Дуплексное ультразвуковое исследование мужских гениталий

Кэрол Б. Бенсон, доктор медицинских наук

Эта глава состоит из двух компонентов; первый рассматривает дуплексную ультразвуковую оценку содержимого мошонки, а второй описывает роль, которую УЗИ и допплерография играют в диагностике эректильной дисфункции. В обоих разделах упор делается на цветную допплеровскую визуализацию и доплеровский анализ формы волны, что соответствует тематике текста.

Мошонка

Анатомия и нормальные сонографические особенности

Анатомия мошонки, яичка и придатка яичка проиллюстрирована на рисунках 33-1 и 33-2 . Как видно при УЗИ, нормальное яичко однородное, средней эхогенности ( рис. 33-3 ), с гладкой внешней границей, но без видимой капсулы. ^1–9 У взрослых размер каждого яичка составляет от 3 до 5 см по длинной оси и от 2 до 3 см по короткой ^оси . Яички относительно гипоэхогенны до периода полового созревания и увеличиваются с возрастом. Средостение яичка обычно рассматривается как сильно эхогенная полоса, идущая вдоль одной стороны яичка. Придаток яичка аналогичен или немного менее эхогенен, чем яичко. Его эхотекстура может быть несколько неоднородной.

РИСУНОК 33-1. Анатомия мошонки. Каждое яичко и придаток подвешены в мешочке, выстланном влагалищной оболочкой.

РИСУНОК 33-2. Анатомия яичка. А. Яичко покрыто прочным фиброзным слоем, называемым белочной оболочкой, и разделено на камеры фиброзными перегородками, которые не видны при ультразвуковом исследовании. Мириады семенных канальцев сходятся в головке придатка яичка, где они сливаются, образуя единую, но сильно извитую трубку, которая в конечном итоге становится семявыносящим протоком. Для описательных целей придаток придатка делят на головку (расположенную сверху), тело и хвост (расположенный снизу). B. Влагалищная оболочка представляет собой тонкий слой ткани, который окутывает яичко и придаток яичка и выстилает мошоночный мешок, образуя средостение яичка. Расположение аналогично грудной клетке, где плевра покрывает легкие, выстилает грудную полость и окружает средостение грудной клетки.

РИСУНОК 33-3. Нормальная сонография яичек и придатков яичка. А. Этот продольный вид нормального яичка демонстрирует однородную текстуру и эхогенность среднего уровня. Б. На этом поперечном изображении средостение яичка видно как более эхогенную область (стрелка) на одной стороне яичка. C: Продольные проекции показывают головку придатка яичка (курсоры) , закрывающую верхний полюс яичка.

Артериальная и венозная анатомия яичек показана на рисунках 33-4 и 33-5 . У мальчиков постпубертатного возраста и взрослых кровеносные сосуды ^{4–7 , 10 , 11} обычно видны внутри и вокруг яичка при цветной проточной сонографии ( ^рис . 33-6 ). Обычно наблюдаются капсульные артерии, идущие по периферии, и центростремительные артерии, проникающие в паренхиму. Кровоток в центростремительных артериях осуществляется от капсулы внутрь. Вены яичка следуют той же схеме, что и артерии, и обычно легко визуализируются. Дифференциация артерий и вен возможна только с помощью спектральной допплерографии. У некоторых здоровых людей одна или несколько крупных пар артерий/вен могут пересекать яичко косо от средостения к противоположной капсуле. ^4, 5 Эти «трансмедиастинальные» сосуды могут быть видны на изображениях в оттенках серого, и их не следует принимать за патологию.

РИСУНОК 33-4. Сосудистая анатомия яичка. Яичковая (или семенная) артерия следует по ходу тела придатка яичка через средостение яичка и отдает «капсульные» ветви, которые окружают периферию яичка, под белочной оболочкой. Капсульные артерии отходят центростремительные артерии, которые проходят через яичко к средостению, а затем на короткое расстояние поворачивают назад в виде возвратных ветвей. Венозный отток (не показан) параллелен артериальному. а., артерия.

РИСУНОК 33-5. Артериальное кровоснабжение и венозный отток содержимого мошонки. Каждая яичковая артерия начинается от аорты и направляется непосредственно к яичку и придатку яичка, следуя по ходу семенного канатика и тела придатка яичка. Структуры, отличные от яичка и придатка яичка, получают артериальный кровоток через кремастерные и семявыносящие ветви, которые берут начало от внутренних подвздошных артерий, как показано. Хотя яичковые артерии обеспечивают основное артериальное кровоснабжение яичка и придатка яичка, анастомотические каналы существуют среди всех мошоночных артерий, обеспечивая коллатеральный кровоток. Венозный отток каждого яичка и придатка яичка осуществляется через сеть крошечных вен, называемых гроздьевидным сплетением. Эта сеть постепенно объединяется, образуя две или три вены, которые следуют за семенным канатиком и объединяются в яичковую (семянную) вену. Слева семенная вена впадает в ипсилатеральную почечную вену, а справа семенная вена впадает в нижнюю полую вену. а., артерия; в., вена.

РИСУНОК 33-6. Нормальные сосуды яичка. На продольном изображении показаны капсулярная артерия (стрелки) и интрапаренхиматозные сосуды с помощью цветного допплера.

Артериальный кровоток в яичках и придатках яичка характерно демонстрирует характер низкого сопротивления на спектральных кривых допплерографии, включая непрерывный кровоток во время диастолы ( рис. 33-7 ). Напротив, во внегонадных артериях, которые являются частью кремастерной системы, наблюдается картина кровотока с высоким сопротивлением. Эти артерии иногда визуализируются по ходу семенного канатика. Важно не принять сигналы внегонадного кровотока за тестикулярный кровоток. Пиковая систолическая скорость в тестикулярных артериях колеблется от 4 см/сек до 19 см/сек (в среднем 9,7 см/сек), а конечно-диастолическая скорость — от 1,6 см/сек до 6,9 см/сек (в среднем 3,6 см/сек). . ¹¹ Эти значения позволяют количественно оценить артериальный кровоток, когда достаточно длинный артериальный сегмент визуализируется с помощью цветного потока, что позволяет корректировать угол допплеровского сигнала. Когда коррекция угла невозможна, спектральные доплеровские характеристики оцениваются качественно.

РИСУНОК 33-7. Кривые допплерографии с низким сопротивлением нормального тестикулярного и придаточного кровотока. PkcV, пиковая систолическая скорость.

Сонографическая техника

Для исследования яичек используется линейный преобразователь с частотным выходом 7 МГц или выше, за исключением случаев, когда мошонка сильно опухла и для достижения достаточного проникновения ультразвукового луча требуются более низкие частоты. Полотенце накрывают пенис из соображений скромности и чтобы он не касался живота и не мешал сканированию яичек. Для достижения наилучших результатов положите полотенце на ноги пациента, чтобы поддержать мошонку.

Первым шагом при сканировании содержимого мошонки является ориентация. Должны быть записаны изображения по длинной и короткой оси каждого яичка и придатка яичка, включая размеры яичка по длинной и короткой оси. Также получается составной поперечный вид, показывающий оба яичка одновременно, поскольку этот вид важен для сравнения эхогенности яичек и их васкулярности. Если оба яичка невозможно просмотреть одновременно на поперечной проекции, следует записать отдельные изображения рядом, используя одинаковые настройки ультразвука. При наличии патологоанатомических данных их следует отображать в той плоскости изображения, которая лучше всего документирует аномалию, но по возможности следует использовать изображения по длинной и короткой оси для облегчения ориентации.

Исследование цветового потока может проводиться с помощью цветного или энергетического допплера. В любом случае частота повторения импульсов должна быть установлена ​​так, чтобы обнаруживать поток с очень низкой скоростью, а настенный фильтр должен быть низким. Обычно требуются относительно высокие настройки цветового усиления, поскольку сосуды яичек довольно малы и производят слабые допплеровские сигналы. Один из способов улучшить визуализацию потока — увеличивать усиление цвета до тех пор, пока на изображении не появятся цветовые артефакты, а затем немного уменьшить настройку усиления цвета, чтобы уменьшить эти артефакты. Важно, чтобы доплеровские спектральные сигналы выглядели крупными на изображениях, используя соответствующий спектральный масштаб отображения. Если формы сигналов малы, трудно оценить характер пульсации и сравнить тестикулярный поток с одной стороны на другую.

Мошоночные массы

Массивные и опухолевые образования содержимого мошонки могут быть обусловлены кистами, опухолями, гематомами, воспалениями и абсцессами. Местоположение патологии, вид в оттенках серого и особенности допплеровского потока во многих случаях являются диагностическими.

Кисты яичка

Кисты яичка ^* бывают идиопатические и доброкачественные. Они также довольно распространены, наблюдаются все чаще с возрастом и обнаруживаются примерно у 8% взрослых при УЗИ. Большинство интратестикулярных кист расположены вблизи средостения яичка и не пальпируются. Они обычно небольшие, менее 1 см в диаметре и, как полагают, возникают из сети семенников, схождения интратестикулярных канальцев в средостении. Эти кисты могут быть одиночными или множественными. Иногда, при наличии или отсутствии отдельных кист, вблизи средостения обнаруживается участок расширенных канальцев, представляющий собой расширенную сеть яичка. ¹³ Кисты, расположенные на поверхности яичка, почти всегда представляют собой кисты оболочки, возникающие в белочной оболочке, фиброзном слое, который инкапсулирует яичко. Туникальные кисты могут пальпироваться, что требует ультразвукового исследования.

Наиболее важным моментом в отношении кист яичка и расширенной сети яичка является отличие этих доброкачественных образований от других патологий, включая опухоли и абсцессы. Кисты яичек ( рис. 33-8 ) имеют следующие сонографические особенности: (1) анэхогенное содержимое, (2) четко очерченные границы и невидимая стенка, (3) усиленное сквозное пропускание ультразвука и (4) отсутствие кровотока внутри или вокруг. киста (кроме нормальных сосудов яичка). Кисты, соответствующие этим критериям, являются доброкачественными, незначительными и не требуют последующего наблюдения. Расширенная сеть яичка выглядит как небольшие серпигинозные трубчатые структуры, сгруппированные в средостении ( рис. 33-9 ).

РИСУНОК 33-8. Киста яичка. На этом длинноосном изображении показана киста яичка (стрелка).

РИСУНОК 33-9. Расширенная сеть яичка. В средостении яичка имеются расширенные серпигинозные трубчатые структуры (стрелки) , представляющие собой расширенную сеть яичка.

Новообразования яичек

Новообразования яичек чаще всего представляют собой первичные опухоли яичек герминогенного происхождения ( табл. 33-1 ). ^1, 2, 14 Эти новообразования чаще всего возникают в возрасте от 25 до 35 лет и почти всегда являются злокачественными. Однако прогноз, как правило, превосходный, а 5-летняя выживаемость в целом составляет 95% при условии своевременного хирургического вмешательства, лучевой терапии и/или химиотерапии. ¹⁵ Менее распространенные новообразования яичек возникают из стромальной паренхимы и представляют собой опухоли из клеток Сертоли или Лейдига. Редко нетестикулярные злокачественные новообразования поражают яичко, включая лейкемию, лимфому и метастатическое заболевание. Опухоли яичка обычно проявляются одним из двух способов: в виде пальпируемого образования или внезапной боли и отека из-за кровоизлияния. Последнее проявление нередко возникает после незначительной травмы. Опухоли также могут проявляться симптомами эпидидимита. У небольшого числа пациентов наблюдаются признаки и симптомы метастатического рака яичек, такие как боли в спине из-за забрюшинного поражения.

ТАБЛИЦА 33-1 Классификация злокачественных новообразований яичка

Злокачественные новообразования яичек герминогенного происхождения (95%) семинома Эмбрионально-клеточная карцинома Тератокарцинома Хориокарцинома Смешанный герминогенный рак Другие первичные злокачественные новообразования яичек Карцинома клеток Сертоли Карцинома клеток Лейдига Метастазы Лейкемия Лимфома Первичные мочеполовые органы Другие первичные (например, легкие)

Ультразвук позволяет отличить интратестикулярную патологию от экстратестикулярной с чрезвычайно высокой точностью. ¹ Тем не менее, ультразвук, как правило, не может дифференцировать гистологические типы опухолей яичка, а также не может дифференцировать злокачественные (частые) и доброкачественные (редкие) новообразования. Большинство опухолей яичка представляют собой четко выраженные гипоэхогенные интратестикулярные образования, но некоторые могут иметь плохо очерченные границы или сильно инфильтрировать. ^† Они могут иметь некоторую степень внутренней гетерогенности из-за кровоизлияний и/или некроза, а также иногда присутствует кальцификация. Васкулярность очевидна в новообразованиях яичек на цветных допплеровских изображениях и является очень важным признаком, используемым для отличия опухолей от аваскулярных структур, таких как кисты, гематомы и абсцессы. Васкуляризация опухоли яичка ( рис. 33-10 ) варьируется; однако большинство злокачественных опухолей являются гиперваскулярными по сравнению с окружающей нормальной паренхимой яичка. ^{4, 9 – 11 , 14 , 17 , 18.} Распределение кровеносных сосудов опухоли также варьируется: в некоторых очагах наблюдается упорядоченное распределение кровеносных сосудов, а в других – хаотическое. В опухоли яичка при наличии некроза или кровоизлияния могут присутствовать большие бессосудистые участки. Спектральная допплерография обычно показывает низкоомный кровоток в сосудах опухоли, что характерно для злокачественных новообразований независимо от их локализации. Скорость кровотока может быть существенно повышена в опухолях с выраженной гиперваскуляризацией, но скорость кровотока может быть в пределах нормы при поражениях с легкой гиперваскуляризацией или поражениях с меньшим потоком. В целом, чем больше опухоль яичка, тем более гиперваскулярной она будет. ¹¹

РИСУНОК 33-10. Семинома. А — цветная допплерография небольшой семиномы яичка (стрелки), демонстрирующая несколько кровеносных сосудов на периферии и внутри злокачественной опухоли яичка. Точечные, сильные отражения вызваны микролитиазом, который связан с повышенным риском неоплазии яичек. Б — цветная допплеровская сонограмма другой семиномы, демонстрирующая гиперваскуляризацию опухоли (стрелки) по сравнению с окружающей паренхимой яичка.

Микролитиаз яичка, разбросанные небольшие кальцинаты в паренхиме яичка, как показано на рисунке 33-10 , А, в некоторых исследованиях был связан с повышенным риском рака яичка, но уровень риска и требования к наблюдению остаются спорными. ^{17, 19 – 21}

Имитаторы опухоли яичка

Поражения, которые могут имитировать внешний вид новообразований, включают абсцессы, воспаленные участки или очаговый орхит (без выраженного абсцедирования), ушибы, гематомы и инфаркты. ^{1, 7, 9, 14, 22 – 24.} Эхографическая картина этих поражений неспецифична, как обсуждается позже. Цветовые и спектральные допплеровские характеристики имеют большое значение для дифференциации этих этиологий. Хотя при абсцессах, инфарктах и ​​гематомах кровоток отсутствует, сигналы кровотока можно обнаружить на периферии абсцессов.

