Анатомия артерий верхних и нижних конечностей

Введение

Для оценки артериального заболевания требуется основательное знакомство с анатомией артерий верхних и нижних конечностей. В этой главе представлен обзор анатомии артерий верхних и нижних конечностей. Нормальная анатомия, распространенные варианты и основные коллатеральные пути представлены на репрезентативных артериограммах и иллюстрациях и дополнены компьютерной томографией (КТ) и магнитно-резонансной (МР) ангиографией.

Неинвазивная визуализация является предпочтительным методом первичной диагностики заболеваний периферических артерий. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвук обычно используются для обследования пациентов с признаками и симптомами окклюзионного заболевания артерий конечностей. Традиционная катетерная артериография, хотя и по-прежнему считается золотым стандартом диагностики, обычно применяется для лечения сосудистых заболеваний. В этой главе мы представляем ангиографические изображения, чтобы показать анатомию артерий, поскольку они хорошо подходят для изображения анатомических деталей.

В этой главе для описания анатомии конечностей используются следующие термины. Рука — это часть верхней конечности между плечом и локтем. Предплечье — это участок между локтем и запястьем. Бедро — это часть нижней конечности между бедром и коленом, а икра — это часть между коленом и лодыжкой.

Верхняя конечность

Нормальные характеристики

Нормальная артериальная анатомия верхней конечности изображена на рис. 11.1. Фиг. 11.2 — 11.5 приведены подробные артериографические изображения конкретных участков артериального древа верхних конечностей, начинающихся от аорты и простирающихся до пальцев. Пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с этими рисунками, поскольку их подписи содержат содержание инструкции.

РИС. 11.1

Анатомия артерий верхней конечности. Обратите внимание, что внутренние грудные артерии (ранее внутренние молочные артерии), которые являются притоками подключичных артерий, обычно используются для аортокоронарного шунтирования. Глубокая ладонная дуга возникает из лучевой артерии, а поверхностная ладонная дуга возникает из локтевой артерии. Эти дуги могут сообщаться друг с другом, а могут и не сообщаться. a. , Артерия; L , слева; R , справа.

РИС. 11.2

Дуга аорты соединяет восходящую аорту ( AAo ) с нисходящей аортой ( DAo ). Три крупных сосуда берут начало от дуги аорты; безымянная артерия ( In ) берет начало с правой стороны дуги, за ней следуют левая общая сонная артерия ( LCC ) и левая подключичная артерия ( LSu ). Безымянная артерия делится на правую общую сонную артерию ( ПКР ) и правую подключичную артерию ( RSu ). Правая и левая позвоночные артерии ( ПЖ , ЛЖ ) берут начало от подключичных артерий, хотя это и не видно на правой стороне этого рисунка. Внутренняя грудная артерия ( IT ), ранее называвшаяся внутренней молочной артерией, также возникает из подключичной артерии.

РИС. 11.3

Подключичная артерия ( Su ) переходит в подмышечную артерию ( Ax ) у латерального края первого ребра. Подмышечная артерия, в свою очередь, становится плечевой артерией ( B ) после пересечения нижнебокового края большой грудной мышцы. Щитовидно-цервикальный ( TC ) и реберно-цервикальный ( CCT ) стволы являются заслуживающими внимания ответвлениями подключичной артерии, поскольку при дуплексном исследовании их можно ошибочно принять за позвоночную артерию ( V ). Многочисленные ветви, питающие мускулатуру лопатки, могут действовать как коллатерали при закупорке подключичных или безымянных артерий. CH , огибающая плечевая артерия; DB , глубокая плечевая артерия; DS , тыльная лопаточная артерия; IT , внутренняя грудная артерия; SS , подлопаточная артерия.

РИС. 11.4

(А) Анатомия артерий и (Б) костные ориентиры на локте. Плечевая артерия ( B ) разделяется в локте, образуя лучевую ( R ) и локтевую ( U ) артерии. Межкостная артерия ( I ) является ответвлением локтевой артерии, которая у некоторых людей продолжается до запястья. RR , Возвратная лучевая артерия; UR , локтевая возвратная артерия.

