Брюшная Аорта - Клиника Молова М.Р

Брюшная Аорта

Энтони Дж. Дин

Введение

Своевременная диагностика острой аневризмы брюшной аорты в отделении неотложной помощи (ED) имеет жизненно важное значение. AAA обычно определяется как очаговое расширение брюшной аорты, составляющее 150% от нормы (1). Поскольку нормальный средний диаметр аорты составляет 2 см (диапазон от 1,4 до 3,0 см), аневризма определяется как диаметр инфраренальной аорты > 3 см. Верхняя граница нормального размера подвздошных артерий, которые могут быть вовлечены только при аневризматическом заболевании или (чаще) при ААА, составляет 1,5 см. Как только аорта становится аневризматической, скорость роста сильно варьируется: 20% AAAs не расширяются, а 20% расширяются со скоростью > 5 мм в год (2, 3, 4). Для тех, которые расширяются, скорость роста экспоненциальна: чем больше аневризма, тем быстрее она расширяется (2,4,5). Вероятность разрыва также тесно связана с размером (таблица 10.1). Разрыв аорты является причиной около 6000 смертей ежегодно в Соединенных Штатах (6,7). Показатели смертности от ААА значительно снизились за последнее десятилетие, скорее всего, из-за совокупных преимуществ более ранней диагностики с помощью программ скрининга, ведущих к более высокому уровню плановой пластики, и улучшенных хирургических методов, ведущих к снижению плановой операционной смертности (6, 7, 8).

ТАБЛИЦА 10.1 Частота разрывов в течение одного и пяти лет при AAAs различных размеров

РАЗМЕР (см)	ЧАСТОТА РАЗРЫВОВ За 1 ГОД (%)	ЧАСТОТА РАЗРЫВОВ За 5 ЛЕТ (%)
3-4		<1
4-5	1 (4-5,5 см)	2-4
5-6	9 (5,5-6,0 см)	25
6-7	10	35
>7	32	75
Примечание: Данные Золлнера, Вардулакии и Гиргиса (2,4,5)

РАЗМЕР (см)

ЧАСТОТА РАЗРЫВОВ За 1 ГОД (%)

ЧАСТОТА РАЗРЫВОВ За 5 ЛЕТ (%)

3-4

4-5

1 (4-5,5 см)

2-4

5-6

9 (5,5-6,0 см)

6-7

Примечание: Данные Золлнера, Вардулакии и Гиргиса (2,4,5)

РАЗМЕР (см)

ЧАСТОТА РАЗРЫВОВ За 1 ГОД (%)

ЧАСТОТА РАЗРЫВОВ За 5 ЛЕТ (%)

3-4

4-5

1 (4-5,5 см)

2-4

5-6

9 (5,5-6,0 см)

6-7

Примечание: Данные Золлнера, Вардулакии и Гиргиса (2,4,5)

Большинство AAAS протекают бессимптомно до момента их разрыва, что делает это заболевание эффективным методом лечения только при раннем выявлении (9,10). Ультразвуковое исследование у постели больного наиболее эффективно при неотложных и потенциально смертельных заболеваниях. Ультразвуковое исследование у постели больного при неотложной помощи обладает высокой чувствительностью (> 90%) к выявлению ААА, когда проводится врачами скорой помощи (11, 12, 13, 14, 15). Это позволит надежно идентифицировать все AAAs при систематическом и тщательном проведении, если только этому не препятствуют газы в кишечнике или очень большой паннус («неопределенное исследование”). Таким образом, хотя точная интерпретация изображений имеет важное значение, еще более важной задачей является определение того, было ли проведено полное и адекватное обследование. Главное достоинство врача неотложной помощи — с уверенностью знать, что он делает или чего не знает, — особенно актуально при использовании ультразвукового зонда. В этой главе, помимо описания результатов сонографии при обследовании нормальной и патологической аорты, основное внимание будет уделено методам, способствующим проведению полного обследования, и подводным камням, которых следует избегать.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Основное применение ультразвукового исследования аорты — быстрое выявление ААА у постели больного. Поскольку у пациентов с ААА наблюдаются различные симптомы (таблица 10.2), ранняя визуализация у постели больного может выявить ААА у пациентов, диагноз которых в противном случае мог бы быть отложен или вообще пропущен в ожидании других анализов либо в ЭД, либо амбулаторно. У большинства пациентов отмечаются боли в спине и / или животе (16,17). В одной серии у 39% пациентов наблюдалась рвота (17). Менее четверти пациентов знают о наличии у них аневризмы до того, как у них развиваются осложнения (16). Физикальный осмотр также ненадежен для выявления ААА (16,18). Триада гипотензии, боли в спине и пульсирующего образования присутствует только в четверти случаев разрыва АОРТЫ (19). На основании только клинического обследования острый ОА диагностируется ошибочно в 30-60% случаев (16,17,20).

