Анатомия и нормальные допплеровские характеристики сосудов брюшной полости

Введение

В этой главе мы рассмотрим нормальную анатомию и сонографические характеристики брюшных артерий и вен. Мы включим анализ нормальных допплеровских сигналов сосудов брюшной полости. Конечно, распознавание нормальной анатомии сосудов важно для исследования любой проблемы с сосудами брюшной полости. Допплеровские исследования сосудов брюшной полости требуют понимания нормальных и ненормальных моделей кровотока. Обнаружение изменений в абдоминальном кровотоке позволяет точно диагностировать артериальные и венозные аномалии, включая стеноз, окклюзию и тромбоз. Как упоминалось в нескольких главах этой книги, идентификация изменений в структуре кровотока дает огромное представление о сосудистых патологиях, которые могут возникать вдали от места обследования.

Брюшная Аорта

Важно помнить, что все ветви брюшных артерий, выявленные в ходе наших допплеровских исследований, получают кровоснабжение через брюшную аорту. Брюшная аорта оставляет свой сосудистый “отпечаток” на всех своих ветвях. Следовательно, изменения кровотока в аорте, связанные со стенозом (высокоскоростной кровоток) или расширением аневризмы (низкоскоростной кровоток), могут передаваться на ее ветви. Вот почему мы всегда начинаем наши исследования брыжеечных и почечных артерий с оценки состояния брюшной аорты на предмет наличия бляшек, стеноза, аневризмы, расслоения или окклюзии. Хорошей практикой является включение осмотра аорты во все исследования брюшных артерий для выявления аневризмы или значительного атеросклеротического заболевания. Наличие значительной атеросклеротической бляшки в брюшной аорте, безусловно, повышает подозрение на заболевание основной ветви, особенно в области происхождения сосудов. Мы получаем измерения скорости и сигналы от брюшной аорты и сравниваем их с сигналами от ответвляющейся артерии, чтобы оценить изменения скорости и формы сигнала.

Допплеровские сигналы, полученные из проксимального отдела брюшной аорты вблизи истоков чревной и почечной артерий, обычно имеют схему кровотока с низким сопротивлением, отражающую потребность в непрерывном прямом диастолическом кровотоке в печени, селезенке и почках. Помните, что, как и мозг, паренхиматозные органы брюшной полости с высоким уровнем метаболизма (печень, селезенка, почки) требуют непрерывного прямого кровотока в систолу и диастолу (кровоток с низким сопротивлением). Артерии, питающие эти органы, генерируют сигналы, похожие на сигналы внутренней сонной артерии.

Осциллограммы, полученные из дистального отдела брюшной аорты вблизи бифуркации подвздошной кости, обычно имеют схему кровотока с более высоким сопротивлением, отражающую периферическое сопротивление артерий нижних конечностей. Примеры этих схем кровотока приведены в главе 24 , рис. 24.1 . Формы сигналов, полученные из периферических артерий, демонстрируют трехфазный паттерн в состоянии покоя с реверсивным кровотоком во время диастолы. Это происходит из-за разветвления на более мелкие артерии и капиллярные русла. Средний диапазон скоростей в брюшной аорте составляет от 60 до 100 см / с. Аналогичный диапазон скоростей ожидается для основных ветвей брюшной аорты.

Чревная артерия

Чревная артерия, также называемая чревным стволом или чревной осью, является первой крупной висцеральной ветвью брюшной аорты ( рис. 23.1 ). Он возникает на передней поверхности аорты, между ножкой диафрагмы. Затем она разветвляется примерно на 1-3 см от своего истока на общие печеночную и селезеночную артерии, которые легко визуализируются с помощью ультразвука. Чревная артерия также дает начало левой желудочной артерии, которая обычно не видна сонографически. Характер разветвления чревной артерии довольно постоянен и встречается примерно у 93% людей. В наиболее распространенных вариантах одна или несколько ветвей брюшной полости возникают отдельно от аорты или верхней брыжеечной артерии (SMA). Менее чем у 1% людей чревная артерия и SMA отходят от аорты как общий ствол. В таких случаях общий ствол разделяется на чревную артерию и SMA в пределах 1-2 см от аорты.

РИС. 23.1

Чревная артерия и ее ветви. a. , Артерия.

