Артериовенозные свищи

Ключевые моменты

•  

Артериовенозный свищ обычно располагается ближе к поверхности кожи, чем нативный сосуд, и, следовательно, с большей вероятностью будет легко сдавлен зондом во время сканирования, что ошибочно предполагает сужение. Следовательно, при сканировании используйте очень слабое давление и много геля.

•  

Скорость кровотока в артериовенозной фистуле ниже в зрелой и хорошо расширенной артериовенозной фистуле, чем в недавно созданной вене меньшего диаметра. Объемный расход является более надежным методом измерения.

Впервые гемодиализ стал доступен, хотя и ограниченным образом, в 1962 году в Сиэтле. Первый гемодиализный свищ был создан в 1966 году. До 1980-х годов использовалась относительно низкая средняя скорость диализного потока, и, таким образом, даже пациенты с фистулами с мелкими прожилками могли проводить адекватный гемодиализ. К середине 1980-х годов было установлено, что время выведения мочевины может быть увеличено за счет увеличения кровотока во время диализа при очень незначительном увеличении времени диализа. Это, в свою очередь, привело к предпочтению трансплантатов фистулам, которые легче справляются с требуемым увеличением кровотока и могут быть использованы раньше после операции, чем фистулы.

В 1997 году Национальный фонд почек (KDOQI) опубликовал набор основанных на фактических данных практических рекомендаций по обеспечению сосудистого доступа. В этих рекомендациях рекомендуется, чтобы первичным местом проведения гемодиализа была аутогенная артериовенозная фистула, а не синтетические трансплантаты. Хотя частота первичных отказов при артериовенозных фистулах выше, чем при артериовенозных трансплантатах, свищи менее подвержены инфекции и тромбозу и требуют меньшего корректирующего вмешательства.

Существует множество различных конфигураций артериовенозных свищей. Предпочтительными и наиболее часто используемыми являются те, которые создаются в верхней конечности: лучевая, брахиоцефальная и брахиобазильная транспозиции ( рис. 4-1 ). Брахиобазильная транспозиция все чаще используется у пациентов с венами недостаточного калибра для поддержки предпочтительных лучезапястных или брахиоцефальных свищей. Это включало транспозицию базилярной вены, вены, не используемой для венопункции, и, следовательно, с гораздо меньшей вероятностью поражения, чем головная вена, на более поверхностный уровень путем рассечения и туннелирования вены в положение, до которого легче добраться диализной иглой (от 1 до 1,5 дюймов в длину). Считается, что нормальный объемный кровоток через артериовенозный свищ составляет > 600 мл / мин.

Рисунок 4-1

Распространенные типы артериовенозных свищей. Левый, лучецефальный свищ. Средний, брахиоцефальный свищ. Правая, брахиобазильная транспозиция.

(Перерисовано с Аллона М., Роббина М.Л.). Увеличение артериовенозных фистул у пациентов, находящихся на гемодиализе: проблемы и решения. Введение в почки 2002; 62:1109-1124; рисунки 5-7; используется с разрешения.)

От 20% до 50% свищей не созревают, главным образом из-за развития стеноза венозного анастомоза, но также в меньшей степени из-за наличия крупных ветвей вен.

Дуплексное сканирование

Дуплексное сканирование используется для точного измерения диаметра головных и базилярных вен предплечья и предплечья (предпочтителен диаметр вены > 3 мм) перед операцией, а также для определения наличия стеноза или хронического реканализованного тромбоза, вызванного повреждением в результате ранее установленных катетеров или венепункции.

Для оценки проходимости вены в подмышечной впадине и ниже сканируются полностью и сжимаются датчиком по короткой оси с интервалом 1-2 см. Подключичные и проксимальные подмышечные вены обычно ненадолго разрушаются, если пациент делает долгий “шмыгающий” вдох. Если головная вена кажется более глубокой, чем обычно, измеряется вена относительно уровня кожи. Большинство хирургов также хотят знать, присутствуют ли какие-либо важные вспомогательные ветви сосудов (например, дополнительная головная вена), которые могут отвлекать кровоток от основного выходного канала.

Сканирование может быть односторонним или двусторонним, но для создания доступа предпочтительнее недоминирующее плечо. Ранее безуспешные попытки доступа влияют на то, какие сосуды с наибольшей вероятностью будут использованы для создания свища.

Также выполняется полное сканирование артерий верхних конечностей, включающее измерение диаметра лучевой артерии, чтобы выявить любые признаки кальцификации стенки или стеноза, которые могли бы повлиять на способность артерии расширяться после операции. Существует значительная распространенность бифуркации верхней плечевой артерии, и это должно быть задокументировано при наличии. Дуплексный протокол картирования вен приведен в таблице 4-1 .

