Анатомия вен конечностей и методика ультразвукового исследования

Введение

Структура и функция вен отличаются от их артериальных аналогов. Хотя они оба транспортируют кровь, вены выполняют множество различных функций. В их задачи входит транспортировка крови обратно к сердцу, помощь в регулировании температуры тела и сердечного выброса, а также обеспечение резервуара для хранения крови. В зависимости от определенных условий хранение крови может вызвать образование сгустков и возможность венозного тромбоза и эмболии легочной артерии.

В отличие от обследования артериальной системы, когда сонолог сосредоточен на артериальном стенозе или окклюзии, обследование венозной системы требует иного подхода. Основная цель — выявить или исключить наличие острого тромбоза глубоких вен (ТГВ). К счастью, дуплексная и цветная допплерография — идеальный инструмент для выявления и оценки тромбов, позволяющий врачам принимать меры для минимизации рисков эмболизации тромбов и тромбоэмболии легочной артерии.

Для выполнения дуплексного ультразвукового исследования вен исследователь должен понимать анатомию вен и быть полностью знаком с протоколами обследования для визуализации вен. В этой главе мы рассмотрим анатомию вен и протоколы обследования.

Анатомия нижней конечности

Существует три типа вен, исследуемых с помощью дуплексной визуализации:

Глубокие вены

Поверхностные вены

Перфорантные вены

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Функции вен включают транспортировку крови обратно к сердцу, регуляцию температуры тела и сердечного выброса, а также обеспечение резервуара для хранения крови.

Основная цель дуплексного исследования вен — выявить или исключить наличие острого ТГВ.

Понимание анатомии вен является ключом к исследованию вен.

Глубокие вены

Глубокие вены сопровождаются артерией и, по определению, окружены мышцами. Их работа заключается в том, чтобы действовать как основные каналы, по которым кровь поступает обратно к сердцу. Сгустки в глубоких венах с большей вероятностью приводят к клинически значимой тромбоэмболии легочной артерии, поскольку эти сгустки обычно больше, чем сгустки в поверхностной системе. Кроме того, поскольку они окружены мышцами, вероятность смещения тромба во время сокращения мышц выше, чем при образовании тромба в поверхностных венах. По этим причинам основное внимание при дуплексном исследовании вен нижних конечностей уделяется глубокой системе.

Поверхностные вены

Поверхностные вены, по определению, расположены вблизи кожи, поверхностно по отношению к мышце. Основные поверхностные вены обычно проходят без сопутствующей артерии в ткани, отделяющей фасцию от мышцы. Их работа заключается не в том, чтобы быть основными каналами для возврата крови к сердцу, а в том, чтобы доставлять кровь близко к поверхности кожи, чтобы вены могли регулировать температуру тела. Они сужаются, когда окружающая среда холодная, чтобы помочь сохранить тепло тела. Когда телу необходимо остыть, они расширяются, чтобы направить большое количество теплой крови к коже, чтобы тепло уходило от тела.

Хотя тромбы в поверхностных венах представляют меньшую угрозу развития тромбоэмболии легочной артерии, тромбы могут отрываться и действительно отрываются от поверхностных вен и попадают в легочные артерии. Эти сгустки в поверхностной системе с меньшей вероятностью могут вызвать серьезную, клинически значимую тромбоэмболию легочной артерии, поскольку они обычно меньше, чем сгустки, обнаруживаемые в глубоких венах, и у них меньше вероятность смещения, поскольку они не окружены мышцами. Исследование поверхностных вен по-прежнему является важной частью полной оценки состояния нижних конечностей, поскольку поверхностные сгустки могут стать большими (поскольку обычно небольшая поверхностная вена расширяется из-за содержащегося тромба) и вызывать значительный дискомфорт. Также существует потенциальная опасность распространения тромба из поверхностных вен в глубокую систему.

Перфораторы

Вены-перфораторы соединяют глубокие вены с поверхностными венами. Их работа заключается в поддержании движения крови из поверхностной системы в глубокую. Когда они работают должным образом, они предотвращают скопление крови на уровне кожи. Когда они не функционируют должным образом, кровь может скапливаться на уровне кожи, что приводит к хроническим застойным изменениям и язвам. Хотя полное обследование нижней конечности на наличие ТГВ не обязательно включает детальную оценку перфораторов, им уделяется больше внимания при оценке вопроса о хроническом отеке или венозном застое.

Методика и протокол дуплексного визуализирующего исследования вен

Качество визуализирующих исследований вен варьируется от учреждения к учреждению и у отдельных сонографистов. Это связано с отсутствием стандартизированного обучения и стандартизированных протоколов. Внимание к правильной технике и следование стандартизированному протоколу повысят вероятность выполнения точного и надежного дуплексного исследования вен.

Есть три фактора, которые существенно влияют на качество дуплексной визуализации вен:

Выбор оборудования

Правильное положение пациента и методы обследования

Полный стандартизированный протокол визуализации

Выбор оборудования

Качество оборудования для визуализации сильно различается. Попытка дуплексной визуализации вен с использованием неадекватного оборудования вызывает разочарование и потенциально опасна. Оборудование, необходимое для визуализации вен, будет иметь превосходное качество изображения в масштабе серого с возможностью получения изображения от линии кожи на глубину не менее 6 см. Для этого может потребоваться использование нескольких датчиков: высокочастотного линейного датчика (от 10 до 18 МГц) с небольшим радиусом действия для поверхностных вен, таких как подкожные, дистальные большеберцовые вены и большинство вен руки; среднечастотного линейного датчика (от 5 до 9 МГц) для большинства глубоких вен ног и более глубоких вен руки; и низкочастотного датчика (от 2 до 5 МГц) для подвздошных вен и нижней полой вены, а также для осмотра вен ног у тяжелых пациентов.

Положение пациента на нижней конечности

При визуализации нижней конечности изножье кровати следует слегка наклонить вниз, чтобы позволить крови расширить вены ног и получить четкое изображение. Кровать следует устанавливать в перевернутом положении Тренделенбурга (голова приподнята) примерно на 20 градусов. Другой метод растяжения вен голени — позволить пациенту сесть во время обследования голени. Это чрезвычайно эффективно, но неуклюже и может затруднить сжатие вен.

После наклона кровати пациент должен принять правильное положение. И пациенту, и обследователю должно быть максимально удобно. Для бедра и икры это означает, что колено слегка согнуто, а бедро повернуто наружу ( рис. 18.1 и 18.2 ). Это обеспечивает полный доступ к медиальной части бедра и икроножной кости, а также позволяет получить доступ к подколенной ямке. Попытка получить изображение ноги без надлежащего позиционирования приведет к неправильным обзорам и ошибкам в диагностике.

РИС. 18.1

Пациент расположен для исследования вен нижних конечностей в положении лежа на спине, обратном положению Тренделенбурга.

