Рис. 15.1
( а ) Схема глубоких вен на ранее использовавшейся схеме поверхностных вен ног с большой подкожной веной и малой подкожной веной (**). ( б ) Развитие с течением времени кровотока в большой подкожной вене ( ВСМ ) при окклюзии бедренной вены (ранее поверхностной). Темно-красный , вертикальное препятствие; оранжевый пунктир — начало мышечной систолы (пальцы ног подняты); желтый пунктир — начало мышечной диастолы (пальцы ног опущены). Кровь течет от дистальной части голени через паратибиальную перфорантную вену (ранее Бойда; зеленая ). Сначала кровоток антеградный в большую подкожную вену, вызывая ее расширение ( фиолетовый цвет ). ( в ) Начало колебательного объемного потока, поскольку закрытие клапана в чрезмерно расширенной большой подкожной вене начинает ухудшаться. Кроме того, в этом сегменте рефлюксной большой подкожной вены развивается глубокий и поверхностный дренажный поток. Этот дренаж во время систолы голени может происходить либо через некомпетентную большую подкожную вену, либо через некомпетентный венозный приток. ( г ) Видны рефлюксные венозные притоки, получающие объемы потока из большой подкожной вены. Хотя вена технически является рефлюксной, обращает на себя внимание значительно большой объем крови с антеградным потоком. Тем временем образовалось несколько рефлюксных венозных притоков, а нижняя часть большой подкожной вены поддалась и стала рефлюксной. Этот рефлюксный объем заполняет глубокую систему лодыжки во время мышечной диастолы. В результате увеличения кровотока и давления перфорантная вена расширяется, и во время систолы голени в перфорантной вене также может фиксироваться поток наружу.
Кровь покидает систему глубоких вен через перфорантную вену. Ток крови в этой вене ретроградный, рефлюксный и направленный кнаружи. Он переносит кровь из глубоких вен в поверхностные (рис. 15.2 ) и служит для дренирования нижних сегментов глубоких вен, поскольку они уже не имеют пути дренирования из-за более высокой обструкции.
Рис. 15.2
Последствия окклюзии общей бедренной вены на правой ноге из-за абсцесса у наркомана, злоупотребляющего героином внутривенно. В приводящем канале (ранее Додда) видны расширенные перфорантные вены. Они несут кровь наружу в большую подкожную вену. Это увеличение кровотока вызывает расширение подкожной вены в попытке обойти бедренную окклюзию. Хотя большая часть крови в верхней части течет антеградно, нижний сегмент также становится рефлюксным, что может привести к образованию нескольких рефлюксных венозных притоков. ( а ) Продольный вид внутренней поверхности бедра. Расширенная перфорантная вена в приводящем канале (ранее Додда), впадающая в большую подкожную вену. Справа на снимке рефлюксный нижний сегмент большой подкожной вены; Левая расширенная большая подкожная вена с антеградным кровотоком. ( б ) Та же нога в цветном дуплексе во время систолы икроножной мышцы. Наружный кровоток наблюдается в перфорантной вене с антеградным потоком до большой подкожной вены. См. сопутствующие онлайн-материалы.
Кровь течет вверх по поверхностным венам, а затем снова попадает в глубокие вены выше точки смыкания. Обычно это происходит после окклюзии бедренной вены (ранее поверхностной) через сафенофеморальное соединение. Этот путь называется открытым компенсаторным (викарным) шунтом (Франчески и Замбони, 2010 ).
При закупорке общей бедренной вены или подвздошной вены кровь попадает в контралатеральные вены таза через анастомоз через сафенофеморальный переход. Над лобковой костью можно увидеть вены большого калибра, которые впадают в сафенофеморальный переход контралатеральной ноги. Дренирование пораженной конечности осуществляется через контрлатеральный сафенофеморальный переход в контралатеральную общую бедренную вену. Эти поперечно-тазовые коллатерали часто называют спонтанным шунтом Пальмы (рис. 15.3 ).
Рис. 15.3
Кровоток в сафенофеморальном соединении при спонтанном шунте Пальмы. Это происходит через несколько дней после тромбоза с окклюзией левой подвздошной вены и общей бедренной вены. Бедренная вена (ранее поверхностная) частично реканализована. Дренирование больной левой голени происходит через правую сторону. Кровь переносится на правую сторону через ипсилатеральную половую вену. Здесь она достигает контрлатеральных вен таза через место слияния большой подкожной вены ( БПВ ). См. сопутствующие онлайн-материалы.
15.2. Поверхностные вены с глубоким венозным рефлюксом
Рефлюксная глубокая система после разрушения клапанов тромбозом встречается чаще, чем постоянная окклюзия. Когда кровь перекачивается вверх во время систолы икроножных мышц, часть ее покидает ногу, а часть возвращается обратно в систему глубоких вен. Это приводит к колебанию потока в глубоких венах вперед и назад, подобно качелям.
