Эдвард И. Блут, доктор медицинских наук, FACR
Роль характеристики бляшек в рамках дуплексного исследования сонных артерий становится все более важной, поскольку значение и взаимосвязь «уязвимых» бляшек или нестабильных бляшек по отношению к инсульту становятся лучше. Хотя степень стеноза, определяемая увеличением систолической и диастолической скорости внутренней сонной артерии (ВСА) и аномальным соотношением ВСА/общая сонная артерия (ОСА), по-прежнему имеет большое значение, другие параметры, в частности характер бляшек в сонных артериях, начинают приобретать большое значение. следует считать более значимым при выборе типа и метода каротидного вмешательства.
Инсульт, являющийся результатом атеросклеротического заболевания, является третьей по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах. Считается, что примерно 20–30% инсультов являются результатом ишемии вследствие тяжелого стеноза, ограничивающего кровоток, вследствие атеросклеротического заболевания, поражающего экстракраниальные сонные артерии. Также подсчитано, что 80% инсультов имеют тромбоэмболическое происхождение, причем источником эмболии являются каротидные бляшки.
Эмболия, а не стеноз, ограничивающий поток, является наиболее распространенной причиной транзиторных ишемических атак (ТИА). Менее половины пациентов с документально подтвержденными ТИА имеют гемодинамически значимые стенозы. Поэтому важно идентифицировать атеросклеротические поражения, которые могут содержать кровоизлияния или изъязвления, которые могут служить очагом эмболии, вызывающей как ТИА, так и инсульт, и, в частности, атеросклеротические поражения низкой степени тяжести, содержащие кровоизлияния, которые в противном случае можно было бы игнорировать. Полак и коллеги показали, что бляшки, особенно гипоэхогенные (гетерогенные) бляшки, являются независимым фактором риска развития инсульта. Среди пациентов с полушарными симптомами у 50–70% наблюдаются геморрагические или изъязвленные бляшки. Примечательно, что анализ бляшек в образцах каротидной эндартерэктомии выявил внутрибляшковое кровоизлияние как важный фактор в развитии неврологических симптомов.
Характеристика бляшек, выполненная соответствующим образом, может быть полезна для определения того, какие пациенты подвергаются наибольшему риску эмболического инсульта в результате выявления «уязвимых» или нестабильных бляшек.
Раннее обнаружение бляшек: утолщение интима-медиа
обнаружили, что нормальная толщина интимы-медиа в ОСА, измеренная в областях, свободных от бляшек, линейно увеличивается с возрастом, в среднем от 0,48 мм в возрасте 40 лет до 1,02 мм в возрасте 100 лет, следуя формуле (0,009 × возраст в годах) + 0,116 мм. Помимо возрастных изменений, толщина интимы-среды также увеличивается в ответ на раннее образование бляшек; таким образом, измерение интима-медиа может использоваться в клинических условиях в качестве маркера сердечно-сосудистого риска, а также в научных исследованиях.
В литературных сообщениях толщина интимы-медиа измерялась по-разному в трубчатой и луковицеобразной частях ОСА, а также в проксимальной части ВСА. Обычно используются продольные изображения, которые четко отображают интимальное отражение и средства массовой информации. Точки разделения толщины интимы-медиа между нормальными и аномальными популяциями различались в разных исследованиях; поэтому трудно установить единую точку отсечения, которая определяет отклонение от нормы. Кроме того, необходимо учитывать описанную ранее возрастную дисперсию. Однако разумно предположить, что толщина интимы-медиа 0,9 мм и более является аномальной и, вероятно, связана с видимыми при сонографии бляшками. Обратите внимание, что более ранние исследования имели тенденцию включать области видимых бляшек в измерения толщины интимы-медиа, что больше не рекомендуется: измерение толщины интимы-медиа не должно включать сильно видимые бляшки.