ТАБЛИЦА 4-1

Дуплексный протокол для картирования вен верхних конечностей

АНАТОМИЧЕСКИЙ СЕГМЕНТ ВЕНЫ	МЕТОДИКА	ДУПЛЕКСНЫЙ ОПРОС
Головная вена Предплечье / верхняя часть руки	Сканирование по саксофону с компрессией или без нее	Оттенки серого
	Диаметр: Дистальный Mid Проксимальный	Оттенки серого
Основная вена Предплечье / верхняя часть руки	Сканирование по саксофону с компрессией или без нее	Оттенки серого
	Диаметр: Дистальный Mid Проксимальный	Оттенки серого
Плечевые вены	Сканирование по саксофону с компрессией или без нее	Оттенки серого
Подмышечная вена	Сканирование по саксофону с компрессией или без нее	Оттенки серого
	СЛАБЫЙ Дистальный Mid Проксимальный	Оттенки серого / цветная допплерография / спектр импульсных волн
Подключичная вена	СЛАБЫЙ Дистальный Mid Проксимальный	Оттенки серого / цветная допплерография / импульсно-волновая допплерография
Внутренняя яремная вена	Сканирование САКСОФОНОМ	Оттенки серого
	СЛАБАЯ развертка	Оттенки серого / цветная допплерография / импульсно-волновая допплерография
Брахиоцефальная вена	СЛАБЫЙ	Оттенки серого / цветная допплерография / импульсно-волновая допплерография
Лучевая артерия	Сканирование САКСОФОНОМ
	Диаметр: дистальный	Оттенки серого
	СЛАБАЯ развертка	Оттенки серого / цветная допплерография / импульсно-волновая допплерография
Плечевая артерия	Сканирование САКСОФОНОМ	Оттенки серого
	СЛАБАЯ развертка	Оттенки серого / цветная допплерография / импульсно-волновая допплерография
Подмышечная артерия	СЛАБАЯ развертка	Оттенки серого / цветная допплерография / импульсно-волновая допплерография
Подключичная артерия	СЛАБАЯ развертка	Оттенки серого / цветная допплерография / импульсно-волновая допплерография
Брахиоцефальная артерия	СЛАБАЯ развертка	Оттенки серого / цветная допплерография / импульсно-волновая допплерография

СЛАБЫЙ, с длинной осью; СЛАБЫЙ, с короткой осью.

Дуплексная интерпретация и отчетность

Сканирование вен: Венозные критерии

Сжимаемость является основным критерием для вен предплечья и верхней части руки. Признаки частичной сжимаемости, сопровождающиеся появлением внутрипросветной “кавитации” в оттенках серого, скорее всего, возникают в результате утолщения стенок и реканализации организованного остаточного тромба. Стенки и тромб образовались в результате предыдущей венозной канюляции, что делает эти вены непригодными для использования в качестве канала для гемодиализа.

Признаки тромбоза глубоких вен

Несжимаемость

Венозная система обычно расширяется при низком давлении, и поэтому вены легко сжимаются при очень небольшом давлении, требуемом от датчика. При венозном тромбозе наличие материала внутрипросветного тромба делает вену неполной или несжимаемой. Компрессионные манипуляции лучше всего выполнять при короткоосевой визуализации, поскольку можно быть уверенным, что плоскость изображения не смещается в сторону сосуда, создавая ложное впечатление сжимаемости, как это может произойти при длинноосевой визуализации. Как правило, материал мягких тканей внутри сосуда виден в местах несжатия.

Обструкция кровотока

Обычно венозный кровоток изменяется при дыхании спонтанно и пропорционально дыхательному усилию. Кроме того, в норме резкое сжатие мышечного русла дистальнее места взятия пробы приводит к приливу крови по вене. При полной обструкции кровотока из-за тромбоза глубоких вен признаки спонтанности, фазности и увеличения теряются. При частичной обструкции эти признаки ослабевают. Таким образом, признаки кровотока подтверждают некоторые случаи тромбоза глубоких вен; однако с диагностической и терапевтической точки зрения нет разницы между окклюзионным и неокклюзионным тромбозом.

Сканирование артерий

Получите репрезентативные измерения пиковой систолической скорости вдоль артерии через каждые 2-3 см. При обнаружении поражения с помощью сканирования в оттенках серого и цветного доплеровского картирования кровотока регистрируют измерения максимальной систолической скорости непосредственно проксимальнее места стеноза, внутри стеноза и непосредственно дистальнее его. Критерии артериальной окклюзии перечислены в таблице 4-2 .

