Дуплексное ультразвуковое исследование поверхностных вен ног

Рис. 5.1

Аппарат, на котором пациенты могут стоять во время осмотра (д-р Фаиз Багдади, Нойштадт-ан-дер-Орла; с любезного разрешения)

По мнению автора, наклонный стол непригоден, так как заднюю часть ног трудно обследовать, поскольку пациенту приходится неоднократно поворачиваться на небольшой ступеньке на конце стола. Было бы гораздо проще, если бы они стояли свободно.

Приподнятый аппарат с окружающими перилами более удобен и устойчив для пациента (рис. 5.1 ). Однако вертикальные опоры могут мешать работе врача. Еще одним недостатком является то, что, когда пациенты теряют сознание и падают назад, сзади нет кушетки, которая могла бы их спасти.

Поэтому автор предпочитает сочетание платформы, установленной перед смотровой кушеткой, и сидения на низком табурете или мяче для упражнений (рис. 5.2 ).

Рис. 5.2

Рабочая станция для поверхностного исследования вен ног

Аппарат УЗИ следует располагать слева от исследователя. Однако, поскольку монитор установлен сверху аппарата, а пациент стоит спереди, исследующему приходится повернуть голову влево и вверх, чтобы увидеть монитор. Такое положение часто приводит к проблемам в шейном и грудном отделах позвоночника. Избежать этого можно, установив рядом с ногами пациента дополнительный экран, чтобы избежать повторяющихся поворотов головы.

5.2 Режимы исследования

5.2.1 Осмотр пациента стоя, сидя или лежа.

Идеальным положением для пациента является положение по ряду причин, наиболее важной из которых является то, что стояние — это положение, в котором у пациентов проявляются наиболее симптомы, и это положение, в котором выявление рефлюкса является наиболее надежным (DeMuth et al. 2012 ) . Кроме того, поскольку вены полностью растягиваются, можно легко идентифицировать даже небольшие соединительные и перфорантные вены (рис. 5.3 ). Кроме того, рефлюкс под действием силы тяжести усиливается провокационными маневрами, такими как ручное сжатие, а также маневрами Параны, Вунсторфа и ортостатическими маневрами, которые возможны только в положении стоя ( гл. 6 ). В международном консенсусном документе по дуплексному ультразвуковому исследованию вен ног было рекомендовано положение стоя как лучшее положение (Coleridge-Smith et al., 2006 ).

Рис. 5.3

( а ) Общая бедренная вена у стоящего пациента диаметром 16,5 мм. Поперечный вид через правый пах. ( б ) Общая бедренная вена у того же больного в положении лежа, уменьшенного диаметра 10 мм. Зонд накладывался осторожно, чтобы не сдавить большую подкожную вену. ( в ) Поперечный вид через большую подкожную вену правого бедра с перфорантной веной в приводящем канале (ранее перфоратор Додда) у одного и того же пациента стоя ( слева ) и лежа ( справа ). Обратите внимание на уменьшенный калибр лежа.

Больных, которые не могут стоять или неоднократно чувствуют недомогание во время обследования, можно обследовать сидя, но прогностическая ценность провокационных маневров ( гл. 6 ) в этих условиях ограничена.

Некоторые коллеги исследуют вены у лежачего пациента, поскольку это обычное положение для исследования артерий и выявления тромбоза глубоких вен. У лежачего больного общая бедренная вена в паху значительно меньше общей бедренной артерии, тогда как у стоящего больного она расширяется как минимум вдвое (рис. 5.3а, б ). Спровоцировать антеградный кровоток у лежачего пациента можно мануальной компрессией или ручной активацией икроножных мышц движениями стопы. Однако после этих маневров рефлюкс иногда не обнаруживается из-за недостаточного гравитационного воздействия. У лежащего на спине пациента рефлюкс лучше всего можно спровоцировать пробой Вальсальвы или давлением на живот, даже если в этом положении дистальная компрессия может вызвать рефлюкс в проксимальной части подкожных вен. Эксперт упустит многие результаты, исследуя недостаточно наполненные вены. Поэтому следует, насколько это возможно, избегать исследования варикозно расширенных вен у лежачих пациентов.

5.2.2 Обследование в особых ситуациях

Больных с нарушением стояния можно обследовать сидя. В этой ситуации прием Вунсторфа использовать нельзя, поэтому икры пациента приходится сжимать вручную. У пациентов со спастичностью мышц компрессионные приемы следует применять с осторожностью, чтобы не вызвать неприятные для пациента мышечные судороги.