Недооценка встречается гораздо чаще, чем гипердиагностика. Распространенные ошибочные диагнозы включают желудочно-кишечные расстройства (дивертикулит, рак, аппендицит, запор) до половины случаев, непроходимость мочевыводящих путей или инфекцию (33%) и заболевания позвоночника (25%). Таким образом, диагноз как острого, так и бессимптомного ОАА зависит от диагностической визуализации.

ТАБЛИЦА 10.2 Клинические данные при остром ОАА

			МАРСТОН И ДР.⁽17⁾ (N = 152) (%)	ЛЕДЕРЛЕ И ДР.⁽16⁾ (N = 23) (%)
Симптомы
	Боль в спине		54	61
	Боль в животе		76	83
	Рвота			39
	Временное улучшение			35
	Обморок			29
	Известный AAA			22
	Боль в паху			22
	Задержка мочи			22
	Запор			22
Физические признаки
	Шок		66
	Болезненность живота			70
	Пульсирующая масса		54	52
	САД < 110 мм рт. ст. или ортостатическое падение
		> 10 мм рт. ст.		48
	САД < 90			13
	Вздутие живота			23
		“Классическая триада” (боль в спине, пульсирующая масса, шок)	26
Лабораторные результаты
	WBC > 11 000			70
	WBC > 20 000			22
	Hb, 11 г / дл			4

МАРСТОН И ДР.⁽17⁾ (N = 152) (%)

ЛЕДЕРЛЕ И ДР.⁽16⁾ (N = 23) (%)

Симптомы

Боль в спине

Боль в животе

Рвота

Временное улучшение

Обморок

Известный AAA

Боль в паху

Задержка мочи

Запор

Физические признаки

Шок

Болезненность живота

Пульсирующая масса

САД < 110 мм рт. ст. или ортостатическое падение

> 10 мм рт. ст.

САД < 90

Вздутие живота

“Классическая триада” (боль в спине, пульсирующая масса, шок)

Лабораторные результаты

WBC > 11 000

WBC > 20 000

Hb, 11 г / дл

МАРСТОН И ДР.⁽17⁾ (N = 152) (%)

ЛЕДЕРЛЕ И ДР.⁽16⁾ (N = 23) (%)

Симптомы

Боль в спине

Боль в животе

Рвота

Временное улучшение

Обморок

Известный AAA

Боль в паху

Задержка мочи

Запор

Физические признаки

Шок

Болезненность живота

Пульсирующая масса

САД < 110 мм рт. ст. или ортостатическое падение

> 10 мм рт. ст.

САД < 90

Вздутие живота

“Классическая триада” (боль в спине, пульсирующая масса, шок)

Лабораторные результаты

WBC > 11 000

WBC > 20 000

Hb, 11 г / дл

Традиционно в описаниях острой АОРТЫ проводится различие между “разрывающейся” и “расширяющейся” аортой. Поскольку некоторые пациенты с симптоматическим ААА выживают в течение длительного времени (21), а на некоторых резецированных ААА наблюдается только отек или микроскопические признаки кровоизлияния (22), существует патологическая основа для такого различия. Однако для врача скорой помощи различие спорно, поскольку неразорвавшаяся “расширяющаяся” аневризма лечится так же, как и аневризма с активным кровоизлиянием. Два ключевых определения для врача неотложной помощи: первое: “действительно ли у этого пациента с клинической картиной, предполагающей возможность ААА, аневризма?” И, во-вторых, “Если да, то действительно ли это причина симптомов у пациента или это случайное открытие?”

