Исследование малой подкожной вены

Рис. 8.1

Соединение малой подкожной вены ( МПВ ) в подколенной ямке без рефлюкса. ( а ) Продольный вид через подколенную ямку, демонстрирующий небольшую подкожную вену, изгибающуюся внутрь в подколенную вену, которая также изогнута. Зонд наклонен, показывая поток от зонда ( слева , синий ) и к зонду ( справа , красный ). Справа видна мышечная вена, впадающая в межберцовый ствол. Фасции показаны желтым цветом : мышечная фасция следует за головками икроножных мышц ( желтые линии ), образуя основание подколенной впадины, которая полностью перекрывается подкожной фасцией ( оранжевая линия ) (онлайн-материал). ( б ) Поперечный вид через подколенную ямку во время мышечной систолы, демонстрирующий антеградный кровоток в здоровых венах ( синий )

Авторское право: [Автор]

В 65 % ног малая подкожная вена имеет краниальное расширение. Если эта вена присоединяется к большой подкожной вене, ее называют анастомозом Джакомини или бедренно-подколенной веной. Физиологический кровоток в краниальном продолжении малой подкожной вены направлен в сторону малой подкожной вены, которая направлена ​​вниз (рис. 8.2 и раздел 2.​5.​3 ). Альтернативно, проксимальное продолжение малой подкожной вены может заканчиваться непосредственно в перфорантной вене на задней поверхности бедра.

Рис. 8.2

Продольный вид через верхнюю часть подколенной ямки, демонстрирующий проксимальное расширение малой подкожной вены или вены Джакомини (онлайн-материал). Обратите внимание на физиологический нисходящий поток ( красный ) в вене Джакомини, который впадает в малую подкожную вену. В подколенной вене видны артефакты высокоскоростного наложения ( желтый и оранжевый )

Авторское право: [Автор]

Поверхностные вены по ходу их лучше всего видны на поперечном снимке. Стыки лучше видны в продольном виде.

8.3.2 Рефлюксная анатомия и поток

Если малая подкожная вена некомпетентна, она может в большей или меньшей степени отклоняться от описанных нормальных мест. Обычно это зависит от отсутствия в боковых пространствах подкожной фасции и объема рефлюкса (рис. 8.3а, б ). В случаях, когда рефлюкс существует в течение длительного времени, показать вену на одном снимке уже невозможно. Это происходит потому, что он становится очень извилистым (рис. 8.3в, г ). Данная патологическая особенность не характерна для большой подкожной вены. Объяснением может быть тот факт, что малая подкожная вена в подколенной ямке не удерживается прямолинейно своей фасцией. Расстояние между подколенной веной и началом фасциального влагалища малой подкожной вены значительно больше соответствующего расстояния в большой подкожной вене. Это может быть причиной того, что большая подкожная вена на своем окончании никогда не становится извилистой. Однако очень расширенное прекращение все же может произойти.

Рис. 8.3

Рефлюксная малая подкожная вена ( SSV ) в типичном месте соединения с подколенной веной. ( а ) При ранней недостаточности калибр малой подкожной вены кажется большим. Анатомия почти аналогична нормальной находке без рефлюкса (материалы из Интернета). ( б ) Продольный вид через подколенную ямку и проксимальную часть голени, демонстрирующий сильно расширенную малую подкожную вену в месте ее соединения (#) с подколенной веной (+) (онлайн-материалы). ( в ) Поперечный вид через подколенную ямку при длительной недостаточности малой подкожной вены. Соединение трудно визуализировать, а окончание очень извилистое и занимает несколько слоев (материалы в Интернете). Чуть ниже фасции находится нерефлюксная вена Джакомини (**) непосредственно перед ее соединением с малой подкожной веной (не показана). Извилистый конец (#) на этом изображении обрезан дважды. Пунктирная линия реконструирует конечный ход вены. ( г ) Продольный вид через ту же подколенную ямку. Окончание малой подкожной вены отображается на изображении как продольная вена (#), а не как кривая внутрь. Ее можно отличить от мышечной вены, поскольку ее невозможно проследить ниже (@) из-за ее извилистости. В конце концов он встречается с прямой частью малой подкожной вены.

