Допплеровская визуализация мошонки

Мирон А. Позняк

Введение

Скротальная сонография была впервые внедрена в середине 1970-х годов. Этот метод визуализации остается предпочтительным методом визуализации, поскольку он прост, относительно недорог и быстр. Продолжающееся совершенствование технологии визуализации с использованием высокочастотных датчиков и повышение чувствительности допплера значительно улучшили восприятие анатомии и патологии яичек. Гемодинамическая информация, полученная с помощью допплера, дополняет результаты визуализации; часто подкрепляют и часто уточняют диагноз. В наше время тщательная ультразвуковая оценка мошонки должна включать допплерографию.

Показания

Двумя клиническими состояниями, которые чаще всего требуют ультразвукового исследования с допплерографией, являются острая боль в мошонке и пальпируемое образование в мошонке. Дифференциация острого воспалительного процесса от перекрута яичка теперь является областью цветовой допплерографии. Дифференцировать образование как интратестикулярное, так и внетестикулярное можно только с помощью визуализации, но цветная допплерография добавляет ценную гемодинамическую информацию и помогает дополнительно охарактеризовать аномалию. Другие распространенные показания к использованию мошоночной допплерографии включают оценку травмы и бесплодия.

Анатомия яичек

Нормальное яичко взрослого человека представляет собой яйцевидную железу длиной примерно 3–5 см, шириной и толщиной 2–4 см и объемом 4 см ³ . Размер яичек варьируется в зависимости от возраста и стадии полового развития. Поверхность яичка покрыта белочной оболочкой — тонкой, плотной, неэластичной фиброзной капсулой. Внутри белочной оболочки находится сосудистая оболочка, через которую проходят ветви тестикулярной артерии перед входом в железу ( рис. 13-1 ). Многочисленные тонкие перегородки (септулы) отходят от белочной оболочки и образуют 250–400 конусовидных долек, содержащих семенные канальцы ( рис. 13-2 ). Эти извилистые канальцы направляются к средостению яичка ( рис. 13-3 ) и постепенно сливаются, образуя более крупные протоки, известные как прямые канальцы. Они, в свою очередь, соединяются друг с другом, образуя сеть выстланных эпителием пространств, встроенных в фибрострому средостения, называемую сетью яичка. Они продолжаются в виде 10–15 выносящих канальцев, переходящих в головку придатка яичка.

РИСУНОК 13-1. Тестикулярная артерия кровоснабжает придаток яичка и яичко. Когда яичковая артерия проходит через семенной канатик, она окружена гроздевидным сплетением вен. Капсульная артерия, ветвь тестикулярной артерии, проходит сразу под белочной оболочкой. Центростремительные артерии являются ветвями капсулярной артерии и проходят между перегородками, снабжающими паренхиму яичка.

РИСУНОК 13-2. Продольный вид нормального яичка. Яичко относительно однородной эхогенности. На этом изображении с высоким разрешением перегородки яичка можно воспринимать как тонкие линии, разделяющие паренхиму на отдельные дольки (черные стрелки). Обратите внимание на эхогенную белочную оболочку, окружающую яичко (А).

РИСУНОК 13-3. Поперечный вид левого яичка по сравнению с образцом из области средостения яичка. Средостение яичка представляет собой эхогенную волокнистую структуру. Это место слияния выносящих канальцев и перегородок. Обратите внимание на его треугольную эхогенность на УЗИ (М) и на то, насколько хорошо он коррелирует с плотной белой фиброзной стромой на образце.

Придаток яичка представляет собой структуру в форме запятой, которая проходит вдоль заднелатеральной стороны яичка ( рис. 13-4 ). Головка придатка яичка расположена рядом с верхним полюсом яичка и принимает выносящие канальцы. Протоки в конечном итоге сходятся через тело и хвост и образуют семявыносящий проток, который продолжается в семенном канатике. Помимо протока, в состав канатика входят также яичковая артерия, кремастерная артерия, дифференциальная артерия, лопастовидное сплетение вен, бедренно-половой нерв и лимфатические каналы.

РИСУНОК 13-4. Продольный вид нормальной правой мошонки. Слегка гипоэхогенный придаток яичка образует запятую вокруг яичка (Т). Более крупная и заметная область известна как большой шар или головка придатка яичка (GM).

Яичко и придаток окутаны влагалищной оболочкой, фасциальной структурой, состоящей из наружного париетального слоя и внутреннего висцерального слоя, который окружает всю железу, за исключением задней части, куда входят сосуды и нервы. Степень, в которой оболочка влагалища окутывает яичко, напрямую коррелирует с риском развития перекрута яичка. Потенциальное пространство между париетальным и висцеральным слоями обычно содержит небольшое количество смазывающей жидкости, но больший объем жидкости в этом пространстве представляет собой гидроцеле.

АНАТОМИЯ ТЕСТИКУЛЯРНОЙ АРТЕРИИ

Правая и левая тестикулярные артерии берут начало от аорты чуть ниже почечных артерий. Они проходят через глубокое паховое кольцо и попадают в семенной канатик вместе с кремастерной и семявыносящей артериями, кровоснабжающими мягкие ткани мошонки, придаток яичка и семявыносящий проток. Тестикулярная артерия проникает в белочную оболочку вдоль задней поверхности яичка и отдает капсульные ветви, проходящие через сосудистую оболочку. Эти капсульные ветви затем дают начало центростремительным артериям, которые несут кровь от поверхности капсулы по центру к средостению вдоль перегородки ( рис. 13-5 и 13-6 ). Затем ветви центростремительных артерий направляются назад к поверхности капсулы; они известны как рецидивирующие ветви. Примерно в 50% семенников можно увидеть более крепкую артерию, идущую непосредственно от тестикулярной артерии в средостении в паренхиму, известную как транстестикулярная артерия ( рис. 13-7 ). Иногда это сопровождается веной. Между тестикулярной артерией, кремастерными и дифференциальными артериями существуют небольшие анастомозы. Ветви срамной артерии могут также кровоснабжать стенку мошонки.

РИСУНОК 13-5. Микроангиограмма яичка. Выраженная капсульная ветвь (открытые стрелки) отходит от тестикулярной артерии под поверхностью капсулы. От него отходят центростремительные артериальные ветви и переходят в дольки яичка. Изображение предоставлено доктором Томасом Винтером.

РИСУНОК 13-6. Трехмерная визуализация энергетического допплера яичка. При очень чувствительных настройках допплера можно увидеть, как сеть центростремительных артерий проходит через это нормальное яичко.

