Ультразвуковая оценка нативных сосудов почек

В этой главе основное внимание уделяется дуплексному ультразвуковому исследованию почечных артерий и вен. Сначала рассматриваются анатомия и принципы исследования собственных почечных сосудов, а затем обсуждаются сосудистые заболевания почек, включая стеноз и окклюзию почечных артерий, аневризмы, артериовенозные фистулы (АВФ) и артериовенозные мальформации (АВМ), тромбоз почечных вен и опухолевая инвазия почечных вен. Мы заканчиваем обсуждением оценки стентов почечной артерии с использованием новых диагностических критериев рестеноза внутри стента.

Анатомия

Каждая почка получает артериальное кровоснабжение из одной или нескольких почечных артерий. Почечные артерии отходят от проксимального отдела брюшной аорты чуть ниже места начала верхней брыжеечной артерии, которая служит ориентиром ( рис. 31-1 ). Правая почечная артерия начинается в передне-боковой части и проходит позади нижней полой вены (НПВ). Это единственный крупный сосуд позади НПВ. Левая почечная артерия обычно отходит от латеральной или заднелатеральной части аорты. Перед каждой почечной артерией проходит соответствующая почечная вена. Оба сосуда проходят кпереди от почечной лоханки, прежде чем войти в медиальную часть ворот почки. Левая почечная вена лежит между верхней брыжеечной артерией и аортой (в отличие от селезеночной вены, которая лежит впереди верхней брыжеечной артерии). Одним из наиболее распространенных анатомических вариантов почечной венозной системы является околоаортальная левая почечная вена, при которой одно из колен левой почечной вены проходит впереди аорты, а другое — позади нее.

Правая почка относительно ниже по своему положению, что объясняет длинный ход вниз правой почечной артерии, пересекающей НПВ и правую почечную вену. С другой стороны, левая почечная артерия начинается ниже правой почечной артерии от аорты и ориентирована более горизонтально. Она идет прямо вверх к левой почке, расположенной выше. Удвоение основных почечных артерий и полярных добавочных почечных артерий встречается примерно у 12–22% пациентов. ^{1–8 Маленькие добавочные почечные артерии могут} отходить от аорты или подвздошных артерий и обычно не распознаются при УЗИ. Даже дублированные главные почечные артерии могут быть не замечены при сонографии. 

На уровне ворот почки главная почечная артерия обычно делится на пять сегментарных артерий: заднюю, верхушечную, верхнюю, среднюю и нижнюю сегментарные почечные артерии. Затем сегментарные артерии проходят через почечный синус и разделяются на междолевые артерии, находящиеся в почечной паренхиме. Междолевые артерии находятся в непосредственной близости от собирательной системы. Междолевые артерии делятся на дугообразные артерии, которые огибают мозговые пирамиды и ведут к междольковым артериям. Междольковые артерии дают начало афферентным артериолам, питающим каждый клубочек. Кровь оттекает из клубочка в выносящие артерии, ведущие к вазаректе, которая, в свою очередь, обеспечивает сеть венозного оттока почки.

Венозный отток имеет ту же структуру ветвления, что и артерии. Однако, в отличие от артериальной системы, между сегментами почек внутри венозной системы существуют множественные сообщения.

Принципы экспертизы

Ультразвуковая допплерография почечных артерий является одним из наиболее сложных исследований, учитывая небольшой размер почечных сосудов, их глубину и различия в анатомии. Это требует знания местной анатомии, физиологии нормальной формы волны и оптимизации изображения. Однако, проявив немного терпения и опыта, сонографист может стать экспертом в этом исследовании и провести обследование в разумные сроки . Литературные данные показывают, что у взрослых пациентов можно адекватно обследовать до 95% магистральных почечных артерий. Ключом к допплеровскому исследованию почек является точная демонстрация анатомии сосудов ^. Это требует понимания анатомии почечных сосудов, а также способности распознавать нормальные и аномальные формы допплеровских волн.

Для оценки почечных сосудов доступны несколько методов визуализации. Катетерная ангиография остается золотым стандартом исследования, но ее возможности ограничены ее инвазивным характером, а также тем фактом, что она подвергает пациентов воздействию йодсодержащего контрастного вещества и радиации. Мультидетекторная компьютерная томографическая ангиография (КТА) и магнитно-резонансная ангиография с контрастным усилением (МРА) являются менее инвазивной альтернативой ангиографии. Оба метода оказались ценными при выявлении заболеваний сосудов почек. КТА обеспечивает более высокое разрешение, чем МРА, но также требует йодсодержащего контрастного вещества и противопоказан пациентам с почечной недостаточностью. СТА также подвергает пациентов воздействию ионизирующей радиации. МРА обычно требует внутривенного введения контрастного вещества (агентов на основе гадолиния), что может быть противопоказано пациентам с почечной недостаточностью и, кроме того, является дорогостоящим и трудоемким. МРА нельзя проводить пациентам, страдающим клаустрофобией, или пациентам с металлическими имплантатами. Измерения давления можно получить только с помощью катетерной артериографии. КТА и МРА предоставляют только анатомическую информацию. По сравнению с этими методами допплерография является недорогой, неинвазивной и не требует использования контрастного вещества. Допплеровское исследование также предоставляет физиологическую и анатомическую информацию. Таким образом, допплерография может определить гемодинамическую значимость поражения и оценить необходимость вмешательства. Допплеровское исследование также уточняет неопределенные или неопределенные диагнозы компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Есть несколько ключевых элементов успешного абдоминального допплеровского исследования. Адекватная подготовка пациента важна для уменьшения количества кишечного газа, который вызывает рассеивание и ослабление ультразвукового луча. Перед обследованием мы рекомендуем 12-часовое голодание. Мы предпочитаем проводить допплерографию почек утром, до того, как пациенты позавтракают, чтобы улучшить визуализацию сосудистых структур. Перед исследованием мы не даем никаких лекарств. Исследование проводится на современном ультразвуковом аппарате, обеспечивающем адекватное изображение в оттенках серого, а также чувствительные цветовые, энергетические и импульсные допплеровские методы. Во время наших исследований мы регулярно используем гармоническую визуализацию для улучшения разрешения и уменьшения артефактов. На технический успех каждого исследования также влияет степень опыта оператора. Мы добились огромного успеха, обучая специалистов сонографии и сонологов методам, необходимым для своевременного проведения полных допплерографических исследований почек. Лучшие экзаменаторы имеют несколько общих характеристик: мотивация, терпение и стремление к успеху. Кривая обучения варьируется и требует от месяцев до года опыта, в зависимости от объема выполненных дел.

Техника

Исследование проводится с использованием изогнутых датчиков с частотой 2,5–5 МГц для обеспечения адекватной глубины проникновения для визуализации брюшной аорты и ее основных ветвей: чревной, брыжеечной и почечной артерий. Цветная потоковая визуализация является неотъемлемым компонентом ультразвукового исследования почечной артерии. Цветная визуализация потока используется для демонстрации открытых почечных артерий и выявления нарушений кровотока, указывающих на стеноз. Однако при использовании отдельно этот метод может создать ложное впечатление о стенозе почечной артерии, поскольку атеросклеротические бляшки могут вызывать нарушения кровотока в сосудах, которые не являются значительными стенозами. Установка низкой частоты повторения импульсов (PRF) также может привести к появлению наложенного сигнала в области нормальной скорости. Импульсный допплеровский спектральный анализ необходимо использовать в сочетании с цветовой визуализацией потока, поскольку он предоставляет количественную информацию посредством измерения скорости кровотока в почечных сосудах.

Существует ряд технических приемов, которые повышают вероятность выявления почечных артерий целиком и сокращают время исследования. Первым шагом является оптимизация параметров серой шкалы и цветовой допплерографии, чтобы улучшить визуализацию почечной артерии, а также заметность поражений, снижающих кровоток. Корректировка параметров цветового допплера, включая цветовое усиление, PRF (шкалу цветовой скорости) и стеновой фильтр, выполняется в зонах ламинарного потока либо в аорте, либо в нормальном сегменте почечной артерии. Правильная настройка цветового допплера позволяет исследователю быстро «проверить» сосуд на наличие стеноза, поскольку повышенные скорости в стенозированных областях затем приводят к появлению артефакта искажения цветов, который легко заметен. Затем исследователь может поместить объем допплеровского образца в место нарушения кровотока, чтобы определить максимальную пиковую систолическую скорость (PSV).

