородочный канал (≈6 мм) для успешной блокады и достижения анестезии нижних резцов. Для этого требуется инъекция 1–2 мл местного анестетика. Блокирующая игла проходит через платизму и мышцу, опускающую угловую мышцу рта, на подходе к каналу. Следует соблюдать осторожность, чтобы не проколоть лицевую артерию, которая обычно лежит на задней стороне отверстия.

Ключевые моменты

Блокада психического нерва	Основы
Анатомия	MTN выходит из подбородочного отверстия рядом с лицевой артерией.
	Диаметр МЖ составляет около 3 мм.
Позиционирование	Лежа на спине
Оператор	Стоя рядом с пациентом
Отображать	Через стол
Преобразователь	Высокочастотный линейный, занимаемая площадь от 23 до 38 мм
Начальная настройка глубины	20 мм
Иголка	Калибр 25, длина 38 мм.
Анатомическое расположение	На полпути между верхним и нижним краями нижней челюсти, возле угла рта.
Подход	Поперечный вид МФ, в плоскости от латеральной к медиальной
	Поместите кончик иглы в MF.
Сонографическая оценка	Распределение инжекции наблюдается в пределах МП.
Анатомическая вариация	Множественные отверстия (2%)

Клинические рекомендации

• Для успешной блокады продвиньте блокирующую иглу на 6 мм в ментальный канал.

• Местный анестетик, вводимый в подбородочное отверстие, проходит по центру нижнего альвеолярного нерва в нижнечелюстном канале.

• Для введения в ментальный канал используйте иглу калибра 25 и диаметром 38 мм.

• Волосы на лице могут затруднить визуализацию блокады психического канала.

• Лицевые артерия и вена лежат рядом с подбородочным отверстием.

---

Блокада глубокого малоберцового нерва

Глубокий малоберцовый нерв является небольшой ветвью общего малоберцового нерва. Глубокий малоберцовый нерв иннервирует перепонку между первым и вторым пальцами стопы. Нерв пересекает переднюю большеберцовую артерию медиально и латерально, непосредственно проксимальнее голеностопного сустава, вблизи поверхности дистального отдела большеберцовой кости. Глубокий малоберцовый нерв может выглядеть как гомогенная гипоэхогенная структура, окруженная гиперэхогенной жировой тканью, без полифасцикулярной эхотекстуры. Глубокий малоберцовый нерв труднее визуализировать в проксимальном отделе голени. Вероятно, это связано с ходом нерва и его разделением на большое количество двигательных ветвей.

Ультразвуковой контроль может обеспечить некоторые преимущества по сравнению с подходами, основанными на ориентирах, при блокаде глубокого малоберцового нерва. В одном исследовании сообщалось, что использование ультразвука улучшило начало блокады глубокого малоберцового нерва в области лодыжки, хотя общее качество этой блокады не отличалось. Другое исследование сообщило о высоких показателях успеха при глубокой блокаде малоберцового нерва, сочетающей ультразвук со стимуляцией нерва.

Предлагаемая техника

Глубокий малоберцовый нерв и передняя большеберцовая артерия лежат между поверхностью большеберцовой кости и длинным разгибателем большого пальца стопы. Из-за своего поверхностного расположения и близости к кости передняя большеберцовая артерия легко сдавливается датчиком на тыле стопы и лодыжке. Для визуализации передней большеберцовой артерии необходимо легкое прикосновение к датчику. Сдвигая датчик вперед и назад от проксимального к дистальному, можно определить пересечение глубокого малоберцового нерва с передней большеберцовой артерией. Для этого блока полезны как плоскостные, так и внеплоскостные подходы. Плоский подход от латеральной к медиальной позволяет избежать повреждения крупных сухожилий передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца стопы. Более того, глубокий малоберцовый нерв, скорее всего, лежит на латеральной стороне передней большеберцовой артерии.

Ключевые моменты

Блокада глубокого малоберцового нерва	Основы
Анатомия	DPN часто пересекает AT.
	Эта точка пересечения находится рядом с местом расположения АТ на поверхности большеберцовой кости.
Позиционирование	Лежа на спине
Оператор	Стоя на стороне пациента
Отображать	Через стол
Преобразователь	Высокочастотный линейный, занимаемая площадь от 23 до 38 мм
Начальная настройка глубины	20 мм
Иголка	Калибр 25, длина 38 мм.
Анатомическое расположение	Начните со сканирования между лодыжками на тыльной стороне стопы.
	Сдвиньте датчик проксимально и дистально, чтобы определить ДПН и АТ.
	Необходимо легкое прикосновение, чтобы избежать сжатия АТ.
Подход	SAX-вид ДПН, в плоскости от латеральной к медиальной поверхности
	Поместите кончик иглы между ДПН и АТ.
Сонографическая оценка	Инъекция должна разделить ДПН и АТ.
Анатомическая вариация	ДПН может разделяться на медиальную и латеральную ветви проксимально.

Клинические рекомендации

• Поскольку глубокий малоберцовый нерв мал, трудно визуализировать, где он ответвляется от общего малоберцового нерва в проксимальном отделе голени.

• Точка, в которой глубокий малоберцовый нерв пересекает переднюю большеберцовую артерию, обычно находится проксимальнее голеностопного сустава, где артерия лежит на поверхности большеберцовой кости.

• Глубокий малоберцовый нерв разделяется на медиальную и латеральную ветви. Эти ветви лежат на соответствующих сторонах передней большеберцовой артерии.

• Глубокий малоберцовый нерв можно блокировать, отделив нерв от передней большеберцовой артерии, где он находится в положении на 12 часов по отношению к артерии (в месте пересечения). Инъекция должна отделить глубокий малоберцовый нерв от поверхности передней большеберцовой артерии.

---

Блокада верхнего гортанного нерва

Верхний гортанный нерв является ветвью блуждающего нерва (черепной нерв X). В какой-то переменной точке шеи она разделяется на внутреннюю и внешнюю ветви. Внутренняя ветвь обеспечивает чувствительную иннервацию гортани над голосовыми связками. Наружная ветвь иннервирует перстнещитовидную мышцу, которая является приводящим тензором голосовых связок.

Верхний гортанный нерв лежит рядом с верхней гортанной артерией. Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва лежит в среднем на 2,4 мм ниже большого рога подъязычной кости. На поперечных снимках шеи подъязычная кость имеет U- образную форму. Верхний гортанный нерв входит в гортань через отверстие (устье) в щитоподъязычной оболочке вместе с верхней гортанной артерией и веной.

Блокада верхнего гортанного нерва иногда используется для облегчения фиброоптической интубации в сознании или чреспищеводной эхокардиографии.

Предлагаемая техника

Для визуализации можно использовать датчик в виде хоккейной клюшки небольшого размера. Для блокады можно использовать иглу для подкожных инъекций диаметром 27 калибра и длиной 1,25 дюйма. Пациента просят не глотать, поскольку это вызывает движение подъязычной кости. Нерв расположен поверхностно, поэтому для направления инфильтрата, прилежащего к подъязычной кости, можно использовать доступ из плоскости.

Акустическое разделение можно использовать для улучшения визуализации поверхностного нерва. Кроме того, соответствующий гель рассеивает давление преобразователя на большей площади. Это улучшает переносимость пациентом размещения датчика на чувствительной области шеи.

Клинические рекомендации

• Наружная ветвь верхнего гортанного нерва лежит вблизи верхнего полюса щитовидной железы. Его может быть трудно идентифицировать даже при прямом рассечении и стимуляции нерва.

• Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва лежит непосредственно ниже и глубже большого рога подъязычной кости. Эта ветвь в этом месте имеет диаметр около 2 мм. Внутренняя ветвь проходит 7 мм и прокалывает щитовидно-подъязычную мембрану, обеспечивая чувствительную иннервацию гортани над голосовыми связками.

• Верхний гортанный нерв лежит выше верхней гортанной артерии. 4. Верхний гортанный нерв спускается вниз и соединяется с верхней гортанной артерией ниже большого рога (нижнего рога) подъязычной кости. Ультразвук можно использовать для направления инъекции местного анестетика над верхней гортанной артерией.

• Одна из проблем заключается в том, что аспирация может произойти в любой момент во время блокады верхнего гортанного нерва. 5 Эту блокаду лучше всего выполнять пациентам, у которых ничего нет в ротовой полости (НПО).

• Оценка блокады проводится путем тестирования фонации (наружная двигательная ветвь верхнего гортанного нерва, идущая к перстне-щитовидной мышце) или с помощью оптоволоконной диагностики. Если наружный верхний гортанный нерв заблокирован, голосовые связки не сомкнутся во время оптоволоконной интубации.

• Подъязычную кость и, в частности, большой рог, может быть трудно визуализировать с помощью ультразвукового исследования.

---

Блокада сурального нерва

Икроножный нерв формируется из ветвей общего малоберцового (латерального) и большеберцового (медиального) компонентов седалищного нерва. Хотя сурал обычно получает оба вклада, анатомические вариации в его составе являются обычным явлением. 1

Икроножный нерв прилегает к малой подкожной вене в подкожной клетчатке латеральной поверхности голени. Икроножный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию латеральной части стопы. 2 Поскольку это чувствительный нерв, икроножный нерв иногда используется для биопсии или забора материала. Хотя подкожная инфильтрация является эффективным средством блокады дистального икроножного нерва, пациентам с инфекцией или отеком стопы может быть показана более проксимальная блокада.

Предлагаемая техника

Из-за небольшого размера икроножный нерв может быть трудно визуализировать. Икроножный нерв можно блокировать проксимальнее латеральной лодыжки, наложив икроножный жгут, чтобы помочь идентифицировать малую подкожную вену. В этом месте икроножный нерв прилегает к вене в подкожной клетчатке ноги. Для распределения местного анестетика вокруг икроножного нерва можно использовать плоскостной подход.

Икроножный вклад большеберцового нерва часто можно визуализировать между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы. Этот вклад возникает между этими мышцами, прокалывая широкую фасцию и присоединяясь к малой подкожной вене и общему малоберцовому нерву в подкожной клетчатке латеральной стороны голени. Икроножный нерв можно блокировать плоскостным доступом с латеральной стороны ноги, когда пациент находится в положении лежа на спине, а нога приподнята. Хотя положение на животе является оптимальным для визуализации икроножного нерва, первый подход более практичен и полезен для большинства пациентов.

Ключевые моменты

Блокада сурального нерва	Основы
Анатомия	СуН возникает между медиальной и латеральной головками ГК.
	SuN прилегает к SSV в ткани SQ латеральной ножки.
	Диаметр SuN составляет около 2,5 мм.
Позиционирование	Лежа на спине с поднятой ногой
Оператор	Стоя рядом с пациентом
Отображать	Через стол
Преобразователь	Высокочастотный линейный, занимаемая площадь от 23 до 38 мм
Начальная настройка глубины	20 мм
Иголка	Калибр 25, длина 38 мм.
Анатомическое расположение	Наложите жгут на икроножную мышцу, чтобы идентифицировать SSV.
Начните со сканирования боковой ноги проксимальнее латеральной лодыжки.
Подход	Выполните блок проксимальнее латеральной лодыжки.
	SAX-вид SuN, в плоскости спереди назад
Сонографическая оценка	Впрыск должен проходить по СуН и ССВ.
Анатомическая вариация	СуН может разделяться проксимально.

Клинические рекомендации

• Икроножный нерв выходит между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы и проникает в подкожную клетчатку нижней части голени.

• В этом месте икроножный нерв лежит латеральнее малой подкожной вены. Когда икроножный нерв состоит из отдельных ветвей, они обычно располагаются по обе стороны от малой подкожной вены. 1

• Икроножный нерв и малая подкожная вена проходят позади латеральной лодыжки. Поскольку икроножный нерв лежит в подкожной клетчатке в нижней части голени, его нельзя принять за близлежащее сухожилие.

изобр

---

Фасциальный блок подвздошной кости

Блокада подвздошной фасции представляет собой передний доступ к блокаде поясничного сплетения, который может привести к обширной анестезии и аналгезии нижней конечности. Этот блок может обеспечить обезболивание после операций на бедре с боковым разрезом. Блокада подвздошной фасции также может облегчить боль после перелома бедра или помочь пациенту подготовиться к спинальной анестезии перед операцией. Блокада подвздошной фасции может обеспечить лучшую переносимость жгута бедра, чем изолированная блокада бедренного нерва. Инъекции Fascia iliaca надежно блокируют бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра (LFCN). Возможна также блокада некоторых прилежащих нервов (в том числе подвздошно-пахового, бедренно-полового, запирательного и добавочного запирательного нервов). Классически блокада подвздошной фасции осуществляется на основе тактильных ощущений (ощущение двух щелчков, когда тупая игла блока продвигается через широкую фасцию и подвздошную фасцию бедра).

Предлагаемая техника

Больного укладывают в положение лежа на спине (плоско с небольшим разгибанием бедра). Ретракция Паннуса или обратное положение Тренделенбурга могут быть необходимы пациентам с избыточным весом. Поместите датчик продольно, чтобы получить изображение подвздошной мышцы латеральнее бедренного нерва. Из-за наклона подвздошной мышцы эта область располагается немного более поверхностно, чем бедренный нерв. Подвздошная мышца образует гребень из-за подлежащей кости верхней ветви лобковой кости. Глубокая огибающая артерия лежит поверхностно от подвздошной фасции, на 1–2 см проксимальнее паховой связки. Эта артерия имеет диаметр от 2 до 3 мм и лежит на центральной стороне гребня подвздошной кости. Наклон датчика вбок улучшает визуализацию подвздошной фасции за счет его наклона. ¹

Используется плоскостной доступ от дистального к проксимальному направлению. Для этого блока очень важно, чтобы кончик иглы располагался между подвздошной фасцией и подвздошной мышцей ² , сразу дистальнее положения глубокой огибающей подвздошной артерии. Игла проходит под паховой связкой, которая лежит над гребнем подвздошной мышцы. В этом продольном подходе присутствует левосторонность (правша для правостороннего блока, левая рука для левостороннего блока).

Первоначальная инъекция под подвздошную фасцию формирует форму линзы. По мере введения объема инъецируемый раствор должен изгибаться вдоль поверхности подвздошной мышцы, напоминая форму холма. Длинную блокирующую иглу можно использовать для гидродиссекции в инъецируемую жидкость, чтобы обеспечить ее проксимальное распределение. Большинство практикующих врачей используют большие объемы местного анестетика (например, 20 мл для взрослых пациентов среднего размера) для обеспечения его широкого распространения на многочисленные нервы поясничного сплетения.

Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, возникает как возвратная ветвь наружной подвздошной артерии и может быть ценным ориентиром при блокаде проксимальной подвздошной фасции. Латеральный кожный нерв бедра лежит между глубокой артерией, огибающей подвздошную кость, и подвздошной мышцей. Поэтому жидкость, инъецируемая при блокаде проксимальной фасции подвздошной фасции, должна распределяться под глубокой артерией, огибающей подвздошную кость, вокруг латеральных кожных нервов бедра и бедренных нервов.

Клинические рекомендации

• Супрагинальная инъекция под подвздошную фасцию является эффективным способом анестезии LFCN и бедренного нерва. Правильная инъекция имеет форму линзы (или веретена).

• Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, является важным ориентиром для размещения кончика иглы. Его можно обнаружить поверхностно подвздошной фасции, на 1–2 см проксимальнее паховой связки.

• Блокаду подвздошной фасции можно выполнить перед блокадой седалищного нерва, чтобы уменьшить дискомфорт пациента во время введения иглы.

---

Блокада большеберцового нерва

Большеберцовый нерв является самой крупной ветвью седалищного нерва и самым крупным нервом, отвечающим за блокаду голеностопного сустава. Он обеспечивает чувствительную иннервацию пятки и подошвы стопы. Большеберцовый нерв разделяется на медиальную пяточную, медиальную подошвенную и латеральную подошвенную ветви около лодыжки. ¹ У некоторых пациентов над голеностопным суставом можно визуализировать отход медиальной пяточной ветви от большеберцового нерва.

Порядок анатомических структур медиальной лодыжки от передней к задней части следующий: Том, Дик, AVN, Гарри ( сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев, задняя большеберцовая артерия и вены , большеберцовый нерв , h сгибатель пальцев ) . сухожилие allucis longus). Следовательно, большеберцовый нерв лежит на пяточной стороне задней большеберцовой артерии. Задняя большеберцовая артерия часто сопровождается двумя боковыми венами. Этот сосудисто-нервный пучок, состоящий из одной артерии и двух вен, при легком прикосновении к датчику может иметь вид ушей Микки Мауса (аналогично внешнему виду плечевой артерии и вен возле локтя).

Отек или инфекция часто делают рутинную блокаду голеностопного сустава неэффективной или противопоказанной. ² Однако визуализация большеберцового нерва может быть затруднена у некоторых хирургических пациентов с заболеваниями периферических сосудов из-за отсутствия сосудистых ориентиров для нерва. Блокада большеберцового нерва на ноге позволяет избежать опущения стопы, которое возникает при более проксимальной подколенной блокаде седалищного нерва. Это может быть преимуществом для пациентов амбулаторной хирургии.

Предлагаемая техника

К большеберцовому нерву можно подойти в плоскости с задней (ахиллова) или передней (большеберцовой) стороны в положении лежа на спине с ротацией ноги наружу, используя вид короткой оси сосудисто-нервного пучка. Наилучшая точка визуализации большеберцового нерва на ноге обычно находится на полпути между медиальной лодыжкой и основной частью комплекса икроножно-камбаловидной мышцы голени. Поместите кончик иглы блока между задней большеберцовой артерией и большеберцовым нервом, чтобы войти в сосудисто-нервный отдел. При заднем доступе ахиллово сухожилие может располагаться близко к месту входа иглы. При переднем подходе подкожная вена может располагаться близко к ходу иглы у поверхности кожи.

Ключевые моменты

Блокада большеберцового нерва	Основы
Анатомия	Две вены обычно обрамляют обе стороны ЗБТ. TN имеет диаметр около 4 мм.
Ориентация изображения	TN лежит на пяточной стороне ЗБТ в ноге.
Позиционирование	Наружно поверните и поддержите ногу. Пятка направлена ​​в сторону оператора.
Оператор	Стоя на противоположной стороне стола.
Отображать	Через стол, на ипсилатеральной стороне
Преобразователь	Высокочастотный линейный, занимаемая площадь от 23 до 25 мм
Начальная настройка глубины	25 мм
Иголка	Калибр 25, длина 38 мм.
Анатомическое расположение	Начните со сканирования медиальной стороны середины голени. Оптимальная визуализация TN обычно находится на полпути между икроножной мышцей и лодыжкой.
Подход	Вид SAX на TN, в плоскости со стороны Ахилла Поместите кончик иглы между TN и PTA.
Сонографическая оценка	Инъекция должна проходить дистально вдоль TN до MCB (слайд SAX).
Анатомическая вариация	Некоторые анатомические вариации положения TN относительно ЗТА.

