Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз острой боли в мошонке включает перекрут яичка (перекрут семенного канатика), инфекцию (эпидидимит, орхит, эпидидимоорхит), перекрут отростка яичка, травму, ущемленную или ущемленную паховую грыжу, кровоизлияние или некроз опухоли яичка, васкулит, тромбоз или компрессия семенного канатика (во время операции по поводу паховой грыжи), а также осложнения вазэктомии. Наиболее распространенные причины варьируются в зависимости от возраста, но во всех возрастных группах основными причинами острой боли в мошонке являются перекрут семенного канатика и инфекция. У взрослых инфекция встречается чаще, чем перекрут, но у детей (включая новорожденных) чаще встречается перекрут. Перекрут аппендикса яичка или придатка яичка также относительно часто встречается у детей. Остальные причины острой боли в мошонке встречаются реже во всех возрастных группах (Таблица 5–1 ).
Диагностическая оценка
Отличия перекрута от инфекции
Дифференциация перекрута от инфекции является актуальной проблемой. Перекрут может привести к инфаркту яичка в течение нескольких часов, поэтому необходимо быстрое вправление перекрута. Механизм инфаркта – первоначально венозная и лимфатическая обструкция, а затем артериальная обструкция. Мягкие лимфатические и венозные структуры склонны к обструкции при меньшей степени перекрута, чем толстостенные тестикулярные артерии. Скорость, с которой перекрут вызывает инфаркт, зависит от степени перекрута. Инфаркт может не возникать в течение нескольких дней, если перекрут составляет всего 90 градусов. С другой стороны, перекрут на 720 градусов может вызвать инфаркт в течение 2 часов. Промежуточная степень перекрута может привести к инфаркту через промежутки времени.
Основная анатомическая аномалия, «деформация колокольчика», в большинстве случаев предрасполагает пациента к перекруту. При деформации колокольчика отсутствует нормальное «низкое, широкое прикрепление» влагалищной оболочки к задней поверхности яичка. Вместо этого оболочка влагалища прикрепляется к семенному канатику в аномально высоком положении, а мезорхий имеет аномальную длину. Отсутствие прикрепления яичка к влагалищной оболочке предрасполагает к перекручиванию яичка вокруг верхней точки прикрепления к семенному канатику. Таким образом, перекрут яичка правильнее называть перекрутом семенного канатика. Деформация колокольчика обычно двусторонняя, предрасполагающая к перекруту с обеих сторон.
Срочное вправление перекрута может быть выполнено хирургическим или нехирургическим путем под местной анестезией. Независимо от того, является ли вправление перекрута хирургическим или нехирургическим способом, орхипексия необходима для предотвращения повторного перекрута в более поздние сроки. Орхипексию почти всегда выполняют с двух сторон, поскольку деформация колокольчика, которая является основной предрасположенностью к перекруту, обычно присутствует с обеих сторон.
Клинический анамнез пациента может быть полезен, но иногда он совершенно нетипичен. Считается, что провоцирующим фактором является необычно сильное сокращение кремастерной мышцы, которое может быть вызвано травмой, напряженными физическими упражнениями или сексуальной активностью. Однако у многих пациентов боль возникает во время сна без какой-либо видимой причины для сильного сокращения кремастерной мышцы. Начало боли при перекруте семенного канатика обычно острое. Постепенное начало боли более характерно для инфекции, но до 25% пациентов с перекрутом также имеют постепенное начало боли. Спонтанная деторсия действительно имеет место, и тщательный опрос иногда выявляет в анамнезе повторяющиеся эпизоды боли в мошонке из-за периодических спонтанно разрешающихся эпизодов перекрута. Мочевые симптомы, такие как дизурия, при перекруте встречаются относительно редко по сравнению с эпидидимитом.
|
Таблица 5–1. Дифференциальная диагностика острой боли в мошонке |
|
Дети |
|
Торсион |
|
Инфекционное заболевание |
|
Перекрут придатка |
|
Опухоль |
|
Травма |
|
Грыжа |
|
Сперматозоид против окклюзии |
|
Васкулит |
|
Взрослые |
|
Инфекционное заболевание |
|
Торсион |
|
Перекрут придатка |
|
Опухоль |
|
Травма |
|
Грыжа |
|
Сперматозоид против окклюзии |
|
Васкулит |
Как и в анамнезе, физическое обследование пациента может не выявить классических признаков перекрута. Перекрученное яичко обычно опухшее, болезненное и болезненное, но может быть и безболезненным. Отек яичек и кожи мошонки обычно наблюдается как при перекруте, так и при инфекции. Перекрученное яичко обычно находится в аномально высоком поперечном положении с ротацией придатка яичка кпереди, но в некоторых случаях это не так. Высокое поперечное положение яичка связано со степенью перекрута. Говорят, что боль от инфекции уменьшается, если яичко приподнимается и поддерживается, но боль от перекрута — нет. Тем не менее, это не всегда так. Физикальное обследование может быть ограниченным и затрудненным из-за боли и болезненности, но инъекция лидокаина в семенной канатик в паховый канал может облегчить как более тщательное и точное физикальное обследование, так и нехирургическое наружное вправление перекрута.
У пациентов, у которых анамнез и физикальное обследование не являются классическими для перекрута, можно использовать ультразвуковое исследование с допплерографией, чтобы помочь дифференцировать перекрут от инфекции. Наша способность демонстрировать специфические оттенки серого отека в яичках, придатках яичек и семенном канатике улучшилась. Чувствительность цветной дуплексной сонографии и энергетической допплерографии для демонстрации относительно медленного и редкого кровотока в яичках также заметно улучшилась с годами. Сочетание улучшенной полутоновой визуализации и возможностей допплерографии теперь делает ультразвук и допплерографию предпочтительными методами визуализации для оценки острой боли в мошонке.
Ультразвуковая визуализация
Ультразвуковое оборудование и настройка машины
Скротальная сонография требует как высокочастотного изображения с высоким разрешением в ближнем поле, в режиме реального времени, полутоновой визуализации, так и превосходной чувствительности к цветовому и/или энергетическому допплеровскому картированию. Лучше всего это достигается с помощью высокочастотных преобразователей с электронной фокусировкой в диапазоне от 10 до 12 МГц. У детей можно использовать частоты до 17 МГц. Датчики с более низкой частотой, такие как линейные датчики с частотой 5 МГц, предназначены для допплерографии периферических сосудов, а не для визуализации мелких деталей, и реже демонстрируют нормальный интратестикулярный поток, чем датчики с более высокой частотой. Отсутствие нормального кровотока на контралатеральной бессимптомной стороне снижает ценность допплерографии при оценке острой боли мошонки, вызванной перекрутом. Помимо ограничений допплеровской чувствительности, большинство датчиков с частотой 5 МГц также имеют короткоосные фиксированные фокусные расстояния, которые слишком глубоки для оптимального сканирования содержимого мошонки, особенно у детей. Однако у пациентов с крупным гидроцеле или гематоцеле, сильным увеличением яичка, большой опухолью яичка или сильным отеком кожи большее фокусное расстояние линейного датчика 5 МГц может быть преимуществом.
Энергетическая допплерография более чувствительна, чем цветная допплерография потока, поскольку показывает относительно медленный кровоток в небольших сосудах, например, в сосудах, находящихся в веществе нормальных яичек. Это особенно актуально для молодых мальчиков и очень старых мужчин, у которых, как правило, наблюдается меньший прилив крови в яичках. Энергетический допплер также менее зависит от угла, чем цветной допплер, показывая мелкие сосуды, которые проходят под углом около 90 градусов к лучу допплера, лучше, чем цветной допплер. Возможность продемонстрировать поток в нормальном контралатеральном бессимптомном яичке имеет решающее значение для диагностики перекрута, поскольку неспособность сделать это делает отсутствие очевидного потока в симптоматическом яичке бессмысленным, а в некоторых случаях энергетическая допплерография может показать нормальный поток лучше, чем цветная допплерография. .
Некоторое ультразвуковое оборудование позволяет пользователю понижать доплеровскую частоту до более низкой частоты, чем обычно используется для визуализации (т. е. доплеровская частота на линейном датчике 10 МГц может составлять 7 МГц, а не 10 МГц). Это понижение обеспечивает лучшее проникновение при периферических сосудах, а также обеспечивает большую степень управления лучом для оптимизации углов падения в периферических сосудах, таких как сонные и бедренные артерии. Однако понижение допплеровских частот и управление лучом снижают чувствительность допплера и, как правило, не должны использоваться для оценки интратестикулярного кровотока, за исключением редких случаев, когда большие образования или заметное увеличение мошонки делают проникновение с более высокими частотами неоптимальным. Если интересующие сосуды в мошонке проходят под тупым углом падения, можно легко переместить датчик вдоль поверхности мошонки в положение, в котором угол падения более острый. Следует искать углы как можно ближе к 0 градусов, и это обычно возможно. Перемещение датчика параллельно его длинной оси в другое место на поверхности мошонки — лучший способ улучшить углы падения, чем управление лучом.