РИСУНОК 13-7. Продольное цветное допплеровское изображение яичка. Видна транстестикулярная артерия (открытая стрелка), проходящая косо через яичко вдоль средостения. Это ветвь тестикулярной артерии, но она наблюдается менее чем в половине нормальных случаев.

АНАТОМИЯ ТЕСТИКУЛЯРНОЙ ВЕНЫ

Венозный отток яичек проходит в основном через средостение яичка в семенной канатик и, в конечном итоге, вверх через паховый канал. Когда вены выходят из мошонки через семенной канатик, они образуют паутинную сеть, окружающую яичковую артерию, известную как гроздьевидное сплетение ( рис. 13-8 ). Это сплетение функционирует как механизм теплообмена, отводя тепло от притока артерий яичка, тем самым помогая поддерживать сперматогенез при более низкой, более оптимальной температуре.

РИСУНОК 13-8. Лозовидное сплетение вен (ПП) представляет собой паутинную совокупность сосудов, окружающих яичковую артерию (стрелка), когда она проходит через семенной канатик.

С левой стороны яичковая вена обычно впадает в левую почечную вену; с правой стороны дренаж осуществляется непосредственно в нижнюю полую вену, чуть ниже правой почечной вены. Вены яичка в норме имеют клапаны, препятствующие ретроградному току венозной крови в мошонку, но если они отсутствуют или становятся несостоятельными; это предрасполагает к развитию варикоцеле. Это приводит к нарушению механизма теплообмена и, следовательно, является частой причиной бесплодия. ¹

Техника

Перед любым ультразвуковым исследованием яички следует осмотреть в перчатках, особенно если сонографическое исследование проводится для оценки пальпируемого образования. Исследование проводят в положении пациента лежа на спине. Под мошонку для поддержки подкладывают полотенце. Если яичко болезненное, пациента могут попросить держать его в положении, которое облегчит обследование. Это особенно полезно для оценки небольшой массы. Пациента следует попросить держать его между большим и указательным пальцами, а затем осторожно приложить к нему ультразвуковой датчик. У некоторых мужчин во время обследования может наблюдаться сильная кремастерная реакция, приводящая к подтягиванию яичка вверх и сморщиванию стенки мошонки. Чтобы избежать затенения от захваченного воздуха, необходимо нанести большое количество геля на складки кожи мошонки. Визуализация у пациента, стоящего прямо, или при выполнении маневра Вальсальвы, полезна для оценки венозной системы яичка, в частности, для определения работоспособности клапанов у пациентов с подозрением на варикоцеле или для улучшения выявления паховой грыжи.

Высокочастотный (10 МГц или выше) линейный датчик используется как для полутоновой, так и для допплеровской визуализации с прямым контактным сканированием кожи мошонки. Осмотр проводится как в продольной, так и в поперечной плоскостях для каждого яичка, чтобы оценить любые различия в размере и эхогенности между двумя сторонами. Режим разделенного экрана полезен для параллельного сравнения. Также следует выполнить косую визуализацию придатка яичка и семенного канатика. Также следует отметить любые экстратестикулярные образования или скопления жидкости.

ДОПЛЕРОВСКАЯ ТЕХНИКА

Ультразвуковое исследование мошонки не обходится без применения цветного допплера. Процедура является обязательной частью визуализационной оценки для подтверждения наличия (или отсутствия) равномерной, симметричной сосудистой перфузии яичек и придатков яичек ( рис. 13-9 ). Настройки цветного допплеровского сканирования должны быть оптимизированы для потока с малым объемом и низкой скоростью. Если цветовой шум чрезмерен при настройках низкого потока и мешает исследованию, цветовые артефакты можно уменьшить путем правильной настройки усиления и частоты повторения импульсов. Временное разрешение можно улучшить, уменьшив общий размер изображения и увеличив интересующую область. Дополнительное уменьшение глубины, ограничение количества фокальных зон и размера цветового поля также улучшит временное разрешение. Использование соответствующих технических параметров должно гарантировать демонстрацию интратестикулярной васкуляризации у всех здоровых взрослых пациентов. В препубертатном возрасте объем интратестикулярного кровотока меньше и, следовательно, его труднее определить. Может оказаться полезным применение энергетической допплерографии. Спектральная допплерография может оценивать формы артериальных и венозных волн и количественно определять скорость ( рис. 13-10 ), но ее применение в мошонке относительно ограничено, за исключением нескольких состояний, таких как частичный перекрут или сильный отек, вторичный по отношению к воспалению, предрасполагающий к ишемии. В этих случаях спектральная допплерография может лучше всего выявить высокое сопротивление артериальному притоку, вызванное нарушением венозного оттока или паренхиматозным застоем.

РИСУНОК 13-9. Поперечное цветное допплеровское ультразвуковое изображение обоих яичек в формате разделенного экрана. Обратите внимание на симметрию эхотекстуры, а также на однородность и симметрию цветового потока.

РИСУНОК 13-10. Спектральная допплерография нормальной левой яичковой артерии. Показатель резистивного сопротивления в норме (около 60%).

Чувствительность допплера сильно различается в зависимости от ультразвуковых систем и уровней программного обеспечения. Следовательно, экзаменатор должен быть знаком с нормальным восприятием потока на своем оборудовании. Хорошее «эмпирическое правило» — исследовать контралатеральную сторону (при условии, что она в норме), чтобы установить базовую линию цветового потока, которую затем можно использовать в качестве стандарта для оценки аномального яичка или придатка яичка. При сравнении потока между сторонами обязательно установите параметры визуализации для здоровой стороны; затем, не меняя никаких настроек, сфотографируйте пораженную сторону. Некоторые современные ультразвуковые аппараты могут автоматически корректировать параметры изображения, поскольку глубина и положение цветового поля изменяются при сканировании. Если возможно, отключите эту функцию программного обеспечения, чтобы избежать неправильного восприятия асимметричного цветового потока.

НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ УЗИ И ДОППЛЕРА

Нормальное ультразвуковое исследование мошонки выявляет однородную, однородную эхогенность обоих яичек. Придаток яичка обычно изоэхогенен или слегка гипоэхогенен по сравнению с семенниками. Размер и эхогенность семенников и придатков яичек должны быть относительно одинаковыми с обеих сторон.