Эпидидимальные кисты

Эпидидимальные кисты ^{1, 2, 7, 9, 14} встречаются гораздо чаще, чем кисты яичек, и обнаруживаются примерно у 40% взрослых мужчин, обследованных сонографически. ¹ Большинство из них расположены в головке придатка яичка, но кисты могут возникать в любом месте придатка яичка. Они могут быть одиночными, множественными, односторонними и двусторонними. В одних случаях они пальпируются, в других обнаруживаются случайно. В отличие от кист яичка, кисты придатка яичка могут быть септированными или даже многокамерными. Большинство из них имеют диаметр от 2 до 3 мм, но встречаются и более крупные кисты, иногда их размер может достигать нескольких сантиметров. Этиология кист придатка яичка не совсем ясна, хотя некоторые из них представляют собой сперматоцеле, представляющие собой инкапсулированные скопления сперматозоидов.

Подавляющее большинство кист придатка яичка имеют те же сонографические особенности, что и описанные ранее для кист яичка, но существуют и другие варианты. Некоторые из них могут быть септированными или многокамерными, а другие могут содержать диффузные или зависимые эхосигналы низкого уровня ( рис. 33-11 ). При ультразвуковой оценке кист придатка наиболее важно документально подтвердить, что доброкачественные кисты придатка придатка не имеют твердых компонентов, имеют очень тонкие стенки и не обнаруживают внутреннего кровотока при цветном допплеровском исследовании.

РИСУНОК 33-11. Сложная киста придатка яичка хвоста. Продольное изображение, демонстрирующее кисту (стрелка) , содержащую внутренние эхосигналы в хвосте придатка яичка.

Другие эпидидимальные образования

Помимо кист, единственными распространенными массовыми поражениями придатка яичка являются гематомы, абсцессы и воспалительные образования. ^‡ Опухоли придатка яичка встречаются редко и обычно доброкачественные. Их сонографические особенности недостаточно подробно описаны в медицинской литературе. Однако важной характеристикой является наличие кровотока внутри опухоли, которого нет в гематомах или абсцессах. Гематомы придатка яичка или семенного канатика обычно возникают в результате распознанной травмы, но могут возникать спонтанно и в сочетании с энергичными физическими упражнениями. Придаточная гематома обычно представляет собой твердое, пальпируемое (и, возможно, болезненное) образование, которое при физическом осмотре может имитировать неопластическое образование. На УЗИ гематома обычно имеет неспецифический, гипоэхогенный или неоднородный вид. Самое главное, что при цветном исследовании кровотока внутри и вокруг очага поражения (за исключением нормальных сосудов) отсутствует. Абсцессы и воспалительные массы являются дифференциальными факторами и обсуждаются позже.

Эпидидимит и орхит

Инфекция является наиболее распространенной причиной острой боли и болезненности мошонки. ¹⁴ В подавляющем большинстве случаев инфекция ^§ вызывается микроорганизмами, передающимися половым путем (главным образом, Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis ), которые «поднимаются» через половые пути. Сначала поражается хвост придатка яичка, а затем инфекция распространяется по всему придатку яичка (эпидидимит). Затем инфекция может распространиться на яичко (орхит) и, наконец, на полость мошонки, вызывая инфицированное гидроцеле. ⁹

УЗИ является очень полезным методом для подтверждения диагноза эпидидимита или орхита и для исключения других патологий, которые могут вызвать острую боль или отек мошонки. Ключевыми данными являются увеличение и снижение эхогенности пораженных структур, что сопровождается усилением кровотока (гиперемией) при цветном и спектральном допплеровском исследовании
 ( рис. 33-12 ). Поскольку к моменту обращения пациента за медицинской помощью может уже присутствовать орхит, поражение как яичка, так и придатка яичка может быть очевидным сонографически; однако у некоторых пациентов может преобладать поражение придатков яичка. Часто наблюдается гидроцеле (избыток мошоночной жидкости), а стенка мошонки может стать отечной и/или воспаленной. В некоторых случаях эпидидимита/орхита результаты УЗИ могут быть впечатляющими. В других случаях результаты менее очевидны и основаны исключительно на параллельном сравнении размера придатка яичка, эхогенности и кровотока. Очевидно, что параллельное сравнение бесполезно в случаях симметричной двусторонней инфекции; тем не менее в таких случаях все еще может наблюдаться гиперемия содержимого мошонки. Примечательно, что очаговый гипоэхогенный участок воспаления можно увидеть на периферии яичка, рядом с инфицированной головкой придатка яичка. ²⁸ Ее не следует путать с опухолью яичка, ее следует довести до разрешения с помощью лечения антибиотиками.

РИСУНОК 33-12. Эпидидимоорхит. Продольное изображение яичка и придатка яичка, демонстрирующее гиперваскуляризацию придатка яичка (стрелка) и умеренное снижение эхогенности в верхнем полюсе яичка (Т), прилегающем к придатку яичка.

Сонографический диагноз эпидидимоорхита обычно не вызывает затруднений, но имитация иногда может привести к ошибочному диагнозу; а именно, гиперемия после деформации яичка (рассматривается позже) и диффузно-инфильтрирующей лимфомы или лейкемии. ^29, 30 После эпизода инфекции придаток яичка и яичка обычно возвращаются к нормальному сонографическому виду, но в тяжелых случаях может возникнуть атрофия яичек или инфаркт. Атрофия является примечательным осложнением паротитного орхита.

В тяжелых случаях инфекции мошонки могут возникать абсцессы в придатке яичка или яичке. Они выглядят как гетерогенные массы или скопления жидкости с неровными стенками, иногда содержащие диффузный или зависимый мусор. Усиление кровотока вследствие гиперемии может наблюдаться в окружающих тканях как очагово, так и диффузно. По нашему опыту, абсцессы яичек наблюдаются остро, а не как хронические процессы. Однако эпидидимальные абсцессы могут быть хроническими, и в результате гиперемия может быть неочевидной, в результате чего хронический абсцесс становится неотличимым от других внетестикулярных образований.

В необычных случаях острого эпидидимоорхита инфекция может распространиться на мошоночный мешок, вызывая инфицированное гидроцеле. Сонографическими проявлениями являются эхогенные остатки внутри жидкости гидроцеле, диффузно или зависимо, и возможная локализация гидроцеле. Однако эти данные неспецифичны и могут также наблюдаться при хроническом гидроцеле в отсутствие активной инфекции. Таким образом, инфицированное гидроцеле следует предполагать только при наличии сопутствующих признаков острой инфекции придатка яичка и/или яичка.

Большинство случаев эпидидимоорхита успешно лечатся и разрешаются, но в нелеченых или неполностью вылеченных случаях могут наблюдаться признаки хронического эпидидимита, который может проявляться в виде диффузного утолщения и неоднородности придатка яичка или в виде очагового гетерогенного образования придатка яичка. Как отмечалось ранее, усиление кровотока может не быть признаком хронического эпидидимита. Также может присутствовать гидроцеле, локализованное или содержащее эхогенный материал.

Варикоцеле

Варикоцеле, или расширение гроздьевидного венозного сплетения, является частой причиной пальпируемого образования придатка яичка и дискомфорта в мошонке. ^¶ У некоторых людей варикоцеле способствует снижению количества сперматозоидов, снижению подвижности сперматозоидов и бесплодию. Эти проблемы связывают со стойким повышением температуры яичек, вызванным гиперемией, но истинная причина может быть более сложной и достоверно неизвестна.

Вены гроздьевидного сплетения дренируют яичко и придаток и обычно довольно малы, но могут расширяться из-за недостаточности клапанов и/или повышенного давления, образуя клубок расширенных вен по ходу семенного канатика и придатка яичка. В необычных случаях расширенные вены могут даже проникать в вещество яичка. ³³ Варикоцеле чаще встречается на левой стороне мошонки, чем на правой, возможно, из-за повышенного давления в левой яичковой вене. Левая яичковая вена впадает в левую почечную вену, которая пересекает аорту и может сдавливаться между аортой и верхней брыжеечной артерией, повышая венозное давление. Правая яичковая вена впадает непосредственно в нижнюю полую вену и не подвергается компрессионному воздействию. Из-за преобладания левостороннего варикоцеле при изолированном варикоцеле правого канатика/придатка яичка следует учитывать возможность неопластической обструкции или сдавления вен яичка (из-за внутрибрюшной лимфаденопатии).

Варикоцеле обычно является клиническим диагнозом, так как клубок вен легко пальпируется и ощущается как «связка червей». УЗИ требуется, когда природа пальпируемого образования неясна или когда присутствует боль или болезненность, а также у мужчин, страдающих бесплодием. Варикоцеле диагностируется с помощью цветного ультразвукового исследования, когда вдоль семенного канатика или придатка яичка обнаруживаются многочисленные вены необычно большого размера, как показано на рисунке 33-13 . Во всех случаях необходимо документировать степень варикозного расширения вен и измерить самые крупные вены, как обсуждается позже. Наличие рефлюкса в венах можно проверить, попросив пациента выполнить маневр Вальсальвы во время наблюдения за цветовым потоком. Нормальные гроздьевидные вены едва различимы, поэтому с одной стороны варикоцеле можно диагностировать, когда легко видны вены необычного размера и количества. Однако более конкретный диагноз может быть важен для мужчин с болью или бесплодием, у которых необходимо принять решение относительно потенциальной пользы терапии. В этом отношении вены диаметром 2 мм и менее обычно считаются незначительно расширенными, тогда как вены большего размера считаются варикозными, особенно вены диаметром 3 мм и более. ^{2, 12, 31, 32} Это определение включает вены, достигающие этого размера, когда пациент находится в положениях, которые обычно не используются во время ультразвукового исследования (например, стоя, на корточках) и в любом состоянии дыхания, включая напряжение или выполнение пробы Вальсальвы. Демонстрация рефлюкса в венах является еще одним свидетельством потенциальной клинической значимости. Хотя эти сонографические критерии используются в попытке определить клиническую значимость варикоцеле, решения о необходимости веноокклюзионной терапии являются многофакторными и являются скорее вопросом клинического суждения, чем конкретных ультразвуковых критериев.

РИСУНОК 33-13 Варикоцеле. A и B: серо- и цветное допплеровское картирование показывает извилистые вены (стрелки) позади и ниже яичка, представляющие варикоцеле, а также распространение варикоцеле на яичко (T, наконечник стрелки ).

Перекрут яичка

Под перекрутом понимается перекручивание яичка внутри мошоночного мешка, в результате чего артерии и вены сжимаются, а кровоток нарушается. ^# Перекрут обычно возникает у детей или молодых людей, при этом отмечаются два пика заболеваемости: период новорожденности и период полового созревания. Перекрут у новорожденных обычно бывает экстравагинальным. То есть все содержимое мошонки закручивается на семенной канатик, включая париетальный и висцеральный листки влагалищной оболочки. Перекрут часто возникает внутриутробно и наблюдается у новорожденных с высокой массой тела при рождении. ⁴¹

У детей и молодых людей перекрут обычно бывает интравагинальным, при котором париетальная оболочка влагалища остается интактной, а содержимое мошонки внутри теменной оболочки перекручивается. Перекрут возникает в результате аномальной подвижности яичка из-за узкого прикрепления яичка к стенке мошонки за счет отражения влагалищной оболочки (см. рис. 33-2 ). В норме париетальный слой влагалищной оболочки выстилает внутреннюю стенку мошоночного мешка, пока не достигает края яичка, где он отражается от яичка, образуя висцеральный слой влагалищной оболочки. Часть яичка, не покрытая висцеральным слоем влагалищной оболочки, плотно прилегает к стенке мошонки и называется «голой зоной». Сосуды и канальцы семенного канатика входят и выходят из яичка через обнаженную область. Когда обнаженная область аномально мала (аномалия, называемая «деформацией колокольчика»), прикрепление яичка к стенке мошонки узкое, и яичко подвергается риску перекрута из-за перекручивания в месте этого прикрепления. Патологическая последовательность событий начинается, когда семенной канатик перекручивается с поворотом не менее чем на 360 градусов на оголенном участке. Это вызывает венозную обструкцию, что приводит к отеку и повышению давления внутри яичка и семенного канатика. Впоследствии артериальный кровоток закупоривается и возникает ишемия яичка, прогрессирующая до инфаркта, если деторсия не происходит хирургическим или спонтанным путем.

Патологический процесс перекрута можно разделить на острый перекрут, во время которого яичко подвергается ишемии, но его можно спасти, если происходит деторсия, и пропущенный перекрут, стадию, после которой возникает инфаркт яичка до такой степени, что яичко невозможно сохранить, даже если его деторсия . Яичко почти всегда можно спасти в течение первых 6–10 часов перекрута, а в дальнейшем вероятность его восстановления становится все меньше. Практически во всех случаях перекрута длительностью более 24 часов спасти яичко не удается. ^**

Цветное допплеровское исследование стало преобладающим методом визуализации для диагностики перекрута яичка, хотя иногда все еще используется сцинтиграфия. Сообщается, что ультразвуковая визуализация с допплерометрией имеет чувствительность от 86% до 100% и практически 100% специфичность для диагностики перекрута яичка.34–38,42–45

На раннем этапе после перекрута эхотекстура яичка может выглядеть нормальной. В это время единственные аномальные сонографические данные в оттенках серого могут быть в семенном канатике и придатке яичка, которые могут выглядеть как толстая эхогенная структура с акустическим затенением из-за скручивания. ^39, 40 При допплерографии кровоток в яичке, узловом канатике и придатке яичка будет уменьшен или отсутствовать. Поскольку перекрут сохраняется и кровоток остается окклюзированным, яичко становится увеличенным и слегка гипоэхогенным из-за отека и отека. В это время иногда наблюдается небольшое гидроцеле. При цветной допплерографии кровоток в яичках и придатках остается уменьшенным или отсутствует. При дальнейшем прогрессировании с развитием некроза яичка яичко становится пятнистым и неоднородным с гипоэхогенными участками, стенка мошонки утолщается. Если яичко становится неоднородным, вероятность успешного спасения становится крайне низкой. ⁴⁶

Результаты серой шкалы и допплерографии являются ключом к диагностике перекрута яичка. Обследование следует начинать с серой шкалы, включая параллельное сравнение размера яичек и их эхогенности, а также оценку придатка яичка на наличие узловатого тяжа ( рис. 33-14 ). Затем следует провести цветную допплерографию для параллельной оценки кровотока. При перекруте яичка обнаруживаются различия в перфузии, в том числе отсутствие или выраженное уменьшение кровотока на стороне поражения. Если кровоток на пораженной стороне все еще присутствует, спектральные формы сигналов обычно демонстрируют поток с высоким сопротивлением по сравнению с потоком с низким сопротивлением в нормальном яичке.

