18 Доброкачественные и злокачественные (кистозные) опухоли поджелудочной железы
В поджелудочной железе могут возникать различные виды доброкачественных и злокачественных кистозных опухолей. Кистозные поражения поджелудочной железы по патологическому признаку можно разделить на ретенционные кисты, псевдокисты и кистозные новообразования. Различие между различными типами поражений имеет важное прогностическое и терапевтическое значение. Кистозные поражения поджелудочной железы связаны с системными заболеваниями (например, муковисцидозом и болезнью Гиппеля-Линдау). В последнем зарегистрированная заболеваемость составляет ≈ 10–20%. В недавнем исследовании у 77% из 158 последовательных пациентов были поражения поджелудочной железы, включая кисты, серозные цистаденомы и нейроэндокринные опухоли. У большинства пациентов не было симптомов, связанных с секрецией пептидных гормонов. В результате многие из этих поражений диагностируются случайно при контрольных обследованиях, например, при опухолях почек. Анатомические или интенсивные биохимические исследования выявляют опухоли поджелудочной железы почти у 80% пациентов с множественной эндокринной неоплазией 1-го типа. Классификация опухолей поджелудочной железы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) представлена в:Таблица 18.1 .
Простые кисты. Простые (истинные или ретенционные) кисты поджелудочной железы часто представляют собой небольшие, содержащие жидкость пространства, выстланные нормальными протоками и центроацинарными клетками. Обычно они являются случайными находками, не имеющими клинического значения, и их можно не лечить. Они обнаруживаются примерно у 25% больных муковисцидозом. В отличие от других паренхиматозных органов (почек, печени), простые кисты в поджелудочной железе встречаются очень редко. Другими редко встречающимися доброкачественными кистами поджелудочной железы являются доброкачественные муцинозные кисты и лимфоэпителиальные кисты.
Псевдокисты. Псевдокисты поджелудочной железы развиваются в результате воспаления и некроза поджелудочной железы. Большинство псевдокист сообщаются с системой протоков поджелудочной железы и содержат высокие концентрации ферментов. Стенки псевдокист образованы соседними структурами и состоят из фиброзной и грануляционной ткани и поэтому не выстланы нормальными протоковыми и центроацинарными клетками. Таким образом, отсутствие эпителиальной выстилки отличает псевдокисты от истинных кистозных поражений поджелудочной железы. Псевдокисту следует заподозрить у пациентов с недавним панкреатитом в анамнезе и повышенной концентрацией амилазы в сыворотке, когда поражение содержит богатую ферментами водянистую жидкость и сообщается с протоком поджелудочной железы по данным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Диагностическое значение псевдокист поджелудочной железы описано в соответствующих разделах ниже.
Когда поставлен диагноз псевдокисты, лечение в основном определяется симптомами. Бессимптомные псевдокисты, не увеличивающиеся в размерах, можно наблюдать, даже если они большие. Симптомы следует лечить либо резекцией (при поражениях тела или хвоста поджелудочной железы), либо дренированием (при поражениях в любом месте поджелудочной железы). Дренаж можно осуществлять под контролем эндоскопического ультразвука (ЭУЗИ) либо в желудок, либо (менее предпочтительно) в двенадцатиперстную кишку, либо чрескожно. Псевдокисты также можно дренировать хирургическим путем , анастомозируя желудок, двенадцатиперстную кишку или тощую кишку со стенкой кисты. Терапевтические последствия в основном зависят от местного опыта и предпочтений врачей, поскольку ни один из методов не доказал превосходства над другими. Управление EUS обсуждается в главе 19 .
ЭУЗИ при остром панкреатите (рис. 18.1 ) обычно выполняется для подтверждения билиарной этиологии, но редко используется для оценки степени некроза.
| Доброкачественный |
| Серозная цистаденома |
| Муцинозная цистаденома |
| Внутрипротоковая папиллярная муцинозная аденома |
| Зрелая тератома |
| Пограничный |
| Муцинозно-кистозная опухоль с умеренной дисплазией |
| Внутрипротоковая муцинозная папиллярная опухоль с умеренной дисплазией |
| Солидная псевдопапиллярная опухоль |
| Злокачественный |
| Выраженная протоковая дисплазия, карцинома in situ |
| Протоковая аденокарцинома |
| Серозная цистаденокарцинома |
| Муцинозная цистаденокарцинома |
| Внутрипротоковый папиллярный муцинозный рак |
| Ацинарно-клеточная карцинома |
| Солидная псевдопапиллярная карцинома |
| Бластома поджелудочной железы |
| Остеокласты, похожие на гигантоклеточную опухоль |
| Смешанная карцинома |
Рис. 18.1а, б Острый панкреатит. Экссудаты и некроз можно определить с помощью ЭУЗИ высокого разрешения с использованием цветной допплерографии.
Кистозные новообразованияВ настоящее время описано более 25 различных типов кистозных новообразований поджелудочной железы, большинство из которых встречаются очень редко. На четыре из этих типов приходится не менее двух третей всех кистозных новообразований поджелудочной железы:• Внутрипротоковое папиллярное муцинозное новообразование (ВПМН)• Серозно-кистозное новообразование (СКН; микрокистозная серозная цистаденома; олигокистозная/макрокистозная цистаденома)• Муцинозное кистозное новообразование (MCN; цистаденома/цистаденокарцинома)
Эпидемиология. Старые статистические данные показали, что муцинозная цистаденома является наиболее распространенным типом кистозного новообразования поджелудочной железы и что серозная цистаденома является вторым по распространенности типом. Папиллярное кистозное новообразование (или опухоль, также известная как солидное псевдопапиллярное новообразование или опухоль) является наименее распространенным типом кистозного новообразования поджелудочной железы. Однако недавние данные показывают, что ВПМН является, безусловно, наиболее распространенным кистозным новообразованием поджелудочной железы, на его долю приходится около одной трети кистозных новообразований. Кистозные поражения поджелудочной железы, даже обнаруженные случайно, могут иметь злокачественный потенциал и требуют диагностической оценки независимо от их размера.
Диагностика. Результаты ЭУЗИ сами по себе недостаточно точны, чтобы окончательно диагностировать тип кистозного поражения поджелудочной железы или определить ее злокачественный потенциал во всех случаях. Тонкоигольная аспирация под контролем эндоскопического ультразвука (ЭУЗИ-ФНА) с оценкой липазы и опухолевых маркеров может повысить точность (см. главы 16 и 17 ).
Цитология. Цитологический анализ кистозной жидкости, полученный с помощью ЭУЗИ-ФНА, недостаточно чувствителен, но имеет высокий уровень специфичности к злокачественным новообразованиям и муцинозным кистозным новообразованиям. Клинически полезно измерение уровня амилазы, липазы и различных опухолевых маркеров, таких как карциноэмбриональный антиген (CEA) и CA19–9, в жидкости кисты. В одном исследовании был обследован 341 пациент, перенесший ЭУЗИ-ФНА по поводу кистозных поражений поджелудочной железы. Кистозную жидкость анализировали на содержание CEA, CA72–4, CA125, CA19–9 и CA15–3. Гистологический диагноз установлен у 112 больных, перенесших хирургическую резекцию (68 с муцинозным поражением, 7 с серозным, 27 с воспалительным, 5 с эндокринным и 5 с другими видами кистозного поражения). Используя пороговое значение 192 нг/мл, уровни СЕА оказались наиболее точным методом дифференциации муцинозных и немуцинозных кистозных поражений (чувствительность 73%, специфичность 84%). Не было комбинации тестов, которая обеспечивала бы большую точность, чем один CEA. 19 Кроме того, биопсия не может быть диагностической, поскольку такие образцы часто не содержат клеток, которые являются репрезентативными для всей оболочки кисты. Относительно низкие уровни чувствительности и специфичности вызывают вопросы о надежности этих методов для оценки необходимости хирургического вмешательства у отдельных пациентов.
