- Введение
- Трансплантация почки
- УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАНТА
- ДОППЛЕРОВСКАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТЕХНИКА
- Настройка шкалы (частота повторения импульсов [PRF])
- Доплеровское усиление
- Уровень фильтрации
- Оптимизация угла озвучивания относительно ориентации сосуда
- Минимизация давления преобразователя
- ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
- Функциональные осложнения
- Анатомические осложнения
- Сосудистые осложнения
- Трансплантация печени
- ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
- ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОБСЛЕДОВАНИЕ
- АНОМАЛЬНЫЕ ВЫВОДЫ
- Трансплантация поджелудочной железы
- Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание
- Другие методы визуализации
- Краткое содержание
Благодарим доктора Луиса Фернандеса из кафедры хирургии Университета Висконсина за рецензирование рукописи, Мерседес Кирк и Джин Джонсон за подготовку рукописи и Майка Ледвиджа, RT, RDMS, за подготовку изображений.
Введение
Число кандидатов на трансплантацию в листах ожидания на органы продолжает увеличиваться с каждым годом. Нехватка органов остается серьезной проблемой для пациентов с терминальной стадией печени, почечной недостаточностью и сахарным диабетом. Показатели выживаемости трансплантатов и пациентов после трансплантации паренхиматозных органов продолжают улучшаться благодаря совершенствованию хирургической техники, достижениям в типировании человеческих лейкоцитарных антигенов для соответствия реципиенту/донору новым и улучшенным иммунодепрессантам усовершенствованиям в национальных скоординированных системах совместного использования органов, улучшениям в десенсибилизация иммунной системы реципиента и достижения в области неинвазивного мониторинга трансплантата. Поскольку число реципиентов трансплантатов растет, важно, чтобы каждый, кто отвечает за предоставление услуг визуализации, имел хотя бы базовое представление о трансплантации и ее осложнениях, поскольку растет число реципиентов трансплантатов, обращающихся за неотложной помощью в центры, не связанные с трансплантацией. Шансы на выживание трансплантата значительно повышаются при своевременном выявлении этиологии дисфункции трансплантата, что позволяет при необходимости быстрое медицинское и/или хирургическое вмешательство.
Трансплантация почки
Качество жизни после успешной трансплантации почки значительно улучшается у пациентов с диализ-зависимой терминальной стадией почечной недостаточности. Показатели выживаемости почечного аллотрансплантата и пациентов продолжают улучшаться. В США 1-летняя выживаемость трансплантата в настоящее время составляет около 91,2% для умершего донора и 96,3% для трансплантата почки от живого донора. 4 Когда результаты скрининговых лабораторных исследований указывают на дисфункцию почечного трансплантата, часто требуются визуализирующие исследования для оценки морфологии и перфузии почек. Ультразвуковая допплерография является идеальным инструментом для этой цели, поскольку она неинвазивна, легко доступна и позволяет обнаружить и дифференцировать многие сосудистые осложнения, которые могут быть причиной дисфункции трансплантата. Однако применение ультразвуковой допплерографии при функциональных проблемах, таких как отторжение или острый канальцевый некроз, ограничено.
Обследование трансплантированной почки требует пристального внимания к технике сканирования и понимания потенциальных ошибок. Полное ультразвуковое исследование почечного трансплантата должно охватывать пункты, перечисленные в Блоке 10-1 . Наиболее распространенные отклонения от нормы, которые могут быть продемонстрированы, перечислены в Блоке 10-2 .
ВСТАВКА 10-1 КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК СОНОГРАФИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
• Просмотрите все доступные предыдущие исследования изображений. Просмотрите хирургическую документацию, особенно в отношении сосудистой сети.
• Оценить собирательную систему почек. В случае расширения убедитесь, что мочевой пузырь пуст.
• Измерьте длину почки. Сообщайте о любых изменениях
• Ищите скопления паранефральной жидкости. Запишите любые изменения в размере, если они наблюдались ранее.
• Проверьте равномерную паренхиматозную перфузию с помощью энергетической допплерографии. Посмотрите на внутрипочечную форму волны с помощью спектральной допплерографии. Проверьте наличие тардус-парвуса или изменений сопротивления.
• Осмотрите главную почечную артерию, особенно вблизи ее анастомоза (особенно, если в трансплантированной почке наблюдается форма волны tardus parvus).
• Проверьте проходимость почечных вен.
ВСТАВКА 10-2 СОНОГРАФИЧЕСКИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ И ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ
Увеличение размера пересаженной почки
• Отторжение аллотрансплантата
Уменьшение размера пересаженной почки
Повышенное сопротивление кровотоку в почечных артериях
• Компрессионный эффект датчика, прилегающей массы или скопления жидкости.
Снижение сопротивления кровотоку в почечных артериях.
• Тяжелый аорто-подвздошный атеросклероз.
Расширение собирательной системы почек
• Стеноз анастомоза мочеточника
• Хроническое растяжение вялой денервированной системы.
• Последствие предшествующего обструктивного эпизода
• Обструкция выходного отдела мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь)
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАНТА
В большинстве случаев изолированную трансплантированную почку располагают забрюшинно в правой подвздошной ямке с анастомозом почечной сосудистой сети «конец в бок» с общей или наружной подвздошной артерией и веной ( рис. 10-1 ). Если пациенту была выполнена одномоментная трансплантация почки и поджелудочной железы, то почка обычно располагается внутрибрюшинно в левом фланге. Трансплантированный мочеточник имплантируют непосредственно в верхнюю поверхность мочевого пузыря или в нативный мочеточник (см. рис. 10-34А ). Примерно в 20% случаев трансплантации из-за различий в анатомии донора могут потребоваться множественные артериальные или венозные анастомозы. Поскольку существуют многочисленные технические варианты трансплантации почек, очень важно, чтобы сонолог был знаком с хирургической техникой, общей для его учреждения, и с конкретными анатомическими деталями сканируемого пациента. Если хирургическая анатомия пациента отличается от стандартной, правильное документирование и передача хирургической документации очень важны для обеспечения правильного понимания и интерпретации результатов визуализации и допплеровских профилей потока. В идеале, если трансплантат имеет вариантную сосудистую анатомию, хирургическая бригада записывает рисунок, на котором показана ориентация почки и ее сосудистой сети, количество и расположение анастомозов, а также любая другая атипичная анатомическая информация.
РИСУНОК 10-34. Художественное изображение комбинированного трансплантата поджелудочной железы. (А) Обычно поджелудочная железа (P) трансплантируется справа с вставленной культей двенадцатиперстной кишки (DS) между поджелудочной железой и подвздошной кишкой. Селезеночная артерия и вена, служащие сосудистой ножкой для трансплантата поджелудочной железы, анастомозируются с общей подвздошной артерией и нижней полой веной. (B) При полиорганном донорстве при заборе сосудистой ножки с печенью часто остается поджелудочная железа, требующая интерпозиционного трансплантата. Обычно это достигается с использованием донорской подвздошной артерии. Ветви соединяются с остатками селезеночной и гастродуоденальной артерий, кровоснабжающими соответственно тело и головку поджелудочной железы. Интерпозиционные прыжковые трансплантаты могут быть весьма креативными с целью создания хорошей перфузии конечного органа. Опять же, передача хирургической записи имеет решающее значение для специалиста по визуализации, пытающегося понять сложную хирургическую анатомию органа, который его просят изучить. 3-D КТА трансплантата поджелудочной железы с добавленным интерпозиционным трансплантатом для установления необходимой длины артериального кондуита.
ДОППЛЕРОВСКАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТЕХНИКА
Успешная допплеровская оценка трансплантированной почки может быть достигнута только при оптимальном качестве сканирования. Для этого требуется оборудование, обеспечивающее высокую допплеровскую чувствительность. Исследователь должен оптимизировать настройки допплера, поскольку неправильная настройка может привести к ошибочному диагнозу тромбоза. Угол озвучивания должен приближаться к ориентации сосудистой ножки. Сканирование следует проводить с минимальным давлением датчика, поскольку сдавление почки может повысить воспринимаемое сопротивление притоку.
Ультразвуковое исследование почки должно сначала подтвердить ее правильное расположение и отсутствие каких-либо значительных скоплений жидкости. Затем используется цветная допплерография для идентификации почечной сосудистой ножки. Спектральная допплерография применяется к главной почечной артерии, главной почечной вене и внутрипочечным сегментарным или внутридолевым ветвям в среднем, верхнем и нижнем полюсах. Если есть подозрение на нарушение притока во всей или части почки, можно применить энергетическую допплерографию для подтверждения равномерной сосудистой перфузии органа ( рис. 10.2 A–D).
РИСУНОК 10-2. Продольные цветные, спектральные и энергетические допплеровские изображения нормального почечного трансплантата. (А) Цветное допплеровское изображение сосудистой ножки выявляет анастомоз. Сосуды часто искривляются по ходу, поскольку орган располагается в подвздошной ямке. (B) спектральная допплерография почечной артерии показывает резкий подъем вверх в систолу. Индекс резистивного сопротивления составляет от 60 до 70%. (C) В норме профиль кровотока в почечных венах демонстрирует элемент сердечной периодичности. Наличие периодичности в почечной вене способствует укреплению проходимости анастомоза. (D) 3-D визуализация энергетической допплерографии показывает равномерное распределение потока на капсульной поверхности этого нормального почечного трансплантата.
