Боль в ноге

Дженнифер Курнал-Херринг

Цели

• Различайте различные причины боли в ноге.

• Опишите сонографический вид тромбоза глубокой венозной системы.

• Различайте различные сонографические проявления острых и хронических тромбозов.

• Объясните дифференциальную диагностику тромбоза глубоких вен (ТГВ).

• Опишите физиологические изменения в венозной системе, которые помогают в диагностике ТГВ.

• Объясните варианты лечения ТГВ.

• Различают острый и хронический венозный тромбоз.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ

45-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с одышкой, которая усиливалась в течение последней недели. Он также утверждает, что его правая нога распухла и болела чуть больше чем за неделю до визита в отделение неотложной помощи. Этим утром, собираясь на работу из-за сидячей работы, он быстро почувствовал одышку и вызвал скорую помощь. По дороге в больницу он начал кашлять кровью (кровохарканье). В анамнезе гипертония, заболевания почек, апноэ во сне и боли в спине.

Врач отделения неотложной помощи назначил компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, которая показала тромбоэмболию легочной артерии большого седла. Пациент отрицал наличие в анамнезе тромбоэмболии, курения или употребления алкоголя. Во время первичного медицинского осмотра у пациента был пульс 71 удар в минуту и частота дыхания 18. Несмотря на наличие в анамнезе гипертонии и несоблюдение медикаментозного лечения, кровяное давление пациента составляло 115/72 мм рт.ст. Низкое кровяное давление может указывать на тромбоэмболию легочной артерии. После введения антикоагулянтов врач назначил венозную допплерографию нижних конечностей (LEVD), чтобы определить, где могла возникнуть легочная эмболия. ЛЕВД продемонстрировал эхогенное вещество в просвете правой подколенной вены наряду с отсутствием компрессии (Рис. 35-1). В продольной плоскости цветная допплерография не выявила внутреннего кровотока (Рис. 35-2, см. Цветная Табличка 54).

изображениеРИСУНОК 35-1 Поперечная правая подколенная вена при компрессии. Обратите внимание на отсутствие коаптации стенок во время компрессии и внутреннюю эхогенность. (Предоставлено Морин О’Нил Диджорджио, RDCS, RVT.)

изображениеРИСУНОК 35-2 Продольное изображение правой подколенной вены с отсутствием цветного допплеровского потока. (Предоставлено Морин О’Нил Диджорджио, RDCS, RVT.)

Рис. 35-3В этой главе описываются различные причины боли в ноге, особенно причины, вторичные по отношению к заболеванию вен, и роль сонографии в диагностике этих заболеваний. Протоколы могут различаться в зависимости от того, проводятся ли эти исследования в отделении радиологической сонографии или в специализированной сосудистой лаборатории. В этой главе больше внимания уделяется протоколам, которым следуют в отделении радиологии. Краткое объяснение нормальной анатомии включено ( и вставка 35-1), но основное внимание уделяется патологии и заболеваниям, которые приводят к боли в ноге. Отделение радиологической сонографии концентрируется в первую очередь на диагностике тромбоза глубоких вен (ТГВ) и новообразований в задней части коленного сустава.

ВСТАВКА 35-1   Нормальная Анатомия Вен Нижних Конечностей

Глубокие Вены

Нижняя полая вена

Общая подвздошная вена

Наружная подвздошная вена

Общая бедренная вена

Бедренная вена

Глубокая бедренная вена (profunda)

Подколенная вена

Задние большеберцовые вены

Передние большеберцовые вены

Малоберцовая вена

Поверхностные Вены

Малая подкожная вена

Большая подкожная вена

Лабораторное значение

D-димер

изображениеРИСУНОК 35-3 Нормальная анатомия глубоких и поверхностных вен ног.

Рисунок 35-4В-режим и доплеровская оценка в сосудистой лаборатории могут быть весьма полезны при диагностике венозных причин боли в ноге. Переломы костей; растяжения сухожилий; разрывы связок; мышечные напряжения, разрывы и разрывы; ущемление нервов; и травмы являются наиболее распространенными источниками боли в нижних конечностях. Однако эти диагнозы могут быть поставлены при обычной пленочной рентгенографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ). показано, как врач может решить, какое визуализирующее обследование наилучшим образом оценит состояние пациента, основываясь на анамнезе, симптомах и физикальном осмотре.

изображениеРИСУНОК 35-4 Протокол выбора обследования на боль в ноге. Hx, анамнез; PVR, периферическое сосудистое сопротивление; УЗИ, УЗИ.

Нормальная Анатомия Сосудов

Вены и артерии состоят из трех слоев. Самым внутренним слоем является интима, которая включает эндотелиальную ткань, выстилающую внутреннюю часть вены, и распространяется внутрь, образуя венозные клапаны. Клапаны в венах двустворчатые, но могут иметь от одной до трех створок. Эти клапаны обеспечивают ток крови в одном направлении, вверх, к сердцу. Мышечный слой — это средняя оболочка. Причина, по которой вены гораздо более сжимаемы, чем артерии, заключается в том, что средняя оболочка вен намного тоньше, потому что они не расширяют и не сужают сосуды. Более низкое венозное давление также не должно поддерживать величину давления, которую должны выдерживать артерии. Внешним защитным слоем является адвентициальная оболочка.

В большинстве случаев при поражении одной вены обнаруживается артерия с таким же названием. Два исключения из этого правила заключаются в том, что вены голени дистальнее подколенной вены обычно парные, и артерия не сопровождает поверхностную подкожные сосуды. Вены ноги можно разделить на поверхностные и глубокие вены. Хотя они называются глубокими венами, на самом деле они достаточно поверхностны, чтобы их можно было хорошо визуализировать у большинства пациентов с помощью линейных датчиков с частотой 5-7 МГц.

Рис. 35-3Начиная с бифуркации подвздошной кости, вены перечислены в ретроградном порядке (см. ). Два общих подвздошных сосуда разветвляются в нижнюю полую вену (НПВ) и отходят от аорты на уровне пупка. Они продолжаются до уровня крестцово-подвздошных суставов, прежде чем внутренние подвздошные (гипогастральные) вены круто поворачивают в область малого таза, дренируя прямую кишку, сигмовидную кишку и гениталии. После отхождения внутренних подвздошных костей наружная подвздошная вена проходит вдоль боковой стенки таза, прежде чем покинуть таз в паховом канале. После прохождения паховой связки вена называется общей бедренной веной (CFV). Примерно через 4 см к CFV присоединяется большая подкожная вена (GSV) в переднемедиальном направлении. Область, где GSV сливается с CFV, известна как сафофеморальный переход (SFJ). В нескольких сантиметрах от SFJ CFV разветвляется на бедренную вену и глубокую бедренную вену. Глубокую бедренную вену также называют profunda femoris, или просто профунда. Profunda обслуживает верхнюю боковую часть бедра. Бедренная вена продолжается вдоль передней медиальной ножки, пока не нырнет глубоко через связки приводящих мышц, известные как приводящая щель или канал Хантера.