Помимо оптимизации параметров цветного допплера, опытный специалист по УЗИ использует все доступные акустические окна для получения информации о скорости почечных артерий. Почечные артерии можно визуализировать из переднего брюшного доступа через брюшную стенку, из положения лежа через печень и почки и из положения лежа при заднем (транслюмбальном) доступе через спину пациента. У некоторых пациентов передний брюшной доступ может оказаться невозможным из-за артефактов и ослабления кишечного газа или ожирения. В дополнение к переднему брюшному доступу мы используем окна лежа и лежа для визуализации глубоких сосудов брюшной полости. Наши специалисты по УЗИ предпочитают лежачее или наклонное положение, поскольку они могут использовать печень и почки как акустические окна для визуализации почечных артерий. Эти окна позволяют специалистам по УЗИ своевременно получать все необходимые изображения цветового потока и спектральные допплеровские образцы из почечных артерий.

Спектральное допплеровское исследование проводится с небольшим объемом образца, чтобы получить информацию о потоке только из интересующего сосуда. Импульсная допплерография выполняется под углами 60 градусов и менее. Мы никогда не используем углы более 60 градусов, поскольку это искусственно увеличивает измерение PSV. PRF настраивается так, чтобы сигналы были большими и легко читаемыми, но без наложения спектров.

Протокол

Протокол допплеровского исследования почечной артерии включает полную оценку состояния почек. Для исследования почек предпочтительны положения лежа налево и направо (лежа налево для правой почки и наоборот). Отмечают эхогенность и толщину почечной паренхимы и измеряют длину почки. Мы также оцениваем почки на предмет атрофии, рубцевания, гидронефроза, конкрементов или образований. Скрытые почечно-клеточные карциномы мы выявляем каждый год во время допплерографии почек.

Затем мы выполняем продольное обследование брюшной аорты от чревной артерии до бифуркации подвздошной кости и оцениваем количество атеросклеротических бляшек. Это делается как с помощью серого, так и с помощью цветового допплера. Оценка по шкале серого важна для выявления неравномерных бляшек и поражений в устьях (т. е. в начале ветвей аорты), которые могут быть скрыты за счет цветного размытия потока. ( Цветение относится к тенденции цветного допплеровского изображения выходить за пределы просвета сосуда, закрывая прилегающие структуры, включая атеросклеротическую бляшку и стенку сосуда.)

Наличие значительных атеросклеротических бляшек должно повысить подозрение на возможное заболевание устьевой почечной артерии, особенно у пожилых людей или пациентов с диабетом. И наоборот, отсутствие бляшек в аорте снижает вероятность атеросклеротического стеноза почечной артерии. Мы также ищем нарушения кровотока в начале чревной и верхней брыжеечной артерий, которые указывают на значительный стеноз. Отмечают размеры и расположение аневризм брюшной аорты. Наконец, измерения PSV с поправкой на угол получаются из брюшной аорты на уровне почечных артерий. Эти измерения скорости аорты используются для определения соотношения скоростей почечной артерии и аорты, как обсуждается позже.

Наш протокол оценки заболеваний почечных артерий включает прямое обследование обеих почечных артерий, а также отбор проб сегментарных ветвей обеих ворот почки. Когда это возможно, мы находим начало почечных артерий на поперечных изображениях аорты, используя передний доступ датчика. ¹⁷ Мы начинаем с чревной оси или верхней брыжеечной артерии, поскольку их легко обнаружить, и двигаемся слегка каудально вдоль аорты, пока не будет видно начало каждой почечной артерии. При таком подходе правую почечную артерию зачастую легче идентифицировать, чем левую, и ее относительно легко проследить до ворот почки ( рис. 31-2 ). Левую почечную артерию труднее проследить на всем пути до почки из переднего доступа. Левую почечную артерию можно лучше увидеть, если расположить пациента в положении лежа на правом боку и провести сканирование с помощью левого заднелатерального датчика ( ¹⁸⁾ , используя левую почку в качестве акустического окна ( рис. 31-3 ). Аналогичный подход можно использовать для визуализации дистального отдела правой почечной артерии и ее ветвей в положении лежа на левом боку. У детей обе почечные артерии иногда можно осмотреть одновременно из коронарного доступа через левую почку. Поперечное и сагиттальное исследование брюшной аорты и почек выполняют для выявления дублирующих почечных артерий. Эти артерии могут отходить от нижней аорты или подвздошных артерий и идти к воротам почки или к любому полюсу почки ( рис. 31-4 ).

РИСУНОК 31-4. На этом продольном цветном допплеровском изображении, полученном через левую почку, идентифицированы множественные дубликаты почечных артерий (стрелки) 

Каждую почечную артерию следует исследовать с помощью цветной визуализации потока от ее начала до ворот почки, включая основные прикорневые ветви. Ищите области высокоскоростного потока, обозначенные изменением цвета или искажениями, а также нарушения потока, связанные с турбулентностью, поскольку они могут быть связаны со стенозом ( рис. 31-5 ). Опросите эти области с помощью спектрального доплеровского анализа. Мы регулярно проводим измерения PSV в начальном, проксимальном, среднем и дистальном сегментах каждой почечной артерии. Используют небольшой объем образца (1,5-2,0 мм) и угол облучения 60 градусов и менее. Наконец, сигналы также получают от сегментарных артерий верхнего, среднего и нижнего полюсов каждой почки. Таким образом, с каждой стороны фиксируется как минимум семь сигналов. Для анализа важно получить чистые, четкие сигналы с четко выраженными границами. Это достигается путем настройки спектрального отображения так, чтобы формы сигналов были большими и легко измерялись. ¹⁹ Это позволяет исследователю легко определить PSV, время или индекс ускорения, а также индекс удельного сопротивления (RI). RI — это PSV минус конечная диастолическая скорость, разделенная на PSV. (RI может быть повышен при многих состояниях, включая паренхиматозное заболевание почек, острый тубулярный некроз, тромбоз почечных вен и обструкцию мочевыводящих путей.)

Нормальный диапазон PSV в почечных артериях взрослых составляет от 60 до 100 см/сек. Нормальные формы волны почечной артерии демонстрируют быстрый систолический подъем с постоянным потоком крови вперед в диастолу (ложе с низким сопротивлением) ( рис. 31-6 ). У некоторых пациентов может наблюдаться ранний пик систолической податливости (ESP).

РИСУНОК 31-6A . Нормальная допплеровская форма волны, полученная в начале правой почечной артерии (RRA ORIG), демонстрирует структуру потока с низким сопротивлением с быстрым систолическим подъемом вверх и ранним пиком систолической податливости. B. Кривые, полученные от ветви сегментарной артерии в воротах почки, демонстрируют нормальную форму волны и ускорение.

Наша философия дуплексного ультразвукового исследования почечных артерий весьма прагматична. Мы ограничиваем количество времени, отведенное для наших почечных допплеровских исследований. По нашему опыту, полное допплеровское исследование почечной артерии можно провести всего за 20 минут. Мы никогда не превышаем 60 минут. Опытные специалисты могут быстро оценить состояние пациента и определить, можно ли завершить исследование своевременно. Исследования сложных пациентов, которые не могут сотрудничать или не являются «соногенными», немедленно прекращаются, и для дальнейшей оценки рекомендуется провести альтернативное исследование. Также важно признать, что атеросклеротическое заболевание почечных артерий, несомненно, является наиболее распространенной этиологией значительного стеноза почечной артерии, и эти поражения возникают в начале и проксимальных сегментах почечной артерии. Мы уделяем пристальное внимание этим сегментам у наших пожилых пациентов, склонных к атеросклеротическим обструктивным поражениям. 10, 14 У молодых людей более важно увидеть всю почечную артерию, так как у этих пациентов чаще встречается фиброзно-мышечная гиперплазия, которая может поражать дистальную почечную артерию или сегментарные ветви. 13, 20

Улучшить визуализацию почечного артериального кровотока можно при использовании ультразвуковых контрастных (эхоусиливающих) средств, что значительно увеличивает видимость кровеносных сосудов. Ультразвуковой контраст может быть особенно полезен у крупных пациентов для визуализации почечных артерий. Помимо сокращения времени обследования, использование этих препаратов может улучшить ультразвуковую визуализацию нескольких почечных артерий и прикорневых ветвей. Ультразвуковые контрастные вещества в настоящее время одобрены в США для эхокардиографии, но могут использоваться «не по назначению» для допплеровских исследований почек. На момент написания этой статьи Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов не получило одобрения на проведение абдоминальных допплеровских исследований, но ожидается в ближайшее время.

