Как оценить сложные и необычные случаи поражения сонных артерий

Введение

Окклюзия сонных артерий — один из наиболее важных диагнозов, который ставится в сосудистой лаборатории или отделении визуализации. Различие между окклюзией сонных артерий и почти полной окклюзией или стенозом высокой степени тяжести имеет решающее значение, поскольку остаются доступными варианты лечения тяжелого стеноза сонных артерий. В этой главе мы обсуждаем важные данные, связанные с окклюзией сонных артерий, и даем представление о том, как отличить стеноз высокой степени тяжести от окклюзии. Мы также рассматриваем редкие патологии сонных артерий, о которых вам необходимо знать. Хотя эти патологии встречаются нечасто, правильная идентификация этих заболеваний сонных артерий имеет решающее значение для надлежащего ухода за пациентом.

Окклюзия сонных артерий

Хотя это и встречается нечасто, отличить полную окклюзию сонной артерии от почти полной окклюзии сонной артерии является одним из наиболее важных решений, принимаемых во время обследования сонных артерий. Обнаружение окклюзии сонных артерий имеет важные клинические последствия, поскольку этот диагноз исключает терапевтические возможности, включая эндартерэктомию и установку стента. Диагноз требует тщательной оценки закупоренного сегмента, а также приточных и отточных сосудов. Необходимо проанализировать технические параметры, чтобы избежать ошибок и ошибочного диагноза. Неспособность обнаружить кровоток в сонной артерии может быть связана с низким кровотоком, плохой доплеровской чувствительностью, ограниченной визуализацией сонной артерии, почти полной окклюзией или окклюзией сонной артерии. В этом разделе мы рассматриваем результаты и подводные камни, связанные с подтверждением наличия окклюзии сонной артерии.

Атеросклероз на сегодняшний день является наиболее частой причиной окклюзии сонных артерий, но фибромышечная дисплазия и расслоение артерий (обсуждаются позже) являются дополнительными причинами. У пациентов могут быть острые симптомы или бессимптомное течение во время презентации. Большинство окклюзий сонной системы происходит во внутренней сонной артерии (ВСА), но окклюзия также может произойти в общей сонной артерии (ОСО) или наружной сонной артерии (ЭКА). Частота окклюзии ОСА встречается примерно в одну десятую раза чаще, чем окклюзия ВСА, но достаточно распространена, чтобы ее можно было наблюдать в обычной сосудистой практике по месту жительства. Окклюзия ОСА часто сопровождается инсультом или другими неврологическими явлениями, но также может возникать при отсутствии неврологических симптомов. ВСА может оставаться открытой, несмотря на окклюзию ОСА ( рис. 8.1 ), поскольку коллатеральное кровоснабжение ВСА развивается через ипсилатеральные ветви ЭКА. Кровоток в обеспеченных ветвях ЭКА меняется на противоположный, а в ВСА остается цефалограммой.

Рис. 8.1

Окклюзия общей сонной артерии. Цветное доплеровское изображение показывает отсутствие кровотока в общей сонной артерии ( стрелка ). Прямой кровоток определяется во внутренней сонной артерии (красный ) и поступает из внешней сонной артерии (синий ).

Оптимизация частоты и положения датчика важна для оценки состояния сонных сосудов. Тщательная оптимизация цветового режима, мощности и импульсного доплеровского режима необходима для правильного диагноза. Усиление цвета, шкала цветовой скорости или частота повторения импульсов (PRF), а также цветной стеночный фильтр должны быть оптимизированы для медленного кровотока, чтобы адекватно оценить проходимость артерии. Аналогичным образом, импульсный доплеровский коэффициент усиления, PRF и пристеночный фильтр должны быть скорректированы для определения кровотока в сосуде во время спектрального анализа. Требуется тщательный опрос просвета сосуда с достаточным объемом образца.

Окклюзия сонных артерий распознается при допплерографических исследованиях как отсутствие кровотока в сонной артерии с помощью цветовой, энергетической и импульсной допплерографии. На спектральном (импульсном доплеровском) дисплее при низких настройках PRF кровоток не обнаруживается. Помните, импульсная допплерография более чувствительна, чем цветная допплерография, для определения медленного или низкоскоростного кровотока. Не принимайте сигналы о сильно затухающем артериальном кровотоке за венозный. Обязательно проверьте направление кровотока . Наконец, осмотрите закупоренный сосуд с нескольких точек доступа датчика, включая поперечную плоскость, прежде чем прийти к выводу, что кровоток отсутствует. См . Таблицу 8.1 .

ТАБЛИЦА 8.1

Результаты при окклюзии внутренней сонной артерии.

Отсутствие кровотока в окклюзированном сегменте с помощью цветной, мощной и импульсной допплерографии

Эхогенный материал, заполняющий просвет ВСА

Видные коллатеральные сосуды

Картина качающегося кровотока в дистальном отделе ОСА

Низкоскоростной кровоток с высоким сопротивлением в дистальном отделе ОСА

Течение с низким сопротивлением при ЭКА (“интернализация ЭКА”)

Увеличение скорости кровотока в контралатеральной ОСА и ВСА (“компенсаторный кровоток”)

Малый размер сосуда при хронической окклюзии

CCA , общая сонная артерия; ECA , наружная сонная артерия; ICA , внутренняя сонная артерия.

Ищите подсказки во время обследования, которые помогут определить продолжительность окклюзии. Свежий тромб гипоэхогенен, и для его визуализации может потребоваться увеличенная шкала серого. При подострой или хронической окклюзии можно увидеть эхогенный материал, заполняющий просвет артерии. При хронической окклюзии сосуд может быть небольшого размера. Из ветвей ECA могут быть видны выступающие коллатеральные сосуды с хронической окклюзией.

Существуют важные косвенные признаки окклюзии ВСА. В дистальном отделе ОСА, проксимальнее места окклюзии, виден пульсирующий или качающийся характер кровотока, обычно называемый признаком “удара в культю” на доплеровском спектре. Это связано с антеградным кровотоком, поражающим закупоренный сегмент в систолу и реверсивным в диастолу. Это вызывает возвратно-поступательное движение в проксимальном сегменте. Доплеровские сигналы, полученные при ОСО, показывают низкоскоростную форму сигнала с высоким сопротивлением с уменьшенным, отсутствующим или обратным кровотоком в диастолу ( рис. 8.2 ). Увеличение резистентности обычно отмечается в дистальном отделе ОСА, когда проба находится ближе к окклюзии, из-за обструкции выходного отверстия. В ЭКА может наблюдаться увеличение кровотока с низким сопротивлением, поскольку коллатерали пытаются увеличить кровоток на ипсилатеральной стороне. Это называется “интернализацией ЭКА” и отражает коллатеральный кровоток в головной мозг. Повышенная скорость кровотока может наблюдаться в контралатеральной ВСА при ипсилатеральном стенозе или окклюзии ВСА. Это называется “компенсаторным кровотоком контралатеральной ВСА” и является еще одним механизмом увеличения притока крови к мозгу.

