- Дифференциальная диагностика
- Распространенность
- Анатомия пениса
- Физиология эрекции
- Классификация эректильной дисфункции
- Психогенный
- Нейрогенный
- Эндокринологический
- васкулогенный
- Эректильная дисфункция, связанная с системными заболеваниями и другими причинами
- Диагностическая оценка
- Невизуализирующие тесты
- Визуализирующие тесты, кроме ультразвука
- Ультразвуковая визуализация
- Краткое содержание
• Клинический сценарий 1 (Рис. 6–1 ) 23-летний мужчина, страдающий эректильной дисфункцией (ЭД) в течение примерно 2 лет. Пациент утверждает, что его проблема – трудности с достижением и поддержанием эрекции. Остальная часть истории болезни не имеет значения.
• Клинический сценарий 2 ( рис. 6–2 ). Мужчина 75 лет, у которого возникла эректильная дисфункция после лучевой терапии рака простаты 3 года назад. Пациент гипертоник и принимает пероральные препараты. Есть вопрос о болезни сердца, но в анамнезе нет диабета, курения, болезни Пейрони или травмы таза.
• Клинический сценарий 3 ( рис. 6–3 ). 45-летний мужчина, испытывающий трудности с достижением и поддержанием эрекции в течение последних 6 или 7 лет. В последнее время его тяжесть усилилась. Пациент ранее злоупотреблял алкоголем и наркотиками, а также имел предшествующий эпизод простатита, который лечился антибиотиками. Когда он был моложе, он много катался на велосипеде, и у него действительно появилось временное онемение в области гениталий.
• Клинический сценарий 4 ( рис. 6–4 ). Мужчина 56 лет, у которого эректильная дисфункция прогрессирует в течение нескольких лет. Пациент отрицает гипертонию, курение, ишемическую болезнь сердца, диабет, болезнь Пейрони, травму таза или рак простаты.
• Клинический сценарий 5 ( рис. 6–5 ). Мужчина 71 года, страдающий эректильной дисфункцией в течение 20 лет. Пациент ранее перенес две трансуретральные резекции простаты. У больного нестабильная стенокардия. В анамнезе нет гипертонии, курения, диабета, болезни Пейрони, травм таза или рака простаты.
• Клинический сценарий 6 ( рис. 6–6 ). 51-летний мужчина, страдающий эректильной дисфункцией в течение примерно 5 лет, связанной с болезнью Пейрони. Пациент отрицает гипертонию, курение, ишемическую болезнь сердца, диабет, травму таза или рак простаты.
Дифференциальная диагностика
Распространенность
В июле 1999 года в Париже состоялась Первая Международная консультация по вопросам эректильной дисфункции (ЭД). Спонсорами мероприятия выступили Всемирная организация здравоохранения, Международная консультация по урологическим заболеваниям и Международное общество урологии. ЭД была переопределена как постоянная или рецидивирующая неспособность достичь и/или поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для сексуальной активности. Для соответствия критериям последовательности требуется 3-месячная продолжительность ЭД; исключением являются случаи травмы или хирургической ЭД. Термин «ЭД» не следует использовать для описания искривления полового члена, длительной и болезненной эрекции, преждевременной эякуляции, аноргазмии или отсутствия желания. 1
По оценкам, в 1995 году во всем мире насчитывалось более 152 миллионов мужчин, страдающих ЭД; прогнозируется, что в 2025 году их будет -322 миллиона с ЭД, что составит почти 170 миллионов мужчин. Наибольший прогнозируемый рост произойдет в развивающихся странах (т.е. в Африке, Азии и Южной Америке). 2
В 1994 году Массачусетское исследование старения мужчин (MMAS) показало, что распространенность минимальной, умеренной и полной импотенции составила 52%. Распространенность полной импотенции утроилась с 5 до 15% в возрасте от 40 до 70 лет. 3 Обновление MMAS в 2000 году показало, что уровень заболеваемости эректильной дисфункцией составил 25,9 случаев на 1000 человеко-лет [95% доверительный интервал (ДИ) от 22,5 до 29,9]. Годовой уровень заболеваемости увеличивался с каждым десятилетием возраста и составил 12,4 случая на 1000 человеко-лет (95% ДИ от 9,0 до 16,9), 29,8 (24,0-37,0) и 46,4 (36,9-58,4) для мужчин в возрасте от 40 до 49, от 50 до 59 и 60–69 лет соответственно. Скорректированный по возрасту риск ЭД был выше у мужчин с более низким уровнем образования, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и гипертонией. Популяционные прогнозы для мужчин в возрасте от 40 до 69 лет составляют 17 781 новый случай ЭД в Массачусетсе и 617 715 в США (только белые мужчины) ежегодно. 4
Анатомия пениса
Половой член состоит из трех цилиндрических структур: двух дорсально расположенных кавернозных тел и одного вентрально расположенного губчатого тела. Губчатое тело содержит переднюю уретру. Дистально губчатое тело расширяется и становится головкой полового члена. Проксимальные концы кавернозных тел, ножки, берут начало на нижней поверхности лобковых ветвей как две отдельные структуры, но сливаются под лобковой дугой и остаются прикрепленными к головке. Перегородка между двумя кавернозными телами у мужчин неполная. Кровоснабжение губчатого тела и головки осуществляется через двусторонние дорсальные артерии.Рис. 6–1 В, Г ), которые отходят с каждой стороны от общей артерии полового члена, которая сама является ветвью внутренней срамной артерии. Первичное кровоснабжение каждого пещеристого тела осуществляется через пещеристую артерию (Рис. 6–1 А, Б ), ветвь общей половой артерии. Пещеристая артерия отвечает за набухание кавернозного тела, а дорсальная артерия — за нагрубание головки полового члена во время эрекции. Каждое пещеристое тело представляет собой скопление синусоидов, более крупных в центре и более мелких на периферии. Губчатая ткань кавернозных тел покрыта двухслойной фиброзной оболочкой, называемой белочной оболочкой. Оболочка придает половому члену большую гибкость, жесткость и прочность тканей. На своем пути кавернозная артерия отдает множество спиральных артерий, которые снабжают трабекулярную эректильную ткань и синусоиды. Эти спиральные артерии сокращаются и извиваются в вялом состоянии, а во время эрекции становятся расширенными и прямыми. 5


Рисунок 6–1. Клинический сценарий 1. (A–E) После интракавернозной инъекции 6 мкг простагландина-Е1 (Каверджект) эректильная реакция составила 5/5. (А) ПКА (PSV, 60 см/с; EDV, 0 см/с; RI, 1,0; реверс диастолического кровотока). (Б) LCA (PSV, 39,8 см/с; EDV, 0 см/с; RI, 1,0; реверс диастолического кровотока). (В) RDA (PSV, 65,4 см/с; EDV, 8,1 см/с; RI, 0,88). (D) (PSV, 22,4 см/с; EDV, 0 см/с; RI, 1,0). (E) DDV (пиковая скорость, 10,3 см/с). (F–J) После самостимуляции эректильная реакция составила 5/5. (F) ПКА (PSV, 33,1 см/с; EDV, 0 см/с; RI, 1,0; реверс диастолического кровотока). (G) LCA (PSV, 43,9 см/с; EDV, 0 см/с; RI, 1,0; реверс диастолического кровотока). (H) RDA (PSV, 64,5 см/с; EDV, 8,1 см/с; RI, 0,87). (I) LDA (PSV, 24,2 см/с; EDV, 3,1 см/с; RI, 0,87). (J) DDV (пиковая скорость, 5,4 см/с). (K) Обеспечение RDA к RCA. (L) Обеспечение от LDA к LCA. Результаты: нормальное исследование. Диагноз: Психогенная эректильная дисфункция. ПКА, правая кавернозная артерия; LCA, левая кавернозная артерия; RDA, правая дорсальная артерия; LDA, левая дорсальная артерия; DDV, глубокая дорсальная вена; PSV, пиковая систолическая скорость; EDV, конечно-диастолическая скорость; RI, индекс сопротивления.

Рисунок 6–2. Клинический сценарий 2. (A,B) После интракавернозной инъекции 10 мкг простагландина-Е1 (Каверджект) эректильная реакция составила 1/5. (А) RCA (PSV, 8,3 см/с; EDV, 3,7 см/с; RI, 0,56). (Б) LCA (PSV, 13,9 см/с; EDV, 8,3 см/с; RI, 0,40). (C,D) После самостимуляции ответ на эрекцию составил 1/5. (В) RCA (PSV, 20,8 см/с; EDV, 9,7 см/с; RI, 0,53). (D) LCA (PSV, 13,9 см/с; EDV, 7,4 см/с; RI, 0,47). Результаты: Двусторонняя кавернозная артериальная недостаточность; нельзя исключить окклюзионную дисфункцию кавернозных вен. Диагноз: Артериогенная эректильная дисфункция. ПКА, правая кавернозная артерия; LCA, левая кавернозная артерия; PSV, пиковая систолическая скорость; EDV, конечно-диастолическая скорость; RI, индекс сопротивления.