Сосудистые заболевания

Существуют различные почечные сосудистые нарушения, поражающие артерии и вены почек. Эти состояния могут вызвать повреждение почек, почечную недостаточность и/или гипертонию. Наиболее распространенными сосудистыми заболеваниями, поражающими почечные артерии, являются стеноз почечных артерий (из-за атеросклероза или фиброзно-мышечной дисплазии [ФМД]), окклюзия почечной артерии и аневризма почечной артерии. Тромбоз почечных вен может наблюдаться при состояниях гиперкоагуляции, злокачественных новообразованиях (опухолевых тромбах) или распространении сгустка из НПВ. Другие патологии сосудов почек включают артериовенозную фистулу (АВФ), васкулит и псевдоаневризму.

Стеноз почечной артерии

Стеноз или окклюзия главной почечной артерии или удвоенной почечной артерии может вызвать почечную ишемию, которая, в свою очередь, запускает ренин-ангиотензиновой механизм и вызывает гипертензию. Стеноз почечной артерии также может вызывать или способствовать почечной недостаточности, вызывая повреждение почечной паренхимы. Пороговый уровень стеноза почечной артерии, вызывающий гипертензию или ишемическое повреждение, неизвестен и, вероятно, варьируется от одного пациента к другому. Исследования показывают, что ишемическая нефропатия может быть причиной от 5% до 22% запущенных заболеваний почек у всех пациентов старше 50 лет. 21 С точки зрения гемодинамики обструкция почечной артерии считается гемодинамически значимой (или уменьшением кровотока), когда диаметр ее просвета сужается на 50–60%.

По оценкам, 10% населения США страдают гипертонией, а от 3% до 5% этой группы страдают заболеваниями почечных артерий. 1, 22 Хотя последние проценты невелики, заболевание почечных артерий представляет собой наиболее распространенную корригируемую причину гипертензии. 22 Совсем недавно клинический интерес сосредоточился на потенциальной роли почечной ишемии в этиологии хронической почечной недостаточности. 23, 24 Еще раз была подчеркнута потенциальная возможность коррекции стеноза почечной артерии. Лишь немногие заболевания почек можно вылечить, и понятно, что клиницисты должны сильно интересоваться потенциально излечимыми заболеваниями, такими как стеноз почечной артерии. Означает ли это, однако, что мы должны стремиться диагностировать заболевание почечных артерий у каждого пациента с гипертонией или почечной недостаточностью? Сделать это может быть дорого и нерентабельно. 25 Кроме того, вмешательство при заболевании почечной артерии может быть рискованным (например, окклюзия или разрыв артерии) и не всегда бывает успешным. Учитывая вышеизложенное, мы считаем, что стеноз почечной артерии следует искать у следующих групп пациентов: (1) молодые пациенты с тяжелой артериальной гипертензией; (2) пациенты с быстро прогрессирующей гипертонией или злокачественной гипертензией; (3) пациенты с гипертонией, которую трудно контролировать, несмотря на подходящую программу лечения; (4) пациенты с сопутствующей гипертензией и ухудшением функции почек; и (5) пациенты с почечной недостаточностью и разным размером почек (что предполагает стеноз почечной артерии). 1, 22 – 25

Допплеровская оценка почечной артерии

Как отмечалось ранее, цветная визуализация потока используется для выявления нарушений кровотока, которые могут быть связаны со стенозом, но измерения спектральной допплерографии предоставляют количественные данные, которые необходимы для определения тяжести стеноза. Заслуживают внимания следующие общие замечания по допплеровской диагностике стеноза почечных артерий:

1. Основным ультразвуковым критерием стеноза почечной артерии является повышение скорости кровотока в стенозированной части сосуда, определяемое допплерографией. * Скорость потока увеличивается пропорционально выраженности сужения просвета; поэтому измерения спектральной допплерографии можно использовать для приблизительной оценки тяжести стеноза. Суженные области, обнаруженные с помощью цветной визуализации потока, необходимо тщательно обследовать с помощью допплеровского объема образца, чтобы убедиться в определении максимальной скорости потока.
2. Точное определение угла Допплера важно для надежного измерения повышения скорости, связанного со стенозом, а угол допплера к сосуду 60 градусов или менее является обязательным для обеспечения точности информации о скорости.
3. Большие стенозы сопровождаются постстенотическими нарушениями кровотока (турбулентностью). Хотя нарушение кровотока является полезным индикатором наличия стеноза, оно не является ни количественным, ни специфичным. Нарушение кровотока может возникнуть без значительного стеноза. Однако артефакты цветового шума обычно указывают на значительные нарушения кровотока.
4. Артериальные волны внутри почки (сегментарные или междолевые артерии) могут быть тщательно изучены на наличие признаков затухания, которое является последующим проявлением стеноза почечной артерии. Наиболее важными результатами последующих исследований являются отсутствие раннего систолического пика, удлинение времени систолического ускорения и снижение индекса ускорения (форма сигнала tardus-parvus). 6, 19, 26, 28 – 32

Диагностические критерии

Нормальный кровоток в почечной артерии и ее ветвях имеет характер низкого сопротивления с быстрым пиком к систоле и прямым потоком в течение диастолы. ПСВ в нормальных почечных артериях колеблется от 74 до 127 см/сек как у взрослых, так и у детей. 17, 20, 33, 34 У детей скорость немного выше, чем у взрослых.

Многочисленные критерии допплеровской скорости использовались для диагностики гемодинамически значимого стеноза почечной артерии (обычно определяемого как уменьшение диаметра на 50–60%). † Наиболее общепринятыми допплеровскими критериями являются (1) PSV при стенозе 180–200 см/сек или более и (2) соотношение почечной артерии к аорте (RAR) более 3,3 или 3,5. 1–3 , 10–12,16,20 Последний представляет собой отношение пиковой систолы в стенозированной части почечной артерии к пиковой систоле в аорте на уровне почечной артерии ( рис . 31-7 ) . Некоторые авторы обнаружили, что измерения PSV, используемые отдельно, более точны, чем RAR. 3 Теоретически RAR компенсирует гемодинамические различия между пациентами. У более молодых пациентов обычно наблюдается более высокий нормальный поток PSV в аорте и ветвях сосудов, который может превышать 180 см/сек без стеноза. У пожилых пациентов, особенно пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца и плохим сердечным выбросом, может наблюдаться более низкий PSV, даже в участках стеноза.

РИСУНОК 31-7 А. Стеноз почечной артерии. Импульсная допплерография правой почечной артерии в месте цветового искажения выявляет повышенную пиковую систолическую скорость (ПСС; 382,3 см/сек.) B. Импульсная допплерография аорты на уровне почечных артерий выявляет ПСВ 88,6 см/сек. Почечно-аортальное соотношение составляет 4,3, что соответствует значительному стенозу почечной артерии. C. При взятии пробы из ворот почек выявляют характерное затухание (tardus-parvus) формы волны сегментарной артерии. Обратите внимание на отсутствие раннего систолического пика, округлый контур и удлиненное время систолического ускорения. LP, нижний полюс; РК, правая почка; СЭГ, сегментарная артерия.

Демпфирование внутрипочечных артериальных сигналов также является ценным критерием диагностики стеноза почечной артерии. Демпфирование определяется численно с помощью индекса ускорения или времени ускорения. Оба этих показателя отражают скорость систолического ускорения, которая медленнее, чем обычно, после гемодинамически значимого стеноза. Индекс ускорения менее 300 см/сек 2 или время ускорения, превышающее 0,07 секунды, считаются ненормальными и позволяют предположить стеноз почечной артерии 60% или более. ‡ Некоторые авторы используют время ускорения 0,10 или 0,12 секунды в качестве порогового значения для значительного стеноза, что повышает специфичность. 1, 2, 35

Оценка внутрипочечной формы волны

Идеальный метод исследования стеноза почечной артерии должен быть точным, быстрым и простым. В этом заключается привлекательность непрямой диагностики стеноза почечных артерий путем выявления затухающих допплеровских сигналов в сегментарных или междолевых артериях почки. Для опытного специалиста по УЗИ получение внутрипочечных артериальных допплеровских сигналов относительно легко, и, следовательно, обследование является кратким и успешным у большинства людей.

