Карцинома предстательной железы является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у западных мужчин и второй по значимости причиной смертности от рака среди мужчин в Соединенных Штатах. По оценкам, в 2006 году в Соединенных Штатах было диагностировано 234 460 новых случаев. По оценкам, в том же году от этой болезни умерло 27 350 мужчин.
Уровень заболеваемости раком простаты варьируется в зависимости от этнических и расовых групп. Уровень заболеваемости раком простаты у чернокожих мужчин на 37% выше, чем у белых, а уровень смертности среди чернокожих мужчин более чем в два раза выше, чем среди белых. Заболевание распространено в Северной Америке и северо-западной Европе и редко в Азии, Африке и Южной Америке. Согласно недавним генетическим исследованиям, наследственная предрасположенность может составлять от 5 до 10% случаев рака простаты. Кроме того, международные исследования показывают, что пищевые жиры и высокий уровень тестостерона в плазме также могут быть фактором.
Заболеваемость раком простаты увеличивается с возрастом, и около 80% всех случаев рака простаты диагностируется у мужчин старше 65 лет. В период с 1988 по 1992 год уровень заболеваемости раком простаты увеличился на 65%, в основном за счет улучшения диагностики. Снижение заболеваемости раком простаты началось в 1992 году у белых мужчин и в 1993 году у афроамериканцев.1 Эта тенденция, вероятно, связана с эффектами скрининга простатспецифического антигена (ПСА). Ожидается, что уровень заболеваемости раком простаты продолжит снижаться и стабилизируется на уровне, который был до широкого использования скрининга ПСА. 1
Чтобы выявить рак простаты на ранней стадии, каждый мужчина в возрасте 40 лет и старше должен пройти пальцевое ректальное исследование (ПРИ) в рамках ежегодного медицинского осмотра. Кроме того, Американское онкологическое общество рекомендует всем мужчинам в возрасте 50 лет и старше ежегодно сдавать анализ крови на ПСА. Более ранний скрининг рекомендуется мужчинам с повышенным риском рака простаты, например, мужчинам с положительным семейным анамнезом или афроамериканцам. Эти пациенты должны проходить ежегодный скрининг DRE и PSA, начиная с 40 лет. Если какой-либо из этих результатов теста кажется подозрительным, следует провести дальнейшее обследование с помощью трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ). 1
Дифференциальная диагностика
Как рак предстательной железы, так и доброкачественные процессы, такие как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) или простатит, могут вызывать повышение уровня ПСА в сыворотке крови и вызывать аномальный DRE. Наиболее трудную дифференциацию проводят между раком и ДГПЖ. Повышенный уровень ПСА обнаруживается у 16–86% мужчин с ДГПЖ (в среднем у трети мужчин с ДГПЖ) и у 60–70% пациентов с раком простаты. Многочисленные исследования показали, что измерение концентрации ПСА в сыворотке хорошо зарекомендовало себя при диагностике и наблюдении пациентов с раком предстательной железы и может лучше выявлять пациентов с ограниченным органом, потенциально излечимым заболеванием. 2 – 6
Более 30% мужчин старше 50 лет страдают небольшими формами рака железы, которые остаются клинически незначимыми и могут никогда не потребовать лечения. 5 , 8 Таким образом, скептики тестирования ПСА подняли вопрос о повышении выявления биологически незначимых опухолей. 9 Часто рак простаты выявляется, когда у пациента наблюдаются симптомы обструкции выходного отдела мочевого пузыря или когда обычные тесты DRE или PSA выявляют отклонения. 6 Проявляющими признаками могут быть системные симптомы, такие как слабость, боль в костях или азотемия; однако в большинстве случаев у пациентов с этими симптомами заболевание протекает на более поздних стадиях и обычно имеет метастазы. В целом, выживаемость при заболевании находится в обратной зависимости от стадии рака на момент обнаружения. Показатели выживаемости также варьируются в зависимости от расы и этнической принадлежности: у афроамериканских мужчин более низкая пятилетняя выживаемость по сравнению с белыми мужчинами. 1 Чтобы снизить уровень смертности от рака простаты, необходимо (1) обнаружить рак, который все еще ограничен органом и, следовательно, потенциально излечим, и (2) начать радикальное лечение, либо радикальную простатэктомию, либо лучевую терапию.