Настройка шкалы (частота повторения импульсов [PRF])
При начальном сканировании шкалы цветного и спектрального допплера должны быть установлены относительно низкими, чтобы локализовать сосуды почек с помощью цветного допплера, а затем продемонстрировать соответствующее отклонение на спектральной допплерографии. Если происходит наложение, исследователь всегда может увеличить PRF до тех пор, пока не будет отображен оптимальный уровень для этого конкретного сосуда.
Доплеровское усиление
Усиление должно быть установлено на максимально возможном уровне без создания шума на изображении или трассировке.
Уровень фильтрации
Доплеровский фильтр снижает шум как в цветовом, так и в спектральном режимах. Если уровень фильтрации установлен слишком высоко, это может устранить индикацию медленного потока. Первоначально фильтрация должна быть на низком уровне и постепенно увеличиваться только в том случае, если низкий уровень не позволяет провести эффективное обследование.
Оптимизация угла озвучивания относительно ориентации сосуда
Минимизация давления преобразователя
Часто визуализационное исследование ограничено, потому что промежуточная жировая ткань увеличивает расстояние от кожи пациента до трансплантированной почки или в вышележащей кишке находится газ. Приложив достаточное давление, можно сместить жир или петли кишечника. Однако это поставит под угрозу допплеровское исследование, поскольку почечная паренхима также становится сжатой и приток может быть затруднен ( рис. 10-3 ). Это приводит к повышению индекса сопротивления. Таким образом, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не оказывать избыточного давления на почку или связанную с ней сосудистую систему, чтобы любой диагноз, поставленный на основе индекса сопротивления или измерения скорости, был точным.
РИСУНОК 10-3 (A). Спектральная допплерография междолевой артерии трансплантата почки, полученная при нежном контакте датчика. Обратите внимание на нормальную форму сигнала и индекс сопротивления 65%. (B) При приложении умеренного давления с помощью датчика изображение той же артерии теперь демонстрирует повышенный индекс сопротивления, равный 100%. Только давление датчика ответственно за это увеличение сосудистого сопротивления и, как следствие, повышение сопротивления.
ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
Функциональные осложнения
Функциональные осложнения включают сверхострое отторжение, периоперационную ишемию, острый тубулярный некроз, острое отторжение, хроническое отторжение и токсичность лекарств (чаще всего иммунодепрессантов). Методы визуализации, включая ультразвуковое исследование с допплерографией, ограничены в своей способности идентифицировать и дифференцировать эти осложнения.
При сверхостром отторжении (плечевом отторжении) отторжение трансплантата происходит быстро (в течение нескольких минут после имплантации) вследствие присутствия предварительно сформированных циркулирующих антител. Это состояние обычно наблюдается у пациентов, которые были сенсибилизированы предыдущим органом трансплантации или переливанием крови. Этот диагноз обычно ставится в операционной, через несколько минут после отсоединения сосудистой ножки от вновь имплантированного органа. При спектральной допплерографии можно ожидать чрезвычайно высокого сопротивления притоку.
Острое отторжение представляет собой клеточно-опосредованный процесс, при котором иммунная система атакует чужеродный почечный аллотрансплантат. Острое отторжение контролируют применением стероидов, циклоспорина, такролимуса, сиролимуса и других иммунодепрессантов. Случайное повышение иммунного статуса реципиента трансплантата (вызванное вирусным заболеванием или несоблюдением схемы иммуносупрессивной терапии) может привести к ускорению острого отторжения до критического уровня. Почка становится отечной и набухшей, внутрикапсулярное давление повышается и со временем увеличивается сопротивление сосудистой перфузии ( рис. 10-4 ). Хотя ранние исследователи предположили, что повышение резистивного индекса полезно для выявления острого отторжения как причины дисфункции почечного трансплантата, последующие лабораторные и клинические исследования показали, что это ненадежно, и острое отторжение остается патологическим диагнозом. Действительно, в исследовании на собаках было обнаружено, что индекс резистентности фактически снижается на легкой и умеренной стадиях острого отторжения.На ранних и средних стадиях отторжения физическим эффектам повышенного внутрипочечного давления противодействуют механизмы внутрипочечной гормональной ауторегуляции. Таким образом, повышение резистивного индекса не проявляется до тех пор, пока процесс острого отторжения не станет достаточно тяжелым. Если сканирование, выполняемое в преддверии биопсии трансплантата, показывает, что почка отечная и опухшая, с потерей эхосигнала жировой ткани центрального синуса и очень высокими резистивными индексами, следует подумать об отсрочке биопсии. Прокол капсулы напряжённой отторгающей почки может привести к её разрыву.
РИСУНОК 10-4 (A) Продольное полутоновое изображение трансплантированной почки. Обратите внимание на округлую шаровидную форму почки. Центральное внутригрудное пространство (стрелки) сдавлено за счет отека и припухлости; и центральная внутригрудная жировая ткань смещена. (B) Спектральная допплерография на уровне главной почечной артерии показывает индекс сопротивления 90%. Биопсия подтвердила тяжелое острое отторжение. (C) На изображении энергетического допплера сильно отторгающегося почечного трансплантата видна основная центральная сосудистая сеть и несколько междолевых сосудов, но кровоток на периферии не виден. Высокое сопротивление, возникающее в результате процесса отторжения, приводит к появлению эффекта «обрезанного дерева» в цветном допплеровском режиме. Сравните это с внешним видом нормального почечного энергетического допплеровского потока на рисунке 10-2D .
Резистивный индекс редко поражается на легкой и умеренной стадиях острого отторжения, а когда это происходит, его специфичность низкая. Только когда острое отторжение достигает тяжелого уровня, индекс резистентности становится постоянно повышенным. Однако повышение резистивного индекса может также происходить по многим другим причинам, таким как гидронефроз, острый тубулярный некроз, инфекция и сдавление почки прилегающей массой или скоплением жидкости. Таким образом, специфичность диагностики острого отторжения с помощью ультразвуковой допплерографии неприемлемо низкая, и для установления диагноза по-прежнему необходима биопсия почки.
Хроническое отторжение представляет собой многофакторный процесс, в основном опосредованный антителами, но патофизиология которого до конца не изучена. Допплеровские показатели редко показывают какие-либо значительные изменения в профилях кровотока при хроническом отторжении.
Периоперационная ишемия может привести к временному нарушению функции почек, особенно на уровне дистальных канальцев, которые наиболее чувствительны к гипоксии. Это состояние является самоограничивающимся и обычно проходит в течение 1–2 недель после трансплантации. Медуллярные пирамиды отечные и поэтому кажутся увеличенными и гипоэхогенными, а спектральная допплерография показывает увеличение резистивного индекса. Хотя результаты визуализации и допплерографии могут указывать на острый тубулярный некроз, специфичность низкая ( рис. 10-5 ).
РИСУНОК 10-5 (A) Продольное изображение в оттенках серого, полученное через 24 часа после имплантации. Этот умерший донорский орган испытывал длительную ишемию. Обратите внимание, что почка имеет соответствующий контур и жировая клетчатка в пазухах сохранена. Однако медуллярные пирамиды (Р) выступающие, гипоэхогенные и отечные. (Б) Спектральное и цветное допплеровское изображение той же почки. Индекс резистивного сопротивления приближается к 100%. Такое сочетание результатов в соответствующей клинической ситуации соответствует острому тубулярному некрозу. Это часто случается сразу после трансплантации, но также может наблюдаться при токсичности лекарств.
Анатомические осложнения
К ним относятся гематомы, серомы, уриномы, абсцессы, лимфоцеле, обструктивный гидронефроз, очаговые образования, артериальные и венозные стенозы или тромбозы, а также внутрипочечные артериовенозные фистулы и псевдоаневризмы. В отличие от функциональных осложнений, большинство анатомических осложнений легко выявляются с помощью УЗИ.
Паранефральная жидкость является частым последствием трансплантации почки и не считается значимой, если она имеет серповидную форму и уменьшается в размерах с течением времени. Большинство скоплений жидкости представляют собой гематомы или серомы, которые выделяются из тканей вокруг трансплантата. Уриномы встречаются относительно редко и обычно являются результатом разрыва анастомоза мочеточника с мочевым пузырем. Допплеровское исследование в этих случаях имеет ограниченную ценность. Скопления под высоким давлением, такие как гематома после биопсии или разрыв органа, могут оказывать массовое воздействие на почку и локально влиять на гемодинамику. В этом случае допплерография может выявить спектральную трассировку с высоким сопротивлением, примыкающую к карману с жидкостью ( рис. 10-6 ).
РИСУНОК 10-6 (A) Продольное полутоновое изображение почечного трансплантата через 24 часа после биопсии верхнего полюса. Биопсия осложнилась кровотечением (H). Кровь скопилась в субкапсулярном пространстве и сильно сдавила верхний полюс этой почки (стрелки). (B) Спектральная допплерография, полученная на междолевой артерии, примыкающей к гематоме высокого давления, показывает чрезвычайно высокий индекс сопротивления с обратным потоком в диастолу. (C) Спектральная допплерография на противоположном (нижнем полюсе) той же почки показывает нормальный профиль потока с низким сопротивлением. Компрессионная гематома оказывает местное масс-эффект и повышает сопротивление потоку крови.