Рис. 35-5Подколенные сосуды расположены в подколенной ямке и могут быстро начать разветвляться на другие вены различного размера, известные как зона трифуркации. Из подколенной вены, движущейся снизу, узиграфист должен иметь возможность визуализировать большеберцовый ствол, от которого отходят передняя большеберцовая вена и малоберцовая (малоберцовая) вена. После разделения этих двух сосудов обнаруживается, что трифуркация немного ниже. Трифуркация состоит из передней и задней большеберцовых вен и малоберцовых вен. Кзади от трифуркации расположены сосуды икроножной мышцы. Их обычно не оценивают, если они не кажутся расширенными и выпуклыми или пациент не испытывает боли в этой области. Трифуркацию следует определять, начиная с подколенной области, чтобы не принять ее за более удаленные икроножные сосуды (). Передние большеберцовые сосуды разветвляются кпереди и латерально, проходя через пространство, образованное между большеберцовой и малоберцовой костями, затем латерально к стволу большеберцовой кости с единственной артерией и парными венами. Подколенная область продолжается на несколько сантиметров до ответвления малоберцовой (малоберцовые сосуды) и задней большеберцовой вен. Малоберцовые сосуды проходят глубже и латеральнее с единственной артерией и парными венами, а задние большеберцовые кости (одна артерия и две парные вены) продолжаются медиальнее и поверхностнее, вплоть до области сразу за медиальной лодыжкой.

изображениеРИСУНОК 35-5 Трифуркация находится спереди от сосудов икроножной мышцы, и эти сосуды можно легко принять за трифуркацию.

Поверхностная вена, которая обычно визуализируется, — это GSV, которая проходит без сопутствующей артерии вдоль поверхностной медиальной поверхности ноги, начинаясь около лодыжки и продолжаясь до ее введения в CFV чуть ниже паховой складки в области SFJ. Поверхностные вены соединяются с глубокими маленькими перфораторами, которые содержат только один венозный клапан.

Артерия или вена?

Многочисленные оценки полезны для определения того, является ли сосуд конечности артерией или веной.

• При осмотре в поперечном сечении артерии сохраняют круглую форму.

• Вены меняют форму при дыхании пациента.

• Вены сжимаются гораздо легче, чем артерии.

• Вены имеют яйцевидную форму, если не растянуты.

• Артерии пульсируют с каждым ударом сердца.

• Вены расширяются во время маневра Вальсальвы или когда туловище пациента приподнято по отношению к конечности.

• Вена потенциально может быть больше, чем сопутствующая артерия. В состоянии, заполненном тромбом, она больше; но у здорового пациента она может казаться немного меньше.

Анатомические Отклонения

Анатомия вен может отличаться от обычной анатомии из учебников. Довольно часто можно увидеть раздвоенную систему, в которой есть две вены, тогда как традиционно была бы только одна. Вена Джакомини — это анатомический вариант, который можно увидеть, идущий кзади по ноге и являющийся продолжением малой подкожной вены, которая в норме впадает в подколенную вену. В любом случае сонограф должен оценить все вены, поскольку анатомические варианты также подвержены развитию ТГВ и другой венозной патологии.

Нормальный Вид на УЗИ

Рис. 35-6Нормальные вены должны казаться безэховыми на изображении в серой шкале, легко сдавливаться (), показывать внутрипросветную цветную допплерографию и демонстрировать дистальное увеличение при импульсно-волновой допплерографии. При импульсно-волновой допплерографии узиграфист должен уметь оценить спонтанный поток и фазность дыхания. Обычно, когда пациент делает вдох, диафрагма смещается книзу, увеличивая внутрибрюшное давление на МПК. Учитывая, что IVC разрушается во время вдоха, то же самое происходит дистально в венах нижней конечности. Когда пациент истекает, давление снижается, и венозный отток может возобновиться. Если венозные клапаны функционируют нормально, это также можно продемонстрировать с помощью импульсно-волновой допплерографии, попросив пациента выполнить маневр Вальсальвы, или сонограф может выполнить проксимальную компрессию. Если любой из методов позволяет отключить доплеровский сигнал, клапаны считаются исправными.

изображениеРИСУНОК 35-6 (А), CFV без сжатия. (Б), CFV полностью сжат. (Любезно предоставлено Патриком А. Вашко, BSRT, RDMS, RVT.)

Клиническая оценка

Перед началом ЛЕВД специалист по ультразвуковому исследованию должен визуально осмотреть конечность и отметить любой отек, варикозное расширение вен, пальпируемые участки, похожие на тяжи, и изменения пигментации кожи, такие как застойный дерматит. Отек — очень общий симптом, не специфичный для ТГВ. Варикозное расширение вен, также известное как сосудистые звездочки, указывает на недостаточность венозного клапана в поверхностных венах, что может вызывать боль в дополнение к косметической проблеме. Пальпируемый участок, похожий на пуповину, может указывать на поверхностный тромбофлебит. Застойный дерматит придает коричневатый оттенок зоне гетры ноги в результате скопления крови и распада гемосидерина. Врач может также отметить, есть ли у пациента положительный признак Хомана, который возникает, когда пациент выполняет тыльное сгибание ипсилатеральной стопы, вызывающее болевую реакцию.

Заболевание Вен

Тромбоз Глубоких Вен

1Тромбоэмболия легочной артерии характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности (600 000 госпитализаций и 200 000 смертей ежегодно). Основным источником тромбоэмболии легочной артерии является тромбоз глубокой венозной системы нижних конечностей. Основным симптомом ТГВ нижней конечности является болезненная, опухшая нога. Дуплексная сонография позволяет точно определить наличие или отсутствие венозного сгустка. Преимущества сонографии перед венографией в диагностике ТГВ включают лучшую переносимость пациентом, аналогичную точность, меньший риск и меньшую стоимость. В настоящее время “золотым стандартом” диагностики тромбоэмболии легочной артерии является легочная ангиография. Поскольку она связана с высоким риском заболеваемости и смертности, для диагностики обычно используются другие, менее инвазивные методы с меньшим риском. Для определения циркуляции воздуха и крови в легких пациента может быть выполнено вентиляционно-перфузионное сканирование ядерной медицины, а компьютерная томография грудной клетки может выявить легочную эмболию. Хотя иногда во время эхокардиограммы в сердце можно увидеть крупные эмболы, сонография обычно не позволяет оценить наличие легочной эмболии напрямую. Сонография полезна для определения местоположения источника эмболизации и определения эффективности тромболитической терапии. Когда причиной является ТГВ в нижней конечности, источник часто можно определить; однако ТГВ может быть в любой вене, и может произойти эмболизация тромба, например, в центральной вене, которую нелегко увидеть на УЗИ, поэтому не у каждого пациента с легочной эмболией положительный результат ТГВ в нижней конечности.1

