Физиологическое тестирование заболевания артерий нижних конечностей

Физиологическое тестирование заболевания артерий нижних конечностей

Введение

Атеросклероз периферических артерий признан основной причиной смерти и инвалидности. Было подсчитано, что по меньшей мере 8 миллионов человек в Соединенных Штатах имеют стеноз или окклюзию одной или нескольких артерий нижних конечностей. Из этой группы примерно у 4 миллионов наблюдаются симптомы, в то время как у аналогичного числа людей заболевание протекает бессимптомно и в будущем они подвергаются риску нарушения передвижения, изъязвления артерий и необходимости реваскуляризации. Кроме того, недавние исследования показывают, что 30% курильщиков, больных сахарным диабетом старше 50 лет и лиц старше 70 лет страдают той или иной формой заболевания периферических артерий. Таким образом, важно определить процедуры тестирования, которые способны выявлять и локализовывать заболевание артерий, оценивать тяжесть поражения артерий, документировать критическую ишемию, определять потенциал заживления и определять терапевтические варианты.

Исторически артериография была методом выбора для оценки артериальных заболеваний, поражающих нижнюю конечность, и служила стандартом при планировании реконструктивной хирургии или эндоваскулярных процедур. Эта инвазивная процедура имеет сопутствующую, хотя и низкую, заболеваемость и может недооценивать или переоценивать функциональную значимость эксцентрических поражений. Артериография была заменена во многих учреждениях трехмерной магнитно-резонансной или компьютерной томографической ангиографией. Независимо от используемой процедуры, следует признать, что ни один из этих методов не способен точно определить функциональное влияние многоуровневого окклюзионного заболевания на тканевую перфузию.

Неинвазивная физиологическая оценка артерий нижних конечностей была введена в 1960-х годах как ценный механизм подтверждения и локализации заболевания артерий, определения тяжести заболевания и определения ответа на терапию. Признавая, что значительная закупорка артерий конечностей снижает кровяное давление и приток крови к тканям, дистальным от обструкции, исследователи использовали различные диагностические инструменты для документирования физиологических изменений давления и кровотока. Хотя некоторые из более ранних методов больше не используются, непрямое физиологическое тестирование остается основным диагностическим методом для оценки заболеваний артерий нижних конечностей в современной сосудистой лаборатории. Эти исследования без визуализации дополняются дуплексной сонографией, которая добавляет специфичную для конкретного участка и количественную диагностическую информацию.

Инструментарий

Направленная непрерывноволновая допплерография

Принципы

Допплеровские расходомеры непрерывного действия (CW) могут использоваться для определения наличия, качества и направления кровотока в артериях конечностей. Как отмечалось в главе 1 , принцип ультразвукового допплерографирования основан на разнице между передаваемой частотой и частотой возвращаемого эхо-сигнала (эффект Допплера). Учитывая используемые частоты ультразвука, изменения частоты, вызванные кровотоком, приводят к сдвигу слышимой частоты, пропорциональному скорости кровотока. Эта зависимость выражена в уравнении Доплера

<SPAN role=презентация tabIndex=0 id=MathJax-Элемент-1-Кадр class=MathJax style=»POSITION: relative» data-mathml=’Δf=2VF0COSθC’>??………………………………………….

где Δ f — доплеровский сдвиг, коэффициент 2 учитывает время прохождения звуковой волны туда и обратно, V — скорость движущихся эритроцитов, — несущая доплеровская частота, cos θ — угол между движущейся кровью и ультразвуковым лучом, а c — постоянная скорости звука в мягких тканях (1540 м /с). Вкратце, доплеровский сдвиг прямо пропорционален скорости кровотока, передающей частоте доплерографии и косинусу угла инсонирования. Одним из практических недостатков использования непрерывной допплерографии без визуализации является то, что необходимо учитывать угол между кровотоком и ультразвуковым лучом. Следует также отметить, что сдвиг частоты будет увеличиваться по мере приближения косинуса угла интонации к 0 (косинус 0 = 1) и уменьшаться по мере приближения угла звукового луча к кровотоку к перпендикуляру (косинус 90 градусов = 0). При угле инсонации более 90 градусов доплеровский сдвиг будет отрицательным.

Как отмечалось в предыдущих главах, с увеличением частоты ультразвуковой луч значительно ослабляется с увеличением глубины. Это влияет на выбор частоты передачи, используемой для исследования артерий. Учитывая это, передающие частоты в диапазоне от 5 до 12 МГц чаще всего используются для оценки артериальной системы нижних конечностей, а низкочастотные непрерывные преобразователи используются для исследования более глубоких сосудов, таких как общая бедренная артерия.

В CW-допплерографии используются два кристалла: один кристалл непрерывно передает звуковые волны, в то время как другой непрерывно принимает ответные сигналы от всех движущихся целей на своем пути. Эти сигналы суммируются и могут проецироваться на слух или представляться в виде аналогового дисплея. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать искажения артериального сигнала наложенными сигналами от соседних вен и обеспечить точное отображение фазности и пульсации артерий путем оптимизации частоты передачи, угла интонации, усиления и аналогового дисплея.

Нормальная периферическая артерия в состоянии покоя демонстрирует как прямой, так и обратный компоненты кровотока ( рис. 12.1 ). Эта многофазная схема кровотока чаще всего отображается в виде аналоговой трассировки. Графический дисплей представляет собой среднее значение частотных сдвигов, происходящих с течением времени. С помощью детектора пересечения нуля направление кровотока может отображаться на ленточном самописце и сохраняться для последующего качественного анализа. В этом устройстве используется преобразователь частоты в напряжение. Выходное напряжение пропорционально количеству пересечений нуля. Каждый раз, когда входной сигнал пересекает ноль в положительном направлении, устанавливается метка. Метка сбрасывается каждый раз, когда сигнал пересекает ноль в отрицательном направлении. Доплеровская частота оценивается на основе количества повторений установки метки каждую секунду. С детекторами пересечения нуля связано несколько важных недостатков. Хотя дисплей в целом является приемлемым, он сильно зависит от отношения сигнал/ шум, амплитуды сигнала и переходной характеристики. Информация (средние частотные сдвиги) не является количественной, поскольку угол инсонирования неизвестен. Из-за этого низкочастотные сдвиги (низкие скорости) могут быть переоценены, а высокочастотные сдвиги (высокие скорости) могут быть недооценены.

РИС. 12.1

Аналоговые сигналы непрерывной доплерографии, демонстрирующие нормальную многофазную картину кровотока. Обратите внимание на быстрое систолическое ускорение между конечной диастолой ( ED ) предыдущего сердечного цикла и пиковой систолой (PS ), острый компонент PS, компонент обратного потока с центром в дикротической выемке ( DN ) и фазу прямого диастолического потока от DN до ED.

Современные непрерывные доплеровские расходомеры позволяют определять скорость кровотока до 6 см/с. Допплеровские расходомеры CW могут не обнаруживать артериальные сигналы в критически ишемизированных конечностях с мультисегментарной окклюзией. Обследователю может быть трудно различить сигналы артериального кровотока с низкой скоростью и минимальной пульсацией в ишемизированных конечностях от венозных сигналов. В таких случаях может потребоваться использование альтернативных методов, позволяющих оценить тканевую перфузию или уровни кислорода в тканях, чтобы определить, достаточна ли тканевая перфузия для содействия заживлению тканей.

Хотя непрерывная допплерография признана ценным инструментом для оценки артериального кровотока, необходимо учитывать ее технические ограничения. Могут регистрироваться искаженные формы сигналов, если не будут приняты меры для оптимизации положения и угла зонда по отношению к артерии ( рис. 12.2А и Б).

РИС. 12.2

Непрерывноволновые аналоговые доплеровские сигналы, иллюстрирующие технические ошибки, возникшие во время записи. (А) Венозные помехи присутствуют во время фазы диастолического кровотока. (B) Угол инсонирования не был оптимизирован. Это приводит к недооценке сдвига частоты и ослаблению искаженной морфологии формы сигнала.

Сигнал может быть ослаблен рубцовой тканью или кальцификацией стенки артерии. Возможно, наиболее серьезным недостатком является невозможность контролировать глубину объема образца (неоднозначность диапазона) для получения информации о скорости в точном месте внутри назначенного сосуда. Эта проблема решается, когда для оценки скорости используется импульсная допплерография (см. Главу 15 ).

Непрерывноволновой доплеровский анализ

Как показано на рис. 12.1 , нормальный сигнал периферической артерии в состоянии покоя является многофазным с одним или несколькими диастолическими компонентами. За начальным систолическим поступательным кровотоком следует быстрое замедление с переходом к короткому периоду раннего реверсирования диастолического кровотока в результате высокого периферического сосудистого сопротивления и отрицательного градиента давления. Вторая фаза прямого кровотока во время диастолы обычно выражена, когда периферическое сопротивление снижается в результате потребности в потоке ниже по течению. Диастолический кровоток может быть снижен или отсутствовать на этой фазе, когда наблюдается повышенное дистальное сопротивление из-за дистального поражения, сужение сосудов из-за низкой температуры в помещении или потеря эластичности из-за возрастной кальцификации и ригидности стенок артерий.

Отсутствие раннего реверсирования диастолического кровотока предполагает потребность в прямом кровотоке ( рис. 12.3 ). Чаще всего это связано с вазодилатацией, возникающей при заболеваниях артерий, снижающих кровоток (поражения, уменьшающие диаметр более чем на 60%), но также может наблюдаться при вазодилатации, вызванной физической нагрузкой, или повышении температуры тела.

РИС. 12.3

Непрерывноволновые аналоговые допплеровские сигналы, зарегистрированные на общей бедренной артерии у пациента со стенозом поверхностной бедренной артерии, снижающим кровоток (>60%). Обратите внимание на потерю компонента обратного кровотока.

