Анатомия поверхностных вен

Анатомия поверхностных вен

Рис. 2.1

Венозные клапаны на ноге. ( а ) При восходящем потоке клапан открывается. ( б ) При наличии обратного тока кровь течет обратно в «ласточкино гнездо» ( маленькие стрелки ) и закрывает клапан

Авторское право: [Автор]

Используемая номенклатура соответствует международным соглашениям. Подкожные стволы — это «большая подкожная вена» (БПВ) (лат. V. saphena magna ) и «малая подкожная вена» (МСВ) (лат. V. saphena parva ). В международном использовании добавочные вены называются передними (ранее латеральными), поверхностными и задними (ранее медиальными) добавочными подкожными венами (Caggiati et al. 2002 ).

В этой главе описывается анатомия поверхностных вен (Askar 1963 ; Dodd and Cockett 1976 ; Bergan 1999 ; Caggiati and Mendoza 2004 ; Cavezzi et al. 2006 ; Kubik 1985 в Приложении 2). Во избежание дублирования анатомические варианты, важные для диагностики, будут обсуждаться в соответствующих главах. Система глубоких вен описана в гл. 14 .

2.2 Фасциальный отдел подкожных вен

Помимо субфасциальных и эпифасциальных вен, перфорантные вены называются трансфасциальными . Мышечная фасция или глубокая фасция считается границей. Согласно этому описанию все вены, лежащие между мышечной фасцией и дермой, называются поверхностными без дальнейшей дифференциации. Однако большая подкожная вена, малая подкожная вена и проксимальный отдел добавочных подкожных вен проходят в своем собственном промежуточном фасциальном отделе, а притоки остаются истинно эпифасциальными.

2.2.1 Мембранный слой

Подкожная клетчатка построена вокруг скелета из соединительной ткани, заполненного жиром (рис. 2.2 ). На УЗИ эта соединительная ткань видна как белые эхогенные слои, которые неравномерно сливаются с серой жировой тканью, образуя самые разные узоры (рис. 2.3а ). В более глубокой зоне подкожной клетчатки соединительнотканные волокна утолщаются, образуя мембрану, которая обычно лежит непосредственно на мышечной фасции. Это называется мембранозным слоем или псевдофасцией. Этот перепончатый слой не является дублированием мышечной фасции , как описано в книге по анатомии Тилло в 1897 году, поскольку их эмбриологическое происхождение различно. Мышечная фасция возникает из мезодермы, а мембранозный слой — из эктодермы (Tillaux, 1897, в приложении 2).

Рис. 2.2

( а ) Разрез бедра на анатомическом препарате, демонстрирующий слои соединительной ткани, разделяющие жировые подушки вокруг большой подкожной вены. ( б ) Эскиз, изображающий анатомический разрез с мышечной фасцией и непосредственно над ней большой подкожной веной в фасциальном отсеке. В подкожной жировой клетчатке виден соединительный приток (проф. А. Каджиати, Рим; с любезного разрешения)

Авторское право: А. Каджиати, Рим

Рис. 2.3

( а ) Поперечный вид бедра, показывающий большую подкожную вену. ( б ) Наложение, выделяющее «подкожный глаз», где верхнее веко представляет собой подкожную фасцию, нижнее веко — мышечную фасцию, а радужная оболочка — большую подкожную вену. В верхней половине обоих изображений структура рыхлой подкожной соединительной ткани видна в виде белого рисунка на серой жировой клетчатке.

Авторское право: [Автор]

Мышечная фасция и перепончатый слой образуют структурную единицу соединительной ткани, отделяющую мышцу от подкожной жировой клетчатки. В некоторых частях ноги две фасции разделяются, образуя туннель для вен и сопровождающих их артерий, нервов и лимфатических сосудов. Этот туннель называется отсеком большой и малой подкожных вен. В верхней части голени имеются также добавочные подкожные вены. Внутри фасциального отдела имеется различное количество жира, амортизирующего вену (рис. 2.3 и 2.4 ). Фасциальные отделы расположены вокруг следующих структур ноги:

Рис. 2.4

Поперечный вид бедра пациента с ожирением: большая подкожная вена в ее фасциальном отделе, окруженная жиром. Стрелкой показана подкожная связка .

Авторское право: [Автор]

• Большая и малая подкожные вены.
• Петли вен на тыле стопы соединяют большую и малую подкожные вены.
• Проксимальный отдел передней добавочной подкожной вены.
• Проксимальный отдел задней добавочной подкожной вены, а иногда и на всем ее протяжении до впадения в малую подкожную вену.
• В области большого вертела, упомянуто для полноты картины. Основное содержимое этого отсека — жир, и он имеет хирургическое значение только в контексте липосакции.

Мембранозный слой вдоль подкожных вен на УЗИ виден как белый слой и его легко отличить от окружающей жировой и мышечной фасции с низким уровнем эхосигнала. Фасция, окружающая подкожные стволы, важна как ориентир для диагностики и лечения и только недавно была обнаружена с помощью дуплексного ультразвука. Характерное ультразвуковое изображение подкожных вен между двумя фасциями привело к описанию подкожного глаза (Bailly [1995]) (рис. 2.3b ).

2.2.2 Подкожный отдел

Подкожные вены лежат непосредственно на мышечной фасции. В какой-то момент их мембранный слой отделяется от мышечной фасции, образуя покров над веной. Эти фасции образуют замкнутый объем, называемый « подкожным отделом » (Caggiati and Ricci 1999 ; Caggiati 2001 ). У худых ног этот подкожный отдел ограничен и содержит очень мало жира (рис. 2.3 ). Подкожные вены плотно закрыты. Однако на ногах, опухших из-за липедемы, подкожная клетчатка на УЗИ выглядит увеличенной и растянутой (рис. 2.4 ). Здесь обычно виден слой жира, отделяющий вену от окружающей ее фасции.

Перепончатый слой по ходу подкожной вены получил название подкожной фасции и с тех пор был принят в анатомическую номенклатуру.

2.2.3 Закрепление подкожных вен

На поперечном снимке видны две эхогенные полоски соединительной ткани, которые, по-видимому, закрепляют обе стороны подкожных стволов. Они соединяют адвентицию подкожной вены, идут относительно параллельно перепончатому слою и мышечной фасции и окончательно сливаются с ними ( белые стрелки на рис. 2.4 ). Это было подтверждено анатомической диссекцией, на которой были идентифицированы два слоя соединительной ткани, соединяющие подкожную адвентицию с перепончатым слоем и мышечной фасцией ( зеленые стрелки на рис. 2.2 ). С помощью ультразвука их легче увидеть на бедре (большая подкожная вена) и в верхней части икры (малая подкожная вена). Каджати назвал их « подкожной связкой » (Caggiati and Ricci 1999 ).

Охват подкожных вен подкожным пространством между перепончатым слоем и мышечной фасцией и их крепление подкожной связкой, по-видимому, ответственны за отсутствие извитости, наблюдаемой, когда они становятся рефлюксными и расширяются. Это прямо контрастирует с поведением их рефлюксных притоков.

2.3 Вены стопы

На каждом пальце имеется четыре вены: две дорсальные и две вентральные, впадающие в плюсневые вены. Они, в свою очередь, впадают в петлю дорсальной вены. Медиальное продолжение этой петли дорсальной вены образует начало большой подкожной вены (рис. 2.5 ), тогда как латеральное продолжение образует малую подкожную вену (рис. 2.6 ). Таким образом, две вены гемодинамически связаны этой петлей. В петлю тыльной вены стопы также входят маргинальные вены, которые соединяют вентральную и тыльную вены стопы на подъеме и латеральной стороне стопы.

Рис. 2.5

Медиальная часть петли тыльной вены правой стопы ( синяя стрелка ) и ее место соединения с большой подкожной веной. Виден перед медиальной лодыжкой ( белая стрелка ).

Авторское право: [Автор]

Рис. 2.6

Латеральная часть петли тыльной вены правой стопы ( синяя стрелка ) и ее место соединения с малой подкожной веной. Виден за латеральной лодыжкой ( белая стрелка ).

Авторское право: [Автор]

2.4 Большая подкожная вена

2.4.1 Ход большой подкожной вены

Большая подкожная вена — самая длинная вена в организме. Она начинается от слияния тыльных вен стопы на медиальной стороне петли тыльной вены и последовательно проходит вдоль передней части медиальной лодыжки, где ее можно увидеть или почувствовать, стоя (рис. 2.5 ).

