Аневризма брюшной аорты

Аневризма брюшной аорты является относительно распространенным заболеванием у пациентов старше 50 лет.1^–3 Разрыв аневризмы брюшной аорты (ААА) приводит к высокой смертности и вызывает до 30 000 смертей в год в Соединенных Штатах, что больше, чем СПИД или рак предстательной железы.4 Это одна из наименее известных причин смерти в американском обществе.4

Более 100 лет назад Уильям Ослер сказал: “Нет заболевания, более способствующего клиническому смирению, чем аневризма аорты”. Это остается верным и сегодня, поскольку диагноз разрыва АОРТЫ продолжает ставить клиницистов в тупик. Ошибочный диагноз разрыва ААА является распространенным, поскольку у многих пациентов ранее официально не диагностировался бессимптомный ААА; они также могут предъявлять неспецифические жалобы и иметь нормальные жизненные показатели.5^–7 Смертность от ААА снижается, если диагноз поставлен до разрыва или если диагноз поставлен быстро после разрыва ААА.8^–13

Наличие ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи в отделении неотложной помощи позволило врачам неотложной помощи изменить свой подход к пациентам с риском разрыва АОРТЫ. Скрининговое ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи теперь можно пройти пациентам старше 50 лет с болями в животе, спине, боку или паху, а также тем, у кого наблюдаются головокружение, обморок, необъяснимая гипотензия или остановка сердца.2^,14 Эта практика аналогична немедленному снятию ЭКГ у всех пациентов с возможным инфарктом миокарда. В этом качестве ультразвук, несомненно, может спасать жизни, что делает это приложение одним из неоспоримых преимуществ ультразвукового исследования на месте оказания неотложной помощи.8^,9^,13^,15

 КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

ААА встречается у 2-5% населения старше 50 лет и примерно у 10% мужчин старше 65 лет, у которых есть факторы риска сосудистых заболеваний.16^–22 Распространенность еще выше у пациентов с ААА у родственников первой степени родства и у пациентов с заболеваниями периферических сосудов.4^,23 ААА примерно в четыре раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.24^—26 Распространенность неуклонно росла как у мужчин, так и у женщин в течение последних нескольких десятилетий, таким образом, несмотря на достижения в области диагностической визуализации и хирургических методов, число пациентов с разрывом ААА практически не изменилось.27^–31

Риск разрыва АОРТЫ напрямую связан с наибольшим диаметром аневризмы и резко возрастает при диаметре более 5 см. Оценки риска разрыва следующие: <2% в год для аневризм <4 см, 1-5% в год для аневризм 4-5 см, 3-15% в год для аневризм 5-6 см, 10-20% в год для аневризм 6-7 см и 20-50% в год для аневризм >7 см.32^–37 Другие факторы, такие как продолжающееся курение, неконтролируемая артериальная гипертензия и эмфизема легких, повышают риск разрыва.38^,39 Кроме того, у женщин риск разрыва выше, чем у мужчин. мужчины с аневризмой того же размера.32^,40^—42 Современные рекомендации по плановому лечению ААА предполагают оперативное восстановление аневризм размером 5,5 см и более у “среднего” пациента.43 Конечно, ситуация каждого пациента уникальна и требует анализа рисков и преимуществ перед плановой операцией.4

Большинство пациентов с АНА протекают бессимптомно до тех пор, пока не произойдет разрыв. Общая смертность при разрыве АНА составляет примерно 80%. Около 60% пациентов умирают до получения какой–либо медицинской помощи и 40-50% тех, кому требуется срочное оперативное лечение.18^,44^–49 Доказано, что быстрая диагностика и раннее хирургическое лечение снижают смертность.10^—13 К сожалению, 30-60% пациентов с разрывом АОРТЫ могут быть изначально неправильно диагностированы.6^,44^,50^,51 Задержка или неправильная постановка диагноза происходит из-за того, что симптомы могут имитируйте другие распространенные заболевания, такие как почечная колика, скелетно-мышечные боли в спине, дивертикулит, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис или острый коронарный синдром. Пациенты обычно не знают, что у них аневризма, и многие из них имеют нормальные жизненные показатели и изначально выглядят хорошо.6^,18^,47^,51^–53

Врачи неотложной помощи обычно ведут большое количество пациентов старше 50 лет, у которых наблюдаются симптомы, которые могут соответствовать разрыву АОРТЫ. У большинства этих пациентов разрыва АОРТЫ нет, но тем, у кого он есть, необходимо быстро поставить диагноз. Даже при подозрении на аневризму результаты физического обследования ненадежны для исключения или подтверждения диагноза.6^,18^,47^,51^–55 Поэтому клиницистам необходим точный диагностический скрининг-тест, который можно эффективно использовать у большого числа пациентов. Диагностический тест должен быть быстрым и простым в получении, чтобы у врачей был низкий порог для его использования. Единственным диагностическим тестом, подходящим под это описание, является ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, выполняемое врачом, который уже осуществляет уход за пациентом.50 Лабораторные тесты бесполезны, а обычные рентгенограммы ненадежны; этим двум, по сути, нет места в диагностической оценке острого ОАА. Компьютерная томография (КТ) очень точна для выявления аневризмы аорты, но она подвергает пациентов воздействию ионизирующего излучения, является очень дорогой и непрактична у нестабильных пациентов. Использование ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, проводимого клиницистами, было тщательно изучено и позволяет с точностью почти на 100% выявить или исключить аневризму брюшной аорты.5^,7^,56^—59

В 1989 году был опубликован первый отчет об использовании врачами скорой медицинской помощи ультразвукового исследования для быстрой диагностики разрыва ААА.60 В двух проспективных исследованиях сообщалось, что врачи скорой медицинской помощи с ограниченной подготовкой могут диагностировать ААА с чувствительностью и специфичностью, приближающимися к 100%.57^,61 В 2000 году в исследовании было проанализировано 68 пациентов старше 50 лет, обратившихся в ЭД с симптомами, вызывающими беспокойство при разрыве ААА.56 Ультразвуковое исследование в пункте оказания медицинской помощи проводилось врачами скорой медицинской помощи, которые посетили 3-дневный пункт -обучающий курс ультразвукового исследования care, но у вас не было предыдущего опыта выполнения или интерпретации сонограмм. Они обнаружили 26 AAAs со 100% чувствительностью и 100% специфичностью. Они пришли к выводу, что относительно неопытные врачи могут точно выполнять ультразвуковое исследование аорты. В 2003 году в проспективном исследовании были проанализированы 114 пациентов, обратившихся в ЭД с симптомами, указывающими на разрыв АОРТЫ.7 ультразвуковых исследований на месте оказания медицинской помощи были проведены врачами скорой помощи и старшими ординаторами неотложной медицинской помощи. Исследователи диагностировали ААА у 29 пациентов со 100% чувствительностью и 98% специфичностью по сравнению с подтверждающим тестированием и пришли к выводу, что врачи неотложной помощи могут использовать ультразвуковое исследование на месте для диагностики или исключения ААА. В исследовании 2005 года оценивались 238 пациентов, обратившихся в ЭД с симптомами, указывающими на разрыв АОРТЫ.5 Ультразвуковых исследований были проведены ординаторами скорой медицинской помощи старшего звена, прошедшими подготовку в соответствии с рекомендациями Американского колледжа врачей скорой медицинской помощи.62 Они обнаружили 36 разрывов AAAs и имели 100% чувствительность для постановки диагноза, хотя их измерения не были идеальными. Они правильно измерили диаметр аневризмы у 34 из 36 пациентов и неправильно измерили 2 аневризмы, но признали, что аорта была аномальной, что привело к правильному диагнозу в этих случаях. Исследователи пришли к выводу, что должным образом подготовленные ординаторы скорой медицинской помощи могут точно определить наличие аневризмы АОРТЫ.