РИС. 11.5

Лучевая артерия ( R ) заканчивается в глубокой ладонной дуге ( dp ; черные стрелки ). Глубокая ладонная дуга образована конечной или глубокой ладонной ветвью лучевой артерии и одной или несколькими ветвями локтевой артерии. Локтевая артерия ( U ) является основным источником формирования поверхностной ладонной дуги ( su ; белые наконечники стрел ). Примерно в половине случаев поверхностная ладонная дуга образуется в результате анастомоза локтевой артерии с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. Примерно в другой половине случаев поверхностная ладонная дуга образована только локтевой артерией и имеет вид “хоккейной клюшки”, как показано на этом изображении. Пястные артерии ( MC ) отходят от глубокой ладонной дуги, а три общие пальцевые артерии ( CPD ) являются ответвлениями поверхностной ладонной дуги. Пястные артерии сообщаются с общими ладонно-пальцевыми артериями на уровне головок пястных костей. Общие ладонные пальцевые артерии отходят от соответствующих ладонных пальцевых артерий ( PD ).

Анатомические варианты

В артериальном дереве верхних конечностей может встречаться множество анатомических вариантов. Наиболее часто встречающиеся варианты представлены в таблице 11.1 . Обычно наблюдаются вариации анатомии ладонной дуги ( рис. 11.6 ). Множество различных возможных вариаций затрагивают как поверхностные, так и глубокие ладонные дуги. Эти варианты важны при оценке анатомии лучевой артерии для забора материала из лучевой артерии. Наиболее распространенным вариантом является завершение поверхностной ладонной дуги с лучевой стороны. У некоторых людей лучевая артерия не сообщается с поверхностной ладонной дугой. Знакомство с этими вариантами может предотвратить путаницу и ошибки при дуплексном исследовании. Пример анатомического варианта верхних конечностей представлен на рис. 11.7.

ТАБЛИЦА 11.1

Артериальные варианты верхних конечностей.

Структура	Вариант	Частота
Дуга аорты и магистральные сосуды	Общее происхождение правой брахиоцефальной и левой общей сонной артерий	22%
Левая позвоночная артерия берет начало непосредственно от аорты	4%–6%
Общее происхождение обеих общих сонных артерий	<1%
Рука и предплечье	Лучевая артерия берет начало от подмышечной артерии	1%–3%
Раннее разделение плечевой артерии: 1. Верхнее начало лучевой артерии (см. Рис. 11.7 ) 2. Дополнительная (дублированная) плечевая артерия	19%
Локтевая артерия берет начало от плечевой или подмышечной артерии	2%–3%
Локтевая артерия имеет низкое происхождение (5-7 см ниже локтевого сустава).	<1%
Постоянная срединная артерия	2%–4%

Рис. 11.6

Варианты анатомии поверхностных ладонных дуг. (А) Закрытая поверхностная ладонная дуга является наиболее распространенным устройством с локтевым доминантным кровоснабжением всех пальцев в 80% случаев. Вариации могут быть вызваны (B) неполным или (C) отсутствующим поверхностным ответвлением ладонной артерии. В этом последнем примере все пальцы снабжаются ветвями локтевой артерии. a , Артерия.

РИС. 11.7

Лучевая артерия находится высоко в начале. Артериограммы (А) руки и (Б) предплечья демонстрируют высокое начало лучевой артерии ( R ; стрелки ) на среднем уровне плечевой кости. B , плечевая артерия; I , межкостная артерия; U , локтевая артерия.

Коллатеральные пути

Многие из ветвей и притоков, видимых на фиг. С 11.1 по 11.7, могут служить коллатералями, когда основные артериальные стволы верхней конечности заблокированы.

Ниже приводится краткое описание наиболее распространенных коллатеральных путей:

Непроходимость проксимальных подключичных или брахиоцефальных артерий:

коллатеральный отток из артерий черепа и / или шеи в подключичную артерию дистальнее места обструкции (например, феномен подключичного обкрадывания)

коллатеральный отток из артерий малого таза, брюшной стенки и грудной стенки в подключичную артерию дистальнее обструкции

Непроходимость дистальных подключичных или подмышечных артерий:

коллатеральный отток из грудной стенки или области плеча в подмышечную артерию дистальнее обструкции

Непроходимость плечевой артерии или ее ответвлений:

коллатеральный кровоток от дистального отдела руки к проксимальному отделу предплечья

коллатеральный отток от средней части руки к дистальному отделу руки и / или предплечья

ретроградный кровоток, заполняющий ладонные дуги кисти

На рис. 11.8 показан пример коллатерализации в ответ на окклюзию лучевой артерии.

