Гипертония и шум

Подавляющее большинство пациентов с гипертонией имеют эссенциальную гипертензию; лишь у меньшинства имеется реноваскулярная гипертензия (РВГ). Несмотря на этот факт, стимул к выявлению этого меньшинства существует, поскольку существует возможность вылечить их болезнь.

Нецелесообразно обследовать всех пациентов с артериальной гипертензией; поэтому важно определить подгруппу пациентов, которые подвергаются более высокому риску развития ГПЖ и которым может быть полезен скрининг. Не менее важно определить методы визуализации, которые можно последовательно и безопасно применять к этой группе.

Стеноз почечной артерии (РАС) является наиболее частой причиной ГПЖ. РАС также связан с почечной недостаточностью. –  Интерес к применению диагностических тестов и терапевтических вмешательств в этой группе риска растет.  Очевидно, что стеноз почечной артерии связан с повышенной заболеваемостью и смертностью. Лица со стенозом почечной артерии подвергаются высокому риску смерти от сердечно-сосудистых заболеваний; менее установлено, что вмешательства на почках обеспечивают долгосрочную пользу. 

Дифференциальная диагностика

Goldblatt и коллеги  были первыми, кто доказал, что поражение почек может вызвать гипертонию, показав, что сужение почечной артерии у собаки сопровождается гипертонией и атрофией почек. В последующие годы понимание ренин-ангиотензиновой системы привело к пониманию ГПЖ. Хотя RAS производит RVH, эти два объекта не эквивалентны. РАС может не вызывать гипертонию или может сосуществовать с эссенциальной гипертензией. Процессы, отличные от РАС, такие как почка Пейджа или расслаивающая аневризма почечной артерии, также могут вызывать ГПЖ. Другие этиологии вторичной гипертензии включают заболевания почек, гиперальдостеронизм, феохромоцитому, синдром Кушинга, синдром апноэ во сне и коарктацию аорты. Аневризмы почек могут быть связаны с гипертонией. 

Диагноз ГПЖ устанавливают ретроспективно после лечения больного: у тех, у кого артериальная гипертензия отвечает на реваскуляризацию РАС, имеется ГПЖ. Отсутствие ответа на реваскуляризацию может быть обусловлено множеством факторов: технической несостоятельностью вмешательства, случайным САС у пациента с эссенциальной артериальной гипертензией или необратимым заболеванием почек, наложившимся на САС или ГПЖ. Возможно, не существует способа различить эти группы, поэтому может оказаться невозможным найти золотой стандарт, устанавливающий наличие или отсутствие ГПЖ.

Большинство тестов, используемых для оценки состояния пациентов с гипертонической болезнью, являются анатомическими — они выявляют РАС. Физиологический тест на ГПЖ – это тест, который основывает диагноз на определении того, является ли почечный кровоток аномальным. Физиологические тесты теоретически с большей вероятностью предсказывают ответ на терапию и, следовательно, ГПЖ.

Распространенность ГПЖ весьма вариабельна, но составляет всего от 0,5 до 5% населения с гипертонической болезнью.  , . Наводящие на размышления клинические признаки могут повысить вероятность ГПЖ до 5–15%.  В некоторых группах заболеваемость РВГ будет еще выше. Например, у 31% пациентов с ускоренной артериальной гипертензией может быть ГПЖ. 

В совместном исследовании реноваскулярной гипертензии оценивались клинические особенности, которые могут отличать ГПЖ от эссенциальной гипертензии. В исследовании сравнивались 175 пациентов с ГПЖ (91 случай атеросклеротического стеноза и 84 случая фиброзно-мышечной дисплазии), излеченных хирургическим путем, с 339 пациентами с эссенциальной гипертензией.  Было показано, что фибромышечная дисплазия является заболеванием более молодых пациентов, преимущественно женского пола, без семейного анамнеза гипертонии. Пациенты с атеросклерозом были профилированы как пожилые, с более высоким систолическим артериальным давлением и часто имели признаки артериального заболевания в других областях, кроме почек.

Хотя это исследование показало различия между группами, ни один критерий не был достаточно чувствительным или специфичным, чтобы полностью различать группы ( таблица 9–1 ). Например, хотя шум чаще ассоциировался с ГПЖ, шум выслушивается так же часто и при эссенциальной гипертензии. Это верно, поскольку, хотя шумы наблюдаются у меньшего процента пациентов с эссенциальной гипертензией, эссенциальная гипертензия встречается гораздо чаще, чем РВГ. Тем не менее, это и другие исследования указывают на некоторые характеристики пациентов, которые позволяют предположить ГПЖ.

Манн и Пикеринг разработали индексы клинического подозрения, которые могут помочь при обследовании пациентов с гипертонией.  Лица с пограничной, низкой или умеренной гипертензией и без клинических признаков имеют низкий индекс подозрений и не нуждаются в обследовании. Пациентам с высоким индексом подозрительности показано диагностическое тестирование. Ангиография может быть подходящим первым диагностическим визуализирующим тестом. Они выявили пациентов с высоким риском, в том числе с (1) тяжелой гипертензией и прогрессирующей почечной недостаточностью или отсутствием ответа на терапию, (2) ускоренной или злокачественной гипертензией, (3) ретинопатией 3 или 4 степени, (4) гипертонией с недавним необъяснимое повышение уровня креатинина в сыворотке, (5) гипертензия с повышением уровня креатинина в сыворотке, обратимо индуцируемая ингибитором ангиотензинпревращающего фермента , или (6) умеренная или тяжелая гипертензия с асимметричным размером почек.

Таблица 9–1. Клинические характеристики 131 сопоставленного случая эссенциальной и реноваскулярной гипертензии

 

Гипертония

 

Существенный (%)

Реноваскулярный (%)

Продолжительность гипертонии

Менее 1 года

12

24

Более 10 лет

15

6

Возраст начала > 50 лет.

9

15

Семейный анамнез гипертонии

71

46

Фундамент 3 или 4 степени

7

46

Брюйт

Брюшная полость

9

46

фланг

1

12

Оба

9

48

АМК > 20 мг/100 мл

8

15

Сыворотка K < 3,4 мэкв/л

8

15

CO 2 в сыворотке > 30 мэкв/л

8

16

Мочевые цилиндры

9

20

Протеинурия (следы или более)

32

46

Примечание: 131 случай в каждой группе, сопоставимый по возрасту, полу, расе и артериальному давлению. Отмечаются только статистически значимые различия. (Из «Выявление, оценка и лечение реноваскулярной гипертензии: окончательный отчет рабочей группы по реноваскулярной гипертензии». Arch Intern Med 1987;147:820–829. Перепечатано с разрешения.)

