Ключевые моменты
- •
Ультразвуковое сопровождение установки центральных венозных катетеров снижает механические осложнения, включая пневмоторакс и артериальную пункцию, и стало стандартом оказания медицинской помощи при установке во внутреннюю яремную вену.
- •
Для установки центральных венозных катетеров под ультразвуковым контролем может использоваться поперечный или продольный доступ, аналогичный установке периферических венозных или артериальных катетеров.
- •
Отслеживание кончика иглы в режиме реального времени — это основной навык, которым необходимо овладеть, чтобы вводить центральные венозные катетеры под ультразвуковым контролем.
Справочная информация
Использование ультразвука для направления введения центрального венозного катетера было впервые описано в 1984 году. Первоначально ультразвук использовался для определения местоположения целевой вены при использовании традиционной ориентирующей, или “слепой”, техники. Несмотря на то, что исследования показали, что ультразвуковое исследование может быть полезным, оно не рассматривалось как будущий метод сосудистого доступа, поскольку считалось слишком громоздким и потенциально слишком дорогим.
За последние 25 лет ультразвуковое сопровождение сосудистого доступа эволюционировало от использования только доплеровского ультразвука к использованию высокочастотных линейных преобразователей, которые обеспечивают превосходное разрешение, что позволяет детально визуализировать анатомию сосудов и прилегающих структур. На шее внутреннюю яремную вену и общую сонную артерию можно легко распознать с помощью двумерного ультразвука и подтвердить с помощью ультразвуковой допплерографии. Соседние структуры шеи, такие как щитовидная железа и трахея, также можно легко визуализировать.
Несколько исследований продемонстрировали, что использование ультразвукового контроля в режиме реального времени при введении центрального венозного катетера (ЦВК) может увеличить вероятность успеха и уменьшить механические осложнения, в первую очередь артериальную пункцию и пневмоторакс. Использование ультразвукового контроля в режиме реального времени для установки CVC превратилось в стандарт медицинской помощи и рекомендовано Агентством по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ), Институтом медицины (IOM), Национальным институтом здравоохранения и передового клинического опыта (NICE), Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и несколькими профессиональными обществами. Преимущества ультразвукового контроля в режиме реального времени при введении CVC расширились и включают экономическую эффективность и снижение инфекций кровотока, связанных с катетером. От поставщиков медицинских услуг теперь ожидается очень низкий уровень механических осложнений.
Использование ультразвукового контроля в режиме реального времени для введения CVC в настоящее время широко распространено в большинстве крупных медицинских центров. По мере повышения уверенности поставщика медицинских услуг в использовании ультразвукового контроля для доступа к сосудам также увеличился спектр крупных и мелких сосудов, к которым можно получить доступ с помощью ультразвука. Преимущества ультразвукового контроля были первоначально доказаны при канюлировании внутренней яремной вены, и в настоящее время использование ультразвукового контроля считается стандартом медицинской помощи в этом месте. Впоследствии использование ультразвукового контроля стало обычным делом при установке периферийных центральных катетеров (PICCs), и в настоящее время медицинские работники начали признавать преимущества ультразвукового контроля при доступе к подключичной / подмышечной вене. В ответ на задержку с выполнением рекомендаций десятилетней давности, изложенных в отчете Института медицины, Ошибаться — это по-человечески: построение более безопасной системы здравоохранения были опубликованы две основанные на фактических данных консенсусные рекомендации по технике доступа к сосудам под ультразвуковым контролем и обучению.
В этой главе рассматриваются методы введения CVC во внутреннюю яремную вену и подключичную вену (проксимальную подмышечную вену) с использованием ультразвукового контроля в режиме реального времени.
Катетеризация внутренней яремной вены
Анатомия
Внутренняя яремная вена (ВЖВ) проходит вертикально на переднебоковой стороне шеи, латеральнее общей сонной артерии (ОСА). IJV присоединяется к подключичной вене (SCV), образуя брахиоцефальную, или безымянную, вену, которая впадает в верхнюю полую вену ( рисунок 28.1 ). На шее CVCS обычно вводятся в IJV между ключично-сосцевидной головкой и грудиной ( рисунок 28.2 ).
Рисунок 28.1
Нормальная анатомия сосудов шеи.
Рисунок 28.2
Обычное ультразвуковое изображение шеи в поперечной плоскости. Это изображение сделано врачом, стоящим у изголовья кровати. Обратите внимание на положение правой внутренней яремной вены (RIJV), общей сонной артерии (ОСА), грудино-ключично-сосцевидной мышцы (SCM) и щитовидной железы.
