12 осложнений эндоскопического УЗИ: оценка риска и профилактика
К. Йенссен, М. Майр, Д. Нюрнберг, С. Файс
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) и вмешательства под контролем ЭУЗИ, включая тонкоигольную аспирационную биопсию (ЭУС-ФНА) и биопсию Tru-Cut (ЭУЗИ-TCB), стали общепринятой частью диагностики, определения стадии и лечения желудочно-кишечных заболеваний. а также при доброкачественных и злокачественных заболеваниях легких. В США 60% гастроэнтерологов используют ЭУЗИ, а в четырех европейских странах, как сообщается, ≈ 43% гастроэнтерологов и висцеральных хирургов имеют доступ к ЭУЗИ. В Германии системы EUS в настоящее время используются не только в университетах и специализированных центрах третичного уровня, но также примерно в 40% из примерно 2000 больниц страны. Несмотря на почти 30-летний опыт и растущее число обследований и вмешательств, надежные и перспективные данные о безопасности, рисках и осложнениях диагностической и интервенционной ЭУЗИ ограничены.
Факторы риска, специфичные для ЕС
Эндоскопические ультразвуковые системы отличаются от традиционных эндоскопов прямого и косого обзора жесткостью и жесткостью кончика эндоскопа, на котором удерживается ультразвуковой датчик, а также несколько большим диаметром (12,4–14,6 мм), чем гастроскопы (12,4–14,6 мм). 9,0–9,8 мм) или дуоденоскопы (11,0–13,1 мм).Кроме того, большинство эхоэндоскопов имеют более длинный негибкий сегмент, расположенный непосредственно проксимальнее датчика. Продолжительность исследования при ЭУЗИ в большинстве случаев существенно превышает стандартную эзофагогастродуоденоскопию. За исключением электронных эхоэндоскопов с радиальным сканированием производства Pentax/Hitachi и Fujinon, все остальные доступные в настоящее время эхоэндоскопы представляют собой инструменты с косым обзором. Таким образом, интубация и продвижение эхоэндоскопов, особенно в пищеводе, являются полуслепыми маневрами.
ЭУЗИ-ФНА и ЭУС-TCB отличаются от биопсии щипцами тем, что для получения доступа к целевому органу или структуре прокалываются все слои нестерильного желудочно-кишечного тракта и стерильные внекишечные анатомические структуры. Целевые поражения часто являются соседними сосудистыми структурами и сами могут иметь патологическую васкуляризацию. По этой причине невозможно применить данные исследований безопасности эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта к эндоскопическому ультразвуку.
Осложнения диагностического ЭУЗИ
Перфорация (Таблицы 12.1 и12.2 )
Перфорация пищевода. В опросе членов Американского клуба эндосонографии, опубликованном в 2001 году, 86 членов сообщили о 16 перфорациях шейного отдела пищевода среди 43 852 ЭУЗИ верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием радиальных эхоэндоскопов (0,03%). 6 Почти все пациенты, у которых произошли перфорации, были пожилыми людьми; семь из 16 пациентов (44%) имели в анамнезе трудную интубацию при предыдущих эндоскопических исследованиях. Крупные шейные остеофиты выявлены в трех случаях.
| Фактор риска | Рекомендации |
| Отсутствие опыта оператора. | Дас и др. 2001, 6 Йенссен и др. 2008, 10 ноября 2007 14 |
| пищевод | |
| Рак пищевода и пищеводно-желудочного перехода | Дас и др. 2001, 6 Мортенсен и др. 2005, 9 Рош и др. 1993 7 |
| Расширение стриктуры пищевода перед ЭУЗИ | Дас и др. 2001, 6 Мортенсен и др. 2005, 9 Рош и др. 1993 7 |
| Пожилой возраст пациента | Дас и др. 2001 6 |
| Трудная предыдущая эндоскопическая интубация пищевода. | Дас и др. 2001 6 |
| Крупные шейные остеофиты | Дас и др. 2001 6 |
| двенадцатиперстная кишка | |
| Дивертикулы | Дженссен и др. 2008, 10 ноября 2007 14 |
| Стеноз, опухоль головки поджелудочной железы | Раутталь. 2003 11 |
| Продольный эхоэндоскоп (длинный жесткий наконечник) | Лахтер 2007 14 |
У девяти из 16 пациентов с перфорацией шейного отдела пищевода (56%) процедура выполнялась исследователем с опытом эндоскопической ультрасонографии менее 1 года. Двум пациентам потребовалось хирургическое вмешательство. У 13 из 15 выживших пациентов (87%) осложнение удалось успешно купировать консервативным лечением. Один пациент умер.6
Другое раннее многоцентровое исследование, проведенное в Европе 13 перфораций пищевода при 37915 радиальных ЭУЗИ исследованиях (0,03%), что составляет 68% всех осложнений. Большинству этих пациентов (77%) перед ЭУЗИ была проведена дилатация стриктур пищевода, чтобы обеспечить полную стадию рака пищевода, включая станцию чревного лимфатического узла. Только два исследования проспективно изучали частоту перфораций пищевода. В одноцентровое исследование в США были включены все пациенты, которым в течение 7 лет проводилось ЭУЗИ верхних отделов желудочно-кишечного тракта у одного опытного эндосонографиста. Перфорации шейного отдела пищевода возникли у трех из 4844 пациентов (0,06%). Эхоэндоскоп с изогнутой решеткой использовался у всех трех пациентов. 8 В исследовании отделения хирургической эндоскопии в Дании были изучены осложнения ЭУЗИ у 3324 последовательных пациентов. Перфорации пищевода возникли у пяти из 10 пациентов с осложнениями (0,15% всех исследований, 0,94% всех больных раком пищевода). В двух случаях баллонная дилатация проводилась перед ЭУЗИ. Все пять пациентов с перфорацией пищевода полностью выздоровели при консервативном лечении (n = 4) или хирургическом лечении (n = 1). 9 С 2004 по 2006 год мы провели обследование в немецких центрах, выполняющих эндоскопическую ультрасонографию. 10 Тридцать два из 67 центров, ответивших на анкету, сообщили, что ведут проспективный реестр осложнений. Перфорация пищевода произошла только в восьми из 85 084 зарегистрированных диагностических процедур ЭУЗИ (0,009%). Ни одна из перфораций не была связана с предшествующим расширением стриктур пищевода. Стенозирующий рак пищевода имел место в пяти случаях.
Перфорация двенадцатиперстной кишки. В немецком исследовании перфорации двенадцатиперстной кишки встречались значительно чаще, чем перфорации пищевода: в 19 дополнительных случаях (0,022%) (рис. 12.1 ). В 10 из этих 19 случаев (47,4%) были дивертикулы двенадцатиперстной кишки (n = 4), стеноз двенадцатиперстной кишки (n = 3), язва двенадцатиперстной кишки (n = 1), рубцевание двенадцатиперстной кишки (n = 1) или острый панкреатит (n = 1). Сообщалось, что они потенциально способствовали перфорации. Двадцать семь из 28 перфораций были вылечены хирургическим путем, и все пациентов выжили ( таблица 12.2 ).
