Допплеровское исследование брюшной полости связано со специфическими проблемами, которые не встречаются при исследовании периферических сосудов и особенно актуальны при исследовании аорты, нижней полой вены и связанных с ними сосудов.
Дыхательные движения и пульсация сердца ухудшают качество обследования, но если заставить пациента приостановить дыхание на любой промежуток времени, это приводит к относительной гипоксии и, как следствие, к увеличению дыхательных движений. Поэтому лучше сканировать как можно больше во время спокойного дыхания, прося пациента задерживать дыхание только на короткие периоды времени, чтобы получить спектральную кривую. В большинстве случаев для оценки необходимы только два или три сердечных цикла.
Многие сосуды всегда кажутся ориентированными под прямым углом к плоскости сканирования, особенно при использовании секторных или изогнутых линейных датчиков. В попытке улучшить допплеровский угол могут потребоваться разные углы подхода и изменения положения как датчика, так и пациента.
Кишечный газ также представляет собой проблему, поскольку он может затенять сосуд или создавать отвлекающие артефакты движения, когда он проходит мимо; Ситуацию может улучшить сканирование после ночного голодания, а также инъекция гиосцина. Было высказано предположение, что пациентам следует подготовить кишечник так же, как к клизме, но автор считает, что это обычно не оправдано из-за небольшого преимущества, которое это может иногда дать.
Абдоминальная допплерография проводится на сосудах, которые лежат глубже, чем периферические сосуды, и это имеет несколько последствий. Во-первых, используются низкочастотные преобразователи, что ограничивает размер доплеровского сдвига, который будет получен при заданной скорости. Во-вторых, необходимы более длинные интервалы повторения импульсов, чтобы звук мог распространяться на большие расстояния; это также ограничивает размер доплеровского сдвига, который можно измерить с помощью предела Найквиста (см. главу 1 ). Поэтому операторам следует стремиться минимизировать глубину сканирования и использовать наиболее высокочастотный датчик, совместимый с адекватной визуализацией.
Аорта
АНАТОМИЯ
Аорта входит в брюшную полость на уровне Т12 и спускается по задней брюшной стенке слева от средней линии, а нижняя полая вена находится справа от нее. Она делится на общие подвздошные артерии на уровне L4, что примерно на уровне гребней подвздошных костей. Парааортальные узлы располагаются спереди и по обе стороны сосуда.
Брюшная аорта дает ветви к органам брюшной полости и брюшной стенке. Теменные ветви брюшной стенки обычно недостаточно велики, чтобы их можно было регулярно видеть с помощью цветного допплера, и в дальнейшем не будут рассматриваться. Висцеральные ветви ( рис. 6-1 ) кровоснабжают печень, почки, надпочечники, половые железы, селезенку, кишечник и поджелудочную железу. Сосуды надпочечников и половых желез обычно слишком малы, чтобы их можно было надежно увидеть на УЗИ; почечная, печеночная и подвздошная артерии описаны более подробно в других местах.
Внутренние артерии снабжают кишечник и связанные с ним органы. Чревный ствол ( рис. 6-2 ) возникает из передней части аорты сразу после ее входа в брюшную полость. Ствол длиной всего около 1 см делится на три ветви: общую печеночную артерию, селезеночную артерию и левую желудочную артерию. Общая печеночная артерия проходит справа над головкой поджелудочной железы, где отдает желудочно-двенадцатиперстную артерию, которая проходит внизу между головкой поджелудочной железы и краем двенадцатиперстной кишки; другие ветви этого сегмента печеночной артерии обычно не видны при УЗИ. Артерия поднимается в малом сальнике как собственная печеночная артерия вместе с воротной веной и общим желчным протоком к воротам печени, где разделяется на правую и левую печеночные артерии. Селезеночная артерия проходит слева и идет по верхнему краю тела поджелудочной железы к воротам селезенки. Она имеет извилистый ход, и артериальную петлю можно принять за небольшую кисту поджелудочной железы, если ситуацию не распознать; Цветная допплерография позволяет быстро определить истинную природу «кисты». Правая желудочная артерия отходит от селезеночной артерии, но обычно не видна при УЗИ.
