Грегори М. Кек, доктор медицинских наук, Джон С. Пеллерито, доктор медицинских наук, FACR, FSRU, FAIUM, Джозеф Ф. Полак, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения

Оценка артериального заболевания конечностей требует знаний сосудистой анатомии. В этой главе представлена ​​основная информация для верхних и нижних конечностей. Нормальная анатомия, распространенные варианты и основные коллатеральные пути проиллюстрированы, главным образом, репрезентативными ^{артериограммами .} Глава оформлена в виде серии иллюстраций с подписями, при этом основная часть учебного материала содержится в подписях к рисункам.

Артериальную анатомию и патологию все чаще описывают неинвазивно в клинических условиях с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Качество изображения при использовании этих методов приближается к качеству изображения при катетерной ангиографии. Поскольку традиционная артериография остается золотым стандартом, в этой главе используются ангиографические изображения, поскольку они лучше всего отображают анатомические детали.

Следующие термины используются для описания анатомии конечностей в этой главе. Рука – это часть верхней конечности между плечом и локтем. Предплечье – это часть между локтем и запястьем . Бедро — это часть нижней конечности между бедром и коленом, а икра — часть между коленом и лодыжкой.

Верхняя конечность

Обычные функции

Нормальная артериальная анатомия верхней конечности графически изображена на рисунке 13-1 . На рисунках с 13-2 по 13-5 представлены подробные артериографические изображения отдельных участков артериального дерева верхних конечностей, начиная с аорты и заканчивая пальцами. Эти рисунки следует внимательно изучить, поскольку их легенды несут обучающее содержание.

РИСУНОК 13-1. Артериальная анатомия верхней конечности. Обратите внимание, что внутренние грудные артерии (внутренние молочные артерии), которые являются притоками подключичных артерий, обычно используются для аортокоронарного шунтирования. Глубокая ладонная дуга отходит от лучевой артерии, а поверхностная ладонная дуга отходит от локтевой артерии. Эти арки могут сообщаться друг с другом, а могут и не сообщаться. а., артерия; аа., артерии; Л, слева; Р, верно.

РИСУНОК 13-2. Дуга аорты соединяет восходящую аорту (AAo) с нисходящей аортой (DAo). От дуги аорты берут начало три крупных сосуда; с правой стороны дуги берет начало безымянная артерия (В), за ней следуют левая общая сонная артерия (LCC) и левая подключичная артерия (LSu). Безымянная артерия разделяется на правую общую сонную артерию (ПКР) и правую подключичную артерию (РСу). Правая и левая позвоночные артерии (ПЖ, ЛЖ) берут начало от подключичных артерий, хотя на правой стороне иллюстрации это не видно. Внутренняя грудная артерия (ИМ) также отходит от подключичной артерии.

РИСУНОК 13-3. Подключичная артерия (Su) становится подмышечной артерией (Ax) на латеральном крае первого ребра. Подмышечная артерия, в свою очередь, становится плечевой артерией (В) после пересечения нижне-латерального края большой круглой мышцы. ³ Щитошейный (TC) и реберно-шейный (CCT) стволы являются примечательными ветвями подключичной артерии, поскольку при дуплексном исследовании их можно ошибочно принять за позвоночную артерию (V). Множественные ветви, кровоснабжающие лопаточную мускулатуру, служат коллатералями при закупорке подключичной или безымянной артерий. CH, огибающая плечевую артерию; ДБ — глубокая плечевая артерия; DS, дорсальная лопаточная артерия; ИМ, внутренняя грудная артерия; SS, подлопаточная артерия.

РИСУНОК 13-4. Артериальная анатомия (А) и костные ориентиры (В) в локтевом суставе. Плечевая артерия (В) разделяется в локтевом суставе, образуя лучевую (R) и локтевую (U) артерии. Межкостная артерия (I) — ветвь локтевой артерии, которая у некоторых лиц продолжается до запястья. RR — возвратная лучевая артерия; UR, локтевая возвратная артерия.

РИСУНОК 13-5. Лучевая артерия (R) заканчивается глубокой ладонной дугой (dp; черные стрелки ). Локтевая артерия (U) заканчивается поверхностной ладонной дугой (su; белые стрелки ). Сообщающиеся сосуды обычно соединяют глубокую и поверхностную дуги, как показано здесь. Пястная (MC; также называемая общей ладонной пальцевой артерией или дорсальной пястной артерией) и собственная ладонной пальцевой (PD) артерии являются ветвями поверхностной и глубокой дуг.

Анатомические варианты

В артериальном дереве верхних конечностей может встречаться множество анатомических вариантов. Наиболее часто встречающиеся варианты представлены в Таблице 13-1 .Знакомство с этими вариантами может предотвратить путаницу и ошибки при дуплексном исследовании. Пример анатомического варианта верхней конечности представлен на рисунке 13-6 .