РИС. 18.2

Осмотр медиальной части голени с целью осмотра задней большеберцовой и малоберцовой вен.

Положение пациента на верхней конечности

Вены верхних конечностей исследуются, когда кровать расправлена, а пациент находится в положении лежа на спине. Особенно важно, чтобы ложе было ровным во время исследования яремных и подключичных вен, потому что они могут разрушиться, если приподнять изголовье ложа. После получения изображения этих сосудов ложемент можно приподнять, чтобы можно было визуализировать вены руки. Руку располагают сбоку от пациента для исследования вен шеи и подключичной вены. При исследовании подмышечных вен руку перемещают с вытянутой рукой, чтобы обеспечить доступ к подмышечной впадине. Она снова перемещается в немного нижнее положение с поворотом руки наружу, чтобы обеспечить доступ к медиальной части верхней и нижней частей руки.

Правильная техника и диагностические критерии

До 1980-х годов венограммы были единственным доступным методом оценки состояния вен конечностей. Попытки получить изображение вен с помощью ультразвука начались в начале 1980-х годов. Пытаясь найти диагностические критерии для выявления тромбов, исследователи обнаружили не только то, что тромбы можно увидеть при ультразвуковом исследовании, но и то, что нормальные вены настолько легко сдавливаются при легком давлении зондом, что компрессия вены может быть использована для однозначного определения отсутствия тромба в этой вене. Определение компрессии вены в качестве основного критерия дуплексной визуализации ТГВ стало основным фактором ее всеобщего признания. Использование компрессии таким образом позволяет быстро провести обследование в поперечной плоскости для оценки обширной анатомии вен.

Визуализация нормальных вен без тромбов

Большая часть изображений во время дуплексного исследования вен выполняется в поперечной плоскости с использованием изображений в сером масштабе. Вена и сопровождающая ее артерия (если сосуд глубокий) идентифицируются рядом друг с другом. Стенки артерии толще, но обычно у артерии меньшего размера (если исследуемая конечность расположена ниже сердца). Давление легким зондом оказывается непосредственно на сосуды. Артерия с толстыми стенками будет сопротивляться сжатию (поскольку находится под более высоким давлением). Вена должна легко сдавливаться. Если возникает какая-либо путаница относительно того, какой сосуд является артерией или веной, исследователю следует использовать допплерографию, чтобы полностью и точно различить две структуры, прежде чем продолжить.

Если в вене нет тромбов, она полностью сдавливается, так что внутренние стенки вен фактически соприкасаются друг с другом. Когда вена полностью разрушается при легком надавливании зондом, можно однозначно определить, что в этом месте нет тромбов ( рис. 18.3 ). Это ключ к дуплексной визуализации вен. Давление на вену ослабляется, и вена снова открывается. Затем исследователь перемещает зонд по длине сосуда до тех пор, пока таким образом не будет визуализирована вся вена. Важно убедиться, что эти компрессионные манипуляции выполняются как можно ближе друг к другу. Если разрезы расположены слишком далеко друг от друга, может быть пропущен большой участок вены, содержащий тромб. Как правило, чем меньше разрезы, тем меньше вероятность отсутствия тромба. Для визуализации вен в поперечной плоскости можно использовать цветную допплерографию. Необходимо соблюдать осторожность при оценке компрессии по шкале серого, поскольку цветные сигналы могут скрывать тромб. Увеличение дистального отдела конечности также помогает визуализировать вены и продемонстрировать проходимость (обсуждается позже).

РИС. 18.3

Поперечные снимки, демонстрирующие правильное сжатие вены. (A) В этом примере видны как подколенная артерия ( A ), так и вена (V ). (Б) Видна только артерия (А), поскольку вена сжимается под действием давления легкого зонда, оказываемого на сосуды. Обратите внимание, что вена полностью сжата ( стрелки ). Это ключевой маневр в диагностической визуализации вен. Когда вена сжимается, как показано в этом примере, можно сказать, что в данном положении в вене нет тромбов.

После того, как весь сегмент вены был оценен в поперечной плоскости, исследователь может повернуть зонд и повторно просканировать сегмент в продольной плоскости с помощью цветной и импульсной допплерографии ( рис. 18.4 ). Эти снимки предоставляют дополнительную информацию о кровотоке в венозной системе. Однако эти продольные снимки дополняют информацию, уже собранную с помощью снимков поперечной компрессии, и не могут заменить их.

РИС. 18.4

Продольный вид артерии и вены, расположенных бок о бок. Синий сосуд в этом примере — бедренная вена.

Цветовая и доплеровская информация добавлена к изображениям поперечной компрессии

Текущие протоколы аккредитации требуют выполнения поперечных компрессионных и продольных снимков с цветной и импульсной доплерографической информацией на определенных уровнях. Доплеровские сигналы в нормальной вене голени будут фазными (предполагающими отсутствие обструкции крупных вен выше уровня зонда). Кровоток в вене должен полностью прекращаться при вдохе пациента и самопроизвольно возобновляться при выдохе пациента. Сжатие ноги дистальнее уровня датчика должно привести к увеличению кровотока во время этого маневра ( рис. 18.5 ). Это указывает на отсутствие обструкции крупных вен ниже уровня датчика до уровня сдавливания. Обследующий должен понимать ограниченность информации, собираемой с помощью импульсной или цветной допплерографии; при использовании этих методов может быть пропущен частично обструктивный тромб, поэтому возникает необходимость в поперечных компрессиях.

РИС. 18.5

Продольный вид бедренной вены ( FV ). Обратите внимание на доплеровскую форму спектрального сигнала, которая показывает нормальную фазность кровотока. Затем обратите внимание на всплеск доплеровского сигнала, когда врач сжимает икроножную мышцу (УВЕЛИЧЕНИЕ ).

Определение наличия тромба

Тромб присутствует в вене, когда в просвете вены выявляется эхогенный материал ( рис. 18.6 ) и когда невозможно добиться полного сжатия вены. Важно отметить, что оба этих явления должны происходить одновременно, чтобы поставить окончательный диагноз тромба в вене ( рис. 18.7 ). Некоторые лаборатории просто проверяют несжимаемость вены или эхогенность в просвете вены, чтобы поставить диагноз ТГВ. Несоблюдение этих двух правил приведет к ложноположительным результатам в случаях, когда вены трудно сдавливать, не из-за наличия тромба, а из-за множества других факторов. Например, проксимальная компрессия вены тазовой массой или аденопатия, вызывающие застой и повышенную эхогенность кровотока, могут имитировать внутрипросветный тромб. Полное сжатие просвета вены исключает образование тромба ( рис. 18.8 ). К другим подводным камням относятся неполная компрессия при надавливании пациента в ответ на болезненное сжатие зондом ( рис. 18.9 ), неправильное положение пациента, компрессия, ограниченная близлежащей костью, и другие факторы. В случае, когда вена не поддается сжатию, но тромб не может быть виден непосредственно (плохой обзор или очень мелкие или глубокие структуры), необходим дополнительный маневр, чтобы определить, вызвано ли отсутствие сжимаемости наличием тромба или каким-либо другим фактором. Этот дополнительный маневр может включать более сильное сжатие до тех пор, пока не начнет сдавливаться артерия рядом с веной. Если артерия рядом с веной сдавливается, а вена нет, то в вене, вероятно, присутствует тромб, несмотря на то, что сгусток относительно безэховый или не визуализируется непосредственно. Увеличение кровотока через несжимаемый сегмент также может продемонстрировать проходимость, хотя этот маневр может не исключать частичную закупорку тромбом. Если есть сомнения относительно наличия ТГВ, для дальнейшей оценки может потребоваться соответствующее исследование с магнитно-резонансной венографией или компьютерной томографией .