Верхняя брыжеечная артерия ( рис. 6-3 ) начинается на 1–2 см ниже чревного ствола и снабжает тонкую и ободочную кишку дистальным отделом поперечной ободочной кишки. Верхняя брыжеечная вена видна на правой стороне верхней части артерии и прослеживается до ее слияния с селезеночной веной, образуя воротную вену. Отдельные ветви верхней брыжеечной артерии обычно не видны четко на УЗИ. Нижняя брыжеечная артерия ( рис. 6-4 ) отходит от передней части аорты примерно на 3–4 см выше бифуркации и идет книзу от левой стороны аорты. Нижнюю брыжеечную вену можно увидеть слева от артерии, но она расходится по мере прохождения вверх и присоединяется к селезеночной вене.
Хорошо известны несколько вариантов анатомии внутренних артерий. Наиболее важным при УЗИ является отхождение правой печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии. Иногда чревный ствол отсутствует, его ветви отходят отдельно от аорты; левая печеночная артерия может отходить от левой желудочной артерии, а добавочные печеночные артерии могут отходить от верхней брыжеечной артерии или других артерий в этой области.
ТЕХНИКА СКАНИРОВАНИЯ
Аорта
Верхнюю часть брюшной аорты почти всегда можно обследовать через левую долю печени; При этом подходе также видны чревный ствол и верхние брыжеечные артерии. В зависимости от телосложения пациента используется датчик 3 или 5 МГц. Пациенту следует голодать в течение 8 часов перед обследованием по двум причинам: во-первых, голодание улучшает визуализацию аорты и ее ветвей; во-вторых, висцеральный кровоток будет находиться в состоянии базального голодания, а не в динамическом постпрандиальном состоянии.
Если основным объектом исследования является аорта, ее прослеживают дистально до ее бифуркации. Сосуд следует сканировать как в продольном, так и в поперечном направлении, обращая внимание на общий диаметр, наличие любого расширения аневризмы и любых парааортальных образований или патологий. Если визуализация из переднего доступа нарушена, то сканирование в корональной плоскости через правую долю печени позволит визуализировать верхнюю часть аорты; сканирование в корональной косой плоскости из левого заднелатерального доступа может обеспечить изображение средней и нижней части аорты вместе с бифуркацией. Калибр сосуда обычно измерялся по внешней стороне стенки сосуда, в идеале во время систолического расширения. Однако было показано, что измерение систолического диаметра между внутренними частями стенки сосуда является более повторяемым измерением, и поэтому оно используется для наблюдения за пациентами с аневризмой. Важно убедиться, что измерен истинный переднезадний диаметр, особенно в эктатических, извитых артериях, поскольку косые измерения приведут к ложно завышенным значениям. Цветная и спектральная допплерография используются для оценки любых потенциальных нарушений кровотока, которые могут возникнуть в результате атеромы или диссекции.
Спланхнические артерии
Чревный ствол и его основные ветви исследуют с помощью цветного и спектрального допплера. Основной ствол короткий, но направлен к датчику, что обеспечивает превосходный доплеровский угол. Проксимальные печеночная и селезеночная артерии вместе с верхней брыжеечной артерией часто ориентированы почти под прямым углом к датчику при переднем подходе ( рис. 6-2 ), поэтому для получения приемлемого допплерографического изображения требуются некоторые эксперименты с точками доступа. углы. Печеночную артерию прослеживают вправо, рядом с головкой поджелудочной железы можно определить желудочно-двенадцатиперстную артерию. Собственная печеночная артерия направляется к воротам, где она разделяется на правую и левую печеночные артерии. Осматривается начало верхней брыжеечной артерии ( рис. 6-3 ) и сосуд прослеживается настолько дистально, насколько он остается видимым. Сильное давление с помощью датчика может помочь вытеснить кишечный газ из передней части сосуда, но необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сжать артерию и не вызвать ложно высокий допплеровский сдвиг. Цветная допплерография используется для выявления любых аномальных участков кровотока, включая «видимые шумы» или вибрации тканей, которые могут наблюдаться в случаях тяжелого стеноза ( рис. 6-3 ). Энергетическая допплерография имеет меньшую ценность в брюшной полости, чем в периферических сосудах, поскольку артериальная пульсация, дыхательные движения и движение газов в кишечнике могут вызывать заметные артефакты движения, которые скрывают сигнал от сосуда.
