- Основные принципы
- Уравнение Допплера
- Общая информация
- Частотный диапазон
- Коэффициент усиления Допплерографии
- Наиболее часто используемые допплерометрические методы контроля
- Допплеровское оборудование
- Допплеровский анализ
- Слышимый звук
- Спектральный анализ
- Цветной допплерографический анализ
- Подводные камни допплерографии
- Наложение псевдонимов
- Зеркальное допплеровское изображение
- Подводные камни цветной визуализации
- Биологические эффекты
- Подготовка
- Протокол обследования для получения допплерографии брюшной полости и цветной визуализации кровотока
- Подготовка пациента
- Датчик
- Положение пациента
- Картины артериального кровотока
- Примеры артериального кровотока в брюшной полости
- Протокол дуплекса брыжеечной артерии и необходимые изображения
- Протокол дуплексного исследования почечных артерий и необходимые изображения
- Схемы абдоминального венозного кровотока и протоколы дуплексной диагностики
- Необходимые диагностические данные
- Советы по сканированию
- Гинекологические исследования
- Анатомия Сосудов
- Схемы кровотока
- Акушерские исследования
- Сонография молочной железы
- Анатомия Сосудов
- Сонография мошонки
- Анатомия Сосудов
- Схемы кровотока
- Патология
Цветная допплерография печеночных вен в серой шкале. См. Цветную таблицу 7.

Цветное допплеровское изображение кровотока в воротной вене в серой шкале. См. Цветную табличку 8.
Основные принципы
Уравнение Допплера
fd= 2fovcosθc

fd = Частота допплеровского сдвига
fo = Несущая (рабочая) допплеровская частота
C = Скорость звука в мягких тканях
Cos игнорировать Е = Угол допплеровского пучка, соответствующий пути прохождения крови.
V = Скорость (speed) кровотока
• Когда звуковой луч направляется в тело, любое движение, обнаруженное на пути луча, отображается как изменение частоты.
• Это называется частотой доплеровского сдвига (fd).
• fd увеличивается с увеличением рабочей частоты (fo). Они прямо пропорциональны, как видно из уравнения Доплера.
• fd обычно находится в диапазоне слышимых частот.
Общая информация
Частотный диапазон
• Диапазон диагностических частот ультразвука составляет от 1 МГц до 20 МГц.
• Выбранная частота зависит от требуемой глубины проникновения и разрешения, необходимого для получения диагностической информации.
Изображения в этом разделе предоставлены лабораторией сосудистой неинвазивной диагностики Херши Пенсильванского государственного университета, Херши, Пенсильвания, если не указано иное.
• С увеличением частоты разрешение и определение кровотока также увеличиваются, но глубина проникновения уменьшается.
• Если необходима количественная информация, должен быть известен угол допплеровского луча, относящийся к пути кровотока.
• Допплеровский сдвиг уменьшается по мере увеличения допплеровского угла. Угол инсонирования обычно контролируется оператором.
• Следует помнить, что если сигналы с допплеровским сдвигом собираются под углом 0 градусов, косинус 0 равен 1,0; следовательно, возможна очень точная оценка скорости.
• Угол инсонирования от 45 до 60 градусов обычно обеспечивает максимальную отдачу сигнала. Важно убедиться, что указатель угла направлен параллельно стенке сосуда или пути кровотока.