ТАБЛИЦА 13-1 Артериальные варианты верхней конечности

Состав Вариант Частота встречаемости в популяции (%)

Дуга аорты и магистральные сосуды Общее происхождение правой брахиоцефальной и левой общей сонной артерий. 22

Левая позвоночная артерия начинается непосредственно от аорты.4-6

Общее происхождение обеих общих сонных артерий.<1Рука и предплечье

Отхождение лучевой артерии от подмышечной артерии1-3

Раннее разделение плечевой артерии: 1. Высокое начало лучевой артерии ( рис. 13-6 )2. Добавочная (дублированная) плечевая артерия19Ульнарная артерия берет начало от плечевой или подмышечной артерии.2-3

Низкое отхождение (5-7 см ниже локтевого сустава) локтевой артерии.<1Персистирующая срединная артерия2-4

РИСУНОК 13-6 Высокое начало лучевой артерии. Артериограммы руки (А) и предплечья (Б) демонстрируют высокое отхождение лучевой артерии (R; стрелки ) на уровне средней плечевой кости. Б — плечевая артерия; I, межкостная артерия; U, локтевая артерия.

Побочные маршруты

Многие из притоков, показанных на рисунках с 13-1 по 13-6 , могут служить коллатералями при блокировке основных артериальных стволов верхних конечностей.

Ниже приводится краткое описание наиболее распространенных побочных маршрутов. ²

1. Обструкция проксимального отдела подключичной или брахиоцефальной артерий.а. Коллатеральный кровоток из краниальных и/или шейных артерий в подключичную артерию, дистальнее места обструкции (например, феномен подключичного обкрадывания)б. Коллатеральный кровоток из артерий таза, брюшной стенки и грудной стенки в подключичную артерию, дистальнее места обструкции.

2. Обструкция дистальных подключичных или подмышечных артерий.а. Коллатеральный кровоток от грудной стенки или области плеча к подмышечной артерии, дистальнее места обструкции.

3. Обструкция плечевой артерии или ее ответвлений.а. Коллатеральный кровоток от дистальной части руки к проксимальной части предплечьяб. Коллатеральный кровоток от средней руки к дистальной части руки и/или предплечьяв. Ретроградный поток, заполняющий ладонные дуги кисти.

На рис. 13-7 показан пример коллатерализации в ответ на окклюзию лучевой артерии.

РИСУНОК 13-7. Коллатеральное кровообращение при окклюзии лучевой артерии. Дистальная часть лучевой артерии (R; большая стрелка ) заполняется в основном ретроградно из поверхностной и глубокой ладонных дуг (не показано). Антеградное коллатеральное кровоснабжение также обеспечивается возвратной лучевой артерией (RR; белые стрелки ) и межкостной артерией (I; черная стрелка ). Б — плечевая артерия; U, локтевая артерия.

Нижняя конечность

Нормальная анатомия

Артериальное дерево нижних конечностей начинается от бифуркации аорты, и эта часть сосудистой сети включена в эту главу. Подробную информацию об анатомии сосудов брюшной полости см. в главе 26 . Основные артерии нижних конечностей графически показаны на рисунке 13-8 . Рисунки с 13-9 по 13-13 представляют собой ангиографические изображения региональной артериальной анатомии нижней конечности. 

РИСУНОК 13-8. Артериальная анатомия живота (А), таза (Б) и нижних конечностей (С) . а., артерия; аа., артерии. 

РИСУНОК 13-9. А. Брюшная аорта (Ао) заканчивается разветвлением на общие подвздошные артерии (CI) на уровне позвонка L4. Б. Общие подвздошные артерии делятся в пояснично-крестцовом соединении на внутреннюю (II) и наружную подвздошную (EI) артерии. Внутренняя подвздошная артерия (также называемая подчревной артерией) снабжает внутренние органы и мускулатуру таза. Ветви этой артерии становятся важными сопутствующими путями, как видно на других рисунках. Наружная подвздошная артерия переходит в общую бедренную артерию у паховой связки, как показано на рисунке 13-10 . C : Трехмерная объемная (VR) компьютерная томографическая (КТ) ангиограмма аорты и сегмента подвздошно-бедренной артерии. D. Проекция максимальной интенсивности (MIP) КТ-ангиограммы подвздошно-бедренных сегментов демонстрирует очаговые кальцификации в открытых сосудах. E — магнитно-резонансная ангиограмма (МРА) с усилением гадолинием аорты, подвздошного и бедренного сегментов. Анатомия наглядно иллюстрируется методами трехмерной реконструкции. С, чревная артерия; H, печеночная артерия; НМА, нижняя брыжеечная артерия; R, левая почечная артерия; рРГ – замена правой печеночной артерии; S, селезеночная артерия; СМА, верхняя брыжеечная артерия.