Обследование лиц с умеренным риском, таких как пациенты с рефрактерной гипертензией или умеренной гипертензией с шумом или окклюзионным сосудистым заболеванием в другом месте, может потребовать дополнительного тестирования. Неинвазивные тесты могут быть полезны в этой группе, если они позволяют выявить пациентов для ангиографии.

Голландское кооперативное исследование по лечению стеноза почек (DRASTIC) представляет собой крупное многоцентровое голландское исследование, изучающее ГПЖ. Ангиографию проводили тем, кто не ответил на терапию двумя препаратами в течение 2 месяцев. До 25% больных стойкой гипертонической болезнью имели РАС.  Исследователи пришли к выводу, что лекарственная устойчивость является простым и полезным клиническим критерием для выявления пациентов для ангиографии. Более недавнее многоцентровое исследование, в котором использовалась модель DRASTIC, показало, что пациенты с шумом в животе, атеросклеротическим заболеванием, индексом массы тела < 25 кг/м  , функцией почек < 60 мл/мин и возрастом более 58 лет были значимо связаны с РАН.  В этом исследовании ни одна переменная или комбинация переменных не предсказывали RAS, но отсутствие всех пяти переменных исключало RAS с вероятностью 98%.

Хотя клинические критерии могут определять некоторые характеристики, которые позволяют предположить ГПЖ, использование неинвазивного скринингового теста (например, визуализации) для выявления подгруппы с еще более высокой вероятностью положительной ангиограммы является еще одной широко используемой стратегией. Неинвазивные тесты должны применяться к группе гипертоников с большей вероятностью ГПЖ. Независимо от того, насколько точен неинвазивный скрининговый тест, он будет неэффективен, если его использовать на неотобранной популяции гипертоников. Например, предположим, что тест достаточно точен — 100% чувствительности и 95% специфичности. Если это применить ко всем гипертоникам (3% случаев ГПЖ), прогностическая ценность ГПЖ составит всего 6%. Только шесть из 100 ангиограмм покажут РАС. Если заранее выбрана популяция с большим количеством случаев RVH, прогностическая ценность будет выше. Если применить его к популяции с 25% RVH, прогностическая ценность теста составит 87%; эта цифра увеличится до 93%, если у 40% пациентов будет ГПЖ. Индексы клинического подозрения необходимы для определения группы населения, для которой скрининг принесет реальную пользу.

Мнение врача о терапии также влияет на лечение. Результаты реваскуляризации не совсем однозначны в пользу применения этого метода лечения. В отсутствие консенсуса диагностическое обследование и направления на лечение различаются. Аргументы в пользу восстановления РАС указывают на возможность устранения или снижения пожизненной зависимости от лекарств, а также на остановку или замедление развития почечной недостаточности и других осложнений гипертонии. Аргумент против восстановления ссылается на болезненность и смертность процедур, отсутствие доказанной долгосрочной пользы и мнение о том, что современное медицинское лечение может эффективно лечить многих пациентов.  , 

Те, кто выступает за медикаментозную терапию, возможно, не видят необходимости подвергать пациентов испытаниям, которые не изменят их терапию. Сторонники реваскуляризации более агрессивны в своих усилиях по выявлению РАС. У Дина  всех кандидатов на операцию с диастолическим артериальным давлением выше 105 мм рт. ст. оценивали на вторичную гипертензию.

Диагностическая оценка

Невизуализационная оценка

Активность ренина периферической плазмы и ее оценка после приема каптоприла (каптоприловый тест) являются невизуализирующими скрининговыми тестами, используемыми для определения ренин-зависимой гипертонии. Эти тесты не определяют локализацию заболевания.

Группа Вогана выступает за то, чтобы все пациенты с высоким риском ГПЖ проходили амбулаторное тестирование уровня активности ренина в плазме  , чтобы определить функциональное влияние анатомического поражения, которое может быть обнаружено. Они обнаружили, что низкие уровни активности ренина в плазме редко наблюдаются у нелеченных пациентов, у которых нет заболеваний почек. Сообщаемая полезность уровней ренина в плазме широко варьируется в других исследованиях, вероятно, из-за таких факторов, как подготовка пациента, лекарства и методы анализа.  , 

Другой анализ крови — провокационное тестирование с каптоприлом, чтобы вызвать гиперренинемическую реакцию. Сообщалось о широком диапазоне чувствительности (от 34 до 100%) и специфичности (от 72 до 95%) . ,  ,  Для правильного проведения теста пациенты должны прекратить прием антигипертензивных препаратов и потреблять достаточное количество соли. Почечная недостаточность, двустороннее заболевание и ограничительные условия затрудняют правильное выполнение теста. Derkx и др. сообщили о чувствительности 84% и специфичности 93%, но тест проводился в больнице. 

Определение почечных вен можно проводить со стимуляцией каптоприлом или без нее. Эти инвазивные тесты показали отличные результаты в ранних исследованиях и результаты, которые были более скромными при последующем наблюдении. 

Визуализация, отличная от ультразвука

Сцинтиграфия

Сцинтиграфия почек с каптоприлом (СРС) является наиболее широко изученным неинвазивным визуализирующим тестом на ГПЖ. Его используют при подозрении на ГПЖ, а не в качестве общего скринингового исследования. Каптоприл ингибирует ангиотензинпревращающий фермент, тем самым блокируя преобразование ангиотензина II. Это, в свою очередь, предотвращает постклубочковую эфферентную артериолярную вазоконстрикцию и снижает скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в стенозированной почке. Контралатеральная нормальная почка показывает увеличение СКФ. Это несоответствие функции почек можно обнаружить с помощью сцинтиграфии. В большинстве исследований использовалась диэтилентриаминпентауксусная кислота (ДПТА), но в некоторых также оценивались радиофармпрепараты, секретируемые канальцами.

Приджент объединил результаты нескольких серий ядерных исследований.  Чувствительность этих объединенных данных для РАС составила 73%, а специфичность — 85% для оценки различий между исходным сканированием и сканированием после каптоприла. Если используются только снимки после каптоприла, чувствительность возрастает до 85%, а специфичность — 83%. Ценность каптоприла подвергается сомнению другими исследователями. 

Также существуют объединенные данные о том, насколько хорошо каптоприл предсказывает ответ на реваскуляризацию и, следовательно, ГПЖ, а не РАС. Сцинтиграфия имеет чувствительность 76% и специфичность 92% для прогнозирования излечения или улучшения.  Если оценивать только посткаптоприловое сканирование, то способность теста обнаруживать почки, состояние которых наступит улучшение, возрастает, но специфичность резко падает до разочаровывающих 66%.