Давно признано, что стеноз почечной артерии может вызывать изменения пульсуса и парвуса («tardus parvus») сигналов внутрипочечного артериального кровотока (см. рис. 31-7 ). 36, 37 Было бы очень удобно просто искать эти изменения кровотока в почках и тем самым диагностировать стеноз почечных артерий без сложной задачи поиска и непосредственной оценки почечных артерий. К сожалению, точность этого метода диагностики сомнительна. Несколько литературных сообщений (основанных на времени ускорения, индексе ускорения и изменениях формы волны) были многообещающими: чувствительность варьировалась от 89% до 95%, а специфичность — от 83% до 97% для стенозов главной почечной артерии, превышающих 60% или 70% диаметра. снижение. 2, 19, 28, 31 Но другие литературные сообщения, основанные на тех же параметрах допплера, указывают на плохие результаты, варьирующиеся от умеренной точности до полного отсутствия корреляции между допплеровскими и ангиографическими данными. § Из-за этих неблагоприятных результатов от этого метода диагностики стеноза почечной артерии отказались как от единственного диагностического метода.

Тогда возникает вопрос: почему внутрипочечный допплер не работает? Начнем с того, что данные по внутрипочечной форме волны более точны при стенозах почечных артерий высокой степени, превышающих 70% уменьшение диаметра, 2, 5, 30 , но даже при высоких уровнях стеноза у некоторых пациентов не наблюдается заметного затухания формы волны. Это связано с тем, что на форму сигналов внутрипочечных артерий влияет множество факторов, включая жесткость (податливость) артерий, сопротивление микроциркуляции и явления притока, такие как стеноз почечной артерии. 39, 40 У пациентов с генерализованной артериальной жесткостью и/или высоким сопротивлением микроциркуляторного русла вследствие паренхиматозного заболевания почек (например, нефропатии, связанной с диабетом), демпфирующие эффекты стеноза главной почечной артерии могут быть стерты ( рис. 31-8 ). Что еще хуже, иногда можно наблюдать затухающие внутрипочечные сигналы при отсутствии значительного стеноза почечной артерии у пациентов с аортальным стенозом или окклюзией аорты.

РИСУНОК 31-8 A. Повышенные скорости (пиковая систолическая скорость = 282 см/сек) обнаружены в левой почечной артерии, что соответствует значительному стенозу, подтвержденному магнитно-резонансной ангиографией. B: кривые Hilar, полученные от левой почки, выглядят нормально. Это ложноотрицательный результат, полученный при непрямом заборе крови из артерии.

Поскольку внутрипочечный допплеровский анализ не всегда точен, мы не рекомендуем использовать исключительно внутрипочечный анализ формы волны для диагностики стеноза почечной артерии. Однако мы также не игнорируем данные внутриартериальной формы волны. Мы всегда оцениваем ускорение и форму волны во внутрипочечных артериях в сочетании с прямым исследованием почечной артерии. Обнаружение аномальных форм волн, если таковые имеются, подтверждает гемодинамическую значимость стеноза главной почечной артерии. Кроме того, затухание сигналов внутрипочечных артерий может указывать на скрытый стеноз или окклюзию главной почечной артерии, дублированной почечной артерии или сегментарной артерии. Это особенно важный вывод, когда прямое обследование технически ограничено.

Было высказано предположение, что последствия стеноза почечной артерии можно диагностировать просто путем визуального осмотра формы сегментарных или междолевых допплеровских сигналов. 19, 26, 35 Либо начальный систолический пик отсутствует, либо систолический пик сильно закруглен у пациентов с тяжелым ипсилатеральным стенозом, как показано на рисунках 31-7 и 31-9 .

РИСУНОК 31-9 A. Повышенные скорости (пиковая систолическая скорость [PSV] = 315,5 см/сек) обнаружены в месте отхождения левой почечной артерии (LRA ORIG), что соответствует значительному стенозу у этого пациента с гипертонией. B. Типичные формы тардусных волн (замедленный ход вверх и округлый контур) получены от левой сегментарной артерии верхнего полюса левой почки (LT KID UP SEG). C. После установки стента почечной артерии PSV в левой почечной артерии (LRA) возвращается к нормальному значению (PSV = 52,1 см/сек). D. Кривые импульсной допплерографии, полученные от левой сегментарной артерии срединного полюса, демонстрируют возвращение к нормальному виду с нормальным ходом вверх (ускорением) и формой волны. LT KID, левая почка; МП, средний полюс; СЭГ, сегментарная артерия.

Потеря ESP связана со значительным стенозом почечной артерии. ESP считается начальной фазой ускорения в систоле, за которой следует короткая фаза ускорения, а затем второй систолический пик. ESP не наблюдается последовательно у всех пациентов. В нашей практике некоторые врачи-переводчики для анализа внутрипочечных сигналов предпочитают визуальный осмотр, а не измерение индекса ускорения или времени ускорения.

Допплеровская оценка почечных артерий также важна после реваскуляризации с помощью ангиопластики, шунтирования или установки стента. Измерение PSV почечной артерии используется для оценки остаточного или рецидивирующего стеноза после терапии. После успешной ангиопластики и установки стента наблюдается снижение PSV в стенозированной области. После успешного лечения формы внутригрудных волн также вернутся к нормальному виду (см. Рисунок 31-9 ).

Сообщенные результаты

Сообщалось о широком диапазоне чувствительности (0–98%) и специфичности (37–99%) для прямого дуплексного выявления стеноза почечной артерии, основанного либо на повышенной систолической скорости в почечной артерии, либо на аномальном RAR. изображениеРазные результаты этих исследований являются отражением систематической ошибки отбора, опыта экспертов и статистических методов. Например, некоторые из наиболее успешных исследований были потенциально необъективными, поскольку большинство или все их пациенты были пожилыми людьми, у которых, по большей части, были атеросклеротические стенозы в местах отхождения почечных артерий. Поскольку места отхождения почечных артерий являются частями, которые легче всего визуализировать с помощью ультразвука, в этой популяции можно ожидать большей точности, чем у более молодых людей, у которых может быть более дистальное поражение почечных артерий. 10 – 12 16 Кроме того, некоторые исследования включали в статистические таблицы только успешные допплеровские исследования, тогда как другие исследования включали все исследования, независимо от уровня успеха или опыта.

Несмотря на разброс результатов, похоже, что прямое дуплексное исследование почечных артерий достаточно эффективно для диагностики клинически значимого стеноза почечных артерий. Имея опыт и хорошую технику, врач, скорее всего, достигнет уровня чувствительности и специфичности для взрослых пациентов около 90% при стенозе 60% или более (диаметр) в проксимальных 4 см (или около того) главных почечных артерий.

Недавно мы провели сравнительный анализ допплеровских критериев диагностики стеноза почечных артерий. Это включало ретроспективный обзор более 3000 исследований почечных артерий с корреляциями с традиционной артериографией, КТА и МРА. Мы оценивали характеристики PSV, RAR, RI и наличие сигналов tardus-parvus для выявления стеноза почечной артерии. PSV, превышающий или равный 200 см/сек, продемонстрировал наибольшую точность (87%) по сравнению с RAR, превышающим или равным 3,5 (79%), RI, превышающим или равный 0,8 (50%), и формы волны tardus parvus ( 68%). Оптимальное пороговое значение для ПСВ составило 220 см/сек с чувствительностью 95%, специфичностью 85% и точностью 90%. Оптимальный порог RAR составил 2,6 с чувствительностью 87%, специфичностью 85% и точностью 86%. В нашем исследовании формы сигналов Tardus-parvus продемонстрировали высокую специфичность (96%) и положительную прогностическую ценность (92%), но в целом низкую чувствительность (43%).

В нашей практике мы используем комбинацию PSV и RAR аналогично PSV и соотношению внутренняя сонная артерия/общая сонная артерия для исследований сонных артерий. PSV, превышающий или равный 200 см/сек, продемонстрировал самую высокую чувствительность (96%) и отрицательную прогностическую ценность (95%), тогда как RAR, превышающий или равный 3,5, продемонстрировал самую высокую специфичность (93%) и положительную прогностическую ценность. 92%) при значительном стенозе почечной артерии. Мы всегда ищем повышенную скорость в месте стеноза и используем это соотношение, чтобы повысить уверенность в диагнозе. RAR особенно полезен в случаях, когда почечный PSV выходит за пределы нормального диапазона у пациентов с высоким или низким потоком крови (т. е. с заболеваниями сердца или аорты). Случаи с противоречивыми результатами обычно направляются на дополнительную визуализацию с помощью КТА или МРА для уточнения диагноза. Диагностическая точность поражений дистальных почечных артерий и сегментарных ветвей может быть не такой хорошей, как точность диагностики более проксимальных стенозов, как обсуждается позже.