Исследование 1998 года, проведенное Пламмером и его коллегами, наглядно продемонстрировало необходимость ультразвукового исследования на месте оказания неотложной помощи.13 Они просмотрели медицинские записи 50 последовательных пациентов, обратившихся в их отделение неотложной помощи с разрывом ААА. У двадцати пяти пациентов, которым было проведено немедленное ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, среднее время постановки диагноза составило 5,4 минуты, а среднее время подготовки к оперативному вмешательству — 12 минут. У двадцати пяти пациентов, которым не было проведено немедленное ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, среднее время постановки диагноза составило 83 минуты, а среднее время подготовки к оперативному вмешательству — 90 минут. Их наиболее важным открытием было то, что у пациентов, которым было проведено раннее ультразвуковое исследование по месту оказания медицинской помощи, смертность составила 40% по сравнению с 72% смертностью у тех пациентов, которые не проходили ультразвуковое исследование по месту оказания медицинской помощи.

Хотя ультразвуковое исследование зависит от оператора и на качество обследования может влиять опыт врача, а также особенности телосложения пациента, при кратком обучении ультразвуковое исследование аорты в пункте оказания медицинской помощи позволяет достичь 100% точности.56^,63^—66 Вариабельность между наблюдателями невелика даже у неопытных людей, хотя более опытные врачи, как правило, более точны.64^,67 Обучение ультразвуковому исследованию брюшной аорты в пункте оказания медицинской помощи для оценки for AAA в настоящее время является стандартной частью базовой учебной программы по ультразвуковому исследованию на месте оказания медицинской помощи во всех программах ординатуры неотложной медицинской помощи в США.68

 КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Основным показанием к проведению ультразвукового исследования аорты на месте оказания медицинской помощи является быстрое выявление пациентов с аневризмой аорты (рисунок 9-1). Пациенты с признаками или симптомами, которые могут быть связаны с разрывом ААА, должны пройти немедленное ультразвуковое обследование по месту оказания медицинской помощи. У пациентов с разрывом ААА симптомы могут сильно различаться. Разумными показаниями для проведения ультразвукового исследования аорты у постели больного являются все пациенты старше 50 лет со следующими признаками или симптомами:

Рисунок 9-1. Аневризма брюшной аорты. Методы ультразвукового исследования и результаты исследования описаны в соответствующих разделах этой главы.

 Классическая картина разрыва АОРТЫ

 Любая боль, характерная для разрыва АОРТЫ

 Необъяснимая гипотензия, головокружение или обморок

 Остановка сердца

Безусловно, предпочтительнее диагностировать аневризму АОРТЫ до разрыва, поскольку раннее распознавание и лечение приводят к гораздо более низкой смертности. В 2005 году Целевая группа по профилактическим услугам США опубликовала рекомендации, в которых одобрялось проведение однократного скрининга на ААА с помощью ультразвукового исследования у мужчин в возрасте 65-75 лет, которые когда-либо употребляли табак. Было продемонстрировано, что скрининг на наличие АНА и хирургическое лечение больших АНА (5,5 см и более) у мужчин в возрасте 65-75 лет, употреблявших табак в анамнезе (нынешние или бывшие курильщики), приводят к снижению смертности от АНА.8

КЛАССИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАЗРЫВА АОРТЫ

“Классическим” признаком разрыва АОРТЫ является триада болей в животе, спине или боку; пальпируемое образование в брюшной полости; и гипотензия. Это “классическое” проявление встречается <в 25% случаев.6^,47^,50^,51^,53 Боль является наиболее постоянной частью триады и присутствует у >80% обратившихся за медицинской помощью.6^,51^,53 Пальпация образования в брюшной полости при физикальном осмотре является ненадежной находкой. В одном исследовании сообщалось, что пальпируемое образование было отмечено только у 18% из 329 пациентов с разрывом ААА.53 Кроме того, у многих худых пациентов с видимой пульсирующей массой в брюшной полости нормальная брюшная аорта.54 Наконец, гипотензия не всегда присутствует при разрыве ААА. Большинство аневризм прорываются в забрюшинное пространство, что приводит к преходящему эффекту тампонады; таким образом, у 30-50% пациентов с разрывом АОРТЫ артериальное давление нормализуется.6^,18^,51^–53^,69

БОЛЬ, ХАРАКТЕРНАЯ ДЛЯ РАЗРЫВА АОРТЫ

Боль является наиболее частой причиной обращения за медицинской помощью у пациентов с разрывом АОРТЫ. Большинство пациентов жалуются на боль в животе, спине или боку. Исследования показали, что около 80% пациентов с разрывом АОРТЫ испытывают боль в животе, около 60% — в спине или в боку и 22% — в паху на момент предъявления.6^,51 В другом исследовании 329 случаев разрыва АОРТЫ было обнаружено, что у 49% пациентов на момент предъявления были боли в животе и у 36% — в спине.53 Врачам следует знать, что пациенты часто жалуются на боли, отдающие в мошонку, ягодицы, бедра, плечи, грудь или другие локации.2 Многим пациентам с разрывом АОРТЫ ошибочно ставят диагноз почечной колики, дивертикулита или скелетно-мышечной боли.50 Когда пациенты жалуются на неспецифическую боль и стабильные показатели жизнедеятельности, диагноз обычно пропускают или откладывают. У этих сложных пациентов крайне важно быстро диагностировать разрыв ААА, поскольку у тех, у кого развивается гипотензия до операции, смертность выше.10^,13^,18^,70 Ни один пациент с известным или подозреваемым разрывом ААА не должен считаться стабильным, независимо от начальных показателей жизнедеятельности.52