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Основное внимание при дуплексном исследовании вен нижних конечностей уделяется глубокой системе, поскольку вероятность попадания тромба в легкие выше, чем при попадании тромба в поверхностные вены.

Сгустки крови в поверхностной системе с меньшей вероятностью вызывают серьезную, клинически значимую тромбоэмболию легочной артерии, поскольку они обычно меньше, чем сгустки крови, обнаруживаемые в глубоких венах, и у них меньше вероятность смещения, поскольку они не окружены мышцами.

Тремя факторами, влияющими на качество дуплексных визуализирующих исследований вен, являются выбор оборудования, правильное положение пациента и методы обследования, а также полный стандартизированный протокол визуализации.

Нормальные вены полностью сжимаются, так что внутренние стенки вен фактически соприкасаются друг с другом.

Визуализация внутрипросветного тромба и неполной компрессии вены являются основными критериями дуплексной визуализации при ТГВ.

Существующие протоколы аккредитации требуют выполнения поперечных компрессионных и продольных снимков с цветной и импульсной доплерографической информацией.

Тромб присутствует в вене, когда в просвете вены выявляется эхогенный материал и когда невозможно добиться полного сжатия вены.

Неполная компрессия вены может быть вызвана массой таза или аденопатией, пациент наклоняется в ответ на болезненное сжатие зондом, неправильное положение пациента, компрессия ограничена близлежащей костью и другими факторами.

РИС. 18.6

Вид тромба в бедренной вене поперек. Обратите внимание на гипоэхогенный материал (стрелки ) внутри вены.

РИС. 18.7

(А) Поперечный вид общей бедренной вены ( CFV ) со слабо эхогенным материалом внутри нее. (B) Зонд оказывает давление на вену, и тромб предотвращает сдавливание вены. Это ключ к положительному определению наличия тромба в вене.

РИС. 18.8

(А) Поперечный вид эхогенного материала внутри вены (стрелка ), который, по-видимому, является тромбом. (Б) Поперечный вид той же вены при компрессии зондом. Обратите внимание на полное сжатие вены (стрелка ), указывающее, что материал, который ранее визуализировался, был всего лишь застойной кровью, а не тромбом.

РИС. 18.9

Попытка сжатия вены ( стрелка ). Неясно, видно ли внутри вены эхогенный материал. Однако вена сжимается не полностью. Это может свидетельствовать о наличии тромба, который обладает слабой эхогенностью. В этом случае недостаточная сжимаемость вены возникает из-за того, что пациент давит на нее в ответ на болезненное сжатие, что не позволяет вене полностью разрушиться. Это распространенная причина ложноположительного венозного дуплекса. По этой причине, когда эхогенный материал непосредственно не визуализируется, но вена сжимается не полностью, исследователь должен либо уклониться от ответа, попробовать другое положение для сжатия, выполнить маневр увеличения с помощью цветной допплерографии, либо сильнее сдавить сосуды, чтобы артерия сдавилась. Эти методы улучшают обнаружение тромба внутри вены.

Анатомия вен и протокол обследования

Начинать с паховой складки

Исследование вен нижних конечностей обычно начинается с паховой складки ( рис. 18.10 ). Чуть выше складки проходит главный венозный ствол, называемый наружной подвздошной веной. Пересекая паховую складку, он становится общей бедренной веной ( фиг. 18.11 и 18.12 ).

РИС. 18.10

Исследование бедренной вены по короткой оси. Положение датчика — на уровне середины бедра.

РИС. 18.11

Венозная система бедра. в. , Вена.

РИС. 18.12

Поперечный вид общей бедренной артерии и вены в паховой складке. Общая бедренная артерия обозначена красным кружком справа, в то время как общая бедренная вена находится в центре и на цветной допплерографии выглядит синей. Обратите внимание, что кровоток в длинной (большой) подкожной вене отображается синим цветом, когда она впадает в общую бедренную вену.

Общие бедренные и большие подкожные вены

Общая бедренная вена отходит поверхностной ветвью чуть ниже паховой связки ( рис. 18.13 ). Это большая подкожная вена (рис. 18.14). Эта вена называлась большой подкожной веной. Большая подкожная вена ( рис. 18.15 ) проходит (близко к линии кожи) вниз по медиальной поверхности бедра ( рис. 18.16 ) и в конечном итоге продолжается в передней медиальной части голени вплоть до стопы ( рис. 18.17 ).

РИС. 18.13

Поперечный вид чуть ниже паховой складки. Большая подкожная вена ( GSV ) впадает в общую бедренную вену ( CFV ). Вены обозначены синим цветом. Поверхностная бедренная артерия ( SFA ) и глубокая бедренная артерия ( DFA ) обозначены слева красным цветом.

РИС. 18.14

Вид большой подкожной вены (БПВ) (измеренный), впадающей в общую бедренную вену (КФВ) чуть ниже уровня паховой складки. Обратите внимание, что имеется полная компрессия (без КОМПРЕССИИ ) GSV и CFV. SFJ, сафенофеморальный переход.

РИС. 18.15

Поперечный вид большой подкожной вены ( GSV ), проходящей внутри фасциальной границы на середине бедра.

РИС. 18.16

Медиальная часть бедра с общей бедренной, бедренной (поверхностной бедренной), глубокой бедренной и большой подкожной венами, нарисованными для иллюстрации их расположения на бедре. Маркер указывает направление большой подкожной вены.

РИС. 18.17

Большая (длинная) подкожная вена. v. , Вена.

После соединения большой подкожной вены с глубокой системой чуть ниже паховой связки общая бедренная вена продолжается как единый ствол, сопровождаемый общей бедренной артерией, пока не разветвляется, образуя бедренную (поверхностную бедренную) и глубокую бедренную (profunda femoris) вены ( рис. 18.18 ).

РИС. 18.18

Поперечный вид глубоких сосудов, разветвляющихся чуть ниже паховой складки высоко в медиальной части бедра. Поверхностная бедренная артерия (красная ) расположена в средней левой части изображения, а бедренная вена ( FV ) находится чуть ниже нее. Следующий круг под ним представляет глубокую бедренную вену ( DFV ).