Венозный отток от тел начинается в крошечных венулах, идущих от периферических синусоидов непосредственно под белочной оболочкой. Эти венулы проходят по трабекулам между оболочкой и периферическими синусоидами, образуя подтуническое венозное сплетение, а затем выходят в виде эмиссарных вен. Эмиссарные вены обычно проходят косо между двумя слоями белочной оболочки. Эмиссарные вены, дренирующие проксимальные отделы кавернозных тел, соединяются, образуя кавернозные вены и вены голени. Эти вены присоединяются к периуретральным венам луковицы уретры, образуя внутренние срамные вены. Эмиссарные вены от более дистальных кавернозных и губчатых тел впадают дорсально в глубокую дорсальную вену, латерально в огибающую вену и вентрально в периуретральную вену. Начиная с венечной борозды, выделяется глубокая дорсальная вена (DDV).Рис. 6–1 E ) представляет собой основной венозный отток головки полового члена, губчатого тела и дистальных двух третей кавернозных тел. Обычно один, но иногда и более одного, DDV проходит вверх позади лобкового симфиза, соединяясь с перипростатическим венозным сплетением. Часто встречаются вариации количества, распределения и окончания венозных систем. 5

Рисунок 6–3. Клинический сценарий 3. (A,B) После интракавернозной инъекции 6 мкг простагландина-Е1 (Каверджект) эректильная реакция составила 2/5. А – RCA (PSV – 37,6 см/с; EDV – 6 см/с; RI – 0,84). (Б) LCA (PSV, 43,6 см/с; EDV, 13,2 см/с; RI, 0,70). (C,D) После самостимуляции ответ на эрекцию составил 3/5. (В) RCA (PSV, 38,2 см/с; EDV, 7,8 см/с; RI, 0,80). (D) LCA (PSV, 47,2 см/с; EDV, 12,6 см/с; RI, 0,73). Результаты: окклюзионная дисфункция кавернозных вен. Диагноз: веногенная эректильная дисфункция. ПКА, правая кавернозная артерия; LCA, левая кавернозная артерия; PSV, пиковая систолическая скорость; EDV, конечно-диастолическая скорость; RI, индекс сопротивления.
Иннервация полового члена бывает как вегетативной (симпатической и парасимпатической), так и соматической (сенсорной и моторной). Парасимпатическая (S2–S4) активность отвечает за припухлость, а симпатическая (T11–L2) активность вызывает детумесценцию.5
Физиология эрекции
Эректильная ткань полового члена, в частности кавернозная гладкая мускулатура и гладкие мышцы стенок артериол и артерий, играют ключевую роль в эректильном процессе. В вялом состоянии эти гладкие мышцы хронически сокращаются из-за симпатических выделений, позволяя лишь небольшому количеству артериального тока поступать в питательных целях. 5 Сексуальная стимуляция вызывает высвобождение нейротрансмиттеров из окончаний кавернозных нервов. Это приводит к расслаблению гладких мышц и следующим событиям: (1) расширению артериол и артерий с увеличением кровотока как в диастолической, так и в систолической фазе; (2) захват поступающей крови расширяющимися синусоидами; (3) сдавление подтунических венозных сплетений между белочной оболочкой и периферическими синусоидами, уменьшающее венозный отток; (4) растяжение оболочки до предела, охватывающее эмиссарные вены между внутренним циркулярным и наружным продольным слоями оболочки и дополнительно уменьшающее венозный отток до минимума; (5) повышение внутрикавернозного давления (поддерживается на уровне около 100 мм рт. ст.), что поднимает половой член из зависимого положения в эрегированное состояние (фаза полной эрекции); 6) дальнейшее повышение давления (до нескольких сотен мм рт. ст.) с сокращением седалищно-пещеристых мышц (фаза ригидной эрекции). 5
Существует три типа эрекции: психогенная, рефлексогенная и ночная . 5 Психогенная эрекция является результатом аудиовизуальной стимуляции или фантазии. Импульсы головного мозга модулируют центры спинной эрекции (T11–L2 и S2–S4), чтобы активировать эректильный процесс. Неадренергическими/нехолинергическими нейронами и эндотелиальными клетками увеличивается образование оксида азота (NO), что стимулирует выработку циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что приводит к истощению внутриклеточного кальция и расслаблению гладких мышц, что приводит к эрекции. Чтобы вернуться в вялое состояние, цГМФ расщепляется фосфодиэстеразой типа 5 (ФДЭ5). Силденафил (Виагра, Pfizer, Нью-Йорк, Нью-Йорк) — первый пероральный препарат, ингибирующий ФДЭ5 и продлевающий действие цГМФ. Это также был первый пероральный препарат, получивший одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA). В настоящее время на рынке имеется три пероральных препарата, ингибирующих ФДЭ5: силденафил (Виагра); тадалафил (Сиалис, Lilly ICOS, Индианаполис, Индиана); варденафил (Левитра, Шеринг, Кенилворт, Нью-Джерси)], которые используются для лечения ЭД.

Рисунок 6–4. Клинический сценарий 4. (A,B) После интракавернозной инъекции 10 мкг простагландина-Е1 (Каверджект) эректильная реакция составила 2/5. (А) RCA (PSV, 31,8 см/с; EDV, 13,4 см/с; RI, 0,58). (Б) LCA (PSV, 26,4 см/с; EDV, 10,3 см/с; RI, 0,61; нерегулярный сердечный ритм). (C,D) После самостимуляции эректильная реакция составила 2/5. (В) RCA (PSV, 30,9 см/с; EDV, 15,2 см/с; RI, 0,51). (D) LCA (PSV, 25,5 см/с; EDV, 7,6 см/с; RI, 0,70). Результаты: Легкая двусторонняя кавернозная артериальная недостаточность с окклюзионной дисфункцией кавернозных вен. Диагноз: веногенная эректильная дисфункция с легким артериогенным компонентом и сердечной аритмией. ПКА, правая кавернозная артерия; LCA, левая кавернозная артерия; PSV, пиковая систолическая скорость; EDV, конечно-диастолическая скорость; RI, индекс сопротивления.
Рефлексогенная эрекция вызывается тактильными раздражениями половых органов. Импульсы достигают спинальных эрекционных центров; некоторые из них следуют по восходящему пути, что приводит к сенсорному восприятию, тогда как другие активируют вегетативные ядра для отправки сообщений через пещеристые нервы к половому члену, чтобы вызвать эрекцию. Этот тип эрекции сохраняется у больных с травмами верхних отделов спинного мозга.5
Ночные эрекции возникают в основном во время сна с быстрым движением глаз (REM). Механизм, запускающий быстрый сон, расположен в ретикулярной формации моста. Во время быстрого сна холинергические нейроны латеральной покрышки моста активируются, тогда как адренергические нейроны голубого пятна и серотонинергические нейроны шва среднего мозга молчат. Эта дифференциальная активация может быть ответственна за ночные эрекции во время быстрого сна. 5

Рисунок 6–5. Клинический сценарий 5. (A,B) После интракавернозной инъекции 10 мкг простагландина-Е1 (Каверджект) эректильная реакция составила 1/5. (А) RCA (PSV, 21,5 см/с; EDV, 6,7 см/с; RI, 0,69). (Б) LCA (PSV, 25,5 см/с; EDV, 4,9 см/с; RI, 0,81). (C,D) После самостимуляции эректильная реакция составила 3/5. (В) RCA (PSV, 14,8 см/с; EDV, 4,9 см/с; RI, 0,67). (D) LCA (PSV, 58,2 см/с; EDV, 16,8 см/с; RI, 0,71). (E) Обеспечение от LCA к RCA. (F) Реверс кровотока в проксимальной ПКА (двойная стрелка) и фиброзе перегородки (одинарная стрелка) без отклонения Пейрони. Результаты: Правосторонняя кавернозная артериальная недостаточность с окклюзионной дисфункцией кавернозных вен. Диагноз: Смешанная артериогенная и веногенная эректильная дисфункция. ПКА, правая кавернозная артерия; LCA, левая кавернозная артерия; PSV, пиковая систолическая скорость; EDV, конечно-диастолическая скорость; RI, индекс сопротивления.

