Детский сосудистый доступ под ультразвуковым контролем

Общие соображения и ультразвуковая оценка периферических и центральных вен у пациентов детского возраста (предпроцедурное сканирование)

Ультразвук дает преимущество предпроцедурной оценки всех возможных мест венепункции, как подробно описано в предыдущих главах. Это существенная особенность ультразвукового метода при его применении в педиатрическом отделении интенсивной терапии (ОИТН).1–4 Тщательное ультразвуковое исследование позволяет идентифицировать сосуды, которые может быть трудно проколоть (например, сосуды небольшого диаметра, особенно по сравнению с размером используемого катетера; сосуды, спадающиеся при дыхании; сосуды, находящиеся в непосредственной близости от артерий или плевры ) . ; или наличие тромбоза, гематом, стриктур или анатомических изменений). В идеале внешний диаметр катетера не должен превышать трети внутреннего диаметра вены (например, катетер 3 Fr следует вводить в вену с внутренним диаметром 3 мм [≥9 Fr = 3 мм], поскольку при измерении с помощью ультразвука для катетера 4-Fr потребуется вена диаметром 4 мм и так далее).  В отделении интенсивной терапии предпроцедурное сканирование может оптимизировать выбор типа катетера (например, периферически вводимый центральный катетер [PICC] или центрально вводимый венозный катетер) или места пункции (венозные сегменты сети верхней и нижней полой вены) и тем самым облегчая катетеризацию сосуда в реальном времени под ультразвуковым контролем.

Внедрение целостного подхода (HOLA) к ультразвуковому сканированию способствует быстрому и детальному исследованию всех венозных контуров у педиатрических пациентов  (см. Главы 1 и 47 ). Предпроцедурное сканирование начинается с исследования поверхностных и глубоких вен обеих рук . Когда необходим центральный венозный доступ, вены предплечья можно игнорировать и оценку можно начать непосредственно с локтевой области, где головная вена обычно видна на лучевой границе. Плечевая артерия расположена медиально, рядом с артерией обычно выявляют одну или несколько плечевых вен . Примерно на полпути между локтем и подмышечной веной вены можно более тщательно оценить на предмет возможной канюляции. Наиболее легко доступной веной на этом уровне является базиличная вена , которая лежит поверхностно и медиальнее плечевых вен. По мере приближения базиличной вены к подмышечной области она постепенно сливается с плечевыми венами, образуя подмышечную вену . В отделении интенсивной терапии канюлирование основной вены является предпочтительным вариантом, поскольку эта вена крупнее и расположена дальше по отношению к артерии и срединному нерву, чем плечевые вены. Головная вена обычно является плохим выбором для канюляции, поскольку она поверхностная, маленькая и извилистая.  Однако все вены верхних конечностей следует оценивать сонографически с точки зрения (1) внутреннего диаметра, (2) глубины (расстояния от поверхности кожи), (3) регулярности траектории (извитая вена или сосуд с внезапным изгиб — плохой выбор для канюляции), (4) близость к другим анатомическим структурам, которые могут быть случайно проколоты (например, плечевая артерия, срединный нерв), и (5) любые ранее существовавшие аномалии (например, тромбоз, анатомические вариации). Для исследования вышеупомянутых параметров можно применять методы двумерной, цветной допплерографии и компрессионной ультрасонографии.  Если у пациента гиповолемия или вены меньше ожидаемого, ультразвуковое исследование следует повторить после наложения жгута (достаточно затянутого и наложенного на подмышку). Минимальный размер венозного катетера, доступный для установки под контролем УЗИ, составляет 3 Шр. Если ни одна вена руки не достигает диаметра 3 мм, не следует пытаться канюлировать эту область. Интересно, что у новорожденных и детей раннего возраста глубокие вены рук редко имеют размер более 2 мм. Иногда у некоторых младенцев может быть подмышечная вена диаметром 3 мм или больше (на уровне подмышечной впадины).