Гистология. Цитологическое исследование кистозной жидкости может позволить поставить диагноз, если присутствуют либо богатые гликогеном клетки (предполагающие серозную цистаденому), либо клетки, содержащие муцин (предполагающие муцинозные поражения). Однако ложноотрицательные цитологические результаты не являются чем-то необычным, и клетки, секретирующие слизь, можно обнаружить в нормальной слизистой оболочке протоков поджелудочной железы. У пациентов с подозрением на серозную цистаденому, чтобы избежать хирургического вмешательства, требуется толсто-биопсия для гистологического исследования, если поражение выглядит солидным (см. главу 17 ).
Иммуногистохимия и молекулярная генетика. Точность биопсии под контролем УЗИ и ЭУЗИ можно повысить с помощью иммуногистохимических тестов (профиль экспрессии муцина) и молекулярно-генетических тестов (K-ras, потеря гетерозиготности; см. главу 17 ).
Рис. 18.2. Лечение кистозных поражений поджелудочной железы. CEA, карциноэмбриональный антиген; CEUS, УЗИ с контрастным усилением; ЭРП, эндоскопическая ретроградная панкреатография; ЭУЗИ, эндоскопическая ультрасонография; МРП – магнитно-резонансная панкреатография; УЗИ, УЗИ.
Дифференциальный диагноз кистозных поражений поджелудочной железы представляет трудную задачу. Диагноз должен быть основан на сочетании анамнеза пациента, клинических данных, эндосонографической морфологии, цитоморфологических особенностей и биохимического анализа жидкости кисты. Получение всестороннего обзора, включая клинические данные пациента (пол, возраст, раса, история панкреатита), морфологические особенности при ЭУЗИ и рентгенологических исследованиях (размер, расположение, расширение протока поджелудочной железы, толщина стенки, сообщение протока, пристеночные выступы и солидные компоненты). ) и результатов биопсии под контролем ЭУЗИ (цитология, жидкостные маркеры) — является залогом точной дифференциальной диагностики кистозных поражений поджелудочной железы (Таблица 18.2 ) и для прогнозирования их злокачественного потенциала (Таблица 18.3 ).
Безопасность. FNA кистозных поражений, как правило, безопасен. Профилактические антибиотики следует назначать пациентам, перенесшим ЭУЗИ-ФНА, ЭРХПГ или эндоскопические дренирующие процедуры по поводу (воспалительных) кистозных поражений поджелудочной железы.
Дифференциальный диагноз ( табл. 18.2 ). Иногда трудно отличить псевдокисты от серозных и муцинозных опухолей, поскольку последние могут содержать богатую ферментами жидкость, сообщаться с системой протоков и могут наблюдаться у пациентов с симптомами недавнего панкреатита.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование может позволить различить серозные и муцинозные новообразования, выявляя массу, состоящую либо из множества крошечных кист (микрокистозная), обнаруживая твердую гиперваскулярную опухоль, либо обнаруживая несколько крупных кист (макрокистозная). Серозные цистаденомы обычно имеют центральный рубец и центральный сосуд, как при очаговой узловой гиперплазии в печени. Эту находку часто можно увидеть при трансабдоминальном УЗИ. Однако даже при таких данных нельзя исключить наличие злокачественного новообразования, особенно нейроэндокринной опухоли.
Терапия. Результаты ЭУЗИ сами по себе недостаточно точны для окончательной диагностики типа кистозного поражения поджелудочной железы или определения ее злокачественного потенциала во всех случаях, поэтому хирургическое вмешательство является обязательным в зависимости от возраста пациента и сопутствующей патологии. У пациентов с гистологически подтвержденными серозными цистаденомами, доступ к которым возможен только трансабдоминальным путем или с помощью биопсии Tru-Cut под контролем ЭУЗИ21, возможно тщательное последующее наблюдение. (Рис. 18.2 )
Ведение пациентов с неопределенными кистозными поражениями затруднено. В исследовании, включавшем 398 пациентов с цистаденомами из 73 учреждений, 372 из которых были прооперированы, точный предоперационный диагноз типа опухоли был достигнут только у 20% тех, у кого в конечном итоге были диагностированы серозные цистаденомы, у 30% пациентов с муцинозными цистаденомами и у 30% пациентов с муцинозными цистаденомами. 29% больных муцинозными цистаденокарциномами. Поэтому многие эксперты и хирурги поджелудочной железы рекомендуют резекцию даже умеренно подозрительных поражений тела и хвоста поджелудочной железы, а также очень подозрительных поражений головки железы.
В настоящее время не существует устоявшихся эндоскопических методов лечения кистозных новообразований поджелудочной железы. ЭУЗИ и ЭРХПГ всегда следует рассматривать перед хирургическим или чрескожным дренированием псевдокист поджелудочной железы, чтобы оптимизировать отбор пациентов. В одном проспективном рандомизированном исследовании этаноловый лаваж однокамерных кистозных поражений поджелудочной железы под контролем ЭУЗ сравнивался с лаважем солевым раствором. Лаваж этанолом под контролем ЭУЗИ привел к большему уменьшению размера кисты, но привел к полному исчезновению кисты только у одной трети пациентов.
Таблица 18.3. Критерии злокачественного потенциала кистозных неоплазий поджелудочной железы (адаптировано из Dietrich et al.17)Критерии ЕСССтенка ≥ 3 мм или толстая перегородкаМакросептация (кистозные компоненты >10 мм)Солидные части или солидно-кистозная опухольОчаговое утолщение стенки, масса, выходящая за пределы стенки канала.Выступы стенКистозное расширение главного протока поджелудочной железы > 10 мм.Поражение >30 ммРост во время наблюденияКритерии EUS-FNAВысокая вязкость кистозной жидкостиВысокий уровень СЕА в жидкости кисты (вариабельные пороговые значения)Наличие муцина в жидкости кисты (MUC1, MUC2 и MUC5AC)Цитологическое или гистологическое выявление муцинозного эпителия.Цитологическое выявление ядерной атипии, некроза и значительного фонового воспаления.Цитологический или гистологический диагноз определенной кистозной неоплазии со злокачественным потенциалом.Мутация K- ras и потеря гетерозиготностиВысокая теломеразная активность в кистозной жидкости
Муцинозная цистаденома и цистаденокарцинома
Муцинозные цистаденомы состоят из одного или нескольких макрокистозных пространств, выстланных клетками, секретирующими слизь, и обычно располагаются в теле или хвосте поджелудочной железы. Часто бывает трудно поставить диагноз на основании биопсии или аспирационных образцов, поскольку клеточная выстилка часто бывает неравномерной. Муцинозное поражение следует подозревать при обнаружении одного или нескольких макрокистозных пространств, содержащих муцин. Большинство этих муцинозных опухолей на момент постановки диагноза являются злокачественными, а доброкачественные формы имеют высокий потенциал злокачественной трансформации .Рис. 18,3 и18.4 ). Во время ЭРХПГ следует по возможности выполнять забор тканей с помощью чистки щеткой и/или биопсию и/или сбор жидкости поджелудочной железы.
При постановке диагноза муцинозной цистаденомы поражение следует удалить из-за высокого риска злокачественных изменений, а также в зависимости от возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Дистальную панкреатэктомию следует проводить при поражении хвоста или тела поджелудочной железы, а пациентам с поражениями головки поджелудочной железы следует выполнять панкреатодуоденэктомию.
