Печень

Мирон А. Позняк

Введение

В последнее время были достигнуты впечатляющие успехи в применении ультразвукового контрастного вещества для визуализации печени; но эти агенты не являются общедоступными. Исследователи продемонстрировали преимущества обнаружения и характеристики повреждений с помощью микропузырьков.  К сожалению, руководящие органы во всем мире не единодушно одобрили эти агенты, и существует ограниченная возможность и/или интерес к их применению во многих центрах. Поэтому эта глава написана для тех специалистов, занимающихся УЗИ, которые не имеют доступа к внутривенному ультразвуковому контрастированию или не используют его регулярно. Обсуждение применения сонографического контраста в печени см. в главе 17 .

Стандартное УЗИ печени должно включать краткое исследование с помощью спектральной и цветовой допплерографии ( Вставка 8-1 ). Это служит двойной цели: во-первых, оно добавляет ценную гемодинамическую информацию к оценке состояния печени, в большинстве случаев подтверждая нормальность, но иногда выявляя неожиданные результаты. Во-вторых, последовательно интегрируя допплерографию в рутинное обследование печени, сонологи будут постоянно совершенствовать свои навыки допплерографии, чтобы при обнаружении значительных гемодинамических нарушений их можно было быстро идентифицировать и точно оценить. Хотя беглое допплеровское исследование сосудистой сети печени может добавить 2–3 минуты к обследованию брюшной полости, регулярная практика позволяет исследователю стать более искусным в обнаружении отклонений, настройке параметров для оптимизации отображения и более опытным в анализе результатов. Нередко изменение кровотока может быть единственным отклонением от нормы, указывающим на наличие патологии. Допплеровское исследование может выявить искажение васкуляризации вокруг незначительного поражения, о котором в противном случае исследователь не подозревал. Это может указывать на гиперваскулярность наблюдаемого поражения, и эта осведомленность может повысить достоверность диагностики. Использование цветного допплера при исследовании печени также помогает дифференцировать сосудистые и несосудистые структуры. Однако необходимо позаботиться о том, чтобы настройки оборудования были соответствующими: если усиление, частота повторения импульсов и фильтрация не оптимизированы, медленный поток может быть пропущен в сосудистых структурах или искусственный цвет может быть окрашен в несосудистые структуры. 

ВСТАВКА 8-1   ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ ПО ДОППЛЕРУ

•  Общий осмотр паренхимы печени и брюшной полости

•  Цветовая и спектральная допплерография воротной вены, верхней брыжеечной и селезеночной вен, а также основных внутрипеченочных воротных ветвей.

•  Цветовая и спектральная допплерография печеночной артерии от чревной оси до ворот вместе с основными внутрипеченочными ветвями.

•  Цветовая и спектральная допплерография основных печеночных вен и верхней нижней полой вены

•  Оценка притока к любому наблюдаемому внутрипеченочному образованию или аномалиям.

Выполнение допплеровского исследования печени

ТЕХНИКА СКАНИРОВАНИЯ

Пациента сканируют в положении лежа на спине или на левом боку. В зависимости от ориентации сосудов и строения тела воротную вену и печеночную артерию лучше всего исследовать либо субреберным доступом, направленным назад, либо правым межреберным доступом, направленным медиально. Поскольку воротная вена и печеночная артерия проходят вместе в портальной триаде вместе с общим протоком, эти подходы должны удовлетворительно опрашивать оба сосуда ( рис. 8-1 ).

РИСУНОК 8-1. Косое цветное допплеровское изображение ворот печени. Печеночная артерия (ПА) сопровождает воротную вену (ПВ) и желчные протоки. При соответствующей настройке цветовой шкалы для медленного кровотока в воротной вене поток печеночной артерии проецируется как цветовое наложение.

Сканирование левой печеночной и средней печеночных вен лучше всего выполнять из субстернального доступа. Датчик должен быть ориентирован поперечно, заднецефально, и перемещаться вверх и вниз по печени. Для правой печеночной вены используется правый латеральный межреберный доступ с расположением датчика краниально. Если печень пациента во время вдоха выступает ниже реберного края, то подреберный поперечный вид, наклоненный краниально, полезен для обнаружения места слияния печеночных вен ( рис. 8-2 ).

РИСУНОК 8-2. Поперечная проекция печени с помощью энергетической допплерографии из подреберного доступа. На этом изображении печеночных вен «гусиная лапка» показано сближение пяти печеночных вен с НПВ. Наличие дополнительных ветвей очень распространено.

Не существует конкретного акустического окна, идеального для всех пациентов, и оператор должен индивидуально определить наилучший подход. Обычно для этого требуется попробовать несколько окон с разной степенью вдохновения. Во время дыхания органы верхней части брюшной полости перемещаются вперед и назад под ультразвуковым датчиком. Когда пациенты могут сотрудничать, оператор должен попросить их периодически задерживать дыхание во время допплеровского исследования или, по крайней мере, дышать осторожно. Это улучшает цветное допплеровское изображение и позволяет получать более длинные спектральные допплеровские записи. Пациенты, которые не могут задерживать дыхание, могут представлять серьезную проблему, и оператору, возможно, придется осторожно «водить» сосуд в режиме реального времени, пока он движется вместе с дыханием. Опытный сонолог может «раскачивать» датчик вперед и назад синхронно с дыханием пациента, поддерживая таким образом объем образца в интересующей области и получая более длительную запись. Если у пациента одышка или он не может сотрудничать, все, что может быть возможно, — это короткие сегменты спектральных записей.

Некоторые пациенты, когда их просят задержать дыхание, выполняют энергичный маневр Вальсальвы. Это приводит к увеличению внутригрудного давления, которое будет препятствовать венозному возврату, влияя на профили и скорости кровотока, особенно в печеночных венах и нижней полой вене (НПВ). Это часто приводит к изменению профиля печеночных вен, создавая ощущение обструкции печеночного венозного оттока (HVOO). Сканирование должно выполняться при нейтральной задержке дыхания, чтобы избежать ошибочных доплеровских результатов. 

Изменение ширины объема образца может быть полезным при исследовании ворот печени. Если исследователь проверяет проходимость сосудов или пытается найти конкретный сосуд, большой объем образца подходит для быстрого исследования обширной области; например, при исключении тромбоза печеночной артерии у реципиента трансплантата печени. Однако если исследователь хочет точно охарактеризовать поток внутри сосуда и оценить детали формы волны, тогда объем образца должен быть небольшим и располагаться ближе к центру сосуда, тем самым исследуя пластинку с наибольшей скоростью ( рис. 8-3 ). Широкий объем образца за счет объединения более медленной пластинки вдоль стенки вместе с более быстрой центральной пластинкой расширит спектральную допплеровскую диаграмму и имитирует турбулентность. 

РИСУНОК 8-3 (A) Схематическое изображение нормального ламинарного потока. Скорость жидкости вдоль стенки сосуда замедляется из-за сил трения, вызывающих сопротивление; поэтому его относительная скорость меньше, чем в центре сосуда. Бегущая волна принимает параболическую форму. (B) Цветное допплеровское изображение потока воротной вены с зеленой меткой, присвоенной высоким скоростям в направлении датчика. Кроме того, частота повторения импульсов (шкала скорости) устанавливается низкой, чтобы вызвать наложение спектров. Таким образом, это искажение цветового кодирования позволяет отображать несколько скоростных пластин. Обратите внимание на переход от самых медленных скоростей, красного через оранжевый, зеленый и синий, от периферии к центру сосуда. Таким образом, фактическая скорость, отображаемая на спектральной допплеровской диаграмме, зависит от расположения объема образца относительно этих различных скоростных пластинок. Небольшой объем пробы, расположенный в центре, будет отображать более высокую измеренную скорость, чем объем пробы, расположенный на периферии.

Наличие газов в кишечнике также является очевидным препятствием для успешного обследования. Голодание пациента в течение 4–6 часов перед исследованием брюшной полости помогает минимизировать количество газа, тем самым увеличивая вероятность того, что подходящее сонографическое окно будет доступно для любого конкретного интересующего сосуда. Кроме того, последовательное сканирование голодающих пациентов снижает риск неправильной интерпретации динамики кровотока, измененной нагрузкой питательными веществами.

Ожирение пациентов является хорошо известным фактором, ограничивающим адекватное допплеровское исследование. Очерчивание анатомических деталей ухудшается, когда исследование проводится на более низких частотах. Во время ультразвуковой визуализации оператору может потребоваться сильно надавить, чтобы сместить часть вышележащей жировой ткани и расположить датчик ближе к интересующей области. Однако такой маневр неуместен во время допплеровского исследования, поскольку давление датчика сжимает подлежащий орган и его сосудистую сеть, тем самым изменяя профили и скорости потока. Сжатие органа или сосуда датчиком вызывает увеличение сопротивления диастолическому кровотоку, тем самым повышая измеряемый индекс сопротивления.

Некоторые сонологи уделяют значительное внимание измерению скорости потока, но слишком большая зависимость от числа может привести к диагностическим ошибкам. Многочисленные системные факторы влияют на кровоток в печеночной сосудистой сети. К ним относятся состояние гидратации пациента, сердечный выброс, артериальное давление, растяжимость сосудов, интервал после предыдущего приема пищи и гемодинамические эффекты лекарств. Эти факторы влияют на измеренные скорости по-разному и в разной степени. Следовательно, хотя измеренная скорость может быть выше или ниже диагностического порога заболевания в любом отдельном сосуде; эта удельная скорость не обязательно может быть отражением очагового нарушения гемодинамики из-за основной патологии. Кроме того, определение потока внутри сосуда как нормального или ненормального путем простого сравнения измеренной скорости с заранее определенным нормальным диапазоном является плохим методом установления диагноза, поскольку разница в несколько градусов в угле зондирования или неправильная коррекция угла могут заметно изменить измеренную скорость. скорость. Назначение необходимой степени угловой коррекции может быть затруднено, если сосуд плохо визуализируется, искривлен или визуализируется только на коротком сегменте.

Дифференциация просвета от тромбированного сосуда критически зависит от настроек допплера и частоты датчика. Настройки усиления, фильтрации и частоты повторения импульсов необходимо регулировать на протяжении всего исследования. Если вы собираетесь поставить диагноз тромбоза, необходимо внимательно просмотреть настройки ( рис. 8-4 ).

РИСУНОК 8-4 Серия цветных допплеровских изображений левой воротной вены. Единственная настройка, измененная среди этих трех изображений, — это частота повторения импульсов (шкала цветового допплера). На первом изображении с высоким масштабом (60 см/с) внутри воротной вены не отображается цвет, что, следовательно, можно интерпретировать как тромбированную. Второе изображение с соответствующим масштабом (15 см/с) относительно нормальной портальной скорости показывает соответствующую насыщенность цвета и подтверждает проходимость. На конечном изображении со слишком низким масштабом (02 см/с) сглаживание цветов искажает изображение.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

При выполнении допплерографии печени важно последовательно использовать термины, относящиеся к кровотоку: термин «пульсация» следует использовать для обозначения изменений скорости артериального кровотока. «Фазичность» следует понимать под изменениями скорости, вторичными по отношению к дыханию. Термин «периодичность» рекомендуется использовать, когда речь идет об изменении скорости в ВПВ, НПВ, печеночных и воротных венах вследствие сердечной деятельности. Нормальный кровоток в воротной вене по направлению к печени правильно называют «гепатотопальным» (как в случае центростремительной силы, а не «гепатопетальной»). Обратный поток воротной вены называется «гепатофугальным» (как в случае с центробежной силой).

Показания

Пациенты, направленные на УЗИ правого верхнего квадранта (RUQ), обычно имеют повышенный уровень ферментов печени неизвестной этиологии, случайно обнаруживаемый при скрининговых анализах крови. Хотя сонографическая визуализация печени может выявить диффузные нарушения или очаговые заболевания, в большинстве случаев эти исследования оказываются нормальными ( Вставка 8-2 ). Однако допплерография может выявить изменения кровотока, вызванные воспалительным заболеванием, новообразованием или другими нарушениями, которые слишком незначительны или слишком малы, чтобы вызвать заметные нарушения визуализации. Возможность дифференцировать изменения профиля потока и скорости в сосудистой сети печени между изменениями, вызванными заболеваниями печени и сердца, поможет идентифицировать тех пациентов, которым требуется дополнительная оценка состояния сердца, и тех пациентов, которым будет полезна биопсия печени. Кроме того, выявление допплеровских нарушений может определить тех пациентов, которым будет полезна дальнейшая визуализация печени с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или ангиографии.

ВСТАВКА 8-2   ПОКАЗАНИЯ К ДОППЛЕР-УЗИ ПЕЧЕНИ

•  Часть обычного обследования печени и правого верхнего квадранта.