Ультразвуковое исследование чревной артерии обычно начинается с поперечного сканирования проксимального отдела брюшной аорты. Поперечный доступ позволяет визуализировать разветвление печеночной и селезеночной ветвей, обычно напоминающее букву “Т” или «чайку» ( рис. 23.2А ). Для оценки происхождения чревной артерии предпочтителен продольный подход. Мы также используем продольный вид для допплеровского исследования чревной артерии. Исследователь может проследить за ходом сосуда и оптимизировать коррекцию угла, меньшего или равного 60 градусам в этой проекции (см. Рис. 23.2B ). Этот снимок также позволяет оценить SMA, которая находится чуть ниже чревной артерии (см. Рис. 23.2С ).

РИС. 23.2

Чревная артерия. (А) Поперечная сонограмма чревной оси ( C ) в месте ее разделения на общую печеночную артерию ( CHA ) и селезеночную артерию ( SA ). (Б) Нормальный допплеровский сигнал с низким сопротивлением в чревной артерии. Пиковая систолическая скорость составляет 113 см / с, а конечная диастолическая скорость составляет 30 см / с. (C) Продольное изображение в сером масштабе показывает ход чревной артерии (стрелка ) и верхней брыжеечной артерии (стрелки ) для определения объема образца для дуплексной оценки. Ао , аорта; IVC , нижняя полая вена; SV , сегмент селезеночной вены.

Характерная допплеровская форма сигнала чревной артерии демонстрирует картину течения с низким сопротивлением (см. Рис. 23.2Б ). Как упоминалось ранее, для адекватной перфузии печени и селезенки требуется непрерывный прямой кровоток в течение диастолы. Формы допплеровских сигналов печени и селезенки также имеют этот паттерн низкого сопротивления. Диапазон нормальной скорости кровотока в чревной артерии составляет от 98 до 105 см / с. См. Таблицу 23.1 . Однако АбуРахма и его коллеги обследовали 153 пациента и обнаружили, что средняя скорость движения чревной артерии составила 148 см / с при стандартном отклонении 28,42.

ТАБЛИЦА 23.1

Нормальные пиковые систолические скорости в брыжеечных артериях.

Артерия	Нормальный диапазон скоростей
Чревная артерия	98-105 см / с
Верхняя брыжеечная артерия	97-142 см / с
Нижняя брыжеечная артерия	70-200 см / с

Брыжеечное кровообращение отличается обширными артериальными анастомозами и богатой коллатеральной сетью. Эта сеть обеспечивает непрерывную циркуляцию крови к органам брюшной полости в случае стеноза или окклюзии брыжеечных ветвей, избегая ишемии конечных органов. При окклюзии чревной артерии происходит коллатерализация через панкреатодуоденальную артериальную аркаду, сеть мелких сосудов, окружающих поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. Эти сосуды расширяются и впадают в гастродуоденальную артерию. При закупорке проксимальной чревной артерии происходит ретроградный отток крови через гастродуоденальную артерию для снабжения кровью общей печеночной артерии. Таким образом, может поддерживаться кровоснабжение печени и селезенки.

Селезеночная артерия

Селезеночная артерия (ответвление чревной Т слева от пациента; рис. 23.2 ) проходит извилистым курсом вдоль задне-верхнего края тела и хвоста поджелудочной железы ( рис. 23.3А ) и заканчивается разделением на несколько ветвей в рубчатой области селезенки. По пути селезеночная артерия дает начало нескольким ветвям поджелудочной железы, коротким желудочным ветвям и левой желудочно-сальниковой артерии. Эти сосуды обычно не видны при ультразвуковом исследовании. Поперечное сканирование при срединном доступе обычно выявляет проксимальную часть селезеночной артерии (см. Рис. 23.2А ). Дистальная часть селезеночной артерии лучше всего просматривается через рубчик селезенки при левостороннем подходе. Селезеночная артерия обычно проходит извилистым путем от аорты к селезенке ( рис. 23.3А ). На дисплее формы волны обычно видно расширение спектра (см. Рис. 23.3B ).

РИС. 23.3

(А) Анатомия селезеночной артерии. (Б) Нормальный доплеровский сигнал с низкой пульсацией от селезеночной артерии. Пиковая систолическая скорость составляет 110 см / с, а конечная диастолическая скорость — 45 см / с. a. , Артерия.

Печеночная артерия

Общая печеночная артерия ( рис. 23.4 ) является ответвлением чревной артерии, которая направляется справа от пациента ( рис. 23.2 ). После прохождения небольшого расстояния вдоль верхней границы головки поджелудочной железы общая печеночная артерия дает начало гастродуоденальной артерии, которую часто можно увидеть при ультразвуковом исследовании на передне-верхней границе головки поджелудочной железы. За пределами гастродуоденальной артерии общая печеночная артерия становится собственной печеночной артерией, которая следует за воротной веной к воротам печени. В этом месте она разделяется на левую и правую печеночные артерии, которые проникают в печеночную ткань. Анатомические взаимосвязи между печеночной артерией, воротной веной и внепеченочными желчными протоками показаны на рис. 23.4Б .