Продолжается медиально от края большеберцовой кости до колена. Сначала она проходит немного назад, но примерно на ширину ладони ниже колена изгибается дальше назад, за медиальный мыщелок бедренной кости (рис. 2.7 ).

Рис. 2.7

Ход большой подкожной вены на правой голени и колене.

Авторское право: [Автор]

По ходу бедра она возвращается в более вентральное положение, достигая внутренней трети паха, где впадает в бедренную вену (рис. 2.8 и 2.9 ). На всем своем протяжении он опирается на мышцу или глубокую фасцию. Он лежит глубоко до дуги подкожной фасции (разд. 2.4.2 ).

Рис. 2.8

Ход большой подкожной вены на правом бедре.

Авторское право: [Автор]

Рис. 2.9

Ход большой подкожной вены на всей правой ноге

Авторское право: [Автор]

На верхнем конце большая подкожная вена впадает в общую бедренную вену в месте сафенофеморального соединения . Здесь он изгибается вниз к более глубокой бедренной вене, где его путь был описан как « крест », что по-французски означает «слоновий посох». Соединение располагается в паху и всегда дистальнее паховой связки (рис. 2.10 ).

Рис. 2.10

Схема сафенофеморального соединения в паху и его соотношение с паховой связкой. Передняя добавочная подкожная вена. (**) Общие бедренные артерия и вена. (С любезного разрешения Paulsen, Waschke, Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen, 23. Auflage 2010 © Elsevier GmbH, Urban & Fischer, München)

Сафенофеморальное соединение – это место слияния большой подкожной вены с общей бедренной веной. Как показано на рис. 2.10 и 2.11 «крест» относится к области сафенофеморального соединения, а не к месту входа в общую бедренную вену.

Рис. 2.11

Интраоперационная картина сафенофеморального соединения с обнаженным сафенофеморальным соединением левой голени (справа = дистально). Большая подкожная вена (1) проходит вниз через подкожное отверстие ( черная стрелка ), отверстие в фасции, и присоединяется к общей бедренной вене. В области сафенофеморального соединения находятся места слияния передней добавочной подкожной вены (ход отмечен на коже черным цветом 2 ), а также поверхностных вен, огибающих подвздошную кость ( 3 ) и поверхностных эпигастральных вен ( 4 ). Также в области сафенофеморального соединения наружная срамная артерия пересекает большую подкожную вену.

Авторское право: [Автор]

Общая бедренная вена — это глубокая вена, которая проходит под глубокой фасцией, а большая подкожная вена — над фасцией. Таким образом, в глубокой фасции имеется отверстие, называемое подкожным отверстием или овальным отверстием, через которое проходит большая подкожная вена непосредственно перед присоединением к глубокой вене. Это подкожное отверстие позволяет отличить слияние большой подкожной вены с глубокой веной ноги от слияний других притоков с большой подкожной веной, когда область сафенофеморального соединения хирургически обнажается (рис. 2.10 и 2.11 ).

Различное количество притоков впадают в большую подкожную вену в паху, образуя место слияния поверхностных паховых вен . Начинающиеся медиально от левой большой подкожной вены и идущие по часовой стрелке, это поверхностная наружная срамная, поверхностная надчревная, поверхностная, огибающая подвздошную кость, передняя добавочная подкожная вена и задняя добавочная подкожная вена (рис. 2.10 и 2.11 ). Наличие и форма слияния отдельных жил весьма разнообразны и более подробно описаны в разд. 7.​1 .

В 88,5 % случаев большая подкожная вена имеет в области впадения концевой клапан. Расстояние терминального клапана от сафенофеморального перехода колеблется от 0,0 до 1,4 см. Претерминальный клапан имеется в 89,2% случаев на расстоянии 1,4–8,2 см от сафенофеморального соединения (Mühlberger et al., 2009 ).

В области сафенофеморального перехода поверхностная наружная половая артерия обычно пересекает большую подкожную вену латерально медиально (рис. 2.11 ).

2.4.2 Фасциальный отдел большой подкожной вены

Мембранозный слой покрывает большую подкожную вену на всем ее протяжении, образуя туннель от лодыжки до паха, известный как подкожный отсек (Caggiati and Ricci 1999 ). В дистальной части голени большая подкожная вена тесно прилегает к обеим фасциям, образуя отсек с узким туннелем. Он расширяется в колене, и расстояние, на котором мембранозный слой отделяется от мышечной фасции, продолжает расширяться в бедре (рис. 2.12 , 7.32 и 7.40 ). При нормальном количестве жира большая подкожная вена остается в постоянном контакте с двумя оболочками. В этой ситуации туннель становится шире, а уголки глаза раздвигаются дальше, но глаз не «открывается шире». Расширение продолжает увеличиваться до паховой связки, где заканчиваются две оболочки (перепончатый слой и мышечная фасция), закрывающие верхний конец отсека.

Рис. 2.12

Фасциальный отдел большой подкожной вены. Ход большой подкожной вены чертят на внутренней стороне голени. Зеленая штриховка показывает ширину подкожного отдела, начиная с тыльной части стопы. Она очень узкая вдоль голени, расширяется к бедру и заканчивается у паховой связки, где соединяются две фасции (мышечная и подкожная фасции).

Авторское право: [Автор]

В области колена перепончатый слой выражен плохо. С помощью ультразвука выяснилось, что он состоит из нескольких слоев, которые местами рыхлые и открытые. Это нарушение может быть результатом сил, приложенных к коленному суставу.

Подкожную фасцию на анатомическом препарате можно увидеть на рис. 2.13 .

Рис. 2.13

Внутренняя часть бедра анатомического препарата. ( а ) Внутренняя часть левого бедра, где слои кожи и жира были разрезаны вдоль и грубо отделены от подкожной фасции. На этом этапе подкожная фасция вскрывается и большая подкожная вена поднимается с помощью крючка. ( б ) Подкожная фасция удалена в средней области, обнажая большую подкожную вену. Слева на снимке большая подкожная вена исчезает под нераскрытым туннелем подкожной фасции (проф. А. Каджиати, Рим; с любезного разрешения)

Авторское право: А. Каджиати, Рим

2.4.3. Удвоение большой подкожной вены

Из описаний и гистологии вен подкожного отдела по сравнению с притоками (раздел 2.6 ) можно заключить, что только вены, проходящие через подкожный отдел, действительно соответствуют большой подкожной вене. Таким образом, удвоение большой подкожной вены наблюдается только тогда, когда оба сосуда проходят через компартмент (рис. 2.14 ). Используя этот критерий, дублирование большой подкожной вены обнаруживается только у 1% пациентов (таблица 2.1 ) (Ricci and Caggiati 1999 ). Это контрастирует со значительно более высокими цифрами, опубликованными ранее по дублированию (27 %, Кубик 1985, Приложение 2).

Рис. 2.14

Ультразвуковой снимок бедра, показывающий дублированную большую подкожную вену. Две подкожные вены соединены подкожной связкой ( показана стрелкой ). Можно заметить, что «глаз» здесь очень широк; на поперечном снимке углы не видны, поскольку оно снято довольно высоко над бедром

Авторское право: [Автор]

Таблица 2.1

Классификация хода большой подкожной вены и ее основных притоков на бедре по данным УЗИ на 676 ногах (Ricci and Caggiati 1999 ).

Тип	Описание	%
А	Видна одна продольная вена, проходящая через подкожную клетчатку.	52
Б	Две продольные вены видны обе в подкожном отделе (истинное удвоение)	1
С	Видны две продольные вены: подкожная вена в компартменте и одна, параллельная ей, которая соединяется с большой подкожной веной проксимально.	26
Д	Две продольные вены: одна в классическом подкожном отделе, а другая вентрально на бедре, а также в собственном фасциальном глазке. Проксимально эти два подкожных глаза сливаются вместе.	10
И	Апластический/гипопластический сегмент большой подкожной вены. Крупная вена в подкожной жировой клетчатке прободает подкожную фасцию где-то на бедре и затем проксимально продолжается в большую подкожную вену.	11

Настоящее дублирование?

Эпифасциальные продольные притоки можно четко отличить от подкожных вен с помощью ультразвука. Риччи и Каджати обнаружили эти вены (поверхностные добавочные вены) у 26 % ног. Они идут параллельно подкожной вене, но в подкожной жировой клетчатке (рис. 2.15 ). Это не удвоение большой подкожной вены. Такая конфигурация ранее оценивалась как дупликация до обнаружения с помощью дуплексного УЗИ различия между большой подкожной веной и другими параллельными венами на основании подкожной фасции. Если к 1% истинного дублирования в фасциальном отделе добавить 26% больших подкожных вен и поверхностных добавочных подкожных вен с параллельными ходами, то в результате получится частота дупликаций 27%, приведенная в литературе.