Предпроцедурное сканирование продолжается исследованием подключичной области для визуализации подмышечных сосудов как в поперечной, так и в продольной плоскостях ( рис. 13-1 и 13-2 ). В этой области также можно оценить головную вену в месте ее слияния с подмышечной веной. У детей на этом уровне довольно легко канюлировать как подмышечные, так и головные вены. У новорожденных и младенцев эти вены обычно слишком малы для канюляции, хотя могут иметь место и исключения, как упоминалось в предыдущих параграфах. Сканирование надключичной области начинается с середины шеи, проводя датчиком в поперечной плоскости по внутренней яремной вене (ВЯВ) и общей сонной артерии ( рис. 13-3 и 13-4 ). На этом уровне ВИЯ оценивается по диаметру, степени коллапса при дыхании, положению относительно артерии, наличию клапанов и возможным аномалиям (например, тромбозу, гипоплазии). Проведя датчик вниз по течению (вдоль траектории ВЯВ) в сторону нижней части шеи, можно визуализировать подключичную артерию как основной артериальный сегмент, который лежит глубже, чем ВЯВ и находится в поперечном направлении с траекторией ВЯВ. Затем датчик достигает надгрудинной вырезки, где его можно наклонить во фронтальной ориентации для сканирования переднего средостения, после чего визуализируется плечеголовная вена (почти продольная плоскость) ( рис. 13-5 и 13-6 ). У новорожденных брахиоцефальная вена зачастую является самой простой и безопасной веной для канюляции из-за ее большого диаметра. Проведя датчиком латерально (над верхним ключичным краем), визуализируется подключичная вена (продольная плоскость) ( рис. 13-7 и 13-8 ). В этой области, особенно у новорожденных и детей грудного возраста, глубокий тракт наружной яремной вены(продольная ось) становится видимой как сжимаемая структура, расположенная кзади вверху и параллельно подключичной вене. Следовательно, наружная яремная венепункция может быть проще и безопаснее подключичной венепункции ввиду близости последней к плевре. Еще раз, предпроцедурное сканирование должно оценить все вышеупомянутые венозные контуры (доступ к которым осуществляется в области шеи) с точки зрения диаметра, расстояния от поверхности кожи, возможных отклонений и других параметров, как указано в предыдущих параграфах. Наконец, нижняя конечность сканируется соответственно только в верхней части бедра и паховой области. Наиболее подходящими венами для канюляции обычно являются бедренная и подкожная вены. Тем не менее, обе вены действительно могут быть очень маленькими у новорожденных с пониженной массой тела и, следовательно, непригодными для канюляции. Ультразвуковая оценка всех периферических и центральных вен, которые представляют собой потенциальные «мишени» катетеризации, выполняется с обеих сторон. В руках специалиста полное ультразвуковое исследование может занять всего 2 минуты. Затем тот же строго асептический метод под контролем УЗИ в реальном времени, который используется у взрослых, применяется и у детей для получения центрального венозного доступа; однако существуют различные технические различия.

РИСУНКИ 13-1 И 13-2. Визуализация подмышечных сосудов в подключичной области.

РИСУНКИ 13-3 И 13-4. Визуализация внутренней яремной вены и сонной артерии в области средней шеи.

РИСУНКИ 13-5 И 13-6. Визуализация плечеголовной вены в переднем средостении.

РИСУНКИ 13-7 И 13-8. Визуализация подключичной вены над ключицей.

Инструментарий и наборы, используемые для катетеризации под контролем УЗИ у новорожденных и детей.

Преобразователь

Новорожденным и младенцам в идеале требуется высокочастотный линейный датчик (от 10 до 20 МГц), который обеспечит наилучшее разрешение на глубине 2 см от поверхности кожи. У детей старшего возраста иногда можно использовать низкочастотный датчик небольшого размера (например, микроконвексный). У педиатрических пациентов предпочтение отдается датчикам небольшой площади. Форма датчика также имеет значение (например, шея новорожденного особенно коротка, поэтому надключичные венозные сегменты лучше всего исследовать с помощью датчика в форме «хоккейной клюшки»).  ,  , 

Иголка

У педиатрических пациентов как периферические, так и центральные вены следует пунктировать только эхогенными иглами 21 калибра (соответственно заточенными). Длина иглы находится в диапазоне от 3,5 до 6 см, хотя центральные вены новорожденного предпочтительно следует пунктировать иглами самого маленького размера. 