НЕОБЪЯСНИМАЯ ГИПОТЕНЗИЯ, ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ Или ОБМОРОК

Артериальная гипотензия присутствует у 50% или более пациентов с разрывом АОРТЫ.6^,18^,51^–53^,69 Изменение психического статуса, вторичное по отношению к артериальной гипотензии, может затруднить сбор сведений о болях в животе, спине или боку в анамнезе. Таким образом, у пациентов может наблюдаться необъяснимая гипотензия и отсутствие других признаков разрыва АОРТЫ. Многим из этих пациентов ошибочно диагностируют желудочно-кишечное кровотечение, сепсис или инфаркт миокарда.6^,50^,51^,53 Как гипотензия, так и изменение психического статуса до операции являются независимыми предикторами смертности от разрыва АОРТЫ.18^,70^,71 Разработано множество протоколов скрининга пациентов с ЭД с недифференцированной гипотензией.72 В одном исследовании использовалось эмпирическое ультразвуковое исследование для выявления перикардиального выпота, свободной внутрибрюшинной жидкости и ААА. В другом исследовании использовался аналогичный подход, который включал дополнительные ультразвуковые окна для оценки состояния нижней полой вены (НПВ), периспленальной области и малого таза.73 Оба исследования показали, что эмпирическое ультразвуковое исследование брюшной полости особенно ценно, когда клинический анамнез ограничен или неизвестен, и предположили, что оно должно быть рутинной частью обследования пациентов с необъяснимой артериальной гипотензией.

Относительная гипотензия, ортостатическая гипотензия, головокружение или обморок могут быть предшественниками явной гипотензии и являются показаниями для ультразвукового исследования брюшной аорты. Относительная гипотензия возникает у пациентов с исходной артериальной гипертензией, у которых уровень артериального давления снижается, но все еще находится в пределах “нормального” диапазона. У этих пациентов может наблюдаться изменение психического состояния, неопределенная слабость, головокружение или обморок. Исследование, в ходе которого были проанализированы истории болезни 23 пациентов с разрывом ААА, показало, что 61% из них изначально были неправильно диагностированы.51 Только у 13% пациентов была явная гипотензия (систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.), но у 26% был обморок и у 48% было исходное систолическое артериальное давление <110 мм рт. ст. или ортостатическая гипотензия.

ОСТАНОВКА СЕРДЦА

Остановка сердца является довольно распространенным симптомом у пациентов с разрывом ААА.18 Клиницисты должны понимать, что пациенты с бессимптомной электрической активностью могут находиться в состоянии тяжелой гипотензии, которая, возможно, обратима при быстром выявлении причины и активном лечении.74 В отчете о клиническом случае описан пациент с беспульсной электрической активностью, у которого врачи скорой помощи использовали ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, чтобы немедленно определить механическую сердечную деятельность, несмотря на отсутствие пульса.75 Это открытие привело к интенсивной реанимации и поиску возможного кровотечения. Затем они использовали ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи для обнаружения большого аневризматического шва, что позволило пациенту перейти непосредственно в операционную для хирургического вмешательства. Они пришли к выводу, что пациентам с беспульсной электрической активностью, у которых обнаружена механическая сердечная деятельность, следует немедленно провести ультразвуковое исследование их аорты. Описано несколько подходов к экспресс-ультразвуковому исследованию пациента с остановкой электрической активности без пульса. Если гиповолемия подтверждается уменьшением объема камеры сердца и повышенной сжимаемостью МПК, следует незамедлительно обследовать аорту на предмет возможного разрыва ААА.76^–79

Некоторые врачи утверждают, что пациенты, перенесшие остановку сердца из-за разрыва ААА, имеют минимальные шансы на выживание и что хирургическое лечение является пустой тратой ресурсов, но эта точка зрения не подтверждается данными.70 Одно исследование показало, что дооперационная остановка сердца произошла у 24% пациентов с разрывом ААА, но 28% из них пережили оперативное лечение.18

СКРИНИНГ На ААА У БЕССИМПТОМНЫХ ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО РИСКА

Тщательно изучался ультразвуковой скрининг на ААА и его влияние на смертность.16^,80^–84 В 2005 году в систематическом обзоре популяционного скрининга на ААА был сделан вывод, что выборочный скрининг на ААА значительно повышает смертность, связанную с ААА. Когда результаты исследования были экстраполированы на все население США, состоящее из мужчин в возрасте 65-74 лет, было подсчитано, что за 5-летний период можно предотвратить 11 392 смерти от ААА.9 Проведенный в 2007 году Кокрейновский обзор четырех рандомизированных контролируемых исследований с участием 127 891 мужчины и 9342 женщин выявил значительное снижение смертности от ААА у мужчин, прошедших скрининг, но не у женщин. Только в одном из проанализированных исследований участвовали женщины, что позволяет сделать вывод о недостаточности доказательств для определения пользы скрининга на ААА у женщин.85

Исследование, анализирующее экономическую эффективность программы “быстрого скрининга” для AAA, показало, что коэффициент экономической эффективности (стоимость одной спасенной жизни) был ниже, чем стоимость скрининга рака молочной железы. Исследование, оценивающее эффективность и стоимость широкомасштабного скрининга мужчин в возрасте от 65 до 75 лет, выкуривших за свою жизнь не менее 100 сигарет, показало, что ААА была диагностирована у 5,1% обследованных пациентов. Стоимость обследования на одного пациента составила 53 доллара.86 Должным образом обученные врачи неотложной помощи могут проводить ограниченные скрининговые обследования на ААА со 100% чувствительностью.7^,56 Сообщалось, что скорость и точность скрининга ЭД в среднем составляет 141 секунду, а среднее расхождение в размерах между исследованием ЭД и комплексной визуализацией составляет 3,9 мм.87 Другие слушатели, такие как ординаторы по внутренним болезням и хирургии, могут научиться выполнять точные скрининговые обследования на ААА без дополнительной подготовки.88^,89

Общество сосудистой хирургии, Американская ассоциация сосудистой хирургии и Общество сосудистой медицины и биологии одобряют скрининг следующих групп пациентов (на основе обзора шести проспективных рандомизированных исследований):4^,16^,25^,80^,82^,84^,90^–92

1. все мужчины в возрасте 60-85 лет;

2. женщины в возрасте 60-85 лет с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний;

3. мужчины и женщины старше 50 лет с семейным анамнезом ААА.

