Эластография поперечной волной печени: Рекомендации

Введение

Общества или федерации обществ выпустили Рекомендации по использованию эластографии при диффузных заболеваниях печени. Первый набор рекомендаций был выпущен Европейской федерацией обществ ультразвука в медицине и биологии (EFSUMB) в 2013 году. В 2015 году Всемирная федерация ультразвука в медицине и биологии (WFUMB) и Общество радиологов в области ультразвука (SRU) подготовили рекомендации по этой теме, а Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) совместно с Латиноамериканской ассоциацией специалистов в области хирургии (ALEH) выпустили рекомендации по клинической практике использования неинвазивных тестов для оценки заболеваний печени. Достижения в области технологий и быстро растущие фактические данные за последние несколько лет побудили все эти общества / федерации обществ обновить свои рекомендации: EFSUMB сделал это в 2017 году, WFUMB в 2018 году, SRU в 2020 году и EASL в 2021 году.

Во всех рекомендациях подчеркивается, что для получения качественного измерения жесткости печени (LSM) необходим правильный протокол обследования и что литература показывает, что методы акустического импульсного излучения (ARFI) обладают аналогичной или лучшей точностью, чем вибрационная эластография переходного периода (VCTE) при оценке фиброза печени, хотя доказательств все еще мало. Подробная информация о правильном протоколе обследования приведена в главе 4 . В рекомендациях также подчеркивается, что методы ультразвуковой (УЗИ) эластографии сдвиговой волной (SWE) измеряют жесткость печени, а не фиброз. Помимо фиброза печени, существуют и другие факторы, которые могут привести к увеличению жесткости. Эти мешающие факторы подробно представлены в главе 4 .

Было подчеркнуто, что значения жесткости между доброкачественными и злокачественными поражениями печени в значительной степени совпадают и что недостаточно доказательств для вынесения рекомендации по использованию SWE для их дифференциации и / или характеристики. ^,

Для определения стадии фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом или неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) было предложено “правило 5” для VCTE и “правило 4” для методов ARFI. ^, Эта тема подробно представлена в главе 7 .

Рекомендации Европейской федерации обществ ультразвука в медицине и биологии ^, ,

EFSUMB подготовила руководства и рекомендации по клиническому применению эластографии в США в 2013 году; самый большой раздел документа был посвящен печени и в основном основывался на использовании VCTE, поскольку на тот момент этот метод был доступен почти десять лет назад. В 2017 году было выпущено обновленное руководство, посвященное клиническому использованию методов SWE для оценки диффузного заболевания печени. ^, Основываясь на литературных данных, в документе оценивалась роль методов SWE при различных этиологиях заболеваний печени и в нескольких клинических сценариях. Самый высокий уровень доказательности был у пациентов с хроническим вирусным гепатитом, и VCTE по-прежнему оставалась наиболее валидированным методом.

Документ содержит несколько рекомендаций, которые перечислены ниже. Они были оценены в соответствии с Оксфордским центром доказательной медицины, в котором уровень доказательности (LoE) опубликованных исследований варьируется от 1 (самый высокий уровень) до 5 (самый низкий уровень). Степень рекомендации (GoR) варьируется от A (наиболее сильная) до D (наиболее слабая). Также сообщалось о консенсусе, достигнутом путем голосования экспертов по каждой рекомендации.