Утолщение комплекса интима-медиа предполагает образование скрытых бляшек, но бляшки, конечно, можно увидеть непосредственно с помощью ультразвука, когда они достигают достаточного размера, чтобы выступать в просвет сонной артерии. Небольшие бляшки сонной артерии очень часто наблюдаются у людей старше 50 лет, а распространенность бляшек увеличивается с возрастом до 80% у мужчин в возрасте от 80 до 100 лет . (Распространенность несколько ниже у женщин.) Из-за их распространенности значимость небольших каротидных бляшек неясна. Большие и потенциально опасные бляшки встречаются нечасто: в крупных популяционных исследованиях частота встречаемости составляет 2% или менее у мужчин и женщин 50 лет и старше.
В опубликованных исследованиях различия в обнаружении бляшек между наблюдателями варьируются от удовлетворительных до хороших. К причинам таких различий относятся уровень квалификации технологов, качество ультразвукового изображения, невозможность исследования одного и того же сосудистого сегмента, отсутствие единого определения результатов, указывающих на наличие бляшек, отсутствие тщательной техники и единых принятых протоколов исследования. оценка бляшек, отсутствие объединения сагиттальных и поперечных изображений при оценке характеристик бляшек, а также неправильные попытки охарактеризовать бляшки при использовании режимов цветной и силовой визуализации. Можно ожидать, что с усовершенствованием инструментов и методов различия между наблюдателями со временем улучшатся, но для обеспечения точного обнаружения и оценки бляшек необходимы техническая осмотрительность и методы обеспечения качества.
Методология характеристики бляшек
Налет наиболее точно оценивается по шкале серого без использования цветной или допплеровской визуализации. Пациента следует тщательно обследовать, чтобы определить расположение бляшек, их протяженность, толщину, тяжесть и текстуру, а также оценить сужение просвета. Зубной налет всегда следует изучать, сканировать и оценивать как в поперечной, так и в сагиттальной проекциях ( рис. 8-1 ). Необходимы обе проекции, поскольку бляшка имеет неравномерную форму и не может быть полностью включена в сагиттальную проекцию. Правильно полученный поперечный вид гарантирует, что бляшка изучается целиком, и поэтому является наиболее важным видом при оценке бляшки по шкале серого. При описании размера бляшки наблюдатель должен указать местоположение и сосуды, в которых находится бляшка (ОСА и/или ВСА), а также приблизительную длину. Тяжесть зависит от толщины бляшки и степени сужения просвета. Это сложнее определить сонографически, поскольку толщина бляшки варьируется от одного места к другому. Лучшим способом оценки толщины бляшки на сонной артерии являются поперечные изображения ( по короткой оси), которые наиболее точно показывают максимальную толщину бляшки и результирующую степень сужения просвета. Оценку сужения или стеноза просвета всегда следует проводить в сочетании с критериями скорости импульсного допплера. Тяжесть налета может быть сильно переоценена или недооценена при использовании только продольных изображений.
РИСУНОК 8-1. Линейные диаграммы, показывающие ценность получения как поперечных, так и сагиттальных изображений при характеристике бляшек. В сагиттальной плоскости можно получить изображения, которые ложно имитируют гомогенную бляшку ( А; линия С ) или гетерогенную бляшку ( В, линия D ). Корреляция в обеих плоскостях необходима для уверенности в том, что бляшка охарактеризована правильно.(Из книги Блут Э.И. Оценка и характеристика каротидных бляшек. Ультразвуковая компьютерная томография Семина , 18:57–65, 1997. Перепечатано с разрешения.)
При сообщении о степени тяжести бляшек рекомендуется использовать общие термины, такие как минимальная, умеренная и тяжелая. При оценке текстуры необходимо провести тщательную оценку, чтобы оценить степень сонолюцентности бляшки с помощью изображений в оттенках серого. Самое главное, необходимо уделить большое внимание и усилия оценке бляшки как в поперечной, так и в сагиттальной проекции. Мы обнаружили, что наиболее полезно первоначально оценить бляшку, чтобы определить ее тяжесть, чтобы мы могли соотнести ее с последующей допплеровской оценкой. Затем мы используем цветной, энергетический и допплеровский спектральный анализ для оценки степени стеноза.