РИСУНОК 33-14. Перекрут яичка. А. Поперечные (TRV) проекции правого (RT) и левого (LT) яичек демонстрируют кровоток в нескольких сосудах слева (стрелка) и отсутствие кровотока в правом яичке из-за острого перекрута. Правое яичко заметно опухшее и гипоэхогенное по сравнению с левым. Б. Поперечный вид правого перекрученного яичка (курсоры) у другого пациента демонстрирует отек яичка с географическими областями пониженной эхогенности. Имеется небольшое гидроцеле. Часть узла скрученного канатика и придатка яичка (узел, стрелки ) видна рядом с яичком. C: Цветные допплеровские изображения показывают выраженный отек правого яичка со снижением сигналов цветного допплера по сравнению с меньшим, хорошо перфузируемым левым яичком.

Редко деторсия яичка возникает до проведения сонографии и допплерографии. ^{6, 18, 25, 26} В таких случаях пораженное яичко может быть гиперемировано по сравнению с нормальным яичком. В этих случаях узла перекрученного канатика и придатка яичка не будет.

При неонатальном или экстравагинальном перекруте ключевыми симптомами являются отек яичка с генерализованным снижением эхогенности и отсутствием кровотока в пораженном яичке ( рис. 33-15 ). Иногда жидкость обнаруживается в двух пространствах, окружающих яичко: внутреннем скоплении внутри париетальной оболочки влагалища и в ободке жидкости за пределами париетальной оболочки. В тканях, окружающих бессосудистое яичко с пропущенным или хроническим перекрутом, можно увидеть ободок периферической васкуляризации. Вероятно, это связано с воспалением или гиперемией прилегающих тканей. Это может коррелировать с «знаком ореола» на снимке ядерной медицины, который считается патогномоничным для пропущенного перекрута яичка. Важно осознавать, что этот поток находится за пределами яичка.

РИСУНОК 33-15. Перекрут яичка у новорожденного. А. Продольная сонограмма мошонки новорожденного, демонстрирующая экстравагинальный перекрут. Набухшие яички (курсоры) и придатки яичек сохраняют свое анатомическое соотношение, поскольку как париетальный, так и висцеральный слои влагалищной оболочки перекручены с яичком. Обратите внимание на отсутствие кровотока в содержимом мошонки, с периферическим краем цветного кровотока на стенке мошонки. B. Контралатеральные яички и придатки яичек имеют нормальный внешний вид, с нормальной васкуляризацией и окружены небольшим гидроцеле.

Существует несколько ошибок в диагностике перекрута яичка. ^{2, 18, 22, 25, 26} Во-первых, кровоток полностью прекращается только при достаточно выраженном перекруте (360 градусов и более). При меньшей степени перекрута допплерография может быть незначительно аномальной или даже нормальной. Во-вторых, оценка параллельных различий в кровотоке может быть проблематичной у маленьких детей и новорожденных, поскольку яички могут быть маленькими, а кровоток может быть трудно обнаружить даже в нормальном яичке. ^{47, 48 В-} третьих, перекрученное яичко может подвергнуться спонтанной деторсии с последующим периодом гиперемии. Если осмотреть яичко в период гиперемии, усиление кровотока можно принять за орхит.

Мошоночная травма

Проникающая травма мошонки обычно требует хирургического вмешательства и обычно не подлежит ультразвуковому исследованию. Однако ультразвук полезен при сотрясении мозга или размозжении мошонки, которые трудно оценить клинически из-за боли и отека мошонки. ^{9, 11, 22, 26, 49 – 54.} Основная роль ультразвука заключается в том, чтобы определить, целы ли яички, и оценить перфузию. Лучшего спасения травмированных яичек можно добиться, если разрыв яичка распознать на ранней стадии и вылечить хирургическим путем. Когда вероятен разрыв яичка в зависимости от характера размозжения/ушиба, требуется хирургическое вмешательство, и ультразвук не может играть никакой роли в ведении пациента. Сонография наиболее полезна, когда предполагается консервативное (нехирургическое) лечение. Если яички кажутся неповрежденными, консервативное лечение поддерживается, но если есть признаки разрыва, большие неперфузируемые участки или полное отсутствие перфузии (из-за перекрута), необходимо хирургическое вмешательство.

У пациентов с травмами обычно возникает большое гематоцеле (заполненная кровью мошонка) из-за кровотечения из яичка или другого содержимого мошонки. Травмированное яичко может быть неоднородным вследствие образования гематомы или инфаркта. Очаговые гематомы различаются по эхогенности в зависимости от возраста. Острые гематомы имеют тенденцию быть умеренно эхогенными, а более старые — гипоэхогенными. Инфарктные области изоэхогенны или гипоэхогенны. Цветная допплерография показывает отсутствие перфузии как в гематомах, так и в зонах инфаркта; следовательно, это не отличает одно от другого. Переломы ткани яичка могут визуализироваться как гипоэхогенные расщелины, которые могут быть связаны или не связаны с разрывом белочной оболочки (поверхности яичка). Если поверхность яичка явно повреждена или ткань вытеснена из яичка, используется термин « разрыв яичка» , и этот признак подразумевает разрушение белочной оболочки. Это различие важно, поскольку переломы не могут быть хирургическими повреждениями, тогда как разрыв обычно лечат хирургическим путем. Наиболее полезными признаками разрыва яичка являются неровности контура яичка, обнаружение явной расщелины на поверхности яичка или обнаружение выдавленной ткани яичка. ^{9, 48, 50, 53, 54} Гетерогенность также связана с разрывом из-за интратестикулярного кровоизлияния и ушиба, но этот признак может присутствовать и без разрыва.

Придаток яичка также может быть поврежден, с сопутствующим повреждением яичка или без него. Травма придатка яичка проявляется отеком и неоднородностью вследствие кровоизлияния. Возможно также образование очаговых гематом.

Цветную допплерографию используют при тупой травме яичка для выявления бессосудистых участков, представляющих собой инфаркт паренхимы яичка или образование гематомы. Цветная допплерография может также выявить отсутствие венозного или артериального кровотока из-за посттравматического перекрута яичка. Наконец, большие гематоцеле мошонки могут вызывать давление, достаточное для затруднения венозного оттока, что диагностируется по отсутствию сигналов венозного кровотока при допплеровском исследовании.

Значение ультразвука при непроникающей травме мошонки общепризнано, однако оказывается, что сонография не является идеальным диагностическим методом. ^49 – 54 Статистические данные ограничены, поскольку опубликованные серии невелики; однако ясно, что ультразвук не может надежно обнаружить переломы и в некоторых случаях даже не пропускает разрыв яичка; более того, некоторые яички, которые кажутся разорванными (даже с очевидным выдавливанием ткани яичка), во время операции обнаруживаются неповрежденными. В последних случаях тромб, прилипший к яичку, может имитировать разрыв оболочки и экструзию ткани. Повреждения придатка яичка также может быть трудно обнаружить из-за отсутствия сонографических данных или затемнения прикрепившимся тромбом.

Эректильная дисфункция

Анатомия полового члена

Нормальный половой член состоит из трех столбцов губчатой ​​ткани, каждый из которых покрыт плотной фиброзной оболочкой. Две колонны, парные кавернозные тела, лежат параллельно на дорсальной стороне полового члена. Каждое кавернозное тело содержит множество синусоидальных пространств с гладкими мышцами в стенках, и именно эта губчатая ткань расширяется и наполняется кровью во время эрекции. Белочная оболочка представляет собой плотную фиброзную оболочку, которая инкапсулирует синусоидальную ткань, обеспечивая структуру и поддержку, когда половой член находится в эрегированном состоянии.

Вдоль вентральной стороны полового члена проходит губчатое тело. Этот столб губчатой ​​ткани окружает уретру, которая остается в спаченном состоянии, за исключением активного мочеиспускания. Губчатое тело обычно меньше кавернозного тела, за исключением его дистального конца, где оно расширяется, образуя головку полового члена. Губчатая ткань губчатого тела несколько расширяется при эрекции, но не в такой степени, как расширяются кавернозные ткани. Три столбца ткани окружены слоем подкожной клетчатки и кожи.

Артериальное кровоснабжение полового члена осуществляется через двусторонние артерии полового члена, каждая из которых является ветвью внутренней срамной артерии. Артерия полового члена имеет две основные ветви: дорсальную артерию и кавернозную артерию. Дорсальная артерия проходит вдоль дорсальной стороны полового члена латеральнее средней дорсальной вены и снабжает кровью головку полового члена и губчатое тело. Прежде чем он достигнет головки полового члена, у него мало ветвей или они отсутствуют вовсе. Кавернозная артерия проходит центрально внутри кавернозного тела и снабжает кровью кавернозные синусоиды через многочисленные ветви, называемые спиральными артериями, которые отходят радиально от кавернозной артерии ( рис. 33-16 ). У большинства мужчин имеется по одной кавернозной артерии с каждой стороны; однако часто встречаются анатомические варианты кавернозного кровоснабжения. В некоторых случаях кавернозная артерия отходит от дорсальной артерии. В других случаях присутствует более одной кавернозной артерии. Во время возникновения эрекции кровоток в кавернозных артериях и завитковых ветвях заметно увеличивается.

РИСУНОК 33-16. Пещеристая артерия и завитые ветви. Продольная цветная допплерография кавернозного тела, демонстрирующая кровоток в кавернозной артерии (стрелка) , проходящей через середину кавернозного тела. Маленькие спиральные ветви (наконечники стрел) отходят радиально от кавернозной артерии.

Венозный отток из кавернозных тел осуществляется через мелкие вены, которые перфорируют белочную оболочку и впадают в глубокую дорсальную вену. К основанию полового члена расположены небольшие вены голеней, которые впадают в глубокие тазовые вены и внутреннюю половую вену. Когда половой член находится в эрегированном состоянии и кавернозные тела расширены, мелкие дренирующие вены закупориваются из-за растяжения белочной оболочки.

Эректильная функция

Физиологический процесс нормальной эрекции начинается с усиления парасимпатической двигательной нервной активности полового члена, вовлекающей второй, третий и четвертый крестцовые нервы. Парасимпатическая двигательная активность вызывает расслабление гладких мышц стенок кавернозных синусоидов, позволяя синусоидам расширяться и уменьшая сопротивление входящему потоку крови. В то же время кавернозные артерии расширяются и увеличивают приток крови к половому члену. Синусоиды наполняются кровью, а кавернозные тела расширяются и растягиваются, становясь жесткими. При расширении кавернозных тел дренирующие вены закупориваются, препятствуя выходу крови из расширенных синусоидов. Как только кавернозные синусоиды заполнены, кавернозный артериальный кровоток уменьшается из-за повышенного сопротивления внутри кавернозных тел. Продолжающаяся парасимпатическая нервная активность поддерживает эрекцию. ⁵⁵

Нормальная эректильная функция требует нормального психологического здоровья, нормального эндокринного баланса, сохранной иннервации полового члена, нормальных кавернозных синусоидов, адекватного артериального кровоснабжения и нормальной венозной окклюзии при эрекции. Нарушения любой из этих систем могут привести к эректильной дисфункции. Импотенция может быть классифицирована как органическая, при которой присутствует физиологическое отклонение, или психогенная, при которой импотенция обусловлена ​​психологическими факторами. Среди мужчин с ранее нормальной эректильной функцией, обращающихся за медицинской помощью по поводу импотенции, органическая причина обнаруживается в 50–90%. ^56 – 58

У подавляющего большинства пациентов с органической импотенцией наблюдаются гемодинамические нарушения: артериальная недостаточность, венозная недостаточность или то и другое. Артериогенная импотенция возникает в результате стенозов или окклюзий, ограничивающих приток крови к половому члену даже при наличии парасимпатической стимуляции. Если максимальный поток недостаточен для заполнения кавернозных синусоидов, набухание и ригидность не могут возникнуть. Без адекватного наполнения кавернозных тел дренирующие вены не закупориваются, а продолжают отводить кровь от кавернозных тел. ^55, 59 Артериогенная импотенция чаще всего возникает у мужчин с факторами риска атеросклероза, включая сахарный диабет, гипертонию, гиперхолестеринемию и курение. ^60 – 63

Пациентов с артериальной недостаточностью легкой и средней степени тяжести при отсутствии венозной недостаточности часто можно успешно лечить с помощью пероральной фармакологической терапии, такой как силденафил цитрат (Виагра), варденафил (Левитра) и тадалафил (Сиалис). ⁶⁴ Пациентам с тяжелой артериальной недостаточностью обычно требуется имплантат полового члена для восстановления сексуальной функции. ⁵⁵

Венозная недостаточность возникает в результате невозможности окклюзии дренирующих вен, несмотря на адекватное заполнение кавернозных синусоидов. Пациенты могут испытывать частичную эрекцию, но ригидность не может быть полностью достигнута или поддержана.

Другие аномалии полового члена, в том числе рубцевание кавернозных тел или поражение белочной оболочки, также могут вызывать импотенцию. Рубцевание или фиброз синусоидальной ткани препятствует расширению этой области тела при развитии эрекции. Синусоидальная ткань вокруг рубца наполняется кровью и натягивает аномальную область, вызывая искривление полового члена. Если рубцевание сильное, расширение окружающих синусоидов также может вызывать боль, приводящую к детумесценции.

Когда рубцевание затрагивает белочную оболочку, окружающую кавернозные тела, оболочка утолщается и может даже кальцинироваться. Кальцифицированные бляшки оболочки называются болезнью Пейрони. Бляшки, поражающие белочную оболочку, чаще всего вызывают безболезненное искривление при эрекции. Иногда, как в случае с кавернозными бляшками, боль от бляшки может сопровождаться эрекцией, что приводит к детумесценции.

сонография

Сонографическая оценка полового члена проводится с помощью высокочастотных (7 МГц или выше) линейных датчиков. Датчик помещается непосредственно на половой член и получаются продольные и поперечные изображения. Тела нормального полового члена имеют однородную эхотекстуру. Два кавернозных тела должны быть симметричными по размеру ( рис. 33-17 ). Белочная оболочка, окружающая кавернозную ткань, выглядит как тонкая эхогенная линия, окружающая тела. Внутри кавернозных тел в некоторых областях можно увидеть яркие стенки кавернозных артерий ( рис. 33-18 ). Губчатое тело обычно меньше кавернозных тел, но имеет такую ​​же эхогенность, как и вялые тела. Уретру невозможно увидеть, когда она спалась.