Настройки допплеровской чувствительности должны быть максимальными. Это особенно важно для маленьких детей и пожилых мужчин, у которых кровотечение меньше и медленнее, чем у молодых людей и мужчин среднего возраста. Полноцветный и импульсный доплеровский режим, низкоскоростные шкалы, фильтры с низкой стенкой и высокие приоритеты записи по шкале серого максимизируют чувствительность. Многие устройства в соответствии с требованиями Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в целях безопасности загружаются с низким энергопотреблением. Эти настройки низкой мощности могут отрицательно повлиять на чувствительность допплера при обнаружении нормального интратестикулярного кровотока, особенно у детей и пожилых мужчин. Соотношение риск/польза допплеровской визуализации у этих пациентов требует полной мощности, если поток в бессимптомном яичке не может быть продемонстрирован при настройке низкой мощности по умолчанию. Шкалы с низкой скоростью (частота повторения импульсов) и низкие настройки стеночного фильтра также максимизируют наши шансы продемонстрировать поток. Ультразвуковой аппарат обычно может записывать в каждый пиксель только цвет или шкалу серого, но не то и другое. Приоритет записи сообщает устройству, насколько белый пиксель серого цвета может быть перезаписан цветом. Приложения на периферических сосудах с крупными прозрачными сосудами требуют низких настроек приоритета записи (то есть ближе к черному краю серой шкалы). В таких случаях высокие приоритеты записи (к белому концу спектра серого) приведут к тому, что слишком много искусственных цветов будет записано в эхогенные ткани за пределами сосудов. В отличие от крупных периферических сосудов семенники и придатки яичек относительно эхогенны. Многие из опрашиваемых сосудов внутри них слишком малы, чтобы их можно было различить на изображении в B-режиме. Поэтому цветовой поток должен отображаться на относительно белом фоне с использованием высокого приоритета записи. Если настройки приоритета записи B слишком низкие (например, те, которые используются для визуализации периферических сосудов), цвет может не быть записан на изображение яичка, даже если устройство правильно его определило. Некоторые ультразвуковые устройства не имеют отдельного управления приоритетом записи и имеют комбинированное управление этим параметром с другими параметрами (т. е. управление порогом).
В большинстве случаев цветной или энергетической допплерографии достаточно, чтобы отличить инфекцию от перекрута, показывая заметное увеличение или уменьшение кровотока в одном или обоих симптомах яичка и придатка яичка. Однако иногда очевидная цветовая или энергетическая асимметрия доплеровского картирования может оказаться неочевидной. В таких случаях может оказаться полезным импульсный доплеровский спектральный анализ. Как и в случае цветного и энергетического допплеровского картирования, электронное управление лучом снижает чувствительность импульсного допплеровского спектрального анализа и не должно использоваться. По нашему опыту, практически во всех случаях можно маневрировать датчиком на поверхности кожи мошонки, чтобы создать угол падения импульсного доплеровского луча, близкий к 0 градусов, без поворота. Мы также обнаружили, что использование более широкого объема образца улучшает качество спектральной трассировки, когда опрашиваемый сосуд мал и угол падения близок к 0 градусам.
Иногда яичко слишком длинное для измерения с помощью стандартного линейного преобразователя длиной 38 мм с частотой 10 или 12 МГц. Пятисантиметровые преобразователи, трапециевидные формы луча, расширенное поле зрения или изогнутые линейные преобразователи с частотой 5 МГц — все это позволяет решить эту проблему.
Сонографическая и дуплексная техника
Ультразвуковое исследование мошонки у пациентов с острой болью в мошонке всегда должно включать допплеровское исследование в дополнение к визуализации в серой шкале. С другой стороны, допплерография обычно не требуется, если у пациента имеется безболезненный, безболезненный, пальпируемый узел или образование. У пациентов, у которых клинический индекс подозрения на перекрут высок, а также у тех, у кого имеется значительное увеличение яичка, на ранних этапах обследования следует использовать цветную допплеровскую визуализацию, чтобы как можно быстрее поставить диагноз перекрута. Цветное или энергетическое допплеровское исследование симптоматического яичка обычно можно выполнить очень быстро. Если нет очевидного кровотока в симптоматическом яичке, следует быстро убедиться, что кровоток очевиден в контралатеральном бессимптомном яичке. Более подробно это будет обсуждаться позже.
После быстрого цветного или энергетического допплера все симптоматические яички и придатки следует сканировать в режиме серого в режиме реального времени, чтобы получить общую картину содержимого мошонки и расположения яичка и придатка яичка. Контралатеральную бессимптомную сторону также следует быстро обследовать, чтобы получить представление о симметрии размеров и эхогенности между двумя сторонами, а также для оценки положения и выравнивания контралатерального яичка и придатка яичка. Семенной канатик следует осматривать на расстоянии нескольких сантиметров от головки придатка яичка до хвоста придатка яичка. Следует отметить наличие сложного гидроцеле и остатков или спаек внутри него. Следует исключить интратестикулярные узелки или образования и измерить яички. Наличие твердого образования или узла внутри яичка предполагает наличие новообразования. Сложное кистозное поражение яичка может представлять собой абсцесс, возникший в результате орхита, или некроз, возникший в результате инфаркта или опухоли.
Одним из преимуществ цветной дуплексной сонографии мошонки и яичек является то, что почти всегда имеется зеркальное изображение контрлатеральной нормальной структуры, с которой можно сравнить болезненную сторону. Это преимущество следует использовать в полной мере. Когда результаты цветной допплерографии не указывают на перекрут и необходимость немедленного хирургического вмешательства, мы проводим это сравнение, получая разделенные экранные изображения соответствующего правого и левого интрамошоночного содержимого как в поперечной, так и в продольной плоскостях. Длинноосные изображения головок придатков яичка на разделенном экране (Рис. 5–1 ), а также записываются изображения обоих яичек на разделенном экране по длинной и короткой осям ( рис. 5–2 ). Хвосты придатков яичка обычно лучше всего видны на корональных снимках, расположенных под углом от передне-верхнего к задне-нижнему. Получение такого изображения часто требует от пациента временного принятия положения лягушачьей лапки. Форма придатка яичка варьирует от прямой ( рис. 5–3А ) до С-образной ( рис. 5–3Б ). Визуализация хвостов придатков яичка очень важна, поскольку там инфекция часто наиболее очевидна и проявляется наиболее четко. Также получают поперечные изображения сплит-экрана семенных канатиков чуть выше головок придатков яичка ( рис. 5–4 ). Иногда может оказаться полезным сканирование семенных канатиков в паховых каналах. Мы также получаем косой вид по короткой оси через срединный шов мошонки, чтобы сравнить размер и эхогенность яичек на одном изображении. На этой проекции важно, чтобы угол падения луча на яички был билатерально симметричным, чтобы свести к минимуму вероятность того, что затенение под критическим углом приведет к тому, что яичко будет выглядеть искусственно гипоэхогенным. Обычно левый конец зонда должен быть наклонен вниз, поскольку левое яичко обычно лежит ниже правого, но при перекруте это соотношение может измениться. Важно убедиться, что все изображения на разделенном экране получены симметрично через самую широкую часть визуализируемых структур и что углы падения должны быть как можно ближе к 90 градусам, чтобы свести к минимуму артефактное затенение и ошибочную оценку относительной эхогенности. и толщины ( Рис. 5–5). Правые и левые яички, придатки яичек и семенные канатики должны быть симметричными по размеру и эхогенности. Для демонстрации симметричных срезов правой и левой сторон может потребоваться совершенно разная ориентация датчиков с правой и левой стороны, поскольку положение яичек внутри мошоночного мешка у нормальных людей часто асимметрично. При кручении эта асимметрия положения еще более выражена. Взаимное положение правой и левой сторон определяется во время первоначального обследования. Поскольку яички свободно перемещаются внутри мошоночного мешка, положение яичка может меняться во время обследования. Целью этого систематического подхода к визуализации является обнаружение картины отека или аномальной эхогенности, которая способствует диагностике инфекции или перекрута. Например, отек хвоста придатка яичка и семенного канатика, непропорциональный отеку головки придатка яичка и яичка, убедительно свидетельствует об эпидидимите. Более того, систематическое сканирование сводит к минимуму вероятность пропустить ключевые результаты инфекции. Например, легкий или ранний эпидидимит или частично леченный эпидидимит могут поражать только семенной канатик и хвост придатка яичка, не затрагивая головку придатка яичка и яичко. Неспособность оценить семенные канатики и хвосты придатков придатков приведет к тому, что эти результаты будут пропущены.
Рисунок 5–1. Длинноосевые изображения двусторонне нормальных головок придатков яичка на разделенном экране. Головы треугольные и симметричные по размеру и форме. Положение датчика, необходимое для получения этих изображений, варьируется не только от одного пациента к другому, но и от правой стороны к левой.
Рисунок 5–2 . Поперечные изображения разделенного экрана нормальных правого и левого яичек — размер и эхогенность симметричны справа налево.
Рисунок 5–3 (A). Вид нормального прямого придатка яичка в коронарной проекции или вид С. Комбинированный вид нормального придатка яичка по всей длине: головка (h), шейка (n), тело (b) и хвост (t). (B) Корональный вид или вид C нормального изогнутого придатка яичка.