После разрыва или протечки аневризмы у пациентов может развиться гиповолемический шок. У таких критических пациентов ультразвуковое исследование у постели больного проводится одновременно с проведением реанимационных мероприятий. Однако ультразвук редко выявляет забрюшинное кровоизлияние, и пациенты с внутрибрюшинным разрывом обычно умирают немедленно, поэтому явных признаков разрыва обычно не видно. Таким образом, обнаружение аневризмы у пациента с гипотензией в критическом состоянии является достаточным основанием для немедленной консультации по сосудистой хирургии. В редких случаях выявление ААА у пациента с остановкой электрической активности без пульса (ПЭА) может представлять возможность экстренного спасения сосудов (23).

По оценкам, около 5% мужчин старше 65 лет имеют AAA (6). Плановое восстановление AAA при современных оперативных методах приводит к смертности 2-4%. Напротив, <50% пациентов выживают после разрыва и попадают в хирургическое отделение, и среди них хирургическая смертность составляет >50% (24). После демонстрации полезности ультразвука в качестве инструмента скрининга бессимптомного ААА в клинических группах в Соединенном Королевстве возник определенный интерес к внедрению скрининга ультразвуком в ЭД (25, 26, 27, 28, 29). Однако в более поздней литературе были подняты вопросы о точности измерений ЭД небольших аневризм, а также о практичности проведения скрининговых обследований большого числа бессимптомных пациентов в загруженных EDs (30,31).

ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Первоначально пациент почти исключительно обследуется в положении лежа (рис. 10.1). Для большинства взрослых датчик с изогнутой матрицей частотой 2,5-3,5 МГц обеспечивает адекватное проникновение в ткани и достаточное разрешение для исследования аорты, хотя также может использоваться зонд с фазированной матрицей. Глубины изображения в 20 см обычно достаточно для идентификации тела позвонка, которое служит важным ориентиром для аорты. Для пациентов с высоким индексом массы тела следует выбирать низкочастотный диапазон. Глубину следует отрегулировать для оптимизации изображения после локализации аорты, сохраняя аорту в середине поля. Тканевая гармоническая визуализация, если таковая доступна, может обеспечить более качественные изображения при наличии обильного газообразования в кишечнике.

Обследование начинается с введения датчика в средний эпигастрий в поперечной плоскости, когда пациент находится в положении лежа на спине (рис. 10.1). Это положение аналогично субксифоидному окну, используемому для визуализации сердца и перикарда. При стандартном поперечном ультразвуковом исследовании брюшной полости индикатор на датчике направлен вправо от пациента. Печень визуализируется в верхнем левом углу экрана монитора и действует как акустическое окно для просмотра других структур (рис. 10.2). Передняя часть тела позвонка часто является первым видимым ориентиром. Это проявляется в виде гиперэхогенной, отбрасывающей тень дуги (рис. 10.2). Аорта находится непосредственно перед телом позвонка и имеет вид безэхового цилиндра. Нижняя полая вена (НПВ) расположена справа от аорты (рис. 10.2). После получения изображения средней линии идентичность аорты должна быть подтверждена визуализацией либо чревного ствола, либо верхней брыжеечной артерии, и для подтверждения ее идентичности следует определить местонахождение IVC. Аорту следует визуализировать полностью, сканируя эпигастрий, от начала чревного ствола до его разветвления на общие подвздошные кости (рис. 10.3; рисунок 10.1; ВИДЕО 10.1). После получения изображения всей аорты в поперечной ориентации получается продольный вид путем поворота датчика для перемещения индикатора в положение «12 часов»; при этом голова пациента проецируется влево от экрана монитора (рис. 10.4; рисунок 10.2; ВИДЕО 10.2). По возможности идеально устанавливать датчик в эпигастрии, чтобы в полной мере использовать печень в качестве акустического окна. Затем можно спроецировать каудат без фактического перемещения датчика из эпигастрия, и аорта может просматриваться как можно ниже. Поскольку 95% AAAS расположены дистальнее почечных артерий, важно визуализировать брюшную аорту целиком от диафрагмы до бифуркации (14).

