Исследования Вен нижних конечностей

Исследования Вен нижних конечностей

Дж. Кристиан Фокс

Негеан Вандордаклу

Введение

Возможность тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) является частой клинической проблемой в неотложной медицине, возникающей у пациентов с различными проявлениями, от безболезненного отека ног до надвигающейся остановки сердечно-легочной системы. ТГВ и легочная эмболия (ТЭЛА) могут быть труднодиагностируемыми и приводить к значительной заболеваемости и смертности. Результаты физического обследования имеют низкую чувствительность для выявления ТГВ (1). Исторические факторы могут помочь в стратификации риска, но не в постановке окончательного диагноза (2). Хотя существует множество диагностических возможностей для пациентов с подозрением на ТГВ, ультразвуковое исследование венозной компрессии является наиболее практичным тестом в условиях отделения неотложной помощи (ED).

Во многих учреждениях консультативные сосудистые исследования недоступны в нерабочее время (3). Учитывая эту нехватку, было предложено множество правил принятия клинических решений, сочетающих оценку факторов риска и использование количественного анализа D-димера (4). Эти протоколы уменьшают потребность в сосудистых исследованиях у пациентов с низким риском, но по-прежнему многим пациентам требуется услуга, которая часто недоступна. При подозрении на ТГВ врачи скорой помощи часто сталкиваются с тремя вариантами: госпитализировать пациента, подержать пациента в отделении неотложной помощи в ожидании результатов венозных исследований или выписать пациента после приема антикоагулянтов в отделении неотложной помощи с договоренностью о проведении амбулаторного исследования как можно скорее. Это особенно проблематично для пациентов, у которых нет врачей первичной медицинской помощи, пациентов, обращающихся в начале выходных, или пациентов без надежного наблюдения. В ответ на эти многочисленные опасения врачи скорой помощи начали проводить собственные обследования венозной системы нижних конечностей у постели больного для оценки наличия ТГВ. Хотя традиционное УЗИ с компрессией вен является тщательным и требует много времени, может быть применен ограниченный подход, который более практичен в практике неотложной медицины. Поппити и др. продемонстрировали, что ограниченное УЗИ вен может быть выполнено с существенным сокращением обычного времени, необходимого для полного консультативного обследования, заняв 5.5 минут на целенаправленное экстренное ультразвуковое исследование по сравнению с 37 минутами на полное обследование сосудов нижней конечности (5,6). Было показано, что врачи скорой помощи могут точно обнаружить ТГВ с помощью сфокусированного ультразвука (3,7, 8, 9, 10, 11). Другое исследование показало, что двухточечное ультразвуковое исследование, выполненное врачами скорой помощи, имело чувствительность и специфичность 100% и 99% соответственно по сравнению с ультразвуковым исследованием, выполняемым радиологами (12). Аналогично, Клайн и др. обнаружено, что специалисты по экстренному ультразвуковому исследованию, которые провели по крайней мере пять предыдущих исследований, достигли чувствительности 100% и специфичности 98% (13). Бернарди и др. сравнили двухточечное ультразвуковое исследование в сочетании с анализом D-димера с ультразвуковым исследованием всей ноги. Целью этого исследования было ограничить количество пациентов, которым приходилось возвращаться для повторного ультразвукового исследования ТГВ через 1 неделю после отрицательного результата, полученного врачом неотложной помощи при проведении ультразвукового исследования, что в настоящее время является обычной практикой. Если у пациентов было отрицательное 2-точечное ультразвуковое исследование и отрицательный D-димер, им не нужно было возвращаться для повторного ультразвукового исследования; однако, если у них было отрицательное 2-точечное ультразвуковое исследование и положительный D-димер, им было рекомендовано вернуться через 5-7 дней для повторного ультразвукового исследования. Этот метод оказался высокоточным по сравнению с ультразвуковым исследованием всей ноги (14). Таким образом, ограниченное ультразвуковое исследование в экстренных случаях является достаточно точным и быстрым, чтобы быть практичным в обычной практике неотложной медицины (3,8).

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Хотя ТГВ у детей часто встречается редко, они все же имеют место. В основном они связаны с осложнениями при введении центрального венозного катетера или вторичны по отношению к основным заболеваниям, таким как злокачественные новообразования или генетические коагулопатии. Тем не менее, врач неотложной помощи может успешно выявить ТГВ у этой группы населения, используя те же методы, что и у взрослого населения (15).