Другой тип муцинозной опухоли поджелудочной железы — внутрипротоковое папиллярное муцинозное новообразование (ВПМН) или эктазия муцинозного протока. Связь между ВПМН (при которых наблюдается рост заболеваемости) и муцинозной цистаденомой/цистаденокарциномой пока не ясна.
Внутрипротоковое папиллярное муцинозное новообразование
ВПМН были впервые описаны в 1982 году у пациентов с подозрением на рак поджелудочной железы, у которых наблюдался благоприятный исход. Использовалось множество сбивающих с толку синонимов, например, муцинозная эктазия протоков, муцин-продуцирующая карцинома, внутрипротоковая муцин-продуцирующая опухоль, внутрипротоковая папиллярная гиперплазия, внутрипротоковая папиллярная опухоль, внутрипротоковая папиллярная опухоль и т. д. Внутрипротоковые папиллярные муцинозные новообразования показывают расширенные выстланные сегменты протоков. Содержит клетки, секретирующие слизь, и может располагаться в головке поджелудочной железы или диффузно по всему органу. ВПМН подразделяются на тип главного протока (MD-ВПМН) и тип ответвленного протока (BD-ВПМН, часто в крючковидном отростке) на основании анатомического поражения протока поджелудочной железы. Злокачественный потенциал MD-IPMN почти такой же высокий, как и у муцинозных кистозных новообразований. Подтип BD-IPMN связан с менее агрессивными гистологическими особенностями по сравнению с подтипом MD-IPMN. В настоящее время различают четыре подтипа ВПМН: кишечный тип (часто), панкреатобилиарный тип (нечасто) и онкоцитарный тип (очень редко) могут встречаться у пациентов с МД-ВПМН. Желудочный тип, который является наиболее распространенным, соответствует BD-IPMN. Эти четыре типа обладают особыми биологическими свойствами, которые имеют прогностическое значение. У большинства пациентов с ВПМН на момент постановки диагноза нет инвазивного рака, и скорость прогрессирования кажется медленной (более 5 лет).
Рис. 18.3a–d Изображение частично солидного и частично кистозного образования, которое при внешнем трансабдоминальном исследовании было идентифицировано как псевдокиста.B -режим.б Цветное дуплексное УЗИ.в Васкуляризация участков опухоли определяется после применения эхоконтрастного препарата SonoVue.d Области опухоли были аспирированы той же процедурой. Цитологический и гистологический диагноз подтвердил, что образование представляло собой муцинозную цистаденому без признаков злокачественного новообразования.
Рис. 18.4а–г Муцинозная цистаденокарцинома поджелудочной железы со слизесодержащими кистами (а) и васкуляризированными перегородками (б) и коллатералями вследствие тромбоза воротной вены (в, г).Эпидемиология. ВПМН чаще всего описываются у мужчин старше 60 лет, у некоторых из которых наблюдаются симптомы, указывающие на хронический обструктивный панкреатит или острый рецидивирующий панкреатит из-за периодической обструкции протока поджелудочной железы слизистыми пробками. Этиология ВПМН неясна. Он был описан в сочетании с семейным аденоматозным полипозом, синдромом Пейтца-Егерса и другими опухолями неподжелудочной железы.
Диагностика. Выделяют три классических признака МД-ВПМН: сегментарное или диффузное расширение главного протока поджелудочной железы без вовлечения общего желчного протока; открытое ампулярное отверстие («рыбий рот»), часто с выделением слизи (специфической, но не чувствительной); и пристеночные узелки. BD-IPMN связан с множественными небольшими кистами (5–20 мм), сообщающимися с ветвями протоков. Расширение протока поджелудочной железы более 10 мм и кисты размером более 20 мм указывают на злокачественное новообразование. Внутрипротоковое УЗИ может быть полезным для оценки распространенности опухоли при MD-IPMN, но проводится редко. ЭУЗИ-ФНА расширенного протока поджелудочной железы, включая пристеночные узелки и особенно солидные компоненты опухоли, может быть полезным в диагностике .Рис. 18.5 и 18.6 ). Гистопатологический анализ имеет тенденцию недооценивать степень опухоли.
Уровень опухолевых маркеров повышен менее чем у 25% пациентов и не является полезным индикатором злокачественной трансформации. Секрецию поджелудочной железы можно проверить на молекулярные маркеры, такие как K-ras, P53 и активность теломеразы, но результаты до сих пор противоречивы.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз ВПМН включает хронический обструктивный панкреатит, муцинозные кистозные опухоли поджелудочной железы и редко аденокарциному протоков поджелудочной железы.
Терапия. При диагностировании MD-IPMN поражение следует удалить из-за высокого риска злокачественных изменений, а также в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний и типа поражения. BD-ВПМН диаметром менее 30 мм с тонкой стенкой, без выступов сосочковой стенки, без толстых перегородчатых структур и без расширения главного протока поджелудочной железы прогрессируют очень медленно. Учитывая риски хирургического вмешательства на поджелудочной железе, у пациентов с этими поражениями может быть оправдан тщательный мониторинг, например, с помощью периодических ЭУЗИ.
Пациентам с рецидивирующим панкреатитом, вызванным интермиттирующей обструкцией, вызванной ВПМН, следует выполнить резекцию аномальной части поджелудочной железы, секретирующей слизь. В зависимости от локализации и степени поражения может потребоваться дистальная панкреатэктомия, панкреатодуоденальная резекция или даже тотальная панкреатэктомия. По нашему опыту, эндоскопическая терапия может принести пользу пациентам с рецидивирующим панкреатитом, которым не показано хирургическое вмешательство.
Микрокистозные аденомы поджелудочной железы раньше считались редкостью. В настоящее время, с развитием технологий оборудования, гораздо чаще наблюдаются локальные изменения поджелудочной железы. В отличие от слизистых цистаденом и ВПМН, серозные цистаденомы имеют очень низкий потенциал злокачественной трансформации. Опухоли распространяются по всей поджелудочной железе без склонности (рис. 18.7 ). Гистологически поражения обычно состоят из множественных небольших кист, выстланных клетками, богатыми гликогеном, с регулярной сосудистой архитектурой.
Было сочтено полезным удалить более крупные цилиндры ткани, поскольку образцов, полученных с помощью EUS-FNA, достаточно только для определения злокачественности, но не для классификации типа опухоли. Таким образом, у пациентов с подозрением на серозные цистаденомы, если поражение выглядит солидным, требуется проведение толстой биопсии для гистологического исследования, чтобы избежать хирургического вмешательства. Результаты недавнего пилотного исследования показали, что биопсия Tru-Cut под контролем EUS (EUS-TCB) способна собрать достаточно ткани в случаях серозной цистаденомы. 21 У пациента с окончательным диагнозом серозной цистаденомы лечение определяется возрастом, сопутствующими заболеваниями, симптомами, прогрессированием и локализацией поражения. Симптоматические или увеличивающиеся серозные цистаденомы у здоровых молодых пациентов следует удалять. Поражения тела или хвоста поджелудочной железы требуют дистальной резекции поджелудочной железы, тогда как поражения головки железы энуклеируют или резецируют с помощью панкреатодуоденэктомии. Небольшие, бессимптомные и не увеличивающиеся в размерах серозные цистаденомы можно наблюдать, поскольку риск злокачественных изменений очень низок. Оптимальный интервал повторных визуализирующих исследований у таких пациентов неизвестен, но не должен превышать 12 месяцев.
Рис. 18.5a–f Внутрипротоковые папиллярные муцинозные новообразования (ВПМН) поджелудочной железы (тип главного протока).Извилистое расширение главного панкреатического протока в шейке поджелудочной железы.б Кистозные пространства с неполностью анэхогенным содержимым просвета тела поджелудочной железы.в Устье главного протока поджелудочной железы широко открыто.г Также имеется расширение добавочного протока поджелудочной железы, если смотреть со стороны малого сосочка.д, е Соответствующие изображения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) показывают извилистую дилатацию и кистозные полости в головке и шейке поджелудочной железы, а также расширение главного протока поджелудочной железы в теле и хвосте поджелудочной железы: затемнение большой (е) и от малого (f) сосочка.