Рис. 2.15

Ультразвуковой снимок внутренней поверхности бедра, показывающий большую подкожную вену и параллельный эпифасциальный приток. Курсор объема образца виден в эпифасциальном рефлюксном притоке.

Авторское право: [Автор]

2.4.4 Гипоплазия и аплазия большой подкожной вены

В паховой области и проксимальном отделе бедра в фасциальном отделе довольно постоянно видна большая подкожная вена. Однако между серединой бедра и коленом подкожная вена отсутствует в подкожной вене глаза у 15% ног: у 12% пациентов со здоровыми венами и у 24% пациентов с рефлюксом (Caggiati and Mendoza 2004 ). Это состояние описывается как сегментарная аплазия большой подкожной вены, поскольку гистологически эта вена всегда присутствует в подкожной вене глаза в рудиментарной форме (Caggiati 2000 ; Caggiati and Ricci 2000 ). На ногах с сегментарной аплазией большой подкожной вены всегда виден крупный прямой венозный приток в подкожной жировой клетчатке, параллельно пустой подкожной вене глаза. Это соединяет дистальный и проксимальный отделы большой подкожной вены и поддерживает кровоток между ними. Поскольку эта петля вен функционально заменяет большую подкожную вену, ее можно назвать функциональной большой подкожной веной .

Гипоплазия большой подкожной вены определялась Caggiati, когда обнаруживался сегмент диаметром менее 3 мм (Caggiati 2000 ).

Аплазия и гипоплазия большой подкожной вены в литературе

Ricci и Caggiati ( 1999 ) обнаружили, что в 11% из 676 обследованных ног на участках фасциального отдела отсутствовала большая подкожная вена. Вместо этого через подкожную жировую клетчатку проходила вена, параллельная ожидаемому ходу большой подкожной вены. На этих трупах Каджиати показал, что в фасциальном компартменте присутствовала гистологически рудиментарная большая подкожная вена с такими же свойствами стенки (раздел 2.6 ; Каджиати и др., 1998 ). В дальнейшем исследовании (Caggiati and Ricci 2000 ) они обнаружили уменьшение калибра большой подкожной вены более чем на 30% в некоторых сегментах в 20% ног. Они предположили, что варианты аплазии/гипоплазии связаны с образованием варикозного расширения вен, поскольку они часто обнаруживаются на ногах с рефлюксной большой подкожной веной по сравнению с ногами со здоровыми венами.

Последующие исследования Мендосы и Махди (Caggiati and Mendoza [ 2004 ]) показали, что гипоплазия, определяемая как уменьшение калибра просвета большой подкожной вены до уровня ниже 3 мм, не имеет статистической корреляции с возникновением варикозно расширенных вен. Это контрастирует с сегментарной аплазией, при которой связь слабая. Кроме того, у 15 % пациентов и добровольцев при УЗИ в фасциальном отделе не обнаруживается большая подкожная вена между коленом и серединой бедра. Вместо этого непрерывность между проксимальной и дистальной частями апластического сегмента поддерживается за счет экстрафасциальной большой подкожной вены, которая пронзила фасцию и стала подкожной (рис. 2.16 и 2.17 ).

Рис. 2.16

( а ) Продольный вид внутренней поверхности бедра, демонстрирующий соединение большой подкожной вены с притоком при сегментарной аплазии большой подкожной вены. ( б ) Поперечный вид дистальнее этого соединения, где приток протекает в подкожной жировой клетчатке и подкожная клетчатка глаза пуста ( стрелка )

Авторское право: [Автор]

Рис. 2.17

Большая подкожная вена и варианты соединения ее притоков. ( а ) Вена имеет прямой ход внутри подкожной фасции, что подтверждается в обеих точках ультразвукового исследования на бедре. ( б ) В дистальной точке УЗИ виден параллельный экстрафасциальный приток. ( в ) В дистальной точке УЗИ виден апластический сегмент с отсутствием просвета фасции, «пустым подкожным глазом» и замещающим эпифасциальным просветом.

Авторское право: [Автор]

Сегментарная аплазия большой подкожной вены встречается лишь у 12 % здоровых ног. Однако на ногах с рефлюксной большой подкожной веной апластический сегмент встречается в 24 %. Разница статистически значима. Это указывает на то, что сегментарная аплазия большой подкожной вены связана с венозной недостаточностью, а гипоплазия — нет (Caggiati and Mendoza 2004 ).

Классификация вен на голени сложна, поскольку они более разнообразны и имеют большее количество притоков. Интересно, что сама большая подкожная вена иногда полностью исчезает. Истинных дупликаций в этом регионе обнаружено не было (Caggiati and Ricci 1999 ).

2.4.5 Притоки Большой подкожной вены

Большая подкожная вена не имеет многих описанных притоков, видимых на УЗИ. Однако в патологической вене при УЗИ или контрастной флебографии можно увидеть больше притоков. Благодаря забору подкожных вен также известно, что здоровая вена имеет мало притоков (Caggiati 2000 ).

Притоки известны как передняя и задняя арочные вены в области голени и как передние и задние добавочные подкожные вены на бедре . Эти названные вены имеют довольно постоянное положение.

Передняя дуговая вена голени проходит от латеральной области стопы через латеральную лодыжку, проксимальнее латерального края большеберцовой кости, и пересекает большеберцовую кость на различной высоте от половины до одной трети от верхушки. Она соединяется с большой подкожной веной в верхней трети голени. У теленка изредка обнаруживаются две передние дуговые вены (рис. 2.18 ).

Рис. 2.18

Арочные вены, вид на внутреннюю сторону правой икры. Ход большой подкожной вены отмечен зеленым цветом . Передняя дуговая вена, отмеченная оранжевым цветом , входит сразу после пересечения большеберцовой кости. Пунктирная линия — частый альтернативный и/или дополнительный ход дуговой вены. Задняя дуговая вена отмечена медиально, также оранжевым цветом , по линии Линтона.

Авторское право: [Автор]

Задняя дуговая вена начинается позади медиальной лодыжки и проходит довольно прямо проксимально вдоль линии Линтона на внутренней стороне голени. Она впадает в большую подкожную вену ниже медиального мыщелка бедренной кости. Большинство важных патологических перфорантных вен голени лежат по линии Линтона (рис. 2.19 и разд. 2.4.7 ).

Рис. 2.19

Постеро-медиальный вид теленка, демонстрирующий межкожную вену между малой и большой подкожными венами голени ( стрелка ). Задняя дуговая вена начинается позади медиальной лодыжки и направляется прямо к большой подкожной вене. Черные точки обозначают расположение перфорантных вен. Цифры у перфорантных вен показывают их расстояние в см от земли у стоящего пациента ( 4 медиальная перфорантная вена лодыжки, ранее перфорантная вена Кустера; 7 нижняя задняя перфорантная вена большеберцовой кости, ранее Кокетт 1, С1; 14 средняя задняя большеберцовая перфорантная вена, ранее Cockett 2, C2; 18 верхняя задняя большеберцовая перфорантная вена, ранее Cockett 3, C3; 24 медиальная паратибиальная перфорантная вена в середине голени, ранее перфорантная вена Шермана)

Авторское право: [Автор]

Межподкожная вена, отходящая от малой подкожной вены , встречается с большой подкожной веной в области окончания задней дуговой вены (рис. 2.19 ). Ее соединение с большой подкожной веной очень разнообразно и может располагаться ниже задней дуговой вены, где оно входит в верхний отдел задней дуговой вены. Альтернативно, она может впадать выше колена непосредственно в большую подкожную вену.

Еще два или три притока впадают в область середины бедра в самых разных местах. В нижней части бедра можно увидеть передний и задний притоки, впадающие в большую подкожную вену. При патологии венозного рефлюкса они выглядят расширенными и извилистыми. В средней трети с латеральной стороны может присоединяться вена, соединяющая большую подкожную вену с передней добавочной подкожной веной. Более детальное анатомическое описание этих переменных притоков излишне. Если они маленькие, они обычно компетентны. Их легко идентифицировать, если они патологически расширены и имеют рефлюксный характер (раздел 7.4 ).