Бедренная вена (поверхностная бедренная вена) и глубокая бедренная вена (profunda femoris)

Названия этих вен (бедренная и глубокая бедренная) продолжают создавать путаницу. Вена, ранее называвшаяся поверхностной бедренной, недавно была переименована в бедренную вену, потому что многие люди, услышав термин «поверхностная бедренная вена», путают ее с большой подкожной веной, которая является поверхностной веной. Вена, ранее называвшаяся глубокой частью бедра, теперь называется глубокой бедренной. В этом тексте мы будем использовать обновленные названия: поверхностная бедренная вена будет называться бедренной веной, а глубокая бедренная вена будет называться глубокой бедренной веной. Просто помните: бедренная вена — это главная глубокая вена, проходящая через бедро.

Бедренная вена проходит вниз по бедру вдоль бедренной артерии ( фиг. 18.19 и 18.20 ) с глубокой бедренной веной, расположенной глубже в бедре. Бедренная вена раздвоена или дублирована примерно у 25% пациентов ( рис. 18.21 ). Она продолжается вниз по бедру, служа основным путем венозного оттока, пока на проксимальном конце приводящего канала не углубится и не превратится в подколенную вену.

РИС. 18.19

Поперечный вид поверхностной бедренной артерии (красная ) и бедренной вены (синяя ) на уровне середины бедра.

РИС. 18.20

Продольный вид бедренной вены на уровне середины бедра.

РИС. 18.21

Вид раздвоенной бедренной вены в поперечном направлении. Обратите внимание на расположение вен (синий ) по обе стороны от сопутствующей поверхностной бедренной артерии (красный ). Типичная парная бедренная вена обычно начинается как единая вена, разветвляется на два сосуда, как показано здесь, а затем в конечном итоге соединяется в единый ствол.

Подколенная вена

После прохождения через приводящий канал этот главный ствол (бедренная вена) становится подколенной веной ( рис. 18.22 ). Подколенная вена является основным дренажным каналом для кровотока, выходящего из голени ( рис. 18.23 ). В подколенной ямке подколенная вена сопровождается подколенной артерией ( рис. 18.24 ). Иногда (примерно в 25% случаев) подколенная кость раздваивается или кажется раздвоенной. Это может быть результатом необычно высокого сочленения задней большеберцовой и малоберцовой ветвей или аномалии дублирования.

РИС. 18.22

(А) Оценка короткой оси подколенной вены в подколенной ямке. (Б) Продольный вид подколенной вены в верхней части подколенной ямки.

РИС. 18.23

Подколенная вена и икроножные вены. v. , Вена.

РИС. 18.24

Поперечный вид подколенной артерии (красная ) и вены (синяя ) высоко в подколенной ямке.

Передняя большеберцовая вена

Передняя большеберцовая вена выходит из подколенной вены высоко в подколенной ямке, но ее нелегко визуализировать при ультразвуковом исследовании. Она выходит из подколенной вены как единый ствол (общий передний большеберцовый ствол) и быстро разветвляется, образуя две передние большеберцовые вены (вместе с передней большеберцовой артерией). Хотя ее стволовое начало трудно визуализировать, оставшуюся часть передней большеберцовой вены можно визуализировать в переднебоковой проекции ( рис. 18.25 ) при выполнении дуплексной визуализации ( рис. 18.26 ). В отличие от задних большеберцовых и малоберцовых вен, передние большеберцовые вены не сообщаются напрямую с венами подошвенного синуса в голени. По этой причине в передних большеберцовых венах обычно не развивается венозный тромбоз, и визуализация передних большеберцовых вен обычно отсутствует в основных протоколах большинства лабораторий. Исследование передних большеберцовых вен может быть добавлено к стандартным протоколам при повреждении боковой поверхности голени или в случаях, когда сообщается о боли в области передних большеберцовых вен.

РИС. 18.25

Исследование вен передней большеберцовой кости (AT ). (А) Переднебоковое положение датчика для просмотра вен передней большеберцовой кости. (Б) В плоскости изображения вен. Пер., Малоберцовый; PT , задний большеберцовый.

РИС. 18.26

Продольный вид передней большеберцовой артерии ( A ) и вен (V ).

Икроножные вены

Поскольку подколенная артерия продолжает свой путь через подколенную ямку, она соединяется с ветвями, называемыми икроножными венами. Каждая икроножная вена ответвляется от подколенной вены в виде единого ствола, который быстро разветвляется на две вены, сопровождаемые небольшой артерией ( рис. 18.27 ). В каждой икроножной мышце будет несколько отводов, которые служат для дренирования ( рис. 18.28 ). Икроножные вены находятся в икроножной мышце и в конечном итоге исчезают на дистальном конце мышцы. Это один из способов, с помощью которого врач может убедиться, что он находится в икроножной, а не в одной из большеберцовых вен; икроножные вены не могут проходить к стопе так, как это делают большеберцовые вены.

РИС. 18.27

Вид икроножной вены. Икроножная вена впадает в подколенную вену. Подколенная артерия (красная ) видна ниже подколенной вены (синяя ).

РИС. 18.28

Икроножная (G ) и подошвенная (S ) вены показаны на переднезадних (слева ) и боковых (справа ) контрастных венографических изображениях.

Малая подкожная вена

От названия вены, которую традиционно называли малой подкожной, не ускользнули изменения, затронувшие поверхностные бедренную и большую подкожные вены. Теперь она называется малой подкожной веной и впадает в подколенную вену ( рис. 18.29 ) примерно на том же уровне, что и икроножные вены. Иногда малая подкожная вена имеет общий ствол с икроножными венами. Затем малая подкожная вена проходит вниз по задней поверхности голени ( рис. 18.30 ) и проходит позади боковой лодыжки и, в конечном итоге, сливается над верхней частью стопы с большой подкожной веной. Иногда малая подкожная вена не соединяется с подколенной веной, а продолжается вверх по бедру, где в конечном итоге может присоединиться к глубокой системе на уровне бедренной вены или остаться поверхностной и присоединиться к большой подкожной вене. Этот последний вариант называется веной Джакомини или расширением короткой подкожной вены на бедре.

РИС. 18.29

Продольный вид малой подкожной вены ( SSV ) при впадении в подколенную вену ( POP ) в средней части подколенной ямки.

РИС. 18.30

Малая подкожная вена. v. , Вена.

Большеберцово-малоберцовый ствол

Поскольку подколенная область продолжается ниже уровня, где сливаются передняя большеберцовая и икроножная вены, она называется большеберцово-малоберцовым стволом. Некоторые до сих пор продолжают называть этот короткий сегмент глубокой вены подколенной веной. Приемлемо и то, и другое. В этом тексте мы будем называть этот сегмент большеберцово-малоберцовым стволом.