Рис. 8.2

Окклюзия внутренней сонной артерии ( ВСА ). (A) Сигналы потока в ВСА отсутствуют, и сосуд заполнен минимально эхогенным материалом. (B) В общей сонной артерии ( ОСО ) отмечается высокоомный кровоток с низкой скоростью, что соответствует обструкции оттока. (C) В контралатеральном отделе ВСА наблюдается слегка повышенная скорость (110,5 см / с), что соответствует компенсаторному кровотоку.

Ложноположительные диагнозы могут возникать, когда артерия скрыта акустическим затенением от кальцинированной бляшки, когда качество изображения низкое, когда доплеровские сигналы слабые, и особенно когда сосуд почти закупорен и при почти полной окклюзии артерии присутствует только “струйка” кровотока. Близкая окклюзия ВСА ассоциируется с ангиографическим “признаком струны” ( рис. 8.3 ). Важно понимать, что кажущийся очень маленький калибр дистального отдела ВСА, называемый “знаком струны” на контрастной артериографии, является артефактом. Знак «струна» возникает в результате скопления медленно движущегося контрастного вещества в зависимой (задней) части просвета артерии при лежании пациента на спине. На самом деле дистальный просвет может быть больше, а стеноз локализован только в начале ВСА. См. Таблицу 8.2 .

Рис. 8.3

Окклюзия внутренней сонной артерии вблизи внутренней сонной артерии ( ВСА ). (А) На серых и цветных допплеровских изображениях проксимального отдела левой ВСА отмечаются нерегулярные бляшки и прерывистый цветной отток, что соответствует серьезному сужению сосуда ( стрелки ). На первый взгляд кажется, что ВСА закупорена, но при тщательном сканировании кровоток определяется по цветным очагам. (Б) На цветном допплеровском дисплее видно распространение бляшки в дистальный отдел ВСА, что указывает на диффузное заболевание. Импульсная допплерография ВСА показывает чрезвычайно низкую скорость кровотока (14,5 см / с) и сигналы тардуса-парвуса, что соответствует серьезному нарушению кровотока. (C) Компьютерная томографическая ангиография демонстрирует сильное сужение в проксимальном отделе ВСА ( стрелка ), что соответствует стенозу высокой степени тяжести. PICA , Проксимальная внутренняя сонная артерия.

ТАБЛИЦА 8.2

Причины ложноположительного диагноза окклюзии сонных артерий.

Сонная артерия закрыта кальцифицированной бляшкой

Низкое качество изображения

Медленная “струйка” из-за почти полной окклюзии

Низкое усиление цвета или высокая частота следования импульсов и пристенный фильтр

Отличить окклюзию сонной артерии от стеноза сонной артерии высокой степени тяжести может быть сложной задачей для сонографа или сонолога. Низкий кровоток при почти полной окклюзии может быть трудно обнаружить с помощью заданных доплеровских параметров и требует оптимизации настроек цвета, мощности и импульсной доплерографии. Рекомендуется использовать силовую допплерографию из-за ее чувствительности к низким скоростям кровотока. Исследования с использованием цветной или силовой допплерографии показывают близкую к 100% чувствительность и специфичность в диагностике окклюзии ВСА. Однако для достижения такого уровня точности необходимо соблюдать несколько технических деталей. Сначала отрегулируйте прибор для определения минимальной скорости кровотока. PRF должен быть как можно ниже, а фильтр низких частот должен быть сведен к минимуму, чтобы не исключались низкочастотные сигналы. Во-вторых, получите наилучший возможный обзор закупоренного сосуда и тщательно исследуйте просвет в поисках любого намека на кровоток. Помните, что выбранный вид должен оптимизировать доплеровский угол цветного изображения кровотока. Переключение между цветовой и силовой допплерографией полезно, особенно когда проблемой являются артефакты движения. В-третьих, опросите визуализируемые сегменты сонной артерии с помощью спектральной допплерографии. Полученные сигналы могут быть очень слабыми, поэтому необходимы высокое доплеровское усиление и низкие настройки скорости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Неспособность обнаружить кровоток в сонной артерии может быть связана с низким кровотоком, плохой доплеровской чувствительностью, ограниченной визуализацией сонной артерии, почти полной окклюзией или окклюзией сонной артерии.

Импульсная допплерография более чувствительна, чем цветная допплерография, для определения медленного или низкоскоростного кровотока.

Низкий кровоток при почти полной окклюзии может быть трудно обнаружить с помощью заданных доплеровских параметров и требует оптимизации настроек цвета, мощности и импульсной доплерографии.

Чтобы отличить окклюзию сонных артерий от стеноза высокой степени тяжести с низким кровотоком, обязательно отрегулируйте прибор для определения низкого кровотока, получите наилучший возможный обзор поражения, используйте силовую допплерографию и проверьте с помощью импульсного допплеровского опроса.

Рассечение сонной артерии

Расслоение артерии относится к проникновению крови в стенку артерии, разделяя слои стенки и создавая ложный просвет, через который течет кровь. Чтобы кровь попала в стенку и вызвала рассечение, в интиме должен быть разрыв, который может быть вызван сильной травмой, ятрогенной травмой или лежащей в основе слабостью мышечного слоя, которая позволяет интиме разорваться. Место, где отделяются слои стенки, различно. В некоторых случаях от стенки отсекается только интима, тогда как в других случаях могут расслаиваться участки медиума или медиума и адвентиции. Таким образом, толщина мембраны, разделяющей истинный и ложный просветы, различна. Рассечение адвентициального слоя может привести к образованию псевдоаневризмы рядом с артерией.

При рассечении артерии образуется ложный просвет, который может заканчиваться вслепую или может повторно соединяться с истинным просветом в участке, расположенном дистальнее места рассечения. Ложный просвет с закрытым концом может тромбироваться (закупориваться) и выпячиваться в истинный просвет, вызывая стеноз или окклюзию. Кровь продолжает течь в ложном просвете, если ее дистальный конец соединяется с истинным просветом. После расслоения сонной артерии эмболизация или снижение кровотока могут вызвать тромбоз внутричерепных сосудов и повреждение головного мозга. Реже псевдоаневризма возникает, когда рассечение распространяется на серозный или периадвентициальный слой сонной артерии.