Нижнюю брыжеечную артерию иногда бывает трудно обнаружить. Его можно обнаружить путем сканирования поперечно вверх от бифуркации, а также сразу слева от аорты, на 2–4 см выше бифуркации ( рис. 6-4 ).
НОРМАЛЬНЫЕ И АНОМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Аорта
Калибр нормальной аорты варьируется в зависимости от возраста, пола и телосложения пациента: он больше у мужчин, пожилых пациентов и высоких пациентов. Калибр также варьируется в зависимости от уровня в брюшной полости. Гольдберг и др. обнаружили средний диаметр 22 мм над почечными артериями, 18 мм чуть ниже почечных артерий и 15 мм над бифуркацией. 1 Нормальная форма допплеровского сигнала в аорте также варьируется в зависимости от местоположения. В верхнем отделе аорты имеется узкий, четко выраженный систолический комплекс с прямотоком во время диастолы; ниже почечных артерий диастолический поток значительно снижен, а выше бифуркации он отсутствует или может наблюдаться обратный диастолический поток с формой волны, аналогичной той, которая наблюдается в артериях нижних конечностей ( рис. 6-5 ). 2
Основными аномалиями, поражающими аорту, являются атерома, аневризма, расслоение и парааортальные образования. Атерома может поражать аорту и вызывать стеноз ( рис. 6-6 ) или окклюзию; Заболевание аорты, если оно не является тяжелым, обычно клинически затмевается симптомами, исходящими из периферических или коронарных артерий. Иногда существует неуверенность в том, является ли заболевание аорты, наблюдаемое при артериографии, клинически значимым. В этих случаях соотношения скоростей, взятые сверху и в месте стеноза, можно использовать для оценки степени гемодинамического нарушения. Однако точные критерии аортального стеноза не так полностью разработаны, в отличие от ситуации с сонной и периферической допплерографией; однако в одном исследовании 3 отношение пиковой систолической скорости 2,8 коррелировало (чувствительность 86%, специфичность 84%) со стенозами аорто-подвздошной кости с уменьшением диаметра > 50%, а соотношение 5,0 показало некоторую корреляцию (чувствительность 65%, специфичность 91%) с стенозы > 75%. Если область стеноза четко видна, можно провести прямое измерение диаметра или площади стеноза; Цветовой или энергетический допплер имеет значение для определения границ остаточного просвета.
Аневризму брюшного отдела аорты можно определить как увеличение переднезаднего диаметра более чем на 3 см или локализованное увеличение в 1,5 раза диаметра соседней нормальной аорты. Аневризмы могут распространяться в брюшную полость из грудной аорты или возникать в брюшной аорте, обычно поражая инфраренальный сегмент. Аневризмы почти всегда являются истинными аневризмами, вторичными по отношению к дегенерации соединительной ткани в стенке сосуда. Иногда могут наблюдаться микотические аневризмы вследствие инфекции или псевдоаневризмы вследствие травмы. Ультразвуковая диагностика обычно проста; Основным измерением является переднезадний (ПП) диаметр, который лучше всего получить путем поперечного сканирования ультразвуковым лучом под прямым углом к длинной оси сосуда, чтобы обеспечить истинное переднезаднее измерение. С появлением программ скрининга в методику измерения диаметра были внесены изменения, в результате чего передне-задний диаметр аневризмы измеряется между внутренними аспектами стенки аневризмы в передне-заднем измерении (метод «внутренне-внутренний», ITI) ( рис. 6-7 ); а не предыдущее измерение с использованием внешних сторон стены. Что касается программы скрининга, метод ITI оказался более воспроизводимым и поэтому является предпочтительным. 4 Также важно определить верхний и нижний края аневризматического сегмента, особенно по отношению к почечным артериям. Если их невозможно определить с уверенностью, следует помнить, что основные почечные артерии обычно отходят от аорты на 1–2 см ниже верхней брыжеечной артерии, и поэтому этот сосуд можно использовать в качестве приблизительного маркера почечных сосудов. Также следует проверить проксимальные общие подвздошные артерии.
Цветная и спектральная допплерография может показать турбулентный поток крови внутри аневризмы или даже очень медленный поток с очень небольшим движением крови вперед. Однако исследование сосудов нормального калибра ниже аневризмы покажет быстрое восстановление формы волны, поскольку волна давления ограничивается сосудами более узкого калибра. Допплерографию также можно использовать для подтверждения почечного кровотока, особенно после операции, если есть сомнения в том, что он был отключен.