Диапазон частот.
Изображение брюшной аорты в режиме B, демонстрирующее соответствующий угол допплерометрии при наведении курсора параллельно стенке сосуда.
• Если угол инсонирования равен 90 градусам (т.е. перпендикулярен кровотоку), компьютер ультразвуковой системы не сможет отличить прямой кровоток от обратного.
• При исследовании сосудов брюшной полости очень малого диаметра объем образца может быть изначально увеличен, чтобы гарантировать обнаружение всех возвращающихся сигналов с допплеровским сдвигом.
• При исследовании сосудов большего диаметра объем образца следует уменьшать.
• Забор проб должен быть полным по всему просвету сосуда, поскольку пиковые скорости и области неупорядоченного кровотока могут наблюдаться не только в середине сосуда, но и рядом со стенкой сосуда, в зависимости от объема и контура поверхности поражений.
Коэффициент усиления Допплерографии
• Допплеровское спектральное усиление должно быть оптимизировано для обеспечения отображения всего диапазона информации о скорости без введения несоответствующего отношения сигнал / шум.
• Соответствующего уровня усиления можно достичь, увеличивая доплеровское усиление до тех пор, пока не станет заметен “шум” и не нарушится доплеровская огибающая спектра. Уменьшите уровень усиления только до такой степени, чтобы огибающая спектра была четкой.
Наиболее часто используемые допплерометрические методы контроля
• Доплеровское усиление: увеличивает или уменьшает общее усиление, применяемое к доплеровской спектральной информации.
• Пристенный фильтр: фильтры высоких частот. Пристенный фильтр устраняет сигналы в зависимости от их частоты. Сигналы с частотой, превышающей настройку фильтра, будут пропускаться, тогда как низкочастотные сигналы отфильтровываются. Необходимо соблюдать осторожность и не устанавливать настенный фильтр слишком высоко, иначе полезная информация будет удалена.
• Контроль угла: как обсуждалось ранее.
• Нулевая базовая линия: может быть скорректирована для отображения полного диапазона скоростей в спектральной форме волны.
• Шкала скоростей: такая же, как частота следования импульсов (PRF). Используется с импульсным допплерографом для устранения сглаживания и оптимизации отображения доплеровского спектра. Помните, что предел Найквиста составляет половину PRF, и при превышении предела Найквиста происходит сглаживание.
Допплеровское оборудование
• Непрерывноволновая (CW) допплерография
• Дешевле.
• Обычно используется небольшой зонд-карандаш.
• Использует два кристалла. Один непрерывно посылает сигналы, другой непрерывно получает возвращающееся эхо.
• Отсутствует аксиальное разрешение.
Невозможно определить глубину сосуда.
Могут использоваться фильтры, помогающие уменьшить помехи от шума.
• Область перекрытия между исходящим и входящим сигналами используется в качестве основы для сравнения для определения частоты допплеровского сдвига.
Для определения частоты доплеровского сдвига используется демодулятор (часто квадратурный фазовый детектор).
• Импульсно-волновая (PW) допплерография
• Часто используется дуплексное измерение. Комбинация спектрального отображения допплеровской скорости в реальном времени и измерения изображения в режиме B.
Информация о допплерографической скорости может быть получена из отдельных участков образца на изображении в серой гамме.
Допплеровские кристаллы расположены внутри преобразователя изображения.
• Позволяет проводить спектральный анализ скорости допплерометрии (отображение времени) в небольшой области (объеме образца), контролируемой конкретным оператором.
• Способен исследовать только ограниченный частотный диапазон.
Будет псевдонимом, потому что частоты допплеровского сдвига определяются путем многократной выборки вдоль одной и той же линии импульса. Из-за ограничений по времени и глубине (например, PRF) внутренний компьютер может быть не в состоянии проводить пробы достаточно часто в течение заданного периода времени, чтобы обеспечить отображение всего диапазона частот.
• Имеет низкое отношение сигнал / шум; поэтому может быть трудно обнаружить очень низкие сигналы кровотока из-за шумовых помех.
Трудно устранить шум, не удалив реальную информацию.
• Может использоваться высокая мощность.
Средние значения пространственного пика во времени (SPTA) могут достигать 1 Вт / см2.
• Использование коррекции доплеровского угла, устанавливаемой оператором, позволяет легко рассчитать скорость кровотока с помощью внутреннего компьютера, который использует уравнение Доплера.
• Цветная допплерография
• Кодирование цвета зависит от доплеровского сдвига; следовательно, это технология, зависящая от угла наклона.
• Позволяет оценить средние скорости кровотока (пространственно) в каждой точке отбора проб в поле изображения в данный момент времени. Для получения цветного изображения забор материала выполняется с очень высокой скоростью.
• Многократный отбор проб часто приводит к регистрации шума от движения тканей и движущихся клеток крови. Необходимо использовать фильтры для устранения всех сигналов, кроме непрерывно движущихся.
• Частотные сдвиги обнаруживаются с помощью автокорреляции.
• Силовая допплерография
• Кодирование цвета основано на относительной интенсивности доплеровского сигнала, а не на доплеровском смещении. Из-за этой особенности направление кровотока определить невозможно.
• Полезный инструмент, когда путь кровотока смещен от оси, медленный или перпендикулярен лучу.
Допплеровский анализ
Слышимый звук
• Частота допплеровского сдвига находится в слышимом диапазоне от 200 Гц до 15 кГц.
Спектральный анализ
• Доплеровская спектральная форма сигнала, генерируемая методом быстрого преобразования Фурье (FFT), представляет собой графическое отображение диапазона частот и амплитуд, содержащихся в возвращаемом сигнале на протяжении каждого сердечного цикла.
• Сдвиг частоты отображается по вертикальной оси, время — по горизонтальной оси, а амплитуда возвращаемых сигналов — в виде оттенков серого.
Цветной допплерографический анализ
• Цветной дисплей основан на 3 характеристиках цвета:
1. Оттенок: три основных цвета используются для создания цветовых карт (красный, синий и зеленый).
2. Насыщенность: количество белого, присутствующего в цвете. Используется для создания цветовых оттенков.
3. Яркость: используется для создания яркости цвета.
• Красный оттенок обычно обозначает поток, направленный к датчику.
• Синий оттенок обычно обозначает поток, отходящий от датчика.
• Мозаичные цветовые узоры или “десатурация” основного цвета представляют высокоскоростное или сложное турбулентное течение. Выбор цветовых карт контролируется оператором.
• При цветной визуализации расширение спектра может рассматриваться как “отклонение”.
• Один цвет выбирается произвольно для отображения широкого диапазона скоростей, присутствующих в сигналах.
• Зеленый цвет часто выбирается для “обозначения” пороговой скорости. Это позволяет распознавать повышенные скорости (то есть те, которые превышают пороговую величину).
• Другие методы цветной допплерографии:
• Количество циклов на цветовую линию (часто называемое временем выдержки, длиной ансамбля или размером пакета). При увеличении этого числа чувствительность потока увеличивается, но частота кадров уменьшается.
Серая шкала • или приоритет цвета: этот элемент управления определяет, будет ли выделяться на дисплее информация серой шкалы или цветной допплерографии. Увеличение этого параметра увеличивает насыщенность цвета. Уменьшение этого параметра помогает уменьшить цвет, который может присутствовать из-за движения стенки сосуда и ткани. Регулятор действует как фильтр, подавляя информацию о цвете выше порогового уровня, установленного оператором.
Подводные камни допплерографии
Наложение псевдонимов
• При непрерывноволновой допплерографии этого не происходит.
• Выполняется с помощью PW и цветовой допплерографии при превышении предела Найквиста (½ PRF).
• Может быть скорректирована путем увеличения PRF (шкалы скоростей), снижения базовой линии 0, изменения угла инсонирования или уменьшения частоты допплерографии.
• Внешний вид: сглаженный сигнал будет охватывать базовую линию.
• Это явление возникает из-за того, что импульсно-допплеровская система не может проводить пробы достаточно часто.
• Сглаживание также может происходить при цветной допплерографии. Оно проявляется в виде резкого изменения высокочастотных цветовых кодов (например, от светло-красного до светло-синего).
• Изменение кровотока будет отображаться в виде смежных глубоких оттенков, разделенных черным (базовая линия 0) на цветном изображении.
• Допплеровский сигнал отражается от движущихся эритроцитов (рэлеевское рассеяние). С увеличением частоты рэлеевское рассеяние увеличивается. Как и при визуализации в серой шкале, оператор должен выбрать падающую частоту допплерографии для адекватного проникновения, которое обеспечит приемлемое разрешение и амплитуду сигнала без сглаживания.
Зеркальное допплеровское изображение
• Искусственное отображение спектральной формы волны допплерографии, появляющейся на противоположной стороне нулевой базовой линии от формы волны, соответствующей соответствующему направлению кровотока.
• Результат неправильного угла инсонирования или PRF.
Подводные камни цветной визуализации
Примечание
Как и PW-допплерография, цветовая допплерография ограничена частотой кадров, глубиной поражения ткани и PRF ультразвуковой системы.
• Системы цветной допплерографии обычно не способны определить скорость кровотока менее примерно 0,05 метра в секунду.
1. Сигналы с низкой скоростью часто затемняются шумом или устраняются настенным фильтром (если он установлен слишком высоко). Эту проблему можно решить, используя PRF с низкой скоростью цветопередачи.
2. Система цветовой допплерографии может использовать частоту кадров от 4 до 32 кадров в секунду. Частота кадров регулируется оператором. Увеличьте для улучшения разрешения.
3. Чтобы лучше определять кровоток с низкой скоростью, используйте датчик с более высокой частотой.
4. Чтобы уменьшить эффект вибрации тканей или стенок сосудов, увеличьте цветовой фильтр стенок.
• Артефакты зеркального отображения:
1. Для исправления артефактов неоднозначности диапазона:
Уменьшите PRF.
Увеличьте частоту датчика.
Уменьшите дальнобойное усиление.
2. Доли решетки:
Это результат снижения бокового разрешения, поскольку луч не перпендикулярен цели.
Для коррекции отрегулируйте угол датчика и / или угол поворота допплерометра.
Биологические эффекты
• Американский институт ультразвука в медицине (AIUM) заявляет, что для датчиков визуализации не было доказано никаких известных биоэффектов при уровнях интенсивности сканирования ниже 100 МВт / см2 SPTA.
• При используемых в настоящее время уровнях интенсивности диагностики не было задокументировано никаких известных биоэффектов.
• Все сонографисты должны быть знакомы со своим оборудованием и уровнями интенсивности, указанными в руководстве производителя по эксплуатации.
• Специалисты по сонографии должны всегда выполнять сканирование добросовестно, используя принцип ALARA (максимально низкий, насколько это разумно допустимо) для регулировки мощности.
• AIUM рекомендует использовать высокую мощность на как можно более короткий период для проведения диагностических исследований. Такая практика гарантирует, что ценная диагностическая информация по-прежнему будет получена без какого-либо отдаленного риска вредных биологических эффектов.
Подготовка
Протокол обследования для получения допплерографии брюшной полости и цветной визуализации кровотока
• Абдоминальная дуплексная и цветная визуализация кровотока выполняются для подтверждения проходимости сосудов, выявления наличия и тяжести заболевания, а также определения локализации патологических процессов.
Подготовка пациента
• Пациенты должны голодать в течение 8-12 часов или не принимать пищу после полуночи вечером накануне обследования. Это уменьшит количество газов в брюшной полости, что может помешать получению изображения и информации о кровотоке по допплерографии.
• Раннее утреннее обследование занимает приоритетное место среди пациентов с сахарным диабетом. При необходимости для предотвращения гипогликемии этим пациентам перед обследованием можно съесть сухой тост и чистый чай.
• Не рекомендуется курить и жевать резинку, чтобы уменьшить количество заглатываемого воздуха.
• Утром лекарства следует принимать, запивая только водой. Нельзя употреблять молочные продукты или цитрусовые соки, поскольку они способствуют газообразованию в брюшной полости.
• В использовании катарсиса обычно нет необходимости.
Датчик
• Для проникновения на глубину брюшной аорты и дистальных почечных артерий потребуется ряд датчиков с частотой от 2,25 МГц до 5,0 МГц, фазированные или изогнутые линейные зонды.
Положение пациента
• Обследование обычно начинается с того, что пациент лежит на спине, положив голову на тонкую подушку.
• При необходимости используются положения лежа на боку для получения адекватных акустических окон для визуализации органов и кровеносных сосудов.
• Кровать перемещается в положение, обратное положению Тренделенбурга, чтобы внутреннее содержимое могло опуститься в брюшную полость. Это положение облегчает создание акустических окон в верхней части живота.
Картины артериального кровотока
• Артериальный кровоток пульсирует в соответствии с сердечным циклом.
• Большая часть артериального кровотока в брюшной полости имеет форму волны низкого сопротивления (чревные, печеночные, селезеночные и почечные артерии), поскольку эти артерии обеспечивают кровоснабжение конечных органов с высокими требованиями к кровотоку.
• Спектральные сигналы допплерографии с низким сопротивлением демонстрируют постоянный прямой диастолический кровоток (выше нулевой базовой линии).
• Артерии с низким сопротивлением или массы в брюшной полости часто имеют спектральную форму с более низкими систолическими пиками и более выраженным диастолическим компонентом.