При внутреннем заболевании артериальное давление выше проксимальнее места сужения и ниже дистальнее. Снижение дистального давления сопровождается потерей кинетической энергии дистальнее стеноза. По мере прогрессирования заболевания происходит дальнейшая потеря энергии и давления, что приводит к усилению вазодилатации. Когда стеноз, ограничивающий кровоток, находится проксимальнее места доплеровского исследования, форма волны будет характеризоваться уменьшенной амплитудой и замедленным систолическим подъемом из-за увеличения времени, необходимого крови для обхода стеноза по коллатеральным каналам. По мере увеличения тяжести заболевания сосудистое сопротивление продолжает снижаться дистально, и морфология сигнала будет демонстрировать замедленный диастолический сток (изгиб вправо). При наличии длительных окклюзий или многоуровневого заболевания форма волны становится ослабленной со значительной потерей амплитуды ( рис. 12.4 ).

РИС. 12.4

Непрерывноволновые аналоговые допплеровские сигналы, зарегистрированные на общей бедренной артерии у пациента со стенозом подвздошной артерии, снижающим кровоток (>60%). Обратите внимание на замедленное систолическое ускорение, отсутствие компонента обратного кровотока и замедленный диастолический отток.

Артериальный стеноз изменяет доплеровский сдвиг частоты и морфологию сигнала. Вблизи тяжелого стеноза форма сигнала может казаться нормальной, если поражение хорошо обеспечено. При отсутствии коллатеральных путей регистрируется сигнал, похожий на “глухой удар”, с уменьшенной амплитудой и практически без стока ( рис. 12.5 ).

РИС. 12.5

Этот непрерывноволновый доплеровский аналоговый сигнал был зарегистрирован проксимальнее критического стеноза, который плохо обеспечен и демонстрирует низкоамплитудный сигнал, “похожий на глухой удар”, с низким или отсутствующим диастолическим кровотоком.

Доплеровский сигнал, полученный непосредственно над стенозом, продемонстрирует высокочастотный сдвиг (скорость) в пик систолы и потерю компонента раннего диастолического обратного кровотока. Направленный поток крови будет присутствовать на протяжении систолы и диастолы. Высокий, резкий звуковой сигнал будет отмечен непосредственно дистальнее стеноза. Постстенотическая форма волны характеризуется уменьшенным сдвигом частоты и прямым диастолическим потоком. Многоуровневое заболевание может настолько серьезно ухудшить кровоток, что непрерывные допплеровские сигналы будут сильно ослаблены или отсутствовать в случаях очень сниженных скоростей кровотока ниже порога обнаружения при непрерывном допплеровском исследовании.

Идентификация заболевания, ограничивающего течение, и классификация тяжести заболевания могут быть улучшены с помощью количественного доплеровского анализа формы волны. Исторически использовалось несколько методов анализа формы волны, включая расчет индекса пульсации (PI), обратного коэффициента затухания, времени прохождения пульсовой волны, времени ускорения (AT) и анализ преобразования Лапласа. Хотя каждое из них имело разный уровень успеха и признания, популярность сохранили только PI и AT. PI от пика к пику (сдвиг частоты 1 пика − сдвиг частоты 2 пика / сдвиг средней частоты) соотносит сдвиг частоты (скорость) от пика к пику с интегральным сдвигом средней частоты (velocity) и не зависит от угла интонации. Взаимосвязь сдвига частоты от пика к пику и интегрального сдвига средней частоты проиллюстрирована на рис. 12.6.

РИС. 12.6

Диаграмма, иллюстрирующая взаимосвязь сдвига частоты от пика к пику (пик 1 к пику 2 ) и интегрального сдвига средней частоты ( ) для расчета индекса пульсации.

В нормальной нижней конечности значения PI увеличиваются от проксимального к дистальному отделу. PI общей бедренной артерии обычно больше 5 и чаще всего составляет от 6 до 7, тогда как в подколенной артерии PI составляет от 7 до 9, а в задней большеберцовой артерии диапазон PI составляет от 12 до 16. При наличии поражения, снижающего давление и кровоток, компонент обратного кровотока в доплеровской форме отсутствует (пик 2) и PI снижается. Сравнивая свои результаты с измерениями внутриартериального давления, Тиле и его коллеги продемонстрировали, что PI общей бедренной артерии, превышающий 4, является показателем нормального состояния аорто-подвздошного сегмента. При отсутствии окклюзионного заболевания поверхностной бедренной артерии PI общей бедренной артерии менее 4 с высокой вероятностью предсказывал аорто-подвздошную болезнь с ограничением кровотока.

Гемодинамически значимое заболевание проксимальнее общей бедренной артерии может быть идентифицировано путем измерения систолического артериального давления на доплеровской шкале ( рис. 12.7 ). В норме время нарастания систолического давления в общей бедренной артерии быстрое (<122 мс). Скорость кровотока снижается, когда кровь должна двигаться вокруг области закупорки по высокоомным коллатеральным путям. В таких случаях время нарастания систолического давления увеличивается до более чем 144 мс. Ван Тонгерен и его коллеги использовали максимальное систолическое ускорение ([пиковая систолическая скорость – конечная диастолическая скорость] / AT) для успешного выявления поражений периферических артерий, ограничивающих кровоток, у пациентов с сахарным диабетом. Максимальное систолическое ускорение, превышающее 10 м / с 2, исключало окклюзионное заболевание периферических артерий с отрицательным прогностическим значением 95%, тогда как ускорение менее 6,5 м / с 2 имело положительное прогностическое значение 99% для выявления заболевания, ограничивающего кровоток. Важно оптимизировать доплеровский сигнал и угол инсонирования, поскольку ложноположительные результаты вероятны, когда угол доплеровского исследования превышает 60-70 градусов и формы сигналов ослаблены. Сигнал также будет ослаблен и покажет как снижение артериального давления, так и систолическое ускорение при аортальном стенозе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

  • • 

Допплеровские приборы CW дают информацию только о сдвиге частоты. Скорости кровотока не оцениваются, поскольку необходимо учитывать угол между кровотоком и ультразвуковым лучом.

  • • 

Анализ формы волны используется для оценки состояния артериального кровотока.

  • • 

Качество систолического удара вверх указывает на наличие значительного проксимального обструктивного поражения.

  • • 

Округлая форма волны и относительное увеличение диастолических сигналов указывают на периферическую вазодилатацию из-за значительного нарушения притока крови.

  • • 

Повышенные диастолические сигналы также могут указывать на повышенную потребность из-за физической нагрузки или воспаления.

  • • 

Доплеровские расходомеры CW могут не обнаруживать артериальные сигналы в критически ишемизированных конечностях.

  • • 

AT и PI могут быть измерены на диаграммах формы волны и свидетельствуют о проксимальной артериальной обструкции.

РИС. 12.7

Диаграмма, иллюстрирующая метод, используемый для определения времени систолического ускорения. (А) Время ускорения (время нарастания) — это время, прошедшее от начала систолы до пика систолы (расстояние между двумя вертикальными линиями). (B) Значительная задержка до пика систолы в форме сигнала, зарегистрированного дистальнее стеноза, ограничивающего кровоток (форма сигнала тардус-парвус).

Плетизмография

Принципы

Плетизмография регистрирует изменения объема крови в тканях конечностей или пальцев. Чаще всего изменения объема связаны с нормальными изменениями объемного кровотока, наблюдаемыми во время сердечного цикла, или аномальными изменениями, вторичными по отношению к поражениям, снижающим давление. Исторически для исследования артериального и венозного кровообращения в нижних конечностях использовался ряд плетизмографических инструментов. Хотя большинство из них все еще используются в ограниченном количестве, современные сосудистые лаборатории чаще всего используют плетизмографию воздушной калибровки (запись объема пульса [PVR]) и фотоплетизмографию (PPG).

Плетизмография с воздушной калибровкой

Изменения объема конечностей происходят при прохождении волны артериального пульсового давления из аорты в артериальное дерево нижних конечностей. В систолу кровь быстро перемещается из основных артериальных ветвей в микроциркуляторное русло, что приводит к увеличению перфузии тканей и объема конечностей. Во время диастолы давление в главном артериальном дереве снижается с последующим уменьшением объема конечности. Циклические изменения объема конечности могут быть задокументированы с помощью PVR. Этот метод основан на применении пневматических манжет на разных уровнях нижней конечности ( рис. 12.8 ).

РИС. 12.8

Применение пневматических манжет для многоуровневой регистрации объема пульса нижних конечностей. 1. Верхняя часть бедра. 2. Верхняя часть икры. 3. Голень. 4. Плюсневая кость (средняя часть стопы). 5. Палец.

Манжеты служат датчиками изменений объема конечностей вследствие артериального притока и венозного оттока. Индивидуальная манжета калибруется путем накачивания манжетного пузыря до давления приблизительно 65 мм рт. ст. и объема, достаточного для обеспечения полного прилегания манжетного пузыря к коже.

Во время систолы объем манжеты уменьшается, а давление повышается вследствие увеличения объема крови и давления в сегменте конечности. В диастолу артериальный приток уменьшается, а давление снижается по мере уменьшения объема конечности и увеличения объема манжеты. Эти изменения давления регистрируются датчиком давления и преобразуются в аналоговую запись, которая отображает амплитуду и контур пульсовой волны. Хотя частотная характеристика некоторых устройств приближается всего к 20 Гц, было показано, что этого достаточно для демонстрации высокочастотных составляющих, выраженных в волне артериального пульсового давления.

Анализ формы объемного сигнала пульса

Аналоговый контур объемной волны пульса параллелен контуру внутриартериального давления. Нормальная волна демонстрирует быстрый ход систолического давления вверх (анакротическая конечность), резкий систолический пик, отраженную волну (дикротическая выемка) на склоне замедления и постепенный спад в диастолу ( рис. 12.9 ). Отраженная волна указывает на повышенное периферическое сопротивление, которое ожидается при нормальном состоянии мышечного русла нижней конечности в состоянии покоя. Сосудистое сопротивление снижается в ответ на любую ситуацию, которая вызывает повышенную потребность в кровотоке (например, значительный артериальный стеноз или окклюзия, физическая нагрузка или воспаление). По мере прогрессирования тяжести заболевания от односегментарного стеноза, уменьшающего диаметр на 50-60%, до многоуровневого окклюзионного заболевания проксимальнее регистрирующей манжеты форма волны PVR будет демонстрировать непрерывность изменений ( рис. 12.10 ).

