Трансректальная биопсия простаты

Трансректальная биопсия простаты

Ахмет Тунчай Тургут и Викрам С. Догра

Классификация

Биопсия простаты под контролем трансректального ультразвука (ТРУЗИ) — это распространенная амбулаторная процедура, с ежегодной эффективностью около 500 000 в США и являющаяся золотым стандартом диагностики рака простаты. Комбинированное использование биопсии простаты и пальцевого ректального исследования дает лучший диагностический результат при раке простаты. До сих пор существуют разногласия относительно оптимального количества биопсийных образцов и их локализации. В целом 12-ядерная биопсия простаты заменила старую секстантную биопсию.

Показания

Абсолютные показания

• Отклонения от нормы при пальцевом ректальном исследовании (DRE), повышенный уровень общего простатоспецифического антигена (ПСА) в сыворотке >4 нг/мл
• Уровень ПСА в сыворотке выше 0,75 мг/мл в год и подозрительные результаты при ТРУЗИ исследовании (Таблица 9.1 )

Относительные показания

• Уровень свободного ПСА менее 20%, при этом уровень общего ПСА в сыворотке находится в серой зоне.
• Отношение про-ПСА к свободному ПСА выше 1,8%.
  • Проведение биопсии перед хирургическим лечением доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и перед использованием спасительной местной терапии для диагностики и определения стадии рецидива рака простаты у пациентов с подозрением на неэффективность лучевой терапии является дополнительными относительными показаниями для биопсии простаты.

Цифровое ректальное исследование

DRE может

• Выявление локализованного рака простаты с неправильной, твердой консистенцией и асимметричной формой (по сути субъективно)
• Имеет высокий уровень ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

Традиционно уровень общего ПСА, превышающий 4 нг/мл, считается показанием для биопсии простаты, хотя до сих пор существуют разногласия относительно верхнего предела нормального уровня ПСА.

Простатический специфический антиген

• PSA имеет те же проблемы, что и DRE, например, низкую специфичность. Из-за низкой специфичности для выявления лиц из группы высокого риска, подлежащих направлению на биопсию, используются следующие дополнительные параметры:
  • Общий уровень ПСА >2–6 нг/мл у пациентов моложе 50 лет.
  • Скорость ПСА более 0,75 нг/мл
  • Соотношение свободного ПСА/общего ПСА менее 0,20. Особенности УЗИ.
  • Подозрительные результаты ТРУЗИ по шкале серого, такие как гипоэхогенный узел, гетерогенная эхотекстура периферической зоны (ПЗ) и гиперваскуляризация, обнаруженные с помощью цветного допплеровского ТРУЗИ, также являются показаниями для биопсии простаты под ТРУЗИ-контролем.

Показания к повторной биопсии ( табл. 9.2 )

Постициальная негативная биопсия

• Постоянно повышенный или растущий уровень ПСА (>4 нг/мл)
• Гистопатологический исход, включающий интраэпителиальную неоплазию предстательной железы высокой степени (HGPIN).
• Атипичная малая ацинарная пролиферация (ASAP)
• Подозрительные, но недиагностические клеточные изменения требуют повторной биопсии.

Дополнительные факторы

• Увеличение объема простаты более 60 мл.
• Семейный анамнез рака простаты
• Скорость ПСА >0,75 нг/мл в год
• Соотношение свободного ПСА/общего ПСА <0,20

Противопоказания ( табл. 9.3 )

Абсолютные противопоказания

• Кровоточащий диатез
• Острый простатит
• Инфекции мочевыводящих путей

Относительные противопоказания

• Отказ от антибиотикопрофилактики.
• Непреодолимое беспокойство пациента.
• Острые болезненные перианальные расстройства рассматривают как относительные противопоказания.