Основными осложнениями аневризмы являются утечка или разрыв; иногда может развиться аортокавальная или аортодуоденальная фистула ( рис. 6-8 ); при допплеровском исследовании в нижней полой вене при кавальной фистуле выявляется большой объемный пульсирующий поток. Ультразвук не играет важной роли в диагностике этих состояний, поскольку КТ или ангиография предоставляют более полную информацию, если состояние пациента позволяет провести визуализацию перед операцией. Сканирование FAST (фокусированная оценка с помощью сонографии при травме) в отделении неотложной помощи может использоваться для первоначального выявления аневризмы у пациента с абдоминальными симптомами, которые могут быть связаны с протекающей аневризмой. Если обнаружена аневризма, пациента можно сразу перевести на неотложную операцию или соответствующую визуализацию, если клинический статус позволяет для этого время.
Иногда УЗИ может выявить парааортальную гематому у пациента, если не подозревается аневризма ( рис. 6-9 ); и редко на УЗИ можно увидеть протекающую, разорвавшуюся аневризму ( рис. 6-10 ).
Скрининг аневризмы аорты у мужчин старше 60–65 лет полезен с точки зрения снижения смертности;5 , 6 примерно у 4% мужчин и 1% женщин старше 65 лет имеется аорта более 3 см в диаметре. Программа скрининга аневризмы брюшной аорты NHS предлагает ультразвуковое сканирование мужчинам старше 65 лет; если обнаруживается диаметр более 3 см, то повторное сканирование предлагается через 1 год, если диаметр составляет 3–4,4 см, и через 3 месяца, если диаметр составляет 4,5–5,4 см. При диаметре более 5,5 см пациента направляют на обследование сосудов. Рост аневризмы меньшего размера более чем на 1 см в год или развитие болезненности у пациентов с аневризмами меньшего размера также приводит к направлению на сосудистую операцию.
Ультразвук также можно использовать при наблюдении за пациентами, перенесшими эндоваскулярное восстановление аневризмы (EVAR). Хотя КТ с контрастным усилением считается золотым стандартом для выявления утечек, было показано, что 7 допплеровское ультразвуковое исследование с агентами, усиливающими эхо, является полезным методом оценки и может выявить утечки, которые не были очевидны при КТ. 8 , 9 Ультразвук можно использовать для контроля размера аневризматического мешка: после успешной ЭВР мешок может сжиматься, а может и не сжиматься, но увеличение размера более чем на 0,5 см указывает на эндопротечку. Ультразвук также полезен для выявления окклюзий или стенозов конечностей трансплантата. Однако ультразвук менее эффективен для выявления структурных проблем стент-графта, таких как деформация или перелом стента. 10 Неусиленная цветная допплерография менее надежна по сравнению с КТ-ангиографией и цифровой субтракционной артериографией. Одной из предлагаемых стратегий является чередование КТ и ультразвука при наблюдении пациентов со стент-графтом 10 , поскольку это может привести к существенному снижению затрат, уменьшению радиационного воздействия и снижению риска нефротоксичности, вызванной контрастированием.
Расслоение брюшной аорты почти всегда является результатом распространения расслоения грудной аорты в брюшную полость ( рис. 6-11 ). В редких случаях он может возникать в брюшной аорте или быть результатом травмы. Аорта обычно в некоторой степени расширена, но расслоение может произойти и при наличии аорты нормального калибра. Лоскут может быть виден в зависимости от его ориентации по отношению к ультразвуковому лучу, и при подозрении на расслоение аорты следует обследовать несколькими различными доступами, чтобы увидеть лоскут. Спектральная и цветная допплерография покажет наличие и характер любого потока в истинном и ложном просветах, и даже если лоскут не виден, различные потоки в двух каналах могут быть видны при допплерографии; обратный поток может наблюдаться в недоминантном канале из-за сдавления в систолу; если один из каналов тромбирован, внешний вид может быть немного запутанным. Допплерографию также можно использовать для оценки кровотока в основных ветвях, снабжающих кишечник, печень, почки и нижние конечности. 11 Клеверт и др. 12 сообщили о роли ультразвука в оценке серии из 68 расслоений, 25 из которых затронули аортальный и подвздошный сегменты. Для 13 расслоений аорты чувствительность цветного допплера составила 85%, энергетического допплера 85% и B-потока 98%; для 12 подвздошных диссекций чувствительность цветного допплера составила 67%, энергетического допплера 75% и 98% для B-потока по сравнению с эталонными методами (комбинация КТ, магнитно-резонансной ангиографии и цифровой субтракционной ангиографии).