Картины артериального кровотока.
Спектральные сигналы допплерографии, демонстрирующие низкоомный (A) и высокоомный (B) характер кровотока.
• Верхняя брыжеечная и нижняя брыжеечная артерии снабжают мышечные ткани. В состоянии голодания эти артерии демонстрируют высокоомную допплеровскую спектральную форму волны.
• Спектральные сигналы с высокой сопротивляемостью допплерографии характеризуются низким диастолическим кровотоком. Компонент обратного кровотока может присутствовать в конце фазы систолического замедления сигнала.
Примечание
Каждый сосуд имеет характерный внешний вид в зависимости от уровня сосудистого сопротивления, присутствующего в конечных органах, которые он снабжает, или патологии дистальнее места взятия образца.
Примеры артериального кровотока в брюшной полости
• Печеночные артерии:
•, как правило, имеют низкоимпедансную картину кровотока, характеризующуюся прямым диастолическим кровотоком.
• Стеноз, снижающий кровоток, определяется пиковой систолической скоростью более 220 см / сек с постстенотической турбулентностью.
• Увеличение кровотока при отсутствии стеноза может свидетельствовать о портальной гипертензии или тромбозе воротной вены.
• Необходимо подтвердить наличие кровотока в печеночной артерии у пациентов с трансплантацией печени.
• Селезеночная артерия:
• Картина сосудистого кровотока с низким сопротивлением, характеризующаяся постоянным прямым диастолическим кровотоком.
• Часто извилистый; следовательно, может демонстрировать минимальное расширение спектра из-за нарушения кровотока.
• Стеноз, снижающий кровоток, определяется пиковой систолической скоростью более 220 см / сек с постстенотической турбулентностью.
• Брыжеечные артерии:
• При нормальном голодании в чревной артерии регистрируются допплеровские сигналы низкого сопротивления с постоянным прямым диастолическим кровотоком. Это согласуется с картиной кровотока, обнаруженной в печеночных и селезеночных артериях.
• После приема пищи нет существенных изменений в нормальных пиковых систолических или диастолических скоростях при чревной болезни.
• У пациентов со стенозом чревной артерии, превышающим 70%, пиковая систолическая скорость превышает 200 см / сек, конечная диастолическая скорость превышает 55 см / сек, и будет присутствовать постстенотическая турбулентность.
• При нормальном голодании допплерография верхней брыжеечной артерии (SMA) должна демонстрировать низкий диастолический кровоток.
• Нормальный сигнал SMA после приема пищи будет демонстрировать увеличение систолического кровотока, как минимум на 50% увеличение диастолического кровотока и потерю компонента обратного кровотока. Исключения: пациенты с диабетическим гастропарезом и пациенты с синдромом “сброса” желудка.
• У пациентов со стенозом SMA, превышающим 70%, пиковая систолическая скорость превышает 275 см/ сек, конечная диастолическая скорость превышает 45 см/ сек, и очевидна постстенотическая турбулентность.
• При наличии критического стеноза или окклюзии СМА и чревных артерий нижняя брыжеечная артерия может расширяться и проходить антеградно вдоль срединно-боковой поверхности живота для восстановления более проксимальных брыжеечных артерий.
• В общей печеночной артерии может отмечаться ретроградный кровоток, если чревная артерия закупорена.
• Почечные артерии:
• Исследование проводится для выявления стеноза почечной артерии, связанного с артериальной гипертензией или снижением функции почек.
• Почечные артерии в норме имеют допплеровскую спектральную форму с низким сопротивлением, характеризующуюся постоянным прямым диастолическим кровотоком.
Норма: • максимальная систолическая скорость почечной артерии менее 180 см / сек, соотношение скоростей в аорте и почке (RAR) менее 3,5.
RAR= Пиксистолическая скорость почечной артерии, пиксистолическая скорость проксимальной аорты

