Артериальные чрезвычайные ситуации

Артериальные чрезвычайные ситуации

Кейтлин Бэйли

Дэниел Мантуани

Арун Нагдев

ВВЕДЕНИЕ

Прикроватное ультразвуковое исследование пациентов с подозрением на неотложную артериальную недостаточность постоянно совершенствовалось с момента его внедрения в клиническую практику. Первоначальные обследования ограничивались измерениями диаметра аорты по шкале серого у пациентов с подозрением на утечку аневризмы брюшной аорты, хотя со временем клиницисты начали признавать потенциальную ценность прикроватного ультразвукового исследования для быстрого выявления расслоений аорты и нарушений периферической сосудистой сети, а также для оценки проблемного доступа к диализу. Многие врачи скорой помощи развили технические навыки и получили клинический опыт в использовании передовых методов визуализации (цветная и спектральная допплерография), что позволяет проводить более тщательную оценку в случаях подозрения на артериальную неотложную помощь. Хотя эти приложения выходят за рамки компетенции некоторых, при дополнительном и целенаправленном обучении они представляют собой развивающееся приложение, которое может ускорить и расставить приоритеты в лечении пациентов с неотложными сосудистыми заболеваниями.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Артериально-сосудистые состояния проявляются в различных формах и остроте клинической картины, но наиболее часто оцениваемые с помощью сонографии включают: ( 1 ) расслоение аорты, ( 2 ) острую артериальную окклюзию, ( 3 ) пульсирующие образования и ( 4 ) неработающий диализный доступ. Хотя аневризма брюшной аорты также является неотложной ситуацией на артериях, она описана в главе 10 .

Полезность ультразвука при сосудистых неотложных состояниях заключается в его способности повысить достоверность диагностики, ускорить оказание помощи и расставить приоритеты в диагностических тестах и ​​консультациях специалистов при состояниях, которые, как известно, трудно оценить. Например, хотя расслоение аорты является настоящей сосудистой неотложной ситуацией, при которой повышенная смертность связана с задержкой диагностики, признаки и симптомы, указывающие на расслоение, к сожалению, нечувствительны ( 1 ). ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ: Расслоение аорты у нормальных детей встречается очень редко. Однако дети с сопутствующими заболеваниями, такими как синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, коллагеновые сосудистые нарушения и болезнь Кавасаки, подвергаются риску. Этих детей необходимо обследовать, если у них появляются симптомы, обычно встречающиеся только у взрослых. Расслоение аорты может проявляться болью в груди, спине или животе; обморок, острый неврологический дефицит или ишемия конечностей ( 2 ). Хотя у большинства пациентов имеется гипертония, у некоторых из них может быть обманчиво нормо- или гипотония при первом обращении ( 2 ). Учитывая широкий спектр клинических проявлений, расслоение аорты часто не является основным диагнозом; В одной небольшой ретроспективной серии сообщалось, что врачи скорой помощи первоначально подозревали диагноз только у 43% пациентов с окончательным диагнозом расслоения аорты ( 3 ). В этих сложных обстоятельствах визуализация необходима при подозрении на расслоение. Прикроватное ультразвуковое исследование позволяет выявить признаки, указывающие на расслоение аорты, что может привести к более ранней диагностике. изображение изображение

Аналогичным образом, острая артериальная окклюзия может проявляться по-разному, и диагноз часто задерживается. Острая артериальная окклюзия может проявляться сильной болью в животе и признаками дистальной ишемии в виде болей в ногах и парестезий, слабости, бледности, пойкилотермии и дефицита пульса. Острое ухудшение хронической ишемии может проявляться в более незаметной форме.мода, с повторяющимися проявлениями болей в спине, животе или ногах, с возможными признаками хронической дистальной ишемии. Окклюзия аорты встречается редко, но в острой форме может привести к быстрому летальному исходу без оперативного вмешательства. Диагноз окклюзии аорты в отделении неотложной помощи был зарегистрирован у двух пациентов, у которых ультразвуковое исследование аневризм брюшной аорты выявило эхогенный тромб в аорте с отсутствием кровотока при допплерографии ( 4 ). У одного из этих пациентов была хроническая окклюзия с признаками образования коллатералей; у другого была острая окклюзия с тяжелой дисфункцией органов-мишеней, приведшая к смерти.