Цветная допплерография должна выявить билатерально симметричный и относительно равномерный поток через семенники и придатки яичек ( рис. 13-9 ). Через яички должен проходить веерный ряд центростремительных артерий ( рис. 13-6 ). Спектральная допплерография притока артерий яичка демонстрирует относительно низкое сопротивление ( рис. 13-10 ); это контрастирует с кремастерными и почтительными артериями, которые имеют относительно высокое сопротивление потоку. Нормальные индексы сопротивления тестикулярной артерии у взрослых колеблются от 0,46 до 0,78, в среднем 0,64. Аналогичные результаты наблюдаются в интратестикулярных артериях мальчиков постпубертатного возраста, где индексы резистентности варьируются от 0,48 до 0,75 (в среднем 0,62). Однако у мальчиков препубертатного возраста резистентность настолько высока, что диастолический артериальный кровоток может быть не определен. Супратестикулярные артерии, идущие к семявыносящему протоку или кремастерной мышце, с другой стороны, имеют более высокий импеданс с низким диастолическим потоком и индексами сопротивления в диапазоне от 0,63 до 1,0, в среднем 0,84.

Импульсная допплерография относительно нечувствительна при определении артериального кровотока у пациентов препубертатного возраста. Напротив, было показано, что энергетическая допплерография выявляет артериальный кровоток в 92% яичек у пациентов препубертатного возраста, тогда как цветная допплерография демонстрирует кровоток в 83% случаев. У пациентов в постпубертатном периоде оба метода допплерографии продемонстрировали кровоток в 100% случаев.2 , 3

Скорость венозного кровотока в придатках яичек может колебаться в зависимости от дыхания. Сердечная периодичность редко проявляется на уровне мошонки.

Острая боль в мошонке

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острый эпидидимоорхит является наиболее частой причиной острой боли в мошонке у мужчин старше 20 лет, составляя до 80% случаев, но часто клинически неотличим от перекрута семенного канатика. У пациентов обычно наблюдается острая болезненная, болезненная, опухшая мошонка с сопутствующей эритемой, симптомами мочевыводящих путей, лихорадкой и лейкоцитозом. Однако иногда признаки и симптомы могут быть менее отчетливыми, что чрезвычайно затрудняет клиническую дифференциацию инфекции и перекрута. Обычно процесс сначала манифестирует в придатке яичка, а затем распространяется и поражает яичко, но могут наблюдаться изолированный эпидидимит, орхит или даже очаговый орхит.

Причина инфекции варьируется в зависимости от возраста. ⁴ У взрослых пациентов в возрасте до 35 лет наиболее распространенными возбудителями являются Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae (организмы, передающиеся половым путем). У мальчиков препубертатного возраста и мужчин старше 35 лет заболевание чаще всего вызывают Escherichia coli и Proteus mirabilis . Цитомегаловирус является наиболее частым агентом у пациентов с ослабленным иммунитетом. У большинства здоровых педиатрических пациентов бактериальный возбудитель не выделяется и предполагается, что воспаление имеет вирусную природу. Пациенты, у которых имеется врожденная урогенитальная аномалия, склонны к заражению грамотрицательными бактериями. ⁵

Эхографическая картина эпидидимоорхита варьирует в зависимости от стадии процесса. Сообщается, что чувствительность полутоновой сонографии для выявления эпидидимоорхита составляет около 80%. На ранней, острой стадии придаток яичка и/или яичка увеличены и гипоэхогенны. С началом распада тканей и кровоизлияний эхогенность начинает повышаться. Возможно реактивное утолщение стенки мошонки. Может присутствовать гидроцеле, и оно может содержать мусор. Если дать возможность прогрессировать, могут развиться микроабсцессы, а внешний вид станет более сложным и изменчивым. Дальнейшее прогрессирование может привести к выраженному интра- или экстратестикулярному абсцессу, ишемии и, в конечном итоге, некрозу. Рубцевание, связанное с хроническим орхитом, обычно приводит к образованию небольшого гиперэхогенного яичка. ⁶ Диагностика инфекции и воспаления обычно зависит от выявления гиперемии с помощью цветной допплерографии – асимметричного проявления с более сильным кровотоком (увеличенное количество и выраженность различимых сосудов) в сочетании с увеличенным, болезненным, гипоэхогенным придатком яичка и/или яичка ( Рис. 13-11 ). Несколько исследований продемонстрировали чувствительность и специфичность диагностики воспалительных заболеваний мошонки с помощью цветной допплерографии, приближающуюся к 100%. На ранних стадиях воспалительного процесса расширение сосудов и гиперемия приводят к появлению картины потока с низким сопротивлением на спектральной допплерографии ( рис. 13-12 ). ⁷

РИСУНОК 13-11. Поперечное цветное допплеровское изображение мошонки, включая оба яичка. Этот педиатрический пациент обратился с болью в правой мошонке. Цветная допплерография выявляет выраженную гиперемию правого яичка и выраженную асимметрию перфузии. Диагноз: правосторонний орхит.

РИСУНОК 13-12. Спектральная допплерография, полученная в области очагового орхита. Поток во время диастолы относительно активный, в результате чего индекс сопротивления составляет менее 50%. Это наблюдается на относительно ранних стадиях воспалительного процесса, до накопления значительного отека и/или гноя.

В случаях тяжелого эпидидимита периэпидидимальный отек может препятствовать венозному оттоку яичка, что приводит к ишемии яичка или инфаркту. На изображениях в оттенках серого можно увидеть увеличенное гетерогенное яичко с уменьшенным или отсутствующим цветовым потоком и прилегающий аномальный придаток яичка ( рис. 13-13 ). Гиперемия придатка яичка помогает дифференцировать ишемию яичка, возникшую вследствие воспаления, от ишемии, вызванной перекрутом. На спектральной допплерографии можно увидеть форму волны с высоким сопротивлением, а также снижение или изменение диастолического кровотока, что указывает на венозный инфаркт ⁸ ( рис. 13-14 ).

РИСУНОК 13-13. Продольное полутоновое и цветное допплеровское изображение правой мошонки. Пациент обратился с сильными болями. Придаток яичка отечен, опух и резко гиперемирован (открытые стрелки). Обратите внимание на почти полное отсутствие кровотока внутри яичка. Это свидетельствует о нарушении венозного оттока. Обратите внимание на реактивное гидроцеле (H) и утолщение стенки мошонки.

РИСУНОК 13-14. Цветная и спектральная допплерография сильно воспаленного левого придатка яичка и яичка. Яичко заметно увеличено и отечно. Эхотекстура неравномерная. Поток во время диастолы меняется на противоположный, что приводит к индексу сопротивления > 100%. Эти данные свидетельствуют о тяжелом воспалительном процессе с окклюзией венозного оттока.