Стеноз почечной артерии, снижающий кровоток (> 60-70%): • максимальная систолическая скорость почечной артерии превышает 180 см / сек, соотношение почки и аорты превышает 3,5, присутствует постстенотическая турбулентность.
Стеноз почечной артерии, который еще не является гемодинамически значимым (<60%): • максимальная систолическая скорость почечной артерии превышает 180 см / сек, соотношение почки и аорты менее 3,5, постстенотический сигнал отсутствует.
Окклюзия почечной артерии: • отсутствие кровотока в изображенной почечной артерии с помощью спектральной цветной и силовой допплерографии, оптимизированной для низкого кровотока. Допплерографические сигналы в почечной паренхиме демонстрируют низкую амплитуду, низкую скорость с замедленным систолическим ускорением и замедлением стекания (сигнал тардус-парвус). Длина почки обычно составляет менее 9 см.
Дисфункция почечной паренхимы (медицинское заболевание почек): • сосудистое сопротивление увеличивается из-за накопления внутриклеточной жидкости, некроза канальцев и / или сужения паренхиматозных сосудов малого диаметра. По мере увеличения сопротивления артериальному притоку диастолический кровоток уменьшается. Повышенное сосудистое сопротивление часто демонстрируют индекс резистивности (RI), индекс пульсации (PI) или отношение диастолической скорости к систолической (DSR). RI, превышающий 0,8, считается ненормальным.
RI = Пиксистолическая скорость−Конечная диастолическая скорость, пиксистолическая скорость