РИСУНОК 33-17. Нормальный непрямой половой член. Поперечная сонограмма демонстрирует два симметричных кавернозных тела — правое кавернозное тело (RCC; стрелка ) и левое кавернозное тело (LCC; стрелка ) — дорсально и губчатое тело (CS; стрелка ) вентрально. Белочная оболочка инкапсулирует кавернозные тела.

РИСУНОК 33-18. Пещеристая артерия при непрямом половом члене. А: Продольная сонограмма кавернозного тела, демонстрирующая кавернозную артерию (стрелки) в синусоидальной ткани. Стенки кавернозной артерии эхогенны. Б — цветная допплерография, демонстрирующая кровоток в кавернозной артерии.

Когда половой член находится в эрегированном состоянии, кавернозные тела крупнее, а губчатая ткань имеет пятнистый вид с небольшими анэхогенными участками, представляющими собой расширенные синусоиды, разделенные ярко эхогенными синусоидальными перегородками ( рис. 33-19 ). Кавернозные артерии расширены, а их стенки ярко эхогенны ( рис. 33-20 ), поскольку окружены кровенаполненными синусоидами.

РИСУНОК 33-19. Эрегированный половой член. Поперечная сонограмма демонстрирует увеличенные кавернозные тела (стрелки) с крапинками из-за наполненных кровью синусоидов.

РИСУНОК 33-20. Пещеристая артерия при эрегированном половом члене. Продольная сонограмма правого кавернозного тела, демонстрирующая кавернозную артерию (курсоры) с ярко-эхогенными стенками, проходящую через кровенаполненные синусоиды.

Рубцевание кавернозных тел или белочной оболочки можно диагностировать с помощью УЗИ. Рубцы кавернозных тел выглядят как неравномерные эхогенные участки внутри тел ( рис. 33-21 ). При эрекции и расширении окружающих синусоидов рубцы становятся более заметными и их легче очертить. Оболочные бляшки визуализируются как очаги утолщения белочной оболочки. Кальцификация в бляшке ярко эхогенна и отбрасывает акустическую тень ( рис. 33-22 ).

РИСУНОК 33-21. Синусоидальные рубцы. Поперечная сонограмма демонстрирует эхогенную бляшку (курсоры) по средней линии, распространяющуюся на оба кавернозных тела.

РИСУНОК 33-22 Болезнь Пейрони. А: Поперечная сонограмма, демонстрирующая ярко-эхогенные кальцинированные бляшки (стрелки) на дорсальной поверхности кавернозных тел. Б. Продольная сонограмма кальцинированной бляшки (курсоры).

Допплеровская оценка

Цветовая допплерография и импульсная допплерография используются для оценки гемодинамической функции полового члена у пациентов, которые не реагируют на курс пероральных фармакологических препаратов. ⁶⁴ Допплеровская оценка проводится до и после интракавернозной инъекции вазоактивного фармакологического агента для индукции и поддержания эрекции. Можно использовать папаверин или простагландин Е ₁ , оба из которых вызывают эрекцию, вызывая синусоидальное расслабление гладких мышц и расширение кавернозных артерий. Доза папаверина обычно составляет от 30 до 60 мг, а простагландина Е ₁ — от 10 до 15 мкг. Фармакологическое вещество вводят непосредственно в одно пещеристое тело с помощью иглы небольшого диаметра. Одна инъекция воздействует на оба тела через многочисленные сообщения через межкавернозную перегородку. Перед инъекцией некоторые врачи накладывают жгут на основание полового члена, чтобы продлить местное действие препарата, оставляя жгут на месте на 2–3 минуты, пока не начнется допплерография. Сразу после инъекции некоторые врачи используют вибрационную стимуляцию или просят пациента вручную стимулировать пенис, чтобы усилить действие препарата.

Первоначальная допплеровская оценка перед инъекцией включает получение допплеровских сигналов от обеих кавернозных артерий и измерение пиковой систолической скорости в каждой. Через 2–3 минуты после введения инъекции следует начать допплеровскую оценку с повторного получения сигналов кавернозных артерий и измерения пиковой систолической скорости в каждой из них ( рис. 33-23 ). Кривые легче всего получить при сканировании дорсальной стороны полового члена с использованием цветовой допплерографии, которая помогает локализовать кавернозную артерию. Во время импульсного доплеровского опроса необходимо поддерживать угловую коррекцию 60 градусов или меньше. Артериальные волны следует получать с интервалом в 2–3 минуты до тех пор, пока пиковая систолическая скорость не превысит 35 см/сек или не достигнет плато. ^{Как только половой член достигает максимального набухания или максимальной пиковой систолической скорости, обычно через 8–10 минут} после инъекции или в течение 15–20 минут у тревожных пациентов, ^65–68 конечные диастолические скорости измеряются по сигналам обеих кавернозных артерий. В это время также оценивается кровоток в глубокой дорсальной вене путем сканирования вены с вентральной стороны полового члена с использованием цветной допплерографии или импульсной допплерографии. ^58, 65 ^– 67 ^, 69 ^– 71

РИСУНОК 33-23. Нормальная форма волны кавернозной артерии. Продольная сонограмма с доплеровской формой волны ниже, полученная после инъекции папаверина, демонстрирующая нормальные высокие скорости и поток с низким сопротивлением. Пиковая скорость составляет 42 см/сек (0,42 м/сек; стрелка ).

Кровоток у мужчин с нормальной гемодинамической функцией во время возникновения эрекции подчиняется предсказуемому образцу. Первоначально, в вялом состоянии, допплеровские волны кавернозных артерий демонстрируют картину высокого сопротивления с относительно низкой пиковой систолической скоростью, но обычно превышающей 13 см/сек, ⁷² и отсутствием или обратным диастолическим потоком ( рис. 33-24 ). и кровоток в глубокой дорсальной вене не выявлен. Через две-три минуты после интракорпоральной инъекции папаверина или простагландина Е ₁ гладкие мышцы кавернозных синусоидов расслабляются, что приводит к увеличению артериального притока и формированию артериальной волны с низким сопротивлением, типичным примером которой является высокий диастолический кровоток ( рис. 33-25 ). По мере того как высокий поток сохраняется в кавернозных артериях и синусоиды наполняются, форма волны меняется на более высокий уровень сопротивления с резкими систолическими пиками и уменьшенным или отсутствующим диастолическим потоком ( рис. 33-26 ). Пиковая систолическая скорость увеличивается в течение первых нескольких минут после инъекции, достигая максимума, превышающего 35 см/сек у большинства здоровых мужчин. ^{69, 73 – 75} Поскольку у некоторых мужчин, достигших нормальной эрекции, пиковая систолическая скорость составляет от 30 до 35 см/сек, таких пациентов с пиковой скоростью потока 30 см/сек или выше можно классифицировать как нормальных. ^61, 66, 71 При полном набухании пиковые систолические скорости снижаются, а конечный диастолический поток отсутствует или даже обращен вспять ( рис. 33-26 и 33-27 ). На этом этапе при цветном допплеровском исследовании не должно быть видно кровотока в глубокой дорсальной вене.

РИСУНОК 33-24. Цветная допплерография кавернозной артерии. Продольная сонограмма с цветным допплеровским изображением, сделанная до развития эрекции, демонстрирующая низкоскоростной кровоток в кавернозной артерии.

РИСУНОК 33-25. Форма волны кавернозной артерии во время возникновения эрекции. Продольная сонограмма с допплеровской формой волны ниже, демонстрирующая поток с низким сопротивлением и нормальной пиковой систолической скоростью 47 см/сек (0,47 м/сек; стрелка ).

РИСУНОК 33-26. Кривая кавернозной артерии после достижения полной эрекции. Продольная сонограмма с допплеровской формой волны ниже, демонстрирующая острые систолические пики с нормальной пиковой систолической скоростью 47 см/сек и отсутствием конечно-диастолического потока (стрелки).

РИСУНОК 33-27. Кривая кавернозной артерии после достижения полной эрекции. Продольная сонограмма с допплеровской формой волны ниже, демонстрирующая острые систолические пики и обратный конечно-диастолический поток (стрелки).

Отклонение от этого нормального паттерна может быть диагностическим признаком артериального или венозного заболевания. Артериальную недостаточность лучше всего диагностировать, используя максимальную систолическую скорость кавернозной артерии, поскольку была продемонстрирована хорошая корреляция между этим измерением и данными ангиографии. ^59, 76 Чем ниже пиковая систолическая скорость, тем выше степень тяжести артериального заболевания. Пациенты с максимальной систолической скоростью ниже нормы, в пределах 25–30 см/сек, обычно имеют легкую или умеренную артериальную недостаточность. Пациенты с максимальной скоростью менее 25 см/сек обычно имеют тяжелую артериальную недостаточность ^†† ( рис. 33-28 ). Расхождение в максимальной скорости более 10 см/сек между правой и левой сторонами также обычно свидетельствует о некоторой степени артериальной недостаточности. В вялом состоянии пиковая систолическая скорость менее 13 см/сек также предполагает артериальную недостаточность, но этот параметр имеет более низкую чувствительность, чем допплеровские измерения, полученные во время фармакологически индуцированной эрекции. ⁷²

РИСУНОК 33-28 Артериальная недостаточность. Форма волны кавернозных артерий при артериальной недостаточности. Продольная сонограмма с цветной и спектральной допплерографией кавернозной артерии, демонстрирующая аномально низкую пиковую систолическую скорость 12,4 см/с (V1 = 0,124 м/с) и постоянный прямой диастолический поток.

Хотя максимальная систолическая скорость достаточно хорошо коррелирует с артериальной функцией полового члена, у этого диагностического метода имеются ограничения. Тревога пациента может снизить реакцию артерий на вазоактивные фармакологические агенты до такой степени, что максимальные скорости падают ниже нормального диапазона, несмотря на нормальную функцию артерий. Подобное снижение может быть обнаружено у некоторых пациентов с психогенной импотенцией. ⁷⁸ В целом максимальная систолическая скорость ниже у пациентов с психогенной импотенцией и нормальной артериальной функцией, чем у пациентов без этого состояния. ⁷⁵ Пациенты с вариантами анатомии кавернозных артерий, такими как удвоение кавернозных артерий с одной стороны, могут иметь пиковую систолическую скорость менее 30 см/сек, несмотря на нормальный артериальный кровоток. По этой причине, когда видно более одной артерии, выводы об артериальной функции нельзя сделать, если максимальная систолическая скорость менее 30 см/сек. ⁷⁹

Допплерография также может быть полезна для диагностики венозной недостаточности, поскольку ряд данных позволяет предположить этот диагноз при нормальной функции артерий. Этот диагноз следует заподозрить у любого пациента, у которого не удается достичь адекватной эрекции, несмотря на нормальные допплеровские сигналы кавернозных артерий. ^58, 69 Результаты допплерографии, наиболее характерные для венозной недостаточности, — это кровоток в дорсальной вене или постоянный диастолический кровоток в кавернозной артерии выше 5 см/сек ( рис. 33-29 ). Демонстрация кровотока в дорсальных венах с помощью цветовой допплерографии или импульсной допплерографии ( рис. 33-30 ) соответствует дорсальной венозной недостаточности. ^61, 71, 80 Постоянно высокий диастолический кровоток без явного дорсального венозного кровотока предполагает венозную утечку через вены голеней, поскольку кровоток в этих венах не может быть обнаружен с помощью допплерографии.

РИСУНОК 33-29 Венозная недостаточность. Продольная сонограмма с допплеровской формой волны ниже, демонстрирующая постоянный диастолический поток со скоростью 17 см/сек (0,17 м/сек; стрелка ).

РИСУНОК 33-30 Венозная недостаточность. А. Продольная цветная допплеровская сонограмма, демонстрирующая кровоток в дорсальной вене. B: Продольная сонограмма с допплеровской формой волны ниже, демонстрирующая кровоток в дорсальной вене (стрелки). Обратите внимание, что визуализация выполняется с вентральной стороны полового члена.

Хотя допплерография может указывать на диагноз венозной недостаточности, она не является методом выбора для оценки этого заболевания. Предпочтительны кавернозометрия и кавернозография. Кавернозометрия, выполняемая с вазоактивными фармакологическими средствами, является наиболее точным методом постановки диагноза. При обнаружении венозной недостаточности кавернозография обеспечивает анатомическое разграничение аномальных венозных путей. ^80 – 83

Венозную компетентность можно оценить с помощью допплера только в том случае, если функция артерий нормальна. У пациентов с артериальной недостаточностью артериальный приток может быть слишком мал, чтобы расширить синусоиды настолько, чтобы закупорить дренирующие вены, и, следовательно, у этих пациентов может наблюдаться постоянный венозный кровоток независимо от того, являются ли вены по своей сути компетентными. По этой причине при оценке венозной утечки следует учитывать результаты допплерографии кавернозных артерий. Если максимальные систолические скорости в кавернозных артериях находятся в пределах нормы, можно провести дальнейшую оценку венозной компетентности. Если диагноз артериальной недостаточности ставится на основании аномально низких пиковых систолических скоростей, выводы о венозной компетентности не могут быть сделаны на основании формы артериального сигнала или допплеровской оценки дорсальной вены. ⁵⁸

Приапизм

Приапизм — это постоянная эрекция или набухание полового члена без сексуальной стимуляции. Тип приапизма можно классифицировать в зависимости от количества притока к половому члену во время его набухания: приапизм с низким или высоким потоком. Приапизм с низким потоком возникает в результате окклюзии дренирующих вен полового члена, что приводит к задержке крови в синусоидах и приводит к тромбозу. Эта форма приапизма может привести к ишемии кавернозных тел и, если не лечить, к рубцеванию кавернозных тел. Приапизм с низким потоком крови может наблюдаться в сочетании с заболеваниями, осложненными гиперкоагуляционным состоянием, такими как серповидноклеточная анемия или лейкемия. Приапизм с высоким потоком может возникнуть в результате травмы с разрывом артерии, приводящим к интракавернозному артериовенозному шунтированию. Это также может быть результатом неправильного применения лекарств, вызывающих длительное синусоидальное расслабление гладких мышц. ⁸⁴

Цветная допплерография является ключом к диагностике приапизма. ^85 – 89 При приапизме с низким кровотоком минимальный кровоток наблюдается в кавернозных артериях, которые демонстрируют высокое сопротивление кровотоку. Если произошел тромбоз, синусоидальные пространства могут быть гипоэхогенными, а не анэхогенными. При приапизме с высоким потоком цветная и спектральная допплерография покажет высокий кровоток в кавернозных артериях и поток в завитых ветвях. Расширенные кавернозные синусоиды анэхогенны.