РИС. 11.8

Коллатеральное кровообращение при окклюзии лучевой артерии. Дистальная часть лучевой артерии ( R ; белая стрелка ) в основном заполняется ретроградно от поверхностных и глубоких ладонных дуг (не показаны). Антеградное коллатеральное кровоснабжение также обеспечивается возвратной лучевой артерией ( RR ; белая стрелка ) и межкостной артерией ( I ; черная стрелка ). B , плечевая артерия; U , локтевая артерия.

Нижняя конечность

Нормальная анатомия

Артериальное дерево нижних конечностей начинается у бифуркации аорты, и эта часть сосудистой сети включена в эту главу. Подробнее об анатомии сосудов брюшной полости читайте в главе 23 . Основные артерии нижней конечности проиллюстрированы на рис. 11.9 . Рис. С 11.10 по 11.14 приведены ангиографические изображения анатомии региональных артерий нижней конечности.

РИС. 11.9

Анатомия артерий (А) брюшной полости, (Б) таза и (В) нижней конечности. a. , Артерия; aa. , артерии.

РИС. 11.10

(A) Брюшная аорта ( Ао ) заканчивается в месте своего разветвления в общие подвздошные артерии ( CI ) на уровне L4 позвонка. (B) Общие подвздошные артерии разделяются в пояснично-крестцовом соединении на внутреннюю ( II ) и наружную подвздошные ( EI ) артерии. Внутренняя подвздошная артерия (также называемая гипогастральной артерией) снабжает тазовые органы и мускулатуру. Ветви этой артерии становятся важными коллатеральными путями, как видно на других рисунках. Наружная подвздошная артерия продолжается в общую бедренную артерию у паховой связки, как показано на рис. 11.11 . (В) Трехмерная компьютерная томография ( КТ ) с объемным отображением ангиограммы аорты и сегмента подвздошно-бедренной артерии. (D) Проекция КТ-ангиограммы подвздошно-бедренных сегментов с максимальной интенсивностью демонстрирует очаговые кальцификации в открытых сосудах. (E) Магнитно-резонансная ангиограмма аорты ( Ао ), общего подвздошного ( CI ), наружного подвздошного ( EI ), внутреннего подвздошного ( II ) и общего бедренного (CF ) сегментов с усилением гадолинием. C , чревная артерия; H , печеночная артерия; IMA , нижняя брыжеечная артерия; R , левая почечная артерия; rRH , замененная правая печеночная артерия; S , селезеночная артерия; SMA , верхняя брыжеечная артерия.

РИС. 11.11

Наружная подвздошная артерия ( EI ) является продолжением общей бедренной артерии ( CF ), которая представляет собой короткий сегмент (около 4 см длиной). Общая бедренная артерия раздваивается, образуя поверхностную ( SF ) и глубокую ( DF ) бедренные артерии. Заметная ветвь, называемая боковой огибающей артерией бедра ( LFC ), возникает дорсально, непосредственно перед разделением общей бедренной артерии. Поверхностная бедренная артерия продолжается по всему бедру без крупных ответвлений. Глубокая бедренная артерия, также называемая глубокой артерией бедра, имеет множество мышечных ответвлений. Проксимальные мышечные ветви сообщаются с артериями таза, а дистальные ветви сообщаются с притоками подколенной артерии в колене. Таким образом, глубокая бедренная артерия является важным коллатеральным путем как при окклюзии подвздошной, так и поверхностной бедренной артерии. ДВС-синдром , глубокая подвздошная огибающая артерия; IE , поверхностная нижняя эпигастральная артерия; MFC , медиальная огибающая артерия бедра.

РИС. 11.12

Переднезадние (А) и (Б) и боковые (В) виды поверхностных бедренных и подколенных артерий. В дистальной части бедра поверхностная бедренная артерия ( SF ) входит в приводящий канал и становится подколенной артерией ( Po ). Это соединение также отмечено верхней коленчатой артерией ( SG ). Подколенная артерия проходит позади колена и заканчивается у большинства людей разветвлением на переднюю большеберцовую артерию ( AT ) и большеберцово-малоберцовый ствол ( TP ). Коленчатые и икроножные артерии являются важными коллатеральными путями как при поверхностной обструкции бедренных, так и подколенных артерий. ILG , Нижняя латеральная коленчатая артерия; Pe , малоберцовая артерия; PT , задняя большеберцовая артерия; SLG , верхняя латеральная коленчатая артерия; SMG , верхняя медиальная коленчатая артерия; Su , грудная артерия.