Общий большеберцовый и малоберцовый стволы

Ниже подколенной ямки большеберцовый ствол разветвляется на общий большеберцовый и общий малоберцовый стволы ( рис. 18.31 ). Эту бифуркацию иногда ошибочно принимают за подколенную. Эти стволы снова разветвляются, один ствол образует парные задние большеберцовые вены, а другой ствол образует парные малоберцовые вены.

РИС. 18.31

Поперечный вид общего большеберцового и общего малоберцового стволов (синий ) низко в подколенной ямке. Обратите внимание, что это легко можно принять за раздвоенную подколенную вену. Подколенная артерия центральная (красная ).

Задние большеберцовые вены

Задние большеберцовые вены (парные) проходят вблизи большеберцовой кости ( рис. 18.32 ) по обе стороны от задней большеберцовой артерии, которая в конечном итоге пройдет между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием на лодыжке.

РИС. 18.32

Продольный вид задней большеберцовой артерии ( A ) и двух вен (V ). Все основные глубокие вены голени будут выглядеть аналогично этому (т. е. Одна артерия сопровождается двумя венами). Иногда, особенно в дистальной части голени, на каждую артерию может приходиться по три вены.

Малоберцовые вены

Малоберцовые вены (парные) проходят по глубокому руслу возле малоберцовой кости по обе стороны от малоберцовой артерии ( рис. 18.33 ). По всей икре парные задние большеберцовые и малоберцовые вены можно осмотреть бок о бок в медиальной проекции ( фиг. 18.34 и 18.35 ).

РИС. 18.33

Продольный вид малоберцовых вен ( V ) голени. Они расположены глубже, чем задние большеберцовые вены, поэтому получение цветных сигналов кровотока иногда может быть затруднено. Они обычно больше, чем задние большеберцовые вены, и их довольно легко увидеть, как только исследователь привыкнет знать, где их искать. A , Артерия.

РИС. 18.34

Положение датчика вен голени. (А) Плоскость изображения задней большеберцовой (PT ) и малоберцовой (Per. ) вен. (Б) Переднемедиальный доступ датчика к ПТ и малоберцовым венам. (В) Поперечный вид верхней средней части голени в медиальной проекции. Задние большеберцовые вены расположены кпереди от малоберцовых вен. Обе вены (синяя ) парные и примыкают к одноименной артерии (красная ). Две группы сосудов параллельны друг другу по всей икре, и их можно легко проследить по всей икре, как только они определены в этом месте. В, передней большеберцовой кости.

Рис. 18.35

Продольный вид задней большеберцовой вены ( PTV ) и (PER ) вен в средней части голени. Дистальный отдел голени сдавливается для улучшения визуализации цветового потока в обеих группах сосудов.

Вены пазухи подошвы

Глубоко в подошвенной мышце голени расположена обширная сеть вен подошвенного синуса ( рис. 18.36 ). Эти вены являются основным хранилищем крови, которая поступает либо в заднюю большеберцовую, либо в малоберцовую вены. Эти вены могут показаться незначительными, но на самом деле они являются одними из наиболее важных вен ноги по одной причине: в этих венах образуются тромбы из-за застоя крови, когда икроножная мышца не активна ( рис. 18.37 ). Большинство тромбов, которые распространяются в более крупные глубокие вены, такие как подколенная вена, образуются в этих синусовых венах подошвы. Оценка этой области важна для комплексного исследования венозной визуализации.

РИС. 18.36

Поперечный вид на середину икры в медиальной проекции, показывающий синусовую вену подошвы ( SOL ) (стрелка ). Обратите внимание на их близость к задней большеберцовой (PT ) и малоберцовой ( PER ) венам на этом снимке. Вены подошвенного синуса располагаются в подошвенной мышце глубоко в икроножной мышце и соединяются либо с задними большеберцовыми, либо с малоберцовыми венами.

РИС. 18.37

Продольный вид острого необструктивного тромба, находящегося в подошвенной синусовой вене ( стрелка ). Тромб гипоэхогенный, внутри сгустка видны нити (тромбиновая сетка).

Визуализация подвздошных вен

Визуализация вен над паховой связкой обычно не выполняется в большинстве учреждений. Вместо этого получают доплеровские сигналы общей бедренной вены. Если обнаруживается нормальный фазический кровоток, предполагается, что подвздошные вены свободны. Конечно, это не позволит обнаружить частично обструктивный тромб, и поэтому иногда целесообразно расширение дуплексного исследования вен на область малого таза. Визуализация подвздошных вен затруднена из-за их глубины и наличия газов в кишечнике. Кроме того, компрессия подвздошных вен обычно невозможна, и поэтому диагностические критерии, используемые для ног, должны быть изменены, полагаясь на изображение в серой шкале и допплерографию для идентификации тромба. Это снижает надежность визуализации в этой области.

Поскольку общая бедренная вена проходит выше паховой связки, вена быстро погружается глубоко, становясь наружной подвздошной веной. На уровне крестцово-подвздошных суставов наружная подвздошная вена становится общей подвздошной веной по мере продвижения вверх. Этот переход происходит, когда внутренняя подвздошная вена присоединяется к наружной подвздошной вене. Внутреннюю подвздошную вену может быть трудно идентифицировать, но ее можно увидеть при поперечном осмотре в месте бифуркации общей подвздошной вены. В конечном итоге к общей подвздошной артерии присоединится общая подвздошная вена другой ноги, образуя нижнюю полую вену ( рис. 18.38 ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Вена, ранее называвшаяся поверхностной бедренной веной, была переименована в бедренную вену, чтобы избежать путаницы с поверхностными венами.

Бедренная вена раздвоена или дублирована примерно у 25% пациентов.

Малая подкожная вена, теперь называемая малой подкожной, впадает в подколенную вену.

Большинство тромбов, которые распространяются в более крупные глубокие вены, такие как подколенная вена, образуются в венах подошвенной пазухи.

РИС. 18.38

Нижняя полая вена ( IVC ) и подвздошные вены. v , вена; vv. , вены.

Анатомия верхней конечности

При рассмотрении вопроса о венозном тромбозе верхней конечности необходимо учитывать два основных различия по сравнению с венозным тромбозом нижней конечности:

Большинство тромбов в верхней конечности являются результатом повреждения стенки вены (обычно проколов иглой), в отличие от застоя, наблюдаемого в нижней конечности. Причина этого в том, что верхние конечности не имеют подошвенных пазух. Без этих синусов образование тромбов в руке встречается редко, если только у пациента не было недавней травмы от укола иглой или постоянного венозного катетера. Исключения из этого правила включают образование тромбов, вызванных хроническим повреждением подключичной вены в результате обструкции грудного оттока, лежащей в основе коагулопатии, препятствия кровотоку, сдавливания массой и других факторов.

