Ключевые моменты
- •
Использование ультразвука для определения направления артериальной линии увеличивает вероятность успешной канюляции и уменьшает перипроцедурные осложнения.
- •
Доступ к нетрадиционным участкам артериальной канюляции с небольшим количеством ориентиров можно получить под ультразвуковым контролем.
- •
Артерии можно отличить от вен с помощью ультразвука на основе сжимаемости, пульсации и доплеровского анализа.
Справочная информация
Артериальная канюляция выполняется для облегчения мониторинга гемодинамики, измерения сердечного выброса и отбора артериальной крови. Исторически эта процедура выполнялась с использованием методов, основанных на ориентирах, и успех зависел от знания анатомии сосудов и клинического опыта. Основным ограничением методов, основанных на ориентирах, являются различия в анатомии пациента из-за ожирения, отеков, тромбоза сосудов и врожденных аномалий. Повторные попытки введения артериальной канюли могут постепенно усложняться из-за спазма артериальных сосудов, образования гематомы или расслоения интимы.
Было показано, что ультразвуковое исследование при канюлировании артерий увеличивает вероятность успеха канюлирования при одновременном сокращении количества попыток, времени до канюлирования и осложнений. В метаанализе рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих канюляцию лучевой артерии с ультразвуковым контролем и без него, показано, что ультразвуковое исследование улучшило показатели успеха первой попытки на 71%. Также было показано, что ультразвуковое исследование облегчает доступ к артериям у пациентов с низкой перфузией и после нескольких неудачных попыток с использованием метода, основанного на ориентирах. Ультразвук может направлять доступ к артериям в традиционных местах введения, таких как лучевые, бедренные, плечевые или дорсальные артерии ножки, а также в нетрадиционных местах введения, таких как подмышечные, локтевые и височные артерии, где ориентиры бесполезны.
Анатомия
Лучевая артерия
Лучевая артерия — наиболее распространенное место для артериальной канюлирования. Поверхностное расположение артерии, простота доступа и низкий уровень осложнений делают это место благоприятным. Кроме того, двойное кровоснабжение кисти, обеспечиваемое лучевой и локтевой артериями, сводит к минимуму риск дистальной ишемии в случае возникновения осложнения, приводящего к потере кровотока в лучевой артерии. Необходимость и оптимальный метод оценки адекватности коллатерального кровотока к руке перед канюлированием лучевой артерии являются спорными. Наиболее часто используется модифицированный тест Аллена, хотя ряд исследований опровергают его прогностическую ценность.
На уровне запястья лучевая артерия поверхностна и проходит медиально от плечево-лучевого сухожилия и латерально от сухожилия локтевого сгибателя запястья ( рисунок 30.1 ). Канюляция проксимальнее запястья является более сложной задачей, поскольку артерия проходит глубоко через плечелучевую мышцу. Анатомические варианты происхождения или течения лучевой артерии встречаются до 30% населения.
Рисунок 30.1
Анатомия лучевой и локтевой артерий.
Плечевая артерия
Плечевая артерия является продолжением подмышечной артерии и может пальпироваться на медиальной стороне антекубитальной ямки. Плечевая артерия проходит вдоль медиальной границы двуглавой мышцы плеча и латеральной границы передней пронаторной мышцы ( рисунок 30.2 ). Это наиболее доступное место для канюлирования плечевой артерии. Некоторые предпочитают более проксимальное место введения, где меньше шансов перегиба или закупорки катетера. Плечевая артерия является менее предпочтительным местом для канюлирования, поскольку в ней отсутствует преимущество коллатерального кровообращения, а обструкция может привести к нарушению лучевой и локтевой перфузии, что приведет к дистальной ишемии.
Рисунок 30.2
Анатомия плечевой артерии.
Бедренная артерия
После того, как наружная подвздошная артерия проходит под паховой связкой, она называется бедренной артерией . Бедренная артерия содержится в сосудисто-нервном пучке латеральнее бедренной вены и медиальнее бедренного нерва ( рисунок 30.3 ) в бедренном треугольнике. Верхней границей бедренного треугольника является паховая связка, медиальной границей является длинная приводящая мышца, а латеральной границей является портняжная мышца. Бедренная артерия пальпируется на полпути между передней верхней подвздошной острой частью и лобковым сочленением. У 65% пациентов часть общей бедренной артерии перекрывает общую бедренную вену. Большой диаметр сосуда и обильное коллатеральное кровообращение делают бедренную артерию благоприятным местом для канюлирования.
Рисунок 30.3
Анатомия бедренной артерии.