Проблемы с дублирующими артериями

У пациентов с артериальной гипертензией документирование или исключение реноваскулярной этиологии требует оценки состояния главной почечной артерии, одиночной или двойной, а также сегментарных артерий в воротах почки. Мы используем термин «дублированные главные почечные артерии» по отношению к артериям, которые входят в ворота почки и снабжают сегментарные ветви. Стенозы удвоенных главных почечных артерий могут явно вызывать гипертензию и, возможно, почечную недостаточность, в отличие от стенозов мелких полярных добавочных артерий, которые, как считается, редко вызывают гипертензию и, вероятно, не являются значимой причиной почечной недостаточности. 1, 4, 6–8 , 17. В медицинской литературе дубликаты главных почечных артерий и полярных добавочных артерий часто называют добавочными почечными артериями, что, по нашему мнению , является неудачным, поскольку они, вероятно, имеют значительно разное значение с клинической точки зрения.

Ангиографические исследования показывают, что от 12% до 22% почек кровоснабжаются более чем одной почечной артерией. Kliewer и соавт.5 обнаружили , что 15% почек имеют двойные главные почечные артерии, а 13% — добавочные артерии (обычно на полюсах почки). Добавочные артерии обычно отходят от аорты, но могут также отходить от подвздошных артерий.

К сожалению, уровень обнаружения множественных почечных артерий с помощью дуплексного ультразвукового исследования (включая цветную визуализацию) представляется весьма низким. Hélénon и коллеги 13 сообщили об обнаружении 30% дублирующих почечных артерий с помощью ультразвука, но они не сказали, были ли это двойные главные почечные артерии или полярные артерии. Им не удалось обнаружить 25% основных почечных артерий, среди которых, по-видимому, не было и некоторых дублирующих артерий. Мелани и его коллеги 15 визуализировали несколько дублирующих главных почечных артерий с помощью ультразвукового контрастирования, но не смогли увидеть три полярные добавочные артерии. В известных нам литературных сообщениях нет четких указаний на то, насколько надежно ультразвук визуализирует дубликаты главных почечных артерий, но есть некоторые свидетельства того, что неспособность обнаружить эти артерии отрицательно влияет на точность ультразвука. 2 – 5 , 9 , 11 – 13 В исследовании Hansen и соавторов чувствительность дуплексного ультразвукового исследования при стенозе 60% (диаметр) составляла 98% для одиночных главных почечных артерий и только 67% для всех почечных артерий, включая дублирующие сосуды.

По-видимому, полярные добавочные почечные артерии редко вызывают гипертензию или значительную ишемию; следовательно, можно утверждать, что их визуализация не важна. Гупта и его коллеги 45 на основании исследования 185 пациентов с гипертонической болезнью пришли к выводу, что добавочные почечные артерии не являются прямой причиной гипертонии. Bude и соавт. ( 46 лет ) в своем исследовании обнаружили, что стеноз добавочной почечной артерии является нечастой находкой у пациентов с гипертонической болезнью и встречается у 0,08% населения, и пришли к выводу, что обследование должно быть сосредоточено на выявлении стеноза основной почечной артерии. Однако удвоенные главные почечные артерии можно восстановить, и их обнаружение имеет клиническое значение. Легко представить себе следующий сценарий: нормальная почечная артерия видна сонографически, но вторая стенозированная почечная артерия, фактический источник почечной ишемии и гипертонии, остается незамеченной. Следует помнить об этом ограничении сонографии и проводить тщательный поиск дубликатов главных почечных артерий.

Проблемы сегментных филиалов

Как отмечалось ранее, атеросклеротическая обструкция имеет тенденцию возникать в месте отхождения главных почечных артерий или вблизи них и довольно легко выявляется с помощью цветной проточной сонографии. Однако фибромышечная гиперплазия может возникать в любом месте от начала сосуда до прикорневых сегментарных ветвей и может включать в себя несколько ветвей. Статистические данные ограничены, но наш опыт и опыт других показывают, что результаты дуплексной диагностики хуже при стенозах сегментарных ветвей, чем при стенозах основной почечной артерии. 5, 13, 20 Например, Hélénon и коллеги 13 сообщили об уровне чувствительности всего 60% для стенозов воротных ветвей, а Kliewer и коллеги 5 сообщили об отсутствии стенозов трех ветвей сосудов при дуплексном исследовании. Стенозы сосудов внутригрудных ветвей можно устранить с помощью ангиопластики, 47 поэтому их выявление у пациентов с артериальной гипертензией важно. По этой причине мы советуем тщательно обследовать более молодых пациентов с артериальной гипертензией, у которых может быть фиброзно-мышечная гиперплазия, и использовать ангиографические процедуры, когда визуализация внутригрудных ветвей субоптимальна. 2 – 8 13

Хотя RI, измеренный во внутрипочечных артериях, не является надежным средством диагностики стеноза почечных артерий, предполагается, что он имеет значение для прогнозирования исхода реваскуляризации почек. Radermacher и коллеги 48 обнаружили, что почечный RI более 0,8 надежно выявляет пациентов со стенозом почечной артерии, которые вряд ли ответят на реваскуляризацию. В их серии из 5950 пациентов с гипертонией RI более 0,8 до начала терапии был сильным предиктором ухудшения функции почек и отсутствия улучшения артериального давления, несмотря на коррекцию стеноза почечной артерии. Повышение RI является результатом повышенного сопротивления микроциркуляторного русла, что, в свою очередь, указывает на наличие генерализованного поражения паренхимы почек. Существует много споров относительно роли РИ в прогнозировании ответа на реваскуляризацию. Cohn и коллеги 49 не обнаружили статистических различий в показателях RI до и после реваскуляризации и пришли к выводу, что одних только характеристик внутрипочечного кровотока недостаточно для прогнозирования ответа на лечение. Garcia-Criado и соавт.50 обнаружили , что RI и индекс ускорения не являются полезными параметрами для прогнозирования исхода функции почек после реваскуляризации почечной артерии.

Нарушения формы допплеровских сигналов при несосудистых заболеваниях почек

Сопротивление потоку в почечной паренхиме может увеличиваться при различных патологических процессах, включая обструкцию мочевыводящих путей и множество острых и хронических паренхиматозных заболеваний, включая гломерулосклероз, острый тубулярный некроз и пиелонефрит. 51, 52 Все эти состояния связаны с повышенным сопротивлением потоку в микроциркуляторном русле почек, что приводит к увеличению пульсации доплеровских волн. Это может быть очевидно при визуальном осмотре сигналов или при помощи показателей пульсации, таких как индекс пульсации или RI. Индекс пульсации представляет собой PSV минус самая низкая диастолическая скорость (включая обратный поток), разделенная на среднюю скорость. В нормальных почках при визуальном исследовании внутрипочечных допплеровских сигналов выявляется большой объем диастолического кровотока, а RI в сегментарных или внутридолевых артериях не превышает 0,7.

Повышение сосудистого сопротивления (и пульсации) при патологии почек неспецифично и имеет ограниченную диагностическую ценность, поскольку имеет многофакторную природу. Наибольшее диагностическое значение повышенная пульсация имеет при одностороннем ее проявлении, поскольку в таких случаях она предполагает острый процесс, например, обструкцию мочевыводящих путей или непроходимость почечных вен на стороне с высокой пульсацией. Высокая пульсация может проявляться до того, как произойдет значительное расширение мочевых путей. 51, 52

Еще одна проблема, о которой стоит упомянуть, — это васкуляризация опухоли, связанная с твердыми почечными образованиями. Твердые образования, такие как почечно-клеточный рак или онкоцитомы, могут демонстрировать значительную неоваскуляризацию, отличную от сосудистых нарушений, таких как псевдоаневризма или артериовенозная мальформация. Например, у пациентов с онкоцитомой может наблюдаться характерный спицеобразный характер кровотока внутри опухоли, напоминающий сосудистую патологию ( рис. 31-10 ). Повышенная неоваскуляризация также часто наблюдается при почечно-клеточном раке. Цветовая и импульсная допплерография полезна для характеристики неопределенных поражений почек, выявленных другими методами. Кривые, полученные от злокачественных опухолей, обычно имеют высокоскоростной характер с низким сопротивлением, причем скорости значительно выше, чем обычно наблюдаются в почечных артериях.