Рисунок 5–4. Короткоосевые изображения семенных канатиков на разделенном экране. Эти изображения по короткой оси были получены через семенные канатики, расположенные чуть выше головок придатков яичка. Шнуры симметричны по размеру и эхогенности. Из-за извитости шнура получение таких изображений в неизбыточных сегментах шнура может быть затруднено.
Рисунок 5–5. Косой вид срединного шва через медиальную половину каждого яичка. На этом срединном виде шва видно, что яички одинаковы по размеру и эхогенности. Поскольку левое яичко обычно ниже правого, этот вид не может быть получен в истинной поперечной плоскости и обычно требуется косой вид с левой стороной ниже.
Мы не сторонники использования свернутого полотенца для поддержки яичка. Хотя это может принести симптоматическое облегчение пациенту с эпидидимитом, оно блокирует нижние и корональные подходы к яичку, а также выталкивает содержимое мошонки вверх, мешая оценке головок придатков яичка, придатков и семенных канатиков над яичками. Кроме того, свернутое полотенце перераспределяет физиологическое количество жидкости внутри мошоночного мешка назад, где его нельзя использовать для контурирования небольших структур, таких как придаток яичка. Сканирование без свернутого полотенца позволяет содержимому мошонки опуститься вниз и назад и перераспределяет физиологическое гидроцеле к верхнему полюсу, четко очерчивая отростки, головки придатков яичек и семенные канатики. Он также растягивает придаток яичка, облегчая демонстрацию всего придатка яичка на одном фронтальном снимке.
Допплеровское исследование начинается с цветного или энергетического допплеровского исследования яичек. Обычно мы сначала быстро оцениваем бессимптомное яичко, чтобы убедиться, что кровоток обнаруживается на той стороне, на которой не подозревается перекрут. Если кровотока на бессимптомной стороне нет, уменьшение или отсутствие кровотока на симптоматической стороне не будет иметь значения. Если поток не может быть обнаружен в бессимптомном контралатеральном яичке, шкалу скоростей, настенный фильтр, приоритет B-записи и мощность допплера можно отрегулировать по мере необходимости, чтобы продемонстрировать поток. Увеличение кровотока в симптоматическом яичке всегда важно, независимо от результатов на контралатеральной стороне. Он указывает на воспалительную гиперемию, которая почти всегда обусловлена инфекцией; в редких случаях может быть проявлением реактивной гиперемии после спонтанной деторсии.
Если кровоток присутствует в бессимптомном яичке, но отсутствует или уменьшен в симптоматическом яичке, то вероятен перекрут. Дуплексное сонографическое исследование со спектральными трассировками и полной цветной допплерографией, а также дуплексное сонографическое исследование остального интрамошоночного содержимого обычно не проводят, поскольку для пациента важно как можно скорее провести операцию. Дополнительные обследования таких пациентов могут привести к потере драгоценного времени, за которое пациент мог бы подготовиться к операции. Однако следует иметь в виду, что тяжелая инфекция, травма и операция по поводу паховой грыжи могут привести к ишемии яичка, которая выглядит похожей на перекрут при цветной допплеровской визуализации или энергетической допплеровской визуализации. Модель олигемии может быть полезной. Перекрут семенного канатика имеет тенденцию вызывать полное отсутствие или уменьшение кровотока в яичке, тогда как при ишемии, вызванной другими причинами, кроме перекрута, ишемические изменения часто появляются очаговыми или очаговыми, а не диффузными.
Если кровоток присутствует в обоих яичках, но увеличен в симптоматическом яичке, или если в обоих яичках наблюдается нормальный и симметричный кровоток, перекрут маловероятен. Затем можно выполнить полную полутоновую визуализацию с изображениями на разделенном экране и цветное дуплексное сонографическое исследование содержимого внутри мошонки. В некоторых случаях спектральный допплеровский анализ покажет асимметрию скоростей и индексов удельного сопротивления, даже если цветной допплеровский анализ выглядит симметричным. Целью полной серой шкалы и допплерографии при оценке яичек, придатков яичек и семенных канатиков является обнаружение картины гиперемии, которая позволяет предположить конкретный диагноз. Например, аномально высокие скорости и низкие индексы удельного сопротивления в придатках яичек, но нормальные скорости в семенниках, в значительной степени способствуют диагнозу эпидидимита по сравнению с другими причинами.
Очень важно оценить интратестикулярные сосуды (центростремительные), а также более легко видимые капсульные артерии. В случаях отсутствия перекрута влагалищная оболочка, выстилка мошоночного мешка, может быть заметно гиперемирована. Поскольку воспаленная оболочка влагалища может прирастать к непосредственно прилегающей белочной оболочке, реактивную гиперемию влагалищной оболочки можно ошибочно принять за кровоток в капсульной артерии яичка, что приводит к ошибочному диагнозу перекрута. Обычно этой потенциальной ошибки можно избежать, оценивая интратестикулярные артерии, а не капсульные артерии. Как упоминалось ранее, можно создать оптимальный угол падения около 0 градусов без электронного управления ультразвуковым лучом, чтобы максимизировать чувствительность допплера.
В большинстве случаев комбинированный характер отека, измененной эхогенности и увеличения или уменьшения кровотока при допплеровском ультразвуковом исследовании позволяет предположить точную причину боли в мошонке.
Нормальная визуализация и результаты допплерографии
В норме яички, придатки яичек и семенные канатики двусторонне симметричны по размеру и текстуре. Придатки яичек и семенники обычно относительно однородны и имеют средний уровень эхогенности. Семенные канатики имеют неоднородную структуру из-за наличия венозных сплетений и обилия рыхлой соединительной ткани, содержащейся в них. Извитость семенного канатика затрудняет получение точно симметричных изображений и точное измерение семенного канатика, но обычно возможна оценка размера и эхогенности глазного яблока. Выраженная асимметрия размера, формы, однородности и эхогенности между правой и левой сторонами является ненормальной.
Рисунок 5–6. Цветное допплеровское изображение через экватор яичка. Капсульные артерии (в) идут по наружной поверхности яичка, центростремительные артерии (д) проникают в вещество яичка от периферии к центру, а возвратные ветви (г) возвращаются к поверхности яичка. Демонстрация кровотока в центростремительных артериях важна для исключения перекрута, поскольку сосуды в прилегающей оболочке влагалища могут имитировать капсульные артерии у пациентов с «пропущенным» перекрутом.
Рисунок 5–7. Цветная допплерография косого срединного шва может быть полезна для сравнения кровотока в правом и левом яичках на одном снимке. У нормальных людей кровоток должен быть примерно симметричен справа и слева.
С помощью существующего оборудования кровоток можно обнаружить в капсульных артериях, интратестикулярных сосудах (центростремительных и иногда возвратных ветвях) почти у всех взрослых в группах репродуктивного возраста (рис. 5–6 ). Демонстрируемый цветной допплеровский поток должен быть примерно симметричным в правом и левом семенниках, с минимальной асимметрией количества сосудов в правом и левом семенниках, показанной на косых поперечных срединных проекциях шва ( рис. 5–7 ). Однако нормальный интратестикулярный кровоток труднее продемонстрировать у детей, особенно очень маленьких детей и новорожденных, а также у очень пожилых мужчин. Кроме того, интратестикулярные сосуды проходят через яичко в нескольких отдельных сосудистых плоскостях. Если ультразвуковой датчик расположен параллельно сосудистой плоскости с одной стороны, но выходит за пределы сосудистой плоскости в контралатеральном яичке, поток может оказаться ложно асимметричным. Следует приложить все усилия для сравнения сопоставимых плоскостей тканей в двух яичках. Сосудистые плоскости яичка ориентированы по длинной оси яичка. Поэтому ошибки в оценке васкуляризации чаще возникают в продольных плоскостях, чем в поперечных. Капсулярные артерии обычно лучше всего видны в сегментах, которые проходят под углом почти 0 градусов к лучу. Чаще всего это происходит на нижнемедиальной поверхности семенников. Множественные интратестикулярные сосуды видны в большинстве семенников взрослых, но могут быть более или менее заметными, в зависимости от угла падения и плоскости сканирования.
Рисунок 5–8. Спектральные сигналы, полученные от нормальной головки придатка яичка. Эпидидимальные волны головы могут быть получены у большинства нормальных взрослых пациентов с использованием современного оборудования, они относятся к низкому типу сопротивления и демонстрируют округлые систолические пики. Нормальная пиковая систолическая скорость головки придатка яичка составляет 5 см/с, а нормальная конечно-диастолическая скорость — 3 см/с.
Рисунок 5–9. Спектральная форма волны нормальной тестикулярной артерии в семенном канатике выше головки придатка яичка. Кривые тестикулярной артерии можно получить у всех нормальных пациентов, они имеют более высокий профиль сопротивления, чем нормальные формы сигналов яичка и придатка яичка, и имеют острые систолические пики. Пиковые систолические скорости значительно варьируют, но должны находиться в пределах 50% от пиковых систолических скоростей контрлатеральной яичковой артерии.