Если не лечить, процесс может прогрессировать до образования абсцесса ( рис. 13-15 ), который обычно проявляется в виде увеличенного яичка со сложным, разделенным на перегородки скоплением жидкости/мусора и тканей смешанной эхогенности. Его может быть трудно отличить от новообразования яичка, поскольку оба могут проявляться в виде сложных кистозных/твердых масс. Более старые абсцессы могут иметь расходящиеся эхогенные перегородки, разделяющие гипоэхогенные пространства. Усиленный кровоток вокруг полости абсцесса, внутренний кровоток при цветном допплеровском исследовании отсутствует. Может потребоваться хирургическое вмешательство, чтобы исключить наличие опухоли и удалить абсцесс.

РИСУНОК 13-15. Серое и цветное допплеровское изображение тяжелого эпидидимоорхита. Придатки яичка и наружный край яичка резко гиперемированы. В центральной части яичка кровотока не наблюдается. Обратите внимание на участки разрушения и разжижения тканей, соответствующие интратестикулярному абсцессу (А).

Иногда воспаление яичка может быть очаговым, даже округлой формы, с участками пониженной эхогенности и отечностью. Гиперемия, сконцентрированная в аномальной, болезненной области, может свидетельствовать о воспалении над новообразованием, но это явление частично совпадает с новообразованием, особенно с лимфомой ( рис. 13-16 ).

РИСУНОК 13-16. Продольное цветное допплеровское изображение яичка. Этот пациент жаловался на сильную болезненность мошонки. Обратите внимание на асимметричный вид этого яичка. Верхний полюс гипоэхогенен и гиперваскулярен. Нижний полюс имеет нормальную эхогенность и значительно меньшую текучесть. Диагноз: очаговый орхит с сопутствующим эпидидимитом.

Воспалительный процесс может быть локализован в семенном канатике. Чаще всего это связано с недавним вирусным заболеванием. Пациент обычно жалуется на ноющую боль, которую трудно локализовать в мошонке. На снимке выявляют увеличенный, отечный и гиперемированный семенной канатик. ( Рис. 13-17 ).

РИСУНОК 13-17. Продольное изображение семенного канатика. Обратите внимание на увеличение, гипоэхогенную эхотекстуру и резкую гиперемию семенного канатика (светлые стрелки). Пациент выздоравливал от вирусного заболевания верхних дыхательных путей. Это представляет собой вирусный кордит.

ТОРСИОН

Перекрут разделяют на два типа – экстравагинальный, встречающийся исключительно у новорожденных, и интравагинальный. Экстравагинальный перекрут возникает за пределами влагалищной оболочки, когда яички еще не зафиксированы и могут свободно вращаться. ⁹ Яички обычно некротизированы при рождении. Ультразвук выявляет увеличенное гетерогенное яичко, реактивное гидроцеле, утолщение кожи и отсутствие цветного допплеровского картирования в яичке или семенном канатике. Внутривагинальный перекрут чаще всего встречается у мальчиков-подростков. Ключевым предрасполагающим фактором является деформация колокольчика, при которой влагалищная оболочка полностью окружает придаток яичка, дистальную часть семенного канатика и яичко. Эта деформация обычно двусторонняя и позволяет яичку свободно раскачиваться и вращаться внутри влагалищной оболочки ( рис. 13-18 ).

РИСУНОК 13-18. Интраоперационное изображение во время восстановления перекрута яичка. Яичко (Т) и придаток яичка (Е) были доставлены через небольшой разрез. Обратите внимание на большую степень подвижности из-за деформации колокольчика.

Диагноз перекрута семенного канатика должен быть установлен быстро, чтобы обеспечить своевременное хирургическое вмешательство, поскольку обструкция кровотока может привести к потере жизнеспособности яичек в течение нескольких часов (обычно четырех) после появления симптомов. Однако клинический анамнез и физические данные совпадают с таковыми при воспалительном заболевании до такой степени, что даже опытному урологу может быть трудно дифференцировать эти два состояния. Симптомы и признаки включают внезапную боль в мошонке, нижней части живота или паховой области (часто сопровождающуюся тошнотой, рвотой и субфебрильной лихорадкой), болезненность яичка с поперечной ориентацией и опухшую, эритематозную полумикроту. Ложноположительный результат почти в 50% случаев клинического диагноза перекрута яичка часто приводит к ненужному хирургическому вмешательству. ¹⁰

Сонография в оттенках серого сама по себе имеет низкую чувствительность и специфичность при обследовании пациентов с подозрением на перекрут. Результаты будут зависеть от продолжительности времени, в течение которого присутствовало перекручивание. В течение первых нескольких часов внешний вид яичка нормальный, но примерно через 4–6 часов из-за закупорки вен происходит набухание сосудов, яичко становится увеличенным и отечным, с гипоэхогенным внешним видом по сравнению с контралатеральным яичком. Через 24 часа застой сосудов, кровотечение и инфаркт приведут к тому, что яичко станет неоднородным. Придаток придатка яичка также может быть увеличенным и гипоэхогенным из-за длительного сосудистого стаза.

Применение цветной допплерографии для диагностики перекрута повышает чувствительность у взрослых до 90–100% с высокой специфичностью. В отличие от изображений в оттенках серого, цветная и спектральная допплерография почти всегда аномальны даже на ранних стадиях перекрута. Настройки инструмента следует оптимизировать на нормальной стороне, чтобы выявить низкоскоростной кровоток, прежде чем удостовериться, что на симптоматической стороне действительно наблюдается снижение кровотока. Если артериальный кровоток не может быть обнаружен в симптоматическом яичке, но может быть обнаружен в контралатеральном яичке, диагноз перекрута фактически установлен. Характерным признаком ишемии является полное отсутствие сосудов яичка ( рис. 13-19 ). На поздних стадиях перекрута цветная допплерография может выявить увеличение перитестикулярного кровотока из-за воспаления в окружающих мягких тканях мошонки.

РИСУНОК 13-19 Пятилетний мальчик обратился с болью в левой мошонке. Это цветное допплеровское изображение, оптимизированное для чувствительности к низкому потоку, четко демонстрирует асимметричную перфузию. Некоторый поток обнаруживается справа, тогда как слева поток совершенно не виден. Диагноз: перекрут левого яичка, пациентку немедленно перевели в операционную.

Однако оценка маленьких яичек у мальчиков препубертатного возраста может быть очень затруднена из-за низкой скорости кровотока. Кроме того, если у пациента наблюдается прерывистый перекрут, и к моменту прибытия пациента на ультразвуковое исследование перекрут самопроизвольно разрешается, при цветном допплеровском исследовании кровоток может казаться нормальным. Поскольку отсутствие кровотока демонстрируется только в том случае, если во время сонографического исследования присутствует перекрут, дифференцировать нормальные яички от яичек с прерывистым перекрутом может быть сложно.