В большой серии из 233 тонкоигольной аспирационной биопсии под эндоскопическим ультразвуковым контролем у пациентов с подозрением на рак поджелудочной железы Раут и его коллеги сообщили о двух случаях перфорации двенадцатиперстной кишки, потребовавших хирургического вмешательства (0,86%). Ни в одном случае не наблюдалось сужения просвета двенадцатиперстной кишки. Был опубликован один случай, описывающий ятрогенную перфорацию двенадцатиперстной кишки во время эндоскопического УЗИ, которая была успешно устранена путем эндоскопического закрытия гемоклипсами с последующим консервативным лечением. Одна перфорация двенадцатиперстной кишки произошла в серии из 224 процедур EUS-FNA, что представляет собой одно из пяти тяжелых осложнений (частота осложнений 2,2%).
Рис. 12.1. Эндоскопическая картина забрюшинной перфорации, вызванной продольным сканирующим эхоэндоскопом, диагностированной сразу во время ЭУЗИ. Показанием к проведению ЭУЗИ было подозрение на камни желчных протоков у женщины 83 лет. Пациент выздоровел вскоре после операции (изображение воспроизведено с разрешения Jenssen et al.10 ).
В ходе национального исследования, проведенного в Израиле, был изучен уровень смертности, связанный с диагностическим ЭУЗИ. Тринадцать из 18 зарегистрированных случаев смерти, связанных с ЭУЗИ (семь в Израиле и шесть за пределами страны), произошли в результате разрывов двенадцатиперстной кишки, приведших к забрюшинным перфорациям. Еще два случая произошли вследствие перфорации пищевода. По крайней мере, четыре из шести случаев перфорации двенадцатиперстной кишки, зарегистрированных в Израиле, были связаны с пациентами с дивертикулами двенадцатиперстной кишки. Пять из восьми фатальных осложнений в Израиле были связаны с процедурами, проведенными экспертами с опытом менее 300 процедур ЭУЗИ.
Эндосонографическая визуализация стенки желудочно-кишечного тракта и прилегающих структур зависит от соответствующего акустического соединения датчика со стенкой желудочно-кишечного тракта либо с использованием наполненного водой баллона на кончике эхоэндоскопа, либо с помощью высокочастотного ультразвукового мини-зонда, либо путем заполнения просвета желудочно-кишечного тракта. с водой. Поскольку часто используется заполнение водой верхних отделов желудочно-кишечного тракта, низкая частота зарегистрированных случаев аспирации несколько удивляет. Было зарегистрировано только три случая аспирации жидкого содержимого из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующей аспирационной пневмонией при эндосонографических исследованиях.14 , 15
В датском проспективном исследовании аспирация трахеи потребовалась у 15 из 293 пациентов (5,1%), а у одного пациента произошла аспирация во время процедуры (0,3%). Метод «вода в желудке» применялся только у девяти пациентов (3,1%). 9
Доступно мало данных о частоте бактериемии после диагностического ЭУЗИ без тонкоигольной аспирационной биопсии. Янссен и др.исследовали 100 последовательных пациентов, которым проводилось диагностическое ЭУЗИ с помощью криволинейного эхоэндоскопа, путем получения двух пар культур крови непосредственно до и через 5 минут после ЭУЗИ. Значительная бактериемия ( виды Streptococcus viridans и Propionibacterium ; S. mitis) возникла только у двух пациентов (2%), в обоих случаях после ЭУЗИ-исследования для определения стадии рака пищевода (двое из девяти пациентов с раком пищевода). Леви и др. отметили транзиторную бактериемию у одного из 52 пациентов, которым была проведена диагностическая ЭУЗИ с помощью радиально-сканирующего эхоэндоскопа (1,9%). Ни у одного из трех пациентов с бактериемией после диагностического ЭУЗИ в этих двух исследованиях не развились симптомы инфекции.
Гематогенная диссеминация опухолевых клеток
Гематогенная диссеминация опухолевых клеток была зарегистрирована у 11 из 45 пациентов (24%) после трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) определения стадии рака прямой кишки. Еще у 17 пациентов (38%) циркулирующие опухолевые клетки были обнаружены в образцах периферической крови до и после ТРУЗИ.18 Клиническое и прогностическое значение этого наблюдения в настоящее время неясно, хотя данные той же группы позволяют предположить, что обнаружение циркулирующих опухолевых клеток в образцах крови пациентов с колоректальным раком 2 стадии коррелирует с плохим исходом.
Осложнения биопсии под контролем ЭУЗИ
Пациенты, которым проводится биопсия под контролем ЭУЗ — тонкоигольная аспирационная система под контролем ЭУЗ (EUS-FNA) или биопсия Tru-Cut под контролем EUS (EUS-TCB) — с большей вероятностью будут испытывать осложнения или сообщать о симптомах после ЭУЗ по сравнению с пациентами, перенесшими биопсию под контролем ЭУЗИ. диагностическое ЭУЗИ (Таблицы 12.3 и12.4 ). 10 , 20 , 21 Основными осложнениями, о которых сообщалось при биопсии под контролем ЭУЗИ, являются инфекции кистозных поражений, кровотечения и острый панкреатит.
Бактериемия и инфекционные осложнения
Бактеремия после ЭУЗИ-ФНА в верхних отделах желудочно-кишечного тракта является редким явлением. Его частота была изучена в трех проспективных исследованиях с участием 202 пациентов.В одном исследовании со 100 пациентами все культуры крови, полученные через 30 и 60 минут после процедуры, были отрицательными, за исключением шести пациентов, у которых культура была положительной на коагулазонегативный стафилококк, который исследователи сочли примесью. Среди 102 пациентов в исследованиях Janssen et al. и Леви и др. Как упоминалось выше, у пяти пациентов после ЭУЗИ-ФНА наблюдалась бактериемия (Streptococcus viridans в трех случаях; стрептококк группы F; грамотрицательная палочка). Ни у одного из пациентов не развилось никаких признаков или симптомов инфекции.
В больших сериях сообщений об ЭУЗИ-ФНА при солидных образованиях поджелудочной железы отмечалась частота эпизодов лихорадки в 0,4–1,0%. Сообщалось об одном случае лихорадки и болей в животе после ЭУЗИ-ФНА большого образования головки поджелудочной железы с последующим обширным острым тромбозом воротной вены.
В дополнение к двум случаям лихорадки, которые разрешились на фоне антибиотиков после ЭУЗИ-ФНА лимфатических узлов, о которых сообщалось в более крупных исследованиях, было семь сообщений о серьезных инфекционных осложнениях после ЭУЗИ-ФНА или ЭУЗИ-TCB медиастинальных лимфатических узлов. После аспирационной биопсии метастаза гепатоцеллюлярной карциномы в лимфатические узлы средостения под контролем ЭУЗ развился абсцесс средостения. Ятрогенный абсцесс был успешно вылечен дренированием под контролем ЭУЗИ и последующим эндоскопическим закрытием образовавшегося пищеводно-медиастинального свища. Другой медиастинальный абсцесс, потребовавший дренирования с помощью компьютерной томографии и последующей торакотомии, развился после ЭУЗИ-ФНА метастазов в средостении из злокачественной тератомы. Инфекционный медиастинит также возник в результате чреспищеводной ЭУЗИ-ФНА увеличенного некротического лимфатического узла и небольшого доброкачественного лимфатического узла в аортопульмональном окне. У одного пациента ЭУЗИ-ФНА туберкулезного субкаринального лимфатического узла вызвало множественные симптоматические медиастинально-пищеводные свищи, которые разрешились в ходе туберкулостатического лечения. К настоящему времени описан только один случай инфекционного эндокардита (Streptococcus salivarius) вследствие ЭУЗИ-ФНА медиастинального лимфатического узла у онкологического больного.