РИС. 23.4

(А) Печеночная артерия и ее ветви. (B) Анатомические взаимоотношения печеночной артерии, воротной вены и внепеченочных желчных протоков. a. , Артерия; IVC , нижняя полая вена; Lt , слева; Rt , справа; v. , вена.

Только что описанная классическая конфигурация печеночной артерии наблюдается у 72% людей. Может иметь место ряд альтернативных паттернов, наиболее примечательными из которых являются следующие: (1) общая (4%) или правая (11%) печеночная артерия может вытекать из SMA и (2) левая печеночная артерия может вытекать из общего ствола с левой желудочной артерией (10%).

Печеночные артерии обычно хорошо визуализируются сонографически при переднем абдоминальном доступе. Общую печеночную артерию легко идентифицировать по месту ее отхождения от чревной артерии (см. Рис. 23.2А ). На ультразвуковых изображениях вблизи ворот печени, перед воротной веной, видна соответствующая печеночная артерия в коротко- или длинноосевом направлении, как показано на рис. 23.5 . Ветви правой и левой печеночных артерий могут проходить в печень от ворот печени. Как отмечалось ранее, артериальная система печени имеет характеристики кровотока с низким сопротивлением, с непрерывным прямым кровотоком в течение диастолы. Важно отметить, что кровоток в соответствующей печеночной артерии и воротной вене является гепатопетальным, обеспечивая приток крови к печени. Это может быть единственное место, где сопутствующие артерия и вена демонстрируют кровоток в одном направлении.

РИС. 23.5

Ультразвуковое исследование печеночной артерии. В воротах печени печеночную артерию ( HA ) можно отличить от желчного протока ( BD ), потому что кровоток присутствует в первом, а не во втором. Кровоток также виден в воротной вене ( PV ). ГБ , желчный пузырь.

Верхние и нижние брыжеечные артерии

SMA возникает на передней поверхности аорты, непосредственно дистальнее начала чревной артерии ( рис. 23.6 ). SMA обычно состоит из короткого сегмента, направленного вперед, и гораздо более длинного сегмента, направленного снизу, который заканчивается вблизи илеоцекального клапана. Ветви SMA снабжают тощую, подвздошную, слепую кишку и восходящую ободочную кишку, а также проксимальные две трети поперечной ободочной кишки и части двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы. Как отмечалось ранее, SMA также может приводить к отклонению от нормы правой печеночной артерии (11%) или общей печеночной артерии (4%). SMA сообщается с чревной артерией через панкреатодуоденальную артерию.

РИС. 23.6

Анатомия верхней брыжеечной артерии. a. , Артерия; Lt , слева; Rt , справа.

SMA легко распознается на продольных или поперечных ультразвуковых изображениях ( рис. 23.7А ). SMA служит важным ориентиром для идентификации структур верхней части брюшной полости, которые хорошо видны на поперечных ультразвуковых изображениях. SMA находится слева от верхней брыжеечной вены. Поджелудочная железа и селезеночная вена расположены перед SMA. Напротив, левая почечная вена (обсуждаемая позже) расположена кзади от SMA (между SMA и аортой). Эти анатомические взаимосвязи позволяют SMA быть отличной точкой ориентирования при сканировании брюшной полости.

РИС. 23.7

УЗИ верхней брыжеечной (SMA ) и нижней брыжеечной (IMA ) артерий. (А) Вид по длинной оси нормального доплеровского сигнала с высоким сопротивлением в SMA. (Б) Нормальная форма сигнала с высоким сопротивлением натощак в IMA. АО , Аорта.

Нижняя брыжеечная артерия (IMA) выходит из брюшной аорты ниже почечных артерий, выше бифуркации подвздошной кости. Она берет начало в левой переднебоковой части аорты и продолжается снизу и влево ( рис. 23.7Б ). IMA обеспечивает кровоснабжение дистального отдела толстой кишки (дистальной трети поперечно-ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки) и проксимального отдела прямой кишки. Между SMA и IMA имеется множество коллатеральных каналов, включая дугу Риолана и маргинальную артерию Драммонда (см. Рис. 26.6 в главе 26 ).

IMA виден у большинства пациентов, обследованных на предмет целостности брыжеечных сосудов. Наилучший подход — это поперечный осмотр, соскальзывающий вниз по брюшной аорте ниже почечных артерий. Визуализируется IMA, исходящая из переднебоковой аорты слева. Нижняя брыжеечная вена получает кровь из дистальных отделов толстой и прямой кишки. Обычно она впадает в селезеночную вену, хотя реже может впадать в верхнюю брыжеечную вену. Обычно обнаруживается слева от IMA и кпереди от левой поясничной мышцы.