Сцинтиграфия почек с каптоприлом менее точна, если у пациента маленькая почка. В европейском многоцентровом исследовании  случаев нарушения функции почек заметно снизили специфичность и точность теста (с 93 до 55% и с 90 до 68% соответственно). Когда в этом исследовании были исключены результаты пациентов с маленькими почками и нарушением функции почек, специфичность ответа на лечение выросла с 82 до 100%.

Магнитный резонанс и компьютерная томографическая ангиография

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) активно исследуется как средство диагностики РАС.  –  Оцениваются различные тесты, включая методы времени пролета и фазового контраста ( рис. 9–1 ). Также исследуются протоколы с использованием усиления гадолинием. Гадолиний может ускорить исследование, улучшить пространственное разрешение и уменьшить количество артефактов. Результаты различных исследований показали чувствительность от 92 до 100% со специфичностью от 71 до 96%  ,  ,  , . Согласно метаанализу, расширенная трехмерная МРА и компьютерная томографическая ангиография (КТА) превзошли ультразвуковые и другие диагностические методы. тесты, и неусиленная МРА также превзошла ультразвук.  В многоцентровом исследовании RADISH в Нидерландах улучшенная МР продемонстрировала меньшую, чем ожидалось, чувствительность 62% (доверительный интервал [ДИ] от 54 до 71%) и специфичность 84% (ДИ от 81 до 87%). 

изображение

Рисунок 9–1. Трехмерная реконструкция фазоконтрастной магнитно-резонансной ангиографии нормальных почечных артерий.

Некоторые из плохих результатов были связаны с неспособностью выявить фибромускулярную дисплазию (36% пациентов с САС), но МРА при атеросклеротическом САС дала умеренно улучшенную чувствительность на 78% (ДИ от 70 до 87%) и специфичность 88% (ДИ от 70 до 87%). от 86 до 91%). Повышение порога диагностики РАС с 50 до 70% не изменило результаты.

При МРА не выявляются добавочные сосуды и внутрипочечные стенозы при фиброзно-мышечной дисплазии. В одном недавнем исследовании усиление гадолинием позволило обнаружить больше добавочных сосудов, но не улучшило точность исследования фазового контраста для обнаружения РАС.

МРТ также может использоваться для оценки некоторых физиологических аспектов ГПЖ, аналогично ядерному сканированию. Ros и др. используют пассаж гадопентетата димеглюмина для определения скорости клубочковой фильтрации. 

КТА с использованием мультидетекторной КТ оценивается при различных сосудистых заболеваниях брюшной полости, включая РАС. – КТА позволяет получить объемные данные, которые позволяют создавать трехмерные реконструкции артериальных структур ( рис . 9–2 ). Также можно интерпретировать аксиальные сканы тонких срезов. Возможны различные схемы реконструкции. При использовании некоторых методов определения порога стенозы могут быть неправильно истолкованы.  Исследование занимает мало времени, а сбор данных не зависит от оператора; однако для создания и интерпретации реконструкций требуется дополнительное время.

Исследования с использованием спиральных и 16-канальных мультидетекторных КТ сообщают о высокой чувствительности от 86 до 100% и высокой специфичности от 94 до 100%.  –  ,  В исследовании RADISH СТА продемонстрировал меньшую чувствительность и специфичность, чем предыдущие исследования, 64% (ДИ от 55 до 73%) и 92% (ДИ от 90 до 95%).  Только один из шести центров использовал мультидетекторную КТ (четырехсрезовую); тем не менее, все сканеры дали схожие результаты. Как и в случае с МРА, некоторые плохие результаты были связаны с невозможностью обнаружить фибромускулярную дисплазию. КТА для атеросклеротического РАС показал лучшую чувствительность — 77% (ДИ от 67 до 86%).

изображение

Рисунок 9–2. Мультипланарная корональная реконструкция мультидетекторной компьютерной томографической ангиограммы. Имеется расслоение правой почечной артерии и множественные инфаркты почек. У больного синдром Элерса-Данлоса.

Ольбрихт и др. обнаружили некоторую потерю точности при нарушении функции почек, но цифры были слишком малы для статистической оценки. Дополнительные сосуды могут быть пропущены, если они находятся за пределами полученного объема. Потенциальным недостатком КТА является необходимость использования йодсодержащего контрастного вещества.

И MRA, и CTA являются новыми методами. Для определения их окончательного места необходимы клинические испытания с использованием более нового оборудования (например, КТ с детектором 16 и выше) и стандартизация методов (особенно для МР). Тем пациентам, у врача которых есть высокие клинические подозрения, ангиография все равно может потребоваться для окончательного диагноза, несмотря на отрицательный результат сканирования.

УЗИ

Атрофия почек и потеря массы с течением времени связаны с РАС.  У пациентов с подозрением на ГПЖ необходимо измерить размер почек. В серийных исследованиях следует определить, имеется ли потеря массы почек. Демонстрация маленькой почки (< 7,5 см) важна, поскольку усохшая почка вряд ли ответит на реваскуляризацию.  Обследование должно быть сосредоточено на выявлении потенциально излечимого поражения в почке нормального размера.

Роль ультразвуковой допплерографии в оценке пациентов с РАС далеко не ясна. Хотя некоторые исследователи показали превосходные результаты ультразвуковой допплерографии, другим не удалось повторить эти результаты. Как успешные группы, так и скептики согласны с тем, что тест технически сложен. Исследования для диагностики РАС делятся на два основных метода: те, которые оценивают непосредственно почечные артерии, и те, которые оценивают внутрипочечную сосудистую сеть.

Прямая допплеровская оценка почечной артерии

В этом тесте почечная артерия озонируется по всему ее ходу и получаются спектральные допплеровские кривые от начала сосуда до его входа в почку. Сканирование обычно осуществляется с помощью цветного допплеровского сканирования ( рис. 9–3 ). Для исследования почечных артерий часто предпочтительны датчики с более низкой частотой, особенно с частотой от 2 до 2,5 МГц. Хотя разрешение снижается при использовании преобразователей с более низкой частотой, затухание также уменьшается, и это более важный фактор. Настройки фильтра должны быть низкими, но достаточно высокими для подавления перистальтики, шума и дыхательных движений.

Левая почечная артерия находится позади левой почечной вены. Правая почечная артерия берет начало на аналогичном уровне или может находиться позади нижней полой вены. Хотя сосуды идут сзади, их начало обычно находится в средней или даже передней трети аорты. У некоторых пациентов положение лежа помогает отодвинуть кишечник. Почечное начало можно обнаружить в корональной плоскости ( рис. 9–4) .