• Рекомендация 1 : Оператор должен приобрести соответствующие знания и подготовку в области эластографии УЗИ (LoE 5, GoR C; строгий консенсус).
• Рекомендация 2 : Сбором данных должен заниматься преданный делу и специально обученный персонал. Для точечной эластографии сдвиговой волной (pSWE) и двумерной эластографии сдвиговой волной (2DSWE) опыт ультразвукового исследования в режиме B обязателен (LoE 5, GoR C; единодушный консенсус).
• Рекомендация 3 : LSM методом SWE следует выполнять через правое межреберье в положении лежа на спине, с вытянутой правой рукой, во время задержки дыхания, избегая глубокого вдоха перед задержкой дыхания (LoE 2b, GoR B; по общему мнению).
• Рекомендация 4 : LSM по SWE должны выполнять опытные операторы (LoE 2b, GoR B; сильный консенсус).
• Рекомендация 5 : LSM методом pSWE и 2D-SWE следует проводить по крайней мере на 10 мм ниже капсулы печени (LoE 1b, GoR A; по общему мнению).
• Рекомендация 6 : Пациенты должны голодать не менее 2 часов и отдыхать не менее 10 минут перед проведением LSM с SWE (LoE 2b, GoR B; консенсус большинства).
• Рекомендация 7 : Основные потенциальные сопутствующие факторы (воспаление печени, на которое указывает повышение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) и / или аланинаминотрансферазы (АЛТ) более чем в 5 раз по сравнению с нормальными пределами, обструктивный холестаз, гиперемия печени, острый гепатит и инфильтративные заболевания печени) должны быть исключены перед выполнением LSM с SWE, чтобы избежать переоценки фиброза печени (LoE 1b, GoR B; широкий консенсус).
• Рекомендация 8 : показатели SWE в пределах нормы могут исключить значительный фиброз печени, если они согласуются с клиническими и лабораторными данными (LoE 2a, GoR B; широкий консенсус).
• Рекомендация 9 : Для проведения VCTE необходимо выполнить 10 измерений. Межквартильный интервал / медиана ≤30% из 10 измерений является наиболее важным критерием надежности (LoE 1b, GoR A; строгий консенсус).
• Рекомендация 10 : Для VCTE значения, полученные с помощью зонда XL, обычно ниже, чем с помощью зонда M, поэтому рекомендации по использованию отсечек не могут быть даны (LoE 2b, GoR B; широкий консенсус).
• Рекомендация 11 : Адекватное изображение печени в режиме B является необходимым условием для измерений pSWE и 2D-SWE (LoE 5, GoR D; сильный консенсус).
• Рекомендация 12 : Для эластографии печени pSWE следует использовать медианное значение не менее 10 измерений (LoE 2b, GoR B; строгий консенсус).
• Рекомендация 13 : Для 2D-SWE должно быть получено минимум три измерения; окончательный результат должен быть выражен в виде медианы вместе с межквартильным интервалом (LoE 2b, GoR B; полное согласие).
• Рекомендация 14 : Методы объективной оценки деформации разрабатываются, но в настоящее время не могут быть рекомендованы в клинической практике (LoE 5, GoR D; сильный консенсус).
• Рекомендация 15 : Результаты с наименьшей вариабельностью при сравнении различных систем pSWE или 2D-SWE были получены на глубине 4-5 см от датчиков (с выпуклыми датчиками). Соответственно, если это место технически подходит, оно было бы рекомендовано (LoE 4, GoR C; широкий консенсус).
• Рекомендация 16 : VCTE может использоваться в качестве оценки тяжести фиброза печени первой линии у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (HCV). Она наиболее эффективна для исключения цирроза печени (LoE 1b, GoR A; широкий консенсус).
• Рекомендация 17 : pSWE, как продемонстрировано с помощью виртуальной сенсорной количественной оценки (VTQ), может использоваться в качестве оценки тяжести фиброза печени первой линии у пациентов с хроническим ВГС. Она наиболее эффективна для исключения цирроза печени (LoE 2a, GoR B; широкий консенсус).
• Рекомендация 18 : 2D-SWE, продемонстрированная с помощью сверхзвукового Imagine (SSI), может использоваться в качестве оценки тяжести фиброза печени первой линии у пациентов с хроническим ВГС. Она наиболее эффективна для исключения цирроза печени (LoE 1b, GoR A; широкий консенсус).
• Рекомендация 19 : SWE не рекомендуется для мониторинга изменений фиброза во время лечения анти-HCV (LoE 3, GoR D; сильный консенсус).
• Рекомендация 20 : Изменения в LSM после успешного лечения анти-ВГС не должны влиять на стратегию ведения (например, наблюдение за возникновением гепатоцеллюлярной карциномы [ГЦК] у пациентов из группы риска) (LoE 3, GoR D; широкий консенсус).
• Рекомендация 21 : VCTE полезна пациентам с хроническим вирусным гепатитом В (HBV) для выявления цирроза печени. Требуется сопутствующая оценка уровня трансаминаз, чтобы исключить обострение (повышение в 5 раз выше нормы) (LoE 1b, GoR A; широкий консенсус).
• Рекомендация 22 : VCTE полезна у носителей неактивного вируса гепатита В для исключения фиброза (LoE 2, Гор Б; сильный консенсус).
• Рекомендация 23 : pSWE, как продемонстрировано с помощью VTQ, полезна у пациентов с хроническим гепатитом В для выявления цирроза печени (LoE 2a, GoR B; сильный консенсус).
• Рекомендация 24 : 2D-SWE, продемонстрированная с помощью SSI, полезна у пациентов с хроническим гепатитом В для выявления цирроза печени (LoE 3a, GoR C; широкий консенсус).
• Рекомендация 25 : Изменения LSM при лечении HBV не должны влиять на стратегию ведения (например, наблюдение за возникновением ГЦК у пациентов из группы риска) (LoE 2b, GoR B; сильный консенсус).
• Рекомендация 26 : VCTE может использоваться для исключения цирроза печени у пациентов с НАЖБП (LoE 2a, GoR B; широкий консенсус).
• Рекомендация 27 : VCTE может использоваться для исключения цирроза печени у пациентов с алкогольной болезнью печени при условии отсутствия острого алкогольного гепатита (LoE 2b, GoR B; сильный консенсус).
• Рекомендация 28 : LSM с VCTE полезна для выявления пациентов с высокой вероятностью наличия клинически значимой портальной гипертензии (градиент печеночно-венозного давления [HVPG] ≥10 мм рт. ст.) (LoE 2b, GoR B; сильный консенсус).
• Рекомендация 29 : Ригидность печени с помощью VCTE в сочетании с подсчетом тромбоцитов полезна для исключения варикозного расширения вен, требующего лечения. Хотя предварительные результаты обнадеживают, недостаточно доказательств для рекомендации pSWE и 2D-SWE в этом случае (LoE 2b, GoR B; широкий консенсус).