РИС. 12.9

Формы сигнала объема пульса, иллюстрирующие нормальную морфологию сигнала. Обратите внимание на быстрый систолический подъем ( ), отраженную волну (дикротическую выемку) ( ) и постепенный диастолический спад ( ). PVR , регистрация объема пульса.

РИС. 12.10

Осциллограммы объема пульса, демонстрирующие непрерывность изменений морфологии осциллограмм, которые происходят при увеличении тяжести заболевания. (А) Осциллограммы, зарегистрированные в конечности с односегментарным поражением артерий средней степени тяжести. Обратите внимание на потерю отраженной волны (дикротическая выемка) и изгиб вправо во время стока. (Б) Формы волны, зарегистрированные в конечности с мультисегментарными стенозами, ограничивающими кровоток. Обратите внимание на потерю амплитуды, задержку систолического подъема и оттока. Amp, амплитуда; ЧСС, частота сердечных сокращений; P, пульс. PVR , регистрация объема пульса.

Амплитуда регистрации объема пульса зависит от общего кровотока и пульсового давления в данном сегменте конечности. Таким образом, амплитуда объемной волны пульса дает представление о наличии гемодинамически значимого заболевания и степени компенсаторного потока в микроциркуляции. Амплитуда пульсового объема обычно высока при отсутствии поражений, снижающих давление и кровоток. Амплитуда уменьшается при наличии значительной артериальной обструкции проксимальнее сегмента, где регистрируется пульсовая волна. По мере увеличения тяжести заболевания амплитуда сигнала уменьшается. Эти результаты отражают связанное с этим снижение пульсового давления и тканевой перфузии. Таким образом, всякий раз, когда наблюдается значительное изменение амплитуды и контура волны PVR по сравнению с более проксимальной записью, следует заподозрить заболевание, ограничивающее кровоток. Вызывающее повреждение может находиться под манжетой или между двумя уровнями манжеты.

В ситуациях, когда в тканевом русле имеется обильный кровоток (например, при хорошо развитых коллатералях, артериально-венозных фистулах или пороках развития), форма волны объема пульса будет демонстрировать более высокую амплитуду по сравнению с записями более проксимальной формы волны. Например, при отсутствии заболевания, ограничивающего кровоток в поверхностной бедренной артерии, амплитуда сигнала PVR, регистрируемого на уровне верхней части икры, будет выше, чем амплитуда сигналов бедра и лодыжки ( рис. 12.11 ). Это результат большего объема, занимаемого артериальными ветвями, в пределах объема, определяемого расположением манжеты PVR, ее размером и передаваемой пульсовой волной. Отсутствие увеличения амплитуды предполагает окклюзию поверхностной бедренной артерии. Следует заподозрить обструкцию дистальной поверхностной бедренной артерии, если амплитуда сигнала ниже колена не увеличивается, а сигналы, зарегистрированные на уровне бедра, являются нормальными. Кроме того, артериальное давление, вазомоторный тонус, ударный объем желудочка, положение пациента, отек и / или ожирение могут влиять на амплитуду сигнала PVR.

РИС. 12.11

При отсутствии поражений, снижающих проксимальное давление, сигналы, регистрирующие объем пульса ( PVR ), поступающие из левого икроножного (ниже коленного) сегмента конечности, как правило, демонстрируют повышенную амплитуду (см. Графы справа, содержащие слово AMP и соответствующие значения) по сравнению с сигналами, поступающими из левого бедра и левой лодыжки. Это результат большего объема, занимаемого артериальными ветвями в пределах объема, определяемого положением манжеты PVR в верхней части голени (подколенной, икроножной, коленчатой и ветвей, питающих камбаловидные мышцы).

Признавая недостатки, связанные с субъективным анализом артериальных плетизмографических сигналов, Скиссонс и его коллеги разработали объективный аналитический метод и применили его к сигналам PVR бедра для идентификации заболевания, приводящего к снижению кровотока в аорто-подвздошном сегменте. Сравнивая свои результаты с артериографией, эти исследователи достигли превосходной чувствительности, специфичности и точности (85%, 93% и 91% соответственно) для выявления гемодинамически значимых заболеваний приточных артерий. Они использовали набедренные манжеты, откалиброванные по соответствующему давлению и объему, коэффициент усиления, выбранный для точного представления формы волны, и скорость полосовой диаграммы 25 мм / с. Формы сигналов PVR бедра анализировали на время ускорения, отклонение максимальной систолической амплитуды, кривизну наклона (замедления) вниз, относительное уменьшение амплитуды и индекс компенсации усиления. Время ускорения измеряли от начала систолы до середины пика систолы, регистрировали в секундах, а затем округляли с точностью до 0,04 с ( рис. 12.12А ). Кривизна наклона вниз определялась на основе направления кривизны (внутрь, равномерно или наружу) относительно контрольной линии, проведенной от середины пиковой систолы до конечной диастолы (см. Рис. 12.12B ). Кривая внутрь или наружу показала отклонение равное или превышающее 50% в этом направлении относительно базовой линии. Ровная кривая имела отклонение внутрь и / или наружу менее 50% относительно контрольной линии. Относительное уменьшение амплитуды (RAR) определяли по отношению максимальной пиковой систолической амплитуды сигнала к амплитуде нисходящего сигнала, измеренной через одну пятую секунды после середины пика систолического давления (см. Рис. 12.12C ). Это значение было разделено на максимальную пиковую амплитуду систолического сигнала и округлено с точностью до 0,04 секунды. Индекс компенсации усиления был получен путем деления максимальной амплитуды систолического сигнала на относительное усиление. Хотя ряд параметров имел прогностическую ценность для аорто-подвздошной болезни, направление искривления вниз присутствовало как у больных сахарным диабетом, так и у недиабетических пациентов с притоком крови. Это исследование показывает, что объективный анализ плетизмографических сигналов может повысить точность диагностики аорто-подвздошной болезни, ограничивающей кровоток. Этот метод еще не был широко исследован и не применялся к другим сегментам артериального древа нижних конечностей. После подтверждения объективное измерение параметров плетизмографической формы волны может быть адаптировано к компьютерному программному обеспечению, установленному в коммерческих системах физиологического тестирования.

РИС. 12.12

Формы сигналов объема пульса, демонстрирующие методы, используемые для (А) измерения времени ускорения, (Б) определения направления кривизны наклона вниз и (В) определения относительного уменьшения амплитуды. PVR , регистрация объема пульса.

(Любезно предоставлено Робертом Скиссонсом, RVT.)

Фотоплетизмография

Фотоэлектрическая плетизмография используется в основном для оценки количества крови в кожном кровотоке. В этой технологии используется светодиод, который пропускает инфракрасный свет в кожу. Фототранзистор обнаруживает отраженный сигнал от красных кровяных телец, проходящих через микроциркуляцию в тканях под датчиком. Изменения электрического сопротивления внутри фототранзистора выражаются в виде сигнала, который отображает сигналы на протяжении всего сердечного цикла, пропорциональные количеству красных кровяных телец в тканях. Датчик PPG прикрепляется к коже с помощью прозрачной двусторонней ленты или чувствительного к натяжению зажима, в котором находится датчик. Важно избегать методов крепления, которые потенциально могут оказывать повышенное давление на датчик (зажимы, которые надеваются на датчик, и липучки или скотч, используемые для крепления датчика к коже или пальцу), поскольку это приведет к оттоку крови от ткани под датчиком. Хотя в прямом смысле этого слова PPG не измеряет изменения объема конечности или пальца из-за изменений кровотока, морфология формы пульсового сигнала очень похожа на формы пульсового сигнала, записанные с помощью PVR ( рис. 12.13 ).

РИС. 12.13

Нормальные фотоплетизмографические ( PPG ) сигналы. Обратите внимание на быстрое время нарастания систолического давления, отраженную волну (дикротическую выемку) и постепенное снижение диастолического давления. Внешний вид аналогичен записи пульсового объема.

PPG показали свою ценность в качестве датчиков артериального потока для облегчения цифрового измерения давления и для оценки потенциала заживления ран, язв и мест ампутации. Морфология плетизмографического сигнала может изменяться в ситуациях, которые вызывают расширение или вазоконстрикцию сосудов, таких как колебания температуры, воспаление или определенные лекарства, такие как вазоконстрикторы или вазодилататоры. Важно отметить, что сигналы PPG не являются количественными; они дают информацию о перфузии тканей, которая основана на субъективном анализе морфологии сигнала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

  • • 

PVR измеряет изменения давления в калиброванных манжетах, которые отражают изменения давления и объема в мягких тканях под манжетой.

  • • 

На амплитуду PVR влияет наличие проксимальных (притоковых) поражений.

  • • 

Артериальное давление, вазомоторный тонус, ударный объем желудочка, положение пациента, отек и / или ожирение также могут влиять на амплитуду сигнала PVR.

  • • 

Интерпретация PVR в основном субъективна, в частности, при уменьшении амплитуды, потере дикротической выемки и округлении формы волны при повреждениях проксимального отдела, приводящих к снижению кровотока.

  • • 

PPG, хотя и измеряет количество крови в кожном кровотоке, все же может генерировать результаты, аналогичные PVR.

Процедуры физиологического тестирования

Измерение давления на голеностопном суставе

Систолическое давление в норме повышается по мере того, как кровь перетекает из центральных артерий нижних конечностей в периферические. Увеличение систолического давления в основном является следствием различий в податливости артериальной стенки между центральными и периферическими артериями, сопротивления артериальному потоку в мышечных слоях нижней конечности в нормальном состоянии покоя, уменьшения диаметра артерий голени по сравнению с аортой и последствий потери энергии, связанной с движением крови. Учитывая это, при условии отсутствия значительного сужения подключичных и / или подмышечных артерий, систолическое артериальное давление на лодыжке обычно равно или превышает центральное давление в аорте, измеренное на уровне плеча.