•  Оценка портальной гипертензии

•  До- и послепроцедурная оценка процедур трансъюгулярного портосистемного шунтирования (TIPS).

•  Послеоперационное наблюдение за трансплантацией печени

•  Оценка очагового заболевания печени

При подозрении на портальную гипертензию ультразвуковая допплерография характеризует изменения портальной гемодинамики и определяет пути портосистемной коллатерализации. Допплерография может подтвердить проходимость хирургических или чрескожных шунтов, выполненных у пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Идентификация и дифференциация мягкого тромба от опухолевого тромба в печеночных или воротных венах с помощью допплерографии имеет важное значение для планирования медикаментозного, хирургического или абляционного лечения. Допплерография играет ключевую роль в послеоперационном наблюдении за реципиентами трансплантата печени, подтверждая проходимость сосудов.

Роль допплерографии в характеристике паренхиматозных заболеваний печени и скрининге гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) противоречива. Заметные изменения в профилях потока и скоростях можно увидеть и описать в литературе.6–9 Однако редко удается точно поставить конкретный диагноз на основе результатов допплерографии, поскольку существует значительное перекрытие изменений скорости и формы волны при различных болезненных состояниях .

Сосудистая анатомия и профили нормального кровотока

ПОРТАЛЬНАЯ ВЕНА

Воротная вена образуется в результате слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен. Он поставляет около 70% объема поступающей в печень крови. Ее сопровождают печеночная артерия и общий желчный проток, которые вместе составляют портальную триаду ( рис. 8-1 ). Триада имеет эхогенные края при входе в печень из-за внутрипеченочного расширения капсулы Глиссона и наличия периваскулярного жира. После формирования правой и левой ветвей эти сосуды постепенно разветвляются, снабжая сегменты печени, как это определено Куино, внешний вид которого в США был описан Ла Форчуном.  Система Куино разделяет печень вертикально по плоскостям печеночных вен и горизонтально по плоскостям левой и правой воротных вен. Тщательное понимание этой анатомии имеет решающее значение для хирургического планирования при резекции печени и донорстве, связанном с жизнью. Анатомические варианты воротной вены встречаются редко.

Профиль потока в воротной вене при допплерографии у голодающего пациента имеет относительно постоянную скорость примерно 18 см/с (± 5 см/с) в направлении печени (гепатопетальной) ( рис. 8-5А ). Скорость потока однородна, поскольку сердечная пульсация гасится паренхимой селезенки и капиллярами кишечника на одном конце портальной системы и синусоидами печени на другом. На портальной спектральной кривой может наблюдаться незначительная фазичность, обусловленная дыханием, и может присутствовать легкая степень периодичности, обусловленная либо ретроградной пульсацией, передаваемой от правых отделов сердца через печеночную вену (волна А), либо волной систолического давления печеночной артерии. . Поскольку эти кратковременные скачки давления в печени временно повышают внутрикапсулярное давление, они увеличивают сопротивление притоку из воротной вены и, таким образом, вызывают мгновенное замедление антеградного кровотока в воротной вене ( рис. 8-5Б ).  Хотя можно ожидать некоторой периодичности кровотока в воротной вене, заметные изменения скорости или реверс кровотока, даже если они кратковременны, следует рассматривать как аномальный признак.  Кровь в воротной вене относительно лишена кислорода, поскольку она поступает в печень после перфузии кишечника и селезенки. После еды он богат питательными веществами и поступает в печень для переработки клетками печеночных синусоидов.

РИСУНОК 8-5 (A). Спектральная допплерография нормального кровотока в воротной вене. Скорость потока 20 см/с относительно равномерна и направлена ​​в гепатопетальном направлении. (B) Спектральная допплерография нормального кровотока в воротной вене и печеночной артерии. При отслеживании воротной вены у этого пациента присутствует небольшая периодичность. Падение антеградной скорости совпадает с систолой печеночной артерии. Сравнение двух профилей потока достигается путем опроса большого объема образца, который охватывает как артерию, так и вену за одну запись. Изменения скорости также могут возникать из-за изменения давления на волне А печеночной вены, но их труднее сравнивать, поскольку сосуды разделены и не могут быть исследованы одновременно.

ПЕЧЕНОЧНАЯ АРТЕРИЯ

Артериальное кровоснабжение печени происходит исключительно от чревной оси примерно у 75% людей. Чревная артерия разделяется на селезеночную артерию, левую желудочную артерию и общую печеночную артерию. После отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии общая печеночная артерия называется тогда собственной печеночной артерией. Она поступает в печень вместе с воротной веной ( рис. 8-1 ), где разделяется на левую и правую печеночные артерии и оттуда разветвляется на сегменты Куино. Однако существует множество вариантов анатомии печеночной артерии. К ним относятся добавочные сосуды, которые существуют вместе с нормальными ветвями печеночной артерии, и замещающие артерии, которые составляют единственное кровоснабжение сегмента или доли. Например, замененная правая печеночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии (ВМА), является единственным кровоснабжающим всю правую долю печени у 15% населения.  У худощавых пациентов цветная допплерография УЗИ может помочь идентифицировать замененную правую печеночную артерию позади главной воротной вены, когда она направляется к правой доле от СМА ( рис. 8-6 ). Ветвь левой желудочной артерии может кровоснабжать левую долю печени. Это происходит реже, и его труднее выявить с помощью допплерографии из-за его небольшого размера.

РИСУНОК 8-6. Поперечное изображение середины живота на уровне начала верхней брыжеечной артерии. Видна трубчатая структура, идущая от верхней брыжеечной артерии (ВМА) к правой доле печени, между воротной веной (PV) и нижней полой веной (НПВ). Добавление цветного допплера идентифицирует эту трубчатую структуру как сосуд. Артериальный сигнал на спектральной допплерографии, идентификация ее происхождения СМА и хода в сторону правой доли печени подтверждают, что это замещенная правая печеночная артерия.

Нормальная собственная печеночная артерия у голодающего пациента имеет допплеровский профиль потока с низким сопротивлением [около 60–70% резистивного индекса (RI)] ( рис. 8-7 ). Во время систолы скорость составляет примерно 30–60 см/с; тогда как во время диастолы она обычно замедляется примерно до 10–20 см/с. В норме время систолического ускорения печеночной артерии быстрое – менее 0,07 секунды.

РИСУНОК 8-7. Спектральная допплерография нормальной печеночной артерии. Систолический удар вверх быстрый, время ускорения <0,07 с. Резистивный индекс составляет 73%. Скорость в конце диастолы около 17 см/с.

Диастолическая артериальная скорость приблизительно равна скорости воротной вены. Сравнение диастолической скорости печеночной артерии и скорости воротной вены называется сосудистым индексом печени (или печени). Чтобы получить это сравнение, можно увеличить размер объема выборки так, чтобы оба сосуда были включены в одну и ту же запись ( Рис. 8-5 B), или переместить объем выборки с одного сосуда на другой на одной и той же записи ( Рис. 8-8). ). 

РИСУНОК 8-8. Цветное изображение и спектральная допплерография ворот печени. Сравнение скоростей печеночной артерии и воротной вены достигается на одной записи путем осторожного покачивания датчика от одного сосуда к другому.

ПЕЧЕНОЧНЫЕ ВЕНЫ

Печеночные вены представляют собой относительно прямые трубчатые структуры, сходящиеся на НПВ примерно на 1 см ниже ее впадения в правое предсердие. Стенки печеночных вен относительно гипоэхогенны, что помогает отличить их от воротных вен в более эхогенных портальных триадах. В печеночных венах нет клапанов, поэтому можно ожидать, что сердечная периодичность распространяется и на печень.

Правая, средняя и левая печеночные вены входят в НПВ в форме «гусиной лапки», если смотреть в поперечной плоскости ( рис. 8-2 ). Левая и средняя печеночные вены обычно входят в общий ствол вдоль левой переднемедиальной поверхности НПВ. Более 50% людей имеют дополнительные печеночные вены, которые видны с помощью цветного допплера; можно увидеть правую верхнюю переднюю сегментарную вену, впадающую в среднюю печеночную вену, маргинальные печеночные вены могут впадать в правую и левую печеночные вены, а также можно увидеть большую добавочную правую печеночную вену, впадающую в НПВ на несколько сантиметров ниже места соединения НПВ. три основные печеночные вены у 6–10% людей ( рис. 8-9 ). Венозный отток из центральной части печени и хвостатой доли впадает непосредственно в НПВ и обычно не обнаруживается с помощью цветной допплерографии, поскольку эти вены маленькие и глубокие ( рис. 8-10 ). Этот отдельный путь дренажа отвечает за уникальное поведение хвостатой доли при диффузном заболевании печени, а также за характерный характер усиления, наблюдаемый на КТ с контрастным усилением у пациентов с тромбозом печеночных вен.

РИСУНОК 8-9. Продольное цветное допплеровское изображение печени и нижней полой вены (НПВ) через правый фланг. Из нижне-заднего сегмента правой доли печени (6-й сегмент Куино) имеется выступающая добавочная печеночная вена (открытая стрелка). Эта вена присоединяется к нижней полой вене примерно на 4 см ниже места слияния трех основных печеночных вен (ВВ).

РИСУНОК 8-10 КТ на уровне средней печени у пациента со стеатозом. Из-за жирового фона можно увидеть небольшие центральные печеночные вены (стрелка), впадающие непосредственно в нижнюю полую вену. Этот уникальный дренаж центральной части печени является основной причиной гипертрофии хвостатого ядра у пациентов с тромбозом главной печеночной вены или циррозом печени.

Нормальная форма волны печеночной вены называется трехфазной и является результатом волн давления, исходящих из правых отделов сердца ( рис. 8-11А ). Это похоже на форму волны яремной вены. Эта форма волны состоит из четырех компонентов, и иногда может восприниматься пятая. Поскольку кровоток в печеночных венах направлен в сторону центрально расположенной НПВ, ток в печеночных венах направлен к сердцу и в сторону от датчика. Таким образом, большинство потоков регистрируется ниже базовой линии. Во время сокращения правого предсердия кровь выбрасывается обратно в печень и поэтому отображается выше базовой линии. Эти направления лучше всего охарактеризовать как «антеградные» (к сердцу) и «ретроградные» (от сердца).

РИСУНОК 8-11 (A). Спектральная допплерография нормальной печеночной вены. (B) Иллюстрированные записи ЭКГ, спектральной допплеровской записи печеночных вен и записи в М-режиме митрального клапана с корреляцией с систолой и диастолой предсердий и желудочков. Деления вверху этих очертаний 1–5 соответствуют обсуждению в тексте.

Это сложное отслеживание печеночных вен и связанные с ними скорости были описаны Абу-Юсефом. ¹⁵ На рисунке 8.11B показана форма волны печеночной вены в зависимости от записи электрокардиограммы (ЭКГ), сканирования трикуспидального М-режима и состояния предсердий и желудочков. Можно выделить следующие этапы:

1.  Наиболее отличительной особенностью является ретроградный зубец А, который является результатом сокращения правого предсердия, вызванного зубцом Р на ЭКГ. Поскольку между правым предсердием и НПВ нет клапана, поток обратного потока движется вниз по НПВ в печеночные вены, средняя скорость которого составляет примерно 18 см/с.

2.  В конце сокращения правого предсердия поток возвращается в антеградное направление, поскольку предсердие расслабляется. Однако, когда правый желудочек сокращается, трехстворчатый клапан захлопывается и выпячивается обратно в правое предсердие, создавая собственную волну давления: зубец С. Это тонкая короткая пауза в постоянно увеличивающемся антеградном потоке. Выявляется нечасто. Зубец С совпадает с началом систолы желудочков и встречается на ЭКГ с комплексом QRS.

3.  Правое предсердие продолжает расширяться, и антеградный поток нарастает до относительно высокой скорости, примерно 30 см/с. В конце концов наполнение предсердий приближается к завершению, и антеградный кровоток начинает замедляться. Этот переход от ускоряющегося потока к замедляющемуся известен как зубец S и происходит во время систолы желудочков в течение 0,15 с после комплекса QRS.

4.  В конце наполнения предсердий антеградная скорость замедляется или даже может на короткое время обратить вспять. Затем открывается трехстворчатый клапан и скорость увеличивается в антеградном направлении. Это известно как V-волна, ее средняя скорость составляет примерно -1 см/с. Что касается ЭКГ, это происходит после зубца Т.

5.  По мере расслабления правого желудочка кровоток в печеночных венах снова ускоряется в антеградном направлении, поскольку и правое предсердие, и правый желудочек наполняются. Скорость достигает в среднем примерно 22 см/с. Со временем правые камеры сердца пассивно наполняются, а антеградный кровоток замедляется. Это изменение скорости от ускорения к замедлению называется зубцом D и происходит во время диастолы желудочков. Затем мы возвращаемся к волне А, когда предсердие снова сокращается, чтобы начать новый сердечный цикл.