Рекомендации Всемирной федерации ультразвука в медицине и биологии ^,

WFUMB выпустила первый набор руководств по использованию эластографических методов в 2015 году. Они состояли из трех документов: основные принципы и терминология, эластография печени и эластография молочной железы.

Рекомендации были основаны на международной литературе и опыте команды, назначенной WFUMB. Рекомендации не были оценены, поскольку в то время считалось, что между исследованиями существует большая неоднородность, а доступных доказательств все еще мало.

В 2018 году было выпущено обновление рекомендаций по печени, и на этот раз рекомендации были основаны на опубликованной литературе, а сила каждой рекомендации оценивалась в соответствии с Оксфордским центром доказательной медицины. Рекомендации представлены ниже. Группа экспертов была единодушна по всем рекомендациям.

Тензоэластография была включена в рекомендации WFUMB, поскольку этот метод все еще выполняется в некоторых азиатских странах. Однако были также отмечены ограничения метода и тот факт, что его точность недостаточна для диагностики любой стадии фиброза печени, и никаких конкретных рекомендаций по его использованию дано не было.

• Рекомендация 1 : Предельные значения для определения стадии фиброза печени зависят от системы (LoE 1b, GoR A).
• Рекомендация 2 : Влияние стеатоза печени на жесткость печени неясно. Клиницисты должны проявлять осторожность при интерпретации результатов ригидности печени у пациентов с тяжелым стеатозом и ожирением (LoE5, Гор С).
• Рекомендация 3 : SWE полезна для исключения значительного фиброза и диагностики цирроза печени у пациентов с нелеченным хроническим гепатитом В (LoE1a, GoR A).
• Рекомендация 4 : Жесткость печени обычно уменьшается во время противовирусного лечения аналогами. Скрининг на ГЦК и портальную гипертензию следует продолжать, несмотря на снижение жесткости печени у пациентов с прогрессирующим заболеванием (LoE1b, GoR A).
• Рекомендация 5 : SWE является предпочтительным методом оценки тяжести фиброза печени первой линии у нелеченных пациентов с хроническим вирусным гепатитом С. Полезно исключить прогрессирующее заболевание (LoE1a, GoR A).
• Рекомендация 6 : Жесткость печени значительно снижается после УВО на фоне терапии на основе интерферона или противовирусных средств прямого действия. Однако жесткость печени нельзя использовать для определения стадии фиброза печени или исключения цирроза, учитывая потерю точности границ, определяемых у пациентов с виремией. Скрининг на ГЦК и портальную гипертензию следует продолжать, несмотря на снижение жесткости печени у пациентов с прогрессирующим заболеванием (LoE1b, GoR A).
• Рекомендация 7 : SWE может использоваться для оценки жесткости печени у пациентов с НАЖБП, чтобы исключить прогрессирующий фиброз и отобрать пациентов для дальнейшего обследования (LoE1a, GoR A).
• Рекомендация 8 : SWE может использоваться для оценки жесткости печени у пациентов с ALD, чтобы исключить прогрессирующее заболевание. Пациентам с продолжающимся злоупотреблением алкоголем или с острым алкогольным гепатитом необходима осторожность (LoE 2a, GoR B).
• Рекомендация 9 : SWE обладает высокой диагностической точностью для выявления цирроза печени; лучше исключает (высокий NPV выше 90%), чем определяет наличие (LoE 1a, GoR A).
• Рекомендация 10 : LSM VCTE > 20 кПа может быть использована для выявления пациентов, у которых, вероятно, имеется клинически значимая портальная гипертензия (HVPG ≥10 мм рт. ст.) (LoE 2b, GoR B).
• Рекомендация 11 : LSM с использованием VCTE <20-25 кПа в сочетании с количеством тромбоцитов > 110 000-150 000 / мкл полезен для исключения варикозного расширения вен, нуждающихся в лечении (LoE 2b, гор Б).
• Рекомендация 12 : LSM имеет прогностическое значение при компенсированном циррозе печени, и чем выше значение, тем выше риск клинических осложнений (LoE 2b, GoR B).
• Рекомендация 13 : Недостаточно доказательств для вынесения рекомендации по использованию SWE для оценки жесткости печени у педиатрических пациентов (LoE 5, GoR D).
• Рекомендация 14 : Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать использование SWE для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений и характеристики очаговых поражений печени (LoE 5, Гор D).
• Рекомендация 15 : Контролируемый параметр ослабления — это обязательный, стандартизированный и воспроизводимый метод, перспективный для выявления стеатоза печени. Однако для количественной оценки стеатоза существует большое совпадение между смежными степенями, нет согласованных ограничений, а критерии качества четко не определены (LoE 3, Гор C).
• Рекомендация 16 : Интерпретацию результатов измерений жесткости печени необходимо проводить в контексте других клинических и лабораторных данных (LoE 1b, GoR A).