Определенные группы пациентов подвергаются повышенному риску развития тромбоза в ногах. Кровь, которая не движется, имеет тенденцию к свертыванию. Комбинированные факторы мышечного сокращения и действия венозного клапана, а также эффекты дыхание разгоняет венозную кровь в конечностях. Любое событие, которое обездвиживает ногу (травма, хирургическое вмешательство, пожилой возраст, ожирение, длительное сидение), повреждает клапаны глубоких вен (варикозное расширение вен, венозная недостаточность, прогрессирование тромбоза поверхностных вен [SVT]), повышает свертываемость крови пациента (использование оральных контрацептивов, нарушения свертываемости крови, недавняя операция, рак) или снижает естественное кровоточивое давление (застойная сердечная недостаточность [CHF]), увеличивает вероятность венозного тромбоза. Три основных фактора, приводящих к венозному тромбозу — повреждение сосудов, застой кровотока и гиперкоагуляция — известны как триада Вирхова. Наиболее заметной частью триады Вирхова является венозный застой. Если эритроциты застаиваются слишком долго, вступают в силу естественные факторы свертывания крови и начинают сворачиваться или слипаться. Этот липкий комок эритроцитов можно увидеть при ультразвуковом исследовании. Они выглядят как подвижная гипоэхогенная масса, называемая “образованием руло”. Rouleau, французский термин, означает “спираль“ или ”валик», именно так начинают проявляться клетки, когда они все собираются вместе — валик. Образование Руло является предшественником тромбоза. Вена полностью сжимается, и доплеровские сигналы кажутся нормальными, но следует отметить, что был замечен медленный кровоток.2,3

Боль в ноге может возникать не только в венозной системе, но и во многих других областях — артериальной, мышечной, соединительнотканной, нервной, при травме, инфекции или в скелетной. Роль сонографа заключается как в исключении различных возможных причин, так и в определении того, что именно может быть этиологией боли. Клинический анамнез так же важен для успешной диагностики, как и само сонографическое исследование. Тем не менее, соблюдение строгих критериев позволяет сонографу помочь диагностировать венозную окклюзию.

У пациентов с ТГВ могут наблюдаться симптомы, непосредственно связанные с ногой (острая опухоль, болезненная нога) или симптомы тромбоэмболии легочной артерии (одышка). Обследование состоит из осмотра глубоких вен ноги в режиме B, сжатия сосудов для оценки коаптации и документирования изменений спектральной доплеровской формы волны во время маневра Вальсальвы или дистального увеличения.

Пациент должен находиться в положении, слегка приподнятом над туловищем, как в обратной позе Тренделенбурга, при этом нижняя конечность должна быть слегка повернута наружу. Некоторые эксперты рекомендуют, чтобы пациент свешивал пораженную ногу во время обследования сосудов голени. УЗИ следует начинать высоко в паховой складке, документируя общую бедренную артерию и CFV. Узи-оператор может использовать SFJ или начало GSV и переместиться выше, чтобы правильно начать сканирование в CFV. Если изображение ниже SFJ, видна бедренная вена. Спектральная допплерография вен должна демонстрировать фазность кровотока, которая меняется в зависимости от дыхания, усиления кровообращения и маневра Вальсальвы. Если туловище пациента приподнято, вена кажется растянутой, но признаков тромба внутри вены быть не должно. При умеренном повышении давления зонда стенки вены должны полностью сомкнуться. Давление зонда является достаточным, если сопутствующая артерия начинает деформироваться. (Этот маневр должен выполняться в поперечной плоскости и не должен выполняться с датчиком в продольной плоскости, потому что в продольной плоскости слишком легко соскользнуть с стенки сосуда).4

Узиграфист должен начать двигаться по ноге снизу с небольшими интервалами, чтобы подтвердить отсутствие внутрипросветного эхогенного материала, продолжение фазового кровотока, изменяющегося в зависимости от дыхания, и коаптацию стенок вен. Допплерографический анализ может быть полезен для документирования тромба, который увеличился до размеров, способных прервать кровоток. Доплеровские сигналы, которые показывают непрерывный кровоток или отсутствие увеличения кровотока во время дистального увеличения, указывают на тромб, ограничивающий кровоток. Если импульсно-волновая допплерография демонстрирует ослабленную монофазную форму волны, это предполагает проксимальный стеноз. Наиболее частой причиной монофазной формы волны, наблюдаемой на всей нижней конечности в одностороннем порядке, является венозный тромбоз ипсилатеральных подвздошных вен. Другие причины монофазной формы волны по всей нижней конечности включают частичный тромб в более проксимальной вене; внешнюю компрессию, такую как скопление жидкости, масса, беременность или асцит; внутреннее сужение просвета вследствие гипоплазии вены; или предшествующий тромб. Однако двусторонние ослабленные сигналы означают, что существует проблема обструкции на уровне IVC.4

Сосуды, которые следует исследовать, включают CFV, SFJ, GSV, глубокую часть, бедренную вену и подколенные вены до подколенной трифуркации. Существуют разногласия относительно ценности продолжения лечения через сосуды голени. Большинство специализированных сосудистых лабораторий также исследуют передние большеберцовые кости, задние большеберцовые кости и малоберцовую кость, но многие протоколы рентгенологического отделения не включают эти венозные каналы. Кроме того, при выявлении ТГВ УЗИ должен опросить цефалограф, чтобы задокументировать степень тромба, что может включать визуализацию подвздошных сосудов.

Рекомендации по визуализации включают следующее:

• Сохранение очаговой зоны на уровне просматриваемого сосуда

• Визуализация сосуда с помощью подхода, наиболее близкого к коже для данного сосуда на данном уровне

• Удерживание сосуда посередине поверхности датчика

• Тщательно отрегулируйте усиление, чтобы визуализировать мягкую внутреннюю бляшку, а не “затемнять” ее неправильными настройками усиления

• Изменение окна сонографии, если компрессия не может быть выполнена из-за того, что связка может затруднить компрессию

Рис. 35-7Исследование считается положительным на ТГВ, если стенки вены не срастаются, когда артерия начала деформироваться, или если тромб может быть задокументирован как эхогенное вещество внутри вены (). При ТГВ наблюдается отсутствие цветового доплеровского потока. Спектральная допплерография проксимальнее тромба непрерывна с увеличением дистального отдела, практически не влияя на форму сигнала в проксимальном отделе.5

изображениеРИСУНОК 35-7 (А), цветной поток используется для отображения кровотока в сафенофеморальном соединении. (B), В стенках сосудов выявляются низкоуровневые эхо-сигналы.