Рис. 18.6a–e Внутрипротоковые папиллярные муцинозные новообразования (ВПМН) поджелудочной железы (с разрешения М. Хокке, Майнинген, Германия).а, б B-режим.в Цветное допплеровское картирование.г Спектральный анализ.е Эндоскопическое изображение.
Рис. 18.7а–в Серозная цистаденома ( Видео 18.1–3)Серозные цистаденомы поджелудочной железы выглядят как неоднородные образования с множественными небольшими гипоэхогенными или анэхогенными поражениями и гиперэхогенными перегородками (сотовый рисунок), продемонстрированные в B-режиме.b Центральный сосуд (также известный как очаговая узловая гиперплазия поджелудочной железы) можно идентифицировать с помощью цветной дуплексной сонографии (спектральный анализ выявил индекс низкого сопротивления с высоким диастолическим потоком; не показано). НПВ, нижняя полая вена.c Визуализация с контрастным усилением с помощью SonoVue выявила многочисленные сосуды внутри крошечных гиперэхогенных перегородок, что указывает на гиперваскуляризированную опухоль поджелудочной железы.
Солидное псевдопапиллярное новообразование
Солидные псевдопапиллярные новообразования (также известные как папиллярно-кистозное новообразование, псевдопапиллярные новообразования, солидная псевдопапиллярная опухоль или опухоль Франца-Грубера) обычно возникают у молодых женщин, имеют низкий потенциал злокачественности и чаще всего обнаруживаются в хвосте или теле поджелудочной железы. ЭУЗИ показывает смешанную солидную и кистозную инкапсулированную опухоль с четкими краями (рис. 18.8 ). Иногда наблюдаются небольшие кальцинаты. Опухоли часто очень большие. ЭУЗИ-ФНА демонстрирует очень характерные цитопатологические особенности, которые позволяют отличить этот тип от других новообразований поджелудочной железы. На цитопатологических слайдах видны ветвящиеся сосочки с миксоидной и фиброваскулярной стромой. Опухолевые клетки мономорфны, с круглыми ядрами и эозинофильной пенистой цитоплазмой. Кистозные компоненты содержат кровянистую жидкость, иногда с некротическим остатком. Для этого редкого типа опухоли поджелудочной железы характерна иммунореактивность в отношении виментина, α 1 -антитрипсина, нейронспецифической енолазы и рецептора прогестерона. Пациенты с солидными псевдопапиллярными опухолями поджелудочной железы имеют очень хороший прогноз, если опухоль удалить полностью. Однако в небольшом количестве случаев могут возникать рецидивы и даже метастазы. Гистологическое предсказание злокачественного потенциала пока невозможно. Наиболее важным дифференциальным диагнозом, который следует учитывать, является нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы. Вид резекции зависит от локализации опухоли.
Рис. 18.8a–f Солидное псевдопапиллярное новообразование поджелудочной железы: кистозная опухоль хвоста поджелудочной железы у 45-летней женщины без симптомов. Опухоль преимущественно кистозная, с некоторыми солидными частями (а ЭУЗИ; б КТ). EUS-FNA показывает характерные ветвящиеся сосочки с миксоидной и фиброваскулярной стромой. Опухолевые клетки изоморфны. Выступающие ядра округлые, слегка гиперхромные и не проявляют митотической активности. Опухолевые клетки положительно окрашивались на виментин, NSE и рецептор прогестерона. Окрашивание на CA 19–9, CEA, MFN 116, синаптофизин и хромогранин А было отрицательным. Пролиферативная активность (индекс мечения Ki-67: 1 %) была низкой ( мазки клеток c , гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 100; d, электронная биопсия, гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 200 и × 400, любезно предоставлено доктором Б. Фидлер, Берлин, Германия). f Была проведена резекция хвоста поджелудочной железы, опухоли и селезенки (с разрешения доктора Г. Райхе, Штраусберг, Германия).
Тератома поджелудочной железы упоминается в классификации ВОЗ и представляет собой очень редкое образование .рис. 18.9 ).
Редкие кистозные новообразования и различные поражения поджелудочной железы, имитирующие кистозные новообразования
При дифференциальной диагностике следует учитывать широкий спектр кистозных поражений поджелудочной железы, например, лимфоэпителиальные кисты, кистозные нейроэндокринные опухоли, кистозную форму ацинарно-клеточного рака .Рис. 18.10 ) , муцинпродуцирующие протоковые аденокарциномы (Рис. 18.11 и18.12 ) ,первичные лимфомы поджелудочной железы (рис. 18.13 ) , которые встречаются гораздо реже, чем при системном заболевании и кистозно-метастатической болезни. Сообщается, что вариабельность между наблюдателями высока по многим аспектам оценки EUS 35 (рис. 18.14 ).
Рис. 18.9а—л Зрелая тератома поджелудочной железы.сонография в В-режиме показывает слабоэхогенное образование с центральной кальцификацией (размером 8 × 6 мм).б Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показывает закупорку дистально расположенной части протока поджелудочной железы, что вызывает подозрение на рак поджелудочной железы.в, г Эндоскопическая ультрасонография с контрастным усилением оказалась полезной для характеристики, поскольку сосуды видны и не видна только центральная часть.д Диагноз был установлен только гистологически; Устремления, направляемые ЕСС, не были полностью однозначными.е, ж Трансабдоминальные данные сравнивались параллельно. При закупорке протоков это в первую очередь интерпретировалось как признаки панкреатита.hl После усиления контраста метод цветовой мощности показал концентрацию в опухолевой ткани, исключив единственную кальцинированную структуру и позволив диагностировать неоплазию.
Рис. 18.10a–f Ацинарно-клеточная карцинома.Обычное изображение тромбоза воротной вены в B-режиме с разными стадиями развития маркеров. б При цветном дуплексном УЗИ признаков кровотока в воротной вене нет, хотя видна селезеночная артерия.в, г Контрастное усиление с помощью SonoVue показывает, что участки опухоли почти не кровоснабжаются, что можно рассматривать как признак злокачественного новообразования.д, е При этом же обследовании удалось выявить метастазы в печени (д) , а также расширенное кровообращение вокруг области дна желудка (варикозное расширение вен, е). Диагноз редкого состояния ацинарно-клеточного рака был подтвержден гистологически.
Рис. 18.11а, б Дифференциальная диагностика кистозных поражений. Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, инфильтрирующая воротную вену, выявляемая с помощью цветной допплерографии и демонстрирующая турбулентность, редко может создавать впечатление псевдокистозного поражения.34
Рис. 18.12a–fa, b. Небольшие ретропапиллярные протоковые аденокарциномы могут проявляться как небольшие кистозные образования, смешанные с увеличенным общим печеночным желчным протоком и главным протоком поджелудочной железы. ПАП, сосочек.в, г Цветное допплеровское картирование помогает идентифицировать протоки и сосуды.Цветная допплерография также позволяет идентифицировать опухоль.f Окончательный диагноз можно подтвердить с помощью тонкоигольной аспирации под контролем ЭУЗИ.