Они также рекомендовали пациентам с обнаружением аневризмы АОРТЫ диаметром 3-4 см ежегодно проходить контрольное ультразвуковое исследование, пациентам с аневризмой АОРТЫ диаметром 4-4,5 см проходить контрольное обследование каждые 6 месяцев, а пациентам с аневризмой АОРТЫ > 4,5 см направляться к сосудистому хирургу. Хотя эти рекомендации широко приняты и соблюдаются в Соединенных Штатах, систематический обзор семи национальных или международных рекомендаций по скринингу на ААА, опубликованный в 2012 году, выявил консенсус только в отношении скрининга мужчин старше 65 лет на ААА и направления пациентов с ААА > 5,5 см для хирургического лечения.93

 АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Брюшная аорта полностью представляет собой забрюшинную структуру. Она начинается в аортальном отверстии диафрагмы примерно у 12-го грудного позвонка и проходит кпереди от позвоночника, прежде чем разветвляется на общие подвздошные артерии. IVC проходит справа от брюшной аорты, и неопытные операторы могут принять его за брюшную аорту. Поясничная мышца и почка расположены кзади от брюшной аорты с левой стороны. Левая доля печени расположена кпереди от проксимального отдела брюшной аорты и действует как основное слуховое окно для этой области сосуда. Аорта расположена более каудально, кзади от поперечной ободочной кишки, поджелудочной железы и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки. Дистальный отдел двенадцатиперстной кишки пересекает брюшную аорту дистальнее верхней брыжеечной артерии (SMA). Другие участки тонкой кишки расположены перед брюшной аортой, поскольку она проходит дистальнее своего разветвления примерно на уровне 2-го поясничного позвонка (или пупка). Компоненты желудочно-кишечной системы могут содержать воздух, который может препятствовать визуализации брюшной аорты и ее ветвей.

Длина брюшной аорты у взрослых составляет 10-20 см, максимальный наружный диаметр в норме составляет <3,0 см (2,1 см у мужчин старше 55 лет и 1,8 см у женщин старше 55 лет). Она сужается примерно до 1,5 см в месте бифуркации, но у взрослых меньшего размера может быть <1,0 см в диаметре. Первая крупная ветвь брюшной аорты — это чревный ствол (рисунок 9-2). Она отходит от передней стенки брюшной аорты примерно на 1-2 см ниже уровня диафрагмы и проходит кпереди на 1-2 см, прежде чем разделиться на общие печеночную и селезеночную артерии. Селезеночная артерия направляется влево и проходит вдоль верхней границы поджелудочной железы, прежде чем войти в селезенку. Общая печеночная артерия проходит справа и снабжает кровью печень, желудок, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. SMA возникает на передней стенке аорты примерно в 1-2 см дистальнее чревного ствола и проходит каудально, обеспечивая кровоснабжение тонкой кишки. Обе почечные артерии отходят от боковой стенки брюшной аорты, чуть дистальнее SMA; правая почечная артерия проходит под IVC. Парные гонадные артерии (тестикулярные и яичниковые) отходят от передней стенки дистальнее почечных сосудов. Нижняя брыжеечная артерия отходит от передней стенки на 2-3 см проксимальнее бифуркации подвздошной кости и снабжает кровью нижние отделы желудочно-кишечного тракта. Как сосуды половых желез, так и нижнюю брыжеечную артерию обычно трудно визуализировать с помощью ультразвука, и они редко способствуют оценке состояния пациента и ведению его.

Рисунок 9-2. Ветви брюшной аорты и нижней полой вены.

 Приступая к работе

Обстановка у постели больного при проведении ультразвукового исследования аорты может варьироваться от спокойного кабинета врача до реанимационного отделения, переполненного медицинским персоналом, работающим вместе, чтобы обеспечить одновременное выполнение компонентов ухода за пациентом. Существует множество протоколов, которые клиницисты могут использовать для завершения обследования; однако сокращенное обследование аорты обычно легко выполнить менее чем за 1-2 минуты. В идеале следует оценить всю длину брюшной аорты от диафрагмы до бифуркации как в продольной, так и в поперечной плоскостях.

Большинство пациентов обследуют в положении лежа на спине; однако при наличии избыточного количества газов в кишечнике пациента следует расположить в правом или левом декубитальном положении. Газообразование в кишечнике является наиболее частой причиной невозможности осмотреть брюшную аорту; при размещении пациента в любом положении лежа газообразование в кишечнике может быть вытеснено из аорты.

Поскольку брюшная аорта не имеет ребер или других костных структур, перекрывающих брюшную аорту, для исследования могут использоваться различные датчики, начиная от криволинейных датчиков с большими отпечатками до небольших преобразователей с фазированной решеткой, обычно предназначенных для эхокардиографии. Большинство обследователей используют для обследования “предварительные настройки” брюшной полости. Возможно, потребуется увеличить фокальные зоны и частоту, чтобы приспособиться к особенностям тела пациента.

Расположите аппарат справа от пациента. Нанесите достаточное количество геля на область от мечевидного отростка до пупка. Обычно сканируют брюшную аорту в продольной (сагиттальной) плоскости, направляя точку-маркер датчика в сторону головы пациента, и в поперечной (аксиальной) плоскости, направляя точку-маркер датчика в сторону правого бока пациента. Подавляющее большинство изображений брюшной аорты выполняется на передней поверхности вдоль средней линии пациента (рисунок 9-3). Критическая часть исследования брюшной аорты (чуть выше бифуркации) выполняется в поперечном направлении, когда индикатор датчика направлен в правую сторону пациента.

Рисунок 9-3. Положения ультразвукового датчика для визуализации брюшной аорты. Длину аорты можно визуализировать, используя широкий обзор с этих позиций датчика. Это позволяет избежать потенциального проникновения газа в поперечную ободочную кишку.

Для исследования аорты обычно используется датчик с изогнутой матрицей. Базовая частота выбирается в зависимости от габитуса тела для достижения наилучшего баланса разрешения и проникновения. Взрослого человека среднего роста обычно сканируют с частотой примерно 3,5 МГц. Выберите более низкую частоту для большей проницаемости у пациентов с крупными размерами тела. Сканируйте маленьких или худых взрослых с разрешением до 5 МГц. Достаточно стандартной двумерной визуализации в серой шкале; дополнительные функции, такие как цветовая допплерография и силовая допплерография, не требуются, но могут облегчить дифференциацию брюшной аорты от других структур. Выберите достаточную глубину в начале исследования, пока не будет идентифицирована брюшная аорта. После визуализации аорты отрегулируйте глубину, фокальную зону и частоту для оптимизации изображения.

Хотя это и не требуется для всех обследований брюшной аорты, идентификация основных структур, включая артериальные ветви, венозные структуры и другие органы брюшной полости, может гарантировать получение изображения адекватного сегмента аорты. Для исключения аневризмы брюшной аорты требуется визуализация всей этой длины. Если ее диаметр визуализируется адекватно и выглядит нормальным на этой длине, то разрыв аневризмы брюшной аорты можно с уверенностью исключить.

