Обзор
Назначение инфузионной терапии является распространенной терапевтической дилеммой в отделении интенсивной терапии (ОИТ); однако для принятия этого решения доступны различные методы оценки состояния тома. В этой главе кратко обсуждаются эти методы. Инфузионная терапия имеет решающее значение при лечении пациентов в состоянии шока, поскольку она может привести к улучшению тканевой перфузии и функции органов. Введение жидкости является ключевой особенностью протоколов «целенаправленной» терапии у пациентов с септическим шоком, поскольку ранняя инфузионная терапия была предложена для улучшения результатов у таких пациентов. Тем не менее, чрезмерное усердие в проведении реанимационных мероприятий может привести к отеку тканей и, таким образом, ухудшить газообмен в легких, перистальтику желудочно-кишечного тракта и заживление ран. Негативное влияние чрезмерной нагрузки жидкостью на исход было продемонстрировано у пациентов с сепсисом, острым респираторным дистресс-синдромом и почечной недостаточностью. 2 – 4 Обоснованием введения жидкости является ожидаемое увеличение сердечного выброса (СВ) в соответствии с механизмом Франка-Старлинга. Закон Старлинга гласит, что ударный объем (УО) увеличивается в ответ на увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка или преднагрузки ( рис. 37-1 ). Оптимальная преднагрузка соответствует максимальному перекрытию актин-миозиновых фибрилл. У здоровых людей оба желудочка работают на восходящей части кривой Франка-Старлинга и поэтому имеют функциональный резерв на случай острого стресса. Однако у пациентов интенсивной терапии желудочки часто функционируют на плоской части кривой. Следовательно, увеличение преднагрузки не приводит к увеличению SV, но может привести к побочным эффектам, таким как отек легких. Разумной политикой является выявление пациентов, у которых уровень CO увеличивается в ответ на повышенную преднагрузку ( реакцию на инфузию ) задолго до назначения инфузионной терапии.
РИСУНОК 37-1. График преднагрузки сердца в зависимости от ударного объема (механизм Франка-Старлинга).
Техники, связанные с давлением
Измерение состояния объема является довольно сложной задачей, тогда как определение давления наполнения кажется более простым. Центральное венозное давление (ЦВД) или давление окклюзии легочной артерии (ПАОП) можно оценить путем установки катетера центральной венозной и легочной артерии соответственно. У здоровых людей ЦВД и PAOP должны отражать давление наполнения правого и левого желудочка соответственно. Объем желудочка и давление связаны кривой объем-давление. Увеличение конечно-диастолического объема приводит к увеличению конечно-диастолического давления наполнения. К сожалению, линейной корреляции между объемом и давлением нет. Недавно было продемонстрировано, что ни ЦВД, ни ПАОП не могут предсказать изменения конечно-диастолического объема желудочков после инфузии 3 л физиологического раствора здоровым добровольцам. Если этот принцип не применим к здоровым людям, он действительно может иметь ограниченную ценность в отделении интенсивной терапии. Заметные изменения в податливости желудочков и внутригрудном давлении происходят у больных в критическом состоянии, главным образом потому, что большинство из них находятся на механической вентиляции легких и под влиянием вазоактивных агентов (например, инотропов). Влияние этих изменений на определение ЦВД или ПАОП непредсказуемо. Конечно, ЦВД не связано с объемом циркулирующей крови и не предсказывает реакцию на жидкость. Соответственно, определение PAOP не рекомендуется в качестве показателя реакции на жидкость. Несмотря на вышеупомянутые соображения, ЦВД и ПАОП обычно используются в качестве показателей состояния объема в отделениях интенсивной терапии. Опросы подтвердили, что более 90% реаниматологов используют ЦВП для проведения инфузионной терапии. Кампания по выживанию при сепсисе рекомендовала пациентам с сепсисом проводить инфузионную реанимацию до целевого уровня ЦВД 8–15 мм рт. ст. Это может быть связано с тем, что центральные венозные катетеры являются стандартным инструментом в руках реаниматологов. Кроме того, не всегда легко изменить клинические представления, которые формировались определенным образом в течение длительного периода. Если ЦВД используется для управления инфузионной терапией, одноточечные оценки следует интерпретировать не изолированно, а всегда в контексте соответствующих клинических сценариев.
Статические параметры на основе объема
Измерение конечно-диастолического объема наполнения является сложной задачей, хотя оценки можно получить с помощью метода транспульмональной термодилюции. Последний интегрирован в систему PiCCO (Pulsion Medical Systems AG, Мюнхен, Германия). После введения болюса холодного физиологического раствора через центральную линию температура регистрируется с помощью большого артериального термистора. Математический анализ кривой термодилюции позволяет получить общий конечный диастолический объем (GEDV). Этот виртуальный объем отражает объем всех четырех камер сердца в диастолу. Несколько исследований продемонстрировали, что GEDV превосходит давление наполнения при оценке реакции на жидкость в различных клинических сценариях. Основная проблема заключается в определении нормальных значений GEDV даже после его индексации по площади поверхности тела; более того, на GEDV, по-видимому, влияют возраст, пол и функция левого желудочка. , Таким образом, применение измерений GEDV у отдельного пациента может быть трудно интерпретировать.