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

УЗИ с компрессией вен нижних конечностей показано при любом подозрении на ТГВ нижних конечностей. Что касается клинических проявлений, боль в ноге, отек голени или симптомы, относящиеся к ТЭЛА, могут побудить врача продолжить обследование. Абсолютных противопоказаний к этому неинвазивному обследованию нет.

ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Обследование у постели больного состоит из первичного и вторичного компонентов. Первичный компонент визуализирует венозные структуры и определяет степень сжатия по шкале серого. Литература предполагает, что только на первичный компонент можно адекватно полагаться для подтверждения наличия или отсутствия ТГВ (16,17). Недостаточная сжимаемость определяет ТГВ. Вторичный компонент включает использование допплерографии для оценки нарушений кровотока. Допплерография является дополнительной мерой меньшей важности. Обратите внимание, что диагноз ТГВ не основывается на прямой визуализации тромба в просвете.

Основной компонент

Исследования нижних конечностей лучше всего проводить с помощью линейного преобразователя высокого разрешения с частотой 5-10 МГц. Использование более высокой частоты даст изображения с лучшим разрешением, но более низкая частота может потребоваться более крупным пациентам. Глубину следует подбирать в зависимости от физических характеристик пациента. Существует несколько вариантов положения пациента, выбор которых зависит от клинического состояния пациента, особенностей телосложения и выбора врача. Как правило, пациент лежит на спине. Если позволяет гемодинамический статус пациента, размещение пациента в положении 35-40 градусов по Тренделенбургу (головой вверх) увеличит расширение вен и улучшит визуализацию. Кроме того, нога пациента может быть слегка согнута в колене и бедре, а бедро повернуто наружу, чтобы облегчить визуализацию сосудов (фиг. 17.1 и 17.2).

Начните обследование в области общей бедренной вены, в поперечной плоскости, чуть дистальнее паховой связки (рис. 17.3). Гель следует наносить на датчик или по ходу сосуда. Сначала используется поперечный обзор для определения местоположения сосуда и оценки компрессии. Как только будет получен хороший поперечный обзор общей бедренной вены и артерии (рис. 17.4), надавите непосредственно. При обычном обследовании происходит полное перекрытие вены давлением (фиг. 17.5 и 17.6; ВИДЕО 17.1). В случаях, когда кажется, что вена сдавливается не полностью, есть две основные возможности: (1) наличие тромба или (2) недостаточное давление на датчик. К вене было приложено адекватное давление, когда можно наблюдать деформацию артерии под действием давления (рис. 17.7; ВИДЕО 17.2). Далее действуйте дистально и медиально, следуя ходу сосуда (рис. 17.2). Как правило, визуализацию общей бедренной вены следует продолжать с шагом 1 см до тех пор, пока вена не опустится в приводящий канал, обычно примерно на две трети длины бедра.

Теперь приступайте к оценке подколенной области. Если возможно, попросите пациента свесить ногу с кровати, чтобы улучшить доступ к области (фиг. 17.1B и 17.8). Нанесите гель на датчик или на поверхность кожи в области подколенной ямки. Визуализируйте подколенную артерию и вену в поперечном разрезе, отметив, что вена расположена более поверхностно, чем артерия (рис. 17.9; ВИДЕО 17.3). Стишок “вена всплывает на поверхность при хлопке” может быть полезен, чтобы запомнить это. Затем приступайте к компрессии с шагом 1 см по всей подколенной ямке до разделения подколенной вены (рис. 17.10). На подколенную вену требуется значительно меньшее давление, чем на обычную бедренную вену, и у некоторых пациентов даже давления датчика на кожу может быть достаточно, чтобы сосуд сдавился.