Ультразвуковая диагностика острой ишемии конечностей в результате артериальной окклюзии дистальнее аорты может быть потенциально полезна, когда у пациентов наблюдается холодная конечность без пульса. Быстрое обнаружение артериальной недостаточности с помощью ультразвука, хотя и не является клиническим стандартом, может облегчить дальнейшую визуализацию, консультацию и вмешательство. В случаях эмболической болезни прикроватная эхокардиография также может быть полезна для обнаружения источника предполагаемой эмболии.

У пациентов с осложнениями в результате инвазивных процедур (таких как артериальная канюляция или анастомотические трансплантаты) или травм могут возникнуть различные проблемы. К ним относятся гематомы, ишемия конечностей, псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы (АВФ) ( 5 ). Прикроватное УЗИ является полезным дополнением к физическому осмотру при оценке этих осложнений.

Ультразвук может облегчить оценку при наличии клинической картины, указывающей на дисфункцию сосудистого доступа, включая снижение адекватности диализа (снижение скорости потока во время диализа), длительное кровотечение в месте иглы или боль и отек в месте доступа ( 6 ). Осложнения в местах доступа к диализу вызывают значительную заболеваемость, снижение качества жизни, увеличение госпитализации и снижение выживаемости пациентов, находящихся на гемодиализе ( 6 ). Врач, проводящий осмотр пациентов с почечной недостаточностью, должен знать о типах доступа к диализу и его ограниченном характере. Пациентам с почечной недостаточностью будет полезен систематический метод физической и ультразвуковой оценки места доступа к диализу.

Наконец, помимо своей роли в оценке диагностических проблем, ультразвук можно использовать для контроля артериальной канюляции, и было показано, что он увеличивает успех первого прохождения, сокращает время, необходимое для установки, и снижает частоту осложнений по сравнению с традиционными методами, основанными на ориентирах ( 7 ).

РУКОВОДСТВО ПО ПОЛУЧЕНИЮ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Грудная аорта

Корень аорты, восходящую и нисходящую аорту можно визуализировать на парастернальной проекции сердца по длинной оси. Для проведения этого исследования пациент должен находиться на спине или в положении лежа на левом боку. Низкочастотный (от 2 до 5 МГц) датчик небольшого размера размещается в левом парастернальном месте примерно в четвертом-пятом межреберье, при этом индикатор направлен в сторону правого плеча пациента. Корень аорты и проксимальный отдел восходящей аорты видны между правым желудочком и левым предсердием. Продвигая датчик выше по грудной стенке и направляя ультразвук вниз, можно получить более широкий обзор восходящей грудной аорты. Поперечное сечение нисходящей грудной аорты также можно увидеть на парастернальной проекции по длинной оси позади левого желудочка; поворот датчика в парастернальную ориентацию по короткой оси может выявить длинную ось нисходящей аорты. Аналогичный вид можно получить, используя субксифоидный доступ. Дугу аорты можно осмотреть супрастернально, при этом датчик помещается в супрастернальную вырезку и заостряется каудально ( 8 ). Расслоения нисходящей аорты, простирающиеся ниже диафрагмы, и окклюзии аорты можно визуализировать с помощью стандартного доступа к брюшной аорте, как подробно описано в главе 10 .

Периферические артерии

Для оценки окклюзии периферических артерий или пульсирующих образований рекомендуется использовать высокочастотный линейный датчик. Некоторым пациентам с ожирением может потребоваться более низкочастотный датчик в зависимости от глубины отображаемой структуры. Изобразите проблемную область в оттенках серого, ища аномалии вблизи сосудистых структур. Затем рекомендуется визуализировать области отека с помощью цветного допплера, начиная с низкой шкалы скорости цвета, а затем постепенно увеличивая масштаб потока, чтобы цветное изображение демонстрировало поток только в интересующей области ( рис. 18.1 ).