Когда диаметр просвета периферической артерии сужается более чем на 50-60% в результате заболевания или внешней компрессии, систолическое давление снижается дистальнее места сужения. Эта гемодинамическая характеристика обеспечивает простой подход к выявлению стенозов, снижающих давление, в любом сегменте конечности. Пиковое систолическое давление может снижаться при меньшей степени сужения артерии. Причины этого часто очевидны клинически и не влияют на интерпретацию процедур неинвазивного тестирования, если все диагностические данные интегрированы.

Систолическое давление в конечностях измеряется с помощью пневматических манжет, сфигмоманометра и датчика артериального потока дистальнее манжеты для измерения давления. Доступны различные датчики, но чаще всего для обеспечения полного и точного обследования используется непрерывная допплерография. Хотя давление можно получить, накачивая манжеты вручную, физиологические исследования облегчаются использованием коммерчески доступной системы, которая предоставляет все инструменты, необходимые для постоянной допплерографии, измерения давления и плетизмографии.

В 1950 году Уинзор продемонстрировал, что точное измерение систолического давления в конечностях может быть достигнуто, когда ширина пневматической манжеты превышает 50% диаметра сегмента конечности, который она охватывает. С тех пор исследователи показали, что точная неинвазивная оценка систолического давления в конечностях возможна, когда ширина манжетного пузыря по крайней мере на 20% больше диаметра конечности под манжетой. Хотя было показано, что это верно для большинства пациентов, различия в обхвате и форме бедра способствуют некоторому совпадению значений давления, измеряемых у пациентов без заболевания артерий и у пациентов со значительным заболеванием артерий. Давление в бедре, как правило, завышено, поскольку давление в манжете может передаваться не полностью в глубину артерий центральной части бедра. Чтобы дифференцировать обструкцию притока (подвздошно-бедренную) от обструкции оттока (бедренно-подколенную), Барнс использовал узкие (12 × 40 см) манжетки для измерения артериального давления на уровне бедер и выше колена. Многие лаборатории предпочитают использовать более узкую манжету на уровне бедра, чтобы улучшить дифференциацию поражений притока и оттока.

Давление на голеностопный сустав и лодыжечно-плечевой индекс

Подход

Поскольку систолическое кровяное давление в большеберцовых артериях в норме равно центральному давлению в аорте или превышает его, снижение давления в лодыжке по сравнению с плечевым давлением указывает на наличие заболевания проксимальных артерий, ограничивающего кровоток. Это простое измерение обеспечивает быстрый и точный способ выявления наличия заболеваний артерий нижних конечностей и позволяет прогнозировать тяжесть заболевания.

Пациента укладывают на спину так, чтобы нижние конечности были на уровне сердца, чтобы исключить влияние гидростатического давления на давление, измеряемое на уровне лодыжки. Гидростатическое давление — это давление на столбик крови между сердцем и лодыжкой из-за веса и плотности крови и силы тяжести. Когда пациент лежит на спине, плечевые манжеты и манжеты на лодыжках находятся на уровне правого предсердия, и поэтому разницу в гидростатическом давлении можно считать равной нулю. В положении сидя или вертикально плечевое давление будет точным, поскольку плечевая манжета находится на уровне сердца. При резком контрасте давление в лодыжке будет ложно повышенным из-за гидростатического давления, создаваемого столбиком крови от сердца до уровня лодыжки.

Систолическое давление в плечевой артерии первоначально определяется путем надевания манжеты для измерения артериального давления соответствующего размера на плечо. Манжета может быть подключена к манометру, который является портативным или содержится в модульной системе. С помощью непрерывного доплеровского зонда регистрируется артериальный сигнал в плечевой, лучевой или локтевой артерии, и формы сигналов сохраняются для интерпретации. Хотя артериальный сигнал может быть зарегистрирован в любой неповрежденной артерии дистальнее манжеты, чаще всего используется плечевая артерия, поскольку она легкодоступна и обеспечивает быстрый звуковой сигнал. Манжета для измерения артериального давления накачивается до супрасистолического давления, что приводит к временной окклюзии плечевой артерии и потере доплеровских сигналов. Манжету следует медленно сдувать, пока не вернутся артериальные доплеровские сигналы. Систолическое давление регистрируется как давление, при котором артериальный сигнал появляется вновь. Важно использовать скорость сброса давления всего 2-3 мм рт. ст. в секунду, поскольку более высокая скорость может привести к недооценке начального артериального систолического давления. Исследование повторяют с использованием контралатеральной плечевой артерии. Хотя систолическое давление в плечевом суставе может быть симметричным, часто наблюдается разница в давлении из стороны в сторону. Разница систолического давления в плечевом суставе, превышающая 20 мм рт. ст., предполагает наличие значительного сужения подключичных и / или подмышечных артерий на стороне с более низким давлением. При расчете лодыжечно-плечевого индекса (ABI) будет использоваться большее из двух давлений на руке.

Затем измеряется систолическое давление в артерии дорсальной ножки (DP) путем наложения манжетки для измерения артериального давления соответствующего размера на лодыжку. Артериальный сигнал в артерии DP регистрируется с помощью непрерывного доплеровского зонда, и формы сигналов сохраняются для интерпретации ( рис. 12.14). Давление DP определяется способом, идентичным тому, который используется для измерения плечевого систолического давления. Исследование повторяют, используя в качестве мишени заднюю большеберцовую артерию (ТБ) ( рис. 12.15 ). Значения давления в DP и PT сохраняются для расчета ABI.

РИС. 12.14

Методика, используемая для измерения артериального давления в дорсальной артерии ножки. Обратите внимание на положение манжеты на голеностопе и непрерывно-волнового доплеровского зонда.

РИС. 12.15

Методика, используемая для измерения артериального давления в задней большеберцовой артерии. Обратите внимание на положение манжеты на голеностопе и непрерывно-волнового доплеровского зонда.

Если измерение давления в DP и PT невозможно из-за критического состояния заболевания, общее давление на лодыжке можно определить, поместив датчик PPG на большой палец ноги и записав артериальный сигнал с цифрового кожного датчика кровообращения. Хотя этот метод предлагает быстрый способ определения давления в голеностопном суставе, следует отметить несколько важных моментов. Этот метод исключает возможность выявления заболевания, изолированного от DP или PT кровообращения; он обеспечивает суммирование давления со стороны DP, PT, малоберцовых и коллатеральных сосудов. Кроме того, на артериальную микроциркуляцию может влиять сужение или вазодилатация сосудов вследствие заболевания проксимальных артерий, воспаления, изменения температуры или приема лекарств. Эти факторы изменяют форму плетизмографического сигнала, что потенциально может повлиять на точность определения артериального давления.

Поскольку давление на лодыжке в норме равно или превышает давление на плече, ABI должен быть равен или больше 1,0. Было показано, что среднее значение для нормального ABI составляет 1,11 ± 0,10. Вероятность ошибки в интерпретации ABI возникает, если плечевое давление превышает 200 мм рт. ст. или ABI превышает 1,3 в результате повышенного давления в большеберцовой артерии, вызванного кальцификацией большеберцовых артерий, расположенных под окклюзионной манжетой.

Признано, что некоторые пациенты могут быть не в состоянии лежать на спине для измерения давления в руке и лодыжке. Горник и его коллеги продемонстрировали, что измерения могут быть получены без ущерба для точности, когда пациент сидит полностью прямо, с коленями примерно под прямым углом к телу ( рис. 12.16 ). Эксперты измерили расстояние по вертикали между манжетой на руку и манжетой на лодыжку с обеих сторон. Для оценки гидростатического давления использовалась основанная на физиологии формула, которая учитывает удельный вес крови при температуре тела, удельный вес ртути при комнатной температуре и расстояние по вертикали между манжетами. Они определили, что для получения скорректированного гидростатического давления необходимо вычитать поправочный коэффициент в 78 мм рт. ст. (удельный вес крови минус удельный вес ртути при комнатной температуре) на каждый метр вертикального расстояния между манжетами. Затем была использована следующая формула для получения скорректированного давления на лодыжку в положении сидя: Скорректированное давление на лодыжке = Измеренное давление на лодыжке – D × (0,078), где D — расстояние по вертикали (в мм) между манжетами на руку и лодыжку. Сравнение давлений, полученных в положении лежа и сидя (с использованием скорректированной формулы давления в голеностопном суставе сидя), выявило разницу давлений менее 5 мм рт. ст.

РИС. 12.16

Диаграмма, иллюстрирующая положение пациента и метод, используемый для определения расстояния между манжетами для измерения артериального давления на лодыжке и руке. Важно, чтобы колени пациента находились под прямым углом к телу. D, расстояние по вертикали между положением манжеты на лодыжке и сердцем (т. е. Уровень плечевой манжеты для измерения давления).

По сравнению с артериографией ABI обладает превосходной чувствительностью (>90%) и специфичностью (>95%) для выявления заболеваний артерий нижних конечностей, приводящих к снижению кровотока. В большинстве диагностических сосудистых лабораторий лодыжечно-плечевой индекс рассчитывается в соответствии с рекомендациями Американского колледжа кардиологии / Американской ассоциации сердца как отношение более высокого из двух давлений на лодыжке (DP или PT) к более высокому из двух давлений на плече. Некоторые клиницисты предпочитают использовать нижнее из двух значений систолического давления на лодыжке, также сообщалось об использовании среднего из двух значений давления.

Интерпретация давления на лодыжке и лодыжечно-плечевого индекса

ABI не только определяет наличие или отсутствие окклюзионного заболевания артерий проксимальнее лодыжки, но также служит надежным маркером тяжести заболевания. Таким образом, определение ABI должно быть начальным тестом при обследовании пациента с подозрением на заболевание артерий нижних конечностей и соотноситься с клинической картиной. Оно служит начальным этапом в алгоритме диагностики заболеваний артерий нижних конечностей и должно проводиться в контексте клинической картины пациента. Как отмечено в таблице 12.1 , ABI в диапазоне от 0,5 до 0,9, скорее всего, будет задокументирован у пациента с хромотой легкой или умеренной степени тяжести. Критическая ишемия, боль в покое и давление в лодыжке ниже 40 мм рт. ст. связаны с мультисегментарным окклюзионным заболеванием и чаще всего СКИ менее 0,3.