Рисунок 5–10. Спектральный сигнал, полученный от капсульной артерии. Они должны быть доступны практически всем нормальным пациентам. Индекс сопротивления формы волны занимает промежуточное положение между индексом сопротивления тестикулярной артерии внутри семенного канатика и индексом, полученным из придатка яичка или центростремительных артерий внутри вещества яичка. Нормальная пиковая систолическая скорость внутри капсульных артерий составляет ≤15 см/с, а нормальная конечно-диастолическая скорость – ≤7 см/с. Скорости в капсульных артериях выше, чем в центростремительных артериях у большинства, но не у всех пациентов. Скорости капсульных артерий с одной стороны не следует сравнивать со скоростями центростремительных артерий с другой стороны.
Рисунок 5–11. Спектральная форма волны, полученная от центростремительной артерии. Они должны быть доступны почти всем взрослым пациентам, но их может быть трудно получить у младенцев и детей раннего возраста. Как и сигналы внутри головки придатка яичка, сигналы от центростремительных артерий относятся к низкоомному типу, а систолические пики имеют закругленную форму. Нормальные пиковые систолические скорости в центростремительных артериях различаются слишком сильно, чтобы использовать фиксированное число в качестве порогового значения. Сравнение следует проводить с аналогичными контралатеральными центростремительными артериями. Разница между сторонами должна быть менее 50%. Скорость центростремительных артерий ниже, чем скорость капсульных артерий у большинства, но не у всех пациентов. Скорости в центростремительных артериях на одной стороне не следует сравнивать со скоростями в капсульных артериях на контралатеральной стороне.
При использовании современного оборудования у большинства взрослых пациентов наблюдается некоторый кровоток в головке придатка яичка. У небольшого процента взрослых и у большинства детей кровоток в головке придатка яичка не наблюдается. Кровоток в хвосте придатка яичка наблюдается у большего процента взрослых пациентов, чем в головке придатка яичка, но, опять же, не всегда проявляется у детей. При цветной или энергетической допплерографии может быть трудно определить, находится ли обнаруживаемый кровоток в головке придатка яичка или в прилегающем семенном канатике. Однако спектральные формы сигналов, полученные от головки придатка яичка и семенного канатика, сильно отличаются друг от друга. Кривые, полученные от сосудов внутри головки придатка яичка, имеют низкий импеданс, низкие скорости (пиковая систолическая скорость 5 см/с и конечная диастолическая скорость 3 см/с), округлый систолический пик и отсутствие ранней диастолической вырезки (рис.рис. 5–8 ). С другой стороны, сигналы, полученные изнутри семенного канатика (яичковой артерии или надтестикулярной артерии), имеют гораздо более высокий импеданс, более высокие систолические скорости, острые систолические пики и ранние диастолические провалы ( рис. 5–9 ).
Нормальные спектральные сигналы, полученные изнутри вещества яичка, у большинства пациентов должны быть симметричны справа и слева, при условии, что они получены из сосудов, которые кажутся одинаковыми по размеру, углу падения и глубине с обеих сторон. Не следует сравнивать форму волны капсульной артерии с одной стороны с формой волны центростремительной артерии с другой стороны. Скорости в центростремительных и капсульных артериях в большинстве случаев отличаются друг от друга. Скорости внутри капсульных артерий обычно, но не всегда, выше, чем внутри интратестикулярных артерий. Пиковые систолические скорости в капсульных артериях обычно колеблются от 5 до 14 см/с ( рис. 5–10 ). Пиковые конечно-диастолические скорости варьируют от 2 до 6 см/с ( рис. 5–11 ). Пиковые систолические скорости, полученные в центростремительных артериях, гораздо более вариабельны, и их необходимо сравнивать с аналогичными артериями на контрлатеральной стороне.
Внешний вид импульсных допплеровских спектральных сигналов, полученных из хвостов придатка яичка, сильно варьируется в зависимости от местоположения в хвосте придатка яичка, из которого получены сигналы. Формы волн, полученные дальше всего от отражения от дистального семенного канатика, имеют скорость и внешний вид, аналогичные тем, которые получены от головки придатка яичка ( рис. 5–8 ). С другой стороны, формы сигналов, полученные ближе к отражению от дистального семенного канатика, имеют внешний вид, более похожий на вид семенного канатика ( рис. 5–9 ).
У здоровых людей пиковые систолические скорости в головке придатка яичка намного ниже, чем в семенном канатике, семенниках или хвосте придатка яичка, но в случаях тяжелого эпидидимита скорости в головке придатка яичка могут превышать скорости в семенниках.
Рисунок 5–12 . Изображения на разделенном экране по длинной оси через средние яички у пациента с острым перекрутом левого семенного канатика показывают снижение эхогенности в перекрученном левом яичке. При легком инфаркте вещество яичка обычно гипоэхогенно, но на участках, перенесших геморрагический инфаркт, пораженные участки обычно становятся гиперэхогенными.
Скорости в одинаковых сосудах на правой и левой сторонах должны быть симметричными, но существует достаточная изменчивость и сложность получения и измерения спектральных сигналов, поэтому разница в скоростях между правой и левой сторонами в 50% или более обычно необходима для документирования значительного разница.
Результаты перекрута яичка
Результаты визуализации
Семенной канатик ниже точки перекрута семенного канатика, придаток яичка и яичко аномально увеличены. Увеличение со временем увеличивается, поэтому у пациентов, у которых перекрут находится на очень ранней стадии, увеличение может быть лишь минимальным, тогда как у пациентов с более тяжелым или длительным перекрутом увеличение наблюдается более сильное. Эхогенность яичка обычно снижена (Рис. 5–12 ), хотя на очень ранних стадиях процесса эхогенность может быть нормальной, а на очень поздних стадиях процесса, уже после возникновения инфаркта, кровоизлияние в яичко может вызывать гетерогенно повышенную эхогенность. Эхогенность придатков яичка и семенного канатика также варьируется в зависимости от того, произошло ли кровоизлияние. В некоторых случаях также могут наблюдаться увеличенные остро тромбированные вены гроздевидного сплетения внутри семенного канатика, что делает семенной канатик аномально гипоэхогенным ( рис. 5–13 ). При внимательном осмотре семенного канатика можно отметить резкое увеличение размеров и изменение семенного канатика ниже точки перекрута ( рис. 5–14 ). В других случаях можно увидеть фактическое перекручивание шнура. В литературе упоминается увеличение и повышенная эхогенность головки придатка яичка при перекруте. Однако, по нашему опыту, в большинстве случаев перекрута головка придатка придатка увеличена лишь минимально, а семенной канатик, который проходит чуть выше и кзади от головки придатка яичка, сильно увеличен и ошибочно принимается за увеличение головки придатка яичка. ( Рис. 5–15 ).
Рисунок 5–13 (А). Изображения семенных канатиков на разделенном экране над головками придатков яичка, но ниже перекрута, у пациента с острым перекрутом левого семенного канатика. Обратите внимание, что левый семенной канатик ( стрелки ) больше правого и имеется расширенная вена гроздьевидного сплетения. Растяжение может быть следствием раннего стаза или позднего тромбоза. (B) Длинноосевые изображения дистальных семенных канатиков и кремастерных сплетений ( стрелки ) на разделенном экране с правой и левой стороны показывают, что с левой стороны канатик заметно опух.
Рисунок 5–14. Продольная проекция перекрученного семенного канатика: над перекрутом виден тяж нормального размера, а под перекрутом — увеличенный канатик. Пуповина ниже перекрута содержит множество расширенных гипоэхогенных вен из-за венозного стаза и тромбоза.
Рисунок 5–15 (A) Длинноосные изображения головок придатков яичка на разделенном экране у пациента с острым перекрутом левого семенного канатика. Обратите внимание, что семенной канатик и рыхлые ткани ареолы (между стрелками), расположенные позади головки придатка яичка, сильно опухли, но левая головка придатка яичка (eh) увеличена лишь минимально. (B) Длинноосевые изображения соединения хвоста придатка яичка с семенным канатиком на разделенном экране показывают заметное увеличение левого семенного канатика (между стрелками), но небольшой отек в соседнем хвосте придатка яичка (et).
Рисунок 5–16. Цветные короткоосевые допплеровские изображения правого и левого яичек у пациента с острым перекрутом левого семенного канатика. В перекрученном левом яичке нет видимого кровотока, но в правом яичке кровоток нормальный. Обратите внимание, что сосуд в медиальной оболочке влагалища ( белая стрелка ) можно принять за капсулярную артерию.
Рисунок 5–17. Цветная допплерография косого срединного шва обоих яичек у пациента с острым левым перекрутом показывает нормальный кровоток в нормальном правом яичке, но нет видимого кровотока в перекруте левого яичка.