2.4.6. Передняя и задняя добавочные подкожные вены

Передняя и задняя добавочные подкожные вены присоединяются к верхнему отделу большой подкожной вены в почти постоянном положении (рис. 2.20 ).

Рис. 2.20

Передняя и задняя добавочные подкожные вены. Обычная конфигурация такова, что передняя добавочная подкожная вена соединяется с большой подкожной веной непосредственно в месте слияния поверхностных паховых вен. Задняя добавочная подкожная вена присоединяется ниже по бедру.

Авторское право: [Автор]

Передняя добавочная подкожная вена — это осевая вена, берущая начало от латеральной части голени. Затем она поднимается к задней части колена, проходит медиально вдоль бедра и впадает в большую подкожную вену в паху. Передняя добавочная подкожная вена почти всегда соединяется непосредственно с большой подкожной веной в месте слияния поверхностных паховых вен как подкожно-бедренный приток. В редких случаях она впадает в большую подкожную вену на верхней части бедра или непосредственно в глубокую вену в паху.

Проксимальная часть проходит внутри отсека большой подкожной вены, где она часто отделена слоем соединительной ткани (Раздел 10.2 ). В здоровых венах ее ход вдоль бедра виден на УЗИ только от паха до места выхода из фасции (рис. 2.21 ) или немного дистальнее этой точки. Если вена рефлюксная, ее можно увидеть варикозно расширенной непосредственно под кожей в нескольких местах по ее длине. Как и в случае с притоками бедра, точный анатомический ход этой вены не является излишним, поскольку она образует часть венозной сети. Если передняя добавочная подкожная вена является рефлюксной, ее легко идентифицировать благодаря ее поверхностному расположению.

Рис. 2.21

Передняя и задняя добавочные подкожные вены ( оранжевые ) демонстрируют различия в их окончании большой подкожной веной ( зеленый ). Пунктирной линией отмечен альтернативный ход задней добавочной подкожной вены до места слияния поверхностных паховых вен. Черная отметка указывает место, где передняя добавочная подкожная вена выходит из фасциального отдела большой подкожной вены и становится эпифасциальной. Дистальнее этой точки очень часто имеется соединительная вена между передней добавочной подкожной веной и большой подкожной веной.

Авторское право: [Автор]

В средней трети бедра часто обнаруживается соединительная вена между передней добавочной подкожной веной и большой подкожной веной. Если одна из этих вен становится некомпетентной, другая может перегрузиться из-за рефлюкса из этой вены.

Задняя добавочная подкожная вена отходит от задней части голени, обычно от краниального продолжения малой подкожной вены. Затем она проходит вокруг внутренней поверхности бедра, где соединяется с большой подкожной веной примерно на 5–10 см дистальнее паха. Такой вид слияния еще называют бедренным типом (рис. 2.20 и 2.21 ). Как и передняя добавочная подкожная вена, задняя добавочная подкожная вена в своем проксимальном отделе также проходит между мышцей и подкожной фасцией внутри подкожного отдела. В некоторых случаях весь ход задней добавочной подкожной вены по бедру оказывается интерфасциальным.

Часто задняя добавочная подкожная вена образует соединение между малой подкожной веной и большой подкожной веной (рис. 2.22 ), где она может приобретать гемодинамическое значение. В разных учебниках это соединение получает разные названия. Можно описать следующие три варианта:

Рис. 2.22

Дорсальный вид анастомоза Джакомини на задней стороне голени, демонстрирующий соединение малой подкожной вены ( зеленой , отходящей от икры) и проксимальной части анастомозов, ведущих в большую подкожную вену (рис. 2.21 ).

Авторское право: [Автор]

1.

Заднюю добавочную подкожную вену можно проследить от большой подкожной вены на голени до тех пор, пока она не повернет назад на бедре, оставляя фасцию свободно проходить в подкожной жировой клетчатке. Здесь он разделяется на несколько более мелких сосудов, проследить за которыми дальше невозможно.

2.

Задняя добавочная подкожная вена соединяет большую подкожную вену с малой подкожной веной как полностью субфасциальную структуру. На УЗИ легко увидеть, как она проходит краниально от небольшой подкожной вены под мышечной фасцией до средней трети бедра. Здесь он проходит ровно посередине задней части бедра. Затем она прободает мышечную фасцию и проходит медиально под перепончатым слоем вокруг внутренней поверхности бедра, присоединяясь к большой подкожной вене, обычно ниже паха.

3.

Задняя добавочная подкожная вена является экстрафасциальной структурой и соединяет большую подкожную вену с малой подкожной веной. Верхнее течение ее аналогично первому описанному варианту, за исключением того, что одна из подкожных ветвей видна в виде крупной вены на задней поверхности бедра. Он может встречаться с малой подкожной веной в подколенной области или прокалывать мышечную фасцию сзади в нижней части задней поверхности бедра, чтобы присоединиться к краниальному продолжению малой подкожной вены.

Непосредственное соединение малой и большой подкожной вены называется бедренно-подколенной веной. При УЗИ или контрастной флебографии она проходит субфасциально или эпифасциально, как в вариантах 2 и 3. Физиологический кровоток ее направлен вверх, поэтому ее следует называть подколенно-феморальной веной. Эту соединительную вену часто еще называют веной Джакомини или анастомозами Джакомини . Однако другие авторы оставляют Джакомини за экстрафасциальную связь между краниальным продолжением малой подкожной вены и средней/нижней третью большой подкожной вены.

Какая бы номенклатура ни использовалась, эта связь между большой подкожной веной и малой подкожной веной имеет большое значение при патологии вен.

2.4.7 Перфорантные вены большой подкожной вены

Перфорантные вены – это вены, которые соединяют поверхностные вены с глубокими венами. Большая подкожная вена соединяется с глубокой веной через сафенофеморальный переход, а также через ряд перфорантных вен по ее ходу.

Их делят на прямые и непрямые перфорантные вены:

• Прямые перфорантные вены — это те, которые соединяют систему поверхностных вен, главным образом подкожные стволы или их важные притоки, непосредственно с глубокими венами.
• Непрямые перфорантные вены — это те, которые сначала соединяют подкожные стволовые вены с мышечными венами, которые лишь позже на своем пути присоединяются к глубоким венам. Наиболее часто встречающимися мышечными венами являются икроножная вена и камбаловидная вена.

Большинство перфорантных вен не присоединяются к подкожным стволам непосредственно после прокола фасции. Вместо этого они сначала соединяются с подкожными притоками. Однако перфорантные вены приводящего канала бедра (ранее Додда) и паратибиальные перфорантные вены проксимальной части голени (ранее Бойда) обычно непосредственно присоединяются к большой подкожной вене ниже колена.

Непереходные перфорантные вены большой подкожной вены от паха до стопы располагаются следующим образом:

Соединение с глубокой бедренной веной

В редких случаях в паху наблюдается соединение большой подкожной вены с глубокой бедренной веной. Это замечается только в том случае, если это рефлюкс, который встречается примерно у 2 ног на 1000. Она присоединяется к большой подкожной вене сзади примерно на 5 см ниже сафенофеморального соединения.

Перфорантные вены приводящего [бедренного] канала

В области бедра располагаются прямые перфорантные вены, соединяющие большую подкожную вену с бедренной веной. Изредка перфорантная вена имеется в верхней трети бедра, но чаще всего ее обнаруживают в средней трети и изредка несколько ниже (рис. 2.23 ). Перфорантная вена середины бедра играет большую роль в венозной патологии, чем нижние. Обе были описаны Доддом и ранее назывались перфорантными венами Додда. Однако недавно их переименовали в перфорантные вены приводящего канала в соответствии с новой международной номенклатурой (Caggiati et al. 2002 ).

Рис. 2.23

Расположение перфорантных вен приводящего канала (ранее Додда и Хантера) в большой подкожной вене выше колена. Расположение паратибиальных перфорантных вен (ранее Бойда) в большой подкожной вене ниже колена.

Авторское право: [Автор]

Другие перфорантные вены приводящего канала

В дистальной трети бедра обнаруживается перфорантная вена, ранее известная как перфорантная вена Хантера. Редко это происходит внутри самого приводящего канала, а ниже. Удивительно, но сегодня ее также правильно называют перфорантной веной приводящего канала. На этом этапе большая подкожная вена часто расширена и пальпируется, поэтому ее легко принять за фасциальный дефект некомпетентной перфорантной вены (Раздел 7.4 ).