Рисунок 28.3
Крупный тромб в просвете внутренней яремной вены (ВЖВ). Недостаточная сжимаемость вены и отсутствие респирофазных изменений размера подтверждают наличие тромбоза. ОСО, общая сонная артерия.
Методика
Перед выполнением процедур под ультразвуковым контролем необходимо ознакомиться с работой ультразвукового аппарата. Для доступа к сосудам используются высокочастотные линейные датчики, часто называемые сосудистыми зондами . Высокочастотные волны дают изображение с высоким разрешением на максимальной глубине 6-10 см.
Для определения наилучшего места следует выполнить предпроцедурное сканирование левой и правой шеи. Оцените внутреннюю яремную вену от угла челюсти до нижнего анастомоза с SCV (Видео 28.1
Рисунок 28.4
Тромб (частично окклюзирующий) на передней стенке внутренней яремной вены (ВЖВ). ОСО, общая сонная артерия.
Рисунок 28.5
Стеноз левой внутренней яремной вены (LIJV). Обратите внимание на размер LIJV относительно левой общей сонной артерии (LCCA).
После определения наилучшего места введения следует подготовить ультразвуковой аппарат. Расположите ультразвуковой аппарат так, чтобы оператор мог видеть экран, не поворачивая головы. Датчик следует очистить антисептическими салфетками, поместить в стерильный чехол для датчика, а затем поместить на стерильное поле. Датчик следует держать недоминирующей рукой, в то время как шприц с иглой находится в доминирующей руке. Расположите датчик в недоминирующей руке так, чтобы левая сторона датчика соответствовала левой стороне экрана. Описаны два подхода к наведению иглы в режиме реального времени: поперечный и продольный (см. Рисунок 4.9 в главе 4 «Ориентация» ).
Поперечный доступ
При поперечном подходе игла-интродьюсер пересекает плоскость ультразвукового луча, и виден только кончик иглы. Стержень иглы не отслеживается. Сначала отцентрируйте IJV в поперечном направлении на экране и оцените глубину проникновения в сосуд (рисунок 28.6 ). Наклоните датчик, направляя ультразвуковой луч в сторону оператора. Введите иглу под углом 45-60 градусов относительно кожи в центре длинной оси датчика ( рисунок 28.7 ). Определите кончик иглы на экране, слегка наклонив датчик. Крайне важно идентифицировать кончик иглы и отслеживать его направление. Продвигайте иглу на несколько миллиметров за раз, продолжая отслеживать кончик иглы, слегка наклоняя датчик вперед-назад (см. Рисунок 4.10 в главе 4 «Ориентация» ). Перенаправьте иглу по мере необходимости, если ее траектория отклоняется от заданной. При прохождении через кожу, как описано выше, будет визуализирована вмятина от кончика иглы на IJV (Видео 28.6
Рисунок 28.6
Глубина внутренней яремной вены (ВЖВ). Измерьте расстояние от поверхности кожи до центра просвета сосуда. В этом примере расстояние равно 1,5 см. ОСА, общая сонная артерия; ВСМ, грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Рисунок 28.7
Поперечный доступ. Датчик расположен перпендикулярно ходу вены. Угол введения иглы составляет 45-60 градусов по отношению к поверхности кожи и примерно 90 градусов по отношению к ультразвуковому лучу для максимальной визуализации кончика иглы.
Рисунок 28.8
Наконечник иглы в просвете внутренней яремной вены. Перед введением направляющей проволоки рекомендуется убедиться, что наконечник иглы находится в центре просвета. CCA, общая сонная артерия; IJV, внутренняя яремная вена.
После того, как игла входит в IJV, вводится направляющая проволока для поддержания дорожки, прежде чем продолжить, оператор может подтвердить с помощью компрессионного и / или ультразвукового допплерографического исследования (цветной поток, мощность или импульсно-волновой допплерографический анализ) правильное размещение направляющей проволоки в IJV, а не в CCA ( рисунок 28.9 ). Если существуют какие-либо сомнения относительно размещения проводника в IJV по сравнению с CCA, проводник можно быстро удалить с минимальным риском причинения вреда пациенту; однако, если CVC непреднамеренно помещен в CCA, могут возникнуть серьезные осложнения, такие как инсульт. После подтверждения проводимости в ходе IJV, продолжайте использовать стандартную технику: сделайте надрез на коже, расширьте и вставьте катетер поверх проводника.
Рисунок 28.9
Проводник во внутренней яремной вене виден продольно. Визуализация проводника внутри внутренней яремной вены без прохождения через заднюю или боковую стенку сосуда имеет решающее значение для подтверждения правильного расположения внутри вены.