Авторское право: [Автор]

В редких случаях на месте окончания малой подкожной вены может образоваться аневризма, которая может содержать тромб (рис. 8.4 и 8.5 ).

Рис. 8.4

Левый поперечный и правый продольный вид через подколенную ямку, демонстрирующий венозную аневризму в месте окончания малой подкожной вены ( SSV ). Он соединяет подколенную вену с компетентной мышечной веной (**). Аневризма частично тромбирована (рис. 11.​5 б). Стрелка указывает направление тока рефлюксной крови .

Авторское право: [Автор]

Рис. 8.5

( а ) Продольный вид через подколенную ямку, демонстрирующий последствия тромбоза бедренно-подколенной вены. В глубоких венах ( показаны стрелками ) наблюдается рефлюксное образование перегородок ( б ). Вена Джакомини расширена и имеет рефлюксный характер в месте соединения с малой подкожной веной. Мышечная вена компетентна (онлайн-материал). ( б ) Та же нога, что и на а, с цветным дуплексным ультразвуковым исследованием во время мышечной диастолы. Имеется антеградный восходящий поток ( синий , в сторону от зонда) в вене Джакомини (рефлюкс), который заполняется через некомпетентный сафеноподколенный переход ( красный , в сторону зонда). В правой половине изображения датчик был расположен латеральнее, чтобы продемонстрировать малую подкожную вену.

Авторское право: [Автор]

8.3.3 Уровень окончания малой подкожной вены

Если проследить малую подкожную вену от середины голени, в очень редких случаях (<1 %; раздел 2. ​5.​1 ) обнаруживают место соединения с мышечными венами или соединительной веной с большой подкожной веной. вена (рис. 8.6 ). В этом случае малая подкожная вена в пределах ее фасции в проксимальном отделе голени уже не видна, а сафеноподколенное соединение отсутствует.

Рис. 8.6

Поперечный вид через заднюю часть голени, демонстрирующий агенезию соединения малой подкожной вены. В верхней трети голени кровоток из малой подкожной вены проходит через соединительную вену в большую подкожную вену. Слева (верхняя часть голени) показан пустой фасциальный отсек. В середине (нижняя часть верхней части голени) видна вена, пронизывающая фасцию. Справа (середина голени) видна типичная малая подкожная вена, заключенная в фасциальные слои (онлайн-материалы).

Авторское право: [Автор]

По данным Caggiati, 54 % мелких подкожных вен присоединяются к подколенной вене над задней кожной складкой, а 38 % располагаются еще выше, на верхушке подколенной ямки или выше нее (Раздел 2. ​5.​1 ). Важно до операции выявить те случаи, в которых место соединения лежит под дистальной мускулатурой бедра , поскольку диссекция под местной анестезией значительно сложнее (рис. 8.7 и 2.​31 г). Малая подкожная вена не прободает мышцу. Вместо этого он проходит вверх под мускулатурой на различное расстояние. Малая подкожная вена редко соединяется с подколенной веной непосредственно задним путем (рис. 8.3а ). Чаще она присоединяется к глубокой вене латерально или медиально (рис. 8.7а, б ). При высоком соединении большеберцовый и малоберцовый нервы проходят близко к венам (разд. 17.​6 ). Очень важно провести сканирование пациента непосредственно перед операцией, чтобы оценить ожидаемую анатомию. Эта информация может облегчить поиск и идентификацию вены во время вскрытия.

Рис. 8.7

( а ) Поперечный вид на 7 см выше левой подколенной кожной складки, демонстрирующий высокое соединение малой подкожной вены ( SSV ). Это верхушка подколенной ямки, где видно, как вена проходит под мышцей бедра и соединяется с подколенной веной при латеральном доступе (онлайн-материалы). ( б ) Поперечный вид через дистальную часть бедра левой ноги с небольшой подкожной веной, соединяющейся с подколенной веной с медиальной стороны (* вена Джакомини).

Авторское право: [Автор]

Когда соединение находится выше верхушки подколенной ямки , перед перевязкой требуется большой разрез, чтобы обнажить глубокую вену ноги. Важность предоперационного УЗИ для планирования хирургической стратегии невозможно переоценить. Это должно дополнять отчет УЗИ, выполненный во время постановки диагноза. В этих случаях место соединения лежит очень глубоко под мускулатурой бедра (рис. 8.8 ).

