Боль в ногах после ходьбы сразу же напоминает перемежающуюся хромоту, возникающую в результате артериальной недостаточности, однако важно понимать, что и другие заболевания также могут вызывать боль в ногах после ходьбы, в том числе нейропатия, радикулит, острый венозный тромбоз, хроническая венозная недостаточность, разрыв подколенной кисты. и мышечная гематома.1–4 Отправной точкой для дифференциации возможных причин боли в ногах, связанной с ходьбой, является сбор анамнеза и физическое обследование (H&P) . Для некоторых диагнозов, включая артериальную недостаточность, H&P, как правило, весьма специфичен и полезен. Однако в отношении других причин боли в ногах данные H&P неспецифичны и не позволяют поставить окончательный диагноз. Кроме того, H&P может быть недиагностическим при сосуществовании двух состояний, каждое из которых может вызывать боль в ногах (например, артериальная недостаточность и периферическая невропатия). В таких обстоятельствах может быть трудно определить, какое состояние вызывает симптомы.
В этой главе рассматривается клиническая диагностика артериальной недостаточности с акцентом на роль дуплексного ультразвукового исследования (визуализация в сочетании с допплерографией) и других диагностических методов. Сначала описываются возможности и ограничения основных методов диагностики, включая ультразвук, затем более подробно описываются ультразвуковые методы и диагностические параметры, используемые для оценки артериального дерева нижних конечностей, а затем постпроцедурное ультразвуковое наблюдение после хирургического шунтирования и ангиопластики.
Диагностическая оценка артериальной недостаточности
Анамнез и медицинский осмотр
Как уже отмечалось, анамнез больного часто весьма полезен в случаях артериальной недостаточности, поскольку у больного описывается довольно специфический симптомокомплекс, называемый перемежающейся хромотой. Термин хромота происходит от латинского слова, обозначающего хромоту или хромоту. 5 Перемежающаяся хромота означает боль в ногах, слабость или другой дискомфорт, который отсутствует в покое, начинается после периода ходьбы и быстро стихает, когда пациент перестает ходить. 1–4 . В большинстве случаев перемежающаяся хромота является признаком артериальной недостаточности . В состоянии покоя кровообращение достаточно для удовлетворения метаболических потребностей мышц ног и других тканей, но кровоток недостаточен для удовлетворения метаболических потребностей во время физических упражнений.
Молочная кислота и другие метаболиты накапливаются в ишемизированных мышцах, вызывая судороги. Поскольку перемежающаяся хромота возникает именно в зонах мышечной ишемии, локализация боли является достаточно хорошим показателем локализации артериальной обструкции. Чаще всего перемежающаяся хромота локализуется на икрах, что указывает на окклюзионное заболевание бедренно-подколенной артерии или артериальную обструкцию большеберцового и малоберцового артериальных стволов голени. Хромота также может возникать в бедре, что указывает на обструкцию наружной подвздошной или общей бедренной артерии, или в ягодице, что указывает на закупорку аорты или общей подвздошной артерии. 1–4 Тяжесть артериальной недостаточности определяется количеством физических упражнений, приводящих к хромоте, поэтому принято классифицировать перемежающуюся хромоту в зависимости от расстояния, которое пациент может пройти до появления симптомов, или ограничить передвижение (например , одно- или двухблочная хромота).
У большинства пациентов с артериальной недостаточностью нижних конечностей наблюдаются типичные симптомы перемежающейся хромоты; однако также возникают атипичные симптомы хромоты, включая боль в стопах или жжение. Эти атипичные симптомы особенно сбивают с толку с диагностической точки зрения, поскольку они могут быть следствием других состояний, помимо артериальной недостаточности, таких как диабетическая нейропатия или компрессия спинномозговых нервных корешков, возникающая в результате дегенеративного заболевания нижнего поясничного отдела позвоночника. Клинический диагноз артериальной недостаточности также основывается на физикальном обследовании конечностей. 1 – 4 Артериальный пульс на стопе ослаблен или отсутствует в зависимости от степени артериальной обструкции. Другие результаты включают отсутствие волос на ногах и прохладу кожи. При выраженной артериальной недостаточности может наблюдаться покраснение (покраснение кожи) голени и стопы с опорой на конечность, сопровождающееся бледностью кожи при приподнятии ноги.
Умеренную или тяжелую артериальную недостаточность обычно легко диагностировать клинически, но легкую артериальную недостаточность часто невозможно подтвердить клинически, особенно когда единственным физическим признаком является снижение пульса – субъективное определение. Клиническая оценка еще более затрудняется, когда симптомы, вызванные другими состояниями, имитируют симптомы артериальной недостаточности, как упоминалось ранее. Наконец, клиническая оценка по своей сути является качественной (субъективной). Пациент-стоик может описывать легкие симптомы, которые другой пациент назвал бы умеренными или тяжелыми, а оценка тяжести заболевания у одного врача может отличаться от оценки другого. Подобные проблемы затрудняют сравнение состояния одного пациента с состоянием другого, а также усложняют оценку прогрессирования заболевания с течением времени.