Клинические рекомендации

• Идеальный путь иглы – между задней большеберцовой артерией и большеберцовым нервом, так что инъекция разделяет две структуры.

• Блокаду большеберцового нерва с помощью ультразвука можно использовать при амбулаторной операции на пятке, чтобы избежать опущения стопы, которое возникает при более проксимальной подколенной блокаде седалищного нерва.

• Иногда можно визуализировать медиальную пяточную ветвь большеберцового нерва, особенно после блокады большеберцового нерва на ноге.

• Будьте осторожны при оценке распределения местного анестетика по длинной оси вдоль периферических нервов, расположенных рядом с артериями (например, большеберцового нерва). Частичные образования на соседней артерии могут выглядеть как распределенная жидкость.

• Центральный апоневроз задней большеберцовой мышцы лежит глубоко у большеберцового нерва на ноге. Эти две структуры могут иметь схожий ультразвуковой вид.

• При блокаде большеберцового нерва со стороны ахиллова сухожилия расположите пациента так, чтобы нога была приподнята и слегка согнута.

---

Блокада запирательного нерва

Запирательный нерв начинается из поясничного сплетения и иннервирует большинство приводящих мышц медиального отдела бедра. Другими приводящими мышцами являются гребенчатая мышца (иннервируется бедренным нервом) и большая приводящая мышца (частично иннервируется седалищным нервом). Обилие двигательных волокон делает запирательный нерв частым выбором для электромиографической регистрации сложных двигательных потенциалов действия (CMAP). ¹

Кожная иннервация запирательного нерва вариабельна. ² Однако существуют морфинсберегающие эффекты блокады запирательного нерва после крупных хирургических вмешательств на нижних конечностях. При блокадах, при которых затрагиваются несколько нервов нижних конечностей (например, блокада заднего поясничного сплетения или передняя блокада 3-в-1), запирательный нерв имеет относительно низкую вероятность успеха блокады. Таким образом, блокада запирательного нерва является важным дополнением к аналгезии нижних конечностей. Другие показания к блокаде запирательного нерва включают облегчение боли в бедре, лечение спастичности приводящих нервов и предотвращение стимуляции запирательного нерва во время трансуретральной резекции опухолей боковой стенки мочевого пузыря. Изменение силы приведения является лучшим методом оценки блокады запирательного нерва. Однако даже при полной блокаде запирательного нерва сохраняется некоторая остаточная сила приведения, поскольку гребенчатая мышца (иннервация бедренного нерва) и подколенный компонент большой приводящей мышцы (иннервация седалищного нерва) остаются интактными.

Предлагаемая техника

Передняя и задняя ветви запирательного нерва сходятся проксимально вдоль закругленного латерального края приводящей короткой мышцы. Отделения запирательного нерва тонкие и плоские, пучки расходятся по группам мышц. На сонографии отделы запирательного нерва имеют вид «белых полос». ³ Для усиления яркости их эха важно, чтобы плоские поверхности отделов запирательного нерва были перпендикулярны звуковому лучу. Обратите внимание, что хотя передние и задние отделы сходятся вдоль латерального края короткой приводящей мышцы, у большинства (75–80%) субъектов они фактически не встречаются там, поскольку проксимально отделы остаются разделенными внешней запирательной мышцей. ⁴ Таким образом, блокада запирательного нерва обычно выполняется методом множественных инъекций, воздействующих на каждое из двух отделов отдельно.

Блок выполняется в положении лежа на спине со слегка отведенной ногой. Запирательные отделы и короткая приводящая мышца визуализируются в проекции по короткой оси медиальной поверхности бедра. Лучше всего это сделать, перемещая датчик между проксимальными и дистальными точками и наблюдая за сближением делений вдоль латерального края короткой приводящей мышцы. Доступ вне плоскости часто используется из-за близости бедренных сосудов к пути иглы для доступа в плоскости. Блокада обычно выполняется там, где передняя и задняя ветви только что разделены короткой приводящей мышцей, при этом в первую очередь нацеливается более глубокая задняя часть. Распределение местного анестетика должно осуществляться в пределах фасции, покрывающей короткую приводящую мышцу и запирательные отделы. Если отделы запирательного нерва не визуализируются, можно выполнить инъекцию короткого трансаддуктора. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать прокола соседних запирательных артерий, поскольку пункция этих сосудов может вызвать кровотечение. ⁵

Ключевые моменты

Блокада запирательного нерва	Основы
Анатомия	Отделения ON лежат на передней и задней сторонах короткой приводящей мышцы. Отделения ON часто сопровождаются соответствующими артериями.
Ориентация изображения	Отделения НА сходятся вдоль квадратного латерального края короткой приводящей мышцы.
Позиционирование	Лежа на спине со слегка отведенной ногой
Оператор	Стоя на стороне пациента
Отображать	Через стол
Преобразователь	Средне- и высокочастотный линейный, занимаемая площадь от 38 до 50 мм
Начальная настройка глубины	от 40 до 50 мм (задняя ветвь запирательного нерва лежит примерно в два раза глубже глубины бедренного нерва)
Иголка	Калибр от 20 до 21, длина 70 мм.
Анатомическое расположение	Начните со сканирования бедра медиально от бедренных сосудов.
Подход	Вид SAX на подразделения ON, в плоскости с боковой стороны. Проведите кончик иглы через короткую приводящую мышцу и вводите при медленном извлечении иглы. Местный анестетик должен наноситься на заднюю и переднюю поверхности короткой приводящей мышцы.
Сонографическая оценка	Впрыск должен идти по делениям ВКЛ (слайд SAX).
Анатомическая вариация	Связь отделов ON с запирательными артериями вариабельна. Можно увидеть, как отделы ON входят в короткую приводящую мышцу.

Клинические рекомендации

• Добавочный запирательный нерв присутствует примерно у 8,7% пациентов. ⁶ При наличии этот нерв частично участвует в двигательной иннервации гребенчатой ​​мышцы.

• У некоторых пациентов можно визуализировать ветви, входящие в короткую приводящую мышцу, создавая впечатление трех ветвей запирательного нерва. Положение запирательных артерий по отношению к запирательным отделам вариабельно.

---

Блокада латерального кожного нерва бедра

Латеральный кожный нерв бедра (LFCN) представляет собой чувствительный нерв, происходящий от второго и третьего корешков поясничных нервов. Нерв представляет собой ветвь поясничного сплетения, обеспечивающую кожную чувствительность с латеральной стороны бедра. Нерв выходит из поясничного сплетения, проходит через подвздошную мышцу и поднимается вверх к передне-верхней подвздошной ости (ASIS). Нерв обычно входит в переднюю часть бедра медиальнее ASIS, а затем пересекает портняжную мышцу медиально латерально.

Анатомические вариации LFCN распространены. В месте выхода из таза нерв может состоять из четырех ветвей. Нерв проходит медиальнее ASIS на различном расстоянии и может пересекать тазовую кость и достигать передней поверхности бедра. Вместо того, чтобы проходить через портняжную мышцу, у некоторых пациентов LFCN может проходить через портняжную мышцу. По оценкам, частота этого колеблется от 3% до 22%. Хотя LFCN называют дискретным нервом, это обозначение может указывать на коллективный набор нервов. Как и другие кожные нервы, LFCN широко разветвляется при попадании в подкожную клетчатку. В редких случаях (≈7%) LFCN отсутствует, а его территория покрыта подвздошно-паховым и бедренным нервами.

Ультразвуковая визуализация высокого разрешения позволяет идентифицировать LFCN поверх портняжной мышцы в проксимальной части бедра. ^1, 2 Нерв имеет характерное медиально-латеральное направление над этой мышцей. Нерв и мышца лучше всего визуализируются медиально и дистальнее ASIS. Как и в случае с другими мелкими нервами, необходимо провести сканирование по всей длине нерва, чтобы подтвердить его идентичность. Наилучший метод визуализации — провести датчик по известному ходу нерва, просматривая нерв по короткой оси. LFCN, проходящие через портняжную мышцу, легче визуализировать, поскольку нерв окружен гипоэхогенной мышцей, которая обеспечивает лучший акустический контраст, чем эхояркая подкожная ткань. Хотя сообщалось об ультразвуковой визуализации LFCN, нерв обычно небольшой (1-3 мм в диаметре), и сонографическая визуализация может быть затруднена в эхояркой подкожной клетчатке передней части бедра.

Блокада LFCN может использоваться отдельно или в сочетании с другими блокадами нижних конечностей. Он полезен при заборе кожных трансплантатов и хирургических процедурах с боковыми разрезами бедра. Это одна из немногих блокад нижних конечностей для пациентов, имеющих весовую нагрузку (в эту группу также входят блокада голеностопного сустава и блокада подкожной железы). Блокада LFCN может улучшить переносимость жгута бедра в сочетании с другими блокадами нижних конечностей. ³

Если вводится достаточный объем, отдельная блокада LFCN обычно не требуется после бедренной блокады под ультразвуковым контролем. Однако, поскольку уменьшение объема бедренной блокады становится более возможным благодаря более целенаправленным инъекциям, произойдет сохранение других нервов, таких как LFCN.

Ультразвуковая визуализация может быть полезна для диагностики и лечения парестетической мералгии (от греческого meros — «бедро» и algos — «боль»). Мералгия может возникнуть в результате механического растяжения или компрессионного повреждения LFCN. Аномальная морфология нервов была описана у пациентов с парестетической мералгией. При этом состоянии могут наблюдаться веретенообразное увеличение LFCN, потеря различения пучков и гиперемия. ^4 – 6

Предлагаемая техника

Блокады LFCN выполняются в положении лежа. Портняжная мышца изображена в виде короткой оси рядом с местом ее прикрепления на ASIS. Путем перемещения ультразвукового датчика вперед и назад между проксимальными и дистальными точками можно определить LFCN по характерному латеральному ходу над портняжной мышцей. Плоский подход можно использовать с латеральной стороны бедра. Акустическое разделение может быть полезным у худых пациентов для визуализации LFCN вблизи ASIS, так что вокруг кости формируется соответствующая гелевая подушечка.

Непосредственная визуализация LFCN может не иметь решающего значения для успеха блока. Если нерв не виден сонографически, мы рекомендуем выполнить блокаду LFCN — визуализировать портняжную мышцу в проекции по короткой оси рядом с ASIS. Портняжная мышца имеет треугольную или круглую форму вблизи своего начала на ASIS. Фасциальные плоскости, лежащие над передним краем портняжной мышцы (в частности, широкой фасции), можно разделить путем инфильтрации между этими слоями местного анестетика.

Ключевые моменты

Блокада латерального кожного нерва бедра	Основы
Анатомия	LFCN обычно пересекает Sa. LFCN находится в пространстве между Sa и TFL. Sa обычно имеет треугольную форму возле места вставки ASIS. LFCN имеет диаметр около 2,5 мм.
Позиционирование	Лежа на спине
Оператор	Стоя на стороне пациента
Отображать	Через стол
Преобразователь	Высокочастотный линейный, занимаемая площадь от 23 до 38 мм
Начальная настройка глубины	20 мм
Иголка	Калибр 25, длина 38 мм.
Анатомическое расположение	Проксимально-латеральная часть бедра, на 1–2 см дистальнее ASIS. Начните с перемещения датчика вперед и назад (проксимально и дистально). Ищите переход LFCN через Са.
Подход	Вид SAX на LFCN, в плоскости от латеральной к медиальной части Поместите кончик иглы между LFCN и Sa. Альтернативно, поместите кончик иглы в пространство между Sa и TFL.
Сонографическая оценка	Инъекцию следует проводить дистально вдоль LFCN.
Анатомическая вариация	LFCN может путешествовать по Sa. LFCN может разделяться проксимально и его трудно визуализировать.

Клинические рекомендации

• LFCN можно визуализировать между подвздошной и широкой фасцией. Если приложить давление светового зонда, можно увидеть нерв в ткани между этими двумя фасциальными слоями для размещения кончика иглы. 7

• Блокада LFCN оценивается с помощью кожной анестезии посередине между ASIS и боковой линией коленного сустава.

• У некоторых пациентов пересечение LFCN с глубокой огибающей подвздошной артерией можно определить на сагиттальных косых сонограммах. 8 Этот вид параллелен ходу нерва и перпендикулярен ходу артерии.

---

Блокада поверхностного малоберцового нерва

Поверхностный малоберцовый нерв — ветвь общего малоберцового нерва, которая выходит из шейки малоберцовой кости между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами и проникает в подкожную клетчатку латеральной поверхности голени. При выходе из шейки малоберцовой кости поверхностный малоберцовый нерв чаще всего располагается в латеральном отделе голени. Поверхностный малоберцовый нерв поднимается по передней межмышечной перегородке и прободает широкую фасцию на стыке средней и нижней трети голени. В подкожной клетчатке нерв обычно разделяется на медиальную и латеральную ветви. ^1, 2

Некоторые предпочитают инфильтрировать местный анестетик через тыльную поверхность стопы для поверхностной блокады малоберцового нерва и резервировать ультразвук для блокады более глубоких нервов голеностопного сустава. ³ Однако поверхностная блокада малоберцового нерва на ноге может быть полезна, когда отек или инфекция противопоказаны к более дистальной блокаде голеностопного сустава. Проксимальная блокада поверхностного малоберцового нерва под ультразвуковым контролем (вместе с икроножной блокадой) может обеспечить хирургическую анестезию при удалении оборудования из латеральной лодыжки у пациентов, имеющих весовую нагрузку. Кроме того, поверхностная блокада голени под ультразвуковым контролем менее болезненна, чем подкожная инфильтрация через тыльную поверхность стопы при более дистальной блокаде, и не пробивает сухожилия разгибателей стопы.

Предлагаемая техника

Поверхностный малоберцовый нерв может быть трудно визуализировать в подкожной клетчатке дистальной латеральной части голени. Продвигая датчик по известному ходу нерва, можно идентифицировать нерв по мере его выхода из мышечного отсека. Затем можно использовать плоскостной доступ с передне-медиальной или задне-латеральной стороны голени для размещения кончика иглы рядом с нервом.

Более проксимально малоберцовые нервы лучше всего визуализируются в положении лежа на животе с согнутым коленом, используя подушку под лодыжку. В качестве альтернативы ногу можно поднять и повернуть внутрь, когда пациент находится в положении лежа на спине. При сканировании от дистального к проксимальному поверхностный малоберцовый нерв проходит вдоль фасции между передним и латеральным отделами голени (как при спуске с трамплина), пока не встретится с острым краем малоберцовой кости. Передний край малоберцовой кости образован местом прикрепления передней межмышечной перегородки. Поскольку нерв проходит вдоль передней межмышечной перегородки, передний край малоберцовой кости направлен в сторону поверхностного малоберцового нерва.

Поскольку поверхностный малоберцовый нерв чаще всего располагается в латеральной части межмышечной перегородки, важно, чтобы кончик блокирующей иглы прокалывал перегородку при подходе с передней стороны. Кончик иглы для блокады пересекает переднюю межмышечную перегородку под нервом с инъекцией местного анестетика при отводе иглы назад. Если нерв блокируется вблизи поверхности широкой фасции, его более глубокие двигательные ветви, ведущие к длинной и короткой малоберцовой мышце, могут быть сохранены.

Ключом к полному окружению поверхностного малоберцового нерва местным анестетиком является проведение иглы над нервом (между поверхностным малоберцовым нервом и широкой фасцией). Обычно этого можно достичь, повернув срез иглы в сторону от датчика или выполнив блокаду проксимально, там, где есть пространство между широкой фасцией и нервом.

Ключевые моменты

EDL, длинный разгибатель пальцев; FL, широкая фасция; PL — длинная малоберцовая мышца; SAX, короткая ось; СПН, поверхностный малоберцовый нерв.

Клинические рекомендации

• Начните со сканирования спереди и проксимальнее латеральной лодыжки, используя датчик, перпендикулярный известному ходу поверхностного малоберцового нерва.

• Поверхностный малоберцовый нерв выходит в борозде между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами. Нерв наиболее заметен там, где он выходит и прилегает к широкой фасции (на 10–16 см проксимальнее латеральной лодыжки и на 7 см заднелатеральнее гребня большеберцовой кости).

• Когда поверхностный малоберцовый нерв разделен межмышечной перегородкой, он продолжается дистально как медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы стопы.

• Если в поле зрения обнаружены два соседних нерва, убедитесь, что они соединяются проксимально.

• Диаметры поверхностного малоберцового нерва и его ветвей составляют примерно 3 и 2 мм соответственно. Поверхностный малоберцовый нерв часто сопровождается небольшой малоберцовой артерией и веной.

• Состояния, которые противопоказаны к блокаде голеностопного сустава (например, отеки и инфекции), не часто встречаются у амбулаторных пациентов. Подколенные блокады в этих условиях используются гораздо чаще, чем более дистальные блокады, поскольку расположение пациента не является проблемой.

---

Блокада большого ушного нерва

Большой ушной нерв (ГАН) — самая крупная ветвь поверхностного шейного сплетения (см. главу 60 , рис. 60-1 ). Обеспечивает кожную иннервацию периаурикулярной области. ГАН огибает задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (СКМ), а затем проходит вверх и вперед, разделяясь на переднюю и заднюю ветви. Из-за своего поверхностного расположения ГАН может быть повреждена во время хирургических вмешательств на шее. Нервы поверхностного шейного сплетения при первом выходе из сплетения лежат глубоко под платизмой, но поверхностно по отношению к предпозвоночной фасции.

ГАН располагается поверхностно к латеральному краю ВСМ и может быть прослежена до преаурикулярной области или обратно к поверхностному шейному сплетению. Малый затылочный нерв имеет аналогичную анатомию, за исключением того, что его можно проследить за ухом.

Предлагаемая техника

ГАН имеет характерный монофасцикулярный или бифасцикулярный вид на ультразвуковом сканировании, где она проходит над SCM. Форма GAN слегка сплющивается, когда она лежит над SCM. Нерв становится трудно визуализировать в латеральном углу SCM. Эта точка находится примерно на уровне перстневидного хряща. Возможны изолированные блокады ГАН, но ее большой размер и характерный ультразвуковой вид делают ГАН удобным способом определения положения оставшейся части поверхностного шейного сплетения.

Поскольку ГАН очень поверхностна, обычно используется внеплоскостной подход к блокаде ГАН, когда нерв просматривается по короткой оси. ГАН лежит вблизи наружной яремной вены, поэтому возможны сосудистая пункция и незначительное кровотечение.

Клинические рекомендации

• ГАН состоит из вкладов второго и третьего шейных нервов. ГАН делится на переднюю и заднюю ветви.

• ГАН часто можно увидеть как поверхностно, так и глубоко в пределах грудино-ключично-сосцевидной мышцы в одной плоскости изображения, поскольку нерв огибает заднелатеральный край этой мышцы.

