Периферические вены

Пол Л. Аллан

Периферические вены могут поражаться различными заболеваниями, которые можно оценить с помощью ультразвука. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболические заболевания являются наиболее частыми показаниями для исследования периферических вен, но венозная недостаточность и картирование вен также являются причинами для исследования вен. Андерсон и др. ^{В исследовании Вустерского ТГВ} обнаружено, что средняя годовая заболеваемость составляет 48 первичных случаев, 36 рецидивирующих случаев ТГВ и 23 случая тромбоэмболии легочной артерии на 100 000 населения. Распространенность варикозного расширения вен и хронической венозной недостаточности определить количественно труднее, но, по оценкам, 10–15% мужчин и 20–25% женщин в невыбранной западной популяции старше 15 лет имеют видимые извилистые варикозные вены; 2–5% взрослых мужчин и 3–7% женщин имеют признаки умеренной или тяжелой хронической венозной недостаточности с преобладанием активного изъязвления 0,1–0,2%. 

Показания

Показания к УЗИ венозной системы приведены в Блоке 5-1 . Наиболее частым показанием к УЗИ вен является исследование возможного ТГВ в нижней конечности и, иногда, в верхней конечности, особенно если были установлены центральные венозные катетеры для мониторинга интенсивной терапии, химиотерапии, диализа или парентерального питания. Аналогично, постоянные бедренные катетеры склонны вызывать тромбоз, и при подозрении на это пациентов следует обследовать на ранней стадии. Ультразвук обеспечивает неинвазивный и надежный метод исследования венозной системы, особенно в отношении диагностики или исключения опасных проксимальных тромбов у пациентов с симптомами. Результаты бессимптомного тромбоза нижних конечностей менее обнадеживающие, и это следует учитывать при использовании ультразвука для скрининга ТГВ у бессимптомных пациентов

ВСТАВКА 5-1   ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ВЕНОЗНОГО УЗИ

•  Диагностика или исключение тромбоза глубоких вен верхних или нижних конечностей, спонтанного или связанного с постоянными катетерами.

•  Оценка вторичного/рецидивирующего варикозного расширения вен.

•  Исследование хронической венозной недостаточности и постфлебитического синдрома.

•  Картирование вен перед шунтированием

•  Оценка первичного варикозного расширения вен, если после клинического обследования существует неопределенность.

•  Локализация вен для канюляции

Рецидив варикозного расширения вен после операции может создать множество проблем для врача, пытающегося уточнить венозную анатомию. Цветная допплерография в большинстве случаев может использоваться вместо венографии и варикозной диагностики и может быть единственным исследованием, необходимым для определения анатомии и функции у пациентов с рецидивирующим варикозным расширением вен. 

Влияние постфлебитических синдромов и хронической венозной недостаточности представляет собой гораздо более серьезную проблему, чем это следует из ее относительно невысокого клинического профиля. В одном крупном эпидемиологическом исследовании с участием 4376 человек у 62% были обнаружены признаки варикозного расширения вен; признаки хронической недостаточности присутствовали у 22%.  При варикографии выявляются явно несостоятельные перфорантные вены, а также некоторые некомпетентные сегменты поверхностных и глубоких вен, однако УЗИ имеет то преимущество, что можно исследовать сегменты глубокой и поверхностной систем и продемонстрировать направление кровотока внутри каждого сегмента. Кроме того, это менее неприятно для пациента и позволяет проводить несколько исследований без дискомфорта. Основным недостатком является то, что это занимает довольно много времени, особенно в сложных случаях, и требует значительного уровня знаний для эффективного проведения исследований.

Поверхностные вены ног и, иногда, рук могут быть использованы для шунтирования коронарных артерий или артерий нижних конечностей. Если есть какие-либо сомнения в их пригодности в качестве проводников после предыдущей операции по поводу варикозного расширения вен или в отношении их калибра, можно использовать ультразвук для оценки диаметра и длины доступных вен. Кроме того, специалист по УЗИ может наметить ход вены, чтобы облегчить сбор материала.

Иногда может быть трудно найти подходящую вену для канюляции центральной вены, особенно у пациентов, у которых ранее было несколько центральных венозных линий, например, у пациентов интенсивной терапии или химиотерапии. С помощью УЗИ можно уточнить расположение и проходимость потенциально подходящих вен, а в сложных случаях пункцию можно произвести под прямой ультразвуковой визуализацией.

Анатомия и техника сканирования

Анатомия венозной системы конечностей более сложна и разнообразна, чем артериальной. Компоненты и номенклатура вен нижних конечностей были рассмотрены консенсусной группой в 2002 году, и их рекомендации использованы здесь. Значения терминов «проксимальный» и «дистальный» могут вызвать путаницу, поскольку вены начинаются на периферии, а кровь течет центрально к сердцу, так что «выше по течению» является периферическим, а «нижний» — центральным, что противоположно ситуация в артериях. Условно говоря, проксимальный описывает места ближе к сердцу, а дистальный относится к точкам, расположенным дальше от сердца; в этой главе эти термины используются таким образом.

АНАТОМИЯ – НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Вены нижней конечности делятся на глубокую и поверхностную системы. Они связаны различным количеством перфорантных вен, которые несут кровь от поверхностных систем к глубоким ( рис. 5-1 ).

РИСУНОК 5-1. Вены нижней конечности: поверхностная и глубокая системы.

Глубокие вены

Анатомия вен нижних конечностей весьма разнообразна. Обычно вены сопровождают артерии, но их количество может варьироваться, а сообщения с другими венами на этом пути могут иметь различные закономерности; однако общее расположение обычно очевидно. В икре к магистральным артериям отходят вены: задняя большеберцовая, малоберцовая и передняя большеберцовые вены; В каждой артерии обычно имеются две, изредка три вены ( рис. 5-2 ). Кроме того, в задней части голени есть вены, дренирующие основные группы мышц. Они видны в верхней части голени, когда проходят вверх и присоединяются к другим глубоким венам в нижней подколенной области; икроножная и камбаловидная вены являются наиболее крупными из них. Икроножная вена расположена более поверхностно, и ее можно ошибочно принять за малую подкожную вену; Ключом к ее истинной идентичности является то, что она обычно сопровождается артерией, ведущей к мышце, и ее можно проследить дистально вниз в мышцу, а не наружу, чтобы лечь подкожно на фасцию вокруг голени, где находится малая подкожная вена.

РИСУНОК 5-2. Энергетическая допплерография: показаны парные глубокие икроножные вены, идущие к артерии.

Вены голени сливаются, образуя подколенную вену или вены — каналов может быть два, а иногда и три, особенно если имеется двойная поверхностная бедренная вена. Подколенная вена проходит вверх через подколенную ямку, располагаясь сзади и обычно медиальнее артерии. Как и вены от икроножных мышц и икроножных мышц, к ней присоединяется малая подкожная вена у сафено-подколенного перехода.

Подколенная вена становится бедренной веной у верхнего края подколенной ямки; в редких случаях подколенная вена проходит глубже и соединяется с глубокой веной бедра. Бедренная вена проходит через бедренный канал и поднимается вверх по медиальной поверхности бедра, позади бедренной артерии и соединяется с глубокой веной бедра (которую также можно назвать глубокой бедренной веной) в бедренном треугольнике ниже паха; глубокая вена бедра дренирует мышцы бедра. Слияние бедренной и глубокой бедренной вен с образованием общей бедренной вены обычно происходит несколько каудальнее, чем разветвление общей бедренной артерии на бедренную и глубокую артерии бедра. Бедренная вена может иметь значительные сегменты удвоения ( рис. 5-3 ) по всей длине почти у 25–30% субъектов,  эти двойные сегменты могут иметь различное отношение к артерии, поэтому их можно не заметить. если не соблюдать осторожность при исследовании вен бедра с получением как поперечной, так и продольной проекций.

РИСУНОК 5-3 (A). Поперечный вид, показывающий двойные сегменты поверхностных бедренных вен; (B) еще один пример множественных сегментов поверхностных бедренных вен, показывающий центральную артерию (смешанный цветовой сигнал виден красным) с четырьмя прилегающими к ней венозными каналами.