Рисунок 2–1. Физиологическое исследование. Сегментарное давление и плетизмографическое исследование выявляют артериальную недостаточность левой нижней конечности, возникающую в результате обструкции притока (подвздошной кости). На всех уровнях слева систолическое артериальное давление значительно снижено, а формы пульсового объема затухают. Левый лодыжечно-плечевой индекс составляет 0,70, что соответствует легкой хромоте. Признаков артериальной недостаточности справа нет.
Тесты, отличные от визуализирующих тестов
Недостатки клинической оценки (H&P) привели к разработке физиологических тестов для оценки артериальной недостаточности нижних конечностей.1–4 , 6 , 7 , включая лодыжечно — плечевой индекс (ЛПИ), измерения сегментарного давления (бедро, икра, лодыжка, стопа), плетизмографию (которая измеряет изменения объема конечности с каждым артериальным импульсом) и допплеровский анализ формы волны ( рис. 2–1 , рис. 2–2 ). Передвижение на беговой дорожке может быть включено в эти обследования для оценки способности артериальной системы реагировать на повышенные метаболические потребности. Физиологические тесты хорошо помогают ответить на несколько важных вопросов, перечисленных ниже, которые не решаются должным образом при клинической оценке.
1 . Действительно ли симптомы пациента обусловлены артериальной недостаточностью или следует искать другую причину? Нормальный ЛПИ в покое в сочетании с нормальной реакцией ЛПИ после нагрузки эффективно исключает артериальную недостаточность как причину симптомов, связанных с передвижением.
2 . Насколько выражена артериальная недостаточность? Измерение давления обеспечивает надежный способ количественной оценки артериальной недостаточности и довольно точный способ сравнения состояния одного пациента с состоянием другого. Например, ЛПИ 0,7 или 0,8 обычно соответствует легкой артериальной недостаточности и относительно легкой хромоте, тогда как ЛПИ 0,4 или менее соответствует тяжелой артериальной недостаточности, возможно, с болью в покое.
Рисунок 2–2. Допплеровская оценка артерий конечностей. (А) Нормальный трехфазный артериальный сигнал в этой общей бедренной артерии предполагает отсутствие артериальной недостаточности. Пиковая систолическая скорость (PkcV) находится в пределах нормы ( таблица 46–1 ). (B) Затухающая артериальная волна в состоянии покоя в этой подколенной артерии указывает на обструкцию артерии проксимальнее места исследования. Обратите внимание на широкие систолические пики, медленный подъем в систолу, низкое PkcV и прямой поток в диастолу.
3 . Артериальная недостаточность стабильна или прогрессирует? Физиологические исследования дают количественные данные, которые более надежны, чем изменения симптоматики. В некоторых случаях больной может отмечать уменьшение симптомов, однако физиологические тесты показывают усиление артериальной недостаточности, и наоборот.
4 . Отреагировал ли пациент на терапию? Эффекты медикаментозного или хирургического лечения можно оценить количественно с помощью физиологических тестов.
Принципиальным недостатком физиологических исследований является ограниченность информации, которую эти методы дают о степени и локализации артериальной обструкции. Эти методы также не позволяют эффективно дифференцировать артериальный стеноз и окклюзию. Исторически катетерная ангиография была необходима для точного определения местоположения и тяжести артериальной обструкции в целях планирования хирургического вмешательства. Однако в последнее время неинвазивная ангиография и дуплексное ультразвуковое исследование стали преобладающими методами окончательной оценки артериальной недостаточности.
Визуализирующие тесты, кроме ультразвука
Магнитно-резонансная ангиография и компьютерная томографическая ангиография
Первоначально магнитно-резонансная ангиография (МРА).8, по-видимому, имеет больший потенциал, чем компьютерная томографическая ангиография (КТА) 9 для диагностики артерий нижних конечностей, но недавнее внедрение многодетекторной компьютерной томографии (КТ) дало преимущество КТ. Изображения диагностического качества всего артериального дерева нижних конечностей можно получить с помощью КТ за время, необходимое для прохождения болюса йодированного контраста из аорты в ноги. Аналогичного диагностического качества можно добиться с помощью МРА, преимуществом которой является менее нефротоксичный контрастный агент; однако сроки проведения МРА-обследования превышают сроки проведения КТ. Благодаря достижениям в области МРА и КТА катетерная ангиография вскоре практически исчезнет из диагностического арсенала заболеваний артерий конечностей в западных странах, а катетеризация артерий будет использоваться только в терапевтических целях.