Доступ к поччному диализу

Для врача неотложной помощи упрощенный алгоритм выявления грубой дисфункции доступа может быть выполнен при умеренной практике и базовых знаниях ультразвукового исследования сосудов. Используя оценку верхних конечностейНапример, радиоцефальная фистула (соединение между лучевой артерией и головной веной), поэтапная оценка позволит врачу обнаружить дисфункцию доступа. Положите пациента на спину, рука расслаблена и слегка отведена. Во время исследования ультразвуковой экран должен быть хорошо виден исследователю. Сосредоточьтесь на артериовенозном анастомозе и проксимальном венозном оттоке, областях, которые, как было отмечено, имеют самый высокий уровень стеноза. Также следует обследовать участки постоянного постдиализного кровотечения ( 9 ). Поместите линейный датчик в поперечной плоскости руки. Большое количество геля для ультразвуковой диагностики и мягкое давление важны для предотвращения артериальной и особенно венозной компрессии. В режиме серой шкалы/B-режиме медленно перемещайте датчик дистально на 2 см проксимальнее анастомоза (со стороны артерии). Анастомоз может быть трудно визуализировать из-за нелинейного изменения направления. Вращение зонда по и против часовой стрелки поможет оценить весь анастомоз. Это место часто является наиболее трудным аспектом ультразвуковой визуализации, но его необходимо тщательно изучить из-за высокой распространенности тромбоза. Проксимальный венозный отток (приблизительно первые 2 см) также следует оценивать аналогичным образом (В-режим, а затем цвет), ища области очагового сужения и тромбоза. Области отека или постдиализного кровотечения следует оценивать аналогичным образом (В-режим и допплерография), обращая внимание на сужение просвета сосудов и/или расширение аневризмы. Целью целенаправленного прикроватного обследования является выявление возникающего тромбоза места доступа, а не определение незначительного снижения скорости кровотока, которое требует оценки с помощью спектральной допплерографии ( рис. 18.2 ) ( 9 ).

РИСУНОК 18.1. A: Оценка сосудистой сети плеча с помощью УЗИ в B-режиме. B: Правильные настройки энергетической допплерографии, используемые для демонстрации артериального кровотока.

Полная оценка доступа к диализу может представлять собой обширное и трудоемкое обследование, требующее измерений в B-режиме, цветовом и спектральном допплеровском режиме. Незначительные изменения скорости кровотока с помощью спектральной допплерографии зачастую трудно оценить даже опытным специалистам по сонографии сосудов, и часто необходимы периодические обследования. Методы получения пиковой систолической скорости в местах доступа к диализу выходят за рамки этой главы ( 8 ). Врачу скорой помощи следует начать с упрощенного обследования для выявления тромбоза, но следует учитывать ограничения этого подхода.

НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ

Артерии

Сосудистые структуры легко идентифицировать на УЗИ. На поперечном сечении артерии представляют собой круглые, толстостенные, пульсирующие, эхогенные структуры. И наоборот, вены имеют тенденцию быть тонкостенными и легко сжимаемыми. B-режим часто достаточен для дифференциации артерий и вен. В неопределенных случаях может быть полезен цветной и/или спектральный допплер. У больных с заболеванием периферических сосудов могут наблюдаться кальцинированные отложения, представляющие собой эхогенные очаги с задним затенением ( рис. 18.3 ).

РИСУНОК 18.2. В лучевой области пациента с диализным артериовенозным трансплантатом обнаружена отчетливо свернутая сосудистая сеть . Дальнейшее обследование с помощью спектральной допплерографии показало минимальный кровоток через трансплантат.

Доступ к поччному диализу

При нормальном доступе для почечного диализа очаговых участков тромбоза на серой шкале и цветном допплеровском изображении не будет. Врач может легко обнаружить разницу между трансплантатом и фистулой на УЗИ (просто найдя материал трансплантата) и должен признать, что трансплантат будет иметь еще одно анастомозное место (между артерией и трансплантатом, а затем трансплантатом).и жилка) ( рис. 18.4 ). Как упоминалось ранее, врач должен тщательно исследовать анастомоз и проксимальную венозную часть на предмет тромбоза и очагового сужения. Спектральная допплерография покажет высокоскоростной поток с низким сопротивлением (отмечается высоким диастолическим компонентом) ( рис. 18.5 ).

РИСУНОК 18.3. Бедренная артерия с обширной кальцификацией.