РИСУНОК 31-10. Онкоцитома почки. А: изображение в оттенках серого демонстрирует четко очерченное однородно эхогенное твердое образование (курсоры), эксцентрично расположенное в правой почке. B: Цветные допплеровские изображения показывают характер потока в виде спиц (стрелки) внутри образования, что весьма указывает на онкоцитому.

Окклюзия почечной артерии

Окклюзию почечной артерии диагностируют на основании следующих данных: (1) отсутствие видимой главной почечной артерии, (2) заметно уменьшенный размер почки (менее 9 см в длину) и (3) отсутствие обнаруживаемой внутрипочечной крови. поток или очень низкой амплитуды, затухающие сигналы внутрипочечного потока 1, 3, 10, 16 ( рис. 31-11 ).

РИСУНОК 31-11. Окклюзированная правая почечная артерия. А. Поперечное цветное изображение потока через юктаренальную аорту демонстрирует отсутствие кровотока в ожидаемом месте правой почечной артерии с небольшой очаговой цветной областью на уровне культи почечной артерии (стрелка) , как видно на коррелированной традиционной ангиографии (В). ).

Точность диагностики окклюзии почечной артерии зависит от приемлемого цветового потока и чувствительности спектральной допплерографии на уровне почечной артерии или почки. То есть кровоток должен быть легко обнаружен в других сосудах на аналогичной глубине или в контралатеральной почке, прежде чем будет сделан вывод об окклюзии почечной артерии. Хотя в медицинской литературе существует относительно мало исследований, представляется, что дуплексная диагностика окклюзии почечной артерии достаточно точна. Тридцать восемь из 41 окклюзированной артерии были правильно диагностированы в трех опубликованных сериях с общей точностью 93%. 3, 10, 16

Ложноположительный диагноз окклюзии почечной артерии может возникнуть при плохой визуализации главной почечной артерии или при небольших размерах почки по причинам, не связанным с артериальной окклюзией. Ложноотрицательные результаты обусловлены коллатерализацией, которая может происходить через капсульные или надпочечниковые ветви, а также дублированием почечных артерий. В коллатерализованной почке сигналы потока вполне могут присутствовать в паренхиме почки или в воротах почки, несмотря на окклюзию почечной артерии. В некоторых случаях допплеровские волны в почках могут даже быть нормальными, хотя обычно наблюдаются формы тардус-парвуса.

Тромбоз почечных вен

Тромбоз почечных вен считается недостаточно диагностируемым сосудистым заболеванием из-за неспецифичности клинических и рентгенологических данных. 53–55 Острый тромбоз почечных вен обычно проявляется болью и гематурией, а иногда может вызывать тромбоэмболические осложнения, такие как тромбоэмболия легочной артерии . Хронический тромбоз почечных вен может протекать бессимптомно или проявляться нефротическим синдромом, гематурией или почечной недостаточностью.

Почечная вена может быть заблокирована внутрипросветной опухолью или образованием тромба или внешней компрессией (возможно, сопровождающейся вторичным венозным тромбозом). Сопутствующие или предрасполагающие состояния включают ранее существовавшее заболевание почек, почечно-клеточный рак, состояние гиперкоагуляции, тромб полой вены или вен яичника (с распространением на почечные вены), абдоминальные операции, травмы и обезвоживание. Первичное заболевание почек является наиболее частым предрасполагающим фактором, особенно нефротический синдром и мембранозный гломерулонефрит. 55 Внешние забрюшинные причины тромбоза почечных вен включают острый панкреатит, увеличение лимфатических узлов из-за множества опухолей и забрюшинный фиброз. Эти состояния обычно вызывают внешнее сдавление сосудистой ножки, предрасполагающее к тромбозу. 53

Тромбоз почечных вен обычно вызывает ишемическое повреждение паренхимы почек и острую почечную недостаточность. 53 – 55 Отдаленные последствия тромбоза почечных вен разнообразны. Существует вероятность реканализации почечной вены или развития венозных коллатералей, а в некоторых случаях почка возвращается к нормальному сонографическому виду. Однако если почка серьезно повреждена, становятся очевидными хронические изменения, в том числе уменьшение размера почки и повышение эхогенности (вторичное по отношению к фиброзу).

Наиболее легко выявляемыми ультразвуковыми изменениями при острой окклюзии почечных вен 56–63 являются увеличение почки и изменение эхогенности паренхимы, оба из которых вызваны паренхиматозным отеком, а в некоторых случаях и кровоизлиянием . Изменения эхогенности могут включать следующее: (1) гипоэхогенность коры со снижением кортикомедуллярной дифференцировки, (2) гиперэхогенность коры с сохранением кортикомедуллярной дифференцировки и (3) пеструю гетерогенность, сопровождающуюся утратой нормальной внутрипочечной архитектоники. В некоторых случаях через паренхиму почки проходят эхогенные линейные полосы неизвестного происхождения. Считается, что эти полосы являются патогномоничным признаком тромбоза почечных вен. 58, 59

Увеличение почек и изменение эхогенности паренхимы являются неспецифическими признаками, и окончательный диагноз тромбоза почечных вен зависит от прямой идентификации тромба в почечной вене. При остром тромбозе почечная вена неизменно расширена, а допплеровские сигналы отсутствуют. Вокруг сгустка может присутствовать небольшая струйка потока, что может вызывать медленные непрерывные допплеровские сигналы (без дыхательной фазности). Недавно образовавшийся тромб гипоэхогенен, а в некоторых случаях оказывается анэхогенным. В результате тромб сложно увидеть при сонографии в оттенках серого, и его можно обнаружить только при цветной визуализации. Следует отметить еще две ловушки. Во-первых, венозный кровоток может присутствовать внутри самой почки, даже если почечная вена окклюзирована, поскольку могут быстро развиться крупные прикорневые коллатерали. Во-вторых, очень вялый кровоток в почечных венах (в результате более проксимальной обструкции или застоя) может имитировать тромбоз, поскольку допплеровский сигнал может быть трудно обнаружить при очень низких скоростях кровотока.

Распространение опухоли почечной вены

Распространение опухоли в почечную вену чаще всего связано с почечно-клеточным раком, хотя почечная лимфома, переходно-клеточная карцинома и опухоль Вильмса также могут распространяться вдоль почечных вен. Венозная инвазия часто встречается при почечно-клеточном раке, при этом грубое поражение главной почечной вены встречается у 21–35% пациентов с крупными опухолями, а распространение опухоли НПВ – у 5–10% пациентов. 62, 63 Инвазия полой вены встречается примерно в три раза чаще при правосторонних опухолях, чем при левых, из-за более короткой длины правой почечной вены. 62, 63 Предоперационная диагностика распространения венозной опухоли существенно влияет на хирургическую терапию. Если опухоли нет, рутинную перевязку почечной вены можно выполнить через боковой разрез, но если почечная вена закупорена опухолью и опухоль распространяется на НПВ, часто используется срединный разрез, который можно расширить краниально. при необходимости создать стернотомию. 63

Компьютерная томография с контрастированием является предпочтительным методом исследования внутривенного распространения опухоли, дополняемым при необходимости магнитно-резонансной томографией или сонографией. Последний метод имеет преимущества по стоимости и удобству по сравнению с магнитно-резонансной томографией и часто может ответить на целевые вопросы, такие как превосходство размера опухоли в НПВ. Дуплексная сонография не так точна, как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, для выявления de novo распространения опухоли в почечную вену, особенно на левой стороне, где вена часто затенена кишечными газами. 64–70 Если почечная вена и НПВ хорошо визуализируются, сонографическая точность высокая (чувствительность 96%, специфичность 100 % ), но визуализация почечных вен неадекватна у 34–54% пациентов, а НПВ неадекватно видна у 4 % до 21% случаев. 65, 68 Таким образом, общая чувствительность ультразвука при распространении венозной опухоли может составлять всего 18% для почечных вен и 33% для НПВ. 56

По данным УЗИ опухоль почечной вены 51, 52, 66–70 обычно гомогенна и имеет низкую или среднюю эхогенность. Содержащая опухоль почечная вена почти всегда растянута до явно аномальных размеров, и даже НПВ может быть растянута при наличии опухолевой инфильтрации ( рис. 31-12 и 31-13 ). Дифференциация внутривенной опухоли и тромба осуществляется посредством цветового обнаружения мелких кровеносных сосудов внутри опухолевого тромба.