Рис. 18.14a–d Возможная ошибка в диагностике кистозных опухолей поджелудочной железы.ЭУЗИ показывает большое, четко очерченное, гетерогенное образование в головке поджелудочной железы сотового типа, напоминающее микрокистозную серозную аденому.б Дуплексная визуализация с цветовой кодировкой не показывает каких-либо сосудистых сигналов внутри поражения, но после инсуфляции воздуха в двенадцатиперстную кишку внутри поражения наблюдалось несколько гиперэхогенных подвижных рефлексов (стрелки), представляющих собой очень большой дивертикул двенадцатиперстной кишки, смещающий головку поджелудочной железы (гипоэхогенный вентральный зачаток, VA, и общий желчный проток, CBD, на правой стороне изображения).в, г Для сравнения на этих изображениях показан типичный пример дивертикула двенадцатиперстной кишки. В начале исследования, после инсуффляции воздуха, наблюдаются гиперэхогенные перипанкреатические и перидуоденальные рефлексы (в); Наполнение водой позволяет диагностировать перидуоденальный дивертикул (г).
Нейроэндокринные опухоли ( табл. 18.3 )
Определение и эпидемиология. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы считаются редкими опухолями поджелудочной железы или перипанкреатической области (желудка или стенки двенадцатиперстной кишки). Более 50% этих опухолей (до 85%) секретируют биологически активные гормоны или демонстрируют биохимические нарушения, приводящие к возникновению специфических клинических синдромов. Хотя опухоли имеют схожий гистологический вид, их можно отличить с помощью иммуноокрашивания на секретируемый гормон.
Эндокринные опухоли поджелудочной железы названы в честь преобладающего гормона, который они секретируют. Сообщается, что инсулиномы являются наиболее распространенным типом опухолей, на их долю приходится 60% эндокринных опухолей поджелудочной железы. Гастриномы — второй по распространенности тип, встречающийся примерно в 20% случаев. Гораздо реже встречаются глюкагономы, соматостатиномы и опухоли, секретирующие вазоактивный интестинальный пептид (ВИПомы). 15–40% нефункциональных опухолей не проявляются клинически до тех пор, пока они не станут достаточно большими, чтобы поражать соседние структуры и вызывать симптомы вследствие массового воздействия. Мы диагностируем последнюю форму гораздо чаще, чем сообщалось в последнее время, и в наших собственных исследованиях они являются наиболее часто встречающимся объектом.
Биологическое поведение. Клиническое поведение эндокринных опухолей поджелудочной железы может быть доброкачественным или злокачественным, и на основании гистологической картины трудно оценить потенциал злокачественности. Поскольку доброкачественные и злокачественные эндокринные опухоли поджелудочной железы не различаются гистологически, для проведения этого различия использовали отсутствие или наличие метастазов (как узловых, так и отдаленных). Однако сам по себе этот критерий не является идеальным индикатором прогноза, поскольку некоторые доброкачественные опухоли рецидивируют.
Симптомы. Эндокринные опухоли поджелудочной железы — чаще всего инсулиномы или гастриномы — клинически проявляются примерно у половины пациентов с этим заболеванием. Однако субклиническое поражение встречается чаще.
Диагностика. После постановки диагноза необходимо локализовать первичную опухоль и оценить наличие метастазов. ЭУЗИ также используется для оценки ответа на химиотерапию. Эндокринные опухоли поджелудочной железы часто имеют небольшие размеры и их трудно обнаружить с помощью рентгенографических методов. Поскольку эти опухоли встречаются редко, трудно сравнивать точность различных методов визуализации.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование обеспечивает высочайшее разрешение поджелудочной железы и позволяет различать структуры размером менее 2–3 мм. ЭУЗИ также оказалось полезным инструментом для выявления опухолей стенки двенадцатиперстной кишки и перипанкреатических лимфатических узлов. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ЭУЗИ может помочь определить тип опухоли, но не может быть достаточно точной, чтобы исключить диагноз во всех случаях. В одном из ранних отчетов у пациентов с отрицательными результатами УЗИ и компьютерной томографии (КТ) ЭУЗИ выявило эндокринные опухоли поджелудочной железы с высоким уровнем чувствительности (82%) и специфичности (95%). 36 Отличные результаты этого первоначального исследования были подтверждены в нескольких других исследованиях, в которых приняли участие около 300 пациентов. По сравнению с УЗИ брюшной полости, КТ, магнитно-резонансной томографией, ангиографией и сцинтиграфией рецепторов соматостатина эндоскопическое ультразвуковое исследование явно превосходит предоперационную локализацию эндокринных опухолей поджелудочной железы. Сообщается, что чувствительность ЭУЗИ при выявлении гастрином и инсулином поджелудочной железы находится в диапазоне 79–100%. Таким образом, ЭУЗИ можно рассматривать как метод выбора для локализации нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы.
ЭУЗИ-ФНА может иметь значение, в частности, для дифференциации нефункционирующих нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы и других новообразований поджелудочной железы, чтобы избежать расширенного хирургического вмешательства на поджелудочной железе. EUS-FNA также эффективен и точен для диагностики функционирующих нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы.
Рис. 18.15а–в Нейроэндокринная опухоль: инсулинома. Рядом с небольшим поражением хвоста поджелудочной железы очерчена небольшая киста.B -режим.б Цветное допплеровское картирование.в Трансабдоминальная визуализация. SA, селезеночная артерия; СТ, желудок.Предварительный опыт применения внутрипротоковых методик показал, что в некоторых случаях они могут быть полезны. Однако опыт ограничен, а метод широко не доступен.
Как правило, нейроэндокринные опухоли гипоэхогенны, хорошо очерчены и гиперваскуляризированы по сравнению с окружающей тканью .Рис. 18.15 ,18.16 ,18.17 , 18.18 и18.19 ). Некоторые опухоли могут напоминать перипанкреатические лимфатические узлы, поскольку они могут быть соединены с поджелудочной железой небольшим сосудистым стеблем. Кистозная дегенерация обычно наблюдается в основном в более крупных опухолях и до 50% метастазов в печень (данные еще не опубликованы).
Другие методы визуализации. Сцинтиграфия рецепторов соматостатина. Нейроэндокринные опухоли могут иметь высокие концентрации рецепторов соматостатина и поэтому иногда могут быть визуализированы с помощью радиоактивно меченной формы аналога соматостатина. Сцинтиграфия рецепторов соматостатина оказалась особенно эффективной для визуализации гастрином и глюкагоном, а также нефункционирующих опухолей поджелудочной железы. Поскольку сцинтиграфия рецепторов соматостатина не позволяет выявить большинство инсулином, ее не следует использовать в качестве первичного визуализирующего теста.
Интраоперационная локализация. Интраоперационное УЗИ (ИУЗ) использовалось в сочетании с пальпацией поджелудочной железы с многообещающими результатами, с чувствительностью обнаружения опухоли до 83–100%. IOUS пока не способен заменить предоперационную визуализацию.
Прогноз. Прогностическое влияние секреции гормонов неясно. Хотя некоторые исследования показали, что выживаемость у пациентов с нефункциональными опухолями хуже, чем у пациентов с функциональными поражениями, другие не обнаружили различий в выживаемости.
Терапия. При отсутствии метастазов можно попытаться провести лечебную хирургическую резекцию. Если присутствуют метастазы, необходимо определить их степень, чтобы можно было назначить оптимальное лечение (например, циторедуктивную хирургию или химиотерапию).
Рис. 18.16а—г ИнсулиномаB -режим.б Цветное допплеровское картирование.c Анализ быстрого преобразования Фурье (БПФ).d Ультразвуковое исследование с контрастированием.
Рис. 18.17а–д Полузлокачественная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы.a У 36-летнего пациента выявлено четко очерченное локализованное образование поджелудочной железы.б Незначительные кистозные изменения; Цветная дуплексная сонография показывает отсутствие кровоснабжения, что типично для нейроэндокринных опухолей.в, г После контрастного усиления с помощью SonoVue васкуляризация становится четко видимой по краям опухоли.e Аспирация и удаление потенциально злокачественных клеток под контролем ЭУЗИ. Гистологическая оценка операционного препарата подтвердила наличие нейроэндокринной опухоли со злокачественной трансформацией.