Дорсальная ножка
Артерия дорсальной ножки проходит от уровня лодыжки вдоль медиальной стороны тыльной поверхности стопы до большого пальца ( рисунок 30.4 ). Можно пальпировать дорсальную артерию ножки между сухожилиями длинного разгибателя предплечья латерально и длинного разгибателя пальца медиально. Артерия дорсальной ножки является менее предпочтительным местом для канюлирования, поскольку она удалена от центрального кровообращения и ее трудно канюлировать у пациентов с артериальной гипотензией или заболеваниями периферических сосудов.
Рисунок 30.4
Анатомия дорсальной ножки.
Техника
Техника канюлирования артерий под ультразвуковым контролем одинакова во всех местах. За общим описанием процедуры следуют подробности, касающиеся конкретного места.
Подготовка
Требуется высокочастотный (≥7 МГц) линейный матричный преобразователь. Высокочастотные преобразователи обеспечивают лучшее разрешение поверхностных структур, расположенных близко к поверхности кожи. Ультразвуковой экран должен находиться в прямой видимости оператора. Положение оператора, датчика, целевого сосуда и экрана сводит к минимуму поворот головы во время введения иглы. Вся процедура должна выполняться с использованием стерильной техники. Кожу, покрывающую место введения, следует стерилизовать раствором на основе хлоргексидина в соответствии с местным протоколом. Процедурные принадлежности следует размещать на стерильном поле в пределах непосредственной досягаемости оператора; в частности, направляющая проволока, скальпель и катетер должны быть в пределах досягаемости. На датчик следует надеть стерильную крышку датчика, используя стерильный гель как внутри, так и снаружи стерильной крышки.
Чрескожная канюляция может выполняться с использованием проводниковой (модифицированная методика Селдингера) или надигольной техники. Проводник вводится через иглу в просвет сосуда перед продвижением катетера по модифицированной методике Селдингера. Тефлоновый катетер 20-го калибра длиной 3-5 см чаще всего используется для канюлирования лучевой, плечевой или дорсальной артерии ножки. Для бедренной артерии требуется катетер большей длины, обычно 12-15 см.
Глубина изображения варьируется в зависимости от места введения и габитуса тела пациента. Датчик должен удерживаться оператором не доминирующей рукой. Артерия идентифицируется в поперечном (короткоосевом) разрезе (рисунок 30.5 A ), а затем датчик поворачивается на 90 градусов для визуализации артерии в продольном (длинноосевом) разрезе (рисунок 30.5 B ). По внешнему виду артерии отличаются от вен по нескольким признакам. Артерии пульсируют, просветы в них не могут быть полностью разрушены при внешнем сжатии датчиком. Стенки артерий толще и более эхогенны. Цветовая допплерография артерий показывает пульсирующий кровоток, который обнаруживается преимущественно во время систолы ( рисунок 30.6 ), и цвет не может быть полностью стерт при внешнем сжатии сосуда. Кровоток может казаться турбулентным из-за высоких скоростей внутри артерии. Импульсно-волновая допплерография артерий показывает систолико-диастолическую картину с высокими скоростями.
Рисунок 30.5
Ультразвуковое изображение лучевой артерии в двух плоскостях. А, Поперечный вид. Б, продольный вид.
Рисунок 30.6
Цветное ультразвуковое допплеровское изображение лучевой артерии в двух плоскостях. А, Поперечный вид. Б, продольный вид.
Поперечный или продольный доступ
Введение иглы может быть выполнено либо поперечным (по короткой оси) доступом, либо продольным (по длинной оси) доступом относительно ультразвукового преобразователя. Выбор оси зависит от расположения артерии, предпочтений оператора и анатомических соотношений. При поперечном осмотре может быть сложно отличить настоящий кончик иглы от стержня иглы. Данные, сравнивающие два подхода, скудны и неубедительны. Одно исследование показало, что поперечный доступ позволяет быстрее, чем продольный, получить сосудистый доступ новичкам. В другом исследовании, в котором участвовали опытные пользователи ультразвукового контроля, предпочтение было отдано длинноосевному подходу с более высокими показателями успеха с первой попытки и более низкой частотой осложнений. Мы фокусируемся на поперечном подходе, который используется чаще всего.
При поперечном просмотре отцентрируйте целевой сосуд на ультразвуковом экране (см. Рисунок 30.5 ). Вставьте артериальную канюлю на одной линии с центром датчика ( рисунок 30.7 ). Вставьте артериальную канюлю под углом 45 градусов к коже и медленно продвигайте иглу, все время держа кончик в поле зрения. При продольном подходе следует визуализировать всю иглу по мере ее продвижения к целевому сосуду. Когда наблюдается, что игла входит в сосуд, появляется прилив крови, и направляющий проводник следует продвинуть в артерию. Второй оператор может помочь продвинуть направляющую проволоку или катетер, но в одиночку одному оператору приходится опускать датчик, чтобы продвинуть направляющую проволоку и катетер. Размещение направляющей проволоки в просвете артерии должно быть подтверждено визуализацией направляющей проволоки в артерии в поперечном и продольном направлениях перед продвижением катетера ( рисунок 30.8 ). При использовании артериального катетера без направляющей проволоки катетер проходит над иглой.