Цветная допплерография и дуплексная визуализация SMA и IMA выполняются вдоль длинной оси. Для SMA продольный вид позволяет визуализировать длинный сегмент артерии в одной проекции. Для IMA лучше всего подходит косой снимок, потому что артерия проходит слева, прежде чем направиться снизу к дистальному отделу толстой кишки ( рис. 23.7B ). Эти изображения позволяют определить направление кровотока для оптимальной коррекции угла при импульсном допплеровском исследовании. Допплеровские сигналы обычно получают от истоков и проксимальных сегментов.

Допплеровские сигналы SMA и IMA демонстрируют незначительное расширение спектра вблизи их истоков. Схема кровотока становится более однородной по мере того, как сосуды отходят дистальнее от аорты. У пациента натощак в SMA и IMA наблюдается картина кровотока с высоким сопротивлением (см. Рис. 23.7А и Б ), с резкими систолическими пиками и небольшим диастолическим кровотоком. Эти сигналы обычно показывают небольшое изменение кровотока в начале диастолы из-за периферического сопротивления со стороны разветвления артерии. Однако в течение 30-90 минут после приема пищи формы сигналов SMA и IMA имеют тенденцию к развитию паттерна низкого сопротивления с широкими систолическими пиками и непрерывным диастолическим потоком. Это изменение в схеме кровотока связано с расширением сосудов, которое происходит в брыжеечном сосудистом русле при пищеварении. Важно отметить, что большинство допплеровских исследований брыжеечных артерий проводятся натощак. У пациентов с низким сопротивлением кровотоку в брыжеечных артериях либо заболевание проксимального отдела кровотока, либо они “схитрили” перед исследованием, перекусив перед обследованием. Нормальная пиковая систолическая скорость при SMA колеблется от 97 до 142 см / с. Нормальный диапазон пиковой систолической скорости при IMA составляет от 70 до 200 см / с.

Почечные артерии

Почечные артерии ( рис. 23.8) отходят от аорты, немного ниже начала SMA. Начало правой почечной артерии обычно немного выше левой, но это соотношение не является постоянным. Правая почечная артерия берет начало от переднебоковой части аорты, а затем проходит кзади к нижней полой вене (НПВ), направляясь снизу к правой почечной борозде. Левая почечная артерия берет начало с боковой стороны аорты и следует по заднебоковому ходу к левой почечной борозде.

РИС. 23.8

На изображении коронарной магнитно-резонансной ангиографии показана правая почечная артерия ( RRA ), берущая начало немного выше левой почечной артерии ( LRA ). HEP , печеночная артерия; IMA , нижняя брыжеечная артерия; SPL , селезеночная артерия.

Почти треть почек снабжается двумя или более артериями, отходящими от аорты. В некоторых случаях основная почечная артерия дублируется. В других случаях небольшие добавочные почечные артерии отходят от аорты выше или ниже главной почечной артерии и могут входить в почку либо у почечных ворот, либо у полюсов. Множественные почечные артерии наблюдаются примерно у 10% пациентов. Дублированные или добавочные почечные артерии также могут отходить от ипсилатеральной почечной артерии, ипсилатеральной подвздошной артерии, аорты или, иногда, от других артерий в забрюшинном пространстве.

Схема разветвления почечных артерий проиллюстрирована на рис. 23.9. Почечные артерии обычно делятся на передний и задний отделы, которые лежат, соответственно, спереди и кзади от почечной лоханки. Передний отдел разветвляется на четыре сегментарные артерии, тогда как задний отдел снабжает только один почечный сегмент. Сегментарные артерии разветвляются дальше в пределах почечного синуса, образуя междольковые артерии, которые проникают в почечную паренхиму. Они заканчиваются дугообразными артериями, которые огибают кортикомедуллярное соединение, давая начало кортикальным или междольковым ветвям.

РИС. 23.9

Дистальная арборизация почечных артерий.

Во время допплеровского исследования истоки почечной артерии ( рис. 23.10А -В ) обычно визуализируются при сканировании либо в поперечном направлении по средней линии спереди, либо в косой или коронарной плоскости в положении лежа, в зависимости от габитуса тела и степени газообразования в кишечнике. Печень или правая почка используются в качестве акустических окон для визуализации правой почечной артерии. В положении лежа слева при заднебоковом доступе датчика левая почка используется как окно для просмотра левой почечной артерии. Именно эти подходы предпочитают мои сонографисты, поскольку эти окна доступны практически всем, и почечные артерии можно увидеть целиком на этих отдельных снимках, как указано на рис. 23.10 . В редких случаях сканирование в положении лежа может быть лучшим способом визуализации почечных артерий. Во многих случаях комбинация подходов позволяет полностью визуализировать почечные артерии.

