Исследование большой подкожной вены

Исследование большой подкожной вены

Рис. 7.1

Положение зонда при исследовании большой подкожной вены у стоящего человека. 1 Осмотр сафенофеморального перехода, 2 Измерение диаметра подкожной вены бедра

Авторское право: [Автор]

Поверхностные притоки сафенофеморального соединения (Раздел 2.​4 ) имеют множество анатомических вариантов, которые важно оценить с помощью дуплексного ультразвукового исследования, поскольку это может повлиять на подход к лечению (рис. 7.2 ; см. также раздел 7.3.6 ). Во время операции полезно, если хирург знает, сколько притоков ожидается и как они соединяются. Иногда трудно определить, является ли хирургически обнаженная вена местом соединения передней добавочной подкожной вены с большой подкожной веной или истинным местом соединения большой подкожной вены с общей бедренной веной. Этой ситуации легко избежать, если оператор точно знает, сколько притоков присоединяются к большой подкожной вене в сафенофеморальном соединении и их распределение в латеральном и медиальном направлении. Более того, разделение эпигастральной и поверхностной вен, огибающих подвздошную кость, на две или три ветви, которые присоединяются к передней добавочной подкожной вене, также может сделать это соединение похожим на сафенофеморальное соединение, что еще больше усугубляет путаницу (рис. 7.2 C , D , I , L , M , O , P и раздел 7.3.1 ).

Рис. 7.2

Виды различных вариантов слияния большой подкожной вены, ее притоков и слияния поверхностных паховых вен с общей бедренной веной по Ланцу и Ваксмуту. 1 Серповидный край подкожной щели с 2 верхними рогами и 3 нижними рогами. 4 Глубокие паховые лимфатические узлы. 5 Общая бедренная вена. 6 Общая бедренная артерия. 7 Бедренная ветвь бедренно-полового нерва. 8 Кожная ветвь бедренного нерва. 9 Большая подкожная вена. 10 Передняя добавочная подкожная вена. 11 Поверхностная вена, огибающая подвздошную кость. 12 Поверхностная эпигастральная вена. 13 Поверхностная наружная половая вена. 14 Задняя добавочная подкожная вена (обозначения букв – см. текст) (Из Platzer ( 2005 ); с любезного разрешения Thieme-Verlag)

Авторское право: Thieme

Вены места слияния поверхностных паховых вен:

• Передняя добавочная подкожная вена дистально и латерально (разделы 7.3.7 и 10.​4 )
• Поверхностная вена, огибающая подвздошную кость, проксимально и латерально (раздел 7.3.5 )
• Поверхностная эпигастральная вена от проксимальной части, место слияния весьма вариабельно (раздел 7.3.5 ).
• Глубокие и поверхностные наружные половые вены медиально (раздел 7.3.4 ) .
• Задняя добавочная подкожная вена дистально и медиально (разд. 10.​5 )

Некоторые из этих вен могут отсутствовать. Многие из них, особенно проксимально возникающая поверхностная огибающая подвздошной кости и поверхностные эпигастральные вены, имеют несколько притоков, которые могут сливаться в единую вену в сафенофеморальном соединении или входить в место слияния поверхностных паховых вен по отдельности. То же самое касается идущих медиально поверхностных и глубоких наружных срамных вен, которые часто непосредственно присоединяются к общей бедренной или задней добавочной подкожной вене. Более того, все или некоторые из этих вен могут соединяться друг с другом до того, как они войдут в место слияния поверхностных паховых вен.

Ланц и Ваксмут систематизировали все возможные анатомические варианты слияния (рис. 7.2 ). Они начинают со слияния всех поверхностных паховых вен в общую бедренную вену ( А ) и затем описывают различные варианты слияния отдельных сосудов: Б – Е для передней добавочной подкожной вены; F – G – задняя добавочная подкожная вена; H – I для поверхностной и глубокой наружных половых вен соответственно; J – N для поверхностной эпигастральной вены; и O — R для поверхностной вены, огибающей подвздошную кость.

7.3.1 Нормальные результаты

Большая подкожная вена соединяется с общей бедренной веной с переднемедиальной стороны. Как правило, компетентная большая подкожная вена не очень велика, но всегда видна на скане В (рис. 7.3 ). Однако калибры даже компетентных вен могут сильно различаться. Некоторые признаки нормального размера вен можно определить по размеру тела субъекта и диаметру остальных его вен, например тех, которые видны на тыльной стороне руки. В среднем диаметр большой подкожной вены в сафенофеморальной области у здорового человека, стоявшего несколько минут, составляет 7,5 мм (±1,8 мм) с диапазоном 3,5–11,0 мм (Mendoza et al. 2013 ). . На пятнадцать сантиметров ниже сафенофеморального перехода он становится меньше и более однородным по размеру. Большую подкожную вену иногда можно не заметить у человека, лежащего на спине.

Рис. 7.3

Нормальные результаты сафенофеморального соединения. ( а ) Б-скан в поперечном разрезе через левый пах стоящего худощавого человека. Обратите внимание, что вся венозная сеть, включая общую бедренную вену, находится не более чем на 2 см ниже поверхности (шкала справа). Сафенофеморальный переход очерчен и виден более четко на движущемся изображении (онлайн-материал). ( б ) Цветное дуплексное ультразвуковое исследование того же субъекта во время мышечной систолы, демонстрирующее антеградный кровоток в общей бедренной вене и сафенофеморальном соединении. ( c ) Скан B того же субъекта на 1 см ниже, где сафенофеморальное соединение разделилось на большую подкожную вену малого калибра и переднюю добавочную подкожную вену ( AASV ). ( г ) Поперечный вид через правый пах у стоящего человека с венами малого калибра. Во время мышечной систолы синий сигнал во всех поверхностных венах представляет собой антеградный кровоток, когда они присоединяются к сафенофеморальному соединению. У этого субъекта половая вена изгибается вперед и переходит в заднюю часть большой подкожной вены. По этой причине направление антеградного кровотока к месту слияния поверхностных паховых вен направлено к зонду и поэтому кажется красным . Исследование кровотока в мышечной диастоле важно для различения нормального рефлюкса и патологического рефлюкса. Если антеградный кровоток продолжается в срамной вене через 1 с после окончания мышечной систолы, это патология. Хорошо видно устье в области сафенофеморального перехода ( желтые стрелки ) ( ст . общая бедренная артерия). ( д ) Поперечный вид через правый пах с общим дренажем большой подкожной и передней добавочной подкожной вен в сафенофеморальное соединение ( СФС ). Имеется раздельный дренаж половой вены непосредственно в общую бедренную вену. Видна поверхностная наружная срамная артерия, пересекающая сафенофеморальный переход. Это обычная находка (материалы в Интернете). ( f ) Поперечный вид через правый пах, демонстрирующий широкий сафенофеморальный переход у крупного мужчины. Несмотря на относительно большой калибр, соединение было компетентным ( поверхностная бедренная артерия ПБА , глубокая бедренная артерия ПФА , общая бедренная вена CFV ). ( g ) То же положение, что и на (f), с цветовым дуплексом в мышечной систоле и антеградном потоке ( синий ). В диастолу рефлюкса в подкожный ствол или через сафенофеморальный переход не было.

Авторское право: [Автор]

Часто можно увидеть знакомое изображение большой подкожной вены узкого калибра, оканчивающейся широким устьем в сафенофеморальном соединении (рис. 7.3d ). Здесь часто наблюдают перемещение створок клапана при изменении кровотока (см. также рис. 7.6 и 7.7 ).

Передняя добавочная подкожная вена присоединяется к большой подкожной вене сбоку под острым углом в подкожно-бедренной области. На поперечном снимке он виден латеральнее большой подкожной вены и вертикально над бедренной веной (рис. 7.3в–е ). Это не всегда видно на скане B. Полезное правило: если провести воображаемую линию по касательной к медиальному краю общей бедренной вены, большая подкожная вена лежит медиально, а передняя добавочная подкожная вена — латерально (рис. 7.4 ) (об анатомических вариантах см. также разд. 7.3.2 ; для рефлюкса в переднюю добавочную подкожную вену — раздел 7.3.7 ; для его анатомического течения — раздел 10.​4 ).

Рис. 7.4

Нормальное соотношение большой подкожной и передней добавочной подкожной вен. Это поперечный вид через левый пах стоящего человека немного ниже подкожно-бедренного соединения. Передняя добавочная подкожная вена ( AASV ) расположена вертикально над бедренной веной, а большая подкожная вена расположена медиально (признак «выравнивания»).

Авторское право: [Автор]

Поверхностная вена, огибающая подвздошную кость , может присоединяться либо к большой подкожной вене, либо к передней добавочной подкожной вене. Очень редко она непосредственно присоединяется к общей бедренной вене. При ультразвуковом исследовании она обычно выглядит как краниальное продолжение большой подкожной или передней добавочной подкожной вены. Как и эпигастральная вена , она может состоять из нескольких ветвей, которые либо соединяются, либо присоединяются к месту слияния по отдельности. Если одна из этих вен присоединяется к передней добавочной подкожной вене с краниального направления, то это соединение можно принять за сафенофеморальное соединение (рис. 7.5 ). Эта ошибочная идентификация является источником ошибок в хирургическом вмешательстве, которые могут привести к неправильной перевязке (о рефлюксе из этих сосудов см. также раздел 7.3.5 ).

Рис. 7.5

Схема «псевдо» сафенофеморального соединения, образованного слиянием латерального поверхностного пахового притока, такого как поверхностная вена, огибающая подвздошную кость ( SCIV ) или эпигастральная вена (EV), и передней добавочной подкожной вены ( AASV ) с большой подкожной веной ( GSV ). ( зеленый кружок ). Истинное сафенофеморальное соединение лежит глубже ( красный кружок ).

Авторское право: [Автор]

На скане B клапан не всегда виден в сафенофеморальном соединении. Хотя считается, что это происходит у 50 % пациентов, использование более современных ультразвуковых аппаратов увеличило визуализацию терминального клапана до 91 %. На поперечном снимке можно увидеть, как створки клапана движутся во время различных провоцирующих маневров (рис. 7.6 ). В продольном разрезе створки можно увидеть в разных положениях. Конечный клапан лежит непосредственно в сафенофеморальной области (рис. 7.7а–в ), а претерминальный клапан — ниже места слияния поверхностных паховых вен (рис. 7.8 ), хотя дистальнее этого клапана может присоединяться и передняя добавочная подкожная вена. Движение клапана можно обнаружить на скане B. Жесткие створки клапана указывают на заболевание; однако гибкие створки не исключают рефлюкса. Для проверки наличия рефлюкса необходимо использовать режим PW или цветной дуплекс.

Рис. 7.6

Поперечное изображение терминального клапана в сафенофеморальном соединении. ( а ) Во время мышечной систолы створки клапана видны в виде белых линий ( стрелка ). ( б ) Во время мышечной диастолы клапан изгибается в сторону большой подкожной вены, когда соединение работоспособно (мышечная систола/диастолический цикл на онлайн-материалах). ( в ) Клапан ( желтые стрелки ) открывается во время мышечной систолы, вызывая движения в устье сафенофеморального соединения ( желтый контур ). Передняя добавочная подкожная вена ( AASV ) также видна непосредственно перед тем, как она переходит в большую подкожную вену ( GSV ). ( г ) Тот же пах в мышечную диастолу, где возвращающаяся кровь пытается снова попасть в большую подкожную вену. Здесь видно, как створки клапана ( показаны стрелками ) закрываются по направлению к большой подкожной вене. ( д ) Поперечный вид через правый пах, на этот раз с полной недостаточностью большой подкожной вены. Во время мышечной систолы створки клапана направлены в сторону глубокой вены. ( f ) Во время мышечной диастолы (д) клапаны закрываются обратно в сторону большой подкожной вены. Невозможно установить, существует ли рефлюкс, исходя только из поведения клапанов только при статическом В-сканировании. В фильме (онлайн-материал) по движению визуализируемой крови более очевидно, что этот клапан недееспособен.

Авторское право: [Автор]

Рис. 7.7

Продольный вид через сафенофеморальный переход, демонстрирующий работоспособный терминальный клапан. ( а ) Продольный вид во время пробы Вальсальвы приводит к тому, что клапан ( стрелка ) изгибается в большую подкожную вену ( БПВ ). Эпигастральная вена видна слева на изображении (1). ( б ) Видна створка клапана, открывающаяся во время мышечной систолы. ( c ) Тот же субъект, что и на (b), демонстрирует закрытую створку клапана, изгибающуюся в большую подкожную вену во время маневра Вальсальвы (изображение жесткого, негибкого клапана видно на рис. 7.15 ).