Другие перфорантные вены бедра :

• Передние перфорантные вены бедра, прободающие четырехглавую мышцу бедра.
• Седалищные перфорантные вены, расположенные по средней линии на задней стороне бедра.
• Задне-латеральные перфорантные вены, прорывающие двуглавую мышцу бедра и полусухожильные мышцы (ранее перфорантные вены Хаха)
• Боковые перфорантные вены бедра, прободающие латеральные мышцы бедра.

Паратибиальные и большеберцовые перфорантные вены проксимального отдела голени.

Паратибиальная перфорантная вена (ранее перфорантная вена Бойда) обнаруживается довольно постоянно в проксимальном отделе голени непосредственно под коленом. Это прямая перфорантная вена, соединяющая большую подкожную вену с задними большеберцовыми венами. Паратибиальная перфорантная вена в проксимальном отделе голени обычно соединяет глубокую стенку большой подкожной вены с задней большеберцовой веной (рис. 2.23 и 2.24 ).

Рис. 2.24

Расположение перфорантных вен на передней и внутренней сторонах голени ( Синий — перфорантные вены передней дуговой вены; голубой — отток в дуговую вену латеральнее края большеберцовой кости и отток в передние большеберцовые вены; темно-синий) , отток в дуговую вену медиально от края большеберцовой кости и дренирование в задние большеберцовые вены; зеленый — перфорантные вены большой подкожной вены; темно-зеленый — перфорантная вена Бойда; светло-зеленые — паратибиальные перфорантные вены с оттоком в заднюю большеберцовую вену вены; черные , перфорантные вены задней дуговой вены; см. рис. 2.19 )

Авторское право: [Автор]

Верхние задние перфорантные вены большеберцовой кости (ранее называвшиеся перфорантными венами Шермана) соединяют заднюю дуговую вену с задними большеберцовыми венами или венами икроножных мышц. Обычно они присоединяются на высоте примерно 24 см от земли.

Соединения с задними большеберцовыми венами.

Перфорантные вены дистального отдела большой подкожной вены голени описаны редко в анатомических и флебологических публикациях. Однако они часто наблюдаются как у больных, так и у здоровых людей. Встречается непостоянное количество соединений большой подкожной вены с задними большеберцовыми венами. Они берут начало в большой подкожной вене, идут латерально до края большеберцовой кости, где идут глубже и встречаются с группой задних большеберцовых вен. Ход этих перфорантных вен S-образный (рис. 2.24 и 9.​1 ).

Задние перфорантные вены большеберцовой кости (перфорантные вены задней дуговой вены )

Они соединяют заднюю дуговую вену с задними большеберцовыми венами и подразделяются на нижнюю медиальную заднюю большеберцовую перфорантную вену (ранее Cockett I), среднюю медиальную заднюю большеберцовую перфорантную вену (ранее Cockett II) и верхнюю медиальную заднюю большеберцовую перфорантную вену (ранее Cockett II). Коккет III). Они имеют большое значение при патологии вен. Эти перфорантные вены располагаются обычно на высоте 7, 14 и 18 см от земли; однако эти цифры могут меняться в зависимости от роста испытуемого (рис. 2.19 и 2.24 ).

Перфорантные вены передней ноги

Передние перфорантные вены голени соединяют передние притоки большой подкожной вены с передними большеберцовыми венами, прокалывая фасцию переднего отдела большеберцовой кости (рис. 2.24 ).

Перфорантные вены лодыжки (перфорантные вены лодыжки )

Передняя и медиальная перфорантные вены лодыжки (ранее перфорантные вены Кустера) относятся к большой подкожной вене. Медиальные перфорантные вены лодыжки (ранее называвшиеся Кустером) обнаруживаются довольно постоянно на высоте 4 см от земли сразу за медиальной лодыжкой на дистальном конце задней дуговой вены.

Перфорантные вены стопы

Медиальная подошвенная и тыльная перфорантные вены стопы относятся к территории большой подкожной вены.

2.4.8 Сопутствующие структуры большой подкожной вены

Сопутствующие структуры большой подкожной вены сливаются в подкожный отдел. Передние кожные ветви бедренного нерва сопровождают большую подкожную вену вдоль бедра. Фасциальный отсек в этой области обширен, оставляя пространство между ним и веной.

В области колена большую подкожную вену сопровождает ветвь нисходящей коленной артерии . Эта артерия может выполнять важную коллатеральную функцию при окклюзиях дистальных отделов бедренной и подколенной артерий.

В голени подкожный нерв проходит непосредственно рядом с веной. Фасциальный отдел очень узок, особенно в средней и дистальной трети голени. Иногда нерв внедряется в стенку вены, где он становится неотделимым. Поэтому существует опасность повреждения этого нерва во время операции на большой подкожной вене. Подкожный нерв отвечает за чувствительность дистальной внутренней части голени и внутренней части стопы.

На всем протяжении большая подкожная вена окружена лимфатическими сосудами , которые дренируют тыльную часть стопы, а также переднюю и медиальную части голени и бедра. Они заканчиваются поверхностной группой паховых лимфатических узлов, которые также встречаются в большой подкожной клетчатке в области подкожного отверстия диафрагмы (рис. 2.10 ).

2.4.9 Топографическая анатомия большой подкожной вены

В паху общие бедренные артерия и вена лежат в углублении, образованном передне-латеральной подвздошно-поясничной мышцей и задне-медиальными приводящими мышцами (короткой, длинной, малой и большой) (рис. 2.25 ). Глубокая фасция плотно окружает мышцы всего бедра. В паху имеется отверстие — подкожное отверстие, через которое большая подкожная вена проходит глубоко и вливается в общую бедренную вену. Она покрыта решетчатой ​​фасцией, которая сливается с подкожной фасцией.

Рис. 2.25

Поперечный вид через бедро от медиально-дистального до латерально-проксимального, параллельно паховой связке ( F бедренная кость, A общая бедренная вена и артерия, B сафенофеморальный переход, 1 ягодичная мышца, 2 портняжная мышца, 3 подвздошно-поясничная мышца с 4 бедренным нервом, 5 приводящая мышца). мышцы: большая, короткая, длинная и малая, 6 квадратная мышца бедра, наружная и внутренняя запирательные мышцы, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, 7 седалищный нерв, 8 полуперепончатая, полусухожильная и двуглавая мышцы бедра, фиолетовая глубокая фасция)

Авторское право: [Автор]

На своем дальнейшем пути вниз по бедру большая подкожная вена проходит вблизи приводящих мышц, а затем и портняжной мышцы (рис. 2.26 ). В середине бедра портняжная мышца отделяет подкожную вену от бедренной артерии и вены. Большая подкожная вена сопровождает мышцу ниже колена, где она прикрепляется к медиальной стороне большеберцовой кости.

Рис. 2.26

Поперечный вид через среднюю часть бедра ( F бедра, Большая подкожная вена, B общая бедренная артерия и вена с подкожным нервом, 1 четырехглавая мышца бедра, 2 портняжная мышца, 3 длинная и большая приводящие мышцы и тонкая мышца, 4 полуперепончатая мышца, 5 полусухожильная мышца ). мышца, 6 двуглавая мышца бедра (длинная и короткая головки), 7 седалищный нерв)

Авторское право: [Автор]

Ниже колена большая подкожная вена проходит между подколенной мышцей и медиальной головкой икроножной мышцы (рис. 2.27 ). Затем она спускается между краем большеберцовой кости и камбаловидной мышцей (рис. 2.28 ) к лодыжке, где лежит передне-медиально от большеберцовой кости (рис. 2.29 ).