РИСУНОК 18.4. A: Продольная оценка артериовенозной (АВ) фистулы/трансплантата в B-режиме с целью определить тип шунта и расположение анастомоза. B: Поперечная проекция места анастомоза для оценки наличия картины высокой скорости/низкого сопротивления на спектральной допплерографии.

РИСУНОК 18.5. Спектральная допплерография плечевой атриовенозной фистулы. Анастомоз с высоким потоком и низким сопротивлением демонстрирует высокий диастолический компонент.

ПАТОЛОГИЯ

Расслоение аорты

Расслоение аорты можно визуализировать как эхогенный, подвижный, линейный лоскут в просвете аорты ( рис. 18.6 ; ВИДЕО 18.1 ). Для максимальной точности его следует визуализировать в двух ракурсах. Цветовой поток можно увидеть в истинном и ложном просветах. Если расслоение диагностировано при УЗИ брюшной полости, необходимо выполнить прикроватную эхокардиограмму для выявления поражения восходящей аорты и выпота в перикарде. Очень немногие расслоения ограничиваются брюшной аортой. изображение

Артериальная окклюзия

Окклюзию аорты можно визуализировать как эхогенный тромб в просвете аорты с минимальным кровотоком или его отсутствием. Коллатеральный кровоток, обычно присутствующий при хронической окклюзии или синдроме Лериша, может не визуализироваться при УЗИ. Дистальную артериальную окклюзию можно обнаружить по отсутствию сигнала цветного допплера или импульсной допплерографии в интересующей артерии, что может варьироваться в зависимости от клинической картины. В просвете сосуда может быть виден эхогенный тромб ( рис. 18.7 ).

Псевдоаневризма

Псевдоаневризмы или ложные аневризмы являются редким осложнением артериальной пункции или травмы. Псевдоаневризмы возникают, когда прокол артериальной стенки не закрывается, что позволяет крови выходить из сосуда, вызывая местную гематому. Это скопление жидкости образует фиброзный мешок снаружи сосуда, сообщающегося с артерией. Поскольку стенка псевдоаневризмы состоит только из нестабильной фиброзной гематомы, находящейся под высоким артериальным давлением, риск утечки или разрыва высок. Кроме того, расширяющаяся псевдоаневризма может вызвать локальную ишемию и повреждение тканей, а также стать очагом образования эмболов. Своевременная диагностика и лечение имеют первостепенное значение. Это контрастирует с истинной аневризмой, при которой расширенная часть артерии содержит все слои стенки артериального сосуда.

Существуют ультразвуковые особенности, которые классически характеризуют псевдоаневризму: пульсирующее образование, отделенное от соседней артерии, цветовой поток внутри тракта, ведущего от артерии к образованию (шейка псевдоаневризмы), и вихревой рисунок цветового потока внутри образования на Ультразвуковая допплерография ( 10 ). Этот вихревой рисунок, называемый знаком Инь-Ян или знаком «туда-сюда», представляет собой образец турбулентного кровотока, который считается патогномоничным для псевдоаневризм ( рис. 18.8 ) ( 11 ). Стенка гематомы псевдоаневризмы часто имеет различную эхогенность и может отражать предыдущие эпизоды кровотечения или повторного кровотечения. Прикроватное ультразвуковое исследование способно исключить псевдоаневризму и может быть полезно при оценке любого образования в неотложной ситуации ( ВИДЕО 18.2 ). В частности, при планировании вскрытия предполагаемого абсцесса на сосудистой территории (например, в паху или шее) мы рекомендуем простое дуплексное исследование, чтобы убедиться в отсутствии псевдоаневризмы. изображение

Травматическая артериовенозная фистула

Артериовенозные фистулы (АВФ) являются хорошо известным осложнением катетеризации бедренной артерии, но также известно, что они могут возникать и после катетеризации бедренной артерии.после других инвазивных процедур или проникающей травмы. Случайный прокол или травма вблизи сосудистой территории может создать сообщение между двумя сосудами и в конечном итоге привести к образованию АВФ. Хотя многие АВФ остаются бессимптомными и могут самопроизвольно закрываться, у некоторых пациентов с персистирующими свищами может развиться сердечная недостаточность с высоким выбросом ( 12 , 13 ).