Дуплексное ультразвуковое исследование мужских гениталий

Кэрол Б. Бенсон, доктор медицинских наук

Эта глава состоит из двух компонентов; первый рассматривает дуплексную ультразвуковую оценку содержимого мошонки, а второй описывает роль, которую УЗИ и допплерография играют в диагностике эректильной дисфункции. В обоих разделах упор делается на цветную допплеровскую визуализацию и доплеровский анализ формы волны, что соответствует тематике текста.

Мошонка

Анатомия и нормальные сонографические особенности

Анатомия мошонки, яичка и придатка яичка проиллюстрирована на рисунках 33-1 и 33-2 . Как видно при УЗИ, нормальное яичко однородное, средней эхогенности ( рис. 33-3 ), с гладкой внешней границей, но без видимой капсулы. ^1–9 У взрослых размер каждого яичка составляет от 3 до 5 см по длинной оси и от 2 до 3 см по короткой ^оси . Яички относительно гипоэхогенны до периода полового созревания и увеличиваются с возрастом. Средостение яичка обычно рассматривается как сильно эхогенная полоса, идущая вдоль одной стороны яичка. Придаток яичка аналогичен или немного менее эхогенен, чем яичко. Его эхотекстура может быть несколько неоднородной.

РИСУНОК 33-1. Анатомия мошонки. Каждое яичко и придаток подвешены в мешочке, выстланном влагалищной оболочкой.

РИСУНОК 33-2. Анатомия яичка. А. Яичко покрыто прочным фиброзным слоем, называемым белочной оболочкой, и разделено на камеры фиброзными перегородками, которые не видны при ультразвуковом исследовании. Мириады семенных канальцев сходятся в головке придатка яичка, где они сливаются, образуя единую, но сильно извитую трубку, которая в конечном итоге становится семявыносящим протоком. Для описательных целей придаток придатка делят на головку (расположенную сверху), тело и хвост (расположенный снизу). B. Влагалищная оболочка представляет собой тонкий слой ткани, который окутывает яичко и придаток яичка и выстилает мошоночный мешок, образуя средостение яичка. Расположение аналогично грудной клетке, где плевра покрывает легкие, выстилает грудную полость и окружает средостение грудной клетки.

РИСУНОК 33-3. Нормальная сонография яичек и придатков яичка. А. Этот продольный вид нормального яичка демонстрирует однородную текстуру и эхогенность среднего уровня. Б. На этом поперечном изображении средостение яичка видно как более эхогенную область (стрелка) на одной стороне яичка. C: Продольные проекции показывают головку придатка яичка (курсоры) , закрывающую верхний полюс яичка.

Артериальная и венозная анатомия яичек показана на рисунках 33-4 и 33-5 . У мальчиков постпубертатного возраста и взрослых кровеносные сосуды ^{4–7 , 10 , 11} обычно видны внутри и вокруг яичка при цветной проточной сонографии ( ^рис . 33-6 ). Обычно наблюдаются капсульные артерии, идущие по периферии, и центростремительные артерии, проникающие в паренхиму. Кровоток в центростремительных артериях осуществляется от капсулы внутрь. Вены яичка следуют той же схеме, что и артерии, и обычно легко визуализируются. Дифференциация артерий и вен возможна только с помощью спектральной допплерографии. У некоторых здоровых людей одна или несколько крупных пар артерий/вен могут пересекать яичко косо от средостения к противоположной капсуле. ^4, 5 Эти «трансмедиастинальные» сосуды могут быть видны на изображениях в оттенках серого, и их не следует принимать за патологию.

РИСУНОК 33-4. Сосудистая анатомия яичка. Яичковая (или семенная) артерия следует по ходу тела придатка яичка через средостение яичка и отдает «капсульные» ветви, которые окружают периферию яичка, под белочной оболочкой. Капсульные артерии отходят центростремительные артерии, которые проходят через яичко к средостению, а затем на короткое расстояние поворачивают назад в виде возвратных ветвей. Венозный отток (не показан) параллелен артериальному. а., артерия.

РИСУНОК 33-5. Артериальное кровоснабжение и венозный отток содержимого мошонки. Каждая яичковая артерия начинается от аорты и направляется непосредственно к яичку и придатку яичка, следуя по ходу семенного канатика и тела придатка яичка. Структуры, отличные от яичка и придатка яичка, получают артериальный кровоток через кремастерные и семявыносящие ветви, которые берут начало от внутренних подвздошных артерий, как показано. Хотя яичковые артерии обеспечивают основное артериальное кровоснабжение яичка и придатка яичка, анастомотические каналы существуют среди всех мошоночных артерий, обеспечивая коллатеральный кровоток. Венозный отток каждого яичка и придатка яичка осуществляется через сеть крошечных вен, называемых гроздьевидным сплетением. Эта сеть постепенно объединяется, образуя две или три вены, которые следуют за семенным канатиком и объединяются в яичковую (семянную) вену. Слева семенная вена впадает в ипсилатеральную почечную вену, а справа семенная вена впадает в нижнюю полую вену. а., артерия; в., вена.

РИСУНОК 33-6. Нормальные сосуды яичка. На продольном изображении показаны капсулярная артерия (стрелки) и интрапаренхиматозные сосуды с помощью цветного допплера.

Артериальный кровоток в яичках и придатках яичка характерно демонстрирует характер низкого сопротивления на спектральных кривых допплерографии, включая непрерывный кровоток во время диастолы ( рис. 33-7 ). Напротив, во внегонадных артериях, которые являются частью кремастерной системы, наблюдается картина кровотока с высоким сопротивлением. Эти артерии иногда визуализируются по ходу семенного канатика. Важно не принять сигналы внегонадного кровотока за тестикулярный кровоток. Пиковая систолическая скорость в тестикулярных артериях колеблется от 4 см/сек до 19 см/сек (в среднем 9,7 см/сек), а конечно-диастолическая скорость — от 1,6 см/сек до 6,9 см/сек (в среднем 3,6 см/сек). . ¹¹ Эти значения позволяют количественно оценить артериальный кровоток, когда достаточно длинный артериальный сегмент визуализируется с помощью цветного потока, что позволяет корректировать угол допплеровского сигнала. Когда коррекция угла невозможна, спектральные доплеровские характеристики оцениваются качественно.

РИСУНОК 33-7. Кривые допплерографии с низким сопротивлением нормального тестикулярного и придаточного кровотока. PkcV, пиковая систолическая скорость.

Сонографическая техника

Для исследования яичек используется линейный преобразователь с частотным выходом 7 МГц или выше, за исключением случаев, когда мошонка сильно опухла и для достижения достаточного проникновения ультразвукового луча требуются более низкие частоты. Полотенце накрывают пенис из соображений скромности и чтобы он не касался живота и не мешал сканированию яичек. Для достижения наилучших результатов положите полотенце на ноги пациента, чтобы поддержать мошонку.

Первым шагом при сканировании содержимого мошонки является ориентация. Должны быть записаны изображения по длинной и короткой оси каждого яичка и придатка яичка, включая размеры яичка по длинной и короткой оси. Также получается составной поперечный вид, показывающий оба яичка одновременно, поскольку этот вид важен для сравнения эхогенности яичек и их васкулярности. Если оба яичка невозможно просмотреть одновременно на поперечной проекции, следует записать отдельные изображения рядом, используя одинаковые настройки ультразвука. При наличии патологоанатомических данных их следует отображать в той плоскости изображения, которая лучше всего документирует аномалию, но по возможности следует использовать изображения по длинной и короткой оси для облегчения ориентации.

Исследование цветового потока может проводиться с помощью цветного или энергетического допплера. В любом случае частота повторения импульсов должна быть установлена ​​так, чтобы обнаруживать поток с очень низкой скоростью, а настенный фильтр должен быть низким. Обычно требуются относительно высокие настройки цветового усиления, поскольку сосуды яичек довольно малы и производят слабые допплеровские сигналы. Один из способов улучшить визуализацию потока — увеличивать усиление цвета до тех пор, пока на изображении не появятся цветовые артефакты, а затем немного уменьшить настройку усиления цвета, чтобы уменьшить эти артефакты. Важно, чтобы доплеровские спектральные сигналы выглядели крупными на изображениях, используя соответствующий спектральный масштаб отображения. Если формы сигналов малы, трудно оценить характер пульсации и сравнить тестикулярный поток с одной стороны на другую.

Мошоночные массы

Массивные и опухолевые образования содержимого мошонки могут быть обусловлены кистами, опухолями, гематомами, воспалениями и абсцессами. Местоположение патологии, вид в оттенках серого и особенности допплеровского потока во многих случаях являются диагностическими.

Кисты яичка

Кисты яичка ^* бывают идиопатические и доброкачественные. Они также довольно распространены, наблюдаются все чаще с возрастом и обнаруживаются примерно у 8% взрослых при УЗИ. Большинство интратестикулярных кист расположены вблизи средостения яичка и не пальпируются. Они обычно небольшие, менее 1 см в диаметре и, как полагают, возникают из сети семенников, схождения интратестикулярных канальцев в средостении. Эти кисты могут быть одиночными или множественными. Иногда, при наличии или отсутствии отдельных кист, вблизи средостения обнаруживается участок расширенных канальцев, представляющий собой расширенную сеть яичка. ¹³ Кисты, расположенные на поверхности яичка, почти всегда представляют собой кисты оболочки, возникающие в белочной оболочке, фиброзном слое, который инкапсулирует яичко. Туникальные кисты могут пальпироваться, что требует ультразвукового исследования.

Наиболее важным моментом в отношении кист яичка и расширенной сети яичка является отличие этих доброкачественных образований от других патологий, включая опухоли и абсцессы. Кисты яичек ( рис. 33-8 ) имеют следующие сонографические особенности: (1) анэхогенное содержимое, (2) четко очерченные границы и невидимая стенка, (3) усиленное сквозное пропускание ультразвука и (4) отсутствие кровотока внутри или вокруг. киста (кроме нормальных сосудов яичка). Кисты, соответствующие этим критериям, являются доброкачественными, незначительными и не требуют последующего наблюдения. Расширенная сеть яичка выглядит как небольшие серпигинозные трубчатые структуры, сгруппированные в средостении ( рис. 33-9 ).

РИСУНОК 33-8. Киста яичка. На этом длинноосном изображении показана киста яичка (стрелка).

РИСУНОК 33-9. Расширенная сеть яичка. В средостении яичка имеются расширенные серпигинозные трубчатые структуры (стрелки) , представляющие собой расширенную сеть яичка.

Новообразования яичек

Новообразования яичек чаще всего представляют собой первичные опухоли яичек герминогенного происхождения ( табл. 33-1 ). ^1, 2, 14 Эти новообразования чаще всего возникают в возрасте от 25 до 35 лет и почти всегда являются злокачественными. Однако прогноз, как правило, превосходный, а 5-летняя выживаемость в целом составляет 95% при условии своевременного хирургического вмешательства, лучевой терапии и/или химиотерапии. ¹⁵ Менее распространенные новообразования яичек возникают из стромальной паренхимы и представляют собой опухоли из клеток Сертоли или Лейдига. Редко нетестикулярные злокачественные новообразования поражают яичко, включая лейкемию, лимфому и метастатическое заболевание. Опухоли яичка обычно проявляются одним из двух способов: в виде пальпируемого образования или внезапной боли и отека из-за кровоизлияния. Последнее проявление нередко возникает после незначительной травмы. Опухоли также могут проявляться симптомами эпидидимита. У небольшого числа пациентов наблюдаются признаки и симптомы метастатического рака яичек, такие как боли в спине из-за забрюшинного поражения.

ТАБЛИЦА 33-1 Классификация злокачественных новообразований яичка

Злокачественные новообразования яичек герминогенного происхождения (95%) семинома Эмбрионально-клеточная карцинома Тератокарцинома Хориокарцинома Смешанный герминогенный рак Другие первичные злокачественные новообразования яичек Карцинома клеток Сертоли Карцинома клеток Лейдига Метастазы Лейкемия Лимфома Первичные мочеполовые органы Другие первичные (например, легкие)

Ультразвук позволяет отличить интратестикулярную патологию от экстратестикулярной с чрезвычайно высокой точностью. ¹ Тем не менее, ультразвук, как правило, не может дифференцировать гистологические типы опухолей яичка, а также не может дифференцировать злокачественные (частые) и доброкачественные (редкие) новообразования. Большинство опухолей яичка представляют собой четко выраженные гипоэхогенные интратестикулярные образования, но некоторые могут иметь плохо очерченные границы или сильно инфильтрировать. ^† Они могут иметь некоторую степень внутренней гетерогенности из-за кровоизлияний и/или некроза, а также иногда присутствует кальцификация. Васкулярность очевидна в новообразованиях яичек на цветных допплеровских изображениях и является очень важным признаком, используемым для отличия опухолей от аваскулярных структур, таких как кисты, гематомы и абсцессы. Васкуляризация опухоли яичка ( рис. 33-10 ) варьируется; однако большинство злокачественных опухолей являются гиперваскулярными по сравнению с окружающей нормальной паренхимой яичка. ^{4, 9 – 11 , 14 , 17 , 18.} Распределение кровеносных сосудов опухоли также варьируется: в некоторых очагах наблюдается упорядоченное распределение кровеносных сосудов, а в других – хаотическое. В опухоли яичка при наличии некроза или кровоизлияния могут присутствовать большие бессосудистые участки. Спектральная допплерография обычно показывает низкоомный кровоток в сосудах опухоли, что характерно для злокачественных новообразований независимо от их локализации. Скорость кровотока может быть существенно повышена в опухолях с выраженной гиперваскуляризацией, но скорость кровотока может быть в пределах нормы при поражениях с легкой гиперваскуляризацией или поражениях с меньшим потоком. В целом, чем больше опухоль яичка, тем более гиперваскулярной она будет. ¹¹

РИСУНОК 33-10. Семинома. А — цветная допплерография небольшой семиномы яичка (стрелки), демонстрирующая несколько кровеносных сосудов на периферии и внутри злокачественной опухоли яичка. Точечные, сильные отражения вызваны микролитиазом, который связан с повышенным риском неоплазии яичек. Б — цветная допплеровская сонограмма другой семиномы, демонстрирующая гиперваскуляризацию опухоли (стрелки) по сравнению с окружающей паренхимой яичка.

Микролитиаз яичка, разбросанные небольшие кальцинаты в паренхиме яичка, как показано на рисунке 33-10 , А, в некоторых исследованиях был связан с повышенным риском рака яичка, но уровень риска и требования к наблюдению остаются спорными. ^{17, 19 – 21}

Имитаторы опухоли яичка

Поражения, которые могут имитировать внешний вид новообразований, включают абсцессы, воспаленные участки или очаговый орхит (без выраженного абсцедирования), ушибы, гематомы и инфаркты. ^{1, 7, 9, 14, 22 – 24.} Эхографическая картина этих поражений неспецифична, как обсуждается позже. Цветовые и спектральные допплеровские характеристики имеют большое значение для дифференциации этих этиологий. Хотя при абсцессах, инфарктах и ​​гематомах кровоток отсутствует, сигналы кровотока можно обнаружить на периферии абсцессов.