Вторичный компонент

Использование допплерографии, хотя и сбивает с толку на первый взгляд, может предоставить дополнительную полезную информацию. Допплерография измеряет сдвиг частоты от приближения и / или отступления красных кровяных телец. Это может помочь врачу неотложной помощи определить, в каких структурах есть кровоток (кровеносные сосуды), а в каких нет (кисты или органы, заполненные жидкостью). У нормального человека вены имеют характерный цветной рисунок кровотока. Потеря этого рисунка может свидетельствовать о закупорке в месте непосредственно под датчиком или более проксимально. Допплерография при ТГВ включает три аспекта: увеличение, спонтанность и фазические изменения. Увеличение происходит, когда обследующий или ассистент сжимает икроножную мышцу рукой во время приема доплеровского сигнала. У нормального человека вена заполняется (увеличивается) румянцем; у пациентов с ТГВ наблюдается дефект наполнения (рис. 17.11). Спонтанность — это обнаружение кровотока в более крупных сосудах, который должен происходить без сдавливания голени. Изменение венозного кровотока, происходящее во время дыхательного цикла, называется фазическим изменением. При обычном исследовании доплеровский сигнал вен нижних конечностей увеличивается во время выдоха и уменьшается во время вдоха. Механизм этого, казалось бы, нелогичного доплеровского сигнала следующий: при вдохе диафрагма опускается, вызывая повышение внутрибрюшного давления, сдавливая полую вену и препятствуя венозному оттоку от ног. Потеря фазовых изменений и спонтанности кровотока при отрицательном исследовании на сжимаемость может быть результатом образования тромба в нижней полой вене (НПВ).

Консультационный метод В отличие от Ограниченного экстренного ультразвукового исследования

Традиционно венозная допплерография нижних конечностей, проводимая отделением радиологии или сосудистыми лабораториями, визуализирует всю глубокую венозную систему пораженной конечности, процесс, который может занимать очень много времени. Этот комплексный метод включает сжатие глубокой венозной системы ноги с шагом в 1 см, начиная проксимально на уровне общей бедренной вены и продолжая вниз через поверхностный бедренный канал. За этим следует оценка подколенной системы, простирающаяся дистально до уровня трифуркации в верхней части голени. Напротив, врачи скорой помощи проводят ограниченное обследование, включающее оценку сжимаемости общих бедренных и подколенных вен (рис. 17.12). Было показано, что эта ограниченная оценка состояния глубокой венозной системы является адекватной из-за редкости выделения тромбов в поверхностном бедренном канале. Пеццулло проанализировал 146 снимков, которые дали положительный результат на ТГВ, и пришел к выводу, что только 1% сгустков были выделены в поверхностном бедренном канале (6,16,18). Существуют некоторые споры относительно сонографии икроножных вен. В настоящее время остается спорным вопрос о необходимости лечения ТГВ дистальнее трифуркации подколенной вены. Считается, что многие из этих тромбозов рассасываются сами по себе. Кроме того, согласно некоторым исследованиям, риск развития эмболии составляет <1% (19).

НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ

К глубоким венам нижних конечностей относятся подколенная, глубокая бедренная, поверхностная бедренная и общая бедренная вены. Стоит отметить, что, несмотря на свое название, поверхностная бедренная вена на самом деле является частью глубокой, а не поверхностной системы. Чтобы избежать путаницы, иногда ее называют просто бедренной веной (рис. 17.12). Подколенная вена образуется путем слияния передней и задней большеберцовых вен с малоберцовой веной. Продолжая проксимально, подколенная вена становится поверхностной бедренной веной в дистальном отделе бедра. Поверхностная бедренная вена соединяется с глубокой бедренной веной, образуя общую бедренную вену, которая становится наружной подвздошной веной на уровне паховой связки. На уровне паховой связки большая подкожная вена (поверхностная вена) сливается с общей бедренной веной. Что касается сопутствующих артерий, то подколенная вена расположена поверхностно по отношению к артерии. Общая бедренная вена проходит медиальнее артерии только в области, непосредственно окружающей паховую связку. Вена резко отходит кзади от артерии дистальнее паховой области.

Анатомические вариации в этой области ограничены. Примерно у трети населения будет дублированная подколенная вена. Кроме того, хотя классически считается, что общая бедренная вена проходит медиально от артерии, ее положение относительно артерии несколько различается. В некоторых ситуациях может потребоваться подтвердить венозную структуру. Это делается путем помещения спектрального доплера потока на вену для наблюдения за венозными волнами.

ПАТОЛОГИЯ

Наиболее распространенной патологической находкой при исследованиях вен нижних конечностей является отсутствие компрессии сосуда. Некомпрессия — это неспособность полностью сжать сосуд с помощью надлежащего давления (достаточного для незначительной деформации артерии) после обеспечения правильного положения. Важно помнить, что только полное сжатие сосуда исключает ТГВ, и только отсутствие полного сжатия является трудным признаком ТГВ. Хотя такие результаты, как прямая визуализация сгустка или отсутствие кровотока, могут указывать на ТГВ, только результаты компрессии являются самостоятельными критериями исключения (рис. 17.13; Фрагмент 17.1; ВИДЕО 17.4).

АРТЕФАКТЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

В целом, эхогенность сгустка увеличивается с возрастом сгустка (рис. 17.14; ВИДЕО 17.5). Однако этот показатель сильно варьируется и, следовательно, не является клинически надежным. Прямая визуализация сгустка в просвете сосуда потенциально вводит в заблуждение по трем причинам. Во-первых, поток крови иногда может быть эхогенным и, следовательно, имитировать наличие тромба. Во-вторых, артефакт часто может проявляться в виде эхогенного материала в просвете сосуда и приниматься за сгусток (рис. 17.15). Это особенно верно для крупных пациентов. Наконец, невизуализация сгустка не исключает ТГВ, поскольку сами сгустки могут вообще не обладать эхогенностью.
Иногда кисты обнаруживаются в подколенной области. Наиболее распространенной кистой, обнаруживаемой при сканировании нижних конечностей, является киста Бейкера в подколенной ямке (рис. 17.16; ВИДЕО 17.6). При осмотре кисты Бейкера в продольной плоскости обычно выявляется ее впадение в суставную щель. В сомнительных случаях может оказаться полезным дифференцировать кисту от сосуда с помощью допплерографии.
Помимо неверной интерпретации изображений, подводные камни при проведении УЗИ вен у постели больного включают сложные темы и непонимание пределов ультразвукового исследования у постели больного. Объекты, страдающие ожирением или имеющие значительные отеки, труднее поддаются визуализации. У таких пациентов часто необходимо использовать более низкие частоты (диапазон 3,5-5,0 МГц) для проникновения в ткани, что снижает качество изображения.
Важно понимать пределы ультразвукового исследования у постели больного. Целенаправленное обследование — это не полное исследование сосудов, при котором исследуется каждый сосуд на всем протяжении. Сфокусированное УЗИ вен не является хорошим выбором для оценки изолированного ТГВ в икроножных клетках. Несколько исследований показывают, что ТГВ в икроножных венах может распространяться на более проксимальные участки. Hollerweger et al. показали, что частота эмболий при изолированном тромбозе вен голени и мышечном тромбозе вен голени составила 48% и 50% соответственно (20). Пациенту, у которого имеется клиническое подозрение на ТГВ от умеренной до высокой степени при отрицательном УЗИ, рекомендуется получить подтверждающие исследования в сроки, соответствующие уровню клинического подозрения, через 3-5 дней.
Могут возникнуть несколько распространенных технических проблем. Если вена не визуализируется, давление от датчика может привести к сжатию вены. Рассмотрите возможность уменьшения давления датчика. Если это не помогает, переместите пациента и проверьте ориентиры. Если вена не сдавливается, но сгустка не видно, рассмотрите возможность изменения положения пациента и / или датчика для приложения давления под другим углом.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ При ПРИНЯТИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

При целенаправленном ультразвуковом исследовании нижних конечностей для каждой вены будут получены две точки данных: возможность сжатия вены и результаты допплерографии. При обычном обследовании будет наблюдаться полная компрессия сосуда и фазический доплеровский сигнал, который усиливается при дистальной компрессии. При ненормальном обследовании сосуд может быть сдавлен либо частично, либо вообще не сдавливаться. Доплеровский сигнал может быть нормальным или ненормальным. Важно подчеркнуть, что наиболее важным результатом является наличие или отсутствие полной компрессии.

Вопрос о том, можно ли исключить ТГВ нижних конечностей на основании нормальных результатов УЗИ вен, был рассмотрен Подкомитетом по клинической политике Американской коллегии врачей неотложной помощи при подозрении на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (21). Его вывод заключался в том, что у пациентов с низкой клинической вероятностью ТГВ отрицательные результаты при однократном ультразвуковом исследовании вен у пациентов с симптомами исключают проксимальный ТГВ и клинически значимый дистальный ТГВ. Однако пациентам с вероятностью ТГВ от умеренной до высокой перед тестированием необходимы последовательные ультразвуковые исследования. Кроме того, пациентам с высоким подозрением на тромбоз органов малого таза или МПК могут потребоваться дополнительные методы визуализации, такие как контрастная венография, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Вероятность предварительного тестирования оценивается с использованием критериев Уэллса, которые учитывают как исторические особенности, так и результаты физического обследования для стратификации пациентов по риску (Таблица 17.1) (22). Пациенты, у которых есть клиническое подозрение на ТЭЛА, но которые либо слишком нестабильны, чтобы покинуть отделение для диагностического тестирования, либо у которых тестирование недоступно своевременно, могут быть обследованы у постели больного на предмет ТГВ. В соответствующих клинических условиях положительное исследование нижних конечностей может значительно подтвердить диагноз ТЭЛА.