Локализация места РАС основана на обнаружении высокоскоростной струи в месте стеноза ( рис. 9–5 ). Скорость максимальна в месте наиболее плотного стеноза. Дистальнее струи могут существовать вторичные возмущения потока. К ним относятся спектральное уширение, смещение распределения скоростей крови к базовой линии и от границы, а также одновременный прямой и обратный поток ( рис. 9–6 ). Скорости за стенозирующей струей уменьшаются. У некоторых пациентов можно увидеть или услышать шум. На спектре он проявляется как низкоскоростной сигнал, расположенный симметрично выше и ниже базовой линии ( рис. 9–7 , рис. 9–8 ). Цветная допплерография может продемонстрировать шум как случайный цвет, появляющийся в прилегающих мягких тканях. Спектральные или цветные шумы обычно выявляются в систолу.

изображение

Рисунок 9–3. Цветное допплеровское изображение стеноза левой почечной артерии показывает заметное сужение места отхождения левой почечной артерии ( толстая прямая стрелка ). Красный цвет в левой почечной артерии сразу после определения цвета представляет собой совмещение ( тонкая прямая стрелка ). Также отмечается нормальная правая почечная артерия ( изогнутая стрелка ).

изображение

Рисунок 9–4. Корональное цветное допплеровское изображение отхождения почечной артерии. Левую почечную артерию ( прямая стрелка ) можно полностью проследить до почки. Также можно увидеть проксимальную правую почечную артерию ( изогнутая стрелка ).

изображение

Рисунок 9–5. Стеноз левой почечной артерии. Спектральное цветное допплеровское изображение показывает заметное сужение цветового столбца в месте отхождения левой почечной артерии. Объем образца в пределах сужения дает пиковую систолическую скорость 721 см/с. Постстенотическая дилатация ( стрелка ) видна дистальнее сужения. Обратите внимание на мозаичный рисунок — смесь цветов в постстенотических областях, что указывает на совмещение.

изображение

Рисунок 9–6. Спектрально-дуплексное допплеровское изображение демонстрирует нарушения кровотока в нисходящем направлении дистальнее места стеноза почечной артерии. Край осциллограммы просматривается плохо. Более белые оттенки вблизи базовой линии указывают на то, что больше крови движется с более низкими скоростями. Представлено множество различных скоростей, что приводит к уширению спектра. Обратите внимание на одновременный прямой и обратный поток, возможно, в результате вихрей и потока во многих направлениях.

изображение

Рисунок 9–7. Внутрипочечная кривая спектральной дуплексной допплерографии с шумом. Сильный низкочастотный симметричный сигнал выше и ниже базовой линии указывает на шум ( стрелка ). Шум пансистолический. Раннее систолическое ускорение измеряется как наклон в самой быстро ускоряющейся части систолы. Его значение составляет 7,8 м/с. . Она не измеряется до пиковой систолической частоты, которая возникает позже во время систолы.

изображение

Рисунок 9–8. Спектрально-дуплексное допплеровское изображение демонстрирует шум. Поскольку синяки ( стрелки ) проходят через ткани, их можно обнаружить даже там, где кровь не течет, как в этом случае. Шумы, обнаруженные с помощью допплерографии, не обязательно могут выслушиваться, и наоборот.

Цветная допплерография потока может помочь обнаружить стенозы, а также показать ход сосудов. Стенозы можно рассматривать как сужение цветового просвета (Рис. 9–3 , Рис. 9–5 ). Также можно оценить постстенотическое расширение ( рис. 9–5 ). Край цвета не совсем соответствует краю потока, поскольку он может завышать или занижать просвет, в зависимости от настроек устройства. Высокоскоростная струя рассматривается как изменение цвета, отражающее изменение скорости. Струю можно рассматривать как разную интенсивность одного и того же цвета, но чаще всего она рассматривается как смешанный цвет. Алиасинг возникает из-за неадекватной частоты дискретизации для скорости, с которой производится выборка. Совмещение цветов можно рассматривать по-разному: оно может выглядеть как область, где поток кажется обратным (Рис. 9–3 ), в виде полос изменения цвета (по виду луковой кожицы) или в виде более дикого «мозаичного» рисунка ( Рис. 9–5 ).

Поскольку нормальная почечная артерия не имеет фиксированной скорости, многие исследователи решили сравнивать скорость струи со скоростью аорты, от которой берут начало почечные артерии. Диагноз РАС ставят при повышении значения «почечно-аортального соотношения» (ПАР). Соотношение рассчитывается путем деления максимальной скорости, полученной в струе почечной артерии, на пиковую систолическую скорость (ПСВ) аорты. Коэффициент более 3,5 коррелирует с уменьшением диаметра RAS более 60%.  –  Другие исследования изучали абсолютные скорости в струе почечной артерии. Хотя в более ранних исследованиях использовались более низкие значения, в  более поздних исследованиях для диагностики стеноза более 60% использовались аномальные значения PSV > 180 см/с  ,  или > см/с с постстенотическими нарушениями кровотока.  , 

В аккредитованной лаборатории с использованием дуплексного сканирования с цветовым потоком анализ рабочих характеристик приемника (ROC) показал, что RAR и PSV имеют одинаковую точность.  В этом анализе PSV 220 см/с или выше давало чувствительность 91% и специфичность 85%. Наилучший RAR составил 3,2, что дало чувствительность 81% и специфичность 89%. RAR 3,5 дал чувствительность 72% при специфичности 92%.

В ранней проспективной оценке ультразвукового дуплексного сканирования главной почечной артерии Taylor и соавт.  обнаружили чувствительность 84%, специфичность 97% и положительную прогностическую ценность 94%; 12% сканирований были технически неадекватными.

Olin et al  сообщили о выявлении 98% стенозов и окклюзий (31/32 случаев со стенозами от 60 до 79%, 67/69 случаев со стенозами от 80 до 99% и 22/23 случаев с окклюзиями). Специфичность составила 99%. На исследования, которые проводили сосудистые технологи, отводился один час. Поскольку сообщалось только об основных почечных артериях, при анализе не оценивались добавочные почечные сосуды.

У Хоффмана и соавторов  процент неудач составил 10%. В этом исследовании чувствительность составила 92% (44/48 случаев стенозов), но специфичность составила только 62% для 60% стенозов. У десяти из 11 пациентов окклюзии были идентифицированы правильно.

Hansen и соавт .  показали отличные результаты в случаях, когда была одна почечная артерия (чувствительность 93%, специфичность 98%). Однако было обнаружено только 49% добавочных сосудов. Если рассматривать все почки, результирующая чувствительность составила 88%.

