Рис. 16.1
Клинические особенности отека: а ) лимфедема стопы с опухшими пальцами и поперечными складками на дистальной части тыльной поверхности стопы. ( б ) Липедема с тонкой стопой и лодыжкой. Отек симметричен и начинается выше области голенища, создавая вид сужения. ( в ) Липолимфедема с классическим расширением икр и тонкой лодыжкой, как при липедеме. Обратите внимание на вторичный лимфатический отек на тыльной поверхности стопы.Флебедема является частью хронической венозной недостаточности. При этом состоянии венозные капилляры расширяются из-за повышенного амбулаторного венозного давления. Это само по себе вызвано сокращением времени венозного наполнения и повышенным индексом венозного наполнения (Lattimer et al. 2013 ). Повышенное внутрисосудистое давление приводит к экстравазации жидкости по механизму Старлинга. Экстравазация компонентов крови, таких как гемосидерин, стимулирует высвобождение меланина, и весь этот процесс вызывает гиперпигментацию, уплотнение и фиброз области гетр. Это типичное коричневое изменение цвета кожи называется дерматолипосклерозом. Окружные венозные язвы могут привести к вторичному лимфедеме стопы.
Липогиперплазия и липедема могут возникать независимо от лимфедемы или флебедемы и иногда имеют семейный характер. В этих условиях наблюдается симметричное утолщение подкожной жировой клетчатки, начинающееся в надлодыжковой области (область голенища) и распространяющееся на бедро. Липогиперплазия является первой фазой заболевания и безболезненна. Позже боль возникает по мере увеличения давления. Это дисфункция распределения жира или липодистрофия. Это не форма ожирения, поскольку количество клеток в подкожной жировой клетчатке аномально велико. В этом отличие от ожирения, при котором жир накапливается в постоянном количестве клеток. Клиническая картина первоначально ограничивается отеком икры, бедра и таза, но стопа остается неизмененной (рис. 16.2 ) (Cornely 2011, Приложение 2). В дальнейшем липедема может препятствовать оттоку лимфы из-за повышения давления в тканях, что приводит к смешанным формам липолимфедемы с болью и поражением стопы и пальцев ног.
Рис. 16.2
( а ) Продольный вид через внутреннюю часть голени при лимфатическом отеке, демонстрирующий склерозированные коллекторы с утолщенными стенками ( стрелками ). ( б ) Острый лимфатический отек со свободной жидкостью между островками жировой ткани и растяжением собирательных трубочекМногие системные заболевания могут вызывать вторичные отеки конечностей (табл. 16.1 ).
Таблица 16.1
Системные причины отеков конечностей
Причина | Клиническая картина |
|---|---|
Реналь | Гломерулонефрит, нефротический синдром |
Сердечный | Правожелудочковая недостаточность |
Печеночный | Цирроз печени |
Сосудистый | Острая ишемия тканей, отек после реваскуляризации |
Кишечный | Язвенный колит, энтеропатия, мальабсорбция |
Заболевание щитовидной железы | Гипер- или гипотиреоз |
Ятрогенный | Лекарства, включая гипотензивные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, стероиды, ингибиторы протонной помпы, гормоны, циклоспорин, иммунодепрессанты. |
Пищевая | Дефицит белка, неправильное питание |
Инфекционный | Целлюлит, боррелиоз, филяриоз |
Беременность и гормоны | Циклический отек, эклампсия и преэклампсия |
Соноэластография позволяет измерить сжимаемость подкожной жировой клетчатки путем приложения давления ультразвуковым датчиком. Расстояние между поверхностью кожи и мышечной фасцией измеряют со сжатием и без него. У здоровых людей подкожная жировая клетчатка может быть сдавлена примерно на 40 % (Marshall and Breu 2005, Приложение 2).
16.2. Ультразвуковые проявления лимфедемы
При ультразвуковом исследовании отек характеризуется неупорядоченным, трехмерным, связанным скоплением жидкости в подкожной жировой клетчатке по всей пораженной области (рис. 16.2а, б и 1.16 ). Они характерны не только для лимфедемы, но и для отеков в целом.
Клиническое обследование предоставляет дополнительную информацию для диагностической помощи. Клинические данные, имеющие значение для диагностики лимфедемы, включают горб на тыльной части стопы, симптом Стеммера или дистально распределенный отек конечности. Если описанные выше ультразвуковые явления присутствуют только с одной стороны, то это характерно для лимфатического отека (табл. 16.2 ).