Рисунок 6–6. Клинический сценарий 6. (A,B) После интракавернозной инъекции 10 мкг простагландина-Е1 (Каверджект) эректильная реакция составила 3/5. Никаких исследований самостимуляции не проводилось. (А) RCA (PSV, 24,2 см/с; EDV, 4 см/с; RI, 0,83). (Б) LCA (PSV, 24,6 см/с; EDV, 6,3 см/с; RI, 0,75). (C) Дистальная дорсальная бляшка с акустической тенью ( стрелки ), вызывающая искривление дорсальной части полового члена примерно на 45 градусов. (D) Обеспечение от RDA к RCA. (E) Обеспечение от RCA к LCA. Результаты: Искривление полового члена с дорсальной бляшкой; легкая двусторонняя кавернозная артериальная недостаточность. Диагноз: Болезнь Пейрони. ПКА, правая кавернозная артерия; LCA, левая кавернозная артерия; PSV, пиковая систолическая скорость; EDV, конечно-диастолическая скорость; RI, индекс сопротивления.
Классификация эректильной дисфункции
Эректильную дисфункцию можно классифицировать как психогенную, нейрогенную, эндокринологическую, васкулогенную (артериогенную, веногенную, смешанную) или лекарственную.5
Психогенный
Сексуальное поведение и эрекция полового члена контролируются гипоталамусом, лимбической системой и корой головного мозга. Следовательно, стимулирующие или тормозящие сообщения могут быть связаны с центрами эрекции позвоночника, чтобы облегчить или подавить эрекцию. Было предложено два возможных механизма для объяснения торможения эрекции при психогенной дисфункции: прямое торможение спинального центра эрекции мозгом как преувеличение нормального надкрестцового торможения и чрезмерный симпатический отток или повышенные уровни периферических катехоламинов, которые могут увеличивать гладкую мускулатуру полового члена. тонизировать и тем самым предотвратить расслабление, необходимое для эрекции.
Нейрогенный
Поскольку эрекция является нейроваскулярным событием, любое заболевание или дисфункция, поражающая головной, спинной мозг, кавернозные и половые нервы или рецепторы в терминальных артериолах и кавернозных гладких мышцах, может вызвать дисфункцию. Патологические процессы, затрагивающие мозг, такие как болезнь Паркинсона, инсульт, опухоли, болезнь Альцгеймера и травмы, могут быть связаны с частичной или полной эректильной дисфункцией. Травмы спинного мозга, расщелина позвоночника, грыжа диска, сирингомиелия, опухоль и рассеянный склероз могут влиять на афферентные или эфферентные нервные пути, включающие позвоночник, и быть связаны с эректильной дисфункцией.
Из-за тесной связи между пещеристыми нервами и органами малого таза хирургическое вмешательство на этих органах является частой причиной импотенции. Частота ятрогенной ЭД в результате радикальной простатэктомии колеблется от 43 до 100%; резекция брюшной промежности – от 15 до 100%; и наружная сфинктеротомия в положениях на 3 и 9 часов — от 2 до 49%. Внедрение нервосберегающей радикальной простатэктомии резко снизило частоту импотенции с почти 100% до 30–50%.
Алкоголизм, дефицит витаминов или диабет могут поражать окончания кавернозных нервов, что приводит к дефициту нейротрансмиттеров. У диабетиков нарушение нейрогенной и эндотелийзависимой релаксации приводит к неадекватному высвобождению оксида азота (NO).
Эндокринологический
Эндокринные нарушения, связанные с ЭД, включают андрогенную абляционную терапию рака предстательной железы, дисфункцию гипоталамо-гипофизарной системы, приводящую к гипогонадизму, пролактин-секретирующие опухоли гипофиза, гипертиреоз и гипотиреоз. Гиперпролактинемия, возникшая в результате аденомы гипофиза или приема лекарств, приводит как к репродуктивной, так и к сексуальной дисфункции. Симптомы могут включать потерю либидо, ЭД, галакторею, гинекомастию и бесплодие. Гиперпролактинемия связана с низким уровнем циркулирующего тестостерона, который, по-видимому, является вторичным по отношению к ингибированию секреции гонадотропин-рилизинг гормона повышенным уровнем пролактина.
Гипертиреоз обычно связан со снижением либидо, что может быть связано с повышенным уровнем циркулирующего эстрогена и реже с эректильной дисфункцией. При гипотиреозе низкая секреция тестостерона и повышенный уровень пролактина способствуют ЭД.
Сахарный диабет, хотя и является наиболее распространенным эндокринологическим заболеванием, вызывает ЭД из-за сосудистых, неврологических, эндотелиальных и психогенных осложнений, а не из-за дефицита гормонов как такового.
васкулогенный
Артериогенный
Атеросклеротическое или травматическое артериальное окклюзионное заболевание подчревно-кавернозно-спиральной артерии может снизить перфузионное давление и артериальный приток к синусоидальным пространствам, тем самым увеличивая время, необходимое для достижения максимальной эрекции, и уменьшая ригидность эрегированного полового члена. У большинства больных артериогенной ЭД нарушение перфузии полового члена является компонентом генерализованного атеросклеротического процесса. Одно исследование показало, что заболеваемость и возраст начала ишемической болезни сердца и ЭД параллельны. Общие факторы риска, связанные с артериальной недостаточностью, включают гипертонию, гиперлипидемию, курение, сахарный диабет, тупую травму промежности или таза и облучение таза. Очаговый стеноз общей пенильной или кавернозной артерии чаще всего наблюдается у молодых пациентов, перенесших перелом таза или прямую травму промежности. Езда на велосипеде на длинные дистанции также является фактором риска васкулогенной и нейрогенной ЭД.
Веногенный
Веноокклюзионная дисфункция считается одной из наиболее частых причин васкулогенной импотенции. Веноокклюзионная дисфункция может быть результатом нескольких возможных патофизиологических процессов: (1) наличия или развития крупных венозных каналов, дренирующих кавернозные тела, часто наблюдаемых у пациентов с первичной ЭД; (2) дегенеративные изменения (болезнь Пейрони, старость и диабет) или травматическое повреждение белочной оболочки (перелом полового члена), приводящие к неадекватной компрессии подтуниальных и эмиссарных вен; (3) структурные изменения фиброэластических компонентов трабекул, кавернозных гладких мышц и эндотелия; (4) недостаточное расслабление трабекулярных гладких мышц, вызывающее неадекватное синусоидальное расширение и недостаточную компрессию субтуникальных венул, возникающее у тревожного индивида с чрезмерным адренергическим тонусом или у пациента с неадекватным высвобождением нейромедиаторов из парасимпатических нервов; и (5) приобретенные венозные шунты (результат оперативной коррекции приапизма), вызывающие стойкое головчато-кавернозное или кавернозно-губчатое шунтирование.
Болезнь Пейрони характеризуется поражением белочной оболочки кавернозных тел.Рис. 6–6В ). Во время эрекции это поражение вызывает функциональное укорочение и искривление пораженной части оболочки. Поражение обычно называют бляшкой. Болезнь Пейрони наблюдается примерно у 1% белых мужчин. Хотя заболевание регистрируется у более молодых пациентов, наблюдается явное преобладание в возрасте от 45 до 60 лет. Бляшка представляет собой очаговый рубец, который может возникнуть у восприимчивых людей в результате воспалительной реакции на микротравмы в результате сгибания и выпучивания эрегированного полового члена во время полового акта. При вялом половом члене бляшка обычно пальпируется в виде узла или утолщения, часто на дорсальной стороне полового члена.
Болезнь Пейрони также связана с развитием ЭД у некоторых пациентов. Однако оказывается, что в большинстве случаев ЭД предшествует развитию болезни Пейрони.
Вызванный наркотиками
В целом, препараты, которые влияют на центральный нейроэндокринный или местный нейроваскулярный контроль гладких мышц полового члена, потенциально могут вызывать ЭД. Центральные нейротрансмиттерные пути и дофаминергические пути, участвующие в сексуальной функции, могут быть нарушены антипсихотиками, антидепрессантами и некоторыми антигипертензивными препаратами центрального действия.
Известно, что симпатолитики центрального действия, в том числе метилдопа, клонидин и резерпин, вызывают сексуальную дисфункцию. Альфа-адреноблокаторы, такие как феноксибензамин и фентоламин, могут вызывать нарушение эякуляции или ретроградную эякуляцию. Бета-адреноблокаторы связаны с сексуальной дисфункцией. Считается, что тиазидные диуретики оказывают весьма различное влияние на потенцию, а спиронолактон вызывает эректильную недостаточность у 4–30% пациентов и связан со снижением либидо, гинекомастией и мастодинией. Основные транквилизаторы или нейролептики могут снижать либидо, вызывая эректильную недостаточность и эякуляторную дисфункцию. Задействованные механизмы могут включать седативный эффект, антихолинергическое действие, центральный антидофаминергический эффект, действие α-адренергических антагонистов и высвобождение пролактина. Сообщается, что среди антидепрессантов трициклические и гетероциклические антидепрессанты, а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и моноаминоксидазы вызывают ЭД и нарушения эякуляции. Сексуальные побочные эффекты, наблюдаемые у пациентов, принимающих легкие транквилизаторы, вполне могут быть результатом центрального седативного действия этих препаратов.