• Изучены закономерности доминирования кожной иннервации наружного уха. ⁴ В большинстве случаев доминируют либо малая затылочная, либо большая ушная раковина.

---

Блокада подвздошно-пахового нерва

Нижнюю брюшную стенку иннервируют в основном подреберные, подвздошно-подчревные, подвздошно-паховые и бедренно-половые нервы. Последние три нерва выходят из поясничного сплетения. Блокаду подвздошно-пахового нерва часто выполняют для облегчения послеоперационной боли при пластике паховой грыжи или в селективных диагностических целях. Поскольку блокады поперечной мышцы живота (TAP) часто не обеспечивают анальгезию в зоне L1, подвздошно-паховые блокады могут оказаться более эффективными при паховых хирургических вмешательствах. ¹

Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы пересекают переднюю поверхность квадратной мышцы поясницы и прободают поперечную мышцу живота. Квадратная мышца поясницы (а не брюшная полость) лежит под мышцами брюшной стенки между реберным краем и краем таза при визуализации сзади и сбоку. Медиально поперечная фасция отделяет поперечную мышцу от брюшной полости.

Подвздошно-паховый нерв выходит между мышцами брюшной стенки. Самый длинный ход нерва проходит между внутренней косой и поперечной мышцами. Подвздошно-подчревный нерв идет параллельно подвздошно-паховому нерву, проходит краниально (верхне) и медиально. Из трех мышц брюшной стенки (наружной косой, внутренней косой и поперечной) внутренняя косая обычно самая толстая. ²

Глубокая (медиальная) огибающая артерия является возвратной ветвью наружной подвздошной артерии. Глубокая огибающая артерия прободает поперечную мышцу и поднимается по брюшной стенке. Ветви глубокой огибающей подвздошной артерии часто сопровождают подвздошно-паховые нервы.

Предлагаемая техника

Нервы и мышцы лучше всего видны краниально от края таза. ³ При классической локализации подвздошно-паховой блокады (2 см медиально и 2 см выше передне-верхней подвздошной ости) наружная косая мышца часто является апоневротической, поэтому визуализировать этот слой над нервами сложно. Первым шагом является получение изображения трех мышц брюшной стенки (наружной косой, внутренней косой и поперечной) для идентификации подвздошно-паховых нервов между внутренней косой и поперечной мышцей. Альтернативно, глубокую огибающую артерию можно проследить от наружной подвздошной артерии до тех пор, пока она не встретится с подвздошно-паховыми нервами.

Один из подходов — выполнить блок через среднюю линию (через стол). Блокирующая игла приближается в плоскости от медиальной к латеральной части, направляясь в сторону от брюшной полости. Кончик иглы должен располагаться между внутренней косой и поперечной мышцами. Местный анестетик должен располагаться между этими двумя мышцами, чтобы блокировать несколько нервов. Поскольку при плоскостном подходе угол невелик, блокирующая игла имеет тенденцию скользить по фасции, а не прокалывать ее.

Ключевые моменты

Блокада подвздошно-пахового нерва	Основы
Анатомия	Нервы ILIH лежат между IO и TA возле основания IC. ILN лежит на 6 мм медиальнее IC. ВГН располагается на 10 мм медиальнее ВГН. Микросхема имеет вид перевернутой буквы U. Подвздошная мышца лежит под ТА у IC. DCIA — возвратная ветвь наружной подвздошной артерии. ILN часто сопровождается DCIA. Ход ILN параллелен внутренней стороне края таза. ILN и IHN имеют диаметр около 3 × 1,5 мм.
Ориентация изображения	Нервы ГПЖ лежат медиальнее гребня подвздошной кости.
Позиционирование	Лежа на спине
Оператор	Стоя рядом с пациентом (с любой стороны)
Отображать	Через стол
Преобразователь	Высокочастотный линейный, занимаемая площадь от 38 до 50 мм
Начальная настройка глубины	от 25 до 30 мм
Иголка	Калибр от 20 до 21, длина 70 мм.
Анатомическое расположение	Начните с размещения датчика над гребнем подвздошной кости. Посмотрите каудально с помощью датчика, чтобы отобразить IC. Поверните датчик, чтобы получить вид SAX нервов ILIH. Альтернативно, начните сканирование ниже ASIS с ILN в представлении SAX. Определите ILN, лежащий в начале подъема ТА. Сдвиньте датчик так, чтобы он следовал за ILN как можно ближе.
Подход	SAX-вид ILIH, в плоскости от медиальной к латеральной части. Поместите кончик иглы между ILN и IHN возле основания IC.
Сонографическая оценка	Инъекция должна располагаться между IO и TA.
Анатомическая вариация	ILN не может находиться между IO и TA (10%). ILN и IHN могут быть слиты вместе (12%).

Клинические рекомендации

• Подвздошно-паховые блокады полезны для облегчения боли после разрезов в нижней части живота (например, кесарева сечения, брюшной гистерэктомии) и пластики паховой грыжи.

• Ход подвздошно-пахового нерва и глубокой огибающей подвздошной артерии проходит параллельно внутренней поверхности края таза. ⁴

• Иглу следует направить в угол сосудисто-нервного пучка, где подвздошно-паховые нервы прилегают к глубокой артерии, огибающей подвздошную кость. Энергетический допплер помогает идентифицировать эту маленькую артерию. В отличие от артерии, нервы не будут иметь цветового кодирования при соответствующей настройке допплеровского усиления. Инъекцию можно выполнять в месте расположения артерии между слоями внутренней косой и поперечной мышцы или как можно проксимальнее .

• Поперечная мышца тонкая, поэтому кончик иглы может быть помещен внутрибрюшинно.

• Диаметры подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов составляют около 3 × 1,5 мм каждый. Два нерва обычно лежат на расстоянии около 10 мм друг от друга. Подвздошно-паховый нерв лежит примерно в 6 мм от подвздошной кости. Одним из распространенных анатомических изменений в этой области является слияние подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов в общий ствол, встречающееся примерно у 12% здоровых людей. ²

• Наилучшая визуализация этих нервов осуществляется на расстоянии около 5 см краниальнее и немного позади передне-верхней подвздошной ости. В этом месте два нерва последовательно лежат между внутренней косой и поперечной мышцами. ²

• Датчик следует слегка повернуть, чтобы изображение было перпендикулярно ходу нервов и достаточно близко к кости, чтобы гребень подвздошной кости находился в поле зрения. Если кончик иглы расположен достаточно латерально, под поперечной мышцей будет лежать подвздошная или квадратная мышца поясницы, а не брюшина.

• Поскольку кожная иннервация подвздошно-паховых нервов варьируется, точных клинических тестов для оценки блокады не существует.

---

Подколенный блок

Подколенные блокады седалищного нерва являются универсальными регионарными анестетиками, обеспечивающими хирургическую анестезию стопы и голеностопного сустава. Эти блокады часто комбинируются с блокадами подкожного или бедренного нерва для полной анестезии дистального отдела голени. Идея подколенной блокады состоит в том, чтобы выполнить процедуру дистальнее места разделения седалищного нерва на компоненты большеберцового и общего малоберцового нервов. Единственной анатомической структурой, которая раздваивается в подколенной ямке, является седалищный нерв.

Лучше всего видно большеберцовый нерв вблизи коленной складки из-за относительно небольшого размера конечности. В этом месте типичной анатомией являются подколенная артерия, подколенная вена и большеберцовый нерв (перечислены от глубокого к поверхностному в парасагиттальной плоскости). По площади поперечного сечения большеберцовый нерв примерно в два раза превышает размер общего малоберцового нерва. ¹ Большеберцовый нерв имеет прямой ход вблизи середины нижней конечности, тогда как общий малоберцовый нерв имеет более косой (латеральный) ход ( табл. 45-1 ).

Таблица 45-1. Характеристики бифуркации седалищного нерва в подколенной ямке

нерв	Общий малоберцовый нерв	Большеберцовый нерв
Позиция	Боковой	Медиальный
	Задний (поверхностный)	Передний (глубокий)
Диаметр (мм)	4.0	6.5
Курс	Косой	Прямой
Связанные структуры	Дистально присоединяется к сухожилию двуглавой мышцы бедра.	Дистально соединяется с подколенной артерией и веной.
Эхотекстура	Менее гиперэхогенный	Более гиперэхогенный
	Меньше брошюр	Больше брошюр
	Большие пучки	Меньшие пучки
Реакция на тыльное сгибание стопы	Двигается вперед	Двигается назад

Общий малоберцовый нерв проходит дистально вдоль задней или медиальной поверхности суставного сухожилия двуглавой мышцы бедра возле коленной складки. При нейтральном положении стопы общий малоберцовый нерв обычно лежит несколько ближе к задней поверхности голени, чем большеберцовый нерв. Поскольку общий малоберцовый нерв меньше по размеру и имеет меньше пучков, его труднее идентифицировать, чем большеберцовый нерв.

Предлагаемая техника

Поднятие ноги и некоторая внутренняя ротация позволяют визуализировать подколенную ямку с задней поверхности. ^4. У большинства взрослых пациентов используется широкий линейный датчик (зона охвата от 35 до 50 мм, центральная частота 10 МГц). Выбор блокирующей иглы (длиной от 7 до 9 см, калибра 20-22) не имеет решающего значения.

Подколенную блокаду обычно выполняют дистальнее развилки седалищного нерва в подколенной ямке по нескольким причинам. Во-первых, нервы располагаются близко к задней поверхности кожи. Это упрощает визуализацию нервов и позиционирование кончика иглы. Во-вторых, игла может быть нацелена на соединительнотканное пространство между большеберцовым и общим малоберцовым нервами (а не непосредственно на седалищный нерв). ⁵ Блокада выполняется там, где большеберцовый и общий малоберцовый нервы находятся на расстоянии примерно одной ширины иглы (около 1 мм). В-третьих, существует большая площадь поверхности нерва, доступная для диффузии местного анестетика, что способствует улучшению клинических характеристик блокады. Точка сонографического единства находится ближе к коленной складке, чем можно было бы предположить при анатомическом вскрытии, поскольку большеберцовый и общий малоберцовый нервы проходят рядом друг с другом на некотором расстоянии, прежде чем заметно разделиться. Единственным потенциальным недостатком этой более дистальной подколенной блокады является то, что подколенные сосуды расположены ближе к нервам.

Скос иглы должен быть обращен к датчику для оптимальной видимости кончика иглы (скос вниз). Поскольку общий малоберцовый нерв расположен немного ближе к задней поверхности, чем большеберцовый нерв, лучше всего подходить к зазору между двумя нервами со стороны бедра (т. е. с небольшим наклоном блокирующей иглы назад при латеральном подходе).

Исследования показали ограниченную способность ультразвука правильно оценивать распределение местного анестетика вокруг периферических нервов. Сообщаемая прогностическая ценность признака «бублика» составляет лишь около 90% при блокаде седалищного нерва. ⁶ Одним из основных преимуществ блокады седалищного нерва в подколенной ямке является то, что она позволяет скользящую оценку продольного распределения вдоль ветвей нерва (т. е. местный анестетик должен не только окружать нерв, но и проходить вдоль нервов).

Начало блокады общего малоберцового нерва обычно происходит быстрее, чем блокады большеберцового нерва, что может отражать меньший размер общего малоберцового нерва. ⁷

Ключевые моменты

Подколенный блок	Основы
Анатомия	TN в два раза больше CPN.
	TN имеет диаметр около 7 мм. CPN имеет диаметр около 3,5 мм. CPN расположен сзади и латерально от TN. TN лежит позади подколенной артерии и вены в коленной складке (AVN). CPN лежит медиальнее сухожилия двуглавой мышцы бедра в коленной складке.
Позиционирование	Лежа на спине с поднятой ногой Это позволяет сканировать с задней поверхности бедра.
Оператор	Стоя рядом с пациентом
Отображать	Через стол
Преобразователь	Высокочастотный линейный, занимаемая площадь от 38 до 50 мм
Начальная настройка глубины	от 35 до 45 мм
Иголка	Калибр от 20 до 21, длина 70 мм.
Анатомическое расположение	Начните со сканирования зондом вдоль коленной складки. Сдвиньте датчик проксимально от складки колена. Определите место слияния TN и CPN с образованием общей SN.
Подход	Вид SAX, в плоскости от латерального к медиальному направлению Поместите кончик иглы между TN и CPN в точке раздвоения.
Сонографическая оценка	Инъекцию следует проводить дистально вдоль TN и CPN.
Анатомическая вариация	Нервы меняют положение при движении стопы.

Клинические рекомендации

• Подъем ноги и внутренняя ротация помогают выполнить подколенную блокаду под ультразвуковым контролем в положении лежа на спине.

• Удар по бедру помогает повернуть ногу в удобное положение для подколенной блокады.

• Небольшое обратное положение Тренделенбурга выравнивает заднюю поверхность ноги для визуализации.

• Единственными крупными ветвями седалищного нерва бедра являются большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Соединительная ткань между этими двумя ветвями является мишенью для блокады кончика иглы и инъекции.

• Движение стопы вызывает характерное движение нерва в подколенной ямке, что может улучшить видимость нерва (симптом «качелей»). ²

• Ультразвуковой контроль особенно полезен для определения места разветвления седалищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Большинство исследований подтвердили, что подколенная блокада, выполненная дистальнее бифуркации, улучшает клинические характеристики блокады. ⁸

---

Блокада звездчатого ганглия (блокада шейно-грудного симпатического ганглия)

Блокады звездчатых ганглиев могут быть выполнены для лечения симпатически поддерживаемой боли (рефлекторная симпатическая дистрофия, каузалгия, комплексный регионарный болевой синдром I типа). Звездчатый ганглий представляет собой слияние нижних шейных и первых грудных симпатических ганглиев. Почти вся симпатическая иннервация головы, шеи и верхних конечностей проходит по путям через звездчатый ганглий. Звездчатый ганглий имеет размер примерно от 0,5 до 2,5 см. ¹ Несмотря на свое название, звездчатый ганглий при магнитно-резонансном сканировании имеет веретенообразную, треугольную или шаровидную форму. Блокаду звездчатого ганглия применяют для диагностики и лечения хронических болевых синдромов верхних конечностей, головы и шеи.

На уровне первого грудного позвонка звездчатый ганглий лежит латеральнее и кзади от латерального края длинной мышцы шеи. По мере того как шейная симпатическая цепь движется краниально, она оказывается впереди длинной мышцы шеи. Эта мышца лежит над передней поверхностью поперечных отростков шейных позвонков.

Анатомические структуры, которые необходимо идентифицировать при блокаде звездчатого ганглия

пищевод

Пищевод обычно представляет собой срединную структуру, которая может отклоняться, чаще всего в левую сторону. Поднятие подбородка вверх выпрямляет пищевод и перемещает его к средней линии. Пищевод относительно легко идентифицировать, поскольку он имеет мышечные стенки. Любой вопрос относительно личности можно решить, попросив пациента сглотнуть во время визуализации. Это заставляет внутрипросветные пузырьки двигаться и повышать их заметность. Пищевод важно распознавать на УЗИ из-за риска развития медиастинита в случае его прокола.

Нижняя щитовидная артерия

Нижняя щитовидная артерия имеет извилистый ход (отсюда ее альтернативное название — «змеевидная» артерия). ⁵ Эта артерия проходит по поверхности длинной мышцы шеи от латерального к медиальному направлению.

Позвоночная артерия и вена

Поднимаясь, позвоночная артерия проходит по поверхности длинной мышцы шеи от медиальной к латеральной части, прежде чем войти в позвоночный канал. Уровень входа обычно находится на шестом шейном позвонке. Позвоночная вена лежит на поверхностной стороне позвоночной артерии.

Передние и задние бугорки

Передние и задние бугорки поперечных отростков С6 и С7 позвонков можно идентифицировать по их морфологии. Передний бугорок С6 выступает вперед (бугорок Шассеньяка), тогда как передний бугорок С7 рудиментарен. Это помогает установить уровень блока.

Диафрагмальный нерв

Диафрагмальный нерв пересекает переднюю поверхность передней лестничной мышцы латерально медиально. На УЗИ диафрагмальный нерв выглядит как небольшая (менее 1 мм в диаметре) монофасцикулярная структура. ⁶ Диафрагмальный нерв прилегает к вентральной ветви С5 на уровне перстневидного хряща (С6). Выполнение звездчатой ​​блокады каудально до этого уровня помогает избежать попадания диафрагмального нерва в латерально-медиальный путь иглы. Таким же образом можно избежать поверхностной шейной артерии (поперечной шейной артерии), которая также лежит над передней лестничной мышцей.

Длинная мышца шеи

Эта мышца очень гипоэхогенна (относительно темная) на УЗИ.

Подход и предлагаемая техника

Подтвердите статус «Ничего в рот» (NPO) и установите периферическую капельницу перед процедурой. Некоторым пациентам может потребоваться нанесение крема EMLA (эвтектическая смесь местных анестетиков) на место введения иглы и седация для процедуры.

Звездчатая блокада выполняется в положении лежа на спине с руками в стороны. Выполнение процедуры на операционном столе оптимально, поскольку позволяет оператору находиться рядом с пациентом и регулировать высоту изголовья кровати. Голову больного следует повернуть в сторону, противоположную блоку. Подголовник из синего пенопласта помогает стабилизировать голову в этом положении. Необходимо регистрировать показатели боли до и после процедуры. Для мониторинга на тыльной стороне руки на ипсилатеральной и контрлатеральной сторонах следует прикрепить датчики кожной температуры. Пациента следует проинструктировать, чтобы он не разговаривал, не глотал, не кашлял и не двигался во время процедуры (при необходимости подавайте сигналы руками).

При латерально-медиальном плоскостном доступе иглу вводят через переднюю лестничную мышцу в длинную мышцу шеи. Обычно это делается между C6 и C7 или между C7 и T1. Слегка надавите на инъекционный шприц, пока игла медленно вытягивается до тех пор, пока не станет видно, что край местного анестетика распределяется по латеральной поверхности длинной мышцы шеи. Ведутся споры относительно того, какой слой для успешной звездчатой ​​блокады находится над, под или внутри фасции, покрывающей длинную мышцу шеи. ⁷ Тем не менее, наличие края местного анестетика, очерчивающего поверхность длинной мышцы шеи, является предиктором успеха блокады. Поскольку место инъекции находится далеко от звездчатого ганглия (который расположен ближе к уровню Т1), для блокады используется от 5 до 15 мл местного анестетика. Головка ложа приподнимается после инъекции, чтобы способствовать каудальному и заднему распространению препарата по направлению к звездчатому ганглию.