Анатомия вен верхней конечности гораздо разнообразнее. Большая часть этих вариаций затрагивает срединные локтевые вены и их соединение с базилярными и головными венами.

Протокол обследования верхних конечностей

Яремная вена

Полное обследование верхней конечности всегда включает внутренние и наружные яремные вены на шее. Внутренняя яремная вена проходит по боковой поверхности шеи вдоль сонной артерии ( рис. 18.39 ). Наружная яремная вена находится поверхностно и кзади от внутренней яремной вены ( рис. 18.40) и впадает в подключичную вену.

РИС. 18.39

(А) Положение датчика для оценки состояния внутренней яремной вены. (Б) Поперечный вид внутренней яремной вены ( IJV ) (стрелка ) вдоль общей сонной артерии ( ОСО ).

РИС. 18.40

Поперечный вид наружной яремной вены, расположенной в верхней левой части кадра ( стрелка ). Наружную яремную вену определяют, сначала находя внутреннюю яремную вену (синяя ), а затем слегка перемещая ее кзади. Необходимо соблюдать осторожность и не давить зондом, поскольку наружная яремная вена очень легко сдавливается. Часто требуется большое количество геля для создания противопоставления, чтобы гарантировать отсутствие давления, которое могло бы непреднамеренно сжать эту вену.

Брахиоцефальная вена

Прохождение брахиоцефальной (безымянной) вены обычно затруднено из-за грудины и заполненных воздухом легких, которые блокируют передачу ультразвука. Небольшие зонды, работающие на более низких частотах, могут улучшить визуализацию этой области. Доплеровские сигналы в этой области могут помочь определить проходимость областей, которые визуализируются хуже ( рис. 18.41 ).

РИС. 18.41

(А) Положение датчика для оценки состояния глубоких подключичных и брахиоцефальных (безымянных) вен. (Б) Подключичная вена ( SUB ), впадающая в брахиоцефальную вену ( BRC ). (C) Импульсная допплерография брахиоцефальной вены ( INNOM V ) с выраженной пульсацией при сокращениях предсердий.

Подключичная вена

Подключичная вена движется от места соединения с яремной и брахиоцефальной венами к руке. Она проходит под ключицей, и вскоре после этого головная вена, поверхностная вена, впадает в подключичную вену. Подключичная вена — это большая глубокая вена, которая проходит вдоль подключичной артерии ( рис. 18.42 и 18.43 ). Из-за их расположения под ключицей трудно выполнять компрессионные манипуляции для проверки проходимости этой вены. Чтобы определить возможность спадения вены, врач должен попросить пациента резко вдохнуть с поджатыми губами, что позволит вене спастись.

Рис. 18.42

Подключичная вена и ее притоки. v. , Вена.

РИС. 18.43

Положения датчика для оценки подключичной вены. (А) Датчик размещен над ключицей для исследования медиальной части подключичной вены. (B) Датчик, размещенный под ключицей для исследования боковой части подключичной вены. (C) Поперечный вид подключичной артерии (красный ) и вены (синий ). Это изображение сделано ниже ключицы, непосредственно перед уровнем, где головная вена выходит из подключичной вены.

Головная вена

Головная вена — это поверхностная вена, которая впадает в подключичную вену и проходит поверхностно (без сопутствующей артерии; Рис. 18.44) через плечо и вниз по переднебоковой границе двуглавой мышцы. На уровне антекубитальной ямки находится ветвь (срединная локтевая вена), которая соединяет головную вену с базилярной веной, проходящей в медиальной части руки ( рис. 18.45 и 18.46 ). После сообщения со срединной локтевой веной головная вена продолжается в предплечье. Обычно в предплечье есть две ветви головной вены. Одна из них будет проходить по волярной (ладонной) поверхности предплечья к запястью, а другая перекатится на тыльную сторону предплечья по мере приближения к запястью.

РИС. 18.44

(А) Продольный вид в серой шкале головной вены ( CEPH V ) в верхней части руки, проксимальнее места впадения в подключичную вену. (Б) Продольный вид головной вены с помощью цветной допплерографии.

РИС. 18.45

Поверхностные вены верхней конечности. v. , Вена.

РИС. 18.46

Срединная локтевая вена ( MCV ) пересекает антекубитальную ямку и соединяет головную и базилярную вены. Следуя от срединной части локтевой кости к внутренней стороне руки, исследователь попадет в базилярную вену. Следуя за срединной частью локтевой кости в другом направлении (к внешней стороне руки), исследователь попадет в головную вену. Это оказывается полезным ориентиром, с которого многие врачи решают начать осмотр руки.

Срединная локтевая вена

Как упоминалось ранее, срединная локтевая вена — это поверхностная вена, соединяющая головную и базилярную вены. Обычно это происходит в области антекубитальной ямки, где срединная локтевая вена пересекает плечевую артерию и вену (см. Рис. 18.46 ). Однако расположение этого соединения варьируется от человека к человеку.

Подмышечная вена

Ниже уровня, где подключичная вена впадает в головную вену, подключичная вена переходит в подмышечную вену ( рис. 18.47 ). Подмышечная вена проходит через подмышечную впадину ( рис. 18.48 и 18.49 ). В большинстве частей тела глубокая вена проходит непосредственно рядом с одноименной артерией; однако подмышечная впадина — это область, где артерия и сопровождающая ее вена на короткое время находятся на некотором расстоянии друг от друга.

РИС. 18.47

(А) Положение датчика для исследования подмышечной вены. (Б) Поперечный вид на уровне подмышечной впадины. Подмышечная артерия (красная ) находится слева от рамки, а подмышечная вена справа.

Рис. 18.48

Продольный вид подмышечной вены.

Рис. 18.49

Глубокие вены верхней конечности. v , вена, vv. , вены.

В точке, обычно примерно посередине плеча, вена впадает в подмышечную вену из поверхностных тканей. Эта поверхностная вена называется базилярной ( рис. 18.50). Обычно они довольно большие и проходят вдоль медиальной границы двуглавой мышцы без артерии ( рис. 18.51 ), проходя параллельно плечевой вене.

РИС. 18.50

Поперечный вид в средней части плеча в медиальной проекции. Слева от кадра видны плечевые сосуды ( BRACH ). В середине кадра видна основная вена (стрелка ), проходящая без артерии.

РИС. 18.51

Продольное цветное изображение потока основной вены ( БАВ ), проходящей без артерии.

Уровень, на котором базилярная вена соединяется с подмышечной веной, чрезвычайно разнообразен. Иногда это происходит высоко в верхней части руки, но чаще всего это происходит в средней и нижней трети предплечья.

Плечевая вена

Плечевая вена продолжается вниз по руке в виде двух маленьких парных вен по обе стороны от плечевой артерии ( рис. 18.52 ). Эти глубокие вены могут стать очень маленькими по сравнению с поверхностными венами. Плечевые вены продолжают следовать за артерией с тем же названием, пока не окажутся чуть ниже локтевого сгиба. На этом уровне плечевые вены разделяются на пару лучевых и пару локтевых вен, которые сопровождают одноименную артерию.