Эта форма волны наблюдается в печеночных венах и верхней нижней полой вене у подавляющего большинства пациентов. Однако не все люди имеют одинаковую степень периодичности в печеночных венах. Процент пациентов, у которых проявляется идентифицируемый зубец С, относительно невелик ( рис. 8-12 ). Степень реверса потока A-волн и V-волн может варьироваться в зависимости от сердечного статуса пациента, состояния гидратации, частоты сердечных сокращений и расстояния допплеровского исследования от сердца. При опросе здоровых добровольцев в 9% случаев сообщалось о уплощенном профиле кровотока в печеночных венах. 

РИСУНОК 8-12. Спектральная допплерография нормальной печеночной вены. Несмотря на то, что запись получена в пределах нескольких сантиметров от сердца, зубец С на этой записи не может быть идентифицирован. Действительно, именно этот рисунок чаще всего визуализируется на печеночной вене и нижней полой вене. Ретроградный компонент потока достаточно мал.

Поскольку сердце расположено в грудной клетке, изменения давления, вызванные дыханием, влияют на профиль кровотока в печеночных венах. Когда пациент с силой выдыхает или надавливает на закрытую голосовую щель, повышенное внутригрудное давление препятствует антеградному потоку, в результате чего зубцы S и D становятся менее выраженными. Обратная составляющая потока увеличивается, поэтому волны A и V становятся более выраженными ( рис. 8-13 ). И наоборот, при форсированном вдохе с увеличением отрицательного внутригрудного давления зубцы S и D становятся более выраженными, а зубцы A и V менее выражены и могут фактически не проявляться в виде обратного потока.

РИСУНОК 8-13. Спектральная допплерография печеночной вены, полученная во время маневра Вальсальвы. Из-за повышенного внутригрудного давления усиливается обратный компонент кровотока. Прямой поток уменьшается. Сравните с рисунком 8.12 . Цветное изображение было получено во время «волны», когда поток крови возвращался в печень.

Оценка заболевания

ПОРТАЛЬНАЯ ВЕНА

Портальная гипертензия

При гепатоцеллюлярном заболевании синусоиды повреждаются, разрушаются или заменяются. По мере уменьшения объема нормально функционирующей паренхимы печени сопротивление портальному венозному потоку увеличивается, воротная вена расширяется, а портальный кровоток уменьшается и с увеличением тяжести меняет направление.18 – 20 Повышение давления в портальной системе выше 6 мм рт. ст. считается портальной гипертензией. При давлении выше 12 мм рт.ст. портальная гипертензия становится клинически очевидной.

Для диагностики портальной гипертензии рекомендуется использовать «индекс конгестии». Этот индекс представляет собой отношение площади поперечного сечения воротной вены (см ² ) к средней скорости воротной вены (см/с). При этом учитываются расширение воротной вены и снижение скорости кровотока — два физиологических изменения, связанных с портальной гипертензией. У нормальных людей это соотношение составляет менее 0,7. Хотя этот индекс имеет теоретическое значение, вариабельность измерений площади воротной вены и измерений скорости между наблюдателями относительно высока, а ошибка еще больше усугубляется, когда параметры объединяются в определенном соотношении. Поэтому сейчас лишь немногие центры полагаются на этот индекс. 

По мере обострения заболевания печени периодичность в воротной вене может становиться более выраженной, обычно совпадающей с систолой печеночной артерии ( рис. 8-14 ). Наконец, при терминальной стадии заболевания печени наблюдается непрерывный гепатофугальный кровоток, обычно с повышенной периодичностью. Кровь, поступающая в печень по печеночной артерии, обычно проходит через печеночные синусоиды в печеночные вены, но при нарастании гепатоцеллюлярной болезни, рубцевании, фиброзе и капиллярной утечке путем наименьшего сопротивления артериальному притоку становится воротная вена. Артериальная кровь поступает в воротную вену через vasa-vasorum или посредством прямого артериовенозного шунтирования на уровне синусоидов. Таким образом, источником гепатофугального потока, выходящего из печени в воротную вену, является кровь, шунтируемая из печеночной артерии  ( рис. 8-15 ).

РИСУНОК 8-14. Спектральная допплерография печеночных вен у пациента с алкогольным циррозом печени. Профиль кровотока в воротной вене стал более синусоидальным, хотя направление кровотока остается гепатопетальным на протяжении всего сердечного цикла. Такая степень периодичности превосходит ту, которую мы могли бы ожидать от нормальной воротной вены. Падение антеградной скорости совпадает с систолой печеночной артерии.

РИСУНОК 8-15. Спектральная допплерография воротной вены у пациента с тяжелым гепатоцеллюлярным повреждением вследствие передозировки парацетамола (ацетаминофена). Ток в воротной вене гепатофугальный на протяжении всего сердечного цикла. Мы снова видим повышенную периодичность со скачком скорости, совпадающим с артериальной систолой, вторичной по отношению к капиллярной утечке.

В воротной вене можно наблюдать выраженную периодичность, не совпадающую с систолой печеночной артерии. Обычно это происходит из-за заболеваний сердца, таких как дисфункция правого желудочка или трикуспидальная регургитация, и вызвано выраженным обратным компонентом кровотока в печеночных венах, либо «пушечным» зубцом A, либо обратным зубцом S  . Рис. 8-16 ).

РИСУНОК 8-16 (А). Спектральная допплерография кровотока в воротной вене у пациента с тяжелой дисфункцией правого желудочка и трикуспидальной регургитацией. В форме волны воротной вены отмечается выраженная периодичность. Гепатопетальный кровоток уменьшается и на короткое время меняет направление, что совпадает с большим регургитирующим компонентом кровотока в печеночных венах во время трикуспидальной регургитации. (B) Цветное изображение и спектральная допплерография средней печеночной вены. Обратите внимание: вены расширены. Наблюдается полное искажение трехфазной формы волны печеночной вены с большим регургитирующим компонентом кровотока. Эта большая обратная волна давления препятствует притоку из воротной вены.

Варикоз

По мере прогрессирования портальной гипертензии и повышения давления до 15 или 20 мм рт. ст. создается давление, достаточное для развития варикозно расширенных вен. Эти коллатеральные пути переносят кровь из воротной вены в большой круг кровообращения. Наиболее распространенными каналами являются короткие желудочные, левые желудочные и коронарные вены; реканализованная пупочная или околопупочная вена; и спленоренально-мезентериальные коллатерали ( рис. 8-17 ). Другие, менее типичные пути включают перихолецистическую, подвздошно-поясничную, гонадную, геморроидальную и восходящую загрудинную вены. Действительно, любая вена в брюшной полости может служить потенциальным залогом системного кровообращения и может быть включена в очень извилистый шунт. 

РИСУНОК 8-17. Основные портосистемные шунты, встречающиеся при портальной гипертензии.

Короткие варикозно расширенные узлы желудка, проходящие между селезенкой и большой кривизной желудка, лучше всего визуализируются через левый фланг, используя увеличенную селезенку в качестве окна ( рис. 8-18 ). Варикозное расширение вен левой желудочной или коронарной вены отходит от селезеночной или воротной вен вдоль малой кривизны желудка и лучше всего визуализируется через левую долю печени ( рис. 8-19 ). Оба набора варикозно расширенных вен затем сходятся на желудочно-пищеводном переходе ( рис. 8-20А ). Отсюда кровоток идет вверх через варикозные расширения вен пищевода и в конечном итоге сообщается с непарной веной и большим кругом кровообращения ( рис. 8-20Б ). Из-за потенциального летального риска спонтанного, быстрого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода были разработаны различные эндоскопические, хирургические или чрескожные процедуры для отвода крови от них.

РИСУНОК 8-18. Продольная цветная допплерография левого бока пациента с портальной гипертензией и спленомегалией. Видна запутанная сеть вен (стрелки), идущая краниально от сосудистой ножки селезенки и тянущаяся к диафрагме (D). Это короткие варикозные расширения вен желудка, идущие от селезеночной вены по большой кривизне желудка и оттуда через варикозные расширения вен пищевода в большой круг кровообращения.

РИСУНОК 8-19. Продольное цветное допплеровское изображение по средней линии пациента с портальной гипертензией. Виден большой извилистый варикоз левого желудка, идущий от области чревной оси к желудочно-пищеводному переходу. В то время как короткие варикозные расширения вен желудка, как правило, представляют собой сплетение мелких сосудов, варикозное расширение вен левого желудка обычно представляет собой один большой извитой сосуд. (Изображение предоставлено другом.)

РИСУНОК 8-20 (A). Вид спереди заштрихованной поверхности с цветовой кодировкой. 3-D визуализация КТ-ангиограммы/фазы воротной вены у пациента с портальной гипертензией и спленомегалией. Короткие варикозно расширенные узлы желудка (зеленые) лучше всего визуализируются с левого фланга, используя селезенку в качестве сонографического окна. Левый желудочный варикоз (красный) лучше всего визуализируется через левую долю печени. (B) Вид спереди на затененную поверхность с цветовой кодировкой, трехмерную визуализацию портальной сосудистой сети у пациента с портальной гипертензией. Система воротной вены окрашена в красный цвет. Сосуд, обозначенный синим цветом, представляет собой большое варикозное расширение вен левого желудка. Обратите внимание на змеевидный ход этого сосуда, идущий краниально, в конечном итоге разветвляющийся на множественные варикозно расширенные узлы пищевода.

Внутриутробно насыщенная кислородом кровь течет из плаценты вверх по пупочной вене в левую воротную вену, а затем через венозный проток в НПВ и правое предсердие. После рождения этот путь инволютируется, и остаток пупочной вены становится круглой связкой серповидной связки. При портальной гипертензии околопупочные вены в этой связке или сама пупочная вена могут расширяться и нести кровь из левой воротной вены по передней брюшной стенке в пупочную область ( рис. 8-21 ). Из пупка кровь может попасть в верхние или нижние эпигастральные вены или через подкожные вены передней брюшной стенки, известные как «голова Медузы», и попасть в большой круг кровообращения. Поскольку нижние эпигастральные варикозы проходят глубоко до прямых мышц, они не заметны при клиническом осмотре, но легко идентифицируются с помощью цветной допплерографии ( рис. 8-22 ). Пациенты с известной портальной гипертензией, у которых имеется пупочная грыжа, должны пройти визуализирующую оценку перед операцией, поскольку грыжа может содержать расширенный варикоз, а не кишечник. Этот путь имеет меньший риск опасного для жизни кровотечения из варикозно расширенных вен.

РИСУНОК 8-21 (А) Продольное цветное допплеровское изображение пациента с портальной гипертензией. По большой вене поток крови из левой воротной вены направляется к датчику. Она проходит вдоль серповидной связки, а затем поворачивает каудально вдоль брюшной стенки, проходя к пупку, глубоко к прямым мышцам. (B) Заштрихованная поверхность отображает трехмерное переформатирование твердых органов верхних отделов брюшной полости и системы воротной вены. Поток в главной воротной вене направляется в сторону печени, но сразу же направляется в большую левую воротную вену (открытая стрелка). Затем кровоток продолжается вперед к передней брюшной стенке и вниз к пупку в большую реканализованную пупочную вену

(розовая).

РИСУНОК 8-22 (А). Продольное цветное допплеровское изображение непосредственно над пупком. Реканализованная пупочная вена несет кровь к пупку. Головка Медузы у этого пациента отсутствовала, поскольку кровоток от пупочной области оттекает через нижнюю эпигастральную вену (НЭВ). (B) Вид справа на затененную поверхность с цветовой кодировкой. Трехмерная визуализация портальной сосудистой сети у пациента с большой реканализованной пупочной веной. Пупочная вена (УФ) направляется к пупку. Отсюда кровоток продолжается обратно в большой круг кровообращения через левую нижнюю эпигастральную вену (IEGV) в левую наружную подвздошную вену (EIV) и, в конечном итоге, в нижнюю полую вену (НПВ).

Спленоренально-мезентериальные коллатерали обычно довольно крупные, удлиненные и очень извилистые. Спонтанный варикоз селезенки почти никогда не является прямым сообщением между селезеночной и почечной венами. Они видны на левом фланге и имеют чрезвычайно извилистый ход, часто простираясь между диафрагмой и тазом ( рис. 8-23 ). Очень часто этот путь достигает почечной вены через левую гонадную вену.

