Игольчатая биопсия под контролем эндоскопического ультразвука (тонкоигольная аспирация под контролем ЭУЗ, EUS-FNA; биопсия Tru-Cut под контролем EUS, EUS-TCB) являются надежными, безопасными и эффективными методами получения образцов для цитологического или гистологического исследования, а также первичная процедура или в случаях, когда другие методы биопсии оказались неэффективными. EUS-FNA и EUS-TCB стали краеугольными методами висцеральной медицины, легочной медицины и онкологии. Игольная биопсия под контролем ЭУЗ (ЭУЗИ-НБ) значительно расширила диагностический потенциал эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ). В период с 1 мая 2008 г. по 3 апреля 2009 г. 58 из 185 (31,3%) оригинальных публикаций по EUS сообщали о EUS-NB.1 Первые отчеты об EUS-FNA были опубликованы в гастроэнтерологических журналах в 1992 году. EUS-NB тем временем также стала темой в литературе по цитопатологии после первого отчета в 1997 году. Цитопатологические диагнозы на основе EUS-NB может иметь существенное влияние на принятие терапевтических решений и на индивидуальный прогноз для пациентов: избегание серьезного хирургического вмешательства, отказ от инвазивных диагностических вмешательств, таких как торакоскопия, медиастиноскопия и лапароскопия, а также определение необходимости неоадъювантного лечения или консервативной терапии. По этой причине эндосонографист и цитопатолог несут общую ответственность за качество сбора и обработки биопсийного материала, а также за цитологический и гистологический диагноз. В этой главе обсуждаются проблемы и подводные камни ЭУЗИ-НБ с клинической и цитопатологической точек зрения, а также рассматриваются разумные решения возникающих проблем.
Неоперабельные опухоли
Цитологическая/гистологическая диагностика перед началом химиотерапии
Доказательство неоперабельности (метастазы в печень, метастазы в лимфатические узлы средостения, карциноз плевры и брюшины)
Операбельные опухоли
Подозрение на солидные опухоли, отличные от протоковой аденокарциномы (например, нейроэндокринная опухоль, злокачественная лимфома, метастазы поджелудочной железы)
Подозрение на протоковую аденокарциному только в тех случаях, когда хирургическое решение зависит от цитологического/гистологического диагноза.
Неясные выводы
Цитологическое/гистологическое подтверждение доброкачественного диагноза в случае низкой претестовой вероятности злокачественной опухоли (например, очаговый панкреатит, аутоиммунный панкреатит)
ЭУЗИ-НБ показано для цитопатологической диагностики объемных поражений желудочно-кишечного тракта и прилегающих к нему лимфатических узлов, если забор материала менее инвазивными методами (например, биопсия щипцами) невозможен или не дал результатов. Таким образом, ЭУЗИ-НБ может иметь значительную ценность для первичной диагностики и определения стадии злокачественных заболеваний, а также для дифференциации доброкачественных заболеваний. Чтобы EUS-NB была оправдана, должны быть потенциальные клинические последствия полученного цитопатологического диагноза, например, изменение диагностических путей, отказ от инвазивного или хирургического лечения или решение в пользу конкретного лечения .Таблицы 10.1 ,10.2, 10.3, 10.4 ). EUS-NB противопоказан во всех обстоятельствах, при которых риски процедуры перевешивают ожидаемую пользу от диагностической информации, которую она может предоставить (Таблица 10.5 ).
Первичный диагноз
Метод первого выбора при гипоэхогенных субэпителиальных опухолях: гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО), шванноме, лейомиоме, нейроэндокринной опухоли, зернистоклеточной опухоли и др.
При неэффективности или противопоказаниях других методов биопсии при диффузном инфильтративном раке желудка (пластическом лините), холангиокарциноме, гепатоцеллюлярной карциноме.
Постановка
Рак пищевода: метастазы в чревные лимфатические узлы, метастазы в печень, карциноз брюшины.
Рак желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта: метастазы в печень, карциноз брюшины и плевры, метастазы в надпочечники, метастазы в лимфатические узлы средостения.
Следовать за
Диагностика внепросветного рецидива после операции по поводу рака прямой кишки или других злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта.
Первичный диагноз
Подозрение на рак легких: при неэффективности бронхоскопической биопсии (центральные, перипищеводные опухоли; метастазы в лимфатические узлы; метастазы в левый надпочечник или печень).
Постановка
Медиастинальная стадия: подтверждение метастазов N2 или N3 (НМРЛ) или метастазов в лимфатические узлы средостения (МРЛ); доказательство плеврального рака
Забрюшинные опухоли (надпочечники после исключения феохромоцитомы; мезенхимальные опухоли)
Подозрение на злокачественную лимфому (средостенные и поддиафрагмальные лимфатические узлы, поражение селезенки)
Подозрение на воспалительные массовые образования (средостение, забрюшинное пространство, стенка желудочно-кишечного тракта).
Постановка
Различные виды рака: метастазы в печень, метастазы в надпочечники, метастазы в селезенку, метастазы в медиастинальные или поддиафрагмальные лимфатические узлы, карциноз брюшины и плевры.
Следовать за
Диагностика рецидивов после радикального лечения различных злокачественных новообразований
Нет информированного согласия
Отсутствие сотрудничества или недостаточная седация.
Антикоагулянтное лечение или коагулопатия (международное нормализованное соотношение МНО > 1,5; количество тромбоцитов <50 000; гепарин в терапевтических дозах)
в Трансаортальное ЭУЗИ-ФНА медиастинальных лимфатических узлов и опухолей,Сообщалось о перикарде и левой пробной массе, и внутрисосудистых опухолях 13 без каких-либо серьезных осложнений.
Прежде чем проводить биопсию под контролем ЭУЗ, необходимо просмотреть все доступные эндоскопические и визуализирующие исследования, такие как трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТУС), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), чтобы составить «дорожную картину». карта» процедуры. Отделение эндоскопии и бригада должны быть соответствующим образом подготовлены. Необходимо проверить показания к ЭУЗИ-НБ, а также проверить противопоказания и факторы риска. Мы бы предложили сначала провести полное ЭУЗИ-исследование, специально обращая внимание на результаты, которые, вероятно, представляют собой наиболее позднюю стадию злокачественного желудочно-кишечного процесса — например, чревный лимфатический узел у пациента с подозрением на рак пищевода или поражение печени. , асцит или лимфатический узел средостения у пациента с подозрением на объемное поражение поджелудочной железы. Если злокачественное заболевание подтверждено или подозревается, первая процедура EUS-NB всегда должна быть нацелена на поражение, которое в случае положительных цитологических или гистологических результатов окажется наиболее поздней стадией (Рис. 10.1 ) 7 .
Диагностическая эффективность EUS-NB варьируется в зависимости от характера целевого поражения, навыков и опыта эндоскописта и цитопатолога, а также от многочисленных технических и процедурных переменных. Его потенциально можно улучшить с помощью дополнительных методов, таких как эластография в реальном времени и ЭУЗИ с контрастным усилением. В различных исследованиях ЭУЗ-ФНА солидных образований поджелудочной железы давала адекватный материал для цитологического исследования в 86,8–98,5% случаев, для гистологической оценки – в 68,9–89,0% случаев. Диагностическая эффективность ЭУЗИ-ФНА составила 65-100% для лимфатических узлов, 91-100% — для солидных поражений печени, 97,7-100,0% — для билиарных структур, 82,0-91,8% — для субэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта .Таблицы 10.6 ,10.7, 10.8, 10.9).
Трудно сравнивать данные чувствительности и специфичности разных исследований. В некоторых исследованиях неадекватные биопсии исключаются из статистического анализа, в то время как другие рассматривают их как ложноотрицательные результаты. В статистическом анализе некоторые авторы рассматривают «подозрительные на злокачественность» и «атипичные» цитологические результаты как отрицательные (истинные или ложноотрицательные), в то время как другие считают подозрительные, а иногда даже атипичные результаты как истинные или ложноположительные. Оценка подозрительных результатов как истинно положительных основана на наблюдениях EUS-FNA исследований солидных образований поджелудочной железы, в которых 82–100% случаев подозрительных цитологических результатов оказались злокачественными новообразованиями в ходе наблюдения. 18 , 29 , 73 – 75 Различные золотые стандарты также использовались для статистической оценки исследований EUS-NB. В большинстве исследований для подтверждения злокачественного диагноза использовалось сочетание хирургической патологии, других гистологических данных, радиологических исследований и клинического наблюдения. Лишь в нескольких исследованиях результаты ЭУЗИ-НБ коррелировали с хирургической патологией во всех или почти во всех случаях. 65 , 76 – 80
Еще одной проблемой, вызывающей трудности при сравнении результатов ЭУЗИ-НБ, является отсутствие единого определения «неадекватных», «недостаточных» и «недиагностических» результатов биопсии. Мицухаши и др. мазки оценивались как удовлетворительные, если были идентифицированы однозначно злокачественные клетки. В отрицательных случаях на каждом предметном стекле должно было присутствовать не менее 5–10 групп из ≥ 10 эпителиальных клеток или ацинусов поджелудочной железы. Если наблюдались только кровь или нормальные эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта, образец считался неадекватным. Но и др. мазки с двумя или тремя скоплениями доброкачественных или злокачественных железистых клеток поджелудочной железы определялись как адекватные. При диагностических мазках ЭУЗИ-ФНА лимфатических узлов те же авторы постулировали наличие обильного количества лимфоцитов и теневых макрофагов тела. В исследованиях EUS-FNA, включающих большое количество пациентов, частота неадекватных мазков варьируется в очень широких пределах (0–35%) в зависимости от определения адекватности и типа целевого поражения ( таблицы 10.6 , 10.7 , 10.8 , 10.9 ). .
Опубликованных данных о способности EUS-FNA предоставить адекватный материал для цитологической или гистологической оценки немного. Сочетание цитологического и гистологического анализа образцов, полученных с помощью EUS-FNA, может немного повысить точность диагностики (Таблица 10.10 ). Эффективность EUC-TCB при проведении толстой биопсии твердых образований поджелудочной железы, лимфатических узлов и различных других твердых поражений варьируется от 50% до 99% .Таблица 10.11 ) .
Таблица 10.12. Возможное влияние на эффективность диагностикиФакторыАктуальностьПроблема1)
Орган-мишень, ткань-мишень Анатомический сайт+Проблемы с получением диагностического материала: головка поджелудочной железы (особенно крючковидный отросток) и шейка, поражение стенки желудочно-кишечного тракта; интерпозиция сосудов
Характеристики биологических тканей+Проблемы получения диагностического материала: доброкачественные образования, высокодифференцированная протоковая аденокарцинома поджелудочной железы.
Тип неоплазии++Проблемы получения диагностического материала: субэпителиальные опухоли ЖКТ, рак поджелудочной железы, кистозные поражения.
Размер поражения+Проблемы с получением диагностического материала: очень мелкие очаги, очень крупные и некротические массовые образования.
2) Методологические аспекты
Тип и диаметр иглы+Влияние на: диагностическую эффективность (цитология, гистология), техническую осуществимость.
Стремление+Влияние на: клеточность, выход гистологического материала, кровянистость.
Количество проходов иглы++В зависимости от органа-мишени, особенностей поражения и типа иглы
3) Организация и структура
Сотрудничество эндосонографиста и цитопатолога+Цитология на месте: возможное улучшение диагностической эффективности на 10–15 %Опыт, обучение (эндосонограф, цитопатолог)++Крутая кривая обученияЦитопатологическая методология+Улучшение диагностики с помощью иммуногистохимии и других вспомогательных методов в особых случаях.Управление качеством+Снижение количества неточных и неопределенных диагнозов.
4) Другие факторы Загрязнение: клетки из игольчатого тракта и клетки ацинуса поджелудочной железы.+Дифференциально-диагностические проблемы, ограничения цитологического исследованияЗагрязнение: кровь+Препятствует оценке мазков
На диагностическую эффективность ЭУЗИ-НБ влияет широкий спектр факторов — анатомические и структурные характеристики целевых поражений, методические аспекты сбора и обработки материала, уровень опыта и подготовки как эндосонографиста, так и цитопатолога, а также структура и организация диагностических центров (Таблица 10.12 ).
Было опубликовано очень мало сообщений о количестве случаев, когда ЭУЗИ-НБ было технически невозможно, например, из-за технических проблем, расположенных сосудов, анатомического расположения или неудачного проникновения иглы в очень твердые ткани. Восс и др. сообщили о 99 последовательных EUS-FNA солидных поражений поджелудочной железы. В девяти случаях ЭУЗИ-АФА было невозможно использовать иглу 22 калибра. В четырех случаях биопсия не проводилась из-за интерференции сосудов. В трех случаях проникновение иглы в опухолевую ткань оказалось невозможным. Анатомические проблемы (такие как стеноз двенадцатиперстной кишки, подвижность двенадцатиперстной кишки) помешали ЭУЗИ-ФНА еще в двух случаях.
Очень твердая опухолевая ткань является негативным прогностическим фактором успеха EUS-FNA. В большой серии из 541 ЭУЗИ-ФНА солидных поражений поджелудочной железы оказались необходимыми повторные эндосонографические исследования. У семи из 24 пациентов, прошедших повторное исследование, причиной неудачи первой попытки ЭУЗИ-ФНА стали технические проблемы, интерполяция сосудов или асцит. Те же исследователи обнаружили перидуоденальные венозные коллатерали у 22 из 338 пациентов (6,5%), перенесших ЭУЗИ по поводу панкреатобилиарных нарушений. У двадцати одного пациента был рак поджелудочной железы. Венозные коллатерали препятствовали трансдуоденальной ЭУЗИ-ФНА у девяти пациентов (41%). Тем не менее, исследователям удалось провести чресжелудочную ЭУЗИ-ФНА поражения или, альтернативно, получить образцы метастазов в печени у шести из этих пациентов (рис. 10.2 ).
Небольшие лимфатические узлы, покрытые рыхлой соединительной тканью, а также твердые субэпителиальные опухоли могут уклоняться от иглы. В этой ситуации также целесообразно на первом этапе проникнуть в стенку желудочно-кишечного тракта или ее поверхностные слои. После перемещения кончика иглы по центру капсулы узла или поверхности опухоли можно определить оптимальный угол продвижения иглы в очаг поражения. Некоторые группы сообщили об обнадеживающих результатах биопсии очень твердых поджелудочных и субэпителиальных опухолей поджелудочной железы и лимфатических узлов под контролем ЭУЗИ с использованием автоматической подпружиненной иглы «Power Shot» (Olympus NA-11J-KB).
Загрязнение цитологических мазков эпителиальными клетками или другими клетками из игольного тракта является частым явлением при ЭУЗИ-ФНА. В одном исследовании значительная контаминация мазков была отмечена в 23 из 72 случаев (32%) и, как сообщалось, затрудняла диагностическую интерпретацию. В другом исследовании нормальные эпителиальные клетки двенадцатиперстной кишки или желудка и ацинусы поджелудочной железы были обнаружены в 52,4% положительных и подозрительных случаев и в 93,8% отрицательных случаев ЭУЗИ-ФНА поражений поджелудочной железы соответственно. Клеточное загрязнение приводит к тому, что аспират становится высококлеточным, поэтому редкие злокачественные клетки остаются незамеченными (что приводит к ложноотрицательным результатам) или моделируется неопластическое поражение (ложноположительные результаты). Проблемы с дифференциальной диагностикой могут возникнуть, особенно, в случаях хронического панкреатита, высокодифференцированного рака (поджелудочная железа, метастазы в лимфатические узлы), кистозных поражений поджелудочной железы, дупликационных кист передней кишки и мезенхимальных опухолей .Рис. 10.3а, б ). Выраженная кровянистая контаминация в результате непреднамеренной пункции сосудов вблизи целевого очага или при биопсии высокоперфузируемых очагов также затрудняет оценку аспирата ( рис. 10.3в ).
Введение ацетилсалициловой кислоты (АСК), нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и низкомолекулярного гепарина в профилактических дозах не приводило к значительному увеличению скорости контаминации крови образцов EUS-FNA из твердых поражений. Кровавые аспираты наблюдались у 5% пациентов (одного из 20), принимавших АСК, НПВП или гепарин, и у 12,6% лиц контрольной группы (19 из 151). Применение отсасывания во время ЭУЗИ-ФНА лимфатических узлов приводило к ухудшению результатов аспирации лимфатических узлов за счет увеличения риска недиагностического кровавого аспирата в пять раз.
Большое многоцентровое исследование Wiersema et al., , а также три других исследования показали, что количество адекватных образцов и чувствительность были ниже при поражениях стенки желудочно-кишечного тракта по сравнению со всеми другими поражениями. При солидных опухолях поджелудочной железы расположение в головке поджелудочной железы и доступность очага поражения только со стороны нисходящей части двенадцатиперстной кишки являются негативными прогностическими факторами диагностической эффективности ЭУЗИ-ФНА и ЭУЗ-ТКБ. Фактическое расположение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта может влиять на эффективность EUS-FNA при гипоэхогенных субэпителиальных опухолях. В двух исследованиях было обнаружено, что диагностическая ценность желудочно-кишечных стромальных опухолей (ГИСО), расположенных в желудке, значительно выше, чем при ГИСО двенадцатиперстной кишки или пищевода.
Размер целевого поражения
При опухолях поджелудочной железы и лимфатических узлах диагностическая эффективность и точность ЭУЗИ-ФНА были сопоставимы, когда очаги имели диаметр до 25 мм или более 25 мм. Из-за некроза опухоли при очень больших образованиях поджелудочной железы прогностическая ценность EUS-FNA может быть неудовлетворительной. Однако в другом исследовании чувствительность EUS-FNA была значительно ниже при поражениях размером менее 10 мм по сравнению с поражениями диаметром 10 мм и более. Что касается субэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта, диагностическая эффективность EUS-FNA была ниже для опухолей <20 мм по сравнению с более крупными поражениями. В одном исследовании EUS-FNA очень крупных субэпителиальных опухолей (>10 см) оказалась безуспешной во всех случаях.
Очаговая инфильтрация
Очаговая злокачественная инфильтрация лимфатических узлов представляет собой очевидное ограничение ЭУЗИ-НБ. Элубеиди и др. использовали эндоскопическое ультразвуковое обследование 102 пациентов с раком пищевода в поисках метастазов в чревные лимфатические узлы. У пациентов с обнаруживаемыми чревными лимфатическими узлами точность ЭУЗИ-ФНА составила 98%. У 14 пациентов, у которых эндосонографически чревные лимфатические узлы не определялись, при послеоперационном патоморфологическом исследовании выявлено 89 чревных лимфатических узлов медианным диаметром 5 мм (1–15 мм), 44% из которых были злокачественными. Средний диаметр метастатической инфильтрации в ЭУЗ-негативных метастазах чревных лимфатических узлов составлял всего 4 мм. Микрометастазы в лимфатических узлах могут быть пропущены при ЭУЗИ-НБ (рис. 10.4 ).