При полном кручении (более 360ᵒ) добавление спектрального допплера мало что дает, кроме подтверждения очевидного факта отсутствия потока. Следует выявить очень высокое сопротивление в семенной артерии внутри пуповины выше уровня перекрута. Однако при частичном перекруте (между 180ᵒ и 360ᵒ) семенной канатик скручивается ровно настолько, чтобы перекрыть венозный отток. Поскольку артерия имеет более толстую стенку, проходимость сохраняется. Полученная в результате спектральная допплерография выявляет форму артериального сигнала с высоким сопротивлением внутри спинного мозга и яичка ( рис. 13-20 ). ^11 , 12

РИСУНОК 13-20. Продольный вид левого семенного канатика возле яичка. Этот молодой человек жаловался на периодические боли в левой мошонке. На цветном допплеровском изображении видно лишь несколько небольших очагов кровотока внутри яичка. Спектральная допплерография придаточной артерии (открытая стрелка) показывает обратный кровоток в диастолу. Эти данные подтверждают диагноз частичного перекрута с окклюзией венозного оттока.

Если семенной канатик самопроизвольно раскручивается до ультразвукового исследования, цветная допплерография, скорее всего, выявит диффузную реактивную гиперемию. Хотя эта находка имитирует эпидидимоорхит, разрешение острой боли в мошонке, сопровождающееся увеличением кровотока, является весьма показательным для спонтанной деторсии. Цветное допплеровское исследование также можно использовать для мониторинга нехирургической деторсии яичка, поскольку яичко поворачивается вручную; если этот маневр успешен, приток крови к яичку восстанавливается и его можно обнаружить с помощью допплера. Однако этот нехирургический подход считается лишь временной мерой. Оно не заменяет хирургическое вмешательство, которое по-прежнему необходимо для исправления основной анатомической деформации, предрасполагающей к перекруту.

Непосредственная оценка семенного канатика по его длинной оси может выявить образование в форме раковины улитки в месте перекручивания ( рис. 13-21 ). Проведение датчика вдоль пораженного шнура в поперечной проекции может выявить вихревое вращение шнура, заканчивающееся в месте обструкции.

РИСУНОК 13-21. Продольный вид левой мошонки. В области соединения тяжа с придатком яичка цветная допплерография выявляет сосудистую систему в виде «раковины улитки» (открытая стрелка), результат перекрута.

Использование агентов, усиливающих эхо, изучалось для улучшения визуализации небольших яичек с низкой скоростью и малым объемом потока. В исследовании на животных, проведенном Brown et al. ¹³ авторы исследовали индуцированное перекрут яичка с помощью изображений в оттенках серого, цветного допплера, энергетического допплера и спектрального допплеровского анализа. Введение контрастного вещества не улучшало изображения в оттенках серого, но визуализация всех сосудов как в нормальных, так и в повернутых яичках значительно улучшалась при использовании как цветного, так и энергетического допплера. Асимметрия кровотока была более выражена. Авторы пришли к выводу, что диагноз ишемии яичка может быть поставлен с большей уверенностью при использовании контрастного вещества для внутривенного ультразвукового исследования из-за лучшей демонстрации измененных паттернов перфузии.

Ручная непрерывная допплерография не играет никакой роли в оценке перекрута яичка из-за ее неспособности предоставить информацию о диапазоне. Нормальный или повышенный кровоток в стенке мошонки, обнаруженный с помощью непрерывного луча волн, может привести к неправильному заключению врача о сохранении интратестикулярного кровотока.

Хотя перекрут яичка можно точно диагностировать с помощью сонографии, это не гарантирует успешного хирургического спасения. Успех зависит от своевременной диагностики и продолжительности ишемии. Действительно, чем очевиднее ультразвуковой диагноз, тем меньше шансов на спасение. Яичко, лишенное цветового кровотока, но имеющее соответствующий ультразвуковой вид, имеет гораздо больше шансов спастись при операции. Яичко с неравномерной эхотекстурой, скорее всего, некротизировано и его необходимо удалить ( рис. 13-22 ). ^14 , 15

РИСУНОК 13-22. Поперечная визуализация, энергетическая допплерография и резецированный образец яичка. Крайне неравномерная эхотекстура и отсутствие кровотока при энергетическом допплеровском исследовании указывают на то, что это сильно поврежденное яичко с перекрутом. Во время операции было выявлено полностью некротизированное яичко.

ПЕРЕКРУТ ПРИЛОЖЕНИЯ ЯИЧНИКА

Аппендикс яичка представляет собой остаток мюллерова протока, прикрепляющийся к верхнему полюсу яичка. Ультразвуковая допплерография редко позволяет выявить поток внутри структуры. Более новое, более чувствительное оборудование может иногда выявить наличие кровотечения в болезненном отростке яичка ( рис. 13-23 ). Пациенты, у которых развивается перекрут отростка яичка, обычно жалуются на острую боль в мошонке. При физическом осмотре выявляется небольшой твердый, пальпируемый, болезненный узелок. Ультразвуковая оценка обычно выявляет гиперэхогенную округлую структуру, прикрепленную к яичку с реактивным гидроцеле. Пациент обычно подтверждает усиление боли, когда датчик находится над аппендиксом яичка, и это обычно подтверждает диагноз. Цветная допплерография может выявить усиление кровотока вокруг искривленного придатка яичка, но, что более важно, она исключает перекрут яичка или острый воспалительный процесс. После перекрута и некроза яичко аппендикса может отслаиваться и кальцифицироваться, и в этом случае его называют жемчужиной мошонки. Артефакт мерцания может присутствовать в цветном допплеровском режиме, и его не следует путать с истинным потоком ( рис. 13-24 ).

РИСУНОК 13-23. Продольный вид левого яичка в области максимальной болезненности у этого пациента. Аппендикс яичка (стрелка) был заметным очагом боли. Обратите внимание на гиперемию у основания этой структуры. Цветное допплеровское картирование в аппендиксе яичка удается определить довольно редко. Предположительно это был перекрут/деторсия этого отростка, что привело к очаговой гиперемии.

РИСУНОК 13-24. Энергетическое и спектральное допплеровское изображение у основания правой мошонки, вдали от самого яичка. Эхогенная структура с акустической тенью имеет послойное наслоение (стрелка). Энергетический допплер показывает цвет, исходящий от этой структуры, что указывает на сдвиг частоты, однако форма спектрального доплеровского сигнала полностью дезорганизована. Это согласуется с артефактом мерцания, возникающим при взаимодействии доплеровского луча с кристаллическим материалом, в данном случае с кальцинированной жемчужиной левой мошонки.