Существуют два основных препятствия для получения адекватных изображений брюшной аорты: газообразование в кишечнике и ожирение. При газообразовании в кишечнике исследователю может потребоваться немного переместить датчик в обе стороны от средней линии, чтобы получить представление. Другой вариант — оказывать мягкое непрерывное давление, чтобы сжать кишечник с помощью датчика и вывести кишечные газы из исследуемой области. Для этого может потребоваться 1-2 минуты непрерывного давления на брюшную стенку с помощью датчика.

Стратегии преодоления ожирения включают использование сильного давления для уменьшения расстояния от интерфейса кожа–датчик до органа-мишени и перекатывание пациента в положение пролежня на левом боку, чтобы отклонить паннус от средней линии. Сильное давление на датчик позволит визуализировать аорту практически у всех пациентов. Ятрогенный разрыв АОРТЫ в результате сильного давления во время физикального осмотра или ультразвукового исследования не регистрировался.52

 МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Если позволяет время для полного обследования брюшной аорты, первоначально разместите датчик каудально от мечевидного отростка (Рисунки 9-4 и 9-5; Видео 9-1: Аорта). В поперечной плоскости отличной отправной точкой является позвоночник. Он выглядит как ориентированная кзади вогнутая структура, обладающая высокой отражающей способностью (гиперэхогенной) и отбрасывающая тень. Брюшную аорту легко обнаружить непосредственно спереди и немного слева от позвоночника. Она пульсирующая и округлой или яйцевидной формы. Обычно это позволяет легко отличить ее от НПВ, которая является тонкостенной, изменяется в размерах в зависимости от дыхания и часто сплющивается при минимальном давлении датчика. Этот вид также дает возможность направить луч датчика во фронтальную плоскость (т. е. в сторону головы), чтобы получить подреберный обзор сердца. Поверхностными к наиболее проксимальному отделу брюшной аорты будут подкожная клетчатка и левая доля печени. Левая доля печени действует как слуховое окно для визуализации проксимальной части брюшной аорты (см. Видео 9-1: Брюшная аорта).

Рисунок 9-4. Исходное положение датчика для получения полной визуализации брюшной аорты — поперечное с индикатором справа от пациента.

Рисунок 9-5. Поперечный вид верхней части аорты (на уровне чревного ствола). Используя большой выпуклый датчик у худощавого пациента, можно визуализировать относительное расположение анатомических ориентиров. Печень служит акустическим окном для нижележащих структур. Аорта и МПК находятся непосредственно над позвоночником. H = печеночная артерия, S = селезеночная артерия, C = чревная артерия, IVC = нижняя полая вена, Ao = аорта, Sp = позвоночник.

По мере того, как датчик перемещается более каудально, становятся видны ветви брюшной аорты, начиная с чревного ствола, а затем SMA. Последняя находится в непосредственной близости от нескольких других сосудистых структур в поперечной плоскости (Рисунок 9-6А). Левая почечная вена проходит под SMA и над брюшной аортой, соединяясь с IVC. Селезеночная вена пересекает SMA вдоль тела поджелудочной железы, прежде чем присоединиться к верхней брыжеечной вене, создавая воротную вену в печени. Одна или обе почечные артерии и вены могут быть видны чуть ниже места отхождения SMA, проходящего кзади и латеральнее почек. Когда почечные артерии не видны, можно предсказать вовлечение аневризмы в эти ответвления сосудов на основании близости к SMA. Вероятно, поражены почечные артерии, если аневризма находится в пределах 2 см от места разветвления SMA.

Рисунок 9-6. (А) Поперечный вид средней части брюшной аорты (на уровне чуть ниже точки разветвления SMA). LRV = левая почечная вена, s = верхняя брыжеечная артерия (SMA), SV = селезеночная вена, IVC = нижняя полая вена, Ao = аорта, LRA = левая почечная артерия, Sp = позвоночник. (Б) Поперечный вид дистального отдела брюшной аорты (на уровне выше бифуркации). IVC = нижняя полая вена, Ao = аорта, s = верхняя брыжеечная вена (или артерия). Sp = позвоночник.

Поскольку дистальный отдел брюшной аорты является наиболее распространенной локализацией аневризмы аорты, клиницисты могут предпочесть сначала осмотреть дистальный отдел аорты у пациента с гемодинамически нестабильным состоянием. Дистальный отдел аорты лучше всего просматривается при размещении датчика чуть выше пупка в поперечной плоскости (рисунок 9-3). Однако многое можно сказать о том, чтобы каждый раз начинать с эпигастральной области и тратить дополнительные секунды на то, чтобы сориентироваться в анатомии, прежде чем двигаться дистально. При дистальном поперечном осмотре часто визуализируются только брюшная аорта и задняя часть позвоночника, поскольку МПК может быть разрушен из-за сдавливания датчиком (рисунок 9-6B). Переднезадний диаметр (АП) от наружной стенки до наружной стенки в поперечном сечении обеспечивает наиболее точное измерение диаметра брюшной аорты. Напротив, измерение продольного размера может привести к ошибке “касательной к цилиндру” (описано в разделе «Подводные камни»). Если требуется тщательное измерение, используйте опцию стоп-кадра на ультразвуковом аппарате вместе с программным обеспечением для измерения штангенциркулем. У некоторых пациентов можно увидеть бифуркацию аорты и проследить за подвздошными артериями, чтобы исключить аневризму подвздошной артерии при подозрении (рисунок 9-7).

Рисунок 9-7. Поперечный вид бифуркации брюшной аорты. IVC = нижняя полая вена, RI = правая подвздошная артерия, LI = левая подвздошная артерия, Sp = позвоночник.

В продольной плоскости у мечевидного отростка (рисунки 9-8 и 9-9) направьте датчик слева направо, чтобы отобразить проксимальный отдел МПК и аорту. Некоторые клиницисты используют тест “нюх”, чтобы помочь дифференцировать и эти структуры. При быстром обнюхивании пациента создается внезапное падение грудного давления, которое вытягивает кровь из НПВ в грудную клетку и вызывает коллапс НПВ. Кроме того, часто можно увидеть, что НПВ входит непосредственно в правое предсердие сердца (рисунок 9-10), в то время как в брюшной аорте видны чревный ствол и SMA, выходящие из его передней поверхности. Селезеночная вена и левая почечная вена видны в их коротких осях выше и ниже SMA соответственно, а левая почечная вена проходит под IVC. При повороте датчика из поперечного положения аорты в продольное не допускайте случайного скольжения датчика по НПВ. У некоторых пациентов НПВ может казаться пульсирующим из-за движения сердца.

Рисунок 9-8. Положение датчика для продольного обзора аорты — индикатор cephalad.

Рисунок 9-9. Вид брюшной аорты в продольном направлении. Чревная артерия (С) является первым сосудом, отходящим от аорты. Верхняя брыжеечная артерия (артерии) находится непосредственно под чревной артерией и проходит параллельно аорте (АО).