Округлое, обширное скопление с внутренними остатками и соответствующими признаками инфекции обычно представляет собой абсцесс. Однако сонографическая специфичность низкая, и компьютерная томография (КТ) считается лучшим визуализирующим исследованием для этой цели, особенно для определения ее распространенности и потенциала чрескожного дренажа. Иногда цветная допплерография может выявить гиперемию тканей, окружающих абсцесс.
Лимфоцеле обычно проявляются примерно через 6–8 недель после операции и выглядят как округлые, дольчатые скопления возле сосудистых анастомозов. Они являются результатом хирургического разрыва подвздошных лимфатических каналов при создании сосудистого анастомоза с трансплантированной почкой. Расширяющееся лимфоцеле может вызвать сдавление мочеточника и гидронефроз. Если лимфоцеле становится достаточно большим, оно может сдавливать или перегибать сосудистую ножку почки. В этой ситуации допплерография может показать результаты, аналогичные артериальному или венозному стенозу ( рис. 10-7 ).
РИСУНОК 10-7 (А). Продольное цветное допплеровское изображение этого почечного трансплантата показывает большое скопление жидкости медиальнее почки, вокруг почечной сосудистой ножки. Это лимфоцеле (L), вызывающее искривление ножки. Смешение цветов можно увидеть на почечной артерии (стрелка). Также имеется явный гидронефроз (Г), вызванный сдавлением мочеточника. (B) Спектральная допплерография почечной вены показывает выраженную компрессию там, где она проходит мимо лимфоцеле (#1), измеренная скорость в этой области составляет 1,1 м/с; тогда как внутри почки (проксимальнее лимфоцеле (#2)) скорость составляет всего 0,1 м/с. Этот 10-кратный градиент скорости указывает на значительную обструкцию почечного венозного оттока.
Внутрибрюшинная трансплантация почки обычно в сочетании с трансплантацией поджелудочной железы приводит к подвижной почке. Иногда может наблюдаться птоз или ротация и перекрут почки вдоль ее сосудистой ножки. Это может привести к сужению или обструкции артериального притока и венозного оттока ( рис. 10-8 ).
РИСУНОК 10-8 (А) Цветное допплеровское изображение вдоль длинной оси внутрибрюшинного почечного трансплантата со спектральным допплеровским исследованием дугообразной артерии. Форма волны показывает конфигурацию tardus parvus, что указывает на нарушение артериального притока. (B) Допплерография главной почечной артерии в области ворот показывает высокоскоростную струю со скоростью около 3 м/с. (C) Непосредственно рядом с главной почечной артерией, на основной почечной вене также виден турбулентный высокоскоростной поток. Это обнаружение высокоскоростных турбулентных допплеровских изображений как в артериях, так и в венах указывает на частичный перекрут почечной сосудистой ножки с перекручиванием основной артерии и вены. К счастью, это был лишь частичный перекрут почки, который был исправлен хирургической деторсией и нефропексией. Сообщалось, что перекрут почки, пересаженной внутрибрюшинно, может привести к инфаркту.
Преходящее расширение собирательной системы в результате отека мочеточникового анастомоза часто возникает сразу после трансплантации почки или удаления мочеточникового стента. Наличие расширенной собирательной системы трансплантата не означает автоматически обструкцию системы под давлением, поскольку денервированная, вялая собирательная система может стать заметно расширенной, особенно при растяжении мочевого пузыря. Платт и др. предположили, что выявление повышенного резистивного индекса полезно для дифференциации обструктивного гидронефроза от хронической дилатации собирательной системы трансплантата при низком давлении. Хотя это наблюдение может быть чувствительным, его специфичность очень низкая из-за множества других факторов, которые аналогичным образом влияют на почечную гемодинамику. Ядерная сцинтиграфия или тест Уитакера более специфичны для дифференциации обструктивного гидронефроза высокого давления от растяжения при низком давлении вялой собирательной системы почечного трансплантата.
Трансплантированный мочеточник обычно анастомозируют с верхней поверхностью мочевого пузыря. Иногда с помощью цветной допплерографии можно идентифицировать струю мочеточника из трансплантированного мочеточника. Направленный назад поток мочи может поначалу сбить с толку неопытного врача ( рис. 10-9 ).
РИСУНОК 10-9. Цветное допплеровское изображение мочевого пузыря. Трансплантированный мочеточник обычно анастомозируют с передней верхней стенкой мочевого пузыря. Истечение мочи видно через анастомоз в виде струи, но направленной назад; не в том направлении, в котором мы привыкли видеть струи мочеточников.
Хотя и редко, но в трансплантированной почке может развиться кальцификация мочевых путей. При оценке почечного трансплантата с гидронефрозом следует следить за расширенным мочеточником в направлении анастомоза. Если обнаружен внутрипросветный мусор. Применение цветного допплера может выявить артефакт мерцания. Это помогает идентифицировать аномалию как конкремент ( рис. 10-10 ).
РИСУНОК 10-10. Серое и цветное допплеровское изображение дистального трансплантированного мочеточника. Эхогенный фокус внутри мочеточника вызывает затенение. Применение цветного допплера выявляет артефакт мерцания и помогает подтвердить диагноз камней мочеточника.
Сосудистые осложнения
Стеноз артерии почечного трансплантата
Чаще всего это наблюдается в пределах 1–2 см от анастомоза, обычно в результате ишемии сосудистой стенки вследствие разрыва vasa vasorum в стенке артерии. Стеноз следует заподозрить, если во внутрипочечных ветвях отмечается форма волны tardus parvus и поток с относительно низким сопротивлением. Форма волны tardus parvus характеризуется задержкой подъема в систолу (длительное время ускорения > 0,07 с), округлением систолического пика и облитерацией ранней систолической вырезки. Скорость потока около 2 м/с с сопутствующей дистальной турбулентностью вблизи анастомоза почечной артерии является диагностическим признаком стеноза почечной артерии ( рис. 10-11 ). Если наблюдается внутрипочечная форма волны tardus parvus, но не удается выявить стеноз на уровне анастомоза почечной артерии, врач должен провести тщательное исследование от ворот почки через подвздошную артерию в поисках нарушения притока ( рис. 10-12). ). При тяжелом стенозе почечной артерии внутриартериальные сигналы становятся уплощенными до такой степени, что становится трудно различить систолическую и диастолическую вариацию скорости. Легкого пульсирующего потока достаточно, чтобы подтвердить проходимость артерии и избежать ошибочного диагноза тромбоза. Это дополнительно подкрепляется выявлением оттока в почечной вене ( рис. 10-13 ).
РИСУНОК 10-13. Интраоперационное спектральное и цветовое допплеровское исследование реципиента, недавно перенесшего трансплантацию почки, которого повторно оперировали из-за плохой функции почек. Предоперационное допплеровское исследование предположило артериальный стеноз. (А) Прямое контактное сканирование почки показало аномальную спектральную допплеровскую картину сегментарной артерии с очень незначительной волнистостью формы артериального сигнала (по направлению к датчику). Нарушение проксимального притока высокой степени свело на нет ожидаемые колебания систолической/диастолической артериальной скорости. (Запись ниже базовой линии представляет собой соседнюю вену.) (B) Был обнаружен излом сосудистой ножки, и после хирургического вмешательства в артерию спектральная допплерография внезапно нормализовалась.
При длительном недиагностированном стенозе может развиться постстенотическая дилатация. Визуализация и цветная допплерография выявляют характерный очаг расширения артерии. Обычно это включает в себя высокоскоростную постстенотическую струю ( рис. 10-14 ).
РИСУНОК 10-14. Цветное допплеровское изображение вдоль длинной оси главной почечной артерии. Очаговая область стеноза с высокоскоростной струей проявляется в виде фокальной турбулентности и алиасинга. Сакулярное расширение трансплантированной артерии представляет собой постстенотическую аневризму и демонстрирует вихревой характер кровотока. Поток продолжается к почке в более дистальной артерии нормального калибра.
Примерно 20% трансплантированных почек требуют более одного артериального анастомоза из-за наличия добавочных артерий. Если один из этих сосудов поврежден, то перфузия подлежащего сегмента почки снижается. И снова видна волна tardus parvus, на этот раз ограниченная сегментом, перфузируемым пораженной артерией. Если возникает тромбоз этой артерии, то в подтянутой области при цветном или энергетическом допплеровском исследовании кровотока не будет, и трассировка артерии не будет идентифицирована с помощью спектральной допплерографии. Пораженная область будет варьироваться в зависимости от анатомического распределения сосудов ( рис. 10-15 ).
РИСУНОК 10-15. Продольное энергетическое допплеровское изображение нижнего полюса реципиента почечного трансплантата с гипертонией. На нижнем полюсе полное отсутствие течения. Этот почечный трансплантат потребовал двух артериальных анастомозов. Был предположен тромбоз нижней полюсной артерии, подтвержденный при ангиографии.