РИС. 11.13

Передняя большеберцовая артерия ( AT ) проходит кпереди от своего истока и проходит через межкостную мембрану. Затем она проходит по переднебоковой поверхности голени к стопе. Большеберцово-малоберцовый ствол ( TP ) имеет переменную длину и обычно разветвляется на малоберцовую ( Pe ) и заднюю большеберцовую (PT ) артерии. Малоберцовая артерия, также видимая на рис. 11.12Б , проходит вниз по ноге чуть выше лодыжки. Задняя большеберцовая артерия продолжается по заднемедиальному ходу к стопе. По , подколенная артерия.

РИС. 11.14

Косой вид правой стопы. Передняя большеберцовая артерия ( AT ) выходит на тыльную поверхность стопы, где становится дорсальной артерией ножки ( DP ). Задняя большеберцовая артерия ( PT ) проходит позади медиальной лодыжки и вскоре после этого разветвляется, образуя медиальную подошвенную ( MP ) и латеральную подошвенную ( LP ) артерии. Подошвенный свод стопы образован соединением боковой подошвенной артерии с подошвенной плюсневой ветвью (не показана) тыльной ножковой артерии. Подошвенная дуга дает начало плюсневой и пальцевой ветвям.

Анатомические варианты

Анатомия артерий нижней конечности довольно постоянна. Анатомические вариации, которые могут время от времени встречаться, представлены в таблице 11.2 . Относительная частота этих изменений также указана в этой таблице.

ТАБЛИЦА 11.2

Артериальные варианты нижних конечностей.

Вариант	Частота
Постоянная седалищная артерия; продолжение внутренней подвздошной артерии в бедро; поверхностная бедренная артерия имеет тенденцию к гипоплазии	Встречается редко (0,05%)
Дублирование поверхностной бедренной артерии	Редкий
Высокая бифуркация подколенной артерии	~4%
Высокое разветвление подколенной артерии, при этом малоберцовая артерия выходит из передней большеберцовой артерии	~2%
Бифуркация подколенной артерии на нормальном уровне, при этом малоберцовая артерия выходит из передней большеберцовой артерии	Редкий
Отсутствует задняя большеберцовая артерия; возможно дистальное восстановление на уровне лодыжки через малоберцовую артерию	1%–5%
Гипоплазия или аплазия передней большеберцовой артерии с последующим отсутствием пульса на тыльной ножке	4%–12%
Аномальное расположение дорсальной артерии ножки	8%

Коллатеральные пути

Возможны множественные вариации коллатеральных путей, обходящих артериальную обструкцию нижних конечностей. Ниже приводится краткое описание наиболее распространенных коллатеральных путей. Персоналу сосудистой лаборатории важно быть знакомым в общих чертах с наиболее часто встречающимися коллатеральными путями, как показано на рисунках. С 11.15 по 11.19 :

Дистальная обструкция аорты или двусторонняя общая подвздошная артерия:

коллатеральный отток из артерий грудной клетки и брюшной стенки в артерии малого таза дистальнее обструкции

коллатеральный отток от артерий кишечника к артериям малого таза дистальнее места обструкции

коллатеральный отток из поясничных артерий в тазовые артерии дистальнее обструкции

Односторонняя обструкция общей подвздошной артерии:

коллатеральный отток из контралатеральных подвздошных и / или бедренных артерий в артерии таза или бедра дистальнее места обструкции

коллатеральные пути, как только что упоминалось, снабжают ипсилатеральные артерии таза

Обструкция наружной подвздошной и общей бедренной артерий:

коллатерали, возникающие преимущественно из ипсилатеральных тазовых артерий или контралатеральных тазовых и / или бедренных артерий, питающих артерии проксимального отдела бедра дистальнее места обструкции.