Рис. 2.27

Поперечный вид через проксимальную треть правого бедра ( T большеберцовой кости, F малоберцовой кости, соединенные межкостной перепонкой, A большая подкожная вена и подкожный нерв, B малая подкожная вена, светло-голубые мышечные вены (очень вариабельное расположение), C передняя большеберцовая артерия и вены, D ствол большеберцовой кости с большеберцовым нервом, E общий малоберцовый нерв, 1 передняя большеберцовая мышца, 2 длинный пальцевый разгибатель пальцев, 3 длинная малоберцовая мышца, 4 подколенная мышца, 5 медиальная икроножная мышца, 6 камбаловидная мышца, 7 подошвенная мышца, 8 латеральная икроножная мышца)

Авторское право: [Автор]

Рис. 2.28

Поперечный вид через проксимальную треть правой голени ( T большеберцовой кости, F малоберцовой кости, соединенных межкостной перепонкой, A большой подкожной вены и подкожного нерва, B малой подкожной вены и икроножного нерва, * задней дуговой вены, ** паратибиальной перфорантной вены, C передняя большеберцовая артерия и вены, D задняя большеберцовая артерия и вены, E малоберцовая артерия и вены, 1 передняя большеберцовая мышца, 2 длинный разгибатель пальцев, 3 длинная и короткая малоберцовые мышцы, 4 длинный сгибатель пальцев, 5 задняя большеберцовая мышца, 6 длинный сгибатель большого пальца стопы, 7 камбаловидная мышца)

Авторское право: [Автор]

Рис. 2.29

Поперечный вид через дистальную треть правой голени ( Т большеберцовой кости, F малоберцовой кости, соединенной межкостной перепонкой, А большой подкожной вены и подкожного нерва, В малой подкожной вены и икроножного нерва, * задней дуговой вены, С передней большеберцовой артерии и вен , D задняя большеберцовая артерия и вены, E малоберцовая артерия и вены, 1 группа сухожилий мышц, включающая переднюю большеберцовую мышцу и разгибатели стопы, 2 группа сухожилий мышц, включающая малоберцовые мышцы и сгибатели стопы, 3 ахиллово сухожилие)

Авторское право: [Автор]

На рисунках 2.25 , 2.26 , 2.27 , 2.28 и 2.29 показаны разрезы правой ножки (вид сверху). Те структуры, которые видны на УЗИ, выделены серым цветом: кости и сухожилия; синий, вены; красный — артерии; зеленый – нервы; и оранжевый — мышечная ткань.

2.5 Малая подкожная вена

2.5.1 Ход малой подкожной вены

Малая подкожная вена начинается из петли латеральной вены стопы и становится видимой как независимый сосуд позади латеральной лодыжки. Здесь его часто можно увидеть и почувствовать у здоровых людей в положении стоя. На своем пути вверх она проходит латеральнее ахиллова сухожилия, через латеральный край камбаловидной мышцы до средней линии задней части икры. Затем она проходит между двумя брюшками икроножной мышцы и попадает в подколенную ямку, где обычно соединяется с подколенной веной (рис. 2.30 ).

Рис. 2.30

Вид на заднюю часть теленка. На коже чертят ход малой подкожной вены.

Авторское право: [Автор]

Связь между малой подкожной веной и системой глубоких вен, или сафено-подколенным соединением, очень разнообразна. Существует семь различных конфигураций, которые можно увидеть на УЗИ в подколенной ямке (рис. 2.31 ).

Рис. 2.31

Варианты окончания малой подкожной вены: ( а ) Окончание малой подкожной вены (МПВ) в подколенной ямке. ( б ) Окончание ССВ в подколенной ямке с дополнительным соединением с глубокой веной через икроножные вены. Концевая часть SSV в этих случаях часто бывает очень тонкой. ( в ) Окончание SSV в подколенной ямке с дополнительным соединением с бедренно-подколенной веной или веной Джакомини. ( г ) Окончание SSV над подколенной ямкой без прокалывания мышечной фасции. ( e ) Окончание SSV над подколенной ямкой, где он также прободает мышечную фасцию и мышцы задней поверхности бедра. ( f ) Окончание SSV веной Джакомини или бедренно-подколенной веной с дренированием в большую подкожную вену или ягодичные вены. ( g ) Окончание SSV через межкожную вену в большую подкожную вену ниже колена. Истинный терминальный сегмент SSV отсутствует, а в подколенной ямке нет сафено-подколенного соединения.

Авторское право: [Автор]

В 1926 г. Косинский опубликовал классификацию разновидностей окончания малой подкожной вены (табл. 2.2 ). В 2001 году Каджати аналогичным образом исследовал прекращение малой подкожной вены на 300 ногах с помощью дуплексного ультразвука и разделил их на три группы (таблица 2.3 ). Результаты были схожими, как видно по частотам в правых столбцах таблицы. Первый вариант, описанный Косинским, окончательного окончания в большую подкожную вену через межподкожную вену, показан на рис. 2,19 , стрелка и 2,31г .

Таблица 2.2

Классификация окончания малых подкожных вен по Косинскому ( 1926 ).

Тип	Описание	Косински [%]
Нормальное слияние	Впадение в подколенную ямку, на несколько сантиметров выше подколенной кожной складки.	57.3
Варианты	Прямое слияние без дальнейших притоков	42.0
Приток выходит из малой подкожной вены до окончания в подколенной ямке, образуя краниальное продолжение малой подкожной вены (бедренно-подколенная вена).	15.3
Высокое слияние	Впадение малой подкожной вены над подколенной ямкой	33.0
Варианты	Малая подкожная вена проходит над подколенной ямкой и присоединяется к глубоким венам в дистальной трети бедра.	13.7
Малая подкожная вена проходит над подколенной ямкой и соединяется с большой подкожной веной в проксимальной трети бедра без дальнейших притоков.	12.9
Малая подкожная вена впадает в дистальную треть бедра. Предварительно из нее выходит приток, который продолжается в большую подкожную вену как бедренно-подколенная вена.	6.4
Низкое слияние	Малая подкожная вена впадает ниже подколенной ямки.	9.7
Варианты	Малая подкожная вена соединяется с большой подкожной веной на высоте подколенной кожной складки.	8.1
Малая подкожная вена заканчивается мышечными венами в средней трети голени.	1.6

Таблица 2.3

(см. Таблицу 2.2 ) Классификация окончаний малых подкожных вен по Caggiati ( 2001 ).

Тип	Описание	Каджати [%]
А	Впадение через подколенную ямку в подколенную вену или через икроножную вену в подколенную вену (рис. 2.31а–в )	62.0
Варианты	Впадение в подколенную ямку над задней коленной складкой.	54.0
Впадение в подколенную ямку ниже задней коленной складки.	7.0
Основной дренаж осуществляется через перфорантную вену мышцы. Тонкая, едва заметная малая подкожная вена продолжается до впадения в подколенную ямку (рис. 2.31б ).	1.0
Б	Малая подкожная вена соединяется с глубокой веной над подколенной ямкой (глубокой бедренной веной, верхней коленной веной или персистирующей седалищной веной). Проходит над подколенной ямкой под мышечной фасцией (рис. 2.31г ).	14.0
С	Малая подкожная вена не впадает в подколенную ямку, а присоединяется к бедренно-подколенной вене (рис. 2.31д, е ).	24.0
Варианты	Впадение в большую подкожную вену через анастомоз Джакомини (вентральный вариант) (рис. 2.31е ) .	19.0
Впадение в глубокую бедренную вену через перфорантную вену. У 2 пациентов Каджиати обнаружил расширение ягодичной складки вверх (0,6 % всех испытуемых) (рис. 2.31д ).	5.0

Каджати классифицировал различные высоты слияния следующим образом:

• 1 % ниже подколенной ямки (рис. 8.​6 )
• 7 % в подколенной ямке, ниже коленной складки (рис. 2.31а, в )
• 54 % в подколенной ямке, над коленной складкой (рис. 2.31а, в )
• на 14 % выше верхней верхушки подколенной ямки в глубокие вены задней поверхности бедра (рис. 2.31г )
• 24 % в проксимальной части бедра над бедренно-подколенной веной (рис. 2.31д, е )

Расширение малой подкожной вены вверх до бедренно-подколенной вены, независимо от соединения с подколенной веной, было обнаружено Caggiati в 65 % ног (рис. 2.31в, д, е ).

Метаанализ показал, что высота окончания малой подкожной вены может варьировать и зависит от венозной патологии. Высокое слияние (>7 см над подколенной кожной складкой) чаще встречается у лиц со здоровыми венами. Напротив, у большинства пациентов с недостаточностью (57–93 %) имеется место слияния внутри подколенной ямки (на 0–7 см выше подколенной кожной складки) (Creton 2005).

Конечный отдел малой подкожной вены содержит два клапана: терминальный клапан в непосредственной близости от подколенной вены и претерминальный клапан, обычно находящийся ниже места отхождения вены Джакомини или краниального расширения. Икроножные вены могут впадать непосредственно в подколенную вену, малую подкожную вену или непосредственно в сафено-подколенное соединение.

В 10–30 % случаев ниже сафеноподколенного соединения обнаруживалось слияние икроножных вен с малой подкожной веной (Cavezzi et al 2002, Приложение 2).