ТАБЛИЦА 4-2

Критерии артериальной окклюзии

ЗАБОЛЕВАНИЕ	БЛЯШКА	СООТНОШЕНИЕ СКОРОСТЕЙ	ФОРМА ВОЛНЫ
Нет	Нет	угол инсонации 60 градусов	Трехфазный / двухфазный
<50%	ДА	<2	Трехфазный / двухфазный
50–99%	ДА	>2	Двухфазные / монофазные с постстенотической турбулентностью
Закупоренные	ДА		Кровотока нет

Оценка послеоперационных артериовенозных свищей

Дуплексное сканирование выполняется после операции для выявления наличия или отсутствия окклюзионного или аневризматического заболевания и последующего определения его протяженности и степени тяжести, а также для выявления образования расширенной ветви сосуда, которое может вызвать феномен “обкрадывания”. Общие показания включают трудности с канюлированием, высокое венозное давление во время гемодиализа, послеангиопластики / тромболитической терапии, боль в месте доступа, отек конечностей, локальное покраснение (возможная инфекция) и пальпируемые образования (гематома, серома, лимфоцеле).

Дуплексное сканирование артериовенозной фистулы обычно выполняется через 4-6 недель после операции, а затем повторяется через регулярные промежутки времени, в зависимости от предпочтений хирурга. Если пациент не был просканирован перед операцией, выполняется полное дуплексное сканирование вен и артерий верхних конечностей.

По возможности проводится спектральное доплеровское исследование с использованием угла инсонирования, меньшего или равного 60 градусам, и объема образца 1,5 мм. Получены репрезентативные измерения максимальной систолической и конечной диастолической скорости. Измеряется объемный кровоток в дистальной артерии, а также в вене выше анастомоза и дистальнее любого выявленного стеноза. Протокол дуплексного лечения артериовенозных свищей представлен в таблице 4-3 .

ТАБЛИЦА 4-3

Дуплексный протокол сканирования артериовенозных свищей

АНАТОМИЧЕСКИЙ СЕГМЕНТ	МЕТОДИКА	ДУПЛЕКСНЫЙ ОПРОС
Артерия-хозяин	Сканирование САКСОФОНОМ Дистальный Mid	Оттенки серого / цветной / спектр импульсных волн
	СЛАБЫЙ Дистальный Mid	Оттенки серого / цветной / импульсно-волновой допплерограф
Вена оттока	Сканирование САКСОФОНОМ	Оттенки серого / цветной / импульсно-волновой допплерограф
	СЛАБЫЙ Анастомоз Дистальный Mid Проксимальный	Оттенки серого / цветной / импульсно-волновой допплерограф

СЛАБЫЙ, с длинной осью; СЛАБЫЙ, с короткой осью.

Осложнения При фистуле

Наиболее распространенные осложнения включают тромбоз и стеноз. Ранний тромбоз часто возникает из-за ошибки в хирургической технике, а также может быть вызван неизвестной окклюзией проксимальной вены оттока. Стеноз может быть вызван неадекватным наложением анастомоза, гиперплазией интимы в месте анастомоза в выводящей вене, выступающим клапаном или фиброзом в месте предыдущей венопункции.

Истинная аневризма

Истинная аневризма представляет собой очаговое расширение артериальной стенки. Это пульсирующая масса, видимая на изображении в оттенках серого. При наличии рассечения можно визуализировать лоскут интимы. В аневризматическом мешке наблюдается турбулентный поток, и внутрипросветные гетерогенные эхо-сигналы могут указывать на наличие тромба.

Ложная аневризма (псевдоаневризма)

Псевдоаневризма — это пульсирующее образование, идентифицируемое при допплерографии в оттенках серого и цветной, которое соединено с артерией через «тракт”. В тракте присутствует картина возвратно-поступательного высокоскоростного антероградного и ретроградного (“туда-сюда”) кровотока. В теле ложной аневризмы присутствует турбулентный поток (видно на цветной и спектральной допплерографии).

Протокол сканирования

Измеряются диаметр, длина и глубина любого выявленного аневризматического поражения. При необходимости используется цветная допплерография для выявления анастомоза и перегнутых или извитых участков вены. Измеряется объемный кровоток в дистальной артерии, в вене выше анастомоза и дистальнее любого выявленного стеноза. Было обнаружено, что для адекватного диализа требуется объем кровотока более 500 мл / мин. Объем кровотока отслеживается в основном как тенденция. Дуплексные критерии тяжести стеноза артериовенозных свищей перечислены в таблице 4-4 .