Анатомия таза и паха в целом одинакова. Бедренная вена и глубокая вена бедра соединяются, образуя общую бедренную вену, которая лежит медиальнее общей бедренной артерии. К общей бедренной вене присоединяется большая подкожная вена в сафенофеморальном соединении; Внешний вид общей бедренной вены, большой подкожной вены и общей бедренной артерии в поперечном разрезе иногда называют «видом Микки Мауса» ( рис. 5-4 ). К общей бедренной вене присоединяются также вены мышц вокруг бедра. Эти вены различаются по размеру и количеству, иногда одна из них достаточно велика, чтобы ее можно было спутать с большой подкожной веной или глубокой веной бедра, но внимательное внимание к анатомии должно прояснить ситуацию. Общая бедренная вена становится наружной подвздошной веной после прохождения под паховой связкой, а затем проходит кзади по задней части таза, проходя рядом с наружной подвздошной артерией. Внутренняя подвздошная вена, дренирующая структуры таза, соединяется с наружной подвздошной веной в глубине таза, образуя общую подвздошную вену ( рис. 5-5 ). Две общие подвздошные вены затем соединяются на уровне бифуркации аорты, образуя нижнюю полую вену, которая обычно проходит краниально на правой стороне аорты. Левая общая подвздошная вена проходит позади правой общей подвздошной артерии, дистальнее места слияния. У небольшого числа людей этого слияния не происходит, и две общие подвздошные вены продолжаются краниально как двойные нижние полые вены; это отражает расположение парных кардинальных вен у эмбриона.

РИСУНОК 5-4. Сафенофеморальный переход, вид «Микки Мауса».

РИСУНОК 5-5. Слияние внутренней и наружной подвздошных вен, образующих общую подвздошную вену.

Глубокие вены имеют по ходу ряд клапанов ( рис. 5-6 ). Их количество и расположение несколько различаются. Наиболее многочисленны они в венах ниже колена; на бедре бедренная вена обычно имеет одну чуть ниже места впадения в глубокую вену бедра и на несколько уровней ниже нее. Подвздошные вены, напротив, имеют относительно мало клапанов;  редко в нижней полой вене можно увидеть клапан.

РИСУНОК 5-6 Нормальные клапаны глубокой вены бедра; (А) клапаны закрыты, (Б) клапаны открыты.

Поверхностные вены

Двумя основными поверхностными венозными каналами нижних конечностей являются большая и малая подкожные вены. Большая подкожная вена начинается от медиальной стороны тыльной венозной дуги стопы и проходит перед медиальной лодыжкой, поднимаясь вверх по медиальной стороне икры и колена к бедру. В верхней части бедра большая подкожная вена изгибается латерально и глубоко, присоединяясь к общей бедренной вене чуть ниже паховой связки. Большая подкожная вена голени состоит из двух компонентов: задняя ветвь проходит вверх от медиальной лодыжки и сообщается с перфорантными венами; передний отдел обычно присоединяется к заднему отделу чуть ниже уровня коленного сустава. Удвоение большой подкожной вены на бедре можно увидеть у 50% людей,  обычно оно имеет форму параллельных каналов. Большая подкожная вена принимает множество поверхностных притоков и соединяется с глубокими венами перфорантными венами; некоторые из этих притоков бедра могут быть весьма заметными и могут быть ошибочно приняты за главную вену, если не распознать их истинную природу. В области сафенофеморального перехода большая подкожная вена впадает в несколько притоков, дренирующих пах, нижнюю часть брюшной стенки и промежность. Эти вены играют важную роль в рецидиве варикозного расширения вен после высокой перевязки, поскольку они образуют сеть коллатеральных каналов, которые могут обходить резецированный сегмент.

Малая подкожная вена начинается от латеральной поверхности тыльной венозной дуги стопы, проходит ниже и позади латеральной лодыжки и поднимается по заднелатеральной поверхности икры к подколенной ямке, где проходит через глубокую фасцию и присоединяется к подколенной ямке. вена. Классически он входит в латеральную часть подколенной вены на уровне подколенной кожной складки или на несколько сантиметров выше нее, но уровень слияния может быть весьма вариативным. Его можно отличить от венозных синусов задних мышц, поскольку он не имеет сопровождающей артерии и расположен внутри фасциального треугольника на задней поверхности бедра, ограниченного глубокой мышечной фасцией и поверхностной фасцией ( рис. 5-7 ). Иногда наблюдается расширение малой подкожной вены на бедре, идущее вверх и присоединяющееся к глубокой вене бедра на голени – вена Джакомини.  Бурихан и Баптиста-Сильва препарировали 200 ног взрослого трупа и сообщили о 20 различных вариантах окончания малой подкожной вены. В 27,5% ног малая подкожная вена оканчивалась в главную глубокую вену голени (подколенную или нижнюю бедренную вену), в 25% ног малая подкожная вена или отходящая от нее ветвь сообщалась с большой подкожной веной. На остальных ногах наблюдалось большое разнообразие и сочетание сообщений с другими венами, включая глубокую бедренную вену, перфорантную вену середины бедра, мышечные вены и даже нижнюю ягодичную вену на трех ногах. Другие исследования показали, что вены Джакомини могут поражаться варикозным расширением вен с рефлюксом вверх или вниз по бедру в большие и малые подкожные вены соответственно. 

РИСУНОК 5-7 (А). Малая подкожная вена (стрелка) в задней части голени, лежащая в фасциальном треугольнике (стрелки), образованном между поверхностной фасцией и более глубокой мышечной фасцией; (B) цветная допплерография, показывающая малую подкожную вену (стрелка) и мышечную вену (стрелки), расположенные глубоко в фасции, которую можно принять за ВПВ, если ее местоположение не распознается.

Перфорантные вены

Перфорантные вены соединяют поверхностные вены с глубокими венами. Они многочисленны и весьма разнообразны как по размеру, так и по расположению. В прошлом они часто были известны под одноименными обозначениями , но после пересмотренной номенклатуры они теперь идентифицируются по их анатомическому расположению – например: медиальный, латеральный или передний перфоратор голеностопного сустава – полная информация представлена ​​в консенсусном заявлении по венозной номенклатуре. Обычно они имеют диаметр менее 5 мм и кровь течет внутрь от поверхностных систем к глубоким.

ТЕХНИКА СКАНИРОВАНИЯ – НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Техника варьируется в зависимости от клинических показаний. Наиболее частым показанием является диагноз или исключение ТГВ нижних конечностей. Поэтому в данном разделе основное внимание уделяется этому аспекту, а варианты техники при других показаниях будут рассмотрены в последующих разделах ( Вставка 5-2 ). Линейный датчик с частотой 7–10 МГц обычно обеспечивает достаточное проникновение, хотя при больших или отечных бедрах может потребоваться более низкая частота. Важно убедиться, что система настроена на более медленные скорости, наблюдаемые в венах, а не на значительно более высокие скорости артериальных.

ВСТАВКА 5-2   ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ТРОМБОЗ

1.  Пациент сидит на кушетке/тележке: сдавление общей бедренной вены, поверхностной бедренной вены от паха до приводящего канала.

2.  Цветная допплерография с аугментацией, исследование общих и поверхностных бедренных вен.

3.  Пациент лежа или с приподнятой ногой: компрессия и допплеровское исследование подколенной вены.

4.  Пациент сидит, по возможности, с опущенными ногами: исследуют вены икр с помощью компрессионного и цветного допплера.

5.  Пациент лежит на спине: осмотрите подвздошные вены при подозрении на тромб в них.

Предпочтительно, если имеется наклоняемая кушетка, чтобы при необходимости пациента можно было перемещать из горизонтального положения на различную степень подъема головы. При отсутствии наклонной кушетки лучше, если пациента можно обследовать, расположив грудную клетку выше ног, так как это вызывает некоторое растяжение вен нижних конечностей, что облегчает их идентификацию и упрощает оценку компрессии.

Ультразвуковое исследование вен на предмет ТГВ состоит из трех компонентов: визуализация, допплерография и компрессия. В вене может быть виден тромб, допплерография может показывать аномальные или отсутствующие сигналы кровотока, а компрессия означает, что нормальная вена легко сжимается – легкое давление датчиком уничтожает просвет вены, тогда как тромб в просвете предотвратит сближение стен. В отношении компрессии следует отметить два момента: во-первых, компрессию следует производить в поперечной плоскости ( рис. 5-8 ), поскольку, если ее производить в продольной плоскости, тромбированная вена может исчезнуть, так как ее уже нет в плоскости сканирования, а не потому, что она была сжата. Во-вторых, свежий тромб мягкий и студенистый, поэтому сильное давление может вызвать некоторую степень сжатия, что может создать ложное впечатление о проходимости. Использование цветного допплера прояснит эту ситуацию. Еще одной причиной сканирования в поперечной плоскости является то, что двойные сегменты поверхностной бедренной вены будут идентифицированы более надежно.

РИСУНОК 5-8. Нормальная компрессия: просвет вены (стрелки) полностью закрыт под давлением датчика.