Рис. 18.18a–k. Большая нефункционирующая нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы у бессимптомной 68-летней женщины. Опухоль была выявлена при трансабдоминальном УЗИ.Эндоскопическое УЗИ выявило очень большую, неоднородную и гипоэхогенную опухоль в теле и хвосте поджелудочной железы, инфильтрирующую и полностью закупоривающую селезеночную вену.б Дуплексная визуализация с цветовой кодировкой показывает сосудистые сигналы внутри опухоли.д, е Дуплексная визуализация с цветовой кодировкой показывает сосудистые сигналы внутри опухолевого тромба, что позволяет отличить его от аппозиционного фибринового тромба.ж, з Несмотря на значительное количество перипанкреатических портопортальных коллатералей (ж) , чресжелудочная тонкоигольная аспирация под контролем ЭУЗИ была выполнена с использованием аспирационной иглы 22-го калибра без каких-либо осложнений (з).и, к. В кровянистых цитологических мазках выявлены многочисленные крупные клетки яйцевидной формы со светлой цитоплазмой. Ядра различной величины расположены эксцентрично, некоторые из них содержат ядрышки. Некоторые опухолевые клетки содержат гигантские или двойные ядра (Папаниколау, исходное увеличение × 200 и × 400).k Гистологическое исследование нескольких небольших цилиндров оказалось возможным и выявило опухолевые клетки с увеличенными гиперхромными ядрами и перинуклеарным просветлением цитоплазмы (гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 200; любезно предоставлено доктором Вагнером, Кенигсвустерхаузен, Германия). Иммуногистохимическое окрашивание было положительным на хромогранин А и синаптофизин.
Рис. 18.19а–д Подозрение на рак поджелудочной железы. У пациента наблюдалась потеря веса в течение 1 года. Компьютерная томография выявила опухолеподобные изменения, которые улучшались по мере течения заболевания.a С помощью цветного дуплексного УЗИ не удалось подтвердить классификацию образования, расположенного рядом с селезеночной артерией.Усиление контрастности наблюдалось после введения SonoVue. При операции исключена протоковая аденокарцинома поджелудочной железы (с гистологическим диагнозом хронический панкреатит).
Дифференциальная диагностика поражений поджелудочной железыСообщается, что большинство солидных опухолей поджелудочной железы представляют собой протоковую аденокарциному. Поражения поджелудочной железы, кроме протоковой аденокарциномы, представляют собой гетерогенную группу опухолей с точки зрения их клинической картины, биологического поведения, прогноза и особенностей визуализации.Случайные опухоли поджелудочной железы обнаруживаются при аутопсии примерно в 1,5% невыбранных случаев. Важно различать непротоковые аденокарциномы и протоковые аденокарциномы, которые гораздо чаще представляют собой новообразования экзокринной части поджелудочной железы, поскольку большинство нейроэндокринных опухолей прогрессируют медленно и требуют подходов к лечению, отличных от тех, которые используются при протоковой аденокарциноме. Серозные микрокистозные аденомы поджелудочной железы редко злокачественны и поэтому обычно не требуют хирургического вмешательства. Другие формы солидной опухоли встречаются редко. Сообщается, что дифференциальная диагностика затруднена. Идеальный метод визуализации для дифференциации опухолей поджелудочной железы ранее не был доступен, но ультразвуковое исследование с контрастным усилением с использованием эндоскопической техники (ЭУЗИ) и ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS) трансабдоминальным путем кажутся многообещающими.Сосудистый рисунок опухолей поджелудочной железы изучался в нескольких исследованиях, в основном с использованием трансабдоминального доступа, но группы пациентов, используемые методы исследования и характеристики опухолей различались. Метастазы в поджелудочную железу, например, обычно не являются клинически сложными, поскольку они соответствуют основному заболеванию и часто представляют собой множественные узелки поджелудочной железы. Первичная лимфома поджелудочной железы – очень редкое заболевание. Протоковые аденокарциномы редко бывают кистозными, и большинство кистозных поражений ведут себя биологически иначе, чем аденокарциномы поджелудочной железы.
Целью двух недавно опубликованных исследований был анализ сосудистого рисунка одиночных солидных опухолей поджелудочной железы по сравнению с окружающей паренхимой с использованием эндоскопического ультразвукового исследования с контрастным усилением. и трансабдоминальное УЗИ с контрастированием.
Эндоскопическое УЗИ с контрастированием. Эндоскопическая ультрасонография проводилась с использованием электронного линейного ультразвукового датчика. Левовист назначался в качестве контрастного вещества всем пациентам (4 г, 400 мг/дл, болюсное введение). В отличие от микропузырьковых усилителей эха первого поколения с пузырьками воздуха, разработанных для целей допплеровской визуализации (например, Levovist), микропузырьковые усилители эха второго поколения содержат газ и в основном используются с методами резонирования с низким механическим индексом. Целью исследования было сравнение Левовиста авиационного происхождения с более новыми контрастными веществами второго поколения, содержащими газ, в отношении их свойств допплеровского усиления. При сравнении SonoVue и Levovist у 10 последовательных пациентов аналогичные результаты для визуализации сосудистого рисунка поджелудочной железы были получены при использовании Levovist 4g10 мл (400 мг/дл) и SonoVue 4,8 мл. Васкулярность измерялась во всех очагах поражения по сравнению с окружающей тканью поджелудочной железы и классифицировалась как гиповаскулярная, изоваскулярная или гиперваскулярная с использованием традиционной допплеровской визуализации и контрастного усиления. Для анализа изоваскулярные и гиперваскулярные поражения сравнивали совместно с гиповаскулярными поражениями.Критерием включения в исследование было неопределенное одиночное преимущественно солидное образование размером <40 мм с гистологически подтвержденным диагнозом. Поражения были обнаружены с помощью трансабдоминального УЗИ, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Критерии исключения были следующими:• Метастазы. Протоковые аденокарциномы поджелудочной железы с метастазами в печень, легкие или любой другой орган не исследовались при эндоскопическом УЗИ, поскольку метастазы определяли клиническое обследование (например, биопсию печени) и прогноз для пациентов.• Размер опухоли. Диапазон высококачественных изображений ЭУЗ ограничен ≈ 50 мм. Поэтому из анализа были исключены поражения размером более 40 мм, так что внешний край поражения поджелудочной железы находился в пределах 50 мм от окружающего желудка или двенадцатиперстной кишки, по крайней мере, на одной стороне зонда. Измерение проводилось с помощью трансабдоминального УЗИ или компьютерной томографии и эндоскопического УЗИ; последнее имело решающее значение у пациентов, у которых были расхождения между результатами.• Множественные поражения. В исследование были включены только пациенты с одиночными поражениями. Пациенты с множественными поражениями были исключены из исследования, поскольку эти поражения чаще всего вторичны (метастазы или лимфомы) или вызваны функциональными (гормонпродуцирующими) нейроэндокринными опухолями.• Преимущественно солидные поражения. Преимущественно солидные поражения определялись как поражения с кистами <20 мм или с областью или областями кисты, составляющими менее 50% от общего объема опухоли.• Хронический панкреатит. Пациенты с хроническим панкреатитом были исключены из исследования, так как картину контрастного усиления сравнивали с окружающей паренхимой поджелудочной железы. Хронический панкреатит предполагался, если какой-либо метод визуализации выявлял воспалительные изменения в окружающей паренхиме поджелудочной железы. У двух пациентов с подозрением на протоковую аденокарциному поджелудочной железы при компьютерной томографии были обнаружены тромбированные аневризмы желудочно-двенадцатиперстной артерии (28 мм) и селезеночной артерии (25 мм), ни одна из которых не была подтверждена гистологически, в связи с чем также были исключены из исследования.• Аутоиммунный панкреатит. Из исследования были исключены пациенты с установленным диагнозом аутоиммунного панкреатита и размером поражения >40 мм.• Нейроэндокринные опухоли при гормонозависимых синдромах. Нейроэндокринные опухоли с гормонозависимыми синдромами (например, инсулинома, глюкагонома, гастринома) были исключены из исследования, поскольку опухоли поджелудочной железы у пациентов с клинически определяемым синдромом не представляют проблем при дифференциальной диагностике опухолевых поражений поджелудочной железы.• Метастазы поджелудочной железы. Из исследования были исключены пациенты с окончательным диагнозом метастазов поджелудочной железы, не имеющим клинического значения для течения заболевания.