Консенсус Общества радиологов по ультразвуковому исследованию ^, ,

В 2014 году SRU созвал группу специалистов из области радиологии, гепатологии, патологии, фундаментальных наук и физики, чтобы прийти к консенсусу относительно использования эластографии для оценки фиброза печени при хронических заболеваниях печени. Результаты экспертной группы были опубликованы в 2015 году. ^,

В заявлении конференции обсуждалось бремя хронических заболеваний печени и цирроза, предрасполагающие состояния и стадия фиброза. Комиссия пришла к выводу, что гистологический эталонный стандарт был несовершенным с высокой вариабельностью у разных патологоанатомов. В нем перечислены источники вариабельности эластографии: (1) происхождение основного заболевания, (2) сопутствующие заболевания пациента, (3) используемый метод, (4) системные факторы, (5) аппаратная вариабельность, (6) физические факторы пациента, (7) показания к исследованию, (8) распространенность заболевания, (9) пол пациента, (10) состояние после приема пищи и (11) техника задержки дыхания. Группа экспертов представила сравнение методов эластографии, включая преимущества, затраты, частоту генерации поперечной волны, ограничения, место измерения, размер интересующей области, сообщенное значение и определение достоверности измерения.

Экспертная группа представила основанные на фактических данных рекомендации по проведению эластографии в США. Они включали голодание в течение 4-6 часов, особое положение пациента, поднятую над головой правую руку, неглубокую задержку дыхания, расположение интересующей области и количество проведенных измерений.

Был представлен обзор методов pSWE, 2D-SWE, VCTE и магнитно-резонансной эластографии (MRE), в котором подчеркивается вариабельность результатов измерений при неинвазивной оценке фиброза печени. Из-за большого совпадения значений жесткости на промежуточных уровнях фиброза, независимо от того, какой метод использовался, было обеспечено низкое пороговое значение для различных систем, ниже которого клинически значимого фиброза не было, и высокое пороговое значение, выше которого была высокая вероятность компенсированного прогрессирующего хронического заболевания печени (cACLD). Было рекомендовано использовать коэффициенты правдоподобия, которые являются более подходящими, чем преобразование значений жесткости в баллы METAVIR. Была дана рекомендация о том, что следует включить в отчет.

В 2020 году SRU опубликовал обновление консенсусного заявления SRU по эластографии печени. В обновлении снова подчеркивалось соблюдение строгого протокола, рекомендованного в документе 2015 года. Группа экспертов подчеркнула, что большинство пациентов с ВГС проходят лечение независимо от степени фиброза. Поскольку совпадение значений жесткости печени по шкале METAVIR столь же велико, если не больше, чем разница между поставщиками, отдельные предельные значения для каждого поставщика не требовались. Было отмечено, что наиболее клинически важным является диагностика cACLD. Учитывая большое совпадение значений жесткости при фиброзе легкой и умеренной степени, SRU продолжал рекомендовать низкое пороговое значение, ниже которого высока вероятность отсутствия фиброза или легкой степени тяжести, и рекомендовал высокое пороговое значение, выше которого высока вероятность cACLD. Рекомендации, сделанные экспертной группой, подробно обсуждаются в главе 7 . Вкратце, было предложено нейтральное для поставщика “правило 4” для интерпретации значений жесткости печени, полученных с использованием методов ARFI у пациентов с вирусным гепатитом и НАЖБП. У пациентов с хроническим гепатитом ВГВ или HCV, успешно пролеченных противовирусными препаратами, не следует использовать ограничения, полученные у пациентов, не получавших лечения, поскольку у пролеченных субъектов наблюдается быстрое снижение показателей жесткости, вероятно, из-за уменьшения воспаления печени. Следовательно, когда цирроз печени очевиден по результатам В-режима, эластографию не следует использовать для исключения заболевания, поскольку значение в низком диапазоне жесткости печени может указывать только на успешный ответ на противовирусное лечение. Комиссия предложила использовать для последующего наблюдения за пациентами дельта-изменение значений жесткости печени с течением времени вместо абсолютных значений. Таким образом, каждый пациент становится самостоятельным контролером. У пациентов с хроническим вирусным гепатитом, которые успешно прошли лечение, исходное значение жесткости печени, которое будет использоваться для последующего наблюдения, должно соответствовать значению, полученному после эрадикации или подавления вируса.