Помимо обнаружения венозного тромбоза, клиническое течение может быть значительно изменено путем определения возраста тромба. Хронический тромб не лечится агрессивно, а острый тромб может благоприятно реагировать на агрессивное применение антиэмболитической / антитромболитической терапии. Результаты сонографии могут однозначно указать, является ли тромб острым или хроническим, гарантируя, что пациент получит соответствующее лечение (Рис. 35-8).

изображениеРИСУНОК 35-8 (А), при ТГВ бедренной вены может быть виден язычок внутрипросветного материала, который может перемещаться внутри сосуда. (B), При остром ТГВ выявляются однородные низкоуровневые эхо-сигналы.

Результаты сонографии при остром и хроническом тромбе перечислены ниже.

• Острый тромб:

• Однородна по текстуре, с низкоуровневым эхо-сигналом, который может быть трудно визуализировать

• Мягкая или слегка сжимаемая

• Плохо прикреплен; иногда может “болтаться” внутри сосуда

• Расширяется сосуд

• Chronic thrombus:

• Is heterogeneous, with bright echoes

• Does not compress

• Is rigidly attached

• Tends to contract the vessel and may show a partial recanalization of the vein with a tortuous flow channel with well-developed collateral circulation1

Risk factors include the following:

Trauma

Immobility or paralysis

Предшествующий ТГВ

Недавняя крупная операция

Рак или химиотерапия

Семейный анамнез

ХСН

Беременность

Оральные контрацептивы

Гиперкоагуляция

Длительный постельный режим

Тромбоз Поверхностных Вен

Клинический диагноз SVT обычно заключается в болезненном поверхностном канатике с окружающей эритемой. Это состояние лечится антикоагулянтной терапией или перевязкой поврежденного сосуда в месте его проксимального прикрепления к глубокой системе. Сонография может быть полезна для того, чтобы убедиться, что отек, боль и покраснение не вызваны другими первопричинами, такими как инфекция мягких тканей или гематома. Сонография также полезна для определения степени тромбоза и мониторинга прогрессирования или регресса при терапии.6

6Более высокая распространенность среди женщин пожилого возраста, у которых также имеется сопутствующее варикозное расширение вен. При SVT от 60% до 80% наблюдается при GSV. Если в результате сосуд воспаляется, это называется флебитом, или, в данном случае, поверхностным тромбофлебитом. Хотя вероятность эмболизации меньше, лечение SVT может быть аналогично лечению ТГВ, особенно если оно распространяется на SFJ или подколенную вену. Частота рецидивов SVT составляет от 15% до 20%.6 Отличительной чертой SVT является очень болезненная, но ощутимая структура, напоминающая шнур. Сонографический вид SVT аналогичен обнаружениям при ТГВ, но локализуется в поверхностном сосуде (рис. 35-9).

изображениеРИСУНОК 35-9 Поверхностный венозный тромбоз проявляется в виде пальпируемого болезненного тяжа. (А) и (Б), внутри пораженных сосудов показаны низкоуровневые эхо-сигналы.

Венозная недостаточность

7Венозная недостаточность, или рефлюкс, возникает при недостаточности клапанов. Эта недостаточность позволяет крови течь назад, к лодыжкам, что увеличивает дистальное венозное давление. Поверхностная венозная система является распространенным местом клапанной недостаточности, которая приводит к варикозному расширению вен. Поверхностные вены, в которых повышено давление из-за отказа нижележащих клапанов, имеют тенденцию расширяться и смещаться к поверхностному расположению. Они могут инфицироваться и иметь неприглядный вид. Если венозная недостаточность возникает из-за ТГВ, она называется вторичной, тогда как если венозная недостаточность существует без ТГВ, она называется первичной. Вторичную венозную недостаточность также можно назвать постфлебитическим синдромом, что означает, что ТГВ повредил клапаны, превысив их функциональные возможности. У пациентов с ТГВ, включая пациентов, получающих антикоагулянты, от 25% до 50% в конечном итоге развивается постфлебитический синдром. Постфлебитический синдром также известен как посттромботический синдром. Высокочастотные линейные датчики могут использоваться для регистрации движения клапанов в режиме B. Спектральная допплерография показывает обратный поток во время маневра Вальсальвы и после увеличения. Проксимальная компрессия или Вальсальва должны полностью остановить венозный отток.8

Сонографисты могут оценить наличие венозной недостаточности или венозного рефлюкса, выполнив проксимальную компрессию с помощью импульсно-волновой допплерографии, чтобы отметить полное отсутствие кровотока во время проксимальной компрессии, или попросив пациента выполнить маневр Вальсальвы для прекращения венозного кровотока. Если клапаны работают нормально, доплеровский сигнал отсутствует до тех пор, пока давление не будет сброшено. Сонографическим признаком венозной недостаточности является утечка, о чем свидетельствует доплеровский сигнал во время проксимальной компрессии или Вальсальвы. Отличительным признаком венозной недостаточности является то, что вышеупомянутые провокационные маневры не могут остановить кровоток.7

Варикозное расширение Вен

Варикозное расширение вен — это вены, клапаны которых повреждены и протекают до точки растяжения венозных стенок, включая сосудистые звездочки. Вены кажутся очень поверхностными и расширенными, и их можно увидеть выступающими из-под кожи. Существует два типа варикозного расширения вен: первичное и вторичное. Первичное варикозное расширение вен возникает как врожденное отсутствие или порок развития клапанов, которые не имеют другой этиологии, лежащей в основе. Вторичное варикозное расширение вен — это вены, которые получили приобретенное повреждение в результате основного заболевания, такого как повреждение в результате ТГВ, как при постфлебитическом синдроме. Наиболее подвержены женщины пожилого возраста с избыточным весом и семейным анамнезом варикозного расширения вен. Другими способствующими факторами являются профессии, при которых большую часть дня приходится стоять и ходить.9