Послепроцедурное неврологическое обследование проводится для исключения соматической блокады плечевого сплетения. При успешной блокаде ожидается повышение температуры ипсилатеральной верхней конечности и синдром Горнера. Симпатические эфференты руки в основном находятся в корешках C8 и T1. ⁸ Поэтому важно, чтобы местный анестетик распределялся по симпатической цепи на уровне или ниже этого уровня. Двусторонней блокады звездчатых ганглиев следует избегать или, по крайней мере, временно наносить ее из-за риска двустороннего пневмоторакса, блокады нервных волокон ускорителя сердца, блокады возвратного гортанного нерва и блокады диафрагмального нерва.

Ключевые моменты

Блокада звездчатого ганглия	Основы
Анатомия	CSG лежит на заднелатеральной стороне LC на уровне C7. СТГ находится возле головки первого ребра. ITA, VA, ESO, PN могут находиться на пути иглы.
Позиционирование	Лежа на спине, руки по бокам, подголовник из синего пенопласта.
Оператор	Стоя рядом с пациентом
Отображать	Через стол
Преобразователь	Высокочастотный линейный, занимаемая площадь от 38 до 50 мм
Начальная настройка глубины	от 35 до 50 мм
Иголка	21 калибр, длина 70 мм.
Анатомическое расположение	Начните с визуализации поперечных отростков C6 и C7. Выполните блок между C6 и C7 или между C7 и T1.
Подход	В плоскости от латерального к медиальному Направьте иглу через AS в LC. Медленно вводите по мере извлечения иглы.
Сонографическая оценка	Инъекция должна проходить по боковой поверхности ЖК.
Анатомическая вариация	Часто (отчетливая СТГ отсутствует в 20%)

---

Блокада шейного сплетения

Шейное сплетение происходит от вентральных ветвей С2, С3 и С4. Его поверхностные ветви состоят преимущественно из малого затылочного, большого ушного, поперечного шейного и надключичного нервов. Эти нервы иннервируют кожу шеи и плеч. Нервы сходятся у заднелатерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где можно выполнить блокаду шейного сплетения. Общие показания к блокаде шейного сплетения включают каротидную эндартерэктомию, операции на щитовидной и паращитовидной железах, а также операции на ключице. ¹

Ультразвуковая визуализация полезна для проведения блоков шейного сплетения. Могут быть идентифицированы сонографические ориентиры, а в некоторых случаях возможна прямая визуализация нерва. Оптимальное размещение кончика иглы при плоскостном подходе можно использовать для точечных инъекций и потенциально избежать осложнений. ² Блокаду шейного сплетения иногда классифицируют как поверхностную или глубокую в зависимости от того, пронзили ли нервы превертебральную фасцию в месте инъекции. Промежуточная блокада шейного сплетения нацелена на шейное сплетение, где его нервы лежат под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. ³ Этот метод хорошо поддается ультразвуковому контролю и описан здесь.

Предлагаемая техника

Блокаду шейного сплетения можно выполнять в положении лежа на спине, слегка повернув голову в противоположную сторону и руки в стороны. Голову можно стабилизировать с помощью пончика из синего пенопласта или геля. Поперечную проекцию заднелатерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы получают на середине шеи (примерно на полпути между сосцевидным отростком и ключицей).

Несколько сонографических ориентиров более точно определяют уровень инъекции блокады шейного сплетения ( Таблица 60-1 ):

1. Большой ушной нерв является самой крупной ветвью шейного сплетения и часто виден, поскольку лежит над грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Блокаду шейного сплетения можно выполнить каудальнее точки, в которой большой ушной нерв огибает заднелатеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, соединяясь с остальной частью шейного сплетения.

2. Наружная яремная вена пересекает заднелатеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Шейное сплетение выходит на край мышцы и лежит под наружной яремной веной. Эта вена может служить трубчатым каналом, способствующим распространению инъекции к подлежащему шейному сплетению.

3. Уровень шейки матки можно оценить по морфологии шейных позвонков при ультразвуковом исследовании. ^4, 5 Передний бугорок седьмого шейного поперечного отростка рудиментарен. Напротив, передний бугорок шестого шейного поперечного отростка (иногда называемый бугорком Шассеньяка) заметно выделяется по сравнению с его задним бугорком. Эту морфологию кости можно использовать для идентификации более высоких уровней шейки матки при выполнении блокад шейного сплетения. Кроме того, первый сегмент позвоночной артерии лежит кпереди от седьмого шейного поперечного отростка перед вхождением в шейный позвоночный канал. Промежуточное пространство (борозда) между передним и задним бугорками становится все меньше по мере смещения датчика краниально. Это связано с тем, что выходящие вентральные ветви на более высоких шейных позвонках меньше. Шейное сплетение может быть заблокировано глубоко до грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне отверстия С4, что оценивается в поперечной плоскости визуализации.

4. На уровне блокады шейного сплетения вентральные ветви плечевого сплетения не видны, а лестничные мышцы сужаются до небольшого диаметра. На этом уровне более заметны длинная мышца головы и мышцы, поднимающие лопатку.

Таблица 60-1 Сонографические ориентиры при промежуточной блокаде шейного сплетения *

Место для промежуточной блокады шейного сплетения	Комментарий к сонографическим ориентирам
Место пересечения EJ заднелатерального края SCM.	Шейное сплетение оказывается под EJ.
Где GAN закругляет заднелатеральный край SCM.	ГАН — самая крупная ветвь шейного сплетения, поэтому ее относительно легко идентифицировать.
На уровне поперечного отростка С4	На уровне С4 промежуточное пространство между передними и задними бугорками небольшое. Вентральная ветвь C4 меньше вентральных ветвей, входящих в плечевое сплетение. Либо вести отсчет от поперечного отростка С7, который имеет отчетливую морфологию.
Где плечевое сплетение и лестничные мышцы больше не видны	Шейное сплетение возникает между длинной мышцей головы и мышцами, поднимающими лопатку.

^* Этот блок выполняется с поперечной проекцией заднелатерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы для направления инъекции под эту мышцу, где формируется шейное сплетение. Уровень блокады выбирается таким образом, чтобы обеспечить полное распространение инъекции на все шейное сплетение. Датчик скользит цефалокаудально, чтобы идентифицировать эти ориентиры для промежуточной блокады шейного сплетения. Хотя качество этих сонографических ориентиров может варьироваться от пациента к пациенту, все четыре местоположения очень близки друг к другу.

Поперечная проекция с плоскостным доступом (медиально-латерально или латерально-медиально) может использоваться для введения кончика иглы через заднелатеральный край кивательной мышцы. Для введения 10 мл местного анестетика для блокады можно использовать 1,5-дюймовую иглу для подкожных инъекций диаметром 25 мм на удлинительной трубке или контрольный шприц. Ульнарная часть руки, управляющей иглой, должна опираться на шею, чтобы стабилизировать и втянуть подвижную кожу. Инъекция должна иметь серповидное распределение по нижней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы при блокаде шейного сплетения. ⁶ Степень блокады шейного сплетения можно определить клинически путем исследования кожи над ключицей (территория надключичного нерва), за ухом (территория малого затылочного нерва) и задней частью уха (территория большого ушного нерва).

Из-за их близости к побочным эффектам относятся блокада диафрагмального нерва (что может привести к одышке), возвратного гортанного нерва (что может привести к охриплости голоса или обструкции дыхательных путей) и плечевого сплетения (что может привести к слабости верхних конечностей). Чтобы снизить вероятность возникновения этих побочных эффектов, большинство практикующих врачей ограничивают концентрацию и объем инъекции, особенно при двусторонних инъекциях.

Ключевые моменты

Блокада шейного сплетения	Основы
Анатомия	Шейное сплетение лежит под ВСМ. Вклады шейного сплетения лежат в шейной межлестничной борозде (между AS и MS каудально или между LC и LS краниально). Кожные ветви шейного сплетения выходят у заднелатерального края СКМ. Шейное сплетение лежит под ЭПС на границе ВСМ. Вентральная ветвь и отверстия С4 меньше, чем на более низких уровнях.
Ориентация изображения	SCM имеет сужающийся заднелатеральный край.
Позиционирование	Лежа на спине, руки в стороны, голова повернута в противоположную сторону. Поддержите положение головы гелевым пончиком.
Оператор	Стоя рядом с пациентом
Отображать	Через стол
Преобразователь	Высокочастотный линейный, занимаемая площадь от 23 до 38 мм
Начальная настройка глубины	от 20 до 25 мм
Иголка	Калибр 25, длина 38 мм.
Анатомическое расположение	Начните со сканирования, чтобы определить заднелатеральный край SCM. Блокаду шейного сплетения обычно выполняют на уровне С4, где АД не видно.
Подход	Поперечный вид SCM, в плоскости от медиальной к латеральной части. Поместите кончик иглы через SCM возле его задне-латерального края. Игла может попасть в MS или LS мышцу. Вводите при медленном извлечении иглы.
Сонографическая оценка	Инъекция должна располагаться под SCM.
Анатомическая вариация	Вклад в шейное сплетение варьируется.

Ключевые моменты

Блокада шейного сплетения	Основные моменты
Поверхностный	Инфильтрируйте местный анестетик глубоко в платизму и межпозвоночный сустав вдоль заднелатерального края SCM.
Средний	Введите местный анестетик глубоко в SCM вблизи его заднелатерального края в средней точке этой мышцы.
Глубокий	Введите местный анестетик вокруг вентральных ветвей шеи вблизи их выхода из соответствующих шейных отверстий.

Ключевые моменты

Территория шейного сплетения	Кожная оценка
Малый затылочный нерв (LON)	За верхней частью наружного уха
Большой ушной нерв (ГАН)	Вдоль задней стороны спирали возле дольки
Поперечный шейный нерв (TCN)	Под телом нижней челюсти
Надключичный нерв (SCN)	Над ключицей

Клинические рекомендации

• При некоторых операциях (например, операциях на плече) межлестничную блокаду можно выполнять с использованием большого количества местного анестетика, когда желательно анестезировать как шейное, так и плечевое сплетение. При использовании этого метода при извлечении иглы вводится местный анестетик для анестезии ветвей поверхностного шейного сплетения.

• Важно делать инъекцию в фасциальный слой под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Лучше всего это сделать, проведя кончик иглы через задне-латеральный угол грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем медленно вытягивая иглу по мере того, как местный анестетик вводится под низким давлением и тонкой иглой калибра 25 или 27. Не вводите блокирующую иглу в переднюю лестничную мышцу, поскольку диафрагмальный нерв расположен на поверхности этой мышцы. ^7. Диафрагмальный нерв не проходит латеральнее межлестничной борозды.

• Большой ушной нерв и наружная яремная вена проходят параллельно поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, причем большой ушной нерв лежит на краниальной стороне вены. Можно проследить большой ушной нерв, чтобы помочь локализовать другие более мелкие нервы шейного сплетения. Поскольку большой ушной нерв огибает край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, его можно увидеть как поверхностно, так и глубоко от этой мышцы в одном поле поперечной проекции.

• Поскольку средняя лестничная мышца прикрепляется к более высоким поперечным отросткам шеи, чем передняя лестничная мышца, при ультразвуковом сканировании среднюю лестничную мышцу можно проследить дальше краниально.

• В отличие от плечевого сплетения, нервы шейного сплетения направлены как краниально, так и каудально от спинального начала, поэтому они не располагаются компактно и организованно, а состоят из петель и расходящихся ветвей. Иннервация шеи осуществляется за счет нисходящих ветвей черепно-мозговых нервов и восходящих ветвей, идущих от симпатических нервов. Таким образом, блокады шейного сплетения обычно не служат окончательным анестетиком, и важным фактором является необходимость контроля проходимости дыхательных путей.

---

Блокада мышечно-кожного нерва

Мышечно-кожный нерв является ветвью латерального канатика плечевого сплетения. Нерв иннервирует все сгибатели руки в локтевом суставе (двуглавую мышцу плеча, плечевую и клювовидно-плечевую мышцы). Нерв также дает начало латеральному кожному нерву предплечья.

Мышечно-кожный нерв обычно проходит через клювовидно-плечевую мышцу. Мышечно-кожный нерв выходит из клювовидно-плечевой мышцы между двумя ее частями и короткой головкой двуглавой мышцы, образуя треугольник с этими тремя мышечными компонентами. Кожно-мышечный нерв лежит между двуглавой мышцей и плечевой мышцей, более дистально.

Предлагаемая техника

Ультразвуковая визуализация мышечно-кожного нерва в подмышечной впадине может использоваться для облегчения регионарной блокады. ² Это напрямую устраняет один из основных недостатков традиционной подмышечной блокады.

Латеральный ход нерва и изменение его формы при прохождении через клювовидно-плечевую мышцу являются характерными особенностями, позволяющими ультразвуковую идентификацию нерва. ³ Нерв обычно имеет плоскую форму внутри клювовидно-плечевой мышцы; следовательно, это желательное место для регионального блока. Относительно высокое соотношение площади поверхности к объему может улучшить кинетику возникновения блока.

Блок выполняется с отведенной рукой. Игла приближается с латеральной стороны руки. Выбор датчика и блокирующей иглы не имеет решающего значения. Кончик иглы располагается у латерального угла кожно-мышечного нерва в фасциальной плоскости клювовидно-плечевой мышцы, содержащей нерв в подмышечной впадине.

Латеральную кожную ветвь мышечно-кожного нерва можно блокировать более избирательно дистальнее выхода нерва из клювовидно-плечевой мышцы. Точку выхода обычно легко определить, поскольку нерв в этом месте имеет треугольную форму. При таком подходе блокада более проксимальных двигательных волокон мышечно-кожного нерва маловероятна. Однако нерв, идущий к двуглавой мышце плеча, продолжается примерно на 4 см после выхода из клювовидно-плечевой мышцы, прежде чем разветвиться. ⁴

По оценкам, частота прохождения мышечно-кожного нерва (путь мышечно-кожного нерва проходит через клювовидно-плечевую мышцу) колеблется от 8% до 30%. ⁵ Обычно это не представляет проблемы, поскольку нерв можно визуализировать напрямую.

Другой распространенной аномалией является сращение срединного нерва и мышечно-кожного нерва (низколежащий латеральный канатик). В этих продуктах слияния медианный вклад обычно больше и более поверхностный, чем мышечно-кожный вклад. ⁶ Иногда можно обнаружить небольшие мышечные ветви, идущие медиально-латерально от мышечно-кожного вклада.

У некоторых пациентов латеральный кожный нерв предплечья распространяется на тыльную поверхность большого пальца (кожно-мышечное преобладание тыльной стороны кисти). Инфильтрация местного анестетика через анатомическую табакерку блокирует как поверхностные радиальные, так и мышечно-кожные воздействия на тыльную поверхность кисти.

Ключевые моменты

Блокада мышечно-кожного нерва	Основы
Анатомия	MCN обычно имеет латеральный ход через CBr. MCN имеет плоскую форму внутри CBr. MCN приобретает треугольную форму в месте выхода из CBr. MCN имеет диаметр около 2,5 мм.
Ориентация изображения	MCN лежит латеральнее подмышечной артерии.
Позиционирование	Рука супинирована и отведена
Оператор	Стоя на боковой (головной) стороне подлокотника (для ноутбука) Сбоку от пациента (для системы с подвижным дисплеем)
Отображать	Через подлокотник (для ноутбука) Через стол (для системы с подвижным дисплеем)
Преобразователь	Высокочастотный линейный, занимаемая площадь от 38 до 50 мм
Начальная настройка глубины	25 мм
Иголка	Калибр от 21 до 22, длина от 50 до 70 мм.
Анатомическое расположение	Начните со сканирования проксимальной подмышечной впадины. Сдвиньте дистально, чтобы увидеть, как MCN удаляется от АА.
Подход	SAX-вид MCN, в плоскости от латеральной к медиальной поверхности Поместите кончик иглы в боковой угол MCN внутри CBr.
Сонографическая оценка	Впрыск должен проходить вдоль MCN внутри CBr.
Анатомическая вариация	Песах MCN (8%-30%) MCN может проходить через CBr, а не через него. Слияние MCN-медианы (5–10%) MCN может сливаться со срединным нервом в подмышечной впадине. Иногда его называют низколежащим боковым шнуром.

---

Блокада подкожного нерва

Подкожный нерв — это чувствительная ветвь бедренного нерва, которая проходит вместе с поверхностной бедренной артерией бедра вместе с поднадколенником и нервом, идущим к медиальной широкой мышце бедра. Под портняжной мышцей этот комплекс образует субсарториальное сплетение, в которое также могут входить вклады задней ветви запирательного нерва. Бедренная артерия и эти нервы разделяются у входа в приводящий канал.

Подкожный нерв выходит в подкожную клетчатку между сухожилиями портняжной и тонкой мышцы стопы и соединяется с нижней поверхностью подкожной вены возле коленной складки. Подкожный нерв и вена проходят вместе в ноге и лежат впереди медиальной лодыжки. Блокада подкожного нерва важна для хирургической анестезии стопы и голеностопного сустава, поскольку она иннервирует медиальную часть голени, лодыжку и стопу. Существует множество подходов к блокаде подкожного нерва по ходу нерва. ⁵

Предлагаемая техника

Блокада субсарториального сплетения (середина бедра)

Блокаду подкожного нерва можно выполнить в середине бедра, когда пациент находится в положении лежа на спине. Для направления кончика иглы через портняжную мышцу можно использовать плоскостной доступ с передней поверхности бедра. Нервы субсарториального сплетения можно представить в виде «светлого треугольника» впереди поверхностной бедренной артерии. Кончик иглы пересекает фасциальную плоскость на передней стороне нервов, минуя сосудисто-нервный пучок. Эта субсарториальная блокада подкожных нервов является самой глубокой блокадой подкожного нерва и поэтому требует крутого угла доступа. Однако субсарториальное сплетение часто можно визуализировать непосредственно с помощью ультразвука. Наилучший доступ к фасциальному слою нервов субсарториального сплетения обычно достигается при проведении блокирующей иглы через портняжную мышцу, а не через медиальную широкую мышцу. Этот транспортновской подход аналогичен предыдущим описаниям блокады подкожного нерва, которая включала стимуляцию нерва. ⁶

Мембранный блок вастоаддуктора (дистальный отдел бедра)

Блокаду подкожного нерва также можно выполнять в дистальном отделе бедра в положении пациента лежа на спине. Можно использовать плоскостной доступ, чтобы направить кончик иглы через медиальную широкую мышцу, примыкающую к портняжной мышце. Мышцы просматривают по короткой оси, помещая датчик на дистальную часть медиальной поверхности бедра, а иглу вводят спереди. Инъекцию местного анестетика следует проводить в фасциальной плоскости глубоко до портняжной мышцы. Иногда в этой фасциальной плоскости возможна прямая визуализация подкожного нерва и сопровождающей его ветви бедренной артерии.