Рис. 8.8

Место соединения малой подкожной вены на задней поверхности бедра. ( а ) Продольный разрез, показывающий место соединения малой подкожной вены ( МПВ ) с поверхностной бедренной веной ниже мускулатуры на глубине 6 см (онлайн-материал). ( б ) Поперечный вид на 2 см ниже места соединения малой подкожной вены у того же субъекта, что и на (а): Диаметр малой подкожной вены (17,3 мм) явно больше, чем бедренной вены (7,1 мм). ( c ) Продольный вид через подколенную ямку, демонстрирующий, что малая подкожная вена проходит через нее, не соединяясь с подколенной веной (онлайн-материал)

Авторское право: [Автор]

8.3.4. Рефлюкс малой подкожной вены из бедренно-подколенной вены

При несостоятельности большой и задней добавочных подкожных вен рефлюкс из паха может достичь места соединения малой подкожной вены через вену Джакомини и рефлюксно заполнить ее (рис. 4.​13 а). Если при наличии рефлюкса из бедренно-подколенной вены лечить только большую подкожную вену, рецидив неизбежен. Поэтому получение изображения зондом на задней поверхности бедра при исследовании малой подкожной вены является обязательным.

8.4 Ход малой подкожной вены

8.4.1 Нормальные результаты

Малая подкожная вена имеет очень постоянный курс в фасциальном отделе задней части голени. Фасциальный отсек содержит различное количество жировой ткани в зависимости от конституции субъекта (рис. 8.9 , 2.33 и 2.34 ). За исключением редких аплазий в области соединения (рис. 8.6 ), апластические сегменты по ходу вены не описаны.

Рис. 8.9

Поперечный вид через заднюю часть голени, показывающий нормальную малую подкожную вену ( синяя ) в фасциальном отделе ( желтая ) и ее прикрепление подкожной связкой ( зеленая ). Иногда также можно увидеть сопутствующий икроножный нерв ( желтая точка ) (онлайн-материал)

Авторское право: [Автор]

Хорошим местом для измерения диаметра малой подкожной вены является точка на 5 см ниже места соединения. Диаметр измеряют в поперечном виде в положении испытуемого стоя (рис. 8.10 ).

Рис. 8.10

Малая подкожная вена на 5 см ниже места соединения при поперечном снимке через заднюю часть верхней части голени. Хотя вена имеет диаметр всего 2,9 мм, она рефлюксная (интернет-материал)

Авторское право: [Автор]

В 4 % случаев наблюдается удвоение малой подкожной вены (разд. 2.​5.​2 ). Оба просвета могут быть компетентными, оба рефлюксные (рис. 8.11а ) или только один рефлюксный (рис. 8.11б ). Дупликацию следует отличать от рефлюксной vasa vasorum. Это встречается время от времени и выглядит как меньшая вена, обвивающаяся вокруг малой подкожной вены (рис. 8.12 ).

Рис. 8.11

Удвоение малой подкожной вены. ( а ) Поперечный вид через заднюю часть голени с рефлюксом в оба просвета малой подкожной вены (интернет-материал). ( б ) Другой случай, когда только латеральный просвет является рефлюксным ( синий и красный из-за наложения ). Медиальный просвет компетентный и очень маленький ( синяя стрелка ) (интернет-материал)

Авторское право: [Автор]

Рис. 8.12

Рефлюксная vasa vasorum малой подкожной вены. Удвоение следует отличать от очень редкого возникновения рефлюксной системы vasa vasorum. Поперечный вид задней части голени в мышечную диастолу. Малая подкожная вена компетентна, ее просвет остается черным. vasa vasorum являются рефлюксными (онлайн-материалы).

Авторское право: [Автор]

8.4.2 Результаты рефлюкса

Малая подкожная вена чаще всего рефлюксно заполняется в подколенной области. Источник рефлюкса находится либо через ее соединение, либо, реже, из вены Джакомини. Как и большая подкожная вена, она удерживается и фиксируется внутри фасциального отдела и поэтому идет по прямой линии к латеральной лодыжке. Калибр вены зависит от объема рефлюкса (рис. 8.3б и 8.4 ). Рефлюкс может возникать в венах малого калибра. Маленький диаметр не может быть надежным показателем нормальности (рис. 8.10 ).