Расслоение ОСА обычно возникает в дуге аорты и распространяется только на бифуркацию сонной артерии, но расслоение может распространяться и на ВСА. От трех до семи процентов расслоений дуги аорты осложняются инсультом или транзиторной ишемией головного мозга. Распространенное расширение сонных артерий чаще всего возникает при расслоении восходящей дуги (стэнфордский тип А), которое обычно связано с атеросклеротическим заболеванием, но также может быть вызвано дегенерацией эластической ткани, как это наблюдается при синдромах Марфана или Элерса-Данлоса. Диссекция по Стэнфорду типа В, происходящая дистальнее дуги аорты, обычно не затрагивает сонные артерии. Учитывая, что неврологические симптомы встречаются редко, когда расслоение сонной артерии простирается от дуги аорты, расслоение сонной артерии иногда является случайной находкой при каротидной сонографии.

Расслоение сонной артерии также может возникать внутри ВСА и происходить либо спонтанно, либо после травмы. Некоторые ”спонтанные» расслоения на самом деле могут быть вовсе не спонтанными, а возникать в результате незначительной травмы, такой как интенсивные физические упражнения или быстрые движения шеи. Например, ”спонтанные» расслоения были связаны с чиханием и кашлем. В некоторых случаях провоцирующая травма может быть не распознана пациентом. Патология артерий также может привести к атравматическому расслоению ВСА, включая фибромышечную дисплазию (FMD), синдром Марфана, кистозный медиальный некроз и синдром Элерса-Данлоса. В отличие от диссекции ОСА, ложный просвет при диссекции ВСА почти всегда закупорен тромбом. Эти повреждения обычно возникают в средней и дистальной частях ВСА.

Семьдесят процентов самопроизвольных расслоений ВСА или расслоений после минимальной травмы происходят у пациентов в возрасте от 35 до 50 лет, с равной частотой у мужчин и женщин. Системная гипертензия присутствует в одном из трех случаев и считается предрасполагающим фактором. Симптомы включают головную боль, боль в шее и лице, симптомы ишемии полушарий и паралич черепно-мозговых нервов. Расслоения ВСА являются причиной примерно 20% инсультов у пациентов моложе 45 лет. Самопроизвольное восстановление кровотока ВСА происходит во многих случаях стеноза или окклюзии высокой степени тяжести за счет ретракции тромба в ложном просвете, что уменьшает компрессию истинного просвета. Методы лечения, используемые для расслоения сонных артерий, обычно включают антитромботические и гипотензивные препараты.

Расслоение сонной артерии в результате насильственной травмы связано с прямым повреждением ВСА, обычно в результате растяжения артерии через структуры шейного отдела позвоночника или в результате прямого сдавливания артерии элементами шейного отдела позвоночника или нижней челюстью. Травма вызывает разрыв интимы и повреждение, которое ослабляет структуру нижележащей стенки, что приводит к расслоению. Серьезные неврологические последствия чаще наблюдаются при травматической диссекции сонных артерий, чем при атравматической диссекции. Смертность составила 7% у пациентов без ишемического инсульта и 32% у пациентов с инсультом.

Результаты ультразвукового исследования, связанные с обычным расслоением сонных артерий, могут быть впечатляющими, когда интима отделена от остальной стенки и трепещет в кровотоке при каждом сердечном цикле ( рис. 8.4 ). Серьезные нарушения кровотока вызваны растягивающейся интимой ( рис. 8.5 ). Однако, если ткань между истинным и ложным просветами толстая, промежуточная мембрана более жесткая, и расслоение определяется простым дублированием просвета сонной артерии при цветной допплерографии.

Рис. 8.4

Расслоение общей сонной артерии (ОСА), отходящей от аорты. (А) На этом поперечном изображении серого цвета показан лоскут интимы ( стрелка ) в просвете ОСА. (B) Продольное изображение ОСА в серой гамме также показывает лоскут интимы ( стрелка ).

Рис. 8.5

Рассечение общей сонной артерии. (A) На этом продольном цветном изображении потока показано разделение общей сонной артерии на два просвета. В этом случае рассеченная мембрана была толстой и двигалась очень слабо при каждом артериальном пульсе. (B) Доплеровские сигналы в нижнем просвете имеют непрерывный прямой поток на протяжении всего сердечного цикла, что позволяет предположить, что это истинный просвет. (C) В верхнем просвете присутствует кровоток взад-вперед, что позволяет предположить, что это ложный просвет. ВСА , Внутренняя сонная артерия.

Классическим сонографическим признаком диссекции ВСА является гладкий сужающийся стеноз ( рис. 8.6 ), возникающий у пациента моложе, чем типичный пациент с атеросклеротическим стенозом (т. е. Моложе 50 лет). Независимо от возраста, однако, рассмотрите возможность диссекции у любого пациента с гладким сужающимся стенозом ВСА без видимой атеросклеротической бляшки . В некоторых случаях расслоения ВСА результаты сонографии могут быть незначительными и их легко не заметить. Просвет ВСА может быть нормальным в области чуть выше бифуркации, если рассечение начинается у основания черепа и не распространяется вниз до точки сонографической визуализации. В таких случаях единственной обнаруживаемой аномалией является повышенное сопротивление кровотоку, наблюдаемое на доплеровских осциллограммах, и, возможно, снижение общей скорости кровотока из-за обструкции дистального отдела ВСА.

Рис. 8.6

Самопроизвольное рассечение внутренней сонной артерии ( ВСА ). (А) На доплеровском снимке видно, что ВСА резко сужается по сравнению со своим нормальным размером (стрелки ) в месте своего возникновения. Она плавно сужена по всей длине. (B) Магнитно-резонансная ангиография у того же пациента показывает диффузное сужение ВСА ( стрелка ) за пределами его истока, что соответствует расслоению.

Демонстрация интим-лоскута позволяет поставить окончательный диагноз расслоения сонной артерии. Иногда тонкий интим-лоскут может быть не оценен при цветовом допплерографическом исследовании из-за артефакта цветового расцвета. То есть цвет будет скрывать (“переписывать”) тонкий лоскут, и будет видно только нарушение цветового потока. Лоскут лучше виден, когда врач выключает цветной дисплей и осматривает сосуд с помощью изображения в серой шкале. Когда у пациента возникает окклюзия ВСА без видимой причины, рассмотрите диагноз расслоения сонной артерии. Опять же, отсутствие атеросклеротической бляшки или моложавое предлежание должно указывать на диагноз диссекции.