Гистологический тип
ЭУЗИ-ФНА опухолей с высокой плотностью опухолевых клеток (таких как нейроэндокринные опухоли и злокачественные лимфомы) обычно дает диагностические образцы с высокой клеточностью. Напротив, ЭУЗИ-НБ протоковой аденокарциномы поджелудочной железы дает гораздо меньше клеточного материала из-за выраженной десмоплазии и окружающего воспаления. При солидных поражениях поджелудочной железы и желчных путей диагностическая эффективность и чувствительность EUS-FNA значительно ухудшаются из-за наличия хронического панкреатита и выраженного острого воспаления. У пациентов, у которых в конечном итоге диагностировано доброкачественное состояние (хронический панкреатит), частота недиагностических ЭУЗИ-ФНА очаговых образований поджелудочной железы значительно выше, чем у пациентов с окончательным диагнозом протоковой аденокарциномы. . Для диагностики высокодифференцированной аденокарциномы поджелудочной железы необходимо значительно больше игл по сравнению с аденокарциномой поджелудочной железы с умеренной или плохой дифференцировкой. Получение диагностического материала из кистозных опухолей поджелудочной железы представляет собой сложную задачу для эндосонографиста. При аспирации содержимого кисты получают крайне гипоклеточные образцы, однако биопсия небольших твердых частей кистозных поражений или стенки кисты сопряжена с техническими трудностями. За исключением одного исследования, поэтому сообщается, что чувствительность только цитопатологии для дифференциации муцинозных и серозных кистозных поражений поджелудочной железы неудовлетворительна (27–60%) ( таблица 10.6 ; см. также главу 18 ). Высокая сплоченность опухолевых клеток ограничивает эффективность ЭУЗИ-НБ для оценки субэпителиальных новообразований веретенообразных клеток в стенке желудочно-кишечного тракта.
Количество проходов иглы, необходимое для получения диагностического материала, варьируется в зависимости от места, размера и типа поражения и потенциально может быть оптимизировано путем немедленной цитологической оценки адекватности образцов. Систематическое исследование 109 пациентов, у которых был достигнут уровень чувствительности 95% для диагностики злокачественных новообразований, показало, что при поражениях лимфатических узлов и печени количество проходов иглы, необходимых для диагностики (1,43 ± 0,66), было значительно ниже. чем при солидных массовых поражениях головки поджелудочной железы (3,59 ± 2,29) или тела/хвоста поджелудочной железы (3,10 ± 1,93). Цитологическая диагностика высокодифференцированной протоковой аденокарциномы поджелудочной железы требует значительно большего количества проходов иглы, чем диагностика умеренной или низкодифференцированной аденокарциномы. Ограничение до пяти проходов иглы при солидных поражениях поджелудочной железы снизило бы долю окончательных цитологических диагнозов на 13%. Результаты этого и других исследований, касающихся цитологической оценки на месте, показывают, что для правильной диагностики солидных поражений поджелудочной железы может потребоваться от пяти до семи проходов. В случае лимфатических узлов, опухолей печени и поражений надпочечников достаточно двух-пяти проходов Факторы, увеличивающие количество проходов иглы, необходимых для окончательного цитопатологического диагноза К солидным опухолям поджелудочной железы относятся: большого диаметра, опухоли с кистозной частью (некроз), опухоли с хроническим панкреатитом. Интересно, что в одном недавнем исследовании, проведенном тремя центрами в Германии, общая макроскопическая оценка пригодности образцов для цитологического и гистологического исследования экспертом EUS оказалась достаточной для определения количества проходов иглы, что привело к ограничению количества игла проходит только одному или двум из 92% пациентов с солидными образованиями поджелудочной железы. Макроскопическая оценка не удалась только в 7% случаев по цитологии и в 13,5% по гистологии. Другое совсем недавнее исследование также показало, что в отсутствие цитологического исследования на месте потребовалось всего два или три прохода для достижения хорошего уровня точности EUS-FNA солидных поражений поджелудочной железы. Другие группы, не имеющие доступа к цитологической службе на месте, сообщили о аналогичном опыте.Количество движений иглы вперед и назад внутри очага поражения, необходимое для получения диагностического материала, специально не исследовалось. Представляется целесообразным сделать около 10 движений внутри очага поражения (с быстрыми толчками внутрь и медленным отведением).
Всасывание
Применение аспирации к игле может увеличить выход клеток в аспирате, но, с другой стороны, это также может увеличить количество артефактов и загрязнение кровью. В одном исследовании не было выявлено различий между аспирацией и отсутствием аспирации в отношении качества и точности диагностики. В другом недавнем контролируемом исследовании отбор проб с помощью тонкой иглы под контролем ЭУЗИ с отсасыванием твердых масс увеличил чувствительность и прогностическую ценность отрицательного результата, не увеличивая при этом общую кровянистость каждого образца по сравнению с группой без аспирации. Исследование EUS-FNA лимфатических узлов in vitro показало, что непрерывная аспирация объемом 5–10 мл вместо прерывистой аспирации с использованием шприцев большего размера (20 и 30 мл). С практической точки зрения мы бы предложили сначала выполнить один или два прохода иглы с непрерывным отсасыванием, а затем добавить дополнительные проходы без аспирации, если получены очень кровавые аспираты.
Есть несколько данных, свидетельствующих о том, что EUS-FNA с высокой аспирацией (30–35 мл) может облегчить аспирацию кернов тканей, пригодных для гистологического исследования. Используя постоянное отрицательное давление с помощью 30-мл шприца при EUS-FNA (22 калибра) солидных опухолей поджелудочной железы, Voss et al. удалось получить мелкие частицы ядра в 81% случаев. Ларги и др. в EUS-FNA (22-G) различных солидных опухолей применяли непрерывную аспирацию под высоким отрицательным давлением на 35 мл с помощью шприца с баллоном на 60 мл и смогли получить образцы тканей для гистологического исследования только с одним проходом иглы в 26 из 27 случаев (96%). В двух случаях, когда цитологические мазки, полученные при пяти проходах иглы с использованием аспирации по 5 мл, не позволили поставить окончательный диагноз, гистологическое и иммуногистохимическое исследование кернов тканей установило диагноз неоплазии (рецидивная тимома, шваннома стенки желудка) или доброкачественной опухоли. состояние (хронический панкреатит, нормальная ткань надпочечников). Однако недавнее рандомизированное исследование, сравнивающее EUS-FNA с высокой аспирацией и EUS-TCB при различных солидных поражениях, не смогло воспроизвести эти многообещающие результаты. Гистологические коровые частицы были получены только в 10 из 36 случаев при высокоаспирационной ФНА (27,8%) по сравнению с 42 из 44 случаев при ЭУЗИ-TCB (95,3%).
Выбор лимфатических узлов для ЭУЗИ-НБ
Оценка метастазов в лимфатических узлах является решающим фактором в определении стадии рака. В некоторых руководствах рекомендуется неоадъювантное лечение в случаях поражения узлов, например, при раке пищевода и прямой кишки и лишь недавно при раке желудка. Для пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) метастазы в ворота контралатерального средостения (N3) являются отрицательным прогностическим маркером, и таким пациентам не может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. При метастазах в ипсилатеральные медиастинальные лимфатические узлы (N2) вариантом может быть неоадъювантное лечение. Поэтому правильная стадия лимфатических узлов и соответствующий выбор лимфатических узлов для ЭУЗИ-НБ имеют решающее значение для большинства пациентов с подозрением или доказанным злокачественным новообразованием.
Рис. 10.5 Морфологическая система оценки лимфатических узлов (адаптировано из Д.О. Файгеля).140 Три особенности лимфатических узлов оцениваются с использованием визуальной аналоговой шкалы, в результате чего морфологическая оценка составляет от 3 до 15. В 93% лимфатических узлов с морфологической оценкой 3–6 окончательный диагноз был доброкачественным. Примерно 50% лимфатических узлов с промежуточной морфологической оценкой 7–12 и 79% лимфатических узлов с наивысшей морфологической оценкой (15) оказались злокачественными. При раке пищевода лимфатические узлы диаметром > 10 мм, находящиеся в пределах 10 мм от опухоли и имеющие морфологический балл 14 или 15, имели положительную прогностическую ценность для злокачественного новообразования 87% при исключении предыдущей химиолучевой терапии.
Размер лимфатического узла
Несколько патологоанатомических исследований показали, что сам по себе размер лимфатических узлов не является надежным индикатором метастатической инфильтрации лимфатических узлов при раке пищевода, желудка, колоректального рака, или рака легких. При всех этих типах рака метастатические лимфатические узлы значительно крупнее доброкачественных. Однако у пациентов с раком пищевода, желудка и колоректального рака более 50% метастатических лимфатических узлов имеют размер ≤ 5 мм. У пациентов с немелкоклеточным раком легкого без метастатического поражения лимфатических узлов у 73% был по крайней мере один лимфатический узел диаметром ≥ 10 мм. Напротив, у 12% пациентов с метастатическим поражением лимфатических узлов не было лимфатических узлов размером более 10 мм. Несмотря на значительные различия в диаметре метастатических и неметастатических лимфатических узлов, при раке желудочно-кишечного тракта и немелкоклеточном раке легкого не существует определенной корреляции между метастатическим поражением и размером лимфатических узлов.
Сономорфологические особенности
Помимо размера, были исследованы несколько других эндосонографических критериев злокачественного поражения лимфатических узлов. Стандартные критерии ЭУЗИ, обычно используемые для оценки злокачественного поражения узлов, основаны на исследовании пациентов с раком пищевода. По сравнению с доброкачественными узлами злокачественные лимфатические узлы достоверно чаще бывают гипоэхогенными, округлыми или почти круглыми, однородными, диаметром ≥ 10 мм, с ровными границами. Кроме того, на небольшом расстоянии от места расположения первичной опухоли, распространенной первичной опухоли, наличии групп из более чем пяти лимфатических узлов и обнаружении лимфатических узлов в определенных анатомических участках, таких как чревная область, следует вызвать подозрение на злокачественную инфильтрацию лимфатических узлов. Сообщалось, что неравномерные незатененные, нецентральные эхогенные области коррелируют с коагуляционным некрозом и являются очень специфичным, хотя и довольно нечувствительным критерием злокачественной инфильтрации медиастинального лимфатического узла. Напротив, доброкачественные лимфатические узлы обычно гиперэхогенны, неоднородны и имеют небольшие размеры. Они, как правило, имеют неправильные границы, треугольную или плоскую форму и правильную внутриузловую сосудистую сеть.
Однако диагностическая избирательность этих ультразвуковых критериев достаточно низкая. Одно исследование выявило все классические критерии злокачественности только у 25% злокачественных узлов. При раке прямой кишки только 68% злокачественных узлов имели три или более из четырех эндосонографических признаков злокачественности. С другой стороны, в 48% доброкачественных лимфатических узлов наблюдались три эхо-признака, указывающие на злокачественность. При раке легких, раке пищевода и раке поджелудочной железы 4–20% лимфатических узлов, в которых не было обнаружено каких-либо эндосонографических признаков злокачественности, имели злокачественную инфильтрацию. У пациентов с внутригрудной холангиокарциномой не было существенных различий в размере или морфологическом проявлении между доброкачественными и злокачественными лимфатическими узлами.
Оценив размер самого большого лимфатического узла, расстояние различных лимфатических узлов от первичной опухоли и три морфологических критерия (эхогенность, округлость и однородность) по пятибалльной визуально-аналоговой шкале, Файгель смог классифицировать лимфатические узлы. только в 25% из 238 случаев с достоверностью 80–90% (Рис. 10,5 и10.6 ). При использовании этой морфологической системы оценки наличие хотя бы одного лимфатического узла размером ≥ 10 мм на расстоянии ≥ 10 мм от первичной опухоли и с морфологическим баллом ≥ 14 (распространенность этого паттерна составляла 16% случаев) имело положительная прогностическая ценность 76%. С другой стороны, показатель морфологии <6 (встречающийся в 12% случаев) имел отрицательную прогностическую ценность 92%. Однако 54% лимфатических узлов имели неопределенный морфологический балл от 7 до
a Типичный доброкачественный, но крупный субкаринальный лимфатический узел с четко выраженными внутригрудными структурами (5 баллов).
б Типичный злокачественный лимфатический узел средостения у пациента с раком предстательной железы (13 баллов).
в Большой субкаринальный лимфатический узел (14 баллов) у пациента без известного злокачественного новообразования. ЭУЗИ-ФНА привело к диагнозу саркоидоз. ЛМБ, левый главный бронх.
d Небольшой (6 мм) лимфатический узел с типичными злокачественными эхо-признаками (13 баллов) у пациента с немелкоклеточным раком легкого. На основании критериев, используемых в компьютерной томографии (КТ), этот лимфатический узел не вызывает подозрений на злокачественность. Однако EUS-FNA подтвердил злокачественную инфильтрацию.
д, е Метастазы в субкаринальные и поддиафрагмальные лимфатические узлы у больного плоскоклеточным раком пищевода. Гиперэхогенные области (стрелки) соответствуют коагуляционному некрозу.
Однако классические или модифицированные эндосонографические характеристики лимфатических узлов могут быть полезны при выборе наиболее подходящего узла для ЭУЗИ-НБ. Из-за ограниченной точности этих прогностических факторов ЭУЗИ-НБ даже небольших узлов с промежуточной вероятностью злокачественного новообразования следует выполнять во всех случаях, когда доказательство злокачественного поражения конкретного лимфатического узла может изменить тактику ведения пациента. Будем надеяться, что новые вспомогательные эндосонографические методы (ЭУЗИ с контрастным усилением, эластография в реальном времени, спектральный анализ ЭУЗИ) не только улучшат дифференциацию злокачественных и доброкачественных лимфатических узлов, но также помогут идентифицировать области злокачественной инфильтрации внутри лимфатического узла (144) .рис. 10.7 ).
В одном крупном исследовании было обнаружено, что для крупных солидных опухолей поджелудочной железы прогностическая ценность отрицательного результата EUS-FNA значительно ниже по сравнению с опухолями диаметром менее 30 мм, предположительно из-за некроза опухоли. В другом исследовании было показано, что наличие внутриопухолевых анэхогенных очагов, потенциально представляющих собой некротические области, является значимым прогностическим фактором для количества проходов иглы, необходимых для диагностики рака поджелудочной железы. Поэтому, особенно при более крупных опухолях, результат биопсии, вероятно, будет выше, если игла будет проведена по периферии поражения, а не в его некротический центр или в области с «кистозным» видом.
В лимфатических узлах метастатическая инфильтрация избирательно начинается в субкапсулярном синусе и лишь позднее занимает всю паренхиму ( рис. 10.4 ). Однако в одном рандомизированном контролируемом исследовании выборочный отбор проб из краев лимфатических узлов существенно не повысил вероятность правильного диагноза по сравнению с отбором проб из центра лимфатических узлов.