РИСУНОК 13-10. Наружная подвздошная артерия (EI) является продолжением общей бедренной артерии (CF), которая представляет собой короткий сегмент (длиной около 4 см). Общая бедренная артерия раздваивается, образуя поверхностную (SF) и глубокую (DF) бедренные артерии. Выдающаяся ветвь, называемая латеральной огибающей бедренной артерией (LFC), отходит дорсально, непосредственно перед разделением общей бедренной артерии. Поверхностная бедренная артерия продолжается по всему бедру без крупных ветвей. Глубокая бедренная артерия, также называемая глубокой артерией бедра, имеет множество мышечных ветвей. Проксимальные мышечные ветви сообщаются с тазовыми артериями, а дистальные — с притоками подколенной артерии на уровне колена. Таким образом, глубокая бедренная артерия является важным коллатеральным путем при окклюзии как подвздошной, так и поверхностной бедренной артерии. ДВС – глубокая артерия, огибающая подвздошную кость; IE, нижняя эпигастральная артерия; MFC, медиальная огибающая бедренную артерию.

РИСУНОК 13-11. Переднезадняя (А, Б) и боковая (С) проекция поверхностных бедренных и подколенных артерий. В дистальном отделе бедра поверхностная бедренная артерия (SF) входит в приводящий канал и становится подколенной артерией (Po). Это соединение также отмечено высшей коленной артерией (SG). Подколенная артерия проходит позади колена и у большинства людей заканчивается раздвоением на переднюю большеберцовую артерию (АТ) и большеберцово-перонеальный ствол (ТП). Коленные и икроножные артерии являются важными коллатеральными путями при обструкции как поверхностных бедренных, так и подколенных артерий. ILG, нижняя латеральная коленчатая артерия; Pe, малоберцовая артерия; PT — задняя большеберцовая артерия; SLG, верхняя латеральная коленчатая артерия; SMG, верхняя медиальная коленная артерия; Су, суральская артерия.

РИСУНОК 13-12. Передняя большеберцовая артерия (ПП) идет переднелатерально от своего основания и проходит через межкостную перепонку. Затем он проходит вдоль передне-латеральной стороны голени к стопе. Большеберцово-перонеальный ствол (ТП) имеет переменную длину и обычно раздваивается на малоберцовую (Пе) и заднюю большеберцовую (ПТ) артерии. Малоберцовая артерия, также показанная на рис. 13-11 , Б , проходит вниз по ноге чуть выше лодыжки. Задняя большеберцовая артерия продолжается заднемедиальным путем до стопы. Po, подколенная артерия.

РИСУНОК 13-13. Косой вид правой стопы. Передняя большеберцовая артерия (АТ) переходит на тыльную поверхность стопы, где становится тыльной артерией стопы (DP). Задняя большеберцовая артерия (ПТ) проходит позади медиальной лодыжки и вскоре после этого раздваивается, образуя медиальную подошвенную (МП) и латеральную подошвенную (ЛП) артерии. Подошвенный свод стопы образуется путем слияния латеральной подошвенной артерии с подошвенной плюсневой ветвью (не показана) тыльной артерии стопы. Подошвенная дуга дает начало плюсневой и пальцевой ветвям.

Анатомические варианты

Артериальная анатомия нижних конечностей довольно постоянна. Анатомические вариации, которые могут иногда встречаться, представлены в Таблице 13-2 . Относительная редкость этих изменений также указана в этой таблице.

ТАБЛИЦА 13-2 Артериальные варианты нижних конечностей

Вариант Частота встречаемости в популяции (%)

Удвоение поверхностной бедренной артерии Редкий

Высокая бифуркация подколенной артерии ~4

Высокая бифуркация подколенной артерии, малоберцовая отходит от передней большеберцовой артерии.~2

Бифуркация подколенной артерии на нормальном уровне, малоберцовая часть отходит от передней большеберцовой артерии.Редкий

Задняя большеберцовая артерия отсутствует; возможно дистальное восстановление на уровне лодыжки за счет малоберцовой артерии 1-5

Гипоплазия или аплазия передней большеберцовой артерии с последующим отсутствием пульса на тыльной стороне стопы. 4-12

Аномальное расположение тыльной артерии стопы.8

Побочные маршруты

Возможны многочисленные варианты коллатеральных путей, обходящих артериальную обструкцию нижних конечностей. Ниже приводится схема наиболее распространенных побочных путей.  Персоналу сосудистой лаборатории важно быть знакомым в общих чертах с наиболее часто встречающимися коллатеральными путями, как показано на рисунках с 13-14 по 13-18 :

1. Обструкция дистального отдела аорты или двусторонней общей подвздошной артерии.а. Коллатеральный кровоток из артерий грудной и брюшной стенок в артерии таза, дистальные по отношению к обструкции.б. Коллатеральный кровоток из артерий кишечника в тазовые артерии, дистальные по отношению к обструкции.в. Коллатеральный кровоток из поясничных артерий в тазовые артерии, дистальнее места обструкции.