РИС. 23.10

Сонографический вид почечных артерий и вен. (А) Поперечный косой вид правой почечной артерии ( RA ) и правой почечной вены ( RV ). Обратите внимание, что артерия находится кзади от нижней полой вены ( IVC ) и почечной вены. (Б) Вид на левую почечную артерию (RA) и левую почечную вену (RV) при коронарном пролежне. (В) Вид коронарных артерий левой (LRA ) и правой (RRA ) почечных артерий (вид “банановой кожуры”) у недоношенного ребенка (голова слева). (D) Импульсная допплерография демонстрирует нормальную форму сигнала почечной артерии с низкой пульсацией выше базовой линии и нормальную форму сигнала фазической почечной вены ниже базовой линии. АО , аорта; МАЛЫШ , правая почка; ЛК , левая почка.

Нормальная пиковая систолическая скорость почечных артерий составляет от 60 до 100 см / с, аналогично скорости в брюшной аорте. Доплеровские сигналы почечной артерии имеют картину потока с низким сопротивлением и быстрым систолическим подъемом, как показано на рис. 23.10D. Непрерывный прямой кровоток присутствует в диастолу из-за низкого сопротивления сосудистого русла почек. Такая картина кровотока очевидна во всех участках почечных артерий, включая внутрипочечные ветви.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Допплеровские сигналы, полученные из проксимального отдела брюшной аорты вблизи истоков чревной и почечной артерий, обычно имеют картину кровотока с низким сопротивлением, отражающую необходимость непрерывного прямого диастолического кровотока в печень, селезенку и почки.

Допплеровские сигналы, полученные из дистального отдела брюшной аорты вблизи бифуркации подвздошной кости, обычно имеют схему кровотока с более высоким сопротивлением, отражающую периферическое сопротивление артерий нижних конечностей.

Средний диапазон скоростей в брюшной аорте составляет от 60 до 100 см / с. Характерная доплеровская форма волны чревной, печеночной и селезеночной артерий характеризуется низким сопротивлением.

Брыжеечный кровоток включает обширные артериальные анастомозы и богатую коллатеральную сеть, которая обеспечивает непрерывную циркуляцию крови к органам брюшной полости в случае стеноза или окклюзии брыжеечных ветвей, тем самым предотвращая ишемию конечных органов.

У пациента натощак в SMA и IMA наблюдается картина кровотока с высоким сопротивлением. После приема пищи формы сигналов SMA и IMA принимают форму низкого сопротивления из-за расширения сосудов, связанного с пищеварением.

Нормальная пиковая систолическая скорость почечных артерий составляет от 60 до 100 см / с, аналогично скорости в брюшной аорте. Допплеровские сигналы почечной артерии имеют картину кровотока с низким сопротивлением и быстрым систолическим подъемом.

Почти треть почек снабжается двумя или более артериями, отходящими от аорты.

Портальная венозная система

Воротная венозная система транспортирует кровь из кишечника и селезенки в печень. Воротная вена ( рис. 23.11) берет начало на стыке селезеночной и верхней брыжеечной вен, которые сходятся непосредственно кзади от шейки поджелудочной железы. Воротная вена проходит наклонно вправо и заканчивается у ворот печени, где разделяется на правую и левую портальные ветви. Каждая ветвь входит в соответствующую долю печени.

РИС. 23.11

Анатомия портальной венозной системы. IVC , Нижняя полая вена; Lt , слева; Rt , справа; v , вена.

Селезеночная вена находится непосредственно кзади от поджелудочной железы и проходит по прямому руслу (в отличие от извилистой селезеночной артерии) от ствола селезенки. Тело и хвост поджелудочной железы видны перед селезеночной веной; следовательно, поджелудочная железа является хорошим ориентиром для нахождения селезеночной вены (и наоборот).

Верхняя брыжеечная вена проходит снизу от соединения с воротной веной и параллельна ходу SMA, которая находится слева от нее. Верхнюю брыжеечную вену лучше всего увидеть при ультразвуковом исследовании в продольном направлении.