Характеристика бляшки: гомогенная или гетерогенная
Для характеристики бляшек используются два основных метода: гомогенно-гетерогенная терминология (классификация Блута) и Международная система классификации. В системах классификации используется разная терминология для описания морфологии бляшек. Международная система классификации описывает бляшки как равномерно или преимущественно сонолюцентные (гипоэхогенные) или эхогенные (гиперэхогенные). Классификация Блута использует гетерогенные бляшки как сонолюцентные (гипоэхогенные) более 50% и гомогенные для описания бляшек с эхогенностью более 50% (гиперэхогенные). Системы коррелируют друг с другом: гетерогенная бляшка по Блуту соответствует типам 1 и 2 по международной системе, а гомогенная бляшка по Блуту соответствует типам 3 и 4. К типу 5 по международной системе относятся бляшки, которые не могут быть классифицированы из-за кальцификатов или плохая визуализация ( табл. 8-1 ).
ТАБЛИЦА 8-1. Системы классификации зубного налета
Важным направлением этих классификационных схем является определение степени сонолюцентности визуализируемой бляшки. При международном типе бляшки 1 внешний вид равномерно и полностью (90% и более) сонопрозрачен. При типе 2 бляшка более чем на 50% сонопрозрачна, но содержит эхогенные участки ( рис. 8-2 ). Поверхность может быть как гладкой, так и неровной. Бляшка международного типа 3 имеет сонолюцентность менее 50%; другими словами, преимущественно эхогенные. Бляшка 4-го типа однородна и полностью эхогенна. Гомогенная бляшка по Блуту включает в себя все бляшки, звукопрозрачность которых составляет менее 50%, а также бляшки, которые имеют однородную эхогенность, но также содержат бляшки с небольшими сонолюцентными участками ( рис. 8-3 ). Поверхность бляшки всегда гладкая. Кальцинаты можно увидеть в любом из типов бляшек и не являются частью схемы классификации при определении гетерогенных или гомогенных бляшек. Тип 5 в международной системе определяет кальцификаты в бляшках, которые затрудняют правильную оценку.
РИСУНОК 8-2. Гетерогенная бляшка. Сагиттальное (А) и поперечное (Б) изображения внутренней сонной артерии (ВСА), демонстрирующие почти полностью сонолюцентную бляшку (стрелки), что соответствует гетерогенной бляшке (тип 1). Обратите внимание на гладкую поверхность пластинки. Сагиттальное (C) и поперечное (D) изображения ВСА, показывающие фокальные сонолюцентные области (стрелки) внутри бляшки, занимающие более 50% объема, что соответствует гетерогенной бляшке (тип 2). Обратите внимание на неровную поверхность бляшки. Сагиттальное (Е) изображение ВСА, показывающее гетерогенную сонолюцентную бляшку (стрелки), наиболее выраженную при дуплексной визуализации с цветовым потоком по небольшому смещенному остаточному просвету. Бляшка полностью сонолюцентна (тип 1) и указывает на острое кровоизлияние. Только на изображении в оттенках серого (F) бляшку можно легко не заметить из-за степени звукопрозрачности. Однако цветные допплеровские изображения, показывающие смещение остаточного просвета, позволяют поставить правильный диагноз.
РИСУНОК 8-3. Гомогенная бляшка. Гомогенная бляшка (тип 4) сагиттальной (А) и поперечной (Б) ориентации. Обратите внимание на однородную текстуру эха. Гомогенная бляшка (тип 3) сагиттальной (С) и поперечной (D) ориентации. Обратите внимание на фокальную гипоэхогенную область внутри бляшки (стрелка), которая, по оценкам, составляет менее 50% объема бляшки.