ТАБЛИЦА 17.1 Критерии Уэллса

ЧЕТКАЯ ОЦЕНКА СКВАЖИН

Активный рак
Паралич, парез или недавняя гипсовая повязка, или иммобилизация нижней конечности
Недавно прикованный к постели более чем на 3 дня или перенесший серьезную операцию за последние 4 недели или более
Локализованная болезненность
Опухла вся нога
Отек голени > 3 см по сравнению с бессимптомной ногой
Точечный отек
Коллатеральные поверхностные вены
Альтернативный диагноз столь же вероятен, как и тромбоз глубоких вен, или более высок, чем тромбоз глубоких вен

Каждый положительный ответ равен 1 баллу, за исключением случаев, когда альтернативный диагноз столь же вероятен или превышает тромбоз глубоких вен (ТГВ), при котором вычитается 2 балла

Низкая вероятность: 0 или менее баллов

Умеренная вероятность: от 1 до 2 баллов

Высокая вероятность: 3 или более баллов

От Уэллса П.С., Андерсона Д.Р., Роджера М. и др. Исключение тромбоэмболии легочной артерии у постели больного без диагностической визуализации: ведение пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии, поступающих в отделение неотложной помощи, с использованием простой клинической модели и d-димера. Энн Интерн Мед. 2001;135(2):98-107.

ЧЕТКАЯ ОЦЕНКА СКВАЖИН

Активный рак
Паралич, парез или недавняя гипсовая повязка, или иммобилизация нижней конечности
Недавно прикованный к постели более чем на 3 дня или перенесший серьезную операцию за последние 4 недели или более
Локализованная болезненность
Опухла вся нога
Отек голени > 3 см по сравнению с бессимптомной ногой
Точечный отек
Коллатеральные поверхностные вены
Альтернативный диагноз столь же вероятен, как и тромбоз глубоких вен, или более высок, чем тромбоз глубоких вен

Низкая вероятность: 0 или менее баллов

Умеренная вероятность: от 1 до 2 баллов

Высокая вероятность: 3 или более баллов

ЧЕТКАЯ ОЦЕНКА СКВАЖИН

Активный рак
Паралич, парез или недавняя гипсовая повязка, или иммобилизация нижней конечности
Недавно прикованный к постели более чем на 3 дня или перенесший серьезную операцию за последние 4 недели или более
Локализованная болезненность
Опухла вся нога
Отек голени > 3 см по сравнению с бессимптомной ногой
Точечный отек
Коллатеральные поверхностные вены
Альтернативный диагноз столь же вероятен, как и тромбоз глубоких вен, или более высок, чем тромбоз глубоких вен

Низкая вероятность: 0 или менее баллов

Умеренная вероятность: от 1 до 2 баллов

Высокая вероятность: 3 или более баллов

Во многих случаях экстренное ультразвуковое исследование может помочь в принятии решения о локализации и лечении. Когда сосудистые структуры визуализируются адекватно, но не поддаются сжатию, устанавливается диагноз ТГВ и указывается лечение. Если ультразвуковое исследование в норме (сосуды визуализируются и поддаются сжатию), выбор метода зависит от вероятности предварительного тестирования, руководствуясь критериями Уэллса. Пациенты с низким риском и нормальным ультразвуковым исследованием могут быть выписаны домой без необходимости в повторном исследовании. Если вероятность заболевания умеренная или высокая, доступны два варианта. Можно провести либо альтернативный тест (КТ, МРТ или венограмму), либо организовать повторное ультразвуковое исследование через 3-5 дней, при условии, что пациент имеет доступ к медицинской помощи и является надежным. Если результаты какого-либо ультразвукового исследования не поддаются определению, потребуется альтернативное тестирование.

КОРРЕЛЯЦИЯ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Компрессионная сонография остается основным диагностическим методом при оценке состояния венозной системы нижних конечностей. Дополнительные методы включают контрастную венографию, КТ и МРТ. Контрастная венография является золотым стандартом диагностики ТГВ, особенно для икроножных вен и сосудов верхних конечностей. Она особенно полезна для дифференциации острого и хронического ТГВ. Однако венография инвазивна; болезненна; дорогостояща; отнимает много времени; не может быть выполнена у постели больного; и подвергает пациента риску развития флебита, реакций гиперчувствительности и даже ТГВ (23). По этим причинам оно обычно используется только тогда, когда другие тесты недиагностичны или недоступны.