Диагностическая оценка
Невизуализирующие тесты
Тестирование на простатспецифический антиген
Тестирование уровня ПСА в сыворотке стало ценным инструментом в диагностике рака простаты, став лучшим отдельным тестом для раннего выявления рака простаты, а его регулярное использование приводит к более высокому проценту пациентов с патологоорганным заболеванием на момент постановки диагноза. 2 , 4 , 9–11 PSA — это объективное измерение, в отличие от DRE или TRUS, которые являются субъективными методами исследования, зависящими от оператора . Простатспецифический антиген представляет собой сывороточную протеазу, первоначально выделенную из ткани предстательной железы Wang et al. в 1979 году.12 Уровень ПСА 4,0 нг/мл или менее считается нормальным. 5
Синтез ПСА ограничен эпителием предстательной железы. Повышенные уровни белка ПСА в сыворотке могут быть обнаружены как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях предстательной железы и вызваны не только раком предстательной железы, но также ДГПЖ, бактериальным простатитом, интраэпителиальной неоплазией предстательной железы (ПИН) и инфарктом предстательной железы, а также селективные манипуляции (например, ТРУЗИ, массаж простаты, биопсия простаты, катетеризация и цистоскопия). 13 , 14 При доброкачественных железах факторами, которые больше всего влияют на уровень ПСА, являются объем простаты и возраст пациента. Было подсчитано, что 1 г гиперпластической ткани предстательной железы повысит уровень ПСА на 0,3 нг/мл, тогда как рак вызовет повышение примерно в 10 раз (3,5 нг/мл) по сравнению с ДГПЖ.
Ограничение чувствительности ПСА включает тот факт, что не у всех пациентов с раком простаты наблюдается повышенная концентрация ПСА. В более ранних исследованиях от 14 до 27% пациентов с органоорганным раком имели повышенный уровень ПСА. 15 Аналогичным образом, почти 33% случаев рака выявляются у мужчин, у которых уровень ПСА был в пределах нормы. 16 В крупном исследовании Catalona et al 10 оценивалось 1653 мужчины старше 50 лет без рака или простатита с уровнями ПСА в диапазоне от 4 до 10 нг/мл с использованием DRE и ТРУЗИ, с последующей биопсией под контролем ТРУЗИ, если были обнаружены отклонения от нормы. Двадцать два процента пациентов со средними значениями ПСА (от 4 до 10 нг/мл) имели рак при биопсии по сравнению с 67% пациентов с уровнями ПСА (>10 нг/мл). Только DRE пропустил бы 32%, а только ТРУЗИ — 43% случаев рака в этой серии. Таким образом, повышенный уровень ПСА > 10 нг/мл требует биопсии простаты независимо от результатов DRE. 3 , 10
Исследование Ритбергена и соавторов 11 пришло к выводу, что, если бы уровни ПСА не использовались как часть схемы скрининга, DRE пропустил бы 52,9% случаев рака, а ТРУЗИ — 54,7%. Самые последние результаты исследования по профилактике рака простаты показали, что распространенность рака высокой степени злокачественности увеличилась с 12,5% случаев рака с уровнем ПСА ≤ 0,5 нг/мл до 25% случаев рака, связанных с уровнем ПСА от 3,1 до 4,0 нг. /мл. 17 Еще один спорный аспект тестирования ПСА для выявления рака простаты заключается в том, что более 30% мужчин старше 50 лет имеют небольшие опухоли железы, которые остаются клинически незначимыми и могут никогда не потребовать лечения. Хотя уровни ПСА в сыворотке коррелируют со степенью заболевания у пациентов с раком простаты, невозможно точно предсказать скрытое метастатическое заболевание, за исключением лиц с экстремальным повышением ПСА в сыворотке.
Поскольку существует существенное совпадение уровней ПСА в сыворотке у мужчин с раком простаты и у мужчин с ДГПЖ, были изучены более эффективные методы использования сывороточного ПСА для диагностики и лечения пациентов с раком простаты, включая, помимо прочего, определение плотности ПСА. избыток ПСА, скорость ПСА, возрастные диапазоны ПСА и, в последнее время, использование молекулярных форм ПСА. 7 , 18 – 21
Плотность простатического специфического антигена и избыток простатического специфического антигена
Как упоминалось ранее, повышенный уровень ПСА неспецифичен для рака простаты. Поэтому были предприняты попытки скорректировать повышенный уровень ПСА, вызванный доброкачественным увеличением простаты, путем использования плотности простатического специфического антигена (ПСАД), особенно в промежуточном диапазоне (от 4 до 10 нг/мл), где такое повышение может возникать при пациенты с ДГПЖ или раком простаты. 18 , 22–28 PSAD рассчитывается как частное деления уровня PSA в сыворотке на предполагаемый объем предстательной железы, измеренный с помощью ТРУЗИ . Этот метод может быть полезен для определения пациентов с неоднозначными результатами ПСА, которым следует пройти биопсию простаты. Для тестов с использованием моноклональных антител для выявления ПСА рекомендованы значения PSAD 0,10, 26 , 0,12, 24 и 0,14, 23 . Было показано, что PSAD 0,12 максимизирует чувствительность PSAD при сохранении умеренной специфичности. 26 , 27 Некоторые исследования утверждают, что сочетание значений PSAD и PSA является более чувствительным и специфичным для выявления рака простаты. 22 – 26 Однако другие исследования показали, что комбинация PSAD и PSA не имеет более высокой прогностической ценности, чем один PSA. 18 , 25 – 27
Скорость специфического антигена простаты
Исследование «случай-контроль» с участием 54 мужчин показало, что серийные измерения ПСА, которые отслеживали скорость изменений с течением времени, позволили установить более точную корреляцию между уровнем ПСА в сыворотке и клиническим статусом простаты, чем это было возможно при однократном измерении. 29 Поскольку ежедневные колебания значений ПСА могут достигать 10%, значимыми считаются только изменения ПСА не менее 0,75 нг/мл в год.