Два других притока воротной венозной системы, коронарная вена и нижняя брыжеечная вена, показаны на рис. 23.11 . Нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную вену у 38% людей. В качестве альтернативы, он может заканчиваться на стыке селезенки и верхней брыжеечной вены (32%) или в саму верхнюю брыжеечную вену (25%). Коронарная вена проходит вдоль задней поверхности желудка к гастроэзофагеальному соединению. Эта вена обычно входит в верхнюю часть воротной вены рядом с портоспленовым переходом, где ее можно увидеть с помощью ультразвука. Коронарная вена может расширяться и шунтировать кровь из портальной вены в системный кровоток в случаях портальной гипертензии (см. Главу 27 ).

Допплеровская оценка кровотока в воротной вене обычно проводится вдоль длинной оси воротной вены, как показано на рис. 23.12 . Кровоток в воротной вене и ее притоках в норме направлен к печени (гепатопетали). Доплеровские сигналы воротной вены демонстрируют незначительные фазовые изменения скорости, вызванные колебаниями давления и сократительной способности сердца, связанными с дыханием. Фазический паттерн генерирует звук “бури” в слышимом доплеровском сигнале, который совершенно отличается от пульсирующего звука печеночной артерии и других артериальных ветвей. Кровоток однонаправлен в сторону печени и по внешнему виду аналогичен кровотоку в венах нижних конечностей. При правожелудочковой недостаточности и перегрузке жидкостью пульсация правого предсердия может передаваться через печень в воротную вену, вызывая очень неустойчивые допплеровские сигналы. Эти допплеровские сигналы могут быть двунаправленными и казаться “артериализованными”. Нормальный диапазон скоростей для воротной вены составляет от 16 до 40 см / с.

РИС. 23.12

УЗИ воротной вены и ее притоков. (А) Вид воротной вены по продольной оси ( PV ). (Б) Нормальный фазический доплеровский спектр в воротной вене. Максимальная скорость ( Pk Vel ) составляет 14 см / с. (C) Селезеночная вена ( S ) видна в месте ее соединения с воротной веной (PV). Стрелка обозначает верхнюю брыжеечную артерию. Ао , аорта; IVC , нижняя полая вена.

При спокойном дыхании у пациента, лежащего на спине, диаметр нормальной воротной вены достигает 13 мм. Диаметр воротной вены и ее притоков может увеличиваться до 16 мм при длительном глубоком вдохе. Это также можно увидеть в селезеночной и верхней брыжеечной венах, диаметр которых может увеличиваться от 50% до 100% при спокойном дыхании до глубокого вдоха. Увеличение размера воротной вены также может происходить при пищеварении и маневре Вальсальвы. Уменьшение диаметра воротной вены происходит при вертикальном положении, голодании и физических нагрузках. При портальной гипертензии воротная вена может расширяться, и фазические изменения в воротной и селезеночной / верхней брыжеечной венах могут быть утрачены.

Печеночные вены

Существуют три основные печеночные вены ( рис. 23.13 ), которые сходятся к нижней полой вене (НПВ) у диафрагмы. Правая печеночная вена проходит в венечной плоскости между передним и задним сегментами правой доли печени. Средняя печеночная вена находится между правой и левой долями печени и может быть хорошо видна на сагиттальных или парасагиттальных изображениях печени. Левая печеночная вена проходит между медиальным и латеральным сегментами левой доли печени. У 96% людей средняя и левая печеночные вены соединяются, образуя общий ствол, перед входом в IVC. Вены хвостатой доли впадают непосредственно в IVC и состоят по меньшей мере из одной или максимум трех отдельных ветвей, которые трудно увидеть с помощью ультразвука. Печеночные вены и другие анатомические структуры являются важными ориентирами, определяющими анатомию долевых органов печени, как указано в Таблице 23.2 и проиллюстрировано на рис. 23.14 .

РИС. 23.13

Анатомия печеночных вен. IVC , Нижняя полая вена; v ., вена.

ТАБЛИЦА 23.2

Структуры, определяющие анатомию долевых отделов печени.

Структура	Расположение
Правая печеночная вена	Разделяет передний и задний сегменты, правая доля
Средняя печеночная вена	Разделяет правую и левую доли
Ямка желчного пузыря	Разделяет правую и левую доли
Восходящая ветвь левой воротной вены	Разделяет латеральный и медиальный сегменты левой доли
Серповидная связка	Разделяет латеральный и медиальный сегменты левой доли

РИС. 23.14

Анатомические ориентиры, определяющие основные доли и сегменты печени ( сегмент ). lig ., связка; v ., вена.