Рисунок 30.7
Положение датчика для введения иглы в лучевую артерию. А, вид поперек. Б, вид продольно.
Рисунок 30.8
Направляющий провод внутри лучевой артерии в продольном разрезе.
Лучевая артерия
Уложите пациента на спину, полностью вытянув руку на подлокотник. Под запястье можно подложить небольшой валик для поддержания легкого тыльного сгибания, но во избежание чрезмерного растяжения запястья, которое может закупорить сосуд. Для удержания руки в положении ладонью вверх можно использовать ленту. Просканируйте боковую сторону дистального отдела предплечья, чтобы найти лучевую артерию в поперечной плоскости.
Плечевая артерия
Уложите пациента на спину с полностью вытянутой рукой. Просканируйте медиальную сторону антекубитальной ямки, чтобы найти плечевую артерию в поперечном разрезе. Если требуется более проксимальное место введения, проследите плечевую артерию проксимально, сдвинув датчик сверху и медиально к плечу.
Бедренная артерия
Уложите пациента на спину, слегка отведя ногу и повернув ее наружу. Доступ к бедренной артерии должен быть > на 1-2 см ниже паховой связки, чтобы избежать попадания в забрюшинное пространство, что снижает риск осложнений, связанных с забрюшинным кровотечением, и позволяет адекватно сдавить бедренную артерию в случае местного кровотечения.
Артерия Дорсальной ножки
Уложите пациента на спину, слегка согнув подошвенную часть стопы для облегчения доступа. Поскольку артерия очень поверхностная и изгибается вдоль тыльной поверхности стопы, следует использовать неглубокий ввод иглы под углом ≤30 градусов к коже ( рисунок 30.9 ).
Рисунок 30.9
Положение датчика для введения иглы в артерию дорсальной ножки. A, поперечный доступ. B, продольный доступ.
Осложнения
Осложнения артериальной канюляции включают гематому, кровоизлияние, забрюшинную гематому (при канюлировании бедренной артерии), тромбоз, временную окклюзию артерии, псевдоаневризму, артериовенозную фистулу, ишемию конечности, периферическую невропатию и местную или системную инфекцию.
Гематома
Сообщалось о гематоме как осложнении в 14,4% случаев канюлирования лучевой и 6,1% бедренной артерий. В литературе не сообщалось о частоте канюлирования артерий плечевой или тыльной ножки. Клинически пациенты жалуются на боль, кровоподтеки и непульсирующий отек в месте введения. Ультразвук показывает образование мягких тканей с неоднородной эхогенностью, прилегающее к стенке сосуда или в мышечном ложе ( рисунок 30.10 ). Важно использовать цветную и импульсно-волновую допплерографию, чтобы продемонстрировать отсутствие внутреннего кровотока и дифференцировать гематому от псевдоаневризмы.
Рисунок 30.10
Образование гематомы после канюлирования бедренной артерии.
Псевдоаневризма
Псевдоаневризма развивается, когда по крайней мере один слой артериальной стенки разрушен с постоянным притоком крови в периваскулярное пространство или выпячиванием остаточной артериальной стенки. Он представляет собой пульсирующую или прощупываемую массу с ощутимым трепетом в месте прокола. Сообщалось о псевдоаневризме как осложнении в 0,09% случаев канюлирования лучевой и 0,3% бедренной артерий. Псевдоаневризмы проявляются при ультразвуковом исследовании в виде образований мягких тканей с неоднородной эхогенностью ( рисунок 30.11 ). Кровоток в шейке или просвете псевдоаневризмы необходимо увидеть с помощью цветной или импульсно-волновой допплерографии, чтобы отличить ее от гематомы.
ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ
- •
Расположите ультразвуковой экран в прямой видимости оператора, чтобы избежать поворота головы, и положите принадлежности для процедуры на расстоянии вытянутой руки перед началом процедуры.
- •
Целевой сосуд должен располагаться по центру экрана, а точка введения иглы должна совпадать с центром ультразвукового преобразователя.
- •
Поскольку осложнения, связанные с канюляцией плечевой артерии, могут нарушить приток крови к руке, плечевая артерия является менее предпочтительным местом, и ее следует рассматривать как второстепенный выбор при выборе места.
- •
Стерильный гель следует использовать как внутри, так и снаружи стерильной оболочки на случай прокола стерильной оболочки во время процедуры.
Рисунок 30.11
Формирование псевдоаневризмы после канюлирования бедренной артерии.