Было опубликовано пять сообщений об инфекции после EUS-FNA или EUS-TCB субэпителиальной опухоли. В одном случае ЭУЗИ-ФНА лейомиомы пищевода вызвала тяжелую интрамуральную инфекцию, приведшую к удалению пищевода. В другом случае лихорадка развилась через 2 часа после ЭУЗИ-ФНА крупной мезенхимальной опухоли пищевода, предположительно вследствие леводолевой пневмонии. В третьем случае после EUS-FNA крупная гастроинтестинальная стромальная опухоль двенадцатиперстной кишки (ГИСО) была инфицирована клоаками Enterobacter . Возникший абсцесс разрешился после эндоскопического трансдуоденального дренирования и лечения антибиотиками. Два случая тяжелых септических осложнений (стрептококковый сепсис, абсцесс стенки желудка) произошли в серии из 52 последовательных ЭУЗИ-TCB субэпителиальных опухолей желудка (3,9%). В нашей собственной серии биопсий гипоэхогенных субэпителиальных опухолей желудка под контролем ЭУЗИ с использованием аспирационной иглы 19-G у пациента с большим желудочным ГИСО, который получал 15 мг преднизолона в день (рис. 12.2 ).
ЭУЗИ-ФНА новообразований прямой, ободочной, периректальной и периколической кишки представляется безопасной процедурой. Было только два сообщения об инфекционных осложнениях после трансректальной или трансколонической ЭУЗИ-ФНА с солидными массовыми поражениями. При проспективной оценке риска бактериемии у 100 пациентов, перенесших ЭУЗИ-ФНА поражений прямой и околокишечной кишки, у шести пациентов были обнаружены положительные результаты посева крови. Считалось, что в четырех из этих случаев были примеси (коагулазонегативный стафилококк, Moraxella, Peptostreptococcus stomatis). У двух пациентов были истинно положительные результаты посева крови (Bacteroides fragilis, Gemella morbillorum). Ни у одного пациента не возникло немедленных или отсроченных инфекционных осложнений. В двух других исследованиях роли ЭУС-ФНА при подслизистых опухолях и внешних образованиях толстой и прямой кишки также не было осложнений у 22 и 48 пациентов соответственно, которым была проведена трансректальная или трансколоническая ЭУС-ФНА.
Рис. 12.2a–c Абсцесс через 7 дней после тонкоигольной аспирации под контролем ЭУЗИ (ЭУЗИ-ФНА) с аспирационной иглой 19-G большой желудочно-кишечной стромальной опухоли (ГИСО) в желудке.а Трансабдоминальное ультразвуковое изображение перед EUS-FNA.б EUS-FNA.c Трансабдоминальное ультразвуковое изображение через 8 дней после EUS-FNA, показывающее гипоэхогенное образование (стрелки) с неровными краями на периферии опухоли (Tu). У пациента была лихорадка и боли в животе, а посевы крови дали положительный результат на Morganella morganii.
ЭУЗИ-ФНА кистозных поражений забрюшинного пространства или поджелудочной железы, особенно средостения, по-видимому, несет в себе значительный риск тяжелых инфекционных осложнений. В крупном многоцентровом исследовании ЭУС-ФНА у двух из 18 пациентов с ЭУС-ФНА при кистозном поражении поджелудочной железы без какой-либо предпроцедурной антибиотикопрофилактики развилась кистозная инфекция. Несмотря на существенно растущее число процедур ЭУС-ФНА, выполняемых по поводу кистозных поражений поджелудочной железы, было только два сообщения об инфицировании кистозных поражений поджелудочной железы после ЭУС-ФНА, несмотря на профилактическое применение антибиотиков.
ЭУЗИ-ФНА бронхогенных и других кист средостения может вызвать инфекцию кисты, медиастинит и тяжелый сепсис. Дупликационные кисты передней кишки составляют 6–15% первичных образований средостения. Дифференцировать бронхогенные кисты пищевода от субэпителиальных опухолей или параэзофагеальных образований может быть трудно из-за их гипоэхогенного и неоднородного слизистой оболочки. Одно исследование показало, что у 19 пациентов, у которых была диагностирована бронхогенная киста с помощью ЭУЗИ, 13 кист были анэхогенными, а остальные шесть были гипоэхогенными, что указывает на солидное объемное образование. Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позволили диагностировать кисту только в четырех случаях. В другом исследовании девять из 27 доброкачественных кист средостения были ошибочно диагностированы как солидные образования при компьютерной томографии. Сообщалось о восьми случаях медиастинита после ЭУЗИ-ФНА или ЭУЗИ-TCB с массовыми поражениями средостения, которые были гипоэхогенными при ЭУЗИ и имели высокие значения затухания при компьютерной томографии (КТ), но оказались бронхогенными кистами. Поскольку были подозрения на солидные поражения, в пяти случаях антибиотики не применялись. В трех других случаях тяжелая инфекция, потребовавшая хирургического вмешательства, возникла, несмотря на прединтервенционное и постинтервенционное внутривенное введение антибиотиков. В другом случае, несмотря на предпроцедурную антибиотикопрофилактику, развилось бессимптомное заражение удвоенной кисты передней кишки средостения Candida albicans . С другой стороны, среди 22 пациентов, перенесших чреспищеводную ЭУЗИ-ФНА при подозрении на кисты средостения, с использованием периинтервенционной антибиотикопрофилактики не наблюдалось инфекционных осложнений.
ЭУЗИ-ФНА асцита и плевральной жидкости также сопряжено с риском инфекции. Несмотря на антибиотикопрофилактику левофлоксацином в одном исследовании, у одного из 25 пациентов с трансгастральной или трансдуоденальной ЭУЗИ-ФНА с подозрением на злокачественный асцит развился бактериальный перитонит. Лечение внутривенными антибиотиками оказалось успешным. В другом исследовании у двух из 60 пациентов (3%) после парацентеза под контролем ЭУЗИ развилась самокупирующаяся лихорадка. В третьем исследовании не сообщалось о каких-либо осложнениях после ЭУЗИ-ФНА асцита у 31 пациента, не получавших профилактического лечения антибиотиками.
Желчный перитонит — тяжелое осложнение, которое может развиться вследствие непреднамеренного проникновения или перфорации общего желчного протока при выполнении ЭУЗИ-ФНА массы поджелудочной железы у больных с билиарной обструкцией.или после неудачной попытки трансдуоденальной холангиографии под контролем ЭУЗИ или дренирования желчных протоков.