ТАБЛИЦА 4-4

Дуплексные критерии тяжести стеноза при артериовенозных свищах

ЗАБОЛЕВАНИЕ	ВНУТРИПРОСВЕТНОЕ ЭХО В ОТТЕНКАХ СЕРОГО	ПИКОВАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ СКОРОСТЬ	СООТНОШЕНИЕ СКОРОСТЕЙ	ОБЪЕМ КРОВОТОКА
Анастомоз
Нормальный	НЕТ	<4 м / с	<3
стеноз <50%	ДА	<4 м / с	<3
стеноз >50%	ДА	> 4 м / с	>3
Закупоренные	Да на всем протяжении	Кровотока нет	—
Исходная вена и Приточная артерия
Нормальный	НЕТ	<4 м / с	<2	>500 мЛ / мин
стеноз <50%	ДА	<4 м / с	<2	>500 мЛ / мин
стеноз >50%	ДА	> 4 м / с	>2	<500 мл / мин
Закупоренные	Да на всем протяжении	Кровотока нет	—	—

Считается, что “обкрадывание” ладонной дуги выводным трактом фистулы происходит у 75-90% пациентов после создания доступа, а обратный поток в лучевой артерии дистальнее анастомоза часто обнаруживается при дуплексном сканировании. Однако в большинстве случаев ”кража» протекает бессимптомно, хотя у некоторых пациентов наблюдается достаточно серьезное снижение кровотока, приводящее к боли в покое в руке, а иногда, в крайних случаях, к ишемии. Считается, что у этих пациентов, скорее всего, имеется сопутствующее основное сосудистое окклюзионное заболевание, и пациенты с сахарным диабетом подвергаются особому риску.

Артериовенозный трансплантат

Наиболее распространенным местом сужения является вена-хозяин, расположенная проксимальнее венозного анастомоза. Сканируются тело трансплантата, анастомозы, артерия-хозяин и вена. Протокол сканирования артериовенозных трансплантатов представлен в таблице 4-5 .

ТАБЛИЦА 4-5

Протокол сканирования артериовенозных трансплантатов

ТРАНСПЛАНТАТ	КОРОТКООСЕВОЙ АНАЛИЗ	ДУПЛЕКСНЫЙ ОПРОС
	СЛАБЫЙ: Венозный анастомоз Артериальный анастомоз Тело трансплантата	Оттенки серого, цветная / спектральная допплерография
Артерия-хозяин	СЛАБЫЙ: проксимальнее трансплантата	Оттенки серого, цветная / спектральная допплерография
Вена-хозяин	СЛАБЫЙ: проксимальнее трансплантата	Оттенки серого, цветная / спектральная допплерография

Измеряются диаметр, глубина и протяженность любого выявленного периоперационного абсцесса. При необходимости выполняются измерения процентного уменьшения диаметра. Измеряются длина, диаметр и глубина любой выявленной аневризмы.

Невозможность доступа к трансплантату чаще всего вызвана инфекцией (задерживает созревание), псевдоаневризмой, ишемией дистальных отделов конечностей (прямой результат хронического “обкрадывания”), проксимальным венозным стенозом, обкрадыванием через крупные коллатерали или тромбозом. Проксимальный венозный стеноз является предиктором неудачи и, вероятно, должен рассматриваться для лечебного вмешательства как при артериовенозных свищах, так и при протезировании трансплантатом. Дуплексные кратеры для артериовенозных трансплантатов перечислены в таблице 4-6 .

ТАБЛИЦА 4-6

Дуплексные критерии для артериовенозных трансплантатов

ЗАБОЛЕВАНИЕ	ВНУТРИПРОСВЕТНОЕ ЭХО В ОТТЕНКАХ СЕРОГО	ПИКОВАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ СКОРОСТЬ	СООТНОШЕНИЕ СКОРОСТЕЙ	ОБЪЕМ КРОВОТОКА
Стеноз анастомоза
Нормальный	НЕТ	<4 м / с	—	—
стеноз >50%	ДА	> 4 м / с	>3	—
Тело трансплантата
Нормальный	НЕТ	<4 м / с	—	>500 мЛ / мин
стеноз >50%	ДА	4 м / сек	>2

Другие диагностические критерии

Эти критерии включают:

• □ 

Аневризма вены оттока может возникнуть в результате внезапных требований к оттоку, предъявляемых к нативной вене. Наблюдается очаговое расширение вены, и в аневризматическом мешке может присутствовать тромб.

• □ 

Псевдоаневризмы могут образовываться в месте пункции трансплантата.

• □ 

Неровности стенки проявляются в виде разрыва просвета сосуда с возможным формированием лоскута интимы (не путать с сохраненными венозными клапанами).

• □ 

Тромб может быть окклюзирующим, а может и не быть.

• □ 

Инфекция требует поиска скоплений жидкости в пери-сосудистой сети, стеноза центральной вены или потери пульсации.

• □ 

Гематома может проявляться в виде сложной или кистозной массы, расположенной поверхностно по отношению к сосуду.