У пациентов с болью и болезненностью в ногах обследование должно быть как можно более коротким и ограничиваться центральной проблемой. Пациента можно снова обследовать, как только нога стабилизируется. Следует избегать ручного сжатия икр, насколько это возможно, если оно вызывает боль или выполняется позднее. В качестве альтернативы можно использовать компрессию стопы, если врач не желает применять прием Вунсторфа или если пациент не может двигать стопами или пальцами ног.

У пациентов с выраженными отеками вены могут быть едва видны сонографически, особенно в области голени. В лучшем случае можно оценить ход подкожных стволов. Даже в этом случае кровоток может не наблюдаться, поскольку отек сдавливает сосуды, делая их менее видимыми на УЗИ. Правильная последовательность – лечение отека с вызовом больного для проведения нового обследования в улучшенных условиях. Комбинация подъема ног, ручного лимфатического дренажа и особенно компрессионных повязок или чулок обычно бывает успешной. Если есть серьезное подозрение на ТГВ, его нельзя с уверенностью исключать у этого типа пациентов. Поэтому у таких пациентов следует рассмотреть возможность лечения антикоагулянтами до окончательного обследования.

Больных с ожирением сложнее обследовать. Вены располагаются глубже, и разрешение изображения ухудшается с увеличением расстояния от зонда. Часто приходится переходить на низкочастотный зонд (рис. 5.4 ). Просвет вены может быть случайно сдавлен для получения более четкого изображения. Если врач попытается подойти слишком близко и слишком сильно надавить, вена может вообще исчезнуть.

Рис. 5.4

УЗИ пациента с ожирением. Поперечный вид через левый пах с использованием изогнутого решетчатого датчика 3,5 МГц во время мышечной систолы. Общая бедренная вена залегает на глубине 5 см ( синяя ); передняя добавочная подкожная вена рефлюксная ( красная ); большая подкожная вена не показана

Пациентов с венозными язвами следует лечить в первую очередь. Перфорантные вены могут располагаться ниже и часто способствуют изъязвлению. Общий осмотр вен ног можно провести, как описано. У больных с воспалительными или нагнаивающимися язвами автор действует путем предварительной обработки раны и наложения компрессов. Как только дно раны станет чистым, подлежащую зону можно обследовать ультразвуком с использованием ультразвукового геля. Головку датчика следует очищать до и после исследования дезинфицирующими средствами, рекомендованными поставщиком.

5.3 Ход экзамена

5.3.1 Опрос пациента

Перед началом ультразвукового исследования необходимо установить флебологический анамнез пациента, в частности:

• Тип и степень заболевания и когда оно началось
• Предыдущие обследования и результаты
• Предыдущие вмешательства, такие как хирургическое вмешательство, эндотермическая абляция или склеротерапия.
• Семейный и личный анамнез тромбоза

Ответы на эти вопросы могут указать на причину заболевания, которое может быть не венозным. Пациента также следует расспросить об основных заболеваниях и принимаемых в настоящее время лекарствах.

5.3.2 Обследование

Процесс экзамена зависит от индивидуальных предпочтений. На основании симптомов необходимо принять решение, следует ли обследовать всю систему поверхностных вен, а также глубокие вены в подколенной области и паху в плановом порядке или только пораженную область(и). Однако важная информация может быть упущена из виду, если исследуются только части венозной системы. По мнению автора, существуют определенные основные области, которые всегда следует обследовать, прежде чем поставить диагноз «система поверхностных вен без патологий».

Чтобы не пропустить или не забыть какой-либо сегмент, рекомендуется разработать процедуру обследования и всегда следовать одному и тому же курсу. Ниже приведен предлагаемый порядок сдачи экзамена (минимальные требования показаны курсивом ) :