Для педиатрических пациентов с заболеваниями печени или врожденными пороками сердца, перенесших операцию Фонтана, было рекомендовано, чтобы каждый пациент находился под собственным контролем, используя изменения дельты жесткости с течением времени для оценки эффективности лечения или прогрессирования заболевания.

Консенсус указывает на то, что при применении этого правила оценка жесткости печени может быть пригодна для оценки всех клинических состояний, повышающих жесткость печени, независимо от этиологии заболевания, включая нефиброзные причины увеличения жесткости печени, такие как застойная сердечная недостаточность.

Поскольку вариабельность результатов измерений у поставщика и между поставщиками составляет примерно 10%, рекомендуется рассматривать клинически значимое изменение, когда дельта превышает 10%. Комиссия рекомендовала использовать то же оборудование для последующих исследований.

Рекомендации Азиатско-Тихоокеанской ассоциации по изучению печени

В 2016 году Азиатско-Тихоокеанская ассоциация по изучению печени (APASL) разработала согласованные рекомендации по оценке фиброза печени, которые включали инвазивные методы, такие как биопсия печени и измерение градиента венозного давления в печени, и неинвазивные методы, такие как биомаркеры, обычные рентгенологические методы и методы эластографии. В этих рекомендациях биопсия печени считалась золотым стандартом; однако были подчеркнуты все ограничения процедуры. В коротком параграфе, посвященном методам эластографии, было признано, что методы, основанные на ARFI, столь же точны, как и VCTE, в определении стадии фиброза печени.

Рекомендации американской гастроэнтерологической ассоциации

Рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA), опубликованные в 2017 году, были сосредоточены на роли VCTE в оценке фиброза печени. В то время уже существовало множество литературы по этой теме, включая несколько метаанализов; однако все рекомендации были оценены как условные и с доказательствами низкого качества. В рекомендациях AGA утверждается, что VCTE является наиболее часто используемым методом визуализации для оценки фиброза в Соединенных Штатах; однако никаких доказательств не представлено, поэтому это утверждение может вводить в заблуждение. Более того, термин эластография отождествляется с VCTE, и нет упоминания о методах ARFI или о литературных данных, показывающих, что эти методы обладают точностью, которая, по крайней мере, аналогична точности, о которой сообщается при VCTE.

Рекомендации Европейской ассоциации по изучению печени ^,

Первый набор рекомендаций EASL был подготовлен совместно с ALEH в 2015 году. В нем указано, что для определения стадии фиброза VCTE следует считать эталонным стандартом, поскольку он наиболее валидирован. Тем не менее, в рекомендациях EASL–ALEH признано, что методы pSWE и 2D-SWE показали одинаковую точность VCTE для определения стадии фиброза печени в опубликованных исследованиях, даже несмотря на то, что уровень доступных доказательств был ниже, чем у VCTE. Эта тенденция сохранена в недавно выпущенном обновлении.

В обновлении неинвазивными тестами, которые анализировались для оценки тяжести заболевания печени и прогноза, были маркеры крови, методы оценки физических свойств ткани печени (например, жесткость печени, ослабление, вязкость) и методы визуализации, оценивающие анатомию печени и других органов брюшной полости (например, УЗИ, МРТ и КТ).

Группа экспертов разработала обновленные рекомендации по клинической практике (CpGs) в соответствии с форматом, основанным на P: пациент, популяция или проблема; I: вмешательство, прогностический фактор или воздействие; C: сравнение или вмешательство (при необходимости); и O: Вопросы о результатах. CPG были отправлены на рассмотрение комиссии Delphi для рассмотрения и голосования. Предложенные изменения были учтены в пересмотренной версии, которая затем была представлена Правлению EASL. Были проанализированы следующие сценарии: общая популяция; заболевание печени, связанное с алкоголем; постсистемный вирусологический ответ на ВГС (УВО) / постантивирусная терапия; НАЖБП / неалкогольный стеатогепатит (НАСГ); холестатические и аутоиммунные заболевания печени; cACLD и портальная гипертензия. Для оценки качества доказательств использовались LoE, основанный на Оксфордском центре доказательной медицины, и инструмент QUADAS-2 для определения точности диагностических исследований.

Общая популяция

Подчеркивается, что из-за спектрального эффекта неинвазивные тесты на фиброз, вероятно, будут иметь более низкую чувствительность и более высокую специфичность в популяциях с меньшей распространенностью заболевания.