РИСУНОК 31-12. Тромбоз почечных вен у пациента с почечно-клеточным раком. А: изображение правой почки в оттенках серого показывает потерю кортикомедуллярной дифференцировки в верхнем полюсе почки (стрелка). Б. На цветном допплеровском изображении видна увеличенная правая почечная вена, заполненная гетерогенным материалом (стрелки), совместимым с опухолевым тромбом. Обратите внимание на открытую почечную артерию, параллельную расширенной почечной вене (стрелка).

РИСУНОК 31-13 А. Гипоэхогенный тромб (стрелки) обнаружен в главной правой почечной вене. Цветной поток улучшает обнаружение тромба, демонстрируя дефект наполнения просвета вены. Б — Тромб (стрелки) распространяется в нижнюю полую вену из правой почечной вены.

Аневризма почечной артерии

Нормальный размер почечной артерии имеет широкий диапазон: в среднем от 4,5 до 5 мм в устье в зависимости от пола человека. 71 Большинство аневризм почечных артерий не превышают 2 см в диаметре и обычно обнаруживаются случайно во время диагностических процедур, выполняемых по другим показаниям. Симптомы могут развиваться в результате разрыва, эмболизации периферического сосудистого русла или артериального тромбоза, вызывающего внутрипочечную ишемию или инфаркт. 72

При отсутствии травмы аневризмы почечных артерий встречаются редко (менее 0,1%). Большинство из них имеют мешотчатую форму, некальцифицируются и имеют тенденцию возникать в месте бифуркации главной почечной артерии ( рис. 31-14 ). Аневризмы почечных артерий подразделяют на две категории: экстраренальные и внутрипочечные. Внепочечные аневризмы вызваны атеросклерозом и ящуром. В зависимости от типа ящура главная почечная артерия может иметь вид «нитки бус» при энергетическом допплеровском исследовании или может демонстрировать длинное сегментарное сужение проксимальной, средней или дистальной части главной почечной артерии ( рис. 31-15 ). Внутрипочечные аневризмы обычно очень маленькие (микроаневризмы) и множественные. Внутрипочечные аневризмы наблюдаются у пациентов, страдающих узелковым полиартериитом — редким некротизирующим васкулитом, поражающим мелкие и средние артерии многих органов, обычно с вовлечением почечных (85%) и печеночных (65%) артерий. Микроаневризмы имеют размер от 1 до 12 мм и обычно обнаруживаются в точках ветвления. Внутрипочечные микроаневризмы также можно наблюдать у больных гранулематозом Вегенера, системной красной волчанкой, ревматоидным васкулитом и наркозависимостью. 73 – 75 Ангиомиолипомы также связаны с образованием ягодообразных аневризм внутридолевых и междольковых артерий. 76 Псевдоаневризмы обычно связаны с предшествующей травмой (например, биопсией или пункцией артерии) или инфекцией, вызывающей разрушение артериальной стенки. Вытекающая кровь задерживается окружающими мягкими тканями и гематомой. Видно мешотчатое выпячивание или полость, простирающуюся от поврежденного сосуда. Цветная допплерография демонстрирует вихревой поток крови в полости во время оценки в реальном времени (паттерн «инь-ян») ( рис. 31-16 ).

РИСУНОК 31-14. Аневризма почечной артерии. А: Цветное допплеровское изображение правой почечной артерии показывает очаговое мешотчатое расширение дистальной почечной артерии в воротах почки, которое заполняется цветом (стрелка). Б. Традиционная ангиография того же пациента выявила контрастное усиление аневризмы (стрелка).

РИСУНОК 31-15 Фибромышечная дисплазия почечной артерии (ФМД). А: Цветное допплеровское изображение правой почечной артерии демонстрирует длинный сегмент сужения (стрелки) проксимального и среднего отделов почечной артерии. Б, . Магнитно-резонансная ангиография демонстрирует вид «нитки бус» (стрелки) проксимальной и средней правой почечной артерии, характерный для ящура.

РИСУНОК 31-16. Псевдоаневризма почечной артерии. А: Цветовое исследование потока показывает псевдоаневризматический мешок (стрелки) в правой почке, демонстрирующий характерный характер потока Инь-Ян. B. Обычная ангиограмма у того же пациента показывает большое сосудистое образование (стрелка), простирающееся от ворот почки и заполняющееся внутривенным контрастом.

Решения по ведению пациента основываются на возрасте и поле пациента, тяжести сопутствующей гипертензии, предполагаемой беременности и анатомических особенностях аневризмы. Хотя размер аневризмы более 2 см считается порогом для хирургического лечения, сообщалось о разрыве аневризмы менее 2 см. 77 Молодые женщины, особенно женщины с ожидаемой беременностью, считаются подверженными высокому риску разрыва. Лечение аневризм почечных артерий определяется анатомическим расположением аневризмы. Аневризмы ветвей почечной артерии легко поддаются лечению эмболизацией. 75 Аневризмы главной почечной артерии можно лечить с помощью перевязки и артериального шунтирования, нефрэктомии или установки покрытого стента. 78

Артериовенозная фистула и артериовенозные мальформации

Почечные артериовенозные мальформации (АВМ) представляют собой аномальные сообщения между внутрипочечными артериальными и венозными сосудами. АВМ почек обычно обнаруживаются при обследовании на макрогематурию. Почечные АВМ встречаются редко; диапазон заболеваемости — 1 случай на 1000–2500 больных. 79, 80 Существует два основных типа АВМ: врожденные (одна треть) и приобретенные (две трети). Приобретенный тип имеет преимущественно ятрогенное происхождение. Термин « артериовенозная мальформация почки» обычно относится к врожденному типу порока развития. Описаны два типа врожденных АВМ почек: цирсоидная (чаще встречается) и кавернозная АВМ. Врожденные цирсоидные АВМ имеют расширенную, закрученную форму, похожую на варикозное расширение вен. Кавернозные АВМ имеют единичные расширенные сосуды. 81 Приобретенные АВМ почек обычно называют почечными артериовенозными фистулами и составляют от 75% до 80% всех АВМ почек. 82 Идиопатическая почечная АВФ составляет менее 3% почечных АВМ. 83

Чрескожная биопсия почки является наиболее частой известной причиной приобретенной АВФ почки. 84 Травма является менее распространенной причиной приобретенных почечных свищей. У пациентов с артериальной гипертензией после травмы почки АВФ почки могут возникать у трети пациентов. У пациентов с проникающей травмой АВФ могут поражать до 80% пациентов с посттравматической гипертензией. 85 Травма во время уретероскопии недавно была описана как причина внутрипочечной АВФ. 86 Существует теория, что идиопатические АВФ возникают в результате спонтанной эрозии или разрыва почечной артерии в близлежащую почечную вену. Известно, что АВМ возникают на фоне злокачественных новообразований. Гиперваскулярные опухоли, такие как почечно-клеточная карцинома, характеризуются обширной неоваскуляризацией и инвазией в почечную ткань и прилегающие структуры. Ангиогенные опухолевые факторы могут объяснить развитие АВМ в опухолях почек.

Турбулентный кровоток в почечной паренхиме является типичным признаком АВФ при УЗИ почек. Турбулентность очень заметна при визуализации цветового потока с видимым цветовым шумом, вызванным вибрацией окружающих мягких тканей ( рис. 31-17 ). Когда АВФ велика, наблюдается большой объем венозного кровотока, на что указывают повышенные допплеровские измерения скорости. 87

РИСУНОК 31-17. Артериовенозная мальформация почки (АВМ). А. На снимке правой почки в оттенках серого видны множественные змеевидные анэхогенные трубчатые структуры (стрелки). B: Цветное допплеровское изображение правой почки демонстрирует смешение цветов в расширенной питающей артерии и дренирующей вене АВМ (стрелка). C. Компьютерная томографическая (КТ) ангиография у этого пациента выявила множественные расширенные сосуды с усилением в коре правой почки (стрелки). D: КТ-ангиография выявляет раннее заполнение надпочечников нижней полой вены (стрелки).