• Осмотр паха :
  • Глубокие вены ног сжимаются ?
  • Поток ?
  • Рефлюкс из сафенофеморального перехода ?
  • Притоки сафенофеморального перехода рефлюксные ?
• Ход большой подкожной вены до колена на B-скане с ветвями и перфорантными венами, включение цвета и/или режима PW при резких изменениях калибра
• Диаметр большой подкожной вены бедра при рефлюксе
• Ход большой подкожной вены от колена до лодыжки на B-скане с ветвями и перфорантными венами, включение цвета и/или режима PW при резких изменениях калибра
• Исследование задних перфорантных вен большеберцовой кости ( перфораторы Коккета )
• Осмотр подколенной области :
  • Глубокие вены ног сжимаются ?
  • Поток ?
  • Рефлюкс сафено-подколенного перехода ?
  • Вена Джакомини присутствует ?
  • Рефлюксный ?
• Ход малой подкожной вены до лодыжки на B-скане с ветвями и перфорантными венами, включение цвета и/или режима PW при обнаружении внезапных изменений калибра
• Осмотр задней поверхности бедра для исключения рефлюксной перфорантной вены Гаха.
• Осмотр видимых боковых ветвей для установления происхождения рефлюкса.

5.3.3 Расположение датчика

Существует консенсус относительно обращения с зондами, их расположения и использования. На продольных проекциях в левой части экрана всегда отображается краниальная область тела, а на поперечных проекциях — область, которая находится слева, как ее видит исследующий. Для ног это означает, что при исследовании большой подкожной вены на правой ноге в левой части экрана отображается вентролатеральная область, а на левой ноге — дорсомедиальная область. При обследовании задней части ноги в левой части экрана будут показаны латеральная зона левой ноги и медиальная зона правой ноги. Для ориентации полезно пометить зонд. Отметка должна быть направлена ​​либо вверх, либо влево с точки зрения экзаменатора.

При зондировании артерий зонд располагают вдоль сосуда, открывая продольный вид. Рекомендуется продольное позиционирование зонда, поскольку эти сосуды обычно проходят прямо, поэтому морфологические особенности легче диагностировать. Кроме того, артериальный кровоток должен измеряться в соответствии со строгими критериями угловой регулировки, что возможно только при продольном изображении.

При резонировании вен абсолютная скорость кровотока играет менее важную роль. Более актуальные вопросы заключаются в том, существует ли вообще какой-либо поток, а также морфология кривых потока, измеренных в PW-режиме. Поскольку кровоток не очень быстрый и вены в основном идут параллельно коже, кровоток не всегда можно точно измерить, если зонд расположен продольно. Давление от наклона зонда может привести к закрытию обследуемой вены. Эффективнее измерять кровоток в варикозно расширенных венах, держа датчик поперек вены и слегка наклонив его. Затем поток течет в сторону зонда или от него, что дает наилучшие результаты (рис. 5.5 и 5.6 ).

Рис. 5.5

Схематическое изображение возможных способов удержания зонда при исследовании вдоль оси сосуда: ( а ) Сигнал плохо виден, так как ток крови параллелен зонду. ( б ) Если датчик наклонен, это может сжать вену, и поток может полностью прекратиться или исчезнуть из изображения. ( c ) Оптимальный вид с зондом, расположенным под прямым углом к ​​оси сосуда и слегка наклоненным (Из Mendoza (2002); с любезного разрешения Arrien GmbH)

Рис. 5.6

Положение зонда при исследовании большой подкожной вены бедра в дуплексном режиме (при В-сканировании голову нельзя наклонять)

В PW-режиме можно записать как стоп-кадр B-скана, так и движущееся изображение. Преимущество записи замороженного B-скана заключается в улучшенном временном разрешении частотного спектра. Преимущество нового оборудования заключается в одновременном просмотре B-скана и кривой PW. Преимущество движущегося B-скана заключается в том, что положение объема образца можно контролировать непрерывно.

В морфологическом отношении вены, особенно варикозно расширенные, демонстрируют значительную вариабельность своего хода и сетевых связей. Чтобы получить как можно больше данных об области, окружающей вену, и не упустить из виду боковые ветви или перфорантные вены, следует создать оптимальные условия исследования. Идеально было бы создать трехмерное изображение (рис. 5.7 и 5.8 ). Если исследователь следует за веной зондом параллельно ее длине, изображение остается двухмерным, и преимущество дуплексного ультразвукового исследования перед флебографией не используется. Если смотреть на вену поперечно, можно создать мысленное трехмерное изображение области, окружающей вену. Он также с меньшей вероятностью пропустит притоки.

Рис. 5.7

Поперечный вид большой подкожной вены бедра ( синий кружок на нижнем изображении). Видна перфорантная вена, соединяющаяся с большой подкожной веной (отмечена *). Это можно легко не заметить на продольном снимке большой подкожной вены ( белая линия ) .