Спланхнические артерии
Кровоток в верхних и нижних брыжеечных артериях варьирует в зависимости от того, голодает ли больной или недавно ел. В состоянии натощак кровоток соответствует сосудистому руслу с относительно высоким сопротивлением и низким диастолическим потоком. После приема пищи происходит снижение периферического сопротивления мезентериальных сосудов, что приводит к увеличению диастолического кровотока вместе с увеличением пиковой систолической скорости ( рис. 6-12 ).
Основным показанием к исследованию кровотока в висцеральных артериях является исследование возможной ишемии кишечника. Одно популяционное исследование 13 показало, что распространенность стеноза брыжеечной артерии среди населения со средним возрастом 77 лет составляет 17,4%. Среди пациентов со стенозом брыжеечной артерии у 86% был изолированный стеноз чревной артерии ( рис. 6-3 ), у 7% — комбинированный стеноз чревной и верхней брыжеечной артерии, у 5% — изолированный стеноз верхней брыжеечной артерии и у 2% — окклюзия чревной оси; однако ни у кого из пострадавших не было симптомов ишемии кишечника. Обычным показанием к ультразвуковому исследованию является возможная подострая или хроническая ишемия; значительная острая ишемия проявляется как острый живот и лечится соответствующим образом. Внутреннее кровообращение способно образовывать множественные коллатеральные каналы, что затрудняет оценку возможной ишемии кишечника. Наличие стеноза двух из трех внутренних артерий убедительно свидетельствует о диагнозе, а в соответствующей клинической ситуации наличие тяжелого стеноза одного сосуда с окклюзией другого также подтверждает диагноз. Цветная допплерография имеет значение для идентификации аномального сегмента ( рис. 6-3 ), хотя необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перепутать большое смещение, возникающее в результате заболевания, с большим отклонением от нормальной скорости потока, которое наблюдается из-за низкого доплеровского угла. в результате ориентации чревного ствола и проксимального отдела верхней брыжеечной артерии относительно ультразвукового луча. Кроме того, цветная допплерография может показать видимый тканевый шум при значительном стенозе. Проксимальные 2–3 см сосудов являются наиболее распространенной локализацией заболевания, а пиковая скорость более 2,8 м/с в верхней брыжеечной артерии хорошо коррелирует со стенозом более чем на 70 %, уменьшением диаметра с чувствительностью 92 %. и специфичность 96%; тогда как эквивалентная пиковая систолическая скорость для чревной оси составляет 2 м/с (чувствительность 87%, специфичность 80%). 14 Косвенными признаками ишемии кишечника являются отек слизистой оболочки и стенки кишки, а также снижение перистальтики. В тяжелых случаях в потоке воротной вены можно увидеть пузырьки газа; они производят характерный хлопающий звук в спектральной допплерографии ( рис. 6-13 ).
Проблемы, связанные с диагностикой мезентериальной ишемии, иллюстрируются тем фактом, что у 18% пациентов старше 60 лет без симптомов мезентериальной ишемии при допплерографии выявлено значительное заболевание.13 , 15 Это подчеркивает необходимость оценки результатов в свете клинической ситуации.
Могут возникнуть аневризмы печеночных и селезеночных артерий. Аневризмы селезеночной артерии связаны с острым панкреатитом и травмой; Аневризмы печеночной артерии могут быть связаны с этими состояниями, но могут также возникнуть после трансплантации печени.
ДРУГИЕ ПРИЛОЖЕНИЯ
Природу парааортальных образований можно уточнить с помощью цветной допплерографии, а образования можно отличить от аневризм.
Выступающая, но нормального калибра аорта у худощавого пациента или аорта у пациента с выраженным поясничным лордозом может быть клинически ошибочно принята за образование или аневризму. УЗИ позволяет подтвердить нормальный калибр сосуда и отсутствие патологии у этих больных.