Обследование начинают с паха, где общая бедренная вена расположена на поперечном снимке и сдавлена. Затем компрессию повторяют с интервалом 3–5 см по длине бедра до приводящего канала. В этот момент поверхностную бедренную вену трудно пережать из переднего доступа, поскольку она хорошо поддерживается массой передней части мышц бедра. Компрессию в этой области лучше достичь, поместив руку за медиальную поверхность бедра и надавив пальцами на датчик. Затем плоскость сканирования меняется на продольную, и вена исследуется с помощью цветного или энергетического допплера, когда датчик перемещается вверх по бедру. Если подвздошные вены официально не исследуются, полезно получить спектральную форму волны спокойного дыхания из общей бедренной вены, чтобы подтвердить, что изменения сердечного и дыхательного потока передаются по открытым подвздошным венам из грудной клетки. Осторожное сдавливание икры увеличит кровоток и облегчит обнаружение участков кровотечения или тромбоза; в качестве альтернативы пациента можно попросить подошвенно согнуть пальцы ног, что приведет к сокращению икроножных мышц и опорожнению икроножных вен. Цветного допплера в сочетании с результатами компрессии часто бывает достаточно, чтобы подтвердить или исключить диагноз ТГВ ( рис. 5-9 ). Если есть какие-либо сомнения, то спектральная оценка позволит лучше оценить затухание потока, отсутствие дыхательных изменений и нарушение аугментации.

РИСУНОК 5-9. Общая бедренная вена: (А) полная цветовая заливка просвета нормальной вены; (Б) лишь небольшой остаточный просвет в частично тромбированной вене.

После исследования бедренных вен пациента переводят в боковое положение, при этом медиальная часть ноги исследуется вверху, чтобы можно было осмотреть подколенные вены. Опять же, для оценки вен используются компрессионное и цветное допплеровское картирование. Некоторые пациенты, особенно послеоперационные пациенты с тазобедренным суставом, могут быть не в состоянии принять лежачее положение. В этих случаях подколенные вены можно исследовать, когда колено частично согнуто вверх и находится на кушетке, по возможности с внешней ротацией, чтобы датчик можно было расположить в подколенной ямке; изогнутый массив может оказаться полезным для получения доступа в этой ситуации. Альтернативно, помощник может поднять ногу и поддержать ее над диваном. Помимо подколенной вены, следует оценить основные мышечные вены, дренирующие камбаловидную и икроножную мышцу, особенно если имеется боль и болезненность, связанные с задними икроножными мышцами ( рис. 5-10 ).

РИСУНОК 5-10 Тромбоз икроножной вены (стрелки). Подколенная вена была открыта.

Вены голени можно исследовать после подколенной вены в положении больного лежа на наклонной кушетке или в положении лежа на спине с согнутым вверх коленом от матраса, если больной относительно неподвижен. Альтернативно, пациент может сесть на кушетку, свесив ноги за борт, чтобы зависимые вены икр хорошо растянулись. Задние большеберцовые и более глубокие малоберцовые сосуды легче всего обнаружить путем сканирования в поперечной плоскости с медиальной стороны голени и выявления артериальных сигналов при цветном допплеровском исследовании ( рис. 4-2 ). Эти вены также можно обнаружить при продольном сканировании; И снова артериальный сигнал дает полезный ориентир для определения положения вен. Если возникают трудности с идентификацией задних большеберцовых вен на уровне середины голени, может оказаться полезным сканирование нижней части голени чуть выше медиальной лодыжки, где сосуды расположены поверхностно и имеют постоянное расположение; Затем можно проследить задние большеберцовые сосуды вверх по икре с увеличением кровотока по мере необходимости для оценки проходимости. В средней и нижней части голени сдавливание икры может вызвать артефакты движения из-за движения икроножных мышц, которые затеняют сигналы кровотока из вен; в этих случаях сжатие стопы приведет к адекватному увеличению потока. Передние большеберцовые вены исследуют из переднелатерального доступа: при поперечном сканировании определяют большеберцовую, малоберцовую кости и межкостную перепонку. Передние большеберцовые сосуды обнаруживаются на поверхностной стороне межкостной перепонки, хотя следует отметить, что эти вены редко вовлекаются в ТГВ изолированно от других вен голени. Малоберцовые вены также можно визуализировать глубоко до межкостной перепонки у многих пациентов с этой передне-латеральной стороны, что позволяет их исследовать, если они не были идентифицированы из задне-медиального доступа; заднелатеральный доступ также имеет значение для выявления глубоко расположенных малоберцовых вен у некоторых пациентов.

Подвздошные вены исследуют, прослеживая наружную подвздошную вену вверх от общей бедренной вены в таз. Для адекватного проникновения обычно необходим датчик 3–5 МГц. Для вытеснения газов в кишечнике может потребоваться сильное давление. Это может привести к сужению или сглаживанию более поверхностных сегментов вены, что приведет к отсутствию сигнала и возможному ошибочному диагнозу окклюзии. Если тазовые вены трудно проследить сверху, то общую подвздошную вену обычно можно определить дистальнее нижней полой вены и бифуркации аорты; затем за этим можно будет следить периферийно. У некоторых больных невозможно выявить более глубокую тазовую часть подвздошных вен; однако, если имеется открытая наружная подвздошная вена, демонстрирующая дыхательные вариации с хорошим увеличением, и открытая верхняя общая подвздошная вена, то маловероятно, что в невидимом сегменте имеется значительный тромб. Трансвагинальное сканирование покажет более глубокие вены таза и может быть рассмотрено, если есть необходимость непосредственно визуализировать эти сосуды. У более худых пациентов или пациентов с хорошим доступом к тазу можно увидеть, как проксимальная внутренняя подвздошная вена соединяется с наружной подвздошной веной в тазу ( рис. 5-5 ). Нижнюю полую вену исследуют, если виден тромб, распространяющийся в этот сосуд. При любом диагнозе тромба в вене ноги важно определить проксимальную протяженность тромба, поскольку это может оказать существенное влияние на решения по лечению в отношении антикоагулянтной терапии или установки фильтра.

У беременных на поздних сроках беременности матка будет лежать на подвздошных венах в положении лежа и сдавливать их, тем самым уменьшая кровоток и затрудняя увеличение вен нижних конечностей. Это можно облегчить, попросив пациентку принять полулежачее положение, обследуемой стороной вверх, так, чтобы матка упала, что позволило улучшить кровоток в тазовых венах. Альтернативой является осмотр пациентки стоя, так как в этом положении матка отходит от подвздошных вен.

АНАТОМИЯ – ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Вены верхней конечности также разделяют на глубокие и поверхностные группы ( рис. 5-11 ). Глубокие вены обычно парные и сопровождают артерии: лучевую, локтевую и плечевую вены; с подмышечными, подключичными и брахиоцефальными венами более центрально. Существует различная структура сообщающихся вен между глубокими венами, а также между глубокими и поверхностными венами. Поверхностная система более разнообразна, чем в ноге, но обычно имеется два основных сосуда: головная вена на лучевой стороне руки и базиличная вена на локтевой стороне. Они сообщаются в локтевой ямке через срединную локтевую вену, а также на этом уровне сообщаются с глубокими плечевыми венами. Базиликовая вена прободает глубокую фасцию на медиальной стороне середины плеча и соединяется с плечевыми венами, и этот комбинированный венозный канал становится подмышечной веной, когда он входит в подмышку. Головная вена проходит краниальнее по латеральной поверхности двуглавой мышцы плеча. На уровне большой грудной мышцы она поворачивает медиально и глубоко, прободает ключично-грудную фасцию ниже ключицы и присоединяется к верхней подмышечной вене. Подмышечная вена принимает также другие притоки из области плечевого сустава и боковой грудной стенки.

РИСУНОК 5-11. Вены верхней конечности: показаны основные поверхностные и глубокие вены.

Подмышечная вена становится подключичной веной, когда она пересекает первое ребро, где она лежит перед артерией; Основным притоком подключичной вены является наружная яремная вена. Подключичная вена с обеих сторон соединяется с внутренней яремной веной позади медиального конца ключицы, образуя брахиоцефальную вену, которая также известна как безымянная вена.

МЕТОД СКАНИРОВАНИЯ – ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ И ШЕЯ

Исследование вен верхних конечностей обычно проводят, когда пациент лежит на спине, а рука отведена примерно на 90°; пациенту может потребоваться поддержка руки, или его можно попросить держаться за какую-нибудь подходящую часть ультразвукового аппарата рядом с ним. Можно использовать частоту преобразователя 7–12 МГц. Обследование начинается над грудино-ключичным суставом, где можно оценить дистальную часть плечеголовной вены и проверить место ее слияния с внутренней яремной веной, особенно если были вставлены центральные линии. Подключичную вену исследуют сверху, а затем снизу от ключицы; видно, что он лежит перед подключичной артерией, проходя через первое ребро. Затем подмышечную вену прослеживают через подмышку до плеча, откуда можно исследовать плечевые вены до локтя. Вены ниже этого уровня обычно не исследуются, если нет какой-либо конкретной причины, например, наличия диализного шунта. Увеличение кровотока достигается путем ручного сжатия предплечья или плеча; в качестве альтернативы, если попросить пациента сжать кулак, это увеличит венозный кровоток. При подозрении на возможный венозный компрессионный синдром можно исследовать вены руки при различных положениях отведения конечности; сравнение расхода с обеих сторон может иметь ценное значение.