Эпидидимальные кисты

Эпидидимальные кисты ^{1, 2, 7, 9, 14} встречаются гораздо чаще, чем кисты яичек, и обнаруживаются примерно у 40% взрослых мужчин, обследованных сонографически. ¹ Большинство из них расположены в головке придатка яичка, но кисты могут возникать в любом месте придатка яичка. Они могут быть одиночными, множественными, односторонними и двусторонними. В одних случаях они пальпируются, в других обнаруживаются случайно. В отличие от кист яичка, кисты придатка яичка могут быть септированными или даже многокамерными. Большинство из них имеют диаметр от 2 до 3 мм, но встречаются и более крупные кисты, иногда их размер может достигать нескольких сантиметров. Этиология кист придатка яичка не совсем ясна, хотя некоторые из них представляют собой сперматоцеле, представляющие собой инкапсулированные скопления сперматозоидов.

Подавляющее большинство кист придатка яичка имеют те же сонографические особенности, что и описанные ранее для кист яичка, но существуют и другие варианты. Некоторые из них могут быть септированными или многокамерными, а другие могут содержать диффузные или зависимые эхосигналы низкого уровня ( рис. 33-11 ). При ультразвуковой оценке кист придатка наиболее важно документально подтвердить, что доброкачественные кисты придатка придатка не имеют твердых компонентов, имеют очень тонкие стенки и не обнаруживают внутреннего кровотока при цветном допплеровском исследовании.

РИСУНОК 33-11. Сложная киста придатка яичка хвоста. Продольное изображение, демонстрирующее кисту (стрелка) , содержащую внутренние эхосигналы в хвосте придатка яичка.

Другие эпидидимальные образования

Помимо кист, единственными распространенными массовыми поражениями придатка яичка являются гематомы, абсцессы и воспалительные образования. ^‡ Опухоли придатка яичка встречаются редко и обычно доброкачественные. Их сонографические особенности недостаточно подробно описаны в медицинской литературе. Однако важной характеристикой является наличие кровотока внутри опухоли, которого нет в гематомах или абсцессах. Гематомы придатка яичка или семенного канатика обычно возникают в результате распознанной травмы, но могут возникать спонтанно и в сочетании с энергичными физическими упражнениями. Придаточная гематома обычно представляет собой твердое, пальпируемое (и, возможно, болезненное) образование, которое при физическом осмотре может имитировать неопластическое образование. На УЗИ гематома обычно имеет неспецифический, гипоэхогенный или неоднородный вид. Самое главное, что при цветном исследовании кровотока внутри и вокруг очага поражения (за исключением нормальных сосудов) отсутствует. Абсцессы и воспалительные массы являются дифференциальными факторами и обсуждаются позже.

Эпидидимит и орхит

Инфекция является наиболее распространенной причиной острой боли и болезненности мошонки. ¹⁴ В подавляющем большинстве случаев инфекция ^§ вызывается микроорганизмами, передающимися половым путем (главным образом, Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis ), которые «поднимаются» через половые пути. Сначала поражается хвост придатка яичка, а затем инфекция распространяется по всему придатку яичка (эпидидимит). Затем инфекция может распространиться на яичко (орхит) и, наконец, на полость мошонки, вызывая инфицированное гидроцеле. ⁹

УЗИ является очень полезным методом для подтверждения диагноза эпидидимита или орхита и для исключения других патологий, которые могут вызвать острую боль или отек мошонки. Ключевыми данными являются увеличение и снижение эхогенности пораженных структур, что сопровождается усилением кровотока (гиперемией) при цветном и спектральном допплеровском исследовании  ( рис. 33-12 ). Поскольку к моменту обращения пациента за медицинской помощью может уже присутствовать орхит, поражение как яичка, так и придатка яичка может быть очевидным сонографически; однако у некоторых пациентов может преобладать поражение придатков яичка. Часто наблюдается гидроцеле (избыток мошоночной жидкости), а стенка мошонки может стать отечной и/или воспаленной. В некоторых случаях эпидидимита/орхита результаты УЗИ могут быть впечатляющими. В других случаях результаты менее очевидны и основаны исключительно на параллельном сравнении размера придатка яичка, эхогенности и кровотока. Очевидно, что параллельное сравнение бесполезно в случаях симметричной двусторонней инфекции; тем не менее в таких случаях все еще может наблюдаться гиперемия содержимого мошонки. Примечательно, что очаговый гипоэхогенный участок воспаления можно увидеть на периферии яичка, рядом с инфицированной головкой придатка яичка. ²⁸ Ее не следует путать с опухолью яичка, ее следует довести до разрешения с помощью лечения антибиотиками.

РИСУНОК 33-12. Эпидидимоорхит. Продольное изображение яичка и придатка яичка, демонстрирующее гиперваскуляризацию придатка яичка (стрелка) и умеренное снижение эхогенности в верхнем полюсе яичка (Т), прилегающем к придатку яичка.

Сонографический диагноз эпидидимоорхита обычно не вызывает затруднений, но имитация иногда может привести к ошибочному диагнозу; а именно, гиперемия после деформации яичка (рассматривается позже) и диффузно-инфильтрирующей лимфомы или лейкемии. ^29, 30 После эпизода инфекции придаток яичка и яичка обычно возвращаются к нормальному сонографическому виду, но в тяжелых случаях может возникнуть атрофия яичек или инфаркт. Атрофия является примечательным осложнением паротитного орхита.

В тяжелых случаях инфекции мошонки могут возникать абсцессы в придатке яичка или яичке. Они выглядят как гетерогенные массы или скопления жидкости с неровными стенками, иногда содержащие диффузный или зависимый мусор. Усиление кровотока вследствие гиперемии может наблюдаться в окружающих тканях как очагово, так и диффузно. По нашему опыту, абсцессы яичек наблюдаются остро, а не как хронические процессы. Однако эпидидимальные абсцессы могут быть хроническими, и в результате гиперемия может быть неочевидной, в результате чего хронический абсцесс становится неотличимым от других внетестикулярных образований.

В необычных случаях острого эпидидимоорхита инфекция может распространиться на мошоночный мешок, вызывая инфицированное гидроцеле. Сонографическими проявлениями являются эхогенные остатки внутри жидкости гидроцеле, диффузно или зависимо, и возможная локализация гидроцеле. Однако эти данные неспецифичны и могут также наблюдаться при хроническом гидроцеле в отсутствие активной инфекции. Таким образом, инфицированное гидроцеле следует предполагать только при наличии сопутствующих признаков острой инфекции придатка яичка и/или яичка.

Большинство случаев эпидидимоорхита успешно лечатся и разрешаются, но в нелеченых или неполностью вылеченных случаях могут наблюдаться признаки хронического эпидидимита, который может проявляться в виде диффузного утолщения и неоднородности придатка яичка или в виде очагового гетерогенного образования придатка яичка. Как отмечалось ранее, усиление кровотока может не быть признаком хронического эпидидимита. Также может присутствовать гидроцеле, локализованное или содержащее эхогенный материал.

Варикоцеле

Варикоцеле, или расширение гроздьевидного венозного сплетения, является частой причиной пальпируемого образования придатка яичка и дискомфорта в мошонке. ^¶ У некоторых людей варикоцеле способствует снижению количества сперматозоидов, снижению подвижности сперматозоидов и бесплодию. Эти проблемы связывают со стойким повышением температуры яичек, вызванным гиперемией, но истинная причина может быть более сложной и достоверно неизвестна.

Вены гроздьевидного сплетения дренируют яичко и придаток и обычно довольно малы, но могут расширяться из-за недостаточности клапанов и/или повышенного давления, образуя клубок расширенных вен по ходу семенного канатика и придатка яичка. В необычных случаях расширенные вены могут даже проникать в вещество яичка. ³³ Варикоцеле чаще встречается на левой стороне мошонки, чем на правой, возможно, из-за повышенного давления в левой яичковой вене. Левая яичковая вена впадает в левую почечную вену, которая пересекает аорту и может сдавливаться между аортой и верхней брыжеечной артерией, повышая венозное давление. Правая яичковая вена впадает непосредственно в нижнюю полую вену и не подвергается компрессионному воздействию. Из-за преобладания левостороннего варикоцеле при изолированном варикоцеле правого канатика/придатка яичка следует учитывать возможность неопластической обструкции или сдавления вен яичка (из-за внутрибрюшной лимфаденопатии).

Варикоцеле обычно является клиническим диагнозом, так как клубок вен легко пальпируется и ощущается как «связка червей». УЗИ требуется, когда природа пальпируемого образования неясна или когда присутствует боль или болезненность, а также у мужчин, страдающих бесплодием. Варикоцеле диагностируется с помощью цветного ультразвукового исследования, когда вдоль семенного канатика или придатка яичка обнаруживаются многочисленные вены необычно большого размера, как показано на рисунке 33-13 . Во всех случаях необходимо документировать степень варикозного расширения вен и измерить самые крупные вены, как обсуждается позже. Наличие рефлюкса в венах можно проверить, попросив пациента выполнить маневр Вальсальвы во время наблюдения за цветовым потоком. Нормальные гроздьевидные вены едва различимы, поэтому с одной стороны варикоцеле можно диагностировать, когда легко видны вены необычного размера и количества. Однако более конкретный диагноз может быть важен для мужчин с болью или бесплодием, у которых необходимо принять решение относительно потенциальной пользы терапии. В этом отношении вены диаметром 2 мм и менее обычно считаются незначительно расширенными, тогда как вены большего размера считаются варикозными, особенно вены диаметром 3 мм и более. ^{2, 12, 31, 32} Это определение включает вены, достигающие этого размера, когда пациент находится в положениях, которые обычно не используются во время ультразвукового исследования (например, стоя, на корточках) и в любом состоянии дыхания, включая напряжение или выполнение пробы Вальсальвы. Демонстрация рефлюкса в венах является еще одним свидетельством потенциальной клинической значимости. Хотя эти сонографические критерии используются в попытке определить клиническую значимость варикоцеле, решения о необходимости веноокклюзионной терапии являются многофакторными и являются скорее вопросом клинического суждения, чем конкретных ультразвуковых критериев.

РИСУНОК 33-13 Варикоцеле. A и B: серо- и цветное допплеровское картирование показывает извилистые вены (стрелки) позади и ниже яичка, представляющие варикоцеле, а также распространение варикоцеле на яичко (T, наконечник стрелки ).

Перекрут яичка

Под перекрутом понимается перекручивание яичка внутри мошоночного мешка, в результате чего артерии и вены сжимаются, а кровоток нарушается. ^# Перекрут обычно возникает у детей или молодых людей, при этом отмечаются два пика заболеваемости: период новорожденности и период полового созревания. Перекрут у новорожденных обычно бывает экстравагинальным. То есть все содержимое мошонки закручивается на семенной канатик, включая париетальный и висцеральный листки влагалищной оболочки. Перекрут часто возникает внутриутробно и наблюдается у новорожденных с высокой массой тела при рождении. ⁴¹

У детей и молодых людей перекрут обычно бывает интравагинальным, при котором париетальная оболочка влагалища остается интактной, а содержимое мошонки внутри теменной оболочки перекручивается. Перекрут возникает в результате аномальной подвижности яичка из-за узкого прикрепления яичка к стенке мошонки за счет отражения влагалищной оболочки (см. рис. 33-2 ). В норме париетальный слой влагалищной оболочки выстилает внутреннюю стенку мошоночного мешка, пока не достигает края яичка, где он отражается от яичка, образуя висцеральный слой влагалищной оболочки. Часть яичка, не покрытая висцеральным слоем влагалищной оболочки, плотно прилегает к стенке мошонки и называется «голой зоной». Сосуды и канальцы семенного канатика входят и выходят из яичка через обнаженную область. Когда обнаженная область аномально мала (аномалия, называемая «деформацией колокольчика»), прикрепление яичка к стенке мошонки узкое, и яичко подвергается риску перекрута из-за перекручивания в месте этого прикрепления. Патологическая последовательность событий начинается, когда семенной канатик перекручивается с поворотом не менее чем на 360 градусов на оголенном участке. Это вызывает венозную обструкцию, что приводит к отеку и повышению давления внутри яичка и семенного канатика. Впоследствии артериальный кровоток закупоривается и возникает ишемия яичка, прогрессирующая до инфаркта, если деторсия не происходит хирургическим или спонтанным путем.

Патологический процесс перекрута можно разделить на острый перекрут, во время которого яичко подвергается ишемии, но его можно спасти, если происходит деторсия, и пропущенный перекрут, стадию, после которой возникает инфаркт яичка до такой степени, что яичко невозможно сохранить, даже если его деторсия . Яичко почти всегда можно спасти в течение первых 6–10 часов перекрута, а в дальнейшем вероятность его восстановления становится все меньше. Практически во всех случаях перекрута длительностью более 24 часов спасти яичко не удается. ^**

Цветное допплеровское исследование стало преобладающим методом визуализации для диагностики перекрута яичка, хотя иногда все еще используется сцинтиграфия. Сообщается, что ультразвуковая визуализация с допплерометрией имеет чувствительность от 86% до 100% и практически 100% специфичность для диагностики перекрута яичка.34–38,42–45

На раннем этапе после перекрута эхотекстура яичка может выглядеть нормальной. В это время единственные аномальные сонографические данные в оттенках серого могут быть в семенном канатике и придатке яичка, которые могут выглядеть как толстая эхогенная структура с акустическим затенением из-за скручивания. ^39, 40 При допплерографии кровоток в яичке, узловом канатике и придатке яичка будет уменьшен или отсутствовать. Поскольку перекрут сохраняется и кровоток остается окклюзированным, яичко становится увеличенным и слегка гипоэхогенным из-за отека и отека. В это время иногда наблюдается небольшое гидроцеле. При цветной допплерографии кровоток в яичках и придатках остается уменьшенным или отсутствует. При дальнейшем прогрессировании с развитием некроза яичка яичко становится пятнистым и неоднородным с гипоэхогенными участками, стенка мошонки утолщается. Если яичко становится неоднородным, вероятность успешного спасения становится крайне низкой. ⁴⁶

Результаты серой шкалы и допплерографии являются ключом к диагностике перекрута яичка. Обследование следует начинать с серой шкалы, включая параллельное сравнение размера яичек и их эхогенности, а также оценку придатка яичка на наличие узловатого тяжа ( рис. 33-14 ). Затем следует провести цветную допплерографию для параллельной оценки кровотока. При перекруте яичка обнаруживаются различия в перфузии, в том числе отсутствие или выраженное уменьшение кровотока на стороне поражения. Если кровоток на пораженной стороне все еще присутствует, спектральные формы сигналов обычно демонстрируют поток с высоким сопротивлением по сравнению с потоком с низким сопротивлением в нормальном яичке.