Проводник

J -образные проводники не следует использовать у педиатрических пациентов ни для периферической, ни для центральной канюляции. . Проводник должен иметь прямой гибкий кончик, чтобы он был менее атравматичным и, следовательно, легко направлялся в просвет сосуда. При использовании игл 21 калибра необходимы проводники диаметром 0,018 дюйма. Нитинол (никель плюс титан) в настоящее время считается материалом выбора для изготовления проводников малого диаметра.  У новорожденных полезно использовать отдельные канюли калибра 22–24 и детские проволоки вместо комплекта интродьюсера центральной линии ( Рисунок 13-9 ).

РИСУНОК 13-9. Набор для неонатального венозного доступа.

Микроинтродьюсер и дилататор

Все установки центральных венозных катетеров под контролем УЗИ у педиатрических пациентов следует выполнять в соответствии с непрямым или «модифицированным» методом Сельдингера. Это подразумевает использование микроинтродьюсера и дилататора соответствующей длины (5–7 см) и жесткости, чтобы обеспечить плавный переход интродьюсера, дилататора и проводника. Микроинтродусер и дилататор вводятся по проводнику; затем одновременно удаляют расширитель и проводник и катетер вводят в интродьюсер (большинство интродьюсеров удаляются с помощью механизма отделения).  , 

Катетер

Полиуретановые и силиконовые катетеры обычно используются у новорожденных, младенцев и детей как для центральной, так и для периферической канюляции. Полиэтиленовые катетеры слишком жесткие и поэтому подходят только для артериальной канюляции. Согласно современной литературе, между полиуретановыми и силиконовыми катетерами нет различий с точки зрения риска инфицирования или тромбоза. Силиконовые катетеры более хрупкие, чем полиуретановые, и склонны к случайному разрыву и вывиху. Инъекционный полиуретан быстро становится лучшим вариантом с точки зрения материала, поскольку он обладает высокой биосовместимостью, устойчив к механическим травмам и менее склонен к закупоркам. Более того, он позволяет проводить инфузии с высокой скоростью потока (от 2 до 5 мл/сек) и высоким давлением (например, контрастных веществ). Наиболее распространенными катетерами, вводимыми под контролем УЗИ у детей, являются однопросветные катетеры 3-Fr, одно- или двухпросветные 4-Fr и одно- или двухпросветные катетеры 5-Fr. При использовании катетеров небольшого размера рекомендуется выбирать инъекционный полиуретановый катетер для поддержания высокой скорости инфузии.3–5

Техника катетеризации центральных вен под контролем УЗИ у новорожденных и детей раннего возраста (до 3 месяцев)

IJV обычно предпочтительнее подключичной вены в качестве места канюляции у новорожденных и детей раннего возраста.7–9 , главным образом из-за более высокой частоты пневмоторакса и связанной с ним пункции подключичной артерии. Напротив, канюляция IJV традиционно связана с низкой частотой механических осложнений у педиатрических пациентов. Тем не менее, пункция сонной артерии по-прежнему представляет собой серьезное осложнение, особенно когда для канюляции ВЯВ под ультразвуковым контролем используется техника внеплоскостной канюляции. Не существует предпочтительного места прокола для канюляции ВПП, поскольку оно в значительной степени индивидуализировано.  ,  ,  Однако датчик обычно расположен под углом 25 градусов, и следует использовать фокусное расстояние 15 мм от поверхности кожи. Канюляцию IJV в реальном времени под ультразвуковым контролем следует выполнять без использования рук.  Направителей иглы обычно избегают, поскольку идеальная точка входа иглы не определена из-за изменчивости мягких тканей, наблюдаемой в педиатрических случаях. Пациента обычно укладывают в небольшое положение Тренделенбурга (для увеличения диаметра поперечного сечения вены), а голову поворачивают на 45 или 90 градусов, чтобы шея и грудная клетка пациента находились в одной плоскости. Другими возможными целями доступа к центральным венам являются плечеголовные или подключичные вены. 11–13 Пациентов укладывают в легкую позу Тренделенбурга, подложив под плечи свернутое полотенце . Голову поворачивают на 30 градусов от стороны венепункции, а ипсилатеральную руку осторожно подтягивают к колену. Для пункции брахиоцефальной вены датчик размещают перпендикулярно коже на стороне шеи и получают изображения поперечного сечения ВЯВ. Далее прослеживают траекторию ВЯВ до тех пор, пока не будет достигнуто соединение подключичной вены и ВЯВ. На этом уровне, проводя датчиком медиально и каудально, получают продольные изображения подключичной и брахиоцефальной вен. Когда операторы стремятся проколоть подключичную вену, датчик обычно располагают над ключицей, чтобы визуализировать ее дистальный сегмент, который перемещается в подключичной области, в то время как соответствующие настройки датчика (например, наклон) выполняются для получения оптимального продольного изображения вены. вена на этом уровне. Брахиоцефальные и подключичные вены обычно используются для установки центральных венозных катетеров у маленьких детей и новорожденных. 11 – 13