Возрастной простатический специфический антиген
Возрастные референтные диапазоны ПСА в сочетании с данными DRE были введены Oesterling и соавт. 30 в 1993 году в попытке улучшить специфичность биопсии у пожилых мужчин и одновременно повысить чувствительность у более молодых пациентов.
Литтруп и др. 27 , 28 показали, что минимальное снижение затрат достигается при использовании ПСА, связанного с возрастом, в сочетании с универсальной систематической биопсией; это контрастировало с потенциальной экономией, достигаемой при индивидуальной биопсии. Увеличение уровня ПСА с возрастом, вероятно, просто отражает вклад увеличения заболеваемости ДГПЖ у пожилых мужчин. 31
Молекулярные формы простатического специфического антигена (общий ПСА, свободный ПСА и комплексный ПСА)
ПСА может быть обнаружен в различных молекулярных формах в сыворотке крови мужчин. Хотя ПСА преимущественно связывается с 1-антихимотрипсином (ПСА-АКТ), он может существовать в «свободной» или несвязанной форме или может быть связан с 2-макроглобулином (ПСА-АЗМ). 32 – 37 Современные коммерчески используемые анализы ПСА измеряют общий ПСА, определяют свободный ПСА и ПСА-АКТ. Имеются данные о том, что уровень ПСА, связанного с АКТ, может быть выше у мужчин с раком простаты, чем у мужчин с ДГПЖ. Определение соотношения свободного ПСА к общему ПСА может помочь уменьшить количество ненужных биопсий у мужчин с диагностически неопределенным уровнем ПСА в сыворотке от 4,0 до 10,0 нг/мл. В настоящее время проводятся обширные проспективные исследования для оценки клинической полезности этих методов для раннего и оптимального выявления рака простаты.5 , 25 , 32 – 37
Анализ молекулярной полимеразной цепной реакции (ПЦР) с усиленной обратной транскриптазой (ОТ) на ПСА (анализ ОТ-ПЦР на ПСА) представляет собой молекулярный анализ, специфичный для человеческого ПСА. Этот анализ идентифицирует клетки, синтезирующие ПСА, из обратной транскрибируемой матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК) и является маркером циркулирующих опухолевых клеток в крови пациентов с раком простаты. 38–40 Сообщалось, что это более чувствительный метод выявления пациентов с экстракапсулярным распространением заболевания (чувствительность 86%, специфичность 84%) и положительным хирургическим краем (чувствительность 87%, специфичность 84% ) . Он превосходит DRE, компьютерную томографию (КТ), эндоректальную магнитно-резонансную томографию (МРТ), PSA, PSAD или показатель Глисона в определении правильно локализованного рака предстательной железы до операции. 39 , 40 Однако необходима дальнейшая работа, которая в настоящее время продолжается для валидации этого метода для рутинного использования в повседневной клинической практике. Недавние и будущие работы сосредоточены на одновременном анализе экспрессии нескольких генов или белков с помощью генных чипов или технологии протеомики. 21 , 41
Кислая фосфатаза простаты
Определение уровней кислой фосфатазы простаты (ПАП), независимо от того, проводится ли они с помощью ферментативного или радиоиммунного анализа, имеет серьезные ограничения, поскольку уровни могут быть нормальными у 57–73% пациентов с локализованным раком простаты. Кроме того, у большинства пациентов с повышенным уровнем ПАП заболевание находится на поздних стадиях, что серьезно ограничивает его специфичность. 32 , 33 , 42 Таким образом, этот тест больше не используется в повседневной практике.
Рисунок 10–1. 71-летний мужчина с повышенным уровнем простатического специфического антигена (7 нг/мл) и правосторонним пальпируемым узлом при физикальном осмотре. Корональное трансректальное УЗИ показывает асимметричный узел доброкачественной гипертрофии предстательной железы ( стрелки ), что является причиной аномального пальцевого ректального исследования.