Попытка аспирации желчного пузыря под контролем ЭУЗИ привела к желчному перитониту у двух из первых трех пациентов, включенных в исследование по выявлению пациентов с микролитиазом как причиной идиопатического панкреатита. Эти осложнения побудили исследователей прекратить исследование. Непреднамеренная пункция желчного пузыря была осложнением трансгастрального дренирования инфицированной псевдокисты поджелудочной железы под контролем ЭУЗИ. Благодаря немедленной установке назоцистального дренажа в желчный пузырь развился лишь легкий локализованный желчный перитонит, и хирургического вмешательства удалось избежать. В международном исследовании показаний, эффективности и безопасности ЭУЗИ-ФНА при поражениях печени сообщалось об одном случае смерти из-за септического холангита, связанного с ЭУС-ФНА при метастазах в печень. Фоном был окклюзированный билиарный стент у пациента с обструкцией желчевыводящих путей вследствие рака поджелудочной железы.
В результате механического раздражения, вызванного кончиком эндоскопа или наполненным водой баллоном, эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы может вызвать проксимальную или дистальную миграцию билиарного стента, что может привести к развитию холангита.
Гиперамилаземия часто встречается после ЭУЗИ-ФНА поражений поджелудочной железы и встречается у 11 из 100 пациентов в одном недавнем проспективном исследовании. Однако только у двух пациентов развился острый панкреатит легкой степени. В шести крупных исследованиях ЭУС-ФНА при массовых поражениях поджелудочной железы сообщалось о ятрогенном остром панкреатите после ЭУС-ФНА с частотой от 0,4% до 2,0%. Объединенный анализ 4909 ЭУЗИ-ФНА твердых образований поджелудочной железы из 19 центров ЭУЗИ в США выявил 14 случаев ятрогенного постпроцедурного острого панкреатита (0,29%). Частота острого панкреатита в отдельных центрах колебалась от 0% до 2,35%. Только два центра (413 случаев ЭУЗИ-ФНА поджелудочной железы, два случая острого панкреатита) оценивали осложнения ЭУС-ФНА в проспективном порядке. В некоторых центрах, проводивших ретроспективную оценку осложнений, не было зарегистрировано ни одного случая ятрогенного острого панкреатита, что позволяет предположить, что случаи острого панкреатита, возможно, были занижены в ретроспективной когорте. Интересно, что исследование показало, что у половины пациентов, перенесших острый панкреатит после ЭУЗИ-ФНА, заболевание было доброкачественным, что позволяет предположить, что эти пациенты могут подвергаться большему риску. Другим возможным фактором риска ятрогенного острого панкреатита после ЭУЗИ-ФНА, по-видимому, является острый рецидивирующий панкреатит в анамнезе. Это наблюдение хорошо согласуется с опытом чрескожной ТПА поджелудочной железы. В немецком исследовании восемь из девяти пациентов (89%) с зарегистрированным острым панкреатитом оказались доброкачественными после ЭУЗИ-ФНА объемных поражений поджелудочной железы ( таблица 12.2 ). В большой ретроспективной серии ЭУЗИ-ФНА у пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы острый панкреатит возник в шести из 603 случаев (1%). В проспективном анализе EUS-FNA поджелудочной железы панкреатит не возник ни у одного из 134 пациентов с солидными поражениями, но у трех из 114 (2,6%) пациентов с кистозными поражениями. В двух исследованиях изучалась ценность EUS-FNA и EUS-TCB в диагностике хронического панкреатита. Легкий острый панкреатит развился у двух из 27 пациентов (7,4%) после ЭУЗИ-ФНА и у одного из 16 пациентов (6%) как следствие ЭУЗИ-ТКБ. Совсем недавно сообщалось об одном очень необычном осложнении: асцит поджелудочной железы развился после ЭУЗИ-ФНА небольшой кисты хвоста поджелудочной железы, скорее всего, из-за повышенного давления в протоках поджелудочной железы, вызванного ампулярной аденомой.
Сообщалось, что самоограничивающееся легкое внутрипросветное кровотечение из-за ЭУЗИ-ФНА возникало в 4% случаев.25 В проспективном исследовании, оценивающем риск внепросветного кровоизлияния, вызванного ЭУС-ФНА, только три случая легкого внепросветного кровоизлияния наблюдались среди 227 пациентов (1,3%). Внепросветное кровотечение после ЭУЗИ-ФНА можно очень хорошо визуализировать с помощью эндоскопического ультразвука. Кровотечение проявляется в виде расширяющейся гиперэхогенной или гипоэхогенной области, прилегающей к пораженному месту ( рис.Рис. 12.3 ,12.4 ,12,5 ,12,6 ,12,7 ,12,8 ,12,9 ,12.10 ).
В упомянутом выше опросе немецких центров ЭУЗИ (13 223 ЭУС-ФНА; табл. 12.3 ) кровотечение было наиболее частым осложнением ЭУС-ФНА (0,15% случаев). Легкое и самоограничивающееся кровотечение после ЭУЗИ-ФНА возникло у 15 пациентов. У пяти пациентов развились тяжелые кровоизлияния, потребовавшие переливания крови и в двух случаях хирургического вмешательства. Один пациент получил лечение низкомолекулярным гепарином (НВМГ) сразу после процедуры, и у него развилась большая гематома средостения и гематоторакс. Пришлось перелить семь единиц эритроцитов и провести торакоскопию. Другому пациенту потребовалось переливание четырех единиц эритроцитарной массы после ЭУЗИ-ФНА рака головки поджелудочной железы с портальной гипертензией. Больные с высоковаскуляризированными поражениями, например субэпителиально-мезенхимальными опухолями ( рис. 12.2 , 12.4 , 12.7 ) , нейроэндокринными опухолями ( рис. 12.3 ) и некоторыми метастазами, а также больные с кистозными поражениями ( рис. 12.8 , 12.9 ),12.11 ) , возможно, подвергается большему риску. При инаретроспективном исследовании ЭУЗИ-ФНА кистозных поражений поджелудочной железы у 50 больных Варадараджулу и Элубеиди выявлено три случая острого внутрикистозного кровоизлияния (6%). Два пациента испытали преходящую боль в животе, и ни одному из трех пациентов не потребовалось переливание крови. Внутрикистозное кровотечение было легко распознано во время исследования по расширяющейся гиперэхогенной области вокруг места прокола иглы внутри целевой кисты ( рис. 12.4 ). Не удалось выявить какие-либо факторы риска, способствующие кровотечениям. Ни один из пациентов с острым внутрикистозным кровоизлиянием не принимал нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе аспирин, в течение недели перед процедурой. В крупном итальянском одноцентровом исследовании кровотечение было наиболее частым осложнением ЭУЗИ-ФНА поджелудочной железы (0,96%, n = 1034), возникая при кистозных поражениях в семи из 10 случаев.
Рис. 12.3a, b Легкое внепросветное кровоизлияние (стрелка) после тонкоигольной аспирации под контролем эндоскопического ультразвука (ЭУЗИ-ФНА) небольшой нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы (X).a До EUS-FNA.б Примерно через 5 минут после второго прохода иглы. У пациента не появилось никаких симптомов.
Рис. 12.5а, б Внепищеводное кровотечение после эндоскопической тонкоигольной аспирации под ультразвуковым контролем (ЭУЗИ-ФНА) малого медиастинального лимфатического узла после неоадъювантной химиотерапии у больного немелкоклеточным раком легкого.EUS -FNA.б Гематома возникла сразу после первого прохождения иглы.