Техника катетеризации центральных вен под контролем УЗИ у детей грудного и раннего возраста (от 3 месяцев до 6 лет)

ВНВ остается наиболее часто используемым местом доступа для катетеризации центральных вен у младенцев и детей.  ,  Нет данных, свидетельствующих о более высокой частоте инфицирования при канюлировании ВНП, чем при канюлировании подключичной или брахиоцефальной вены.  Канюляцию IJV обычно избегают у пациентов с трахеостомой или анатомическими аномалиями шеи. В последних случаях предпочтительна канюляция брахиоцефальной или подключичной вены. Канюляция брахиоцефальной вены позволяет лучше фиксировать центральный венозный катетер в верхней части грудной клетки, катетер легко туннелируется и тем самым минимизируется риск инфекционных осложнений. Менее частыми местами канюляции для обеспечения доступа к центральным венам являются -я бедренная и подмышечная вены. Бедренная вена обычно является предпочтительным местом для канюляции центральной вены в отделении неотложной помощи, поскольку состояние свертываемости крови у ребенка часто неизвестно и может потребоваться немедленная инфузионная реанимация. Датчик обычно размещают в области паха и получают поперечное изображение бедренной вены (и прилегающей артерии); катетеризация обычно выполняется с применением ускоренной техники вне плоскости, особенно когда ребенок гемодинамически нестабильен. Как только ребенок стабилизируется и будет переведен в отделение интенсивной терапии, центральный венозный катетер следует удалить из бедренной области и установить в другом месте, чтобы минимизировать риск инфекционных и механических осложнений.  Подмышечная вена является альтернативным вариантом центральной венозной канюляции, несмотря на то, что у педиатрических пациентов она часто имеет небольшие размеры и меняет диаметр в течение дыхательного цикла.  Это может способствовать замедлению венозного кровотока в катетеризированной подмышечной вене, что может привести к тромбозу. Следовательно, любой центральный венозный катетер в подмышечной вене должен регулярно контролироваться в отделении интенсивной терапии. Катетер следует немедленно удалить, если при сонографии обнаружено уменьшение соотношения диаметров вены и катетера менее 70%.

Техника установки периферических линий под контролем УЗИ у пациентов детского возраста.

По расположению кончика катетера устройства венозного доступа (УВД) можно разделить на центральные (наконечник располагается вблизи места соединения верхней полой вены и правого предсердия) и периферические (наконечник располагается в любом другом месте). в венозной системе).  Центральные VAD можно использовать для забора крови, гемодинамического мониторинга (например, центрального венозного давления, насыщения кислородом смешанной венозной крови), гемодиализа и инфузии любых растворов (включая нарывные и флебитогенные растворы). Периферические VAD не идеальны для мониторинга или забора крови и могут использоваться только для инфузии препаратов с pH от 5 до 9 и низкой осмолярностью.

Устройства короткого венозного доступа

Короткие канюли (длиной от 2 до 5 см) изготавливаются из тефлона, полиуретана или силикона. Эти канюли можно вводить под ультразвуковым контролем (обычно с использованием техники вне плоскости) в любую поверхностную вену верхней или нижней конечности. Обычными местами канюляции являются базиличная вена или поверхностный тракт наружной яремной вены. Короткие VAD должны оставаться на месте в течение короткого периода времени из-за риска вывиха. Недавно были введены более длинные канюли (от 8 до 10 см) для введения периферических линий по методу Сельдингера.