Рисунок 9-10. Продольный вид нижней полой вены (НПВ). RA = правое предсердие, HV = печеночная вена.

Последним вариантом ультразвуковой визуализации аорты является корональный снимок. Поместите датчик по правой передней подмышечной линии и, используя слуховое окно печени, просканируйте аорту в венечной плоскости. Начните исследование с отображения изображения на максимальной глубине. При этом будет получено изображение, на котором IVC находится в верхней части экрана, а аорта расположена глубже (Рисунки 9-11 и 9-12).

Рисунок 9-11. Положение датчика для просмотра коронарной части аорты — индикатор cephalad.

Рисунок 9-12. Вид коронки аорты. IVC находится над аортой на этом виде справа от коронки. Видны обе почечные артерии, отходящие от аорты под углом 45 ° (образующие вид наконечника стрелы в средней части аорты). Почечные артерии обычно не визуализируются при таком виде. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ АНОМАЛИИ

АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ

Первичной аномалией является аневризматическое расширение брюшной аорты. Чаще всего ее можно увидеть при поперечном осмотре в виде аорты диаметром > 3,0 см (рисунок 9-13). Расширение аневризмы обычно имеет веретенообразную форму, что приводит к равномерному концентрическому увеличению окружности (рисунок 9-14). Локализованное выпячивание сегмента стенки аорты приводит к более необычному образованию мешковидной аневризмы (Рисунок 9-15). Расширение аневризмы чаще всего ограничено инфраренальной частью аорты и обычно заканчивается проксимальнее бифуркации. Смежная торакоабдоминальная аневризма встречается в меньшинстве случаев (2%) и вовлекает грудную аорту в дополнение к брюшной аорте, включая сегмент, включающий чревную, верхнюю брыжеечную и почечную артерии. У некоторых пациентов с ААА поражаются подвздошные артерии (рисунок 9-16А), и иногда аневризмы подвздошных артерий возникают изолированно. Более 90% ААА возникают в дистальном отделе брюшной аорты, ниже почечных артерий. В редких случаях аневризма аорты может быть обнаружена только в проксимальном отделе брюшной аорты (рисунок 9-16B). Разрыв чаще всего происходит в левом забрюшинном пространстве. Реже может произойти внутрибрюшинный разрыв.94 Ультразвуковое исследование недостаточно для подтверждения наличия экстралюминальной забрюшинной крови, связанной с разрывом, которая обнаруживается с чувствительностью <5%.95 Однако в соответствующих клинических условиях следует считать, что произошел разрыв большой АОРТЫ, пока не доказано обратное.52^,96

Рисунок 9-13. AAA. Эта веретенообразная аневризма демонстрирует утолщение стенки, вторичное по отношению к стеночному тромбу. Вид поперек (А). Цветная допплерография подтверждает, что это сосудистая структура (B). Вид в продольном направлении (C).

Рисунок 9-14. Веретенообразная аневризма.

Рисунок 9-15. Мешковидная аневризма (редко).

Рисунок 9-16. (А) Аневризма подвздошной артерии. Показан веретенообразный ААА с расширением в правую общую подвздошную артерию. (B) Изолированный проксимальный ОА (редко).

ВНУТРИПРОСВЕТНЫЙ ТРОМБ

С увеличением диаметра скорость ламинарного кровотока уменьшается на периферии, что приводит к застою крови и образованию тромбов. Этот внутрипросветной тромб хорошо визуализируется при ультразвуковом исследовании и чаще располагается спереди и латерально, но может проходить по окружности (Рисунок 9-13). Тромб обнаруживается как при разрыве, так и при неразорвавшейся AAAs. Это не показатель разрыва или расслоения и не ложный просвет. Также была описана полная окклюзия брюшной аорты, которая была успешно диагностирована с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи.97

ГЕМОПЕРИТОНЕУМ

Разрыв брюшной полости может сопровождаться острым гемоперитонеумом, который можно визуализировать в правом межреберном косом окне ЭКСПРЕСС-обследования (рисунок 9-17) или в других окнах.

Рисунок 9-17. Вид коронки правой почки демонстрирует наличие свободной внутрибрюшинной жидкости.

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ДРУГИЕ АНОМАЛИИ

ИЗВИТОСТЬ АОРТЫ

Вариации положения и размера сосудов являются обычным явлением. С возрастом аорта часто становится извитой. Это может вызвать трудности с отслеживанием хода сосуда и поиском правильной плоскости для поперечного и продольного обзора (Рисунок 9-18).

Рисунок 9-18. Продольный вид аневризмы брюшной аорты. Нормальное дистальное сужение аорты обратное. Эхогенная область внутри аорты — это не сгусток, а боковая стенка сосуда из-за извитости. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

ЗАКРЫТЫЙ РАЗРЫВ АОРТЫ

Локализованный разрыв АОРТЫ обычно не диагностируется с помощью ультразвука. При наличии ее можно рассматривать как гипоэхогенную область смешанной плотности (из-за локализованного кровоизлияния и гематомы), окружающую аорту (Рисунок 9-19).

Рисунок 9-19. Закрытый разрыв аневризмы брюшной аорты: при поперечном осмотре обнаружен аневризма аневризмы брюшной аорты с наружным тромбом (А). Вокруг передней части аорты имеется гипоэхогенный участок смешанной плотности (из-за локализованного кровоизлияния и гематомы). Продольный снимок того же пациента (Б). (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

ГИДРОНЕФРОЗ

Большая аневризма аорты может вызвать вторичные осложнения, сдавливая окружающие структуры. Сдавление левого мочеточника может привести к гидронефрозу и, в конечном итоге, к околопочечной уриноме в результате разрыва чашечки (рисунок 9-20). Гидронефроз, конечно, гораздо чаще встречается у пациентов, которым проводится визуализация с подозрением на уретеролитиаз. Таким образом, обнаружение гидронефроза у пациента с факторами риска ААА и болью в боку не должно убеждать клинициста в том, что причиной является закупоривающий камень мочеточника.