Газы в кишечнике и ожирение являются постоянными проблемами при визуализации аорты. Мягкое, постоянное давление, иногда сопровождаемое покачивающими движениями, часто успешно приводит к смещению петель заполненного газом кишечника ( ВИДЕО 10.3). Фактически, одним из подводных камней при визуализации аорты является слишком быстрое удаление датчика от области скопления газов в кишечнике. В невосприимчивых случаях альтернативой положению лежа на спине является положение пациента в положении пролежня на левом боку и сканирование в венечной плоскости по срединно-подмышечной линии между ребрами или ниже реберного края (рис. 10.5; рис. 10.3). Этот подход использует печень в качестве акустического окна и обеспечивает продольное изображение аорты. Вид на инфраренальную аорту, вероятно, будет ограничен с помощью этого окна, так что полная оценка редко бывает возможной; но при выявлении аневризмы можно ускорить принятие управленческих решений. Если возникают трудности при сканировании дистального отдела аорты, иногда могут быть полезны снимки с левой стороны от пупка или ниже него.

Описано большое разнообразие методов измерения аорты (внутренней и наружной стенок, поперечной и переднезадней [AP], продольных и поперечных изображений) (32). Поскольку основной клинической задачей при ЭД является предотвращение недооценки, стандартной практикой в неотложной медицине было использование наиболее консервативного метода: измерение от наружной стенки до наружной стенки (рис. 10.6). Были высказаны различные мнения относительно преимуществ АД по сравнению с измерениями «из стороны в сторону». Преимущество первого метода заключается в том, что из-за угла инсонирования получаются гораздо более четкие ультразвуковые изображения передней и задней стенок, чем боковых. Против этого высказывается мнение, что аневризмы, как правило, имеют больший поперечный диаметр, чем диаметр АП (22). Учитывая, что большинство аневризм расширяются асимметрично и что различия обычно находятся в диапазоне межнаблюдательной вариабельности или ниже этого диапазона, на практике приемлемо проводить оба измерения, за исключением случаев, когда одно или другое явно больше, и в этом случае следует измерить и зарегистрировать наибольший диаметр (33). Как в продольной, так и в поперечной плоскостях сканирования возможны ошибки измерения.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ

Аорта проходит через диафрагму на уровне тела 12-го грудного позвонка. Она находится немного левее средней линии и дает начало ряду ветвей, прежде чем разветвляется на уровне тела четвертого поясничного позвонка (рис. 10.7). Анатомическими ориентирами поверхности, соответствующими этим двум точкам, являются мечевидный отросток и пупок. Длина брюшной аорты составляет около 13 см (6 дюймов): меньше, чем длина подвздошных костей от бифуркации до паховой связки. Таким образом, сканирование брюшной аорты будет проводиться на коротком расстоянии между грудиной и пупком.