РИСУНОК 8-23 (А) Продольное цветное допплеровское изображение левого бока. Большой варикоз занимает пространство между воротами селезенки (S) и левой почкой (K). Это представляет собой извитое спленоренальное варикозное расширение вен. (B) Вид спереди на затененную поверхность с цветовой кодировкой, трехмерную визуализацию портальной сосудистой сети у пациента с портальной гипертензией. Система воротной вены окрашена в розовый цвет. Красный сосуд представляет собой большое серпигинозное варикозно расширенное расширение вен селезенки. Почка и ее почечная вена показаны желтым цветом. (Селезенка удалена для облегчения визуализации варикозно расширенных вен.)

Перихолекистозное варикозное расширение вен может возникать в стенке желчного пузыря и связано с тромбозом воротной вены. Часто перихолецистный варикоз связан с кавернозной трансформацией воротной вены. УЗИ может выявить кистозные или тубулярные структуры в стенке желчного пузыря. Их не следует путать с синусами Рокитанского-Ашоффа при гиперпластическом холецистозе. Цветная допплерография полезна для отображения кровотока в этих сосудах; спектральная кривая показывает профиль кровотока в воротной вене ( рис. 8-24 ). От желчного пузыря подпеченочные коллатерали сообщаются с брюшной стенкой и подреберными венами.

РИСУНОК 8-24. Серые и цветные допплеровские изображения желчного пузыря у пациента с портальной гипертензией и тромбозом воротной вены в анамнезе. В стенке желчного пузыря наблюдаются несколько кистозных участков. Цветная допплерография показывает, что это кровеносные сосуды, а не синусы хронического холецистита. Спектральная допплерография выявила форму волны воротной вены, как можно было бы ожидать при варикозном расширении вен, а не артериальную форму волны, как можно было бы увидеть в кистозной артерии. Варикозное расширение вен стенки желчного пузыря редко наблюдается без тромбоза воротной вены.

Геморроидальные коллатерали обычно не исследуются с помощью допплерографии, но их можно увидеть при эндоскопическом исследовании.

Тромбоз воротной вены

Тромбоз воротной вены может протекать совершенно бессимптомно у пациентов с циррозом печени; однако более чем в половине случаев наблюдаются опасные для жизни осложнения, такие как желудочно-кишечное кровотечение или инфаркт кишечника.  Тромбоз воротной вены следует предполагать, если в воротной вене не обнаруживается допплеровский сигнал. Это может быть связано с тромбом или инвазией опухоли. Однако эксперту следует сначала проверить настройку сканера и переоценить настройки масштаба, усиления и фильтрации ( рис. 8-3 ). Если установлено, что они установлены правильно, а ощутимого потока по-прежнему нет, пациента следует попросить выполнить маневр Вальсальвы. Это повышает внутригрудное давление и давление в правом предсердии, передавая более высокое давление в НПВ, печеночные вены и впоследствии в паренхиму печени. Это повышенное давление вызывает еще большее сопротивление притоку из воротной вены и может преобразовать застойный портальный поток в гепатофугальный ( рис. 8-25 ), тем самым снижая риск ошибочного диагноза тромбоза. Если возможно, можно также рассмотреть возможность использования внутривенного ультразвукового контраста для улучшения восприятия очень медленного кровотока. 

РИСУНОК 8-25 (A). Спектральная допплерография пациента с терминальной стадией заболевания печени, которому рассматривается возможность трансплантации печени. При нейтральной задержке дыхания кровоток в этой воротной вене едва заметен. Он колеблется между гепатофугальным во время артериальной систолы и гепатотопальным во время артериальной диастолы. (B) Когда ему было дано указание принудительно вдохнуть и выдохнуть, портальный поток этого пациента стал более динамичным. Во время форсированного выдоха с повышенным внутригрудным давлением увеличивается сопротивление печеночному венозному оттоку, что заставляет поток воротной вены становиться гепатофугальным. Во время вдоха при отрицательном внутригрудном давлении снижается сопротивление печеночному венозному оттоку, что приводит к почти застою кровотока. Обратите также внимание, что цветной допплеровский поток в воротной вене меняется на противоположный по сравнению с предыдущим изображением просто из-за изменения внутригрудного давления.

Ранний тромбоз внутрипеченочных ветвей воротной вены может быть трудно визуализировать только с помощью УЗИ, поскольку свежий тромб может иметь эхогенность, аналогичную эхогенности прилегающей печени ( рис. 8-26 ). По мере созревания тромба он становится более эхогенным и втягивается, обеспечивая частичную реканализацию воротной вены ( рис. 8-27 ). У пациентов с длительным тромбозом воротной вены может развиться коллатеральный кровоток в печень через кружевоподобную сеть вен. Это известно как кавернозная трансформация воротной вены или кавернома. Отсутствие четко определяемой воротной вены является примечательным открытием только при визуализации в оттенках серого. Цветная допплерография выявляет сеть многочисленных извилистых мелких вен, которые обычно охватывают довольно обширную область ворот печени ( рис. 8-28 ). Спектральная допплерография показывает портальный кровоток в ветвях каверномы.

РИСУНОК 8-26. Косое цветное допплеровское изображение левой воротной вены. Частота повторения импульсов соответствующим образом устанавливается на низком уровне. Внутри левой воротной вены видна трубчатая эхогенная пробка тромба (стрелка). Ее эхогенность очень близка к эхогенности прилежащей паренхимы печени. На цветном изображении видна небольшая струйка потока между стенкой сосуда и сгустком.

РИСУНОК 8-27. Косая цветная допплерография вдоль ворот печени. К задней стенке увеличенной воротной вены прилегает эхогенный сгусток. Цветное допплеровское картирование показывает поток, текущий вокруг него. Этот пациент с давней историей гиперкоагуляции был успешно вылечен антикоагулянтной терапией.

РИСУНОК 8-28 (A) Косое полутоновое и цветное допплеровское изображение ворот печени. Нормальную воротную вену визуализировать не удалось. Вместо него имеется сплетение мелких сосудов с извилистым, но преимущественно печеночным кровотоком (обведено кружком). После тромбоза воротной вены эта сеть сосудов восстанавливает портальный поток в печень и известна как кавернозная трансформация воротной вены. (B) Аксиальная КТ с контрастированием на уровне ворот печени. Обратите внимание на многочисленные притоки этой портальной каверномы после тромбоза воротной вены.

Неопластическая инвазия

ГЦК имеет склонность к поражению воротной и печеночной вен. Внутрисосудистая опухоль классифицируется как IV стадия заболевания и считается неоперабельной. Поражение воротной вены опухолью может привести к увеличению площади ее поперечного сечения и уменьшению кровотока в воротной вене. Опухоль в воротной вене получает кровоснабжение из печеночной артерии, и спектральная допплерография «тромбов» покажет форму артериальной волны. Артериальные скорости обычно проецируются в гепатофугальном направлении, снабжая опухоль по мере ее роста из печени. Мягкий тромб не будет проявляться при допплерографии, поэтому инвазивную опухоль можно отличить от гладкого тромба и подтвердить диагноз ГЦК IV стадии с сосудистой инвазией ( рис. 8-29 ). 

РИСУНОК 8-29. Визуализация в оттенках серого, цветная допплерография и спектральная допплерография воротной вены у пациента с известной распространенной гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Эхогенный материал заполняет воротную вену. Цветная допплерография показывает многочисленные мелкие сосуды с кровотоком, но в печеночно-фугальном направлении. Спектральная допплерография этих сосудов показывает форму артериальной волны с очень низким сопротивлением. Это сосудистая инвазия воротной вены гепатоцеллюлярной карциномой. Опухоль возникает в печени и растет наружу; следовательно, артериальное кровоснабжение осуществляется в гепатофугальном направлении. Это опухолевая неоваскуляризация, поэтому резистентность низкая.

Аневризма воротной вены

Сообщалось об аневризме воротной вены, но это встречается крайне редко. Вена может увеличиться до диаметра 3 см и более. Спектральную допплерографию следует применять для подтверждения формы волны в воротной вене и исключения аневризмы печеночной артерии, поскольку последняя приводит к гораздо более высокой частоте осложнений и разрывов. 

Газ портальной вены

Пузырьки воздуха можно увидеть в воротной вене и ее ветвях при различных желудочно-кишечных заболеваниях, таких как сепсис, непроходимость с растяжением, некротизирующий энтероколит, инфаркт или изъязвление. В воротной вене, впадающей в печень, можно увидеть многочисленные мелкие гиперэхогенные очаги. Поскольку эти пузырьки движутся довольно быстро, их восприятие лучше всего при высоком временном разрешении. Это достигается за счет ограничения поля зрения областью воротной вены, сканирования с использованием одной фокальной зоны и минимизации или отключения усреднения кадров. Спектральная допплерография выявляет резкие двунаправленные спайки, наложенные на допплеровскую картину воротной вены. Эти пики не отражают более высокую скорость пузырьков воздуха, а являются результатом артефакта, возникающего в результате настройки системы на силу отраженного сигнала от эритроцитов. Поскольку пузырьки воздуха являются гораздо более интенсивными отражателями, их эхо-сигналы регистрируются на трассировке как всплески шума ( рис. 8-30 ). 

РИСУНОК 8-30. Спектральная допплерография воротной вены у пациента с кишечным пневматозом. Пики, присутствующие на этой спектральной допплеровской диаграмме, вызваны пузырьками воздуха в воротной вене. Эти пузырьки движутся с той же скоростью, что и остальная часть крови в воротной вене, но при наборе спектрального усиления для крови интенсивное отражение звука, вызванное проходящими пузырьками воздуха, создает всплески шума.

ПЕЧЕНОЧНАЯ АРТЕРИЯ

Сравнение скорости печеночных артерий со скоростью воротной вены можно использовать как индикатор заболевания печени. Нормальная скорость воротной вены натощак составляет около 18 см/с, нормальная систолическая скорость в печеночной артерии — 25–40 см/с и 10–15 см/с в диастолу. Если кривые печеночной артерии и воротной вены можно зафиксировать одновременно на допплеровском изображении, то будет видно, что нормальная диастолическая скорость печеночной артерии падает чуть ниже скорости воротной вены ( рис. 8-5 ).

Почти все процессы заболеваний печени получают кровоснабжение преимущественно из печеночной артерии. По мере того, как процесс становится более тяжелым или захватывает большую площадь печени, скорость движения печеночной артерии увеличивается. По мере ухудшения заболевания печени приток в воротную вену сталкивается с прогрессивно возрастающим сопротивлением. Это приводит к снижению гепатопетальной портальной скорости. Следовательно, если при допплеровском исследовании диастолическая скорость печеночных артерий в два или более раз превышает скорость воротной вены, следует тщательно оценить паренхиму печени для выявления возможных очаговых поражений или диффузных искажений эхотекстуры. Однако этот признак неспецифичен и может наблюдаться при новообразованиях (как первичных, так и метастатических), инфекции (вирусной, бактериальной, паразитарной или грибковой), тяжелом стеатозе или проглатывании токсинов (передозировке ацетаминофена) ( рис. 8-31 ). ). Доброкачественные состояния, такие как гемангиома или очаговый географический стеатоз, не оказывают заметного влияния на кровоток в главной печеночной артерии или воротной вене ( рис. 8-32 ).

РИСУНОК 8-31 (A) Спектральная допплерография ворот печени у пациента с подтвержденным биопсией химическим гепатитом. Эта запись была получена путем небольшого изменения ориентации датчика во время сканирования при его прохождении от воротной вены к печеночной артерии. Скорость печеночных артерий заметно увеличивается при низком индексе сопротивления и высоком диастолическом кровотоке. Поток воротной вены уменьшился до такой степени, что он едва заметен. (B) Комбинированное исследование печеночной артерии и воротной вены в воротах печени у пациента с ВИЧ. В отличие от (А) эта запись была получена с широко открытым объемом образца, включая профили кровотока как в печеночной артерии, так и в воротной вене на одной и той же записи. Подобное изменение скоростей снова наблюдается при ограничении артериального кровотока и заметном уменьшении притока в воротной вене. (C) Ультразвуковое изображение печени и комбинированная допплерография ворот печени у пациента с метастатическим раком легких. Ограничивающий артериальный кровоток снабжает быстро растущие метастазы опухоли. Портальный венозный кровоток снижается по мере замещения синусоидов печени опухолью.

РИСУНОК 8-32. Поперечное изображение правой доли печени. В нижней части правой доли (кружок) видна географическая эхогенная область. Задне-нижнюю ветвь правой печеночной артерии и вены исследуют с помощью спектральной допплерографии. Печеночная артерия и воротная вена, снабжающие эту массу, имеют нормальный профиль кровотока и скорость. Соотношение потоков между двумя сосудами не изменяется. Биопсия показала, что это образование представляет собой очаговую жировую инфильтрацию.