Halpern и соавт .  использовали аналогичные методы и нанимали опытных сосудистых технологов, которые проводили обследование столько времени, сколько необходимо. Чувствительность RAR составила 71% при специфичности 91%. Это также идентично результатам Krumme et al,  , которые показали чувствительность 71% и специфичность 96% для аномального PSV более 200 см/с.

Spies и соавт .  обследовали 135 последовательных пациентов с помощью цветной дуплексной сонографии. Хотя у них были проблемы с идентификацией всех сегментов почечных артерий, у пациентов с адекватным сканированием (75% пациентов, 195 артерий) чувствительность составила 93%, а специфичность 92%. Были обнаружены все 12 стенозов выше 75%, хотя один считался стенозом от 50 до 74%.

В более позднем отчете использовалась визуализация цветового потока и гармоник тканей.  Несмотря на эти технические достижения, газы в кишечнике сделали артерии у 9% пациентов неоценимыми, а добавочные артерии не были обнаружены у 16 ​​из 19 присутствующих. У всех пациентов был атеросклеротический РАС. Допплерография выявила 91% (ДИ от 89 до 93%) стенозов и имела специфичность 97% (ДИ от 92 до 96%).

Сканирование главной почечной артерии занимает много времени и не позволяет надежно обнаружить добавочные сосуды. Технический сбой по-прежнему остается проблемой, поскольку газы в кишечнике могут затенять сосуды. Ночное голодание и подготовка кишечника могут помочь свести это к минимуму.  , 

Van der Hulst и соавт.  подтвердили эффективность использования PSV и соотношения почечных артерий при САС. Используя допплеровский проводник, эта группа сравнила параметры почечной артерии с гемодинамически значимым РАС, определенным по трансстенотическим градиентам давления в 30 сосудах. Эта группа определила, что PSV и соотношения скоростей действительно коррелируют с RAS. Более того, кривые ROC, полученные при измерении абсолютной скорости, были равны кривым, полученным при цифровой субтракционной ангиографии.

Оценка внутрипочечной артерии

Handa и др.  ,  описали аномальные формы волн в сосудах ниже почечного стеноза. Группа Ханды описала ряд показателей с использованием частоты: индекс ускорения, время ускорения и сравнение времени ускорения в почечной артерии по сравнению с аортой. Несколько лет спустя Martin и соавт.  описали успешные результаты при использовании флангового, а не транслюмбального доступа. Эта австралийская группа описала начальный систолический пик (так называемый пик комплаентности), но не использовала его внешний вид для постановки диагноза. Работа Ставроса и др.  привела к более широкому интересу к этой технике в Соединенных Штатах. Несколько европейских групп в то время также проводили внутрипочечную оценку.  – 

Нормальные внутрипочечные сигналы демонстрируют быстрый рост во время ранней систолы и непрерывный поток в течение диастолы ( рис. 9–9 , рис. 9–10 ). Чтобы быть точным при измерении внутрипочечных сигналов, масштаб следует уменьшить, чтобы форма волны заполнила спектр. Скорость развертки должна быть высокой, чтобы на изображении присутствовала только одна или две формы сигнала. Ошибки измерения уменьшаются, если размер спектрального дисплея больше. Используется преобразователь самой высокой частоты, который может дать адекватный сигнал, предпочтительно от 3 до 5 МГц. Настройки положения и допплера должны быть оптимизированы для максимального соотношения сигнал/шум. Угол Доплера должен быть минимизирован. Параметры Доплера, такие как ускорение, зависят от угла, поскольку требуют измерения скорости. Следует попытаться провести измерение вдоль плоскости внутрипочечных артерий, причем углы обычно должны быть менее 30 градусов.

изображение

Рисунок 9–9. Нормальная внутрипочечная спектральная допплеровская форма волны. Спектр оптимизирован таким образом, что одна форма сигнала заполняет весь спектр. Скорость развертки высокая, поэтому отображается только один полный сердечный цикл. Угол допплера определяется направлением кровотока на цветном изображении. Угол в 31 градус приемлемо низкий. Раннее систолическое ускорение представляет собой наклон от маркера + к маркеру x. В ранней систоле быстродвижущийся поток колеблется ( прямая стрелка ), замедляется, а затем ускоряется до пика систолы ( изогнутая стрелка ). Острый угол в месте колебания отмечает ранний систолический пик податливости/комплекс отражательной волны.

Внутрипочечные сигналы берутся из ворот почек и из сегментарных сигналов из верхней, средней и нижней почки (рис. 9–9 ). Можно использовать междолевые или междольковые артерии,  хотя неизвестно, будут ли применяться те же нормальные значения, поскольку формы волн могут варьироваться вдоль сосудов.  Различия во внешнем виде сегментарных сигналов могут указывать на стеноз добавочной артерии, кровоснабжающей аномальный сегмент.  , 

изображение

Рисунок 9–10. Параметры внутрипочечной формы волны: (A) нормальная и (B) аномальная форма волны. Раннее систолическое ускорение представляет собой наклон самой быстродвижущейся части систолического компонента (v/t). Это не наклон формы сигнала к пику систолы (s), если только нет одной непрерывной прямой линии к пику систолы [как в случае с формой сигнала (B) , но не с формой сигнала (A) ]. Время ускорения (AT) — это время, необходимое для достижения первого перегиба сигнала (между двумя стрелками). В обычном случае (А) это время достижения пика систолы. В аномальной форме сигнала (В) это время до первого перегиба, который происходит раньше пика систолы. Ранний систолический комплекс пика податливости/рефлективной волны (ESP) идентифицируется на форме волны (A) под острым углом на форме волны сразу после первого пика (s). ESP отсутствует в форме сигнала (B) . Индекс резистентности рассчитывается по формуле (пиковая систолическая скорость и конечная диастолическая скорость)/пиковая систолическая скорость или (sd)/с. В индексе пульсации в качестве знаменателя используется средняя скорость (не показана).

В отличие от исследования основной почечной артерии, которое может занять час или более, внутрипочечное сканирование обычно занимает около 20 минут. Технические сбои случаются редко, поскольку почку обычно можно озонировать. Мартин и др. сообщили о проценте неудач в 1,5%, хотя недавнее исследование показало процент неудач в 16%.  Неспособность пациентов задерживать дыхание является наиболее распространенной причиной технических трудностей. Другими причинами являются маленькая почка или плохой кровоток, вызванные тяжелым окклюзионным заболеванием.