ТАБЛИЦА 12.1

Взаимосвязь лодыжечно-плечевого индекса с заболеванием периферических артерий.

Диапазон ABI

Уровень PAD

0.9–1.3

Нет значимой области

0.7–0.9

Мягкая ПРОКЛАДКА

0.5–0.7

Умеренная ПОДУШЕЧКА

<0.5

Тяжелая ДИАГНОСТИКА

<0.3

Критическая ПАНЕЛЬ

ABI , лодыжечно-плечевой индекс; PAD , заболевание периферических артерий.

Важно понимать, что существует широкое перекрытие давления на голеностопный сустав в зависимости от клинической картины и переносимости боли пациентом. Yao сообщила о диапазоне ABI от 0,2 до 1,0 при среднем значении 0,59 ± 0,15 у пациентов с перемежающейся хромотой. У пациентов с ишемической болью в покое ABI варьировал от 0 до 0,65, в среднем составляя 0,26 ± 0,13, тогда как у пациентов с гангренозными поражениями средний ABI составлял 0,05 ± 0,08. Из-за возможности технических различий в последующих оценках изменения в ABI должны составлять 0,15 или более, чтобы считаться клинически значимыми.

Абсолютное давление в голеностопном суставе продемонстрировало диагностическую ценность. Ишемическая боль в покое маловероятна у пациентов без диабета с абсолютным давлением в голеностопном суставе более 60 мм рт. ст. Боль в покое вероятна, когда давление в лодыжке снижается до менее 35 мм рт. ст., а ишемические язвы вряд ли заживут при давлении в лодыжке менее 40-50 мм рт. ст. Ишемическая боль в покое маловероятна у пациента с сахарным диабетом при давлении в лодыжке более 80 мм рт. ст., но вероятна, когда давление в лодыжке меньше 40 мм рт. ст.

Из-за совпадения давления на голеностопный сустав важно соотносить клиническую картину с давлением в покое и ABI. Например, пациенту с ABI в состоянии покоя 0,8, но с жалобами на хромоту на дистанции 50 ярдов лучше всего провести диагностическое тестирование с помощью упражнений на беговой дорожке с постоянной нагрузкой, чтобы отличить истинную сосудистую хромоту от боли, связанной с другой патологией (например, стенозом позвоночника). То же самое применимо к пациенту с симптомами хромоты и ABI в состоянии покоя, равным 1,0. Как отмечают Хирш и др. , важно помнить, что распространенность заболеваний артерий нижних конечностей непропорциональна количеству пациентов с симптомами.

В последние годы исследователи установили связь между ABI и сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Сиккинк и соавторы изучили 154 пациента с ABI менее 0,9 и продемонстрировали 5-летнюю совокупную выживаемость, составляющую всего 63% у пациентов с ABI менее 0,5. В исследовании Strong Heart оценивалась связь низкого (0,9) и высокого (> 1,4) ABI с риском смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний у американских индейцев. Удивительно, но показатель ABI, превышающий 1,4, предсказывал смертность с той же силой, что и показатель ABI, меньший 0,9. Исследователи продемонстрировали, что у пациентов с заболеваниями периферических артерий частота коронарных событий была увеличена. PAD был диагностирован у трети мужчин и у четверти женщин с ишемической болезнью сердца. ABI ниже 0,67 независимо ассоциировался с сердечными осложнениями и увеличивал риск сердечной смерти на две трети. Хотя результаты этого исследования поразительны, следует отметить, что ABI > 1,4 указывает на сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и почечная недостаточность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

  • • 

Для измерения систолического давления в нижних конечностях используются окклюзионные манжеты шириной, по крайней мере, на 20% превышающей диаметр ноги в месте наложения, хотя ширина, на 50% превышающая диаметр, обеспечивает высокую корреляцию с артериальным давлением.

  • • 

ABI рассчитывается как самое высокое систолическое давление либо в тыльной ножке, либо в задних большеберцовых артериях, деленное на самое высокое давление либо в правой, либо в левой руке.

  • • 

Нормальный ABI должен быть 1,0 или выше. Легкое заболевание обычно определяется как ABI от 0,7 до 0,9. ABI от 0,9 до 1,0, вероятно, свидетельствует о заболевании артерий нижних конечностей, но принятая точка отсечения для аномального ABI равна 0,9.

  • • 

ABI ≥1,4 указывает на несжимаемость артерий и является маркером сердечно-сосудистых событий.

  • • 

Воспроизводимость ABIs составляет 0,15 (2 значения стандартного отклонения).

Определение давления на пальцах ног

В отличие от большеберцовых артерий, пальцевые артерии кальцинируются редко. Фактически, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при отсутствии ограничивающего кровоток проксимального атеросклеротического заболевания нет существенной разницы в средних пальцево-плечевых индексах (TBIs) у нормальных пациентов с сахарным диабетом и недиабетических пациентов. Поэтому в случаях, когда повышенное систолическое давление в большеберцовой артерии (> 200 мм рт. ст.) не позволяет точно определить ABI, следует заменить большеберцовое давление систолическим давлением в большом пальце ноги и рассчитать TBI. Для цифрового измерения давления в области большого пальца стопы требуется манжета для измерения артериального давления соответствующего размера (2,5–3,3 × 12 см) и датчик для определения артериального кровотока ( рис. 12.17 ).

РИС. 12.17

Давление на пальце ноги измеряется путем прикладывания манжеты для измерения артериального давления соответствующего размера к основанию пальца и фотоплетизмографического датчика к тканевому ложу дистальнее манжеты.

Чаще всего используются датчики PPG, но также могут использоваться непрерывные доплеровские расходомеры. В норме пальцевое давление превышает 80% системного давления, а ЧМТ, равный или превышающий 0,80, соответствует отсутствию заболевания, снижающего кровоток в проксимальных отделах. Следует отметить, что это значение зависит от датчика, выбранного для определения артериального потока, и прибора, используемого для цифровой регистрации давления. По мере увеличения тяжести заболевания проксимальных артерий давление в пальцах ног пропорционально снижается, как указано в таблице 12.2 .

ТАБЛИЦА 12.2

Взаимосвязь пальцево-плечевого индекса с заболеванием периферических артерий.

Диапазон ЧМТ

Тяжесть PAD

≥0.8

Нет значимой области

0.2–0.5

Хромота

<0.2

Боль в покое

Подушечка , заболевание периферических артерий; ЧМТ , пальцево-плечевой индекс.

Значение ЧМТ менее 0,5 указывает на заболевание проксимальных артерий средней тяжести, а индекс менее 0,2 и давление на пальцах ног менее 30 мм рт. ст. соответствуют критической ишемии и плохому потенциалу заживления. Давление на пальце ноги > 55 мм рт. ст. дает хороший прогноз для заживления язвы стопы у пациентов с сахарным диабетом. Абсолютное давление на пальце стопы менее 30-50 мм рт. ст. соответствует хронической ишемии конечностей в соответствии с рекомендациями группы Трансатлантического межобщественного консенсуса (TASC). Как отмечают эти авторы, давление пальцами ног лучше всего использовать для прогнозирования отсутствия хронической ишемии конечностей, а не для выявления ее наличия.

Окклюзионные поражения подошвенных или пальцевых артерий, такие как облитерирующий тромбангиит или микроэмболия, могут быть идентифицированы путем измерения давления на палец ноги и анализа цифровых плетизмографических сигналов. Во многих случаях, когда заболевание ограничено артериями, расположенными дистальнее лодыжки, ABI будет нормальным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

  • • 

Пальцево-плечевой индекс (ЧМТ) 0,8 или выше считается нормальным.

  • • 

Точка отсечения, равная 0,5, указывает на значительное заболевание проксимальных артерий.

  • • 

ЧМТ менее 0,2 и давление на пальцах ног менее 30 мм рт. ст. соответствуют критической ишемии и плохому потенциалу заживления.

Сегментарные измерения систолического давления

Как отмечалось, ABI в состоянии покоя определяет наличие заболевания артерий проксимальных конечностей, приводящего к снижению кровотока. Однако оно не позволяет определить локализацию патологического очага (очагов) или указать на относительную значимость многоуровневого заболевания. Когда показатели ABI и / или TBI в состоянии покоя указывают на нарушение кровотока в проксимальном артериальном русле, многоуровневые измерения давления могут помочь локализовать очаг (очаги) поражения. Чаще всего измерения проводятся на двусторонней основе на четырех уровнях: над бедром, над коленом, под коленом и на лодыжке ( рис. 12.18А ).

РИС. 12.18

Иллюстрация, демонстрирующая применение манжет для измерения артериального давления в сегментах. (A) Манжеты для измерения артериального давления над бедром, над коленом, под коленом и на уровне лодыжки при использовании метода с четырьмя манжетами. (B) В методике с тремя манжетами используется широкая манжета на бедре.

Манжеты для измерения артериального давления соответствующего размера надуваются до супрасистолического уровня в каждом месте, а непрерывный допплер используется для определения наличия артериального потока в дистальной артерии способом, аналогичным тому, который используется для измерения систолического давления на лодыжке. Для предотвращения ошибок в измерении давления, возникающих в результате реактивной гиперемии, вызванной давлением окклюзионной манжеты, исследование начинают на уровне лодыжки с последующим переходом на более проксимальный уровень манжеты.

Признавая возможность ошибок в измерении давления, связанных с артефактом манжеты на высоком бедре, многие лаборатории используют метод измерения давления на одном бедре, а не на двух манжетах. В методе с тремя манжетами используется широкая (19 × 40 см) контурная манжета, охватывающая бедро (см. Рис. 12.18Б ).