Динамические изменения формы артериального сигнала
В настоящее время используются режимы искусственной вентиляции легких с положительным давлением, связанные с циклическим изменением внутригрудного давления. Во время вдоха внутриплевральное давление увеличивается, что приводит к уменьшению венозного возврата в правый желудочек (снижение преднагрузки). Кроме того, происходит сопутствующее увеличение постнагрузки правого желудочка в результате повышения транспульмонального давления. Изменения преднагрузки и постнагрузки приводят к снижению УВ правого желудочка. Обратное верно для левого желудочка. Однако с небольшой задержкой из-за времени транзита по легочному контуру снижение SV правого желудочка приводит к уменьшению объема наполнения левого желудочка. Если желудочек работает на крутой части кривой Франка-Старлинга, будет индуцировано снижение УО левого желудочка с максимальной депрессией в фазе выдоха. Следовательно, у пациентов, чувствительных к жидкости, во время искусственной вентиляции легких происходят циклические изменения УО, а затем и систолического артериального давления. Такие показатели, как изменение систолического давления (SPV), изменение пульсового давления (PPV) и изменение SV (SVV), можно определить с помощью сложного программного анализа формы артериальной волны и анализа контура пульса. Сообщалось, что порог изменения от 11% до 13% позволяет предсказать реакцию на жидкость. PPV, по-видимому, превосходит SPV и SVV и имеет чувствительность 0,89 и специфичность 0,88 при выявлении пациентов, реагирующих на инфузию. Хотя эти измерения демонстрируют более высокую диагностическую эффективность, чем другие гемодинамические маркеры (например, ЦВД), существуют важные ограничения. Надежный анализ формы артериального сигнала у пациентов на искусственной вентиляции легких может быть достигнут только в режиме контроля объема. Дыхательный объем устанавливается на значение от 8 до 10 мл/кг идеальной массы тела. Еще одним важным требованием является стабильный синусовый ритм. Аритмии, как и самостоятельное дыхание, приводят к ошибкам интерпретации. Кроме того, польза анализа артериальной формы волны у пациентов в условиях открытой грудной клетки (например, при операциях на сердце) остается дискуссионной.
Пассивный тест с поднятием ног
Благодаря простоте применения тест с пассивным поднятием ног (PLR) в последние годы пережил возрождение. ПЛР означает подъем конечностей на угол около 45 градусов, при этом туловище пациента остается горизонтальным. Этот маневр перемещает объем крови в грудной отдел и, следовательно, увеличивает венозный возврат. В случае желудочка, реагирующего на преднагрузку, эта процедура увеличивает CO. В отличие от традиционного введения жидкости, эффекты PLR быстро устраняются при опускании конечностей. ПЛР также применима у пациентов со спонтанным дыханием и пациентов с аритмиями. Ограничениями являются состояния, связанные с нарушением венозного возврата, такие как внутрибрюшная гипертензия.
Оценка УВ и, следовательно, изменений СВ для оптимизации инфузионной терапии является рутинной задачей. Изменения артериального давления не являются чувствительным показателем изменений УО, поскольку первое представляет собой одну из поздних патофизиологических стадий во временном порядке гемодинамических событий, которые начинаются с изменений УВ и завершаются сдвигами диуреза. Предположительно, интеграция непрерывного мониторинга CO в режиме реального времени в повседневную практику, обеспечиваемая такими системами, как PiCCO или FloTrac-Vigileo (Edward Lifesciences, Ирвин, Калифорния), может обеспечить решение. Альтернативно можно использовать методы, основанные на ультразвуке.
УЗИ
Оценка объемного статуса на основе ультразвука может иметь некоторые преимущества: поверхностное ультразвуковое исследование неинвазивно, не имеет существенных осложнений и легко доступно у постели больного. Основная концепция сонографической оценки реакции на жидкость заключается в том, что венозный возврат отражает преднагрузку сердца. Венозный возврат можно визуализировать путем исследования внутригрудной верхней полой вены (ВПВ) и преимущественно внутрибрюшной нижней полой вены (НПВ) ( анализ полой вены ).