Авторское право: [Автор]

Рис. 7.8

Продольный вид через большую подкожную вену непосредственно под сафенофеморальным соединением, демонстрирующий претерминальный клапан. ( а ) Обе створки клапана имеют классическую форму «ласточкиного гнезда». У стоящего человека клапан виден в покое. ( б ) Листок, наиболее удаленный от поверхности, очень хорошо виден в состоянии покоя. ( в ) Клапан закрывается в мышечную диастолу.

Авторское право: [Автор]

7.3.2 Анатомические варианты сафенофеморального соединения

Существует множество анатомических вариаций сафенофеморального соединения. Например, любая или все поверхностные паховые вены могут напрямую присоединяться к общей бедренной вене. Прямой дренаж часто происходит через срамную вену (рис. 7.9 ). Если эту вену не заметить во время операции, то она может стать источником рецидива.

Рис. 7.9

Дренаж половой вены непосредственно в общую бедренную вену. ( а ) Поперечный вид через правый пах. ( б ) То же положение, демонстрирующее антеградный поток во время мышечной систолы. ( в ) Поперечный вид через левый пах. Общая бедренная артерия обведена ( красным ). Общая бедренная вена CFV , большая подкожная вена БПВ (онлайн-материал). ( d ) Поперечный вид прибл. на 1 см дистальнее. Большая подкожная вена видна как самостоятельный сосуд. Виден дренаж очень крупной срамной вены, входящий непосредственно в общую бедренную вену (онлайн-материалы). ( e ) То же положение с цветным дуплексным сканированием, датчик слегка наклонен так, чтобы обе вены были видны на одном изображении. В конце мышечной систолы происходит кратковременное изменение направления кровотока в большой подкожной вене (маленький красный сигнал) до закрытия клапана. Однако теперь в срамной вене наблюдается длительный кровоток. Он синий, потому что кровь отбрасывается от зонда, и патологический, потому что кровоток продлен, а половая вена сильно расширена по сравнению с большой подкожной веной (онлайн-материалы).

Авторское право: [Автор]

Удвоение большой подкожной вены в сафенофеморальном соединении встречается очень редко, хотя это неоднократно постулировалось как причина рецидива. По мнению Каджиати (личное сообщение), этот вариант не встречается. Большая подкожная вена может присоединяться к общей бедренной вене непосредственно в паху или на несколько сантиметров в любом направлении. Информация об уровне сафено-подколенного соединения полезна для хирурга, но не так важна, как определение уровня сафено-подколенного соединения.

В большинстве случаев передняя добавочная подкожная вена заканчивается в области сафенофеморального перехода, где она соединяется с большой подкожной веной (рис. 7.3 ). Иногда он может соединиться на 5 см ниже. Иногда она присоединяется к бедренной вене, непосредственно прилежащей к большой подкожной вене (рис. 7.10 ). Очень редко она может присоединиться к общей бедренной вене, проходя между поверхностной бедренной артерией и глубокой бедренной артерией (рис. 7.11 ). Столь же редко можно встретить удвоение передней добавочной подкожной вены в сафенофеморальной области (рис. 7.12 ). Если эти анатомические изменения передней добавочной подкожной вены пропущены до операции, они могут стать источником рецидива.

Рис. 7.10

Самостоятельное дренирование передней добавочной подкожной вены ( ПААСВ ) в общую бедренную вену ( ОФВ ) (онлайн-материал). ( а ) Поперечный вид через левый пах у стоящего человека во время мышечной систолы. Антеградный кровоток поднимается вверх по передней добавочной подкожной вене и в общую бедренную вену. ( б ) Поперечный вид на 1 см дальше от (а), демонстрирующий большую подкожную вену, соединяющуюся с общей бедренной веной. Передняя добавочная подкожная вена видна как независимый сосуд латеральнее сафенофеморального соединения.

Авторское право: [Автор]

Рис. 7.11

Слияние передней добавочной подкожной вены ( ПАВВ ) между поверхностной и глубокой бедренными артериями. ( а ) Схема положения артерий относительно места слияния. ( б ) Измерение в общей бедренной вене, которая является источником рефлюкса. ( в ) Измерение в месте впадения передней добавочной подкожной вены, которая явно имеет рефлюксный характер. ( г , д ) Профили скорости в двух соседних артериях

Авторское право: [Автор]

Рис. 7.12

Сафенофеморальный переход. Поперечный вид через левый пах у стоящего пациента с некомпетентным терминальным клапаном и расширенной большой подкожной веной ( БПВ ), которая поворачивает влево в верхней части изображения. Видны две компетентные передние добавочные подкожные вены ( AASV ), впадающие отдельно в сафенофеморальное соединение. ( а ) Область точек дренажа обеих передних добавочных подкожных вен. ( б ) на 1 см дальше дистальнее

Авторское право: [Автор]

В большинстве случаев задняя добавочная подкожная вена не образует места слияния поверхностных паховых вен, а встречается с большой подкожной веной на верхней части бедра.

Притоки соединяются медиально (срамная вена и гораздо дальше от задней добавочной подкожной вены) и латерально (надчревная и поверхностная огибающая подвздошной кости от краниальной части, передняя добавочная подкожная вена от каудальной). Диаграмма Хильдебрандта представляет собой упрощенную классификацию, дополненную дополнительной информацией Мюльбергера (рис. 7.13 ). Только половая вена дренируется медиально в сафенофеморальной области (рис. 7.13а ). Существуют латерально соединяющиеся вены краниальной (надчревная и поверхностная вены, огибающие подвздошную кость) и каудальной (передняя добавочная подкожная вена), которые могут соединяться над дистальным краем устья (пунктирная линия на рис. 7.13а и более слабая на других изображениях) или ниже этой точки. Уровень, на котором соединяется передняя добавочная подкожная вена, может иметь значение для позиционирования волокна при внутрипросветном лазерном лечении. Кроме того, при выполнении методов селективной абляции необходимо определить наличие и расположение терминальных и претерминальных клапанов. Некоторые анатомические варианты представлены на рис. 7.13 .

Рис. 7.13

Варианты соединения и клапаны для общего или раздельного притока из проксимальных и латеральных притоков. ( а ) Стандартное сафенофеморальное соединение с притоками. Половая вена представляет собой единственный медиальный сегмент, который соединяется между терминальным и претерминальным клапанами. Латеральный сегмент показан с общим слиянием краниальной и каудальной ветвей и еще одной створкой на уровне ее слияния с большой подкожной веной. Показано типичное положение лимфатического узла (ЛУ) латеральнее большой подкожной вены. Перпендикулярная пунктирная линия отмечает каудальный край устья. ( б ) Дополнительная информация, определяющая латеральный сегмент ( светло-зеленый / светло — фиолетовый ) и медиальный сегмент ( светло-коричневый ). Латеральный сегмент разделен на краниальную ( зеленую ) и каудальную ( светло-фиолетовую ) части. ( в ) Поперечный вид латерального сегмента, дистального терминального клапана (TV). Воображаемая пунктирная линия, проведенная вокруг передней стенки общей бедренной вены и проходящая через место слияния большой подкожной вены, укажет точную точку впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Это известно как овальная ямка или устье. ( d ) Продольный вид, демонстрирующий слияние латерального краниального сегмента, также дистального терминального клапана. ( e ) Отсутствует концевой клапан. ( f ) Слияние латерального сегмента, состоящего из поверхностной эпигастральной, огибающей подвздошную кость и передней добавочной подкожной вен. Обратите внимание, что здесь они расположены проксимальнее конечного клапана. ( g ) На этом изображении места слияния латерального и медиального сегментов находятся проксимальнее терминального клапана. ( h ) Все поверхностные паховые притоки соединяются между терминальным и претерминальным клапанами. ( i ) Боковые краниальные притоки могут соединяться отдельно друг от друга или вместе, как на этой иллюстрации, между терминальным и претерминальным клапанами. Передняя добавочная подкожная вена отсутствует. ( к ) Изолированное вхождение поверхностной эпигастральной вены (краниально-латеральный сегмент). ( k ) Передняя добавочная подкожная вена впадает дистальнее претерминального клапана ( общая бедренная артерия CFA , лимфатический узел LN , терминальный клапан TV , вена, огибающая подвздошную кость CIV , поверхностная эпигастральная вена SEV , половая вена PV , передняя добавочная подкожная вена AASV , БПВ ).большая подкожная вена) (Рисунки доктора Андреаса Хильдебрандта, Берлин; с любезного разрешения)

Авторские права: д-р А. Хильдебрандт, Берлин

Точная документация сафенофеморального соединения должна включать все поверхностные паховые вены, их взаимосвязь и расстояние от терминального и претерминального клапанов. Такая информация необходима главным образом для исследовательских целей, но в контексте новых методов лечения, избирательно сохраняющих притоки, предпроцедурная документация может стать важной.

7.3.3 Рефлюкс из общей бедренной вены

Наиболее частым источником рефлюкса в большую подкожную вену является сафенофеморальный переход. Здесь подкожный ствол заполняется рефлюксно из общей бедренной вены. Во время маневра Вальсальвы или мышечной диастолы кровь стекает из подвздошно-бедренных вен в большую подкожную вену. Это можно косвенно увидеть на скане B по поведению клапанов и расширению стенки вены во время рефлюксного потока.

Устье большой подкожной вены на В-сканировании обычно выглядит расширенным (рис. 7.14 ). Калибр большой подкожной вены часто увеличивается после того, как человек стоит в течение нескольких минут. Однако рефлюкс может возникнуть и через сафенофеморальный переход, даже если вена не расширена.

Рис. 7.14

Некомпетентность сафенофеморального соединения левой ноги на снимке B. Диаметр большой подкожной вены ( БПВ ) сильно расширен (см. рис. 7.3 ) ( Общая бедренная артерия, общая бедренная вена VFC ).

Авторское право: [Автор]

Много информации можно получить при сканировании B:

• Морфология сафенофеморального соединения и проксимального отдела большой подкожной вены.
• Морфология места слияния поверхностных паховых вен
• Наличие или отсутствие тромба в общей бедренной или большой подкожной венах (компрессионный прием, главы 11 и 14 ) .
• Морфология клапанов
• Дренажные пути резонирующих вен

7.3.3.1 Морфология сафенофеморального перехода и места слияния поверхностных паховых вен

Следует ответить на следующие вопросы:

• Поверхностные паховые вены присоединяются к бедренной вене напрямую или через большую подкожную вену?
• Какие поверхностные паховые притоки имеются?
• Расширен ли сафенофеморальный переход?
• Есть ли аневризма?

Аневризмы сафенофеморальной области следует выявлять из-за потенциальных трудностей хирургического лечения. Они могут представлять собой либо дискретные, либо веретенообразные расширения самой большой подкожной вены (рис. 7.15 ), либо расширения, растущие из стенки вены (рис. 7.16 ). Хирургия на сафенофеморальном соединении может быть осложнена наличием тонкостенных баллонов крови. Они могут вырасти до размеров мяча для гольфа и закрывать операционное поле. Притоки часто впадают непосредственно в эти аневризмы (рис. 7.17 ).

Рис. 7.15

Аневризма в месте слияния большой подкожной вены и передней добавочной подкожной вены ( ПАВВ ) с недостаточностью терминального клапана и компетентного претерминального клапана (полная, класс I по Hach). ( а ) Поперечный вид через левый пах, демонстрирующий сафенофеморальное соединение ( SFJ ) во время мышечной диастолы. Кровь забрасывается из общей бедренной вены через некомпетентный концевой клапан в большую подкожную вену и непосредственно в латерально расположенную переднюю добавочную подкожную вену. В аневризме можно наблюдать турбулентность ( белые стрелки ). Хотя это происходит во время диастолы и имеется рефлюкс, створки клапана направлены друг к другу. Они не изогнуты назад в большую подкожную вену, как можно было бы ожидать при рефлюксе, а являются жесткими ( синие стрелки ) ( общая бедренная вена CFV ). ( б ) То же положение после окончания диастолы. Эритроцитарный осадок ушел, а створки клапана остаются ригидными в том же положении, что и во время диастолы. Узкий просвет между жесткими створками клапана вызвал струйный эффект, который мог привести к развитию аневризмы (онлайн-материал)

Авторское право: [Автор]

Рис. 7.16

Аневризма, образованная выпячиванием боковой стенки вены. ( а ) Поперечный вид через правый пах с несостоятельным сафенофеморальным соединением. Аневризма выглядит как гриб, растущий из большой подкожной вены ( БПВ ). ( б ) На 1 см дистальнее аневризмы ( АН ) и большой подкожной вены выглядят как два разных сосуда.