• Трансплантация почки:
Отторжение: • Диастолический кровоток уменьшается по мере увеличения тяжести эпизода отторжения в результате снижения функции почек и увеличения сопротивления капилляров (часто вызванного внешним сдавливанием, включая сдавливание датчиком и сужение мелких паренхиматозных кровеносных сосудов).
Стеноз почечной артерии: • как обсуждалось ранее.
Острый некроз канальцев: • в очень легких случаях диастолический кровоток увеличивается по сравнению с нормальным. По мере прогрессирования некротического процесса диастолический кровоток уменьшается из-за увеличения сопротивления паренхиматозных сосудов. В очень тяжелых случаях картина кровотока может быть неотличима от картины, связанной с тяжелым острым отторжением.
Инфаркт: • спектральная, цветовая и силовая допплерография должны быть оптимизированы для обнаружения сигналов с очень низким кровотоком.
• Разное
• Оценка кровоснабжения любой области, представляющей интерес, требует знания нормального уровня сосудистого сопротивления и факторов, которые могут изменять нормальный характер кровотока.
Примечание
Исследование брюшных артерий и вен может проводиться одновременно для каждой системы органов (например, почек, брыжеечной).
Протокол дуплекса брыжеечной артерии и необходимые изображения
1. Просканируйте брюшную аорту в продольном и аксиальном разрезах от уровня диафрагмы до бифуркации (см. Главу 4). Вернитесь к проксимальному отделу продольной аорты. Найдите чревный ствол в том месте, где он начинается от передней стенки аорты чуть ниже уровня диафрагмы.
1. Продольное изображение АОРТЫ на уровне начала чревной артерии.

ОБОЗНАЧЕНО ПРОВИСАНИЕ АОРТЫ ЧРЕВНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
• Проба с допплерографией по всему чревному стволу.
2. Допплеровская спектральная форма сигнала от ИСТОЧНИКА ЧРЕВНОЙ АРТЕРИИ.

ОБОЗНАЧЕНО ПРОИСХОЖДЕНИЕ АОРТЫ ОТ ЦЕЛИАКИИ
Цветная допплеровская спектральная форма сигналов от источника чревной артерии в серой шкале. См. Цветную таблицу 10.
Изображения брыжейки предоставлены лабораторией сосудистой неинвазивной диагностики Пенсильванского университета Херши, Херши, Пенсильвания.
3. Допплерографическая спектральная форма сигнала от ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЧРЕВНОГО СТВОЛА.

ОБОЗНАЧЕННЫЙ ЧРЕВНЫЙ ДИСК
Цветная допплеровская спектральная форма сигналов дистального отдела чревного ствола в серой шкале. См. Цветную таблицу 11.
• В поперечной плоскости сканирования сделайте изображение аксиальной аорты на уровне начала чревной артерии. Проследите за ходом чревной артерии до ее разветвления на общие печеночную и селезеночную артерии. Обратите внимание, что чревная и селезеночная артерии могут быть извилистыми.
4. Аксиальное изображение АОРТЫ, демонстрирующее продольные разрезы чревной артерии и общих печеночных и селезеночных артерий в чревной бифуркации.

ОБОЗНАЧЕННАЯ БИФУРКАЦИЯ ЧРЕВА TRV
Версия цветного изображения кровотока аксиальной брюшной аорты в серой шкале на уровне разветвления чревной артерии на общие печеночную и селезеночную артерии. Смотрите Цветную табличку 12.
• Проба с допплерографией по всей длине чревного ствола и проксимальных общих печеночных и селезеночных артерий.
5. Допплерографические спектральные сигналы из ОБЩИХ ПЕЧЕНОЧНЫХ и СЕЛЕЗЕНОЧНЫХ АРТЕРИЙ.

ПОМЕЧЕНО как АРТ ПЕЧЕНИ (A), АРТ СЕЛЕЗЕНКИ (B)
Варианты спектральных сигналов цветной допплерографии общих печеночных (A) и селезеночных (B) артерий в серой шкале. Смотрите Цветные таблицы 13 и 14.
Примечание
Печеночная артерия может быть прослежена от бифуркации чревной артерии до уровня ее входа в печень у ворот гепатита. Изображения и допплеровские спектральные сигналы должны быть задокументированы на протяжении проксимального, среднего и дистального сегментов сосуда. Аналогичным образом можно исследовать селезеночную артерию от ее истока в чревной бифуркации до уровня рубчика селезенки. Изображения и допплеровские спектральные сигналы регистрируются во всех проксимальных, средних и дистальных сегментах сосуда. Селезеночная артерия часто довольно извилиста, и цветная визуализация кровотока может облегчить обследование.
• Вернитесь в сагиттальную плоскость сканирования и сделайте снимок продольной аорты на уровне, чуть ниже начала чревной артерии. Теперь найдите начало верхней брыжеечной артерии (SMA), которая обычно на 1-2 см ниже чревной. Обратите внимание, что чревная артерия и SMA могут иметь общий ствол.
6. Продольное изображение SMA от начала до середины.

МАРКИРОВКА SAG SMA PROX-MID
• Проба с допплерографией по всем визуализируемым сегментам SMA, начиная с ее истока.
7. Спектральные сигналы допплерографии от ПРОКСИМАЛЬНОГО отдела до СРЕДНЕЙ СМА.

SMA PROX маркировкой или MID
Цветная допплеровская спектральная форма сигналов от проксимального до среднего отдела верхней брыжеечной артерии в серой шкале. См. Цветную таблицу 15.
Примечание
Нижняя брыжеечная артерия (IMA) обычно не исследуется. Если чревная артерия и / или SMA критически стенозированы или окклюзированы, IMA будет оцениваться способом, аналогичным исследованию SMA. В настоящее время нет хорошо проверенных диагностических критериев для визуализации IMA, но наличие постстенотической турбулентности позволяет предположить гемодинамически значимое поражение.
Протокол дуплексного исследования почечных артерий и необходимые изображения
• Сканируйте брюшную аорту в продольном и аксиальном разрезах от уровня диафрагмы до бифуркации (см. Главу 4). Получение изображения средней части продольной аорты.
1. Продольное изображение средней части АОРТЫ.