Цифровое ректальное исследование
DRE относительно дешев и прост в исполнении; однако он имеет существенные ограничения для выявления рака простаты, поскольку это очень субъективный и зависящий от оператора тест с высокой вариабельностью между наблюдателями. Аномальное ощущение предстательной железы на DRE может быть вызвано раком предстательной железы, а также доброкачественными процессами, такими как асимметричное увеличение простаты, кальцификаты, кистозные поражения или хронические воспалительные изменения.Рис. 10–1 , Рис. 10–2 , Рис. 10–3 , Рис. 10–4 ). В нескольких исследованиях сообщалось, что уровень обнаружения рака простаты с помощью DRE составляет всего около 50%. 11 , 13 , 37 , 43
Рисунок 10–2 (А). 48-летний мужчина с образованием срединной линии и уплотнением, обнаруженным при физикальном осмотре. Корональное трансректальное УЗИ демонстрирует кистозное образование (между суппортами), совместимое с небольшой утрикулярной кистой. (B) 75-летний мужчина с большой правосторонней кальцификацией ( стрелка ), что объясняет пальпируемую аномалию при физикальном осмотре.
Рисунок 10–3 . 42-летний мужчина, положительный результат на вирус иммунодефицита человека, с увеличенной левой долей предстательной железы при физикальном осмотре. Сагиттальное трансректальное УЗИ показывает нечеткое гипоэхогенное образование в левой центральной железе с жидкостными компонентами и внутренними эхосигналами ( стрелка ). Эта масса аспирировалась трансректально и оказалась абсцессом предстательной железы.
Рисунок 10–4. 78-летний мужчина с повышенным уровнем простатического специфического антигена (5,4 нг/мл) и левым апикальным узлом, обнаруженным при физикальном осмотре. Сагиттальное трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) демонстрирует четко выраженный гипоэхогенный узел на верхушке слева (между калиперами). Биопсия этого узла под контролем ТРУЗИ показала доброкачественную ткань простаты с казеозными и неказеозными гранулемами, совместимую с предшествующей терапией Bacille Calmette-Guerin по поводу опухоли мочевого пузыря.
Опухоли, возникающие спереди от средней линии, которые составляют от 40 до 50% рака простаты, обычно не выявляются с помощью DRE, который позволяет преимущественно пальпировать заднелатеральные части железы. Размер поражения является важным фактором для обнаружения с помощью DRE. Сообщается, что для поражений размером менее 1,5 см чувствительность DRE составляет только 41%.44 Несоответствие между клинической и хирургической стадией в нескольких сериях 4–6 иллюстрирует ограничения DRE. Исследования Каталоны и др. 2 , 3 , 10 показали, что один только DRE мог бы пропустить 32% случаев рака, подтвержденных биопсией. В большом европейском исследовании Ритбергена и др. только с помощью DRE можно было бы пропустить около 53% случаев рака. 11 Скрининг только с помощью DRE также не может увеличить долю выявляемых патологически ограниченных органов рака, а клиническое определение стадии рака простаты привело к занижению стадии заболевания на 30–70%. 4
Визуализирующие тесты, кроме ультразвука
КТ и МРТ с катушкой для тела не доказали свою эффективность для выявления и определения стадии рака простаты и не рекомендуются для первоначального обследования пациентов с заболеваниями простаты. 45 Что касается обнаружения и локализации раковых поражений размером более 5 мм, МРТ выявила только 60% опухолей в одной более старой серии. Точность постановки МРТ тела катушкой в этой серии составила 57% для локализованного и 77% для распространенного заболевания. 45 Однако МРТ с эндоректальными спиралями, по-видимому, превосходит другие методы визуализации в предоперационной оценке местной стадии опухоли, особенно для прогнозирования экстракапсулярного распространения у пациентов с раком простаты. 46 , 47
Достижение высокой точности напрямую связано с используемой техникой и опытом читателя. 41 Сканирование костей с помощью ядерной медицины, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), КТ и/или МРТ тела используются в качестве рентгенографических исследований для выявления метастатического заболевания перед началом лечения. Исследование Huncharek и Muscat 48 поставило под сомнение необходимость определения стадии сканирования костей у бессимптомных пациентов с впервые диагностированным раком простаты и уровнем ПСА менее 10 нг/мл и постановки КТ/МРТ с уровнем ПСА менее 20 нг/мл. Если бы сканирование не проводилось, была бы значительная экономия.