Аорта имеет пять основных ветвей в брюшной полости проксимальнее своего разветвления (непарный чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия (SMA) и нижняя брыжеечная артерия; и парные почечные артерии). Большинство ориентиров и ветвей лучше всего рассматривать в поперечном направлении. Начинаясь в поперечной плоскости изображения непосредственно под диафрагмой, чревный ствол является первым сосудом, отходящим от аорты по средней линии кпереди. Этот короткий (обычно менее 1 см) сосуд часто можно увидеть сонографически в поперечной плоскости, разделяющийся “широкой Y” (рис. 10.8; ВИДЕО 10.1 и 10.4-10.6). Развилка справа от пациента (на экране слева) — это общая печеночная артерия, направляющаяся к воротам печени; развилка слева от пациента (на экране справа) — селезеночная артерия. Этот сонографический снимок часто называют знаком чайки (селезеночная и печеночная артерии образуют изогнутые крылья птицы). Поскольку чревная ось разделяется и выходит из сагиттальной плоскости, при продольном осмотре она выглядит как короткий сосуд (рис. 10.4; ВИДЕО 10.2). SMA возникает из аорты примерно в 1 см хвостовее чревного ствола, хотя иногда она находится настолько близко, что два сосуда имеют общее происхождение (рис. 10.9; рис. 10.4). Этот сосуд проходит прямо параллельно и непосредственно перед аортой, и его можно проследить вдоль аорты при изображении в прямой плоскости (рис. 10.4; ВИДЕО 10.2). SMA окружена волокнисто-жировой тканью, что придает ей отчетливый эхогенный вид. На поперечном разрезе она кажется окруженной ярким ореолом. Эта характеристика помогает идентифицировать ее и делает ценным ориентиром при ультразвуковом исследовании. На этом уровне производятся измерения “проксимального” отдела аорты для сравнения с дистальными измерениями. Почечные артерии и нижняя брыжеечная артерия (обычно не визуализируемые) проходят чуть ниже SMA (рис. 10.10; Рисунок 10.5; ВИДЕО 10.5). Почечные артерии обычно не видны при сагиттальном осмотре аорты, но иногда их можно увидеть при тщательном поперечном сканировании (рис. 10.11). Три основных сосуда (чревная, СМА, почечные артерии) отходят от аорты на расстоянии примерно 3 см от диафрагмы. Девяносто процентов всех ААА возникают между этой точкой и бифуркацией. Аорта заканчивается в месте разветвления общих подвздошных артерий на уровне пупка или четвертого поясничного позвонка. Динамическая визуализация аорты должна визуализировать всю длину, чтобы безопасно исключить расширение аневризмы ( ВИДЕО 10.1, 10.2 и 10.4-10.6).

Важно различать аорту и НПВ; обе структуры видны по их короткой оси при сканировании в поперечной плоскости, и их внешний вид в чем-то схож. Аорта обычно располагается чуть левее средней линии в непосредственном предпозвоночном пространстве и имеет утолщенную, эхогенную и иногда неровную стенку. Атеросклеротическая аорта может содержать бляшки и кальций и часто создает тени. Некоторые аорты извилисты и фактически пересекают срединную линию, особенно у пациентов с аномальным искривлением позвоночника. Напротив, НПВ находится чуть правее средней линии (и всегда справа от аорты) и имеет гладкую правильную стенку. Внешний вид МПК при ультразвуковом исследовании в значительной степени зависит от степени гидратации и зависит от объема и артериального давления. В норме МПК принимает форму разрыва и часто кажется, что она обволакивает позвоночный столб (рис. 10.2). НПВ — самая задняя сосудистая структура в забрюшинном пространстве. При целенаправленном сканировании НПВ и аорту обычно легко отличить. Отличительные признаки перечислены в таблице 10.3. Различный внешний вид НПВ при поперечном взгляде можно увидеть на рисунке 10.12 и ВИДЕО 10.1 и 10.4-10.6. Примечание: пульсацию не следует использовать для различения двух сосудов: НПВ — это пульсирующий сосуд ( ВИДЕО 10.7).