ТРАВМА

Травма яичка обычно возникает в результате спортивной травмы, прямого удара или травмы, полученной в результате ходьбы. Клиническое обследование травмированного и болезненного яичка может быть затруднено из-за боли и отека; однако ультразвук может визуализировать и подтвердить целостность яичка или выявить наличие гематомы, гематоцеле или разрыва. Цветная допплерография обеспечивает превосходное разграничение кровотока по всему яичку, отличая гиперемированные, ушибленные области от деваскуляризированных или ишемизированных областей ( рис. 13-25 ).

РИСУНОК 13-25. Поперечный вид левого яичка у пациента с острой травмой. Отек и болезненность мошонки препятствовали адекватному физическому осмотру. Визуализация выявляет большое эхогенное скопление внутри влагалищной оболочки, соответствующее острой гематоме (H). Яичко гиперемировано, однако целостность сохранена, кровоток присутствует повсюду.

В случае разрыва яичка ультразвуковая идентификация чрезвычайно важна, поскольку для успешной коррекции состояния необходимы быстрая диагностика и быстрое хирургическое вмешательство. Если операция выполнена в течение 72 часов после травмы, можно спасти примерно 80% разорвавшихся яичек. Если имеется разрыв, ультразвук может выявить разрыв белочной оболочки; неоднородное яичко с асимметричными, плохо выраженными краями; утолщение стенки мошонки; и/или большое гематоцеле. Восприятие кровотока будет снижено или отсутствует при цветном или спектральном допплеровском исследовании ( рис. 13-26 ).

РИСУНОК 13-26. Продольное энергетическое допплеровское изображение травмированного яичка. В придатках придатков наблюдается гиперемия. Некоторый поток присутствует в верхней части яичка, но отсутствует в нижнем полюсе. Перелом середины яичка с большой гематомой (Н). В середине яичка виден разрыв белочной оболочки с нарушением нормального округлого контура (светлая стрелка). Этот разрыв яичка был устранен хирургическим путем.

В отличие от разрыва, интратестикулярный перелом, небольшие гематомы и гематоцеле не требуют хирургического вмешательства, если белочная оболочка не повреждена и допплеровская визуализация показывает нормальный приток крови к яичку. Сонографические данные, связанные с переломом яичка, включают линейную гипоэхогенную полосу, пересекающую паренхиму яичка, гладкий четко выраженный контур яичка, неповрежденную белочную оболочку и часто сопутствующее гематоцеле. Нормальные допплеровские сигналы указывают на неповрежденный кровоток и жизнеспособность ткани яичка. Если допплеровские сигналы отсутствуют, весьма вероятна ишемия и требуется хирургическое вмешательство. Острые гематомы обычно гиперэхогенны по отношению к прилежащей паренхиме яичка. Более старые гематомы могут иметь как гипер-, так и гипоэхогенные участки, а также может сопровождаться утолщением стенки мошонки. При цветной допплерографии перегородки гематом бессосудистые. Острые гематоцеле относительно однородны и эхогенны. По мере их взросления развиваются белковые перегородки, которые по данным цветного допплера снова не являются сосудистыми.16 , 17

Мошоночная масса

НОВООБРАЗОВАНИЕ ТЕСТИКУЛЯРОВ

У пациентов с новообразованиями яичек обычно наблюдаются пальпируемые образования в мошонке или ощущение тупой боли. При пальпируемых образованиях мошонки ультразвук считается методом выбора. Основная роль ультразвука заключается в различении интра- и экстратестикулярных поражений, поскольку большинство экстратестикулярных образований являются доброкачественными, тогда как интратестикулярные образования считаются злокачественными, пока не доказано обратное. ¹⁸ Ультразвук может легко отличить солидные образования от кистозных и подтвердить их внутри- или внетестикулярное расположение. Основная роль УЗИ заключается в выявлении тех образований, которые требуют дополнительной оценки и возможного хирургического вмешательства.

На изображениях в оттенках серого новообразования яичка обычно выглядят как дискретная масса, эхо-картина которой отличается от таковой у нормального яичка. Большинство новообразований имеют гипоэхогенные компоненты, хотя часто наблюдается гетерогенность эхотекстуры (особенно при более крупных и несеминоматозных герминогенных опухолях). Сонографическая дифференциация семиномы, эмбрионально-клеточного рака, тератомы и хориокарциномы может быть затруднена, особенно потому, что 40–60% новообразований яичка имеют смешанные гистологические элементы.

Семиномы — наиболее распространенная одноклеточная опухоль яичка у взрослых мужчин (40–50%). «Классическая» ультразвуковая картина семином описывается как четко очерченное, однородно гипоэхогенное поражение без признаков кальциноза, кровоизлияний или кистозных участков. ¹⁹ Но чем больше поражение, тем меньше вероятность того, что оно сохранит классический вид ( рис. 13-27 ).

РИСУНОК 13-27. Ультразвуковое исследование и цветное допплеровское картирование выявили большое преимущественно гипоэхогенное многодольчатое образование, занимающее большую часть этого яичка (S). При цветном допплеровском исследовании обратите внимание, как сосудистая сеть смещается вокруг расширяющейся массы. Семиному удалили хирургическим путем путем орхиэктомии.

Тератомы обычно очень неоднородны с четко выраженными краями. Плотные эхогенные очаги, обусловленные кальцификацией, хрящом, незрелой костью, фиброзом и некальцинированной фиброзной тканью, перемежаются участками кровоизлияний, кист и некроза. ²⁰ Хориокарциномы и эмбрионально-клеточные опухоли обычно выглядят как небольшие образования с кровоизлиянием и связанной с ним кальцификацией.

Ультразвуковая картина смешанных герминогенных опухолей представляет собой неоднородное небольшое образование с плохо выраженными краями, анэхогенными участками из-за кистозного некроза и эхогенными очагами кровоизлияний. Если опухоль прорастает оболочку, нормальный контур яичка может быть искажен. ⁸ Неоплазии яичек имеют смешанные гистологические компоненты в 40–60% случаев, причем наиболее распространенной комбинацией является комбинация тератомы и эмбриональной карциномы (тератокарциномы). Результаты ультразвукового исследования смешанных опухолей будут различаться в зависимости от того, какие клеточные линии являются доминирующими, и от отсутствия конкретных результатов ультразвукового исследования, которые позволяют дифференцировать их для возможного предоперационного планирования.