Подкожная инфильтрационная блокада (проксимальный отдел голени)

Блокаду подкожного нерва также можно выполнить на ноге на уровне бугристости большеберцовой кости. ⁸ При этой процедуре местный анестетик вводится в подкожную клетчатку рядом с подкожной веной, используя либо плоскостной, либо внеплоскостной доступ. На этом уровне подкожный нерв и подкожная вена лежат поверхностнее широкой фасции. Если подкожную вену трудно визуализировать, можно наложить проксимальный жгут.

Ключевые моменты

Блокада подкожного нерва	Основы
Анатомия	SaN лежит под Sa впереди SFA.
Позиционирование	Лежа на спине, нога повернута наружу и согнута в колене
Оператор	Стоя на стороне пациента
Отображать	Через стол
Преобразователь	Высокочастотный линейный, занимаемая площадь от 38 до 50 мм
Начальная настройка глубины	35 мм
Иголка	Калибр от 20 до 21, длина 70 мм.
Анатомическое расположение	Середина бедра, медиальная сторона
Подход	SAX-вид SaN и Sa, в плоскости спереди назад Поместите кончик иглы через Sa на передней стороне SFA.
Сонографическая оценка	Инъекция должна проходить дистально вдоль SaN под SaN.
Анатомическая вариация	Положение SaN и SFA может различаться.

Клинические рекомендации

• Подкожный нерв является ветвью задней ветви бедренного нерва.

• Отношение подкожного нерва к бедренной артерии меняется с латерального (вблизи паховой области) на переднее (в приводящем канале).

• При подходе к блокаде подкожного нерва на уровне середины бедра портняжную мышцу следует расположить на краю экрана в виде по короткой оси так, чтобы игла для блокады пересекала эту мышцу для инъекции под ней.

• Этот подход аналогичен субсарториальному подходу при блокаде подкожного нерва. ⁶

• Поверните ногу, чтобы улучшить охват подкожного нервного комплекса. В результате игла проходит через эту мышцу, а не через медиальную широкую мышцу. Введение иглы через медиальную широкую мышцу более неудобно для пациента и затрудняет доступ к фасциальным слоям, содержащим нервы.

• После инъекции под портняжную мышцу проведите датчик по известному ходу подкожного нерва, чтобы проверить ход местного анестетика вдоль ветвей подпортняжного сплетения.

• Более дистальная блокада подкожного нерва потенциально более селективна и несет меньший риск сосудистой пункции. Однако при использовании этих дистальных подходов прямая визуализация нерва может быть затруднена.

---

Межлестничная и надключичная блокады

Первое использование ультразвука для проведения региональной блокады было при блокаде плечевого сплетения над ключицей. ¹ Эти пионеры использовали автономную допплеровскую технику, чтобы отметить положение подключичной артерии как суррогатного ориентира плечевого сплетения. Хотя сегодня эта методика может подвергаться критике со многими критиками, ее результаты были впечатляющими: 98% успеха без каких-либо осложнений.

Ультразвуковая визуализация стирает различие между межлестничной и надключичной блокадами. Если плечевое сплетение расположено между передней и средней лестничными мышцами, блок обычно называют межлестничным блоком . Если плечевое сплетение рассматривается как компактная группа нервов, лежащих выше и латеральнее подключичной артерии, такой доступ обычно называют надключичной блокадой . Поскольку это различие может быть тонким, оба блока будут рассматриваться вместе.

Вариации анатомии плечевого сплетения относительно лестничных мышц являются обычным явлением. Головные компоненты сплетения (в частности, вентральные ветви С5 и С6) часто проходят над или через переднюю лестничную мышцу. Это может создать проблему для подходов к блокаде плечевого сплетения над ключицей, основанных на стимуляции нервов. Частота возникновения аномалий лестничных мышц одинакова при сонографии добровольцев и при вскрытии трупов, что позволяет предположить, что ультразвук может точно обнаружить эти аномалии. ²

Шейные ребра встречаются относительно редко и встречаются примерно у 0,5% населения. ^3, 4 Большинство шейных ребер являются частичными (неполными) и поэтому не представляют проблемы. Однако если шейное ребро достаточно велико, манипуляции с датчиком могут быть затруднены, а акустическое затенение костью затрудняет визуализацию плечевого сплетения.

Предлагаемая техника

Монофасцикулярные вентральные ветви плечевого сплетения гипоэхогенны, поэтому их трудно идентифицировать между лестничными мышцами. По внешнему виду на УЗИ вентральные ветви могут быть похожи на кровеносные сосуды. Плечевое сплетение лежит глубоко у сужающегося заднелатерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы шеи.

Наилучшая видимость нервов обычно наблюдается вблизи первого ребра, поскольку плечевое сплетение компактно и расположено латеральнее подключичной артерии. Сплетение содержит больше соединительной ткани, перемещающейся от межлестничной к надключичной проекции, что приводит к более гиперэхогенной эхотекстуре. Чтобы получить хороший надключичный вид с подключичной артерией на истинной короткой оси, плоскость изображения должна быть обращена каудально к плечевому сплетению (а не назад). Визуализация плечевого сплетения в надключичной области является наиболее последовательной и может использоваться для прослеживания сплетения до межлестничной борозды. Выполните блок, где изображение наиболее достоверно.

Полусидячее положение (лежак на шезлонге) помогает успокоить пациента, опускает руку под действием силы тяжести и приближает плоскость изображения к плоскости дисплея. Угол наклона изголовья должен составлять около 45 градусов. Голова больного поворачивается в противоположную от блока сторону. Оператор стоит либо у изголовья кровати, либо сбоку кровати, в зависимости от стороны блока и руки оператора.

Рабочее пространство над ключицей ограничено, поэтому предпочтение отдается компактному датчику. Предпочтителен небольшой изогнутый или небольшой линейный датчик (площадь основания 20–25 мм). Компактный датчик можно откинуть назад, чтобы улучшить видимость иглы. Для этой процедуры широкие линейные датчики сложнее раскачивать, чем узкие линейные или изогнутые датчики. Ульнарные стороны обеих рук оператора располагаются на пациенте для лучшего контроля иглы и датчика.

Короткая (50 мм) и широкая (21 калибр) эхогенная игла используется для оптимального контроля и видимости. Для лучшего контроля иглы рекомендуется использовать втулку с иглой (а не руку на шприце). Медиально-латеральный путь иглы в плоскости направляется от плевры.

Большинство авторов рекомендуют технику множественных инъекций для обеспечения полной анестезии сплетения. При таком подходе игла вводится глубоко (под более каудальные элементы сплетения), так что плечевое сплетение поднимается ближе к поверхности кожи при введении местного анестетика. Это облегчает выполнение последующих проходов иглы. Кончик иглы должен располагаться рядом с компонентами плечевого сплетения для инъекции внутри межлестничной борозды. ⁵ Сохранение нижней части туловища происходит реже при использовании этого метода многократного ультразвукового исследования по сравнению с подходами к межлестничной блокаде, основанными на стимуляции нервов. ⁶

Анатомия заднего треугольника шеи сложна. Нервы, расположенные вблизи плечевого сплетения и, следовательно, потенциально находящиеся на пути иглы, включают диафрагмальный нерв, дорсальный лопаточный нерв и спинномозговой добавочный нерв. Диафрагмальный нерв лежит медиальнее плечевого сплетения и проходит через переднюю лестничную мышцу к средней линии и спускается в грудную клетку. Дорсальный лопаточный нерв представляет собой ветвь плечевого сплетения, которая часто наблюдается латеральнее плечевого сплетения в пределах средней лестничной мышцы. Добавочный нерв спинного мозга трудно визуализировать, но он лежит латеральнее плечевого сплетения в заднем треугольнике шеи. ⁷

Количество визуализируемых компонентов плечевого сплетения (пять вентральных ветвей, три ствола и шесть отделов) варьирует в зависимости от угла наклона датчика и его положения на шее. В пределах данного поля зрения возможно смешение этих элементов. Может произойти сохранение поверхностного шейного сплетения и межреберно-плечевых нервов.

Стерильную прозрачную повязку (Tegaderm; 3M Health Care, Сент-Пол, Миннесота) можно использовать для закрытия датчика в виде хоккейной клюшки для лучшей внешней визуализации положения датчика и, следовательно, для облегчения подбора. ^8. В этом методе клейкая повязка наносится непосредственно на датчик без акустического связующего геля. Между покрытым зондом и кожей наносится стерильный гель. Не все стерильные клейкие повязки обладают подходящими для этой цели акустическими свойствами.

Подключичная артерия и поперечная шейная артерия представляют собой основной риск сосудистой пункции при этой процедуре. Часто наблюдаются поперечные шейные артерии, проходящие через плечевое сплетение на шее или через него. ⁹

Клинические рекомендации

• Кончик иглы должен располагаться рядом с вентральными ветвями С5, С6 и С7, чтобы обеспечить полную анестезию сплетения при использовании техники множественных инъекций. ⁶

• Артерии, пересекающие межлестничное плечевое сплетение, могут разделять его на отдельные отсеки. Глубокая шейная артерия (дорсальная лопаточная артерия) обычно проходит между седьмым и восьмым шейными корешками. Эта артерия продолжается между средним и нижним стволами плечевого сплетения. При наличии этой анатомии для достижения полной анестезии сплетения могут потребоваться множественные инъекции.

• Седьмая шейная вентральная ветвь обычно самая крупная, с постепенно уменьшающимися головными и каудальными вентральными ветвями. Эти различия в размерах имеют тенденцию уравнивать размеры трех стволов, образующих плечевое сплетение.

• Медиально-латеральный и латерально-медиальный подходы к надключичной блокаде имеют схожие профили эффективности и безопасности. ¹⁰

---

Каудальная эпидуральная блокада

Эпидуральное пространство спинного мозга простирается от большого затылочного отверстия до крестцового отверстия диафрагмы. Доступ в каудальное эпидуральное пространство возможен через крестцово-копчиковую связку, закрывающую крестцовое отверстие. Каудальные блокады обеспечивают анестезию при хирургических вмешательствах на мочеполовой и аноректальной областях. Эта процедура обычно выполняется путем введения иглы или катетера через крестцово-копчиковую связку для инъекции местных анестетиков. В отличие от субарахноидальной блокады, каудальную блокаду относительно легко выполнить в положении лежа. Каудальный доступ обычно представляет собой наиболее поверхностный доступ к эпидуральному пространству.

Крестцовое отверстие – это каудальное окончание крестцового канала. Объем эпидурального пространства в крестцовом канале сильно варьирует: у взрослых он составляет от 10 до 26 мл ( таблица 56-1 ). ¹ В этом исследовании с участием 37 взрослых (23 женщин, 14 мужчин) крестцово-копчиковая мембрана была значительно толще у женщин, чем у мужчин (средние значения 3,6 и 2,5 мм соответственно). ¹ Объем крестцового канала у женщин был значительно меньше, чем у мужчин (средние значения 13,2 и 16,5 мл соответственно). ¹ Поскольку объем крестцового канала варьируется, доза, необходимая для достижения определенного уровня каудальной эпидуральной блокады, варьируется от человека к человеку.

Таблица 56-1. Оценка анатомии каудального пространства у взрослых с помощью магнитно-резонансной томографии

	Среднее значение	Диапазон
ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА
высота (см)	168	150-183
Вес (кг)	72	49-120
S АКРОКОКЦИГАЛЬНАЯ МЕМБРАНА
Отсутствие (%)	10,8
Толщина (мм)	3.2	1-5
S АКРАЛЬНЫЙ КАНАЛ
Максимальный передне-задний диаметр (мм)	4.6	1-8
Угол (градусы)	57,9	40-74
Объем (мл)	14,4	9,5-26,6
Д УРАЛ САК
Кратчайшее расстояние от крестцово-копчиковой мембраны до дурального мешка (мм)	60,5	34-80

У взрослых дуральный мешок субарахноидального пространства заканчивается между крестцовыми сегментами S1 и S2. ¹ В этом исследовании расстояние между дуральным мешком и крестцово-копчиковой связкой колебалось от 34 до 80 мм. S5 и копчиковый нервы обычно выходят из крестцового канала через крестцовое отверстие. Крестцовые и копчиковые рога (рога) сочленяются, образуя арочную структуру. В Таблице 56-2 суммированы оценки уровня каудального окончания дурального мешка у взрослых, полученные в результате нескольких исследований.

Таблица 56-2. Оценка уровня каудального окончания дурального мешка у взрослых

Вариации сакральной анатомии относительно распространены. Ряд условий может затруднить каудальную блокаду, включая сужение или полное отсутствие крестцового отверстия диафрагмы. ^9, 10 Эти состояния встречаются у 3–6% анатомических образцов. Крестцовые рога выражены (>3 мм костного выступа с каждой стороны) только в 21% крестцов взрослых, ⁹ и поэтому оценка путем пальпации проблематична.

Сакральное эпидуральное пространство хорошо васкуляризировано. Непреднамеренная внутривенная инъекция относительно часто встречается во время каудальной блокады и встречается примерно в 5–10% этих процедур. ¹¹

Ориентиры каудального блока традиционно оцениваются пальпаторно. Задне-верхние ости подвздошных костей (верхнелатеральные крестцовые гребни крестца) образуют равносторонний треугольник с крестцовым отверстием. ¹⁰ Хотя это приближение является точным, клиническая оценка положения ориентира может быть затруднена. Традиционные методы также основаны на тактильном ощущении входа иглы в каудальное пространство. Однако у детей крестцово-копчиковая связка мягкая, и поэтому ее нелегко обнаружить вручную путем продвижения иглы. 

Ультразвук можно использовать для проведения каудальной блокады у детей и взрослых. ^13, 14 С помощью сонографии можно определить расположение и размер крестцового отверстия для введения кончика иглы. Кроме того, ультразвук можно использовать для визуализации распределения после каудальной эпидуральной инъекции. Однако кость крестца препятствует ультразвуковой визуализации большей части крестцового канала. Одна из проблем заключается в том, что акустическое затенение от вышележащей кости может помешать обнаружению внутрисосудистой инъекции во время каудальной блокады, особенно у взрослых. Ультразвуковая визуализация может оказаться особенно полезной при проведении каудальных инъекций у пациентов со спинальным дизрафизмом. 

Предлагаемая техника

Каудальную блокаду с помощью ультразвука оптимально выполнять в положении лежа со стерильным чехлом датчика и предварительной подготовкой кожи. Широкий выбор датчиков для каудальной блокады зависит от размера пациента. ¹¹ Для худощавых взрослых пациентов подходит датчик «хоккейной клюшки» с частотой 5–10 МГц. Взрослые люди среднего роста хорошо визуализируются с помощью стандартного линейного датчика для этой процедуры. Для пациентов с ожирением оптимальным является низкочастотный криволинейный массив.

Крестцовую щель легче всего визуализировать в поперечном разрезе по средней линии. ¹⁴ Крестцовые рога выглядят как две перевернутые U -образные гиперэхогенные структуры. Крестцово-копчиковая связка и основание крестца выглядят как две параллельные лентообразные структуры между рогами. Крестцовая щель находится между этими двумя гиперэхогенными полосами.

Для плоской каудальной блокады через крестцовое отверстие диафрагмы можно использовать эхогенную иглу диаметром 21 калибра и длиной 5–7 см. Двумя распространенными подходами являются продольный подход в плоскости и поперечный подход вне плоскости.

При проколе крестцово-копчиковой связки блокирующей иглой наблюдается характерный накат и отдача. Это скорее можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования, чем тактильного ощущения. Когда игла прокалывает крестцово-копчиковую связку, кончик иглы исчезает из-за акустической тени от вышележащей кости.

Ультразвуковую визуализацию можно использовать для оценки распределения инъекции при каудальном блоке. ¹³ Некоторые исследователи предпочитают поперечный вид для оценки распределения пробной инъекции. При поперечном положении зонда можно наблюдать двустороннее распространение. Смещение задней твердой мозговой оболочки вперед происходит более чем в 90% случаев каудальных эпидуральных инъекций. Турбулентность инъекции, проявляющаяся мозаичным рисунком на цветном допплеровском изображении, также указывает на успешную инъекцию. Продольный парамедианный вид может быть полезен для оценки уровня инъекции у взрослых с использованием крестца в поле в качестве ориентира.

Клинические рекомендации

Общие комментарии

• Традиционные подходы к каудальной эпидуральной блокаде могут быть трудными у взрослых, отчасти потому, что крестцовые рога трудно пальпировать.

• Пилонидальная киста является относительным противопоказанием к каудальной блокаде.

Каудальная эпидуральная анатомия

• Крестцовый канал является продолжением позвоночного канала, который заканчивается крестцовым отверстием. Крестцовый перерыв образуется в результате несращения пятой крестцовой дуги позвонка и прикрыт крестцово-копчиковой перепонкой. Существует большое разнообразие анатомии крестца, особенно в педиатрии. ^17, 18 Каудальный канал наиболее узок в крестцовом отверстии. Сонографию можно использовать, чтобы определить, является ли крестцовый перерыв открытым.

Каудальная эпидуральная ультразвуковая анатомия

• Крестцово-копчиковая связка может быть видна в виде одного или двух слоев в поперечном разрезе. Эти слои гораздо менее эхояркие, чем подлежащая кость крестцового канала.

• Датчик необходимо наклонять, чтобы усилить эхосигналы от крестцово-копчиковой связки, поскольку она обладает высокой степенью анизотропии. По этой же причине трудно визуализировать крестцово-копчиковую связку на всем ее протяжении.

• В продольном разрезе каудальное эпидуральное пространство выглядит гипоэхогенным и сужается под фибриллярной крестцово-копчиковой связкой.

Самые важные мнения

• Вид «двух монахинь» важен, поскольку он ясно показывает крестцовую щель в поперечном сечении.

• Выполните каудальную блокаду там, где имеется самый широкий разделительный зазор между передней и задней поверхностями крестцового канала (самая большая ступенька).

Игла Прайминг

• Потенциальные стратегии уменьшения необходимости получения керна из ткани включают использование стилетной иглы, надрезов на коже и заполнение иглы жидкостью.

Угол иглы

• Небольшой угол доступа необходим для введения иглы в эпидуральное пространство крестцового канала.

• Оптимальный угол введения иглы, определяемый основанием крестца и поверхностью кожи, у детей составляет около 21 градуса. ¹²

• У взрослых угол крестцового канала варьируется в зависимости от пола. Этот угол составляет около 20 градусов у мужчин и от 30 до 45 градусов у женщин.

Продвижение иглы

• Поскольку крестцово-копчиковая связка толстая (≈3 мм у взрослых), ¹ иглу следует продвигать после видимого и тактильного ощущения палатки и отдачи так, чтобы все скошенное отверстие находилось в пределах каудального эпидурального пространства.

Проверка расположения кончика каудальной эпидуральной иглы

• Сердечные колебания формы волны физиологического раствора также можно использовать для подтверждения каудального эпидурального размещения, аналогично тому, как описано для других частей эпидурального пространства. ²¹

Стремление

• Аспирируйте, чтобы исключить внутрисосудистое размещение кончика иглы. Часто проводите аспирацию, поскольку каудальное эпидуральное пространство хорошо васкуляризировано.