Появляются новые разработки в области ядерной медицины, такие как сцинтиграфия рецепторов гормонов или ПЭТ. Эти методы позволяют характеризовать опухоли in vivo, что может иметь важное значение для диагностики рака простаты в будущем. Хотя роль ПЭТ-визуализации развивается, в настоящее время она представляется наиболее важной для определения раннего распространения заболевания у пациентов с агрессивными опухолями и для мониторинга ответа на терапию у более поздних пациентов. 49 , 50 Диффузионно-взвешенная МРТ остается непроверенной клинически и находится в стадии разработки для будущих исследований. 49
Ультразвуковая визуализация
ТРУЗИ с высокочастотными (6–9 МГц) датчиками является ценным диагностическим инструментом при обследовании пациентов с заболеваниями предстательной железы. ТРУЗИ проводится в сагиттальной, поперечной или корональной плоскостях для оценки изменений желез, определения и измерения очаговых поражений и, в первую очередь, для проведения биопсии. Он используется для расчета размера предстательной железы и позволяет точно оценить объем простаты при массе менее 50 г. Объем железы важен для анализа PSAD, который можно использовать для отбора пациентов для биопсии под контролем ТРУЗИ. Кроме того, ТРУЗИ у пациентов с аномальным DRE может выявить признаки карциномы, такие как камни предстательной железы, кисты или другие доброкачественные процессы ( рис. 10-1 , рис. 10-2 , рис. 10-3 , рис. 10-4). ) или уточнить сомнительные результаты DRE, особенно если физическое обследование проводилось не опытным урологом или практикующим врачом. Кроме того, ТРУЗИ стало методом рутинного проведения биопсии простаты, брахитерапии простаты и экспериментальной генной терапии. 51
Рисунок 10–5. 82-летний мужчина с повышением уровня простатспецифического антигена до 7 нг/мл и при физикальном осмотре отмечается твердость левых отделов. Трансректальная биопсия гипоэхогенного образования в правом основании ( стрелка ) под контролем УЗИ выявила аденокарциному, оценка по шкале Глисона 4 + 3 = 7.
Аномальные уровни ПСА и/или аномальные значения DRE обычно инициируют проведение биопсии под контролем ТРУЗИ, которая проста, безопасна и может быть точно выполнена с помощью автоматически запускаемых устройств для кор-биопсии (Рис. 10–5 ). Поскольку рак, обнаруженный до того, как он распространился за пределы предстательной железы, имеет превосходный показатель излечения, многие авторитетные специалисты полагают, что любой пациент с повышенным уровнем ПСА в сыворотке, особенно когда DRE также ненормален, должен пройти биопсию. 52
Рисунок 10–6. 82-летний мужчина с повышением уровня специфического антигена простаты до 7 нг/мл и твердостью левого полушария, отмеченной при физикальном осмотре. Никаких пальпируемых изменений в правой железе. Корональное трансректальное УЗИ показывает гипоэхогенное поражение в правом основании ( стрелка ). Биопсия этого поражения выявила аденокарциному простаты, оценка по шкале Глисона 4 + 3 = 7 (тот же пациент, что иРис. 10–5 ).
Рисунок 10–7. 64-летний мужчина с повышенным уровнем специфического антигена простаты (8,6 нг/мл). Никаких явных отклонений от нормы. Корональное трансректальное УЗИ демонстрирует гипоэхогенный узел неправильной формы в левой периферической зоне ( стрелка ).
Нацеливаются на очаговые поражения, после чего проводят систематическую, обычно секстантную, октантную или даже более биопсию оставшейся части железы.53 Некоторые исследования показали, что 61% случаев рака можно было бы пропустить, если бы биопсия проводилась только на месте пальпируемого уплотнения, и от 40 до 52%, если бы биопсия проводилась только на месте гипоэхогенного поражения. 3 Некоторые авторы рекомендуют проводить индивидуальную секстантную биопсию или нацеливаться на области повышенного кровотока при отсутствии очаговых гипоэхогенных поражений. 27 , 28 , 54–56 Кроме того , можно выполнить стадийную биопсию семенных пузырьков, семявыбрасывающих протоков и верхушки .
Рисунок 10–8. 68-летний мужчина с повышенным уровнем простатит-специфического антигена (7 нг/мл). Никаких явных отклонений от нормы. Корональное трансректальное УЗИ не выявило очаговых изменений ни в одной периферической зоне. Систематическая октантная биопсия железы выявила обширную двустороннюю аденокарциному, оценка по шкале Глисона 3+3=6.
Рисунок 10–9 (А) . 72-летний мужчина с повышенным уровнем специфического антигена простаты (ПСА) (27 нг/мл). Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) показывает гипоэхогенное образование в левой периферической зоне с небольшими эхогенными очагами (между штангенциркулями). Биопсия под контролем ТРУЗИ выявила аденокарциному, балл по шкале Глисона 4 + 4 = 8. (B) 71-летний мужчина с повышенным уровнем ПСА (7 нг/мл). ТРУЗИ выявило акрогенный узел (между суппортами) в правой центральной железе. Биопсия поражения под контролем ТРУЗИ показала аденокарциному, оценка по шкале Глисона 3 + 3 = 6.