Карциноид яичка встречается крайне редко и обычно проявляется в виде безболезненного увеличения яичка или дискретной массы. Опухоль может быть первичной, ассоциированной с тератомой или метастатической. Считается, что первичный карциноид яичка возникает из плюрипотентных зародышевых клеток или в результате развития упрощенной тератомы без других тератоматозных элементов. Очень немногие (<3%) имеют сопутствующий карциноидный синдром. ²¹ На УЗИ карциноид яичка выглядит как твердая, четко очерченная гипоэхогенная интратестикулярная масса с плотной кальцификацией или без нее. При допплерографии имеется повышенная васкуляризация, аналогичная семиноме ²² ( рис. 13-28 ).

РИСУНОК 13-28 (А). УЗИ правой мошонки показывает четко выраженную твердую массу без кальциноза в правом яичке. (B) Цветная допплерография показывает гиперваскуляризацию этого образования правого яичка; доказанная карциноидная опухоль яичка. Случай любезно предоставлен Кён-Сик Чо, доктором медицинских наук, Медицинский центр Асан, Медицинский колледж Ульсанского университета.

Метастазы в яички встречаются редко, наиболее распространенными первичными очагами являются простата и почки. Метастазы чаще встречаются в возрасте старше 50 лет и обычно являются гипоэхогенными. Цветная допплерография улучшает восприятие, обычно выявляя смещение нормальной сосудистой архитектуры вокруг расширяющейся массы.

Если есть подозрение на новообразование яичка, следует тщательно обследовать остальную часть мошонки, чтобы исключить инвазию белочной оболочки или придатка яичка. Гидроцеле часто сочетается с новообразованием яичек, что затрудняет их пальпацию. Поскольку гипоэхогенность также наблюдалась при других заболеваниях яичек (например, орхите эпидидидима, травме, перекруте семенного канатика, саркоиде), дополнительные экстратестикулярные данные могут помочь в дифференциальной диагностике.

Цветная допплерография и спектральная допплерография считаются малоэффективными при оценке и характеристике новообразований яичка у взрослых и диагностике новообразований яичка. Это связано с тем, что васкуляризация этих поражений чрезвычайно вариабельна. Небольшие поражения имеют тенденцию быть гиповаскулярными, тогда как более крупные поражения имеют тенденцию к гиперваскуляризации по сравнению с нормальной паренхимой яичка ( рис. 13-29 ).

РИСУНОК 13-29. Продольные изображения левого яичка в оттенках серого и цветного допплера, оцениваемые на наличие пальпируемого образования. Большая гипоэхогенная масса занимает большую часть яичка. Цветная допплерография показывает энергичный кровоток по всему поражению. Однако обратите внимание, что нормальное веерообразное распределение сменилось неоваскуляризацией. Это была хирургически подтвержденная эмбриональная карцинома яичка.

Инфильтративное новообразование яичка, такое как лейкемия или лимфома, обычно проявляется в виде увеличенной гипоэхогенной области на изображениях в оттенках серого. Цветная допплерография часто демонстрирует гиперемию новообразования. Поскольку это инфильтративные опухоли, основная сосудистая архитектура часто сохраняется ( рис. 13-30 ), и внешний вид очень похож на воспаление. Однако отсутствие боли должно склонять человека к инфильтративной опухоли и избегать орхита.

РИСУНОК 13-30. Продольное цветное допплеровское изображение 59-летнего мужчины с пальпируемым образованием мошонки. Цветная допплерография поверх гипоэхогенного образования выявляет гиперемию капсулярной артерии (открытая стрелка) и центростремительных артерий без значительных анатомических искажений. Цветная визуализация сама по себе могла бы указать на воспалительный процесс, но у пациента абсолютно бессимптомно, поэтому лимфому диагностировали и подтвердили во время операции.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ТЕСТИКУЛЯРОВ

Доброкачественные интратестикулярные образования встречаются редко, но их распознавание важно, чтобы избежать ненужной биопсии или, что еще хуже, орхиэктомии. Почти все интратестикулярные кистозные поражения доброкачественные. В список входят кисты белочной оболочки, простые интратестикулярные кисты, эпидермоидные кисты ( рис. 13-31 ), тубулярная эктазия сети яичка ( рис. 13-32 ), интратестикулярное сперматоцеле. Цветное допплеровское исследование помогает подтвердить их доброкачественный характер, поскольку никаких изменений в кровотоке не обнаружено. ²³

РИСУНОК 13-31. На цветном допплеровском изображении яичка видно округлое поражение. Обратите внимание на кольца по окружности, имитирующие луковицу. Это уникальная особенность эпидермоидных кист. Обратите внимание на отсутствие какого-либо потока внутри очага поражения или на его периферии. Изображение предоставлено доктором Джейсоном Вагнером.

РИСУНОК 13-32. Цветное допплеровское изображение, сфокусированное на области средостения яичка. Имеется скопление мелких канальцев (открытые стрелки). Отсутствие цветового потока подтверждает, что это расширенная сеть яичка – выступающие выносящие канальцы, обычно связанные со сперматоцеле.

Двусторонние, эксцентрически расположенные интратестикулярные опухоли покоя надпочечников могут наблюдаться у пациентов с врожденной гиперплазией надпочечников и первичной надпочечниковой недостаточностью. В большинстве случаев они представляют собой гипоэхогенные образования продолговатой формы, расположенные по периферии вблизи средостения. ²⁴ В 83–100% случаев они двусторонние. ²⁵ Они могут подвергнуться обширному фиброзу и в конечном итоге стать гиперэхогенными с акустическим затенением. Васкуляризация на цветном допплеровском исследовании варьируется по сравнению с нормальным яичком. Можно увидеть, как сосуды выходят из соседнего яичка без изменения курса и калибра ( рис. 13-33 ). Некоторые поражения могут иметь спицевидный рисунок сближающихся сосудов. Существуют две теории происхождения этих поражений. Говорят, что они происходят из прикорневых плюрипотентных клеток, которые пролиферируют в результате повышенного уровня адренокортикотропного гормона. Другой утверждает, что они происходят из аберрантной ткани коры надпочечников, которая прикрепляется к яичкам и опускается во время внутриутробного развития. ²⁶ Независимо от происхождения, их следует признать доброкачественными образованиями и сначала лечить их подавлением надпочечников дексаметазоном.