При стенозе наблюдается медленное нарастание максимальной скорости дистальнее стеноза, так называемый поздний пульс. Наклон (который представляет собой систолическое ускорение) систолического подъема уменьшается, а время до первой пиковой скорости удлиняется (уменьшается время ускорения) ( рис. 9–10 , рис. 9–11 ). Артериальный стеноз «фильтрует» обычно сложный артериальный пульс. В ранней систоле эта фильтрация приводит к уменьшению ускорения. Стеноз выравнивает изменения между систолой и диастолой и приводит к уменьшению пульсации. В крайних случаях пульсация настолько снижена, что артерия может напоминать вену ( рис. 9–12 ).

Мартин и др. и другие  ,  описали нормальный пик ранней систолической податливости (ESP), который представляет собой острый угол, образующийся после раннего систолического подъема ( рис. 9–9 , рис. 9–10 ). ESP был связан с нормальными сосудами, расположенными выше по течению, и терялся при наличии проксимального RAS. Халперн и др. оценили это явление с помощью фантома.  Их результаты показывают, что ранний пик вызван передаваемой систолой. После этого кровь замедляется и может снова ускориться. Именно эта область, в поздней части систолы, вызывает податливость. Более того, фантомные исследования показали, что изменения в комплаентности могут существенно повлиять на внешний вид почечных волн.  , 

В исследовании Мартина и др. время ускорения и индекс ускорения были чувствительными на 87% и специфичными на 98%.  Ставрос и др. обнаружили, что время ускорения имеет только 78% чувствительности и 94% специфичности, а индекс ускорения — 89% чувствительности и 83% специфичности. Kliewer и соавт .  обнаружили, что время ускорения и индекс отличают нормальные сосуды от аномальных только тогда, когда стеноз был тяжелым (от 80 до 95%), но не тогда, когда учитывались все стенозы выше 50%. Результат не является совершенно неожиданным, поскольку 50% поражений, уменьшающих диаметр, не являются гемодинамически значимыми в почках. Поражения более высокой степени (от 60 до 75%) на самом деле могут быть необходимы для того, чтобы вызвать последующие изменения.  ,  ,  Косвенные меры, как правило, менее чувствительны; Motew и соавт. продемонстрировали чувствительность только 58% при использовании времени ускорения для стенозов более 60%. 

изображение

Рисунок 9–11. Аномальная форма внутрипочечной внутрипочечной спектральной допплерографии. Наклон систолического ускорения уменьшается, а время достижения пика систолы увеличивается (0,23 с), что указывает на проксимальный стеноз.

изображение

Рисунок 9–12. Заметно аномальная внутрипочечная спектральная допплеровская волна демонстрирует значительное снижение систолического ускорения. Пульсация заметно низкая, до такой степени, что артерию можно принять за вену. Обратите внимание на потерю раннего пика систолической податливости.

Халперн и др. обнаружили, что лучшим внутрипочечным тестом является раннее систолическое ускорение, которое представляет собой наклон самой быстро движущейся части ранней волны. Раннее систолическое ускорение не всегда является наклоном PSV ( рис. 9–7 , рис. 9–10 ). Значения менее 3 м/с  считались аномальными. Минимальное раннее систолическое ускорение имело чувствительность 86% и специфичность 91%. Халперн и др.54 пришли к выводу, что наклон лучше, чем время ускорения, поскольку начало ускорения точно не определено. Gottlieb и соавт .  также установили, что сложность определения начала систолы является крупнейшим источником ошибок при внутрипочечных измерениях.

Ставрос и др .  обнаружили, что визуальная оценка аномальной формы сигнала, определяемая потерей экстрасенсорного восприятия, была лучше, чем любой расчетный показатель. Эта потеря имела чувствительность 95% и специфичность 97%. Поскольку распознавание ESP — это визуальный параметр, описывающий форму сигнала, он не требует каких-либо вычислений. Визуальная оценка формы сигнала в исследовании Халперна и др.,  , не увенчалась успехом , за исключением действительно притупленной формы сигнала, специфичность которой составляла 100%. Kliewer и соавт .  также обнаружили, что интерпретация морфологии сигналов не позволяет предсказать наличие или тяжесть РАС. Однако в другом исследовании, использующем распознавание образов до и после каптоприла, Рене и др.  обнаружили, что этот метод полезен после каптоприла. Чувствительность распознавания образов была только 68% на исходном уровне, но выросла до 100% после приема каптоприла.

В ряде исследований было установлено, что вспомогательные сосуды способствуют промахам.  ,  ,  Повышенная пульсация в почечных сосудах также связана с ошибочным диагнозом,  ,  ,  что может быть связано со снижением податливости или повышенным сопротивлением. 

Параметры пульсации оценивают форму допплеровского сигнала путем оценки взаимосвязи между пиковой систолической скоростью и конечной диастолической скоростью. Двумя общими индексами являются индекс пульсации (PI), который равен (пиковая систолическая скорость – конечная диастолическая скорость)/средняя скорость, и индекс сопротивления (RI), который равен (пиковая систолическая скорость – конечная диастолическая скорость)/конечная диастолическая скорость.

Soulen и соавт .  показали, что внутрипочечный RI значительно изменился по сравнению с исходным уровнем после ангиопластики. Озбек и др.  показали, что существуют значительные различия в PI и RI между нормальными почками и почками с САС. Bardelli и соавт .  использовали поперечные различия PI для диагностики одностороннего РАС. В первоначальных исследованиях Шверк и др .  определили, что разница RI более 5% между почками была на 82% чувствительной и 92% специфичной для РАС, в то время как более 50% и 100% чувствительной и 94% специфичной для стенозов с уменьшение диаметра более чем на 60%. Группа признала, что тест может быть не так хорош при двусторонних стенозах, и рекомендовала рассматривать двусторонние низкие показатели как свидетельствующие о двустороннем РАС.

Последующие исследования с использованием пульсации не были столь обнадеживающими. Burdick и др.  оценивали ускорение, время ускорения, PI, RI и поперечные различия PI и RI. Эта группа обнаружила, что ускорение и время ускорения превосходят любой из параметров пульсации. Различия в RI между сторонами были только 73% чувствительными и 86% специфичными. Двустороннее заболевание является причиной некоторых ошибок при использовании RI или PI. Время ускорения значимо коррелировало со степенью сужения, тогда как RI и PI коррелировали с возрастом, а не с РАС. И время ускорения, и пульсация лучше работали у пациентов с фибромускулярной дисплазией, чем у пациентов с атеросклерозом. Авторы предположили, что изменения пульсации, связанные с возрастом и атеросклерозом, снижают точность параметров пульсации. Вероятно, это было связано с различиями в сопротивлении и податливости старых, более жестких сосудов. Педерсен и др. обнаружили, что разница в длине почек в 1 см или разница PI более 0,1 являются только 75% чувствительными и 76% специфичными для стенозов выше 50%, а также 84% чувствительными и 73% специфичными для стенозов более 70%. Krumme и соавт.55 имели чувствительность только 51% к двустороннему стенозу.