Внутренняя яремная вена проходит в влагалище сонной артерии от яремного отверстия в основании черепа вниз и соединяется с подключичной веной; он лежит поверхностно по отношению к сонной артерии. Между двумя сторонами могут быть значительные различия в размерах. Обычно он легко сжимается под давлением датчика, поэтому требуется легкое прикосновение. На поток в венах существенно влияет деятельность правых отделов сердца, поэтому цветная допплерография показывает переменный прямой и обратный поток, а спектральная допплерография показывает волны «a», «c» и «v» яремного пульса. Также будут наблюдаться дыхательные изменения: увеличение прямого потока во время вдоха, когда внутригрудное давление отрицательное, и замедление во время выдоха, когда внутригрудное давление положительное. Таким образом, поток можно изменить с помощью дыхательных маневров, таких как глубокий вдох или Вальсальва.

Диагностика тромбоза глубоких вен

Клинический диагноз ТГВ является неточным, и для более точной стратификации риска были введены и усовершенствованы клинические системы оценки, такие как шкала Уэллса ( Вставка 5-3 ).  Кроме того, измерения уровня D-димера в сыворотке можно использовать для дальнейшего уточнения отбора пациентов с большей вероятностью ТГВ, которым будет полезно пройти ультразвуковое исследование. Пациентам с низкой вероятностью ТГВ следует провести оценку D-димера. Если результат отрицательный, маловероятно, что у них ТГВ, и сканирование не требуется; если D-димер положительный или у пациента средний или высокий балл вероятности ТГВ, следует выполнить сканирование. Уровни D-димера менее полезны у пациентов со многими ранее существовавшими заболеваниями или у тех, кто недавно перенес операцию, поскольку ложноположительные результаты более распространены ( Вставка 5-4 ).

ВСТАВКА 5-3ПРЕТЕСТОВАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН (ТГВ)

Оценка два или выше указывает на высокую вероятность тромбоза глубоких вен; балл менее двух указывает на то, что вероятность тромбоза глубоких вен маловероятна. У пациентов с симптомами на обеих ногах используется более симптоматическая нога.

Из Уэллса и др. 

ВСТАВКА 5-4   ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ D-ДИМЕРА

Диагноз нормальных или тромбированных вен основывается на сжимаемости вен, внешнем виде вен и изменениях, которые происходят в результатах спектральной и цветовой допплерографии. Основные изменения, связанные с ТГВ, показаны во вставке 5-5 . Нижнюю конечность исследуют на предмет возможного тромбоза значительно чаще, чем верхнюю, хотя описанные принципы и особенности применимы и к венам рук.

ВСТАВКА 5-5   ПРИЗНАКИ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

•  Отсутствие или пониженная сжимаемость

•  Тромб в вене: статическое эхо, неполное заполнение цветом, расширение вены.

•  Статические клапанные листки

•  Отсутствие потока при спектральном или цветном допплеровском исследовании.

•  Нарушение или отсутствие увеличения потока.

•  Потеря спонтанного потока и дыхательных вариаций.

•  Увеличение потока в коллатеральных каналах.

СЖИМАЕМОСТЬ

Как отмечалось выше, нормальная вена легко сжимается при незначительном или умеренном давлении со стороны датчика, так что просвет полностью закрывается. Вену, наполненную тромбом, будут держать открытой ( рис. 5-12 ), хотя необходимо помнить, что свежий тромб имеет консистенцию желе, так что сильным давлением его можно до некоторой степени сжать.

РИСУНОК 5-12. Положительная компрессионная проба: тромбированная вена (стрелки) не меняет калибр при сжатии датчиком.

ВНЕШНИЙ ВИД ВЕНЫ И ПРОСВЕТ ВЕНЫ

Просвет нормальной вены обычно анэхогенен, и при цветном допплеровском исследовании весь просвет вены должен быть заполнен цветом, особенно при усилении кровотока. Хотя свежий тромб анэхогенен или гипоэхогенен, по мере созревания он становится все более эхогенным. Кроме того, свежий тромб имеет тенденцию расширять вену и делать ее более круглой и полной, чем нормальный сосуд. Это усугубляется на верхнем конце тромба, где открытый просвет над сгустком может быть относительно плохо заполнен кровью из-за дистальной обструкции тромбом ( рис. 5-13 ).

РИСУНОК 5-13. Вена, содержащая тромб: в сгустке видны слабые эхосигналы (стрелки), открытый просвет над тромбом уже, чем тромбированный сегмент.

Свежий тромб не особенно прилегает к стенке вены, поэтому при цветном допплеровском исследовании по периферии сгустка в вене можно увидеть немного крови. Другой признак, который можно наблюдать при раннем тромбозе, — это тонкий хвост тромба, простирающийся вверх по вене от ее основания и свободно лежащий в просвете вены ( рис. 5-14 ). Старый тромб становится все более эхогенным, прилегает к стенке вены и сжимается по мере того, как он становится более организованным и фиброзным. Это может привести к тому, что вена превратится в относительно небольшую эхогенную структуру, которую будет трудно обнаружить. Альтернативно, тромб может отступить на одну сторону вены, что приведет к асимметричному просвету при цветном допплеровском исследовании.

РИСУНОК 5-14 (А) Хвост тромба, простирающийся вверх по вене (стрелки), недостаточно велик, чтобы создать какое-либо препятствие для кровотока, и его можно было бы не заметить, если визуализация этой области была плохой; (B) энергетическое допплеровское изображение того же тромба, показывающее течение вокруг него.

Исключением из правила, согласно которому текущая кровь неэхогенна, является беременность или любая другая ситуация, когда наблюдается медленный венозный кровоток и склонность к повышенной вязкости. У этих людей на изображениях в реальном времени видны слабые подвижные эхо, движущиеся вверх по вене; они ускоряются при увеличении потока. Эти эхосигналы производятся сгустками или агрегатами эритроцитов и обычно не вызывают каких-либо существенных трудностей в диагностике.

Можно увидеть, как нормальные клапаны плавно двигаются под действием тока проходящей через них крови, особенно в крупных бедренных венах ( рис. 5-6 ). Одним из самых ранних мест образования тромба глубоких вен является синус над створкой клапана, поэтому кажущаяся ригидность или фиксация створки должна вызвать подозрение на возможный ранний ТГВ и необходимо провести тщательное обследование этой области.

Стенки нормальной вены гладкие и незаметные. После реканализации после ТГВ они становятся неравномерными, утолщенными и эхогенными; кальцификация может также произойти в небольшом количестве случаев.

СПЕКТРАЛЬНЫЕ ДОПЛЕРОВСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Спонтанный поток и дыхательные вариации

Даже в состоянии покоя и при некотором наклоне головы все равно должен сохраняться спонтанный кровоток по вене, что свидетельствует о некоторой дыхательной вариации или фазности, особенно в проксимальных венах ног. Это изменение вызвано изменениями внутрибрюшного давления при дыхании и противоположно изменениям, наблюдаемым в яремной вене и венах рук. На вдохе диафрагма опускается и внутрибрюшное давление повышается; это приводит к уменьшению кровотока из вен ног в брюшную полость. На выдохе внутрибрюшное давление снижается, а выделения из ног увеличиваются. Аналогичным образом, если пациент задерживает дыхание, кровоток в венах ног замедляется и может прекратиться до тех пор, пока пациент не расслабится, когда поток крови из ног относительно высокий. Помимо изменений потока вследствие дыхания, существуют также изменения потока вследствие сердечных сокращений ( рис. 5-15А ). Дыхательные изменения потока иногда называют фазичностью, а сердечные изменения — периодичностью.

РИСУНОК 5-15. Спектральные допплеровские кривые различных общих бедренных вен: (A) Заметная сердечная пульсация или периодичность (маленькие стрелки) и дыхательные вариации или фазность (большие стрелки); (Б) Уплощенный след у пациента с тромбозом сегментарной подвздошной вены.

Если имеется тромб, закупоривающий вену, кровоток в просвете вены на уровне тромба не будет обнаружен. Иногда тромбоз бывает сегментарным, с окклюзией сегмента подвздошной вены или поверхностной бедренной вены, но с открытыми венами ниже этого уровня; это чаще встречается у беременных и пациентов с опухолями таза. В открытых сегментах ниже тромба может наблюдаться некоторый медленный антеградный кровоток, особенно если коллатеральные каналы адекватны, но при этом не выявляются какие-либо респираторные или сердечные изменения, а реакция увеличения затухает ( рис. 15-15В ).