В некоторых учреждениях пациентам с уровнем ПСА от 4,0 до 10,0 нг/мл проводится биопсия под контролем DRE плюс ТРУЗИ. Другие используют PSAD, чтобы определить, кому следует пройти биопсию. Пациентам с уровнем ПСА более 10 нг/мл обязательно следует провести биопсию.18 Если биопсия показывает незначительную опухоль, определяемую как раковые клетки, обнаруженные только в одном или двух стержнях иглы, причем опухоль присутствует менее чем в половине этих стержней, показатель Глисона 6 или ниже и PSAD менее 0,1–0,15, тогда Было рекомендовано, чтобы за пациентом наблюдали «настороженное ожидание», серийное тестирование ПСА и повторные биопсии простаты. 57 , 58 Кроме того, пациентам с первоначально отрицательным результатом биопсии, но с увеличением уровня ПСА, обычно проводят повторную биопсию. Некоторые исследования показали постепенное увеличение частоты выявления рака при второй и даже третьей биопсии. 59 Пациенты с ранней карциномой простаты могут иметь хорошую выживаемость без терапии; однако агрессивный скрининг должен быть ограничен возрастом пациента и требует ожидаемой продолжительности жизни не менее 10 лет. 60
Точность трансректального УЗИ
ТРУЗИ может документировать области аномалий в предстательной железе, которые могут быть подозрительными на рак, например, очаговые гипоэхогенные поражения. 61 , 62 Сонографическая картина раннего рака предстательной железы представляет собой гипоэхогенное поражение в периферической зоне ( рис. 10–6 , рис. 10–7 ). Однако эта сонографическая картина не является специфичной, поскольку не все виды рака являются гипоэхогенными и не все гипоэхогенные поражения являются злокачественными. Сонографические исследования патологической корреляции показали, что от ~70 до 75% опухолей гипоэхогенны, тогда как от 25 до 30% опухолей изоэхогенны и сливаются с окружающими тканями 61 , 63 ( рис. 10-8 ). Эти поражения обычно не выявляются с помощью ТРУЗИ. Небольшое количество раковых опухолей эхогенны или имеют неоднородную эхотекстуру с небольшими эхогенными очагами внутри эхогенных поражений ( рис. 10–9 ). 64 Положительная прогностическая ценность (PPV) того, что гипоэхогенное поражение является раком, увеличивается с размером поражения, пальпируемым узлом и повышенным уровнем ПСА. 13 В целом частота злокачественных новообразований при сонографически подозрительных поражениях составляет от 20 до 25%. 13 , 65
Различные доброкачественные поражения имитируют ультразвуковые проявления раннего рака простаты, включая воспалительные состояния, гранулематозный простатит, расширенные ацинарные железы, гиперплазию, рубцевание и фиброз от предыдущей трансуретральной резекции простаты (рис. 10-1 , рис. 10-2 , рис. 10–3 , рис. 10–4 ). 66 , 67 Нормальные варианты, такие как выступающие сосуды в периферических железах или гладкие мышцы вблизи верхушки и семявыбрасывающих протоков, а также позиционные «псевдопоражения», могут быть ошибочно приняты за карциному. 67 Даже при использовании оборудования высокого разрешения многие потенциально клинически значимые опухоли не визуализируются с помощью ТРУЗИ. Крупное многоцентровое исследование 45 показало, что до 40% значимых раковых заболеваний были пропущены при УЗИ в серой шкале. Сообщается, что общая чувствительность ТРУЗИ при обнаружении инвазии сосудисто-нервных пучков составляет 66% при специфичности 78%. 68 Для улучшения обнаружения поражений ТРУЗИ рекомендуются вторичные признаки, такие как выпуклость и контурные аномалии, а также увеличение потока при цветном допплеровском ультразвуковом исследовании (ЦДУЗ), особенно для изоэхогенных поражений ( рис. 10–10 ). 69 – 71
Сообщалось, что небольшие опухоли (< 2 мм) не имеют заметного кровотока, тогда как опухоли размером не менее 1 см 3 демонстрируют васкуляризацию. 54 , 72 Результаты исследований CDUS 58 , 68 противоречивы и демонстрируют проблемное совпадение между повышенным кровотоком, обнаруженным при раке, воспалительных состояниях и доброкачественных поражениях ( рис. 10–11A–C ). Кроме того, не каждый рак имеет достаточный кровоток, чтобы его можно было обнаружить с помощью CDUS 70 ( рис. 10–12 ). CDUS будет и не должен заменять серое ультразвуковое исследование, но результаты CDUS рекомендуются для инициирования биопсии под контролем ТРУЗИ, которая в противном случае не могла бы быть выполнена, таким образом адаптируя биопсию для нацеливания на изоэхогенные, но гиперваскулярные области предстательной железы ( рис. 10–10 ).
Рисунок 10–10. 56-летний мужчина с повышенным уровнем простатспецифического антигена. Корональное трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с цветным допплеровским исследованием демонстрирует увеличение кровотока в изоэхогенной области левой железы ( стрелка ). Биопсия этой области под контролем ТРУЗИ выявила аденокарциному высокой степени злокачественности, оценка по шкале Глисона 5 + 4 = 9.