Допплер для прогнозирования ответа на реваскуляризацию

Параметры допроцедурной допплерографии показали противоречивые результаты для прогнозирования артериального давления или реакции функции почек после реваскуляризации. Параметры пульсации изменяются после успешной реваскуляризации по поводу ГПЖ.  ,  ,  Хотя Frauchiger и соавт.  показали, что вмешательство было менее успешным, если диастола составляла менее 30% от систолы, Hansen и соавт. 53 не обнаружили связи между конечными диастолическими значениями и реакцией кровяного давления или функции почек на реваскуляризацию. Krumme и соавт .  также не смогли продемонстрировать взаимосвязь между предоперационными разностями RI и реакцией артериального давления после успешного лечения.

Проспективное исследование Radermacher и соавт. с участием 131 пациента показало, что у пациентов с индексом резистентности выше 0,80 вряд ли улучшится артериальная гипертензия или функция почек после баллонной ангиопластики.  Совсем недавно авторы поставили это под сомнение после того, как реваскуляризация с помощью стентов продемонстрировала лучшие результаты, несмотря на нефросклероз.  Допплеровское исследование, проведенное Garcia-Criado et al., также не поддерживает верхний предел индекса пульсации, позволяющий воздерживаться от реваскуляризации.  Их проспективная оценка у 36 пациентов, наблюдение которых продолжалось 23 ± 15 месяцев, продемонстрировала улучшение артериального давления и функции почек у некоторых пациентов с RI более 0,80. У большего количества пациентов наблюдалась польза, если RI был ниже, но кровяное давление улучшалось в обеих группах (85% для пациентов с низким RI по сравнению с 50% в группе с высоким RI, значительная разница), как и функция почек (45% против 28,5% , незначительный). Снижение функции почек произошло у 18% в группе с низким RI по сравнению с 35% в группе с высоким RI ( P = 0,407). Потребуются более масштабные исследования, чтобы определить, можно ли использовать индексы Допплера для прогнозирования того, кому может быть полезна реваскуляризация, а кому нет. 

Почечная артерия или внутрипочечная оценка

Van der Hulst и соавт.  серьезно поставили под сомнение достоверность всех внутрипочечных допплеровских анализов. В этом исследовании, использующем градиенты давления в качестве золотого стандарта, ни один внутрипочечный параметр (время ускорения, ускорение, RI, PI или потеря ESP) не коррелировал с наличием РАС. Группа также обнаружила, что кривая ROC PSV соответствует ангиографии. Это указывает на то, что прямое исследование почечной артерии потенциально столь же точно, как и ангиограмма. Однако в реальном мире трансабдоминальное сканирование не так точно, как допплеровский проводник. Изменение угла допплера, газ в кишечнике, глубокое положение и ослабление сигнала от поражений, уменьшающих поток, — все это способствует трансабдоминальным неточностям и техническим сбоям.

Прямую дуплекс почечной артерии затрудняют технические трудности, возникающие у некоторых пациентов, а не интерпретация теста. Критерии RAR выше 3,5 или PSV более 180–200 см/с являются воспроизводимыми. При технически адекватных исследованиях дуплексное сканирование почечных артерий позволяет достоверно обнаружить и исключить стеноз главной почечной артерии. Для проведения исследования должно быть выделено достаточное количество времени. Опыт специалиста по УЗИ или сосудистого технолога имеет решающее значение; более опытный специалист по УЗИ допустит меньше ошибок и проведет меньше неадекватных исследований. Опытный эксперт также сможет определить, является ли исследование надежным или ограниченным. Если цветная или спектральная допплерография не выявляет значительные участки почечных артерий, результаты следует считать менее надежными, если только нет однозначных доказательств наличия РАС в видимой области. Тем, у кого ограниченное количество обследований, возможно, потребуется дополнительное тестирование с использованием другого метода.

Параметры внутрипочечной допплерографии легче получить, но их значение труднее интерпретировать. Степень стеноза,  этиология поражения,  резистентность и податливость,  ,  возраст пациента, наличие паренхиматозного заболевания  и артериальное давление  — все это влияет на окончательную форму волны. Неизвестно, влияет ли сама медикаментозная терапия на форму волны. Тяжелые стенозы коррелируют с внутрипочечными индексами, а менее тяжелые — нет. Некоторые исследователи считают, что это связано с тем, что эти меньшие стенозы не являются гемодинамически значимыми, основываясь на некоторых экспериментальных данных.  Результаты ван дер Хюльста и др., по-видимому, опровергают эту концепцию. 

Наклон раннего систолического ускорения более воспроизводим, чем время ускорения.  ,  Ускорение и время ускорения менее точны в пульсирующих почечных артериях, предположительно из-за внутреннего заболевания почек. Определение наличия потери ESP зависит от оператора  и не воспроизводится.  ,  ,  ,  Параметры пульсации недостаточно точны и не учитывают многие двусторонние стенозы.

Очень притупленная форма волны  или очень длительное время ускорения (более 0,12 с  ) имеют высокую прогностическую ценность для РАС. Нормальные внутрипочечные сигналы и слегка аномальные измерения менее надежны. Всегда следует проводить прямую оценку почечной артерии, если имеются нормальные или сомнительные внутрипочечные результаты. Это особенно верно, если наблюдается снижение диастолического кровотока.

Будущие исследовательские усилия должны быть направлены на то, чтобы упростить прямую оценку состояния почек и уменьшить количество неадекватных исследований. Есть надежда, что, увеличивая сигнал из крови, внутривенные микропузырьковые контрастные вещества смогут повысить точность почечной допплерографии. В двух первоначальных исследованиях прямой оценки почечной артерии и внутрипочечная оценка,  усиление контраста улучшило результаты и сократило время обследования. В многоцентровом исследовании количество неадекватных сканирований уменьшилось с увеличением контраста, но ни чувствительность, ни специфичность не улучшились. 