РИСУНОК 13-33. На цветных допплеровских изображениях правого и левого яичек видно несколько очагов гиперемии (обведено кружком). Поскольку у пациента в анамнезе известна врожденная гиперплазия надпочечников, предполагается, что они представляют собой доброкачественные остатки ткани надпочечников. Биопсия не требуется. Для подтверждения стабильности можно провести последующее визуализационное наблюдение.

ВАРИКОЦЕЛЕ

Варикоцеле встречается примерно у 15% мужчин. Некомпетентность или отсутствие клапанов во внутренних яичковых венах предрасполагает к стазу или ретроградному кровотоку, что приводит к дилатации гроздьевидного сплетения. Это причина большинства варикоцеле. Варикоцеле чаще встречается слева; это объясняется более длинным течением гонадной вены и ее прямым оттоком в левую почечную вену. Варикоцеле имеет важное клиническое значение из-за его связи с бесплодием. Диагностика варикоцеле важна, поскольку лечение улучшает качество спермы более чем в половине случаев. ²⁷

На УЗИ видно, что варикоцеле состоит из расширенных (диаметром более 2 мм) серпигинозных каналов в головке придатка яичка и семенного канатика. Доказано, что цветная допплерография очень точна при обнаружении варикоцеле. ¹ В покое и при нормальном дыхании цвет насыщает канальцы в интервалы, связанные с колебаниями дыхательного давления. При более энергичном дыхании движение крови туда-сюда может проявляться в виде изменения цвета в одном и том же сосуде, изменения направления между вдохом и выдохом. Цветная допплеровская диагностика варикоцеле улучшается, если пациент выполняет маневр Вальсальвы или встает. Это увеличивает внутрибрюшное давление и приводит к изменению направления кровотока в локтевидное сплетение, вызывая тем самым дальнейшее растяжение. При выполнении маневра Вальсальвы часто наблюдается кратковременный всплеск обратного потока ( рис. 13-34 ). Это происходит из-за изгнания венозной крови в гонадную вену таза ниже нижнего компетентного клапана. Как только этот объем крови изливается, поток обычно останавливается, ожидая, пока давление в мошоночных венах поднимется выше давления, создаваемого Вальсальвой. Когда давление снижается по мере того, как пациент расслабляется, направление кровотока возвращается к нормальному. Однако при клапанной недостаточности при выполнении маневра Вальсальвы происходит постоянное изменение направления потока. Венозный отток из левой почки находит левую гонадную вену как путь наименьшего сопротивления. С освобождением Вальсальвы поток возвращается в нормальное направление ( рис. 13-35 ).

РИСУНОК 13-34. Продольный вид левого семенного канатика у пациентки, обследуемой на предмет бесплодия. Имеется змеевидное скопление сосудов. При маневре Вальсальвы обратите внимание на выраженное нагрубание и усиление выделений.

РИСУНОК 13-35. Спектральная допплерография левого семенного канатика у двух пациентов с известным варикоцеле. Записи были получены при запуске, поддержании и выполнении маневра Вальсальвы. У первого пациента наблюдается кратковременное изменение направления кровотока в начале действия Вальсальвы, поскольку кровь ниже самого дистального клапана вытесняется вниз. Затем из-за недостаточности клапана и высокого центрального давления венозный поток становится застойным. После расслабления Вальсальвы поток снова устремляется вперед. Когда второй пациент инициирует реверсию кровотока по Вальсальве, сохраняется в течение длительного времени, поскольку отток почечных вен шунтируется в гонадную вену из-за высокого центрального давления и недостаточности клапанов гонадной вены. По мере увеличения давления внутри венозного сплетения мошонки обратный поток постепенно замедляется до точки расслабления, в которой поток начинает двигаться вперед.

При выявлении варикоцеле следует учитывать обструкцию забрюшинной массой, например, злокачественным новообразованием левой почки, прорастающим почечную вену. Чтобы оценить такую ​​возможность, необходимо выполнить краткое сканирование верхней части живота.

Варикоцеле может распространяться на яичко. Они проявляются в виде расширенных интратестикулярных вен (более 2 мм) с положительной реакцией на маневр Вальсальвы. Заболеваемость оценивается менее чем в 1%. Обычно они связаны с атрофией яичек ( рис. 13-36 ). ²⁸

РИСУНОК 13-36. Поперечное цветное допплеровское изображение на уровне средних яичек. В левом канатике имеется варикоцеле. Видны крупные расширенные сосуды, идущие в яичко (открытая стрелка). Кровообращение в венах интратестикулярного варикоцеле имеет аналогичный ответ на маневр Вальсальвы.

После успешной хирургической варикоцелелэктомии цветное ультразвуковое допплеровское исследование позволяет подтвердить уменьшение диаметра гроздьевидного сплетения вен. ²⁹

Другие процедуры визуализации

Компьютерная томография (КТ) в основном используется для определения стадии и наблюдения за метастазами опухоли яичка в забрюшинное пространство или в другие места. Магнитно-резонансная томография (МРТ) из-за ее высокой стоимости и ограниченной доступности предназначена для решения сложных случаев. Было показано, что МРТ является диагностической и экономически эффективной после неоднозначного УЗИ мошонки, однако даже в агрессивной среде МРТ лишь небольшой процент сонограмм мошонки требовал добавления МРТ. В настоящее время, за исключением отдельных педиатрических случаев и оценки крипторхизма, МРТ не имеет значительного преимущества перед ультразвуком при оценке состояния мошонки; но модальность продолжает развиваться. ³⁰

Хотя сцинтиграфия продолжает оставаться надежным средством визуализации кровотока в яичках, ей не хватает способности сонографии предоставить анатомическую информацию, а также статус перфузии, и она подвергает пациента воздействию радиации. Таким образом, ядерную сцинтиграфию следует использовать в тех ситуациях, когда чувствительность цветного допплера к низкоскоростному и малообъемному артериальному кровотоку в яичках неудовлетворительна и имеются вопросы относительно результатов (например, в маленьких яичках у пациентов препубертатного возраста) или когда экзаменатор имеет ограниченные навыки проведения цветной допплерографии.

Выводы

Содержимое мошонки идеально расположено для исследования ультразвуком. Их поверхностное расположение позволяет использовать высокочастотные датчики и дает изображения яичек и связанных с ними структур с очень высоким разрешением. Добавление гемодинамической информации с помощью спектральной и цветовой допплерографии позволяет врачу поставить очень точный диагноз с высокой степенью уверенности в отношении нескольких очень важных болезненных состояний. Продуманное объединение анатомических и физиологических данных позволит прояснить и решить многие проблемы без необходимости дальнейшей визуализации или вмешательства.