Сам свищ обычно не визуализируется, поскольку сообщение невелико, а пораженный сосуд скрыт за окружающим шумом. Диагноз можно поставить при обнаружении высокоскоростного кровотока в питающей артерии и пульсирующего кровотока в пораженной вене. Гипертония и гематурия являются типичными клиническими признаками, сопровождающими свищ. Сердечная недостаточность с высоким выбросом может возникнуть при больших фистулах. 88

Стенты почечной артерии и их оценка

Стеноз почечной артерии, вызванный атеросклеротическим заболеванием, потенциально излечим с помощью чрескожной транслюминальной ангиопластики, эндоваскулярной установки стента или хирургической реваскуляризации. Эти различные методы лечения могут улучшить или стабилизировать гипертонию, сохранить функцию почек и предотвратить развитие терминальной почечной недостаточности. 89 – 91

Чрескожное стентирование почечной артерии стало стандартным методом лечения стеноза почечной артерии и связано с высоким уровнем технического успеха и низкой перипроцедуральной смертностью (0,5%). 92, 93 Хотя вероятность технического успеха сразу после процедуры высока, более долгосрочным осложнением является развитие рестеноза стента . Сообщается о частоте рестеноза внутри стента от 6% до 20%. 94 Обнаружение рестеноза почечной артерии в стенте важно для поддержания проходимости почечной артерии и сохранения функции почек. 95, 96 Существует несколько методов, которые используются для оценки стентов почечной артерии, включая традиционную ангиографию, КТА, МРА и допплеровское ультразвуковое исследование.

Традиционная ангиография, хотя и точна и воспроизводима, ограничена для серийной оценки стентов почечных артерий, поскольку она инвазивна и может вызвать осложнения. Это также требует воздействия ионизирующего излучения и йодсодержащего контрастного вещества. Йодированный контраст связан с аллергическими реакциями, и его обычно следует избегать пациентам с почечной недостаточностью. Это важно, поскольку у многих пациентов с реноваскулярным заболеванием имеется основная почечная дисфункция.

Неинвазивные методы визуализации, такие как КТА, МРА и допплерография, также использовались для обнаружения рестеноза почечной артерии в стенте. 97–104 КТА требует воздействия ионизирующей радиации, и ее также следует избегать у пациентов с почечной недостаточностью из-за нефротоксического действия йодсодержащего контрастного вещества . МРА не подходит для оценки стента почечной артерии из-за появления металлических артефактов, которые препятствуют адекватной оценке просвета стента. При МРА также используется гадолиний в качестве контрастного вещества для затемнения почечных артерий. Препараты гадолиния несут риск нефрогенного системного фиброза, потенциально смертельного заболевания, у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек. 105 – 107

Ультразвуковая допплерография получает все большее признание при оценке и долгосрочном наблюдении пациентов после установки стента почечной артерии. 108 – 110 Он используется для оценки успешности самого вмешательства, определения исходного уровня PSV внутри стента сразу после его установки, а также для отслеживания проходимости стента и выявления долгосрочных осложнений. В литературе имеется мало сообщений, описывающих роль ультразвуковой допплерографии в диагностике рестеноза почечной артерии в стенте. Bakker и соавт . 110 оценили 33 стента почечной артерии у 24 пациентов на предмет возможного внутристентового рестеноза с помощью цифровой субтракционной ангиографии как золотого стандарта. Они обнаружили, что порог PSV более 226 см/сек и RAR более 2,7 демонстрируют чувствительность 100% и 100% и специфичность 90% и 84% соответственно при оценке значительного (>50%) стеноза почечной артерии. Авторы пришли к выводу, что дуплексное ультразвуковое исследование чувствительно для выявления рестеноза стента. В своей серии из 84 пациентов Наполи и его коллеги 109 оценили 98 почечных артерий, которым было установлено стентирование. Они обнаружили, что PSV более 144 см/сек и RAR более 2,5 являются пороговыми значениями для значимого рестеноза стента почечной артерии с чувствительностью 90% и 95% и специфичностью 93% и 95% соответственно. Авторы пришли к выводу, что критерии ультразвуковой допплерографии, специфичные для конкретного участка, имеют важное значение для оценки рестеноза почечной артерии в стенте. Эти авторы не оценивали диапазон доплеровских параметров для патентованных нестенотических стентов.

В нашем учреждении мы провели ретроспективный обзор 98 доплеровских оценок почечных стентов, чтобы определить параметры допплерографии для открытых стентов почечной артерии сразу после установки стента, а также соответствующие критерии дуплексного ультразвукового исследования для выявления рестеноза стента в почечных артериях, снижающего поток. . Мы обнаружили, что среднее значение PSV в открытых нестенозированных стентированных почечных артериях составляло 147,8 см/сек при медиане 140,5 см/сек (стандартное отклонение [SD] 62,9). Мы также обнаружили, что среднее соотношение стент/аорта (SAR) у открытых стентов без стеноза составляло 1,88 со средним значением 1,68 и стандартным отклонением 1,2 (95% доверительный интервал [ДИ]). Мы также разработали диагностические критерии для выявления рестеноза почечной артерии в стенте, используя значения PSV и SAR. Было показано, что чувствительность и специфичность для PSV, превышающего или равная 240 см/сек, составляют 93% и 92% соответственно. Было показано, что для SAR, превышающего или равного 3,2, чувствительность и специфичность стеноза стента составляют 93% и 94% соответственно. Было показано, что чувствительность и специфичность сигналов tardus-parvus почечной сегментарной артерии составляют 57% и 95% соответственно.

Протокол оценки почечных стентов аналогичен протоколу оценки нативной почечной артерии. Брюшную аорту первоначально исследуют на наличие значительных атеросклеротических бляшек, стеноза или аневризмы. PSV получают из брюшной аорты и используют для SAR. После установки почечного стента почечную артерию оценивают на всей ее длине от начала до ворот. Изображения в оттенках серого обеспечивают оптимальную визуализацию стента, поскольку цветовой поток может затенять стент ( рис. 31-18 ). Обратите внимание, что большинство вмешательств проводится у пациентов с атеросклеротическим заболеванием, со склонностью к расположению бляшек вблизи начала почечных артерий; поэтому стенты обычно размещают вблизи места отхождения почечной артерии. Небольшая часть стента может выступать в просвет аорты. После выполнения анализа в оттенках серого для оценки нарушений потока (наложение цветов) используются цветные изображения. Артефакты цветового шума обычно наблюдаются в месте значительного рестеноза стента почечной артерии. Впоследствии выполняется импульсная допплерография для регистрации измерений PSV внутри стента, а также в начале, проксимальном, среднем и дистальном сегментах почечной артерии ( рис. 31-19 ). Внутрипочечные сигналы также получают для оценки tardus parvus, связанного со значительным рестенозом внутри стента.

РИСУНОК 31-18. Стент почечной артерии. На сером изображении юктаренальной брюшной аорты виден стент в устье правой почечной артерии (стрелка).

РИСУНОК 31-19. Рестеноз почечного стента. А: Цветное допплеровское изображение поперечной брюшной аорты демонстрирует артефакты наложения в обеих почечных артериях, обработанных стентами (стрелки ). B. Спектральный анализ левой почечной артерии, полученный на уровне почечного стента, показывает заметно повышенную пиковую систолическую скорость 312 см/сек, что соответствует гемодинамически значимому рестенозу внутри стента. C. Ангиография демонстрирует тяжелые стенозы стентов обеих почечных артерий (стрелки ).

Ловушки и ограничения оценки стента очень похожи на те, с которыми сталкиваются при оценке нативных необработанных почечных артерий: газы в кишечнике, ожирение, неспособность задерживать дыхание и отказ от сотрудничества со стороны пациента. Кроме того, было высказано предположение, что у пациентов с открытыми почечными стентами может наблюдаться повышенное PSV по всей стентированной почечной артерии при значительном стенозе контралатеральной почечной артерии. Это также было обнаружено в нативных артериях. Переоценки стеноза при наличии высокого PSV можно избежать путем обнаружения дополнительных признаков значительного стеноза, включая артефакты цветного и импульсного допплеровского шума, постстенотическую турбулентность и формы волн тардус-парвус. Также полезен анализ доплеровских параметров на контралатеральной стороне. Кроме того, у пациентов с аритмией может наблюдаться колебание PSV, что затрудняет определение фактического PSV. Помните, что исходная допплеровская оценка стентов почечной артерии важна для последующего наблюдения. Значительное повышение PSV при последующих обследованиях может указывать на рецидивирующий стеноз.