ПАТОЛОГИЯ

AAA определяется как диаметр аорты >3 см (рис. 10.13, 10.14, 10.15 и 10.16; eFigs. 10.6 и 10.7; ВИДЕО 10.8 и 10.9). Аорта, которая не сужается дистально, также является аневризматической, но клинические решения по-прежнему будут приниматься на основе ее диаметра. Безусловно, крупнейшим фактором риска развития ААА является курение. В одном крупном скрининговом исследовании избыточная распространенность курения между сопоставимыми группами с ААА и без него была статистически ответственна за 75% случаев ААА >4 см (34). Другие факторы риска включают возраст, мужской пол, гипертонию, высокий уровень холестерина и семейный анамнез. Рост и вес являются факторами риска, в то время как афроамериканская раса и диабет являются защитными (34). ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Хотя ААА редко встречается у детей, его следует рассматривать у пациентов с сопутствующими заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Элерса-Данло и Марфана. Патогенез ААА, хотя и связан с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ), не имеет с ним прямой причинно-следственной связи. У многих пациентов с тяжелой АСКВД нет ААА, и наоборот. Эпидемиологическим подтверждением этого является рост заболеваемости и неизменный уровень смертности от ОАА, несмотря на снижение показателей смертности от цереброваскулярных и сердечно-сосудистых причин (6). Современные концепции патогенеза АОРТЫ сосредоточены на воспалительных, биохимических и генетических процессах, связанных с целостностью и компонентами (особенно коллагеном и эластином) средней части аорты (6).

AAA различаются по размеру, форме и степени тромбоза. Подавляющее большинство аневризм имеют веретенообразную форму, что означает, что в расширении участвует вся окружность сосуда (рис. 10.17 и 10.18; ВИДЕО 10.10-10.14). Эти аневризмы, как правило, затрагивают расширенные сегменты аорты, что значительно облегчает их обнаружение. В отличие от этого, мешковидные аневризмы состоят из очагового выпячивания небольшой очаговой области стенки (рис. 10.19, 10.20, 10.21 и 10.22; eFigs. 10.8 и 10.9; ВИДЕО 10.15-10.18). Из-за этого их легче не заметить. Тромб обычно образуется внутри аневризм, обычно с остаточным “псевдопрос”, внутри которого скорость кровотока достаточна для предотвращения свертывания. Тромб может принимать причудливые формы (рис. 10.23 и 10.24). Со временем хронический тромб подвергается отложению кальция и становится все более эхогенным. Серьезной ошибкой при сканировании аорты является ошибка в принятии эхогенного тромба за периаортальные мягкие ткани и, как следствие, неспособность распознать AAA. В большинстве случаев это происходит из-за чрезмерно высоких настроек усиления, и этого можно избежать, отрегулировав усиление таким образом, чтобы просвет аорты на экране казался черным (а не серым). Возможно, также потребуется уменьшить динамический диапазон, чтобы подчеркнуть разницу в плотности эхосигнала между тромбом и тканью вне сосуда (рис. 10.23). Как уже отмечалось, разрыв небольшой аорты встречается очень редко. Однако, поскольку такие ААА гораздо более распространены, такие события действительно происходят, поэтому симптомы, соответствующие острой ААА у пациента с небольшой аневризмой, нельзя игнорировать (22).

Пожилые пациенты все чаще обращаются в отделение неотложной помощи с жалобами на абдоминальную область после эндоваскулярной пластики аорты (EVAR) с помощью AAA. У этих пациентов все еще сохраняется исходная ААА in situ с трансплантатом, идущим от проксимальной зоны здорового сосуда к дистальной зоне здорового сосуда, обычно значительно ниже бифуркации (рис. 10.25; ВИДЕО 10.19). Одним из наиболее распространенных долгосрочных осложнений этих трансплантатов является “эндолеак”: сообщение из системного кровотока в пространство между трансплантатом и аневризматической нативной аортой (35). В подавляющем большинстве случаев эти утечки возникают из-за сообщения висцеральных ветвей родной аорты (примерно 66%) или из-за разрыва проксимальных или дистальных анастомозов (примерно 33%) (36). В любом случае следует использовать цветной кровоток и / или ультразвуковую допплерографию для определения наличия пульсирующего кровотока в пери-сосудистом пространстве (37).

До 40% аневризм простираются в подвздошные артерии, поэтому при выявлении аневризмы следует предпринять попытки сканирования этих сосудов (рис. 10.26). Иногда сдавление мочеточника расширяющейся аневризмой или забрюшинной гематомой может привести к гидронефрозу. Как отмечалось ранее, гемоперитонеум редко встречается у пациентов, переживших разрыв АОРТЫ до ЭД. Хотя ультразвук не является основным методом оценки расслоения аорты, иногда при осмотре брюшной аорты можно увидеть лоскут интимы (рис. 10.27; ВИДЕО 10.20) (38,39).

АРТЕФАКТЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

Безусловно, самой большой ошибкой при сонографической оценке брюшной аорты является неспособность полностью визуализировать весь ее ход от начала SMA до бифуркации подвздошной кости (рис. 10.28). Мешковидные аневризмы особенно легко не заметить. Наиболее распространенным препятствием для получения полного и систематического сканирования является скопление газов в вышележащей кишке. Как отмечалось, небольшое давление с помощью датчика может вытеснить газы из кишечника и улучшить изображение. Если невозможно получить полное систематическое сканирование в режиме реального времени во всех плоскостях тканей, следует определить и задокументировать ограничения сканирования. Дальнейшая оценка с помощью альтернативных методов визуализации должна быть получена по клиническим показаниям.
Как в продольной, так и в поперечной плоскостях сканирования есть потенциальные подводные камни при проведении точных измерений аорты. Внеплоскостные продольные изображения занижают диаметр сосуда из-за эффекта касания цилиндра (рис. 10.29). Поперечное изображение может привести к недооценке диаметра аорты, если оно получено не на уровне максимального расширения. Поперечные изображения извилистого сосуда могут привести к завышению диаметра аорты, если они не получены точно перпендикулярно главной оси сосуда в этой точке. С возрастом аорта может становиться извилистой, что затрудняет ее точное определение и измерение (рис. 10.30).
Настройки усиления и динамического диапазона следует отрегулировать таким образом, чтобы сделать просвет аорты черным, чтобы избежать принятия аневризматического тромба за стенку аорты. Поскольку диаметр аорты измеряется от внешней стенки до внешней стенки, любой тромб в просвете АОРТЫ по определению должен учитываться при ее измерении. Измерения псевдосвещения внутри тромба значительно занижают диаметр аневризмы (рис. 10.31 и 10.32).
У пациента с симптомами, соответствующими ААА, небольшая аневризма от 3 до 5 см не исключает разрыва.
Наличие забрюшинного кровоизлияния или гематомы не может быть достоверно определено с помощью ультразвука. Однако иногда может быть визуализирован разрыв (рис. 10.33; ВИДЕО 10.21).
Отсутствие свободной перитонеальной жидкости никогда не является причиной для исключения острого ОА (8). Если выявлен AAA, все еще возможно, что он не является причиной симптомов у пациента.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ При ПРИНЯТИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

Есть два фактора, которые влияют на принятие решения при ЭД после обнаружения ААА: диаметр аорты и стабильность состояния пациента.

Как отмечалось, скорость роста аневризм непредсказуема (2,4,6,40). Таким образом, любой человек со случайно обнаруженной аневризмой должен пройти диспансерное наблюдение. Пациенты с случайно обнаруженными аневризмами <5 см, которые могут быть надежно обследованы, могут лечиться амбулаторно (таблица 10.1). Бессимптомные пациенты, у которых аневризмы > 5 см, вероятно, требуют, по крайней мере, обсуждения с консультантом по сосудам, причем наблюдение становится все более срочным в зависимости от диаметра сосуда, учитывая, что 5-сантиметровая аневризма несет 25%-ный риск разрыва через 5 лет. Поэтому большинство хирургов рекомендуют плановое удаление аневризмы, как только она достигнет 5 см. Пациент должен получить подробные инструкции о немедленном возвращении в отделение ЭД, если у него или нее появятся какие-либо симптомы, указывающие на расширение или подтекание аневризмы.

У всех пациентов, симптомы которых могут быть результатом выявленного ААА, быстрое выявление ААА, облегченное ультразвуковым исследованием у постели больного, позволяет получить немедленную консультацию по сосудистой хирургии. Пламмер и соавт. продемонстрировали, что время до операционной сократилось в среднем с 90 минут до 12 минут при проведении ультразвукового исследования ЭД для выявления аневризмы (41).