Считается, что типы бляшек 1 и 2 связаны с внутрибляшковыми кровоизлияниями и/или изъязвлениями и считаются нестабильными, «уязвимыми» и подвержены резкому увеличению размера бляшек после кровоизлияния или эмболизации. Бляшки типов 1 и 2 обычно обнаруживаются у симптоматических пациентов со стенозами, размер которых превышает 70% диаметра (см. Рисунок 8-2 ). Однако этот тип бляшек можно наблюдать и у пациентов с легкой степенью стеноза. Бляшки типов 3 и 4 обычно состоят из фиброзной ткани и/или кальцификатов. Эти типы бляшек, как правило, представляют собой более доброкачественные, стабильные бляшки, которые часто встречаются у бессимптомных людей (см. Рисунок 8-3 ). Эхогенные (гомогенные) бляшки выявляются гораздо чаще, чем сонолюцентные (гетерогенные) бляшки, встречаясь у 80–85% обследованных пациентов.
В многочисленных исследованиях было показано, что сонография позволяет точно определить наличие или отсутствие внутрибляшечного кровоизлияния (чувствительность от 90% до 94%; специфичность от 75% до 88%). * Следовательно, если эксперты тщательно следуют соответствующей методологии и системе классификации, они могут быть уверены в консультировании пациентов и направляющих врачей о стабильности или потенциальной «уязвимости» выявленных бляшек. В центрах, где точность была доказана, характеристика бляшек теперь рассматривается как ключевой компонент при определении терапевтических планов и вмешательств.
Патогенез бляшек
Точное патофизиологическое объяснение и механизм развития и прогрессирования каротидных бляшек до конца не изучены. Некоторые утверждают, что атеросклероз и образование бляшек являются ответом на повреждение, которое опосредовано (или направлено) эндотелиальными клетками, выстилающими артерии . В процессе образования бляшек происходят три процесса. Сначала липиды из крови накапливаются в субэндотелии. Во-вторых, липидный материал поглощается макрофагами, образуя пенистые клетки, названные так из-за их пенистого микроскопического вида. Наконец, гладкомышечные клетки мигрируют из мышечного слоя в субэндотелиальный слой и трансформируются в фибробласты. Они образуют коллагеновый (фиброзный) матрикс внутри бляшки, а также образуют фиброзную крышку на просветной стороне бляшки, под слоем интимы. До этого момента структура бляшки стабильна ( рис. 8-4 ).
РИСУНОК 8-4 . Гистология бляшек. А. Микроскопический срез неосложненной бляшки. Фиброзная покрышка (ФК) интактна, содержимое бляшки (П) однородное ( М, медиа). Б. Микроскопический срез сложной бляшки. Фиброзная капсула разорвана, имеется область кавитации (стрелки). Содержимое бляшки (Р) неоднородно.(От О’Лири Д., Глагова С., Заринса К. и др. Заболевание сонной артерии. В книге Рифкин, доктор медицинских наук, Шарбоно Дж.В., Лэнг ФК, редакторы: Ultrasound 1991: программа специального курса , 77-я научная ассамблея и ежегодное собрание, Оук-Парк, Иллинойс. , RSNA Publications, 1991, стр. 189–200. Воспроизведено с любезного разрешения Дэниела О’Лири, доктора медицины.)
В последнее время появляется все больше доказательств того, что воспаление играет важную патогенную роль в развитии бляшек. 1, 40 Продолжающееся воспаление вызывает разрушение пенистых клеток и других компонентов бляшек и приводит к накоплению воспалительных остатков. Воспалительный процесс нарушает структуру бляшки, ослабляет фиброзную шапку, распространяется на интиму. Гистологические исследования также показали, что для стабильных бляшек характерен хронический воспалительный инфильтрат, тогда как в уязвимых и разорвавшихся бляшках активный воспалительный процесс отмечается на поверхности и шляпке. Этот активный воспалительный процесс может вызвать разрушение фиброзной оболочки и эндотелия, что может непосредственно вызвать эмболизацию материала за счет выброса содержимого бляшек в кровоток. Внутрибляшечное кровоизлияние, по-видимому, связано с разрушением бляшки и разрывом фиброзной капсулы. Эмболизация также вызвана прилипанием тромбоцитов или тромба к оголенной поверхности бляшки. Этот материал впоследствии попадает в кровоток и, в конечном итоге, в мозг, где может закупорить церебральные артерии и вызвать ишемию или инфаркт.