Рис. 5.8

Схематическое изображение ноги в виде оранжевого цилиндра, серые плоскости представляют собой ультразвуковые изображения. ( а ) Продольный вид через ногу. Соседние регионы не видны. ( б ) Поперечные проекции через ногу. Серия разделов создает в голове экзаменатора трехмерное изображение.

Продольное изображение дает дополнительную информацию в некоторых регионах. К ним относятся сафенофеморальные и сафеноподколенные соединения, а также для оценки глубоких вен и источников рефлюкса. Это также помогает документировать степень тромбоза поверхностных вен (флебита) в магистральных венах.

5.4 Показания к исследованию

Показаний к исследованию системы поверхностных вен с помощью дуплексного ультразвукового исследования гораздо больше, чем при использовании контрастной флебографии.

В таблице 5.1 приведены показания к обследованию с дополнительной информацией об срочности и необходимости обследования.

Таблица 5.1

Показания к дуплексному ультразвуковому исследованию вен ног

Индикация	Острая необходимость	Проверять	Комментарии
Телеангиэктазии	Никто	По мере получения результатов	Перед склеротерапией ультразвуковое исключение недостаточности стволовых вен.
Ретикулярный варикоз	Никто	По мере получения результатов	Перед склеротерапией ультразвуковое исключение недостаточности стволовых вен.
Видимый варикоз	Никто	Каждые 6–12 месяцев	Исключение начинающейся вторичной недостаточности или обструкции глубоких вен.
Недавний отек	Высокий	В зависимости от причины	Важно провести обследование для исключения тромбоза.
Длительный отек	Середина	Каждые 6–12 месяцев	Проверьте успех терапии
Изменения кожи, вызванные хронической венозной недостаточностью	Середина	Каждые 6–12 месяцев	Показания к терапии
Венозные язвы	Середина	Каждые 6–12 месяцев	Проверка прогресса, показаний к терапии
Появление новых симптомов	От среднего до высокого	Каждые 6–12 месяцев	Исключение тромбоза, показания к терапии
Острая боль и отек бедра или икры.	Высокий	Согласно выводам	Исключение тромбоза глубоких или подкожных вен. Терапевтическая или профилактическая антикоагулянтная терапия.
Хронические боли в ногах	Середина	Согласно выводам	Исключение венозной причины
После интервенционного лечения	Середина	Через 6–8 недель, затем каждые 1–2 года.	Проверка на DVT, аудит и обратная связь, проверяйте прогресс ежегодно
Тромбоз поверхностных вен (флебит)	Высокий	Согласно выводам	Исключение прогрессирования в глубокие вены через перфорантные вены или сафенофеморальное соединение или синхронного тромбоза глубоких вен даже на контралатеральной конечности (см. гл. 11 ). Профилактическая антикоагуляция

5.5 Клиническая значимость результатов

С появлением дуплексного УЗИ стало возможным регистрировать значительно больше патологических результатов, чем раньше. Обследование не является ни болезненным, ни утомительным и может быть проведено в любое время. Его все чаще используют для выявления отеков или болей в ногах. Незначительный рефлюкс можно определить как патологическую находку. Однако не каждый результат имеет клиническую корреляцию, и не каждый результат требует терапевтического вмешательства, помимо компрессии.

По окончании обследования результаты обследования предъявляет пациенту врач. Следует сообщить, имеют ли боль, судороги икроножных мышц или отеки венозное происхождение. Он также должен дать заключение относительно того, является ли постоянная или рецидивирующая боль после операции рецидивом или невылеченным варикозным расширением вен. Клиническая картина часто говорит сама за себя. Стреляющие боли колющего характера, которые иррадиируют, часто указывают на заболевание позвоночника, а одышка предполагает сердечную недостаточность, приведем два примера. По этой причине знание истории болезни пациента и параллельное физическое обследование имеют важное значение для постановки диагноза и объяснения значимости результатов для пациента.

При наличии венозной недостаточности и сопутствующих заболеваний может быть трудно решить, имеют ли симптомы преимущественно венозное происхождение. В таких случаях рекомендуется лечебная проба с использованием компрессионного трикотажа. Пациенту следует носить компрессионные чулки в течение месяца, а затем прийти на повторный прием. Если боль уменьшилась, то от венозного вмешательства можно ожидать и облегчения симптомов.