Дуплексная ультразвуковая визуализация
Клиническая ценность дуплексного ультразвукового исследования для диагностики артерий нижних конечностей 10–42 значительно возросла благодаря развитию цветной допплерографии и энергетической допплерографии ; тем не менее, дуплексное исследование артерий конечностей может быть трудным и трудоемким. Визуализация подвздошной артерии может быть существенно ограничена помехами со стороны содержимого кишечника, а также извитостью сосудов. Бедренные и подколенные артерии относительно легко исследовать, но даже здесь могут возникнуть трудности при наличии множественных участков обструкции или при сильном кальцинозе сосудов. Дуплексное исследование икроножных артерий (передней большеберцовой, задней большеберцовой и малоберцовой артерий) ограничено небольшим размером сосудов, акустическими тенями от кальцификации и трудностями в идентификации/отслеживании пораженных артерий. 13 Даже использование контрастных веществ для ультразвукового исследования существенно не улучшает результаты дуплексной диагностики сосудов голени. 14
Эти технические ограничения, в целом, ограничили использование дуплексной сонографии относительно узкоспециализированными целями, а не комплексной оценкой заболеваний артерий нижних конечностей. Тем не менее, некоторые центры регулярно используют дуплексное ультразвуковое исследование для комплексного хирургического планирования и сообщают об отличных результатах как с точки зрения успеха обследования, так и с точки зрения хирургического результата. Сторонники комплексной дуплексной оценки артерий отмечают, что ультразвуковое исследование экономически эффективно и неинвазивно и может проводиться в клинических амбулаторных условиях без необходимости в специализированных учреждениях. 15 – 19 Несмотря на эти преимущества, большинство медицинских учреждений продолжают использовать ультразвук более специализированным образом, чтобы ответить на конкретные вопросы, возникающие в ходе H&P, физиологических исследований или артериографии. Ниже приведены примеры клинических вопросов, которые можно решить с помощью этого подхода.
1 . Где расположены значительные артериальные обструкции? Как отмечалось ранее, H&P и физиологические тесты дают некоторую информацию о локализации артериальной окклюзионной болезни, но эта информация может быть весьма отрывочной. Кроме того, может быть неясно, является ли заболевание локализованным или диффузным, или проблема заключается в стенозе или окклюзии. Примером может служить пациент со сниженным давлением в верхней части бедра при исследовании сегментарного давления. Может быть неясно, находится ли обструкция в подвздошной системе, общей бедренной артерии, поверхностной бедренной артерии или в более чем одной области. Эту информацию удобно получить с помощью дуплексного исследования общей бедренной артерии и места отхождения поверхностной бедренной артерии, возможно, дополняемого прямой оценкой подвздошных артерий.
2 . Является ли сегмент артерии стенотичным или окклюзированным? Дуплексная сонография может надежно дифференцировать артериальный стеноз и окклюзию, чего не могут дать точные физиологические тесты и физикальное обследование.
3 . Существует ли обструкция подвздошной артерии, поддающаяся ангиопластике? Поражения подвздошной кости обычно считаются поддающимися ангиопластике, если они локализованы (не многосегментны), имеют длину менее 5 см и уменьшают диаметр просвета не менее чем на 50%. 16 Восемьдесят процентов стенозов подвздошной артерии можно адекватно оценить с помощью ультразвука, а соответствие между сонографией и ангиографией составляет 92% для определения того, можно ли вылечить стеноз ангиопластикой или лучше лечить хирургическим путем.15 – 19
4 . Является ли артериографически выявленный стеноз гемодинамически значимым? Даже при тщательном выполнении КТА, МРА или катетерная артериография могут дать неопределенные результаты относительно гемодинамической значимости стенотических поражений. Дуплексное исследование артериографически сомнительного стеноза может быть очень полезным для оценки гемодинамической значимости таких поражений, облегчая планирование интервенционного или хирургического вмешательства.
5 . Каково состояние потенциальных отводящих сосудов у теленка? Артериография, независимо от используемого метода, иногда не может адекватно определить наличие, состояние и длину потенциальных артериальных отводящих сосудов голени. Хотя дуплексная сонография, как отмечалось ранее, далека от совершенства для оценки подколенных артерий, 13 , 20 она может визуализировать некоторые подколенные артерии с большой четкостью, когда сосуды относительно свободны от болезней и не сильно кальцинированы. Таким образом, ультразвук иногда очень полезен как средство определения того, какие из трех основных артериальных стволов голени (передняя большеберцовая, задняя большеберцовая или малоберцовая артерии) являются проходимыми, а какие достаточно свободны от болезней, чтобы их можно было использовать в качестве мишени для шунтирования.
6 . Имеется ли псевдоаневризма или артериовенозная фистула? Псевдоаневризмы (ложные аневризмы или пульсирующие гематомы) и артериовенозные фистулы могут быть вызваны насильственной или ятрогенной травмой (обычно в контексте катетеризации сердца или ангиографических процедур). Эти состояния не могут быть точно диагностированы клинически, но легко обнаруживаются с помощью ультразвука.