Увеличение

В норме венозный кровоток медленный и его можно улучшить путем компрессии дистальнее точки обследования. Существуют различные методы достижения этой цели, которые обсуждаются далее в разделе, посвященном хронической венозной недостаточности, но для оценки возможного ТГВ обычно достаточно ручной компрессии голени. Мышцы икр быстро и сильно сжимаются, чтобы протолкнуть кровь вверх по венам. В нормальной венозной системе сдвиг частоты будет быстро возрастать и падать; тогда как если в венах имеется тромбированный сегмент, это увеличит сопротивление потоку с затуханием или отсутствием реакции увеличения ( рис. 5-16 ). Следует помнить, что повышенное сопротивление кровотоку в любом месте вены выше точки сдавления приведет к нарушению аугментации, а тромб может находиться выше или ниже точки исследования. Следовательно, обнаружение нарушения аугментации должно привести к тщательному поиску тромба в этой конечности; особенно в икроножных или подвздошных сегментах. Сжатие икроножных мышц не должно быть сильным или чрезмерным, поскольку у пациентов часто наблюдаются болезненные ощущения в икрах; кроме того, существует небольшой потенциальный риск смещения свежего рыхлого тромба, что приведет к тромбоэмболии легочной артерии. Риск этого невелик, и сообщений о событиях такого типа мало. 

РИСУНОК 5-16 (А) Нормальная реакция увеличения на сжатие икры; наблюдается быстрый подъем и падение скорости крови мимо датчика (стрелка). (B) Аномальное увеличение с затуханием реакции в результате тромба, препятствующего току крови вверх по вене (стрелки).

Поток в коллатеральных каналах

Когда нормальные венозные каналы закупорены, кровь можно увидеть в коллатеральных венах. В острой стадии внутримышечные каналы не развиваются значительно, но увеличение скорости и кровотока можно наблюдать в двух подкожных венах или глубокой вене бедра, которые обеспечивают ранее существовавшие коллатеральные пути. В течение нескольких недель разовьются внутримышечные венозные каналы, которые можно будет обнаружить при цветном допплеровском исследовании; поэтому их присутствие указывает на тромб определенного возраста, а не на свежий тромб, если только в сегменте очищающегося сгустка не было повторного тромбоза.

ОТЛИЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОТ ХРОНИЧЕСКИХ ТРОМБОВ

Признаки, указывающие на более старый, а не свежий тромб, приведены в Таблице 5-1 . Однако не всегда можно определить возраст тромба, и в этих случаях ведение больного должно основываться на клинической картине.

ТАБЛИЦА 5-1

Различие между острым и хроническим тромбом

Острый-Хронический

Анэхогенный или гипоэхогенный — Все более эхогенный

Расширение вены-Сокращение вены

Возможно некоторое сжатие-несжимаемый

«Хвост» тромба в просвете-Сгусток прилип к стенке вены

Отсутствие или минимальное обеспечение-Коллатеральные каналы в тканях

Свежий тромб бывает гипоэхогенным или анэхогенным. Он может не прикрепляться к стенке по всей окружности вены, но если он заполняет вену, то вена несколько расширяется ( рис. 5-13 ). Увеличенный кровоток может быть обнаружен в глубокой вене бедра или подкожных венах. По мере созревания тромба он становится все более эхогенным и начинает сокращаться по мере его организации. Лонгитюдные исследования тромбированных вен показывают, что около 64–75% вен полностью или частично реканализуются через 1 год после тромбоза, хотя в большинстве из них на определенном уровне обнаруживается недостаточность клапанов.  Остальные вены будут иметь различную степень реканализации с утолщенной неравномерной стенкой вокруг неровного просвета ( рис. 5-17 ); или остаются в виде фиброзных, постоянно закупоренных структур ( рис. 5-18 ). Аномальные коллатеральные венозные каналы развиваются в мягких тканях вокруг любых сегментов, которые значительно заблокированы в течение любого периода времени ( рис. 5-19 ).

РИСУНОК 5-17 . Рецидивирующий венозный тромбоз: (А) реканализованная поверхностная бедренная вена с неровными стенками; (B) цветная допплерография не показывает признаков потока, указывающего на гипоэхогенный свежий тромб в остаточном просвете.

РИСУНОК 5-18. Хронический тромбоз: узкая фиброзная поверхностная бедренная вена.

РИСУНОК 5-19. Коллатеральные каналы позади нижней поверхностной бедренной артерии у пациента с окклюзией бедренной вены.

ТРОМБОЗ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ И ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

Те же принципы применимы к исследованию вен верхних конечностей и шеи. Отсутствие сжимаемости глубоких вен руки и шеи и/или отсутствие кровотока при цветном или энергетическом допплеровском исследовании являются диагностическими критериями тромбоза ( рис. 5-20 ). Более крупные и проксимальные вены, такие как подмышечная и подключичная, не могут быть сдавлены из-за их расположения; Поэтому диагноз тромбоза этих сосудов будет зависеть от тщательной оценки с использованием цветного или энергетического допплера ( рис. 5-21 ). Косвенные признаки тромбоза включают потерю дыхательной фазы или изменения сердечной деятельности, что указывает на проксимальную окклюзию и полезно при подозрении на тромбоз центральной вены (безымянной или верхней полой вены). Дыхательную фазу можно изменить, попросив пациента глубоко дышать, задержать дыхание или выполнить маневр Вальсальвы. Сравнение с другой стороной может оказаться полезным, если предположить, что это нормально.

РИСУНОК 5-20. Поперечный вид плечевой артерии и сопровождающих ее вен; одна из вен тромбирована (стрелка).

РИСУНОК 5-21 Тромб в подмышечной вене при цветном допплеровском исследовании.

Баарслаг и др.  сравнили цветную допплерографию с венографией и обнаружили чувствительность 82% и специфичность 82% для диагностики ТГВ верхних конечностей; У 63% пациентов с тромбозом было сопутствующее злокачественное заболевание, а у 14% пациентов с тромбозом это было связано с наличием постоянного центрального венозного катетера у пациентов без злокачественного заболевания. Существует низкий риск клинически значимой легочной эмболии в результате ТГВ верхних конечностей; в одной серии из 65 пациентов с тромбозом вен руки ни у одного из пациентов не было обнаружено симптоматической легочной эмболии. 

Проблемы и подводные камни диагностики тромбоза глубоких вен

Некоторые из них уже обсуждались; однако ценность ультразвука как метода диагностики ТГВ зависит от того, проводит ли оператор тщательное и полное обследование, осознает потенциальные опасности и осознает, что обследование было проведено неадекватно. Основные проблемные области, о которых следует помнить, показаны во вставке 5-6 .

ВСТАВКА 5-6   ПРОБЛЕМЫ И ПОДВОДНЫЕ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН

•  Опухшие/отечные/толстые ноги

•  Двойные бедренные и подколенные вены

•  Неокклюзионный тромб

•  Тромб сегментарной икроножной вены

•  Тромб сегментарной подвздошной вены

•  Беременные пациентки

Неадекватная визуализация

Существенным требованием для удовлетворительного обследования является хороший ультразвуковой доступ к венам конечности. У многих пациентов с возможным диагнозом ТГВ наблюдаются опухшие или отечные ноги; эта ситуация усугубляется, если пациенты также страдают ожирением. Если визуализация плохая, то можно пропустить значительный тромб, если не распознать ситуацию и не принять соответствующие меры предосторожности при обследовании и настройках аппарата, а также при выборе подходящего датчика.

Дублированные венозные сегменты

Двойные сегменты бедренной вены можно не заметить, если их активно не искать при поперечном сканировании. Если они не распознаются, то один компонент может быть явным и виден при цветном допплеровском исследовании, тогда как другой компонент может содержать тромб и быть пропущенным ( рис. 5-22 ).

РИСУНОК 5-22. Двойные сегменты поверхностных бедренных вен; более задний сегмент (стрелки) тромбирован и его можно не заметить.

Неокклюзионный тромб

Аналогичным образом, неокклюзионный тромб можно не заметить, если вена не видна должным образом. Если в вене имеется лишь небольшое количество тромба, то при спектральной и цветовой допплерографии будут получены хорошие сигналы кровотока, и наличие тромба может быть не распознано ( рис. 5-14 ). Это особенно важно при ожирении или отечных ногах.