Предпроцедурная оценка и подготовка пациента ( таблица 9.4 )

• От пациента необходимо получить письменное информированное согласие.
• Необходимо опросить анамнез пациента на наличие геморрагического диатеза и приема каких-либо лекарств, влияющих на свертываемость крови.
• Прекращение приема антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных препаратов за 7–10 дней до процедуры.
• Прекращение приема низких доз аспирина (<300 мг в день) не требуется.
• Перипроцедурная антибиотикопрофилактика Ципро (ципрофлоксацин) по 500 мг два раза в день, начиная со дня процедуры и продолжая в течение 3 дней подряд.

День биопсии (рано)

• Предложить больному самостоятельно поставить очистительную клизму кишечника (мера предосторожности от инфекционных осложнений).
• Проинструктируйте пациента не опорожнять мочевой пузырь полностью. Это помогает определить четкую границу с верхним краем простаты.

Оборудование

• Цветной допплеровский ультразвуковой сканер, оснащенный трансректальным датчиком, необходим для
  • Биопсия простаты под контролем ТРУЗИ
  • Биплановые датчики для трансректального сканирования простаты с комбинацией датчиков торцевого и бокового обзора в диапазоне 5–8 МГц
• Используйте ультразвуковой гель внутри и поверх латексного презерватива, закрывающего датчик, чтобы удалить воздух.

Обстановка комнаты

• Ожидайте высокого уровня тревоги у пациента, которому назначена биопсия простаты под контролем ТРУЗИ (беспокойство по поводу боли, дискомфорта).
• Убедитесь, что процедура выполняется в малолюдном, теплом и тихом помещении.

Техника

Позиционирование пациента и введение зонда

• Поместите пациента в положение лежа на левом боку с полностью согнутыми коленями и бедрами.
• DRE, выполненный перед введением зонда, может выявить любые отклонения при физикальном обследовании, коррелирующие с данными УЗИ.
• Попросите пациента сделать глубокий вдох и расслабиться для максимального комфорта.
• Введите зонд через прямую кишку

Вопросы анестезии

• Предпочтительным методом является перипростатическая инъекция местного анестетика под контролем ТРУЗИ.
  • Доказана эффективность повышения толерантности пациента во время последующей биопсии простаты.

Инъекцию анестетика предпочтительно осуществляют в период перед биопсией (с учетом времени для достижения эффекта) с помощью иглы 22 калибра. Инфильтрация анестетика (лидокаин без адреналина) осуществляется в белую пирамидальную зону между простатой и семенным пузырьком латерально. Это место называют «знаком Эвереста» из-за его белого остроконечного вида, создаваемого жиром в этом месте в сагиттальной плоскости: с каждой стороны вводится по 5 мл лидокаина. Ультразвуковой волдырь виден как гипоэхогенное заполнение области Эвереста.

• Сознательная седация внутривенным введением мидазолама – рекомендуется в качестве альтернативного и эффективного средства анестезии для противодействия вышеупомянутым ограничениям перипростатического введения анестетика.

Этот метод включает внутривенное введение мидазолама за 5–10 минут до выполнения анестезиологом процедуры биопсии и должен сопровождаться рутинным неинвазивным мониторингом.

• Интраректальное введение геля лидокаина – еще одна подходящая форма анестезии перед биопсией простаты.

Трансректальное ультразвуковое исследование

• Основная роль ТРУЗИ при подозрении на рак простаты заключается в проведении биопсии простаты.
• Всю предстательную железу можно систематически оценивать в поперечной и полукорональной плоскостях, начиная с уровня семенных пузырьков, прилегающих к основанию простаты, и продолжая демонстрацией зональной анатомии простаты вплоть до уровня верхушки (рис. 9.1 ).

Рис. 9.1. Схематический рисунок в сагиттальной плоскости, изображающий движение трансректального зонда при ТРУЗИ-исследовании, начиная с уровня семенных пузырьков, прилежащих к основанию простаты, и продолжая демонстрацией зональной анатомии простаты вплоть до уровня верхушки. Обратите внимание, что стабилизирующая игла, прикрепленная к зонду, позволяет последовательно брать образцы железы на вышеупомянутых уровнях.