Когда распознается расслоение сонной артерии, необходимо получить несколько фрагментов информации. Во-первых, следует установить степень расслоения, что, в свою очередь, может указывать на то, возникло ли расслоение в дуге аорты или ВСА. Во-вторых, наличие, направление и характеристики кровотока в истинном и ложном просвете документируются. В-третьих, определяется проходимость ЭКА и ВСА и анализируются доплеровские сигналы от обоих сосудов для оценки состояния кровообращения в ВСА и наличия коллатерализации ЭКА. Наконец, если диссекция вызывает стеноз, степень сужения следует оценивать как визуально (цветовой поток), так и с помощью доплеровского измерения скорости. Обычно проводится дальнейшее обследование с помощью обычной артериографии, магнитно-резонансной ангиографии (MRA) или компьютерной томографической ангиографии (CTA), чтобы оценить полный объем диссекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Расслоение общей сонной артерии обычно возникает в дуге аорты и может распространяться на бифуркацию сонной артерии и ВСА.

Расслоение сонной артерии также может возникать внутри ВСА и происходить спонтанно или после травмы. Эти повреждения, как правило, возникают в среднем и дистальном сегментах ВСА.

Рассмотрите возможность диссекции у любого пациента с гладким сужающимся стенозом ВСА без видимой атеросклеротической бляшки .

Демонстрация лоскута интимы позволяет поставить окончательный диагноз расслоения сонной артерии.

Псевдоаневризма сонной артерии

Псевдоаневризма, или ложная аневризма, представляет собой сосудистое образование, возникающее в результате отверстия в стенке артерии с циркулирующим кровотоком, которое ограничено мягкими тканями и гематомой. Истинная аневризма — это такая, при которой стенки артерии неповреждены, но растянуты. Псевдоаневризмы сонных артерий чаще всего возникают в результате насильственной травмы (например, ножевого или огнестрельного ранения), но также возникают ятрогенно при попытке чрескожной катетеризации яремной вены или во время терапевтической / диагностической артериографии. Дополнительными причинами являются расслоение сонных артерий или патологии, ослабляющие стенку артерии, такие как васкулит, фиброзная дисплазия, синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса.

Ятрогенные и посттравматические псевдоаневризмы обычно сопровождаются значительным экхимозом, гематомой или другими признаками, связанными с травмой. Псевдоаневризмы, вызванные непроникающей травмой, заболеваниями артерий или катетеризацией, могут проявляться только пальпируемым и обычно пульсирующим образованием, болью в шее или параличом черепно-мозгового нерва. Неврологические симптомы любого рода, включая церебральную ишемию / инсульт, регистрируются в 40% случаев, и они могут сопровождаться визуальными признаками церебрального инфаркта. Возможно, наиболее драматичным последствием псевдоаневризмы сонной артерии является разрыв и опасное для жизни кровоизлияние в мягкие ткани, но это происходит крайне редко. До недавнего времени псевдоаневризма сонных артерий лечилась хирургическим путем, но клинически стабильные поражения теперь можно лечить нехирургическим путем с помощью стентов с закрытыми стенками.

Сонографически псевдоаневризмы сонных артерий представляют собой сферические периваскулярные поражения, в которые, как видно, поступает кровь из сонной артерии ( рис. 8.7 ). Размер поражения варьируется, как и относительная доля тромба и циркулирующей крови внутри псевдоаневризмы. Некоторые псевдоаневризмы могут быть в значительной степени тромбированы с незначительным кровотоком. При других поражениях могут наблюдаться большие участки циркулирующего кровотока с небольшим количеством тромбов. Однако во всех случаях при спектральном допплерографическом исследовании в шейке псевдоаневризмы следует видеть характер течения туда-сюда, аналогичный псевдоаневризмам, обнаруживаемым в паху. Расстояние псевдоаневризмы от сонной артерии также варьируется, и длина “шейки”, соединяющей две артерии, варьируется от случая к случаю. Диаметр шейки также варьируется.

Рис. 8.7

Псевдоаневризма сонной артерии. Исследование цветного кровотока показывает псевдоаневризму ( наконечник стрелы ), соединенную с общей сонной артерией ( ОСО ) тонкой шейкой.

При сонографической оценке псевдоаневризмы (сонной или другой) необходимо собрать следующую информацию: (1) размер и локализацию поражения; (2) наличие кровотока в шейке псевдоаневризмы, подтверждающего, что поражение действительно является псевдоаневризмой; (3) длину и диаметр шейки; и (4) соотношение тромба и текущей крови. Последние два вывода потенциально важны, поскольку они могут повлиять на выбор терапии. Небольшая псевдоаневризма с небольшим кровотоком и длинной тонкой шейкой может безопасно самопроизвольно закрыться и не требовать лечения. Последующая допплерография используется для наблюдения за псевдоаневризмами на предмет тромбоза или увеличения интервала.

Каротидный артериовенозный свищ

Артериовенозная фистула (АВФ) представляет собой сообщение между артерией и веной. АВФ почти всегда возникает в результате травмы, либо насильственной, либо ятрогенной. Наиболее вероятное место возникновения — между бедренной артерией и веной, потому что это обычное место для катетеризации сосудов, но АВФ могут возникать и в других местах, включая сонную артерию. При каротидных свищах причиной может быть тупая травма, проникающая травма или попытка катетеризации яремной вены. Поскольку сонная артерия и внутренняя яремная вена лежат бок о бок, они подвержены образованию АВФ, но фистула может возникнуть и с другими венами шеи. Клинические проявления, связанные с АВФ сонных артерий, включают видимую травму шеи; экхимоз; пальпируемую гематому; ощутимое или слышимое дрожание; и расширенную дренирующую вену с гипердинамией. Сердечная недостаточность с высоким выбросом может возникать при крупных свищах. Лечение хирургическое (перевязка) или интервенционное (стент с закрытой стенкой).

Ультразвуковым признаком АВФ является турбулентный, а в некоторых случаях и пульсирующий венозный поток в дренирующей вене. Турбулентность часто бывает мощной и драматичной, и при цветной визуализации кровотока она может создавать “видимый цветной синяк” рядом с веной, вызванный вибрацией окружающих мягких тканей. Высокоскоростная струя обычно определяется между сонной артерией и яремной веной в месте артериовенозного сообщения ( рис. 8.8 ). Однако визуализация фистулы не всегда возможна, поскольку отверстие может быть небольшим, или турбулентные эффекты могут скрывать фистулу. При отсутствии этих результатов диагноз АВФ следует поставить под сомнение. При больших АВФ наблюдается интенсивный венозный отток, на что указывают высокие доплеровские измерения скорости. Дополнительные признаки, которые могут сопровождать АВФ, включают отек мягких тканей, гематому или псевдоаневризму.