Исторически лечение варикозного расширения вен заключалось в обнажении вен, которое включало в себя разрез для удаления вены. Современное лечение включает менее инвазивные процедуры, включая инъекции, лазеры и радиочастотную энергию. Склеротерапия используется для лечения сосудистых звездочек и небольших варикозных вен; это включает в себя введение в вену химического вещества или раздражающей пены, чтобы она слиплась, по сути, перевязывая ее, чтобы в конечном итоге она превратилась в нить соединительной ткани. Пенная склеротерапия может проводиться с помощью сонографии, и было показано, что она воздействует на стенку вены в течение более длительного времени, вызывая вазоспастическую реакцию на перевязку вены быстрее, чем жидкостная склеротерапия. Пена создает крошечные пузырьки воздуха, которые увеличивают несоответствие импеданса, что лучше видно на сонографическом изображении. Лазерная терапия излучает свет определенной длины волны, который нагревает вену до точки разрушение. Радиочастота включает излучение энергии для перевязки вены путем ее сужения.9

Лазурная Флегмазия

“Лазурный” означает синий, что в данном случае относится к цвету пораженной конечности. Лазурная флегмазия (PCD) возникает в результате необычной, но тяжелой формы острого ТГВ, которая обычно локализуется проксимально, в области оттока конечности. Поскольку кровь не может отвести ногу из-за ТГВ, она скапливается, вызывая синюшный оттенок конечности. Другие признаки включают болезненную конечность, которая является отечной. При отсутствии лечения это может привести к венозной гангрене, белой флегмоне, ампутации конечностей и смерти. Существует высокий риск ампутации и смертности при ПКД. Поскольку вены нижних конечностей являются емкостными сосудами, которые обеспечивают большую часть кровоснабжения человека, большое количество крови выводится из кровообращения, что может вызвать недостаточность кровообращения и привести к шоку и, в конечном итоге, к смерти.10

ПКД чаще встречается у мужчин и имеет сильную корреляцию у пациентов со злокачественными новообразованиями в анамнезе. Другие факторы риска включают состояние гиперкоагуляции, венозный застой и использование контрацептивов. PCD может возникать в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии. Обычно поражается левая конечность. Самым быстрым и надежным методом оценки и диагностики PCD является дуплексная визуализация. Результаты сонографии будут очень похожи на ТГВ, но для диагностики этого редкого состояния необходимо учитывать историю болезни пациента.10

Белая Флегмазия

“Alba” означает белый, то есть цвет пораженной конечности. Флегмазия alba dolens возникает в результате нелеченного PCD, при котором ТГВ настолько массивен, что сдавливает соседнюю артерию. Она вызывает спазм сосудов в пораженной артерии или сужение. Из-за сужения артерии к конечности может попасть недостаточно крови, поэтому она кажется белой. Это заболевание также встречается редко, но при нем, как и при ПКД, высока вероятность ампутации и смертности. В дополнение к ТГВ, результаты сонографии включают соседнюю артерию, которая видна как деформированная по форме, с низким цветовым доплеровским сигналом и аномальной формой артериального сигнала, демонстрирующего артериальный компромисс.

Синдром Мэй-Тернера

Синдром Мэй-Тернера составляет от 2% до 23% случаев ТГВ нижних конечностей. Синдром Мэй-Тернера также известен как синдром подвздошно-кавальной компрессии. Синдром включает в себя сжатие венозного оттока, которое может вызывать ряд симптомов от легкой до тяжелой степени и сопряжено с повышенным риском сосудистых осложнений. Чаще всего она проявляется сдавливанием левой подвздошной вены между правой подвздошной артерией и позвоночником или краем таза. Этот синдром чаще встречается у молодых женщин, вероятно, вторичный по отношению к более широкому краю таза и большему пояснично-крестцовому лордозу в этой области тела. Чаще возникает слева из-за анатомического расположения подвздошных артерий спереди и слева от вен. Это довольно распространенное заболевание, отмечаемое примерно у 33% трупов. Давление на подвздошную вену раздражает вену, вызывая изменения в интиме, включая фиброз, стеноз, венозную окклюзию из-за перепончатообразных спаек и тромбоз. Паутинообразные спайки могут действовать как фильтр, помогая предотвратить тромбоэмболию легочной артерии. В настоящее время вмешательство рекомендуется, когда венозное давление в бедре повышается на 5 мм рт. ст. при физической нагрузке. Лечение включает антикоагулянтную терапию, стентирование и шунтирование.11

Дифференциальная диагностика

Альтернативные диагнозы представлены здесь с кратким объяснением, потому что они часто являются наиболее распространенными причинами боли в ноге. Другая причина вытекает из триады Вирхова: венозный застой, травма и гиперкоагуляция. Эти состояния могут сделать пациента менее активным, приводя к венозному застою, наиболее существенной части триады Вирхова. Эти дифференциальные диагнозы могут наблюдаться одновременно с ТГВ, поскольку они увеличивают факторы риска.

Киста Бейкера

У пациента с болью в области подколенной ямки причиной может быть киста Бейкера, которая также известна как синовиальная киста. Эта киста часто встречается у пациентов с сопутствующим ревматоидным артритом, который является аутоиммунным заболеванием, поражающим суставы. Небольшие кисты Бейкера могут быть случайной находкой. Это не настоящие кисты, а расширение сумки между икроножной мышцей и полуперепончатым сухожилием, которые сообщаются с коленным суставом. Получение изображения сообщения подтверждает этот диагноз (Рис. 35-10). Они могут кровоточить или разрываться, что на УЗИ выглядит сложным.12

изображениеРИСУНОК 35-10 Изображение геморрагической кисты Бейкера, демонстрирующее шейку, которая сообщается с подколенной впадиной. (Предоставлено Маргарет Д. Кутюр, RDCS, RVT.)

Аневризма

Рис. 35-11Ослабление стенки сосуда может вызвать аневризму. Истинные аневризмы классифицируются как веретенообразные, мешковидные и разрывающиеся. Веретенообразная аневризма — это общее расширение (), тогда как мешковидная аневризма — это выпячивание мешка. Разрыв аневризмы является неотложной ситуацией и возникает, когда стенка настолько слабая и тонкая, что она разрывается. У таких пациентов может быстро развиться гипотензия. Псевдоаневризма, или ложная аневризма, обычно имеет ятрогенную природу и называется ложной, потому что ее не окружает стенка сосуда; это разрыв стенки сосуда.

изображениеРИСУНОК 35-11 Большая подколенная аневризма.

Травма и гематома

При ультразвуковом исследовании гематомы кажутся сложными по своей природе. Поскольку они представляют собой скопление засохшей крови, у них нет внутреннего цветного доплера, и их можно обнаружить в области травмы. Поскольку травма является предвестником ТГВ, согласно триаде Вирхова, пациент может находиться под тщательным наблюдением, чтобы предотвратить ТГВ. Можно надеть компрессионные чулки и приподнять ступни, чтобы стимулировать приток крови к сердцу.