При использовании этой манжеты нормальное давление в бедре будет равно давлению в плечевой кости. Снижение давления в бедре более чем на 30 мм рт. ст. по сравнению с системным давлением указывает на серьезное заболевание в аорто-подвздошном, подвздошно-бедренном или бедренно-подколенном сегменте. Довольно часто требуется дополнительное тестирование (непрерывная допплерография, дуплексная сонография), чтобы помочь локализовать окклюзионные поражения.

Интерпретация сегментарных измерений систолического давления

Как отмечалось ранее, давление в конечностях обычно увеличивается от уровня бедра до лодыжки, при этом давление в лодыжке остается равным системному давлению или превышает его. При отсутствии заболевания, ограничивающего кровоток, внутриартериальные давления в общих бедренной и плечевой артериях идентичны. При использовании метода измерения сегментарного давления с четырьмя манжетами и при условии использования манжет для измерения артериального давления соответствующего размера давление в верхней части бедра должно превышать давление в плечевой области на 30-40 мм рт. ст. Снижение артериального давления в области бедер указывает на нарушение артериального давления проксимальнее манжеты бедра или под ней. Рассчитанный индекс систолического давления от бедра до плеча может быть использован для выявления аорто-подвздошной болезни, ограничивающей кровоток. В норме ЧМТ превышает 1,2. ЧМТ от 0,8 до 1,2 указывает на возможный стеноз, снижающий давление и кровоток в аорто-подвздошном сегменте; показатель менее 0,8 обычно ассоциируется с окклюзией подвздошной артерии.

Градиенты давления должны быть менее 20-30 мм рт. ст. между уровнями манжеты на конечности. Градиенты давления, превышающие 30 мм рт. ст., предполагают стеноз артериального сегмента под более проксимальной манжетой или между манжетами. Снижение давления более чем на 40 мм рт. ст. между уровнями манжеты обычно связано с артериальной окклюзией. При отсутствии заболеваний артерий нижних конечностей кровь должна поступать симметрично из брюшной аорты в артериальные стволы ног, а сегментарное давление должно быть сопоставимым по бокам. Разница давления, превышающая 20-30 мм рт. ст. на том же уровне манжеты, указывает на возможность гемодинамически значимого заболевания на стороне с более низким давлением.

Вариабельность измерений увеличивается, когда артериальный кровоток настолько медленный, что с помощью непрерывной допплерографии трудно отличить артериальный кровоток от венозного. В таких случаях полезно усилить сигнал венозного кровотока, сжимая стопу; артериальный сигнал либо уменьшится, либо останется неизменным. Необходимо уделять пристальное внимание интерпретации градиентов давления у пациентов с выраженной артериальной гипертензией, у которых иногда регистрируются повышенные градиенты, и у пациентов с низким сердечным выбросом, у которых градиенты давления могут быть снижены.

Хотя измерения систолического давления являются ценным инструментом для выявления поражений, снижающих давление и кровоток в нижней конечности, следует отметить, что этот тест локализует заболевание в сегментах конечности и не позволяет точно отличить стеноз, снижающий кровоток, от артериальной окклюзии. Аналогичные давления могут быть получены дистальнее критических стенозов с плохим обеспечением и окклюзий артерий с хорошим обеспечением. Измерения сегментарного давления не следует проводить на конечностях с артериальными стентами или симптомами острого тромбоза глубоких вен или поверхностного тромбофлебита, и они могут быть неточными у пациентов с признаками медиальной кальцификации периферических артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

  • • 

Бедренно-плечевой индекс (TBI) от 0,8 до 1,2 указывает на возможный стеноз, снижающий давление и кровоток в аорто-подвздошном сегменте.

  • • 

Разница в давлении между манжетами, размещенными на разных уровнях голени, является значительной, если она превышает 20-30 мм рт. ст.

  • • 

Разница давления, превышающая 20-30 мм рт. ст. на том же уровне манжеты между ногами, предполагает возможность гемодинамически значимого заболевания на стороне с более низким давлением.

  • • 

Относительные противопоказания включают раны, острый тромбоз глубоких вен, шунтирование нижележащих вен или артериальные стенты в месте предполагаемой установки манжеты.

Реакция на давление на голеностопный сустав после выполнения упражнения

Пациенты с хроническими заболеваниями периферических артерий чаще всего жалуются на перемежающуюся хромоту. Эта боль в конечностях, связанная с физической нагрузкой, возникает вследствие неспособности коллатерального кровообращения удовлетворять потребности мышц в кровотоке. В состоянии покоя средний приток крови к нижней конечности находится в диапазоне от 300 до 500 мл / мин. При умеренных уровнях физической нагрузки общий кровоток в конечностях должен увеличиваться более чем в пять раз, чтобы удовлетворить метаболические потребности тренирующихся икроножных мышц. Это увеличение кровотока компенсируется расширением периферических коллатеральных сосудов сопротивления и мышечных артериол, которые контролируют распределение кровотока по капиллярному руслу. При отсутствии заболеваний артерий нижних конечностей увеличение кровотока практически не влияет на систолическое давление в голеностопном суставе. По мере развития поражений, снижающих давление и кровоток в нижних конечностях, кровоток должен обходить препятствие (препятствия) через коллатерали. Удивительно, но даже при многоуровневом заболевании кровоток в состоянии покоя находится в пределах нормы из-за низких метаболических потребностей мышц в состоянии покоя и компенсаторного снижения сосудистого сопротивления, которое происходит дистальнее артериальной обструкции (ов). Во время тренировки увеличивается приток крови для удовлетворения метаболических потребностей мышц и развивается градиент давления в очаге поражения, поскольку коллатеральное кровообращение не может поддерживать дистальное перфузионное давление.

Тестирование с постоянной нагрузкой на беговой дорожке с документацией о давлении на голеностопный сустав после выполнения упражнения может быть использовано для оценки степени нарушения кровообращения, связанного с атеросклеротическим заболеванием. Есть несколько причин рассмотреть возможность тестирования упражнений на беговой дорожке у пациентов с симптомами перемежающейся хромоты: (1) упражнение имитирует активность, вызывающую симптомы; (2) можно определить тяжесть боли и локализовать ее на одном или нескольких уровнях ноги; (3) можно задокументировать снижение давления на голеностопный сустав после тренировки до ишемического уровня; (4) можно определить продолжительность гиперемии после тренировки (время восстановления); (5) истинную сосудистую хромоту можно идентифицировать и отличить от хронической. симптомы, вторичные по отношению к венозной недостаточности, заболеваниям опорно-двигательного аппарата или неврологическим нарушениям; и (6) наблюдение за прогрессированием заболевания и ответом на терапию. Хотя это и не тест на сердечную нагрузку, тестирование с постоянной нагрузкой на беговой дорожке противопоказано пациентам с нарушениями походки, плохо контролируемой артериальной гипертензией и нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, застойной сердечной недостаточностью, сердечной аритмией или одышкой в анамнезе.

Первоначально ABI определяется в состоянии покоя. Затем пациент выполняет упражнения на беговой дорожке с высотой подъема 12% и постоянной скоростью 2 мили в час. Эти высота и скорость имитируют реакцию кровообращения, вызванную нормальной передвижением. Степень подъема и скорость ходьбы могут быть изменены на более низкие уровни, но важно, чтобы одинаковые скорость и высота были одинаковыми для каждого пациента для последующего обследования. Пациент ходит пешком до момента появления хромоты, но не дольше 5 минут, и давление в лодыжках измеряют сразу после тренировки с интервалом в 3 минуты, пока давление не вернется к уровню до тренировки ( рис. 12.19 ).

РИС. 12.19

Тестирование на беговой дорожке с учетом реакции на давление на голеностопный сустав после выполнения упражнения. (А) Пациент ходит по беговой дорожке с постоянной скоростью и высотой. (B) Давление в голеностопном суставе измеряют сразу после тренировки с интервалом в 3 минуты, пока давление не вернется к уровню до тренировки. В этом примере правая нога реагирует на давление ненормально, тогда как левая нога реагирует нормально.

Интерпретация результатов после тренировки (на беговой дорожке)

Обычно давление в лодыжке незначительно увеличивается или не изменяется при физической нагрузке, поскольку расширение сосудов обеспечивает необходимое увеличение объема. Односегментарные поражения чаще всего приводят к первоначальному падению давления с возвращением к исходным значениям в течение 3-5 минут. Возвращение к исходному давлению при многоуровневом заболевании задерживается на 10-12 минут, в зависимости от степени коллатерального компенсаторного кровотока. Снижение давления в голеностопном суставе до 60 мм рт. ст. или менее соответствует критической ишемии и сосудистой хромоте. Важно документировать время восстановления, симптомы, проявляющиеся во время физической нагрузки, а также давление до и после тренировки, поскольку эта информация дает ценные сведения о тяжести заболевания и степени коллатерального компенсаторного процесса. Важно понимать, что на продолжительность упражнений могут влиять мотивация пациента, толерантность к боли, одышка или симптомы боли в спине или бедре, которые ограничивают достигнутый уровень физической нагрузки.

Сложнее определить локализацию окклюзирующего заболевания артерий на основе реакции на давление на лодыжку после выполнения упражнения. Стрэнднесс и Белл продемонстрировали, что локализация заболевания влияет на величину падения давления и время восстановления. Снижение давления в лодыжке после физической нагрузки чаще всего указывает на артериальную непроходимость проксимальнее подколенной артерии. Поскольку проксимальные артерии обеспечивают большую мышечную массу, чем дистальные артерии, влияние проксимальной окклюзии на давление в голеностопном суставе более выражено. ABI в диапазоне от 0,9 до 0,6 после выполнения упражнения чаще всего указывает на изолированное заболевание подколенной области, тогда как заболевание притока (аорто-подвздошной артерии) в большей степени снижает дистальное давление. Мультисегментарные поражения резко снижают давление после тренировки, в результате чего ABI часто оказывается ниже 0,3.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

  • • 

Стандартный тест с физической нагрузкой включает в себя выполнение пациентом упражнений на беговой дорожке с подъемом 12% и постоянной скоростью 2 мили в час в течение 5 минут с измерениями голеностопно-плечевого сустава, проводимыми до тренировки, при прекращении и с интервалом в 3 минуты после тренировки, пока давление не вернется к исходному уровню.