Кроме того, наличие адвентициальной vasa vasorum, интимального ангиогенеза и неоваскуляризации бляшек было описано и подтверждено гистологическими исследованиями как еще один важный предиктор нестабильности атероматозных поражений у пациентов с цереброваскулярными и сердечно-сосудистыми заболеваниями. 1 Было показано, что ангиогенез регулярно присутствует в атеросклеротических бляшках, а уязвимость атеромы и симптоматическое заболевание сонных артерий связаны с увеличением количества микрососудов, которые могут быть ответственны за внутрибляшковые кровоизлияния, когда эти маленькие, вновь образованные и уязвимые сосуды разрываются внутри бляшки. . Таким образом , ангиогенез считается важным клеточным ответом на воспаление.
В последние годы также были обнаружены доказательства того, что бактериальная инфекция может играть роль в образовании бляшекВозможно, в будущем будет показано, что бактериальная инфекция вызывает воспалительную реакцию ангиогенеза. Необходимы дополнительные исследования этой концепции.
Более того, оказывается, что во многих бляшках происходят повторяющиеся циклы повреждения и восстановления. Следовательно, большие бляшки имеют тенденцию быть сложными гистологически, тогда как маленькие бляшки, как правило, не являются сложными. Однако в результате воспаления и травмы бляшка со временем может измениться и усложниться. Поэтому наблюдение необходимо. В будущем, при продолжении исследований, роль инфекции, воспаления и механического разрушения должна стать факторами, влияющими на развитие и стабильность каротидных бляшек. В настоящее время представляется, что внутрибляшковые кровоизлияния и некроз бляшек можно идентифицировать по звучанию внутри бляшки с использованием стандартной полутоновой визуализации с высоким разрешением.
Новые методологии
Обеспокоенность по поводу вариабельности результатов между наблюдателями привела к разработке менее субъективных методов оценки бляшек, о которых впервые сообщили El Atrozy и соавт. и впоследствии усовершенствовали другие. Эти методы измеряют сонографическую или полутоновую плотность бляшки, которая, в свою очередь, выражается либо как средний уровень серой шкалы/уровня плотности, называемый медианой серой шкалы (GSM), для всей бляшки, либо как разница между самым высоким и самым низким значениями в пределах бляшки. Эти методы обеспечивают объективное, измеримое значение, которое описывает эхогенность бляшек, исключая субъективность визуальной оценки бляшек. Фактические данные показывают, что при использовании этих методов вариабельность результатов у разных наблюдателей варьируется от хорошей до превосходной, особенно когда настройка ультразвукового инструмента стандартизирована. Также были опубликованы сообщения об отличной корреляции GSM и симптоматики. Reiter и коллеги разработали GSM-уровень эхолюцентности бляшек после стандартизации и корректировки изображений в B-режиме. Они получили стандартизированные уровни GSM для бессимптомных пациентов со стенозом более 30% и установили, что увеличение эхолюцентности (нижняя GSM) каротидных бляшек в течение 6-9-месячного интервала является прогностическим фактором серьезных сердечно-сосудистых событий, влияющих на коронарное, периферическое и цереброваскулярное кровообращение. Однако они обнаружили, что абсолютные уровни GSM не связаны с конкретным риском. Сложность этого метода GSM заключается в необходимости автономного компьютерного оборудования для анализа уровней серой шкалы бляшек или оптической плотности. Такая оценка занимает много времени, а необходимое оборудование в настоящее время доступно только в исследовательских учреждениях. Однако вполне вероятно, что в будущем пакет измерений, предназначенный для оценки эхогенности бляшек, может быть включен в ультразвуковые приборы, что облегчит клиническое применение.