7 . Руководство по ангиопластике. В последние годы стало очевидно, что ультразвук является отличным средством для проведения ангиопластики как на подвздошных, так и на бедренных артериях. Восемьдесят процентов ангиопластик могут быть успешно завершены только под контролем ультразвука, при условии тщательного отбора случаев перед процедурой (см. предыдущее обсуждение). 21 Ультразвук, как и ангиография, используется для определения размера баллона, контроля прохождения проводника, направления дилатации и оценки успеха процедуры.
8 . Каково состояние кровообращения после артериального шунтирования или ангиопластики? Возможно, наиболее широко распространенное применение дуплексного артериального УЗИ – это последовательная постпроцедурная оценка артериальных шунтов и бедренно-подколенных стентов. Ультразвук эффективно выявляет стеноз трансплантата или постангиопластики до появления признаков или симптомов ишемии и до того, как изменения станут очевидными в физиологических тестах, таких как ЛПИ. Имеются убедительные доказательства того, что своевременное обнаружение стенозов с помощью ультразвука улучшает первичную проходимость трансплантата и дает преимущества постангиопластики по сравнению с наблюдением путем физического осмотра или измерения давления. 22 – 25
Дуплексное УЗИ для исследования артерий конечностей
Ультразвуковое исследование артерий конечностей следует проводить в теплом помещении во избежание вазоконстрикции. Пациенту должно быть комфортно, поскольку обследование может занять некоторое время. Диагностические критерии, которые широко используются для оценки стенозов, описаны для покоящихся пациентов. Может быть проведена дополнительная оценка после упражнений, как обсуждается позже. Поскольку дуплексные исследования обычно фокусируются на конкретных проблемных областях, перед началом исследования специалист по УЗИ должен четко понимать диагностическую цель. Это может повлечь за собой обсуждение с лечащим врачом, просмотр диаграмм или обзор других визуализирующих исследований, таких как МРА или КТА.
Начните дуплексное исследование с цветной допплерографии интересующей артерии и сориентируйтесь. Проследите ход артерии, чтобы получить обзор всего артериального сегмента (например, всего общего и наружного подвздошного сегмента), а не фокусироваться первоначально на конкретном обструктивном поражении. Во время этого обследования ищите области с высокой скоростью или нарушением кровотока, а также артериальную окклюзию (отсутствие кровотока). Если присутствуют обструктивные поражения, сначала определите, где они расположены анатомически, и систематически записывайте информацию о цветовом и спектральном допплеровском исследовании, связанную с отдельными поражениями. Важные результаты цветной допплерографии включают приблизительную длину стеноза, размер остаточного просвета (при адекватной визуализации), наличие или отсутствие высокоскоростного кровотока, а также наличие или отсутствие постстенотических нарушений кровотока.
Допплеровская оценка стеноза включает в себя регистрацию допплеровских спектральных сигналов, включая измерения пиковой систолической и конечно-диастолической скорости, проксимальнее стеноза, в стенозированном сегменте, непосредственно дистальнее стеноза (для постстенотической турбулентности) и дальше дистальнее (для обнаружения демпфирование формы сигнала). Эту информацию следует получить для каждой отдельной области сужения внутри интересующего артериального сегмента.
Критерии дуплексной допплерографии для оценки стенозов
Нормальные значения диаметра артерий и пиковой систолической скорости (ПСВ) были определены для артерий нижних конечностей у взрослых ( таблица 2–1 ). 26 , 27 Стенозы артерий нижних конечностей обычно достигают гемодинамической значимости, а это означает, что градиент давления может быть измерен в стенозе, когда диаметр просвета уменьшается на 50%. Для данной степени стеноза установлены 28 допплерографических диагностических критериев, а также тяжелого стеноза, уменьшающего диаметр просвета на 70% и более. Основным допплеровским критерием является коэффициент систолической скорости, который представляет собой PSV в стенозе, разделенный на PSV проксимальнее стеноза. Соотношение 2 или более (т.е. удвоение PSV) обычно указывает на стеноз ≥ 50%, а соотношение 3,3 обычно указывает на стеноз ≥ 70%. 10–12 , 26 , 29–32 Другими критериями классификации стенозов являются форма допплеровской волны внутри и дистальнее стеноза , а также степень постстенотического нарушения кровотока . Вся допплеровская система оценки артериальных стенозов нижних конечностей обобщена вТаблица 2–2 . После ознакомления с диагностическими критериями в этой таблице читатель должен изучить примеры незначительного, умеренного и тяжелого стеноза, показанные на рисунках 2–3 , 2–4 , 2–5 . Эти примеры дают представление о том, как различные уровни стеноза дифференцируются при допплерографии.