РИСУНОК 33-14. Перекрут яичка. А. Поперечные (TRV) проекции правого (RT) и левого (LT) яичек демонстрируют кровоток в нескольких сосудах слева (стрелка) и отсутствие кровотока в правом яичке из-за острого перекрута. Правое яичко заметно опухшее и гипоэхогенное по сравнению с левым. Б. Поперечный вид правого перекрученного яичка (курсоры) у другого пациента демонстрирует отек яичка с географическими областями пониженной эхогенности. Имеется небольшое гидроцеле. Часть узла скрученного канатика и придатка яичка (узел, стрелки ) видна рядом с яичком. C: Цветные допплеровские изображения показывают выраженный отек правого яичка со снижением сигналов цветного допплера по сравнению с меньшим, хорошо перфузируемым левым яичком.

Редко деторсия яичка возникает до проведения сонографии и допплерографии. ^{6, 18, 25, 26} В таких случаях пораженное яичко может быть гиперемировано по сравнению с нормальным яичком. В этих случаях узла перекрученного канатика и придатка яичка не будет.

При неонатальном или экстравагинальном перекруте ключевыми симптомами являются отек яичка с генерализованным снижением эхогенности и отсутствием кровотока в пораженном яичке ( рис. 33-15 ). Иногда жидкость обнаруживается в двух пространствах, окружающих яичко: внутреннем скоплении внутри париетальной оболочки влагалища и в ободке жидкости за пределами париетальной оболочки. В тканях, окружающих бессосудистое яичко с пропущенным или хроническим перекрутом, можно увидеть ободок периферической васкуляризации. Вероятно, это связано с воспалением или гиперемией прилегающих тканей. Это может коррелировать с «знаком ореола» на снимке ядерной медицины, который считается патогномоничным для пропущенного перекрута яичка. Важно осознавать, что этот поток находится за пределами яичка.

РИСУНОК 33-15. Перекрут яичка у новорожденного. А. Продольная сонограмма мошонки новорожденного, демонстрирующая экстравагинальный перекрут. Набухшие яички (курсоры) и придатки яичек сохраняют свое анатомическое соотношение, поскольку как париетальный, так и висцеральный слои влагалищной оболочки перекручены с яичком. Обратите внимание на отсутствие кровотока в содержимом мошонки, с периферическим краем цветного кровотока на стенке мошонки. B. Контралатеральные яички и придатки яичек имеют нормальный внешний вид, с нормальной васкуляризацией и окружены небольшим гидроцеле.

Существует несколько ошибок в диагностике перекрута яичка. ^{2, 18, 22, 25, 26} Во-первых, кровоток полностью прекращается только при достаточно выраженном перекруте (360 градусов и более). При меньшей степени перекрута допплерография может быть незначительно аномальной или даже нормальной. Во-вторых, оценка параллельных различий в кровотоке может быть проблематичной у маленьких детей и новорожденных, поскольку яички могут быть маленькими, а кровоток может быть трудно обнаружить даже в нормальном яичке. ^{47, 48 В-} третьих, перекрученное яичко может подвергнуться спонтанной деторсии с последующим периодом гиперемии. Если осмотреть яичко в период гиперемии, усиление кровотока можно принять за орхит.

Мошоночная травма

Проникающая травма мошонки обычно требует хирургического вмешательства и обычно не подлежит ультразвуковому исследованию. Однако ультразвук полезен при сотрясении мозга или размозжении мошонки, которые трудно оценить клинически из-за боли и отека мошонки. ^{9, 11, 22, 26, 49 – 54.} Основная роль ультразвука заключается в том, чтобы определить, целы ли яички, и оценить перфузию. Лучшего спасения травмированных яичек можно добиться, если разрыв яичка распознать на ранней стадии и вылечить хирургическим путем. Когда вероятен разрыв яичка в зависимости от характера размозжения/ушиба, требуется хирургическое вмешательство, и ультразвук не может играть никакой роли в ведении пациента. Сонография наиболее полезна, когда предполагается консервативное (нехирургическое) лечение. Если яички кажутся неповрежденными, консервативное лечение поддерживается, но если есть признаки разрыва, большие неперфузируемые участки или полное отсутствие перфузии (из-за перекрута), необходимо хирургическое вмешательство.

У пациентов с травмами обычно возникает большое гематоцеле (заполненная кровью мошонка) из-за кровотечения из яичка или другого содержимого мошонки. Травмированное яичко может быть неоднородным вследствие образования гематомы или инфаркта. Очаговые гематомы различаются по эхогенности в зависимости от возраста. Острые гематомы имеют тенденцию быть умеренно эхогенными, а более старые — гипоэхогенными. Инфарктные области изоэхогенны или гипоэхогенны. Цветная допплерография показывает отсутствие перфузии как в гематомах, так и в зонах инфаркта; следовательно, это не отличает одно от другого. Переломы ткани яичка могут визуализироваться как гипоэхогенные расщелины, которые могут быть связаны или не связаны с разрывом белочной оболочки (поверхности яичка). Если поверхность яичка явно повреждена или ткань вытеснена из яичка, используется термин « разрыв яичка» , и этот признак подразумевает разрушение белочной оболочки. Это различие важно, поскольку переломы не могут быть хирургическими повреждениями, тогда как разрыв обычно лечат хирургическим путем. Наиболее полезными признаками разрыва яичка являются неровности контура яичка, обнаружение явной расщелины на поверхности яичка или обнаружение выдавленной ткани яичка. ^{9, 48, 50, 53, 54} Гетерогенность также связана с разрывом из-за интратестикулярного кровоизлияния и ушиба, но этот признак может присутствовать и без разрыва.

Придаток яичка также может быть поврежден, с сопутствующим повреждением яичка или без него. Травма придатка яичка проявляется отеком и неоднородностью вследствие кровоизлияния. Возможно также образование очаговых гематом.

Цветную допплерографию используют при тупой травме яичка для выявления бессосудистых участков, представляющих собой инфаркт паренхимы яичка или образование гематомы. Цветная допплерография может также выявить отсутствие венозного или артериального кровотока из-за посттравматического перекрута яичка. Наконец, большие гематоцеле мошонки могут вызывать давление, достаточное для затруднения венозного оттока, что диагностируется по отсутствию сигналов венозного кровотока при допплеровском исследовании.

Значение ультразвука при непроникающей травме мошонки общепризнано, однако оказывается, что сонография не является идеальным диагностическим методом. ^49 – 54 Статистические данные ограничены, поскольку опубликованные серии невелики; однако ясно, что ультразвук не может надежно обнаружить переломы и в некоторых случаях даже не пропускает разрыв яичка; более того, некоторые яички, которые кажутся разорванными (даже с очевидным выдавливанием ткани яичка), во время операции обнаруживаются неповрежденными. В последних случаях тромб, прилипший к яичку, может имитировать разрыв оболочки и экструзию ткани. Повреждения придатка яичка также может быть трудно обнаружить из-за отсутствия сонографических данных или затемнения прикрепившимся тромбом.

Эректильная дисфункция

Анатомия полового члена

Нормальный половой член состоит из трех столбцов губчатой ​​ткани, каждый из которых покрыт плотной фиброзной оболочкой. Две колонны, парные кавернозные тела, лежат параллельно на дорсальной стороне полового члена. Каждое кавернозное тело содержит множество синусоидальных пространств с гладкими мышцами в стенках, и именно эта губчатая ткань расширяется и наполняется кровью во время эрекции. Белочная оболочка представляет собой плотную фиброзную оболочку, которая инкапсулирует синусоидальную ткань, обеспечивая структуру и поддержку, когда половой член находится в эрегированном состоянии.

Вдоль вентральной стороны полового члена проходит губчатое тело. Этот столб губчатой ​​ткани окружает уретру, которая остается в спаченном состоянии, за исключением активного мочеиспускания. Губчатое тело обычно меньше кавернозного тела, за исключением его дистального конца, где оно расширяется, образуя головку полового члена. Губчатая ткань губчатого тела несколько расширяется при эрекции, но не в такой степени, как расширяются кавернозные ткани. Три столбца ткани окружены слоем подкожной клетчатки и кожи.

Артериальное кровоснабжение полового члена осуществляется через двусторонние артерии полового члена, каждая из которых является ветвью внутренней срамной артерии. Артерия полового члена имеет две основные ветви: дорсальную артерию и кавернозную артерию. Дорсальная артерия проходит вдоль дорсальной стороны полового члена латеральнее средней дорсальной вены и снабжает кровью головку полового члена и губчатое тело. Прежде чем он достигнет головки полового члена, у него мало ветвей или они отсутствуют вовсе. Кавернозная артерия проходит центрально внутри кавернозного тела и снабжает кровью кавернозные синусоиды через многочисленные ветви, называемые спиральными артериями, которые отходят радиально от кавернозной артерии ( рис. 33-16 ). У большинства мужчин имеется по одной кавернозной артерии с каждой стороны; однако часто встречаются анатомические варианты кавернозного кровоснабжения. В некоторых случаях кавернозная артерия отходит от дорсальной артерии. В других случаях присутствует более одной кавернозной артерии. Во время возникновения эрекции кровоток в кавернозных артериях и завитковых ветвях заметно увеличивается.

РИСУНОК 33-16. Пещеристая артерия и завитые ветви. Продольная цветная допплерография кавернозного тела, демонстрирующая кровоток в кавернозной артерии (стрелка) , проходящей через середину кавернозного тела. Маленькие спиральные ветви (наконечники стрел) отходят радиально от кавернозной артерии.

Венозный отток из кавернозных тел осуществляется через мелкие вены, которые перфорируют белочную оболочку и впадают в глубокую дорсальную вену. К основанию полового члена расположены небольшие вены голеней, которые впадают в глубокие тазовые вены и внутреннюю половую вену. Когда половой член находится в эрегированном состоянии и кавернозные тела расширены, мелкие дренирующие вены закупориваются из-за растяжения белочной оболочки.

Эректильная функция

Физиологический процесс нормальной эрекции начинается с усиления парасимпатической двигательной нервной активности полового члена, вовлекающей второй, третий и четвертый крестцовые нервы. Парасимпатическая двигательная активность вызывает расслабление гладких мышц стенок кавернозных синусоидов, позволяя синусоидам расширяться и уменьшая сопротивление входящему потоку крови. В то же время кавернозные артерии расширяются и увеличивают приток крови к половому члену. Синусоиды наполняются кровью, а кавернозные тела расширяются и растягиваются, становясь жесткими. При расширении кавернозных тел дренирующие вены закупориваются, препятствуя выходу крови из расширенных синусоидов. Как только кавернозные синусоиды заполнены, кавернозный артериальный кровоток уменьшается из-за повышенного сопротивления внутри кавернозных тел. Продолжающаяся парасимпатическая нервная активность поддерживает эрекцию. ⁵⁵

Нормальная эректильная функция требует нормального психологического здоровья, нормального эндокринного баланса, сохранной иннервации полового члена, нормальных кавернозных синусоидов, адекватного артериального кровоснабжения и нормальной венозной окклюзии при эрекции. Нарушения любой из этих систем могут привести к эректильной дисфункции. Импотенция может быть классифицирована как органическая, при которой присутствует физиологическое отклонение, или психогенная, при которой импотенция обусловлена ​​психологическими факторами. Среди мужчин с ранее нормальной эректильной функцией, обращающихся за медицинской помощью по поводу импотенции, органическая причина обнаруживается в 50–90%. ^56 – 58

У подавляющего большинства пациентов с органической импотенцией наблюдаются гемодинамические нарушения: артериальная недостаточность, венозная недостаточность или то и другое. Артериогенная импотенция возникает в результате стенозов или окклюзий, ограничивающих приток крови к половому члену даже при наличии парасимпатической стимуляции. Если максимальный поток недостаточен для заполнения кавернозных синусоидов, набухание и ригидность не могут возникнуть. Без адекватного наполнения кавернозных тел дренирующие вены не закупориваются, а продолжают отводить кровь от кавернозных тел. ^55, 59 Артериогенная импотенция чаще всего возникает у мужчин с факторами риска атеросклероза, включая сахарный диабет, гипертонию, гиперхолестеринемию и курение. ^60 – 63

Пациентов с артериальной недостаточностью легкой и средней степени тяжести при отсутствии венозной недостаточности часто можно успешно лечить с помощью пероральной фармакологической терапии, такой как силденафил цитрат (Виагра), варденафил (Левитра) и тадалафил (Сиалис). ⁶⁴ Пациентам с тяжелой артериальной недостаточностью обычно требуется имплантат полового члена для восстановления сексуальной функции. ⁵⁵

Венозная недостаточность возникает в результате невозможности окклюзии дренирующих вен, несмотря на адекватное заполнение кавернозных синусоидов. Пациенты могут испытывать частичную эрекцию, но ригидность не может быть полностью достигнута или поддержана.

Другие аномалии полового члена, в том числе рубцевание кавернозных тел или поражение белочной оболочки, также могут вызывать импотенцию. Рубцевание или фиброз синусоидальной ткани препятствует расширению этой области тела при развитии эрекции. Синусоидальная ткань вокруг рубца наполняется кровью и натягивает аномальную область, вызывая искривление полового члена. Если рубцевание сильное, расширение окружающих синусоидов также может вызывать боль, приводящую к детумесценции.

Когда рубцевание затрагивает белочную оболочку, окружающую кавернозные тела, оболочка утолщается и может даже кальцинироваться. Кальцифицированные бляшки оболочки называются болезнью Пейрони. Бляшки, поражающие белочную оболочку, чаще всего вызывают безболезненное искривление при эрекции. Иногда, как в случае с кавернозными бляшками, боль от бляшки может сопровождаться эрекцией, что приводит к детумесценции.

сонография

Сонографическая оценка полового члена проводится с помощью высокочастотных (7 МГц или выше) линейных датчиков. Датчик помещается непосредственно на половой член и получаются продольные и поперечные изображения. Тела нормального полового члена имеют однородную эхотекстуру. Два кавернозных тела должны быть симметричными по размеру ( рис. 33-17 ). Белочная оболочка, окружающая кавернозную ткань, выглядит как тонкая эхогенная линия, окружающая тела. Внутри кавернозных тел в некоторых областях можно увидеть яркие стенки кавернозных артерий ( рис. 33-18 ). Губчатое тело обычно меньше кавернозных тел, но имеет такую ​​же эхогенность, как и вялые тела. Уретру невозможно увидеть, когда она спалась.