Курение сигарет может вызвать вазоконстрикцию и венозную утечку полового члена из-за его сократительного воздействия на кавернозные гладкие мышцы. В исследовании ночной припухлости полового члена у курильщиков сигарет наблюдалась обратная корреляция между ночной эрекцией, ее ригидностью и продолжительностью, и количеством сигарет, выкуриваемых в день. У мужчин, выкуривающих более 40 сигарет в день, были самые слабые и короткие ночные эрекции.
Алкоголь в небольших количествах улучшает эрекцию и половое влечение из-за его сосудорасширяющего действия и подавления тревоги; однако большие количества могут вызвать центральную седацию, снижение либидо и преходящую ЭД. Хронический алкоголизм может привести к дисфункции печени, снижению уровня тестостерона, повышению уровня эстрогена и алкогольной полиневропатии, которая также влияет на нервы полового члена.
Сообщалось, что циметидим, антагонист гистаминовых H2-рецепторов, подавляет либидо и вызывает эректильную недостаточность. Считается, что он действует как антиандроген и повышает уровень пролактина.
Другими препаратами, которые, как известно, вызывают ЭД, являются эстрогены и препараты с антиандрогенным действием, такие как кетоконазол и ципротерона ацетат. Наконец, многие противораковые препараты могут быть связаны с прогрессирующей потерей либидо, периферической нейропатией, азоспермией и эректильной недостаточностью.
Эректильная дисфункция, связанная с системными заболеваниями и другими причинами
По оценкам, ЭД встречается у 35–75% мужчин с сахарным диабетом, причем начало заболевания происходит в более раннем возрасте, чем у лиц без диабета. Установлено, что частота возникновения ЭД при диабете зависит от возраста: 15% в возрасте 30 лет и 55% в возрасте от 34 до 60 лет. Диабет может вызывать ЭД из-за его воздействия на центральную нервную систему и функцию периферических нервов, выработку андрогенов, психологические факторы, целостность сосудов, а также функцию эндотелия и гладких мышц.
Гиперлипидемия и атеросклероз являются основными причинами ЭД. Гиперлипидемия является хорошо известным фактором риска атеросклероза. Он усиливает отложение липидов в сосудистых поражениях, вызывая атеросклероз и возможную окклюзию. Атеросклеротические поражения могут распространяться на внутренние срамные или кавернозные артерии, уменьшая приток. Кроме того, гиперлипидемия может также вызывать дисфункцию кавернозных гладких мышц и эндотелия.
Гипертония – еще один общепризнанный фактор риска атеросклероза; распространенность ~45% была отмечена в одной группе мужчин-импотентов. Считается, что причиной ЭД являются ассоциированные артериальные стенотические поражения. Помимо повышенного периферического сосудистого сопротивления, изменение архитектуры сосудов, приводящее к увеличению соотношения стенка:просвет и снижению дилатационной способности, также может способствовать развитию импотенции у пациентов с артериальной гипертензией.
Хроническая почечная недостаточность часто связана со снижением эректильной функции, нарушением либидо и бесплодием. В одном исследовании к тому времени, когда пациенты с уремией начали поддерживающий диализ, 50% из них были импотентами. Механизм, вероятно, многофакторный: снижение уровня тестостерона, сахарный диабет, сосудистая недостаточность, прием нескольких лекарств, вегетативная и соматическая нейропатия и психологический стресс. После успешной трансплантации почки от 50 до 80% пациентов возвращают свою потенцию до заболевания.
Пациенты с тяжелыми заболеваниями легких часто опасаются усиления одышки во время полового акта. Пациенты со стенокардией, сердечной недостаточностью или инфарктом миокарда могут иметь ЭД из-за тревоги, депрессии или артериальной недостаточности. Известно, что другие системные заболевания, такие как цирроз печени, склеродермия, хроническое истощение и кахексия, также вызывают ЭД.
Диагностическая оценка
Невизуализирующие тесты
С недавним появлением эффективных пероральных препаратов, таких как силденафил (Виагра), тадалафил (Сиалис) и варденафил (Левитра) для лечения ЭД, возникли вопросы о необходимости более сложных диагностических тестов. Бродерик и Лю предлагают двухуровневый диагностический подход, в зависимости от целей пациента и партнера, а также возраста пациента, общего состояния здоровья и состояния здоровья.1 Первый уровень состоит из подробного медицинского и психосексуального анамнеза, физического обследования, гормональных и лабораторных исследований, за которыми следует обсуждение вариантов лечения и дальнейших диагностических тестов. Затем пациенту предоставляется выбор: либо терапевтическое исследование (с пероральным приемом лекарств, вакуумным устройством или внутрикавернозной инъекцией), либо второй уровень оценки. Последний уровень предназначен для выяснения причины дисфункции и включает в себя один или несколько из следующих тестов: психологическая консультация, ночное тестирование припухлости и ригидности полового члена, расширенное неврологическое тестирование и функциональные исследования артерий и вен.
Цели диагностической оценки, ограниченной или обширной, заключаются в том, чтобы (1) выявить медицинские и психосексуальные причины ЭД, (2) оценить степень и обратимость дисфункции и (3) сформулировать стратегию лечения, соответствующую конкретный диагноз ЭД и отвечает целям пациента и его партнера.
Для начала оценки необходимо тщательно собрать анамнез пациента с учетом сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств. Поскольку ЭД может иметь множество причин, подробный анамнез и физическое обследование могут помочь определить, является ли дисфункция результатом анатомических, психогенных, эндокринологических, неврологических или сосудистых нарушений и/или вызвана ли она приемом лекарств.
Психосексуальный анамнез является очень важной частью диагностической оценки и должен включать продолжительность ЭД и уровень либидо. Наличие утренней или ночной эрекции, качество эрекции и наличие любого психологического конфликта могут помочь определить, является ли дисфункция преимущественно психогенной или органической.
Поскольку известно, что ЭД связана со многими распространенными заболеваниями и приемом лекарств, тщательный опрос может дать понимание. Наличие в анамнезе заболеваний периферических сосудов или ишемической артерии, диабета, почечной недостаточности, употребления табака и алкоголя, а также психологических, неврологических или хронических изнурительных заболеваний может определять дальнейшую оценку.
Точно так же важна прошлая хирургическая история пациента. Тазовая хирургия (простатэктомия, дистальная колэктомия, брюшно-промежностная резекция), лучевая терапия и травма таза могут быть связаны с импотенцией.
Тщательное физическое обследование с особым вниманием к половому и генитальному развитию может иногда выявить очевидную причину, такую как микропенис или бляшки Пейрони. Обнаружение маленьких, мягких, атрофичных яичек или гинекомастии должно побудить к эндокринной оценке на предмет гипогонадизма или гиперпролактинемии. Пациенты с определенными генетическими синдромами, такими как синдром Клайнфельтера, могут иметь очевидные физические признаки гипогонадизма или отличительные особенности телосложения. Также необходимо провести тщательное неврологическое обследование. У пациентов с диабетом или дегенеративными неврологическими расстройствами могут наблюдаться признаки периферической нейропатии. Тестирование генитальной или промежностной чувствительности и бульбокавернозного рефлекса также полезно для оценки возможной нейрогенной импотенции. Одно исследование показало, что тщательный сбор анамнеза и физическое обследование имеют чувствительность 95%, но специфичность только 50% при диагностике органической ЭД.
Лабораторное исследование направлено на выявление поддающихся лечению состояний или ранее не выявленных метаболических заболеваний, которые могут способствовать развитию заболевания (например, метаболические нарушения, такие как почечная недостаточность, диабет и эндокринные нарушения, такие как гипогонадизм и гиперпролактинемия). Полное лабораторное обследование включает биохимический анализ сыворотки, функцию почек, общий анализ крови, анализ мочи и гормональную оценку (обычно сывороточный тестостерон, пролактин и функцию щитовидной железы). Уровень простатического специфического антигена (ПСА) рекомендуется всем мужчинам в возрасте 50 лет и старше или моложе 40 лет, если в семейном анамнезе имеется рак простаты или если пациент является афроамериканцем.