Авторское право: [Автор]

Рис. 7.17

Боковая аневризма большой подкожной вены ( БПВ ) в сафенофеморальном соединении. ( а ) Поперечный вид через левый пах на скане B. Видна передняя добавочная подкожная вена ( AASV ), впадающая в аневризму. Поверхностная наружная срамная артерия пересекает аневризму и большую подкожную вену (онлайн-материал). ( б ) Интраоперационная фотография обнаженной аневризмы, показывающая ее соединения с половыми (#) и эпигастральными (+) венами. Щипцы направлены на большую подкожную вену нормального калибра, расположенную чуть ниже лентовидной поверхностной наружной половой артерии (** передняя добавочная подкожная вена).

Авторское право: [Автор]

Турбулентность обычно наблюдается в аневризмах на В-сканировании во время провокационных маневров. Тромб в просвете аневризмы встречается редко (Pascarella et al. 2005 ). Удивительно, но в отличие от артериального кровообращения не существует связи между наличием аневризмы и развитием тромбоза поверхностных вен (Калодики и др., 2012 ). Сочетание слабой стенки вены и перегрузки рефлюксным объемом крови, попадающей в стенку вены, может способствовать образованию аневризмы. Полученные в результате характеристики потока, по-видимому, предотвращают образование тромбов.

Даже при некомпетентности конечный клапан обычно трепещет. Она складывается в большую подкожную вену во время мышечной диастолы, если присутствует рефлюкс, или во время маневра Вальсальвы. Если клапан ригидный и неподвижный, это может указывать на первичный дефект клапана или посттромботическое рубцевание (рис. 7.15 ).

Если система плохо дренирована (Раздел 3.2.3 ), эхо-сигналы появляются на скане B внутри большой подкожной вены сразу после провоцирующего маневра. Это может сделать вену однородной и иметь такую ​​же эхогенность, как и окружающие ткани. Это зависит от накопления эритроцитов и образования так называемого эритроцитарного сладжа. Если вена выглядит неоднородной, это может указывать на турбулентность и различную скорость потока (рис. 7.15 ). У пациентов с такой турбулентностью может развиться аневризма в сафенофеморальной области.

Направление кровотока можно увидеть на В-сканировании осадка эритроцитов. Однако рефлюкс можно увидеть гораздо более четко с помощью цветного дуплексного ультразвукового исследования. Это позволяет нам ответить на следующие вопросы:

• Течет ли рефлюкс из общей бедренной вены через сафенофеморальное соединение в поверхностные вены?
• Заполняет ли она большую подкожную вену, переднюю добавочную подкожную вену или обе рефлюксно?
• Является ли какой-либо другой поверхностный паховый приток также рефлюксным?
• Имеется ли изолированный рефлюкс в названном поверхностном паховом притоке?

Рефлюкс из общей бедренной вены через сафенофеморальный переход через некомпетентный концевой клапан можно измерить в сафенофеморальной области (рис. 7.18 ). Это называется полной недостаточностью большой подкожной вены. Эту находку следует отличать от неполной некомпетентности подчиненного типа . В этой ситуации рефлюкс возникает из глубоких вен ног через несостоятельный поверхностный паховый приток. Конечный клапан остается дееспособным (разделы 7.3.4 и 7.3.5 ).

Рис. 7.18

Некомпетентность сафенофеморального перехода в цветном дуплексе у пациента (рис. 7.13а ). ( а ) Поперечный вид через пах во время мышечной диастолы, демонстрирующий рефлюкс из общей бедренной вены ( CFV ). Кровь течет из глубокой вены к зонду ( красный ). Обратите внимание, что общая бедренная вена и сафенофеморальное соединение окрашены в красный цвет . ( б ) Продольный вид через соединение у того же пациента во время мышечной систолы. Кровоток антеградный как в глубоких, так и в поверхностных венах. ( в ) То же продольное положение в самом начале мышечной диастолы. Кровь начинает менять направление и вытекает из общей бедренной вены. ( г ) Во время мышечной диастолы кровь вытекает из общей бедренной вены в большую подкожную вену. Только при этом однозначном факте можно говорить о недостаточности сафенофеморального перехода.

Авторское право: [Автор]

Помимо рефлюкса из общей бедренной вены, нередко можно обнаружить приток ( обычно срамную вену), который также является рефлюксным или, по крайней мере, расширен (рис. 7.19 ). Антеградный кровоток будет обнаружен в обеих этих венах во время мышечной систолы. Пудендальная вена до ее окончания в сафенофеморальной области может иметь красный цвет, обозначающий поток к зонду. В диастолу важно выяснить, можно ли наблюдать кровоток из глубокой вены в большую подкожную вену ( красная ) и имеет ли срамная вена длительный кровоток. Цвет красный или синий зависит от хода срамной вены по направлению к зонду. Однако считается патологией, если этот поток удлиняется в диастолу. Здесь он может рефлюксно заполнить большую подкожную вену или впасть в общую бедренную вену через сафенофеморальное соединение (раздел 7.3.6 ).

Рис. 7.19

Некомпетентное сафенофеморальное соединение с рефлюксной половой веной (онлайн-материал). ( а ) Поперечный вид через левый пах во время мышечной систолы, демонстрирующий антеградный кровоток в обеих венах (большой подкожной и срамной). В половой вене антеградный поток течет по направлению к датчику ( красный ), поток виден только в месте слияния с большой подкожной веной ( БПВ ). ( б ) В начале мышечной диастолы наблюдается отчетливый рефлюкс из общей бедренной вены через сафенофеморальный переход. Рефлюкс из половой вены на этом раннем этапе оценить невозможно. ( в ) К концу мышечной диастолы становится ясно, что помимо рефлюкса из общей бедренной вены ( ОФВ ), большая подкожная вена также рефлюксно наполняется половой веной.

Авторское право: [Автор]

Иногда результаты исследования сафенофеморального соединения противоречивы . Он может быть компетентен во время маневра Вальсальвы и некомпетентен в отношении другого провокационного маневра, или наоборот. Иногда он оказывается некомпетентным, а затем компетентным, последовательно используя один и тот же маневр дважды. Когда это происходит, вены обычно не сильно расширяются. Противоречие может быть результатом различной интенсивности маневров. Приложенное сжатие икроножных мышц или усилие при поднятии пальцев ног, возможно, не были одинаковыми оба раза. Частота проведения контрольного теста также важна, поскольку она влияет на объем крови, скапливающейся в ноге перед последующим маневром. Плохо дренированные системы также могут давать противоречивые результаты (раздел 3.​2.​3 ). В последнем случае маневр зависимости от высоты может прояснить происходящее (раздел 6.​9 ). Когда пациент встает после поднятия ноги, в вене будет наблюдаться длительный рефлюкс, если она патологическая (Lattimer et al. 2013 ). В общей бедренной вене могут быть обнаружены компетентные клапаны, что может привести к отрицательному рефлюксу Вальсальвы, но положительному рефлюксу после маневра сжатия или сжатия икры (Lattimer et al. 2012b ). Если противоречие не может быть разрешено, испытуемого необходимо снова вызвать для дальнейшего тестирования. Однако эта проблема возникает только в пограничных случаях патологии и на ранних стадиях недееспособности, когда лечение требуется редко.

Глубокая бедренная вена соединяется с бедренной веной сзади в проксимальном отделе бедра, образуя общую бедренную вену. Обычно это место слияния не видно при осмотре сафенофеморального перехода. Глубокая бедренная вена может соединяться под острым углом, и в этом случае на дуплексе она будет того же цвета (синего), что и бедренная вена. Иногда можно увидеть красную струю, впадающую в общую бедренную вену сзади (рис. 7.20а, б ). Это означает, что глубокая бедренная вена соединяется под прямым углом. Эта находка не является патологией.

Рис. 7.20

Впадение глубокой бедренной вены в пах. ( а ) Поперечный вид левого паха, показывающий общую бедренную ( CFV ), глубокую бедренную ( DFV ) и большую подкожную вены ( GSV ). Глубокая бедренная вена впадает ниже сафенофеморального соединения. Таким образом, большая подкожная вена представляется отдельной от общей бедренной вены (онлайн-материал). ( б ) Продольный вид на тот же предмет. ( в ) Поперечный вид правого паха, показывающий общую бедренную, глубокую бедренную и большую подкожную вены. Глубокая бедренная вена присоединяется непосредственно напротив большой подкожной вены. Выглядит так, как будто глубокая бедренная вена рефлюксно заполняет большую подкожную вену (красный цвет), поскольку поток крови направлен в сторону зонда. ( г ) Продольный вид на тот же предмет. Сафенофеморальное соединение указано напротив места впадения глубокой бедренной вены ( синие стрелки ).

Авторское право: [Автор]

Особая ситуация возникает при рефлюксе , возникающем из глубокой бедренной вены , впадающей непосредственно в большую подкожную вену (рис. 7.20в, г ). В редких случаях глубокая бедренная вена присоединяется непосредственно напротив сафенофеморального соединения. Она встречается с бедренной веной сзади, и ее кровь течет вперед и попадает непосредственно в большую подкожную вену. Простое прерывание сафенофеморального перехода у пациентов с такой конфигурацией приводит к улучшению состояния их варикозно расширенных вен. Можно предположить, что причина заключается в том, что систолическая струя из глубокой бедренной вены во время активности поражает клапан большой подкожной вены с достаточной силой, чтобы вызвать повреждение. После внутрипросветных процедур, при которых закрывается большая подкожная вена без перевязки притоков, может возникнуть рецидив этой необычной конфигурации из-за неустанной струи из глубокой бедренной вены.

При постоянном рефлюксе из общей бедренной вены в сильно расширенную половую вену это может привести к перекрестным тазовым сообщениям и шунтированию ( спонтанный шунт Пальмы , гл. 15 ).

7.3.4 Рефлюкс из половой вены

Половая вена присоединяется к сафенофеморальному соединению с медиальной стороны. Она может присоединяться к большой подкожной вене, сафенофеморальному соединению или непосредственно в бедренной вене (рис. 7.9 ). Иногда она присоединяется к большой подкожной вене сзади. Эти варианты полезны для хирурга. Рефлюкс, возникающий из срамной вены, когда она присоединяется к сафенофеморальному соединению и отводит ее в большую подкожную вену, легко спутать с рефлюксом, возникающим непосредственно из общей бедренной вены (рис. 7.21 ). Цветной дуплекс лучше, чем режим PW, различает эти условия. Половую вену можно также назвать медиальным сегментом.

Рис. 7.21

Поперечный вид через левый пах. ( а ) Профили скорости в большой подкожной вене чуть ниже сафенофеморального соединения, демонстрирующие антеградный поток во время систолы и ретроградный поток после расслабления пальцев ног (**). ( б ) Во время мышечной систолы антеградный кровоток наблюдается в большой подкожной вене с притоком из срамной вены ( стрелка ). ( в ) Во время мышечной диастолы рефлюкс из общей бедренной вены отсутствует. Единственный рефлюкс – из срамной вены в большую подкожную вену. ( г ) Кровоток из места слияния поверхностных паховых вен «в состоянии покоя». Объект стоит, не двигаясь. Обратите внимание на постоянный кровоток из срамной вены. ( д ) Другое изображение, демонстрирующее постоянный кровоток (рефлюкс) из срамной вены в состоянии покоя (рефлюкс из срамной и эпигастральной вен на онлайн-материалах)

Авторское право: [Автор]

7.3.5. Рефлюкс из эпигастральной и поверхностной вен, огибающих подвздошную кость.

Эпигастральная и поверхностная вены, огибающие подвздошную кость, также могут быть причиной недостаточности большой подкожной вены. Это возможно в дополнение к рефлюксу из сафенофеморального перехода (некомпетентный терминальный клапан) или независимо от него (при компетентном терминальном клапане). Оба вместе также известны как краниальный отдел латерального сегмента (рис. 7.13 ).