Левая печеночная вена часто дублируется, и может иметь место ряд других вариаций анатомии печеночной вены. Добавочные печеночные вены, которые входят в НПВ в местах, отличных от диафрагмы (см. Рис. 23.13 ), встречаются часто, хотя их редко выявляют сонографически. Иногда отсутствует одна из трех основных печеночных вен, обычно правая печеночная вена (6%), реже средняя или левая печеночные вены.

Печеночные вены лучше всего визуализируются с помощью ультразвука с использованием поперечного подксифоидного доступа, который дает изображение трех основных печеночных стволов, сходящихся к IVC, как показано на рис. 23.15А . Однако с этой точки зрения кровоток часто невозможно визуализировать в правой печеночной вене с помощью цветной допплерографии, поскольку ось этой вены перпендикулярна ультразвуковому лучу (см. Рис. 23.15Б ). Правую печеночную вену также можно увидеть, используя продольную плоскость сканирования и межреберное положение датчика.

РИС. 23.15

УЗИ печеночных вен. (А) Поперечный вид трех основных стволов печеночных вен, когда они входят в нижнюю полую вену. (Б) Поперечный снимок, показывающий правую печеночную вену ( R ) в месте ее соединения с нижней полой веной ( IVC ). Кровоток не всегда виден в правой печеночной вене, поскольку ось может быть перпендикулярна ультразвуковому лучу. L , левая печеночная вена; M , средняя печеночная вена; R , правая печеночная вена.

Импульсные допплеровские сигналы, полученные из печеночных вен, отличаются от сигналов воротных вен. Печеночные вены демонстрируют пульсирующий характер кровотока с W-образной конфигурацией. Этот паттерн демонстрирует кровоток, который преимущественно направлен от печени к сердцу (гепатофугальный). Пульсация связана с изменениями сократительной способности сердца: кровь течет к сердцу во время систолы желудочков и возвращается обратно к печени во время сокращения предсердий ( рис. 23.16 ). Нормальные сигналы из печеночных вен были описаны как трехфазные, хотя обычно присутствуют четыре компонента. Компоненты сигнала из печеночных вен следующие:

Волна S: максимальное наполнение правого предсердия во время систолы желудочка
V волна: переполнение предсердий при замедлении кровотока в правое предсердие
Волна D: наполнение правого предсердия и желудочка во время диастолы желудочка
Волна А: ретроградный поток в IVC и печеночные вены во время сокращения предсердий

(См. Рис. 23.16 .)

РИС. 23.16

Нормальные допплеровские сигналы печеночной вены. Обратите внимание, что эти пульсирующие сигналы сильно отличаются от нормальных допплеровских сигналов воротной вены. S-образная волна : максимальное наполнение правого предсердия во время систолы желудочков; V-образная волна : переполнение предсердий при замедлении кровотока в правое предсердие; D-образная волна : наполнение правого предсердия и желудочка во время диастолы желудочков; A-образная волна : ретроградный кровоток в нижнюю полую вену и печеночные вены во время сокращения предсердий.

Втаблице 23.3 перечислены различия между воротной и печеночной венами путем оценки их течения, уровня конвергенции и изменения размера, границ и формы волны.

ТАБЛИЦА 23.3

Различия между воротной и печеночной венами.

	Воротные вены	Печеночные вены
Курс	Выполняется в поперечных плоскостях	Выполняется в продольных плоскостях
Конвергенция	Сходятся на воротах гепатита	Сходятся к IVC около диафрагмы
Размер	Увеличить в направлении ворот печени	Увеличиваются в направлении МПК и диафрагмы
Поля	Окружены оболочкой из эхогенной фиброзной ткани	Обнаженные края, отсутствие эхогенной оболочки
Форма волны	Монофазные и однонаправленные	Пульсирующий и двунаправленный

МПК , Нижняя полая вена.

Нижняя полая вена

Нормальный МПК расположен спереди от позвоночника и справа от аорты. IVC начинается в месте соединения общих подвздошных вен и заканчивается в правом предсердии ( рис. 23.17 ). Верхнюю часть брюшной полости легко визуализировать сонографически, используя печень в качестве акустического окна (см. Главу 27 ). Также может быть визуализирована нижняя часть НПВ, в зависимости от особенностей телосложения пациента и количества газов, находящихся в вышележащем отделе кишечника. Размер НПВ заметно меняется при дыхании и на протяжении всего сердечного цикла, но НПВ редко превышает 2,5 см в диаметре. Глубокий вдох ограничивает венозный возврат к грудной клетке, заметно расширяя НПВ. Выдох имеет противоположный эффект. Диаметр НПВ также зависит от размера пациента, положения, состояния объема и давления в правом предсердии. НПВ и печеночные вены увеличиваются при перегрузке жидкостью и сердечной недостаточности.