РИСУНОК 33-17. Нормальный непрямой половой член. Поперечная сонограмма демонстрирует два симметричных кавернозных тела — правое кавернозное тело (RCC; стрелка ) и левое кавернозное тело (LCC; стрелка ) — дорсально и губчатое тело (CS; стрелка ) вентрально. Белочная оболочка инкапсулирует кавернозные тела.

РИСУНОК 33-18. Пещеристая артерия при непрямом половом члене. А: Продольная сонограмма кавернозного тела, демонстрирующая кавернозную артерию (стрелки) в синусоидальной ткани. Стенки кавернозной артерии эхогенны. Б — цветная допплерография, демонстрирующая кровоток в кавернозной артерии.

Когда половой член находится в эрегированном состоянии, кавернозные тела крупнее, а губчатая ткань имеет пятнистый вид с небольшими анэхогенными участками, представляющими собой расширенные синусоиды, разделенные ярко эхогенными синусоидальными перегородками ( рис. 33-19 ). Кавернозные артерии расширены, а их стенки ярко эхогенны ( рис. 33-20 ), поскольку окружены кровенаполненными синусоидами.

РИСУНОК 33-19. Эрегированный половой член. Поперечная сонограмма демонстрирует увеличенные кавернозные тела (стрелки) с крапинками из-за наполненных кровью синусоидов.

РИСУНОК 33-20. Пещеристая артерия при эрегированном половом члене. Продольная сонограмма правого кавернозного тела, демонстрирующая кавернозную артерию (курсоры) с ярко-эхогенными стенками, проходящую через кровенаполненные синусоиды.

Рубцевание кавернозных тел или белочной оболочки можно диагностировать с помощью УЗИ. Рубцы кавернозных тел выглядят как неравномерные эхогенные участки внутри тел ( рис. 33-21 ). При эрекции и расширении окружающих синусоидов рубцы становятся более заметными и их легче очертить. Оболочные бляшки визуализируются как очаги утолщения белочной оболочки. Кальцификация в бляшке ярко эхогенна и отбрасывает акустическую тень ( рис. 33-22 ).

РИСУНОК 33-21. Синусоидальные рубцы. Поперечная сонограмма демонстрирует эхогенную бляшку (курсоры) по средней линии, распространяющуюся на оба кавернозных тела.

РИСУНОК 33-22 Болезнь Пейрони. А: Поперечная сонограмма, демонстрирующая ярко-эхогенные кальцинированные бляшки (стрелки) на дорсальной поверхности кавернозных тел. Б. Продольная сонограмма кальцинированной бляшки (курсоры).

Допплеровская оценка

Цветовая допплерография и импульсная допплерография используются для оценки гемодинамической функции полового члена у пациентов, которые не реагируют на курс пероральных фармакологических препаратов. ⁶⁴ Допплеровская оценка проводится до и после интракавернозной инъекции вазоактивного фармакологического агента для индукции и поддержания эрекции. Можно использовать папаверин или простагландин Е ₁ , оба из которых вызывают эрекцию, вызывая синусоидальное расслабление гладких мышц и расширение кавернозных артерий. Доза папаверина обычно составляет от 30 до 60 мг, а простагландина Е ₁ — от 10 до 15 мкг. Фармакологическое вещество вводят непосредственно в одно пещеристое тело с помощью иглы небольшого диаметра. Одна инъекция воздействует на оба тела через многочисленные сообщения через межкавернозную перегородку. Перед инъекцией некоторые врачи накладывают жгут на основание полового члена, чтобы продлить местное действие препарата, оставляя жгут на месте на 2–3 минуты, пока не начнется допплерография. Сразу после инъекции некоторые врачи используют вибрационную стимуляцию или просят пациента вручную стимулировать пенис, чтобы усилить действие препарата.

Первоначальная допплеровская оценка перед инъекцией включает получение допплеровских сигналов от обеих кавернозных артерий и измерение пиковой систолической скорости в каждой. Через 2–3 минуты после введения инъекции следует начать допплеровскую оценку с повторного получения сигналов кавернозных артерий и измерения пиковой систолической скорости в каждой из них ( рис. 33-23 ). Кривые легче всего получить при сканировании дорсальной стороны полового члена с использованием цветовой допплерографии, которая помогает локализовать кавернозную артерию. Во время импульсного доплеровского опроса необходимо поддерживать угловую коррекцию 60 градусов или меньше. Артериальные волны следует получать с интервалом в 2–3 минуты до тех пор, пока пиковая систолическая скорость не превысит 35 см/сек или не достигнет плато. ^{Как только половой член достигает максимального набухания или максимальной пиковой систолической скорости, обычно через 8–10 минут} после инъекции или в течение 15–20 минут у тревожных пациентов, ^65–68 конечные диастолические скорости измеряются по сигналам обеих кавернозных артерий. В это время также оценивается кровоток в глубокой дорсальной вене путем сканирования вены с вентральной стороны полового члена с использованием цветной допплерографии или импульсной допплерографии. ^58, 65 ^– 67 ^, 69 ^– 71

РИСУНОК 33-23. Нормальная форма волны кавернозной артерии. Продольная сонограмма с доплеровской формой волны ниже, полученная после инъекции папаверина, демонстрирующая нормальные высокие скорости и поток с низким сопротивлением. Пиковая скорость составляет 42 см/сек (0,42 м/сек; стрелка ).

Кровоток у мужчин с нормальной гемодинамической функцией во время возникновения эрекции подчиняется предсказуемому образцу. Первоначально, в вялом состоянии, допплеровские волны кавернозных артерий демонстрируют картину высокого сопротивления с относительно низкой пиковой систолической скоростью, но обычно превышающей 13 см/сек, ⁷² и отсутствием или обратным диастолическим потоком ( рис. 33-24 ). и кровоток в глубокой дорсальной вене не выявлен. Через две-три минуты после интракорпоральной инъекции папаверина или простагландина Е ₁ гладкие мышцы кавернозных синусоидов расслабляются, что приводит к увеличению артериального притока и формированию артериальной волны с низким сопротивлением, типичным примером которой является высокий диастолический кровоток ( рис. 33-25 ). По мере того как высокий поток сохраняется в кавернозных артериях и синусоиды наполняются, форма волны меняется на более высокий уровень сопротивления с резкими систолическими пиками и уменьшенным или отсутствующим диастолическим потоком ( рис. 33-26 ). Пиковая систолическая скорость увеличивается в течение первых нескольких минут после инъекции, достигая максимума, превышающего 35 см/сек у большинства здоровых мужчин. ^{69, 73 – 75} Поскольку у некоторых мужчин, достигших нормальной эрекции, пиковая систолическая скорость составляет от 30 до 35 см/сек, таких пациентов с пиковой скоростью потока 30 см/сек или выше можно классифицировать как нормальных. ^61, 66, 71 При полном набухании пиковые систолические скорости снижаются, а конечный диастолический поток отсутствует или даже обращен вспять ( рис. 33-26 и 33-27 ). На этом этапе при цветном допплеровском исследовании не должно быть видно кровотока в глубокой дорсальной вене.

РИСУНОК 33-24. Цветная допплерография кавернозной артерии. Продольная сонограмма с цветным допплеровским изображением, сделанная до развития эрекции, демонстрирующая низкоскоростной кровоток в кавернозной артерии.

РИСУНОК 33-25. Форма волны кавернозной артерии во время возникновения эрекции. Продольная сонограмма с допплеровской формой волны ниже, демонстрирующая поток с низким сопротивлением и нормальной пиковой систолической скоростью 47 см/сек (0,47 м/сек; стрелка ).

РИСУНОК 33-26. Кривая кавернозной артерии после достижения полной эрекции. Продольная сонограмма с допплеровской формой волны ниже, демонстрирующая острые систолические пики с нормальной пиковой систолической скоростью 47 см/сек и отсутствием конечно-диастолического потока (стрелки).

РИСУНОК 33-27. Кривая кавернозной артерии после достижения полной эрекции. Продольная сонограмма с допплеровской формой волны ниже, демонстрирующая острые систолические пики и обратный конечно-диастолический поток (стрелки).

Отклонение от этого нормального паттерна может быть диагностическим признаком артериального или венозного заболевания. Артериальную недостаточность лучше всего диагностировать, используя максимальную систолическую скорость кавернозной артерии, поскольку была продемонстрирована хорошая корреляция между этим измерением и данными ангиографии. ^59, 76 Чем ниже пиковая систолическая скорость, тем выше степень тяжести артериального заболевания. Пациенты с максимальной систолической скоростью ниже нормы, в пределах 25–30 см/сек, обычно имеют легкую или умеренную артериальную недостаточность. Пациенты с максимальной скоростью менее 25 см/сек обычно имеют тяжелую артериальную недостаточность ^†† ( рис. 33-28 ). Расхождение в максимальной скорости более 10 см/сек между правой и левой сторонами также обычно свидетельствует о некоторой степени артериальной недостаточности. В вялом состоянии пиковая систолическая скорость менее 13 см/сек также предполагает артериальную недостаточность, но этот параметр имеет более низкую чувствительность, чем допплеровские измерения, полученные во время фармакологически индуцированной эрекции. ⁷²

РИСУНОК 33-28 Артериальная недостаточность. Форма волны кавернозных артерий при артериальной недостаточности. Продольная сонограмма с цветной и спектральной допплерографией кавернозной артерии, демонстрирующая аномально низкую пиковую систолическую скорость 12,4 см/с (V1 = 0,124 м/с) и постоянный прямой диастолический поток.

Хотя максимальная систолическая скорость достаточно хорошо коррелирует с артериальной функцией полового члена, у этого диагностического метода имеются ограничения. Тревога пациента может снизить реакцию артерий на вазоактивные фармакологические агенты до такой степени, что максимальные скорости падают ниже нормального диапазона, несмотря на нормальную функцию артерий. Подобное снижение может быть обнаружено у некоторых пациентов с психогенной импотенцией. ⁷⁸ В целом максимальная систолическая скорость ниже у пациентов с психогенной импотенцией и нормальной артериальной функцией, чем у пациентов без этого состояния. ⁷⁵ Пациенты с вариантами анатомии кавернозных артерий, такими как удвоение кавернозных артерий с одной стороны, могут иметь пиковую систолическую скорость менее 30 см/сек, несмотря на нормальный артериальный кровоток. По этой причине, когда видно более одной артерии, выводы об артериальной функции нельзя сделать, если максимальная систолическая скорость менее 30 см/сек. ⁷⁹

Допплерография также может быть полезна для диагностики венозной недостаточности, поскольку ряд данных позволяет предположить этот диагноз при нормальной функции артерий. Этот диагноз следует заподозрить у любого пациента, у которого не удается достичь адекватной эрекции, несмотря на нормальные допплеровские сигналы кавернозных артерий. ^58, 69 Результаты допплерографии, наиболее характерные для венозной недостаточности, — это кровоток в дорсальной вене или постоянный диастолический кровоток в кавернозной артерии выше 5 см/сек ( рис. 33-29 ). Демонстрация кровотока в дорсальных венах с помощью цветовой допплерографии или импульсной допплерографии ( рис. 33-30 ) соответствует дорсальной венозной недостаточности. ^61, 71, 80 Постоянно высокий диастолический кровоток без явного дорсального венозного кровотока предполагает венозную утечку через вены голеней, поскольку кровоток в этих венах не может быть обнаружен с помощью допплерографии.

РИСУНОК 33-29 Венозная недостаточность. Продольная сонограмма с допплеровской формой волны ниже, демонстрирующая постоянный диастолический поток со скоростью 17 см/сек (0,17 м/сек; стрелка ).

РИСУНОК 33-30 Венозная недостаточность. А. Продольная цветная допплеровская сонограмма, демонстрирующая кровоток в дорсальной вене. B: Продольная сонограмма с допплеровской формой волны ниже, демонстрирующая кровоток в дорсальной вене (стрелки). Обратите внимание, что визуализация выполняется с вентральной стороны полового члена.

Хотя допплерография может указывать на диагноз венозной недостаточности, она не является методом выбора для оценки этого заболевания. Предпочтительны кавернозометрия и кавернозография. Кавернозометрия, выполняемая с вазоактивными фармакологическими средствами, является наиболее точным методом постановки диагноза. При обнаружении венозной недостаточности кавернозография обеспечивает анатомическое разграничение аномальных венозных путей. ^80 – 83

Венозную компетентность можно оценить с помощью допплера только в том случае, если функция артерий нормальна. У пациентов с артериальной недостаточностью артериальный приток может быть слишком мал, чтобы расширить синусоиды настолько, чтобы закупорить дренирующие вены, и, следовательно, у этих пациентов может наблюдаться постоянный венозный кровоток независимо от того, являются ли вены по своей сути компетентными. По этой причине при оценке венозной утечки следует учитывать результаты допплерографии кавернозных артерий. Если максимальные систолические скорости в кавернозных артериях находятся в пределах нормы, можно провести дальнейшую оценку венозной компетентности. Если диагноз артериальной недостаточности ставится на основании аномально низких пиковых систолических скоростей, выводы о венозной компетентности не могут быть сделаны на основании формы артериального сигнала или допплеровской оценки дорсальной вены. ⁵⁸

Приапизм

Приапизм — это постоянная эрекция или набухание полового члена без сексуальной стимуляции. Тип приапизма можно классифицировать в зависимости от количества притока к половому члену во время его набухания: приапизм с низким или высоким потоком. Приапизм с низким потоком возникает в результате окклюзии дренирующих вен полового члена, что приводит к задержке крови в синусоидах и приводит к тромбозу. Эта форма приапизма может привести к ишемии кавернозных тел и, если не лечить, к рубцеванию кавернозных тел. Приапизм с низким потоком крови может наблюдаться в сочетании с заболеваниями, осложненными гиперкоагуляционным состоянием, такими как серповидноклеточная анемия или лейкемия. Приапизм с высоким потоком может возникнуть в результате травмы с разрывом артерии, приводящим к интракавернозному артериовенозному шунтированию. Это также может быть результатом неправильного применения лекарств, вызывающих длительное синусоидальное расслабление гладких мышц. ⁸⁴

Цветная допплерография является ключом к диагностике приапизма. ^85 – 89 При приапизме с низким кровотоком минимальный кровоток наблюдается в кавернозных артериях, которые демонстрируют высокое сопротивление кровотоку. Если произошел тромбоз, синусоидальные пространства могут быть гипоэхогенными, а не анэхогенными. При приапизме с высоким потоком цветная и спектральная допплерография покажет высокий кровоток в кавернозных артериях и поток в завитых ветвях. Расширенные кавернозные синусоиды анэхогенны.