Аспирационные иглы разных размеровРазличные недавние исследования сходятся во мнении, что с точки зрения диагностической эффективности при цитологической диагностике солидных поражений поджелудочной железы и различных других типов поражений игла FNA 25 калибра, по крайней мере, эквивалентнаили даже превосходит иглу FNA. стандартная игла 22 калибра. Игла 25 калибра может быть полезна, в частности, для высококлеточных и сильно васкуляризированных целей, таких как лимфатические узлы или нейроэндокринные опухоли, а также в технически сложных случаях (с чрезмерным изгибом или ангуляцией эндоскопа или очень твердыми поражениями). С помощью аспирационных игл 22 или 25 G удовлетворительные цитологические мазки получают из солидных поражений поджелудочной железы в 87–100% случаев, из лимфатических узлов в 65–98% и из различных других поражений в 76–100% случаев ( Таблицы 10.6 , 10.7 , 10.8 , 10.9 ). Однако большинство этих исследований были сосредоточены на различении рака и доброкачественных заболеваний, а не на способности диагностировать конкретную опухоль. Для постановки конкретного диагноза как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях могут потребоваться дополнительные исследования, такие как иммуноокрашивание, молекулярные исследования и проточная цитометрия. В этом случае может оказаться полезным проведение кор-биопсии с использованием игл 22 или 19 калибра. В одном проспективном исследовании технически успешных ЭУС-НБ с использованием аспирационной иглы 25-го калибра гистологический диагноз удавалось значительно реже по сравнению с аспирационной иглой 22-го калибра или иглой Tru-Cut 19-го калибра. Используя аспирационные иглы калибра 18 или 19, можно было получить частицы ядра для гистологического анализа в 69–100% случаев. Несколько групп продемонстрировали, что получение гистологического материала также возможно с помощью стандартной аспирационной иглы 22 калибра, с сопоставимой частотой 71–92% (40, 106, 157) .Рис. 10.9 , таблица 10.11 ). В ходе 131 последовательной процедуры EUS-FNA (22 калибра), в основном из лимфатических узлов, опухолей средостения, надпочечников и поражений поджелудочной железы, наша собственная группа смогла получить адекватный материал для гистологической оценки в 126 случаях (96,2%). В четырех случаях (3,1%) диагноз был возможен только на основании гистологического исследования ядерных частиц. В 18 случаях (13,8% при 11 доброкачественных диагнозах) удалось установить только цитологический диагноз. Иммуногистохимическое окрашивание залитого в парафин материала было необходимо для специфической диагностики опухоли в 10 случаях (7,7%) (Wagner S, Jenssen C, Siebert C, 2007, неопубликованные данные). Данные трех центров в Германии показали, что в 166 из 192 случаев (86,5%) удалось собрать адекватные образцы ядра для гистологической оценки из твердых образований поджелудочной железы со средним числом 1,88 проходов иглы (22 G).В одном проспективном рандомизированном и контролируемом исследовании сравнивалась точность ЭУЗИ-ФНА с использованием стандартной иглы 22 калибра и точности аспирационной иглы 19 калибра у пациентов с солидными образованиями поджелудочной железы и перипанкреатической железы. Авторы показали, что аспирационная игла большего размера предпочтительна при поражениях тела и хвоста поджелудочной железы, а также для технически успешной биопсии. Игла Tru-Cut 19 калибраВыход EUS-TCB в нескольких исследованиях широко варьировался в диапазоне 53–93% (Рис. 10.10 , таблица 10.11 ). В одном крупном специализированном центре адекватные образцы были получены у 215 из 247 пациентов (87%), а общая чувствительность диагностики злокачественных новообразований составила 71%. Выход EUS-TCB независимо прогнозировался по месту биопсии (трансгастральные процедуры были лучше, чем трансдуоденальные) и по количеству проходов иглы (более двух было лучше, чем два или меньше). Использование EUS-TCB ограничено техническими проблемами, особенно при воздействии на поражения головки поджелудочной железы и небольшими поражениями,а также более высокой стоимостью метода по сравнению с аспирационными иглами.В группе пациентов с различными поражениями и у пациентов с поражениями средостения Saftoiu et al. и Бергер и др. показали, что специфическая диагностика злокачественных опухолей и гранулематозных заболеваний значительно чаще достигалась при использовании иглы Tru-Cut 19 калибра, чем при использовании аспирационной иглы 22 калибра. Это было особенно важно при раке легких, метастазах в лимфатические узлы средостения, нейроэндокринных опухолях, злокачественных лимфомах и мезенхимальных опухолях. Тематические исследования и небольшие серии также продемонстрировали, что EUS-TCB может быть особенно ценным для диагностики аутоиммунного панкреатита, необъяснимого утолщения желудочно-кишечной стенки, кистозных опухолей поджелудочной железы, желудочно-кишечных стромальных опухолей, злокачественные лимфомы,доброкачественные заболевания паренхимы печени и редкие доброкачественные и злокачественные поражения, которые трудно диагностировать. Рис. 10.9a–c . Выход EUS-FNA с использованием аспирационных игл (22-го размера, 19-го калибра). В ≈ 80% случаев удается получить мелкие частицы ядра, пригодные для гистологической оценки ( воспроизведено с разрешения124).a Сердцевинная частица (EUS-FNA, игла 22 калибра).б В препарате содержатся свернувшаяся кровь, фибрин и небольшие фрагменты опухолевой ткани. Плохо дифференцированный рак; материал, полученный из лимфатического узла с помощью иглы 22 калибра. (Гематоксилинеозин, исходное увеличение × 40.)c Частицы ядра, полученные с помощью аспирационной иглы 19-го калибра, немного крупнее. Плоскоклеточный рак легкого; материал, полученный из чревного лимфатического узла. (Гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 40.)Аспирационные иглы в сравнении с иглой Tru-Cut 19 калибраУ 24 пациентов с солидными образованиями поджелудочной железы общий уровень точности для аспирационной иглы 25 калибра, аспирационной иглы 22 калибра и иглы Tru-Cut 19 калибра составил 91,7%, 75,0% и 45,8% соответственно. Все другие исследования показали, что диагностическая эффективность EUS-TCB сопоставима с эффективностью EUS-FNA ( таблица 10.11 ) . Интересное лабораторное моделирование показало, что существует очень высокое сопротивление продвижению игл 19-го калибра (аспирационные иглы, иглы Tru-Cut) через инструментальные каналы эхоэндоскопов в положение с наклоном вверх. Маневренность эндоскопа и возможность наклона рычага Альбаррана снижались при использовании игл 19-го калибра. Только иглы FNA калибра 22 или 25 оказались подходящими для введения в целевые области, если был необходим жесткий угол наклона эндоскопа или рычага Альбаррана.Цитология и/или гистологияСочетание цитологического анализа с гистологической и иммуногистохимической оценкой способно повысить точность диагностики ( таблицы 10.9 и 10.10 ). Это касается «двойного отбора проб» (EUS-FNA и EUS-TCB в одном сеансе), «последовательного отбора проб» (сначала EUS-FNA или EUS-TCB, а затем дополнительного метода во второй раз). исследование, при необходимости),выполнение цитологии отпечатков пальцев из кернов тканей, полученных с помощью EUS-TCB, и отбора проб материала с помощью EUS-FNA для цитологических мазков, а также фиксированных формалином ядерных частиц или клеток блоки для гистологического анализа. Особенно в случаях, когда есть подозрение на метастазирование неизвестной первичной неоплазии поджелудочной железы , отличной от протоковой аденокарциномы, злокачественной лимфомы, саркоидоза и желудочно-кишечных мезенхимальных опухолей, мы бы предложили комплементарную терапию . цитологические мазки с кор-биопсией или клеточными блоками, позволяющие провести гистологическое исследование, иммуногистохимическое окрашивание и другие вспомогательные исследования. В зависимости от размера и локализации целевого поражения, а также индивидуальной оценки риска, это возможно либо с помощью аспирации под контролем ЭУЗИ с использованием аспирационной иглы 22 или 19 калибра, либо путем комбинирования ЭУС-ФНА (25 калибра, 22-го калибра) и EUS-TCB (19-го калибра) в отдельных случаях., 124Рис. 10.10a–f Игла Tru-Cut 19 калибра (Quickcore, Wilson-Cook).a Ручка устройства.b Удлиненный кончик иглы с лотком для ткани.в Удлиненный кончик иглы внутри субкаринального лимфатического узла.d Удлиненный кончик иглы с сердцевинной частицей твердого поражения головки поджелудочной железы.e Частица ядра, полученная с помощью биопсии Tru-Cut из лимфатического узла.f Микроскопическая оценка той же частицы, показывающая хронический фиброзирующий панкреатит. (Гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 40.)Цитология на местеБыстрая оценка на месте (ROSE) адекватности образцов и предварительная цитологическая диагностика проводятся во многих центрах США, но в Европе это обычно не делается. Цель ROSE — обеспечить немедленную обратную связь относительно качества и адекватности аспиратов, полученных с помощью EUS-FNA, чтобы оптимизировать эффективность процедуры. Отобранные мазки высушиваются на воздухе, немедленно окрашиваются с помощью быстрого окрашивания и оцениваются на предмет адекватности взятия ткани цитопатологом или цитотехником, присутствующим в эндоскопическом кабинете или в соседнем помещении. Быстрая оценка на месте занимает около 5 минут на каждый проход иглы. ЭУЗИ-ФНА продолжают до тех пор, пока не будет получен диагностический материал, избегая неоправданно большого количества проходов иглы. Утверждалось, что цитология на месте потенциально сокращает процедуру, повышает результативность EUS-FNA, снижает количество неадекватных аспиратов и снижает стоимость процедуры, а также потенциально снижает потенциальные осложнения и устраняет необходимость в повторить диагностические процедуры. Кроме того, обзор цитопатологии в режиме реального времени позволяет немедленно поставить предварительный диагноз. Предварительные диагнозы, поставленные с помощью ROSE, очень надежны; в трех крупных исследованиях они отличались от окончательных диагнозов лишь в 5,8%, %, 8,4%, и 11,5случаев соответственно. В зависимости от предварительного диагноза при необходимости также возможно выделение материала для вспомогательных исследований (микробиологическое посев, проточная цитометрия, клеточно-блокирующие методы, иммунохимия, молекулярные исследования).Хотя некоторые эксперты выступают за использование цитопатологии на месте, существует мало данных, подтверждающих утверждение о том, что центры EUS должны выделять ресурсы для ROSE. Клапман и др. ретроспективно сравнили диагностическую эффективность образцов EUS-FNA между двумя академическими больницами, в которых было и не было оборудования для быстрой цитологической интерпретации на месте. Процедуры EUS-FNA в обоих учреждениях выполнял один и тот же эндоскопист. Пациенты, находящиеся в больнице у цитопатолога, с большей вероятностью имели окончательный диагноз злокачественного новообразования и с меньшей вероятностью получали неадекватные образцы или нуждались в повторной процедуре. Однако до сих пор не было проведено проспективных, рандомизированных и контролируемых исследований, подтверждающих, что ROSE повышает чувствительность и/или эффективность EUS-FNA. Некоторые ретроспективные сравнительные исследования показали, что ROSE сокращает количество проходов иглы, необходимых для диагностики, повышает частоту окончательных диагнозов и увеличивает общий диагностический результат EUS-FNA на 10–15%. Однако в большом многоцентровом исследовании только отрицательная прогностическая ценность EUS-FNA для внекишечных массовых поражений оказалась значительно лучшей в двух центрах с цитологией на месте по сравнению с двумя другими центрами, в которых ROSE не было доступный. Чувствительность, специфичность, точность и положительная прогностическая ценность ЭУЗИ-ФНА лимфатических узлов, внекишечных образований и пристеночных поражений желудочно-кишечного тракта не различались между центрами с цитологией на месте или без нее.У ROSE также есть несколько недостатков. EUS расширился от доступности лишь в нескольких академических центрах до общественных больниц и амбулаторных эндоскопических отделений. В Германии, например, в настоящее время существует около 800 центров, предоставляющих услуги EUS, что составляет примерно 40% всех больниц в стране. Большинство этих небольших центров не способны проводить цитологическое исследование на месте во время каждого EUS-FNA. Несмотря на потенциальное сокращение количества необходимых проходов иглы, ROSE может немного увеличить стоимость EUS-FNA и необходимое для нее время процедуры. Кроме того, услуга цитопатологии по требованию создает для цитопатолога ряд проблем, касающихся рабочего процесса, управления временем, распределения ресурсов и возмещения расходов. Поэтому альтернативные варианты все еще изучаются — например, телецитопатология для цитологической диагностики на месте или оценка адекватности образцов цитотехнологами, ассистентами ЭУЗИ или эндосонографистами без необходимости присутствия цитопатолога. Результаты этих исследований оказались противоречивыми. Например, способность цитотехнологов или обученных эндосонографистов проводить на месте оценку адекватности мазков, полученных с помощью EUS-FNA, является предметом споров. В одном исследовании было обнаружено, что трое опытных эндосонографистов, прошедших формальное обучение цитологии у цитопатолога, имели худшие способности интерпретировать адекватность образцов по сравнению с цитотехнологами. В недавнем исследовании, напротив, ROSE, проведенное самим эндосонографистом, оказалось столь же эффективным, как ROSE, проведенное цитопатологом. Было показано, что при солидных образованиях поджелудочной железы общая визуальная оценка мазков обученными ассистентами ЭУЗИ или цитотехнологами не так надежна, как ROSE. С другой стороны, другое исследование показало, что оценка внешнего вида образцов FNA надежно предсказывает адекватность образцов. При определенных типах поражений (например, кистозных поражениях поджелудочной железы) внешний вид аспирированного материала также может предоставить ценную дополнительную информацию для постановки конкретного диагноза.Одно ретроспективное исследование недавно предположило, что телецитопатология может быть подходящей заменой ROSE, показав, что она статистически эквивалентна по точности быстрым цитопатологическим исследованиям на месте образцов EUS-FNA из поражений поджелудочной железы. Опыт, обучение и диалогНавыки и опыт специалиста, проводящего ЭУЗИ, и цитопатолога играют ключевую роль в диагностической эффективности ЭУЗИ-НБ. Крупное многоцентровое исследование показало, что точность ЭУЗИ-ФНА лимфатических узлов, внекишечных образований и пристеночных поражений желудочно-кишечного тракта улучшалась со временем и ростом опыта. В период с января 1994 г. по февраль 1995 г. (92%, n=226) точность была значительно выше, чем в исходный период с января 1991 г. по декабрь 1993 г. (80%, n=193).31На основании опубликованной кривой обучения одного эндосонографиста с ограниченным опытом (со 130 независимыми исследованиями ЭУЗИ) в ЭУЗИ-ФНА поражений поджелудочной железы, очевидно, что требуется не менее 30 процедур ЭУЗИ-ФНА, прежде чем чувствительность диагностики аденокарциномы поджелудочной железы достигнет чувствительности. 80%, и что для постоянного достижения чувствительности ≈ 90% необходимо 50 процедур.Однако кривая обучения должна продолжаться и после этого первоначального опыта. Около 150 ЭУЗИ-ФНА поражений поджелудочной железы оказались необходимыми для получения комплексной экспертизы ЭУЗ-ФНА поджелудочной железы не только с точки зрения достоверно высокой точности, но также с точки зрения безопасности и эффективности.Другое исследование убедительно подчеркнуло неоценимое значение практического обучения. Наставничество осуществлял эндосонографист с 12-летним опытом работы в области эндоскопической УЗИ (более 10 000 ЭУЗИ исследований и более 2500 ЭУЗИ-ФНА). Очень короткий период обучения существенно улучшил работу трех эндосонографистов с очень ограниченным опытом EUS-FNA (всего 20 процедур за 17-месячный период без надзора). Эти данные подтверждают рекомендации Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ASGE) о том, что для достижения всесторонней компетентности во всех аспектах ЭУЗИ необходимо выполнить не менее 150 контролируемых процедур, в том числе 50 ЭУЗИ-ФНА (25 панкреатических и 25 непанкреатических). . Диагностический успех ЭУЗИ-ФНА зависит, конечно, не только от опыта эндосонографиста, но и от квалификации цитопатолога. По сравнению с биопсией под контролем КТ и ТУЗ, материал, полученный с помощью ЭУЗИ-НБ, имеет ряд особенностей, например, контаминацию эпителием желудочно-кишечного тракта со стороны иглы. Это может вызвать трудности у патологов общего профиля и цитопатологов, не имеющих опыта EUS-FNA. Проблемы можно преодолеть посредством учебных курсов и диалога. Одно недавнее исследование показало, что после короткого, но интенсивного обучения опытные патологоанатомы общей практики, имевшие небольшой опыт работы с ЭУЗИ-ФНА, прошли крутую кривую обучения, что привело к заметному улучшению воспроизводимости их цитологических диагнозов с помощью ЭУЗИ-ФНА лимфатических узлов средостения. В гастроэнтерологическом специализированном центре процент недиагностических образцов из EUS-FNA аналогичным образом значительно снизился с 27% до 6% после 1-месячного периода совместного обучения цитологии EUS-FNA для цитопатологов и эндосонографистов. Опыт крупного академического центра ЭУЗИ ясно показывает, что обычные кривые обучения для специалистов, проводящих ЭУЗИ, и цитопатологов в ЭУЗИ-ФНА зависят от тканей, на которые нацелены исследования, и гораздо более крутые для лимфатических узлов, чем для поражений поджелудочной железы. В крупном центре в США после 48 EUS-FNA был достигнут приемлемый уровень менее 10% недиагностических (неадекватных, атипичных или подозрительных) результатов и ложных результатов (ложноотрицательных и ложноположительных случаев). медиастинальных лимфатических узлов по сравнению со 171 (недиагностическими) и 186 (ошибочно диагностированными) ЭУЗИ-ФНА поджелудочной железы. Какие бы подходы к ЭУЗИ-НБ ни предпочитал конкретный центр, непрерывный и прямой диалог между эндосонографистом и цитопатологом является краеугольным камнем диагностического успеха. Основное прогностическое и терапевтическое воздействие цитопатологических диагнозов, полученных в результате EUS-FNA или EUS-TCB, требует чувства общей ответственности. 6Обращение, подготовка и обработка образцов EUS-NBАспират первоначально выдавливается из иглы путем медленного продвижения стилета. После полного продвижения стилета на кончик иглы следует использовать наполненный воздухом шприц емкостью 2–10 мл для сцеживания дальнейшего материала. После завершения последнего прохода иглы последним шагом должно быть промывание иглы физиологическим раствором, чтобы удалить из нее весь оставшийся материал. Существует несколько перспективных подходов к подготовке материала, полученного с помощью ЭУЗ-ФНА, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Для получения максимальной диагностической информации целесообразно совместное применение различных препаратов. Альтернативно для цитологического анализа можно использовать мазки (высушенные на воздухе или спиртофиксированные) или препараты на жидкой основе. Для гистологического и иммуногистохимического исследования парафиновых срезов можно использовать небольшие сердцевинные частицы и клеточные блоки. Аспираты из разных очагов поражения следует тщательно отделять друг от друга. Однозначная маркировка каждого образца или мазка обязательна