И эпигастральная, и поверхностная, огибающая подвздошную вену, могут сначала присоединяться к передней добавочной подкожной вене и отводить свой рефлюкс либо только дистально в эту вену, либо через переднюю добавочную подкожную вену в большую подкожную вену с латеральной стороны. Здесь, как и в случае с половой веной, только точное исследование может пролить свет на эти различные источники рефлюкса (рис. 7.22 и 7.23 ).

Рис. 7.22

Рефлюкс с компетентным терминальным клапаном большой подкожной вены. ( а ) Поперечный вид через левый пах. Рефлюкс из эпигастральной вены ( ЭВ ) в большую подкожную вену ( БПВ ) без недостаточности сафенофеморального перехода. Рефлюкс из эпигастральной вены оттекает от зонда в большую подкожную вену и поэтому показан синим цветом (онлайн-материал) ( Общая бедренная вена CFV ). ( б ) Продольный вид через тот же пах. Эпигастральная вена не проходит в этой плоскости и поэтому обозначена пунктирной линией в левом верхнем углу второго изображения. Одна створка клапана показана желтым цветом . ( в ) Продольный вид в мышечную диастолу. Виден рефлюкс из эпигастральной вены, впадающий в большую подкожную вену.

Авторское право: [Автор]

Рис. 7.23

( а ) Измерение PW в большой подкожной вене непосредственно под сафенофеморальным соединением, * мышечная систола, вызывающая антеградный поток, ** мышечная диастола, свидетельствующая о рефлюксе. ( б ) Измерение в эпигастральной вене того же субъекта, демонстрирующее длительный поток крови к стопам и к сафенофеморальному соединению. Поток непрерывный и продолжительный с короткими перерывами во время мышечной систолы. ( в ) Измерения, проведенные в сафенофеморальном соединении у того же пациента. Здесь можно было бы предположить, что рефлюкс происходит из общей бедренной вены, поскольку он зафиксирован в непосредственной близости. ( г ) Измерение в общей бедренной вене в сафенофеморальном соединении. Рефлюкс не регистрируется. Отток из эпигастральной вены заполняет большую подкожную вену. Профиль рефлюкса из эпигастральной вены на (б) совпадает с профилем большой подкожной вены на (а). Это является дополнительным подтверждением вывода о том, что объем крови в большую подкожную вену поступает из эпигастральной вены.

Авторское право: [Автор]

Эпигастральная вена, в отличие от всех описанных до сих пор ситуаций (см. также рис. 7.2 ), никогда не является последней веной, присоединяющейся к сегменту соединения большой подкожной вены перед сафенофеморальным соединением. В исследованиях хирургической подготовки (Mühlberger et al. 2009 ) было обнаружено, что среднее расстояние между местом слияния эпигастральной вены с подкожной веной и местом слияния большой подкожной вены с общей бедренной веной составляет 1,2 см. Лишь в 30 % эпигастральных вен это расстояние сократилось до 0–0,7 см.

Рефлюкс в краниальной части латерального сегмента следует искать не только в области слияния. Необходимо систематически обследовать всю проксимальную часть большой подкожной вены на предмет притоков. Необходимо обследовать паховую область проксимальнее сафенофеморального соединения на наличие рефлюксных сосудов. Затем их необходимо проследить до места слияния с глубокими венами или рефлюксными венами ног.

7.3.6 Физиологический и патологический кровоток в паховых притоках

Часто бывает трудно определить, является ли приток рефлюксным. В этих сосудах физиологический кровоток осуществляется в большую подкожную вену и к стопе. Поэтому нельзя сделать вывод только по направлению потока .

Анализ профиля скорости имеет решающее значение. После ручной компрессии икры, маневра Вунсторфа или при маневре Вальсальвы короткий, не очень быстрый поток в этих притоках является нормальным. Необходимо дать определение понятию «короткий» в этом контексте. При венозной оценке обратный ток должен длиться не более 0,5 или 1 с, в зависимости от автора, если он физиологический. Короткий обратный ток в здоровой вене длится от 0,1 до 0,2 с и представляет собой время, необходимое для закрытия клапана. Что касается поверхностных паховых притоков, то точное время отсечки менее значимо, поскольку эти вены физиологически впадают в глубокие вены во время мышечной диастолы. В этих случаях взаимодействуют разнообразные компоненты, что еще больше усложняет определение времени, как видно на рис. 7.24 и 7.25 . Понятие «объемы потока» на диаграмме следует рассматривать как полуколичественный показатель и относится к площади под профилем скорости.

Рис. 7.24

Алгоритм оценки рефлюкса в сафенофеморальной области для определения неполной или полной несостоятельности большой подкожной вены ( БПВ )

Авторское право: [Автор]

Рис. 7.25

Сравнение профилей скорости между притоком и большой подкожной веной. ( а ) Короткий обратный поток небольшого объема в здоровом поверхностном паховом притоке. ( б ) Обратный ток в этом притоке имеет профиль, идентичный профилю большой подкожной вены, что делает его явно ответственным за рефлюкс в большую подкожную вену. И это независимо от того, крутые профили или относительно пологие. ( в ) Объем рефлюкса в этой большой подкожной вене больше, чем в притоке, но такой же продолжительный. Здесь приток частично ответственен за рефлюкс и, следовательно, является патологическим, но очевидно, что большая подкожная вена наполняется из нескольких источников. ( г ) Рефлюкс в этой большой подкожной вене короче, чем в притоке ( верхняя ) или отсутствует ( нижняя ). Приток в обоих этих случаях имеет четкое патологическое течение и его следует считать рефлюксным. Вполне вероятно, что они дренируются через сафенофеморальное соединение в глубокие вены или поток слишком мал, чтобы его можно было распознать, если он стекает в большую подкожную вену увеличенного калибра.

Авторское право: [Автор]

Здоровые притоки можно увидеть на В-сканировании как сосуды малого калибра, обычно только тогда, когда на них специально воздействуют. В цветном дуплексе их легче обнаружить во время мышечной диастолы. Приток, очевидный при В-сканировании, обычно является патологическим и требует дальнейшего обследования. Если течение в притоке длится более 1 с, его профиль скорости необходимо сравнить с профилем скорости большой подкожной вены.

В плохо дренированных системах (разд. 3.​2.​3 ) часто наблюдается рефлюкс из одного из поверхностных паховых притоков. Идентификация рефлюксного притока важна для прогноза после лечения. Самый высокий источник рефлюкса у этих пациентов может быть тазового происхождения. Поэтому какая бы эндовенозная процедура на ногах ни была выбрана, этот источник вряд ли будет включен в лечение. Это может привести к ранним рецидивам у пациента (Раздел 13.​3 ).

Показано, что у женщин с рефлюксом из поверхностных паховых притоков наблюдается высокий уровень эстрадиола в крови самих варикозно расширенных вен. Еще более удивительным было то, что уровень тестостерона также был повышен по сравнению с пациентами мужского пола (Освальд, 2005 ). Это открытие необходимо изучить с помощью дальнейших исследований на предмет его клинического значения и прогностической значимости. Тем не менее, это подтверждает наличие гонадной венозной крови в венах ног, которая могла возникнуть из проксимального источника рефлюкса.

7.3.7. Рефлюкс в передней добавочной подкожной вене

Передняя добавочная подкожная вена соединяется с большой подкожной веной в паху. Редко она непосредственно вливается в общую бедренную вену. Иногда в области его окончания имеется удвоение (рис. 7.2 , 7.3 , 7.4 , 7.5 , 7.6 , 7.10 , 7.11 , 7.12 ). Передняя добавочная подкожная вена обнаруживается только в 50 % случаев (Mühlberger et al. 2009 ). Среднее расстояние между местом слияния передней добавочной подкожной вены с большой подкожной веной и сафенофеморальным соединением составляет 2 см. В 90 % ног передняя добавочная подкожная вена соединяется с одним или несколькими притоками (надчревной или поверхностной веной, огибающей подвздошную кость), прежде чем впадает в большую подкожную вену.

В норме переднюю добавочную подкожную вену отличают от большой подкожной вены из-за ее латерального положения по отношению к большой подкожной вене и общей бедренной вене (рис. 7.4 ). Однако эту анатомию иногда не так легко обнаружить, если внимательно проследить ее течение . Иногда вена, появляющаяся в паху сбоку, может оказаться большой подкожной веной (раздел 7.4 ). Аплазия проксимального отдела большой подкожной вены может привести к ошибочной идентификации.

Если имеется рефлюкс в переднюю добавочную подкожную вену в паху, есть три возможных признака:

• Рефлюкс из общей бедренной вены через сафенофеморальный переход:
  • Со здоровой большой подкожной веной, идущей вниз. Проксимальная большая подкожная вена недееспособна только до места впадения в переднюю добавочную подкожную вену, класс I по шкале Hach (рис. 7.26 и 7.28а ) .

Рис. 7.26

Поперечный вид через пах с несостоятельным терминальным клапаном и рефлюксом, выходящим через добавочную переднюю подкожную вену. Это полная несостоятельность большой подкожной вены, класс I по Хаху. ( а ) Сафенофеморальное соединение ( SFJ ) расширено для обеспечения дренажа большой подкожной вены ( БПВ ) и передней добавочной подкожной вены (ААС V ). Встречается случайная находка самостоятельного дренирования половой вены ( ПВ ). ( б ) Во время мышечной систолы имеется антеградный кровоток ( синий ) в общей бедренной вене ( CFV ), передней добавочной подкожной вене и срамной вене, но кровоток в большой подкожной вене отсутствует. ( в ) Во время мышечной диастолы происходит рефлюкс через сафенофеморальный переход в переднюю добавочную подкожную вену. В нижнем отделе большой подкожной вены рефлюкс отсутствует (онлайн-материал)

Авторское право: [Автор]

• При несостоятельности большой подкожной вены, когда передняя добавочная подкожная вена является рефлюксным притоком рефлюксной большой подкожной вены (рис. 7.27 и 7.28b ).

Рис. 7.27

Извитая и расширенная передняя добавочная подкожная вена ( AASV ) в паху. Сафенофеморальный переход ( SFJ ) является рефлюксным, причем рефлюкс течет как в большую подкожную вену ( БПВ ), так и в переднюю добавочную подкожную вену. Передняя добавочная подкожная вена настолько извилиста, что уже на изображении сафенофеморального перехода видна как самостоятельный сосуд. Она лежит латеральнее касательной линии, проходящей через медиальную окружность общей бедренной вены ( ОБВ ) (см. также рис. 7.4 ).

Авторское право: [Автор]

Рис. 7.28

Возможные формы рефлюкса в месте впадения передней добавочной подкожной вены на примере правой паховой области. ( а ) Рефлюкс ( красная стрелка ) из общей бедренной вены через сафенофеморальный переход в переднюю добавочную подкожную вену. Большая подкожная вена в дальнейшем здорова, имеет антеградный кровоток ( белая стрелка ). ( б ) Рефлюкс ( красная стрелка ) из общей бедренной вены через сафенофеморальный переход, который направляется как в переднюю добавочную подкожную вену, так и в нижнюю часть большой подкожной вены. ( в ) Рефлюкс ( красная стрелка ) из эпигастральной вены, которая непосредственно соединяется с передней добавочной подкожной веной. Большая подкожная вена при дальнейшем ходе вниз с антеградным кровотоком здорова ( белая стрелка ). ( г ) Рефлюкс ( красная стрелка ) из большой подкожной вены, впадающей в переднюю добавочную подкожную вену. Сафенофеморальный переход и большая подкожная вена компетентны.

Авторское право: [Автор]

• Рефлюкс из места слияния поверхностных паховых вен в переднюю добавочную подкожную вену без рефлюкса в большую подкожную вену или сафенофеморальное соединение (рис. 7.28в ).
• Рефлюкс из антеградного кровотока большой подкожной вены в переднюю добавочную подкожную вену. Глубокие вены в этом виде рециркуляции не участвуют (рис. 7.28г ).

Важно различать эти данные для принятия решения о стратегии лечения и составления прогноза. Прогноз менее благоприятен при рефлюксе, возникающем в результате слияния поверхностных паховых вен.

7.3.8. Тазовый венозный рефлюкс через точки P и I Франчески

При рефлюксе, возникающем изнутри таза, поток крови, выходящий в подкожный отдел, можно наблюдать в двух точках (см. также разд. 3.​3.​6 ).