Невропатия

Невропатия встречается у многих пациентов с сахарным диабетом. Это состояние боли от поврежденных нервов. Повреждение нервов носит хронический характер, вызванный метаболическим повреждением афферентных нейронов нервов. Симптомы включают боль, онемение и жжение конечностей.13

Ишиас

Самым крупным нервом в организме является седалищный нерв, который проходит кзади от ягодицы к задней поверхности ног. Ишиас — это боль, исходящая от седалищного нерва. Эта боль может быть вызвана невропатией нерва, грыжей межпозвоночного диска в поясничном отделе позвоночника, защемлением грушевидной мышцы, сдавливанием нижней ягодичной артерии и травмой.

Застойная сердечная недостаточность

Пациент с ХСН находится в состоянии перегрузки объемом. Сердце не может справляться с потребностями организма, и может потребоваться резервная система в IVC. IVC расширяется и теряет дыхательную активность; это также приводит к тому, что вены нижней конечности теряют дыхательную фазность. Если НПВ продолжает расширяться, это может привести к передаче сердечной пульсации по НПВ в вены нижней конечности. Сонографические данные о ХСН включают двустороннюю пульсацию вен на нижних конечностях с потерей частоты дыхания.14

Целлюлит

Целлюлит — это распространенная бактериальная инфекция кожи. Симптомы включают боль и покраснение. Его можно отличить от ТГВ, потому что покраснение, вторичное по отношению к ТГВ, обычно локализовано. Покраснение от целлюлита обычно поражает значительную часть ноги. Значительный отек можно визуализировать сонографически, а целлюлит описан как имеющий вид булыжника (Рис. 35-12). Сонография также может выявить образование абсцесса и при необходимости направить иглу на аспирацию.

изображениеРИСУНОК 35-12 Вид целлюлита, похожий на булыжник. (Любезно предоставлено Патриком А. Вашко, BSRT, RDMS, RVT.)

Псориаз

Псориаз может варьироваться от легкой до тяжелой степени. Он проявляется в виде генерализованной эритемы или покраснения с блестящей, серебристой, утолщенной кожей, которая легко шелушится. У людей с этим заболеванием наблюдается повышенный рост клеток кожи, что приводит к накоплению сухой и омертвевшей кожи. Обычно это наблюдается у пациентов с ослабленной иммунной системой и может привести к кожной инфекции.

Лимфаденопатия

Рис. 35-13Лимфаденопатия — это воспаление лимфатических узлов. Лимфатические узлы помогают фильтровать организм и расположены во многих областях по всему телу, включая подмышечную впадину, шею, живот и пах. Лимфатические узлы в паху могут быть выявлены при выполнении LEVD. Нормальные лимфатические узлы имеют почковидную форму с эхогенной жировой складкой в центре (, A) и обычно имеют размер менее 1 см. Может быть замечен некоторый объем внутреннего кровотока, который увеличивается при воспалении. Воспаление может быть вызвано множественной этиологией, которая может включать инфекцию или, что менее вероятно, рак. Воспаленный лимфатический узел увеличивается в размере и приобретает округлую форму с потерей жировой складки (рис. 35-13, B).

изображениеРИСУНОК 35-13 (А), Изображение лимфатического узла нормального вида, показывающего почковидную форму с классической жировой рубчатой косточкой. Этот пациент перенес операцию на колене за 4 дня до этого. (Б), Множественные увеличенные лимфатические узлы в паху, прилегающие к CFV. ((B), Предоставлено Патриком А. Вашко, BSRT, RDMS, RVT.)

Симптомы и последствия

Симптомы и последствия включают следующее:

Одышка

Боль в груди

Pulmonary embolism

Limb swelling or pain

Palpable “cord”

Edema

Venous hypertension

Stasis dermatitis

Венозная язва

PCD

Белая флегмазия

Посттромботический синдром

Методы лечения

Профилактика

Лучший способ лечения ТГВ — это профилактика. Поскольку часть триады Вирхова, оказывающая наибольшее влияние, — это венозный застой, лучше всего полностью использовать веномоторный насос для икроножных мышц, чтобы поддерживать кровоток. Приподнимание нижних конечностей для усиления притока венозной крови к сердцу под действием силы тяжести помогает, как и компрессионные чулки. Компрессионные чулки удерживают вену меньшего диаметра, выталкивая кровь вверх и не позволяя ей скапливаться при застойном дерматите, который является предшественником венозных язв.14

Антикоагулянтная терапия

Такие лекарства, как гепарин, считаются антикоагулянтами или разжижителями крови. Хотя антикоагулянты являются стандартом лечения острого ТГВ и очень эффективны в предотвращении образования тромба, эти препараты неэффективны в растворении уже образовавшегося тромба. Кровотечение становится основным фактором риска у пациентов, принимающих антикоагулянты.14

Тромболитики

«Разрушители тромбов”, также известные как тромболитики или фибринолитики, представляют собой лекарственные средства, которые эффективно разрушают и растворяют тромбы для восстановления проходимости сосудов. Эти препараты активируют фибрин, который связывается с плазминогеном и создает активный фермент плазмин, способный растворять тромбы. Тромболитики оставляют меньше остаточных тромбов и помогают в профилактике постфлебитических синдромов. Первым «разрушителем тромбов” была стрептокиназа. Следующим поколением была урокиназа. Новые тромболитики или фибринолитики включают тканевой активатор плазминогена. Эти препараты можно вводить системно или местно с помощью катетерного введения. Хотя фибринолитики используются для лечения ТГВ для достижения проходимости, не доказано, что они снижают риск венозной тромбоэмболии или эмболии легочной артерии. Кровотечение становится основным риском у пациентов, получающих тромболитики.15

Тромбэктомия

Удаление тромба называется тромбэктомией. Способы удаления тромба включают чрескожную механическую тромбэктомию и фармаком-механический тромболизис. Исторически пациенту приходилось подвергаться хирургической тромбэктомии. Благодаря новым достижениям в технологии существуют менее инвазивные методы. При чрескожной механической тромбэктомии тромб может быть механически удален с помощью катетера, введенного в CFV. Эта процедура мацерирует тромб и отсасывает его и может использоваться вместе с лекарствами для предотвращения образования тромба, как при фармаком-механическом тромболизисе.15

Кава-фильтр Нижней Вены

Пациентам с венозной тромбоэмболией в IVC может быть установлен фильтр для фильтрации тромбов и предоставления организму времени для их расщепления, прежде чем закупоривать артерии легких. Фильтры IVC также показаны пациентам, которым противопоказаны антикоагулянты, и пациентам с рецидивирующей венозной тромбоэмболией. Эти фильтры обычно устанавливаются под контролем визуализации и чрескожно вводятся в НПВ инфраренально. НПВ фильтры могут быть как временными, так и постоянными.16