Рисунок 9-20. Гидронефроз по данным AAA. При коронарном осмотре нижнего полюса левой почки обнаружен умеренный гидронефроз (A). На коронарном снимке нижней стенки (под углом кверху) у того же пациента видно септированное скопление жидкости, которое сообщается с коллекторной системой почки (B). Очерчены границы почек (стрелки). Скопление жидкости представляет собой околопочечную уриному, вторичную по отношению к сдавлению мочеточника с разрывом чашечки из-за большого (9,0 см) AAA (C). (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

ОСТРОЕ РАССЛОЕНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ

Это заболевание можно спутать с разрывом ААА и оно может возникать с сопутствующей аневризмой или без нее. Только 2-4% пациентов с расслоением аорты сталкиваются с этим в брюшной аорте. Представленные симптомы аналогичны тем, которые наблюдаются при разрыве АОРТЫ, но могут имитировать другие формы заболевания, такие как панкреатит.98 Иногда врачи сталкиваются с легким расширением аорты, вызванным расслоением аорты, и ошибочно диагностируют раннюю АОРТУ, которая, как считается, слишком мала для разрыва. Таким образом, следует соблюдать осторожность при исследовании лоскута в просвете (рисунок 9-21). Использование цветной допплерографии иногда позволяет выявить кровоток только в одной части брюшной аорты в поперечной ориентации. Даже если лоскут нельзя хорошо визуализировать, обнаружение умеренного расширения аорты при правильном клиническом сценарии должно вызвать подозрение на расслоение брюшной аорты.

Рисунок 9-21. Острое расслоение брюшной аорты. Поперечный (А) и продольный (Б) виды, показывающие лоскут интимы (IF).

АОРТОВЕНОЗНЫЙ СВИЩ

Формирование артериовенозной фистулы происходит, когда AAA прорывается в соседнюю вену; чаще всего поражается левая почечная вена или IVC. Поскольку эти аневризмы обычно большие (в среднем 11-13 см), при физикальном осмотре часто можно прощупать пульсирующее образование. Проявляющиеся симптомы аналогичны тем, которые наблюдаются при разрыве аорты. Подтвердить диагноз может ультразвуковое исследование, демонстрирующее наличие большого ОА, наряду с компьютерной томографией, документирующей ретроаортальную левую почечную вену, и IVP, показывающей отсутствие наполнения левой почки.

ИЗОЛИРОВАННАЯ АНЕВРИЗМА ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ

Аневризмы подвздошной артерии присутствуют до 20% случаев ААА, но обнаруживаются при отсутствии ААА в 2-7% случаев. Таким образом, при каждом ультразвуковом исследовании аорты у постели больного необходимо тщательно исследовать бифуркацию брюшной аорты (обнаруженную кзади от пупка), а также проксимальные подвздошные артерии. Нормальный диаметр подвздошных артерий составляет около 1 см. Размер аневризмы > 1,5 см, и плановое лечение обычно рассматривается при размере 3,5 см.99

ENDOLEAK

У пациента с ранее трансплантированным ААА боль в животе может возникать из-за расширения аневризматического мешка из-за утечки крови через эндолюминальный трансплантат или вокруг него. Возможность обнаружения эндопротезирования с помощью ультразвука ограничена, но при наличии сравнительных изображений расширяющийся мешок аневризмы после восстановления должен потребовать дальнейшего исследования с помощью компьютерной томографии. При отсутствии сравнительных изображений можно окончательно диагностировать эндопротезирование, продемонстрировав отток трансплантата с помощью цветной допплерографии.94

 ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Противопоказание. Единственным абсолютным противопоказанием к проведению этого ультразвукового исследования брюшной аорты является задержка с четко обозначенным немедленным хирургическим вмешательством.

2. Чрезмерная зависимость от обследования. Одного обнаружения расширенной аорты недостаточно для диагностики разрыва брюшной аорты. Достоверных данных ультразвукового исследования забрюшинной гематомы, связанной с наиболее распространенной формой разрыва АОРТЫ, нет. Однако обнаружение аневризмы аорты (особенно диаметром > 5 см), сопровождающейся другими клиническими проявлениями, такими как острое нарушение гемодинамики, убедительно указывает на диагноз разрыва аневризмы АОРТЫ. Соотнесите локализацию аневризмы с происхождением SMA и поймите, что если расширение на 2 см ниже SMA, вероятно, задействованы почечные артерии. При гемодинамической стабильности у пациентов с локализованным разрывом может быть диагностирован с помощью точной визуализации до хирургического вмешательства.

3. Факторы, ограничивающие визуализацию у пациента. Ожирение и газы в кишечнике всегда затрудняют ультразвуковую визуализацию. Неспособность определить вовлечение основных ветвей аорты затрудняет хирургу планирование операции. Если газы в кишечнике или другие технические факторы препятствуют полному систематическому сканированию во всех плоскостях тканей в режиме реального времени, определите и задокументируйте эти ограничения. Такие ограничения могут потребовать дальнейшего обследования альтернативными методами по клиническим показаниям.100

4. Ошибки при визуализации. Необходимо избегать двух распространенных ошибок при визуализации. Во-первых, врач должен позаботиться о том, чтобы плоскость луча случайно не переместилась в правую парасагиттальную плоскость, что может привести к продольному обзору МПК. Здесь IVC имеет тонкие стенки и легко сдавливается, поэтому его можно принять за брюшную аорту. Исследователь может избежать этой ошибки, визуализируя аорту и МПК в поперечной плоскости (рисунок 9-22) или в продольной плоскости, визуализируя чревный ствол и SMA в проксимальном отделе брюшной аорты (рисунок 9-23). Вторая ошибка может быть вызвана эффектом “касательной цилиндра” (рисунок 9-24). Ограниченный доступ к окну может привести к ситуации, когда плоскость луча входит в цилиндр аорты по касательной и отображается неправильный диаметр точки доступа. Это не артефактная ошибка, а ошибка оператора. Измерьте аорту как в сагиттальной, так и в поперечной плоскостях, чтобы избежать этой ошибки.

Рисунок 9-22. Вид дистального отдела аорты по продольной оси. Получите поперечный вид, чтобы не перепутать НПВ и аорту.

Рисунок 9-23. Вид аорты по продольной оси. Верхняя часть брюшной аорты имеет характерные толстые эхогенные стенки и передние ветвящиеся сосуды. CA, чревная артерия; SMA, верхняя брыжеечная артерия.

Рисунок 9-24. Эффект касания цилиндра. Продольный срез луча, проходящий через центр сосуда, покажет максимальный диаметр, в то время как срез вне центра покажет уменьшенный диаметр.

5. Небольшая аневризма не исключает разрыва. Пациенту с симптомами, соответствующими острому ОА, и диаметром аорты > 3,0 см следует провести полное обследование с этим диагнозом (или альтернативными сосудистыми катастрофами).

6. Большие парааортальные узлы можно спутать с ААА. Крупные парааортальные узлы обычно располагаются кпереди от аорты, но могут располагаться и кзади, смещая аорту в сторону от тела позвонка. Их можно отличить по узловой форме неправильной формы, которую можно идентифицировать в режиме реального времени. При использовании цветной допплерографии кровотока в узлах не будет видно кровотока в просвете.

 Примеры

СЛУЧАЙ 1

Представление пациента

Мужчина 65 лет обратился в отделение неотложной помощи после очевидного синкопального эпизода. Проснувшись утром, пациент пожаловался на чувство слабости и запор. У пациента в анамнезе была хорошо контролируемая артериальная гипертензия.