Результаты допплерографии
В большинстве случаев кровоток в веществе перекрута яичка отсутствует, но имеется кровоток в контралатеральном бессимптомном яичке, что можно увидеть на визуализации с разделенным экраном (рис. 5–16 ) или на поперечной косой проекции срединного шва ( рис. 5–17 ). Однако в случаях с меньшей степенью перекрута (180 градусов или меньше) некоторый поток все еще может присутствовать в перекрученном яичке ( рис. 5–18 ). В таких случаях пиковые систолические скорости будут аномально низкими по сравнению с контралатеральным бессимптомным яичком. Эти аномально низкие скорости могут быть связаны с нормальными, повышенными или пониженными показателями удельного сопротивления. В таких случаях простое обнаружение некоторого кровотока в перекрученном яичке не исключает полностью диагноз перекрута. Еще необходимо сравнить поток с потоком на контралатеральной стороне. Истечение, видимое только на поверхности яичка, также не исключает диагноз перекрута. Кровоток должен быть показан в интратестикулярных ветвях тестикулярной артерии, центростремительных артериях и возвратных ветвях. Демонстрация интратестикулярного кровотока необходима, поскольку у пациентов с перекрутом влагалищная оболочка может прилегать к поверхности яичка, а реактивная гиперемия внутри прикрепившейся оболочки влагалища может быть ошибочно принята за кровоток в капсульной артерии яичка, что потенциально приводит к тому, что диагноз перекрута может быть пропущен. (Рис. 5–16 ).
Рисунок 5–18. Косой срединный шов, энергетическая допплерография обоих яичек у пациента с острым перекрутом слева показывает нормальный кровоток в нормальном правом яичке и скорее сниженный, чем отсутствующий поток на перекрученной левой стороне. Кручение составляло менее 360 градусов, что позволяло некоторому обтеканию торсиона.
Очевидно, что отсутствие видимого кровотока в болезненном яичке не может иметь никакого значения, если кровоток не очевиден в контрлатеральном бессимптомном яичке.
Перекрут семенного канатика также приводит к уменьшению или отсутствию кровотока в набухшем семенном канатике и придатке яичка.Рис. 5–19 ). С другой стороны, любые признаки гиперемии придатков яичка и семенного канатика убедительно свидетельствуют в пользу диагноза инфекции, а не перекрута.
Иногда спонтанная деторсия может возникнуть до проведения цветного дуплексного сонографического исследования. Если инфаркт уже произошел, результаты будут такими же, как если бы перекрут все еще существовал. Однако у пациентов, у которых спонтанная деторсия произошла до инфаркта, результаты УЗИ и допплерографии могут вернуться к норме или могут показать остаточный отек с реактивной гиперемией, результаты идентичны тем, которые наблюдаются у пациентов с эпидидимоорхитом. У таких пациентов сбор анамнеза может быть единственным способом отличить инфекцию от спонтанной деторсии. Быстрое уменьшение боли перед сонографией в анамнезе свидетельствует в пользу спонтанной деторсии. У таких пациентов также можно узнать историю предыдущих эпизодов спонтанно разрешающейся боли. С другой стороны, у большинства нелеченых пациентов с эпидидимоорхитом перед сонографией боли не уменьшаются.
Результаты при эпидидимите, орхите и эпидидимоорхите.
Результаты визуализации
В большинстве случаев инфекция передается половым путем или происходит из предстательной железы или мочевыводящих путей. Инфекция последовательно поднимается через семявыносящий проток и семенной канатик к хвосту придатка яичка, телу придатка яичка, головке придатка яичка и, наконец, яичку. Пациент может пройти сонографическое обследование на любом этапе этого прогрессирования. Характер отека и изменения эхогенности будет отражать характер инфекционного поражения на момент проведения сканирования.
Рисунок 5–19. Цветная допплерография семенных канатиков по короткой оси у пациента с острым левым перекрутом показывает нормальный кровоток в неперекрученном правом семенном канатике, но нет заметного кровотока в набухшем левом семенном канатике ниже уровня перекрута.
Рисунок 5–20. Изображения хвостов придатков придатка яичка на длинной оси у пациента с ранним острым эпидидимитом слева показывают очаговый отек левого хвоста придатка яичка, который легче всего оценить по сравнению с контралатеральной стороной. Изолированный отек хвоста придатка яичка является наиболее частой находкой при раннем эпидидимите.
Рисунок 5–21. Корональная проекция или вид C на придаток яичка пациента с более поздним или более тяжелым эпидидимитом. Весь придаток сильно опух.
При изолированном васите или фуникулите, возникающем очень рано в ходе восходящей инфекции, инфицируется и опухает только семенной канатик. Позже в процесс вовлекается хвост придатка яичка. Картина отека и гиперемии, изолированных на хвосте придатка яичка, на самом деле довольно распространена у пациентов с эпидидимитом, обращающихся на УЗИ, поэтому крайне важно, чтобы хвосты придатка яичка оценивались у всех пациентов с острой болью в мошонке, у которых нет непосредственных признаков перекрута. На изображениях с разделенным экраном отек гораздо более заметен по сравнению с контралатеральной стороной (Рис. 5–20) . Наконец, вовлекаются в процесс голова и хвост, а весь придаток придатка опухает и гиперемируется. Лучше всего это видно на фронтальной проекции или проекции «С» ( рис. 5–21 ). В некоторых случаях отек хвоста придатка яичка может быть настолько массивным, что хвост вдавливается и деформирует яичко, симулируя новообразование придатка яичка ( рис. 5–22А ). В таких случаях в хвосте придатка яичка может возникнуть разжижающий некроз и раннее образование абсцесса ( рис. 5–22Б ). В случаях очень тяжелого эпидидимита венозный отток из яичка может стать затрудненным, что приведет к венозному инфаркту яичка, подобному тому, который возникает при перекруте.
Рисунок 5–22 (A). Проекция по длинной оси хвоста правого придатка яичка у пациента с тяжелым правым эпидидимитом, поражающим преимущественно хвост. Хвост настолько раздут, что кажется массивным, уплощается и имеет вмятины на нижнем полюсе семенника. (B) Длинноосевые изображения хвостов придатка яичка на разделенном экране показывают сильную опухоль левого хвоста придатка яичка, который подвергается кистозному или геморрагическому некрозу и раннему образованию абсцесса ( белая стрелка ).
В отдельных случаях эпидидимита голова сильнее поражается, чем хвост. Мы считаем, что чаще всего это происходит в случаях частичного, но не полностью вылеченного эпидидимита. Это происходит у пациентов, которых лечат от эпидидимита только на основании характерных клинических данных, но которые не реагируют на антибиотики так быстро, как ожидалось. Наш опыт показывает, что пациентам с эпидидимитом часто назначают слишком короткий курс антибиотиков — часто всего 7 дней. Во многих случаях этого недостаточно для искоренения инфекции. Похоже, что хвост лучше васкуляризирован, чем голова, и, следовательно, он заживает быстрее, чем голова при лечении антибиотиками. Пациентов, которые полностью реагируют на короткие курсы лечения антибиотиками, никогда не направляют на УЗИ. Мы склонны видеть тщательно отобранную подгруппу пациентов, которые неоптимально реагируют на лечение, и, таким образом, подгруппу, у которой с большей вероятностью будет непропорциональный остаточный отек головки придатка яичка после того, как отек хвоста уже прошел.
В случаях эпидидимита без сопутствующего орхита степень отека и гиперемии в пораженной части придатка яичка будет превышать отек, аномалию текстуры и гиперемию в пределах ипсилатерального яичка. Такая картина изолированного отека придатка яичка на серой шкале настолько типична для эпидидимита, что практически исключает диагноз перекрута даже до проведения ультразвуковой допплерографии.
Невылеченные случаи эпидидимита могут в конечном итоге привести к орхиту, приводящему к эпидидимоорхиту. В таких случаях, помимо семенного канатика и придатка яичка, поражаются яички. Ипсилатеральное яичко больше и обычно более гипоэхогенно, хотя эхогенность может варьировать (Рис. 5–23 ). Эта картина поражения настолько похожа на ту, которая возникает при перекруте, что необходима допплерография, чтобы с уверенностью отличить эпидидимоорхит от перекрута.
Геморрагический или ишемический некроз, вторичный по отношению к тяжелому эпидидимоорхиту, может привести к абсцессу яичка, который проявляется как сложное кистозное поражение внутри вещества яичка ( рис. 5–24 ). Абсцессы яичка, в свою очередь, могут прорваться через белочную оболочку в мошоночный мешок, что приведет к образованию мошоночного абсцесса. Слабое или отсроченное улучшение после предшествующего лечения антибиотиками может быть первым признаком развивающегося абсцесса яичка, поэтому пациенты, у которых в анамнезе наблюдаются многодневные боли, которые не уменьшаются, представляют собой подгруппу пациентов с болями в мошонке, у которых с большей вероятностью развился абсцесс яичка. абсцесс. Лечение абсцесса яичка хирургическое.
Рисунок 5–23. Короткоосевые изображения яичек у пациента с острым орхитом на разделенном экране. Видно, что инфицированное правое яичко больше и более гипоэхогенно, чем нормальное контралатеральное яичко. Эхотекстура инфицированных яичек обычно гипоэхогенна, но может быть изоэхогенной очень рано или может демонстрировать смешанную эхогенность в случаях, когда произошел геморрагический некроз.
Рисунок 5–24. Проекция по длинной оси абсцесса яичка у пациента с тяжелым эпидидимоорхитом, который плохо ответил на лечение антибиотиками.