Рис. 35-14Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВМУ) — это новая технология, которая может помочь в установке фильтров для ВМУ. При внутривенном введении используется катетер с ультразвуковым датчиком на конце, который позволяет получить изображение сосуда изнутри. Было обнаружено, что внутривенное введение соответствует текущему “золотому стандарту” ангиографии. Внутривенное введение позволяет оценить тяжесть заболевания сосудов без длительного облучения, нефротоксичных контрастных веществ и возможных аллергических реакций, что является преимуществом внутривенного введения перед ангиографией. Эта технология может быть использована для установки фильтра IVC, который при сонографическом исследовании выглядит эхогенным (, A). Пациенту проводится LEVD для подтверждения проходимости вен перед процедурой, которая требует пункции CFV и подачи фильтра в IVC, что также можно визуализировать на рентгенограмме (рис. 35-14, B). Было установлено, что внутривенное введение эффективно для выявления впадений вен в НПВ, точного измерения диаметра просвета НПВ и выявления любого тромба в НПВ. Идентификация почечных вен важна, потому что правильное размещение фильтра должно быть инфраренальным.16

изображениеРИСУНОК 35-14 (А), Изображение фильтра в IVC. (B), Рентгенограмма подтверждает установку фильтра IVC. (Любезно предоставлено Патриком А. Вашко, BSRT, RDMS, RVT.)

Хирургия, баллонная дилатация и стенты

Если ТГВ сохранялся, несмотря на медикаментозное лечение, исторически пациенту приходилось выполнять хирургическую реконструкцию шунтирования. Теперь, с появлением баллонных дилатаций и стентов, лечение стало гораздо менее инвазивным. Венозная баллонная дилатация включает введение катетера в вену около паха и подачу его через венозную систему к месту обструкции. Сдутый баллон на конце проталкивается, и баллон быстро надувается, устраняя непроходимость вручную. Стент также может быть установлен через катетер, чтобы сохранить герметичность сосуда. Некоторые стенты высвобождают антикоагулянты для предотвращения дальнейшей обструкции.17

Краткие сведения

Сосудистая боль в ноге — серьезный симптом. Заболевания венозных сосудов приводят к высокой смертности из-за тромбоэмболии легочной артерии. Полный и тщательный анамнез пациента имеет решающее значение для эффективного определения последовательности обследований. При правильной последовательности проведения сонография является быстрым и эффективным методом определения сосудистых причин боли в ноге. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей зарекомендовало себя как эффективный метод определения не только наличия, но и возраста тромба в глубокой венозной системе.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА

Этот 45-летний мужчина, ведущий малоподвижный образ жизни, уже подвержен повышенному риску из-за отсутствия в течение дня веномоторных компрессов на икроножную мышцу, которые выталкивают кровь обратно к сердцу. Боль в ноге 1 неделю назад, скорее всего, была вызвана ТГВ, который был проигнорирован. По мере того, как пациент продолжал свою повседневную деятельность, движение вытеснило сгусток, полностью или частично, и он поднялся в IVC и в правую сторону сердца, остановившись между правой и левой легочными артериями. Эмболы, которые видны в конце главной легочной артерии в месте разветвления правой и левой легочных артерий, называются “седловидными” эмболами, потому что они кажутся расположенными или оседлавшими эту область. Пациенты с тромбоэмболией легочной артерии часто испытывают боль в груди, одышку и кровохарканье. Артериальное давление пациента 115/72 мм рт. ст., хотя и нормальное, не является нормальным для несоответствующего пациента с артериальной гипертензией в анамнезе, поэтому эмбол привел к тому, что у этого пациента возникла гипотензия. После того, как пациенту было проведено лечение по поводу тромбоэмболии легочной артерии, врач назначил LEVD определить, по возможности, источник тромбоэмболии легочной артерии, которая располагалась в правой подколенной вене. Различные варианты лечения для этого пациента включают антикоагулянты, тромболитики, IVC-фильтр и последовательный LEVD для мониторинга эффективности терапии.

ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

1. 52-летняя женщина с болезненной левой ногой осмотрена своим лечащим врачом. При физикальном осмотре обнаруживается красная опухшая нога с «жесткими жгутами”, проходящими чуть ниже поверхности кожи. Исследование в режиме В показывает расширенные поверхностные сосуды, заполненные низкоуровневым эхо-сигналом. Эти сосуды идентифицируются как поверхностные, потому что их ход проходит в первой фасциальной плоскости. Глубокие вены верхней и нижней части голени поддаются сжатию и демонстрируют нормальное кровообращение без признаков внутреннего тромба. Какой наиболее вероятный диагноз?

2. 32-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи с мучительной болью в правой нижней конечности в течение последних 3 часов. История болезни пациента включает болезненное изменение габитуса тела, малоподвижный образ жизни и легкую или умеренную боль в правой нижней конечности за последнюю неделю, которая значительно усилилась в течение последних 3 часов. Врач отмечает синюшный оттенок на сильно увеличенной ноге. Пальцы ее ног и ступня становятся все более белыми. Какой наиболее вероятный диагноз?

3. 39-летний мужчина обратился за двусторонней ЛЕВД по поводу боли в ноге, которая не проходила в течение последнего месяца. В анамнезе пациента сахарный диабет, гипертония и гиперлипидемия. Этот пациент не соответствует требованиям и не принимает лекарства, включая инсулин, как предписано. Результаты сонографии включали полностью сжимаемые вены с обеих сторон с адекватной цветовой допплерографией. Импульсно-волновая допплерография выявила прекращение проксимальной компрессии с усилением дистальной компрессии с обеих сторон. Какой наиболее вероятный диагноз?

4. 63-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с двусторонним отеком нижних конечностей и одышкой. История болезни пациента ограничена из-за отсутствия медицинских записей, и он выглядит очень растерянным. Результаты сонографии при двустороннем ЛЕВД выявили полностью сжимаемые вены с обеих сторон с помощью адекватной цветовой допплерографии. Импульсно-волновая допплерография выявила прекращение проксимальной компрессии с усилением дистальной компрессии с обеих сторон. Импульсно-волновая визуализация также отметила отсутствие дыхательной фазности с сильно пульсирующими венами с обеих сторон. Какой наиболее вероятный диагноз?