Точка I располагается у стоящего человека примерно на 1–3 см выше и латеральнее сафенофеморального соединения. Медиальнее эпигастральных вен. Если точка I некомпетентна, над паховой связкой в ​​поперечном разрезе обнаруживается рефлюксная круглая связочная вена. Рефлюкс лучше всего наблюдается здесь во время маневра Вальсальвы. Оно также присутствует, но менее очевидно, при использовании других провокационных маневров.

Точку Р располагают в литотомическом положении при наложении зонда под прямым углом или слегка перекошенным возле половых губ. Если точка P некомпетентна, это лучше всего проявляется во время маневра Вальсальвы. Будет сильный рефлюксный сигнал между полостью влагалища и седалищно-лобковой костью (рис. 7.29 ).

Рис. 7.29

Изображение, показывающее рефлюкс в точке P возле левой губы. Зонд прикладывается под прямым углом, как показано на схеме. Виден рефлюкс, переходящий из внутренней половой вены в наружную половую вену.

Авторское право: [Автор]

7.3.9 Отчет о поверхностных паховых венах

Результаты обследования могут быть зафиксированы на линейной диаграмме или шаблоне во время обследования и описаны в письменной форме. Однако запись результатов в таблицу позволяет быстро и легко просмотреть. Представлена ​​предлагаемая таблица (Таблица 7.1 ).

Таблица 7.1

Сообщение результатов в месте слияния поверхностных паховых вен.

вена	Число	Расширенный	рефлюксный	Примечания
Передняя добавочная подкожная вена		Да нет	Да нет
Поверхностная вена, огибающая подвздошную кость		Да нет	Да нет
Эпигастральная вена		Да нет	Да нет
Половая вена		Да нет	Да нет
Задняя добавочная подкожная вена		Да нет	Да нет

7.3.10 Клинические последствия различных источников рефлюкса в паху

В эпоху до ультразвукового исследования лечение варикозного расширения вен ограничивалось удалением большой подкожной вены, включая перевязку всех поверхностных паховых притоков при кроссэктомии. Неоваскуляризация считалась единственной причиной рецидива при условии, что первоначальная операция была проведена хорошо. Внедрение ультразвука позволило разработать новые методы лечения.

На заре внутрилюминальной лазерной абляции место слияния поверхностных паховых вен намеренно оставляли незакрытым. Текущая практика в большинстве отделений заключается в том, чтобы оставлять зазор около 2 см между нижним краем устья и кончиком лазера. Тем не менее, остаются разногласия относительно идеального расположения кончика лазера: некоторые сторонники придерживаются «смывной» абляции, а другие — более «селективной» абляции. Эти различные методы продолжают использоваться, поскольку по-прежнему отсутствует согласованное окончательное решение.

Послеоперационное ультразвуковое исследование способно определить характер рецидива вен в паху. Например, приток из эпигастральных вен без рефлюкса можно отличить от неоваскуляризации, при которой развиваются новообразованные вены, которые соединяются с общей бедренной веной. Первый рецидив может возникнуть, если до операции существовал рефлюкс из эпигастральных вен и кроссэктомия лишила их пути дренирования (разделы 13.​3.​1 и 13.​4.​1 ). Аналогичная ситуация может наблюдаться после перевязки места слияния поверхностных паховых вен, когда до операции существовал рефлюкс из малого таза. Эти вены быстро увеличиваются и развиваются, находя соединение с дистальной большой подкожной веной, которая изначально не была удалена. Часто возникает рецидив (Раздел 13.​3.​2 ).

Дуплексное УЗИ играет важную роль в предоперационной диагностике, точном документировании и наблюдении за пахом независимо от того, какое лечение применялось. Если точно заранее выявить источник предоперационного рефлюкса, то оптимальное лечение сафенофеморальной области можно подобрать в соответствии с путями дренирования. Возможные варианты могут включать закрытие тазового рефлюксного пути или закрытие большой подкожной вены дистальнее точки входа в срамную вену для обеспечения дренажа.

Штюкер обобщил различные возможности пахового рефлюкса на три типа (Stücker et al. 2013 ):

• Тип 1: Несостоятельность терминальной части, но достаточность претерминального клапана с рефлюксом, выходящим через переднюю добавочную подкожную вену.
• Тип 2: Достаточность терминального, но некомпетентного претерминального клапана с рефлюксом, возникающим в притоках, а не в глубоких венах.
• Тип 3: Недостаточность терминального и претерминального клапана с рефлюксом, возникающим из глубокой вены и спускающимся по большой подкожной вене.

7.4 B Сканирование вдоль большой подкожной вены

Анатомия большой подкожной вены уже была описана (разделы 2.​4.​1 , 2.​4.​2 , 2.​4.​3 , 2.​4.​4 и 2. 4.​5 ). Большую подкожную вену обычно исследуют, начиная от паха и спускаясь к стопе.

Субъект должен стоять, перенося большую часть своего веса на контрлатеральную ногу, держась за раму для легкой поддержки. Испытуемая нога должна быть зависимой, слегка повернутой наружу, при этом стопа слегка опирается на пол и направлена ​​вбок (рис. 7.1 ). Обычно после выявления и оценки поверхностных паховых притоков (раздел 7.3 ) следует провести компрессию сафенофеморального перехода и глубоких вен, чтобы исключить тромбоз (рис. 7.30 ).

Рис. 7.30

Компрессионный прием в паху. Поперечный вид правого паха у стоящего человека. На первом изображении показано нормальное состояние сафенофеморального соединения ( СФС ), а на втором — его внешний вид при компрессии зондом. Артерия слегка сдавливается ( А ) во время сжатия, но общая бедренная вена ( CFV ) и сафенофеморальный переход ( SFJ ) становятся узкой щелью.

Авторское право: [Автор]

Диаметр большой подкожной вены часто измеряют, чтобы проверить, несостоятельна ли вена, а также в исследовательских целях. Согласительный документ UIP (Международного союза флебологов) предлагает измерять вену на сафенофеморальном соединении или в пределах первых 3 см от большой подкожной вены и в середине бедра (Coleridge-Smith et al. 2006 ). Однако эти рекомендации не были подтверждены исследованиями.

Оптимальная точка для измерения диаметра большой подкожной вены

Современные данные позволяют предположить наличие второй точки измерения в проксимальной части бедра на расстоянии 10–15 см от паха (рис. 7.31 , см. также рис. 7.1 ). В популяции из 182 ног диаметр большой подкожной вены измерялся у стоящего человека на 2–3 см, а также на 10–15 см ниже сафенофеморального соединения. У шестидесяти ног была здоровая большая подкожная вена, а у 122 — рефлюкс, начинающийся в паху. Пятьдесят один из них был рефлюксным только выше колена (класс II по Hach), а 71 был рефлюксным выше и ниже колена (класс III и IV по Hach). Диаметр не коррелировал с возрастом или полом ни в одной точке измерения. Были обнаружены корреляции с весом, умеренные корреляции между диаметром и клиническим классом CEAP, а также временем наполнения. Хотя была обнаружена высокая корреляция между диаметрами в паху и бедре, прогностическая ценность диаметра в проксимальной части бедра была лучше в зависимости от наличия рефлюкса и клинического класса. Большая подкожная вена на проксимальном отделе бедра была более однородной, ее было легче измерить, и она была более репрезентативной в качестве единой точки измерения.

Рис. 7.31

Измерение диаметра большой подкожной вены. ( а ) Поперечные проекции через правый пах ( левая половина изображения ) и бедро на 10–15 см ниже паха ( правая половина изображения ) у нормального человека. Большую подкожную вену измеряли в обеих точках. Диаметр в паху составлял 0,81 или 0,7 см в зависимости от того, по какой оси принималась. В бедре он был меньше – 0,56 см. б : Поперечный вид через правый пах у пациента с венозной недостаточностью. Большая подкожная вена имеет эллиптическую форму. Были получены грубые различия в измерениях в зависимости от выбранной оси (1,4–2,2 см). Диаметр бедра был значительно меньше – 0,9 см. в : Продольный вид по ходу проксимальной большой подкожной вены. Левая и правая половины изображения показывают непрерывность большой подкожной вены. Единообразную и надежную точку измерения трудно получить из-за постепенного уменьшения калибра большой подкожной вены.

Авторское право: [Автор]

Средний диаметр у пациентов со здоровыми венами составил 7,5 мм (±1,8) в сафенофеморальном соединении и 3,7 мм (±0,9) в проксимальном отделе бедра. У пациентов с рефлюксом средний диаметр составлял 10,9 мм (±3,9) в сафенофеморальном соединении и 6,3 мм (±1,9) в проксимальном отделе бедра. Диаметр не коррелировал с классом Hach (Мендоза и др., 2013 ).

Измерения диаметра следует проводить на поперечном изображении. Остается спорным вопрос о том, должен ли датчик располагаться под прямым углом к ​​коже или по диагонали. Как показано на рис. 7.31 , вариабельность, продемонстрированная в точке измерения сафенофеморального соединения, предпочтительной точки, выбранной большинством флебологов, настолько велика, что это вряд ли даст значимую информацию. Для исследований важно всегда использовать один и тот же метод измерения и точно описать этот метод.

По указанным выше причинам диаметр предпочтительнее измерять на бедре, на расстоянии 10–15 см от паха, на участке, где стенки большой подкожной вены идут параллельно и нет ни притока, ни оттока. Идеальное положение датчика — примерно на высоте желтой линии на рис. 7.1 .

Интервальные компрессионные приемы при В-сканировании следует выполнять для исключения тромбоза по ходу большой подкожной вены (см. также гл. 11 ). Кроме того, на этом этапе обследования следует определить ход вены внутри ее фасции (раздел 7.4.1 ), а также любые апластические / гипопластические (раздел 7.4.2 ) или дупликации (раздел 7.4.3 ).

Большую подкожную вену следует исследовать на всем ее протяжении в поперечном разрезе, чтобы не пропустить притоки и перфорантные вены. Изменения калибра всегда следует проверять с осторожностью. В таких случаях важно проверить наличие рефлюкса в дистальном сегменте после отделения рефлюксного притока. Большая подкожная вена меньшего калибра ниже рефлюксного притока часто является компетентной; однако это не всегда так.

7.4.1 Подкожный глаз

Байи предложил термин «подкожный глаз» для обозначения типичного внешнего вида большой подкожной вены на бедре и икре в поперечном разрезе (Bailly 1992, Приложение 2). Глаз состоит из мышечной фасции (нижнее веко), подкожной фасции (верхнее веко) и самой большой подкожной вены, представляющей радужку и зрачок (рис. 7.32 и 7.33 ). Подкожная фасция лежит непосредственно на большой подкожной вене или чуть выше нее. Иногда в подкожной жировой клетчатке можно увидеть тонкую дополнительную фасцию (рис. 7.34а и 7.36 ). Эта фасция, если она имеется, разделяет подкожную клетчатку на два слоя и проходит параллельно мышечной фасции.

Рис. 7.32

Варианты подкожной кости глаза на бедре. ( а ) Поперечный вид внутренней поверхности бедра с нормальным внешним видом подкожной кости. ( б ) Внешний вид может быть асимметричным в зависимости от уровня разреза и жирности ноги. ( в ) При высоком содержании жира между нижним веком и радужной оболочкой может оставаться пространство. Если подкожный отдел заполнен жиром, большая подкожная вена ( БПВ ) не лежит непосредственно на мышечной фасции. ( г ) Если большая подкожная вена рефлюксна, радужная оболочка будет казаться очень большой. На этом изображении очень четко видна соединительная ткань, закрепляющая большую подкожную вену, подкожная связка ( стрелка ).

Авторское право: [Автор]

Рис. 7.33

Подкожный глаз на голени. ( а ) Поперечный вид через левую икру, примерно на 10 см ниже задней складки кожи колена. У теленка подкожный глаз идентифицировать труднее, поскольку в этой области гораздо меньше жира. Край большеберцовой кости находится справа на изображении ( стрелки ). ( б ) Трудно четко отличить глаз от окружающих тканей икры, как показано на левой ноге человека, страдающего ожирением. Край большеберцовой кости стреловидный . ( в ) У голени фасциальный отдел помогает отличить подкожную вену от ее притоков. На левом изображении показаны рефлюксный приток и большая подкожная вена в мышечной систоле. В большой подкожной вене имеется антеградный кровоток ( синий ). Правое изображение — во время мышечной диастолы. В большой подкожной вене кровотока нет, но притоки наполняются рефлюксно. Фасция едва различима в латеральной части отсека справа от цветного окна сразу над краем большеберцовой кости ( показано стрелкой ).