После тщательного сбора анамнеза пациента, физического и лабораторного тестирования результаты обсуждаются с пациентом (и партнером), а также обсуждаются доступные варианты лечения. Если проводится дальнейшее тестирование, оно может включать психологическую консультацию, ночное набухание и тестирование ригидности полового члена, расширенное неврологическое обследование и функциональные исследования артерий и вен.
Психометрия и психологическое интервью
Для оценки ЭД доступны три группы психометрических инструментов: (1) личностные опросники, (2) опросники депрессии и (3) опросники сексуальной дисфункции и факторов взаимоотношений. 1 Умелое диагностическое интервью остается основой психологической оценки. Интервью должно быть сосредоточено на следующем: (1) текущая сексуальная проблема и ее история, (2) более глубокие причины сексуальной дисфункции, (3) отношения с партнером и (4) психиатрические симптомы.
Ночное набухание полового члена и тестирование ригидности
Ночная эрекция полового члена или эрекция, связанная со сном, представляет собой повторяющийся цикл эрекций полового члена, связанный с быстрым движением глаз во сне практически у всех мужчин с потенцией. Предполагается, что пациенты, у которых зарегистрирована нормальная ночная припухлость и ригидность полового члена (NPTR), имеют нормальную способность к спонтанным эротически-индуцированным эрекциям. Основная цель тестирования NPTR — отличить психогенную импотенцию от органической. Это исследование состоит из устройств ночного мониторинга, которые измеряют количество эпизодов эрекции, максимальную ригидность полового члена, припухлость (окружность) и продолжительность ночных эрекций. Традиционно NPTR регистрируется в сочетании с электроэнцефалографией, электроокулографией и электромиографией (ЭМГ), с потоком воздуха через нос и с насыщением кислородом для документирования быстрого сна и наличия или отсутствия гипоксии (апноэ во сне). Лаборатории также контролируют характер движений во сне, поскольку периодические нарушения движений конечностей связаны с аномальным NPTR.
Некоторые считают, что наибольшую ценность NPTR имеет для пациентов без факторов нейроваскулярного риска, в анамнезе которых можно предположить психогенную причину.1
Сексуальная стимуляция (аудиовизуальная и вибрационная)
Другой альтернативой тесту NPTR для дифференциальной диагностики является использование вибротактильной или визуальной сексуальной стимуляции или того и другого. Этот тест предназначен для выявления реакций полового члена во время визуальной и вибротактильной стимуляции в сочетании с когнитивными задачами (отвлечение и мониторинг эрекции). Было обнаружено, что около трети пациентов с чисто психогенной ЭД имеют среднее увеличение обхвата полового члена более чем на 30 мм в ответ на комбинированную вибрацию и кинопленку. Ни один из пациентов с органическим поражением не превышал критерий 30 мм; однако одно исследование проанализировало отношение научного сообщества к видеотестированию на сексуальную стимуляцию и предупредило, что на результат могут повлиять многие факторы, такие как страх врача быть обвиненным в вуайеризме, чувства врача по поводу его или ее собственных эротических фантазий и порнографии, а также кастрирующие эффекты больничной среды. Этот тип тестирования полезен при оценке и ведении пациентов со сложной ЭД. 1
Неврологическое тестирование
Неврологическое тестирование должно оценить периферические, спинальные и супраспинальные центры, а также соматические и вегетативные пути, связанные с эрекцией.
Биотезиометрия для оценки соматической нервной системы
Этот тест предназначен для измерения порога сенсорного восприятия различных амплитуд вибрационной стимуляции, производимой портативным электромагнитным устройством (биотезиометром), помещаемым на мякоть указательных пальцев, обе стороны тела полового члена и головку полового члена. По крайней мере, одно исследование не выявило связи между результатами биотезиометрии головки полового члена и нейроурофизиологическими тестами дорсального нерва полового члена, вероятно, из-за того, что вибрация не является адекватным стимулом для железистой кожи, которая содержит только свободные нервные окончания и почти не имеет вибрационных рецепторов. . Биотезиометрическое исследование иннервации головки полового члена, вероятно, не подходит для оценки иннервации полового члена и не может заменить нейроуро-физиологические тесты. 1
Сакральная вызванная реакция — латентный период бульбокавернозного рефлекса для оценки соматической нервной системы
Этот тест проводится путем размещения двух стимулирующих кольцевых электродов вокруг полового члена: один возле коронки, а другой на 3 см проксимальнее. Концентрические игольчатые электроды помещаются в правую и левую бульбокавернозные мышцы для регистрации реакции. Импульсы прямоугольной формы подаются через стимулятор постоянного тока. Латентный период для каждого стимула-реакции измеряется от начала стимула до начала реакции. Аномальное время латентного периода бульбокавернозного рефлекса (BCR), определяемое как значение, превышающее среднее значение более чем на 3 стандартных отклонения (от 30 до 40 мс), несет в себе высокую вероятность невропатологии. В исследовании пациентов с диабетом была показана значительная клиническая и нейрофизиологическая корреляция между отсутствием BCR при клиническом обследовании и его длительной латентностью при электрофизиологических измерениях. 1
Скорость проводимости дорсального нерва
У пациентов с достаточной длиной полового члена можно использовать два измерения латентности BCR, одно от головки и одно от основания полового члена, чтобы определить скорость проводимости дорсального нерва (т. е. путем деления расстояния между двумя стимулирующими нервами). электроды по разнице латентного времени между основанием и головкой). В одном исследовании была определена средняя скорость проводимости 23,5 м/с с диапазоном от 21,4 до 29,1 м/с у нормальных людей. 1
Исследования генитоцеребральных вызванных потенциалов
Этот тест включает электрическую стимуляцию дорсального нерва полового члена, как описано в тесте на латентность BCR. Вместо регистрации ответов электромиограммы (ЭМГ) в исследовании регистрируются формы сигналов вызванного потенциала, лежащие в крестцовом отделе спинного мозга и коре головного мозга. Мозговой ответ на стимуляцию периферических нервов представляет собой один из потенциалов чрезвычайно низкой амплитуды, и сложное электронное оборудование используется для хранения и усреднения данных тысяч сигналов, повторяющихся с частотой каждую 10-ю миллисекунду. Первая зарегистрированная латентность — это время стимуляции первого повторного спинального ответа — время периферической проводимости. Второй — от времени стимуляции до первого повторного церебрального ответа — общее время проводимости. Разница между ними заключается во времени центрального проведения. В отличие от задержки BCR, это чисто сенсорная оценка. Это исследование бесполезно в качестве рутинного теста, но оно может дать объективную оценку наличия, локализации и характера афферентной сенсорной дисфункции полового члена у пациентов с незначительными отклонениями при неврологическом обследовании.1
Вариабельность сердечного ритма для оценки вегетативной нервной системы
Хотя вегетативная нейропатия является важной причиной ЭД, прямое тестирование недоступно. Однако многие заболевания, поражающие вегетативную нервную систему, влияют на иннервацию многих систем органов, и было разработано множество тестов для оценки целостности симпатической и парасимпатической нервной системы.
Тест контроля сердечного ритма (в основном парасимпатического) состоит в измерении изменений сердечного ритма при спокойном дыхании, при глубоком дыхании и при вставании. Нормальными параметрами являются: (1) коэффициент вариации сердечного ритма средней вариации RR при спокойном дыхании должен быть менее 1,88 у лиц в возрасте от 41 до 60 лет и 2,52 для лиц младше 40 лет; (2) максимальная средняя разница между минимальной частотой пульса на вдохе и максимальной частотой выдоха в течение трех последовательных дыхательных циклов должна быть выше 15 ударов в минуту в младшей группе и девяти ударов в минуту в старшей группе; и (3) соотношение самого длинного интервала RR брадикардиальной фазы и самого короткого интервала RR тахикардиальной фазы должно быть больше 1,11. 1
Тест контроля артериального давления (в основном симпатического) измеряет реакцию артериального давления на вставание. Снижение систолического артериального давления должно быть менее 13 мм рт. ст. Поскольку на частоту сердечных сокращений и артериальное давление могут влиять многие внешние факторы, эти тесты необходимо проводить в стандартизированных условиях.