• Из-за лежащей выше роговой кости сжатие зонда не помогает идентифицировать эпидуральные артерии и вены.

Инъекция

• Поскольку каудальные эпидуральные инъекции имеют низкое сопротивление, видимое цветовое распределение должно заполнять все эпидуральное пространство в поле зрения.

• Каудальные эпидуральные инъекции могут выглядеть схожими с внутрисосудистыми инъекциями при ультразвуковой визуализации.

• Натяжение крестцово-копчиковой связки и каудальное смещение канала являются признаками правильной каудальной эпидуральной инъекции.

• Один доминирующий цвет указывает на успешную каудальную эпидуральную инъекцию стероидов. ¹⁹

Клиническая оценка

• Латеральная часть стопы надежно иннервируется S1 для кожной оценки верхней части крестцово-каудального блока.

• Узкий крестцовый канал связан с неудачей каудальных эпидуральных инъекций. В частности, ни у одного пациента с диаметром крестцового канала менее 2 мм (при измерении на вершине крестцового отверстия) не было успешной блокады ни в одной клинической серии. ²²

Подключичный блок

Подключичная блокада плечевого сплетения была разработана как средство достижения полной анестезии плечевого сплетения и была одной из первых блокад, описанных с помощью ультразвуковой визуализации.  Этот блок выполняется на уровне малой грудной мышцы. В этом месте плечевое сплетение состоит из трех тяжей, компактно охватывающих стенки второй части подмышечной артерии. Преимущество подключичной области состоит в том, что она является безопасным местом для катетера, обеспечивающего полную анестезию плечевого сплетения. Еще одним преимуществом является то, что анатомические вариации в этом регионе относительно редки. В подключичной области передняя зубчатая и подлопаточная мышцы образуют границу безопасности между сосудисто-нервным пучком и грудной клеткой. Поскольку проксимальные мышцы рук анестезируются (включая грудные и дельтовидные мышцы), подключичная блокада обеспечивает превосходную переносимость жгута и создает условия для операций на верхних конечностях. Блок можно выполнять с отведенной рукой или сбоку от пациента ( Таблица 31-1 ).

Таблица 31-1. Клинические аспекты подключичной блокады

Преимущества	Недостатки
Компактное плечевое сплетение Анатомические вариации встречаются редко. Стабильное расположение катетеров Позиционирование руки Толерантность к жгуту	Более глубокий блок Специализированное оборудование (маленький изогнутый зонд)

Основным недостатком подключичной блокады является то, что сплетение глубокое, а сосудисто-нервный пучок покрыт как большой, так и малой грудными мышцами. Поэтому обычно предпочтение отдается низкочастотным, небольшим, изогнутым преобразователям. Хотя блок можно выполнять, отведя руку в сторону, все же лучше всего отвести руку, если это возможно, чтобы выпрямить сосудисто-нервный пучок и отвести ключицу, чтобы обеспечить больше рабочего пространства. Поскольку блок глубокий, рекомендуется использовать эхогенную иглу или иглу большого диаметра (17 или 18 калибра), чтобы улучшить видимость кончика иглы.

Три тяжа плечевого сплетения (медиальная, латеральная и задняя) тесно прилегают ко второй части подмышечной артерии, лежащей под малой грудной мышцей. Такое расположение тяжей вокруг второй части подмышечной артерии сохраняется в этих пространствах как «трехконечная» звезда с центром артерии посередине. Подлопаточная мышца отделяет подключичное плечевое сплетение от легкого с большим запасом прочности латерально, чем медиально. Грудные нервы иногда визуализируются между большой и малой грудными мышцами.

Топография пуповины изменяется по длине подмышечной артерии в подключичной области. Проксимально тяжи плечевого сплетения имеют более «надключичную» конфигурацию, при которой все тяжи располагаются на латеральной стороне подмышечной артерии. В дистальном направлении истинная «подключичная» конфигурация – это когда все тяжи окружают подмышечную артерию до начала отхождения подмышечного и мышечно-кожного нервов. Когда датчик расположен слишком проксимально, можно распознать изогнутый наклон ребер и плевры. Когда датчик расположен слишком дистально, можно оценить клювовидно-плечевую мышцу и мышечно-кожный нерв на латеральной стороне артерии.

Подмышечная вена лежит на медиальной (каудальной) стороне подмышечной артерии. Иногда наблюдают двойную подмышечную вену. Головная вена впадает в подмышечную вену с латеральной стороны, проходя через дельтопекторальную борозду. Головная вена может лежать над подмышечной артерией в подключичной области и ее можно узнать по форме «головастика». В противном случае в поле изображения подключичной блокады будет мало вен.

Предлагаемая техника

Подключичную блокаду выполняют в положении лежа на спине с отведенной рукой. Датчик размещают примерно посередине между надключичным и подмышечным участками для блокады плечевого сплетения. Получен вид по короткой оси подмышечной артерии под малой грудной мышцей. Кончик иглы обычно помещают в плоскости между латеральным канатиком и артерией для введения местного анестетика, что приводит к U -образному распределению под задней частью артерии. Может потребоваться некоторая ретракция латерального пучка с помощью иглы, чтобы оттянуть пуповину дальше в латеральном направлении от подмышечной артерии.

Фасциальные слои под малой грудной мышцей и над подлопаточной мышцей эффективны для удержания местного анестетика. В идеале при инъекции необходимо отделить тяжи от артерии, поместив кончик иглы между каждым из трех тяжей и артерией. Анатомическое расположение сразу позади подмышечной артерии, по-видимому, обеспечивает наиболее последовательную анестезию плечевого сплетения как для однократных инъекций, так и для катетеров.

При подключичной блокаде можно использовать линейный датчик. Однако это может быть затруднительно, поскольку рабочее пространство ограничено расположением ключицы и клювовидного отростка. Если выбран линейный датчик, особенно важно отвести ключицу от подключичного участка путем отведения руки. Другая трудность, связанная с линейными датчиками, заключается в том, что датчик трудно отклонить назад, противодействуя наклону грудной клетки. Это может вызвать проблемы у пациентов с большой грудной стенкой. Наконец, большинство линейных преобразователей создают изображение прямоугольного формата. Даже для пациента среднего размера это приводит к появлению замочной скважины (большая глубина, чем след) для подключичной блокады и может мешать наведению в плоскости.

Ключевые моменты

Подключичный блок	Основы
Анатомия	PMi определяет вторую часть AA. Шнуры БП обхватывают стенки второй части АА. Справки АД (латеральные, задние и медиальные) названы по второй части БА. Головная вена («симптом головастика») пересекает АА и входит в АВ.
Ориентация изображения	АВ лежит медиальнее (каудально) от АА.
Позиционирование	Лежа на спине, с отведенной рукой, если это возможно. Подголовник из синего пенопласта обеспечивает рабочее место.
Оператор	Стоя на боковой (головной) стороне подлокотника (для ноутбука) Со стороны пациента (для системы с подвижным дисплеем)
Отображать	Через подлокотник (для ноутбука) Через стол (для системы с подвижным дисплеем)
Преобразователь	Среднечастотный изогнутый, небольшой размер
Начальная настройка глубины	от 40 до 50 мм
Иголка	Калибр от 20 до 21, длина от 70 до 90 мм.
Анатомическое расположение	Начните со сканирования на полпути между надключичной областью и подмышечной впадиной. Сдвиньте датчик, чтобы получить вид SAX АА под PMa и PMi. Выполните подключичную блокаду на уровне ПМИ. CB (и, следовательно, взлет MCN) не должны быть в поле зрения.
Подход	Вид SAX второй части АА (под PMi), в плоскости. Поместите кончик иглы между шнурами и АА. Желательным является U — образное распределение под АА.
Сонографическая оценка	Инъекция должна отделить тяжи БП от АА.
Анатомическая вариация	Часто встречается двойная подмышечная вена на латеральной стороне АА. Возможна «надключичная» конфигурация тяжей АД. Это означает, что все три тяжа БП лежат на латеральной стороне АА. Если это состояние обнаружено, сдвиньте датчик более дистально.

Клинические рекомендации

• Подключичную блокаду лучше всего выполнять на уровне малой грудной мышцы, где тяжи плечевого сплетения окружают вторую часть подмышечной артерии. Если клювовидно-плечевая мышца находится в поле зрения, существует некоторая вероятность отрыва мышечно-кожного нерва и, следовательно, неполной блокады.

• Отведение руки приводит к ретракции ключицы, тем самым освобождая больше места для размещения блокирующей иглы с меньшим углом доступа к подключичной блокаде.  Кроме того, сосудисто-нервный пучок выпрямляется, что облегчает визуализацию. В этом положении плечевое сплетение лежит ближе к поверхности кожи и дальше от плевры по сравнению с другими положениями рук.

• В подключичной области подмышечные артерия и вена разделяются, когда между ними лежит медиальный тяж плечевого сплетения. Этот разрыв можно определить при ультразвуковом исследовании, и он указывает на тяжи, прилегающие к стенке плечевого сплетения (а не на тяжи, лежащие на латеральной стороне подмышечной артерии). Для полной анестезии плечевого сплетения желательно выполнить подключичную блокаду в месте, где тяжи окружают подмышечную артерию.

• Хотя дебаты продолжаются, большинство клинических исследований показали, что анестезия плечевого сплетения может быть достигнута с помощью однократной инъекции местного анестетика под вторую часть подмышечной артерии при подключичной блокаде.

---

Блокада седалищного нерва

Проксимальная блокада седалищного нерва — универсальный регионарный анестетик при операциях на нижних конечностях. Обычно ее сочетают с блокадой бедренного нерва для более полной анестезии ноги. Седалищный нерв (от L4 до S3) является самым крупным нервом в организме, его поперечный диаметр на УЗИ составляет более 17 мм. ¹ Однако, несмотря на большой размер, седалищный нерв может быть трудно визуализировать в ягодичной области и проксимальной части бедра. Сонографические особенности региональной анатомии важны для идентификации нерва.

Предлагаемая техника

Подъягодичная область имеет «светлый треугольник», состоящий из гиперэхогенного седалищного нерва и прилежащих к нему сухожилий полусухожильной-двуглавой и полуперепончатой ​​мышц. Эти проксимальные сухожилия могут выглядеть похожими на седалищный нерв на УЗИ. Седалищный нерв всегда располагается латеральнее этих сухожилий. Сухожилие полуперепончатой ​​мышцы характеризуется большим плоским проксимальным апоневрозом. Полусухожильная мышца образует с двуглавой мышцей бедра сухожилие, которое указывает на медиальную часть седалищного нерва. Вид по короткой оси со скольжением датчика обычно лучше, чем вид по длинной оси, чтобы подтвердить идентичность нерва и отличить его от соседних сухожилий.

Положение лежа на животе обеспечивает наиболее стабильный доступ для проксимальной блокады седалищного нерва. Техника в плоскости с латеральной стороны ноги представляет собой относительно простой доступ к проксимальной блокаде седалищного нерва. Если положение лежа на животе затруднено, для этого блока можно использовать боковой доступ. Широкий линейный датчик (зонд контакта 5 см или больше) лучше всего обеспечивает большое поле зрения для этого блока, поскольку в этой области рабочее пространство не ограничено.

Анатомические вариации седалищного нерва в подъягодичной области заключаются прежде всего в выявлении отдельных вкладов общего малоберцового и большеберцового нервов. ^2, 3 Это указывает на проксимальное разделение седалищного нерва грушевидной мышцей. Если аномалия определена правильно, техника множественных инъекций под контролем УЗИ обеспечивает полную блокаду седалищного нерва.

Седалищный нерв лежит между большим вертелом (латеральным) и седалищным бугром (медиальным). Эти костные ориентиры являются полезными проксимальными ориентирами при блокаде седалищного нерва в ягодичной области. ⁴ У некоторых пациентов нижняя ягодичная артерия может быть идентифицирована на медиальной стороне проксимального отдела седалищного нерва.

Ключевые моменты

Блокада седалищного нерва (подъягодичная)	Основы
Анатомия	PA проходят по передней стороне SN (сторона AM). Соединенное сухожилие ST-Bc направлено к медиальной стороне SN. Сухожилие SM лежит медиальнее SN. Диаметр SN составляет около 6 на 18 мм. .
Ориентация изображения	SN лежит латеральнее седалищно-круральных сухожилий.
Позиционирование	Боковой
Оператор	Стоя на стороне пациента
Отображать	Через стол
Преобразователь	Среднечастотный линейный, площадь основания 50 мм
Начальная настройка глубины	от 40 до 60 мм
Иголка	Калибр от 20 до 21, длина от 70 до 90 мм.
Анатомическое расположение	Начните со сканирования подъягодичной области вблизи задней срединной линии. Если визуализация затруднительна, можно проследить SN проксимально от подколенной ямки.
Подход	SAX-вид SN, в плоскости с боковой стороны. Поместите кончик иглы между SN и PA.
Сонографическая оценка	Инъекция должна проходить вдоль SN (LAX).
Анатомическая вариация	Проксимальное разделение ЧС грушевидной мышцей (5–10 %). Для этого могут потребоваться отдельные инъекции. Различная морфология нервов (обычно овальная или треугольная форма).

Клинические рекомендации

• Для выполнения блокады проксимального седалищного нерва можно использовать несколько положений пациента. Положение лежа является предпочтительным из-за стабильного изображения для техники в плоскости с латеральной стороны бедра. Другая относительно простая альтернатива — положение на боку с выступом на бедре для обеспечения устойчивости.

• Если на боковой стороне седалищного нерва обнаружена сопутствующая артерия, поместите кончик иглы в соединительную ткань между нервом и артерией. Для этого может потребоваться прокол соединительной ткани блокирующей иглой и медленная инъекция по мере извлечения иглы, чтобы определить правильный слой, окружающий нерв.

• Фасция, окружающая седалищный нерв в подъягодичной области, толстая. Это подчеркивает важность правильного расположения кончика иглы и распределения местного анестетика.

• Седалищный нерв лежит латеральнее сухожилия полуперепончатой ​​мышцы. Сухожилие двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы указывает на медиальную часть седалищного нерва, поскольку нерв лежит в складке между этими двумя мышцами. ⁵ Обычно можно увидеть перфорантные артерии, пересекающие переднюю сторону седалищного нерва через межмышечную перегородку, которая отделяет седалищный нерв от большой приводящей мышцы. Иногда седалищный нерв необходимо проследить проксимальнее его развилки в подколенной ямке.

---

Плоский блок поперечной мышцы живота

Блокада поперечной плоскости живота (TAP) может облегчить боль после операций, предполагающих разрез в нижней части живота. Примеры включают разрез Пфанненштиля (поперечный) при кесаревом сечении или гистерэктомии, а также операции, в которых используется разрез по нижней срединной линии. Хотя соматические нервы брюшной стенки находятся под наркозом, висцеральная боль после операции по-прежнему остается проблемой. Таким образом, эти блокады не всегда обеспечивают окончательное облегчение боли, и часто необходима мультимодальная анальгезия. TAP-блокада снижает потребность в морфине для контролируемой пациентом анестезии (PCA) после операции, но, по-видимому, не уменьшает побочные эффекты, связанные с опиоидами. ¹ Еще одним применением ТАР-блокады было облегчение боли при костных трансплантатах переднего гребня подвздошной кости. ТАР-блокады также могут использоваться как часть диагностического обследования хронической боли в животе, чтобы отличить висцеральные и соматические компоненты как потенциальные причины. Существует множество вариантов ТАР-блокады, но в большинстве из них используется задний или слегка модифицированный доступ.

Сонографические ориентиры

Первым этапом выполнения ТАР-блокады под контролем УЗИ является выявление мышц передне-боковой брюшной стенки ( Таблица 54-1 ). Наружная косая мышца обычно является наиболее эхогенной мышцей переднелатеральной брюшной стенки. Наружная косая и внутренняя косые мышцы обычно простираются дальше назад, чем поперечная мышца живота. Забрюшинная жировая клетчатка (гипоэхогенная на УЗИ) расположена под задней поверхностью поперечной мышцы живота. Слоями под поперечной мышцей живота являются (по порядку) поперечная фасция, внебрюшинная жировая клетчатка и брюшина. Квадратная мышца поясницы гипоэхогенна и поэтому ее трудно визуализировать на УЗИ (как и забрюшинную клетчатку).

Таблица 54-1. Ультразвуковая анатомия переднебоковой брюшной стенки и связанных с ней структур.

Состав	сонография	Ссылка
Подкожная клетчатка	Один или два слоя
Внешняя косая	Часто гиперэхогенный
Внутренняя косая	Самая толстая мышца	Ранкин и др.
Поперечная мышца живота	Самая тонкая мышца	Ранкин и др.
	Гипоэхогенный	Хеббард и др.
Забрюшинный жир	Фибро-жировые отголоски	Гор и др.
Квадратная мышца поясницы	Гипоэхогенный	Каллен и др.
Брюшина	Очень гиперэхогенный	Ханбидж и др.
	Артефакт хвоста кометы	Тикман и др.
	Кишка скользит

Рэнкин Дж., Стоукс М., Ньюхэм Дж. Размер и симметрия мышц живота у нормальных людей. Мышечный нерв 2006; 34 :320–6; Хеббард П.Д., Баррингтон М.Дж., Васи К. Непрерывная косая блокада подреберной поперечной мышцы живота под ультразвуковым контролем: описание анатомии и клинической техники. Рег Анест Пейн Мед 2010; 35 (5): 436–41; Гор Р.М., Каллен П.В., Филли Р.А. Смещенная забрюшинная клетчатка: сонографическое руководство по локализации массы в правом верхнем квадранте. Радиология 1982; 142 (3): 701–5; Каллен П.В., Филли Р.А., Маркс В.М. Квадратная мышца поясницы: возможный источник путаницы при сонографической оценке забрюшинного пространства. Дж. Клин Ультразвук, 1979 г.; 7 (5): 349–52; Хэнбидж А.Э., Линч Д., Уилсон С.Р. УЗИ брюшины. Рентгенография 2003; 23 :663–84; Тикман Д.И., Зискин М.К., Гольденберг, Нью-Джерси, и др. Клинические проявления артефакта хвоста кометы. Журнал ультразвуковой диагностики, 1983 г.; 2 :225–30.

Нервы брюшной стенки наиболее заметны там, где они входят в ТАР. В этом месте они относительно большие и неглубокие, а окружающие их мышцы создают контраст. Нервы Т11 и Т12 (подреберные) часто сопровождаются межреберными артериями, и их часто можно идентифицировать по тому, что они проходят внутри ТАР. Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы пересекают переднюю поверхность квадратной мышцы поясницы, но их трудно визуализировать в этом анатомическом месте.