Авторское право: [Автор]

Рис. 7.34

Соединение большой подкожной вены с притоком. ( а ) Продольный вид через внутреннюю поверхность бедра. Оси проксимальной (рефлюксной) и дистальной (компетентной) большой подкожной вены ( БПВ ) обычно проходят по прямой линии, как показано на рисунке. Приток сходит под углом разной степени. Створка клапана видна в месте соединения притока с большой подкожной веной (отмечена желтым цветом ). Резкий белый контур большой подкожной вены заметен, поскольку он представляет собой толстую венозную стенку. Приток, напротив, имеет тонкую стенку, которая гораздо менее выражена ( желтые стрелки подкожной фасции , красные стрелки подкожной фасции ). ( б ) Продольный вид через внутреннюю поверхность бедра, демонстрирующий рефлюксную большую подкожную вену (#) в продолжение рефлюксного притока. Дальнейший ее ход исчезает из правой части изображения, поскольку становится извилистым. Сама большая подкожная вена компетентна (+) дистальнее. Большой калибр большой подкожной вены и связанного с ней притока создает ложное впечатление, что дистальная часть большой подкожной вены является притоком, поскольку она образует угол с осью. ( в ) Другой пациент демонстрирует соединение большой подкожной вены с прямым продолжением притока. Во время мышечной систолы во всех венах наблюдается антеградный кровоток. Большая подкожная вена подтянута к коже, из-за чего антеградный кровоток в дистальном отделе вены кажется красным, поскольку здесь поток направлен в сторону зонда. Приток расширен. ( d ) Во время мышечной диастолы наблюдается выраженный рефлюкс в расширенный приток и антеградный кровоток в дистальной части большой подкожной вены (онлайн-материалы)

Авторское право: [Автор]

Если верхнее и нижнее веко подкожного глаза не удается идентифицировать вместе с веной на поперечном снимке, это не большая подкожная вена. Любая извилистая структура, видимая снаружи, является притоком. Большая подкожная вена прямая и не может извиваться внутри фасциального отдела, поскольку она закреплена подкожной связкой и окружающей соединительной тканью. Извитые и расширенные вены всегда являются притоками. Это различие очень важно для установления класса Hach (раздел 4.​1 ).

Начинающему исследователю рефлюксные притоки могут быть приняты за большую подкожную вену, если они кажутся прямыми продолжениями вниз (рис. 7.34 ).

7.4.2 Аплазия/гипоплазия большой подкожной вены

Апластический или гипопластический сегмент большой подкожной вены обнаруживается у 12 % лиц со здоровыми венами и у 24 % лиц с рефлюксными большими подкожными венами (Раздел 2. ​4.​4 ). Прямой или извилистый приток проходит параллельно этому апластическому сегменту в подкожной клетчатке, неся кровь от дистальной части к открытой проксимальной части большой подкожной вены (или наоборот, если имеется рефлюкс). В апластических сегментах подкожный глаз выглядит «пустым» (рис. 7.35 ). Однако при гистологическом исследовании пустой подкожной вены всегда обнаруживают рудиментарную подкожную вену. При очень тонкой подкожной вене многие флебологи используют термин «гипопластическая» (Разд. 2.​6.​3 ).

Рис. 7.35

Апластический сегмент большой подкожной вены. ( а ) «Пустой» подкожный глаз на бедре с расширенным притоком непосредственно под кожей. ( б ) При меньшем количестве жировой ткани «глаз» становится меньше. На онлайн-материале представлен поперечный вид над апластическим сегментом, демонстрирующий место соединения большой подкожной вены с экстрафасциальным притоком. ( в ) Продольный вид той же ноги в месте, где приток выходит из подкожного отдела. В этом подкожном отделе не остается видимых вен. ( d ) Продольный вид дистальной части бедра в цветном дуплексе, демонстрирующий очень короткий апластический сегмент. Рефлюкс обходит апластический сегмент рефлюксной большой подкожной вены ( показан стрелкой ), проходя над веной в притоке на короткое расстояние. Затем она снова соединяется с большой подкожной веной ниже. На онлайн-материале представлена ​​компетентная большая подкожная вена с апластическим сегментом.

Авторское право: [Автор]

7.4.3. Удвоение большой подкожной вены

Как описано выше (раздел 2.​4.​3 ), только те вены, которые проходят через подкожный отдел, могут быть определены как подкожные вены. Таким образом, дублирование имеет место только тогда, когда обе ветви идут параллельно внутри этого отсека. Истинная дупликация обнаруживается у 1 % испытуемых (рис. 7.36 ). Приток, проходящий через подкожную жировую клетчатку параллельно большой подкожной вене, обнаруживается на бедре у 26 % ног. Это псевдодублирование, рис. 7.37 . У лиц со здоровыми венами просвет этой сопутствующей вены часто больше, чем просвет самой большой подкожной вены. При флебографии не было возможности различить, является ли течение вены интрафасциальным или экстрафасциальным. Следовательно, псевдо- и истинные дупликации были классифицированы вместе, что увеличило частоту дублирующейся системы до 27 % (раздел 2. ​4.​3 ).

Рис. 7.36

Субъект с истинной удвоением большой подкожной вены на правой ноге, начинающейся на 3 см ниже сафенофеморального соединения и до задней складки колена. ( а ) Поперечный вид чуть выше колена: обе большие подкожные вены расположены в непосредственной близости. Подкожная связка ( желтая стрелка ) соединяет две вены. В подкожно-жировой клетчатке ( красные стрелки ) на онлайн-материале виден дополнительный слой соединительной ткани . ( б ) Поперечный вид примерно на 10 см ниже паха того же субъекта. Подкожный отдел содержит обе большие подкожные вены. Дальше латерально видна передняя добавочная подкожная вена (#). В онлайн-материале есть еще два изображения того же объекта на середине и дистальной части бедра. Обе вены в этих точках расположены немного дальше друг от друга, но все еще находятся в одном отсеке и соединены между собой подкожной связкой.

Авторское право: [Автор]

Рис. 7.37

Псевдоудвоение большой подкожной вены. Поперечный вид через бедро. Видна вторая вена, идущая параллельно большой подкожной вене в подкожно-жировой клетчатке. Это прямой приток, сопровождающий большую подкожную вену (онлайн-материал).

Авторское право: [Автор]

Если большая подкожная вена рефлюксна, это не обязательно означает, что обе ветви дупликации рефлюксны (рис. 7.38 ).

Рис. 7.38

( а ) Поперечный вид внутренней поверхности бедра , демонстрирующий удвоение большой подкожной вены ( БПВ ) в подкожном отделе с сопровождающим ее притоком . Правый сосуд дупликации (#) и приток рефлюксны (материал онлайн). Левый сосуд (+) работоспособен ( профиль скорости внизу). Когда рефлюксный сосуд соединяется с компетентным сосудом ниже, он обеспечивает рефлюкс в компетентный сосуд, вызывая постоянный антеградный поток. Это означает, что во время мышечной диастолы кровоток в компетентном сосуде антеградный ( правый скан B не отмечен, левый B-скан отмечен). ( б ) Схема контура рециркуляции. Рефлюксный сосуд удвоения показан темно- красным ( малая подкожная вена SSV ).

Авторское право: [Автор]

7.4.4 Ход большой подкожной вены

Большая подкожная вена видна на УЗИ медиальнее места слияния поверхностных паховых вен. При заболевании это крупный сосуд, отходящий от бедра (рис. 7.39 ). Наибольший объем антеградного кровотока будет наблюдаться при провокационных маневрах. Иногда большая подкожная вена в паху может располагаться медиально или латерально, что может привести к путанице с передними или задними добавочными подкожными венами (рис. 7.40 ; см. также разделы 10.4 и 10.5 ).

Рис. 7.39

Продольный вид нормального хода большой подкожной вены ( БПВ ) в паху у пациента с недостаточностью терминального клапана. Во время мышечной диастолы наблюдается турбулентный поток крови из общей бедренной вены ( CFV ), входящий в большую подкожную вену через сафенофеморальное соединение ( SFJ ). Общая бедренная вена отмечена синими пунктирными линиями , поскольку она выходит за пределы плоскости этого изображения.

Авторское право: [Автор]

Рис. 7.40

( а ) Поперечный вид через правый пах чуть ниже сафенофеморального соединения. Крупная вена наблюдается в латеральном положении, а меньшая, менее выраженная вена медиальнее. Классическим предположением было бы, что передняя добавочная подкожная вена некомпетентна (см. также рис. 7.10b ), а большая подкожная вена здорова. При дальнейшей оценке хода вен становится очевидным (онлайн-материал), что рефлюксная вена, идущая латерально в паху, — это большая подкожная вена ( БПВ ), а медиальная компетентная вена — задняя добавочная подкожная вена ( ВЗАП ). ( б ) Поперечный вид той же ноги, расположенной дальше проксимальнее в цветном дуплексе. Латеральная вена является рефлюксной ( красная ), медиальная вена гораздо меньшего размера ( стрелка ) — нет ( нет сигнала на цветном дуплексе ).

Авторское право: [Автор]

Существует несколько способов подтверждения принадлежности большой подкожной вены:

• Если провести зондом вперед и назад вдоль внутренней поверхности бедра в поперечном разрезе, подкожный глаз всегда будет обнаружен независимо от того, «заполнен» или «пуст» Рис. 7.32 и 7.35 ). В дистальном отделе бедра может наблюдаться пальпируемый фасциальный дефект, который можно ощутить как «дыру» в ткани. Часто полагают, что это точка, где перфорантная вена проходит через мускулатуру. Однако на скане B видно, что это неверно. Вена в этом месте обычно либо равномерно расширена (рис. 7.41а ), либо демонстрирует очаговое расширение по одной стороне стенки (рис. 7.41б, в ).

Рис. 7.41

Изображение расширенного участка большой подкожной вены дистальной части бедра. ( а ) Продольный вид внутренней поверхности бедра чуть выше колена, демонстрирующий расширение большой подкожной вены. Перфорантную вену в этой области определить невозможно. ( б ) Продольный вид дистальной части бедра, показывающий большую подкожную вену и очень выраженную выпуклость ( слева ), которая заполняется осадком эритроцитов, если субъект стоит неподвижно в течение нескольких секунд ( справа ). Обратите внимание на увеличение выраженности акустической тени (объекты на скане B, гл. 1 ). ( в ) Продольный вид через дистальную часть бедра у другого пациента с эритроцитарным осадком в аневризматически расширенной области большой подкожной вены. Слева после того, как субъект стоит неподвижно, посередине с разгибанием пальцев ног, справа после мышечной диастолы.

Авторское право: [Автор]

• Большая подкожная вена всегда располагается позади медиального мыщелка коленного сустава (рис. 7.48а ).
• На расстоянии одной-двух ладоней ниже колена большая подкожная вена всегда находится между краем большеберцовой кости и длинным разгибателем большого пальца стопы (рис. 7.33а-в ).
• На лодыжке большая подкожная вена лежит на медиальной лодыжке или немного кпереди от нее (рис. 2.5). Это сложно продемонстрировать с помощью ультразвука, поскольку площадь контакта зонда минимальна. Если проследить эту область вверх по ноге, большую подкожную кость следует найти на несколько сантиметров выше лодыжки.

Несмотря на систематическое обследование, у некоторых пациентов большую подкожную вену на ее типичном протяжении можно не выявить. Это случается иногда после того, как испытуемый некоторое время стоит (рис. 7.42 ). У этих пациентов осадок эритроцитов может оседать в вене, заполняя ее вместо черной пустоты гомогенным серым цветом. Его трудно отличить от окружающей ткани. Существуют различные способы «очистки» вены, чтобы вернуть ее в безэховое состояние. К ним относятся компрессия вен с помощью зонда, ручная компрессия икр или маневр Вунсторфа. Основная цель – создать поток в вене для «вымывания» эритроцитов.

Рис. 7.42

( а ) Поперечный вид внутренней поверхности бедра, демонстрирующий почти невидимую большую подкожную вену. Осадок эритроцитов устранил контраст между веной и окружающей тканью. Сопутствующий приток можно было легко не заметить. ( б ) После маневра Вунсторфа отчетливо видны как большая подкожная вена, так и рефлюксный приток.