Рис. 12.6a–d. Внепищеводная гематома после эндоскопической тонкоигольной аспирации под ультразвуковым контролем (ЭУЗИ-ФНА) центрального мелкоклеточного рака легкого.а Большая гипоэхогенная опухоль (ТУ), прилежащая к правому главному бронху (ПМБ).б ЭУС-ФНА (22-й калибр).в, г На кровотечение указывает увеличение внепищеводной неоднородной массы над опухолью (в: через 3 минуты после первого введения иглы; г: через 12 минут после первого прохождения иглы). Пациента лечили профилактически антибиотиками, и никаких симптомов у него не возникло.
В проспективном анализе сравнивался риск кровотечения после ЭУЗИ-ФНА или ЭУС-TCB у пациентов, принимающих НПВП, ацетилсалициловую кислоту (АСК) или профилактический прием низкомолекулярного гепарина (НВМГ), с риском у пациентов, не получавших лечения. У двух из шести пациентов (33,3%), получавших профилактическую LWMH, развилось внепросветное кровотечение, по сравнению с ни одним из 26 пациентов, принимавших ингибиторы тромбоцитов, и у семи из 190 пациентов (3,7%), не получавших потенциально опасные лекарства. По-видимому, не существует дополнительного риска кровотечения, связанного с ЭУС-ФНА, у пациентов, принимающих аспирин или НПВП, но возможно у пациентов, получающих профилактический НМГ. Данных о риске биопсии под контролем ЭУЗИ у пациентов, получающих клопидогрел, нет. Однако результаты недавнего исследования, показавшего, что использование клопидогрела и, в частности, комбинированное лечение клопидогрелом и АСК, значительно повышают риск кровотечения у пациентов, перенесших трансбронхиальную биопсию легких , предполагают, что риск, предположительно, также увеличивается при биопсии под контролем ЭУЗИ.
Рис. 12.7a–d. Кровотечение после тонкоигольной аспирации под эндоскопическим ультразвуковым контролем (EUS-FNA) с аспирационной иглой 19 калибра гипоэхогенных субэпителиальных опухолей желудка.ЭУЗ -изображение лейомиомы желудка с многочисленными подслизистыми сосудами, окружающими опухоль.б Эхогенная кровь видна в подслизистой оболочке, окружающей опухоль (стрелки), а также в просвете желудка.c ЭУЗ-изображение крупной желудочно-кишечной стромальной опухоли (ГИСО) в желудке с промежуточной васкуляризацией.г Эндоскопическое изображение внутрипросветного кровотечения. Кровотечение остановилось самопроизвольно у обоих пациентов.
б Примерно через 15 минут после извлечения иглы «кистозная» часть опухоли заполняется эхогенным сгустком (изображения воспроизведены с разрешения Adler et al.4 ).
Рис. 12.9a–d. Внутрипросветное кровоизлияние в кисту после тонкоигольной аспирации под контролем эндоскопического ультразвука (EUS-FNA) кистозного поражения с перегородками поджелудочной железы.152
а, б Кистозное поражение перед ЭУЗИ-ФНА; Цветная допплерография не показывает сосудов в стенке кисты.
в После ЭУЗИ-ФНА внутри кисты видна гиперэхогенная область. Кровотечение остановилось самопроизвольно. Во время пункции кровотечение было немедленно распознано с помощью дуплексного ультразвукового исследования с цветовой кодировкой; оно возникло из-за небольшой перегородки внутри кисты.
г Внешний вид кисты через 14 дней после ЭУЗИ-ФНА. У пациента не появилось никаких симптомов.
Было несколько сообщений о случаях сильного кровотечения, вызванного биопсией под контролем ЭУЗИ, например, при hemo-succus pancreaticus, вызванном ЭУЗИ-ФНА кистозных поражений поджелудочной железы, кровоизлияний в левый надпочечник, забрюшинных кровотечений после ЭУЗИ-ФНА твердого тела. и кистозное поражение поджелудочной железы, мезентериальное кровотечение, и интрамуральное кровотечение после ЭУЗИ-TCB субэпителиальных опухолей. Сообщалось о двух случаях фатального внепросветного кровотечения после ЭУЗИ-ФНА солидных поражений поджелудочной железы. У одного пациента развилось неконтролируемое кровотечение из псевдоаневризмы, и он умер. ФНА выполнялась с использованием радиально-сканирующего эхоэндоскопа. У другого пациента через 6 часов после ЭУЗИ-ФНА по поводу рака поджелудочной железы развилось массивное желудочно-кишечное кровотечение. Вскрытие выявило диссеминированный рак, но кровотечения из зон пункции ЭУЗИ не было.
Рис. 12.10а, бТонкоигольная аспирация (EUS-FNA) под ультразвуковым контролем (22 калибра) гипоэхогенной опухоли селезенки. Цитологические и гистологические данные показали, что у больного неказеозный гранулематозный спленит по типу саркоидоза. Наконечники стрел: игла.
Боль в животе и грудной клетке, пневмоторакс и пневмоперитонеум
В нескольких исследованиях была описана боль в животе после ЭУЗИ-ФНА поражений поджелудочной железы и лимфатических узлов брюшной полости, а также боль в грудной клетке после ЭУЗИ-ФНА медиастинальных лимфатических узлов и массовых поражений средостения без клинических, лабораторных или радиологических данных, указывающих на какое-либо конкретное осложнение.Представляет интерес случай массивного пневмоперитонеума вследствие трансдуоденальной ЭУЗИ-ФНА солидного поражения поджелудочной железы, который разрешился без какого-либо вмешательства во время лечения антибиотиками. В отсутствие клинических и рентгенологических данных о перфорации кишки авторы объясняли пневмоперитонеум попаданием инсуфлированного воздуха в брюшную полость через участок ЭУЗИ-ФНА. Они предполагают, что некоторые пациенты с болью в животе после ЭУЗИ-ФНА могут представлять собой случаи нераспознанного пневмоперитонеума. Поэтому авторы предлагают, чтобы обследование пациентов, сообщающих о боли в животе после ЭУЗИ-ФНА, должно включать обзорную рентгенограмму брюшной полости в вертикальном положении.
Пневмоторакс как нежелательное явление после ЭУЗИ-ФНА был зарегистрирован только в одном случае. Одним из трех осложнений в серии из 159 ЭУЗИ-ФНА был пневмоторакс после чреспищеводной биопсии образования средостения.
Игольчатый посев является редким осложнением после чрескожной тонкоигольной биопсии внутрибрюшных опухолей. На основании больших ретроспективных серий его частота оценивается всего в 0,003–0,009% случаев.84–89 Однако в одном проспективном сравнительном исследовании сообщалось, что частота имплантации игл при гепатоцеллюлярной карциноме и карциноме поджелудочной железы после чрескожной пункции под ультразвуковым контролем составляет ≈ 1,5% .