Таблица 2–1. Нормальные диаметры и пиковые систолические скорости артерий нижних конечностей * | ||
|---|---|---|
Артерия | Диаметр (мм) | Пиковая систолическая скорость (см/с) |
Общая подвздошная | 7,9–12,1 |
|
Общая бедренная | 6,6–9,6 | 89–141 |
Поверхностный бедренный | 4,3–7,2 | 77–108 |
подколенный | 4.1–6.3 | 55–82 |
*Общие измерения диаметра подвздошной кости по Педерсену О.М., Аслаксену А., Вик-Мо Х. Ультразвуковое измерение диаметра просвета брюшной аорты и подвздошных артерий у пациентов без сосудистых заболеваний. Дж. Васк Сург 1993; 17: 596–601. Остальные данные от Jager KA, Ricketts HI, Strandness DE. Дуплексное сканирование для оценки заболеваний артерий нижних конечностей. В: Бернштейн Э.Ф., изд. Неинвазивные методы диагностики сосудистых заболеваний. Сент-Луис: Мосби; 1985: 876–892. Примечание. Pedersen OM и соавт. сообщают, что общие подвздошные артерии у пожилых людей обычно эктатические и не должны считаться аномальными, если их диаметр не превышает 14 мм у мужчин или 12 мм у женщин или они не фокально расширены.
Точность дуплексной допплерографии при оценке стенозов
В Таблице 2–3, 10–12, 26 , 29–32 приведены результаты валидационных исследований дуплексной сонографии нижних конечностей с использованием допплеровских критериев, обобщенных в Таблице 2–2 . При рассмотрении этих данных становится очевидным, что ложноположительный диагноз стеноза (диаметром ≥ 50%) встречается редко, поскольку специфичность высока во всех опубликованных сериях. Как видно из Таблицы 2–3 , большую проблему представляют ложноотрицательные результаты обследования. Эта проблема также была подчеркнута Coffi и соавт., 33 которые сообщают, что систолическое соотношение 2,0 только ~74% чувствительно к поражениям подвздошной артерии, снижающим давление, когда результаты допплерографии сравниваются с измерениями внутриартериального давления (которые более точно определяют гемодинамические показатели). значение, чем ангиография). Это означает, что до четверти стенозов подвздошной артерии с доказанной гемодинамической значимостью могут остаться невылеченными при оценке исключительно с помощью дуплексной сонографии. Хотя Coffi и др. изучали только подвздошные артерии, возможно, что та же проблема применима к бедренным и подколенным стенозам.
Рисунок 2–3. Легкий артериальный стеноз, не имеющий гемодинамического значения. (A) Цветное допплеровское изображение показывает бляшку (P) в поверхностной бедренной артерии, которая создает область повышенной скорости ( стрелка ), но без заметных постстенотических нарушений кровотока. (B) Престенотическая пиковая систолическая скорость составляет 45 см/с. (C) В области стеноза доплеровская форма волны является двухфазной, а пиковая систолическая скорость составляет 58 см/с. Систолический коэффициент скоростей равен 1,3. (D) Постстенотические допплеровские волны являются двухфазными и не затухающими, с пиковой систолической скоростью, аналогичной престенотической скорости. Эта совокупность результатов указывает на то, что уменьшение диаметра просвета составляет менее 50%, а стеноз не является гемодинамически значимым.
Рисунок 2–4. Умеренный артериальный стеноз. (А) Цветное допплеровское изображение показывает существенное сужение поверхностной бедренной артерии, сопровождающееся умеренным постстенотическим нарушением кровотока. (B) В престенотической области пиковая систолическая скорость составляет 72 см/с, а допплеровские волны двухфазны. (C) При стенозе пиковая систолическая скорость составляет 325 см/с, а коэффициент систолических скоростей составляет 4,5. Допплеровские волны монофазны, но без диастолического потока. (D) В постстенотической области допплеровские волны монофазны и слегка затухают, а пиковая систолическая скорость низкая.