Авторское право: [Автор]

7.5 Измерение кровотока по большой подкожной вене

Дуплексное УЗИ предлагает два способа измерения кровотока в большой подкожной вене. Это PW (анализ профиля скорости) и дуплекс с цветовой кодировкой. В отличие от артерий вены представляют собой складные трубки без штатного насоса сзади. Это затрудняет получение последовательных измерений скорости. Поэтому полуколичественная оценка профиля скорости — это все, что обычно возможно (рис. 1.20). Угол инзонации по отношению к ходу вены не так важен, как для артерий.

7.5.1 Нормальные результаты

У стоящего человека большая подкожная вена имеет слабый, едва измеримый восходящий кровоток. Поэтому для оценки кровотока в этой вене потребуется провокационный маневр (рис. 7.43а, б ; см. также гл. 6 ).

Рис. 7.43

Антеградный объемный поток, создаваемый провокационным маневром, варьируется у каждого субъекта. ( а ) Измерение PW в большой подкожной вене на 10 см ниже паха во время ручного сжатия и расслабления икры. ( б ) То же измерение во время маневра Вунсторфа. Течение в этом случае более продолжительное. ( в ) Цветное дуплексное изображение большой подкожной вены на 10 см ниже паха; оставленный при маневре Вунсторфа, поток антеградный ( синий ). После того, как пальцы ног расслаблены, происходит кратковременное изменение цвета на красный ( справа ), что соответствует кратковременному обратному току до закрытия клапана. ( d ) Большая компетентная большая подкожная вена диаметром 6,1 мм на бедре, показанная цветным дуплексом. ( e ) Измерение той же вены в режиме PW, демонстрирующее антеградный кровоток с коротким обратным потоком. ( е ) Рефлюкс в большую подкожную вену бедра в вену диаметром всего 3,5 мм.

Авторское право: [Автор]

Сокращение мышц икры (прием Вунсторфа) или ручная компрессия икры иногда оказывается недостаточной для обеспечения адекватного кровотока в здоровой большой подкожной вене. Это происходит потому, что кровь частично или полностью покидает большую подкожную вену через перфорантные вены, не дойдя до зонда (рис. 7.43б ). Поэтому для измерения кровотока в проксимальном отделе бедра следует использовать оба метода (сокращение мышц и ручное сжатие) (рис. 7.43а, б ). Полезным дополнением является ручное сжатие бедра непосредственно дистальнее датчика. В здоровых венах наблюдается антеградный кровоток . Профиль скорости направлен вниз и в сторону от зонда в PW (рис. 7.43а, б ). На цветном дуплексе жила окрашена в синий цвет (рис. 7.43в ). За этим антеградным потоком может последовать короткий обратный поток. В PW это представлено в виде короткой восходящей кривой (рис. 7.43а, б ). На цветном дуплексе наблюдается мерцание красного цвета (рис. 7.43в ).

Этот короткий обратный поток вызван силой тяжести. Кровь течет обратно под действием силы тяжести до тех пор, пока клапан не закроется . Кроме того, как сообщили Лурье и Кистнер, режим B продемонстрировал эффект вихря в синусе клапана, который фактически инициирует закрытие клапана во время антеградного потока. Затем необходим ретроградный поток небольшого объема, чтобы сблизить и протолкнуть створки клапана обратно в просвет, тем самым закрывая клапан (Lurie et al. 2003 ).

Одного измерения диаметра недостаточно, чтобы судить о компетентности или несостоятельности вены. Нередко вены крупного калибра являются компетентными (рис. 7.43г, д ), а вены очень малого калибра — рефлюксными (рис. 7.43е ). Особое внимание необходимо уделять венам крупного калибра с исключительно или преимущественно антеградным кровотоком, особенно во время мышечной диастолы. Это может указывать на вторичное расширение вследствие обструкции глубоких вен ( гл. 15 ).

При отсутствии видимых варикозно расширенных вен компетентное сафенофеморальное соединение может дать ложную уверенность в нормальности, вызывая искушение не исследовать остальные вены. Даже при отсутствии значительных перфорантных вен или притоков на В-сканировании необходимо исследовать структуру кровотока в различных точках. Как минимум , большую подкожную вену следует оценивать по следующим пунктам:

• Точка измерения диаметра (на 10–15 см ниже паха).
• Дистальный отдел бедра на уровне перфорантных вен приводящего канала (ранее Додда и Хантера)
• Ниже колена на высоте паратибиальных перфорантных вен (ранее Бойда)
• Чуть выше лодыжки

Иногда большая подкожная вена образует часть рециркуляционного контура, не заполняясь при ретроградном токе. В этой ситуации он может быть заполнен рефлюксной кровью из перфорантной вены или притока, откуда эта кровь антеградно переносится к рефлюксному притоку дальше вверх по ноге. При сканировании B наблюдается увеличение диаметра, при этом профиль скорости показывает антеградный поток как во время систолы, так и во время диастолы, обычно с гораздо большим объемным потоком в диастолу (рис. 9.10 ). Это состояние называется антеградной некомпетентностью .

7.5.2 Рефлюкс в большой подкожной вене

Когда человек с несостоятельной большой подкожной веной стоит, за антеградным потоком крови во время провоцирующего маневра следует рефлюкс . Обычно наблюдается больший объем рефлюксной крови, чем при антеградном кровотоке. Рефлюкс может быть коротким и быстрым (рис. 7.44а ), медленным и длительным (рис. 7.44б ) или комбинацией этих двух крайностей (рис. 7.44в ). При цветном дуплексе рефлюкс проявляется в виде красного цвета в просвете (рис. 7.44в, г ). Если кривая в дуплексе PW исчезает после короткого обратного потока, необходимого для закрытия клапана, легко перестать наблюдать и не заметить рефлюкс небольшого объема, который продолжается гораздо дольше (рис. 7.45 ).

Рис. 7.44

( а ) Поперечный вид внутренней поверхности бедра с рефлюксной большой подкожной веной. При PW наблюдается короткий антеградный поток ( нисходящая кривая ), за которым следует большой объем рефлюкса ( восходящая кривая ). ( б ) Поперечный вид внутренней поверхности бедра с рефлюксной, но плохо дренируемой большой подкожной веной. Рефлюкс медленный и продолжительный. Это легко не заметить, используя цветную дуплексную печать. ( c ) Поперечный вид внутренней поверхности бедра в цветном дуплексе. Большая подкожная вена длительное время сохраняет красный цвет в своем просвете (интернет-материал). ( d ) Продольный вид через большую подкожную вену с рефлюксом в цветном дуплексе. Это изображение получено путем наклона измерительного окна вдоль большой подкожной вены, параллельной коже.

Авторское право: [Автор]

Рис. 7.45

( а ) Поперечный вид бедра в режиме PW. После провокационного маневра, вызывающего антеградный поток, происходит короткий, быстрый рефлюкс, вызывающий закрытие клапана, за которым следует более медленный и продолжительный рефлюкс. Первая часть кривой — сигнализация обратного потока о закрытии конечного клапана в паху. Вторая часть протекает гораздо медленнее и представляет собой рефлюкс из задней добавочной подкожной вены, впадающей в большую подкожную вену. Этот результат был бы упущен из виду, если бы обследование завершилось преждевременно после записи короткой кривой обратного потока. ( б ) Поперечный вид через бедро с обратным потоком крови, вызывающим закрытие сафенофеморального соединения ( крутая кривая вверх ) с последующим длительным рефлюксом малого объема, возникающим из эпигастральной вены ( плоская кривая вверх )

Авторское право: [Автор]

Объем рефлюкса – это объем крови, который сначала течет вверх во время провоцирующего маневра, а затем снова течет вниз во время фазы релаксации маневра ( гл. 3 ). По определению международного консенсусного документа (Coleridge-Smith et al. 2006 ), ретроградный поток должен длиться не менее 0,5–1 с, прежде чем его можно будет рассматривать как рефлюкс. Клиническое значение рефлюкса длительностью от 0,5 до 1 с никогда полностью не оценивалось в исследованиях. Возможно, имеет смысл использовать точку отсечки в 1 с для определения патологии, поскольку более короткие потоки часто коррелируют с объемами рефлюкса, которые очень малы и имеют сомнительную клиническую значимость.

Кривая никогда не бывает однозначной. Явления рефлюкса могут возникать при объемах, аналогичных объемам, наблюдаемым при антеградном потоке (рис. 7.46а ). Разъяснения можно добиться, используя различные провокационные маневры (рис. 7.46б ). Экзаменатор должен уделять особое внимание случаям, когда обследование может быть болезненным. При наличии отека вследствие хронической венозной недостаточности большая подкожная вена может быть лишь умеренно расширена, при этом во время провокации наблюдается очень небольшой кровоток. Антеградные и ретроградные кривые потока в режиме PW могут быть слишком уменьшены, чтобы быть клинически полезными. В этой ситуации маневр зависимости от высоты (Раздел 6.9 ) может быть очень полезен для выяснения патологии.

Рис. 7.46

Неполная несостоятельность большой подкожной вены, заполненная рефлюксом из паратибиальной перфорантной вены (ранее Бойда). ( а ) Исследование большой подкожной вены голени ниже источника рефлюкса из некомпетентной перфорантной вены с использованием ручной компрессии. При сканировании B обратите внимание, что продолжительность рефлюкса относительно короткая. ( б ) Исследование той же большой подкожной вены с использованием маневра Вунсторфа. Антеградный поток меньше, но объем рефлюкса гораздо больший. Есть две вершины. Первая кривая рефлюкса появляется, когда передняя часть стопы все еще приподнята. После расслабления из перфорантной вены может вытекать больший рефлюкс. Маневр Вунсторфа представляется более надежным, чем ручная компрессия, при оценке недостаточности перфорантных вен.

Авторское право: [Автор]

Когда большая подкожная вена расширена, клапаны можно увидеть «открытыми» в мышечную систолу и «закрытыми» в диастолу. Даже если клапан кажется закрытым, вена все равно может оставаться некомпетентной (рис. 7.47 ).

Рис. 7.47

Клапаны рефлюксной большой подкожной вены. Продольный вид внутренней поверхности бедра того же субъекта, что и на рис. 7.44d , но дальше проксимальнее. ( а ) Наблюдается во время мышечной систолы ( слева ) и мышечной диастолы ( справа ). Верхняя створка клапана на изображении кажется жесткой, поскольку кажется, что она не закрывается через просвет (материал в Интернете). ( b ) Крылья клапана отмечены ( желтым цветом )

Авторское право: [Автор]

7.5.2.1. Определение источника рефлюкса большой подкожной вены

В подавляющем большинстве случаев большая подкожная вена рефлюксно заполняется в одной точке, например, в сафенофеморальном соединении. Однако при поиске проксимальных источников рефлюкса могут быть и другие патологические притоки. К ним относятся дополнительный рефлюксный паховый приток, перфорантная вена или рефлюксный поток из передней добавочной подкожной вены.

Интересный

Большинство расширенных перфорантных вен по ходу рефлюксной большой подкожной вены хорошо дренированы и не имеют рефлюкса (гл. 3 и 9 ).

После исследования места соединения большой подкожной вены с общей бедренной веной (раздел 7.3 ) оно может быть компетентным или рефлюксным. Если сафенофеморальный переход или поверхностный паховый приток некомпетентен и заполняет большую подкожную вену, то это позволит определить проксимальный источник рефлюкса (рис. 7.39а ).

Однако если сафенофеморальный переход работоспособен, то вены следует исследовать от проксимального к дистальному направлению. Зонд следует держать в поперечном направлении, чтобы определить возможные источники рефлюкса. К ним относятся участки, где к вене присоединяются расширенные перфорантные вены или притоки. Обычно эти притоки связаны с изменениями калибра. Проксимальнее места притока вена обычно меньше по калибру, чем ниже (рис. 7.48а ).

Рис. 7.48

Источник рефлюкса — проксимальная перфорантная вена параберцовой кости (ранее Бойда). ( а ) Большая подкожная вена ниже колена, проксимальнее перфорантной вены ( слева ) и дистально ( справа ). Обволакивающая подкожная фасция видна в обеих точках. Отмечается четкое изменение калибра с рефлюксом ниже входа перфорантной вены и компетентностью выше (дополнительный материал онлайн). ( б ) Поперечный вид через икру на уровне паратибиальной перфорантной вены. Показано место соединения рефлюксной перфорантной вены с большой подкожной веной (дополнительный материал онлайн).