Симпатическая реакция кожи для оценки вегетативной нервной системы
Симпатическая кожная реакция (SSR) измеряет потенциал кожи, вызванный электрическим током. Например, электрические стимулы можно прикладывать к срединному или большеберцовому нерву, а вызванный потенциал регистрировать на контрлатеральной руке, стопе или половом члене. В одном исследовании 50 мужчин с ЭД оценивали с помощью SSR и других нейрофизиологических тестов и обнаружили, что SSR отсутствовал в 11 из 30 случаев, но был нормальным у всех пациентов с ненейрогенной ЭД. SSR, особенно если его регистрируют с полового члена, кажется полезным методом проверки вегетативной иннервации полового члена. 1
Электромиография кавернозного тела для оценки вегетативной нервной системы
О прямой регистрации кавернозной электрической активности с помощью игольчатого электрода во время вялости и визуальной сексуальной стимуляции впервые сообщили Вагнер и его коллеги. В норме вялая электрическая активность кавернозных тел в состоянии покоя представляла собой ритмичную медленную волну с периодическими всплесками активности. Эти всплески практически прекращались во время визуальной сексуальной стимуляции или после внутрикавернозной инъекции релаксанта гладких мышц. Электрическая активность вернулась во время фазы детумесценции. У пациентов с подозрением на автономную нейропатию наблюдался паттерн дискоординации с продолжающейся электрической активностью во время визуальной сексуальной стимуляции или после внутрикавернозной инъекции релаксанта гладких мышц. Кавернозная ЭМГ характеризуется высоко воспроизводимыми формами сигналов (потенциалами) у отдельного субъекта. Необходимы дополнительные исследования, чтобы найти клиническую ценность кавернозной ЭМГ. 1
Сосудистая оценка
Индекс пенильно-плечевого давления
Пенильно-плечевой индекс (ПБИ) представляет собой пенильное систолическое артериальное давление, деленное на плечево-систолическое артериальное давление. Методика включает в себя наложение небольшой педиатрической манжеты для измерения артериального давления на основание вялого полового члена и измерение систолического артериального давления с помощью допплеровского датчика непрерывного действия. Пенильно-плечевой индекс 0,7 или менее используется для указания на артериогенную импотенцию. Этот тест имеет множество ограничений. Измерение в вялом состоянии не выявляет полную функциональную способность кавернозных артерий в эрегированном состоянии, а также могут возникать ошибки из-за неправильной установки манжеты для измерения артериального давления. Кроме того, непрерывный допплеровский датчик не избирательно выбирает артериальный поток парных кавернозных артерий, которые в первую очередь участвуют в возникновении эрекции. В вялом состоянии зонд обнаруживает весь пульсирующий кровоток на своем пути и обычно обнаруживает более высокий кровоток дорсальной артерии, которая расположена поверхностно и снабжает головку полового члена, а не более глубокий кровоток кавернозных артерий. Эта ошибка иногда приводит к обнаружению нормального ПБИ у пациента с истинной артериогенной импотенцией (ложноотрицательный результат). Таким образом, нельзя полагаться на то, что нормальный ПБИ исключает артериогенную импотенцию. 1
Пенильная плетизмография (запись объема пульса полового члена)
Этот тест выполняется путем подсоединения манжеты диаметром 2,5 или 3 см к воздушному плетизмографу. Манжету надувают до давления, превышающего плечевое систолическое давление, которое затем снижают с шагом 10 мм рт. ст., и на каждом уровне получают записи. Регистрируется давление, демонстрирующее наилучшую форму волны. Нормальная форма волны аналогична нормальной форме артериальной волны, полученной от пальца: быстрый подъем вверх, острый пик, нижний ход вниз и иногда дикротическая выемка. У пациентов с артериогенной ЭД форма волны показывает медленный ход вверх, низкий округлый пик, медленный ход вниз и отсутствие дикротической выемки. Сторонники этого метода утверждают, что, поскольку регистрация объема пульса полового члена измеряет вклад всех сосудов у основания полового члена, она более точна, чем регистрация давления в отдельных артериях (как при PBI). Однако это исследование проводится при вялом состоянии полового члена и не позволяет определить, повреждена ли дорсальная или кавернозная артерия.1
Комбинированный тест интракавернозной инъекции и стимуляции
Дифференциация психогенных, нейрогенных и сосудистых причин часто затруднена даже при наличии полного анамнеза, физического осмотра и эндокринной оценки. Интракорпоральная инъекция сосудорасширяющего средства является полезным диагностическим инструментом, как недорогим, так и минимально инвазивным, у пациентов с подозрением на васкулогенную импотенцию. Фармакологический скрининговый тест позволяет врачу обойти нейрогенные и гормональные влияния и оценить сосудистый статус полового члена напрямую и объективно.
Для достижения нормальной эрекции в ответ на сосудорасширяющее средство должны возникнуть артериальная вазодилатация, синусоидальная релаксация и снижение венозного оттока. В прошлом использовалось несколько агентов, в том числе папаверин, релаксант гладких мышц, и фентоламин, α-адреноблокатор. В настоящее время наиболее часто используемым препаратом является алпростадил [простагландин-Е1 (PGE 1 )], мощный сосудорасширяющий агент, который метаболизируется локально в половом члене. Методика включает инъекцию от 10 до 20 мкг через иглу калибра 27-29 в кавернозное тело. Место иглы сжимают вручную, чтобы предотвратить образование гематомы. Эректильную реакцию периодически оценивают как по ригидности, так и по продолжительности. Если полная эрекция не наступила в течение 15 минут, пациент выполняет мануальную самостимуляцию.
Фармакологический тест дает важную информацию о состоянии сосудов полового члена. Нормальная эректильная реакция (несгибаемая ригидность продолжительностью не менее 15 минут) после фармакологического тестирования исключает веноокклюзионную дисфункцию и тяжелую артериальную недостаточность и, как правило, повышает подозрение на психогенную или нейрогенную ЭД.
Отклонение от нормы фармакологического теста предполагает наличие сосудистых заболеваний полового члена и требует дальнейшего обследования. Страх пациента перед инъекцией часто вызывает повышенную симпатическую реакцию, которая подавляет реакцию кавернозных гладких мышц на внутрикавернозный агент. Эта проблема может привести к ложноположительному результату. Чтобы избежать этой ошибки, мы сочли полезным предоставить пациентам как можно больше конфиденциальности во время исследования. Им также рекомендуется выполнять самостимуляцию, если твердая эрекция не возникает в течение 15 минут. Этот метод известен как тест комбинированной инъекции и стимуляции (CIS). По нашему опыту, у многих пациентов (~75%), у которых первоначально наблюдалась субнормальная реакция на интракавернозную инъекцию, наблюдалось значительное улучшение эрекции после самостимуляции. Некоторые врачи, использующие аудиовизуальную сексуальную стимуляцию после фармакологически индуцированной эрекции, также сообщили, что 56,5% пациентов испытывают улучшение эрекции с помощью их техники. 1
Кавернозометрия
Стандартным невизуализирующим методом диагностики веноокклюзионной дисфункции является фармакологическая кавернозометрия. Кавернозометрия включает одновременную инфузию физиологического раствора и мониторинг внутрикорпорального давления. Более физиологическим усовершенствованием является добавление внутрикавернозной инъекции сосудорасширяющего агента, такого как папаверин или PGE 1 . Таким образом, скорость инфузии физиологического раствора, необходимая для поддержания эрекции, напрямую связана со степенью венозной утечки. В одном исследовании сравнивали простую и фармакологическую кавернозометрию и сообщалось, что простая кавернозометрия дала ложноположительные результаты у 6% и ложноотрицательные результаты у 16% пациентов, и что фармакологическая кавернозометрия была гораздо более воспроизводимой. На веноокклюзионную дисфункцию указывает либо невозможность повышения внутрикорпорального давления до уровня среднего систолического артериального давления при введении физиологического раствора, либо быстрое падение внутрикорпорального давления при прекращении инфузии.
В 1990 году была представлена модификация метода инфузионной кавернозометрии путем замены механизма инфузионного насоса набором для гравитационного солевого раствора (гравитационная кавернозометрия). Источник инфузии размещается на высоте примерно 160 см над половым членом (что соответствует давлению 120 мм рт. ст.). При сохранном веноокклюзивном механизме стационарное внутрикавернозное давление будет близко к давлению источника инфузии (выше 110 см вод. ст.); при неисправном механизме она останется значительно ниже. Кавернозометрия с гравитационной инфузией хорошо коррелирует с кавернозометрией с насосной инфузией и может стать более экономичной альтернативой.
Кавернозография (рентгенография телесных тел) проводится после кавернозометрии. 1
Визуализирующие тесты, кроме ультразвука
Артериография
Пенильная артериография была введена в 1978 году. В настоящее время селективная пудендальная артериография, выполняемая с помощью интракавернозной инъекции, считается многими золотым стандартом для оценки анатомии артерий полового члена. Исследование проводят путем интракавернозного введения сосудорасширяющего средства (например, папаверина, папаверина и фентоламина или ПГЕ 1 ) с последующей селективной канюляцией внутренней срамной артерии и введением разбавленного контрастного раствора низкой осмолярности. Затем оценивают анатомию и рентгенограмму кавернозных артерий в соответствии с установленными критериями.