• Простату и соседние с ней структуры также следует сканировать справа налево в сагиттальной плоскости.
• Объем простаты можно рассчитать на основе измерений трех самых длинных ортогональных диаметров простаты с помощью формулы эллипсоида (Объем простаты = 0,52 × td × apd × ccd , где td — поперечный диаметр простаты, apd — размер простаты). переднезадний диаметр простаты, ccd — краниокаудальный диаметр простаты).

Биопсия

• К трансректальному зонду прикреплен стабилизирующий игольчатый проводник, через который перед «выстрелом» для взятия пробы простаты пропускают биопсийную иглу калибра 18 и длиной 20 см, расположенную внутри и выступающую из кончика подпружиненного биопсийного пистолета (рис. 9.2 ).

Рис. 9.2. Биплановый трансректальный датчик с прикрепленным стабилизирующим игольчатым направителем, через который проводится биопсийная игла или игла Чиба для взятия пробы простаты или инъекции местного анестетика.

• Нередко для адекватного отбора проб железы с гиперплазией предстательной железы могут потребоваться иглы длиной 22–25 см.
• Кроме того, игла Чиба 22 калибра необходима в случае, если необходимо выполнить инъекцию местного анестетика в перипростатическую область для уменьшения ожидаемой боли с последующей биопсией простаты.

Из-за многоцентрового характера рака предстательной железы биопсия предстательной железы под контролем ТРУЗИ включает в себя систематический отбор проб простаты на основе зон, а не направленный только на очаг поражения, в отличие от других биопсий под визуальным контролем. Берут биопсию

• Пространственно ориентированно из областей предстательной железы, где с наибольшей вероятностью располагаются опухоли.
  • Проводят выборку областей с очаговыми нарушениями серого или цветного допплера ( рис. 9.3 , 9.4 ).

Рис. 9.3. Мужчина 60 лет, общий простатспецифический антиген (ПСА): 3,25 нг/мл, свободный ПСА/общий ПСА: 0,17. (А) Трансректальное ультразвуковое исследование в аксиальной и (Б) сагиттальной плоскостях выявило четко выраженный гипоэхогенный узел с небольшим капсульным выпячиванием, расположенный в латеральной части базальной области левой доли ( стрелки ). Узелок был подвергнут биопсии в дополнение к систематическому отбору проб из 12 точек. Гистопатологический анализ образца узелка выявил аденокарциному (степень по шкале Глисона 2 + 2 = 4), тогда как рак не был обнаружен ни в одном из кернов ни из одной доли, включенных в протокол систематического отбора проб.

Рис. 9.4. Мужчина, 65 лет, общий простатспецифический антиген (ПСА): 5,33 нг/мл, свободный ПСА/общий ПСА: 0,08. (А) Трансректальное ультразвуковое исследование в аксиальной и (Б) сагиттальной плоскостях выявило нечеткое поражение с гетерогенной эхотекстурой и небольшим капсульным выпячиванием, расположенное в средней и латеральной части базальной области левой доли. Узелок был подвергнут биопсии в дополнение к систематическому отбору проб из 12 точек. Гистопатологический анализ образцов из очага поражения и из леволатеральной базальной области соответственно выявил аденокарциному (степень по шкале Глисона 3 + 2 = 5); однако рак не был обнаружен ни в одном из образцов из правой доли.

• • Стратегия отбора проб направлена ​​на ПЗ, поскольку большинство (80%) случаев рака предстательной железы расположены в ПЗ и имеют более высокую степень Глисона и риск метастазирования по сравнению с раком внутренней железы.
• Биопсия выполняется в режиме сагиттального или аксиального сканирования в зависимости от конструкции датчика.
• Стрельбу из пистолета для биопсии следует производить после прокалывания капсулы простаты иглой для биопсии, чтобы можно было избежать загрязнения перипростатической тканью и во время отбора проб можно было извлечь более длинную ткань.
• Длину траектории иглы внутри железы следует прогнозировать с помощью линии траектории на экране УЗИ, чтобы избежать непреднамеренного проникновения в такие структуры, как уретра и перипростатические ткани, что в противном случае увеличило бы болезненность процедуры.

Систематический подход к выборке впервые был представлен с помощью протокола отбора проб секстанта.