После тромбоза малая подкожная вена имеет типичное изображение с двойным контуром (рис. 11.​6 ).

8.4.2.1 Точки выхода рефлюкса

Рефлюкс может покинуть малую подкожную вену в любой точке ее хода. Притоки визуализируются с помощью ультразвука так же, как и большая подкожная вена (разделы 7.​5.​2 и 10.​6.​3 ).

В подколенной ямке рефлюкс может выходить из малой подкожной вены по вене Джакомини или через отдельные коленные притоки (рис. 8.13а , 4.6а и 4.16а ). Рефлюкс, возникающий из малой подкожной вены через вену Джакомини, как источник рефлюкса в большую подкожную вену легко не заметить. Клинически это выглядит как выступающая большая подкожная вена с варикозно расширенными венами по ее ходу. Ранний «рецидив» после лечения большой подкожной вены ожидается, если истинный источник рефлюкса не был идентифицирован или не пролечен.

Рис. 8.13

Притоки малой подкожной вены ( SSV ). ( а ) Поперечный вид через подколенную ямку, демонстрирующий прямой рефлюксный приток. Сафено-подколенный переход некомпетентен. Как только рефлюкс из малой подкожной вены достигает фасции, он попадает в приток ( СА ). Малая подкожная вена остается компетентной на всем протяжении своего нисходящего хода. ( б ) Рефлюксный приток малой подкожной вены в середине голени. Маленькая подкожная вена видна в середине фасциального отдела ( синяя стрелка ). Рефлюкс осуществляется латерально по притоку, который прободает фасцию и попадает в эпифасциальную область ( желтая стрелка ). Перфорантные вены часто покидают эти притоки, чтобы отвести рефлюкс в глубокие вены (интернет-материалы)

Авторское право: [Автор]

От рефлюксной малой подкожной вены могут отходить различные ветви. В середине голени эти рефлюксные притоки очень часто соединяются с перфорантными венами. Перфорантная вена камбаловидной мышцы (ранее Майская) является наиболее известной. Они также могут соединяться с мышечными венами. Обычно все они служат точками возврата в глубокие вены (рис. 8.13б ).

В дистальной трети голени межфасциальная ветвь может соединять малую подкожную вену с задней дуговой веной. Это нелегко увидеть на УЗИ, поскольку нога в этом месте имеет очень маленькую площадь контакта с датчиком. Однако обычно это очевидно клинически. По этой вене может осуществляться рефлюкс из малой подкожной вены в медиальную лодыжку.

Если малая подкожная вена является рефлюксной на всем протяжении, она может быть лишена каких-либо рефлюксных притоков на своем протяжении. В этом случае рефлюкс попадает в глубокие вены на лодыжке или через вены стопы.

8.4.2.2. Рефлюкс при наличии компетентного сафеноподколенного перехода

Если соединение малой подкожной вены является компетентным, вена может стать рефлюксной по своему нисходящему ходу. Источники рефлюкса могут возникать из вены Джакомини (см. выше и рис. 4.11а , 4.12б и 4.13а ), притоков большой подкожной вены, перфорантных вен или мышечных вен. Наиболее частым источником рефлюкса по малой подкожной вене является большая подкожная вена, проходящая через коммуникативную вену на внутренней стороне голени (разд. 10.​6.​4 и рис. 4.​13 б).

Малая подкожная вена может также рефлюксно заполняться притоками рефлюксной передней добавочной подкожной вены , сообщающимися с латеральной стороны (рис. 4.​11 б).

Перфорантная вена камбаловидной мышцы ( ранее Мэйская) очень редко является независимым источником проксимального рефлюкса. В таких случаях обычно происходит травма задней части голени. Это можно обнаружить в анамнезе пациента (рис. 4.​12 а). Очень часто рефлюкс возник после тромбоза (рис. 15.​5 ).

Источником рефлюкса, уникальным для малой подкожной вены, являются мышечные вены . Они могут переносить рефлюкс из глубокой системы через отдел икроножной мышцы в малую подкожную вену. Эпифасциальные вены также могут получать этот рефлюкс. Иногда при переразгибании колена подколенная вена может сдавливаться, провоцируя ретроградный поток крови в малую подкожную вену в случае сокращения мышц (стоя) или в положении лежа.