Аналогичный вид можно увидеть при рубцевании после биопсии трансплантата. Если игла для биопсии направлена по центру к воротам почки, существует большая вероятность повреждения сосуда. Прямая пункция крупной артерии обычно немедленно проявляется в виде зоны турбулентности на цветном допплеровском картировании, быстро расширяющейся гематомы или оживленной гематурии из-за артериоуретеральной фистулы. При биопсии в непосредственной близости от крупной артерии может наблюдаться отсроченный сегментарный дефект перфузии, поскольку рубцевание приводит к прогрессирующему нарушению кровотока в этой части почки.
Тромбоз артерии почечного трансплантата
Тромбоз главной артерии почечного трансплантата является редким явлением. Обычно это связано с технической проблемой хирургического анастомоза или окклюзионным перегибом. Допплерография не демонстрирует какого-либо артериального притока.
Тяжелое острое отторжение может вызвать микрососудистый тромбоз. Цветная и энергетическая допплерография покажет отсутствие кровотока в почке. Поток все еще может присутствовать в сегментарных или междолевых ветвях, но спектральная допплерография показывает очень высокое сопротивление, поскольку потоку некуда идти ( рис. 10-16 ). Дифференцировать две этиологии может быть трудно, но неотторгающаяся почка с артериальным тромбозом обычно не такая опухшая и отечная, как остро отторгающаяся тромбированная почка, перегруженная воспалением.
РИСУНОК 10-16. Продольная энергетическая, цветная и спектральная допплерография реципиента почечного трансплантата с быстро растущим уровнем креатинина. (А) На энергетическом допплеровском изображении виден центральный кровоток в воротах почки, но нет кровотока в почечной паренхиме. (B) Спектральная допплерография артерии показывает резкий всплеск в систолу, но отсутствие кровотока во время диастолы. (C) Спектральная допплеровская волна почечной вены имеет возвратно-поступательный характер. При сравнении относительного потока выше и ниже базовой линии становится очевидным, что они относительно эквивалентны и антеградный поток незначителен. Из-за почечного микрососудистого тромбоза кровоток в вене застойный и перемещается только взад и вперед в ответ на изменения венозного давления, передаваемые из правого предсердия. Сравните это с изображением нормальной почечной вены. (D) Ретроградный компонент потока, известный как волна А (А), возникает во время систолы предсердий. Но этот компонент относительно мал по сравнению с потоком ниже базовой линии, возвращающимся к сердцу.
Спектральная допплерография кровотока в почечных венах при микрососудистом тромбозе может быть очень запутанной. Кровь в главной почечной вене обычно течет взад и вперед с сердечной периодичностью и передается по нижней полой вене (НПВ) с небольшим общим антеградным прогрессом, если таковой имеется.
Стеноз вены при трансплантации почки
Стеноз почечной вены является редким осложнением после трансплантации почки, но при его наличии он является серьезной причиной дисфункции трансплантата ( рис. 10-17 и 10-7 B). Венозный стеноз можно рассматривать как очаговое сужение с сопутствующей дилатацией проксимальной вены. Однако для подтверждения диагноза значительного стеноза должен быть как минимум четырехкратный градиент скорости поперек поражения. Если градиент меньше четырехкратного, он обычно не имеет клинического значения, хотя на допплеровских изображениях он может иметь резкий вид.
РИСУНОК 10-17. Спектральная допплерография почечной сосудистой ножки, включающей как главную почечную артерию (вверху от исходной линии), так и главную почечную вену (внизу). Обратите внимание на высокую скорость в вене, около 1 м/с. Обратите внимание на соответствующую форму артериального сигнала с высоким сопротивлением. Во время операции выявлен стеноз почечной вены вследствие рубцевания.
Тромбоз вен почечного трансплантата
Тромбоз вен трансплантата почки также является относительно редким осложнением после трансплантации. Обычно он проявляется в течение первой недели после операции. Чаще всего это происходит при технических трудностях с наложением венозного анастомоза. Это может произойти при сохранении травмы или развиться во время эпизода тяжелого острого отторжения аллотрансплантата. Чрезвычайно высокое сопротивление (индекс сопротивления обычно превышает 100%) можно увидеть на кривых почечных артерий при спектральной допплерографии. В большинстве случаев тромбоз приводит к частичной, а не полной окклюзии вены, и некоторый почечный венозный отток можно обнаружить с помощью спектральной допплерографии. Чтобы предотвратить ложноотрицательный диагноз, важно, чтобы врач провел тщательную визуализацию и цветную допплеровскую оценку вены, когда наблюдается артериальное сопротивление более 100% ( рис. 10-18 ).
РИСУНОК 10-18. Спектральная допплерография главной артерии почечного трансплантата у недавнего реципиента с быстро растущим креатинином. Форма артериальной волны показывает возвратно-поступательный кровоток с большим ретроградным компонентом. Индекс резистивного сопротивления составляет примерно 140%. С помощью спектральной или цветовой допплерографии поток в почечных венах не определен. Полный венозный тромбоз был подтвержден при ангиографии.
Внутрипочечные артериовенозные фистулы и псевдоаневризмы
Обычно они являются результатом биопсии трансплантата почки. Истинная частота этих осложнений варьируется от центра к центру в зависимости от техники биопсии (опыта оператора). Артериовенозные фистулы проявляются как вспышка цвета или «видимое дрожание» в прилегающей паренхиме при исследовании почки при нормальных настройках цветовой допплерографии. Это явление вызвано вибрацией окружающих тканей из-за быстрого течения крови через фистулу. Часто можно отличить питающую артерию и расширенную дренирующую вену, настроив цветной допплер на более высокие настройки скорости. Спектральная допплерография покажет высокоскоростной поток с низким сопротивлением в питающей артерии. В дренирующей сегментарной вене будет присутствовать турбулентный, пульсирующий (артериализированный) поток. Если артериовенозная фистула достаточно велика, можно наблюдать пульсирующий кровоток в главной почечной вене ( рис. 10-19 ).
РИСУНОК 10-19 (А) Цветное допплеровское изображение почечного трансплантата примерно через 2 недели после биопсии. Очаг повышенного кровотока находится в средней части почки, дренируемой крупной веной с сильным потоком. (B) Спектральная допплерография, полученная в месте биопсии, выявляет турбулентную, высокоскоростную артериальную волну с низким сопротивлением; и артериализация венозного оттока. Это характерно для артериовенозной фистулы.
Псевдоаневризмы обычно возникают в результате биопсии, которая захватила частичную толщину артериальной стенки. Поэтому они крайне редки. На визуализации они обычно выглядят как пульсирующая киста или округлое скопление параваскулярной жидкости. Однако цветная допплерография сразу показывает, что «киста» непростая ( рис. 10-20 ). Спектральная допплерография показывает возвратно-поступательный кровоток в шейке псевдоаневризмы, а внутри псевдоаневризмы можно наблюдать искаженную, турбулентную, пульсирующую форму волны. Большинство внутрипочечных артериовенозных фистул и псевдоаневризм разрешаются спонтанно, но если они увеличиваются в размерах с течением времени, может потребоваться ангиографическая эмболизация. Они могут украсть настолько большой кровоток, что это приведет к ишемии почечного трансплантата.
РИСУНОК 10-20. Цветное допплеровское изображение трансплантата почки через шесть недель после биопсии. Присутствует округлый очаг повышенного потока в закрученной форме. Такой внешний вид характерен для постбиопсионной псевдоаневризмы.
Трансплантация печени
Анализ результатов трансплантации печени показывает постоянное улучшение показателей выживаемости. По состоянию на 2011 год в США 62 500 реципиентов печени жили с функционирующим трансплантатом. Функция трансплантата и выживаемость улучшаются за счет быстрого выявления структурных или функциональных нарушений путем своевременной визуализации и быстрого вмешательства, когда это необходимо.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Предоперационная оценка потенциального кандидата на трансплантацию состоит из подтверждения проходимости сосудов, картирования естественной сосудистой анатомии, количественной оценки пораженного объема печени, идентификации сосудистых коллатералей, вторичных по отношению к портальной гипертензии, и поиска внутри- или внепеченочных злокачественных опухолей. Существует много способов сделать это, включая ангиографию и ультразвук, но в настоящее время КТ-ангиография является предпочтительным методом для взрослых. Некоторые центры полагаются на допплерографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ), особенно для кандидатов-педиатров. Полное ультразвуковое обследование кандидата на трансплантацию печени должно охватывать пункты, перечисленные в Блоке 10-3 .
ВСТАВКА 10-3 КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК ДЛЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЕРЕД ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
• Подтвердите проходимость воротной вены. Измерьте длину и диаметр внепеченочной воротной вены.
• Определить любые анатомические вариации печеночной артерии.
• Подтвердите проходимость нижней полой вены.
• Определить и описать обеспечение от портала к системному кровообращению
• Определите любое образование в печени, которое может представлять собой гепатоцеллюлярную карциному.
• Определить количество асцита
• Оцените размер больной печени.