  • • 

Тест с физической нагрузкой обычно проводится для подтверждения хромоты у пациента с нормальным ABI в состоянии покоя.

  • • 

Нормальной реакцией на тестирование с нагрузкой на беговой дорожке является небольшое повышение ABI. Снижение ABI до 0,9 или менее следует считать ненормальным.

  • • 

Давление после тренировки также может использоваться для оценки тяжести заболевания у пациентов с аномальным ABI в состоянии покоя.

Тестирование реактивной гиперемии

Некоторые пациенты могут быть не в состоянии выполнять упражнения на беговой дорожке с постоянной нагрузкой из-за сердечно-легочного заболевания, ампутации или нарушения походки. В таких случаях может быть проведено тестирование реактивной гиперемии для увеличения кровотока в нижних конечностях путем индукции расширения сосудов.

Для проведения теста широкие манжеты для измерения артериального давления надеваются на бедра, а манжеты соответствующего размера — на уровень лодыжек. Набедренные манжеты надуваются до супрасистолического давления (на 20-30 мм рт. ст. выше, чем давление в плечевой артерии) на 3-7 минут, чтобы перекрыть артерии бедра. Это приводит к локальной гипоксии и последующей вазодилатации. Затем измеряют давление на лодыжке после снятия окклюзирующей манжетки для измерения артериального давления с 30-секундными интервалами в течение 3-6 минут или до тех пор, пока давление на лодыжке не вернется к уровню, предшествующему окклюзии.

Интерпретация результатов теста на реактивную гиперемию

Обычно после дефляции давление в лодыжке немедленно снижается примерно на 20-30% по сравнению с уровнем до окклюзии и возвращается примерно к 90% исходного уровня в течение 1 минуты. Это резко контрастирует с нормальной реакцией на упражнения на беговой дорожке, когда падение давления в лодыжке после выполнения упражнения указывает на заболевание, ограничивающее кровообращение. У пациентов с окклюзионным заболеванием артерий снижение постокклюзионного давления, отмечаемое при тестировании реактивной гиперемии, аналогично тому, что наблюдается после упражнений на беговой дорожке, но восстановление до дококклюзионного уровня происходит намного быстрее. У пациентов с односегментарным поражением артерий чаще всего наблюдается снижение давления в голеностопном суставе менее чем на 50%, тогда как у пациентов с многоуровневым заболеванием послеокклюзионное снижение давления превышает 50%. Необходимо соблюдать осторожность при интерпретации исследований реактивной гиперемии, поскольку аналогичные результаты могут быть получены у нормальных пациентов и у пациентов с заболеваниями артерий, ограничивающими кровоток.

Хотя тестирование на реактивную гиперемию используется в современной сосудистой лаборатории нечасто, оно имеет очевидные преимущества. Его можно проводить портативно, используя манжеты для измерения артериального давления соответствующего размера, сфигмоманометр и ручной допплер, и оно отнимает меньше времени, чем исследование с использованием упражнений на беговой дорожке. Основным недостатком является то, что оно не имитирует физиологическую реакцию на хромоту, связанную с физической нагрузкой, которая достигается при выполнении упражнений на беговой дорожке. Кроме того, тест является очень неудобным, и пациентам с бедренно-подколенным шунтированием и бедренными стентами следует избегать компрессии бедра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

  • • 

Пациентам, неспособным выполнять упражнения на беговой дорожке с постоянной нагрузкой, может быть проведено тестирование реактивной гиперемии.

  • • 

Для тестирования реактивной гиперемии требуется примерно 5 минут перекрытия кровотока набедренной манжетой, накачанной до супрасистолического давления. Это очень неудобно и обычно не используется.

  • • 

Интерпретация осложняется тем фактом, что реактивная гиперемия вызывает падение артериального давления после снятия манжеты, и аналогичные результаты могут быть получены у нормальных пациентов и у пациентов с артериальным заболеванием, ограничивающим кровоток.

Альтернативные методы стресс-тестирования

Для пациентов, которые не могут или не желают выполнять упражнения на беговой дорожке или тест на реактивную гиперемию, использовались другие методы стресс-тестирования. К ним относятся подъемы на пятки, ходьба по коридору, подошвенное сгибание и разгибание спины, а также использование педального эргометра. Хотя эти тесты выявляют увеличение кровотока в икроножных мышцах, физическая нагрузка не может быть стандартизирована, и поэтому они не имеют большого значения для оценки терапевтического ответа или прогрессирования заболевания.

Измерения давления, индексы и результаты после стресса, используемые в настоящее время для диагностики заболеваний артерий нижних конечностей, обобщены в таблице 12.3 .

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

  • • 

Методы, используемые для оценки заболеваний периферических артерий по систолическому давлению, обобщены в таблице 12.3 .

ТАБЛИЦА 12.3

Краткое описание давления и индексов для оценки заболеваний артерий нижних конечностей.

Параметры

Интерпретация

Систолическое давление в голеностопном суставе

В норме давление превышает плечевое примерно на 10%

Лодыжечно-плечевой индекс

В норме 0,9–1,3; критическая ишемия при <0,3

Высокое систолическое давление в бедре

В норме на 30-40 мм рт. ст. систолическое давление в плечевой артерии превышает

Бедренно-плечевой индекс

В норме> 1.2

Сегментарные градиенты давления

В норме <20-30 мм рт. ст. между соседними уровнями на одной ноге или между одинаковыми уровнями на двух ногах

Систолическое давление на пальце ноги / индекс

В норме систолическое давление в плечевой артерии превышает 80%; пальцево-плечевой индекс в норме > 0,8

Тест с нагрузкой на беговой дорожке

Нормальное время ходьбы составляет 5 мин без симптомов; давление в лодыжке не снижается после тренировки (2 мили в час, подъем 12%)

Критическая ишемия после физической нагрузки

Давление в голеностопном суставе после тренировки ≤60 мм рт. ст. соответствует критической ишемии и сосудистой хромоте

Диагностический алгоритм

Типы физиологических тестов артерий, выбранные для обследования, должны основываться на имеющихся у пациента симптомах и клинических данных, в частности, свидетельствах критической ишемии конечностей. Как правило, история болезни пациента и физикальное обследование позволяют выбрать либо непрямое физиологическое тестирование, либо дуплексное сканирование. Если клинический вопрос заключается в выявлении и / или подтверждении заболевания артерий нижних конечностей, в первую очередь следует выбрать непрямое физиологическое тестирование. Если, с другой стороны, есть признаки критической ишемии конечности, пульсирующего образования или артериально-венозного сообщения, то следует выполнить прямую визуализацию.

Регистрация объема пульса и сегментарные измерения систолического давления показали превосходную точность в обнаружении и локализации поражений, снижающих давление и кровоток, по сравнению с ангиографией. Было показано, что при совместном использовании их точность достигает 95%. Учитывая, что для возмещения расходов и аккредитации требуется комбинация значений давления и формы волны, полезно иметь диагностический алгоритм для проведения физиологической оценки предполагаемого заболевания артерий нижних конечностей ( рис. 12.20 ).

РИС. 12.20

Диагностический алгоритм оценки заболеваний периферических артерий с использованием лодыжечно-плечевого индекса ( ABI ), непрерывно-волнового (CW ) доплеровского анализа, регистрации пульсового объема, пальцево-плечевого индекса, упражнений на беговой дорожке с постоянной нагрузкой и дуплексной сонографии. AT — время ускорения; PI — индекс пульсации.

Точная оценка состояния пациента может быть достигнута экономичным по времени способом путем сочетания измерений давления, плетизмографии и доплеровских сигналов. Метод диагностики основан на давлении в голеностопном суставе в состоянии покоя и ABI. Если показатели давления в голеностопном суставе, ABI и доплеровские сигналы, зарегистрированные на уровне голеностопного сустава, в норме, но у пациента наблюдаются симптомы, соответствующие перемежающейся хромоте, следующим шагом будет тестирование на беговой дорожке с постоянной нагрузкой и измерение давления в голеностопном суставе после выполнения упражнения. Если наблюдается связанное с физической нагрузкой снижение давления в голеностопном суставе, локализацию заболевания можно определить путем анализа сигналов непрерывной допплерографии, зарегистрированных в общей бедренной артерии, с дополнительным измерением (1) индекса пульсации (PI) и времени систолического ускорения (AT) для выявления заболевания подвздошной артерии, снижающего кровоток; и (2) систолического AT в подколенной артерии для выявления гемодинамически значимого заболевания бедренно-подколенной кости. Необходимо измерить давление на палец ноги и рассчитать пальцево-плечевой индекс (TBI), если большеберцовые артерии несжимаемы. Поскольку нельзя сбрасывать со счетов кальцификацию артериальных сегментов проксимальнее лодыжки, сегментарные измерения систолического давления могут вводить в заблуждение. Сегментарная регистрация объема пульса может быть использована для выявления гемодинамически значимого заболевания сосудов притока, оттока и стока, а также для определения степени коллатерального компенсаторного кровотока. Если давление в голеностопном суставе ненормальное, но артерии большеберцовой кости поддаются сжатию, этот путь приведет к сегментарным измерениям систолического давления, PVR и тестированию с нагрузкой на беговой дорожке, если это показано. Цветная дуплексная сонография может быть выбрана для определения локализации заболевания, дифференциации стеноза от окклюзии, определения степени заболевания и характеристики аневризм, псевдоаневризм и артериально-венозных фистул.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

  • • 

Измерения сегментарного давления обычно сочетаются с регистрацией объема сегментарного пульса для улучшения выявления и локализации поражений, снижающих давление и кровоток.

  • • 

Дополнительные измерения включают PI и AT на CW доплеровских осциллограммах и пальцево-плечевой индекс.