Некоторые исследователи предположили, что васкуляризация опухоли может коррелировать с биологическим поведением поражения, особенно с его способностью к быстрому росту и отдаленным метастазам.72 – 74 Если это правда, CDUS может иметь потенциал для выявления важной подгруппы пациентов. Дальнейшие исследования в этой области все еще необходимы. В этом отношении могут быть полезны новые методы цветного потока, такие как энергетическая допплерография (PDUS), поскольку повышенная чувствительность к потоку позволяет визуализировать и продемонстрировать васкуляризацию даже в более мелких сосудах ( рис. 10–11A,C ). Недавнее исследование Wilson et al 55 продемонстрировало, что сигналы PDUS имеют ценность как индикатор плотности микрососудов, коррелируя с более высоким показателем Глисона. Это может в конечном итоге предсказать клинический исход рака простаты.
Рисунок 10–11 (А). 80-летний мужчина с повышенным уровнем простатспецифического антигена (ПСА) и отклонениями в результатах пальцевого ректального исследования. Корональное трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с энергетической допплерографией демонстрирует диффузное усиление кровотока в дольчатых, преимущественно левосторонних образованиях предстательной железы. Биопсия выявила аденокарциному, оценка по шкале Глисона 4 + 4 = 8, с протоковыми признаками. (Б) 42-летний мужчина с повышенным уровнем ПСА и выпячиванием простаты при физикальном осмотре. ТРУЗИ с помощью энергетического допплера демонстрирует диффузное усиление кровотока в центральных гипоэхогенных областях, что оказалось острым простатитом с образованием абсцесса. (C) 73-летний мужчина с раком простаты в анамнезе и неудачной лучевой терапией. Пациент прошел экспериментальную генную терапию под контролем ТРУЗИ. Цветная допплерография ТРУЗИ через 3 дня после процедуры демонстрирует диффузное увеличение кровотока по всей железе, вызванное острым простатитом, что подтверждено биопсией под контролем ТРУЗИ.
Рисунок 10–12. 69-летний мужчина с повышенным уровнем простатспецифического антигена (5,3 нг/мл) и нерегулярной чувствительностью правой нижней доли при пальцевом ректальном исследовании. Корональное трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) демонстрирует большое гипоэхогенное бессосудистое образование в правой доле ( стрелки ). Биопсия под контролем ТРУЗИ показала обширную правостороннюю аденокарциному, оценка по шкале Глисона 3 + 3 = 6, с периневральной инвазией.
Другие недавние разработки, такие как контрастные вещества для внутривенного ультразвукового исследования и гармоническая визуализация.Рис. 10–13A,B ) в предварительных исследованиях показали возможную роль этих агентов и методов для выявления тонкого рака простаты при использовании в сочетании с CDUS, PDUS или гармонической визуализацией. Однако необходимы дальнейшие исследования в этой области, и они продолжаются. 75 – 80 Кроме того, предварительные отчеты об использовании трехмерного ТРУЗИ показали многообещающую и дополнительную ценность для определения объема у пациентов с ДГПЖ и оценки экстракапсулярного распространения при раке простаты 81 , 82 ( рис. 10–14A–C ).
Ограничения ультразвука
Было показано, что ТРУЗИ слишком нечувствителен и недостаточно специфичен, чтобы его можно было использовать в качестве инструмента скрининга у пациентов с нормальным тестом DRE или нормальным тестом ПСА. Американский колледж радиологии (ACR), Американская урологическая ассоциация (AUA) и Американское онкологическое общество (ACS) дали рекомендации ограничить ТРУЗИ пациентам с одним или обоими аномальными DRE и повышением ПСА. ТРУЗИ, однако, полезно для выявления возможной патологии простаты у пациентов с аномальными результатами ПСА или DRE. Однако, как упоминалось ранее, не все нарушения серой шкалы представляют собой опухоль, и подобные гипоэхогенные поражения могут быть вызваны атрофией, воспалением, инфарктом и другими доброкачественными процессами, что ограничивает специфичность ТРУЗИ. Аналогичным образом, изоэхогенные поражения обычно не выявляются, если не выявлены вторичные признаки опухоли, такие как очаговая выпуклость или неровность контура. Как упоминалось ранее, CDUS может быть полезен этим пациентам.
Небольшие раковые образования (< 5 мм) редко выявляются с помощью ТРУЗИ, а очень обширные опухоли, охватывающие всю периферическую зону, трудно идентифицировать, поскольку сравнение с нормальной тканью невозможно. Почти 50% случаев рака локализуются в передней половине простаты, а от 20 до 30% опухолей возникают из центральной или переходной зоны и обычно остаются незамеченными при ТРУЗИ. Было показано, что оценка объема опухоли с помощью ТРУЗИ неточна. Аналогичным образом, как упоминалось ранее, точность обнаружения и определения стадии ТРУЗИ при раке простаты оказалась слишком неточной, чтобы пропагандировать ее использование в качестве метода скрининга. Дальнейшие достижения в области оборудования и технологий датчиков с увеличенным разрешением и опытом операторов могут изменить эти ранее сообщаемые неутешительные результаты в отношении обнаружения и определения стадии рака простаты; однако из-за нынешнего тяжелого экономического климата в отрасли здравоохранения и сокращения финансирования со стороны правительства или других агентств проспективные многоцентровые исследования будет трудно проводить в будущем.