Еще одна новая методология, используемая для оценки и характеристики морфологии бляшек, — это трехмерное ультразвуковое исследование. Seabra и Sanches 63 описали алгоритм, основанный на разрезах трансплантата, для улучшения сегментации потенциальных очагов нестабильности в сонных бляшках, полученных из бесшумных реконструированных объемов. Они предполагают, что эта методология облегчит характеристику бляшек путем расчета локальных показателей, полученных из бесшумных реконструированных объемов, содержащих бляшки.
Импульсная визуализация акустического излучения недавно была описана как новый метод определения уязвимости бляшки к разрыву. Этот метод позволяет оценить механические силы бляшек в иссеченных сосудах. Фиброзные бляшки и кальцинированные участки были связаны с очень небольшими смещениями относительно окружающей ткани, тогда как относительно большие смещения наблюдались в мягких, заполненных липидами участках. Эта методология потенциально может добавить новое измерение к характеристике бляшек.
И магнитно-резонансная томография (МРТ), и компьютерная томография (КТ) также недавно использовались для успешной и точной характеристики бляшек и оценки стеноза. и коллеги недавно показали хорошее согласие в оценке гомогенных и гетерогенных типов бляшек (и типов бляшек по международной системе) между ультразвуковой эхо-цветной допплерографией и многорядной КТ-ангиографией. Однако они также сообщили о плохом согласии в оценке изъязвления бляшек. Недавно сообщалось о возможности объединения дополнительной информации, предоставляемой трехмерной МРТ и ультразвуковой визуализацией сонной артерии, с помощью нежестких методов регистрации; это может привести к лучшей оценке сонной артерии.
Однако, учитывая повышенную стоимость МРТ и КТ, радиацию, связанную с КТ, и большую доступность ультразвукового оборудования, ультразвук остается наиболее подходящим методом определения характеристик бляшек. Однако у пациентов с обширной кальцификацией, затрудняющей визуализацию (бляшки 5-го типа), которую невозможно классифицировать с помощью ультразвука, возможно, можно использовать МРТ, КТ или слитый вариант. Улучшения в методологии обследования и отборе пациентов — это области, которые будут продолжать изучаться.
Ультразвуковой контраст и характеристика бляшек
В последнее время появился интерес к применению ультразвуковых контрастных веществ для определения характеристик бляшек. Ультразвуковой контраст использовался для лучшего определения морфологии бляшек, оценки границ и протяженности бляшек, а также выявления внутрибляшечного ангиогенеза. В частности, было показано, что контрастное ультразвуковое исследование сонных артерий позволяет выявить адвентициальную vasa vasorum и неоваскуляризацию бляшек. Было высказано предположение, что эти незрелые сосуды пропускают токсичные и воспалительные компоненты плазмы во внеклеточный матрикс среды/интимы. Это увеличение объема плазмы уменьшает диффузию кислорода в стенках сосудов, усиливая дальнейший ангиогенез и воспаление бляшек и, в конечном итоге, нестабильность и разрыв бляшек. Vicenzini и соавт. 1 показали, что микропузырьки легко диффундируют в фиброзную ткань сонных бляшек, которые гистологически соответствуют вновь образовавшимся сосудам, тем самым подтверждая, что бляшки подвергаются ангиогенезу, который может быть связан с прогрессированием и ремоделированием. Интересно, что диффузия микропузырьков, по-видимому, была ориентирована от внешних адвентициальных слоев к просвету интимы. Виченцини постулирует, что это подтверждает теорию о том, что внутрибляшковые кровоизлияния и изъязвления могут быть связаны с разрывом вновь образованных внутрибляшковых микрососудов, которые, поскольку они незрелые и имеют тонкие стенки, подвергаются воздействию местных пусковых факторов, таких как механические силы и напряжение сдвига. Owen и коллеги сообщили, что у пациентов с симптомами воспаление бляшек наблюдается сильнее, чем у бессимптомных пациентов, о чем свидетельствуют характеристики кровотока после введения контраста. Таким образом, контраст может быть полезен не только для определения нестабильной или «уязвимой» бляшки, но также для отслеживания нетяжелого стеноза сонных артерий со стабильными бляшками для поиска интервальных изменений, а также для определения того, эффективно ли медикаментозное лечение в снижении ангиогенеза или других воспалительных изменений. . Контрастное ультразвуковое исследование представляет собой новый подход к лучшему определению «уязвимости» бляшек и цереброваскулярного риска ( рис. 8-5 ). Необходима дальнейшая работа в этой области, что открывает новую возможность расширить полезность ультразвука.