Фактическая частота посева игл, связанных с EUS-FNA, неизвестна, но четыре недавних сообщения о случаях заболевания вызывают обеспокоенность тем, что значительное увеличение количества процедур EUS-FNA, выполняемых при диагностике образований поджелудочной железы и увеличенных лимфатических узлов, может привести к к дальнейшим случаям этого вредного осложнения. В одном случае через 16 месяцев после потенциально радикальной резекции небольшой (8 мм) карциномы хвоста поджелудочной железы T1N0M0 был диагностирован большой метастаз имплантации стенки желудка с забрюшинной инвазией (50*30 мм). Образцы опухоли ранее были взяты с помощью трансгастрального ЭУЗИ-ФНА (пятью иглами). Во втором случае трансгастральная ЭУЗИ-ФНА (с одним проходом иглы) метастаза меланомы в перигастральный лимфатический узел осложнилась большим (30 мм) метастазом желудочной имплантации по ходу иглы. Он был обнаружен и удален через 6 мес в ходе хирургической резекции метастаза в лимфатическом узле после проведения неоадъювантной химиотерапии. Недавно был описан случай имплантации иглы с метастазами в стенку пищевода после ЭУЗИ-ФНА большого метастатического метастаза рака желудка в субкаринальные лимфатические узлы с использованием иглы 19-G. Метастаз пищеводной имплантации развился, несмотря на периоперационную системную химиотерапию и исчезновение субкаринального метастатического лимфатического узла, но, к счастью, разрешился после 2 месяцев лучевой терапии. Потенциальный риск перитонеального карциноматоза вследствие трансгастральной ЭУЗИ-ФНА злокачественных новообразований поджелудочной железы был подчеркнут сообщением о случае перитонеальной диссеминации внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли (ИПМТ) поджелудочной железы после ЭУЗИ-ФНА опухоли. Тем не менее, риск канцероматоза брюшины, по-видимому, значительно ниже при ЭУЗИ-ФНА по сравнению с чрескожной ФНА под компьютерно-томографическим или ультразвуковым контролем.
Недавние данные показали, что жизненно важные опухолевые клетки присутствовали в жидкости желудочно-кишечного тракта почти у половины пациентов с раком просвета в результате отторжения опухолевых клеток, а также у 10% пациентов с раком поджелудочной железы, вторичным по отношению к EUS-FNA. Однако значение этого открытия в отношении потенциальной диссеминации опухолевых клеток во время трансмуральной биопсии под контролем ЭУЗИ в настоящее время не ясно.
Терапевтические вмешательства под руководством EUS
Блокада чревного сплетения под контролем ЭУЗИ (ЭУС-КПБ) и невролиз чревного сплетения под контролем ЭУЗИ (ЭУС-КПН) могут привести к забрюшинному абсцессу, о котором сообщалось только в пяти случаях (один отчет о случае и четыре случая в двух крупных одноцентровых клиниках). ряд97 – 99. ) Однако при одной многоцентровой оценке риска у 41 пациента, перенесшего ЭУЗИ-ИК, инфекционных осложнений после процедуры не наблюдалось; 46,3% пациентов получали ингибиторы протонной помпы (ИПП), а в 58,5% процедур антибиотикопрофилактика не проводилась. Очень необычным осложнением ЭУЗИ-ХПН является тяжелое ишемическое повреждение конечных органов чревного ствола. Суммарная частота осложнений при 170 процедурах из шести исследований составила 1,6% (серьезные осложнения: 0,5%). В проспективном исследовании О’Тула и Шмулевича (189 процедур) частота осложнений составила 8,2% (большие осложнения: 0,6%).
Наиболее частыми осложнениями дренирования под контролем ЭУЗИ кист поджелудочной железы и панкреонекроза, протока поджелудочной железы и желчных протоков были панкреатит, кровотечение ( рис. 12.11 ) , бессимптомный пневмоперитонеум ( рис. 12.11 ).Рис. 12.12 ) , перфорация и инфицирование. Сообщалось, что частота осложнений находится в широком диапазоне от 0 до 31% ( таблицы 12.3 и 12.4 , см. такжеТаблица 16.8 , глава 16 ).
Новые терапевтические вмешательства под контролем ЭУЗИ включают абляцию кисты поджелудочной железы под контролем ЭУЗИ и инъекционную терапию опухоли. В трех исследованиях, в которых 80–90% этанол вводился в неопластические кисты поджелудочной железы, два случая панкреатита возникли у 64 пациентов (объединенная частота осложнений: 3,1%). В небольшом пилотном исследовании 21 пациент с местно-распространенным раком поджелудочной железы получил восемь тонкоигольных инъекций под контролем EUS противоопухолевого репликационно-чувствительного аденовируса 0NYX.015. У двух пациентов развился сепсис до начала профилактического лечения антибиотиками, а у двух пациентов наблюдались перфорации двенадцатиперстной кишки. Абляция инсулином поджелудочной железы этанолом под контролем ЭУЗИ может вызвать панкреатит, изъязвление гастродуоденальной стенки и кровотечение.
Рис. 12.12ac Пневмоперитонеум без перитонита после эндоскопического дренирования псевдокисты хвоста поджелудочной железы под контролем УЗИ.Трансабдоминальное ультразвуковое изображение инфицированной псевдокисты хвоста поджелудочной железы.б, в После дренирования псевдокисты под контролем ЭУЗИ появилась болезненность живота, но признаков перитонита не было. Трансабдоминальное УЗИ (стрелки b) и компьютерная томография (в) показали большое количество свободного воздуха. Свободный воздух исчез только через 3 недели.
Профилактика осложнений, связанных с ЭУЗИСтратегии, направленные на минимизацию потенциального риска ЭУЗИ, биопсии под контролем ЭУЗИ и терапевтических вмешательств под контролем ЭУЗИ, включают:• Адекватное образование и подготовка экзаменаторов.• Глубокое знакомство с результатами предыдущих исследований и возможными терапевтическими последствиями.• Надлежащее рассмотрение клинического состояния пациента, а также показаний и противопоказаний к исследованию или процедуре.• Тщательное рассмотрение значимой клинической стратегии обследования и лечения каждого отдельного пациента.• Оптимизация предпосылок и условий для запланированного расследования или процедуры.
Предлагаемые способы предотвращения осложнений
• Участие в контролируемых учебных программах по ЭУЗИ, биопсии под контролем ЭУЗИ и терапевтических вмешательствах под контролем ЭУЗИ. ЭУЗИ и вмешательства под контролем ЭУЗИ представляют собой сложные, технически сложные процедуры, результаты которых сложно интерпретировать и которые требуют передовых навыков диагностической и терапевтической эндоскопии, выдающегося опыта в диагностической ультрасонографии и фундаментального понимания анатомии желудочно-кишечного тракта и окружающие структуры. Рекомендации по аттестации и предоставлению прав на эндоскопическое ультразвуковое исследование, опубликованные Американским обществом гастроинтестинальной эндоскопии, рекомендуют провести минимум 150 контролируемых исследований ЭУЗИ, включая 75 исследований панкреатобилиарной ЭУЗИ и 50 процедур ЭУЗИ-ФНА, чтобы установить всестороннюю компетентность во всех аспектах ЭУЗИ.Конкретные рекомендации по обучению эндоскопической ультрасонографии должны быть включены в учебные программы национальных гастроэнтерологических обществ.
• Перед ЭУЗИ следует провести диагностическую эндоскопию верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта и выбрать эхоэндоскоп или высокочастотный ультразвуковой мини-зонд, наиболее подходящий для предполагаемого исследования или процедуры.• ЭУЗИ и, в частности, вмешательства под контролем ЭУЗИ должны проводиться только у пациентов, сотрудничающих и получающих адекватную седацию. Следует контролировать сатурацию кислорода, частоту сердечных сокращений и (по возможности и необходимости) артериальное давление, а также проводить электрокардиографию.• Наполнение верхних отделов желудочно-кишечного тракта водой должно быть ограничено до необходимого минимального количества, а эндоскопическое отделение и бригада должны быть готовы к проведению аспирации из носоглотки.• При ЭУЗИ-исследованиях поджелудочной железы, желчных протоков, ампулы и двенадцатиперстной кишки у пациентов с желчными стентами перед завершением исследования следует проверить правильность положения стента.