Цитологические мазкиЦитологические мазки может приготовить эндоскопист, обученная медсестра-эндоскопист, цитотехнолог или цитопатолог. Техника размазывания требует соответствующей подготовки и подробно описана в главе 11 . Правильно изготовленные мазки имеют решающее значение для установления однозначного диагноза. Соответствующая фиксация цитологических образцов имеет решающее значение для сохранения клеточных компонентов. В зависимости от планируемой техники окрашивания можно приготовить мазки двух типов: воздушно-сухой или спиртофиксированный. Используемый конкретный метод фиксации определяет последующее окрашивание, а также модифицирует клетки различными способами. Таким образом, фиксация и окрашивание выявляют различные цитологические детали (Таблица 10.13 ). Высушенные на воздухе мазки обычно окрашивают красителем Романовского, например, Мей-Грюнвальда-Гимзы (МГГ) или Дифф-Квик ( глава 11 ). Высушенные на воздухе мазки допускают быстрое окрашивание (Diff-Quick или Hemacolor) с последующей оценкой мазков на месте. В частности, иммуноцитохимия возможна с использованием высушенного на воздухе материала. В зависимости от диагностических потребностей в каждом конкретном случае можно использовать и другие красители, такие как периодическая реакция кислоты-Шиффа (PAS), альциановый синий, Циля-Нильсена или Грама. Если мазок высушен на воздухе, его нельзя помещать в спиртовой фиксатор и подвергать воздействию формалина или его паров, которые изменяют клетки и мешают реакциям окрашивания. Окраска Романовского обычно используется для исследования мазков крови и аспиратов костного мозга и поэтому также подходит для оценки аспиратов лимфатических узлов. Спиртовая фиксация хорошо сохраняет свойства ядра и обычно сопровождается окрашиванием по Папаниколау (Pap) или гематоксилин-эозином (H&E). Важно не допускать высыхания на воздухе перед спиртовой фиксацией.Монослойные препараты на жидкой основеТакие препараты, как Autocyte, ThinPrep и Pap-Spin, являются интересными альтернативами для обработки образцов, полученных с помощью EUS-FNA. Образец помещается в специальную транспортно-фиксирующую среду. В автоматизированном процессе готовятся срезы с однородной однослойной клеточной дисперсией. Теоретические преимущества этих препаратов заключаются в том, что они не зависят от индивидуальной техники мазка; удаляют из образца слизь, эритроциты и белковые осадки; и наблюдается очень стабильная сохранность клеток с увеличением диагностического материала с высокой клеточностью на предметном стекле и оптимальной оценкой отдельных клеток. Кроме того, с использованием этих монослойных препаратов возможны вспомогательные исследования (иммуноцитохимия, анализ ДНК).181 Однако трудности интерпретации могут возникнуть в результате дезагрегации кластеров клеток, потери характерных внеклеточных особенностей (например, муцина при муцинозных новообразованиях поджелудочной железы) и изменения некоторых цитологических особенностей. Пока имеется лишь ограниченный опыт применения препаратов на жидкой основе, полученных с помощью EUS-FNA. В двух нерандомизированных исследованиях показано, что жидкие препараты менее чувствительны по сравнению с традиционными мазками после ЭУЗИ-ФНА поражений поджелудочной железы и лимфатических узлов. Клеточные блокиКлеточные блоки можно приготовить из аспирированной жидкости (содержимого кисты, асцита, плевральной жидкости), из смыва иглы и из части материала, собранного в фирменном фиксаторе, используемом для препаратов на жидкой основе. Они могут быть полезным дополнением к мазкам для установления более точного цитопатологического диагноза.Эффективность клеточных блоков заключается в доступности диагностического материала для дальнейшего гистологического исследования, гистохимии и иммуногистохимии для лучшего типирования злокачественных новообразований и для выявления инфекционной причины с помощью микробиологических окрасок. Для клеточных блоков использовался широкий спектр гистологических фиксаторов — в первую очередь нейтрально-буферный раствор формальдегида, раствор Буэна, фиксатор пикриновой кислоты, фиксатор Карнуа и этанол. После серии центрифугирования полученный осадок подвергается обычной фиксации формалином, заливке в парафин и секционированию для стандартного окрашивания гематоксилин-эозином, а также множества других окрашиваний и иммуногистохимических исследований.181 Достаточное количество материала для приготовления клеточного блока можно получить более чем в половине процедур EUS-FNAВ подавляющем большинстве исследований сообщается об увеличении диагностической информации, особенно в случаях нейроэндокринных и мезенхимальных опухолей, кистозных поражений и лимфомы. Дополнительные проходы для клеточных блоков настоятельно рекомендуются для поражений, которые могут потребовать дополнительных исследований, если частицы ядра не получены с помощью EUS-FNA.Гистология и иммуногистохимияЧастицы ядра, достаточные для традиционных гистологических методов, получают с помощью ЭУЗ-TCB в 80–90% случаев ( табл. 10.11 ) . Однако, в зависимости от конкретного метода обработки образцов, это также можно сделать с помощью EUS-FNA с использованием игл 22-го и 19-го калибра ( Таблица 10.10 ). После того, как материал был вытеснен из аспирационной иглы на предметные стекла, проводится общий визуальный осмотр предметных стекол в поисках мелких частиц ткани и цилиндров свернувшейся крови. Эти частицы и цилиндры извлекаются из предметных стекол с помощью небольшой иглы и помещаются в раствор формалина. Оставшийся материал размазывают по предметным стеклам и сушат на воздухе или фиксируют спиртом. По нашему опыту, эти цилиндры состоят не только из сгустков крови и фибрина, но очень часто содержат и небольшие фрагменты тканей, которые можно обрабатывать для традиционной гистологической оценки и вспомогательных исследований ( рис. 10.9 ).Молекулярные исследования и проточная цитометрияНесколько исследований показали, что молекулярный анализ возможен с использованием образцов, полученных с помощью EUS-FNA. Материал для молекулярных исследований необходимо защищать от потенциальной деградации РНК путем немедленного охлаждения и инкубации со специальной средой, содержащей ингибиторы рибонуклеазы. Для проточно-цитометрического анализа материал примерно трех дополнительных проходов иглы собирают либо в гепаринизированный фосфатно-солевой буфер, либо в транспортную среду для культуры ткани, содержащую телячью сыворотку, такую как раствор Хэнкса или среду Мемориального института Розуэлла Парка (RPMI). Было показано, что проточная цитометрия образцов EUS-FNA значительно улучшает диагностику неходжкинской лимфомы. МикробиологияТематические исследования показали, что EUS-FNA полезен для получения образцов, подходящих для грибковых и бактериальных культур. Надежность диагнозов и диагностические ошибкиСуществует несколько возможных причин ошибочных диагнозов при цитопатологической интерпретации материала, полученного с помощью ЭУЗ-НБ: ошибка взятия проб, неадекватная обработка образцов, ошибки интерпретации цитопатологов и недостаточный диалог между врачом, эндосонографистом и цитопатологом (Таблица 10.14 ). Опубликованных данных, позволяющих оценить масштаб трудностей и ошибок, возникающих при цитопатологической интерпретации материала, полученного с помощью ЭУЗ-ФНА, немного.Воспроизводимость цитопатологических диагнозовТолько два исследования проанализировали воспроизводимость цитопатологических диагнозов образцов из EUS-FNA, оба документально подтвердили хорошее или превосходное диагностическое согласие между опытными цитопатологами при оценке образцов тонкоигольной аспирации под контролем EUS из медиастинальных лимфатических узлов и массовых поражений. В одном исследовании значение каппа для диагностического согласия между двумя опытными цитопатологами составило 0,88.76 В другом исследовании сравнивался уровень диагностического согласия в отношении материалов, полученных с помощью EUS-FNA и трансбронхиальной игольной аспирации под контролем эндобронхиального ультразвука (EBUS-TBNA) между патологами с разным уровнем опыта до и после образовательной сессии. Между двумя наблюдателями, которые имели большой опыт оценки тонкоигольных аспиратов из средостения, наблюдалась отличная воспроизводимость ( K = 0,89 и 0,87). Воспроизводимость диагнозов, поставленных опытными патологами с небольшим опытом проведения EUS-FNA и EBUS-TBNA, заметно улучшилась после тренинга. 194Три исследования показали очень высокий уровень согласия между предварительными цитопатологическими диагнозами на месте и окончательными диагнозами. Диагностика на месте и окончательные диагнозы различались лишь в 51 из 656 случаев (8,4%), в 179 из 80 из 1368 случаев (5,8%), в 178 и 52 из 485 случаев (11,5%). 180 Скудная клеточность или недиагностический материал на предметных стеклах, интерпретированных на месте, были наиболее частыми причинами расхождений, что составило 21 из 51 (41%) 179 и 38 из 80 (47,5%) 178 случаев соответственно расхождений между предварительным и окончательным диагнозами. . Цитопатологическая интерпретация была трудной или противоречивой только в 72 из 1934 случаев (3,7%) и в конечном итоге была возможна с использованием дополнительных исследований или внутриведомственных/вневедомственных консультаций в 40 (56%) из 72 сложных случаев. 178 , 179 Уровень согласия между предварительным диагнозом на месте и окончательной цитологической интерпретацией был значительно лучше для злокачественных, чем для доброкачественных заболеваний (98,8% против 67,2%). Повышение предварительных диагнозов происходило чаще, чем понижение. 180Таблица 10.14. Возможное влияние на диагностическую эффективность игольной биопсии под контролем ЭУЗИФакторыАктуальностьПроблема1) Орган-мишень/ткань-мишень Анатомический сайт+Проблемы с получением диагностического материала: головка поджелудочной железы (особенно крючковидный отросток) и шейка, поражение стенки желудочно-кишечного тракта; интерпозиция сосудовХарактеристики биологических тканей+Проблемы получения диагностического материала: доброкачественные образования, высокодифференцированная протоковая аденокарцинома поджелудочной железы.Тип неоплазии++Проблемы получения диагностического материала: субэпителиальные опухоли ЖКТ, рак поджелудочной железы, кистозные поражения.Васкуляризация целевого поражения+Кровавое заражение аспиратовРазмер поражения+Проблемы с получением диагностического материала: очень мелкие очаги, очень крупные и некротические массовые образования.2) Методологические аспекты Тип и диаметр иглы+Влияние на: диагностическую эффективность (цитология, гистология), техническую осуществимость.Стремление+Влияние на: клеточность, выход гистологического материала, кровянистость.Количество проходов иглы++Зависит от органа-мишени и типа опухоли3) Организация и структура Сотрудничество эндосонографиста и цитопатолога+Цитология на месте: возможное улучшение диагностической эффективности на 10–15 %Опыт, обучение (эндосонограф, цитопатолог)++Крутая кривая обученияЦитопатологическая методология+Улучшение диагностики с помощью иммуногистохимии и других вспомогательных методов в особых случаях.Управление качеством+Снижение количества неточных и неопределенных диагнозов.4) Другие факторы Загрязнение: клетки игольчатого следа и клетки ацинуса поджелудочной железы.+Дифференциально-диагностические проблемы, ограничения цитологического исследованияЗагрязнение: кровь+Препятствует оценке мазков Ложноотрицательный и ложноположительный диагнозЧастота ложноотрицательных диагнозов варьируется и в основном зависит от типа пораженного поражения. В случаях с достаточным материалом она оценивается в 8–9% для ЭУЗИ-ФНА лимфатических узлов, в 0–25% для ЭУЗ-ФНА билиарных стриктур и в 4–25% для ЭУЗИ-ФНА солидных поражений поджелудочной железы ( табл . 10.6 , 10.7 , 10.8 , 10.9 ). У пациентов с хроническим панкреатитом чувствительность ЭУЗИ-ФНА для диагностики рака поджелудочной железы все еще низка и, как сообщается в нескольких исследованиях, находится в диапазоне 44–74% (см. главу 16 ). На основании этих данных следует иметь в виду, что все еще существует значительный риск злокачественного новообразования при отрицательных результатах ЭУЗИ-НБ, особенно при солидных поражениях поджелудочной железы и желчевыводящих путей.В подавляющем большинстве исследований специфичность и положительная прогностическая ценность диагностики рака с помощью ЭУЗИ-ФНА оценивается в 100%. Тщательный обзор исследований EUS-FNA, проведенный в 2008 году, позволил выявить только 10 исследований (в общей сложности 1750 случаев) и одно тематическое исследование, сообщающее в общей сложности о 27 ложноположительных диагнозах с использованием EUS-FNA. 7 В большинстве этих случаев доброкачественные состояния поджелудочной железы (такие как хронический панкреатит, интрапанкреатическая гетеротопия селезенки и муцинозная кистозная аденома) были ошибочно диагностированы как протоковая аденокарцинома или нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (7).Рис. 10.11 и10.12)17,18,41,63,76,77,102,119,206,207Недавнее исследование группы из 377 пациентов, у которых результаты EUS-FNA были положительными или с подозрением на злокачественное новообразование и которые перенесли операцию без неоадъювантной терапии, выявило 20 ложноположительных случаев (5,3%), когда рассматривались только «положительные» цитопатологические интерпретации. как свидетельствующие о злокачественности, и 27 ложноположительных случаев (7,2%), когда учитывались также «подозрительные» результаты. Половина случаев разногласий возникла из-за контаминации злокачественными клетками при ЭУЗИ-ФНА лимфатических узлов при просветном раке (преимущественно пищевода). Остальные 50% ретроспективно противоречивых случаев были приписаны ошибкам интерпретации цитопатологов. 208 Та же группа выявила злокачественные клетки в желудочно-кишечной просветной жидкости не только у 48% пациентов с просветным раком, но также и у 10% пациентов с внепросветным (поджелудочной) раком, перенесшим ЭУЗИ-ФНА. 209 Это показывает, что технические аспекты EUS-FNA, такие как непреднамеренная аспирация загрязненной просветной жидкости или прохождение участка дисплазии слизистой оболочки высокой степени или злокачественная инфильтрация стенки желудочно-кишечного тракта, могут быть возможными причинами ложноположительных результатов EUS-FNA. 210Рис. 10.11а—г Ложноположительный диагноз рака поджелудочной железы у больного хроническим панкреатитом.а, б Увеличенная головка поджелудочной железы.c EUS-FNA: скопления атипичных эпителиальных клеток. Диагноз был «подозрительным на злокачественное новообразование». (Гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 400.)г Хирургическая патология (после операции Уиппла). Окончательный диагноз: хронический склерозирующий панкреатит; не было никаких признаков рака. (Гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 400.)Трудные дифференциальные диагнозы и диагностические ошибкиРиск ошибочного диагноза наиболее велик, когда дифференциальный диагноз включает образования с очень похожей цитологической морфологией (клеточная мимикрия) и когда конкретный диагноз не ожидается, например, у пациентов с очень редкими новообразованиями.Аденокарцинома поджелудочной железы, очаговый хронический панкреатит, доброкачественный железистый эпителий поджелудочной железыЦитопатологические критерии протоковой аденокарциномы поджелудочной железы хорошо известны и включают повышенную клеточность с преобладанием одного типа клеток, трехмерные (перекрывающиеся) группы клеток, потерю регулярного расположения ядер («пьяные соты»), плеоморфность одиночных клеток, анизонуклеоз, повышенное ядерно-цитоплазматическое соотношение, грубый и слипшийся хроматин, неправильные контуры ядра, макронуклеолы, коагуляционный некроз и атипичные митозы. Использование различных методов обработки аспиратов (сушка на воздухе, немедленная спиртовая фиксация, различные окраски) оказывает существенное влияние на индивидуальный диагностический вес, присваиваемый этим признакам. Протоковую аденокарциному трудно отличить от очагового хронического панкреатита из-за сопутствующей десмопластической реакции и воспаления. Реактивные воспалительные изменения эпителия могут имитировать высокодифференцированный рак (см. рис. 10.11 ) ( глава 16 ). Кроме того, из-за непосредственной близости к очагу поражения и контаминации железистыми клетками слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки (см. рис. 10.3б ) типичным признаком образцов ТНА, полученных под Руководство ЕСС. 112Рис. 10.12a–d. Подозрительный субкаринальный лимфатический узел у пациента с идиопатической медиастинальной лимфаденопатией.ЭУЗИ : промежуточная вероятность злокачественного новообразования.б EUS-FNA.в Цитопатологическое подозрение на мелкоклеточный рак легкого. (Гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 100).d Иммуногистохимия (исходное увеличение × 100): положительное окрашивание общим антигеном лейкоцитов, CD45 (LCA), отрицательное окрашивание моноклональными антителами к цитокератинам AE1/AE3, тиреоидному транскрипционному фактору-1 (TTF-1), хромогранину А и синаптофизину (не показано). Окончательный диагноз: искусственно модифицированная лимфатическая ткань.Дифференцировать очаговый аутоиммунный панкреатит и солидные неоплазии поджелудочной железы с помощью трансабдоминального УЗИ, компьютерной томографии и ЭУЗИ-ФНА очень сложно.164 , Некоторые недавние исследования показали, что ЭУЗИ-TCB может быть безопасной и точной диагностической процедурой у пациентов с подозрением на аутоиммунный панкреатит . 164В последнее время описано большое количество взаимодополняющих цитопатологических и молекулярных методов, направленных на улучшение неудовлетворительной способности различать аденокарциному поджелудочной железы, очаговый хронический панкреатит и внутрипротоковые папиллярные муцинозные новообразования в поджелудочной железе. Эти вспомогательные методы включают иммунохимическое окрашивание профилей биомаркеров и маркеров пролиферации (например, моноклональный карциноэмбриональный антиген, CA 19–9, B72.3, B7-H4, p53, Smad4, мезотелин, кластерин-бета, сурвивин, NQO1, профили муцина и Ki-67), а также молекулярные тесты (массивы ДНК для выявления микросателлитной нестабильности или точечных мутаций K-ras и профилирование экспрессии генов, связанных с опухолью). Например, три исследования продемонстрировали, что специфические профили экспрессии муцина могут облегчить цитоморфологическую диагностику аденокарциномы протоков поджелудочной железы и муцинозных новообразований поджелудочной железы в образцах EUS- FNA . 227 Кроме того, иммуногистохимическая панель антител к муцину (MUC1, MUC2, MUCAC5, MUC6), а также другие биомаркеры оказались очень пригодными для цитоморфологической дифференциации между новообразованиями поджелудочной железы, реактивной протоковой атипией и случайно отобранными образцами слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. . Мутации K-ras не наблюдаются в образцах хронического панкреатита, полученных в EUS-FNA, но присутствуют примерно в 70% случаев рака поджелудочной железы. Когда к цитологической оценке был добавлен анализ точечных мутаций K-ras , Takahashi et al. смогли повысить диагностическую точность ЭУЗИ-ФНА при подозрении на рак поджелудочной железы с 82% до 94%.82 Аналогичные результаты были получены во французском многоцентровом исследовании, в котором авторы продемонстрировали, что при EUS-FNA солидных образований поджелудочной железы сочетание воспаления и фиброза с K-ras дикого типа сильно указывает на доброкачественное состояние (массообразующий панкреатит). ). 219В исследовании, в котором случаи рака поджелудочной железы, при которых цитология EUS-FNA не была диагностической, другое исследование показало, что сверхэкспрессия теломеразы является полезным маркером злокачественного новообразования. В целом, в 98% всех аденокарцином поджелудочной железы, отобранных с помощью EUS-FNA, были получены либо диагностические цитологические данные (75% случаев), либо была обнаружена сверхэкспрессия теломеразы (79% случаев). 