Сопротивление печеночной артерии изучалось при нескольких болезненных состояниях. Могут наблюдаться изменения резистентности, но на сегодняшний день не было показано, что они являются достаточно специфичными или чувствительными для диагностики какого-либо конкретного состояния.  Быстрое начало отека или воспаления печени может привести к значительному застою, что приводит к более высокому сопротивлению притоку печеночных артерий и повышению RI. Сообщается, что повышенный RI в печеночной артерии является предиктором молниеносной и тяжелой острой печеночной недостаточности. ⁴² Гиперваскулярные заболевания, особенно с артериально-венозным шунтированием, такие как новообразования, могут снизить артериальное сопротивление. Форма волны tardus-parvus и поток с низким сопротивлением также могут восприниматься ниже места обструкции притока печеночной артерии, например, при стенозе печеночной артерии или дефекте диафрагмальной ножки чревной оси. Это также известно как синдром дугообразной связки и чаще всего наблюдается у стройных женщин. Траектория печеночной артерии может меняться от нормальной до tardus-parvus между вдохом и выдохом. Это изменение формы волны является диагностическим признаком этого состояния и вызвано изменением степени сжатия чревной оси при дыхании пациента. Это дополнительно подкрепляется идентификацией наложения и высокоскоростной струи в чревной артерии ( рис. 8-33 ).

РИСУНОК 8-33 (А). Спектральная допплерография правой печеночной артерии на вдохе и выдохе у молодого пациента с болью в верхней части живота. Форма волны на вдохе имеет умеренную конфигурацию тардус-парвус. Однако по истечении срока ситуация значительно ухудшилась. В систоле наблюдается медленный подъем вверх и очень низкий индекс сопротивления. Это указывает на нарушение притока, которое меняется в зависимости от дыхания. (B) Спектральная допплерография чревной артерии также на вдохе и выдохе. Форма волны вдоха выглядит совершенно нормальной. Однако на выдохе он становится очень турбулентным со скоростью более 4 м/с. (C) КТ-ангиография подтверждает сдавление чревной артерии дугообразной связкой диафрагмы. Начало чревной артерии заметно сужено и прижато к аорте.

Аневризма печеночной артерии/артериовенозная фистула

Большинство аневризм печеночной артерии являются внепеченочными и могут быть врожденными или приобретенными. Наиболее частыми причинами являются панкреатит, травма или биопсия печени. Микотические аневризмы можно наблюдать у пациентов с ослабленным иммунитетом, пациентов с бактериальным эндокардитом или у тех, кто злоупотребляет внутривенными препаратами. Сонография демонстрирует округлую область с закрученным потоком цвета. Спектральная трассировка обычно сильно искажается из-за турбулентности. В конечном итоге внутри аневризмы или псевдоаневризмы может образоваться тромб ( рис. 8-34 ).

РИСУНОК 8-34. Поперечное цветное допплеровское изображение средней печени. Имеется округлое поражение с небольшим количеством внутренних обломков. Вокруг этого мусора ощущается течение. На шее была обнаружена турбулентная артериальная спектральная допплеровская волна. Ангиография подтвердила, что это была частично тромбированная внутрипеченочная аневризма печеночной артерии.

В эпоху чрескожного вмешательства для диагностики, если биопсия проводится ближе к центру или воротам органа, существует больший риск развития артериовенозной фистулы. Приток печеночной артерии может образовывать фистулы либо в печеночные вены ( рис. 8-35 ), либо в воротную вену ( рис. 8-36А ). Результаты цветного допплера зависят от настроек шкалы. При относительно низком PRF вибрация соседних тканей, вызванная фистулой, вызывает вспышку цветового артефакта. При более высоком PRF легче идентифицировать питающую артерию и дренирующую вену, а также очаг фистулы. Спектральные допплеровские профили потока показывают артериальный приток с низким сопротивлением и высокими скоростями, а также артериализацию венозной отходящей вены ( рис. 8-36Б ). 

РИСУНОК 8-35. Поперечное цветное допплеровское изображение средней печени. Два месяца назад пациенту была проведена биопсия печени. Заметная область выраженного турбулентного беспорядочного цветового потока представляет собой очаг артериовенозной фистулы. С одной стороны впадает крупная питающая печеночная артерия. Видна расширенная дренирующая печеночная вена с турбулентным потоком, отходящая от очага поражения.

РИСУНОК 8-36 (А) Поперечное цветное допплеровское изображение средней печени. Флэш-артефакт наблюдается в средней печени. Это происходит из-за вибрации тканей, прилегающих к большой артериовенозной фистуле. Кровоток в воротной вене гепатофугальный. Это происходит из-за сочетания основного заболевания печени и шунтирования крови в фистуле. (B) Спектральная допплерография, проксимальнее фистулы. В фистулу вливается очень высокоскоростной, турбулентный, низкоомный артериальный поток. Венозный отток артериализован.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера-Рендю-Вебера)

Это заболевание характеризуется множественными мелкими аневризматическими телеангиэктазами, локализованными на коже, слизистых оболочках, пищеварительном тракте, печени, головном мозге и селезенке. У этих пациентов имеется склонность к частым кровотечениям, требующим переливания крови. Сосудистые поражения печени могут трансформироваться в артериально-венозные фистулы и аневризмы. Ультразвук может выявить крупные печеночные артерии, питающие крупные эктатические серпигинозные артериовенозные мальформации, которые, в свою очередь, питают крупные дренирующие вены. 

Обструкция печеночного венозного оттока

Когда большинство из нас слышат термин «синдром Бадда-Киари», мы предполагаем тромбоз печеночных вен. Однако синдром Бадда-Киари относится к дисфункции печени, вызванной широким спектром состояний, которые нарушают отток из печеночных вен, как тромботических, так и нетромботических. Термин «обструкция печеночного венозного оттока» (HVOO) в настоящее время предпочтительнее синдрома Бадда-Киари. Спектральная и цветная допплерография позволяют выявить многочисленные нетромботические причины ГВОО и дифференцировать их от тромбоза печеночных вен. Этиология может быть связана с беременностью, опухолью, состоянием гиперкоагуляции или мембранами НПВ, но большинство случаев являются идиопатическими. Клиническая картина HVOO будет варьироваться в зависимости от скорости развития и степени обструкции. Примерно у 50% пациентов впервые появляются боли при RUQ и гепатомегалия. Почти у всех развивается асцит, а у некоторых развивается легкая желтуха. У пациентов с хронической частичной обструкцией может развиться цирроз печени и портальная гипертензия. Если обструкция прогрессирует до полной окклюзии, это может привести к шоку, печеночной коме и смерти. 

Особенности сонографической визуализации HVOO могут включать эхогенный внутрипросветный материал (тромб или опухоль), диффузное сужение и сдавление вен из-за генерализованного отека печени или очаговое сосудистое поражение массой. Результаты допплерографии включают полное отсутствие кровотока в печеночных венах ( рис. 8-37 ) или локализованные нарушения кровотока из-за очаговой частичной обструкции. При более проксимальной обструкции центральные части печеночных вен (удаленные от НПВ), которые остаются открытыми, становятся растянутыми и демонстрируют непрерывный низкоскоростной поток, а не периодичность, наблюдаемую, когда венозный поток беспрепятственно продолжается в правое предсердие. Наконец, застой печени из-за HVOO также вызывает нарушения кровотока в воротной вене, такие как уменьшение гепатопетального, двунаправленного или гепатофугального (обратного) кровотока. Диагностика полного тромбоза с помощью УЗИ затруднена, поскольку эхогенность сгустка часто аналогична эхогенности прилегающей паренхимы печени. Поскольку выявление отсутствия кровотока по допплерографии является исключительным диагнозом, трудно с абсолютной уверенностью определить, что причиной является тромбоз.

РИСУНОК 8-37. Поперечное цветное допплеровское изображение верхних отделов печени. Даже при максимальной допплеровской чувствительности у этого пациента кровоток в средней печеночной вене не наблюдался (стрелка). Печеночная вена тромбировалась, когда ее центральная линия случайно прошла через сердце в нижнюю полую вену и вверх в среднюю печеночную вену. Этот относительно острый тромб гипоэхогенен по сравнению с окружающей паренхимой печени. Однако по мере созревания тромба эхогенность имеет тенденцию становиться изоэхогенной с прилегающей печенью, и тромб становится труднее восприниматься.

Для нашего обсуждения мы разделим HVOO на четыре категории: тромбоз печеночных вен, нетромботические очаговые нарушения дренажа печеночных вен (например, стриктура, сетка или новообразование), снижение податливости паренхимы печени (например, гепатит, цирроз или отторжение трансплантата) или сердечно-легочная резистентность. для оттока. Первые три категории приводят к уменьшению или отсутствию периодичности печеночных вен. Сердечно-легочные причины приводят к нарушению формы волн печеночных вен с повышенной периодичностью, особенно с обратными компонентами.

Тромбоз печеночных вен чаще всего возникает у пациентов с нарушением гиперкоагуляции. Например, у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, риск тромбоза печеночных вен увеличивается в два с половиной раза. Повреждение печеночных вен и флебит также могут предрасполагать к тромбозу, но в двух третях случаев причина неизвестна. Хвостатая доля имеет отдельный венозный отток в НПВ. Вены меньшего размера обычно не подвергаются тромбозу, что приводит к увеличению хвостатого ядра и более нормальному виду на КТ с контрастированием ( рис. 8-38 ). Иногда тромбоз ограничивается только одной или двумя печеночными венами, что приводит к внутрипеченочному шунтированию крови из пораженной доли на непораженную сторону через печеночные венозные коллатерали ( рис. 8-39 ).

РИСУНОК 8-38. Аксиальная КТ средней печени с контрастированием. Хвостатая доля и центральная часть печени равномерно усиливаются (обведены), но на периферии усиление снижено и неравномерно. В трех печеночных венах контраста не наблюдается, поскольку они тромбированы (стрелки).

РИСУНОК 8-39. Поперечная цветная допплерография средней печени у пациента с катетер-связанным тромбом нижней полой вены, который закупорил устье правой печеночной вены. Поток в правой печеночной вене (ПВВ) обратный и направляется к датчику. Выступающая коллатеральная вена (стрелка) затем несет кровоток в среднюю печеночную вену (СПВ) и обратно к сердцу. Внутрипеченочная вено-венозная коллатерализация быстро развивается в ответ на очаговую обструкцию одной ветви печеночного венозного оттока.

Стратегически расположенное образование (доброкачественное или злокачественное) может расширяться и давить на устья печеночных вен, что приводит к нарушению венозного оттока. Почечно-клеточная карцинома, распространяющаяся из почечной вены в НПВ, может распространяться до правого предсердия и затруднять отток из печеночной вены. Метастазы почечно-клеточного рака в печень сохраняют такую ​​же склонность к сосудистой инвазии.

Мембранозная обструкция (фиброзная сеть) НПВ считается одной из основных причин ГВОО в Южной Африке и Азии. Этиология этих заболеваний, вероятно, является приобретенной, поскольку у этих пациентов часто встречается хроническая инфекция гепатита В, и до 50% случаев развивается ГЦК. Гипотеза о врожденной мембранозной обструкции НПВ исчезла, и теперь мембрану считают следствием тромбоза. Перепонка обычно находится на уровне устья печеночной вены или чуть выше него; с последующим демпфированием сердечной периодичности в НПВ и печеночных венах и уплощением формы допплеровского сигнала. ⁴⁸

Диффузное заболевание паренхимы печени, приводящее к снижению податливости печени, может легко нарушить печеночный венозный отток, поскольку это система с низким давлением (в основном такое же, как и в правом предсердии; т. е. -2/+ 7 мм рт. ст.). Как отек при остром воспалении, так и фиброз при хроническом паренхиматозном заболевании могут сужать печеночные вены, вызывая HVOO. Некоторая периодичность может ощущаться в непосредственной близости от места соединения печеночных вен с НПВ, но она быстро исчезает по мере удаления объема пробы от сердца ( рис. 8-40 ). 

РИСУНОК 8-40. Поперечное изображение печени у пациента с тяжелым циррозом печени и асцитом. Печень маленькая, узловатая, очень эхогенная. Спектральная допплерография правой печени подтверждает проходимость, но кровоток заметно ухудшается из-за сдавления этого сосуда. Полное отсутствие периодичности и относительно низкая скорость.

Нетромботическая окклюзия мелких печеночных вен (печеночная веноокклюзионная болезнь) может возникнуть у реципиентов трансплантата костного мозга вследствие химиотерапии или лучевой терапии или вследствие токсичности алкалоидов. Обструкция терминальных печеночных венул проявляется желтухой, гепатомегалией, болью, асцитом и изменением функции печени. Если сопутствующая коагулопатия тяжелая, это может помешать биопсии для диагностики. Спектральная допплерография печеночных вен обычно показывает нормальный профиль кровотока. Однако скорость притока в воротную вену снижается и даже может обратить вспять. Когда процесс становится тяжелым, в печеночной артерии развивается повышенное сопротивление ( рис. 8-41 ). 