ОБОЗНАЧЕН SAG AO
• В поперечной плоскости сканирования сделайте изображение аксиальной аорты на уровне SMA. Определите продольный разрез левой почечной вены, когда она пересекает переднюю часть аорты, непосредственно кзади от места возникновения SMA. Найдите длинные участки правой и левой почечных артерий сразу за почечными венами.
2. Аксиальное изображение аорты на уровне левой почечной вены и НАЧАЛА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ.
Все изображения предоставлены лабораторией сосудистой неинвазивной диагностики Пенсильванского университета Херши, Херши, Пенсильвания.
• Непрерывная допплерография из просвета аорты в устье почечной артерии путем медленного перемещения объема допплерографической пробы по этому пути. Это позволит выявить возможный стеноз в начале почечной артерии.
3. Переходные сигналы от истока ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ RT или LT.

ИСХОДНОЕ RT маркировкой или LT REN ART….
Цветная допплеровская спектральная форма в серой шкале, показывающая переход кровотока из аорты в устье почечной артерии. См. Цветную таблицу 16.
• Используя визуализацию в серой шкале или цветном потоке, проследите за ходом почечной артерии от проксимального до среднего сегмента сосуда.
4. Продольное изображение ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ PROX-MID RT или LT.
• Проба непрерывно с помощью допплерографии по всей визуализируемой длине почечной артерии. Важно избегать «выборочной проверки” почечных сегментов, поскольку могут присутствовать короткие очаговые поражения, которые не распространяют нарушение кровотока очень далеко вниз по течению.
5. Спектральные допплерограммы проксимального и среднего отделов ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ.

RT маркировкой или LT REN ART PROX – MID
Версия спектральных сигналов цветной допплерографии в серой шкале от проксимального до среднего сегмента почечной артерии.
• Переместите пациента в боковое пролежневое положение или в другое положение, позволяющее адекватно визуализировать почку и артерию дистальнее средней почечной артерии. Сделайте снимок почечной артерии от рубца почки как можно проксимальнее.
6. Аксиальный вид почки, демонстрирующий продольный разрез от дистального до среднего сегментов ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ.
• Непрерывно проводят допплерографический анализ от уровня почечной канатки по всей дистальной и средней почечной артерии. Будьте осторожны, используйте тот же диапазон допплеровских углов, который используется в для визуализации проксимальных и средних сегментов артерии.
7. Допплеровские спектральные сигналы дистального и среднего отделов ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ.

RT маркировкой или REN ART DIST – MID .. . .
Версия спектральных сигналов цветной допплерографии в серой шкале от дистального до среднего сегмента почечной артерии.
• Получите продольный вид почки. Измерьте длинную ось. Цветная или силовая допплерография может облегчить демонстрацию артериальной и венозной перфузии паренхимы органа.
8. ДЛИННООСЕВОЕ изображение почки с измерением.

SAG RT маркировкой или LT ДЛИННАЯ ОСЬ ПОЧКИ и ПЕРФУЗИЯ
Изображение почки, демонстрирующее измерение по длинной оси (A) и версию цветной перфузии в серой шкале (B).
• Проба с допплерографией на протяжении всех межсегментарных артерий мозгового вещества почки (синуса) и дугообразных артерий в корковом веществе почки. Нередко можно получить как артериальные, так и венозные сигналы в пределах одного объема образца на уровне коры головного мозга из-за небольшого размера сосудов и артериовенозного шунтирования, которое происходит в этом месте органа.
9. Допплеровские спектральные сигналы из МОЗГОВОГО ВЕЩЕСТВА ПОЧЕК и КОРЫ головного МОЗГА.