Таблица 2–2. Допплеровские критерии стеноза артерий нижних конечностей |
Незначительный стеноз (уменьшение диаметра <50%) В пределах стеноза 1. ПСВ <двойной престеноз ПСВ 2. Двухфазный или трехфазный сигнал. 3. Присутствует компонент формы сигнала обратного потока. Пре-/постстеноз 1. Формы сигналов и скорость потока при нормальном престенозе 2. Нарушение кровотока сразу за пределами стеноза. Нормальные формы волн дальше от стеноза Тяжелый стеноз (уменьшение диаметра на 50–75%) В пределах стеноза 1. ПСВ ≥ 2 раз престенотический ПСВ 2. Отсутствует обратная составляющая. 3. Конечная диастолическая скорость < престенотического PSV. Пре-/постстеноз 1. Возможное снижение скорости пре- и постстеноза (из-за уменьшения кровотока) 2. Нарушение кровотока сразу после стеноза. 3. Возможные затухающие сигналы дальше от стеноза. Очень тяжелый стеноз (уменьшение диаметра >75%) 1. То же, что стеноз 50–75 %, но: 2. Конечная диастолическая скорость при стенозе > престеноз PSV. |
Двухфазная допплеровская оценка стеноза была предложена как метод повышения чувствительности дуплексного ультразвука при гемодинамически значимых стенозах. При использовании этого метода допплерография сначала проводится у пациента в состоянии покоя, а затем либо после физической нагрузки, либо после введения папаверина (сосудорасширяющего средства). Увеличение PSV после тренировки/папаверина на 140–160 см/с (или более) в пределах стеноза доказывает гемодинамическую значимость с чувствительностью 93 % или выше и без существенной потери специфичности измерений в покое (~ 88 %).34–36 Постнагрузочное исследование или тестирование на папаверин не требуются при стенозах с систолическим соотношением 3,5 и выше , поскольку гемодинамическая значимость таких поражений не подвергается сомнению.
Локализованные стенозы наиболее легко и точно оцениваются с помощью дуплексного ультразвукового исследования. Диффузное заболевание представляет собой диагностическую проблему, поскольку трудно визуально оценить локализацию и тяжесть стеноза. Эта проблема усугубляется кальцификацией и извитостью бляшек, которые затрудняют визуализацию и прослеживание просвета артерии. В результате пациенты с диффузным тяжелым заболеванием артерий лучше оцениваются ангиографически. Диффузное или многосегментарное окклюзионное заболевание также снижает точность допплеровских измерений, поскольку каждая область стеноза оказывает физиологическое воздействие на более дистальные стенозы. 37 Наконец, стенозы в начале сосудов также представляют собой проблему, поскольку не существует престенотической скорости для измерения соотношения систолических скоростей.
Рисунок 2–5. Тяжелый артериальный стеноз. (А) Цветное допплеровское исследование этого перевернутого венозного трансплантата показывает эксцентрическую очаговую область сужения ( стрелка ), сопровождающуюся тяжелым постстенотическим нарушением кровотока. (B) Престенотическая пиковая систолическая скорость составляет 42 см/с. (C) При стенозе пиковая систолическая скорость составляет 468 см/с, наблюдается большой диастолический поток, а конечная диастолическая скорость составляет 140 см/с. Коэффициент систолической скорости составляет 11,2, а конечная диастолическая скорость превышает престенотическую пиковую систолическую скорость. (D) Постстенотические допплеровские волны затухают, пиковая систолическая скорость очень низкая, а во время диастолы наблюдается большой поток. (E) Цифровая субтракционная артериограмма, подтверждающая результаты УЗИ.
Дуплексная допплеровская диагностика окклюзии
Артериальную окклюзию диагностируют на основании отсутствия кровотока и затухающих артериальных допплеровских сигналов дистальнее окклюзированного сегмента. Диагностика окклюзии, как правило, проста, но необходимо сделать несколько предостережений. Во-первых, убедитесь, что ваш прибор настроен на обнаружение низкоскоростного потока. В противном случае можно пропустить «струйку» кровотока в сильно стенозированном сосуде и поставить ложноположительный диагноз окклюзии. Во-вторых, дважды проверьте с помощью спектральной допплерографии, чтобы подтвердить впечатление цветной допплерографии об окклюзии артерии. Спектральный допплер может быть более чувствителен к состояниям низкого потока, чем цветной допплер.
Дуплексное допплеровское шунтирование
Подавляющее большинство инфраингвинальных шунтирующих трансплантатов нижних конечностей создаются с использованием аутологичной вены (обычно большой подкожной вены). Гораздо реже синтетический трансплантат применяют в бедренно-подколенной области. Стеноз или окклюзия венозного трансплантата обычно возникает в течение первых 2 лет после операции, и наблюдение (клиническое, ЛПИ и дуплексное ультразвуковое исследование) наиболее часто происходит в этот период — обычно через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца. Через 2 года частота отторжения трансплантата (окклюзии) составляет всего от 2 до 4% в год.38 ; поэтому интервал наблюдения сокращается до ежегодного. Дуплексный надзор за трансплантатом существенно улучшает показатели проходимости трансплантата и стал стандартом лечения в западных странах. 22 – 24 , 39 , 40 Дополнительную информацию о процедурах трансплантации и последующем наблюдении, не описанную здесь, можно найти в другом месте. 24
Обычно гораздо легче исследовать трансплантаты с помощью дуплексной сонографии, чем нативные артерии; тем не менее, вы все равно можете сэкономить много времени и избежать осложнений (и избежать ошибок), если будете знать хирургическую анатомию, прежде чем приступать к дуплексному исследованию трансплантата. Если доступно предыдущее исследование трансплантата, результаты всегда следует проверять до начала текущего обследования.