Изолированный тромбоз икроножной вены

Вены голени многочисленны и имеют различную анатомию. Даже при тщательном, терпеливом и длительном обследовании трудно полностью исключить наличие небольшого сегментарного тромба в икроножной вене или мышечном синусе ( рис. 5-10 , рис. 5-23 ). У мобильного пациента с небольшой болезненностью или припухлостью икр это не проблема, поскольку нормальные тромболитические механизмы организма, вероятно, устранят это. Однако у пациента, неподвижного после операции или инсульта, небольшой сегментарный тромб в икре указывает на активацию каскада свертывания крови и существует вероятность того, что этот небольшой тромб может увеличиться в размерах, что приведет к образованию значительного окклюзионного тромба. Поэтому у этих пациентов следует рассмотреть возможность последующего сканирования, чтобы выявить любое прогрессирование тромба из икры. Исследование Labropoulos et al.  рассмотрели 5250 пациентов; изолированный тромб икроножной вены выявлен у 4,8% (282 конечности у 251 пациента). У этих пациентов была продемонстрирована различная картина поражения икроножных вен: камбаловидные вены — в 20% случаев, икроножные вены — в 17%, малоберцовые вены — в 15% и задние большеберцовые вены — в 12%; в 64% этих положительных случаев была вовлечена только одна группа вен.

РИСУНОК 5-23 Тромбоз икроножных вен: кровоток наблюдается в задней большеберцовой и малоберцовой артериях, но не в сопутствующих венах.

В обзоре Скарвелиса и соавторов , посвященном ведению пациентов с тромбозом глубоких вен, отмечается, что только у 1–2% пациентов с отрицательным исходным результатом УЗИ будет подтвержден наличие проксимального ТГВ при серийном обследовании, поэтому периодические обследования необходимы. не рентабельно. Однако, хотя повторное сканирование не должно быть рутинным, его следует рассматривать в случаях с высокой клинической вероятностью или клиническим беспокойством и первоначальным отрицательным результатом сканирования.

Бессимптомный тромб

Точность допплерографии при обнаружении бессимптомных тромбов менее впечатляющая, чем точность допплерографии при выявлении бессимптомных тромбов, и поэтому этот метод обычно неадекватен в качестве скринингового инструмента для выявления бессимптомных тромбов. Вероятно, это связано с тем, что бессимптомные тромбы, скорее всего, будут небольшими и неокклюзионными; кроме того, в икроножных венах чаще возникают дистальные тромбы, которые труднее выявить с помощью УЗИ.

Тромб сегментарной подвздошной вены

Наружные и общие подвздошные вены могут быть не видны полностью из-за ожирения или наличия газов в кишечнике. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы исключить тромбоз сегментарных подвздошных вен ( рис. 5-24 ), особенно если это возможно после операции на органах таза; хотя тромбоз подвздошной кости не включает общую бедренную вену, он может возникать и сегментарный тромбоз подвздошной кости, и его следует искать у пациентов с хорошей клинической картиной ТГВ, но отрицательным результатом сканирования бедренных и подколенных вен. Признаком сегментарного тромбоза подвздошной кости является потеря сердечной и дыхательной вариабельности ( рис. 5-15 ) и нарушение реакции аугментации общей бедренной вены. У некоторых пациентов тромбоз сегментарных подвздошных вен может быть связан со структурной перепонкой или шпорой в стенке левой общей подвздошной вены в месте ее пересечения с правой общей подвздошной артерией – синдром Мэй-Тернера. Внутренние подвздошные вены трудно оценить, но любой тромб, возникающий в них, который распространяется в общую подвздошную вену и значительно затрудняет кровоток, можно предположить по нарушению реакции аугментации в бедренных венах или потере дыхательной вариации при глубоком дыхании. или задыхаясь. Однако неокклюзионный тромб, которого недостаточно для достижения такого эффекта, можно не заметить; трансвагинальное сканирование может оказаться полезным в сложных случаях. Важно определить проксимальную протяженность любого тромба, чтобы можно было оценить любое последующее расширение. Кроме того, можно рассмотреть возможность установки кавального фильтра, и важно знать, возможен ли доступ из паха через подвздошные вены и нижнюю часть нижней полой вены. После установки фильтра последующую проходимость полых и подвздошных вен можно оценить с помощью ультразвука ( рис. 5-25 ).

РИСУНОК 5-24. Сегментарный тромбоз общей подвздошной вены: кровоток виден в подвздошных артериях (синие), но в вене позади них кровоток отсутствует (курсоры).

РИСУНОК 5-25 Установленный кавалерийский фильтр. Обратите внимание на изменение цвета из-за изменения направления потока относительно преобразователя.

Беременность

Во время беременности присутствует ряд факторов, повышающих риск тромбоза. К ним относятся изменения в системе свертывания крови и физиологические изменения венозного кровотока в венах ног вследствие сочетания гормональных эффектов и давления со стороны увеличивающейся матки. Некоторые технические аспекты ультразвуковой диагностики тромбозов, связанных с беременностью, уже обсуждались. Также отмечается повышенная склонность к развитию сегментарных проксимальных тромбозов в подвздошных и верхних бедренных венах. Это чаще встречается на левой стороне,  возможно, отражает дополнительную потенциальную компрессию со стороны правой общей подвздошной артерии, которая пересекает левую общую подвздошную вену сразу за бифуркацией аорты; в одном исследовании  только 18% тромбозов глубоких вен были локализованы на правой ноге. При подозрении на изолированный тромбоз подвздошной кости и недостаточности ультразвукового исследования следует рассмотреть возможность дальнейшей визуализации с помощью магнитно-резонансной томографии (МР) или контрастной венографии. Пациентки, перенесшие кесарево сечение, имеют более высокий риск развития ТГВ.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ОТЕКА, БОЛИ ИЛИ НЕЖНОСТИ НОГ

В отличие от венографии, УЗИ позволяет исследовать и другие структуры таза и голени. Могут наблюдаться и другие патологии, которые объясняют такие симптомы пациента, как опухшая или болезненная, болезненная нога; они приведены в Блоке 5-7 . Важно помнить, что даже если наблюдается разрыв подколенной кисты ( рис. 5-26 ) или поверхностный тромбофлебит ( рис. 5-27 ), глубокие вены все равно необходимо тщательно обследовать, так как имеется сопутствующий ТГВ. в противном случае можно упустить из виду. Лабропулос и др. выявили подколенные кисты у 3% бессимптомных лиц, увеличившись до 10% пациентов с симптомами возможного ТГВ и у 20% пациентов с болезненными коленями. Лангсфельд и др. обнаружили подколенные кисты у 3% пациентов, обследованных на предмет возможного ТГВ, у 7% пациентов с кистами был сопутствующий ТГВ.

ВСТАВКА 5-7   ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ОТЕКА, БОЛИ ИЛИ НЕЖНОСТИ НОГ

•  Подколенные кисты (кисты Бейкера)

•  Гематома/мышечная травма

•  Поверхностный тромбофлебит

•  Подвздошные узлы/новообразования таза

•  Артериовенозная фистула

•  Лимфедема

РИСУНОК 5-26. Подколенная киста (киста Бейкера) позади коленного сустава (стрелки) с открытой подколенной веной и артерией, видимыми глубоко в кисте.

РИСУНОК 5-27. Тромбоз поверхностных вен легко распознается, однако глубокие вены все равно необходимо обследовать.

Точность по сравнению с другими методами

Несмотря на эти потенциальные проблемы, УЗИ является хорошим неинвазивным методом диагностики симптоматического ТГВ, особенно между нижней подколенной областью и пахом. Ключом к его ценности в любом отделении является то, что специалисты по УЗИ должны быть не только хорошо обучены этой технике, но и уметь распознавать неадекватное обследование, чтобы можно было провести соответствующие дальнейшие измерения, такие как венография или повторное сканирование. согласованный. Если для уточнения сомнительных областей потребуется венография, она может быть сосредоточена на проблемной области, выявленной при ультразвуковом исследовании, и может потребоваться лишь ограниченное обследование.

Многие исследования показали, что по сравнению с венографией УЗИ является точным методом диагностики симптоматического ТГВ в бедренно-подколенных сегментах. Компрессия, используемая отдельно, является точным методом выявления ТГВ, при этом для проксимального тромбоза сообщается чувствительность 89% и специфичность 100%, чувствительность 86–92% и специфичность 96–100% для тщательного обследования голени. вены.  Дополнительное использование цветной допплерографии позволяет очень точно диагностировать ТГВ, особенно в бедренно-подколенных сегментах. С развитием методов цветной допплерографии дальнейшие исследования показали ценность ультразвука и то, что в большинстве случаев можно удовлетворительно исследовать вены теленка ( таблица 5-2 ). Необходимо подчеркнуть необходимость адекватного обследования. В одном исследовании первоначальные результаты для теленка были значительно менее точными, чем результаты для бедренно-подколенного сегмента, но когда исследования были проанализированы и рассматривались только те из них, которые были технически адекватны, общая точность заметно улучшилась и достигла уровня, аналогичного предыдущему. получен в верхней части конечности.  В другом исследовании39% исследований вен теленка были неадекватными; если они были исключены, то ультразвуковое исследование показало чувствительность 93%, специфичность 98% и точность 97% для диагностики ТГВ нижних конечностей.