Неинвазивные тесты следует предпочтительно использовать у пациентов с риском прогрессирующего фиброза, таких как пациенты с метаболическими факторами риска и / или вредным употреблением алкоголя, а не в невыбранных группах населения (LoE 2). Их следует использовать для исключения прогрессирующего фиброза, а не для исключения его последствий (LoE 1). Показатели АЛТ, АСТ и тромбоцитов должны быть частью рутинных исследований при оказании первичной медицинской помощи пациентам с подозрением на заболевание печени, чтобы можно было легко рассчитать простые неинвазивные показатели (LoE 2). Автоматический расчет и систематическая отчетность простых неинвазивных тестов на фиброз, таких как индекс фиброза-4 для фиброза печени (FIB-4), в группах населения с риском фиброза печени (лица с метаболическими факторами риска и / или вредным употреблением алкоголя) в первичной медико-санитарной помощи рекомендуется для улучшения стратификации риска и увязки с лечением (LoE 2). В популяциях с низкой распространенностью все неинвазивные тесты позволяют выявить прогрессирующий фиброз у пациентов из группы риска значительно лучше, чем одна клиническая проницательность (LoE 1).

Лица, подверженные риску прогрессирующего фиброза, должны быть включены в соответствующие схемы стратификации риска с помощью неинвазивных тестов на фиброз (LoE 1). В популяциях с низкой распространенностью выбор неинвазивных тестов и разработка диагностических путей должны выполняться после консультации со специалистом по печени (LoE 3).

Все эти рекомендации были оценены как надежные.

Заболевания печени, связанные с алкоголем

Точность неинвазивных методов определения стадии фиброза по сравнению с биопсией печени

Следующие рекомендации являются убедительными:

• ■ 

Значения жесткости печени по VCTE <8 кПа могут исключить прогрессирующее хроническое заболевание печени (ACLD), связанное с алкоголем (LoE 3); значения ≥ 12-15 кПа позволяют диагностировать ACLD в популяциях с высокой распространенностью только после исключения ложноположительных случаев (LoE 2).

• ■ 

У пациентов с повышенной жесткостью печени и признаками воспаления печени по результатам анализов крови (уровень АСТ или гамма-глутамилтрансферазы более чем в два раза превышает верхнюю границу нормы) следует повторить ригидность печени с помощью VCTE по крайней мере через 1 неделю воздержания от употребления алкоголя (LoE 3).

Точность неинвазивных тестов для прогнозирования исходов, связанных с печенью, по сравнению с биопсией печени, HVPG, оценкой по шкале Чайлд-Пью или моделью терминальной стадии заболевания печени

Из-за отсутствия доказательств комиссия сочла невозможным дать какие-либо рекомендации относительно прогностических маркеров при компенсированном заболевании печени, связанном с алкоголем.

HCV после SVR / постантивирусная терапия

Точность неинвазивных тестов по сравнению с биопсией печени для определения стадии фиброза печени у пациентов с cACLD, достигших УВО после противовирусной терапии

• ■ 

Рутинное использование неинвазивных показателей жесткости печени не рекомендуется, поскольку они недостаточно точно определяют регрессию фиброза (LoE 3).

• ■ 

Предельные значения жесткости печени, полученные у нелеченных пациентов с ВГС, не следует использовать для определения стадии фиброза печени после УВО (LoE 4).

Это были убедительные рекомендации.

Точность неинвазивных тестов для прогнозирования клинических исходов (декомпенсация, ГЦК) по сравнению с биопсией печени, HVPG, оценкой Чайлд-пью или MELD у пациентов с HCV и пациентов с cACLD, достигших УВО

У пациентов с cACLD, которым предшествовала противовирусная терапия HCV, LSM после SVR может быть полезен для уточнения стратификации остаточного риска осложнений, связанных с печенью, и ригидность печени может повторяться ежегодно (LoE 3). Пациенты с cACLD до начала лечения должны продолжать наблюдаться на предмет ГЦК и портальной гипертензии независимо от результатов неинвазивных тестов после SVR (LoE 3; настоятельная рекомендация).

НАЖБП / НАСГ

Точность неинвазивных тестов для диагностики стеатоза по сравнению с биопсией печени

Оценивались исследования, проведенные с использованием показателей сыворотки крови или параметра контролируемого ослабления. Был сделан вывод, что неинвазивные методы не рекомендуются для диагностики стеатоза в клинической практике (LoE 2; настоятельная рекомендация), тогда как традиционное УЗИ рекомендуется в качестве диагностического инструмента первой линии, несмотря на его хорошо известные ограничения (LoE 1; настоятельная рекомендация).

Магнитно-резонансная томография -оценка фракции протонной плотности жира (MRI-PDFF) является наиболее точным неинвазивным методом выявления и количественной оценки стеатоза; однако он не рекомендуется в качестве инструмента первой линии из-за его стоимости и ограниченной доступности (LoE 2; настоятельная рекомендация).

Точность неинвазивных тестов для оценки тяжести НАЖБП (наличие НАСГ и стадия фиброза печени) по сравнению с биопсией печени

Подчеркивается, что биопсия печени по-прежнему является эталонным стандартом диагностики НАСГ, поскольку ни один из доступных неинвазивных тестов не обладает приемлемой точностью (LoE 2).