РИСУНОК 8-41. Поперечное изображение печени у реципиента, недавно перенесшего трансплантацию костного мозга, с ухудшением функциональных показателей печени. Эта спектральная трассировка включает в себя как артерию, так и воротную вену. Обратите внимание на изменение сосудистого индекса печени. Приток воротной вены очень медленный. Однако скорость печеночных артерий все еще остается приемлемой. Это было подтвержденное биопсией веноокклюзионное заболевание.

Около сердца нормальная спектральная допплерография печеночной вены имеет небольшой ретроградный компонент кровотока выше базовой линии, зубец А ( рис. 8-12 ). Он относительно невелик по сравнению с антеградными компонентами ниже базовой линии: зубцами S и D. Соотношение ретроградного и антеградного потока уменьшается во время вдоха (который снижает внутригрудное давление) или когда объем допплеровского образца перемещается дальше от сердца ( рис. 8-42 ). Постоянно большой компонент ретроградного кровотока является отклонением от нормы, и в случае его выявления врач должен предположить наличие сердечного или легочного заболевания ( рис. 8-43 ). Искажение трехфазной формы волны печеночной вены может возникать при многих различных заболеваниях сердца, включая кардиомиопатию, констриктивный перикардит, тампонаду, поражение трикуспидального или легочного клапана, атриовентрикулярную диссоциацию, фибрилляцию предсердий и дисфункцию правого желудочка. Легочная гипертензия и массивная тромбоэмболия легочной артерии также могут исказить форму волны печеночной вены. По сути, любое состояние, ограничивающее сердечный приток, нарушает печеночный отток.

РИСУНОК 8-42. Поперечная спектральная и цветная допплерография средней печеночной вены. Объем образца расположен более центрально в печени. На таком расстоянии от сердца, хотя периодичность все еще сохраняется, обратный компонент кровотока на самом деле весьма мал.

РИСУНОК 8-43 (А). Поперечное спектральное и цветовое допплеровское изображение печеночных вен. Печеночные вены заметно набухают, как и следовало ожидать при хронической сердечной недостаточности. Спектральная допплеровская волна показывает соответствующую периодичность внутри этих сосудов. Однако общий объем ретроградного потока непропорционально велик. При суммировании площади кровотока выше и ниже базовой линии становится очевидным, что общий антеградный кровоток относительно невелик, как и следовало ожидать при застое сердца. (B) Спектральная допплерография у другого пациента с застоем сердца. Хотя на графике обнаруживается периодичность, она более беспорядочна, чем стандартная трехфазная форма волны. Поток от сердца (выше базовой линии) лишь немного меньше, чем поток к сердцу (ниже базовой линии). Это снижение общего антеградного кровотока является проявлением сердечного застоя.

Специфические закономерности искажения профиля скорости печеночных вен описаны при рестриктивной желудочковой кардиомиопатии, трикуспидальном стенозе, констрикции перикарда и тампонаде. Общим свойством этих состояний является то, что они препятствуют наполнению правого желудочка. При сокращении правого предсердия, поскольку поток крови не попадает в желудочек, происходит выраженный реверс зубца А.

Трикуспидальная регургитация (ТР) приводит к тому, что большой объем крови выталкивается обратно через пораженный/некомпетентный трехстворчатый клапан вследствие сильного сокращения правого желудочка. При легкой ТР профиль кровотока в печеночных венах характеризуется ослаблением зубца S и относительным увеличением амплитуды зубца V. При тяжелой ТР наблюдается систолический разворот зубца S и слияние зубцов S и V. Вместо прямого потока, заполняющего предсердие во время диастолы предсердий, высокое систолическое давление в правом желудочке заставляет кровь возвращаться через трехстворчатый клапан в НПВ и печеночные вены ( рис. 8-44 ).

РИСУНОК 8-44 (А). Спектральная допплерография печеночной вены у пациента с тяжелой трикуспидальной регургитацией. Форма волны печеночной вены искажена и в основном двухфазна. Обратная составляющая потока непропорционально велика. В отсутствие записи ЭКГ невозможно определить, является ли это реверсивным зубцом S из-за трикуспидальной регургитации по сравнению с каноническим зубцом A из-за дисфункции правого желудочка. Однако распознавания неадекватно большого ретроградного компонента кровотока в сочетании с неупорядоченной формой волны и большими расширенными печеночными венами должно быть достаточно, чтобы направить такого пациента на кардиологическое обследование. (B) Спектральная допплерография воротной вены. Вместо равномерного потока эта форма сигнала имеет синусоидальную форму с кратковременной составляющей обратного потока. Это открытие еще раз подтверждает необходимость кардиологического обследования, поскольку ретроградная волна давления профиля кровотока в печеночных венах способна противостоять и фактически обратить вспять приток в воротной вене.

При атриовентрикулярной диссоциации предсердные и желудочковые электромеханические события происходят независимо друг от друга. При полной блокаде сердца сокращение предсердий при закрытом трехстворчатом клапане может привести к заметному усилению зубца А, поскольку весь объем предсердий регургитируется обратно в ВПВ и НПВ. Клинически пальпируемая усиленная пульсация яремной вены описывается как «пушечные А-волны». Тот же феномен может наблюдаться у пациентов с желудочковой экстрасистолией, которая следует за сокращением предсердий.

При предсердных аритмиях зубец A может иметь различное отношение к зубцу S из-за преждевременного сокращения предсердий или вариабельного интервала PR, как это наблюдается при блокаде сердца Мобитц I. При трепетании предсердий могут присутствовать множественные А-волны малой амплитуды. Отсутствие организованной предсердной активности при фибрилляции предсердий приводит к выпадению ритмических А-волн на трассировке печеночных вен ( рис. 8-45 ).

РИСУНОК 8-45 (А). Спектральная допплерография левой печеночной вены. Имеет место полное искажение трехфазной формы волны. Всплески антеградного кровотока неритмичны. Есть обратные компоненты потока, но нет ничего, что напоминало бы А-волну. (B) Спектральная допплерография печеночной артерии. Аритмия отчетливо проявляется по временному искажению систолических спайков.

У пациентов с умеренной и тяжелой дисфункцией правого желудочка (ПЖ) профили доплеровского кровотока в печеночных венах делятся на три основные модели. Первым признаком дисфункции ПЖ при допплерографии является усиление предсердной волны А из-за снижения податливости ПЖ, которое не может вместить весь выброс правого предсердия. Дальнейшее ухудшение функции ПЖ приводит к ослаблению систолического прямого потока (зубец S) вследствие уменьшения опускания основания правого желудочка. Увеличивается ранний диастолический прямой поток крови (зубец D) из-за увеличения раннего диастолического наполнения правого желудочка и увеличения амплитуды зубца А. Пациенты с тяжелой дисфункцией правого желудочка обычно имеют сопутствующую трикуспидальную недостаточность. Это приводит к развороту S-волны. Изменения амплитуды зубца S могут также отражать снижение податливости правого предсердия, снижение систолической функции ПЖ или трикуспидальную недостаточность.

Точный диагноз HVOO, вызванного сердечно-легочной дисфункцией, требует корреляции формы волны печеночной вены с записью ЭКГ (дальнейшее уточнение путем корреляции с записью в М-режиме трикуспидального клапана). Среднестатистическое отделение УЗИ не имеет регулярного доступа к этим инструментам. Тем не менее, распознавание искажения формы волны печеночной вены, особенно с выраженными обратными компонентами кровотока, должно выявить пациента, которому будет полезно дальнейшее обследование в эхокардиографической лаборатории ( рис. 8-46 ).

РИСУНОК 8-46. Спектральная допплерография печеночной вены у трех разных пациентов. Никто из них не является нормальным. Без записи ЭКГ точный диагноз поставить невозможно. Тем не менее, распознавания функциональной обструкции венозного оттока печени достаточно, чтобы идентифицировать сердце как потенциальную причину нарушения функциональных проб печени и направить обследование пациента в кардиологическое отделение.

Поток артериализованной печеночной вены

Артериальная волна в печеночных венах является чрезвычайно редкой находкой. Его можно увидеть при фистуле, соединяющей печеночную артерию с печеночной веной после биопсии или операции ( рис. 10-31 ). В редких случаях эрозия аневризмы печеночной артерии в печеночную вену приводит к пульсирующему артериальному кровотоку в венах.

ОЧАГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ – ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) – наиболее распространенное первичное злокачественное новообразование печени. Это происходит главным образом у пациентов с хроническим заболеванием печени, таким как инфекция гепатита B или C или алкогольный цирроз печени. США участвуют в скрининге гепатоцеллюлярной карциномы в странах с высоким риском, где существуют программы скрининга. Однако УЗИ без контрастирования затрудняет обнаружение ГЦК на фоне узлового цирроза печени с чувствительностью всего 50%. Специфика еще хуже. Искаженная узловатая эхо-текстура цирротической паренхимы печени вместе с вариабельной сонографической картиной опухоли затрудняет уверенную диагностику ГЦК.

ГЦК обычно представляет собой гиперваскулярное новообразование, и некоторые авторы пропагандируют использование спектральной и цветовой допплерографии для диагностики этого заболевания. Неоваскуляризация опухоли с внутриопухолевым артериовенозным шунтированием приводит к снижению сосудистого сопротивления и низкоомной допплеровской форме волны. Корзинчатый характер кровотока внутри очага поражения при цветном допплеровском исследовании был описан при ГЦК; за этот внешний вид ответственны внутренние ветвящиеся сосуды внутри опухоли в сочетании с сетью окружающих сосудов. Однако эти результаты могут возникнуть и при других условиях, поэтому специфичность низкая. В питающих артериях может наблюдаться высокоскоростной кровоток с низким RI и сдвигами систолической частоты примерно 3 м/с; но здесь слишком много совпадений с другими условиями, поэтому специфичность опять же низкая. 

Сосудистая инвазия является отличительной чертой развитого ГЦК. Любую эхогенную пробку ткани внутри воротной вены следует исследовать с помощью спектральной и цветовой допплерографии. Наличие артериального сигнала, обычно гепатофугального, внутри пробки позволяет поставить диагноз. ГЦК инвазирует воротные вены ( рис. 8-29 ) чаще, чем печеночные вены.

Метастазирование

Метастатические поражения печени встречаются с частотой в 20 раз большей, чем первичные печеночные новообразования. Сонографическая картина заметно варьирует, но чаще всего имеет целевой рисунок или знак ореола. Гипоэхогенный ободок вокруг поражения возникает вследствие сдавления паренхимы печени или пролиферации опухоли по краям поражения. Цветная допплерография может выявить смещение нормальной сосудистой сети печени за счет расширяющегося метастатического поражения. В самом метастазе поток практически не виден. Спектральная допплерография позволяет выявить высокоскоростной кровоток с низким сопротивлением в печеночной артерии ( рис. 8-31 В). Однако это недостаточно последовательно, чтобы исключить необходимость биопсии. Энергетическая допплерография позволяет оценить васкуляризацию в большинстве небольших узлов печени, но характер распределения опухолевых сосудистых сигналов не обеспечивает надежных дифференциально-диагностических критериев. 

Очаговые поражения печени – доброкачественные.

Печеночный стеатоз (жирная печень)

Печень может накапливать триглицериды в гепатоцитах в ответ на гепатоцеллюлярное заболевание. Эту обратимую клеточную реакцию можно наблюдать при ожирении, алкогольной болезни печени, диабете, парентеральном питании и многих других заболеваниях. Ультразвуковое исследование обычно выявляет яркую эхогенную печень с плохой сквозной передачей. Центральная сосудистая сеть часто плохо визуализируется из-за сдавления этих сосудов окружающей паренхимой, отягощенной жиром. Жировая инфильтрация может быть пятнистой и неравномерной (географической), с геометрическими краями или клиновидным субсегментарным распределением. Ультразвуковая допплерография показывает незначительные изменения в печеночной гемодинамике или распределении сосудов при очаговом стеатозе или диффузном стеатозе от легкой до умеренной степени. Отсутствие изменений скорости помогает усилить впечатление легкой доброкачественной жировой инфильтрации в тех случаях, когда визуализация сбивает с толку ( рис. 8-32 ). Если существуют значительные сомнения, КТ или МРТ могут подтвердить диагноз. Однако при тяжелом стеатозе компрессия сосудов приведет к сопротивлению притоку и потере периодичности печеночных вен ( рис. 8-47 ).