Предлагаемая техника

ТАР-блокады можно выполнять в положении лежа на спине или на боку. Двусторонняя ТАР-блокада обычно выполняется в положении лежа, когда оператор и ультразвуковой аппарат находятся в одном месте (блокада по средней линии и на одной стороне). Латеральный доступ — лучший способ обеспечить доступ за пределы заднего края поперечной мышцы живота. В этом положении квадратная мышца поясницы находится непосредственно позади заднего угла поперечной мышцы живота, и содержимое брюшной полости отпадает от траектории иглы. Боковое положение более интуитивно понятно для оператора и оттягивает мягкие ткани от датчика под действием силы тяжести. Эта ретракция мягких тканей облегчает блокаду у пациентов с ожирением. Небольшие перекаты можно использовать для ударов по бедру и груди, чтобы облегчить задний доступ к ТАР-блокаде в положении лежа на спине.

Выполните ТАР-блокаду возле заднего угла поперечной мышцы живота. Для этого датчик устанавливают между реберным краем и гребнем подвздошной кости по среднеподмышечной линии на уровне пупка. Отрегулируйте положение датчика между реберным краем и краем таза, чтобы определить нервы, входящие в TAP. Эти нервы часто рассматриваются как сосудисто-нервный пучок (межреберный пучок АВН от Т11 или Т12). Как только правильная плоскость инъекции установлена, ее можно расширить, медленно вводя при этом осторожно продвигая блокирующую иглу внутри ТАР.

Поместите кончик иглы через TAP в квадратную мышцу поясницы. Медленно вводите препарат по мере извлечения иглы, чтобы местный анестетик покрывал поверхность мышцы. Дополнительный местный анестетик можно ввести в ТАР и в плоскость между внешней и внутренней косыми мышцами при удалении иглы.

Поскольку успех этой блокады зависит от обширного распределения местного анестетика по многим нервам брюшной стенки, большинство практикующих врачей вводят большой объем (20 мл на сторону) разбавленного местного анестетика длительного действия. Как и ожидалось для этой анатомической локализации, фармакокинетика TAP-блокады является промежуточной между межреберной и подвздошно-паховой блокадой.

Нервы ТАР прикрепляются к поверхности поперечной мышцы живота фасцией. ³ Поэтому некоторые считают, что оптимальной плоскостью для проникновения анестетика является расстояние между этим фасциальным слоем и поперечной мышцей живота. Инъекции в поперечную мышцу живота часто приводят к успешной блокаде нервов нижней брюшной стенки. Нервы TAP не ограничиваются только плоскостью между внутренней косой и поперечной мышцами живота, но имеют длительный (хотя и ограниченный) ход внутри этой плоскости.

Плоский блок поперечной мышцы живота	Основы
Анатомия	Нервы брюшной стенки имеют длительный ход между ИО и ТА.
	Подреберный нерв часто идентифицируется внутри TAP.
Позиционирование	Лежа на спине или на боку
Оператор	Стоя рядом с пациентом
Датчик дисплея	Через стол
	Линейный диапазон высоких и средних частот, площадь основания от 38 до 50 мм
Начальная настройка глубины	от 35 до 40 мм
Иголка	21 калибр, длина от 70 до 90 мм.
Анатомическое расположение	Начните с размещения датчика между реберным краем и гребнем подвздошной кости на среднеподмышечной линии.
	Определите мышечные слои EO, IO и TA.
Подход	Поместите кончик иглы в ТА.
	Пройдите через задний угол ТА.
	Медленно вводите по мере извлечения иглы.
Сонографическая оценка	Инъекция должна располагаться между TA и IO.
Анатомическая вариация	Анатомические различия в том, где нервы входят и выходят из TAP, являются обычным явлением.

Клинические рекомендации

• Характерное распределение в поперечной плоскости живота эллиптическое с четко выраженными краями. ⁵ Желательно наслоение инъекции в поле изображения.

• ТАР-блокады выполняются дорзальнее среднеподмышечной линии. Вызывает обеспокоенность то, что введенные спереди инъекции не распределяются должным образом по всей ТАР. ⁶

---

Блок оболочки прямой мышцы

Прямая мышца живота — вертикальная мышца передней брюшной стенки. Мышца разделена на сегменты срединной белой линией, парамедиальной полулунной линией и поперечными фиброзными тяжами. 1 Мышцы боковой брюшной стенки (наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышца живота) становятся апоневротическими по мере приближения к средней линии. Влагалища прямых мышц живота состоят из прямых мышц живота, окруженных этими апоневрозами.

Выше дугообразной линии поперечная фасция и апоневрозы отделяют прямую мышцу живота от брюшной полости. Каудальнее дугообразной линии прямая мышца живота находится в непосредственном контакте с поперечной фасцией. В этом месте апоневрозы всех трех боковых мышц брюшной стенки (наружной косой, внутренней косой и поперечной) проходят кпереди от прямой мышцы живота. 2

Передние кожные ветви межреберных нервов входят в влагалища прямой мышцы с задней и латеральной стороны. 3. Внутри влагалища прямой мышцы иногда обнаруживаются эпигастральные артерии и вены. Передние межреберные нервы могут проходить рядом с этими сосудами, прежде чем подняться на поверхность через прямую мышцу живота. Нервы влагалища прямых мышц слишком малы, чтобы их можно было непосредственно визуализировать с помощью ультразвука.

Блокада прямой мышцы полезна как часть комбинированного метода анестезии для амбулаторных пациентов. 4, 5 Обычным показанием для этой блокады является облегчение боли после пластики пупочных или послеоперационных грыж. Он представляет собой отличную альтернативу прямой общей анестезии или эпидуральной блокаде при хирургических вмешательствах по средней линии брюшной стенки.

Предлагаемая техника

Блокада прямой мышцы живота обычно выполняется после индукции общей анестезии для комфорта пациента и уменьшения движений. Выбор ультразвукового датчика не имеет решающего значения для успеха процедуры. Когда пациент находится в положении лежа на спине, используется плоскостной доступ с боковой стороны пациента, при этом прямая мышца живота визуализируется в проекции по короткой оси (поперечной). Ручная игла обеспечивает превосходный контроль над иглой. Приливные движения брюшной полости при дыхании или сокращении мышц брюшной стенки могут усложнить процедуру.

Цель состоит в том, чтобы ввести слой местного анестетика под прямую мышцу живота, где передние межреберные нервы входят в влагалище прямой мышцы. Поперечная фасция и апоневроз поперечной мышцы на ультразвуковом сканировании имеют двухслойный вид. Поэтому кончик иглы и место инъекции следует располагать между прямой мышцей живота и двойным слоем, составляющим заднюю часть влагалища прямой мышцы. Для достижения этой проекции цефалокаудальное размещение датчика должно быть отрегулировано в сторону от сухожилий, чтобы обеспечить визуализацию двойного слоя поперечной фасции.

Поскольку нервы входят в оболочку с латеральной стороны, целью является латеральная часть прямой мышцы живота. Латеральный край влагалища прямой мышцы является потенциально более безопасным доступом, поскольку он находится над мышцами брюшной стенки, а не над брюшной полостью. Введение небольшого объема местного анестетика при отведении иглы через прямую мышцу живота обеспечивает более полное его распределение.

Из-за компартментарного характера прямой мышцы живота при операции вокруг пупка обычно выполняют две или четыре инъекции (справа и слева, а иногда над и под пупком). Взрослым пациентам вводят от 5 до 10 мл местного анестетика на каждую сторону. Поскольку сухожильные надписи мышц сзади неполные, 6 возможна некоторая связь между отсеками. Если наблюдается распределение местного анестетика между отсеками, дальнейшая инъекция не требуется.

Верхняя и нижняя эпигастральные артерии анастомозируют посредством сосудистой сети. Маловероятно, что крупные эпигастральные артерии будут обнаружены в пупочной области, поскольку приносящие сосуды проходят сверху или снизу. Из-за отсутствия подлежащей кости видимую артериальную пульсацию трудно выявить с помощью сжатия зонда во время блокады влагалища прямой мышцы. Энергетический допплер может быть полезен во время этих процедур для подтверждения сосудистой идентичности.

В одном исследовании 21% инъекций в прямую мышцу, проводимых с использованием традиционных методов потери резистентности, были внутрибрюшинными. 7 Эти внутрибрюшинные инъекции были обнаружены с помощью ультразвуковой визуализации после первоначального введения иглы. Хотя в этом исследовании осложнений не наблюдалось, внутрибрюшинные инъекции не являются клинически эффективными и предположительно подвергают пациентов риску травм.

Ключевые моменты

Блок оболочки прямой мышцы	Основы
Анатомия	Нервы влагалища прямой мышцы входят в заднелатеральную сторону ПП.
	ТА лежит под латеральной стороной ПП в надпупочной области.
	Эпигастральные артерии и вены обычно лежат глубоко в средней части ПП.
	Сухожильные перемычки разделяют соседние отсеки влагалища прямой мышцы.
	Эти сухожилия считаются неполными сзади.
	Это должно обеспечивать связь между соседними отсеками.
Позиционирование	Лежа на спине
Оператор	Стоя на стороне пациента
Отображать	Через стол
Преобразователь	Высокочастотный линейный, занимаемая площадь от 38 до 50 мм
Начальная настройка глубины	от 35 до 50 мм
Иголка	Калибр от 20 до 21, длина от 70 до 90 мм.
Анатомическое расположение	Начните со сканирования RA в поперечном направлении.
	Сдвиньте датчик на середину между сухожильными пересечениями.
Подход	Поперечный вид РА, в плоскости латерально медиально.
	Стремитесь к заднелатеральному углу ПП.
	Поместите кончик иглы между RA и нижележащим двойным фасциальным слоем.
	При необходимости поцарапайте кончик иглы о двойной фасциальный слой.
	Двусторонние инъекции необходимы для срединной анестезии.
Сонографическая оценка	Желательно поперечное (медиально-латеральное) распределение по двойному слою.
	Распределение между RA и двойным слоем в форме «бассейна» или «улыбки».
	Желание цефалокаудального распределения между соседними отсеками.
	«Рульные усы» внешнего вида продольного распределения между отсеками.
Анатомическая вариация	Положение эпигастральных артерий и ТА варьирует.

Клинические рекомендации

• Степень, в которой мышцы брюшной стенки лежат под латеральным углом прямой мышцы живота, варьируется. В некоторых случаях подлежащая мышца, отделяющая прямую мышцу от брюшной полости, отсутствует.

• Кончиком иглы следует поцарапать двойной слой, но не прокалывать его так, чтобы кончик иглы оказался между прямой мышцей и двойным слоем.

• При извлечении иглы можно ввести несколько миллилитров местного анестетика, чтобы закрыть путь нервов через прямую мышцу.

• Лучший способ выполнить футлярную блокаду прямой мышцы – это делать инъекции вперед с одной стороны и назад с контралатеральной стороны. Таким образом, экран ультразвукового дисплея и оператор остаются в одном положении для двусторонних инъекций.

• Волокна прямой мышцы живота идут параллельно, мышца разделена поперечными сухожильными перемычками.

• Нервы влагалища прямой мышцы слишком малы (диаметр 100 мкм), чтобы их можно было непосредственно визуализировать с помощью ультразвука. 3 Таким образом, блокада влагалища прямой мышцы под контролем ультразвука предполагает введение инъекции между прямой мышцей живота и подлежащим двойным слоем фасции в том месте, где, как известно, нервы входят в влагалище прямой мышцы.

• Прямая мышца живота несколько уже вблизи своих концов у мечевидного отростка и лобковой кости. Влагалище прямой мышцы сужается на головном и каудальном концах, а полулунная линия сужается к средней линии.

изображение

---

Нейроаксиальный блок

Введение

У многих пациентов эпидуральная и спинальная блокады являются рутинными процедурами, проводимыми при потере сопротивления и подтверждении свободного потока спинномозговой жидкости соответственно. Однако у пациентов с ожирением или пожилым возрастом эти нейроаксиальные блокады могут быть более сложными и могут оказаться полезными под контролем визуализации. Сообщалось, что ультразвуковая визуализация полезна для контроля нейроаксиальной анестезии у пациентов с предшествующим хирургическим вмешательством или сколиозом. Ультразвук может оценить расположение и уровень остистых промежутков. Также имеются доказательства того, что ультразвуковой контроль улучшает кривую обучения и снижает частоту эпидуральных неудач у ординаторов во время обучения. 1, 2 Однако в настоящее время остаются ограничения на использование ультразвуковой технологии для проведения нейроаксиальных блокад.

Нейроаксиальная визуализация с помощью ультразвука может быть затруднена из-за глубины интересующих структур и окружающей кости. Узкое акустическое окно делает онлайн-подходы (визуализация во время установки иглы) по своей сути сложными. Одновременная ультразвуковая визуализация и установка иглы для нейроаксиальных процедур у взрослых пациентов затруднены. Онлайн-подходы к нейроаксиальным процедурам чаще используются у педиатрических пациентов. Большинство практикующих врачей используют автономную технику (маркировку кожи перед введением иглы) при использовании ультразвука для проведения нейроаксиальной блокады у взрослых. При использовании автономной техники игла следует под тем же углом, что и для оптимальной визуализации нейроаксиальных структур.

Выбор правильного промежутка важен для успеха субарахноидальной блокады. Промежуток, выбранный для введения спинномозговых анестетиков, влияет на итоговое распределение. Частота неудач в нижних поясничных промежутках может достигать 7%. 3, 4 Эти неудачи, вероятно, связаны с местом инъекции относительно пика пояснично-крестцовой дуги. Одним из потенциальных преимуществ ультразвука является помощь в установлении правильного промежутка для нейроаксиальной блокады.

Точность ультразвукового исследования в правильном определении уровней поясничного промежутка находится в диапазоне от 71% до 76% для пациентов, проходящих магнитно-резонансную томографию для оценки поясничного отдела позвоночника. Возможность оценить уровень промежутков особенно сложна у пациентов с переходными позвонками. К этим аномалиям относятся люмбализация крестцового отдела позвоночника (несросшийся первый крестцовый позвонок) и сакрализация поясничного отдела позвоночника (сращение L5 с крестцом). Количество ребер также может варьироваться, что затрудняет оценку их уровня относительно грудных позвонков. Хотя ультразвуковое исследование имеет ограниченные возможности для оценки уровня промежутков, оценка путем пальпации более неточна.

Продольные парамедианные плоскости изображения обеспечивают лучшую визуализацию нейроаксиальных структур. 5 На этих изображениях ширина акустического окна (межпозвоночного пространства) является наибольшей по сравнению с затенением соответствующей кости позвонка. Некоторые авторы описали, что эпидуральное пространство и прилегающая кость имеют пилообразную конфигурацию в этой парасагиттальной проекции. 6 «Знак пилы» в продольных парамедианных проекциях наклонен к поверхности кожи в каудальном направлении.

Срединные поперечные плоскости визуализации часто используются для автономной разметки срединных подходов для поясничной эпидуральной анестезии и спинальной анестезии. Этот поперечный вид был описан как «летучая мышь». 7 С этой точки зрения суставные отростки (округлые сосковые отростки) фасеточных суставов образуют уши летучей мыши и указывают на самую широкую часть межламинарного пространства. Хотя поперечные плоскости визуализации больше всего напоминают подходы по средней линии, этот вид ограничен нависанием костей остистых отростков и затенением межостистых связок. Было показано, что поперечные плоскости визуализации эффективны в поясничных промежутках для маркировки точки введения иглы и оценки глубины иглы с учетом потери сопротивления. Однако эти изображения бесполезны на среднегрудном уровне из-за более узких акустических окон поперек средней линии, вызванных крутым наклоном остистых отростков. Кроме того, в грудном отделе отсутствуют заметные суставные отростки, которые могли бы служить сонографическими ориентирами. Получить симметричные срединные поперечные проекции нервной оси (в частности, округлых суставных отростков) у пациентов со сколиозом может быть затруднительно из-за ротации позвоночника.

Ультразвук является точным методом визуализации твердой мозговой оболочки. На УЗИ твердая мозговая оболочка выглядит высокоэхогенной, что определяется одно- или двухслойным гиперэхогенным сигналом. 8 Может быть трудно различить эхо-сигналы желтой связки и задней твердой мозговой оболочки, поэтому этот сигнал иногда называют задним комплексом ( табл. 55-1 ). Передний комплекс состоит из передней твердой мозговой оболочки, задней продольной связки и тела позвонка. Это создает более широкую гиперэхогенную полосу, которая глубже и параллельна первой полосе (знак равенства). Поскольку субарахноидальное пространство содержит мало эндогенных рассеивателей ультразвука, при ультразвуковом сканировании оно выглядит свободным от эха ( таблица 55-2 ).

Таблица 55-1. Анатомические структуры, входящие в состав заднего и переднего эхо-комплексов, как видно на продольной парамедианной проекции нервной оси («Знак равенства») *

Ультразвуковое изображение	Состав
Задний комплекс	Желтая связка Заднее эпидуральное пространство Задняя твердая мозговая оболочка
Передний комплекс	Передняя твердая мозговая оболочка Переднее эпидуральное пространство Задняя продольная связка Тело позвонка

^* Эти два эхо-комплекса выглядят как параллельные гиперэхогенные полосы на ультразвуковом сканировании. Знак равенства не является по-настоящему симметричным, поскольку передний эхо-комплекс шире заднего эхо-комплекса (который больше похож на прямую линию). В грудном отделе промежутки меньше, и поэтому знак равенства в цефалокаудальном измерении не такой длинный по сравнению с поясничным отделом. Знак равенства указывает на то, что позвоночный канал и гипоэхогенное субарахноидальное пространство визуализируются правильно, поскольку это не видно при внеосевых проекциях. Структуры перечислены от заднего к переднему.

Таблица 55-2. Измерения, потенциально полезные для определения автономных подходов к неуксаксиальным блокам.*

Предлагаемая техника автономной установки поясничного эпидурального катетера

Используйте низкочастотную изогнутую решетку (центральная частота около 4 МГц), чтобы получить лучший поперечный вид средней линии поясничного эпидурального пространства. Лучший поперечный вид — тот, при котором суставные отростки хорошо заметны и симметрично отображаются на экране. Зонд скользит цефалокаудально, чтобы получить межламинарный вид (так что в поле изображения не виден остистый отросток). Затем датчик наклоняют, чтобы улучшить визуализацию суставных отростков, и слегка поворачивают, чтобы суставные отростки были симметричными на дисплее. Для центрирования суставных отростков на дисплее может потребоваться скольжение в медиально-латеральном направлении. Если датчик значительно повернут, может потребоваться некоторое изменение положения пациента. Аналогичным образом, сгибание поясничного отдела позвоночника может улучшить видимость и доступ к поясничным промежуткам. Затем измеряют глубину эпидурального пространства (наиболее точно это можно сделать, используя показания курсора, прокручиваемого по передней части заднего эхо-комплекса). Также отмечается наклон (наклон) датчика (который обычно составляет около 15 градусов краниально в поясничной области).