223 Аналогичным образом, широкопанельный анализ микросателлитной потери и анализ точечных мутаций K-ras был надежно выполнен на образцах EUS-FNA из образований поджелудочной железы и улучшил надежность дифференциации между злокачественными новообразованиями и доброкачественными поражениями (хронический панкреатит, аутоиммунный панкреатит). 221Кистозные поражения поджелудочной железыДифференциальная диагностика кистозных поражений поджелудочной железы затруднена. Диагноз должен основываться на сочетании анамнеза пациента, клинических данных, эндосонографической морфологии, цитоморфологических особенностей и биохимического анализа жидкости кисты ( главы 16 и 18 ).Цитология. Аспираты кистозных поражений поджелудочной железы, полученные с помощью ЭУЗИ-ФНА, имеют тот недостаток, что в большом проценте случаев они содержат желудочно-кишечные загрязнения из следов иглы (см . рис. 10.3б ). Неопластический низкосортный железистый эпителий муцинозных новообразований поджелудочной железы и его муцинозное содержимое иногда практически неотличимы от этих контаминантов. В эпителии муцинозных новообразований также могут присутствовать бокаловидные клетки, являющиеся нормальными компонентами слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка. Следовательно, контаминация иглы ЭУЗИ-АФА эпителиальными клетками и муцинозным содержимым желудка или двенадцатиперстной кишки может привести к неправильной интерпретации мягких псевдокист или серозной кистозной аденомы. И наоборот, в аспиратах из неопластических муцинозных поражений часто отсутствуют как муцин, так и муцинозный эпителий. Отсутствие муцина и муцинозных эпителиальных клеток при аспирационной цитологии не исключает муцинозного новообразования поджелудочной железы.Чтобы предоставить шаблон для оценки загрязнения муцином и эпителием образцов EUS-FNA поджелудочной железы, Nagle et al. описали специфические цитоморфологические и иммуноцитохимические характеристики слизистой оболочки и муцинов двенадцатиперстной кишки и желудка. В слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки опухолевый маркер B72.3 окрашивал бокаловидные клетки с сильным, крупнозернистым рисунком и очагово окрашивал эпителиальные клетки с мелкозернистым, точечным, перинуклеарным распределением; Муцин также во всех случаях сильно окрашивался. 109 В другом недавнем исследовании отсутствие экспрессии карциноэмбрионального антигена (CEA) было более надежным, чем B72.3, для выявления контаминации как желудка, так и двенадцатиперстной кишки. 233Из-за трудностей с отбором проб дифференциальный диагноз и классификация кистозных поражений поджелудочной железы при ЭУЗИ тонкоигольных аспиратов затруднены (Рис. 10.13 и10.14).Папиллярные структуры, которые являются диагностическими признаками внутрипротоковых папиллярных муцинозных новообразований (ВПМН), не часто встречаются в тонкоигольных аспиратах из ВПМН низкой степени злокачественности. Однако в случаях, когда имеется заметно расширенный проток поджелудочной железы с кистой боковой ветви или без нее, наличие густого «коллоидоподобного» муцина соответствует ВПМН. Есть некоторые цитологические особенности, которые могут предсказать гистологическую степень. Плотные эпителиальные скопления клеток с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением и фон воспалительного мазка подтверждают наличие новообразования как минимум с умеренной дисплазией. Эпителиальные клетки с бледными ядрами и просветлением парахроматина, а также наличием некроза подозрительны на (пред) злокачественные ВПМН. 230 , 234 Муцинозные кистозные новообразования (МКН) гистологически определяются стромой яичника, что, к сожалению, не поддается проверке с помощью цитологических мазков ( рис. 10.13 и 10.14 ). 232 Цитологическими особенностями MCN являются сотовые листы и скопления муцинсодержащих клеток. Кроме того, в основе MCN имеется обильное количество муцина. 232 Однако дупликационные кисты очень похожи на MCN низкой степени злокачественности, что может привести к ложноположительным диагнозам. 235 Образцы EUS-FNA из серозных цистаденом (SCA) лишь в очень редких случаях содержат гликогенизированные серозные эпителиальные клетки, которые являются типичной особенностью этих доброкачественных кистозных поражений поджелудочной железы. 111 , 229-232 Одно недавнее исследование показало, что распознавание нагруженных гемосидерином макрофагов на чистом немюцинозном фоне может служить ключом к диагностике высоковаскуляризированной СКА. 229 Правильная проспективная диагностика доброкачественных лимфоэпителиальных кист поджелудочной железы может быть затруднена из-за их очень редкой встречаемости и некоторых цитологических ошибок. Характерными особенностями являются часто кремовый или пенистый аспират, обилие безъядерных плоских клеток, несколько доброкачественных на вид ядерных плоских клеток, аморфный кератиновый дебрис, кристаллы холестерина и иногда лимфоциты и многоядерные гигантские клетки. 236 , 237 Цитологические особенности псевдокист поджелудочной железы (ПК) часто неспецифичны. В одном исследовании окончательный цитопатологический диагноз псевдокисты был возможен только в 10% случаев. В большинстве мазков (75%) с ПК обнаружены нейтрофилы и/или гистиоциты. Желтопигментированный материал был идентифицирован в 31% аспиратов ПК, но не наблюдался в неопластических муцинозных кистах. Специальные окраски муцина (альциановый синий, муцикармин) не отличали псевдокисты от неопластических муцинозных кист. 238Из-за этих проблем чувствительность цитологии EUS-FNA для диагностики кистозных поражений поджелудочной железы значительно ниже, чем солидных поражений поджелудочной железы. Хотя чувствительность EUS-FNA для выявления муцинозных кистозных поражений поджелудочной железы в недавнем исследовании достигала 97%, 34 в некоторых исследованиях сообщалось о чувствительности только 10–59%. 33 , 231 , 238–240 Однако, когда к цитологическому исследованию добавляются биохимические анализы кистозной жидкости, гистология, иммуногистохимия и окраска муцина, точность диагностики возрастает до 80–90 % . 33 , 228 , 241Рис. 10.13а—е. Женщина 64 лет, у которой случайно при УЗИ обнаружено гипоэхогенное образование в теле поджелудочной железы.а, б ЭУЗИ: несколько мелких кист без твердых компонентов.в ЭУЗИ-АФА (22-G): содержимое кисты прозрачное, низкой вязкости, РЭА 450 нг/мл, мазки очень гипоклеточные.г, д Гистология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 40 и × 100). Встречаются мелкие сердцевинные частицы, содержащие большое количество крови, а также однослойный муцинозный эпителий без атипии, нормальная ткань поджелудочной железы и небольшое количество соединительной ткани. Предоперационный диагноз: доброкачественное муцинозно-кистозное новообразование (МКН).f Хирургическая патология подтвердила диагноз: многокамерная муцинозная цистаденома с типичной овариальноподобной стромой и очаговой муцинозной гиперплазией (PanIN 1a).Рис. 10.14a–h. 65-летняя женщина, страдающая неспецифическими симптомами со стороны органов брюшной полости. Компьютерная томография выявила кистозную опухоль в воротах селезенки.ЭУЗИ : большое кистозное поражение хвоста поджелудочной железы.б ЭУЗИ-ФНА (калибр 22) с аспирацией вязкой жидкости (область с цветовой кодировкой представляет содержимое кисты, попадающее в иглу). Уровень карциноэмбрионального антигена (СЕА) был значительно выше пределов обнаружения.c, d После аспирации содержимого кисты были обнаружены твердые части поражения и взяты образцы с помощью EUS-FNA (22-G).д Цитология: скопление атипичного столбчатого эпителия (Май-Грюн-Вальд-Гимза, исходное увеличение × 100).е, ж Гистология (е: гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 100) и гистохимия (ж: периодическая кислота-Шифф, исходное увеличение × 100) показывают муцинозную папиллярную опухоль с частично PAS-положительной цитоплазмой. Цитопатологических доказательств злокачественности нет, но чрезмерно высокий уровень РЭА является предиктором злокачественного муцинозного кистозного новообразования.h Хирургическая патология: муцинозная цистаденокарцинома.Жидкие маркеры. Несмотря на значительное перекрытие, РЭА имеет наибольшую диагностическую ценность среди жидкостных маркеров для различения немуцинозных и муцинозных кистозных поражений. Однако исследования различаются в отношении порогового значения, которое лучше всего различает определенно доброкачественные и (потенциально) злокачественные поражения ( глава 16 ,Таблица 16.7 ). Совместное исследование кисты поджелудочной железы показало, что пороговое значение 192 нг/мл имеет точность 79% для дифференциации муцинозных и немуцинозных кистозных поражений. Точность CEA была значительно выше, чем точность морфологии EUS (51%), цитологии (59%) или любой комбинации тестов. 33 При внутрипротоковых папиллярных муцинозных новообразованиях уровень РЭА ниже 200 нг/мл и уровень СА 72–4 ниже 40 Ед/мл имели превосходные прогностические значения для исключения злокачественного ВПМН. 242 Более высокие пороговые уровни, например 400 нг/мл, имеют более высокую положительную прогностическую ценность, но более низкую чувствительность для диагностики муцинозной неоплазии. Очень высокий уровень РЭА (>6000 нг/мл) является предиктором злокачественного новообразования. 241 Уровни ферментов поджелудочной железы в жидкости кисты могут помочь дифференцировать псевдокисты от других кистозных поражений без протокового сообщения. 34 , 243 Уровни простагландина E 2 могут помочь дифференцировать ВПМН от МХН и могут быть полезны для прогнозирования степени диспластичности ВПМН. 244Окраска муцином и фенотип апомуцина. В одном исследовании присутствие муцина в образцах из кистозных поражений поджелудочной железы оказалось более сильным предиктором муцинозных кистозных новообразований поджелудочной железы, чем уровень РЭА более 300 нг/мл 245( рис. 10.13 ).Характер экспрессии муциновых антигенов может предоставить полезную информацию для оценки инвазивного потенциала кистозной муцинозной опухоли. В недавнем исследовании ткани поджелудочной железы с неинвазивными ВПМН, независимо от степени атипии, были положительными по MUC5AC и отрицательными по MUC1. И наоборот, поражения с инвазивным поведением экспрессируют MUC1 246. Профиль экспрессии муцина также может помочь отличить редкие доброкачественные муцинозные неопухолевые кисты, которые возникают в результате муцинозной метаплазии ацинарных протоков, и муцинозные новообразования поджелудочной железы. 247 Комбинация муцинового профиля, CD10 и CK20 может использоваться для дифференциальной диагностики MCN и ВПМН ветвей протоков. 248Мутационный анализ ДНК. Молекулярно-генетические исследования ДНК кистозной жидкости с использованием анализа потери гетерозиготности недавно показали, что мутации гена-супрессора опухоли K-ras встречаются чаще при злокачественных поражениях, чем при доброкачественных. 224 , 234 , 249 , 250 Однако другие исследования не сообщили о том, что мутационный анализ ДНК имеет какую-либо ценность в дополнение к установившейся практике тестирования CEA кисты и цитоморфологии. 251EUS-TCB и чистка под контролем EUS. Результаты ограниченных серий и тематических исследований показывают, что EUS-TCB стенки кисты может предоставить гистологические образцы 165 и что цитологическая чистка с использованием аспирационной иглы 19-го калибра для доступа (Echo Brush) 252 может дать достаточно материала для идентификации типа кистозная неоплазия поджелудочной железы и выявление злокачественной трансформации.Комплексный обзор клинических данных и анамнеза, морфологии ЭУЗИ, жидкостных маркеров и цитопатологии. В связи со значительными различиями в естественном течении и прогнозе между различными типами кистозного поражения поджелудочной железы окончательный предтерапевтический диагноз определяет показания и объем операции на поджелудочной железе и в конечном итоге влияет на индивидуальный исход для пациента. Несмотря на недавние разработки, предоперационная диагностика кистозных поражений поджелудочной железы по-прежнему затруднена, и одно только ЭУЗИ-НБ вряд ли обеспечит высокий уровень диагностической точности, необходимый для обеспечения нехирургического подхода к бессимптомным кистозным поражениям, при которых нет риска злокачественной трансформации. . Решение о том, следует ли приступать к консервативному лечению, не должно основываться только на отрицательных или недиагностических результатах EUS-FNA, поскольку, согласно одному недавнему исследованию, 67% отрицательных образцов и 92% недиагностических образцов были связаны со злокачественной или предраковой патологией.239 Информация о клинических данных пациента (пол, возраст, раса, история панкреатита) и о морфологических особенностях при ЭУЗИ и рентгенологических исследованиях (размеры, расширение протока поджелудочной железы, толщина стенки, протоковое сообщение, пристеночные выступы и солидные компоненты), а также Поэтому информация о структурах стенки желудочно-кишечного тракта, через которые проходит игла FNA (желудок, двенадцатиперстная кишка), имеет решающее значение для комплексной цитопатологической и клинической диагностики кистозных поражений поджелудочной железы. Исключительно высокие уровни CEA в кистозной жидкостизлокачественная цитология, 256 , 257 морфологические особенности, такие как размер, утолщенная стенка и внутрикистозный рост твердых тел, 253 , 254 и некоторые факторы, связанные с пациентом (возраст, мужской пол, белый цвет) . раса, потеря веса и другие симптомы) 2
могут помочь лучше прогнозировать злокачественное новообразование кисты и необходимость хирургического лечения.Редкие новообразования поджелудочной железы (нейроэндокринная опухоль, ацинарно-клеточный рак, солидная псевдопапиллярная опухоль, метастазы, лимфома)Надежный дифференциальный диагноз между протоковой аденокарциномой поджелудочной железы и рядом других редких солидных новообразований поджелудочной железы, включая метастазы поджелудочной железы, обеспечивает основу для принятия соответствующего решения о лечении. Варианты лечения и прогноз сильно различаются в зависимости от этих опухолей. Солидные псевдопапиллярные опухоли (СПО) лишь в очень редких случаях имеют злокачественное клиническое течение. Напротив, ацинарно-клеточный рак (АКК) имеет особенно плохой исход. Агрессивный потенциал нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы (П-НЭО) различается. Метастазы в поджелудочную железу — например, от почечно-клеточного рака, рака молочной железы, рака легких, колоректального рака и злокачественной меланомы — составляют 2–11% твердых образований поджелудочной железы. Пятилетняя выживаемость у пациентов с изолированными метастазами в поджелудочную железу от почечно-клеточного рака и колоректального рака, перенесших радикальную операцию, значительно более благоприятна, чем у пациентов с раком поджелудочной железы и метастазами в поджелудочную железу от злокачественной меланомы или рака легких. Примечательно, что при одиночных метастазах поджелудочной железы от почечно-клеточного рака или колоректального рака, перенесших операцию, 5-летняя выживаемость может составлять более 70%. 261 , 262 Нехирургический диагноз лимфомы поджелудочной железы обычно приводит к решению о проведении химиотерапии или химиолучевой терапии.Четыре серии случаев, включающие 51 пациента, а также несколько тематических исследований показали , что EUS-FNA может диагностировать метастазы поджелудочной железы из эпителиальных и мезенхимальных опухолей 263–266 , а также первичные лимфомы поджелудочной железы. 201Типичные цитоморфологические критерии в образцах, полученных с помощью EUS-NB, описаны для P-NET, SPT и ACC. Клеточные особенности («клеточная мимикрия») между этими различными типами редких солидных опухолей поджелудочной железы значительно совпадают (Таблица 10.15 )
Иммунохимическое окрашивание — панцитокератином, синаптофизином, хромогранином, виментином, нейрон-специфической енолазой (NSE), специфическими пептидными гормонами или легкими цепями — и молекулярно-генетические методы позволяют надежно дифференциально диагностировать эти опухоли (Рис. 10.15 и10,16 ; смотрите такжерис. 18.6 ).
Мы наблюдали случай П-НЭО, при котором первичный диагноз экстрамедуллярной плазмоцитомы был скорректирован только иммуногистохимической верификацией синаптофизина и хромогранина в опухолевых клетках (см.Рис. 18.18а–к ). Некоторые из этих опухолей также характеризуются ассоциацией с определенными возрастными группами или полом (КПТ, АКК), типичными эндосонографическими или радиологическими признаками (гиперваскуляризация: P-NET, лимфома, метастазы) и специфическими симптомами или историями пациентов (функционирующие P-NET, метастазы, АКК). Эти данные полезны для того, чтобы отнести скудный материал, полученный при EUS-FNA, к выбранному иммунохимическому окрашиванию ( таблица 10.15 ). Определение степени злокачественности P-NET является сложной задачей. Маркеры пролиферации (Ki-67) и анализ ДНК (потеря микросателлитов) являются потенциальными прогностическими факторами агрессивного биологического поведения P-NET. 273 – 275Поражения стенок желудочно-кишечного трактаЕсли кистозные и гиперэхогенные субэпителиальные образования почти во всех случаях являются доброкачественными, то большая и весьма гетерогенная группа гипоэхогенных субэпителиальных опухолей ставит перед исследователем ряд дифференциально-диагностических проблем. У наших пациентов 247 из 346 (71,4%) несосудистых субэпителиальных поражений показали низкую эхогенность. 276 Помимо определенно доброкачественных опухолей (лейомиомы, гломусные опухоли, гранулярно-клеточные опухоли, шванномы, гетеротопия поджелудочной железы и воспалительные фиброзные полипы), потенциально злокачественные поражения, такие как желудочно-кишечные стромальные опухоли (ГИСО), нейроэндокринные опухоли, лейомиосаркомы, злокачественные лимфомы и подслизистые опухоли метастазы также обычно проявляются в виде гипоэхогенных субэпителиальных поражений. Подавляющее большинство гипоэхогенных субэпителиальных опухолей имеют мезенхимальный гистогенез (ГИСО, лейомиомы или шванномы), причем примерно три четверти из них являются ГИСО. 123 , 277 Поэтому правильный цитопатологический диагноз гипоэхогенных субэпителиальных опухолей желудочно-кишечной стенки имеет важное значение, поскольку эти поражения сильно различаются по своему биологическому поведению и прогнозу и, следовательно, требуют разных стратегий лечения.Однако существует ряд проблем при диагностике этой группы опухолей с помощью ЭУЗИ-НБ. Из-за высокого уровня клеточной сцепления, присутствующего в большинстве мезенхимальных опухолей, выход ЭУС-НБ в мезенхимальных субэпителиальных опухолях низок по сравнению с результатами для лимфатических узлов и солидных опухолей поджелудочной железы. Результаты восьми исследований, включающих в общей сложности 523 пациента, показали общую диагностическую эффективность ЭУС-ФНА в 73% при субэпителиальных опухолях (см. главу 14 ,Таблица 14.11 ; Таблица 10.9 ). Даже если ЭУЗИ-НБ субэпителиальной опухоли оказывается успешным, дифференциальная цитологическая диагностика между ГИСО, другими субэпителиальными мезенхимальными опухолями и некоторыми типами эпителиальных опухолей явно затруднена из-за совпадения их цитоморфологических особенностей. Большинство мезенхимальных новообразований желудочно-кишечного тракта представляют собой поражения веретенообразных клеток. Сами по себе цитологические признаки лишь в редких случаях позволяют однозначно отличить ГИСО, лейомиому, шванному и другие очень редкие мезенхимальные новообразования, имеющие вид веретенообразных клеток. В мазках ГИСО чаще, чем при лейомиомах, обнаруживаются единичные интактные клетки с многочисленными ободранными ядрами и группами клеток с высокой клеточностью. 