Пациентам с НАЖБП для исключения прогрессирующего фиброза в клинической практике рекомендуются следующие тесты (LoE 1, настоятельная рекомендация): жесткость печени по VCTE <8 кПа; запатентованные тесты: ELF <9,8 или фиброметр <0,45 или ФиброТест < 0,48; непатентные тесты: FIB-4 <1,3 или оценка фиброза НАЖБП < -1,455. У пациентов с фибрилляцией 4 > 1,3 следует использовать VCTE и / или запатентованные тесты сыворотки, чтобы исключить прогрессирующий фиброз (LoE 2; настоятельная рекомендация). Несмотря на то, что МРЕ является наиболее точным неинвазивным методом для определения стадии фиброза печени, он лишь ненамного лучше других неинвазивных тестов для диагностики ACLD; поэтому он не рекомендуется в качестве диагностического теста первой линии также из-за его стоимости и ограниченной доступности (LoE 2; настоятельная рекомендация). Это может сыграть важную роль в клинических испытаниях.

Точность неинвазивных тестов для прогнозирования исходов, связанных с печенью, у пациентов с НАЖБП по сравнению с биопсией печени, HVPG, оценкой по шкале Чайлд-пью или MELD

Показатели сыворотки крови и жесткости печени по VCTE следует использовать для стратификации риска (LoE 3; настоятельная рекомендация). Повторные измерения неинвазивных тестов могут быть использованы для уточнения стратификации риска осложнений, связанных с печенью, у пациентов с НАЖБП / НАСГ. Несмотря на отсутствие доказательств выбора оптимального интервала наблюдения, комиссия сочла разумным повторять тесты каждые 3 года у пациентов с ранней стадией фиброза печени и каждый год у пациентов с ACLD (LoE 3; слабая рекомендация).

Точность неинвазивных тестов для отбора пациентов и оценки ответа на лечение в терапевтических исследованиях НАЖБП по сравнению с биопсией печени

Было настоятельно рекомендовано использовать биопсию печени для отбора пациентов в терапевтических исследованиях и оценки разрешения НАСГ и улучшения фиброза печени в этих условиях. Была дана слабая рекомендация по использованию MRI-PDFF для оценки изменений стеатоза в процессе лечения, поскольку считалось, что необходимо более точно определить соответствующее минимальное снижение MRI-PDFF.

Холестатические и аутоиммунные заболевания печени

Точность неинвазивных тестов для оценки тяжести заболевания по сравнению с биопсией печени у пациентов с первичным билиарным холангитом и первичным склерозирующим холангитом

Неинвазивные показатели и сывороточные маркеры не рекомендуются для определения стадии фиброза в клинической практике (LoE 3; настоятельная рекомендация).

У пациентов с ПБЦ ограничение в 10 кПа по VCTE может указывать на cACLD (LoE 3; настоятельная рекомендация).

У пациентов с PSC значение жесткости печени > 9,5 кПа по VCTE может быть использовано для подтверждения диагноза прогрессирующего фиброза у компенсированных пациентов с нормальным уровнем билирубина и без стеноза высокой степени тяжести (LoE 3; слабая рекомендация).

Точность неинвазивных тестов для прогнозирования исходов, связанных с печенью, у пациентов с PBC и PSC по сравнению с биопсией печени, HVPG, оценкой по шкале Чайлд-пью или MELD

У пациентов с ПБЦ исходно рекомендуется неинвазивное распознавание ранней и продвинутой стадии заболевания на основе биохимических параметров (нормальный или ненормальный альбумин и билирубин) и LSM по VCTE <или >10 кПа (LoE 3; настоятельная рекомендация). Во время лечения стратификация риска должна основываться на оценке ответа на терапию с использованием непрерывных (GLOBE и UK-PBC risk scores) и / или качественных критериев (Paris II, Toronto, Rotterdam, Barcelona, Paris I) и жесткости печени по VCTE (LoE 3; настоятельная рекомендация).

У пациентов с PSC как показатель ELF, так и жесткость печени по VCTE коррелируют с исходами, и их следует использовать для стратификации риска как на начальном этапе, так и во время последующего наблюдения (LoE 3; настоятельная рекомендация). МРТ (отдельно или в сочетании со значениями VCTE) может использоваться в прогностических целях (LoE 3; настоятельная рекомендация).

Точность неинвазивного теста для оценки фиброза печени и мониторинга течения заболевания по сравнению с биопсией печени у пациентов с аутоиммунным гепатитом

Ригидность печени с помощью VCTE может использоваться у пролеченных пациентов для мониторинга течения заболевания вместе с трансаминазами и иммуноглобулином G и для определения стадии фиброза печени по крайней мере через 6 месяцев иммуносупрессивной терапии (LoE 3; слабая рекомендация).