РИСУНОК 8-47. Спектральная допплерография печеночной вены у пациента с тяжелым стеатозом. Высокая степень жировой инфильтрации сдавливает внутрипеченочную сосудистую сеть. Профиль кровотока в печеночных венах стал демпфированным. Тем не менее, можно ощутить легкий эффект А-волны.

Гемангиомы

Гемангиомы — наиболее распространенные солидные доброкачественные новообразования печени. На УЗИ небольшие гемангиомы (менее 3 см) четко выражены, гомогенны и гиперэхогенны. Эхотекстура искажается при более крупных гемангиомах из-за кровоизлияния, фиброза или кальцификации. Допплерография (без контрастирования) ничего не добавляет к диагностике гемангиомы, поскольку кровоток обычно слишком медленный, чтобы его можно было зарегистрировать, даже при самых чувствительных настройках ( рис. 8-48 ).

РИСУНОК 8-48. Поперечные изображения двух гемангиом (стрелки) у пациента. Более крупное поражение демонстрирует неравномерность эхотекстуры. Меньший из них более последовательно гиперэхогенен. Ни в одном из очагов не наблюдается потока при цветном допплеровском исследовании.

Фокальная узловая гиперплазия

Фокальная узловая гиперплазия (ФНГ) является второй наиболее распространенной доброкачественной солидной опухолью печени и составляет примерно 8% всех первичных опухолей печени, обычно наблюдающихся у женщин молодого и среднего возраста. Считается, что это гормонально-зависимая неопухолевая гиперпластическая реакция на врожденный порок развития сосудов. Ультразвук выявляет одиночное небольшое поражение, часто на периферии печени. Эхогенность варьируется: гипо-, гипер- и изоэхогенные ФНГ наблюдаются с одинаковой частотой. Сообщается, что центральный рубец является доминирующим признаком ФНГ, однако его редко можно увидеть при сонографии, но даже если он виден, он не помогает поставить доброкачественный диагноз, поскольку фиброламеллярный ГЦК часто также имеет центральный рубец. ФНГ обычно гиперваскулярен с выраженной центральной артерией и расходящимися ветвями в звездчатой ​​или спицевидной конфигурации с центробежным потоком. Это уникальная характеристика этого поражения ( рис. 8-49 ), которую трудно увидеть без ультразвукового контраста. ^62, 63

РИСУНОК 8-49 (А) Артериальная фаза КТ верхних отделов печени с контрастированием. Отчетливо видна быстро увеличивающаяся круглая масса с рубцом в центре (обведена кружком). (B) Ультразвуковое исследование и цветная допплерография через очаг поражения выявляют образование со слабым центральным рубцом. Проявив немного воображения, можно увидеть распределение сосудистой сети в виде спиц. Биопсия подтвердила, что это поражение представляет собой очаговую узловую гиперплазию. Однако этот диагноз ставится с гораздо большей уверенностью при использовании ультразвукового контрастирования или МР или КТ с контрастированием. (Рисунок любезно предоставлен Полом Сидху, доктором медицинских наук.)

Аденома

Аденома печени, редкая доброкачественная опухоль печени, наблюдается все чаще. У женщин это связано с применением пероральных контрацептивов, у мужчин – с анаболическими стероидами. Аденомы выглядят как твердые образования с различной эхогенностью из-за различий в содержании жира или кровоизлияний. Цветная допплерография при УЗИ иногда демонстрирует периферические перитуморальные и внутриопухолевые сосуды, а спектральная допплерография обычно показывает плоский или, реже, трехфазный профиль кровотока. У небольшого процента женщин со стеатозом печени заболевание может прогрессировать до аденоматоза печени, при котором опухоли имеют тенденцию увеличиваться в размерах. Однако сонографическая диагностика затруднена из-за разнообразия внешнего вида.

Инфантильная гемангиоэндотелиома

Инфантильная гемангиоэндотелиома — редкая опухоль печени детского возраста. Обычно он проявляется в виде множественных поражений, разбросанных по всей печени, с участками инфаркта, кровотечения и иногда кальцификации. Опухоль состоит из анастомозирующих сосудистых каналов, выстланных одним или несколькими слоями эндотелиальных клеток. Частота застойной сердечной недостаточности высока из-за артериально-венозного (АВ) шунтирования внутри образований. Она считается доброкачественной опухолью и наиболее постепенно регрессирует после появления. Однако у некоторых детей развивается застойная сердечная недостаточность, связанная с высокой степенью АВ-шунтирования. Ультразвуковая картина этих поражений обычно показывает смешанную или переменную эхогенность. Крупные питающие артерии и дренирующие вены ( рис. 8-50 ) можно распознать с помощью цветной допплерографии с турбулентным потоком на спектральной допплерографии.

РИСУНОК 8-50 (А) Косое цветное допплеровское изображение правой доли печени. Обнаружена крупная питающая артерия, поток которой впадает в запутанную сосудистую мальформацию. (B) Продольное цветное допплеровское изображение. Видно, что из сосудистой мальформации поток дренируется в крупную печеночную вену. На аутопсии была подтверждена детская гемангиоэндотелиома.

Мониторинг лечения портальной гипертензии

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОРТОСИСТЕМНЫЕ ШУНТЫ

За прошедшие годы были разработаны многочисленные варианты хирургического портосистемного шунтирования, включая мезокавальное, дистальное спленоренальное (Уоррена), проксимальное спленоренальное, портокавальное и мезоатриальное шунтирование. Как и при любом хирургическом анастомозе, может развиться стеноз или тромбоз. Визуализация целостности шунта с помощью ультразвуковой допплерографии может быть затруднена, поскольку шунт обычно расположен забрюшинно и его трудно визуализировать. Сонографист должен быть проинформирован о точном типе и местоположении шунта, чтобы сфокусировать исследование на нужной области. Если имеются результаты КТ или МРТ, их следует просмотреть перед сканированием. Оживленный гепатофугальный кровоток в главной воротной вене является вторичным признаком, который предсказывает проходимость шунта, но окончательный диагноз ставится путем прямой визуализации самого шунта ( рис. 8-51 ). Измерение спектральной скорости через анастомоз, если возможно, должно показывать градиент скорости менее 4-кратного. Инвазивное измерение градиента давления в анастомозе является окончательным. Градиенты скорости менее 4-кратных, как правило, имеют недостаточный градиент давления, чтобы гарантировать риск, связанный с дилатацией баллона.

РИСУНОК 8-51. Косой продольный вид левого бока с фокусом на верхний полюс левой почки; у пациента с хирургически созданным спленоренальным шунтом. Обнаружен крупный сосуд в форме леденца. Пациент находится в состоянии после спленэктомии с анастомозом дистальной селезеночной вены в почечную вену. Допплерография подтверждает, что анастомоз широко проходим. По счастливой случайности у этого пациента почка предоставила ультразвуковое окно. Редко удается так хорошо визуализировать хирургические шунты.

ТРАНСЯРЕЧНЫЕ ВНУТРИЧЕПАТИЧЕСКИЕ ПОРТОСИСТЕМНЫЕ ШУНТЫ

Лечение портальной гипертензии и варикозного кровотечения путем интервенционного отведения портального потока в качестве альтернативы хирургическому вмешательству или склеротерапии было впервые предложено в 1969 году.  Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) представляет собой чрескожно создаваемое сообщение между портальной системой высокого давления у пациента с циррозом печени. и печеночные вены низкого давления. Его наиболее важная роль заключается в отведении кровотока от потенциально опасного для жизни кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Эндоскопическая склеротерапия или бандажирование варикозно расширенных вен пищевода позволяет вылечить очаговое кровотечение, но не устраняет основную причину. Недавний прогресс в разработке TIPS (покрытие каркаса тканевой оболочкой) привел к переоценке приоритетов лечения.

При установке TIPS создается транспаренхиматозный путь между печеночной и воротной веной. Затем его расширяют и вставляют стент для поддержания проходимости. Хотя TIPS чаще всего размещается между правой печеночной веной и правой ветвью воротной вены, по техническим или анатомическим причинам может быть создан путь от левой печеночной вены к левой воротной вене.

Предварительная оценка

Перед установкой TIPS проводится визуализационная оценка для оценки размера печени, оценки наличия опухоли, подтверждения проходимости воротной вены и печеночных вен, исключения тромбоза, измерения размера сосудов и поиска наличия портосистемных варикозно расширенных вен. Лучше всего это сделать с помощью КТ-ангиографии. Предпроцедурная документация допплеровского потока обеспечивает основу для сравнительной оценки результатов процедуры; в частности, изменения портальной гемодинамики, размера селезенки и количества асцита. Любые варикозные расширения вен (особенно левого желудка и реканализованные околопупочные узлы) должны быть выявлены до процедуры, чтобы их можно было закрыть с помощью спиралей. 

Постпроцедурная оценка

К сожалению, осложнения TIPS встречаются часто; наиболее значимым из них является прогрессирующее сужение с нарушением функции и возможным тромбозом и окклюзией. Клинический мониторинг функции TIPS нечувствителен. К тому времени, когда становятся очевидными клинические признаки, такие как асцит, TIPS обычно окклюзирован. Лучший способ контролировать TIPS — это проводить допплерографию через регулярные промежутки времени. Своевременное выявление стеноза и своевременное вмешательство могут предотвратить прогрессирование тромбоза. Недавно тромбированный TIPS можно успешно реканализировать, но если сгусток успевает созреть, лечение обычно требует установки второго TIPS. 

Оценку TIPS без оболочки следует провести в течение 24 часов после его создания, чтобы подтвердить проходимость и установить базовые направления и скорости потока. Последующая оценка проводится периодически. Частота варьируется в зависимости от центра, но в большинстве случаев шунт повторно осматривают через 3 месяца после установки, а затем с интервалом в 6 месяцев.

Ряд исследователей описали оптимальные параметры сканирования и нормальные результаты УЗИ после TIPS. Низкочастотные датчики необходимы из-за повышенной эхогенности и звукопоглощающих свойств цирротической печени, а также того факта, что шунт находится глубоко внутри тела. Доплеровское усиление должно быть установлено как можно выше, без появления шума. Датчик фокусируется на уровне интересующего шунта или сосуда. Объем образца помещается в центр потока с углом воздействия менее 60ᵒ, если это возможно. Это невозможно в среднем шунте, где направление потока перпендикулярно резонирующему лучу. Частоту повторения импульсов устанавливают как можно меньшей, но без наложения спектров. Параметры сканирования необходимо оптимизировать, чтобы избежать ложноположительного диагноза тромбоза шунта.

Недавнее внедрение стентов TIPS, покрытых термомеханически расширенным политетрафторэтиленом (Gore-Tex), создает уникальную проблему для визуализации сразу после имплантации. Характер ткани приводит к захвату пузырьков воздуха внутри ее матрицы. Этот воздух полностью отражает звук и напоминает остро тромбированный шунт. Через 3–5 дней после имплантации этот воздух абсорбируется и становится возможной визуализация кровотока. Допплерографию нельзя использовать для подтверждения проходимости стента в оболочке сразу после имплантации. Преимущество этих стентов заключается в том, что ткань предотвращает врастание неоинтимальной гиперплазии, часто наблюдаемой при использовании традиционных стентов. Долгосрочные показатели проходимости лучше.

Нормальные результаты

Последующее исследование TIPS начинается с обследования печени, чтобы исключить развитие опухоли, скопление жидкости или обструкцию желчевыводящих путей; и быстрый осмотр брюшной полости на предмет асцита. В этом случае шунт локализуется, как правило, между правой воротной и правой печеночной венами. Стент должен проходить изнутри воротной вены, через паренхиму и в печеночную вену. Стент обладает высокой эхогенностью и выглядит как две параллельные криволинейные линии, относительно однородные по диаметру внутри паренхиматозного русла, но слегка расширяющиеся на концах воротной и печеночной вены ( рис. 8-52 ). Визуализация иногда выявляет неправильное расположение стента в результате неправильного размещения или последующей миграции вниз в воротную вену или вверх в правое предсердие ( рис. 8-53 ). Хирурги-трансплантологи должны быть осведомлены о развертывании проксимального конца TIPS в полой полости или предсердии, поскольку это подвергает их риску заражения гепатитом из-за проводов стента, торчащих из печени во время нативной гепатэктомии перед трансплантацией.

РИСУНОК 8-52. Продольное изображение правой доли печени в оттенках серого. Виден катетер TIPS, идущий от воротной вены до места соединения правой печеночной вены с нижней полой веной (стрелка). Этот длинный шунт состоит из двух элементов стента. Обратите внимание на небольшое сужение в середине шунта, где два элемента стента перекрываются. Сетчатый вид шунта обусловлен отражением эха от отдельных проволочных элементов стентов.