113 При исследовании фрагментов веретенообразных клеток в мазках и клеточных блоках также могут возникнуть опасения относительно их возможного происхождения из игольного пути через глубокий мышечный слой стенки желудочно-кишечного тракта. Существуют также трудности в дифференциальной цитологической диагностике субэпителиальных опухолей, имеющих эпителиоидноклеточный рисунок. Гломусные опухоли желудка, зернистоклеточные опухоли, ≈ 25% ГИСО и лейомиомы, а также отдельные случаи шванном могут иметь эпителиоидный вид и напоминать эпителиальные новообразования, особенно субэпителиальные нейроэндокринные новообразования и субэпителиальные метастазы (рис. 10.17 ). 113 , 277Таблица 10.15. Дифференциальная диагностика редких солидных новообразований поджелудочной железы (ЭУЗИ и игольная биопсия под контролем ЭУЗИ; данные77,112,113,259,263–275)П-НЕТМорфология ЭУЗИ Часто мелкие, плотные, гипоэхогенные, с ровным контуром, гиперваскуляризированные; иногда капсулированныйРедко кистозный видЦитоморфологияОтличительная цитоморфологическая изменчивостьГиперклеточные аспиратыПлохо сплоченная популяция мономорфных клеток малого и среднего размера.Умеренное количество цитоплазмы с гранулами и вакуолями.Псевдорозетки, иногда ацинарные структуры.Ядра округлые или овальные, с гладкой мембраной и мелкозернистым, иногда грубым хроматином («соль и перец», «плазмоцитоидный вид»).Оценка рискаЯдерный полиморфизм, многоядерность, ядрышкиКи-67 > 2%Потеря микросателлитов (фракционная потеря аллелей > 0,2)ИммунохимияВысокодифференцированные опухоли: хромогранин, синаптофизин, NSE, PGP 9,5, CD56, пептидные гормоны, Е-кадгерин (мембранозный паттерн), СК 10, СК 19.Низкодифференцированные опухоли: NSE, PGP 9,5, CD56, синаптофизин, р53, часто отрицательные по хромогранину и пептидным гормонам.Тип опухолиПотенциально перекрывающиеся цитоморфологические особенностиКритерии дифференциальной диагностикиSPT против P-NETСПЦ: Высококлеточные аспиратыИстория: почти исключительно молодые женщиныМелкие, рыхлые агрегаты мелких мономорфных клеток, многочисленные одиночные клетки с мелкими, круглыми или овальными ядрами.Морфология ЭУЗИ: крупные опухоли с различными солидными и кистозными компонентами.Мелкозернистый хроматин, мелкие ядрышки, узкая цитоплазматическая кайма, псевдорозетки, ацинусы.Цитоморфология: ветвящиеся сосочки с фиброваскулярной стромой, ядерные зубцы, PAS-положительные ядерные включения.CD56+, NSE+, синаптофизин+Иммунохимия: положительна к виментину, CD10, β-катенину, NSE; отрицателен к хромогранину, цитокератинам, пептидным гормонамACC против P-NETАКК: Гиперклеточные мазкиВ анамнезе: преимущественно мужчины старшего возраста, полиартралгия, гиперлипаземия, мультифокальные некрозы жировой клетчатки.Слабо сплоченные скопления клеток и одиночные клетки с мелковакуолизированной цитоплазмой.Морфология ЭУЗИ: часто очень крупные опухоли, содержащие некрозы и кистозные участки.Выступающие ядрышки, неровности клеточной мембраны.Цитоморфология: более крупные, несколько полигональные клетки, ацинарные образования, грубо слипшийся хроматин. Иммунохимия: на нейроэндокринные маркеры отрицательная; положительный на ферментные маркеры (трипсин, химотрипсин, липазу)Лимфома и множественная миелома в сравнении с P-NETЛимфома, множественная миелома: Гиперклеточные аспиратыЦитоморфология: отсутствие клеточной сплоченности, скудная цитоплазма; грубый и комковатый рисунок периферического хроматина; неправильная ядерная мембранаМаленькие мономорфные одиночные клеткиИммунохимия: отрицательная на нейроэндокринные и эпителиальные маркеры; положительный на лимфоидные маркеры, маркеры плазматических клеток (CD138, легкие цепи), общий лейкоцитарный антиген (LCA, CD45) при лимфомеКлеточная мимикрия P-NET Дополнительные сложные дифференциальные диагнозыP-NET в сравнении с метастазами мелкоклеточного рака и амеланотической меланомыСветлоклеточный P-NET против метастазов светлоклеточного рака почкиПолезно для различения: злокачественные новообразования в анамнезе, мультилокулярные метастазы, иммуногистохимия (злокачественная меланома: S-100, Мелан-А, HMB-45; мелкоклеточный рак легких: TTF-1, цитокератины, хромогранин, синаптофизин; почечно-клеточный рак: CD10, виментин). )АСС — ацинарно-клеточный рак; ЭУЗИ, эндоскопическая ультрасонография; NSE – нейрон-специфическая енолаза; P-NET, нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы; СПТ – солидная псевдопапиллярная опухоль.Рис. 10.15a–i . Пациент мужского пола с желтухой и признаком двойного протока при эндоскопической ретроградной панкреатографии, которому проводилось дренирование желчевыводящих путей пластиковым эндопротезом.a–c ЭУЗИ показывает увеличенную головку поджелудочной железы без четко очерченного новообразования (а) и множественные подозрительные лимфатические узлы в средостении (б) и парадуоденальной области (в).d ЭУЗИ с контрастным усилением (SonoVue) показывает гиповаскуляризированную область в увеличенной головке поджелудочной железы (стрелки).ЭУЗИ -ФНА этой части головки поджелудочной железы.fi Цитологическое (f, h: гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 100–х 400) и гистологическое (i: гематоксилин-эозин, × 100) подтверждение немелкоклеточного рака. Иммуногистохимическое исследование исключило нейроэндокринную опухоль поджелудочной железы (не показано). Окончательный диагноз: ацинарно-клеточный рак. В двух тематических исследованиях сообщалось о субэпителиальных метастазах рака яичников в стенку желудка, которые оказались мезенхимальными опухолями, возникающими из собственной мышечной оболочки при ЭУЗИ. Правильный диагноз был возможен с помощью EUS-FNA с использованием иммуноокрашивания (рис. 10.18 ). 278 , 279Поэтому иммуногистохимический анализ клеточного блока или ядерных частиц незаменим при диагностике гипоэхогенных субэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта с помощью ЭУЗИ-НБ. Показано, что фенотипическая дискриминация различных типов мезенхимальных субэпителиальных опухолей возможна при использовании ограниченной батареи иммуноокрасок (CD117, CD34, десмин или гладкомышечный актин, белок S-100) на материале, полученном с помощью ЭУЗ-ФНА или ЭУС- УТС (рис. 10.19 ; см. также главу 14 ,Рис. 14.47 и14.48).277Однако есть также некоторые редкие и потенциально трудные дифференциальные диагнозы. Например, 4–26% ГИСО отрицательны в отношении c-kit (CD117), но могут проявлять фокальную иммунореактивность в отношении актина гладких мышц. Эти c-kit- отрицательные ГИСО с большей вероятностью будут иметь морфологию эпителиоидных клеток (см. главу 14 ). Другими диагностическими ошибками могут быть редкие случаи субэпителиально растущих злокачественных меланом, метастазов рака, светлоклеточных сарком, саркомы Капоши, фиброматозов десмоидного типа, одиночных фиброзных опухолей, воспалительных фиброзных полипов и нейроэндокринных опухолей, которые могут состоять из эпителиоидных или веретенообразных клеток и иммунореактивны с некоторыми антителами, используемыми для характеристики ГИСО, лейомиомы и шванномы. Дифференциальный диагноз можно провести путем тщательной интерпретации гематоксилин-эозиновых срезов и полной иммуногистохимической панели, а также с помощью антител к эпителиальным маркерам или специфическим антигенам, к хромогранину, Р-катенину, DOG1 и PDGFR-a. в отдельных случаях. 277 Помимо иммуноокрашивания, молекулярный анализ мутаций в генах c-kit и PDGFR-a возможен в клеточных блоках или ядерных частицах, полученных с помощью EUS-NB, и может быть полезен при сложном дифференциальном диагнозе. 280Помимо фенотипической дифференциации субэпителиально-мезенхимальных опухолей, предтерапевтическая диагностика этих опухолей должна включать информацию о возможной злокачественности. При ГИСО имеется лишь несколько цитологических характеристик, указывающих на злокачественность, например, доминантные одиночные клетки или (очень редко) плеоморфные или гиперхромные ядра. Однако цитологическая оценка тонкоигольных аспиратов недостаточна для оценки биологического поведения ГИСО. 113 Помимо размера опухоли, биологический риск ГИСО характеризует митотический индекс. Частицы ядра, полученные с помощью EUS-FNA и EUS-TCB, слишком малы, чтобы их можно было использовать для надежной оценки количества митозов на 50 полей высокого разрешения. 94 Однако наличие любого митоза в образцах GIST EUS-NB с высокой степенью вероятности указывает на GIST высокого риска, а в двух исследованиях точность индекса MIB-1 (Ki-67) >5% (или >3 %) при диагностике «злокачественного» ГИСО был высоким (см. главу 14 , рис. 14.47д и 14.48д ). 65 , 80 Два недавних исследования показали, что EUS-TCB не превосходит EUS-FNA при GIST из-за высокого уровня технических отказов иглы Tru-Cut. 94 , 166Рис. 10.16a–f. Женщина, перенесшая операцию по поводу почечно-клеточного рака 15 лет назад.а, б ЭУЗИ показывает гипоэхогенное образование в головке поджелудочной железы с небольшими кистозными участками.в ЭУС-ФНА (22-G).г Цитология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 400): неопластические клетки с прозрачной цитоплазмой.д Гистология сердцевинной частицы (периодная кислота-Шифф, исходное увеличение × 200): злокачественная опухоль с PAS-положительными опухолевыми клетками.е Хирургическая патология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 100): метастазы в поджелудочную железу из светлоклеточного почечно-клеточного рака.Рис. 10.17а–д У больной 74 лет, страдающей снижением веса, обнаружена гипоэхогенная опухоль в теле поджелудочной железы. ЭУЗИ-ФНА привело к диагностике протоковой аденокарциномы.а, б ЭУЗИ также показывает гипоэхогенную и гиперваскуляризированную опухоль в глубоких слоях стенки антрального отдела желудка без ассоциации с какими-либо структурами поджелудочной железы.в ЭУС-ФНА (22-G).d Цитология (Май-Грюнвальд-Гимза, исходное увеличение × 200) выявила скопления эпителиальных клеток стенки желудка (выделены) и скопления злокачественных клеток (аденокарцинома).д Гистология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 100): аденокарцинома с выраженной десмопластической реакцией. Положительное иммуногистохимическое окрашивание антителами к CA19.9, но не к DPC4 (Smad4), позволило диагностировать метастазы в стенке желудка рака поджелудочной железы (не показано).Рис. 10.18a–f . 39-летняя женщина обратилась с жалобами на потерю веса, плевральный выпот и асцит неизвестного происхождения. Копия эзофагогастродуоденальной полости показала отчетливое вдавление на задней стенке антрального отдела желудка.а, б ЭУЗИ изображает крупную гипоэхогенную опухоль в стенке желудка, по-видимому, исходящую из глубокого мышечного слоя (стрелки).в ЭУС-ФНА (22-G).d, e Цитология (d: Май-Грюнвальд-Гимза, исходное увеличение × 200) и гистология (e: гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 200) показывают злокачественную опухоль с скоплениями микропапиллярных клеток.f Сильная реакция ядер опухолевых клеток на опухолевый антиген Вильмса (WT1) и отрицательное окрашивание на CD34 и CD117 (не показано) позволили установить диагноз метастазов в стенке желудка от рака яичников, который позже был подтвержден при компьютерной томографии и перитонеоскопии. (Воспроизведено с разрешения278.)Рис. 10.19а–г Женщина с отпечатком на теле желудка.На ЭУЗИ выявлена гипоэхогенная опухоль (35 × 37 мм) в стенке желудка, исходящая из глубокого мышечного слоя. Пациентка отказалась от операции, и ей была проведена ЭУЗИ-ФНА (22 калибра). MP, собственная мышечная оболочка; СМ, подслизистая оболочка.b Цитология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 200) показывает веретенообразные клетки с плоскими удлиненными ядрами, что указывает на мезенхимальную опухоль.c Гистология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 100), показывающая типичную фасцикулярную клеточную архитектуру, что позволяет диагностировать веретеноклеточную мезенхимальную неоплазию.d Иммуногистохимия (c-набор, исходное увеличение × 100): положительное окрашивание на CD117 позволило установить диагноз стромальной опухоли желудочно-кишечного тракта (ГИСО), после чего пациент согласился на хирургическое лечение (лапароскопическую клиновидную резекцию) по поводу потенциально злокачественной опухоли.Лимфатический узелСуществуют два основных показания к ЭУЗИ-НБ лимфатических узлов: стадия злокачественных опухолей (особенно рака легкого, рака пищевода и рака поджелудочной железы) и диагностика увеличения лимфатических узлов неясного генеза. Одной из основных ошибок является ошибочная интерпретация поражения как положительного для метастатического злокачественного новообразования в результате контаминации диспластическими или злокачественными клетками, когда игла проходит через первичную опухоль или диспластическую слизистую оболочку, например, при пищеводе Барретта .рис. 10.20 ). 36 , 210У пациентов с просветным раком контаминация желудочно-кишечных жидкостей и, следовательно, иглы клетками первичной опухоли может привести к ложноположительной стадии лимфатических узлов. 208 , 209 Повторное определение стадии лимфатических узлов после неоадъювантной химиолучевой терапии может быть затруднено наличием миксоидных и гиалиновых изменений, а также некротического материала в мазках, полученных с помощью EUS-FNA. Однако было обнаружено, что EUS-FNA более точен и имеет более высокую положительную прогностическую ценность, чем позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или КТ, для подтверждения стойкой злокачественной инфильтрации лимфатических узлов средостения после неоадъювантного лечения. 112 , 281 , 282Рис. 10.20a–c Примеры лимфатических узлов, в которых ЭУЗИ-ФНА возможно только путем пересечения первичной опухоли иглой. Положительный результат биопсии лимфатического узла может изменить тактику лечения, но, с другой стороны, существует высокий риск загрязнения иглы опухолевыми клетками, что приводит к ложноположительному диагнозу метастазирования лимфатических узлов и потенциальному обсеменению опухолевых клеток. .Рак желудка (Т2) и подозрительный лимфатический узел вблизи опухоли (N1?).б Рак пищеводно-желудочного перехода (Т2) с вероятным метастазированием в лимфатические узлы.в Рак пищеводно-желудочного перехода (Т3, звездочка) с вероятным метастазированием в чревный лимфатический узел (ЛУ). DC, диафрагмальная ножка; Восходящий, асцит.Основной проблемой при определении стадии лимфатических узлов является ошибка выборки. Несмотря на тщательную аспирацию с применением веерной техники и достаточное количество проходов иглы, наблюдаются очаговые злокачественные инфильтраты и микрометастазы (см.рис. 10.8 ) можно пропустить. В двух исследованиях изучалась сверхэкспрессия теломеразы и маркеров, специфичных для первичной опухоли (CEA, CK19, LunX, PDEF, MUC1, KS1/4) в материале, полученном с помощью EUS-FNA, с использованием полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (ПЦР) в качестве косвенного доказательства. микрометастатическое поражение лимфатических узлов средостения. Уоллес и др. продемонстрировали сверхэкспрессию этих маркеров примерно в 19% цитологически отрицательных лимфатических узлов и интерпретировали эти результаты как доказательство микрометастазов рака легких. 199 , 283 Используя гиперметилирование промотора гена, Pellise et al. смогли повысить чувствительность EUS-FNA для обнаружения метастазов в лимфатические узлы рака пищевода и других желудочно-кишечных заболеваний с 76% (только с помощью цитологии) до 90% (с помощью цитологии и молекулярного анализа). 284При ЭУЗИ-НБ идиопатического увеличения лимфатических узлов у пациентов, не имеющих в анамнезе злокачественных заболеваний, дифференциальный диагноз очень широк, включая неспецифическую реактивную лимфаденопатию, силикоз лимфатических узлов, гранулематозную болезнь (саркоидоз, микобактериоз, грибковые заболевания), метастазы до сих пор неизвестная первичная опухоль и злокачественная лимфома.
Поэтому в этих случаях важно получить достаточно материала, подходящего для вспомогательных методов, включая проточную цитометрию, молекулярную диагностику, цитогенетику, и микробиологическая культура. Нам удалось диагностировать туберкулез в образце EUS-FNA из увеличенного чревного лимфатического узла с помощью ПЦР у одного пациента (рис. 10.21 ) .Частой находкой при ЭУЗИ-ФНА являются увеличенные медиастинальные лимфатические узлы — гранулематозное воспаление по типу саркоидоза. В ретроспективном исследовании, проведенном нашей группой, гранулемы саркоидозного типа были диагностированы с помощью EUS-FNA у 18 из 120 пациентов (15%) с идиопатической медиастинальной или абдоминальной лимфаденопатией (рис. 10.22 ).Несмотря на весьма вариабельные эндосонографические особенности саркоидоза лимфатических узлов (Рис. 10.23 ) , цитопатологический диагноз саркоидоза с использованием EUS-FNA оказался очень надежным ( 175 , 285 – 288 , 295( рис. 10.23).Рис. 10.24 и10.25).Если EUS-FNA обеспечивает цитологическое подтверждение метастазов в лимфатических узлах у пациента без истории злокачественного заболевания, тогда иммунохимическое окрашивание, например, цитокератиновые маркеры, опухолеспецифические антигены, такие как карциноэмбриональный антиген (CEA), простатспецифический антиген (PSA). ), виментин, муцины, фактор транскрипции щитовидной железы-1 (TTF-1), рецептор эстрогена, рецептор прогестерона, белок S100, опухоль Вильмса 1 (WT-1), HepPar, HMB 45, Мелан-А, уроплакин — могут во многих случаях позволяют сделать выводы относительно типа и анатомического расположения первичной опухоли (Рис. 10.26 ,10.27, 10.28).Рис. 10.21а–г. Женщина с абдоминальными симптомами и потерей веса. Компьютерная томография показала большой лимфатический узел (25 мм) в чревном стволе.ЭУЗИ показывает большой подозрительный лимфатический узел. Была проведена ЭУЗИ-ФНА (22 калибр).б Цитология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 200) показала мазки с большим количеством лимфоцитов и некоторыми эпителиоидными клетками (звездочки).c Гистология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 100) выявляет эпителиоидно-клеточную гранулему с центральным некрозом (звездочка).d Молекулярная генетика: подтверждение ДНК микобактерий с помощью полимеразной цепной реакции. Слева направо дорожки гель-электрофореза показывают 1 — стандарт размера ДНК; 2 — проверка амплифицированной ДНК в образце пациента (контрольный ген: р-глобулин); 3 — отрицательный контроль (H 2 O); 4 — положительный контроль (микобактерия туберкулеза); 5 — образец от пациента, показывающий ДНК M.tuberculosis; и 6 — образец пациента, не содержащий ДНК атипичной микобактерии.Даже для профильных цитопатологов субтипирование злокачественных лимфом по цитологическим мазкам затруднено и ненадежно. В нескольких исследованиях сообщалось об успешном использовании вспомогательных методов, таких как проточная цитометрия и иммунохимическое окрашивание на специфические маркеры лимфоцитов в материалах, полученных с помощью EUS-FNA.36,40,44,59,167,200–203(рис. 10.29 ). Здесь, очевидно, необходимы идеальные логистические механизмы и сотрудничество со специализированными лабораториями. Цитология на месте почти идеальна для выборочного использования вспомогательных методов. Если цитологическое исследование на месте недоступно, специфические эндосонографические признаки (например, крупные, очень гипоэхогенные, круглые лимфатические узлы, объемные поражения, васкуляризация) можно использовать для определения дополнительных образцов для проточной цитометрии и иммуноокрашивания.Надпочечники/забрюшинные опухолиКогда массовое поражение обнаруживается в надпочечниках у пациента со злокачественными заболеваниями в анамнезе, особенно раком легких, это весьма подозрительно, но ни в коем случае не является убедительным доказательством метастазов в надпочечниках. Образование надпочечника обнаруживается у 5–16% больных раком легкого. Однако несколько исследований показали, что только 25–82% новообразований надпочечников гистологически соответствуют доказанным метастазам в надпочечниках. При случайно обнаруженных поражениях надпочечников у больных без рака риск малигнизации очень низок (1–2%), но зависит от размера образования надпочечника. 