Кровоток в чревных и брыжеечных артериях также чувствителен к воздействию различных фармакологических агентов, таких как глюкагон и соматостатин, или к патологическим состояниям, таким как цирроз печени и болезнь Крона. 16 Ультразвуковая допплерография может показать изменения кровотока, связанные с этими ситуациями, и может иметь некоторые перспективы в будущем при оценке активности заболевания или реакции на лечение.
Нижняя полая вена
АНАТОМИЯ
Нижняя полая вена образуется в результате слияния общих подвздошных вен на уровне V поясничного позвонка и проходит краниально справа от средней линии. Он проходит через диафрагму на уровне 8-го грудного позвонка и попадает в правое предсердие. У эмбриона имеется сложное расположение венозных синусов, образующихся во время эмбриогенеза, некоторые из которых входят в нижнюю полую вену; это означает, что существует множество вариаций анатомии, которые можно увидеть. Наиболее частым вариантом является то, что общие подвздошные вены продолжаются краниально как парные «полые вены» ( рис. 6-14 ), при этом левый компонент пересекается и соединяется с правой стороной на уровне левой почечной вены. Было зарегистрировано множество других вариаций; их легче оценить с помощью КТ с контрастным усилением, чем с помощью УЗИ, но это может вызвать некоторую путаницу, если они будут замечены во время ультразвукового исследования и не распознаны.
ТЕХНИКА
Нижнюю полую вену можно исследовать, используя методы, описанные для брюшной аорты. Однако в положении лежа сосуд может быть узким в переднезадней плоскости и его трудно определить. Поперечное сканирование с помощью цветного допплера и использование аорты в качестве ориентира может позволить локализовать вену в этих обстоятельствах; или поднятие ноги(-й) ассистентом увеличит кровоток и диаметр вены, что сделает ее более заметной. Калибр полой полости будет варьироваться в зависимости от состояния гидратации пациента. У хорошо гидратированного пациента он будет растянут, тогда как у обезвоженного пациента он будет сплющен, узок и его будет труднее визуализировать. Чрезмерное давление датчика, приложенное с целью рассеять кишечный газ, также сжимает полую полость, поэтому необходимо искать баланс для визуализации сегментов сосуда у некоторых пациентов.
НОРМАЛЬНЫЕ И АНОМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Поток в нижней полой вене медленный и меняется в зависимости как от дыхания, так и от пульсации сердца ( рис. 6-15 ). На вдохе диафрагма опускается. Это приводит к отрицательному давлению в грудной клетке и повышению давления в брюшной полости, в результате чего кровь течет из брюшной полости в грудную клетку; обратное происходит по истечении срока действия. На это накладывается более быстрая периодичность, обусловленная сердечной деятельностью; это особенно заметно в верхней части живота. Выраженность кавальной формы волны также зависит от степени гидратации пациента. У обезвоженного пациента полая вена будет узкой и ее будет трудно увидеть ниже почечных вен, тогда как при перегрузке жидкостью полая полость расширена и наблюдается периодичность сердечных сокращений, обнаруживаемая вплоть до подвздошных вен.
Одним из наиболее частых показаний к специфическому обследованию нижней полой вены является оценка того, распространился ли тромб из тромбоза глубоких вен таза или нижних конечностей вверх в полую вену. Тромб может заполнить просвет полой вены и даже вызвать некоторое расширение сосуда; альтернативно, в просвете можно увидеть свободный язычок тромба, простирающийся вверх по направлению к правому предсердию ( рис. 6-16 ).
Кавальные фильтры устанавливаются некоторым пациентам, у которых имеется риск тромбоэмболии легочной артерии из-за более дистального тромба. Существует несколько типов, но все они вводятся в среднюю или нижнюю полую вену, ниже почечных вен. Обнаружение металлической эхогенной структуры в нижней полой вене выше уровня почечных вен может указывать на миграцию фильтра. Существует небольшой риск того, что тромб может выйти за пределы фильтра или развиться на месте фильтра. Цветная допплерография — быстрый и простой метод подтверждения проходимости полой вены вокруг и над фильтром. 17 Металлические стойки фильтра можно распознать в просвете полой вены, а цветной допплер или энергетический допплер покажет поток крови за пределами уровня фильтра ( рис. 6-17 ).