Сбивающей с толку интерпретацией является тот анатомический факт, что отклонения от парных общих артерий полового члена были зарегистрированы у 50% обычно здоровых добровольцев. Артериография более полезна для получения анатомической, а не функциональной информации.1
Кавернозография
Стандартным визуализирующим исследованием, позволяющим лучше определить веноокклюзионную дисфункцию, является фармакологическая кавернозография. Кавернозография предполагает введение рентгеноконтрастного раствора в кавернозные тела во время искусственной эрекции для визуализации места венозной утечки. Ее всегда следует выполнять после активации веноокклюзионного механизма путем интракавернозной инъекции вазодилататора. Могут быть обнаружены различные места утечки в головку полового члена, губчатое тело, поверхностные и глубокие дорсальные вены, кавернозные вены и вены голеней. У большинства пациентов при кавернозографии можно визуализировать более одного участка. Хотя у многих мужчин-импотентов, обследованных с помощью этого метода, обнаружено венозное кровотечение, первоначальный энтузиазм в отношении процедур венозного лигирования угас из-за плохих долгосрочных результатов. Развитие мест побочных утечек, по-видимому, является одной из причин высокого уровня отказов. Кроме того, становится все более очевидным, что венозная утечка также является следствием внутреннего синусоидального заболевания. 1
Радиоизотопная пенография
В первоначальных исследованиях во время визуальной сексуальной стимуляции использовалась техника вымывания ксенона-133. Некоторые исследователи модифицировали эту технику и используют фармакологическую эрекцию, а также различные радиоизотопы для измерения кровотока. Был разработан метод измерения притока эритроцитов, меченных технецием, в зависимую часть полового члена. Ни у одного из пациентов с артериальным заболеванием скорость потока не превышала 20 мл/мин на 100 мг ткани, тогда как у пациентов без артериального заболевания скорость потока превышала это значение. Hwang и др. сообщили о методе, сочетающем пенографию с внутрикавернозной инъекцией. Кожную пробу и корпоральный тест на вымывание полового члена с ксеноном 133 проводили у каждого пациента до, а также через 5 и 60 минут после внутрикавернозной инъекции алпростадила (ПГЕ 1 ). Авторы обнаружили, что тест на вымывание полового члена с ксеноном-133 полезен для оценки гемодинамики кавернозных и дорсальных артерий. 1
Магнитно-резонансная томография/магнитно-резонансная ангиография
Магнитно-резонансная томография/магнитно-резонансная ангиография (МРТ/МРА) должна проводиться после офисного фармакотестирования и допплерографии полового члена и должна быть ограничена пациентами с травмой таза в анамнезе, которые являются кандидатами на сосудистую реконструкцию. Цифровая субтракционная магнитно-резонансная ангиография с контрастированием (CE-DS-MRA) может определять мелкие сосуды, такие как внутренние срамные артерии и артерии полового члена, и, таким образом, имеет потенциал стать неинвазивным методом ангиографии при лечении ЭД. 1
Ультразвуковая визуализация
Исследование кровотока в половом члене с использованием цветного дуплексного допплера
В 1980 году во время операции по восстановлению сосудов Рональд Вираг заметил, что введение папаверина в подчревную артерию вызывает эрекцию. 6 В 1983 году Чарльз Бриндли, сделавший инъекцию себе самому, продемонстрировал эффективность самостоятельной инъекции в половой член. 7 Впоследствии Бриндли популяризировал использование α-блокаторов (феноксибензамин и фентоламин) и интракорпоральных инъекций при лечении органической и психогенной ЭД. В 1985 году Лю и др. представили технику сонографии высокого разрешения и количественного допплеровского спектрального анализа. 8 Дуплексная допплерография позволила в реальном времени визуализировать центральные кавернозные артерии с измерением динамических изменений диаметра и кровотока кавернозных артерий после интракорпоральной инъекции папаверина.
Зоргниоти и Лефлер пропагандировали самостоятельное введение в половой член комбинации препаратов папаверина и фентоламина. 9 В 1986 году Исии и др. опубликовали первую серию клинических исследований PGE 1 для самостоятельного введения. 10 клиницистов впоследствии обратились к преимуществам комбинированной терапии: использование специфических фармаорелаксирующих свойств различных интракавернозных агентов, уменьшение боли, иногда связанной с ПГЕ 1 (20–33%), снижение риска корпорального фиброза и печеночной дисфункции (8%), связанных с с папаверином и сведение к минимуму стоимости и объема инъекций в половой член. Bennett et al (1991) впервые описали клиническую эффективность тримикса: папаверина, фентоламина и PGE 1 . 11 В июле 1995 года компания Upjohn (Каламазу, Мичиган) получила разрешение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов на продажу инъекционного препарата PGE 1 (Caverject) специально для диагностики и лечения «мужской импотенции». ПГЕ 1 из-за его эффективности и безопасности (низкий уровень приапизма) является препаратом выбора для первой инъекции в половой член. Демонстрация того, что вазоактивные инъекции могут вызывать эрекцию полового члена без использования психических или тактильных раздражителей, произвела революцию в диагностике и лечении ЭД, обеспечив прямой тест целостности органов-мишеней и предложив этиологически-специфическую терапию.
Формула резистивного индекса выглядит так: RI = пиковая систолическая скорость (PSV) минус конечно-диастолическая скорость (EDV), разделенная на PSV. Значение RI зависит от сопротивления артериальному притоку и в контексте телесной физиологии является функцией изменения внутрикорпорального давления во время различных фаз эрекции после естественной или фармакологической стимуляции. Поскольку давление в половом члене равно диастолическому системному давлению или превышает его, диастолический поток в телах будет приближаться к нулю, а значение RI приближается к 1,0; при полной ригидности диастолический поток может измениться (поток временно ретроградный). Во время набухания или частичной эрекции диастолический поток сохраняется, а значение RI остается < 1,0. RI очень хорошо коррелирует с визуальной оценкой эректильной реакции. И EDV, и RI являются полезными параметрами для прогнозирования адекватности веноокклюзии.
Гемодинамические параметры нормальной эрекции при цветном дуплексном допплеровском исследовании (ЦДДУ) изменяются с возрастом. В ретроспективном обзоре более 600 случаев было зарегистрировано 150 случаев у пациентов разного возраста, где внутрикавернозное введение PGE 1 приводило к превосходной, устойчивой ригидности в течение как минимум 20 минут. Параметры исследования кровотока в половом члене записывали через 5–10 минут после инъекции PGE 1 и повторяли после уединения и самостимуляции. Средняя дозировка PGE 1 , вызывающая отличную эрекцию, в зависимости от возрастной группы составляла 5 мкг (от 20 до 49 лет); 6 мкг (от 50 до 59 лет); 10 мкг (от 60 до 79 лет). Ригидная эрекция после уединения и самостимуляции была связана с RI/PSV 0,95/54 (см/с) у мужчин от 20 до 29 лет; 0,93/45 (см/с) у мужчин от 30 до 49 лет; 0,94/33 (см/с) у мужчин от 50 до 69 лет; и 0,96/32 (см/с) у мужчин от 70 до 79 лет. Данные свидетельствуют о том, что кровоток в кавернозных артериях может уменьшаться с возрастом, но нормальная динамика корпораций допускает ригидность полового члена при широком диапазоне PSV. Параметры RI статистически не менялись с возрастом, что позволяет предположить, что динамика веноокклюзии является критическим фактором старения эрекции.12 , 13
Техника
Обследование следует проводить в безопасной обстановке, чтобы уменьшить беспокойство пациента и снизить тонус симпатических кавернозных гладких мышц. После интракавернозной инъекции ПГЕ 1 (6 мкг, если < 50 лет; 10 мкг, если 50 лет), эрекция оценивается через 10 минут следующим образом: 1 — отсутствие эрекции; 2 — легкая припухлость; 3 — полный объем без жесткости; 4 — неполная ригидность, но достаточная для полового акта; и 5 — полная эрекция с несгибаемой жесткостью. Половой член сканируют с использованием цветной допплеровской визуализации с помощью линейного датчика с частотой от 7 до 10 МГц, и допплеровские сигналы получают от обеих кавернозных артерий в их продольной плоскости с углом выборки, составляющим 60 градусов или меньше. Пиковая систолическая скорость является хорошим индикатором артериальной функции. Пиковые скорости ниже 25 см/с указывают на тяжелую артериальную недостаточность ( рис. 6–2 ). Скорость от 25 до 34 см/с указывает на некоторую степень артериальной недостаточности. Пиковые скорости 35 см/с и выше указывают на нормальную функцию артерий. 14
Дорсальные артерии не подвергаются изменениям внутрикорпорального давления в каждой прогрессирующей фазе эрекции, и поэтому антеградный диастолический поток сохраняется даже при устойчивой ригидности.Рис. 6–1 В, З ). От спинного до кавернозного (Рис. 6–1 К, Л ,Рис. 6–6 Г ) и кавернозные к кавернозным (Рис. 6–5 Е,Рис. 6–6 Д ) артериальные коллатерали в норме распространены и имеют важное значение при наличии кавернозной артериальной недостаточности. Глубокая спинная вена (Рис. 6–1 J ) кровоток сохраняется во время жесткой эрекции как функция кровотока в дорсальной артерии и не должен интерпретироваться как свидетельство корпоральной венозной утечки. 14
У пациентов с нормальной венозной компетентностью форма волны кавернозной артерии имеет значительный диастолический поток по мере развития эрекции. Как только эрекция достигнута, диастолический поток прекращается или может стать обратным (Рис. 6–1 А, Б , Ж , Г ). В случаях значительной венозной утечки в кавернозной артерии сохраняется диастолический кровоток, несмотря на расширение синусоидов.