• Обеспечить измерение размера селезенки.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Основными осложнениями трансплантации печени являются отторжение, сосудистый стеноз или перегиб, тромбоз, утечка или обструкция желчных путей, а также рецидив неожиданного новообразования. Острое отторжение клинически контролируется по уровням сывороточных ферментов печени, билирубина и аммиака. Диагноз устанавливается биопсией. Ультразвук и допплер мало что могут предложить в диагностике острого отторжения печени. Однако ультразвуковая допплерография играет ключевую роль в мониторинге потенциальных сосудистых осложнений.
Полное сонографическое обследование реципиента трансплантата печени должно охватывать пункты, перечисленные в Блоке 10-4 . Оценка вновь трансплантированной печени требует точного понимания хирургической анатомии. Возможны многие варианты, включая сегментарную трансплантацию или трансплантацию уменьшенного размера, особенно в педиатрической популяции. Вариации артериальных анастомозов необходимы, когда анатомия печеночной артерии донора аномальна. Вариации венозных анастомозов необходимы при тромбировании воротной вены реципиента. Сонолог должен знать о любых различиях в хирургической анатомии, чтобы не пропустить тромбированную добавочную печеночную артерию или стенотический трансплантат ( рис. 10-21 ). Это особенно важно при трансплантации живых родственных клеток.
ВСТАВКА 10-4 КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК ДЛЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
• Осмотрите паренхиму печени, чтобы исключить любые очаговые аномалии, в частности скопление жидкости, области инфаркта и возможные новообразования.
• Осмотрите любые околопеченочные углубления, боковые желоба и таз, чтобы выявить и количественно оценить любые гематомы или скопления жидкости.
• Оценить желчевыводящую систему, как внутрипеченочную, так и внепеченочную, чтобы исключить обструкцию, внутрипротоковый сладж и образование камней.
• Подтвердите наличие кровотока как внутрипеченочных, так и внепеченочных артерий и проанализируйте формы сигналов.
• Подтвердите проходимость воротной вены и проанализируйте форму допплеровского сигнала, особенно через анастомоз.
• Подтвердите проходимость трех печеночных вен и оцените форму их колебаний.
• Оцените кровоток в нижней полой вене, обращая внимание на анастомозы.
РИСУНОК 10-21. Три художественных изображения вариантов трансплантации печени. (А) При трансплантации печени в линию имеется пять анастомозов. В воротах печени имеются анастомозы печеночной артерии (ПА), воротной вены (ПВ) и желчного протока (ЖПБ). Нижнюю полую вену реципиента резецируют с эксплантатом печени. Донорскую нижнюю полую вену имплантируют в линию с анастомозом верхней и нижней НПВ (НПВ). (Б) Техника контрейлерных операций требует тех же трех анастомозов в воротах печени. Нижняя полая вена-реципиент остается на месте. Эксплантат нативной печени отделяют от нижней полой вены. Затем донорскую печень помещают и подключают к нижней полой вене реципиента через клоаку (С), образованную из устья печеночной вены реципиента. Нижний конец донорской полой вены перевязывают (стрелка), превращая ее в добавочную печеночную вену. (C) Уменьшенная или донорская трансплантация печени имеет наиболее сложную анатомию. Печеночная артерия и воротная вена часто требуют трансплантата (JG) (промежуточный участок донорской сосудистой сети). Желчевыводящая система часто дренируется через приводящую петлю (АЛ) кишки. Печеночную вену, дренирующую трансплантированный сегмент, анастомозируют с нижней полой веной обычно через донорскую печеночную вену (ВВ).
Ультразвуковое исследование трансплантата печени должно включать общий осмотр брюшной полости и таза с целью выявления и количественного определения гематом или скоплений жидкости. Затем паренхиму печени исследуют, чтобы исключить какие-либо очаговые аномалии, в частности скопление жидкости, область инфаркта или возможное новообразование. Необходимо оценить состояние желчевыводящей системы, чтобы исключить обструкцию или накопление сладжа, особенно у пациентов с тромбозом печеночной артерии. Внутри- и внепеченочные артерии проверяются для подтверждения проходимости, а формы волн анализируются для исключения стеноза. Подтверждают проходимость воротной вены и анализируют допплеровскую форму волны, особенно через анастомоз ( рис. 10-22 ). Подтверждают проходимость трех печеночных вен и оценивают их форму волны. Наконец, НПВ проверяют, уделяя особое внимание верхнему анастомозу ( рис. 10-23 ).
РИСУНОК 10-23. Продольное цветное допплеровское изображение левой печеночной вены по мере ее приближения к анастомозу НПВ (А). Эта вена открыта и имеет поток в соответствующем направлении. Однако совмещение очевидно, поскольку вены сужаются вблизи анастомоза (стрелки). Спектральная допплерография средней печеночной вены того же пациента (В) показывает нормальную частоту сердечных сокращений, передающуюся в печень. Поскольку эта форма волны должна распространяться против направления потока, ее присутствие в печени эффективно исключает значительную обструкцию печеночного венозного оттока, в частности, кавальный анастомоз является соответствующим образом открытым.
АНОМАЛЬНЫЕ ВЫВОДЫ
Наиболее распространенные отклонения от нормы, встречающиеся при трансплантации печени, перечислены в Блоке 10-5 .
ВСТАВКА 10-5 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ УЗИ ПЕРЕСПЛАНТИРОВАННОЙ ПЕЧЕНИ
Диффузно неравномерная паренхиматозная эхотекстура
• Ишемия или некроз вследствие стеноза или тромбоза печеночной артерии
• Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание или лимфома.
• Географическая или диффузная жировая инфильтрация
• Диффузно-метастатическое новообразование
Очаговая паренхиматозная аномалия
• Рецидивирующее новообразование
• Внутрипротоковой воздух после холедоходоеюностомии или сфинктеротомии
• Внутрипротоковый осадок или камни
Высокоомный кровоток в печеночной артерии
• Сохраняющая травма – часто встречается в течение первых нескольких дней после трансплантации.
• Сдавление органа прилегающей массой или скоплением жидкости.
• Обструкция печеночного венозного оттока.
• Тяжелые гепатоцеллюлярные заболевания
Низкоомный кровоток в печеночной артерии
• Тяжелая аортоцелиакальная атеросклеротическая болезнь.
• Эффект диафрагмального крестообразного слинга
• Внутрипеченочная артериовенозная фистула
Уплощение формы волны печеночной вены
• Заболевания паренхимы печени, включая отторжение
• Стеноз или перегиб анастомоза верхней нижней полой вены
Анастомоз печеночной артерии технически сложен, и такие проблемы, как стеноз, перегиб, тромбоз и образование свищей, оказывают наиболее существенное влияние на успех трансплантации печени, поскольку они предрасполагают к стриктуре желчных путей, инфаркту, биломе и последующему формированию внутрипеченочного абсцесса.
Допплеровские данные о нарушении притока через печеночную артерию включают внутрипеченочную форму волны tardus parvus (медленный ход вверх и поток с низким сопротивлением) и высокоскоростную струю с турбулентностью сразу за точкой стеноза или перегиба. Очаговая высокоскоростная струя в печеночной артерии, скорость которой превышает 200 см/с или более чем в три раза превышает скорость в престенотичной печеночной артерии, указывает на клинически значимый стеноз. Выявление внутрипеченочной формы волны tardus parvus с низким сопротивлением потоку (<60% RI), длительным подъемом в систолу (>0,08 с) и округлением систолического пика должно заставить провести тщательное исследование вдоль предполагаемого хода печеночной артерии для выявления высокоскоростная струя ( рис. 10-24 ). Было показано, что поиск формы волны tardus parvus позволяет с высокой степенью прогнозирования риска нарушения притока через печеночную артерию. В педиатрической популяции показатель резистивного индекса печеночной артерии < 60% является высокопрогностическим фактором надвигающегося тромбоза печеночной артерии вследствие стеноза. Хотя может быть продемонстрировано исследование внутрипеченочных артерий, следует помнить, что тяжелый стеноз все же может привести к ишемии желчных путей или может прогрессировать до полного тромбоза.
РИСУНОК 10-24 (А) Цветная и спектральная допплерография профиля внутрипеченочного артериального кровотока. Паттерн Tardus parvus с задержкой подъема в систолу, округлой систолической кривой и относительно низким сопротивлением кровотоку (0,27) свидетельствует о недостаточном притоке печеночных артерий и предполагает стеноз. Исследователь должен осторожно провести образец вниз по печеночной артерии и из печени в поисках предполагаемой точки стеноза. (Б) В этом случае в месте стеноза подпеченочного пространства определяется высокоскоростная струя размером почти 7 м/с.
Отсутствие артериального сигнала в воротах печени при спектральной и цветовой допплерографии должно привести к подозрению на тромбоз печеночной артерии. Поскольку этот диагноз основан на отсутствии артериальной допплерографии, необходимо проявлять особую осторожность, чтобы обеспечить правильные настройки допплерографии. Приветствуется сканирование вторым опытным сонологом, поскольку эта ультразвуковая диагностика обычно требует артериографии. Использование агентов, усиливающих ультразвуковое эхо, если таковые имеются, рекомендуется для лучшего определения слабого артериального сигнала и, возможно, снижения частоты ложноположительных диагнозов тромбоза печеночной артерии, тем самым снижая частоту артериографии.