Этиология подозрения на РАС помогает определить, следует ли проводить допплерографию и как ее следует интерпретировать. Прямое дуплексное сканирование почечных артерий обнаруживает РАС в крупных, обычно магистральных сосудах. Добавочные сосуды обычно пропускаются.  ,  ,  ,  ,  ,  Это может быть менее важно для пациентов с атеросклеротией, поскольку некоторые исследователи считают, что стеноз почечной артерии в мелких добавочных сосудах редко вызывает гипертензию в этой группе.  Фибромускулярная дисплазия отличается от других: пациенты могут иметь ГПЖ из-за основного или внутрипочечного стеноза. У лиц с подозрением на фиброзно-мышечную дисплазию значимость нормального допплеровского исследования не является обнадеживающей, поскольку могут быть пропущены дополнительные заболевания и заболевания ветвей. Пациентам с подозрением на фиброзно-мышечную дисплазию может потребоваться ангиография, поскольку ангиография в настоящее время является единственным исследованием, позволяющим хорошо оценить внутрипочечные стенозы.

Другие причины брюшного шума

Значительные стенозы любого сосуда могут вызывать шум. В брюшной полости частыми локализациями окклюзионной болезни являются чревная ось и верхняя брыжеечная артерия. У пациентов с шумом и отсутствием стеноза почечных артерий может оказаться целесообразным оценить чревную ось и верхнюю брыжеечную артерию, чтобы определить, не стенозированы ли они ( рис. 9–13 ). Шумы при стенозах подвздошной артерии выслушиваются ниже в животе, чем шум из верхних брюшных сосудов. Шумы от артериовенозных фистул обычно имеют постоянный характер. Эпигастральные шумы чаще возникают в области чревной оси или верхней брыжеечной артерии, тогда как боковые шумы более типичны для почечного происхождения.

Почечные артериовенозные фистулы ( рис. 9–14 ) сопровождаются шумами.  Они часто выглядят как кистозные массы, обычно в прикорневом отделе. Цветная визуализация потока демонстрирует поток в этих поражениях. Артериовенозные фистулы имеют типичную высокоскоростную спектральную форму волны с низкой пульсацией. Свищи часто бывают врожденными, хотя встречаются при раке почки и после травмы. После биопсии почки можно обнаружить паренхиматозные артериовенозные фистулы.

изображение

Рисунок 9–13. Стеноз чревной оси, вызывающий шум в животе. У пациента появился шум, диагноз стеноза почечной артерии был исключен. (А) Цветное допплеровское изображение показывает стеноз целиакии с сужением цветового столбца сразу после возникновения целиакии ( прямая стрелка ). Дистальнее стеноза можно увидеть цветную мозаику ( изогнутая стрелка ), которая представляет собой наложение цветов. (B) Спектральное допплеровское изображение показывает стеноз чревного канала с высокоскоростной струей (335 см/с) в начале чревной оси. Джет имеет четко выраженную огибающую и не имеет спектрального уширения, поскольку поток струй ламинарный. Вторая, меньшая форма волны, наложенная на форму волны целиакии, представляет собой сигнал аорты, который частично находится в объеме образца. (C) Спектральное допплеровское изображение показывает стеноз целиакии с шумом. Ниже по течению от струи скорость уменьшается (238 см/с). Обратите внимание на расширение спектра. Систолический шум показан ( стрелка ) как симметричный сигнал с низкой скоростью выше и ниже базовой линии.

изображение

Рисунок 9–14. Почечная артериовенозная фистула. (А) Поперечное цветное допплеровское изображение ворот правой почки показывает большую область цвета, не соответствующую нормальным сосудам, что указывает на сосудистую мальформацию. (B) Спектральное допплеровское изображение показывает увеличение скорости и заметное увеличение диастолической скорости, что указывает на уменьшение пульсации из-за артериовенозного шунтирования. Систолическое ускорение нормальное, наблюдается расширение спектра. Непрерывный шум можно рассматривать как симметричную форму волны с низкой скоростью выше и ниже базовой линии ( стрелка ). Поток ниже базовой линии соответствует почечной вене в ранней части спектра ( короткая стрелка ) и нарушенному кровотоку в более поздней части ( открытая стрелка ). (Дело предоставлено Беатрис Мадрасо, доктором медицинских наук, Больница Уильяма Бомонта, Ройал-Оук, Мичиган)

Мидаортический синдром может вызывать гипертонию и шум. В этом случае аорта сужается, возможно затрагивая почечную, чревную или верхнюю брыжеечную артерии. Чаще всего сужается только аорта. Поскольку почечные артерии расположены ниже места стеноза, их форма волны аномальна, проявляется снижение пульсации и систолический подъем вверх. В аорте в месте сужения можно обнаружить струю. Дистальные нарушения кровотока, такие как расширение спектра, могут быть идентифицированы в аорте за пределами сужения.

Краткое содержание

Хотя клиницисты могут выявить некоторых пациентов с повышенным риском развития ГПЖ, единого мнения о том, кого следует обследовать, нет. Неинвазивный тест не может быть применен ко всем пациентам с гипертонической болезнью. Клинические критерии необходимы для выделения подгруппы пациентов с высокой распространенностью ГПЖ. Частично нежелание исследовать пациентов связано с отсутствием четко определенных критериев определения того, кому будет полезна реваскуляризация, а также с отсутствием четко эффективного скринингового теста. Ангиография является стандартом, но она инвазивна и сопряжена с некоторым риском. Ядерное сканирование после приема каптоприла имеет некоторую привлекательность, поскольку отражает патофизиологию РАС. Однако способность сцинтиграфии прогнозировать исход после реваскуляризации не так хороша, как можно было бы ожидать. Ядерное сканирование нецелесообразно при наличии почечной недостаточности или небольших размеров почки.

Ультразвуковые исследования показывают большие различия. Хотя бывают технические сбои, прямая оценка, как правило, точна, если техническое качество исследования является адекватным. Анализ внутрипочечных волн не стал панацеей, на которую надеялись. Использование индексов почечной пульсации для прогнозирования результатов катетерного лечения дало разные результаты и требует дальнейшего изучения.

МРА и КТА более точны, чем ядерная медицина или ультразвук; однако не все пациенты являются кандидатами на эти тесты по таким причинам, как почечная недостаточность, клаустрофобия или аллергия. При проведении этих тестов также случаются технические сбои, которые намного дороже ультразвуковых.

Анализ результатов, включающий точность, стоимость, технический успех и уровень осложнений, недоступен и должен быть выполнен. Необходимо оценить различные диагностические пути, в том числе сразу перейти к ангиографии, непосредственно к КТ или МРА и использованию ультразвука. Анализ решений не должен просто использовать положительные и отрицательные результаты, но должен оценивать технически ограниченные исследования, чтобы определить, как с ними можно обращаться.

В группах высокого риска использование скринингового теста может оказаться нецелесообразным. Некоторым пациентам (например, с подозрением на фиброзно-мышечную дисплазию и нормальной функцией почек) целесообразно сразу перейти к ангиографии.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р