Рисунок 10–13 (А): 61-летний мужчина с раком простаты (6 баллов по шкале Глисона) вдоль левой стороны простаты от основания до верхушки и повышенным уровнем простатического специфического антигена (9,1 нг/мл). Поперечное базовое сонографическое изображение показывает гомогенную эхотекстуру. (Перепечатано с разрешения Halpern EJ, Verkh L, Forsberg F, Gomella LG, Mattrey RF, Goldberg BB. AJR Am J Roentgenol 2000;174:1575–1580) (B) Тот же пациент, что и вРис. 10–12 . Прерывистое изображение с контрастным усилением и 2-секундной задержкой между сканированиями показывает очаговое усиление в месте рака в левом основании ( стрелки ). (Перепечатано с разрешения Халперна Э.Дж., Верха Л., Форсберга Ф., Гомеллы Л.Г., Мэттри Р.Ф., Голдберга Б.Б. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:1575–1580)
Рисунок 10–14 (A) Корональная реконструкция трехмерного объемного ультразвукового исследования (УЗИ) у пациента с повышенным уровнем простатспецифического антигена и доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Корональное изображение позволяет четко очертить область ДГПЖ (пунктирный круг). Для измерения объема ДГПЖ использовали суммирование нескольких корональных срезов. (Перепечатано с разрешения Hamper UM, Trapanotto V, DeJong MR и др. Трехмерное ультразвуковое исследование простаты: ранний опыт. Radiology 1999;212:719–723) (B) Корональное трехмерное (3-D) изображение у пациента с левосторонней узловой аденокарциномой периферической зоны, подтвержденной биопсией (пунктирный кружок). Трехмерное УЗИ (УЗИ) прогнозировало локализацию опухоли в железе, что было подтверждено хирургическим путем. (Перепечатано с разрешения Hamper UM, Trapanotto V, DeJong MR и др. Трехмерное ультразвуковое исследование простаты: ранний опыт. Radiology 1999;212:719–723) (C) Корональное 3-D изображение у пациента с Правосторонняя узловая аденокарцинома периферической зоны, подтвержденная биопсией ( стрелки ). Трехмерное УЗИ показало распространение опухоли за пределы железы, что было подтверждено во время операции. (Перепечатано с разрешения Hamper UM, Trapanotto V, DeJong MR и др. Трехмерное ультразвуковое исследование простаты: ранний опыт. Radiology 1999; 212:719–723)
Краткое содержание
Скрининг и выявление рака простаты с помощью PSA, DRE и/или ТРУЗИ остается спорным и сложным вопросом со многими открытыми и до сих пор без ответа вопросами. Данные свидетельствуют о том, что использование тестирования ПСА в прошлом выявляло все больше и более ранние раковые заболевания; однако нет данных, подтверждающих улучшение выживаемости мужчин с раком простаты. Комбинация DRE и PSA заметно повышает чувствительность и представляет собой наименее затратный подход к обнаружению, потенциально снижающий смертность от рака простаты. Сывороточный ПСА был связан с раком простаты 20 лет назад. Однако в последние 5–6 лет сывороточный ПСА был связан только с ДГПЖ. Поэтому существует острая необходимость в сывороточных маркерах, отражающих размер и степень этой распространенной опухоли. В будущем доступность более специфичного для рака анализа ПСА, других белков, связанных с раком, или молекулярного определения стадий станет наиболее мощным фактором снижения затрат на обнаружение рака простаты.
В настоящее время комбинация тестов, вероятно, по-прежнему остается лучшим способом обнаружения рака простаты. ТРУЗИ с биопсией или без нее следует назначать пациентам с аномальными результатами анализов. Локальная стадия с помощью магнитно-резонансных эндоректальных катушек кажется наиболее точной. В опытных руках точность его постановки должна приближаться к 80% и более. Дальнейшее определение стадии с помощью ядерной медицины, в частности, ПЭТ, а также сканирование костей и такие тесты, как КТ или МРТ, могут быть выполнены для обнаружения лимфатических узлов и отдаленных метастазов до начала окончательной терапии.83 Однако современные инструменты скрининга и диагностики, даже с использованием биопсии, все еще имеют ограничения. Самое главное, очень важно, чтобы нам еще предстоит доказать с помощью проспективных исследований, что ранняя диагностика рака простаты действительно приводит к улучшению заболеваемости и снижению смертности у пациентов с этим заболеванием. 9