Рис. 8.8

Каротидный артериовенозный свищ. (A) На этом продольном цветном изображении потока показан короткий путь (стрелка ), соединяющий общую сонную артерию (ОСА) с внутренней яремной веной. (B) Допплерографическое исследование фистулы показывает артериализованные высокоскоростные сигналы (> 576 см / с) с расширением спектра.

Фибромышечная дисплазия

Фибромышечная дисплазия (FMD) — заболевание неизвестной этиологии, поражающее артерии среднего размера. Это состояние чаще всего встречается у женщин в возрасте от 40 до 60 лет. Мужчины также могут быть затронуты этим заболеванием и имеют более высокий риск артериальных аневризм и расслоений, чем женщины. О семейной связи сообщается примерно в 11% случаев. Почечные артерии являются наиболее распространенным местом для ящура, при этом ВСА является вторым по распространенности местом. Иногда поражаются другие артерии среднего размера. Наиболее распространенным клиническим симптомом у пациентов с ящуром является системная гипертензия, вызванная стенозом почечной артерии. При поражении сонных артерий обычным симптомом является транзиторная ишемия головного мозга, хотя также может произойти инсульт. Около 30% пациентов с ящуром имеют аневризмы внутричерепных мозговых артерий; следовательно, дополнительным проявлением может быть кровоизлияние в мозг.

ЯЩУР — это диспластическое заболевание, а не дегенеративное или воспалительное. Патологический процесс представляет собой чрезмерный рост гладкомышечных клеток и фиброзной ткани в стенке артерии. При наиболее распространенной форме, наблюдаемой в 85% случаев, в первую очередь поражаются средостения, а в остальных случаях первичным местом является либо адвентиция, либо интима. Медиальная форма имеет характерный ангиографический вид “нитки бусин” ( рис. 8.9В), вызванный чередованием областей медиальной фиброплазии и фокального расширения аневризмы. Сонографически при этой классической форме ящура на стенке артерии (обычно ВСА) образуется ряд выступов, как показано на рис. 8.9А . Лучше всего это можно увидеть с помощью мощной допплерографии. Существуют две другие визуализационные картины ящура: длинный трубчатый стеноз ВСА или асимметричное выпячивание ВСА. Однако во всех случаях ВСА поражается избирательно, и пораженный участок, как правило, находится относительно дистально от ВСА.

Рис. 8.9

Фибромышечная дисплазия сонных артерий. (A) На этом мощном допплеровском изображении виден ряд выступов (стрелки ) вдоль просвета внутренней сонной артерии (ВСА), характерных для фибромышечной дисплазии (FMD). Это называется признаком “нитки жемчуга”. (Б) Спектральная допплерография показывает умеренное нарушение кровотока и повышение скорости кровотока (около 200 см / с). (C) Магнитно-резонансная ангиография показывает классический ребристый вид обеих ВСА ( стрелки ).

Когда ЯЩУР имеет классический вид “нитки бус”, отличить его от другой патологии сонных артерий, как правило, несложно. Однако «длинный стеноз” — это совсем другая история. Эта форма неспецифична и может быть ошибочно принята за атеросклероз или диссекцию. Последнее особенно проблематично, поскольку диссекция ВСА, как говорят, осложняет около 20% случаев ящура. Дифференциация от атеросклероза обычно проводится на основе возраста, поскольку ЯЩУР обычно проявляется в более молодом возрасте, чем атеросклероз, и локализации, поскольку повреждения, вызванные ящуром, возникают на 1 см или более выше бифуркации сонной артерии. Отсутствие кальцинированной бляшки также указывает на диагноз ящура. Во многих случаях ящура потребуется сопоставление с артериографией, MRA или CTA для подтверждения или окончательного диагноза.

Опухоль тела сонной артерии (гломусная опухоль)

Нормальное тело сонной артерии представляет собой крошечную яйцевидную структуру размером 1-1, 5 мм, расположенную в адвентиции бифуркации сонной артерии. Функция тела сонной артерии изучена недостаточно, но это компонент автономной нервной системы, который участвует в контроле артериального рН, уровня газов в крови и кровяного давления.

Опухоли тела сонных артерий представляют собой параганглиомы с относительно низким злокачественным потенциалом, которые возникают в теле сонной артерии. Наиболее распространенным проявлением является пальпируемое образование на шее с головной болью. Боль в шее — второе по распространенности проявление. Это редкие опухоли, и до 25% из них первоначально считаются увеличенными лимфатическими узлами до хирургической биопсии (что может привести к значительному кровоизлиянию в эти высоковаскулярные опухоли). Хотя злокачественный потенциал опухолей тела сонных артерий невелик, резекция является стандартной терапией для предотвращения местных побочных эффектов, таких как паралич гортанного нерва и инвазия сонных артерий. При отсутствии лечения они могут вызвать стеноз или окклюзию сонной артерии или могут привести к разрыву сонной артерии. Местный рецидив возникает в 6% случаев, а отдаленные метастазы — в 2% случаев.

При сонографическом исследовании опухоли тела сонных артерий представляют собой сосудистые образования, расположенные в “промежности” бифуркации сонной артерии, как показано на рис. 8.10 . В некоторых случаях опухоль может обволакивать ЭКА или ВСА, вызывая стеноз или потенциально осложняя хирургическое удаление. Поэтому полезно оценить взаимосвязь опухоли с бифуркационными сосудами. Ультразвук также может использоваться для отслеживания роста небольших опухолей, если хирургическое вмешательство не предполагается (например, у пожилых людей с ограниченной продолжительностью жизни или у плохих кандидатов на хирургическое вмешательство). Артериография обычно выполняется перед операцией, и опухоль может быть эмболизирована ангиографически через ЭКА-питатели для уменьшения сосудистости в ожидании операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Псевдоаневризмы представляют собой сферические сосудистые поражения, обычно связанные с пункцией сонной артерии. При допплерографии видно, что кровоток циркулирует из сонной артерии с характерным движением туда-сюда в шейке псевдоаневризмы.

Каротидные артериовенозные фистулы обычно находятся между сонной артерией и внутренней яремной веной (IJV), с высокоскоростным турбулентным потоком, видимым цветным синяком и артериальным потоком в IJV.

ЯЩУР — это диспластическое заболевание мышечных артерий среднего размера, которое может проявляться в виде стеноза, аневризмы или расслоения. Классическим признаком является ”нитка бусин», обычно в дистальном отделе ВСА, но также может проявляться в виде короткого или протяженного стеноза. Обязательно подумайте о ящуре, когда поражения расположены в средней или дистальной части ВСА, особенно у женщин.

Опухоли тела сонных артерий — это редкие опухоли с низким злокачественным потенциалом, которые обычно рассматриваются как сосудистые образования на уровне бифуркации сонных артерий между ВСА и ЭКА.