Окончательный диагноз в общей сложности для 93 опухолей всегда устанавливался гистологически на основании хирургического препарата (n = 83), трансабдоминальной/чрескожной пункции (n = 35) или тонкоигольной аспирационной цитологии 22-G под контролем ЭУЗИ (n = 35). n = 22, возможно перекрытие). Результаты суммированы вТаблицы 18.4 ,18,5 ,18,6 и18.7 .
Трансабдоминальное УЗИ с контрастированием. Недавно сообщалось об использовании трансабдоминального ультразвукового исследования с контрастным усилением для характеристики опухолей поджелудочной железы. Необходимо принять во внимание несколько ограничений трансабдоминального введения. Проникновение трансабдоминального ультразвука может быть ограничено метеоризмом или другими причинами. В более крупных опухолях гетерогенность более выражена, а типичные особенности опухоли могут быть скрыты из-за регрессивных изменений. Как и в исследовании EUS, критерием включения в исследование было неопределенное одиночное солидное поражение поджелудочной железы любого размера, подозреваемое при трансабдоминальном УЗИ, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, с определенным и гистологически подтвержденным диагнозом.
Критерии исключения были следующими:
• Недостаточная визуализация. Адекватная визуализация поджелудочной железы при КУУЗИ не была достигнута у 9% пациентов, что соответствует литературным данным визуализации перипанкреатической области и печеночно-двенадцатиперстной связки.
• Хронический панкреатит. Пациенты с хроническим панкреатитом в анамнезе, с ограниченными поражениями или без них, не обследовались с помощью CEUS и/или были исключены из исследования, поскольку характер контрастного усиления опухолей поджелудочной железы сравнивался с окружающей паренхимой поджелудочной железы, исходя из предположения, что это нормальный.
• Кистозные поражения. Кистозные поражения с кистами размером более 20 мм также были исключены из исследования, поскольку целью исследования было дифференцировать протоковые аденокарциномы (которые редко обнаруживают кистозные элементы) и солидные узелки с другими причинами. Пациенты с кистами поджелудочной железы (n = 22, преимущественно у пациентов с поликистозом) и взрослые пациенты с муковисцидозом и кистами поджелудочной железы (n = 27) были исключены, поскольку протоковые аденокарциномы редко бывают кистозными.
| Пациенты, обследованные для выявления критериев исключения. | Включено в исследование | |
| Протоковая аденокарцинома | 212 | 62 |
| Исключенный | 114 (метастазы в печень с хроническим панкреатитом или без него) | |
| Исключенный | 52 (размер поражения >40 мм с хроническим панкреатитом или без него) | |
| Нейроэндокринные опухоли | 76 | 20 |
| Исключенный | 26 (метастазы в печень) | |
| Исключенный | 25 (гормонопродуцирующие синдромы) | |
| Исключенный | 5 (размер поражения > 40 мм) | |
| Серозная микрокистозная аденома поджелудочной железы | 12 | л0 |
| Исключенный | 2 (размер поражения > 40 мм) | |
| Тератома | 1 | л |
• Гормонпродуцирующие опухоли. Из исследования были исключены пациенты с заболеваниями, связанными с гормонпродуцирующими опухолями, поскольку обнаружение у них опухоли поджелудочной железы позволяет предположить, что опухоль является нейроэндокринной.• Множественные поражения. В исследование были включены только пациенты с одиночными поражениями. Пациенты с множественными поражениями были исключены, поскольку эти поражения в основном вторичны (метастазы или лимфомы) или вызваны функциональными (гормонпродуцирующими) нейроэндокринными опухолями.• Метастазы. Пациенты с узлами поджелудочной железы и метастатическими заболеваниями (например, в печени, легких) были исключены из исследования, поскольку диагноз обычно устанавливался путем биопсии места метастазов.• Метастазы и лимфомы поджелудочной железы. Пациенты с окончательным диагнозом метастазов поджелудочной железы, не имеющим клинического значения (не влияющим на лечение, прогноз или клиническое обследование), были исключены из исследования.Таблица 18.7. Цветная допплерография с контрастным усилением у 118 пациентов, не включенных в исследование из-за кистозного происхождения, размера поражения >40 мм, множественных поражений и признаков хронического панкреатита. Окончательный диагноз был установлен хирургическим путем или тонкоигольной аспирационной цитологией (с дополнительным наблюдением у нехирургических пациентов). нПоясненияВнутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия6Неопластические узелки с контрастным усилением были выявлены у всех шести пациентов, независимо от типа и злокачественного статуса поражения.Муцинозная цистаденома/цистаденокарцинома19Неопластические узелки с контрастным усилением были выявлены у 15 из 19 пациентов (79%), тогда как у четырех пациентов наблюдалась гиповаскулярность (все доброкачественные образования с небольшими неопластическими узлами, которые трудно идентифицировать).Ацинарно-клеточная карцинома2У обоих пациентов были выявлены неопластические узелки с контрастным усилением.Солидная псевдопапиллярная неоплазия1Выявлены контрастирующие сосудыПсевдокисты90Контрастные сосуды, пересекающие псевдокисту, были выявлены у восьми из 90 пациентов.
Таким образом, в общей сложности 112 одиночных неопределенных образований поджелудочной железы (70 протоковых аденокарцином и 42 неопластических узла другого происхождения) были проспективно исследованы с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования у пациентов без метастатического заболевания. Особенности усиления опухоли были проанализированы по сравнению с окружающей паренхимой поджелудочной железы у пациентов, у которых была достигнута адекватная визуализация. Результаты суммированы вТаблицы 18.8 и18.9 . Результаты были воспроизведены в многоцентровом исследовании Pancreatic Multicenter Ultrasound Study (PAMUS), в котором приняли участие более 1000 пациентов в Италии, Японии и Германии (данные еще не опубликованы).