Мы начинаем дуплексное исследование с проксимального анастомоза, поскольку его обычно легче обнаружить, чем дистальный анастомоз. Используя цветную допплерографию, специалист по УЗИ исследует приточную (снабжающую) артерию, а затем прослеживает ход трансплантата до дистального анастомоза, отмечая расположение любого заметно суженного сегмента или нарушения кровотока (повышенная скорость потока или турбулентность). Если трансплантат выглядит нормальным, сонографист делает паузу во время обзорного обследования, чтобы получить допплеровскую форму волны и измерения PSV в трех или четырех местах внутри трансплантата, а также в приточной артерии, проксимальной к трансплантату, проксимальных и дистальных анастомозах, а также в проксимальной к трансплантату артерии. -от артерии дистальнее трансплантата. Чрезвычайно важно идентифицировать проксимальные и дистальные анастомозы артериальных шунтов, поскольку в этих местах часто возникают стенозы. При этом, однако, следует отметить, что небольшое повышение скорости и нарушения кровотока обычно встречаются в анастомозах нормально функционирующих трансплантатов, и эти данные не следует переоценивать как функционально значимые. Также важно визуализировать несколько сантиметров отводящего сосуда дистальнее трансплантата, чтобы обнаружить стенозы, которые могут подвергнуть трансплантат риску отказа.
Не существует «нормального» определения результатов допплерографии трансплантата, поскольку каждый трансплантат в некотором смысле является правилом сам по себе. Тем не менее, допплеровские сигналы внутри трансплантата и отводящего сосуда должны иметь резкий подъем в систолу и высокое сопротивление (у пациента в состоянии покоя), включая острый, узкий систолический пик и отсутствие позднего диастолического кровотока. Форма волны трансплантата часто бывает двухфазной, но в нормально функционирующих трансплантатах она варьируется от монофазной до трехфазной. Наиболее важной нормальной особенностью формы волны трансплантата является стабильность во времени как формы, так и PSV. Дистально-бедренные трансплантаты обычно имеют PSV менее 100 см/с, но диаметр трансплантата варьируется от места к месту, а более высокие PSV могут встречаться в относительно узких частях нормально функционирующих трансплантатов. PSV средней части трансплантата менее 40 см/с (возможно, указывает на низкий уровень кровотока) вызывает беспокойство в отношении потенциального отказа трансплантата, но этот результат не является абсолютным предиктором гибели, поскольку низкая скорость кровотока не является точным предиктором. неудачи трансплантата.24 , 39 , 40 Это особенно верно для трансплантатов, которые питаются в маленькие дистальные артерии большеберцовой кости, которые имеют ограниченную пропускную способность. Затухающие допплеровские сигналы с конфигурацией pulsus parvus tardus никогда не являются нормальными для трансплантата или отводящего сосуда и должны побуждать к поиску артериальной обструкции в трансплантате или приточной артерии.
Несмотря на более раннее утверждение, прямой кровоток в конце диастолы обычно наблюдается в трансплантатах в течение нескольких месяцев после операции. Обычно прямой кровоток во время диастолы является признаком ишемии тканей дистальнее трансплантата и вызывает беспокойство, но в послеоперационном периоде это представляет собой необъяснимый физиологический феномен, который проходит самостоятельно. У пациентов с дальними дистальными анастомозами большеберцовой кости прямой диастолический поток может присутствовать постоянно, вероятно, из-за стойкого низкого сопротивления в большом объеме тканей, снабжаемых относительно небольшой артерией.
При обнаружении очагового нарушения кровотока и высокой скорости при осмотре трансплантата ( рис. 2–5 ) для оценки тяжести стеноза следует использовать диагностические критерии, описанные в таблице 2–2 . PSV 125 см/с является пороговым значением для беспокойства по поводу стеноза трансплантата; однако в нормально функционирующих трансплантатах иногда можно наблюдать скорости до 180 см/с и даже выше.
Более того, хорошо известно, что стенозы в первые несколько месяцев после операции обычно регрессируют спонтанно. 24 , 39 Таким образом, прогрессирование тяжести стеноза с течением времени часто является наиболее важным показателем функциональной значимости. Стенозы трансплантата с PSV, превышающим 300 см/с, и систолическим коэффициентом скорости, превышающим 3,5, обычно требуют хирургического вмешательства или ангиопластики, тогда как стенозы с более низкими значениями обычно можно проследить. 24 , 39 , 40 В ясных, неосложненных случаях хирургическое вмешательство может быть выполнено на основании результатов УЗИ, и артериография не требуется. Место стеноза просто отмечают на коже перед тем, как пациента доставят в операционную.