• Включает получение толстой биопсии на полпути между латеральной границей и срединной плоскостью на уровнях основания, средней железы и верхушки простаты соответственно.
• Разработано несколько модификаций секстантного отбора проб, направленных на повышение диагностической эффективности за счет увеличения количества кернов и более латерального направления кернов (рис. 9.5 ).

Рис. 9.5 (А) Аксиальный, (Б) задне-передний и (В) корональный вид предстательной железы, демонстрирующий анатомическую локализацию ядер биопсии в протоколах отбора проб в секстанте ( А ) и латеральном ( Б ). В расширенном протоколе отбора проб нацеливаются дополнительные ядра, расположенные латеральнее мест классической секстантной биопсии у основания ( X ), средней части ( Y ) и верхушки ( Z ) простаты.

• В настоящее время в большинстве центров предпочтительны расширенные протоколы отбора проб с 10–12 ядрами ( рис. 9.6 ).

Рис. 9.6. Серийные сагиттальные ультразвуковые снимки и соответствующие схематические рисунки, демонстрирующие систематический отбор биопсийной иглой периферической зоны простаты ( стрелки ) в (А) латерально-базальном, (Б) медиально-базальном, (В) латерально-базальном отделах . среднежелезистая, Г — медиально-среднежелезистая, Д — латерально-апикальная и Е — медиально-апикальная области (IG — внутренняя железа; ПЗ — периферическая зона; СВ — семенной пузырек).

• Пока не достигнут консенсус относительно оптимальных мест и количества биопсий.

Отбор проб внутренней железы (IG)

• Обычно не выполняется во время первичной биопсии простаты, поскольку уровень выявления рака обычно ниже и включает менее агрессивные виды рака.
• Участки предстательной железы, из которых обычно не берутся пробы при первоначальной биопсии, такие как передний рог ПЗ, латеральные области и IG, должны быть взяты во время повторной биопсии.
• Диагностика HGPIN при первичной биопсии, которая считается предраковой или сопутствующей раку, имеющему отдаленное расположение, требует отбора проб как PZ, так и IG.
• Предыдущий диагноз недиагностических клеточных изменений требует специфического подхода при повторной биопсии, поскольку диагноз может быть связан с небольшим объемом опухоли или неподходящим отбором проб.
• Между первичной и повторной биопсией следует учитывать минимальный интервал в 6 недель. В случаях повторных отрицательных результатов биопсии и сохранения подозрения на злокачественное новообразование рекомендуются насыщающие биопсии с забором более 20 кернов из предстательной железы без учета зональной картины.

Конечные точки

• Получение успешных 12 образцов керна

Постпроцедурная оценка

• Извлеченные образцы следует отправить в лабораторию для гистопатологического анализа в отдельных емкостях, наполненных раствором формалина.
• Пациента следует наблюдать на предмет осложнений во время процедуры и непосредственно в послепроцедурный период.
• У пациентов, получающих седацию внутривенным введением мидазолама, необходимо проводить мониторинг артериального давления и пульса в течение получаса после процедуры биопсии и наблюдать за пациентами в течение 2 часов.
• Для тех пациентов, которые прекратили прием пероральных антикоагулянтов перед биопсией, прием препарата можно возобновить через 24 часа после процедуры.

Осложнения

Серьезные осложнения встречаются очень редко; однако по крайней мере одно незначительное осложнение можно обнаружить у 70% пациентов.

• Легкое самоограничивающееся кровотечение является наиболее частым осложнением и может проявляться в форме гематурии, гемоспермии или ректального кровотечения. Перед тем, как покинуть отделение, всех пациентов следует попросить опорожниться.
• Могут возникнуть инфекционные осложнения с сопутствующими симптомами, такими как лихорадка, бактериемия и бактериурия.
• Могут возникнуть постпроцедурные боли или дискомфорт. Редко в ближайшем и позднем постбиопсионном периоде могут выявляться вазовагальные симптомы, задержка мочи, недержание мочи, эпидидимит, перипростатическая гематома и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.