2.5.2 Фасциальный отдел малой подкожной вены, дупликация, аплазия

Малая подкожная вена проходит позади латеральной лодыжки к подколенной области. Как и в случае с большой подкожной веной, это происходит в фасциальном отделе, который окружает вену (рис. 2.32 ). В направлении лодыжки, в поперечном сечении, где вдоль камбаловидной мышцы проходит малая подкожная вена, она имеет вид полумесяца (рис. 2.28 и 2.33 ).

Рис. 2.32

Вид сзади на ногу, демонстрирующий отсек малой подкожной вены в виде зеленой области . Пунктирная линия показывает положение проксимального расширения, если оно имеется.

Авторское право: [Автор]

Рис. 2.33

Ультразвуковое изображение средней трети икры. Визуализируется фасциальный отдел малой подкожной вены с подкожной связкой.

Авторское право: [Автор]

Далее вверх малая подкожная вена входит в углубление между двумя головками икроножных мышц. Подкожная фасция в этой области утолщена и при поперечном виде образует треугольник с одним углом, направленным внутрь (рис. 2.27 и 2.34 ). В подколенной области обе головки икроножных мышц и сопровождающая их мышечная фасция отворачиваются вниз от подкожно-жировой клетчатки. Подкожная фасция тянется через подколенную ямку с подкожным отделом, как если бы она была границей глубокого отдела. Фасция икроножной мышцы поворачивается глубже и внутрь на головках икроножных мышц, а мышечная фасция подколенных сухожилий делает то же самое с мышцами гусиной стопы в медиальной области и двуглавой мышцей бедра в латеральной области. В результате остается область, лишенная глубокой фасции, и объясняет отсутствие фасции между окончанием малой подкожной вены и подколенной веной (рис. 2.35 ). Это прямо противоположно ситуации в сафенофеморальном соединении.

Рис. 2.34

( а ) Ультразвуковое изображение верхней трети икры при ожирении. Жир помогает очертить структуры фасциального отдела. ( б ) Ультразвуковое изображение верхней трети икры здоровой ноги. Подкожные и мышечные фасции соприкасаются с малой подкожной веной с нечетким видом подкожной связки ( 1 медиальная икроножная мышца, 2 латеральная икроножная мышца, 3 фасция между двумя выпуклостями икроножной мышцы, 4 камбаловидная мышца, белая стрелка малая подкожная вена, узкие желтые стрелки подкожная фасция, широкие желтые стрелки подкожная связка, красные стрелки мышечная фасция)

Авторское право: [Автор]

Рис. 2.35

Продольный вид через подколенную ямку немного латеральнее места слияния малой подкожной вены с подколенной веной. Выпуклость латеральной икроножной мышцы в дистальной области ( справа ) и двуглавая мышца бедра в проксимальной области ( слева ) встречаются глубоко внутри подколенной ямки, образуя глубокую впадину, поскольку их фасции проходят непосредственно на мышцу. Отсек малой подкожной вены становится очень широким, и на изображении очень четко видна ее поверхностная фасция ( стрелки ). Она отделяет подколенную ямку от подкожной жировой клетчатки. Мышцы и поверхностные фасции не показаны.

Авторское право: [Автор]

Отсек малой подкожной вены особенно широк в месте ее слияния (рис. 2.32 ). При высоком переходе в задней части бедра (рис. 2.31д ) фасциальный отдел продолжается вверх от подколенной ямки.

В подколенной области и верхних двух третях икры подкожная фасция настолько толстая, что ее можно принять за мышечную фасцию. Таким образом, часто неправильно описывают, что малая подкожная вена прободает мышечную фасцию в дистальной трети голени и экстрафасциально спускается к лодыжке. Анатомические и гистологические препараты (рис. 2.36 ), а также систематическое исследование хода малой подкожной вены у многочисленных обследуемых подтвердили, что это не так. Малая подкожная вена проходит от лодыжки до подколенной области поверх мышечной фасции и под подкожной фасцией.

Рис. 2.36

Анатомическая подготовка задней поверхности голени. ( а ) Кожу вскрыли и отделили подкожный жир. Под подкожной фасцией можно увидеть небольшую подкожную вену ( стрелки ). ( б ) Подкожная фасция вскрывается и обнажается малая подкожная вена (проф. А. Каджиати, Рим; с любезного разрешения)

Авторское право: А. Каджиати, Рим

Удвоение малой подкожной вены встречается у 4% пациентов, что чаще, чем в случае большой подкожной вены (Caggiati 2001 ). Удвоение происходит преимущественно в средней трети. Как и в случае с большой подкожной веной, истинное дупликация возникает только тогда, когда обе вены соединены полоской соединительной ткани на всей длине дупликации (рис. 2.37 ).

Рис. 2.37

Ультразвуковое изображение через заднюю часть голени при истинном удвоении малой подкожной вены (пояснение рис. 2.34а ).

Авторское право: [Автор]

Гипоплазия малой подкожной вены встречается лишь у 1 % ног. Это уменьшение калибра , если оно присутствует, проявляется в его конечном сегменте. В этих случаях малая подкожная вена отводит большую часть крови в мышечную вену (икроножную или камбаловидную вену) через перфорантную вену в верхней трети своего пути. Поэтому его калибр на конечном участке уменьшается в сафено-подколенную область (рис. 2.31б ).

Аплазия малой подкожной вены не описана. Редкие случаи, когда малая подкожная вена впадает через межподкожную вену в большую подкожную вену, могут быть вызваны аплазией терминального сегмента малой подкожной вены. Эта чрезвычайно редкая находка еще не исследована гистологически, поэтому неизвестно, существует ли в этих случаях зачаток малой подкожной вены.

2.5.3 Краниальное расширение малой подкожной вены и анастомоза Джакомини

В 65 % случаев наблюдается краниальное расширение малой подкожной вены. Она проходит под мышечной фасцией вверх по задней поверхности бедра до точки, где выпуклость полусухожильной мышцы встречается с длинной головкой двуглавой мышцы бедра. Эта точка является вершиной подколенной ямки и находится по средней линии. Здесь он может оставаться субфасциальным или выходить из фасции и проходить эпифасциально. Эта вена может впадать сзади в глубокую вену (а) или через соединение с большой подкожной веной (б).

(а)

Краниальное продолжение присоединяется к глубокой вене голени через заднелатеральную перфорантную вену (ранее Хач) (рис. 2.31д ), либо выходит из мышечной фасции и продолжает свой ход вверх под перепончатым слоем или свободно в подкожной жировой клетчатке (рис. 2.31д). Рис. 2.31в ). В редких случаях она может присоединяться к сохраняющейся седалищной вене в ягодичной складке.

(б)

Краниальное расширение присоединяется к суб- или эпифасциальному притоку большой подкожной вены на середине бедра или к добавочной задней подкожной вене краниальнее, отводя ее кровь в большую подкожную вену. Она также может выходить из мышечной фасции и поворачивать медиально и вперед вокруг внутренней поверхности бедра, присоединяясь к большой подкожной вене (раздел 2.4.6 ). Этот анастомоз называется анастомозом Джакомини.

2.5.4 Притоки малой подкожной вены

Притоки малой подкожной вены очень разнообразны, что делает классификацию бессмысленной. Подобно притокам большой подкожной вены, они становятся видимыми только при патологических изменениях.

Притоками, которые выполняют важную гемодинамическую функцию, являются те, которые соединяют малую подкожную вену с большой подкожной веной, а именно межподкожные вены . В середине голени эта вена часто отходит от малой подкожной вены, направляясь вверх и присоединяясь к большой подкожной вене (рис. 2.19 , стрелка). Однако это соединение может быть горизонтальным или даже нисходящим.

Кроме того, можно увидеть приток, идущий от задней дуговой вены чуть ниже медиальной лодыжки и присоединяющийся к малой подкожной вене. Она либо пересекает ахиллово сухожилие и присоединяется к малой подкожной вене сразу позади латеральной лодыжки, либо встречается с малой подкожной веной непосредственно над самим ахилловым сухожилием. Если малая подкожная вена является рефлюксной, то эти притоки могут стать варикозными и их легко идентифицировать.

2.5.5 Перфорантные вены малой подкожной вены

Малая подкожная вена имеет четыре достаточно постоянных соединения с глубокими венами (рис. 2.38 ):

Рис. 2.38

Расположение перфорантной вены камбаловидной мышцы (ранее май)

Авторское право: [Автор]

1.

Подошвенная перфорантная вена (ранее Мэй). Она соединяет малую подкожную вену с мышечными венами икроножной и камбаловидной мышцы посередине голени в так называемой икроножной точке. Она может отходить непосредственно от малой подкожной вены или от притока, если идет в медиальном направлении. У стоящего человека он находится на высоте около 15 см от земли.