8.5 Мышечные вены

В подколенной ямке имеются мышечные вены в разном количестве и с переменным ходом, которые присоединяются к малой подкожной вене (рис. 8.14 , 8.15 , 8.16 и 8.17 ; см. также рис. 8.4 и 8.5 ) или подколенной вене (рис. 8.1а и 8.3а ). Они представляют собой дренаж из верхней части венозного резервуара икроножной мышцы (Раздел 3.​1 ). Как показано на рис. 8.14а, б , эти вены могут идти параллельно малой подкожной вене, что приводит к путанице при идентификации. Это может стать проблемой после операции, поскольку даже после экспертного осмотра мышечную вену можно спутать с отсутствующей малой подкожной веной (рис. 8.14г ). В редких случаях рефлюксная мышечная вена может рефлюксно заполнять малую подкожную вену дальше по ее ходу (рис. 8.15 ).

Рис. 8.14

( а ) Продольный срез подколенной ямки, демонстрирующий рефлюксную малую подкожную вену ( SSV ) и сопровождающую ее здоровую, но крупную мышечную вену. Оба соединяются вместе, чтобы войти в подколенную вену ( М ). Во время операции место слияния малой подкожной вены с мышечной веной можно легко принять за сафено-подколенное соединение. Место предполагаемой перевязки и участок для отсоединения этой вены отмечены ( пунктирная оранжевая линия ). Несложно представить, как после удаления малой подкожной вены в этом случае мышечную вену можно принять за интактную малую подкожную вену (см. г) (онлайн-материал). ( б ) Нисходящий ход компетентной малой подкожной вены и сопровождающей ее мышечной вены во время систолы икроножной мышцы. Левый продольный разрез, средний и правый поперечный разрез с потоком и без него. Мышечная вена ( синий сигнал потока на изображении справа , расширенный красный сигнал потока на изображении слева ) проходит в перегородке между двумя икроножными мышцами. Малая подкожная вена очень мала ( синяя стрелка ), а подкожная фасция видна очень близко ( желтые стрелки ). ( в ) Компетентная малая подкожная вена и сопровождающая ее компетентная мышечная вена в верхней части голени, изгибающаяся внутрь к месту соединения (не показано). Мышечная вена выглядит как доминирующая вена. Однако их можно четко различить, поскольку настоящая малая подкожная вена проходит непосредственно на мышце под фасцией ( желтый цвет ) (онлайн-материал). ( г ) Продольный вид через подколенную ямку после удаления малой подкожной вены. Подколенная вена тромбирована. Видна большая рефлюксная мышечная вена, идущая сначала к коже ( левая половина изображения). Позже он становится глубже и снова входит в мышечную ткань ( правая половина изображения). Он находится явно не на уровне подкожного отдела ( стрелка ). Таким образом, ее можно смело отличить от малой подкожной вены.

Авторское право: [Автор]

Рис. 8.15

( а ) Поперечный вид через заднюю часть голени, показывающий компетентную малую подкожную вену ( синяя стрелка ) и рефлюксную мышечную вену ( желтая стрелка ). ( б ) Схема контура рециркуляции при недостаточности мышечной вены, исходящей из подколенной ямки. Она заполняет нижнюю часть малой подкожной вены, которая также является рефлюксной (онлайн-материал). ( в ) Продольный вид через нижнюю часть подколенной ямки, аналогичный (а). Однако малая подкожная вена ( SSV ) также имеет рефлюксный характер в месте соединения. Место соединения малой подкожной вены находится на голени. В этой области нередко имеется соединение с мышечной веной. Если прервано только соединение малой подкожной вены, поскольку при предоперационном сканировании соединение не обнаружено, рефлюкс может сохраняться (интернет-материал)

Авторское право: [Автор]

Рис. 8.16

Продольный вид через заднюю часть голени с рефлюксной, сильно расширенной малой подкожной веной и компетентной мышечной веной (#). Мышечная вена проходит непосредственно на мышцах, непосредственно под мышечной фасцией.