РИСУНОК 18.6. Расслоение брюшной аорты отмечается как в поперечной, так и в продольной ориентации.

РИСУНОК 18.7. A: B-режим сжатия для дифференциации вены от артерии. B: Цветная допплерография с низким потоком, демонстрирующая отсутствие артериального кровотока при наличии венозного кровотока.

РИСУНОК 18.8. A: Обнаружена шейка псевдоаневризмы. Б: Признак «Инь-Ян» при псевдоаневризме.

При сканировании с помощью ультразвуковой допплерографии артериальная сторона будет иметь высокоскоростной диастолический компонент, что указывает на низкое сопротивление кровотоку. На венозной стороне будет сигнал аномально высокой скорости потока для вены, которая может быть пульсирующей, напоминая артерию ( 13 , 14 ). Измерение артериальной и венозной скорости и структуры кровотока обычно выходит за рамки полномочий врача скорой помощи, но распознавание пульсирующей бедренной вены в двухмерном или цветовом режиме у пациента, перенесшего катетеризацию бедренной артерии, должно побудить к проведению комплексного ультразвукового исследования.

Тромбоз доступа к диализу почек

Наиболее частым местом стеноза являются артериовенозный анастомоз и проксимальные дренирующие вены. Первоначальную визуализацию в оттенках серого следует выполнить для поиска областей явного тромбоза. После получения изображения в оттенках серого можно использовать цветную допплерографию для определения наличия потока. Шкала цветовой скорости должна быть отрегулирована для определения наличия потока, при этом многие специалисты по УЗИ первоначально начинают с высоких скоростей потока. Поскольку фистула представляет собой соединение низкого давления и высокого потока между артериальной и венозной стороной, параметры высокой скорости потока являются идеальными. Если поток не виден, шкалу скорости потока следует уменьшить (что указывает на какой-либо тип тромбоза доступа). При необходимости можно использовать энергетическую допплерографию, но в большинстве случаев в этом нет необходимости, поскольку состояния низкого потока при диализном доступе явно ненормальны ( рис. 18.9 ).

Ловушки

Оценка расслоения аорты

Кальцифицированные аортальные бляшки могут быть ошибочно приняты за лоскуты расслоения аорты, поскольку оба являются эхогенными поражениями на периферии просвета аорты. Чтобы избежать ошибочного диагноза, любой эхогенный лоскут, подозрительный на расслоение аорты, следует визуализировать в двух проекциях, чтобы оценить подвижность, обычно присутствующую в расслоенном лоскуте.

РИСУНОК 18.9. Ответ: У пациента с признаками и симптомами дисфункции атриовентрикулярного трансплантата отмечен чистый тромб. B: На спектральной допплерографии кровоток в трансплантате не виден.

Оценка доступа к поччному диализу

Врач должен минимально оценить анастомоз, проксимальный венозный отток и области отека. У пациентов с артериовенозными трансплантатами, даже несмотря на то, что венозный анастомоз чаще тромбируется, артериальный анастомоз также следует оценить, чтобы убедиться в отсутствии тромбоза. И, наконец, знание того, как точно пользоваться цветово-скоростной шкалой, жизненно важно для допплеровской оценки артериовенозного доступа.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ ПРИ ПРИНЯТИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

Если при прикроватном ультразвуковом исследовании обнаруживаются признаки окклюзии аорты или ее расслоения, следует начать неотложную консультацию. В зависимости от гемодинамической стабильности пациента и возможностей учреждения, пациент может перейти к дальнейшей визуализации, быть транспортированным в другое место для оказания медицинской помощи более высокого уровня или отправиться непосредственно в операционную. Если клинически подозревается расслоение, а прикроватное обследование дает отрицательный результат, необходимо получить более чувствительную визуализацию. Прикроватное УЗИ не следует использовать для исключения диагноза диссекции.