Отметьте расстояние перекрестием на коже несмываемыми чернилами. Пересечение перекрестий можно обозначить, плотно проткнув кожу острием иглы. Отметьте пациента в том же положении, что и во время интервенционной процедуры. Изменения в положении пациента снижают точность маркировки.

Проверьте или подтвердите уровень, переместив датчик вниз к крестцу и отсчитав обратно до отмеченного промежутка, используя продольную парамедианную проекцию. Если это промежуточное пространство считается слишком высоким или низким, можно просканировать и пометить соседние пространства.

Удалите весь гель сухой марлей, а затем приступайте к установке поясничного эпидурального катетера, проверив потерю сопротивления обычным стерильным способом. Отмеченная глубина может отклоняться на величину от 0,5 до 1 см ( Таблица 55-3 ). Если первая попытка не удалась, попробуйте перенаправить иглу цефалокаудально. Это предлагается потому, что наибольшая неопределенность при использовании автономного метода — это наклон (наклон) преобразователя.

Таблица 55-3 . Причины расхождений между офлайн-оценками глубины эпидурального пространства и глубины иглы при потере сопротивления *

Автономная маркировка	Причины расхождений в оценках глубины
	Сжатие зонда
	Кожный волдырь под местной анестезией
	Траектория иглы
	Продвижение иглы (эластичные свойства мягких тканей)

• Офлайн-оценки глубины эпидурального пространства достаточно точны, поскольку подвижность кожи ограничена, а подлежащие ткани (в первую очередь кости и связки) относительно прочны по сравнению с другими областями тела. Однако есть несколько причин, по которым эти оценки глубины отличаются от оценок, полученных на основе глубины иглы при потере сопротивления.

Клинические рекомендации

• Остистые отростки дают длинную треугольную тень вдоль средней линии на поперечных проекциях с использованием изогнутого матричного датчика. Если эта тень видна, положение датчика необходимо отрегулировать.

• Существует множество морфологий крестца, но обычно гиперэхогенную линию крестца можно использовать в качестве ориентира для определения поясничного уровня. Тень крестца непрерывная, поэтому знак равенства отсутствует.

• Сжатие зонда у пациентов с ожирением может привести к недооценке расстояния до эпидурального пространства.

• Поскольку существует сильное соответствие в их измерениях, продольные парамедианные проекции можно использовать для проверки расстояний до эпидурального пространства, если поперечные проекции недостаточны.

• Избегайте эпидуральных попыток промежутков, где задний эхокомплекс неполный или отсутствует (при хорошей визуализации суставных отростков). Хотя это может быть связано с акустическим затенением остистых отростков или межостистых связок, эти промежутки могут иметь срединный разрыв в желтой связке и могут подвергаться более высокому риску прокола твердой мозговой оболочки.

• Ультразвуковую визуализацию можно использовать, чтобы решить, когда необходима сверхдлинная игла для эпидуральной или спинальной анестезии. Если эхосигнал в заднем эпидуральном пространстве находится на расстоянии более 8 см от кожи (или остистый отросток глубже 4 см), выбирают более длинную иглу (более 9 см в длину).

• Ультразвуковая визуализация ускоряет и улучшает процесс обучения установке эпидурального катетера.

---

Подмышечный блок

Три концевые ветви плечевого сплетения (срединный, лучевой и локтевой нервы) лежат вблизи подмышечной артерии в подмышечной впадине ( табл. 32-1 ). Это делает подмышку удобным местом для блокировки плечевого сплетения ( табл. 32-2 ). Подмышечная блокада традиционно выполняется путем трансартериальной инъекции местного анестетика вокруг подмышечной артерии или с помощью стимуляции нерва, чтобы вызвать двигательные реакции. Трансартериальная блокада требует пункции подмышечной артерии. Еще одним недостатком является невозможность анестезии кожно-мышечного нерва, отходящего от сосудисто-нервного пучка проксимально под малой грудной мышцей на уровне клювовидного отростка.

Таблица 32-1 Характеристики терминальных ветвей плечевого сплетения в подмышечной впадине

нерв	Характеристики
Подмышечный	Сопровождает заднюю огибающую плечевую артерию. Взлет осуществляется проксимальнее сухожилий большой круглой мышцы спины и широчайшей мышцы спины.
Мышечно-кожный	Латеральный ход через клювовидно-плечевую мышцу Плоская форма внутри этой мышцы Если не видно, исключите сращение срединного мышечно-кожного нерва.
Радиальный	Сопровождает глубокую артерию плеча. Направляется к спиральной борозде плечевой кости. Взлет осуществляется дистальнее сухожилий большой круглой мышцы спины и широчайшей мышцы спины.
медиана	При компрессии может смещаться в сторону подмышечной артерии. Сопровождает плечевую артерию
Ульнар	Расположен между подмышечной артерией и веной. Акустическое окно через подмышечную вену Наиболее устойчивое положение (на 2–3 часах относительно артерии) Путешествие в кубитальный туннель
Медиальный предплечий кожный	Расположен между срединным нервом и локтевым нервом.
Межреберно-плечевая и медиальная кожная оболочка плеча	Лежат в подкожной клетчатке медиальной руки. Медиально от подмышечной артерии

Таблица 32-2. Клинические аспекты подмышечной блокады с ультразвуком

Преимущества	Недостатки
Поверхностные нервы Рабочая комната Сжимаемый сайт Удаленно от легких Нет риска блокады диафрагмального нерва.	Расходящееся сплетение Анатомическая вариация Позиционирование руки Множественные вены Катетеры проблематичны

Ультразвуковая визуализация улучшает подмышечную блокаду плечевого сплетения. Почти все учреждения сообщили о преимуществах использования ультразвука для проведения этой процедуры. 1, 2 Ультразвук можно использовать для проведения инъекций вокруг подмышечной артерии. Кроме того, для завершения подмышечной блокады можно непосредственно визуализировать мышечно-кожный нерв (см. главу 33 ).

Предлагаемая техника

Транспекторальный доступ при проксимальной подмышечной блокаде выполняется кончиком иглы непосредственно внутри грудной клетки, до того как нервы плечевого сплетения расходятся. При этом латерально-медиальном подходе игла входит через большую грудную мышцу.

Подмышечную блокаду выполняют в положении больного лежа на спине. Рука должна быть слегка отведена, чтобы игла располагалась как можно проксимальнее. Угол отведения чуть более 90 градусов является оптимальным для позиционирования зонда. Поскольку большая грудная мышца прикрепляется к плечевой кости, гиперабдукция руки уменьшает грудной гребень за счет втягивания большой грудной мышцы к средней линии. Для поддержки руки в этом положении можно использовать подставку Мейо. Оператор должен стоять в изголовье кровати и видеть ультразвуковое изображение на руке пациента.

Грудной гребень разделяет точку входа иглы и датчик для этой проксимальной подмышечной блокады. Это может позволить проводить визуализацию без покрытия, поскольку место ввода иглы находится далеко от датчика. Подготовка кожи осуществляется над большой грудной мышцей. Слегка наклон и поворот угла датчика в грудную клетку туловища позволяют получить более проксимальную визуализацию. Подмышечные вены можно использовать в качестве манометра для измерения степени сжатия зонда. Правильное давление для этой процедуры просто покрывает стенки вен.

Структурами, потенциально попадающими на путь иглы при подходе к подмышечному сосудисто-нервному пучку, являются головная вена, сухожилие большой грудной мышцы и мышечно-кожный нерв. Головная вена лежит в дельтопекторальной борозде; следовательно, вероятность венозной пункции при попадании иглы в кожу низкая.

Сухожилие широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы прикрепляется к плечевой кости и является ценным ориентиром для этой процедуры. Отвод лучевого нерва от подмышечной артерии всегда дистальнее этого сухожилия. Игла должна входить в кожу на расстоянии от датчика так, чтобы она приближалась к артерии немного глубже и ее можно было легко поместить между артерией и суставным сухожилием для инъекции.

Поскольку подмышечная артерия и прилегающие к стенке ветви плечевого сплетения (срединный, лучевой и локтевой нервы) окружены общей соединительной тканью, идеальное место для размещения кончика иглы для блокады находится между этими нервами и артерией. Если это будет сделано, периваскулярные инъекции отделят нервы от артерии. Инъекции во внешний угол нервов (вдали от подмышечной артерии) также могут быть успешными, но тщательная оценка должна показать, что инъекция действительно окружает нервы.

Инъекции местного анестетика производятся спереди и сзади подмышечной артерии. Обычно сначала делают инъекцию в заднюю часть артерии. Это еще больше приближает сосудисто-нервный пучок к поверхности кожи. Отдельно блокируют мышечно-кожный нерв (см. главу 33 ).

Особенно важно, чтобы инъекция в переднюю стенку осуществлялась между срединным нервом и подмышечной артерией. Срединный нерв пересекает переднюю поверхность подмышечной артерии. Если местный анестетик действует проксимально вдоль срединного нерва до его медиального и латерального пучкового нерва, необходимо анестезировать две трети плечевого сплетения. Срединный, локтевой, медиальный кожный предплечий и кожно-мышечный нервы происходят от медиальных и латеральных канатиков.

Межреберно-плечевые нервы (от Т1 и Т2) не являются частью плечевого сплетения, но участвуют в сенсорной иннервации медиальной части руки. Блокада межреберно-плечевого нерва может быть достигнута путем подкожной инфильтрации медиальной части руки в подмышечной складке. Для этой процедуры контроль визуализации обычно не требуется, но иногда используется у пациентов с ожирением.

Ключевые моменты

Подмышечный блок	Основные моменты
Анатомия	В подмышечной впадине находятся три пристеночных нерва (MN, RN, UN).
	Все терминальные ветви лежат поверхностно к КТ в подмышечной впадине (MN, RN, UN, MCN).
	Нервы имеют диаметр около 3 мм.
Ориентация изображения	КТ имеет наклон от медиального (поверхностного) к латеральному (глубокому).
Позиционирование	Лежа на спине, с отведенной рукой
	Подголовник из синего пенопласта обеспечивает рабочее место.
Оператор	Стоя на боковой (головной) стороне подлокотника (для ноутбука)
	Сбоку от пациента (для системы с подвижным дисплеем)
Отображать	Через подлокотник (для ноутбука)
	Через стол (для системы с подвижным дисплеем)
Преобразователь	Высокочастотный линейный, занимаемая площадь от 23 до 38 мм
Начальная настройка глубины	25 мм
Иголка	Калибр от 20 до 21, длина 70 мм.
Анатомическое расположение	Начните со сканирования подмышечной впадины, чтобы определить АА в представлении SAX.
	Сдвиньте датчик, чтобы получить вид КТ под АА.
Подход	SAX-вид AA, в плоскости от латеральной к медиальной поверхности
	Поместите кончик иглы между нервами и АА.
Сонографическая оценка	Инъекции должны отделить нервы от артерии.
Анатомическая вариация	MCN-медианное слияние (5–10%). MCN может сливаться со срединным нервом в подмышечной впадине. Иногда его называют низколежащим боковым шнуром.
	Иногда можно увидеть двойную подмышечную артерию.

Клинические рекомендации

• При таком проксимальном подходе к подмышечной блокаде игла естественным образом направляется в пространство между подмышечной артерией и суставным сухожилием широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы для задней инъекции. Небольшая траектория вверх — это все, что необходимо, чтобы направить иглу вдоль и над этим сухожильным комплексом.

• При классических подходах к подмышечной блокаде лучевой нерв и кожно-мышечные нервы часто сохраняются. 3

---

Блокада бедренного нерва

Бедренный нерв — самая крупная ветвь поясничного сплетения. Он обеспечивает двигательную иннервацию четырехглавых, портняжных и гребенчатых мышц. К чувствительным ветвям относятся передний кожный нерв бедра, подколенник и подкожный нерв. Эти нервы иннервируют переднюю часть бедра, надколенник и медиальную поверхность голени и стопы соответственно.

В норме бедренный нерв имеет овальное или треугольное поперечное сечение, размеры около 3 мм в переднезаднем диаметре и 10 мм в медиолатеральном диаметре в паховой области. 1 Бедренный нерв обычно лежит латеральнее бедренной артерии, но в 15% случаев может контактировать с бедренной артерией или лежать под ней. Примерно у одной трети людей бедренный нерв имеет треугольную форму в надгвинальной области при сканировании по короткой оси.

Бедренный нерв покрыт эхогенной подкожной клетчаткой и фасцией. Нерв лежит на гипоэхогенной подвздошно-поясничной мышце, имеющей характерный медиолатеральный наклон. Этот наклон приводит к тому, что латеральная сторона нерва становится немного ближе к поверхности кожи. На границе светлой фасции и темных мышц нерв трудно визуализировать. Наилучшая видимость нерва наблюдается проксимальнее паховой складки, до того, как бедренный нерв и бедренная артерия разделятся на более мелкие ветви дистально. В этом проксимальном месте бедренный нерв оставляет небольшую вмятину на поверхности подвздошно-поясничной мышцы. Это происходит потому, что бедренный нерв обычно лежит в борозде между подвздошным (латеральным) и поясничным (медиальным) компонентами мышцы. Наклон датчика сильно влияет на видимость бедренного нерва из-за анизотропных эффектов. 2 Под контролем ультразвука возможно выполнение более проксимальных инъекций лекарств и, следовательно, более полная блокада бедренного нерва.

Предлагаемая техника

Блокаду бедренного нерва выполняют в положении лежа на спине, нерв находится в проекции по короткой оси. Нацеливается на латеральный угол нерва, чтобы избежать попадания в бедренные сосуды и сделать инъекцию как можно ближе к поверхности кожи. Могут использоваться как внеплоскостные (от дистального к проксимальному), так и плоскостные (от латерального к медиальному) доступы. Крайне важно, чтобы кончик иглы располагался между подвздошно-подвздошной фасцией и подвздошно-поясничной мышцей. 3 Необязательно располагать кончик иглы непосредственно рядом с нервом.

Кончик иглы следует поместить в слой под бедренным нервом так, чтобы при инъекции нерв поднимался к поверхности. Это особенно важно при установке катетеров. Успешные инъекции не только окружают бедренный нерв, но и проходят вдоль его небольших дистальных ветвей. Если есть какие-либо сомнения в том, что инъекция не окружила бедренный нерв, дистальное направление местного анестетика можно проверить, сдвинув датчик вдоль нервного пути. Если местный анестетик покрывает только бедренный нерв, следует беспокоиться, что подвздошная фасция все еще не повреждена.

Иглы с тупым блоком можно использовать для обнаружения слоев ткани как путем визуального осмотра палатки и отдачи при продвижении иглы, так и тактильно. Если используются острые иглы, движение руки оператора и положение кончика иглы будут более тесно связаны. Для блокады бедренного нерва у пациентов с морбидным ожирением может потребоваться сочетание ультразвука и стимуляции нервов. У этих пациентов можно визуализировать бедренную артерию, чтобы определить приблизительное место для стимуляции нерва.

Заднее акустическое усиление происходит глубоко в бедренной артерии. 4 Этот артефакт не следует путать с бедренным нервом. Бедренный нерв и сухожилие подвздошно-поясничной мышцы можно различить, поскольку сухожилие подвздошно-поясничной мышцы обычно лежит глубоко внутри подвздошно-поясничной мышцы.

Латерально-медиальный доступ к бедренной блокаде в плоскости имеет потенциальные недостатки из-за более длинного пути иглы, который может проходить вблизи латерального кожного нерва бедренной кости. Кроме того, игла имеет тенденцию скользить по подвздошной фасции, деформируя ее, а не прокалывая. Это может быть особенно неприятно, когда кончик иглы приближается к бедренной артерии.

Многие учреждения обнаружили, что неплановый подход очень безопасен и эффективен. 5 Однако оператор должен учитывать неизображенный путь иглы. Ветви бедренной артерии могут находиться в пределах неизображаемого пути иглы, но за пределами плоскости сканирования. 6 Может оказаться полезным сканирование перед установкой иглы.

Частота сосудистых пункций при использовании катетеров бедренного нерва под контролем стимуляции нерва составляет около 6%. 7 Ультразвуковой контроль, вероятно, снижает эту частоту. Пункция паховых сосудов может привести к попаданию крови в забрюшинное пространство, даже если прокол происходит дистальнее паховой связки. 8

Ключевые моменты

Блокада бедренного нерва	Основы
Анатомия	ЛН лежит латеральнее ФА на поверхности подвздошно-поясничной мышцы.
	ЛН лежит в борозде между подвздошной и поясничной мышцами.
	LCFA может лежать над FN.
	ФН имеет диаметр примерно 3 на 10 мм.
Ориентация изображения	Подвздошно-поясничная мышца имеет наклонную поверхность латерально к медиально.
Позиционирование	Лежа на спине со слегка отведенной ногой
	Может потребоваться некоторая ретракция паннуса.
Оператор	Стоя на стороне пациента
Отображать	Через стол
Преобразователь	Высокочастотный линейный, занимаемая площадь от 38 до 50 мм
Начальная настройка глубины	от 25 до 30 мм
Иголка	Калибр от 20 до 21, длина 70 мм.
Анатомическое расположение	Начните со сканирования зондом вдоль паховой складки.
	Сдвигайте проксимально до тех пор, пока общие FA и FN не будут видны в представлении SAX.
	Наилучшее изображение ФН обычно находится на расстоянии 1–2 см проксимальнее паховой складки.
Подход	Вид SAX на FN, в плоскости с боковой стороны
	Поместите кончик иглы через подвздошную фасцию в латеральном углу FN.
	Введите препарат под ЛН (между ЛН и подвздошно-поясничной мышцей).
Сонографическая оценка	Инъекция должна проходить вдоль ветвей ФН (слайд SAX).
Анатомическая вариация	Расстояние FN от FA варьируется.
	Различная морфология нервов (обычно овальная или треугольная форма)

Клинические рекомендации

• Некоторые врачи выступают за косой доступ вне плоскости блокады бедренного нерва. 9 Этот доступ с латеральной стороны бедра позволяет разместить кончик иглы под задней поверхностью нерва. Кончик иглы прокалывает подвздошную фасцию у латерального угла бедренного нерва.

• Сухожилие подвздошно-поясничной мышцы лежит под бедренной артерией, и его не следует путать с бедренным нервом. 10

• Расположение датчика имеет первостепенное значение для видимости бедренного нерва. Если датчик расположен слишком дистально, бедренный нерв и артерия разделятся. 11 Это ухудшает видимость нерва, поскольку трудно визуализировать небольшие ветви бедренного нерва, особенно те, которые разветвляются на поверхность, в эхосветлой подкожной клетчатке (эти ветви можно увидеть только после инъекции анэхогенной жидкости). Если датчик расположен слишком проксимально, нерв и артерия отойдут от датчика на поверхности подвздошной мышцы.