ранее упомянутые пути также могут быть задействованы в разной степени

Обструкция глубокой бедренной артерии:

коллатеральный отток из проксимальных ипсилатеральных тазовых артерий, контралатеральных тазовых артерий и / или контралатеральных бедренных артерий в глубокую бедренную артерию, расположенную дистальнее обструкции

коллатеральный отток из дистальных поверхностных бедренных или подколенных артерий в дистальную глубокую бедренную артерию

Обструкция поверхностной бедренной или подколенной артерии:

коллатеральный отток из глубокой бедренной артерии в дистальную поверхностную бедренную артерию или в подколенную артерию

коллатеральный отток из дистальной поверхностной бедренной артерии в подколенную артерию или в проксимальные трифуркационные сосуды голени

коллатеральный отток из проксимальной в дистальную подколенную артерию и / или подколенную артерию в трифуркационные сосуды

Обструкция трехфуркационных артерий:

коллатеральный отток из открытых проксимальных ветвей голени в дистальные артерии голени или лодыжки

коллатеральный отток от дистальных малоберцовых ветвей к дистальным передним или задним большеберцовым артериям

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Для оценки артериального заболевания необходимо глубокое знание анатомии артерий верхних и нижних конечностей.

Для первичной диагностики заболеваний периферических артерий предпочтительна неинвазивная визуализация.

Традиционная катетерная артериография, хотя и по-прежнему считается золотым стандартом диагностики, обычно применяется для лечения сосудистых заболеваний.

Важно быть знакомым в общих чертах с наиболее часто встречающимися анатомическими вариантами и коллатеральными путями.

Рис. 11.15

Непроходимость аорты и подвздошной кости. Верхний (А) и нижний (Б) сегменты. Место тяжелого аортального стеноза указано черной стрелкой в (B). Правая общая подвздошная артерия закупорена, а левая наружная подвздошная артерия сильно стенотизирована. Очевидны следующие коллатеральные пути: (1) поясничные артерии ( L ) → к подвздошно-поясничной ( IL ) и верхней ягодичной (SG ) артериям до внутренней подвздошной артерии; (2) ветвь внутренней запирательной артерии ( O ) → к срединной бедренной огибающей артерии ( MFC ) в обход левой наружной подвздошной обструкции; (3) ветви нижнего геморроидального узла (IH ) и нижнего пузырька (IV ) поперек таз слева в правую внутреннюю подвздошную систему (в обход правой общей подвздошной окклюзии).

РИС. 11.16

Окклюзия правой общей подвздошной артерии и стеноз левой общей подвздошной артерии ( CI ) обходятся поясничными ( L ) коллатералями, которые сообщаются с подвздошно-поясничными ( IL ) ветвями внутренней подвздошной артерии ( II ). Внутренняя подвздошная артерия, в свою очередь, восстанавливает кровоток к наружной подвздошной артерии ( EI ). Ао , аорта.

РИС. 11.17

Геморроидальные коллатерали ( стрелка ) представляют особый интерес на этом рисунке. Эти ответвления нижней брыжеечной артерии иллюстрируют возможность коллатерализации из артерий, питающих кишечник. Слева видны выступающие поясничные (L ), верхние ягодичные ( SG ) и подвздошно-поясничные ( IL ) ветви внутренней подвздошной кости до глубокой огибающей подвздошную ветвь наружной подвздошной артерии. Ао , аорта; CF , общая бедренная артерия; CI , общая подвздошная артерия; ДВС-синдром , глубокая огибающая подвздошная артерия; EI , наружная подвздошная артерия.

Рис. 11.18

Окклюзия проксимальной подколенной артерии ( По ) обходится коленчатыми коллатералями (от верхней коленчатой [ SG ] до верхней медиальной коленчатой [ SMG ]).

Рис. 11.19

(A) Окклюзию дистальной подколенной артерии ( Po ) обходят следующим образом: (1) икроножная мышца ( Gas ; также называемая поверхностными артериями) и мелкие мышечные ответвления к возвратной передней большеберцовой артерии ( rAT ), которая снабжает переднюю большеберцовую артерию ( AT ); (2) икроножная мышца ( Gas ) и мелкие мышечные ответвления к задней большеберцовой артерии ( PT ). (Б) Окклюзированные сегменты (дистальная подколенная артерия и проксимальный отдел большеберцово-малоберцового ствола) наложены на рисунок. Ствол ТП , большеберцово-малоберцовый ствол.