297 EUS-NB является безопасным и очень успешным методом взятия проб из левого надпочечника, 46 – 48 , 298 , а также возможен при увеличении правого надпочечника. 299 , 300 Трудно отличить гиперплазию надпочечников, адренокортикальную аденому и рак надпочечников, используя материал, полученный с помощью EUS-FNA. 48 С другой стороны, отличить ткань надпочечника (гиперплазия, аденома) от внешней ткани (метастазы, лимфома, множественная миелома, мезенхимальные опухоли) сравнительно просто в образцах EUS-FNA. Феохромоцитому можно легко диагностировать. Следует отметить, что биопсия феохромоцитомы связана со значительным риском гипертонического криза. 297 Чтобы облегчить постановку конкретного диагноза с помощью иммуноокрашивания, целью EUS-NB надпочечников должно быть получение ядерных частиц или клеточных блоков (Рис. 10.30 и10.31).Рис. 10.22. Частота гранулем саркоидного типа в образцах EUS-FNA из средостенных и брюшных лимфатических узлов у пациентов со злокачественными заболеваниями в анамнезе и без них (Jenssen C, Siebert C, Wiegand A, Bartho S, Zels K, Wagner S, 2009, неопубликованные данные).Рис. 10.23a–d. Средостенные лимфатические узлы с различными эхо-характеристиками у четырех разных пациентов, у которых EUS-FNA продемонстрировало саркоидоподобное гранулематозное воспаление.Рис. 10.24a–f . 38-летний пациент, у которого наблюдалась потеря веса, перемежающаяся лихорадка, ночная потливость и утомляемость.а, б Компьютерная томография грудной клетки: крупные лимфатические узлы средостения (звездочки) и мелкие узелки в паренхиме легких (выделены). Диагноз рентгенолога — подозрение на злокачественную лимфому.в ЭУЗИ показывает очень большие, гомогенные, гипоэхогенные и гиповаскулярные (подозрительные) лимфатические узлы.d ЭУЗИ-ФНА с аспирационной иглой 19 калибра было проведено в связи с подозрением на злокачественную лимфому.e Цитология (Май-Грюнвальд-Гимза, исходное увеличение × 400), показывающая группу эпителиоидных клеток.е Гистология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 200): типичная неказеозная эпителиоидноклеточная гранулема с многоядерными гигантскими клетками (выделено; саркоидоподобная гранулема). Клинический диагноз: саркоидоз (стадия II).Рис. 10.25a–g. У пациентки 28 лет наблюдались болезненные подкожные узелки пурпурного цвета на голенях (узловая эритема), артралгии (в коленях, голеностопных суставах) и лихорадка (bg воспроизведена с разрешения124).ac Бихилярная лимфаденопатия (а: рентгенография; б, в: ЭУЗИ). Имеется регулярное очертание сосудистых ворот крупных гипоэхогенных лимфатических узлов средостения, что позволяет предположить доброкачественную лимфаденопатию (в).d ЭУС-ФНА (22-й калибр).д, е Цитология (Паппенгейм, исходное увеличение × 200) показывает скопления эпителиоидных клеток (д) и многоядерные гигантские клетки (е).g Гистология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 100) показывает типичную неказеозную эпителиоидноклеточную гранулему (саркоидподобную гранулему). Клинический диагноз: синдром Лофгрена.Рис. 10.26a–f. У пациента возникла рвота из-за стеноза привратника.а, б ЭУЗИ показывает вторичную находку большого образования в средостении, прилегающего к пищеводу, с множественными увеличенными субкаринальными лимфатическими узлами.в ЭУС-ФНА (22-G).d Цитология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 400), показывающая злокачественные опухолевые клетки (немелкоклеточный рак).д Гистология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 40): аденокарцинома.е Иммуногистохимия (исходное увеличение × 40): наблюдается сильная экспрессия фактора транскрипции щитовидной железы-1 (TTF-1), который в данном клиническом контексте обладает высокой специфичностью в отношении рака легких.Рис. 10.27а–г Мужчина с гистологическим диагнозом (бронхоскопическая биопсия) плоскоклеточный рак верхней доли справа.а, б ЭУЗИ показывает увеличенную лимфому на субкаринальной станции (7) и в обоих главных бронхах (10L, R). ЭУЗИ-ФНА проводилось на контралатеральном медиастинальном лимфатическом узле (10L).c, d Цитологические данные (Май-Грюнвальд-Гимза, исходное увеличение × 200) и гистологические данные (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 100) соответствовали при диагностике метастазов в лимфатические узлы (N3) немелкоклеточного рака легкого. (плоскоклеточный рак). Это обстоятельство исключает хирургическое лечение.Рис. 10.28a–g . 54-летний мужчина обратился с жалобами на боль в груди и одышку.a, b Компьютерная томография грудной клетки: лимфаденопатия средостения и небольшие паренхиматозные узелки (выделены).в Трансабдоминальное УЗИ показывает большую гипоэхогенную опухоль в левой почке.d ЭУЗИ показывает большую, гипоэхогенную и гомогенную лимфому средостения. Была проведена ЭУС-ФНА (22-го калибра).д, е Цитология (д: Май-Грюнвальд-Гимза, исходное увеличение × 200) и гистология (е: гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 100): злокачественная опухоль с частично веретенообразными опухолевыми клетками.g Иммуногистохимия (исходное увеличение × 100): положительное окрашивание виментином и моноклональными антителами на цитокератины AE1/AE3 (не показано), отрицательное на уроплакин (не показано). Окончательный диагноз: метастазы саркоматоидного почечно-клеточного рака в средостении.Рис. 10.29a–f. У мужчины идиопатический тромбоз вен ног и одышка. Компьютерная томография грудной клетки была выполнена для исключения тромбоэмболии легочной артерии, но выявила множественные лимфомы средостения.а, б ЭУЗИ и ЭУЗИ-ФНА (22 калибра) увеличенного субкаринального лимфатического узла.в Цитология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 200), показывающая лимфоциты с ядерной атипией.г Гистология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 20) показывает плотный лимфатический инфильтрат.д Иммуногистохимия (исходное увеличение × 20): ядерная экспрессия циклина D1 (продукт, окрашивающийся в коричневый цвет), который высокоспецифичен для лимфомы мантийных клеток.е Гистологическое исследование удаленного периферического лимфатического узла подтвердило этот диагноз (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 20).Рис. 10.30а–г Мужчина, у которого при рентгенографии заподозрен периферический рак легких. Бронхоскопия оказалась недиагностической.ЭУЗИ показывает небольшое гипоэхогенное образование (7 × 14 мм) в левом надпочечнике. Была проведена ЭУЗИ-ФНА (22 калибр).б, в Цитология (Май-Грюнвальд-Гимза, исходное увеличение × 200) показывает мелкоклеточный рак с типичными ядерными полосками.d Гистология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 200) подтвердила метастазы в надпочечниках мелкоклеточного рака легкого.ЭУЗИ-НБ с иммуноокрашиванием также является ценным инструментом для диагностики ненадпочечниковых и непанкреатических образований забрюшинного пространства, таких как параганглиомы и мезенхимальные новообразования .рис. 10.32 ). 13 , 41 , 301Различные другие органыИмелись сообщения, в основном в небольших сериях, о результатах ЭУЗИ-НБ у пациентов с массовыми поражениями печени 49 , 51 , 302 – 307(Рис. 10.33 и10.34 ) , диффузное паренхиматозное заболевание печени, 168 , 169 и поражение желчных протоков, 52 , 53 , 56 , 57 , 308 селезенки,
(Рис. 10.35 ) — особенно у пациентов с очень небольшими поражениями, у которых чрескожные или эндоскопические методы отбора проб связаны с высоким риском или у которых поражения недоступны («скрытые поражения»). В этих случаях крайне важно получить материал для вспомогательных методов диагностики.Рис. 10.31a–ca , ЭУЗИ, демонстрирующее диффузное увеличение левого надпочечника у больного раком поджелудочной железы.b, c Гистология (гематоксилинеозин, исходное увеличение × 200 и × 400): ядро частицы, полученное с помощью EUS-FNA (22 калибра), показывает ткань надпочечников с очаговой метастатической инфильтрацией (выделено) умеренно дифференцированной аденокарциномой.Рис. 10.32a–h . У 69-летней женщины, страдающей от болей в животе и рвоты, трансабдоминальное УЗИ и компьютерная томография выявили образование в правом забрюшинном пространстве, возможно, исходящее из правого надпочечника. (Воспроизведено с разрешения13.)а, б ЭУЗИ (датчик расположен во второй части двенадцатиперстной кишки) демонстрирует крупную гипоэхогенную высоковаскуляризированную опухоль, растущую внутри просвета нижней полой вены и инфильтрирующую ее стенку и окружающее забрюшинное пространство (звездочки).в ЭУС-ФНА (22-й калибр).г, д Гистология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 200 и × 400) показывает, что поражение представляет собой мезенхимальную опухоль, состоящую из извилистых пучков веретенообразных клеток. Ядра овальные и удлиненные, слегка полиморфные, с эозинофильной, фибриллярной цитоплазмой.fh Иммуногистохимия (исходное увеличение × 200): опухолевые клетки окрашиваются гладкомышечным актином (е) и десмином (ж). Примерно 20% опухолевых клеток реагируют на маркер пролиферации Ki-67. Окончательный диагноз лейомиосаркома нижней полой вены был подтвержден хирургической патологией (не показано).Рис. 10.33а–е Мужчина с рентгенологическим подозрением на центральный рак легкого. Бронхоскопия не имела диагностического характера.а, б ЭУЗИ показывает первичную опухоль легкого, прилежащую к пищеводу (а) и небольшое гипоэхогенное образование (6,5 мм) в левой доле печени (б).в ЭУЗИ-ФНА (22 калибра) небольшого поражения печени.d, e Цитология (d: Май-Грюнвальд-Гимза, исходное увеличение × 400) и гистология (e: гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 100) показывают, что поражение представляло собой метастаз аденокарциномы в печень.е Иммуногистохимия (исходное увеличение × 100): положительное окрашивание на фактор транскрипции щитовидной железы-1 (TTF-1) в высокой степени совместимо с легочным происхождением (немелкоклеточный рак легких).Рис. 10.34a–d. У 64-летнего мужчины без заболеваний печени в анамнезе возникло кровотечение из варикозно расширенных вен. Трансабдоминальное УЗИ с контрастированием показало тромбоз левой основной ветви воротной вены, распространяющийся на центральную внутрипеченочную часть, и небольшое гиперваскуляризированное поражение в левой доле печени.а ЭУЗИ: тромбоз левой главной ветви воротной вены (Thr, стрелки).б ЭУЗИ-ФНА (22 калибра) портального тромба (ход иглы указан стрелками).c Цитология (Май-Грюнвальд-Гимза, исходное увеличение × 400) показывает эритроциты и группу эпителиальных опухолевых клеток с большими гиперхромными ядрами и выступающими ядрышками.d Гистология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 100) показывает умеренно дифференцированную аденокарциному, напоминающую гепатоцеллюлярную карциному.Рис. 10.35а–д Мужчина с подозрением на центральный рак легкого. Опухоль не была доступна при бронхоскопической биопсии.ЭУЗИ показывает большую гипоэхогенную опухоль, прилегающую к пищеводу.б ЭУС-ФНА (22-й калибр).c, d Цитология (c: Мэй-Грюнвальд-Гимза, исходное увеличение × 200) и гистология (d: гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 200) привели к диагнозу аденокарциномы. Мазки контаминированы плоским эпителием пищевода (звездочки).д Иммуногистохимия (исходное увеличение × 200): положительное окрашивание опухолевых клеток фактором транскрипции щитовидной железы-1 (TTF-1) типично для немелкоклеточного рака легкого.Оценка качества и бенчмаркингВ отличие от ситуации в клинических исследованиях, в повседневной клинической практике сложно оценить диагностическое качество образцов ЭУЗИ-НБ. Идеальным критерием эффективности EUS-NB были бы надежные положительные и отрицательные прогностические значения для диагностики злокачественных новообразований, для чего необходимы данные хирургической патологии или долгосрочных последующих исследований. Эти данные не полностью доступны в рутинной клинической работе, поскольку многие пациенты проходят неоадъювантное лечение, выпадают из наблюдения или непригодны для хирургического лечения или отказываются от него. Следовательно, в настоящее время не существует общепринятых критериев оценки качества в EUS-NB. Проспективно оцененная частота осложнений24 , 312 и суррогатные параметры, такие как воспроизводимость цитопатологических диагнозов, 194 частота недиагностических биопсий (например, из-за технического сбоя или неудовлетворительных образцов), частота неубедительных цитопатологических диагнозов (например, «атипичный», «подозрительный на злокачественное новообразования») ), 195 и количество диагнозов злокачественных новообразований при EUS-FNA солидных образований поджелудочной железы 313 кажутся подходящими и простыми инструментами для мониторинга и сравнительного анализа эффективности EUS-NB.Клиническое влияние EUS-NBОчаговые поражения поджелудочной железыУ 50% пациентов с очаговыми поражениями поджелудочной железы окончательный диагноз не является протоковой аденокарциномой.228 Чрезвычайно важно выявлять пациентов с очаговыми воспалительными образованиями (например, аутоиммунным панкреатитом), метастазами, лимфомами и неоплазиями с низким или нулевым потенциалом злокачественности. В большинстве случаев диагностирование отдельного новообразования поджелудочной железы, отличного от протоковой аденокарциномы, значительно изменит ведение пациента и прогноз, например, указывая на органосохраняющий хирургический подход 260 или нехирургическое лечение. Анамнез пациента, клинические симптомы и морфологические особенности поражения могут помочь идентифицировать пациентов, у которых есть подозрение на опухоль поджелудочной железы, отличную от аденокарциномы. Обычно протоковая аденокарцинома поджелудочной железы представляет собой гиповаскулярную опухоль. Однако при эндоскопическом ультразвуковом исследовании с контрастным усилением воспалительные поражения, микрокистозные аденомы, нейроэндокринные опухоли, метастазы почечно-клеточного рака и другие редкие неоплазии поджелудочной железы оказываются изоваскулярными или гиперваскулярными. Следует отметить, что панкреонекроз также проявляется как аваскулярное или гиповаскулярное гипоэхогенное образование ( рис. 10.15d ,10.36, 10.37 ). 314 У пациентов, у которых при ЭУЗИ с контрастным усилением или других визуализационных исследованиях с контрастным усилением обнаруживаются изоваскулярные или гиперваскулярные поражения, мы рекомендуем выполнить игольчатую биопсию (под контролем УЗИ или ЭУЗИ), чтобы получить мазки и основные частицы, позволяющие иммунохимическая дифференцировка. С другой стороны, при наличии гиповаскулярного массового поражения поджелудочной железы ЭУЗИ-НБ требуется только перед химиотерапией, если имеются определенные критерии неоперабельности при ЭУЗИ или рентгенологической визуализации, или если ЭУЗИ-НБ предполагает возможные метастазы в печень, злокачественный асцит или плевральный выпот. или метастазы в лимфатические узлы средостения, например, могут подтвердить запущенное заболевание (рис. 10.38 ).В одном исследовании результаты ЭУЗИ-ФНА противопоказаны к хирургическому лечению рака поджелудочной железы у 13,5% пациентов, так как подтверждали наличие метастазов в печени или метастазов в лимфатические узлы средостения, не выявленных при КТ. 315 В двух других исследованиях EUS-FNA диагностировал метастазы в лимфатические узлы средостения у 5–7% пациентов с раком поджелудочной железы 290 , 316(Рис. 10.39 и10.40).В этих случаях цитопатологический диагноз рака может избежать осложнений и затрат, связанных с неизлечимой и ненужной операцией. 17 Подтверждение EUS-FNA злокачественного асцита или метастазов в печени у пациентов с раком поджелудочной железы связано с очень плохой выживаемостью (медиана выживаемости <3 месяцев) и может помочь в принятии решений о лечении, например, при паллиативном лечении механической желтухи. 317 В ближайшем будущем типизация неоперабельных солидных злокачественных новообразований поджелудочной железы и использование молекулярного профилирования для прогнозирования реакции на химиотерапевтические агенты (например, гемцитабин) или таргетную терапию (ингибиторы сигнального пути hedgehog) могут помочь разработать оптимизированные индивидуальные стратегии лечения. 318 – 321Рак пищевода и другие виды рака желудочно-кишечного трактаУ пациентов с раком пищевода наличие метастазов в лимфатических узлах может иметь большое влияние на решения о лечении и на прогноз. Было показано, что ЭУЗИ превосходит компьютерную томографию при обнаружении чревных лимфатических узлов.322 , 323 ЭУЗИ-АФА существенно повышает чувствительность и специфичность ЭУЗИ при оценке узловых метастазов (рис. 10.41 ) . 322 , 324Цитопатологическое подтверждение злокачественности чревных лимфатических узлов, аспирированных под контролем ЭУЗИ, является прогностическим фактором худшего прогноза у пациентов с раком пищевода и может оказать существенное влияние на решения о лечении этих пациентов. 5 , 119 , 325 Введение EUS и EUS-FNA в подход к стадированию рака пищевода, использованный в одном исследовании, побудило к соответствующему использованию предоперационной неоадъювантной терапии у пациентов с поздними стадиями заболевания. ЭУС-ФНА ассоциировалось со значительным снижением риска рецидива (отношение рисков 0,63) и смертности (ОР 0,66). 326 Обнаружение или исключение метастазов в субкаринальные или проксимальные медиастинальные лимфатические узлы с помощью EUS-FNA также оказывает существенное влияние на принятие хирургического решения у пациентов с карциномой пищевода (в отношении трансторакальной или трансхиатальной эзофагэктомии). 327 В ходе EUS-стадирования рака пищевода и пищеводно-желудочного перехода EUS и EUS-FNA также позволили обнаружить и цитопатологическую диагностику неожиданных небольших метастазов в левой доле печени у небольшой группы пациентов, помогая избежать ненужного хирургического вмешательства. 306 У пациентов с эндоскопическим диагнозом ранней неоплазии Барретта ЭУЗИ-ФНА может обнаружить и подтвердить метастазы в лимфатических узлах. В одном исследовании это изменило курс лечения в сторону хирургического подхода у 20% пациентов, первоначально направленных на эндоскопическую резекцию. 328 Одно очень интересное недавнее исследование показало, что EUS и EUS-FNA оказали значительное влияние на управленческие решения в группе из трех гастроэнтерологов, трех медицинских онкологов, трех радиационных онкологов и четырех торакальных хирургов в отношении 50 последовательных пациентов с раком пищевода. ЭУЗИ и ЭУС-ФНА больше всего изменили тактику ведения пациентов со стадиями заболевания IIA, IIB или III — в основном от первичного хирургического вмешательства к мультимодальному лечению. EUS и EUS-FNA не только оказали сильное влияние на руководство, но и результаты увеличили консенсус среди специалистов относительно рекомендаций по управлению. 329 Поэтому ЭУЗИ с ЭУС-НБ настоятельно рекомендуется во время стадийных процедур у пациентов с раком пищевода, которым показано хирургическое лечение. Однако исследование, проведенное в США относительно использования EUS-FNA для определения стадии рака пищевода в клинической практике, показало, что положительное мнение большинства торакальных хирургов об EUS-FNA как о наиболее точном локорегиональном методе определения стадии рака пищевода не было полностью отражено в его использовании. модели из-за низкого качества услуг ЭУЗИ в некоторых центрах. Кроме того, в этом исследовании предметом споров были последствия поражения чревных лимфатических узлов у пациентов с раком дистального отдела пищевода, подтвержденным EUS-FNA. 330Рис. 10.36a–d ЭУЗИ с контрастным усилением (в режиме энергетической ангио) после внутривенной инъекции контрастного вещества SonoVue.