2.

Перфорантная вена на высоте 12 см, соединяющая малую подкожную вену с малоберцовыми венами.

3.

Параахиллеева перфорантная вена (ранее Басси). Как и перфорантная вена на высоте 12 см, она соединяет малую подкожную вену с малоберцовыми (малоберцовыми) венами на высоте 8 см.

4.

Ниже латеральной лодыжки на высоте 3 см имеется прямое соединение малой подкожной вены с малоберцовыми (малоберцовыми) венами.

Также в подколенной ямке находится место слияния перфорантных вен подколенной ямки , которые впервые описал Додд ( 1958 , 1964 ). Одна из этих вен может проходить подкожно вдоль задней части голени, часто параллельно малой подкожной вене. Он присоединяется к подколенной вене отдельно и обычно латеральнее SSV.

Многочисленные задне-латеральные перфорантные вены голени.

Существуют многочисленные неклассифицированные возможные соединения малой подкожной вены и/или ее притоков с мышечными венами. В подколенной области малая подкожная вена может соединяться с мышечными венами икроножной мышцы. Здесь его легко спутать с сафено-подколенным соединением (рис. 2.39 и раздел 8.​5 ).

Рис. 2.39

Продольное изображение нижней части подколенной ямки, демонстрирующее соединение между малой подкожной веной (1) и мышечной веной (2). Слева малая подкожная вена присоединяется к подколенной вене (3).

Авторское право: [Автор]

Обзор перфорантных вен

• Латеральные перфорантные вены голени соединяют вены латерального сплетения с малоберцовыми (малоберцовыми) венами.
• Задние перфорантные вены голени также включают медиальные перфоранты икроножной мышцы на медиальной стороне голени и латеральные перфорантные мышцы икроножной мышцы на латеральной стороне голени.
• Перфорантные вены в области колена или подколенной ямки. Различают медиальные и латеральные перфорантные вены колена, а также над- или поднадколенные перфорантные вены.

2.5.6 Сопутствующие структуры малой подкожной вены

Над подколенной ямкой седалищный нерв разделяется на общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв. Общий малоберцовый нерв проходит латерально вдоль двуглавой мышцы бедра и дистально сразу за головкой малоберцовой кости. В случаях высокого латерального окончания малой подкожной вены с общей бедренной веной малая подкожная вена лежит очень близко к этому нерву. Повреждение этого органа во время операции может привести к частому и серьезному неврологическому осложнению, называемому отвисание стопы, с параличом разгибателей стопы .

Большеберцовый нерв проходит глубоко внутри подколенной ямки , сопровождая артерию и вену. Все они выходят из подколенной ямки под головками икроножных мышц (разд. 17.6 ).

Медиальный кожный нерв икроножной кости является ветвью большеберцового нерва, который дистально сопровождает малую подкожную вену. В нижней трети он соединяется с малоберцовой соединительной ветвью, образуя икроножный нерв. Это отвечает за чувствительность задней части дистальной части голени и внешней стороны стопы. Случайное повреждение может произойти во время открытой операции или термических эндовенозных процедур. Поэтому желательно идентифицировать этот нерв до операции с помощью УЗИ (Раздел 17.​6 ).

Как и большая подкожная вена, малая подкожная вена сопровождается лимфатическими сосудами . Однако в малом подкожном отделе лимфатические узлы отсутствуют.

2.5.7 Топографическая анатомия малой подкожной вены

В своем верхнем сегменте малая подкожная вена проходит в углублении между медиальной и латеральной икроножными мышцами (рис. 2.27 ) и далее вниз непосредственно на камбаловидной мышце (рис. 2.28 ). В области голеностопного сустава он проходит латеральнее ахиллова сухожилия и кзади от латеральной лодыжки (рис. 2.29 ).

2.6 Гистология подкожных стволовых вен и эпифасциальных ветвей

Как и артерии, более крупные вены состоят из трех слоев (Caggiati et al., 1998 ). Изнутри наружу это интима , медиа и адвентиция . Интима покрыта эндотелием, клетки которого ориентированы продольно и находятся в непосредственном контакте с кровью. Створки клапана развиваются из горизонтально ориентированных эндотелиальных клеток, которые возникают из интимы как глубоких вен, так и подкожных стволов.

Гистологически подкожные стволы можно отличить от притоков (эпифасциальных ветвей).

2.6.1 Подкожные стволы

Подкожные стволы состоят из гладкомышечных клеток во всех трех слоях стенки вены. В интиме и адвентиции они ориентированы продольно, в медиа — циркулярно (рис. 2.40 ). Толщина стенки уменьшается от подошвы вверх. Во всех трех слоях стопы выше содержание коллагена и больше мышечных клеток.

Рис. 2.40

Гистология ювенильной большой подкожной вены. ( а ) Световая микроскопия поперечного среза (гематоксилин и эозин, ×10). ( б ) Электронная микроскопия продольного среза. Вверху каждого изображения интима ( I ) покрыта слоем эндотелия на поверхности просвета. В центре видна среда ( М ) с кольцевыми мышечными волокнами. Адвентиция ( А ) находится внизу ( проф. А. Каджиати, Рим; с любезного разрешения)

Авторское право: А. Каджиати, Рим

Толщина подкожной стенки увеличивается с возрастом. У пожилых людей имеется больше гладкомышечных клеток и коллагеновых волокон, но меньше эластичных волокон. Увеличивается и продольная мускулатура адвентиции (рис. 2.41 ).

Рис. 2.41

Световая микроскопия поперечного среза старческой большой подкожной вены (Массон-Фербунг, ×10). Отмечается выраженная гипертрофия интимы с образованием волнистой поверхности. В адвентиции значительно больше гладких мышц по сравнению с ювенильной веной (см. рис. 2.40 ) (проф. А. Каджиати, Рим; с любезного разрешения).

Авторское право: А. Каджиати, Рим

Адвентиция подкожной вены содержит очень мелкие питающие сосуды, называемые vasa vasorum, а также терминальные волокна симпатической системы.

2.6.2 Экстрафасциальные вены

Каджиати разделил экстрафасциальные вены на вены диаметром 2–3 мм и менее 1 мм, поскольку они имеют разные гистологические особенности.

2.6.2.1 Жилы диаметром 2–3 мм

Интима и адвентиция более крупных эпифасциальных притоков почти не содержат продольных гладкомышечных клеток. Под эндотелием находится только тонкий слой коллагена, а в среде — тонкий слой мышц. Толщина этих стенок не меняется в зависимости от их расстояния вверх по ножке. Они значительно тоньше, чем у подкожных вен того же диаметра, независимо от их высоты (рис. 2.42 и 2.43 ).

Рис. 2.42

Гистология (гематоксилин и эозин ×10) большой подкожной вены ( а ) и ее притока ( б ) на одинаковой высоте от земли. Подготовка вены показана в центре. Стенка большой подкожной вены явно и значительно толще, чем стенка притока (проф. А. Каджиати, Рим; с любезного разрешения)

Авторское право: А. Каджиати, Рим

Рис. 2.43

Гистология рефлюксной большой подкожной вены ( а ) в сравнении со здоровой большой подкожной веной на той же ноге ( б ) (см. рис. 2.41 ) и рефлюксного притока ( в ) (Массон-Фербунг, ×10) (проф. А. Каджати, Рим; с любезного разрешения)

Авторское право: А. Каджиати, Рим

2.6.2.2 Жилы диаметром 1 мм и менее

Интима и адвентиция не имеют гладкомышечных клеток. В среде имеется только тонкий слой гладких мышц.

2.6.3 Аплазия большой подкожной вены

В пустом подкожном глазу на УЗИ (рис. 2.16б ) всегда обнаруживается гистологический зачаток подкожной вены. Во всех трех слоях стенки имеются гладкомышечные клетки, но просвет отсутствует (рис. 2.44 ). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, была ли эта вена изначально функциональной, а затем атрофирована, или она была апластической с самого начала.

Рис. 2.44

Гистология остатка большой подкожной вены пустого подкожного глаза (гематоксилин и эозин, ×10) (проф. А. Каджиати, Рим; с любезного разрешения)

Авторское право: А. Каджиати, Рим

Подкожные стволовые вены отличаются от своих притоков по своему ходу и гистологии (Caggiati 2000 ; Caggiati et al. 1998 )