Лонгитюдный подход
При продольном подходе плоскость ультразвукового луча параллельна ходу сосуда, и можно визуализировать кончик иглы и стержень. Сначала IJV должен быть центрирован на экране в поперечном направлении, а затем датчик поворачивается на 90 градусов так, чтобы маркер датчика был направлен в сторону оператора. После того, как датчик будет расположен по центру IJV в самом широком месте по диаметру в продольном направлении, надежно зафиксируйте датчик на месте. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы датчик не скользил по ОСА, которую можно легко принять за IJV. Пульсация и толстые стенки отличают ОСА от IJV в продольном разрезе. Введите иглу под углом 45-60 градусов относительно кожи в центре короткой оси датчика и на расстоянии 5 мм от датчика ( рисунок 28.10 ). Угол введения иглы и расстояние иглы от датчика должны соответствовать глубине целевого сосуда ( рисунок 28.11 ). Определите кончик иглы и стержень на экране. Отрегулируйте траекторию иглы, чтобы направить кончик иглы в сторону IJV в плоскости, при которой сосуд виден в самом широком диаметре в продольном разрезе. Отслеживайте движение кончика иглы в режиме реального времени во время продвижения иглы через мягкие ткани в ВЖК.
Рисунок 28.10
Продольный доступ. Датчик расположен параллельно ходу внутренней яремной вены. Угол введения иглы крутой (45-60 градусов) относительно поверхности кожи.
Рисунок 28.11
Угол введения иглы и расстояние от датчика следует регулировать в соответствии с глубиной целевого сосуда.
Поперечный или Продольный доступ
Существуют ограниченные данные, сравнивающие продольный и поперечный доступ для введения ЦВК в месте внутривенного введения, но большинство экспертов по процедурам под ультразвуковым контролем рекомендуют сначала изучить поперечный доступ. Зрительно-моторная координация, необходимая для выполнения поперечного доступа, обычно достигается легче, чем при продольном подходе. Визуализация IJV по длинной оси ограничена челюстью и ключицей, и стабилизация датчика в продольном направлении на изгибе шеи является сложной задачей. Кроме того, в большинстве исследований, демонстрирующих снижение осложнений при ультразвуковом исследовании в режиме реального времени, использовался поперечный доступ в области IJV. Независимо от используемого подхода, наиболее важно обеспечить правильное размещение кончика иглы, за которым следует проводник, в просвете внутривенной вены.
Катетеризация подключичных и подмышечных вен
Справочная информация
Ранние исследования доступа к подключичной вене под ультразвуковым контролем показали, что наличие вышележащих костных структур исключает использование ультразвука в этом месте. Широкое внедрение введения CVC под ультразвуковым контролем во внутреннюю яремную вену затмило потенциальное применение ультразвукового контроля в области подключичной вены. Недавние исследования обратили внимание на ультразвуковое наблюдение в режиме реального времени при введении CVC в подключичную вену и показали значительное снижение частоты осложнений и количества попыток пункции. В исследованиях описано использование ультразвукового контроля в режиме реального времени с использованием парастернального доступа к подключичной вене или дистального доступа к подмышечной вене.
При сравнении успешности и частоты осложнений в местах центрального венозного доступа одно исследование показало, что доступ к подмышечной вене под ультразвуковым контролем является эквивалентной альтернативой доступу к внутренней яремной вене или подключичной вене под ультразвуковым контролем с использованием ориентированного подхода. В этом исследовании были проанализированы данные о более чем 2600 туннельных CVC, введенных анестезиологами. Исследование показало, что доступ к подмышечной вене под ультразвуковым контролем технически сложнее, чем к внутренней яремной вене, поскольку подмышечная вена находится глубже и окружена подмышечной артерией, плечевым сплетением, грудной стенкой и плеврой. Однако, как только техника будет освоена, она станет безопасной и надежной для центрального венозного доступа.
Этот раздел посвящен катетеризации подмышечных вен. В клинической практике чаще используется термин доступ к подключичной вене под контролем ультразвука , но технически врачи имеют в виду доступ к подмышечной вене под контролем ультразвука, поскольку место введения вены находится сбоку от первого ребра.