Компенсированное прогрессирующее хроническое заболевание печени и портальная гипертензия

Точность неинвазивных тестов для диагностики cACLD по сравнению с биопсией печени

• ■ 

Запатентованные сывороточные тесты или методы SWE для диагностики cACLD следует использовать в специализированных учреждениях (LoE 2; настоятельная рекомендация).

• ■ 

Для исключения cACLD, если таковой имеется, следует использовать запатентованные тесты сыворотки (ФиброТест, фиброметр и ELF) (LoE 3; настоятельная рекомендация).

• ■ 

Пороговое значение <8-10 кПа при VCTE исключает cACLD, тогда как пороговое значение > 12-15 кПа указывает на заболевание. Промежуточные значения требуют дальнейшего тестирования (LoE 3; настоятельная рекомендация).

• ■ 

pSWE и 2D-SWE следует использовать для исключения и диагностики cACLD. Они показали AUROCs > 0,90 в опубликованных метаанализах (LoE 2; настоятельная рекомендация).

• ■ 

При интерпретации результатов, полученных с помощью различных методов SWE, следует учитывать межсистемную вариабельность, поскольку значения, диапазоны и предельные значения несопоставимы (LoE 3; настоятельная рекомендация).

Точность неинвазивных тестов для диагностики клинически значимой портальной гипертензии и мониторинга портальной гипертензии при cACLD по сравнению с измерением HVPG

• ■ 

Для диагностики КСГПЖ у пациентов с cACLD следует использовать пороговое значение >20-25 кПа при VCTE (LoE 1; настоятельная рекомендация).

• ■ 

Количество тромбоцитов, размер селезенки и жесткость селезенки следует использовать в качестве дополнительных неинвазивных тестов для дальнейшего улучшения стратификации риска развития ЦСПГ (LoE 3; настоятельная рекомендация).

• ■ 

Наличие портосистемных коллатералей на УЗИ, КТ или МРТ является признаком ЦСПГ у пациентов с cACLD, и о нем следует регулярно сообщать (LoE 2; настоятельная рекомендация).

• ■ 

Для точной оценки тяжести портальной гипертензии, помимо выявления ЦСПГ, и для оценки гемодинамического ответа на лечение, HVPG остается единственным валидированным инструментом и не должна заменяться неинвазивными тестами (LoE 1; настоятельная рекомендация).

Точность неинвазивных тестов для диагностики и исключения варикозно расширенных вен желудка и пищевода высокого риска по сравнению с эндоскопией

• ■ 

У пациентов с cACLD, вызванных нелеченным вирусным гепатитом, коинфекцией ВИЧ–HCV, алкоголем, НАЖБП, PBC и PSC, жесткость печени по VCTE <20 кПа и количеству тромбоцитов > 150 000 / л (критерии Бавено VI) является проверенным методом исключения варикозного расширения вен высокого риска и избежания эндоскопического скрининга. Эти критерии следует использовать всякий раз, когда доступна VCTE (LoE 1a; настоятельная рекомендация).

• ■ 

Ригидность селезенки может быть использована в качестве дополнительного инструмента для уточнения риска варикозного расширения вен высокого риска при cACLD (LoE 2; слабая рекомендация).

• ■ 

КТ не следует использовать для первичного скрининга варикозно расширенных вен пищевода и желудка; однако при обычной КТ следует сообщать о наличии варикозно расширенных вен (LoE 3; настоятельная рекомендация).

Точность неинвазивных тестов для прогнозирования клинической декомпенсации, гепатоцеллюлярной карциномы и смертности при cACLD по сравнению с биопсией печени, HVPG, оценкой по шкале Чайлд-пью или MELD

• ■ 

Ригидность печени при постановке диагноза следует использовать в дополнение к тестам функции печени для стратификации риска клинической декомпенсации и смертности (LoE 1; настоятельная рекомендация).

• ■ 

Ежегодные повторные измерения жесткости печени могут быть использованы для уточнения стратификации риска (LoE 5; слабая рекомендация).

• ■ 

Жесткость печени может использоваться в дополнение к клиническим переменным и принятым баллам риска для стратификации риска ГЦК у пациентов с HBV (LoE 3; слабая рекомендация).

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• 1. 

Все рекомендации рекомендуют следовать строгому протоколу измерения жесткости печени.

• 2. 

Все рекомендации рекомендуют интерпретировать результаты в свете клинической картины пациента, включая этиологию хронического заболевания печени и сопутствующие факторы.

• 3. 

Понимание артефактов и их предотвращение освещено в рекомендациях.

• 4. 

Использование функций оценки качества важно для обеспечения точности результатов, и в отчет следует включить описание качества набора данных.

• 5. 

Указаны сопутствующие факторы, которые должны быть задокументированы и упомянуты в отчете.