Ранний тромбоз печеночной артерии (eHAT), возникающий в течение недели после трансплантации, встречается в 4,4%. Это основная причина потери трансплантата (53,1%) и смертности (33,3%) в раннем послеоперационном периоде. Заболеваемость eHAT значительно выше у детей (8,3%), чем у взрослых (2,9%).
Исследования пациентов со стенозом и тромбозом печеночной артерии выявили определенные факторы, которые подвергают пациентов более высокому риску и требуют более частого допплеровского скрининга. К этим факторам относятся стендовая реконструкция анатомических вариантов, использование интерпозиционного трансплантата и ретрансплантация.
Коллатерализация обычно развивается при тромбозе печеночной артерии, который лечат консервативно. Восстановленный внутрипеченочный артериальный сигнал можно обнаружить с помощью допплерографии уже через 2 недели после тромбоза. Обычно это проявляется в виде нитевидных следов, напоминающих tardus parvus, и может наблюдаться у 40% пациентов с подтвержденным тромбозом печеночной артерии, особенно у детей.
В течение первых нескольких дней после трансплантации печеночная артерия часто показывает форму волны с относительно высоким сопротивлением. Это распространенное проявление ишемически-реперфузионного повреждения (аноксии и травматического повреждения печени во время восстановления, обращения, консервации и хирургического вмешательства). Было показано, что это чаще встречается у доноров более старшего возраста и более продолжительного времени ишемии ( рис. 10-25 ). Высокая резистентность обусловлена спазмом сосудов и может быть устранена с помощью провокационных тестов с применением сосудорасширяющих препаратов, таких как нифедипин. Однако следует соблюдать осторожность, чтобы гарантировать, что реципиент трансплантата достаточно стабилен, чтобы переносить этот препарат как диагностическую проблему, поскольку он вызывает системное падение артериального давления. Однако дополнение этой задачи к допплеровскому исследованию может избавить от необходимости проведения артериограммы, если приток печеночной артерии нарушен до такой степени, что он кажется окклюзированным ( рис. 10-26 ). Спазм обычно проходит в течение нескольких дней после трансплантации, и резистентность возвращается к нормальному уровню. Запоздалое обнаружение высокой резистентности, превышающее 3–5 дней, является плохим прогностическим показателем, и у некоторых из этих пациентов развивается артериальный тромбоз.Точная причина тромбоза не всегда очевидна, и во многих случаях предполагается, что она является вторичной по отношению к иммунологическим причинам и отторжению.
РИСУНОК 10-26. Спектральная допплерография ворот печени в первый послеоперационный день. Печеночную артерию было чрезвычайно трудно идентифицировать (стрелки). Из-за нитевидного потока с высоким сопротивлением из-за тяжелого вазоспазма за этим пациентом следует тщательно наблюдать. Ультразвуковое контрастирование или провокационная проба с сосудорасширяющими средствами могут более уверенно подтвердить проходимость артерий.
Во время имплантации длина всей сосудистой сети должна быть достаточной для создания анастомозов. С более длинной ножкой легче работать, однако, если сосуды слишком длинные, может возникнуть перегиб, поскольку печень помещается в поддиафрагмальную ямку и брюшная стенка закрывается. Клинически у больного имеется нарушение функции печени. Стеноз можно заподозрить при спектральной допплерографии. Цветной или энергетический допплер может выявить извилистость. Трехмерная КТ-ангиография дает «общую картину» и позволяет предположить, является ли стентирование или повторная операция лучшим лечением ( рис. 10-27 ).
РИСУНОК 10-27. Внутрипеченочная допплерография этого реципиента трансплантата печени показала тяжелую форму волны tardus-parvus. (A) Цветное допплеровское изображение подпеченочного пространства показывает необычную петлю печеночной артерии (B) Спектральная допплерография печеночной артерии через эту петлю показывает медленный приток, за которым следует чрезвычайно высокоскоростная струя, за которой следует tardus-parvus конфигурация. (C) Селективная катетерная ангиограмма печеночной артерии показывает излом (стрелка) из-за чрезмерной длины сосуда в подпеченочном пространстве. Потребовалась повторная операция, чтобы выправить перегиб и быстро устранить нарушение артериального притока.
Артериовенозные фистулы являются редким осложнением трансплантации и чаще всего возникают в результате биопсии. Сами по себе УЗИ редко выявляют аномалии, но цветная допплерография выявляет локализованный артефакт вспышки. Когда настройки допплера настроены на высокие скорости, видны питающая артерия и дренирующая вена. Спектральная допплерография выявляет артериальную волну с низким сопротивлением и высокой диастолической скоростью.
Донорскую воротную вену обычно анастомозируют конец в конец с воротной веной реципиента. Вариации могут потребоваться, если воротная вена реципиента тромбирована, гипопластична или имеет недостаточную длину. Поскольку сосуд относительно большой, изменения кровотока при цветном допплеровском исследовании весьма заметны ( рис. 10-28 ). Не все нарушения кровотока, обнаруживаемые с помощью цветной допплерографии, являются гемодинамически значимыми, а клинически значимые нарушения кровотока в воротной вене встречаются относительно редко. Когда это происходит, это обычно происходит из-за несоответствия диаметра воротных вен реципиента и донора, чрезмерной длины сосуда, вызывающей перегиб, или стеноза. При подозрении на стеноз воротной вены градиент скорости в анастомозе следует измерить с помощью спектральной допплерографии. Градиент скорости менее четырехкратный вряд ли будет значительным. Тем не менее, нарушение анастомоза может привести к тромбозу воротной вены. Это можно лечить хирургической тромбэктомией, ангиопластикой или тромболитической инфузией. Своевременная идентификация является обязательной во избежание повторной трансплантации.
РИСУНОК 10-28 (А) Цветное допплеровское изображение воротной вены в области анастомоза. Обратите внимание на область сужения в месте анастомоза, где вена значительно сужается и наблюдается смешение цветов по всему сосуду, несмотря на относительно высокую настройку PRF (стрелки). Присутствует постстенотическая струя с турбулентностью, вихревыми токами и постстенотической дилатацией. (B) Энергетический допплер лучше показывает очаговый стеноз. Спектральный допплер измерил скорость 1,6 м/с. Это значительно превышало порог четырехкратного градиента скорости между скоростями до и после стеноза.
Посттрансплантационный тромбоз воротной вены встречается довольно редко и чаще всего объясняется техническими факторами. Это чаще встречается у педиатрических реципиентов, особенно после раздельной трансплантации печени. Чтобы избежать потери трансплантата или смертности, необходимо быстрое выявление с частой допплеровской оценкой и агрессивное хирургическое лечение в отдельных случаях.
Донорская НПВ имеет длительный внутрипеченочный ход и поэтому трансплантируется вместе с печенью. НПВ можно вводить в линию как с над-, так и с подпеченочными анастомозами; нативную внутрипеченочную НПВ иссекают вместе с пораженной печенью. В настоящее время предпочтительным хирургическим методом остается сохранение нативной НПВ реципиента на месте, а верхний конец донорской НПВ анастомозируется конец в бок с нативной НПВ в месте слияния печеночных вен эксплантированной печени. Нижний конец донорской НПВ прошивают, что функционально превращает ее в добавочную печеночную вену. Относительные объемы потока через этот сосуд значительно меньше, чем когда он служил НПВ, поэтому можно увидеть сгусток, частично заполняющий просвет ( рис. 10-29 ). Это не должно вызывать беспокойства, пока можно ощутить некоторый поток. Этот тип анастомоза называется «контейнерным».
РИСУНОК 10-29. Продольное цветное допплеровское изображение нижней полой вены донора. Эта печень анастомозирована по принципу «свинья», поэтому кровоток в нижней полой вене донора составляет лишь часть того, что было раньше. В результате образовался тромб, частично заполняющий просвет (стрелка).
Частота осложнений со стороны печеночных вен при частичной трансплантации печени выше, чем при трансплантации всей печени. Любой компромисс верхнего полого анастомоза, вызванный его стенозом или перегибом, может вызвать обструкцию оттока печеночных вен. Сообщается, что это происходит примерно у 2% реципиентов. В редких случаях плохая функция трансплантата может вызвать отек печени с последующей обструкцией и тромбозом полой вены. Результаты УЗИ включают заметное затухание или полное уплощение профиля скорости печеночной вены с полной потерей периодичности, растяжение печеночных вен и высокоскоростную струю с турбулентностью чуть выше полого анастомоза ( рис. 10-30 ).
РИСУНОК 10-30 (А). Спектральная допплерография правой печеночной вены показывает полное отсутствие периодичности. Поскольку эта запись получена в пределах нескольких сантиметров от сердца, следует ожидать увидеть изменение скорости под влиянием сокращения правого предсердия. Его отсутствие, наряду с умеренным выступанием вен, указывает на обструкцию печеночного венозного оттока либо из-за смещения органа и его перегиба, либо из-за стеноза. (B) Печеночная венограмма выявила очаговый стеноз. Впоследствии была выполнена баллонная ангиопластика.