Это увеличивает давление во время мышечной диастолы, что затрудняет путь поверхностного и глубокого дренажа (Раздел 3.1.2 ). Результатом является постоянное расширение перфорантных и поверхностных вен, створки клапана которых больше не встречаются. Последующий рефлюкс называется вторичной недостаточностью (рис. 15.4а ).
Рис. 15.4
( а ) Последствия тромбоза задней большеберцовой вены. Виден рефлюкс, спускающийся из подколенной вены в заднюю большеберцовую и паратибиальную перфорантные вены (ранее Бойда), а затем в большую подкожную вену. Затем кровь забрасывается из большой подкожной вены в варикозно расширенные притоки. ( б ) Продольный вид через подколенную вену с использованием PW-дуплекса с цифровой окклюзией рефлюксной перфорантной вены. Рефлюксный путь временно прекращается (* пальцы ног подняты, ** пальцы ног опущены, *** давление на перфорантную вену снято). См. сопутствующие онлайн-материалы.
Увеличение количества вторичных варикозных узлов приводит к увеличению венозного объема и варикозного резервуара. Возникающее в результате давление в глубоких и поверхностных венах больше не может быть ослаблено насосом икроножных мышц. Это приводит к посттромботическому синдрому и хронической венозной недостаточности (см. также разд. 14.4 ). Влияние отдельных перфорантных вен на объемы рефлюкса в системе глубоких вен (а, следовательно, и перспективы клинического успеха при прерывании перфорантных вен) можно установить полуколичественно путем цифровой компрессии перфорантных вен во время исследования в режиме PW. (рис. 15.4б ).
Распространенной особой формой вторичного варикоза является посттромботическая деструкция клапана мышечной вены. Это приводит к ретроградному потоку с рефлюксом наружу через перфорантную вену, а затем в малую подкожную вену (рис. 15.5 , см. также рис. 8.15 и 8.17 ). Малая подкожная вена становится вторично рефлюксной.
Рис. 15.5
Виден рефлюкс, возникающий из посттромботической мышечной вены в малую подкожную вену. Она остается дееспособной на верхнем конце, но становится рефлюксной в месте входа перфорантной вены.
15.3 Дуплексное ультразвуковое исследование как инструмент прямого лечения
При наличии патологии глубоких вен врач-диагност должен решить, улучшит ли лечение поверхностных вен гемодинамическое состояние ноги. В такой ситуации УЗИ предпочтительнее флебографии (Николаидес 2000 ). Необходимо соблюдать одно аксиоматическое правило.
Если поверхностная вена служит для дренирования глубокой системы, ее ни в коем случае нельзя прерывать или удалять.
Следующие ультразвуковые критерии помогут определить, служит ли поверхностная вена для дренирования глубокой системы:
- Расширенная поверхностная вена с большим антеградным систолическим объемом крови независимо от наличия рефлюкса.
- Дистально расположенная перфорантная вена, которая заполняет поверхностную вену из системы глубоких вен, другими словами, антеградный поверхностный кровоток через наружную перфорантную вену во время систолы икр (рис. 15.2б ).
Дополнительные критерии
- Ухудшение результатов при использовании методов измерения объема, таких как воздушная плетизмография. Если фракция выброса и фракция оттока икроножной мышцы уменьшаются при пальцевой окклюзии целевых вен, их не следует удалять.
- Сине-красное изменение цвета ноги с болезненностью вены при пальцевом сжатии у стоящего пациента.
С другой стороны, рефлюксные поверхностные вены, которые также ретроградно наполняют ногу, будут способствовать увеличению диастолического давления в области голеностопного сустава (раздел 15.2 ). Эти вены следует лечить только в том случае, если их вклад в симптомы рефлюкса намного превышает их потенциальную роль в качестве пути глубокого дренажа. Такая оценка требует большого мастерства и опыта. Индекс венозного наполнения при воздушной плетизмографии является полезным тестом, который может помочь, поскольку позволяет количественно оценить степень рефлюкса (Lattimer et al. 2012 ). Перфорантные вены следует перерезать, если они не способствуют дренированию и увеличивают объем рефлюкса в глубокие вены (рис. 15.4б ).
Если объем рефлюкса в системе глубоких вен уменьшается в импульсно-волновом режиме (режим PW) при компрессии перфорантной вены, следует рассмотреть вопрос о его прерывании (рис. 15.4 ).
Всегда необходимо лечить исключительно рефлюксные притоки, чтобы уменьшить венозный резервуар, а также рефлюксные подкожные вены, не имеющие дренажной функции.