При вирусном орхите инфекция распространяется на яичко гематогенным путем, не поднимаясь по семенному канатику и придатку яичка. Как и следовало ожидать, это вызывает непропорциональный отек и изменение эхогенности яичка при относительной сохранности семенного канатика и придатка яичка.
Любой инфекционный процесс может привести к гидроцеле, сложному гидроцеле или пиоцеле. Диффузные эхосигналы низкого уровня и фибринозные спайки внутри гидроцеле позволяют предположить экссудативную или воспалительную этиологию.Рис. 5–25 ).
Некоторые случаи острой боли и отека мошонки являются результатом мошоночного целлюлита. В таких случаях кожа мошонки и подкожные ткани инфицируются, но содержимое мошонки внутри влагалищной оболочки сохраняется. Этот процесс обычно двусторонний. Отек и болезненность могут помешать адекватному клиническому обследованию в таких случаях, что делает сонографию ценной для оценки содержимого внутри мошонки. Гангрена Фурнье — более серьезная и потенциально опасная для жизни форма некротизирующего целлюлита мошонки. Он может поражать ткани промежности и основания полового члена, а также ткани мошонки. Это некротизирующая инфекция, которая может быть вызвана различными аэробными и анаэробными бактериями, которые производят ферменты, которые позволяют инфекции разрушать ткани и распространяться, вызывать эндартериит и инфаркт тканей, а также выделять газ в инфицированных тканях. Если гангрена Фурнье приводит к бактериемии, это может привести к летальному исходу. Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Предрасполагающими факторами являются алкоголизм, диабет, патологическое ожирение и иммунологические дефициты. Необычные случаи, возникающие у женщин, обычно связаны с акушерской травмой или акушерско-гинекологическими хирургическими вмешательствами. Мы также обнаружили, что мошоночный целлюлит и гангрена Фурнье чаще встречаются у пациентов с травмой спинного мозга, у которых сочетание постоянных катетеров Фолея или надлобкового катетера и пролежней вблизи промежности предрасполагает пациента к мошоночному целлюлиту.
Рисунок 5–25. Короткоосевой вид пациента с тяжелым эпидидимитом и обширным сложным гидроцеле. Фибринозные спайки перекрывают гидроцеле, что указывает на экссудативную, а не транссудативную этиологию.
Рисунок 5–26. Короткоосевые изображения средних яичек у пациента с параличом нижних конечностей и острым целлюлитом мошонки. Обратите внимание на заметное утолщение кожи мошонки и подкожных тканей с обеих сторон без сопутствующих аномалий яичек. Утолщенная кожа также была резко гиперемирована.
Рисунок 5–27. Поперечный вид кожи мошонки латеральнее левого яичка у пожилого мужчины, страдающего диабетом и гангреной Фурнье. Отмечается сильный отек кожи мошонки и подкожных тканей, в мягких тканях появляются яркие эхо, вызванные воздухом. Яркое эхо справа имеет «грязные тени», тогда как яркое эхо в левой части изображения имеет артефакт «кольцевой сигнал» или хвост кометы.
При мошоночном целлюлите при сонографии выявляют выраженный отек и гиперемию кожи и подкожных тканей мошоночного мешка. Яички, придатки яичек и семенной канатик сохраняются (Рис. 5–26 ), но может быть реактивное гидроцеле. Сонографические данные в оттенках серого при гангрене Фурнье аналогичны таковым при флегмоне мошонки, но в утолщенных тканях мошонки возникают яркие эхосигналы с «грязными тенями», напоминающие о наличии воздуха ( рис. 5–27 ). Набухшие ткани при гангрене Фурнье обычно ишемизированы, поэтому, в отличие от воспаленных тканей при простом целлюлите мошонки, они не имеют явной воспалительной гиперемии.
Таким образом, картина отека на изображениях в оттенках серого параллельна картине воспаления. При эпидидимоорхите опухают яички, головки и хвосты придатков яичка, а также семенные канатики. Однако при эпидидимите без сопутствующего орхита семенной канатик и весь придаток или его часть опухают. При васите или фуникулите опухает только семенной канатик.
Результаты допплерографии
Острое воспаление приводит к расширению артериол, венул и капилляров. Это расширение, в свою очередь, увеличивает кровоток в сосудах, снабжающих воспаленный орган. Воспалительную гиперемию при васите, фуникулите, эпидидимите и орхите легко обнаружить с помощью цветной или энергетической допплерографии. По сравнению с контралатеральной, неинфицированной стороной, воспаленный орган показывает более многочисленные и крупные сосуды на цветной или энергетической допплеровской визуализации и более насыщенный цвет, что указывает на более высокие средние скорости.
Рисунок 5–28 (A) Длинноосевая энергетическая допплерография хвоста придатка яичка. При раннем эпидидимите наблюдается гиперемия и отек хвоста придатка яичка. (B) Корональная энергетическая допплерография эпидидимита. При тяжелом или более позднем эпидидимите весь придаток становится гиперемированным и опухшим. Это энергетическое допплеровское изображение принадлежит тому же пациенту, что показано на рис. 3–21 .
Как и в случае с серыми признаками отека, характер гиперемии аналогичен характеру воспаления. Когда эпидидимит поражает преимущественно хвост придатка яичка, наибольшая и наиболее очевидная степень гиперемии будет наблюдаться в пределах отекшего хвоста придатка яичка (Рис. 5–28А ). При инфицировании всего придатка яичка весь придаток будет гиперемирован ( рис. 5–28Б ). При эпидидимоорхите помимо придатка яичка гиперемируется ипсилатеральное яичко ( рис. 5–29 ). В отдельных случаях развитие воспалительной гиперемии может предшествовать любому явному увеличению ( рис. 5–30 ).
В большинстве случаев инфекции увеличение кровотока в воспаленном органе будет настолько очевидным при использовании только цветного или энергетического допплера, что дуплексный сонографический спектральный анализ не потребуется. Однако в некоторых случаях цветная или энергетическая допплерография может не выявить гиперемию. В таких случаях может помочь импульсный доплеровский спектральный анализ. Пиковая систолическая скорость в капсульных тестикулярных артериях у взрослого мужчины репродуктивного возраста более 15 см/с предполагает гиперемию, как и пиковая систолическая скорость на ипсилатеральной симптоматической стороне, которая на 5 см выше скорости на контралатеральной стороне. У младенцев, детей раннего возраста и пожилых людей скорости настолько малы, что использование абсолютных скоростей и разностей скоростей может оказаться затруднительным. У этих пациентов соотношение пиковых систолических скоростей из зеркально отраженных сосудов в пределах симптоматических ипсилатеральных и бессимптомных контрлатеральных яичек 1,7 и более позволяет предположить наличие гиперемии на симптоматической стороне ( рис. 5–31 ).
Пиковые систолические скорости в головке придатка яичка более 5 см/с и конечно-диастолические скорости более 3 см/с обычно указывают на эпидидимит. Пиковая систолическая скорость хвоста придатка яичка и семенного канатика более вариабельна, и сравнение с контралатеральной бессимптомной стороной более важно, чем абсолютное значение скорости. Соотношение пиковой систолической скорости 1,5 и более между симптоматическим и бессимптомным эпидидимитом предполагает гиперемию на симптоматической стороне ( рис. 5–31 ).
Рисунок 5–29. Длинноосные цветные допплеровские изображения правого и левого яичек у пациента с острым орхитом справа. Инфицированное правое яичко гиперемировано по сравнению с нормальным левым.
Рисунок 5–30. Серо-масштабные и цветные допплеровские изображения медиального шва обоих яичек у пациента с острым левосторонним орхитом. В некоторых случаях допплерография может стать аномальной до того, как яичко увеличится и его эхогенность изменится. Серое изображение (левое изображение) срединного шва демонстрирует симметричный размер и эхогенность яичек справа и слева. Однако на цветном изображении срединного шва (правое изображение) видна очевидная гиперемия внутри левого яичка.
Рисунок 5–31. Спектральные сигналы от головки придатка яичка, капсульных артерий и центростремительных артерий справа и слева у пациента с острым левым эпидидимоорхитом показывают более высокие скорости и, как правило, более низкое сопротивление на инфицированной левой стороне. Инфицированная головка левого придатка имеет пиковую систолическую скорость > 5 см/с и конечную диастолическую скорость > 3 см/с. Капсульная артерия с инфицированной левой стороны имеет пиковую систолическую скорость > 15 см/с и конечную диастолическую скорость > 7 см/с. Абсолютные скорости центростремительных артерий более вариабельны и обычно требуют сравнения с противоположной стороной. Все пиковые систолические скорости на инфицированной левой стороне более чем в 1,7 раза превышают скорости соответствующей артерии на здоровой стороне.
У большинства взрослых с острой болью в мошонке наблюдается инфекция, а не перекрут, и наблюдается явное усиление цветового потока. Воспалительная гиперемия является положительным признаком, в отличие от перекрут-индуцированной олигемии, которая является отрицательным признаком. Положительные результаты по своей сути более правдоподобны и надежны, чем отрицательные. Таким образом, наличие гиперемии является надежным показателем того, что яичко не перекручено.