Стриктуру печеночной вены или полого анастомоза можно лечить путем баллонной дилатации или установки эндоваскулярного стента. Если это не помогло, то можно выполнить хирургическое вмешательство с заплаточной венопластикой анастомоза.В идеале, после успешной процедуры диаметр печеночных вен должен уменьшиться, а периодичность сердечных сокращений должна вернуться к профилю кровотока в печеночных венах. Потеря периодичности может также быть следствием сдавления печеночных вен окружающей тканью печени отеком в раннем послеоперационном периоде (обычно из-за сохраняющейся травмы) или отеком в более позднем послеоперационном периоде, связанным с отторжением.
Из-за возможного несоответствия размеров полой вены донора и реципиента трудно с уверенностью диагностировать гемодинамически значимый стеноз. Стойкий монофазный профиль кровотока в печеночных венах весьма указывает на обструкцию оттока из печени, но он не является специфичным. С другой стороны, наличие периодичности в прорисовке печеночных вен при допплерографии позволяет уверенно исключить значительную обструкцию оттока. При обструкции оттока печеночной вены кровоток в воротной вене изменяется. Повышенная периодичность может присутствовать в умеренной стадии; Реверс потока может произойти при серьезной обструкции оттока.
У пациентов с линейной НПВ нарушение нижнего анастомоза может проявляться отеком нижних конечностей и почечной недостаточностью. Ультразвуковое исследование и цветная допплерография анастомоза могут выявить перегиб или очаговый стеноз с относительно высокоскоростной струей. Как и в случае с контрейлерной процедурой, несоответствие размеров сосудов донора и реципиента может привести к относительно высокоскоростной струе, а увеличение скорости менее чем в три раза в анастомозе редко бывает клинически значимым.
Несколько авторов изучали возможность прогнозирования острого отторжения трансплантата печени путем выявления изменений формы волны печеночной вены. Во время отторжения гепатоцеллюлярный отек и воспалительная инфильтрация вызывают отек и повышение давления внутри капсулы Глиссона. Это снижает податливость печени и приводит к затуханию формы волны печеночной вены. К сожалению, существуют и другие причины гепатоцеллюлярного отека, такие как холангит, гепатит и стеноз верхней НПВ, которые вызывают аналогичное демпфирование, тем самым ограничивая специфичность этого явления. Диагноз отторжения лучше всего поставить с помощью пункционной биопсии. Для направления иглы для биопсии в печень, но в сторону от крупных центральных сосудов, следует использовать ультразвуковое и цветовое допплеровское картирование. Тем не менее, в результате биопсии может развиться артериовенозная фистула. Большинство из них проходят самостоятельно, но если они сохраняются, это может привести к гепатоцеллюлярной дисфункции, поскольку артериальный приток шунтируется от паренхимы печени. Допплерография выявит высокоскоростной артериальный приток с низким сопротивлением к фистуле и артериализацию венозного оттока ( рис. 10-31 ).
РИСУНОК 10-31. Цветное и спектральное допплеровское изображение реципиента трансплантата печени, которому ранее была проведена биопсия трансплантата печени. В средней печени видна выраженная артерия с заметно увеличенной скоростью и совмещением. Допплеровское исследование показывает заметное увеличение скорости при наличии турбулентности. Венозный отток на той же записи показывает артериализацию формы волны. Это представляет собой артериовенозную фистулу после биопсии.
Трансплантация гепатоцитов теперь проводится в некоторых центрах в качестве временного моста до тех пор, пока для кандидата не будет получена донорская печень. Пациентам проводят внутрипортальную инфузию криоконсервированных подобранных аллогенных гепатоцитов человека. Сообщалось о тромбозе воротной вены с печеночной недостаточностью и смертью как осложнении этого лечения. Допплерография воротной вены во время и после инфузии клеток обязательна для этих пациентов.
Трансплантация поджелудочной железы
Первая документально подтвержденная трансплантация поджелудочной железы человека была проведена в 1966 году в Университете Миннесоты. Целью было улучшить гликемический контроль без необходимости использования экзогенного инсулина, тем самым минимизируя или предотвращая осложнения, связанные с сахарным диабетом. До 2004 года наблюдался устойчивый рост трансплантации поджелудочной железы. С тех пор частота снизилась, в первую очередь за счет усовершенствований систем доставки инсулина.
В США текущая годовая выживаемость трансплантата поджелудочной железы (в сочетании с трансплантацией почки) составляет 84,8%. По состоянию на 2011 год в США 9500 реципиентов трансплантата поджелудочной железы жили с функционирующим трансплантатом. Несмотря на значительное улучшение показателей выживаемости трансплантатов при всех типах трансплантации поджелудочной железы, высокая распространенность потери трансплантата, вызванная иммунологическим отторжением и хирургическими осложнениями, продолжает оставаться проблемой. Частота технических отказов составляет около 8%, причем доминирующей причиной является тромбоз сосудов. Другими причинами неудачи трансплантата являются инфекция, панкреатит, кровотечение, несостоятельность анастомоза и отторжение.
Пересаженная поджелудочная железа является одним из органов, которые труднее всего контролировать с помощью любого метода визуализации. Ультразвуковая оценка трансплантата поджелудочной железы может быть очень сложной. Поскольку поджелудочная железа не имеет отдельной капсулы, ее границы трудно определить с помощью сонографии. Вырванный из нормального анатомического положения, его становится еще труднее воспринимать, особенно если он замаскирован среди петель кишечника. Кроме того, при отсутствии прилежащей печени определение ее относительной эхогенности невозможно. При воспалении поджелудочной железы и связанном с ним отеке прилегающих тканей и без того трудно определяемая поджелудочная железа становится еще более нечеткой.
Единственным анатомическим ориентиром, помогающим определить, действительно ли мы видим поджелудочную железу, является проток поджелудочной железы; но это не всегда заметно. Идентификацию поджелудочной железы можно улучшить с помощью цветного или энергетического допплера. Он определяет кровоток внутри железы и прилегающих трансплантированных селезеночной артерии и вены. Это помогает ей выделиться на фоне петель кишечника ( рис. 10-32 А,Б ).
РИСУНОК 10-32. Цветное допплеровское изображение трансплантированной поджелудочной железы (P). (А) Сосудистая ножка трансплантата поджелудочной железы является характерной особенностью, которая помогает отличить ее от окружающих петель кишечника. (B) Установка параметров сканирования для более медленных скоростей может отобразить сосудистую ветвь внутри трансплантата поджелудочной железы. Это, конечно, может быть затруднительно, если в соседних петлях кишечника наблюдается сильная перистальтика.
Трансплантат поджелудочной железы обычно имплантируется внутрибрюшинно в правый таз с использованием срединного разреза одновременно с почкой того же донора в левом тазу. При извлечении органов у умершего донора обычно происходит удаление основной сосудистой ножки с печенью. В результате поджелудочная железа остается с двумя несвязанными артериальными стволами (гастродуоденальным и селезеночным), каждый из которых требует артериального трансплантата. Это достигается с помощью Y-трансплантата из общей, наружной и внутренней подвздошных артерий донора ( рис. 10-33 ). Одну ветвь Y-трансплантата подшивают к донорской верхней брыжеечной артерии, тогда как донорскую селезеночную артерию анастомозируют с другой конечностью. Интраоперационно общий подвздошный ствол донорского Y-трансплантата анастомозируют с подвздошной артерией реципиента. Донорскую воротную вену анастомозируют либо с системной веной, либо с системой воротной вены.
РИСУНОК 10-33. Фотография трансплантата поджелудочной железы до имплантации, после создания Y-образного донорского сосудистого трансплантата. Головка поджелудочной железы кровоснабжается из желудочно-двенадцатиперстной артерии, а тело и хвост — из селезеночной артерии. Этот трансплантат, полученный из бифуркации общей подвздошной кости донора, создается для установления артериального кровоснабжения из анастомоза единственного реципиента. Обратите внимание на культю двенадцатиперстной кишки вдоль головки поджелудочной железы (стрелки).
Описано множество сонографических паттернов дисфункции трансплантата поджелудочной железы, включая очаговую или диффузную неоднородность эхо-текстуры; повышение или снижение общей эхогенности и набухание трансплантата. К сожалению, ни один из этих результатов визуализации не является патогномоничным для какого-либо осложнения трансплантации поджелудочной железы. В общем, острые воспалительные изменения обычно приводят к отеку поджелудочной железы, а хронический инсульт – к небольшой эхогенной железе. Эти характеристики, однако, не помогают решить непосредственную клиническую дилемму, а именно дифференциацию панкреатита, отторжения и сосудистой недостаточности.
Полное сонографическое обследование реципиента трансплантата поджелудочной железы должно охватывать пункты, перечисленные в Блоке 10-6 . При обследовании реципиента трансплантата поджелудочной железы сонолог обязательно должен знать анатомические детали трансплантата этого пациента ( рис. 10-34 А, Б ). Урологические и метаболические осложнения часто возникают у реципиентов трансплантата поджелудочной железы с дренированным мочевым пузырем. Примерно 25% аллотрансплантатов поджелудочной железы с дренированием мочевого пузыря в конечном итоге подвергаются кишечной конверсии из-за этих осложнений. Таким образом, кишечный дренаж в настоящее время является предпочтительным каналом управления экзокринной секрецией поджелудочной железы (амилазой и липазой).