Если имеются клинические признаки ишемии и ультразвуковое исследование выявляет эхогенный внутрипросветный тромб или прекращение кровотока в артерии, необходимо срочно обратиться за консультацией к соответствующему специалисту. Если ультразвуковое исследование подтверждает псевдоаневризму или травматическую АВФ, также необходимы дальнейшая визуализация и консультация. Как и в случае расслоения аорты, прикроватное ультразвуковое исследование может обеспечить раннее обнаружение и минимизировать задержку с окончательным лечением. Ультразвук может обеспечить дополнительную уверенность в случаях, когда постановка диагноза затруднена и часто задерживается. Если на основании клинических данных и прикроватного ультразвукового исследования подозревается нарушение доступа к диализному почному диализу, рекомендуется назначить комплексное исследование для подтверждения результатов. Распознавание неудачного доступа к диализу может позволить врачу поговорить с консультантами, чтобы определить оптимальный доступ для будущих сеансов диализа.

СРАВНЕНИЕ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Прикроватное УЗИ при сосудистых неотложных состояниях не заменяет необходимость формальной визуализации. Наиболее важная роль прикроватного ультразвукового исследования заключается в том, чтобы помочь врачу с помощью инструмента, который облегчает распознавание и раннюю диагностику состояний, которые часто требуют мобилизации ресурсов, а в некоторых случаях — перевода в специализированные центры. Время для постановки диагноза имеет решающее значение, и задержки, к сожалению, являются обычным явлением. Способность достичь достаточной диагностической уверенности для продвижения вперед в оказании помощи является значительным достижением для врачей, работающих на переднем крае.

СЛУЧАЙНЫЕ НАХОДКИ

Учитывая неспецифические симптомы многих неотложных состояний артерий, которые могут наблюдаться при расслоении и аневризме брюшной полости, прикроватное ультразвуковое исследование может выявить несколько альтернативных результатов. В частности, перикардиальный выпот может быть обнаружен при диссекции типа А, которая прорывается в перикардиальную сумку. Признание этого открытия имеет решающее значение, если есть хоть какая-то надежда на выживание пациента. Хотя острая артериальная окклюзия требует хирургического вмешательства, венозный тромбоз может также проявляться сходными симптомами в виде боли в ногах и отека. Наконец, могут быть выявлены и неартериальные осложнения установки катетера, в том числе образование гематом и местная инфекция (абсцесс или целлюлит).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Мужчина, 57 лет, поступил в отделение неотложной помощи с основной жалобой на боль в груди, которая началась внезапно за 1 час до прибытия. Боль острая, 10/10, не иррадиирующая. Это связано с тошнотой и потоотделением, но не с одышкой. У пациента в анамнезе была гипертония, из-за которой он недавно прекратил прием лекарств. Первоначальные жизненные показатели включают частоту сердечных сокращений 112 ударов в минуту, артериальное давление 180/105 мм рт.ст., частоту дыхания 22, сатурацию комнатного воздуха 97% и температуру 98,9°F.При физикальном осмотре у пациента наблюдается острый дистресс из-за боли. Слизистые оболочки у него сухие. Шумы не выслушиваются, легочные звуки ясные. Радиальные импульсы 2+ билатерально. Болей в животе и периферических отеков нет. Кожа потогонная.

РИСУНОК 18.10. A: Парастернальный общий вид: в нисходящей грудной аорте отмечен расслоенный лоскут и зависимый перикардиальный выпот. B: Лоскут расслоения аорты обнаружен в брюшной полости.

Устанавливают внутривенный доступ и пациенту вводят морфин от боли. На электрокардиограмме (ЭКГ) выявляют синусовую тахикардию, гипертрофию левого желудочка и неспецифические изменения зубца Т в боковых отведениях. Портативная рентгенограмма грудной клетки не выявила кардиомегалии или инфильтрата. Выполняют прикроватную эхокардиограмму, которая демонстрирует выпот в перикарде с хорошей систолической функцией. Из-за опасений по поводу расслоения аорты проводится прикроватная оценка аорты, демонстрирующая подвижный расслоенный лоскут в восходящей и нисходящей аорте, видимый дистальнее клапана на парастернальной длинной проекции и супрастернальной вырезке. Немедленно назначают капельницу с эсмололом для контроля артериального давления и срочно проводят операцию. Персонал операционной уведомляется, когда пациента транспортируют для компьютерной томографии (КТ)-ангиографии, которая подтверждает расслоение типа А. Больной направляется непосредственно в операционную для оперативного вмешательства ( рис. 18.10 ).

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р