РИС. 18.52

(А) Положение датчика для исследования плечевых вен. (B) Поперечный вид плечевой артерии ( A ) и вен (V ).

Лучевые вены

Лучевые вены проходят вдоль волосистой части предплечья с лучевой стороны по направлению к большому пальцу ( рис. 18.53 ). Это две очень маленькие вены, которые сопровождают артерию на всем пути в кисть около большого пальца.

РИС. 18.53

Поперечный вид лучевой артерии и двух вен предплечья.

Локтевые вены

От уровня плечевой вены локтевые вены проходят вдоль волосистой части предплечья и входят в кисть у запястья с локтевой стороны ( рис. 18.54 ).

РИС. 18.54

Продольный вид локтевой артерии ( A ) и двух вен (V ) на предплечье.

Основная вена

Чтобы исследовать базилярную вену, исследователь должен вернуться к средней части плеча и найти ее дистальный конец от подмышечной вены. Основная вена проходит без артерии вдоль медиальной части предплечья и какое-то время будет параллельна плечевым венам. В точке возле антекубитальной ямки базилярная вена соединяется со срединной локтевой веной, которая пересекает верхнюю часть плечевой артерии и вены подобно эстакаде автострады и в конечном итоге соединяется с головной веной (см. Рис. 18.46 ). Эта вена является важным ориентиром, который многие врачи используют в качестве отправной точки при исследовании вен предплечья, потому что она поверхностная, ее легко найти, и она сообщается медиально с базилярной веной и латерально с головной веной. После осмотра этих вен врач возвращается к проходящей части срединной локтевой вены, чтобы идентифицировать плечевые сосуды и оценить глубокую систему. Исследователь может также продолжить движение вниз по предплечью и пройти по базилярной вене до запястья. Обычно на дистальном уровне предплечья есть две ветви базилярной вены: одна проходит в основном по волярной (ладонной) стороне предплечья, а другая в конечном итоге переходит на тыльную сторону .

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Два основных различия при рассмотрении венозного тромбоза верхней конечности по сравнению с венозным тромбозом нижней конечности заключаются в том, что большинство тромбов в верхней конечности являются результатом повреждения стенки вены (обычно проколов иглой) в отличие от застоя, наблюдаемого в нижней конечности, и анатомия вен в верхней конечности отличается гораздо больше. Большая часть этих изменений затрагивает срединные локтевые вены и их соединение с базилярными и головными венами.

Характеристика тромба

После выявления тромба следующим шагом является попытка получить некоторую информацию о том, насколько острым или хроническим является образование тромба, и вероятности эмболизации. Вообще говоря, чем новее тромб, тем больше вероятность его эмболизации. Это, как вы можете себе представить, очень сложная задача, а не точная наука. Однако существуют подсказки относительно возраста и стабильности данного тромба. Характеристики, обычно связанные с острым тромбообразованием, следующие:

Слабо эхогенный (гипоэхогенный) тромб

Плохо прикрепленный или “плавающий” тромб

Тромб губчатой структуры

Сжимаемый или деформируемый тромб

Расширенная вена

Характеристики, обычно связанные с хроническим тромбообразованием, следующие:

Ярко-эхогенный (гиперэхогенный) тромб

Хорошо прикрепленный тромб

Жесткая структура тромба

Суженная вена

Крупные коллатерали

Утолщенные стенки вен

Острый тромб

Когда тромб только сформировался, он обычно гипоэхогенный (то есть почти невидимый). При острой форме тромба его можно обнаружить по ограниченному сдавливанию вены и наличию едва заметного края тромба ( рис. 18.55 ). Опытный исследователь обнаружит слабые эхо-сигналы внутри вены и заметит сложность компрессии ( рис. 18.56 ). Тромбы на этой стадии имеют чрезвычайно губчатую текстуру, поэтому вена деформируется при сдавливании зондом (но все еще не допускают полного разрушения вены). Тромбы на этой стадии формирования могут прикрепляться к стенке вены на небольшом участке, при этом оставшаяся часть сгустка выглядит как змея, которая раскачивается взад-вперед в потоке крови (свободно плавающий ТГВ; Рис. 18.57 ). Тот факт, что эти плохо прикрепленные тромбы с большей вероятностью могут оторваться и эмболизироваться, кажется логичным, хотя этот, казалось бы, очевидный вывод не является общепринятым.

РИС. 18.55

Продольный вид вены, содержащей свежий тромб. Обратите внимание, что единственным признаком наличия тромба является наличие слабых белых линий ( стрелки ), которые являются отражением от тромбиновой сетки, которая недавно захватила компоненты крови для образования тромба. CFV , Общая бедренная вена.

РИС. 18.56

Вид свежего тромба в поперечном направлении (стрелка ). Тромб слабо эхогенен по периферии, но безэхогенен в центре. Обратите внимание, что сдавливание вены минимально. CFV без компрессии , Общая бедренная вена со сдавливанием.

РИС. 18.57

Продольный вид бедренной вены демонстрирует длинный хвост тромба в просвете (стрелка ). Обратите внимание, что места прикрепления тромба не видно. На этом снимке изображен свободно плавающий тромб, прикрепленный к вене на уровне ниже этого снимка.

Когда новый тромб полностью закупоривает вену, он может продолжать увеличиваться по мере растяжения податливой вены (вены обладают способностью увеличиваться в несколько раз, поскольку они служат хранилищем крови). Поскольку закупоривающий сгусток растягивает вену, он хорошо визуализируется в поперечной плоскости при дуплексном исследовании вен ( рис. 18.58 ).

РИС. 18.58

Поперечный вид общей бедренной вены, расширенной сгустком. Этот тромб настолько свежий, что застойный кровоток вокруг содержащегося в нем тромба более эхогенный, чем сам тромб. Обратите внимание на кровоток в большой подкожной вене и общей бедренной артерии.

Хронический тромб

Полное растворение тромба может произойти естественным путем с течением времени. Однако клинически значимые тромбы со временем станут более плотными, поскольку тромбиновая сетка выдавливает жидкие компоненты из тромбов. Таким образом, старые сгустки будут плотными (они не будут деформироваться под давлением зонда, как это делают новые сгустки). Они также будут более эхогенными ( рис. 18.59 ). Чем дольше тромб присутствует без образования нового сгустка, тем лучше он прикрепляется к стенке вены ( рис. 18.60 ) и, следовательно, представляет меньшую угрозу эмболизации в легочную систему.

РИС. 18.59

Вид хронического окклюзионного тромбоза глубоких вен в поперечном направлении. Обратите внимание, что сгусток более эхогенный и что просвет менее расширен, чем в острых примерах, представленных ранее. V , Вена.