ТАБЛИЦА 5-2

Результаты ультразвуковой допплерографии в диагностике тромбоза глубоких вен

В обзоре результатов после отрицательных результатов бедренно-подколенного ультразвукового исследования Gottlieb и Widjaja показали, что только в 0,7% случаев развилась последующая тромбоэмболия легочной артерии. Они также проанализировали 1797 подобных пациентов, о которых сообщалось в литературе, и отметили, что только у четырех (0,2%) из них была развилась легочная эмболия после отрицательного результата ультразвукового исследования области бедра у пациентов с симптомами ТГВ.

Важно провести различие между точностью ультразвукового исследования для диагностики симптоматического тромба и бессимптомного тромба. Результаты для последнего менее хороши, поскольку, почти по определению, бессимптомный тромб во многих случаях будет неокклюзивным, и поэтому его легче пропустить. Вайнманн и др. отметили, что общая чувствительность в шести зарегистрированных сериях составила только 59% для проксимального тромба, хотя специфичность составила 98%. Кроме того, бессимптомный тромб может быть небольшим или поражать один или несколько сегментов икроножной вены. Дальнейший обзор 17 скрининговых исследований у ортопедических пациентов, проведенный Уэллсом, показал чувствительность 62%, специфичность 97% и прогностическую ценность положительного результата 66% в тех исследованиях, которые проводились с использованием адекватного научного метода. 

Продолжающиеся разработки в области магнитно-резонансной томографии (МРТ) и мультисрезовой компьютерной томографии (КТ) означают, что теперь можно рассмотреть возможность их использования для диагностики ТГВ. Некоторые авторы предположили, что выполнение КТ таза и верхней части ног у пациентов, подвергающихся КТ легочной артериографии по поводу тромбоэмболии легочной артерии, является удовлетворительным способом подтвердить или исключить наличие значительного проксимального тромба в венах ног и таза. Однако этот метод не будет практичным для оценки всех случаев возможного ТГВ, и необходимо будет принять во внимание соображения, касающиеся дозы радиации и введения контрастного вещества. Сходным образом, МР-венография также имеет некоторую ценность , поскольку она показывает не только тромб в просвете вены как дефект наполнения, но также может выявить тромб непосредственно из-за присутствия метгемоглобина внутри тромба; кроме того, он также показывает периваскулярную воспалительную реакцию на острый тромбоз.Как и КТ, МР-венография непрактична и не подходит для первоначального обследования всех пациентов с возможным ТГВ, хотя случайные находки ТГВ при обследовании органов брюшной полости и таза можно легко распознать, и исследования ее роли продолжаются.

Рецидивирующее варикозное расширение вен и хроническая венозная недостаточность

Венозная система нижней конечности относительно хрупкая и легко повреждается при различных повреждениях, включая тромбоз, травму и воспаление. Предыдущий тромбоз может не исчезнуть полностью, что приведет к хронической обструкции и повреждению клапанов. В конечностях, пораженных ТГВ, 50–80% реканализируются через несколько месяцев или лет после события; хронические последствия чаще всего связывают с рефлюксом, а не с остаточной обструкцией, хотя и то, и другое играет роль в развитии хронических проблем.  Это повреждение приводит к утрате защитного действия клапанов, в результате чего между сердцем и тканями голени, лодыжки и стопы образуется непрерывный столб крови. В вертикальном положении длина может достигать более 1,25 м, а гидростатическое давление, оказываемое на ткани, мешает циркуляции крови в капиллярах, переносу питательных веществ и отходов между кровью и тканями, а также может способствовать местным воспалительным реакциям в тканях. . Эти изменения приводят к развитию варикозного расширения вен, варикозной экземы и, в конечном итоге, к варикозным изъязвлениям. Варианты лечения включают стандартные хирургические методы варикозного расширения вен, компрессионные чулки, повязки и методы венозной реконструкции. Характер поврежденных и несостоятельных вен можно определить с помощью ультразвуковой допплерографии для исследования глубоких и поверхностных вен с целью выявления тромбированных или частично реканализованных вен. Несостоятельные венозные сегменты вместе с несостоятельными перфорантными венами могут быть картированы и применены соответствующие хирургические или медицинские методы. Примерно у 1% населения в какой-то момент жизни возникнут венозные язвы на ногах, у ² и до 22% будут наблюдаться признаки хронической венозной недостаточности.

Диагностика и оценка первичного варикозного расширения вен традиционно основывались на клинической оценке в сочетании с ручными допплеровскими устройствами, но было показано, что формальная цветная допплерография перед операцией в ряде случаев изменит предлагаемую оперативную процедуру и улучшит ее. общие результаты операции по поводу первичного варикозного расширения вен. Бломгрен и др.  показали, что за 7-летний период наблюдения 34% ног, на которых не было предоперационной дуплексной операции, потребовали повторной операции по сравнению с 13% ног, на которых была проведена предоперационная дуплексная операция. Однако применение этого принципа ко всем случаям первичного варикозного расширения вен приведет к большой нагрузке, поэтому необходимо уделить некоторое внимание отбору пациентов и сканированию только тех, у кого имеются неполные или противоречивые клинические данные; или у которых необходимо выполнить эндоваскулярную абляцию, чтобы можно было провести точную оценку калибра и анатомии сосудов.

Варианты лечения варикозного расширения вен больше не ограничиваются хирургической абляцией или удалением пораженной вены. Доказано, что лазерная или радиочастотная абляция, а также пенная склеротерапия столь же эффективны, как и хирургическое вмешательство.  Ультразвук играет важную роль в локализации катетеров и устройств для абляции, а также в контроле за ходом лечения. 

Возможен рецидив варикозного расширения вен после операции или склеротерапии. Описаны три основные модели рецидивов.  Может присутствовать открытая длинная подкожная вена, что позволяет предположить, что она была пропущена во время операции. Маленькие коллатеральные вены вдоль линии длинной подкожной вены могут увеличиваться, чтобы восстановить путь вены ( рис. 5-28 ). Наконец, дренаж может происходить через венозные коллатерали, которые проходят по различным путям, удаленным от нормальной линии вены. Цветная допплерография полезна для оценки характера рецидивов и планирования соответствующего хирургического вмешательства. 

РИСУНОК 5-28. Коллатеральные каналы в сафенофеморальном соединении после предыдущей операции: (A) изображение B-скана; (Б) цветное допплеровское изображение.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ

Пациента лучше всего обследовать стоя или с большим наклоном головы, если кушетка может быть поднята, в противном случае на клапаны будет оказано недостаточное давление для проверки их работоспособности, и будут получены ошибочные измерения. Поскольку обследование может занять много времени, особенно если исследуются обе ноги, полезно, чтобы у пациентов были какие-либо средства опоры, например, ручка или поручень на стене; это позволяет им стоять с достаточным комфортом, перенося вес своего веса на необследуемую ногу и слегка сгибая обследуемую ногу. Альтернативно, они могут поддерживать себя, держась за боковую часть ультразвукового аппарата. Полезно, если их попросят стоять на низком постаменте, так как это делает осмотр подколенной области и области икр менее неудобным для исследователя.

Для оценки работоспособности или несостоятельности венозного сегмента можно использовать различные методы.  Самый удобный метод общей оценки — крепко сжать, а затем отпустить икру или голень пациента, чтобы обеспечить поток вперед. Неправильные клапаны пропустят обратный поток через себя после прекращения прямого потока ( Рис. 5-29 ), тогда как исправные клапаны прекратят любой обратный поток. Манжеты, которые можно быстро надувать и сдувать, можно использовать для достижения аналогичного эффекта и создания более стандартизированного стимула, чем ручное сжатие. Их также можно использовать для сжатия сегмента ноги, чтобы выдавить венозную кровь, а затем внезапно высвободить его, так что любые недееспособные сегменты обнаружатся путем обратного наполнения сверху. В качестве альтернативы можно применить проксимальную компрессию, чтобы вызвать обратный поток. Если заставить пациента выполнить маневр Вальсальвы, это также покажет несостоятельность сегментов, но у этой техники есть два недостатка. Во-первых, эффект будет демонстрировать обратный поток только до первого работоспособного клапана, так что любые некомпетентные сегменты ниже него не будут обнаружены. Во-вторых, многим пациентам довольно сложно объяснить точную природу и метод выполнения Вальсальвы. Если попросить пациента подуть в цепь спирометра с высоким сопротивлением, это может привести к желаемому внезапному повышению внутрибрюшного давления, и это легче понять многим пациентам. У некоторых пациентов рефлюкс можно увидеть просто на вдохе.

РИСУНОК 5-29. Некомпетентный сегмент поверхностной бедренной вены с прямым (А, синий) и обратным кровотоком (В, красный); (C) спектральная трассировка с обратным потоком ниже базовой линии, продолжающаяся примерно 3 с.