• При сужении просвета (например, у пациентов с карциномой пищевода) необходимо соблюдать осторожность при маневрировании эхоэндоскопом и рассмотреть возможность проведения исследования с помощью трансэндоскопического высокочастотного ультразвукового мини-зонда. Расширение и прохождение стриктуры следует выполнять только в отдельных случаях . Злокачественная стриктура пищевода ограничивает проведение эхоэндоскопа примерно в одной трети исследований стадирования рака пищевода и может ограничивать полную оценку глубины опухоли и лимфатических узлов чревной оси. С другой стороны, ЭУЗИ в настоящее время является наиболее точным методом определения локорегионарной стадии рака пищевода. По сравнению с ограниченной диагностической точностью компьютерной томографии, ЭУЗИ в сочетании с ФНА обеспечивает высокую точность обнаружения и оценки метастазов в лимфатических узлах чревного ствола. ЭУЗИ в сочетании с ЭУЗИ-ФНА подозрительных чревных лимфатических узлов имеет важное значение для эффективного принятия решений и, следовательно, потенциально может снизить затраты, а также осложнения ведения пациентов с раком пищевода, предотвращая ненужные торакотомии. Кроме того, ЭУЗИ-стадирование приводит к соответствующему назначению неоадъювантной терапии у пациентов с местно-распространенным заболеванием и связано с преимуществом безрецидивной выживаемости и общим преимуществом выживаемости у этих пациентов. Вот почему оправдано проведение дилатации перед проведением криволинейного эхоэндоскопа через злокачественную стриктуру пищевода у отдельных пациентов, чтобы получить доступ к области чревной оси для поиска и аспирации чревных лимфатических узлов. Проспективные исследования роли дилатации у пациентов с обструктивным раком пищевода, проходящих ЭУЗИ опытными эндосонографистами, не обнаружили никакой связи между перфорацией и дилатацией. Однако в одном исследовании в случае стриктур высокой степени злокачественности сообщалось о значительной частоте (24%) перфорации пищевода в результате либо дилатации под контролем проволоки, либо как прямое следствие процедуры эндосонографического стадирования. С другой стороны, у 19 из 21 пациента со злокачественным стенозом высокой степени злокачественности при гистопатологическом исследовании хирургического препарата была обнаружена стадия III или IV. Вот почему мы не рекомендуем дилатацию и полное эндосонографическое стадирование у пациентов с очень плотными злокачественными стриктурами. Расширение или бужирование должны быть ограничены минимальным диаметром, необходимым для прохождения эхоэндоскопа. В четырех исследованиях с участием 160 пациентов сообщалось о последовательном расширении до 16 мм без перфораций. Одно крупное многоцентровое исследование продемонстрировало безопасность баллонной дилатации через эндоскоп перед полной ЭУЗИ-стадированием рака пищевода. Перфорация произошла в одном из 71 случаев. Проведение эхоэндоскопа через опухоль так, чтобы кончик видеоскопа точно следовал по пути проводника, используемого для дилатации, под флюороскопическим контролем, может помочь предотвратить перфорацию после дилатации. Дилатацию следует ограничить пациентам, у которых обнаружение метастазов в чревных лимфатических узлах может изменить курс лечения. Пациенты, которым не подходит хирургическое вмешательство или неоадъювантное лечение из-за значительных сопутствующих заболеваний или метастазов в печени (выявленных при УЗИ или компьютерной томографии), должны быть исключены из дилатации. Использование неоптического радиального эхоэндоскопа с коническим наконечником и проволочным наведением или высокочастотных ультразвуковых мини-зондов, проходящих через эндоскоп, позволяет в большинстве случаев полностью определить стадию обструктивного рака пищевода, но не позволяет цитологического или гистологического подтверждения подозрение на метастазы в чревные лимфатические узлы.
| Нет информированного согласия |
| Отсутствие сотрудничества или недостаточная седация. |
| Антикоагулянтное лечение или коагулопатия: международное нормализованное отношение (МНО) > 1,5; количество тромбоцитов < 50 000; гепарин в терапевтических дозах |
| Ингибирование агрегации тромбоцитов клопидогрелом |
| Неисправность ультразвукового контроля иглы |
| Биопсия печени, головки поджелудочной железы, рампулы под контролем ЭУЗИ у пациентов с недостаточным дренированием обтурированных желчных протоков |
| Кистозные поражения средостения |
| Интерпозиция сосудов |
| Результаты биопсии под контролем ЭУЗИ вряд ли будут иметь существенное клиническое значение. |
b Периоперационное лечение антибиотиками является обязательным.
• Биопсия под контролем ЭУЗИ противопоказана всем пациентам и во всех состояниях, при которых риски процедуры перевешивают ожидаемую пользу от диагностической информации, которую она может предоставить (Таблица 12.5 ).
• По возможности перед пункцией используйте дуплексную сонографию с цветовой кодировкой (CCDS) или режим цветной ангиостимуляции (CPA), чтобы избежать попадания сосудов и структур с высокой васкуляризацией на траекторию иглы.• Перед биопсией большого плотного образования средостения под контролем ЭУЗ необходимо использовать все соответствующие методы для исключения кистозных поражений:– Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) перед EUS-FNA.– Эластография CCDS, CPA и EUS в реальном времени для подтверждения того, что структура действительно твердая, характеризующаяся обнаружением кровотока внутри поражения.– Если есть какая-либо неопределенность относительно солидного характера поражения, следует использовать ЭУЗИ с контрастным усилением для подтверждения сигналов потока.
• Биопсия образований поджелудочной железы под контролем ЭУЗИ должна быть ограничена теми пациентами, у которых окончательный цитопатологический диагноз поражения может существенно изменить тактику лечения. Знать, когда проводить EUS-FNA, так же важно, как уметь выполнить саму процедуру.В целом, нет показаний к ЭУЗИ-ФНА при объемном поражении поджелудочной железы, типичном для аденокарциномы, у пациентов, у которых нет критериев нерезектабельности. Мы предлагаем следующие показания для ЭУЗИ-ФНА опухолей поджелудочной железы:
– Неоперабельное образование: документирование злокачественного новообразования и гистологического типа перед паллиативной (или неоадъювантной) химиотерапией или лучевой терапией; доказательство нерезектабельности (метастазы в печень, метастазы в лимфатические узлы средостения, карциноз плевры или брюшины).
– Солидные новообразования поджелудочной железы, атипичные для аденокарциномы (например, подозрение на метастазы, лимфому или нейроэндокринную опухоль): цитологическая или гистологическая диагностика в большинстве случаев изменит курс терапии (избегание хирургических вмешательств, ограниченных резекций, химиотерапии, лучевой терапии). Более современные методы ЭУЗИ (CCDS, CPA, ультразвуковое контрастирование, ультразвуковая эластография) могут помочь выбрать резектабельные образования поджелудочной железы, которые нетипичны для аденокарциномы поджелудочной железы и поэтому должны быть взяты образцы.