RT меткой или ЛТ в ПРОДОЛГОВАТОМ МОЗГЕ / КОРЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА.. .
Варианты спектральных сигналов цветной допплерографии из мозгового вещества почек в серой шкале (A) и коры (B).
Примечание
Примерно у 20% пациентов с каждой стороны имеется более одной почечной артерии. По причинам, которые не совсем понятны, это обнаружение чаще наблюдается с левой стороны. Эти дублированные или дополнительные полярные почечные артерии можно обнаружить с помощью нескольких стратегий:
• Силовая допплерография может быть полезна, поскольку этот метод основан на интенсивности сигнала и на угол инсонирования влияет меньше, чем цветная допплерография.
• Дополнительные почечные артерии обычно проходят к поверхности полюса почки. Как следствие, допплерографические сигналы от полюса почки с дополнительной артерией могут иметь более высокую амплитуду, чем сигналы от других областей почки.
• Увеличьте объем допплеровской пробы и просканируйте стенку аорты, чтобы обнаружить дополнительные сигналы почечных артерий с низким сопротивлением. Дополнительные почечные артерии могут возникать в любом месте вдоль стенки аорты, от уровня первичных почечных артерий до уровня общих подвздошных артерий.
Схемы абдоминального венозного кровотока и протоколы дуплексной диагностики
• Фазность (роль дыхания в характере венозного кровотока) варьируется по всей брюшной венозной системе.
• Портальная вена и селезеночная вена имеют минимальную фазность дыхания. Напротив, спектральные допплерограммы печеночных вен и нижней полой вены демонстрируют как респирофазность, так и влияние на сердце.
• Отсутствие дыхательной фазы указывает на препятствие венозному оттоку или внешнюю компрессию вены дистальнее места взятия пробы.
• Острый и хронический венозный тромбоз обычно различаются по акустическим свойствам.
Острый тромб обычно имеет акустически однородную эхогенность. Тромб неплотно прикреплен к стенкам вены и имеет гладкий контур поверхности. Вена может быть расширена.
Хронический тромб обладает целым рядом акустических свойств. Первоначально эхогенность тромба увеличивается, но со временем эхогенность меняется. Тромб может иметь безэховые участки из-за некроза внутри сгустка. Тромб обычно прочно прикреплен к стенкам вены и имеет неровный контур поверхности.
• В случаях венозной гипертензии спланхнические сосуды могут расширяться до 1,5 см в диаметре.
Необходимые диагностические данные
• Нижняя полая вена (НПВ):
• Демонстрирует сопротивление оттоку, вызванное тромбом или внешней компрессией.
• Оцените наличие тромба, окружающего клипсы или фильтры IVC.
• Необходимо документировать проходимость НПВ у всех пациентов с трансплантацией печени.
• Исключают распространение опухолевого тромба из почечных образований.
• Селезеночная вена:
• См. Раздел, посвященный брыжеечной ишемии.
• Подтвердите проходимость и направление кровотока.
• Верхняя брыжеечная вена:
• См. Раздел, посвященный брыжеечной ишемии.
• Подтвердите проходимость и направление кровотока.
• Воротная вена:
• В норме кровоток устойчивый, минимально фазный.
• Оценить наличие тромба; в случае тромбирования оценить наличие реканализации или признаков наличия коллатеральных каналов.
• Подтвердите направление кровотока в гепатопетали.
• Выраженные изменения дыхания указывают на портальную гипертензию. Такие сигналы вызваны повышенным сосудистым сопротивлением печени.
• Ветви воротной вены следует дифференцировать от расширенных желчных протоков.
• Почечные вены:
• Кровоток в брюшной полости в норме устойчивый, минимально фазный.
• Оценить проходимость и распространение тромба опухоли почки.
• Если почечная вена закупорена, артериальные сигналы в почечной паренхиме обычно демонстрируют быстрое повышение систолического давления и быстрое замедление систолического давления до обратного, притупленного компонента диастолического кровотока.
Примечание
Хотя цветная визуализация кровотока может облегчить идентификацию анатомических аномалий вен, коллатерализации, реканализации и подтверждения частичного венозного тромбоза, важно понимать, что цвет может затушевывать острый, акустически однородный тромб. В большинстве случаев лучше всего оценить венозную систему с помощью визуализации в серой шкале и дополнять исследование цветной визуализацией только по мере необходимости.
Советы по сканированию
• Сосудистые опухоли: часто имеют 3 основных признака:
1. Сигналы с высокой амплитудой.
2. Увеличение пиковой систолической скорости.
3. “Ревущий” звук, вызванный движением края и помехами из-за повышенной сосудистости.
• Гепатомы: демонстрируют сигналы высокой частоты из-за артериовенозных коммуникаций.
• Псевдоаневризмы: возникают в результате прокола двух или всех трех слоев артериальной стенки, что приводит к утечке крови в окружающие ткани (локализованная гематома). У них может быть неорганизованный, пульсирующий или циркулирующий кровоток с сигналами низкой скорости внутри гипоэхогенной или безэхогенной кровенаполненной массы.
• Чаще всего локализуются вблизи ветви сосуда или хирургического анастомоза.
• В тракте, или ножке, которая соединяет псевдоаневризму с артерией, отмечается характерный допплерографический рисунок кровотока “туда-сюда”.
• При тромбировании допплерографический сигнал не должен быть получен в пределах ножки или псевдоаневризмы.
• Артериовенозные фистулы:
• Артериальный компонент будет демонстрировать повышенную скорость и сниженный индекс резистивности проксимальнее артериовенозного сообщения.
• Выходящая вена должна демонстрировать пульсацию.
• Рак желчного пузыря в сравнении с илом:
• Низкий кровоток обычно проявляется в пределах злокачественной опухоли.
• Отек слизистой оболочки отсутствует.
Гинекологические исследования
• Дуплексная и цветная допплерография обычно используются для следующих трансабдоминальных и / или эндовагинальных исследований.
• Идентификация доминантного фолликула или кисты желтого тела у пациенток с тазовой болью или подозрением на внематочную беременность.
• Обнаружение ткани плаценты при аномальной внутриутробной беременности, внематочной беременности или задержке продуктов зачатия.
• Диагностика перекрута яичников.
• Выявление и характеристика новообразований яичников и придатков.
• Выявление миомы, полипов, опухолей, артериовенозных фистул и / или синдрома тазового застоя.
• Трансабдоминальные исследования обычно выполняются в диапазоне частот датчиков от 2,5 до 5 МГц.
• Эндовагинальное сканирование выполняется в диапазоне частот датчиков от 5 до 10 МГц.
• Угол инсонирования 0 градусов используется для мелких сосудов, когда направление кровотока определить невозможно.
Анатомия Сосудов