Рефлюкс можно определить как обратный поток, возникающий после прекращения прямого потока. Обычно его считают значительным, если он длится >0,5 с в поверхностных, глубоких бедренных и икроножных венах. Для бедренно-подколенных вен используется отсечка в 1,0 с, поскольку считается, что их больший диаметр и меньшее количество клапанов способствуют более медленной скорости закрытия клапанов.  Более короткие периоды обратного кровотока можно наблюдать в нормальных венах и представляют собой короткий период, когда створки клапанов соединяются и кровь в венозном сегменте оседает под действием силы тяжести. Не следует путать рефлюкс с обратным потоком крови, который возникает при турбулентности, особенно в общей бедренной и подколенной венах. Разница обычно видна при цветной допплерографии, а турбулентность видна при спектральной допплерографии как обратный поток, возникающий одновременно с прямым потоком ( рис. 5-30 ).

РИСУНОК 5-30. Турбулентность вены, показывающая как красный, так и синий сигнал в просвете на цветном допплеровском режиме, а также одновременный прямой и обратный поток на спектральном дисплее.

Обследование начинается в паху,  где определяются и оцениваются общая бедренная вена, глубокая вена бедра и сафенофеморальный переход. Если в анамнезе имеется предшествующая операция на венах, детали иногда неясны или даже неверны, поэтому необходимо тщательно обследовать область сафенофеморального соединения, чтобы оценить тип операции, была ли она успешной и есть ли какие-либо существенные коллатерали или реканализированные сегменты, которые являются некомпетентными. Утрата нормального плавного изгиба большой подкожной вены при ее прохождении латерально и глубоко по направлению к общей бедренной вене свидетельствует о перенесенном ранее хирургическом вмешательстве с последующей реканализацией или формированием коллатералей.

Затем оценивают проходимость и работоспособность глубоких и поверхностных вен бедра до уровня колена. При исследовании большой подкожной вены следует выявить наличие некомпетентных перфораторов ( рис. 5-31 ), особенно если вена становится некомпетентной на уровне ниже подкожно-бедренного соединения. Их легче всего идентифицировать, сканируя вену в поперечном направлении, одновременно применяя рекуррентную компрессию к икре или нижней части бедра и проверяя поток наружу с помощью цветного допплера. Наиболее распространенная из этих перфорантных вен находится в нижней части бедра на уровне соединения средней и нижней трети большой подкожной вены и называется перфорантной веной середины бедра. Использование жгутов может помочь прояснить сложные случаи, но при цветном допплеровском исследовании этого обычно не требуется.

РИСУНОК 5-31 (А) Несостоятельная перфорантная вена голени диаметром примерно 5 мм, проходящая через поверхностную фасцию; (Б) цветная допплерография показывает поток, идущий из глубоких в поверхностные вены.

Затем пациента поворачивают так, чтобы можно было осмотреть подколенную область при частично согнутом колене. Оценивают вены подколенной ямки и исследуют сафено-подколенный переход. Также следует отметить уровень сафено-подколенного соединения, особенно если он находится не в ожидаемом месте. Как и в случае с сафенофеморального соединения, рецидив после операции может изменить анатомию и характер кровотока, поэтому при определении ситуации необходима осторожность.

Также может быть проведено исследование икроножных вен, хотя результаты, как правило, более вариабельны, а их значение труднее интерпретировать. Некомпетентность можно рассматривать так же, как и то, что было продемонстрировано более проксимально. Иногда вены кажутся расширенными и кажется, что они несостоятельны, но очень трудно или невозможно вызвать значительный прямой кровоток в сосудах или любой последующий рефлюкс. Любые некомпетентные перфорантные вены голени также следует искать с помощью цветной допплерографии, отслеживая поток наружу от глубоких к поверхностным системам. Местоположение любых некомпетентных перфораторов можно определить по костным ориентирам, таким как медиальная лодыжка или коленный сустав. Анатомия и функция икроножных вен и перфорантных вен голени могут иметь важное значение для развития варикозных изменений, и эта область является предметом продолжающихся исследований.

При необходимости варикоз можно проследить проксимально, чтобы определить место сообщения с глубоким или поверхностным сегментами. Обычно это лучше всего делать, располагая датчик под прямым углом к ​​линии прослеживаемой вены; разумная компрессия нижних варикозно расширенных вен покажет ход вен при цветном допплеровском исследовании и подтвердит наличие рефлюкса, где это необходимо. При слежении за венами необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сдавливать поверхностные вены чрезмерным давлением датчика.

Результаты можно записать на схеме основных вен нижних конечностей, где на форме может быть указано наличие любого значительного рефлюкса вместе с указанием времени рефлюкса ( рис. 5-32 ).

РИСУНОК 5-32. Образец формы отчета для записи результатов допплеровского исследования CVI. С разрешения С. Дж. Кармайкла.

Картирование подкожных вен

Длинная подкожная вена является предпочтительным каналом для артериального шунтирования коронарных артерий и нижних конечностей. Если есть какие-либо сомнения относительно пригодности вены для процедуры, можно использовать ультразвук для оценки калибра и доступной длины вены. В идеале вена должна иметь ширину более 3–4 мм на большей части своей длины и более 2 мм на лодыжке, если рассматривается возможность использования длинного бедренно-дистального трансплантата.  Цель обследования зависит от предполагаемой хирургической процедуры. Если вену предстоит удалить для коронарной артерии или реверсированного артериального шунта нижней конечности, то обследование можно ограничить подтверждением наличия вены и оценкой ее калибра на необходимой длине. Если необходимо выполнить трансплантацию артерии нижней конечности in situ, то требуется гораздо более детальное обследование для выявления перфорантных вен и поверхностных ветвей, сообщающихся с основной веной, поскольку их необходимо перевязать во время операции, чтобы остановить развитие артериовенозных фистул.

ТЕХНИКА

По возможности обследование проводится в положении пациента стоя, так как это приводит к растяжению вены, что облегчает ее обнаружение за счет дилатации и позволяет лучше оценить калибр сосуда. Если пациент не может стоять, его можно обследовать сидя, свесив ноги с края кушетки; если это невозможно, то их можно оценить лежа на спине с наложением жгута низкого давления, чтобы вызвать растяжение поверхностных вен. Некоторые операторы предпочитают размечать вену, когда пациент лежит на спине, поскольку это лучше соответствует положению во время операции.

Одна из проблем, связанных с этим исследованием, заключается в том, что ультразвуковой гель склеивает маркеры с кончиками волокон, что делает невозможным отметить ход вены на коже или расположение перфораторов. Чтобы избежать этой проблемы, кожу не следует покрывать гелем обычным способом, а следует нанести гель на датчик, а затем поместить его в область сафенофеморального соединения. После того, как вена обнаружена, датчик выравнивается по его ходу, на нижнем конце датчика отмечается кожа над веной. Затем датчик перемещают так, чтобы его верхний конец находился на отметке на коже, выровненной вдоль вены, а следующую отметку наносят на место расположения вены в новом положении нижнего конца датчика. Ход вены отслеживают по конечности, делая отметки на коже на каждой длине датчика. Необходимо соблюдать осторожность при работе с голенью, где длинная подкожная вена состоит из двух основных компонентов: передняя ветвь обычно проходит вниз к передней части латеральной лодыжки и является более крупным компонентом, а задняя ветвь проходит позади заднемедиальной поверхности голени. .

После нанесения основных меток можно определить и обозначить расположение сафенофеморального соединения, а также любых других перфорантных вен, двойных сегментов и притоков. Обычно этого легче достичь, сканируя поперечно вдоль линии длинной подкожной вены с регулярным увеличением кровотока за счет сдавливания икры. Калибр вены измеряют в поперечной плоскости, стараясь не сдавливать сосуд давлением датчика.

Выводы

При внимательном и внимательном отношении к технике исследования цветная допплерография является надежным методом диагностики ТГВ у симптоматических пациентов. Этот метод стал методом первой линии исследования ТГВ во многих центрах, позволяя ограничить любую последующую венографию областью сомнения или беспокойства по результатам ультразвукового исследования. Важно признать, что этот метод имеет некоторые ограничения и несколько подводных камней.

Ультразвук также обеспечивает неинвазивный метод исследования пациентов с хроническими заболеваниями вен или рецидивом варикозного расширения вен после операции, позволяя точно оценить характер несостоятельности или рецидива и разработать соответствующий хирургический подход. Это также полезно при обследовании пациентов с первичным варикозным расширением вен, особенно если после клинического обследования существует неопределенность.

Длинную подкожную вену можно оценить на предмет ее пригодности в качестве шунтирующего канала для процедур артериального или аортокоронарного шунтирования. Кроме того, ультразвук обеспечивает метод исследования центральных вен перед установкой центральной венозной линии, если ожидаются проблемы с поиском подходящего канала для установки линии.