ВСТАВКА 10-6 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК СОНОГРАФИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
• Просмотрите хирургическую документацию, особенно в отношении сосудистой сети и техники дренажа. Просмотрите все доступные предыдущие исследования изображений.
• Оценить эхотекстуру органа. Убедитесь, что он одинаковый по всей длине
• Исключить расширение протока поджелудочной железы.
• Исключите скопление перипанкреатической жидкости.
• Осмотрите главную артерию трансплантата, особенно вблизи ее анастомоза.
• Проверить проходимость вен, особенно при высоком сопротивлении артериального притока к органу.
• Проверьте равномерную паренхиматозную перфузию с помощью цветного и энергетического допплера.
К сожалению, аллотрансплантат поджелудочной железы особенно склонен к осложнениям и ранней неудаче трансплантата. Поскольку реципиенты являются диабетиками, у них уже есть множество медицинских и сосудистых проблем. Кроме того, поджелудочная железа является органом с относительно низким потоком крови по сравнению с снабжающей ее сосудистой ножкой. Поскольку селезеночная артерия и вена заканчиваются слепо (донорская селезенка удаляется), существует повышенная вероятность образования тромбов. При отсутствии должной антикоагулянтной терапии частичный тромбоз может перерасти в полный тромбоз органов. Следовательно, допплерография обязательна при поиске сосудистых осложнений, включая тромбоз или стриктуру анастомоза. Отсутствие визуализации кровотока внутри органа является величайшим разочарованием. Допплерография обычно показывает пандиастолическое изменение артериального кровотока внутри трансплантата с RI более 1,0 ( рис. 10-35 ). Однако сообщается, что при своевременном выявлении тромболитическая терапия сама по себе или в сочетании с хирургической тромбэктомией успешно восстанавливает перфузию трансплантата. Ранняя диагностика сосудистых осложнений трансплантата поджелудочной железы имеет первостепенное значение для правильного лечения и спасения органов. В остальном резистивные индексы (RI) весьма вариабельны при их приобретении в трансплантированной поджелудочной железе, что ограничивает их клиническую полезность.
РИСУНОК 10-35. Силовое и спектральное допплеровское изображение поджелудочной железы. Несмотря на оптимизированные настройки, внутри железы невозможно определить цветовой поток. Спектральная допплерография питающей артерии показывает чрезвычайно высокое сопротивление с пиком систолического притока и обратным оттоком во время диастолы. Обычно это является результатом обструкции венозного оттока из-за тромбоза или перегиба. Микрососудистый тромбоз, вторичный по отношению к тяжелому острому отторжению, может иметь сходный вид.
Пищеварительные ферменты обычно попадают в кишечник через культю двенадцатиперстной кишки, но в случае утечки жидкость может распространиться на сосуды поджелудочной железы, что предрасполагает к образованию псевдоаневризмы, особенно в области анастомоза. Псевдоаневризмы также могут развиться после биопсии, панкреатита или инфекции трансплантата. Артериальный кровоток в скоплении перианастомотической жидкости, наличие завихрений крови на цветном допплеровском изображении и двусторонняя спектральная допплеровская форма волны указывают на псевдоаневризму ножки трансплантата ( рис. 10-36 ). Описан разрыв псевдоаневризмы, связанной с трансплантацией, который представляет собой опасное для жизни событие.
РИСУНОК 10-36. Цветное допплеровское изображение вблизи анастомоза сосудистой ножки поджелудочной железы. Округленный набор цветов с классическим вихревым узором идентифицирует псевдоаневризму анастомозированной селезеночной артерии.
Поджелудочная железа, как и любой другой трансплантированный орган, время от времени требует биопсии, и это увеличивает риск артериовенозной фистулы (АВФ). Результаты допплерографии аналогичны АВФ в других местах ( рис. 10-37А,Б ). АВФ часто клинически бессимптомны, хотя симптомами могут быть эндокринная недостаточность поджелудочной железы, боль и шум над трансплантатом. АВФ с высоким потоком может нарушить перфузию трансплантата, вызывая «феномен кражи». Это может привести к ишемии органа.
РИСУНОК 10-37. Трехмерное цветное и спектральное допплеровское изображение поджелудочной железы через несколько недель после биопсии. (А) На цветном допплеровском изображении показаны питающая артерия и крупная дренирующая вена из очага извитой васкуляризации. (B) Спектральная допплерография показывает высокоскоростной, турбулентный артериальный поток с низким сопротивлением в области вспышки артефакта. Это была артериовенозная фистула; осложнение биопсии.
Хотя ультразвуковое исследование превосходно позволяет выявить скопления парапанкреатической жидкости, результаты в основном неспецифичны. Абсцесс, гематома или разжиженная флегмона могут иметь сходный ультразвуковой вид в виде сложных, заполненных мусором, неравномерных скоплений ( рис. 10-38 А, Б ). Истинный размер этих скоплений лучше оценивается с помощью КТ, поскольку газы в кишечнике не ограничивают визуализацию. Кроме того, последующие КТ-обследования можно более достоверно сравнивать с ультразвуковыми исследованиями. Источник скопления жидкости лучше всего оценить с помощью контрастного исследования КТ или аспирации.
РИСУНОК 10-38 (А). Цветное допплеровское изображение трансплантата поджелудочной железы показывает трубчатую структуру без кровотока. Питающую артерию было легко определить, поэтому сонолог задался вопросом, может ли это быть тромбом в вене. (B) Изображение венозной фазы на КТ-ангиограмме показывает дефект наполнения канальцев в селезеночной вене (стрелка), дренирующей этот трансплантат поджелудочной железы. Небольшой объем венозного оттока из поджелудочной железы недостаточен для промывания этой вены большого калибра, которая раньше дренировала и селезенку.
Отторжение происходит около 40% трансплантатов поджелудочной железы. К сожалению, результаты визуализации лишены специфичности. Предварительные сообщения показали, что повышение резистивного индекса может предсказать отторжение трансплантата поджелудочной железы. К сожалению, это не так, поскольку многие отторгающиеся трансплантаты имеют нормальные показатели резистентности. Поскольку трансплантат поджелудочной железы не имеет капсулы, процесс отторжения не создаст достаточного внутрипаренхиматозного давления, чтобы вызвать последовательно измеримое повышение сосудистого сопротивления. Ключевая роль ультразвука при отторжении заключается в проведении биопсии трансплантата поджелудочной железы. Он должен определить безопасный путь к органу, свободный от вышележащей кишки или брыжейки. Допплерография необходима для выявления сосудистой ножки поджелудочной железы, которую следует избегать. Биопсия контролируется в режиме реального времени, а отсроченная визуализация и допплерография полезны для выявления осложнений.
Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание
Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛП) — редкое, но серьезное осложнение после трансплантации паренхиматозных органов. Наиболее общепринятая теория патофизиологии ПТЛЗ заключается в том, что индуцированная вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВ) пролиферация В-клеток, не встречающая сопротивления со стороны фармакологически подавленной иммунной системы, вызывает гиперплазию плазматических клеток, что приводит к предраковой пролиферации полиморфных В-клеток и, в конечном итоге, к злокачественному образованию. моноклональная лимфома. Если не лечить, это может привести к летальному исходу. Снижение или прекращение иммуносупрессии является лучшим лечением и обычно приводит к регрессии опухоли. Ранняя диагностика до развития явной лимфомы очень важна, и у этих пациентов прогноз намного лучше. В крупном исследовании ПТЛД у реципиентов почечного трансплантата частота встречаемости составила 2% из 1383 пациентов; но это способствовало смерти более чем в 50% этих случаев.
Печень является органом, наиболее часто поражаемым при ПТЛД. Оно может проявляться как очаговое образование, диффузная инфильтрация или перипортальное образование. ПТЛД может поражать трансплантированную почку и проявляться в виде очагового почечного образования или диффузной инфильтрации. Трансплантат поджелудочной железы может быть вовлечен и может проявляться как диффузное увеличение аллотрансплантата, так и очаговое образование, которое можно спутать с панкреатитом или острым отторжением.
Поскольку УЗИ часто является первым визуализирующим исследованием, выполняемым, когда лабораторные тесты предполагают дисфункцию трансплантата, оно играет важную роль в ранней диагностике ПТЛП. Он может обнаружить обструкцию мочевых или желчных путей, связанную с аденопатией, или может обнаружить новое нечеткое, обычно гипоэхогенное образование. Допплерография может выявить сосудистые искажения за счет образования или аденопатии.
Другие методы визуализации
Краткое содержание
Сейчас очень плодотворные времена в области трансплантации органов. Достижения в области приобретения и сохранения органов; лучшее соответствие доноров и реципиентов; усовершенствованные хирургические методы; наличие новых, более эффективных иммунодепрессантов; и улучшенный мониторинг реципиентов органов после трансплантации способствовали снижению заболеваемости пациентов и улучшению выживаемости аллотрансплантатов. Хотя допплерография позволяет поставить окончательный диагноз лишь в небольшом проценте случаев, она чрезвычайно полезна в качестве скринингового инструмента при лечении осложнений после трансплантации. Все это дало реципиентам трансплантатов больше возможностей вернуться к более нормальному образу жизни после операции.