РИС. 18.60

Продольный вид хронического тромба, прилипшего к стенке вены (стрелка ). Обратите внимание на гладкие края и эхогенную границу из-за реканализации и ремоделирования.

Тромб, вызывающий полную венозную непроходимость, обычно вызывает расширение вен, но по мере старения тромба он сокращается вместе со стенкой вены. По мере заживления вена со временем становится меньше. Таким образом, сгусток крови, который присутствовал в течение многих лет, станет настолько маленьким и сжатым, что его будет трудно обнаружить. С возрастом сгусток становится более эхогенным и может сливаться с окружающей тканью. Эти хронические стабильные тромбы больше не подвергаются риску эмболизации.

Если тромб не полностью закупоривает вену, он прикрепится к части стенки вены, пока кровь течет по остаточному каналу ( рис. 18.61 ). Содержащийся в них тромб с возрастом уменьшается, заполняя меньшую часть просвета вены (реканализация). В конечном итоге это проявится на УЗИ в виде ярко эхогенного рубца вдоль стенки вены или в просвете вены ( рис. 18.62 ). Границы вен могут стать неровными ( рис. 18.63 ). Часто остаточный сгусток крови выглядит (при продольном рассмотрении) как нитка или пуповина, находящаяся в просвете вены ( рис. 18.64 ).

РИС. 18.61

Продольный вид крови, текущей вокруг хронического эхогенного сгустка, который частично окклюзирован.

РИС. 18.62

Продольный вид старого ярко эхогенного рубца или кальцификации ( стрелка ) в стенке вены.

РИС. 18.63

Продольный обзор хронического ярко эхогенного тромбоза глубоких вен с неровными границами.

РИС. 18.64

Продольный вид нитевидного остаточного сгустка. Обратите внимание на утолщение стенок вен (стрелка ) и центральное переплетение, соответствующее хроническому тромбозу глубоких вен или образованию рубцов.

Еще одно наблюдение, которое можно сделать по мере старения тромба, — это наличие крупных коллатералей. Коллатерали образуются, когда закупоривается главный дренажный канал и меньшая вена должна расширяться, чтобы перенаправить кровоток. Когда видны крупные коллатерали, это надежный показатель хронической проблемы.

Признаки хронического заболевания вен обычно описываются в отчете как хронические венозные изменения или рубцевание. Эти наблюдения предоставляют врачу ценную информацию, которая часто, особенно в сочетании с клинической информацией, определяет соответствующее лечение пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Как только при исследовании вен обнаружен тромб, следующим шагом является попытка определить, является ли тромб острым или хроническим, и вероятность эмболизации. Вообще говоря, чем новее тромб, тем больше вероятность его эмболизации.

Характеристики, обычно ассоциируемые с острым тромбообразованием , включают слабо эхогенный (гипоэхогенный) тромб, плохо прикрепленный или плавающий тромб, тромб губчатой текстуры, сжимаемый или деформируемый тромб, расширенную вену.

Характеристики, обычно ассоциируемые с хроническим тромбообразованием , включают ярко эхогенный (гиперэхогенный) тромб, хорошо прикрепленный тромб, жесткую структуру тромба, суженную вену (при полной закупорке), крупные коллатерали и утолщенные стенки вен.

Клапаны и рефлюкс

Помимо проверки на наличие тромба, полное обследование вен включает проверку на наличие рефлюкса в глубоких и поверхностных венах. Венозный рефлюкс или клапанная недостаточность позволяет восстановить венозный отток и может вызвать венозную гипертензию в дистальных сегментах. Это может привести к хронической венозной недостаточности и повышению венозного давления. Это может привести к отеку мягких тканей, утолщению кожи, гиперпигментации и, в конечном итоге, к изъязвлению кожи. Для исследования вен на предмет рефлюкса может быть использовано несколько различных протоколов. Пожалуйста, ознакомьтесь с Главой 21 для полного обсуждения венозной недостаточности, включая методы сканирования и критерии диагностики. Проверка на наличие венозного рефлюкса в бедренной и большой подкожной венах может быть целесообразной при рутинном дуплексном исследовании вен. Сонограф может провести более подробное обследование, если рефлюкс является основным фактором отека ног. Более подробное обследование потребуется для планирования вмешательства, такого как венозная абляция.

В основном существует четыре способа проверить наличие рефлюкса:

Прямая визуализация закрытия клапана

Доплеровская оценка формы волны

Оценка цветового потока

Оценка по шкале серого

Наименее надежный способ проверить наличие рефлюкса — это непосредственно визуализировать венозный клапан и наблюдать за его функцией ( рис. 18.65 ). При визуальном осмотре может показаться, что клапан функционирует, но когда врач включает цветную допплерографию, обнаруживается рефлюкс.

РИС. 18.65

Продольный вид клапанов вен (стрелки ). Для проверки венозного рефлюкса следует использовать цветную и импульсную допплерографию.

Цветная допплерография покажет рефлюкс средней и тяжелой степени ( рис. 18.66), но не выявит рефлюкс легкой или минимальной степени. Допплеровский анализ формы волны позволяет точно выявить тяжелый, умеренный и даже слабовыраженный рефлюкс, но может отсутствовать минимальный рефлюкс ( рис. 18.67 ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Венозный рефлюкс или клапанная недостаточность могут привести к хронической венозной недостаточности и повышению венозного давления, что может привести к отеку мягких тканей, утолщению кожи, гиперпигментации и, в конечном итоге, к изъязвлению кожи.

Протоколы оценки венозного рефлюкса могут быть добавлены к стандартному дуплексному исследованию.

Для оценки степени клапанной недостаточности используются шкалы серого, цветового и импульсного допплера.

РИС. 18.66

С помощью цветной допплерографии исследователь видит кровоток в вене, удаляющийся от датчика (обратно к сердцу), который отображается синим цветом (А). Во время маневра Вальсальвы направление кровотока меняется на красное, что указывает на наличие венозного рефлюкса (B). Если бы клапаны были исправны, во время маневра Вальсальвы не было бы видно кровотока.

РИС. 18.67

Рефлюкс отображается с помощью доплеровского спектрального анализа. Обратите внимание, что кровоток находится ниже базовой линии в состоянии покоя и переключается на уровень выше линии с помощью Вальсальвы. Если бы клапаны были в порядке, во время маневра Вальсальвы не было бы видно кровотока. GSV , Большая подкожная вена.

Краткие сведения

Понимание анатомии и физиологии вен необходимо для оценки состояния периферических вен. Методы серого, цветного и импульсного допплерографирования интегрированы в исследование глубоких, поверхностных и перфорантных вен. Для точной демонстрации ТГВ требуется соответствующее оборудование, стандартные протоколы и соответствующее положение пациента. Характеристика тромба как острого или хронического помогает врачу определить соответствующую стратегию лечения пациентов с ТГВ.