Авторское право: [Автор]

Общие источники рефлюкса в большую подкожную вену:

• Задняя добавочная подкожная вена. Рефлюкс происходит из малой подкожной вены (рис. 4.9а ), таза через губные вены (рис. 4.7б ) или из перфорантной вены на задней поверхности бедра (рис. 4.8б ). .
• Перфорантная вена приводящего канала (ранее Додда; рис. 4.8а ).
• Соединительная вена между передней добавочной веной и большой подкожной веной на середине бедра (рис. 4.7в ).
• Паратибиальные перфорантные вены (особенно ранее Бойда; рис. 7.48б ).
• Межподкожная вена между малой и большой подкожными венами голени (рис. 4.9б ).
• Соединительная вена между задней дуговой веной и большой подкожной веной в дистальном отделе голени (рис. 4.8в ).

Нечастые источники рефлюкса в большую подкожную вену:

• Перфорантная вена от глубокой бедренной вены ок. 5–10 см ниже паха
• Дистальная перфорантная вена приводящего канала (ранее Хантера)
• Паратибиальная перфорантная вена после тромбоза
• Перфорантная вена непосредственно от большеберцовой кости после перелома большеберцовой кости; Секта. 9.​10 )

На эти участки необходимо обратить особое внимание при исследовании большой подкожной вены от проксимального к дистальному направлению. Они могут быть основным источником проксимального рефлюкса или дополнительным источником проксимального патологического потока. Если этот второй вариант проигнорировать до перевязки сафенофеморальной области, то рецидив неизбежен, поскольку рефлюксный приток в большую подкожную вену не ликвидирован полностью. Это обычно происходит при рефлюксной перфорантной вене приводящего канала (ранее Додда) или при рефлюксе в большую подкожную вену через заднюю добавочную подкожную вену.

Может возникнуть ситуация, называемая рефлюксом без источника (Mendoza 2002, Приложение 2). Здесь функционирует сафенофеморальное соединение, но многие здоровые притоки впадают ретроградно по нисходящему ходу большой подкожной кости. Это приводит к увеличению объема рефлюкса без определенного источника. Рефлюкс в этой ситуации происходит не из глубинной системы, а только из притоков. Диаметр большой подкожной вены и объем рефлюкса остаются небольшими (рис. 7.49 и разд. 3.​3.​4 ).

Рис. 7.49

Рефлюкс без источника по Каппелли и Франчески. Конечный клапан большой подкожной вены ( БПВ ) остается работоспособным. Кровь от здоровых притоков, включая заднюю и переднюю добавочные подкожные вены, постепенно оттекает в большую подкожную вену ретроградным образом. Патологической связи с глубинной системой нет. Кривые рефлюкса имеют небольшой объем, но постепенно увеличиваются вниз по большой подкожной вене (показаны справа на трех разных стадиях, малая подкожная вена SSV ) (онлайн-материалы)

Авторское право: [Автор]

7.5.2.2. Выявление рефлюкс-дренажа из большой подкожной вены

Рефлюкс может выходить из большой подкожной вены в нескольких местах. Обычно вовлекаются притоки и перфорантные вены.

Почти все видимые расширенные перфорантные вены по ходу большой подкожной вены могут служить точками входа рефлюкса (разделы 3.​4 и 9.​3 ). Если рефлюксный отдел большой подкожной вены заканчивается на одной из этих перфорантных вен, то ее можно установить как дистальную точку рефлюксного дренажа (рис. 7.50 ).

Рис. 7.50

( а ) Поперечный вид через внутреннюю поверхность бедра на высоте перфорантной вены приводящего канала (ранее Додда). Терминальный и претерминальный клапаны некомпетентны, большая подкожная вена рефлюксирует из паха. Он дренируется через перфорантную вену обратно в глубокую вену. Рефлюксных притоков нет. Это классифицируется как полная недостаточность большой подкожной вены ( БПВ ), класс II по Hach. Это было одновременное обнаружение при обследовании ноги человека с посттравматическим варикозным расширением вен голени (рис. 9.14 ). Паховый рефлюкс не проявлялся клинически, поскольку эта рециркуляция не включала какие-либо варикозные притоки. Перфорантная вена приводящего канала проходит несколько дистальнее. По этой причине на изображении видна компетентная большая подкожная вена, а также расширенная перфорантная вена, несущая рефлюкс в глубокую вену. Связь между ними показана пунктирной линией, поскольку она не находится в плоскости этого изображения. Рефлюкс указан желтыми стрелками. ( б ) Поперечный вид через верхнюю треть икры. Край большеберцовой кости показан слева . Большая подкожная вена несостоятельна выше и ниже колена, при этом рефлюксный приток ( триб ) оставляет большую подкожную вену чуть выше проксимальной паратибиальной перфорантной вены (ранее Бойда). Это классифицируется как полная недостаточность большой подкожной вены III класса по шкале Хаха (дополнительные материалы в Интернете). Рефлюкс в большой подкожной вене заканчивается в перфорантной вене, которая переносит большую часть объема рефлюкса обратно в глубокую систему. ( c ) То же положение, что и (b), показано в режиме цветной двусторонней печати.

Авторское право: [Автор]

Множественные точки дренажа обычно не видны при флебографии. По этой причине Хач всегда утверждал, что варикозный приток является самой низкой точкой оттока рефлюкса при использовании его классификации. Дренирующая перфорантная вена на большой подкожной вене имеется у 47 % ног с недостаточностью. Дополнительные рефлюксные притоки обычно, но не обязательно, связаны с этим контуром рециркуляции.

Рефлюкс дренируется исключительно через притоки в 53 % случаев рециркуляции с участием большой подкожной вены. Затем они переносят свой рефлюкс обратно через перфорантные вены или малую подкожную вену в глубокие вены. Эти притоки обычно клинически видны на поверхности ноги в виде варикозно расширенных вен.

В неопубликованном исследовании, в котором 82 последовательные ноги с выраженным подкожным рефлюксом были исследованы с помощью дуплекса (таблица 7.2 ), было обнаружено, что в 48 (59%) случаях был только один рефлюксный приток, который дренировал весь рефлюкс из большой подкожной вены (рис. 7.51а ). В 32 % ног имелось два рефлюксных притока, в 8 % вена дренировалась по 3 притокам и в 1 % — по 4. Наиболее дистальным притоком в каждом случае была дистальная точка рефлюксного дренирования . Все большие подкожные вены ниже этой точки, по определению, вплоть до лодыжки, были компетентны. Изменение калибра большой подкожной вены обычно обнаруживается в дистальной точке дренажа рефлюкса (рис. 7.51в ).

Таблица 7.2

Рефлюксные притоки большой подкожной вены

Количество рефлюксных притоков	Количество обследованных ног	Процент [%]
1	48	58.6
2	26	31.7
3	7	8.5
4	1	1.2
Общий	82	100

Рис. 7.51

Место слияния единственного притока, впадающего в большую подкожную вену ( БПВ ). ( а ) Поперечный вид внутренней поверхности бедра, демонстрирующий рефлюксный приток в цветном дуплексе. Рефлюксная большая подкожная вена видна в подкожном глазу, где она впадает в приток. Ниже этой точки большая подкожная вена является компетентной. Это полная недостаточность большой подкожной вены II класса по Хачу. Цвет «перегружает» изображение, из-за чего вена кажется намного больше, чем на скане B ( черный контур ) (дополнительный материал в Интернете). ( б ) Поперечный вид ниже рефлюксного притока. Большая подкожная вена компетентна, приток рефлюксный. В конце мышечной систолы кровоток в большой подкожной вене все еще антеградный ( синий ), тогда как в притоке ( слева ) он уже рефлюксный ( красный ). Когда пациент стоит неподвижно, кровоток в обеих этих венах отсутствует ( справа ) (дополнительный материал онлайн). ( в ) Уменьшение калибра ниже точки ветвления рефлюксного притока у пациента с полной недостаточностью большой подкожной вены бедра, класс II по Hach. Слева диаметр большой подкожной вены 4,8 мм, справа 2,9 мм .

Авторское право: [Автор]

7.5.2.3 Определение количества рефлюксных сегментов большой подкожной вены

Рефлюксный приток может повторно наполнить большую подкожную вену ниже, где кровоток антеградный, вызывая повторный рефлюкс (Раздел 4.​1.​3 ). Таким образом, необходимо обследовать все части большой подкожной вены ниже первого компетентного сегмента. В 16 % случаев недостаточности большой подкожной вены имеется компетентный участок между проксимальным источником рефлюкса и дистальной точкой входа. Здесь рефлюксный приток отводит рефлюкс из большой подкожной вены и переносит его обратно в большую подкожную вену дальше вниз по ноге (рис. 4.11а ).

7.5.2.4 . Обнаружение дренирующей перфорантной вены по ходу рефлюкса.

Для тех, кто использует метод лечения CHIVA , важно дифференцировать типы шунтов. Если имеется перфорантная вена, дренирующая рефлюксный сегмент большой подкожной вены (шунт I типа), следует прервать проксимальный источник рефлюкса. Подкожная вена затем дренируется через эту перфорантную вену. Если перфорантной вены нет (шунт III типа), ручная окклюзия притока остановит ретроградный кровоток в подкожном стволе. Это шунт типа 3, при котором предлагаемое лечение заключается в абляции или лигировании только притока и оставлении сафенофеморального соединения нетронутым. Помимо обследования на скане B, прояснить эту ситуацию может простой тест (рис. 7.52 и 4.​23 ). Профиль скорости сначала измеряется в проксимальной области рефлюксной большой подкожной вены в режиме PW во время маневра Вунсторфа. Рефлюксный приток вблизи места его соединения с большой подкожной веной затем сжимают пальцем, не сдавливая при этом большую подкожную вену (рис. 4.23 ). Затем повторяется маневр Вунсторфа. Если в проксимальной части большой подкожной вены присутствует антеградный кровоток, это подтверждает, что сама вена не сдавлена ​​пальцем. Если между зондом и сдавленным притоком нет дренирующих перфорантных вен, после короткой антеградной кривой рефлюкс не будет зарегистрирован . Сразу после того, как цифровое сжатие притока будет снято, рефлюкс возобновится (Mendoza 2002 в Приложении 2; Zamboni et al. 2010 ). На рис. 7.52 показаны два рефлюксных притока, которые сжимались двумя пальцами и отпускались по одному.

Рис. 7.52

Поперечный вид бедра с PW-записью профиля скорости большой подкожной вены. Большая подкожная вена имеет рефлюксный характер с двумя дренирующими притоками, которые исследующий сдавил пальцами. Начиная слева , артефакты движения возникали только тогда, когда испытуемый поднимал и опускал пальцы ног во время провоцирующего маневра. Окклюзия притока, по-видимому, контролирует подкожный рефлюкс. В точках, отмеченных желтой стрелкой и красной стрелкой , была снята пальцевая компрессия проксимальных и дистальных притоков соответственно. Оба привели к грубому подкожному рефлюксу. Можно заключить, что на большой подкожной вене нет дренирующих перфорантных вен, потому что, если бы они были, компрессия притока не контролировала бы рефлюкс.

Авторское право: [Автор]

7.5.3 Пульсация в большой подкожной вене

Если субъект сядет на край кушетки, свесив ноги, вскоре начнется антеградный кровоток в некомпетентной большой подкожной вене. Более внимательное изучение покажет, что этот поток является пульсирующим (Lattimer et al. 2012a ). Было высказано предположение, что чем более выражена пульсация, тем более патологична хроническая венозная недостаточность голени (рис. 7.53 ).

Рис. 7.53

Спонтанная подкожная пульсация, не зависящая ни от дыхания, ни синхронная с сердечным циклом, является маркером далеко зашедшей хронической венозной недостаточности. Пульсация выявляется в большой подкожной вене зависимой ноги у больного с хронической венозной недостаточностью примерно через 1–2 мин.

Авторское право: [Автор]

На двух из 44 ног со здоровыми венами (4,5 %) наблюдалась спонтанная пульсация большой подкожной вены. Напротив, в 75 % ног с рефлюксной большой подкожной веной наблюдалась пульсация. Пульсация также коррелирует с клиническими данными. При отсутствии видимых вен и изменений кожи пульсация в большой подкожной вене обнаруживается в 4,5 % случаев и в 94,1 % случаев при венозных изменениях кожи. Наличие пульсации также коррелирует с диаметром в средней трети бедра. При отсутствии пульсации средний диаметр большой подкожной вены составил 3,5 мм. При пульсации средний диаметр составил 7 мм.