5.6 Документация

Нет ничего более индивидуального, чем прогрессирование варикозного расширения вен. Поэтому документирование всех результатов обследования имеет особое значение. Провести полное обследование венозной системы и не зафиксировать ничего, кроме того факта, что большая подкожная вена может быть рефлюксной выше или ниже колена, теряется большой объем информации.

5.6.1 Документация в записях эксперта

Регистрация гемодинамики пораженной ноги является минимальным документальным требованием после дуплексного ультразвукового исследования (рис. 5.9 ). Глубокие вены ног нарисованы прямыми линиями, а большие и малые подкожные вены показаны изогнутыми линиями, пересекающимися с глубокими венами. Направление кровотока в этих трех венозных системах указано стрелками. Стрелки также показывают направление тока рефлюкса в боковых ветвях и перфорантных венах.

Рис. 5.9

Свободное рисование результатов для документирования гемодинамики.

При обнаружении патологий, таких как аневризма в области впадения сафенофеморального перехода, гипопластический сегмент большой подкожной вены, посттромботические изменения и др., эти данные можно письменно отметить на рисунке. Таким образом, можно с первого взгляда увидеть результаты исследования ноги, длину рефлюкса в большой подкожной вене и особенности пациента.

Если ведутся электронные записи, существуют компьютерные программы для создания этих диаграмм с комментариями. Однако это значительно более трудоемко, чем рисунок от руки на бумаге. Альтернативно, результаты можно ввести в виде текста; однако их необходимо читать каждый раз, что занимает значительно больше времени, чем просмотр рисунка. Сканировать рисунок в электронную медицинскую карту вполне удобно и приемлемо.

С помощью современных компьютеров можно архивировать изображения на машине или на внешнем устройстве хранения данных. Только те изображения, которые непосредственно актуальны для обследования и которые невозможно однозначно записать в виде рисунков, следует дополнительно распечатывать и хранить в карточке пациента.

Также желательно задокументировать следующее с помощью изображений B-скана, если это применимо или доступно: сафенофеморальный и сафеноподколенный соединения в поперечной и продольной проекциях; ход этих двух жил с диаметрами; перфорантные вены; и любые особенности, такие как посттромботические изменения или отеки.

Морфология кривой потока в PW-режиме при рефлюксе в магистральных венах дает информацию о гемодинамике, поэтому ее документирование также полезно для последующих обследований. Кривая потока является более подходящим методом документирования, чем цветное представление, поскольку она показывает поток как функцию времени, в то время как цветное представление может показать поток только в данный момент и не дает достаточной информации о том, является ли вена компетентной или рефлюксной. .

В разных странах требуются разные уровни документации для целей возмещения. Они могут варьироваться от обязательного письменного отчета до распечатки нескольких изображений. Это выходит за рамки данной книги и может быть изменено. Возмещение расходов врача или дуплексного техника также может быть определено за весь сеанс, независимо от количества выполненных сканирований.

Документация для обнаружения или исключения тромбоза должна быть тщательной. Это очень важно для будущих осмотров и развития тромбов, и в некоторых случаях для судебно-медицинской экспертизы может потребоваться чистая копия.

Самым безопасным способом документирования наличия или отсутствия внутрисосудистого сгустка является компрессионное УЗИ (рис. 5.10 и гл. 14 ). При В-сканировании можно исключить (рис. 5.10а ) или доказать (рис. 5.10б ) наличие тромба.

Рис. 5.10

Документация подтверждения или исключения тромбоза. ( а ) Исключение тромбоза подколенной вены (PV) путем компрессии на B-скане ( слева ): нормальный B -скан с малой подкожной веной, мышечной веной, подколенной веной и подколенной артерией (сверху вниз ) . Подколенная фасция (вверху) и задняя поверхность бедренной кости (внизу) показаны бледно-желтыми линиями . Расстояние между ними ( стрелка ) уменьшается при сжатии ( справа ): сжатие. Артерия ( красная ) все еще видна при сдавлении, а вены — нет. Следовательно, в этих венах нет тромба (см. DVD). ( б ) Компрессионное УЗИ подколенной области при наличии тромба ( слева ): поперечный вид подколенной области. Тромб ( Т ) можно увидеть в подколенной вене ( PV ). Просвет обеих мышечных вен кажется чистым ( МВ ) ( справа ): при сдавлении видно, что эти вены несжимаемы и поэтому полностью закупорены тромбом.