Рис. 8.10

Опухоль тела сонной артерии. (A) На этом продольном цветном изображении видна однородная гипоэхогенная опухоль ( TUMOR ), которая разделяет ветви внутренней сонной артерии ( ВСА ) и наружной сонной артерии (ECA ). В опухоли легко обнаруживался кровоток (цветные участки ). (B) Каротидная артериография в боковой проекции показывает сильно сосудистую природу образования ( T ).

Сложные случаи поражения сонных артерий

Как и в предыдущих выпусках, редакторы этого текста представляют сложные случаи, которые удивили и бросили вызов нам и другим экспертам. Нам нравится делиться ими, и мы приводим некоторые сложные случаи, так что, мы надеемся, читатели этого текста поймут соответствующие особенности этих примеров и улучшат диагностику.

Случай 1

Введение

У 81-летнего мужчины диагностирован обморок. Допплерография демонстрирует высокие скорости, превышающие 820 см / с, в левой ВСА. Повышенные скорости отмечены в правой ВСА. Эти результаты показаны на рис. 8.11. Пожалуйста, ознакомьтесь с этой информацией и определите тяжесть стеноза правой ВСА.

Рис. 8.11

Случай 1. (А) Цветное изображение кровотока правой внутренней сонной артерии ( ВСА ) демонстрирует бляшку и сужение (стрелка ). (Б) Цветное изображение кровотока в дистальном отделе правой общей сонной артерии ( ОСО ) и доплеровский спектральный анализ с максимальной систолической скоростью 100,3 см / с. (C) Цветное изображение кровотока в правой части ВСА с доплеровской пробой при стенозе с максимальной систолической скоростью 282,9 см / с. (D) Левый дистальный отдел ОАС с максимальной систолической скоростью 80,6 см / с. (E) Цветное изображение кровотока левой ВСА, показывающее плотный стеноз с максимальной систолической скоростью 821 см / с. (F) Криволинейная плоскостная компьютерно-томографическая ангиограмма с переформатированием, выявляющая 65%-ный стеноз правой ВСА и тяжелый стеноз левой ВСА.

Анализ

Повышенная пиковая систолическая скорость (PSV) (821 см/с) и конечная диастолическая скорость (178 см/с) соответствуют стенозу проксимального отдела левой ВСА более чем на 70%. На первый взгляд, PSV (283 см / с) в правой ВСА также указывает на стеноз более 70%, но обратите внимание, что цветное изображение кровотока не указывает на такую степень сужения. PSV в дистальном отделе правой ОСА также слегка повышен (100 см / с). Если вы рассчитаете соотношение PSV (ВСА / ОАС), то получите 2,8, что значительно ниже соотношения ВСА / ОАС 4: 1, которое обычно наблюдается при сужении 70% и более. Компьютерная ангиография выявляет стеноз правой внутренней сонной артерии, соответствующий уменьшению диаметра на 65%. Причиной чрезмерно высоких скоростей является контралатеральный стеноз ВСА. Это явление называется компенсаторным потоком через менее сильно пораженную сонную артерию. Сонная артерия напротив стеноза высокой степени тяжести демонстрирует повышенный PSVS, который оказывается непропорциональным степени сужения, выявленной при серой шкале и цветной допплерографии. Это явление также наблюдается при каротидной окклюзии. В этом случае соотношение систолической скорости (ВСА / ОСО) лучше, чем только показатель ВСА PSV при оценке тяжести стеноза. Больший объем кровотока приводит к увеличению всех скоростей в правой сонной системе, включая ВСА PSV. Одним из важных ключей к диагностике компенсаторного кровотока является повышение PSVS по всей контралатеральной ОСА и ВСА.

Диагностика

Стеноз высокой степени (>70%) левого проксимального отдела ВСА и стеноз правой ВСА от 50% до 69% с повышенной скоростью кровотока из-за коллатерализации (компенсаторного кровотока).

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Состояния с интенсивным течением, независимо от причины, повышают PSV, что, возможно, приводит к переоценке тяжести стеноза.

Всегда смотрите на “общую картину”, а не только на отдельные измерения скорости. Просмотрите все измерения скорости для каждой сонной артерии. Подумайте о том, что происходит во всей сонно-позвоночной системе, и помните, что измененная физиология кровотока в одном сосуде может повлиять на результаты допплерографии в других сосудах.

При диагностике тяжести стеноза всегда учитывайте соотношение максимальной систолической скорости ВСА / ОСА. Это особенно важно при состояниях с высоким и низким кровотоком.

Всегда сравнивайте результаты серого, цветового потока и импульсной допплерографии. Эти характеристики должны сочетаться друг с другом, как кусочки мозаики. Если они не согласуются, спросите себя: “Имеет ли это смысл?” “Что я упускаю?”

Случай 2

Введение

У этого 78-летнего мужчины произошла транзиторная ишемическая атака. Доплеровские сигналы для обзора включают правую ОСА, ВСА и позвоночную артерию, а также левую ОСА ( рис. 8.12 ). С какой стороны аномалия? Почему формы сигналов ненормальные? Каковы возможности? Как объединить это исследование? Где должно находиться поражение, чтобы все выводы имели смысл?

Рис. 8.12

Случай 2. (А) Цветное изображение кровотока в правой общей сонной артерии ( ОСО ) демонстрирует затенение от кальцинированной бляшки. (Б) Правый дистальный отдел ОАС с доплеровским спектром, показывающим низкую скорость кровотока 12,4 см / с и признаки тардуса-парвуса. (C) Образец из правой проксимальной внутренней сонной артерии ( ВСА ) с низкой скоростью кровотока 22,8 см / с и признаками тардуса-парвуса. (D) Спектр допплерографии правой позвоночной артерии с обратным движением ( Rt VERT ) с низкой пиковой систолической скоростью 13,1 см / с и признаками тардуса-парвуса. (E) Доплеровский спектр в левом дистальном отделе ОСА с нормальной скоростью кровотока и нормальным систолическим ударом вверх. (F) Магнитно-резонансная ангиография демонстрирует стеноз правой безымянной артерии высокой степени тяжести ( стрелка ).

Анализ

Обратите внимание, что все доплеровские сигналы с правой стороны затухают и имеют меньшую скорость. Левая ОАС имеет нормальный внешний вид и скорость. Появление пульса parvus (низкой амплитуды) и tardus (позднего подъема) всегда указывает на то, что вы находитесь ниже по течению от стеноза. Поскольку результаты являются односторонними, они указывают на то, что стеноз находится только справа. Форма волны позвоночной артерии обратная, что указывает на перехват позвонка. В этом случае, чтобы учесть все выводы, поражение должно находиться в проксимальном, невизуализируемом сегменте артериального дерева и должно затрагивать безымянную артерию, поскольку это единственный сосуд, который может вызывать нарушения кровотока как в сонной, так и в позвоночной артериях справа. Другой, менее вероятной возможностью были окклюзионные поражения, затрагивающие как правую общую сонную, так и подключичную артерии. МРА демонстрирует тяжелый стеноз в начале безымянной артерии.