Анатомия
Подмышечная вена образована анастомозом плечевой и базилярной вен. Подмышечная вена проходит от нижней границы большой грудной мышцы до боковой границы первого ребра, где она соединяется с головной веной, образуя подключичную вену ( рисунок 28.12 ). Начните с сканирования вдоль нижнего края середины ключицы датчиком в сагиттальной плоскости и сдвиньте датчик вбок. Выберите участок, где подмышечная вена проходит наиболее поверхностно и где подмышечную вену можно четко отличить от подмышечной артерии. Избегайте выбора слишком дистального участка из-за повышенного риска повреждения плечевого сплетения или длинного грудного нерва. Мы рекомендуем выбирать участок не более чем в 4 см от середины ключицы.
Рисунок 28.12
Анатомия подмышечных и подключичных вен. Подмышечная вена соединяется с головной веной и становится подключичной веной на боковой границе 1-го ребра.
Методика
В поперечной или косой плоскости сканируют подмышечную вену от плечевого сустава до точки, где вена проходит между ключицей и первым ребром. Определите подмышечную вену, подмышечную артерию, головную вену, дистальную подключичную вену и первое ребро ( рисунок 28.13 ). Как только все эти структуры будут идентифицированы, проведите сканирование на 1-2 см проксимальнее первого ребра. Дистальная подключичная вена может быть идентифицирована там, где головная вена соединяется с подмышечной веной ( рисунок 28.14 ). После этого выполните сканирование в направлении плечевого сустава и определите дистальную подмышечную вену до ее разделения на базилярную и плечевую вены.
Рисунок 28.13
Проксимальная подмышечная вена. Подмышечная вена визуализируется дистальнее анастомоза с головной веной. Обратите внимание на относительное расположение подмышечной вены, головной вены, ключицы, большой грудной мышцы и подмышечной артерии.
Рисунок 28.14
Дистальная подключичная вена образована анастомозом подмышечной и головной вен. Это ультразвуковое изображение демонстрирует ее положение относительно ключицы.
Выберите наиболее проксимальное и поверхностное место введения в целевую вену, где можно визуализировать жизненно важные структуры, окружающие вену, в частности артерию и плевру ( рисунок 28.15 ). Мы настоятельно рекомендуем использовать цветной поток и / или импульсно-волновую допплерографию для подтверждения правильной дифференцировки подмышечной или подключичной артерии и вены.
Рисунок 28.15
Дистальная подмышечная вена в самом поверхностном месте, примыкающем к подмышечной артерии.
При расположении датчика в продольной или косой плоскости вводят местную анестезию под ультразвуковой визуализацией в реальном времени с использованием крутого (60-80 градусов) угла введения. Траектория иглы должна быть направлена к центру передней стенки проксимальной подмышечной вены или дистального отдела SCV. После того, как весь тракт будет обезболен, используйте ту же технику для введения иглы-интродьюсера продольным доступом, как описано выше. Следуйте за кончиком иглы, используя ультразвуковую визуализацию в реальном времени, пока кончик иглы не проколется и не будет виден в центре просвета сосуда (Видео 28.9
ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ
- •
При предварительном обследовании пациента для определения наилучшего места, оцените наличие следующих результатов: дистальный стеноз, тромбоз и анатомические аномалии или анатомия высокого риска. Кроме того, убедитесь, что диаметр венозного просвета достаточен для введения центрального венозного катетера.
- •
Выявляйте и предотвращайте состояния, которые усложняют процедуру: рубцы на шее, места предыдущих туннельных катетеров, трахеостомы и целлюлит.
- •
Двигайте одновременно только одной рукой. Если вы продвигаете или меняете направление иглы, держите руку, удерживающую ультразвуковой преобразователь, неподвижно. Если датчик перемещается для корректировки ультразвукового изображения, рука, продвигающая иглу, остается неподвижной.
- •
Обратите внимание на глубину передней венозной стенки по отношению к коже. Если игла продвинулась на ожидаемую глубину и не было замечено притока венозной крови, найдите и подтвердите местоположение кончика вашей иглы. Не вводите иглу дальше предполагаемой глубины передней стенки без получения “вспышки” крови.
- •
Не наносите чрезмерное количество стерильного ультразвукового геля непосредственно в рабочую зону. Капните небольшое количество непосредственно на зонд и добавьте дополнительное количество в пределах досягаемости.
- •
Визуализация кончика иглы в целевом сосуде важна, но наиболее важным этапом является визуализация проводника внутри вены. Непреднамеренное проведение направляющей проволоки через вену в артерию приводит к катастрофическому попаданию CVC в артерию.
- •
Следует освоить размещение CVC под ультразвуковым контролем на участках внутренней яремной и бедренной вен с использованием поперечного доступа, за которым следует продольный доступ, прежде чем приступать к подключичной вене с помощью продольного доступа.