а, б Гипоэхогенная опухоль головки поджелудочной железы. После инъекции 1,25 мл SonoVue опухоль имеет гиповаскулярный вид по сравнению с окружающей паренхимой поджелудочной железы (ПД, проток поджелудочной железы). Окончательный диагноз: протоковая аденокарцинома.в, г Гипоэхогенная опухоль головки поджелудочной железы. Режим цветовой мощности ангио после инъекции 1,25 мл SonoVue (d) показывает выраженную гиперваскуляризацию. Окончательный диагноз: аутоиммунный панкреатит. Con, место слияния воротной вены.Рис. 10.37а–к ЭУЗИ у больного острым панкреатитом.а, б Были обнаружены два гипоэхогенных образования (а: тело поджелудочной железы, б: хвост поджелудочной железы).c, d При исследовании цветовой допплерографии с контрастным усилением оба поражения были гиповаскулярными.д, е ЭУЗИ-ФНА двух поражений.g, i Цитологический (g) и гистологический (i) диагноз небольшого поражения в теле поджелудочной железы: аденокарцинома.h, j Обнаружено, что большое поражение хвоста поджелудочной железы представляет собой некроз (g, h: Май-Грюнвальд-Гимза, исходное увеличение × 400;и, к: гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 100).Рис. 10.38. Алгоритм диагностики солидных поражений поджелудочной железы с использованием ЭУЗИ, ультразвукового исследования с контрастным усилением (эндоскопического) и игольной биопсии под контролем эндоскопического или трансабдоминального УЗИ (адаптировано из7 ). АИП, аутоиммунный панкреатит; КТ, компьютерная томография; EUS-NB, игольная биопсия под контролем эндоскопического ультразвука; МРТ, магнитно-резонансная томография; NET, нейроэндокринная опухоль; СКА – серозно-кистозная аденома; ТУЗ, трансабдоминальное УЗИ; TUS-NB — трансабдоминальная игольная биопсия под ультразвуковым контролем.Рис. 10.39а–г . Мужчина 47 лет, страдавший болями в спине (а, б воспроизведено с разрешения125).ЭУЗИ показывает большое гипоэхогенное образование в хвосте поджелудочной железы (СА, селезеночная артерия) и небольшое гипоэхогенное поражение печени.b ЭУЗИ-ФНА (22-G) небольшого поражения печени, предположительно являющегося метастазом.c, d Цитология (c: Мэй-Грюнвальд-Гимза, исходное увеличение × 400) и гистология (d: гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 100) поражения печени подтвердили, что поражение представляет собой метастаз умеренно дифференцированной (поджелудочной) аденокарциномы. . ЭУЗИ-ФНА первичной опухоли поджелудочной железы было выполнено в одном и том же сеансе и показало тот же тип опухоли (не показано).Рис. 10.40a–d . 51-летний мужчина с острым панкреатитом и механической желтухой.а, б ЭУЗИ показало образование головки поджелудочной железы (а) и неожиданное обнаружение небольшого (8 × 11 мм) гипоэхогенного медиастинального лимфатического узла. ЭУЗИ-ФНА (22 калибра) лимфатического узла проводилось (б) для подтверждения отдаленного метастаза.c, d Цитология (c: Мэй-Грюнвальд-Гимза, исходное увеличение × 400) и гистология (d: гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 400) подтвердили метастазы в средостении рака поджелудочной железы.В одном исследовании было показано, что ЭУЗИ и ФНА под контролем ЭУЗИ помогают выявить остаточную злокачественную инфильтрацию в лимфатических узлах после предоперационной химиолучевой терапии. Это оказалось полезным для выявления пациентов, которым хирургическое вмешательство может принести максимальную пользу.331 Однако другое исследование не подтвердило эти результаты. ПЭТ-КТ была более точной, чем EUS-FNA, в прогнозировании состояния узлов и полного ответа после неоадъювантной терапии у пациентов с раком пищевода. 332 Таким образом, роль EUS-FNA в повторном стадировании пациентов с раком пищевода после неоадъювантного лечения еще не определена должным образом.Рис. 10.41а–г. Женщина 68 лет с низкодифференцированным плоскоклеточным раком пищевода. (Воспроизведено с разрешения125)ЭУЗИ показывает гипоэхогенную инфильтрацию всех слоев стенки пищевода (стрелки) за внешними границами собственной мышечной оболочки (звездочка, Т3).б ЭУЗИ-ФНА (22-G) круглого гипоэхогенного лимфатического узла чревного ствола.в Гистология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 100): недифференцированный немелкоклеточный рак.d Иммуногистохимия (исходное увеличение × 100): положительное окрашивание маркером транскрипции p63 и цитокератином 5/6 (не показано) высокоспецифично для целиакальных метастазов плоскоклеточного рака.При различных типах злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта ЭУЗИ-NB также может быть полезным для предотвращения ненужного хирургического вмешательства, обеспечивая цитопатологическое подтверждение «скрытых» (КТ-негативных) метастазов в печени, 8 , 306 , 307 , 333 « скрытого» асцита , 69-71 , 317 или узловые метастазы. 8 , 146Клиническое влияние EUS-FNA в зависимости от стадии в одном исследовании колебалось от 11,0% до 12,5% у пациентов с раком пищевода, желудка и поджелудочной железы. 8 В другом недавнем исследовании EUS-FNA изменил план ведения у 34 из 234 пациентов (15%) с раком желудка. 336 EUS-FNA также имеет значительную ценность при принятии решений относительно паллиативного лечения, поскольку позволяет диагностировать внепросветные рецидивы рака пищевода, желудка и прямой кишки 303 , 337 – 340(Рис. 10.42 и10.43 ) и при выявлении вторичных злокачественных новообразований, например, в легких (Рис. 10.44 ). 340Рак легкихУ пациентов с подозрением на рак легких гибкая бронхоскопия и трансторакальная игольная биопсия под визуальным контролем являются методами, наиболее часто используемыми для диагностики тканей. Однако многие опухоли не видны при бронхоскопии, а также их нельзя взять с помощью трансторакальной игольной биопсии по анатомическим причинам. У пациентов с опухолями, прилегающими к пищеводу, EUS-FNA и EBUS-TBNA могут помочь установить цитопатологический диагноз ( рис. 10.26 и 10.34 ). 76 , 341 , 342Рис. 10.42a–f . 75-летняя пациентка с кашлем и одышкой. Компьютерная томография выявила небольшие легочные узелки. Пациент перенес операцию по поводу рака прямой кишки 8 лет назад.а, б ЭУЗИ-ФНА небольших (10 мм) субкаринальных лимфатических узлов.c, d Цитология (c: Мэй-Грюнвальд-Гимза, исходное увеличение × 200) и гистология (d: гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 200): метастаз аденокарциномы.д, е Иммуногистохимия (исходное увеличение × 200): положительное окрашивание на цитокератин 20 (д) и на CDX2 (е) , но не на тироидный транскрипционный фактор-1 (TTF-1, не показано), подтвердило поздний метастаз от более раннего метастаза у пациента. рак прямой кишки.Рис. 10.43a–d Мужчина, у которого через 18 месяцев после гастрэктомии по поводу перстнеклеточного рака желудка наблюдалась потеря веса (pT2 N2 (10/50) cM0 pL0 V0 R0). (Воспроизведено с разрешения7.)ЭУЗИ -ФНА (22 калибра) небольшого околопищеводного лимфатического узла.б Гистология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 200): препарат содержит лимфатические клетки, гистиоциты, антракотический пигмент и крупные опухолевые клетки с пенистой цитоплазмой и полиморфными ядрами.в Гистохимия (периодная кислота-Шифф, исходное увеличение × 200): цитоплазма опухолевых клеток PAS-положительная.d Иммуногистохимия (исходное увеличение × 200): положительное окрашивание на цитокератин 7 (CK7). Положительное окрашивание PAS и цитокератиновый тип свидетельствуют об узловом рецидиве перстнеклеточного рака желудка.Правильная стадия у пациентов с раком легких является обязательной, чтобы позволить им правильно назначить стратегии лечения. Хирургическое вмешательство не может быть рекомендовано пациентам с мелкоклеточным раком легкого (МРЛ) или пациентам с немелкоклеточным раком легких (НМРЛ) со следующими стадиями по последней классификации TNM: 343 T4 (N0, N1: стадия IIIA; N2). , N3: стадия IIIB) и/или N2/N3 (стадия IIIA/IIIB) и/или Ml (стадия IV). Этих пациентов с распространенным или диссеминированным раком легких предпочтительно лечат химиотерапией и лучевой терапией ( рис. 10.27 , 10.30 , 10.33 , 10.44 ). Неоадъювантное лечение особенно рассматривается у пациентов со стадией IIIA N2 заболевания. Только пациенты с НМРЛ с локализованным заболеванием направляются непосредственно на операцию с лечебной целью. 344На EUS-FNA опубликовано более 150 исследований по диагностике и определению стадии рака легких. 345 В двух крупных метаанализах сообщалось о совокупных показателях чувствительности и специфичности 88% и 96% 346 и 83% и 97% 347 соответственно для диагностики метастазов в лимфатические узлы средостения. В нескольких исследованиях сообщалось, что EUS-FNA имеет более высокую чувствительность и специфичность в отношении метастазов в лимфатические узлы средостения по сравнению с КТ и ПЭТ. 345 ЭУЗИ и ЭУЗИ-ФНА способны подтвердить наличие метастазов в лимфатические узлы средостения у 25% пациентов с раком легких, у которых КТ не выявила каких-либо увеличенных узлов средостения. 348 , 349 Однако по сравнению с пациентами с увеличенными медиастинальными лимфатическими узлами на КТ чувствительность EUS-FNA и EBUS-TBNA ниже у CT-отрицательных пациентов. 346 , 350Было опубликовано несколько исследований, в которых сообщается о значительном влиянии EUS-FNA и EBUS-TBNA на клиническое ведение пациентов с раком легких. В одном рандомизированном исследовании рутинное использование EUS-FNA для определения стадии рака легких снизило количество ненужных торакотомий с 25% до 9% по сравнению с традиционной стратегией стадирования, включающей EUS-FNA только у КТ-положительных пациентов. 351 Если ЭУЗИ-ФНА используется в дополнение к медиастиноскопии, можно выявить значительно больше пациентов с метастазами в лимфатические узлы или опухолевой инфильтрацией в соседних структурах, чем при использовании каждой процедуры в отдельности. 76 , 352 , 353 В проспективном многоцентровом исследовании Annema et al. продемонстрировали, что у 107 последовательных пациентов с потенциально операбельным немелкоклеточным раком легкого одной из шести торакотомий можно было бы избежать, выполнив ЭУЗИ-ФНА в дополнение к медиастиноскопии. 76 Крупное исследование показало, что у пациентов с подозрением (n=142) или доказанным (n=100) раком легких и увеличением лимфатических узлов средостения по данным КТ, ЭУЗИ-ФНА позволяет избежать 70% хирургических процедур (медиастиноскопия, торакоскопия, торакотомия), которые в противном случае были запланированы, поскольку они продемонстрировали метастазы в медиастинальные узлы или болезнь Т4 у пациентов с НМРЛ (61%) или предоставили цитопатологическое подтверждение МКРЛ (8%) или доброкачественный диагноз (1%). 35 В другом недавнем исследовании, включавшем 152 пациента с подтвержденным или предполагаемым раком легких, пациентов направляли на медиастиноскопию и/или торакоскопию только в том случае, если EUS-FNA не выявляла поражение узлов. В этом случае EUS-FNA позволила избежать хирургического стадирования у 39% пациентов. 353 Включение EUS-FNA в процедуры стадирования также экономически эффективно у пациентов с раком легких; в одном исследовании это снизило затраты на постановку на 40%. 354 Однако, учитывая ограниченную чувствительность ЭУЗИ-ФНА у пациентов, у которых нет увеличенных лимфатических узлов на КТ грудной клетки или на нескольких станциях лимфатических узлов, ясно, что ЭУС-ФНА сама по себе не способна заменить медиастиноскопию при определении стадии поражения легких. онкологические больные. В недавнем исследовании, включавшем 120 пациентов, частота ложноотрицательных результатов медиастинальной ЭУЗИ-ФНА составила 25,3%. Чувствительность была ограничена при правосторонних опухолях, у пациентов с лимфатическими узлами нормального размера на КТ и на станции лимфатических узлов 4. 355 Эти исследования показывают, что в условиях, когда EBUS-TBNA недоступен, EUS-FNA следует использоваться в качестве дополнения, а не замены медиастиноскопии при медиастинальной стадии рака легких. Однако диагностическая эффективность и чувствительность EBUS-TBNA аналогичны диагностической эффективности шейной медиастиноскопии. Согласно данным, представленным в двух недавних исследованиях, хирургическое восстановление средостения может не быть обязательным у пациентов с отрицательными результатами EBUS-TBNA. 356 , 357Рис. 10.44a–g Через четыре года после неоадъювантной химиолучевой терапии и хирургического лечения по поводу печатноклеточного рака проксимального отдела желудка (pT3 N1 cM0 pL1 V0 R0) у пациента мужского пола появились дисфагия и одышка.а Предоперационная стадия ЭУЗИ. ЛН, лимфатический узел.ДР ЭУЗИ 4 года спустя. На месте хирургического пищеводно-еюнального анастомоза (б) имеется гипоэхогенное образование (б) , а также крупные медиастинальные лимфатические узлы (в) и плевральный инфильтрат и выпот (г).например, цитология (e: Мэй-Грюнвальд-Гимза, исходное увеличение × 400), гистология (f: гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 200) и иммуногистохимия (g: TTF-1, исходное увеличение × 200). Таким образом, EUS-FNA (22-G) анастомотической опухоли (а также медиастинальных лимфатических узлов и плевральных узелков) демонстрирует признаки мелкоклеточного рака легкого.Практически все станции лимфатических узлов средостения можно исследовать и брать образцы с помощью комбинации EUS-FNA и EBUS-TBNA (Таблица 10.16 ). На этом основана стратегия «полного эндосонографического стадирования» рака легкого, позволяющая практически полностью избежать необходимости хирургического стадирования заболевания. 358 , 359 Отрицательная прогностическая ценность комбинированного нехирургического стадирования у 150 пациентов с подозрением и подтвержденным раком легких в одном исследовании достигала 97%. 359 Этот подход также оказывается высокорентабельным у пациентов с положительными результатами КТ по лимфатическим узлам 360В дополнение к демонстрации и выборке метастазов в ипсилатеральные, субкаринальные (N2) или контралатеральные (N3) медиастинальные лимфатические узлы, EUS-FNA может получить доступ к соответствующим местам предрасположенности к отдаленным метастазам (таким как надпочечники, поддиафрагмальные лимфатические узлы, печень). , и поджелудочная железа) ( рис. 10.30 , 10.33 ; см. такжеРис. 10.45 ,10.46, 10.47).Рис. 10.45a–f . 41-летняя женщина с жалобами на потерю веса, кашель и одышку.a На компьютерной томограмме грудной клетки видна большая опухоль в левых воротах.b Постановочная эндосонография выявила множественные небольшие гипоэхогенные медиастинальные лимфатические узлы (не показаны) и два небольших гипоэхогенных образования поджелудочной железы. Была выполнена ЭУЗИ-ФНА (22 калибра) наиболее распространенного поражения (подозрение на метастазы в поджелудочную железу).cf Цитология (c: Мэй-Грюнвальд-Гимза, исходное увеличение × 400), гистология (d: периодическая кислота-Шифф, исходное увеличение × 200; отрицательное окрашивание) и иммуногистохимия (e: CK7, исходное увеличение × 200; f: TTF- 1, исходное увеличение × 200) подтвердили метастазы немелкоклеточного рака легкого (аденокарциномы) в поджелудочную железу.Рис. 10.46a–c. 50-летний мужчина с механической желтухой, вызванной внутригрудной опухолью печени (не показано). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография была невозможна из-за предшествующей частичной резекции желудка и анастомоза по Ру. Компьютерная томография грудной клетки показала большую опухоль в воротах левого средостения (не показано).ЭУЗИ -ФНА большого чревного лимфатического узла (19 калибра) перед холангиодренажем под контролем ЭУЗИ.б, в Гистология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 100, × 200) показывает нерегионарные узловые метастазы плоскоклеточного рака легких.Рис. 10.47а, б Стадирование ЭУЗИ у больного немелкоклеточным раком легкого.ЭУЗИ показывает небольшое гипоэхогенное поражение (10 × 13 мм) в центральной части левого надпочечника.b Гистология (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 200) показывает, что частица ядра, полученная с помощью EUS-FNA (калибр 22), содержит ткань надпочечников с увеличенными, раздутыми клетками и без ядерной атипии. Панель лабораторных тестов не выявила какой-либо эндокринной активности. Окончательный диагноз: нефункциональная аденома надпочечника.При исследовании пациентов с увеличением надпочечников при КТ с помощью ЭУЗИ у 42% больных выявлена злокачественная инфильтрация левого надпочечника.47 Различные исследования показали, что у больных раком легких у ≈ 50% больных увеличение надпочечников обусловлено доброкачественным заболеванием (гиперплазия надпочечников, аденома) ( рис. 10.47 ). 297 Надпочечники являются очень частым местом возникновения отдаленных метастазов при раке легких ( рис. 10.30 ). В одном клиническом регистре опухолей в Германии надпочечники были поражены у 25,7% пациентов с IV стадией заболевания. У 84,3% больных с метастазами в надпочечниках метастазы обнаруживались и в других локализациях. 364 Одно недавнее исследование показало, что у пациентов с подтвержденным или подозреваемым раком легких ЭУЗИ-ФНА увеличенного левого надпочечника изменило результаты стадирования в 70% случаев, снижая стадию заболевания почти у всех пациентов. Таким образом, решения о лечении были изменены почти у половины пациентов. По результатам ЭУЗИ-ФНА надпочечников потенциально радикальное хирургическое вмешательство было запланировано у 25% пациентов, а ненужной операции удалось избежать у 5%. 298Недавно стало возможным выявлять соматические мутации рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) в материале, полученном с помощью ЭУЗИ-ФНА из лимфатических узлов или из первичной опухоли у больных немелкоклеточным раком легкого. Это может позволить предсказать реакцию на ингибиторы тирозинкиназы у этих пациентов и соответствующим образом адаптировать лечение. 199В заключение, включение EUS-FNA и EBUS-TBNA в рекомендации по стадированию пациентов с раком легких убедительно подтверждается данными, полученными в результате недавних исследований. 365Краткое содержаниеЭУЗИ-ФНА и ЭУЗИ-TCB представляют собой минимально инвазивные и эффективные методы исследования злокачественных и доброкачественных образований поджелудочной железы, желчевыводящей системы, стенки желудочно-кишечного тракта и лимфатических узлов вблизи желудочно-кишечного тракта. Оба метода биопсии под контролем ЭУЗИ играют ключевую роль в первичной диагностике и стадировании злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Предпроцедурное обследование включает оценку соответствующих показаний, получение информированного согласия, проверку статуса коагуляции и факторов риска, планирование индивидуального диагностического алгоритма и оптимальную подготовку оборудования для сбора, обработки и обработки образцов. Сама биопсия, а также обработка полученного цитологического и гистологического материала должны проводиться оптимальным образом для обеспечения достоверного диагноза. Результативность EUS-NB зависит от характера целевого поражения и множества технических и процедурных переменных. ЭУЗИ с контрастным усилением и ЭУЗИ-эластография являются вспомогательными методами, которые могут позволить повысить диагностическую точность биопсии под контролем ЭУЗИ. Немедленное исследование аспиратов на адекватность во время EUS-FNA может уменьшить количество взятых неадекватных образцов, а также количество необходимых проходов иглы. Альтернативно, целью EUS-NB должно быть получение как цитологического, так и гистологического материала с помощью EUS-FNA с использованием игл 22 калибра или с помощью комбинации EUS-FNA и EUS-TCB.Интенсивная подготовка как эндосонографиста, так и цитопатолога, а также постоянное общение между ними имеют жизненно важное значение для качественной диагностики ЭУЗИ-НБ с минимальной ошибкой выборки и избежанием диагностических ошибок.7 , 124 , 125 , 181 , 196 Результаты EUS-NB оказывают большое влияние на решения о лечении и на прогноз, особенно у пациентов с массовыми поражениями поджелудочной железы, раком пищевода и раком легких.