Диаметр НПВ измеряется в М-режиме в подреберных проекциях. Эти измерения следует проводить на расстоянии менее 2 см от правого предсердия ( рис. 37-2 ). Абсолютный диаметр НПВ может дать первое впечатление о сердечной преднагрузке. Kosiak и др. предложили индекс (НПВ/диаметр аорты) для педиатрических пациентов для оценки состояния объема , поскольку абсолютные диаметры кажутся менее чувствительными. Врачи должны знать о циклических изменениях внутригрудного давления во время вентиляции. У пациентов со спонтанным дыханием вдох снижает внутригрудное давление и тем самым приводит к ускорению венозного возврата. Сонографической особенностью является уменьшение диаметра НПВ, связанное с вдохом, и увеличение диаметра НПВ, связанное с выдохом. У пациентов на искусственной вентиляции легких все наоборот, поскольку создается положительное давление в конце выдоха. Отсутствие изменения диаметра НПВ во время вентиляции свидетельствует о плохой податливости сосуда и исключает реакцию на жидкость. У пациентов со спонтанным дыханием изменения диаметра НПВ более 50% в течение дыхательного цикла были связаны с низким ЦВД. У пациентов на искусственной вентиляции легких пороги изменения НПВ, указывающие на реакцию на инфузию, кажутся более низкими. Feissel и соавт. выразили изменения диаметра НПВ, связанные с дыханием, как максимальный диаметр вдоха минус минимальный диаметр выдоха, разделенный на среднее значение двух диаметров. Они обнаружили, что увеличение диаметра НПВ на 12% во время вдоха может предсказать реакцию объема с положительной прогностической ценностью 93%. Барбье и др. использовали другой индекс (ΔIVC = (IVC max «(» IVC min )/(IVC min ) (100, где IVC max = максимальный диаметр НПВ, IVC min = минимальный диаметр НПВ), чтобы продемонстрировать реакцию на жидкость с чувствительностью. и специфичность 90% для ΔIVC более 18%.18 Аналогичные результаты были представлены и другими авторами.19 В случае повышенного давления в правом предсердии (например, желудочковая недостаточность, тампонада сердца) диаметр полой вены не отражает преднагрузку, зависящую от объема . Кроме того, метод не надежен у пациентов с внутрибрюшной гипертензией.Наконец, динамические изменения во время дыхательного цикла должны оцениваться у пациента на вентиляции с контролем объема и синусового ритма.
РИСУНОК 37-2. Визуализация нижней полой вены ( А ) и определение связанных с дыханием изменений диаметра в М-режиме ( Б ).
Хотя поверхностное ультразвуковое исследование с использованием низкочастотных микроконвексных датчиков от 2 до 5 МГц может визуализировать ВПВ, последняя в основном визуализируется с помощью чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ). При искусственной вентиляции диаметр ВПВ минимален на вдохе и максимален на выдохе. Vieillard-Baron и соавт. продемонстрировали чувствительность к жидкости у пациентов с сепсисом на искусственной вентиляции легких, когда индекс коллапса ВПВ превышал 36%. Хотя ЧЭЭ является полуинвазивным методом, он предоставляет информацию о структуре и функции обоих желудочков, что важно в сложных гемодинамических сценариях. TEE требует от реаниматологов высоких образовательных стандартов и повышенного уровня квалификации.
СЛУЧАЙ ДЛЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ
64-летний пациент мужского пола с ишемической сердечной недостаточностью (IV класс Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) поступил в нашу больницу в связи с обострением симптомов. Его лекарства включали высокие дозы диуретиков (фуросемид и спиронолактон), блокатор XXgw:math1XXbZZgw:math1ZZ и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. Уровень креатинина в сыворотке крови при поступлении составлял 2,8 мг/дл, в отличие от исходного значения 1,3 мг/дл. В палате была начата инфузия фуросемида, которая привела к обострению одышки и нарушения функции почек (креатинин 3,7 мг/дл); вскоре после этого его поместили в отделение интенсивной терапии. Его острое повреждение почек могло быть связано с уменьшением объема крови после терапии диуретиками или с резистентностью к диуретикам с увеличением объема крови. Дилемма была очевидна: прописать или удалить жидкости. Сонографический анализ полой вены выявил диаметр НПВ более 25 мм без респираторных изменений ( рис. 37-3 ). Ультрафильтрация привела к радикальному клиническому улучшению у этого пациента с кардиоренальным синдромом, а показатели креатинина вернулись к исходному уровню через несколько дней.
РИСУНОК 37-3. Анализ полой вены пациента с кардиоренальным синдромом.
Жемчуг и блики
• Реакция на жидкость означает способность пациентов увеличивать CO после увеличения объема.
• Статические параметры, такие как ЦВД, плохо коррелируют с сердечной преднагрузкой.
• Динамические параметры, такие как тесты SVV и PPV или PLR, являются более точными показателями состояния объема, чем статические; однако их использование имеет ограничения.
• Сонографический анализ полой вены представляет собой легкодоступный неинвазивный подход для прикроватной оценки объемного состояния, но он также имеет ограничения.