При физикальном осмотре пациент был в сознании, насторожен и ориентировался. Его кровяное давление составляло 110/50 мм рт. ст., пульс 100 ударов в минуту, частота дыхания 18 в минуту и температура 98,9 ° F. Он выглядел бледным и слегка потел. При аускультации его легкие были чистыми, вены на шее плоскими, а живот мягким и нетяжелым, без периферических отеков. Оставшаяся часть его физического обследования не была примечательной.

Курс ведения

По прибытии в верхние конечности были установлены две капельницы большого диаметра, одновременно проводилось первичное обследование. В рамках его вторичного обследования быстрый обзор сердца через подреберное окно выявил гипердинамическое сердце. При перемещении датчика сразу же была выявлена увеличенная брюшная аорта с диаметром АП 7,2 см (рисунок 9-25). Свободной внутрибрюшинной жидкости не было. Была начата консультация хирурга.

Рисунок 9-25. Случай 1. AAA 7,2 см. Вид в поперечном направлении.

Повторное обследование выявило снижение артериального давления до 80/50 мм рт. ст. Никаких других диагностических манипуляций не проводилось, и пациент был доставлен непосредственно в операционную для поисковой лапаротомии. Результаты операции включали разрыв АОРТЫ диаметром 7,4 см, который был успешно трансплантирован.

Комментарий

Случай 1 представляет собой пример обращения пациента в отделение неотложной помощи с гемодинамическими изменениями из-за разрыва АОРТЫ. Этот тип обморока, сопровождающийся почти нормализацией жизненно важных показателей с последующим снижением параметров перфузии, является одним из наиболее распространенных проявлений разрыва АОРТЫ. Этот пациент демонстрирует гемодинамически нестабильный профиль, требующий ограниченной диагностической оценки и быстрого хирургического вмешательства. Важно отметить, что то же ультразвуковое исследование было использовано для выявления выраженного глобального гиперкинеза сердца, что, по существу, исключает левожелудочковую недостаточность как причину постепенного снижения гемодинамики. Это было сделано перед выполнением ЭКГ или рентгенографии грудной клетки.

СЛУЧАЙ 2

Представление пациента

74-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи в 2 часа ночи с жалобами на боль в левой “грыже”. Пациент сказал, что у него была диагностирована левая паховая грыжа более 10 лет назад, и он решил отказаться от хирургического вмешательства, поскольку оно не причиняло ему боли. Он сказал, что вчера вечером после ужина у него начались боли в левой части паха, которые постепенно усиливались. Он отрицал наличие какой-либо другой истории болезни.

При физикальном осмотре пациент был в сознании и бодрствовании и не испытывал никаких неприятных ощущений. Его кровяное давление составляло 160/80 мм рт. ст., частота пульса 85 ударов в минуту, частота дыхания 20 в минуту и температура 99,0 ° F. У него была левая паховая грыжа, которая была умеренно болезненной при пальпации. Грыжевой мешок был плотным и выдавался в мошонку примерно на 3-4 см и не мог быть уменьшен при осмотре. Его живот был слегка тучным и не подтянутым. Остальная часть обследования ничем не примечательна.

Курс ведения

Была установлена линия внутривенного вливания, и пациенту внутривенно ввели фентанил в дозе 50 мкг, что значительно облегчило его боль. Вторая попытка вправить грыжу оказалась безуспешной. Основные лабораторные анализы, включая анализ мочи, были ничем не примечательными, и обычная рентгенограмма не выявила признаков непроходимости кишечника. Была проконсультирована с дежурным хирургом, поскольку считалось, что у пациента ущемленная паховая грыжа. В ожидании хирургической консультации у пациента появилось потоотделение и головокружение, его кровяное давление упало до 100/60 мм рт. ст., и он начал жаловаться на боль в левом боку. В отделении неотложной помощи было проведено ультразвуковое исследование, и у него было отмечено наличие 8-сантиметрового ААА (рисунок 9-26). Хирурга вызвали снова и проинформировали о новой информации. Пациенту была установлена дополнительная капельница с большим отверстием, он был экстренно реанимирован и доставлен в операционную в течение 20 минут. Несмотря на эти усилия, он скончался на операционном столе.

Рисунок 9-26. Случай 2. AAA 8 см. Поперечный (А) и продольный (Б) виды.

Комментарий

Этот случай продемонстрировал сложную картину разрыва аорты. Давняя паховая грыжа пациента убедила и пациента, и врача неотложной помощи в том, что причиной его боли была грыжа. Часто диагноз разрыва АОРТЫ откладывается или пропускается из-за того, что считается, что боль, отдающая в пах, спину или бок, вызвана другим патологическим процессом. В этом случае врач изначально не рассматривал диагноз разрыва АОРТЫ из-за нетипичных симптомов у пациента и нормальных показателей жизнедеятельности.

СЛУЧАЙ 3

Представление пациента

Врач скорой помощи проводил для его 62-летнего отца экскурсию по его ЭД. Хвастаясь перед отцом, он провел своему отцу ультразвуковое исследование брюшной аорты у постели больного и был удивлен, обнаружив ААА 4,2 см (рисунок 9-27). В анамнезе его отца было курение, но оно протекало бессимптомно, и у него не было другого анамнеза или факторов риска.

Рисунок 9-27. Случай 3. ААА 4,2 см. Поперечный (А) и цветной допплерографический поперечный снимки (Б).

Курс ведения

Аневризма АОРТЫ контролировалась каждые 6 месяцев с помощью серийных ультразвуковых исследований. Через два года после первоначального обнаружения диаметр аневризмы АОРТЫ составил 5,2 см в диаметре. Пациента направили к хирургу, который посоветовал отложить плановую пластику до тех пор, пока ААА не достигнет 5,5 см. Пациент обратился к другому хирургу за повторным заключением, и ему посоветовали восстановить ААА как можно скорее. Второй хирург также рекомендовал провести открытую пластику, а не ангиографический стент, потому что в остальном он был здоров и подходил для хирургического вмешательства. Пациенту была проведена открытая пластика и установка гортекс-трансплантата без осложнений, и выздоровление прошло без происшествий. Всего несколько месяцев спустя он смог играть в гольф, и у него по-прежнему нет симптомов.

Комментарий

Этот случай продемонстрировал важность скрининга бессимптомных пациентов, которые подвержены риску развития ААА. Мужчины старше 60 лет, которые когда-либо курили, подвергаются более высокому риску развития ААА (до 10%). В Соединенных Штатах ежегодно проводится более 50 000 плановых операций по удалению ААА с очень низкой хирургической смертностью. И наоборот, смертность после разрыва ААА составляет 80%.