2. Односторонняя обструкция общей подвздошной артерии.а. Коллатеральный кровоток из контралатеральной подвздошной и/или бедренной артерий в артерии таза или бедра, дистальнее обструкции.б. Коллатеральные пути, как только что упоминалось, с кровоснабжением ипсилатеральных тазовых артерий.

3. Обструкция наружной подвздошной и общей бедренной артерии.а. Коллатерали, отходящие преимущественно от ипсилатеральных тазовых артерий или контралатеральных тазовых и/или бедренных артерий, кровоснабжающих артерии проксимального отдела бедра, дистальнее обструкции.б. Ранее упомянутые пути также, возможно, задействованы в различной степени.

4. Обструкция глубокой бедренной артерии.а. Коллатеральный кровоток из проксимальных ипсилатеральных тазовых артерий, контралатеральных тазовых артерий и/или контралатеральных бедренных артерий в глубокую бедренную артерию, дистальнее места обструкции.б. Коллатеральный кровоток из дистальной поверхностной бедренной или подколенной артерии в дистальную глубокую бедренную артерию.

5. Обструкция поверхностной бедренной или подколенной артерии.а. Коллатеральный кровоток из глубокой бедренной артерии в дистальную поверхностную бедренную артерию или в подколенную артерию.б. Коллатеральный кровоток из дистальной поверхностной бедренной артерии в подколенную артерию или в проксимальные трифуркационные сосуды голени.в. Коллатеральный кровоток от проксимальной к дистальной подколенной артерии и/или подколенной артерии к трифуркационным сосудам

6. Обструкция трифуркационных артерий.а. Коллатеральный кровоток от открытых проксимальных ветвей голени к дистальным артериям голени или лодыжки.б. Коллатеральный кровоток от дистальных малоберцовых ветвей к дистальным отделам передней или задней большеберцовой артерии.

РИСУНОК 13-14. Обструкция аорты и подвздошной кости — верхний (А) и нижний (Б) сегменты. Место тяжелого аортального стеноза указано черной стрелкой на рисунке B. Правая общая подвздошная артерия окклюзирована, а левая наружная подвздошная артерия сильно стенозирована. Выделяются следующие коллатеральные пути: (1) поясничные артерии (L) → к подвздошно-поясничной (IL) и верхней ягодичной (SG) артериям; (2) внутренняя запирательная артерия (O) → к срединной артерии, огибающей бедренную кость (MFC), в обход левой наружной подвздошной обструкции; (3) нижняя геморроидальная (IH) и нижняя пузырчатая (IV) ветви через таз слева направо от внутренней подвздошной системы (в обход правой общей подвздошной окклюзии).

РИСУНОК 13-15. Окклюзия правой общей подвздошной артерии и стеноз левой общей подвздошной артерии (CI) обходятся поясничными (L) коллатералями, которые сообщаются с подвздошно-поясничными (IL) ветвями внутренней подвздошной артерии (II). Внутренняя подвздошная артерия, в свою очередь, восстанавливает кровоток во внешней подвздошной (ВН) артерии. Ао, аорта.

РИСУНОК 13-16. Особый интерес на этой иллюстрации представляют геморроидальные коллатерали ( стрелка ). Эти ветви нижней брыжеечной артерии иллюстрируют возможность коллатерализации артерий, снабжающих кишечник. С левой стороны заметны выраженные поясничные (L) → ягодичные (IL, SG) коллатерали. Ао, аорта; CF — общая бедренная артерия; CI, общая подвздошная артерия; ДВС – глубокая артерия, огибающая подвздошную кость; ЭИ, наружная подвздошная артерия; IL, подвздошно-поясничная артерия; СГ, верхняя ягодичная артерия.

РИСУНОК 13-17. Окклюзия проксимальной подколенной артерии (Po) обходится коленчатыми коллатералями (от верхнего коленного сустава, SG → до верхнего медиального коленного сустава, SMG).

РИСУНОК 13-18. Окклюзию дистальной подколенной (Po) артерии можно обойти следующим образом: (1) икроножная (Su) и малая мышечная ветви → к возвратной передней большеберцовой артерии (rAT), которая кровоснабжает переднюю большеберцовую артерию (AT); (2) икроножная (Su) и малые мышечные ветви → к задней большеберцовой артерии (PT).