Устройства для доступа к срединным венам

Срединные канюли (длиной от 10 до 25 см) обычно вводятся в вены рук. Эти канюли недостаточно длинные, чтобы их можно было рассматривать как центральные венозные катетеры. При канюлировании младенцев раннего возраста срединные VAD можно рассматривать как центральные линии, поскольку их кончик может быть хорошо расположен рядом с кавоатриальным соединением. Канюли средней линии изготавливаются из полиуретана или силикона и вводятся по модифицированной методике Сельдингера.

Устройства доступа к нижней полой вене

Когда кончик периферически введенного катетера расположен в нижней полой вене (предпочтительно ниже места слияния почечных вен), катетер можно использовать в качестве центральной линии для инфузии лекарств; однако его, очевидно, нельзя использовать для целей гемодинамического мониторинга. . VAD нижней полой вены устанавливают через бедренные или подкожные вены под ультразвуковым контролем в соответствии с прямым или непрямым методом Сельдингера. Эти катетеры изготавливаются из полиуретана или силикона, имеют один или два просвета и соответствующую длину.

Периферически вводимые центральные венозные катетеры у детей

PICC обеспечивают относительно долгосрочный вариант сосудистого доступа у педиатрических пациентов. PICC представляют собой VAD достаточной длины (их кончик расположен рядом с кавоатриальным соединением, хотя места их входа расположены на периферии), что позволяет использовать их для проведения тотального парентерального питания, длительного внутривенного лечения антибиотиками или химиотерапии.  ,  Лечение педиатрических пациентов на дому облегчается, поскольку введение PICC обеспечивает более низкую частоту инфицирования и более удобные места введения, чем в случае с другими канюлями меньшей длины, вводимыми через вены рук. При установке PICC оператор может использовать съемный чехол, особенно с небольшим однопросветным катетером (например, 2 Fr) в месте входа. Применение модифицированной методики Сельдингера более целесообразно при использовании катетеров большего размера. Ультразвук используется для контроля доступа к периферическим венам в месте входа PICC. Последний можно продвигать под флюороскопическим или ультразвуковым контролем, тогда как положение кончика катетера можно подтвердить сонографически путем инъекции контрастного вещества или физиологического раствора.

Жемчуг и блики

•  При попытке канюлировать педиатрического пациента выберите высокочастотный датчик с небольшой площадью основания.

•  Во время предпроцедурного сканирования обычно применяются методы двумерного допплера, цветного допплера и компрессионного ультразвука для идентификации видимой целевой вены и прилегающих структур (например, артерии, нерва) в интересующей области.

•  Предпроцедурное сканирование по ультразвуковой концепции HOLA позволяет детально и быстро исследовать все венозные контуры.

•  Для получения центрального венозного доступа у детей применяется тот же строго асептический метод под контролем УЗИ в реальном времени, который используется у взрослых. Однако существуют различные технические различия.

•  Инъекционные полиуретановые катетеры быстро становятся лучшим вариантом с точки зрения материала из-за их высокой биосовместимости и устойчивости к механическим травмам. Эти катетеры менее склонны к обструкции и позволяют проводить инфузии с высоким потоком (2–5 мл/сек) и высоким давлением (например, контрастных веществ).

•  У новорожденных и детей раннего возраста редко наблюдаются глубокие вены рук размером более 2 мм.

•  Брахиоцефальные и подключичные вены обычно используются для установки центральных венозных катетеров у маленьких детей и новорожденных.

•  ВНВ остается наиболее часто используемым местом доступа для катетеризации центральных вен у младенцев и детей.

•  Бедренная вена, как правило, является предпочтительным местом для канюлирования центральной вены в отделении неотложной помощи, поскольку состояние коагуляции у ребенка часто неизвестно и может потребоваться немедленная инфузионная терапия.

•  У педиатрических пациентов короткие, срединные и нижние полые вены VAD обычно рассматриваются как периферические линии, тогда как PICC обеспечивают относительно долгосрочный вариант сосудистого доступа.