Результаты перекрута придатка яичка
Результаты визуализации
У детей перекрут отростка яичка или придатка яичка встречается чаще, чем эпидидимит, и может проявляться клиническими проявлениями, неотличимыми от перекрута семенного канатика или орхита эпидидимита. Перекрученный отросток яичка будет виден как небольшой гиперэхогенный или смешанный гиперэхогенный и гипоэхогенный узел медиальнее головки придатка яичка. Увеличение и изменение эхотекстуры перекрута отростка яичка обусловлены инфарктом с кровоизлиянием или без него. Головка придатка яичка и семенной канатик, непосредственно прилегающие к перекруту отростка яичка, обычно симпатически опухают и воспаляются (Рис. 5–32 ). Яички обычно сонографически нормальны. Часто возникает небольшое сопутствующее реактивное гидроцеле. Если не будут предприняты конкретные попытки визуализировать аппендикс яичка, то диагноз перекрута аппендикса, скорее всего, будет упущен, а реактивный отек в прилегающей головке придатка яичка и семенного канатика будет ошибочно истолкован как эпидидимит, поражающий преимущественно головку придатка яичка. Сонографическая картина перекрута аппендикса зависит от того, является ли инфаркт мягким или геморрагическим. Мягкий инфаркт приводит к гиперэхогенной эхотекстуре, тогда как наложенное кровоизлияние придает увеличенному аппендиксу сложный кистозный вид ( рис. 5–33 ). Продольная визуализация придатков яичек на разделенном экране является окончательной, но не всегда возможно ( рис. 5–34 ). С практической точки зрения ошибочный диагноз перекрута отростка яичка как эпидидимита относительно неважен — до тех пор, пока пациента не доставят на операцию по поводу подозрения на перекрут яичка — поскольку как эпидидимит, так и перекрут отростка яичка лечатся медикаментозно, а не хирургически. Боль в конечном итоге (через несколько дней) спонтанно стихает, и геморрагический инфаркт яичка может отслоиться в мошоночный мешок, кальцинироваться и образовать «мошоночную жемчужину».
Рисунок 5–32. Короткоосевые изображения с разделенным экраном через головки придатков яичка у мальчика с острым перекрутом отростка яичка справа. Обратите внимание, что правая головка придатка яичка (е) и семенной канатик (sc) опухшие по сравнению с левыми. Реактивное воспаление головки придатка яичка и семенного канатика неотличимо от первичного воспаления, вызванного острым эпидидимитом, затрагивающим головку придатка яичка, если не проводить специальную оценку аппендикса яичка.
Рисунок 5–33. На левом изображении показан увеличенный эхогенный отросток яичка (АТ) ( стрелка ), который перекрутился и подвергся легкому инфаркту. Именно такой вид имеют большинство перекрученных придатков. На изображении справа показан увеличенный сложный кистозный отросток яичка ( стрелка ), который перекрутился и подвергся вторичному геморрагическому инфаркту. Кровоизлияние в перекрут аппендикса создает кистозный вид. Лишь небольшая часть перекрученных отростков имеет такой вид.
Рисунок 5–34. Длинноосевые изображения правого и левого яичка аппендикса у пациента с острым перекрутом яичка аппендикса. Обратите внимание, что нормальный левый аппендикс имеет тонкую, удлиненную червеобразную форму, напоминающую рисовое зернышко. Опухший перекрученный аппендикс стал более пухлым и круглым, больше напоминающим по форме снежный горошек.
Результаты допплерографии
В увеличенном, пораженном инфарктом и геморрагическом перекруте отростка яичка не наблюдается явного кровотока. К сожалению, нам так редко удается продемонстрировать кровоток в нормальном яичке аппендикса, что невозможно придать никакого значения отсутствию кровотока в увеличенном ипсилатеральном отростке. Однако симпатическая или реактивная гиперемия обычно обнаруживается в увеличенной головке придатка яичка и семенном канатике, непосредственно прилегающих к перекруту отростка яичка.Рис. 5–35 ). Как и в случае с результатами визуализации, картина воспалительной гиперемии может имитировать картину эпидидимита, который преимущественно поражает голову. Таким образом, чтобы поставить диагноз и отличить его от эпидидимита, поражающего преимущественно головку придатка яичка, необходимо иметь клинический показатель подозрения на перекрут аппендикса.
Результаты исследований опухолей яичек
Результаты визуализации
Иногда некроз или кровоизлияние в опухоль яичка вызывает острую боль в мошонке. Фактически, около 10% опухолей яичка проявляются болью и отеком, которые имитируют инфекцию или перекрут. Меньшие образования или узелки внутри яичка обычно легко распознаются, но очень большие опухоли, почти полностью замещающие вещество яичка, можно принять за отек яичка из-за орхита или перекрута. Однако при тщательном осмотре обычно обнаруживается тонкий ободок сжатой ткани яичка на одной стороне образования ( рис. 5–36 ). Необходимо также соблюдать осторожность, чтобы не принять сильно опухший хвост придатка яичка, вызванный эпидидимитом, за первичную опухоль яичка. В некоторых случаях хвост может быть настолько опухшим, что сжимает и вдавливает нижний полюс яичка настолько, что кажется, что он выходит из яичка. При корональном подходе ультразвуковое исследование может показать, что хвост соединен с телом придатка яичка. Кроме того, края вдавленного яичка округлые, а не заостренные и имеют форму когтя, как это бывает, когда масса возникает изнутри яичка.
Рисунок 5–35. Цветная допплерография по короткой оси перекрученного отростка яичка и прилегающего перекрута отростка: отсутствие кровотока в перекруте отростка и реактивная гиперемия в прилежащей головке придатка яичка. Проблема в том, что мы почти никогда не можем продемонстрировать кровоток в нормальном придатке яичка. Таким образом, отсутствие кровотока в подозрительном отростке яичка не имеет большого значения. Диагноз основывается на клинических подозрениях и изображениях в оттенках серого.
Рисунок 5–36. Серая проекция по длинной оси большой опухоли яичка, сопровождающейся острой болью. Небольшой процент опухолей яичка сопровождается острой болью. В некоторых случаях опухоль может почти полностью заменить нормальную ткань, оставляя лишь тонкий периферический край нормальной ткани (между стрелками). Если не оценить тонкий край нормальной ткани, существует риск неправильно диагностировать причину боли как орхит.
Рисунок 5–37. Длинноосевое цветное допплеровское изображение большой опухоли яичка, которая замещает почти все вещество яичка. Такие большие опухоли яичка обычно имеют повышенную васкуляризацию, которая более дезорганизована, чем гиперемия, возникающая внутри воспаленного яичка.
Результаты допплерографии
Существует ли аномально увеличенный кровоток в неопластических тестикулярных образованиях, почти полностью зависит от их размера, а не от типа клеток. Небольшие узелки яичек (максимальный диаметр < 1,5 см) обычно не имеют видимого течения, а образования размером более 1,5 см с большей вероятностью будут иметь явное опухолевое течение, независимо от того, являются ли узелки доброкачественными или злокачественными (Рис. 5–37 ). В целом, цветная допплерография не так полезна для оценки интратестикулярных образований, как для оценки боли.
Результаты травмы яичка
Результаты визуализации
Травма может увеличить риск перекрута, привести к эпидидимоорхиту и привести к перелому яичка с большим гематоцеле или без него. Поскольку дифференциальный диагноз травмы по существу такой же, как и при острой боли в мошонке при отсутствии травмы, следует использовать стандартное обследование при боли в мошонке. Единственная разница состоит в том, что необходимо предпринять специальную попытку выявить перелом яичка. Большие гематоцеле могут затруднить определение наличия перелома яичка. Очаги аномальной эхотекстуры внутри вещества яичка могут быть проявлениями как ушиба, так и скрытого перелома. Текстурные аномалии, распространяющиеся на белочную оболочку, более подозрительны на наличие скрытого разрыва, чем расположенные в центре очаги аномальной эхотекстуры. Макроскопические рваные раны могут содержать жидкую кровь или эхогенный сгусток ( рис. 5–38 ). При оценке яичка на предмет перелома следует проявлять агрессивность, поскольку раннее хирургическое вмешательство увеличивает вероятность спасения и время восстановления. Любую неровность или лоскут белочной оболочки следует рассматривать как подозрительный на разрыв белочной оболочки с грыжей ткани яичка через разрыв или прилипший сгусток ( рис. 5–39 ).
Рисунок 5–38. Короткоосевые изображения яичек с двусторонним разрывом в результате тупой травмы на разделенном экране. Рваная рана правого яичка содержит жидкую кровь и выглядит сложной кистозной. В разрыве левого яичка содержится эхогенный сгусток.
Рисунок 5–39. Вид по длинной оси разорванного яичка. Рваных ран не видно. Лишь небольшая неровность белочной оболочки указывает на наличие рваных ран (стрелки).
Рисунок 5–40. Продольная проекция правого и левого яичек у пациента, перенесшего ишемический инфаркт из-за венозной окклюзии, вызванной тяжелым эпидидимитом. Обратите внимание, что изменение эхогенности из-за венозной окклюзии не является однородным.