Клиническое применение

Диагностика и последующее наблюдение за пациентами

Как указывалось ранее, физиологическое тестирование обеспечивает точный, количественный, воспроизводимый метод выявления, локализации и оценки тяжести заболевания периферических артерий. Поскольку исследования неинвазивны и могут часто повторяться, они являются отличным средством наблюдения за пациентами и документирования истории патологического процесса. Измерение систолического давления имеет особое значение у пациентов с такими симптомами, как спинальный артрит или нарушения опорно-двигательного аппарата, которые имитируют заболевание периферических артерий или сосуществуют с ним. Хотя измерения давления в состоянии покоя довольно часто выявляют тяжесть артериальной дисфункции, часто требуется оценка реакции давления на физическую нагрузку, чтобы отличить сосудистую хромоту от псевдоплаудикации. Перемежающаяся хромота подтверждается, когда давление в голеностопном суставе после выполнения упражнения падает менее чем до 60 мм рт. ст.

Во многих случаях наличие и тяжесть заболевания артерий нижних конечностей можно определить на основании истории болезни пациента и физического обследования.

Неинвазивная оценка с использованием непрямого физиологического тестирования обеспечивает исходную линию, на основе которой можно оценить прогрессирование заболевания или реакцию на медицинские, хирургические или эндоваскулярные вмешательства. Если реваскуляризация прошла успешно, ABI должен увеличиться, градиенты сегментарного давления должны уменьшиться, а амплитуда сигналов PVR должна улучшиться. Если имелось односегментарное заболевание, реваскуляризация должна привести к немедленному возвращению давления в голеностопном суставе к нормальному или близкому к нормальному уровню. Значительное снижение ABI (≥ 0,15) или ухудшение сегментарного давления, PVR и / или CW доплеровских сигналов после операции может свидетельствовать о неудаче вмешательства, но часто указывает на наличие заболевания проксимальнее или дистальнее реваскуляризированного сегмента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

  • • 

Падение давления в лодыжке после выполнения упражнения до 60 мм рт. ст. указывает на тяжелое окклюзионное заболевание артерий.

  • • 

Снижение ABI на ≥0,15 или более следует считать значимым для наличия прогрессирования заболевания артерий или безуспешности вмешательства.

Выявление прогрессирования заболевания

Градиенты давления становятся более выраженными, а приток крови к дистальному отделу конечности уменьшается по мере увеличения тяжести окклюзионного процесса. Последующие физиологические исследования могут показать значительное снижение сегментарного давления и / или значительное ослабление доплеровских сигналов PVR и CW по сравнению с предыдущими исследованиями. Как отмечалось ранее в этой главе, исследования воспроизводимости измерений давления в голеностопном суставе показывают, что изменения ABI, превышающие 0,15, являются значительными и указывают на вероятность прогрессирования заболевания. Сокращение времени ходьбы и снижение давления на голеностопный сустав после выполнения упражнения могут использоваться для мониторинга прогрессирования известного заболевания и выявления новых проявлений заболевания на других уровнях.

Определение потенциала заживления

Врачи часто лечат пациентов с тяжелой ишемией и поражениями кожи, но у которых может быть низкий риск реваскуляризации из-за сопутствующих заболеваний. У других пациентов заболевание артерий может быть настолько обширным, что реконструкция может оказаться невозможной. В 1973 году Картер продемонстрировал, что измерение дистального систолического давления может быть использовано для прогнозирования заживления ран у пациентов с тяжелым заболеванием артерий. Ампутации нельзя было избежать у пациентов без диабета, когда давление в лодыжке составляло менее 55 мм рт. ст. У пациентов без диабета повреждения артерий заживали, когда давление в лодыжке превышало 55 мм рт. ст., но у пациентов с сахарным диабетом часто не заживали даже при повышенном давлении в лодыжке. Это открытие было связано с более высокой частотой медиального кальцифицирующего (или менкебергского) склероза и тяжелой артериальной окклюзией сосудов большеберцовой кости у пациентов с сахарным диабетом. Давление на пальцы ног предсказывало заживление ран в конечностях как у пациентов с сахарным диабетом, так и у пациентов без диабета. Шансы на заживление были хорошими, когда давление на пальцы ног превышало 30 мм рт. ст.

Заживление ран также можно предсказать путем оценки перфузии тканей, окружающих ишемическое поражение или место ампутации. Сигналы PPG можно записывать по часовой стрелке вокруг интересующей области.

Пульсирующие сигналы, демонстрирующие быстрый систолический подъем, дикротическую выемку и быстрое стекание, обнаруживаются в тканях с хорошим артериальным притоком. Формы сигналов, характеризующиеся уменьшением времени систолического ускорения и диастолического стока, или отсутствием пульсации, предполагают нарушение артериального притока и плохой потенциал заживления ран. Как отмечалось ранее, необходимо проявлять осторожность при рассмотрении ситуаций, которые могут вызвать локальное сужение или вазодилатацию, и принимать это во внимание при интерпретации морфологии сигнала PPG.

Рейнс и его коллеги продемонстрировали, что PVR может играть важную роль в определении лечебного потенциала ампутации ниже колена. Пациенты вряд ли смогли вылечить ампутацию ниже колена, несмотря на то, что артериальное давление в икроножной мышце и лодыжке превышало 65 мм рт. ст. и 30 мм рт. ст. соответственно, когда PVR икроножной мышцы и лодыжки имели минимальную пульсацию или отсутствовали. И наоборот, заживление ран было более вероятным, когда ПВР голени и лодыжки демонстрировали хорошую амплитуду и нормальную или близкую к нормальной морфологию формы волны. Исследования также показали, что при отсутствии сепсиса или остеомиелита ампутация пальца ноги заживет, если у основания этого пальца будет зарегистрирован пульсирующий сигнал PVR. Такие результаты также являются предикторами успешного заживления трансметатарзальной ампутации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

  • • 

Редко удается избежать ампутации, если давление в лодыжке ниже 55 мм рт. ст.

  • • 

Заживление раны вероятно, если давление на пальце ноги выше 30 мм рт. ст.

  • • 

Субъективная оценка сигналов PPG, зарегистрированных по краям хирургической операции, может дать представление о возможности заживления раны.

Прогнозирование результатов вмешательства

Измерения систолического давления использовались для прогнозирования улучшения перфузии тканей, облегчения симптомов и проходимости трансплантата после реконструкции артерии. Боун и его коллеги смогли предсказать успешный исход после аорто-бедренного шунтирования, когда предоперационный бедренно-плечевой индекс составлял 0,85 или меньше. Также было отмечено, что улучшение может наступить у пациентов, когда индекс превышает это значение, и у тех, у кого заболевание ограничено аорто-подвздошными артериями. Их исследование показало, что по сравнению с предоперационным значением увеличение ABI более чем на 0,1 в течение первых 12 часов после аорто-бедренного шунтирования сильно коррелировало с улучшением симптомов. Другие исследователи подтвердили эти выводы. Более 90% пациентов почувствуют облегчение симптомов после аорто-бедренного шунтирования, когда предоперационный ABI превышает 0,8, в то время как только у 64% пациентов наблюдается такая же степень улучшения, когда ABI составляет менее 0,4, значение, соответствующее многоуровневому заболеванию.

ПРАКТИЧЕСКИЙ СОВЕТ

  • • 

Послеоперационное увеличение ABI по крайней мере на 0,1 связано с улучшением симптомов.

Интраоперационный мониторинг и мониторинг послеоперационной палаты

PVR использовался для интраоперационного мониторинга реконструктивной артериальной хирургии. Наличие нормальных сигналов PVR непосредственно от дистального до проксимального отдела артериальной реваскуляризации у пациентов с заболеваниями бедренно-подколенной и большеберцовой костей является показателем успешной реваскуляризации. В случаях, когда амплитуда волны PVR не вернулась более чем на 50% к своему дооперационному значению, измерения давления в икроножной и голеностопной лодыжках использовались в дополнение к измерениям PVR для проверки адекватного восстановления кровотока.

У пациентов с известной окклюзией дистальных отделов артерий или отеком нижних конечностей после операции может быть трудно прощупать пульс. Эту проблему можно решить с помощью PVR на голеностопном, плюсневом или цифровом уровне, цифровой PPG или непрерывного доплеровского анализа формы волны в период восстановления. Раннее выявление неудачной реконструкции часто является ключом к спасению. Если реваскуляризация прошла успешно, амплитуда сигналов PVR и PPG должна увеличиться или оставаться стабильной в раннем послеоперационном периоде. Ослабление плетизмографических сигналов и уменьшение ABI или TBI являются верными показателями неудачной реконструкции артерии.

Выявление коарктации аорты

Разница в 70 мм рт. ст. или более между систолическим давлением в плечевой артерии и лодыжке в состоянии покоя может быть использована для выявления коарктации и оценки эффективности хирургического вмешательства. Было показано, что у пациентов с коарктацией грудного отдела аорты может не наблюдаться перемежающейся хромоты и незначительных изменений давления в голеностопном суставе после физической нагрузки или вообще без них. Это, скорее всего, связано с развитием обширной коллатерализации, которая обеспечивает адекватный компенсаторный приток к тренирующимся мышцам нижней конечности.

Краткие сведения

Физиологическое тестирование артерий обеспечивает неинвазивный метод идентификации, сегментарной локализации, оценки тяжести, функциональной значимости и ответа на лечение заболевания, снижающего артериальное давление в нижних конечностях. Физиологическое тестирование без визуализации используется для оценки заболеваний артерий более пяти десятилетий и продолжает оставаться основным диагностическим инструментом в современной сосудистой лаборатории. Физиологическое обследование может быть дополнено дуплексной сонографией для получения морфологической информации о конкретном участке и определения терапевтических вариантов. Диагностический алгоритм, который использует выборочную комбинацию давления, сигналов, тестирования с нагрузкой на беговой дорожке и дуплексной сонографии, облегчает точные исследования с минимальными затратами времени.

Как и во всех областях диагностического тестирования, точная оценка состояния пациента зависит от знаний, опыта и компетентности сонографа и врача-переводчика. Высококачественная помощь пациентам достигается наилучшим образом, когда исследования выполняются и интерпретируются квалифицированными сонографистами и врачами в аккредитованных сосудистых учреждениях.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р