– Кистозные поражения поджелудочной железы: дифференциация доброкачественных (псевдокиста, простая киста, лимфоэпителиальная киста) и (потенциально) злокачественных кистозных поражений (муцинозная неоплазия).
– Если пациент не желает подвергаться серьезной операции на поджелудочной железе без окончательного гистологического диагноза, ЭУЗИ-ФНА представляется самым безопасным и наиболее эффективным методом получения ткани. В таких случаях следует избегать трансгастральной ЭУЗИ-ФНА объемных поражений поджелудочной железы, чтобы свести к минимуму риск имплантационного метастазирования или внутрибрюшинной диссеминации рака.
– Неясные результаты: цитологическое/гистологическое подтверждение доброкачественного диагноза, если существует низкая претестовая вероятность злокачественной опухоли (например, очаговый панкреатит и аутоиммунный панкреатит).
• В отдельных случаях иглы Tru-Cut следует использовать с осторожностью. Опыт двух крупных специализированных центров показал, что, по сравнению с EUS-FNA, EUS-TCB в руках очень опытных исследователей не связан с повышенным риском осложнений. Частота осложнений 0,6% и 2,4% при EUS-TCB находилась в диапазоне побочных эффектов EUS-FNA. Однако ни одно из исследований, проведенных на сегодняшний день, не рассматривало вопрос безопасности в достаточной степени по сравнению с EUS-FNA. С другой стороны, этот метод имеет ряд технических трудностей, особенно при воздействии на очаги поражения головки поджелудочной железы и малых лимфатических узлов. Субэпителиальные опухоли, необъяснимое утолщение стенки желудочно-кишечного тракта, подозрение на лимфому и подозрение на аутоиммунный панкреатит в настоящее время начинают выступать в качестве особых показаний для ЭУЗИ-TCB, поскольку оно дает возможность гистологического, а не цитологического исследования и имеет большую диагностическую эффективность. и точность по сравнению с EUS-FNA.
• Антибиотикопрофилактику следует проводить в стационаре пациентам, которым проводится биопсия под контролем ЭУЗИ или дренирование кистозных поражений под контролем ЭУЗИ (поджелудочной железы, перипанкреатической железы, средостения). Антибиотикопрофилактику также следует рассмотреть у пациентов, которым проводится трансректальная и трансколоночная ЭУЗИ-ФНА. 4 Антибиотикопрофилактика, по-видимому, снижает частоту клинически значимых инфекционных осложнений ЭУЗИ-ФНА, выполняемого для отбора проб кистозных поражений поджелудочной железы. Нет данных, сравнивающих EUS-FNA кистозных поражений с антибиотикопрофилактикой или без нее в проспективном порядке. Однако, в отличие от высокой частоты инфекций кист в более ранних исследованиях, в которых не проводилась антибиотикопрофилактика, в одной большой предыдущей серии (включающей 603 пациента) с применением антибиотикопрофилактики сообщалось только об одном инфекционном осложнении. Некоторые эксперты также рекомендуют перипроцедурную антибиотикопрофилактику для ЭУЗ-ФНА периректального пространства, для ЭУЗ-ТКБ субэпителиальных опухолей, для ЭУЗ-ФНА при асците, и для ЭУЗ-контролируемой блокады чревного сплетения у пациентов, принимающих ИПП. Однако достоверных данных, подтверждающих рутинное использование антибиотиков по этим показаниям, нет. Одно экспериментальное исследование показало, что промывание слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта 10 мл 5% раствора повидон-йода перед ЭУЗИ-ФНА кистозных поражений существенно снижает, но не устраняет, трансмукозальную передачу бактерий. Поэтому авторы предлагают комбинировать системные антибиотики и местный 5% раствор повидон-йода при проведении ЭУЗИ-ФНА кистозных поражений.
• Осложнения следует оценивать проспективно, и все возникающие осложнения следует анализировать. Проспективная оценка риска является важной предпосылкой для анализа и предотвращения осложнений. Тщательные проспективные исследования показывают более высокий уровень осложнений, чем ретроспективные исследования. Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии рекомендует регулярно отслеживать конкретные показатели качества (в частности, показания, седацию, немедленные и отсроченные осложнения, успех процедуры) у всех пациентов, подвергающихся ЭУЗИ. 147
Резюме: Заболеваемость и смертность при ЭУЗИ и ЭУЗИ-FNA
Диагностическое ЭУЗИ без вмешательства под контролем ЭУЗИ является безопасной процедурой. Частота осложнений сопоставима с таковой при диагностической эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Таблица 12.6 ). 4 Наиболее частыми осложнениями являются перфорации пищевода и двенадцатиперстной кишки. Перфорация может быть более вероятной из-за особых механических и оптических свойств эхоэндоскопов. Чтобы свести к минимуму риск перфорации, врачи должны знать об особенностях используемого эхоэндоскопа, а также о конкретной анатомической ситуации у пациента (например, стеноз пищевода, дивертикулы двенадцатиперстной кишки). Расширения пищевода перед стадированием рака пищевода с помощью ЭУЗИ следует избегать при очень плотных стенозах и во всех случаях, когда результаты полного локорегионального стадирования, вероятно, не изменят курс лечения пациента.
Большинство осложнений ЭУЗИ связано с биопсией под контролем ЭУЗИ. Общая частота осложнений EUS-FNA и EUS-TCB составляет от 0,3% до 6,3% и сопоставима с таковой при колоноскопии с полипэктомией ( таблицы 12.4 и 12.6 ). Смертность близка к нулю.
Основными побочными эффектами являются кровотечения, острый панкреатит и инфекционные осложнения. Кистозные поражения связаны с повышенным риском инфекционных и кровотечений по сравнению с солидными поражениями. Инфекция кистозных поражений поджелудочной железы, по-видимому, в значительной степени устраняется профилактическим применением антибиотиков. Риск кровотечения не увеличивается у пациентов, принимающих аспирин или НПВП, но, по всей вероятности, у пациентов, принимающих клопидогрель или получающих гепарин в профилактических и терапевтических дозах. Поэтому лечение клопидогрелом и гепарином следует прекратить в случае плановой биопсии под контролем ЭУЗИ или терапевтического вмешательства, когда это возможно.
ЭУЗИ-ФНА доброкачественных поражений поджелудочной железы, по-видимому, связано с более высоким риском, чем ЭУЗИ-ФНА злокачественных новообразований поджелудочной железы. Обсеменение опухолевых клеток и распространение по брюшине очень редко являются серьезными событиями.Осложнения, возникающие при ЭУЗИ, биопсии под ЭУЗ-контролем и терапевтических вмешательствах под ЭУЗ-контролем, должны оцениваться проспективно во всех эндоскопических отделениях.Адекватное образование и подготовка в области ЭУЗИ и биопсии под контролем ЭУЗИ, а также терапевтического вмешательства под контролем ЭУЗИ являются важной предпосылкой для минимизации риска и повышения эффективности эндосонографических исследований и вмешательств. Ограничение биопсии под контролем ЭУЗИ только теми пациентами, у которых можно ожидать, что цитологические или гистологические результаты изменят ход лечения, является лучшим способом предотвращения осложнений биопсии под контролем ЭУЗИ.