Результаты допплерографии
Результаты допплерографии, как и результаты визуализации травмы, включают весь спектр причин боли в мошонке. Допплеровское обследование должно быть таким же, как и для любого другого пациента с острой болью в мошонке. Допплерография может выявить воспалительную гиперемию через несколько дней или недель после травмы у пациентов, у которых развился посттравматический орхит или эпидидимит.
Данные о тромбозе семенного канатика, вызванном причинами, отличными от перекрута
Результаты визуализации
Результаты визуализации: сдавление семенного канатика или тромбоз, вызванные тяжелым эпидидимитом (Рис. 5–40 ), операция по поводу паховой грыжи ( Рис. 5–41 ), травма или спонтанный тромбоз (у пациентов с гиперкоагуляцией) аналогичны перекруту яичка на аналогичной временной стадии. Находки представляют собой проявления венозной и лимфатической окклюзии. Конечным результатом, если не начать своевременное лечение, является геморрагический венозный инфаркт – то же патологическое состояние, вызванное перекрутом. Находки яичка и придатка яичка неотличимы от перекрута. Единственная визуальная разница между тромбозом семенного канатика, возникающим в результате паховой герниоррафии и перекрута, заключается в уровне, на котором возникает набухание семенного канатика и кровоизлияние. В большинстве случаев перекрута у взрослых уровень перекрута находится в семенном канатике немного выше яичка, тогда как в случаях окклюзии семенного канатика вследствие пластики паховой грыжи уровень обструкции находится на внутреннем паховом кольце или внутри пахового канала. Таким образом, семенной канатик в паховом канале латеральнее полового члена будет нормального размера в большинстве случаев перекрута семенного канатика, но ненормальным в случаях тромбоза вен яичка в результате операции по поводу паховой грыжи. Это связано с тем, что сдавление семенного канатика в таких случаях происходит либо в пределах пахового кольца, либо в пределах пахового канала. Тяжелый эпидидимит может препятствовать венозному оттоку из яичка, что приводит к венозному инфаркту. Этот инфаркт обычно неоднороден и неоднороден, но может быть глобальным и однородным. Глобальные однородные изменения труднее отличить от изменений, вызванных перекручиванием, чем очаговые неоднородные изменения. Оценка семенного канатика на предмет текучести, перекручивания или уровня резкого изменения размера, а также наличие или отсутствие отека рыхлой соединительной ткани дают дополнительные подсказки, которые помогают провести различие.
Рисунок 5–41. Короткоосные изображения на разделенном экране у пациента с инфарктом левого яичка, возникшим в результате острой компрессии семенного канатика, вызванной постгерниорафической гематомой.
Рисунок 5–42. Длинноосевое (слева) и короткоосевое (справа) изображения семенного канатика у пациента с острой правосторонней болью сразу после вазэктомии. В семенном канатике, непосредственно под кремастерной мышцей, имеется небольшая острая гематома.
Рисунок 5–43. Длинноосевой вид семявыносящего протока после вазэктомии у пациента, у которого после вазэктомии развилась острая боль. Семявыносящий проток расширен ниже места вазэктомии ( белая стрелка ). Имеется острая гранулема семенного канатика ( наконечник белой стрелки ). Семявыносящий проток под гранулемой спермы совершенно дезорганизован ( черная стрелка ).
Рис. 5–44. Цветная допплерография по длинной оси острой гранулемы спермы, показанной на предыдущем изображении, показывает воспалительную гиперемию в стенках гранулемы. Некоторая степень воспаления обычно связана с гранулемами сперматозоидов, но трудно определить, вызвано ли это химическим воспалением или легкой инфекцией.
Результаты допплерографии
Результаты допплерографии при окклюзии тестикулярной вены идентичны таковым при перекруте.
Результаты исследования боли после вазэктомии
Боль, возникающая сразу после вазэктомии, обычно связана с гематомой семенного канатика (рис. 5–42 ) или сразу развивающаяся сперматозоидная гранулема. Они возникают непосредственно в месте вазэктомии и вокруг него, выше головки придатка яичка ( рис. 5–43 ). Обычно имеется некоторая гиперемия, связанная с острыми или подострыми гранулемами сперматозоидов ( рис. 5–44 ).
Отсроченная боль после вазэктомии обычно связана с хронической эктазией семявыносящих протоков, хроническим эпидидимитом и хронической сперматозоидной гранулемой, которая чаще всего возникает в дистальном отделе семенного канатика вблизи хвоста придатка яичка. Хронические гранулемы сперматозоидов могут быть одиночными или множественными, а эхотекстура может сильно варьировать от сложной кистозной формы с эхогенным внешним краем или без него до плотной и гиперэхогенной ( рис. 5–45 ). Как и в случае с острыми гранулемами сперматозоидов, в большинстве случаев наблюдается сопутствующий эпидидимит низкой степени злокачественности ( рис. 5–46 ).
Рисунок 5–45 (А). На левом изображении видна гранулема спермия в месте соединения хвоста придатка яичка с семенным канатиком, имеющая вид сложной кисты. (Б) На среднем изображении показана гранулема спермы в аналогичном месте с аналогичной внутренней текстурой, но с ярким эхогенным ободком. (C) На изображении справа показаны множественные гранулемы сперматозоидов различного внешнего вида, в том числе солидный гиперэхогенный узел. У всех этих трех пациентов спустя годы после вазэктомии наблюдалась несильная боль. По неизвестным причинам острые гранулемы сперматозоидов обычно возникают сверху, вблизи места вазэктомии, тогда как хронические гранулемы сперматозоидов обычно возникают в дистальной части семенного канатика или хвоста придатка яичка.
Рисунок 5–46. Длинноосевая энергетическая допплерография трех гранулем сперматозоидов, показанных на правом изображении.На рис. 5–42 видна умеренная гиперемия, указывающая на вторичное воспаление или инфекцию, как и при острых гранулемах сперматозоидов.
Рисунок 5–47. Длинноосевая энергетическая допплерография семенного канатика у пациента с острым тромбозом вены в пределах варикозного локтевидного сплетения.
Результаты тромбоза варикоцеле
Варикоцеле обычно не является причиной острой боли. Это может вызвать бесплодие, атрофию яичек и хроническую боль, тяжесть или дергание, но обычно не острую боль. Однако иногда из-за медленного кровотока варикозная вена внутри гроздьевидного сплетения или кремастерного сплетения тромбируется, вызывая острую боль. Обычно тромбируется только одна вена, а не все сплетение.
Результаты визуализации в оттенках серого могут быть полезны, если в нетромбированных венах виден эхогенный поток. Гармоники и «Bflow» могут сделать поток более очевидным. Такие методы имеют преимущество перед допплерографией в том, что они не ограничены «медленным потоком», типичным характером потока при варикоцеле.
Допплерография может быть точным методом диагностики тромбоза при варикоцеле. Цветной допплер менее чувствителен к медленному потоку и в большей степени зависит от угла, чем энергетический допплер, и поэтому с большей вероятностью, чем энергетический допплер, не сможет продемонстрировать медленный поток в нетромбированном варикоцеле, что приводит к ложному впечатлению о тромбозе там, где его нет. Таким образом, энергетическая допплерография обычно более эффективна, чем цветная допплерография, при оценке тромбоза варикоцеле. Кроме того, у большинства пациентов, особенно с левой стороны, скорость кровотока при варикоцеле заметно увеличивается, когда пациент стоит, а не лежит. Поэтому мы рекомендуем исследовать вены внутри варикоцеле на предмет тромбоза в положении пациента (Рис. 5–47 ). Лечение обычно состоит только из покоя, тепла и антиагрегантной терапии и, возможно, эмболизации или перевязки яичковой вены.
Находки при паховой грыже, распространяющейся в мошонку.
У некоторых пациентов с большой непрямой паховой грыжей, распространяющейся в мошонку, отмечаются боль и отек в ипсилатеральной половине мошонки. Грыжа может содержать петли кишечника, но в большинстве случаев она содержит только брыжеечную и/или сальниковую жировую клетчатку ( рис. 5–48 ). Грыжи такого размера практически никогда не могут быть вправлены полностью.
Грыжа может вызывать боль просто из-за своего размера и веса, при натяжении сальника или брыжейки, а также при ущемлении или ущемлении. Признаки странгуляции включают аномально эхогенную жировую клетчатку, изоэхогенное утолщение стенки грыжевого мешка, а также аномальное утолщение и гипоперистальтику петель кишечника, которые могут присутствовать в грыже.
Рисунок 5–48. В расширенном поле зрения левой мошонки и дистального отдела левого пахового канала видна большая жиросодержащая непрямая паховая грыжа (h), распространяющаяся в мошонку до верхнего полюса левого яичка.
Краткое содержание
Цветная дуплексная сонография является методом выбора для оценки острой боли в мошонке. Первоначальная цель — быстро определить, является ли перекрут причиной боли. Если имеется перекрут, то больного немедленно подвергают операции. После исключения диагноза перекрута полная визуализация и допплерография яичек, придатков яичек и семенных канатиков обычно позволяют поставить конкретный диагноз и назначить наиболее подходящее лечение.