5. 42-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на боль и отек в правой нижней конечности. В анамнезе пациента — выкуривание 3 пачек сигарет в день, злоупотребление алкоголем и сахарный диабет. Он не соблюдает требования к мониторингу и лечению диабета, отчасти потому, что он бездомный. Правая ЛЕВША выявила внутрипросветные эхо-сигналы в проксимальном отделе бедренной вены с отсутствием цветового потока, которые было трудно идентифицировать, и несжимаемую трифуркацию, небольшую и гиперэхогенную. Проксимальные сжатия показали, что кровоток остановить не удалось. При обнаружении трудноидентифицируемых внутрипросветных эхо-сигналов в проксимальном отделе бедренной кости дистальные сжатия были прекращены. Каков наиболее вероятный диагноз этого пациента?

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

1. 62-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди и внезапным появлением одышки. Результаты двусторонней допплерографии нижних конечностей выявляют несжимаемые вены от CFV до подколенной вены. Внутрипросветную эхогенность очень трудно визуализировать. Доплеровские сигналы также отсутствуют. Какой наиболее вероятный диагноз?

a. Острый ТГВ

b. Хронический ТГВ

c. Киста Бейкера

d. Венозный рефлюкс

2. 84-летняя женщина обратилась за двусторонним ЛЕВД по поводу боли в задней части правого колена в течение 6 месяцев. У пациентки двусторонний отек лодыжки; она отрицает какие-либо боли в груди или одышку. Каждая вена выглядит сжимаемой, внутрипросветной эхогенности не видно. Цветовая допплерография выглядит адекватно. Импульсно-волновая допплерография выявляет пульсирующие вены с двух сторон. В подколенной ямке была отмечена сложная область размером 5,4 × 3,7 × 4,0 см. Какой наиболее вероятный диагноз?

a. Хронический ТГВ с ХСН

b. Киста Бейкера

c. Киста Бейкера при ХСН

d. Хронический ТГВ

3. Беременная женщина 18 лет обратилась в отделение неотложной помощи с двусторонней болью в нижних конечностях в течение последних 2 дней. Результаты сонографии включают полностью сжимаемые вены с адекватными цветными доплеровскими сигналами. Проксимальная компрессия останавливает кровоток, в то время как дистальная компрессия демонстрирует адекватное усиление. Импульсная волна Допплерография выявляет монофазные сигналы по всей нижней конечности с обеих сторон. Какой наиболее вероятный диагноз?

a. Острый ТГВ

b. Тромбоз подвздошной вены

c. Непроходимость МПК

d. Хроническая СВТ

4. 54-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с большой мокнущей язвой на правой нижней конечности. Врач отмечает застойный дерматит с точечным отеком в правой зоне гетры. Пациент отрицает наличие боли в груди или одышки. Результаты сонографии включают полностью сжимаемые вены, демонстрирующие адекватный цветовой допплерографический кровоток. Проксимальная компрессия не может остановить кровоток, но дистальная компрессия приводит к увеличению. Какой наиболее вероятный диагноз?

a. Острый ТГВ

b. Хронический ТГВ

c. Синдром Мэй-Тернера

d. Венозная недостаточность

5. 51-летний мужчина с болью в голеностопе в течение последних 4 лет обратился в амбулаторное отделение левого желудочка. У пациента, по-видимому, нет отеков, застойного дерматита или варикозного расширения вен. Он утверждает, что его лодыжка болит после падения с лестницы 4 года назад. Пациент все еще очень активен, несмотря на боль. Результаты сонографии включают полностью сжимаемый CFV, проксимальный отдел GSV и бедренную вену. Цветная допплерография показывает адекватный кровоток с помощью нормальных импульсно-волновых допплеровских сигналов. Узиграфист пытается сдавить подколенную вену, но не может. Внутрипросветного эхогенного вещества в подколенной вене не видно, а допплерография показывает нормальные сигналы. Что должен делать сонографист дальше?

a. Изменить окно сонографии

b. Примечание: острый ТГВ

c. Примечание хронический ТГВ

d. Попросите пациента выполнить маневр Вальсальвы

6. 23-летняя женщина с патологическим увеличением габитуса тела жалуется на боль в левой нижней конечности с припухлостью и отеком. Во время обследования у нее появляется одышка с кровохарканьем. Результаты сонографии включают расширенную бедренную вену со стенками, которые не смыкаются при внешнем давлении датчика. В просвете сосуда обнаруживаются эхогенные вещества, которые трудно визуализировать. Доплеровские сигналы отсутствуют. Какой наиболее вероятный диагноз?

a. Синдром Мэй-Тернера

b. PCD

c. Белая флегмазия

d. Тромбоэмболия легочной артерии

7. 34-летняя женщина через 4 часа после родов жалуется на внезапное появление боли в левой нижней конечности. История болезни показывает, что она испытывает боль в левой нижней конечности в течение последних 7 лет. Левый ЛЕВД выявляет полностью сжимаемые вены и отсутствие внутрипросветного эхогенного вещества с адекватным цветным доплеровским сигналом. При импульсно-волновой допплерографии проксимальная компрессия полностью останавливает кровоток, а дистальная компрессия демонстрирует хорошее усиление. Однако допплерография показывает ослабленную форму волны по всей левой нижней конечности. Каков наиболее вероятный диагноз?

a. Синдром Мэй-Тернера

b. PCD

c. Белая флегмазия

d. Поверхностный тромбофлебит

8. 61-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на сильную боль в ноге и генерализованную эритему, или покраснение. Серебристая, шелушащаяся кожа, которая сильно шелушится, отмечается с обеих сторон от нижней части живота до пальцев ног. История болезни пациента показала, что в настоящее время он проходит курс химиотерапии. Результаты LEVD оказались отрицательными по любым эхогенным показателям. Каков наиболее вероятный диагноз?

a. Целлюлит

b. ХСН

c. Белая флегмазия

d. Псориаз

9. 23-летний мужчина доставлен на машине скорой помощи в отделение неотложной помощи после аварии на мотоцикле 4 дня назад. При проведении портативного левостороннего исследования выявлено расширение проксимальной бедренной вены с замедленным кровотоком. Внутрипросветное гипоэхогенное вещество было локализовано в левой подколенной вене, распространяясь вниз до дистальной задней большеберцовой вены. Каково наиболее вероятное лечение?

a. Антикоагулянты

b. Фибринолитики

c. Пенная склеротерапия

d. Вскрытие вен

10. 22-летний мужчина с обширным анамнезом ТГВ с тромбоэмболией легочной артерии обратился к своему лечащему врачу для дальнейшего пребывания в больнице из-за ТГВ. Какое лечение врач, скорее всего, назначит в попытке предотвратить ТГВ в будущем?

a. Антикоагулянты

b. Фибринолитики

c. Вскрытие вен

d. Венозное шунтирование

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р