Несостоятельность веноокклюзионного механизма отражается на допплеровских кривых кавернозных артерий. КЕД более 5 см/с является ненормальным ( рис. 6–3 , рис. 6–4 ). Подозрение на венозную утечку возникает, когда у пациента наблюдается отличная артериальная реакция (≥ 30–35 см/с, PSV), но с хорошо сохраняющейся КДО (3–5 см/с), сопровождающаяся частичной эрекцией после самостоятельного восстановления. стимуляция. Среди пациентов с PSV > 25 см/с венозный подток при кавернозометрии прогнозировался с чувствительностью 90% и специфичностью 56% при конечно-диастолическом кровотоке > 5 см/с. В Японии Naroda и др. обнаружили, что RI > 0,9 был связан с нормальной динамической инфузионной кавернозометрией у 90%, а RI <0,75 был связан с венозной утечкой у 95% пациентов. 15
Если у пациента не достигается полная эрекция (5 степень), измерения повторяются через 5 минут уединения и самостимуляции. Для оценки веноокклюзионной дисфункции необходим сохранный артериальный приток.
Телесные тела следует сканировать в поперечной плоскости от основания к кончику. Эхотектура должна быть однородной, фиброзные участки относительно гиперэхогенны. Бляшки Пейрони выглядят как линейные эхогенные утолщения оболочки и, если они связаны с акустической тенью, могут кальцифицироваться. При наличии признаков болезни Пейрони оценивают степень искривления и оценивают бляшку ( рис. 6–6 ).
Процент артериальной дилатации
Увеличение скорости кровотока в артериях полового члена после интракавернозной инъекции сопровождается увеличением диаметра кавернозных артерий. Лю и коллеги 8 определили, что среднее увеличение диаметра кавернозной артерии после инъекции должно превышать 75%. 8 У пациентов с артериальной недостаточностью вазодилатация минимальна или отсутствует.
Точность этого конкретного критерия оспаривается другими исследователями. Некоторые обнаружили плохую корреляцию между процентом артериальной вазодилатации и артериографическими признаками артериальной недостаточности. 1
Новые методы
Ленсиони и др. 16 использовали энергетическую допплерографию с контрастным усилением в дополнение к традиционному CDDU. У здоровых добровольцев динамическая энергетическая допплерография с контрастным усилением позволила точно продемонстрировать артериолярные структуры полового члена (спиральные артерии). После интракавернозной инъекции ПГЕ 1 диагноз артериогенной ЭД у группы пациентов был подтвержден низкой пиковой систолической скоростью в кавернозных артериях по стандартному CDDU. Этих пациентов также обследовали с помощью энергетической допплерографии после внутривенной инъекции контрастного вещества для ультразвуковых исследований (Левовист, Шеринг АГ, Берлин, Германия). Среди этих пациентов с помощью энергетической допплерографии с контрастным усилением были идентифицированы две разные подгруппы: в группе А наблюдались нормальные или почти нормальные спиральные артерии, а в группе Б наблюдалось выраженное уменьшение этих сосудов. В группе Б значительно большее количество пациентов страдали диабетом, курением и гипертонией. Lencioni et al. пришли к выводу, что выявление пациентов с относительно интактными артериолярными структурами может помочь в отборе пациентов для процедур реваскуляризации.16
Преимущества ультразвука
В отличие от пудендальной артериографии, дуплексная сонография неинвазивна и может выполняться в офисных условиях. Во-вторых, дуплексный ультразвуковой датчик высокого разрешения позволяет врачу выборочно визуализировать отдельные кавернозные артерии и одновременно выполнять допплеровский анализ кровотока внутри этих сосудов. Цветная допплерография дает дополнительное преимущество, заключающееся в более легкой оценке направления кровотока (Рис. 6–5 F ) и коллатерали между кавернозными и дорсальными артериями, которые имеют решающее значение при сосудистых и реконструктивных операциях на половом члене.
Сонография высокого разрешения используется для визуализации кавернозных тел, губчатого тела и белочной оболочки. Пещеристое тело должно иметь однородное, равномерную эхогенность. Обнаружение эхогенных участков или кальцификации внутри телесных тел или белочной оболочки может указывать на внутреннее синусоидальное заболевание, фиброз или болезнь Пейрони.
Импульсный допплеровский анализ кавернозных артерий обеспечивает количественную функциональную оценку артериального кровотока полового члена во время фармакологической эрекции. В этом отношении дуплексная сонография превосходит артериографию, которая опирается на рентгенологические критерии и дает преимущественно анатомическую, а не функциональную информацию. Артериография наиболее полезна в качестве подробной карты артериальной системы полового члена у пациентов, которым показана реваскуляризация полового члена. С другой стороны, дуплексная сонография, при правильном использовании, предоставляет клиницисту полезные объективные критерии в отношении скорости кровотока и артериальной вазодилатации, которые, как было продемонстрировано, коррелируют со здоровьем артерий.
Подводные камни ультразвука
Хотя было показано, что сонография является, пожалуй, наиболее универсальным методом оценки васкулогенной ЭД, были отмечены существенные ограничения. Тот факт, что, как и все рентгенографические исследования, оно проводится в несексуальной обстановке с минимальной конфиденциальностью, может повысить уровень беспокойства пациента и вызвать симпатическую реакцию, которая будет подавлять реакцию на инъекцию. Это может затем снизить как пиковую систолическую скорость кровотока, так и артериальную вазодилатацию и привести к тому, что врач поставит неправильный диагноз артериогенной импотенции. Рекомендуется, чтобы мануальная стимуляция в частной обстановке после интракавернозной инъекции была частью теста или была сделана повторная инъекция.
На результаты сонографического исследования также может влиять временной ответ на внутрикавернозную инъекцию. Артериальный кровоток значительно снижается во время фазы полной эрекции, и сонография, выполненная в это время, дает обманчиво низкую пиковую скорость. С другой стороны, другие исследователи обнаружили небольшое, но значительное число пациентов, у которых наблюдается отсроченный и в конечном итоге нормальный артериальный ответ на внутрикавернозную инъекцию. Некоторые предлагают продлить сонографическое обследование на срок до 30 минут после инъекции, чтобы выявить этих поздно реагирующих. Однако неясно, представляет ли отсроченная артериальная реакция нормальный вариант или, что более вероятно, легкую форму артериогенной импотенции. 1
Хотя в нескольких исследованиях с использованием стандартизированной методики использовались здоровые добровольцы для установления нормального артериального ответа, большинство критериев, касающихся пиковой систолической скорости и вазодилатации, были установлены у пациентов с неартериогенной импотенцией. Ли и др. изучали группу сильных добровольцев, чтобы прийти к аналогичным критериям для своих испытуемых. 16
Наконец, сонография зависит от оператора. Для правильного проведения и интерпретации обследования необходимо глубокое понимание эректильной физиологии и анатомии. Опыт врача имеет решающее значение для постановки правильного диагноза и предотвращения ошибок.
Краткое содержание
Пациентам с ЭД следует проконсультироваться с врачом, знающим этот вопрос. Им необходимо пройти полное обследование, включая подробный медицинский и психосексуальный анамнез, физическое обследование, а также гормональные и лабораторные исследования. За этим должно последовать обсуждение вариантов лечения и дальнейших диагностических тестов. Затем пациенту предоставляется выбор: либо терапевтическое исследование (с пероральным приемом лекарств, вакуумным устройством или внутрикавернозной инъекцией), либо второй уровень оценки. Последний уровень предназначен для выяснения причины дисфункции и включает в себя один или несколько из следующих тестов: психологическая консультация, ночное тестирование припухлости и ригидности полового члена, расширенное неврологическое тестирование и функциональные исследования артерий и вен.