Авторское право: [Автор]

Рис. 8.17

( а ) Рефлюксная мышечная вена и компетентная малая подкожная вена. Слева — поперечный вид того места, где рефлюкс покидает мышечную вену и попадает в эпифасциальные вены. Справа — продольный вид с разрезом компетентной малой подкожной вены ( SSV ) и сильно расширенной мышечной вены ( MV ). (онлайн-материал). ( б ) Продольный ( слева ) и поперечный ( справа ) вид через верхнюю часть голени. Рефлюксную мышечную вену (#) можно легко принять за малую подкожную вену. Последний небольшой и располагается в отдельном фасциальном отсеке ( синяя стрелка ).

Авторское право: [Автор]

Ключом к различению мышечной вены и малой подкожной вены является их взаимосвязь с мускулатурой и подкожной фасцией. Малая подкожная вена всегда лежит на мускулатуре между подкожной фасцией и мышечной фасцией. Ход ее параллелен коже и не меняется. Мышечные вены могут начинаться параллельно малой подкожной вене, но затем они поворачивают в мускулатуру и отходят от кожи (рис. 8.14г ).

Полезной является предоперационная оценка с точным документированием анатомии и кровотока в мышечных венах, а также их связи с малой подкожной и подколенной веной. Возможны следующие комбинации:

• Рефлюксная малая подкожная вена и рефлюксные мышечные вены в подколенной ямке, не имеющие дальнейшего контакта на своем нисходящем пути.
• Рефлюксная малая подкожная вена и рефлюксные мышечные вены в подколенной ямке, сообщающиеся на своем нисходящем ходе (рис. 8.15в ). После проксимальной перевязки малой подкожной вены эти мышечные вены, если их не устранить, могут привести к продолжению рефлюкса дальше по малой подкожной вене.
• Рефлюксная малая подкожная вена и компетентные мышечные вены (рис. 8.16 ).
• Обе вены работоспособны, но мышечные вены могут выглядеть расширенными, в зависимости от того, как долго субъект стоит (рис. 8.14в ).
• Компетентная малая подкожная вена и рефлюксная мышечная вена. Последняя доставляет рефлюкс в нижний отдел малой подкожной вены (рис. 8.15а, б ) или непосредственно в эпифасциальные притоки (рис. 8.17 ).

8.6 Систолический кровоток в малой подкожной вене

Общие показания к исследованию направления кровотока в малой подкожной вене приведены в разд. 7.​5 . В отличие от большой подкожной вены малая подкожная вена имеет уникальную особенность. В большой подкожной вене во время всех мышечных провокационных маневров наблюдается антеградный кровоток. К ним относятся прием Вунсторфа или ручное сжатие икр. Антеградный кровоток возникает независимо от того, компетентна вена или нет. Однако в малой подкожной вене во время мышечной систолы может наблюдаться кровоток в направлении стоп (рис. 8.18 ). Как показано, систолический рефлюкс возникает при сокращении мышц (рис. 8.18а ), но не при ручном сжатии икр (рис. 8.18b ). Это предполагает функциональное затруднение в венах бедра, вызванное сокращением икроножных мышц, которое сдавливает проксимальную подколенную или дистальную бедренную вену. Точная причина и механизм не ясны. При посттромботической окклюзии глубоких вен рефлюкс может наблюдаться в рефлюксную малую подкожную вену даже во время первой фазы мануальной компрессии.

Рис. 8.18

Поперечный вид подколенной ямки с измерением PW в рефлюксной малой подкожной вене непосредственно под сафено-подколенным соединением. ( а ) Профиль скорости, вызванный маневром Вунсторфа (сокращение мышцы/систола 1 стрелка ; расслабление/диастола 2 стрелки ). Рефлюкс присутствует как в систолу, так и в диастолу. ( б ) Профиль скорости в том же месте, вызванный ручным маневром сжатия икры ( 1 стрелка ) и расслабления ( 2 стрелки ). Обратите внимание на антеградный поток при ручной компрессии.

Авторское право: [Автор]

Имеется несколько исследований систолического рефлюкса в малой подкожной вене М. Каппелли и А. Обермайера (пока не опубликованных). Они объясняют это явление функциональной или физической обструкцией бедренной вены проксимальнее места соединения малой подкожной вены, вследствие чего во время мышечной систолы поток выходит из глубоких вен ног в малую подкожную вену.