• Маточная артерия является ответвлением внутренней подвздошной артерии. Он входит в матку в нижнем сегменте матки и направляет ветви к дну матки, шейке матки и яичникам в широкой связке.
• Артерии яичников берут начало от брюшной аорты и проходят снизу к малому тазу. Яичники также получают ответвления от маточной артерии.
Схемы кровотока
• Маточная артерия у женщины с негравидностью должна демонстрировать картину кровотока с высоким сопротивлением при низком диастолическом кровотоке. Отраженная волна (дикротическая насечка) отмечается в фазе замедления систолы.
• Во втором триместре беременности сосудистое сопротивление снижается, а диастолический кровоток увеличивается.
• Активный яичник (лютеиновая фаза) показывает увеличение пикового систолического кровотока и диастолический компонент прямого кровотока. Цветная допплерография демонстрирует кольцо неоваскуляризации вокруг лютеиновой кисты.
• Компонент диастолического кровотока отсутствует в неактивном яичнике.
• Диастолический кровоток обычно уменьшается во время фолликулярной фазы овуляции.
• Спектральные допплерографические сигналы яичников в постменопаузе аналогичны тем, которые наблюдаются в неактивных яичниках в фолликулярном состоянии. Силовая допплерография может облегчить идентификацию кровотока с низкой скоростью.
• Внематочная беременность: спектральная или цветная допплерография может помочь выявить трофобластический кровоток с высокими компонентами диастолического кровотока.
• Перекрут яичника: результаты включают обнаружение увеличенного яичника в необычном месте (средняя линия выше матки, бок или тупик) и отсутствие артериального и / или венозного кровотока внутри яичника. Кровоток в сосудах яичников может отсутствовать или быть обратным. По периферии яичника может наблюдаться низкоскоростной кровоток. Цветовая допплерография может облегчить идентификацию скручивания сосудистой ножки.
• Бесплодие: может помочь продемонстрировать наличие кровотока в яичниках, связанного с овуляцией.
Акушерские исследования
Примечание
Не забывайте проводить сканирование с осторожностью.
• Повышенное сосудистое сопротивление в артерии пуповины может быть напрямую связано с наличием задержки внутриутробного развития (ПУПР).
• При наличии IUGR в артерии пуповины могут наблюдаться следующие изменения из-за повышенного давления плаценты:
• Повышенное сосудистое сопротивление.
• Снижение диастолического кровотока в артерии пуповины.
• Допплерография пуповины выполняется для:
• Определите спинной мозг с 3 сосудами.
• Оценка вставок пуповины.
• Исключите наличие затылочного канатика.
• Допплерография сердца плода поможет определить камеры сердца и характер кровотока.
• Допплерография плаценты:
• Исключите хориоангиомы по сравнению с плацентарными озерами.
Сонография молочной железы
Анатомия Сосудов
• Задние межреберные артерии отходят от грудной аорты и снабжают боковую часть груди.
• Подключичная артерия дает начало внутренней грудной артерии, которая снабжает медиальную часть груди.
• Ветвь подмышечной артерии дает начало боковой грудной артерии, которая обеспечивает приток крови к задней части груди.
• Текущие исследования показывают увеличение обнаружения допплерографических сигналов при злокачественных поражениях по сравнению с незлокачественными поражениями.
Сонография мошонки
Анатомия Сосудов
• Тестикулярная артерия берет начало от аорты и проходит в забрюшинном пространстве, чтобы войти в паховый канал семенного канатика.
• Нижняя пузырная артерия дает начало выводящей артерии в семенном канатике. Артерия проходит к хвостику придатка яичка, где разделяется на капиллярную сеть. Не обеспечивает питание ткани яичек.
Схемы кровотока
• Самые крупные сосуды визуализируются периферически.
• Тестикулярная артерия имеет низкое периферическое сопротивление с широкими систолическими пиками и высоким диастолическим кровотоком.
• Индекс резистивности обычно составляет от 0,55 до 0,64, с допустимым диапазоном от 0,46 до 0,78.
• Выводящая артерия имеет высокое сопротивление с узкими систолическими пиками и низким диастолическим кровотоком.
• В венах мошонки в норме наблюдается низкоскоростной фазный кровоток.
Патология
• Эректильная дисфункция:
• Допплерография проводится до введения вазоактивных веществ в межкавернозные ткани:
Предварительная инъекция: пиковая систолическая скорость в кавернозных артериях обычно превышает 13 см / сек, при этом картина кровотока с высоким сопротивлением демонстрирует отсутствие или обратный диастолический кровоток. Кровоток в глубокой дорсальной вене не заметен.
После инъекции: обычно отмечается непрерывный характер кровотока. Сразу после инъекции — увеличение кровотока с низким сопротивлением. Через три-пять минут после инъекции — пиковая систолическая скорость превышает 35 см / сек с высокоомным кровотоком. При полном распухании пиковая систолическая скорость снижается, а диастолический кровоток отсутствует или реверсируется. Кровоток в глубокой дорсальной вене отсутствует при цветной или силовой допплерографии.
Недостаточность дорсальных вен: наличие кровотока в дорсальной вене или постоянная диастолическая скорость кавернозных артерий, превышающая 5 см / сек. Отсутствие дорсального венозного кровотока при постоянном высоком диастолическом артериальном кровотоке предполагает утечку венозной крови через вены голени.
• Воспалительные состояния:
• Эпидидимит.
• Орхит.
• Отмечено увеличение количества кровеносных сосудов в области поражения.
• Увеличение венозного притока в придатке яичка.
• Придаток яичка увеличен; светло-серый.
• Абсцессы:
• Демонстрируют гиперваскуляризацию.
• Имеют сниженные резистивные показатели.
• Изображение в серой гамме показывает снижение эхогенности, вызванное отеком.
• Torsion/ischemia:
• Полное или почти полное отсутствие кровотока.
• Снижение кровотока может наблюдаться при раннем или частичном перекруте.
• Спонтанное разрешение перекрута может свидетельствовать о нормальном или усиленном притоке крови к яичку.
• Ядерная медицина по-прежнему остается предпочтительным методом визуализации.
• Новообразования:
• Изображения в серой гамме остаются наиболее полезными для определения масс.
• Спектральная, цветовая и / или силовая допплерография может помочь подтвердить наличие сосудистых опухолей.
• Варикоцеле:
• Расширенные перитестикулярные вены, которые формируются как последствия клапанной недостаточности.
• Часто хорошо заметен при визуализации в серой шкале.
• Кровоток может быть слишком медленным, чтобы его можно было обнаружить при нормальном дыхании.
• Вена диаметром более 3 мм, видимая во время операции Вальсальвы, считается варикоцеле.
• Исследование часто облегчается с помощью цветной допплерографии.
• Проверьте почечные вены на наличие опухоли и / или тромба.