ВыводыУспешное ведение и лечение опухолей поджелудочной железы требуют высокочувствительных и специфичных методов визуализации. Эндоскопическая или трансабдоминальная ультрасонография с контрастным усилением во многих случаях позволяет эффективно дифференцировать солидные опухоли поджелудочной железы. Гистология по-прежнему является эталонным стандартом для дифференциации поражений поджелудочной железы, хотя она может давать ложноотрицательные результаты, если полученные образцы не репрезентативны.При наличии убедительных доказательств гиповаскулярной опухоли поджелудочной железы и сильном подозрении на протоковую аденокарциному без отдаленных метастазов, при которой возможно радикальное хирургическое вмешательство, имеется основное показание к хирургическому вмешательству, и пункция для получения гистологического образца не требуется. Однако это не означает, что каждый пациент с образованием поджелудочной железы должен подвергаться хирургическому вмешательству без дальнейшего рассмотрения, а, скорее, что все возможности предоперационной диагностики (в частности, методы визуализации) должны быть исчерпаны. В отличие от более раннего мнения, что 95% всех опухолей поджелудочной железы являются протоковыми аденокарциномами, можно показать, что до 50% этих поражений, обследованных в специализированных центрах, на самом деле представляют собой другие опухолевые образования. Поэтому крайне важно уточнить злокачественный статус этих поражений до операции, поскольку необходимо принимать во внимание значительный уровень периоперационной смертности. Поэтому качество предоперационной диагностики в междисциплинарном центре можно оценить и на основании правильно установленных дооперационно диагнозов, например, отказа от модифицированных операций Уиппла-Кауша (панкреатодуоденэктомии).У пациентов, не являющихся кандидатами на хирургическое вмешательство, перед началом паллиативной химиотерапии в обязательном порядке необходимо провести биопсию для получения хотя бы цитологического заключения. Большинство других очень редких образований также являются гиперваскулярными, и забор биопсии для установления гистологического диагноза (не цитологии!) является обязательным для индивидуальных терапевтических стратегий, которые в большинстве случаев приводят к резекции.Таким образом, биопсия важна, поскольку изоваскулярные и гиперваскулярные поражения требуют разных терапевтических подходов по сравнению с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы, которая обычно является гиповаскулярной. Следует учитывать, что гистологическое исследование является обязательным для окончательной диагностики серозных микрокистозных аденом поджелудочной железы (для определения сосудистой природы и архитектоники этого вида поражения, который невозможно определить цитологически), аутоиммунного панкреатита (для определения перидуктального воспаления и фиброза, которые не могут быть определены с помощью цитологии) и нейроэндокринная неоплазия (чтобы получить не менее 50 полей высокого разрешения, чтобы определить, является ли поражение доброкачественным или злокачественным). Пациентам с серозными цистаденомами может быть рекомендовано динамическое наблюдение, тогда как пациентам с нефункциональными нейроэндокринными опухолями необходимо хирургическое вмешательство из-за злокачественного потенциала поражений. Дифференцированные нейроэндокринные опухоли следует энуклеировать (по возможности) с сохранением ткани поджелудочной железы (и с соблюдением соответствующих критериев — например, границы между опухолью и главным протоком поджелудочной железы >5 мм/10 мм и т. д.) и не подвергать радикальному хирургическому вмешательству. Пациентам с гиповаскулярными поражениями поджелудочной железы и отсутствием противопоказаний (таких как метастазы в печень или метастазы в брюшину) в первую очередь следует проводить операцию без биопсии, поскольку результаты указывают на протоковую аденокарциному.Таблица 18.10. Показания к проведению тонкоигольной аспирационной цитологииДокументирование злокачественных новообразований у пациентов с неоперабельной опухолью поджелудочной железы до начала паллиативной терапииДля исключения других злокачественных опухолевых образованийУ пациентов, которые не решаются на радикальное хирургическое вмешательство из-за относительно высокого уровня связанной с ним смертности.Для документирования доброкачественного статуса, когда существует низкая претестовая вероятность злокачественного образования.
Показания к проведению тонкоигольной аспирационной цитологии перечислены в разделеТаблица 18.10 .
Значение эластографии в дифференциальной диагностике поражений поджелудочной железы обсуждается в главе 8 .
Аутоиммунный панкреатит. Недавно опубликованная проспективная оценка была направлена на изучение роли ЭУЗИ-эластографии в реальном времени в диагностике аутоиммунного панкреатита (АИП). Характер эластографических изображений сравнивали с традиционными аспектами ЭУЗИ и с гистологическими данными, полученными с помощью трансабдоминальной пункционной биопсии.
Недавно мы оценили показания и возможные ограничения тканевой эластографии в реальном времени с использованием ЭУЗИ у пациентов с очаговым заболеванием поджелудочной железы. Было показано, что адекватная и воспроизводимая эластографическая визуализация очагового заболевания поджелудочной железы ограничивается очагами диаметром менее 30 мм. В более крупных поражениях эластографическое разграничение было неполным. Также важно отметить, что адекватное получение эластографических изображений зависит от исследования окружающей паренхимы поджелудочной железы. Для оптимального получения эластографических изображений необходимо сравнить плотность интересующей области с окружающей тканью в качестве эталонного стандарта с соотношением отображаемой целевой ткани к окружающей паренхиме ≈ 1:1.
В отличие от изначально неутешительных данных по дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний поджелудочной железы с помощью эластографии, при АИП результаты гораздо более многообещающие. Наиболее важным следствием оптимизации диагностической визуализации является то, что хирургического вмешательства можно избежать. Это было продемонстрировано в исследовании с длительным периодом наблюдения. АИП не был диагностирован во время операции ни у одного из пациентов, обследованных в период исследования с 2005 по 2009 г.; состояние было выявлено у всех пациентов с помощью эластографии тканей в реальном времени. . Эти результаты противоречат недавно опубликованным исследованиям, показывающим, что ≈ 5% пациентов с окончательным диагнозом АИП подверглись хирургическому вмешательству. Kajiwara и соавторы сообщили о ≈ 160 пациентах с подозрением на аденокарциному поджелудочной железы, у 15 из которых (9%) были выявлены неопухолевые изменения поджелудочной железы, у семи из них (4%) — с АИП. В других публикациях сообщается о частоте доброкачественных результатов в 10% и в 3–5% случаев АИП во время операции.
При эластографии большинство опухолей поджелудочной железы имеют монотонный вид, в основном с преобладанием синих (жестких) плоскостей или нитей с незначительной гетерогенностью, включая более мягкие цвета тканей, но с нормальным эластографическим рисунком в оставшейся паренхиме поджелудочной железы, если не появляются кальцинаты или увеличение протоков. как признаки хронической обструктивной болезни поджелудочной железы. У пациентов с АИП не наблюдается кальцификаций или увеличения протоков поджелудочной железы. Напротив, у всех пяти пациентов с гистологически подтвержденным АИП наблюдался уникальный рисунок мелких пятнистых, преимущественно синих (жестких) цветовых сигналов, которые были равномерно распределены по головке и телу поджелудочной железы. Эластографическая картина АИП была достаточно характерной, чтобы отличить ее от всех других заболеваний и нормальной ткани поджелудочной железы, которые оценивались в этом недавно опубликованном исследовании, и можно сделать вывод, что эластография может быть полезна в выявлении пациентов с АИП.
Янсен и др. недавно исследовали клиническое применение соноэластографии у пациентов с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы, а также у пациентов с поражениями поджелудочной железы и без них. В соответствии с нашими собственными недавно опубликованными результатами, эластографические картины при хроническом панкреатите и большинстве опухолей поджелудочной железы были описаны как монотонные, с сине-зеленым сотовым рисунком. У пациентов с классической формой хронического обструктивного кальцинированного панкреатита и объемными поражениями головки поджелудочной железы обычно наблюдается увеличение протоков и/или паренхиматозная кальцификация и фиброзные тяжи, внешний вид которых отличается от эхо-богатой паренхимы у пациентов с АИП без увеличения протоков.
Таким образом, эластография поджелудочной железы в реальном времени под контролем ЭУЗИ может предоставить дополнительную информацию для улучшения характеристики ткани и тем самым избежать необходимости хирургического вмешательства, особенно когда она используется для характеристики АИП. Окончательный диагноз АИП следует поставить с помощью чрескожной трансабдоминальной биопсии и гистологического анализа, показывающего типичные признаки перидуктального воспаления и фиброза, которые невозможно выявить с помощью тонкоигольной аспирационной цитологии. Однако эта гипотеза еще требует дальнейшего подтверждения в проспективных и контролируемых исследованиях.