Опухоли почек и гепатоцеллюлярная карцинома представляют собой две опухоли, которые имеют тенденцию проникать в венозные каналы, в результате чего опухолевый тромб может распространяться в полую вену ( рис. 6-18 ) из почечной или печеночной вены. Нарушение венозного оттока печени или почек проявляется потерей нормальной сердечной и дыхательной периодичности венозной волны, а опухолевый тромб может быть четко виден, когда он распространяется в полость полости. Некоторые опухоли забрюшинного пространства могут сдавливать или непосредственно прорастать нижнюю полую вену, вызывая затруднение венозного возврата из нижней части живота и ног. Хотя каудальные сегменты нижней полой вены и подвздошных вен обычно остаются открытыми, они часто расширены, кровоток вялый или обратный, профиль кровотока плоский и нормальная реакция Вальсальвы отсутствует. Редко в полой стенке могут развиваться внутренние опухоли, обычно мезенхимального происхождения, такие как фибросаркомы или лейомиосаркомы; также сообщалось о липомах. 19
После трансплантации печени необходимо оценить состояние полой вены, чтобы убедиться в удовлетворительном кровотоке. Внешний вид будет зависеть от типа выполненного анастомоза. В прошлом сегмент донорской полой вены, прикрепленный к новой печени, заменял эквивалентный сегмент нативной полой вены, который был удален вместе с больной печенью. Многие хирурги в настоящее время применяют технику «контейнерной перевозки», при которой нативную полую оставляют на месте, нижний конец сегмента донорской полой кости зашивают, а верхний конец анастомозируют с нативной полой полой. Это приводит к послеоперационному внешнему виду, который может сбить с толку, если его не распознать, поскольку с трансплантированной печенью будут наблюдаться две полости ( рис. 6-19 ).
Другие послеоперационные проблемы, которые могут возникнуть в отношении полой печени после трансплантации, включают сдавление, если новая печень относительно велика; Искажение полой вены может также возникнуть при относительном перекручивании полого канала в результате подгонки донорской печени к нативной брюшной полости. В отдаленном периоде в местах анастомоза может развиться стеноз. Трансплантация печени рассматривается далее в Главе 7 .
Забрюшинные и другие образования в брюшной полости могут сдавливать или закупоривать нижнюю полую вену. Ситуация обычно очевидна, особенно при цветной допплерографии, которая показывает, что полая полость входит в массу и сужается или закупоривается при отсутствии кровотока. Могут встречаться врожденные перепонки, особенно в верхнем конце полой вены. Они могут вызывать различную степень сужения полой полости и в некоторых случаях предрасполагать к тромбозу печеночных вен и синдрому Бадда-Киари.
Фистулы с вовлечением полой вены могут редко возникать спонтанно, часто вследствие аневризмы аорты ( рис. 6-8 ), или они могут быть созданы хирургическим путем, как в случае с портокавальными шунтами. В случае аортокавальных фистул цветная допплерография может выявить видимый тканевый шум с пульсирующим потоком крови в полой вене выше уровня фистулы; иногда сам свищ трудно определить. Хирургические портокавальные шунты обычно представляют собой шунты из стороны в сторону в верхней части живота на уровне, где проксимальная главная воротная вена проходит близко к передней части полой вены ( рис. 6-20 ). Шум тканей может быть очевиден, а шунт легче обнаружить, если печень можно использовать в качестве окна для доступа к месту анастомоза; поворот пациента на левый бок может облегчить визуализацию. Однако в настоящее время они выполняются редко, поскольку их заменяют трансъюгулярными внутрипеченочными портосистемными шунтами (TIPS) (см. главу 7 ).
Выводы
Аорту и нижнюю полую вену вместе с их основными ветвями и притоками можно обследовать у большинства пациентов, при условии, что внимание и внимание уделяется поиску наилучшей плоскости сканирования и обеспечению правильной настройки системы для конкретного исследования. с точки зрения визуализации и настроек допплера. КТ и трехмерная реконструкция являются методами выбора для визуализации аорты, особенно если планируется установка чрескожного стента/графта, но ультразвук может предоставить важную информацию для руководства лечением пациентов с заболеваниями аорты и ее основных ветвей. Аналогичным образом, ультразвук продолжает играть значительную роль как в начальной диагностике, так и в последующем наблюдении пациентов с аномалиями нижней полой вены и ее притоков.