Дальнейшую возможность предоставляет сжатие в М-режиме (рис. 5.11 ). Объем образца прикладывают к вене, которую затем сжимают. Правая часть изображения показывает, что вена может быть сдавлена, поскольку передняя и задняя стенки встречаются в центре просвета. В подколенной ямке, где наложены вена и артерия, можно ясно показать, что компрессия происходила без соскальзывания зонда, когда артерия сохраняет постоянный калибр и остается в центре изображения. Поэтому М-режим особенно хорош для документирования исключения тромбоза на этом этапе.

Рис. 5.11

М-режим при сдавлении подколенной области. Поперечный вид через подколенную ямку с подколенной веной ( голубой ) и артерией ( красный )

С другой стороны, при B-сканировании и дуплексном режиме с цветовой кодировкой тромб, допускающий частичный кровоток, может быть очень четко задокументирован (рис. 5.12 ).

Рис. 5.12

Документирование тромбоза. ( а ) Продольный вид медиальной стороны бедра. Тромб можно увидеть в просвете бедренной вены; ( б ) дуплексное ультразвуковое исследование с цветовой кодировкой (продольная проекция) того же пациента на проксимальном крае подколенной ямки. Вокруг тромба имеется частичный кровоток ( синий сигнал)

5.6.2 Сообщение результатов основному врачу

Семейный врач пациента должен собрать все данные и сообщить о подтверждении или исключении недуга.

По опыту автора, коллеги, не имеющие специального образования в области флебологии, мало что могут узнать из кривой потока (рис. 5.9 ). Поэтому полученные данные следует изложить в отчете семейному врачу. Поскольку это заключение также сообщает о состоянии ноги пациента, которое семейный врач, в свою очередь, должен передать другим коллегам, должны быть включены все соответствующие данные, в частности, начало и конец рефлюкса в туловищную вену, любые недостатки перфорантные вены, состояние глубоких вен и случайные находки, такие как подколенная киста или мышечная атрофия.

5.6.3 Сообщение о результатах оперирующему врачу

Особым случаем является сообщение о результатах оперирующему врачу. Если он не проводит ультразвуковое исследование самостоятельно, он должен быть в состоянии определить на основании результатов такую ​​информацию, как расположение патологически измененных перфорантных вен, проксимальные и дистальные точки недостаточности и, если применимо, длину гипопластических сегментов [учитывать добавление «состояние системы глубоких вен»]. В случае операции на короткой («малой») подкожной вене важны детали высоты и положения (латерального или медиального) ее окончания в ЛВ.

В идеале хирург должен сам осмотреть больного непосредственно перед операцией и отметить все соответствующие находки на коже перманентным фломастером. Если это невозможно, то один из коллег хирурга может провести осмотр непосредственно перед операцией, при необходимости накануне, и отметить соответствующие точки на коже (Мендоза, 2002, Приложение 2). В качестве альтернативы, специалист по ультразвуковой диагностике также может присутствовать и помогать во время терапевтического вмешательства.

Эти выводы должны быть дополнены кривой потока со всеми соответствующими данными. Письменный отчет не только должен гарантировать, что хирург имеет необходимую информацию, если следы будут стерты, но также важен по юридическим причинам в случае возникновения осложнений.

5.6.4 Сообщение о результатах пациенту

В некоторых практиках принят обычай выдавать пациентам документ, информирующий их о вмешательствах, проведенных на различных этапах. Это будет полезно последующим экзаменаторам. Однако данная документация служит лишь руководством для проведения ультразвуковых исследований при первичном варикозном расширении вен.

5.7 Знание ультразвуковой системы для флебологии

Ультразвуковое исследование вен ног требует большого опыта и в идеале должно основываться на глубоких знаниях венозной анатомии и патологии.

Многие общества и колледжи организуют множество курсов по венозному дуплексному исследованию. Те, кто обучается самостоятельно, могут практиковать ультразвуковое исследование поверхностных вен на пациентах. Возможности возникают при плановых исследованиях артерий ног или глубоких вен. За венами туловища можно следить в поперечном виде сверху вниз и одновременно отрабатывать провокационные маневры.

Еще одна хорошая идея – следить за компетентными врачами в клиниках, которые регулярно проводят поверхностное ультразвуковое исследование вен ног. Также полезно задокументировать результаты лечения собственных пациентов с помощью гемодинамической диаграммы, а затем попросить опытных коллег проверить эти результаты. Это предоставит учащемуся надежную обратную связь о своих выводах, а также станет хорошим способом накопления опыта.