РИСУНОК 8-53. Поперечный вид TIPS в месте соединения с нижней полой веной. Видно, что отверстие стента выступает в правое предсердие (стрелка).

Затем поток внутри стента оценивается с помощью ультразвуковой допплерографии. Наличие кровотока легко подтверждается, так как весь просвет шунта заполняется цветом за счет высокоскоростного потока ( рис. 8-54 ). Предполагая, что TIPS находится от правой воротной вены к правой печеночной вене, скорость, направление потока и форма волны проверяются на конце воротной вены, в середине шунта и на конце печеночной вены. Осматривают главную воротную вену и левую воротную вену, а правую печеночную вену проверяют как проксимальнее, так и сразу за местом ее соединения со стентом ( рис. 8-55 ). Спектральная допплерография должна подтвердить, что направление кровотока в шунте — от воротной вены к печеночной вене. Поток в широко открытом шунте должен иметь стандартную периодичность печеночной вены на протяжении всего шунта, поскольку изменения давления в правом предсердии передаются обратно через шунт, против направления потока ( рис. 8-56 ). Периодичность наиболее выражена на конце печеночной вены. В одном исследовании у половины пациентов с открытым TIPS наблюдалась некоторая периодичность на конце шунта в печеночной вене, тогда как у другой половины наблюдался высокоскоростной турбулентный поток.Наличие трехфазного (печеночно-венозного) сигнала на конце TIPS со стороны воротной вены дает эксперту большую уверенность в том, что TIPS широко известен.

РИСУНОК 8-54. Косое цветное допплеровское изображение TIPS. Весь просвет насыщен цветом, указывающим на проходимость. Обратите внимание на неравномерность цветового кодирования – функцию увеличения скорости в области перекрытия стента. Однако сейчас турбулентность присутствует.

РИСУНОК 8-55. Изображение TIPS и связанной с ним сосудистой сети в стандартной конфигурации от правой печеночной вены до правой воротной вены. Кружками обозначены точки, в которых следует получить допплерографию при полной ультразвуковой оценке TIPS. (Рисунок любезно предоставлен Джеральдом Маллиганом, доктором медицины.)

РИСУНОК 8-56. Допплерография, полученная на конце TIPS со стороны воротной вены. Обратите внимание на наличие периодичности течения внутри TIPS. Форма волны аналогична той, которая наблюдается в печеночных венах. Выявление оживленного кровотока и такой степени периодичности на конце стента, расположенного в воротной вене, является надежным индикатором широко распространенного шунтирования.

Скорости потока в шунте варьируются в широких пределах, но не должны опускаться ниже 50 см/с.  Поток через шунт обычно довольно турбулентный, особенно при использовании нескольких компонентов стента, поскольку перекрытие стентов вызывает относительное сужение просвета шунта. Столь же изменчивы скорости в главной воротной вене. Сообщалось, что после введения TIPS средняя скорость воротной вены увеличивается в два-три раза. Также было показано, что печеночный артериальный кровоток увеличивается после TIPS, предположительно потому, что, декомпрессируя портальную систему, TIPS устраняет сопротивление артериовенозному шунтированию.

В правильно функционирующем TIPS направление потока в портальной системе направлено к концу стента, расположенному к воротной вене. Таким образом, кровоток в главной воротной вене является гепатопетальным и его скорость обычно высокая (от 20 до 60 см/с). Чем быстрее, тем лучше, если только речь не идет о очаговой постстенотической струе. Кровоток в левой и правой воротных венах обычно становится гепатофугальным, вытекающим из пораженной печени в сторону притока шунта ( рис. 8-57 ). Однако в зависимости от диаметра самого узкого компонента шунта и тяжести заболевания печени кровоток может продолжать гепатопетальный в паренхиму. Это чаще всего наблюдается, когда TIPS заканчивается недалеко от нижней полой вены, а большая часть проксимальной печеночной вены остается суженной из-за окружающей пораженной печени. Если у пациента имеется открытая, но не окклюзированная околопупочная вена, она будет продолжать отводить кровь от печени. Таким образом, кровоток в левой воротной вене продолжается в гепатопетальном направлении, несмотря на нормальную функцию TIPS.

РИСУНОК 8-57. Цветное допплеровское изображение левой воротной вены и печеночной артерии у пациента с правильно функционирующим TIPS. Ток в печеночной артерии направлен к датчику, то есть в левую долю печени. Однако поток левой воротной вены направлен в сторону от датчика, следовательно, гепатофугально и в сторону притока шунта. Это уместно в правильно функционирующем СОВЕТЕ.

Данные допплерографии записываются и сохраняются в виде таблицы для последующего наблюдения ( рис. 8-58 ). Серийная документация обеспечивает лучший способ выявления любых изменений скорости и/или направления потока с течением времени, и эти изменения являются лучшим ранним индикатором неисправности шунта. Если ветвь воротной вены со временем меняет направление кровотока с гепатофугального на печеночно-печеночное, предполагается, что в TIPS развилось значительное поражение, ограничивающее поток.

РИСУНОК 8-58 Технический паспорт TIPS. Каждый пациент, получающий TIPS, должен иметь информационный листок, в котором при каждом посещении документируются скорости и направления потока. Тогда прогрессивную компрометацию TIPS можно будет легче распознать по мере проявления изменений скорости или изменения направления потока. Измерение скорости в середине TIPS имеет тенденцию быть наиболее неустойчивым. Продолжающееся снижение скорости притока в главную воротную вену на протяжении всей последовательности исследований является наиболее четким индикатором прогрессирующего нарушения функции шунта.

Шунтирующий стеноз

Двумя наиболее распространенными причинами нарушения TIPS являются неоинтимальная гиперплазия внутри шунта или очаговый стеноз на конце печеночной вены. Почти все TIPS без оболочки имеют некоторую степень неоинтимальной гиперплазии, которая представляет собой разрастание ткани печени в сочетании с фиброзом через сетку стента в просвет. По мере своего развития он ограничивает поток через TIPS и в конечном итоге закупоривает его. За точкой максимального стеноза высокоскоростная струя может восприниматься с помощью допплера ( рис. 8-59 ). Однако через остальную часть TIPS и портальной системы скорости уменьшаются. При достаточном компромиссе направление кровотока в ветвях воротной вены возвращается к печеночно-печеночному и в конечном итоге кровоток в основной воротной вене может стать печеночно-фугальным.

РИСУНОК 8-59 (А) Косое цветное допплеровское изображение по всей длине шунта TIPS. Через этот шунт наблюдается турбулентный поток. Обратите внимание на отсутствие кровотока вдоль стенки шунта (стрелки), что указывает на неоинтимальную гиперплазию почти по всей длине TIPS. (B) Косое цветное допплеровское изображение по длине шунта TIPS. Поток виден во всех TIPS. На конце воротной вены он относительно однороден. Однако в середине TIPS наблюдаются сужение и турбулентность с дискретным очагом неоинтимальной гиперплазии, нарушающим просвет. (C) Косое цветное допплеровское изображение по длине шунта TIPS. Спектральная допплерография в середине TIPS показывает турбулентный поток с высокой скоростью, превышающей 2,5 м/с, что значительно выше принятого нормального верхнего предела 1,2 м/с для середины TIPS. Это вызвано высокоскоростной струей сразу за очагом стеноза.

Очаговый стеноз печеночной вены может возникнуть там, где проксимальный конец TIPS примыкает к печеночной вене. Очаговое раздражение стенки вены проволокой стента может привести к образованию стержня грануляционной ткани. Это может препятствовать оттоку и снижать скорость по всему шунту. Если стент заканчивается не дойдя до нижней полой вены, нестентированный сегмент вены остается узким, что продолжает препятствовать оттоку и приводит к образованию высокоскоростной струи. Ключевой допплеровской находкой этого очагового стеноза является уплощение профиля кровотока в печеночных венах в пределах TIPS в сочетании с наличием постстенотической высокоскоростной струи над точкой сужения ( рис. 8-60 ). Поэтому сонолог должен оценить кровоток за пределами стента, иногда даже до правого предсердия.

РИСУНОК 8-60. Спектральное и цветное допплеровское изображение на конце печеночной вены катетера TIPS. Обратите внимание на цветном изображении, что катетер заканчивается недалеко от нижней полой вены. Диаметр печеночной вены над TIPS относительно узкий (стрелка). Спектральная допплерография показывает скорость 2,5 м/с. Такая высокоскоростная струя обусловлена ​​стойким сужением нестентированного сегмента печеночной вены.

Ток во всех трех печеночных венах обычно направлен к сердцу, но стеноз в месте соединения TIPS и принимающей печеночной вены может нарушить отток. В тяжелых случаях это вызывает изменение кровотока в печеночной вене. Путем наименьшего сопротивления оттоку TIPS становится печеночная вена, по которой кровь течет обратно в печень, просачивается через синусоиды и затем возвращается к сердцу через другие печеночные вены ( рис. 8-61 ).

РИСУНОК 8-61 (A). Продольное цветное допплеровское изображение, включая правую печеночную вену и шунт TIPS. Обратите внимание на плохую насыщенность цвета TIPS, что указывает на плохой поток. Цветовой сигнал от правой печеночной вены показывает, что поток течет к датчику, который находится вдали от нижней полой вены. Это результат очагового стеноза в месте соединения печеночной вены с TIPS-шунтом. (Б) Поперечное цветное допплеровское изображение того же пациента. Поток в правой печеночной вене действительно отходит от сердца. Поток идет по коллатералям в среднюю печеночную вену, которая имеет соответствующее направление кровотока обратно к сердцу.

Несколько исследователей пытались определить скорости кровотока, которые определяют критический стеноз TIPS,, но полученные результаты значительно различались. В одном исследовании скорость < 50 см/с на конце воротной вены была 100% чувствительной и 93% специфичной. В другом исследовании скорость < 50 см/с в среднем сегменте TIPS была 78% чувствительной и 99% специфичной. Широкая вариативность критериев скорости TIPS подчеркивает преимущества установления исходных скоростей для отдельных пациентов вскоре после установки TIPS и использования их в качестве основы для постановки диагноза. Изменение скорости на ± 50 см/с от исходного уровня является достаточно чувствительным и специфическим пороговым значением для прогнозирования гемодинамически значимого нарушения функции шунта. Если имеется значительное нарушение кровотока через TIPS, скорость основной воротной вены снижается. Поток в левой воротной вене может вернуться в гепатопетальное направление ( рис. 8-62 ), что представляет собой возврат к гемодинамике до TIPS ( вставка 8-3 ).

ВСТАВКА 8-3   КРИТЕРИИ НАРУШЕННОЙ ФУНКЦИИ СОВЕТОВ

•  Скорость шунта < 50 см/с

•  Увеличение или уменьшение скорости шунта > 50 см/с по сравнению с исходным значением после процедуры.

•  Фокальная область повышенной скорости в шунте или печеночной вене

•  Преобразование гепатофугального в гепатопетальный кровоток в левой и правой ветвях воротной вены.

•  Гепатофугальный кровоток в главной воротной вене

•  Преобразование периодичности внутри TIPS в сглаженный профиль потока.

РИСУНОК 8-62. Спектральная допплерография левой печеночной артерии и воротной вены, включая часть стента TIPS. Отсутствие цветового сигнала шунта указывает на тромбоз TIPS. Это дополнительно усиливается за счет обратного изменения направления кровотока в левой воротной вене к гепатопетальному (стрелка). Сравните это с направлением кровотока в левой воротной артерии печени, которое обычно наблюдается при правильно функционирующем TIPS, как показано на рисунке 8.57 .

Шунтовая окклюзия

Если поток в шунте не обнаруживается, а скорость и направление кровотока в воротной вене возвращаются к скорости и направлению, существовавшим до TIPS, вероятна окклюзия шунта. Отсутствие кровотока по данным цветного или энергетического допплера в TIPS является высокоспецифичным индикатором тромбоза шунта ( рис. 8-63 ). Однако, прежде чем сделать вывод о том, что стент окклюзирован, необходимо провести тщательное сканирование на наличие медленного кровотока. Настройки цветного допплера (включая частоту повторения импульсов, усиление и фильтрацию) необходимо оптимизировать, чтобы отличить истинную окклюзию от очень медленного потока. Однако функционирующий TIPS не является системой с низким потоком, поэтому неправильная интерпретация тромбоза по техническим причинам редко является проблемой. Выявление низкого кровотока или недавней окклюзии требует пересмотра TIPS. Действительно, повторные вмешательства являются ключом к долгосрочному успеху TIPS.

РИСУНОК 8-63. Ультразвуковое изображение и цветная допплерография стента TIPS. Внутри TIPS видны эхогенные остатки (стрелка). Отсутствие цветового сигнала внутри стента указывает на полный тромбоз TIPS.