Диагностика

Высокодифференцированный стеноз безымянной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Может существовать важная артериальная патология, которая находится за пределами прямой визуализации сонных артерий (проксимальных или дистальных). Такая патология выявляется только с помощью допплерографии.

Всегда сравнивайте форму сигнала и доплеровские измерения скорости в обеих сонных артериях из стороны в сторону. Различия могут быть не такими очевидными, как в этом случае, но даже незначительные различия следует рассматривать как подозрительные.

Стенозы возникают в аортальном начале брахиоцефальных артерий. Наиболее частыми локализациями являются безымянная, левая общая сонная и левая подключичная артерии.

Двухфазный кровоток в позвоночной артерии предполагает поражение подключичной области (“подключичная кража”). Если нарушения кровотока затрагивают ипсилатеральные правые сонные артерии, подумайте о незначительном поражении.

Случай 3

Введение

Эта 73-летняя женщина перенесла правополушарный инсульт. Взгляните на доплеровские сигналы, полученные от ветвей бифуркации правой сонной артерии ( рис. 8.13А и Б ). Решите, какая из них ВСА, а какая ЭКА, прежде чем смотреть ангиограмму на том же рисунке (см. Рис. 8.13В ).

Рис. 8.13

Случай 3. (А и Б) Ветви бифуркации правой сонной артерии. (В) Артериограмма правой сонной артерии. Стрелка указывает на культю закупоренной внутренней сонной артерии.

Анализ

Правая ВСА закупорена, но неопытный сонограф и сонолог, участвовавшие в этом случае, упустили этот факт. Оглядываясь назад, легко понять, почему был поставлен такой ошибочный диагноз. Две доплеровские формы сигнала, показанные на рис. 8.13, практически идентичны, поскольку оба они получены из отделений ECA. К сожалению, сходство форм сигнала не было оценено. Кроме того, узиграфистка не касалась поверхностной височной артерии. Если бы она это сделала, тот факт, что оба сосуда были ответвлениями ECA, мог быть очевиден. Оба сосуда аномально малы по размеру, что еще раз указывает на то, что это были ответвления ЭКА.

Пульсация доплеровских сигналов — еще одно наблюдение, которое могло предотвратить эту ошибку. Обе формы сигнала более пульсирующие, чем обычно наблюдаются при ВСА.

Наконец, анатомическим фактором, способствовавшим ошибке, была неспособность идентифицировать закупоренную ВСА. Со временем закупоренная ВСА может стать фиброзной и слиться с окружающими тканями.

Диагностика

Окклюзия ВСА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Доплеровские сигналы в ВСА и ЭКА всегда должны звучать по-разному, и формы сигналов всегда должны выглядеть по-разному.

Сонографист должен “постучать” (использовать палец для быстрого нажатия и отпускания прощупываемого пульса) в преаурикулярной ветви поверхностной височной артерии, которая находится перед ухом. Это помогает идентифицировать ЭКА, и полученный доплеровский спектр с индуцированными колебаниями следует регистрировать как часть каждого ультразвукового исследования сонных артерий.

Если вы не можете решить, является ли один бифуркационный сосуд ECA, а другой — ICA, не гадайте ! Лучше сказать, что вы не уверены, чем допустить диагностическую ошибку. При возникновении сомнений наши сонографисты обозначают ветви сонных артерий A и B, а не ECA и ICA, и мы, врачи, исходим из этого. В принципе, у нас есть два варианта: вернуть пациента обратно и осмотреть самостоятельно или направить пациента на другое визуализирующее исследование, такое как магнитно-резонансная или компьютерная томографическая ангиография.

Неправильная идентификация ВСА и ЭКА может быть серьезной проблемой. Ведение пациента может быть нецелесообразным, если стеноз ЭКА связан с ВСА или наоборот. (В представленном здесь случае ошибочный диагноз не повлиял на клиническое ведение, поскольку ВСА была закупорена.)

Случай 4

Введение

Этому 78-летнему мужчине было назначено повторное УЗИ сонных артерий перед кардиохирургической операцией. В заявке отмечается каротидный стеноз при предварительном наружном дуплексном обследовании. На рис. 8.14 показаны мягкие и кальцинированные бляшки неправильной формы в месте бифуркации левой сонной артерии. На цветном изображении кровотока в левой ВСА виден заметно суженный просвет. Максимальная систолическая скорость в проксимальном отделе левой ВСА составляет 37 см / с. Пожалуйста, ознакомьтесь с изображениями и результатами доплеровской диагностики, показанными на рис. 8.14, и поставьте диагноз.

Рис. 8.14

Случай 4. (А) Чрезвычайно узкий канал (стрелка ) виден в левой проксимальной внутренней сонной артерии на цветном изображении кровотока. (Б) В узком канале определяется низкая пиковая систолическая скорость кровотока (37 см / с). (C) Компьютерная ангиография выявляет плотный сегментарный стеноз в проксимальном отделе левой внутренней сонной артерии ( стрелка ).

Анализ

На цветном изображении кровотока в проксимальном отделе левой ВСА обнаружен чрезвычайно узкий канал. Максимальная систолическая скорость в левой ВСА составляет 37 см / с, что является аномально низкой для любого сонного сосуда. Заметно узкий просвет и низкая скорость кровотока указывают на чрезвычайно плотный стеноз левой ВСА, соответствующий почти полной окклюзии. Наличие прямого диастолического кровотока в осциллограмме ВСА не предполагает полной окклюзии, и в этом случае требуется корреляция с другими визуализирующими тестами, такими как CTA, MRA или артериография. КТ-ангиограмма, которая была выполнена, продемонстрировала сильно стенозированный сегмент ВСА без полной окклюзии.

Диагностика

Окклюзия левой ВСА вблизи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Низкая скорость кровотока в области плотного стеноза ВСА предполагает значительное сужение, обычно из-за стеноза высокой степени тяжести.

Окклюзия вблизи сонных артерий может сопровождаться высокими, низкими или неопределяемыми измерениями скорости. Стеноз может быть очаговым или диффузным сужением, которое трудно идентифицировать.

Всегда следите за соответствием результатов визуализации и допплерографии. Поток с низкой скоростью не соответствует тяжести стеноза, отображаемого на цветном дисплее. Это несоответствие должно побудить к дальнейшему исследованию.