Таблица 16.2
Дифференциальная диагностика трех различных типов отеков
Симптомы | Лимфедема | Липедема | Флебедема |
|---|---|---|---|
Проявление | Преимущественно на одной ноге с различиями между сторонами | Преимущественно симметричен и почти исключительно у женщин. | Отек одновременно с признаками венозного заболевания |
Расположение |
| Голень, бедро, бедра (стопа обычно не поражается) | Преимущественно на лодыжке и носит зависимый характер. |
Припухлость | Горб на тыльной поверхности стопы. Потеря контуров ног. | Воротниковое накопление жира над лодыжкой | Вначале ретролодыжечный, затем восходящий. Стопа поражается редко |
Цвет | Цвет тела, но может темнеть при хроническом течении. | Цвет кузова | Коричневое окрашивание из-за гемосидерина и меланина. |
Уплотнение | Питтинг на ранних стадиях, но отсутствие питтинга на более поздних стадиях. Знак Стеммера положительный | Устойчиво, но знак Стеммера отрицательный | Тяжело, но питтинговая природа сохраняется. Со временем становится древесным |
Температура | Прохладный | Нормально охлаждать | Теплый |
ощущение | Безболезненный | Болезненность под давлением на более поздних стадиях | Боль, зуд и пульсация |
Тяжесть | Вечернее время | Вечернее время | Вечернее время |
Осложнения | Рожа, целлюлит, стопы спортсмена, экссудация лимфы | Интертриго, целлюлит, стопы спортсменов | Венозная язва, тромбоз поверхностных вен, кровотечение |
Ультразвук высокого разрешения | Подкожные ткани в области отека более толстые и эхогенные. Характерные безэховые щели и каналы | Супрамаллеолярные подкожные ткани более толстые и очень эхогенные. Выступающие эхогенные перегородки | Неспецифические отеки. Заболевания вен, такие как рефлюкс, тромбоз, обструкция и окклюзия вен. |
Атипичные поражения или признаки дискретного сужения кожи могут указывать на лимфатический отек вследствие членовредительства ( синдром Секретана ). На УЗИ визуализируются обширные однородные участки отека. Утолщение дермы, типичное для лимфедемы, на ранних стадиях отсутствует.
В острой ситуации нового лимфатического отека или усугубления ранее существовавшего отека часто визуализируются большие скопления лимфы между островками жировой ткани (рис. 16.2б ). При хроническом отеке в подкожных тканях появляются безэховые продольные «каналы». Они покрыты характерной эхогенной стенкой, свидетельствующей о склерозе ( лимфангиосклерозе ). Эти «каналы», скорее всего, представляют собой растянутые лимфатические коллекторы. Кожа и подкожные ткани обычно одинаково эхогенны с выраженной эхокартиной (рис. 16.3 ). Их толщина отражает клиническую картину. При выраженных лимфатических отеках сжимаемость снижается, что можно продемонстрировать при соноэластографии.
Рис. 16.3
Флебедема. Слева , поперечный вид медиальной правой голени пациента с хронической венозной недостаточностью. Подкожная клетчатка и мышцы структурно изменены и имеют однородный оттенок серого цвета с белыми пятнами. Виден эктатический венозный приток. Справа , поперечный вид здоровой левой ноги. Обратите внимание на четкую дифференциацию фасции в подкожную жировую клетчатку и четко выраженную структуру мышц.16.3 Липогиперплазия и липедема
Чистая липогиперплазия и чистый липедема демонстрируют характерные морфологические данные при УЗИ. Это важно для дифференциальной диагностики и дифференциации данного состояния от лимфатического отека. При лимфедеме или лимфатическом отеке наблюдается утолщение дермы, что соответствует клинической картине. Типичен повышенный однородный эхо-паттерн, называемый «снежной бурей». Имеются хорошо выраженные подкожные перегородки с полным отсутствием эхо-свободных промежутков. Особенно специфична эта находка в медиальной области голеностопного сустава, так как здесь толщина подкожной клетчатки обычно не превышает 10–12 мм даже при ожирении (табл. 16.3 ). При липедеме утолщение дермы отсутствует, что на УЗИ выглядит нормально. Принимая во внимание типичные клинические особенности (рис. 16.1б ), УЗИ обеспечивает уверенный диагноз.
Таблица 16.3
Взаимосвязь толщины подкожных тканей и клинического диагноза липедемы
Толщина подкожной клетчатки измеряется примерно на ширину ладони над медиальной лодыжкой в см. | Уверенность в диагностике липедемы |
|---|---|
1,2–1,5 | Легкий |
1,5–2,0 | Умеренный |
>2,0 | Определенный |
>3,0 | Клинически очевидно |
При липогиперплазии, которая является ранней формой заболевания, дополнительным признаком может быть хорошая сжимаемость подкожной клетчатки при соноэластографии примерно в 40 %. При болезненном липедеме сжимаемость значительно меньше и составляет примерно 10 % (рис. 16.4 ).
Рис. 16.4
Соноэластография при выраженной липедеме, которая обычно болезненна. Ткань однородная, имеет вид «снежной бури». Перегородки кажутся насыщенными эхом, а подкожная клетчатка едва сжимается. Слева, без компрессии на 18,8 мм; справа, со сжатием 18,2 мм (сжимаемость 3 %)Если два описанных выше заболевания совпадают, состояние называется липолимфедемой или лимфолипедемой. Среди описанных выше находок встречаются характерные смешанные образы.