Компьютерная томография хорошо изучена в литературе и сравнивается с ультразвуковым исследованием и контрастной венографией (24,25). Компьютерная томография дает возможность одновременно оценить наличие как ТЭЛА, так и ТГВ. Она точна; меньше зависит от оператора; и не ограничена гипсовыми повязками, ожогами, открытыми ранами, ожирением или сильной болью. Кроме того, КТ позволяет визуализировать противоположную конечность, МПК, верхнюю полую вену и сердце. Недостатком КТ является облучение пациента и риск контрастной реакции. Кроме того, это требует перевода потенциально нестабильных пациентов из отделения неотложной помощи.

МРТ — альтернатива, редко используемая EDs. Она позволяет непосредственно визуализировать тромбы и неокклюзирующие сгустки (23). МРТ также эффективна для визуализации сосудов малого таза, МПК и верхних конечностей. Она может помочь дифференцировать острый ТГВ от хронического. В отличие от компьютерной томографии, здесь нет излучения, и сканирование может проводиться без контрастирования, что делает его полезным для беременных пациенток. Однако точное исследование требует активного участия опытного рентгенолога и ресурсов, которые часто недоступны в любое время суток.

УЗИ вен может помочь в оценке ТЭЛА, а также ТГВ. У пациентов, которые проходят обследование на наличие ТЭЛА, но не могут пройти компьютерную томографию или вентиляционно-перфузионное сканирование, наличие ТГВ на ультразвуковом исследовании значительно упрощает оценку. Это может быть особенно полезно для нестабильных пациентов с гипотензией, у которых быстрая диагностика ТГВ может существенно изменить тактику лечения. Сочетание ультразвукового исследования у постели больного при ТГВ и ультразвукового исследования сердца у постели больного при напряжении правого желудочка у пациентов, нестабильных для КТ или ангиографии, может в некоторых случаях спасти жизнь (Глава 4) (26).

СЛУЧАЙНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

У многих пациентов, у которых считается диагноз ТГВ, на самом деле имеется целлюлит, вызывающий отек ног. Лимфатические узлы, особенно в бедренной области, можно ошибочно принять за сосуд с внутрипросветным сгустком (рис. 17.17). Лимфатические узлы можно отличить от ТГВ двумя способами. Во-первых, лимфатические узлы представляют собой поверхностные структуры, расположенные на расстоянии 2-3 см от поверхности кожи, в то время как глубокая венозная система расположена значительно дальше КЗАДИ, в диапазоне 4-5 см от поверхности кожи. Во-вторых, увеличенные лимфатические узлы являются структурами с высокой степенью васкуляризации и, следовательно, демонстрируют высокие доплеровские сигналы в отличие от венозного сгустка.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

65-летний мужчина обратился в пятницу в 19:00 с жалобами на отек правой ноги и боль, сильнее всего за коленом, в течение 1 дня. В его истории болезни были застойная сердечная недостаточность и выраженный остеоартрит, а также недавняя госпитализация по поводу субдуральной гематомы. Его жизненно важные показатели включают частоту сердечных сокращений 94 удара в минуту, кровяное давление 147/82 мм рт. ст., частоту дыхания 14 вдохов в минуту, насыщение воздуха в помещении кислородом 95% и температуру 99,2 ° F. При осмотре правое колено опухло и болезненно при пальпации в подколенной области. Отек, по-видимому, распространяется дистально; однако у него двусторонний отек 2 +, что затрудняет сравнение. При прямом измерении правая голень на 2,5 см больше левой. Сфокусированное ультразвуковое исследование у постели больного показало, что бедренная и подколенная вены легко сдавливаются, без видимой эхогенности в просвете ( ВИДЕО 17.7). Допплерометрия была в норме. Пациент был выписан домой из отделения неотложной помощи на противовоспалительных препаратах по поводу предполагаемого артрита и в четверг прошел полное обследование сосудов под наблюдением своего лечащего врача.

Применение сфокусированного ультразвукового исследования нижних конечностей у постели больного избавило этого джентльмена от 3-4 дней ненужной антикоагулянтной терапии и, возможно, ненужной госпитализации.