РИС. 23.17

Нижняя полая вена ( IVC ) и ее притоки. Lt ., слева; Rt ., справа; v ., вена; vv ., вены.

Допплеровские сигналы, взятые в IVC, пульсируют вблизи сердца из-за отраженной пульсации правого предсердия с реверсом кровотока во время систолы предсердия. Рисунок похож на печеночные вены с характерным W-образным видом (см. Описание кровотока в печеночных венах ранее; Рис. 23.16 ). Картина кровотока становится менее фазичной вблизи бифуркации подвздошной вены и похожа на картину, наблюдаемую в венах конечностей.

Большинство аномалий МПК возникают на уровне почечных вен и ниже них. Из них наиболее распространенными являются дублирование (от 0,2% до 3,0%) и транспозиция (от 0,2% до 0,5%). При обеих аномалиях левосторонняя МПК обычно присоединяется к левой почечной вене и переходит в нормальную правостороннюю МПК ( рис. 23.18 ). Прерывание IVC с сохранением azygos или гемиазигот (0,6%) является результатом неспособности сформироваться внутрипеченочного сегмента IVC. Кровоток направляется к сердцу по азиготным и гемиазиготным венам, а печеночные вены впадают непосредственно в правое предсердие.

РИС. 23.18

Аномальная левосторонняя нижняя полая вена ( IVC ). v ., вена.

Почечные вены

Каждая почечная вена формируется из притоков, которые сходятся в почечной канатике. Как показано на рис. 23.17 , левая почечная вена обычно впадает в левую надпочечниковую вену сверху и левую гонадную вену (яичниковую или тестикулярную) снизу. Затем левая почечная вена проходит кпереди от аорты и кзади от SMA, чтобы войти в левую часть IVC. Правая почечная вена, которая короче левой почечной вены, проходит непосредственно к IVC от правой почечной рубочки и обычно не принимает притоков.

Левая почечная вена может проходить вокруг аорты (от 1,5% до 8,7%), при этом отдельные вены проходят спереди и сзади от аорты. Левая почечная вена также может располагаться ретроаортально (в 1,8-2,4% случаев), при этом единственная ветвь проходит кзади от аорты, а не спереди. Дополнительные почечные вены обычно присутствуют с правой стороны, впадая непосредственно в НПВ.

Почечные вены визуализируются с помощью ультразвука (см. Рис. 23.10А и Б) при поперечном сканировании из переднего доступа и коронарном — из заднебокового доступа. Специалисты по сонографии должны помнить, что левая почечная вена пересекает среднюю линию между аортой и СМА. Это позволяет дифференцировать левую почечную вену и близлежащую селезеночную вену, которая находится перед SMA. Допплеровские сигналы в почечных венах ( рис. 23.19 ) показывают фазовые изменения кровотока, аналогичные картине кровотока, наблюдаемой в IVC. Передаваемая сердечная пульсация может быть очевидна в почечных венах вблизи НПВ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Нормальный кровоток в воротной вене однонаправленный к печени (гепатопетали) и фазный со скоростью от 10 до 20 см / с.

При правожелудочковой недостаточности и перегрузке жидкостью пульсация правого предсердия может передаваться через печень в воротную вену, которая затем демонстрирует пульсирующие допплеровские сигналы.

При портальной гипертензии воротная вена может расширяться, и фазические изменения в воротной и селезеночной / верхней брыжеечной венах могут быть утрачены.

Печеночные вены и IVC демонстрируют пульсирующий характер кровотока с трехфазной или W-образной конфигурацией, связанный с изменениями сократительной способности сердца. Кровоток преимущественно направлен от печени к сердцу (гепатофугальный).

Размер НПВ заметно меняется в зависимости от дыхания и на протяжении всего сердечного цикла, но редко превышает 2,5 см в диаметре. Диаметр НПВ зависит от размера пациента, положения, состояния объема и давления в правом предсердии. НПВ и печеночные вены увеличиваются из-за перегрузки жидкостью и сердечной недостаточности.

Почечные вены демонстрируют фазовые изменения кровотока, аналогичные картине кровотока, наблюдаемой в НПВ. Передаваемая сердечная пульсация может быть очевидна в почечных венах вблизи НПВ.

Левая почечная вена видна перед брюшной аортой, околоаортальная, с отдельными венами, проходящими спереди и сзади от аорты или ретроаортально по расположению.

РИС. 23.19

Почечные вены. Цветное и импульсное допплеровское изображение правой почечной вены ( RRV ) показывает формы пульсирующих волн. Можно проследить за RRV при опорожнении в нижнюю полую вену ( IVC ).