СРАВНЕНИЕ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

До двух третей случаев AAAs могут образовываться поверхностные кальцификации, некоторые из которых видны на обычной пленке, хотя они могут не соответствовать фактическим размерам аорты, которая быстро расширилась (рис. 10.34). Обычные пленки также могут выявить эрозию тел позвонков или неясную тень почки. Рентгенограммам практически нет места в учреждениях, где доступны ультразвуковое исследование и компьютерная томография (КТ).

Компьютерная томография обладает высокой чувствительностью для выявления ААА (рис. 10.35 и 10.36). Он надежно выявляет забрюшинное кровоизлияние и другие признаки разрыва и демонстрирует степень поражения аневризмы — информация, которая полезна при планировании хирургического вмешательства. Преимуществом компьютерной томографии брюшной полости также является выявление альтернативных диагнозов, таких как камни в почках или патология кишечника (23). С другой стороны, компьютерная томография занимает относительно много времени и требует удаления пациента из реанимационного отделения, что может быть проблематично у нестабильного пациента. Как компьютерная томография, так и ультразвуковое исследование (выполняемое рентгенологами) сравнивались на предмет межнаблюдательных различий в оценке диаметра аорты. Обе методики привели к удивительно схожим расхождениям между наблюдателями (33). Разница составила > 2 мм у трети пациентов. Что еще более поразительно, обе методики привели к примерно 15% ”клинически значимых» различий (определяемых как расхождение > 5 мм). Эти результаты согласуются с опубликованными исследованиями экстренного ультразвукового исследования и являются напоминанием о том, что ни один тест в медицине не является безошибочным, и что результаты визуализирующих тестов должны коррелировать с другими аспектами общей клинической картины (14,28).

Роль артериографии в оценке ААА в последние годы уменьшилась. Артериография полезна для определения степени поражения ветвей сосудов и дает точную оценку диаметра просвета. Однако артериография может занижать диаметр аневризмы из-за тромба в стенке сосуда. Артериография также является трудоемкой, инвазивной, требует внутривенного введения контраста и требует перевода пациента из отделения ЭД.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) очень чувствительна для выявления ОА и признаков разрыва. Из-за ограниченной доступности МРТ в большинстве случаев, а также времени и ресурсов, необходимых для получения изображений, МРТ обычно непрактична в острых случаях, особенно у нестабильных пациентов.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

74-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с основной жалобой на головокружение. В анамнезе у него гипертония и гиперхолестеринемия. В настоящее время он принимает метопролол и лизиноприл. У него нет известной лекарственной аллергии, и он бросил курить более 10 лет назад. Наряду с ощущением головокружения при стоянии в течение последних 2-3 дней, он также отмечает тупую боль в животе, наиболее сильную в правом нижнем квадранте, а также периодические боли в правой части спины. У него лихорадка, частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту, кровяное давление 88/52 мм рт. ст. и 18 вдохов в минуту. Физикальное обследование его головы, легких и сердца ничем не примечательно. Его живот слегка вздут, слышны звуки нормального опорожнения кишечника. У него умеренная болезненность в правом нижнем квадранте и околопупочной области без оттока или ограждения. Пальпируемых образований нет. При ректальном исследовании у него отрицательный результат по гваяковой кислоте. Его сосудистое обследование показывает 2+ пульса на левой бедренной кости и 1 + пульс на правой бедренной кости. В остальном его физикальное обследование в норме.

После установления адекватного внутривенного доступа пациенту начинают давать кристаллоидные жидкости, и его кровяное давление повышается до 104/64. При ультразвуковом исследовании у постели больного в отделении ЭД выявляется ОА более 8 см, которое простирается до бифуркации (рис. 10.32; ВИДЕО 10.22). Получена срочная консультация по сосудистой хирургии. Гематокрит пациента возвращается к 22, и начинается переливание крови. Гемодинамически состояние пациента остается стабильным до перевода в операционную, где ему успешно восстановили аорту диаметром 6,4 см. Пациент выписан домой на 7-й день пребывания в больнице.