РИСУНОК 8-5. Изображение в поздней фазе нелинейного режима (А) демонстрирует меньшую плотность контрастных микропузырьков в просвете сонной артерии ( * ) по сравнению с плотностью внутри сонной бляшки (Р). Соответствующее изображение в фундаментальном режиме (B) отображает бляшку и просвет сонной артерии.(Изображение предоставлено профессором Эдвардом Лином и доктором Дэвидом Оуэном из Имперского колледжа Лондона, Великобритания.)
Изъязвление
Ультразвуковое исследование в оттенках серого не помогло последовательно и надежно идентифицировать изъязвленную бляшку. Однако практически все точно идентифицированные изъязвленные бляшки вписываются в гетерогенный паттерн и, как таковые, считаются потенциально нестабильными. Данные, указывающие на изъязвление бляшки, включают очаговое углубление или разрыв бляшки, что приводит к неравномерной поверхности или анэхогенной области внутри бляшки, которая распространяется на поверхность бляшки без промежуточного эха между просветом сосуда и анэхогенным слоем. область бляшки. Недавние исследования также показывают, что цветная и энергетическая допплерография может улучшить сонографическую идентификацию изъязвлений бляшек. Цветное или энергетическое допплеровское картирование или визуализация B-потока (запатентованный метод недопплеровской визуализации) могут демонстрировать медленно движущиеся цветные вихри в анэхогенной области бляшки, что может указывать на изъязвление. Демонстрация этих вихрей потока имела точность 94% при прогнозировании язвенной бляшки во время операции в одном исследовании. Саба с коллегами сообщили о чувствительности выявления язв на уровне 37,5% при ультразвуковом исследовании по сравнению с 93,75% при многодетекторной КТ. Однако предварительные исследования показывают, что использование контрастных веществ для ультразвука может улучшить способность определять характеристики поверхности бляшек и тем самым более точно определять изъязвления. 1 Необходимы дальнейшие исследования, сообщающие об эффективности ультразвукового контрастирования при выявлении изъязвлений.
Выводы
Характеристика каротидных бляшек может быть точно выполнена с помощью существующего стандартного оборудования путем тщательной оптимизации параметров шкалы серого и изучения бляшек как в поперечной, так и в сагиттальной проекциях. Необходимо тщательно придерживаться либо гомогенной/гетерогенной, либо международной системы классификации. Особое внимание следует уделять степени звучности бляшки, которая лучше всего видна на поперечных изображениях. Автор предпочитает использовать терминологию гомогенный/гетерогенный, но эти два параметра можно разделить на четыре и использовать Международную систему классификации. Гетерогенные бляшки или бляшки типов 1 и 2 потенциально нестабильны и «уязвимы», гистологически коррелируя с бляшками с внутрибляшковыми кровоизлияниями. При классификации тип бляшек следует учитывать при выборе курса лечения. С введением ультразвуковых контрастных веществ может стать возможной более точная оценка стабильности или уязвимости бляшек. В результате УЗИ будет играть важную роль в выявлении тех, кто подвержен риску цереброваскулярных событий. В настоящее время тщательно выполненное ультразвуковое исследование по шкале серого является жизненно важным и неотъемлемым компонентом дуплексного ультразвукового исследования сонных артерий и должно проводиться всем, кто направляется на обследование экстракраниальных сонных артерий.