Рисунок 2–6 Стеноз артериального стента. (А) На этом цветном допплеровском изображении хорошо видны сильные отражения от металлического стента. Обратите внимание на пустоту потока между стентом и просветом из-за фиброинтимальной гиперплазии. В результате образуется стеноз средней тяжести по визуальной оценке. (B) Престенотические допплеровские волны являются монофазными из-за диффузного заболевания артерий со стенозом проксимальнее стента. Пиковая систолическая скорость (PckV) составляет 88 см/с. (C) Внутри стеноза стента PckV увеличивается чуть более чем вдвое, со скоростью 184 см/с, что указывает на гемодинамическую значимость, но не на критическое сужение. (D) Допплеровские волны, дистальные от стеноза, немного более затухают и имеют меньшую скорость (PckV 57 см/с), чем те, которые регистрируются проксимальнее стеноза, что позволяет предположить, что этот стеноз влияет на кровоток.
Дуплексное допплеровское обследование при постангиопластике
Баллонная ангиопластика со стентированием или без него является основным методом лечения изолированных стенозов подвздошной артерии. Наблюдение после процедуры после ангиопластики подвздошной кости включает клиническую оценку, измерение ЛПИ и оценку бедренной допплеровской волны. Дуплексный допплер обычно не используется. Было показано, что допплеровские волны бедренной артерии очень точны для выявления гемодинамически значимого стеноза подвздошной артерии. Для монофазных или двухфазных общих бедренных допплеровских волн (в отличие от нормальных трехфазных волн) чувствительность на 95 % и специфичность на 85 % при стенозе подвздошной артерии ≥ 50 %. Монофазная форма волны на бедренной артерии с PSV ≥ 45 см/с на 97% специфична для окклюзии подвздошной артерии.24 , 25 , 41 , 42 Постангиопластика Дуплексная сонография подвздошных артерий предназначена для случаев с клиническими, ЛПИ и допплеровскими данными, предполагающими рецидивирующий стеноз подвздошной кости.
Ангиопластика поверхностных бедренных и подколенных артерий обычно сопровождается дуплексным наблюдением из-за высокой частоты рестеноза из-за фиброинтимальной гиперплазии. Настенные стенты обычно используются в сочетании с бедренной ангиопластикой для подавления рестеноза. Последующее дуплексное наблюдение обычно проводится в течение первых 24 часов после процедуры, а затем через 3 месяца, 6 месяцев и каждые шесть месяцев после этого.
При ультразвуковом исследовании легко обнаружить обработанный участок стентированных артерий, поскольку хорошо виден металлический каркас стента ( рис. 2–6 ). Цветные доплеровские изображения потока стентированной области важны для того, чтобы показать, что поток распространяется до всей поверхности стента. Фиброинтимальная гиперплазия приводит к возникновению пустоты между стентом и просветом стента, которая может простираться на всю длину стента и может быть не очевидна при случайном ультразвуковом исследовании. Постангиопластические стенозы оцениваются с помощью цветной и спектральной допплерографии так же, как стенозы в необработанных нативных артериях и трансплантатах. Диагностические критерии те же, что указаны в Таблице 2–2 . Повторная ангиопластика или другое лечение рассматривается при стенозах с PSV 300 см/с или более и коэффициентом систолических скоростей 2 или выше. 24 , 25
Краткое содержание
Боль в ногах при ходьбе в виде перемежающейся хромоты обычно вызвана артериальной недостаточностью; однако другие состояния могут вызывать боль в ногах, связанную с ходьбой, включая периферическую нейропатию, острый венозный тромбоз, хронический венозный тромбоз, мышечную гематому и разрыв подколенной кисты.
Диагностические меры, обычно используемые для оценки боли в ногах, связанной с ходьбой, включают H&P, измерение систолического артериального давления (ЛПИ и сегментарное давление), плетизмографию, допплеровское и дуплексное ультразвуковое исследование и ангиографию. H&P позволяет точно диагностировать артериальную недостаточность средней или тяжелой степени, однако физикальное обследование является качественным и субъективным. Кроме того, легкая артериальная недостаточность не всегда может быть выявлена при физикальном обследовании. ЛПИ и плетизмография очень чувствительны к артериальной недостаточности, особенно при проведении после тренировки, и хорошо помогают дифференцировать артериальную недостаточность и другие причины боли в ногах. Кроме того, измерения ЛПИ и сегментарного давления являются количественными и умеренно точными для локализации и отслеживания прогрессирования артериальной обструкции. Дуплексная сонография является точным методом локализации и классификации артериальных окклюзионных поражений как в нативных артериях, так и в артериальных трансплантатах.Таблица 2–3 ). Дуплексную сонографию можно использовать для комплексного предоперационного планирования, но обычно ее используют для более целенаправленных диагностических целей. Установлены нормальные параметры дуплексной артерии и критерии классификации стеноза ( табл. 2–2 ). Дуплексное ультразвуковое исследование хорошо зарекомендовало себя как эффективный метод последующего наблюдения после артериального шунтирования и ангиопластики.