Случай 5

Введение

У этого 58-летнего мужчины произошел обморок. Посмотрите на результаты, представленные на рис. 8.15, и оцените поражение левой ВСА.

Рис. 8.15

Случай 5. (А) Цветное доплеровское изображение левой внутренней сонной артерии ( ВСА ). Стрелка указывает на область повышенных скоростей и сглаживания. (Б) Цветные и импульсные допплеровские изображения левой общей сонной артерии ( ОСО ). (C) Цветное изображение и импульсные доплеровские сигналы левой ВСА. (D) Магнитно-резонансная ангиограмма левой внутренней сонной артерии ( стрелка ).

Оценка

Цветная допплерография левой ВСА демонстрирует область сглаживания, соответствующую увеличению скоростей и очаговому стенозу. PSV в средней части ВСА составляет 158 см / с. В этой области сосуда не наблюдается очаговой бляшки или значительного сужения просвета. PSV в дистальном отделе ОСА составляет 79 см / с. Соотношение ВСА / ОСА составляет 2: 1. Измерения скорости и соотношение предполагают стеноз левой ВСА от 50% до 69%. В правой сонной артерии не наблюдается бляшек или увеличения скорости кровотока.

В этом случае сбивает с толку увеличение скорости в средней части ВСА без соответствующей бляшки. Это не типичная локализация атеросклеротического заболевания. Кроме того, сосуд совершает поворот в месте наложения, что указывает на извитость или перегиб. Магнитно-резонансная томография / МРА была выполнена в рамках обследования при обмороке. Дифференциальный диагноз включает паутину или форму ящура. CTA или катетерная ангиография были бы полезны для выявления паутины из-за ее более высокого разрешения.

Диагностика

Перегиб средней части ВСА, подтвержденный при МРА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Большинство стенозов ВСА возникают в бифуркационном и проксимальном сегментах ВСА. Помимо перегиба и извитости сосуда, подумайте о ящуре и диссекции, когда повреждения возникают за пределами бифуркации.

Стеноз обычно характеризуется сужением просвета и образованием бляшек.

Очаговое повышение скорости может возникать в области извитости или перегиба сосуда.

Рассмотрите возможность корреляции с другим исследованием, если есть несоответствие между диагностическими критериями.

Случай 6

Введение

У этого 70-летнего пациента произошло нарушение мозгового кровообращения справа. Цветная допплерография не демонстрирует признаков очагового стеноза в левой ОСА или ВСА ( рис. 8.16 ). Импульсная допплерография выявляет низкоскоростной кровоток во ВСА с нормальным систолическим толчком вверх. Можете ли вы определить локализацию поражения?

Рис. 8.16

Случай 6. (А) Цветное допплеровское изображение бифуркации левой внутренней сонной артерии ( ВСА ). (B) Импульсные доплеровские сигналы левой общей сонной артерии ( ОСА ). (C) Импульсные доплеровские образцы левой ВСА.

Оценка

Оценка ОСО и ВСА по шкале Серого не выявляет признаков значительной атеросклеротической бляшки. Цветная допплерография демонстрирует однородную картину кровотока в проксимальном отделе ВСА без сглаживания очага, что позволяет предположить стеноз. Импульсная допплерография показывает нормальную скорость в ОСА с аномально повышенным сопротивлением и нормальный ход вверх, соответствующий поражению оттока. Сигналы от ВСА показывают заметное снижение PSV и увеличение сопротивления при нормальном систолическом ударе вверх, что также соответствует дистальному отделу заболевания.

Диагностика

Значительный стеноз супраклиноидной ВСА, подтвержденный при МРА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Необычно низкие скорости ВСА без значительных бляшек могут быть связаны с поражением притока или оттока. Проверьте контралатеральную сторону, чтобы определить, нормальный или ненормальный кровоток. Если нарушение кровотока двустороннее, следует рассмотреть заболевание сердца или поражение аорты.

Поток с низкой скоростью и низким сопротивлением с затуханием (тардус-парвус) обычно указывает на поражение притока (стеноз аортального клапана или безымянный стеноз).

Низкоскоростной кровоток с высоким сопротивлением при нормальном систолическом ударе вверх наводит на мысль о поражении оттока (супраклиноидная ВСА). Двусторонние сигналы высокоомного кровотока можно увидеть при отеке головного мозга и смерти головного мозга.

Случай 7

Введение

У этого 36-летнего пациента невнятная речь и слабость в левом боку. Цветная допплерография демонстрирует неполное заполнение и неравномерное сужение правой средней части ВСА ( рис. 8.17 ). Импульсная допплерография демонстрирует антеградный кровоток в дистальном отделе правой ОСА с нормальным систолическим ходом вверх. В суженном сегменте ВСА отмечается картина высокого сопротивления. Можете ли вы определить причину поражения и степень стеноза?

Рис. 8.17

Случай 7. (А) Цветное допплеровское изображение показывает неполное заполнение средней правой внутренней сонной артерии (ВСА) с узким каналом (стрелка ) вдоль задней части просвета. Значительных кальцинированных бляшек не видно. (Б) Допплерографические образцы из проксимального отдела правой ВСА показывают высокоомный кровоток с окклюзионным рисунком. (C) Импульсные допплеровские пробы из средне-дистального отдела правой ВСА демонстрируют движение взад-вперед, соответствующее расслоению. (D) Магнитно-резонансная ангиография показывает окклюзию или почти окклюзию (стрелка ) правой ВСА без признаков атеросклеротического заболевания.

Оценка

Имеется неполное заполнение средней правой части ВСА с узким каналом вдоль задней части просвета. Значительной кальцинированной бляшки не видно. Это нетипичное атеросклеротическое поражение из-за сужения заднего сегмента, неполного заполнения переднего просвета и отсутствия кальцинированной бляшки. PSV ВСА оказывается ниже, чем ожидалось, из-за степени сужения. У более молодого пациента нам следует рассмотреть другие этиологии этого поражения, включая диссекцию и ящур. Асимметричный кровоток отмечается в среднем и дистальном сегментах правой ВСА, что указывает на возможность расслоения.

Диагностика

Расслоение средней части ВСА, подтверждено при MRA.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Атеросклеротические стенозы обычно проявляются в виде очаговых кальцинированных поражений в месте бифуркации.

Длинный сегментарный стеноз без значительной кальцификации указывает на менее распространенную этиологию, такую как диссекция и ящур.

Диффузное сильное сужение ВСА, так называемые “струнные поражения”, часто почти окклюзионны, и измерения PSV могут недооценивать степень стеноза.